Farmacéuticos comunitarios 2014 volumen 6 número 2 by CanalSEFAC

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Revista trimestral Volumen 6 No 2  2014

Editorial 3-4

El valor de la indicación farmacéutica Luis Salar Ibáñez

Originales 5-10 Análisis de las consecuencias de la desfinanciación de medicamentos del 1 de septiembre de 2012 Ignacio Compairé Bergua, Alberto Compairé Bergua, José Antonio Arner Navarro, Daniel García Lerma, Agustín Ramón Gazo

11-19 Influencia de los servicios de atención farmacéutica sobre los factores de riesgo cardiovascular, fidelización y satisfacción de los pacientes en la farmacia comunitaria (Proyecto FISFTES) Patricia Bofí Martínez, Emilio García–Jiménez

20-26 Detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes ancianos: estudio descriptivo en dos farmacias comunitarias Fernando Mud Castelló, Sara Mud Castelló, María José Rodríguez Moncho, María Dolores Ivorra Insa, María Luisa Ferrándiz Manglano

27-32 El coste del seguimiento farmacoterapéutico en una farmacia comunitaria (I): puesta en marcha del servicio

ÍNDICE

Mª Belén Cobián Rodríguez

33-47 Evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad artrósica por farmacéuticos comunitarios Alicia González Rodríguez, Concepción Ledo Olivares, Rosario Marina Llorente Pérez, Mercedes Piñeiro Arias, Rafael Navarro Alayeto

Originales breves 48-52 Farmacovigilancia: ¿y si notificamos? Tomás Tena Trincado, Ana Rivera Bocanegra, Ana Isabel Beas Morales, Clara Alonso Larrocha, Estefanía Bravo Moreno, Rosario Rodríguez Rodríguez

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COMITÉ DE DIRECCIÓN DIRECTOR Nicanor Floro Andrés Rodríguez, farmacéutico comunitario en Vigo DIRECTOR ADJUNTO José Antonio Fornos Pérez, farmacéutico comunitario en Pontevedra SUBDIRECTORA Mª Dolores Murillo Fernández, farmacéutica comunitaria en Sevilla COORDINADOR Pedro Molina Porlán, coordinador general de SEFAC

COMITÉ EDITORIAL Belén Cobián Rodríguez, farmacéutica comunitaria en A Coruña Benigna Villasuso Cores, farmacéutica comunitaria en A Coruña José Carlos Andrés Iglesias, farmacéutico comunitario en Vigo Mª Francisca Ezquieta Zubicaray, farmacéutica comunitaria en Navarra

COMITÉ CIENTÍFICO DE SEFAC Neus Caelles Franch, presidenta del Comité Científico y farmacéutica comunitaria en Tarragona Mª Dolores Murillo Fernández, coordinadora y farmacéutica comunitaria en Sevilla Eva Anca Cancodia, farmacéutica especialista en Nutrición Diego Barbero Barbero, farmacéutico comunitario en Granada Teresa Bonnin Sánchez, farmacéutica comunitaria en Baleares Luis Brizuela Rodicio, farmacéutico comunitario en A Coruña y médico Mercé Carbonell Brufau, farmacéutica comunitaria en Barcelona Begoña Cerdá Martínez-Pujalte, secretaria Escuela Nutrición Humana y Dietética de la UCAM Carmen Cociña Abella, farmacéutica comunitaria en Madrid Alejandro Eguilleor Villena, farmacéutico comunitario en Madrid Pilar García Delgado, miembro Grupo Investigación en AF Universidad de Granada José Ramón García Solans, farmacéutico comunitario en Zaragoza Miguel Ángel Gastelurrutia Garralda, farmacéutico comunitario en Guipúzcoa Elsa López Pintor, vicedecana Farmacia Universidad Miguel Hernández Elche Joan Ramón Lladós Tirado, farmacéutico comunitario en Barcelona Purificación Lledó Polo, técnico responsable de AF del COF de Madrid Mariano Madurga Sanz, coordinador Sistema Español de Farmacovigilancia Diego Marro Ramón, director Grado Farmacia Universidad San Jorge (Zaragoza) Lucrecia Moreno Royo, profesora de Farmacología de la Universidad CEU Cardenal Herrera Emilio Pol Yanguas, jefe Unidad Farmacia Centro Doctor Esquerdo de Alicante Miguel Ángel Rodríguez Chamorro, farmacéutico comunitario en Toledo Luis Salar Ibáñez, farmacéutico comunitario en Valencia Nancy Solá Uthurry, patrona Fundación Pharmaceutical Care Amparo Torres Antiñolo, farmacéutica comunitaria en Jaén María Ángeles Vía Sosa, farmacéutica comunitaria en Barcelona

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El valor de la indicación farmacéutica Luis Salar Ibáñez Doctor en Farmacia. Farmacéutico comunitario en Valencia.

EDITORIAL

Luis Salar Ibáñez

“Qué me da para”, síntomas menores, indicación farmacéutica... Son distintas formas de referirse a lo mismo, a una actividad que se viene realizando en las farmacias desde que el mundo es mundo. Según el Consenso sobre Atención Farmacéutica y, posteriormente, Foro de Atención Farmacéutica, es la actividad por la cual un paciente nos demanda una solución a un problema de salud (1-3). Esto se plantea en las farmacias, pero también en los herbolarios, las parafarmacias, las perfumerías, las tiendas de alimentos especiales... y a un amigo, el vecino, el compañero de trabajo... Obviamente las expectativas del paciente y la calidad de la solución aportada no son las mismas en la farmacia o en el resto de establecimientos. En la farmacia hay un profesional sanitario, universitario, que trabaja con unos procedimientos consensuados y con base científica. Hace años estaba yo dándole vueltas a los criterios de derivación al médico en ojo seco cuando llegó a la farmacia una amiga de juventud, ahora oftalmóloga. Le pedí ayuda para determinar esos criterios y se me quedó mirando fijamente. ¿Eso no es intrusismo? me dijo. Tuve que explicarle que no, que no es intrusismo, que es una actividad perfectamente legal si se hace dentro de unas limitaciones, y que eran precisamente esas limitaciones las que quería que me ayudara a establecer. Además, es una demanda social. A mí me preguntan todos los días por cosas parecidas, puedo hacerlo bien o mal, pero tengo que hacerlo. Lo entendió perfectamente y me ayudó a definir los criterios de derivación al médico. Sin saberlo ella y yo estábamos haciendo algo muy necesario, llegar a unos criterios consensuados entre las dos profesiones. Esta actividad es muy frecuente. En todas las farmacias nos lo demandan varias veces al día, lo cual hace que en toda España sean centenares de miles al día, millones a la semana. ¿Qué pasaría si esto no se hiciera? Pues unos cuantos pacientes se quedarían en su casa, otros irían al médico a consultar, y, lamentablemente, otros caerían en manos de charlatanes. Es obvio que el servicio de indicación farmacéutica contribuye a mejorar la salud de la población en unos procesos que son poco importantes pero que afectan mucho a la calidad de vida de las personas. Y también es obvio que evita muchas consultas al médico. Es difícil calcular cuántas consultas evita porque nos adentramos en el terreno de las hipótesis. ¿Qué hubiera hecho Don José si no le hubiéramos indicado esas gotas para su congestión nasal? Es difícil de saber, pero es evidente que algunos “Don Josés” acudirían al médico, congestionando las consultas con su nariz congestionada. Está claro que la indicación farmacéutica es un servicio que mejora la salud de la población y disminuye la presión en las consultas médicas (4), para ello debemos hacerlo bien. De otra forma corremos el riesgo de ser nosotros mismos imprecisos. Eso implica una formación específica. Es incomprensible que en ninguna de las facultades de Farmacia de España se imparta una asignatura que explique la patología necesaria para establecer y entender los criterios de derivación al médico. No pretendo que me expliquen cómo tratar a un paciente ya que para ello es necesario tener pacientes y, salvo honrosísimas excepciones, en las facultades de Farmacia los únicos “pacientes” son los alumnos. Pero lo que pone en los libros, la patología, sí que me lo deben explicar en la facultad. Además, son pocos los medicamentos disponibles para la indicación farmacéutica. ¿Tenemos que estar tan limitados? Probablemente podamos ampliar nuestro campo de actuación. Por ejemplo, en un magnífico artículo (5), ya algo antiguo, se propone que algunos antibióticos en algunos casos concretos puedan ser dispensados sin receta. Y habrá otros problemas de salud en casos concretos en los que podamos intervenir con seguridad aliviando, de esta forma, a los pacientes y a las consultas de los centros de salud. SEFAC tiene en este momento en fase de elaboración el programa I-VALOR. Con este programa se pretende fomentar la indicación farmacéutica protocolizada y documentada, y proporcionar herramientas que faciliten al farmacéutico la toma de decisiones, el registro de la actividad y la emisión de informes de derivación al médico. I-VALOR cuenta con Cite este artículo como: Salar L. El valor de la indicación farmacéutica. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Jun 01;6(2):3-4. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.01 ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):3-4. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.01

importantes apoyos institucionales como los del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, la Fundación Pharmaceutical Care, el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada y la Asociación para el Autocuidado de la Salud (Anefp), y espera contar próximamente con la complicidad de los colegios de farmacéuticos de toda España, que ya apoyaron el exitoso programa precedente D-VALOR, centrado en la dispensación. Está previsto que empiece en noviembre-diciembre de este año y puede ser un paso importante para mejorar y consolidar esta actividad en la rutina profesional del farmacéutico comunitario.

Referencias bibliográficas

Editorial

1. Panel de Consenso. Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001.

2. Grupo de Expertos. Foro de Atención Farmacéutica. Panel de Consenso. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2008. 3. Grupo de Expertos. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. Guía práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2010. 4. Machuca M, Oñate B, Machuca MP, Gastelurrutia P, Gutiérrez-Aranda L, López-Fernández E, et al. La indicación farmacéutica disminuye las visitas al médico y resuelve las demandas de los pacientes. Seguim Farmacoter 2003;1(3): 110-114. 5. Reeves D, Finch R, Bax R, Davey P, Li Wan Po A, Lingam G, et al. Self-medication of antibacterials without prescription (also called “over-the-counter” use). A report of a Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1999;44:163-177. doi:10.1093/jac/44.2.163

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Revista trimestral Volumen 6 No 2  2014

Análisis de las consecuencias de la desfinanciación de medicamentos del 1 de septiembre de 2012 Ignacio Compairé Bergua1, Alberto Compairé Bergua1, José Antonio Arner Navarro2, Daniel García Lerma3, Agustín Ramón Gazo4 1. Farmacéutico comunitario en Huesca. 2. Farmacéutico comunitario en Ejea de los Caballeros (Zaragoza). 3. Farmacéutico comunitario en Zaragoza. 4. Farmacéutico comunitario en Biescas (Huesca).

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

dispensación, desfinanciación de medicamentos, adherencia, accesibilidad, farmacia comunitaria

Objetivos: Conocer si la financiación de algunos medicamentos limita su acceso, en especial a las personas con rentas más bajas, valorar la adherencia de los pacientes a dichos medicamentos y analizar el conocimiento de la población sobre dicha medida. Métodos: Se realizó un estudio multicéntrico en cuatro farmacias comunitarias aragonesas, considerándose la dispensación o no del medicamento como variable dependiente, y se recogieron una serie de variables generales (edad, sexo, especialidad, precio, grupo terapéutico, código de aportación, información y tratamiento crónico o de inicio). Se utilizó una tabla de contingencia entre la dispensación o no de los medicamentos y el TSI de cada paciente y se le aplicó el test de chi-cuadrado (χ2). Resultados: Fueron dispensados 279 de 316 medicamentos, con una participación activa del farmacéutico. El 59,8 % de los pacientes había sido informado de la medida previamente. Se encontró asociación estadística (p = 0,022) entre la dispensación o no del medicamento y los porcentajes de aportación TSI002 y TSI003. Un 86 % de los pacientes con tratamiento crónico continuaron con el mismo. Discusión: Se ha demostrado que los pacientes pensionistas, que presumiblemente disponen de rentas más bajas, están más limitados a la hora de retirar estos medicamentos ya que rechazan en mayor proporción pagar su importe íntegro. El número de pacientes, sobre todo activos, dispuestos a asumir el pago de los medicamentos fue mayor que los que no aceptaron la dispensación. El papel del farmacéutico se ha revelado fundamental para conseguir el cumplimiento de la adherencia a los medicamentos.

ABREVIATURAS FADSP: Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. ISFAS: Instituto Social de las Fuerzas Armadas. MUFACE: Mutualidad de Funcionarios de la Administración Civil del Estado. OTC: over the counter. RD: Real Decreto. SNS: Sistema Nacional de Salud. TSI: tarjeta sanitaria individual.

KEYWORDS dispensation, defunding of medicines, adherence, accessibility, community pharmacy

Analysis of the consequences of the defunding of medicines of 1 September 2012 ABSTRACT Objectives: To determine whether patient contribution to funding limits access to certain medicines, particularly among people with lower income levels; assess patient adherence to such medicines; and analyze population knowledge of the contribution to funding measures. Methods: A multicenter study was made in four community pharmacies in Aragón (Spain), considering drug dispensation or non-dispensation as the dependent variable, with the collection of a series of general data (age, gender, drug specialty, price, therapeutic group, funding contribution code (TSI), information and chronic or starting treatment). Contingency tables contrasting dispensation or non-dispensation and the TSI of each patient were used, with application of the chi-squared test (χ2). Results: A total of 279 of 316 medicines were dispensed, with active participation of the pharmacist. A little over one-half of the patients (59.8 %) had been previously informed of the measure. A statistically significant association (p = 0.022) was found between dispensation or non-dispensation and the contribution codes (percentages) TSI002 and TSI003. Eighty-six percent of the patients receiving chronic treatment continued such treatment. Discussion: It has been shown that pensioners, with presumably lower income levels, have more limited access to these medicines, since a larger proportion of these people reject having to pay the full cost of the medication. The number of patients (particularly those still active) who are willing to pay for the medicines is greater than the number who do not accept dispensation. The role of the pharmacists has been shown to be crucial in securing adherence to the medications.

Recibido: 2-8-2013 Aceptado: 5-1-2014 Disponible online: 1-6-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: Los autores declaran la no existencia de conflictos de intereses en relación con el contenido del presente artículo. Cite este artículo como: Compairé I, Compairé A, Arner JA, García D, Ramón A. Análisis de las consecuencias de la desfinanciación de medicamentos del 1 de septiembre de 2012. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Jun 01;6(2):5-10. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.02 Autor para correspondencia: Ignacio Compairé Bergua (icompaire@alumni.unav.es). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Originales

El estudio fue presentado en formato póster en el V Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios celebrado en Barcelona del 15 al 17 de noviembre de 2012. Algunos de sus resultados se publicaron en un artículo redactado por Correo Farmacéutico para su número del 10 al 16 de diciembre de 2012.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):5-10. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.02

Introducción

reciente de desfinanciación extensa de medicinas lo podemos encontrar en Francia en 2006. El sistema sanitario francés establece una revisión del precio y del nivel de reembolso cada 5 años en función de una evaluación de los productos (Service Médical Rendu). A raíz de la creación de este sistema de evaluaciones de fármacos, se realizó un proceso de desfinanciación en varias fases: una en septiembre 2003 afectando a 60 productos y otra en marzo de 2006 incluyendo 156 más. Además, en diciembre de 2011 y marzo de 2012, también se vieron afectadas 26 y 20 moléculas respectivamente. En el caso francés, los fármacos afectados pasaron a no requerir prescripción médica o fármacos OTC, cosa que no ha ocurrido en nuestro país (2). En España todavía solo se ha realizado un estudio (3), posterior al nuestro, para analizar las consecuencias de esta última medida, por lo que consideramos que los resultados mostrados en el presente artículo pueden resultar de interés. El objetivo principal del estudio es conocer si la desfinanciación de algunos medicamentos limita su acceso, en especial a las personas con rentas más bajas. Además, se pretende valorar la adherencia de los pacientes

El 1 de septiembre de 2012 entró en vigor del Real Decreto-ley 16/2012 (1) por el cual 417 medicamentos fueron excluidos de la prestación farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud con el objetivo de ahorrar dinero y poder garantizar la sostenibilidad de dicho Sistema. Los motivos por los que dichos medicamentos quedaron fuera de la financiación fueron varios: convivencia con un medicamento sin receta con la que comparte principio activo y dosis, establecimiento de precios seleccionados, consideración del medicamento como publicitario en nuestro entorno europeo, principio activo con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y uso extenso, y como principal causa estar indicados en el tratamiento de síntomas menores. La desfinanciación de medicamentos no es una situación nueva en España ni en Europa. En 1993, en nuestro país, se reguló la selección de medicamentos reembolsados por el Sistema Nacional de Salud, desfinanciando 740 productos. Más tarde, en 1998 con el RD 1663/1998 se amplió la relación de medicamentos a otros 834 artículos más. A nivel europeo, el caso más

a dichos medicamentos y analizar el conocimiento de la población sobre dicha medida, previo a su visita a la farmacia comunitaria.

Métodos

Se realizó un estudio multicéntrico observacional entre el 3 de septiembre y el 26 de octubre de 2012 en cuatro farmacias comunitarias de Aragón, dos de ellas de ámbito rural y dos urbanas. Los datos se recogieron en una tabla diseñada ad hoc (tabla 1), previa formación del personal participante en los diferentes centros. En el caso de que el paciente rechazase pagar la totalidad del medicamento se le argumentaba la importancia del cumplimiento para la efectividad del tratamiento. Como límites al estudio, se tuvo en cuenta que en los primeros meses de la puesta en marcha del Real Decreto-ley no estaba totalmente regulado qué medicamentos podían seguir siendo dispensados con cargo al Sistema Nacional de Salud, por lo que las excepciones o prescripciones para determinadas indicaciones, así como los medicamentos que todavía por ser prescritos en una receta del Sistema

Tabla 1 Hoja de registro de datos Medicamento CN

Grupo1

Edad

Sexo

Dispensación Sí/No

1. Grupo terapéutico al que pertenece el medicamento. 2. Porcentaje de aportación del paciente en otros medicamentos financiados. 3. El paciente conoce o no que el medicamento no está financiado previamente a la visita a la farmacia.

Originales FC

PVP

Motivo

TSI2

Informado3

I/C

Compairé Bergua I et al. Análisis de las consecuencias de la desfinanciación de medicamentos del 1 de septiembre de 2012

Durante los dos meses que transcurrió el estudio se dispensaron 279 de un total de 316 medicamentos, lo que supuso un 88,3 % de dispensaciones. La mayoría fueron solicitados por mujeres (64,6 %) con un rango de edad predominante de más de 65 años (188 personas). La cantidad media pagada por paciente y medicamento fue de 6,25 €. El medicamento más caro costó al paciente 68,69 € y el más barato 1,72 €. Solo tres medicamentos tenían un valor mayor de 10 € aunque supusieron 20 dispensaciones, como se puede observar en la figura 1. Al comparar mediante el test de chi-cuadrado, el precio medio, bajo o alto con la dis-

Dispensación

Nº medicamentos

120

Sí

101

100

80 60 40

20 0

0 0-2,5 €

2,5-5 €

5-10 €

>10 €

Precio medicamento

Figura 1 Distribución de medicamentos por precio y dispensación

pensación o no de los medicamentos la asociación no resultó significativa (p = 0,092). El fármaco que se dispensó en más ocasiones fue Daflon® con 29 veces, seguido de Flumil Forte® (17), Artific® (16), Viscofresh® 0,5 mg (15) y Acetilcisteína 200 mg, Voltaren Emulgel® y Pectox Lisina®, con 14. Unificando por grupos terapéuticos, predominaron los pertenecientes al aparato respiratorio, al cardiovascular y al tracto alimentario y metabolismo, tal como se presenta en la figura 2. Se encontró asociación estadística (p = 0,022) entre la dispensación o no del medicamento y los porcentajes de aportación TSI002 y TSI003. En la figura 3 se muestra el número de medicamentos dispensados o no, en función del código de aportación, y por lo tanto, del nivel de renta del paciente. Por otro lado, no se encontró asociación estadística (p = 0,079) entre la dispensación y la continuación del tratamiento, aunque sí entre

160

16 %

19 %

29 %

23 %

8 % 2 %

3 %

Tracto alimentario y metabolismo Cardiovascular Dermatológica Sistema musculoesquelético Sistema nervioso Respiratorio Órganos sentidos Figura 2 Porcentaje de medicamentos según el grupo terapéutico

154

140

TSI 001

120

TSI 002

100

TSI 003

TSI 004

60 40 20 0

0 Sí

No Dispensación

Originales

Resultados

140

Nº medicamentos

Nacional de Salud, ISFAS o MUFACE no eran pagados íntegramente por el paciente, fueron excluidas del estudio. Por otro lado, algunos pacientes acudían a las farmacias con recetas blancas privadas, dificultando en algunos casos, la tarea de registrar el número de TSI, por lo que no se incluyeron. El TSI de aportación está relacionado con el nivel de renta, según datos del Servicio Aragonés de Salud, la Seguridad Social y Hacienda. Se consideró la adherencia (dispensación o no del medicamento) como variable dependiente y el resto de variables se utilizaron para su posterior análisis mediante el paquete estadístico SPSS® versión 15.0. Para aceptar o rechazar la hipótesis principal se utilizó una tabla de contingencia entre la dispensación o no de los medicamentos no financiados y el TSI de cada paciente y se le aplicó el test de chi-cuadrado (χ2). Finalmente, solo se tuvieron en cuenta los porcentajes de aportación TSI002 y TSI003 para realizar la prueba estadística, ya que el resto de códigos fueron excluidos del análisis debido a que de otro modo, la prueba estadística resultaba inválida de acuerdo con la regla de Cochrane. También se buscó asociación estadística entre la aportación y la adherencia al tratamiento. Se separaron los medicamentos en tres grupos: precio bajo, medio y alto, usando como puntos de corte los percentiles 33 (3,12 €) y 67 (5,73 €), para conocer si el importe influía en la dispensación. Por último se evaluó la existencia de diferencias en la dispensación entre las farmacias rurales y urbanas.

Figura 3 Dispensación de medicamentos en función del nivel de renta del paciente

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):5-10. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.02

Dispensación Sí 100%

93% 86%

90%

% medicamentos

80% 70% 60% 50%

Discusión

40% 30% 20%

14%

10%

Inicio

Continuación

Tratamiento

Figura 4 Distribución de los medicamentos por tipo de tratamiento y dispensación

la dispensación y la ubicación rural o urbana de la farmacia (p < 0,001). Sin embargo, descartando los medicamentos de precio superior, debido a que su registro estaba asociado generalmente a las farmacias urbanas, se realizó por separado un análisis de chi-cuadrado entre los datos de las farmacias urbanas y la dispensación, que resultó no significativo (p = 0,0746); y una prueba exacta de Fisher entre los obtenidos en las farmacias rurales y la dispensación, con el mismo resultado (p = 0,188). Solo 90, de los 316 medicamentos, eran prescripciones de inicio, y un elevado porcentaje de los pacientes con tratamiento crónico (86 %),

90%

86%

% medicamentos

80%

Nuestro estudio Estudio FADSP

70%

58%

60% 50% 40%

42%

30% 20%

14% 13,7

10% 0%

Sí

Dispensación

Figura 5 Grado de adherencia de los pacientes crónicos a los medicamentos desfinanciados

Originales FC

reflejado en las figuras 4 y 5, continuaron con el mismo. Más del 40 % de los pacientes desconocía al llegar a la farmacia que tenía que pagar íntegramente el medicamento. Los que sí lo conocían habían sido informados previamente por el médico, los medios de comunicación o por el farmacéutico en una anterior dispensación.

Estimamos que podría considerarse una limitación del estudio el reducido margen de tiempo disponible, condicionado a la fecha del V Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios, debido a que los resultados del estudio se presentaron en formato póster entre los días 15 y 17 de noviembre de 2012 en Barcelona. Además, tuvieron que excluirse las dispensaciones en las que no se conocía el porcentaje de aportación y las consideradas como excepciones por el Sistema Nacional de Salud. Cabe destacar que la mayoría de los pacientes a los que les fueron prescritos estos medicamentos desfinanciados, aportaban el 100 % de su valor en muchos casos, gracias a una participación activa del farmacéutico, realizando cometidos importantes de información y conciliación. Una característica de los pacientes es que un alto porcentaje tenía más de 65 años, como era previsible, ya que se ha demostrado en numerosos estudios (4) que la mayoría de los pacientes que demandan un medicamento en las farmacias comunitarias son pensionistas. Asimismo, también coincide con otros estudios (5) en que la mayoría de las dispensaciones fueron solicitadas por mujeres. Cuando se llevó a cabo el estudio, en la mayoría de los casos el precio de los fármacos desfinanciados todavía no se había visto aumentado. Sin embargo, con posterioridad a la realización del estudio, 65 de ellos han variado sus precios al alza. No puede pasarse por alto que el paso a fármaco desfinanciado se acompaña generalmente de un incremento considerable del precio ya que a partir de entonces el volumen de ventas del laboratorio desciende y no es el Ministerio de Sanidad el que lo determina, sino los propios laboratorios, compensando con esta medida la reducción del número de ventas. Aun

así, se demostró que el precio de los medicamentos influyó en su dispensación. Los fármacos de alto importe se retiraron en menor proporción que los de bajo y medio. La subida media de los medicamentos afectados es de más del 50 %, oscilando entre un 30 y un 184 %. Antes de dicha subida, el importe de muchos medicamentos se encontraba por debajo de 5 €, pero ahora en muchos casos lo superan, lo que supone un notable aumento del gasto para el paciente y que hará imposible, en ocasiones, su dispensación y administración. Comparando estos datos con los obtenidos en Francia, dónde se mostró un aumento medio del precio del medicamento del 43 % después de la desfinanciación (6), se observa un incremento algo superior en nuestro país. Por lo tanto, habrá que seguir atentos sobre todo a la evolución de los precios de los medicamentos que todavía no han sido modificados. Además, recientemente, se ha aprobado que una serie de medicamentos, financiados con cargo al Sistema Nacional de Salud (SNS) exclusivamente para determinadas indicaciones establecidas, y conocidos como medicamentos del listado de excepciones, mantengan el precio de comercialización con cargo al SNS (precio de facturación), aunque para su comercialización fuera del SNS tengan asignados un precio distinto y más caro llamado precio notificado. Esto supone otro problema para las farmacias que cuando facturen estos medicamentos al SNS lo harán a un precio menor al que lo compraron a los almacenes de distribución mayorista con la consiguiente pérdida económica. Se está estudiando la creación de un fondo de compensación por parte de la industria farmacéutica, pero habrá que esperar hasta que se ponga en marcha, y mientras tanto, se pondrá en riesgo la supervivencia de muchas farmacias españolas. Como se ha reflejado anteriormente, el estudio se llevó a cabo en los meses de septiembre y octubre, durante los cuales las temperaturas todavía eran algo elevadas y creemos que por ello el fármaco más dispensado resultó ser un venotónico. En muchos casos, se trataba de la última dispensación de este medicamento y de los de su grupo ya que el médico los había prescrito solo durante los meses de verano. Sin embargo, destaca

Compairé Bergua I et al. Análisis de las consecuencias de la desfinanciación de medicamentos del 1 de septiembre de 2012

seen un puesto de trabajo con un salario retributivo mensual y disponen de una renta inferior a 18.000 € al año. Por otro lado, los pacientes con TSI002 solamente ingresan su pensión y aunque se encuentran en un rango de renta similar al TSI003, presuponemos que tienen una disponibilidad económica menor que los pacientes activos, debido a que según datos del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, la pensión media en España es de 849,60 € (8), esto es, no llega a 12.000 € anuales que se ve reducida si tenemos en cuenta al pensionista autónomo (598,31 € de media) (8), o recibe una pensión de viudedad (inferior a 600 € en más de la mitad de los casos) (9) o de otros tipos de pensiones. Además, necesitan más medicamentos y el gasto conjunto en la farmacia de dichos pacientes es notoriamente superior. La existencia de asociación estadística entre la dispensación o no del medicamento y los códigos de aportación citados, demuestra que en algunos casos una disponibilidad económica inferior conlleva no retirar estos medicamentos, lo que supone un grave problema de adherencia. Analizando los resultados, se observa que un 14 % de los pensionistas no quiso los medicamentos mientras que solamente un 4 % de los activos rechazó pagarlos íntegramente. Como ha quedado reflejado en el párrafo anterior, la salida de ciertos medicamentos de la financiación podría provocar una disminución de la adherencia a los tratamientos. Esa falta de adherencia o de incumplimiento terapéutico puede derivar en el agravamiento de problemas de salud, provocando hospitalizaciones posteriores e incrementando el gasto sanitario que hoy en día tanto se quiere reducir. En nuestro estudio, un 86 % de los pacientes con tratamiento crónico continuó con el mismo a pesar de tener que pagar la totalidad de su importe. La clave para que el porcentaje fuese tan elevado radicó en que los farmacéuticos realizamos una importante labor de asesoramiento y aconsejamos con insistencia la conveniencia de que continuaran con su medicación, además de que en algunos casos los médicos también habían expresado la importancia del tratamiento. Sin embargo, no siempre fue posible ya que en algunas ocasiones, manifestaron la preferencia de

comentárselo previamente a su médico y en otros, preguntaron si existía alguna alternativa terapéutica que estuviera financiada. Muchas veces, ante la respuesta negativa, acababan comprándolo. Sin embargo, en otro estudio realizado por la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) (3) se mostró que hasta un 58,3 % de los pacientes que consumían alguno de los más de 400 medicamentos que el Ministerio de Sanidad desfinanció en septiembre, dejó de hacerlo después de la entrada en vigor del Real decreto. Esta publicación solo contempló encuestas realizadas a pensionistas y no se contó con la participación de personal sanitario, por lo que podemos concluir que la información y consejo del farmacéutico comunitario es importante para minimizar la falta de adherencia, ya que extrapolando los resultados del estudio FADSP y nuestro estudio, hasta un 44 % de los pacientes pensionistas continuaría el tratamiento gracias a la intervención farmacéutica, como se muestra en la figura 5. El hecho de que en un principio se encontrara un resultado significativo entre la dispensación o no de medicamentos y la ubicación de la farmacia daba idea de que en las farmacias urbanas se rechazaba en mayor medida pagar estos medicamentos. Sin embargo, en este resultado el precio actuaba como factor de confusión. En nuestro estudio, los medicamentos de precio elevado estaban asociados en su mayoría a las farmacias urbanas. Por lo tanto, en ningún caso se halló asociación al analizar la ubicación rural o urbana, por separado, con los fármacos de precio medio y bajo, por lo que se deduce que no hay diferencias significativas en la decisión de los pacientes que viven en el pueblo o en la ciudad. Además de asesorar, el farmacéutico tuvo que realizar en muchas ocasiones una considerable labor informadora que ralentizaba su trabajo y que conllevaba quejas por parte de los pacientes. A pesar de que en los medios de comunicación se había comunicado la noticia y de que algunos médicos se la explicaban a los pacientes cuando les prescribían uno de estos medicamentos, menos de la mitad de los pacientes eran conocedores de la implantación de este RD y sus repercusiones, demostrando

Originales

también el número de dispensaciones de mucolíticos y expectorantes en estos meses, siendo el grupo terapéutico más demandado al asociarlo a los antitusivos. Se identificó como motivo principal de tales dispensaciones el cambio de estación, que favorece la aparición de los primeros resfriados. De forma que, si el estudio hubiese continuado más tiempo, la cantidad de mucolíticos y antitusivos se habría visto probablemente incrementada y los venotónicos habrían descendido. En cuanto a grupos como lágrimas artificiales y laxantes presuponemos un consumo constante con independencia del período estacional en el que nos encontremos. A este respecto, cabe destacar un estudio llevado a cabo en Francia en el que el número de atenciones médicas a pacientes con problemas respiratorios agudos a los que se prescribían, antes de la intervención, mucolíticos y expectorantes fue del 20-25 % y la desfinanciación redujo esta tasa a menos de la mitad (10,5 %) (7). Pero, simultáneamente, se produjo un aumento de 12,9 puntos en la tasa de prescripciones de supresores de la tos y de 4,4 puntos para otros broncodilatadores todavía financiados. Al cabo de 4 años, la sustitución por antitusivos compensó el 55 % del ahorro del sistema de salud en mucolíticos y expectorantes. Cabe señalar que el aumento de las prescripciones de supresores de la tos es algo sorprendente desde el punto de vista clínico ya que en el caso de las tos blanda, húmeda o productiva, debe facilitarse la expectoración y solo cuando es muy intensa e impide el descanso se deben usar antitusígenos (2). A pesar de las diferencias con el caso francés, se trata de una alerta para que las autoridades vigilen las consecuencias de la desfinanciación y que no se produzca una desviación de la prescripción hacia otro tipo de medicamentos más caros, como sucedió en el pasado, o que se asista a un trasvase de un grupo no financiado a otro. Del mismo modo, existe el temor de que el médico bajo la presión del paciente, prescriba un medicamento financiado para una indicación no autorizada en ficha técnica, en lugar de otro que esté excluido del SNS, aunque este último presente dicha indicación y resulte más efectivo y seguro. Los pacientes con porcentaje de aportación TSI003 normalmente po-

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):5-10. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.02

que la notificación de la medida fue insignificante. Para observar la evolución de los resultados de esta norma y darle más validez y representatividad al estudio, se ha planificado volver a realizarlo el año próximo en el mismo período, aunque somos conscientes de que el entorno habrá cambiado y de que posiblemente el aumento en el precio de estos medicamentos incrementará el porcentaje de pacientes que no querrán retirarlos.

Conclusiones

Originales

Los pacientes pensionistas que, presumiblemente, disponen de rentas más bajas, están más limitados a la hora de retirar los medicamentos desfinanciados ya que rechazan en mayor proporción pagar su precio íntegro. El precio del medicamento también influye a la hora de retirar o no la medicación. Sin embargo, el número de pacientes, sobre todo activos, dispuestos a asumir el pago de estos medicamentos fue mayor que los que no aceptaron la dispensación. El grado de adherencia a los tratamientos de continuación fue elevado, lo que denota que tanto los pacientes como los médicos consideran estos fármacos importantes. El papel del farmacéutico comunitario tras la puesta en marcha del Real decreto ha demostrado su im-

portancia en la continuidad de los tratamientos, ya que a la labor de dispensación, aporta acciones de informador y conciliador, soportando, sin ser el responsable, las quejas y críticas por parte de la población ante las nuevas medidas.

Agradecimiento

Los autores agradecen públicamente a Eduardo Satué, farmacéutico comunitario de Maella (Zaragoza) y presidente de SEFAC Aragón-Lifara, y a la doctora Mª Ángeles Zabalza, jefa del servicio de farmacia del Hospital San Juan de Dios de Pamplona por su motivación, ayuda y consejos tanto a la hora de realizar el estudio como de su redacción para el artículo.

Referencias bibliográficas 1. Disposiciones generales Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Ley 29/2006 de 26 de julio. Boletín Oficial del Estado, nº 197, (17-082012). 2. Puig-Junoy J. Desfinanciar medicamentos no siempre reduce el gasto farmacéutico. Gestión Clínica y Sanitaria. 2011;13(4):152. 3. Unión Democrática de Pensionistas y Jubilados de España. Doce Causas para 2012. [monografía en Internet]. Madrid [acceso 20 febrero 2013]. Disponible en: http://www.mayoresudp. org/bddocumentos/Por-la-sostenibilidad-del-sistema-de-pensiones.pdf

4. Consumo farmacéutico por grupos terapéuticos, edad y sexo. Madrid: Instituto de Información Sanitaria; 2005. 5. Sans S, Paluzie G, Puiga T, Balañá L, Balaguer-Vintró I. Prevalencia del consumo de medicamentos en la población adulta de Cataluña. Gac Sanit. 2002;16(2):121-30. doi:10.1016/ S0213-9111(02)71643-9 6. Pichetti S, Sermet C. Le déremboursement des médicaments en France entre 2002 et 2011: éléments d’évaluation. Questions d’Économie de la Santé. 2011;167. 7. Pichetti S, Sorasith C, Sermet C. Analysis of the impact of removing mucolytics and expectorants from the list of reimbursable drugs on prescription rates: A time-series analysis for France 1998-2010. Health Policy. 2011; 102(2-3):159-69. doi:10.1016/j.healthpol.2011.07.001 8. Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Estadísticas, presupuestos y estudios por comunidades autónomas y provincias. [monografía en Internet]. Madrid [acceso 20 febrero 2013]. Dis ponible en: http://www.seg-social. es/Internet_1/Estadistica/Est/Pensiones_y_pensionistas/Pensiones_contributivas_en_vigor/Por_Comunidades_Aut_nomas_y_provincias/ index.htm 9. Europa Press Salud. El 16 % de los pensionistas renuncia a algún medicamento por el copago [Internet]. Lunes 25 de febrero de 2013. [acceso 26 febrero 2013]. Disponible en: http://www.europapress.es/salud/noticia-168-pensionistas-renuncia-alguno-medicamentos-nuevo-copago-20130225140712.html

www.farmaceuticoscomunitarios.org

Revista trimestral Volumen 6 No 2  2014

Influencia de los servicios de atención farmacéutica sobre los factores de riesgo cardiovascular, fidelización y satisfacción de los pacientes en la farmacia comunitaria (Proyecto FISFTES) Patricia Bofí Martínez1, Emilio García-Jiménez2 1. Licenciada en Farmacia. Farmacéutica comunitaria en Playa de Miramar (Valencia). 2. Doctor en Farmacia. Farmacéutico comunitario en Huécija (Almería). CEO Melpopharma. Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada (España).

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

educación sanitaria, seguimiento farmacoterapéutico, fidelización, grado de satisfacción, farmacia comunitaria

Objetivo: Analizar los efectos de los servicios de educación sanitaria (ES) y seguimiento farmacoterapéutico (SFT) sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables y RCV (SCORE) de pacientes que acuden a una farmacia comunitaria, así como el grado de fidelización y satisfacción de los pacientes hacia los servicios ofrecidos. Material y métodos: Estudio experimental, longitudinal, aleatorio, por grupos: grupo educación sanitaria (GES)/ grupo seguimiento farmacoterapéutico (GSFT) llevado a cabo en 11 farmacias comunitarias españolas, entre abril y diciembre de 2011, en pacientes entre 18-85 años, con 1 o más FRCV. Variables estudiadas: RCV (SCORE), FRCV modificables, fidelización, satisfacción. Resultados: De los 79 pacientes que aceptaron participar, 72 finalizaron el estudio (36 GES, 36 GSFT). Los pacientes con RCV leve se mantuvieron en el GES en un 36,0 % y aumentaron en el GSFT de un 47,0 % a un 53,0 %. Los pacientes con RCV alto se redujeron un 11,0 % en el GES y un 6,0 % en el GSFT. El grado de fidelización bueno se mantuvo en un 92,3 % y el grado de fidelización malo se redujo de 7,7 % a 3,8 %. El 65,5 % de los pacientes pagaría por el servicio de ES y el 86,4 % por el de SFT. Conclusiones: Ambos servicios mejoraron el RCV de los pacientes, aunque el SFT consiguió un 6 % más de pacientes con RCV leve, fidelizando al paciente a la farmacia comunitaria. Después de 6 meses, siete de cada diez pacientes pagaría por el servicio de ES y nueve de cada diez por el de SFT.

ABREVIATURAS BMQ: breve cuestionario de la medicación. CT: colesterol total. DM: diabetes mellitus. ECV: enfermedad cardiovascular. ES: educación sanitaria. FRCV: factores de riesgo cardiovascular. GB: glucosa basal. GES: grupo educación sanitaria. GSFT: grupo seguimiento farmacoterapéutico. HTA: hipertensión arterial. IMC: índice de masa corporal. OCU: Organización de Consumidores y Usuarios. PA: presión arterial. PAD: presión arterial diastólica. PAS: presión arterial sistólica. PRM: problema relacionado con los medicamentos. PS: problemas de salud. RCV: riesgo cardiovascular. RNM: resultados negativos de la medicación. SFT: seguimiento farmacoterapéutico. SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation. TG: triglicéridos. Vi: visita inicial. Vf: visita final.

KEYWORDS health education, drug therapy monitoring, loyalty, level of satisfaction, community pharmacy.

Influence of pharmaceutical care services on cardiovascular risk factors, retention and patient satisfaction in community pharmacy (FISFTES Project) ABSTRACT Aim: To analyse the effects of health education (HE) and drug therapy monitoring (DTM) services on modifiable cardiovascular risk factors (CVRF) and cardiovascular risk (CVR, SCORE) in patients attending a community pharmacy, and to assess levels of patient loyalty and satisfaction with the services provided. Material and methods: Randomized experimental longitudinal study in 2 groups: health education group (HEG)/drug therapy monitoring group (DTMG) conducted in 11 community pharmacies in Spain between April and December 2011 in patients aged 18-85 with 1 or more CVRF. Variables studied: CVR (SCORE), modifiable CVRF, loyalty, satisfaction. Results: Of the 79 patients enrolled, 72 completed the study (36 HEG, 36 DTMG). The proportion of patients with a low cardiovascular risk (SCORE) remained stable at 36.0 % in HEG, but increased from 47.0 % to 53.0 % in DTMG. There was an 11.0 % decrease in the number of patients with a high cardiovascular risk in HEG and a 6.0 % decrease in DTMG. A high loyalty score was maintained in 92.3 % of patients and the number of patients with a low loyalty score was reduced from 7.7 % to 3.8 %. 65.5 % of patients would pay for the HE service and 86.4 % would pay for the DTM service. Conclusions: Both services improved patient CVR, although DTM achieved 6 % more patients with mild CVR, leading to patients becoming loyal to a particular community pharmacy. After 6 months, 7 in 10 patients would pay for the HE service and 9 in 10 would pay for the DTM service.

Recibido: 3-9-2013 Aceptado: 24-4-2014 Disponible online: 1-6-2014

Financiación: El estudio ha sido financiado mediante la III Beca SEFAC-STADA. Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir ningún conflicto de intereses en relación con el contenido del presente artículo. Cite este artículo como: Bofí P, García-Jiménez E. Influencia de los servicios de atención farmacéutica sobre los factores de riesgo cardiovascular, fidelización y satisfacción de los pacientes en la farmacia comunitaria (Proyecto FISFTES). Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Jun 01;6(2):11-19. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.03 Autora para correspondencia: Patricia Bofí Martínez (mabopy@hotmail.com). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Originales

El proyecto FISFTES, del que deriva este trabajo, fue ganador de la III Beca SEFAC-STADA, los resultados fueron presentados en el V Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios celebrado en Barcelona en noviembre de 2012.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):11-19. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.03

Introducción

Originales

Ante la época de crisis y cambios como la que estamos viviendo los farmacéuticos comunitarios, la implantación de servicios asistenciales que aporten más valor añadido a la cadena de dispensación del medicamento en la farmacia puede ser una herramienta eficaz para poder diferenciarnos y adaptarnos a la nueva situación de nuestro entorno. En este sentido, los pacientes con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o enfermedad cardiovascular (ECV), son idóneos para ofertarles servicios profesionales desde la farmacia comunitaria ya que son en su mayoría pacientes polimedicados que pueden beneficiarse de los servicios ofertados como el seguimiento farmacoterapéutico y educación sanitaria. Numerosos estudios realizados en farmacia comunitaria muestran cómo a través del seguimiento farmacoterapéutico (SFT) y la educación sanitaria pueden obtenerse resultados positivos en la salud cardiovascular de los pacientes. Tal es el caso de los realizados en pacientes hipertensos (1,2), salud nutricional del paciente diabético (3), sobrepeso (4) o los que mediante una intervención educativa del farmacéutico logran un mejor cumplimiento en el tratamiento hipolipemiante de los pacientes (5,6). Por otro lado todos los parámetros indicadores de los FRCV se pueden medir en la farmacia: presión arterial (PA), colesterol, glucemia, etc., por lo que el farmacéutico tiene herramientas tanto en el seguimiento como en la detección de pacientes con FRCV no controlados, tal y como se muestra en otros estudios donde se evidencia como la farmacia comunitaria es un centro sanitario idóneo para el cribado de pacientes diabéticos no diagnosticados (7), o donde se evalúa un método de cribado y seguimiento del paciente hipertenso en farmacia comunitaria (8). Son numerosos los estudios que demuestran los resultados positivos de la intervención farmacéutica en pacientes con FRCV, pero muy pocos los estudios (9,10) que analicen cómo dichos servicios farmacéuticos influyen en la fidelidad del paciente a la farmacia, la cual es clave para llevar a cabo un buen seguimiento del paciente. El presente estudio pretende analizar si la implantación de un progra-

ma de control de FRCV acompañado del servicio de educación sanitaria (ES) y/o SFT contribuiría a un mejor control de los FRCV de los pacientes y a su vez aumentaría la fidelización de los pacientes a la farmacia comunitaria. Tanto el protocolo de investigación como los resultados del estudio preliminar fueron publicados en la revista Farmacéuticos Comunitarios (11,12).

Objetivos

1. Analizar los efectos de los servicios de ES y SFT sobre los FRCV modificables y RCV (SCORE) de pacientes que acuden a una farmacia comunitaria. 2. Analizar el grado de fidelización y satisfacción de los pacientes con los servicios ofrecidos.

Material y método Tipo de estudio

Estudio experimental, aleatorio, por grupos: grupo educación sanitaria (GES) y grupo seguimiento farmacoterapéutico (GSFT).

Ámbito

Estudio llevado a cabo en 11 farmacias comunitarias españolas entre abril y diciembre de 2011. La captación de pacientes se llevó a cabo en el mostrador desde el 25 de abril al 20 de mayo de 2011, con 6 meses de SFT (GSFT) o ES (GES) por paciente. Criterios de inclusión: pacientes entre 18 y 85 años, con uno o más FRCV detectados por su medicación o consulta del paciente en el momento de la dispensación. Criterios de exclusión: mujeres embarazadas, pacientes con alguna minusvalía psíquica, con marcapasos, hipercolesterolemia familiar congénita, historia de infarto agudo de miocardio (IAM) o infarto cerebro-vascular en el último año, y pacientes en tratamiento con acenocumarol. Muestra: para conseguir una potencia del 80 % mediante una prueba para estimar proporciones (de No-Inferioridad) para dos muestras independientes, teniendo en cuenta un nivel de significación del 5 %, y asumiendo la estimación de RCV en el GES del 50 % y en el GSFT del 35 % y que los grupos estaban balancea-

dos 1:1, con límite de No-Inferioridad: 3,6 %, sería necesario incluir 86 pacientes por grupo. Asumiendo un porcentaje esperado de abandonos durante el estudio del 14 %, deberían incluirse 100 sujetos por grupo. Para ello cada farmacia participante debía incorporar 8 pacientes al estudio, 4 al GES y 4 al GSFT. La inclusión a uno u otro grupo se comunicó a los farmacéuticos participantes, asignándose a través de una tabla de números aleatorios.

Procedimiento

El estudio tuvo una parte clínica donde se analizó la evolución de los FRCV y una parte de gestión donde se analizó la influencia de los servicios ofrecidos sobre el grado de fidelización y satisfacción de los pacientes comparando los indicadores clínicos y de fidelización obtenidos entre los dos grupos de pacientes: GSFT y GES. El esquema general del estudio se presenta en la figura 1.

Indicadores clínicos

Cada paciente, tras firmar un consentimiento informado, se citaba a primera hora de la mañana en ayunas para realizarle las determinaciones de presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), colesterol total (CT), triglicéridos (TG), glucemia basal (GB), índice de masa corporal (IMC), riesgo cardiovascular (RCV) (SCORE) (13), identificación de FRCV no modificables, registro de problemas de salud (PS) y medicamentos, test de cumplimiento farmacoterapéutico, Breve Cuestionario de la Medicación (BMQ) (14) y recuerdo dietético 24 horas. A los pacientes fumadores además se les ofreció la posibilidad de participar en un programa de deshabituación tabáquica con ayuda personalizada para dejar de fumar. A continuación, en el caso de ser pacientes del GSFT se les realizaba SFT mediante el método Dáder (15) y en el caso de ser pacientes del GES, educación sanitaria. Todas las acciones del procedimiento se realizaron a los 0, 3 y 6 meses.

Indicadores de fidelización

Para poder analizar el grado de fidelización al final del estudio, se

Bofí Martínez P, García–Jiménez E. Influencia de los servicios de atención farmacéutica sobre los factores de riesgo cardiovascular...

11 farmacias participantes

Captación de pacientes: pacientes con 1 o más FRCV detectados por su medicación o consulta del paciente en el momento de la dispensación

Información del estudio

¿Acepta participar?

Sí

Consideraciones éticas

Firma de consentimiento informado

SERVICIO DE CONTROL DE FRCV (citación a primera hora de la mañana con bolsa de medicamentos) • FRCV no modificables: edad, género, antecedentes personales y familiares de ECV • CT • TG • GB • PA • Peso, IMC • RCV (SCORE) • Test de cumplimiento farmacoterapéutico BMQ • Registro de medicamentos y PS • Recuerdo dietético 24 horas • Campaña de deshabituación tabáquica

GES

GSFT

Educación sanitaria

Seguimiento farmacoterapéutico (Método Dáder)

Grado de fidelización

Test satisfacción 1

Test satisfacción 2

FRCV: factores de riesgo cardiovascular; PA: presión arterial; GB: glucosa basal; CT: colesterol total; TG: triglicéridos; IMC: índice de masa corporal; RCV: riesgo cardiovascular; PS: problemas de salud; BMQ: test de cumplimiento farmacoterapéutico (breve cuestionario de la medicación); GSFT: grupo seguimiento farmacoterapéutico; GES: grupo educación sanitaria.

Figura 1 Esquema general del estudio

El presente estudio no incluye grupo control, sino que compara la intervención farmacéutica realizada sobre dos grupos: en un caso SFT y en el otro ES, por lo que todos los pacientes recibieron una intervención profesional por parte del farmacéutico. Fue aprobado por el comité ético del Hospital Universitario La Fe (Valencia).

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo calculando medias y desviaciones típicas para las variables normales y medianas y percentiles para las variables cuantitativas que asumieron normalidad. Para las variables cualitativas se calcularon frecuencias absolutas y relativas. Se realizó el análisis global y segmentando por grupo GES/GSFT. Las posibles diferencias dadas en el tiempo y si éstas eran debidas a la intervención se estudiaron a partir del estadístico Lambda de Wilks. La prueba de chi-cuadrado de Pearson se utilizó para la comparación de proporciones de variables independientes y la prueba de T para comparar diferencias de medias de variables cuantitativas. Se asumió como valor estadísticamente significativo p < 0,05.

Resultados

De los 79 pacientes (procedentes de 11 farmacias) que aceptaron participar en el estudio se produjeron 7 abandonos, 2 en el GSFT y 5 en el GES. Aunque el número de abandonos en el GES fue superior que en el GSFT, esta diferencia no fue estadísticamente significativa entre grupos (p = 0,434).

Originales

Descartar

llevó a cabo un registro mensual de toda la medicación, consultas y otros productos que el paciente adquiría cada vez que acudía a la farmacia. Se consideró como grado de fidelización bajo a aquellos pacientes que adquirieron menos del 40 % de las recetas mensuales de sus tratamientos en la farmacia, medio si adquirían del 40 al 70 % y bueno si adquirían más del 70 %. Al final de la visita inicial (Vi) y final (Vf), se pasó a los pacientes unos cuestionarios anónimos con el fin de conocer su grado de satisfacción por la farmacia y los servicios ofrecidos.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):11-19. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.03

Tabla 1 FRCV no modificables de la población de estudio

Edad

Total pacientes

GES

GSFT

Mín.

35,0

46,0

35,0

Máx.

85,0

80,0

60,9 (DE 10,9)

63,8 (DE 10,4)

57,9 (DE 10,8)

40,0

20,0

55,6

32,0

16,0

44,4

13,0

5,0

8,0

20,3

15,6

25,0

51,0

27,0

24,0

79,7

84,4

75,0

33,0

14,0

19,0

47,8

41,2

54,3

36,0

20,0

16,0

52,2

58,8

45,7

Media (DE)

0,021*

Mujeres 1,000

Sexo Hombres

Sí (prev. secundaria) Antecedentes personales de ECV

0,534 No (prev. primaria)

Sí Antecedentes familiares de ECV

0,396 No

* Hay diferencias estadísticamente significativas en el tiempo pero estas diferencias no se deben al grupo al que pertenece el paciente, es decir, tanto la educación sanitaria como el SFT, han mejorado el valor del parámetro.

Indicadores clínicos

FRCV no modificables La tabla 1 muestra los FRCV no modificables en la población de estudio: no hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos en el género (p = 1,000), antecedentes personales de ECV (p = 0,534) ni herencia familiar de ECV (p = 0,396), pero sí en el indicador edad (p = 0,021). FRCV modificables La tabla 2 muestra la evolución de los indicadores clínicos estudiados en el total de pacientes y por grupos. Se observa que el valor medio de GB, CT y TG disminuyó de forma estadísticamente significativa en el tiempo, tanto en el GES como en el GSFT, no habiendo diferencias estadísticamente significativas entre grupos, mientras que los valores de presión arterial diastólica (PAD), peso e IMC disminuyeron de forma estadísticamente superior en el GSFT. Originales

RCV (Score) Los pacientes con RCV leve se mantuvieron en el GES en un 36,0 %

y aumentaron de un 47,0 % a un 53,0 % en el GSFT. Los pacientes con RCV alto se redujeron en ambos grupos de un 11,0 % a un 0,0 % en el GES y de un 11,0 % a un 5,0 % en el GSFT. Grado de cumplimiento El 100 % de pacientes incumplidores en la visita inicial pasaron a cumplidores, tanto en el GES como en el GSFT. Programa de deshabituación tabáquica El número de fumadores se redujo de un 8,3 % a un 2,9 %. En ambos grupos la reducción del número de fumadores fue similar (5,6 % en el GES y 5,4 % en GSFT). PRM y RNM detectados en el GSFT El número de PRM y RNM detectados en el GSFT disminuyó a lo largo del estudio. El número de PRM disminuyó de 1,4 (DE 1,4) a 1,1 (DE 1,4) (p = 0,851) y los RNM de 1,4 (DE 1,3) a 1,1 (DE 1,3) (p = 0,859). Aunque esta

disminución no fue estadísticamente significativa, se consiguió reducir en número de PRM un 21,4 % y el número de RNM un 19,9 %. El número de pacientes en los que no se detectó ningún PRM aumentó un 15,0 % y en los que no se detectó ningún RNM un 12,0 %. Las figuras 2 y 3 muestran la clasificación de PRM y RNM detectados.

Resultados de gestión

Grado de fidelización El porcentaje de pacientes que adquirían el 100 % de su medicación habitual en la farmacia experimentó un aumento de 92,8 % (DE 22,7) a 93,8 % (DE 22,5). El porcentaje de pacientes con grado de fidelización malo (<40 %) se redujo a lo largo del estudio de 7,7 % a 3,8 %, con grado de fidelización medio (40,0 %-70,0 %) au mentó un 3,8 % y el número de pacientes con grado de fidelización bueno (>70,0 %) se mantuvo en un 92,3 %.

Bofí Martínez P, García–Jiménez E. Influencia de los servicios de atención farmacéutica sobre los factores de riesgo cardiovascular...

PRM Vi detectados en GSFT (n = 30)

1. Administración errónea del medicamento 2. Características personales

7 % 4 % 4 % 6 %

19 % 4 %

3. Conservación inadecuada 4. Contraindicación

2 %

4 % 4 %

5. Dosis, pauta y/o administración no adecuada 6. Duplicidad

46 %

7. Errores en la dispensación 8. Errores en la prescripción 9. Incumplimiento

PRM Vf detectados en GSFT (n = 30)

10. Interacciones

3 % 3 %

7 %

34 %

11. Otros PS que afectan al tratamiento 12. Probabilidad de efectos adversos

2 % 2 %

13. Problema de salud insuficientemente tratado

10 %

14. Otros

32 %

Pacientes sin PRM * Prueba Lambda de Wilks; PRM: problema relacionado con los medicamentos; Vi: visita inicial; Vf: visita final; GSFT: grupo seguimiento farmacoterapéutico.

p = 0,851*

Figura 2 Clasificación de PRM en el grupo SFT RNM Vi GSFT (n = 33)

RNM Vf en GSFT (n = 33) 1. Problema de salud insuficientemente tratado

2 %

17 %

29 %

26 %

2. Efecto del medicamento indeseado

21 %

3. Inefectividad no cuantitativa 4 %

35 %

5 % 15 %

2 % 2 %

20 % 22 %

4. Inefectividad cuantitativa 5. Inseguridad no cuantitativa 6. Inseguridad cuantitativa

p = 0,859*

Pacientes sin RNM

* Prueba Lambda de Wilks; RNM: resultados negativos de la medicación; Vi: visita inicial; Vf: visita final; GSFT: grupo seguimiento farmacoterapéutico. Figura 3 Clasificación de RNM en el grupo SFT

tico cuando tiene algún problema o alguna duda con sus medicamentos (GES: Vi=60,4 % Vf = 378,8 %; GSFT: Vi = 79,3 % Vf = 375,0 %). La profesionalidad del farmacéutico fue valorada como excelente por la totalidad de los pacientes al final del estudio. El 65,5 % de los pacientes pagaría por el servicio de ES y el 86,4 % por el SFT.

Discusión

Los resultados clínicos obtenidos son similares a los de otros estudios realizados en farmacia comunitaria en pacientes con RCV. Así en un estudio cuyo objetivo fue evaluar el efecto del

servicio de SFT o ES sobre la adherencia y objetivos terapéuticos en pacientes con RCV moderado y alto, los resultados mostraron al igual que en el presente estudio una mejora en la adherencia y en los niveles de CT similar en ambos grupos (16). Sin embargo difieren en que en nuestro estudio sí hubo diferencias clínicas en la clasificación de la PA entre grupos. Esto puede ser debido a que en dicho estudio (16) se incluyeron pacientes con RCV alto o moderado, y nosotros además pacientes con RCV bajo siempre que tuvieran algún FRCV. Puede que la inclusión de este tipo de pacientes sea la responsable de esta diferencia.

Originales

Grado de satisfacción El número de pacientes que respondió que no compraba en más de una farmacia aumentó en el grupo de ES de 62,9 % a 82,8 % y en el grupo de SFT de 65,4 % a 78,3 %. Los dos aspectos que más valoran los pacientes cuando eligen una farmacia son en primer lugar las personas que trabajan en la farmacia (GES: Vi = 43,9 % Vf = 41,9 %; GSFT: Vi = 8,1 % Vf = 39,2 %) y en segundo lugar por los servicios asistenciales que ofrece (GES: Vi = 26,3 % Vf = 30,6 %; GSFT: Vi = 33,3 % Vf = 25,5 %). La mayoría de los pacientes acude como primera opción al farmacéu-

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Indicadores clínicos

Los valores de GB, CT y TG disminuyeron de forma estadísticamente significativa a lo largo del tiempo, tanto en el GES como en el GSFT, por lo que ambos servicios son igualmente eficaces en la mejora de estos parámetros. Otros estudios realizados en farmacia comunitaria también muestran los efectos positivos de la intervención del farmacéutico en la mejora de los parámetros bioquímicos de riesgo cardiovascular (17-20). Tal es el caso del estudio (19) que evaluó la intervención farmacéutica en pacientes diabéticos y en el que al igual que en nuestro estudio los niveles de GB mejoran independientemente de pertenecer al grupo control o intervención. Similares resultados se muestran en otro estudio (14), en el que los valores de CT disminuyeron a lo largo del estudio tanto en GC como en GI,

siendo estas diferencias entre grupos no significativas. En un estudio realizado en pacientes con diabetes tipo 2 (20), los TG disminuyeron en el grupo en el que sólo se realizó monitorización de parámetros bioquímicos y en el grupo que recibió SFT aumentaron, por lo que difiere del presente estudio en el que los niveles de TG disminuyeron tanto en GES como en GSFT. Estas diferencias se podrían deber a que los TG se elevan ante concentraciones de GB elevadas en sangre ya que el exceso de hidratos de carbono se acumula en forma de TG, por ello los diabéticos disminuyen con menor facilidad los niveles de TG. A pesar de esto se podría considerar que tanto el SFT como la ES y todas las recomendaciones higiénico dietéticas que conllevan son útiles para mejorar los niveles de TG. En cuanto a los valores de PA, el valor medio de presión arterial sistó-

lica (PAS) (mmHg) disminuyó de forma estadísticamente no significativa a lo largo del estudio, no habiendo diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p = 0,186). Aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas entre grupos, se puede observar que la disminución del valor medio de PAS fue mayor en el GSFT que en el GES (tabla 2). Esta disminución no significativa puede deberse a que inicialmente se partía de una PAS que podríamos calificar ya como controlada, clasificada como normal-alta. El valor medio de PAD disminuyó de forma estadísticamente significativa a lo largo del estudio (p=0,050) y esta disminución se debió al GSFT. Cabe destacar que mientras en el GSFT el valor de PAD disminuyó de forma estadísticamente significativa, en el GES sufrió un ligero aumento (0,9 %). El valor de PAD se mantuvo

Tabla 2 FRCV modificables y otros parámetros relacionados con el RCV en la población de estudio Total pacientes n=72

GES n=36

GSFT n=36

Media (DE)

135,8 (2,0)

135,00 (2,0)

136,70 (2,1)

132,2 (1,6)

134,00 (1,6)

130,40 (1,6)

79,6 (1,2)

76,90 (1,1)

82,40 (1,2)

78,0 (1,2)

77,60 (1,2)

78,40 (1,2)

73,8 (11,8)

72,25 (12,4)

74,00 (11,3)

72,7 (9,2)

73,08 (9,6)

72,22 (8,8)

77,7 (13,9)

75,56 (13,1)

79,88 (14,6)

77,2 (13,5)

75,78 (13,8)

78,54 (13,3)

29,1 (4,2)

28,40 (4,1)

29,74 (4,3)

28,9 (4,2)

28,53 (4,3)

29,26 (4,2)

118,4 (49,6)

114,33 (50,2)

122,51 (49,4)

108,3 (36,7)

106,94 (34,7)

109,69 (39,1)

198,7 (43,2)

198,89 (33,9)

198,50 (51,3)

189,2 (39,3)

185,89 (29,4)

192,58 (47,4)

164,4 (102,9)

166,94 (100,7)

161,80 (106,5)

137,3 (93,8)

138,68 (79,7)

135,96 (107,3)

0,186

PAS (mmHg) PAD (mmHg)

FC (puls/min)

Peso (kg)

IMC (kg/m2)

GB (mg/dl)

CT (mg/dl)

TG (mg/dl)

0,081

0,007**

0,008**

0,009*

0,027*

0,028*

** Hay diferencias estadísticamente significativas en el tiempo pero estas diferencias no se deben al grupo al que pertenece el paciente, es decir, tanto la educación sanitaria como el SFT, han mejorado el valor del parámetro. ** Hay diferencias estadísticamente significativas en el tiempo y estas diferencias se deben al grupo al que pertenece el paciente.

Originales FC

0,050**

Bofí Martínez P, García–Jiménez E. Influencia de los servicios de atención farmacéutica sobre los factores de riesgo cardiovascular...

complicaciones consecuencia del mal cumplimiento de los tratamientos. En otros estudios (5,21-23) también se muestra que tanto el SFT como la ES aumentan el grado de cumplimiento de los pacientes. El número de fumadores se redujo un 5,4 % a lo largo del estudio del estudio. En ambos grupos la reducción del número de fumadores fue similar (5,6 % en GES y 5,4 % en GSFT), por lo que la implantación de un programa de deshabituación tabáquica en la farmacia con apoyo y seguimiento personalizado de los pacientes es eficaz para disminuir el número de fumadores, independientemente de que el programa se acompañe de SFT o ES. Un estudio de la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) realizado en noviembre del 2011 en 20 farmacias comunitarias de Madrid y Barcelona, puso de manifiesto que, salvo contadas excepciones, las farmacias atienden de manera correcta a los fumadores que quieren dejar el tabaco (24). En una farmacia comunitaria de Madrid (25) el éxito en la deshabituación tabáquica se multiplicó por ocho al implantar un programa de apoyo personalizado para fumadores. El estudio también mostró resultados positivos en la detección y resolución de PRM y RNM en pacientes en SFT, consiguiendo reducir en número de PRM un 21,4 % y el número de RNM un 19,9 %. Otros estudios (6,26-29) son coincidentes en la efectividad del método Dáder de SFT en la resolución de PRM y RNM.

Grado de fidelización

La implantación de servicios profesionales en la farmacia tales como el servicio de SFT, ES, campañas antitabaco y/o servicios de determinación de parámetros bioquímicos, ayuda a aumentar el grado de fidelización de los pacientes inicialmente poco fidelizados y ayuda a mantener la fidelidad de los pacientes que ya lo estaban. Cabe destacar que el grado de fidelización considerado como bueno era ya elevado al inicio del estudio. Esto puede deberse a que en el mes inicial se llevó a cabo la primera visita de control de FRCV (detección de parámetros analíticos, ES, campaña de deshabituación tabáquica, SFT) y esto puede que influyera ya en un

aumento en el grado de fidelización, no cuantificado, desde el primer día. También puede deberse al ofrecimiento del estudio a pacientes habituales con los que suele haber una mayor confianza entre farmacéutico y paciente. Estas razones y el reducido tamaño de la muestra hacen que este aumento de fidelización encontrado no sea suficientemente considerable para definir diferencias realmente relevantes en el grado de fidelización a la farmacia, aunque estos resultados sí pueden servir como proyección para futuros estudios con muestras de mayor tamaño.

Grado de satisfacción

Los pacientes que no compraban en más de una farmacia aumentaron a lo largo del estudio. Este dato muestra que la implantación de servicios profesionales como el servicio de ES y SFT aumentan el grado de fidelización de los pacientes a la farmacia comunitaria. Los dos aspectos que más valoran los pacientes a la hora de elegir una farmacia son en primer lugar las personas que trabajan en la farmacia y en segundo los servicios asistenciales que ofrece. La mayoría de los pacientes acude como primera opción al farmacéutico cuando tiene algún problema o alguna duda con sus medicamentos, antes que al médico, por lo que la profesionalidad del farmacéutico fue valorada como excelente por la totalidad de los pacientes al final del estudio. La profesionalidad, la buena atención y la relación de empatía farmacéutico-paciente son los aspectos que más valoran los pacientes a la hora de recomendar su farmacia

Limitaciones

El análisis estadístico del grado de fidelización se realizó con los datos de 27 pacientes (15 GES y 12 GSFT) procedentes de 4 farmacias, tras eliminar a aquellas farmacias con el registro mensual de medicamentos incompleto. Estadísticamente, debido al reducido tamaño de la muestra (72 pacientes analizados, 36 pertenecientes al GES y 38 al GSFT), hubo parámetros en los que el análisis estadístico aplicado no pudo dar diferencias estadísticamente significativas, por lo

Originales

clasificado como óptimo a lo largo del estudio en el total de pacientes, en GSFT y en GES. Otros estudios también resaltan la mayor eficacia del servicio de SFT en la mejora de los valores de PA (14), en el que los valores de PAS y PAD disminuyeron en ambos grupos. Aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, al igual que en el presente estudio, las mejoras observadas en el GSFT fueron mayores que en el GES. El valor medio de IMC disminuyó de forma estadísticamente significativa a lo largo del estudio debido al GSFT (p = 0,008). Cabe destacar que mientras en el total de pacientes y en el GSFT el valor de IMC disminuyó, en el GES aumentó ligeramente (0,5 %). Aunque se produjo una disminución estadísticamente significativa en el valor de IMC debida al grupo intervención, el valor de IMC se mantuvo en el escalón de sobrepeso a lo largo del estudio tanto en el GES como en el GSFT, dato que confirma la estrecha relación entre enfermedades cardiovasculares y sobrepeso/obesidad y la importancia desde la atención primaria de incidir en medidas a nivel poblacional e individual que fomenten unos hábitos higiénico-dietéticos adecuados, para lo cual el SFT puede ser una buena herramienta para conseguir la implicación del paciente en la adopción y mantenimiento de hábitos higiénico-dietéticos saludables. Los pacientes con RCV (SCORE) alto se redujeron en ambos grupos: un 11,0 % en el GES y un 6,0 % en el GSFT. Estas mejoras en el RCV fueron debidas en el GES a una disminución en el número de fumadores y en el GSFT a una disminución en el número de fumadores y a una mejora en los valores de PA. En cuanto al grado de cumplimiento farmacoterapéutico, tanto en el GES como en el GSFT, el 100 % de pacientes que fueron clasificados como incumplidores tras realizarles el test BMQ (14) en la visita inicial, pasaron a clasificarse como cumplidores tras repetírselo al final del estudio. Por lo que se puede concluir que tanto el servicio de ES como de SFT ayudan a que los pacientes aumenten la adherencia a sus tratamientos, lo cual se traduce en una mayor efectividad del tratamiento, una mejora en la salud del paciente y una disminución de

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que en estos casos se describieron las diferencias clínicamente significativas que se encontraron. Estas limitaciones y no haber alcanzado el tamaño muestral necesario, hacen que el estudio se considerase finalmente como un estudio piloto que apuntase los resultados para muestras de mayor tamaño. El estudio muestra, con las limitaciones indicadas, que el servicio de SFT mejoró más que la ES los valores de PA, IMC y RCV. La GB, CT y TG mejoraron de forma similar en ambos grupos, aunque los resultados no fueron significativos. Tanto en el servicio de ES como en el de SFT todos los pacientes fueron cumplidores en la visita final; el programa de deshabituación tabáquica ayudó a reducir el número de fumadores en ambos grupos; el servicio de SFT disminuyó de forma estadísticamente no significativa el número de PRM y RNM y aumentó el número de pacientes sin ningún PRM ni RNM. Por tanto ambos servicios son eficaces en la mejora de la salud cardiovascular de los pacientes, pero el servicio de SFT consiguió en general una mejora mayor de los FRCV y clasificación del RCV (SCORE), mientras que el grado de cumplimiento y deshabituación tabáquica mejoró de igual medida en ambos servicios. La implantación de los servicios profesionales analizados mejora y mantienen el grado de fidelización de los pacientes a la farmacia comunitaria, incrementándose la elección como única farmacia de referencia en ambos servicios. A la hora de implantar en la farmacia servicios farmacéuticos remunerados habría que tener en cuenta que ambos servicios son valorados de forma positiva por los pacientes y que un número significativo de pacientes pagaría por los servicios de ES y SFT, aunque el SFT consiguió en general mayores mejoras clínicas.

Agradecimientos

Originales

A SEFAC y STADA, por haber confiado y apoyado este proyecto desde el principio. A los farmacéuticos comunitarios: Inés Madriñán Batán (LalínPontevedra), Alberto Barrionuevo Torres y Víctor Relinque Mora (Má-

laga), M Cristina Sainz Villanueva (Madrid), Mariano González López (Valdepeñas-Ciudad Real), Esther Jiménez Soriano y César Gallardo Gómez (Petrel-Alicante), Elena Gil Sáenz (Madrid), Francisco Javier Plaza Zamora (Mazarrón-Murcia), Belén Soria Izquierdo y Núria Alarcón Tomás (Mataró-Barcelona), Marta Martínez Ortega (Mataró- Barcelona), José Antonio Fornos Pérez, Patricia García Rodríguez y Marta Fernández Cordeiro (Cangas de Morrazo-Pontevedra), Mª Carmen Martínez Castelló (Playa de Miramar- Valencia), Andrés Bofí (Playa de Miramar-Valencia), Julia Sellens (Playa de Miramar-Valencia), Ana Moreno (Melpopharma). Gracias a todos por su interés y tiempo dedicado a este proyecto. A todos los pacientes que aceptaron participar en el estudio, ya que sin ellos no hubiera sido posible llevar a cabo este proyecto.

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Revista trimestral Volumen 6 No 2  2014

Detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes ancianos: estudio descriptivo en dos farmacias comunitarias Fernando Mud Castelló1, Sara Mud Castelló1, María José Rodríguez Moncho1, María Dolores Ivorra Insa2, María Luisa Ferrándiz Manglano2 1. Farmacéuticos comunitarios en Ondara (Alicante). 2. Departamento Farmacología. Facultad de Farmacia. Universidad de Valencia.

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

farmacia comunitaria, Beers, STOPP, START, ancianos, polimedicados, prescripción potencialmente inadecuada, prescripción potencialmente omitida

Introducción: Los ancianos son un grupo de pacientes heterogéneos a los que se les prescribe un número elevado de medicamentos. Esto conlleva a prescripciones potencialmente inapropiadas. Objetivo: Analizar la farmacoterapia del paciente anciano desde la farmacia comunitaria para detectar prescripciones potencialmente inapropiadas (Beers 2012 y STOPP) y prescripciones potencialmente omitidas (START), determinando su prevalencia. Metodología: Estudio descriptivo, observacional en el que se incluyeron pacientes mayores de 65 años de atención primaria que llevaban al menos un tratamiento crónico. Se verificó la idoneidad de la medicación según los criterios Beers 2012 y STOPP & START. Resultados: Se incluyeron 223 pacientes con una edad media de 75 años. En total se prescribieron 1.558 medicamentos, con una media de 7 medicamentos por paciente. El 67 % de los pacientes eran polimedicados. Con Beers 2012 se detectaron 246 prescripciones inapropiadas y el criterio que más se repitió fue el de benzodiazepinas de acción corta, intermedia y larga (36 %). Con STOPP se detectaron 146 prescripciones inapropiadas. El criterio más frecuente fue IBP a dosis plenas durante más de 8 semanas (14 %). Con START se detectaron 103 prescripciones potencialmente omitidas, siendo antiagregantes plaquetarios en diabetes mellitus la más frecuente (11,6 %). Conclusiones: Los criterios Beers 2012 y STOPP-START, suponen una herramienta de utilidad en la detección de los posibles problemas relacionados con los medicamentos en una farmacia comunitaria. En ningún caso suponen una prohibición en la utilización de dichos medicamentos, puesto que su prescripción dependerá de las características del paciente en concreto y del juicio clínico del médico prescriptor.

ABREVIATURAS STOPP: Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions. START: Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment. PPI: prescripciones potencialmente inadecuadas. PPO: prescripciomnes potencialmente omitidas. IBP: inhibidores de la bomba de protones. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. CIE: clasificación internacional de enfermedades. ATC: clasificación anatómica, terapéutica y química de medicamentos.

KEYWORDS community pharmacy, Beers, STOPP, START, elderly, polypharmacy, Potentially inappropriate prescription, potentially omitted prescriptions

ABSTRACT Introduction: Elderly patients are a heterogeneous group who are prescribed a large number of medicaments. This leads to potentially inappropriate prescriptions. Objective: To analyze the pharmacotherapy of elderly patients from community pharmacy in order to detect potentially inappropriate Prescriptions (STOPP and Beers 2012) and potentially omitted prescriptions (START), determining its prevalence. Methodology: A descriptive, observational study in which patients over 65, who needed primary care and had at least one long-term treatment, were included. The appropriateness of the medicine was verified according to Beers 2012 and STOPP & START criteria. Results: 223 patients whose average age was 75 were included. 1558 medicines were prescribed in total, with an average of 7 medicaments per patient. 67 % of patients were polypharmacy. With Beers 2012, 246 inappropriate prescriptions were detected and the most repeated criteria were that of Benzodiazepines: short, intermediate and long (36 %) effect. With STOPP 146 inappropriate prescriptions were detected. The most common criterion was full-doze IBP for more than 8 weeks (14 %). With START, 103 potentially omitted prescriptions were detected, being antiplatelet in diabetes mellitus the most frequent (11.6 %). Conclusion: Beers and STOPP-START 2012 criteria represent a useful tool in the detection of potential drug-related problems in a community pharmacy. In no case they involve a ban on the use of these drugs, since its prescription depends on the characteristics of the individual patient and the clinical judgment of the prescribing physician.

Parte de este trabajo fue presentado en el V Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios (SEFAC) celebrado en Barcelona, en noviembre de 2012 y resultó finalista en la V Edición de los Premios Esteve.

Originales FC

Detection of potentially inappropriate prescriptions for elderly patients: a descriptive study in two community pharmacies

Recibido: 12-10-2013 Aceptado: 15-2-2014 Disponible online: 1-6-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir ningún conflicto de intereses en relación con el presente artículo. Cite este artículo como: Mud F, Mud S, Rodríguez MJ, Ivorra MD, Ferrándiz ML. Detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes ancianos: estudio descriptivo en dos farmacias comunitarias. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Jun 01;6(2):20-26. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.04 Autor para correspondencia: Fernando Mud Castelló (fernandomudcastello@gmail.com). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Mud Castelló F et al. Detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes ancianos: estudio descriptivo en dos farmacias comunitarias

Las personas mayores constituyen un grupo heterogéneo de pacientes donde se da un mayor grado de pluripatología y por tanto, de polimedicación, lo que genera un elevado coste para el Sistema Nacional de Salud (1) y puede además incrementar el número de reacciones adversas medicamentosas, interacciones, etc. Por ello, es necesario controlar estrechamente el uso de los medicamentos por este tipo de pacientes. Los principales problemas asociados con la prescripción en el anciano son los siguientes: infrautilización de medicación apropiada, sobreutilización, interacciones, falta de adherencia al tratamiento y el uso de medicación inapropiada (2-4). Se considera que una prescripción es inapropiada cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, existiendo alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. En el concepto se incluye el uso de fármacos con mayor frecuencia o duración de la indicada, con un elevado riesgo de interacciones, y la duplicidad de fármacos del mismo principio activo o clase (5). Numerosos estudios documentan el uso de medicación inadecuada en ancianos (6). Se han desarrollado diversos criterios por parte de paneles de expertos en varios países para establecer la calidad de la prescripción y del uso de medicamentos en ancianos. Entre estos criterios los dos más utilizados, ambos para mayores de 65 años que llevan tratamiento crónico son los criterios de Beers (7-10) y los criterios STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions) y START (Screeníng Tool to Alert doctors to the Right Treatment) (11-12). En estos últimos años, diversos estudios han revisado el tratamiento farmacológico en ancianos europeos, utilizando para ello los criterios de Beers 2003 (11-18). Dichos estudios han detectado un número elevado de prescripciones potencialmente inapropiadas, con una prevalencia que va desde el 13 % (17) hasta el 29 % (15). Sin embargo, los resultados de estos trabajos son difíciles de comparar debido a las diferencias de población, metodología, y la proporción de criterios aplicados en cada estudio. Además, casi la mitad de los fármacos a los que hacen referencia los criterios Beers 2003 no están disponibles

en todos los países de Europa y esto dificulta la transferencia de estos criterios entre países (19). En muchos de estos estudios se aplican también los criterios STOPP y detectan un número mayor de prescripciones potencialmente inapropiadas, llegando incluso, en alguno de los estudios, a un 77-79 % de situaciones en las que no se debía de utilizar un determinado fármaco (14,16). En población española se han realizado varios estudios en pacientes ancianos, aunque la mayoría de ellos revisan los tratamientos de ancianos institucionalizados (14,20) .Los resultados obtenidos son similares a los del resto de la población europea aplicando ambos tipos de criterios. Cuando estos estudios aplican los criterios START para analizar las posibles omisiones en la prescripción, la prevalencia detectada está entre el 22-74 % (11,13,15-18). En principio, estos estudios sugieren que con los criterios STOPP-START se identificarían más prescripciones potencialmente inapropiadas. Se siguen observando diferencias muy notables entre unos estudios y otros, lo que hace difícil extraer conclusiones que puedan llevar a la planificación de estrategias de mejora comunes. Sin embargo, sí pueden ser muy válidos para potenciar el análisis y la revisión de los tratamientos y poder im-

plementar cambios que lleven a una mejor utilización de los medicamentos en la población anciana (21). Existen pocos estudios que documenten la utilización de estos criterios en atención primaria en España, por lo que parece interesante aplicarlos, en farmacia comunitaria, con el objetivo de detectar prescripciones potencialmente inapropiadas (criterios Beers 2012 y STOPP) y prescripciones potencialmente omitidas (criterios START), determinando su prevalencia en pacientes mayores de 65 años.

Material y métodos Diseño

Se trata de un estudio descriptivo, observacional, en el que se ha revisado la medicación de 223 pacientes de atención primaria que acuden a dos farmacias comunitarias en la provincia de Alicante (Comunidad Valenciana). El criterio de inclusión era que el paciente tuviera 65 años o más, con, al menos, un tratamiento crónico y acudiese a la farmacia con la “hoja de crónicos”. Se incorporaron al estudio todos los pacientes que durante siete días acudieron a la farmacia y cumplían los criterios de inclusión. La información de la hoja de crónicos que recibe el paciente se transcribió a una hoja de recogida de datos diseñada al efecto (figura 1).

DATOS DEL PACIENTE Nº

Sexo:

Edad:

Diagnósticos activos:

TRATAMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO: Tratamiento crónico activo según la siguiente tabla: Medicamento Principio activo

Dosis

F. F.

Tiempo

Beers

STOPP

START

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 F. F.: Forma farmacéutica.

Originales

Introducción

Figura 1 Hoja de recogida de datos

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):20-26. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.04

75 años (DE = 9)

Rango

Medicación prescrita (total)

65–92 años Hombres: 91 (41 %) Mujeres: 132 (59 %) 1.558

Medicación media por paciente

7 (DE = 3)

Rango

1–18 medicamentos

Pacientes polimedicados (>6 medicamentos)

149 (67 %)

Sexo

Tabla 1 Características de la población en estudio

Datos analizados

Edad media

Tabla 2 Número de pacientes y prevalencia de prescripciones potencialmente inapropiadas según Beers 2012 y STOPP, y de prescripciones potencialmente omitidas según START

Se determinó la medicación potencialmente inadecuada aplicando los criterios Beers 2012 (10) y STOPP (11) y la medicación potencialmente omitida mediante los criterios START (12), de acuerdo con la propuesta de Mud et al (22) para la farmacia comunitaria, comparando los resultados obtenidos al aplicar cada uno de los criterios. Los datos cualitativos se expresan como porcentajes y los cuantitativos como media ± desviación estándar (DE).

Pacientes n (%) Prescripción inapropiada

Resultados y discusión

Beers 2012

STOPP

START

Una

66 (29,0)

74 (33,2)

38 (17,0)

Dos

37 (16,6)

31 (13,9)

26 (11,7)

Tres o más

30 (13,5)

7 (3,0)

5 (2,3)

133 (60,0)

112 (50,2)

69 (30,9)

Paciente con más criterios Pacientes con alguna

Características de los pacientes

En la tabla 1 se muestran las características de la población en estudio integrada por 223 pacientes.

Tabla 3 Prescripciones potencialmente inapropiadas detectadas independientes del diagnóstico usando Beers 2012 Medicamentos

Nº PPI

Anticolinérgicos (excluidos ATC) Antihistamínicos de 1ª generación (mepiramina, hidroxizina) Antiespasmódicos (trospio, solifenacina, otilonio bromuro, mebevirina)

10 7

Antitrombóticos Dipiridamol de acción corta

Ticlopidina

Antibacterianos Nitrofurantoina

Cardiovascular Alfa-bloqueantes (doxazosina, terazosina)

Antiarrítmicos (amiodarona, flecainida)

Digoxina >0,125 mg/día

Espironolactona >25 mg/día

Sistema nervioso central Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina)

Antipsicóticos: 1ª y 2ª generación (haloperidol, sulpirida)

Benzodiazepinas de acción corta (lorazepam, alprazolam, clotiazepam) Benzodiazepinas de acción intermedia y larga (bromazepam, diazepam, medazepam, halazepam) Hipnóticos no benzodiacepínicos (zolpidem)

80 8

Sistema endocrino Estrógenos con o sin progestágenos (estriol, tibolona)

Insulina rápida

Dolor AINE no selectivos (diclofenaco, ketoprofeno, ibuprofeno, metamizol) Ketorolaco Relajantes musculares (tetrazepam)

Originales

TOTAL

Nº PPI: Número de prescripciones potencialmente inapropiadas.

16 1 3 181

Prescripciones potencialmente inapropiadas

En la tabla 2 se resumen el número de pacientes y la prevalencia de prescripciones potencialmente inadecuadas (PPI). Al aplicar los criterios de Beers 2012 se detectaron 133 pacientes con al menos una PPI, con los criterios STOPP, la prevalencia de pacientes que presentaban al menos un criterio fue de 112 y según los criterios START 69 pacientes presentaban al menos una prescripción potencialmente omitida. En la tabla 2 se resume el número de pacientes y la prevalencia de prescripciones potencialmente inapropiadas según los criterios referidos. Se describen a continuación las prescripciones potencialmente inapropiadas según los diferentes criterios utilizados.

Determinación de la prescripción potencialmente inadecuada utilizando los criterios de Beers 2012

En pacientes con al menos una prescripción potencialmente inapropiada se detectaron 28 criterios d iferentes: 18 criterios eran independientes del diagnóstico o condición clínica (tabla 3), 7 criterios eran considerando el diagnóstico o condición clínica (tabla 4) y 3 criterios eran medicamentos que tienen que ser utilizados con precaución en ancianos (tabla 5). En las tablas se indica el número de veces que se repite cada criterio lo que supone un total de 246 prescripciones potencialmente inapropiadas.

Mud Castelló F et al. Detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes ancianos: estudio descriptivo en dos farmacias comunitarias

Determinación de la prescripción potencialmente inadecuada utilizando los criterios STOPP

Como ya se ha comentado, se uti lizaron también los criterios STOPP/START (5) para determinar las p rescripciones inadecuadas (criterios STOPP). Los criterios STOPP comprenden 65 criterios divididos en 10 grupos: 7 sistemas fisiológicos (A-G), 2 grupos de medicamentos (H, I) y el criterio de duplicidad (J). En la tabla 6 se muestra el número de prescripciones potencialmente inadecuadas detectadas en la población en estudio al aplicar los criterios STOPP. Se detectaron un total de 146 prescripciones potencialmente inadecuadas agrupadas en 28 criterios STOPP diferentes: 9 correspondían a prescripciones potencialmente inadecuadas del sistema cardiovascular (A), 6 del sistema nervioso central y psicofármacos (B), 1 del sistema gastrointestinal (C), 7 del sistema musculoesquelético (E), 1 del sistema urogenital (F), 2 del sistema endocrino (G), 1 de analgésicos (I) y 1 a medicamento duplicado (J). El criterio STOPP que más veces se repitió fue el C4, IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas; se detectó en 31 pacientes, lo que representa un 14 % del total de la población estudiada. Este resultado coincide con lo descrito en otros estudios en diferentes poblaciones ancianas (14,15,17). El criterio B7 uso prolongado de benzodiazepinas de vida media larga o benzodiazepinas con metabolitos de larga acción, junto con el criterio B13 uso prolongado (más de 1 semana) de antihistamínicos de primera generación, ocupan el segundo

Tabla 4 Prescripciones potencialmente inapropiadas detectadas considerando el diagnóstico usando Beers 2012 Enfermedad

Medicamentos

Cantidad

Sistema nervioso central Fallo cardiaco

Verapamilo, diltiazem

Delirio

Benzodiazepinas (lorazepam)

Demencia y daño cognitivo

Benzodiazepinas (bromazepam, lorazepam)

Antipsicóticos (risperidona) Insomnio

Cafeína

Estreñimiento

Antipsicóticos: haloperidol

Antecedentes de úlcera gástrica o duodenal

AINE no selectivos (ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno)

Hiperplasia benigna de próstata

Tiotropio

Gastrointestinal

TOTAL

Tabla 5 Prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI) detectadas considerando medicamentos que tienen que ser utilizados con precaución en el anciano usando Beers 2012 Medicamento

Nº PPI

Aspirina para prevención primaria de eventos cardiacos

Antipsicóticos (haloperidol, risperidona, sulpirida, perfenazina) Inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina (maprotilina) Inhibidores selectivos de la recaptación serotonina (sertralina, fluoxetina, paroxetina, escitalopram, citalopram)

Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) Mirtazapina Vasodilatadores (nitroglicerina)

TOTAL

y tercer lugar detectándose en 27 pacientes (12,1 %). Ambos grupos de medicamentos tienen riesgo de producir sedación prolongada y riesgo de caídas por lo que se suman sus efectos adversos, problema que también se recogen en los resultados de otros autores (11,13,16).

Prescripciones potencialmente omitidas

Se aplicaron los criterios START que comprenden 22 criterios repartidos en 6 sistemas fisiológicos (Anexo 5). Se detectó un total de 103 prescripciones potencialmente omitidas agrupadas en 19 criterios START diferentes: 8 correspondían a tratamientos indicados y apropiados del sistema cardiovascular (A), 2 del sistema respiratorio (B), 2 del sistema nervioso central (C), 3 el sistema musculoesquelético (E) y 4 del sistema endocrino (F) (tabla 7)

El criterio START que más veces se repitió fue el F3, antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, consumo de tabaco). Se produjo en 26 pacientes lo que representa un 11,6 %. En segundo lugar se encuentra la omisión de la prescripción de estatinas (con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica) (criterio F4) que se repitió en 13 pacientes, lo que representa un 5,8 % del total de pacientes. Esto coincide con otros estudios donde las omisiones más frecuentes también son criterios del sistema endocrino (17). Otro criterio que también aparece con relativa frecuencia en nuestro estudio es la omisión de suplementos de calcio y vitamina D (en pacientes con osteoporosis conocida) (criterio E3). Esto coincide con otros estudios en pacientes ancianos tanto europeos (13) como españoles (14)

Originales

El criterio de Beers 2012 que más veces se repitió, teniendo en cuenta los criterios independientes del diagnóstico o condición clínica (tabla 3) era el benzodiazepinas de acción corta, intermedia y larga, que se repitió en 80 pacientes lo que representa un 36 %. En el presente estudio detectamos también un número elevado de PPI siguiendo los criterios del Anexo 3 (22) que recoge aquellos medicamentos que deben ser utilizados con precaución en el anciano (tabla 5).

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):20-26. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.04

Tabla 6 Prescripciones potencialmente inapropiadas detectadas usando STOPP Criterio

Nº PPI

Sistema cardiovascular A1. Digoxina a dosis superiores 123 mg/día a largo plazo en presencia insuficiencia renal

A2. Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin signos clínicos de IC

A3. Diuréticos de asa (torasemida) como monoterapia de primera línea en la hipertensión (existen alternativas más seguras y eficaces)

A4. Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota)

A7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardíaca grado III o IV de la NHYA

A8. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (pueden agravar el estreñimiento) (amlodipino, manidipino)

A12. AAS a dosis superiores a 150 mg día (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia)

A13. AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada) A14. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular

11 1

Sistema nervioso central y psicofármacos B3. ATC (amitriptilina) con trastornos de la conducción cardíaca (efectos proarrítmicos)

B5. ATC (amitriptilina, nortriptilina) con opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreñimiento grave)

B7. Uso prolongado (i.e. más de 1 mes) de benzodiazepinas de vida media larga (bromazepam, medazepam, halazepam) o benzodiazepinas con metabolitos de larga acción (como diazepam) (riesgo de sedación prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas)

B8. Uso prolongado (i.e. más de 1 mes) de neurolépticos (haloperidol, risperidona, sulpirida, perfenazina) como hipnóticos a largo plazo (riesgo de confusión, hipotensión, efectos extrapiramidales, caídas)

B12. ISRS (fluoxetina, paroxetina, escitalopram) con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa (hiponatremia inferior a 130 mmol/L no iatrogénica en los dos meses anteriores)

B13. Uso prolongado (más de 1 semana) de antihistamínicos de primera generación, (mepiramina, hidroxizina) (riesgo de sedación y efectos secundarios anticolinérgicos)

Sistema gastrointestinal C4. IBP (pantoprazol, lansoprazol, omeprazol, esomeprazol) para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas (está indicada la suspensión o descenso de dosis más precoz para el tratamiento de mantenimiento/ profiláctico de la enfermedad ulcerosa péptica, la esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofágico)

Sistema musculoesquelético E1. AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultaneo de antagonistas H2, IBP o misoprostol

E2. AINE (ibuprofeno) con hipertensión moderada-grave (moderada: 160/100 mmHg-179/109 mmHg; grave: igual o superior a 180/110 mmHg) (riesgo de empeoramiento de la hipertensión)

E3. AINE con insuficiencia cardíaca

E4. Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) en dolor articular en la artrosis

E6. AINE con insuficiencia renal crónica

E7. Corticosteroides (prednisona) a largo plazo (más de 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos mayores de los corticoides)

E8. AINE o colchicina para tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación al alopurinol

Sistema urogenital F4. Fármacos antimuscarínicos (solifenacina) vesicales con prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria)

Sistema endocrino G1. Glibenclamida con diabetes mellitus tipo2 (riesgo de hipoglucemia prolongada)

G2. Bloqueadores beta (nebivolol) en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, i.e. 1 o más episodios al mes (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia)

Analgésicos I2. Opiáceos regulares durante más de dos semanas en aquellos con estreñimiento crónico sin uso de laxantes

Originales

J. Clase de medicamento duplicada

TOTAL

1 20 146

Mud Castelló F et al. Detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes ancianos: estudio descriptivo en dos farmacias comunitarias

Tabla 7 Prescripciones potencialmente omitidas (PPO) detectadas usando START Criterio

Nº PPI

Sistema cardiovascular A1. Warfarina en presencia de una fibrilación auricular crónica

A2. AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando la warfarina esté contraindicada pero no lo esté el AAS

A3. AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en pacientes en ritmo sinusal

A4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a160 mmHg

A5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la situación funcional sea de independencia para las actividades básicas de la vida diaria y la esperanza de vida superior a 5 años

A6. IECA en la insuficiencia cardíaca crónica

A7. IECA tras un infarto agudo de miocardio

A8. Bloqueadores beta en angina crónica estable

Sistema respiratorio B2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es inferior al 50%

B3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia respiratoria tipo 1 (pO2 <8,0 kPa [60 mmHg], pCO2 <6,5 kPa [49 mmHg]) o tipo 2 (pO2 <8,0 kPa [60 mmHg], pCO2 46,5 kPa [49 mmHg]) bien documentada

Sistema nervioso central C1. Levodopa en la enfermedad del Parkinson idiopática con deterioro funcional evidente

C2. Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres meses

Sistema musculoesquelético E1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide moderada a grave activa de más de 12 semanas de duración

E2. Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento

La muestra corresponde a todos los pacientes mayores de 65 años atendidos en las dos farmacias comunitarias participantes. No se ha realizado el cálculo de tamaño muestral para conseguir representatividad, por lo que los resultados son válidos únicamente para la población atendida en ambas farmacias. En los criterios STOPP, el grupo H, Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse (1 o más caídas en los últimos tres meses) no se incluyeron en el estudio, ya que los pacientes eran ambulatorios y el médico no disponía en la historia clínica de los datos de caídas. Lo mismo ocurrió con el criterio History of falls or fractures de Beers 2012. Uno de los aspectos que nos hubiera gustado analizar era la relación entre el medicamento prescrito y la indicación por la que se prescribe para comprobar que todos

los medicamentos tuvieran una indicación clara y descartar que la indicación no sea por una reacción adversa producida por otro fármaco. Finalmente no se pudo llevar a cabo porque los médicos ambulatorios no incluyen en la hoja de crónicos todos los diagnósticos que realmente tienen sus pacientes. La explicación es muy fácil, no disponen de tiempo en la consulta, y engloban varios diagnósticos en uno solo, lo que les permite ahorrar tiempo y así dedicarle más al paciente. Además hay enfermedades diagnosticadas en el hospital que el médico ambulatorio sabe que las tiene el paciente, pero no están en la base de datos del Abucasis (programa informático usado en los ambulatorios del Servicio Público de Salud de la Comunidad Valenciana). Ninguno de los criterios usados en el estudio presenta los grupos terapéuticos o principios activos según

la clasificación ATC. En algunos casos sólo pone el grupo de fármacos y en otros casos detalla ejemplos de moléculas de esos grupos; esto puede hacer dudar, al aplicar estos criterios, si incluir solo las citadas en el ejemplo o todas las que forman el grupo. En los criterios de Beers, 2012, en el apartado de criterios según diagnóstico hay ciertas enfermedades que son muy generales, por ejemplo: daño cognitivo. La interpretación de qué enfermedades agrupa este criterio puede variar según la persona que lo aplica. Sería muy beneficioso clasificar las enfermedades de los criterios según la clasificación internacional de las enfermedades (CIE), ya que así evitaríamos la libre interpretación y además, facilitaría mucho la aplicación de los criterios porque en las hojas de tratamientos crónicos que llevan los pacientes, las enfermedades se presentan por código CIE.

Originales

Limitaciones del estudio

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):20-26. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.04

Conclusiones

Se han detectado un número elevado de PPI: 246 con los criterios Beers 2012 y 146 con STOPP. También se han detectado 103 PPO según los criterios START. Beers 2012 detecta más prescripciones potencialmente inapropiadas, siendo diferentes para cada tipo de criterio: la utilización de BDZ con Beers 2012 y los IBP a dosis plenas durante 8 semanas con los STOPP. Con respecto a las PPO, la más frecuente es “antiagregantes plaquetarios en diabetes mellitus”. La aplicación de todos ellos supone una herramienta de utilidad en la detección de los posibles problemas relacionados con los medicamentos en pacientes ancianos en una farmacia comunitaria. Es necesaria la implementación de estrategias para identificar las prescripciones inapropiadas y para conseguir un uso adecuado de los fármacos en pacientes de edad avanzada. En ningún caso cualquiera de los criterios que apliquemos suponen una prohibición en la utilización de dichos medicamentos, puesto que su prescripción siempre dependerá de la situación clínica y características del paciente en concreto, así como del juicio clínico del médico prescriptor.

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Originales

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Revista trimestral Volumen 6 No 2  2014

El coste del seguimiento farmacoterapéutico en una farmacia comunitaria (I): puesta en marcha del servicio Mª Belén Cobián Rodríguez Doctora en Farmacia. Farmacéutica comunitaria en A Coruña.

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

seguimiento farmacoterapéutico, recursos, coste, servicios en farmacia comunitaria

Introducción: La gestión de un servicio de seguimiento farmacoterapéutico (SFT) requiere la planificación de los recursos que se van a utilizar para alcanzar los objetivos que se han determinado. El objetivo de este trabajo fue estudiar los recursos necesarios para la puesta en marcha del servicio de SFT en una farmacia comunitaria y su coste. Material y métodos: En la farmacia Cobián se identificaron los recursos materiales, humanos y de información necesarios para la puesta en marcha del servicio, se evaluaron y se proveyeron los necesarios. Se diseñó un programa de formación en seguimiento farmacoterapéutico y se estudió el tiempo dedicado a formación y el coste de esta. Se solicitó la acreditación de la formación impartida. Resultados: No fue necesaria la provisión de recursos materiales. Como recurso de información a proveer se identificó la historia clínica del paciente si bien esto no supuso coste alguno. El tiempo total de formación de las dos farmacéuticas fue de 206 horas con un coste asociado de 1.900 euros cada una. Fue acreditada con 9,2 créditos. Discusión: Las zonas de atención personalizada de la farmacia cumplieron todos los requisitos. La historia clínica fue fundamental para la realización del SFT debería ponerse a disposición del farmacéutico siempre que lo autorizara el paciente. La formación supuso 1.900 euros por farmacéutica, si bien el coste de formación por paciente disminuirá al aumentar el número de estos. Se consiguió la acreditación externa de la formación.

ABREVIATURAS ZAP: zona de atención personalizada. SFT: seguimiento farmacoterapéutico. PRM: problemas relacionados con los medicamentos. RNM: resultados negativos asociados a la medicación. CIM: centro de información de medicamentos.

KEYWORDS pharmacotherapy follow-up, costs, resources, community pharmacy services

The cost of pharmacotherapy follow in a community pharmacy (I) service launch ABSTRACT Introduction: Managing a pharmacotherapy follow-up service requires planning the resources to be used in reaching the objectives predetermined. The aim of this work was to study the resources needed for the implementation of a pharmacotherapy follow-up service in a community pharmacy and their costs. Methods: In pharmacy Cobián, resources for the implementation of the service were identified, evaluated and provided. A training program in pharmacotherapy follow-up was designed and training time and its cost were studied. External training accreditation was applied. Results: It was not necessary to provide material resources. Patient´s clinical history was the only information resource that had to be provided though it had no associated cost. Training time for the two pharmacists was 206 hours and its cost was 1.900 € for each one. Training program was accredited with 9.2 points. Discussion: Personalized care areas in the pharmacy met all requirements. Patient´s clinical history is essential and it ought to be available for pharmacists in the service Training costs per patient will decrease on increasing the number of patients in the program.

Recibido: 28-12-2013 Aceptado: 12-4-2014 Disponible online: 1-6-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: La autora declara no existir ningún conflicto de intereses en relación con el contenido del presente artículo. Cite este artículo como: Cobián MB. El coste del seguimiento farmacoterapéutico en una farmacia comunitaria (I): puesta en marcha del servicio. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Jun 01;6(2):27-32. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.05 Correspondencia: Mª Belén Cobián Rodríguez (farmaciacobian@gmail.com). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Originales

El estudio ha sido realizado con datos recogidos en la elaboración de la tesis doctoral de la autora: Diseño, implantación y análisis de un modelo para la gestión del seguimiento farmacoterapéutico en una farmacia comunitaria. Los costes del seguimiento farmacoterapéutico han sido actualizados a mayo de 2013. Parte de los datos expuestos se han utilizado en la ponencia Gestión del seguimiento farmacoterapéutico en una farmacia comunitaria: Formación de los profesionales. II Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios (SEFAC) celebrado en A Coruña 2006.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):27-32. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.05

Introducción

Originales

La gestión de un servicio requiere, entre otras actividades, la planificación de los recursos que se van a utilizar para alcanzar las metas y los objetivos que se han determinado (1). Dicha planificación comprende la identificación de los recursos que se utilizaran y la previsión de utilización de los mismos, la evaluación de los recursos de los que se dispone y la provisión de aquellos que sean necesarios como consecuencia de la evaluación. El seguimiento farmacoterapéutico (SFT) ha sido definido como “el servicio profesional que tiene como objetivo la detección de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un compromiso y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente” (2). El SFT requiere cambios en la estructura habitual de la farmacia. Al estar basado en una relación terapéutica con el paciente se hace necesario un entorno que garantice la confidencialidad. Se utilizan para ello las llamadas Zonas de Atención Personalizada (ZAP), que constituyen lugares dentro de la farmacia que proporcionan áreas privadas o semiprivadas para el ejercicio de la atención farmacéutica. Las características que deben reunir las ZAP han sido descritas por varios autores. Así Cipolle y col describieron las condiciones que deben reunir los lugares en los que se realiza el SFT (3). En España, Aguiló definió y caracterizó las ZAP (4), señalando su equipamiento mínimo. Pero además, el SFT precisa de unos recursos de información. El conocimiento de las patologías que presenta el paciente y su relación con los medicamentos que utiliza constituye una información básica en la realización de este servicio. Para ello, además de conocer los medicamentos que utiliza el paciente, lo cual se puede conseguir mediante registros electrónicos de la medicación dispensada en la farmacia, es importante

tener acceso a información contenida en la historia clínica del paciente en cuanto a diagnósticos y pruebas analíticas. Esta información puede ser proporcionada por el propio paciente o bien por otros profesionales que le atienden con su autorización. Una vez obtenida la información es necesario evaluar su farmacoterapia y para ello se utilizarán las fuentes de información de medicamentos y en caso de evaluaciones especialmente complejas será necesaria una ayuda especializada que puede obtenerse de los centros de información de medicamentos. Por otra parte, al tratarse de un servicio profesional, el SFT necesita farmacéuticos específicamente formados para realizarlo. Por lo tanto, la formación y el tiempo de estos profesionales se presuponen importantes para la puesta en funcionamiento de este servicio. En la planificación de un servicio de SFT en una farmacia comunitaria nos planteamos como objetivo evaluar los recursos de que disponíamos para implantar el servicio y proveer aquellos que fuesen necesarios, estudiando su coste. En concreto, en este artículo se estudian los costes de la puesta en marcha del servicio.

Material y métodos

El estudio se realizó en la farmacia Cobián de A Coruña. Se identificaron los recursos necesarios para la puesta en marcha del servicio de SFT observando aquellos que se utilizaron para el SFT de un solo paciente. Se valoraron los recursos que fue necesario proveer así como el consumo de aquellos de los que ya disponía la farmacia por utilizarse en otros servicios.

Recursos materiales

Zona de Atención personalizada (ZAP). Siguiendo a Aguiló (4), los criterios utilizados para evaluar la ZAP fueron: visibilidad desde la zona de dispensación, accesibilidad, diferenciación del mostrador y otros elementos de la zona de dispensación, privacidad para la comunicación farmacéutico-paciente y un equipamiento mínimo, número de ZAP y zona de espera para los pacientes que deben ser atendidos.

Recursos de información

Registros electrónicos, en concreto fichas de registro de la medicación, que son documentos informáticos que registran el perfil de utilización de medicamentos por los pacientes. Información procedente de otros profesionales sanitarios, que complementen la historia farmacoterapéutica. Información de medicamentos, tanto por consultas a fuentes bibliográficas como por consultas a Centros de Información de Medicamentos (CIM)

Recursos humanos

En la farmacia trabajaban dos farmacéuticas adjuntas y una técnico en farmacia, además de la farmacéutica titular. Solo esta última tenía experiencia previa en SFT. Se identificó la necesidad de formación de las farmacéuticas adjuntas y de la provisión de tiempo para realizarla. Se diseñó un programa de formación en seguimiento farmacoterapéutico (Anexo I) que fue impartido por la farmacéutica titular, siendo las dos farmacéuticas adjuntas discentes. Al impartirse el curso en la farmacia, las variables que determinaron el coste del programa de formación fueron los tiempos invertidos por las farmacéuticas en las distintas fases y sus costes asociados. Para determinar el coste del tiempo de las farmacéuticas utilizamos el convenio vigente en mayo de 2013, lo que, unido al coste de la seguridad social, supuso un coste por hora trabajada de 18,53 euros. Los registros se realizaron utilizando las hojas de registro del método Dáder (5) y una hoja de registro de recursos diseñada al efecto. Para valorar la calidad de la formación impartida se solicitó su acreditación al Sistema Acreditador de la Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la comunidad autónoma de Galicia.

Resultados

Recursos materiales

La farmacia disponía de dos Zonas de Atención Personalizada que según la clasificación de Aguiló (4) se correspondían con una zona tipo I, ZAP cercana a la zona de dispensación y una tipo III, ZAP separada

Cobián Rodríguez M B. El coste del seguimiento farmacoterapéutico en una farmacia comunitaria (I): puesta en marcha del servicio

Recursos de información

Registros electrónicos Existían fichas de registro de la medicación utilizada por los enfermos crónicos, usuarios habituales de la farmacia que fueron utilizadas en todos los casos. Información procedente de otros profesionales •• Informes médicos y pruebas analíticas, fueron aportados por los pacientes y permitieron conocer sus diagnósticos y estado de salud. No supusieron ningún coste adicional. •• Entrevistas personales utilizando tanto el teléfono como los informes escritos e incluso a través del paciente. No supusieron ningún coste apreciable dentro del necesario para el funcionamiento normal de la farmacia. Información de medicamentos En el transcurso del programa de formación se utilizaron: •• Fuentes bibliográficas: la base de datos de medicamentos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (6), la Guía sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial en España (7), el Tratado de medicina interna de Harrison (8) y Diagnóstico clínico por el laboratorio de Todd-Sandford” (9). No fue necesario ampliar la bibliografía ya existente en la farmacia. •• Centros de Información de Medicamentos: se realizaron consultas al Centro de Información de Medicamentos del Colegio Oficial de Farmacéuticos de A Coruña. Al estar incluido el servicio en la cuota de colegiación las consultas no supusieron un coste adicional. •• Es decir, en todos los casos se trató de recursos de información de los que ya disponía la farmacia o bien fueron aportados por los propios pacientes y no supusieron un coste añadido.

Tabla 1 Características de la Zona de Atención Personalizada Visibilidad desde la zona de dispensación

Sí

Accesibilidad.

Sí

Diferenciación del mostrador de la zona de dispensación

Sí

Privacidad para la comunicación farmacéutico-paciente

Sí

Zona de espera para los pacientes de la ZAP

Sí

Equipamiento mínimo: • Una mesa amplia y dos sillas

Sí

• Una biblioteca de consulta básica

Sí

• Acceso informático a bases de datos e internet

Sí

• Teléfono y fax

Sí

• Herramientas de apoyo: dispositivos de prueba, protocolos, hojas de informe, registros, etc.

Sí

• Aparataje, tensiómetro, cronómetro, glucómetro y báscula

Sí

15 %

Teoría de SFT

31 %

Teoría de HTA e IC

23 %

Sesiones clínicas SFT individual

31 %

Figura 1 Distribución del tiempo del programa de formación en SFT

Recursos humanos

Tiempo del periodo de formación El recurso que se utilizó en mayor medida fue el tiempo de los farmacéuticos. Se dedicaron a formación 206 horas, repartidas de la siguiente forma: •• La formación teórica ocupó un total de 77 horas, resultantes de la suma del tiempo dedicado a la metodología del SFT, 30 horas, y del tiempo dedicado a la formación teórica en las patologías seleccionadas, 47 horas. •• La parte práctica del programa ocupó un total de 129 horas, de las

Actividad

Número

cuales se corresponden con las sesiones clínicas 63 horas. El tiempo de seguimiento farmacoterapéutico individual tutelado fue de 66 horas. Todo ello está representado en la figura 1. Dentro de la parte práctica de formación en seguimiento farmacoterapéutico, el número de veces que se realizó cada actividad, el tiempo empleado en cada una de ellas y sus costes, están reflejados en la tabla 2.

Tiempo

Sesiones clínicas

63 horas

Entrevista inicial

9 horas y 15 minutos

Estado de situación

9 horas

Evaluación global

29 horas

Intervención farmacéutica

6 horas y 30 minutos

Visitas

12 horas y 35 minutos

Tabla 2 Distribución del tiempo y costes de cada fase del programa de formación

Originales

de la zona de dispensación, ubicada en un despacho interior. Ambas resultaron estar equipadas con todo lo necesario, por lo que no fue necesaria ninguna inversión. Las características consideradas están recogidas en la tabla 1.

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Tabla 3 Costes del programa de formación Actividad

Coste (€)

Formación teórica en metodología de SFT

556

Formación teórica en patologías prevalentes

871

Sesiones clínicas

1.167

SFT individual tutelado

1.223

Total Programa de Formación

3.817

El coste total del programa de formación de las dos farmacéuticas fue de 3.817 €, que se corresponden con los costes parciales especificados en la tabla 3. Acreditación externa de la actividad formativa •• La acreditación se solicitó estimando en cincuenta horas por farmacéutico el tiempo dedicado a la parte práctica. En realidad, se emplearon cincuenta y una horas en un caso y cincuenta y seis en el segundo. •• El sistema acreditador de la formación continuada de las profesiones sanitarias de la comunidad autónoma de Galicia acreditó la actividad asignándole 9,2 créditos.

Discusión

Originales

Se identificaron los recursos necesarios para poner en marcha un servicio de SFT en una farmacia comunitaria estudiando los recursos necesarios para la atención de un solo paciente. En la farmacia se venía realizando con anterioridad el SFT de algunos pacientes por lo que el trabajo se desarrolló para transformar esa atención a algunos pacientes en un servicio organizado. En la evaluación de los recursos materiales, se comprobó que las dos ZAP de las que disponía la farmacia estaban suficientemente equipadas por lo tanto no fue necesario actuar sobre las mismas. La existencia de

una ZAP es imprescindible para el servicio de SFT, por lo tanto una farmacia que no disponga de ella tendrá que habilitarla. El coste que esto puede suponer es muy variable en función de las características estructurales de cada farmacia en particular. En la evaluación de los recursos de información se puso de manifiesto la importancia de los registros informáticos de la medicación y de disponer de datos clínicos del paciente para poder realizar la evaluación de su medicación. El acceso a la historia clínica es importante para proporcionar al farmacéutico toda la información necesaria (10). Ha de ser aportada por el paciente o con su consentimiento y el acceso a esta información es necesario para la inclusión del paciente en el servicio. Por otra parte, la bibliografía existente en la farmacia fue suficiente y las consultas al CIM del colegio de A Coruña completaron el estudio en los casos necesarios, todo ello sin suponer un coste atribuible específicamente al SFT. En la evaluación de los recursos humanos resultó evidente la necesidad de formación de las farmacéuticas adjuntas. Dicha formación fue lo que realmente concentró la inversión necesaria para poner en funcionamiento el servicio. Este hecho era esperado puesto que al tratarse de un servicio profesional la preparación y el tiempo de las farmacéuticas resulta imprescindible. Por otra parte, la necesidad de formación se pone de manifiesto cuando se estudian las barreras o limitaciones a la implantación del SFT (11-14). La formación se realizó en la farmacia diseñando un programa teórico-practico (Anexo I) basado en el método Dáder e incluyendo formación en las patologías que esperábamos fuesen las más prevalentes, y que se determinaron en un estudio realizado en la farmacia (15). El tiempo invertido en el proceso de formación de las dos farmacéuticas fue de 206 horas, resultantes de la

suma de 77 horas de formación teórica con 129 horas de formación práctica. Es discutible el número mínimo de casos prácticos que debe realizar un profesional para estar preparado para realizar el SFT puesto que depende de varios factores no controlables como los conocimientos y habilidades previas del farmacéutico, la casuística que presenten los pacientes y el propio método de formación que permite aprender a medida que se realiza el proceso de SFT. A la hora de valorar el coste de la formación hay que tener en cuenta que esta fue impartida por el titular de la farmacia. En caso de que fuese necesaria una formación externa, debería añadirse al tiempo invertido el coste de la formación recibida y en su caso los desplazamientos. El coste de la formación en las circunstancias señaladas resultó ser de unos 1.900 euros por farmacéutica. Para valorar dicho coste tendremos que tener en cuenta que se trata de un gasto fijo, es decir el coste por paciente se irá haciendo proporcionalmente menor a medida que aumente el número de pacientes. Por otra parte, se consideró imprescindible la acreditación externa de la actividad formativa. Se obtuvo la citada acreditación del Sistema Acreditador de la Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de Galicia, que lo valoró con 9,2 créditos. Creemos que dicha valoración no se ajusta ni al tiempo ni al esfuerzo invertidos pero hay que señalar que es la primera vez que dicho sistema reconoce la actividad formativa de la farmacia comunitaria y a esta como centro de formación de postgrado. En resumen, los recursos que fue necesario aportar al sistema para la puesta en marcha del servicio de SFT fueron la información sobre el estado de salud de los pacientes y la formación en SFT de las farmacéuticas adjuntas. La información no supuso ningún coste mientras que la formación tuvo un coste de 1.900 euros por farmacéutica.

Cobián Rodríguez M B. El coste del seguimiento farmacoterapéutico en una farmacia comunitaria (I): puesta en marcha del servicio

Anexo 1. Formación en seguimiento farmacoterapéutico Objetivo general • Capacitar a las farmacéuticas adjuntas para realizar el seguimiento farmacoterapéutico de pacientes en una farmacia comunitaria.

de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II, alfabloqueantes y otros fármacos antihipertensivos.  Tratamiento farmacológico combinado.

Objetivos específicos Que las farmacéuticas participantes: • Adquieran conocimientos de metodología de seguimiento farmacoterapéutico. • Actualicen su conocimiento de los tratamientos de las patologías más prevalentes entre los pacientes de la farmacia: hipertensión e insuficiencia cardiaca. • Sean capaces de realizar la exposición y discusión de los casos en sesiones clínicas. • Desarrollen habilidades de comunicación en entrevistas farmacéutico paciente.

B. Formación teórica en seguimiento farmacoterapéutico El programa que se realizó en cinco sesiones de dos horas cada una de acuerdo con el siguiente esquema:

Participantes Farmacéuticas adjuntas.

Primera sesión: • Problemas relacionados con los medicamentos, concepto y definición. • Clasificación de los PRM. • Morbilidad relacionada con medicamentos, importancia en salud pública. Segunda sesión: • El programa Dáder de seguimiento farmacoterapéutico: objetivos y definiciones. • Técnicas de comunicación en seguimiento farmacoterapéutico.

PROGRAMA DE FORMACIÓN

Insuficiencia cardiaca • Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca crónica: Epidemiología, fisiopatología y métodos diagnósticos. • Tratamiento de la insuficiencia cardiaca:  Objetivos, prevención de la insuficiencia cardiaca, manejo no farmacológico.  Tratamiento farmacológico: I. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, diuréticos, antagonistas de los receptores beta adrenérgicos, antagonistas de los receptores de la aldosterona, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, glucósidos cardíacos, agentes vasodilatadores, agentes antitrombóticos y antiarrítmicos. II. Elección y programación del tratamiento farmacológico. Hipertensión arterial • Definición. Epidemiología. Causas. • Medida de la presión arterial. • Evaluación clínica del paciente hipertenso. • Objetivos generales del tratamiento. • Tratamiento no farmacológico. • Tratamiento farmacológico:  Principios del tratamiento.  Fármacos antihipertensivos: diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores del enzima de conversión

Cuarta sesión: • Evaluación y plan de actuación. • Intervenciones farmacéuticas. • Registro de visitas y evaluaciones posteriores. Quinta sesión: • Estándar de elaboración y exposición de casos en seguimiento farmacoterapéutico. Modelo a seguir. Ejemplos. • Elaboración y exposición de los casos por las farmacéuticas participantes en tiempo máximo de una hora y siguiendo el modelo. C. Programa práctico Sesiones clínicas • La farmacéutica responsable del paciente, realiza el siguiente trabajo:  Exposición del Estado de Situación, resultado de la Evaluación Global y propuesta de un Plan de Actuación para cada paciente incorporado al programa o para aquellos que hayan sufrido una modificación en su estado de salud o tratamiento farmacológico.  Exposición y discusión de los resultados de las Intervenciones Farmacéuticas realizadas durante la semana. Seguimiento farmacoterapéutico individual: cada farmacéutica realizó seguimiento farmacoterapéutico de ocho pacientes siguiendo el método Dáder.

Originales

A. Programa teórico Formación teórica en enfermedades más prevalentes en la farmacia: las enfermedades que consideramos como más prevalentes en la farmacia fueron hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca.

Tercera sesión: • La entrevista inicial. • Elaboración del estado de situación del paciente. • Fase de estudio del caso: Procedimiento. Búsquedas bibliográficas.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):27-32. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.05

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Revista trimestral Volumen 6 No 2  2014

Evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad artrósica por farmacéuticos comunitarios Alicia González Rodríguez, Concepción Ledo Olivares, Rosario Marina Llorente Pérez, Mercedes Piñeiro Arias, Rafael Navarro Alayeto Licenciados en Farmacia. Farmacéuticos comunitarios en Madrid.

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

osteoartrosis, evaluación de la respuesta terapéutica, respuesta clínica mínima efectiva, problemas relacionados con el medicamento, resultados negativos de la medicación, farmacia comunitaria, atención farmacéutica

Introducción: La artrosis es una enfermedad que origina dolor, rigidez e incapacidad funcional. Actualmente el tratamiento es sintomático, no existen fármacos con capacidad para frenar la enfermedad artrósica, aunque los síntomas que origina se pueden aliviar, permitiendo que el paciente padezca lo menos posible. Objetivos: Evaluar la respuesta terapéutica en pacientes con osteoartrosis desde la farmacia comunitaria. Material y métodos: Estudio cuasi experimental no aleatorizado realizado en farmacias comunitarias de Madrid. Se cumplimentó un cuestionario estructurado recogiendo información sobre el paciente, diagnóstico, medicamentos prescritos, articulaciones afectadas, grado de dolor, estado funcional de la articulación, estado global del paciente e intervención farmacéutica realizada. Resultados: La muestra fue constituida por 141pacientes. Los fármacos incluidos pertenecieron a los grupos N02B (36,1 %), M01A (27,6 %), N02AX (23,4 %), M01AH (14,1 %), M01AX (27,6 %) prescritos para osteoartrosis. Con relación al dolor, 34 (24,1 %) pacientes obtuvieron una reducción del dolor de 20 mm en la EVA, alcanzando la respuesta clínica mínima efectiva. Respecto a la calidad de vida, la actividad más afectada fue la de subir y bajar escaleras, presentado muchísimo dolor al subir y bajar escaleras 58 (41,1 %) sujetos. Detectamos 111 RNM, de los que 61 fueron de inefectividad (54,9 %). La intervención farmacéutica fue ofrecer educación sanitaria en el autocuidado de las articulaciones a 29 (20,5 %) pacientes, recomendar ejercicio físico a 32 (22,7 %), recomendar dieta-ejercicio a 23 (16,3 %), derivar al especialista a 19 (13,4 %), derivar al MAP a 12 (8,5 %). Conclusión: La intervención del farmacéutico comunitario en pacientes con osteoartrosis contribuye a mejorar la efectividad de los tratamientos, mejorando los resultados de salud de los mismos.

ABREVIATURAS OA: osteoartrosis. EVA: escala visual analógica. WOMAC: cuestionario de calidad de vida Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index. SMOADS: Symptom Modifying Osteoarthritis Drugs. SYSADOA: Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis. SER: Sociedad Española de Reumatología. EULAR: European League Against Rheumatism o Liga Europea contra el Reumatismo. ACR: American College of Rheumatology. OARSI: Osteoarthritis Research Society International. PRM: problemas relacionados con el medicamento. RNM: resultados negativos de la medicación. IPM: información personalizada del medicamento. IF: indicación farmacéutica. SFT: seguimiento farmacoterapéutico. EPS: Educación para la Salud. PS: problema de salud. FC: farmacia comunitaria. MAP: médico de atención primaria. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. COXIB: inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa.

Evaluation by community pharmacists of therapeutic response in patients with arthrotic disease ABSTRACT Introduction: Osteoarthritis is a disease that causes pain, stiffness and functional disability. Nowadays the treatment is symptomatic, do not exist drug to stop the osteoarthritis disease, allowing patients should suffer as little as possible. Objectives: To evaluate the therapeutic response in osteoarthritis patients from community pharmacy. Material & Methods: Quasi experimental not randomized study realized in community pharmacies from Madrid. A structured questionnaire was completed, gathering information about patients: medical report, prescribed drug, affected joint, degree of pain, functional joint condition, patient general condition and pharmaceutical realized intervention. Results: The sample was constituted by 141 patients. The included drugs belong to groups: N02B (36.1 %), M01A (27.6 %), N02AX (23.4 %), M01AH (14.1 %), M01AX (27.6 %) prescribed for osteoarthritis. With relation to the pain, 34 (24.1 %) patients had a reduction of pain of 20 mm in VAS (Visual Analogue Scale), reaching clinically significant improvement. With

Recibido: 3-12-2013 Aceptado: 18-5-2014 Disponible online: 1-6-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el presente artículo. Cite este artículo como: González A, Ledo C, Llorente RM, Piñeiro M, Navarro R. Evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad artrósica por farmacéuticos comunitarios. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Jun 01;6(2):33-47. doi:10.5672/FC.21739218.(2014/Vol6).002.06 Autora para correspondencia: Alicia González Rodríguez (aliciagonzalezmeneses@gmail.com). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Originales

Este trabajo fue presentado en formato póster al V Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios, celebrado en Barcelona en noviembre de 2012, y obtuvo el primer premio en la categoría de Dispensación.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):33-47. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.06

KEYWORDS osteoarthritis, evaluation of therapy response, clinically significant improvement, drug related problems, negative outcomes associated with medication, community pharmacy, pharmaceutical care

Introducción

Según la Sociedad Española de Reumatología (SER), la artrosis es una patología articular degenerativa caracterizada por un proceso de deterioro del cartílago, con reacción proliferativa del hueso subcondral e inflamación de la membrana sinovial (1). Los síntomas que origina son dolor articular, rigidez, inflamación en grado variable y limitación del movimiento. La artrosis puede afectar sólo a una o dos articulaciones, o ser generalizada, con compromiso de varias de ellas. Los síntomas son insidiosos y ceden con el reposo. Después de un período de inactividad prolongado como el sueño, las articulaciones pueden estar rígidas alrededor de treinta minutos. Cuando la enfermedad avanza, el dolor puede ser constante al realizar cualquier actividad física y persistir durante horas después. Las enfermedades osteoarticulares representan más del 10 % de las consultas (2). Diferentes estudios señalan que entre el 10 y el 40 % de la población general presenta algún trastorno osteoarticular. Las enfermedades osteoarticulares son muy prevalentes en España, especialmente la lumbalgia, la artrosis y la fibromialgia (3-10). La artrosis es la enfermedad articular más frecuente. Afecta principalmente a las articulaciones que soportan mayor peso y desarrollan un mayor esfuerzo, las localizaciones más frecuentes son cervical, lumbar, caderas, rodillas y las interfalángicas distales. Según la SER, en España, la osteoartrosis (OA) afecta al 10 % de la población general, representando casi la cuarta parte del total de los pacientes atendidos por los reumatólogos. La frecuencia con que afecta a las personas aumenta con la edad (sobre todo a partir de los 40-50 años), aunque no se debe considerar a esta enfermedad como una consecuencia ineludible del envejecimiento articu-

Originales FC

regard to the quality of life, the most affected activity was it of rising and lowering stairs, presented very much pain when 58 (41.1 %) subjects to rise and to lower stairs. We detected 111 negative outcomes associated with medication (NOMs) of those were inefficiency 61 (54.9 %). The pharmaceutical intervention was to offer sanitary education in the selfcare of the joints to 29 (20.5 %) patients, recommending physical activity to 32 (22.7 %) and recommending food-diet-exercise to 23 (16.3 %), deriving the specialist to 19 (13.4 %) and family doctor to 12 (8.5 %). Conclusion: The community pharmacist´s intervention in osteoarthritis patients helps to improve the efficiency of the treatments, improving the results of health of the same ones.

lar (11). Su prevalencia en España en los mayores de 20 años, según el estudio de prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española (EPISER) (10), es de un 10,2 % para OA de rodilla, y en los grupos de edad mayores de 60 años, la prevalencia de artrosis sintomática de rodilla asciende al 30 %. Se trata de una de las enfermedades musculoesqueléticas que conllevan una peor calidad de vida por la limitación física que produce. Los determinantes más importantes de la OA sintomática de rodilla en población adulta española son la edad, el sexo femenino y la obesidad, y tiene una gran correlación, además de con el peso, con el estilo de vida y la actividad física (12). Se estima que entre los pacientes con artrosis de rodilla, uno de cada cuatro está severamente discapacitado (13), lo que produce un coste social y económico de gran magnitud en el mundo occidental por la pérdida de horas laborables, el alto consumo de fármacos y la utilización de diferentes recursos sanitarios. Por todo esto, hay que tener en cuenta que la artrosis es una enfermedad cuyas implicaciones sociales, sanitarias y económicas son muy altas, además es previsible que esto vaya en aumento en las próximas décadas debido al progresivo envejecimiento de la sociedad. Los objetivos del tratamiento de la OA son: disminuir los síntomas y el dolor, educar al paciente sobre la artrosis, disminuir la discapacidad y prevenir o retardar el progreso de la enfermedad y sus consecuencias. Esto se realiza mediante la utilización de diferentes métodos: tratamiento no farmacológico (educación del paciente, fisioterapia, recomendar ejercicio y cambios en el estilo de vida), tratamiento farmacológico y quirúrgico (lavado articular y artroplastia) (14). El abordaje farmacológico de la artrosis persigue dos líneas de acción: fármacos que modifican la sin-

tomatología: Symptom Modifying Osteo-Arthritis Drugs (SMOADS) y fármacos modificadores de la enfermedad artrósica: Disease Modifying Osteo-Arthritis Drugs (DMOADS). En el grupo de los SMOADS se diferencian dos grupos: fármacos de acción rápida (analgésicos, AINE y glucocorticoides intraarticulares) y fármacos de acción lenta SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteo-Arthritis). Los principales fármacos SYSADOA son los “precursores de la matriz cartilaginosa” (glucosamina, condroitín sulfato y ácido hialurónico) y los “moduladores de las citoquinas” (diacereína). Actualmente el tratamiento es sintomático, no existe ningún fármaco con capacidad para frenar la enfermedad artrósica; aunque los síntomas que origina se pueden aliviar, permitiendo que el paciente padezca lo menos posible. Ya que la artrosis no tiene curación definitiva, las estrategias de tratamiento se dirigen a la reducción del dolor, mejora de la movilidad articular así como al mantenimiento de la funcionalidad global de la articulación afectada. A pesar de los tratamientos, la calidad de vida de muchos pacientes con enfermedad osteoarticular crónica disminuye (3,5,7,9,10,15). La medición objetiva del dolor es un proceso clínico muy complejo, resulta difícil estimar, medir o valorar el dolor que siente una persona. Sin embargo, su cuantificación es muy importante y su evaluación es una actividad clave derivada de una intervención informativa y educativa para ayudar a mejorar la percepción que el paciente tiene sobre su dolor (16). Para evaluar el dolor, se han desarrollado escalas descriptivas uni y multidimensionales. Dentro de las unidimensionales la más utilizada es la Escala Visual Analógica (EVA) (17), que destaca por su gran sensibilidad de medición,

González Rodríguez A et al. Evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad artrósica por farmacéuticos comunitarios

En este entorno de práctica de la atención farmacéutica el farmacéutico comunitario puede implicarse aún más evaluando la efectividad de los tratamientos y solucionando los PRM y RNM que identifique en su práctica profesional. En una patología crónica como la que se está estudiando resulta especialmente interesante analizar si el farmacéutico puede evaluar la respuesta terapéutica a los tratamientos en estos pacientes como indicador de la efectividad de la terapia. Para esta valoración se tiene que tener en cuenta el grado de dolor y el estado funcional de la articulación.

Objetivos Objetivo principal

Evaluar la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad artrósica desde la farmacia comunitaria (FC).

Objetivos específicos

1. Describir las características farmacoterapéuticas y sociodemográficas de los pacientes con enfermedad artrósica en cinco farmacias comunitarias de Madrid mediante el registro de la dispensación de tratamientos para la osteoartritis. 2. Ofrecer el servicio de seguimiento y educación sanitaria y determinar la proporción de pacientes que alcanzan la respuesta clínica mínima efectiva mediante la medición a través de la escala EVA del dolor antes y después de la intervención y la mejora de la función articular mediante la escala WOMAC antes y después de la intervención. 3. Realizar un análisis descriptivo de los PRM y RNM identificados en pacientes con artrosis, las intervenciones realizadas y el resultado obtenido.

Material y método Diseño

Estudio cuasi experimental no aleatorizado y multicéntrico realizado en 5 farmacias comunitarias de Madrid durante los primeros 6 meses del 2012.

Sujetos

La población diana del estudio la constituyeron todos los pacientes que

manifestaban tener osteoartrosis y estaban en tratamiento con medicamentos de los grupos terapéuticos analgésicos (N02B), opiáceos (N02AX), AINE (M01A), COXIB (M01AH), otros antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos (M01AX) y glucocorticoides intraarticulares (H02AB). La población accesible fueron los pacientes con enfermedad artrósica de la provincia de Madrid que eran usuarios de las 5 farmacias participantes. La población elegible se determinó por la aplicación a la población accesible de los criterios de selección. Se excluyeron del estudio los pacientes menores de 18 años, por requerir consentimiento de sus progenitores, los pacientes con dificultad de comunicación y aquellos que no aceptaron participar. La muestra se constituyó sin aleatorización por los pacientes que aceptaron participar, se ofreció participar en el estudio a los pacientes que referían tener artrosis y eran usuarios habituales de las farmacias participantes, durante el mes anterior al inicio del estudio (enero de 2012), informándoles durante la dispensación sobre su tratamiento para la OA.

Procedimiento

Durante los 6 meses del estudio los farmacéuticos cumplimentaron un cuestionario estructurado (hoja de registro del servicio de dispensación en osteoartrosis) (figura 1), que permitió recoger información sobre el paciente, diagnóstico, medicamentos prescritos, articulaciones afectadas, grado de dolor, estado funcional de la articulación, estado e intervención farmacéutica realizada. Dicho cuestionario permitió cumplir con el primer objetivo específico del estudio: describir las características farmacoterapéuticas y sociodemográficas de los pacientes con enfermedad artrósica. Para cumplir con el segundo objetivo específico, evaluación de la respuesta terapéutica, se ofreció educación sanitaria, entregando a todos los pacientes un díptico con recomendaciones para el autocuidado en la enfermedad artrósica. Se ofreció el servicio de seguimiento a aquellos pacientes que presentaban inefectividad del tratamiento de la osteoartrosis. Se determinó

Originales

sencillez, versatilidad y manejabilidad estadística, ocupa poco tiempo y es fácil de entender e interpretar por los pacientes. La escala EVA está cuantificada de 0 a 100 mm (en la que 0 es ausencia de dolor y 100 el nivel máximo de dolor), el paciente anota en la escala el grado de dolor que siente. Para valorar la función de la articulación se ha empleado el cuestionario de calidad de vida Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) (18-21). Contiene 24 items agrupados en tres escalas: dolor (5 ítems), rigidez (2 ítems) y capacidad funcional (17 ítems). Cada ítem se contesta con una escala tipo Likert de 5 niveles que se codifican de la siguiente forma: Ninguno = 0; Poco = 1; Bastante = 2; Mucho = 3; Muchísimo = 4. La utilidad del cuestionario WOMAC se basa en la capacidad de evaluar cambios clínicos percibidos por el paciente en su estado de salud como resultado de una intervención. Por todo ello, el farmacéutico comunitario debe prestar la atención farmacéutica a pacientes con enfermedad artrósica, ya que nos encontramos con pacientes polimedicados, pacientes de edad avanzada, pacientes donde los efectos adversos inducidos por el uso de AINE (22) (hemorragia digestiva, insuficiencia renal, alteraciones plaquetarias, etc.) obligan a elevados costes de prevención, seguimiento y tratamiento, pacientes en los que interese posponer la artroplastia, pacientes en los que otras medidas terapéuticas no hayan sido eficaces, pacientes con afectación exclusiva o casi exclusiva de la rodilla, que no hagan precisar una medicación, y así con la intervención del farmacéutico comunitario se pretende que el medicamento sea efectivo y seguro. Además según las recomendaciones del EULAR 2003 (European League Against Rheumatism) (23) la educación debe formar parte integral del manejo del paciente con artrosis como cualquier otra enfermedad crónica y los profesionales deben informar sobre la evolución de la enfermedad y su manejo terapéutico, ya que diversas técnicas educativas han demostrado reducir el dolor y aumentar las habilidades adquiridas. No debemos olvidar que el mantenimiento de un tratamiento sintomático, como el de la artrosis, requiere medicamentos eficaces, seguros y cómodos de tomar.

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Fecha de la dispensación

Sexo  Hombre □  Mujer

Edad aproximada paciente □ Joven (15 a 29 años) □ Adulto (30 a 69 años) □ Mayor (>70 años)

Prescriptor  Médico de AP  Especialista  Automedicación

MEDICAMENTO a dispensar Nombre

¿1ª vez que lo toma? Sí No

□ □ 

Inicio Conoce para qué es el medicamento Sabe cómo tomar el medicamento Sabe cómo/durante cuánto tiempo ha de utilizarlo Sabe cómo manipularlo/condiciones de conservación Tiene alergia conocida a algún medicamento Continuación Le han cambiado algo  Sí  No Le va bien  Sí  No

POSOLOGÍA

 Sí  Sí  Sí  Sí  Sí

□  No □  No □  No □  No □  No

Sufre reacción adversa □ Sí  No ¿Cuál?

Embarazo□  Sí □  No Lactancia □  Sí □  No

Hábitos nocivos Tabaco  □

Indicación terapéutica:

Existen síntomas □  Sí □  No

Existe DOLOR □  Sí □  No

¿Siente dolor en una o más articulaciones?

¿Artrosis generalizada? □  Sí □  No

¿Artrosis localizada? □  Sí □  No ¿Dónde?

¿Cuánto le duele?*

¿Cuánto dura el dolor?

¿Hay algo que la alivie? □  Si □  No

¿Siente mejoría con el movimiento?□  Sí □  No

Enfermedades /alergias referidas: 1.

Otros medicamentos que toma: 1.

Alertas  Contraindicaciones  Precauciones  Interacciones  Duplicidad  Reacciones adversas

Cumplimiento ¿Olvida alguna vez tomar el medicamento? ¿Toma los fármacos a la hora indicada? ¿Cuándo se encuentra bien, deja de tomarlos? ¿Si alguna vez le sienta mal, deja de tomarlos?

Alcohol  □ ¿Cuál?

Originales

Actuación  Dispensar con IPM (información sobre el medicamento)  Dispensar con información sobre educación sanitaria  Dispensar con derivación al servicio de indicación farmacéutica  Dispensar y derivar al médico  Derivar al médico  Detectar incidencia * ESCALA EVA  No dispensar

Figura 1 Hoja de registro del servicio de dispensación de osteoartritis y escala visual analógica (EVA)

DURACIÓN TRATAMIENTO

González Rodríguez A et al. Evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad artrósica por farmacéuticos comunitarios

INCIDENCIA. EPISODIO DE SEGUIMIENTO Identificación de PRM  Administración errónea del medicamento  Características personales  Conservación inadecuada  Contraindicación  Dosis, pauta y/o duración no adecuada  Duplicidad  Errores en la dispensación  Errores en la prescripción  Incumplimiento  Interacciones  Medicamento no necesario  Otros problemas de salud que afectan al tratamiento  Probabilidad de efectos adversos  Problema de salud insuficientemente tratado  Otros Detección de RNM: El paciente sufre un PS asociado a:  No recibir una medicación que necesita  Recibir una medicación que no necesita  Una inefectividad no cuantitativa de la medicación  Una inefectividad cuantitativa de la medicación  Una inseguridad no cuantitativa de la medicación  Una inseguridad cuantitativa de la medicación  Riesgo de RNM

 RNM Real

Intervención:  Facilitar información (IPM)  Ofrecer educación sanitaria  Derivar a seguimiento farmacoterapéutico  Derivar al médico comunicando el PRM/RNM  Derivar al médico proponiendo cambios en el tratamiento  Proponer otras modificaciones  Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la legislación vigente Comunicación:  Verbal  Escrita  al médico  al paciente  al farmacéutico  a otros  Acepta  Si  No Resultado:

Figura 1 (continuación). Hoja de registro del servicio de dispensación de osteoartritis y escala visual analógica (EVA)

mejoría aceptable cuando el resultado en la escala de capacidad funcional del WOMAC es ≤28. Ambas valoraciones se realizaron en todos los pacientes al inicio, al ser incluidos en el estudio, y al finalizar este, a los 6 meses. Además, si el farmacéutico detectaba alguna incidencia, la estudiaba y evaluaba, identificando PRM y RNM, clasificándolos según el listado propuesto por Foro de AF en su Documento de Consenso (25), registrando además las intervenciones realizadas y el resultado en salud obtenido, cumpliendo así con el tercer objetivo específico.

Intervención farmacéutica

Seguimiento Farmacoterapéutico: (metodología Dáder) para aquellos pacientes con inefectividad del tratamiento para su artrosis. Educación para la Salud (EPS): autocuidado de las articulaciones, realización de ejercicio físico de forma constante y mantenimiento de un peso adecuado, que se ofreció a todos los pacientes incluidos en el estudio. Para el autocuidado de las articulaciones se informó al paciente sobre las medidas encaminadas a evitar la sobrecarga en las articulaciones, la cual puede ocasionar un aumento del dolor o provocar una progresión más

Originales

la proporción de pacientes que alcanzaron la respuesta clínica mínima efectiva, para lo cual se tuvo en cuenta la propuesta de la Osteo-Arthritis Research Society International (OARSI) para definir la respuesta clínica mínima efectiva, considerándose que una reducción del dolor de 20 mm en la escala EVA significa que un paciente ha respondido al tratamiento (24). Para evaluar la mejora de la función articular mediante la escala WOMAC antes y después de la intervención, se registraron los cambios percibidos por el paciente en la escala de capacidad funcional, considerando

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rápida de la enfermedad en función de la articulación afectada. Como norma general hay que recomendar que no se realicen los movimientos que producen dolor y, si es posible, se aprenda a usar otras articulaciones en lugar de la enferma. Adoptar una postura adecuada: evitar estar mucho tiempo de pie o mantener la misma postura, dormir en cama dura y sentarse en sillas altas con respaldo, evitar los sillones bajos y hundidos. Evitar sobrecargar la articulación (no caminar cargado, evitar levantar peso). Utilizar calzado adecuado, cómodo, de suela gruesa, plano o con un tacón bajo. Protección articular: el uso de un bastón de apoyo en el brazo contrario a la rodilla o cadera más dolorosa libera parcialmente de peso dicha rodilla durante la marcha. Usar calor (durante 10 minutos para aliviar el dolor) o frío (si hay inflamación). Se informó sobre la importancia de la actividad física: hacer ejercicio con las articulaciones enfermas es fundamental. El ejercicio debe intentar mantener el movimiento articular y fortalecer los músculos para evitar la flacidez y reducir las rigideces. Debe ser suave y no provocar dolor. Se persigue mejorar la autoestima, entrenar el cuerpo para el desarrollo de actividades, mantener la movilidad articular, frenar la evolución e impedir la aparición de complicaciones, deformidades e incapacidades. Se recomienda caminar por terreno liso y controlando la aparición del dolor, mejor varios paseos cortos que uno largo, si aparece dolor descansar hasta que las molestias se atenúen. Evitar subir y bajar escaleras. Natación y/o ejercicios de movilidad articular en la piscina. Fortalecimiento muscular mediante ejercicios de flexión, extensión con o sin resistencia y estiramientos. Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps especialmente indicados en la artrosis de rodilla, uso de una bicicleta estática con poca resistencia. Respecto al mantenimiento de un peso adecuado se le transmite que el sobrepeso es perjudicial, especialmente para la evolución de la artrosis de rodilla, ya que estas deben aguantar el peso del cuerpo. Se le recomienda controlar la cantidad de calorías de la ingesta. Se citaba a los pacientes al cabo de un mes, para comprobar en qué medida eran seguidas las recomen-

daciones indicadas, en relación con el autocuidado de las articulaciones, realización de ejercicio físico y mantenimiento de un peso adecuado. Se realizaba una entrevista al paciente en la que se le preguntaba por la adopción de las medidas ofrecidas para el autocuidado articular, así como la realización de los ejercicios propuestos, valorando la presencia o ausencia de dolor durante su realización. A los pacientes con sobrepeso se les propuso realizar dieta y ejercicio y se les realizaba un control del peso, lo que permitía evaluar el resultado de dichas intervenciones. A los pacientes incluidos en seguimiento, se les citaba mensualmente durante los 6 meses del estudio. Las incidencias detectadas que requerían la intervención del médico eran comunicadas por escrito y se derivaba a los pacientes, registrando la intervención, la respuesta del médico y el resultado en salud obtenido.

Material utilizado

1. Hoja de registro del servicio de dispensación en osteoartrosis (figura 1). 2. Escala visual analógica (EVA) (17) (figura 1). 3. Cuestionario de calidad de vida Western Ontario McMaster University OsteoarthritisIndex (WOMAC) (18-21) (figura 2). 4. Díptico educativo (figura 3).

Análisis de datos

Una vez finalizado el período del estudio se llevó a cabo el registro informático de los datos recogidos de todos los pacientes y se procedió al análisis de los mismos. El tratamiento estadístico de los datos se realizó con una hoja de aplicación informática MSExcel®.

Resultados

Durante el periodo de estudio se registraron un total de 141 dispensaciones correspondientes a 205 fármacos. 40 (28,3 %) pacientes utilizaban 2 fármacos y 12 (8,5 %) 3 fármacos. Se observó un predominio de pacientes del sexo femenino, 113 (80,1 %) mujeres frente a 28 (19,9 %) hombres. En cuanto a la distribución por edades, también se observó un predominio de los grupos etarios de adultos con

edades entre 30-69 años, 68 (48,2 %) pacientes, y del grupo mayores de 70 años, 67 (47,5 %) pacientes. 75 (53,2 %) pacientes tenían diagnosticado artrosis localizada y 66 (46,8 %) pacientes artrosis generalizada, siendo las articulaciones más afectadas: rodillas en 103 (73,0 %) pacientes, vertebras en 71 (50,3 %) y caderas en 53 (37,5 %). Las enfermedades concomitantes mayoritarias referidas por los pacientes fueron: hipertensión arterial, diabetes y osteoporosis. Los factores de riesgo más prevalentes encontrados fueron: osteoporosis en 28 (19,8 %) sujetos, obesidad con 19 (13,4 %) personas y enfermedades endocrino-metabólicas en 19 (13,4 %) pacientes. Respecto a las manifestaciones clínicas el 100 % de los pacientes presentaba dolor, 89 (63,1 %) rigidez articular y 23 (16,3 %) incapacidad funcional. El tipo de terapia empleada en el tratamiento de las enfermedades artrósicas, así como el tipo de tratamiento farmacológico se describen en la figura 4. Los fármacos prescritos para la enfermedad artrósica con mayor frecuencia fueron los analgésicos para 51 (36,1 %) sujetos y los opiáceos para 33 (23,4 %), utilizados con el fin de aliviar el dolor. AINE para 39 (27,6 %) sujetos y COXIB para 20 (14,1 %) para reducir la inflamación y el dolor. Otros antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos como los precursores de la matriz cartilaginosa 39 (27,6 %). Dos (1,4 %) pacientes estaban tratados con glucocorticoides intraarticulares (figura 4). Analizando el consumo de fármacos entre los pacientes, se observó que con frecuencia tomaban más de un medicamento, 30 (21,2 %) sujetos del estudio tomaban fármacos de los grupos terapéuticos M01A y N02B, 24 (17,0 %) combinaban fármacos de acción rápida y de acción lenta, y 17 (12,0 %) utilizaban también fármacos del grupo terapéutico M02AA. Respecto a la determinación de la proporción de pacientes que alcanzan la respuesta clínica mínima efectiva mediante la medición a través de la escala EVA del dolor antes y después de la intervención, 34 (24,1 %) pacientes obtuvieron una reducción del dolor de 20 mm en la escala EVA,

González Rodríguez A et al. Evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad artrósica por farmacéuticos comunitarios

Cuestionario WOMAC para la artrosis Apartado A INSTRUCCIONES: Las siguientes preguntas tratan sobre cuánto DOLOR siente usted en las caderas y/o rodillas como consecuencia de su artrosis. Para cada situación indique cuánto DOLOR ha notado en los últimos 2 días. (Por favor, marque sus respuestas con una “X”). PREGUNTA: ¿Cuánto dolor tiene? 1. Al andar por un terreno llano. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

2. Al subir y bajar escaleras. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

3. Por la noche en la cama. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

4. Al estar senado o tumbado. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

5. Al estar de pie. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

Apartado B INSTRUCCIONES: Las siguientes preguntas sirven para conocer cuánta RIGIDEZ (no dolor) ha notado en sus caderas y/o rodillas en los últimos 2 días. RIGIDEZ es una sensación de dificultad inicial para mover con facilidad las articulaciones. (Por favor, marque sus respuestas con una “X”). 1. ¿Cuánta rigidez nota después de despertarse por la mañana? 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

2. ¿Cuánta rigidez nota durante el resto del día después de estar sentado, tumbado o descansado? 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

Apartado C INSTRUCCIONES: Las siguientes preguntas sirven para conocer su CAPACIDAD FUNCIONAL. Es decir, su capacidad para moverse, desplazarse o cuidar de sí mismo. Indique cuanta dificultad ha notado en los últimos dos días al realizar cada una de las siguientes actividades, como consecuencia de su artrosis de cadera y/o rodillas. (Por favor, marque sus respuestas con una “X”). PREGUNTA: ¿Qué grado de dificultad tiene al…? 1. Bajar las escaleras. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

2. Subir las escaleras. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

Originales

3. Levantarse después de estar sentado.

Figura 2 Cuestionario de calidad de vida WOMAC

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4. Estar de pie. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

5. Agacharse para coger algo. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

6. Andar por un terreno llano. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

7. Entrar y salir de un coche. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

8. Ir de compras. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

9. Ponerse las medias o los calcetines. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

10. Levantarse de la cama. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

11. Quitarse las medias o los calcetines. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

12. Estar tumbado en la cama. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

13. Entrar y salir de la ducha/bañera. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

14. Estar sentado. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

15. Sentarse y levantarse del retrete. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

16. Hacer tareas domésticas pesadas. 



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

Originales

17. Hacer tareas domésticas ligeras.



Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchísimo

Figura 2 (continuación) Cuestionario de calidad de vida WOMAC

La artro que especialm colum

González Rodríguez A et al. Evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad artrósica por farmacéuticos comunitarios

¿De qué hoy día p

¿Cómo se trata?

Contro Ejercic Medica Educac Terapia ultrasonid Cirugía

La artrosis en una enfermedad crónica que afecta a las articulaciones, especialmente rodillas, caderas,crónica manos y La artrosis en auna enfermedad columna, en hombres y mujeres. que afecta a las articulaciones, especialmente a rodillas, caderas, manos y columna, en hombres y mujeres.

¿De qué tratamientos disponemos hoy día para controlarla? ¿De qué tratamientos disponemos Control del peso: evitar el sobrepeso. hoy día para controlarla? Ejercicio. Medicamentos. Control del peso: evitar el sobrepeso. Educación Ejercicio. del paciente artrósico. Terapias alternativas (acupuntura, Medicamentos. ultrasonidos, balneoterapia, etc.). Educación del paciente artrósico. Cirugía. alternativas (acupuntura, Terapias ultrasonidos, balneoterapia, etc.). Cirugía.

[37]

La art qu especial colu

¿De qué hoy día Originales

Figura 3 Díptico educativo

¿Cómo se trata?

[37] 41

[37]

Contr Ejerci FC Medi Educa

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):33-47. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.06

a 4. Terapias y tratamientos empleados en la artrosis

Tipo de terapia empleada en el tratamiento de las enfermedades artrósicas

100 % Quirúrgico Farmacológico No farmacológico Tipo de tratamiento farmacológico en la osteoartritis

10 %

17 % 73 %

Fármacos de acción rápida Fármacos de acción lenta (SYSADOA) Ambos Fármacos empleados en la terapia farmacológica de la osteoartrosis H02AB

141 205 MEDICAMENTOS

1,4 %

H02AB M01AX 1,4% M01AXM01AH M01AH N02AX

N02AX M01A

27,6 % 14,1 % 23,4 %

14,1%

N02B

PACIENTES

141 PACIENTES

27,6% 27,6 %

23,4%

M01A

36,1 %

27,6%

H02AB: glucocorticoides intraarticulares. M01AX: otros antiinﬂamatorios y antirreumáticos no N02B esteroideos. M01AH: coxibs. M01A: AINE. N02AX: opiáceos. N02B: analgésicos.

36,1%

205 Figura 4 Terapias y tratamientos empleados en la artrosis MEDICAMENTOS H02AB: Glucocorticoides intraarticulares. Aines. cientes de acuerdoM01A: con el grado de alcanzando así la respuesta clínica míM01AX: Otros Antiinflamatorios y Antirreumáticos no esteroideos. N02AX: Opiáceos. dolor que padecían antes y después nima efectiva; mientras que 3 (2,1 %) M01AH: Coxibs. N02B: Analgésicos.

Originales

pacientes sufrieron un agravamiento en el grado de dolor y 104 (73,8 %) [38] pacientes no presentaron cambios en el grado de dolor. En la figura 5 se representa la distribución de los pa-

de las intervenciones. Se puede observar que al inicio 52 (37,0 %) pacientes presentaban dolor muy severo (EVA: 8), y al final se redujo a 28 (20,0 %), con lo que 24 (17,0 %) pacientes han

conseguido una reducción del dolor tras la intervención. Al final 7 (5,0 %) pacientes presentan un grado de dolor leve (EVA: 2) y 32 (23,0 %) pacientes un grado de dolor moderado (EVA: 4), este incremento de paciente con dolor leve y moderado tras la intervención se corresponde con 7 (5,0 %) pacientes que al inicio presentaban un grado de dolor severo (EVA: 6) y han conseguido una reducción del dolor. En las figuras 6 y 7 se representan los resultados en las diferentes subescalas del cuestionario WOMAC antes y después de las intervenciones. Se pueden observar los cambios percibidos por los pacientes en su estado de salud como resultado de las intervenciones. Respecto a la calidad de vida, la actividad más afectada fue la de subir y bajar escaleras, presentado muchísimo dolor al hacerlo (W2) 53 (37,7 %) pacientes antes de la intervención y 50 (35,5 %) tras la intervención; presentaron muchísima dificultad al subir escaleras (W9) 59 (41,8 %) pacientes antes de la intervención y 50 (35,5 %) después de la intervención; muchísima dificultad al bajar escaleras (W8) 61 (43,3 %) antes de la intervención y 50 (35,5 %) tras la intervención. También presentaron dificultad para la realización de tareas domésticas pesadas (W16) 51 (36,2 %) pacientes antes de la intervención y 45 (31,9 %) después de la intervención (figura 7), suponiendo estos cambios un aumento en la calidad de vida de los pacientes. La puntuación obtenida en la escala de capacidad funcional del WOMAC antes de las intervenciones fue 106 (75,2 %) pacientes con puntuación >28 y 35 (24,8) pacientes con puntuación ≤28; mientras que tras la intervención fue 36 (25,5 %) pacientes con puntuación >28 y 105 (74,5 %) pacientes con puntuación ≤28, por lo que los pacientes con mejoría en la capacidad funcional tras la intervención son 70 (49,6 %). En la figura 8 se representa la distribución de los PRM detectados durante el estudio (117 PRM). Incluidos en otros PRM 7 (9,6 %) son debidos a automedicación con AINE ocasionando aumento de los valores de tensión arterial. Se detectaron un total de 111 RNM, de los cuales 61 (54,9 %) fueron de inefectividad y 49 (44,1 %) de inseguridad (figura 9).

González Rodríguez A et al. Evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad artrósica por farmacéuticos comunitarios

Distribución de pacientes según el grado de dolor después de la intervención

Distribución de pacientes según el grado de dolor antes de la intervención EVA: 10

4% 20 %

Grado de dolor

EVA: 8

37 % 36 %

EVA: 6 EVA: 4 EVA: 2

21 %

4% 20 %

EVA: 8 Grado de dolor

EVA: 10

48 %

EVA: 6 23 %

EVA: 4 5%

EVA: 2 EVA: 0

EVA: 0

% pacientes

Figura 5 Distribución de los pacientes según el grado de dolor con la escala visual analógica (EVA)

W 5 (dolor al estar de pie) W 4 (dolor al estar sentado o tumbado) W 3 (dolor por la noche en la cama) W 2 (dolor al subir o bajar escaleras) W 1 (dolor al andar por terreno llano) 0%

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

80 %

100 %

Puntuación en la subescala rigidez del cuestionario WOMAC W7 (rigidez tras estar sentado o tumbado) W6 (rigidez al despertarse por la mañana) 0%

20 %

40 %

60 %

Puntuación en la subescala capacidad funcional del cuestionario WOMAC

W 19 (diﬁcultad al estar tumbado...

W 16 (diﬁcultad para hacer tareas...

W 8 (diﬁcultad al bajar escaleras) 0%

Ninguno

Poco

20 %

Bastante

40 %

Mucho

Figura 6 Evaluación del cuestionario WOMAC antes de la intervención

60 %

80 %

Muchísimo

100 %

Originales

Puntuación en la subescala dolor del cuestionario WOMAC

Se intervino ofreciendo educación sanitaria en el autocuidado de las articulaciones a toda la muestra del estudio y de manera específica se recomendó ejercicio físico a 32 (22,7 %), dieta-ejercicio a 23 (16,3 %) con sobrepeso, se ofreció seguimiento a 61 (54,9 %) pacientes, se derivó al especialista a 19 (13,4 %) y al MAP a 12 (8,5 %). Las intervenciones propuestas por el farmacéutico fueron aceptadas por 133 (94,3 %) pacientes. A 5 (3,5 %) que no aceptaron nuestra intervención se les había recomendado ejercicio físico y 3 (2,2 %) pacientes con sobrepeso tampoco aceptaron la intervención del farmacéutico, que les proponía dieta-ejercicio. Todas las intervenciones propuestas al MAP, relativas a inseguridad del tratamiento, fueron aceptadas, así como las intervenciones propuestas al especialista relacionadas con inefectividad de la medicación. Los resultados obtenidos en el estado de salud con la valoración de la respuesta terapéutica fueron: mejoría alcanzando la respuesta clínica mínima efectiva 34 (24,1 %) pacientes, mejoría parcial con mejoría en la capacidad funcional (no se alcanza una reducción del dolor de 20 mm en la EVA pero sí hay mejora de la capacidad funcional en el WOMAC) en 39 (27,6 %), sin cambios 59 (41,8 %) de los sujetos, se desconoce 8 (5,7 %) y empeoraron 3 (2,1 %), determinados según la reducción del dolor en la escala EVA y la mejora en la función articular con el cuestionario WOMAC.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):33-47. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.06

Discusión

Puntuación en la subescala dolor del cuestionario WOMAC W 5 (dolor al estar de pie)

W 3 (dolor por la noche en la cama) W 2 (dolor al subir o bajar escaleras) W 1 (dolor al andar por terreno llano) 0%

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

80 %

100 %

Puntuación en la subescala rigidez del cuestionario WOMAC W7 (rigidez tras estar sentado o tumbado) W6 (rigidez al despertarse por la mañana) 0%

20 %

40 %

60 %

Puntuación en la subescala capacidad funcional del cuestionario WOMAC W 21 (dificultad al estar sentado) W 19 (dificultad al estar tumbado W 18 (dificultad para quitarse... W 16 (dificultad para hacer tareas... W 9 (dificultad al subir escaleras) W 8 (dificultad al bajar escaleras) 0%

Ninguno

Poco

20 %

Bastante

40 %

60 %

Mucho

80 %

100 %

Muchísimo

Figura 7 Evaluación del cuestionario WOMAC después de la intervención

RNM registrados en la osteoartrosis

PRM registrados en la osteoartrosis

R 117 P

Otros

39,7 % 8,2 %

Duplicidad P. S. nuevo Contraindicación

Originales 44

54,9 %

24,6 % 10,9 % 9,6 %

Incumplimiento

1,8 %

43,3 %

2,7 %

Dosis/duración inadecuada

Figura 8 PRM detectados

R 111

1,3 %

P. S. insuﬁcientemente...

Efectos adversos

Tras el estudio realizado sobre la evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad artrósica por farmacéuticos comunitarios se observan diferencias según sea el sexo del paciente, siendo en esta patología las mujeres más propensas a padecerla que los hombres. Son los propios pacientes, en su mayoría, los que acuden a las farmacias comunitarias solicitando el tratamiento prescrito. Nuestros datos coinciden con las cifras de mayor prevalencia de la enfermedad en las mujeres, como muestra el estudio epidemiológico EPISER del año 2000, promovido por la Sociedad Española de Reumatología (8). Respecto al tipo de terapia empleada en el tratamiento de las enfermedades artrósicas, en el 4 % de los pacientes de nuestro estudio, que presentaba una artrosis avanzada e incapacitante, fue necesaria la cirugía para atenuar el dolor y recuperar la mayor función posible de la articulación; el 100 % de los pacientes utiliza medicamentos para modificar la sintomatología; y un porcentaje muy pequeño de los pacientes se ayuda de terapias no farmacológicas, pese a que las medidas farmacológicas resultan más efectivas cuando se combinan con medidas no farmacológicas que deberían mantenerse siempre para el control de la enfermedad. No debemos olvidar que el plan de tratamiento para la artrosis incluye, además de los medicamentos, ejercicio, control de peso, descanso y cuidado de las articulaciones, técnicas para controlar el dolor sin fármacos y terapias complementarias.

2,7 %

Necesidad Efectividad Seguridad

Figura 9 RNM detectados

González Rodríguez A et al. Evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad artrósica por farmacéuticos comunitarios

fármacos más consumidos del mundo. En 2012 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió la nota informativa 15/2012 según la cual el balance beneficio riesgo de los AINE se mantiene positivo, pero deben utilizarse a la menor dosis y durante el menor tiempo posible(27). En cuanto a los RNM registrados en el estudio se debieron en su mayoría a una inefectividad de los tratamientos, y también por inseguridad de los mismos. No debemos olvidar que el mantenimiento de un tratamiento sintomático, como el de la artrosis, requiere medicamentos eficaces, seguros y cómodos de tomar. Este hecho pone de manifiesto el importante papel que desempeña el farmacéutico comunitario en la optimización del tratamiento terapéutico de los pacientes y en la detección e identificación de los PRM, para prevenir y resolver RNM de falta de efectividad y falta de seguridad de los mismos, que real o potencialmente pudieran aparecer. Nuestra actuación sobre los factores de riesgo modificables es de vital importancia para prevenir y enlentecer las alteraciones del cartílago articular. Es recomendable que los farmacéuticos enseñemos a los pacientes cómo afrontar la enfermedad artrósica, haciendo hincapié en el autocuidado de la salud, mantenimiento de un peso adecuado y realización de ejercicio físico de forma constante. En nuestro estudio se ofreció a los pacientes obesos un programa que incluía consejo dietético y ejercicio aeróbico, ya que la reducción de peso junto con el ejercicio ha demostrado reducir el dolor y mejorar la funcionalidad. La mayoría de las intervenciones propuestas por los farmacéuticos comunitarios fueron aceptadas, obteniendo como resultado una mejoría alcanzando la respuesta clínica mínima efectiva 34 (24,1 %) pacientes, y mejoría parcial (no se alcanza una reducción del dolor de 20 mm en la EVA pero sí hay mejora de la capacidad funcional en el WOMAC) 39 (27,6 %) pacientes. Disponer de un cuestionario para la artrosis que valore aspectos de funcionalidad de las articulaciones y calidad de vida es de gran interés para su aplicación en la atención farmacéutica. En nuestro estudio, al igual

que en otros trabajos (21,28,29), el cuestionario de calidad de vida WOMAC ha mostrado ser un instrumento válido, seguro y fiable para evaluar los cambios clínicos percibidos por el paciente en su estado de salud, además de aplicable en la farmacia comunitaria a cualquier paciente con OA. Este índice se usa en estudios para la valoración de la efectividad de diferentes procedimientos terapéuticos, pero también sirve para monitorizar la enfermedad. El inconveniente que tiene para su implementación es el tiempo que requiere su utilización e interpretación. No hemos encontrado ningún trabajo con esta metodología realizado en FC. En el estudio de Núñez y col (28) se evalúa el efecto de la educación terapéutica y la readaptación funcional en la calidad de vida en pacientes con diagnóstico de artrosis en una lista de espera para prótesis total de rodilla. Se trata de un ensayo controlado aleatorizado con una duración de 9 meses, 80 pacientes completaron el estudio, se encontró una mejora en la función articular según el WOMAC para el grupo intervención con respecto al grupo control. Por el contrario, en nuestro estudio en FC no se realizo aleatorización, finalizaron el estudio 141 pacientes y la duración fue de 6 meses; igualmente encontramos una mejora en la función articular en aquellos pacientes en los que el farmacéutico realizó una intervención de educación para la salud (autocuidado de las articulaciones, mantenimiento de un peso adecuado y realización de ejercicio físico de forma constante). En el estudio anteriormente citado (28) la dimensión de la función medida por WOMAC de los pacientes que recibieron tanto el tratamiento farmacológico y educación terapéutica y la readaptación funcional mejoró con respecto al grupo de control que recibió sólo el tratamiento farmacológico. Esto sugiere que un programa de educación terapéutica y la readaptación funcional durante el período en lista de espera para el reemplazo total de rodilla puede reducir el impacto negativo de esta situación. En nuestro estudio también se observó una mejora en la dimensión de la función medida por WOMAC en los pacientes que recibieron EPS, mejorando así los resultados en salud de estos pacientes. Se pretende que los beneficios de

Originales

Los medicamentos más prescritos son los analgésicos, siguiendo las recomendaciones de los expertos que indican como primer tratamiento analgésico el paracetamol en dosis de 1 g, siempre que la elección se fundamente en decisiones individualizadas ante cada paciente (26), seguido de los AINE, opiáceos y los precursores de la matriz cartilaginosa. En nuestro estudio el 75,9 % de los pacientes no obtuvo una reducción del dolor de 20 mm en la escala EVA, por lo que no alcanzan la respuesta clínica mínima efectiva necesaria para considerar que han respondido al tratamiento, lo que nos hace pensar en una falta de efectividad. El cuestionario de calidad de vida WOMAC es una herramienta de gran utilidad para evaluar los cambios clínicos percibidos por el paciente en su estado de salud, que el farmacéutico comunitario debe conocer y utilizar, y nos permite valorar la función articular. En el estudio ARTROCAD se informa que la mitad de los encuestados necesitaba algún tipo de ayuda para realizar las actividades cotidianas más básicas y un tercio de esta población pasaba más de 8 horas al día sentada (15). En nuestra muestra al inicio un elevado porcentaje de pacientes presentaba limitaciones y dolor a la hora de realizar determinadas actividades (las más afectadas subir y bajar escaleras y la realización de tareas domésticas pesadas) afectando a su calidad de vida, tras las intervenciones se consiguió un aumento de la calidad de vida tras reducirse el porcentaje de pacientes con limitaciones y dolor. Durante el estudio se han detectado PRM relacionados con la dosis/ duración inadecuada, problema de salud insuficientemente tratado, incumplimiento, duplicidad, y otros (tolerancia que producen los analgésicos opiáceos N02AX prescritos en la enfermedad artrósica) relativos a una falta de eficacia del tratamiento. También fueron muy significativos los PRM registrados como “otros”, relacionados con la automedicación, específicamente de los AINE, que ocasionaban aumento de los valores de tensión arterial en los sujetos que los toman para el tratamiento de la enfermedad artrósica, relativos a una falta de seguridad que provocan dichos fármacos. Los antiinflamatorios no esteroideos se encuentran entre los

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):33-47. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.06

una intervención farmacéutica en la salud del paciente sean para todos los pacientes con enfermedad osteoartrósica, no solamente para los pacientes que estén en lista de espera para el reemplazo total de rodilla. Consideramos limitación del presente estudio el reducido tamaño muestral teniendo en cuenta la alta prevalencia de las enfermedades OA. Creemos que una muestra más amplia permitiría mostrar una mayor contribución de la intervención farmacéutica en los resultados en salud de los pacientes con artrosis. También supone una limitación el periodo de tiempo de estudio, pues hace falta mayor tiempo para poder observar cambios en la salud del paciente tras la intervención. Otra limitación del estudio es la no existencia de grupo control, por lo que las mejoras obtenidas no se pueden atribuir de manera categórica a la intervención del farmacéutico. Es importante resaltar que las herramientas empleadas (EVA y WOMAC) en este trabajo son un método útil y sencillo para valorar la respuesta terapéutica en pacientes con artrosis en las farmacias comunitarias y pueden ser usadas en la práctica diaria, y no únicamente en ensayos clínicos, ya que permiten una adecuada evaluación del paciente con artrosis y una valoración del impacto de cualquier intervención terapéutica que se aplique. Realizando una evaluación de la respuesta terapéutica en pacientes con enfermedad artrósica se colabora con el equipo multidisciplinar, contribuyendo al cumplimiento de los objetivos que se persigue con el tratamiento (controlar el dolor, mejorar el funcionamiento de la articulación, mantener un peso saludable y retrasar la progresión de la enfermedad). Además, el farmacéutico comunitario desempeña un papel fundamental en la detección e identificación de PRM, previniendo y/o evitando RNM que real o potencialmente puedan aparecer.

Agradecimientos

Originales

Queremos agradecer a nuestros mentores en atención farmacéutica: la Doctora en Farmacia Pura Lledó Polo, el Doctor en Farmacia Ramón Sánchez de Rojas Fernández-Cabrera, y Dª Raquel Varas. También a los titulares de las farmacias cominitarias

donde se realizó nuestro trabajo: Dª Antonia Hijas Mirón, Dª Milagros Gutiérrez Payo, D José Luis Rey de Viñas Rodríguez, Dª Gloria Vázquez Salgueiro y Dª Florinda González Quintas, así como a todos los pacientes que participaron en el estudio.

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www.farmaceuticoscomunitarios.org

Revista trimestral Volumen 6 No 2  2014

Farmacovigilancia: ¿y si notificamos? Tomás Tena Trincado1,6,7, Ana Rivera Bocanegra2,6,7, Ana Isabel Beas Morales3,6,7, Clara Alonso Larrocha4,6,7, Estefanía Bravo Moreno5,6,7, Rosario Rodríguez Rodríguez5,6,7 1. Farmacéutico comunitario en Lepe. 2. Farmacéutica comunitaria en La Palma del Condado. 3. Farmacéutica comunitaria en Ayamonte. 4. Farmacéutica en el CIM del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Huelva. 5. Farmacéutica comunitaria en Huelva. 6. Grupo de Atención Farmacéutica del COF de Huelva. 7. Asociación de Farmacéuticos Adjuntos de Huelva.

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

farmacovigilancia, tarjeta amarilla, notificación, reacciones adversas a medicamentos, farmacéuticos comunitarios

Introducción: Farmacovigilancia es la actividad de salud pública que tiene como objetivo la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos del uso de los medicamentos una vez comercializados, permitiendo así el seguimiento de los posibles efectos adversos. Según las últimas estadísticas del Centro Andaluz de Farmacovigilancia las notificaciones por farmacéuticos solo suponen el 9 % de las realizadas por los profesionales sanitarios. A la vista de estos datos se propuso un estudio para conocer los motivos de la falta de notificación y resolver los posibles problemas. Método: Se elaboró un cuestionario ad hoc, que se envió a todos los farmacéuticos de la provincia de Huelva. Resultados: Participaron 66 farmacéuticos. El 91 % conoce la tarjeta amarilla, dispone de ella el 45 %, conoce la vía web el 34 %, ha notificado alguna vez 34 % (7 % lo hace siempre que se encuentra una reacción adversa). El 60 % no ha notificado nunca y un 15 % piensa que no es obligatorio. Los motivos por los que no se notifica son falta de información 44 %, falta de formación 41 %, falta de tiempo 36 % y no disponer de tarjeta amarilla 29 %. Los titulares demandan una mayor información y formación. Los adjuntos ven la falta de tiempo como principal motivo de la no notificación. Discusión: Ante la poca notificación por los farmacéuticos y la importancia de este tema, se propone una campaña de concienciación entre los farmacéuticos de Huelva para mejorar estos resultados. Para ello se enviará a todos los colegiados un díptico formativo con la finalidad de resolver los principales inconvenientes de la notificación.

Originales breves

Pharmacovigilance: why not report?

KEYWORDS

ABSTRACT

pharmacovigilance, yellow card, reporting, adverse drug reactions, community pharmacists

Introduction: Pharmacovigilance is the public health activity that identifies, quantifies, evaluates and prevents the risks of the use of medicines after their introduction upon the market, thus allowing follow-up of their possible adverse effects. According to the latest statistics of the Andalusian Pharmacovigilance Center, reports by pharmacists represent only 9 % of all reports by health professionals. In view of these data, a study was designed to identify the reasons for this lack of reporting and resolve the possible problems. Method: An ad hoc questionnaire was administered among all the pharmacists of the province of Huelva (Spain). Results: Sixty-six pharmacists participated in the study. A full 91 % were aware of the yellow card pharmacovigilance reporting system, 45% were in possession of the card, 34 % knew of the system website, and 34 % had made use of the system for reporting (7 % claimed to do so each time they identified an adverse reaction). Sixty percent had never reported, and 15 % believed that reporting is not mandatory. The reasons for not reporting were lack of information (44 %), lack of training (41 %), lack of time (36 %) and non-availability of the yellow card (29 %). The pharmacy owners expressed a need for greater information and training. The pharmacy employees regarded a lack of time to be the main reason for not reporting adverse reactions. Discussion: In view of the low reporting levels among pharmacists and the great importance of this subject, we recommend the introduction of an awareness-enhancing campaign among the pharmacists in Huelva in order to improve the results obtained. In this regard, all the pharmacists will receive an informative leaflet with the aim of solving the main inconveniences of reporting.

Comunicación presentada como póster en el V Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios SEFAC en Barcelona 2012 y seleccionado para comunicación oral. Recibido: 27-10-2013 Aceptado: 28-3-2014 Disponible online: 1-6-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de interés en relación con el contenido del presente artículo. Cite este artículo como: Tena T, Rivera A, Beas AI, Alonso C, Bravo E, Rodríguez R. Farmacovigilancia: ¿y si notificamos?. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Jun 01;6(2):48-52. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.07 Autor para correspondencia: Tomás Tena Trincado (tomastenatrincado@gmail.com). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Tena Trincado T et al. Farmacovigilancia: ¿y si notificamos?

La farmacovigilancia se define como la actividad de salud pública que tiene como objetivo la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos del uso de los medicamentos una vez comercializados, permitiendo así el seguimiento de los posibles efectos adversos de los medicamentos (1). Cuando un medicamento sale al mercado se han identificado efectos adversos muy frecuentes y frecuentes ya que se han probado en varios cientos de miles de pacientes en los ensayos previos, pero una vez comercializados el medicamento es utilizado por millones de pacientes y aquellos efectos adversos que son poco frecuentes pueden estar aún no identificados y producir daños irreparables, de ahí la importancia de la farmacovigilancia y la importancia que tiene que todos los profesionales sanitarios implicados con el medicamento participen en el sistema (2-4). La Ley 29/2006 de 26 de julio consagra definitivamente la importancia de la farmacovigilancia como elemento esencial del medicamento y expresa: “En materia de farmacovigilancia, tanto de medicamentos de uso humano como de uso veterinario, el capítulo IV regula las actividades de salud pública tendentes a la identificación, cuantificación, evaluación, y prevención de los riesgos del uso de los medicamentos una vez comercializados, permitiendo así el seguimiento de sus posibles efectos adversos, siendo de destacar el sistema español de farmacovigilancia, en el que las administraciones sanitarias han de realizar lo necesario para recoger, elaborar y en su caso procesar toda la información útil para la supervisión de medicamentos y en particular la información sobre reacciones adversas a los mismos, así como para la realización de cuantos estudios se consideren necesarios para evaluar su seguridad” (3). En su artículo 53 queda claramente establecida la obligatoriedad de comunicar las sospechas de reacciones adversas por parte de los profesionales sanitarios: “Los profesionales sanitarios tienen el deber de comunicar con celeridad a los órganos competentes en materia de farmacovigilancia de cada comunidad autónoma las sospechas de reacciones adversas de las que tengan conocimiento y que pudieran haber sido causadas por medicamentos” (3).

El Real Decreto 1344/2007 de 11 de octubre sobre farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, recuerda que los profesionales sanitarios son parte del sistema español de farmacovigilancia y, en su artículo 7, enumera y describe las obligaciones de los profesionales sanitarios respecto a farmacovigilancia (1). Aunque la tarjeta amarilla es un sistema de notificación que ya se venía utilizando con anterioridad, a partir del Real Decreto se establece que la notificación al sistema español de farmacovigilancia humana de una reacción adversa se hará mediante tarjeta amarilla al centro de la comunidad autónoma correspondiente (1,3-5). Desde el punto de vista práctico, tiene un interés especial para los farmacéuticos el triángulo amarillo que identifica a los medicamentos con principios activos nuevos en España y que acompañará a estos durante los cinco años posteriores a su autorización (1). Según las últimas estadísticas facilitadas por el Centro Andaluz de Farmacovigilancia, las notificaciones

llevadas a cabo por los farmacéuticos de atención primaria y comunitarios solo suponen el 9 % del total de las notificaciones realizadas por los profesionales sanitarios (6), siendo este el profesional sanitario que debiera estar por su formación y proximidad a la población el más implicado en la farmacovigilancia. Ante esta situación nos preguntamos por qué el farmacéutico comunitario no participa en el sistema de farmacovigilancia. El objetivo del trabajo fue valorar el grado de conocimiento sobre farmacovigilancia en farmacéuticos comunitarios onubenses e identificar los motivos de la falta de notificación con objeto de solventarlos y prevenirlos.

Material y métodos

Estudio descriptivo, transversal, utilizando un cuestionario sobre farmacovigilancia con preguntas que permiten identificar los objetivos del estudio (figura 1). Este cuestionario consta de dos bloques de preguntas: el primero evalúa el grado de conocimiento de la farmacovigilancia y el

ENCUESTA DE FARMACOVIGILANCIA DIRIGIDA A FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS Provincia farmacia: _______________ Municipio: ___________________ Fecha: _____________________________________________________ Farmacéutico: Titular  Adjunt.  Sustit.  Sabe qué es la farmacovigilancia: Sí  No  Conoce la tarjeta amarilla: Sí  No  Dispone de ella en la farmacia: Sí  No  Conoce la tarjeta amarilla vía web: Sí  No  Ha notificado alguna vez: Sí  No  Con qué frecuencia notifica: Siempre  Nunca  A veces  Piensa que es obligatorio: Sí  No  En general hay muy baja notificación por parte de los farmacéuticos ¿Cuál es su caso?: 1. Falta de información  2. Falta de formación  3. No dispongo de tarjeta amarilla  4. Falta de tiempo  5. No me interesa este tema  6. Considero que no es obligatorio  7. La vía de comunicación no es la adecuada  8. No es relevante  9. Otros: 

Originales breves

Introducción

Figura 1 Cuestionario utilizado para la encuesta

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):48-52. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.07

100%

91%

80%

85%

60%

45 %

40%

34 %

Conoce tarjeta amarilla web

Notifica alguna vez

20% 0%

Sabe qué es farmacovigilancia

Conoce tarjeta amarilla

Dispone de tarjeta amarilla

Piensa que es obligatorio

Figura 2 Datos generales de la encuesta de farmacovigilancia (en rojo los datos más preocupantes de la encuesta)

segundo evalúa los motivos de la falta de notificación. La distribución y recogida de los cuestionarios se centralizó en el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Huelva y desde ahí se distribuyó a todos los farmacéuticos comunitarios de la provincia de Huelva, enviándose los cuestionarios dos veces, en marzo y mayo del 2012. Los farmacéuticos una vez que rellenaban el cuestionario volvían a enviar el cuestionario al Colegio Oficial por el mismo mecanismo obteniéndose datos de 66 farmacéuticos onubenses. Los resultados fueron procesados y analizados mediante el programa estadístico SPSS®. Se utiliza como prueba estadística la chi cuadrado y se considera un nivel de confianza del 95 % (p < 0,05).

de los farmacéuticos comunitarios colegiados en la provincia de Huelva. De los 66 farmacéuticos participantes en el estudio, 38 realizan su trabajo en el medio rural (57,6 %), 26 en medio urbano (39,4 %) y 2 no contestan (3,0 %). 35 son titulares de farmacia (56,5 %), 24 son adjuntos (38,7 %) y 7 sustitutos y regentes (10,6 %). Los datos generales de la encuesta de conocimiento se presentan en la figura 2. Se señalan en rojo los ítems que obtuvieron menor resultado. 54 farmacéuticos piensan que es obligatorio (84,4 %), mientras que hay un 15,6 % de farmacéuticos que creen que notificar reacciones adversas no es obligatorio. Las frecuencias de notificación se muestran en la figura 3. Se compararon todos estos resultados entre farmacéuticos rurales y urbanos, y entre farmacéuticos titulares y adjuntos (tabla 1)

Resultados

Contestaros 66 farmacéuticos co munitarios que representan el 13 %

7 % 7 %

33 % 33 %

60 %

Nunca A veces Siempre Figura 3 Frecuencia de notificación de los farmacéuticos en la provincia de Huelva

sin que se encontraran diferencias significativas en ninguna pregunta del primer bloque. En cuantos al segundo bloque de preguntas dirigidas a valorar los motivos de la no

Tabla 1 Distribución de las respuestas a las preguntas del primer bloque

Originales breves

Rural

Urbano

Titular

Adjunto

Sí

Sabe qué es farmacovigilancia

Conoce la tarjeta amarilla

Dispone de tarjetas amarillas

Conoce la vía web

Notifica alguna vez

Piensa que es obligatorio

Tena Trincado T et al. Farmacovigilancia: ¿y si notificamos?

No hay casos

Piensa que no es relevante

6% 12%

Vía de comunicación no adecuada No es obligatorio

Falta de interés

Falta de tiempo

36%

No dispone de tarjeta amarilla

29%

Falta de formación

41%

Falta de información

44%

Figura 5 Motivos por los que los farmacéuticos de Huelva no notifican las reacciones adversas (en azul los principales motivos)

notificación, los resultados se presentan en la figura 5. Se comparan igual que en el primer bloque diferencias entre farmacéuticos rurales y farmacéuticos urbanos sin encontrar diferencias significativas y también entra farmacéuticos titulares y adjuntos y aquí encontramos diferencias significativas en el motivo falta de tiempo en el que los adjuntos lo ven como principal motivo de no notificación: 22,9 % frente a 58,3 % (p <0,05) (figura 6).

Discusión

Contamos en el estudio con la limitación de no utilizar un cuestionario validado y con un sesgo en la muestra, ya que solo habrán contestado los encuestados más predispuestos o con mayores conocimientos. El sistema elegido tampoco garantiza que los cuestionarios hayan llegado a

todos los farmacéuticos comunitarios de la provincia. Aun así nos da una idea bastante clara de la actividad en materia de farmacovigilancia en la provincia de Huelva. La tasa de respuesta es ligeramente inferior a la obtenida en otros estudios realizados en España (7). En general y como indican las últimas estadísticas del Centro Andaluz de Farmacovigilancia de 2010 (6), los farmacéuticos comunitarios de la provincia de Huelva no participan en la notificación de reacciones adversas o lo hacen muy poco, aun cuando los farmacéuticos comunitarios son el colectivo que por su formación como expertos en el medicamento y proximidad al paciente debería de participar más activamente en este sistema. La mayoría conoce perfectamente qué es la farmacovigilancia y llama la atención que el 44 % no dispone de tarjeta amarilla aunque

el Colegio Oficial las ha enviado al 100 % de las farmacias de Huelva. Solo un 33 % de farmacéuticos conoce la tarjeta amarilla vía web y además solo un 33 % ha notificado alguna vez y solo un 7 % notifica siempre que se encuentra alguna reacción adversa, que es la actuación correcta, y hay un 15 % de farmacéuticos que piensa que no es obligatorio. Esto nos demuestra el poco interés y la poca importancia que le dan los farmacéuticos comunitarios a la farmacovigilancia. Los motivos principales de no notificación son: falta de información, falta de formación con un 40 % cada uno y falta de tiempo con un 36 %, destacando la diferencia que existe entre titulares y adjuntos en este apartado. Mientras los titulares opinan que no se notifica mayoritariamente por falta de formación y de información, los adjuntos achacan las carencias de

60 % 50 %

Titular

40 %

Adjunto

30 %

p < 0,05

20 % 10 %

Falta de información

Falta de formación

No dispone de tarjeta amarilla

Falta de tiempo

Falta de interés

No es obligatorio

Vía de Piensa comunicación que no no adecuada es relevante

No hay casos

Originales breves

Figura 6 Motivos de la no notificación por parte de los farmacéuticos

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(2):48-52. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.07

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la farmacovigilancia en la farmacia comunitaria a la falta de tiempo. Hoy en día el farmacéutico comunitario tiene suficiente formación e información, no olvidemos que es el experto en el medicamento, para detectar e identificar correctamente reacciones adversas a los medicamentos y conoce perfectamente el sistema nacional de farmacovigilancia para notificar correctamente. Con respecto a la falta de tiempo, con las nuevas tecnologías y la página web del Centro Andaluz de Farmacovigilancia, con la que se puede notificar en el mismo momento de identificar una reacción adversa y desde el mismo punto de venta de la farmacia comunitaria, tampoco es un motivo que no se pueda solventar (5,8). Así que quizás sea un tema que esté un poco olvidado y para solucionarlo se va a poner en marcha una campaña de información a todos los farmacéuticos de la provincia de Huelva

mediante díptico informativo y explicativo y posteriormente se repetirá la encuesta para reevaluar el estado de la farmacovigilancia y comprobar si nuestra actuación ha tenido un resultado positivo.

Referencias bibliográficas 1. Real Decreto 1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano. (BOE núm. 262, de 1 noviembre [rcl 2007, 1982]) 2. Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente. 3. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos Sanitarios. 4. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sani tarias.

5. Centro Andaluz de Farmacovigilancia [Internet]. Guía para la notificación espontánea de reacciones adversas 2007. [Acceso 10/09/2013]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/ farmacovigilancia/up/guia_notificadorCTAFV_noviembre2007versio2.pdf 6. Centro Andaluz de Farmacovigilancia [Internet]. Notificaciones por profesionales sanitarios 2011. [Acceso 10/09/2013]. Disponible en: http:// si.easp.es/csalud/cafv2011/profesionales_sanitarios.html 7. Acuña Ferradanes A, Gonzalez Añón D, Castillo Páramo A, Fornos Pérez JA, Andrés Iglesias JC, Andrés Rodríguez NF. Metodología para evaluar las actitudes y aptitudes sobre farmacovigilancia en los farmacéuticos comunitarios. Aplicación en la provincia de Pontevedra. Pharm Care Esp 2012; 14(3): 110-21. 8. Orden de 1 de marzo de 2000, por la que se regulan los órganos encargados de la farmacovigilancia en la comunidad autónoma de Andalucía.