Farmacéuticos comunitarios 2014 volumen 6 número 4 by CanalSEFAC

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Revista trimestral Volumen 6 No 4  2014

Editorial 3-4 Cesación tabáquica y promoción de la salud Ana Mendoza Barbero

Originales 5-13 El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg María Luisa Alonso Núñez, Amparo Pérez Benajas, José Calle, Teresa Eyaralar

14-20 Servicios profesionales en la farmacia comunitaria: ¿qué opina el paciente? Luis García Sevillano, Purificación Mediero Hernández

Proyecto de investigación 21-25 Protocolo del estudio: Demanda y práctica farmacéutica en afección bucofaríngea en España. Estudio ACTUA Antonio Hernández Rex, Pilar García-Delgado, Ana Ocaña Arenas, Victoria García-Cárdenas, Elena Labrador Barba, Mª Luisa Orera Peña, Fernando Martínez-Martínez

Artículo especial

ÍNDICE

26-39 Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de trabajo de consensos y guías clínicas de la Sociedad Española de Diabetes Manel Mata Cases, Sara Artola, Javier Escalada, Patxi Ezkurra Loyola, Juan Carlos Ferrer García, José Antonio Fornos, Juan Girbés e Itxaso Rica en nombre del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes

40-43 Creación de un Aula de Formación en Atención Farmacéutica en la Universidad de Salamanca Ana Martín Suárez, Francisco G. López, Tomás Codesal, Elena Valles Martín, Raquel Varas Doval, Antonio Muro

Listado completo de revisores en 2014

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Revista trimestral Volumen 6 No 4  2014

COMITÉ DE DIRECCIÓN DIRECTOR Nicanor Floro Andrés Rodríguez, farmacéutico comunitario en Vigo DIRECTOR ADJUNTO José Antonio Fornos Pérez, farmacéutico comunitario en Pontevedra SUBDIRECTORA Mª Dolores Murillo Fernández, farmacéutica comunitaria en Sevilla COORDINADOR Pedro Molina Porlán, coordinador general de SEFAC

COMITÉ EDITORIAL Belén Cobián Rodríguez, farmacéutica comunitaria en A Coruña Benigna Villasuso Cores, farmacéutica comunitaria en A Coruña José Carlos Andrés Iglesias, farmacéutico comunitario en Vigo Mª Francisca Ezquieta Zubicaray, farmacéutica comunitaria en Navarra

COMITÉ CIENTÍFICO DE SEFAC Neus Caelles Franch, presidenta del Comité Científico y farmacéutica comunitaria en Tarragona Mª Dolores Murillo Fernández, coordinadora y farmacéutica comunitaria en Sevilla Eva Anca Cancodia, farmacéutica especialista en Nutrición Diego Barbero Barbero, farmacéutico comunitario en Granada Teresa Bonnin Sánchez, farmacéutica comunitaria en Baleares Luis Brizuela Rodicio, farmacéutico comunitario en A Coruña y médico Mercé Carbonell Brufau, farmacéutica comunitaria en Barcelona Begoña Cerdá Martínez-Pujalte, secretaria Escuela Nutrición Humana y Dietética de la UCAM Carmen Cociña Abella, farmacéutica comunitaria en Madrid Alejandro Eguilleor Villena, farmacéutico comunitario en Madrid Pilar García Delgado, miembro Grupo Investigación en AF Universidad de Granada José Ramón García Solans, farmacéutico comunitario en Zaragoza Miguel Ángel Gastelurrutia Garralda, farmacéutico comunitario en Guipúzcoa Elsa López Pintor, vicedecana Farmacia Universidad Miguel Hernández Elche Joan Ramón Lladós Tirado, farmacéutico comunitario en Barcelona Purificación Lledó Polo, técnico responsable de AF del COF de Madrid Mariano Madurga Sanz, coordinador Sistema Español de Farmacovigilancia Diego Marro Ramón, director Grado Farmacia Universidad San Jorge (Zaragoza) Lucrecia Moreno Royo, profesora de Farmacología de la Universidad CEU Cardenal Herrera Emilio Pol Yanguas, jefe Unidad Farmacia Centro Doctor Esquerdo de Alicante Miguel Ángel Rodríguez Chamorro, farmacéutico comunitario en Toledo Luis Salar Ibáñez, farmacéutico comunitario en Valencia Nancy Solá Uthurry, patrona Fundación Pharmaceutical Care Amparo Torres Antiñolo, farmacéutica comunitaria en Jaén María Ángeles Vía Sosa, farmacéutica comunitaria en Barcelona

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Cesación tabáquica y promoción de la salud Ana Mendoza Barbero Farmacéutica comunitaria en Reus (Tarragona). Coordinadora del Grupo de Respiratorio de SEFAC.

EDITORIAL

Ana Mendoza

El farmacéutico comunitario es un profesional sanitario cercano y accesible a la población. Su misión es la contribución en la mejora de la salud de los pacientes y el bienestar de la población debe ser la filosofía principal de la actividad farmacéutica. Para conseguir esto es necesario reforzar aspectos como el asesoramiento en la medicación y la provisión de servicios profesionales, de forma que abarquemos desde la resolución de consultas relacionadas con los medicamentos y la salud hasta la educación sanitaria. Ya en el año 1946 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definía la salud como el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad. Esta definición ha ido evolucionando y readaptándose. En 1986 en la Carta de Ottawa se define la promoción de la salud como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. La educación para la salud es el proceso que permite a las personas aumentar el control sobre determinantes de salud y así poderla mejorar. La Federación Internacional Farmacéutica (FIP) ya habla de que los farmacéuticos deben ser reconocidos como profesionales sanitarios a quienes los pacientes pueden consultar sus problemas relacionados con la salud, y aquellos que no se puedan resolver en la farmacia se deriven al médico. Además, los farmacéuticos deben desarrollar y/o utilizar materiales educativos para programas de mantenimiento y promoción de la salud, y prevención de enfermedades dirigidos a un amplio rango de poblaciones de pacientes. Y lo más importante es que la FIP remarca que los farmacéuticos deben participar en actividades de prevención que fomenten la salud pública y prevengan enfermedades, particularmente en áreas como, por ejemplo, la cesación tabáquica (1). Las farmacias comunitarias pueden desempeñar un papel fundamental en el abordaje del tabaquismo. La prevalencia del tabaquismo en España alcanza al 24 por ciento de la población según la última encuesta del Instituto Nacional de Estadística (INE), y ocasiona altas tasas de morbilidad (respiratoria, vascular, cáncer…) y de mortalidad (más de 55.000 muertes anuales). Además, el hecho de que el tabaquismo sea la principal causa de muerte evitable, convierten este problema de salud pública en un campo de especial interés para un abordaje multidisciplinar en el que el farmacéutico comunitario puede jugar un papel muy relevante por su proximidad a la población y conocimientos. De cara a favorecer la intervención del farmacéutico comunitario en la cesación tabáquica podemos apoyarnos en tres premisas: 1) un 70 por ciento de los fumadores dice que le gustaría dejar el tabaco, 2) casi un 66 por ciento de los fumadores que recaen volverían a intentar el abandono en los siguientes 30 días y 3) los fumadores destacan el consejo sanitario para el abandono del tabaco como motivador para intentar dejar de fumar (2). Todos estos datos nos sugieren que muchos fumadores estarían interesados en dejar de fumar y que los profesionales sanitarios que estamos en contacto con estos pacientes podemos contribuir decisivamente a ello. La intervención del farmacéutico comunitario en la cesación tabáquica puede tener gran importancia en la prevención y control de enfermedades relacionadas con el tabaco como puede ser el cáncer de pulmón, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad cerebrovascular. Pero para optimizar el abordaje es necesaria la formación, la práctica y las guías consensuadas con sociedades médicas que nos avalen y guíen en nuestras intervenciones. Desde SEFAC se ha impulsado tanto la formación como la práctica a través del programa CESAR, en el que hasta ahora han participado más de 1.000 farmacéuticos comunitarios de toda España y 200 están ya registrando casos clínicos (más de 400 registros en la actualidad). Este programa pretende ofrecer a los farmacéuticos una capacitación integral para convertirse en especialistas en cesación tabáquica, siempre en colaboración con otros profesionales. Asimismo, CESAR ha servido para actualizar y reforzar la formación y entrenamiento del farmacéutico comunitario para la implantación y gestión efectiva de Cite este artículo como: Mendoza A. Cesación tabáquica y promoción de la salud. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Dec 01; 6 (4):3-4. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.01 ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):3-4. 2014;6(2):3-4. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.01 doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.01

Editorial

un servicio de cesación tabáquica en las farmacias comunitarias, capacitando profesionalmente y con la idea de conseguir la implantación de este servicio en las farmacias comunitarias. Además, y con el fin de facilitar la prestación protocolizada de este servicio, se ha presentado recientemente el Documento de intervención en cesación tabáquica en farmacia comunitaria. Este documento es el primero de sus características que cuenta con el apoyo de las sociedades médicas de atención primaria Semergen, semFYC y SEMG, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET), además de haber sido prologada por el presidente del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT). Este documento quiere ser una guía para sentar bases comunes de intervención en la farmacia comunitaria en cuestiones de tabaquismo (3). El documento aporta información práctica para llevar a cabo el servicio de cesación tabáquica como, por ejemplo, los grupos diana a los que el consumo de tabaco les afecta especialmente bien por empeorar su enfermedad, por interferir en el tratamiento o por agravar efectos adversos (pacientes con patologías respiratorias, cardiovascular, con problemas dermatológicos, pacientes psiquiátricos, etc.). El texto también repasa aquellas situaciones que pueden facilitar la intervención en cesación tabáquica de los farmacéuticos, por ejemplo, en la indicación farmacéutica en síntomas menores respiratorios, en la medida de parámetros biológicos (presión arterial, colesterol, etc.), en consejo nutricional y durante el seguimiento farmacoterapéutico. Del mismo modo, se incluye información sobre las distintas estrategias y herramientas que puede emplear el farmacéutico comunitario al prestar este servicio (la entrevista clínica, test de Fagerström, etc.) e información sobre los tratamientos existentes (tanto farmacológicos como no farmacológicos) y los criterios de derivación al médico, entre otros muchos aspectos. A todas estas iniciativas, y con vistas a impulsar aún más este servicio, SEFAC tiene previsto evaluar y cuantificar próximamente el impacto de la intervención farmacéutica en la cesación tabáquica, tanto a nivel sanitario como económico. Hasta el momento, y según los datos

preliminares de las intervenciones realizadas en CESAR, alrededor del 46 por ciento de los pacientes que inician el servicio de cesación tabáquica en una farmacia comunitaria consiguen dejar de fumar a los seis meses. Convirtamos pues nuestras farmacias en espacios de salud donde se puedan realizar campañas de sensibilización (por ejemplo, para la valoración de la edad pulmonar con el objetivo de motivar a aquellas personas fumadoras que todavía no se hayan planteado dejar de fumar) y preguntemos siempre a los usuarios de la farmacia sobre el hábito tabáquico. La detección de fumadores aumenta el porcentaje de actuación con el consiguiente aumento de las tasas de cesación gracias al asesoramiento. La profesión farmacéutica ha evolucionado adquiriendo un mayor protagonismo en el ámbito asistencial. En ello ha tenido que ver mucho la atención farmacéutica. Demos un paso más e implantemos servicios que aporten valor añadido y respondan a las necesidades de la población.

Referencias bibliográficas 1. Federación Internacional Farmacéutica [Internet]. Buenas Prácticas en Farmacia. Directrices FIP/OMS sobre Buenas Prácticas en Farmacia: Estándares para la calidad de los servicios farmacéuticos. 2012. [Consultado 12/11/ 2014]. Disponible en: https://www.fip.org/www/uploads/database_file. php?id=334&table_id= 2. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, Bayley WWC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Departament of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Traducción al Español: Jiménez Ruiz CA, Jaén Cr (Coordinadores de la traducción). Guía de tratamiento del tabaquismo. Barcelona: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica; 2010. 3. Gómez Martínez JC [Coordinador]. Documento de Intervención en Cesación Tabáquica en la Farmacia Comunitaria. Madrid: Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria; 2014. ISBN: 978-84-616-9874-5 (http://www.sefac.org/contenido/ documento-de-intervenci%C3%B3n-en-cesaci%C3%B3n-tab%C3%A1quica-en-la-farmacia-comunitaria)

Alonso Núñez ML, Pérez Benajas A, Calle J, Eyaralar T. El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg

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Revista trimestral Volumen 6 No 4  2014

El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg María Luisa Alonso Núñez,1 Amparo Pérez Benajas,2 José Calle,3 Teresa Eyaralar,4 1. Doctora en Farmacia. Farmacéutica comunitaria en Astorga (León). 2. Doctora en Farmacia. Farmacéutica comunitaria en Vila-Real (Castellón). 3. Farmacéutico comunitario en Toledo. 4. Doctora en Farmacia. Farmacéutica comunitaria. Carbayin Alto (Asturias)

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

aspirina, farmacias comunitarias, intervención farmacéutica, medicamentos sin prescripción, efectos colaterales, reacciones adversas relacionados con medicamentos

Introducción: La dispensación de medicamentos en España es responsabilidad del farmacéutico. En el caso de los medicamentos no sujetos a prescripción médica (MSP) es el farmacéutico el que asegura su buen uso y puede evitar la aparición de RAM. Uno de los MSP más conocidos es la Aspirina®, 500 mg de ácido acetilsalicílico (AAS). Este estudio pretende analizar las intervenciones farmacéuticas que se llevan a cabo al dispensar MSP con 500 mg de AAS. Material y métodos: 18 farmacias comunitarias participaron en este estudio observacional prospectivo. Desde junio de 2013 a junio de 2014 se documentaron todas las intervenciones realizadas a los pacientes que demandaron MSP con 500 mg de AAS y que estuvieran en alguna de las situaciones de riesgo para el consumo de estos medicamentos. Resultados: De las 3.355 demandas de MSP con 500 mg de AAS contabilizadas, los farmacéuticos intervinieron en 182 ocasiones (el 5,4% de las veces). Un 20% de las intervenciones estaban relacionadas con el tiempo de duración del tratamiento, un 24% con patologías en las que el uso de AAS está contraindicado, otro 24% con la alteración de pruebas analíticas y un 26% con la interacción con otros medicamentos. Discusión: El 5,4% de las veces que se demandó un MSP con 500 mg de AAS, la intervención del farmacéutico pudo evitar una RAM. Esto hace pensar si es apropiado el plantear que el ASS salga de la farmacia comunitaria. Planteamiento corroborado por el menor número de comunicaciones de RAM relacionadas con AAS de España en relación con el resto de Europa.

ABREVIATURAS AAS: ácido acetilsalicílico. AINE: antiinflamatorio no esteroideo. DE: desviación estándar. FEDRA: Farmacovigilancia Española. Datos de Reacciones Adversas. FT: ficha técnica. IF: intervención farmacéutica. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. MSP: medicamento susceptible de publicidad. RAM: reacción adversa a medicamento.

KEYWORDS caspirin, communities pharmacies, pharmaceutical intervention, nonprescription drugs, drug-related side effects, adverse drug reactions

The pharmacist as guarantor of patient health in the dispensation of acetylsalicylic acid 500 mg ABSTRACT Introduction: Pharmacists hold the responsibility for dispensing of medicines in Spain. When the medicine is an Over the Counter (OTC) one, the pharmacist ensures its good use and prevents the appearance of an ADR (adverse drug reaction). Aspirin® (500 mg of ASA) is one of the best known OTCs. This study analyses the pharmacist’s interventions when 500mg ASA OTCs are dispensed. Material and methods: 18 community pharmacies took part in this prospective observational study. All interventions made by the pharmacists when patients, who demanded 500 mg ASA OTCs, where in a risky situation for its use, were documented from June 2013 to June 2014. Results: Pharmacists had to intervene 182 times out of the 3.355 ones a patient demanded a 500 mg ASA OTC (5.4% of the times). 20% of interventions where related to the length of treatment, 24% to pathologies where ASA was contraindicated, other 24% to lab tests alteration and 26% to drug-drug interactions. Discussion: Pharmacist intervention prevented an ADR for the patient 5.4% of the times a 500 mg ASA OTC was demanded at the pharmacy. This leads us to think carefully about the possibility of taking ASA out of the pharmacy. This fact is supported by the lower number of ADR notifications in Spain compared to other European countries.

Recibido: 10/11/2014 Aceptado: 30/11/2014 Disponible online: 1-12-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del artículo. Cite este artículo como: Alonso ML, Pérez A, Calle J, Eyaralar T. El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Dec 01; 6(4):5-13. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.02 Autora para correspondencia: María Luisa Alonso Núñez (lualnu@yahoo.es). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Originales

Los resultados de la fase piloto fueron presentados en formato póster en el VI Congreso de SEFAC de Málaga, mayo 2014.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):5-13 doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.02

Introducción

La dispensación de medicamentos en España es responsabilidad del farmacéutico, independientemente del entorno en que se realice (farmacias comunitarias o servicios de farmacia hospitalarios) (1), entendiéndose como dispensación el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la información para su correcto uso, y de acuerdo con la normativa vigente (2). Cuando a la entrega de medicamentos legalmente realizada se le añade una evaluación de su adecuación al paciente en el momento de la dispensación, también se le añade una mayor responsabilidad del farmacéutico a la actuación. Así se cumple la exigencia básica de cualquier servicio de atención farmacéutica, consistente en adquirir una parte de responsabilidad en los resultados de la farmacoterapia de cada individuo (2). Las condiciones en que se realiza dicha dispensación dependerán de la clasificación de los medicamentos, y

Código

Originales

Tabla 1 Medicamentos susceptibles de publicidad que contienen 500 mg de AAS

esta clasificación a su vez se establece en función del riesgo que su uso puede suponer para el usuario concreto o para la sociedad. Se clasifican en medicamentos sujetos a prescripción y medicamentos no sujetos a prescripción (1,3). Estos últimos en la base de datos BOT Plus del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos constan como medicamentos susceptibles de publicidad bajo el acrónimo MSP (4). La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios indica que la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios podrá calificar como medicamentos no sujetos a prescripción médica aquéllos que vayan destinados a procesos o condiciones que no necesiten un diagnóstico preciso y cuyos datos de evaluación toxicológica, clínica o de su utilización y vía de administración no exijan prescripción médica, de modo que dichos medicamentos puedan ser utilizados para autocuidado de la salud, mediante su dispensación en la oficina de farmacia por un farmacéutico, que informará, aconsejará e instruirá sobre su correcta utilización (1). Uno de esos medicamentos clasificados como MSP es Aspirina®, y

aunque su uso como analgésico se ha ido desplazando hacia otros antiinflamatorios como ibuprofeno y paracetamol, podemos decir que su uso está ligado tradicionalmente a la automedicación, conservando su hueco en muchos botiquines domésticos. El ácido acetilsalicílico (principio activo de Aspirina®), o AAS, para su uso no cardiovascular está sujeto a prescripción médica en cinco presentaciones comerciales (AAS® 500 mg 20 comprimidos, Dolmen® 10 comprimidos, Dolmen® 20 comprimidos, Dolvirán® 10 supositorios y Dolvirán® 20 comprimidos). Sin embargo, la mayor parte de los medicamentos que contienen AAS no requieren de dicha prescripción médica y son considerados MSP. Los MSP que contienen 500 mg de AAS (cantidad de AAS presente en la Aspirina®) son 23 y se dividen en dos grupos terapéuticos: el N02BA, analgésicos y antipiréticos derivados del ácido salicílico; y el grupo R05X, productos combinados para el resfriado (tabla 1). Teniendo en cuenta que se define reacción adversa a un medicamento (RAM) como cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser

Nombre

Grupo terapéutico

8822584

Acyflox (500/200 mg 20 comprimidos)

N02BA

6603697

Aspirina (500 mg 10 comprimidos efervescentes)

N02BA

9805739

Aspirina (500 mg 10 comprimidos masticables)

N02BA

6545713

Aspirina (500 mg 10 sobres granulado)

N02BA

6614983

Aspirina (500 mg 2 comprimidos efervescentes)

N02BA

6612200

Aspirina (500 mg 2 sobres granulado)

N02BA

7127864

Aspirina (500 mg 20 comprimidos)

N02BA

6603703

Aspirina (500 mg 20 comprimidos efervescentes)

N02BA

6615232

Aspirina (500 mg 20 sobres granulado)

N02BA

7095279

Aspirina Complex (10 sobres)

R05X

7830504

Aspirina Gervasi (500 mg 20 comprimidos)

N02BA

8329496

Aspirina Plus (500/50 mg 20 comprimidos)

N02BA

7241201

Cafiaspirina (500/50 mg 20 comprimidos)

N02BA

8764174

Calmante Vitaminado Pérez Giménez (10 Comprimidos)

N02BA

8764259

Calmante Vitaminado Pérez Giménez (20 comprimidos)

N02BA

6815281

Couldina (20 comprimidos efervescentes )

R05X

6969489

Couldina C (10 comprimidos efervescentes)

R05X

7895039

Couldina C (20 comprimidos efervescentes)

R05X

6893982

Couldina Instant (10 sobres efervescentes)

R05X

6893807

Couldina Instant (20 sobres efervescentes)

R05X

9069339

Okaldol (500/250 mg 20 comprimidos dispersables)

N02BA

8736799

Okaldol (500/250 mg 4 comprimidos dispersables)

N02BA

9967772

Okaldol con cafeina (500/250/30 mg 12 comprimidos masticables)

N02BA

Alonso Núñez ML, Pérez Benajas A, Calle J, Eyaralar T. El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg

cado que la solicitud se adecua a la indicación recogida en la ficha técnica, es responsabilidad del farmacéutico asegurarse de que el paciente no presenta ninguna situación fisiológica, patológica o medicamentosa que haga que el uso del medicamento solicitado precise de una vigilancia especial en el tiempo o simplemente necesite una derivación al médico o el uso de otro medicamento. Se trata por tanto de un acto clínico en el que el farmacéutico procesa la información de que dispone, aplica sus conocimientos farmacológicos y toma la decisión de no dispensar o dispensar con la información que considera adecuada. Este acto profesional, que realizan a diario los farmacéuticos en las farmacias comunitarias, es el que garantiza a la población que su salud está protegida (8), además de ser la razón por la que en España la “venta” de medicamentos está restringida a las farmacias comunitarias, distinguiéndola de otros países europeos donde la venta de algunos medicamentos no requiere la presencia de un farmacéutico (9).

Objetivos

Ya que una intervención farmacéutica (IF) es una decisión clínica y las decisiones clínicas requieren la presencia de un profesional sanitario los objetivos de este trabajo son: 1. Objetivo general: estudiar, desde el punto de vista sanitario, el impacto del acto profesional del farmacéutico en la dispensación de AAS en pacientes individuales. 2. Objetivo específico: caracterizar las IF por riesgo de uso en personas que solicitan AAS, solo o asociado, en dosis de 500 mg tras la evaluación por el farmacéutico de dicho riesgo en cada paciente concreto.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional prospectivo multicéntrico con un componente de intervención. Para este trabajo se seleccionaron 18 farmacias comunitarias, inscritas voluntariamente, de las que estaban participando en el momento del inicio del estudio en el programa Comparándonos de la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria, SEFAC (10), y que se encuentran situadas en diferentes comunidades autónomas y

con diferentes características de tamaño y tipo de farmacia (el volumen de ventas/dispensaciones de medicamentos varía desde 3.933 a 50.508 actuaciones al mes). Desde junio de 2013 a junio de 2014 se documentaron y enviaron a SEFAC cuantas intervenciones se fuesen haciendo a pacientes que habían solicitado alguno de los medicamentos con AAS que constan en la tabla 1 y en los que podía existir alguna sospecha de situación de riesgo por la administración del mismo, contraindicaciones o precauciones de uso, que denominamos “situaciones patológicas”. Para ello se utilizó la hoja de registro que se muestra en la figura 1. Dicha hoja de registro está basada en la ficha técnica de la Aspirina® por cuestiones de tratamiento informático y por ser el medicamento más usado. En el estudio se han incluido asociaciones de principios activos así que en estos casos, aunque los datos de indicación no coinciden al 100%, comparten las indicaciones de dolor y fiebre. Todas las farmacias realizaron una fase previa de pilotaje utilizando la metodología acordada durante 10 días previos al estudio. La segunda fase se realizó tras la puesta en común y aceptación por los participantes de los cambios introducidos y utilizando como protocolo el documento final que se confeccionó ad hoc (http:// www.farmaceuticoscomunitarios.org/ anexos/FC2014_6-4-AAS-ANEXO. pdf) para unificar la asistencia sanitaria prestada y el registro de datos. En la primera fase del estudio se consideró intervención cuando el farmacéutico identificaba una situación de riesgo consignada en la hoja de registro. Además, en la primera fase del estudio se detectó un error en la variable contraindicación embarazo (primer trimestre) y que no se había contemplado registrar edad del usuario, nombre del medicamento solicitado o entregado, ni el grupo terapéutico. En la segunda fase se siguieron las instrucciones según el protocolo aprobado. La recogida de datos se realizó de forma automática en las farmacias comunitarias que contaban con el programa informático NIXFARMA (13 farmacias) o BITFARMA (2 farmacias) y de forma manual en el resto. Los datos cualitativos se expresarán como porcentajes y los cuantitativos como media con su desviación estándar (DE), indicándose el rango de resultados.

Originales

humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas (incluyendo también todas las consecuencias clínicas perjudiciales derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de medicamentos, incluyendo las causadas por el uso fuera de las condiciones autorizadas y las causadas por errores de medicación) (5), la consideración de MSP no exime de riesgo a estos medicamentos. Por esta razón su venta se regula por ley bajo la responsabilidad del farmacéutico y con las garantías que se exigen a las farmacias comunitarias (1). Según datos de la Agencia Europea del Medicamento, dentro del espacio económico europeo se notifican al mes 2.005 casos de RAM graves referidas al uso de AAS (6). Esto significa que en el espacio económico europeo 67 personas se ven afectadas cada día por posibles RAM graves debidas al uso de AAS, siendo éstas notificadas por los profesionales sanitarios que los atienden. En España se dispensan y/o venden al mes una media de 657.972 medicamentos no sujetos a prescripción médica que contienen 500 mg de AAS (datos obtenidos desde octubre de 2013 a septiembre de 2014 y proporcionados por la empresa Health Marketing Research –HMR–), y según los últimos datos extraídos de la base de datos del sistema de farmacovigilancia español FEDRA, en un periodo de dos años (de 2011 a 2013) se recogieron 328 notificaciones de reacciones adversas relacionadas con el AAS distribuyéndose por órganos/sistemas afectados de la siguiente manera: trastornos gastrointestinales (153 casos), trastornos de la sangre y del sistema linfático (77 casos), trastornos de la piel y del tejido subcutáneo (49 casos), trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos (40 casos), trastornos del sistema nervioso (40 casos), trastornos renales y urinarios (30 casos), trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración (30 casos), trastornos vasculares (30 casos), trastornos músculo-esqueléticos (13 casos), lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos (14 casos), y trastornos cardíacos (10 casos) (7). Cuando un paciente solicita a un farmacéutico un medicamento que no necesita prescripción médica, una vez explorados signos y síntomas y verifi-

Originales

FarmacĂŠuticos Comunitarios. 2014;6(4):5-13 doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.02

Figura 1â&#x20AC;&#x201A; Hoja de registro de datos

Alonso Núñez ML, Pérez Benajas A, Calle J, Eyaralar T. El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg

Durante el periodo de estudio se contabilizaron 3.355 demandas de MSP con 500 mg de AAS con una media de 223,6 (DE= 202,6; Mín=37, Máx=626) por farmacia. En 182 ocasiones el farmacéutico tuvo que intervenir al identificar en el paciente alguna de las precauciones o contraindicaciones contempladas en la ficha técnica de la Aspirina® y recogidas en este estudio. En 182 ocasiones (5,4%) el farmacéutico tuvo que intervenir al identificar en el paciente alguna de las precauciones o contraindicaciones contempladas en la ficha técnica de Aspirina® y recogidas en este estudio. La media de intervenciones por farmacia en el periodo de estudio es de 10,1 (DE= 13,7; Mín=1, Máx= 60). La tabla 2 muestra las distintas situaciones de riesgo que promovieron la intervención del farmacéutico y el número absoluto de intervenciones que se realizaron en cada caso y en cada farmacia. Se desglosan los datos de mayor relevancia como son la situación fisiológica, un uso previo durante un tiempo superior al que se considera de evolución normal del proceso para automedicación, las precauciones de uso y las interacciones. En la figura 2 está representada la distribución de las intervenciones según el tipo de problema detectado. Prácticamente todos los problemas detectados están relacionados a partes iguales con el tiempo de duración del tratamiento, con patologías en las que está contraindicado el uso de AAS, con alteración de pruebas analíticas y con la interacción con otros medicamentos.

Discusión

Los resultados de este estudio nos confirman la importancia de la presencia de un farmacéutico en la dispensación de medicamentos solicitados para automedicación debido al riesgo que supondría la falta de información o los errores de interpretación del contenido del prospecto por parte de la persona que lo va a utilizar. Aunque estos medicamentos se podrían considerar seguros por no estar sometidos a prescripción médica, el riesgo cero no existe y por otro lado, la autonomía del paciente no exime al farmacéutico de su responsabilidad como garante sanitario de que ese medicamento va a ser utilizado en las condiciones legalmente aceptadas y

que son las recogidas en la ficha técnica y en el prospecto (1). En los resultados se observa que la demanda es de 3.355 MSP con 500 mg de AAS y que la amplitud del intervalo de dicha demanda por farmacia posiblemente esté relacionada con el diferente número de ventas/ dispensaciones de las farmacias participantes (10). Esto podría explicar también las diferencias en el número de intervenciones por farmacia. En cuanto a patologías contraindicadas cabe destacar la hipertensión arterial por su alta aparición en los datos (55% de los casos de patologías) y el asma (16% de los casos de patologías) por la gravedad de las RAM que se pueden producir (11,12). En el caso de interacciones farmacológicas las más comunes son las que ocurren con otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (13,14) (41% de los casos de interacciones), seguidas por las producidas con los diuréticos (28% de los casos), de menor proporción pero de mayor importancia por la gravedad de las RAM que producen (15,16).

Embarazo

No se encontró ningún caso de embarazo en tercer trimestre pero si el farmacéutico hubiera decidido no dispensar AAS en un caso así, el medicamento indicado como alternativa terapéutica para dolor y fiebre es el paracetamol (17,18).

Niños menores de 16 años

El síndrome de REYE es una enfermedad inflamatoria cerebral y hepática que se asoció a la utilización de Aspirina® en niños con varicela y gripe, dando lugar a la retirada del mercado en el año 2003 de Aspirina infantil® y a la contraindicación de uso para menores de 16 años de cualquier preparado que contuviese AAS (19). Actualmente su uso es residual, ocupando su lugar ibuprofeno y paracetamol. Sin embargo, en este estudio queda patente el hecho de que todavía hay quien desconoce ese riesgo y el motivo de la contraindicación.

Tiempo de uso previo

El tiempo de evolución de un proceso se considera como un criterio para definir la automedicación y

como consecuencia es una alerta para que el paciente sea derivado a otro nivel de la asistencia sanitaria. En el trabajo se encontraron 37 pacientes (20% del total) que solicitaban el medicamento para continuar su tratamiento, bien para el dolor (33 casos) o bien para la fiebre (4 casos), durante un tiempo superior al considerado seguro y que a priori deberían ser derivados para evitar enmascarar un proceso que requiere atención médica.

Interferencias analíticas

La disparidad en los resultados obtenidos en la variable interferencia con pruebas analíticas nos hace pensar en diferencias importantes entre los farmacéuticos participantes a la hora de recoger e interpretar estos datos. Acceder a este tipo de información es un hecho que limita la actuación del farmacéutico y es motivo constante de reivindicación por parte del colectivo. La interferencia de los medicamentos con pruebas analíticas puede dar lugar a diagnósticos desacertados, siendo las más relevantes aquellas que pueden indicar alteración hepática o daño renal, y las determinaciones de las hormonas T3 y T4 que son especialmente importantes por la dificultad que entraña el ajuste de dosis de hormonas tiroideas.

Situaciones de enfermedad concomitante e interacciones con otros medicamentos

En la discusión se decidió agrupar interacciones y enfermedades puesto que el riesgo de las interacciones cobra mayor relevancia dependiendo de las enfermedades del paciente. Por ejemplo, un paciente con antecedentes de úlcera tendrá un riesgo incrementado si utiliza un corticoide o un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) y para automedicación solicita AAS, que otro paciente que no tenga antecedentes de úlcera. De la tabla de resultados (tabla 2) no se puede concluir ninguna clasificación de pacientes que presenten más de una situación de riesgo. Se realizan un total de 44 intervenciones en el apartado de situaciones patológicas, que suponen el 24% del total. La dificultad del farmacéutico ante la falta de información objetiva es discernir si se trata de una contraindicación o de una precaución.

Originales

Resultados

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):5-13 doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.02

Farmacias 10667 10697 10283 10963 10411 12310 11288 13119 10579 11405 10810 10231 10447 10673 10686 10780 10786 12219 Total

Indic. no autorizada

Indicación

Menor 16 años

Embarazo 3º trimestre

Lactancia

Más de 3 bebidas día

Fisiológicas

Más de 5 días dolor

Más de 3 días fiebre

Tiempo

Alergia salicilatos

Úlcera gastroduodenal

2 0

6 0

3 0

0 5

1 2 1

0 2

1 9

1 0

2 0

10 Anteced. hemorragia

4 0

11 Asma

12 Insuf. renal/hepática

1 2

13 Hemofilia

14 Hemoprotombinemia

15 Gota

16 Menorragia 17 Hipertension arterial

1 1

18 Se extrajo muela D

Patológicas

20 An. creatinina

21 An. glucosa

2 1

22 An. bilirrubina

23 An. digoxina

24 An. triglicéridos

25 An. colesterol

26 An. ácido úrico

Analíticas

28 AINES

13 6 0

29 Corticoides

30 Diuréticos

1 1

31 Inh. serotonina

32 Anticoagulantes

33 Antiagregantes

34 Trombolíticos

35 Insulinas

Originales

44 4

27 An. T3, T4

36 Ciclosporina

37 Vancomicina

38 Interferón alfa

Interacciones

Total intervenciones

182

Tabla 2 Número de intervenciones realizadas por farmacia y tipo de problema

24 0

19 An. transaminasas

Alonso Núñez ML, Pérez Benajas A, Calle J, Eyaralar T. El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg

3% 3%

26%

24%

20%

Indicación Fisiológicas Tiempo Patológicas Analíticas Interacciones

20%

24%

0% 0%

Menor 16 años Embarazo 3er trimestre Lactancia Más de 3 bebidas día

80%

Tiempo

Patológicas 0% 2%

11%

12%

16%

Más de 5 días dolor Más de 3 días fiebre 89%

0% 0%

Alergia Salicilatos Úlcera gastroduodenal Antecedentes de hemorragia Asma Insuficiencia renal/hepática Hemofilia Hemoprotombinemia Gota Menorragia Hipertensión arterial Se extrajo muela

Interacciones 0%

0% 9%

An. transaminasas An. creatinina An. glucosa An. bilirrubina An. digoxina An. triglicéridos An. colesterol An. ácido úrico An. T3, T4

5% 23%

30% 19% 0% 0%

2% 6%

4% 41% 28% 11%

AINES Corticoides Diuréticos Inh. Serotonina Anticoagulantes Antiagregantes Trombilíticos Insulinas Ciclosporina Vancomicina Interferón alfa

Originales

Analíticas

14%

Figura 2 Distribución, en porcentaje, de las intervenciones según el tipo y el subtipo de problema detectado

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):5-13 doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.02

Originales

Esto que parece poco relevante tiene una gran importancia ya que ante una contraindicación se debe bloquear la dispensación y tomar la decisión clínica de proponer una alternativa terapéutica más segura o derivar al médico. Por el contrario, en una precaución de uso el acto profesional consiste en evaluar el balance riesgo-beneficio y decidir si dispensar o no. Este problema se presentó en las dispensaciones a los 7 pacientes con asma, a los 5 con úlcera y a los 4 con insuficiencia renal y hepática. El dato de función renal es clave para el farmacéutico a la hora de decidir qué medicamentos y a qué dosis puede dispensar por si fuera necesario bloquear una dispensación o proponer un ajuste de dosis. Esto adquiere especial relevancia en personas mayores en las que el deterioro renal es un hecho fisiológico, y que además pueden estar utilizando medicamentos para la hipertensión arterial o para la insuficiencia cardíaca. Además, estas enfermedades son tratadas con medicamentos que dañan el riñón o que interaccionan con el AAS incrementando el riesgo de fallo renal, bien por disminuir la eliminación del medicamento o bien porque producen daño renal propiamente dicho. Hablamos de la asociación de AINE con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II). El mecanismo de la interacción entre AAS y diuréticos es bien conocido y los datos de manifestación de RAM asociados a su uso conjunto son relevantes y abundantes (15,16). En cuanto a la función hepática, para el farmacéutico es mucho más difícil disponer del dato del grado de insuficiencia, que vendría dado, entre otros, por el test de Child-Pugh (20). El riesgo de hemorragia probablemente sea la RAM más frecuente y mejor documentada a través de los casos recogidos en la bibliografía (2124). En este estudio 5 pacientes refirieron tener antecedentes de úlcera y la utilización de medicamentos cuyo uso conjunto incrementa el riesgo de hemorragias, bien por daño directo o bien por afectar a la coagulación, como es el caso de los corticoides (5 casos), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (2 casos), los anticoagulantes (3 casos) o

los trombolíticos (1 caso), además de los 19 que utilizaban otro AINE. En el estudio se pretendía registrar el nombre del medicamento identificado en la interacción, pero no se dispone de este dato probablemente por la dificultad que tienen los pacientes para identificar los medicamentos por nombre comercial. La estrategia para abordar este problema fue hacer una aproximación intentando obtener del paciente la información de para qué usa medicamentos. Lo que más sorprende de este apartado es el dato de los tres pacientes que utilizaban un anticoagulante, ya que suelen estar bien informados del riesgo de la automedicación, especialmente con AINE y en la información que se les suministra cuando inician el tratamiento, por ejemplo con Sintrom®, se les advierte de lo que pueden tomar o no en caso de dolor y fiebre, así como de advertir en cada momento a los profesionales sanitarios de que utilizan ese medicamento.

Limitaciones

La selección de farmacias no fue aleatoria sino que se realizó entre las que voluntariamente se apuntaron de entre las que participaban en un estudio paralelo (10). Constituye igualmente una limitación el no disponer de las características de las farmacias en cuanto al tipo de población atendida, ya que las farmacias consideradas de paso, a priori, tienen más demandas para automedicación que las que atienden a población con fácil acceso al sistema sanitario como puede ser la farmacia rural o de barrio. Por otra parte, la clase social y el nivel educativo de los pacientes son condiciones a tener en cuenta en los estudios sobre los riesgos y beneficios de la automedicación ya que la pobreza y el nivel cultural bajo están directamente relacionados con más enfermedad, más medicamentos y peor pronóstico y, por tanto, podemos asumir que la ausencia de estos datos son una limitación del estudio. Esta circunstancia se tendrá en cuenta en posteriores investigaciones.

Importancia de estos estudios en el panorama farmacéutico actual

En España los datos de notificaciones de RAM de los últimos 33 me-

ses en donde interviene el AAS están muy por debajo de la media europea (9/mes en España frente a los 71/mes por país en Europa) (6,7). Una de las razones por las que esto ocurre puede ser sin duda el hecho de que en España la situación de comercialización de los medicamentos con AAS es más restrictiva que en otros países europeos, ya que solo se puede obtener bajo prescripción médica o bien en una farmacia con supervisión del farmacéutico, mientras que en otros países como Reino Unido se puede comprar en un supermercado (9). El hecho de que en algo más del 5% de los casos de demanda de un MSP con AAS se haya requerido la intervención del farmacéutico para evitar una RAM, en algunos casos de bastante gravedad, nos hace reflexionar sobre si es apropiado el plantear que el AAS salga de la farmacia comunitaria y se pueda adquirir en otros lugares al permitirse la automedicación sin restricciones. Este es el primero de un grupo de estudios programados por nuestro grupo que tiene como objetivo el estudio de la importancia de la dispensación por parte del farmacéutico de medicamentos que no precisan prescripción médica, principalmente para evitar RAM que pueden llegar a tener un efecto grave en los pacientes si no se detectan a tiempo

Agradecimientos

Agradecemos su trabajo a nuestros compañeros farmacéuticos de las farmacias comunitarias que han participado haciendo una realidad este estudio.: Luis Salar Ibáñez, Ju dith Roa, José Luis Jiménez Carrasco, Mª Rosario Hernández Marrero, Isabel Vernia Sabater, Mª Pilar Francia, Montserrat Vernia Sabater, Josefina Velert, Andrés Navarro, Vicente J. Baixauli, Pedro del Río Pérez, Garbiñe Olano, Mercedes Bernal Ruiz Mateos, Cristina Márquez Soto, Isabel Benayas Yepes, Cristina Pilar Calvo Francia, María Ángeles Macías Amador, Oliva Pérez Sánchez , José Juan Honrubia y Lourdes Mena. Además queremos agradecer el apoyo en cuestiones informáticas a Ángel Villés (Bitfarma), a Marcelino Valera y Rafael Villalba (Pulso) y a Marc Orcau (Intranet de SEFAC). También agradecer a Jorge Vázquez su apoyo al proyecto y a la empresa HMR la cesión de los datos

Alonso Núñez ML, Pérez Benajas A, Calle J, Eyaralar T. El farmacéutico, garante de la salud del paciente en la dispensación de ácido acetilsalicílico 500 mg

Referencias bibliográficas

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Originales

de consumo de medicamentos a nivel nacional. Por último dar las gracias a Francisco Martínez Romero al haber iniciado el proyecto y coordinado su puesta en marcha.

www.farmaceuticoscomunitarios.org

Revista trimestral Volumen 6 No 4  2014

Servicios profesionales en la farmacia comunitaria: ¿qué opina el paciente? Luis García Sevillano1, Purificación Mediero Hernández2 1. Doctor en Farmacia. Farmacéutico comunitario en Valladolid. 2. Licenciada en Farmacia. Farmacéutica comunitaria en Tudela de Duero (Valladolid)

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

farmacia comunitaria, servicios profesionales farmacéuticos, opinión del usuario, remuneración, Seguridad Social

Introducción: El farmacéutico debe reorientar la actividad de la farmacia comunitaria hacia servicios profesionales farmacéuticos (SPF) que mejoren la salud del paciente. Los objetivos de este trabajo fueron: investigar las características de los usuarios y conocer su opinión sobre nueve SPF. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional transversal en dos farmacias comunitarias de Valladolid entre el 1 de diciembre de 2013 y el 20 de febrero de 2014. Se utilizaron cuestionarios online administrados por el farmacéutico a un usuario mayor de 14 años cada día. Se recogieron sus características, su interés en la posible utilización de nueve SPF (puntuación de 0-10) y sobre la remuneración de los mismos. El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS 19.0. Resultados: 154 personas (edad media de 45,7±16,4 años) respondieron al cuestionario. Los SPF mejor valorados fueron el Sistema Personalizado de Dosificación (SPD), la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA), la Revisión del Uso de la Medicación (RUM), el servicio de Cribado de Patologías Prevalentes (CPP) y el Seguimiento farmacoterapéutico (SFT). El paciente estaría dispuesto a pagar por los servicios: MAPA, control de los parámetros sanguíneos, soporte nutricional y cesación tabáquica. La farmacia comunitaria debería autofinanciarse en la prestación del servicio de educación y promoción de la salud. La Seguridad Social participaría fundamentalmente en la remuneración del CCP, SFT y RUM. Discusión: La opinión del usuario sobre la implantación y prestación de nueve SPF fue muy positiva y estaría dispuesto a pagar por la mayoría de ellos.

ABREVIATURAS SPF: servicio profesional farmacéutico. FIP: Federación Internacional de Farmacéuticos. OMS: Organización Mundial de la Salud. SEFAC: Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria. SNS: Sistema Nacional de Salud. RUM: revisión del uso de la medicación. MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial. SPD: sistema personalizado de dosificación. CPP: cribado de patologías prevalentes. SFT: seguimiento farmacoterapéutico.

KEYWORDS community pharmacy, pharmaceutical professional services, user opinion, payment, Health System

ABSTRACT Introduction: Pharmacist must redirect the activity of the community pharmacy towards pharmaceutical professional services (PPS) intended to improve the health of the patients. The objectives of this work were investigate the user characteristics and to know its opinion about nine PPS. Materials and methods: An observational study was carried out in two community pharmacies in Valladolid (December, 1 2013 – February, 20 2014). “On-line” questionnaires were provided by the pharmacist to users older than 14 years. The characteristics of the user, his interest in the possible use of nine PPS (score 0-10) and on the remuneration of the same ones were collected. The statistical analysis was carried out with the SPSS 19.0 program. Results: In this study 154 persons (average age of 45.7±16.4 years) filled up the questionnaire. The better valued PPS were the Personalized System of Dosage (PSD), the Monitoring of the Ambulatory Blood Pressure (MABP), Medicine Use Review (MUR), Screening of Prevalent Diseases (SPD) and the Pharmacotherapy Follow-up (PTF). The patient would be willing to pay for the services: MABP, control of blood parameters, nutritional support and smoking cessation. Community pharmacy should be self-financing in the provision of education and health promotion service. Social security primarily would participate in the remuneration of the SPD, PTF and RUM. Discussion: The user opinion was very positive and would be willing to pay for most of them.

Este trabajo resultó ganador de una de las cinco becas que SEFAC convocó para las mejores propuestas de proyectos de investigación procedentes de zonas sin delegación en el VI Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios. Ha sido presentado en parte en el VI Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios en formato póster.

Originales FC

Professional services in community pharmacy: what does the patient think?

Recibido: 6/9/2014 Aceptado: 22/11/2014 Disponible online: 1-12-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del presente artículo. Cite este artículo como: García L, Mediero P. Servicios profesionales en la farmacia comunitaria: ¿qué opina el paciente?. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Dec 01; 6(4):14-20. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.03 Autor para correspondencia: Luis García Sevillano (sevillanolg@hotmail.com). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

García Sevillano L, Mediero Hernández P. Servicios profesionales en la farmacia comunitaria: ¿qué opina el paciente?

Un servicio profesional farmacéutico (SPF) se puede definir como: “acción o conjunto de acciones, llevadas a cabo u organizadas por una farmacia comunitaria, ejecutadas por un farmacéutico u otro profesional sanitario, utilizando sus conocimientos específicos en salud, personalmente o de forma indirecta, con un paciente, con la población o con otro profesional sanitario, con el objeto de optimizar el proceso de la asistencia sanitaria y así mejorar los resultados en salud y el uso de los recursos sanitarios” (1). Dentro de esta definición no se incluirían aquellos servicios que no son profesionales, es decir, aquellos que no se basan en los “conocimientos sanitarios especializados” como, por ejemplo, los servicios de belleza, entrega de medicamentos en el domicilio del paciente, etc. Según la Federación Internacional de Farmacéuticos (FIP) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2), la farmacia comunitaria no solamente debe centrarse en la dispensación, sino que también debe evolucionar hacia la prestación de otros SPF con el fin de promocionar/mejorar la salud del paciente (3). Actualmente comienzan a implantarse y desarrollarse algunos SPF en España (4-6). Recientemente la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC) ha hecho una propuesta sobre SPF en farmacia comunitaria en la que ha establecido un decálogo de los servicios profesionales (7): 1. Los SPF están encaminados a mejorar la salud del paciente y a optimizar el uso de los recursos sanitarios a través del uso racional de los medicamentos y las actividades de salud pública. 2. Los SPF constituirán el catálogo de servicios en farmacia comunitaria del que surgirá la cartera de servicios que se oferte al SNS y a otros proveedores de atención sanitaria. 3. Todos los SPF contarán con su propio documento de especificaciones. 4. La farmacia comunitaria que preste SPF deberá disponer de los recursos humanos y materiales necesarios para realizar cada uno de ellos. 5. Los SPF serán realizados por farmacéuticos capacitados asistidos, si procede, de otros profesionales

sanitarios capacitados para su realización. 6. SEFAC, directamente o en colaboración con otras entidades y/o sociedades científicas, formará, capacitará y certificará a los farmacéuticos y profesionales sanitarios que lo requieran acreditando así su competencia profesional para la prestación de cada SPF. De igual modo, SEFAC podrá colaborar en la certificación de aquellas farmacias comunitarias que lo requieran. 7. Los SPF tendrán un sistema retributivo acorde con sus objetivos, requerimientos y resultados, independientemente de su pagador y la forma de financiación. 8. Los SPF estarán sometidos a un programa de supervisión externa de la calidad. 9. La prestación de un servicio puede realizarse tanto de forma autónoma como complementaria a la realización de otros servicios. Una misma actuación profesional puede incluir la prestación de uno o varios servicios de forma aislada o conjunta. 10. En la prestación de los SPF que lo requieran se contará con la colaboración de otros profesionales sanitarios. El objetivo de nuestro estudio fue conocer las características del usuario/paciente que acude a la farmacia comunitaria y recoger su opinión sobre nueve SPF que se podrían prestar en las farmacias comunitarias y su posible remuneración.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional desde 1 de diciembre de 2013 a 20 de febrero de 2014 en dos farmacias comunitarias. Una de las farmacias está situada en una calle céntrica y bastante transitada de Valladolid capital, realiza el servicio de guardia nocturna todo el año y la otra se sitúa en un barrio periférico de un pueblo de la provincia. Se utilizaron cuestionarios online mediante la herramienta “Google drive” https://docs.google.com/ forms/d/1MtNssecSnWz11-smSrjeSS vgZyUuByyFVWUmlLR-xe4/view form, administrados por el farmacéutico a 1 paciente/usuario cada día entre los usuarios mayores de 14 años

que acudían a la farmacia comunitaria y que dieron el consentimiento verbal. Las variables estudiadas fueron las siguientes: •• Edad. •• Sexo. •• Usuario: paciente, cuidador, otro. •• Nivel educativo. •• Situación especial (embarazo, lactancia, insuficiencia hepática/renal, alergias, etc.). •• Consumo de alcohol y tabaco. •• Enfermedades diagnosticadas por el médico. •• Problemas de salud que le preo cupan. •• Número de medicamentos usados habitualmente. •• Opinión del usuario sobre los SPF. En primer lugar se eligieron 9 posibles SPF (8) que pudiésemos llevar a cabo de acuerdo con nuestra formación sanitaria especializada y los recursos materiales y de personal de las farmacias que participaron en el estudio. Los SPF seleccionados fueron: Revisión del Uso de la Medicación (RUM). Control y Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA). Control de los parámetros sanguíneos. Servicio de Cesación Tabáquica. Sistema Personalizado de Dosificación (SPD). Servicio de Cribado de Patologías Prevalentes (CPP). Servicio de Soporte Nutricional. Servicio de Educación y Promoción de la Salud. Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT). Para cada uno de los posibles SPF, previamente se le explicaba en qué consistiría dicho servicio y cuáles serían los beneficios esperados para su salud. Posteriormente el usuario daba una puntuación de 0 a 10 acerca de si estaría interesado en utilizar este servicio en el supuesto de que le fuese necesario. Por ejemplo, en el caso de que no tomase medicamento alguno, el usuario tenía que imaginar el hipotético caso de que los tomara él o algún familiar/conocido. En el caso de que un usuario no hubiese fumado nunca, se le decía también que se imaginase que fuese fumador. Después se le iba preguntando al usuario sobre la posible remuneración del servicio al profesional

Originales

Introducción

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):14-20. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.03

s anitario, explicándole que los recursos sanitarios son limitados y que todos debemos contribuir a racionalizar el gasto sanitario. Entre las posibles opciones que podían elegir figuraban las siguientes: •• Que no fuese remunerado por el usuario directamente, es decir, la asumiría el farmacéutico titular en base a la remuneración de otros servicios como el de dispensación. •• Que estuviera incluido en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (SNS) y que fuera gratuito para el usuario. •• Que lo pagase exclusivamente el paciente. •• Sistema mixto de remuneración entre el paciente y el SNS. Además se recogieron sugerencias del usuario sobre otros posibles SPF que fueran de su interés. El tratamiento de los datos y análisis estadístico se efectuó con el programa estadístico SPSS versión 19.0 para Windows. Aquellos valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Las variables cuantitativas se presentan con la media y la desviación típica y las cualitativas según su distribución de frecuencias. Mediante el test Chi-cuadrado de Pearson se analizó la asociación de las variables cualitativas. En el caso de que el número de celdas con valores esperados menores de 5 fuese mayor de un 20% se utilizó el test exacto de Fisher o el test Razón de verosimilitud para variables con más de dos categorías. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson o Spearman según el caso. Se efectuó un análisis de regresión logística multivariante con aquellas variables que resulten estadísticamente significativas en los análisis previos.

Resultados

Originales

En este estudio participaron 166 personas, de las cuales 154 dieron el consentimiento verbal, recibieron información sobre los 9 SPF elegidos y respondieron al cuestionario. Las características de la muestra se presentan en la tabla 1. Las enfermedades diagnosticadas que presentaba el paciente durante la realización del estudio se muestran en la figura 1. Los problemas de salud que le preocupaban se exponen en la figura 2.

Tabla 1 Caractarísticas de la muestra Frecuencia n (%)

Características

Edad en años (media±DE) • 17-64 • ≥65 Sexo • Mujer • Hombre Usuario • Paciente • Cuidador • Otro Educación • Sin estudios • Estudios primarios • Estudios secundarios • Estudios universitarios Situación fisiológica especial • Embarazo • Lactancia • Insuficiencia hepática/renal • Alergias • Ninguna Consumo habitual de alcohol • Sí • No • A veces Número de cigarrillos/día (media±DE) Situación en relación al hábito tabáquico • Fumador • No fumador • Exfumador

(45,7±16,4) 129 (83,8) 25 (16,2) 75 (48,7) 79 (51,3) 87 (56,5) 39 (25,3) 28 (18,2) 3 (1,9) 24 (15,6) 39 (25,3) 88 (57,1) 2 (1,3) 2 (1,3) 1 (0,6) 26 (16,9) 123 (79,9) 2 (1,3) 120 (77,9) 32 (20,8) 7,7±5,1 33 (21,4) 88 (57,1) 33 (21,4)

26,2%

Otras enfermedades Osteoporosis

2,6%

Asma

2,6%

EPOC

2,6%

Cáncer

3,9%

Artritis reumatoide

3,9%

Depresión

3,9%

Obesidad

3,9%

Diabetes

3,9%

Afecciones tiroideas

4,5%

Artrosis

5,2%

Migraña

5,2%

Hipercolesterolemia

16,9%

Hipertensión

17,5% 0%

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 % 70 %

80 %

90 % 100 %

En el apartado “Otras enfermedades” se incluyeron: enfermedades del sistema digestivo (5,2%); otras afecciones del sistema músculo-esquelético (3,9%); cardiovasculares (3,9%); vista (3,2%); sistema respiratorio (2,6%); sistema nervioso (2,6%); sistema reproductor (1,9%); otras enfermedades autoinmunes (1,9%); dermatológicas (1,3%).

Figura 1 Enfermedades del paciente referidas por el usuario que acudió a la farmacia comunitaria

García Sevillano L, Mediero Hernández P. Servicios profesionales en la farmacia comunitaria: ¿qué opina el paciente?

1,3%

Obesidad

1,3%

Enf. visión

1,9%

Enf. dermatológicas

3,2% 4,5%

Cáncer Enf. sistema respiratorio

14,9%

Enf. osteoarticulares

17,5%

Enf. sistema nervioso

18,2% 19,5%

Enf. cardiovasculares 0%

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 % 70 %

80 %

90 % 100 %

Otros: enfermedades del oído (0,65%) y del sistema urinario (0,65%). Enf: enfermedades.

Figura 2 Problemas de salud que le preocupaban al paciente

7,8

Cesación tabáquica Educación y promoción de la salud

8,1

Soporte nutricional

8,1 8,5

Control parámetros sanguíneos Seguimiento farmacoterapéutico

8,7

Cribado de patologías prevalentes

8,8

Revisión del uso de la medicación

8,8

Monitorización y control de la presión arterial

8,8

Sistema personalizado de dosificación

9,1 0

Figura 3 Opinión del usuario sobre si estaría interesado en utilizar 9 servicios profesionales farmacéuticos en caso necesario

El 51,9% (n = 80) de los pacientes tomaba habitualmente al menos un medicamento y de estos el 10,4% (n = 16) usaba 4 o más medicamentos. El número medio de medicamentos usados habitualmente por paciente era de 1,5 ± 2,5. En la figura 3 se presenta la opinión del usuario (escala de 0 a 10) en cuanto al interés/posible demanda sobre cada uno de los 9 SPF elegidos (puntuación media de estos 9 SPF = 8,5) y en la figura 4 se refleja la opinión del usuario sobre la remuneración de los SPF. Se realizó el estudio de asociación entre las distintas variables del estudio y solamente se observó una asociación estadísticamente significativa (Chi-cuadrado de

Pearson = 0,01) entre el nivel de estudios y la remuneración del servicio de educación y promoción de la salud. A medida que aumenta el nivel educativo del usuario hay un mayor porcentaje de pacientes dispuestos a pagar por el servicio de educación y promoción de la salud. En cuanto a otros servicios profesionales que serían de su interés, 4 usuarios, nos sugirieron que implantásemos un servicio de apoyo psicológico.

Discusión

Este estudio pone de manifiesto que el usuario de la farmacia valoró muy positivamente que el farmacéu-

Originales

Otros

tico implante servicios profesionales farmacéuticos con el fin de mejorar la salud del paciente y en más de la mitad de los servicios, el usuario estaría dispuesto a pagar por los mismos. La edad media de los usuarios en nuestro estudio (45,7 ± 16,4) fue similar a la de otro estudio en farmacia comunitaria (46,0 ± 14,7 en farmacias independientes y 46,8 ± 15,5 en cadenas de farmacias) (9). En otro estudio en farmacias comunitarias de Bosnia y Herzegovina (10), la mayor parte de los usuarios pertenecían al grupo de edad entre 26 y 55 años (44,5%) mientras que en otro realizado en Arabia Saudí (11), predominaba el grupo de edad entre 15-45 años (92,8%). En nuestra investigación participaron más los hombres (51,3%) que las mujeres, al igual que en las farmacias de Arabia Saudí (11). A diferencia de otros estudios como el llevado a cabo en farmacias de Bosnia y Herzegovina (57,7% sexo femenino) (10) y el realizado en farmacias comunitarias de Brasil (66,6% sexo femenino) (12). Esto se podría atribuir a que una parte de las encuestas se recogieron durante el servicio farmacéutico nocturno y suele ser el varón el que mayoritariamente acude a la farmacia durante este servicio (13). Los usuarios que participaron en el estudio tenían la mayor parte estudios universitarios (57,1%). En otra investigación (10) el porcentaje de usuarios con estudios universitarios fue ligeramente menor (48,9%). La mayor parte de los usuarios no consumía habitualmente alcohol. El 21,4% de los usuarios eran fumadores y el mismo porcentaje refirió ser exfumador. Estos resultados son comparables a los obtenidos en estudios previos en farmacias comunitarias de Valladolid (63,1% no fumadores) (14). En cuanto a las enfermedades diagnosticadas, las más prevalentes fueron hipertensión e hipercolesterolemia, enfermedades muy frecuentes en nuestro país. Los problemas de salud que más preocuparon a los usuarios fueron las enfermedades cardiovasculares, del sistema nervioso, enfermedades osteoarticulares, enfermedades del aparato respiratorio, o cáncer. Es muy importante conocer cuáles son las enfermedades/ problemas de salud y la opinión de los pacientes que acuden a la farmacia comunitaria para desarrollar e implementar SPF, que mejoren la salud

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):14-20. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.03

100%

13%

90% 80%

16,2% 28,6%

33,8%

37%

20,1%

70%

34,4%

20,1% 37,7% 18,8%

21,4%

32,5%

60%

20,1%

50% 40%

20,1%

40,9%

35,1%

53,9%

18,2%

53,2%

49,4%

30%

44,8%

20%

8,4%

10%

16,9%

13% Presión arterial

Mixta (paciente + ASSS)

9,7%

6,5% Parámetros sanguíneos

11% 1,3%

Sistema Cribado personalizado de patologías de dosificación prevalentes

Exclusivamente por la ASSS

59,7%

40,3%

18,2%

0% Revisión del uso de la medicación

48,7%

7,1% 5,8%

2,6% Soporte nutricional

Educación y promoción de la salud

Exclusivamente por el paciente

Seguimiento farmacoterapéutico

1,3% Cesación tabáquica

Asumida por la farmacia

Figura 4 Opinión de usuario sobre la remuneración de los servicios profesionales farmacéuticos

Originales

del paciente y que han demostrado beneficios económicos para el sistema sanitario (15). Hay estudios que muestran desconocimiento por parte de los usuarios del papel del farmacéutico como proveedor responsable de servicios farmacéuticos clínicos tanto en los hospitales (16, 17) como en las farmacias comunitarias (18-20). Es por ello que en nuestro estudio, previamente a conocer la opinión sobre los SPF elegidos, se les proporcionó información asequible sobre cada uno de los servicios profesionales. Es necesario que tanto las administraciones sanitarias como las farmacias comunitarias desarrollen campañas divulgativas de los SPF dirigidas a la población (21). En una revisión de la medida de la satisfacción de los pacientes con los servicios prestados en la farmacia comunitaria (22), se observó que existen carencias en la investigación en este campo (pocos estudios y con cuestionarios no validados), aunque los pacientes presentaban niveles de satisfacción altos con los servicios de la farmacia en general. Según estos autores sería deseable medir el grado de satisfacción, previa investigación de las necesidades y preferencias del paciente y asociándolas con los servicios ofertados por la farmacia. En un estudio llevado a cabo en farmacias comunitarias de Malasia (23), los usuarios estaban adecuada-

mente satisfechos con los servicios cognitivos de la farmacia comunitaria (80,8%). En nuestro estudio los SPF en su conjunto fueron valorados muy positivamente por los usuarios. El SPF mejor valorado fue el SPD. El SPD no solamente consiste en distribuir correctamente cada uno de los medicamentos en distintos compartimentos del blíster, con el fin de asegurar la adherencia en pacientes polimedicados, sino que previamente debe incluir la revisión y estudio de la medicación del paciente. Un estudio en farmacias de Arabia Saudí (11) reveló que la actuación del farmacéutico en cuanto a la adherencia terapéutica fue satisfactoria para aproximadamente un 40% de los usuarios. Los usuarios también dieron una puntuación muy alta a los servicios de MAPA, RUM y CCP. En estudios llevados a cabo en farmacias comunitarias inglesas (24), aunque el paciente tenía una opinión positiva acerca del RUM refería también que este servicio no mejoraba mucho su conocimiento acerca de los medicamentos y desconocía cómo afectaba a su correcto uso. El SFT y el seguimiento y control de los parámetros biológicos desde la farmacia comunitaria también fueron valorados con altas puntuaciones. En cuanto a la opinión del paciente sobre la profesionalidad del

farmacéutico, el 44,3% de los pacientes de las farmacias comunitarias de Arabia Saudí (11) no lo consideraron como un mero vendedor y el 44,6% declaró que el farmacéutico es indispensable y una parte efectiva del sistema sanitario. El servicio de cesación tabáquica obtuvo la puntuación media más baja (7,8 sobre 10). Este resultado podría ser debido a que el tabaquismo no es considerado por algunos usuarios como un problema sanitario y, por otro lado, se desconoce el papel del farmacéutico en la cesación tabáquica. En un metaanálisis reciente (25) se mostró cómo la intervención farmacéutica en cesación tabáquica aumentó el período de abstinencia de los fumadores con respecto al grupo control. Para la prestación de los SPF es conveniente que estos sean remunerados (26-28). Los SPF podrán ser financiados por los pacientes/usuarios a los que se le presta, por los proveedores de servicios sanitarios (administración sanitaria, mutuas sanitarias, etc.) y por sistemas mixtos en los que el usuario participe con una determinada aportación económica (5). Los factores que afectan a la remuneración de los SPF son numerosos y complejos, entre ellos se incluyen el propio coste del SPF, la cuantificación de los beneficios en salud, la perspectiva de los proveedores de

García Sevillano L, Mediero Hernández P. Servicios profesionales en la farmacia comunitaria: ¿qué opina el paciente?

Agradecimientos

A las farmacias comunitarias de J. A. Navarro Gómez y P. Mediero Hernández y a los usuarios que participaron en la investigación.

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Originales

servicios, la percepción de médicos, farmacéuticos y pacientes (29,30). El usuario/paciente opinó que el coste del servicio de educación y promoción de la salud debería ser asumido exclusivamente por la farmacia (40,3%). Entre los servicios de retribución exclusiva por el paciente destacaron los servicios de cesación tabáquica (59,7%); MAPA (53,9%); soporte nutricional (48,7%) y servicio de control de los parámetros biológicos (44,8%). El SNS debería financiar con exclusividad el servicio de CPP (53,2%); SFT (49,4%); RUM (40,9%) y SPD (35,1%). En una retribución mixta (proveedores de los servicios y paciente) se encuentran los servicios de SFT (37,7%); SPD (37,0%); CPP (34,4%) y RUM (33,8%). Alguno de los SPF en algunas comunidades autónomas de España y también en el extranjero (RUM en Reino Unido) (24) ha obtenido financiación en parte por las administraciones sanitarias. Otros SPF, como por ejemplo el SPD en Castilla y León, están siendo financiados por el paciente (4). Como limitaciones del estudio tenemos un tamaño de muestra, relativamente pequeña, la selección no aleatorizada y el hecho de tratarse de usuarios que acuden a una farmacia en servicio de urgencias, lo cual puede haber producido un sesgo. Una parte de los usuarios de nuestro estudio, acudía frecuentemente a la farmacia, conoce al farmacéutico entrevistador y podría haber sobrevalorado algunos SPF. En el sentido contrario, al haber entrevistado a usuarios que no conocían algunos de los SPF o que no podían considerarse destinatarios de estos (como los no fumadores) pueden haberse introducido igualmente desviaciones en los resultados. No se han encontrado estudios en España que valoren la opinión de los usuarios sobre los SPF analizados en este estudio, por lo que la comparación se realiza con trabajos realizados en otros países, algunos con modelos de farmacia no coincidentes con el nuestro. Como conclusiones, a falta de estudios más profundos, podemos apuntar que el usuario de la farmacia valoró muy positivamente el desarrollo e implantación de nueve SPF con el fin de mejorar su salud y en más de la mitad de los servicios, el usuario estaría dispuesto a pagar por ellos.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):14-20. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.03

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Revista trimestral Volumen 6 No 4  2014

Protocolo del estudio: Demanda y práctica farmacéutica en afección bucofaríngea en España. Estudio ACTUA Antonio Hernández Rex1, Pilar García-Delgado2, Ana Ocaña Arenas2, Victoria García-Cárdenas2, Elena Labrador Barba3, Mª Luisa Orera Peña3, Fernando Martínez-Martínez2 1. Farmacéutico comunitario en Murcia. 2. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada. 3. Departamento Médico de Abbott Laboratories S.A.

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

afección bucofaríngea, atención farmacéutica, dispensación, indicación farmacéutica, farmacia comunitaria

Introducción y justificación: La afección bucofaríngea, y más concretamente el dolor de garganta, por su prevalencia y relación con el uso inadecuado de medicamentos tiene una alta importancia en salud, el farmacéutico contribuye a que el usuario alcance una automedicación adecuada a través de los servicios de atención farmacéutica. Sin embargo, se conoce poco en el ámbito de la farmacia comunitaria sobre los usuarios que demandan esta atención, así como las consultas e intervenciones de los farmacéuticos. Aplicabilidad de los resultados: Conocer las características de la demanda y la práctica farmacéutica en afección bucofaríngea permitirá establecer estrategias sanitarias destinadas a optimizar la asistencia sanitaria. Objetivos: Caracterizar la práctica farmacéutica en afección bucofaríngea realizada en farmacias comunitarias españolas. Material y métodos: Estudio observacional descriptivo transversal. En farmacias comunitarias voluntarias del territorio español. La población de estudio serán los usuarios que acudan a las farmacias por una afección bucofaríngea. La duración del trabajo de campo será de tres meses. Las variables contempladas en el estudio serán aquellas que caracterizan al usuario, a la consulta realizada, y a la intervención del farmacéutico. Se realizará un análisis estadístico descriptivo de los datos (univariante y multivariante por la técnica de correspondencias múltiples). Se garantizará la confidencialidad y el consentimiento informado de los participantes.

KEYWORDS

ABSTRACT

oropharyngeal disease, pharmacy practice, dispensing, counseling, community pharmacy

Introduction and rationale: Due to their prevalence and association to inadequate medications use, buccopharyngeal disorders - and specifically sore throat - are an important health concern. In this regard, the pharmacist contributes to ensure adequate patient self-medication through pharmaceutical care services. However, in the community pharmacy setting, little is known of the users who demand such care and of pharmacist consultations and interventions. Applicability of the results: Knowing the characteristics of the demands and pharmaceutical practices in buccopharyngeal disorders will allow the definition of healthcare strategies designed to optimize patient care. Objectives: To characterize pharmaceutical practice in buccopharyngeal disorders in Spanish community pharmacies. Materials and methods: A cross-sectional, descriptive observational study will be carried out involving the voluntary participation of community pharmacies in Spain. The study population will consist of those users visiting pharmacies due to buccopharyngeal disorders. The field study will last three months. The study variables will comprise the characteristics of the user, the consultation made, and pharmacist intervention. A descriptive statistical study will be made involving uni- and multivariate analysis based on the multiple correspondence technique. Confidentiality of the participants will be observed, and informed consent will be obtained.

Recibido: 10/4/2014 Aceptado: 17/7/2014 Disponible online: 1-12-2014

Financiación: El estudio será financiado por Abbott Laboratories S.A. Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del presente trabajo. Cite este artículo como: Hernández A, García-Delgado P, Ocaña A, García-Cárdenas V, Labrador E, Orera ML, Martínez-Martínez F. Protocolo del estudio: Demanda y práctica farmacéutica en afección bucofaríngea en España. Estudio ACTUA. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Dec 01; 6(4):21-25. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.04 Autor para correspondencia: Pilar García Delgado (pgarciadelgado@yahoo.es). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Proyecto de investigación

Study protocol: demand and pharmaceutical practice in buccopharyngeal disorders in Spain. The ACTUA study

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):21-25. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.04

Introducción

Proyecto de investigación

Las afecciones bucofaríngeas engloban todas aquellas dolencias localizadas en la boca, la faringe o la laringe. Se manifiestan generalmente como “dolor de garganta” y se deben, mayoritariamente, a una infección aguda del tracto respiratorio superior que daña a la mucosa respiratoria. La infección puede afectar a cualquier parte de la mucosa de forma aislada (faringitis o amigdalitis), o verse todas las áreas afectadas (simultáneamente o en momentos diferentes). Estas afecciones suelen estar asociadas con dolor de cabeza, fiebre, malestar general, síntomas que aunque frecuentemente resultan ser incapacitantes para el paciente, y que son considerados frecuentemente como síntomas menores (1). Los síntomas de dolor de garganta desaparecen en 3 días sin tratamiento en aproximadamente el 40% de las personas y la fiebre en alrededor del 85% (2). En una semana, el 85% de las personas no presenta síntomas. Por este motivo el dolor de garganta se considera un síntoma menor susceptible de autocuidados. Sin embargo, en ocasiones puede agravarse originando complicaciones supurativas como la otitis media aguda, sinusitis aguda, y el absceso periamigdalino y/o complicaciones no supurativas como la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis aguda. La importancia en salud de este problema se deriva de una alta prevalencia. Un estudio en Australia determinó que en un año, aproximadamente el 10% de la población consulta a los servicios de atención primaria por una infección del tracto respiratorio superior entre las que predominan, cuando solo se menciona un síntoma, las de dolor de garganta (3). En Escocia se ha encontrado que el 31% de los adultos estudiados reportó un severo dolor de garganta en el año anterior, para los cuales el 38% de estas personas visitó a un médico (4). En España, el dolor de garganta supone 4 millones de consultas al año. La tercera parte de las consultas a atención primaria se deben a procesos infecciosos y más de la mitad de éstas se deben a infecciones de las vías respiratorias altas (5). La Encuesta Nacional de Salud del año 2006 (6) identificaba a los analgésicos, los medicamentos para el resfriado, gripe y fiebre o las asociaciones para síntomas de procesos gripales o ca-

tarrales, como los medicamentos más utilizados para automedicación por los españoles. La prevalencia de automedicación en mayores de 16 años, en España, es de un 12,7% aunque los autores calificaban como “automedicación indeseable” o no apropiada a un 2,5% de la muestra (7). Un ejemplo de la automedicación inadecuada corresponde al uso de antibióticos para el dolor de garganta sin que medie prescripción. De hecho, los antibióticos sistémicos son uno de los fármacos más demandado sin receta médica en las farmacias (8). Grigoryan et al (9) determinó la prevalencia de automedicación con antibióticos sistémicos así como la intención de automedicarse en Europa. La razón más común que los pacientes esgrimieron para la automedicación fue la creencia de que el tratamiento con antibióticos es adecuado para ciertos síntomas menores, como el dolor de garganta (10). La inadecuada automedicación constituye un problema de salud pública mundial. El proceso de gestión de síntomas menores supone el uso de tres tipos de recursos en atención primaria: el médico general, el farmacéutico comunitario y los autocuidados (11). El profesional farmacéutico es visto por los pacientes como un consejero en el cuidado de su salud con un papel complementario al médico, proporcionando información que el médico no da, o resolviendo dudas en cuanto a los medicamentos (12), asumiendo su papel de experto en-

medicamentos (13). Asimismo, se ha expuesto que los pacientes prefieren tratar los síntomas menores o banales en las farmacias (14), escogiendo al médico de atención primaria cuando entienden que el problema de salud que padecen no es apropiado que lo trate un farmacéutico (15). Por lo tanto, se puede afirmar que el farmacéutico comunitario es frecuentemente el primer punto de contacto del paciente con el sistema sanitario en el tratamiento de síntomas menores. Su accesibilidad y disponibilidad lo convierten en el asesor ideal para este tipo de eventos, donde representan un facilitador ya sea confirmando la elección de la automedicación, seleccionando una terapia o al actuar como filtro derivando al médico general ante situaciones más graves (16).

Justificación

La función del farmacéutico comunitario dentro del sistema sanitario ha variado en los últimos años hacia un modelo de práctica profesional enmarcado dentro del concepto de la atención farmacéutica, definida como “la participación activa del farmacéutico en la mejora de la calidad de vida del paciente, mediante la dispensación, indicación farmacéutica y seguimiento farmacoterapéutico” (17). En España se han consensuado tres servicios esenciales, englobados dentro de este concepto, relacionados con el modelo actual de ejercicio profesional del farmacéutico y orientados a las necesidades del paciente (17) (tabla 1).

Tabla 1 Servicios profesionales englobados en el marco de la atención farmacéutica en España Servicio de dispensación Es el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la información para su correcto uso y de acuerdo con la normativa vigente. Servicio de indicación farmacéutica Es el servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud concreto. Seguimiento farmacoterapéutico Es el servicio profesional que tiene como objetivo la detección de problemas relacionados con medicamentos (PRM), para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un compromiso y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.

Hernández Rex A, García-Delgado P, Ocaña Arenas A, García-Cárdenas V, Labrador Barba E, Orera Peña MªL et al. Protocolo del estudio: Demanda y práctica farmacéutica en afección bucofaríngea en España. Estudio EDUCA

Aplicabilidad de los resultados

Los resultados obtenidos permitirán evaluar la demanda y solicitudes planteadas por los pacientes con afección bucofaríngea en la farmacia comunitaria. Detectando con ello las necesidades asistenciales en esta patología. Del mismo modo, se podrá determinar las intervenciones realizadas por los farmacéuticos comunitarios en pacientes con afección bucofaríngea, contribuyendo a diseñar estrategias de política sanitaria para solventar las posibles deficiencias encontradas y optimizar la gestión sanitaria farmacéutica de este síntoma menor.

Objetivos

Objetivo general

•• Caracterizar la práctica farmacéutica en afección bucofaríngea prestada en farmacias comunitarias españolas en cuanto a los usuarios demandantes, las solicitudes efectuadas y las intervenciones farmacéuticas recibidas. Para lo que se establecen los siguientes objetivos específicos: •• Describir las características sociodemográficas de los usuarios con afección bucofaríngea que acuden a las farmacias comunitarias españolas para su tratamiento. •• Analizar las características de la demanda de los usuarios, el servicio (dispensación y/o indicación) y producto solicitado, origen de la solicitud y síntoma consultado. •• Describir las intervenciones de los farmacéuticos participantes en

cuanto a los medicamentos seleccionados y la derivación a otros profesionales sanitarios.

Material y método Diseños del estudio

Estudio observacional descriptivo transversal multicéntrico.

Ámbito de estudio

Farmacias comunitarias voluntarias del territorio español seleccionadas por la red comercial del laboratorio Abbott.

Población de estudio

Usuarios que acudan a la farmacia comunitaria participante por una afección bucofaríngea. Criterios de inclusión •• Usuarios que acudan a las farmacias comunitarias incluidas en el estudio realizando una consulta relacionada con la afección bucofaríngea o demandando algún tratamiento para la afección bucofaríngea (con o sin receta médica). Criterios de exclusión •• Pacientes con dificultades de comunicación, psicológicas o lingüísticas. •• Usuarios menores de 18 años. •• Pacientes que actualmente estén participando en algún ensayo clínico. •• Pacientes con dolor de garganta asociado a enfermedad sistémica o grave. •• Aquellos pacientes que hayan participado anteriormente en este estudio no serán excluidos pero se anotará dicha circunstancia.

Tamaño muestral

Debido a los objetivos del estudio, no es necesario el cálculo del tamaño muestral. Se realizará un muestreo intencional en el que se incluirán, del total de farmacias comunitarias del territorio español, 1.000 farmacias que acepten voluntariamente participar en el estudio en cada una de las cuales se seleccionarán los pacientes con afección bucofaríngea que cumplan los criterios de inclusión y que acepten participar hasta completar un total de cinco usuarios.

Duración del estudio

El trabajo de campo se realizará en un plazo de tres meses dado que la incidencia de la afección bucofaríngea está sujeta a la estacionalidad, el periodo de recogida de la información será en los meses de noviembre a marzo.

Variables

Las variables contempladas en el estudio se clasifican en: relacionadas con el farmacéutico, relacionadas con la demanda y relacionadas con el usuario. 1. Relacionadas con el farmacéutico Edad. Entendida como años cumplidos por el farmacéutico en el momento de inicio del trabajo de campo. Variable cuantitativa discreta. Sexo. Sexo del farmacéutico. Variable dicotómica cuyas categorías son: hombre/mujer Años de experiencia profesional en farmacia comunitaria. Entendido como años trabajados como farmacéutico en el ámbito de la farmacia comunitaria. Variable cuantitativa discreta. Formación continuada acreditada. Entendida como actualización de los conocimientos en atención farmacéutica en los últimos 5 años con título que lo acredite. Variable categórica dicotómica cuyas categorías son: Sí/No. 2. Relacionadas con la demanda Servicio de atención farmacéutica solicitado. Variable categórica: •• Dispensación, entendida como la solicitud de un medicamento o producto (por su nombre comercial) para la afección bucofaríngea, ya sea con receta médica o sin ella. •• Indicación farmacéutica, entendida como la solicitud por parte del usuario de la selección de un tratamiento por parte del farmacéutico para la afección bucofaríngea. Medicamento y/o producto solicitado por el usuario. Entendido como medicamento o producto sanitario del que el usuario (en su caso) solicita la dispensación. Variable categórica. Se categorizará por grupos terapéuticos según el Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química (ATC). Se recogerá el código nacional de los medicamentos mediante ítem abierto.

Proyecto de investigación

Por ello, ante la presencia de una afección bucofaríngea, e independientemente de la opción elegida por el paciente para manejarla, el farmacéutico debe seleccionar cualquiera de estos tres servicios asistenciales, contribuyendo e interviniendo en la cadena asistencial del mismo, bien procediendo a la entrega de un medicamento o bien asesorando al paciente sobre su situación. A pesar de la elevada prevalencia de las afecciones bucofaríngeas y su relación con el uso inadecuado de la medicación, en nuestro conocimiento, no existe ningún estudio que haya analizado la práctica farmacéutica en este tipo de afecciones.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):21-25. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.04

Origen de la recomendación. Entendido como persona de la que parte la recomendación del medicamento o producto del que el usuario solicita la dispensación. Variable categórica: Médico/ Farmacéutico/ Enfermero/ Otros profesionales sanitarios/ Automedicación/ Familiares o amigos. Razón de consulta. Problema de salud por el que el usuario solicita la atención farmacéutica. Se recoge mediante ítem abierto. Posteriormente se categorizará según la clasificación CIAP-2. Síntoma bucofaríngeo. Entendido como problema de salud banal, por el que el usuario demanda el servicio de indicación farmacéutica. Variable policotómica, categorizado en: Dolor de garganta/ Aftas/ Afonía/ Otros. Duración del síntoma. Percepción del paciente sobre los días de duración del problema de salud en el momento que consulta al farmacéutico. Variable continúa. Intervención farmacéutica. Actuación profesional del farmacéutico ante la demanda del usuario. Variable categórica (múltiple respuesta): Entrega del medicamento solicitado/ Selección de tratamiento farmacológico/ Selección de tratamiento no farmacológico/ Derivación a otro profesional sanitario Medicamento o producto sanitario que indica el farmacéutico. Entendido como medicamento o producto sanitario que en su caso seleccionó el farmacéutico para tratar el problema de salud del paciente. Variable categórica. Se categorizó por grupos terapéuticos según el sistema (ATC). Se recogerá el código nacional de los medicamentos seleccionados por los farmacéuticos mediante ítem abierto Motivo de derivación. Razón por la que el farmacéutico decide derivar al paciente a otro profesional. Variable categórica. Se recogerá mediante ítem abierto. Posteriormente, se establecerán las categorías para el análisis de la información.

Proyecto de investigación

3. Relacionadas con el usuario demandante. Persona que realiza la consulta. Variable dicotómica: •• Paciente. Se entiende como paciente aquella persona que consulta por un problema de salud que padece él mismo. •• Cuidador. Se entiende por cuidador aquella persona que se responsabi-

liza y asume el cuidado de un paciente, sea familiar o no. •• Tercera persona. Se entiende como tercera persona aquella que no es ni paciente, ni cuidador. Edad. Años cumplidos por el usuario en el momento de la consulta en la farmacia. Variable discreta. Sexo del usuario. Variable dicotómica. Categorías: Mujer/Hombre. Nivel de educación. Entendido como estudios finalizados por el usuario. Variable ordinal. Categorizado en: •• Sin estudios. •• Estudios primarios (graduado escolar, primaria). •• Estudios secundarios (secundaria, formación profesional). •• Estudios universitarios. Número de medicamentos. Entendido como el número de medicamentos que toma el paciente en el momento de la consulta. Variable cuantitativa discreta. Profesión. Entendida como profesión a la que, en el momento de la entrevista, se dedica el paciente. Variable categórica (clasificación del Centro de Investigaciones Sociológicas).

Fuentes de información

Dos formularios diseñados ad hoc en el que se recogerán las distintas variables del estudio: •• Formulario de datos del farmacéutico (un cuestionario por farmacéutico colaborador). •• Formulario de datos del paciente (uno por paciente), datos de la consulta efectuada y de la intervención del farmacéutico. Lo cumplimentará el farmacéutico colaborador tras su intervención con el paciente.

Interacción farmacéuticopaciente

El farmacéutico colaborador ofrecerá la participación en el estudio a todos aquellos pacientes que cumplan los criterios de inclusión, y tras una breve explicación del proyecto de investigación le pedirá su colaboración para la participación en el mismo, firmando finalmente el consentimiento informado. Estos pacientes recibirán la atención habitual por parte de los farmacéuticos colaboradores, que cumplimentarán las variables de estudio

recogidas en los formularios. Una vez finalizado el trabajo de campo los formularios se enviarán al equipo investigador para su evaluación y codificación.

Análisis estadístico

La explotación de la base de datos creada se analizará con el programa estadístico SPSS® 15.0. Se realizará un análisis descriptivo univariante, mostrando la frecuencia de aparición de las distintas variables en la población de estudio, así como de las pérdidas producidas durante el trabajo de campo. Para las variables cualitativas se obtendrán tablas de frecuencias absolutas y relativas, y para las cuantitativas, medidas de tendencia central (media), medidas de dispersión (desviación estándar) y medidas de posición (cuartiles). Se calcularán estimaciones poblacionales así como sus correspondientes errores de muestreo para el cálculo de los intervalos de confianza. Por último se realizará un análisis multivariante por la técnica de correspondencias múltiples, con el objetivo de analizar la posible asociación entre el perfil del farmacéutico y la intervención realizada.

Limitaciones

Este estudio no pretende ser representativo del número de consultas farmacéuticas realizadas por los usuarios de las farmacias comunitarias españolas, no obstante pretende explorar qué tipo de consultas sobre afección bucofaríngea se realizan, por este motivo las farmacias seleccionadas son voluntarias, priorizando el compromiso de cada farmacéutico en la cumplimentación del estudio

Consideraciones éticas

La investigación está financiada por Laboratorios Abbott. Sin embargo, la fuente financiadora no influirá en la obtención de los resultados, minimizando el conflicto de intereses. Este estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clinic de Barcelona.

Confidencialidad

Se garantizará la confidencialidad de la información utilizada en la investigación como aspecto ético clave.

Consentimiento

Se respetará la autonomía de la persona que participa en el estudio y su capacidad de decisión libre e informada, por ello se solicitará el consentimiento informado. Así, el farmacéutico colaborador proporcionará la información suficiente para garantizar la comprensión, por parte del usuario, de los objetivos del estudio, lo que supone la participación en el mismo y todo lo que la persona requiera. Una vez satisfecha la comprensión por parte de la persona, se solicitará su participación voluntaria, expresada en la firma del formulario.

Agradecimientos

A la coordinación técnica del Grupo SANED. Al patrocinio de Abbott Laboratories S.A.

Referencias bibliográficas 1. Paudyal V, Hansford D, Cunningham S, Stewart D. Pharmacy assisted patient self care of minor ailments: a chronological review of UK health policy documents and key events 1997-2010. Health Policy. 2011 Aug;101(3):253-9. doi:10.1016/j.healthpol.2011.05.010 2. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2006(4):CD000023.

3. Benediktsdottir B. Upper airway infections in preschool children--frequency and risk factors. Scand J Prim Health Care. 1993 Sep;11(3):197-201. doi:10.3109/02813439308994830 4. Hannaford PC, Simpson JA, Bisset AF, Davis A, McKerrow W, Mills R. The prevalence of ear, nose and throat problems in the community: results from a national cross-sectional postal survey in Scotland. Fam Pract. 2005 Jun;22(3):227-33. doi:10.1093/fampra/cmi004 5. Llor C. Uso prudente de antibióticos y propuestas de mejora desde la atención primaria. Enferm Infecc Microbiol Clin. Nov;28(Suppl 4):17-22. 6. Encuesta nacional de salud 2006. [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008. [acceso 8/1/2014]. Disponible en: http://www. msps.es/estadEstudios/estadisticas/ encuestaNacional/encuestaNac2006/ encuestaNacionalSalud2006.pdf 7. Figueiras A, Caamano F, Gestal-Otero JJ. Sociodemographic factors related to self-medication in Spain. Eur J Epidemiol. 2000 Jan;16(1):19-26. doi:10.1023/A:1007608702063 8. Barbero-Gonzalez A, Pastor-Sanchez R, del Arco-Ortiz de Zarate J, Eyaralar-Riera T, Espejo-Guerrero J. Demanda de medicamentos de prescripción sin receta médica. Aten Primaria. 2006 Feb 15;37(2):78-87. doi:10.1157/13084485 9. Grigoryan L, Haaijer-Ruskamp FM, Burgerhof JG, Mechtler R, Deschepper R, Tambic-Andrasevic A, et al. Self-medication with antimicrobial drugs in Europe. Emerg Infect Dis. 2006 Mar;12(3):452-9. doi:10.3201/ eid1203.050992 10. Grigoryan L, Burgerhof JG, Degener JE, Deschepper R, Lundborg CS, Monnet DL, et al. Determinants of self-medication with antibiotics in Europe: the impact of beliefs, country wealth and the healthcare system. J Antimicrob Chemother. 2008

May;61(5):1172-9. doi:10.1093/jac/ dkn054 11. Hassell K, Rogers A, Noyce P. Community pharmacy as a primary health and self-care resource: a framework for understanding pharmacy utilization. Health & Social Care in the Community. 2000;8(1):40-9. doi:10.1046/ j.1365-2524.2000.00222.x 12. Fundación Josep Laporte. The Future Patient - Resultado del Focus group español [Internet]. 2001. [acceso 8/1/2014]. Disponible en: http://www. fbjoseplaporte.org/2008/publicacions/ index.php?secc=fitxa&id=18.día 13. Anderson C, Blenkinsopp A, Armstrong M. Feedback from community pharmacy users on the contribution of community pharmacy to improving the public’s health: a systematic review of the peer reviewed and non-peer reviewed literature 1990-2002. Health Expect. 2004 Sep;7(3):191-202. doi:10.1111/j.13697625.2004.00274.x 14. Llanes de Torres R, Aragón Pena A, Sillero Quintana MI, Martín Rios MD. ¿Ir al centro de salud o bajar a la farmacia? Las oficinas de farmacia como recurso de atención primaria. Aten Primaria. 2000 Jun 15;26(1):11-5. doi:10.1016/S0212-6567(00)78598-2 15. Hammond T, Clatworthy J, Horne R. Patients’ use of GPs and community pharmacists in minor illness: a cross-sectional questionnaire-based study. Fam Pract. 2004 Abr;21(2):1469. doi:10.1093/fampra/cmh207 16. Campbell A, McGovern EM, Millar H, Bryson SM. SIGN guidelines and the management of sore throat in community pharmacy. International Journal of Pharmacy Practice. 2001;9:15. d o i : 10 . 1111 / j . 2 0 4 2 - 71 7 4 . 2 0 01 . tb01075.x. 17. Grupo de Expertos de Foro de Atención Farmacéutica. Documento de Consenso. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2008.

Proyecto de investigación

Por tanto, el objetivo de la protección de datos es doble: •• Garantizar la exclusiva utilización de la información para los objetivos de investigación planteados; •• Garantizar los derechos de los participantes evitando que pudiera vincularse la identificación de la persona con sus datos personales.

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Revista trimestral Volumen 6 No 4  2014

Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de trabajo de consensos y guías clínicas de la Sociedad Española de Diabetes Manel Mata Cases, Sara Artola, Javier Escalada, Patxi Ezkurra Loyola, Juan Carlos Ferrer García, José Antonio Fornos, Juan Girbés e Itxaso Rica en nombre del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes PALABRAS CLAVE

RESUMEN

prediabetes, diabetes, detección, prevención, recomendaciones, estilo de vida, metformina

En España, según datos del estudio Di@bet.es, un 13,8% de la población adulta padece diabetes y un 14,8% algún tipo de prediabetes (intolerancia a la glucosa, glucemia basal alterada o ambas). Puesto que la detección precoz de la prediabetes puede facilitar la puesta en marcha de medidas terapéuticas que eviten su progresión a diabetes, consideramos que las estrategias de prevención en las consultas de atención primaria y especializada deberían consensuarse. La detección de diabetes y prediabetes mediante un cuestionario específico (test de FINDRISC) y/o la determinación de la glucemia basal en pacientes de riesgo permiten detectar los pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad y es necesario considerar cómo debe ser su manejo clínico. La intervención sobre los estilos de vida puede reducir la progresión a diabetes o hacer retroceder un estado prediabético a la normalidad y es una intervención coste-efectiva. Algunos fármacos, como la metformina, también se han mostrado eficaces en reducir la progresión a diabetes aunque no son superiores a las intervenciones no farmacológicas. Finalmente, aunque no hay pruebas sólidas que apoyen la eficacia del cribado en términos de morbimortalidad, sí que ha observado una mejora de los factores de riesgo cardiovascular. El Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes (SED) ha elaborado unas recomendaciones que han sido consensuadas con la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP), la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), la Sociedad Española de Médicos Generales (SEMG), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) y la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (RedGDPS).

ABREVIATURAS

Artículo especial

ACT-NOW: Actos Now for the prevention of diabetes. ADA: American Diabetes Association. ACSM: American College of Sports Medicine. CANOE: Low-dose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus. DM2: diabetes mellitus tipo 2. DREAM: Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication. DPP: Diabetes Prevention Program. DPS: Diabetes Prevention Study. ECA: ensayo clínico aleatorizado. FCmax: frecuencia cardíaca máxima. FRCV: factor de riesgo cardiovascular. GB: glucemia basal. GBA: glucemia basal alterada. IMC: índice de masa corporal. ITG: intolerancia a la glucosa. NAVIGATOR: Long-term Study of Nateglinide+Valsartan to Prevent or Delay Type II Diabetes Mellitus and Cardiovascular Complications. NICE: National Institute for Health and Care Excellence. ORIGIN: Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention. OMS: Organización Mundial de la Salud. REE: ritmo estimado en esfuerzo. RPC: reglas de predicción clínica. RR: ritmo en reposo. STOP-NIDDM: STOP-NoninsulinDependent Diabetes Mellitus. TTOG: test de tolerancia oral a la glucose. XENDOS: XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects

Recibido: 10/11/2014 Aceptado: 19/11/2014 Disponible online: 1-12-2014

Consensus on the detection and management of Prediabetes. Consensus and Clinical Guidelines Working Group of the Spanish Diabetes Society ABSTRACT In Spain, according to the Di@bet.es study, 13.8% of the adult population suffers from diabetes and 14.8% from some form of prediabetes (Impaired Glucose Tolerance, Impaired Fasting Glucose or both). Since early detection of prediabetes can facilitate the implementation of therapeutic measures to prevent its progression to diabetes, we believe that preventive strategies in primary care and specialized clinical settings should be agreed. Screening for diabetes and prediabetes using a specific questionnaire (FINDRISC) and/or the measurement of fasting plasma glucose in high risk patients leads to detecting patients at risk of developing diabetes and it is necessary to consider how they should be managed. The intervention in lifestyle can reduce the progression to diabetes and reverse a prediabetic state to normal and is a cost-effective intervention. Some drugs, such as metformin, have also been shown effective in reducing the progression to diabetes but are not superior to non-pharmacological interventions. Finally, an improvement in some cardiovascular risk factors has been observed although there is no strong evidence supporting the effectiveness of screening in terms of morbility and mortality. Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del presente artículo. Cite este artículo como: Mata M, Artola S, Escalada J, Ezkurra P, Ferrer JC, Fornos JA, Girbés J, Rica I. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes. Grupo de trabajo de consensos y guías clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Dec 01; 6(4):26-39. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.05 Autor para correspondencia: Manel Mata Cases (manelmatacases@gmail.com). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Mata Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra Loyola P, Ferrer García JC, Fornos JA et al. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes

KEYWORDS prediabetes, diabetes, screening, prevention, reccomendations, lifestyle, metformin

The Consensus and Clinical Guidelines Working Group of the Spanish Diabetes Society has issued some recommendations that have been agreed by the Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP), Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC), Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Española de Médicos Generales (SEMG), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC) and Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (RedGDPS).

Componentes del Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes F. Álvarez Guisasola, S. Artola Menéndez, J. Escalada San Martín, F. Escobar Jiménez, P. Ezkurra Loyola, J.C. Ferrer García, J.A. Fornos Pérez, J. Girbés Borrás, J. Lafita Tejedor, J.L. Martín Manzano, M. Mata Cases, E. Menéndez Torre, C. Ortega Millán. I. Rica Echevarría. Promovido por la Sociedad Española de Diabetes (SED) con la colaboración de Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN, Javier Escalada San Martín). Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP, Itxaso Rica Echevarría). Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC, José Antonio Fornos Pérez). Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC, Fernando Álvarez Guisasola). Sociedad Española de Médicos Generales (SEMG, Carlos Miranda Fernández-Santos). Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN, Javier Mediavilla Bravo). Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI, Javier Ena Muñoz). Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC, Grupo de atención a la cronicidad. Miguel Ángel Núñez) y la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (RedGDPS, Sara Artola Menéndez). Nota: entre paréntesis los nombres de los profesionales que han revisado el documento.

El término de “prediabetes”, también llamado “hiperglucemia intermedia” o “disglicemia”, incluye la presencia de una glucemia basal alterada (GBA), de una intolerancia a la glucosa (ITG) o de ambas condiciones a la vez (GBA+ITG), situaciones todas ellas que implican un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2 (DM2) y de sufrir complicaciones cardiovasculares (1). La GBA, definida entre los márgenes de 110-125 mg/dl, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de 100-125 mg/dl según la American Diabetes Association –ADA– (1) es una situación intermedia entre la glucemia basal (GB) normal y la diabetes. La ITG se define como una glucemia plasmática en sangre venosa entre 140 mg/dl y 199 mg/dl a las dos horas del test de tolerancia oral a la glucosa de 75 g (TTOG). Actualmente no existe una denominación de consenso para la prediabetes en función de la hemo globina glucosilada (HbA1c): la ADA considera como prediabetes un valor de HbA1c entre 5,7% y 6,4%, mientras que el NICE (2) propone el intervalo de 6 a 6,4%. La prediabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar DM2 pero la progresión es evitable. Más de la mitad de los europeos mantiene una situación de GBA o ITG hasta el final de su vida (2). El riesgo promedio de desarrollar DM2 aumenta un 0,7% por año en las personas con niveles

normales de glucosa, y entre el 5%10% por año en las que tienen GBA o ITG. Aquellos con GBA e ITG simultáneamente presentan el doble de probabilidades de desarrollar DM2, que quienes tienen sólo una de las dos situaciones (2). Sin embargo, es posible retroceder de un estado prediabético a la normalidad. Se ha demostrado que durante un período de 3-5 años, alrededor del 25% de los individuos progresan a DM2, el 25% retorna a un estado normal de tolerancia a la glucosa y el 50% permanece en el estado prediabético (3). En España, según datos del estudio Di@bet.es, un 14,8% de la población adulta estudiada padece algún tipo de prediabetes: GBA (110-125 mg/dl) 3,4%, ITG 9,2% y ambas 2,2%, después de ajustarlas por edad y sexo (4). El grupo de trabajo ha realizado una revisión narrativa de las guías de práctica clínica y publicaciones relacionadas con la detección de prediabetes y su tratamiento para prevenir la diabetes, con los siguientes criterios de estrategia de búsqueda bibliográfica: Prediabetes (MESH) y texto libre; clinical Query: diagnóstico y reglas de predicción clínica en las bases MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) y Cochrane (Willey) de 2008 a marzo 2014. En la tabla 1 se muestra el resumen de las recomendaciones y de los niveles y calidad de la evidencia aplicando el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, Developement and Evaluation) (http://

www.gradeworkinggroup.org/). En el anexo 1 se puede ver la clasificación del sistema GRADE.

Detección de prediabetes

Estrategias de cribado de diabetes y prediabetes

Existen varias estrategias para el cribado de la diabetes (3) que permiten detectar situaciones de prediabetes: a) El “cribado oportunista”, mediante la realización de glucemia sobre poblaciones que presentan un mayor riesgo de padecer prediabetes o DM2 [por ejemplo, a partir de una edad o de un índice de masa corporal (IMC)]. Esta estrategia permite conocer una situación de prediabetes prevalente, así como una diabetes no diagnosticada. b) La utilización de “reglas de predicción clínica” para la detección de personas con riesgo de DM2 y prediabetes, a través de registros de bases de datos o historia clínica informatizada (alertas). c) El uso de “escalas de riesgo o cuestionarios” para la detección de prediabetes y DM2 como sistemas de detección primaria para identificar subgrupos de la población en los que, en una segunda etapa, la prueba de glucemia puede ser realizada de manera más eficiente. Artículo especial

Introducción: concepto y definición

Efectividad del cribado

Hasta ahora, la supuesta eficacia del cribado se ha basado en modelos

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):26-39. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.05

Tabla 1 Resumen de las recomendaciones y de los niveles y calidad de la evidencia aplicando el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, Developement and Evaluation) Recomendación

Grado/fuerza GRADE

Calidad de la evidencia

Observaciones

Se sugiere utilizar como puntos de corte para definir prediabetes: 110 mg/dl como glucemia basal plasmática y del 6% como HbA1c (según método DCCT/NGSP)

A FAVOR/DÉBIL /↑

BAJA(1) BAJA(2)

(1) Incidencia/prevalencia de retinopatía diabética para Hba1c (2) Incidencia/prevalencia de retinopatía diabética para GB

Se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado oportunista con GB cada cuatro años en mayores de 45 años, dentro del contexto de detección de otros factores de riesgo cardiovascular

A FAVOR/DÉBIL /↑

BAJA(1)

(1) Eficacia morbimortalidad cribado vs no cribado

Se sugiere el cribado en dos etapas mediante el test de FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años y la GB cuando la puntuación obtenida sea mayor o igual a 15

A FAVOR/DÉBIL /↑

BAJA(1) MODERADA(2) MODERADA(3)

(1) Eficacia morbimortalidad cribado vs no cribado (2) Validez de FINDRISC para cribado. (3) Cribado mediante FINDRISC para retrasar/disminuir incidencia de DM2

Se recomienda la modificación de estilos de vida (dieta y/o ejercicio) a las personas con prediabetes

A FAVOR/FUERTE /↑↑

MODERADA(1) MODERADA(2) ALTA(3)

(1) Dieta vs nada (2) Ejercicio vs nada (3) Dieta + ejercicio vs varios

Se sugiere no prescribir fármacos de forma rutinaria en las personas con prediabetes

A FAVOR/DÉBIL /↑

BAJA(1)

(1) Fármacos vs placebo

Se sugiere utilizar metformina* en personas con prediabetes, que han fracasado con dieta y ejercicio y que presentan obesidad grado 2 (IMC ≥ 35 kg/m2) o historia de diabetes gestacional y edad menor de 60 años

A FAVOR/DÉBIL /↑

MODERADA(1)

(1) Biguanidas vs placebo * La metformina no tiene indicación en prediabetes * Los fármacos tienen efectos adversos. La prevención primaria con fármacos promueve la medicalización.

GB: Glucemia basal.

Artículo especial

matemáticos que estimaban la disminución de mortalidad y de complicaciones relacionada con la DM2 (5). Sin embargo, la mejor evidencia la proporcionan los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), en los que se evalúa el cribado como intervención y las variables de resultado son la disminución de la morbimortalidad atribuida a la condición que se quiere cribar. Recientemente se han publicado dos estudios de cohortes (6,7) y un ECA (8) que evalúan la eficacia del cribado y en los que no se han mostrado reducciones significativas en la morbimortalidad. Además, la evidencia disponible no permite confirmar ni descartar posibles efectos perjudiciales del cribado (9,10). En nuestro medio la estrategia de cribado habitual (oportunista, con determinación de la GB en función de la edad y de otros factores de riesgo) no ha sido evaluada mediante ECA. Un estudio observacional (11) sobre los indicadores de calidad asistencial en las personas con DM2 en atención primaria entre 1996 y 2007, con datos de 335 centros de salud, de los que se eligieron aleatoriamente las historias

de 33.506 pacientes, muestra que el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ha mejorado mucho, incluyendo la media de hemoglobina glucosilada (HbA1c); así mismo, se ha reducido de forma significativa la prevalencia de complicaciones, sobre todo microvasculares pero también macrovasculares. Estos datos, junto con la existencia de intervenciones efectivas tanto en prediabetes como en DM2, pueden constituir una evidencia indirecta que justifique la necesidad de seguir haciendo el cribado oportunístico, especialmente en personas con factores de riesgo. En conclusión, no hay pruebas sólidas que apoyen la eficacia del cribado de DM2 en términos de morbimortalidad, al menos en poblaciones con bajo riesgo de desarrollar DM2 (8,12), pero no puede descartarse su eficacia en poblaciones de mayor riesgo o con diferentes prevalencias de DM2, por lo que en un reciente documento del National Screening Committee norteamericano se recomienda mantener el cribado oportunístico dentro del contexto de la valoración del riesgo cardiovascular (12).

Validez de reglas de predicción clínica (RPC) y test de FINDRISC

Con el fin de mejorar la identificación de individuos con riesgo de padecer diabetes sin necesidad de someterlos sistemáticamente a pruebas de laboratorio (TTOG, HbA1c o GB), se han publicado multitud de estudios de validación de RPC. Hemos encontrado varias revisiones sistemáticas de diferentes RPC y de distintas estrategias de cribado, algunas de ellas en dos etapas. Resulta imposible hacer una valoración comparativa entre ellas y dar un estimador común, por su variabilidad en numerosos aspectos (13-15). Todas coinciden en afirmar que las RPC han de validarse en el contexto en que se vayan a aplicar, pero parece que la balanza se inclina a considerar el test de FINDRISC (anexo 2) como el de mejor rendimiento diagnóstico. El cuestionario FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score), basado en los resultados en la incidencia de DM2 durante el seguimiento prospectivo de una cohorte de base poblacional durante 10 años fue desarrollado para identificar los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes

Mata Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra Loyola P, Ferrer García JC, Fornos JA et al. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes

Tabla 2 Estrategias de cribado de prediabetes y diabetes Cribado oportunista actual dentro del contexto de cribado de otros factores de riesgo cardiovascular: • Cribado de prediabetes y DM2 cada 4 años, mediante GB, a partir de los 45 años • Cribado de DM2 anual mediante GB en personas de riesgo, definidas por antecedentes familiares de primer grado, hipertensión, hiperlipemia, obesidad, esteatosis hepática no alcohólica, tratamientos con fármacos hiperglucemiantes (antipsicóticos, corticoides, etc.), diabetes gestacional o patología obstétrica previas, GBA o ITG, hiperandrogenismo funcional ovárico o etnias de riesgo • Si existe GB 110-125 mg/dl, realizar una HbA1c (o TTOG) • Si son diabéticos: tratamiento de DM2 y seguimiento clínico Cribado en dos etapas mediante el test FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años, y entre los 25-39 años si existen factores de riesgo de DM2, y realizando la GB en segundo término • < 15 puntos: repetir FINDRISC a los 4 años • ≥ 15 puntos: realizar GB: a) Si no hay DM2 ni prediabetes: FINDRISC cada año y si es ≥ 15 realizar GB b) Si hay prediabetes: HbA1c (o TTOG) y control anual con GB y HbA1c c) Si existe diabetes: tratamiento de DM2 y seguimiento clínico GB: glucemia basal (mg/dl). GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia oral a la glucosa; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.

de la diabetes se realiza habitualmente mediante el la determinación de la GB en el contexto de la detección o seguimiento de otros factores de riesgo cardiovascular.

Recomendaciones de cribado

El NICE (2) recomienda realizar el cálculo de riesgo mediante el test de FINDRISC al menos cada 3-5 años en personas a partir de los 40 años, y también entre los 25-39 años, en caso de presencia de FR de DM2 o raza china o negra. El Canadian Task Force on Preventive Health Care (5) recomienda también cribado mediante una RPC validada como el FINDRISC cada 3-5 años, con una frecuencia anual en personas con alto riesgo de DM2 y recomienda la utilización de HbA1c como prueba diagnóstica tras el FINDRISC. En cambio la ADA recomienda la GB cada cuatro años en pacientes mayores de 45 años y anual en los que tengan alguna glucemia previa alterada o riesgo elevado de diabetes (1, 37). Tras sopesar las ventajas e inconvenientes de ambas opciones (tabla 2), el grupo de trabajo recomienda una periodicidad de cribado de DM2 cada 4 años en personas a partir de 40-45 años y una frecuencia anual en personas con alto riesgo de padecer DM2. Hasta que se disponga de los resultados de nuevos estudios que aporten evidencia de mayor calidad, se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado oportunista con GB cada cuatro años en mayores de 45 años, dentro del contexto de detección de otros factores de riesgo cardiovascular (figura 1) o bien el cribado en dos etapas mediante el test de FINDRISC

cada 4 años a partir de los 40 años y la GB cuando la puntuación obtenida sea mayor o igual a 15 (figura 2), en función de las características de los servicios asistenciales o el lugar en que se realiza el cribado. En el anexo 2 se muestra el test de FINDRISC tal como aparece en la página web de la revista Diabetes, de la Sociedad Española de Diabetes (www.revistadiabetes.org/test.asp), lo que permite que la población general pueda acceder al test tanto a través de diferentes páginas web como de otros servicios, como por ejemplo en las farmacias comunitarias, y si éste es positivo, recomendar al paciente que contacte con los servicios sanitarios.

Diagnóstico y control de la prediabetes Métodos diagnósticos

La hiperglucemia puede evaluarse mediante la glucemia basal (en ayunas), la glucemia a las dos horas de un TTOG con 75 g de glucosa y/o mediante determinación de HbA1c. Cada prueba tiene sus ventajas y sus desventajas en términos de conveniencia, coste y reproducibilidad. La HbA1c fue incluida por la ADA (1) en el 2009 para el diagnóstico de diabetes y prediabetes y ha mostrado algunas ventajas: no precisa de ayuno previo, tiene una mayor estabilidad preanalítica y ausencia de alteraciones día-a-día en periodos de enfermedad o estrés. La HbA1c además, es mejor predictor de eventos cardiovasculares que la glucemia basal (19). Entre las desventajas se encuentran su coste, el difícil acceso a la prueba en determinadas áreas del

Artículo especial

en el futuro. Se trata de un test de 8 ítems que puede ser autoadministrado y que permite detectar sujetos de alto riesgo en la población general y en la práctica clínica habitual con el fin de posteriormente identificar DM2 no detectada, intolerancia a la glucosa y síndrome metabólico. Se trata de una alternativa al TTOG que se considera un procedimiento de cribado invasivo, costoso y que consume mucho tiempo (1, 12, 15). En los estudios de validación del FINDRISC realizados en España existe cierta controversia acerca de cuál es el mejor punto de corte (16, 17). El punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad del FINDRISC en el estudio Pizarra fue de 9 puntos, con un valor predictivo positivo de 22,2% y un valor predictivo negativo del 95,1% (16). En cambio, en el ensayo clínico DE-PLAN de prevención de la diabetes, el punto de corte de riego elevado utilizado fue de 15 (17, 18) que es el recomendado por las guías europeas (3) a propuesta de los autores del test (15) y por tanto el recomendado en este documento. En el estudio DE-PLAN el área bajo la curva ROC determinó el valor igual o superior a 14 como el mejor para detectar diabetes con una sensibilidad del 75,9% y una especificidad del 52,3% y para la prediabetes del 65,8% y 56,7%, respectivamente. El valor predictivo negativo para diabetes fue del 95,5% y del 78,4% para la prediabetes (17). Una gran limitación para el uso del FINDRISC es que el paciente no sabe calcular su propio IMC y que la medición del perímetro de cintura no se realiza habitualmente en nuestro medio. En nuestro medio el cribado

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):26-39. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.05

• Antecedentes familiares de primer grado

Cribado oportunista

• HTA • Dislipemia B) Riesgo de diabetes

A) Edad 45 años

• Esteatosis hepática no-alcohólica • Tratamientos hiperglucemiantes

GB plasma Repetir GB cada 4 años (A) o anualmente (B)

<110

• Diabetes gestacional/macrosomias

110-125

• Glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa previas • Obesidad (IMC>30)

> 125

• Etnias de riesgo • Hiperandrogenismo funcional ovárico (S. Ovario poliquístico)

HbA1c

TTOG

2H<140

140-199

200

GBA

ITG

Diabetes

<6,5%

65%

Prediabetes1

Diabetes2

GB: glucemia basal (mg/dl); GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia oral a la glucosa; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa (mg/dl). * Riesgo de diabetes: antecedente de hiperglucemia previa o factores de riesgo elevado para desarrollar diabetes (ver tabla 2). 1. Repetir cada cuatro años si edad 45 años y GB<110 mg/dl y cada año si prediabetes o riesgo de diabetes. 2. Confirmar en dos ocasiones. 3. Repetir GB y HBA1c cada año si prediabetes. 4. Confirmar en dos ocasiones.

Figura 1 Algoritmo de detección de prediabetes y diabetes (I)

Artículo especial

mundo y la correlación inadecuada con la g lucemia media en algunos individuos que presentan alteraciones en la vida media eritrocitaria o más discutido, en algunas etnias. Algunos autores recomiendan la realización del TTOG en sujetos con GBA porque un tercio de dichos individuos serán diagnosticados de diabetes (18, 20) y porque la glucemia posprandial determinada por TTOG se ha correlacionado también con la enfermedad cardiovascular (21). Sin embargo su coste elevado, el tiempo consumido por profesionales y pacientes y su gran variabilidad, la han relegado en la práctica clínica habitual y ha sido desplazada por la GB y la HbA1c (1,12). Finalmente, debemos señalar que la GBA, la ITG y la HbA1c identifican poblaciones diferentes (18, 20, 21). También en pacientes tras un evento coronario agudo el TTOG permite detectar un mayor número de pacientes con diabetes que la GB o la HbA1c (22), por lo que cuando los valores de GB y HbA1c no son concluyentes o normales sería recomendable realizar el TTOG en este grupo de pacientes (23). Los criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes se muestran en la

Edad > 40 años o riesgo de diabetes

Test FINDRISC Repetir FINDRISC cada 4 años

<15

GB plasma1 Repetir FINDRISC cada año

110-125

<110

> 125

HbA1c TTOG

2H<140

GBA

140-199

ITG

<6,5%

6,5%

Prediabetes1

Diabetes2

200 Diabetes

GB: glucemia basal (mg/dl); GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia oral a la glucosa; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa (mg/dl). * Riesgo de diabetes: antecedente de hiperglucemia previa o factores de riesgo elevado para desarrollar diabetes (ver tabla 2). 1. Repetir GB cada año si prediabetes o FINDRISC 15 puntos. 2. Considerar el TTOG especialmente en pacientes que han sufrido recientemente un evento coronario agudo. 3. Repetir GB y HbA1c cada año si prediabetes. 4. Confirmar en dos ocasiones.

Figura 2 Algoritmo de detección de prediabetes y diabetes (I)i

Mata Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra Loyola P, Ferrer García JC, Fornos JA et al. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes

Tabla 3 Criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes Diabetes tipo 2 • HbA1c ≥ 6,5 • Glucemia basal en ayunas ≥ 126 mg/dl • Glucemia a las 2 horas del TTOG ≥ 200 mg/dl Dos determinaciones en días distintos con cualquiera de los 3 criterios anteriores permiten establecer el diagnóstico • Glucemia en plasma venoso al azar ≥ 200 mg/dl con síntomas típicos Prediabetes • HbA1c 6-6,4% * • Glucemia basal en ayunas 110- 125 mg/dl** • Glucemia a las 2 horas del TTOG 140 a 199 mg/dl TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa. ** La ADA recomienda un valor de 5,7% para el diagnóstico de prediabetes, mientras que el NICE y el grupo de trabajo de la SED recomienda el 6% (límite superior de la normalidad para valores de HbA1c normalizados DCCT-NGSP). ** La ADA recomienda un valor de 100 mg/dl como límite superior de la normalidad.

Evaluación de otros factores de riesgo

Los mismos FR asociados a la diabetes están asociados a la prediabetes, la obesidad (especialmente visceral o abdominal), la dislipemia con triglicéridos elevados y/o colesterol-HDL reducido y la hipertensión arterial. Debemos controlar: •• Peso: debe determinarse en cada visita y calcular el IMC. También se recomienda medir el perímetro de la cintura, pues la obesidad central es un predictor de riesgo cardiovascular elevado y de riesgo de diabetes. En general se considera un valor de riesgo elevado 102 cm en los varones y 88 cm en las mujeres, excepto en personas de origen asiático que se reduce a 90 y 80 cm, respectivamente (criterios de obesidad central del ATP-III, 2005). En nuestro país estos criterios han sido asumidos por la Estrategia

NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad, http://www.naos. aesan.msssi.gob.es/naos/estrategia/ que_es/), que establece dos niveles de riesgo: Riesgo aumentado: Hombres: > 95 cm y Mujeres: > 82 cm. Riesgo muy aumentado: Hombres: > 102 cm y Mujeres: > 88 cm. Además de la intervención dietética individualizada, en pacientes con un IMC>35 kg/m2 debe considerarse la posibilidad de la cirugía bariátrica. La prescripción de fármacos antiobesidad como orlistat, puede ser una ayuda para algunos pacientes, aunque su eficacia es limitada a largo plazo. •• Presión arterial (PA): Las recomendaciones no difieren de las de los pacientes con diabetes, con un objetivo de PA < 140/90 mm Hg según el JNC 8 (26), aunque las sociedades europeas de cardiología y diabetes mantienen el corte en 140/85 (23) y la ADA en 140/80 mmHg (27). •• Dislipemia: Se recomienda un perfil lipídico anual. Las sociedades científicas proponen la utilización del colesterol-LDL como objetivo principal para el tratamiento de la dislipemia, quedando el colesterol-noHDL como objetivo secundario y el límite dependerá de si se trata de prevención primaria o secundaria, sin que haya ninguna indicación específica para los pacientes con prediabetes, por lo que hemos asumido los criterios aplicados a los pacientes con DM2. Así, la ADA (1) y las sociedades europeas de cardiología y diabetes (23)

proponen para la DM2 un objetivo general de colesterol-LDL<100 mg/ dl y, opcionalmente, <70 mg/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular o bien una reducción del LDL del 30-40% (ADA) (27) o incluso superior al 50% (23) respecto del valor inicial si no se consigue el objetivo mencionado con el tratamiento con estatinas. Aunque las estatinas se han asociado a un aumento del riesgo de diabetes en población no diabética, los beneficios del tratamiento superan con creces este inconveniente en pacientes de riesgo cardiovascular elevado (23,27). •• Tabaquismo: debe registrarse en la historia clínica de todos los pacientes y ofrecer al paciente un programa activo para dejar de fumar. •• Riesgo cardiovascular: se recomienda realizar el cálculo de riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años. En nuestro medio se utilizan las escalas de Framingham, Regicor (Framingham calibrada en la provincia de Girona) y SCORE calibrada para España. Estas últimas son las recomendadas por la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA) y la Sociedad Europea de Hipertensión, mientras que las Regicor son las utilizadas por la historia informatizada en Cataluña y otras comunidades autónomas. •• Hábitos nutricionales: debe incluir la ingesta calórica total diaria y la frecuencia de consumo de los distintos grupos de alimentos (28). •• Actividad física: debe recogerse el nivel de actividad física en todos los individuos con prediabetes, utilizando cuestionarios sencillos o mediante podómetros.

Artículo especial

tabla 3. A pesar de que la ADA recomienda valores de HbA1c 5,7% y GB 100 mg/dl (1) para el diagnóstico de prediabetes, el grupo de trabajo ha optado por los valores de GB de 110 mg/dl (criterio de la OMS 2006) (24) y de HbA1c del 6% (límite superior de la normalidad según el método DCCT/NGSP) tal como propone el NICE (2). La OMS en su informe de 2011 no ha aceptado un valor de diagnóstico de HbA1c para la prediabetes por no haber suficientes evidencias para recomendar uno u otro punto de corte (25). Al igual que la OMS en su informe de 2006 (24) un grupo de trabajo de la EASD (26), también recomendó mantener el valor de 110 mg/dl como límite superior de la normalidad.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):26-39. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.05

Tratamiento de la prediabetes

El objetivo general es intentar revertir la condición de prediabetes y evitar que evolucione a diabetes. Los objetivos específicos son: •• Conseguir una reducción de un 5-10% de peso. •• Que el sujeto realice una actividad física de moderada intensidad (30 min/día), al menos 5 días a la semana. •• Tener una glucemia basal <110 mg/dl.

Medidas no farmacológicas

La pérdida de peso y el ejercicio mejoran la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa en sujetos diabéticos y no diabéticos (29-31). Varios estudios prospectivos importantes (32-42) y revisiones sistemáticas (4345) concluyen que la conversión de ITG a DM2 puede retrasarse o evitarse mediante un régimen de tratamiento basado en la dieta y el ejercicio (3242), obteniéndose reducciones del riesgo de diabetes que van desde el 28% en el “Indian Study” (40) hasta el 67% en el “Japanese study” (39). En la tabla 4 se detallan los resultados de ensayos clínicos en los que se evalúa la eficacia de la modificación de los estilos de vida en personas con prediabetes. La pérdida de peso es el factor determinante en la prevención de la

diabetes (30), aunque en el estudio PREDIMED (42) se concluye que la dieta mediterránea reduce la aparición de DM2 hasta un 40%, sin necesidad de reducción de peso (efecto cualitativo de la dieta). Un metanálisis publicado recientemente (45) incluyó un total de 22 estudios con desenlaces evaluados al menos tras 12 meses de una intervención clasificada como prevención primaria no farmacológica y dio como resultado una pérdida de 2,71 kg de peso (IC95% -4,22 a 1,19) en el grupo de intervención respecto al grupo control. Traducido en términos de prevención, según los resultados del estudio DPP (46), cada Kg de peso reducido se traslada a una reducción de un 16% en la incidencia de diabetes. Una descripción pormenorizada de las intervenciones realizadas y las publicaciones resultantes está disponible en las páginas web oficiales de los estudios DPP http://diabetes.niddk. nih.gov/dm/pubs/preventionprogram/ y PREDIMED http://www.predimed.es/. En cuanto a los costes económicos, las intervenciones sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio) se han mostrado clínicamente efectivas y coste-efectivas en frenar la progresión a diabetes, tal como se determinó en la evaluación económica del Health Technology Assessment (HTA) Programme británico (43). Más recientemente se ha publicado el análisis de coste-efectividad

del estudio DE-PLAN-CAT_PREDICE en Cataluña que también lo corrobora (41). En este estudio, con una reducción de la incidencia de diabetes del 36,5% la intervención intensiva fue coste-efectiva, siendo el incremento del coste por participante frente a la intervención estándar de 106€ en la intervención individual y de solo 10€ en la intervención grupal (41). Finalmente, la intervención intensiva comportó un sobrecoste de 3.243€ por año de vida ganado ajustado por calidad (41). En relación a la reducción de complicaciones crónicas de la diabetes, en el estudio Da Qing, en población china, la intervención dietética durante 6 años en pacientes con ITG, y seguidos durante 20 años una vez finalizado el ensayo clínico, supuso una reducción del 47% de la retinopatía diabética (47), del 29% en la mortalidad cardiovascular y del 41% en la mortalidad por todas las causas (48). Se trata del primer estudio que ha reportado beneficios en términos de eventos mayores y, aunque al tratarse de población china sus resultados pueden ser difíciles de extrapolar a otras poblaciones, refuerzan la necesidad de promover los cambios de estilo de vida en los pacientes con prediabetes. Modificación de los estilos de vida Los bajos índices de cumplimiento terapéutico impulsan a plantear

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Tabla 4 Ensayos clínicos aleatorizados sobre modificación de estilos de vida en pacientes con prediabetes. (Tomado de Umpierrez GE y Pasquel FJ) ( 31)

Seguimiento posterior (años)

Reducción de riesgo durante el seguimiento (%)

–

31 46 42

265 257

3,2

1.079 1.073 1.082

2,8

58 31

67,4

–

133 133 129

2,5

28,5 26,4 28,2

–

333 219

36,5

–

Número de participantes

Duración media de la intervención (años)

Estudios

Tipo de intervención

Malmö, Suecia (32)

MEV Control

181 79

Da-Qing, China (33,34)

Dieta Ejercicio Dieta y ejercicio

130 141 126

DPS, Finlandia (35,36)

MEV Control

DPP, USA (37,38)

MEV Metformina Placebo

Japanese Lifestyle Intervention Trial, Japón (39)

MEV Control

102 356

IDPP, India (40)

MEV Metformina MEV y Metformina

DE-PLAN, España (41)

MEV Control

Reducción de riesgo (%)

MEV: Modificación del estilo de vida basada en dieta y ejercicio; DPS: Diabetes Prevention Study; DPP: Diabetes Prevention Program; IDPP-1: Indian Diabetes Prevention Program; DE-PLAN: Diabetes in Europe-Prevention using Lifestyle, Physical Activity and nutritional intervention.

Mata Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra Loyola P, Ferrer García JC, Fornos JA et al. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes

a bordajes distintos, en los que se intenta transferir gradualmente la responsabilidad del cuidado de la diabetes a la persona afectada. Este proceso recibe el nombre de empoderamiento (empowerment) y básicamente consiste en darle la información y las habilidades necesarias al sujeto afecto para que se convierta en su propio gestor, involucrándole plenamente en el proceso terapéutico. La educación terapéutica continuada y sistemática (49,50) tiene por objetivo formar a los pacientes mediante programas educativos adecuados en la autogestión, en la adaptación del tratamiento a su propia enfermedad y a permitirle realizar su vida cotidiana. Así mismo, contribuye a reducir los costes de la atención sanitaria de larga duración para los pacientes y la sociedad. Reducción de peso en personas con sobrepeso u obesidad Para perder peso son necesarias dietas con restricción calórica, ya sean bajas en hidratos de carbono, bajas en grasas con restricción de hidratos de carbono o la dieta mediterránea (1, 29, 42). Esta última es más equilibrada, aporta ácidos grasos omega-3 y fibra y tiene numerosos beneficios metabólicos (29). La pérdida de peso efectiva y duradera es aquella que se produce lentamente y de forma progresiva. Es la que permite disminuir el porcentaje de grasa corporal, manteniendo la masa muscular y debe adaptarse al tipo de vida del individuo. Tras la consecu-

ción del peso adecuado es necesario su mantenimiento mediante un adecuado equilibrio ingesta/ejercicio, que constituye con toda seguridad la mayor dificultad. Es fundamental conseguir cambios en la conducta alimentaria y en la práctica de ejercicio y reforzarlos periódicamente (49). Alimentación La recomendación general es realizar una alimentación equilibrada y cardiosaludable que aporte todos los nutrientes y la energía necesaria para evitar carencias. La dieta mediterránea es un buen modelo a seguir. La principal característica de la alimentación en el paciente con prediabetes es el control de la cantidad de hidratos de carbono de absorción rápida (azúcar, dulces, zumos, etc.) y la limitación de las grasas saturadas (carnes rojas, embutidos, bollería, etc.). Se debe estimular el consumo de frutas, vegetales, legumbres, cereales integrales y lácteos desnatados. El aceite de oliva, preferiblemente virgen extra, debería ser la principal fuente de grasa por su calidad nutricional, pero también son recomendables los frutos secos o las aceitunas. Ejercicio físico Se debe hacer una prescripción individualizada de ejercicio estableciendo las características generales del ejercicio aeróbico: a) Nivel de intensidad: debe estar entre el 60-75% de lo que se denomina el nivel de reserva cardíaca.

Para calcular este nivel el Colegio Americano de Medicina del Deporte (American College of Sports Medicine) (51) recomienda utilizar la fórmula de Karvonen. Esta fórmula tiene en cuenta el ritmo cardiaco en reposo, lo que permite ajustar la intensidad conforme mejora la forma física de la persona. Así para un ejercicio a una intensidad del 60% sería: REE = RR + 0,6 (FCmax - RR). Siendo: REE: ritmo estimado en esfuerzo; FCmax: frecuencia cardiaca máxima (220-edad); RR: ritmo en reposo. Otra forma más simple pero menos exacta para calcular la intensidad del ejercicio es usar el “Talking test”. En este caso se trata de hacer ejercicio con una intensidad suficiente como para que la persona tenga dificultad para mantener una conversación. b) Frecuencia y progresión: el ejercicio debe realizarse de forma continuada. c) Duración: se recomienda un mínimo de 30 minutos al día de ejercicio aeróbico moderado, realizado al menos 5 días a la semana (27, 52), o bien 90 minutos a la semana de ejercicio de alta intensidad (52). También puede realizarse una combinación de ejercicio aeróbico y ejercicio de resistencia.

Tratamiento farmacológico

En la tabla 5 se detallan los resultados de estudios en los que se evalúa la eficacia de medicamentos en el tratamiento de la prediabetes (5359). Actualmente en Europa, ningún

Tabla 5 Ensayos clínicos aleatorizados con fármacos en pacientes con prediabetes IMC medio

Fármaco

DPP US (2002) (37)

1.073 ITG

Metformina 850 mg dos veces/día

DREAM (2006) (53)

2.365 ITG y/o GBA

Rosiglitazona 8 mg/día

ACT-NOW (2011) (54)

303 ITG

34,5

CANOE (2010) (55)

103 ITG

31,3

STOP-NIDDM (2002) (56)

714 ITG

Duración (años)

Incidencia acumulada DM2 (%)*

RR (%)

NNT

2,8

29 vs 22

-31

26 vs 11,6

-60

Pioglitazona 15 a 45mg/día

2,4

16,7 vs 5

-72

Rosiglitazona 2mg+ Metformina 500 mg, dos veces/día

3,9

39,4 vs 13,6

-66

Acarbosa 50 a 100 mg tres veces/día

3,3

41 vs 32

-25

ORIGIN (2012) (57)

6.264 ITG o GBA

29,8

Glargina

6,2

31 vs 25

-28

NAVIGATOR (2010) (58)

4.645 ITG

30,5

Nateglinida 60mg, tres veces/día

34 vs 36

XENDOS (2004) (59)

3.50 ITG

37,3

Orlistat 120mg tres veces/día

28,8 vs 18,8

-45

Artículo especial

Estudios

Número de pacientes tratados con el fármaco correspondiente; * Placebo vs Intervención. # IMC medio de la población tratada con glargina (incluye pacientes ya diagnosticados de diabetes). GBA: glucemia basal alterada. ITG: intolerancia a la glucosa. ND: no definido. NNT: número necesario para tratar.

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f ármaco incluye en su ficha técnica la indicación de prevención de la diabetes, a pesar de que en las recomendaciones de la ADA se justifica el uso de metformina en pacientes con prediabetes de riesgo muy elevado: obesidad grave (IMC ≥ 35 kg/m2), historia de diabetes gestacional y edad menor de 60 años (27). Para otros fármacos, la ADA considera que hasta la fecha no hay argumentos suficientes para recomendar su uso en pacientes con prediabetes debido a sus costes, sus efectos secundarios o su efecto no persistente (27). En el metanálisis de Phung et al (60) se analiza la eficacia de los antidiabéticos orales para revertir la hiperglucemia a normoglucemia. Incluye 13 estudios con 11.600 pacientes y muestra que el uso de fármacos antidiabéticos multiplica por dos la probabilidad de que los pacientes con prediabetes regresen a la normalidad en comparación con el placebo/ control. En concreto las glitazonas y los inhibidores de alfa-glucosidasas aumentaron individualmente en 2 veces dicha probabilidad, mientras que biguanidas y sulfonilureas no alcanzan la significación estadística en la regresión a normoglucemia, pero se observó un efecto favorable sobre la glucemia para cada uno de estos antidiabéticos. Sin embargo, se debe ser cauto al comparar o extrapolar los resultados de estos ensayos clínicos, ya que muchas de las intervenciones se han hecho en pacientes con intolerancia a la glucosa y no se pueden aplicar estrictamente a otros tipos de pacientes con prediabetes definidos por la GB o la HbA1c. Finalmente se debe recordar que estaríamos tratando una entidad asintomática con fármacos que pueden producir efectos adversos graves (glitazonas) o molestos (acarbosa y meformina) y que, como se ha dicho previamente, ninguno de ellos está autorizado en esta indicación en Europa.

La prediabetes en el niño y adolescente En la década de los 90 se observó un incremento notable del diagnóstico de DM2 entre niños y adolescentes obesos en población americana, hasta el punto de etiquetar esta situación de epidemia (61). Diversos estudios posteriores pusieron de manifiesto que la DM2 constituía entre un 20 y 30% de los nuevos diagnósticos de diabetes entre niños en edad escolar y adolescentes americanos. Los factores de riesgo que se relacionaron con esta enfermedad fueron: la presencia de una obesidad exógena, la edad puberal, una raza no caucásica, la existencia de antecedentes familiares de DM2 y la aparición de datos clínicos de insulinoresistencia (acantosis nigricans o síndrome de ovario poliquístico). La ADA (62) en el año 2000 estableció unas indicaciones para hacer una detección precoz de DM2 en población infanto-juvenil asintomática. Proponía descartarla mediante una determinación basal de glucosa o un test de tolerancia oral de glucosa (TTOG), practicado cada dos años en aquellos niños y adolescentes obesos que asociara, además, dos de los factores de riesgo anteriormente citados. Los datos del estudio epidemiológico americano STOPP-TD2 (63) fueron realmente alarmantes. Mostraron que en el año 2006 el 50% de los niños en edad escolar padecía sobrepeso u obesidad. Al realizar un TTOG, un 41% de los niños y adolescentes estaba en situación de prediabetes, hecho que tenía una mayor prevalencia a mayor proporción de obesidad y entre minorías raciales. En la última década numerosos autores han estudiado la presencia de una DM2 mediante TTOG en niños y adolescentes europeos, obesos, de raza caucásica sin que asociaran otros factores de riesgo añadido. El

resultado global de estos trabajos muestra una muy baja prevalencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en este grupo de pacientes que se sitúa globalmente en torno al 10% y, en general, se trata de una intolerancia hidrocarbonada o elevación de la glucemia basal, siendo el diagnóstico de DM2 anecdótico (64,65). Aguayo y cols (66) en 2013 mostraron que en un grupo de 150 niños y adolescentes obesos de raza caucásica sólo un 3% tenía prediabetes y ninguno DM2. Sí es un hecho reseñable y común en muchos de estos trabajos demostrar la presencia de una insulinoresistencia entre estos pacientes y su asociación a factores de riesgo cardiovascular, hipertensión y dislipemia entre otros (65,66). Existen pocos datos en relación con el desarrollo de DM2 en pacientes pediátricos obesos con prediabetes. Weiss R. y cols en 2003 mostraron que la cuarta parte de pacientes obesos con intolerancia a los hidratos de carbono en dos años desarrollaba una DM2 (67), progresión similar a la objetivada en la población adulta. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de diabetes fueron de nuevo la raza no caucásica, el mayor IMC basal y el aumento de peso en el tiempo de estudio, a pesar del tratamiento instaurado. La ADA en el 2014 ha establecido las recomendaciones actuales para descartar una DM2 con un grado de recomendación E (basado en la opinión de expertos), en la población menor de 19 años (27). Propone iniciar la detección a partir de los 10 años de edad o en el inicio de la pubertad, mediante la determinación de una HbA1C (glucemia basal o TTOG como alternativas en situaciones concretas de hemoglobinopatías o fibrosis quística) y repetir la determinación cada 3 años, si se cumplen los supuestos planteados en la tabla 6. Para la estimación del sobrepeso u obesidad se recomienda

Tabla 6 Cribado de prediabetes y diabetes en niños y adolescentes menores de 19 años Pacientes con obesidad o sobrepeso (IMC > Percentil 85 para edad y sexo, Peso/Talla > Percentil 85 o Peso > 120% del ideal para su talla)* que asocien dos o más de los siguientes factores de riesgo:

Artículo especial

• Historia familiar de DM2 en familiares de 1er o 2º grado. • Componente racial de riesgo: Indios Americanos, Afroamericana, Latina, Americanos Asiáticos y población de las Islas del Pacífico • Existencia de signos derivados ó relacionados con una insulinoresistencia: acantosis nigricans, hipertensión, dislipemia, ovario poliquístico o antecedente de haber nacido pequeño para la edad gestacional • Historia materna de diabetes o de diabetes gestacional en el embarazo del paciente

* Utilizar las tablas de peso y talla en población infantil española (68); IMC: índice de masa corporal.

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La metformina es el único antidiabético oral aprobado para pacientes con DM2 de edad superior a 10 años. Sin embargo, no existen datos que hayan valorado la eficacia de dicha droga en la prevención del desarrollo de DM2 en pacientes pediátricos obesos con prediabetes y no está autorizada con esta indicación. Para finalizar, Imperatore G y cols (69) estiman que la prevalencia de DM2 en población americana de edad inferior a 20 años se cuadripli-

cará en el año 2050 respecto a 2010 (22.820 casos en 2010 y 84.136 en 2050), según las cifras existentes y la evolución de la obesidad exógena en su población. La estimación más optimista augura un incremento notable de personas jóvenes afectas de DM2 y, por lo tanto, su prevención ha de seguir siendo una prioridad de salud pública. Para ello se han de establecer estrategias eficaces de prevención de la obesidad infantil y de intervención primaria en niños y adolescentes obesos con riesgo de desarrollar una DM2.

Conclusiones

La prediabetes afecta a un porcentaje elevado de la población y se asocia con un riesgo incrementado de desarrollar DM2. Sin embargo, es posible retroceder de un estado prediabético a los valores normales de glucosa en sangre. El cribado oportunista en grupos de riesgo o bien en dos etapas, mediante el test FINDRISC, aunque no ha demostrado beneficios en términos de morbimortalidad, puede contribuir a detectar casos de prediabetes y a prevenir la DM2 y probablemente sus complicaciones crónicas. La detección y tratamiento precoz con cambios en los estilos de vida puede prevenir la aparición de DM2 y es una intervención coste-efectiva. En situaciones de riesgo muy elevado (IMC ≥ 35 kg/m2 y edad < 60 años) podría ser útil el tratamiento farmacológico coadyuvante con metformina, aunque ningún fármaco tiene aprobada esta indicación.

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Artículo especial

utilizar las tablas de peso y talla en población infantil española (68). Dentro del planteamiento terapéutico en pacientes en edad pediátrica, obesos, con resistencia insulínica, prediabetes o DM2, el tratamiento inicial se basa en modificar los hábitos de vida para reducir la obesidad a través de incentivar una alimentación más saludable, con un contenido calórico adecuado para cada edad y un incremento de la práctica de ejercicio físico (62). Este tipo de recomendaciones generales son similares a las descritas en el apartado 4 de este documento. No existen datos concluyentes en relación con la idoneidad de una terapia dietética concreta en población pediátrica. Es importante señalar algunos aspectos específicos para niños y adolescentes: •• Las modificaciones de vida se han de realizar en el conjunto del núcleo familiar. •• Un niño no debe recibir una alimentación con un contenido calórico inferior al adecuado para su edad, salvo en situaciones excepcionales y bajo un control médico estrecho. •• Durante la edad pediátrica, y dado que los niños están en crecimiento, mantener el peso corporal en muchas ocasiones significa disminuir el grado de obesidad y, por lo tanto mejorar. •• Como objetivo a medio plazo se pretende que el IMC de los pacientes se sitúe por debajo del rango de sobrepeso (IMC < Percentil 85). •• El ejercicio físico en los niños ha de ser incorporado a su vida habitual y cuando se programe, elegir uno que le resulte atractivo y, a ser posible lo pueda realizar en grupo. •• Han de plantearse metas alcanzables a medio plazo y de forma consensuada, especialmente con los adolescentes.

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):26-39. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.05

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Artículo especial

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Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):26-39. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.05

Anexo 1. Sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, Developement and Evaluation) de evaluación de las evidencias y recomendaciones (http://www.gradeworkinggroup.org/) DIRECCIÓN A FAVOR Los efectos deseados de una intervención frente a otra intervención superan los efectos indeseados. EN CONTRA Los efectos indeseados de una intervención frente a otra intervención superan los efectos deseados. FUERZA FUERTE Disponemos de una confianza alta respecto a un balance favorable de los defectos deseables frente a los indeseables de una intervención frente a otra. DÉBIL Existen dudas sobre el balance entre los efectos deseables y los indeseables de una intervención frente a otra. CALIDAD DE LA EVIDENCIA ALTA Confianza alta en que la estimación del efecto disponible en la literatura científica se encuentra muy cercana al efecto real. MODERADA Es probable que la estimación del efecto se encuentre cercana al efecto real, aunque podrían existir diferencias sustanciales. BAJA La estimación del efecto puede ser sustancialmente diferente al efecto real. MUY BAJA Es muy probable que la estimación del efecto sea sustancialmente diferente al efecto real.

Artículo especial

Mata Cases M, Artola S, Escalada J, Ezkurra Loyola P, Ferrer García JC, Fornos JA et al. Consenso sobre la detección y el manejo de la prediabetes

Anexo 2. Test de FINDRISC

(Tomado de la página web de revista Diabetes de la Sociedad Española de Diabetes. Disponible en: www.revistadiabetes.org/test.asp)

Seleccione una opción de cada una de las preguntas y pulse el botón “Calcular riesgo” para calcular la suma de los puntos. Se le indicará el resultado según la escala de riesgo. 1. Edad  Menos de 45 años  Entre 45-54 años  Entre 55-64 años  Más de 64 años 2. Índice de masa corporal (IMC)  Menos de 25 kg/m2  Entre 25-30 kg/m2  Más de 30 kg/m2 3. Perímetro de la cintura medido a la altura del ombligo VARONES  Menos de 90 cm  Entre 90-102 cm  Más de 102 cm MUJERES  Menos de 80 cm  Entre 80-88 cm  Más de 88 cm 4. ¿Normalmente practica usted 30 minutos cada día de actividad física en el trabajo y/o en su tiempo libre (incluida la actividad diaria normal)?  SÍ  NO 5. ¿Con cuánta frecuencia come usted vegetales o frutas?  Todos los días  No todos los días 6. ¿Ha tomado usted medicación para la hipertensión con regularidad?  NO  SÍ 7. ¿Le han encontrado alguna vez niveles altos de glucosa en sangre, por ejemplo, en un examen médico, durante una enfermedad, durante el embarazo?  NO  SÍ 8. ¿A algún miembro de su familia le han diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2)?  NO  SÍ: Abuelos, tíos o primos-hermanos (pero no: padres, hermanos o hijos)  SÍ: Padres, hermanos o hijo Escala de riesgo total puntos Artículo especial

Si tiene entre 50 y 69 años y su puntuación en este test es MAYOR DE 14 Usted debe ponerse en contacto con el centro de salud que le corresponda para que le hagan una valoración médica de su riesgo de diabetes, y le den información más detallada sobre cómo evitarla o retrasarla. Igualmente corregir enfermedad y otras expresiones según el riesgo.

www.farmaceuticoscomunitarios.org

Revista trimestral Volumen 6 No 4  2014

Creación de un Aula de Formación en Atención Farmacéutica en la Universidad de Salamanca Ana Martín Suárez1, Francisco G. López2, Tomás Codesal3, Elena Valles Martín4, Raquel Varas Doval5, Antonio Muro6 1. Doctora en Farmacia. Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica. Universidad de Salamanca. 2. Doctor en Farmacia. Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica. Universidad de Salamanca. 3. Licenciado en Farmacia. Farmacéutico Comunitario en Zamora, Profesor Asociado de Prácticas Tuteladas Universidad de Salamanca. 4. Graduada en Farmacia. Departamento de Química Farmacéutica. Universidad de Salamanca. 5. Licenciada en Farmacia. Farmacéutica Técnica del Departamento de Servicios Asistenciales. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid. 6. Doctor en Medicina. Departamento. de Biología Animal, Ecología, Parasitología, Edafología y Química Agrícola. Universidad de Salamanca.

PALABRAS CLAVE

RESUMEN

atención farmacéutica, formación, grado en Farmacia, Universidad

Objetivos: Formar un grupo de trabajo, de estudiantes, farmacéuticos y profesores, que lidere actividades formativas y proyectos de investigación en atención farmacéutica desde un aula de la Facultad de Farmacia. Material y métodos: Fases del proyecto: Organización del espacio físico y obtención de recursos, formación del equipo, identidad y medios de difusión de las actividades, diseño de las líneas de trabajo. Resultados y discusión: Se ha constituido el equipo responsable: decano de la Facultad, vicedecano responsable de Proyección Farmacéutica, profesor de Atención farmacéutica, titulares de farmacia comunitaria, representante del CGCOF y estudiante de posgrado. Con recursos aportados por la Facultad se ha acondicionado un aula con espacio para impartir talleres a 24 personas, mesas de trabajo y 12 ordenadores. Se ha diseñado un logo y una página en la web de la Facultad. Se ha catalogado una biblioteca, y organizado un sistema de préstamo, con material bibliográfico y software donado por el CGCOF. Se han definido tres líneas de trabajo: impartir talleres de formación en competencias y habilidades asistenciales, impulsar la realización de trabajos Fin de Grado y coordinar un grupo de investigación profesionales-universidad. En conclusión, se ha creado AUSAF, un Aula de Atención Farmacéutica en la Universidad de Salamanca, que pretende la colaboración entre profesionales farmacéuticos y universidad para iniciar proyectos de investigación y adecuar la formación de nuestros graduados a la evolución actual de la profesión, hacia una farmacia asistencial centrada en el paciente. También pretende servir de apoyo a la formación continua de los profesionales.

ABREVIATURAS AUSAF: Aula de Atención Farmacéutica de la Universidad de Salamanca. CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Foro AF-FC: Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria.

KEYWORDS pharmaceutical care,

Artículo especial

education, pharmacy degree, universtity

Creation of a Pharmaceutical Care Training Class in the University of Salamanca ABSTRACT Objectives: Constitute a working group of students, pharmacists and teachers, to lead training activities and research projects in pharmaceutical care from a classroom of the Faculty of Pharmacy. Material and methods: Project steps: Physical space organization and resourcing, Team building, Spreading activities, Working lines designed. Results and discussion: Responsible team: Dean of Faculty, Associate Dean responsible for Pharmaceutical Projection, teacher of Pharmaceutical Care, Community Pharmacist, CGCOF representative and graduate student. Lounge with space for 24 people and 12 computers has been fitted with funds provided by Faculty. A library loan system with bibliographical materials and software donated by CGCOF has been cataloged and organized. It has been defined 3 working lines: workshops provide care skills training, to promote The Final Project of Grade on Pharmaceutical Care and coordinate a research group Professionals-University. In summary, it has been created AUSAF, a classroom of Pharmaceutical Care at the University of Salamanca. AUSAF intends collaboration between pharmacists and University to start research projects and adequate training of our graduates to current developments in the profession, to pharmacy patient-centered care. It also aims to support the continuing education of pharmacists.

Este trabajo ha sido presentado como comunicación al VI Congreso Nacional de Farmacéuticos Comunitarios (Málaga, mayo de 2014), obteniendo el premio a la mejor comunicación en su categoría. Recibido: 12/8/2014 Aceptado: 20-9-2014 Disponible online: 1-12-2014

Financiación: Ninguna ajena. Conflicto de intereses: Los autores declaran no existir conflicto de intereses en relación con el contenido del presente artículo. Cite este artículo como: Martín A, López FG, Codesal T, Valles E, Varas R, Muro A. Creación de un Aula de Formación en Atención Farmacéutica en la Universidad de Salamanca. Farmacéuticos Comunitarios. 2014 Dec 01; 6(4):40-43. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.06 Autora para correspondencia: Ana Martín Suárez (amasu@usal.es). ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

Martín Suárez A, López FG, Codesal T, Valles Martín E, Varas Doval R, Muro A. Creación de un Aula de Formación en Atención Farmacéutica en la Universidad de Salamanca

Los grados adaptados al Espacio Europeo de Educación Superior deben conseguir que sus estudiantes adquieran las competencias específicas que les capaciten para desempeñar los perfiles profesionales a los que les da acceso la titulación. Los graduados en Farmacia son profesionales sanitarios que ejercerán mayoritariamente en el ámbito asistencial. La farmacia comunitaria está sufriendo en estos momentos un proceso de cambio orientado a la oferta de servicios profesionales farmacéuticos centrados en el paciente (1,2). A pesar de ello, la formación actual del farmacéutico se sigue basando en unos amplios conocimientos científicos, con una mínima orientación profesional y sin fomentar la labor asistencial. El objetivo de este trabajo es poner en marcha un aula donde profesores y profesionales implicados en la atención farmacéutica desarrollen proyectos que ayuden a poner en contacto a los estudiantes del Grado en Farmacia con la realidad del ejercicio profesional farmacéutico, favoreciendo el desarrollo de competencias y habilidades asistenciales necesarias para el ejercicio de los servicios de atención farmacéutica. Asimismo, se plantea que el Aula sirva de apoyo a la formación continua de los profesionales farmacéuticos y a la coordinación de proyectos de investigación llevados a cabo en farmacias comunitarias. Este proyecto no se enmarca en el contexto de ninguna asignatura concreta queriendo implicar a profesores de diferentes áreas e incluso a otros profesionales que integran los equipos multidisciplinares de salud.

Material y métodos

La puesta en marcha de un aula con objetivos docentes y de investigación en la que participen estudiantes, profesores y profesionales, conlleva una importante dificultad de organización. El proyecto se ha estructurado en 4 fases de distinta índole: •• Organizar el espacio físico del aula y obtención de recursos. •• Formar el equipo responsable. •• Dotar al aula de identidad y medios de difusión de las actividades. •• Diseñar las líneas de trabajo y poner en marcha las primeras actividades.

Las dos primeras etapas se han impulsado desde el decanato de la Facultad, que ha iniciado los primeros contactos para la formación del equipo y cedido un aula en el edificio de la Facultad de Farmacia. Una vez reunido el equipo responsable del aula, se ha planeado la estrategia para alcanzar los objetivos planteados.

Resultados

Organización del espacio físico del aula y obtención de recursos

Con recursos aportados por la Facultad se ha acondicionado un aula con espacio para impartir talleres a 24 personas, mesas de trabajo y 12 ordenadores. Se ha dotado al aula del material bibliográfico y software suficiente para poder documentar y registrar las actividades realizadas. Estos recursos han sido donados por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF). Se ha catalogado la biblioteca y organizado un sistema de préstamo. Para iniciar a los estudiantes en la prestación de servicios asistenciales el aula dispone de una farmacia en el mundo virtual SecondLife® (3). Dicha farmacia se utiliza en la docencia de varias asignaturas del Grado de Farmacia desde los 5 últimos cursos con excelentes resultados (4). En ella es posible simular situaciones que se dan habitualmente en el ejercicio profesional farmacéutico, en un escenario 3D que permite una mayor inmersión que un aula. Los estudiantes deben resolver la situación planteada aplicando los conocimientos adquiridos, lo que permite desarrollar habilidades de comunicación con el paciente. En el siguiente enlace se pueden ver algunos ejemplos de prácticas realizadas con estudiantes de grado y posgrado en este mundo virtual: http://www.youtube. com/watch?v=n521i2Pewqo.

Formación del equipo responsable

Probablemente la fase más importante del proyecto ha sido constituir un equipo capaz de liderar actividades formativas y proyectos de investigación en servicios de atención farmacéutica. Para ello, además de profesores y estudiantes, era necesario implicar a profesionales que ejerzan en este campo.

El equipo ha quedado constituido por el decano Facultad, el vicedecano de Proyección Farmacéutica, la profesora de Atención farmacéutica, una técnica del Área de Servicios Asistenciales del CGCOF, dos farmacéuticos comunitarios y una alumna de posgrado.

Dotación de identidad al aula y medios de difusión de las actividades

Para dar a conocer el aula y que las actividades ofertadas tengan una adecuada difusión, se ha desarrollado una página en la web de la Facultad de Farmacia (figura 1) que se puede visitar en el siguiente enlace: http:// campus.usal.es/~farmacia//AUSAF. Para dotar de identidad al Aula, se necesitaba un nombre y un logo. El nombre finalmente elegido ha sido Aula de Atención Farmacéutica de la Universidad de Salamanca (AUSAF). En la figura 1 también se puede ver el logo diseñado para representar a AUSAF. Se ha intentado conseguir un dibujo muy sencillo que plasmara el concepto de servicios de Atención Farmacéutica.

Diseño de las líneas de trabajo

Se han definido tres líneas de trabajo donde se encuadrarán las actividades del aula: •• Impartir talleres de formación en competencias y habilidades asistenciales necesarias para el desarrollo de la atención farmacéutica. •• Organizar trabajos Fin de Grado realizados durante las prácticas tuteladas en farmacia comunitaria y tutorar trabajos desde la propia aula. •• Coordinar un grupo de investigadores y profesionales para iniciar proyectos de investigación conjuntos. En el corto periodo de funcionamiento de AUSAF se han impartido dos talleres con una asistencia de 33 alumnos en total (5). La información, matrícula y organización de los talleres se ha realizado a través de la página web de la Facultad. Al tratarse de las primeras actividades, parecía importante conocer la opinión de los asistentes para identificar las deficiencias y optimizar las próximas ediciones. Al finalizar cada curso, se pidió a los asistentes que cumplimentaran

Artículo especial

Introducción

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(4):40-43. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).004.06

ficas, grupos de investigación...) se están realizando esfuerzos con el fin de conseguir la realización de una práctica profesional asistencial (atención farmacéutica) de calidad, la enseñanza del grado no ha contribuido hasta ahora de forma importante al desarrollo de esta actividad. Desde AUSAF se pretende conseguir una serie de competencias específicas que, de acuerdo a las conclusiones de la Jornada taller “La Atención Farmacéutica en la Universidad” convocada por el CGCOF y Foro AF-FC (6), se pueden resumir en ser capaz de: •• Evaluar la farmacoterapia de los pacientes en una situación determinada y priorizar las necesidades de intervención. •• Realizar entrevistas clínicas. •• Practicar la comunicación interprofesional y con pacientes. •• Gestionar y liderar el entorno de trabajo. •• Trabajar dentro del sistema sanitario.

Figura 1 Página de AUSAF en la web de la Facultad de Farmacia

una encuesta online anónima. Los resultados de la satisfacción de los participantes con diferentes aspectos de los talleres impartidos desde AUSAF están recogidos en la tabla 1. Inicialmente, se ha seleccionado como tema de trabajo con los alumnos el servicio de Seguimiento farmacoterapéutico a pacientes con diabetes tipo 2. Se han tutorado desde AUSAF cuatro trabajos Fin de Grado sobre el mismo tema, pero con distinta orientación y forma de realizarlos. Dos de los estudiantes han propuesto el servicio de Seguimiento a pacientes habituales de la farmacia comunitaria en la que realizan sus prácticas tuteladas. Los otros dos estudiantes han realizado el seguimiento de pacientes virtuales, pero con situaciones clínicas reales, en la Farmacia virtual disponible en la isla USALPHARMA de SecondLife (3,4).

Discusión

La iniciativa de crear un aula de atención farmacéutica no es nueva. En otras Facultades de Farmacia se han establecido aulas e incluso farmacias piloto para la práctica de servicios de atención farmacéutica, pero en la mayoría de los casos sólo para la docencia de los estudiantes que cursan esta asignatura. AUSAF quiere abarcar actividades encaminadas a formar a estudiantes de Grado, posgrado e incluso formación continuada de profesionales implicados en los servicios profesionales farmacéuticos, especialmente los relacionados con la atención farmacéutica. Además, pretende ir más allá de la docencia, impulsando la realización de trabajos de investigación en colaboración con otros profesionales sanitarios. Aunque desde los distintos estamentos (CGCOF, sociedades cientí-

Artículo especial

Tabla 1 Puntuación obtenida mediante una encuesta anónima de la satisfacción de los participantes con distintos aspectos de los dos talleres impartidos desde AUSAF

Calidad del curso

Calidad del ponente

Calidad de la organización

Utilidad de los conocimientos adquiridos

Duración del curso

9,2 (8-10)*

9,2 (8-10)

8,6 (8-10)

9,1 (8-10)

9,0 (7-10)

* Valor medio (intervalo).

En este documento se recomienda incluir en la docencia de atención farmacéutica, metodologías de casos y role-playing, potenciar la formación en técnicas de comunicación y habilidades sociales, realizando: •• Talleres de casos clínicos con participación de otros estudiantes sanitarios. •• Aulas prácticas con pacientes reales y/o simulados. •• Seminarios impartidos por farmacéuticos de hospital, de atención primaria y comunitaria, explicando su práctica profesional. •• Conocimiento del funcionamiento asistencial en centros de salud. •• Estancias en Centros de Información del Medicamento (CIM) en los Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Por todo ello, consideramos que los objetivos de AUSAF están en sintonía con lo que desde la profesión, la organización farmacéutica colegial y las sociedades científicas que conforman Foro AF-FC se está intentando conseguir. En conclusión, con este proyecto se ha creado un Aula de Atención Farmacéutica en la Facultad de Farmacia (AUSAF) donde estudiantes, profesores y profesionales implicados en la atención farmacéutica se reúnan para desarrollar actividades

Martín Suárez A, López FG, Codesal T, Valles Martín E, Varas Doval R, Muro A. Creación de un Aula de Formación en Atención Farmacéutica en la Universidad de Salamanca

con la realidad del ejercicio profesional farmacéutico y sirva de apoyo a la formación continua de los profesionales.

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(Premio a la mejor comunicación en su sección). 4. Martín Suárez A, Sánchez Vicente D, Martín Izard JF, Clavijo Cobaleda E. Aprendizaje del ejercicio profesional de la Atención Farmacéutica en un mundo virtual. Teoría de la Educación: Educación y Cultura en la Sociedad de la Información. TESI. 2011; 12(4):7187. 5. Pérez Blanco JS, Muro Álvarez A, Cruz Benito J. EducaFarma 2.0 White papers sobre innovación aplicada en el área de las Ciencias Biosanitarias. España. 2014. ISBN 978-84-617-0745-4 6. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. Jornada-Taller [Internet]. La Atención Farmacéutica en la Universidad. Documento Resumen conclusiones. Madrid 2013. [Acceso 21 julio 2014]. Disponible en: http://www. portalfarma.com/inicio/serviciosprofesionales/forofarmaciacomunitaria/Documents/Conclusiones-Jornada-Universidades-AFFC.pdf

Artículo especial

formativas y proyectos de investigación. Desde AUSAF, en línea con las conclusiones de la jornada-taller de Foro AF-FC, se pretende la colaboración entre los profesionales farmacéuticos y la universidad intentando implicar a todas las estructuras relacionadas (farmacia comunitaria, organización colegial, grupos de investigación, laboratorios farmacéuticos y sociedades científicas) con el fin último de adecuar la formación de nuestros graduados a la evolución actual de la profesión, hacia una farmacia con servicios profesionales farmacéuticos de calidad, centrada en el paciente. La buena acogida de las primeras actividades desarrolladas por AUSAF nos permite confiar en que la iniciativa ayude a poner en contacto a los estudiantes del Grado de Farmacia

Farmacéuticos Comunitarios. 2014;6(1):1-2. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).001.01

www.farmaceuticoscomunitarios.org

Revista trimestral Volumen 6 No 4  2014

Listado completo de revisores de FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS en 2014 La revista FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS cuenta en su proceso editorial con la imprescindible colaboración de personas expertas que de forma independiente evalúan los trabajos que llegan a la redacción. Su contribución es fundamental para mantener la calidad de los trabajos que se publican. En 2014 los revisores que han colaborado con la revista han sido: Eva Anca Candocia, A Coruña Teresa Bonnin Sánchez, Illes Balears Luis Alfonso Brizuela Rodicio, A Coruña Pilar García Delgado, Málaga José Ramón García Solans, Zaragoza Miguel Ángel Gastelurrutia Garralda, Guipúzcoa Juan Ramón Lladós Tirado, Barcelona Purificación Lledó Polo, Madrid Elsa López Pintor, Alicante Ana Molinero Crespo, Madrid Lucrecia Moreno Royo, Valencia Marichu Rodríguez Martínez, Madrid Luis Salar Ibáñez, Valencia Raquel Varas Doval, Madrid Mª Ángeles Via Sosa, Barcelona