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ATENEO MO: Siderosis Bulbi
Cirugía combinada: queratoplastia penetrante más extracción de cuerpo extraño
Autores: Doctores María Emilia Cide Vandersande, Natalia Rosalia Racigh, Mirlay del Carmen Rodríguez, Juan José Aringoli –del Hospital Provincial Neuquén Dr. Castro Rendón (ciudad de Neuquén)— y Jorge Mancini —del instituto Salud Ocular de General Roca (Río Negro)—.
La siderosis bulbi es un proceso patológico caracterizado por la acumulación de hierro en los tejidos oculares debido, generalmente, a la retención de un cuerpo extraño metálico (de hierro) tras un traumatismo ocular. Esta deposición de hierro puede provocar toxicidad en estructuras como la retina, el iris y el cristalino, lo que conlleva a alteraciones visuales (cambios en el color del iris, formación de catarata o, incluso, daño irreversible en la visión) si no se trata adecuadamente.
Este caso resultó desafiante en todo sentido. Una vez superada las primeras dos cirugías (sutura corneal y extracción de catarata), parecía resuelta la urgencia. El equipo de oftalmología del Hospital Castro Rendón ya estaba pensando en la resolución de las secuelas sin tener en cuenta que lo peor estaba por venir. El error estuvo en confiar que el relato del paciente era real y que el médico que lo recibió en su lugar de origen había hecho un correcto diagnóstico con una evaluación completa del caso antes de derivar al paciente para una sutura corneal. El personaje de Dr. House nos refuerza una enseñanza muy importante en este caso clínico: “Todos mienten”. Si bien no es una defensa ni una justificación, este caso nos muestra que siempre hay que pensar en lo más probable, pero asegurarnos de descartar antes lo más importante. - Dra. Natalia Racigh
Caso Clínico
En septiembre de 2023, llega al servicio un paciente masculino de 43 años derivado del interior de la provincia, presentando traumatismo penetrante en ojo izquierdo tras recibir impacto de proyectil metálico, incrustado a través de la córnea, que indica haberse retirado por sí mismo.
Examen Oftalmológico
BMC: hiperemia conjuntiva, córnea transparente con laceración corneal 10 mm en forma de “Y” oblicua central que compromete el eje visual, Seidel + cámara anterior estrecha con masas cristalinianas, catarata traumática.
AGUDEZA VISUAL: visión bulto
MOE (Movimientos Oculares Estrinsecos): conservados PIO: hipotonia con deformidad de globo ocular
Se procede a la reparación de herida corneal con antibiocoterapia.
Seguimiento
El paciente evoluciona favorablemente sin complicaciones en el sitio de la sutura. Sin embargo, un mes después, comienza con dolor ocular intenso, se constata presión intraocular (PIO) de 40 mmHg y se interpreta como glaucoma facomórfico, que se resuelve quirúrgicamente de urgencia con facoemulisificación sin colocación de lente intraocular (LIO)
El paciente evoluciona favorablemente pero su visión no mejora según lo esperado y abre sospechas. A principios de enero de 2024 es nuevamente derivado por referir disminución repentina de agudeza visual a percepción luz, asociado a una opacidad corneal amarronada que fue rápidamente progresiva en un lapso de 7 días. Se observan pigmentos de estroma corneal que impedían la visualización del segmento anterior.
Estudiado el caso en ateneo, se plantea la posibilidad de la existencia de un remanente intraocular por lo que se realiza una tomografía axial computada (TAC) donde se evidencia cuerpo extraño intraocular (CEIO) de 10x2x1 mm. Por ecografía ocular se define ubicación exacta: retroiridiana en hora 7 en cuerpo ciliar.
Se decide intervenir quirúrgicamente proponiendo cirugía combinada de queratoplastia penetrante más extracción de CEIO a cielo abierto, realizada con éxito. El paciente logra mejorar visión a movimiento mano a 1m, y se logra mejor visualización del segmento anterior y posterior.
Discusión
El manejo conservador del CEIO se da en contadas situaciones, siempre y cuando no genere toxicidad lo cual depende de la naturaleza del cuerpo extraño,del mecanismo por el que ingresa y las estructuras que compromete a su paso. Además, la presencia de un CEIO no identificado en la evaluación inicial tras un traumatismo es una de las causas más comunes de siderosis bulbi. El tratamiento consiste en extraer el cuerpo extraño de forma temprana. Si el CEIO mide menos de 2 mm y se localiza en el vítreo anterior, se puede extraer mediante un electroimán; en cambio, si su tamaño es mayor o está adherido a la retina, se prefiere la vitrectomía.
Por otro lado, la catarata siderótica se aborda mediante facoemulsificación con posterior implante de LIO, obteniéndose resultados funcionales satisfactorios incluso en casos con una evolución de hasta 33 años. Normalmente, el electroculograma es el estudio que presenta mayor deterioro, aunque se estabiliza tras la intervención quirúrgica. Sin embargo, los campos visuales pueden mostrar una constricción progresiva, a pesar del aclaramiento gradual de los depósitos férricos en la retina. Entre los factores de riesgo que se asocian a un peor pronóstico visual final se encuentran el retraso en la extracción del CEIO, la presencia previa de hemorragia o desprendimiento de retina, el daño traumático al cristalino y una agudeza visual inicial baja.
Organizar el equipo para un trasplante de urgencia fue sencillo con el apoyo del hospital y del INCUCAI. Se invitó al retinólogo Dr. Jorge Mancini para que realizara la extracción del cuerpo extraño, preparado para resolver cualquier posible complicación que surgiera en ese momento, mientras yo preparaba la córnea donante para implantarla.- Dra. Natalia Racigh
Conclusión
La cirugía combinada de queratoplastía penetrante + extracción de CEIO representa la única vía posible para lograr una visualización directa del segmento anterior en casos donde la opacidad corneal no permita su extracción por medio de una vitrectomia.
El trabajo en equipo es fundamental, la confianza prima al momento de repartir tareas sabiendo que cada uno hará su parte con excesivo compromiso y responsabilidad.-Dra. Natalia Racigh
Bibliografía:
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