Médico Oftalmólogo
MÉDICO OFTALMÓLOGO AÑO 33 Nº1 MARZO 2020 ISSN 1515-4785
> CAO
> ACTUALIDAD
> PROFESIONAL
Nuevas sedes para las Jornadas Regionales CAO
Cannabinoides y oftalmología
Manejo de ectropión palpebral
110 mil scans/seg
Anรกlisis de retina, nervio รณptico y glaucoma
Segmento anterior white to white
Angio n
OP
no invasivo
PCIONAL
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Topรณgrafo Lรกser OPCIONAL
Biรณmetro Lรกser OPCIONAL
Contenido
EQUIPO
MO | Año 33 Nº1 - MARZO 2020
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Acción compartida: la propuesta del nuevo Consejo Directivo CAO.
ROP: en busca de la prevalencia cero.
> Nota de tapa
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> CAO en acción Noticias, servicios, eventos, actividades y otras propuestas del Consejo Argentino de Oftalmología para la comunidad oftalmológica.
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> Sociedades en acción SAPO: reconocida por ASOPRS. SAOI: Nuevas autoridades, nuevas metas.
> Salud Pública
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> En foco Cannabinoides y oftalmología.
44
> Otra mirada Patagonia solidaria.
48
> Ateneo MO
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Absceso micótico por cándida.
Nomenclador Indicativo CAO, una herramienta imprescindible.
> Algoritmos
> Asuntos gremiales
52
Manejo de ectropión palpebral.
30
54
Crónicas de las últimas JRCAO 2019.
Dra. María Florencia Montefinal Insúa.
> Jornadas Regionales CAO
MO se distribuye dentro de la Argentina y se entrega en forma gratuita. También se puede encontrar en formato digital en: www.oftalmologos.org.ar/mo Consejo Argentino de Oftalmología Tte. Gral. J. D. Perón 1479 PB (C1037ACA) Buenos Aires (54 11) 4374-5400 Líneas rotativas www.oftalmologos.org.ar comunicacion@oftalmologos.org.ar PROPIEDAD INTELECTUAL EN TRÁMITE 6 | MO
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/consejoargentinodeoftalmologia @caoarg caoarg Si desea ser anunciante de la revista: (54 11) 4374-5400 int. 204 comercial@oftalmologos.org.ar Preimpresión e impresión: Galtprinting, Ayolas 494, C1159AAB, Buenos Aires, Argentina.
Director Honorario: Dr. Daniel Grigera. Comité Científico: Dres. Andrés Benatti, Ramiro Medina Boiko, Javier Casiraghi, Carlos Kotlik, Mauricio Kuzmuk, Eugenia Paez, Fernando Scattini. Redacción: Y dijo la oruga... Estudio de comunicación Gabriela Campos / Samanta Leccese redaccionmo@gmail.com Corrección: María Paula Chazarreta Diseño: Juan Pablo Livy Colaboradores Permanentes: Dres. Omar López Mato y David Fernández Sasso (Cultura) y Lic. Jorge E. Martins (Biblioteca), Técnica Débora Paschetta y Lic. Fernando Guzmán (Coordinación general). Consejo Directivo Presidente: Dr. Pablo Daponte (CABA) Vicepresidente: Dr. Pablo Chiaradía (CABA) Secretario: Dr. Daniel Dilascio (Tucumán) Tesorero: Dr. Javier Casiraghi (CABA) Prosecretario: Dr. Fernando Scattini (CABA) Protesorero: Nicolás Garcés (San Juan) Vocal 1º: Dra. Mariela Nebreda (Córdoba) Vocal 2º: Dra. Mariana Salom (Chaco) Vocal 3º: Dr. Gerardo Valvecchia (Buenos Aires) Vocal 4º: Dra. María Laura Curutchet (CABA). Asesores 2020-2021: Prof. Dr. Jaime Yankelevich Prof. Dr. Hugo P. De Vecchi Prof. Dra. Ivonne Misteli Prof. Dr. Elio Dilascio Prof. Dr. Arturo Maldonado Bas Prof. Dr. Alejo Vercesi Prof. Dr. Pablo Larrea Dr. Ernesto Ferrer Dr. Omar López Mato Dr. Alberto Ciancia Dr. Enrique Malbran Dr. Fernando Guiñazú Lemos Dr. Mario Saravia Dr. Alejo Peyret Dr. Daniel Benisek Dr. Roberto Zaldívar Dra. Alejandra Llaya Dr. Esteban Medina Dr. Gerónimo Alazard Dr. Juan Sebastián Rivero Prof. Dr. Pablo Chiaradía Prof. Dr. David Pelayes Prof. Dr. Fernando Scattini Las ideas y opiniones expresadas en los artículos y notas que integran esta publicación son propias de los autores y no representan necesariamente los puntos de vista del Consejo Argentino de Oftalmología.
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1. García-Pérez J, Gros-Otero J, Sánchez-Ramos C, Blázquez V, Contreras I. Short term visual outcomes of a new trifocal intraocular lens. BMC Ophthalmol. 2017;17(1):72. 2. Lawless M, Hodge C, Reich J, et al. Visual and refractive outcomes following implantation of a new trifocal intraocular lens. Eye Vis. 2017;4:10. 3. Ruiz-Mesa R, Abengózar-Vela A, Ruiz-Santos M. A comparative study of the visual outcomes between a new trifocal and an extended depth of focus intraocular lens. Eur J Ophthalmol. 2018;28(2):182-187. 4. Gundersen K, Potvin R. Trifocal intraocular lenses: a comparison of the visual performance and quality of vision provided by two different les designs. Clin Ophthalmol. 2017;11:1081- 1087. 5. Monaco G, Gari M, Di Censo F, Poscia A, Ruggi G, Scialdone A. Visual performance after bilateral implantation of 2 new presbyopia-correcting intraocular lenses: trifocal versus extended range of vision. J Cataract Refract Surg. 2017;43(6):737-747. 6. Alcon Data on File. [Investigation of AcrySof® IQ PanOptixTM Presbyopia Correcting IOL Model TFNT00. Alcon data on file. 0053776. Effective date: Jan 2018] 7. Alcon Data on File. [Clinical Investigation of Visual Function after Bilateral Implantation of Two Presbyopia-Correcting Trifocal IOLs. Alcon data on file. TDOC - 0053796. Effective date 19-Dec 2017.] 8. https://www.fda.gov/medical-devices/recently-approved-devices/alcon-laboratories-inc- acrysofr-iq-panoptixr-trifocal-intraocular-lens-model-tfnt00-and-acrysofr-iq. 9. https://www.alcon.com/media-release/alcon-introduces-acrysof-iq-panoptix-trifocal-iol-us-first-and-only-fda-approved 10. AcrySof®IQ PanOptix®Directions For Use. 11. Compared to AcrySof®monofocal IOL. 12. Alcon Data on File. © 2019 Alcon Inc. ARCL-ACP-1900010
VE BRILLANTEMENTE
COMUNICÁNDONOS
Más protagonistas que nunca Dr. Pablo Daponte Presidente CAO
La última década del Consejo Argentino de Oftalmología tuvo como denominadores comunes la continua actualización y ampliación de las propuestas de capacitación así como el incremento en los beneficios para los socios. Ciclo tras ciclo, las comisiones directivas tuvieron como prioridad atender las diversas propuestas de cada uno de los profesionales que integran el CAO para mejorar “su” institución. Sobre esa base, asumió la nueva comisión directiva y su primera acción fue poner en marcha un plan de mejora en la calidad de los servicios ofrecidos para garantizar la satisfacción total de nuestros asociados. Con ese objetivo, el staff de empleados del CAO inició una minuciosa evaluación interna de cada uno de los beneficios ofrecidos. Estamos en esa labor. Una vez concluida, la información se analizará en reuniones ya programadas para transformarlas en acciones que optimicen cada una de nuestras prestaciones. En paralelo, estamos diseñando una encuesta de satisfacción: queremos conocer de primera fuente qué espera la comunidad oftalmológica argentina —socios y no socios— de nuestra entidad. También hemos definido descuentos importantes para nuestro Programa de Educación Continua (PROECO CAO) que en este momento coordina un congreso anual, 6 congresos regionales, un congreso para jóvenes, 10 Cursos CAO y Cursos ABC, 8 Ateneos CAO, el Curso del Cono Sur, 22 módulos de e-learning, la Carrera de Especialista UBA-CAO, el ciclo de becas rentadas… y la lista sigue. En cada uno de estos cursos, el CAO ofrece montos preferenciales para los socios activos con reducciones de entre el 20% y el 60%. Paralelamente, a partir de los convenios exclusivos celebrados con la American Academy of Ophtalmology, International Council of Ophthalmology y Pan-American Association of Ophthalmology, los socios CAO tienen acceso a las propuestas de capacitación y actualización internacionales de estas reconocidas entidades. 8 | MO
Mensualmente, la Biblioteca CAO suma nuevos ejemplares de libros y revistas que aumentan el material de consulta disponible: más de 11.000 volúmenes. Pese al incremento en sus costos, mantenemos la suscripción a las principales revistas científicas de oftalmología del mundo. Nuestros socios pueden solicitar artículos, búsquedas específicas y asesoría especializada a nuestro bibliotecario, Lic. Jorge Martins, a quien muchos conocemos por su gran ayuda al momento de preparar temas o presentaciones. ¿Puede usted acercarse al CAO? La biblioteca lo espera. ¿No puede?, nuestro espacio tiene la opción de realizar pedidos online. Otro orgullo de nuestra institución es la continuidad de las publicaciones impresas: Revista MO, de distribución gratuita, y Oftalmología Clínica y Experimental OCE, publicación científica cada vez con mayor proyección internacional. Así como Ediciones CAO, el servicio de impresión de títulos de oftalmología que ya suma 4 obras impresas. Y nuestra oferta de servicios no termina allí: contamos con certificación y revalidación de títulos, seguros de praxis médica y de accidentes personales incluidos en la cuota social, mutual de servicios y una variada cartera de descuentos. En paralelo, cumplimos un rol fundamental en la cohesión de fuerzas en defensa de la salud visual y tutela de los intereses de los médicos oftalmólogos: parte de los aranceles de los socios es destinado a la contratación de abogados y asesores que nos permiten defender nuestras incumbencias y sostener la lucha en contra de la optometría no médica. A través de nuestra web y nuestras redes, informamos las novedades, propuestas y beneficios disponibles. Sin embargo, es válido recordarles que contamos con personal capacitado para asesorarlos telefónica o personalmente. Como siempre —o, mejor dicho, más que nunca—, los socios y las socias CAO son protagonistas de nuestra gestión.
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Referencias: 1.Ketelson H, Rangarajan R. Pre-clinical evaluation of a novel phospholipid nanoemulsion based lubricant eye drops. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017; 58(8):3929. Poster presented at 2017 ARVO Annual Meeting
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Para más información, consulte el prospecto.
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NOTA DE TAPA
Acción compartida El nuevo consejo directivo del CAO encaró su gestión al frente de la única federación nacional de oftalmología con dos premisas fundamentales: escucha y predisposición.
“Considero al CAO mi segunda casa: ingresé hace más de 20 años y, a lo largo de este tiempo, ocupé diversos cargos e incorporé conocimientos de todo tipo, más allá de mi carrera como especialista. Siempre es un placer servir a la comunidad médica que integro, y hoy me enorgullece acceder nuevamente al máximo cargo”. Con estas palabras celebraba el doctor Pablo Daponte el triunfo de la lista que lideró en la última asamblea
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ordinaria del Consejo Argentino de Oftalmología, llevada a cabo el 12 de junio de 2019. Este triunfo que le permite presidir –por tercera vez– la principal entidad de la especialidad en el país, junto a sus colegas los doctores Pablo Chiaradía (vicepresidente), Daniel Dilascio (secretario), Javier Casiraghi (tesorero), Fernando Scattini (prosecretario), Nicolás Garcés (protesorero), Mariela Nebreda, Mariana Salom, Gerardo Valvecchia y María Laura Curutchet (vocales).
En funciones desde enero, el nuevo consejo directivo trabaja para consolidar el reconocimiento alcanzado por el CAO como productor de contenidos científicos, oferente de capacitación de alta calidad y representante activo de los intereses de la comunidad oftalmológica argentina y sus pacientes. Para esto, trazaron un plan de trabajo basado en siete ejes principales: Innovación y calidad, federalismo, posicionamiento internacional, educación, defensa de la salud visual, impulso a los jóvenes especialistas, rol social. En materia de innovación uno de los focos de la nueva gestión será lograr la automatización y autogestión de trámites para simplificarles la tarea a los socios, que incluye el lanzamiento de la aplicación móvil CAO XXI, aprovechando las nuevas tecnologías disponibles. Según anticiparon las nuevas autoridades, un aporte importante pensado para promover la calidad de los procesos, seguridad y respeto de los derechos del paciente en las organizaciones de salud oftalmológicas estará dado por la posibilidad que tendrán los socios de recibir asesoramiento para lograr la Acreditación ITAES (Instituto Técnico para la Certificación de Establecimientos de Salud). “El Consejo Argentino de Oftalmología nació federal y tenemos la responsabilidad y el desafío de sostener esa base histórica. Todas las acciones de nuestra gestión continuarán siendo siempre inclusivas y plurales para todas las sociedades, asociaciones y cátedras que lo integran, intentando promover, en paralelo, su crecimiento, desarrollo, unión regional y nacional”, afirma su actual presidente. En el plano internacional, sin duda se destaca la organización – por tercera vez– del Congreso Panamericano de Oftalmología,
• El Dr. Pablo Daponte ocupó la presidencia del CAO por dos períodos consecutivos de 2014 a 2017. Luego, fue sucedido por su colega Javier Casiraghi que hoy lo acompaña como Tesorero.
del 26 al 29 de mayo de 2021. “Lanzamos el congreso durante el Panamericano de Cancún 2019 y logramos un éxito en venta de espacios y en apoyo de instituciones médicas. Se comprometieron a participar establecimientos de la talla del Bascom Palmer, Jules Eye Institute, Instituto Oftalmológico Fernández-Vega (Oviedo, España), Clínica Barraquer de España, Clínica Barraquer de Colombia, Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana (México) y Facoextrema. Esto demuestra que el equipo de trabajo que integro desde hace tantos años ha sido exitoso en generar un renombre para el CAO tanto como institución defensora de los intereses oftalmológicos como de empresa de servicios. Desde ya, convocamos a todas las sociedades y cátedras a trabajar juntos en este nuevo Panamericano”, incentiva Daponte.
• La Dra. Alejandra Llaya junto a un grupo de jóvenes oftalmólogos: motor fundamental del presente del CAO. MO | 13
NOTA DE TAPA
• Traspaso de mando. En el almuerzo de fin de año, el doctor Javier Casiraghi compartió, satisfecho, un resumen de su gestión durante el bienio 2018/2019.
PROECO CAO Las nuevas autoridades buscarán ampliar el alcance del programa creado por el Dr. Javier Casiraghi durante su presidencia (2018/2019): PROECO CAO, que integra y optimiza las actividades educativas que brinda la institución: Ateneos Mensuales CAO, Cursos CAO, Cursos ABC, Curso del Cono Sur CAO-PAAO, Plataforma de E-learning 365 Días, Carrera de Médico Especialista UBA-CAO, Congreso Rebecos, Curso de Liderazgo PAAO, Becas Rentadas, Becas ROP, Curso de Simulación Virtual de Cirugía de Catarata, nuevos libros y el Curso de Inmersión en Oftalmología.
A la oferta de capacitación para especialistas, le sumarán un programa de educación al paciente, con material informativo sobre el cuidado de la salud visual producido especialmente y de fácil acceso para garantizar una llegada masiva. Otro público de mucho interés para el nuevo consejo directivo son los jóvenes profesionales. “Promoveremos más espacios de intercambio para conversar sobre la realidad de sus entornos educativos, escuchando sus propuestas a fin de mejorarlos. A la vez que lanzaremos durante el primer semestre nuevas herramientas pensadas para acompañarlos, incentivarlos y apoyarlos en su etapa de inserción profesional”, comparte entusiasmado Daponte. En el plano social, según anticipa Daponte, buscarán intensificar el alcance las dos campañas solidarias organizadas actualmente por el CAO: Prevención de la Ceguera por Diabetes y Detección del Glaucoma, que han crecido año a año estableciendo récords en la cantidad de centros de atención participantes y pacientes atendidos. “También estaremos permanentemente atentos a las iniciativas de nuestros socios para apoyarlos en proyectos regionales de ayuda comunitaria y defensa de la salud visual”, agrega.
• En funciones (de izquierda a derecha). El licenciado Raúl Escandar y el doctor Rodrigo Torres, integrantes del comité editorial de Oftalmología Clínica y Experimental OCE posan junto a Javier Casiraghi, director de la publicación científica del CAO durante 7 años. 14 | MO
Al cierre de esta edición, se conformaban las comisiones y grupos de trabajo que acompañarán al nuevo consejo directivo en la puesta en marcha de los proyectos diseñados. Aunque está claro que la comunidad oftalmológica en su conjunto será el asesor más escuchado. PH: Dana Oblitas
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CAO EN ACCIÓN
Seguro de praxis médica Campaña nacional Gracias a un convenio firmado entre el Consejo Argentino de Oftalmología y la empresa Seguros Médicos, los socios CAO con cuota al día accederán sin cargo a un seguro de praxis médica con una póliza de $1.000.000. Seguros médicos es la compañía de seguros especializada en praxis médica más importante del país. Nace de la dedicación y perseverancia de la institución más reconocida en materia de responsabilidad profesional de la República Argentina: la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires, institución con más de 20 años de experiencia en responsabilidad profesional. Por consultas relacionadas con el seguro (cobertura, impresión de pólizas y demás), deberán comunicarse vía correo electrónico a administracion@oftalmologos.org.ar
Instrumentación quirúrgica especializada
Al cierre de esta edición, el CAO ultimaba detalles para la Campaña Nacional de Detección del Glaucoma 2020 programada para el 13 de marzo, con un total de 190 sedes distribuidas en todo el país. Para facilitar la difusión y organización de la jornada, el CAO puso a disposición de los coordinadores un kit compuesto por un instructivo, un afiche, una gacetilla de prensa, una ficha de recolección de datos del paciente y un folleto informativo para quienes se acerquen a recibir atención. Con un crecimiento constante, esta campaña es organizada desde 1997 por el Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), la Asociación Argentina de Glaucoma (AsAG) y la Fundación para la Investigación del Glaucoma (FIG), y cada año cuenta con el apoyo de importantes empresas que reconocen el aporte de esta acción sobre la salud visual de la población.
PAMI Luego de la reunión con las autoridades de la Cámara Argentina de Ópticas, el CAO generó un instructivo para la correcta confección de las recetas médicas destinadas a los beneficiarios del PAMI en sus dos modalidades: manual y electrónica.
El CAO auspicia el curso anual de capacitación oftalmológica para instrumentadores quirúrgicos bajo la dirección médica de la doctora María Julia Zunino y la coordinación de la Licenciada Julia Casale, que se dictará bajo el formato mixto de cursada presencial y a distancia. El temario incluye contenidos sobre esterilización, bioseguridad y técnicas quirúrgicas oftalmológicas, además de rotaciones en instituciones y bolsa de trabajo. Para más detalles, contactarse vía mail a capacitacionoftalmologica2020@gmail.com 16 | MO
Las recetas manuales deben ser realizadas con letra legible e incluir los siguientes datos: obra social (PAMI), número de afiliado, nombre y apellido del afiliado, graduación de cada ojo y código correspondiente, fecha y diagnóstico, firma y sello del médico (preferiblemente prestador de PAMI). En caso de ser bifocal, aclarar KRIPTOK o FLAT TO. Para los oftalmólogos que quieran cursar la orden médica directamente en el sistema del PAMI, el CAO pone a su disposición un instructivo detallado en www.oftalmologos.org.ar/noticias/873
CAO EN ACCIÓN
Inteligencia artificial y oftalmología
Exámenes ICO En la primera convocatoria realizada por el CAO, un total de 16 oftalmólogos argentinos iniciaron los trámites para rendir exámenes ante el International Council of Ophthalmology (ICO).
El Consejo Argentino de Oftalmología auspicia el primer Estudio en Detección de Retinopatía Diabética con Inteligencia Artificial, iniciativa impulsada y coordinada por los Dres. Javier Casiraghi, Pablo Chiaradía, Pablo Daponte, David Pelayes y Tomás Ortiz Basso. Los interesados en participar deberán contar con una cámara no midriática para poder sumarse. Quienes posean otros equipos podrán contactarse con los coordinadores para evaluar la viabilidad de su participación: se consultará con el centro proveedor del software utilizado en este estudio para analizar la viabilidad de adquirir las imágenes necesarias e ingresar al protocolo. Los resultados del estudio serán enviados para su evaluación y publicación en una revista indexada, donde cada centro participante podrá incluir un autor. Los interesados deberán comunicarse a comunicacion@oftalmologos.org.ar
ICO está integrado por más de 160 sociedades nacionales, regionales y de subespecialidades de todo el mundo. Sus exámenes son pruebas de conocimiento con un estándar internacional muy alto en óptica, refracción e instrumentos, ciencias visuales aplicadas a oftalmología y oftalmología clínica. Los estándares son equivalentes a los establecidos por organismos como Royal Colleges o American Academy of Ophthalmology. La membresía obtenida por el CAO en 2019 permite, además, que sus socios accedan a descuentos en la inscripción del WOC y otros congresos internacionales, recursos educativos gratuitos disponibles a través de los sitios www.icoph.org y educators.icoph.org, solicitar becas internacionales y suscribirse para recibir información sobre temas específicos.
Cursos Elearning 365 días con beneficios para socios Con el objetivo de fortalecer la formación de los oftalmólogos jóvenes, el Comité Ejecutivo dispuso que los Socios CAO residentes y concurrentes con cuota al día acceden sin cargo a cualquiera de los 19 módulos pagos que se dictan 100% online, sin horarios fijos ni actividades presenciales. Además de los módulos pagos, el ciclo Cursos Elearning 365 Días del CAO cuenta con 3 capacitaciones abiertas y gratuitas para toda la comunidad oftalmológica. En todos los casos los cursos otorgan puntos curriculares y diploma. Más información en: www.oftalmologos.org.ar/educacion 18 | MO
CAO EN ACCIÓN
OCE, con proyección internacional El Dr. Rodrigo Martín Torres es el nuevo Editor en Jefe de Oftalmología Clínica y Experimental (OCE), la publicación científica del Consejo Argentino de Oftalmología fundada en junio de 2007 por impulso del entonces presidente del CAO, Dr. Ernesto Ferrer, y bajo la dirección del Dr. J. Oscar Croxatto, con el objetivo de difundir la producción científica nacional. Torres se incorporó hace dos años al comité editorial, convocado por el Dr. Javier Casiraghi, editor en jefe desde 2013 hasta enero de este año. Según el nuevo editor en jefe, además de consolidar el crecimiento alcanzado por la publicación, buscará mejorar los procesos editoriales, lograr mayor visibilidad internacional y, por ende, de los autores que publiquen en ella e incrementar la cantidad y la calidad de trabajos publicados, tanto de colegas argentinos, como extranjeros.
OCE es una publicación de acceso global online gratuita con una versión impresa por suscripción de costo muy accesible para la Argentina, que ofrece un proceso de edición y publicación gratuito para los autores. “Muchos trabajos libres presentados en congresos, muchos pósteres, muchas fotografías científicas e incluso muchas clases de ateneos se pierden si no se convierten en una publicación —aseguró Torres y alentó a sus colegas—. No todo se puede transformar en una publicación científica, pero los invito a que nos consulten. Encontrarán de nuestro lado una total predisposición para interactuar. Deseo que quienes publiquen en OCE salgan enriquecidos intelectualmente tanto del proceso editorial, como de la posterior difusión internacional de su publicación, cuando aplique”, concluyó.
Para tener en cuenta El nuevo editor en jefe de Oftalmología Clínica y Experimental (OCE), Dr. Rodrigo Torres, comparte más detalles sobre el procedimiento para participar en la publicación del CAO.
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¿Quiénes pueden enviar a publicar un artículo científico? Cualquiera que tenga ideas que potencialmente puedan ayudar al avance de la ciencia, que sigan un proceso (método científico) y que sean escritas de una forma determinada (redacción científica).
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¿Cómo es el proceso de evaluación para poder publicar? El comité editorial recibe los trabajos y verifica que tengan la estructura correcta, que sean originales y que se enmarquen dentro de la temática de la revista. Si el trabajo supera esta fase, se envía a lo que se llama “revisión por pares”, donde expertos en el tema externos al comité editorial, evalúan estructura y contenido, de forma enmascarada. Esto significa que los revisores no conocen el nombre de los autores, para evitar “subjetividades”. En OCE todos los trabajos son evaluados por dos revisores externos (locales y/o extranjeros), que posteriormente remiten su informe al comité editorial. En base a ese informe el trabajo puede ser aprobado para su posterior publicación, rechazado o se solicitan cambios o aclaraciones a los autores para volver nuevamente al proceso de revisión por pares.
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¿Qué rol cumple el comité editorial de OCE? Interactúa con los autores para ayudarlos a mejorar la estructura de sus trabajos, incluso con aquellos que ya tienen cierta experiencia, a quienes el proceso de revisión por pares extranjeros puede ayudarlos a enriquecer el formato final de su publicación.
• En su última edición, OCE 12.4 Diciembre 2019, la publicación incluye cuatro trabajos inéditos. Más información en: www.oftalmologos.org.ar/oce
CAO EN ACCIÓN
Avanza la organización del CCO 2020 Del 27 al 30 de mayo, la oftalmología argentina y regional se reunirá en el Hotel Hilton de Puerto Madero para participar de una nueva edición del Congreso Conjunto de Oftalmología (CCO) organizado por el Consejo Argentino de Oftalmología (CAO) y la Sociedad Argentina de Oftalmología (SAO). Para facilitar el acceso de los profesionales, los organizadores extenderán la inscripción online con descuentos para sus socios hasta el miércoles 20 de mayo inclusive en www.ccoftalmologia.com.ar Al cierre de esta edición, los directores científicos Gustavo Galperín y Julio Urretz Zavalía por el CAO y María José Cosentino y Fabián Lerner de la SAO avanzaban en la definición del programa científico. A la vez, concluía la recepción de trabajos en distintas modalidades: orales, pósters, fotografías y videos científicos. En tanto, dieron a conocer la lista de especialistas invitados extranjeros confirmados hasta la fecha: Emely Zoraida Karam Aguilar (Baja Visión, Paraguay), Virgilio Centurion (Catarata, Brasil), Carol Lynn Karp (Cirugía Refractiva, EE. UU.), Rajesh Fogla (Córnea, India), Pradeep Ramulu (Glaucoma, EE. UU.), Ma. Soledad Cortina (Infecciones Oculares – Córnea, EE. UU.), Luis Mejico (Neurooftalmología, EE. UU.), Francesco Bernardini y Richard Allen (Oculoplástica - Órbita y Vías Lagrimales, Italia y EE. UU., respectivamente), Manuel Justiniano (Oftalmopediatría y Estrabismo, Bolivia), Miguel Burnier (Oncología, Canadá), José Fernando Pérez (Oftalmopediatría y Estrabismo, México), Rainald Duerken Braun (Prevención de ceguera, Paraguay), Mauricio Maia (Retina y Vítreo, Brasil), Gustavo Víctor y Carlos Arzabe (Salud Visual, Brasil y Bolivia), Antoine Brézin y Dr. Iván Bermúdez (Uveítis, Francia y Perú, respectivamente).
Exposición comercial En su tercera edición, el Congreso Conjunto de Oftalmología contará con una masiva participación de laboratorios y empresas representantes de la industria oftalmológica que aprovecharán el espacio para dar a conocer sus novedades a los especialistas. Asimismo, desde las entidades organizadoras aseguran que se incluirán actividades pensadas para el intercambio social entre los asistentes. “Están todos invitados a compartir conocimientos, experiencias e ideas en un ambiente de camaradería”, apuestan. 22 | MO
SOCIEDADES EN ACCIÓN
SAPO reconocida por ASOPRS Al cierre de esta edición, la Sociedad Argentina de Plástica Ocular realizaba su quinto congreso internacional bienal, con la presencia de importantes disertantes extranjeros y la satisfacción de haber sido reconocidos como sociedad recíproca por la ASOPRS (American Society Of Ophtalmic Plastic & Reconstructive Surgery): “una sociedad reconocida mundialmente, con una trayectoria de 50 años, que ha formado a grandes oculoplásticos”, comparte orgulloso el Dr. Rodrigo Feldmann, presidente de SAPO desde 2018. MO- ¿Cómo fue el proceso para ser aceptados por la ASOPRS? RF- El deseo de pertenecer a ASOPRS existe desde que la SAPO fue creada en 2008. Los requisitos nos llevaron a realizar algunos cambios importantes, como modificar la duración y los criterios de formación de fellows en nuestro país, que fueron equiparados con la tendencia mundial. MO- ¿Qué implica esta membresía? RF- Al ser una sociedad recíproca de ASOPRS, podemos inscribirnos a su curso anual con tarifas diferenciadas y como sociedad gestionar
MO- ¿Cómo posiciona a la SAPO este reconocimiento? RF- Nos fortalece interna y externamente ante nuestros colegas y otras sociedades. No buscamos ser una sociedad masiva, pero sí de excelencia en la formación académica en plástica ocular de sus integrantes.
el acceso a la revista Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (OPRS) para nuestros asociados. Pero lo más importante es que los miembros de la SAPO pueden aplicar a ser miembros internacionales con todos los beneficios que esto implica: participación en sus congresos de primavera, inscripción sin cargo al congreso anual, presentación de trabajos en los congresos anuales y de primavera, ser elegidos para participar en la formación de fellows en centros acreditados y estar en el directorio disponible para pacientes, entre otros.
MO- ¿Es la plástica ocular una especialización en crecimiento? RF- Sí, la plástica ocular despierta el interés de muchos médicos oftalmólogos que están cursando su residencia o concurrencia en hospitales locales. Antes la formación era mediante concurrencias o períodos de observación no muy estandarizados. Hemos organizado la especialización siguiendo tendencias de otras sociedades extranjeras: extendimos los fellows a una duración mínima de dos años, establecimos un mínimo de carga horaria, número de pacientes atendidos y número de cirugías que debe realizar el profesional como cirujano o ayudante durante su entrenamiento. Reconocemos que está cada vez más arraigado que nuestros colegas, cuando tienen que tratar a un paciente con algún problema palpebral, buscan a un médico oftalmólogo con entrenamiento en oculoplastía.
SAOI: Nuevas autoridades, nuevas metas
Durante el último congreso SAOI-CAE —realizado el 21 de noviembre de 2019— la Sociedad Argentina de Oftalmología eligió nuevas autoridades que estarán al frente de la entidad hasta 2023. La nueva comisión directiva quedó conformada por los especialistas Fernando 24 | MO
Prieto Díaz (presidente), Iole Mariani (vicepresidente), Néstor Molina (secretario), Guillermo Gómez (tesorero), Carlota Lohn y Alejandra Antacle (vocales titular y suplente, respectivamente), María Teresa Sánchez y Marcela Arrufat (revisoras de cuenta titular y suplente).
“Somos un grupo de oftalmólogos infantiles provenientes de diversos hospitales públicos, clínicas privadas, fundaciones y universidades. El horizonte es respetar la continuidad de las cosas buenas realizadas, jerarquizar a la SAOI científicamente y a sus miembros, aprovechar la tecnología existente para que todos los socios se sientan iguales, mantener los lazos con el CAO y demás sociedades afines a la especialidad, promover la participación de todos los servicios de oftalmología infantil y la difusión de las actividades científicas, participar de las Jornadas Regionales CAO acompañando a las diferentes sociedades afines y presentar en el CCO 2020 el Simposio SAOI dedicado el trauma ocular en la infancia”, enumeraron desde la entidad al compartir los objetivos establecidos para su gestión.
ASUNTOS GREMIALES
Nomenclador Indicativo CAO, una herramienta imprescindible La oftalmología es una rama de la medicina que por su gran complejidad depende de aparatología de alto costo y constantes capacitaciones en diagnóstico y tratamiento de la salud visual, que requieren de una importante inversión. Insumos, material descartable, infraestructura, mantenimiento de quirófanos, sueldos del personal y todo lo que hace a la composición de costos de las prestaciones brindadas han sufrido considerables incrementos que al ritmo actual de inestabilidad económica, con una preocupante inflación, sumado a constantes aumentos de tarifas e impuestos, no es posible seguir postergando el sinceramiento de valores en oftalmología. Por esta razón, la Comisión de Asuntos Gremiales CAO y la Comisión de Administradores CAO se plantean como objetivo para 2020 trabajar arduamente para lograr la implementación del Nomenclador Indicativo del CAO en todo el país. Aprobado en 2009, este instrumento es fruto de un análisis profundo encabezado entre 1999 y 2009 por el Dr. César Espinel Boffi, que incluyó la consulta a más de 100 sociedades y asociaciones oftalmológicas, cátedras, clínicas y médicos individuales de todo el país. Acompañado por el Consejo Argentino de Oftalmología y CADIME (Cámara de Instituciones de Diagnóstico Médico), Espinel Boffi armó un equipo de médicos, contadores y economistas, y encaró un estudio exhaustivo de costos de las prestaciones oftalmológicas en base a cálculos económicos y financieros que consideran todos los aspectos, incluyendo los costos por ejemplo, de la capacitación permanente del oftalmólogo, quien necesariamente debe invertir tiempo y dinero en participar de cursos y congresos de actualización en diagnóstico y tratamiento; mantener y renovar el equipamiento, realizar services, comprar insumos, etc.. 26 | MO
• Dr. César Espinel Boffi, impulsor del Nomenclador CAO.
También contempla el costo que genera la demora en percibir el pago de las obras sociales y prepagas; el costo del personal administrativo, cargas sociales, impuestos, mobiliario, infraestructura y papelería, entre otros. Entre 2016 y 2017 se hizo una revisión completa con la participación de todas las sociedades de subespecialidades oftalmológicas. Esta participación y compromiso desde lo científico es una herramienta positiva para aplicar en el camino de la responsabilidad y la dignidad de la profesión.
tener un respaldo y una fundamentación de costos en la presentación de presupuestos de prácticas fuera de convenio. La falta de mecanismos de actualización al ritmo de los aumentos de nuestra especialidad es una tarea administrativa que ha sido descuidada en la mayoría de los casos y especialmente en las grandes ciudades donde la competencia muchas veces es por precio y no por calidad médica. Este factor se presenta como una de las principales trabas para su implementación. Sobre él y sobre otras problemáticas, trabaja la Comisión de Administradores del CAO para lograr mayor adhesión.
“La postergación del traslado al honorario médico de las actualizaciones en las cuotas de las prepagas que dicta la Superintendencia de Seguros de Salud y otros factores ha llevado a un significativo atraso, y es importante destacar que por debajo de estos valores se tornará muy difícil ejercer la profesión en condiciones de seguridad y calidad necesarias”, aseguran desde la Comisión de Administradores CAO. El CAO publica y actualiza de forma permanente el Nomenclador en su página web, para facilitar el acceso a los médicos y al personal administrativo contable de las clínicas. Además, es una referencia de consulta en las negociaciones con las obras sociales y prepagas, les permite a los oftalmólogos
La salud no tiene precio, pero la prestación de salud tiene altos costos, tiene exigencias y búsqueda de buenos resultados. Por lo tanto aunque la medicina no sea una ciencia exacta, los aranceles deben estar basados en los costos de producción de las prácticas.
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A PRIMERA VISTA
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Mythbusters: ¿Es verdad que la prednisolona es irreemplazable para el tratamiento de la inflamación postquirúrgica?
Dr. Gerardo Valvecchia
Dr. Robert Kaufer
Las cataratas son la principal causa de ceguera en el mundo. El tratamiento más utilizado es la cirugía para extracción del cristalino. Siempre existe inflamación relacionada al trauma quirúrgico, y su tratamiento más eficaz es con corticoides tópicos. La prednisolona fue durante muchos años el antiinflamatorio más elegido en torno a la cirugía de cataratas. Tiene buena eficacia, pero también desventajas, porque es una suspensión que reduce la biodisponibilidad de la droga y requiere ser agitada antes de usarse. Tiene además una alta frecuencia de dosificación, lo que complica el cumplimiento del tratamiento.
Dra. Manuela Masseroni
Dr. Javier Ferroni
El distinguido grupo de investigadores que llevó a cabo un estudio comparativo doble ciego, multicéntrico, de prednisolona vs difluprednato a mitad de dosis comentó su experiencia con el difluprednato: En relación a la formulación, el Dr. Kaufer expresó: El hecho de poner la mitad de las gotas y no tener que explicar al paciente que tiene que agitar antes de usar, sobra para mí. Es un gran avance, y ni hablar si encima de eso tenemos mejores resultados. Por su parte, la Dra. Manuela Masseroni expuso: Es importante destacar las diferencias entre colocar una gota en suspensión y otra
El Difluprednato promete ser el nuevo gold standard en potencia antiinflamatoria, que asegura el éxito quirúrgico. En la última década, además de importantes avances en técnicas y equipos quirúrgicos, se registra innovación en las estrategias farmacológicas. En el año 2008, la FDA aprobó al Difluprednato 0,05% en emulsión para el tratamiento de la inflamación y el dolor asociados a la cirugía ocular. El difluprednato es considerado la evolución de la prednisolona, ya que mejora a su predecesor en estabilidad de la formulación, biodisponibilidad y posología. 1-3
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en nanoemulsión. La suspensión requiere que el paciente agite muchas veces antes de colocarla y esto habitualmente no se cumple, por lo que podemos pensar en pacientes subtratados. La consistencia lechosa de la prednisolona que pegotea todas las pestañas, no se ve con el difluprednato, el ojo queda mucho más limpio, compartió el Dr. Roger Zaldivar. En términos de eficacia a mitad de posología,
Dr. Roger Zaldivar
la Dra. Masseroni detalló: Ambos grupos son muy buenos en el fenómeno antiinflamatorio. Pero lo más importante a destacar es que el difluprednato demostró un efecto antiinflamatorio equivalente con una posología de la mitad de las dosis. No notamos ninguna diferencia en el postoperatorio ni con una gota ni con la otra. Veíamos lo mismo que venimos viendo hace muchos años. Entonces, si con menos gotas, tenemos los mismos resultados, sin ningún efecto adverso, me parece que es bueno adoptarlo y poder empezar con algo nuevo, comentó el Dr. Javier Ferroni. Soy un obsesivo de la experiencia del paciente y de que viva el postoperatorio, lo más relajado posible. Sabemos que no es lo mismo ponerse 4 gotas que ponerse 2, hay un cambio importante, en relación a la posología, expuso el Dr. Zaldivar. Por su parte, el Dr. Gerardo Valvecchia concluyó: Menos gotas, igual efectividad, no hay mucho más que agregar. 1 Difluprednate: changing the landscape of ocular pharmacology. Korenfeld M. Expert Rev Ophthalmol. 2008; 3 (6): 619-625. 2 Difluprednate ophthalmic emulsion 0,05% for postoperative inflammation and pain. Korenfeld MS; et al. J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 26-34. 3 Efficacy and Safety Of Difluprednate Ophthalmic Emulsion And Prednisolone Acetate Ophthalmic Suspension In Post-Cataract Surgery Inflammation– A Comparative Study. Manna B; et al. IOSR. 2016; 15 (3): 51-58.
JORNADAS REGIONALES CAO
Afianzan vínculos regionales Por cuarto año consecutivo, el Consejo Argentino de Oftalmología ofrecerá apoyo científico, administrativo y/o económico a cursos y congresos en distintas regiones del país en el contexto del ciclo Jornadas Regionales CAO bajo la organización de las sociedades locales y la coordinación general del Dr. Guillermo Magnano. Durante 2019, las Jornadas Regionales CAO sumaron 5 encuentros con innovadoras propuestas de actualización científica y convocaron en total cerca de 1800 profesionales. De esta manera, se consolida el ciclo de capacitación federal impulsado en 2017
por el Consejo Argentino de Oftalmología que suman 16 encuentros realizados en todo el país, a los que se sumarán 7 nuevos eventos durante este año. “Este ciclo fue creado con la intención de afianzar los vínculos entre las sociedades y cátedras provinciales, facilitar la organización de cursos en distintos puntos del país y generar espacios para el intercambio de ideas y opiniones sobre el ejercicio de la especialidad en cada región. El acompañamiento en cada uno de los encuentros realizados nos demuestra que estamos por el buen camino”, comparte orgulloso Magnano.
Crónica de las últimas Jornadas Regionales CAO 2019 XIX JORNADAS CUYANAS DE OFTALMOLOGÍA / JORNADAS REGIONALES CUYO CAO 2019 7 AL 9 DE NOVIEMBRE, SIERRAS AZULES, SAN JUAN. Organizadas por la Sociedad de Oftalmología de San Juan (SOSJ) y CAO, con la colaboración de la Universidad Católica de Cuyo y las sociedades oftalmológicas de Mendoza, La Rioja y San Luis. “El balance es completamente positivo. Superamos nuestras expectativas en todos los aspectos: científico, profesional, gremial y social. Asistieron casi 200 personas —un récord— en su gran mayoría oftalmólogos, pero también administradores, secretarios e instrumentadores provenientes de todas las provincias de la región a los que se sumaron disertantes y asistentes desde Córdoba, Buenos Aires, Santa Fe, Tierra del Fuego y Chile. En el marco de estas Jornadas Regionales CAO, y por primera vez en Cuyo, se realizó la trasmisión de cirugías en vivo de 5 pacientes adultos con patología de cataratas, casos desafiantes, realizadas en los quirófanos del Hospital Público Dr. Marcial Quiroga. El programa abordó casi todas las subespecialidades oftalmológicas priorizando su aplicación práctica, además de temas de trabajo en equipo, coaching y, también por primera vez, dedicamos parte de las jornadas a la actividad gremial. 30 | MO
Esperamos seguir creciendo. Ya nos pusimos a disposición de la sociedad de San Luis para brindar nuestra colaboración y apoyo en la organización de la edición 2020 y lograr aún un mejor y más grande encuentro que nos permita instalar las Jornadas Regionales cuyanas en la agenda oftalmológica no sólo de la región, sino de todo el país e incluso países vecinos”. Dr. Nicolás Garcés, presidente de la SOSJ.
AGENDA 2020 25/04 JRCAO Centro / CIOS2 Córdoba, Córdoba 7/08 JRCAO Noroeste Argentino Posadas, Misiones 25 y 26/09 JRCAO Cuyo San Luis, San Luis 16 y 17/10 JRCAO Bonaerense Mar del Plata, Buenos Aires 29 al 31/10 JRCAO Patagónica Bariloche, Río Negro 6/11 JRCAO Litoral Santa Fe, Santa Fe 27/11 JRCAO Noroeste Argentino Salta, Salta
JORNADAS REGIONALES CAO XIX JORNADAS PATAGÓNICAS DE OFTALMOLOGÍA / JORNADAS REGIONALES CAO PATAGÓNICAS 2019 14 AL 16 DE NOVIEMBRE, BARILOCHE, RÍO NEGRO. Organizadas conjuntamente por la Asociación de Oftalmólogos de Río Negro (AORN), Asociación Argentina de Glaucoma –que celebraba su 20º aniversario– y el Consejo Argentino de Oftalmología. “El balance fue súper exitoso. Contamos con la participación de más de un centenar de asistentes de Chubut, Río Negro, Neuquén, Córdoba, Buenos Aires y Chile. Organizadores, expositores y concurrentes disfrutaron mucho del aspecto académico y social de este encuentro. Al finalizar el evento, realizamos una encuesta de satisfacción que arrojó una aceptación de más del 90% en casi todos los puntos consultados. Este año, aprovechando la unión con la Interbienal de la Asociación Argentina de Glaucoma (ASAG), el programa se centró principalmente en dicha especialidad, abordando esta patología desde la pediatría —con el enorme aporte de la Dra. Viviana Abudi— hasta en adultos, con la disertación de más de 20 subespecialistas de ASAG.
En el marco de las Jornadas, la Fundación “100 caminos” mostró el trabajo solidario que realizan en parajes patagónicos con un sector de la población que no tiene acceso al sistema de salud. En tanto, la parte gremial tuvo su espacio de discusión y trabajo enfocado en mejorar diferentes aspectos de la práctica cotidiana. Nuestra reunión anual ya es un clásico. Apostamos a que siga creciendo y convocando participantes de todo el país dentro del marco de camaradería y familiaridad que nos caracteriza para así aportar a la federalización de la práctica oftalmológica”. Dra. Mariel Ytques, vocal de AORN hasta diciembre 2019. 32 | MO
SALUD PÚBLICA
ROP: en busca de la prevalencia cero La Retinopatía del Prematuro (ROP) sigue siendo la primera causa de discapacidad visual en el país (37%) aunque se registran importantes avances en su prevención y disfunción1. Para avanzar en la lucha contra esta patología, a fines de 2019 se presentó la reedición del curso virtual abierto y gratuito lanzado por el Grupo ROP/Unicef para la capacitación de todos actores involucrados en esta problemática. La Semana del Prematuro de 2014, liderada por UNICEF y el Ministerio de Salud, puso foco en el 6° Derecho del Decálogo del Prematuro: Todo niño prematuro tiene derecho a la prevención de la ceguera por Retinopatía del Prematuro (ROP). Este ítem motivó —entre múltiples actividades— la realización de un Curso Virtual —desarrollado íntegramente en su plataforma educativa— que promueve la capacitación y actualización en la prevención, el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación adecuados y oportunos de la ROP, de equipos y profesionales involucrados en la atención de salud, estimulación y educación de niños y niñas nacidos prematuros. A la vez que permite la difusión entre las familias y demás interesados en esta problemática. En el momento del lanzamiento, se inscribieron 2.973 personas de 13 países (Argentina, Chile, Uruguay, Bolivia, Paraguay, Perú, Ecuador, Colombia, Venezuela, Brasil, Guatemala, México y España) y de las 24 provincias del país, con franco predominio femenino (85%), 42% médicos, 33% enfermeros y el 25% restante educadores, padres, obstétricos, administrativos y trabajadores sociales. En total 1697 personas finalizaron el curso. “La difusión fue muy importante, tanto en los equipos de salud, académicos, gubernamentales e incluso la comunidad en general facilitada por el impulso mediático de UNICEF a través de las sucesivas campañas de la Semana del Prematuro. Foto gentileza Dra. Patricia Larcher. 34 | MO
• La neonatóloga Celia Lomuto durante su disertación en el Congreso Conjunto de Oftalmología 2018. La prevalencia de ROP disminuyó gracias al aumento de la adhesión al Programa Nacional de Prevención de ROP de los servicios de neonatología con sus oftalmólogos. El incremento pasó de 70 en 2013 a 88 en 2014, y 124 en la actualidad. En tanto la cantidad de niños discapacitados visuales (incluyendo ciegos) disminuyó un 50% desde 2014 a la fecha, según la Agencia Nacional de Discapacidad”, detalla la neonatológa Celia Lomuto, coordinadora del Grupo ROP Argentina desde su creación en 2003. Para profundizar sus alcances y reflejar los avances en la materia, en noviembre de 2019 publicaron la reedición del curso virtual: “Se actualizó la epidemiología de ROP, aspectos nutricionales en la prevención, se agregó el tratamiento con vitrectomía, la importancia del consentimiento informado previo al tratamiento y el desarrollo de la telemedicina, creando redes para la interconsulta en la definición de diagnóstico y su abordaje. También aspectos de la estimulación visual y la escolaridad”, detalla Lomuto. MO | 35
SALUD PÚBLICA
FUENTE DE CONSULTA El Grupo ROP cuenta con un registro online de los niños en riesgo de esta afección, lo que permite conocer la situación de manera actualizada. Aportan información los servicios adheridos al Programa Nacional de Prevención de ROP.
La revisión de los temas estuvo a cargo de los mismos especialistas que desarrollaron el curso original: “27 argentinos de probada experiencia en la atención de niños y niñas”; un equipo multidisciplinario de oftalmólogos, neonatólogos, infectólogos, sanitaristas, abogados, enfermeras, educadoras y estimuladoras visuales, y psicopedagogas. Se trata de un curso virtual, gratuito, de auto aprendizaje que comprende aspectos prioritarios en relación con la atención de la ROP, orientados desde la prevención primaria, secundaria y terciaria. Está conformado por seis módulos (de 3 a 6 clases cada uno) con un total de 200 horas docentes. El mismo recibió el respaldo de la Sociedad Argentina de Pediatría y el CAO, que decidieron otorgar créditos a los socios que aprobaran el curso.
Actualmente, más del 95% de los niños en riesgo acceden al diagnóstico de ROP y el 90% se trata en los mismos servicios, disminuyendo de manera importante la necesidad de derivarlos. En la actualidad los niños tratados tienen un peso al nacer de 1000 g y su edad gestacional es de 28 semanas. Los casos inusuales (prematuros de más de 1550 g y/o de más de 32 semanas de edad gestacional) han disminuido de 30 a 15%. Lo menores de 1500 g son tratados por ROP en un 8% de los casos. La Agencia Nacional de Discapacidad informa una disminución de niños discapacitados visuales del 75% desde 2004 a la actualidad, pero la ROP sigue siendo la primera causa de esta discapacidad en el país (37%) 1. Los datos de la región de Latinoamérica son dispares, pero sólo Chile y Uruguay presentan mejores indicadores que los de Argentina. Por el contrario, en los países de altos ingresos, el promedio de peso al nacer en los niños tratados es de 750 g y su edad gestacional de 25 semanas y los tratados oscilan alrededor del 3 al 5%, los casos inusuales no existen en esos países. Esa información y otras novedades pueden conocerse a través del blog de GRUPO ROP: gruporopargentina.blogspot.com
Los interesados podrán acceder al Curso Virtual en unicefcampusvirtual.org.ar 36 | MO
SALUD PÚBLICA
En primera persona
“En 1991 ingresé en el Hospital Ramón Carrillo: el más importante de Santiago del Estero. Atendía adultos en consultorio externo y recién nacidos cuando me solicitaban interconsultas en neo, la mayoría de las veces por conjuntivitis. Allí realizaba los fondos de ojos el Dr. Edgard Rodríguez Amicone y con su apoyo comencé a realizar los exámenes a recién nacidos a término y, con mucho temor, a los prematuros. En el año 2000 se incorporó el Dr. Guillermo Franz, quien tenía alguna experiencia en ROP. Los dos llevábamos entonces nuestros equipos y elementos para trabajar; incorporamos protocolos de seguimiento y tuvimos nuestros primeros datos estadísticos serios. Pero no teníamos la posibilidad de tratar los casos de ROP umbral y nos veíamos obligados a derivarlos al Hospital Garrahan, sorteando trámites burocráticos que demoraban la llegada del bebé a la Capital Federal. En el año 2001 tuvimos nueve niños ciegos por ROP en Santiago del Estero. Eran días de angustia, faltaban recursos materiales, humanos y científicos en la neo, y lo peor de todo era chocar con el desinterés y la ignorancia de quienes podían ayudar a resolver la ceguera por ROP en la provincia. ¿Qué nos movilizaba a seguir adelante aún en soledad?: compromiso, vocación de servicio, pero sobre todo el amor en tiempos de ROP. No hay justificación, simplemente estábamos ahí. 38 | MO
Esto también ocurría en otras provincias. Como respuesta, en el año 2003 se crea el grupo colaborativo multicéntrico de prevención de ceguera en la infancia por ROP dependiente de la dirección nacional de maternidad e infancia de la Nación, con la colaboración de UNICEF. A través de este grupo se realizaron relevamientos y se equiparon las neonatologías. En el año 2009 nos enviaron un equipo de láser y OBI desde Nación para realizar tratamientos in situ. Hasta ese momento los tratamientos se realizaban alquilando un equipo de láser a otro oftalmólogo.
Hemos incorporado la rotación de residentes de oftalmología en la neonatología del hospital y a una educadora para la salud que trabaja sobre uno de los eslabones más sensibles de la prevención: la educación sexual de las madres.
En el año 2012 empezamos a trabajar con la fundación Conciencia y Acción Ciudadana, generando un proyecto de ley, sancionada un año más tarde por la Cámara de Diputados de la Provincia. A través de esa Ley 7.130 se creó el Programa Provincial de Prevención de Ceguera en la Infancia por ROP que promueve el conocimiento de la patología, la normatización de las acciones de prevención, diagnóstico y tratamiento; la capacitación de equipos de salud que atienden grupos de riesgo; la mejora en la asistencia neonatal y el equipamiento de los servicios de la provincia; entre otros objetivos.
Que los niños recién nacidos no pierdan la visión fue una obsesión para mí y como supo alentarme la Dra. Alicia M Benítez cuando mi estado de ánimo parecía naufragar: muchos niños santiagueños nos deben haberla conservado.
Somos un equipo que con mucha tenacidad trata de cumplir todos los objetivos.
En el año 2019 cumplimos 10 años sin niños ciegos por ROP en la provincia, un objetivo lógicamente anhelado, alcanzado gracias al compromiso de nuestro personal de enfermería, pediatras y a los escasos oftalmólogos que quisimos involucrarnos en el mundo de la retinopatía del prematuro.
Este logro es también un reconocimiento a todos los que nos acompañaron en este largo camino, principalmente a los colegas que conforman OROPAR”.
Dra. Patricia Larcher Referente del Programa Provincial de Prevención de Ceguera en la Infancia por ROP.
EN FOCO
Cannabinoides y oftalmología En los últimos tiempos se ha difundido el uso de derivados cannabinoides con finalidades terapéuticas. Algunas de las propiedades del CBD (cannabidiol) y del THC (delta-9-tetrahidrocannabinol) pueden ser efectivas para el tratamiento de una serie de afecciones oftalmológicas, aunque faltan estudios sobre las concentraciones adecuadas de estas sustancias según patología, análisis estadístico de los resultados y efectos adversos. Dr. Omar López Mato Oftalmólogo, escritor e investigador de la historia y el arte.
Estructura química de algunos cannabinoides
Las plantas del cannabis sativa y del cannabis indica tienen más de 400 componentes químicos y, entre ellos, se destacan más de 100 cannabinoides conocidos. Estos son compuestos orgánicos pertenecientes al grupo de los terpenofenoles que estimulan el sistema endocannabinoide humano. Los cannabinoides tienen una estructura carbocíclica con 21 carbonos y generalmente están formados por tres anillos ciclohexano, tetrahidropirano y benceno. El único cannabinoide de todos los conocidos con actividad psicotrópica es el 9- tetrahidrocannabinol (9-THC), cuya estructura fue descripta en la década del 60 por el Dr. Raphael Mechoulam, en Israel. Hoy existen también fitocannabinoides, endocannabinoides y cannabinoides sintéticos que se están experimentando en distintas afecciones.
Receptores cannabinoides CB 1 Presente 1. Cerebro 2. Pulmones 3. Sistema Vascular 4. Músculos 5. Tracto Gastrointestinal 6. Órganos Reproductivos CB2 Presente 1. Bazo 2. Huesos 3. Piel CB1 + CB2 Presente 1. Sistema inmune 2. Hígado 3. Médula Ósea 4. Páncreas
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Hasta el momento se han individualizado dos receptores de cannabinoides (CB1 y CB2), aunque algunos cannabinoides presentan afinidad por receptores vaniloides y existen evidencias de la existencia de otros receptores, como el GPR55 y el V1, distribuidos en el organismo, incluyendo los ojos y el cerebro.
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Puntualmente, los receptores CB1 y CB2 distribuidos en el ojo son relevantes en la fisiología ocular, mediando en la regulación de la presión intraocular, la fisiología de la fotorrecepción y neurotransmisión en la retina, así como en la conducción del nervio óptico.
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Composición química del Beta-cariofileno
Sistema cannabinoide endógeno Los endocannabinoides son amidas y ésteres de ácidos grasos de cadena larga producidos por el organismo. La anandamida (AEA) y el 2-acil-glicerol (2-AG) son los más estudiados. Algunos cannabinoides y otros compuestos, actúan promoviendo la liberación de los endocannabinoides.
Anandamina
(2-AG)
Indicaciones terapéuticas Existe una profunda confusión sobre los potenciales usos del cannabis en la medicina. La gente suele asociar a los cannabinoides con el uso recreativo y psicotrópico.
De los más de cien cannabinoides conocidos, uno solo tiene efectos psicotrópicos. Los demás, combinados (o no) con THC tienen efectos terapéuticos. La confusión se extiende a las demás aplicaciones de la planta, el cáñamo (hemp en inglés) fue utilizado por siglos como fuente de fibras y proteínas. Hace más de 200 años, el mismísimo Manuel Belgrano explicaba en varios artículos el potencial uso industrial del cáñamo y sus beneficios en la economía del Virreinato. Su observación nació de las aplicaciones industriales que se le daba a esta planta en varios lugares de Europa y en las colonias americanas donde el mismo George Washington las sembraba en su propiedad de Mount Vernon, donde se hacían sogas, telas y papel. No es lo mismo el aceite de cáñamo (hecho con la semilla de la planta y que no tiene THC pero sí Omega3 y Omega6) que el aceite de cannabis, que puede tener distintas concentraciones
Cannabidion (CBD) • Mecanismo de acción diferente a THC (no actúa en CB1 ni CB2). • Agonista de receptores a glicina (acción antiinflamatoria y neuroprotectora). • Agonista de receptores a adenosina A2 (acción procognitiva y mejoría de deterioro motor). • Incrementa niveles de BDNF (mecanismo desconocido). • Agonista 5-HT1A (acción ansiolítica y antidepresiva). • Agonista TRPV1 (receptor iónico) (nocicepción y dolor). • Potente inhibidor del crecimiento de células tumorales. • Antagonista R-GP55 (acción anticonvulsivante?).
de THC y demás cannabinoides (concentraciones menores al 1% de THC están permitidas en distintos países del mundo y en varios estados de USA). El aceite de CBD o cannabidiol es el más conocido de los demás derivados de la flor del cáñamo con extensas indicaciones terapéuticas (epilepsia, autismo, fibromialgia, dolores neurogénicos, etcétera). Estos compuestos pueden administrarse en cápsulas de gel, pero generalmente se los ingiere en forma de aceite, que puede ser de oliva o coco, aunque también los cannabinoides pueden diluirse en aceite de cáñamo (hemp oil).
El cáñamo es la planta que más proteína y fibra da por hectárea, sin necesidad de uso de agroquímicos. Las indicaciones terapéuticas de los cannabinoides se remontan a siglos atrás en la medicina ayurvédica. En occidente, se la conoció a mediados del siglo XIX, cuando el Dr. William Brooke O´Shaughnessy la trajo de India después de ver su capacidad para tratar la epilepsia y los dolores (la reina Victoria ingería aceite para calmar sus molestias pre menstruales). Su uso se popularizó en Estados Unidos donde profesionales como William Osler lo recomendaban para tratar jaquecas. El problema del uso de los cannabinoides radicaba en que cada variedad (y, como ya dijimos, existen varios cientos) tiene distintas concentraciones de cannabinoides y hasta 1960 no se conoció la estructura del THC ni qué concentración existía en los distintos preparados, por lo que los efectos terapéuticos eran variables de acuerdo a la cepa que se usaba. En un artículo previo (Revista MO Año 31 Nº2, Mayo 2018) hemos tratado sobre el efecto hipotensor en algunos casos de Glaucoma y el efecto neuroprotector y antioxidante del CBD y THC en esta afección. Vale la pena considerar otros efectos que podrían ser de utilidad en la práctica de la especialidad. Aunque hace falta más experiencia en el uso y aplicaciones de los cannabinoides, podrían ser de utilidad como co-ayudante de las distintas patologías ya que en varios países está permitido el uso de CBD como suplemento dietario.
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EN FOCO Diabetes Los cannabinoides en general son poderosos antioxidantes y neuroprotectores. Uno de los mecanismos postulados consiste en preservar la actividad de la glutamina sintetiza como sostiene Azza B. El-Remessy y colaboradores en su artículo de Molecular Vision del 2010. Fisher y White han publicado una extensa revisión sobre la relación de cannabinoides en diabetes en el British Journal of Diabetes and Vascular Disease en el 2010. En el trabajo estiman que 100.000 diabéticos usan cannabinoides en Gran Bretaña (desde hace unos años el CBD es de venta libre). Como el tema es complejo y multifactorial, se hace difícil valorar sus efectos. Si bien se cree que podría actuar inhibiendo la aparición de la neuropatía diabética, no existen conclusiones definitivas al respecto, aunque algunos trabajos son optimistas con las posibilidades terapéuticas que pueden tener como suplemento dietario1. En el American Journal of Pathology 2012, Béla Horváth señala que el sistema endocannabinoide altera el estrés oxidativo y la inflamación que juega un papel importante en el daño metabólico de la retina. En el World Journal of Diabetes (2010) Gregory Liou, hace un resumen de los beneficios del CBD sobre los mecanismos inhibidores de la neuro-degeneración mediada por la inhibición del transporte de nucleósidos y la activación del receptor de la adenosina por el CBD como antioxidante.
Maculopatía relacionada con la edad La retinopatía diabética y la maculopatía relacionada con la edad comparten mecanismos en común, de allí que L. Matias y V. Di Marzo
en el Vol. 75 de la revista PLEFA (Prostaglandina Leukotrienes and Essencial Fatty Acids), miden las concentraciones de endocannabinoides (AEA) en ojos que padecen ambas patologías. La poderosa capacidad antioxidante de los cannabinoides ofrece una alternativa a los suplementos antioxidantes que suelen administrarse en estos casos.
Retinopatías degenerativas Entre los efectos neuroprotectores de los cannabinoides es importante señalar el trabajo de Lax y Esquiva en el Experimental Eye Research de 2014, donde demuestran que el cannabinoide sintético HU-210 retrasa la evolución de las retinosis pigmentosas en las ratas P23H. Incluso en 2018, Y. Chen y X. Luo, relatan en la misma revista la recuperación de los fotoreceptores en un modelo experimental de degeneración retinal2. Muchos pacientes que recibieron cannabinoides refieren una mejoría en la visión nocturna y en mi experiencia (aunque soy consciente que dos casos no son estadísticamente validos) he podido apreciar estabilidad clínica en estos cuadros juveniles de retinosis pigmentaria, tanto en el campo visual como en la agudeza visual de fumadores de marihuana, con manifestaciones de la enfermedad de comienzo en la pubertad. Uno de ellos lleva 10 años de seguimiento.
No existen seguimientos significativos en humanos, pero los cannabinoides pueden ofrecer una posibilidad terapéutica de una enfermedad que no tiene tratamiento o que las posibilidades terapéuticas no están al alcance de muchos de nuestros pacientes.
• Representación esquemática de los receptores CB1 y CB2. Contienen siete segmentos transmembrana. Los aninoácidos sombreados son comunes mientras que los blancos son diferentes. ¥: sitios de glicosilación; e1, e2, e3: asas extracelulares; i1, i2, i3: asas intracelulares.
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Vasculopatías Un estudio realizado en Canadá en 2016, examinando los receptores de CB1 y CB2 en monos concluyó que los cannabinoides asisten a regular la tonicidad arterial en vasos sanguíneos del sistema nervioso central con especial efecto en la isquemia retinal. De aquí se desprende la posibilidad de usar cannabinoides en trastornos circulatorios cerebrales (ACV) y probablemente también lo sea en procesos vasculares de la retina como trombosis 3.
Dolor ocular crónico En el año 2009, el Dr. Perry Rosenthal, estudiando pacientes con quejas de dolor ocular sin queratitis sospecha que podríamos estar frente a un dolor neuropático más que a una alteración cualitativa y cuantitativa del film de lágrimas. Rosenthal cree que la percepción nociceptiva se convierte en disfuncional, llevando a una alteración trigeminal que envía señales de alarma desproporcionales a la noxa actuante (si es que existe tal noxa). El cuadro de ojo seco neuropático puede exacerbarse después de cirugías o enfermedades sistémicas. En estos casos de dolor “inexplicable”, los cannabinoides podrían ser de utilidad por su efecto analgésico, sedante y antidepresivo (una situación muy común que no siempre se tiene en cuenta ya que muchas drogas usadas como antidepresivos pueden asistir a alterar el film de lágrimas). Esta circunstancia nos obliga a interrogatorios más profundos, orientados a reconocer cuadros de fatiga crónica, ansiedad y depresión, a fin de precisar nuestro tratamiento. También los cuadros de ojo seco asociado con fibromialgia y afecciones reumáticas pueden beneficiarse con este tratamiento4.
Debido a la alta liposolubilidad, y la necesidad de emplear productos lipofílicos para su correcta disolución , se han probado numerosos vehículos para lograr mejor concentración dentro del globo ocular como el etanol, dimetil sulfo-xido, polivinilpyrrolidone, Tween 80, cremofor, emulfor, suero de albúmina bovina (BSA), 2-hidroxipropil-ciclodextrino, el TocrisolveTM67, y el Novaliq (como ya hemos señalado). En nuestro medio se está experimentando con liposomas asociados a cannabinoides en concentraciones del 1% disueltas en ácido hialurónico al 1% para la producción de colirios antiglaucomatosos. El aceite de cannabis también se disuelve en aceite mineral y podrá usarse como vehículo de endocannabinoides (como la anandamida o AEA) o cannabinoides sintéticos como el WIN 55, 212-2.
Resta saber que concentraciones de uso tópico podrán tener efecto neuroprotector, que es uno de los temas más apasionantes en las investigaciones del glaucoma. Con el ácido hialurónico, que es un reconocido lubricante corneal, podemos sortear la irritación conjuntival y, probablemente, gracias al efecto sinérgico de los cannabinoides, y específicamente del CBD, también tratar problemas de superficie ocular como queratititis, ojo seco, etc.. En conclusión, si bien existen controversias y escasez de datos y estadísticas que avalen su uso, se abre un apasionante campo de estudio para un producto que despierta reacciones encontradas. Se abre un nuevo camino en la medicina, que deberemos transitar con una mentalidad más abierta, dejando prejuicios de lado.
La Universidad de Colonia (Alemania) ha comenzado los estudios con Novaliq (compañía farmacéutica que se enfoca en el desarrollo de una solución isotónica administrada por un nebulizador en el que se pueden diluir diversos productos) con cannabinoides tanto para el dolor crónico, como hipotensor tópico en el glaucoma y en otras afecciones retinales.
Colirios con cannabinoides Referencias
Después de las experiencias del Dr. West en Jamaica, no se han usado colirios de cannabinoides para el tratamiento de glaucoma. Como el THC es el cannabinoide que tiene más efecto hipotensor, la aplicación tópica aleja los posibles efectos secundarios sistémicos asociados a otras vías de administración. Ésta es una posibilidad terapéutica a tener en cuenta en futuros tratamientos de la neuropatía óptica glaucomatosa.
1. (Global Scientific Research Journal Diabetes, 2018) 2. (Neuroprotective effect of cannabinoid receptor 1 antagonist in the MNU-induced retinal degeneration model) 3. (Joseph Bouskila - Cannabonoid receptor CB1and CB2 modulate the electroretinographic waves in velvet monkeys. Neural Plastic 2016 – 1253245). 4. (Ophthalmology Times – Dr. Phillip Stevens)
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OTRA MIRADA
Patagonia solidaria
Hace más de 12 años, un grupo de amigos oftalmólogos liderados por el doctor Santiago González Virgili creaba la ONG Cien Caminos, con el objetivo de subsanar la falta de accesibilidad a la atención oftalmológica de los habitantes de parajes rurales del interior de la provincia de Río Negro —más precisamente de las zonas cercanas a Bariloche— con equipos de atención y diagnóstico, provisión de anteojos gratuitos y coordinación de cirugías. “Comenzamos a notar en nuestro consultorio que los pacientes que provenían de zonas rurales llegaban en muy malas condiciones de salud visual, con secuelas por patologías prevenibles y decidimos ir a atenderlos a sus pueblos”, recuerda orgulloso el doctor Matías Brizio que, desde hace una década, participa de las campañas. “Me siento orgulloso de formar parte de este grupo. Para nosotros es igual o más importante que el trabajo que hacemos todos los días en Bariloche. Además salimos de la rutina del consultorio y el quirófano. Podemos decir que nos divertimos y la pasamos bien; a la vez que ayudamos a personas que no tienen nada y están olvidados”, asegura Brizio y se predispone a compartir los pormenores de la iniciativa. 44 | MO
MO- ¿Cómo evolucionó Cien Caminos desde su creación hasta ahora? MB- Al principio viajábamos en nuestros vehículos 2 o 3 oftalmólogos, un técnico y algún colaborador. Hoy somos 3 oftalmopediatras, 7 oftalmólogos, 2 técnicos y 2 ópticos. Sumamos pediatras, odontólogos, traumatólogos, kinesiólogos y otros colaboradores. Realizamos un convenio con la Universidad Nacional de Río Negro para llevar adelante dos iniciativas: el programa de trabajo social “Campañas Oftalmológicas Solidarias” y el proyecto de extensión
universitaria “A primera vista”, con participación de estudiantes de las licenciaturas en Antropología, Administración y Economía, que viajan con nosotros junto a sus profesoras para trabajar en el relevamiento de datos cualitativos y cuantitativos de las poblaciones que atendemos. Realizan informes estadísticos de cada localidad, registran la cantidad de pacientes atendidos y derivados, patologías, tratamientos, entrega de anteojos, si están alfabetizados, características de la localidad y su población en lo geográfico, social y cultural.
En 2019 se realizaron jornadas en los parajes Pilquiniyeu del Limay, Comallo, Maquinchao y Laguna Blanca. En total atendieron 515 personas, entregaron 271 anteojos y, aproximadamente el 10% de los pacientes fue derivado para estudios, cirugías de cataratas, SLT, etcétera. “La mayoría de esos tratamientos los hacemos nosotros mismos y nuestra filosofía es no cobrar por este trabajo. Uno siente que aportando muy poco puede solucionar grandes problemas”.
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OTRA MIRADA MO- ¿Cómo eligen los parajes? MB- Desde el comienzo, realizamos 4 campañas rurales anuales y vamos a pueblos ubicados en un área que va desde la cordillera hasta 350 km al este de Bariloche. Son parajes al norte y al sur de la Ruta Nacional 23 en donde generalmente no hay otras alternativas de atención y volvemos entre 1 y 3 años después. Quizás la característica principal de nuestra tarea es la continuidad. Tratamos de ir varias veces por año en campañas cortas a pueblos no tan alejados entre sí. De esta manera hay un seguimiento, control de la evolución, renovación de los anteojos entre campañas y, a través de los años, logramos que la zona que visitamos esté bien controlada. MO- ¿Cómo es el perfil de la población atendida? MB- En su gran mayoría no cuentan con ningún tipo de cobertura social, ni los medios para atenderse en otras ciudades. Recordemos que viven en zonas muy inhóspitas donde nieva mucho y el invierno es muy crudo, a unos 200 o 300 kilómetros del hospital más cercano. Para muchos es la primera vez que ven a un oftalmólogo. MO- ¿Cómo organizan cada jornada? MB- Coordinamos la campaña con los directores de las escuelas rurales del lugar, agentes sanitarios o médicos generalistas que visitan la zona y convocamos a todos los pobladores a concurrir a través de avisos por radio nacional. En cada jornada, intentamos atender a todos los pobladores que se acercan y también capacitamos con charlas de urgencias oftalmológicas a los médicos rurales (cuando hay) y a los agentes sanitarios, además les enseñamos toma de A/V a los maestros para pesquisa de ametropías y ambliopía. Los pacientes con patologías de mayor complejidad o que requieren cirugías son trasladados a nuestro centro en Bariloche.
“La realidad de la provincia de Río Negro es muy parecida a la gran mayoría de las provincias del país y sería interesante que otros oftalmólogos se puedan contagiar armando grupos regionales como el nuestro”. MO- ¿Cuáles son las principales patologías oftalmológicas detectadas? MB- Se ve de todo. Pero, lamentablemente, lo que más nos motiva a hacer este tipo de trabajo es atender pacientes ciegos por glaucoma (ya que la gota hipotensora les va a llegar 1 o 2 meses al año), ciegos por cataratas (no llegan al hospital) y, por supuesto, todas las ametropías. Por ejemplo, personas que han dejado de leer o coser por no tener un lente de presbicia. Son muy humildes, algunos analfabetos y están aislados geográficamente. MO- ¿Reciben apoyo estatal? MB- El apoyo viene de la mano de la coordinación con agentes sanitarios o médicos rurales, pero no hay aportes de ningún tipo. Trabajamos con el Hospital Zonal Bariloche. En el último año los programas de la Universidad Nacional de Río Negro que colaboran con nosotros accedieron a un financiamiento para su tarea; nuestros colegas de la Asociación de Oftalmólogos de Río Negro nos donaron una lámpara de hendidura y ganamos un aporte financiero de la embajada de Nueva Zelanda en la Argentina. Todos los cristales de los anteojos que entregamos son proporcionados por Essilor Argentina. Los equipos que llevamos son nuestros. Además, la comunidad barilochense siempre nos acerca donaciones de juguetes, ropa, medicamentos y anteojos en desuso que se pueden reciclar. MO- ¿Cuál es la agenda para 2020? MB- Apenas comiencen las clases nos pondremos en contacto con las escuelas rurales para coordinar las primeras campañas. Tenemos relegado un pueblo que se encuentra lejos de todo llamado El Caín, donde comienza la meseta Somuncurá, es lejos pero puede ser un buen reto para este 2020. ciencaminos
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ATENEO MO
Absceso micótico por cándida El hongo Cándida es la causa más importante de las infecciones micóticas en todo el mundo. Existen 17 especies diferentes, de las cuales las más comunes son Candida Albicans (C. Albicans), C. Glabrata, C. Parapsilosis y C. Tropicalis. Puntualmente la Cándida Parapsilosis es un microorganismo diploide morfológicamente caracterizado por células redondeadas, ovales o alargadas y producción de seudohifas. Éstas últimas se encuentran vinculadas de manera importante a un conjunto específico de aminoácidos, particularmente citrulina, la cual origina cambios importantes en la morfología celular y colonial del microorganismo. La Cándida Parapsilosis es incapaz de formar hifas verdaderas. Es importante tener en cuenta que los hongos - a diferencia de las bacterias- pueden penetrar fácil y rápidamente la membrana de Descemet aunque esté intacta, accediendo de esta manera a la cámara anterior y con la posibilidad de desencadenar cuadros de endoftalmitis, o invadir la esclera y generar graves escleritis.
Doctores: Miranda C. Florencia; Fedorko Antonella; Pratto Damián; Ortega Carlos; Sponton M. Noelia; Weskamp Rodolfo e Irungaray Juan (Centro de Ojos Lanús).
Caso clínico Paciente de sexo masculino de 71 años de edad consulta por guardia refiriendo sensación de cuerpo extraño y ojo rojo de 48 horas de evolución en su ojo izquierdo (OI).
Antecedentes relevantes HTA en tratamiento médico. Catarata en ambos ojos.
Examen oftalmológico • Agudeza visual (AV): OD 5/10; OI 3/10, con su corrección. • Biomicroscopía (BMC): En el OI hiperemia generalizada, ulcera 0.5 x 0.5 mm que infiltra menos de 1/3 de estroma en hora 1, sin reacción en cámara anterior. Resto del examen oftalmológico sin particularidades. Se decide iniciar tratamiento con Gatifloxacina 0.5% cada 1 hora y se lo cita a control a las 24 horas.
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PALABRAS CLAVES -QUERATITIS MICÓTICA -PCR -NATAMIZINA -VORICONAZOL
Control 24 horas El paciente refiere tener el ojo más rojo. • AV: sin cambios en ambos ojos. • BMC: se constata una hiperemia de 360º, úlcera 1 x 1 mm, que infiltra 1/3 de estroma. Ante el empeoramiento del cuadro se procede a la toma de muestra de la lesión para examen directo, cultivo, antibiograma y PCR para hongos universales y amebas. Esa misma tarde se recibe los resultados: PCR + PARA HONGOS.
TEST REALIZADO: PCR PARA HONGOS UNIVERSALES MUESTRA: Raspado de córnea MÉTODO: El ADN fue extraído utilizando un método comercial (Wizard® Genomic DNA Purification System). Se amplificaron las muestras usando primers dirigidos al ARNr 18S de hongos. Luego se realizó una electroforesis en gel de agarosa al 2% para observar los productos de la amplificación. RESULTADO: POSITIVO. (Resultado controlado). Se decide agregar al tratamiento, Natamizina 5% y Vorizonazol 1%, ambas cada 1 hora de día y de noche, explicando al paciente la importancia de la correcta colocación.
Evolución y seguimiento A las 48 horas del ultimo control el paciente refiere que solamente se colocó las gotas mientras estaba despierto (10 a 11 aplicaciones aproximadamente). Al control se evidencia en la BMC la aparición de lesiones satélites, a la lesión original, más pequeñas y transparentes, que tiñen con flouresceina sódica al 0.5%. La lesión principal se mantiene sin cambios. Se explica al paciente los nuevos hallazgos y la importancia de seguir colocándose las gotas por la noche.
En los controles posteriores se observa una evolución favorable día a día. Al décimo día de haberse tomado la muestra e iniciado el tratamiento con natamizina y voriconazol, se nos envían los resultados del cultivo los cuales informan: Cándida Parapsilosis. El paciente para este entonces presentó una resolución completa de su cuadro.
CULTIVO RESULTADO: Candida parapsilosis ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD: MÉTODO: Cálculo de CIM por Microdilución en caldo para Candida parapsilosis. RESULTADO: ANFOTERICINA B: 0,25 ug/ml. FLUCONAZOL: 4.00 ug/ml. VORICONAZOL: 0.50 ug/ml.
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ATENEO MO Discusión
Opciones terapéuticas
Las queratitis micóticas representan el 5-10% de las infecciones corneales. Se presentan principalmene en países subdesarrollados, zonas rurales y áreas de climas cálidos. Se asocia con factores de riesgo como los traumas vegetales, el uso de lentes de contacto, uso de corticoides tópicos y descompensaciones corneales, entre otras.
Existen varias alternativas al momento de encarar el tratamiento de los abscesos micóticos. Las terapias combinadas de polienos con azoles son hoy en día la mejor elección terapéutica. Se conoce además una acción sinérgica entre la natamicina y el voriconazol.
Pueden estar dadas por hongos filamentosos (Fusarium y Aspergillus) o por levaduras (Candida spp). Clínicamente se puede manifiestar con fotofobia, hiperemia, hipopion, lagrimeo, dolor, presencia de lesiones satélites, células inflamatorias en camara anterior. La AV puede mantenerse conservada o puede encontrarse disminuida según la localización de la lesión. Como complicaciones se puede encontrar perforaciones corneales, endoftalmitis, cicatrices corneales, sinequias, glaucoma o ptisis bulbi.
La eficacia clínica dependerá de la concentración alcanzada en el tejido ocular — lo cual consideramos clave en nuestro caso — de la masa molecular, la vía de administración, duración del contacto y la capacidad del compuesto de penetrar en el ojo. Consideramos también muy importante el uso de la PCR para llegar a rápido diagnóstico.
Conclusión La sospecha clínica, el rápido resultado de la PCR, el inicio temprano del tratamiento específico antimicótico y su adecuada dosificación son pilares para el manejo de los abscesos micóticos.
Bibliografía 1. Kaur, I. P., Rana, C., & Singh, H. (2008). Development of effective ocular preparations of antifungal agents. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics, 24(5), 481-494. 2. Pablo Chiaradía. 2006. “La cornea en apuros”. Buenos Aires, Argentina. Ediciones científicas argentinas. 3. Moorthy, R.S. American Academy of Ophthalmology. 2007-2009. ¨Enfermedades de la superficie ocular y la cornea¨. Elsevier 4. Brad Bowling. 2016. ¨Kasky. Oftalmología clínica¨. Syndey, Australia. Elsevier 5. Dr. Rodolfo Fernández Mejiide, Dr. Nicolas Fernández Mejiide. 2009. ¨Córnea y esclera¨. Salta, Argentina.
ALGORITMOS
Manejo de Ectropión Palpebral Dra. Billagra Alejandra / MÉDICA OFTALMÓLOGA División de oftalmología, sección de plástica ocular, órbita y vía lagrimal. Hospital de Clínicas José de San Martín
Dentro de las malas posiciones palpebrales existentes -es decir la ubicación anómala de los párpados- reconocemos al ectropión palpebral que se define por la rotación del margen palpebral. Su causa principal es el aumento de la laxitud horizontal del párpado que afecta el canto interno y externo, donde se desune y/o distiende la rama inferior del tendón cantal, principalmente en los de origen involutivo. Podemos calificarlos en: congénito, involutivo, paralítico, cicatricial y mecánico. Tener presente al ectropión de punto lagrimal aislado o asociado al ectropión general.
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CONGÉNITO PARALÍTICO
EVERCIÓN DEL MARGEN PALPEBRAL
Suele aparecer asociada a parálisis del VII par craneal o secundario a ictus o cirugía intracraneal. Lagrimeo permanente.
INVOLUTIVO
ECTROPIÓN
Poco frecuente. Asociado a SME. De Bleafrofimosis, SME de Down o Ictiosis. Presenta acortamiento vertical de lamela anterior, asociada a estiramiento del tendón cantal.
Asociado al aumento de laxitud horizontal. Afecta tendones cantales medial y latería. Ectropión de punto lagrimal asociado a afectación medial.
CICATRICAL
Clasificación y características
Se produce por pérdida de lamela anterior, asociada a un trauma físico o químico de la piel. Se puede encontrar en infecciones dermatológicas.
MECÁNICO
Los pacientes consultan por presentar ojo rojo, lagrimeo, secreciones y sensación de cuerpo extraño. A la evaluación del profesional encontramos: congestión de la conjuntival y queratinización en casos crónicos; queratitis inferior, en casos graves de ectropión congénitos. En tanto en los ectropión paralíticos podemos encontrar ulceras corneales, con leucomas y vascularización corneal; secreciones escasas y ojo húmedo cuando encontramos compromiso de punto lagrimal.
Asociado a defectos de gravedad o efecto de masa que afecta a los párpados inferiores.
QUIRÚRGICO
CONGÉNITO
En las pequeñas anomalías sólo tratamiento médico. En grandes alteraciones de posición y lesiones corneales: INJERTOS DE PIEL (retroauricular, antebrazo y otros) asociado a REINSERCIÓN del tendón cantal. TARSORRAFIA DEFINITIVA en algunos casos.
PARALÍTICO
Se evaluará en cada caso el grado de afectación. Se pueden utilizar varias técnicas: TÉCNICA DE TIRA TARSAL CIRUGÍA DE HUSO MEDIAL LIFTING MEDIO FACIAL
INVOLUTIVO
TÉCNICA DE TIRA TARSAL REINSERCIÓN DE RETRACTORES PALPEBRALES, ambas técnicas pueden combinarse. CIRUGÍA DE HUSO MEDIAL, si se presenta ectropión de punto lagrimal.
TRATAMIENTO MÉDICO En todos los casos
• Lágrimas artificiales • Gel lubricante • Antibióticos tópicos de ser necesarios
CICATRICAL
Determinada la causa y el grado de compromiso de los párpados, el tratamiento puede ser único o combinado: INYECCIÓN DE ACIDO HIALURÓNICO Y TEJIDO GRASO. TÉCNICA DE TIRA TARSAL. INJERTOS DE ESPESOR COMPLETO. ZETAPLÁSTIAS CIRUGÍA DE HUSO MEDIAL TARSORRAFIA
Bibliografía American Academy of Ophthalmology. Orbita, párpado y aparato lagrimal. Madrid: Elsevier, 2008, Sección 7; (Curso de Ciencias Básicas y Clínicas) Nerad, Jeffrey. Cirugía oculoplástica : los requisitos en oftalmología. Madrid: Elsevier, 2001.
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MI PAPER FAVORITO COLEGA INVITADA:
María Florencia Montefinal Insúa JEFA DE RESIDENTES HOSPITAL EL CRUCE DR. NÉSTOR KIRCHNER
La Orbitopatía de Graves (OG) es un trastorno autoinmunitario y es la manifestación extratiroidea más habitual y más importante de la enfermedad de Graves. Puede presentarse en pacientes con cualquiera de los tipos de manifestaciones del metabolismo tiroideo (eutiroideos o enfermedad de Graves oftálmica, hipertiroideos) o bien en aquellos que son hipotiroideos debido a una tiroiditis autoinmunitaria crónica como Hashimoto.
CONSENSO SOBRE EL MANEJO DE LA ORBITOPATÍA TIROIDEA SEGÚN LA EUGOGO (EUROPEAN GROUP ON GRAVES ORBITOPATHY, www.eugogo.org) Bartalena L, et al. Marzo 2008. PMID 18341379
PACIENTES CON OT • Restablecer el eutiroidismo • Cese tabáquico • Derivar a centro especialista en caso de ser necesario • Medidas locales
MODERADA A SEVERA
LEVE
El presente consenso propone un algoritmo práctico sobre manejo de OG, basado en la clasificación del Clinical Activity Score (CAS) que guía hacia el tratamiento. Además, ayuda a estratificar pacientes para determinar quiénes deben ser derivados de manera pronta a un especialista en órbita y cuáles pueden continuar siendo tratados por endocrinología.
Estable e inactivo
Corticoides EV
También resulta útil porque aporta estrategias no farmacológicas para mejorar la evolución tales como el cese tabáquico y la administración de Selenio para mejorar los síntomas.
Cirugía rehabilitadora de ser necesario
Estable e inactivo
El grupo europeo en OG plantea que en la evaluación inicial el paciente debe estar estable desde el punto de vista metabólico tiroideo y con los objetivos clínicos de reemplazo hormonal dentro de lo esperado. Se debe estratificar la actividad y la severidad de la patología, y establece tres estadios: 1- OG con amenaza para la visión: pacientes con neuropatía óptica distiroidea (NOD) y/o rotura corneal. Esta categoría requiere una intervención inmediata. 2- OG moderada a grave: pacientes cuya enfermedad ocular tiene un impacto suficiente en la vida diaria para justificar los riesgos de la inmunosupresión (si está activa) o de la intervención quirúrgica (si está inactiva). Habitualmente presentan retracción palpebral ≥ 2 mm, afección
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Medidas locales
Progresión
Activa
Inactiva
AMENAZA DE VISIÓN
Corticoides EV
Respuesta pobre (2 semanas)
Cirugía rehabilitadora
Enfermedad activa
Corticoides EV
Estable e inactivo
Cirugía rehabilitadora
“Dada la escasa prevalencia de la Orbitopatía de Graves, el consenso EUGOGO resulta una herramienta útil para la práctica clínica y toma de decisiones. Sin embargo, el reconocimiento de esta enfermedad es cada vez mayor y es necesario profundizar este tipo de herramientas, que complementen los conocimientos actuales”. moderada o grave de los tejidos blandos, exoftalmos ≥ 3 mm por encima de lo normal para la raza y el sexo, diplopía inconstante o constante. 3- OG leve: pacientes con un impacto menor en la vida diaria. Presentan sólo uno o más de los siguientes síntomas: retracción palpebral menor (< 2 mm), afección leve de los tejidos blandos, exoftalmos < 3 mm por encima de lo normal
para la raza y el sexo, diplopía transitoria o ausente y exposición corneal sensible a los lubricantes. En base a esa estratificación, se estableció un algoritmo de tratamiento (ver) que abarca desde medidas locales —como la utilización de lubricantes corneales—, pasando por pulsos de corticoides endovenosos, hasta la cirugía rehabilitadora en caso de ser necesaria.
RECURSOS
Lectura imprescindible
Entre los servicios para sus socios y suscriptores extranjeros, el CAO ofrece el acceso sin costo a los artículos publicados en las principales revistas científicas de la especialidad a nivel mundial. De esta manera, la entidad absorbe los costos de suscripción de dichas publicaciones, fuente de consulta imprescindible para mantenerse actualizado. La lista de publicaciones disponibles incluye: Ophthalmology*, American Journal of Ophthalmology*, British Journal of Ophthalmology*, Survey of Ophthalmology*, Ophthalmic Surgery, Lasers and Retina; Journal of AAPOS, Journal of Cataract & Refractive Surgery, Clinical and Experimental Ophthalmology*, Journal of Pediatric Ophthalmology, Journal of Refractive Surgery, EyeNet y Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología*. Los interesados podrán solicitar los artículos al correo electrónico biblioteca@oftalmologos.org.ar, mediante el formulario web disponible en: https://oftalmologos.org.ar/biblioteca/pedidos-online y al +54911.5843.6504. O bien, solicitando a la secretaria del CAO (secretaria@oftalmologos.org.ar) la clave de ingreso al sistema One-Network de la AAO (sólo para las revistas indicadas con *)
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NUEVOS EJEMPLARES DISPONIBLES
LÓPEZ DE COBOS, MIGUEL
Parasitosis oculares
MARTÍNEZ DE LA CASA, JOSÉ MARÍA; ARITZ URCOLA, JAVIER
LLOVET OSUNA, F.; LLOVET RAUSELL, A.; ORTEGA-USOBIAGA, J
Madrid: CLV, 2016
Big data en oftalmología
Cirugía de la hipermetropía
Madrid: SEO, 2019
Madrid: SECOIR, 2019
Las contribuciones que componen este libro reflejan el extraordinario progreso tecnológico que transitamos. La obra en sí nos permite crear una visión de cómo la aplicación de big data o macrodatos en el diagnóstico y tratamiento delinearán la oftalmología del futuro.
Esta obra presenta equilibradamente la innovación, el conocimiento global y la experiencia personal que dan lugar a los últimos avances en el tratamiento quirúrgico de la hipermetropía. Incluye además protocolos con las indicaciones y contraindicaciones de cada tipo de opción quirúrgica.
El incremento de movimientos migratorios procedentes de zonas de riesgo y la creciente elección de destinos turísticos exóticos favorecen el aumento de las enfermedades parasitarias. Es un nuevo desafío para los oftalmólogos al momento de diagnosticar a un paciente, sobre todo si éste visitó zonas de riesgo. 56 | MO
BRASCRS
BRASCRS
Brazilian Association of Cataract and Refractive Surgery
RECURSOS
Objetivo: compartir conocimientos y experiencia En agosto de 2017, el Consejo lanzó Ediciones CAO: un servicio de publicación de literatura oftalmológica para socios y no socios, que ya suma cuatro libros publicados y tiene nuevas obras en carpeta para este año. Nociones de ciencias básicas en oftalmología fue la primera obra presentada en agosto de 2017. Pensada para médicos oftalmólogos principiantes, realiza una revisión breve de los lineamientos más importantes, que incluyen la embriología y anatomía ocular, histología ocular, fisiología, patología, bioquímica, microbiología, inmunología, genética y farmacología ocular. Fue coordinada y corregida por los Dres. J. Oscar Croxatto, Jorge Zárate, Roberto Borrone y Javier Casiraghi.
En 2018, el Prof. Dr. Roberto Borrone presentó Consentimientos informados oftalmológicos: la serie más completa en nuestro idioma -a nivel mundial- de consentimientos informados para procedimientos oftalmológicos quirúrgicos y diagnósticos. Un acercamiento al marco jurídico y a las leyes que rigen actualmente la actividad profesional, un valioso instrumento que ayuda a disminuir las posibilidades de futuros litigios derivados de cuestionamientos a la responsabilidad profesional.
Ese mismo año, Ediciones CAO lanzó la tercera edición totalmente actualizada de Normas de diagnóstico y terapéuticas de enfermedades oculares, escrito por el doctor Hugo D. Nano y la licenciada María Eugenia Nano, con la colaboración del staff médico de Clínica de Ojos Nano. El libro presenta de manera sistematizada las normas de diagnóstico y terapéutica de las patologías más frecuentes encontradas en la consulta oftalmológica diaria en áreas tales como epidemiología, semiología, diagnósticos generales y diferenciales, terapéutica, profilaxis e información al paciente. Su presentación coincidió con la celebración de los 90 años de doctor Nano, a quien desde el prólogo del libro su nieta Clelia Crespo Nano señala como alguien que “siempre concibió el conocimiento y la experiencia como un valor a transmitir en beneficio de los pacientes”
En tanto, a fines de 2019, se reeditó la segunda edición ampliada y actualizada del libro Ecografías y biometría ocular publicado en 2006 por los doctores Guillermo Talevi y Carina Tallano, con el agregado de casos nuevos, aspectos recientes del método, ultrabiomicroscopía (UBM), la Tomografía de coherencia óptica (OCT) y la Angiografía por Tomografía de coherencia óptica (OCT-A).
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Tal como afirma el Dr. Talevi desde el prólogo: El objetivo de este libro y del Consejo Argentino de Oftalmología es la transmisión de los conocimientos y la experiencia a las generaciones de oftalmólogos que nos siguen. El trabajo del médico no es solamente curar a los pacientes, sino formar a los jóvenes médicos.