CASO CLINICO Recién nacido pre término, producto de parto eutócico simple, 36 semanas por Capurro, peso 2.7 Kg, AEG, con APGAR 8/9, le dan alojamiento conjunto. A las 24 hrs de vida, se encuentra tembloroso, con succión débil al seno materno y recibió calostro en forma temprana. Se evalúa, y se observa dificultades para amamantamiento, constataron temblores y letargo. Examen físico normal.
¿Cuál es el diagnóstico probable? a)
Hipotermia
b)
Crisis convulsivas neonatales
c)
Hipocalcemia
d)
Hipoglicemia neonatal
e)
Sepsis
¿Cuál es la conducta inmediata a seguir? a)
Llevar a UCIN
b)
Dar fórmula para prematuro
c)
Tomar niveles séricos de glucosa
d)
Canalizar con solución glucosada al 5%
e)
Pasar bolo de glucosa al 10%
Si se reporta glucosa sérica de 38 mg/dl, la conducta inmediata a seguir es: a)
Ofrecer seno materno
b)
Alimentación forzada con catéter orogástrico
c)
Pasar bolo de glucosa al 10%
d)
Llevar a UCIN
e)
Iniciar soluciones con infusión de glucosa a 4 mg/kg/min
Las siguientes medidas son recomendables en este paciente durante el período neonatal inmediato, excepto: a) Medición de glucosa sérica a las 2.5 hrs de vida b) Monitorización de la glucosa preprandial a las 24 hrs de vida c) Mantener eutermia d) Seno materno a libre demanda e) Monitorización en UCIN
HIPOGLICEMIA NEONATAL
Dr. Yari Schwarz RI de Pediatra HIJPII
HIPOGLICEMIA NEONATAL
Es uno de los problemas metabólicos más frecuentes en las UCIN.
Ocurre generalmente cuando falla el proceso normal de adaptación metabólica después del nacimiento.
SALUD PUBLICA
Es importante adelantarse a la aparición del problema y dar un manejo adecuado
Detección tardía y manejo inadecuado tienen un impacto sobre el desarrollo
Valor limite bajo de glucemia de seguridad para evitar secuelas neurológicas
DEFINICIONES
Hipoglicemia neonatal: niveles séricos de glucosa <45 mg/dl (2.5 mmol/L) en RN de término y/o prematuro a cualquier edad extrauterina.
Hipoglicemia neonatal transitoria: se autolimita durante los primeros 7 días de vida extrauterina.
Hipoglicemia neonatal recurrente o persistente: requiere un flujo de glucosa 12-16 mg/kg/min para alcanzar normoglicemia y persiste por un periodo > de 7 días.
Hipoglicemia severa: persisten cifras <45 mg/dl con aporte >10 mg/kg/min.
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA: › Afecta a 1 de cada 1000 RN.
› Recién nacidos a término: 5% a 7% › Recién nacidos pretérminos o PEG: hasta 15% › Recién nacidos GEG: 8% › Hijos de madre diabética: 40%
FACTORES DE RIESGO
Prematurez o peso <2500 gr
RCIU
RN macrosómico o peso >3600 gr
Hijo de madre diabética
Asfixia perinatal
Policitemia
Hipotermia
Dificultad respiratoria / Sepsis
Defectos de la línea media
Ingesta materna de hipoglucemiantes orales, beta bloqueadores, terbutalina, indometacina, aminofilina.
FISIOLOGIA
GLUCOSA: Principal sustrato energético del organismo neonatal.
Feto: aporte contínuo de glucosa transplacentario – mínima necesidad de regulación endócrina in útero.
Glucosa circulante: principal fuente de glucosa (99%) para el cerebro del RN. Fuentes alternativas: cuerpos cetónicos y lactato.
Produccción neonatal de glucosa: 6-9 mg/kg/min.
El metabolismo cerebral: 60-80 % del consumo diario de glucosa.
Hipoglicemia fisiológica en el período post-natal inmediato (1-2 hrs).
PATOGENIA
Normoglucemia durante el periodo neonatal: › reservas de glucógeno y de grasa adecuada › glucogenolisis y gluconeogénesis efectiva › utilización de nutrientes exógenos
Incremento en el consumo de glucosa periférica
Inadecuado aporte de glucosa endógeno o exógeno
Agotamiento precoz de reservas energéticas
Inmadurez del sistema hipotálamo-hipofisiario › Hormonas de contrarregulación
PATOGENIA
Hijo de madre diabética: › Hiperinsulinismo fetal › Sensibilidad aumentada en células beta del
páncreas › Hipoglicemia se presenta a las 4-6 hrs
después del nacimiento › Persiste varios días después del nacimiento
FISIOPATOLOGIA
Incremento en la utilización de glucosa pleriférica: Hijo de madre diabética Policitemia Drogas maternas Nesidioblastosis Sx Beckwith-Wiedemann
Inadecuado aporte endógeno o exógeno de glucosa: Prematurez / RCIU Ayuno prolongado Estrés perinatal: asfixia, hipotermia, sepsis, shock Exanguinotransfusión Insuficiencia adrenal Deficiencia hipotalámica / pituitaria Deficiencias enzimáticas
MANIFESTACIONES CLINICAS
Apnea
Cianosis
Succión
Rechazo al alimento
Hipotonía
Irritabilidad
Temblores
Convulsiones
Dificultad respiratoria
Llanto agudo
Sudoración
Hipotermia
débil
CIENCIAS BASICAS Síntomas de hipoglicemia se deben a: › Activación del sistema nervioso autónomo
aumento de catecolaminas y hormonas contrarreguladoras de hipoglicemia taquicardia, sudoración › Deprivación de glucosa al cerebro
alteración del metabolismo neuronal
CIENCIAS BASICAS Mecanismo de lesión neuronal inducido por hipoglicemia: entrada de calcio en la célula muerte neuronal (glutamato). Áreas más afectadas: -corteza cerebral superficial -giro dentado -hipocampo -núcleo caudado
TAMIZAJE Medición de glucosa sérica en: a)
RN con factores de riesgo asintomático (2-3 hrs postnatales)
b)
Hijo de madre diabética desde la primera hora de nacimiento
c)
RN sintomático (inmediato)
DIAGNOSTICO
TRIADA DE WHIPPLE: › Manifestaciones clínicas › Cifras séricas 45 mg/dl › Resolución de síntomas con corrección de glucemia
DIAGNOSTICO
Estándar de oro: › Determinación enzimática de los niveles de
glucosa en laboratorio por el método de la hexocinasa.
TRATAMIENTO › Objetivo: normalizar las concentraciones de
glucosa y evitar los períodos recurrentes de hipoglicemia. › Depende de si el paciente está asintomático
o sintomático y de los niveles séricos de glucosa.
TRATAMIENTO
Asintomático con glucosa 30-44 mg/dl: › Iniciar vía oral › Checar glucosa 30-60 min después de la
alimentación
Asintomático con glucosa <30 mg/dl o sintomático con <45 mg/dl: › Bolo de dextrosa al 10% 2 ml/kg (4 ml/kg en CC) › Iniciar infusión de glucosa 4-6 mgkgmin › Iniciar vía oral lo antes posible (10-15 ml/kg)
TRATAMIENTO
En caso de continuar hipoglicemia: › Realizar incrementos en la infusión de glucosa de 2 en
2 hasta 14 mg/kg/min › Iniciar hidrocortisona 5 mg/kg/d cuando el aporte de
glucosa >15 mg/kg/min › Glucagón 0.1 mg/kg IM › Diazóxido 15 mg/kg/d › Octreotide 5-10 mcg/kg cada 6 a 8 hrs › Pancreatectomía subtotal
REFERENCIA A TERCER NIVEL
Antecedente familiar de muerte neonatal súbita
Crisis convulsivas o alteración en el estado de conciencia
Alteraciones en la termorregulación
Defectos de la línea media
Exoftalmos
Micropene
PREVENCION PRIMARIA
Inicio temprano de alimentación (30-60 min de vida)
Alimentar a libre demanda al RN por lactancia materna (1012 veces)
Complementar con fórmula PRN
Preservación de temperatura corporal: › Apego inmediato › Incubadora
Monitorización en grupos de riesgo las primeras 24 hrs de vida
Contraindicación para la vía oral: iniciar soluciones parenterales dentro de la primera hora de vida
SECUELAS
Alto riesgo para complicaciones neurológicas
Reducción del score motor, mental y en la escala del desarrollo de Bayle
Incidencia de parálisis cerebral o alteración del neurodesarrollo incrementado 3.5 veces