Generalidades de la Nutrición del Recién Nacido Dra. Vivian Cerén
El peso de un Recién nacido está determinado por: 1. Duración de la Gestación 2. Peso de la madre antes del embarazo 3. Aumento de peso materno durante la gestación El nacimiento interrumpe el aporte continuo de nutrientes a través de la vena umbilical.
Fisiología fetal y neonatal Desarrollo anatómico:
Motilidad Intestinal:
Intestino se alarga de la 5 a la 40 s. Vellosidades formados a las 16 s.
Vaciamiento gástrico es más lento en niños pretérmino
Microvellosidades inician a cubrir el la superficie del intestino. Inicia diferenciación celular y se transforman en absortivas, células de Paneth, caliciformes y otras asociadas con el sistema neuroendócrino e inmune
Patrones de motilidad intestinal poco desarrollados antes de la 28 s
El depósito de nutrientes en el feto se produce en las últimas semanas de gestación Desarrollo Fisiológico: Deglución fetal: aprox. 450 ml/d en último trimestre. Tono Esfíntes gastroesofágico: la presión más baja es de 4 cm y 28 cm H2O en pretérminos y a término respectivamente
Patrón más maduro con migración de los complejos mioeléctricos a las 33-34 s. Receptor de motilina presente hasta las 32 s así como la liberación cíclica de motilina
Digestión de Proteínas: algunas de las enzimas involucradas en la digestión intraluminal de proteínas está limitada en pretérminos. Pepsina: secreción completamente desarrollada de 3 a 8 m postnatal Cascada Proteasa Enteroquinasa (25%) actividad
Tripsinógeno
tripsina
Proteasas
Digestión y absorción Lípidos: Requerimientos limitados a AG esenciales (18-C); requieren ácidos biliares para solubilización, son convertidos a AG 20C AG cadena media (MCT) pasan directamente al sistema venoso portal
Digestión de Carbohidratos: Lactasa, sucrasa, maltasa, isomaltasa y glucoamilasa tienen niveles adecuados en RN a término, en pretérmino igual menos lactasa. Amilasa pacreática baja en ambos
Reflejo succión-degluciónrespiración a las 33-34 semanas Función Metabólica hepática
Durante el tercer trimestre de gestación el crecimiento fetal normal es de 14 a 17 g/kg/día, lo que supone ingesta calórica de 100-120 Kcal/Kg/día
Agua corporal= LIC + LEC
Comparativamente:
Adulto: 60% agua 20% LEC 40% LIC Rn a término: 75% agua 40% LEC 35% LIC Rn prematuro: 90% agua, 60% LEC 30% LIC
Función renal:
Fase oligúrica:reducción del flujo renal y filtrado glomerular Fase diurética contracción del espacio extracelular Fase Postdiurética: diuresis varía según líquido que se aporta.
Evaluación nutricional del Recién Nacido • Clasificación según EG • A término • Pretérmino • Postérmino • Clasificación del RN según Peso • Macrosómicos: ≥ 4000 gramos • BPN: < 2500 g • MBPN: 1000-1500 g • EMBPN: < 1000 g • Peso para la madurez estimada: • AEG • PEG • GEG
Indice Ponderal o de Roherer: Peso en gramos -3 * 100/m3: sirve para evaluar Estado nutricional y pronóstico •
SIMÉTRICO: De 2.32 a 2.85 (normal)
•
La noxa actúa más temprano y por largo tiempo
•
Poseen un Índice Ponderal normal
•
Están comprometidos Peso, Talla y Perímetro Cefálico
•
No hacen Catch up
•
A largo plazo el Peso, la Talla y el Perímetro Cefálico no
•
alcanzan a controles normales
•
Coeficiente Intelectual más bajo que en los RCIUS
ASIMÉTRICO: Menor o igual a 2.1
• •
La noxa actúa en las 8 a 10 últimas semanas y por corto tiempo •
•
Tienen un Índice Ponderal bajo
Está comprometido el peso y poco o nada la talla •
Perímetro Cefálico conservado •
Hacen Catch-up
•
A largo plazo la talla y el PC alcanzan a controles normales
•
Coeficiente Intelectual intermedio entre controles sanos y RCIUA
Nutrición Rn a término Lactogénesis: durante embarazo inicio de la secreción láctea, inhibido por estrógenos y progesterona de la placenta Galactopoyesis: Mantenimiento de la producción. Oxitocina y prolactina Niños sanos, LM primera hora de vida. Un ayuno no debe prolongarse por mas de 6 a 8 horas, si es así se debe iniciar aporte de solución glucosada.
Lactancia Materna Estimula lazos psicológicos y afectivos Proporciona:
Requerimientos nutritivos Aporta elementos inmunoprotectores Disminuye el riesgo de infección y de alergia Estimula la maduración del intestino.
Contraindicaciones: Galactosemia, la intolerancia congénita a la lactosa en el RN, infección materna por virus de inmunodeficiencia adquirida y virus linfotrópico de células T
Suspensión: TBC activa, Virus ébola, varicela, herpes simple en la mama, mononucleosis infecciosa.
Drogas: Litio, Metrotexato, Isotopos radioactivos, Ciclosporina, Ergotamina, Ciclofosfamida, Adriamicina, Ipofosfamida. Abuso de anfetaminas, cocaína, marihuana y heroína.
Lactancia Materna: 4 tipos • Primeros 3 a 4 días después del parto. • Volumen 2-20 ml por toma. • Tiene más proteínas, vitaminas liposolubles, caroteno, sodio y zinc, rico en componentes de la membrana celular, tales como fosfolípidos y colesterol, importantes en esta etapa de vertiginoso crecimiento. LCPFAS. • Menos lactosa, grasa y vitaminas hidrosolubles. • 58 Kcal/100 ml. • Contiene además IgA y la lactoferrina, linfocitos y macrófagos confieren protección contra los gérmenes del medio ambiente. • Enzimas que favorecen la digestión.
Calostro
• Produce entre el 4 y 15 día posparto. Aumento del volumen progresivo de 600700 ml/día. • Contiene más grasa, vitaminas hidrosolubles, lactosa y calorías que el calostro.
Leche de Transición
• Continuación de la leche de transición. • Se secreta en promedio de 700-900 ml/día durante los 6 meses posteriores al parto para luego descender a 500 ml/día durante los 6 meses siguientes. • Los principales componentes de la leche materna son: proteínas, agua, lactosa, grasa, minerales y vitaminas. Su pH es de 7 (neutro) y su aporte energético está entre 70 a 76 Kcal./dl(100ml o 3.5 onzas).
Leche Madura
• Contiene mayor cantidad de proteína y menor cantidad de lactosa • La lactoferrina y la IgA también son más abundantes en ella. • En RN (MBPN), menos de 1.500 g, la leche de pretérmino no alcanza a cubrir los requerimientos de calcio y fósforo y ocasionalmente de proteínas, por lo que debe ser suplementada con estos elementos.
Leche de Pretérmino
Comparación LM vrs Leche de vaca Leche Materna
68 kcal/dL
Leche de Vaca
68 kcal/dL
Proteínas 0.9 g/100 g
Proteínas 3.4 g/100 g
Caseína 20-28
Caseína 75-80
Proteina Serica 50-60
Proteína Sérica 15-20
α lactoalbúmina 2 mg/mL
α lactoalbúmina 0.9 mg/mL
β lactoalbúmina - mg/mL
β lactoalbúmina 3 mg/mL
Lactoferrina 1.7 mg/mL
Lactoferrina 0.012 mg/mL
Grasa 3.8 g/100 g
Grasa 3.7 g/100g
Alto en AG poliinsaturados de cadena larga
Bajo en AG poliinsaturados de cadena larga
Lactosa 7 g/100 g
Lactosa 4.8 g/100g
Nutrición Artificial Prematuro Conjunto de medidas destinadas a suministrar al organismo energía y nutrientes de forma alternativa o como complemento a la alimentación oral ordinaria con el objetivo principal de recuperar y/o mantener el estado nutritivo del paciente. Los objetivos principales de la nutrición artificial del RNP son: a. Mantener el crecimiento extrauterino lo más parecido al crecimiento intraútero; b. Aportar todos los nutrientes y la energía necesarios para el mantenimiento de las funciones vitales y asegurar la supervivencia c. Evitar la morbilidad precoz y a largo plazo debida a la prematuridad y/o a la propia nutrición (sobrecarga metabólica, daño tisular, programación metabólica, etc.)
Grupos de RnPT, requieren diferentes manejos nutricionales Rn Peso < 1000 gramos (24-28 s): Inicio soporte parenteral y posteriormente según evolución iniciar enteral progresivamente Rn Peso 1000-1500 g (28-32 s): Frecuentemente requieren nutrición parenteral pero rápidamente permiten una transición a nutrición enteral. Rn Peso 1500-2000 g (> 32 s): se puede iniciar directamente con nutrición enteral si no presentan complicaciones clínicas.
RnPT: Etapas nutricionales según los períodos de crecimiento Transición: nacimiento hasta los 7 días de vida. Objetivo principal prevenir la aparición de deficiencias nutricionales y el catabolismo de sustratos Crecimiento estable: de los 7-|0 días al alta. El crecimiento y la retención de nutrientes es semejante a los que se alcanzan in útero (~15g/kg/d) Postalta: aporte adecuado para conseguir el crecimiento recuperacional, es decir el mismo crecimiento que un niño a término.
Nutrición Enteral Técnica de alimentación que consiste en administrar una fórmula alimentaria directamente al tracto gastrointestinal mediante una sonda. Nutrición óptima: la que da lugar a un normal crecimiento y desarrollo sin exceder las capacidades metabólicas y excretoras del Rn.
Alimentación Enteral en RNPT
Mínimas reservas de energía Gasto metabólico alto Recambio de proteínas alto Necesidades altas de glucosa Necesidades altas de lípidos Pérdidas hídricas Inmadurez Gastro Intestinal y renal Situaciones de estrés Drogas con efectos metabólico (adrenalina, fentanil, corticoides)
Coordinación succión–deglución (34 sem) Presión Esfínter Esofágico Inferior (28 sem) Peristaltismo (3° trimestre)
Vaciamiento gástrico lento
Estomago pequeño
Hipoclorhidria
Actividad enterokinasa (10%) ( Disminuida actividad de proteasas pancreáticas) Actividad de lactasa (30%)
Absorción de grasas (10 – 30%)
Ácidos biliares escasos
Lipasa pancreática escasa
Alimentación trófica o Enteral mínima o nutrición no nutritiva Es la provisión de cantidades insignificantes no nutritivas , usualmente de 12-24 ml/kg al día, para nutrir y estimular el desarrollo gastrointestinal y para prevenir la atrofia intestinal. Inicio: Ideal LACTANCIA MATERNA (calostro, similar al líquido amniótico) A más tardar el 4 to día de vida Vigilar presencia de ruidos gastrointestinales, patrón de gas en Rx de abdomen, ausencia de anomalías intestinales 10 a 15ml/Kg/día o 1/3 de la capacidad gástrica Peso (gramos) -3 100
Alimentación enteral Beneficios: Disminuye el riesgo de Nec, de infecciones intrahospitalarias y mejora el desarrollo intelectual. Además disminuye el uso de NP, incrementa ganancia de peso y se logra más tempranamente una alimentación completa.
Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral recomienda el inicio en los primeros 2 días en niños con peso >1000g, por diversas razones estas recomendaciones se usan de manera inconstante Luego de la alimentación trófica alimentación avanza gradualmente hasta que una alimentación completa se haya alcanzado y la NP discontinuada. Objetivos: Ganancia de peso similar a la que hubiese tenido in útero = 15 g/kg/día.
Alimentación Enteral En RN con RCIU, asfixia, poliglobulia, con alto riesgo de NEC precoz, se difiere la alimentación enteral por lo menos 48 horas, ya que el flujo mesentérico está alterado. Contraindicada en Obstrucción intestinal Aumentos de volumen: Gradual, 10 -25ml/Kg/día; 30 ml/kg/d alcanzan alimentación completa más rápido, requieren menos días NP, tienen menos estancia hospitalaria y recuperan el peso de nacimiento más rápido sin incrementar el riesgo de NEC o intolerancia. Observar tolerancia alimentaria: distensión abdominal, residuo gástrico, vómitos, alteración de las deposiciones.
Alimentación Enteral Vías de administración: Oral: prematuros sanos con 32-34 semanas que coordinan succión-deglución-respiración Continua: sólo cuando no toleran bolus, con reflujo significativo por mayor riesgo de contaminación, las grasas se pueden adherir a la superficie de la sonda y disminuir la densidad energética Bolus intermitentes: El crecimiento y la tolerancia es mejor. Administrar cada 2 o 3 horas , el aporte debe durar de 20 a 25 minutos. Estimular succión no nutritiva: verifica coordinación, monitorear FR, FC y saturación de O2 Gastrostomía: estómago e intestino funcional con dificultades para tragar u obstrucción esofágica.
Complicaciones Mecánicas Infecciosas: Contaminación de la fórmula o del equipo. Las fórmulas no deben permanecer más de 6 a 8 horas, sistema debe cambiarse cada 24 horas. Metabólicas: sobrehidratación, frecuente en la transición. Deshidratación. Gastrointestinales:retención gástrica, reglujo, estreñimiento o diarrea.
Nutrición Parenteral
Administración de nutrientes por vía intravenosa para cubrir los requerimientos metabólicos y de crecimiento.
Objetivos
Proporcionar calorías adecuadas que impidan el catabolismo cuando una alimentación enteral no es posible Conseguir un balance nitrogenado positivo Conseguir en el prematuro un crecimiento y desarrollo postnatal similar al que tendría un feto de la misma edad postconcepcional en el útero de la madre
Indicaciones: Neonatos de de término incapaces de cubrir sus requerimientos por vía oral-enteral dentro de las primeras 24 horas de nacido. Prematuridad: <30 s y/o 1000 g > 30 s que no vayan a tolerar alimentación enteral completa en el plazo de 5 días
RCIU NEC Anomalías quirúrgicas del tracto gastrointestinal o cardiovascular Insuficiencia respiratoria
Tipos: Según aporte de requerimientos
Según acceso venoso Periférica: Vías venosas periféricas (angiocath) < 5-7 días de duración Concentración glucosa < 12.5% Osmolaridad < 900 mOsml/L
Central: Catéter venoso central (subclavio, umbilical, PIC)
Nutrición Parenteral Total (NPT): aporta todas las necesidades nutricionales diarias Nutrición Parenteral Parcial (NPP): aporta parte de las necesidades como complemento a la ingestión oral o enteral.
> 7 días duración Concentración 12.5 -25% > 900 mOsml/L
Monitoreo Clínico
Metabólico Glicemia vigilar 150-200 mg/dL Triglicéridos 150-200 mg/dL Pruebas hepáticas Pruebas renales Proteínas séricas
Peso
Talla
Circunferencia cefálica
Evalución
Hematología Orina Urea
Complicaciones Mecánicas: en relación a inserción, rotura o desplazamiento accidental, oclusión, trombosis venosa. Metabólicas: déficit o exceso de alguno de los componentes de la NP. Síndrome de realimentación (alteraciones metabólicas que ocurren durante la repleción nutricional, hipofosfatemia, alt fluidos y CHO, hipokalemia e hipomagnesemia), alteración hepática, hiperglicemia, hipertrigliceridemia. Infecciosas: puertas de infección son el punto de inserción o en la punta del catéter.
Requerimientos Nutricionales
aa condiciona lmente esesnciales cisteína, taurina, tirosina e histidina
Acidos grasos esenciales: linoleico y linolénico
Enteral (kg/día)
Parenteral (kg/día)
• Energía: 110-135 kcal • Líquidos: 150-180 ml • Proteínas: a término: 2-3 g y pretérmino 44.5 g • Carbohidratos: 12-14 g (lactosa y polímeros de glucosa en Rnpt) • Lípidos: 40% del VET. 4.8-6 g. LCPUFA y TCM. Linolénico 385-1400 mg precursor de EPA y DHA 12-30 mg. Linoleico >55 mg precursor de ARA 18-42 mg. • Calcio: ingesta 120-140 mg, lleva a una retención 60-90 mg • Fósforo: 60-90 mg, para mantener una relación 2:1 que favorece la retención de calcio. • Vitamina D: 800-1000 UI/día, fórmula aprox 100-350 UI/100kcal. • Hierro: 2-3 mg. Además profiláctico como suplemento en la fla o en lm fortificada.
• Energía: 50-60 kcal/kg/d impide catabolismo, 80 kcal/kg/d con aporte mínimo de proteínas > 2 Crecimiento mínimo, 100 kcal y 3-3.5 , crecimiento adecuado • Líquidos: Inicio 70-80 ml/kg/d. Necesidades basales + pérdidas insensibles+ orina y heces. • Proteínas: aporte inicial 1-1.5 g/kg/d interrumpe catabolismo, 2.5-3 se consigue retencfión nitrogenadaaumento progresivo hasta 3 a término y 3.5-4 prematuros. 11% VET • Carbohidratos: Glucosa 50-60% VET. Inicio 5-6 mg/kg/min. • Lípidos: Inicio 0.5-1 con aumentos progresivos hasta cifras máximas de 4g/kg/día. TCL:TCM. Con 0.5 g se previene déficit de AG. • Electrolitos: hasta el tercer día (excepto el calcio), luego según valores séricos. • MVI: <1kg: 1.5 cc/d, 1-3 kg: 3.25 cc/d y > 3 kg: 5 cc/día • Elementos traza: <37 s:2cc/d y ≥37s: 2cc/d.
Evaluar en Np Relación calórico no protéica: Calorías carbohidratos + calorías lípidos g de nitrógeno (g proteína/6.25)
aa: 1g nitrógeno por 6.25 g de proteína
Osmolaridad: mOsml/L= (g aminoácidos * 10) + (g de dextrosa * 5)
Kilocalorías/kg= VET/kg a saber, 1 g aa= 4 calorías, 1 g de glucosa anhidra = 3.4 kcal y lípidos 1 g= 9 calorías o lípidos al 20%= 2 cal/ ml.
Alimentación Transicional Paso progresivo de la NP a la NE, hasta que se consigue con esta última cubrir los requerimientos nutricionales. Debe hacerse cuando el aparato digestivo esté funcional De manera gradual Cuando el paciente tolera el 75% de sus requerimientos por vía enteral se puede retirar la NP.
Bibliografía Protocolo para Elaboración de Alimentación Parenteral Total. Unidad de Neonatología del IGSS, Pamplona. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Comentary from the ESPGHAN. JPGN. Vol 50, Number 1, January 2010. Alimentación Enteral del recién nacido pretérmino. Bustos Lozano. Servicio de Neonatología Hospital Universitario 12 Octubre, Madrid. Evidence-Based Guidelines for Optimization of Nutrition for the Very Low Birthweight Infant. NeoReviews. Vol 14 No. 7, july 2013 Nutrición Parenteral. Moreno Villares. Hospital Universitario 12 Octubre, Madrid. Protocolo de Nutrición Parenteral en Neonatos y Pediatría. Govern de les Illes Balears. Hospital Son Llátzer. Fisiología de la succión nutricia en recién nacidos y lactantes. Bol Med Hosp Infant Mex 2011;68(4):319-327. The Neonatal Gastrointestinal Tract: Developmental Anatomy, Phisiology an Clinical Implications. NeoReviews. Vol 4. No. 1, January 2003. Scientifically Based Strategies for Enteral Feedin in Premature Infants. NeoReviews. Vol 14. No. 7, July 2013. Avances en la alimentación del prematuro. Conferencias. Facultad de Medicina Universidad de La Laguna. Can Pediatr 2011;35(2):77-90. Consideraciones prácticas sobre la nutrición enteral en el recién nacido prematuro. Acta Pediatr Esp 2011; 69(7-8):333-338. Tendencias actuales en la nutrición del recién nacido prematuro. Rev Chil Pediatr 75 (2); 107121, 2004
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