MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Dra. Andrea Castillo Theissen R1 de Neonatología
OBJETIVOS • Identificar los orígenes de pérdidas insensibles. • Describir los cambios en liquidos y electrolitos en la etapa de transición a la vida extrauterina. • Comprender la fisiología neonatal de transición para establecer el tratamiento adecuado.
Nefrogenesis • Inicia a las 5 semanas con la formacion de pronefros y metanefros. • A las 8 semanas se inicia la formación de las nefronas y termina a las 34-36 semanas de edad gestacional. • Se forman en dirección centrífuga: del aparato yuxtaglomerular a la corteza. • La producción de orina comienza a las 10-12 semanas.
• Producción de orina: • 20 semanas EG: 5 ml/ hr • 30 semanas EG: 10 ml/ hr • 40 semanas EG: 30 ml/ hr
Flujo Sanguíneo Renal • Recibe 2% del gasto cardiaco (adultos 18%). • Depende de la resistencia vascular renal. • Elevada en el feto. • Disminuye al nacer • Depende de sistema renina-angiotensina, PG y PC (considerar medicamentos a mama)
• Capaz de autorregular en los rangos bajos de PA • Va aumentando con la edad después del nacimiento
Filtración Glomerular • Depende de: • *Presión de perfusión capilar • Fuerzas de Starling (hidrostática y oncótica) • Area de superficie • Permeabilidad de membrana basal
• Presión de perfusión es baja por alta resistencia vascular y baja presión arterail sistémica • Eso predispone a daño por hipoxia e hipoperfusion (por DAP, baja contractilidad del miocardio, etc)
• Es mas dependiente de la expansión de fluido extracelular en infantes que en adultos (si se aumenta 10% el volumen, se duplica el filtado) • A medida que aumenta el número de glomérulos aumenta el filtrado. • El desarrollo y crecimiento de las nefronas se ve afectado por: • RCIU • HTA materna • Hipoxia periparto
Homeostasis del Agua
Cambios en el contenido de agua corporal con la edad. alskd
Disminucion de agua corporal • En los primeros 7 – 10 días • Por disminución de ingesta calórica. • LEC disminuye 10-15% en los primeros 5 días. • A mas ingesta calórica menor pérdida de peso pero no disminuye la contracción de LEC.
• Se acompaña de una disminución de Na. • Muy importante en prematuros con SDR. • Aporte de agua y Na excesivo que disminuye contracción de LEC aumenta la morbi mortalidad en prematuros.
• Capacidad limitada para concentrar orina en prematuros (500 mOsm/L) • Poca reabsorción de Na en rama ascendente del asa de Henle para producir gradiente osmótico medular. • Poca repuesta de los túbulos colectores a vasopresina
• 3 fases de homeostasis de fluidos: • 1. EU mínima, GFR y FENa bajos: nacimiento a día 4 • 2. Diurésis, aumento abrupto de GFR, EU y FENa: 4 y 5to días. • 3. GFR, FENa y EU varían de acuerdo a la ingesta de líquidos: >5 días.
5-6%
• En prematuros extremos hay aumento de pérdidas insensibles: • Estrato córneo inmaduro • Mayor relación de área de superficie /masa corporal
• Uso de esteroides prenatales reduce pérdidas insensibles: • Acelera la cornificación cutánea
Peso
Pérdidas insensibles
Requerimientos de agua por edad
1-2 días
3-7 días
8-30 días
100-200
100-200
150-200
120-180
750-1000
60-70
80-150
100-150
120-180
1001-1500
30-65
60-100
80-150
120-180
>1500
15-30
60-80
100-150
120-180
< 750
Requerimiento de líquidos de mantenimiento durante el primer mes de vida. Clin Perinatol 15:863, 1988
Factores que afectan pérdidas insensibles en neonatos FACTOR
EFECTO
Grado de madurez
Inversamente proporcional a peso y EG
Temperatura ambiental por encima de Tº neutral
Aumenta proporcionalmente al aumento de temp.
Temp. corporal
Aumenta 300% con tempr rectal > 37.2ºC
Humedad ambiental
Disminuye 30% si la presión ambiental o respiratoria es igual a la presión de vapor en la piel
Lesiones cutáneas (quemaduras)
Aumenta: dependiento de la extensión dela lesión
Defectos cutáneos congénitos (onfalocele)
Aumenta: dependiendo del tamaño de la lesión
Calentador radiante
Aumenta 50% en comparación a incubadora con control de humedad y temperatura neutral.
Fototerapia
Aumenta hasta 50%
Incubadora térmca
Disminuye 10-30%
Pérdidas urinarias • El agua necesaria para la formación de orina depende de: • Función renal • Producción de solutos
• P. ej: Los primeros días recibe escasos solutos, p. ej: • Con DA10% a 70-90 cc/kg recibe 35 kcal/kg/día, y requiere 50 kcal/kg/día. • Entra en catabolia y produce aprox 6 mOsm/kg. Necesita 10 ml/kg para excretar esta carga de solutos.
• En un RN en crecimiento debe considerarse el agua necesaria para el nuevo tejido. • Crece 10-20 g/kg/día. El tejido contiene 70% agua, por lo que el balance de agua libre debe ser al menos 10-15 ml/kg.
Monitorización de balance hídrico • EXAMEN FÍSICO: • Edema, turgencia de piel, membranas, fontanelas. • En RN de BPN son poco confiables • Evaluar otros parámetros.
• PESO CORPORAL: • Pérdida esperada en los primeros 3-5 días: 5-10% en RN a término y 10-15% en pretérminio.
• SIGNOS VITALES: • PA: hipotensión es un signo tardío • Voúmen de pulsos (pletismografía). Sensible y temprano. • Frecuencia respiratoria: taquipnea en acidosis. Temprano • Llenado capilar > 3seg.
• QUIMICA SANGUINEA: • Na: 135-140 mEq/L indican balance hídrico • Osmolaridad sérica 285 mOsm/L
• HEMATOCRITO: • Obtenidos de acdesos vasculares centrales. • Cambios con relación a rangos normales se asocian a a cambios en agua corporal total.
• ESTADO ACIDO-BASE: • Acidosis (pH 7.28-7.35) asociado a hiperosmolaridad : contracción de volumen. • Exeso de base (<-5) asociado a EU baja, hipotensión, llenado capilar prolongado. • Anion gap: >16 asociado a hiperlactatemia se asocia a volumen intravascular reducido.
• ORINA: • Volumen: 1-3 ml/kg/hr en el 3er día de vida • Gravedad específica: 1.005-1.012 • Osmolaridad: 800 mOsm/kg en RN a término y 600 mOsm/kg en RN pretérmino.
Manejo RN a término • Día 1: • 60-80 m/kg/día • Glucosa 6-7 mg/kg/min • No electrolitos
• Días 2-7: • Si EU 1-2 ml/kg/hr adecuada tolerancia a terapia • Metas: mantener diminución de 5% de peso, valores de electrolitos séricos nls, EU 2-3 ml/kg/h. • 80-12 ml/kg/día • Glucosa 8-9 ,g/kg/min • Na: 2-4 mEq/kg/día (135-140 mEq/L) • K: 1-2 mEq/kg/día (4-5 mEq/L)
Manejo del RN pretérmino • Día 1: • Si se utilizó resucitación con líquidos para shock o acidosis, tomarlos en cuenta para tratamiento posterior.
• Días 1-3: • Permitir disminución de 10-15% de peso en la primera semana • >1,500 g: 60-80 ml/kg/día • 1000-1500 g: 80-100 ml/kg/día • < 1000 g: en incubadora con humedad 80% 50-80 ml/kg/día. En módulo térmico 100-200 ml/kg/día.
• Glucosa: utilizar DA5% o al 7.5% para evitar hiperglicemia y estados hiperosmolares. • Na: en el 3-5 día se inicia cuando hubo adecuada pérdida de peso y reducción de Na sérico. • K: iniciar cuando hay adecuada EU
• Días 3-7: • Basar el aumento o disminución de líquidos en la clínica.