Causa Subita 1/2013 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

( by ž é K jako ty e l před

o l i b

(

( • účinný v léčbě a prevenci FS • úspěšný v léčbě život ohrožujících komorových tachyarytmií • významný u nemocných se závažným strukturálním Rivodaron 200. Složení: Amiodaroni hydrochloridum 200 mg v 1 tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Antiarytmikum. Indikace: Poruchy síňového rytmu (verze fibrilace nebo flutteru, udržování sinusového rytmu po kardioverzi), nodální poruchy rytmu – tachykardie, komorové poruchy rytmu (život ohrožující předčasné kontrakce komor, komorové tachykardie v salvách, prevence záchvatů komorové tachykardie a fibrilace komor), poruchy rytmu spojené s Wolff-Parkinson-Whiteovým syndromem. Amiodaron je indikován zejména tam, kde jsou výše uvedené poruchy rytmu provázeny dalším srdečním onemocněním (koronární insuficience, selhávání srdce). Přípravek je určen k léčbě dospělých. Kontraindikace: Sinusová bradykardie a sinoatriální bloky. Sick sinus syndrom a A-V bloky vyššího stupně, pokud pacient nemá zaveden pace-maker (riziko sinusové zástavy). Thyreoidální dysfunkce. Přecitlivělost na jód nebo látky obsažené v přípravku. Kombinovaná léčba s léky, které mohou způsobit „torsades de pointes“. Kojení. Vzhledem k obsahu jódu podávat v těhotenství jen je-li to nezbytně nutné, co nejkratší dobu. Nežádoucí účinky: Proarytmické účinky nejsou časté, v závislosti na dávce se může vyskytnout symptomatická bradykardie. Amiodaron se deponuje do rohovky, inhibuje konverzi tyroxinu na trijodtyronin (díky přítomnosti jódu v molekule), vyvolává fotosenzibilizaci, periferní neuropatii, intersticiální pneumonitidu, bolesti hlavy, poruchy spánku, nauzeu, zácpu a jiné GIT obtíže. Interakce: Současné užívání amiodaronu s chinidinem, sotalolem, i. v. podaným erytromycinem, nebo s léky navozujícími hypokalémii (diuretika, systémové kortikoidy, amfotericin B) může vyvolat závažné poruchy rytmu až typu „torsades de pointes“. Bradykardie a poruchy převodu mohou nastat při kombinaci s beta-blokátory, některými blokátory kalciového kanálu (verapamil, diltiazem) a celkovými anestetiky. Amiodaron potencuje účinek perorálních antikoagulancií a zvyšuje plazmatické hladiny digoxinu, fenytoinu a cyklosporinu. Upozornění: Během léčby je třeba se vyhýbat slunečnímu záření. Dávkování a způsob podání: Obvyklá úvodní dávka je 600 mg denně rozdělených do 3 dílčích dávek po dobu 8–10 dnů. Dávka může být zvýšena až na 1 200 mg. Dávku pro udržovací léčbu je třeba stanovit podle individuální odpovědi. Obvykle se pohybuje mezi 100 až 400 mg denně. Tablety se polykají celé nezávisle na jídle. Balení: 30 a 60 tablet. Datum revize textu: 8. 9. 2010. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s.,Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika. Reference: 1. Čihák R. et al. Doporučený postup u pacientů s fibrilací síní. CorVasa 2011;53(Suppl 1):27–52. 2. Petr P. et al. Amiodaron. Prvních 40 let. J Appl Biomed 2003;1(3):1–17.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 480 092 promed@promed.cz / www.promed.czw

011108758

•

onemocněním srdce 1 antiarytmikum se širokým spektrem účinku 2

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Chirurgické oddělení Nemocnice Na Františku, Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Vážení a milí čtenáři, spektrum infekčních onemocnění se mění pozvolna v čase, aniž bychom si to uvědomovali. Významnou roli přitom sehrávají faktory nezávislé na lidské činnosti, epidemiologické souvislosti, vliv prostředí. Člověk do určité míry ovlivňuje antigenní změny mikroorganismů a jejich citlivost na antimikrobiální přípravky. Možnosti antibiotické léčby, antivirotik a očkování mění povědomí o infekcích jako obecném ohrožení. Penicilin je – vnímán věkem – sice čilý důchodce, avšak na současný vývoj nových antibiotických přípravků již nelze spoléhat. Narůstající antivakcinační aktivity argumentují nežádoucími účinky očkování, protože takřka nikdo už neví, jak umíralo dítě se záškrtem, tetanem nebo přenosnou obrnou. A příroda si poradí… Objevují se nové, zejména virové infekce, jen tři desetiletí oslavil virus HIV. Výrazně omezenou symptomatickou léčbou lze ovlivnit shifty chřipkových virů, coronavirové respirační infekce, hantaviry, hemorhagické horečky. Hrozbu představují multirezistentní bakterie s nulovou citlivostí k dostupným antibiotikům, nosokomiální patogeny bez terapeutické odezvy pro nemocného. Odhlédnuvši od zásadních perspektiv oboru, v praxi však lékař řeší nakonec podobné problémy jako jeho kolegové téměř před sto lety v epidemii chřipky. „Už je marec, poberaj sa, starec“, praví slovenské přísloví poukazujíc na závažnost koincidence věku, pneumonie, chřipky. Zejména pneumokokové pneumonie mohou být u seniorů fatální komplikací chřipky, statisticky se ve věkové kategorii nad 65 let řadí mezi nejčastější příčiny úmrtí. V evropské populaci se podíl seniorů prudce zvyšuje. Paradoxem dnešní doby je fakt, že jak chřipka, tak pneumokokové invazivní infekce, jsou preventabilním onemocněním. Česká republika se řadí na jedno z posledních míst v rámci proočkovanosti dospělých. Příspěvek uvnitř čísla připomíná závažnost pneumokokových infekcí dospělých, zejména s ohledem na možnosti jejich prevence.

MUDr. Zuzana Blechová Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí FN Bulovka, Praha

obsah a tiráž

obsah MUDr. Zuzana Blechová I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Editorial

Záněty dýchacích cest

otorinolaryngologie Prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc. infektologie MUDr. Zuzana Blechová

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Pneumokokové infekce u rizikové populace seniorů

Současný pohled na antiarytmickou léčbu pacientů s ﬁbrilací síní ve světle doporučení Evropské kardiologické společnosti 2012 a České kardiologické společnosti 2012

Česká asociace pro vzácná onemocnění, o.s. (ČAVO) – členské organizace

Rinosinusitis v dětském věku a její možné komplikace

Test k článku Horečka – postrach rodičů i dětí

kardiologie Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz

Doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc. a kolektiv

Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

causa subita informuje

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz

As. MUDr. Katra Rami

Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

otorinolaryngologie

pediatrie Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc.

causa subita informuje Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC

Recenze na knihu Richarda Češky: Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, 2012 33

kardiologie MUDr. Martin Hutyra, Ph.D.

Co je plicní hypertenze?

farmakologie Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Triangl, a.s. Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Prim. MUDr. Aleš Tomek

Test k článku Jak a proč vůbec léčit warfarinem?

Konečně vyhraný boj se stárnutím

Chřipka – vážné či nevážné onemocnění

causa subita informuje

pediatrie Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc.

otorinolaryngologie

Záněty dýchacích cest prof. MUDr. Ivo Šlapák, CSc. Klinika dětské ORL LF MU a FN Brno Souhrn: Zánětlivá postižení dýchacích cest patří mezi nejčastější onemocnění v dětském i dospělém věku. Postižena bývá sliznice nosních a paranazálních dutin a terapie se soustředí na použití nosní roztoků ve formě sprejů. Oblast hrtanu a dolních dýchacích cest zahrnuje nejčastěji záněty ve formě akutní a chronické laryngitidy a tracheobronchitidy. Při hodnocení a posuzování příčin a průběhu zánětů dýchacích cest je nutno posoudit i možné postižení hltanu ve formě nasofaryngitid a zánětů tonsil. Jejich opakované postižení může mít dopad na rozvoj zánětlivých změn v dýchacích cestách. U dětí je v popředí nebezpečnosti zánětů hrtanu subglotická laryngitida a epiglotitida. Obě vyžadují přesnou znalost postupů a algoritmů terapie. Klíčová slova: rinosinusitidy, tonsilofaryngitidy, laryngitidy, tracheobronchitidy, terapie, lokální léčivé přípravky

Úvod Dýchací cesty jsou u člověka rozděleny na horní a dolní dýchací cestu. Horní dýchací cesta je tvořena nosními dutinami a hlavním úkolem nosu je čistit a ohřívat vdechovaný vzduch. Dolní dýchací cesta začíná pod hlasivkovou štěrbinou, pokračuje přes průdušnici a průdušky k plicním alveolům. Jejím úkolem je přivést vdechnutý vzduch na sliznici plicních sklípků, aby mohlo dojít k výměně dýchacích plynů – do těla se dostává kyslík a tělo v ydává kysličník uhličitý. V rozvinutých civilizacích je dýchací cesta zatížena nejen znečištěním ovzduší, ale i paradoxně změnami, které souvisejí s čištěním vzduchu a jeho tepelnou úpravou (pasivní energetické domy, rekuperace, rozšířené používání klimatizace). To se týká nejen běžných činností doma či v zaměstnání, ale i např. cestování. S rozmachem cestování do různých zemí světa a do různých klimatických pásem vzrůstá počet osob, které využívají leteckou dopravu a tento typ cestování s sebou nese i zvýšenou náročnost na dýchací cesty. Nejčastější formou zánětu dýchacích cest je katarální forma, při které dochází k zarudnutí a překrvení sliznice se zhoršující se samočistící schopností řasinkového epitelu. Nejčastěji bývají postiženy nosní dutiny s přilehlými paranazálními dutinami. Dolní dýchací cesta je zánětem postižena nejvíce při chřipkových epidemiích a u kuřáků. Terapeutické možnosti vycházejí z obvyklých schémat a algoritmů, které současná medicína nabízí. Podávané preparáty jsou rozdílné podle typu zánětu a lokality postižení. Speciﬁtou horních dýchacích cest je i anatomic-

ké a funkční křížení s polykací cestou v oblasti meso- a hypofaryngu. Zde se musí při terapii vycházet i z posouzení možného vzájemného vlivu těchto struktur. V terapii se uplatňují celkově i místně podávané léčivé prostředky ve formě tablet, sirupů, kapek a sprejů. Doplňkem léčby je pak inhalační léčba v kombinaci s výplachy v oblasti nosních dutin. Antibiotika jsou podávána celkově nebo ve formě sprejů.

Rinitidy a rinosinusitidy Infekce nosních a paranazálních dutin (PND) jsou velmi častým onemocněním jak u dětí, tak u dospělých, a jde o zánět, který postihuje horní dýchací cesty. Pro správnou diagnostiku a terapii tohoto onemocnění je třeba mít detailní znalosti nejen o původcích

Obrázek č. 1

a průběhu onemocnění, ale také alespoň základní znalosti o vývoji (u dětských pacientů je rozvoj a přítomnost paranazálních dutin závislý na věku dítěte) a fyziologii PND. Terminologie zahrnuje pojmy rinitida, rinosinusitida, polysinusitida a pansinusitida. Ostiomeatální jednotka hraje anatomicky i funkčně významnou roli při vzniku patologického stavu, protože je nezbytná pro dobře fungující samočistící schopnost řasinkového epitelu. Řasinky epitelu kmitají směrem k primárnímu ústí dutiny a na jejich činnost navazují řasinky sliznice dutiny nosní, které kmitají směrem do nosohltanu. Tímto mechanismem je odstraňován sekret, který je produkován pohárkovými buňkami přítomnými ve sliznici, nebo sekrece vzniklá v důsledku patologického procesu, dále pak zachycené nečistoty

otorinolaryngologie a odloupané epitele. Tato samočistící schopnost sliznice je klíčová při obraně proti patologickým vlivům. Terminologie Rhinitis je termín pro zánětlivé postižení dutiny nosní. Protože však obvykle dutina nosní je v přímé návaznosti na systém paranazálních dutin, většinou dochází k postižení obojího. Termín rhinitis je často spíše používán pro popis stavu sliznice nosu a PND při akutní virové infekci horních cest dýchacích. Sinusitis je zánětlivé postižení paranazálních dutin. PND jsou však spojeny s dutinou nosní a ve většině případů „sinusitidy“ je zároveň zánětem postižena i sliznice dutiny nosní. Označením sinusitis je často popisován bakteriální infekt. Izolované postižení jenom jedné PND vzniká v případech uzávěru primárního ústí této dutiny do dutiny nosní. Polysinusitis znamená postižení několika paranazálních dutin. Pansinusitis je postižení všech PND na téže straně. Nejvýstižnějším termínem je nejspíše pojem rhinosinusitis, což znamená

zánětlivé postižení dutiny nosní a paranazálních dutin. Paranazální dutiny mohou být postiženy nejčastěji infekcí virovou a bakteriální, méně často mykotickou. Predisponujícími faktory infekce jsou obecně všechny faktory, které zhoršují nosní průchodnost a ovlivňují stav mukociliárního systému, dále stav imunity, alergie a také faktory zevního prostředí, jako je znečištění ovzduší nebo expozice tabákovému kouři. Infekční postižení PND Z hlediska fyziologie, a zejména patofyziologie, jsou významné vývody neboli ostia dutin, která mají zajišťovat přístup vzduchu ke sliznici dutiny, čili ventilaci, a mají umožňovat transport sekretu směrem z dutin, tedy drenáž. Uzávěr ostia může být způsoben řadou vlivů, jako je infekce vedoucí k hyperémii, suchost vdechovaného vzduchu, toxické plyny. Dále ložisko infekce v okolí ostia ovlivňující oblast tzv. ostiomeatální jednotky, vrozené deformity přepážky, strukturální anomálie ostiomeatální jednotky, cizí tělesa, celkové vlivy jako jsou metabolické poru-

chy, diabetes, vasomotorické dysfunkce, alergické choroby a řada dalších. Porucha ventilace a retence sekretu mění mikroklima dutiny, které se stává vhodným prostředím pro saprofytické bakterie a vzniká „circulus vitiosus“, uzavřený kruh příčin a následků: OSTIUM UZÁVĚR Porucha ventilace a drenáže

Ztluštění sliznice Zánět lamina propria

Stagnace sekretu Změna pH

Změna saprofytů na patogeny

Změna metabolismu sliznice

Porucha funkce řasinek a buněk epitelu

Circulus vitiosus uzávěru ostia musí být přerušen, pokud má dojít k restituci poměrů a regeneraci sliznice. Znalost příčinného faktoru je proto nutná. Metody jak přerušit uvedený circulus vitiosus jsou chirurgické a medikamentózní. Mají zabezpečit dostatečnou ventilaci dutiny. Přístup vzduchu k respi-

otorinolaryngologie rační sliznici je jednou z podmínek její normální činnosti. Definice rinosinusitid dle časové posloupnosti • Akutní — příznaky trvají 3 dny až 3 týdny • Subakutní — stejné příznaky jako u akutní, doba trvání od 3 týdnů do 3 měsíců • Recidivující — 3/půl roku nebo 4/rok • Chronická — týž syndrom trvá 3 měsíce a déle Mezi příznaky rinosinusitidy patří: hnisavá sekrece z nosu bez odezv y na běžnou terapii trvající více jak 10 dnů, bolest hlavy, přítomnost teploty více jak 38,5° C po dobu 3–4 dnů, nález zastření paranazálních dutin při rtg vyšetření, neproduktivní kašel trvající 3 dny až 3 týdny. Sinusitida je diagnostikována, pokud jsou přítomny alespoň 3 uvedené symptomy. Hlavními patogeny u sinusitid jsou podobně jako u ostatních zánětů HCD v dětském věku: Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Moraxella catarhalis. (U akutní rinitidy byly ve FN Brno u skupiny dětských pacientů zjištěny tyto bakteriální kmeny: Streptococcus pneumoniae – 54,3%, Haemophillus influenzae 17,1%, Staphylococcus aureus 14,3%.) Při lokální léčbě infekční rinitidy a sinusitidy indikujeme použití nosních kapek a sprejů s vasokonstrikčním účinkem. Jde o symptomatickou léčbu, která omezuje hlavní symptomy rinitidy. Lokálně aplikovaná antibiotika, např. fusafungin (Bioparox) s účinkem antibiotickým i protizánětlivým, působí přímo proti vyvolávající infekci. Jako doplňkovou, lze s výhodou využít aplikaci vodných minerálních roztoků (např. Vincentka) na sliznici nosní ve formě výplachů (prosté nasátí tekutiny nosem a její vysmrkání), inhalací nebo sprejů. Tato aplikace způsobí reflexní dekongesci sliznice a odstranění sekrece, a tím zlepšení nosní průchodnosti. Celková léčba je indikována při rozvoji známek sinusitidy. K potlačení symptomů jsou podávána celkově působící dekongescens a proti bakteriální infekci antibiotika. Dle českého konsensu jsou indikovány: v první řadě aminopeniciliny,

event. potencované proti betalaktamáze (Amoxicilin). V druhé řadě při alergii na peniciliny: makrolidy (Azitromycin, Klaritromycin) a cefalosporiny II. generace (Cefuroxinaxetil, Cefaclor, Cefprozil). Základní doba podání je 10 dní a lze ji v indikovaných případech prodloužit až na 15 dnů. Rentgenový snímek je při diagnostice sinusitidy indikován při neúspěchu antibiotické terapie. Paušální provedení rentgenového snímku po skončení léčby není indikováno. U recidivujících sinusitid je nezbytné provedení bakteriologického vyšetření sekretu z nosu, rentgenového vyšetření paranazálních dutin a přeléčení pacienta nejméně 10 dní antibiotikem II. řady dle citlivosti. Pokud dochází k opakovaným sinusitidám, hovoříme o recidivující sinusitidě. V těchto případech indikujeme použítí antibiotika, jak je uvedeno výše, úspěšné bývá i použítí imunostimulačních léků (Ribomunyl, Bronchovaxom a další). Pokud nedojde k úpravě, může onemocnění přejít do chonického stádia. Při chronické sinusitidě trvají příznaky déle jak 3 měsíce a může docházet k akutním exacerbacím. Pro diagnostiku chronické sinusitidy je nezbytné ORL vyšetření s vyloučením možného fokusu ve faryngeální tonsile, provedení CT paranazálních dutin ve dvou projekcích a endoskopické vyšetření nosu. Alergologické a imunologické vyšetření je pak součástí diagnosticko-terapeutického algoritmu. V indikovaných případech jsou podávány imunostimulační preparáty. Chirurgický endoskopický endonazální výkon bývá často nutný pro sanaci celého systému a normalizaci fyziologických funkcí. (U chronické rinitidy byl ve FN Brno u skupiny dětských pacientů zjištěn převažující Staphylococcus aureus – 92,9%). Mykotická infekce Nejčastějšími příčinami vzniku mykóz jsou nadužívání ATB a stavy, které zhoršují funkci imunitního sytému, jako je maligní onemocnění, stavy po orgánových transplantacích, HIV infekce. Příznaky jsou horečka, bolest tváře, sekrece z nosu, nosní neprůchodnost, které trvají navzdory antibiotické terapii. Nález při zobrazovacím vyšetření může vést k podezření na tumor. Diagnózu

stanovíme mikrobiologickým vyšetřením, nebo často až z biopsie odebrané při operaci. Etiologicky jsou nejčastějšími původci zástupci kmenů Aspergilus, Candida a Mucor. Terapie spočívá v podávání antimykotik (Amphotercin B). Komplikace zánětů PND Komplikace místní Empyém (dutina v yplněna hnisem) PND se projevuje výraznou bolestivostí, eventuálně zarudnutím kůže nad postiženou dutinou, nejčastěji maxillární. V dětském věku se vyskytuje vzácně. Terapeuticky je indikována chirurgická léčba – nejčastěji punkce maxilární dutiny a podávání širokospektrých antibiotik. Mukokéla (dutina vyplněná hustým hlenem), pyokéla (dutina v yplněná hnisem) postihují nejčastěji frontální dutinu, která má nejdelší vývod. Při chronickém zánětu dochází k uzávěru vývodu a kumulaci zánětlivého exudátu v dutině. Tento tlakem působí deformaci stěny dutiny. Terapie je chirurgická. Ostitida nebo osteomyelitida postihuje nejčastěji maxilu nebo kosti klenby lební. Komplikace orbitální (orbitocellulitis) Ty to komplikace vznikají většinou přestupem infekce přes lamina papyracea ossis ethmoidalis při zánětlivém postižení čichových sklípků. Při ethmoiditidě zánětlivé zduření sliznice zhoršuje drenáž a pod tlakem hnisu může dojít k nekróze lamina papyracea při současně poškozeném krevním zásobení. Dochází nejdříve k edému a zarudnutí víček, pokud se tento stav intenzivně neléčí, může progredovat v orbitální celullitis, při které může dojít k protruzi bulbu většinou axiální, stejně jako k chemóze spojivky společně s omezením hybnosti bulbu a k zhoršení vizu. Při podezření na vznik abscesu očnice nebo nitrolebních komplikací provádíme CT vyšetření. Ve většině případů vystačíme s konzer vativ ní léčbou. Podáváme širokospektrá antibiotika intravenózně ve vysokých dávkách, nejčastěji cefalosporiny II. generace, potencované

otorinolaryngologie aminopeniciliny nebo linkosamidy. Dále podáváme léky jako při terapii sinusitidy: analgetika, antipyretika, antihistaminika, eventuálně antihistaminika s přísadou derivátů efedrinu. Lokálně podáváme nosní kapky, provádíme anemizaci nosní dutiny. Chirurgická léčba je indikována okamžitě, pokud je diagnostikován absces, v ostatních případech pokud nedojde ke zlepšení klinického stavu pacienta po zavedené intenzivní konzervativní terapii během 48 hodin. Léčba spočívá v sanaci ložiska zánětu (paranasální dutiny), případně v evakuaci abscesu z očnice. Jsou možné přístupy zevní, endonazální nebo kombinovaný. Komplikace intrakraniální Mezi tyto komplikace řadíme meningitidu, abscesy epidurální, subdurální a intracerebrální, a tromboﬂebitidy mozkových venózních splavů, nejčastějí sinus cavernosus. Tromboﬂebitidy kavernózního splavu se zevně projevují jako oboustranná orbitocellulitis. Terapie nitrolebních komplikací spočívá v podávání masivních dávek antibiotik intravenózně, případně v chirurgické intervenci ve spolupráci s neurochirurgem.

Tonsilofaryngitidy V oblasti hltanu (křižovatka dýchací a polykací cesty) je nutno brát v úvahu i zánětlivé stavy, které mohou mít vliv na zánětlivé postižení dýchací cesty jak horní, tak i dolní. Záněty tonsil můžeme rozdělit podle různých kritérií: anatomického, patogenetického a patologicko-anatomického. Zánětlivá onemocnění hltanu bývají obvykle způsobena viry a bakteriemi. Infekce se šíří vzduchem, tj. kapénkovou nákazou. Nejčastějším bakteriálním původcem je betahemolytický Streptococcus pyogenes. Diagnózu stanovíme na základě anamnézy a pečlivého klinického vyšetření. U podezření na celkové onemocnění a u recidiv doplňujeme odběr krve (zánětlivé markery, JT, serologie) a provádíme celkové vyšetření pacienta. Nejčastější akutní záněty jsou virového původu a postihují oblast nosohltanu – nasofaryngitidy, zadní stěny hltanu – faryngitidy.

Pokud postihují celou oblast hltanu, jedná se o tonsilofaryngitidy. Forma katarálního zánětu je typická prosáknutím a zarudnutím tonsilární tkáně, při které se objevuje zvýšená teplota až vysoké febrilie. Léčba je symptomatická – klidový režim, tekutiny, antipyretika, antiflogistika, kloktadla, lokální desinficiencia, lokální antibiotika ve spreji (Bioparox). Angíny a jejich problematika přesahují téma prezentované práce, ale znalost tonsilární patologie je důležitá diagnostice a léčbě současného postižení dýchacích cest. Chronická faryngitida se projevuje pocity pálení, sucha, občas pocit cizího tělesa. Odlišení chronické faryngitidy od tonsilitidy je důležité, protože u chronické atrofické faryngitidy je tonsilektomie kontraindikovaná. (U akutní faryngitidy byly ve FN Brno u skupiny dětských pacientů zjištěny tyto bakteriální kmeny: Haemophillus influenzae 35,7%, Streptococcus pyogenes 28,6%, Staphyloccocus aureus 14,3%.)

Záněty hrtanu a dolních dýchacích cest Hrtan zajišťuje tok vdechovaného a vydechovaného vzduchu. Při dýchání je hlasivková štěrbina volná a má tvar trojúhelníku s vrcholem při přední komisuře. Rychlost proudu vzduchu je při volném dýchání 3–5 m/sec, při křiku 30– 40 m/sec. Fonační funkce zajišťuje tvorbu lidského hlasu. V hlasivkové štěrbině vlivem tlaku vzduchu vydechovaného z průdušnice se vzduch nad hlasivkami zřeďuje a zhušťuje a vzniká primární tón. Ochrannou funkci hrtanu zajišťuje jednak samočistící schopnost řasinkového epitelu a ochranné reflexní děje (kašlací a polykací reflex), které jsou ovládány senzitivně i motoricky z n.X. Kašlací reflex se vyvolává drážděním senzitivního vagu z hrtanu, hltanu a průdušnice. Podrážděním glottis vyvoláme kašlací reflex, který přispívá k čištění nejen hrtanu, ale celého tracheobronchiálního stromu a napomáhá proudem vzduchu vytlačit cizí těleso. Při polykání má hrtan úlohu chrániče dolních cest dýchacích. Zamezuje vniknutí polknuté potravy do dolních dýchacích cest koordinovaným pohy-

bem závěsných svalů hrtanu, spodiny dutiny ústní a jazyka. Při v yšetření hrtanu v ycházíme hlavně z laryngoskopie jak nepřímé (laryngeální zrcátko), tak přímé (pevné či flexibilní endoskopy). Přitom posuzujeme anatomické změny a funkci nitra hrtanu. Vyšetření dolních dýchacích cest využívá hlavně poslechový nález, rentgenologická zobrazení a funkční testy. Předozadní a boční snímek je často využívaný u pacientů s podezřením na onemocnění dýchacích cest. CT vyšetření je prováděno v indikovaných případech při podezření na komplikaci či u chronických stavů. Mezi invazivní vyšetřovací techniky v oblasti dolních dýchacích cest patří pevná a flexibilní bronchoskopie. Laryngitis acuta Zánět hrtanu se často vykytuje v kombinaci se zánětem horních nebo dolních dýchacích cest, ojediněle samostatně. Vyskytuje se i u dětských infekčních onemocnění, jako jsou morbilli, rubeola, varicella, chřipka, scarlatina. Nejčastěji se laryngitidy vyskytují na podzim a v zimě (říjen, únor) u dětí i dospělých. V dětském věku se laryngitidy klasifikují jako nestenózující – laryngitis catarhalis acuta a stenózující – laryngitis acuta subglottica, epiglottitis acuta, laryngitis oedematosa, laryngotracheobronchitis pseudomembranacea et crustosa. Laryngitis catharalis acuta Jde o akutní zánět postihující jen sliznice hrtanu. Nejčastější je virový původ, možná je bakteriální superinfekce, k rozvoji onemocnění může přispět prochladnutí, vlivy zevního prostředí, abúzus hlasu. Mezi typické příznaky patří dráždivý kašel, lehká dysfonie, lehký inspirační stridor, pocit sucha a pálení v krku, bolest, celkové příznaky zpravidla chybí nebo jen subfebrilie. V laryngoskopickém nálezu nacházíme prokrvenou sliznici hrtanu a prosáklé hlasivky s hlenem. (U akutní laryngitidy byly ve FN Brno u skupiny dětských pacientů zjištěny tyto bakteriální kmeny: Hemophillus influenzae – 50,0%, Staphylococcus aureus – 25,0%). Terapie je symptomatická: hlasový klid, antipyretika, inhalace, lokálně fusafungin

otorinolaryngologie (Bioparox), tekutiny, vitamin C, antihistaminika, zvlhčování vzduchu. Laryngitis acuta subglottica Jde o laryngitidu typickou pro dětský věk (1–4 roky), při které dochází k postižení podslizničního vaziva subglotického prostoru hrtanu. Etiologicky se uplatňují viry influenzy, parainfluenzy, adenoviry, myxoviry s možnou bakteriální superinfekcí. Typické příznaky jsou dyspnoe, štěkavý kašel, inspirační stridor, dysfonie, zatahování pomocných dechových svalů. Diagnostika vychází z anamnézy, při laryngoskopii je patrná edematózní, zarudlá sliznice v podobě subglotických návalků. Terapie: první pomoc: úprava mikroklimatu – studený zvlhčený vzduch, Prieznitzův obklad na krk, vlažný čaj, posazení pacienta. Medikamentózní terapie: kortikoidy i.m., i.v. v těžších případech (hydrokortizon 10mg/kg), event. Rectodeltsupp., inhalace adrenalinu, antihistamika, antitussika, expectorancia. Při bakteriální superinfekci antibiotika. Zajištění dýchacích cest: intubace, event. tracheotomie. Komplikace: progrese zánětu doprovázená i denní dušností, zánět hlasivek, laryngotracheobronchitída. Hospitalizace je vhodná u malých dětí a u dětí, které mají laryngitidu poprvé, dále při přítomnosti stridorózního dýchání, při progresi potíží, cyanóze, po proběhlé atace dušení, nenechat se oklamat zlepšením po kortikoidech – za 6–12 h rebound fenomén! Diff. dg: spastická laryngitida, aspirace cizího tělesa, kongenitální subglotická stenóza, astma, retrofaryngeální absces, v současné době i difterie, útlak dýchacích cest z okolí, intraluminální tracheální obstrukce (cysta, tumor). Epiglottitis acuta – laryngitis supraglotica acuta Jde o těžký zánět podslizničního tkaniva, lokalizovaný na hrtanovou příklopku, sufokující zánět dýchacích cest, vyskytuje se zřídka, postihuje většinou děti. Nejčastějším původcem je Haemophilus influenzae skupiny B. (Od roku 2001 bylo v ČR zavedeno povinné očkování proti haemophilus influenzae sk. B. Všechny děti se očkují v rámci očkovacího kalendáře 4 dávkami vakcíny.

U dětí očkovaných byl zaznamenán pokles invazivních hemoﬁlových onemocnění). Flegmóna vzniká při infekčních nemocích, event. při poranění sliznice hrtanu. U dětí se projeví serózním zánětem sliznice s difuzním edémem, je podstatně vzácnější než laryngitis subglottica. U dospělých je vzácná. Flegmóna se nejčastěji lokalizuje na hrtanovou příklopku (epiglottitis ﬂegmonosa) a může abscedovat (abscessus epiglottitis). Příznaky: klinický obraz s poměrně rychlou progresí – od počátečních příznaků k počátku dušení většinou 2–4 h (do 12 h): – dominuje výrazná odynofagie, ptyalismus – dítě je nápadně klidné, až apatické, bledé, cirkumorální výbled – příznak trojnožky – dítě sedí, pololeží ve vynucené poloze, opírá se o ruce, brání se položení na záda, předsunuje dolní čelist, „vytahuje krk“ – do dýchání jsou zapojeny auxiliární svaly, má pootevřená ústa – zpravidla jsou febrilie a alterace celkového stavu – dysfonie – kašel Diagnostiku tvoříme na základě anamnézy, patrných příznaků, laryngoskopie — zduřelá zarudlá edematózní epiglottis. Při stlačení kořene jazyka je u dětí patrná epiglottis a její postižení. Léčba: při první pomoci je vhodné uložit do polohy na břiše a urychleně transportovat – v sedě (vynucená poloha – nepokládat!!!) nejlépe s lékařským doprovodem. Pokud je nutno zajistit

dýchací cesty, provádíme jako první pomoc koniotomii, intubaci, event. tracheotomii. Medikamentózní terapie: základem léčby jsou po zajištění dýchacích cest intravenózně podaná antibiotika – cefotaxim, cefuroxim, amoxicilin s kys. klavulanovou, ampicilin se sulbactamem a antiedematózní terapie – intravenozní kortikoidy, inhalace kyslíku a adrenalinu, monitorace životních funkcí. U nekomlikovaných průběhů lze pobyt v nemocnici odhadnout na 5 dnů (JIP a standardní lůžko). Při abscedující rozvinuté formě epiglottidy lze na linguální ploše epiglottis vidět prosvítající žlutavou skvrnu. V případě abscesu na epiglottis provádíme jeho incisi a dilataci. Může se vyskytnout i neohraničená forma se septickými projevy, zánět může proniknout i do mediastina, kromě sliznice může proniknout na chrupavku a vyvolat perichonditidu. Laryngotracheobronchitis pseudomembranacea et crustosa Jedná se o zánět hrtanu, trachey a bronchů, u kterého se vytvoří edém sliznice a vznikají na sliznici pablány. Nejčastěji vzniká po virovém zánětu (inﬂuenza, morbili) se superinfekcí bakteriální, nejčastěji stafylokoky. Obstrukce dýchacích cest vzniká na základě zánětlivého edému sliznic, z tvorby exsudátu, který zasychá do krust a tvorby pablán, které obsahují ﬁbrin, leukocyty, epitelie a mikroby. Při těžší formě zánět z hrtanu postupuje do trachey a bronchů. V průduškách může vzniknout úplná

Tabulka č. 1 Dif. dg. subglotické laryngitidy a akutní epiglotitidy Subglotická laryngitida

Epiglotitida

Původce virus

bakterie

Postihuje nejmenší děti

starší děti a dospělé

Vzniká náhle, v noci

postupná progrese během dne

Afebrilní

febrilie, schvácenost

Inspirační ostrý stridor

inspiračně – exspirační stridor

Chrapot, až afonie

odmítá mluvit pro bolest

Štěkavý kašel

snaha nekašlat pro bolest

Polyká dobře

polykání bolí, sliní

Ostrý okraj epiglottis

epiglotis oteklá, blánovitá, zarudlá

Dítě neklidné

pacient je nápadně klidný, vynucená poloha

Bez větší labor. odezvy

leukocytóza, zvýšená FW, CRP

otorinolaryngologie obstrukce s atelaktázou nebo ventilový uzávěr s emfyzémem. Vyjímečně, zvláště u dětí, může dojít k rozvoji sufokace a těžkého zánětu vyvolaného jednak obstrukcí dýchacích cest a celkové intoxikace organismu bakteriálními toxiny. Mezi příznaky patří dechové potíže, dušení, inspirační (obstrukce hrtanu), event. exspirační stridor (obstrukce v oblasti trachey a bronchů). Při vdechu pacient zatahuje epigastrium, jugulum, supraclavikulární prostor, interkostální tkáně, event. celý hrudník. Diagnostika se tvoří na základě anamnézy, laryngoskopie (zarudlá, prosáklá sliznice s hustým hlenem, event. s pablánami a krustami). Terapie: je nutná hospitalizace, intaravenózně podávaná antibiotika, kortikoidy, antihistaminika, v případě potřeby kardiotonika. Při zhoršení stavu je nutná intubace nebo tracheotomie a podle stavu se mohou odstraňovat bronchoskopicky pablány a krusty, odsává se hustý hlen. Laryngitis chronica Onemocnění se vyskytuje u dospělých často jako součást vleklých zánětů dý-

chacích cest. Nemocný trpí na opakované záněty v oblasti nosu a paranazálních dutin, nebo v oblasti hltanu. U vzestupných zánětů pak jde nejčastěji o vleklé bronchitidy, zvláště u kuřáků. V klinickém obraze nalézáme dysfonie (chrapot, fonastenie) a pocity sucha, škrábání v krku a kašel. U atrofické formy je v laryngoskopickém obraze patrný nález vyhlazené a osychající sliznice. U hypertrofické formy je naopak při laryngoskopii patrná zduřelá, kyprá sliznice, která v některých případech může vytvářet až polypy, nerovnosti a leukoplakie. Terapie pak spočívá v sanaci infekčních ložisek v průběhu dýchací cesty. Místně lze aplikovat inhalace solných roztoků, spreje léčivých roztoků včetně antibiotik. Chirurgicky se odstraňují nerovnosti sliznice na hlasivkách. Literatura 1. Jakubikova J: Akozlepšiťsučasneterapeuticke postupy infekciehornychdychacich ciest: ulohafusafunginu. Pediatria 2007; 2: 263–264. 2. Lund VJ, Grouin JM, Eccles R et al.: Efficacyoffusafungine in acuterhinopharyngitis:

GinkoPrim® MAX více než jen Ginkgo biloba?

Ginkgo biloba extrakt 60 mg (standardizováno na 24 % flavonoidů, 6 % terpenolaktonů)

a pooledanalysis. Rhinology 2004; 42: 207– 212. German-Fattal M: Fusafungine, anantimicrobialwith anti-inﬂammatoryproperties 3. Vokurka J., Šlapák I., Hybášek I.: Endoskopické endonasální operace: ScriptaMedica, LF MU Brno, 1998, ISBN 80-210-1957-3 4. Bercin S, Ural A, Kutluhan A. Effectsoftopical drops and sprays on mucociliary transport time and nasal air ﬂow. Acta Otolaryngol. 2009 Nov; 129 (11): 1257-61. doi: 10.3109/00016480802649745. 5. Reinton N, Manley L, Tjade T, Moghaddam A. Eur J ClinMicrobiolInfect Dis. 2013 Jan 25. [Epubaheadofprint] Respiratorytractinfectionsduringthe 2011 Mycoplasmapneumoniaeepidemic. Paediatr Respir Rev. 2013 Mar; 14 (1): 38–45. doi: 10.1016/ j.prrv.2012.04.002. Epub 2012 May 6. Jartti T, Söderlund-Venermo M, Hedman K, Ruuskanen O, Mäkelä MJ New molecular virus detectionmethods and theirclinicalvalue in lowerrespiratorytractinfections in children. Paediatr Respir Rev. 2013 Mar; 14 (1): 38–45. doi: 10.1016/j.prrv.2012.04.002. Epub 2012 May 7. Charan J, Goyal JP, Saxena D, Yadav P. Vitamin D forpreventionofrespiratorytractinfections: A systematicreview and meta-analysis. JPharmacolPharmacother. 2012 Oct; 3 (4): 300–3. doi: 10.4103/0976500X.103685.

Hořčík (Magnesium) 150 mg

DMAE (Dimetylaminoetanol)

20 mg

GinkoPrim® MAX kombinace tří látek: ginkgo biloby, DMAE a pro lidský organizmus nezbytného minerálního prvku hořčíku ginkgo biloba podporuje periferní mikrocirkulaci krve pomáhá udržovat dobrou paměť s přibývajícím věkem kem a uchovávat kognitivní funkce přispívá k duševní aktivitě a ke zlepšení psychické zdatnosti hořčík je nezbytný pro mentální funkce, výkonnostt a energetický metabolismus těla

doplněk dop op pln lně ně n něk ěk stravy stra travy vyy

Zkrácená informace o přípravku: Složení 1 tablety: Ginkgo biloba extrakt (standardizováno na 24 % flavonoidů, 6 % terpenolaktonů) 60 mg, DMAE 20 mg, Hořčík 150 mg. Dávkování: 1 tbl denně. Upozornění: nevhodné pro děti, těhotné a kojící ženy. V případě poruch krevní srážlivosti je vhodná konzultace užívání s lékařem.

Výrobce: Walmark, a.s., Třinec, Česká republika, e-mail: farmainfo@walmark.cz, www.ginkoprim.cz.

Vyráběno v režimu léčivých přípravků dle podmínek GMP (Správné výrobní praxe)

infektologie

Pneumokokové infekce u rizikové populace seniorů MUDr. Zuzana Blechová Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí FN Bulovka, Praha Souhrn: Vysoká četnost pneumokokových infekcí napříč všemi věkovými skupinami s maximem u malých dětí a seniorů je známou skutečností. Většina z nich je však diagnostikována pouze klinicky, nikoli průkazem agens, tudíž z etiologického hlediska zdánlivě „e causae ignotae“. Vzhledem k dobré citlivosti patogena k selhání empirické léčby dochází jen zřídka. Pneumokokové pneumonie jsou nejčastější sekundární bakteriální superinfekcí zvyšující mortalitu v období epidemií respiračních infekcí a chřipky. Rizikové faktory pro rozvoj invazivní pneumokokové infekce (IPO) by měly být podkladem pro indikaci očkování proti pneumokokům u dospělých osob. Klíčová slova: Streptococcus pneumoniae, rizikové faktory, chřipka, komunitní pneumonie, očkování, pneumokoková vakcína, konjugovaná očkovací látka

Streptococcus pneumoniae je součástí běžné mikroﬂóry nosohltanu. Kolonizuje minimálně 40–60 % dětí, jejichž podíl se dále zvyšuje v kolektivech na 80–90 %. V dospělosti jej lze zachytit v 5–10 % případů. Antigenní struktura pneumokoků je velice variabilní, známých je již 94 séroskupin, avšak v patogenezi téměř 90 % invazivních infekcí se uplatňuje pouze asi 30 z nich. Vlastnosti a virulence patogena závisejí především na proteinech a enzymech povrchového kapsulárního pouzdra. Kromě kolonizace je důležitá schopnost adheze na respirační epitel. Zda dojde pouze k ložiskové infekci či k invazi do krevního řečiště a rozvoji život ohrožujícího invazivního onemocnění, závisí na věku, stavu imunity a rizikových faktorech daného jedince. Imunita po prodělaném onemocnění, ale i po vakcinaci je ve většině případů typově speciﬁcká. Prokázaná souvislost mezi sezonním výskytem virů chřipky, ale i rhinovirů, RS virů a dalších s následnou pneumokokovou superinfekcí objasňuje zvýšenou morbiditu a mortalitu zejména rizikových osob v obdobích epidemií respiračních infekcí. Adheze a následná invaze pneumokoků je podpořena selháním slizniční imunity na epitelu poškozeném virovou infekcí. Infekce u seniorů probíhají atypicky. Je to dáno především přirozeným poklesem imunity, tzv. imunosenescencí, sníženou fyzickou aktivitou, komorbiditami, které ovlivňují fyziologické funkce, chronickou léčbou, malnutricí a dalšími faktory. Pokud senior onemocní pneumonií, nemívá

typické klinické příznaky, horečku, je spíše afebrilní, nemusí kašlat. Infekce se projeví pouze zhoršením celkového stavu, změnou psychiky, zmateností, ztrátou soběstačnosti, gastrointestinálními příznaky. Laboratorní zánětlivé parametry rovněž nemusejí být typicky zvýšeny, tudíž i stanovit správnou klinickou diagnózu může být dosti obtížné. Diagnostikovat exaktně pneumokokovou etiologii infekce v praxi je navíc poměrně složité. Četné ložiskové infekce jako akutní mesotitidy, sinusitidy a nebakteriemické pneumonie se v našich podmínkách léčí ve většině případů empiricky, bez průkazu patogena. Vzhledem k dobré citlivosti Streptococcus pneumoniae nebývá obvykle jejich léčba problematická. Pokud však dojde k selhání léčby, může být příčinou pouhé poddávkování dobře zvoleného antibiotika. Lépe lze prokázat původce invazivních infekcí, především purulentních meningitid. Vzhledem k povaze nemoci, bakteriémii v 60–80 % a dostupnosti biologického materiálu není kultivační průkaz patogena zásadním problémem, přesto zůstávají některé klinicky jasně pneumokokové – orogenní – meningitidy kultivačně negativní. Zejména pneumokokové pneumonie však jako nejčastější invazivní infekce významně zodpovídají za morbiditu a mortalitu dospělých osob s komorbiditami a seniorů starších 65 let. Přitom exaktní průkaz etiologie pneumonií je obtížný, záchyt bakteriémie lze očekávat maximálně v 5–20 % případů. Významné regionální rozdíly

v jejich incidenci napříč jednotlivými zeměmi závisejí na celé řadě faktorů, antibiotické rezistenci, ale především na důslednosti diagnostiky. Rozsáhlou metaanalýzou studií věnovaných této problematice lze zjistit, že nejvyšší podíl záchytu S. pneumoniae byl zachycen na jednotkách intenzivní péče ve srovnání se standardně hospitalizovanými či ambulantními nemocnými. Roční incidence komunitních pneumonií v zemích Evropy a Severní Ameriky se odhaduje na 5–11 případů/1000 obyvatel. S. pneumoniae se uplatňuje jako vyvolavatel 40–60 % z nich (1). Komunitní pneumonie je jednou z nejčastějších příčin přijetí k hospitalizaci a mortality seniorů. Riziko úmrtí 20 % pro 65-leté seniory se zvyšuje na 40 % seniorů ve věku 85 let a s přidruženými komorbiditami se dále zvyšuje. Častěji onemocní osoby ve špatné fyzické kondici, s přidruženými komorbiditami, limitujícími běžné denní aktivity, s poklesem váhy. Bez ohledu na věk je až 42 % pneumonií spojeno s kardiovaskulárním onemocněním (2). Riziko chronických onemocnění a jejich vliv na vznik IPO je uveden v tabulce. V České republice je podle dostupných dat SZU nejvyšší věkově speciﬁcká nemocnost rovněž u osob starších 65 let, u IPO za rok 2011 představovala 8,1/100000 osob. Toto zdánlivě malé číslo je však pouze pomyslnou špičkou ledovce, pokud si lze představit, u jak malého podílu seniorů se před nasazením antibiotické léčby provádí odběr hemokultury či jiného biologického materiálu. Zejména pneumokokové pneumonie jako nejčastější

infektologie invazivní infekce významně zodpovídají za morbiditu a mortalitu dospělých osob s komorbiditami a seniorů starších 65 let. K vakcinaci proti pneumokokům byla obrácena pozornost především po zavedení konjugované očkovací látky do pravidelného očkování kojenců a batolat. Nicméně opomíjená polysacharidová pneumokoková vakcína je k dispozici již téměř třicet let. Jistý skepticismus se však nabízí při očkování seniorů vysokého věku nebo imunokompromitovaných osob. Oba typy vakcín produkují typově speciﬁcké protilátky. Konjugované vakcíny indukují nejen tvorbu protilátek, ale současně imunologickou paměť, lze je s úspěchem aplikovat i osobám přestárlým i s poruchou imunity. Jejich nevýhodou je však nižší počet zastoupených sérotypů vzhledem k faktu, že vakcína byla původně „ušita na míru“ pro populaci kojenců a batolat, kde je vysoce efektivní (3). V posledních letech se díky dostupnosti konjugované vakcíny začalo dosti diskutovat o vlivu očkování PPV na incidenci pneumokokových infekcí. Její nespornou výhodou je, že vzhledem k obsaženým sérotypům zahrnuje 8090 % pneumokokových onemocnění dospělých (4). Vyhodnocením 9 různých metaanalýz byla propočítána protektivita vůči invazivním pneumokokovým infekcím v celé dospělé populaci 83–63 %, avšak tato data platí především pro zdravou populaci. U vysoce rizikových skupin představuje pouze max. 42 % pro všechny sérotypy (5, 6). I když je protektivita u nebakteriemických pneumonií po očkování PPV ne zcela jasně prokazatelná, bylo jednoznačně propočítáno, že očkování u hospitalizovaných pacientů významně snižuje délku hospitalizace, riziko respiračního selhání či výskyt komplikací (7). Je zřejmé, že důsledná vakcinace by mohla sehrát klíčovou roli v redukci závažných průběhů onemocnění zejména u starších osob (6). Efekt vakcinace PPV u institucionalizovaných seniorů byl opakovaně potvrzen. Recentní randomizovanou a placebem kontrolovanou studií byla prokázána 63,8% (95% Cl 32,1–80,7) redukce pneumokokových pneumonií

a mortality všech pneumonií u seniorů v pečovatelských domech (8, 9). Významný vliv na incidenci IPO ve světě přineslo od roku 2001 postupné zavedení 7valentní konjugované pneumokokové vakcíny (PCV7) pro vakcinaci malých dětí. Dle dostupných dat z vybraných vyspělých zemí světa došlo u vakcinovaných dětí k redukci IPO způsobených vakcinačními sérotypy v rozmezí 39,9 % ve Španělsku až 99 % v USA při srovnání s předvakcinační érou. Značný vliv však měla tato vakcinace rovněž na celkovou incidenci IPO bez ohledu na sérotypy, od 1,7% ve Španělsku až po 76,3% pokles v Austrálii (10). Bez ohledu na věk došlo průměrně k redukci 65,5 % IPO způsobených vakcinačními sérotypy. Rozšíření sérotypového pokrytí při postupném zavádění 10 a 13valentní vakcíny je důležité. Zahrnulo typický sérotyp pneumonií komplikovaných empyémy 1, rezistentní sérotyp 19A a častý, ale problematický sérotyp 3. V České republice se od roku 2007 na základě v yhlášky 537/2006 očkovaly rizikové děti do 5 let. Dobrovolné plošné očkování kojenců bylo zavedeno v roce 2010. Již následující rok nebylo v cílové věkové skupině očkovaných hlášeno žádné IPO způsobené vakcinačním sérotypem (11). V zemích, kde se očkuje, je pozorován replacement nonvakcinačních sérotypů s různou mírou invazivity, po zavedení PCV13 dosud replacement pozorován nebyl. Zavedení konjugované pneumokokové vakcíny v dětské populaci přineslo kromě významného poklesu incidence invazivních infekcí způsobených vakcinačními sérotypy S. pneumoniae

i beneﬁt pro neočkovanou dospělou populaci. Nejmarkantněji došlo k redukci IPO způsobených vakcinačními sérotypy u seniorů starších 65 let od 1,1 % v Holandsku po 92,0 % v USA s medianem 53,8 %. Tato redukce byla patrná u všech IPO ve všech věkových skupinách (11). Došlo k redukci nasofaryngeálního nosičství především vakcinačních sérotypů, a tím i k redukci možnosti přenosu těchto pneumokoků na neočkovanou populaci, tzv. „herd imunity“. Významný pokles incidence invazivních pneumokokových infekcí u malých dětí obrátil zájem k možnému využití u starších osob, u nichž je protilátkou odpověď, vzhledem k přirozenému poklesu imunity věkem, imunosenescenci a komorbiditám, problematická. Rozsáhlou studií CAPITA v evropských podmínkách, jejíž výsledky lze očekávat nejpozději do dvou let, je snahou zjistit, jaký by mohla mít vakcinace vliv na pneumonie dospělých. V současnosti se vychází z minologických propočtů a noninferiority PPV ve vztahu k PPV. Beneﬁt vakcinace PCV u imunokompromitované populace byl prokázán rovněž u HIV pozitivních osob v Africe (12). Konjugovaná vakcína PCV 13 byla v roce 2012 schválena pro použití u osob starších 50 let. Podle doporučení Vakcinologické společnosti ČLS JEP, konzultovaného s představiteli odborných společností, by se mělo s výhodou využít kombinace širšího sérotypového pokrytí PPV s lepšími imunizačními vlastnostmi PCV. U osob do 60 let věku by měla být preferována polysacharidová vakcína. Ve věku 60–65 let lze volit mezi oběma variantami s tím, že u rizikových osob s narušenou imunitou

Tabulka č. 1 Riziko rozvoje IPO u dospělých v závislosti na komorbiditách (19) Chronické onemocnění

Incidence/ 100 000 obyv.

Zvýšení rizika IPO

Zdravé osoby

Diabetes mellitus

5,8

Chronická respirační onemocnění

6,9

Kardiovaskulární onemocnění

10,4

Alkoholismus

100

11,5

Solidní tumory

300

32,2

HIV/ AIDS

423

48,8

Hematoonokologická onemocnění

503

52,2

infektologie by měla být preferována konjugovaná vakcína, totéž platí u osob starších 65 let. U imunosuprimovaných osob, které byly očkovány konjugovanou vakcínou, je vhodné po 2–6 měsících aplikovat dávku polysacharidové vakcíny vzhledem k jejímu širšímu sérotypovému pokrytí. Rovněž lze po 5 letech přeočkovat ty, kteří byli očkování PPV, dávkou konjugované vakcíny vzhledem k jejím imunitním vlastnostem (13). Recentně byla konjugovaná vakcína PPV13 v ČR schválena i pro děti až do 17 let, navíc byl prokázán její vliv na snížení nasofaryngeálního nosičství pneumokoků (14). Očkování rizikových osob v ústavech a domovech důchodců je v ČR dáno vyhláškou a díky tomu je i v současných složitých podmínkách alespoň zčásti dodržováno. Revakcinace se podle revidovaných doporučení má provádět pouze jedenkrát po pěti letech u osob s funkční nebo anatomickou asplenií, vysoce rizikových imunokompromitovaných a u osob starších 65 let, u nichž byla první dávka vakcíny aplikována před 65. rokem. Opakované revakcinace nepřinášejí klinický beneﬁt, zvažována je i hyporesponzivita (15). Vzhledem k faktu, že není zřejmé, jaká hladina protilátek je protektivní, vyšetřování protilátkové odpovědi nemá rutinní význam. Při nízké proočkovanosti české populace proti chřipce nedosahující v poslední sezóně 6 % není očkování proti pneumokokům u seniorů jistě prioritním tématem. Data z České republiky jsou chudá, ale ví se, že ročně na následky chřipky zemře 1500–2000 osob. Podle Cohena je v USA více než 73 % hospitalizací spojených s chřipkou a pneumonií u seniorů starších 75 let, a více než polovina u osob starších 80 let (16). Edukace o významu a aplikace pneumokokové vakcíny souběžně s chřipkovou vakcínou se jeví ideálním řešením. Praktický význam současné vakcinace proti chřipce i pneumokokovým infekcím byl prokázán velkou švédskou studií. U očkovaných došlo k 29% redukci počtu pneumonií a 44% poklesu IPO včetně signiﬁkantně nižší mortality (17). K očkování mají pozitivnější přístup rovněž ti, kteří znají někoho, kdo pneumonii prodělal. Ne-

mocní s komorbiditami mohou mít pozitivnější motivaci, vakcinaci jim může nabídnout rovněž ambulantní specialista, do jehož dispenzární péče spadají (18). Podle doporučení CDC by měli být očkovány všechny osoby starší 65 let s poruchou imunity, chronickým onemocněním srdce, plic, ledvin, nemocní s diabetes mellitus, s funkční nebo anatomickou asplenií, likvorheou, kuřáci a astmatici již od věku 19 let. Reálně se přitom očkují pouze osoby v domovech důchodů a ústavní péči. Vzhledem k faktu, že očkování není hrazeno pro ostatní rizikové osoby z prostředků pojišťoven, je o něj na privátním trhu malý zájem. Nezastupitelnou roli zde může sehrát praktický lékař či ambulantní specialista edukací svých klientů. Především efektivním očkováním lze snížit celospolečenský dopad infekcí zatížených vysokou morbiditou a mortalitou při současném trendu stárnutí populace.

Literatura 1. Rozenbaum MH, Pechlivanoglou P, van der Werf TS, Lo-Ten-Foe JR, Postma MJ, Hak E. The role of Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumonia among adults in Europe: a meta-analysis.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012 Dec 14. 2. Jackson ML, Nelson JC, Jackson LA. Risk factors for community-acquired pneumonia in immunocompetent seniors. JAGS. 2009; 57: 882–888 3. Georgia G. Pitsiou, , Ioannis P. Kioumis, Pneumococcal vaccination in adults: Does it really work? Respiratory Medicine Volume 105, Issue 12, December 2011, 1776–1783 4. Hof H,, Fahr A, Holfelder M, Schwarz R., Oberdorfer K: Schwere Pneumokokkeninfektionen im Alter – impfpräventabel. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, December 2012 , pubmed online 5. J. Gaillat Should patients with chronic obstructive pulmonary disease be vaccinated against pneumococcal diseases? Exp Rev Resp Med, 3 (2009), 585–596

munity-acquired pneumonia Clin Infect Dis, 42 (2006), 1093–1101 8. Maruyama T, Taguchi O, Niederman MS, Morser J, Kobayashi H, Kobayashi T, D‘Alessandro-Gabazza C, Nakayama S, Nishikubo K, Noguchi T, Takei Y, Gabazza EC. Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomised and placebo controlled trial. BMJ. 2010 Mar 8; 340():c1004. 9. Assaad U, El-Masri I, Porhomayon J, El-Solh AA. Pneumonia immunization in older adults: review of vaccine effectiveness and strategies. Clin Interv Aging. 2012; 7: 453–61. 10. Myint TT, Madhava H, Balmer P, Christopoulou D, Attal S, Menegas D, Sprenger R, Bonnet E. The Impact of 7-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine on Invasive Pneumococcal Disease: A Literature Review. Adv Ther. 2013 Feb 7. [Epub ahead of print] 11. Motlová J, Beneš Č, Kozáková J, Křížová P: Invazivní pneumokoková onemocnění v České republice v roce 2011Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2012; 21 (2): 51–58. 12. N. French, S.B. Gordon, T. Mwalukomo et al. A trial of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in HIV-infected adults. N Engl J Med, 362 (2010), 812–822 13. www. vakcinace.eu 14. Cohen R et al. Impact of 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine on Pneumococcal Nasopharyngeal Carriage in Children With Acute Otitis MediaPediatr Infect Dis J 2012; 31: 297–301 15. Centers for Disease Control and Prevention: ACIP Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-Valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23) MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 59 (2010), 1102–1106 16. Cohen SA, Childhood Hib vaccination and pneumonia and influenza burden in US seniors. Vaccine 2010; 28, (6), 4462–4469 17. Christenson B, Hedlund J, Lundbergh P, Ortqvist Additive preventive effect of influenza and pneumococcal vaccines in elderly persons. A Eur Respir J. 2004 Mar; 23 (3): 363–8.

6. S. Moberley, J. Holden, D.P. Tatham, R.M. Andrews: Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev, 23 (2008) CD000422

18. Krueger P, St Amant O, Loeb M Predictors of pneumococcal vaccination among older adults with pneumonia: ﬁndings from the Community Acquired Pneumonia Impact Study BMC Geriatr. 2010; 10: 44.

7. D. N. Fishman, E. Abrutyn, K.A. Spaude, A. Kim, C. Kirchner, J. Daley: Prior pneumococcal vaccination is associated with reduced death, complications, and length of stay among hospitalized adults with com-

19. Kyaw MH, Rose CE Jr, Fry AM, et al. The inﬂuence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis. 2005; 192: 377–386

kardiologie

Současný pohled na antiarytmickou léčbu pacientů s fibrilací síní ve světle doporučení Evropské kardiologické společnosti 2012 a České kardiologické společnosti 2012 Doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA, Doc. MUDr. Petr Heinc, Ph.D., MUDr. Tomáš Skála, Ph.D. I. interní klinika – kardiologická, Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc Souhrn: Fibrilace síní představuje jednu z nejzávažnějších epidemií kardiovaskulárních onemocnění v současné době. Dostupná antiarytmická terapie má významné limitace ve formě nedostatečné účinnosti a rizika nežádoucích účinků a lékových interakcí. Dlouhodobě jsou vyvíjena nová a bezpečnější antiarytmika, která umožní upřednostnit strategii kontroly rytmu. Dronedarone, preferovaný v guidelines ESC v roce 2011 jako antiarytmikum první volby u nemocných s ﬁbrilací síní, mění ve světle současných znalostí svoji pozici až na antiarytmikum druhé volby. Vernakalant rozšířil v posledních letech terapeutické portfolio u nemocných s indikací akutní farmakologické kardioverze. Je vysoce efektivní ve srovnání s amiodaronem, jeho limitací zůstává nadále vysoká ekonomická náročnost. Klíčovými molekulami antiarytmické léčby v podmínkách České republiky nadále zůstávají propafenon a amiodaron. Rutinní zavedení zcela nových molekul antarytmik by mělo být podmíněno průkazem snížení kardiovaskulární morbidity a mortality či snížení rizika cévních mozkových příhod. Klíčová slova: antiarytmika, ﬁbrilace síní, kontrola rytmu, kontrola frekvence

Epidemiologické aspekty fibrilace síní Fibrilace síní (FS) postihuje 1–2 % populace, v následujících 50 letech se očekává další progresivní nárůst její prevalence. Ta s věkem pacientů narůstá, od <0,5 % ve 40–50 letech věku až po 5–15 % u 80 letých. Muži jsou postiženi častěji než ženy (1).

Rizika spojená s fibrilací síní Neléčená fibrilace síní je jednoznačně spojena s vyšší mortalitou. Klíčovým problémem je vyšší četnost trombembolických příhod, zejména pak cévních mozkových příhod (CMP), které u těchto pacientů často vedou k dlouhodobé invaliditě či k úmrtí. Pacienti s fibrilací síní jsou častěji hospitalizováni, mají nižší kvalitu života, sníženou zátěžovou kapacitu. Častěji u nich dochází ke vzniku dysfunkce levé komory srdeční, mají vyšší četnost srdečního selhání. 30 % pacientů s fibrilací síní je ve funkční třídě NYHA II-IV a naopak 30–40 % pacientů se srdečním selháním má fibrilaci síní (2). Sama může vést k srdečnímu selhání a na druhou stranu srdeční selhání může vést k je-

jímu vzniku. U 30 % pacientů lze při echokardiograﬁckém vyšetření nalézt chlopenní vadu. U 20 % lze očekávat přítomnost ischemické choroby srdeční. 20 % pacientů s ﬁbrilací síní má kombinaci s diabetem mellitem (DM), 10-15 % chronickou obstrukční plicní nemoc, 10-15 % pacientů má postiženou funkci ledvin (3).

Detekce fibrilace síní v klinické praxi Fibrilace síní je deﬁnována jako arytmie s nepravidelnými RR intervaly,

které nev ykazují žádný pravidelný vzor opakování. Na povrchovém EKG nejsou rozeznatelné žádné vlny P, s výjimkou svodu V1, ve kterém může být izolovaně patrná rychlá „hrubovlnná“ elektrická aktivita. Nepravidelný pulz vždy musí vést k podezření na ﬁbrilaci síní. K vlastní diagnóze je nezbytné provedení EKG. Za ﬁbrilaci síní je považována každá takováto arytmie, která trvá dostatečně dlouho k natočení 12 svodového EKG, resp. alespoň 30s na EKG záznamu. Praktický lékař by měl při každé návštěvě pacienta (zejména u pacientů >65 let) zkontrolovat pulz

Tabulka č. 1 Klasifikace fibrilace síní Prvně diagnostikovaná ﬁbrilace síní

Každý pacient s nově diagnostikovanou ﬁbrilací síní, bez ohledu na délku trvání arytmie či přítomnost a tíži symptomů.

Paroxysmální ﬁbrilace síní

Spontánně terminující arytmie do 7 dní od jejího vzniku. Perzistující ﬁbrilace síní – arytmie trvající déle než 7 dní nebo vyžadující kardioverzi.

Dlouhodobě perzistující ﬁbrilace síní

Arytmie trvající déle než 1 rok před rozhodnutím o volbě strategie kontroly rytmu.

Permanentní ﬁbrilace síní

Dlouhodobě trvající arytmie, akceptovaná pacientem i lékařem jako trvalá, bez pokusu o nastolení normálního rytmu.

( si, h c y b Přála i aby m ada l m a jako z

bilo

(

• účinný k udržení sinusového rytmu • významný v prevenci recidiv FS • úspěšný v léčbě refrakterních FS při nízkém výskytu nežádoucích účinků

(

Propanorm 150 mg, Propanorm 300 mg. Složení: Propafenoni hydrochloridum 150 mg nebo 300 mg v 1 potahované tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Antiarytmikum. Indikace: Supraventrikulární tachyarytmie včetně paroxysmální tachykardie při WPW syndromu a fibrilace síní, AV nodální reentry tachykardie, po zvážení prospěch/riziko komorové arytmie. Dospělí a děti od 15 let. Kontraindikace: Přecitlivělost na propafenon, pomocné látky, intoxikace digoxinem, těžká hypotenze, těžké srdeční selhání, kardiogenní šok, závažné bradykardie (sick sinus syndrom, SA blokáda, bifascikulární blokáda, AV blok II.–III. stupně), první 3 měsíce po AIM nebo u pacientů se sníženým srdečním výdejem (ejekční frakce < 35 %) – kromě pacientů s život ohrožujícími komorovými tachyarytmiemi. Poměr rizika k prospěchu léčby je třeba zvážit u pacientů s bloky Tawarových ramének, s AV blokem I. stupně, s těžkou CHOPN, s elektrolytovou dysbalancí, s jaterním selháním, u nemocných s myasthenia gravis, s asthma bronchiale, v graviditě a laktaci podávat jen je-li to nezbytně nutné. Nežádoucí účinky: Bradykardie, SA nebo AV blok, hypotenze, nauzea, zvracení, zácpa, sucho a hořká chuť v ústech, bolesti hlavy, poruchy spánku, závratě, třes, parestezie, alergické kožní reakce. Interakce: Propafenon zvyšuje plazmatické hladiny metoprololu, warfarinu, cyklosporinu, teofylinu, diltiazemu, digoxinu a některých tricyklických antidepresiv. Rifampicin a fenobarbital účinky propafenonu snižují. Lokální anestetika účinky propafenonu zesilují. Nevhodná je kombinace s ritonavirem a antiarytmiky (zejména skupiny I.). Upozornění: Indikace a dávkování je třeba zvláště pečlivě stanovit u nemocných se zavedeným kardiostimulátorem. Nemocné s dlouhodobou terapií antikoagulancii a antidiabetiky je třeba sledovat klinicky i laboratorně. Dávkování a způsob podání: Přísně individuální. Úvodní dávka 150 mg 3× denně se obvykle po 3–4 dnech zvyšuje na 2× 300 mg, maximálně 3× 300 mg denně. Nižší dávky jsou nutné u srdečního selhání, pacientů starších 70 let a při hmotnosti nižší než 70 kg. Dávku je nutno snížit při prodloužení komplexu QRS nebo intervalu QT o více než 25 % a při prodloužení intervalu PQ o více než 50 %. Tablety se polykají po jídle s menším množstvím vody. Balení: 50 a 100 tablet po 150 mg a 300 mg. Datum revize textu: Propanorm 150 mg 12. 10. 2011. Propanorm 300 mg 19. 12. 2012. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika. Reference: 1. Čihák R. et al. Doporučený postup u pacientů s fibrilací síní. CorVasa 2011;53(Suppl 1):27–52. 2. Bytešník J. Kombinační či hybridní léčba arytmií. Remedia 2006; 16(3):274–281. 3. Heinc P. Současný pohled na antiarytmika. Klin Farmakol Farm 2009; 23(2): 64–70.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 480 092 promed@promed.cz / www.promed.czw

011088758

kardiologie a v případě nepravidelného rytmu indikovat EKG. Čím symptomatičtější pacient či pacient s více rizikovými faktory pro tromboembolizaci, tím intenzivnější a delší by měla být snaha o detekci případné arytmie, aby byla zavčas stanovena indikace antikoagulační léčby (4). Kromě 12 svodového EKG je dnes samozřejmým standardem 24 hodinové holterovské monitorování EKG. U řady pacientů, zejména po provedené katetrizační ablaci FS, je výrazně efektivnější pro detekci použít 7 denní holterovský záznam. U symptomatických nemocných je pak možno k detekci arytmie využít epizodní záznamník s možností automatického přenosu dat na zabezpečené webové rozhraní.

Jak postupovat u pacienta s nově diagnostikovanou fibrilací síní V prvé řadě je nezbytné stanovit riziko spojené s arytmií a zjistit již eventuální přítomné komplikace arytmie a odhalit a maximálně ovlivnit možné sekundární příčiny vedoucí k arytmii. Ke stanovení rizika arytmie je v prvé řadě nezbytné určit dobu jejího trvání. Pacienti s arytmií trvající méně než 48 hodin by měli být odesláni k provedení kardioverze za podání nízkomolekulárního heparinu (LMWH). Pokud arytmie trvá >48 hodin nebo je délka trvání nejasná, pak je před kardioverzí nutná 3 týdenní účinná antikoagulace (warfarin, nově i dabigatran etexilát) nebo provedení jícnové echokardiografie. V rámci iniciální strategie je také třeba zajistit zmírnění symptomů. Ke stanovení symptomů vznikla nová EHRA klasifikace (tabulka č. 2). Pacient s fibrilací síní a známkami srdečního selhání v yžaduje urgentní rate-control (dosažení adekvátní frekvence komorové odpovědi, viz dále) a často i kardioverzi. Tito pacienti, stejně jako pacienti se závažnějšími komplikacemi arytmie, zejména pak podezřením na CMP, by měli být referováni na nejbližší interní či kardiologické oddělení, které má zkušenosti s léčbou fibrilace síní. U všech pacientů s fibrilací síní je nezbytné celkové posouzení možných sekundárních příčin arytmie, zejména pak provedení echokardiografie, prove-

dení laboratorních odběrů (stanovení hodnot funkce štítné žlázy, krevního obrazu, mineralogramu, hodnot renálních funkcí, vhodné je vyloučení DM).

Léčba pacientů s fibrilací síní 1. Farmakologická a elektrická kardioverze Pro farmakologickou kardioverzi lze v podmínkách České republiky použít propafenon (2mg/kg během 10–20 min, očekávaný efekt verze po i.v. podání je 40–90 % během několika hodin) nebo amiodaron (5mg/kg i.v. během 1 hodiny, očekávaný efekt po i.v. podání je 80–90 % do 24 hodin, účinek nastává pomaleji než u propafenonu). Propafenon je kontraindikován u pacientů se strukturálním onemocněním srdce a dysfunkcí levé komory srdeční. Může mít i proarytmický efekt, rozšiřovat QRS interval, může mírně snížit rychlost komorové odpovědi, ale naopak ji může výrazně zvýšit v případě konverze fibrilace síní na flutter síní s převodem 1:1 na komory. Další moderní alternativou je jistě vernakalant ve standardním dvoustupňovém i.v. dávkování. Z dalších antiarytmik – farmakologická verze sotalolem není účinnější než placebo. Kardiovertující efekt verapamilu a metoprololu je relativně malý, u digoxinu vertující účinek nebyl prokázán. Elektrická kardioverze by měla být provedena elektivně pouze v nemocničních podmínkách za použití bifazických externích defibrilátorů a standardních protokolů analgosedace. Lze ji provést ambulantně, zejména pak u pacientů bez strukturálního onemocnění srdce, vhodná je pak minimálně 3 hodinová monitorace pacienta před jeho propuštěním. Recidiva fibrilace síní po kardioverzi může být okamžitá (během několika prvních minut po verzi), časná (do 5 dnů) a pozdní. Pokud lze, je výhodnější provádět elektrickou kardioverzi již za zavedené antiaryt-

mické léčby s cílem prevence recidiv arytmie. 2. Antiarytmická léčba pacienta s fibrilací síní: Kontrola frekvence x kontrola rytmu Základním terapeutickým krokem je vždy antitrombotická profylaxe a kontrola frekvence FS. Rozhodnutí o volbě mezi kontrolou rytmu a kontroly frekvence je prvním krokem dalšího managementu pacienta. Žádná z řady studií srovnávajících rate-control s kontrolou rytmu neprokázala snížení mortality při snaze o farmakologickou kontrolu rytmu (5, 6, 7). Nežádoucí účinky antiarytmik bohužel prakticky smazávají benefit z nastolení SR. Adekvátní strategií by tak měl být bezpečně dosažený SR. Obecně se dá říct, že kontrolu frekvence lze doporučit u starších pacientů s minimem symptomů a přítomným onemocněním myokardu (např. chlopenními vadami neindikovanými ke kardiochirurgickému výkonu a EHRA I klasifikací), zatímco v případě přítomných symptomů (EHRA ≥II) je vhodnější zvážit snahu o nastolení SR. Je třeba zdůraznit, že v případě strategie kontroly rytmu nesmí být zapomenuto na současnou rate-control léčbu, antitrombotickou léčbu a terapii základního srdečního onemocnění, které zřejmě ovlivňuje prognózu pacientů více, než sama fibrilace síní (8, 9). a/ Kontrola frekvence Ke kontrole frekvence se dnes používají zejména betablokátory (zvláště výhodné u pacientů se zvýšenou sympatikotonií a při symptomech ischemie myokardu při arytmii, dále u pacientů se srdečním selháním) a digoxin (ideálně podáván ve spojení s betablokátorem, zvláště pak u pacientů se srdečním selháním). Nová doporučení ESC a ČKS pak uvádějí tuto kombinaci jako preferenční u starších nemocných. V případě kontroly frekvence je v současné

Tabulka č. 2 Klasifikace symptomů fibrilace síní (EHRA score) EHRA I

Bez symptomů

EHRA II

Mírné symptomy, běžná denní aktivita není ovlivněna

EHRA III

Závažné symptomy, běžná denní aktivita je ovlivněna

EHRA IV

Invalidizující symptomy, běžná denní aktivita není možná

kardiologie době cílová klidová komorová frekvence 80–110/min, tedy ne tak přísná jako v minulosti. Pacienti, u kterých je snaha o dosažení komorové frekvence ≤ 80/min jsou paradoxně častěji hospitalizováni, přičemž oproti cílové frekvenci ≤ 110/min nemají méně symptomů, nežádoucích účinků, ani nemají lepší kvalitu života (10). Dle potřeby je vhodné provést holterovské monitorování EKG. U pacientů, kteří jsou i přes adekvátní komorovou frekvenci symptomatičtí, je vhodné vyzkoušet strategii kontroly rytmu. U pacientů, kde selhala strategie kontroly rytmu léky a/nebo levosíňovou (LS) ablací a kde není dosažitelná adekvátní rate-control i přes kombinaci léků, lze zvážit ablaci síňokomorového (AV) uzlu a zajištění kardiostimulátorem. Tento postup se v současné době nejvíce využívá u pacientů se srdeční resynchronizační léčbou (SRL) a rychlejší komorovou frekvencí, snižující procento stimulovaných stahů, a tak znehodnocující přínos SRL. Ablační mo-

diﬁkace (nikoliv ablace) AV uzlu k dosažení snížené komorové frekvence se již prakticky neprovádí. Rate-control je častá strategie u pacientů se srdeční chlopenní vadou, u kterých je nižší pravděpodobnost dlouhodobého udržení SR. Rate-control (zvláště betablokátory) je rovněž vhodná strategie u pacientů s ﬁbrilací síní při čerstvě zjištěné hyperfunkci štítné žlázy (zde jsou antiarytmika a kardioverze často neúčinné), a to až do normalizace její funkce. b/ Kontrola rytmu Hlavním cílem pro volbu antiarytmické terapie je dlouhodobé nastolení sinusového rytmu a absence symptomů FS. V našich podmínkách se jako antiarytmika dominantně používají propafenon, amiodaron, v některých případech sotalol a dronedarone až jako lék druhé volby. Propafenon lze použít u pacientů bez strukturálního onemocnění srdce, nesmí být použit u pacientů se sníženou ejekční frakcí (EF) LK, stejně jako u pacientů s ICHS. U pacientů s nově

nasazeným propafenonem nebo jeho navýšenou dávkou je třeba provést kontrolní EKG na léčbě. Rozšíření QRS o >25 % je známkou potenciálního proarytmogenního efektu propafenonu a ten by měl přestat být podáván, nebo by alespoň měla být snížena jeho dávka. S propafenonem je vhodné podávat současně betablokátory k prevenci konverze fibrilace síní na flutter síní s rychlým převodem na komory. Amiodaron je v prevenci rekurence fibrilace síní účinnější než propafenon. Je tak dobrou volbou u pacientů s rekurentními arytmiemi při léčbě ostatními antiarytmiky. Na rozdíl od ostatních antiarytmik může být bezpečně podán u pacientů se strukturálním srdečním onemocněním, a to včetně pacientů se srdečním selháním. Riziko proarytmií je nižší než u ostatních léků, není ale nulové a je i zde třeba monitorovat QT interval. Jeho nevýhodou je řada extrakardiálních nežádoucích účinků. Dronedaron má stejně jako propafenon a sotalol nižší schopnost zabránit

Obrázek č. 1 Indikace kardioverze a antiarytmické léčby u pacientů s fibrilací síní

kardiologie recidivám fibrilace síní, na rozdíl od amiodaronu má ale významně nižší počet nežádoucích účinků včetně rizika proarytmie. Dle výsledků studie PALLAS (Permanent Atrial fibrilLAtion outcome Study, předčasně ukončené pro zvýšený výskyt kardiovaskulárních příhod včetně kardiovaskulární mortality v dronedaronové větvi) by pacienti s permanentní FS neměli být léčeni dronedaronem, zejména nemocní s významným strukturálním onemocněním myokardu (11). Toto AA lze nadále podávat pacientům s paroxysmální nebo perzistující FS po kardioverzi. Lék je kontraindikován u pacientů s hemodynamickou nestabilitou, s anamnézou nebo probíhajícím srdečním selháním nebo dysfunkcí levé komory. Podávání dronedaronu jako antiarytmika u pacientů s recidivujici FS a méně těžkým srdečním selháním (NYHA třídy I–II) je namístě pouze tehdy, pokud neexistuje vhodná alternativa. Ze studie PALLAS také vyplynulo, že dronedaron je spojen se zvýšeným rizikem náhlé smrti u pacientů léčených současně digoxinem. Proto se kombinace těchto dvou léků nedoporučuje. Dronedaron byl také spojen v několika případech se závažnou hepatotoxicitou, proto je mandatorní pravidelná monitorace jaterních testů. Protože dronedaron je inhibitor P-glykoproteinu, zvyšuje plazmatickou koncentraci dabigatranu. Současné podáváni těchto dvou léků se proto také nedoporučuje. Sotalol lze použít u pacientů s ICHS, u kterých je stejně účinný v profylaxi recidivy fibrilace síní jako amiodaron, ač u neselektované populace je amiodaron účinnější. Sotalol může mít proarytmogenní efekt díky prodloužení QT intervalu nebo bradykardii, proto by optimálně zahájení léčby tímto antiarytmikem mělo probíhat za 24 hodinové hospitalizace a EKG monitorace. U pacientů nově na sotalolu je třeba sledovat délku QT intervalu a přítomnost event. abnormálních U vln. Pokud dojde k prodloužení nekorigovaného QT intervalu >500ms, je třeba sotalol vysadit nebo alespoň snížit jeho dávku. V nejvyšším riziku proarytmogenního efektu sotalolu jsou ženy, pacienti s hypertrofií LK, bradykardií, komorovými arytmiemi, renální dysfunkcí a mine-

rálovou dysbalancí (hypokalemie, hypomagnesemie). Betablokátory mají jen malý vliv na zabránění recidivám fibrilace síní, účinné jsou více jen u pacientů s tyreotoxikózou a u námahou vyvolávané fibrilace síní. V ostatních případech není úleva od symptomů přítomna ani tak díky zabránění recidivám arytmie, jako spíše zlepšením rate-control v případě paroxysmu fibrilace síní. Vždy bychom měli začínat volbou co nejbezpečnějšího antiarytmika, ač méně účinného, a teprve následně vyzkoušet účinnější, ale méně bezpečnou terapii. U pacientů bez strukturálního onemocnění srdce je v ČR lékem volby propafenon. Pacienty se strukturálním srdečním onemocněním je třeba léčit dle jeho typu. U pacientů s ICHS a se srdečním selháním je lékem volby amiodaron, propafenon se u pacientů s ICHS a SS nemá používat. Dlouhodobě je v y víjena řada nových antiarytmik, např. budiodarone (analog amiodaronu), látky zpožďující repolarizaci síní (XEN-D0101, NIP 142, AZD7009 a řada dalších). Skutečné zavedení nových antiarytmik do klinické praxe bude velmi obtížné, zejména s ohledem na průkaz jejich dlouhodobé bezpečnosti a efektivity. Nadále bude intenzivně rozvíjena nefarmakologická léčba fibrilace síní, jak katetrizační ablace, tak i problematika primárně chirurgické léčby FS. Cílem bude bezpečná a efektivní individualizovaná léčba. Literatura 1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: 516–521. 2. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, Cobbe S, Breithardt G, Le Heuzey JY, Prins MH, Levy S, Crijns HJ. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005; 26: 2422–2434. 3. Nabauer M, Gerth A, Limbourg T, Schneider S, Oeff M, Kirchhof P, Goette A, Lewalter T, Ravens U, Meinertz T, Breithardt G, Steinbeck G. The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace 2009; 11: 423–434.

4. Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, Landis T, Sztajzel R. Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack. Stroke 2004; 35: 1647–1651. 5. AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825–1833. 6. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma H, Kamp O, Kingma T, Said SA, Darmanata JI, Timmermanns AJM, Tijssen JGP, Crijns HJ. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834–1840. 7. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG, Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme A, Guerra PG, Hohnloser SH, Lambert J, Le Heuzey JY, O’Hara G, Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG, Thibault B, Waldo AL. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667–2677. 8. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012; 33 (21): 2719–2747. 9. Čihák R, Haman L, Heinc P. Summary of the 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Cor Vasa 2012; 54:e341–e351. 10. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363–1373. 11. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 2268–2276.

causa subita informuje

Evropská komise schválila tadalaﬁl (Cialis 5 mg denně) pro léčbu projevů a příznaků benigní prostatické hyperplazie (LUTS-BPH) Cialis 5 mg denně se tímto stává prvním a jediným lékem schváleným v EU pro léčbu symptomů LUTS-BPH i erektilní dysfunkce INDIANAPOLIS – Společnost Eli Lilly 30. října loňského roku oznámila, že Evropská komise schválila podávání 5 mg tablety léku Cialis (tadalaﬁl) k léčbě projevů a příznaků benigní prostatické hyperplazie (LUTS-BPH). Nová indikace pro podávání léků Cialis 5 mg denně je založena na programu klinického testování ve čtyřech klinických studiích, kterých se zúčastnilo 1.500 mužů. Některé z těchto studií zahrnovaly také pacienty, kteří měli obě onemocnění - LUTS-BPH i erektilní dysfunkci (ED). LUTS-BPH a ED jsou onemocnění, která se často v yskytují společně – u stejného pacienta.1,2,3 „Cialis je jediný lék schválený v EU k léčbě LUTS-BPH i ED“, řekl Kraig Kinchen, M.D., senior medical director v Lilly. „Protože mnozí muži, kteří mají symptomy dolních močových cest, trpí také erektilní dysfunkcí, jeden lék

schválený k léčbě obou onemocnění může pro lékaře i pacienty představovat užitečnou a dostupnou alternativu terapie.“ Kromě USA a EU byla nová indikace tadalafilu schválená také v Kanadě, Mexiku, Brazílii, Jižní Korei, Rusku, Panamě, Argentině, Hondurasu, Ekvádoru, Kostarice, Kolumbii a Izraeli. Nejčastější hlášené nežádoucí účinky u pacientů na terapii tadalafilem byly bolesti hlavy, zažívací potíže, bolesti zad a svalů. Tyto nežádoucí účinky měly přechodný charakter a obvykle byly slabé a mírné intenzity. Tadalafil blokuje enzym fosfodiesterázu typu 5 (PDE5). Blokováním PDE5 v tkáních penisu tadalafil uvolňuje hladké svalstvo cév a zlepšuje průtok krve. Enzymy PDE5 jsou exprimovány také v hladkém svalstvu prostaty, močového měchýře, cév a dalších orgánů močových cest. To pravděpodobně

vysvětluje vliv tadalaﬁlu na zlepšení symptomů dolních močových cest. 1) Rosen R, Altwein J, Boyle P, Roger SK, Lukacs B, Meuleman E, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol. 2003;44(6):637649. 2) Brookes ST, Link CL, Donovan JL, and McKinlay JB. Relationship between lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: resultsfrom the Boston Area community Health Survey. J Urol 2008;179:250-255. 3) Gacci M, et al. Critical analysis of the relationship between sexual dysfunctions and lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2011; 60:809-825.

Čerpáno z tiskových materiálů

Reprint o vzácných onemocněních 15 REPRINT Z ČÍSLA 5/2 012

Naše redakce připravila speciální reprint o vzácných onemocněních z pohledu dostupnosti léčby a právních nároků pacientů s detailním popisem celého systému úhrad. Reprint může pomoci orientovat se v problematice jak lékařům, tak i pacientům. Navíc součástí reprintu jsou i kontakty na pacientská sdružení a zajímavé webové stránky – viz na další straně. V případě zájmu můžou lékaři, ale i pacienti obdržet výtisk u České asociace vzácných onemocnění anebo u nás v redakci.

causa subita informuje

Česká asociace pro vzácná onemocnění, o.s. (ČAVO) Kudrnova 22/95, 150 06 Praha 5, www.vzacna-onemocneni.cz

Členské organizace ČAVO, leden 2013

OS rodičů dětí a dospělých postižených Gaucherovou chorobou Mládežnická 4, 360 05 Karlovy Vary www.gaucherova-choroba.cz

Angelman CZ Šumavská 22, 787 01 Šumperk www.angelman.cz Asociace muskulárních dystroﬁků Petýrkova 1953/24 148 00 Praha 4 – Chodov www.amd-mda.cz

Lymfom help Lotyšská 8, 160 00 Praha 6 www.lymfomhelp.cz

Atos, o.s. – Tourettův syndrom Goetheho 441/15 160 00 Praha 6 – Bubeneč www.atos-os.cz

META – sdružení pacientů se střádavými onemocněními Bělehradská 10/79, 120 00 Praha 2 www.sdruzenimeta.cz

AVMinority – arteriovenózní malformace hlavy a krku Stomatologická klinika VFN U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2 www.avminority.cz

Národní sdružení PKU a jiných DMP Ke Karlovu 2, 128 08 Praha 2 www.nspku.cz

DebRA ČR Kožní odd. Pediatrické kliniky FN Brno Černopolní 9, 613 00 Brno www.debra-cz.org Diagnóza Narkolepsie, o.s. Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Kateřinská 30, 128 00 Praha 2 www.diagnozanarkolepsie.cz Fragilní X Jeremenkova 64, 140 00 Praha 4 www.fragilnix.cz Klub nemocných cystickou ﬁbrózou Kudrnova 22/95, 150 06 Praha 5 www.c lub.cz

Občanské sdružení METODĚJ – metabolická onemocnění Jeronýmova 788 580 01, Havlíčkův Brod www.os-metodej.cz Občanské sdružení MYGRA-CZ – sdružení pacientů s myasthenia gravis www.mygra.cz Občanské sdružení Imunodeﬁcitních pacientů HAE/AAE Preslova 10a, 602 00 Brno www.hae-imuno.cz Občanské sdružení pro Prader-Willi syndrom Na stráni 4, 101 00 Praha 10 www.prader-willi.cz

Klub pacientů mnohočetný myelom Kamenice 5, 625 00 Brno www.mnohocetnymyelom.cz Kolpingova rodina Smečno Tomanova 1671, 274 01 Slaný www.dumrodin.cz

www.zdravopravo.cz

Parent project Větrná 262, 550 01 Broumov www.parentproject.cz Rett Community Klapálkova 2238, 149 00 Praha 11 www.rett-cz.com Sdružení Diagnóza MDS Ústav hematologie a krevní transfuze U Nemocnice 1, 128 02 Praha 2 www.diagnoza-mds.cz Sdružení pacientů s plicníhypertenzí P.O.Box 47, 140 21 Praha 4 www.plicni-hypertenze.cz Společnost C-M-T Klinika dětské neurologie 2. LF UK V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 – Motol, www.c-m-t.cz Společnost pro mukopolysacharidosu Chaloupky 35, 772 00 Olomouc www.mukopoly.cz Willík – Občanské sdružení pro Williamsův syndrom Drnovská 104/67, 161 00 Praha 6 www.willik.tym.cz Členové — fyzické osoby Ehlersův-Danlosův syndrom McCune-Albright syndrome Tarlovova cysta Hydrosyringomylie Hemangiom Zajímavé www stránky www.jakoja.cz www.sklerodermie.cz www.zdravotnipojistenci.cz

otorinolaryngologie

Rinosinusitis v dětském věku a její možné komplikace As. MUDr. Katra Rami Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, Praha Subkatedra dětské otorinolaryngologie IPVZ, Praha Souhrn: Rinitida neboli rýma je běžné dětské onemocnění horních cest dýchacích, které je primárně lokalizováno v dutině nosní. Vzhledem k tomu, že sliznice nosních průduchů plynule přechází do sliznice vedlejších nosních dutin, používáme označení rinosinusitida. V dětském věku významně omezuje kvalitu života. Obtíže se mohou pohybovat od obstrukce nosu, přes snížení čichové funkce až po závažné komplikace, které vyžadují hospitalizaci, nitrožilní podání antibiotik a v některých případech i chirurgickou intervenci. Obvykle považujeme rýmu za banální onemocnění, snadno léčitelné, ale komplikace zánětu dutin nejsou nikterak vzácné, některé mohou být až život ohrožující. Rinosinusitida u nejmenších dětí vyžaduje zvláštní pozornost. Klíčová slova: rinosinusitida (RS), adenoidní vegetace, orbitální komplikace

Definice Rinosinusitida (RS) je zánětlivé onemocnění sliznice nosní a vedlejších dutin (VDN) projevující se minimálně dvěma z následujících symptomů, a to nejčastěji patologickou sekrecí z nosu, zhoršenou nosní průchodností, tlakem či bolestí v obličejové oblasti, hlavně nad postiženými dutinami. Mezi další tzv. místní příznaky patří zhoršení nebo ztráta čichu, svědění či kýchání. Obvykle se vyskytují minimálně dva z výše uvedených příznaků. RS se může projevovat i dalšími příznaky, ke kterým patří faryngeální až laryngotracheální dráždění s doprovodnými příznaky, jako je bolest v krku a kašel (4). Mezi celkové příznaky řadíme zvýšené teploty a povšechnou slabost (1). V důsledku nosní obstrukce jsou často přítomny i poruchy spánku s následnou zvýšenou únavou. Akutní rinosinusitida (ARS) je deﬁnována náhlým nástupem nejméně dvou z výše uvedených symptomů trvajících méně než 12 týdnů. Nejčastěji se jedná o virovou etiologii (RS viry, adenoviry). Trvají-li příznaky déle než 12 týdnů, jedná se již o chronickou rinosinusitidu (CRS). ARS je jedno z nejčastějších onemocnění, přesnou incidenci nelze určit, protože pacienti s lehkou ARS lékaře obvykle nenavštíví. Přibližně 2 % virových ARS jsou komplikována bakteriální superinfekcí (5). Nejčastějšími bakteriálními patogeny jsou Streptococcus pneumoniae, Hemophilus inﬂuenzae a Moraxella catarrhalis (8). Rinosinusitidy u dětí mají poměrně častý výskyt (3). K pre-

disponujícím faktorům patří kolektivní zařízení. U dětí do 7 let věku je vždy třeba pomýšlet na přítomnost adenoidních vegetací v oblasti nosohltanu. Klinický průběh u dětských pacientů s ARS se může poměrně záhy, zvláště při neadekvátní léčbě, zkomplikovat. Nejčastěji se objevují známky šíření zánětu do okolí očnice, tzv. očnicové komplikace (orbitocelulitida), které vyžadují hospitalizaci. U kojenců se obstrukce nosu při rinitidě projevuje při příjmu potravy. Protože kojenci preferují dýchaní nosem a neumějí synchronizovat polykání a dýchání ústy, je příjem potravy omezený či nedostatečný. Proto i u kojenců se pečlivá nosní toaleta podílí na správném prospívání.

Diagnóza Základem správně stanovené diagnózy v případě ORL specialisty je vyšetření rino-endoskopické. Toto vyšetření je rychlé a nenáročné. Navíc lze pod endoskopickou kontrolou provést některé terapeutické výkony. Transiluminace (diafanoskopie) je považována za hrubě orientační, podobně jako ultrazvukové vyšetření VDN (sinuscan). Klasické zobrazení RTG poloaxiálního snímku není primárně vhodné pro diagnostiku běžné ARS. Dle tzv. EPOS Primary Care Guidelines (European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps) z roku 2007 není RTG doporučováno (5). Zde je třeba zdůraznit, že u nekomplikované ARS nejsou

zobrazovací vyšetření indikována. Jsou vyhrazena pro možné komplikace ARS nebo pokud náleží do vyšetřovacího algoritmu pod vedením zkušeného ORL lékaře (7). Zvláště při možných komplikacích indikujeme přesnější zobrazení počítačovou tomograﬁí (CT). Za běžný standard se považuje stanovení hladiny kapilárního CRP při podezření na bakteriální etiologii.

Komplikace rinosinusitid I v dnešní době se vyskytují komplikace zánětů paranazálních dutin, které mohou ohrozit pacienta na životě. Nutno dodat, že díky včasné antibiotické terapii je jejich incidence menší. Počet pacientů, kteří musí podstoupit chirurgický výkon, se snížil. Infekce se může šířit per continuitatem, cévními spojkami, lymfatickými cestami, perineurálně nebo defekty (poúrazové, pooperační, vrozené), dále také metastaticky krevní cestou. Komplikací je celá řada, ale nejčastěji řešíme tzv. očnicové komplikace. Vzácně se také vyskytují nitrolební komplikace a trombóza kavernózního splavu (2).

Očnicové komplikace Dle Chandlerovy klasiﬁkace se postupné šíření infekce při orbitální komplikaci vyvíjejí následovně: periorbitální celulitida (preseptální edém), orbitální celulitida, subperiostální absces, ﬂegmóna a absces očnice. Obtíže se projevují otokem a zarudnutím víček,

NAPLNO DÝCHAT, NAPLNO SE RADOVAT

NOSNÍ KAPKY

NASIVIN SENSITIVE 0,01% SKONCUJÍ S RÝMOU A UCPANÝM NOSEM

Kapky pro novorozence a kojence do 1 roku Speciální aplikační systém takzvané „skákající kapky“** Dlouhá doba působení – účinek přetrvává až 12 hodin*

• • • •

BEZ KONZERVAČNÍCH LÁTEK* Stačí aplikovat 2-3krát denně* S pomocnou látkou glycerol*, který zvlhčuje sliznici S antivirovým, protizánětlivým a vasokonstrikčním účinkem* - LÉČÍ RÝMU!

**Systém

„skákající kapka“ umožňuje aplikaci dnem vzhůru. Bezpečně odměří přesně jednu dávku léčivého přípravku.

léčivý přípravek

Zkrácená informace o přípravcích Nasivin Sensitive 0,01%, Nasivin Sensitive 0,025% a Nasivin Sensitive 0,05%

Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o. MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel: +420 272 084 211, www.merck.cz, www.nasivin.cz

*zdroj SPC

CH13NA10

Léčivé látky: Oxymetazolini hydrochloridum 0,1 mg (Nasivin Sensitive 0,01%), 0,25 mg (Nasivin Sensitive 0,025%) a 0,5 mg (Nasivin Sensitive 0,05%) v 1 ml roztoku. Pomocné látky: Monohydrát kyseliny citrónové, dihydrát citrátu sodného, glycerol 85 %, čištěná voda. Léková forma: Nosní kapky, roztok s odměřeným dávkováním bez konzervačních látek. Indikace: Akutní, alergická rýma a neinfekční vasomotorická rýma. Posílení odtoku sekretu z vedlejších nosních dutin, zánět sluchové trubice a středního ucha v důsledku rýmy, diagnostická dekongesce sliznic. Dávkování: Nasivin Sensitive 0,01%: Novorozencům do 4. týdne věku 1 kapka 2-3krát denně; dětem od 5. týdne věku do konce 1. roku 1-2 kapky 2-3krát denně do každé nosní dírky. Aplikuje se dnem vzhůru. Nasivin Sensitive 0,025%: Dětem ve věku od 1 do 6 let se aplikuje jedno vstříknutí roztoku do každé nosní dírky 2 až 3krát denně. Oba maximálně 7 dnů. Nasivin Sensitive 0,05%: Dospělým a dětem od 6 let aplikujte jedno vstříknutí roztoku do každé nosní dírky 2 až 3krát denně. Jednotlivá dávka nesmí být podávána více než 3krát denně. Kontraindikace: Při přecitlivělosti na kteroukoliv složku přípravku, rhinitis sicca, po chirurgických výkonech, při kterých dochází k odkrytí dura mater. Nasivin Sensitive 0,01% je kontraindikovan u dětí do jednoho roku věku. Interakce: Kombinace oxymetazolinu a tricyklických antidepresiv, inhibitorů monoaminooxidázy tranylcyprominového typu, léků na léčbu hypertenze může vést ke zvýšení krevního tlaku. Těhotenství a kojení: Použití po pečlivém zvážení poměru přínosu a rizika léčby. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nepředpokládá se žádné ovlivnění. Nežádoucí účinky: Pálení a suchost nosní sliznice, kýchání se mohou objevit často, reakce z hypersensitivity méně často. Farmakoterapeutická skupina: Dekongesční a jiná nosní léčiva k lokální aplikaci, sympatomimetika jednosložková.ATC kód: R01AA05 Použitelnost: 3 roky, po prvním otevření Nasivin Sensitive 0,01% 6 měsíců, Nasivin Sensitive 0,025% a Nasivin Sensitive 0,05% 12 měsíců. Uchovávání: Nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: Nasivin Sensitive 0,01%: Bílá PE lahvička o objemu 5 ml s dávkovačem z plastu a nerezové oceli (3K-pump systém) uzavřená PE víčkem, krabička. Nasivin Sensitive 0,025% a Nasivin Sensitive 0,05%: Bílá PE lahvička s dávkovačem z plastu a nerezové oceli (3K-pump systém) uzavřená PE víčkem, krabička. Nosní sprej, 10 ml nebo 15 ml. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Selbstmedikation GmbH, Německo. Registrační číslo: Nasivin Sensitive 0,01%: 69/902/09-C, Nasivin Sensitive 0,025%: 69/901/09-C a Nasivin Sensitive 0,05%: 69/375/12-C. Datum první registrace/prodloužení registrace: 23. 12. 2009. Výdej léčivých přípravků možný bez lékařského předpisu. Přípravky nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před použitím se seznamte s úplnou informací o přípravcích.

otorinolaryngologie doprovázené zúžením oční štěrbiny. V případě postupujícího zánětu se objevuje omezená hybnost bulbu, diplopie, chemóza spojivky a porucha vizu, což bývá obvykle projevem ﬂegmóny, resp. abscesu očnice. Dle nálezu na CT a zvláště při progresi výše uvedených příznaků je indikována chirurgická intervence, kterou lze rozdělit na klasickou zevní (např. etmoidectomie dle Moura) a endonasální ( FESS, Functional Endoscopic Sinus Surgery) (6).

Léčba akutní rinosinusitidy Základem adekvátně vedené terapie je správné stanovení diagnózy a včasné zahájení léčby. Obecně jsou doporučeny tyto skupiny léčiv: nosní kapky, resp. dekongescenty, antibiotika, intranazální kortikosteroidy. Doplněny o symptomatickou terapii (analgetika, antipyretika, mukolytika, oplachy nosní sliznice). Antibiotika by měla být použita, je-li pravděpodobná bakteriální infekce, obvykle trvají-li příznaky déle než 10 dní nebo se po pěti dnech zhoršují či se objevují komplikace ARS. K dekongesci nosní sliznice se používají tzv. alfa-sympatomimetika, která snižují prokrvení nosní sliznice a tím zlepšují průchodnost nosních průduchů. Z mnoha představitelů uveďme nafazolin, tramazolin či oxymethazolin. Některé z účinných látek lze aplikovat již od kojeneckého věku (oxymethazolin) či dětem od dvou let věku (nafazolin). Obecně lze říci, že optimální délka použití dekongescentu u dětí je mezi 3 - 5 dny. Jedním z přípravků určených pro novorozence a kojence do 1 roku věku je Nasivin Sensitive 0,01 %. Jeho hlavní výhodou je speciální aplikační systém, tzv. „skákající kapky“ – speciální tryska sama připraví potřebnou dávku a prostým jediným zmáčknutím lahvičky se uvolní kapka, a tím zároveň aplikuje účinná látka do nosní dírky. Z osobních zkušeností oceňuji pohodlné dávkování i u ležícího kojence. Pro děti od 1 do 6 let je určen Nasivin Sensitive 0,025 % sprej. Pro děti od 6 let a dospělé je určen Nasivin Sensitive 0,05 %. Obvyklé dávkovací schéma u novorozenců je 1 kapka 2–3krát denně do každého nosního vchodu, u starších dětí jedno vstříknutí 2–3krát denně. Zásadní je nosní toale-

ta – u dětí odsátí sekrece a tedy uvolnění nosní obstrukce. Ze zkušeností lze konstatovat, že ideální postup při péči o nosní sliznici, by měl zahrnovat i oplachy či zvlhčování nosní sliznice např. roztoky mořské vody. Oplachování sliznice při rýmě pomáhá v ředění a odstraňování nahromaděného hlenu či nečistot zvláště u dětí, které ještě neumějí smrkat. Po odstranění hlenu je vhodné aplikovat vasokonstrikční látky. Tímto postupem se docílí přímé účinnosti na cévní řečiště ve zbytnělé sliznici a dochází k jejímu oplasknutí. Nadměrné a dlouhodobé používání nosních hypertonických roztoků může také dráždit nosní sliznici. Použití vasokonstrikčních nosních sprejů, ideálně bez konzervačních látek, zkracuje léčebnou dobu. V dnešní době stoupá počet pacientů léčených intranazálními kortikosteroidy. Jejich použití patří do rukou ORL lékaře. Komplikace rinosinusitid patří na specializovaná pracoviště, kde mohou být provedeny patřičné chirurgické intervence.

Závěr Rinosinusitida v dětském věku je velmi časté onemocnění. Primárně se jedná o virové onemocnění, ale u některých pacientů může docházet k bakteriální superinfekci. U nejmenších dětí vyžaduje naši pozornost, neboť velmi rychle může dojít k zhoršení a šíření zánětu a mohou se objevit závažné komplikace, které vyžadují hospitalizaci na specializovaném pracovišti. Zásadní v péči o nosní sliznici je udržování dostatečné nosní průchodnosti. I u nejmenších dětí je možné aplikovat vasokonstrikční látky, ideálně přímo na sliznici. Ze zkušeností lze konstatovat, že po aplikaci hypertonických roztoků a následném odsátí nosní dutiny je vlastní sliznice lépe přístupná vasokonstrikčním látkám.

Literatura 1. Bachert C., Hormann K., Mosges R., Rasp G., et al.: An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy, 58, 2003, s. 176–191. 2. Kabelka Z., Hadačová I., Jurovčík M.: Otogenní tromboﬂebitida esovitého splavu

u dětí při akutním zánětu středouší. Otolaryngologie a foniatrie (Praha), 2007, s. 82–87. 3. Sole D., Cassol V.E., Silva A.R., Teche S.P., et al.: Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among adolescents living in urban and rural areas in different regions of Brazil. Allergol Immunopathol (Madr), 35, 2007, s. 248–253. 4. Tatar M., Plevkova J., Brozmanova M., Pecova R., et al.: Mechanisms of the cough associated with rhinosinusitis. Pulm Pharmacol Ther, 22, 2009, s. 121–126. 5. Thomas M., Yawn B.P., Price D., Lund V., et al.: EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 – a summary. Prim Care Respir J, 17, 2008, s. 79–89. 6. Tichenor W.S., Adinoff A., Smart B., Hamilos D.L.: Nasal and sinus endoscopy for medical management of resistant rhinosinusitis, including postsurgical patients. J Allergy Clin Immunol, 121, 2008, s. 917–927 e912. 7. Wang T., Zhou B., Zhang S.Z., Fan E.Z., et al.: [Histolopathologic features of CT scan typing of chronic rhinosinusitis and relation with prognosis]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 43, 2008, s. 809– 813. 8. Zhang Z., Li Y.C., Han Y.H., Dai W., et al.: [Evidence of bacterial bioﬁlms in chronic rhinosinusitis]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 43, 2008, s. 840–844.

ISOTONICKÝ (0+) Přírodní fyziologický roztok Bez konzervačních látek

+ Měď

Váš pomocník při

infekční rýmě Přírodní fyziologický roztok čištěné mořské vody obohacené o měď.

Měď má prokazatelné antibakteriální účinky. Podpora léčby akutních i chronických infekcí horních cest dýchacích. Pro kojence, děti i dospělé

Doporučeno používat 14 dnů

Zdravotnický prostředek prostřede dek

pediatrie

Test k článku

Horečka – postrach rodičů i dětí Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu, Nemocnice Na Homolce, Praha Správná může být více než jedna odpověď. 1. Mezi první postupy při ovlivnění horečky patří: a) antibiotika b) fyzikální postupy c) antipyretika

9. Horečka při erupci dentice u kojence je: a) vyloučena b) velmi častá c) občasná

2. Biologická dostupnost závisí na: a) farmaceutické formě léčiva b) pohlaví c) charakteru onemocnění

10. Horečka u novorozence je: a) neexistující b) vzácná c) velmi častá

4. Léčba horečky je především: a) symptomatická b) kauzální c) podpůrná 5. Compliance léčiva závisí na: a) farmaceutické formě b) věku pacienta c) dávkovacícm schématu 6. Nejrychlejší dosažení terapeutické hladiny léku nastává po podání: a) sirupu b) čípku c) tablety 7. Při ovlivnění horečky dáváme přednost: a) paracetamolu b) ibuprofenu c) acetylsalicylové kyselině 8. Při léčbě kašle u dětí v zásadě nepodáváme: a) kodein b) ambroxol c) acetylcystein

Správné odpovědi: 1bc, 2abc, 3ab, 4a, 5abc, 6b, 7ab, 8a, 9b, 10b

3. Mezi nežádoucí účinky kyseliny acetylsalicylové patří: a) Reyeův syndrom b) porucha srážlivosti c) zvracení

PRO PACIENTY S HYPERCHOLESTEROLÉMIÍ, KTEŘÍ NEDOSAHUJÍ CÍLOVÝCH HODNOT LDLCHOLESTEROLU PŘI MONOTERAPII STATINEM

VÝRAZNÉ SNÍŽENÍ LDLCHOLESTEROLU PROSTŘEDNICTVÍM DUÁLNÍ INHIBICE 1, 2

Reference: 1. Shepherd J. The role of the exogenous pathway in hypercholesterolaemia. Eur Heart J Suppl. 2001;3(suppl E):E2–E5. 2. Bays H. Ezetimibe. Expert Opin Investig Drugs. 2002;11(11):1587–1604. ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU A VYBRANÉ BEZPEČNOSTNÍ INFORMACE EZETROL® 10 MG TABLETY. ÚČINNÁ LÁTKA: EZETIMIBUM. INDIKACE: PRIMÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLÉMIE HETEROZYGOTNÍ FAMILIÁLNÍ ČI NEFAMILIÁLNÍ: EZETROL UŽÍVANÝ SPOLU SE STATINEM JE INDIKOVÁN JAKO PŘÍDATNÁ LÉČBA K DIETĚ U PACIENTŮ, U NICHŽ LÉČBA SAMOTNÝM STATINEM NEDOSÁHLA DOSTATEČNÉ ÚPRAVY. MONOTERAPIE PŘÍPRAVKEM EZETROL JE INDIKOVÁNA JAKO PŘÍDATNÁ LÉČBA K DIETĚ U PACIENTŮ, U NICHŽ JE LÉČBA STATINEM POVAŽOVÁNA ZA NEVHODNOU NEBO NENÍ DOBŘE SNÁŠENA. PROSPĚŠNÝ ÚČINEK PŘÍPRAVKU EZETROL NA NEMOCNOST A ÚMRTNOST Z KARDIOVASKULÁRNÍCH PŘÍČIN NEBYL ZATÍM PROKÁZÁN. HOMOZYGOTNÍ FAMILIÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLÉMIE V KOMBINACI SE STATINEM. HOMOZYGOTNÍ SITOSTEROLÉMIE FYTOSTEROLÉMIE. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: PACIENT MUSÍ DODRŽOVAT PŘÍSLUŠNOU HYPOLIPIDEMICKOU DIETU A MUSÍ V TÉTO DIETĚ BĚHEM LÉČBY PŘÍPRAVKEM EZETROL POKRAČOVAT. DOPORUČENÁ DÁVKA JE JEDNA TABLETA EZETROL 10 MG DENNĚ, V KTEROUKOLI DENNÍ DOBU, SPOLU S JÍDLEM NEBO BEZ NĚJ. EZETROL BY MĚL BÝT PODÁVÁN BUĎ ≥ 2 HODINY PŘED, NEBO ≥ 4 HODINY PO PODÁNÍ SEKVESTRANTŮ ŽLUČOVÝCH KYSELIN. POUŽITÍ U STARŠÍCH OSOB: DÁVKU NENÍ NUTNO NIJAK UPRAVOVAT. POUŽITÍ U DĚTSKÝCH PACIENTŮ*: LÉČBU JE NUTNO ZAHÁJIT POD DOHLEDEM SPECIALISTY. DOSPÍVAJÍCÍ ≥ 10 LET PUBERTÁLNÍ STATUS: CHLAPCI: TANNERŮV STUPEŇ II A VYŠŠÍ; DÍVKY: ALESPOŇ 1 ROK PO PRVNÍ MENSTRUACI: ÚPRAVA DÁVKY NENÍ POTŘEBNÁ. POKUD SE PŘÍPRAVEK EZETROL PODÁVÁ SE SIMVASTATINEM, JE NUTNO SE OBEZNÁMIT S POKYNY O DÁVKOVÁNÍ SIMVASTATINU U DOSPÍVAJÍCÍCH. DĚTI < 10 LET: LÉČBA PŘÍPRAVKEM EZETROL SE NEDOPORUČUJE. PŘÍPRAVEK EZETROL NEBYL HODNOCEN U PACIENTŮ MLADŠÍCH 10 LET ANI U DÍVEK PŘED PRVNÍ MENSTRUACÍ.* POUŽITÍ PŘI PORUŠE FUNKCE JATER: U PACIENTŮ S MÍRNOU JATERNÍ NEDOSTATEČNOSTÍ NENÍ NUTNO DÁVKU NIJAK UPRAVOVAT. LÉČBA PŘÍPRAVKEM EZETROL SE NEDOPORUČUJE U PACIENTŮ SE STŘEDNĚ ZÁVAŽNOU NEBO ZÁVAŽNOU JATERNÍ DYSFUNKCÍ. POUŽITÍ PŘI PORUŠE FUNKCE LEDVIN: DÁVKU NENÍ NUTNO NIJAK UPRAVOVAT. KONTRAINDIKACE: PŘECITLIVĚLOST NA AKTIVNÍ LÁTKU ČI JAKOUKOLI JINOU PŘÍDATNOU SLOŽKU. PŘI UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL SPOLU SE STATINEM JE TŘEBA SE SEZNÁMIT SE SOUHRNEM VLASTNOSTÍ DANÉHO STATINU. LÉČBA PŘÍPRAVKEM EZETROL V KOMBINACI SE STATINEM JE KONTRAINDIKOVÁNA BĚHEM TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ. EZETROL UŽÍVANÝ SPOLU SE STATINEM JE KONTRAINDIKOVÁN U PACIENTŮ S AKTIVNÍM ONEMOCNĚNÍM JATER ČI PŘETRVÁVAJÍCÍM ZVÝŠENÍM SÉROVÝCH TRANSAMINÁZ NEZNÁMÉHO PŮVODU. INTERAKCE: EZETIMIB NEINDUKUJE CYTOCHROMY P450. ANTACIDA: KLINICKY NEVÝZNAMNĚ SNIŽUJÍ RYCHLOST ABSORPCE EZETIMIBU. KOLESTYRAMIN: TOUTO INTERAKCÍ SE MŮŽE OSLABIT POSTUPNÉ SNIŽOVÁNÍ HLADIN CHOLESTEROLU NÍZKODENZITNÍCH LIPOPROTEINŮ. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A VAROVÁNÍ PŘI UŽÍVÁNÍ LÉKU: KOSTERNÍ SVALY: PŘI LÉČBĚ SAMOTNÝM PŘÍPRAVKEM EZETROL BYLY VELMI VZÁCNĚ HLÁŠENY PŘÍPADY RHABDOMYOLÝZY. VELMI VZÁCNĚ BYLO PŘIDÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL K JINÝM LÉKŮM DÁVÁNO DO SOUVIS LOSTI SE ZVÝŠENÝM RIZIKEM ROZVOJE RHABDOMYOLÝZY. EXISTUJELI PODEZŘENÍ NA MYOPATII, JE TŘEBA IHNED PŘERUŠIT UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL, JAKÉHOKOLI STATINU ČI DALŠÍCH PODOBNÝCH LÉKŮ. VŠICHNI PACIENTI, KTEŘÍ ZAČÍNAJÍ UŽÍVAT PŘÍPRAVEK EZETROL, BY MĚLI BÝT POUČENI O RIZIKU MYOPATIE A O TOM, ABY BEZ PRODLENÍ NAHLÁSILI JAKOUKOLI NEOBJASNĚNOU BOLEST, CITLIVOST ČI SLABOST SVALŮ. V KLINICKÝCH STUDIÍCH BYLO U PACIENTŮ UŽÍVAJÍCÍCH PŘÍPRAVEK EZETROL SAMOTNÝ I V KOMBINACI SE STATINEM POZOROVÁNO ZVÝŠENÍ KREATINFOSFOKINÁZY CPK NAD DESETINÁSOBEK HORNÍ HRANICE NORMÁLU. JATERNÍ ENZYMY: VE STUDIÍCH PŘÍPRAVKU EZETROL UŽÍVANÉHO SPOLU SE STATINY BYLO POZOROVÁNO OPAKOVANÉ ZVÝŠENÍ KONCENTRACE TRANSAMINÁZ ≥ TROJNÁSOBEK HORNÍ HRANICE NORMÁLU. JELI EZETROL UŽÍVÁN SPOLU SE STATINEM, JE DOPORUČENO PROVÉST KONTROLU JATERNÍCH ENZYMŮ NA POČÁTKU LÉČBY A POTÉ PODLE DOPORUČENÍ PRO DANÝ STATIN. SELHÁNÍ JATER: EZETROL NENÍ DOPORUČEN U PACIENTŮ SE STŘEDNĚ TĚŽKÝM CHILDPUGH SKÓRE 7 AŽ 9 ČI TĚŽKÝM CHILDPUGH SKÓRE > 9 SELHÁNÍM JATER. FIBRÁTY: BEZPEČNOST A ÚČINNOST PŘÍPRAVKU EZETROL U PACIENTŮ SOUČASNĚ UŽÍVAJÍCÍCH FIBRÁTY NENÍ ZATÍM ZNÁMA. CYKLOSPORIN: PŘI ZAHÁJENÍ UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL U PACIENTŮ, KTEŘÍ PRÁVĚ UŽÍVAJÍ CYKLOSPORIN, JE ZAPOTŘEBÍ ZVÝŠENÉ OPATRNOSTI A SLEDOVÁNÍ KONCENTRACÍ CYKLOSPORINU. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: TĚHOTENSTVÍ: NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ KLINICKÉ ÚDAJE O UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL BĚHEM TĚHOTENSTVÍ. TĚHOTNÉ ŽENY BY PŘÍPRAVEK EZETROL MĚLY UŽÍVAT POUZE V PŘÍPADĚ NUTNOSTI. KOJENÍ: EZETROL NESMÍ BÝT UŽÍVÁN BĚHEM KOJENÍ. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: INCIDENCE NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ EZETIMIBU A ČASTOST VYSAZENÍ PRO NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY BYLA PODOBNÁ U EZETIMIBU A PLACEBA. MONOTERAPIE: ČASTÉ  BOLEST BŘICHA; PRŮJEM; FLATULENCE; ÚNAVA. DALŠÍ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY PŘI UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL SOUČASNĚ SE STATINEM: ČASTÉ  ZVÝŠENÍ ALT A/NEBO AST; BOLEST HLAVY; MYALGIE. EZETROL PODÁVANÝ SPOLEČNĚ S FIBRÁTEM: ČASTÉ  BOLEST BŘICHA. DALŠÍ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY BYLY HLÁŠENY V NIŽŠÍCH FREKVENCÍCH.* ZKUŠENOSTI PO UVEDENÍ NA TRH: TROMBOCYTOPÉNIE; PŘECITLIVĚLOST, VČETNĚ VYRÁŽKY, KOPŘIVKY, ANAFYLAXE A ANGIOEDÉMU; DEPRESE; ZÁVRAŤ; PARESTEZIE; DYSPNOE; PANKREATITIDA; ZÁCPA; HEPATITIDA; CHOLELITIÁZA; CHOLECYSTITIDA; MYALGIE; MYOPATIE/RHABDOMYOLÝZA; ASTENIE; ERYTHEMA MULTIFORME.* LÉKOVÁ FORMA: TABLETY. UCHOVÁVÁNÍ: PŘI TEPLOTĚ DO 30 °C. VELIKOST BALENÍ: 30 X 10 MG. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: MERCK SHARP & DOHME B.V., WAARDERWEG 39, 2031 BN HAARLEM, NIZOZEMSKO. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 31/267/03C. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 12/05/2010. * VŠIMNĚTE SI, PROSÍM, ZMĚN V SOUHRNNÉ INFORMACI O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU. DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. PŘÍPRAVEK JE VÁZÁN NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A JE ČÁSTEČNĚ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.

Copyright © 2012 Merck/Schering-Plough Pharmaceuticals, a subsidiary of Merck & Co., Inc. All rights reserved. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika tel.: +420 233 010 111, IČO 284 62 564, www.msdi.cz

03-13-CARD-1033356-0000

causa subita informuje

Recenze na knihu Richarda Češky: Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií, 2012 V r. 1994 se poprvé objevila monografie „Cholesterol a ateroskleróza, léčba hyperlipoproteinémií“ jednoho autora – prof. MUDr. Richarda Češky, CSc., předsedy nové České společnosti pro aterosklerózu. Byla věnovaná cholesterolu a jeho vztahu ke vzniku aterosklerózy. Byl to rok začátku statinových studií, tedy léků, které znamenaly a znamenají největší obrat v léčbě hypercholesterolémie i jiných hyperlipoproteinémií, léků, které výrazně změnily preventivní kardiologii, protože dokáží snížit recidivu kardiovaskulárních příhod i vznik nových vaskulárních nemocí na podkladě aterosklerózy. Další objevy v patogenezi aterosklerózy, poruch metabolismu tuků a další vývoj nových hypolipidemik vedl autora k dalším úpravám a přepracování monografie. Ve 3. vydání monografie z r. 2005 se objevila změna v názvu monografie: Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií; poruchy metabolismu tuků se netýkají pouze jejich zvýšené hladiny v krvi (hyperlipoproteinémie, např. zvýšené triglyceridy nebo LDL-cholesterol), ale také se mohou týkat snížené hladiny, např. snížení ochranného HDL-cholesterolu, což je také spjato s vyšším kardiovaskulárním rizikem. V tomto vydání se nově objevili spoluautoři, kteří se jako specialisté v příbuzných tématech vyjádřili ke všem důležitým problémům souvisejícím s aterosklerózou a jejími komplikacemi. A tak se tematický záběr monografie dostává do téměř celé problematiky preventivní kardiologie. Ve 4. vydání, které je nejrozsáhlejší, je opět největší část knihy věnovaná metabolismu lipidů, novinkám v patogenezi aterosklerózy, především úloze zánětu, dyslipidémiím a možnostem jejich léčby. Jsou shrnuty všechny studie zabývající se problematikou léčby hypercholesterolémie a ostatních dyslipidémií. Studie, které potvrdily význam snižování cholesterolu, resp. LDL-cholesterolu statiny, ale i kyselinou nikotinovou a fibráty. Jsou zmíněny i studie, které nepřinesly kladné

výsledky, tj. např. studie s torcetrapibem, který sice významně zvyšuje hladinu HDL-cholesterolu, ale nesnižuje, ba dokonce svými vedlejšími účinky zvyšuje kardiovaskulární mortalitu. Je zdůrazněna kombinační terapie dyslipidémií jako hlavní a nejdůležitější trend ke snížení kardiovaskulárního rizika. Jsou zde uvedeny i zcela nové molekuly pro léčbu dyslipidémií, které jsou zatím v klinickém zkoušení a které jsou představiteli zcela nového zásahu do lipidového metabolismu. Jedná se např. o mipomersen, který inhibuje produkci apolipoproteinu B-100 působením přímo na zodpovědnou RNA. Dále inhibitory enzymu PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typ 9), který snižuje expresi LDL receptorů na povrchu buněk, a tak dochází k jejich degradaci a tím k omezenému vychytávání LDL-cholesterolu. Oba tyto nové přípravky, které se často označují za novou biologickou léčbu hypercholeste-

rolémie, i když se musí aplikovat parenterálně, jejich snášenlivost a účinnost sledovaná v klinických studiích se zdá být výborná. Autor nezapomněl na poruchy metabolismu lipidů typické pro inzulínovou rezistenci, tj. aterogenní dyslipidémii, která se v yskytuje v prediabetu, tj. u osob s metabolickým syndromem, a dále u nemocných s diabetem 2. typu. Je charakterizovaná zvýšenou koncentrací triglyceridů, sníženým HDL-cholesterolem a výskytem malých denzních LDL částic. Jedná se o složitou poruchu lipidového metabolismu, kterou autor knihy srozumitelně popisuje a dává doporučení k její léčbě u těch nemocných, kteří mají nebo léčbou statiny již dosáhli cílové hodnoty LDL-cholesterolu. Upozorňuje i na to, že tato dyslipidémie je hlavní součástí reziduálního vaskulárního rizika pro makro i mikrovaskulární komplikace především u nemocných s diabetem 2. typu. I v tomto posledním vydání monograﬁe, protože jistě se v budoucnosti dočkáme i dalších vydání, se objevují nová témata související s aterosklerózou a kardiovaskulárními chorobami; např. problematika léčby závislosti na kouření tabáku, možnosti chirurgické léčby obezity a velmi důležitý preventivní, resp. prediktivní přístup k ateroskleróze – detekce preklinické aterosklerózy, a v neposlední řadě i souvislost chronického onemocnění ledvin, dyslipidémie a enormně vysokého rizika aterosklerózy. Nelze přehlédnout kapitolu týkající se genetického pohledu na kardiovaskulární riziko. Je psána předním odborníkem v této problematice a je napsána ( jako jedna z mála prací o genetice v určité oblasti medicíny) srozumitelným způsobem i pro lékaře, kteří se genetikou nikdy

causa subita informuje nezabývali. Vysvětluje základní genetické pojmy a metodiky a vysvětluje určité aspekty, o kterých klinici ještě stále pochybují, např. zda je zvýšený hs-CRP, tj. C reaktivní protein zjišťovaný vysocesenzitivní metodou, markerem nebo rizikovým faktorem kardiovaskulárního rizika. Ve studii s více než 200 tisíci pacienty i kontrolními osobami byly sledovány varianty v genu pro CRP a jejich vztah nejen k hladinám hs-CRP, ale i k v ýskytu kardiovaskulárních onemocnění. Výsledky jednoznačně ukázaly, že hodnoty hs-CRP jsou pouze markerem, nikoli kauzálním rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění.

Styl psaní je typický pro autora; text je čtivý, výstižný, medicínsky přesný, ale přitom proložený řadou zamyšlení a úvah. Kniha je přehledem všech novinek posledních let z oblasti lipidologie, ale i preventivní kardiologie a preventivní medicíny vůbec. Dotýká se však i sporných a dosud nevyřešených problémů, ke kterým se autor nebojí vyjádřit svůj názor. Kniha vyzařuje optimismem, ale nezastírá slabiny, kritizuje i vyčítá některá nepochopení problematiky ze strany lékařů. Prof. Češka dokáže podat kritiku (ať ústně nebo písemně) tak, že příznivec nesprávného názoru se nemůže po vyslechnutí nebo přečtení racionálního vysvětlení

urazit. Je to odrazem jeho osobnosti, k níž patří u autora této knihy především skromnost, slušnost a všeobecně široká vzdělanost. Kniha je vhodná pro širokou odbornou veřejnost, především pro internisty zaměřené na metabolismus lipidů a preventivní kardiologii, pro všechny kardiology, ale i pro praktické lékaře a jiné odborníky. Vždyť se zabývá jednou z nejčastějších příčin úmrtí na celém světě, aterosklerózou. Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika, Univerzita Karlova Praha – Lékařská fakulta v Plzni

Snížením společenské tolerance alkoholismu lze zachránit lidské životy V Praze 6. února 2013 Čím více závislých nebo rizikově konzumujících alkohol se bude léčit, tím méně lidí na následky alkoholismu zemře. Současně se sníží i náklady na likvidaci všech škod, které konzumace alkoholu způsobila. Očekává se, že nový koncept léčby, která v určitých případech nevyžaduje hospitalizaci a spočívá v podpoře snížení množství konzumovaného alkoholu, situaci může zlepšit. Velkou roli při zvládnutí individuálního problému s alkoholem mají i nejbližší lidé pacienta, který je závislý na alkoholu nebo rizikovým způsobem konzumuje alkohol.

Alkohol zapříčiní statisíce úmrtí Podle prim. MUDr. Petra Popova, MHA, předsedy společnosti pro návykové choroby České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, zemřou ročně na přímou otravu alkoholem více než tři stovky lidí. Existují kvaliﬁkované odhady, že v EU zemře ročně 120 000 Evropanů závislých na alkoholu (mezi 15 a 64 lety) na důsledky své choroby, přičemž alkohol hraje svou roli v celkem 200 000 úmrtí (v zemích EU). Počet závislých na alkoholu v zemích EU se odhaduje na 14 milionů lidí. Podle údajů z roku 2011 se v ČR škodlivé pití a závislost na alkoholu častěji vyskytuje u mužů (12,5 % oproti 2,7 % u žen), u osob se základním vzděláním, nezaměstnaných a osob s nízkým socioekonomickým statusem.1 Prof. PhDr. Michal Miovsk ý, Ph.D., přednosta Kliniky adiktologie VFL a 1. LF UK, k tomu dodává: „Časté pití nadměrných dávek alkoholu je také považováno za prediktor akutních pro-

blémů způsobených alkoholem, jako jsou například úrazy, dopravní nehody, agresivní jednání v opilosti.“ To jsou důvody, které vedly české adiktology, aby ve spolupráci s oﬁciálními institucemi vypracovali návrhy opatření, kterými českou situaci zlepší.

Kudy z problému Národní akční plán, který bude projednáván v nejbližších měsících, by měl poskytnout návod na řešení problematiky z celospolečenského hlediska. Jako většina duševních chorob i závislost na alkoholu snižuje sebereﬂexi, pacient ztrácí náhled na tíži svého problému, který zpravidla zcela popírá. Podle prim. Popova je zásadní, aby blízcí chování nemocného neomlouvali, nekryli, planě nevyhrožovali, ale jednali. Pomoc může nabídnout i praktický lékař, který má podle zákona povinnost u každého pacienta zjišťovat

přítomnost návykových chorob včetně závislosti na alkoholu. K diagnostice lze využít i krátký dotazník (AUDIT-C). K zpřesnění i sebeuvědomění přispěje osobní záznamový list (30 TDA test). Podle nového konceptu léčby může být cílem nejen úplná abstinence, ale u některých pacientů může být redukce vypitého množství alkoholu velmi přínosná a může snížit jak zdravotní, tak společenská (rodinná, partnerská a pracovní) rizika. Je důležité, aby o této možnosti byli rizikově konzumující alkohol informováni, protože pro mnohé z nich představuje trvalá abstinence bariéru, kterou nejsou schopni přijmout a přistoupit na léčbu. Od tohoto konceptu se proto očekává zejména zlepšení dostupnosti léčby a zvýšení zájmu o řešení problémového, rizikového pití. Zpracovala: MUDr. Marta Šimůnková 1. Csémy, Sovinová a Procházka (2011)

kardiologie

Co je plicní hypertenze? MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. I. interní klinika — kardiologická, Fakultní nemocnice Olomouc

Nedávno vyšla zajímavá kniha – Miniatlas Plicní hypertenze v tištěné podobě i jako webové stránky (www.miniatlas-pah.cz nebo www.miniatlas-pah.sk). Miniatlas je určený jak pro pacienty, tak pro lékaře, kteří chtějí jednoduchou formou načerpat základní informace o plicní hypertenzi a na pěkných ilustracích snadno proniknout do problematiky diagnostiky a léčby.

Plicní hypertenze je klinický syndrom (nikoliv samostatná nozologická jednotka) hemodynamicky definovaný zvýšením středního tlaku v plicnici nad 25 mmHg. V delším časovém horizontu dochází k fixaci přetlaku s následnou komplexní remodelací plicní vaskulatury, která se může projevit typickým echokardiografickým fenotypem. Plicní hypertenze se projevuje celou řadou nespecifických symptomů (námahová progredující dušnost, únavnost, nevýkonnost, synkopa atd.) a vzniká v důsledku mnoha patologických stavů spojených zejména s onemocněními srdce, plic nebo dysregulace dýchání a představuje velmi negativní prognostický faktor. Z klinického hlediska je důležité odlišení zejména prekapilárních a postkapilárních forem plicní hypertenze, které většinou vyžadují zcela odlišný terapeutický přístup. Plicní arteriální

hypertenze idiopatická, hereditární nebo asociovaná (zejména s onemocněními pojivové tkáně nebo některými vrozenými srdečními vadami) je nepříliš častá forma tohoto klinického syndromu a je zpravidla indikována ke specifické farmakoterapii. Pravděpodobně jedinou potenciálně kauzálně léčitelnou formou onemocnění je chronická tromboembolická plicní hypertenze, která je v současnosti z klinického pohledu významně poddiagnostikována. Ventilačně-perfuzní scintigrafie plic (nikoliv CT angiografie plicnice) představuje základní screeningové vyšetření. Při vhodné morfologii postižení plicních cév je operační řešení spočívající v provedení endarterektomie plicnice terapeutickou metodou volby. Nicméně nejčastější příčinou plicní hypertenze jsou postkapilární formy vznikající v důsledku onemocnění

myokardu levé komory nebo při závažné dysfunkci levostranných chlopní. Existuje celá řada farmakologických možností a nefarmakologických metod k léčbě těchto stavů. Miniatlas Plicní hypertenze přehledně a srozumitelně seznamuje čtenáře se základními anatomickými a patofyziologickými souvislostmi, které vedou ke klinické manifestaci syndromu plicní hypertenze. Dále je v základních bodech zmíněna diagnostika opírající se o screeningová vyšetření u pacientů, která směřují ve vyšetřovacím algoritmu až k invazivnímu hemodynamickému vyšetření pomocí pravostranné srdeční katetrizace, doplněné v indikovaných případech o test vazoreaktivity. Zmíněny jsou i možnosti konvenční, respektive speciﬁcké farmakoterapie plicní hypertenze a základní režimová opatření, která je nutná u pacientů s plicní hypertenzí respektovat. Jako optimální scénář péče o pacienta se subjektivními symptomy podezřelými pro možnou diagnózu plicní hypertenze nebo se léčící pro onemocnění asociované s plicní hypertenzí je, aby absolvoval, co možná nejrychleji, kompetentně provedené echokardiograﬁcké vyšetření. Na základě tohoto screeningu by měla být provedena další diagnostika a volba optimální léčebné strategie. Jsem přesvědčen, že Miniatlas přispěje ke zvýšení povědomí o syndromu plicní hypertenze v širší odborné komunitě a informace v něm obsažené obohatí naše diagnostické armamentárium s cílem zlepšení péče o nemocné.

Vše o plicní hypertenzi najdete na stránkách

WWW.MINIATLAS-PAH.CZ

PLICNÍ HYPERTENZE

Miniatlas

Banner tisk_Plicni hypertenze flipbook_204x50mm.indd 2

4.12.2012 14:44:46

farmakologie

Test k článku

Jak a proč vůbec léčit warfarinem? Prim. MUDr. Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Správná může být pouze jedna odpověď.

2. Rozdíl v mortalitě mezi pacienty dobře a špatně stabilizovanými na warfarinu (čas v terapeutickém rozmezí, TTR<60 % proti >75 %) byl ve studii SPORTIF III a V následující: a) 4,2 % proti 3,5 % b) 4,2 % proti 4,0 % c) 4,2 % proti 1,7 % 3. Rozdíl v počtu závažných krvácení mezi pacienty dobře a špatně stabilizovanými na warfarinu (čas v terapeutickém rozmezí, TTR<60 % proti >75 %) byl ve studii SPORTIF III a V následující: a) 3,85 % proti 1,58 % b) 3,85 % proti 4,0 % c) 3,85 % proti 3,23 % 4. 80-letý pacient 5 let léčený warfarinem v primární prevenci tromboembolických komplikací ﬁbrilace síní se stabilizovanou léčbou (čas v terapeutickém rozmezí, TTR > 70 %) je: a) indikovaný k převodu na nová antikoagulancia (70 % je špatná stabilizace) b) není indikovaný k převodu na nová antikoagulancia c) indikovaný k převodu na nová antikoagulancia pro vysoký věk a tedy i vysoké riziko krvácivých komplikací 5. Antikoagulační efekt warfarinu je v případě závažných krvácivých komplikací možno zvrátit a znormalizovat koagulační parametry: a) během půl hodiny podáním antidota (vitaminu K) b) během půl hodiny podáním koncentrátu faktorů protrombinového komplexu c) během půl hodiny podáním protamin sulfátu

6. Pokud pacient vynechá jeden den warfarin: a) INR následující den poklesne o 50 % b) pokles INR za 2-3 dny poté nebývá významný c) nic se nestane pro dlouhý poločas warfarinu 7. Dieta s drastickým omezením vitaminu K během léčby warfarinem vede k: a) stabilnímu INR a dobře stabilizované léčbě b) nestabilnímu INR a nízkému času v terapeutickém rozmezí c) hyperplázii dásní a anemizaci 8. Správný postup nasazení pacienta na warfarin je: a) 3 dny zahajovací dávka 10 mg a následně korekce podle INR u všech pacientů b) 2 dny zahajovací dávka 10 mg a následně korekce podle INR u všech pacientů c) první dva dny zahajovací dávka 5 mg nebo 10 mg podle věku a komorbidit pacienta 9. Optimální dávkovací schéma warfarinu nejlépe splňuje: a) pravidelné dávkování podle dne v týdnu b) každý den stejná dávka c) obden úplné vynechání warfarinu pro snížení rizika krvácivých komplikací 10.U dobře stabilizovaného pacienta léčeného déle než 5 let warfarinem bez komplikací je optimální frekvence kontrol INR: a) 1x za 2 měsíce b) 1x měsíčně c) 1x týdně

Správné odpovědi: 1a, 2c, 3a, 4b, 5b, 6b, 7b, 8c, 9b, 10b

1. Warfarin je stále první volbou v antikoagulační léčbě podle aktuálně platných úhradových pravidel: a) ano b) ne c) záleží na volbě předepisujícího lékaře

Warfarin PMCS®

Složení: Warfarinum natricum clathratum (2,17 mg Warfarin PMCS 2 mg; 5,40 mg Warfarin PMCS 5 mg). Farmakoterapeutická skupina: Antikoagulancia, antagonisté vitaminu K. Indikace: Profylaxe a léčba tromboembolické nemoci (TEN), riziko embolie při chronické fibrilaci síní, po akutním IM, u pacientů s náhradou srdeční chlopně a s TEN v anamnéze. Kontraindikace: Přecitlivělost na warfarin nebo pomocné látky, gravidita, krvácivé stavy, operace CNS, oka, operace nebo trauma s následnými velkými otevřenými ranami, tendence ke krvácení spojené s aktivní tvorbou vředů nebo zjevné krvácení z GIT, urogenitálního a respiračního systému, cerebrovaskulární hemoragie, cerebrální aneuryzma, dissekující aneuryzma aorty, perikarditida, subakutní bakteriální endokarditida, hrozící potrat, eklampsie, preeklampsie, lumbální punkce a jiné dg. a tp. postupy s možností nekontrolovatelného krvácení, maligní hypertenze, těžká renální nebo hepatální insuficience, nespolupracující pacient, děti do 3 let. Nežádoucí účinky: Krvácení, kopřivka, alopecie, horečka, nevolnost, zvracení, průjem, křeče v břiše. Interakce: Účinek warfarinu zvyšují alkohol, alopurinol, aminosalicylové kyseliny, anabolické steroidy, anestetika, amiodaron, chloralhydrát, chloramfenikol, chlorpropamid, chymotryspin, cimetidin, clofibrat, dextran, diuretika, fenoprofen, ibuprofen, indometacin, inhalační anestetika, metyldopa, inhibitory MAO, disulfiram, erytromycin, nifedipin, metotrexát, fenylbutazon, fenytoin, chinidin, chinin, salicyláty, sulfonamidy, metronidazol, kotrimoxazol, thyreoidální hormony, hepatotoxické léky, perorální antidiabetika, azolová antimykotika, tamoxifen, fluvoxamin, norfloxacin, lovastatin, simvastatin. Účinek warfarinu snižují adrenokortikální steroidy, antacida, antihistaminika, karbamazepin, barbituráty, haloperidol, meprobamat, glukokortikoidy, perorální antikoncepční přípravky, vitamin C, griseofulvin, rifampicin, třezalka, potraviny bohaté na vitamin K. Upozornění: Opatrnosti je třeba u pacientů se středně těžkou až mírnou renální nebo hepatální insuficiencí, s traumatem, které může vést k vnitřnímu krvácení, s hypertenzí, s těžkou cukrovkou, se závažnou alergickou reakcí, s aktivní TBC, s polyartritidou, u dlouhodobě katetrizovaných apod. Dávkování a způsob podání: Obvykle se zahajuje dávkou 10–15 mg denně, po 2–4 dnech se upravuje dle hodnot protrombinového času. Obvyklá udržovací dávka je 2–10 mg denně, individuální dávky jsou stanoveny dle hodnot protrombinového času. Dávkování u dětí je individuální, obvyklá udržovací dávka je 0,09–0,32 mg/kg/den. Balení: 2 mg a 5 mg po 100 tabletách. Datum revize textu: 25. 4. 2012. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 480 092 promed@promed.cz / www.promed.cz

011118654

Warfarin PMCS 2 mg Warfarin PMCS 5 mg

causa subita informuje

IMP vzdělávání – Kurz anglického jazyka (lékaři/zdravotní sestry) Společnost IMP s.r.o. pořádá v termínu od 1. dubna 2013 do 14. června 2013 dva typy jazykových kurzů anglického jazyka – z nichž jeden je určen pro lékaře a druhý pro zdravotní sestry. Tyto jazykové kurzy budou probíhat ve dvou městech, a to v Praze 1 na adrese V Jámě 1, 110 00 a v Brně, kde bude místo konání kurzu ještě později upřesněno. Oba kurzy budou přednášeny nejlepšími lektor y anglického jazyka, kteří mají bohaté zkušenosti v odborné angličtině v oblasti zdravotnictví. Výukové materiály budou této oblasti přizpůsobeny.

Co Vám absolvování jazykového kurzu přinese: – bezproblémovou a efektivní komunikaci se zahraničními pacienty – prohloubení znalostí v odborné terminologii anglického jazyka

– bezproblémovou komunikaci se zahraničními kolegy a partnery – profesní růst

Cena kursu: 4 999 Kč Délka 1 kurzu: 10 týdnů, 1×2 hodiny týdně Cena kurzu obsahuje: učebnice, v ýuku lektora, pronájem učebny, malé občerstvení. V případě nepřítomnosti posluchače na hodině lektor zašle e-mailem stručný obsah proběhlé výuky vč. domácího úkolu. Bližší informace o připravovaném jazykovém kurzu a jeho rezervaci můžete získat na e-mailové adrese: projekty@causa-subita.cz nebo na telefonním čísle 602 648 882.

Prodej posledních apartmánů u lyžařského střediska Tanvaldský Špičák v Jizerských horách Cena apartmánu s garáží 1 750 000 Kč před dokončením Objekt bývalé fary z roku 1865 zrekonstruovaný na horský apartmánový dům leží na jižní turistické trase vedoucí přímo na Tanvaldský Špičák, největší lyžařské středisko v Jizerských horách. V zimním období je z tohoto lyžařského střediska možný sjezd na lyžích až přímo k tomuto apartmánovému domu. Všechny horské apartmány jsou orientovány přímo na jih a navíc s překrásným výhledem na protilehlé hřebeny Černé studnice. Výhodou apartmánů je i jejich poloha. Cesta autem z Prahy trvá cca 70 minut a jsou tak ideálním místem pro víkendové bydlení.

Více info: tel. 776 82 82 45 www.apartmanyjizerky.cz

causa subita informuje

Konečně vyhraný boj se stárnutím SQOOM představuje technologii působící proti projevům stárnutí na nejvyšší úrovni, péči o krásu s maximální možnou intenzitou. Tato technologie byla vědecky testována a byla jasně prokázána prostřednictvím velkého množství dermatologických testů. SQOOM efektivně zlepšuje a vyhlazuje strukturu pokožky.

Ale jak to vlastně funguje? Běžně dostupné kosmetické přípravky jsou vtírány do pokožky konečky prstů nebo dlaní a jsou absorbovány horními vrstvami pokožky. Nicméně problémy stárnutí pokožky a tvorby vrásek vznikají hlouběji v pokožce, kam účinné látky běžných kosmetických přípravků nemohou proniknout. Jsou to však vrstvy pokožky a tkání, ve kterých vzniká kolagen, který je základem hebkosti pokožky. Nedostatek kolagenu a kyseliny hyaluronové pak s vysokou pravděpodobností povede ke vzniku vrásek. Například pokožka ve věku 40 let obsahuje pouze 60 % původního obsahu kyseliny hyaluronové a ve věku 60 let už zbývá pouze 10 až 20 % původního obsahu! SQOOM transportuje cenné účinné látky pomocí hlavice, která generuje milión jemných vibrací za sekundu. Inovativní bio-molekulární přípravky vytvořené z tepelných, mechanických a fyzikálně-chemických komponentů v kombinaci s mikroprocesorem řízeným přístrojem SQOOM poskytují

vysoce komplexní a efektivní výsledky. Přístroj SQOOM provádí masáž pokožky (epidermis) a škáry (dermis). Tímto způsobem je pokožce dodáváno větší množství v yživujících látek a kyslíku – dochází rovněž ke zlepšení oběhu krve v cévách, snižování obsahu tuku a modelování postavy. Zároveň je stimulován lymfatický systém a je aktivně podporován rozvoj syntézy kolagenu. Je aktivována regenerace buněk. Spuštění biomolekul regeneruje pokožku, která tak získává vyšší pružnost a je zahájen proces omlazování. SQOOM významnou měrou zvyšuje vlastní produkci kolagenu a elastinu. Pro možnost pronikání cenných látek obsažených v gelu SQOOM do pojivových tkání ve středních a hlubokých vrstvách pokožky je zapotřebí dodatečný katalyzátor – celosvětově patentovaný systém IONOZYM. Ten nabízí jedinečnou kombinaci ionizace (iontoforézy) a ultrazvuku (sonoforézy). Jinak řečeno – ultrazvuk je dveřním zvonkem, zatímco ionizace následně otevírá nespočetné množství malých dveří. A to vše probíhá milionkrát za sekundu. Pokožka je zpevňována. Vrásky jsou redukovány a díky této unikátní metodě se textura pokožky stává pevnější a hladší – a to v krátké době.

Vrásky na čele

Stárnutí pokožky

Vrásky mezi obočím

Mimické vrásky očí Vrásky pod očima

Vrásky nad horním rtem

Vrásky mezi ústy a bradou

Vrásky na krku a v dekoltu

Nosorýhové vrásky

Důvody, proč Vaše pokožka stárne a objevují se první vrásky, jsou v první řadě genetické. K předčasnému zhoršení stavu Vaší pokožky mohou rovněž vést vlivy prostředí nebo faktory závisející na Vašem chování ( jako například kouření nebo stres). Nicméně stárnutí pokožky je důsledkem i jiného důležitého faktoru – permanentní degradace kyseliny hyaluronové obsažené v pokožce. Kyselina hyaluronová je ve skutečnosti

zásobníkem vlhkosti pro Vaší pokožku. Stabilizuje elastin a kolagenová vlákna a chrání Vaše buňky proti působení volných radikálů. Pokud jste někdy pozorovali vyschlou zem prostoupenou prasklinami, pak si můžete představit, co se stane s Vaší pokožkou, když její zásoba vody vyschne – vznikají rýhy a vrásky. SQOOM doplňuje zásobu vody Vaší pokožky. A zatímco běžné kosmetické přípravky pouze „oplachují listy“, SQOOM „zavlažuje kořeny“ – bez použití skalpelu a jehly, jemným a zcela nekomplikovaným způsobem. Jednoduše nanesete SQOOM gel na pokožku, kterou chcete ošetřit a pomocí přístroje SQOOM jej vmasírujete hluboko do Vaší pokožky malými pohyby. Vaše pokožka se zpevní, získá mladistv ý vzhled a její hebkost vzroste. Více informací naleznete na: www.sqoomcz.cz Připravila redakce časopisu causa subita

virologie

Chřipka — vážné či nevážné onemocnění Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Nemocnice Na Homolce, Praha Souhrn: Chřipkové onemocnění lze nepochybně zařadit mezi nejčastější onemocnění respiračního systému. Ať se objevuje sporadicky či v rozsáhlejších epidemiích, vždy vyžaduje obezřetnost. Ač ve zdrující většině případů probíhá benigně, stále se vyskytují v jejím průběhu komplikace, které mohou být i smrtelné, a je nutno na ně pamatovat. Týkají se především osob respiračně oslabených nebo imunosuprimovaných. I když preventivní postupy jsou v podstatě jednoduché, ale na rozdíl od léčby jsou zanedbávány. Toto je posléze příčinou častých epidemií. Léčba je především symptomatická, farmakoterapie, týkající se především antivirotik, je indikována u vážně probíhajících afekcí a nepatří mezi běžné terapeutické postupy. Klíčová slova: RNA viry, hemaglutinin, muramidáza, klasiﬁkace chřipkových virů, prevence, komplikace, antivirotika

Bez přehánění lze postulovat, že zdrcující většina dospělých pacientů ve svém životě – u dětí je tomu poněkud jinak – prodělala chřipku, latinsky nazývanou Inﬂuenza. Onemocnění postihuje populaci buď v průběhu opakujících se epidemií, nebo individuálně. S určitým omezením můžeme výskyt chřipky považovat za sezónní onemocnění s převahou výskytu v zimních měsících. Bez výhrady řadíme uvedenou nemoc mezi infekční onemocnění. Jde o typicky virový infekt s velmi krátkou inkubační dobou a velmi pestrou symptomatologií. Na rozdíl od jiných infekčních onemocnění nevyjadřujeme její infekciozitu indexem nakažlivosti, hodnotícím počet klinicky se manifestujících pacientů ve vztahu ke kontaktu s nákazou. Jeden z nejvyšších indexů mají plané neštovice – rovněž virového původu (herpetické viry). V případě chřipky jde o virus spadající mezi takzvané RNA viry. Bohužel díky variabilitě virů v této skupině, patřících do čeledi Myxovirů a nesoucích na svém povrchu dva antigeny, a to H (hemaglutinin) a N (neuraminidáza), se mohou různě kombinovat. Tato skutečnost je příčinou značné různorodosti onemocnění. Zmíněné antigeny používáme pro označení chřipkových virů. Tak kupříkladu současný typ je označován jako N1H1, zatímco nedávno se vyskytující „ptačí chřipka“ byla vyvolána virem H5N1. V paměti starší populace zůstává velmi rozsáhlá a vysoce letální pandemie ve 20. letech minulého století (označována jako španělská chřipka), v kteréžto době typizace viru ještě nebyla vyvinuta. Naproti tomu je známo, že epidemii v roce 1957 vyvolal virus

H2N2 a v roce 1968 pak antigenní typ H3N2. V případě ptačí chřipky, uvedené výše, existovaly obavy, že uvedený virus, který u lidské populace v zásadě infekty nevyvolával, může zmutovat, a stát se tak pro člověka patogenním. Což se netýká pouze jeho. V zásadě a obecně rozlišujeme typ A a B, při čemž existuje ještě C, postihující především dětskou populaci. Etiologické agens je přenášeno zejména volatilní cestou, čili kapénkovou infekcí. Ale bylo prokázáno, že se šíří i kontaktem. Jde o virus poměrně odolný, který v prašném prostředí může přetrvávat až týden. Naproti tomu neodolává vyšší teplotě nad 70 stupňů. Nicméně v chladném prostředí se mu daří dobře, což je mimo jiné i důvodem, proč k epidemiím či dokonce pandemiím dochází v zimních měsících. To ovšem nevylučuje výskyt ojedinělých případů i v jiných ročních obdobích. Chřipka má velmi krátkou inkubační dobu, v řádu několika dnů, či dokonce v průběhu 24 hod. Onemocnění začíná velmi náhle, bez prodromálních příznaků, a to vysokou tělesnou teplotou s následnou velmi pestrou symptomatologií. Tím se liší od prostého „nachlazení“, jež je v prodromálních stadiích provázeno rýmou, nevůlí, zvýšenou únavou a podobně. Bohužel izolace příslušného viru je realizovatelná ve speciálních laboratořích, což nesmírně komplikuje včasnou a přesnou diagnostiku a je tudíž pro praktické účely, zejména v linii prvního kontaktu, de facto nepoužitelná. Má však význam pro hodnocení rozsahu epidemie a možnost použití očkování, respektive pro výrobu adekvátní očkovací látky.

Klinická symptomatologie chřipky je velmi pestrá a jak bylo již řečeno při iniciálním vyšetření postiženého jedince, vychází se především z epidemiologické situace. Mezi nejčastější projevy patří kromě vysoké teploty a schvácenosti bolesti svalů, kloubů, hlavy i gastrointestinální potíže, zejména zvracení a průjem. Pochopitelně, že závažnost a riziko komplikací je zejména u imunosuprimovaných pacientů a jedinců trpících chronickým onemocněním, postihujícím především respirační a kardiovaskulární systém. Na této okolnosti rovněž závisí mortalita při chřipkovém infektu. Nemalý význam má i věkové období, zejména vyšší věk. Ale zvýšenou pozornost je nutné věnovat i dětské populaci nižší věkové kategorie. Z tohoto hlediska nutno upozornit na ne příliš vzácnou komplikaci, kterou je akutní myokarditida. Je sice ve velké většině výskytu vyvolána Coxsackiemi, ale varovné klinické projevy (arytmie, hepatosplenomegalie) jsou nejednou vztahovány k chřipkové afekci. Tato okolnost je zvláště významná pro pacienty dětského věku. Velmi důležitým příznakem upozorňujícím na možné postižení srdečního svalu s jeho následnou slabostí a selháváním je arytmie – trojdobý rytmus, který též nazýváme cvalovým, připomínajícím cval koně. Samozřejmě, že do klinického obrazu zmiňované afekce patří i posléze nalézané zvětšení jater a samozřejmě dušnost. Bohužel tyto příznaky, zejména v iniciální fázi, často unikají pozornosti. Samozřejmě, že myokarditida se může objevit i u dospělého, u něhož právě prvotní známky jsou dosti často přehlédnuty. Nejednou jsme se setkali

virologie s náhlým selháním a zástavou srdeční i u sportovců, čehož příčinou byla nepoznaná myokarditida. Subjektivní pocity mohou být z počátku nenápadné a při větším počtu pacientů ve zdravotnických zařízeních i přehlédnutelné. Zejména pak při samoléčitelství doma. Každoročně se v yskytující chřipková větší či menší epidemie je stále předmětem cílené pozornosti řady odborníků a specialistů jak v oblasti epidemiologie, imunologie a podobně, ale i středem zájmu medií a pochopitelně i laické veřejnosti. Vzhledem ke krátké inkubační době a rychlému šíření infektu a serologicky složitějšímu stanovení typu etiologického činitele je především zdůrazňován význam prevence. Mezi první kroky v tomto ohledu patří pochopitelně zabránění kontaktu s nemocnými osobami, což je v praxi, i přes poměrně jednoduché postupy, nedostatečně realizováno. Ačkoliv viry jsou schopny proniknout porcelánovým ﬁltrem a tudíž i ústní rouškou či kapesníkem, je třeba si uvědomit, že při kašli nebo expulzivním kýchnutí drobné kapénky, nesoucí chřipkové viry, mohou dosáhnout až několika metrů (někde se uvádí dokonce až 25 metrů). V případě použití roušky však jde právě o zachycení těchto kapénkových „nosičů“. Bohužel vzhledem k poklesu ohleduplnosti v naší populaci (zejména u mladších generací) je tento jednoduchý hygienický postup nezřídka zcela opomíjen. Často se jak v kruzích odborných i laických, ba i mediálních (to zejména), doporučuje v rámci prevence aplikace C vitaminu. Kyselina L ascorbová, jakožto účinná látka, má jistý vliv na migraci leukocytů a tudíž uplatnění v oblasti

celulární imunity, leč nesmí být přeceňována. Pomineme-li, že se při vyšších teplotách vitamin C inaktivuje a stává se neúčinným, vysoké dávky (s čímž se v praxi dosti často setkáváme), jsou zbytečné, neboť se rychle z organismu vylučují a nejednou pozorujeme při předávkování i alergické reakce. Často je doporučováno preventivní očkování. Avšak i tento způsob obrany není jednoznačný. Jednak charakter očkovací látky vychází z výskytu předpokládaného viru, což se rok od roku velmi často mění, a jednak musí být podána před vypuknutím epidemie či pandemie. Ochranný vliv rovněž není stoprocentní a může být provázen nežádoucími reakcemi (což se ostatně objevuje u všech léčiv!). Její aplikaci doporučujeme především u ohrožených skupin populace – chronických pacientů, imunosuprimovaných jedinců a podobně. Jak bylo již výše zmíněno. Jako prvotní preventivní postup doporučujeme nejen vystříhání se kontaktu s nemocnými, ale rovněž i otužování. Tento způsob se však u řady jedinců – zejména mladší generace – nesetkává s pochopením. Důležitou skutečností je to, že po prodělání chřipkového infektu nevzniká trvalá nebo alespoň déletrvající imunita. Recidivy, především při nedoléčení v klidu na lůžku, jsou poměrně časté. Tak jako každé akutní onemocnění, i chřipka bývá provázena komplikacemi. Je pochopitelné, že se tato okolnost týká zejména chronicky nemocných pacientů (CHOPN, c ystická fobróza, průdušková záducha aj.). Terapie běžného onemocnění má především sy mptomatick ý charakter. Kromě

dostatečné hydratace saháme především k antipyretikům a analgetikům, případně k látkám ovlivňujícím kašel. Mezi nejčastěji podávané léky patří století známý acylpyrin, respektive kyselina acetylsalicylová, která však může být provázena řadou vedlejších účinků (mj. krvácivá onemocnění, alergie, gastrointestinální potíže apod.). Výhodnější se jeví paracetamol, jehož derivátů je na farmaceutickém trhu dostatek a stále se na něm objevují nové formy. Na rozdíl od acetylsalicylové kyseliny jej lze podávat i dětem. Zejména pak jde o tekuté formy. Chuťové vjemy lze korigovat přidáním adjuvancií. Z tohoto hlediska je velmi příjemný Coldrex s různými ovocnými příchutěmi (zejména Coldrex MaxGrip). Kromě toho, že jeho základem je paracetamol, je doplněn o Phenylephrin a vitamin C). Není však vhodný pro dětský věk. U něj používáme jiné formy paracetamolu, eventuálně ibuprofeny. Velmi účinná antivirotika jsou vymezena a indikována pro těžce probíhající formy chřipky, nikoliv pro běžné užívání a samoléčitelství!! A to, ať jde o amantadin či oseltamivir, známý pod ﬁremním označením jako Tamiﬂu. Často se setkáváme u pacientů se snahou uvedený preparát získat. Nikoliv, jde o farmakum pro klinické použití. Máme-li odpovědět na otázku uvedenou v názvu, odpověď není jednoznačná. Průběh je velmi individuální, ovlivněný řadou okolností. Rozhodně chřipku nelze označit jako banální infekt, nýbrž k její diagnostice, léčbě, ale i prognóze nutno přistupovat odpovědně i obezřetně. Literatura u autora

Diabetik na horách: Pozor na zmrzlý inzulin Inzulin je bílkovina a poměrně snadno zamrzá. Na to by měli pamatovat dospělí pacienti i rodiče dětí s diabetem, než vyrazí na hory. Jinak co se zimních sportů týče, nemají pacienti prakticky žádná omezení. Užívat si mohou na lyžích, bruslích i na sáňkách. Než vyrazí pacient s diabetem v mrazu ven, je nutné předem pamatovat na

uskladnění inzulinu. Stejně, jako mu vadí příliš velké horko, v teplotách pod nulou zase zamrzá. „Když mrzne, nestačí mít inzulin v batohu. Je potřeba ho mít pod bundou na těle, takto tělesná teplota zaručí, že inzulin nezmrzne,“ doporučuje diabetoložka Kateřina Štechová z 2. LF UK a FN v Motole a dodává: „To se týká zejména pacientů,

kteří se léčí pomocí inzulinových per. Snazší to mají ti, kdo používají inzulinovou pumpu. Ta je zpravidla upevněna například za páskem kalhot, a tudíž je minimálně pod svrchním oblečením.“ Čerpáno z tiskových materiálů Bison & Rose

NAPLNO DÝCHAT, NAPLNO MILOVAT NOSNÍ SPREJ

NASIVIN SENSITIVE 0,05% SKONCUJE S RÝMOU A UCPANÝM NOSEM

Rychlý nástup účinku – úlevu ucítíte v průměru do 25 sekund* od aplikace Dlouhá doba působení – účinek přetrvává až 12 hodin*

• • •

BEZ KONZERVAČNÍCH LÁTEK* Stačí aplikovat 2-3krát denně* Obsahuje pomocnou látku glycerol, který zvlhčuje sliznici *zdroj SPC

Zkrácená informace o přípravku

léčivý přípravek

Nasivin Sensitive 0,05%, nosní sprej. Složení: Oxymetazolini hydrochloridum 0,5 mg v 1 ml roztoku. Indikace: Oxymetazolin má vasokonstrikční vlastnosti, které působí dekongesci sliznic. Kromě toho byly u léčivé látky prokázány protivirové, imunomodulační, protizánětlivé a antioxidační účinky. Přípravek se používá v těchto indikacích: akutní rýma (rinitida), senná rýma, alergická rýma a záchvaty neinfekční vasomotorické rýmy. Posílení odtoku sekretu z paranazálních (vedlejších) dutin nosních. Při zánětu sluchové (Eustachovy) trubice v důsledku rýmy. Pro diagnostickou dekongesci sliznic. Kontraindikace: Přecitlivělost na oxymetazolin nebo kteroukoliv pomocnou látku, rhinitis sicca, novorozenci, kojenci a děti do 6 let věku, vzhledem ke koncentraci účinné látky. Upozornění: Nemělo by docházet k dlouhodobému používání a překračování doporučeného dávkování sympatomimetik. Nežádoucí účinky: Časté (>=1/100 až <1/10): pálení a suchost nosní sliznice, kýchání. Může se vyskytovat zvláště u citlivých pacientů. Ve vzácných případech může dojít po odeznění účinku léku ke zvýšenému otoku sliznice (reaktivní hyperémie). Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v nižších frekvencích. Interakce: Kombinované použití oxymetazolinu a tricyklických antidepresív, inhibitorů monoaminooxidázy tranylcyprominového typu, léků na léčbu hypertenze, může vést ke zvýšení krevního tlaku. V důsledku toho by tyto léky neměly být pokud možno kombinovány. Gravidita a kojení: Přípravek by měl být používán během těhotenství a kojení po pečlivém zvážení poměru přínosu a rizika léčby. Během těhotenství a kojení nesmí být překročeno doporučené dávkování. Dávkování: Aplikujte jedno vstříknutí roztoku do každé nosní dírky 2 až 3krát denně. Jednotlivá dávka nesmí být podávána více než 3krát denně. Balení: Nosní sprej, 10 ml. Držitel registračního rozhodnutí: Merck Selbstmedikation GmbH, Darmstadt, Německo. Registrační číslo: 69/375/12-C. Podmínky uchovávání: Nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu: 30.05.2012. Výdej není vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před užitím léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku. Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o. MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel: +420 272 084 211, www.merck.cz

NOVÁ INDIKACE

Nemá váš pacient s ED

problémy

pacient

2v19

Cialis 5 mg denně je jediný lék schválený k léčbě ED a LUTS-BPH.1

První kombinovaná léÃba ED a LUTS-BPH v jednom1,2,3 • ProvÇÓen ná úÃin nnost • Bezp peÃn nost • Minim máln ní nežáádouc cí úÃinky • Jistotta, že e pac cienti mohou u mít sex kdykoli pÓijde ta sprrávná chvíle

2v19 CZCLS00238

Zkrácená informace o přípravku Cialis Název přípravku: CIALIS 5 mg, potahované tablety k perorálnímu podání. Léčivá látka: Tadalafil 5 mg v tabletě Indikace: Léčba erektilní dysfunkce. K dosažení účinku tadalafilu pro léčbu erektilní dysfunkce je nezbytné sexuální dráždění. Léčba známek a příznaků benigní hyperplazie prostaty u dospělých mužů. CIALIS není indikován k užití u žen. Dávkování a způsob podání: Erektilní dysfunkce u dospělých mužů Obvyklá doporučená dávka je 10 mg nejpozději 30 minut před předpokládanou sexuální aktivitou nezávisle na příjmu potravy. Pokud dávka 10 mg tadalafilu nevede k přiměřenému účinku, je možno použít dávku 20 mg. Maximální četnost užití dávky je jedenkrát denně. U pacientů, kteří předpokládají častější užívání přípravku CIALIS (tj. alespoň dvakrát týdně), může být vhodné zvážit dávkování s nejnižšími dávkami přípravku CIALIS jednou denně. U těchto pacientů se doporučuje dávka 5 mg jednou denně v přibližně stejnou dobu. Dávku je možné snížit na 2,5 mg jednou denně podle snášenlivosti pacienta. Vhodnost kontinuálního podávání jednou denně se má pravidelně přehodnocovat. Benigní hyperplazie prostaty u dospělých mužů - Doporučená dávka je 5 mg užívaná každý den přibližně ve stejnou dobu nezávisle na jídle. U dospělých mužů léčených jak pro benigní hyperplazii prostaty, tak i pro erektilní dysfunkci je doporučená dávka také 5 mg užívaná každý den přibližně ve stejnou dobu. U pacientů netolerujících při léčbě benigní hyperplazie prostaty dávku tadalafilu 5 mg by se měla zvážit jiná léčba, protože účinnost tadalafilu 2,5 mg v léčbě benigní hyperplazie prostaty nebyla prokázána. U starších pacientů a u pacientů s lehkou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávky přípravku. Podávání tadalafilu 2,5 mg nebo 5 mg jednou denně jak pro léčbu erektilní dysfunkce, tak i benigní hyperplazie prostaty, není doporučeno u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin. Podávání přípravku CIALIS jednou denně jak pro léčbu erektilní dysfunkce, tak i pro léčbu benigní hyperplazie prostaty nebylo hodnoceno u pacientů s poruchou funkce jater, a proto musí lékař v případě předepsání přípravku individuálně a důsledně zvážit poměr prospěchu a rizika. U pacientů s diabetem není nutná úprava dávky přípravku. Kontraindikace: Hypersenzitivita na tadalafil nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku. Současné použití s organickými nitráty v jakékoli formě. U pacientů s onemocněním srdce, pro které není sexuální aktivita vhodná. Lékaři by měli pečlivě zvážit riziko srdečních příhod u pacientů s preexistujícím kardiovaskulárním onemocněním. Infarkt myokardu v uplynulých 90ti dnech nebo nestabilní angina pectoris, anginózní bolesti v průběhu pohlavního styku, srdeční selhání (NYHA 2 a závažnější) běhemposledních 6ti měsíců, neléčené poruchy rytmu, hypotenze (<90/50 mm Hg) nebo neléčená hypertenze, cévní mozková příhoda v uplynulých 6ti měsících, ztráta zraku na jednom oku z důvodu NAION. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Diagnóza erektilní dysfunkce nebo benigní hyperplazie prostaty se stanoví na základě anamnézy a lékařského vyšetření, a určí se možné skryté příčiny dysfunkce před zahájením farmakologické léčby. Před zahájením léčby erektilní dysfunkce by měl být posouzen kardiovaskulární stav pacienta. Před zahájením léčby benigní hyperplazie prostaty tadalafilem by měl být vyšetřením vyloučen karcinom prostaty a podrobně zhodnocen kardiovaskulární stav. Interakce: U pacientů užívajících současně antihypertenziva může tadalafil vyvolat snížení krevního tlaku. Na začátku léčby tadalafilem jednou denně je zapotřebí zvážit případnou úpravu dávky antihypertenzívní terapie. U pacientů užívajících alfa1blokátory může současné podání přípravku CIALIS vést u některých pacientů k symptomatické hypotenzi. Pacienti s erekcí přetrvávající déle než 4 hodiny by měli neodkladně vyhledat lékařskou pomoc. Není-li léčba priapismu zahájena včas, může nastat poškození tkáně penisu a trvalá ztráta potence. Přípravek CIALIS je třeba užívat s opatrností u pacientů s anatomickými deformacemi penisu nebo u pacientů trpících onemocněními, která mohou predisponovat ke vzniku pripapismu. Opatrnosti je třeba při předepisování přípravku CIALIS pacientům užívajícím ritonavir, saquinavir, ketoconazol, itraconazol, erytromycin, klaritromycin a grapefruitovou šťávu, neboť v kombinaci s těmito léky a látkami byla pozorována zvýšená systémová expozice tadalafilu. Bezpečnost a účinnost kombinace přípravku CIALIS s jinými inhibitory PDE5 nebo s jinými formami léčby erektilní dysfunkce nebyla zjišťována. Pacienti by měli být informováni, aby přípravek CIALIS v těchto kombinacích neužívali. Přípravek CIALIS obsahuje laktózu. Pacienti s dědičnými poruchami jako je nesnášenlivost galaktózy, Lappův nedostatek laktázy nebo porucha vstřebávání glukózygalaktózy by neměli tento přípravek užívat. Současné podání doxazosinu a tadalafilu se nedoporučuje. Při použití tadalafilu u pacientů léčených jakýmkoli alfa blokátorem je zapotřebí zvýšené opatrnosti, zejména u starších pacientů. Léčba by měla být zahájena nejmenší dávkou a upravována postupně. Pacienti by měli znát svoji reakci na přípravek CIALIS dříve, než budou řídit motorové vozidlo nebo obsluhovat stroje. Těhotenství a kojení: CIALIS není indikován k použití u žen. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky u pacientů užívajících přípravek CIALIS byly bolest hlavy, dyspepsie, bolest zad a bolest svalů. Hlášené nežádoucí účinky byly přechodné a obvykle mírné nebo středně závažné. Ve srovnání s placebem byl u pacientů léčených jednou denně tadalafilem hlášený mírně zvýšený výskyt abnormalit EKG, především sinusové bradykardie. Většina těchto abnormalit EKG nebyla spojena s výskytem nežádoucích účinků. Doba použitelnosti, skladování: 3 roky. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.Uchovávejte při teplotě do 25°C. Balení: Blistr v papírové skládačce obsahující 14 nebo 28 potahovaných tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Eli Lilly Nederland B.V.,Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Nizozemsko. Registrační číslo: EU/1/02/237/007-008 Datum revize textu: 24.10.2012. Před předepsáním přípravku si pečlivě prostudujte úplné znění Souhrnu údajů o přípravku, které naleznete na webových stránkách VPOIS spol. Lilly: https://www.lilly.cz/info/default-page/vpois nebo se obraťte na zastoupení ELI LILLY ČR, s.r.o., Pobřežní 12/394, 18600 Praha 8, tel. 234 664 111, fax: 234 664 891. Lék je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Tato zkrácená verze SPC je platná ke dni 26.11.2012.

Literatura: 1. SPC Cialis 5mg 2012. 2. Donatucci CF, et al. Efficacy and safety of tadalafil once daily: considerations for the practical application of a daily dosing option. CMRO 2008; 24(12): 3383-3392. 3. Wrishko R et al. Safety, efficacy and pharmacokinetic overview of low-dose daily administration of tadalafil. J Sex Med 2009; 6:2039–2048.