Causa subita 1/2014 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc.

Vážení a milí čtenáři,

Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

antikoagulancia patří mezi nejdéle a pravděpodobně i nejčastěji používaná léčiva v oblasti kardiovaskulárních chorob. V praxi je z nich stále nejrozšířenější warfarin. V průběhu let prokázal jasný klinický přínos a pasoval se do role zlatého standardu antikoagulační léčby. Warfarin je ale také lékem problematickým pro svoji interindividuální variabilitu účinku, množství lékových i potravinových interakcí a úzké terapeutické okno. Je nutná spolupráce nemocného a důsledná laboratorní kontrola.

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Klíčovým momentem, kdy mohou vzniknout zásadní komplikace, je období hledání správné dávky do její stabilizace. Přitom interindividuální variabilita dávky je velmi výrazná. O tom, že genové polymorﬁsmy ovlivňují významně antikoagulační účinnost warfarinu, již nikdo nepochybuje. Odhaduje se, že až 30 % osob naší (kaukazoidní) populace má zvýšenou citlivost na warfarin. Tito pacienti potřebují k udržování INR menší dávky warfarinu, je vhodná četnější monitorace antikoagulační léčby, hrozí jim zvýšené riziko krvácení, zejména po zahájení terapie. I proto americká FDA (Food and Drug Administration) už v r. 2007 informovala, že přítomnost určitých genových variant může u konkrétních pacientů zvýšit potřebu četnější monitorace INR a od r. 2010 uvádí i rozmezí dávek pro jednotlivé genotypy. Znalost genotypu může být využita k určení potřebné léčebné dávky u pacienta. V současnosti probíhá řada studií s využitím farmakogenetických dat v managementu antikoagulační léčby. Co říci závěrem? Warfarin má v antikoagulační terapii stále své místo. Máme k dispozici dlouhodobá data o jeho bezpečnosti, jeho použití je nutné v indikacích, kde nová antikoagulancia nejsou schválena, máme k dispozici antidota. Nové metody selfmonitoring a farmakogenetiku můžeme využít k nastavení optimálního dávkovacího schématu warfarinu.

MUDr. Jana Petřková, Ph.D. I. interní klinika – kardiologická, LF a FN Olomouc

obsah a tiráž

obsah MUDr. Jana Petřková, Ph.D. I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

MUDr. Jana Petřková, Ph.D.

Jak léčit warfarinem efektivněji a bezpečněji

kardiologie MUDr. David Ambrož

Novinky v diagnostice a léčbě plicní hypertenze Zpráva z 8. sympózia Pracovní skupiny Plicní cirkulace ČKS

Relax a správná poloha zad

Dna a přidružené choroby (Rozbor nemocných z let 2005–2012)

První transplantace nejmenšího a minimálně invazivního kardiostimulátoru

Několik pohledů na šilhání v dětském věku

N–acetylglukosamin – nový doplněk stravy

Gelová suspenzní technologie

28. únor je oﬁciálním celosvětovým „Dnem vzácných onemocnění“

Léčba kmenovými buňkami – jak si vybrat odběrové zařízení?

Kauzální a adjuvantní terapie akutních a chronických respiračních infektů v dětském věku

Konečně vyhraný boj se stárnutím

Rosacea (acne rosacea, růžovka)

causa subita informuje

revmatologie MUDr. Julius Vachtenheim, CSc.

causa subita informuje

ophtalmologie Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA farmakologie

inovace ze světa

dny, ve kterých si připomínáme

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Triangl, a.s.

kardiologie

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

Editorial

causa subita informuje

Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

otorinolaryngologie – pediatrie Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc.

estetická medicína

dermatologie

Vše o plicní hypertenzi najdete na stránkách

WWW.MINIATLAS-PAH.CZ

PLICNÍ HYPERTENZE

Miniatlas

Banner tisk_Plicni hypertenze flipbook_204x50mm.indd 2

4.12.2012 14:44:46

kardiologie

Jak léčit warfarinem efektivněji a bezpečněji MUDr. Jana Petřková, Ph.D. I. interní klinika – kardiologická, LF a FN Olomouc Souhrn: Kumariny používáme v klinické medicíně od poloviny minulého století pro jejich vysokou účinnost v léčbě a prevenci trombotických komplikací, nejrozšířenější z nich, v našich podmínkách používaný, je warfarin. Nutnou podmínkou efektivní a bezpečné léčby je monitorace účinku s cílem dosažení dlouhodobě uspokojivých hodnot v terapeutickém rozmezí. Víme, že potřebná léčebná dávka má výraznou interindividuální variabilitu. Z významné části se uplatňují vrozené dispozice každého jedince. Pečlivá klinická praxe s využitím standardních i nových metod monitorace a genetické testování jsou možnosti, jak zlepšit účinnost, bezpečnost terapie a adherenci pacientů k léčbě. Znalost rizikových genových polymorﬁsmů ovlivňujících metabolismus warfarinu může upozornit na pacienty s tolerancí nízké dávky, vysokým rizikem předávkování a zvýšeným rizikem krvácivých komplikací. Klíčová slova: antikoagulační léčba, individuální odpověď, farmakogenetika

Klady a problémy warfarinu Přes překotný vývoj v oblasti nových antikoagulancií je warfarin v praxi nejvíce používané perorální antikoagulans. Jeho účinnost byla jednoznačně prokázána v celé řadě klinických studií. Jako perorální antikoagulans je užíván ve všech indikacích prevence a léčby trombóz. Pouze warfarin je v současnosti indikován k zajištění dlouhodobé antikoagulační léčby pacientů s mechanickou chlopenní náhradou, také u dětí a mladistvých do 18 let. Výhodou je možnost podání v jedné denní dávce, dobrá resorpce z trávicího traktu a dlouhý poločas účinku (96–120 hod).

Nevýhodou je pomalý nástup účinku (maximální účinek podané dávky za 72–96 hod), úskalím terapie je úzké terapeutické rozmezí a především značná interindividuální variabilita potřebné dávky. Podaná léčebná dávka pro dosažení terapeutického rozmezí je striktně individuální. Warfarin patří mezi léčiva s nejvíce hlášenými nežádoucími účinky.

Podmínky léčby V reálné praxi je pouze u poloviny léčených pacientů dosahováno dlouhodobě uspokojivých hodnot INR v terapeutickém rozmezí. Častější je poddávkování

(nízké dávky nemají dostatečnou antikoagulační účinnost), méně časté předávkování warfarinu. Většina pozitivních rozdílů v účinnosti a bezpečnosti nov ých antikoagulancií se projevila ve srovnání s podskupinami pacientů s horší kontrolou léčby warfarinem (1).

Terapeutické rozmezí Po dobu antikoagulační léčby jsou pacienti laboratorně monitorováni. Cílem terapie je dlouhodobé udržení aktivity koagulačních faktorů v terapeutickém rozmezí. Stanovení protrombinového času odráží aktivitu koagulačních faktorů. Zavedeným standardem je v sou-

Obrázek č. 1 Terapeutické rozmezí INR (meze předpokládané účinnosti a bezpečnosti)

Obrázek č. 2 Schéma metabolismu warfarinu

Upraveno podle Fuster et al. Circulation, 2006

Upraveno podle Limdi et al., Pharmacotherapy, 2008

kardiologie časnosti hodnocení antikoagulační léčby stanovením INR (International Normalised Ratio). Terapeutická rozmezí INR se u většiny indikací pohybují mezi hodnotami 2,0–3,0. Riziko závažného krvácení se zvyšuje od hodnoty INR > 3,5. Účinnost warfarinu se zvyšuje s prodlužujícím se časem v terapeutickém rozmezí, tzv. TTR. To znamená v čase, kdy má pacient hodnotu antikoagulačního efektu v účinném rozmezí INR 2,0–3,0. Warfarin zasahuje do metabolismu vitaminu K, snižuje tvorbu na vitaminu K závislých koagulačních faktorů i inhibitorů koagulace (protein C a S). Deplece proteinů C a S se projeví dříve než deplece koagulačních faktorů, což může v prvních dnech léčby, zejména při použití vyšších dávek warfarinu vést ke vzniku prokoagulačního stavu. Souběžné podávání injekčního antikoagulancia ukončujeme po dosažení požadované hodnoty INR.

Farmakokinetika a farmakodynamika warfarinu Léčivo warfarin je racemická směs, která je tvořena dvěma optickými izomery S a R, které se liší rychlostí metabolismu a účinkem, S (–) izomer vykazuje 3–5× větší antikoagulační účinek proti R (+) izomeru. S izomer je metabolizován především izoenzymem CYP2C9, obr. č. 2. Pro warfarin je referováno velké množství lékových a potravinových interakcí. Např. zvýšení a prodloužení účinku warfarinu je třeba předpokládat při komedikaci s některými antibiotiky, amiodaronem a antidepresivy. Také některá fytofarmaka a alkohol potencují účinek warfarinu (grapefruitová šťáva, česnek v kapslích). Inhibitorem warfarinu je naopak třezalka tečkovaná. Při zahájení a ukončení terapie, která ovlivňuje metabolické zpracování warfarinu, je třeba kontroly INR provádět častěji a adekvátně upravit dávku warfarinu.

Farmakogenetika Dva stěžejní geny jsou zodpovědné až za 50 % variability účinku (2). Rizikové

varianty těchto genů jsou významně zastoupeny v bělošské populaci (3). Jedná se o polymorfismy genu pro izoenzym CYP2C9; genová varianta CYP2C9*2 se vyskytuje u 12 % bělošské populace, varianta CYP2C9*3 se vyskytuje u 7–9 % populace. Polymorfismus podjednotky VKORC1 vitaminu K, jež je cílovým místem působení warfarinu, je pak detekovatelný až u 36 % bělošské populace. Nositelé variantních alel mají potřebu významně nižší denní dávky warfarinu, a mají také vyšší riziko přesahu INR nad terapeutické rozmezí, zejména v úvodu léčby. Vyšší riziko krvácení bylo popsáno u nositelů alely CYP2C9*2, respektive *3. Klinický význam a tedy vliv na léčebnou dávku warfarinu je závislý na množství variantních alel v genotypu daného jedince. Nejvíce rizikové se jeví nosičství všech tří rizikových alel. Už v r. 2007 americká FDA (Food and Drug Administration) poprvé informovala, že určité varianty CYP2C9 a VKORC1 mohou u pacientů zvýšit potřebu četnější monitorace INR a použití nižší dávky warfarinu (4), od r. 2010 uvádí i rozmezí terapeutických dávek pro jednotlivé genotypy (5). V současnosti probíhají studie, které využívají genetické testování rizikových polymorfismů k upřesnění algoritmů dávkování warfarinu a možností využití genotypizace v praxi. Tak např. studie mezinárodního konsorcia ( e International Warfarin Pharmacogenetic Consortium, 2009 – (6)) prokázala, že genotypizace byla nejvíce přínosná u pacientů – nositelů variantních alel, které byly příčinou tolerance neobvykle malé dávky warfarinu. V roce 2010 Epstein et al. provedli ambulantní studii (7) a zjistili, že po šesti měsících terapie byl ve skupině pacientů, u kterých byla genetická informace k dispozici, o 28 % nižší výskyt hospitalizací pro krvácení než v kontrolní skupině bez znalosti genotypu. Existují farmakogenetické algoritmy k výpočtu dávky warfarinu, které zahrnují do výpočtů jak výsledky genotypizace, tak i klinické informace. Tyto algoritmy velmi přesně identifikují jedince s potřebou významně nižší dávky (< 21 mg/týden), než je dávka prů-

měrná. Farmakogenetický algoritmus ve srovnání s klinickými algoritmy dovede lépe predikovat dávku warfarinu potřebnou k dosažení léčebného INR. K dispozici je např. farmakogenetický algoritmus na webové stránce www. warfaringdosing.org. Po zadání klinických dat, medikace, výsledků genotypizace a požadovaného INR vypočte předpokládanou úvodní a chronickou dávku pro zadaného pacienta.

Selfmonitorace (POCT – Point of care testing) Výhody: zpracování kapilární krve, výsledky jsou srovnatelné s laboratorním sledováním, pokud je INR v terapeutickém rozmezí. Nevýhody: v určitých časových intervalech je nutná laboratorní kontrola. Domácí selfmonitorace je aktuálním trendem k optimalizaci antikoagulační terapie, s cílem zlepšení spolupráce s pacientem.

Naše zkušenosti s využitím genotypizace Naše zkušenosti s využitím genotypizace u pacientů léčených warfarinem jsou ve shodě s těmi zahraničními. Genové varianty (CYP2C9, VKORC1), které mají nejvýraznější vliv na léčebnou dávku warfarinu, lze rutinně stanovit v řadě laboratoří, nejčastěji se využívá PCR v reálném čase. Na našem pracovišti pro identiﬁkaci jednotlivých mutací a polymorﬁsmů příslušných enzymů jsme použili technologii „MassArray“, která přináší kombinaci hmotnostní spektrometrie a molekulární biologie. Stanovili jsme také genové varianty (CYP4F2, GGCX), vliv těchto variant na léčebnou dávku je méně významný. S použitím běžně dostupných farmakogenetických algoritmů jsme vypočítali předpokládanou léčebnou dávku warfarinu. Dávkování warfarinu jsme následně kontrolovali a upravovali podle hodnot INR. Genetické testování nám rozdělilo pacienty na méně a více senzitivní k warfarinu. Tomuto rozdělení na základě genotypu odpovídaly i skuteč-

kardiologie ně dosažené terapeutické dávky warfarinu u pacientů v našem souboru. Skutečně dosažené dávky ve většině případů odpovídaly dávkám predikovaným z genetických dat; u tří čtvrtin pacientů nebyl rozdíl mezi vypočtenou a skutečně dosaženou dávkou warfarinu větší než 0,9 mg. Menší skupina pacientů byla monitorována průběžnou domácí selfmonitorací, u těchto pacientů byla dle standardních kritérií jedenkrát měsíčně hodnota INR stanovena v koagulační laboratoři. Pro zlepšení bezpečnosti selfmonitorace jsme u pacientů v úvodu terapie provedli farmakogenetické vyšetření a vypočítali předpokládanou účinnou dávku warfarinu, ta byla následně upravována průběžnou selfmonitorací. Měření INR selfmonitorací bylo u poloviny pacientů přenášeno telemetricky do Národního telemedicínského centra v Olomouci, polovina pacientů kontaktovala centrum telefonicky. Přínos farmakogenetického testování především u ambulantních pacientů je popsán i v odborné literatuře, např. studie Epstein a spol. (7). Domácí monitorace INR pomocí osobního analyzátoru a selfmonitoringu je podle našich zkušeností jednou z možností jak zlepšit motivaci pacienta k pravidelné kontrole INR. Genotypizace se jeví přínosná především pro nositele rizikových alel, kteří jsou ohroženi nečekaně vysokým INR po podání standardní dávky warfarinu, a tedy i zvýšeným rizikem krvácivých komplikací. Například průměrná denní dávka warfarinu pro pacienty s genotypem VKORC1-1639GG je 6,2 mg, pro nemocné s jednou rizikovou alelou GA 4,9 mg a dvěma rizikovými alelami AA pak 2,7 mg denně. Je patrné, že nosičství více rizikových alel významně snižuje průměrnou léčebnou dávku warfarinu.

Závěr Warfarin má v konkurenci nov ých perorálních antikoagulancií stále své místo. Kromě aktuálních farmakogenetických informací máme totiž seriózní data o jeho dlouhodobé bezpečnosti a také např. o možnosti současného užívání antiagregační léčby. Použití

warfarinu je nutné v indikacích, kde nová antikoagulancia nejsou schválena, příkladem jsou nemocní s chlopenními porevmatickými vadami a protetickými chlopněmi, děti a mladiství do 18 let. K dispozici máme standardní monitoraci léčby. Jako jediné antikoagulancium má k dispozici antidota, nově je schválen čtyřfaktorový koncentrát protrombinového komplexu k řešení urgentních stavů krvácení. Dobře léčený pacient na warfarinu – tedy s vysokým TTR, tj. s INR převážně v účinné hladině – má menší přínos z převedení na nová antikoagulancia. Vhodným kandidátem je i nemocný, který je schopen aktuálních úprav dávek warfarinu při selfmonitoringu s dosažením vysokého TTR. Farmakogenetické vyšetření umožňuje definovat rizikové jedince se zv ýšenou citlivostí na warfarin, s obtížněji nastavitelnou dávkou v terapeutickém rozmezí. Přes intenzivní vývoj v oblasti nových antikoagulačních léčiv zůstává warfarin důležitou součástí antikoagulační léčby. Nové metody selfmonitorace mohou zlepšit adherenci pacientů k léčbě. Rutinně dostupné testování rizikových genových polymorfismů může podle současného stavu znalostí upřesnit vhodnou léčebnou dávku warfarinu, definuje rizikové jedince s vhodností častější laboratorní kontroly, a snižuje tak riziko obávaných krvácivých komplikací.

Society ofHealth-SystemPharmacists, 2010; s. 183–211. 4. FDA approvesupdatedwarfarin (Coumadin) prescribinginformation. AUGUST 16, 2007, 27, P.1238-1247. 5. FDA: Medication Guide. Coumadin Tablets (WarfarinSodiumTablets). http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/ 2010/009218s108lbl.pdfaccessed 31 October 2011. 6. The International WarfarinPharmacogeneticConsortium. Estimationofthewarfarin dose withclinical and pharmacogenetic data. N Engl J Med 2009; 360: 753–764. (Erratum: N Engl J Med 2009; 361: 1613.) 7. Epstein RS, Moyer TP, Aubert RE, et al. Warfaringenotypingreduceshospitalizationrates: resultfromthe MM-WES (Medico-MayoWarfarinEffectiveness Study). J AmCollCardiol 2010; 55: 2813–2815.

Grantová podpora IGA_UP_LF_2013_009, 2014_012 a PRO.MED.CS Praha a.s. Literatura 1. Wallentin l, Yusuf S, Ezekowitz MD, et al. Efficacy and safetyofdabigatrancomparedwithwarfarinatdifferentlevelsofinternationalnormalised ratio controlforstrokeprevention in atrialfibrillation: ananalysisofthe RE-LY trial. The Lancet 2010 Sep 18; 376 (9745): 975–83. 2. Wadelius M, Chen LY, Eriksson N, et al. Associationofwarfarin dose withgenesinvolved in itsaction and metabolism. HumGenet 2007; 121: 23–34. 3. Momary KM, Crouch MA. Cardiovascular dinase. In: Concepts in Pharmacogenomics. Zdanowicz MM, ed. Bethesda MD: American

kardiologie

Novinky v diagnostice a léčbě plicní hypertenze Zpráva z 8. sympózia Pracovní skupiny Plicní cirkulace ČKS MUDr. David Ambrož II. interní klinika – kardiologie a angiologie, 1. LF UK a VFN Praha Souhrn: Ve dnech 17.–18. ledna 2014 se uskutečnilo v hotelu Clarion ve Špindlerově Mlýně již 8. sympózium pracovní skupiny Plicní cirkulace České kardiologické společnosti (ČKS). Oproti předchozím ročníkům bylo zorganizováno nejen pracovní skupinou Plicní cirkulace ve spolupráci s Českou společností pro trombózu a hemostázu (ČSTH), ale poprvé i ve spolupráci s nedávno vzniklou pracovní skupinou Kardio 35 ČKS. Klíčová slova: základní klinická problematika PH, inovace v léčbě PAH

Právě spojení s touto pracovní skupinou Kardio 35 vedlo ke změně zaměření části kongresových sdělení od vysoce specializovaných témat zabývajících se plicní hypertenzí k obecnějším a edukativnějším přednáškám, s cílem přiblížit komplexní problematiku plicní hypertenze (PH) i lékařům, kteří se nespecializují pouze na diagnostiku onemocnění plicní cirkulace. Garantem odborné programu byl a témata kongresu připravil doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. ve spolupráci s členy výboru pracovní skupiny Plicní cirkulace ČKS a profesorem MUDr. Janem Kvasničkou za ČSTH a MUDr. Pazderníkem za Kardio 35.

První den sympózia V pátek 17. 1. se první sekce věnovala základní klinické problematice PH s cílem seznámit přítomné s rozdělením a vyšetřovacími postupy při stanovení správné diagnózy různých typů chronické PH. V první přednášce se věnoval prof. MUDr. M. Aschermann, DrSc. změnám v klinické klasifikaci chronické PH, které přinesl 5. světový kongres plicní hypertenze z Nice 2013. Následující tři přednášky, které přednesli doc. MUDr. T. Paleček Ph.D., doc. MUDr. J. Popelová a prof. MUDr. A. Linhart, DrSc. se věnovaly problematice echokardiografického vyšetření nemocných s PH, vrozenými srdečními vadami, a problematice ventrikulo-arteriálních vztahů. MUDr. R. Votavová v páté přednášce úvodního bloku prezentovala možnosti a specifika zátěžového vyšetření paci-

entů s těžkou PH, a to zejména testu šestiminutové chůze, spiroergometrického vyšetření a postavení zátěžového echokardiograﬁckého vyšetření v detekci PH. Předposlední přednáška prvního bloku byla věnována významu vyšetřovacích metod nukleární medicíny, na které prof. MUDr. M. Kamínek demonstroval zejména v ýznam ventilačně–perfúzní scintigraﬁe plic a jejího postavení v diagnostickém algoritmu chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH). Poslední přednáška doc. MUDr. P. Jansy, Ph.D. se věnovala možnostem invazivního katetrizačního vyšetření se zaměřením na v ýznam akutního testování s detekcí takzvaných respondérů na dlouhodobou terapii pomocí blokátoru

Obrázek č. 1 Pacient s centrálním žilním katétrem

receptoru kalciového kanálu a významu stanovení bronchopulmonálních kolaterál. Po přestávce následoval blok čtyř originálních sdělení. Prim. MUDr. O. Lang na zajímavé kazuistice prezentoval možnosti radionuklidové flebografie. Následující kazuistika MUDr. J. Vymětala s bohatou obrazovou dokumentací se věnovala diagnostice akutní plicní embolie u nemocného s nově zjištěným zhoubným nádorem plic a komplikovanosti následné léčby. Předposlední sdělení MUDr. R. Nykla bylo přehledem krátkých kazuistických sdělení o zkušenosti ostravského pracoviště v diagnostice PH. MUDr. S. Bělešová na poslední přednášce druhého bloku diskutovala vzácnou hereditární formu plicní arteriální hypertenze u nemocného s hereditární hemoragickou teleangiektazií. Po druhém bloku následovala dvě satelitní sympózia. V prvním sympóziu pořádaném společností AOP Orphan se věnoval nejdříve MUDr. M. Hutyra postavení prostanoidů v terapeutickém algoritmu léčby plicní arteriální hypertenze (PAH). V následující přednášce potom MUDr. H. Al-Hiti, Ph.D. ukázal nutnost správné stratifikace nemocných s PAH a identifikaci nejrizikovějších pacientů, kteří by měli být léčeni co nejdříve pomocí prostanoidů. MUDr. R. Votavová prezentovala v zajímavé kazuistice nemocného s hyperakutním selháním pravé komory po vysazení prostanoidů, jaká jsou rizika tohoto typu terapie. Dlouhodobou léčbou prostanoidy, a zejména nedostatečným podáním těchto léků v odpovídajících dáv-

kardiologie kách u nemocných s pokročilou PAH, se věnoval Doc. MUDr. P. Jansa, Ph.D.

Inovace v léčbě PAH Ve druhém satelitním sympóziu nazvaném Inovace v léčbě plicní arteriální hypertenze, podpořeném společností Actelion se věnoval prof. MUDr. A. Linhart, DrSc. důležitosti změny ve vnímání cílových parametrů klinických studií u PAH od jednoduchého průkazu hemodynamického efektu a zlepšení kvality života po průkaz zlepšení dlouhodobé prognózy nemocných s PAH. Toto bylo prezentováno i v přednášce doc. MUDr. P. Jansy, Ph.D. o výsledcích klinické studie SERAPHIN s macitentanem (tkáňově speciﬁcký blokátor receptorů pro endothelin). Právě studie SERAPHIN je první morbi-mortalitní studie u pacientů s PAH, která je unikátní nejen vysokým počtem zařazených pacientů (742 nemocných) s takto vzácnou chorobou, ale i značnou délkou sledování pacientů (115 týdnů). Primární sledovaný endpoint byl složený: mortalita ze všech příčin, nutnost další terapeutické intervence (balonková septostomie, léčba parenterálními prostanoidy) a jiné zhoršení PAH (zhoršení 6MWT/třídy NYHA/srdečního selhání, eskalace léčby). Tento primární endpoint byl statisticky významně nižší u pacientů léčených macitentanem než u pacientů užívajících placebo. I sekundární klinické cíle, jako zlepšení v testu šestiminutové chůze, hemodynamických parametrů a kvality života, vyšly statisticky významně ve prospěch macitentanu. Poslední přednáška pátečního večera byla věnována výhodám termostabilního epoprostenolu. MUDr. D. Ambrož zde prezentoval význam a postavení

epoprostenolu jako sice nejstaršího speciﬁckého léku pro léčbu PAH, ale stále jako jednoznačně nejúčinnějšího preparátu pro léčbu pacientů s pokročilou PAH. Novinkou je termostabilní varianta epoprostenolu komerčně dostupná pod obchodním názvem Veletri®. Provedená farmakologická studie na zdravých dobrovolnících prokázala identické farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti jako původní epoprostenol sodný, ale výměnou pomocných složek došlo k výraznému zvýšení stability naředěného roztoku – po naředění je stabilní 48 hodin při pokojové teplotě a až 8 dní při teplotě 2–6° C. To znamená, že podávaný roztok není nutné stále chladit. Pacient si může nyní roztok pro infuzi připravit předem a nechat si jej připravený k okamžitému použití v chladničce. Právě tato vlastnost Veletri® vedla ke zlepšení kvality života nemocných s PAH (i ve studii EPITOME-2). Další potenciální výhodou Veletri® pro pacienty s těžkou PAH léčených pomocí epoprostenolu je vysoká zásaditost naředěného roztoku Veletri® (pH 11–12). Vzhledem k nutnosti podávat epoprostenol kontinuálně 24 hodin denně, 365 dní v roce, cestou permanentního centrálního žilního katétru (obrázek č. 1) jsou tito nemocní ohroženi rizikem sepse. Nejčastější příčina vzniku takovéto sepse je nedodržení sterilních podmínek ze strany pacienta při ředění roztoku. Extrémní alkalické pH naředěného roztoku Veletri® může výrazným způsobem snižovat riziko této potenciálně život ohrožující komplikace.

Druhý den sympózia V sobotu 18. 1. 2014 pokračovalo sympózium přehledovým blokem o léčbě

chronické plicní hypertenze. Nejdříve doc. MUDr. M. Hutyra probral aktuální farmakologické možnosti léčby plicní arteriální hypertenze se zaměřením na inovace v specifické farmakoterapii, následovalo sdělení MUDr. H. Hrabákové, která se zabývala možnostmi farmakologické i nefarmakologické léčby plicní hypertenze u onemocnění levého srdce se zaměřením na možnost ovlivnění zejména smíšené plicní hypertenze u nemocných uvažovaných k transplantaci srdce. Třetí přednáška MUDr. D. Ambrože se zabývala léčbou plicní hypertenze u chronických plicních onemocnění a zejména principy odlišení dysproporcionální plicní hypertenze, která by mohla být léčena specifickou vasodilatační terapií PH. Poslední dvě přednášky se věnovaly léčebným možnostem CTEPH. Nejdříve prof. MUDr. J. Lindner probral možnost operačního řešení CTEPH pomocí takzvané plicní endarterektomie, strategii vedení této operace a vynikající krátkodobé i dlouhodobé výsledky u takto léčených pacientů. V poslední přednášce prvního bloku pak doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. prezentoval možnosti léčby inoperabilních pacientů, a to zejména výsledky specifické terapie se zaměřením na první úspěšnou randomizovanou klinickou studii s látkou riociguat, která prokázala hemodynamický i klinický efekt u nemocných s inoperabilní/residuální CTEPH a dále se věnoval možnostem balonkové angioplastiky u pacientů s CTEPH s proximálním postižením, kteří jsou inoperabilní pro přítomnost komorbidit. Následoval hodinový blok dalších originálních sdělení. Nejdříve prezentoval MUDr. M. Pazderník sérii kazusitických sdělení z klinické praxe. Ve druhé přednášce se věnoval MUDr. J. Přeček léčeb-

Vše o plicní hypertenzi najdete na stránkách

WWW.MINIATLAS-PAH.CZ

PLICNÍ HYPERTENZE

Miniatlas

Banner tisk_Plicni hypertenze flipbook_204x50mm.indd 2

4.12.2012 14:44:46

kardiologie ným možnostem akutní plicní embolie s oběhovou zástavou. Další přednáška MUDr. Z. Vavery se věnovala prospektivní studii sledování pacientů po akutní PE se zaměřením na CT změny v detekci rozvoje CTEPH. I další sdělení se věnovala problematice nemocných s CTEPH. Nejdříve Ing. F. Mlejnský prezentoval výsledky monocentrické randomizované studie u nemocných podstupující PEA, kdy sledoval vliv na perioperační komplikace při použití centrifugálního versus rotačního válečkového čerpadla při dlouhodobém mimotělním oběhu. V posledním sdělení se věnoval MUDr. M. Nižnanský v ýsledkům kombinovaných kardio-

chirurgických operací prováděných se současnou PEA. Po přestávce začal poslední blok sympózia, který pořádala ČSTH a zabý val se přehledov ými edukačními přednáškami o akutní plicní embolii. MUDr. R. Stančík řešil v první prezentaci složitost diagnostiky a stratiﬁkace rizika u plicní embolie. Na tuto přednášku navázala Doc. MUDr. D. Karetová přehledovým sdělením o žilní trombóze a plicní embolii se zaměřením na léčbu dle klinické stratiﬁkace a probrala i možnosti a postavení nových antikoagulancií v léčbě tromboembolické nemoci. V posledním sdělení se prof. J. Kvasnička zabýval dlouhodobou

farmakologickou sekundární prevencí TEN, a zejména postavení nových antikoagulancií v této problematice. Na závěr dvoudenního sympozia poděkoval doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. všem přednášejícím a zejména účastníkům, kterých bylo tentokrát méně než v předchozích ročnících a vyjádřil přání, aby i deváté sympózium plánované na leden 2015 proběhlo v podobně příjemné atmosféře. Dále poděkoval pořádající agentuře Galén-Symposion a zejména řadě sponzorů.

causa subita informuje

Čeští vývojáři testují analytický software pro včasnou diagnostiku rakoviny a dalších nemocí Čeští odborníci vyvíjejí diagnostický systém, který pomůže s včasným odhalením závažných nemocí. Využití najde zejména při diagnostice různých typů rakoviny. Na základě analýzy dat z velkého souboru pacientů předkládá program lékařům relevantní případy ke srovnání a funguje jako sekundární konzultace pro rychlé ověření diagnózy. Program vyhodnocuje souvislosti mezi jednotlivými symptomy. Lékařům šetří čas a u pacientů může vést ke stanovení diagnózy nemoci ještě před klinickými příznaky. „Každý lékař denně udělá desítky závažných rozhodnutí. Díky rychlému rozvoji informačních technologií už na ně nemusí být sám,“ vysvětluje Vladimír Přikryl, generální ředitel společnosti CompuGroup Medical Česká republika, která společně s týmem předních českých expertů systém vyvíjí. „Lékař teď může využívat expertních systémů, které dokáží vyhodnotit řadu proměnných a porovnat je se stovkami potvrzených diagnóz ostatních pacientů,“ pokračuje Přikryl a dodává: „Každý pacient je jiný, ale přesto můžeme s využitím moderní výpočetní techniky nalézt na dostatečně velkém vzorku množství charakterově obdobných případů, které mohou lékařům pomoci s diagnózou.“

Právě včasná a správná diagnóza nemoci hraje v případě závažných nádorových onemocnění klíčovou roli a výrazně zvyšuje procento úspěšnosti léčby. „V laboratorních i nemocničních informačních systémech je k dispozici velké množství anonymních dat, výsledků laboratorních vyšetření nebo diagnóz. Lékař se tak už nemusí odkazovat jen k případům své vlastní praxe,“ uvádí Přikryl. Program nemůže lékaře nahradit, ale jako nástroj pomůže varovat i u pacientů, kde by lékař jinak neměl podle čeho chorobu určit (pacient není v rizikové skupině a nemá problémy). Systém upozorní na riziko vzniku závažných chorob ještě předtím, než dojde u pacienta k prvním komplikacím.

V informačních systémech nemocnic či laboratoří jsou dlouhodobě evidované anonymní výsledky laboratorních vyšetření pacientů i zdravé populace. Ty mohou lékařům pomáhat při každodenním výzkumu i v běžné praxi. „Historická data mohou pomoci i při predikci či upozornění na hrozící zdravotní problémy. Lékař tak bude schopen zachytit onemocnění mnohem dříve než doposud,“ uzavírá Vladimír Přikryl z CompuGroup Medical. Čerpáno z tiskových materiálů AMI Communications

První lék od Proenzi®

9 9

Na bolest kloubů Na ztuhlost kloubů

K úlevě od příznaků mírné až středně těžké osteoartrózy kolene ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název léčivého přípravku: Prubeven 750 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje glucosamini sulfas et natrii chloridum 942 mg, což odpovídá glucosamini sulfas 750 mg nebo glucosaminum 589 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: Proenzi s.r.o., Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Česká republika indikace: Úleva od symptomů mírné až středně těžké osteoartrózy kolene. Dávkování a způsob podání: Dospělí a starší pacienti: 1 tableta přípravku Prubeven 750 mg dvakrát denně nebo 2 tablety přípravku Prubeven 750 mg jednou denně. K úlevě od symptomů onemocnění (zejména k úlevě od bolesti) nemusí dojít dříve než po několika týdnech léčby a v některých případech i po delší době. Pokud nedojde k úlevě od bolesti po 2-3 měsících, je třeba znovu posoudit další léčbu glukosaminem. Děti a dospívající: U dětí a dospívajících nebyla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Prubeven 750 mg, proto by tyto tablety neměly užívat osoby mladší 18 let. Pacienti s poruchou funkce ledvin a/nebo jater: U pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo jater nelze doporučit dávkování, protože nebyly provedeny žádné studie. Tablety přípravku Prubeven 750 mg by se měly polykat celé. Tablety se mohou užívat s jídlem nebo nezávisle na jídle. Kontraindikace: Hypersenzitivita na glukosamin (nebo některý z jeho derivátů), sírany nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku Prubeven 750 mg. Tablety Prubeven 750 mg nesmějí užívat pacienti alergičtí na měkkýše, protože se z nich získává léčivá látka. Tablety Prubeven 750 mg obsahují sójový lecitin. Osoby alergické na sóju nebo arašídy by tedy tento léčivý přípravek neměly užívat. Interakce: Byl hlášen zvýšený účinek kumarinových antikoagulancií (např. warfarin) při současné léčbě glukosaminem. Pacienti léčení kumarinovými antikoagulancii by proto měli být pozorně sledováni při zahájení nebo ukončení léčby glukosaminem. U diabetiků užívajících hypoglykemika se doporučuje pečlivé sledování hladiny cukru v krvi. Souběžná léčba glukosaminem může zvýšit absorpci a sérové koncentrace tetracyklinů. Těhotenství a kojení: Neexistují adekvátní údaje o podávání glukosaminu těhotným ženám a glukosamin by neměl být užíván během těhotenství. Nejsou k dispozici žádné údaje o vylučování glukosaminu do mateřského mléka a o jeho bezpečnosti pro dítě, proto se jeho užívání během kojení nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Mezi nejčastější nežádoucí účinky spojené s léčbou glukosaminem patří nevolnost, bolesti břicha, poruchy trávení, zácpa, průjem, bolest hlavy a únava. Upozornění: Je třeba vyloučit existenci jiných onemocnění kloubů vyžadujících alternativní léčbu. Datum poslední revize textu SPC: 17.1.2014 Přípravek není vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Pohyb přináší Proenzi®

causa subita informuje

Relax a správná poloha zad Jaký je nejpříjemnější způsob relaxace? Vleže. A když vleže, tak jedině v hamaku. Hamak je závěsné lůžko jihoamerických indiánů, kteří ho používali z ryze praktických důvodů: tím, že leželi nad zemí, unikli z dosahu všelijaké zvěře a nepříjemného hmyzu, které by je mohli ve spánku obtěžovat. Pro nás Evropany je hamak především velmi pohodlný a zábavný. V případě hamaků dovážených z Kolumbie jde i o příjemný zahradní doplněk.

Hamak Jorge Zorro je houpací síť pro jednu osobu z kvalitního materiálu, s barevnou stálostí, extrémní pevností a trvanlivostí, v pastelových barvách. Tradiční kolumbijské hamaky Jorge Zorro v sobě spojují jihoamerický příběh, dokonalý design a kvalitu prověřenou v různých podnebných a zátěžov ých podmínkách. Proč zrovna

Kolumbijské hamaky? V Latinské Americe mají kolumbijské hamaky pověst těch nejkvalitnějších a nejtrvanlivějších. Původní kolumbijské hamaky jsou ručně tkané v malých dílnách, kde pracují převážně indiáni. Jsou jednobarevné nebo se vzory. Indiáni své hamaky vyrábějí z kvalitního a velmi odolného materiálu. Houpací síť má svůj původ

v Jižní Americe. Pro své široké využití jsou houpací sítě oblíbené u malých i velkých, relaxují v nich jednotlivci, mazlí se v nich dvojice, poskytnou útočiště dokonce celým rodinám. Klasická houpací síť je zkonstruována tak, že z ní nevypadnete. Nejpohodlněji a nejzdravěji se v ní leží šikmo napříč – tedy diagonálně. Kolumbijský hamak Jorge

causa subita informuje Zorro je skladný a ﬂexibilní – k jeho zavěšení nebo zabalení stačí jen několik vteřin.

Historie houpací sítě Houpací síť symbolizuje více než co jiného životní styl Latinské Ameriky, jeho uvolněnost, jakou mnozí z vás obdivovali při svých cestách po Latinské Americe. Ve všech tropických oblastech Latinské Ameriky je život bez houpací sítě prakticky nemyslitelný. Dnes už málokdo ví, že houpací síť pro nás, stejně jako celou Ameriku, objevil Kryštof Kolumbus. Přivezl ji z Nového světa do Evropy, kde si v koloniálních časech získala oblibu zejména u námořníků.

Popis produktu Hlavní přednosti — Kvalitní materiál — Barevná stálost — Dokonalý design — Vysoká kvalita — Zdravý odpočinek a relaxace — Trvanlivost — Odolnost vlivům počasí Speciﬁkace Materiál: 30 % bavlna, 70 % polyester, nebo 100% bavlna Vlastnosti: antialergický Plocha: šířka 130 cm, délka 230 cm (s úchyty 330 cm) Nosnost: 150 kg Hmotnost: cca 1 kg Původní kolumbijské hamaky Jorge Zorro koupíte v e-shopu www.columbiana.eu

revmatologie

Dna a přidružené choroby (Rozbor nemocných z let 2005 až 2012) MUDr. Julius Vachtenheim, CSc. Revmatologická a interní ordinace, interní oddělení, Krajská nemocnice Jihlava Souhrn: Příspěvek se zabývá častostí incidence dny v revmatologické ambulanci v letech 2005 až 2012. Byl kladen důraz na přidružené choroby s ohledem na současný výskyt nálezů, svědčících pro tzv. metabolický syndrom (MS). Zde uvedené výsledky dokazují, že ve dnavé populaci je prevalence těchto chorob vyšší než v populaci normální. V průběhu posledních 7 let jsme u 435 nemocných s dnou, s jejich 7 300 návštěvami, v 30,4 % zjistili přidružené choroby. Téměř 1krát více, když ze souboru 4 chorob: diabetes mellitus 2 (DM2), hyperlipidemie, hypertenze a obezita, chyběla jen jedna z nich. Tyto nálezy dokazují, že pacienti s dnou jsou anebo budou častěji kandidáty na přidružené choroby. Pacienti s delším trváním aktivní dny, s častějšími záchvaty při oligoartikulárním anebo polyartikulárním průběhu více inklinují k některým z uvedených přidružených chorob. Současně bylo zjištěno, že pravidelná léčba a prevence hyperurikemie v mezizáchvatové době (klidové fázi) febuxostatem a allopurinolem, pravidelná fyzická aktivita a dodržení doporučené dietetiky výrazně zlepšuje prognózu nemocných. Zde nelze vyloučit ani malé dávky kolchicinu a nesteroidní antirevmatika. Vše, včetně léčebné tolerance, je nutné vždy posoudit individuálně. Klíčová slova: dna, hyperurikemie, přidružené choroby

Úvod Nynější incidence a prevalence dny, při porovnání s dobou před několika desetiletími, se absolutně nedá porovnávat. Dřívější vzácný výskyt, jistě vlivem jiného životního stylu, byl i příčinou vzácnějších přidružených chorob. Incidence dny se v posledních 50 letech zvýšila několikrát (1–4). Už tento alarmující výsledek nás nutí k zamýšlení nad častostí, příčinami i měnlivým klinickým obrazem dny a přidružených chorob. Týká se to jak mužů, tak i žen (2,3). Z uvedeného vyplývá, že v budoucnu bude nutno účinněji čelit hrozbě a nebezpečí častého sdružení dny se stejně závažnými chorobami. Uvedené skutečnosti nutno věnovat mimořádnou pozornost. Účelem tohoto příspěvku je dokázat nynější častost výskytu dny a přidružených chorob. Bude jistě záležet na budoucnu a trendu v dalším zlepšení všech podmínek, které mají, anebo mohou mít vliv na snížení incidence, a tudíž i na prevalenci dny a blízká onemocnění. Nepodceňujeme genetické vlivy, které jistě mají

vliv na výskyt všech zde uvedených chorob. Přesto i získané příznivé vlivy mohou kladně ovlivnit jejich častost incidence. Stačí uvést snahu o ovlivnění nynějšího stylu života, jenž jistě nepříznivě ovlivňuje výskyt a klinický průběh dny a uvedených přidružených chorob.

Rozbor pacientů Do našeho souboru jsme zařadili za posledních 8 let (2005 až 2012) všechny nemocné s deﬁnitivní diagnózou dny a přidružených chorob. V prvních letech byla incidence vyšší pro větší „nábor“ nemocných s dnou z let předchozích do roku 2005. V posledních 2 letech možno již pozorovat nižší incidenci (viz tabulka č. 1). Úbytek pacientů je patrně z důvodu přísně zavedené preventivní léčby, zejména v klidové fázi. Navíc pacienti již více reagují na zlepšení životního stylu. Při každém základním a kontrolním vyšetření byly hodnoceny: klinický nález včetně tlaku krevního (dle hodnot i EKG), výška,

Tabulka č. 1 Počet nemocných Mužů

Žen

Celkem

395

435

2006–2007

2008–2010

2011–2012

203

142

Incidence v letech

hmotnost. Z laboratorních vyšetření pak urikemie, celé tukové spektrum, glykemie, dle hodnot i glykovaný hemoglobin. Hmotnost byla hodnocena dle Body Mass Index (BMI) s normální hodnotou 25 – tedy hlavní klinické a laboratorní výsledky týkající se dny a přidružených chorob. Je pochopitelné, že mimořádná pozornost byla věnována hladině urikemie a vztahu k dalším laboratorním výsledkům, jež mají význam nejen pro diagnózu, ale i hodnocení dny a všech přidružených chorob.

Výsledky Tabuka č. 1 rozvádí počet všech pacientů s dnou. Ta byla diagnostikována u 435 pacientů, z toho u 395 mužů a 40 žen. Ukázalo se, že ve srovnání s dřívějšími údaji je incidence u žen vyšší. Konstatujeme, že u mužů bylo méně nemocných s druhotnou formou dny, tj. vzniklé na podkladě jiných onemocnění. Hlavně pak u chronických chorob ledvin, tedy u nižšího vylučování urátů, ale i jejich nadprodukce. Stejně tak se to týká i druhotné hyperurikemie typu iatrogenního, převážně u pacientů s léčbou thiazidovými diuretiky. Obě tyto příčiny hyperurikemie jsou u žen častější než u mužů (u 28 z 395 mužů a 11 ze 40 žen). Tabulka č. 2 uvádí věk v době prvního dnavého záchvatu. Nejvíce pacientů bylo od 50 let věku a více, nejméně pak do konce 3. desetiletí. Nicméně

Řešení pro léčbu dny

ADE-19-2013

e c o s vy ativní inovpravek pří . 2012 vr

[1,2]

Redukuje tofy [2] Redukuje záchvaty* ** [1,3] Účinnější než alopurinol Adenuric je hrazen pacientům, u nichž je dokumentována kontraindikace nebo intolerance alopurinolu, nebo u nichž není maximální tolerovanou dávkou alopurinolu dosaženo urikémie 360 μmol/l. Pokud je u dvou po sobě následujících vyšetření zjištěna urikémie nad 360 μmol/l, není nadále léčba hrazena.

Adenuric® není doporučen u pacientů s ICHS nebo městnavým srdečním selháním [4]

Adenuric® je registrovaná ochranná známka ﬁrmy Teijin Pharma Limited, Tokio, Japonsko Zkrácená informace o pĝípravku: Adenuric® 80 mg Složení: Febuxostatum 80 mg v 1 potahované tabletČ. Indikace: Léþba chronické hyperurikémie u stavĤ, kdy již došlo k vytvoĜení urátových depozit (vþetnČ anamnézy nebo pĜítomnosti dny s tofy a/nebo dnavé artritidy). Dávkování: 1 tableta dennČ nezávisle na jídle. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky pĜípravku. Upozornční: Adenuric® není doporuþen u pacientĤ s ischemickou chorobou srdeþní nebo mČstnavým srdeþním selháním a u pacientĤ, kteĜí jsou souþasnČ léþeni merkaptopurinem/ azathioprinem. Adenuric® by nemČl být užíván bČhem tČhotenství a kojení. Léþba pĜípravkem Adenuric® by nemČla být zahájena, dokud akutní záchvat dny úplnČ neodeznČl. *Bčhem zahájení léÿby se mohou objevit záchvaty dny v dĥsledku mobilizace kyseliny moÿové z tkáėových depozit. Pĝi zahájení léÿby pĝípravkem Adenuric® je doporuÿena profylaxe záchvatĥ dny nesteroidními antiflogistiky nebo kolchicinem po dobu minimálnč šesti mčsícĥ. Pokud se objeví záchvat dny bčhem léÿby pĝípravkem Adenuric®, nemčla by být léÿba pĝerušena. Adenuric® by mČl být používán s opatrností u pacientĤ, kteĜí jsou souþasnČ léþeni teofylinem a hladiny teofylinu by mČly být monitorovány. PĜed zahájením léþby pĜípravkem Adenuric® a periodicky poté je podle uvážení lékaĜe doporuþeno pravidelné provádČní jaterních testĤ. U pacientĤ se zmČnou funkce štítné žlázy je pĜi léþbČ pĜípravkem Adenuric® doporuþována opatrnost. Interakce: Inhibice xanthinoxidázy vyvolává zvýšení hladin merkaptopurinu nebo azathioprinu a mĤže vyvolat zvýšení hladiny teofylinu. Silné induktory UGT enzymĤ mohou vést ke zvýšenému metabolismu a snížené úþinnosti pĜípravku Adenuric®. Nežádoucí úÿinky: ýasté: záchvaty dny, bolest hlavy, prĤjem, nauzea, abnormality jaterních testĤ, vyrážka. MénČ þasté a vzácné viz plné znČní souhrnu údajĤ o pĜípravku. Balení: 28 potahovaných tablet. Držitel registrace: Menarini International Operations Luxembourg S.A., Lucembursko. Reg. ÿíslo: EU/1/08/447/001. Datum poslední revize: 14. 1. 2013. PĜípravek je vydáván pouze na lékaĜský pĜedpis a je hrazen z prostĜedkĤ veĜejného zdravotního pojištČní v souladu s indikaþním omezením.

** srovnání s dávkou 300 mg alopurinolu 1. Becker MA, et al. N Engl J Med 2005;353:2450-2461. 2. Schumacher HR, et al. Rheumatology 2009;48:188-194. 3. Schumacher HR, et al. Arthritis Rheum 2008;59:1540-1548. 4. SPC přípravku Adenuric® 80 mg.

Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Komárkova 16, 148 00 Praha 4 tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: ofﬁce@berlin-chemie.cz

revmatologie v tomto věku jsme 1. záchvat neviděli anebo jen velmi vzácně. Byla to spíše jen výjimka. U žen byl 1. záchvat vždy jen v nejvyšší věkové skupině. Častěji vlivem druhotných hyperurikemií než u dny idiopatické. Ve věku fertilním jen výjimečně. Neméně důležitá je 3. tabulka, kde oligo a polyartikulárních forem dny bylo více než vysloveně jen postižení jednoho kloubu. Počet 237 ze 435 nemocných je alarmující. Zde byl výskyt častěji u mužů. U forem oligo a zejména polyartikulárních se mimoartikulární projevy objevily častěji než postižení jen jednoho kloubu. Týká se to zejména tofů a burzitid, a to zejména loketních a prepatelárních. U tofů pak pozorujeme zvláštnost lokalizací, méně často na

ušních boltcích. Častěji kolem loktů, kolem periferních i větších kloubů jak na dolních, tak i horních končetinách. Nejednou byla lokalizace na podkladě již kloubu artrotického. Pozorovali jsme to u 10 žen. Jde o tofy velmi algické na distálních interfalangeálních kloubech rukou, hlavně ukazováků. Připomíná nám to zvláštnost inklinací Heberdenových kloubů s druhotnými depozity urátů. Dalším poznatkem je již zmíněná častější burzitida. Nejednou se pacienti octnou na jiných odděleních a ambulancích, včetně oddělení chirurgických. Svízelnější terapie tkví v druhotné infekci s déletrvající léčbou. Nelze podceňovat záchvatovité průběhy hydropsů, zejména kolen a vzácněji i ostatních kloubů. Jde zejména o klouby loketní.

Tabulka č. 2 Věk v době první návštěvy v ordinaci Věk

Muži

Ženy

Do 30 let

50 let

133

70 a více

252

Celkem

395

U forem tofových častěji pozorujeme destrukční nálezy na rentgenových obrazech. Nález tofů s sebou přináší i větší destrukční projev v rentgenovém obraze. Další rozbory se již týkají klinických i laboratorních nálezů, svědčících pro přidružené choroby (tabulky č. 4 a 5). Dosti snadno jsme mohli zaznamenat diabetes mellitus (DM). Ani jednou ze 113 hyperglykemií se to netýkalo 1. typu, ale vždy typu 2. Další důležitý poznatek byl ten, že jen u 8 pacientů se jednalo o typ insulindependentní a zde častěji u žen. Téměř každý třetí pacient s hyperlipidemií uváděl kladnou odpověď na rodinnou anamnézu. Nejoptimálněji se v rodinné anamnéze hodnotil výskyt hypertenze a obezity. Hypertenze v rodinné anamnéze byla nejčastější ze všech důležitých nálezů, v průběhu dny pak u 288 z 395 mužů (70 %) a u 30 ze 40 žen (75 %). Nález obezity byl u 325 ze 395 mužů (82 %) a více u žen (87 %). I zde je výskyt s častým genetickým vlivem. Hladina kyseliny močové nebyla jen u 13 nemocných vyšší než horní hranice, ale s typickým klinickým průběhem. Možný vliv mohl být již v zavedené léčbě samotným pacientem.

Tabulka č. 3 Kloubní postižení, nálezy tofů, burzitid Kloubní postižení

Muži

Ženy

Celkem

Diskuse

Monoartikulární

172

198

Oligo a polyartikulární

223

237

Celkem

395

435

Tofy

Burzitidy

V posledních desetiletích se v souvislosti s dnou častěji objevují zpráv y o komorbiditách (1,2,4,8,11). Stejně tak je u nich i častější nález hyperurikemie (2,8). Singh se Strandem (4) upozorňují na častější klinické projevy u dnavých pacientů, jenž současně trpí klinickými příznaky u přidružených chorob. Autoři současně hodnotí i funkční kvalitu života, jenž je v porovnání s normální populací na nižší úrovni. Annemans a spol. (2) při rozboru prevalence dny v britské a německé populaci upozorňují na časté sdružení s kardiovaskulárními chorobami, a to v souvislosti s obezitou, DM2, hypertenzí a dyslipidemií. Považují to za velké nebezpečí hlavně pro vznik a další prognózu ischemické choroby srdeční. Dá se očekávat, že budou přibývat zprávy o vlivu dny a hyperurikemie i na vznik dalších onemocnění. Jedna ze studií Hyona a Forda (8) jasně dokazuje vyšší prevalenci sdružených onemocnění

Tabulka č. 4 Laboratorní nálezy Hyperurikemie

Dyslipoproteinemie

Hyperglykemie

Muži

382

125

Ženy

Tabulka č. 5 Přidružené choroby Typický metabolický syndrom

Neúplný metabolický syndrom (x)

Muži

105/395 (26,6 %)

117 (29,6 %)

Ženy

26/40 (65,1 %)

6 (15,3 %)

Celkem

131 (30,4 %)

123 (28,6 %)

x — neúplný metabolický syndrom, bez l příznaku (nejčastěji bez hyperglykemie)

revmatologie u pacientů s dnou a hyperurikemickým syndromem. Rozebírají 8 669 pacientů ve věku nad 20 let života z let 1988 až 1994. Zmíněné choroby zjistili v 18,9 % u populace s urikemií do 350 umol, ale již u 36,0 % s urikemií do 450, v 59,7 % do 600 umol a při 700 umol v 62 i vyšším procentu. Objevily se rozdíly v etnických skupinách, u pohlaví, v užívání alkoholu, dle BMI, hypertenze a DM2. S Vitulovou a spol. (7) jsme již dříve u pacientů s dnou poukázali na vyšší hladinu tukových látek. Na tento vztah později poukázal Emmerson (11) s upozorněním na nutnost kontrolovat hladinu celého tukového spektra. V insulin-dependentní populaci je dna vzácnější. DM2 se vyskytl hlavně u pacientů s dnou oligo a polyartikulární, zvláště pak s tofy, u kterých hodnoty glykemie byly vůbec nejvyšší. Doposud jsme sami nezaznamenali vznik dny u DM1. Je zajímavé, že urikemie u DM1 i u DM2 s insulinem bývá nižší než v populaci běžné. Pokud tomu tak je, pak až v pokročilejší fázi dlouhotrvajícího DM1, ale často i s dalšími projevy, zejména s postižením ledvin (2,10). Hypoteticky je nutno připomenout, že se patrně jedná o komplex různých poruch se vzájemnými složitými vztahy na genetickém podkladě (8,9,10).

Závěr Zde uvedený soubor 435 nemocných s dnou, z let 2005 až 2012, dokazuje častější výskyt MS: s obezitou, hypertenzí, hyperlipidemií a hyperglykemií.

U dny se to týká zejména nemocných s čast ý mi recidiv ujícími záchvat y a s trvající vysokou urikemií. Jedná se zejména o dnu oligo a polyartikulární, tofovou a s burzitidami. Léčbě hyperurikemie a dny je třeba věnovat velkou pozornost, neboť jsou spojeny s vyšším rizikem výskytu kardiovaskulárních, resp. cerebrovaskulárních onemocnění a také celkové a kardiovaskulární mortality. Pokrok v léčbě hyperurikemie nabízí febuxostat, který nejenže účinně snižuje sérovou koncentraci kyseliny močové, ale také sérovou koncentraci TNFα (12). Může tak zlepšit stav pacientů s hyperurikemií a dnou, a snížit riziko KV příhod a mortality včetně mortality z kardiovaskulárních příčin. V budoucnu bude nutné se více věnovat přidruženým chorobám u nemocných s dnou a zejména pravidelné léčbě, hlavně preventivní. V opačném případě se stane i dna hrozbou pro většinu civilizovaných národů, a to s častějším onemocněním ischemického původu.

Literatura 1. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Prevalence and population estimate of maior comorbities of gout and hyperuricemia in the US are remarkable high. Steps to prevent or manag these comorbities including lifestyle changes and pharmaceuticals – schould be implemented in gout management.Amer. J Med 125, 2012, 7, 679–687.

comorbidities and management in general practice 2000-20005. Ann Rheum Dis 2008 67:: 960–966. 3. Gall, EP. Hyperuricemia and gout. Postgrad Med 1979;65:163-171. 4. Singh JA, Strand V. Gout is associated wit more comorbities, poorer health-related quality of life and higher healthcare utilisation in US veterans. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1310–1316.. 5. Vachtenheim J. Vzácný výskyt generalizované dnavé tofózní artritidy. Causa Subita. . 2013, 13:65-67 6. Vachtenheim J, Bursitis uratica. Int. Med. 2012, 14:21–22. 7. Vitulová V, Vachtenheim J, Svobodová C et al. Hyperlipoproteinemie u dny a u hyperurikemického syndromu. Prakt Lék 1980; 60: 714–717. 8. Hyon KC, Ford ES. Prevalence of the metabolic syndrome in individuals with hyperuricemia. Amer Journ Med 2007; 120: 442–447. 9. Svačina Š. Owen K. Metabolický syndrom. Triton, Praha, 2006. 10. Whitehouse FW, Cleary WJJr. Diabetes mellitus in patients with gout. Journ Amer Med Assoc 1966: 197: 73–76. 11 . Emmerson B. Hyperlipidaemia in hyperuricemia and gout. Ann Rheum Dis 57, 509–510. 12. Tausche AK et al. Rheumatol Int 2014 Jan; 34 (1): 101–9

2. Annemans L, Spaepen E, Gaskin M et al. Gout in the UK and Germany: prevalence,

Výživa dětí Poradenské centrum Výživa dětí, které bylo původně zaměřené na profesionální nutriční poradenství pro děti ve věku 3–18 let, se od února 2013 zaměřuje i na poradenství pro děti do 3 let věku, resp. na kojence a batolata ve věku 6–36 měsíců. Stejně jako u větších dětí, i rodičům těch menších jsou připraveny poradit zdarma telefonicky, v on-line poradně na www.vyzivadeti.cz nebo při osobní návštěvě v ambulantní poradně v prostorách Všeobecné fakultní nemocnice

v Praze 2 specializované nutriční terapeutky. Nově tak odborníci budou radit maminkám i s přechodem z kojení na náhradní mléčnou výživu, s problémy se zaváděním prvních příkrmů a jak co nejlépe pokrýt potřeby na nutriční

složení výživy v období rychlého růstu a vývoje batolat. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Quent

causa subita informuje

První implantace nejmenšího a minimálně invazivního kardiostimulátoru Společnost Medtronic spouští celosvětovou klinickou studii miniaturního transkatetrálního kardiostimulátoru MINNEAPOLIS/PRAHA Společnost Medtronic, dlouhodobý lídr v oblasti pokročilých kardiostimulačních technologií a miniaturizace zařízení, oznamuje provedení první implantace nejmenšího kardiostimulátoru na světě: Micra™ Transcatheter Pacing System (TPS). Implantace zařízení proběhla v rakouském Linci v rámci celosvětové klinické studie společnosti Medtronic. Micra TPS je schválen k výzkumným účelům po celém světě. Micra TPS má přibližně desetinovou velikost tradičního kardiostimulátoru – je srovnatelný s větší vitamínovou tabletou. Umisťuje se přímo do srdce pomocí katetru zavedeného do stehenní žíly. Jakmile je zařízení na místě, uchytí se k srdeční stěně a jeho umístění je možné později upravovat. Stimulátor se k srdeční stěně připevňuje pomocí malých zoubků. Impulsy srdci předává prostřednictvím elektrody, která se nachází přímo na tělě tohoto kardiostimulátoru. „Díky takto malým rozměrům a jedinečnému provedení lze zařízení Micra TPS umístit přímo do srdce pomocí minimálně invazivního zákroku, bez potřeby použití klasické stimulační elektrody,“ uvádí Dr. Clemens Steinwender, primář kardiologického oddělení Všeobecné nemocnice v rakouském Linci. „Nová technologie v propojení s transkatetrálním způsobem implantace může být pro pacienty přínosem. Omezuje výskyt případných komplikací, spjatých s klasickými stimulačními elektrodami. Výhodou je i kratší doba rekonvalescence v porovnání s tradičními chirurgickými postupy implantace.“ Oproti stávajícím běžným postupům implantace kardiostimulátoru nevyžaduje Micra TPS chirurgickou incizi hrudníku a vytváření podkožní „kapsy“. To umožňuje předcházet komplikacím, které by mohly nastat v souvislosti se zařízením, i viditelným stopám po implantaci.

„Micra TPS je příkladem našich významných investic do průlomových technologií, konkrétně do miniaturizace srdečních implantátů,“ říká Pat Mackin, prezident divize Cardiac Rhythm Disease Management, zaměřené na léčbu onemocnění srdečního rytmu, a viceprezident společnosti Medtronic. „Technologie méně invazivních miniaturních zařízení jsou značným příslibem pro zlepšování výsledků zákroků i jejich efektivity. Prostřednictvím naší celosvětové klinické studie zařízení Micra TPS usilujeme o vytvoření rozsáhlé dokumentace těchto přínosů pro pacienty i klinické lékaře po celém světě.“

Studie využití zařízení Micra TPS Studie se provádí formou klinických zkoušek bez kontrolní skupiny (single-arm trial) v řadě lékařských zařízení po celém světě. Účastní se jí na 780 pacientů v přibližně padesátce středisek. Počáteční výsledky od prvních 60 pacientů, sledovaných po dobu až tří měsíců, se očekávají ve druhé polovině roku 2014. Ve spolupráci s předními klinickými lékaři, výzkumníky a vědci z celého světa nabízí společnost Medtronic nejširší rozsah inovativní zdravotnické technologie určené k intervenční a chirurgické léčbě kardiovaskulárních onemocnění a srdečních arytmií.

O společnosti Medtronic Společnost Medtronic, Inc. (www.medtronic.com) se sídlem v Minneapolisu je celosvětovým lídrem v oblasti zdravotnické technologie – a jako taková ulevuje od bolesti, obnovuje zdraví a prodlužuje život milionům lidí po celém světě. Jakákoliv vyjádření týkající se budoucnosti podléhají rizikům a nejistotám, jak jsou popsány například v pravidelných zprávách společnosti Medtronic poskytovaných americké Komisi pro cenné papíry a burzu. Skutečné výsledky se od výsledků předpokládaných mohou lišit. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Bison & Rose

ophtalmologie

Několik pohledů na šilhání v dětském věku Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn: Nejčastější příčinou šilhání v dětském věku je chybná koordinace senzomotorických vazeb mezi řídícími centry v mozku a vlastním okem. Za šilháním se může skrývat i vrozená anatomická vada, jako je např. šedý zákal nebo nádor sítnice (retinoblastom). Takřka pravidlem jsou úzké vazby na dioptrické vady, nacházíme i poruchy motility okohybných svalů nebo asociace s různými syndromy. Z funkčního pohledu je nejvážnější komplikací šilhání tupozrakost, která je způsobena trvalým potlačováním zrakových vjemů šilhajícího oka. U malých dětí včas neléčené šilhání může nevratně poškodit vývoj všech zrakových funkcí, tj. centrální zrakové ostrosti, prostorového vidění a kontrastní citlivosti. Terapie strabismu je konzervativní a chirurgická. Cílem konzervativního postupu je vycvičit tupozrakost, korigovat dioptrickou vadu a navodit vyšší stupeň binokulárních funkcí. Chirurgický zákrok zajištuje podmínky pro rozvoj zrakových funkcí a řeší kosmetický handicap. Klíčová slova: konkomitující šilhání, paralytické šilhání, binokulární vidění, tupozrakost, brýle, operace, dispenzarizace

Úvod Šilhání neboli strabismus (z řeckého strabeido = uchyluji se) není izolované onemocnění, ale složitá klinická jednotka s pestrou etiologií a mnohotvárným klinickým obrazem. Riziko ohrožení zrakových funkcí v kritické periodě jejich vývoje, přítomnost dioptrických vad a kosmetický handicap jsou společnými jmenovateli tohoto zdánlivě neškodného onemocnění.

A: Teoretická část Poznámky k fyziologii vidění dítěte Zrakový orgán po narození není ještě funkčně ani anatomicky vyvinutý a všechny zrakové funkce se teprve začínají rozvíjet. Dítě se v dalším období učí „vidět“, ačkoli jsou struktury oka anatomicky již relativně vyvinuté. Vývoj zrakových funkcí je nejintenzivnější v tzv. „kritické periodě“ prvních 4 měsíců života. Novorozenec disponuje monokulární fixací, která souvisí s vývojem makulární krajiny sítnice. Ve druhém měsíci života je přítomna určitá forma binokulární fixace, která se upevňuje koncem čtvrtého měsíce. V dalším období je patrna již akomodace a schopnost pohledů na různé vzdálenosti. Ukončení celého procesu je až v 6. roce. U nedonošeného dítěte je opožděn vývoj makulární krajiny na sítnici a není vyvinuta periferie sítnice a nedokončena je myelinizace zrakové dráhy. Dítě pak později „dohání“ všechny oční reflexy.

Jak se vyvíjí zraková ostrost dítěte? Po porodu je přítomen pouze světlocit a lepší vidění za šera. Kvalitní fotopické (denní vidění) se vyvíjí až později i za několik týdnů nebo měsíců. Ve dvou měsících dítě vidí zřetelně obličej matky a je prokázána souvislost mezi citovou vazbou dítě-matka na pozitivní rozvoj zrakových funkcí. V desátém měsíci je zraková ostrost 0,1, v jednom roce 0,2 a ve třetím roku života stoupá vidění na 0,5 (dospělý má normální vizus 1,0). Mezi čtvrtým a šestým rokem se upevňuje binokulární vidění a barevné vidění. V tomto věku si dítě již uvědomuje pozorovaný vjem. Zraková ostrost je v šesti letech již rovna 1,0. Poznámky k patofyziologii šilhání Adaptační mechanismy CNS Šilhání je porucha paralelního postavení očí. Zraková osa očí (myšlená spojnice: pozorovaný předmět – foveola) je při pohledu do dálky uchýlena, např. dovnitř nebo zevně, méně často nahoru nebo dolů. Okolní předměty se za této situace zobrazují na nekorespondujících místech sítnice obou očí a navodí

u pacienta diplopii. Dětský mozek, na rozdíl od dospělého, na dvojité vidění zareaguje útlumem-inhibicí zrakových vjemů ze šilhajícího oka. Tato reakce je v podstatě adaptací mozkových center na vzniklý stav. Existují 3 mechanismy, kterými jsou zrakové vjemy negovány. Suprese představuje dočasný útlum zrakových stimulů. Sensorická adaptace (tzv. anomální retinální korespondence) je určitá forma binokulární adaptace na šilhání. Tupozrakost (amblyopie) je výsledkem konstantní a progresivní suprese. Z výše uvedené trojice je nejnebezpečnější. Postihuje děti pod 6. rokem věku s jednostranným strabismem, nejčastěji esotropií. V prvních letech života může být ohrožena zraková percepce v CNS. Podle nových výzkumů dochází při tupozrakosti k redukci určitých skupin buněk v okcipitálním laloku mozku, a to nejvíce v prvních měsících života. Centrální zraková ostrost u tupozrakosti může být snížena až na desetinu normální zrakové ostrosti (0,1) a nelze ji nijak zlepšit ani vykorigovat. U tupozrakosti je také postižena kontrastní

Tabulka č. 1 Možné příčiny amblyopie Formy amblyopie

Příčina

amblyopie u strabismu

suprese šilhajícího oka

deprivační amblyopie

organická příčina (ptóza, katarakta)

refrakční amblyopie

dioptrické vady, anisometropia

oboustranná amblyopie

nystagmus

ophtalmologie citlivost. Vlastní oční nález je většinou bez patologického nálezu. Amblyopie může vzniknout kombinací více příčin, které ukazuje tabulka č. l.

B. Klinická část Etiologie Jako nejčastější příčina konkomitující-

Tabulka č. 2 Orientační milníky vidění novorozence a dítěte Věk dítěte

Co by mělo vidět

Po porodu

Vidí světlo-tmu, nekontrastní podněty, provádí tzv. skenovací pohyby očí

6 týdnů

Sleduje světelný zdroj a zaﬁxuje jej Zasměje se na tvář maminky, vidí kontrastní předměty až na 50 cm

3 měsíce

Sleduje a zaﬁxuje pomalu se pohybující předmět před očima, stočí již symetricky obě oči dovnitř při zaostření na blízký předmět (ruku)

6 měsíců

Bezpečně sahá po hračkách, počátek fúze

2 roky

Pozná jednoduché jednotlivé obrázky

3 roky

Pozná jednotlivá písmena

5 let

Pozná a pojmenuje řádky písmen na větší vzdálenost

Tabulka č. 3 Rozdělení strabismu Konkomitantní (souhybný) Etiopatogeneze Inkomitantní (paralytický) Horizontální Typ šilhání

Vertikální Torzní (rotační) Esotropie – šilhající oko je uchýleno dovnitř

Směr úchylky šilhání

Exotropie – šilhající oko je uchýleno směrem zevním Hypotropie – oko je uchýleno směrem dolů Hypertropie – oko je uchýleno směrem nahoru Monokulární

Preference ﬁxace

ho šilhání je chybná koordinace mozkových center řídících pohyblivost očí a zpracování zrakových vjemů. Mezi další příčiny patří: • Genetická predispozice: 40 % šilhajících dětí má pozitivní rodinnou anamnézu (strabismus u rodičů). • Refrakční vady: U dětí s hypermetropií je vyšší incidence konvergentního šilhání, protože při nekorigované dalekozrakosti je akomodací zvýšen impulz ke konvergenci. • Insuficience fúze: U anisometropie (rozdílná velikost dioptrické vady na obou očích) vzniká nestejný obraz na sítnici obou očí a postižené oko začne šilhat. • Jednostranné anatomické postižení: Organické vady jako např. vrozená katarakta, opacity rohovky, anomálie sítnice, nádory sítnice (retinoblastom) způsobí poruchu zrakové ostrosti (rozostřené vidění ) a následně vzniká šilhání. • Ostatní příčiny: Perinatální léze, encefalitida, celková nezralost, úrazy apod. Klinická diagnostika Anamnéza se zaměřuje na perinatální vývoj zraku po porodu, systémové abnormality, oční problémy v rodině, léky, alergie atd. Základní vyšetřovací postupy ve strabologii: a) vyšetření zrakové ostrosti b) vyšetření refrakce c) poloha hlavy, pootočení obličeje, dysmorfie tváře apod. d) vyšetření postavení očí, test zakrýt-odkrýt, korneální reflex vyšetření motility očí e) vyšetření binokulárního vidění f ) vyšetření předního segmentu a zadního segmentu (sítnice)

Alternantní – oči se v šilhání střídají Konstantní (šilhání zjevné-trvalé) Stabilita strabismu

Intermitentní (šilhání jen do dálky nebo jen do blízka) Latentní = forie (patrné jen při disociaci očí) Kongenitální – patrný po narození

Doba vzniku strabismu

Infantilní – vznikající do 6 měsíců věku Získaný – vzniká kolem 3. roku

Jak zjistíme úroveň vidění u novorozence? Stanovení zrakové ostrosti je dáno věkem a psychomotorickým vývojem dítěte. Obecně lze při normálních anatomických poměrech oka a normálním psychomotorickém vývoji předpokládat i normální vývoj vidění. Zkušený oftalmolog může již základním očním vyšetřením do značné míry zhodnotit

ophtalmologie stupeň vidění (tabulka č. 2). Zjistit přesnou úroveň zrakové ostrosti u novorozence není jednoduché. U novorozenců a batolat sledujeme stupeň ﬁxace očí, konvergentní souhyb, pohyblivost očí, zhodnotíme pupilární reakce. Orientačně se můžeme přesvědčit, zda se příliš nebrání zakrytí jednoho nebo druhého oka (vyvarovat se zvukových podnětů). Moderní metodika zjišťování zrakových funkcí novorozenců a batolat je založena na metodě tzv. preference (upřednostnění) strukturovaných podnětů. Metodě se říká preferential looking. Novorozenec s normálním viděním dává přednost pohledu na strukturovaný podnět (např. černobílá šachovnice, pruhy, které nejvíce dráždí mozkovou kůru dítěte) než na šedou jednolitou plochu. Podle reakce dítěte na tyto rozdílné podněty (podle frekvence pohledů a dalších kritérií) se dá poměrně přesně zjistit úroveň vidění i u novorozenců a batolat. Jiný způsob hodnotí odpověď na elektrofyziologickou stimulaci sítnice nebo zrakových center v mozku (vyšetření zrakových evokovaných potenciálů nebo elektroretinograﬁe). Další možností je vyvolání optokinetického nystagmu u novorozenců. Pomocí rotujícího bubnu se šrafovanými páskami různé velikosti vyvoláme fyziologické pohyby očí. Pokud se nystagmus neprojeví, může to znamenat potenciální centrální poruchu zrakové ostrosti. Objektivně a přesněji lze stanovit zrakovou ostrost až ve věku 3 let, kdy je již přítomna určitá forma spolupráce. V tomto věku dítě již může ukazovat a rozpoznat obrázky nebo jednotlivé optotypy (písmeno E = tzv. „éčka“). Vždy je nutné dokonale zakrýt jedno a pak druhé oko. Jaké jsou varovné známky, že dítě špatně vidí? a) bloudivé nebo rotační pohyby očí b) dítě si tlačí prstíky na oči c) trvalé a v ýrazné stočení jednoho nebo obou očí (zevně, dovnitř, nahoru nebo dolů) d) dítě se výrazně brání zakrytí jednoho oka nebo si jedno oko samo zakrývá e) dítě nereaguje na nabízené předměty

ani na světelné podněty (nezaﬁxuje, resp. nepodívá se upřeně na hračku) Jak zjistíme, že dítě šilhá? Velké šilhání je patrné i prostým pohledem. Složitější jsou malé úchylky nebo intermitentní šilhání. Velmi praktický je test zakrýt-odkrýt (cover-uncover). Tento jednoduchý test má řadu variant, ale v zásadě střídavě zakrýváme jedno a pak druhé oko a sledujeme jejich

Obrázek č. 1 Esotropie

Obrázek č. 2 Exotropie

Obrázek č. 3 Nadměrná funkce dolního šikmého svalu vlevo

Obrázek č. 4 Vertikální strabismus-hypertropie levého oka

eventuální pohyby. Pokud při zakrývání vyvoláme nástavný pohyb oka (směrem dovnitř nebo ven, nebo nahoru a dolů) není něco s oční koordinací v pořádku. U dětí, které nešilhají, nevyvoláme žádné pohyby. Testem odhalíme, zda je šilhání jedno nebo oboustranné, kterým směrem dítě šilhá a můžeme změřit pomocí prizmat i úchylku šilhání. Jiným přístupem je orientace podle korneálních reflexů, resp. dle jejich symetrie či asymetrie. Posvítíme na dítě oftalmoskopem a podle umístění reflexů vůči zornici oka můžeme orientačně zjistit, které oko šilhá. Klasifikace šilhání: Konkomitující strabismus • diagnostikujeme převážně v dětském věku. Je charakterizován volnou pohyblivostí očí a stabilní úchylkou šilhání ve všech pohledových směrech. Ve vyspělých zemích se incidence pohybuje mezi 5–7 %. U nedonošených dětí a neurologicky postižených dětí se pohybuje kolem 20 %. Esotropie (konvergentní strabismus) je četnější než exotropie (divergentní strabismus). Paralytický strabismus neboli inkomitantní strabismus • je méně častý a je charakterizován omezením pohyblivosti očí a měnící se úchylkou šilhání. V dětském věku je paralytický strabismus méně častý. Klinickému obrazu dominuje porucha motility očí způsobená obrnou hlavových nervů (n. VI, n. IV a n. III). Dalším znakem může být u větších dětí dvojité vidění (malé děti většinou potlačují vjem šilhajícího oka), kompenzační náklon hlavy a pootočení obličeje. Příčinou tohoto typu šilhání jsou afekce nádorové (nádory mozku), zánětlivé, metabolické, degenerativní, traumatické. Někdy bývá toto šilhání vrozené. Pseudostrabismus • některé anatomické zvláštnosti v okolí oka mohou imitovat šilhání. Patří mezi ně např. anomálie očních štěrbin, jako jsou např. kožní řasy mediálně u vnitřních koutků, široký kořen nosu, anomálie obličeje. Nepravé šilhání se odhalí zakrývacím

ophtalmologie testem, a když nevyvoláme nástavný pohyb. Typy strabismu Nejčastějším typem strabismu je esotropie neboli konvergentní strabismus. Oko je stočeno k nosu a osy vidění obou očí se sbíhají k sobě. Esotropie může být akomodativní a neakomodativní. U první varianty je přítomna refrakční složka (dalekozrakost), která nutí dítě akomodovat a stáčet oči dovnitř k nosu. U neakomodativní varianty je refrakce malá. Příkladem tohoto typu je vrozené nebo infantilní šilhání s velkou úchylkou, malou dioptrickou vadou a poruchou binokulárního vidění (obr. č. 1). Exotropie je divergentní strabismus, kdy je oko stočeno zevně, resp. osy vidění se rozbíhají. Divergentní šilhání může být opět manifestní, stejné do dálky i do blízka, intermitentní, větší buď do dálky, nebo do blízka (obr. č. 2). Divergentní strabismus se vyskytuje častěji u dětí nedonošených nebo u dětí s proběhlou retinopatií nedonošených. Vertikální šilhání – hypertropie (oko stočeno vzhůru) nebo hypotropie (oko stočeno dolů) jsou méně časté typy šilhání. U dětí nacházíme hyperfunkci dolních šikmých svalů patrnou v addukci a spojenou někdy i s náklonem hlavy (obr. č. 3, 4). Vzácné jsou typy strabismu s anomální inervací okohybných svalů nebo restriktivní syndromy způsobené např. anomáliemi šlach okohybných svalů. Základní rozdělení strabismu ukazuje tabulka č. 3. Terapie strabismu Terapie strabismu je komplexní a skládá se z konzervativního a chirurgického přístupu. Oba postupy na sebe navazují a jsou součástí jednotného terapeutického plánu. Nedílným prvkem léčby je spolupráce a zájem rodičů. Léčba, která je často dlouhodobá, by měla být řízena ze specializovaného pracoviště nebo ambulance, skončena před nástupem dítěte do školy a děti by měly být dispenzarizovány. Konzervativní terapie Základním krokem je zjištění refrakční vady a její plná korekce brýlemi. Jedná se především o korekci dalekozrakosti, astigmatismu a anisometropie. U šilhá-

ní indikujeme nošení brýlí vždy. Brýle pomáhají redukovat nebo i odstranit akomodativní (zaostřovací) složku šilhání a zlepšují zrakovou ostrost. Pokud dítě šilhá výrazněji do blízka, předepisujeme bifokální brýle s přídavkem dioptrií na blízko (obr. č. 5). U zjištěné amblyopie zahájíme neprodleně tzv. pleoptickou léčbu. Pečlivým zakrytím vedoucího oka (okluzorem, náplastí, neprůhlednou kontaktní čočkou) aktivně zapojíme do procesu vidění oslabené oko a přinutíme je k činnosti. Okluzní postupy patří mezi nejčastější způsoby terapie amblyopie (existují i jiné metody, např. znevýhodnění vedoucího oka brýlovou korekcí apod.). Dnes preferujeme okluzi vedoucího oka spíše

Obrázek č. 5 Bifokální brýle kompenzující úchylku do dálky i do blízka

Obrázek č. 6 Schéma retropozice – oslabení okohybného svalu

Obrázek č. 7 Schéma myektomie – zkrácení a zesílení okohybného svalu

Obrázek č. 8 Oslabující operace okohybného svalu technikou hang–back (zavěšení svalu)

na kratší dobu (hodiny) než dřívější celodenní nošení okluze. Dítě při cvičení musí být aktivní, např. vybarvuje obrázky, navléká korálky, hraje hry na počítači, později provádí různé hry na ortoptických přístrojích nebo aktivně cvičí na speciálních stimulačních přístrojích (cvičení Campbellovou metodou – „CAM“). Léčba tupozrakosti by měla začít co nejdříve od zjištění a měla by být ukončena v předškolním věku. Funkční změny (zraková ostrost, prostorové vidění) po šestém roce již ovlivníme obtížně, přestože poslední výzkumy překvapivě ukazují i na určitou plasticitu mozku i v dospělosti. Rozvoj binokulárních funkcí ( prostorové vidění) lze u spolupracujících dětí cvičit na speciálních přístrojích (stereoskop, troposkop). Optimální je dosáhnout nejvyššího stupně binokulárního vidění, tzn. trojdimenzionálního prostorového vjemu (stereopse). Touto problematikou se zabývá ortoptika. Některé formy strabismu mohou být ovlivněny prizmaty, která jsou optickou pomůckou redukující úchylku šilhání. Děti, které jsou léčeny pro šilhání, by měly být dispenzarizovány až do 18. roku věku. Chirurgická terapie V poslední době tento způsob léčby převažuje. Úkolem chirurgického zákroku je dosáhnout paralelního postavení očí a zlepšit podmínky pro vývoj binokulárních funkcí a další léčbu. Chirurgická terapie nemění hodnotu refrakční vady a ani nezlepšuje tupozrakost. U kongenitálních a infantilních forem šilhání operujeme dříve, nejlépe do prvního roku života, protože je potřeba co nejdříve nastavit vhodnější podmínky pro binokulární vidění. Získané formy šilhání operujeme po ukončení konzervativního postupu obv ykle mezi třetím a šestým rokem věku. Operací upravujeme zbytkovou úchylku šilhání. Zákrok je indikován také při přetrvávající diplopii nebo náklonu hlavy a poruše hybnosti okohybného svalu. Strabologické operace spočívají v oslabení nebo naopak zkrácení okohybných svalů (obr. č. 6, 7). V některých případech (u paralytického šilhání) provádíme tzv. transpoziční výkony na svalech. K relativním novinkám patří také tech-

ophtalmologie nika nastavitelných stehů (upravuje se postavení očí ještě bezprostředně po operaci) nebo aplikace botulotoxinu do okohybných svalů u obrny hlavových nervů. Tyto metody se v dětském věku příliš nepoužívají. Velmi oblíbenou metodou v zahraničí je technika „hang– back“ retropozice, kdy okohybný sval zavěšujeme na šicí materiál k původnímu úponu (obr. č. 8, 9). Tato metoda má malé riziko komplikací (perforace stěny oka při operaci), je rychlá a výhodná při reoperacích nebo komplikovaných operacích. Obecně se nejčastěji operují horizontální okohybné svaly, často se operují i obě oči najednou. Asi u 15 % dětí se musí operace časem doplnit. Chirurgický zákrok je možné provést klasicky pod kontrolou zraku operatéra nebo s lupovými brýlemi či pod mikroskopem. U dětí se operuje vždy v celkové anestezii, výkon trvá průměrně 20 minut a doba hospitalizace přibližně 2 dny. Stehy jsou vstřebatelné a pooperační omezení života dětí je velmi krátké. Výsledky chirurgické léčby strabismu jsou velmi dobré. Několik otázek: Kdy se šilhání objevilo? Šilhání může být patrné brzy po narození (do šesti měsíců věku), pak mluvíme o vrozeném nebo infantilním strabismu (obr. č. 10). Zde je přítomna nejčastěji esotropie charakterizovaná velkou úchylkou a malou refrakční vadou. Získané šilhání (nejčastější) vzniká kolem druhého až třetího roku věku. Akutní šilhání se objeví náhle např. po prodělaném infektu, horečce apod. Sekundárním šilháním označujeme úchylku oka spojenou s anatomickou vadou oka (katarakta, apod.). Jako konsekutivní označujeme šilhání, které se za nějaký čas objeví po operaci v opačném směru, než byl před zákrokem (např. původní esotropie se po operaci po třech letech změní na exotropii). Jak se šilhání projevuje? Občasné zašilhávání bývá patrné u malých dětí, resp. u novorozenců, a to až v 70 %. Je známkou ještě ne zcela dokonalé koordinace centrálních nervových struktur s periferními oblastmi a většinou se spontánně upraví. Asi u 4-7 % dětí se pak vyvine typický manifestní

Obrázek č. 9 Konečná fáze operace hang-back retropozice

Obrázek č. 10 Infantilní šilhání (esotropie)

strabismus neboli konstantní šilhání ( je stejné při pohledu do dálky i do blízka, stejné ráno i večer). Jiným druhem je intermitentní šilhání, které je patrné pouze při pohledu do blízka nebo pouze při pohledu do dálky. Které oko šilhá? Šilhání může být jednostranné a je tedy rizikovější pro vznik tupozrakosti. Alternující, střídavé formy, jsou z hlediska rizika vývoje tupozrakosti méně nebezpečné. Kdy doporučit dítě k vyšetření oftalmologovi? První, kdo si všimne poruchy postavení očí, jsou většinou rodiče. Je třeba nepodceňovat jejich názor. Druhou linii představuje dětský lékař vyšetřující dítě v rámci preventivních prohlídek (ve třech a pěti letech). Deﬁnitivní diagnózu a další postup posoudí oftalmolog. Každé dítě se zjevným šilháním projevujícím se více než polovinu bdělého stavu by mělo být odborně vyšetřeno. Dále je nutné konzultovat šilhání

spojené s nystagmem, s kongenitální ptózou, šilhání patrné brzy po narození (vrozené nebo infantilní šilhání) a nález u dítěte, které se výrazně brání zakrytí jednoho oka. Jak bylo výše řečeno, největším rizikem je vznik tupozrakosti, která pokud se včas neléčí, vždy zanechá nějaký funkční handicap. Za druhé je třeba vyloučit event. vážnou anatomickou vadu oka, např. kataraktu, sklivcovou nebo sítnicovou anomálii nebo stále se vyskytující retinoblastom (nádor sítnice). Vyšetřit by se měly také případy spojené s náklonem hlavy, otočením obličeje nebo šilhání u různých syndromů. Je optimální, pokud problematiku strabismu řeší erudovaný dětský oftalmolog. Oční nálezy, které vyžadují pozornost a) zašedlé, méně průhledné rohovky (připomínající zamlžené sklo v brýlích) b) bělavý reﬂex od pozadí oka (viditelné například na digitální fotograﬁi) c) nereagující zornička oka nebo asymetrie zorniček d) asymetrie očních štěrbin ( jedna je například výrazně užší) e) hnisavá sekrece z očí nebo výrazné slzení f ) příliš velké oči

Závěr Hlavním diagnosticko-léčebným úkolem u šilhání je jeho správná detekce a včasná léčba přidružené tupozrakosti. Nedílnou součástí tohoto postupu je korekce dioptrické vady. Kombinace konzervativního a následujícího chirurgického postupu by měla být ukončena v předškolním věku. Optimálním výsledkem celého procesu je dosažení normálního rozvoje centrální zrakové ostrosti, dosažení dobrého prostorového vidění a vyřešení kosmetické problematiky. Za obrazovou a graﬁckou dokumentaci děkuji MUDr. J. Malcovi Podpořeno CZ.2.16./3.1.00/24022. MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203 Literatura u autora

Bez nรกzvu-1 1

13.6.2012 14:31:04

farmakologie

N-acetylglukosamin — nový doplněk stravy Na našem trhu se v minulém roce objevil nový doplněk stravy podporující zdraví kloubů – nová forma glukosaminu N-acetylglukosamin (NAG). NAG je látka tělu vlastní – je základním prekursorem kyseliny hyaluronové a chondroitinu v lidském těle. Jak kyselina hyaluronová, tak chondroitin jsou základními stavebními složkami kloubní chrupavky a dalších pojivových tkání – kostí, šlach a vazů. NAG se dále v těle vyskytuje například v mateřském mléce. Koncentrace NAG v tkáních je řízena buněčnými regulačními mechanismy, extracelulární a intracelulární koncentrací glukózy (respektive glukosaminu v krvi).

Proč je NAG novým doplňkem stravy? NAG začal být používán jako doplněk stravy teprve počátkem osmdesátých let 20. století. Do té doby byla technologie jeho přípravy z chitinu mořských živočichů nedokonalá na to, aby mohl být produkován v dostatečném množství a dostatečné čistotě. Metoda jeho přípravy v 99% čistotě byla popsána až v roce 2007. Vzhledem k tomu, že je N-acetylglukosamin takto široce dostupný teprve poměrně krátkou dobu, nebyl jeho účinek zkoumán v tak velkém počtu klinických studií jako jiné formy glukosaminu. Tato látka je stále intenzivně zkoumána zejména se zaměřením na účinnost na zánětlivé procesy v synoviální tekutině, chondrocytech a biologických tkáních. Její účinky jsou většinou srovnávány s účinky glukosaminu jako takového. Při hodnocení biologické aktivity N-acetylglukosaminu ve srovnání s glukosaminem in vitro a in vivo bylo prokázáno, že mezi oběma látkami není statisticky významný rozdíl v účincích na sledované parametry s v ýjimkou vlivu NAG na transport glukózy do chondrocytu. Kloubní chrupavka je složena z proteoglykanů, chondrocytů a kolagenu. Její funkcí je mechanická absorpce nárazů a její hladký povrch umožňuje snadný vzájemný pohyb kloubních ploch. Synoviální tekutina v kloubu zajišťuje výživu chrupavky. Nedostatečná funkce synoviální tekutiny vede

k defektům struktury a funkce kloubů a vzniká osteoartróza. Její výskyt stoupá s věkem a vyskytuje se u většiny osob nad 65 let. Výsledky studií s N-acetylglukosaminem svědčí o tom, že je tato látka významná v prevenci poškození kloubu. NAG také inhibuje aktivitu elastázy a uvolňování superoxidů z leukocytů. V jedné ze studií došlo k výraznému zlepšení symptomů osteoartrózy u pacientů léčených poly-N-acetylglukosaminem, zatímco nedošlo k jeho změně ve skupině, která dostávala placebo. Účinnost poly-NAG v léčbě pacientů s osteoartrózou lze vysvětlit několika mechanismy: 1) NAG je jedním ze substrátů glykosaminoglykanů, 2) aktivuje syntézu glykosaminoglykanů, 3) inhibuje degradaci pojivových tkání v kloubu, 4) NAG má antioxidační účinky a v rámci toho zachycuje škodlivé kyslíkové radikály, 5) má protizánětlivé účinky, 6) stimuluje syntézu dalších látek, jako je např. kyselina hyaluronová. Na základě těchto skutečností lze poly-NAG považovat za účinnou

a bezpečnou látku v léčbě pacientů s osteoartrózou. Díky řadě unikátních vlastností je N-acetylglukosamin v dnešní době v zahraničí široce dostupný a je využíván ve formě doplňků stravy (např. v USA), což svědčí o jeho oblibě mezi uživateli. N-acetylglukosamin je látkou vhodnou pro dlouhodobé užívání, protože nemá žádné vedlejší toxické účinky. Literatura • Chen JK, Shen CR, Liu CL. N-Acetylglucosamine: Production and Applications. MarDrugs 2010; 8: 2493–2516 • Rubin BR, Talent JM, Kongtawelert P, Pertusi RM, Forman MD, Gracy RW. Oral polymeric N-acetyl-D-glucosamine and osteoarthritis. • Šimánek V. Odborné vyjádření k funkci N-acetylglukosaminu v lidksém organismu a jeho použití jako aktivní složky (nutraceutika) v doplňcích stravy. 2013

Zpracovala odborná redakce causa subita

inovace ze světa

Gelová suspenzní technologie Nová suspenzní gelová technologie způsobila revoluci v užívání potravinových doplňků Tato inovační technologie, nejenže změnila způsob, kterým můžete přijímat potravinové doplňky, ale je mnohem účinnější a osloví větší okruh spotřebitelů. Díky suspenzní gelové technologii můžete užívat nezbytnou denní dávku výživných látek a vitaminů kdekoli a kdykoli, rychle a snadno. Představte si: žádné sklenice, žádné tablety ani pilulky, žádné zředěné džusy, pouze čisté, koncentrované výživné látky z ovoce a bylin v lehce absorbovatelném a chuťově vynikajícím gelu. Inovační suspenzní gelová technologie představuje převrat v péči o zdraví. Firma Agel uvedením těchto produktů na trh, mezi širokou veřejnost, učinila průlom v oblasti potravinových doplňků. Nosiči účinných látek v gelu jsou guarová a xantanová guma. Tyto gumy nejsou synteticky vyráběny — jsou získávány z klíčků kukuřice a fazolových lusků a mají tudíž síťovou strukturu příodního charakteru. Obě gumy se vzájemně doplňují a podporují v účinku. Jsou vhodné už i pro kojence. Tento nosič účinné látky umožňuje extrémně vysokou úroveň vstřebatelnosti obsažených látek. Je to mechanický „strhávač“ bakterií, toxických látek, žlučových kyselin, tuků a odpadních látek z látkové výměny a trávení. Také stimuluje trávicí trakt k pohybu, zpomaluje vstřebávání cukrů ze střeva a vytváří „falešný“ pocit nasycení. Většina dětí a starších lidí má problémy s pravidelným užíváním tablet a jejich užívání je negativně vnímáno. Absorpce do krevního oběhu trvá déle a u práškových forem nedochází k úplnému vstřebání.

Transformace k revolučnímu systému Přístup kyslíku k doplňkům v ýživ y způsobuje oxidaci. Ta zapříčiňuje znehodnocení a snížení nutriční hodnoty prvků. V gelovém matrixu jsou prvky chráněné před oxidací a uchovávají si plnou nutriční hodnotu. Díky procesu hydratace nutriční prvky zůstávají suspendované, takže biologicky dostupné — absorbují se okamžitě — absorpce dosahuje v průměru 95 %– 100 %.

Jaro klepe na dveře. Je vhodné začít s detoxikací? Určitě! Agel GRN čistí náš organismus. Očista našeho těla zvnějšku je velmi jednoduchá, mnohem složitější je však očista těla zevnitř. Použijete-li GRN, je tento proces daleko jednodušší. Účinný GRN pomáhá čistit trávicí systém tím, že trávicí trakt stimuluje a podporuje činnost zdravých bakterií. Detoxikace s produktem GRN Naše tělo vstřebává různé věci, některé jsou pro nás vhodné, ale jiné nikoliv. GRN je speciálně vyvinutý tak, že pomocí jedněch z nejsilnějších phytonutrientů – jako např. spirulina nebo chlorofyl – vyživuje a detoxikuje naše tělo. Díky účinným phy tonutrientům GRN udržuje náš trávicí trakt v pohybu. Vláknina stimuluje peristaltiku střev.

Phytonutrienty zásobují, detoxikují, čistí a vyživují trávicí trakt.

Co umí chlorofyl? Jaké má funkce? Pro výčet všech by snad mohla vzniknout i kniha, zde jsou nejzákladnější funkce chlorofylu: • buduje vysoký počet červených krvinek • pomáhá proti rakovině • poskytuje orgánům železo • dělá tělo více zásaditým • působí proti snězeným toxinům • zlepšuje kvalitu krve • čistí a zbavuje střevní tkaniva zápachu • pomáhá čistit játra • pomáhá zlepšovat hepatitidu • reguluje menstruaci

inovace ze světa Nejzákladnější účinky komponentů v přípravku GRN:

BROKOLICE

— Detoxikuje, zároveň podporuje odplavování odumřelých buněk a toxinů, působí proti volným radikálům, chrání buňky před působením toxických látek — Obsahuje vitamim B17 (laetril), který způsobuje apoptózu karcinogenních buňek

CHLORELLA

— Detoxikuje, podporuje vylučování toxických látek jako např. insekticidů, těžkých kovů… — Podporuje tvorbu bílých a červených krvinek — Podporuje funkci jater (a tím i detoxikaci)

CHLOROFYLIN MĚĎNATÝ

— Podporuje hojení ran a růst pojivové tkáně

JEČMENNÁ TRÁVA

— Podporuje vylučování „kyselých“ látek , obsahuje enzymy, minerály a stopové prvky, souhrn působí proti „kyselým“ látkám — Detoxikuje (podporuje vylučování toxických látek z těla) — Harmonizuje činnost střev (např. snižuje vstřebávání karcinogenních látek)

MÁTA PEPRNÁ

— Snižuje nadýmání a napětí hladkého svalstva — Protizánětlivý účinek (v trávicím traktu) — Podporuje vylučování trávicích šťáv

PŠENIČNÁ TRÁVA

— Obsahuje růstový faktor – kys. abscisovou — Podpora vylučování „kyselých“ látek

SPIRULINA

— Pomáhá při řízení metabolismu přes štítnou žlázu, detoxikuje — Podpora vylučování „kyselých“ látek

ŠPENÁT

— Podporuje krvetvorbu — Zesiluje peristaltiku (tj. pohyby střeva) — Chrání proti volným radikálům

VOJTĚŠKA

— Detoxikuje a regeneruje sliznice trávicího traktu a pomáhá také snižovat hladinu kyseliny močové — Obsahuje vitamin U — Má vysoký obsah bílkovin a vitaminů. Za zmínku stojí především obsah vitaminu D (v takovém množství je pouze v rybím tuku) a další B6, A, E, D, K, minerály a chlorofyl — Odkyseluje — Alfa Alfa díky svému vysokému podílu bílkovin přispívá k růstu svalové hmoty a jejímu udržení. — Bílkoviny společně s vitaminem D také přispívají k udržení normálního stavu kostí. Vojtěška má vliv na zdraví našich vlasů a nehtů. Alfa alfa podporuje metabolismus, což může mít pozitivní vliv na řízení naší hmotnosti — Přispívá k ženskému sexuálnímu zdraví. Tradičně jsou známy její osvěžující účinky na organismus, pomáhá při vyčerpání a přináší vitalitu. Schopnost stabilizovat hladinu cukru v krvi ocení především diabetici. Tradičně užívána jako prospěšná zdraví dolních močových cest

• zlepšuje stav hemoﬁlie • zlepšuje tvorbu mléka (v případě kojících žen) • rychleji hojí vředy • eliminuje pachy těla • odolává bakteriím v ránách • čistí zuby a strukturu dásní při zápalu • eliminuje pachy z dutiny ústní • ulevuje při bolestech v krku, event. zapáleným mandlím • upokojuje bolestivé hemorhoidy • pomáhá hojení zápalů • revitalizuje cévní systém nohou

• zlepšuje stav varikózních žil • redukuje bolest způsobenou zápalem • zlepšuje zrak

Ve zkratce: pomáhá čistit organismus, podporuje detoxikaci těla, v yživuje a stimuluje trávicí trakt.

Produkt GRN obsahuje chlorofyl.

Pro bližší informace a možnosti zakoupení kontaktujte agel partners Ing. Jana Staňková mob. +420 602 374 517 nebo +420 721 717 717

Co pro Vás GRN může udělat? Zřejmě vše, co dokáže chlorofyl.

dejsigel.cz www.agel.com ID 441880

dny, ve kterých si připomínáme

28. únor je oﬁciálním celosvětovým „Dnem vzácných onemocnění“ Seminář o vzácných onemocněních ČIS Den vzácných onemocnění připadá na 28. únor, tématem roku 2014 je péče. Podporuje všechna společenství vzácných onemocnění, aby se spojily pro dosažení lepší péče o takové pacienty. Zdůrazňuje, že mnohé různé aspekty péče o vzácná onemocnění představují univerzální potřebu pro pacienty a jejich rodiny na celém světě.

Péče o lidi, kteří žijí se vzácným onemocněním má mnoho podob. Někteří pacienti mají přístup k lékům, zatímco jiní nemají k dispozici žádnou léčbu. Někteří pacienti jsou poměrně nezávislí, zatímco jiní vyžadují intenzivní fyzickou pomoc a vybavení. Péče o takové pacienty může zahrnovat speciální zařízení, odborné konzultace s lékařem, fyzickou terapii, sociální služby, léky, úlevu pro rodinné příslušníky i mnohem více. U většiny dětí a dospělých, kteří žijí se vzácným onemocněním, je primární péče zajišťována ze strany členů rodiny. Pacienti a jejich rodiny, kteří se cítí izolováni vzácností jejich onemocnění by měli vědět, že existuje více než 6000 různých vzácných onemocnění, která postihují více než 60 milionů lidí v celé Evropě a Severní Americe a miliony a miliony dalších po celém světě. Většina z těchto onemocnění jsou genetické, vážné, chronické a vysilující. Každá nemoc je jiná, ale ovlivňuje lidi podobným způsobem. Spojením můžeme pomoci pacientům a jejich rodinám nalézt společná řešení pro péči a připomenout jim, že nejsou sami.

V Evropě již existuje několik oblastí, které by měly zlepšit přístup k péči o vzácná onemocnění: • Utváření politiky, s cílem zlepšit přístup k léčivým přípravkům pro vzácná onemocnění. • Identiﬁkace a zlepšení přístupu ke specializovaným sociálním službám pro vzácná onemocnění. • Odborná centra a evropské referenční sítě pro odbornou lékařskou péči. • Národní plány vzácných onemocnění pro země v rámci Evropské unie i mimo ni.

VZÁCNÁ ONEMOCNĚNÍ OD DĚTSTVÍ DO DOSPĚLOSTI ANEB ÚLOHA INTERNY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ „RARE DISEASES“

28. 2. 2014

Aquapalace Hotel Prague, Pražská 137, Čestlice

Vzácná onemocnění od dětství do dospělosti aneb úloha internisty v diagnostice a léčbě „rare diseases“ S tímto tématem letos v České republice oslovuje Česká internistická společnost ČLS JEP. Není divu, vzácná onemocnění byla a jsou do velké míry stále především tématem pediatrů, genetiků a specializovaných center. Medicína se však mění, mění se diagnostické a léčebné postupy, a tak se mění i průběh celé řady některých vzácných chorob. Setkávají se pak s nimi lékaři dalších

dny, ve kterých si připomínáme oborů, a proto Evropská Federace Interní Medicíny stanovila problematiku „rare diseases“ jako jednu ze svých priorit. A jaké jsou hlavní důvody zájmu interny o tuto problematiku? • Mnoho pacientů se díky velmi kvalitní péči dožívá nejen dospělého, ale řekněme vyššího dospělého věku. • Stále více nemocných se vzácným onemocněním jsou pacienti polymorbidní a je třeba řešit jejich další choroby s přihlédnutím k základní diagnóze. • Z důvodů uvedených výše je častěji třeba řešit více nebo méně komplikované situace, od předoperační příprav y a zhodnocení únosnosti k výkonu až třeba k pooperační péči a rehabilitaci. • Ne bezvýznamné je rovněž to, že celá řada vzácných onemocnění se manifestuje v dospělém věku a kdo jiný, než široce vzdělaný internista by na ně měl pomyslet v dif. diagnostických úvahách. Proto bude ČIS této problematice věnovat větší pozornost. Nechce v žádném případě „převzít“ problematiku z pracovišť, kde se jí zabývají po léta. Naopak, ve spolupráci by chtěla edukovat internistickou (ale i širší medicínskou) veřejnost. Současně chce vytvořit síť krajských nebo regionálních poraden, která by pak spolupracovala a referovala suspektní nemocné do příslušných center. První společnou akcí je seminář Vzácná onemocnění od dětství do dospělosti aneb úloha internisty v diagnostice a léčbě „rare diseases“ v Čestlicích dne 28. února, který ČIS zorganizovala ve spolupráci s IPVZ. Přehled odborných témat semináře: • Obecný přehled vzácných onemocnění • Gaucherova choroba • Pompeho choroba • Mukopolysacharidóza • Niemann-Pickova choroba • Plicní hypertenze • Lipidy • Endokrinní nádory • Hyperlipidemie

Join Together for Better Care www.rarediseaseday.org Co-funded by the Health Programme of the European Union

Vzácná onemocnění Vzácná onemocnění (rare diseases) jsou v rámci Evropy deﬁnována jako život ohrožující nebo závažná chronická onemocnění, jejichž prevalence je menší než 5 osob z 10 000 a která jsou spojená s významným nárůstem morbidity a mortality nebo značnou redukcí kvality života postižených (deﬁnice Evropské komise pro veřejné zdraví). V současnosti je známo kolem 8 000 druhů vzácných onemocnění postihujících jenom v rámci Evropské unie přibližně 6–8% populace, tj. 27 až 36 milionů lidí. Asi 80% vzácných nemocí tvoří primárně geneticky podmíněná onemocnění, ale patří sem i četné autoimunitní a infekční nemoci, vzácné

formy nádorů, speciﬁcké intoxikace a další. Vzácná onemocněn í mají často chronický a progredující charakter a jsou obv ykle spjata s nepříznivou prognózou. I když je většina z nich nevyléčitelná, vhodná terapie může vést k významnému prodloužení života postižených a zároveň do značné míry zlepšit jeho kvalitu. Předpokladem toho je včasná a správná diagnostika, která je však komplikovaná velkou rozmanitostí vzácných onemocnění, jakož i nedostatkem poznatků o jejich klinických projevech a diagnostických možnostech. Připravila redakce causa subita

causa subita informuje

Léčba kmenovými buňkami — jak si vybrat odběrové zařízení? V poslední době se stále častěji mluví o kmenových buňkách v souvislosti s léčbou artrózy. Jedná se totiž o oﬁciální metodu schválenou Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Metoda je cenná především proto, že během léčby dochází k regeneraci kloubu vlastními kmenovými buňkami, které lze pohodlně získat jednoduchým odběrem tukové tkáně. Navíc při zákroku je pacient plně při vědomí a místo odběru má jen lokálně znecitlivěno. Odběrem se získává tuková tkáň obsahující takové kmenové buňky, které mají schopnost sebeobnovy a transformace ve zdravou tkáň, díky čemuž mohou léčit řadu onemocnění. Léčbu artrózy kmenovými buňkami je možné podstoupit po vstupním vyšetření, tzv. konzultaci. „Vyšetření probíhá na pracovišti odběrového zařízení, které smluvně spolupracuje s tkáňovým zařízením. V odběrovém zařízení provádějí konzultaci, miniliposukci a aplikaci léčebného preparátu. Zpracování lipoaspirátu (tukové tkáně) zajišťuje tkáňové centrum,“ přibližuje správný postup léčby MUDr. Čapková.

Jak má vypadat odběrové zařízení Na operační sál, kde je miniliposukce prováděna, musí navazovat ambulantní část, a nezbytné je i sociální zařízení a čekárna. Zdravotní zařízení by

také mělo zajišťovat i pooperační péči (komplexní vyšetření ortopedem, kontrolní vyšetření, převaz rány a punkce kloubu).

vaznost na lůžkové ortopedické zařízení v případě potřeby operačního ošetření kloubů před léčbou buňkami a dostatečné limity pro rehabilitační péči.

Zásadní je i technická výbava pracoviště, na kterém by rozhodně neměla chybět návaznost na zobrazovací metody (RTG – rentgen, SONO – ultrazvuk, MRI – magnetická rezonance, CT) v rozsahu odpovídajícímu počtu ošetřených pacientů a množství prováděných výkonů.

Co vše pacient při léčbě kmenovými buňkami podstupuje

Dále by také odběrové zařízení mělo spolupracovat s biochemickou laboratoří, mít dostatečné limity pro péči umožňující diagnostiku onemocnění pohybového aparátu, mít zajištěnou ná-

Obrázek č. 1 Kmenové buňky — zpracování

1) Vyšetření před zákrokem a konzultace Aby mohl bý t pacient řádně léčen kmenovými buňkami, je v první řadě nutná odborná konzultace, při níž je provedeno i komplexní vyšetření. To zahrnuje klinické vstupní vyšetření, zhodnocení rentgenové a ultrazvukové dokumentace a sestavení individuálního léčebného plánu. Konzultace trvá zpravidla 20–30 minut. Během této doby je pacient informován o povaze léčby, rizikách, výsledcích dosavadní léčby a o přípravě na zákrok. Pacientovi je zároveň vysvětleno, jak se má chovat a stravovat před aplikací kmenových buněk. 2) Odběr kmenových buněk z tukové tkáně Kmenové buňky se získávají z tukové tkáně zcela šetrným zákrokem, před nímž je místo odběru lokálně znecitlivěno. Odběr se provádí na operačním nebo zákrokovém sále a vede jej lékař – ortoped, traumatolog nebo plastický chirurg. Pacient se na zákrok nemusí speciálně připravovat. Postačí, když bude 3 hodiny před zákrokem lačný, po zákroku už pak může normálně ihned jíst. V případě, že je to možné, přestane pacient

causa subita informuje týden před zákrokem s užíváním léků na bolest, vhodné je také nepít alkohol, dodržovat životosprávu a pitný režim. Tyto zásady je ideální dodržovat ještě cca 6 týdnů po zákroku. Kmenové buňky se získávají z tukové tkáně většinou v oblasti břicha. Vstupy po jejich odběru jsou dva, zhruba o velikosti 4 mm a hojí se přibližně 12 dní. Vstupy se nešijí, pouze zalepí speciální náplastí. Jizvy po odběru většinou už nejsou po 3 měsících patrné. 3) Zpracování a aplikace kmenových buněk Ihned po odběru kmenových buněk přichází na řadu jejich zpracování. Lipoaspirát – odebraná tuková tkáň je zpracována do podoby léčebného přípravku a ještě v ten samý den aplikována pacientovi do postižného kloubu. Aplikací pacient získá zhruba 50 000 kmenových buněk. 4) Odchod domů a klidový režim Po aplikaci kmenových buněk odchází pacient domů. „V následujících 3 dnech doporučujeme klidový pooperační režim a prvních šest týdnů je vhodné vynechat sportovní zátěž, léky charakteru nesteroidních antirevmatik a alkohol,“ upozorňuje MUDr. Martina Čapková.

5) Pravidelné kontroly a rehabilitace Součástí péče o pacienta jsou pravidelné kontroly, protože aplikací kmenových buněk péče nekončí. Kontrola by měla proběhnout týden po aplikaci a následně pak v 6. týdnu od zákroku. Při bezproblémovém hojení jsou pravidelné kontroly dále stanoveny na 3., 6. a 12. měsíc. Rehabilitace je součástí komplexní péče o pacienta a je obvykle zahájena 6 týdnů po zákroku. Správné odběrové zařízení tedy nabízí komplexní péči – nejen samotný zákrok, ale i následnou rehabilitaci, která je v ceně celého zákroku.

Mohlo by vás zajímat • Léčba kmenov ými buňkami není prozatím hrazena pojišťovnou, každopádně kvalitní odběrové zařízení poskytne pacientovi komplexní péči od vstupního vyšetření a konzultace, přes odběr a aplikaci kmenových buněk až po pravidelné kontroly a rehabilitaci. Na to vše platí jednotná cena, okolo 30 000 za kloub, a pacient už dále víc nedoplácí. Při léčbě velkého kloubu se cena pohybuje okolo 38 000 Kč. • Nejlepší v ýsledky jsou zaznamenány u pacientů se středně těžkou

Obrázek č. 2 Kmenové buňky — zpracování

Obrázek č. 3 Kmenové buňky — artróza v kotníku

artrózou kloubů. Léčbu je možné použít i u pacientů trpících těžkou artrózou, kde se neočekává úplně vyléčení, ale zásadní zlepšení zdravotního stavu a zmírnění bolestí. Jak bylo zjištěno, 89 % pacientů s těžkou artrózou zaznamenalo alespoň poloviční zmírnění potíží a polovina z nich mluví dokonce o zlepšení o 75 %. • Kmenové buňky se hodí pro léčbu nižších stádií artrózy, kde léčebný efekt přetrvává delší dobu. Relativně dobré výsledky jsou zaznamenány i u pacientů s těžším nálezem, ale zde většinou dochází k významnému zlepšení, ale ne úplnému vyléčení. Nelze v žádném případě říci, že léčba kmenovými buňkami je alternativou léčby endoprotézou. • Poliklinika I. P. Pavlova v Praze 2 je první pracoviště, které pacientům nabízí komplexní péči – sledování pacienta od prvního vyšetření, přes odběr vlastních kmenových buněk z tukové tkáně, jejich odbornou aplikaci, až po soustavný profesionální dohled při následné rekonvalescenci. Svým pacientům poskytuje první konzultaci bezplatně a nezávazně.

Čerpáno z tiskových materiálů agentury Element www.ielement.cz

otorinolaryngologie – pediatrie

Kauzální a adjuvantní terapie akutních a chronických respiračních infektů v dětském věku Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice Na Homolce, Praha Souhrn: Akutní i opakované infekty respiračního systému v dětském věku představují nejčastější příčiny morbidity časného vývojového období jedince. Mnohé z nich sice nečiní diagnostický problém, nicméně z hlediska terapie vyžadují velmi pečlivou rozvahu a uvážlivost. Základním požadavkem efektní léčby je její bezpečnost. Léčebný efekt však nezávisí jen na volbě léčebného postupu, ale i na vývojové fázi dětského pacienta. Klíčová slova: akutní a chronická onemocnění, imunodeﬁcientní stavy, vývoj imunitních mechanismů, nachlazení, bezpečnost léčebných prostředků, minimalizace nežádoucích účinků terapeutik, kolostrum, aplikace nosních sprejů

Dovolme si úvodem parafrázi z Čajkovského opery a místo toho, že „láska klíčí v každém věku“ můžeme totiž totéž říci o nemocích, které rovněž klíčí v každém věku. Od narození až po různě dosažené stáří. Ba dokonce se s nimi můžeme setkat ještě v době nitroděložního vývoje. V tomto případě nemáme však na mysli vrozené vývojové vady, nýbrž adnátní infekce. Na vzniku akutních či chronických, případně opakovaných infekcích a klinických jednotkách se podílí řada etiologických faktorů, především exogenních. Vznik a vývoj patologického procesu však nemalou měrou ovlivňují i obranné mechanismy jedince - jeho imunitní schopnosti. I ty se v průběhu života vyvíjejí, leč v různých věkových obdobích jsme svědky často jejich snížené a tudíž nedostatečné funkce, čili imunodeficientních stavů. Ať máme na mysli imunitu specifickou či nespecifickou. Obě z nich mají složku jednak celulární ( buněčnou) a jednak humorální (závislou na tělesných tekutinách). Mimořádná situace je v nejranějších stadiích vývoje jedince. Problém se týká pochopitelně převážně novorozenců. Jejich imunitní výbava závisí na „dědictví“ od matky (zejména u specifické humorální imunity). Naproti tomu některé kompartmenty celulární imunity jsou v podstatě dostatečné, nicméně při agresivnějších infekcích nedostačující. Jde především o fagocytární funkci leukocytů a makrofágů. Ačkoliv jejich aktivita je v novorozeneckém věku nižší, je kompenzována

zvýšeným počtem jak leukocytů, tak i makrofágů. Jejich množství se postnatálně postupně snižuje a novorozenec si je musí vytvářet sám. Stejná situace se týká i speciﬁcké humorální imunity. Vycházíme-li ze základního spektra humorální imunity, pak jde o imunoglobuliny. A to jak imunoglobulin (dále Ig) G, tak A a M. Zatímco IgG je transplacentárně přenosný, tato schopnost se IgA netýká. IgM si sice plod tvoří sám, ale je markerem intrauterinní infekce. Takže stručně řečeno, imunita novorozence závisí především na IgG – získaného od matky. IgA neprochází (díky molekulární struktuře) placentou a novorozenec jej musí získat postnatálně. Jeho přirozeným zdrojem je mateřské mléko. Zejména pak tzv. kolostrum ( jinak též počáteční mléko v prvních dnech života). Má nejen vyšší energetickou hodnotu, ale především obsahuje značné množství IgA (tzv. sekrečního). K dispozici je nyní i ve farmaceutické formě (Colinfant new born). Využíváme jej zejména při léčbě průjmových, ale i respiračních afekcí v nejranějších stadiích vývoje. Klinické zkušenost ukazují, že kojený novorozenec onemocní infekty zažívacích (ale i respiračních cest) poměrně vzácně. Podpora kojení v novorozeneckém a kojeneckém věku je tudíž zcela na místě. A to nejen pro jeho protizánětlivé působení. Kromě této imunologické úlohy je kojení i významnou prevencí atopických problémů, neboť se tak oddaluje kontakt s alergeny, především potravinovými. V důsledku postupné-

ho poklesu vrozených imunitních mechanismů si (stejně jako IgG) díky stimulaci cizorodými látkami (antigeny) protilátky vytváří sám. Není tomu tak však, jak bylo již zmíněno, v prvních 3 měsících života. Takže malý jedinec je opět závislý na matce. Imunogeneze se zvyšuje od 3. měsíce, což je důvodem, proč zahajujeme v tomto období povinné očkování. Do této doby „zděděné“, zejména speciﬁcké humorální či celulární protilátky, postupně ztrácí. Naproti tomu některé formy nespeciﬁcké imunity (kupříkladu fagocytóza) jsou poměrně dobře vyvinuty, avšak jejich účinek při agresivních infektech je nedostatečný. V průběhu dalšího života se za normálních okolností imunita nadále rozvíjí, a to jak humorální, tak i celulární. Přispívají k tomu zejména běžné a nezávažné infekty. Často jsme svědky toho, že dítě nastoupí do kolektivu a je opakovaně nemocné, i když většinou jde o lehce probíhající infekty, které posléze ustanou. Jde jak o virové afekce, tak i díky malé otužilosti o nachlazení. Stále však polemizujeme, zda nachlazení vůbec existuje či je jen projevem virového infektu, často považovaného za chřipku. Rozdíl tu klinicky existuje, ale často není pregnatně zjevný. Jedním z průvodních – a velmi nepříjemných – příznaků je obstrukce nosu, respektive rýma. U dospělého nebývá provázena celkovými příznaky, což u malého jedince neplatí. U něho se jedná vždy o onemocnění celého organismu, provázené, bohužel, nezřídka závažnějšími

otorinolaryngologie – pediatrie komplikacemi (záněty středouší, vedlejších čelistních ba dokonce i čelních dutin a podobně). Zásadním úkolem je tudíž zprůchodnění nosu. V prvé řadě jde nutně o mechanické vyčištění nosu. U dospělých se jedná pochopitelně o zcela jednoduchou záležitost, leč v dětském věku jde o výkon poněkud náročnější. Zpravidla jsme odkázáni na použití odsávačky, což činí mnohým rodičům problémy, a tak tuto proceduru pro obavy z možného poranění nosní sliznice raději nepoužívají. V dané situaci je pak nutné přistoupit k použití farmaceutických přípravků. Je jich k dispozici celá řada, avšak mnohé z nich mají věkové omezení. Ač raději dáváme přednost sprejovým formám, neboť zasáhnou větší oblast nosní dutiny, nelze všechny aplikovat v dětském věku. Proto v posledním období stále více obracíme pozornost k prostředkům, jež jsou v yráběny na přírodní bázi. Na našem farmaceutickém trhu se objevují stále nové přípravky, které nejsou provázeny vedlejšími a nežádoucími příznaky. Dlouholetá zkušenost s uplatněním luhačovické Vincentky při léčbě respiračních onemocnění, využívající jejího velmi účinného mukolytického efektu, podpořila její zavedení do praxe i při zánětech horních dýchacích cest včetně již zmíněné rýmy. Samozřejmě, že k oblibě této zcela přírodní látky přispěla

i její snadná dostupnost, minimální nežádoucí účinky a v řadě neposlední i její cena. V současné době je tak používána i k výplachům nosu. Z hlediska chemického složení jde o hypotonický roztok solí. Velmi podobná zkušenost byla získána i při léčebných pobytech u moře. Díky této skutečnosti se pozornost obrátila i k možnosti léčebného využití mořské vody při léčbě rhinosinusitid i akutní rýmy. Malá možnost získání přirozené mořské vody a rovněž tak i vzhledem k obavám z mikrobiální kontaminace byly stimulem k laboratornímu výzkumu a posléze k farmaceutické výrobě a léčebnému využití hypertonické roztoky imitující přírodní látku, ale na trhu jsou dostupné i skutečně 100% neředěné mořské vody. Recentní studie přinášejí příznivé poznatky a doklady o jejich léčebném efektu. K léčebnému použití je velmi oblíben nosní sprej Physiomer. Je k dispozici jak v čisté formě, tak i s příměsí eukalyptu a máty rolní. Další výhodou je pak i skutečnost, že výplachy lze použít již u dětí kojeneckého věku. Farmaceutické formy jsou expedovány ve sprejové formě. Její výhody byly zmíněny již výše, týkaly se ovšem intenzivnějších terapeutik (mimo jiné kortikoidů, bronchodilatancií apod.). Základním požadavkem aplikace jakéhokoliv preparátu je bezpečnost a minimalizace

nežádoucích účinků. Díky recentním studiím (zejména zahraničním) je tento požadavek splněn. Léčba akutních a zvláště pak opakovaných onemocnění, především respiračního systému, vyžaduje velmi podrobnou diferenciální diagnostiku a rozvahu. Samozřejmě se v ýskytu nemocí v převážné většině uváděných problémů obtížně vyhýbáme, ale musíme se snažit jim předcházet. Není to vždy sice jednoduché, ale rozhodně je to bezpečnější a pochopitelně i ekonomičtější. Literatura 1. Garavello W., Romagnoli M. end al.: “Hypersaline nasal irigration in children with seasonal allergic rhinitis“ Pediatric Allergy and Immunology, vol. 16 pp. 140–143, 2010 2. Rabago D., Zgierska A., Mundt M. et al.: Efﬁcacy of daily hypertonic saline nasal irrigation among patients with sinusitis“. The Journal of Family Practice, vol. 51, pp. 1049–1055, 2002 3. Kuzik B. A., Al Qadhi, SA., Kent S.: “Nebulized hypertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis in infants“. Journal of Pediatry, vol. 151, pp. 558–560, 2007

estetická medicína

Konečně vyhraný boj se stárnutím SQOOM představuje technologii působící proti projevům stárnutí na nejvyšší úrovni, péči o krásu s maximální možnou intenzitou. Tato technologie byla vědecky testována a byla jasně prokázána prostřednictvím velkého množství dermatologických testů. SQOOM efektivně zlepšuje a vyhlazuje strukturu pokožky.

Ale jak to vlastně funguje? Běžně dostupné kosmetické přípravky jsou vtírány do pokožky konečky prstů nebo dlaní a jsou absorbovány horními vrstvami pokožky. Nicméně problémy stárnutí pokožky a tvorby vrásek vznikají hlouběji v pokožce, kam účinné látky běžných kosmetických přípravků nemohou proniknout. Jsou to však vrstvy pokožky a tkání, ve kterých vzniká kolagen, který je základem hebkosti pokožky. Nedostatek kolagenu a kyseliny hyaluronové pak s vysokou pravděpodobností povede ke vzniku vrásek. Například pokožka ve věku 40 let obsahuje pouze 60 % původního obsahu kyseliny hyaluronové a ve věku 60 let už zbývá pouze 10 až 20 % původního obsahu! SQOOM transportuje cenné účinné látky pomocí hlavice, která generuje milión jemných vibrací za sekundu. Inovativní bio-molekulární přípravky vytvořené z tepelných, mechanických a fyzikálně-chemických komponentů v kombinaci s mikroprocesorem řízeným přístrojem SQOOM poskytují

vysoce komplexní a efektivní výsledky. Přístroj SQOOM provádí masáž pokožky (epidermis) a škáry (dermis). Tímto způsobem je pokožce dodáváno větší množství v yživujících látek a kyslíku – dochází rovněž ke zlepšení oběhu krve v cévách, snižování obsahu tuku a modelování postavy. Zároveň je stimulován lymfatický systém a je aktivně podporován rozvoj syntézy kolagenu. Je aktivována regenerace buněk. Spuštění biomolekul regeneruje pokožku, která tak získává vyšší pružnost a je zahájen proces omlazování. SQOOM významnou měrou zvyšuje vlastní produkci kolagenu a elastinu. Pro možnost pronikání cenných látek obsažených v gelu SQOOM do pojivových tkání ve středních a hlubokých vrstvách pokožky je zapotřebí dodatečný katalyzátor – celosvětově patentovaný systém IONOZYM. Ten nabízí jedinečnou kombinaci ionizace (iontoforézy) a ultrazvuku (sonoforézy). Jinak řečeno – ultrazvuk je dveřním zvonkem, zatímco ionizace následně otevírá nespočetné množství malých dveří. A to vše probíhá milionkrát za sekundu. Pokožka je zpevňována. Vrásky jsou redukovány a díky této unikátní metodě se textura pokožky stává pevnější a hladší – a to v krátké době.

Vrásky na čele

Stárnutí pokožky

Vrásky mezi obočím

Mimické vrásky očí Vrásky pod očima

Vrásky nad horním rtem

Vrásky mezi ústy a bradou

Vrásky na krku a v dekoltu

Nosorýhové vrásky

Důvody, proč Vaše pokožka stárne a objevují se první vrásky, jsou v první řadě genetické. K předčasnému zhoršení stavu Vaší pokožky mohou rovněž vést vlivy prostředí nebo faktory závisející na Vašem chování ( jako například kouření nebo stres). Nicméně stárnutí pokožky je důsledkem i jiného důležitého faktoru – permanentní degradace kyseliny hyaluronové obsažené v pokožce. Kyselina hyaluronová je ve skutečnosti

zásobníkem vlhkosti pro Vaší pokožku. Stabilizuje elastin a kolagenová vlákna a chrání Vaše buňky proti působení volných radikálů. Pokud jste někdy pozorovali vyschlou zem prostoupenou prasklinami, pak si můžete představit, co se stane s Vaší pokožkou, když její zásoba vody vyschne – vznikají rýhy a vrásky. SQOOM doplňuje zásobu vody Vaší pokožky. A zatímco běžné kosmetické přípravky pouze „oplachují listy“, SQOOM „zavlažuje kořeny“ – bez použití skalpelu a jehly, jemným a zcela nekomplikovaným způsobem. Jednoduše nanesete SQOOM gel na pokožku, kterou chcete ošetřit a pomocí přístroje SQOOM jej vmasírujete hluboko do Vaší pokožky malými pohyby. Vaše pokožka se zpevní, získá mladistv ý vzhled a její hebkost vzroste. Více informací naleznete na: www.sqoomcz.cz Připravila redakce časopisu causa subita

dermatologie

Rosacea (acne rosacea, růžovka) Zánětlivé onemocnění kůže obličeje postihující až 10 % obyvatelstva střední a severní Evropy. Někdy bývá také nesprávně označováno jako akné dospělých, ale se skutečným akné nemá nic společného. Onemocnění se projevuje zčervenáním v oblasti tváře, nosu, středu čela a brady, rozšířenými žilkami, načervenalými pupínky až hnisavými puchýřky. Jedná se o chronické onemocnění obvykle bez spontánního zlepšení. Pokud je léčeno, má dobrou prognózu. Neléčená rosacea nezabíjí, ale vede ke značnému snížení sebevědomí a k problémům s uplatněním se ve společnosti.

Výskyt onemocnění Jedná se o onemocnění středního věku. Je typické pro tzv. keltské typy, tj. osoby se světlou pletí a vlasy, kteří jsou citliví na sluneční záření a povětrnostní vlivy. Obvykle se rosacea objevuje po 30. roku věku. Nejvíce nemocných je diagnostikováno mezi 40. až 60. rokem věku. Postižena jsou obě pohlaví, přičemž ženy až třikrát více.

Příčiny onemocnění Příčina onemocnění není zcela jasná. Pro pleť trpící rosaceou je typická vaskulární hyperreaktivita, náchylnost k zánětům a mikrobiální vlivy. Až u 15 % pacientů trpících rosaceou je přítomna genetická predispozice související s cévními abnormalitami. Mezi mikrobiální vlivy patří nalezená přítomnost roztoče trudníka tukového (Demodex folliculorum, rod Demodex), který žije v mazových žlázkách obličeje a přítomnost Helicobacter pylori v gastrointestinálním traktu, stimulující tvorbu gastrinu a dalších peptidů, vedoucích ke vzniku vaskulární hyper-

reaktivity. Onemocnění se dává také do přímé souvislosti s výskytem migrény a zvýšené pohotovosti k pocení. Mezi provokační faktory patří konzumace alkoholu, horkých nápojů a kořeněných jídel, výkyvy teplot, sluneční záření, prašnost a další povětrnostní vliv y, stres, užívání některých léků (vazodilatancia, blokátory kalciových kanálů, ACE inhibitory, lokální steroidy) a nevhodná kosmetika (mastné krémy, pleťové vody s obsahem alkoholu, parfémy, laky na vlasy). Většina těchto provokačních faktorů způsobuje překrvení obličeje, čímž dochází ke zhoršení onemocnění.

Projevy onemocnění Typická je lokalizace onemocnění téměř výhradně v obličeji. Na kůži nosu, tváře, čela a brady. Výjimečně se onemocnění projevuje na krku, dekoltu, kštici a zádech. Zpočátku dochází ke vzniku přechodného zarudnutí v důsledku požití horkých nápojů, po slunění či při emocích. Později je již erytém viditelný

Obrázek 1, 2 Rosacea před a po ošetření gelem SQOOM

nepřetržitě, patrné jsou rozšířené červené žilky. Na postižené kůži se objevují pupínky nebo puchýřky, které mohou obsahovat bakteriální ﬂóru. Puchýřky se hojí bez vzniku jizev. Možný je také otok v dané oblasti. Pro pokročilé onemocnění je typické zhrubění kůže, zvětšení mazových žlázek, zesílení kůže a vznik phyma. Tento proces může vyvolat zvětšení nosu, který připomíná zarudlý květák (rhinohyma).

Stadia onemocnění V současné době se rozlišují čtyři stadia onemocnění. 1. stadium: vaskulární – erytematoangiektatické. Přítomen je erytém, edém, angiektázie a xeróza. 2. stadium: zánětlivé – papulopustulózní. Přítomny jsou pupínky, puchýřky, edém, méně angiektázií i erytému. 3. stadium: glandulární – hypertroﬁcké. Přítomny jsou pupínky, nodulocysty, hypertroﬁe mazových žláz se seboreou a edémem, erytém je minimální. 4. stadium: hyperplastické – phymatózní. Přítomen je edém, noduly, plaky, phyma.

Komplikace rosacey Mezi časté komplikace tohoto onemocnění patří postižení očí. To se projevuje záněty spojivky a rohovky. Oči jsou citlivé na světlo, postižení mají často pocit cizího tělíska v oku. Postižení očí je typické pro osoby starší 50 let a může být i jediným projevem onemocnění rosaceou.

Léčba rosacey Stanovení diagnózy u typické rosacey obvykle nečiní žádné problémy.

dermatologie

SQOOM med GelComplexRO

Obrázek 3, 4 Rosacea před a po ošetření gelem SQOOM Je třeba vyloučit emocionální erytém (blushing), endokrinologický erytém ( klimakterick ý blushing), f yzikální a chemické faktory (léky, alkohol, dráždivé potraviny, fotosenzitivita), karcinom, atopický ekzém, seboroickou dermatitidu, lupus erytematosus, sarkoidózu a další. Důležitou součástí léčby je edukace pacienta a důsledné dodržování některých opatření, jako je eliminace provokačních faktorů (vyloučení alkoholu, kofeinu, ostrých jídel a pití horkých nápojů), vysoká fotoprotekce, používání vhodných hygienických a kosmetických přípravků). Důležité je také nepodceňovat udržovací léčbu. V případě potřeby je na místě také psychoterapie. Samotná léčba pak závisí na stadiu rosacey. Stadium s přítomností pouze erytému se léčebně ovlivňuje velmi špatně. Doporučují se studené obklady nebo aplikace minerální vody ve formě spreje. Důležitá je eliminace provokačních faktorů. Pro zánětlivé stadium s erytémem a přítomností pupínků a puchýřků je lékem první volby metronidazol formou lokální aplikace. V České republice jsou k dispozici dva krémy s obsahem metronidazolu v koncentraci 0,75 % a 1%. Přípravky se aplikují 2 x denně na postižená místa, která je třeba předem umýt a usušit. Léčba trvá obvykle 3 měsíce, ale je možné ji prodloužit. Vhodné jsou také pasty s obsahem ichtamolu, použití speciální dermokosmetiky a vysoké fotoprotekce. Dermokosmetika obsahuje obvykle látky s účinkem adstringentním, antiﬂogistickým, dekongescentním, hydratačním a chladivým ve formě mycích gelů, pleťových vod, gelů, krémů i krycích přípravků.

U těžších forem se vedle lokální léčby používá i léčba celková, která trvá minimálně 3 měsíce. Lékem volby jsou podle snášenlivosti pacienta tetracyklinová antibiotika, metronidazol či azitromycin. Mechanismus účinku antibiotik není přesně znám. Nejedná se o účinek antimikrobiální, ale spíše o inhibici chemotaxe leukocytů a dalších protizánětlivých látek a vaskulární účinek na endotel. Z tohoto důvodu jsou výše uvedená antibiotika dávkována jinak než v případě antimikrobiální léčby. U pacientů, kteří trpí gastrointestinálními problémy a byla u nich prokázána přítomnost Helicobacter pylori, je vhodná jeho eradikace. V některých případech podle charakteru onemocnění je možné použít také antihypertenziva (beta-blokátory), estrogeny a u těžkých forem isotretinoin. U květákovitého zbytnění nosu je na místě chirurgická léčba. Hojně se také v y užívá laserové ošetření. Rozšířené cévky je možné odstranit cévním laserem nebo diatermoregulací. Při použití cévního laseru laserový paprsek cíleně reaguje s červeným krevním barvivem, světelná energie se přemění na teplo, které cévu poškodí a během několika dnů dojde k jejímu vstřebání. Diatermoregulace zase využívá vysoké teploty k biologické destrukci tkáně. Zbytnělou tkáň je možné rovněž odstranit laserem nebo plasticko-chirurgicky.

Složení a účinek: Extrakt z červené mořské řasy (liposomálně vázané peptidy, kalcium, řada minerálních a stopových prvků) Extrakt z magnólie – Magnolia oﬃcinalis (magnolol – protizánětlivý účinek) Extrakt ze semen kapary trnité – Capparis spinosa (protizánětlivý účinek) Extrakt ze semen vinné révy – Vitis vinifera (antioxidační účinek, snižuje možnost poškození kolagenu v kůži) Šťáva z listů aloe vera (chladivý, hydratační účinek, protizánětlivý) Bio-hyaluronová kyselina (hydratační účinek) Bio-alkohol (účinek mírně dezinfekční a potenciálně konzervační) Indikace: Červenající se pokožka, kuperóza (červené žilky v obličeji), erytróza (prerosacea), rosacea (růžovka). Čerpáno z tiskových materiálů MedPharm Consulting spol. s r.o. Více informací: www.sqoomcz.cz Výhradní dovozce a distributor pro Českou a Slovenskou republiku: MedPharm Consulting spol. s r.o. Havelská 14, 110 00 Praha 1 tel. +420 737 524 928 fax +420 222 094 333 e-mail: sqoom@medpharm.cz

Literatura Kolektiv autorů: Dermatologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/ 07. Triton. Praha 2006

Obrázek 5 Gely SQOOM

NOVÁ INDIKACE

Nemá váš pacient s ED

problémy

pacient

2v19

Cialis 5 mg denně je jediný lék schválený k léčbě ED a LUTS-BPH.1

První kombinovaná léÃba ED a LUTS-BPH v jednom1,2,3 • ProvÇÓen ná úÃin nnost • Bezp peÃn nost • Minim máln ní nežáádouc cí úÃinky • Jistotta, že e pac cienti mohou u mít sex kdykoli pÓijde ta sprrávná chvíle

2v19 CZCLS00238

Zkrácená informace o přípravku Cialis Název přípravku: CIALIS 5 mg, potahované tablety k perorálnímu podání. Léčivá látka: Tadalafil 5 mg v tabletě Indikace: Léčba erektilní dysfunkce. K dosažení účinku tadalafilu pro léčbu erektilní dysfunkce je nezbytné sexuální dráždění. Léčba známek a příznaků benigní hyperplazie prostaty u dospělých mužů. CIALIS není indikován k užití u žen. Dávkování a způsob podání: Erektilní dysfunkce u dospělých mužů Obvyklá doporučená dávka je 10 mg nejpozději 30 minut před předpokládanou sexuální aktivitou nezávisle na příjmu potravy. Pokud dávka 10 mg tadalafilu nevede k přiměřenému účinku, je možno použít dávku 20 mg. Maximální četnost užití dávky je jedenkrát denně. U pacientů, kteří předpokládají častější užívání přípravku CIALIS (tj. alespoň dvakrát týdně), může být vhodné zvážit dávkování s nejnižšími dávkami přípravku CIALIS jednou denně. U těchto pacientů se doporučuje dávka 5 mg jednou denně v přibližně stejnou dobu. Dávku je možné snížit na 2,5 mg jednou denně podle snášenlivosti pacienta. Vhodnost kontinuálního podávání jednou denně se má pravidelně přehodnocovat. Benigní hyperplazie prostaty u dospělých mužů - Doporučená dávka je 5 mg užívaná každý den přibližně ve stejnou dobu nezávisle na jídle. U dospělých mužů léčených jak pro benigní hyperplazii prostaty, tak i pro erektilní dysfunkci je doporučená dávka také 5 mg užívaná každý den přibližně ve stejnou dobu. U pacientů netolerujících při léčbě benigní hyperplazie prostaty dávku tadalafilu 5 mg by se měla zvážit jiná léčba, protože účinnost tadalafilu 2,5 mg v léčbě benigní hyperplazie prostaty nebyla prokázána. U starších pacientů a u pacientů s lehkou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávky přípravku. Podávání tadalafilu 2,5 mg nebo 5 mg jednou denně jak pro léčbu erektilní dysfunkce, tak i benigní hyperplazie prostaty, není doporučeno u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin. Podávání přípravku CIALIS jednou denně jak pro léčbu erektilní dysfunkce, tak i pro léčbu benigní hyperplazie prostaty nebylo hodnoceno u pacientů s poruchou funkce jater, a proto musí lékař v případě předepsání přípravku individuálně a důsledně zvážit poměr prospěchu a rizika. U pacientů s diabetem není nutná úprava dávky přípravku. Kontraindikace: Hypersenzitivita na tadalafil nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku. Současné použití s organickými nitráty v jakékoli formě. U pacientů s onemocněním srdce, pro které není sexuální aktivita vhodná. Lékaři by měli pečlivě zvážit riziko srdečních příhod u pacientů s preexistujícím kardiovaskulárním onemocněním. Infarkt myokardu v uplynulých 90ti dnech nebo nestabilní angina pectoris, anginózní bolesti v průběhu pohlavního styku, srdeční selhání (NYHA 2 a závažnější) běhemposledních 6ti měsíců, neléčené poruchy rytmu, hypotenze (<90/50 mm Hg) nebo neléčená hypertenze, cévní mozková příhoda v uplynulých 6ti měsících, ztráta zraku na jednom oku z důvodu NAION. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Diagnóza erektilní dysfunkce nebo benigní hyperplazie prostaty se stanoví na základě anamnézy a lékařského vyšetření, a určí se možné skryté příčiny dysfunkce před zahájením farmakologické léčby. Před zahájením léčby erektilní dysfunkce by měl být posouzen kardiovaskulární stav pacienta. Před zahájením léčby benigní hyperplazie prostaty tadalafilem by měl být vyšetřením vyloučen karcinom prostaty a podrobně zhodnocen kardiovaskulární stav. Interakce: U pacientů užívajících současně antihypertenziva může tadalafil vyvolat snížení krevního tlaku. Na začátku léčby tadalafilem jednou denně je zapotřebí zvážit případnou úpravu dávky antihypertenzívní terapie. U pacientů užívajících alfa1blokátory může současné podání přípravku CIALIS vést u některých pacientů k symptomatické hypotenzi. Pacienti s erekcí přetrvávající déle než 4 hodiny by měli neodkladně vyhledat lékařskou pomoc. Není-li léčba priapismu zahájena včas, může nastat poškození tkáně penisu a trvalá ztráta potence. Přípravek CIALIS je třeba užívat s opatrností u pacientů s anatomickými deformacemi penisu nebo u pacientů trpících onemocněními, která mohou predisponovat ke vzniku pripapismu. Opatrnosti je třeba při předepisování přípravku CIALIS pacientům užívajícím ritonavir, saquinavir, ketoconazol, itraconazol, erytromycin, klaritromycin a grapefruitovou šťávu, neboť v kombinaci s těmito léky a látkami byla pozorována zvýšená systémová expozice tadalafilu. Bezpečnost a účinnost kombinace přípravku CIALIS s jinými inhibitory PDE5 nebo s jinými formami léčby erektilní dysfunkce nebyla zjišťována. Pacienti by měli být informováni, aby přípravek CIALIS v těchto kombinacích neužívali. Přípravek CIALIS obsahuje laktózu. Pacienti s dědičnými poruchami jako je nesnášenlivost galaktózy, Lappův nedostatek laktázy nebo porucha vstřebávání glukózygalaktózy by neměli tento přípravek užívat. Současné podání doxazosinu a tadalafilu se nedoporučuje. Při použití tadalafilu u pacientů léčených jakýmkoli alfa blokátorem je zapotřebí zvýšené opatrnosti, zejména u starších pacientů. Léčba by měla být zahájena nejmenší dávkou a upravována postupně. Pacienti by měli znát svoji reakci na přípravek CIALIS dříve, než budou řídit motorové vozidlo nebo obsluhovat stroje. Těhotenství a kojení: CIALIS není indikován k použití u žen. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky u pacientů užívajících přípravek CIALIS byly bolest hlavy, dyspepsie, bolest zad a bolest svalů. Hlášené nežádoucí účinky byly přechodné a obvykle mírné nebo středně závažné. Ve srovnání s placebem byl u pacientů léčených jednou denně tadalafilem hlášený mírně zvýšený výskyt abnormalit EKG, především sinusové bradykardie. Většina těchto abnormalit EKG nebyla spojena s výskytem nežádoucích účinků. Doba použitelnosti, skladování: 3 roky. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.Uchovávejte při teplotě do 25°C. Balení: Blistr v papírové skládačce obsahující 14 nebo 28 potahovaných tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Eli Lilly Nederland B.V.,Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Nizozemsko. Registrační číslo: EU/1/02/237/007-008 Datum revize textu: 24.10.2012. Před předepsáním přípravku si pečlivě prostudujte úplné znění Souhrnu údajů o přípravku, které naleznete na webových stránkách VPOIS spol. Lilly: https://www.lilly.cz/info/default-page/vpois nebo se obraťte na zastoupení ELI LILLY ČR, s.r.o., Pobřežní 12/394, 18600 Praha 8, tel. 234 664 111, fax: 234 664 891. Lék je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Tato zkrácená verze SPC je platná ke dni 26.11.2012.

Literatura: 1. SPC Cialis 5mg 2012. 2. Donatucci CF, et al. Efficacy and safety of tadalafil once daily: considerations for the practical application of a daily dosing option. CMRO 2008; 24(12): 3383-3392. 3. Wrishko R et al. Safety, efficacy and pharmacokinetic overview of low-dose daily administration of tadalafil. J Sex Med 2009; 6:2039–2048.