Causa Subita 1/2015 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Vážení a milí čtenáři, prvním vydáním otevíráme další ročník našeho časopisu, nyní již osmnáctý. Připravili jsme pro Vás koktejl informací z různých oborů pro lepší přehled v novinkách a souvisejících nových poznatcích v medicíně, včetně celostního přístupu.

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Otevřeli jsme tématiku hlubšího pohledu na tvorbu žilních městků jako vyústění chronické žilní nedostatečnosti dolních končetin. Této problematice se věnuje Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Z kardiologie jsme věnovali prostor ﬁbrilacím síní, jako nejčastější srdeční arytmii v populaci. Věřím, že článek MUDr. Šimona osloví nejen kardiology a internisty, ale i praktické lékaře, neurology a hematology. Z imunologie autoři MUDr. Pavel Kostiuk, Csc. s kol. předkládají, jak si poradit s oslabenou imunitou v článku věnovaném imunomodulačnímu působení imunoglukanu u dětí s recidivujícími respiračními infekty. Následně se autoři věnují také imunomodulační aktivitě beta-glukanů, které v poslední době začínají být právem velmi populární. Následující vstup se zaobírá tématikou pánevního dna; svaly pánevního dna plní důležité funkce v našem těle, měli bychom se zamyslet a věnovat jim péči. Objevili jsme, že na jejich podporu existuje geniální přístroj a přitom nemusíte trávit v posilovně těžké hodiny, jisté svalové skupiny jsou totiž rezistentní a neposilují se ani cvičením. Přístroj řeší problémy od bolesti páteře přes inkontinenci a prostatu i estetické držení těla a podobně. MUDr. Petra Bruthansová přináší kazuistiky z otorinolaryngologie, věnuje se akutním infekcím horních cest dýchacích a jejich léčbě. Dále jsme navštívili kongres o dekubitech a přinášíme reportáž z této akce. Zde nás zaujala hlavně přednáška Michala Kindla o molekule – oxidu dusnatém. MUDr. Štolfa se zaměřuje ve svém článku na farmakologii, konkrétně na meloxicam. Léčbě horečky jako obranného mechanismu dítěte u dětí se věnuje pediatr MUDr. Milan Kudyn. Zajímavé zkušenosti s kombinovanou alternativní léčbou popisuje MUDr. Pavla Lišková ve svém článku s popisem konkrétních kazuistik. Závěrem Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. přináší novinky ze sympózia, které se konalo na konci ledna ve Špindlerově Mlýně; jde již o 9. sympózium Pracovní skupiny Plicní cirkulace ČKS. Věřím, že uvedené vstupy jsou přínosem a těšíme se Vaší přízni. Závěrem bych Vás velice ráda pozvala na Missis 2015 – je určena pro ženy 35 let a výše. Zvu Vás, všechny milé a výjimečné lékařky, ale také sestřičky z ambulancí a všechny zajímavé ženy z Vašeho okolí, více o projektu uvnitř vydání. Ika Kovačič šéfredaktorka

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

Editorial

angiologie Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Tvorba žilních městků jako vyústění chronické žilní nedostatečnosti dolních končetin

kardiologie MUDr. Jaroslav Šimon

Fibrilace síní

Imunomodulační účinnost imunoglukanu u dětí s recidivujícími respiračními infekty

Imunomodulační aktivita beta-glukanů u alergií

Svaly pánevního dna – jedna z nejdůležitějších a zároveň nejvíce zanedbávaných svalových skupin u žen i u mužů

Inkontinence? Bolesti pánevního svalstva? Ochablé pánevní svalstvo? Sexuální poruchy žen i mužů?

220

Akutní infekce horních cest dýchacích – kazuistiky

Pro zdravý a šťastný život aneb reportáž z odborné konference

Využití meloxikamu v denní klinické praxi se zvláštním ohledem na tromboembolické příhody a interakce s warfarinem

Horečka jako obranný mechanismus dítěte

Fyziologická regulační medicína

Deváté sympozium Pracovní skupiny Plicní cirkulace České kardiologické společnosti

imunologie MUDr. Pavel Kostiuk, CSc. a kolektiv autorů

causa subita informuje Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

otorinolaryngologie MUDr. Petra Bruthansová

reportáž

Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Triangl, a.s.

revmatologie Prim. MUDr. Jiří Štolfa

Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

pediatrie

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

MUDr. Pavla Lišková

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

MUDr. Milan Kudyn

imunologie

kardiologie Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D.

angiologie

Tvorba žilních městků jako vyústění chronické žilní nedostatečnosti dolních končetin Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha Souhrn: Jedním z nejčastějších (ne-li vůbec nejčastějších) cévních onemocnění je porušená pevnost stěn žilního systému dolních končetin. Četností tohoto onemocnění se dá již nazvat civilizační chorobou. Je pouze velmi malé procento žen nad čtyřicet let života a po proběhlých těhotenstvích, u kterých by nebyly patrné ani náznaky varikózních změn na dolních končetinách. A v posledních letech začíná nárůst i v mužské populaci. Klíčová slova: varixy, postﬂebitický syndrom, léčba, případy z praxe

Za mých studií jsme se učili, že varixy nemají lidé, kteří jsou v každodenním, čilém pohybu dolních končetin. Vzpomínám si na poučku pana prof. Jana Knoblocha, který nám přednášel chirurgii, že „varixy nikdy nemá stále pobíhající číšnice po lokálu – ale téměř vždy je mají bankovní úředníci, stojící trvale za přepážkou.“ Dnes už to však neplatí – operoval jsem již množství servírek, sportovců i roznašečů pošty, kteří si každým dnem mohou „nohy uběhat“ – a stejně je varixy postihly. Hlavní příčinou budou jistě genetické podmínky – dědičnost a nezdravý způsob našeho života. Vel-

Obrázek č. 1 Anatomie – CVD

ký čas strávený sezením v autě nebo u počítače tomu jistě přispívá. V chirurgické praxi – kromě ﬂebotrombóz, které v současnosti už léčí převážně internisté, jsou nejčastěji řešenou žilní problematikou chirurgických pracovišť varikózní postižení žil dolních končetin a hemorhoidální nemoc. Obě choroby mají společný základ – ztrátu pevnosti a kvality žilní stěny v postižené oblasti. Často mají i společnou predispozici v rodinné zátěži, často se u jedinců kombinují v obojím postižení. U varikózního postižení žil dolních končetin se jedná nejčastěji o posti-

žení velké, někdy i malé safény, téměř vždy provázené insuficiencí chlopní žil a perforujících spojek s hlubokým žilním systémem končetiny. Tím dochází k městnání krve v povrchních žilách – odtud název „žilní městky“. Nepevná žilní stěna ztrácí své napětí a segmentovitě se dilatuje – čímž dochází k bludnému kruhu – k dalšímu městnání žilní krve a rozšiřování dalších postižených úseků žil. K varikózní dilataci dochází nejenom v oblasti hlavního kmene v. saphena magna (případně parva), ale i v oblasti podkožních kolaterálních žilních pletení, které se výrazně rozšiřují. V důsledku městnání venózní – tedy odkysličené krve, dostává kůže v těchto oblastech cyanotickou barvu s viditelnými, kosmeticky nehezkými skvrnami. V extrémních stádiích nastává významná hypoxie kůže a při sebemenším poškození v takovém terénu dochází ke vzniku ulcerací. Subjektivně má pacient pocit „tíže končetiny“ – zvl. v horku a při delším stání, časté jsou otoky sahající nad kotníky. Časté jsou též povrchní trombózy a tromboflebitidy. Důsledkem těchto změn vzniká klinický obraz, nazvaný postflebitický syndrom – což už je předpoklad i základ budoucí ulcerace. Celý tento stav se ještě dramaticky zhoršuje u nemocných, kteří současně mají i poruchu tepenného zásobení – tedy chronickou ischemickou chorobu dolních končetin. Účinné léky – venofarmaka (dříve byl používán název venotonika), která jsou v současnosti zastoupena bohatě na na-

angiologie šem farmakologickém trhu (např. Cilkanol, Venoruton, Cyclo-3-Fort, Detralex) mohou v počátečních stádiích postup postižení zastavit – někdy i lokální, nekomplikovaný nález vylepšit. Je-li nezbytné přistoupit k operačnímu řešení, pak některá venofarmaka (důkazy jsou pro Detralex) podávaná v předoperační přípravě a bezprostředně po operaci pozitivně ovlivní vývoj pooperačního období: ovlivní urychlení resorpce hematomů, zlepší ústup pooperačních otoků i kvalitu hojení operačních ran, působí rychlejší ústup bolestí. Zvláště tam, kde se jedná o chronické stavy, komplikované postﬂebitickým syndromem s otokem končetiny (i při dobře zachované průchodnosti hlubokého systému žilního), aplikace těchto léků výrazně pozitivně pooperační období ovlivňuje. V posledních letech z palety nabízených přípravků podáváme na Soukromé klinice GHC – Praha především preparát Detralex, se kterým máme dlouhodobě vynikající zkušenosti. Praxe našeho pracoviště je taková, že v indikovaných případech pokročilých stádií varikózní nemoci končetin nasazujeme obvykle týden před zamýšleným výkonem Detralex v dávce 2–0–2 tbl. denně, týden až dva po operaci ve stejné dávce a dále dle vývoje stavu ponecháváme ještě určitou dobu udržovací dávku 2–0–0 tbl. denně. Operační léčba se řídí stavem a rozsahem varikózně změněných žil, perforačních spojek s hlubokým systémem žilním a stavem kožního krytu nad varikózními uzly. Je-li postižená vena saphena magna, je nutné po jejím proximálním i distálním podvazu (včetně

Obrázek č. 2 Etiologie CVD

Etiologie CVD Etiologie CVD

Reflux R fl 90 % 90 % Obstrukce 10 %

podvazu jejích proximálních přítoků) provést její exstirpaci, insuficientní spojky podvázat a z jednotlivých malých vpichů Smetanovými noži (lépe harpunkami) kolaterální podkožní varikozity postupně z podkoží odstranit. Avšak neporušenou safénu je nutné chránit a ušetřit – k event. pozdějšímu využití v případně nutného kardiochirurgického výkonu (aorto-koronární by-pass a jiné). V poslední době vznikla moderní inovace i na tomto poli operační techniky. Miniinvazivní technikou lze již i podvázat (klipovat) za peroperační sonografické kontroly jednotlivé insuficientní spojky (perforátory) safény s hlubokým žilním systémem končetiny. Dále je možné využít laser a pomocí laserové sondy v jednotlivých segmentech safénu intraluminárně popálením celou koagulovat. Stejný způsob využívá ještě modernější RFA (radiofrekvenční ablace) – zde se používá speciální sonda, zavedená opět do lumina safény, která vysílaným radiofrekvenčním proudem intraluminárně v jednotlivých úsecích jí opět koaguluje, a tím uzavírá její lumen. Těmito postupy koagulovaná saféna se dále již neodstraňuje. Kolaterální varikózní pleteně se však musí lokálně podkožně exstirpovat stejně jako při klasickém postupu. Stejně tak i proximální uzávěr (podvaz) safény a jejích přítoků se provádí stejně jako při klasické operaci – z krátkého kožního řezu pod tříslem. Zastánci obou těchto nových metod tvrdí, že při jejich použití jsou menší pooperační otoky, hematomy a bolesti – odpůrci namítají, že otoky i bolesti jsou přibližně stejné – navíc v organismu je ponechaná „spálená“, nekrotická tkán žíly a dále vzniká i nebezpečí trvalého porušení (popálení) doprovázejícího nervus saphenus. Také cena těchto intraluminárních sond ( jsou na jedno použití) je vysoká (kolem 10 tis. Kč) a zdravotní pojišťovny je nehradí. Teprve čas a delší zkušenost ukáže, zda obě tyto metody budou něčím převratným – a hlavně pro pacienta trvale přínosným – v léčbě varikózní nemoci. V úvahu připadají též doplňující výkony z oblasti nitrožilní sklerotizace

jednotlivých varikózních uzlů – avšak ojediněle jako výkony primární. Častěji se tento postup využívá při recidivách varikozit po předem provedeném radikálním operačním výkonu. Součástí léčby je i dlouhodobá prevence recidiv varikózního postižení dolních končetin. Jak už bylo výše zdůrazněno, nejedná se o izolované postižení jedné žíly, ale o ztrátu pevnosti žil dolních končetin. Tedy možnost recidivy postižení u zbývajících žilních pletení – stejně jako u hemoroidálního onemocnění – je značná. Je proto důležité zdůrazňovat nemocným zásady správné pohybové životosprávy, každodenní delší svižná chůze, nutnost posturálních drenáží končetin ve chvílích odpočinku, pravidelné doporučené cviky dolních končetin – stejně tak i jako jejich pravidelné vodní masáže (střídání teplé a studené vody).

Případy z praxe Teoretickou část této problematiky si dovoluji doplnit několika případy z praxe. 1. případ 62-letý klient, jehož oba rodiče měli mohutné varixy dolních končetin – matka komplikované úpornými bércovými vředy, s chronickým průběhem. On sám od mládí pozoroval vznik varikózních uzlů na obou dolních končetinách, kterým nevěnoval větší pozornost. Posuzoval stav jako neměnné „dědictví“ po rodičích, se kterým je nutné se smířit. Až do šedesáti let byl svobodný, v 61 letech poznal partnerku, se kterou se mínil oženit – a tak chtěl před sňatkem svůj tělesný vzhled vylepšit. Rozhodl se – kromě jiného – vyřešit i varixy. Při vyšetření měl pacient mohutně vytvořené varikózní pleteně obou dolních končetin – více vpravo, vše v povodí velkých safén. Na předních i zadních plochách bérců i předních plochách stehen byly rozsáhlé, veliké varikózní uzly. Kožní kryt na předních plochách bérců už jevil známky těžší ischemizace – až místy s náznaky vzniku bércov ých vředů. Na obou DK byly perimaleolární otoky. Dle sonograﬁe byla průchodnost hlubokého systému

angiologie žilního končetin nepostižená. Po předoperačním vyšetření bylo indikováno operační řešení varikózního postižení obou dolních končetin. Vzhledem k těžkému, pokročilému nálezu byl předoperačně pacientovi ordinován Detralex v dávce 2–0–2 tbl. denně týden před operací. Při obtížné operaci byla pacientovi oboustranně odstraněna patologicky změněná v. saphena magna a podkožně exstirpovány četné kolaterální varikozity. V pooperačním období byl ordinován ještě 3 týdny Detralex opět v dávce 2–0–2 tbl.d., dále pak ještě 3 měsíce v udržovací dávce 2–0–0 tbl.d. Pacient se zhojil velmi dobře, rychle odezněly i nevelké pooperační hematomy a velmi rychle ustoupily i původní perimaleolární otoky. Nyní – více jak tři roky od operace – má obě dolní končetiny velmi dobře konﬁgurované, bez otoků, s dokonalým ústupem původních kožních změn a bez zn. recidivy varixů. V tak pokročilém terénu je výsledný efekt vynikající a jsem přesvědčený, že tomu významně dopomohlo předoperační i pooperační zajištění Detralexem. Pacient se oženil, žije ve šťastném a spokojeném manželství – a tak se vlastně s humorem dá říci, že v indikovaných případech Detralex napomáhá i ke šťastnému manželství!

2. případ 43-letý klient – podnikatel, velice časově zaneprázdněný, s dlouhými pracovními cestami automobilem, sám byl dříve sportovně velmi aktivní. Jeho matka trpěla dlouhodobě varikózním onemocněním obou dolních končetin. Už několik let pozoroval občasné otoky a pocit tíže v pravé dolní končetině, kde se vytvořily postupně narůstající varikózní uzle v oblasti vnitřní plochy pravého bérce – občas i se zánětlivými projevy kůže a zatvrdnutím varikózních uzlů. Při vyšetření měl v dané lokalitě mohutné varikózní uzle z povodí velké safény, s mírnými kožními změnami – zvýšenou pigmentací kůže nad uzly. Levá DK byla bez patologického nálezu. Provedené sonograﬁcké vyšetření žil prokázalo změny velké safény s insuﬁciencí jejích chlopní, na hlubokém žilním systému končetiny nebyl zjištěn patologický nález. Byla provedena klasická safenektomie s podkožní exstirpací změněných kolaterálních varikozit. Týden před operací byl pacientovi nasazen Detralex v dávce 2–0–2 tbl. denně. Po této přípravě provedena operace zmíněnou technikou s velmi dobrým pooperačním výsledkem. Po operaci

Graf č. 1 Patofyziologie CVD

Genetická p predispozice, p ,

PATOFYZIOLOGIE CVD

Žil í h Žilní hypertenze t

obezita, těhotenství, .. Faktory vnějšího prostředí opakované působení v průběhu č času

Narušení krevního průtoku a střižného napětí Aktivace leukocytů a exprese adhezivních molekul

Adheze Adhe ze a infiltrace leukocytů do žilní stěny a žilních chlopní Degranulace leukocytů a vyplavení zánětlivých mediátorů

BOLEST

Poškození žilní stěny a chlopní Zvýšení hypertenze, které vede k chronické hypertenzi Adapted from Danziger N. J Mal Vasc 2007;32:1-7 and JJ Bergan et al. N Engl J Med 2006 355:488-498

pacient ještě užíval Detralex týden v dávce 2–0–2 tbl., dále ještě 3 týdny udržovací dávku 2–0–0 tbl. denně. V současnosti – půl roku po operaci – se stále cítí velmi dobře, zhojen a bez náznaků recidivy. 3. případ 53-letá podnikatelka, pracující s těžkou manuální i psychickou zátěží. Její matka měla rozsáhlé varixy dolních končetin, v jednom období i s obtížně léčeným bércovým vředem. Ona sama pozorovala postupně se zhoršující varikózní uzly na pravé dolní končetině v oblasti bérce a stehna, časté otoky a bolesti lýtka, někdy modrající skvrny na bérci. Ze strachu, aby neměla stejné problémy jako její matka, vyhledala vyšetření. V oblasti povodí velké safény pravé dolní končetiny byly u pacientky rozsáhlé varikózní uzly na přední a vnitřní ploše bérce a vnitřní ploše stehna, mírné perimaleolární otoky. Dle sonograﬁckého vyšetření byl hluboký systém žilní bez patologických změn. Levá dolní končetina byla bez vytvořených varikozit, pouze s náznakem ojedinělých „metličkovývh“ névů. Pacientce byl předoperačně aplikován týden Detralex v dávce 2–0–2 tbl. denně a po této přípravě provedeno operační řešení: exstirpace v. saphenae magnae a metodou prof. Smetany podkožní exstirpace jednotlivých kolaterálních varikozit. V pooperačním období byl dále podáván Detralex – týden v dávce 2–0–2 tbl.d., dále ještě jeden měsíc v udržovací dávce 2–0–0 tbl. denně. Klientka se zhojila velmi dobře s rychlým ústupem nevelkých pooperačních hematomů a otoků, nyní je téměř rok od operace, je v pořádku, bez jakýchkoli obtíží. Má několik menších reziduálních uzlů, které budou vyřešeny sklerotizací. 4. případ Smutný případ nastal u 56-leté klientky. Jde o těžce závislou kuřačku, která od svých 18-ti let kouřila 20 až 40 cigaret denně (i když dávku snížila, kouří stále). Před pěti roky začala mít výrazné klinické známky chronické ischemické choroby pravé dolní končetiny. Při arteriograﬁi byla prokázána chronická tepenná okluze v oblasti pravého třísla

angiologie Tabulka č. 1 Souhrn současných doporučení pro podávání venofarmak podle systému GRADE

Perrin M, Nicolaides A. The Updated International Guidelines on The Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs and the Place of Venoactive Drugs. Int Angiol. 2013;32 (suppl 1):106‐107.

a klientce byl proveden pravostranný ilio-femorální by-pass, který vylepšil prokrvení této končetiny. Klientka však měla současně na bérci této končetiny i mohutné varikozity v povodí velké safény, již s vytvořenými těžkými postﬂebitickými změnami kůže bérce. Tomu však nevěnovala žádnou pozornost. Před dvěma roky upadla a těžce si poranila kůži přední plochy pravého bérce se ztrátovým defektem. Dlouhodobě byla v různých zdravotnických zařízeních s tímto léčená, avšak při stávající mikroangiopatii se nedařilo stav zlepšit. Naopak nekrotické plochy se rozšiřovaly a přešly až do stádia progredující gangrény bérce, pro kterou bylo nakonec nutné provést v říjnu minulého roku amputaci pravé DK ve stehně. I v současnosti se stehenní

pahýl špatně hojí a klientka je v pravidelném ambulantním ošetřování dvou torpidních, nehojících se podkožních píštělí. Dle RTG nejsou v současnosti známky zánětlivého postižení kostního pahýlu femoru.

Závěrem Varikózní choroba dolních končetin je jedno z nejčastějších onemocnění v každodenní praxi ﬂebologů, chirurgů, dermatologů i praktických lékařů. I když podobně jako i v jiných oblastech, i zde nastal určitý posun jak v medikamentózní léčbě, tak i v takticko–technických postupech operačního řešení, jedná se stále o onemocnění, které postižené pacienty značně obtěžuje – funkčně i esteticky. Zároveň

velkým problémem je nebezpečí recidivity těchto onemocnění. Moderní farmakologie nabízí v současnosti účinná venofarmaka, která pomáhají jak v léčbě a podpoře operačního i pooperačního období, tak i v určité možné zábraně jejich recidiv. V tomto ohledu jsou dlouhodobě naše velice dobré zkušenosti s preparátem Detralex.

kardiologie

Fibrilace síní MUDr. Jaroslav Šimon Kardiologické oddělení Komplexního kardiovaskulárního centra, Nemocnice Na Homolce, Praha Souhrn: Fibrilace síní je nejčastější srdeční arytmií v populaci. Její výskyt se zvyšuje s věkem. Fibrilace síní vytváří značný sociálně ekonomický problém. Její problematika je v dnešní době mezioborová. Přes obrovský pokrok v diagnostice a léčbě této arytmie nejsou výsledky stále uspokojivé. Stále je nutné hledat nové cesty ve farmakologické i nefarmakologické léčbě. Klíčová slova: ﬁbrilace síní, antikoagulační léčba, katetrizační ablace, farmakologická léčba

Úvod Hypotéza patogeneze ﬁbrilace síní (FS) formulovaná začátkem 19. století byla založena na teorii ložiskové aktivity a mnohočetných reentry okruhů. Přes intenzivní výzkum na experimentální i klinické úrovni stále chybí sjednocující teorie vzniku FS. Patogeneze FS je multifaktoriální. Dochází ke zbytnění levé síně, snižuje se rychlost vedení v síních, dochází ke snížení síňové refrakterity a její disperze. Tyto výše uvedené změny jsou proarytmogenní. Na vzniku a udržení FS je třeba spouštěcího mechanismu a substrátu. Spouštěcím mechanismem jsou extrasystoly z oblasti plicních žil a anatomických struktur v levé a pravé síni. Přídatnými modulujícimi faktory jsou zánět a autonomní tonus.

Nemoci podílející se na vzniku fibrilace síní a role fibrózy Na vzniku FS se nejvíce podílí hypertenze, chlopenní vady, dilatovaná kardiomyopatie, srdeční selhání. Další onemocnění, která vedou ke vzniku FS, jsou hypertroﬁcká kardiomyopatie, vrozené srdeční vady, perikarditidy, myxom levé síně. Všechny výše zmíněné nemoci mohou být příčinou zvýšeného tlaku v síni nebo objemového přetížení levé síně (LS), a tím vytvářejí podmínky pro vznik primární nebo sekundární intersticiální ﬁbrózy v LS. Další metabolické poruchy (diabetes, hyperthyreosa, feochromocytom), plicní onemocnění (chronická obstrukční plicní nemoc, syndrom spánkové apnoe, stavy po plicních operacích), nadměrná konzumace alkoholu či kofeinu, obezita, věk, anemie jsou dobře známé predisponující faktory pro vznik FS.

Fibróza síní a úbytek tkáně myokardu jsou časté nálezy u pacientů s FS. Fibróza se podílí na strukturální remodelaci a může tvořit substrát pro FS. Ztráta síňové kontraktility vede k rychlé frekvenci komor. Pouze 10 % pacientů má tzv. lone atrial ﬁbrillation, o které hovoříme, pokud není prokázáno strukturální onemocnění srdce.

Klasifikace fibrilace síní V nové klasiﬁkaci rozeznáváme první zachycenou ataku, která může přecházet v paroxysmální FS (ataky mohou končit spontánně), dále perzistující FS (doba trvání nad 7 dní či vyžadující kardioverzi), dlouhodobě perzistující FS (trvání nad 1 rok), permanentní (trvale akceptovaná bez zvažování intervencí). Dále rozeznáváme perzistující FS, kde je plánována ablace.

Klasifikace symptomů fibrilace síní (EHRA skóre) Podobně jako používáme klasiﬁkaci NYHA pro dušnost či anginu pectoris, tato nová klasiﬁkace nám pomáhá určit symptomy. EHRA I – bez symptomů, EHRA II – mírné symptomy, běžná denní aktivita není ovlivněna, EHRA III – závažné symptomy, běžná denní aktivita je ovlivněna, EHRA IV – invalidizující symptomy, běžná denní aktivita není možná.

Riziková stratifikace trombembolie tzv. CHA2DS2-VASC skóre Jedná se o skórovací systém založený na rizikových faktorech. Největší rizikový faktor je věk nad 75 let a proděla-

ná CMP či TIA nebo trombembolismus, které jsou hodnoceny 2 body. Ostatní rizikové faktor y jako je městnavé srdeční selhání/dysfunkce LK, hypertenze, diabetes mellitus, vaskulární postižení (anamnéza infarktu myokardu, ischemické choroby dolních končetin, aortálního plátu), věk 65–74 let a ženské pohlaví jsou hodnoceny 1 bodem. Riziko je kumulativní, maximální počet bodů je 9. Pokud je rizikové skóre 2 a více, potom je indikována perorální antikoagulační léčba, u rizikového skóre 1 je vhodnější antikoagulační léčba, u pacientů bez rizikových faktorů pak léčba žádná či jen antiagregační.

Riziko krvácivých komplikací HAS-BLED skóre S antikoagulační léčbou se zvyšuje riziko krvácivých komplikací. Pro odhad rizika těchto krvácivých komplikací bylo vytvořeno tzv. HAS-BLED skóre. Za rizikové faktory pro krvácení je považována hypertenze, abnormální funkce jater nebo ledvin, cévní mozková příhoda, anamnéza krvácení, špatně nastavitelná hladina INR, věk nad 65 let, konzumace vyšších dávek alkoholu, léky zvyšující riziko krvácení. Každý rizikový faktor je hodnocenjedním bodem. Opět maximální počet bodů je 9. Při HAS-BLED skóre 3 a více je zvýšenériziko krvácení.

Farmakologická léčba fibrilace síní Zde stále platí tři stejná pravidla. Jednak udržení sinusového rytmu nebo kontrola srdeční frekvence a prevence trombembolií. Podívejme se, jak se

kardiologie k těmto třem známým pravidlům staví evropská a americká guidelines. Dále jaké jsou nové léčebné možnosti. K zajímavým novinkám dochází především v antikoagulační léčbě. Kontrola srdečního rytmu Jak prokázaly různé studie, je sinusový rytmus spojen s nižší mortalitou, ale podávání antiarytmik k udržení sinusového r y tmu naopak zv yšuje mortalitu. Americká i evropská guidelines zdůrazňují bezpečnost léčby. Léčba FS antiarytmiky si klade za cíl především ovlivnění symptomů. Ke kontrole srdečního rytmu používáme především propafenon, který lze použít i k p.o. farmakoverzi v domácích podmínkách, dále flecainid, který není dobře dostupný na našem trhu. Dále sotalol a amiodaron. Nový lék, který se objevil na našem trhu je dronedaron. Jeho účinnost je srovnatelná s ostatními antiarytmiky. Podle metaanalýz je stále nejúčinnějším antiarytmikem amiodaron. Volba antiarytmika se řídí podle přítomnosti strukturálního onemocnění srdce. Amiodaron, lze použít prakticky vždy. Tyto obecné indikace antiarytmik jsou dobře známy. Zatím máme malé klinické zkušenosti s dronedaronem, který lze použít u ICHS, hypertenze s hypertrofií levé komory srdeční a při mírné srdeční insuficienci. Dronedaron je kontraindikován u těžší srdeční insuficience. Betablokátory jsou indikované při zvýšeném tonu sympatiku. U amiodaronu máme na paměti jeho četné vedlejší účinky, proto si tento lék obvykle šetříme a použijeme jej, pokud nezaberou jiná antiarytmika. Kontrola srdeční frekvence V této indikaci nejsou žádné změny. Používáme obvykle betablokátory, blokátory kalciových kanálů, digoxin. Podle amerických a evropských guidelines je tepová frekvence dostatečná pokud nepřesahuje 110/min. Prevence trombembolií Antikoagulancia patří k nejdéle a nejčastěji používaným lékům v kardiologii. Nejrozšířenější je warfarin, který v 90. letech vystřídal antikoagulancia české provenience (pelentan, pelentanettae), u kterých byla velmi špat-

ně nastavitelná terapeutická hladina v krvi. U dnešních léčiv je velký důraz kladen na bezpečnost a interakce s jinými léky. To je pro warfarin špatná zpráva. Warfarin a heparin patří podle WHO mezi látky, u nichž bylo hlášeno nejvíce nežádoucích účinků – hlavně krvácení. Hlavní limitace warfarinu jsou opožděný nástup účinku a přetrvávající efekt po v ysazení, mnohočetné interakce s jídlem a léky, genetická variabilita metabolismu. Podle Kvasničky má asi 30 % zdravých osob v české populaci geneticky podmíněnou vyšší senzitivitu na warfarin. Další nevýhodou jsou časté INR kontroly pro omezený terapeutický index. Uspokojivých hodnot INR v terapeutickém rozmezí je dosahováno u pacientů léčených warfarinem jen v 33–64 %, 39–75 % je poddávkováno. Výskyt krvácivých komplikací je v rozmezí 10–16 %. Tyto nepříznivé údaje pro antikoagulancia vedla k vývoji nových perorálních antikoagulancií. Dabigatran etexilat (Pradaxa) je přímým inhibitorem trombinu, který je již dostupný na našem trhu. Jeho účinnost je 12–17 hodin. Až 80 % látky se vylučuje ledvinami. Nemá interakce s potravinami, málo s léky. Není ovlivněn geneticky. Pro léčbu ﬁbrilace síní je doporučena dávka 2 x 150 mg denně. Není nutná monitorace. Ve studii RE-LY byl výskyt CMP a velkého krvácení u dávky 2 x 150 mg nebo 2 x 110 mg o 64 % nižší ve srovnání s warfarinem. Dávka 300 mg denně má lepší efekt než warfarin se stejným rizikem krvácení. Dávka 110 mg denně není horší než warfarin s menším rizikem krvácení. Obě dávky mají méně komplikací s intrakraniálním krvácením. U pacientů se zhoršenými renálními funkcemi lze zvažovat dávku 220 mg denně. Pokud je clearance kreatininu pod 30 ml/minutu, podávání dabigatranu se nedoporučuje. Hladinu dabigatranu v krvi lze ověřit Hemoclot testem (dilutovaný trombinový čas). Další slibná antikoagulancia jsou inhibitory Xa. S těmito léky proběhlo nebo probíhá několik studií. Studie Averroes s apixibanem byla předčasně ukončena pro vyšší výskyt trombembolických příhod u pacientů léčených kyselinou acetylsalicylovou ve srovnání apixiba-

nem. Další studie s rivaroxabanem, endoxabanem prokazují superioritu nad warfarinem. Otázkou zůstává, který lék použít u kterého pacienta a jestli je dávkování správné. Nevýhodou těchto nových antikoagulancií je absence antidota. Pro pacienty, u kterých je kontraindikována léčba antikoagulancii, je možné použít kombinaci kyseliny acetylsalicylové a clopidogrelu, jak prokázala studie Active-A. Tato kombinace je lepší než samotná kyselina acetylsalicylová. Warfarin zůstává lékem volby u pacientů s umělými chlopněmi. Farmakologická léčba v primární a sekundární prevenci ﬁbrilace síní Tato léčba má ovlivnit či zabránit remodelaci síní. Nemoci, které vedou k FS, jsou zejména hypertenze a srdeční selhání. Nejvíce dat je pro ACE-inhibitory a blokátory receptorů pro aldosteron, statiny jsou doporučovány po kardiochirurgických operacích.

Nefarmakologická léčba fibrilace síní Katetrizační ablace Obecně převládá názor, že katetrizační ablace by měla být léčbou volby pro symptomatické pacienty, u kterých není účinná farmakologická terapie. Mělo by být vyzkoušeno alespoň jedno antiarytmikum. Efekt katetrizační ablace je nejvyšší u paroxysmální FS bez přítomnosti strukturálního onemocnění. Efekt ablační léčby je menší u perzistující a dlouhodobě perzistující FS. Po katetrizační ablaci je nutné ponechat antikoagulační léčbu alespoň 6 měsíců, antiarytmika alespoň 3 měsíce. Problémem je, jak prokázat, že pacient nemá například asymptomatické paroxysmy FS. Implantace podkožních monitorů sloužících k dlouhodobé monitoraci arytmií (Reveal plus, Reveal XT) jsou jistě přínosem, ale nejsou ideální. Úspěšnost katetrizačních ablací je poměrně vysoká, udává se 70–90 % při 2–3 třech reablacích. Výkon je zatížen i určitým procentem komplikací. Do ideálního trvale kurativního výkonu má katerizační ablace FS stále daleko. Neustále se v y víjejí zobrazovací a mapovací techniky, využívají se růz-

kardiologie né zdroje energie: kryoenergie, laser, radiofrekvence, fokusovaný ultrazvuk apod. Chirurgická ablace Chirurgická peroperační ablace jako součást komplexního kardiochirurgického zákroku se provádí v České republice ve všech kardiochirurgických centrech. Dlouhodobý efekt této léčby na udržení sinusového rytmu se v literatuře udává 70–90 %. Chirurgická ablace FS jako samostatný výkon se provádí v České republice jen na několika pracovištích. Provádí se miniinvazivní cryo-maze a chirurgická izolace plicních žil. Katetrizační okluze ouška levé síně Ouško levé síně je z 91 % zdrojem trombů embolizujících do systémového řečiště. V rámci prevence trombembolických komplikací je snaha uzavírat ouško levé síně katetrizačně. Okludery se zavádějí transseptálním přístupem do lumen ouška levé síně. Ablace AV junkce Tato metoda se používá již sporadicky u pacientů s dlouhodobě perzistující FS a srdečním selháním, kdy nelze dobře kontrolovat AV převod a není indikována jiná forma katetrizační ablace. Pacient se stává dependentní na kardiostimulaci. Nejlépe je u těchto pacientů implantovat kardioverter-deﬁbrilátor s možností biventrikulární stimulace.

Neurologické komplikace u FS FS zvyšuje riziko CMP 5x. Embolizační CMP mají horší prognózu a vyšší morbiditu a mortalitu. Výskyt CMP je nejvyšší ve věku 80–89 let. V poslední době se objevují zprávy o možné souvislosti mezi FS a senilní demencí a Alzheimerovou chorobou.

Závěr S problematikou FS, která je mezioborová, se setkává praktický lékař, internista, neurolog, hematolog, kardiolog, a nakonec kardiochirurg a elektrofyziolog, kteří mají možnost ji invazivně léčit. V dnešní době dochází k úzké specializaci elektrofyziologů na tuto arytmii. Je to jistě nutnost, když uvážíme, že do roku 2050 bude touto arytmií postiženo téměř 6 milionů lidí v USA, stejný počet je očekáván i v Evropě. Náklady na léčbu FS jsou již dnes asi 16 miliard dolarů ročně v USA. Při prevalenci 1–2 % se odhaduje asi 100 tisíc pacientů s FS v současné době v České republice. Není tedy žádným překvapením, že se neustále hledají nové metody jak FS účinně léčit, a to jak farmakologicky tak nefarmakologicky. Ovšem nejdůležitější je, jako ve všech odvětvích medicíny, prevence. Je nutné zaměřit se na možnosti jak ovlivňovat rizikové faktory a tím zabránit vzniku FS. Literatura

national heart, lung, and blood institude workshop. Circulation 2009, 119, 606–618. 2. Xu J, Cui G, Esmailian F, et al. Atrial extracellular matrix remodeling and the maintenance of atrial fibrillation. Circulation 2004, 109: 363–368. 3. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veine. N Engl J Med 1998, 339, 659–666. 4. Dewire J, Calkins H, State-of-the-art and emerging technologies for atrial fibrilation ablation. Nat Rev Cardiol 2010, 7: 129–138. 5. Kvasnička J, Hájková J, Bobčíková P, et al. Prevalence polymorfismů CYP2C9 a VKORC1 v České republice a zamyšlení nad výhledy antikoagulační léčby warfarinem. Cor et Vasa 2011, 53 /10/, 522–526. 6. Čihák R, Nová doporučení pro léčbu pacientů s fibrilací síní: evropská guidelines 2010 a americká update 2011. Postgraduální medicína, 2011, roč. 13, příloha 1, 8–12. 7. Reddy VY, Neužil P, dÁvila A, et al.Balloon catheter ablation to treat paroxysmal atrial fibrillation: Chat is the level of pulmonary venous isolation? Heart Rhythm 2008, 5: 353–360. 8. Craig T, et all 2014 AHA, ACC, HRS guideline for the Management of patients with atrial fibrillation: Executive summary. J am Coll Cardiol, 2014, 64 NO 21: 2246/2280 9. Dentali F, Riva N, Crowther M, Efficacy and safety of the novel oral anticogulations in atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis of the literature. Circulation Nov 13, 2012, vol 126, NO 20, 2381–2391

1. Benjamin EJ, Chen PS, Bild DE, et al.Prevention of atrial ﬁbrillation, Report from a

Dead Sea Clay Thalasso & Spa Dry Mineral Tip redakce na pěknou a zdravou pleť i z domova Vysoce mineralizovaný sušený extrakt z hlubinného bahna mrtvého moře pro profesionální lázeňské terapie. Ojedinělá, 100% aktivní detoxikační a zásaditá thalasso formule, která je velmi bohatá na minerální látky a kyslík, vhodná pro bahenní masky, koupele a tělové zábaly. Toto bahno je zcela speciﬁcké a ojedinělé na celém světě. Základem je podkladový materiál dna Mrtvého moře obsahující velké množství miniaturních krystalů, které tvoří ve vodném prostředí přesycený roztok, vylučující minerály zpět do své krystalické podoby. Více na www.deadseaclay.cz

imunologie

Imunomodulační účinnost imunoglukanu u dětí s recidivujícími respiračními infekty 1

MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., 1 PharmDr. Vladimír Végh, 1 PharmDr. Lucie Kotlářová, 2 Doc. MUDr. Miloš Jeseňák, Ph.D., MBA, 3 Prof. MUDr. Martin Hrubiško, Ph.D., 1 Edukafarm, Praha, 2 Klinika detí a dorastu JLF UK a UNM, Martin, 3 Oddelenie klinickej imunológie a alergológie, OÚSA, Bratislava Souhrn: Recidivující onemocnění vznikající na podkladě oslabené imunity představují významný zdravotnický, sociální i ekonomický problém. Proto jsou zkoumány možnosti, jak stimulací imunity výskyt těchto onemocnění snížit. V odborné literatuře se stále častěji objevují studie účinnosti imunomodulačních látek přírodního původu, mezi něž patří i beta-glukany, zařazované do širší skupiny biologicky aktivních polysacharidů. Důležitým příspěvkem k této problematice je nová, multicentrická, placebem kontrolovaná studie slovenských autorů (Jeseňák, Hrubiško et al.) (1), která se zabývala účinkem 1,3/1,6 beta-glukanu na výskyt opakovaných respiračních infekcí a na imunologické parametry u dětí; byla publikována v odborném časopise International Immunopharmacology (jde o významný časopis, zařazený do databáze Current Contents). Přinášíme základní informace o této studii. Klíčová slova: recidivující respirační infekty, imunomodulace, humorální imunita, buněčná imunita, beta-glukany, vitamin C

Recidivující respirační infekce Recidivující respirační infekce (RRI) jsou v běžné pediatrické praxi značným problémem, protože v ý razně přispívají k morbiditě v předškolním věku. Podle epidemiologických studií přibližně 6 procent dětí do 6 let věku trpí RRI, ve věkové skupině od 1 do 4 let je postiženo RRI dokonce 18 procent dětí (2). Deﬁnice RRI se ovšem u různých autorů liší, většinou v nich ale ﬁguruje minimálně 6 infekcí ročně (1), infekce horních dýchacích cest měsíčně v období od září do dubna nebo minimálně 3 infekce horních či dolních dýchacích cest ročně. U některých dětí s RRI jsou nalézány snížené hladiny některých imunitních parametrů, například nižší hladina některých subtypů imunologlobulinů, vztah těchto odchylek k výskytu RRI je předmětem odborných diskusí (3).

Biologicky aktivní polysacharidy Imunomodulace má dnes svoje pevné místo v léčbě, resp. prevenci RRI. V praxi je využívána celá řada imunomodulačních látek, nicméně jen u několika z nich jsou k dispozici kontrolované klinické studie. Jednou z těchto látek je pleuran, biologicky aktivní polysacharid (1,3/1,6 beta-glukan) izolovaný

z hlívy ústřičné (Pleurotus ostreatus). Biologicky aktivní polysacharidy (BAP) se vyznačují imunomodulační aktivitou, ovlivňují jak speciﬁckou, tak nespeciﬁckou imunitní odpověď (4), zvyšují počet NK buněk (5,6), stimulují fagocytární aktivitu a zvyšují postvakcinační produkci protilátek (7). Pokud jde o mechanismus účinku, významnou roli hrají receptory na povrchu buněk, na které polysacharid působí (8). Pro biologický účinek je důležitá větvená struktura polysacharidové molekuly

s glykosidickými vazbami v pozicích beta(1–3) a beta(1–6) (9,10). Různé typy BAP mají však odlišnou účinnost. Beta-glukany s velikou molekulou, mezi které patří i pleuran (1,3/1,6 beta-glukan), mají schopnost aktivovat leukocyty, jejich fagocytární a cytotoxické působení, především svým vlivem na cytokiny a chemokiny (11).

Klinická studie V předchozí, nezaslepené studii zkoumali slovenští autoři (Jeseňák et al.)(12) vliv 1,3/1,6 beta-glukanu pleuranu v kombinaci s vitaminem C (který se vyznačuje také některými imunostimulačními účinky) na snížení morbidity u skupiny dětí s RRI. V této nezaslepené studii byla potvrzena účinnost a bezpečnost uvedené kombinace při snižování morbidity dětí. Na základě těchto výsledků provedli autoři další, randomizovanou, dvojitě zaslepenou, kontrolovanou studii (1), o níž v tomto článku referujeme.

Metodika Do studie bylo zařazeno 175 dětí ve věku 2–10 let, s anamnézou RRI (u věkové skupiny 2–5 let výskyt více než 5 infekcí, u skupiny 6–10 let výskyt 3 respiračních infekcí ročně). Ze studie

Imunoglukan P4H® doplněk stravy

obsahuje imunoglukan a vitamin C

ÍCI RN Á K

DOPOR UČ Í

OTC

LÉ

PRO FYZIOLOGICKOU FUNKCI IMUNITY

VÍTĚZ

pětinásobný vítěz ankety Lékárníci doporučují v kategorii „imunita“ v letech 2010–2014 telefon: 241 432 133 www.inpharm.cz, www.imunoglukan.cz

imunologie byly vyloučeny děti, které 14 dní před zahájením studie byly léčeny imunomodulačními přípravky a/nebo antibiotiky. Zařazené děti byly sledovány na 19 pracovištích dětské alergologie a imunologie na Slovensku a v Česku v období mezi únorem 2009 a říjnem 2010. Skupina byla randomizována na dvě podskupiny. V první (n=81) byl podáván přípravek Imunoglukan P4H sirup (10 mg imunoglukanu a 10 mg vitaminu C v 1 ml) v dávce 1 ml/5 kg hmotnosti/den, v druhé, kontrolní skupině (n=94) samotný vitamin C (10 mg v 1 ml sirupu), každý den ráno, po dobu 6 měsíců. Imunoglukan byl získán patentovaným postupem z hlívy ústřičné (tento beta-glukan byl izolován, identiﬁkován a chemicky charakterizován Karacsonyiem and Kuniakem (9) a je registrován v 16 zemích jako bezpečná látka). Děti byly vyšetřovány na počátku studie, po 6 měsících léčby a 6 měsíců po jejím ukončení. Byla sledována frekvence a trvání respiračních infekcí, případný výskyt nežádoucích účinků léčby, podávání antibiotik. Při každé kontrole byly odebírány vzorky na stanovení hladin protilátek IgG, IgA, IgM, IgE, počtu subpopulací lymfocytů, NK buněk a dalších imunologických parametrů. Ze zařazených 175 dětí bylo 17 vyřazeno pro nespolupráci, studii dokončilo 158 dětí.

Výsledky Podávání přípravku Imunoglukan P4H vedlo k signifikantnímu snížení frekvence respiračních onemocnění. V průběhu sledování 36 % dětí v aktivní skupině neonemocnělo respirační infekcí, zatímco v kontrolní skupině jen 21 % dětí (rozdíl byl signifikantní – p < 0,05). Podávání přípravku významně snížilo (oproti kontrole) v ýskyt chřipky, chřipkovitých onemocnění i infekcí dolních dýchacích cest (0,20±0,55/rok vs. 0,42±0,78/rok, p < 0,05). Účinnost přípravku s imunoglukanem byla hodnocena jako velmi dobrá (signifikantní snížení morbidity) u 66 % dětí, rozdíl proti kontrolní skupině byl významný (p < 0,001). Hodnocení „velmi dobrá“ a „dobrá“ účinnost převládalo významně ve skupině imunoglukanu (93,6 % vs. 82,7 %, p = 0,024).

Pokud jde o laboratorní parametry imunity, při výchozím vyšetření byly obě skupiny srovnatelné. V průběhu studie se projevila i v oblasti imunitních markerů vyšší účinnost pleuranu oproti kontrole. Pokud jde o humorální imunitu, v obou skupinách došlo během 12 měsíců sledování k poklesu počtu CD19+ B lymfocytů (buněk, které se diferencují v plazmatické buňky produkující protilátky), ale ve vývoji hladin imunoglobulinů se projevily mezi skupinami rozdíly. Ve skupině imunoglukanu se zvýšila hladina imunoglobulinu IgG a zůstala zvýšená po celou dobu sledování, zatímco v kontrolní skupině k významnějším změnám tohoto parametru nedošlo. V obou skupinách se postupně zvyšovala koncentrace IgA, ale rozdíl oproti výchozím hodnotám byl výraznější ve skupině imunoglukanu. V této skupině se také během prvních 6 měsíců zvyšovala hladina IgM a hladina pak zůstala zvýšená dalších 6 měsíců sledování, zatímco v kontrolní skupině nedošlo k výraznějším změnám. Podávání přípravku Imunoglukan P4H způsobilo také prospěšné změny ve speciﬁcké buněčné imunitě a v počtu NK buněk. Absolutní počet CD3+, CD4+ a CD8+ T-lymfocytů postupně během studie poklesl v obou skupinách. Podávání přípravku s imunoglukanem však (na rozdíl od kontrolní skupiny) zabránilo poklesu počtu CD8+ T cytotoxických lymfocytů, tento počet zůstal po celou dobu sledování stabilní. Počet NK buněk během léčby ve skupině imunoglukanu vzrostl a poklesl až na konci studie. V kontrolní skupině ke vzestupu počtu NK buněk vůbec nedošlo. Pokud jde o toleranci léčby, nežádoucí příznaky se ani v jedné skupině nevyskytly, přípravek Imunoglukan P4H byl pacienty dobře tolerován.

glukan P4H podporuje fyziologické dozrávání humorální imunitní odpovědi. Podávání přípravku dále zpomalilo pokles hladiny T-cytotoxických lymfocytů a zvýšilo počet NK buněk. Jde o první randomizovanou, kontrolovanou studii, v níž byla zkoumána účinnost imunoglukanu (1,3/1,6 beta-glukanu izolovaného z hlívy ústřičné) na morbiditu a vybrané imunitní parametry u dětí s recidivujícími respiračními infekcemi. Protože výskyt RRI představuje vzhledem k rostoucí rezistenci na antibiotika v ýznamný problém, je stále větší důležitost přikládána prevenci. V posledních letech se začínají objevovat studie, které prověřují účinnost imunomodulátorů přírodního původu ve standardně uspořádaných klinických studiích. Studií, které by ověřovaly imunomodulační schopnosti biologicky aktivních polysacharidů u pacientů s RRI, bylo dosud provedeno jen několik. V jedné z nich již byl imunostimulační účinek imunoglukanu na frekvenci a průběh RRI prokázán – vice než 50% snížení frekvence RRI u 71,2 % zařazených dětí (12). Efekt 1,3/1,6 beta-glukanu na snížení frekvence respiračních infekcí byl prokázán i u sportovců (5,13). Ve studii, o níž referujeme, bylo poprvé prokázáno zvýšení všech tří izo typů imunoglobulinů podáváním imunoglukanu. Studie přinesla důkazy o účinnosti imunoglukanu, pokud jde o zlepšení imunity u dětí s RRI, a to nejen v klinické, ale i laboratorní oblasti. Zlepšení bylo komplexního charakteru, projevilo se v obou složkách imunity – humorální i buněčné. Poznámka: účinná látka imunoglukan je ve slovenském písemnictví označována jako pleuran.

Literatura

Diskuse Ve studii byla prokázána účinnost imunomodulačního přípravku Imunoglukan P4H, pokud jde o snížení počtu recidivujících respiračních infektů. Tento přípravek ovlivnil i řadu laboratorních parametrů vrozené a získané imunity. Vzestup hladiny všech tří tříd imunoglobulinů je známkou toho, že Imuno-

1. Jesenak M, et al. Immunomodulatory effect of pleuran (ß-glucan from Pleurotus ostreatus) in children with recurrent respiratory tract infections. Int Immunopharmacol 2013; 15 (2): 395–9. 2. Bellanti JA. Recurrent respiratory tract infections in paediatric patients. Drugs 1997; 54 Suppl 1: 1–4. Pokračování literatury na straně 17 dole.

imunologie

Imunomodulační aktivita beta-glukanů u alergií MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., PharmDr. Vladimír Végh, PharmDr. Lucie Kotlářová Edukafarm, Praha Souhrn: Jedním z nejžádanějších účinků imunomodulace je především normalizace narušených imunitních reakcí, a to jak ve smyslu posílení imunitní ochrany, tak ve smyslu potlačení patologicky zesílené imunitní odezvy – alergie. V současnosti nejuznávanější teorie vysvětlující vznik alergické reakce je postavená na dysbalanci regulačních linií lymfocytů Th1 a Th2, kde převaha Th2 lymfocytů vede k rozvoji alergického fenotypu. Klíčová slova: alergie, beta-glukany, imonomodulace

Experimentální studie ukazují, že imunomodulační účinek beta-glukanů je kromě jiného charakteristický právě zvýšením tvorby interleukinu-12, který podporuje diferenciaci lymfocytů 1/

2 ve smyslu podpory „protialergenní“ linie 1. Tato experimentální pozorování podporuje už i několik klinických studií u lidí. Např. při podávání beta1,3-D-glukanu pacientům s alergickou rinitidou ( potvrzená alergie na pyl olivovníku) po dobu 12 týdnů se na konci studie prokázaly významně nižší hladiny cytokinů produkovaných 2 lymfocyty (IL-4 a IL-5); naopak hladina IL-12, produkovaného zejména linií 1 lymfocytů, významně stoupla (oproti placebu). Množství eozinoﬁlů, považovaných za velmi důležité hráče v patologii alergického zánětu, po působení beta-glukanu signiﬁkantně kleslo. Beta-glukan tedy významně snížil markery alergického zánětu a autoři jej považují

za vhodný doplněk k standardní terapii alergické rhinitidy. Ve druhé studii se při perorálním podávání beta-glukanu izolovaného z houby Lentinus edodes (lentinan) pozorovalo významné snížení příznaků pylové rinitidy a rinokonjuktivitidy (sekrece z nosu, kýchání, nazální kongesce a slzení); jakož i významné snížení alergen-speciﬁckých i celkov ých IgE protilátek. Přízniv ý účinek u některých pacientů přetrvával až po dobu 6 měsíců od ukončení aktivního podávání beta-glukanu, což naznačuje dlouhodobý charakter regulace imunitní odpovědi.

Pokračování literatury ze strany 16.

ter intensive exercise in elite athletes. Appl Physiol Nutr Metab 2010; 35: 755–762.

3. Litzman J, et al. Isoprinosine does not protect against frequent respiratory tract infections in childhood. Eur J Pediatr 1999; 138: 32–37. 4. Kim HS, et al. Stimulatory effect of ß-glucans on immune cells. Immune Network 2011; 11: 191–195. 5. Bergendiova K, et al. Pleuran (ß-glucan from Pleurotus ostreatus) supplementation, cellular response and respiratory tract infections in athletes. Eur J Appl Physiol 2011; 111: 2033–2040. 6. Bobovcak M, et al. Effect of Pleuran (ß-glucan from Pleurotus ostreatus) supplementation on cellular immune response af-

Širší potenciál u pacientů s alergií Vzhledem ke zvýšené frekvenci onemocnění dýchacích cest u alergických pacientů, daného zánětlivým procesem probíhajícím v sliznicích postižených

7. Haladova E, et al. Immunomodulatory effect of glucan on speciﬁc and nonspeciﬁc immunity after vaccination in puppies. Acta Vet Hung 2011; 59: 77–86. 8. Brown GD, Brown S. Immune recognition of fungal ß-glucans. Cell Microbiol 2005; 7: 471–479. 9. Karacsonyi S, et al. Polysaccharides of Pleurotus ostreatus: isolation and structure of pleuran, an alkali-insoluble ß-D-glucan. Carbohydrate Polymers 1994; 24: 107–111.

jedinců, je imunomodulace směřující ke zlepšení obranyschopnosti často žádoucí. Poznatky o speciﬁckém efektu beta-glukanů na jednotlivé subpopulace

lymfocytů však naznačuje, že jejich potenciál u pacientů s alergií je širší a že jejich účinek má vliv i na některé složky samotné podstaty onemocnění. To samozřejmě otevírá prostor pro intenzivnější sledování a získávání podrobnějších klinických zkušeností s těmito látkami, jejichž podávání (i vzhledem k výbornému bezpečnostnímu proﬁlu) by mohlo představovat velmi cenný pomocný postup ke klasické léčbě alergií. Literatura Jeseňák M, et al. ß-Glucans in the treatment and prevention of allergic diseases. Allergol Immunopathol (Madr). 2012 Dec 17. [Epub ahead of print] doi: 10.1016/j.aller.2012.08.008.

11. Williams DL, et al. Glucan-based macrophage stimulators. Clin Immunother 1996; 5: 392–399. 12. Jesenak M, et al. Imunoglukan P4H in the prevention of recurrent respiratory infections in childhood. Cesk Pediatr 2010; 65: 639–647. 13. Talbott S, et al. Effect of beta 1,3/1,6 glucan on upper respiratory tract infection symptoms and mood state in marathon athletes. J Sports Sci Med 2009; 8: 509–515.

10. Novak M, et al. Glucans as biological response modiﬁers. Endocr Metab Immune Disord Drug Target 2009; 9: 67–75.

causa subita informuje

Svaly pánevního dna — jedna z nejdůležitějších a zároveň nejvíce zanedbávaných svalových skupin u žen i u mužů Svaly pánevního dna, ačkoliv nejsou vidět, patří k jedné z nejdůležitějších struktur v těle a mají na naše zdraví zásadní vliv. Jejich funkce byla do této doby velmi opomíjena a jejich ochabnutí spojováno pouze s věkem a inkontinencí u žen. Opak je však pravdou.

Otázky Pokud alespoň na jednu z následujících otázek odpoví pacient ANO – jsou pro něj další informace velmi důležité: Ženy • Plánujete rodičovství? • Nedaří se vám otěhotnět? • Prodělala jste potrat( y)? • Máte sedavé zaměstnání? • Máte zaměstnání, kde většinu času stojíte na nohou? • Narodilo se vám nedávno miminko? • Prodělala jste několik porodů? • Pociťujete snížené prožitky při milování? • Máte bolestivý sexuální styk? • Máte problém dosáhnout orgasmu? • Trpíte bolestivou menstruací? • Máte hemeroidy? • Trápí vás bolesti zad, kyčlí, hlavy? • Jste v (po) období menopauzy? • Trpíte samovolným únikem moče (např. při kýchnutí, kašli či smíchu)? • Trpíte poklesem nebo výhřezem orgánů malé pánve? • Trpíte samovolným únikem střevních plynů nebo stolice? Muži • Máte problém s erekcí? • Máte problém s předčasnou ejakulací? • Chystáte se na operaci prostaty? • Prodělal jste operaci prostaty? • Trápí vás bolesti zad, kyčlí, hlavy? • Máte hemeroidy? • Trpíte samovolným únikem moče?

• Trpíte samovolným únikem střevních plynů nebo stolice?

Základní funkce pánevního dna • poskytuje statickou podporu pánevním a břišním orgánům (děloze, močovému měchýři, střevu) • významně se podílí na stabilitě celého trupu – stabilizační systém páteře • plní funkci uzavírací (svěrač konečníku, vagíny a močové trubice) • spolupracuje s bránicí a podílí se na dýchání Pokud svaly pánevního dna začnou ochabovat, dochází • k úplnému změnění držení těla • vypoulí se bříško • sníží se sklon pánve • dojde k většímu prohnutí bederní páteře • ochabnou svaly močového měchýře • dochází k poklesu břišních orgánů, což způsobuje další obrovský tlak na bederní páteř • následně dochází k problémům ve vzdálenějších místech – hrudní, krční páteř, bolesti hlavy, pokles nožní klenby

Základní znaky poruchy pánevního dna • bolesti zad, kyčlí a kostrče • bolesti při sexuálním styku a poruchy sexuálních funkcí • pokles až výhřez orgánů malé pánve • inkontinence moči, popř. stolice

Těhotenství a pánevní dno Pevné a zdravé pánevní dno je velmi důležité pro příjemný, nekomplikovaný a aktivní průběh těhotenství. Zároveň pomáhá snižovat riziko potratu a zlepšuje fyzickou i psychickou kondici. Vysvětlení – pro lepší pochopení si představme svaly pánevního dna jako houpací síť upevněnou v pánevním kruhu, na kterou vaše rostoucí miminko působí stále větší vahou. K tomu se přidávají těhotenské hormony podporující snižování napětí svalů a uvolnění vazivového aparátu. Jaký je důsledek? Močový měchýř je stále více utlačován, dochází k častému nutkání na močení. V případě, že pánevní dno nebylo před těhotenstvím v dobrém stavu, navyšuje se počet těhotných žen trpících samovolným únikem moče nebo střevních plynů. Dalším znakem ochablých svalů pánevního dna je ztráta stability pánve a nakonec celého trupu. Důsledkem jsou bolesti křížokyčelních kloubů, stydké kosti a následné poruchy ve vzdálenějších místech – hrudní či krční páteř, žebra, bolesti hlavy, pokles nožní klenby. V neposlední řadě pánevní dno pracuje jako protipól bránice, čímž se jeho kvalitní činností zlepší dech, který je v těhotenství zkrácený a mělký. Z těchto všech výše uvedených důvodů je vhodné posilovat svaly pánevního dna již v období, kdy plánujete těhotenství, nebo se vám otěhotnět nedaří. Dalším důvodem je skutečnost, že u mladších žen vlivem nedostatečně zpevněného pánevního dna hrozí riziko neudržení plodu v těhotenství (předčasný porod, potrat).

causa subita informuje

Účinky vytrénovaného pánevního dna při porodu Zdravé a pevné svaly pánevního dna se velmi podílejí na hladkém průběhu porodu. Jedná se o větší schopnost se roztáhnout v momentě, kdy miminko prochází porodními cestami, proto je nástřih a riziko pohmoždění a zranění pánevního dna výrazně menší.

Co s sebou porod přináší… Je důležité si uvědomit, že ačkoliv porod nikdo z nás nepovažuje za nemoc nebo úraz, přesto při něm vždy dochází k malým či velkým poraněním některých nervů, svalů a vazů pánevního dna. Proto stejně jako u jiných úrazů, tak i v tomto případě je nutná jeho rehabilitace a opětovné zpevnění.

Projevy oslabených pánevních svalů po porodu • pocit „ otevřenosti“, povolenosti pánevního dna, kdy nelze dobře ovládat tyto svaly • pocit, že pochva je po porodu větší či méně pružná • pokles až výhřez orgánů malé pánve (dělohy, přední nebo zadní poševní stěny, krčku močového měchýře, močového měchýře, střeva) • inkontinence, hemeroidy • bolesti zad, kostrče a v podbřišku • bolestivý sexuální styk

Inkontinence Inkontinence je v současné době globální problém, který postihuje osoby obou pohlaví a všechny etnické a věkové skupiny. Jedná se o poměrně časté onemocnění, způsobující medicínsko-psychologické a sociálně-hygienické problémy. Její častost výskytu se zvyšuje s věkem, a proto její zdravotnický význam bude s obecným stárnutím populace narůstat.

Stresová inkontinence Patří k nejčastější formě inkontinence u žen. Jedná se o samovolný únik moči při zv ýšeném tlaku v dutině břišní. Může se objevit při kašlání, smíchu,

Biocon 2000 kýchání, cvičení nebo jiných pohybech. Jednou z hlavních příčin jsou ochablé pánevní svaly, které podpírají močový měchýř, pochvu a konečník. K jejich ochabnutí nejčastěji dochází vlivem těhotenství, porodu, obezity, infekcí a hormonálních změn v menopauze. Druhou příčinou je ochabnutí svalového svěrače okolo močové trubice.

Muži a pánevní dno Pro muže je obrovským překvapením, že i oni mají pánevní dno. Důvodem je spojení funkce pánevního dna pouze s inkontinencí a s pocitem, že se s touto problematikou potýkají pouze ženy. Důvody, proč by i muži měli trénovat svoje pánevní svaly stejně pečlivě, jako v posilovnách věnují péči ostatním svalům. Pevné pánevní dno u mužů podporuje správnou erekci a oddaluje předčasnou ejakulaci. Pevné pánevní svaly poskytují varlatům větší svalovou

Biocon 2000 — účinek

oporu, zlepšuje se intenzita orgasmu a celkový prožitek ze sexu. Cvičené pánevní dno se lépe prokrvuje, což má za následek vyšší citlivost penisu a prodloužení doby erekce. Tím se u mužů zlepšuje sexuální výkonnost. V pozdějším věku se objevují problémy s prostatou, které velmi často končí operativním zákrokem. Proto, pokud víte, že vás operace nemine, začněte s posilováním pánevního dna co nejdříve před zákrokem. A to stejné platí i v případech, že jste již operaci prodělali – opět – začít co nejdříve, ale na druhou stranu nikdy není pozdě. Trénink pánevních svalů pomáhá při regeneraci po všech operacích v oblasti pánve (např. operace prostaty, močového měchýře nebo po úrazu), odstraňuje problémy s případnou inkontinencí a urychluje návrat do sexuálního života.

Proč by měli muži posilovat svaly pánevního dna • pro snížení rizika zbytnění prostaty • po operativním zákroku s prostatou • v období výskytu problémů s prostatou • při problémech s erekcí • pro vyšší sexuální výkonnost • při časté bolesti hlavy • pro správné držení těla - bezbolestná záda • při i malém náznaku inkontinenčních problémů, protože v budoucnu může tato začínající inkontinence vést ke zhoršení – únik moče, stolice či plynů

Biocon 2000 – světová novinka • v současné době nejintenzivnější metoda procvičení a zpevnění všech vnitřních pánevních svalů • neinvazivní, bezbolestná a bezpečná metoda • bezkontaktní aplikace – není nutné se svlékat CENTRUM ZDRAVÍ VINOHRADY, s.r.o. Vinohradská 53 120 00 Praha 2 – Vinohrady 222 516 810, 608 203 923 www.krasa-zdravi.cz

causa subita informuje

Inkontinence? Bolesti pánevního svalstva? Ochablé pánevní svalstvo? Sexuální poruchy žen i mužů? Princip metody RPMS Pacient sedí nad magnetickou cívkou stříbrného drátu, vytvářející pulzující magnetické pole. Na nervových zakončeních tkáně vznikají elektrické signály, postupující ke zpracování do mozku. Z mozku se vrací povel svalům, které poslušně vykonají silný stah bez ohledu na to, jak hluboko se daný sval nachází, nebo jak dobře je našemu vnímání skryt. Tento postup je zvláště vhodný právě u svalů, které svou vůlí prakticky nedokážeme ovládat. Výhody? Účinnost. Posilování svalstva přesně v těch svalových vrstvách, kde je to třeba. Velmi příjemný pocit. Kolik sezení je nutných k dosažení zřetelného výsledku? První v ýsledky se mohou objevovat již po 3. až 4. sezení, optimální po 10. sezení. Kontraindikace, kdo jej nemůže používat? Pacienti s kardiostimulátorem. Použití při léčbě Inkontinence. Bolesti pánevního dna. Ochablé pánevní svalstvo. Sexuální poruchy žen i mužů. Nezastupitelné místo má Biocon 2000 při léčbě inkontinence, funkčních urologických potíží a při stimulaci svalstva pánevního dna, což velmi oceňují především ženy v poporodním období. Výhodou Bioconu je, že terapie je nebolestivá a aplikace se provádí přes oděv. Proto je toto ošetření pro pacienta velmi komfortní.

Zkušenosti získané s přístrojem Biocon 2000 1. kazuistika, pacientka H. K., 55 let Urgentní inkontinence se u pacientky H. K. objevila před 20 lety. Pracuje jako poštovní doručovatelka. Léta pravidelně docházela na cvičení pánevní gymnastiky, ale spíše jen z povinnosti, pro-

tože výsledky byly velmi slabé. Uvádí, že i když měla velmi dobrou cvičitelku, nedokázala si představit, které svaly přesně má zapínat a vypínat. O Bioconu se doslechla v pořadu Českého Rozhlasu 2 a i přes počáteční pochyby vyzkoušela. Na doporučení uroložky stále navštěvovala pánevní gymnastiku a na Biocon dojížděla jednou týdně. Už při prvních sezeních ji překvapilo, jak zřetelně cítí stahy všech svalů, o kterých cvičitelka mluvila a o kterých pacientka H. K. do té doby neměla ani ponětí. Všimla si, jak se Biocon se cvičením vzájemně ovlivňoval. Po absolvování všech deset procedur Bioconu zcela zmizely nejen potíže s inkontinencí, ale také bolesti v kyčlích při déletrvající chůzi. Pacientce se zpevnily a zformovaly také hýžďové svaly, připadá si mladší a méně unavená. 2. kazuistika, pacientka A. P., 30 let, matka dvou dětí, sportovně založená Měla těžký porod před 3 lety. Podle lékařské zprávy k žádnému porušení svalů nedošlo, ale pacientka trpí inkontinencí stresovou (když se směje, kýchá, skáče na trampolíně). Je svědomitá a pánevní dno pravidelně posiluje, intenzivně cvičí, plave, jezdí na kole, běhá, ale stav se vůbec nezlepšuje. Dává přednost přirozenému pohybu a neví, jestli je přístrojem možno ještě něco zlepšit. V tomto případě vyjádření: Na stresovou inkontinenci metoda RPMS velmi dobře zabírá. Chvályhodná

fyzická kondice se možná netýká těch svalových skupin, které pro dokonalou kontinenci potřebuje pacientka. K procvičení pánevních svalů je zapotřebí speciálního tréninku, během kterého si člověk uvědomí, jak jednotlivé svaly vůbec ovládat. Metoda RPMS na přístrojích Biocon tuto nutnost obchází tím, že tyto svaly ovládá přímo bez úsilí. Takto cíleným tréninkem se dá dosáhnout velkého zlepšení. 3. kazuistika, čtyřicetiletá pacientka E. L. s tzv. spasmatickým syndromem Problém této pacientky byl přesně opačný, než se v lékařské informaci k metodě RPMS píše. Pánevní svalstvo neměla ochablé, ale naopak neustále stažené, jakoby zatnuté. Začíná to u ní ráno tím, že se po probuzení skoro nemůže narovnat, pak to rozchodí, ale k večeru už jí dělá potíže sednout si na židli. Pohyb pacientce pomáhá, ale neví, jak rozhýbat svaly, které sice cítí, ale které nikam nevedou. Výskyt podobných potíží se v moderní civilizaci množí, často bývá způsoben nedostatkem některých minerálů (hořčík) nebo celkovým stresem. Metoda RPMS zde zabírá velmi účinně právě proto, že ovládne i ony „svaly, které nikam nevedou“. Kromě Bioconu doporučujeme ještě komplexní lékařské vyšetření. Další kazuistiky uvedeme v následujícím vydání časopisu causa subita

SVĚTOVÝ PATENT – BIOCON 2000 Zpevnění vnitřních pánevních svalů bez námahy a ostychu INDIKACE – ŽENY • Před těhotenstvím • Při potratech • Po porodu • Při bolestech zad, kyčlí a kostrče • Při bolestivém sexuálním styku • Při orgastických poruchách • Při poklesu až výhřezu orgánů malé pánve • Při bolestivé menstruaci • U všech forem inkontinence moči

INDIKACE – MUŽI • Pro snížení rizika zbytnění prostaty • Po operativním zákroku s prostatou • V období výskytu problémů s prostatou • Pro zvýšení sexuální aktivity • Při časté bolesti hlavy • Pro správné držení těla bezbolestná záda • Při i malém náznaku inkontinenčních problémů

Výhody metody BIOCON 2000 • neinvazivní, bezbolestná a bezpečná metoda • bezkontaktní aplikace – není nutné se svlékat • výrazné, příjemné a důkladné cvičení svalů • délka 1 aplikace pouze 20 min.

Vinohradská 53 120 00 Praha 2 – Vinohrady tel.: 222 516 810, 608 203 923 e-mail: info@cle.cz

www.krasa-zdravi.cz

otorinolaryngologie

Akutní infekce horních cest dýchacích – kazuistiky MUDr. Petra Bruthansová Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn: Akutní infekce horních cest dýchacích jsou velmi častou příčinou nemocnosti napříč všemi věkovými skupinami. Většina dospělých prodělá infekt horních cest dýchacích alespoň jedenkrát ročně, v případě dětí je četnost vyšší. Ačkoli se ve většině případů jedná o virové onemocnění (dle literatury 70–90 %) je celosvětově až 80 % antibiotik užíváno právě k léčbě akutních infekcí horních cest dýchacích. To samozřejmě vede ke vzniku rezistence bakterií. Důvodem je velmi podobný klinický průběh i lokální nález u virových a bakteriálních onemocnění. Jejich odlišení pouze na základě anamnézy a klinického vyšetření není vždy možné a v praxi rozhodování výrazně usnadní základní krevní vyšetření, jako jsou krevní obraz a hladina CRP. Klíčová slova: akutní infekce HCD, příznaky, léčba, kazuistiky

Kazuistika 1 25-letá žena, dosud vážněji nestonala, žádné léky trvale neužívala. Pracovala jako prodavačka. Do ordinace přišla pro dva dny trvající výraznou bolest v krku, která byla při polykání řezavá, současně si stěžovala na pálení až bolest v nosohltanu a počínající serózní rýmu. Z celkových příznaků trpěla teplotami do 38° C, první den měla artralgie a myalgie, ty již odezněly. V klinickém vyšetření dominovalo zánětlivé postižení zadní stěny hltanu, kde byly patrné zarudlé lymfatické provazce a stékající krápník hlenu z nosohltanu. Krční mandle byly klidné. Laryngoskopicky nebyla shledána

žádná patologie. Při endoskopickém vyšetření dutiny nosní se sliznice jevily prosáklé, zarudlé, oboustranně byla přítomna serózní sekrece. V nosohltanu byla kypřejší sliznice v oblasti nosohltanové mandle s ulpívajícím hlenem. Diagnóza byla stanovena jako akutní rhinofaryngitida. Vzhledem k jasnému klinickému nálezu virového postižení nebylo indikováno vyšetření krevního obrazu ani CRP. Doporučeny byly léky tlumící bolest a snižující teplotu, z lokálních přípravků antiseptické pastilky (např. Septolete, Septofort, Strepsils), kloktadla či spreje (např. Jox, Tantum Verde, Stopangin). Alternativou bylo též

Obrázek 1 Virová faryngitida Na zadní stěně hltanu vlevo jsou patrné aktivované lymfatické folikuly a uprostřed typická hlenová sekrece z nosohltanu

užívání lokálního antibiotika ve spreji (Bioparox), který působí mírně analgeticky a protizánětlivě, též snižuje riziko nasedající bakteriální superinfekce. Při kontrolním vyšetření s odstupem 72 hodin se pacientka cítila lépe, bolesti i teploty vymizely, bolest v krku zcela odezněla. Trvala pouze mírná serózní sekrece z nosu, která taktéž ustupovala. Veškeré obtíže vymizely do týdne.

Kazuistika 2 36-letý muž, obchodní zástupce, v minulosti léčen pro bronchiální astma, nyní již několik let bez medikace, byl

Obrázek 2 Akutní tonzilitida. Oboustranně aktivované tonzily s bělavými povlaky

otorinolaryngologie v ambulanci vyšetřen pro dva dny trvající bolesti v krku. Stěžoval si na úpornou bolest v krku výrazně zhoršovanou polykáním, která vystřelovala do uší a pod úhel dolní čelisti. Rýmu, kašel ani jiné obtíže v ORL oblasti neudával. Z celkových příznaků si stěžoval na vysoké horečky (39–40° C) se zimnicemi a třesavkami. Při vyšetření byla změřena teplota, jež dosahovala 38,7° C, pacient udával zimnice, celkově byl opocený. V lokálním nálezu dominovalo zánětlivé postižení v oblasti krčních mandlí, jež byly prosáklé, zarudlé a oboustranně pokryté bělavými povlaky. Zadní stěna hltanu byla zcela klidná, stejně jako laryngoskopický nález. Při palpačním v yšetření zevního krku byly oboustranně při úhlu dolní čelisti hmatné reaktivně zvětšené lymfatické uzliny. Diagnóza byla stanovena jako akutní tonzilitida. Z laboratorních testů bylo provedeno vyšetření krevního obrazu, kde dominovala leukocy tóza 18,9 x 10 9 a CRP 103 mg/l. Byla nasazena celková antibiotika (Pentbene 1 500 000 m.j. po 8 hod. na 10 dní), dále doporučena analgetika a antipyretika. Z lokálních přípravků antiseptické pastilky (např. Strepsils, Septolete, Septofort), spreje či kloktadla (např. Stopangin, Jox, Tantum Verde). Jako další možná podpůrná

léčba též lokálně působící antibiotikum ve spreji Bioparox. Při kontrole s odstupem 72 hodin se pacient cítil lépe, bolesti i teploty ustoupily. V lokálním nálezu přetrvával ustupující zánět v oblasti krčních mandlí, který stejně jako krční lymfadenopatie, zcela vymizel po týdnu užívání antibiotik.

Kazuistika 3 18-letá pacientka, studentka, dosud léčena pouze pro thyreopathii, užívala Euthyrox 75ug ráno nalačno. Do ordinace přišla pro čtyři dny trvající rýmu s bolestí hlavy. Nosní sekrece byla první tři dny serózní, poté se zbarvila dožluta, současně se přidala nosní obstrukce a porucha čichu. Teploty nepřesahovaly 38° C, tlakové bolesti hlavy, zejména v oblasti čela a tváří, se vždy zhoršovaly při předklonu hlavy. Další stesky neudávala. Při klinickém vyšetření dominovala bolestivá palpace v oblasti výstupu 1. a 2. větve trojklanného nervu. Při endoskopickém vyšetření dutiny nosní byla sliznice prosáklá, překrvená a oboustranně byla přítomna mucinózní sekrece. Pod střední skořepou byl patrný proužek stékajícího hlenohnisu z oblasti ústí maxilární dutiny. Vzhledem k tomu, že byla naplněna

kritéria pro diagnózu akutní rhinosinusitidy (náhlý začátek příznaků, nosní neprůchodnost a sekrece, obličejová bolest nebo tlak nad dutinami, zhoršení nebo ztráta čichu), shrnutá v doporučení Evropské rinologické společnosti (www.ep3os.org), nebyl indikován prostý rentgenový snímek vedlejších dutin nosních. Pacientce byla nasazena širokospektrá antibiotika penicilinové řady (Amoksiklav 1g po 12 hod. na 7 dní), současně byly doporučeny topické kortikosteroidy ve spreji, anemizační nosní kapky (např. Sanorin, Nasivin, Olynth), nosní laváže solnými roztoky a analgetika a antipyretika ke zmírnění celkových příznaků. Při kontrole s odstupem tří dnů již pacientka udávala v ýrazné zlepšení stavu, trvala seromucinózní sekrece z nosu, obstrukce nosní i hyposmie ustoupily. Úzdrava nastala do týdne. Závěrem lze dodat, že na uvedených kazuistikách je patrné, že vzhledem k vysoké četnosti virových onemocnění horních cest dýchacích není potřeba léčit všechny infekce celkově podávanými antibiotiky. Racionální léčba, režimová opatření a klidový režim mají v případě virových afekcí zcela dostatečný léčebný efekt. Celkově podávaná antibiotika jsou naopak v případě bakteriální infekce jednoznačně indikovaná.

Ochutnejte prémiovou kávu a čaj se 100% organickou ganodermou

Organizujeme pravidelné ochutnávky kávy v Praze.

Více na webových stránkách a telefonu www.parties-cafe.organogold.com parties-cafe@email.cz, T: +420 721 717 717

reportáž

Pro zdravý a šťastný život aneb reportáž z odborné konference Před krátkým časem se v pražském Paláci Charitas na Karlově náměstí konala celostátní odborná konference, zaměřená na obohacení vědomostí z lékařského a léčebného prostředí se zaměřením nejenom na léčení povrchových ran a ochranu veřejného zdraví, ale i na nutriční terapii a zdravý životní styl, včetně přírodních doplňků stravy. Sérii zajímavých přednášek zahájil odborný garant konference PhDr. Josef Kábele z Fakultní nemocnice Motol Praha s příspěvkem k problematice dekubitů u handicapovaných sportovců-vozíčkářů. Čestným hostem shromáždění byl MUDr. Petr Homoláč, zdravotní ředitel pražského mezinárodního maratonu, který je od roku 2005 členem odborného poradního orgánu ministrů školství, mládeže a tělovýchovy pro oblast zdravotnictví. Přednáška na téma „Luciferův efekt“, aneb proč se z dobrých lidí stávají lidé zlí, byla velice poutavá a vnášela světlo do poměrně citlivých témat chování k pacientovi ve zdravotnictví. Pokračováním byly velice zajímavé přednášky od MUDr. Jany Všetičkové o syndromu vyhoření a vlivu na plodnost, stejně tak o syndromu vyhoření a vlivu na psychosomatiku v kontextu rodinného života od MUDr. Petra Kolátora, oba z „prvního centra na podporu plodnosti“ z Prahy.

Molekula života Velkou pozornost lékařů a dalších pracovníků ze zdravotnictví, včetně sociálních pracovníků, fyzioterapeutů, sportovních trenérů a sester domácí péče, vyvolala přednáška nutričního terapeuta Michala Kindla. Ten se ve svém příspěvku věnoval laické veřejnosti dosud málo známému přírodnímu elixíru zdraví. Jak známo, veškeré procesy v těle jsou řízené chemické reakce. Z tohoto faktu vycházeli tři vědečtí pracovníci s Dr. Louisem J. Ignarro v čele, kteří dostali v roce 1998 Nobelovu cenu za objasnění signálních vlastností oxidu dusnatého pro organismus. Neváhali v tomto případě použít názvu „molekula života“. Na základě výzkumu těchto odborných autorit byl vyroben přírodní preparát, který obsahuje velmi účinný výtažek (nikoli pouze džus z ovoce) z rostliny Noni (Morionda citrifolia), který napomáhá organismu v produkci oxidu dusnatého. Jedná se o životně

důležitý proces pro srdce a oběhový systém během celého dne. „Oxid dusnatý (NO),“ vysvětluje Michal Kindl, „je, jak říkají vědci, skutečně jednou z nejdůležitějších molekul v těle. Ovlivňuje funkce všech orgánů v lidském těle, od srdce přes plíce až po žaludek. NO dokáže uvolnit cévy, snížit krevní tlak a omezit nebezpečí vzniku srdečního infarktu nebo mozkové mrtvice. Přiměřené hladiny oxidu dusnatého hrají ale i významnou roli v prevenci diabetických komplikací, Alzheimerovy choroby či erektilní dysfunkce, artritidy a žaludečních vředů.“ Výtažek z Noni tedy dokáže stimulovat produkci oxidu dusnatého. Zajímavý je i ověřený fakt, že tyto produkty, resp. kapky se dají užívat i zevně na nejrůznější problémy, od ekzémů a oparů až po hemeroidy, do nosu při alergiích, podporuje hojení popálenin i tržná zranění. A co vlastně Michala Kindla přivedlo k oxidu dusnatému? Jako osobní trenér a poradce zdravého životního stylu k tomu měl své důvody… Jako člověk, který pracuje s lidmi, si všiml jednoho velmi znepokojujícího faktu, že navzdory neustále se zdokonalující lékařské péči i vývoji farmaceutického průmyslu stoupá nárůst civilizačních onemocnění paradoxně strmě vzhůru a sportovcům se nevyhýbá. A když si připomeneme vyjádření držitele Nobelovy ceny za medicínu: „Když pomýšlím na to, že jsem se podílel na objevu nepatrné molekuly, která je schopná vymýtit metly lidstva, pociťuji obrovskou pýchu, pokoru a obrovské štěstí“ (Dr. Louis J. Ignarro, držitel Nobelovy ceny za medicínu), je jasné, že zdraví, výkon a regenerace se odvíjejí především od toho, co jíme a jak se chováme sami k sobě.

reportáž

Životabudič v silnější verzi Jak zaznělo na Kindlově přednášce na jmenované konferenci, vylepšenou formou jsou potravinové doplňky druhé generace, speciálně určené pro jedince se zvýšenou fyzickou a psychickou zátěží a sportovce, včetně vrcholových. Během dvou let praxe se tým okolo Kindla rozšířil na stovky sportovců, trenérů, fyzioterapeutů, masérů i lékařů, a co o nutričních terapiích NO říkají? Např. Petr Sůsa, Vladimír Vysocký, Jiří Havrda, Tomáš Halada nebo Honza Bielik jako mistři světa různých sportů nedají na přírodní doplňky na tvorbu NO dopustit, ale pozor! Nezaměňovat s L-argininem a L-citrulinem, řeč je zde o přírodních prekurzorech a ne o běžně prodávaných aminokyselinách. Ale abychom nezmiňovali jen muže, tak např. fyzioterapeutka Martina Juříková z Jeseníku dokázala svého syna zbavit dlouhotrvajícího atopického exzému a ještě zdravotně pomoci svým klientům. Výsledky, kterých malý Marek dosahuje při jízdě na běžkách, což byl dříve pro rodiče pouhý sen, je jen důkazem, že se výživa se sportem pevně doplňuje. Prostředky ocení ale i manažeři, studenti, řidiči i senioři, zkrátka všechny sociální skupiny a lidé nejrůznějších profesí, kteří potřebují být ﬁt, mít zdravé cévy a hladinu cukru a tlak v normě. „Dokáží u sportovců až o 20 % zvedat výkon,“ vysvětluje Michal Kindl. „Je to logické, když má krev v těle optimální

pH, skladbu živin jakou organismus potřebuje, a tato krev je po těle rozváděna širším krevním řečištěm a ještě je bohatší na tolik důležitý kyslík.“ Po rozhovoru s Michalem Kindlem jsme se dozvěděli, že to co platí u lidí, platí i u zvířat a špičkoví závodníci a kynologové, kteří pejskům dopřávají jen to nejlepší, testují a s vynikajícími účinky potlačují civilizační choroby svých miláčků. Celou přednášku na téma oxid dusnatý doplňuje přednáška ing. Ladislava Čapka o aplikaci NO přístrojem Plason a o jeho vyjímečných vlastnostech v nemocniční i domácí péči, a to včetně podrobných kazuistik. Zvláště u bércových vředů, otevřených a špatně se

hojících ran je patrné, jak se tyto aplikace NO podporují. Závěr celé akce byl věnován přetíženému pohybovému aparátu zdravotních sestřiček při jejich výkonu povolání a velice užitečné rady, jak si poradit moderní fyzioterapeutickou metodou zvanou „Tejpování“. Tuto přednášku provedl Bc.Kamil Štědrák a zdravotní sestřičky si mohly na prezentacích prohlédnout různé formy lepení tejpů. Celkově se konference nesla ve velmi profesionálním, ale přátelském duchu a dle názorů hostů byla i organizačně dokonale zvládnutá, a tak se všichni těší na další a s novými tématy. Ivan Černý, foto: Miroslav Fezsanic

Víte o možnosti internetové školy pro vaše děti? Změny ve vzdělávání pro XXI. století úzce souvisejí se změnami ve společnosti. Vzdělávání je nutné přizpůsobit a zaměřit na osobnost dítěte. Změnit tradiční přístup, v němž se žáci vždy nacházejí ve škole, na takový, v němž se škola vždy nachází v prostředí žáků... Škola nové doby, tak můžeme nazvat Základní školu Březová, okres Uherské Hradiště, kterou vede PaedDr. Ludvík Zimčík, žáky motivuje a podporuje k aktivnímu učení se. A to nikoli encyklopedickým vědomostem, ale pro život důležitým kompetencím učit se, řešit problémy a sociálním dovednostem. www.zsbrezova.eu

revmatologie

Využití meloxikamu v denní klinické praxi se zvláštním ohledem na tromboembolické příhody a interakci s warfarinem Prim. MUDr. Jiří Štolfa Revmatologický ústav, Praha Souhrn: Meloxikam (m.) je nesteroidní antiflogistikum (NSA) s preferenční inhibicí cyklooxygenázy-2 (COX-2) vzhledem k cyklooxygenáze-1 (COX-1). Meloxikam byl poprvé uveden na trh v r. 1995 a je v současné době distribuován ve více než 100 zemích světa. Klinické studie s meloxikamem zahrnují cca 30 000 pacientů. V těchto studiích byla prokázána ekvivalentní účinnost meloxikamu v doporučených dávkách se standardními NSA jako diklofenak, piroxikam a naproxen. Od těchto standardních NSA se meloxikam odlišuje sníženým rizikem výskytu některých gastrointestinálních příhod. Bylo to prokázáno v řadě klinických randomizovaných studií, v retrospektivních analýzách a v metaanalýzách. Rozbor studií provedených s meloxikamem rovněž neprokazuje zvýšení výskytu tromboembolických příhod v souvislosti s léčbou meloxikamem. Významná je skutečnost, že nebyla prokázána významná interakce meloxikamu s warfarinem. V souhlase s bezpečnostním profilem meloxikamu v těchto studiích a analýzách je i rozsáhlá postmarketingová zkušenost. Klíčová slova: nesteroidní antiflogistika, selektivní inhibitory cyklooxygenázy-2, meloxikam, účinnost meloxikamu, nežádoucí vedlejší účinky meloxikamu

Úvod Meloxikam byl v y vinut v 90. letech minulého století a v různých zvířecích modelech zánětu prokázal v ysokou protizánětlivou aktivitu a současně překvapivě nízkou ulcerogenitu v oblasti krysího žaludku ve srovnání s „tradičními“ NSA (1,2). Původně nebylo pro tento přiznivý farmakologický proﬁl meloxikamu uspokojivé vysvětlení. V té době nebyla známa existence druhé

izoformy cyklooxygenázy a předpokládalo se, že inhibice této jediné formy cyklooxygenázy je zodpovědná jak za žádoucí protizánětlivé, tak za nežádoucí vedlejší účinky v oblasti gastrointestinálního traktu (GIT), ledvin a v oblasti hemostázy. Vysvětlení příznivého farmakologického proﬁlu meloxikamu přinesl až objev druhé izoformy cyklooxygenázy (COX-2) koncem 90. let minulého století. Ukázalo se, že zatímco

Obrázek č. 1 fixní dávky warfarinu

titrované dávky

hodnoty INR

dávky meloxikamu

„tradiční“ NSA inhibují obě izoformy cyklooxygenázy zhruba ekvipotentně, meloxikam v doporučených dávkách inhibuje preferenčně COX-2 (tedy izoformu cyklooxygenázy zúčastněnou na genezi zánětu) ve srovnání s COX-1 (tedy s izoformou odpovědnou za syntézu prostaglandinů s fyziologickým účinkem).

Farmakokinetické vlastnosti meloxikamu Biologický poločas meloxikamu je kolem 20 hod, což umožňuje jeho podávání 1x denně. Je kompletně absorbován po enterálním (perorálním, nebo rektálním) i intramuskulárním podání s biologickou dostupností 89–93 %. Jako ostatní NSA je vysoce vázán na plazmatické proteiny (>99 %), což vysvětluje jeho relativně malý distribuční objem (10–15 l.). Meloxikam dosahuje v kloubní dutině zhruba 40–50 % plazmatických koncentrací, ale volná frakce, nevázaná na proteiny dosahuje v kloubní dutině stejných koncentrací jako v plazmě. Je vylučován ve formě čtyř metabolicky neaktivních metabolitů ekvivalentně močí a stolicí. V klinických studiích nebyly pozorovány žádné významné interakce mezi

revmatologie meloxikamem a cimetidinem, β-acetyldigoxinem, nízkými dávkami metotrexátu, furosemidem, nebo warfarinem (3). Nicméně, je třeba opatrnosti a sledování při kombinaci meloxikamu s těmito farmaky.

Terapeutická účinnost meloxikamu Účinnost meloxikamu u revmatoidní artritidy Ve dvojitě slepé, placebem kontrolované studii u revmatoidní artritidy byly obě dávky meloxikamu (7,5 mg, resp. 15 mg denně) signifikantně účinnější než placebo, celková účinnost byla u pacientů léčených dávkou 15 mg signifikantně větší než u pacientů léčených dávkou 7,5 mg denně (4). V komparativních studiích byl meloxikam v dávce 15 mg denně ekvivalentně účinný jako piroxikam 20 mg denně (5), v dávce 7,5 mg denně jako naproxen 250 mg denně (6). V jiné studii byla prokázána dlouhodobá účinnost meloxikamu v dávce 15 mg denně u 357 pacientů s RA, z nichž 66 % bylo léčeno 18 měsíců (7). V USA byla provedena randomizovaná, dvojitě slepá 12 týdenní studie u pacientů s RA, kontrolovaná placebem a komparativním NSA – diklofenakem v dávce 75 mg 2 x denně. Meloxikam byl podáván v dávce 7,5; 15 a 22,5 mg denně. Studie se zúčastnilo 894 pacientů ve věku nad 18 roků. Účinnost meloxikamu byla zřejmá po 2 týdnech podávání a přetrvávala po celou dobu studie. Byla ekvivalentní diklofenaku v dávce 150 mg denně (8). Meloxikam byl testován i u 36 dětí v indikaci juvenilní formy revmatoidní artritidy. Odpověď na léčbu dle předdefinovaných kriterií byla u 70 % léčených dětí po 12 týdnech léčby (9). Závěr: Klinické studie u revmatoidní artritidy prokázaly účinnost meloxikamu v rozsahu dávek 7,5–15 mg denně. Účinnost byla ekvivalentní odpovídajícím dávkám piroxikamu, naproxenu a diklofenaku, nastupovala cca po 2 týdnech podávání a přetrvávala až 18 měsíců. Výhodou meloxikamu u revmatoidní artritidy, kde je v určitých fázích onemocnění indikováno kontinuální podávání nesteroidního antirevmatika,

je výhodou dlouhý poločas meloxikamu, umožňující podávání 1x denně. Účinnost meloxikamu u osteoartrózy Dvě rozsáhlé, dvojitě slepé, randomizované klinické studie zahrnující přes 17 000 pacientů s OA porovnávaly meloxikam 7,5 mg/den s diklofenakem SR 100 mg/den (MELISSA- 9323 pacientů, trvání 4 týdny) a s piroxikamem 20 mg/den (SELECT- 8656 pacientů, trvání 4 týdny). Obě tyto studie byly primárně zaměřené na zjištění tolerance meloxikamu za obvyklých preskripčních podmínek. Všechny léčebné skupiny byly ekvivalentně účinné při hodnocení klidové a pohybové kloubní bolesti, při globálním hodnocení účinnosti pacientem a lékařem i při hodnocení celkového kloubního stavu. Počet pacientů, kteří předčasně ukončili studii pro nedostatečnou účinnost, byl nízký a rovněž srovnatelný ve všech léčebných skupinách (10,11). Mimo to byly provedeny 2 dlouhodobé studie v trvání 6 měsíců, které prokázaly ekvivalentní účinnost meloxikamu ve srovnání s diklofenakem (12), resp. s piroxikamem (13). V r. 2001 proběhla v USA studie IMPROVE - multicentrická, randomizovná, otevřená studie s paralelním uspořádáním, provedená u 1 309 pacientů s OA kyčle, kolene, ruky nebo páteře. Pacienti byli randomizováni k léčbě meloxikamem 7,5 mg/ den s možností zvýšení až na 15 mg/den nebo jakýmkoliv jiným NSA v dávce dle úvahy ošetřujícího lékaře (n=647). Nejčastěji šlo o rofekoxib, celekoxib, naproxen, diklofenak, piroxikam, nabumeton. Sledování trvalo 6 měs. (14). Sledoval se mj. tzv. „terapeutický úspěch“, deﬁnovaný jako: • dokončení studie bez potřeby změny NSA • ukončení potřeby užívání NSA Terapeurického úspěchu dle takto deﬁnovaných kritérií dosáhlo téměř 67 % léčených pacientů, tedy nejvíce ze sledovaných NSA. V průběhu času se zvyšuje pravděpodobnost, že pacient přestane užívat doporučenou medikaci pro nežádoucí účinky nebo pro neúčinnost. Na častějším ukončení léčby

„ostatními“ NSA se podílel jak častější výskyt nežádoucích účinků (NÚ), tak nedostatečná učinnost. Závěr: Klinické studie u osteoartrózy prokázaly ekvivalentní účinnost meloxikamu s odpovídajícími dávkami diklofenaku a piroxikamu. Minimální účinná dávka meloxikamu, zajišťující dostatečný ústup bolesti v této indikaci je 7,5 mg 1x denně a účinnost dále stoupá s dávkou. Observační studie napodobující podmínky „reálného života“ (IMPROVE) ukázala dominantní postavení meloxikamu ve srovnání s ostatními, běžně užívanými NSA. Účinnost meloxikamu u ankylozující spondylitidy (AS) V prospektivní, dvojitě slepé, randomizované studii se 4 paralelními skupinami byla zhodnocena účinnost a snášenlivost meloxikamu u 473 pacientů s ankylozující spondylitidou po dobu 1 roku. Byly porovnány 4 léčebné skupiny: meloxikam tbl. 15 mg 1x denně (n=120), meloxikam tbl. 22,5 mg 1x denně (n= 124), piroxikam tbl. 20 mg 1x denně (n=108) a placebo (n= 121). Meloxikam byl ekvivalentně účinný s tradičním NSA piroxikamem v kontrole bolesti a zánětu u pacientů s AS, 22,5 mg meloxikamu nebylo účinnější než 15 mg, plný efekt meloxikamu (podobně i piroxikamu) nastupoval zhruba 1 týden po zahájení léčby a setrvával po celou dobu studie, tj. 1 rok. Zvýšení dávky nad doporučenou maximální dávku (15 mg denně) nevedlo k dalšímu vzestupu účinnosti (15). Účinnost meloxikamu v ostatních indikacích Při srovnání meloxikamu s jinými nesteroidními antirevmatiky u akutního lumbaga se účinnost meloxikamu 15 mg (první dávka im., další p.o.) nelišila od piroxikamu (první dávka im., další p.o.) (16), a byla signiﬁkantně účinnější než diklofenak (první dávka im, další p.o.). V jiné studii se intenzita a rychlost nástupu účinku meloxikamu v dávce 15 mg podávaného intramuskulárně, resp. perorálně v ýznamně nelišila (17). Ve dvojitě slepé studii ompsona z r. 2000 byla při podání meloxikamu

revmatologie 15 mg v čípku po úvodu do anestezie, před zahájením operace bolest 24 hod po operaci (klidová, pohybová a při kašli) hodnocená dle VAŠ signiﬁkantně menší proti placebu (18).

Bezpečnost meloxikamu Gastrointestinální nežádoucí účinky v oblasti gastrointestinálního traktu (GINÚ) zahrnují široké spektrum klinických projevů od dyspepsie, nausey, epigastralgií („gastrointestinální intolerance“), přes drobné, asymptomatické, peptické ulcerace detekovatelné pouze při endoskopickém vyšetření až po závažné, život ohrožující komplikace peptických vředů, jako jsou perforace či krvácení (PUB – perforation, ulceration, bleeding). Nejzávažnější z těchto komplikací jsou naštěstí i nejméně časté. Tato nízká incidence PUB představuje současně problém hodnocení rizika jejich vzniku. Většina studií zahrnuje příliš nízký počet sledovaných pacientů, který neumožňuje spolehlivé hodnocení PUB. Bezpečnost meloxikamu byla ověřována celkem ve 28 komparativních, dvojitě slepých studiích v trvání až l roku, s celkem 24 594 pacienty, proti placebu (n= 583), diklofenaku SR 100 mg (n= 5340) a proti piroxikamu 20 mg (n= 5380). Byly srovnány navzájem i různé dávky meloxikamu (7,5; 15,0; 22,5 mg; n=12517). Gastrointestinální nežádoucí účinky se vyskytly nejčastěji při léčbě diklofenakem, následované v sestupné frekvenci piroxikamem, meloxikamem 15 a meloxikamem 7,5 mg. Frekvence GINÚ pro meloxikam byla srovnatelná s placebem (19). V rozsáhlé, krátkodobé studii MELISSA (9 323 pacientů, 4 týdny) bylo signiﬁkantně méně nežádoucích účinků (NÚ) u pacientů užívajících meloxikam. Nižší výskyt NÚ ve skupině meloxikamu byl dán nižším výskytem GINÚ (13 %), ve srovnání s diklofenakem (19 %; p<0,001). Ve skupině meloxikamu se vyskytlo signiﬁkantně méně dyspepsie (p<0,001), nausey a zvracení (p<0,05), epigastralgií (p<0,001) a průjmů (p<0,001). 5 pacientů (0,1 %) léčených meloxikamem mělo komplikaci typu PUB

(perforace, ulcerace, krvácení) proti 7 pacientům (0,15 %) léčeným diklofenakem – rozdíl není statisticky významný. Ve skupině meloxikamu nebyla prokázána žádná endoskopická léze gastroduodena (ani u pacientů s PUB), proti 4 pacientům ve skupině diklofenaku. Ve skupině meloxikamu bylo celkem 5 pacientských dnů hospitalizace ve srovnání se 121 dny ve skupině diklofenaku. NÚ byly příčinou přerušení studie u 5,48 % pacientů ve skupině meloxikamu proti 7,96 % ve skupině diklofenaku. K významným změnám v hodnotách renálních a jaterních testům došlo v této studii významně častěji ve skupině léčené diklofenakem ve srovnání s meloxikamem. Hodnoty ALT se významně zvýšily u 9,3 % pacientů léčených diklofenakem proti 3,4 % léčených meloxikamem (p< 0,001), AST u 4,2 % proti 2,5 % pacientů (p<0,05). Zvýšená hodnota sérového kreatininu byla zjištěna u 3,4 % pacientů léčených diklofenakem proti 2,6 % léčených meloxikamem (p<0,05) a zvýšená hodnota urey u 12,1 % pacientů léčených diklofenakem proti 9,8 % pacientů léčených meloxikamem (p<0,001). U více pacientů léčených di-

klofenakem byl zjištěn pokles hemoglobinu ve srovnání s meloxikamem (5,3 % proti 3,6 %; p<0,05) (20). Podobných výsledků bylo dosaženo v jiné rozsáhlé, krátkodobé studii meloxikamu 7,5 mg proti piroxikamu 20 mg 1x denně v indikaci osteoartrózy (21). V r. 1997 provedl Schonfeld metaanalýzu celkem 10 studií s meloxikamem (tab. č. 1) z hlediska bezpečnosti (22). Pacienti užívající meloxikam měli o 36 % méně celkových GINÚ (OR=0,64; 95 % CI), o 48 % méně závažných GINÚ – PUB (OR=0,52; 95 % CI), o 41 % méně přerušení studie pro GINÚ (OR=0,59; 95 % CI) a o 27 % méně dyspeptických projevů (OR=0,73; 95 % CI). Důležité je zjištění, že nejvýraznější rozdíly ve prospěch meloxikamu se týkaly v ýskytu závažných nežádoucích účinků (PUB), nejméně výrazný rozdíl, i když významný, se týkal výskytu dyspepsie. (OR= odds ratio- poměr pravděpodobností; CI=conﬁdence interval – interval spolehlivosti).

Tromboembolické příhody Meloxikam by teoreticky – podobně jako COX-2 selektivní NSA – mohl mít

Obrázek č. 2

revmatologie protrombotick ý efekt ve srovnání s „tradičními“ NSA (23). Proto byla celá databáze 59 klinických studií s meloxikamem zahrnující 32 539 pacientů léčených meloxikamem nebo komparativními NSA analyzována co do výskytu tromboembolických příhod (tj. infarkt myokardu, nebo tromboembolická cévní mozková příhoda). Průměrný podíl pacientů užívajících současně nízké dávky aspirinu v kardioprotektivní indikaci byl ve všech léčebných skupinách 6,9 % (4,3–8,0 %). Vyskytlo se celkem 93 příhod, z toho 45 srdečních infarktů a 48 tromboembolických mozkových příhod. Většina těchto příhod byla pozorována u pacientů bez současné léčby nízkými dávkami aspirinu (88/93= 94,6 %). Incidence tromboembolických příhod v celé databázi byla 0,28 % (pro pacienty v placebové skupině 0,36 %). Přepočítáno na tzv. „pacientské roky“ byl odhad v ýskytu tromboembolických příhod pro pacienty exponované meloxikamu v dávkách 7,5; 15; resp. 22,5 mg denně 1,66; 2,02; resp. 1,38 na 100 pacientských roků. Podobný odhad pro placebo, diklofenak 100 mg, resp. piroxikam 20 mg byl 3,70; 3,05; resp. 1,19 na 100 pacientských roků. Intervaly spolehlivosti pro všechny léčebné skupiny se významně překrývaly vzhledem k vzácnosti těchto příhod v populaci a relativně malému množství sledovaných pacientů (3). Závěr: Současný stav vědomostí, i když omezený, nepodporuje hypotézu, že léčba meloxikamem zv yšuje riziko tromboembolických příhod.

Interakce meloxikamu s warfarinem Pacienti s prodělanou tromboembolickou příhodou, nebo ti s jejím vysokým rizikem jsou zpravidla léčena warfarinem. Naskýtá se tedy otázka interakce meloxikamu s warfarinem. Interakce kumarinového derivátu – warfarinu s jinými farmaky se může realizovat jednak na úrovni farmakodynamické, tedy machanismem účinku (protrombotický efekt COX-2 selektivních NSA), jednak na úrovni farmakokinetické (24), (1). Většina NSA se váže s vysokou aﬁnitou na albu-

min (meloxikam je vázán na albumin z 99 %), podobně jako warfarin (25). Současné podávání obou látek může vést k jejich vytěsnění z této vazby, ke zvýšení volné frakce léku, v tomto případě warfarinu a jeho zvýšenému účinku. Zvýšení volné frakce ovšem kromě zvýšeného účinku vede i k rychlejší metabolizaci, takže zvýšení volné frakce může být pouze dočasné (26). Klinický dopad této interakce navíc nemusí být významný, vzhledem k opožděnému nástupu účinku warfarinu (2). Jiným typem farmakokinetické interakce je enzymatická indukce, při které dochází ke zvýšené produkci degradujícího enzymu, tak jak je to známo např. o barbiturátech (27). Enzymová indukce ale u novějších NSA včetně meloxikamu nebyla popsána (28), (3). Nejčastější formou interakce je inhibice metabolismu, když jsou dvě farmaka metabolizována stejným enzymem. Warfarin je racemická směs dvou enantiomérů warfarinu: S-enantiomér a R-enantiomér, který je zhruba 5 x méně účinný než S-enentiomér. S-warfarin, stejně tak jako většina NSA, včetně meloxikamu (29) je metabolizována izoenzymem CYP 2C9 (30). Všechna farmaka, která jsou těsně vázána na albumin a jsou metabolizována CYP2C9, tedy mohou s warfarinem interagovat. Odpověď na otázku jak interaguje warfarin s meloxikamem, přinesla studie z r. 1997, kde 17 zdravých dobrovolníků dostávalo 7 dní individuální dávky warfarinu tak, aby bylo dosaženo stabilní redukce protrombinového času dle INR a warfarin byl pak dále podáván ve stabilní dávce. Od 18. dne dostávali všichni dobrovolníci meloxikam v dávce 15 mg denně. Ustálené plazmatické koncentrace meloxikamu bylo dosaženo v průběhu 4–5 dnů. Podávání meloxikamu bylo ukončeno 24. den a s warfarinem bylo pokračováno až do 30. dne. V průběhu studie byly sledovány hodnoty INR a plazmatickýkch koncentrací meloxikamu (obr. č. 1). Protrombinové časy (INR) se v interakčním období (warfarin + meloxikam) nelišily od předchozí fáze (warfarin bez m.) a nezměnily se ani po jeho vysazení. Z této studie tedy vyplývá, že současné podávání meloxikamu neovlivnilo ani farmakodynamiku ani farmakokinetiku warfarinu.

Závěr 1. Meloxikam je NSA s preferenční inhibicí COX-2, která je patrná zejména při dávkování 7,5 mg denně. 2. Meloxikam je ekvivalentně účinný s tradičními NSA v léčbě osteoartrózy, revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy, akutního lumbaga, tlumí účinně i pooperační bolest. 3. Doporučená dávka meloxikamu u o osteoartrózy je 7,5 mg denně, u revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy a u akutního lumbaga je 15 mg denně. 4. Gastrointestinální tolerance obecně je u meloxikamu lepší, než u tradičních NSA. Tato dobrá gastrointestinální snášenlivost zůstává zachována i po adjustaci na současné užívání nízkých dávek aspirinu. 5. Frekvence závažných nežádoucích účinků typu PUB je pro meloxikam nižší než pro standardní NSA. Bližší statistické vyhodnocení není možné vzhledem k nízké frekvenci těchto stavů v populaci a vzhledem k relativně malému počtu pacientů v klinických studiích. 6. Současné užívání nízkých dávek aspirinu v kardioprotektivní indikaci nezvyšuje počet gastrointestinálních NÚ. 7. Léčba meloxikamem nezvyšuje riziko tromboembolických příhod. 8. Současné podávání meloxikamu neovlivnilo ani farmakodynamiku, ani farmakokinetiku warfarinu. Podávání nesteroidních antiﬂogistik je zatíženo dvěma druhy komplikací: gastrointestinálními – to je známo již delší dobu, a kardiovaskuklárními. To se zprvu týkalo převážně NSA se selektivitou vůči COX-2, v poslední době se ale ukazuje, že podobný efekt mají i některá neselektivní NSA. Zvláštní důležitosti nabývá tato skutečnost u pacientů s kardiovaskulárními onemocněními, u kterých je indikována antikoagulační léčba, což v současné době znamená ve většině případů warfarin. Meloxikam v tomto směru představuje dobrou volbu, vzhledem k absenci významné farmakodynamické, resp. farmakokinetické interakce. Nutno však mít na paměti, že tyto závěry nemají absolutní

revmatologie platnost a že u pacientů s mimořádně vysokým kardiovaskulárním rizikem se podávání NSA raději vyhneme a podobně i u pacientů s vysokým gastrointestinálním rizikem, kde navíc, zejména při současném užívání warfarinu hrozí masivní krvácení z gastroduodenální eroze či vředu (obr. č. 2).

Literatura 1. Engelhardt G, Homma D, Schlegel K, et al. Anti-inflammatory, analgesic, antipyretic and related properties of meloxicam, a new non-steroidal anti-inflammatory agent with favorable gastrointestinal tolerance. Inflamm Res 1995; 44: 423–33 2. Engelhardt G, Homma D, Schnitzler C. Meloxicam: A potent inhibitor of adjuvant arthritis in the Lewis rat. Inflamm Res 1995; 44: 548–55 3. Degner F, Lanes S, van Ryn J, Sigmund R. Pharmacological and clinical profile od meloxikam In: Therapeutic roles of selective COX-2 inhibitors. Edited by Vane JR, Motting RM. Wiliam Harvey Press London 1991 4. Lemmel EM, Bolten W, Burgos-Vargas R. Efficacy and safety of meloxicam in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997; 24: 282–90 5. Noble S, Balfour JA. Meloxicam. Drugs. 1996, 51(3): 424–30 6. Lemmel EM, Bolten W, Burgos-Vargas R. Efficacy and safety of meloxicam in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997; 24: 282–90 7. Wojtulewski JA, Schattenkirchner M, Barceló P. et al. A six month double- blind trial to compare the efficacy and safety of meloxicam 7,5 mg daily in patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996, 35 (Suppl. 1): 22–9 8. Huskisson EC, Ghozlan R, Kurthen R, Degner FL, Bluhmki E. A long- term study to evaluate the safety and efficacy of meloxicam therapy in patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1966; 35 (Suppl. 1): 22–8 9. Foeldvari I,Bourgos-Vargas R, Thon A. 70 % of patients are responders after 12 weeks in the phase I/II study of meloxicam suspension in juvenile rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2000; 59 (Suppl. 1): 252 10. Hawkey C, Kahan A, Steinbrück K, Baumelou E, Bégaud B, Dequeker J, Isomäki H, Littlejohn G, Mau J, Papazoglou S. and The international Melissa Study Group. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared

to diclofenac in osteoarthritic patients. Br J Rheumatol 1998; 37: 937–945 11. Dequeker J, Hawkey C, Kahan A, Steinbrück K, Alegre C, Baumelou E, Bégaud B, Isomäki H, Littlejohn G, Mau J. and Papazoglou S. on behalf of the Select Study Group. Improvement in gastrointestinal tolerability of the selective cyclooxygenase (COX)-2 inhibitor, meloxicam, compared with piroxicam: Results of the safety and efﬁcacy large-scale evaluation of COX-inhibiting therapies (Select) trial in osteoarthritis. Br J Rheumatol 1998; 37: 946–951 12. Hosie J, Distel M, Bluhmki E. Meloxicam in osteoarthritis: a six-month, double-blind comparison with diclofenac sodium. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl): 39–43 13. Hosie J, Distel M, Bluhmki E. Efﬁcacy and tolerability of meloxicam versus piroxicam in patients with osteoarthritis of the hip and knee: a six-month, double-blind study. Clin Drug Invest 1997; 13: 175–84 14. Singh GS. et al.: EULAR 2002, Ann. Eur. Cong of Rheumatology, Stockholm

evaluation of COX-inhibiting therapies (Select) trial in osteoarthritis. Br J Rheumatol 1998; 37: 946–951 22. Schonfeld P. Gastrointestinal safety proﬁle of meloxicam: a meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. Am J Med 1999; Vol. 107 (6A): 48S–54S. 23. McAdam, Catella-Lawson F, Mardini IA, Kapoor S, Lawson JA, Fitzgerald GA. Systemic biosynthesis of prostacyclin by cyclooxygenase (COX)-2: The human pharmacology of a selective inhgibitor of COX-2. Proc Natl Acad SCI USA 1999; 96: 272–7 24. Türck D, C. A.P.F.Su, Heinzel G, Busch UI. Eur J Clin Pharmacol 1997; 51: 421–425 25. Yacobi A, Levy G. Protein binding of warfarin enantiomers in serum of humans and rats. J Pharmacokin Biopharm 1977; 5: 123–131 26. Rolan PE. Plasma protein binding displacement interactions--why are they still regarded as clinically important. Br J Clin Pharmacol 1994 Feb; 37 (2): 125–8.

15. Dougados M. et al. Diagnostic features of ankylosing spondylitis. Br J Rheumatol 1995 (Apr.); 34: 301–3

27. O‘reilly RA, Trager WF, Motley CH, et al. Interaction of secobarbital with warfarin pseudoracemates. Clin Pharmacol Ther 1980; 28: 187–195

16. Bosch HC, Hettich M, Degner FL. Efﬁcacy and tolerability of intramuscular and oral meloxicam: A comparison with piroxicam in acute lumbago. Rheumatol Eur 1996, 25 (Suppl. 1): Abst 431.

28. Churchill L, Graham AG, Shih CK, et al. Selective inhibition of human cyclooxygenase 2 by meloxicam. Inﬂammopharmacol 1996; 4; 125–135

17. Auvinet B, Ziller R, Appelboom T, Velicitat P. Comparison of the onset and intensity of action of intramuscular meloxicam in patients wit acute sciatica. Clin Ther 1995; 17: 1078–90. 18. Thompson JP, et al. Effect of meloxicam on postoperative pain after abdominal hysterectomy. Br J Anesth 2000; 84: 151–4 19. Schattenkirchner M. Meloxicam: A selective COX-2 inhibitor non-steroidal antiinﬂammatory drug. Expert Opin Invest Drugs 1997; 6(3): 321–34

29. Newlands AJ,Smith DA, Jones BC, et al. Metabolism of nonsteroidal anti-inﬂammatory drugs by cytochrome P4205C. Br J Clin Pharmacol 1992; 34: 152P 30. Shimada T1, Yamazaki H, Mimura M, Inui Y, Guengerich FP. Interindividual variations in human liver cytochrome P-450 enzymes involved in the oxidation of drugs, carcinogens and toxic chemicals: studies with liver microsomes of 30 Japanese and 30 Caucasians. J Pharmacol Exp Ther 1994; 270 (1): 414–23.

20. Hawkey C, Kahan A, Steinbrück K, Baumelou E, Bégaud B, Dequeker J, Isomäki H, Littlejohn G, Mau J, Papazoglou S. and The international Melissa Study Group. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritic patients. Br J Rheumatol 1998; 37: 937–945 21. Dequeker J, Hawkey C, Kahan A, Steinbrück K, Alegre C, Baumelou E, Bégaud B, Isomäki H, Littlejohn G, Mau J. and Papazoglou S. on behalf of the Select Study Group. Improvement in gastrointestinal tolerability of the selective cyclooxygenase (COX)-2 inhibitor, meloxicam, compared with piroxicam: Results of the safety and efﬁcacy large-scale

pediatrie

Horečka jako obranný mechanismus dítěte MUDr. Milan Kudyn Praktický lékař pro děti a dorost, Praha Souhrn: Horečka nastává, když do těla pronikne infekční agens (např. mikroorganismy typu bakterie, virus) a současně jsou oslabeny přirozené obranné bariéry organismu. Je to kůže, sliznice dýchacích cest, trávicího a urogenitálního ústrojí. Dojde ke vzniku infekčního onemocnění, jehož nedílnou součástí bývá nezřídka zvýšení tělesné teploty – horečka. Viry a bakterie se při horečce obtížněji množí a tělo si s nimi snáze poradí. Na zvýšení tělesné teploty jsou děti náchylnější než dospělí, protože nemají doposud dostatečně vyvinuté termoregulační mechanismy a nemají stabilizovaný imunitní systém. Horečka je zvýšení tělesné teploty nad 38° C (měřeno v podpaží), je významným signálem počínajících akutních zánětlivých procesů v těle. Klíčová slova: horečka, etiologie, hypothalamický termostat, hyperpyrexie, léčba

Etiologie horečky Nespecifické obranné mechanismy dýchacího ústrojí dětí bývají překonány buď proniknutím velkého množství mikroorganismů do dýchacích cest, nebo snížením obranné účinnosti (např. vdechováním znečištěného vzduchu). V trávicím traktu je účinnou bariérou kyselé pH žaludku a antibakteriální aktivita žluči, pankreatických enzymů a střevních sekretů. Ochrannou roli hraje „konkurence“ mezi normální střevní flórou. Její změnou (užívání ATB) dojde k přemnožení patogenních organismů. Urogenitální ústrojí chlapců je chráněno délkou a zakřivením uretry, u dívek pak kyselým pH vaginy. Je nutno si uvědomit, že děti jsou trvale v ystaveny působení velkého množství mikroorganismů, ale jen malé množství z nich, po překonání bariéry, způsobí rozvoj horečnatého onemocnění. Bakterie jsou schopny se uchytit téměř na všech epiteliálních buňkách v těle (adherence) a začínají se množit. Množení virů nastává nejdříve v místě vstupu (např. enteroviry se množí v peritonzilárních lymfatických buňkách), po vzniku virémie pronikají do krevního řečiště a podél periferních nervů (čichových u zánětu HCD) vnikají do CNS, kde vyvolají horečnatou odpověď těla (viz hypothalamický termostat). Příčina horečky ale může být také neinfekčního původu (novotvary, imunologicky podmíněná onemocnění ). Horečka je definována tělesnou teplotou nad 37,8 (měřeno v ústech) nebo 38,2 (měřeno v konečníku) při délce měření minimálně 3–5 minut. Během

dne se teplota těla mění z nejnižších hodnot ráno k nejvyšším odpoledne a večer. Látky v y volávající horečku (pyrogeny) mohou být exogenní (viry, toxiny) nebo endogenní (interleukiny 1,6 či tumory nekrotizující faktor). Termoregulace probíhá v CNS na úrovni hypothalamu. Všechny prvky účastnící se regulace tělesné teploty jsou označovány jako hypothalamický termostat. Tyto hypothalamické neurony dostávají informace z tepelných senzorů umístěných v hlubokých tělových strukturách (vnitřní termoreceptory). Pokud tento termostat detekuje, že vnitřní teplota těla je vyšší (nižší), než na jakou je nastaven, aktivuje mechanismy, snižující (zvyšující) tvorbu tepla (vasokonstrikce, vasodilatace, pocení, intenzivní dýchání). Kritická teplota, od které jsou termoregulační mechanismy uváděny v činnost, je T-37,1° C označovaná jako „set point“. Pokud např. viremie vyvolá v krvi uvolnění látek, které způsobí zvýšení teploty „jádra těla“, je v důsledku překročení set pointu regulována tělesná teplota na vyšší úroveň. Proto při prudkém zvýšení horečky nastává extrémní tvorba tepla chladovým třesem (zimnicí). Současně periferní zúžení cév minimalizuje ztráty tepla. Naopak při poklesu horečky (užití antipyretik) dojde ke zpětnému nastavení teploty k „set pointu“, cévy se rozšíří a zařídí rychlý odvod tepla extrémním pocením. Proto je důležitý zejména u malých dětí pravidelný přísun vhodných tekutin, který tělo přiměje k pocení.

Sledování typu teplotní křivky je důležité nejen z diagnostických důvodů (třídenní horečky u malárie, sepse), ale také u malých dětí. Průběžné sledování teploty je nutné i v případě, že v axille naměřená teplota nepřesahující T-38°C, nezbytně neindikuje okamžité nasazení antipyretických léků (např. Panadol Baby).

Nežádoucí komplikace Mezi lékaři i laickou veřejností je dlouhodobě vedena diskuse, zda snižovat zvýšenou teplotu či nikoliv. Pro názor, že horečka je pravděpodobně prospěšná a nemá být běžně snižována, hovoří experimentální důkazy. Ale klinické studie, které by jednoznačně podpořily užitečnost horečky jako obranného mechanismu, nejsou zatím k dispozici. Proto při nasazování antipyretických léků by měly být vzaty v úvahu i další okolnosti. U menších dětí může vést horečka ke vzniku febrilních křečí, stejně jako horečka u srdeční a plicní nedostatečnosti u dospělých může způsobit nežádoucí komplikace. Je nutno si uvědomit, že na každý 1° C přes 37° C vzrůstá spotřeba kyslíku o 13 %. Proto hyperpyrexie (T-40 až 41° C) vede k dezorientaci, halucinacím, bezvědomí a křečím. Pokud hyperpyrexie trvá několik hodin, dochází k trvalému poškození mozku.

Léčba Na léčbu horečky jsou nejčastěji užívány antipyretické preparáty typu ace-

pediatrie taminofen, aspirin nebo jiné nesteroidní protizánětlivé léky (paracetamol, ibuprofen). U dětí dáváme přednost paralenu (zejména u chřipky) v dávce 10–15 mg/kg každých 6 hodin, ne více než 4 dávky za 24 hod. Zásadně nepodáváme acylpyrin, který u dětí významně zvyšuje riziko Reyova syndromu. S podáváním léků na snižování horečky je dobře začít u dítěte v prvním půl roce života, pokud teplota vystoupí nad 39° C (měřeno v konečníku) a pokud se významně změní chování dítěte (pláč bez příčiny, nelze ničím zklidnit, nelze vzbudit). U malých dětí je vhodné podání antipyretik formou sirupu nebo čípku z důvodu lepší snášenlivosti. Je třeba se vyvarovat předávkování, ke kterému může dojít, pokud je podáno dítěti nevědomky naráz více přípravků obsahující paracetamol či ibuprofen. Paracetamol lze s výhodou použít u dítěte, které má sklon ke krvácení z nosu, ibuprofen pak u zánětlivých stavů spojených s otoky (zánět středouší).

Vyzkoušenou a efektivní metodou na sražení vysoké horečky (T-39 až 40° C) jsou studené zábaly do namočeného prostěradla ve vlažné vodě (20° C) asi na 15 minut. Někdy je pro dítě příjemnější nahradit zábal vlažnou sprchou na 10–15 minut. Dalším důležitým faktorem přispívajícím k úspěšnému snížení horečky je dostatečný přísun vhodných tekutin. Je třeba si uvědomit, že každý 1° C nad 37,1° C (set point) by měl být kompenzován o 10 % zvýšeným příjmem tekutin. U malých dětí není termoregulační systém vyzrálý a neumí udržet stálou tělesnou teplotu. Proto u nich stoupá teplota mnohem rychleji než u dospělých a vysokou horečkou jsou více ohroženy. Z těchto důvodů je účelné a žádoucí, aby si všichni, kteří se v praxi či domácím prostředí setkávají se vzorcem „dítě versus horečka“ uvědomili fakt, že dítě není zmenšený dospělý. Proto při zvažování event. nasazení antipyretické léčby je nutno respektovat nejen

aktuální, ale i předcházející zdravotní stav konkrétního dítěte, kterému se snaží pomoci. Neměli by také podceňovat pozitivní účinky běžně dostupných opatření (dostatek tekutin, dieta, klidový tělesný režim, dostatek spánku), které podporují obranné mechanismy dětského organismu a posilují přirozené protiinfekční bariéry v těle. Důležitý je nejen výběr vhodného léku, jeho formy a dodržování věkového dávkovacího schématu, ale také respektování faktů vycházejících z dostupných znalostí fyziologie a patofyziologie horečnatých stavů. Výsledkem by pak mělo bý t úspěšné zvládnutí tohoto nepříjemného zdravotního stavu, kterým každá vysoká horečka pro dětský organismus bezesporu je. Literatura MERCK MANUAL kompendium (X-Egem 1996) Péče o dítě (NUGA 2003) Lékařská fyziologie, Trojan a kol. (Grada 1999)

causa subita informuje

Implantologické centrum Stomatologické kliniky 1. LF a VFN má novou technologii pro zhotovení náhrad na zubní implantáty Novou technologii, která má výrazně zpřesnit a zkrátit dobu při zhotovování můstků na zubní implantáty, má jako první v ČR k dispozici Stomatologická klinika 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. „Díky novému přístroji mohou stomatologové část protetické práce namísto v laboratoři udělat přímo v ústech pacienta,“ uvedl přednosta kliniky doc. MUDr. René Foltán, Ph.D. Výhoda nové technologie WeldOne spočívá v tom, že zubní lékař nemusí zhotovovat otisky, ale titanovou konstrukci jako základ zubní náhrady vytvoří přímo v ústech pacienta. Na implantáty zavedené do kosti našroubuje speciální pilíře, které propojí titanovým drátem a přesně v daných místech svaří pomocí nového přístroje. Celou tuto nově vzniklou konstrukci sejme a odešle do laboratoře. „Během hodiny je laborant schopný na ni vytvořit umělé zuby z kompozitní pryskyřice. Poté se tato konstrukce pacientovi upevní v ústech,“ vysvětluje vedoucí lékař Implantologického centra MUDr. Jaroslav Valach, Ph.D. V současné době je jediný v ČR, kdo má potřebné odborné školení a může s tímto přístrojem zacházet. Nová technologie podle něj velmi zpřesňuje a zrychluje výrobu zubní náhrady. Největší využití bude mít podle něj při zhotovování rozsáhlých prací v bezzubých čelistech či při výrobě větších můstků, ať už provizorních či deﬁnitivních.

Zahájen nábor do letní tenisové akademie, tenisových kurzů pro dospělé Kdy? 11. dubna 2015 od 10 hodin ve Vista resort & club v Praze 5 V rámci programu TENIS DO KAŽDÉ RODINY jsme právě zahájili zápis do letní dětské tenisové akademie a připravili jsme i kurzy pro dospělé. Zveme proto všechny zájemce o tenis na prezentaci výuky do areálu VISTA resort & club v Praze 5 – Motole dne 11. dubna 2015 od 10 hodin. V tento den Vám trenéři vysvětlí způsob výuky, mohou otestovat Vaše dítě přímo na kurtu, pokud již má s tenisem nějakou zkušenost, a poskytnou veškeré související informace. Výuka v akademii probíhá dle Vaší volby 1 x, 2 x nebo 3 x týdně ve skupinkách po 2, 3 nebo 4. Kurzy pro dospělé mohou být buď individuální nebo též skupinové při dostatečném počtu zájemců. Ke zlepšení celkové fyzické kondice Vám předvedeme i naše fitness, které bude v tento den možno vyzkoušet zdarma.

Vista resort & club Nad Hliníkem 1202/2 150 00 Praha 5 www.vistatenis.cz

Kontakty pro přihlášení Karel Kala Tel: 776 828 245 karel.kala@vistatenis.cz

imunologie

Fyziologická regulační medicína MUDr. Pavla Lišková Praktický lékař pro děti a dorost, Praha 5 Souhrn: Mezi novinky v léčebných metodách nejen klasické medicíny, ale i alternativní jako je homeopatie a akupunktura, patří i bioregulační (fyziologická) medicína. Klíčová slova: fyziologická regulační medicína, využití, kazuistiky

Fyziologická regulační medicína je inovativní postup založený na obnově fyziologického stavu nemocného organismu za pomoci stejných biologicky aktivních molekul, které se nazývají též regulační nebo komunikační. Tyto molekuly jsou přítomny v lidském těle, kontrolují a řídí fyziologické funkce zdravého jedince. Mezi ně patří neuropeptidy, hormony, cytokiny a růstové faktory. Každá nemoc je projevem změn v koncentracích komunikačních molekul v organismu. Například alergický stav je charakterizovaný zvýšenou aktivitou 2 lymfocytů. K potlačení alergie se používá vyrovnání aktivit 1 a 2 lymfocytů pomocí interleukinu 12 a interferonu gama. Mezi onemocnění se zvýšenou aktivitou 1 kromě alergií patří i revmatoidní artritida, RS, zánětlivá onemocnění střeva, Crohnova nemoc, lupénka, alopecie a další. Při bolestivých syndromech je zvýšená aktivita 1 a je nutné dodat cytokiny, které podporují aktivitu 2. Současně snižuje bolest dodání beta endorﬁnu. Obdobné je využití FRM u jednotlivých indikací dle hladiny hormonů. Nedostatečnou funkci kůry nadledvin a hypotenzi lze podpořit podáváním ACTH, vysokou hladinu FSH lze zpětnovazebně regulovat podáním nízké dávky beta estrogenu. Terapeutické plány FRM se skládají z několika fází: 1) obnovení rovnováhy psycho-neuro-endokrino-imunitního systému 2) drenáž organismu 3) léčba symptomů Zatím jsem využila bioregulační medicínu v těchto indikacích: recidivující onemocnění dýchacích cest, alergické

stavy včetně ekzéma atopicum, pollinosis, astma bronchiale, recidivující tonsillitidy a otitidy, dětský autismus, mentální retardace v rámci genetického syndromu.

1. Ekzéma atopicum Chlapec nar. 9. 11. 2012 R.A.: matka 1974, právník, dysplasie kyčlí, 9 let léčena pro revmatoidní arthritidu, nyní biologická léčba, otec 1974 právník, pollinosis, bratr sklon k ekzémům O.A.: 2. těhotenství, matka užívala Medrol, diabetes mellitus na dietě, porod spont. záhl. v 38. týdnu 2610g AS 9 10 10, subikterus sledován, kojen. Již při první návštěvě suchá olupující se kůže na bříšku. Z důvodu subikteru ordinována China rubra 9CH, jaterní testy, krevní obraz ve 2 měsících v normě. N.O.: Ve 2,5měs. seborhoe, velmi suchá kůže, dána do vlásků před koupáním 4% urea v Syndermanu, na suchou kůži Ambiderman a do koupele Linola fett olbad. Ve 4 měsících respirační infekt jen na symptomatické terapii. V 7 měsících dochází k výsevu ekzému na nožkách, trupu a tvářích. Dána Guna matrix 2x denně 5 kapek a po 14 dnech přidána Guna lympho. Při současném používání masti Tamanu Arnica dochází k úplnému ústupu do 1 měsíce. Od té doby již kůže bez výsevu, jen zbývá vyšší suchost na nožkách. Jiný projev alergie se dosud neobjevil. /2/2015/

2. Chlapec s Kabukiho syndromem Jde o vzácný syndrom, který byl popsán japonskými autory až v roce 1981. Jeho projevem je mentální retardace

a řada strukturálních vad, mezi které patří snížený růst, snížený svalový tonus, v 50 % vrozené srdeční a gastrointestinální vady, deformity patra, očí, nosu, prominující uši. Syndrom je pojmenován podle vzhledu tváře, která připomíná make-upem nalíčenou tvář herců tradičního japonského divadla, která se nazývá Kabuki. V chování se objevuje zvýšená citlivost, úzkostnost a rysy autismu (potřeba rutiny, odmítání některých chutí a vůní). Expresivní složka řeči bývá na nižší úrovni než složka receptivní. Velmi často se vyskytuje mnohočetná dyslalie, hypernazalita a opožděný vývoj řeči. Pacient narozen 12. 1. 2010 R.A.: matka 1975, ing. ekonom, zdráva, v její rodině 0 onemocnění, otec 1973 RNDr. geolog, zdráv, bratr jeho otce měl syna s vrozeným onemocněním – přesnější dg. neví O.A.: 1. těhot. posit. tripple test, proto amniocentéza-46XY, menší rozměry hlavičky, porod spont. záhl. v termínu 3 550g, 51 cm, ohl. 33, krátce inhalace O2, ASS 8-9-10, pupečníkový bilirubin

Obrázek 1 Ilustrativní foto dítěte s Kabukiho sy

imunologie 59, rychlý vzestup, polycytémie, provedena částečná výměnná transfuse /albuminem/, foto 4 dny, elevace zánětlivých parametrů – Unasyn na 7 dnů, problémy se sáním, částečně krmen odstříkaným MM, purulentní sekrece ze spojivek ve výtěru Seratia, proto ATB kapky dle citlivosti, patrna faciální stigmatizace-mikrocefalie, gotické patro, epikanty, retence varlat, otevřené foramen ovale, laboratorní testy na adnátní infekci negativní, metabolické vady negativní, zpočátku pomýšleno na sy Prader-Willy, při genetickém dalším vyš. dg sy Kabuki, sledován na neurologii – snížený rozvoj svalstva, malý vzrůst. Při ortopedickém screeningu zjištěna dysplasie coxae l. utr. vlevo IV. vpravo IIc 5/10 hospitalizován na ortoped. k linice, kde provedena distrakce, pro aspiraci Unasyn, operace hernie ing.l.dx a pravostranné retence, levostranná odložena. 6/10 opět prováděna distrakce na ortopedii, pro velmi malé hmotnostní přírůstky fortiﬁkováno MM, RHB Vojtova metoda EMG v normě, EEG lehce pomalejší základní aktivita, při usínání progreduje, oční vyš. v normě, OP bez městnání Na MR mozku mozečkové tonsily dosahují úrovně foramen magnum, cisterna magna je úzká, jinak subarachnoidální prostory i komorový systém přiměřené šíře, středočaré struktury bez dislokace. Myelinizace bílé hmoty je vzhledem k věku difusně opožděná, corpus callosum je gracilní. Infra, ani supratentoriálně nejsou patrné patologické ložiskové změny. VDN, orbity, vnitřní zvukovody s norm. obrazem. Není prokázána syringomyelie v zobrazené části míchy. Závěr MR: opožděná myelinizace bílé hmoty, kaudalizace mozečkových tonsil. Prosinec 2010 přijat na ortopedickou kliniku k operačnímu řešení dysplasie, pro leukocytosu a bakteriologické nálezy z výtěru nos a krk dáno ATB dle citlivosti a operace odložena. Pro opakovaná mnohočetná chalazea na očních víčkách obou očí 3/11 hospitalizován k parenterální ATB terapii, po níž byla operativně odstraněna z obou víček obou očí, následováno

imunologické v yšetření a aplikace Imunoglobulinů 3x 11/11 ordinuji Guna Flam, 12/11 ortoped. operace repositio cruenta, osteotomia fem.proxim. derot. l.-sin 5/12 extrakce metalli pokračuje v RHB 11/12 operace retence varlete vpravo 12/12 začíná sám chodit Pro ovlivnění dozrávání nervové soustavy ordinuji Guna BDNF( brain derived neurotrophic factor). Dle terapeutického průvodce FRM působí na neurony centrálního i periferního nervového systému, přispívá k přežívání existujících neuronů a podpoře růstu a diferenciace nových neuronů a synapsí. V lidském mozku jsou hlavními oblastmi aktivity BDNF např. hippocampus a kortex-oblasti s vitální důležitostí pro učení, paměť a vyšší myšlení. Zvláštní důležitost má BDNF pro dlouhodobou paměť. Chlapec jakoby se v průběhu ledna a února proměnil. Je živější, usmívá se (dříve se tvářil bez výrazu), reaguje na výzvy – přinese, podá, začíná napodobovat zvířátka, na výzvu ukazuje i detaily na obrázcích. V průběhu března 12 přidávám Guna Awarenes, která je určena jako doplněk při terapii autismu. Tuto léčbu má intermitentně ještě i nyní v 5 letech. Pojmenuje aktivně barvy, maluje, mluví ve větách. Domnívám se, že i přes genetický handicap, bude schopen nastoupit po jednom, eventuelně dvou odložení školní docházku do ZŠ.

3. Chlapec s vývojovou dysfasií Pacient narozen 8. 12. 2009 R.A.: matka ing. ekonom, pollinosis, ekzéma atopikum, otec ekonom, zdráv, starší bratr prodělal otogenní meningitis, mladší zdráv O.A.: Perinatální anamnéza negativní, vážněji nestonal, ve 2 letech dosud nemluví, jen ukazuje a řeč je nesrozumitelná, kontakt i oční dovede navázat, výzvám vyhoví, vyšetřen na foniatrii, sluch v normě, ještě ve 2,5 letech neskládá věty, jen slova. Matka souhlasí s FRM terapií. Zařazuji Guna matrix pro detoxikaci a po 14 dnech přidávám Guna Awarenes. Po dobrání jedné ampule Guna

matrix již ponechávám jen Guna Awarenes (2 x denně 5 kapek). Doba užívání 2 roky. Zpočátku začíná více mluvit, ale není rozumět. Dokonce si i prozpěvuje. Postupně začíná být mluva čím dál více srozumitelnější a dnes odpovídá mluvě jeho vrstevníků.

4. Využití FRM u alergických stavů Při léčbě alergií je nutné uvést do rovnovážného stavu 1 a 2 lymfocyty. K tomuto účelu slouží interleukin 12 a interferon gama obsažený v preparátu Guna allergy Prev. Ten podávám na období 2–4 měsíce. Je nutné však s předstihem před obdobím výskytu alergií, takže začínám koncem ledna, ev. začátkem února. Terapeutický protokol: Guna allergy-Prev, dávka pod 6 let 5 kapek 2 x denně, 6–12 let 10 kapek 2 x denně a nad 12 let 2 x 20 kapek. Vhodné kombinovat i s elektroakupunkturou 2 x do týdne alespoň 2 týdny. Při akutní manifestaci používám Guna allergy Treat, během prvních dvou hodin po 30 minutách, dávkování stejné jako u Guna allergy Prev a pak pokračovat 2x denně. Kombinuji s ušní akupunkturou, dávám jehlu trvalku do bodu 106. FRM vítám jako další z možných způsobů léčby. Obohacuje dosavadní léčebné možnosti o přípravky, které detoxikují extracelulární matrix, což považuji za důležité u opakujících se infekcí. Navíc je možné přizpůsobit schéma léčby individuálně každému pacientovi. Literatura Terapeurický průvodce FRM vydal Edukafarm 2010 Cytokiny-buněčná komunikace I. Bianchi, L. Kotlářová, vydal Edukafarm Biotherapeutics: 1/ 2011, 1,2/2012, 1,2,3/ 2013, 1,2/2014 vydavatel Edukafarm

kardiologie

Deváté sympózium Pracovní skupiny Plicní cirkulace České kardiologické společnosti Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. II. interní klinika kardiologie a angiologie, Centrum pro plicní hypertenzi Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta UK, Praha Souhrn: Ve dnech 30.–31. ledna 2015 se konalo již deváté sympózium Pracovní skupiny Plicní cirkulace České kardiologické společnosti. V letošním roce bylo pořádáno ve spolupráci s Českou společností pro trombózu a hemostázu a s Českou pneumologickou a ftizeologickou společností. K hlavním tématům vedle nových doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie a kardiopulmonálních vztahů patřily novinky ve farmakoterapii chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH) a plicní arteriální hypertenze (PAH). Klíčová slova: CTEPH, PAH – vznik, terapie

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) je chronickým důsledkem akutní plicní embolie u nemocných, u nichž nedojde při trombolytické a/nebo antikoagulační léčbě k rozpuštění embolizovaných trombotických hmot. Vznik CTEPH však nelze vysvětlit pouze obliterací plicních cév organizovanými nerekanalizovanými tromby, které u většiny pacientů uzavírají více než 40 % plicních cév. Je velmi pravděpodobné, že podobně jako u PAH existuje genetická dispozice pro vznik CTEPH, kterou zatím neznáme. Také ostatní molekulární mechanismy podílející se na rozvoji CTEPH jsou pravděpodobně velmi podobné jako u ostatních typů těžké chronické plicní hypertenze. Většina pacientů s CTEPH je léčitelná a mnohdy vyléčitelná chirurgickou plicní endarterektomií (PEA). Tento postup je metodou volby. U většiny nemocných dochází k významnému poklesu tlaku v plicnici, často k jeho normalizaci, k vzestupu srdečního výdeje, ke zlepšení výkonnosti, symptomů a dlouhodobé prognózy. Reziduální plicní hypertenze po operaci se vyskytuje asi u 20-25 % nemocných po PEA. Je způsobena přítomností chirurgicky neovlivnitelné složky onemocnění: periferní cévní remodelací, periferně uloženými organizovanými tromboemboly a in-situ vzniklými tromby. Reziduální plicní hypertenze představuje jeden z nejzávažnějších negativních prognostických faktorů po PEA.

Podíl technicky inoperabilních pacientů s CTEPH závisí na zkušenosti operujícího pracoviště a s tím souvisejícím počtem ročně prováděných výkonů. Většinou se pohybuje kolem 40 %. K technickým příčinám inoperability (chirurgická nedostupnost trombotických obstrukcí) přistupují především komorbidity. Dlouhodobý osud inoperabilních nemocných s CTEPH se dramaticky liší od prognózy nemocných po úspěšné PEA a blíží se prognóze nemocných s neléčenou PAH. Podobnost patogenetických mechanismů u reziduální plicní hypertenze po PEA a u pacientů s inoperabilní CTEPH s patogenetickými mechanismy u PAH vedla v minulosti opakovaně k úvahám indikovat i v případě inoperabilní a reziduální CTEPH specifickou vazodilatační léčbu. Vazodilatační blokátory vápníkových kanálů nemají v léčbě CTEPH místo, neboť na rozdíl od PAH prakticky nikdy nepozorujeme u nemocných s CTEPH významnější vazoreaktivitu. V minulosti byly u CTEPH provedeny 3 randomizované klinické studie se specifickými farmaky běžně používanými v léčbě PAH (iloprost, sildenafil, bosentan), jejich účinnost však nebyla prokázána. Novou skupinou léků, které specificky zasahují do patofyziologie remodelačních cévních změn u plicní hypertenze, jsou stimulátory a aktivátory guanylátcyklázy. Guanylátcykláza díky syntéze cGMP hraje klíčovou roli v signální ces-

tě NO. Stimulátory zesilují účinek NO na guanylátcyklázu a zvyšují rovněž senzitivitu guanylátcyklázy na nízkou hladinu NO. Aktivátory mohou indukovat vazodilataci i bez působení NO. V experimentu stimulátory i aktivátory příznivě ovlivňují cévní remodelaci a vedou k regresi hypertroﬁe myokardu. U různých typů plicní hypertenze byl v posledních letech z této lékové skupiny zkoušen především riociguat (perorální stimulátor solubilní guanylátcyklázy). Randomizovaná multicentrická placebem kontrolovaná klinická studie s riociguatem CHEST-1 (Chronic romboembolic Pulmonary Hypertension sGC-Stimulator Trial) zahrnula celkem 261 pacientů s inoperabilní CTEPH nebo s reziduální plicní hypertenzí po PEA. Po 16 týdnech došlo u nemocných užívajících riociguat k významnému prodloužení vzdálenosti při testu šestiminutovou chůzí. Ve skupině léčené riociguatem vrostla o 39 m, v placebové skupině se snížila o 6 m. U aktivně léčených nemocných se významně snížila plicní cévní rezistence a klesla hladina NP-proBNP, zlepšila se také funkční třída podle NYHA. Z 261 pacientů zařazených do studie CHEST-1 pokračovalo po jejím ukončení 237 nemocných v otevřeném prodloužení CHEST-2, v němž všichni pacienti byli aktivně léčeni. Zlepšení v testu šestiminutovou chůzí přetrvávalo, resp. v původně placebové skupině se přiblížilo hodnotě dosažené v původně aktivně léčené skupině. Po

ADEMPAS® (riocigvát) Pomáhá pacientům s CTEPH. Udělejme krok vpřed.1,2 První a jediný schválený lék v indikaci Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) Adempas® je první a jediný lék určený k léčbě dospělých pacientů s WHO funkční třídou II až III s inoperabilní CTEPH (chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí), perzistentní nebo rekurentní CTEPH po chirurgické léčbě, pro zlepšení funkční zdatnosti.1,2

Pacienti užívající Adempas® dosáhli zlepšení o 46 m v 6minutovém testu chůze (6MWD) v 16. týdnu ve srovnání s pacienty, kteří dostávali placebo. (Směrodatná odchylka 25–67 m, interval spolehlivosti 95%, p < 0,0001). Základní 6MWD hodnota pro Adempas® byla 342 ± 82 m vs. 356 ± 75 m pro placebo.*3

* Byla provedena randomizovaná, dvojitě zaslepená, mezinárodní, placebem kontrolovaná studie fáze III (CHEST 1) u 261 dospělých pacientů s inoperabilní chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí (CTEPH) (72 %) nebo perzistentní či rekurentní CTEPH po plicní endarterektomii (PEA; 28 %). Primárním cílovým parametrem studie byl rozdíl v šestiminutovém testu chůzí (6MWD), který byl hodnocen při poslední návštěvě (týden 16) vůči výchozímu stavu, ve srovnání s pacienty užívajícími placebo. 1. SPC přípravku Adempas® (riocigvát). 2. Mehta S, Helmersen D, Provencher S, et al. Diagnostic evaluation and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: A clinical practice guideline. Can Respir J 2010;17(6):301-334. 3. Ghofrani HA, D’Armini AM, Grimminger F et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013;369:319-29. Zkrácená informace o přípravku Adempas® 0,5 mg, 1,0 mg, 1,5 mg, 2,0 mg, 2,5 mg Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Složení: Jedna potahovaná tableta může obsahovat riociguatum 0,5 mg, 1,0 mg, 1,5 mg, 2,0 mg, 2,5 mg. Pomocné látky: Mikrokrystalická celulóza, krospovidon, hypromelóza, magnesium-stearát, monohydrát laktózy, natrium-lauryl-sulfát, hydroxypropylcelulóza, hypromelóza, propylenglykol, oxid titaničitý (E 171) Indikace: Přípravek Adempas je indikován k léčbě dospělých pacientů s WHO funkční třídou II až III s inoperabilní CTEPH (chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí),perzistentní nebo rekurentní CTEPH po chirurgické léčbě, pro zlepšení funkční zdatnosti. Dávkování: Doporučená úvodní dávka je 1 mg třikrát denně po dobu 2 týdnů. Dávka by se měla zvyšovat po 0,5 mg třikrát denně každé dva týdny na maximální dávku 2,5 mg třikrát denně, pokud je systolický krevní tlak ≥ 95 mmHg a pacient nemá žádné známky nebo příznaky hypotenze. Pokud klesne systolický krevní tlak pod 95 mmHg, měla by být dávka udržována za předpokladu, že pacient nemá žádné známky nebo příznaky hypotenze. Pokud klesne systolický krevní tlak pod 95 mmHg a pacient má známky nebo příznaky hypotenze, měla by být aktuální dávka snížena o 0,5 mg třikrát denně. Maximální celková denní dávka je 7,5 mg (to je 2,5 mg 3× denně). Zvláštní upozornění: Bezpečnost a účinnost u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena. Nejsou dostupné žádné klinické údaje. U pacientů ve věku 65 let nebo starších je vyšší riziko hypotenze, a proto je třeba zvláštní opatrnost v průběhu individuální titrace dávky. Údaje u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) jsou omezené a u dialyzovaných pacientů nejsou dostupné žádné údaje. Proto se přípravek Adempas u těchto pacientů nedoporučuje. Studie s riocigvátem byly provedeny především u forem plicní arteriální hypertenze souvisejících s idiopatickou nebo vrozenou PAH a PAH související s onemocněním pojivové tkáně. Použití riocigvátu u jiných forem PAH, které nebyly hodnoceny, se nedoporučuje. Plicní venookluzivní choroba: Podávání riocigvátu se takovým pacientům nedoporučuje pro možné zhoršení kardiovaskulárního stavu působením vazodilatační látky. Krvácení z dýchacího

traktu: U pacientů s plicní hypertenzí je zvýšená pravděpodobnost krvácení z dýchacího traktu, zvláště u pacientů, kteří dostávají antikoagulační léčbu. Při léčbě riocigvátem může být riziko závažného a fatálního krvácení z dýchacího traktu zvýšené. Podávání riocigvátu je třeba se vyvarovat u pacientů s anamnézou závažné hemoptýzy nebo u pacientů, kteří podstoupili bronchiální arteriální embolizaci. V případě krvácení z dýchacího traktu má předepisující lékař pravidelně vyhodnocovat poměr přínosu a rizika pokračování v léčbě. Kontraindikace: Současné podávání s inhibitory PDE5 (např. sildenafil, tadalafil, vardenafil). Závažná porucha funkce jater (ChildPugh C). Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě. Těhotenství. Současné podávání s nitráty nebo donory oxidu dusnatého (např. amylnitrit) v jakékoli formě. Pacienti se systolickým krevním tlakem < 95 mmHg při zahájení léčby. Současné užívání s dalšími léčivými přípravky: Současné použití riocigvátu se silnými vícecestnými inhibitory cytochromu P450 (CYP) a P-glykoproteinu Pgp)/BCRP (proteinu rezistence karcinomu prsu), jako jsou azolová antimykotika (např. ketokonazol, itrakonazol) nebo inhibitory HIV proteázy (např. ritonavir) se nedoporučuje. Současné použití riocigvátu se silnými inhibitory CYP1A1, jako je inhibitor tyrosinkinázy erlotinib a silné inhibitory P-glykoproteinu (Pgp)/BCRP, jako je imunosupresivum cyklosporin A, může zvyšovat expozici riocigvátu. Tyto léčivé přípravky by se měly používat s opatrností. Krevní tlak by měl být monitorován a mělo by být zváženo snížení dávky riocigvátu. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Závratě byly hlášeny jako nežádoucí účinek a mohou ovlivnit schopnost řídit a obsluhovat stroje. Před řízením nebo obsluhou strojů by si pacienti si měli být vědomi, jak reagují na tento přípravek. Nežádoucí účinky: Většina nežádoucích účinků je způsobena relaxací buněk hladkého svalstva cév nebo gastrointestinálního traktu. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky vyskytující se u ≥ 10 % pacientů léčených přípravkem Adempas (až do dávky 2,5 mg třikrát denně) byly bolest hlavy, závratě, dyspepsie, periferní edém, nauzea, průjem a zvracení. Farmakologie: Farmakodynamické účinky: Existuje přímý vztah mezi plazmatickou koncentrací riocigvátu a hemodynamickými parametry, jako je systémová a plicní vaskulární rezistence, systolický krevní tlak a srdeční výdej. Farmakokinetické vlastnosti: Riocigvát (mateřská látka a metabolity) je vylučován jak ledvinami (3345 %), tak ve žluči/stolici (4859 %). Eliminační poločas je přibližně 7 hodin u zdravých subjektů a asi 12 hodin u pacientů. Farmakokinetika riocigvátu je lineární od 0,5 do 2,5 mg. Doba použitelnosti: 3 roky. Balení: 42, 84 nebo 90 potahovaných tablet v blistrech. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Německo. Registrační čísla: EU/1/13/907/001 až 015. Datum první registrace: 27. března 2014. Datum revize textu: 03.2014. Další informace získáte na adrese: Bayer s. r. o., Siemensova 2717/4, 15580 Praha 5, tel.: 266 101 111, fax: 266 101 957, www. bayer.cz. Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si pečlivě přečtěte úplnou informaci o přípravku. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou obsaženy v Souhrnu údajů o přípravku (SPC) dostupném mj. na webových stránkách SÚKL. L.CZ.GM.09.2014.0327

kardiologie Obrázek č. 1 Mikrofotografie ukazující plexiformní lézi plic

ukazatel. Vedle dalších klasicky užívaných ukazatelů (ovlivnění funkční zdatnosti, funkční třídy, hemodynamických parametrů) byla systematicky také sledována kvalita života zařazených nemocných. Macitentan ve srovnání s placebem zlepšil nejen klasické cílové ukazatele, ale především významně redukoval riziko klinického zhoršení nebo úmrtí (v dávce 10 mg denně macitentan redukoval riziko zhoršení PAH nebo úmrtí o 45 %, v dávce 3 mg denně byla redukce rizika zhoršení PAH nebo úmrtí o 30 %). Navíc rovněž zlepšil kvalitu života nemocných s PAH (zlepšení bylo dosaženo v 7 z celkem 8 domén dotazníku SF 36). Ve srovnání s placebem nevedl macitentan k výraznější indukci hepatopatie nebo k retenci tekutin, častější byl ale výskyt anemie. Macitentan je indikován k dlouhodobé léčbě pacientů s PAH ve funkční třídě NYHA II a III jako monoterapie nebo v kombinaci s ostatními speciﬁckými léky.

2 letech přežilo 93 % pacientů zařazených do studie CHEST-1.

Pokroky ve farmakoterapii plicní hypertenze dokumentují velký důraz, který je v poslední době kladen na testování léků v takových klinických studiích, jejichž výsledky budou spolehlivě vypovídat o ovlivnění klíčových ukazatelů, kterými jsou morbidita, mortalita a kvalita života nemocných. Uplatňují se rovněž nové typy léků (stimulátory solubilní guanylátcyklázy), které nově umožňují léčit dříve obtížně terapeuticky ovlivnitelné typy chronické plicní hypertenze (inoperabilní CTEPH nebo reziduální plicní hypertenze po PEA).

Riociguat je v současné době jediným registrovaným přípravkem pro léčbu inoperabilní CTEPH nebo reziduální plicní hypertenze po PEA. U PAH ve funkční třídě NYHA II a III byl riociguat zkoušen v prospektivní placebem kontrolované randomizované klinické sudii PATENT (Pulmonary Arterial Hypertension sGC-Stimulator Trial). Po 12 týdnech se u léčené skupiny prodloužila vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí o 36 m proti placebu. Nebyl významný rozdíl mezi pacienty dosud neléčenými a předléčenými speciﬁckou léčbou. V léčené skupině také klesla plicní cévní rezistence, hladina NT-proBNP, zlepšila se funkční třída a prodloužila se doba do klinického zhoršení. Přípravek je indikován pro léčbu PAH ve funkční třídě NYHA II a III v monoterapii nebo v kombinaci s antagonisty receptorů pro endothelin. Současné podání s inhibitory PDE-5 je kontraindikováno. Dalším přípravkem, který je nově zaváděn do léčby PAH, je macitentan. Jed-

ná se o nového tkáňově specifického duálního antagonistu receptorů pro endothelin, který byl vyvinut s cílem získat pro léčbu PAH molekulu účinnější a bezpečnější ve srovnání s dosud používanými přípravky této lékové skupiny. Byl testován v rozsáhlé dlouhodobé randomizované placebem kontrolované studii SERAPHIN (Study with an Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary arterial Hypertension to Improve cliNical outcome), jejíž design reflektoval poprvé četné výhrady vznášené proti dříve realizovaným relativně krátkodobým klinickým studiím u PAH. Do studie byl zařazen vysoký počet pacientů (celkem 742), kteří dostávali účinnou látku nebo placebo velmi dlouho, průměrně 85–104 týdnů. Ve srovnání s předchozími klinickými studiemi u PAH byla významná část nemocných vstupně ve funkční třídě NYHA II (více než polovina) a více než 60 % pacientů dostávalo studijní léčbu do kombinace, především s inhibitory fosfodiesterázy 5. Čas od zahájení léčby do první události definované jako úmrtí nebo zhoršení PAH nebo nutnost eskalace léčby, který koresponduje s dlouhodobým osudem nemocných, byl poprvé užit jako primární cílový

NynĂ. Pro lĂŠcbu plicnĂ arteriĂĄlnĂ hypertenze (PAH).

NADEJE NA BUDOUCNOST. S VAĹ Ă? POMOCĂ?.

ZKRĂ CENĂ INFORMACE O LĂ&#x2030;Ă&#x2C6;IVĂ&#x2030;M PĂ&#x2DC;Ă?PRAVKU OPSUMIT

NĂĄzev pĂ¸Ăpravku: Opsumit 10 mg potahovanĂŠ tablety. SORĂ§eQĂ: 1 potahovanĂĄ tableta obsahuje macitentanum 10 mg a pomocnĂŠ lĂĄtky. TerapeuWLFkp LQGLkaFe: Opsumit je v monoterapii nebo v kombinovanĂŠ terapii indikovĂĄn k dlouhodobĂŠ lĂŠĂ¨bĂŹ plicnĂ arteriĂĄlnĂ hyperten]e 3$+ u dospĂŹlĂŹch pacientÄŁ IunkĂ¨nĂ tÄ¨Ădy :+O ,, aĂ§ ,,,. Ă&#x201D;Ăïnnost byla prokĂĄ]ĂĄna u pacientÄŁ s 3$+ vĂëtnĂŹ idiopatickĂŠ a dĂŹdiĂ¨nĂŠ 3$+ 3$+ spojenĂŠ s onemocnĂŹnĂm pojivovĂŠ tkĂĄnĂŹ a 3$+ spojenĂŠ s korigovanou jednoduchou vro]enou srdeĂ¨nĂ vadou. 'ĂĄvkRvĂĄQĂ a zpÄŁVRE pRGĂĄQĂ: Opsumit se mĂĄ uĂ§Ăvat perorĂĄlnĂŹ v dĂĄvce 10 mg 1[ dennĂŹ s jĂdlem nebo be] jĂdla. 3otahovanĂŠ tablety nel]e dĂŹlit a majĂ se polykat celĂŠ a ]apĂjet vodou. Opsumit se mĂĄ uĂ§Ăvat kaĂ§dĂŹ den v pÄïbliĂ§nĂŹ stejnou dobu. 9ynechĂĄ li pacient dĂĄvku pÄ¨Ăpravku mĂĄ si ji v]Ăt ihned jak je to moĂ§nĂŠ a dalĂĽĂ dĂĄvku si v]Ăt v plĂĄnovanĂŠm Ăäse. 9ynechĂĄ li dĂĄvku nemĂĄ uĂ§Ăt dvĂŹ dĂĄvky najednou. 6tarĂĽĂ pacienti 8 pacientÄŁ starĂĽĂch let nenĂ nutnĂĄ ~prava dĂĄvkovĂĄnĂ. 8 pacientÄŁ starĂĽĂch let jsou k dispo]ici ome]enĂŠ klinickĂŠ ]kuĂĽenosti proto se u nich musĂ Opsumit pouĂ§Ăvat opatrnĂŹ. 3acienti s poĂĽko]enĂm jater 8 pacientÄŁ s mĂrnĂŹm stÄëdnĂŹ ]ĂĄvaĂ§nĂŹm ani tĂŹĂ§kĂŹm poĂĽko]enĂm jater nenĂ ~prava dĂĄvky nutnĂĄ. 1icmĂŠnĂŹ s podĂĄvĂĄnĂm macitentanu u 3$+ se stÄëdnĂŹ ]ĂĄvaĂ§nĂŹm nebo tĂŹĂ§kĂŹm poĂĽko]enĂm jater nejsou Ă§ĂĄdnĂŠ klinickĂŠ ]kuĂĽenosti. 3odĂĄvĂĄnĂ pÄ¨Ăpravku se nemĂĄ ]ahajovat u pacientÄŁ s tĂŹĂ§kĂŹm poĂĽko]enĂm jater nebo s klinicky vĂŹ]namnĂŹ ]vĂŹĂĽenĂŹmi hladinami jaternĂch aminotransIerĂĄ] vĂce neĂ§ [ nad hornĂ hranici normy 8/1

. 3acienti s poĂĽko]enĂm ledvin Ă&#x201D;prava dĂĄvky nenĂ potÄëbnĂĄ. 6 podĂĄvĂĄnĂm macitentanu pacientÄŁm s 3$+ s poĂĽko]enĂm ledvin nejsou Ă§ĂĄdnĂŠ klinickĂŠ ]kuĂĽenosti doporuĂüje se opatrnost. 8 pacientÄŁ na dialĂŹ]e se Opsumit nedoporuĂüje. PediatrickĂĄ populace %e]peĂ¨nost a ~Ăïnnost macitentanu u dĂŹtĂ nebyla dosud stanovena. KRQWraLQGLkaFe: +ypersen]itivita na lĂŠĂïvou lĂĄtku nebo kteroukoli pomocnou lĂĄtku. 7ĂŹhotenstvĂ. ĂŚeny v plodnĂŠm vĂŹku kterĂŠ nepouĂ§ĂvajĂ spolehlivou antikoncepci. .ojenĂ. Pacienti s tĂŹĂ§kĂŹm poĂĽko]enĂm jater s cirhy]ou nebo be] nĂ . 9ĂŹcho]Ă hodnoty jaternĂch aminotransIerĂĄ] aspartĂĄtaminotransIerĂĄ]y $67 a nebo alaninaminotransIerĂĄ]y $/7 ! [ 8/1 . ZvOĂĄĂĽWQĂ upRzRrQÄ&#x2122;QĂ a RpaWĂ¸eQĂ prR pRuĂ§LWĂ: -aternĂ Iunkce PĂ¸ed zahĂĄjenĂm lĂŠĂ¨by by mĂŹly bĂŹt provedeny jaternĂ testy. Pacienti by mĂŹli bĂŹt sledovĂĄni monitorovat hodnoty $/7 a $67 se doporuĂüje kaĂ§dĂŹ mĂŹsĂc. ObjevĂ li se pĂ¸etrvĂĄvajĂcĂ nejasnĂŠ klinicky vĂŹznamnĂŠ zvĂŹĂĽenĂ hodnot aminotransIerĂĄzy je li zvĂŹĂĽenĂ spojeno se zvĂŹĂĽenĂm bilirubinu ! [ 8/1 nebo s klinickĂŹmi pĂ¸Ăznaky poĂĽkozenĂ jater napĂ¸. Ă§loutenka mĂĄ bĂŹt terapie pĂ¸Ăpravkem pĂ¸eruĂĽena. .oncentrace hemoglobinu /ĂŠĂ¨ba macitentanem byla spojena s poklesem koncentrace hemoglobinu. 8 tĂŹĂ§kĂŠ anĂŠmie se zahĂĄjenĂ lĂŠĂ¨by pĂ¸Ăpravkem nedoporuĂüje. PĂ¸ed zahĂĄjenĂm lĂŠĂ¨by se doporuĂüje zmĂŹĂ¸enĂ koncentracĂ hemoglobinu a mĂŹĂ¸enĂ bĂŹhem lĂŠĂ¨by opakovat dle klinickĂ˝ch indikacĂ. PlicnĂ venookluzivnĂ nemoc ObjevĂ li se pĂ¸i podĂĄvĂĄnĂ macitentanu pacientÄŁm s P$+ pĂ¸Ăznaky plicnĂho edĂŠmu je nutno zvĂĄĂ§it moĂ§nost tĂŠto nemoci. PouĂ§itĂ u Ă§en v plodnĂŠm vĂŹku /ĂŠĂ¨bu pĂ¸Ăpravkem lze zahĂĄjit pouze bylo li vylouĂëno tĂŹhotenstvĂ bylo podĂĄno vhodnĂŠ pouĂënĂ o antikoncepci a pouĂ§ĂvĂĄ li se spolehlivĂĄ antikoncepce. ĂŚeny nesmĂŹjĂ otĂŹhotnĂŹt jeĂĽtĂŹ 1 mĂŹsĂc po vysazenĂ pĂ¸Ăpravku. %ĂŹhem lĂŠĂ¨by se doporuĂüje provĂĄdĂŹt kaĂ§dĂ˝ mĂŹsĂc tĂŹhotenskĂŠ testy. PomocnĂŠ lĂĄtky Pacienti se vzĂĄcnĂ˝mi dĂŹdiĂ¨nĂ˝mi problĂŠmy s intolerancĂ galaktyzy s vrozenĂ˝m deIicitem laktĂĄzy nebo s malabsorpcĂ glukyzy a galaktyzy by pĂ¸Ăpravek nemĂŹli uĂ§Ăvat. 7rpĂ li pacient hypersensitivitou na syju Opsumit se nesmĂ pouĂ§Ăt. IQWerakFe V MLQĂŹPL OpÄ&#x20AC;LvĂŹPL pĂ¸Ăpravk\: =a pĂ¸Ătomnosti silnĂ˝ch induktorÄŁ &<P $ mÄŁĂ§e dojĂt ke snĂĂ§enĂ ~Ăïnnosti macitentanu. .ombinaci macitentanu se silnĂ˝mi induktory &<P $ napĂ¸. riIampicinem tĂ¸ezalkou teĂ¨kovanou karbamazepinem a Ienytoinem je nutno se vyhnout. PĂ¸i souĂäsnĂŠm podĂĄvĂĄnĂ macitentanu spolu se silnĂ˝mi inhibitory &<P $ napĂ¸. itrakonazol ketokonazol vorikonazol klarithromycin telithromycin neIazodon ritonavir a sachinavir je nutnĂĄ opatrnost. )armakokinetika macitentanu a jeho aktivnĂho metabolitu nebyla ZarIarinem a cyklosporinem $ ovlivnĂŹna. 6ildenaIil nemĂŹl na Iarmakokinetiku macitentanu vliv. ([pozice sildenaIilu bĂŹhem souĂäsnĂŠho podĂĄvĂĄnĂ macitentanu byla zvĂ˝ĂĽena zatĂmco e[pozice aktivnĂmu metabolitu macitentanu byla snĂĂ§ena. 7yto zmĂŹny se nepovaĂ§ujĂ za klinicky relevantnĂ. 6nĂĂ§enĂĄ ~Ăïnnost hormonĂĄlnĂch kontraceptiv se neoĂëkĂĄvĂĄ. Fertilita: 8 muĂ§ÄŁ nelze vylouĂït naruĂĽenĂ spermatogeneze. Ă&#x201D;Ä&#x20AC;iQk\ Qa VFKRpQRVt Ă¸ĂGit a REVluKRvat VtrRMe: 0acitentan mÄŁĂ§e mĂt malĂ˝ vliv na schopnost Ă¸Ădit nebo obsluhovat stroje. NeĂ§ĂĄGRuFĂ ~Ä&#x20AC;iQk\:9elmi ĂästĂŠ nasoIaryngitida bronchitida anĂŠmie bolesti hlavy. ĂżastĂŠ Iaryngitida chĂ¸ipka inIekce moĂövĂ˝ch cest hypotenze. PĂ¸eGĂĄvkRvĂĄQĂ: PĂ¸i pĂ¸edĂĄvkovĂĄnĂ se musĂ dle potĂ¸eby pĂ¸ijmout standardnĂ podpÄŁrnĂĄ opatĂ¸enĂ. 1enĂ pravdĂŹpodobnĂŠ Ă§e by dialĂ˝za byla ~ĂïnnĂĄ. ZvlĂĄĂĽtQĂ RpatĂ¸eQĂ prR uFKRvĂĄvĂĄQĂ: 8chovĂĄvejte pĂ¸i teplotĂŹ do 0Â&#x192;&. %aleQĂ: %ĂlĂŠ neprÄŁhlednĂŠ P9& P( P9d& $l blistry v papĂrovĂ˝ch krabiĂ¨kĂĄch obsahujĂcĂch 1 nebo 0 potahovanĂ˝ch tablet. 'rĂ§itel rRzKRGQutĂ R reJiVtraFi: $ctelion 5egistration /td &hisZick 7oZer 1 th )loor &hisZick +igh 5oad /ondon : $/ 9elkĂĄ %ritĂĄnie. ReJ Ä&#x20AC; : (8 1 1 001 a (8 1 1 00 . ZpÄŁVRE ~KraG\ a vĂŹGeMe: PĂ¸Ăpravek je vĂĄzĂĄn na lĂŠkaĂ¸skĂ˝ pĂ¸edpis a nenĂ hrazen z prostĂ¸edkÄŁ veĂ¸ejnĂŠho zdravotnĂho pojiĂĽtĂŹnĂ. 'atuP revize te[tu: /eden 01 .

7ento lĂŠĂ¨ivĂ˝ pĂ¸Ăpravek podlĂŠhĂĄ dalĂĽĂmu sledovĂĄnĂ. 7o umoĂ§nĂ rychlĂŠ zĂskĂĄnĂ novĂ˝ch inIormacĂ o bezpeĂ¨nosti. ĂŚĂĄdĂĄme zdravotnickĂŠ pracovnĂky aby hlĂĄsili jakĂĄkoli podezĂ¸enĂ na neĂ§ĂĄdoucĂ ~Ă¨inky. PĂ¸ed pĂ¸edepsĂĄnĂm lĂŠku se prosĂm seznamte s ~plnou inIormacĂ o pĂ¸Ăpravku.

AFteliRQ PKarPaFeutiFalV CZ V r R /ondĂ˝nskĂĄ 0 1 1 0 00 Praha tel 0 1 011 ZZZ.actelion.cz

OP6 0 0 1 0 1

MPFF® - mikronizovaná, puriﬁkovaná ﬂavonoidní frakce

9x7¦ %$/(1

Zkrácená informace o přípravku Detralex SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: SE STUPNĚM DOPORUČENÍ pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních v nových mezinárodních Guidelines1 objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*: Žádné.FERTILITA*.TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Vexperimentálních studiích na zvířatech nebyly zjištěny teratogenní účinky anebyly prokázány žádné anatomické anomálie ani potíže v chování mláďat během období kojení; nežádoucí účinky nebyly zaznamenány ani u lidí. Z dostupných údajů o podávání přípravku těhotným ženám vyplývá, že nedochází k žádnému nepříznivému ovlivnění těhotenství ani plodu. Studie reprodukční toxicity na zvířatech neprokázaly vliv na fertilitu u samců a samic potkanů. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. Abdominální bolest**. PŘEDÁVKOVÁNÍ*: FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30˚C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60 a 120 potahovaných tablet. Datum revize textu: 4.3.2014. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz. *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** Všimněte si prosím změny v informaci o léčivém přípravku Detralex 1. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology. 2014;33(2):126-139.

JEDINÝ LÉK