Causa Subita 1/2017 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

PAH JE PROGREDUJร Cร ONEMOCNENร

Zร SKEJTE Nร SKOK

ZKRร CENร INFORMACE O Lร ร IVร M Pร ร PRAVKU OPSUMIT

Nรกzev pรธรญpravku: 2SVXPLW PJ SRWDKRYDQp WDEOHW\ Sloรงenรญ: SRWDKRYDQi WDEOHWD REVDKXMH PDFLWHQWDQXP PJ D SRPRFQp OiWN\ Terapeutickรฉ indikace: 2SVXPLW MH Y PRQRWHUDSLL QHER Y NRPELQRYDQp WHUDSLL LQGLNRYiQ N GORXKRGREp Opฤ Eฤ SOLFQt DUWHULiOQt K\SHUWHQ]H 3$+ X GRVSฤ OรฌFK SDFLHQWฤฃ IXQNฤ Qt WฤจtG\ :+2 ,, Dรง ,,, ร ฤ LQQRVW E\OD SURNi]iQD X SDFLHQWฤฃ V 3$+ Yฤ HWQฤ LGLRSDWLFNp D Gฤ GLฤ Qp 3$+ 3$+ VSRMHQp V RQHPRFQฤ QtP SRMLYRYp WNiQฤ D 3$+ VSRMHQp V NRULJRYDQRX MHGQRGXFKRX YUR]HQRX VUGHฤ Qt YDGRX Dรกvkovรกnรญ a zpรนsob podรกnรญ: 2SVXPLW VH Pi XรงtYDW SHURUiOQฤ Y GiYFH PJ [ GHQQฤ V MtGOHP QHER EH] MtGOD 3RWDKRYDQp WDEOHW\ QHO]H Gฤ OLW D PDMt VH SRO\NDW FHOp D ]DStMHW YRGRX 2SVXPLW VH Pi XรงtYDW NDรงGรฌ GHQ Y SฤจLEOLรงQฤ VWHMQRX GREX 9\QHFKi OL SDFLHQW GiYNX SฤจtSUDYNX Pi VL ML Y]tW LKQHG MDN MH WR PRรงQp D GDOรฅt GiYNX VL Y]tW Y SOiQRYDQpP ฤ DVH 9\QHFKi OL GiYNX QHPi XรงtW GYฤ GiYN\ QDMHGQRX 6WDUรฅt SDFLHQWL 8 SDFLHQWฤฃ VWDUรฅtFK OHW QHQt QXWQi ~SUDYD GiYNRYiQt 8 SDFLHQWฤฃ VWDUรฅtFK OHW MVRX N GLVSR]LFL RPH]HQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL SURWR VH X QLFK PXVt 2SVXPLW SRXรงtYDW RSDWUQฤ 3DFLHQWL V SRรฅNR]HQtP MDWHU 8 SDFLHQWฤฃ V PtUQรฌP VWฤจHGQฤ ]iYDรงQรฌP DQL Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHQt ~SUDYD GiYN\ QXWQi 1LFPpQฤ V SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX X 3$+ VH VWฤจHGQฤ ]iYDรงQรฌP QHER Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHMVRX รงiGQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL 3RGiYiQt SฤจtSUDYNX VH QHPi ]DKDMRYDW X SDFLHQWฤฃ V Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHER V NOLQLFN\ Yรฌ]QDPQฤ ]YรฌรฅHQรฌPL KODGLQDPL MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] YtFH QHรง [ QDG KRUQt KUDQLFL QRUP\ 8/1

3DFLHQWL V SRรฅNR]HQtP OHGYLQ ร SUDYD GiYN\ QHQt SRWฤจHEQi 6 SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX SDFLHQWฤฃP V 3$+ V SRรฅNR]HQtP OHGYLQ QHMVRX รงiGQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL GRSRUXฤ XMH VH RSDWUQRVW 8 SDFLHQWฤฃ QD GLDOรฌ]H VH 2SVXPLW QHGRSRUXฤ XMH 3HGLDWULFNi SRSXODFH %H]SHฤ QRVW D ~ฤ LQQRVW PDFLWHQWDQX X Gฤ Wt QHE\OD GRVXG VWDQRYHQD Kontraindikace: +\SHUVHQ]LWLYLWD QD Opฤ LYRX OiWNX QHER NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX 7ฤ KRWHQVWYt รฆHQ\ Y SORGQpP Yฤ NX NWHUp QHSRXรงtYDMt VSROHKOLYRX DQWLNRQFHSFL .RMHQt 3DFLHQWL V Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU V FLUKy]RX QHER EH] Qt 9รฌFKR]t KRGQRW\ MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] DVSDUWiWDPLQRWUDQVIHUi]\ $67 D QHER DODQLQDPLQRWUDQVIHUi]\ $/7 ! [ 8/1 Zvlรกลกtnรญ upozornรฌnรญ a opatรธenรญ pro pouรงitรญ: -DWHUQt IXQNFH 3ฤจHG ]DKiMHQtP Opฤ E\ E\ Pฤ O\ EรฌW SURYHGHQ\ MDWHUQt WHVW\ 3DFLHQWL E\ Pฤ OL EรฌW VOHGRYiQL PRQLWRURYDW KRGQRW\ $/7 D $67 VH GRSRUXฤ XMH NDรงGรฌ Pฤ VtF 2EMHYt-OL VH SฤจHWUYiYDMtFt QHMDVQp NOLQLFN\ Yรฌ]QDPQp ]YรฌรฅHQt KRGQRW DPLQRWUDQVIHUi]\ MH-OL ]YรฌรฅHQt VSRMHQR VH ]YรฌรฅHQtP ELOLUXELQX ! [ 8/1 QHER V NOLQLFNรฌPL Sฤจt]QDN\ SRรฅNR]HQt MDWHU QDSฤจ รงORXWHQND Pi EรฌW WHUDSLH SฤจtSUDYNHP SฤจHUXรฅHQD .RQFHQWUDFH KHPRJORELQX /pฤ ED PDFLWHQWDQHP E\OD VSRMHQD V SRNOHVHP NRQFHQWUDFH KHPRJORELQX 8 Wฤ รงNp DQpPLH VH ]DKiMHQt Opฤ E\ SฤจtSUDYNHP QHGRSRUXฤ XMH 3ฤจHG ]DKiMHQtP Opฤ E\ VH GRSRUXฤ XMH ]Pฤ ฤจHQt NRQFHQWUDFt KHPRJORELQX D Pฤ ฤจHQt Eฤ KHP Opฤ E\ RSDNRYDW GOH NOLQLFNรฌFK LQGLNDFt 3OLFQt YHQRRNOX]LYQt QHPRF 2EMHYt-OL VH SฤจL SRGiYiQt PDFLWHQWDQX SDFLHQWฤฃP V 3$+ Sฤจt]QDN\ SOLFQtKR HGpPX MH QXWQR ]YiรงLW PRรงQRVW WpWR QHPRFL 3RXรงLWt X รงHQ Y SORGQpP Yฤ NX /pฤ EX SฤจtSUDYNHP O]H ]DKiMLW SRX]H E\OR-OL Y\ORXฤ HQR Wฤ KRWHQVWYt E\OR SRGiQR YKRGQp SRXฤ HQt R DQWLNRQFHSFL D SRXรงtYi-OL VH VSROHKOLYi DQWLNRQFHSFH รฆHQ\ QHVPฤ Mt RWฤ KRWQฤ W MHรฅWฤ Pฤ VtF SR Y\VD]HQt SฤจtSUDYNX %ฤ KHP Opฤ E\ VH GRSRUXฤ XMH SURYiGฤ W NDรงGรฌ Pฤ VtF Wฤ KRWHQVNp WHVW\ 3RPRFQp OiWN\ 3DFLHQWL VH Y]iFQรฌPL Gฤ GLฤ QรฌPL SUREOpP\ V LQWROHUDQFt JDODNWy]\ V YUR]HQรฌP GHILFLWHP ODNWi]\ QHER V PDODEVRUSFt JOXNy]\ D JDODNWy]\ E\ SฤจtSUDYHN QHPฤ OL XรงtYDW 7USt-OL SDFLHQW K\SHUVHQVLWLYLWRX QD VyMX 2SVXPLW VH QHVPt SRXรงtW Interakce s jinรฝmi lรฉรจivรฝmi pรธรญpravky: =D SฤจtWRPQRVWL VLOQรฌFK LQGXNWRUฤฃ &<3 $ PฤฃรงH GRMtW NH VQtรงHQt ~ฤ LQQRVWL PDFLWHQWDQX .RPELQDFL PDFLWHQWDQX VH VLOQรฌPL LQGXNWRU\ &<3 $ QDSฤจ ULIDPSLFLQHP WฤจH]DONRX WHฤ NRYDQRX NDUEDPD]HSLQHP D IHQ\WRLQHP MH QXWQR VH Y\KQRXW 3ฤจL VRXฤ DVQpP SRGiYiQt PDFLWHQWDQX VSROX VH VLOQรฌPL LQKLELWRU\ &<3 $ QDSฤจ LWUDNRQD]RO NHWRNRQD]RO YRULNRQD]RO NODULWKURP\FLQ WHOLWKURP\FLQ QHID]RGRQ ULWRQDYLU D VDFKLQDYLU MH QXWQi RSDWUQRVW )DUPDNRNLQHWLND PDFLWHQWDQX D MHKR DNWLYQtKR PHWDEROLWX QHE\OD ZDUIDULQHP D F\NORVSRULQHP $ RYOLYQฤ QD 6LOGHQDILO QHPฤ O QD IDUPDNRNLQHWLNX PDFLWHQWDQX YOLY ([SR]LFH VLOGHQDILOX Eฤ KHP VRXฤ DVQpKR SRGiYiQt PDFLWHQWDQX E\OD ]YรฌรฅHQD ]DWtPFR H[SR]LFH DNWLYQtPX PHWDEROLWX PDFLWHQWDQX E\OD VQtรงHQD 7\WR ]Pฤ Q\ VH QHSRYDรงXMt ]D NOLQLFN\ UHOHYDQWQt 6QtรงHQi ~ฤ LQQRVW KRUPRQiOQtFK NRQWUDFHSWLY se neoรจekรกvรก. Fertilita: 8 PXรงฤฃ neO]e v\OoXรจLW nDUXรฅent sSeUPDWoJene]e. ร รจinky na schopnost รธรญdit a obsluhovat stroje: 0DFLWenWDn Pฤฃรงe PtW PDOรฌ vOLv nD sFKoSnosW ฤจtGLW neEo oEsOXKovDW sWUoMe. Neรงรกdoucรญ ~รจinky: 9eOPL รจDsWp nDsoIDU\nJLWLGD EUonFKLWLGD DnpPLe EoOesWL KODv\ eGpP D UeWenFe WekXWLn. รฟDsWp IDU\nJLWLGD FKฤจLSkD LnIekFe PoรจovรฌFK FesW K\SoWen]e nD]รกOnt konJesFe. Pรธedรกvkovรกnรญ: 3ฤจL SฤจeGรกvkovรกnt se PXst GOe SoWฤจeE\ SฤจLMPoXW sWDnGDUGnt SoGSฤฃUnรก oSDWฤจent. 1ent SUDvGฤ SoGoEnp รงe E\ GLDOรฌ]D E\OD ~รจLnnรก. Zvlรกลกtnรญ opatรธenรญ pro uchovรกvรกnรญ: 8FKovรกveMWe SฤจL WeSOoWฤ Go ย &. Balenรญ: %tOp neSUฤฃKOeGnp 39& 3( 39G& $O EOLsWU\ v SDStUovรฌFK kUDELรจkรกFK oEsDKXMtFtFK neEo SoWDKovDnรฌFK WDEOeW. Drรงitel rozhodnutรญ o reJistraci: $FWeOLon 5eJLsWUDWLon /WG &KLsZLFk 7oZeU WK )OooU &KLsZLFk +LJK 5oDG /onGon : $/ 9eOkรก %ULWรกnLe. ReJ. รจ.: (8 D (8 . Zpรนsob ~hrady a vรฝdeje: 3ฤจtSUDvek Me vรก]รกn nD OpkDฤจskรฌ SฤจeGSLs D nent KUD]en ] SUosWฤจeGkฤฃ veฤจeMnpKo ]GUDvoWntKo SoMLรฅWฤ nt. Datum revize textu: /eGen .

7HQWR Opฤ LYรฌ SฤจtSUDYHN SRGOpKi GDOรฅtPX VOHGRYiQt 7R XPRรงQt U\FKOp ]tVNiQt QRYรฌFK LQIRUPDFt R EH]SHฤ QRVWL รฆiGiPH ]GUDYRWQLFNp SUDFRYQtN\ DE\ KOiVLOL MDNiNROL SRGH]ฤจHQt QD QHรงiGRXFt ~ฤ LQN\ 3ฤจHG SฤจHGHSViQtP OpNX VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SฤจtSUDYNX

Actelion Pharmaceuticals CZ, s.r.o. )UDQFRX]VNi 3UDKD WHO ZZZ DFWHOLRQ F]

236

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc.

Vážení a milí čtenáři, vítáme Vás u naší letošní jedničky. Ač je to neuvěřitelné, je nám tento rok už krásných dvacet ☺ V životě lidském je to věk, kdy už máme něco za sebou, časy dobré i méně dobré. Překonali jsme překážky, zažili prohry, ale i úspěchy a radost. Je to věk zároveň plný nadějí, věk, kdy toho máme ještě hodně, hodně před sebou. A jak zpívá Frank Sinatra, „...the best is yet to come“. Věřím, že je tak tomu nejen v životě, ale i s dvacítkou v našem časopise, který už se za ta léta součástí našich životů stal. Děkujeme Vám za Vaši přízeň a věříme, že si z našich témat vyberete také v tomto roce!

Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

První číslo Vám přináší témata z kardiologie, interny, ortopedie, oftalmologie, adiktologie, nefrologie a různé aktuality, včetně ukázky moderního umění, které nás stále inspiruje ☺ Přeji Vám příjemné čtení. S úctou vaše Ika Kovačič

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

MUDr. Iva Mlezivová

Léčba hypertenze jinak a lépe

Můžeme se zdravou stravou vyvarovat střevních zánětů?

interna

ortopedie PharmDr. Zdeněk Procházka a kolektiv autorů

Možnosti šetrné léčby bolesti pohybového pohybového aparátu

Současný pohled na antiarytmickou léčbu ﬁbrilace síní

Mikroorganismy způsobují komplikace 60 % nositelů kontaktních čoček

Selexipag – nová možnosť liečby pľúcnej artériovej hypertenzie

Novinky ve výzkumu závislostí na tabáku a nikotinu v ČR

Pacienti s fekální inkontinencí mají novou naději na důstojnější život

Urolitiáza – metabolické příčiny vzniku, komplikace

Thajské masáže – jejich tajemství a kouzlo

Oční problémy u nedonošených dětí

kardiologie MUDr. Petr Švejda, Ph.D.

oftalmologie tisková zpráva

kardiologie MUDr. Milan Luknár a kolektiv autorů adiktologie

causa subita informuje

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

kardiologie

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz

Editorial

nefrologie MUDr. Marcel Nesvadba, MBA a kolektiv autorů

Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

causa subita informuje

oftalmologie Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA MUDr. Jiří Malec

kardiologie

Léčba hypertenze jinak a lépe MUDr. Iva Mlezivová Ordinace praktického lékaře, Plzeň Souhrn: Každý den se ve své ambulanci setkáváme s pacienty, kteří se dlouhodobě léčí pro hypertenzi a přestože jejich léčba obsahuje racionální vícekombinaci antihypertenziv, stále se u nich nedaří dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku a tito pacienti jsou tak ohroženi kardiovaskulárními příhodami, jako je infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda. Právě tyto závažné KV komplikace mohou mít výrazný dopad na kvalitu života pacienta v budoucnosti, což je hlavním důvodem, proč danou situaci řešit. Problém můžeme ve velkém množství případů detekovat v ochotě pacienta spolupracovat s lékařem a nasazenou léčbou, ve složitosti dávkovacího schématu či prostém faktu, že pacient na užití léků zapomíná nebo léky úmyslně nebere. Klíčová slova: hypertenze, cílové hodnoty TK, kombinační léčba, compliance

Početnou skupinou pacientů s hypertenzí v ordinacích praktických lékařů mohou být také pacienti, u nichž není dostatečně využita kombinační léčba hypertenze a i přes opakované nadlimitní hodnoty krevního tlaku zůstávají na monoterapii, přičemž důvodem k tomuto může být například obava před hypotenzí v případě využití kombinační léčby. Následující kazuistiky se v návaznosti na výše uvedené zaměřují právě na zlepšení compliance pacientů při zjednodušení léčby arteriální hypertenze a její dobrou kompenzaci při užití ﬁxní kombinace perindopril arginin/ indapamid/amlodipin, stejně tak jako na nutnost využívat kombinační léčbu u většiny pacientů s hypertenzí pro dosažení cílových hodnot krevního tlaku a ideálně použít ﬁxní kombinaci antihypertenziv, pokud je to možné.

Klinický případ 1 Kombinovat a nejlépe ﬁxně Pacient J. K. (*1953) je naším letitým pacientem. V roce 2011 při preventivní prohlídce mu byl zjištěn vyšší TK 145/95 mmHg, a proto byl pozván na kontrolní měření, na které se ale z neznámých důvodů nedostavil. Do ordinace se dostavuje opět až v květnu 2015, jelikož mu při závodně preventivní prohlídce byly zjištěny vysoké hodnoty TK. V naší ordinaci mu byla naměřena vysoká hodnota TK 170/100 mmHg a bylo nutné zahájit farmakologickou léčbu hypertenze. Z opatrnosti a obavy z případné hypotenze mu byla nasazena monoterapie perindoprilem 5 mg, také díky skutečnosti, že pacient tvrdil, že doma si TK opakovaně měří a má obvykle hodnoty systolického TK maximálně do 150 mmHg. Pacient byl také

Obrázek 1 Kontrola TK ve všech stupních hypertenze Stupeň II

Stupeň III

Krevní tlak (mm Hg)

Stupeň I

STK

DTK

Studie PIANIST, P< 0,0001

pozván na laboratorní odběry a následnou kontrolu u nás do 3 týdnů. Laboratorní hodnoty byly, až na zvýšenou hladinu kyseliny močové (435 mmol/l), v normě, včetně glykemie, celkového cholesterolu i triglyceridů. Při následné kontrole byly pacientovi naměřeny nižší hodnoty TK 150/100 mmHg. Pacient opakovaně uvádí, že hodnoty TK naměřené doma jsou nižší. Z tohoto důvodu byla léčba pacientovi ponechána a pan J. K. byl pozván ke kontrole opět do měsíce. Dostavil se do ordinace ke konci srpna 2015. V mezidobí navštívil známého internistu, který mu ke stávající léčbě perindoprilem 5 mg přidal diuretikum hydrochlorothiazid 12,5 mg. I přes toto posílení antihypertenzní terapie si pacient při domácím měření opakovaně měří až 170/100 mmHg. Kontrola v naší ambulanci nekontrolovanou hypertenzi také potvrdila, byla naměřena hodnota TK 175/110 mmHg. Bylo nutné zvolit razantnější medikaci, a proto byla zvolena účinná ﬁxní trojkombinace perindopril arginin/ indapamid/amlodipin – Triplixam 5/1,25/5 mg. Již při další kontrole, která byla za necelý měsíc, byla hodnota TK 135/90 mmHg, za 2 měsíce poté TK stále stabilní s hodnotou 135/85 mmHg. Pacient léčbu Triplixamem velmi dobře toleruje, uvádí, že mu vyhovuje pouze 1 tableta, kterou musí užívat a tak na medikaci obvykle nezapomíná a užívá ji pravidelně. V mezidobí kontrol v naší ordinaci bylo ještě doplněno sono ledvin, ECHO srdce, EKG, veškeré nálezy byly v mezích normy. Pan J. K. je typickým příkladem pacienta, u něhož bylo chybou, již v počátku léčby, nasazení pouze monoterapie, minimálně mělo jít o dvojkombinaci

kardiologie antihypertenziv. Pro velké rozdíly mezi TK naměřeným v ordinaci a hodnotami domácího měření TK, které uváděl sám pacient, je ideální provést 24hodinové měření TK pomoci Holtera, pro zjištění skutečných hodnot TK a nastavení optimální terapie. Je nutno mít také stále na paměti, že pokles TK po zahájení antihypertenzní léčby je ve většině případů přímo úměrný jeho vstupní hodnotě, jak bylo prokázáno mimo jiné i ve studii PIANIST (obr. 1), kdy pacienti s mírnou hypertenzí vykázali lehčí pokles TK, u středně těžké hypertenze došlo k výraznějšímu poklesu TK a u těžké hypertenze hodnoty poklesly nejvýrazněji. Z tohoto důvodu je časné nasazení ﬁxní trojkombinace perindopril arginin/indapamid/amlodipin logickou, účinnou a bezpečnou volbou pro naše pacienty s nekontrolovanou hypertenzí.

Klinický případ 2 Když pacient předepsané léky jednoduše neužívá, pomůže TRIPLIXAM® Pacientka D. N.(*1972) je, i přes svůj nevysoký věk, již 20 let léčena pro arteriální hypertenzi. Pacientku jsem do své péče převzala v lednu 2015, kdy byla léčena pro vysoký TK dvojkombinací léků betablokátor + diuretikum – Rheﬂuin 2,5/25 mg a Betaxa 10 mg. Předtím, než se paní D. N. zaregistrovala v naší ordinaci, však několik týdnů léky vůbec neužívala, údajným důvodem pro tento bojkot léčby byla špatná komunikace s internistou. Přišla s obavou, neboť si doma opakovaně v posledních dnech naměřila vysoký krevní tlak. Vstupní hodnoty TK v ordinaci byly velmi vysoké 190/125 mmHg, takže došlo opakovaně k podání tensiominu do té doby, než došlo k poklesu TK na přijatelnější hodnoty, zejména diastolického tlaku. Po stabilizaci pacientky bylo nutné nastavit efektivní antihypertenzní léčbu, která bude obsahovat inhibitor ACE jako lék volby v případě hypertenze spolu s blokátorem vápníkových kanálů a samozřejmě s diuretikem, které je v trojkombinaci ve většině případů nezastupitelné. Z naší ordinace tak pacientka odchází s předpisem ﬁxní kombinace perin-

dopril arginin/indapamid/amlodipin (Triplixam 5/1,25/5 mg). Na kontrolu přichází pacientka již po měsíci, kdy dochází při léčbě Triplixamem 5/1,25/ 5 mg k poklesu TK na 145/90 mmHg a při další kontrole jsou již naměřené hodnoty TK v mezích normotenze – 135/85 mmHg. Pacientka absolvovala sono vyšetření ledvin, vyšetření očního pozadí, EKG – vše bez patologického nálezu. Nabrána byla také laboratoř, která byla zcela v normě, včetně hodnot glykemie a lipidogramu, a to i přesto, že pacientka váží 118 kg při výšce 167,5 cm, BMI je tedy 42,31. Pacientka léčbu dobře toleruje, hodnoty TK i při domácím měření má v mezích normotenze. Tento klinický případ je demonstrací faktu, jak důležitá je v každodenní lékařské praxi důvěra mezi lékařem a pacientem, která je často základem úspěšné léčby, a to nejen hypertenze. V tomto ohledu je ﬁxní trojkombinace perindopril arginin/indapamid/amlodipin dobrým pomocníkem, jelikož se jedná o kombinaci, která významně zjednodušuje léčebné schéma a pacient užívá pouze jednu tabletu místo tří a jeho compliance k léčbě je tak výrazně vyšší než v případě užívání volné kombinace antihypertenziv, což se projeví na účinnější kontrole hypertenze

po celých 24 hodin, jak bylo prokázáno i ve studii PAINT (obr. 2). S kombinací perindopril arginin/indapamid/amlodipin máme v rukou účinné antihypertenzivum, které může být pro pacienty s nízkou adherencí k léčbě tou správnou motivací, proč antihypertenzní léčbu užívat. Literatura 1. Filipovský J, Widimský J, Ceral J, Cífková R, Horký K, Linhart A, Monhart V, Rosolová H, Seidlerová J, Souček M, Špinar J, Vítovec J and Widimský J. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitřní lékařství : orgán Československé společnosti pro vnitřní lékařství, sekce Československé lékařské společnosti J E Purkyně. 2012; 58: 785–801. 2. Toth K and Investigators P. Antihypertensive Efﬁcacy of Triple Combination Perindopril/Indapamide Plus Amlodipine in High-Risk Hypertensives: Results of the PIANIST Study (Perindopril-Indapamide plus AmlodipiNe in high rISk hyperTensive patients) (vol 14, pg 137, 2014). Am J Cardiovasc Drug. 2014; 14: 239–239. 3. Pall D, Szanto I and Szabo Z. Triple Combination Therapy in Hypertension: The Antihypertensive Efﬁcacy of Treatment with Perindopril, Amlodipine, and Indapamide SR. Clin Drug Invest. 2014; 34: 701–708.

Obrázek 2 Kontrola krevního tlaku 24 hodin, studie PAINT

interna

Můžeme se zdravou stravou vyvarovat střevních zánětů? Chronické střevní problémy trápí stále více pacientů V posledních letech roste počet těch, kteří se potýkají s chronickými střevními záněty. Ty představují vážné zdravotní komplikace. Uvádí se, že chronickým střevním zánětem trpí více než 40 tisíc Čechů a Češek, zatímco v roce 2005 se jednalo jen o 30 tisíc případů. Mezi chronické střevní záněty se řadí Crohnova choroba a ulcerózní kolitida. Odhaduje se, že nyní Crohnovou chorobou v České republice trpí přibližně 20 tisíc lidí, to je oproti roku 2005 nárůst o 44 %, a ulcerózní kolitidou asi 25 tisíc pacientů, což představuje zvýšení výskytu o 20 %. Výskyt ulcerózní kolitidy se v České republice odhaduje na 34 případů ze 100 tisíc obyvatel, u Crohnovy nemoci je to 20 případů ročně. „Střevní záněty v současnosti ročně postihnou přibližně 6 tisíc pacientů a počet postižených dlouhodobě narůstá. Ačkoliv není známá přesná příčina vzniku, je třeba se více zaměřit na prevenci těchto onemocnění,“ říká MUDr. Petr Blaťák z Nemocnice sv. Zdislavy, kterou provozuje společnost Mediterra. Jak zabránit vzniku chronických zánětů střev? Může pomoci upravený jídelníček?

Jak vznikají střevní záněty? Vznik Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy vysvětluje několik teorií, žádnou z nich se ovšem dosud nepodařilo zcela

prokázat. Existují ovšem důkazy o tom, že je zánět způsoben imunitní reakcí, která je nesprávně cílena na vlastní buňky. „Za normálních okolností slouží imunitní reakce k obraně organismu. Objevují se ale případy, kdy se tyto reakce mohou obrátit proti vlastnímu tělu. To pak může představovat značný problém. V poslední době se tudíž hlavní pozornost při výzkumu vzniku chronických střevních zánětů ubírá k zjištění, co je příčinou změněných imunitních mechanismů,“ vysvětluje MUDr. Petr Blaťák. Jedná se především o tyto faktory: – Špatné stravovací návyky – k rozvoji střevních zánětů může přispět nízký obsah vlákniny a rybích olejů v potravě. Zajímavé je, že výskyt ulcerózní kolitidy je velmi řídký v chudých zemích, kde lidé nemají možnost stravovat se natolik nezdravě jako ve vyspělejších zemích. – Dědičné předpoklady – v rodinách, kde se nějaká z forem střevních zánětů vyskytla, je vyšší pravděpodobnost postižení. – Psychické faktory – stres, dlouho-

dobé napětí, nespokojenost, hádky a problémy v mezilidských vztazích mohou mít vliv na průběh onemocnění. – Kouření – kuřáci mají vyšší riziko, že onemocní Crohnovou nemocí. „Kromě dědičnosti se jedná o příčiny, které jsme schopni aktivně ovlivnit. Proto by se měl klást důraz na zdravý životní styl a vyváženou stravu,“ doporučuje MUDr. Petr Blaťák z Nemocnice sv. Zdislavy.

Příznaky, které nás mají varovat? Nejčastěji se chronické střevní záněty zjistí mezi 20. a 40. rokem života, ale není výjimkou, že jsou mezi pacienty i děti. Nemoci nemají ustálený průběh. Často se střídá období urputných průjmů, bolestí břicha a teplot, a následně přichází období klidu. Trvá proto i několik let, než je diagnóza potvrzena. „Jsou známy i případy, kdy je pacient dovezen do nemocnice se zánětem slepého

Crohnova nemoc Tato nemoc získala své jméno podle slavného amerického gastro-enterologa B. B. Crohna, který ji v roce 1932 popsal. Crohnova nemoc je chronické onemocnění zažívacího traktu, které je způsobeno zánětem probíhajícím ve střevní sliznici. Může postihnout kteroukoliv část trávicího traktu – nejčastěji tenké střevo (50 %), tlusté střevo (30 %) a vzácně jícen nebo ústní dutinu (5 %).

interna

střeva. Při operaci se však ukáže, že příčinou je počínající Crohnova choroba,“ přiznává MUDr. Petr Blaťák. Často se ale objevují příznaky, které nepostihují trávicí systém, ale další tkáně. Tyto projevy mohou být jednou z prvních známek počínajícího onemocnění: – Kloubní postižení – napadeny jsou jak kolenní a kyčelní klouby, tak i obratle a drobné klouby. – Postižení žlučových cest – velmi závažné komplikace, mezi které patří záněty žlučovodů a onemocnění jater. – Postižení oka – záněty rohovky a duhovky mohou vést až k těžkému postižení zraku. – Afty – vyskytují se často u pacientů s Crohnovou nemocí, mohou být jedním z prvních příznaků nemoci. – Kožní vyrážky – na kůži bérců a předloktí mohou vznikat bolestivé, zarudlé vyvýšeniny, které se mohou objevit i na dalších místech těla. „Všechny tyto příznaky musí být pro pacienta signálem k tomu, aby navštívil lékaře. Záněty střev je potřeba zjistit včas, aby se léčbou předešlo nevratnému poškození střevního traktu,“ upozorňuje MUDr. Petr Blaťák z Nemocnice sv. Zdislavy.

Crohnova nemoc si nevybírá Zajímavostí je, že s Crohnovou nemocí se potýkal i generál Dwight D. Eisenhower, vrchní velitel spojeneckých sil v Evropě během druhé světové války a posléze americký prezident. Crohnova nemoc se ohlásila v době prezidentských voleb a šest měsíců před druhým kolem musel Eisenhower podstoupit náročnou operaci střev. Přesto volby vyhrál a stal se 34. prezidentem USA. V současnosti s nemocí bojuje například populární zpěvačka Anastacia, která jí trpí již od svých 13 let.

Komplikované onemocnění s komplikovaným průběhem Crohnova nemoc i ulcerózní kolitida probíhají v několika fázích, které mohou být ovlivněny speciﬁckými okolnostmi. Důležitý je například rozsah postižení v počátcích nemoci, věk paci-

Ulcerózní kolitida Chronické onemocnění střevní sliznice. Začíná obvykle postižením konečníku a omezuje se na tlusté střevo. Poškozuje sliznici a působí zánětlivé změny a vředy na jejím povrchu.

enta, délka trvání a síla příznaků. Často začne onemocnění nenápadným průjmem, který může obsahovat i stopy krve. Postupně se příznaky zhoršují. „U některých pacientů je ovšem průběh onemocnění natolik závažný, že musíme ihned přistoupit k chirurgickému odstranění části nebo většiny tlustého střeva,“ varuje MUDr. Petr Blaťák a dodává: „Následně se často setkáváme s fází onemocnění, kdy příznaky prakticky vymizí. Ze zkušenosti ale můžeme předpokládat, že se onemocnění znovu vrátí.“

Léčba není jednoduchá Vzhledem k nejasným příčinám vzniku onemocnění představuje současná léčba běh na dlouhou trať. Při léčbě Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy v současnosti neexistuje lék na příčinu choroby. Při léčbě rozvinutých střevních zánětů se následně přistupuje k různým léčebným postupům v návaznosti na konkrétní fázi onemocnění. Kombinují se protizánětlivé léky, hormonální terapie, léčba potlačující

nežádoucí imunitní reakce, biologická léčba a často je nutné přistoupit také k chirurgickému řešení. „Vždy je také důležité, do jaké míry je pacient ochoten při léčbě spolupracovat. Je totiž nutné dodržovat dietu, která je podstatnou součástí léčby. Klíčové ale je to, aby si pacienti uvědomili, že vhodnou stravou mohou především zabránit vzniku nemoci. Je potřeba zaměřit se více na prevenci a celkovou podporu zdravého životního stylu a konzumaci vyvážené stravy,“ radí MUDr. Petr Blaťák.

Prevence je půl zdraví Faktem je, že do kontaktu se střevem přichází zejména potrava, a proto je nezbytné stravovat se zdravě a racionálně. Vyvážená strava by měla obsahovat dostatek vlákniny, která podporuje činnost bakterií a pomáhá střeva očisťovat. Ve stravě by neměly převažovat živočišné tuky nad rostlinnými. Výjimku tvoří tuky rybí, které mají ochrannou funkci. Důležitá je také pravidelná konzumace ovoce a zeleniny. „V případě střevních zánětů platí to, co platí pro prevenci obecně. Je dobré zdravě jíst, vyvarovat se kouření, mít dostatečný pohyb a v maximální možné míře omezit stres,“ uzavírá MUDr. Petr Blaťák z Nemocnice sv. Zdislavy. Čerpáno z tiskových materiálů agentury AMI Communications Zpracovala redakce causa subita

herbarium

Černá ředkev (Raphanus nigra) Černá ředkev se jako zelenina pěstovala již před 4 tisíci lety v Číně, ještě o něco dříve ji pravděpodobně znali Egypťané, kteří ji pojídali spolu se stroužky česneku při stavbě pyramid. Slované ji objevili až ve středověku, oceňovali ji však nejen jako chutnou zeleninu. V našich zemích pak na dlouho upadla téměř v zapomnění, dnes se vrací na výsluní.

Popis rostliny Ředkev je bylina se vzácnou bohatou nutriční hodnotou, je pěstovaná v mnoha variantách a odrůdách, k účelům podpory zdraví se však používá pouze černá odrůda ředkve seté, varianta Raphanus nigra, která je bohatší na účinné látky. Jedná se o jednoletou až dvouletou bylinu s masitou hlízou, kulatou, podlouhlou až vřetenovitou, černou, velmi štiplavé chuti. Listy jsou široce

lyrovitě peřenolaločné. Květy jsou bílé nebo lilákové, ﬁalově žilkované. Plodem je naduřený struk, vejčitě podlouhlý až válcovitý a zobanitý. Kvete od června do srpna. Užívaná část je čerstvý kořen, případně šťáva z něj. V případě černé ředkve je sušená rostlina méně účinná než šťáva, která vždy obsahuje vysoké množství vitaminu C, dále E, B1, B2, B6 a beta-karotenu. Z minerálů jsou v ní hojně zastoupeny železo, síra,

měď, vápník, hořčík, draslík a fosfor. Důležitou složkou jsou i hořčičné silice obsahující síru. Právě jim totiž ředkev vděčí nejen za svou nenapodobitelnou štiplavou chuť, ale i za svůj blahodárný vliv na naše játra. Černá ředkev výrazně podporuje sekreci žluči, pomáhá čistit játra a detoxikovat. Tyto blahodárné účinky se uvádějí při požití malého množství drogy, velké množství může dráždit játra až k zánětům.

inzerce

RABANON BIO — doplněk stravy Jediný výrobek se 100% šťávou z černé ředkve, která je u nás k dostání v lékárnách, je belgický preparát RABANON BIO — jediný doplněk stravy, jehož dávkování je přizpůsobené tak, aby nepodráždil játra. Další výhody tohoto přípravku spočívají v tom, že zpracovaná černá ředkev pochází z ekologického zemědělství, neobsahuje žádné potravinářské či chemické přísady. Ihned po sklizni je černá ředkev vylisována a odstředěna, čímž se šťáva oddělí od dřeně. Poté se čistá šťáva co nejrychleji plní do ampulek: tento postup zaručuje, že ve šťávě zůstanou aktivní všechny rostlinné látky, které jsou zdrojem účinku a proslulosti černé ředkve. Účinky RABANON BIO na játra Černou ředkev užívají především lidé trpící nedostatečnou funkcí jater. Ta se může projevovat například zvýšenou únavou, bolestmi hlavy, páchnoucím dechem, trávicími obtížemi, žlutavým zbarvením povlaku jazyka či očního bělma. V zátěžových obdobích, jakými jsou změna ročního období, nezdravé stravování nebo nadmíra alkoholu, je však zhruba dvacetidenní čistící jaterní kúra vhodná téměř pro každého.

Účinky RABANON BIO na žlučník a trávicí systém Blahodárné účinky ředkve na lidské zdraví ocení i lidé trpící trávicími obtížemi, jako je zácpa, nadýmání a pocit těžkosti po jídle. Doporučuje se také pacientům s problémy žlučníku a žlučových cest, po operaci a při doléčování. Podporuje tvorbu žluči a napomáhá tak trávení tuků a usnadňuje průchod tráveniny střevem. Také napomáhá rozpouštět žlučové kaménky. Obsah balení je 20 ampulí x 10 ml.

ve sklenici vody po dobu 20 dnů. Tato kúra dokonale vyčistí organismus a obnovuje harmonii jeho funkcí. Doporučujeme opakovat kúru dle potřeby, nebo alespoň 3x ročně, při změně ročního období. Informace a zásilková služba: Tarapharm, s.r.o. Tel/fax: +420 318 586 061 e-mail: info@tarapharm.cz www.tarapharm.cz

Návod k použití RABANON BIO Časté a prudké zhoršení formy, nedostatek elánu... je projevem špatné funkce jater, trávení, průchodu střev... Abyste byli opět ve formě, přesvědčte se nejprve o správném fungování svého trávicího ústrojí. V zátěžových obdobích, jakými jsou změna ročního období, nezdravé stravování nebo nadmíra alkoholu, užívejte každé ráno nalačno obsah 2 ampulek rozpuštěných

ortopedie

Možnosti šetrné léčby bolesti pohybového aparátu 1

PharmDr. Zdeněk Procházka, 1 MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., 1 PharmDr. Lucie Kotlářová, 2 Prof. MUDr. Leonello Milani, 3 Prof. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA, 4 Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., 4 Prim. MUDr. Hana Jarošová, 5 MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. 1 Edukafarm Praha, 2 Neurologická klinika A.I.O.T., Miláno, 3 Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, 4 Revmatologický ústav, Praha, 5Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha Souhrn: V poslední době se v praxi lékařů prosazuje - vedle stávajících terapeutických postupů – inovativní metoda léčby bolestí pohybového aparátu založená na injekčním podávání kolagenu, přičemž podáním tohoto biomateriálu do speciﬁckých míst se kolagen nejen umístí tam, kde je ho nedostatek, ale výrazně se zlepší i jeho proﬁl a mikrostruktura. Klíčová slova: šetrná léčba bolesti pohybového aparátu, kolagenové injekce, fyziologická regenerace opěrného aparátu, ochablé a hypermobilní kloubní systémy, kombinace kolagenových injekcí s analgetickou léčbou, progresivní degenerace chrupavky

Jednou z nejvýznamnějších příčin bolesti pohybového aparátu je ochablost vnitřních a vnějších stabilizačních kloubních systémů. Důvodem mohou být úrazy, pooperační stavy, špatné držení těla, fyziologické degenerativní změny či revmatologické choroby. Ochablé podpůrné systémy vyvolávají například kloubní hypermobilitu, především v nefyziologickém směru a úhlech, při níž dojde z jedné strany k předčasnému opotřebení a následně pak i k opotřebení podpůrných systémů, což působí na progresivní degeneraci chrupavky. Ochablé nebo hypermobilní prvky kloubní podpěry způsobují stimulaci lokálních receptorů bolesti, tenzi a nadměrné vypětí. Jejich zpevnění není pouze otázkou regenerační, ale také řešením antalgickým. Výsledkem aplikace kolagenu je velmi dobrý účinek ve smyslu analgetického, protizánětlivého efektu a funkčního zlepšení. Mechanický podklad, dodaný zvnějšku in loco kolagenem, tak představuje efektivní přirozenou oporu ( bio-scaﬀold) a sv ým regeneračním účinkem působí i analgeticky. Kolagen podávaný injekčně tedy nejenže zlepšuje kloubní mobilitu, ale přispívá i k uvolnění a fyziologické funkci svalstva v dané oblasti. Odstraňuje tak příčinu bolesti a přispívá k jejímu vymizení. Kolagen je základní stavební jednotkou pojivových tkání kloubních systémů, a proto jeho mikrosuplementace zlepšuje proﬁl kolagenového vlákna.

Kolagen tedy reprezentuje účinek strukturální, tj. chrání a posiluje kloubní pouzdro, vazy, šlachy, a proto zpevňuje ochablé a hypermobilní kloubní systémy.

Terapie bolesti v ortopedii a revmatologii a její limity K léčbě bolesti pohybového aparátu se v ortopedii a revmatologii užívá několik skupin léčiv. Jejich použití je limitováno kontraindikacemi, nežádoucími účinky a interakcemi těchto látek. Analgetika Analgetika jsou základem léčby bolesti pohybového aparátu. Nejčastěji se jedná o zánětlivou bolest nociceptivní, ale v některých případech i s neuropatickou složkou. Mezi neopioidní analgetika patří analgetika-antipyretika, např. paracetamol (pozor u pacientů s prokázanými hepatopatiemi, maximální dávka 4g/den) a nesteroidní antirevmatika. Paracetamol je lékem první volby při léčbě bolesti zad a osteoartrózy. Pro léčbu bolesti je možné zvýšit analgetický účinek paracetamolu slabými opioidy (kodeinem, tramadolem). Opioidy jsou užívány k léčbě chronické bolesti ve II. a III. stupni žebříčku WHO. Klasická systémová nesteroidní antirevmatika (NSA) Do této skupiny zařazujeme salicyláty,

dále tzv. neselektivní inhibitory cyklooxygenázy – deriváty kyseliny propionové (ibuprofen, ketoprofen), kyseliny fenyloctové (diklofenak) – a preferenční inhibitory cyklooxygenázy 2 – např. derivát sulfonanilidů nimesulid. Mezi nejčastější nežádoucí účinky NSA patří gastrointestinální toxicita (ulcerace, krvácení z horní části gastrointestinálního traktu, perforace nebo obstrukce) a renální toxicita (projevuje se retencí natria a kalia, intersticiální nefritidou, papilární nekrózou). Bez významu není ani hepatotoxicita NSA (u nimesulidu nebyla potvrzena), dále kardiovaskulární, dermatologická a hematologická toxicita. Kožní reakce většinou mizí po vysazení léku. Není zanedbatelné, že NSA ovlivňují krevní tlak ve smyslu jeho zvýšení. Nízké dávky NSA jsou používány u osteoartrózy jen po omezenou dobu při přítomnosti zánětu, jsou lékem druhé volby u bolesti zad. Efekt NSA u revmatoidní artritidy je pouze symptomatický, NSA snižují bolestivost, zlepšují funkční schopnosti, celkovou kvalitu života, nezpomalují však rentgenovou progresi nemoci. S opatrností by se měla podávat u hypertoniků, diabetikům na PAD z řady sulfonylurey a u warfarinizovaných pacientů. Koxiby Tzv. selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 tvoří skupinu novějších nesteroidních antirevmatik s vylepšeným

ortopedie gastrointestinálním bezpečnostním proﬁlem. Mají menší počet endoskopicky zjistitelných lézí i nižší počet závažných komplikací. Jsou doporučovány pacientům s vyšším stupněm rizika vzniku NSA indukované gastropatie. Dle prohlášení SÚKL je však užívání koxibů spojeno s rizikem vzniku gastrointestinálních nežádoucích účinků, které je závislé na podané dávce. Relativní riziko je v porovnání s konvenčními NSA jako skupinou nižší, avšak významné, a konzistentní výhoda koxibů z pohledu gastrointestinálních nežádoucích účinků nebyla prokázána. Proto se doporučuje zvýšená opatrnost u pacientů z rizikových skupin (starší pacienti, konkomitantní užívání dalších NSA nebo onemocnění gastrointestinálního traktu v anamnéze). Pro všechny koxiby se riziko vzniku gastrointestinálních nežádoucích účinků zvyšuje, jestliže jsou podávány současně s kyselinou acetylsalicylovou (a to i v malé dávce), v porovnání se samotnými koxiby. Všechny koxiby jsou kontraindikované u nemocných s kardiovaskulárním nebo cerebrovaskulárním onemocněním, nevhodné je jejich podávání i u nemocných s více rizikov ými faktory aterosklerózy (zejména hypertenzí, hyperlipidemií, diabetem mellitus, kouřením). Méně jasná je situace u mladých zdravých osob s nízkým rizikem.

Další léčiva užívaná při bolestech pohybového aparátu Další skupiny léčiv, užívaných v ortopedii a v revmatologii, působí na patogenetický proces různými mechanismy. Bolest neovlivňují přímo, ale prostřednictvím svého vlivu na patogenezi například revmatických chorob. DMARDs Chorobu modiﬁkující antirevmatické léky tvoří hlavní arzenál terapie této nemoci. Do této skupiny patří antimalarika chlorochin a hydroxychlorochin, sloučeniny zlata, sulfasalazin, methotrexát, azathioprin či cyklofosfamid.

Obrázek č. 1 Trojitá šroubovice (tři alfa-řetězce) tropokolagenu, základní jednotky vyzrálého kolagenu. Molekula je stabilizovaná přítomností (v alfa-řetězcích) aminokyselin s hydroxylovými skupinami, které vzájemnými vodíkovými vazbami zajišťují robustnost a pevnost kolagenu

Biologická léčiva Představují novou lékovou skupinu. Využívají se zejména monoklonální protilátky proti klíčovým prozánětlivým cytokinům nebo proti jejich receptorům, patří sem infliximab, etanercept a adalimumab. Z bezpečnostních a ekonomických důvodů biologická léčba v této fázi podléhá zatím přísnému protokolu a je vyhrazena jen pro vybraná centra. V současné době Evropská léková agentura (EMA) zaměřila svoji pozornost na bezpečnost uvedené biologické farmakoterapie, jelikož frekvence výskytu závažných nežádoucích účinků relativizuje prospěch této léčby, a to na úrovni benefit/risk. Kortikosteroidy Jsou užívány pro své protizánětlivé a imunosupresivní působení. Celkově se podávají např. u systémového lupus erythematodes, polymyozitidy a dermatomyozitidy. Intraartikulární léčba kortikosteroidy se uplatňuje např. u osteoartrózy. I přes zmíněnou praxi je u kortikosteroidů velmi diskutabilní prospěch, jelikož s ohledem na délku podávání mohou převážit rizika. Z řady nežádoucích účinků jsou nejvíce závažné účinky imunosupresivní (snížení rezistence vůči virovým a bakteriálním infekcím), snížení fibroblastických procesů (zpomalení hojení ran, atrofie podkoží a kůže), ovlivnění CNS (nespavost, deprese, cefalea, výkyvy nálady) a GIT (vředová choroba, střevní perforace). Chondroprotektiva Zatímco výše zmíněné farmakoterapeutické přístupy reprezentují léčbu podmíněnou výskytem mnohdy závažných nežádoucích účinků, šetrnou terapeutickou možnost pro léčbu osteoartrózy představují chondroprotektiva (označovaná také zkratkou SYSADOA), např. chondroitin sulfát, glukosamin sulfát a kyselina hyaluronová. Tzv. viskosuplementace kyselinou hyaluronovou (nebo hylanem G-F 20), podávanou především do kolene, kyčle nebo ramene, je založena na doplňkové výživě kloubní chrupavky. Kyselina hyaluronová dodává vizkozitu a elasticitu

MD NECK (krční páteř)

MD LUMBAR (křížová oblast)

MD ISCHIAL (ischiatická oblast)

MD SMALL JOINTS (malé klouby)

ortopedie pouze kloubní chrupavce, nemá tedy účinek strukturální na pojivovou tkáň kloubního systému a není tedy schopna tento systém zpevnit. Viskosuplementace nahrazuje obvykle degradovanou kyselinu hyaluronovou v synoviální tekutině kloubů pacientů postižených osteoartrózou a posiluje tak kloubní chrupavku, která v kloubu funguje jako tlumič nárazu. Nicméně léčivé účinky kyseliny hyaluronové u osteoartrózy, respektive gonartrózy, jsou považovány za doplňkové, jelikož klinická evidence je v této oblasti nejednoznačná. Například na základě názorů 21 expertů Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) se použití kyseliny hyaluronové v léčbě gonartrózy umístilo až na 13. místě z 23 hodnocených způsobů léčby. Alternativu ke kyselině hyaluronové představuje aplikace růstových faktorů získaných z vlastní krevní plazmy odebrané pacientovi. Dobrých výsledků lze dosáhnout zejména u mladších pacientů a s menším postižením chrupavky. Nicméně tato metoda léčby je limitována přípravou ad hoc z biologického materiálu pacienta, nejasným mechanismem účinku a těžko obhajitelnou vysokou cenou, přičemž výsledný přípravek obsahuje účinné látky ve fyziologických, tj. velmi nízkých koncentracích.

Kolagenové MD injekce — šetrná možnost léčby bolesti Pro pacienty s bolestivým onemocněním pohybového aparátu jsou léčiva obvykle užívaná k léčbě, tj. analgetika a nesteroidní antirevmatika včetně koxibů, zatěžující, nebo dokonce kontraindikovaná, a to z důvodů nežádoucích účinků či lékových interakcí. Pro tyto pacienty může představovat možnost volby injekční podání kolagenu (viz obr. č. 1). Kolagenové injekce obsahují kromě strukturálně působícího kolagenu (tělu vlastní látky) další pomocné látky přírodního původu. Cílem injekčně podaného kolagenu je znovu umístit kolagen tam, kde je ho nedostatek, a tím posílit, strukturovat a ochránit chrupavky, vazy, šlachy, kloubní pouzdra. Výsledný účinek kolagenu snižuje hypermobilitu bolestivého kloubu, která

je častou příčinou vzniku bolestivých stavů. U degenerativních stavů provázených fyziologickou down regulací metabolismu kolagenu (stárnutí ) je možné pravidelným podáváním/mikrosuplementací kolagenu zpomalit progresi onemocnění (viz obr. č. 2). MD injekce se aplikují subkutánně, intradermálně, periartikulárně nebo intraartikulárně, a to do spoušťových bodů (tzv. trigger points). K indikacím patří například artralgie velkých i drobných kloubů horních a dolních končetin, rizartróza palce, koxartróza, gonartróza, bolesti zad degenerativního původu, kořenová bolest v oblasti krční a hrudní páteře, syndrom karpálního tunelu, epikondylitidy, neuralgie trigeminu, syndrom bolestivého ramene, bolest způsobená osteoporózou hrudní páteře. Pro konkrétní indikace jsou určeny konkrétní kolagenové injekce (např. pro gonartrózu MD-Knee, koxartrózu MD-Hip, syndrom zmrzlého ramene MD-Shoulder, lumbalgie MD-Lumbar, svalovou bolest MD-Muscle, neuropatickou bolest MD-Neural). Kolagenové injekce se podávají samostatně, nebo se s výhodou kombinují s dalšími léčivy, v případě předpokládané synergie v mechanismu působení. Příkladem je současné podávání s vis-

Obrázek č. 2 Fotografie pořízené elektronovým mikroskopem. A – Integrita kolagenních vláken, B – Posttraumatická obnova kolagenních vláken

kosuplementací (kyselinou hyaluronovou, HA), kde se dociluje synergického účinku na úrovni lubrikace kloubní chrupavky v kombinaci se strukturálním posílením kloubu prostřednictvím kolagenové mikrosuplementace. Zásadním beneﬁtem daného terapeutického přístupu je léčba bolesti bez rizika lékových interakcí (kolagen nezasahuje do farmakokinetiky ostatních léčiv, např. warfarinu), bez významných nežádoucích účinků (kolagen je tělu vlastní látka dodávaná v mikrosuplementační dávce), bez alergických reakcí (nebyly zaznamenány žádné alergické reakce ani u polyalergických jedinců). Výhodou kombinované léčby NSA s kolagenem je následné možné snížení spotřeby analgetik, čímž se snižuje zatížení organismu nežádoucími účinky, výše uvedenými u jednotlivých skupin. Tuto skutečnost potvrdila také nedávno skončená postregistrační, jednoduše zaslepená klinická studie v Revmatologickém ústavu v Praze, realizovaná na souboru 100 probandů s indikací low back pain. Pro dosažení dlouhodobé a v obou skupinách srovnatelné úlevy od bolesti zad bylo ve skupině s trimekainem spotřebováno dvojnásobné množství záchranné medikace (paracetamolu) než ve skupině s kolagenovými MD injekcemi.

Zkušenosti českých a slovenských lékařů

O svých povzbudivých zkušenostech s MD přípravky referoval nedávno slovenský ortoped MUDr. Alexander Murgaš v časopise Slovenské lékařské komory. V období 9/2010 – 3/2013 vyšetřil soubor 1637 pacientů (M a Ž v poměru 1:3, průměrný věk 63 r., nejmladší 19 let, nejstarší 90 let), kteří podstoupili léčbu kolagenovými MD injekcemi. Výsledkem je pozitivní konstatování, že už po 4., resp. 5. aplikaci docházelo ke zmírňování obtíží a ústupu bolestí, signiﬁkantně se zlepšila kvalita života pacientů a v průběhu léčby se nevyskytly žádné závažné NÚ. Zároveň bylo pozorováno významné snížení potřeby užití i celkové spotřeby základní analgeticko-antiﬂogistické léčby a MD

ortopedie injekce byly tolerovány i polymorbidními nemocnými. Zajímavé zkušenosti prezentovala na několika seminářích a také v odborných publikacích primářka Revmatologického ústavu v Praze MUDr. Hana Jarošová. Ve své praxi aplikovala kolagenové MD injekce více než 1500 pacientům, nejčastěji při diagnóze bolestivého syndromu krční a horní hrudní oblasti, syndromu bolestivého ramene, gonartrózy, artrózy drobných kloubů rukou a koxartrózy, s velmi dobrým účinkem již po 4.–5. injekční aplikaci. Dále publikovala řadu kazuistik pacientů s ﬁbromyalgií, které léčila obstřiky MD-Neural a MD-Muscle do spoušťových bodů (trigger points) s pozitivním, klinicky významným výsledkem na vizuální analogové škále.

Závěr Léčba bolesti pohybového aparátu je mnohdy svízelná a dlouhodobá, proto by proﬁl podávaného léčiva měl vyhovovat nejen z hlediska účinnosti, ale

i vysoké bezpečnosti léčby. Do ortopedické a revmatologické praxe vstupují často pacienti polymorbidní a s polypragmázií, u nichž je nutno zohledňovat nejen samotný zdravotní stav, ale i riziko lékových interakcí a možné další nežádoucí účinky. Léčiva užívaná běžně k léčbě bolesti (analgetika, nesteroidní antirevmatika, kortikosteroidy) jsou účinná, mají však své závažné nežádoucí účinky, a tudíž je jejich dlouhodobé podávání pro pacienta zatěžující, resp. kontraindikované. Proto by měla být vždy preferována léčba šetrná, která nevykazuje závažné nežádoucí účinky ani riziko lékových interakcí, a to dodáním tělu vlastních látek, jež přispívají k fyziologické regeneraci opěrného aparátu a k ústupu bolestí. Takovou možnost představují kolagenové injekce, které lze použít u bolestí pohybového aparátu samostatně nebo v kombinaci s analgetickou léčbou. Poměr přínosu a rizika léčby je významně posunut u kolagenových injekcí ve prospěch přínosu, na rozdíl od neste-

roidních analgetik (riziko gastropatií), popřípadě opioidní léčby (obstipace, útlum dechového centra) či kortikosteroidů (imunosuprese, vředová choroba, zpomalení hojení ran). Své opodstatnění má již zmíněná kombinovaná léčba analgetiky a kolagenovými injekcemi, která vede ke snížení nutných podávaných dávek analgetik, a tím i ke snížení nežádoucích účinků používaných analgetik. Toto je velmi podstatné hledisko terapie například u seniorů. Literatura u autorů

pozvánka

Sportcentrum Řevnice zve všechny lékaře na pravidelné rekreační tenisové turnaje, které jsou v plném proudu Rekreační tenisové turnaje ve Sportcentrum Řevnice začínají být velmi populární i mezi hráči z Prahy. Jedná se o velmi pěknou lokalitu nedaleko hlavního města, cesta autem trvá přibližně 30 minut. Víkendové turnaje se konají pravidelně, jednou za 14 dní. Silnou stránkou těchto turnajů je jejich herní systém, který všem hráčům zajišťuje, že si zahrají minimálně tři zápasy. Maximální počet hráčů v turnaji je vždy 16, kdy se následně hraje ve 4 skupinách po 4 hráčích systémem každý s každým. Z každé skupiny postupují první dva hráči do vyřazovacího pavouka, takže na ﬁnalisty čeká celková turnajová porce 6 zápasů. Startovné v turnaji činí 600 Kč a platí se před turnajem na recepci u asistentek. Obsahuje pronájem tenisových kurtů na celý den, tenisové míče, turnajový oběd (polévku, hlavní jídlo a 1 nealkoholický nápoj) a ceny – vždy je o co hrát. Jak se můžete přihlásit? karel.kala@sportcentrumrevnice.cz tel.: +420 724 761 214 www.sportcentrumrevnice.cz Mníšecká 500, 252 30 Řevnice

kardiologie

Současný pohled na antiarytmickou léčbu ﬁbrilace síní MUDr. Petr Švejda, Ph.D. II. interní klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Brno Souhrn: I přes stoupající úspěšnost a vynikající výsledky katetrizačních ablací a kardiochirurgických výkonů zůstává v současné době hlavním léčebným postupem u různých forem ﬁbrilace síní /FS/ léčba medikamentózní. Klíčová slova: kontrola srdeční frekvence, kontrola srdečního rytmu, antiarytmika

V medikamentózní léčbě volíme mezi dvěma hlavními strategiemi: kontrolou srdeční frekvence a kontrolou srdečního rytmu. U mladších symptomatických nemocných a u nemocných s projevy srdečního selhání zpravidla dáváme přednost strategii kontroly rytmu, u starších nemocných s malou symptomatologií spíše strategii kontroly srdeční frekvence. Volba strategie je zcela individuální podle situace daného pacienta a navržený postup je aktualizován podle změny klinického stavu nemocného a jeho reakce na dosavadní léčbu. Vyžadujeme spolupráci pacienta na volbě vhodné terapie po jeho obeznámení s léčebnými možnostmi, zjišťujeme jeho preferenci terapie medikamentózní, katetrizační, ev. kardiochirurgické. Ve farmakoterapii je hlavním kritériem bezpečnost antiarytmika, a to i s ohledem na interakce s ostatní podávanou medikací. Je třeba zvažovat prospěch pacienta z terapie a počítat i s možným proarytmickým efektem medikace. Studován je též efekt léčiv, která potlačují vývoj arytmogenního substrátu v síních (inhibitory ACE, sartany, statiny aj.), a mají tedy antiremodelační účinek. Léky mohou být podávány k posílení efektu nefarmakologické léčby v rámci tzv. hybridní terapie (1).

Kontrola frekvence u pacientů s FS U některých pacientů se spokojíme pouze s kontrolou srdeční frekvence a pouze toto opatření vede ke zmírnění nebo vymizení subjektivních obtíží spojených s onemocněním. Ve srovnání s profylaxí ischemických příhod a kon-

trolou srdečního rytmu máme málo spolehlivé evidence k vedení terapie, neboť většina dat pochází z krátkodobých zkřížených a observačních studií. Rozlišujeme akutní či chronické snížení srdeční frekvence. K dispozici máme následující farmaka: beta-blokátory, digitalis, bradykardizující blokátory kalciového kanálu diltiazem a verapamil. Tepovou frekvenci ovlivňují i antiarytmika amiodaron, sotalol, dronedaron a mírně i propafenon, ta jsou ovšem vyhrazena pro kontrolu srdečního rytmu. Akutní kontrola frekvence Potřeba zpomalit tepovou frekvenci akutně bývá zejména u nově vzniklých FS, které jsou často provázeny rychlou odpovědí komor. Je třeba pátrat po příčinách tachykardie, např. po infekci, endokrinní dysbalanci, anemii a po plicní embolii. Při snaze o akutní kontrolu frekvence dáváme přednost beta-blokátoru a diltiazemu/verapamilu před digoxinem, neboť jejich působení nastupuje rychle a účinně snižují vysoký tonus sympatiku (2). Výběr preparátu a cílová srdeční frekvence jsou individuální, obecně se snažíme dle situace snižovat tepovou frekvenci postupně, způsob podání je obvykle intravenózní. Reagujeme na subjektivní stesky pacienta, zohledňujeme ejekční frakci levé komory či klinické známky srdečního selhání. Pacientům se sníženou funkcí levé komory bychom neměli podávat bradykardizující blokátory kalciového kanálu diltiazem a verapamil z důvodu jejich negativně inotropního efektu. U těchto nemocných naopak s výhodou podáváme amiodaron, zvláště tam, kde vysoká tepová frekvence vede k hemodynamické nestabilitě. U výrazně

nestabilních pacientů s rychlou srdeční frekvencí je metodou volby akutní elektrická kardioverze. Dlouhodobá kontrola frekvence Studie, která porovnávala intenzivnější kontrolu frekvence s mírnější kontrolou frekvence, ukázala, že pacienti, u nichž byla intenzivnější snaha o dosažení komorové frekvence ≤ 80/min. oproti mírnější kontrole frekvence ≤ 110/min., neměli méně příznaků, nežádoucích účinků, ani neměli lepší kvalitu života, naopak ale měli vyšší četnost hospitalizací (3). Na základě této a obdobných prací nová guidelines doporučují jako optimální postup dosažení klidové frekvence 80–110/min. Pokud obtíže nemocného přetrvávají, zejména s líčením stále rychlé akce, je vhodná intenzivnější kontrola frekvence (4). Betablokátory Ze zkušeností víme, že je snazší dosáhnout akutní kontroly srdeční frekvence betablokátory než digitalisem, proto je často užíváme jako lék první volby. Pokud dávka betablokátoru nestačí nebo není tolerance optimální dávky, volíme kombinace betablokátoru s digitalisem. Amiodaron Preparát účinkuje jako blokátor draslíkov ých, sodíkov ých i vápníkov ých iontových kanálů a má antiadrenergní účinky. Amiodaron prodlužuje refrakterní fázi síňového i komorového myokardu, prodlužuje tedy QT interval na ekg, ale nezvýrazňuje rozdíly v délce repolarizace jednotlivých vrstev komorového myokardu, a má tedy malý proarytmický potenciál z hlediska ko-

kardiologie morových tachyarytmií. Snižuje mírně frekvenci tvorby vzruchů v sinusovém uzlu a mírně prodlužuje vedení síňo-komorov ým uzlem. Amiodaron má mimořádně dlouhý poločas vylučování, jeho hodnota je obvykle udávána v délce 4–6 týdnů (4). Terapie amiodaronem je spojena s vysokým výskytem extrakardiálních nežádoucích účinků (10–30 %), např. plicní toxicitou, dysfunkcí štítné žlázy a hepatotoxicitou (5). Většina těchto nežádoucích účinků souvisí s dobou podávání a projevuje se až po více než 12 měsících na dávce větší než 200 mg denně (6). V prevenci či časné detekci vedlejších účinků farmaka je třeba pacienty častěji kontrolovat i laboratorně a nepodávat vždy standardní terapii 200 mg denně, u některých pacientů je dostatečná dávka 100– 200 mg obden. U amiodaronu je více než u jiných antiarytmik třeba myslet na možné lékové interakce v rámci biotransformace na cytochromech (další antiarytmika, digoxin, warfarin, statiny). Amiodaron je považován za „širokospektré“ antiarytmikum často užívané po selhání ostatních lékových skupin. Je vhodný u pacientů s FS se strukturálním srdečním postižením či s přítomností hypertroﬁe levé komory. Vzhledem k uvedeným častým vedlejším extrakardiálním účinkům amiodaron rozhodně není antiarytmikem první volby u pacientů bez strukturálního srdečního onemocnění (2). Blokátory kalciových kanálů Ke kontrole frekvence užíváme pouze bradykardizující preparáty verapamil a diltiazem. Vzhledem k negativně inotropnímu efektu je však jejich užití rezervováno pouze pro pacienty bez v ýznamného snížení ejekční frakce levé komory. Digitalis Srdeční glykosidy jsou historicky nejstaršími antiarytmiky a jejich užívání se datuje již od 18. století. Ve starší studii Digitalis Investigation Group (DIG) neměl digoxin v porovnání s placebem žádný vliv na mortalitu, nicméně snižoval počet hospitalizací. V současné době preferujeme nižší hladiny digitalisu než dříve (0,5–0,9 ng/ml), které jsou spojeny s lepší prognózou (2).

Kontrola rytmu u pacientů s FS Vedle kontroly srdeční frekvence je druhou strategií terapie FS snaha o restituci a udržení sinusového rytmu – antiarytmika v porovnání s placebem přibližně zdvojnásobují šanci na obnovu sinusového rytmu. Oba postupy léčby FS srovnávalo několik randomizovaných studií, z nichž největší a nejvýznamnější je studie AFFIRM s více než čtyřmi tisíci pacientů průměrného věku téměř 70 roků. Studie ukázala při 5letém sledování celkovou mortalitu ve skupině s kontrolou rytmu 24 % a ve skupině s kontrolou srdeční frekvence 21 %. Tento rozdíl nebyl statisticky významný (p = 0,08) (9). Ani studie provedená u téměř 1400 pacientů s FS, s chronickým srdečním selháváním, s ejekční frakcí levé komory 35 % či nižší neukázala rozdíl v celkové a v kardiovaskulární mortalitě mezi oběma uvedenými léčebnými strategiemi při průměrné délce sledování 37 měsíců. Kardiovaskulární mortalita (tj. primární sledovaný ukazatel) byla ve skupině s kontrolou srdečního rytmu (kde jako antiarytmikum naprosto dominoval amiodaron) 27 % versus 25 % ve skupině s kontrolou srdeční frekvence (p = 0,59) (10). Rovněž výsledky dalších studií nepotvrdily výhodu strategie kontroly srdečního rytmu oproti kontrole srdeční frekvence pro střednědobé přežívání pacientů (1). Zásadní význam má udržování účinné antikoagulace při obou uvedených terapeutických postupech. Aktuálně je terapie ke kontrole rytmu indikována s cílem zmírnit obtíže u pacientů s FS, kteří zůstávají symptomatičtí při adekvátní kontrole frekvence (2). Krátkodobá antiarytmická terapie pro zajištění kardioverze K obnovení sinusového rytmu máme k dispozici elektrickou nebo farmakologickou kardioverzi. Farmakologická kardioverze obnoví sinusový rytmus asi u 50 % pacientů s nově vzniklou FS (2). Výhodou farmakologické kardioverze je možnost její okamžité aplikace bez ohledu na stav lačnění pacienta a nevyžaduje ani spolupráci anesteziologa při aplikaci krátkodobé sedace. Z farmak máme k dispozici ﬂekainid

a propafenon, jejichž účinnost je z hlediska kardioverze vysoká, jejich užití je však vyhrazeno pro pacienty bez strukturálního postižení srdce. Pro pacienty s mírným srdečním selháním je určen vernakalant, pro strukturální postižení myokardu amiodaron. Propafenon Velmi často užívané antiarytmikum ze skupiny I-C se téměř zcela absorbuje po perorálním podání. Podávání propafenonu zvyšuje pravděpodobnost udržení sinusového rytmu po úspěšné kardioverzi FS zhruba na dvojnásobnou dobu proti placebu. Tento závěr vyplynul z řady menších randomizovaných studií. V jedné ze studií byl u téměř 200 pacientů s předchozí perzistující FS při další léčbě propafenonem docílen sinusový rytmus po 12 měsících u 63 % pacientů, při podávání placeba to bylo u 35 % (p < 0,001). Propafenon je možné podávat bezpečně u pacientů bez významnějšího strukturálního srdečního postižení) (8). V této situaci je u nás jedním z antiarytmik první volby. Propafenon není vhodný u pacientů s klinicky manifestní ischemickou chorobou srdeční či jiným strukturálním kardiovaskulárním postižením a s dysfunkcí levé srdeční komory, kde dáváme přednost amiodaronu. Vernakalant Nové antiarytmikum působí selektivně na úrovni srdečních síní, kde je zacílen na speciﬁcké kanály. Studie II. a III. fáze prokázaly účinnost intravenózního podání pro ukončení čerstvě vzniklé FS trvající déle než 3 hodiny a méně než 7 dní (přibližně 50% účinnost oproti 10% u placeba). Nejeví se jako efektivní v případě FS trvající déle než 7 dní, a nevykazuje účinnost ani u ﬂutteru síní. Studie s perorálním podáním vernakalantu byly navrženy tak, aby zhodnotily jeho účinnost a bezpečnost v prevenci rekurence FS. Vernakalant se projevuje jako účinný a především bezpečný lék, přičemž nejběžnějšími nežádoucími vedlejšími účinky jsou poruchy vnímání chuti, bradykardie, kýchání, parestezie, nauzea a hypotenze. Během klinických studií byl pozorován minimální proarytmický účinek aplikace léku (11). Je určen pro pacienty

kardiologie s mírným srdečním selháním (třída I nebo II klasiﬁkace NYHA), pokud netrpí hypotenzí nebo těžkou aortální stenózou. Amiodaron Preparát je v yhrazen pro nemocné se srdečním selháním a ischemickou chorobou srdeční; po 8–12 hodinách intravenózní aplikace rovněž zpomaluje srdeční frekvenci o 10–12 tepů/min. (2). Kardioverze pohotovostní tabletou prováděná pacientem Jde o režim, jenž je třeba vyzkoušet pod monitorem zdravotnického zařízení, jak pokud jde o účinnost, tak i snášenlivost a bezpečnost. Metodu užíváme u vybraných spolupracujících pacientů s nečetnými subjektivně pociťovanými paroxysmy FS. V této indikaci se dobře osvědčuje ﬂekainid či propafenon. Pokud nedojde k obnovení sinusového rytmu, pacient se spojí s lékařem a konzultuje opakování dávky či transport do zdravotnického zařízení. Dlouhodobá antiarytmická terapie Cílem terapie je úleva od obtíží souvisejících s FS či jejich zmírnění. Často je třeba vyzkoušet i kombinovat více antiarytmik, než je dosaženo kýženého výsledku, u některých antiarytmik může u konkrétního pacienta dominovat jejich proarytmický efekt. Ke kombinaci volíme nejčastěji betablokátory, sotalol nebo amiodaron s antiarytmiky třídy IC (u nás propafenon). Léčba antiarytmiky přibližně zdvojnásobí šanci na udržení sinusového rytmu. Nelze posoudit vliv antiarytmik na mortalitu nebo na výskyt kardiovaskulárních komplikací. Ke zmírnění obtíží FS a k udržení sinusového rytmu může vedle podávání antiarytmik a katetrizační ablace přispět také léčba přidružených kardiovaskulárních onemocnění (2). Vliv má i změna dietních a pohybových opatření i zvýšení compliance k terapii. V případě, že FS vzniká jen při námaze, jsou lékem první volby betablokátory, při jejich selhání amiodaron či sotalol. U pacientů s FS bez strukturálního onemocnění srdce dáváme prvně přednost propafenonu, dronedaronu či sotalolu. U pacientů

s paroxysmální či perzistentní formou FS v přítomnosti strukturálního onemocnění srdce je amiodaron lékem první volby, pokud pacient není indikován ke katetrové či chirurgické ablaci jako léčebné metodě první volby. Všeobecně by se mělo začínat antiarytmikem, které má nejméně vedlejších účinků, volíme nižší doporučenou dávkou a až při její nedostatečné účinnosti přecházíme na dávku vyšší (12). Amiodaron Preparát podáváme v sestupné dávce 600 mg denně v rozdělených dávkách po dobu čtyř týdnů, 400 mg po dobu čtyř týdnů a 200 mg jednou denně dlouhodobě. Nežádoucí účinky a interakce léčiva byly zmíněny výše. Propafenon Chronicky podáváme 150–300 mg třikrát denně. Tento velmi účinný preparát mírně zvyšuje trvání QRS intervalu. Je kontraindikován při ischemické chorobě srdeční nebo při snížení ejekční frakce levé komory. Je možné jej kombinovat s digitalisem, jehož plazmatickou koncentraci však zvyšuje, je tedy zapotřebí monitorace hladiny. Dronedaron Ve studii ATHENA (13) redukoval nejen mortalitu a počet hospitalizací z kardiovaskulárních příčin, ale i riziko vzniku mozkové příhody. Oproti amiodaronu má nižší schopnost zabránit recidivám FS, nicméně je příznivý nižší počet nežádoucích účinků a dosavadní neprokázání proarytmického efektu. Základní dávkování je 400 mg dvakrát denně a můžeme jej podávat pouze při oběhové stabilitě na úrovni NYHA I–II. Flekainid Lék s obdobnými indikacemi a účinností jako propafenon není v současné době v ČR registrován. Sotalol Preskripce preparátu v posledních letech v ČR stagnuje. Důvodem je obava z prodloužení repolarizace a zvýšeného rizika proarytmie, obávané jsou komorové tachykardie typu torsade de pointes. Sotalol není vhodný u pacien-

tů s významnějším strukturálním srdečním postižením a u pacientů, kteří užívají léky prodlužující repolarizaci. Pokud QT interval při léčbě sotalolem dosáhne více než 500 ms, léčba tímto antiarytmikem by měla být přerušena nebo dávka (běžně 80–160 mg dvakrát denně) výrazněji snížena (8).

Závěr Farmakologická léčba FS zůstává v současnosti hlavním postupem u většiny pacientů. Nedílným doplněním antiary tmik je zvažování terapie antitrombotické, která v posledních letech prodělala zásadní posun ke zvýšení bezpečnosti a jednoduchosti. Ke zlepšení současné situace by perspektivně měla přispět nová antiarytmika. Nezávislým prediktorem vzniku a rekurence arytmií se v posledních pracích jeví ﬁbróza síňové svaloviny, ve výzkumu jsou preparáty vedoucí k její redukci a zabránění remodelace srdeční svaloviny (14).

Literatura 1. Bytešník J. Antiarytmická farmakologická léčba fibrilace síní, Farmakoterapie 2/2011 2. Čihák R et al., 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 58 (2016) 598–640 3. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ et al. RACE II Investigators. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fi brillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363–1373. 4. Heinc P et al. Medicína pro praxi 2016; 13(4): 160–167 5. Waldo AL. A perspective on antiarrhythmic drug therapy to treat atrial fibrillation: There remains an unmet need. Am Heart J 2006; 151: 771–778. 6. Ruangchira-Urai R, Colby TV, Klein J, et al. Nodular amiodarone lung disease. Am J Surg Pathol 2008; 32: 1654–1660. 7. Hallberg P, Lindbäck J, Lindahl B, Stenestrand U, Melhus H (October 2007). Digoxin and mortality in atrial fibrilation: a prospective cohort study. European Journal of Clinical Pharmacology. 63 (10): 959–971. doi: 10.1007/s00228-007-0346-9. PMID 17684738.

kardiologie 8. Camm AJ, Kirchhof P, Lip YH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429. 9. AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825–1833. 10. Roy D, Nattel S, Wyse G, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667–2677. 11. Táborský M., Heinc P. Vernakalant – antiarytmikum nové generace pro akutní verzi fibrilace síní. Farmakoterapie 2012;8 (1): 42–48. 12. Heinc P et al. Nová doporučení pro léčbu fibrilace síní. Interní Med. 2013; 15 (2): 52–58 13. Pisters R et al. Effect of dronedarone on clinical end points in patients with atrial fibrillation and coronary heart disease: insights from the ATHENA trial. Europace. 2014 Feb; 16(2): 174–181. Published online 2013 Oct 9. doi: 10.1093/europace/eut293 14. Lüscher T. Atrial fibrillation beyond the arrhythmia: hypercoagulability, adipose tissue, and fibrotic remodelling. Eur Heart J (2017) 38 (1): 1–3.

causa subita informuje

Pět procent populace je trvale nedoslýchavých V životě existuje hodně situací, kdy má sluch svoji roli. A v některých okamžicích je sluch nejdůležitější ze všeho. Dar sluchu je pro většinu lidí samozřejmostí, pro nedoslýchavé ale znamená jeho navrácení nový život, který mohou mít díky pokrokům moderní medicíny. V České republice se ročně rodí 180 dětí s trvalou poruchou sluchu, přičemž řada z těchto poruch je řešitelná kochleárním implantátem. Mezinárodní den sluchu se koná 3. března pod záštitou Světové zdravotnické organizace (WHO). Tento den je věnovaný lidem, kteří trpí poruchami sluchu, a také tématům a osvětě v oblasti zdravého sluchu. Poruchám se dá totiž v řadě případů předcházet. Věděli jste například, že celosvětově je více než 1 miliarda mladých lidí (ve věku 12–35 let) ohrožena ztrátou sluchu kvůli nesprávnému používání audio zařízení, telefonů a hluku v barech? „Sluch je významný prvek komunikace mezi lidmi. Preventivními opatřeními je možné dosáhnout výrazného snížení výskytu problému nedoslýchavosti. V našem prostředí je důležitá zejména péče o vrozené těžké vady sluchu, o poruchy sluchu získané a podmíněné věkem, kte-

ré jsou v řadě případů podceňované, ale se stárnutím populace nabírají na důležitosti,“ upozorňuje Prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D., přednosta Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Hradec Králové a předseda České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Na světě je více než 360 milionů lidí s omezující ztrátou sluchu. Nejvíce postiženými jsou děti (vrozené vady sluchu, následky infekcí a úrazů) a starší lidé (věkem podmíněné poruchy sluchu). Průzkumy ukázaly, že dětem s vrozenou hluchotou přináší kochleární implantát největší výhody, pokud ho dostanou v raném věku, nejlépe do 2 až 3 let věku. Podle údajů WHO je 1 člověk

ze 3 starších 65 let postižen ztrátou sluchu. Neléčená ztráta sluchu může přispět k sociální izolaci, úzkostem, depresím a kognitivním poruchám. Dle WHO by ale 1 neslyšícímu z 5 pomohla sluchová pomůcka (sluchadlo) nebo kochleární implantát! V ČR je provedeno 100 kochleárních implantací ročně, což je mnohem méně než v jiných zemích. „Například v Londýně, městě se zhruba stejným počtem obyvatel, jako má Česká republika, dochází ročně k trojnásobnému počtu implantací,“ vysvětluje profesor Chrobok. „Je to způsobené především tím, že častěji tímto způsobem léčí dospělé,“ doplňuje. Čerpáno z tiskových materiálů Neopublic Porter Novelli

oftalmologie

Mikroorganismy způsobují komplikace 60 % nositelů kontaktních čoček Překračování doby doporučeného nošení kontaktních, nedůsledná hygiena při aplikaci a zanedbávání preventivních kontrol u lékaře. To jsou podle nejnovějšího průzkumu očních klinik DuoVize a NeoVize nejčastější příčiny množení bakterií pod kontaktními čočkami. Výsledky laboratorních stěrů ukázaly, že mezi mikroorganismy nahromaděnými pod čočkami se nejčastěji vyskytují stafylokoky, streptokoky a pseudomonáda. Podle odborníků právě tyto bakterie vážně ohrožují zrak. Kontaktní čočky nosí v České republice přibližně 150 000 lidí. Z rozsáhlého internetového průzkumu očních klinik DuoVize a NeoVize, do kterého se zapojilo 745 respondentů, vyplynulo, že zdravotní potíže s očima má více než 60 % uživatelů kontaktních čoček. Nejčastější komplikací nositelů kontaktních čoček je pocit řezání či pálení v oku (37 %) a zarudnutí očí (31 %). Každý desátý „čočkař“ prodělal zánět spojivek, 14 % dotázaných zaznamenalo v souvislosti s nošením kontaktních čoček zhoršené vidění, 2 % zhrubnutí víček a 4 % zánět rohovky. U některých nositelů komplikace vyústily v rohovkový vřed: „Jedná se o závažný povrchový zánět rohovky, který vzniká při defektu povrchové vrstvy rohovky a za přítomnosti bakterií, virů či plísní. Porušeným povrchem proniká infekce rychle do hlubších vrstev rohovky. Může dojít i k jejímu proděravění, takže se infekce šíří do nitra oka,“ říká MUDr. Šárka Skorkovská, primářka br-

něnské oční kliniky NeoVize, a dodává: „Vřed se šíří velmi rychle, i po včasném podání antibiotik se často hojí jizvou, která může následně bránit vidění. Někdy je nutné provést dokonce transplantaci rohovky.“ Nejčastějším důvodem, který způsobuje nositelům kontaktních čoček potíže, je překračování doporučené doby nošení čoček. Někdy tak činí 71 % dotázaných! „Na cestách, zejména v přírodě, bývá komplikované dodržovat patřičnou hygienu, mít dostatečnou zásobu čoček, a navíc ještě pouzdro i roztok při sobě. Všechna tato omezení se dají jednoduše vyřešit laserovou operací,“ vysvětluje MUDr. Lucie Valešová, primářka pražské DuoVize.

Výsledky šetření Více než 80 % respondentů nechodí na pravidelné oční prohlídky, přitom by měli chodit jednou za půl roku. „Člověk si po čase myslí, že už všechno

ví a všechno zná. Ale není to pravda. Při nošení kontaktních čoček může docházet například k vaskularizaci rohovky nebo se na povrchu rohovky může vytvořit nová vrstva buněk, která pak čočky z oka doslova vytlačuje, aniž by si toho pacient všiml. Vyšetření na štěrbinové lampě zabere 10 minut, lidé by je měli pro své zdraví obětovat,“ doporučuje MUDr. Valešová. Prošlé kontaktní čočky používá 71 % lidí. „Čočky mohou být v neotevřeném pouzdře maximálně 30 dnů. Navíc po otevření blistru začíná běžet doba jejich životnosti. To znamená, že například čtrnáctidenní čočky můžete nosit pouze 14 dnů od otevření, nikoli čtrnáct dnů v součtu, jak se lidé mylně domnívají,“ dodává MUDr. Valešová. Téměř 45 % dotázaných uvedlo, že se dostali do situace, kdy si před nasazením či vyjmutím čoček z očí neměli možnost umýt ruce. „Ruce by měly být při jakémkoli kontaktu s okem vždy umyté dezinfekčním prostředkem, důkladně opláchnuté čistou vodou a následně pečlivě osušené v ručníku, který na rukách nezanechává vlákna,“ radí MUDr. Valešová. 13 % respondentů uvedlo, že někdy uskladnilo čočky v obyčejné vodě, a 21 % čočky vodou někdy omylo. Přitom specializovaný dezinfekční roztok by nikdy neměla nahrazovat obyčejná voda ani fyziologický roztok: „Samotná voda čočky ničí, protože v ní mohou nabobtnat. A izotonický roztok je živná půda pro jakékoli bakterie, pokud neobsahuje dezinfekční prostředek,“ vysvětluje MUDr. Valešová.

oftalmologie Více než třetina dotázaných přiznala, že roztok na kontaktní čočky používá místo očních kapek. To je podle primářky Valešové akceptovatelné pouze v případě roztoků, na kterých je výslovně uvedeno, že mohou sloužit i k tomuto účelu.

Rohovkový vřed (zdroj: Eye Consultants London)

Líhní nebezpečných bakterií je také kontejner na čočky. Podle odborníků by se měl měnit alespoň jednou za měsíc, vždy s každým novým zakoupeným roztokem. To však dodržuje pouze 36 % dotázaných. Téměř 80 % dotázaných v čočkách někdy usnulo. „Je to opravdu nebezpečné. Výzkumy ukázaly, že i když spíte v kontaktních čočkách méně než jednou týdně, je riziko infekce 6,5x vyšší,“ varuje Doc. Skorkovská. Polovina dotázaných nakupuje kontaktní čočky přes internet nebo v kamenných obchodech (v drogeriích) zcela bez vyšetření lékaře, pouze na základě hodnoty dioptrií. „Při výběru korekce je nutné znát zakřivení oka, jeho průměr a také ohniskovou vzdálenost. Ta je však jiná než u brýlí,“ varuje MUDr. Valešová, a dodává: „Navíc existuje řada různých typů kontaktních čoček, které se liší materiálem, obsahem vody, konstrukcí i dobou nošení. Výběr kontaktních čoček je vždycky individuální a je proto zcela nezbytné jej důkladně konzultovat s očním lékařem a nevybírat čočky jen podle počtu dioptrií.“ Za čočky zaplatí uživatel během deseti let zhruba 60 000 korun: „Lidé často ve snaze uspořit riskují zdraví. Přitom se mohou zbavit dioptrií jednou pro vždy. Vysoce kvalitní laserová refrakční ope-

race včetně předoperační i pooperační péče a doživotní záruky se dá pořídit za čtyřicet tisíc korun za obě oči,“ říká MUDr. Valešová. Při laserové operaci se nepoužívají skalpely, ani šití. Zákrok je ambulantní, pacient stráví na operačním sále asi dvacet minut, prakticky ihned se vrací do normálního života.

Důležité zajímavosti Kontaktní čočky jsou v kontaktu s tkání s vysokou hustotou nervových zakončení (rohovka, okraj víčka) a často narušují tvorbu a rozprostření slzného ﬁlmu. Podle zahraničních studií až 51 % nositelů kontaktních čoček přestalo používat čočky právě kvůli pocitu diskomfortu. Podle zahraničních výzkumů nošení kontaktních čoček mění mikrobiální strukturu v oku a přibližuje ji mikrobiální struktuře kůže, tudíž je v něm

pak zvýšený výskyt methylobacteria, laktobacilu, acinetobacteru, pseudomonas, streptokoka, stafylokoka a dalších bakterií. Plavání s kontaktními čočkami: „Ano, s kontaktními čočkami je možné plavat. Ale pouze s jednorázovými. Při kontaktu s vodou čočky po chvíli nabobtnají a přisají se k rohovce. Po vystoupení z vody je nutné počkat několik minut až desítek minut, než se čočka vrátí do původního stavu. Až potom je možné ji z oka vyjmout, jinak hrozí poškození epitelu rohovky,“ varuje MUDr. Valešová. Čerpáno z tiskových materiálů klinik DuoVize a NeoVize a agentury GUIDELINE

Náklady na kontaktní čočky

Náklady na laserovou operaci

kardiologie

Selexipag – nová možnosť liečby pľúcnej artériovej hypertenzie MUDr. Milan Luknár, MUDr. Peter Lesný, Ph.D., Doc. MUDr. Eva Gonçalvesová, CSc. Centrum pre pľúcnu hypertenziu, Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava Souhrn: Pľúcna artériová hypertenzia (PAH) je vzácne ochorenie nejasnej etiológie, pri ktorom sa zvyšuje tlak v pľúcnici. Z hľadiska hemodynamiky má PAH charakter prekapilárnej pľúcnej hypertenzie. Stredný tlak v pľúcnici dosahuje hodnoty ≥25 mm Hg, tlak v pľúcnici v zaklinení ≤ 15 mm Hg (táto hodnota odráža dobrú funkciu ľavej komory a absenciu významnej chyby aortálnej alebo mitrálnej chlopne a. i.) a pľúcna vaskulárna rezistencia je zvýšená na hodnoty > 3 Woodových jednotiek (tabuľka 1 a 2). Podmienkou diagnózy PAH je vylúčenie častejších ochorení s rovnakým hemodynamickým obrazom, najmä významného pľúcneho ochorenia s alveolárnou hypoxiou a chronického tromboembolizmu (1). Kľúčové slová: PAH, rozvoj, liečba, epoprostenol, selexipag, štúdia GRIPHON

Základným patofyziologickým prvkom rozvoja PAH je nerovnováha medzi vazokonstrikčnými a proliferačne pôsobiacimi činiteľmi (napr. tromboxán, endotelín) na jednej strane a vazodilatačnými a antiproliferatívnymi činiteľmi (prostacyklín, oxid dusnatý) na strane druhej (obrázok 1). Následkom tejto nerovnováhy vzniká vazokonstrikcia, hypertroﬁa médie pľúcnych tepien, proliferácia intimy s tvorbou tz v. plexiformných ciev nych lézií a drobných intravaskulárnych trombov (2). S redukciou funkčného pľúcneho riečiska sa zvyšuje afterload pravej komory. Aby ostal zachovaný dostatočný prietok krvi pľúcnym riečiskom, musí pravá komora srdca generovať vysoký

tlak. Dlhodobé tlakové preťaženie vedie k zlyhaniu pravej komory a smrti. Aj napriek terapeutickému pokroku v ostatnom čase je prognóza pacientov s PAH v zásade nepriaznivá. Do troch rokov od stanovenia diagnózy aj v ére dostupnosti farmakoterapie cielenej na základné patomechanizmy PAH zomiera 45 % pacientov (3). Objasnenie patomechanizmov rozvoja PAH viedlo k vývoju farmák, ktoré posúvajú nerovnováhu vazoaktívnych faktorov smerom k vazodilatácii, inhibícii proliferácie a obmedzeniu lokálnej trombózy v pľúcnom riečisku. Prvou takto špeciﬁcky pôsobiacou látkou, ktorá v klinickom meradle priaznivo ovplyvnila aj toleranciu záťaže a predĺ-

žila život pacientov s pokročilou PAH, je epoprostenol (4). Epoprostenol a jeho analógy (prostanoidy) stimulujú viaceré prostanoidové receptory (IP, EP 1-4 a i.). Epoprostenol sa spája s nutnosťou intravenózneho podávania, charakterizuje ho veľmi krátky polčas a široké spektrum nežiaducich účinkov. Preto sa farmaceutický výskum zameral na získanie látky, ktorá by bola účinná, jednoducho sa podávala, mala dostatočne dlhý počas a minimalizovala by nežiaduce účinky parenterálnych prostanoidov. Výskyt nežiaducich účinkov by bolo možné redukovať pomocou zvýšenia špeciﬁcity pôsobenia na IP receptory a potlačením stimulácie iných prostanoidov ých receptorov, ktoré

Tabuľka 1. Hemodynamické definície pľúcnej hypertenzie (parametre stanovené v pokoji). Deﬁnícia

Charakteristika

Klinická skupina

Pľúcna hypertenzia (PH)

mPAP ≥25 mm Hg

Všetky

Prekapilárna PH

mPAP ≥25 mm Hg PAWP ≤15 mm Hg

1 – pľúcna artériová hypertenzia 3 – PH pri pľúcnom postihnutí 4 – chronická tromboembolická PH 5 – PH s nejasnými alebo multifaktoriálnymi mechanizmami

Postkapilárna PH

mPAP ≥25 mm Hg PAWP >15 mm Hg

2 – PH pri postihnutí ľavostranných srdcových oddielov 5 – PH s nejasnými alebo multifaktoriálnymi mechanizmami

Izolovaná postkapilárna PH (ipk-PH)

DPG <7 mm Hg alebo PVR ≤3 W. j.

Kombinovaná postkapilárna a prekapilárna PH (kpk-PH)

DPG ≥7 mm Hg alebo PVR >3 W. j.

CO = minútový objem; DPG = diastolický tlakový gradient (diastolický PAP – priemerný PAWP); mPAP = stredný tlak v pľúcnici PH = pľúcna hypertenzia; PAP = tlak v pľúcnici; PAWP = tlak v pľúcnici v zaklinení; PH = pľúcna hypertenzia; PVR = pľúcna vaskulárna rezistencia; W. j. = Woodove jednotky (13)

kardiologie vedľajšie účinky prevažne sprostredkujú (5). Prvým perorálne podávaným špeciﬁckým stimulátorom IP receptora neprostanoidového charakteru, ktorý sa dostal do klinickej praxe, je selexipag (ACT-293987). Selexipag je prodrug. Jeho chemická štruktúra sa odlišuje od štruktúry prostanoidov, obsahuje difenylpyrazínové jadro. Rýchlo sa resorbuje tráviacim traktom. Maximálnu koncentráciu dosahuje do 1 h od užitia a priemerný eliminačný počas je 0,7-2,3 h. Hydrolyzuje sa v pečeni na aktívny metabolit ACT-333679, ktorý zodpovedá za takmer celú biologickú aktivitu liečiva. Aktívny metabolit sa tvorí rýchlo a maximálnu koncentráciu dosahuje do 4 h. Eliminuje sa pomalšie než selexipag a jeho eliminačný polčas predstavuje 9,4–14,2 h, čo umožňuje podávanie dvakrát denne. Postupná uptitrácia dávky zabezpečuje lepšiu toleranciu lieku. Selexipag aj jeho aktívny metabolit sa vylučujú najmä hepatobiliárnou cestou (6). ACT-333679 cestou stimulácie IP receptorov zvyšuje koncentráciu intracelulárneho cyklického adenozínmonofosfátu (cAMP) s následnou relaxáciou hladkých svalov ých buniek v stene pľúcnych ciev a potlačením proliferácie (7). Ďalším účinkom je zmiernenie hypertroﬁe médie pľúcnice a zlepšenie endotelovej funkcie. Aktívny metabolit selexipagu tiež inhibuje agregáciu trombocytov (8). Randomizovaná, dvojito zaslepená placebom kontrolovaná štúdia so selexipagom u pacientov liečených antagonistom endotelínu alebo inhibítorom fosfodiesterázy typu 5 bola zameraná na získanie prvotných výsledkov týkajúcich sa účinnosti a znášanlivosti selexipagu. Titrácia dávky liečiva prebiehala postupne a v skupine pacientov liečených selexipagom dosiahlo konečnú optimálnu dávku 600 mg dvakrát denne, alebo vyššiu 63,6 % osôb. U pacientov v aktívnom terapeutickom ramene sa po 17 týždňoch liečby zistilo zníženie pľúcnej vaskulárnej rezistencie o 30,3 % v porovnaní s pacientmi, ktorí užívali placebo. Kardiálny index sa zvýšil o 0,5 l/min/m2. Znížila sa tiež systémová vaskulárna rezistencia, no bez poklesu systémového systolického

Tabuľka 2. Zjednodušená klinická klasifikácia pľúcnej hypertenzie. 1. Pľúcna artériová hypertenzia (PAH) 1.1 Idiopatická 1.2 Hereditárna 1.2.1 Mutácia BMPR2 1.2.2 Iné mutácie 1.3 Indukovaná liekmi, toxínmi a žiarením 1.4 Asociovaná s 1.4.1 ochoreniami spojivového tkaniva 1.4.2 infekciou humánneho imunodeﬁcitu (HIV ) 1.4.3 portálnou hypertenziou 1.4.4 vrodenými chybami srdca 1.4.5 schistozomiázou 1’ Pľúcna venookluzívna choroba alebo pľúcna kapilárna hemangiomatóza 1’’ Perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodencov 2. Pľúcna hypertenzia pri postihnutí ľavostranných srdcových oddielov 2.1 Systolická dysfunkcia 2.2 Diastolická dysfunkcia 2.3 Chlopňové chyby 2.4 Obštrukcia vtokového/výtokového traktu ľavého srdca a vrodené kardiomyopatie 2.5 Stenóza pľúcnych vén 3. Pľúcna hypertenzia pri pľúcnom postihnutí alebo hypoxii 3.1 Chronická obštrukčná choroba pľúc 3.2 Intersticiálne postihnutie pľúc 3.3 Iné pľúcne choroby 3.4 Spánkové poruchy dýchania 3.5 Ochorenia s alveolárnou hypoventiláciou 3.6 Chronická expozícia vysokým nadmorským výškam 3.7 Vývojové chyby pľúc 4. Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia a iné obštrukcie pľúcnice 4.1 Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia 4.2 Iné obštrukcie pľúcnice 5. PH s nejasnými alebo multifaktoriálnymi mechanizmami 5.1 Hematologické ochorenia 5.2 Systémové ochorenia, sarkoidóza, pľúcna histiocytóza, lymfangioleiomyomatóza 5.3 Metabolické ochorenia: glykogenózy, Gaucherova choroba, ochorenia štítnej žľazy 5.4 Iné BMPR2 = receptor pre morfogenetický proteín kosti 2; EIF2AK4 = alfakináza 4 iniciačného faktora eukaryotického translačného iniciačného faktora (upravené podľa 13)

tlaku krvi a srdcovej frekvencie. Pacienti liečbu znášali dobre. Z nežiaducich prejavov sa vyskytla bolesť hlavy, bolesti sánky, končatín, nauzea a nazofaryngitída. Táto štúdia potvrdila priaznivý hemodynamický účinok selexipagu vo forme terapie pridanej k existujúcej špeciﬁckej liečbe u pacientov s PAH (9). Klinické účinky selexipagu sa ďalej skúmali v rozsiahlej multicentrickej randomizovanej dvojito zaslepenej placebom kontrolovanej štúdii fázy III (GRIPHON). Populáciu štúdie tvorili pacienti s idiopatickou alebo hereditárnou PAH, PAH asociovanou s ocho-

rením spojiva, korigovanou vrodenou skratovou chybou srdca, infekciou HIV a užívaním liekov a toxínov. Do skúmania bolo zaradených 1156 osôb, ktoré boli randomizovaní na užívanie aktívnej látky, resp. placeba v pomere 1:1. Dávkovanie selexipagu bolo postupné a individualizované. Titrácia sa začínala dávkou 200 μg dvakrát denne až po maximálnu dávku 1600 μg dvakrát denne. Primárny cieľový ukazovateľ bol zložený z úmrtia, progresie ochorenia (pokles vzdialenosti prejdenej za 6 minút spojený so zhoršením funkčnej triedy podľa Svetovej zdravotníckej

kardiologie organizácie alebo potreba ďalšej liečby z indikácie PAH) alebo zhoršenia PAH, ktoré si vyžiadalo hospitalizáciu, iniciáciu liečby parenterálnym prostanoidom, dlhodobú domácu oxygenoterapiu, potrebu transplantácie pľúc alebo balónikovej atriálnej septostómie. Primárny cieľový ukazovateľ sa vyskytol u 27,0 % pacientov v aktívnom ramene vs. 41,6% u pacientov, ktorí dostávali placebo (HR 0,60 [99% CI: 0,46, 0,78]; p < 0,001). Nižší výskyt cieľového ukazovateľa u pacientov liečebných selexipagom bol sprostredkovaný predovšetkým nižšou incidenciou progresie ochorenia a potreby hospitalizácie. Rozdiel vo výskyte úmrtí zo všetkých príčin bol nesigniﬁkantný. Analýza sekundárnych cieľových ukazovateľov ukázala malé, no signiﬁkantné zvýšenie vzdialenosti prejdenej za 6 minút a pokles NT-proBNP v prospech selexipagu. Podiel pacientov, u ktorých sa nezmenila funkčná trieda podľa WHO, bol v oboch skupinách podobný. Čo sa týka analýzy bezpečnosti, 7,1 % pacientov v placebovej skupine a 14,3 % paci-

entov liečených selexipagom ukončilo užívanie štúdiovej medikácie predčasne kvôli nežiaducej príhode. Nepotvrdili sa hypotézy o nižšom výskyte gastrointestinálnych nežiaducich účinkoch neprostanoidových stimulátorov IP receptorov (10) – medzi najčastejšie nežiaduce účinky patrili okrem cefaley hnačka, nauzea, vracanie, bolesti sánky, končatín a myalgia. U viacerých pacientov v aktívnom ramene sa vyskytla hypertyreóza. Anémia sa zaznamenala u 8,3 % pacientov užívajúcich selexipag v porovnaní s 5,4 % pacientov, ktorí dostávali placebo (p=0,05). Súhrnne, štúdia GRIPHON dokázala nižšie riziko primárneho zloženého ukazovateľa úmrtia alebo komplikácie súvisiacej s PAH v uvedenej populácii pacientov s PAH, ktorí užívali selexipag (11).

Záver Selexipag je látka, ktorá stimuluje prostanoidové IP receptory, pričom jej chemická štruktúra sa líši od analógov prostacyklínu. Predklinické a klinické

Obrázok 1. Základné patofyziologické a terpautické dráhy pľúcnej artériovej hypertenzie.

práce ukazujú, že selexipag predstavuje novú atraktívnu a perspektívnu možnosť liečby PAH, a to najmä u pacientov už užívajúcich antagonisty endotelínového receptora alebo inhibítory fosfodiesterázy typu 5. Je to prvý perorálny agonista IP receptora s dokázanou terapeutickou účinnosťou vo veľkej randomizovanej placebom kontrolovanej štúdii, v ktorej boli cieľovým ukazovateľom klinické príhody odrážajúce progresiu ochorenia. Selexipag je indikovaný v terapii idiopatickej a hereditárnej formy PAH, ako aj PAH asociovanej s ochorením spojiva alebo s korigovanou vrodenou skratovou chybou srdca u pacientov vo funkčnej triede WHO/ NYHA II alebo III. Počiatočná dávka je 200 μg dvakrát denne. Táto dávka sa podľa tolerancie zvyšuje až na maximálnu dávku 1600 μg dvakrát denne (12). Na základe výsledkov klinických štúdií zaradila Európska kardiologická spoločnosť selexipag do terapeutického algoritmu v rámci aktuálnych odporúčaní pre manažment pľúcnej hypertenzie (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B) (tabuľka 3) (13). Literatúra 1. Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, et al. Deﬁnitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D42–50. 2. R.M. Tuder, S.L. Archer, P. Dorfmuller, et al. Relevant issues in the pathology and pathobiology of pulmonary hypertension J Am Coll Cardiol 2013; 62: D4–D12.

Endotelinová cesta

Cesta oxidu dusnatého

Pro‐endotelin‐1

L‐arginin

Cesta prostacyklinu

Arachidonová kyselina

Endotelin‐1 (stažení cév a proliferace) Endotelinový receptor A

Endotelinový receptor B

Oxid dusnatý (rozšíření cév a zabránění proliferace)

oxid dusnatý – exogenní

Prostacyklin (rozšíření cév a zabránění proliferace)

IP receptor Selektivní antagonisté endotelinových receptorů

Duální antagonisté endotelinových receptorů

sGC stimulátory

inhibitory PDE‐5

analoga PGI2

Selektivní agonisté IP receptorů

cAMP

sGC GTP

PDE5 cGMP

Převzato z Marc Humbert et al. Circulation 2014; 130: 2089‐2208, přeložila MUDr. Martina Šterclová, Ph.D.

GMP

3. M. Humbert, O. Sitbon, A. Chaouat, et al. Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 2010; 122: 156–163. 4. Rubin LJ, Mendoza J, Hood M, et al. Treatment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized trial. Ann Intern Med 1990; 112: 485–491. 5. Sardana M, Moll M, Farber HW. Pharmacokinetic drug evaluation of selexipag for the treatment of pulmonary arterial hypertension. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2016 Oct 19. 6. Kaufmann P, Okubo K, Bruderer S, et al. Pharmacokinetics and Tolerability of the Novel Oral Prostacyclin IP Receptor Agonist Selexipag. Am J Cardiovasc Drugs 2015; 15

kardiologie Tabuľka 3. Odporúčania pre účinnosť liekovej monoterapie pre pľúcnu artériovú hypertenziu. Usporiadanie podľa farmakologickej skupiny, hodnotenia a abecedného poradia. trieda odporúčania – úroveň dôkazov

Liečivo

FT WHO II

antagonisty endotelínového receptora

inhibítory fosfodiesterázy 5 stimulátory guanylátcyklázy

FT WHO IV

ambrisentan

IIb

bosentan

IIb

macitentan

IIb

sildenaﬁl

IIb

tadalaﬁl

IIb

vardenaﬁl*

IIb

riociguat

IIb

epoprostenol iloprost

prostanoidy treprostinil

intravenózny inhalačný

IIb

intravenózny*

IIa

IIb

subkutánny

IIb

IIa

IIb

inhalačný* intravenózny perorálny*

antagonisty IP receptora

FT WHO III

blokátory kalciových kanálov

IIb

beraprost*

IIb

selexipag (perorálny)*

APAH = stavy asociované s pľúcnou artériovou hypertenziou; EMA = European Medicines Agency; PAH = pľúcna artériová hypertenzia; RKŠ = randomizovaná kontrolovaná štúdia , FT WHO = funkčná trieda Svetovej zdravotníckej organizácie a

Len u respondérov na akútny test vazoreaktivity: trieda I pre idiopatickú PAH, hereditárnu PAH a PAH v dôsledku užívania liekov; trieda II pre stavy APAH. b U pacientov netolerujúcich subkutánnu formu. *Tento liek v čase publikovania predkladaných Odporúčaní nebol schválený European Medicines Agency. (Upravené podľa 13)

(3): 195–203. 7. Gatﬁeld J, Menyhart K, Nayler O. Anti-contractile and anti-proliferative responses in human pulmonary arterial smooth muscle cells induced by ACT-333679, the active metabolite of selexipag, a non-prostanoid selective prostacyclin receptor agonist. European Respiratory Journal 2014;44:2353. 8. Kuwano K, Hashino A, Asaki T, et al. 2-[4[(5,6-Diphenylpyrazin-2-yl)(isopropyl) amino]butoxy]-N-(methylsulfonyl)acetam ide (NS-304), an orally available and long-acting prostacyclin receptor agonist prodrug. J Pharmacol Exp Ther 2007; 322: 1181–8. 9. Simonneau G, Torbicki A, Hoeper MM, et al. Selexipag: an oral, selective prostacyclin receptor agonist for the treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2012; 40 (4): 874–80. 10. Morrison K, Ernst R, Hess P et al. Selexipag: a selective prostacyclin receptor

agonist that does not affect rat gastric function. J Pharmacol Exp Ther. 2010; 335 (1): 249–55. 11. Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al. GRIPHON Investigators. Selexipag for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2015; 373 (26): 2522–33. 12. Uptravi: Summary of product characteristics. 13. Galiè N, Humbert M, Vachiéry JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J. 2015; 46 (4): 903–75. Erratum in: Eur Respir J. 2015; 46 (6): 1855–6.

adiktologie

Novinky ve výzkumu závislostí na tabáku a nikotinu Závislost na tabáku je nemoc. V České republice jí trpí přibližně 2,2 milionu lidí a ročně kvůli ní předčasně zemře kolem 16 tisíc pacientů, kteří vinou kouření ztratí v průměru 15 let života. Kuřákům, kteří chtějí s touto závislostí skoncovat, pomáhá již 12 let Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, které je specializováno na intenzivní léčbu ve spolupráci s Nicotine Dependence Center na Mayo Clinic v Rochesteru v USA. Zatím je jako jediné pracoviště v ČR k dispozici výhradně kuřákům plnou pracovní dobu. Sídlí ve Fakultní poliklinice Všeobecné fakultní nemocnice na Karlově náměstí 32. Za dobu existence jím prošlo téměř 6000 pacientů. V ČR existuje při velkých nemocnicích dalších takových 36 center, v nichž se věnují v průměru zhruba 50 pacientům ročně. Kontakty na ně a na více než 200 ambulantních lékařů či poradenských center v lékárnách jsou na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku www.slzt.cz. Z výsledků léčby závislostí ve specializovaných centrech vyplývá, že 40 procent kuřáků, kteří ji podstoupili, vydrží abstinovat rok, zatímco kuřáků bez odborné pomoci to dokáže desetinásobně méně (4 procenta). Léčba v centrech je hrazena ze zdravotního pojištění a na léky pacientům center nyní přispívají dvě zdravotní pojišťovny, a to VZP (2500 Kč) a OZP (4000 Kč) ročně. Vedoucí pražského centra prof. MUDr. Eva Králíková, CSc. zdůrazňuje, že zdravotní pojišťovny by měla zajímat nákladová efektivita této léčby. „Rok zachráněného života (LYG, life year gained) léčbou závislosti na tabáku dokázalo naše pracoviště za 1333 Kč,“ uvedla. Upozornila, že závislost na tabáku je chronické vracející se onemocnění. V centru sledovali ty, kteří ukončili léčbu závislosti na tabáku před více než jedním rokem (úspěšně či neúspěšně) a přicházejí do opakované léčby. „Nebyl prokázán statistický rozdíl v úspěšnosti léčby při prvním a druhém pokusu pře-

stat kouřit, v délce užívání ani typu farmakoterapie,“ shrnula prof. Králíková.

Kouření a deprese Psychiatrická onemocnění jsou nejčastější komorbiditou kuřáků. Výzkum posledních deseti let zbořil mnoho mýtů. Jedním z typických je obava ze zhoršení psychických obtíží po zanechání kouření. Opak je pravdou, příznaky deprese se naopak při abstinenci zlepší. Komplexní výsledky byly zcela nedávno publikovány v prestižním časopise Annals of Behavioral Medicine (impakt faktor 2015 je 4,195) mezi významnými články s „open access“, tedy s kompletním textem přístupným čtenářům bez poplatku. Hlavní autorka publikace MUDr. Lenka Štěpánková, Ph.D. uvádí: „Ukázalo se, že příznaky deprese se po roce abstinence od cigaret významně zlepší, a to zejména u těžší deprese. Není tedy třeba se léčby závislosti na tabáku u těchto pacientů obávat, ale právě naopak, není etické ji neposkytovat,“ říká dr. Štěpánková.

Nevhodnost současné léčby závislosti na tabáku a další návykové látce Dalším opakovaně v y vráceným mýtem je nevhodnost současné léčby závislosti na tabáku a další návykové látce. Naopak, pokud pacient přestane kouřit, má o přibližně 25 % vyšší šanci na úspěšnou léčbu závislosti na alkoholu či další droze. „Naše centrum proto spolupracuje dlouhodobě i s Klinikou adiktologie 1. LF UK a VFN. Několikrát ročně pořádáme přednášky pro klienty adiktologické kliniky, zájemci o souběžnou léčbu docházejí do našeho centra,“ uvedla prof. Králíková.

Výzkum závislosti na tabáku u mediků Prof. Králíková připomněla, že 1. LF UK se věnuje nejen výuce mediků, ale i výzkumu užívání tabáku a léčby závislosti na něm. „Lékař by zajisté měl být nekuřáckým vzorem pro své pacienty i okolí. Proto sledujeme již 25 let v rámci výuky hygieny a epidemiologie i podrobně kouření studentů 4. a 5. ročníku 1. lékařské fakulty. Za tu dobu se počet denních kuřáků snížil z 15 % na 10 % u mužů a z 8 % na 4,5 % u žen,“ uvedla prof. Králíková.

Doporučené postupy Odborníci upozorňují, že na rozdíl od většiny vyspělých zemí zatím v ČR většina Doporučených postupů odborných lékařských společností nevěnuje dostatečnou pozornost kouření, tedy závislosti na tabáku jako významnému rizikovému faktoru řady onemocnění, ani její léčbě. A to ani v oborech, kterých se nemoci způsobené užíváním tabáku týkají nejvíc: např. kardiologie, pneumologie, onkologie nebo psychiatrie. MUDr. Kamila Zvolská, Ph.D., která přehled připravila, uvádí, že kouření je pouze zmiňováno ve výčtu rizikových faktorů daného onemocnění. „Další dokumenty v části doporučení obsahují formulace typu přestat kouřit, zákaz kouření. Jen minimum z nich věnuje prostor krátké intervenci nebo odkazu na Doporučený postup léčby závislosti na tabáku, který byl publikován v roce 2016 a podpořilo jej 24 odborných společností. Některé z nich je uvádějí přímo na svých stránkách v sekci Doporučených postupů. Doufejme, že se situace zlepší,“ dodává dr. Zvolská. Připravila redakce causa subita, čerpáno z tiskových materiálů 1. LF UK

causa subita informuje

Pacienti s fekální inkontinencí mají novou naději na důstojnější život Průlomovou léčbu provádějí ve FN Hradec Králové Negativní projevy fekální inkontinence významně snižuje nejmodernější metoda léčby – sakrální neuromodulace. Terapie využívá do podkoží implantovaný neurostimulátor, který slabými elektrickými impulzy napomáhá obnovit ovládání svěračů v oblasti konečníku střevního traktu. Fekální inkontinence se projev uje samovolným a nekontrolovatelným únikem stolice, v nejzávažnějších případech pacient nedokáže vědomě udržet větry, řídkou ani tuhou stolici. Pro mnohé těžko představitelné onemocnění, které vystavuje pacienty velké psychické zátěži či vyloučení ze společenského života, vzniká nefunkčností svěračů konečníku, poruchou či špatnou koordinací jednotlivých orgánů. „Jde-li o nervové poškození, selhává komunikace mezi střevním traktem, mozkovými centry a nervy ve svalech, které zajišťují náležitou funkci střev,“ vysvětluje MUDr. Július Örhalmi z Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové. Právě královéhradečtí chirurgové se mohou pyšnit tím, že jako jedni z prvních v ČR využívají v klinické léčbě inkontinence sakrální neuromodulaci – moderní terapii, která představuje zásadní průlom v péči o inkontinentní pacienty. „Sakrální neuromodulace spočívá v zavedení malého neurostimulátoru pod kůži v horní části hýždě. Přístroj je napojený na nervy v oblasti křížové kosti, které ovládají konečník. Zde pomocí slabých elektrických impulzů neurostimulátor obnovuje jejich správnou aktivitu,“ popisuje MUDr. Örhalmi a dodává: „V současnosti se jedná o nejefektivnější metodu léčby fekální inkontinence.“ Zákrok je miniinvazivní, vůči pacientovi tedy maximálně šetrný. Ve srovnání s jinými postupy má také mnohem lepší výsledky – uvádí se snížení počtu inkontinenčních příhod až o 95 %. Tato terapie, která je ve světě i v evropských zemích standardní, se však v tuzemsku příliš nevyužívá, neboť není hrazena

z veřejného pojištění. Implantace zde byly dosud v naprosté většině prováděny pouze v rámci výzkumu. Čeští pacienti jsou tak odkázáni na konzervativní léčbu, například na cviky pánevního dna nebo úpravu jídelníčku. Vedle toho lékaři zpravidla naordinují léky pro úpravu charakteru stolice a četnosti vyprazdňování. V kombinaci s využíváním inkontinenčních pomůcek (tampóny, vložky, plenkové kalhotky aj.) však tato opatření jen zmírňují příznaky onemocnění. „Podle studií konzervativní léčba selhává přibližně u 30 % pacientů. V případě pokročilé fekální inkontinence lze přistoupit k chirurgickému řešení, výsledky stávajících chirurgických metod jsou však rozporuplné. Řada z nich se proto používá jen omezeně,“ přibližuje doc. MUDr. Jiří Páral, Ph.D., MBA, přednosta Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové. Fekální inkontinencí trpí až 3,5 % světové populace. Přestože nejčastěji postihuje osoby starší šedesáti let, nevyhýbá se ani lidem v produktivním věku. Inkontinencí stolice mohou trpět ženy v důsledku poporodních poranění. Stejně tak se nemoc může rozvinout u pacientů s neurogenními či neurologickými potížemi, jako je například pokles pánevního dna, roztroušená skleróza, diabetická neuropatie nebo demence. Rizikovou skupinu dále představují lidé po úrazech, lidé po operaci v oblasti konečníku nebo onkologičtí pacienti, kteří podstoupili ozařování. Připravila redakce causa subita, čerpáno z tiskových materiálů Bison & Rose

nefrologie

Urolitiáza – metabolické příčiny vzniku, komplikace 1

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA, 2 PhDr. Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, MsC. 1 Vysoká škola Zdravotníctva a Sociálnej práce, Bratislava, ordinace praktického lékaře, Turnov, 2 Vysoká škola Zdravotníctva a Sociálnej práce, Bratislava Souhrn: Článek pojednává o možnostech vzniku konkrementů v urologickém traktu, o možných příčinách, komplikacích, následné terapii a případné prevenci. Multifaktoriální teorie epidemiologie urolitiázy předpokládá, že na genezi konkrementů mají vliv vnitřní a vnější faktory. Urátová litiáza dokáže téměř okamžitě recidivovat při zanedbané prevenci, kterou je dostatečný příjem vhodných tekutin a dodržování zásad zdravé životosprávy. Klíčová slova: urolitiáza, uroinfekce, příčiny vzniku

Úvod

Symptomatologie urolitiázy

Metabolické příčiny litiázy

Urolitiáza je druhým nejčastějším urologickým onemocněním a patří dnes k jedné z nejčastějších civilizačních chorob. Každým rokem se urolitiáza nově objevuje u cca 0,1–0,5 % populace (1). Prevalence se pohybuje kolem 4–5 % dospělé populace a s rostoucí spotřebou živočišných bílkovin v potravě tohoto onemocnění přibývá. Infekce močových cest jsou nejčastějšími bakteriálními infekcemi (2) a představují jeden z nejpalčivějších problémů nejen v urologii, ale v medicíně vůbec. Poměr zastoupení přítomnosti litiázy muži – ženy je 2:1 s výjimkou romské menšiny, kde je poměr opačný. Problematika symptomatologie a léčby uroinfekcí je v odborné lékařské veřejnosti všeobecně dostatečně známa.

Klinicky se urolitiáza může projevit renální kolikou s typickým obrazem. Bolest se šíří z beder do podbřišku či genitálu, může být i opačná iradiace. Často bývá provázena nauzeou a zvracením. Typický je motorický neklid až schvácenost pacienta. Hematurie ať makroskopická či mikroskopická bývá přítomna téměř vždy (s výjimkou zablokování odtoku moči z ledviny). Teplota obvykle v počátku nebývá. Při vyšetření břicha je nejcennější bimanuální palpace ledviny (Israeli) nikoliv tapotement, neboť není specifický – na lehký úder do bederní krajiny reaguje bolestivě i pacient s vertebrogenními obtížemi. Stále platí, že k pacientovi s renální kolikou přistupujeme jako k pacientovi s náhlou příhodou břišní, tedy nemůžeme opominout vyšetření per rektum i per vaginam. Riziko urátové litiázy spočívá v rentgenové nekontrastnosti urátových konkrementů. Tato okolnost působí, že ošetřující lékař nemá v terénu mnohdy při vyšetřování nemocného podezření na obstrukci konkrementem (zde má zásadní v ýznam v yšetření sonografické – odhalení eventuální dilatace vývodného systému ledvin). Urátová litiáza dokáže téměř okamžitě recidivovat při zanedbané prevenci, kterou je dostatečný příjem vhodných tekutin a dodržování zásad zdravé životosprávy. Problémem bývá infekční litiáza, která je často bezpříznaková a bývá náhodným nálezem při sonografickém vyšetření břicha.

Hyperkalciurie a) absorptivní (nadměrné vstřebávání kalcia ze střev) b) renální (nadměrná ztráta kalcia ledvinami) c) resorptivní (z nadměrné mobilizace kalcia z kostí) d) dietní hyperkalciurie (z nadměrného příjmu kalcia potravou)

Příčiny vzniku litiázy Multifaktoriální teorie epidemiologie urolitiázy předpokládá, že na genezi konkrementů mají vliv vnitřní a vnější faktory. Vnitřní faktory jsou souhrnem převážně dědičných biochemických nebo anatomických vlastností každého člověka. Zahrnují etnické, rasové, familiární vlivy a vrozené fyziologické nebo anatomické predispozice k tvorbě močových konkrementů. Vnější faktory jsou potom souhrnem vlivů okolního prostředí. Zahrnují místní klima, kvalitu pitné vody, dietní režim dané populace, přítomnost nebo nepřítomnost některých stopových prvků v potravinách nebo pitné vodě a faktory sociologické.

Hyperoxalurie Většina oxalátů vzniká metabolismem glycinů a také z kyseliny askorbové. Hyperoxalurii snižuje přítomnost kalcia ve střevě vytvářením nevstřebatelných komplexů. Pyridoxin je kofaktorem přeměny kyseliny glyoxalové na glycin – jeho podáváním lze snížit hyperoxalurii. Primární hyperoxalurie je autozomálně recesivní enzymatická porucha, která vede k nadprodukci oxalátu.

Poruchy metabolismu kyseliny močové Nadbytek kyseliny močové vede k tvorbě jak urátové, tak kalciumoxalátové ulitiázy. Zvýšená syntéza purinů vzniká na podkladě obezity, vysokoproteinové diety (např. kulturisté), nadměrného používání alkoholu a purinů (uzeniny, vepřové maso). Cystinurie Projevuje se v dětském a kojeneckém věku. Jedná se o recesivně dědičnou poruchu tubulárního aparátu ledvin,

nefrologie která vede k nadměrnému vylučování cystinu, lysinu, argininu a ornitinu do moče. Cystin patří mezi nejhůře rozpustné aminokyseliny, jeho rozpustnost stoupá při zásaditém pH. Hypocitraturie Citráty váží kalcium, a tím snižují supersaturaci kalciumoxalátem. Hladina citrátů stoupá po dodání alkálií.

Infekční urolitiáza Hovoříme-li o uroinfekci ve spojitosti s urolitiázou, je nutné se zmínit o infekční urolitiáze, která vzniká v souvislosti s močovou infekcí bakteriálními kmeny, které vyvolávají štěpení močoviny a citrátů. Tato infekce má kauzální vztah ke vzniku struvitových (magnezium-amonium-fosfátov ých) a karbonát-apatitových, vzácněji amonium-urátových konkrementů. Tyto tzv. infekční močové konkrementy se vyskytují v 10–30 % analyzovaných konkrementů, u dětí do 3 let však tento typ litiázy převažuje. Urealytická schopnost bakterií pomocí enzymu ureázy moč silně alkalizuje vzniklým amoniakem, čímž se podstatně snižuje rozpustnost fosfátů. Vzniklé amoniové báze se spojují se solemi magnezia a s fosfáty a vzniká nerozpustný magnezium-amonium-fosfát (struvit). Moderní krystalograﬁcké metody prokázaly, že struvitové konkrementy se téměř vždy vyskytují s karbonát-apatitem. Největší schopnost štěpit močovinu mají kmeny: Proteus, dále Pseudomonas, Klebsiella a Providentia. Výše uvedený stav však není vhodné zařadit pod pojem „uroinfekce jako komplikující faktor urolitiázy“, ale spíše ho pojmenovat „urolitiáza jako komplikující faktor uroinfekce“.

Léčba urolitiázy Cílem léčby je v akutním stadiu uvolnit obstrukci v odtoku moče, dále odstranit konkrement a současně zachovat močové cesty v dobrém funkčním a morfologickém stavu. Součástí komplexní léčby urolitiázy je i detekce rizikových faktorů jejího vzniku a doporučení takových opatření, která by

co nejvíce snížila riziko vzniku recidivy konkrementu. Konzervativní léčba spočívá v analgetické a spasmolytické léčbě bolesti při akutní renální kolice s eventuálním spontánním odchodem konkrementu. Mezi konzervativní léčbu řadíme i disoluci RTG nekontrastní litiázy. Chirurgická léčba spočívá nejčastěji v aplikaci rázové vlny, jak na oblast ledviny, tak ureteru. Dále endoskopické metody, spočívající v uretroskopii či perkutánní extrakci. Otevřené výkony jako pyelolito či ureterolitomie jsou dnes již raritní a stále více se indikují výkony laparoskopické – laparoskopická ureterolitomie.

Uroinfekce jako komplikace urolitiázy Urolitiáza je často provázena uroinfekcí (zde již nehovoříme o stavech, u nichž je infekce příčinou litiázy). Konkrement v močových cestách je organismem vnímán jako cizí těleso. Svou přítomností v močových cestách vyvolává a způsobuje snížení obranyschopnosti vůči patogennímu agens zejména na lokální úrovni. V místě výskytu konkrementu dochází na úrovni sliznice k snížené produkci protilátek třídy IgA a IgG, snižuje se vylučování glykosaminoglykanů a jiných látek, jejichž přítomnost potlačuje růst patogenů v močových cestách. Tímto způsobem může dojít k postupnému přemnožení bakterií a klinické manifestaci uroinfekce. Rovněž zpomalená peristaltika močovodů při přítomné litiáze a stáza moči – nejčastěji nad překážkou způsobenou močovým konkrementem, je výrazným predisponujícím faktorem vzniku uroinfekce se všemi dalšími negativními důsledky. Dalšími faktory, které ještě umocňují rizika uroinfekce při přítomné urolitiáze, jsou veškeré imunosupresivní stavy, diabetes mellitus, gravidita, renální insuﬁcience, vysoký věk pacientů a současná přítomnost maligního nádoru. Jak je již zmíněno výše, přítomnost litiázy v močových cestách je jedním z nejvýznamnějších predispozičních faktorů vzniku akutní komplikované uroinfekce, která může pacienta svým rychlým nástupem a průběhem akutně

ohrozit na životě. Pokud dojde ke vzniku akutní pyelonefritidy při současně přítomné nefrolitiáze, vždy je nutno toto onemocnění považovat za velmi vážné. Již klinický obraz většinou sám o sobě upozorňuje na akutní a vážné onemocnění: schvácenost, celková slabost, často vysoké teploty nad 38 °C (kterým mnohdy předcházela zimnice), bolesti v zádech a v bederní krajině, častá je také nevolnost a zvracení. Někdy bývají přítomny dysurie, urgence, tyto však mohou chybět. V některých případech u starých, oslabených nemocných a nemocných s těžkou imunosupresí nemusí být tělesná teplota zvýšena. Působí-li litiáza při akutní pyelonefritidě obstrukci, dochází často během velmi krátké doby ke vzniku pyonefrózy a v takovém případě se již jedná o život ohrožující onemocnění. Ultrasonograﬁi ledvin – vyšetření rychlé a neinvazivní – je nutno v rámci všech ostatních vyšetření (vyšetření moči a odeslání na kultivaci, odběr hemokultury apod.) provést co nejdříve. Když toto vyšetření prokáže dilataci kalichopánvičkového systému ledviny, je nezbytné co nejdříve – pod clonou již parenterálně nasazeného antibiotika – zajistit drenáž moči z ledviny cestou založení punkční nefrostomie (event. v některých indikovaných případech – zavedením ureterálního stentu). Toto zcela nezbytné a včasné provedení drenáže moči spolu s parenterální aplikací správně zvoleného antibiotika má, pokud možno, zabránit vzniku urosepse. Gramnegativní sepse a septický šok jsou stále navzdory možnostem intenzivní medicínské péče život vysoce ohrožující chorobné stavy. Letalita činí i při antimikrobiální a podpůrné léčbě až 40 % (4). Po zvládnutí akutního stavu je proto u těchto pacientů vždy nutné se zaměřit na řešení přítomné urolitiázy, aby se, pokud možno, předešlo opakování těchto život ohrožujících stavů. Kromě pyonefrózy a rozvoje urosepse může dojít příčinou obstrukční pyelonefritidy na podkladě litiázy ke vzniku abscedující pyelonefritidy, která pak přechází v absces ledviny. Absces ledviny se dnes z morfologického hlediska rozlišuje na intrarenální absces

nefrologie ledviny a perirenální absces, který je lokalizován pod Gerotovou fascií. Pokud k rozvoji intrarenálního abscesu dojde v návaznosti na infikovanou litiázu, komunikuje tento absces většinou s kalichopánvičkovým systémem, neboť infikovaná litiáza zde způsobuje dekubitus s následnou infekcí intersticia (5). Zm í něný per i nef r it ick ý absces vzniká většinou hematogenní cestou, avšak 20–50 % pacientů s perinefritickým abscesem trpí současnou nefrolitiázou (6). Dojde-li u abscesu ledviny k rozpadu, nekróze a ruptuře do perirenální tukové tkáně, tedy nad úrovní Gerotovy fascie, vzniká paranefritický absces. K penetraci původně perinefritického abscesu přes Gerotovu fascii však dochází zcela výjimečně a tento absces (paranefritický) pochází většinou z jiného hnisavého ložiska mimo ledvinu. Klinický obraz abscesu ledviny skýtá příznaky typické pro akutní zánět: výrazná malátnost, febrilie, bolesti na postižené straně, palpačně může být hmatná rezistence a spazmus, dokonce může být přítomna i laterální flexe páteře směrem k postižené straně. Diagnosticky bývá přítomna pyurie a bakteriurie (může však chybět!), vysoká FW, leukocytóza (při sepsi však může dojít k leukopenii). IVU nemusí ložisko odhalit, v diagnostice je naprosto rozhodující sonografie a CT. Pokud jde o terapii, záleží na lokalizaci a rozsahu abscesu a také na celkovém stavu pacienta. Parenterální razantní antibiotická terapie mnohdy vyléčí menší intrarenální absces i menší vícečetné abscesy, nemocného nutno během této intenzivní antibiotické terapie pečlivě monitorovat. Prognosticky musíme mít na mysli skutečnost, že v dalším průběhu může docházet k jizvení parenchymu s následnou poruchou funkce. Přesto se řada menších abscesů může vyhojit zcela ad integrum, bez pozdější poruchy funkce orgánu. Větší abscesy vyžadují bezodkladnou drenáž, buď perkutánním přístupem – ultrasonograficky (event. pod zaměřením CT ) cílenou drenáží, či otevřenou cestou. Jestliže se však nález šíří a pokračuje destrukce ledviny, je to indikace

k nefrektomii. Dále nutno uvést, že nefrolitiáza komplikovaná současnou uroinfekcí může vést k rozvoji chronické pyelonefritidy. Při chronické obstrukci způsobené nefro- či ureterolitiázou se infekce manifestuje často méně nápadně. V těchto případech je právě perzistující bakteriurie často jedinou známkou dilatovaného ureteru či kalichů, přeplněných pyurickou močí (7). Proto je po sanaci infekce nutné řešení urolitiázy nezbytné. Tak jak je tomu u horních močových cest, bývá uroinfekce relativně častou komplikací i u litiázy dolních močových cest. Často je přítomna při cystolitiáze, či komplikuje výskyt konkrementu v divertiklu močového měchýře nebo vzácněji divertiklu uretry u muže. Právě chronická cystitida, která je pro mnohé autory synonymem pro perzistující či nevyléčenou infekci močového měchýře, se často vyskytuje jako komplikující faktor jiného urologického onemocnění (litiáza, obstrukce, nádory apod.) (8).

Závěr I přes moderní málo invazivní terapeutické metody je třeba dbát na prevenci vzniku dalších recidiv. S množstvím recidiv se jejich nebezpečí zv yšuje. A řádně prováděná metafylaxe přináší vysoké procento úspěšnosti. Zároveň je vždy nutno vyloučit, že vznik urolitiázy nemanifestuje jiné závažné onemocnění. Uroinfekce jako možná komplikace urolitiázy představuje trvalé riziko, které nemocného může během velmi krátké doby vážně ohrozit na životě, či jej vážně poškodit, eventuálně významně zhoršit kvalitu jeho života. Vzhledem k tomu je proto žádoucí včas řešit a léčit urolitiázu ve snaze předejít těmto následným možným komplikacím. V případech, v nichž je řešení urolitiázy pro pacienta příliš velkým rizikem, či řešení není z jakýchkoli dalších příčin možné, je nutné mít nemocného pod trvalým dohledem a dalšími příslušnými opatřeními (pitný režim, dietní opatření, včasné léčení uroinfekce, včasná sanace jiných infekčních ložisek v organismu, lázeňská léčba apod.) omezit riziko komplikací na minimum.

Literatura 1. Mates J, Křížek V. Urolithiasis. Praha, Státní zdravotnické nakladatelství 1958: 281. 2. Bartoníčková K. Infekce močových cest a jejich léčení. Remedia 1996; 6: 22. 3. Kladenský J, Pacík D. Infekce močových cest a jejich léčení. Forum medicinae 2001; 4: 21. 4. Šrámová H. Výskyt sepsí v České republice. Epidemiol Mikrobiol Imunol 1995; 44 (4): 155–160 5. Bartoníčková K. Uroinfekce. Praha, Galén 2000: 30. 6. Bartoníčková K. Infekce močových cest a jejich léčení. Remedia 1996; 6: 28. 7. Bartoníčková K. Uroinfekce. Praha, Galén 2000: 27. 8. Kladenský J, Pacík D. Nespeciﬁcké uroinfekce dospělých. Postgraduální medicína 2000; 2: 138.

advertorial

Hotel Lidový dům a Sportcentrum Řevnice je ideálním místem pro rodinnou dovolenou nebo sportovní pobyty Lidový dům je moderní hotel nabízející svým klientům bohaté sportovní vyžití jak ve vlastním areálu, tak i ve členitém okolí. Nachází se necelých 30 minut jízdy z centra Prahy v rekreační oblasti řeky Berounky. Místo je jako stvořené pro cykloturistiku a návštěvy blízkých zajímavostí, např. hradu Karlštejn či Koněpruských jeskyní, ale díky vynikajícímu vlakovému spojení i nedaleké Prahy. K dispozici je příjemné ubytování ve 12 pokojích a apartmá. Celková kapacita činí 36 lůžek. V přízemí hotelu se nachází restaurace, která nabízí moderní gastronomii našeho šé uchaře a dále vinárna pro slavnostní příležitosti či příjemné večerní posezení. V letních měsících je samozřejmostí možnost venkovního posezení s nabídkou grilovaných specialit. U hotelu jsou nově vybudované 3 tenisové kurty s kvalitním povrchem Classic Clay, v zimě kryté nafukovací halou. Multifunkční sál v přízemí hotelu nabízí celoročně svým klientům pořádání kulturních akcí, plesů, ale i možnost sportovního vyžití – zejména halové sporty a širokou nabídku cvičení. Hotel je připraven poskytnout kompletní servis při organizaci svatby, rodinné oslavy, ﬁremní akce, můžete si zde užít sportovní pobyt či romantický, relaxační víkend.

Nově klientům nabízíme i možnost strávit u nás aktivní dovolenou s připravenými sportovními pobytovými balíčky s tenisem a cyklistikou.

Tenisové pobyty Hrajete rádi tenis? Tak přijeďte za námi do Sportcentra Řevnice. Připravili jsme pro Vás tenisový pobyt pro 2 osoby. Pokud jste začátečníci, tak máme k dispozici profesionální tenisové trenéry, kteří Vám pomohou naučit základy tenisové hry, ale také zdokonalit hru pokročilejším hráčům. Tenisový pobyt ve Sportcentru Řevnice v ceně 3 900 Kč nabízí: • ubytování pro 2 osoby na 2 noci • 2 snídaně pro 2 osoby • 2 hodiny hraní tenisu na antukových kurtech • 2 hodiny výuky tenisu s profesionálním tenisovým trenérem

Cyklistické pobyty Pro cyklistické nadšence nabízíme cyklistické pobyty pro 2 osoby. Ve dvou dnech můžete v rámci cyklovýletů do okolí navštívit Karlštejn, Koněpruské jeskyně, lomy s nezaměnitelnou přírodní scenérií Velká a Malá Amerika, hrad Červený Újezd a Medvědářům z populárního večerníčku Václava Chaloupky. Balíček cyklistického pobytu v ceně 3 500 Kč pro 2 osoby nabízí: • ubytování pro 2 osoby na 2 noci • 2 snídaně pro 2 osoby • zapůjčení trekového kola • obědový balíček + pití • cyklomapu Více informací karel.kala@sportcentrumrevnice.cz tel.: +420 724 761 214 www.sportcentrumrevnice.cz Mníšecká 500, 252 30 Řevnice

causa subita informuje

Thajské masáže – jejich tajemství a kouzlo Thajská masáž nazývaná též jako Nuad Boran nebo tradiční thajská masáž je jednou z nejstarších léčebných metod, které se praktikují dodnes. Její počátky sahají až 2500 let zpět ne do Thajska, ale do Indie, kde žil lékař Jivaka Kumar Bhaccha, dodnes v Thajsku přezdívaný jako „otec medicíny“. Jivaka léčil kombinací ájurvédy a jógy a měl takové úspěchy, že magadhský panovník ho povolal, aby se stal jeho rodinným lékařem. Zde na území Indie se Jivaka setkal s Buddhou a jeho mnichy. Díky dlouholetým zkušenostem a pravidelným meditacím postupně vyvinul zcela nové léčebné umění, které zahrnovalo zdravou výživu, přírodní léčiva, spirituální praktiky a samozřejmě i masáže. Po Jivakově smrti v praktikování léčebných metod pokračovali jeho žáci a ve 3. stol. př.n.l. se masáže spolu s buddhismem dostaly i na území ajska. Tehdejší vládci však masáže poskytované v nově vybudovaných chrámech zakázali, čímž paradoxně napomohli jejich rozšíření. V jejich praktikování pokračovali potulní mniši, kteří techniky relaxace přenesli z chrámů mezi běžné lidi. Později se na královském dvoře utvořil učený styl masáží, který je kombinací medicíny Indie, Číny a islámské tradice, ale především zenu, akupresury a ájurvédy.

Filozofie thajské masáže Základní teorií thajské masáže je nauka o neviditelných čarách energie, na kterých leží důležité akupresurní body člověka. ajskými masážemi těchto čar se uvolňují blokády, a tím se podporuje tok energie v těle. Tato nauka o neviditelných čarách energie vychází z filozofie jógy, která je základem čínského systému akupunktury a akupresury, z něhož se vyvinul i systém japonského shiatsu. Je důležité pochopit filozofii této thajské masáže, jejímž účelem je uvést tělo, mysl a ducha do stavu rovnováhy a harmonie. ajská masáž tak přispívá i k dobrému zdravotnímu stavu. ajská masáž spočívá v působení síly na tlakové body, uvolňuje svaly, klouby, šlachy, chodidla, natahuje páteř a přináší tělu celkové fyzické a psychické uvolnění. Tím se liší od naší běžné masáže, která pracuje pouze se svaly. Terapeutky při masáži používají palce, dlaně, lokty, kolena a chodidla tak, aby mohly vyvinout tlak kombinovaný

s protahováním a akupresurou, aby došlo k odblokování linií energie a v těle navodily celkovou harmonii. Samotná masáž probíhá na masážním lehátku nebo na matraci speciálně k tomuto účelu vyrobené. Nejprve se začínají masírovat chodidla, kde

je velké množství reﬂexních plošek, a ty pak po promasírování pomohou uvolnit problematická místa. Pokračuje se nohama v poloze na zádech přes břicho a horní končetiny, po té následuje poloha na boku a na břiše, končí se vsedě.

causa subita informuje Účinky thajské masáže – – – – – – – – –

při zánětu šlach a nemoci kostí, kdy je nutný klid pro uzdravení, který bychom ošetřením narušili. Při některých zdravotních problémech není thajská masáž doporučena, ale je stále možné ji absolvovat, pokud se ošetření a technika přizpůsobí stavu masírovaného. Mezi tyto případy můžeme počítat čerstvé rány nebo popáleniny. Pokud trpíte alergiemi, je vhodné se informovat na složení a původ oleje. V kvalitních centrech by měl být vždy stoprocentně přírodní, například citron, jasmín, máta, čokoláda atd. Při srdečních onemocněních doporučujeme zdravotní stav před masáží prodiskutovat s vlastním lékařem.

Ulevuje od bolesti Snižuje stres Zvyšuje energii Obnovuje vitalitu Zvyšuje rozsah pohybu v kloubech Zvyšuje cirkulaci Pomáhá držení těla a vyrovnání Hluboce uvolňuje tělo a mysl Vytváří trvalý pocit blaha

Ideální jsou thajské masáže pro lidi, kteří trpí bolestmi zad a svalů, pro osoby vytížené trvalým stresem, pro pacienty v procesu rehabilitace či regenerace, nebo též při onemocněních psychosomatických. Skvělé na thajské masáži je také to, že není namáhavá ani pro masírovaného ani pro maséra, jako to mnohdy bývá u klasických masáží. ajské masáže jsou vynikající medicínou a úžasnou meditací pro tělo i ducha. Je jasné, že jsou velmi starým a dlouho prověřovaným způsobem, jak vyléčit bolavé tělo a posílit vyčerpanou mysl. A proto jsou hlavně v dnešní hektické době thajské masáže tak vyhledávány.

Nejčastější dotazy na thajské masáže Jaké zdravotní problémy může thajská masáž léčit? Pokud máte zablokovaná záda od čas-

tého sezení, zablokovaný krk, který si přeležíte, namožená ramena, lopatky, naražený kotník. Bolest hlavy je jedním z častých důvodů proč klienti navštěvují thajská masážní centra. ajská masáž pomáhá unaveným chodidlům, bolavým kloubům, uvolňuje natažené svaly, posiluje nervový systém, napomáhá správnému oběhu krve. Zejména je pak vhodná jako prevence před všemi těmito zdravotními problémy. Je také přírodní alternativou k mnoha lékům, které často vyvolávají vedlejší efekty.

Jaký je doporučený režim po absolvování thajské masáže? Po thajské masáži je ideální alespoň na krátkou chvíli horká koupel. Vaše šlachy, klouby i svaly jsou uvolněné, a tím přístupnější léčivému teplu. Stejně tak působí koupel na pokožku, kterou zvláčňuje, zbavuje odumřelé tkáně a tím ji regeneruje. Nejdůležitější je však pít hodně teplé vody nebo čaje. Mnoho lidí nedodržuje pitný režim během dne a působením thajské masáže se toxiny v těle množí, proto je dobré požádat o další šálek čaje, který pomůže detoxiﬁkaci organismu. Relaxujte a nechte thajskou masáž alespoň 15 minut doznít.

S jakými zdravotními problémy není možné absolvovat thajskou masáž? ajskou masáž není vhodné absolvovat při onemocnění rakovinou. Masáž aktivuje jednotlivé orgány v těle a mohla by urychlit šíření nemoci. Z podobných důvodů není dobré absolvovat thajskou masáž také při vysoké horečce. Dalším případem je onemocnění nakažlivou kožní chorobou. Vysoký krevní tlak by mohl být ve výjimečných případech také nebezpečný, jelikož thajská masáž urychluje cirkulaci krve. Kdy není doporučeno absolvovat thajskou masáž? ajskou masáž bychom nedoporučili krátce po uzdravených zlomeninách, umělých kloubech nebo při dětské obrně. ajská masáž také není vhodná

causa subita informuje Jsou thajské masáže limitované věkem? ajské masáže jsou vhodné pro každého bez omezení. Masérky vždy přihlédnou ke zdravotní kondici každého klienta a masáž přizpůsobí. Obecně se dá říci, že pro malé děti a starší seniory jsou vhodnější relaxační aromatické olejové masáže. Má tradiční thajská masáž bolet nebo to není správně? Tradiční thajská masáž může být někdy bolestivá. Pokud jste nikdy před tím nebyli na masáži nebo jdete po dlouhé době znovu, bude vaše tělo pravděpodobně ztuhlé, a protažení tak může bolet. Dalším důvodem bolesti může být, pokud thajská masérka narazí na nějaký problém, který se masáží pokusí odstranit. Zkráceně tedy bolest není příznakem špatné masáže, jde o odstranění zdravotní obtíže, což může být někdy bolestivé. Mírné pnutí můžete cítit i jeden den po masáži, která doznívá. Může být thajská masáž životu nebezpečná? Ano, každá masáž, tedy i ta thajská, může být životu nebezpečná, pokud nevíme jak ji provádět. Proto při výběru bychom měli dbát na kvalitu masážního centra a jejich terapeutek. Velmi důležitý je také váš zdravotní stav. Pokud máte jakékoli zdravotní obtíže neváhejte je prodiskutovat ve vašem

centru, zaměstnanci by měli být vždy diskrétní a ochotni pomoci s výběrem správné masáže a zaměřením na případné problémové partie. Je možné navštívit thajskou masáž během těhotenství? Ano, tradiční thajská masáž i thajská masáž nohou (tzv. reflexologie) je vhodná a dokonce velmi přínosná pro ženy po velkou část jejich těhotenství. Bohužel mezi lidmi koluje mnoho varování a dohadů pro těhotné a nevyhnuly se jim ani thajské masáže. Z velké míry je to zapříčiněno neznalostí nebo zvláštní opatrností o zdraví plodu. Tím se bohužel mnoho žen ochuzuje o zdravotní benefity, které poskytuje prenatální masáž. Během prvních tří měsíců těhotenství žena může absolvovat thajskou masáž bez omezení dle svého přání a aktuálních potřeb. Od čtvrtého do osmého měsíce by se měla zaměřit na masáž zad a reflexologii nohou. Zádové svalstvo a páteř budou v brzké době velmi namáhány a je potřeba tělo tzv. „připravit“ na zátěž. Reflexologie nohou je velmi důležitá. Je zaměřena na části chodidel, které jsou propojeny s vnitřními orgány těla. Masáží a promačkáváním těchto energetických center dochází ke stimulaci orgánů, které se podílejí na příchodu nového potomka a masáží se tvoří zdravější a silnější podmínky pro ženu i dítě. Těhotné ženy mohou očekávat tyto

přínosy od prenatální masáže: uvolněné svalstvo, kvalitnější spánek, snížení stresu, zvýšenou imunitu a oběh krve, méně únavy, lepší tok kyslíku a živin k plodu. V posledních dvou měsících těhotenství již není doporučováno thajskou masáž absolvovat. V jakém intervalu se thajské masáže doporučují? Jako příjemnou relaxaci můžete absolvovat thajskou masáž, jak často si přejete. Pokud nemáte žádné zdravotní potíže a rádi by jste jim předcházeli, stačí navštěvovat thajské masážní centrum jednou za dva týdny. Předcházíte tak namoženému krku, bolesti hlavy, ztuhlým svalům, prospíváte zdravému oběhu krve, posilujete nervovou soustavu, klidníte mysl a předcházíte mnoha dalším nepříjemným obtížím. Pokud se u vás již objevily zdravotní problémy, je vhodné absolvovat thajskou masáž každý týden a pokud se jedná o bolestivá onemocnění jako zablokovaná záda, krk a mnoho dalších, doporučuje se absolvovat thajskou masáž každý den, dokud problémy nezmizí. Poté můžete pokračovat v prevenci v rytmu 1–2 týdnů. Rozhodnete-li se pro thajskou masáž, věřte, že se jedná o jedinečný zážitek, který přispívá k harmonii duše i těla, ale také ke kráse, a v neposlední řadě pomáhá odstraňovat i závažnější zdravotní problémy. Po návštěvě thajských masáží dosáhnete celkového uvolnění a pocitů harmonie, kterými můžete obohacovat sebe i své okolí. Čerpáno z archivu Tawan

oftalmologie

Oční problémy u nedonošených dětí Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA, MUDr. Jiří Malec Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole Souhrn: Nedonošené děti mají signiﬁkantně větší riziko vzniku různých očních onemocnění i očních vad oproti dětem narozeným v termínu. Klíčovým příkladem jsou zrakové následky po těžkých formách ROP (retinopatie nedonošených), ale i úspěšně léčené děti pro ROP mohou být i za velmi pozdní dobu postiženy glaukomem nebo odchlípením sítnice. Pozornost ale zasluhuje daleko větší populace nedonošených dětí bez vzniku ROP nebo po proběhlé lehčí formě ROP. U těchto dětí nacházíme vyšší frekvenci tupozrakosti, strabismu, krátkozrakosti a jiných typů refrakčních vad. Na poruchách zrakových funkcí se jistě podílí i změny mozkových funkcí nedonošených dětí, byť tyto vazby nejsou ještě dobře zdokumentovány. Klíčová slova: oční onemocnění a vady nedonošených dětí, retinopatie, strabismus, dioptrické vady, zrakové funkce

Úvod Neustále se vyvíjející a zlepšující se péče oboru neonatologie dovoluje přežívat dětem s velmi nízkou nebo extrémně nízkou porodní hmotností a velmi nízkým gestačním věkem. Je skutečností, že u těchto dětí je vyšší riziko chronických nemocí, astmatu, ale i mozkových postižení, včetně poruch motoriky, slabších adaptačních nebo kognitivních dovedností i nárůst emocionálních problémů. Oční problémy s dopadem na zrakové funkce u nedonošených dětí jsou četné a různorodé a mnohdy jsou spojeny s neurologickými afekcemi. V této souvislosti se již v 80. letech, po statisticky prokázané efektivitě kryoterapie sítnice v léčbě prahových forem retinopatie nedonošených (tzv. CRYO–ROP study) ukázalo, že oproti populaci nedonošených dětí bez ROP nebo u dětí s ROP lehčích forem (1. nebo 2. stupně) je u dětí s těžší formou ROP výrazně zvýšená incidence strabismu, nystagmu, dioptrických vad a také celkově výrazně snížená úroveň zrakové ostrosti. Například u dětí s porodní hmotností pod 1000 g je zraková ostrost s hodnotou pod 0,1 (decimální hodnota) až třikrát pravděpodobnější než u dětí narozených v termínu (normální hodnota je 1,0). U velmi nezralých dětí se na funkčních očních problémech podílejí nejen změny po proběhlé nebo léčené ROP, ale je zde téměř pravidelně asociace s menším nebo větším postižením mozkových center. Časem se ale ukázalo, že i u prematurních dětí s vyšší porodní hmotností, resp. u dětí zralejších, je obecně výrazně vyšší riziko vzniku refrakčních

vad, strabismu a jsme svědky postižení celé škály zrakových funkcí od defektů barevného vidění, snížené kontrastní citlivosti, poruch zorného pole a samozřejmě i narušení centrální zrakové ostrosti.

Vývoj zrakového orgánu u nedonošených dětí Nedonošené dítě se ocitá předčasně v prostředí, které mu není vlastní. Intrauterinní perioda je důležitá pro jeho celkovou ochranu, růst a další stimulaci vývoje všech orgánů, nevyjímaje zrakový orgán. Britská Asociace perinatální medicíny uvádí jako hra-

nici životaschopnosti ( reshold of viability) pro nedonošené děti 22. až 26. gestační týden. Právě v tomto období může docházet k různým změnám vývoje oka včetně vzniku a pozdějšímu vývoji retinopatie nedonošených. Zrakový orgán oko je, na rozdíl od mnoha jiných tělesných i smyslových orgánů, u dětí narozených v termínu relativně dobře anatomicky a částečně i funkčně vyvinut. Největší vývoj oka je patrný v období mezi 6. gestačním měsícem a porodem v termínu. Větší struktury oka lze diferencovat již od 7. gestačního týdne. Kolem 22. gestačního týdne má dítě vyvinuty oční struktury, jako je uvea a skléra. Např. skléra, která je

Obrázek 1 Těžká forma ROP

oftalmologie Obrázek 2 Vrozená esotropie. Chlapec narozený ve 29. gestačním týdnu

tvrdým obalem oka určujícím jeho tvar a chránící jej od zevních vlivů, je složena z 50 vrstev a v 6. intrauterinním měsíci je již plně vyvinutá. Další části oka jako je rohovka, čočka a sítnice, především její centrální část – makula (resp. foveola, což je místo nejostřejšího vidění), mají ale ještě dost času na plný vývoj. Základní struktury rohovky (důležitá refrakční /lomivá/ část oka) se vyvíjejí od 4. měsíce, ale zcela vyvinuté jsou teprve před porodem. Totéž platí o čočce, která se významně účastní na refrakci oka, akomodaci (zaostřování) a ovlivňuje tím i zrakovou ostrost. Z pohledu vývoje oka jako celku, je první impuls k růstu mezi 16.–20. týdnem, poté mezi 28.–32. týdnem a ﬁnálně po 37. týdnu. Předozadní průměr tak u donošeného dítěte dosáhne 24 mm a transversální diametr 15 mm.

Vývoj sítnice Sítnice, resp. její vrstvy (tři až čtyři) neuronů dostávají primární impulz růstu od makulární krajiny sítnice (centrum sítnice) a šíří se centriperiferně (tzn. od makuly k optickému nervu – tvorba tzv. makulopapilárního svazečku). Sítnice má v 26. týdnu vytvořeny již všechny vrstvy neuronů a jejich mitotická aktivita končí ve 24. gestačním týdnu. Retinální povrch expanduje dále růstem a maturací a je ukončen až 3 týdny po porodu. Růst sítnice probíhá později pouze v periferii a lokalita centrální sítnice, tzn. mezi makulou a papilou zrakového terče, zůstává neměnná.

Obrázek 3 Konvergentní šilhání. Dívenka narozená v 25. gestačním týdnu

Změny v makulární krajině jsou vázány na vznik a vývoj ROP. Optická koherentní tomograﬁe (v podstatě metoda zobrazující histologické vrstvy sítnice) prokázala změny v makulární krajině, jako je ztluštění centrální oblasti a naopak zmenšení a chybění foveolární vklesliny, a to v důsledku i lehčí formy proběhlé ROP.

Vaskulogeneze a angiogeneze sítnice Retinální vaskulogeneze se začíná tvořit již před 14. gestačním týdnem, a to od papily zrakového terče směrem do periferie sítnice. Kolem 21. gestačního týdne je nahrazena angiogenezí, která je ukončena v den porodu.

A. Oční změny u nedonošených dětí s těžkou formou ROP Retinopatie nedonošených Velké multicentrické studie jako byla CRYO-ROP study (efektivita léčby ROP kryopexí sítnice) a později studie ETROP – (efektivita včasné léčby ROP) zjistily, že příčinou těžkých zrakových postižení (často na úrovni těžké slabozrakosti nebo slepoty) mají na svědomí druhotné oční léze sítnice, jako jsou anomální trakční změny cév a vaziva v periferii sítnice, posun centrální krajiny sítnice (heterotopie makuly), různé typy odchlípení sítnice, trakční záhyby, ale i komplikovaná katarakta a atroﬁe optického nervu. Zároveň již tehdy upozorňovaly, že na anatomických změnách a potažmo pak funkč-

ních změnách se podílí i porucha ve vývoji CNS včetně zpoždění jejího vývoje. Těžké formy ROP se koncentrují u dětí s velmi nízkou nebo extrémně nízkou porodní hmotností. Není u nich vzácností kombinace patologií u ROP s neurologickým postižením mozku. Při poškození CNS např. v rámci periventrikulární leukomalacie jsou v okcipitálních krajinách asfyxií poškozeny axony zrakové dráhy. Navíc všechny stupně periventrikulárních hemoragií byly spojeny s neurologickým nálezem a často v kombinaci s očními změnami.

B. Oční změny u nedonošených dětí bez ROP nebo s lehkou formou ROP Poslední dobou se kumulují poznatky, které se týkají jemnějších očních odlišností, a to u nedonošených dětí bez ROP nebo u dětí s proběhlou lehčí až střední formou ROP.

Vady lomivosti – refrakční vady – ametropie Donošené dítě se rodí s krátkou axiální délkou oka, a proto je takové oko mírně hypermetropické (dalekozraké). Primárně je tedy příčinou krátká předozadní osa oka, ale věkem dítěte se tato osa prodlužuje, oční čočka se oplošťuje a mění se refrakce (lomivost) oka. Výsledkem je emetropizace oka (dosažení nebo přiblížení se k nulové dioptrické hodnotě). U nedonošených dětí, paradoxně i přes krátkou předozadní osu

oftalmologie oka, se vyskytuje více krátkozrakost, která je jinak charakteristická pro „delší oko“(delší předozadní osa). Tato krátkozrakost (ale i jiné ametropie) u nedonošených dětí je typická, a to nejen v období po narození, v batolecím a útlém dětství, ale i ve školním věku, a přetrvává často do dospělosti.

Typy krátkozrakosti u nedonošených dětí a) I typ krátkozrakosti: Nedonošené děti jsou krátkozraké již před porodem, ale tato krátkozrakost je v podstatě fyziologická a daná větším zakřivením rohovky, sférickým tvarem čočky spolu s mělčí přední komorou oka. Rohovka je téměř kompletně vytvořena již in utero – mezi 27.–40. gestačním týdnem (oplošťuje se a zvětšuje se její průměr). U nedonošených dětí je vývoj rohovky ale náhle změněn a výsledkem je rohovka s vysokou lomivostí. Bylo také prokázáno, že teplotní deﬁcit o 1 stupeň těmto dětem mění refrakci. U nedonošených dětí je čočka plošší oproti dětem narozeným v termínu. Pokud porovnáme nedonošené děti s dětmi narozenými v termínu, tak nedonošené děti mají „krátké“ oko, které je ale proporční k jejich gestačnímu věku. Nedonošené děti mají větší lomivost (refrakci) rohovky oproti donošeným dětem. Tloušťka čočky je oproti donošeným dětem silnější: 3,99 mm kontra 3,76 mm. Tyto parametry jsou ale víceméně fyziologické a úměrné gestačnímu věku při narození. b) II typ krátkozrakosti (MOP = myopia of prematurity): Tzv. krátkozrakost nedonošených je způsobena zástavou, resp. opožděním vývoje předního segmentu oka, a to bez ohledu na vznik a průběh ROP. Znaky očních parametrů pro tuto myopii jsou krátká axiální délka oka k poměru lomivosti oka, mělká přední komora a tlustá čočka. Refrakce u dětí s mírnou formou ROP je podobná jako u dětí nedonošených bez ROP, ale obojí se liší od parametrů oka u dětí narozených v termínu. c) III typ krátkozrakosti vzniká sekundárně jako reakce na průběh těžší

formy ROP a je výsledkem vlastního procesu onemocnění a není zřejmě ovlivněn léčbou. Tato krátkozrakost je ale na rozdíl od prvních dvou typů relativně stabilní v útlém dětství.

Další dioptrické vady u nedonošených Řada studií potvrdila zvýšenou incidenci nejen krátkozrakosti u nedonošených dětí, ale i zvýšenou incidenci hypermetropie a anisometropie oproti dětem narozeným v termínu. Závěrečným konstatováním je to, že dioptrické vady u nedonošených jsou 4x častější oproti dětem narozeným v termínu (29,6 % kontra 7,8 %).

Strabismus u nedonošených dětí Prevalence strabismu je významně vyšší v populaci nedonošených dětí, zvláště u dětí s velmi nízkou nebo extrémně nízkou porodní hmotností, ale způsob vzniku a vývoje jsou dodnes nejasné. U nedonošených dětí se vyskytují nejrůznější varianty šilhání (to je ale normální i v populaci donošených dětí), ale i přesto zde jsou rozdíly oproti dětem narozeným v termínu. Např. esotropie (konvergentní šilhání ) v poměru ku exotropii (divergentní šilhání) má v populaci dětí s nízkou porodní hmotností poměr 1:1, na rozdíl od dětí narozených v termínu, kde je poměr 3:1. Dalším příkladem jsou exotropie – divergentní šilhání. 12 % exotropií je u nedonošených dětí klasiﬁkováno jako exotropie při pohledu do blízka, což je neobvyklý druh strabismu. Většina šilhajících dětí má hypermetropii (dalekozrakost), ale značná část dětí nedonošených má krátkozrakost, což není typická dioptrická vada u konvergentního šilhání. Tato fakta svědčí pro jinou etiologii strabismu u nedonošených dětí oproti dětem narozeným v termínu. Začátek šilhání se u nedonošených dětí vyskytuje od několika měsíců po narození až po mnoho dalších let, kdy je už dítě velké. Etiologie strabismu u nedonošených je velmi variabilní a velké studie se přiklánějí k multifaktoriálním příčinám. Zřetelnější etiologické faktory (i když ne vždy zcela prostudované)

jsou cicatrikozní ( jizevnaté) formy ROP, refrakční vady, rodinná anamnéza, porodní hmotnost, anizometropie, kouření a etnikum. Celá řada dalších faktorů nemá příčinnou souvislost se strabismem. Poslední studie naznačují, že hlavní problém by mohl být v redukci objemu okcipitálních laloků mozku. Pokud se podíváme na speciﬁcké poruchy pohyblivosti (motility) očí, ty se vyskytují pouze ve 3 % (např. tzv. double elevator – palsy, tzn. porucha pohyblivosti očí vzhůru spojená s ptózou horního víčka, nebo poruchy pohyblivosti v základních pohledových směrech).

Zrakové funkce Zraková ostrost (ZO) Zrakové funkce lze přesně hodnotit až po skončení jejich vývoje. Jinak nelze spolehlivě odlišit absolutní deficit nebo opoždění ve vývoji zrakové ostrosti. Pouze VEP (vizuálně evokované potenciály) vyšetření může ukázat deficit zraku již od dětství až do dospělosti. Je samozřejmé, že těžké formy ROP nebo neurologické postižení evidentně přispívají k zrakovým změnám, resp. k redukci zrakových funkcí, ale je řada jiných jemných nuancí a deficitů, které nevysvětlují klinické snížení ZO. Mezi ně patří změny po lehčí nebo střední ROP. Spekuluje se, že např. při léčbě světlem u novorozenecké žloutenky může být poškozen zrak nedonošeného dítěte, nebo že endotoxin vyplavený během intrauterinní infekce poškozuje zrakové funkce, sítnici nebo zrakový terč. Neurologická onemocnění, např. ischemické mozkové léze, mohou poškodit vyvíjející se zrakové funkce. Zvláště intraventrikulární hemoragie (dělí se podle závažnosti krvácení do čtyř stupňů) v neonatální periodě (nejčastěji ve věku 32 týdnů a méně) se podílí na změnách zrakových funkcí bez ohledu, zda jsou jiné oftalmologické problémy vyřešeny. Toto perinatální onemocnění může způsobit posthemoragický hydrocefalus s následným útlakem optické dráhy, ať již je příčinou vlastní afekce nebo pooperační změny. U těchto dětí je centrální zraková ostrost zachována v normálních mezích pouze u 35 %,

oftalmologie ale nacházíme i defekty zorného pole, zrakově percepčně-kognitivní potíže, nystagmus, strabismus a anomálie optického nervu (hypoplasie). Pro pokles centrální zrakové ostrosti se v této souvislosti užívá termínu CVI (central visual impairment) – tzn. poškození zraku z patologických změn v centrálním nervovém systému. U ROP 5. stupně, tzn. stavu totálního trakčního odchlípení sítnice, i po úspěšné vitrektomii a přes následné dobré anatomické poměry v oku nelze očekávat vývoj dobrých zrakových funkcí . Kontrastní citlivost U nedonošených dětí, zvláště s nízkou porodní hmotností, je obecně snížena kontrastní citlivost, a to i u dětí bez ROP či neurologických abnormalit. Kontrastní citlivost je důležitá komponenta zrakových funkcí a snad se uplatňuje při schopnosti číst. Jakou přesně hraje roli u nedonošených dětí zatím není zcela známo. Zorné pole Poruchy zorného pole se v ysky tují u dětí po léčbě ROP (narušení periferie sítnice po kryopexi nebo laserové fotokoagulaci). U kryoterapie je úbytek zorného pole cca 11 % a 15 % úbytku je u laserové terapie. Zorné pole bývá změněno u stavů po intraventrikulárních hemoragiích (zde se jedná ne o poškození sítnice, ale afekci zrakové dráhy v mozku). Barevné vidění Cryo-ROP studie popisuje u 6letých dětí řadu dětí s deﬁcitem barvocitu především ve škále modrožluté. Aktuální poznatky naznačují, že poruchy barvocitu postihují cca 5 % dospělých, kteří byli nedonošení. To není příliš velké číslo, ale je nutno dodat , že poruchy barvocitu se vyskytují u dětí nedonošených se sníženou zrakovou ostrostí.

Závěr Je skutečností, že děti, které se rodí nedonošené, zůstávají v podstatě „prematurní po celý život“. Jinými slovy i jejich zrakové funkce jsou změněny po celý život. Bylo již zmíněno, že předčasný

porod náhle naruší unikátní nitroděložní prostředí, které podporuje a chrání dítě jako celek. Expozice různých škodlivých vlivů pak zvyšuje riziko onemocnění vlastních očních tkání včetně onemocnění zrakových drah. Oční změny jsou v této souvislosti různorodé i různě vážné, ale pro další prognózu platí dnes asi tato věta: „Důležitým prediktorem konečného výsledku je, jakým způsobem dítě v postnatální periodě přibírá na tělesné hmotnosti.“ Literatura 1. Casey PH, Whiteside-Mansell L, Barrett K, Bradley RH, Gargus R. Impact of prenatal and/or postnatal growth problems in low birth weight preterm infants on school-age outcomes: an 8-year longitudinal evaluation. Pediatrics 2006; 118 (3): 1078–1086. 2. Connor AR. Wilson CM,Fielder AR- Ophtalmological problems associated with preterm birth. Eye, 2007, 21, 1254–1260 3. Dahl LB, Kaaresen PI, Tunby J, Handegard BH, Kvernmo S, Ronning JA. Emotional, behavioral, social, and academic outcomes in adolescents born with very low birth weight. Pediatrics 2006; 118 (2): e449–e459. | 4. Hack M, Flannery DJ, Schluchter M, Cartar L, Borawski E, Klein N. Outcomes in young adulthood for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002; 346 (3): 149–157. 5. Hack M, Youngstrom EA, Cartar L, Schluchter M, Taylor HG, Flannery D et al. Behavioral outcomes and evidence of psychopathology among very low birth weight infants at age 20 years. Pediatrics 2004; 114 (4): 932–940. 6. Jaakkola JJ, Ahmed P, Ieromnimon A, Goepfert P, Laiou E, Quansah R et al. Preterm delivery and asthma: a systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118 (4): 823–830. | 7. Platt MJ, Cans C, Johnson A, Surman G, Topp M, Torrioli MG et al. Trends in cerebral palsy among infants of very low birthweight (<1500 g) or born prematurely (<32 weeks) in 16 European centres: a database study. Lancet 2007; 369 (9555): 43–50. 8. Richardson DK, Gray JE, Gortmaker SL, Goldmann DA, Pursley DM, McCormick MC. Declining severity adjusted mortality: evidence of improving neonatal intensive care. Pediatrics 1998; 102 (4 Part 1): 889–901. 9. Vohr BR, Wright LL, Dusick AM, Mele L, Verter J, Steichen JJ et al. Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institu-

te of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1993–1994. Pediatrics 2000; 105 (6): 1216–1226. 10. Reijneveld SA, de Kleine MJ, van Baar AL, Kollee LA, Verhaak CM, Verhulst FC et al. Behavioural and emotional problems in very preterm and very low birthweight infants at age 5 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91 (6): F423–F428.

Podpořeno CZ.2.16./3.1.00/24022 MZ ČR RVO, FN v Motole 00064203

Prevence pneumokokových onemocnění nejen u dětí, ale i u dospělých osob Prokázaná účinnost u osob nad 65 let věku, a to jak proti invazivním pneumokokovým onemocněním, tak proti pneumoniím způsobeným pneumokoky1 Účinnost potvrzena rozsáhlou klinickou studií CAPiTA (84 496 pacientů nad 65 let)1,2 Bezpečnostní proﬁl vakcíny ověřen jak u dětí, tak u dospělých1 U dospělých osob podáván v 1 dávce bez nutnosti přeočkování 1

Prev enar pom 13 áhá pneu chránit pro mo pneu kokovým ti mon iím. 1

Zkrácená informace o pøípravku Prevenar 13 injekèní suspenze. Pneumokoková polysacharidová konjugovaná vakcína (13-valentní, adsorbovaná).

6loçení - lpèivá látka: Jedna dávka (0,5 ml) obsahuje: Pneumococcale polysaccharidum sérotypus 1*(2,2μg), 3*(2,2μg), 4*(2,2μg), 5*(2,2μg), 6A*(2,2μg) , 6B*(4,4μg), 7F*(2,2μg), 9V*(2,2μg), 14*(2,2μg), 18C*(2,2μg), 19A*(2,2μg), 19F*(2,2μg), 23F*(2,2μg). *Konjugován s nosným proteinem CRM197 a adsorbován na fosforeènan hlinitý (0,125 mg hliníku); a další pomocné látky. Indikace: Aktivní imunizace k prevenci invazivních onemocnìní, pneumonie a akutní otitis media, vyvolaných Streptococcus pneumoniae u kojencù a dìtí ve vìku od 6 týdnù do 17 let. Aktivní imunizace k prevenci invazivních onemocnìní a pneumonie zpùsobených Streptococcus pneumoniae u dospìlých t18 let a starších pacientù. Dávkování: Kojenci ve vìku 6 týdnù–6 mìsícù: Tøi dávky po 0,5 ml s intervalem nejménì 1 mìsíc mezi dávkami. První dávka se obvykle podává ve vìku 2 mìsícù. tvrtou dávku se doporuèuje podat ve vìku 11 a 15 mìsícù. Pøedèasnì narozené dìti (<37 týdnù tìhotenství): Tøi dávky s intervalem nejménì 1 mìsíc mezi dávkami, a s první dávkou podanou ve vìku 2 mìsícù. První dávka mù e být podána nejdøíve ve vìku 6 týdnù. tvrtou dávku se doporuèuje podat ve vìku 11 a 15 mìsícù. Døíve neoèkovaní kojenci a dìti ve vìku 7 mìsícù: Kojenci ve vìku 7–11 mìsícù: Dvì dávky po 0,5 ml s intervalem nejménì 1 mìsíc mezi nimi. Tøetí dávku se doporuèuje podat ve druhém roce ivota. Dìti ve vìku 12–23 mìsícù: Dvì dávky po 0,5 ml s intervalem nejménì 2 mìsíce mezi nimi. Dìti a dospívající ve vìku 2–17 let: Jedna samostatná dávka 0,5 ml. Dospìlí t18 let a starší pacienti: Jedna samostatná dávka. Potøeba revakcinace následnou dávkou pøípravku Prevenar 13 nebyla stanovena. Bez ohledu na stav pøedchozí pneumokokové vakcinace, pokud je pou ití 23 valentní pneumokokové polysacharidové vakcíny pova ováno za vhodné, Prevenar 13 by mìl být podán jako první. Speciální populace: Jedincùm s chorobami predisponujícími k invazivnímu pneumokokovému onemocnìní (napøíklad se srpkovitou anémií nebo HIV infekcí) vèetnì jedincù døíve oèkovaných jednou nebo více dávkami 23valentní pneumokokové polysacharidové vakcíny mù e být podána nejménì jedna dávka pøípravku Prevenar 13. jedincù po transplantaci hematopoetických kmenových bunìk (HSCT) se doporuèené imunizaèní schéma skládá ze ètyø dávek pøípravku Prevenar 13 po 0,5 ml. ákladní oèkování tvoøí tøi dávky, s první dávkou podanou 3 a 6 mìsícù po HSCT a s intervalem nejménì 1 mìsíc mezi dávkami. tvrtou (posilující) dávku se doporuèuje podat 6 mìsícù po tøetí dávce. Zpùsob podání: Vakcína se má podávat formou intramuskulární injekce. Pøednostním místem podání je anterolaterální èást stehna (musculus vastus lateralis) u kojencù nebo deltový sval horní èásti pa e u malých dìtí. Kontraindikace: Pøecitlivìlost na léèivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku nebo na difterický toxoid. Podobnì jako u jiných vakcín i aplikace pøípravku Prevenar 13 má být odlo ena u jedincù trpících akutním záva ným horeènatým onemocnìním. Pøítomnost mírné infekce jako je nachlazení, by ale nemìla být pøíèinou oddálení oèkování. Zvláštní upozornìní: Prevenar 13 nesmí být aplikován intravaskulárnì. Tato vakcína nesmí být podána jako intramuskulární injekce kojencùm nebo dìtem s trombocytopenií nebo s jinými poruchami koagulace, které jsou kontraindikací pro intramuskulární aplikaci, ale mù e být podána subkutánnì v pøípadì, e potenciální pøínos jasnì pøevá í nad rizikem podání. Prevenar 13 chrání pouze proti tìm sérotypùm Streptococcus pneumoniae, které vakcína obsahuje a nechrání proti jiným mikroorganizmùm, které zpùsobují invazivní onemocnìní, pneumonii nebo zánìt støedního ucha. Podobnì jako jiné vakcíny nemù e ani Prevenar 13 ochránit všechny oèkované jedince pøed pneumokokovým onemocnìním. Interakce: Kojenci a dìti ve vìku 6 týdnù a 5 let: Prevenar 13 mù e být podáván souèasnì s jinými dìtskými vakcínami podle doporuèených oèkovacích schémat. Dìti ve vìku 6–17 let: V souèasné dobì nejsou k dispozici ádné daje týkající se souèasného podávání s jinými vakcínami. Dospìlí ve vìku 18–49 let: Nejsou k dispozici ádné daje týkající se souèasného podávání s jinými vakcínami. Dospìlí ve vìku 50 let a starší: Pøípravek Prevenar 13 mù e být podán souèasnì se sez nní trivalentní inaktivovanou chøipkovou vakcínou (TIV) i se sez nní kvadrivalentní inaktivovanou chøipkovou vakcínou ( IV). Rùzné injekèní vakcíny musí být v dy podány ka dá do jiného místa oèkování. Tìhotenství a kojení: Neexistují daje o pou ití pneumokokové 13valentní konjugované vakcíny u tìhotných en. Pøípravek by proto nemìl být podáván bìhem tìhotenství. Není známo, zda je pneumokoková 13valentní konjugovaná vakcína vyluèována do mateøského mléka. Neçádoucí ~èinky: Mezi nejèastìji hlášené ne ádoucí èinky u dìtí patøily reakce v místì oèkování, horeèka, podrá dìnost, nechutenství, zvýšená spavost a nebo nespavost. V pøípadì souèasného podání pøípravku Prevenar 13 a pøípravku Infanrix hexa byla pozorována zvýšená èetnost hlášení køeèí (s horeèkou nebo bez ní) a hypotonicko-hyporesponzivních epizod (HHE). dospìlých osob sní ení chuti k jídlu, bolesti hlavy, prùjem, zvracení, vyrá ka, zimnice, nava, zarudnutí, indurace otok, bolest pøecitlivìlost v místì oèkování, omezená pohyblivost pa e, arthralgie, myalgie. Pøedávkování: Pøedávkování pøípravkem Prevenar 13 není pravdìpodobné vzhledem ke zpùsobu balení v pøedplnìné injekèní støíkaèce. Uchovávání: chovávejte v chladnièce (2– 8 C). Chra te pøed mrazem. Pøípravek Prevenar 13 je stabilní pøi teplotách do 25 C po dobu 4 dnù. Na konci této doby má být pøípravek pou it nebo zlikvidován. Balení: 0,5 ml injekèní suspenze v pøedplnìné injekèní støíkaèce s pístovou zátkou a ochranným krytem hrotu. -mpno a adresa drçitele rozhodnutí o registraci: Pfizer Ltd., Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Velká Británie. Registraèní èísla: E 1 09 590 001-6. Datum poslední revize textu: 15.7.2016. Výdej léèivého pøípravku je vázán na lékaøský pøedpis. Pøípravek Prevenar 13 je hrazen z prostøedkù veøejného zdravotního pojištìní pro osoby spl ující podmínky dané zákonem è.48 1997 Sb v aktuálním znìní. Pøed pøedepsáním, se prosím seznamte s plnou informací o pøípravku. REFERENCE: 1. SPC Prevenar 13 2. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al. N Engl J Med. 2015;372:1114-25.

Pﬁzer PFE, spol. s r. o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5 tel.: +420 283 004 111, fax: +420 251 610 270, www.pﬁzer.cz

PRV-2016.02.001