Causa Subita 1/2019 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

PAH JE PROGREDUJร Cร ONEMOCNENร

Zร SKEJTE Nร SKOK

ZKRร CENร INFORMACE O Lร ร IVร M Pร ร PRAVKU OPSUMIT

Nรกzev pรธรญpravku: 2SVXPLW PJ SRWDKRYDQp WDEOHW\ SORรงeQรญ: SRWDKRYDQi WDEOHWD REVDKXMH PDFLWHQWDQXP PJ D SRPRFQp OiWN\ TerapeuWLFkp LQGLkaFe: 2SVXPLW MH Y PRQRWHUDSLL QHER Y NRPELQRYDQp WHUDSLL LQGLNRYiQ N GORX KRGREp Opฤ Eฤ SOLFQt DUWHULiOQt K\SHUWHQ]H 3$+ X GRVSฤ OรฌFK SDFLHQWฤฃ IXQNฤ Qt WฤจtG\ :+2 ,, Dรง ,,, ร ฤ LQQRVW E\OD SURNi]iQD X SDFLHQWฤฃ V 3$+ Yฤ HWQฤ LGLRSDWLFNp D Gฤ GLฤ Qp 3$+ 3$+ VSRMHQp V RQHPRFQฤ QtP SRMLYRYp WNiQฤ D 3$+ VSRMHQp V NRULJRYDQRX MHGQRGXFKRX YUR]HQRX VUGHฤ Qt YDGRX 'รกvkRvรกQรญ a zpฤฃVRE pRGรกQรญ: 2SVXPLW VH Pi XรงtYDW SHURUiOQฤ Y GiYFH PJ [ GHQQฤ V MtGOHP QHER EH] MtGOD 3RWDKRYDQp WDEOHW\ QHO]H Gฤ OLW D PDMt VH SRO\NDW FHOp D ]DStMHW YRGRX 2SVXPLW VH Pi XรงtYDW NDรงGรฌ GHQ Y SฤจLEOLรงQฤ VWHMQRX GREX 9\QHFKi OL SDFLHQW GiYNX SฤจtSUDYNX Pi VL ML Y]tW LKQHG MDN MH WR PRรงQp D GDOรฅt GiYNX VL Y]tW Y SOiQRYDQpP ฤ DVH 9\QHFKi OL GiYNX QHPi XรงtW GYฤ GiYN\ QDMHGQRX 6WDUรฅt SDFLHQWL 8 SDFLHQWฤฃ VWDUรฅtFK OHW QHQt QXWQi ~SUDYD GiYNRYiQt 8 SDFLHQWฤฃ VWDUรฅtFK OHW MVRX N GLVSR]LFL RPH]HQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL SURWR VH X QLFK PXVt 2SVXPLW SRXรงtYDW RSDWUQฤ 3DFLHQWL V SRรฅNR]HQtP MDWHU 8 SDFLHQWฤฃ V PtUQรฌP VWฤจHGQฤ ]iYDรงQรฌP DQL Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHQt ~SUDYD GiYN\ QXWQi 1LFPpQฤ V SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX X 3$+ VH VWฤจHGQฤ ]iYDรงQรฌP QHER Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHMVRX รงiGQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL 3RGiYiQt SฤจtSUDYNX VH QHPi ]DKDMRYDW X SDFLHQWฤฃ V Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHER V NOLQLFN\ Yรฌ]QDPQฤ ]YรฌรฅHQรฌPL KODGLQDPL MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] YtFH QHรง [ QDG KRUQt KUDQLFL QRUP\ 8/1

3DFLHQWL V SRรฅNR]HQtP OHGYLQ ร SUDYD GiYN\ QHQt SRWฤจHEQi 6 SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX SDFLHQWฤฃP V 3$+ V SRรฅNR]HQtP OHGYLQ QHMVRX รงiGQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL GRSRUXฤ XMH VH RSDWUQRVW 8 SDFLHQWฤฃ QD GLDOรฌ]H VH 2SVXPLW QHGRSRUXฤ XMH 3HGLDWULFNi SRSXODFH %H]SHฤ QRVW D ~ฤ LQQRVW PDFLWHQWDQX X Gฤ Wt QHE\OD dosud stanovena. KRQWraLQGLkaFe: +\SeUsen]LtLvLta na Opฤ Lvou OitNu neEo NteUouNoOL SoPoFnou OitNu. 7ฤ Kotenstvt. รฆen\ v SOodnpP vฤ Nu NteUp neSouรงtvaMt sSoOeKOLvou antLNonFeSFL. .oMent. 3aFLentL s tฤ รงNรฌP SoรฅNo]entP MateU s FLUKy]ou neEo Ee] nt . 9รฌFKo]t Kodnot\ MateUntFK aPLnotUansIeUi] asSaUtitaPLnotUansIeUi]\ $67 a neEo aOanLnaPLnotUansIeUi]\ $/7 ! [ 8/1 . ZvOรกรฅWQรญ upRzRrQฤ Qรญ a RpaWรธeQรญ prR pRuรงLWรญ: -ateUnt IunNFe 3ฤจed ]aKiMentP Opฤ E\ E\ Pฤ O\ Eรฌt SUoveden\ MateUnt test\. 3aFLentL E\ Pฤ OL Eรฌt sOedovinL PonLtoUovat Kodnot\ $/7 a $67 se doSoUuฤ uMe Naรงdรฌ Pฤ stF. 2EMevt OL se SฤจetUvivaMtFt neMasnp NOLnLFN\ vรฌ]naPnp ]vรฌรฅent Kodnot aPLnotUansIeUi]\ Me OL ]vรฌรฅent sSoMeno se ]vรฌรฅentP ELOLUuELnu ! [ 8/1 neEo s NOLnLFNรฌPL Sฤจt]naN\ SoรฅNo]ent MateU naSฤจ. รงOoutenNa Pi Eรฌt teUaSLe SฤจtSUavNeP SฤจeUuรฅena. .onFentUaFe KePoJOoELnu /pฤ Ea PaFLtentaneP E\Oa sSoMena s SoNOeseP NonFentUaFe KePoJOoELnu. 8 tฤ รงNp anpPLe se ]aKiMent Opฤ E\ SฤจtSUavNeP nedoSoUuฤ uMe. 3ฤจed ]aKiMentP Opฤ E\ se doSoUuฤ uMe ]Pฤ ฤจent NonFentUaFt KePoJOoELnu a Pฤ ฤจent Eฤ KeP Opฤ E\ oSaNovat dOe NOLnLFNรฌFK LndLNaFt. 3OLFnt venooNOu]Lvnt nePoF 2EMevt OL se SฤจL Sodivint PaFLtentanu SaFLentฤฃP s 3$+ Sฤจt]naN\ SOLFntKo edpPu Me nutno ]viรงLt Poรงnost tpto nePoFL. 3ouรงLtt u รงen v SOodnpP vฤ Nu /pฤ Eu SฤจtSUavNeP O]e ]aKiMLt Sou]e E\Oo OL v\Oouฤ eno tฤ Kotenstvt E\Oo Sodino vKodnp Souฤ ent o antLNonFeSFL a Souรงtvi OL se sSoOeKOLvi antLNonFeSFe. รฆen\ nesPฤ Mt otฤ Kotnฤ t Meรฅtฤ Pฤ stF So v\sa]ent SฤจtSUavNu. %ฤ KeP Opฤ E\ se doSoUuฤ uMe SUovidฤ t Naรงdรฌ Pฤ stF tฤ KotensNp test\. 3oPoFnp OitN\ 3aFLentL se v]iFnรฌPL dฤ dLฤ nรฌPL SUoEOpP\ s LntoOeUanFt JaOaNty]\ s vUo]enรฌP deILFLteP OaNti]\ neEo s PaOaEsoUSFt JOuNy]\ a JaOaNty]\ E\ SฤจtSUaveN nePฤ OL uรงtvat. 7USt OL SaFLent K\SeUsensLtLvLtou na syMu 2SsuPLt se nesPt Souรงtt. IQWerakFe V MLQรฌPL Opฤ LvรฌPL pรธรญpravk\: Za SฤจttoPnostL sLOnรฌFK LnduNtoUฤฃ &<3 $ Pฤฃรงe doMtt Ne sntรงent ~ฤ LnnostL PaFLtentanu. .oPELnaFL PaFLtentanu se sLOnรฌPL LnduNtoU\ &<3 $ naSฤจ. ULIaPSLFLneP tฤจe]aONou teฤ Novanou NaUEaPa]eSLneP a Ien\toLneP Me nutno se v\Knout. 3ฤจL souฤ asnpP Sodivint PaFLtentanu sSoOu se sLOnรฌPL LnKLELtoU\ &<3 $ naSฤจ. LtUaNona]oO NetoNona]oO voULNona]oO NOaULtKUoP\FLn teOLtKUoP\FLn neIa]odon ULtonavLU a saFKLnavLU Me nutni oSatUnost. )aUPaNoNLnetLNa PaFLtentanu a MeKo aNtLvntKo PetaEoOLtu neE\Oa ZaUIaULneP a F\NOosSoULneP $ ovOLvnฤ na. 6LOdenaILO nePฤ O na IaUPaNoNLnetLNu PaFLtentanu vOLv. ([So]LFe sLOdenaILOu Eฤ KeP souฤ asnpKo Sodivint PaFLtentanu E\Oa ]vรฌรฅena ]attPFo e[So]LFe aNtLvntPu PetaEoOLtu PaFLtentanu E\Oa sntรงena. 7\to ]Pฤ n\ se neSovaรงuMt ]a NOLnLFN\ UeOevantnt. 6ntรงeni ~ฤ Lnnost KoUPoniOntFK NontUaFeStLv se neoฤ eNivi. Fertilita: 8 Puรงฤฃ neO]e v\Oouฤ Lt naUuรฅent sSeUPatoJene]e. ร ฤ iQk\ Qa VFKRpQRVt รธรญGit a REVluKRvat VtrRMe: 0aFLtentan Pฤฃรงe Ptt PaOรฌ vOLv na sFKoSnost ฤจtdLt neEo oEsOuKovat stUoMe. NeรงรกGRuFรญ ~ฤ iQk\: 9eOPL ฤ astp nasoIaU\nJLtLda EUonFKLtLda anpPLe EoOestL KOav\ edpP a UetenFe teNutLn. รฟastp IaU\nJLtLda FKฤจLSNa LnIeNFe Poฤ ovรฌFK Fest K\Soten]e na]iOnt NonJesFe. 0pnฤ ฤ astp UeaNFe SฤจeFLtOLvฤ OostL naSฤจ. anJLoedpP svฤ dฤ nt v\UiรงNa . PรธeGรกvkRvรกQรญ: 3ฤจL SฤจedivNovint se Pust dOe SotฤจeE\ SฤจLMPout standaUdnt SodSฤฃUni oSatฤจent. 1ent SUavdฤ SodoEnp รงe E\ dLaOรฌ]a E\Oa ~ฤ Lnni. ZvlรกรฅtQรญ RpatรธeQรญ prR uFKRvรกvรกQรญ: 8FKoviveMte SฤจL teSOotฤ do ย &. %aleQรญ: %tOp neSUฤฃKOednp 39& 3( 39d& $O EOLstU\ v SaStUovรฌFK NUaELฤ NiFK oEsaKuMtFtFK neEo SotaKovanรฌFK taEOet. 'rรงitel rRzKRGQutรญ R reJiVtraFi: -anssen &LOaJ ,nteUnatLonaO 19 7uUnKoutseZeJ % %eeUse %eOJLe. ReJ ฤ : (8 a (8 . ZpฤฃVRE ~KraG\ a vรฌGeMe: 3ฤจtSUaveN Me vi]in na OpNaฤจsNรฌ SฤจedSLs a nent KUa]en ] SUostฤจedNฤฃ veฤจeMnpKo ]dUavotntKo SoMLรฅtฤ nt. 'atuP revize te[tu: . . . 7HQWR Opฤ LYรฌ SฤจtSUDYHN SRGOpKi GDOรฅtPX VOHGRYiQt 7R XPRรงQt U\FKOp ]tVNiQt QRYรฌFK LQIRUPDFt R EH]SHฤ QRVWL รฆiGiPH ]GUDYRWQLFNp SUDFRYQtN\ DE\ KOiVLOL MDNiNROL SRGH]ฤจHQt QD QHรงiGRXFt ~ฤ LQN\ 3ฤจHG SฤจHGHSViQtP OpNX VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SฤจtSUDYNX ร SOQi LQIRUPDFH R SฤจtSUDYNX MH N GLVSR]LFL Y 6RXKUQX ~GDMฤฃ R SฤจtSUDYNX 63& QD ZHERYรฌFK VWUiQNiFK (YURSVNp DJHQWXU\ SUR Opฤ LYp SฤจtSUDYN\ KWWS ZZZ HPD HXURSD HX QHER QD DGUHVH -DQVVHQ &LODJ V U R :DOWHURYR QiPฤ VWt 3UDKD ยฒ -LQRQLFH 7HO ID[ ( PDLO LQIRF]#LWV MQM FRP ZZZ MDQVVHQ F] KRreVpRQGeQฤ Qรญ aGreVa: :aOteUovo niPฤ stt 3UaKa -LnonLFe AFteliRQ PKarPaFeutiFalV CZ V r R )UanFou]sNi 3UaKa teO.

236

editorial

redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

Vážení a milí čtenáři, vítám vás u našeho prvního letošního vydání. Numerologové by nám řekli, že jsme vstoupili do magického čísla ročníku 22. Pomýšlíme na pár nových rubrik, na kterých začneme pracovat a věříme, že se brzy zrealizují. Doufáme, že pozitivně přijmete i nový vizuál naší obálky pro letošní rok. Za pár dní spouštíme také nový web, na kterém budete moci aktualizovat svoji zasílací adresu v případě stěhování nebo jiných změn.

Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

První číslo vám přináší témata z kardiologie, farmakologie, angiologie, imunologie, interny a oftalmologie, a také pár aktualit a pozvání na zářijový kongres, kde budeme mediálním partnerem.

Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

... A opět moderní umění, které nás inspiruje.... Přeji vám příjemné čtení. Vaše Ika I. Kovačič

#MUFcollage

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika I. Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika I. Kovačič ředitelka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz

Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. MUDr. Jan Přeček, Ph.D.

Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 69 Kč/výtisk

MUDr. Petra Vysočanová

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Historický rekord v počtu zemřelých dárců zachránil stovky životů

Test k článku Srovnání nejčastěji používaných blokátorů kalciových kanálů v léčbě hypertenze, jejich výhody a využití

Detralex v symptomatické léčbě nově vzniklého žilního dyskomforu u mladé ženy – kazuistika

Lékaři 1. LF UK oceněni za zlepšení diagnostiky cirhózy jater

Podpůrná léčba zánětů dýchacích cest

Fixní kombinace v léčbě dyslipidémie a arteriální hypertenze

Propafenon v léčbě ﬁbrilace síní a jeho možné proarytmogenní působení – popis případu

Maminky, nezapomínejte po porodu ani na sebe. Váš drobeček si zaslouží krásnou a zdravou maminku

Současný pohled na refrakční vady v dětském věku

Fixní kombinační léčba arteriální hypertenze ve světle nových doporučení – kazuistika

angiologie MUDr. Marie Belejová, Ph.D

causa subita informuje

imunologie MUDr. Ingeborg Vokálová interna – kazuistika MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D.

kardiologie MUDr. Václav Durdil

Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

farmakologie

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

Plicní arteriální hypertenze – současné možnosti léčby

transplantace

Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz www.causa-subita.cz

kardiologie

Ing. Jarmila Hedánková redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz

Editorial

advertorial

oftalmologie Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA MUDr. Jiří Malec kardiologie MUDr. Milan Plíva

SIL • • •

CH NÝ

JČ

90 tbl

• • • U N E

TĚ J

I VYUŽÍV A

DVA RIZIKOVÉ FAKTORY – JEDNO ŘEŠENÍ

Ě I BALE

NÍ

PRVNÍ FIXNÍ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE A DYSLIPIDÉMIE 1× DENNĚ

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU LIPERTANCE®10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg: SLOŽENÍ*: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg potahované tablety obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per)/5 mg amlodipine (amlo), 20 mg ator/5 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/10 mg amlo, 40 mg ator/10 mg per/10 mg amlo. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. INDIKACE*: Léčba esenciální hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční ve spojení s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou (kombinovanou) hyperlipidemií, jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem, perindoprilem a amlodipinem podávaných současně ve stejné dávce, jaká je obsažena v této kombinaci. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Obvyklá dávka je jedna tableta denně. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: lze podávat pacientům s clearance kreatininu t 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory, nebo deriváty dihydropyridinu, nebo na statiny nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), závažná hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce výtokového traktu levé komory (např. hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edém) souvisejícího s předchozí terapií ACE inhibitory, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR<60 ml/min/1,73 m2), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem**, mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*)**, signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*)**. UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšení aminotransferáz, musí být sledováni až do doby, než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu pomocí jednotlivých složek nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5× ULN) oproti normálním hodnotám, léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10× ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, atd.). Přípravek Lipertance se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Pacienti se srdečním selháním: mají být léčeni s opatrností. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek je kontraindikován u pacientů se závažnou obstrukcí v oblasti výtokového traktu levé komory. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie**. Porucha funkce ledvin: monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. Amlodipin lze používat u pacientů se selháním ledvin v normálních dávkách. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů na hemodialýze: dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Hypersenzitivita/angioedém: okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Souběžné užívání s inhibitory mTOR: zvýšení rizika angioedému. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Před zahájením léčby inhibitory NEP (např. racekadotrilu) u pacientů užívajících perindopril je proto nutné pečlivé zhodnocení přínosu a rizika**. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: během desenzibilizační léčby jedem blanokřídlých (včely, vosy), reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Lipertance má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku. Kombinace s lithiem: nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Primární hyperaldosteronismus: Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje**. Hladina sodíku: Lipertance obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Dědičné problémy s intolerancí galaktosy, vrozený nedostatek laktázy nebo malabsorpce glukosy a galaktosy: přípravek by neměl být užíván. INTERAKCE*: Kontraindikace: Aliskiren, mimotělní léčba**, sakubitril/valsartan**. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol)**, draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportních proteinů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥3 g/den), racekadotril, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika, zlato, digoxin, atorvastatin, warfarin, cyklosporin, takrolimus, působení inhibitorů rapamycinu (mTOR)**, antihypertenziva a vasodilatancia. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Přípravek Lipertance je kontraindikován během těhotenství a kojení. FERTILITA*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly zaznamenány reverzibilní biochemické změny na hlavové části spermatozoí. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Schopnost reagovat může být narušena při závrati, bolesti hlavy, únavě nebo nauzee. Opatrnost je zapotřebí zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Velmi časté: edém. Časté: nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, vertigo, porucha zraku, diplopie, tinitus, palpitace, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), zčervenání, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, změny způsobu ve vyprazdňování stolice, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, otok kotníků, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, únava, periferní edém, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy spánku, deprese, noční můry, třes, synkopa, hypoestezie, amnezie, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní) rozmazané vidění, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, purpura, změna zbarvení kůže, hyperhidróza, exantém, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest šíje, svalová slabost, poruchy močení, noční močení, polakisurie, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, malátnost, periferní otok, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, snížení tělesné hmotnosti, pád. Vzácné: trombocytopenie, stavy zmatenosti, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, tendonopatie (někdy komplikovaný rupturou), vzestup jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, anafylaxe, hypertonie, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, gastritida, gingivální hyperplazie, žloutenka, jaterní selhání, exfoliativní dermatitida, akutní renální selhání. Není známo: imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, extrapyramidová porucha (extrapyramidový syndrom). U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu.** PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na vazokonstriktor angiotensin II. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. VELIKOST BALENÍ: 30 nebo 90 (3 obaly na tablety po 30 tabletách) potahovaných tablet Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Registrační číslo: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg: 58/428/15-C, Lipertance 20 mg/5 mg/5 mg: 58/429/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/5 mg: 58/430/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg: 58/431/15-C, Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg: 58/432/15-C. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 28. 9. 2018. Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier, s. r. o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Lipertance

kardiologie

Plicní arteriální hypertenze – současné možnosti léčby Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., MUDr. Jan Přeček, Ph.D. 1. interní klinika – kardiologická, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc Souhrn: Plicní arteriální hypertenze (PAH) je primární onemocnění plicních arteriol, které je charakterizováno vaskulární proliferací a remodelací. Následně dochází vlivem progredujícího onemocnění ke zvýšení plicní cévní rezistence, selhání pravé komory a v krajním případě úmrtí. I přes konvenční a symptomatickou léčbu PAH, se jedná o dosud nevyléčitelné onemocnění. Nicméně všechny pokroky dosažené ve farmakologické a nefarmakologické léčbě v posledních dekádách umožňují u nemocných s PAH významné zlepšení kvality života a jeho prodloužení. Klíčová slova: plicní arteriální hypertenze, antagonisté endotelinových receptorů, léky ovlivňující biologickou dostupnost oxidu dusnatého, analoga prostacyklinu

Úvod Plicní hy pertenze je klinick ý sy ndrom – nikoliv nozologická jednotka, který vzniká v důsledku působení známých nebo dosud neidentifikovaných rizikových faktorů v terénu genetické predispozice na cévní řečiště malého krevního oběhu. Následně dochází vlivem základních patogenetických faktorů (vazokonstrikce, in-situ trombózy, proliferace a zánět) ke komplexní remodelaci vaskulatury plicního řečiště s celou řadou nepřízniv ých důsledků ovlivňujících kvalitu života a jeho délku. Plicní arteriální hypertenze (PAH) je primární onemocnění plicních arteriol, které vzniká buď z neznámé příčiny (idiopatická a hereditární PAH), nebo je jeho vznik asociován se známou vyvolávající příčinou (systémová onemocnění pojiva, jaterní onemocnění, vrozené zkratové srdeční vady, HIV infekce, abúzus některých anorektik). Plicní hypertenze byla dosud definována hemodynamicky zvýšením středního tlaku v plicnici nad 25 mmHg v klidu. (1) Z hlediska volby optimální terapeutické strategie je zásadní odlišení prekapilární a postkapilární formy plicní hypertenze změřením tlaku v zaklínění plicnice (hemodynamický korelát plnících tlaků levé komory). Hodnota tlaku v zaklínění plicnice – pulmonary artery wedge pressure (PAWP) diskriminující tyto dvě formy plicní hypertenze je arbitrárně definována 15 mmHg. Jedním z nejdůležitějších (a zároveň kontroverzních) doporučení z posledního Světového sympozia

plicní hypertenze v Nice byl návrh nové hemodynamické definice plicní hypertenze. Na základě evidence vycházející z katetrizačních měření zdravých subjektů je klidový střední tlak v plicnici 14,0±3,3 mmHg.(2) V rámci intervalu 2 směrodatných odchylek nad tuto mez je prahová hodnota plicní hypertenze definována zvýšením středního tlaku v plicnici nad 20 mmHg. Samotné zvýšení středního tlaku v plicnici nad tuto mez však není dostatečné pro definici plicní arteriální hypertenze, protože tento stav může být způsoben hyperkinetickou cirkulací nebo pasivně zvýšením tlaku v zaklínění plicnice (PAWP) v důsledku celé řady onemocnění po-

stihujících aortální a mitrální chlopně nebo levou komoru. Proto je v deﬁnici PAH dále zahrnuta plicní vaskulární rezistence (PVR) ≥3 WU při hodnotě PAWP ≤15 mmHg.(3) Epidemiologická data derivovaná ze studií regionu Olmsted prokazují, že v populaci náhodně vybraných 1413 dospělých jedinců, u kterých byl proveden echokardiograﬁcký screening zaměřený na detekci plicní hypertenze (PH), je možná PH (odhadovaný systolický tlak v plicnici – PASP nad 36 mmHg) diagnostikovaná u 6,6 % vyšetřených subjektů a tento fenomén má poměrně silný negativní prognostický dopad. Prevalence (počet pacientů s diagnos-

Obrázek 1 Hemodynamické vyšetření A

BB B

1 PAW WP AP 2

3 4 PK P

A. Swan-Ganzův katétr k pravostranné srdeční katetrizaci (kanylační jehla – 1, zaváděcí pouzdro – 2, distální port k měření tlaků a proximální port k měření srdečního výdeje – 3, plicnicový katétr v distální části opatřený nafukovacím balónkem – 4) B. Skiaskopický obraz plovoucího plicnicového katétru s nafouklým balonkem (šipka) zavedeného do dutiny pravé komory (PK) a pig-tail katétru zavedeného do dutiny levé komory (LK) v ověření hodnoty endiastolického tlaku v LK. Arteria pulmonalis (AP) a pulmonary artery wedge pressure (tlak v zaklínění plicnice – PAWP): schematické znázornění poloh katétru při zavedení v distálnější pozici.

kardiologie tikovaným syndromem) PAH je ve všeobecné populaci udávána v rozmezí 15–50 případů na 1 milion obyvatel (0,0014–0,005%). Z hlediska screeningových aktivit je nutné si uvědomit, že v některých specifických populacích je výskyt plicní arteriální hypertenze četnější (vrozené srdeční vady – 4–15 %, systémová sklerodermie – 8–10 %, portální hypertenze – 0,5–10 %, HIV – 0,5 %, srpkovitá anémie – 2 %, nositelé mutace BMPR2 – 20 %). Průběh neléčeného onemocnění spojeného s plicní arteriální hypertenzí je zpravidla velmi rychle progresivně fatální a z historických registrů vyplývá, že medián přežívání pacientů ve funkčním stadiu NYHA/ WHO III je 2,8 let, ve funkčním stádiu NYHA/ WHO IV 6 měsíců. 1 rok od stanovení diagnózy přežívalo 68 %, 3 roky 48 % a 5 let pouze 34 % jedinců.(4,5) V současné éře specifické léčby je na základě výsledků registrů a metaanalýz evidentní pozitivní vliv na prognózu pacientů a jejich přežívání, které dosahuje v 1. roce 87 % a ve 3 letech 67 %. Základní screeningovou vyšetřovací metodou pacienta s námahovou dušností je ultrazvukové vyšetření srdce – echokardiografie, která je považována za neinvazivní zobrazovací metodu, která velmi přesně zobrazuje aktuální srdeční morfologii a funkci jednotlivých srdečních oddílů v celém spektru klinických situací. Na rozdíl od invazivních (plicnicový katétr) metod monitorace hemodynamiky představuje echokardiografie základní screeningovou metodu v detekci plicní hypertenze, která navíc reálně zobrazuje aktuální stav kardiovaskulárního aparátu a poskytuje další cenné informace a jeho funkci. Na základě klinické suspekce by výsledek echokardiografie zahrnující komplexní hodnocení morfologie a funkce komor a hemodynamiky měl být optimálně interpretován ve třech kategoriích odpovídajících plicní hypertenzi – nepravděpodobné, možné a pravděpodobné. Tyto kategorie jsou primárně definovány odhadem systolického tlaku v plicnici pomocí měření rychlosti a gradientu trikuspidální regurgitace. V diagnostice je nutno vyloučit častější příčiny plicní hypertenze (onemocnění levého srdce, plic,

chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi).(1) Pokud je u pacienta s jinak nevysvětlitelnými symptomy diagnostikována možná nebo pravděpodobná prekapilární plicní hypertenze, tak je indikována pravostranná srdeční katetrizace k veriﬁkaci nálezu a dalšímu zhodnocení zaměřenému na testování akutní vazoreaktivity nebo diagnostice chronické tromboembolické plicní hypertenze. Negativní výsledek testu vazoreaktivity u pacientů s prekapilární plicní hypertenzí je zpravidla důvodem indikace speciﬁcké léčby plicní hypertenze. Pozitivní výsledek indikuje konvenční léčbu plicní hypertenze zpravidla blokátory kalciových kanálů.(1)

Cílem terapeutických snah je zlepšení symptomů a kvality života, respektive jeho prodloužení. Sledované klinické parametry a prognostické prediktory používané v rutinní praxi jsou shrnuty v tabulce 2. Pokud nedojde do 3 měsíců od zahájení speciﬁcké léčby PAH k výraznému zlepšení symptomů, výkonnosti pacienta, echokardiograﬁckých markerů morfologie a funkce pravé komory a přetrvávají nízký srdeční výdej, vysoký tlak v pravé síni, vysoká hladina natriuretických peptidů, je nutné zvažovat eskalaci léčby, pacienta zařadit na čekací listinu transplantace plic.(1,6)

Iniciální strategie a cíle léčby

Konvenční, podpůrná a specifická farmakoterapie PAH

Iniciální volba léčebné strategie je založena na komplexním zhodnocení závažnosti onemocnění a individuální prognostické stratifikaci. Kategorizace jednotlivých prognostických skupin je uvedena v tabulce 1. Obecně platí, že pacient v iniciálním nízkém rizikovém profilu je léčen perorální specifickou monoterapií PAH, ve středním riziku je léčba zahájena perorálně podávanou kombinací a při vysokém rizikovém profilu je vždy zahájena kombinační léčba zahrnující parenterální prostanoid.

Současné terapeutické možnosti PAH lze rozdělit na režimová opatření, podpůrnou léčbu (antikoagulace, léčba srdečního selhání, dlouhodobá domácí oxygenoterapie), speciﬁckou léčbu (vazodilatační léčba blokátory kalciových kanálů, prostanoidy, antagonisté endotelinových receptorů a inhibitory fosfodiesterázy 5) a nefarmakologickou léčbu (balónková septostomie, transplantace plic). Vazodilatační léčba blokátory kalciových kanálů je indikována u pacientů

Tabulka 1 Determinanty prognózy podle doporučení Evropské kardiologické společnosti Nízké riziko

Střední riziko

Vysoké riziko

WHO funkční třída

I, II

III

6MWT

>440 m

165–440 m

<165 m

NT-proBNP

<300 ng/L RA area <18 cm

Echokardiograﬁe

Hemodynamika

300–1400 ng/L 2

RA area 18–26 cm

>1400 ng/L 2

RA area >26 cm 2

Bez perikardiálního výpotku

Žádný nebo minimální perikardiální výpotek

Perikardiální výpotek

RAP <8 mmHg

RAP 8–14 mmHg

RAP >14 mmHg

CI ≥ 2,5 L/min/m SvO2 >65%

CI 2,0–2,4 L/min/m SvO2 60–65%

CI < 2,0 L/min/m 2 SvO2 <60%

6MWT, vzdálenost dosažená v testu 6minutovou chůzí; CI, cardiac index – srdeční index; NT-proBNP, N-terminální frakce mozkového natriuretického peptidu; RA, right atrium – pravá síň; RAP, right atrial pressure – střední tlak v pravé síni; SvO2, saturace smíšené žilní krve; WHO, World Health Organization.

kardiologie Tabulka 2 Terapeutické cíle (dosažení nízkého rizikového profilu) Funkční třídy

I, II

Vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí

> 440 m

Morfologie a funkce pravé komory (ECHO, MR)

normální

Hemodynamika

tlak v pravé síni < 8 mmHg srdeční index > 2,5–3 l/min/m 2

Natriuretické peptidy

s pozitivním testem akutní plicní vazodilatace, pokud při této terapii zůstávají nemocní dlouhodobě ve funkčním stádiu NYHA I nebo II nebo obecně v nízkém rizikovém profilu s dosažením terapeutických cílů, které jsou uvedeny v tabulce 1. V ostatních případech je indikována léčba specifickými léky, jejichž účinky jsou nejen vazodilatační, ale také antiremodelační. U nemocných ve funkční třídě NYHA II jsou základem léčby antagonisté receptorů pro endotelin (ambrisentan a Bosentan) nebo inhibitory fosfodiesterázy 5 (sildenafil a tadalafil). Obdobně je tomu u pacientů ve funkční třídě NYHA III, alternativu zde představují parenterální prostanoidy. Ve funkčním stádiu NYHA IV a při vysokém rizikovém profilu pacienta je lékem volby intravenózní epoprostenol, případně další analoga prostacyklinu doplněné antagonisty receptorů pro endotelin nebo inhibitory fosfodiesterázy 5. V případě nedostatečné terapeutické odpovědi je samozřejmě indikována kombinační léčba, nebo zvážení provedení balónkové atriální septostomie a zejména transplantace plic. Stávající spektrum léků používaných při specifické léčbě PAH (blokátory kalciových kanálů, prostanoidy, antagonisté endotelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy-5) se recentně rozšířilo o riociguat (perorální stimulátor solubilní guanylátcyklázy) a macitentan (duální tkáňově specifický antagonista receptorů pro endotelin). V současnosti se již v léčbě PAH také uplatňuje selexipag (perorální agonista prostacyklinového receptoru), který však v terapeutickém armamentáriu zcela jistě nemůže nahrazovat parenterální prostanoidy, ale může představovat vhodnou alternativu do kombinační terapie v případě středního rizika

normální

progrese PAH nebo při nemožnosti aplikace parenterálních prostanoidů z různých, zejména logistických důvodů, např. při nemožnosti manipulace s aplikační pumpou ze strany léčeného pacienta. Iniciální léčba specifickými léky PAH je tedy zahajována ve funkčním stádiu NYHA/WHO I–III zpravidla monoterapií při nízkém rizikovém profilu nebo u rizikových forem iniciální kombinační léčbou. Specifické léky cílí na jednu ze tří signálních cest podílejících se na patogenezi PAH – endotelinovou cestu, oxidu dusnatého a prostacyklinu, které ovlivňuje a působí zpravidla vazodilatačně, antiproliferačně a remodelačně. (1,6)

Antagonisté endotelinových receptorů (ERA) Endotelin působí jako velmi potentní vazokonstriktor s mitogenním účinkem zprostředkovaný vazbou na 2 odlišné izoformy receptorů (typ A a B) buněk hladkého svalstva, zejména plicních arteriol. Receptory pro endotelin B jsou také přítomny v endotelu a jejich aktivace vede k uvolnění látek s vazodilatačním a antiproliferativním efektem, jako je oxid dusnatý (NO) a prostacyklin. I přes případné rozdíly v inhibici aktivity jednotlivých izoforem endotelinových receptorů, účinnost konvenčních antagonistů endotelinových receptorů se zdají být srovnatelné.(1,6) Ambrisentan Ambrisentan je zástupcem ERA, který je selektivní pro endotelinový receptor A. Ambrisentan byl hodnocen v pilotní studii a ve 2 velkých randomizovaných studiích ARIES (Ambrisentan in pulmonary arterial hypertension, Randomized, double-blind, placebo-controlled, multi-

centre, Efficacy Study 1, 2), které prokázaly účinnost na symptomy, zátěžovou kapacitu, hemodynamiku a dobu do klinického zhoršení – TTCW u pacientů s idiopatickou PAH a PAH asociovanou se systémovými onemocněními pojivové tkáně, respektive HIV. Jeho použití je schváleno pro léčbu ve funkčním stádiu NYHA/WHO II–III. Typický výskyt indukované hepatopatie je udáván v rozmezí 0,8-3 % a je mírně nižší v porovnání s bosentanem. Dále lze vzácně očekávat zvýšený výskyt periferních otoků vzniklých v souvislosti s léčbou ambrisentanem. Bosentan Bosentan je další perorální duální antagonista endotelinových receptorů A a B. Bosentan byl hodnocen v 5 velkých randomizovaných studiích BREATHE (Bosentan Randomised trial of Endothelin Antagonist THErapy) a EARLY (Endothelin Antagonist tRial in mildLY symptomatic pulmonary arterial hypertension patients) provedených u pacientů s idiopatickou PAH, PAH asociovanou se systémovými onemocněními pojiva a s Eisenmengerovým syndromem, ve kterých byla prokázána jeho účinnost na zlepšení symptomů, funkční třídy, hemodynamiky, echokardiografických parametrů a doby do klinického zhoršení – TTCW. K elevaci jaterních aminotransferáz dochází u přibližně 10 % subjektů, ale bylo prokázáno, že tato hepatopatie je závislá na dávce a reverzibilní po snížení dávky nebo vysazení léku. Z těchto důvodů by u pacientů užívajících bosentan měly být jaterní testy prováděny v měsíčních intervalech. Macitentan V liv nového duálního antagonist y endotelinových receptorů macitentanu posuzovala multicentrická studie SERAPHIN (Study with an Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary Arterial Hypertension to Improve Clinical Outcome), která se zaměřila na jednoznačně definovaný složený primární výsledný ukazatel zahrnující nemocnost/úmrtnost hodnocený nezávislou komisí u pacientů s PAH. Výsledný kompozitní endpoint týkající se nemocnosti a úmrtnosti ve studii

kardiologie SERAPHIN odráží progresi PAH. Definice „jiného zhoršení PAH“ použitá v této studii zahrnovala následující doplňková kritéria: zhoršení výsledku 6MWT nejméně o 15 % potvrzené dvěma testy; zhoršení příznaků PAH, které musí zahrnovat buď nárůst funkční třídy, nebo objevení se či zhoršení příznaků pravostranného srdečního selhání; a posledním kritériem byla potřeba eskalace léčby PAH. Studie SERAPHIN je randomizovaná kontrolovaná studie, která byla provedena u populace pacientů s relativně raritně se vyskytujícím onemocněním PAH a její jedinečnost spočívá v tom, že srovnala nejen pouze vliv studijní medikace na hemodynamické parametry, kvalitu života a výkonnost pacientů hodnocenou 6MWT, ale že se zaměřila také na klinicky relevantní parametry morbidity a mortality, na které byla primárně designována. Ve studii bylo sledováno celkem 742 pacientů ve funkčním stádiu PAH NYHA/ WHO II–IV (1,9% NYHA IV ), s průměrnými vstupními hodnotami středního tlaku v plicnici 54 mmHg, kteří byli randomizováni ve 3 větvích – placebo (n = 250), macitentan 3 mg (n = 250), macitentan 10 mg (n = 242). Studie byla komparativní vůči placebu, nicméně byla umožněna medikace specifickými perorálně aplikovanými léky PAH (inhibitory fosfodiesterázy 5, inhalační/perorální prostanoidy). Na základě statistického modelování designu studie bylo dosaženo primárního endpointu studie u 287 pacientů po mediánu léčebné periody 115 týdnů. Macitentan v dávce 10 mg statisticky významně redukoval relativní riziko primárního kompozitního endpointu studie o 45 % (97,5 % CI: 24–61 %; p<0,001). V porovnání vlivu macitentanu a placeba na mortalitu z jakýchkoliv příčin nebo asociovanou s PAH byl evidentní pozitivní trend ve prospěch macitentanem léčené větve, nicméně je nutné podotknout, že studie SERAPHIN nebyla navržena jako primárně mortalitní. Výsledk y studie SER APHIN také potv rdily, že vzdálenost dosažená v 6MW T sice reflektuje v ýkonnost a funkční stav pacienta, ale nelze jej využít jako spolehlivý prediktor efektu

speciﬁcké terapie. Studie SERAPHIN je první randomizovanou multicentrickou studií, která byla provedena s primárně morbiditně/mortalitními endpointy u velmi speciﬁcké populace pacientů s PAH, proto ji lze považovat skutečně za průlomovou.(7)

prokázala u pacientů s PAH příznivé výsledky tadalafilu na parametry zátěžové kapacity, symptomy, hemodynamiku a prodloužení doby do klinického zhoršení v dávce 40 mg denně. Profil vedlejších účinků byl podobný sildenafilu.

Léky ovlivňující biologickou dostupnost oxidu dusnatého (NO)

Stimulátory solubilní cyklické guanylátcyklázy Riociguat Riociguat je perorální stimulátor solubilní guanylátcyklázy. Ta hraje klíčovou roli v aktivaci cGMP v signální cestě NO. Stimulátory zesilují účinek NO na guanylátcyklázu, zatímco aktivátory mohou indukovat vazodilataci i bez působení NO. V experimentu stimulátory i aktivátory příznivě ovlivňují remodelaci. Riociguat byl zkoušen v prospektivní placebem kontrolované randomizované klinické sudii PATENT (Pulmonary Arterial Hypertension sGC-Stimulator Trial) u 443 pacientů s PAH ve funkční třídě zejména NYHA II a III, kteří dosud nedostávali speciﬁckou léčbu, nebo byli předléčeni antagonisty receptorů pro endotelin nebo prostanoidy (neparenterálními). Během iniciální titrační fáze bylo dosaženo tolerované dávky riociguatu v rozmezí 0,5–2,5 mg 3x denně, většina pacientů tolerovala nejvyšší dávku. Po 12 týdnech se u léčené skupiny prodloužila vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí o 36 m proti placebu. Nebyl významný rozdíl mezi pacienty dosud neléčenými a předléčenými speciﬁckou léčbou. V léčené skupině také klesla plicní vaskulární rezistence, hladina NT-proBNP, zlepšila se funkční třída a prodloužila se doba do klinického zhoršení. Riociguat má silné vazodilatační účinky, proto k častým nežádoucím účinkům patří hypotenze. Častá je také dyspepsie. Přípravek je indikován pro léčbu PAH ve funkční třídě NYHA II a III v monoterapii nebo v kombinaci s antagonisty receptorů pro endothelin. Současné podání s inhibitory PDE-5 je kontraindikováno.(8)

Snížení biologické dostupnosti NO způsobené jednak snížením jeho syntézy nebo snížením aktivity cyklické guanylátcyklázy vedoucí ke snížené produkci cyklického guanozinmonofosfátu (cGMP) se významným způsobem podílejí na patogenezi plicní arteriální hypertenze.(1,6) Tyto dva mechanismy ovlivňují jednak inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE5), které zpomalují degradaci cGMP a také stimulátory solubilní cyklické guanylátcyklázy, které naopak navozují zvýšení produkce cGMP a působí i v prostředí deplece NO. Inhibitory fosfodiesterázy 5 Sildenafil Sildenafil je perorálně aktivní, potentní a selektivní inhibitor PDE-5. Pět RCT u pacientů s PAH léčených sildenafilem potvrdily příznivé výsledky použití sildenafilu na parametry zátěžové kapacity, symptomy a/nebo hemodynamiku. Studie PACES (Pulmonary Arterial hypertension Combination study of Epoprostenol and Sildenafil) prokázala příznivý efekt přidání sildenafilu k bazální terapii epoprostenolem na zlepšení výsledku 6MWT a prodloužení doby do klinického zhoršení. Sildenafil je schválen pro pacienty s PAH v dávkovacím schématu 20 mg třikrát denně. Většina nežádoucích účinků sildenafilu jsou mírné až středně závažné a souvisejí především s vazodilatací (bolest hlavy, návaly, epistaxe). Tadalafil Tadalafil je dalším zástupce skupiny inhibitorů PDE-5 a je dávkován jednou denně. Jeho účinnost a bezpečnost byla hodnocena v randomizované studii PHIRST (Pulmonary arterial Hypertension and ReSponse to Tadalafil), která

Prostacyklinová signální cesta Prostacyklin je syntetizován převážně v buňkách endotelu a indukuje silnou vazodilataci, je potentním inhibitorem

kardiologie agregace krevních destiček a velmi pravděpodobně pozitivně ovlivňuje průběh onemocnění díky svým antiproliferativním účinkům.(1,6,9) Epoprostenol Epoprostenol (syntetický analog prostacyklinu), má krátký biologický poločas (3–5 min) a je stabilní při pokojové teplotě po dobu až 8 hodin. Jeho termolabilní forma vyžaduje chlazení, kontinuální podávání pomocí infuzní pumpy prostřednictvím do žilního řečiště tunelizovaného katétru. Epoprostenol aplikovaný kontinuálně intravenózně je velmi potentním lékem PAH a ve 3 randomizovaných klinických studiích zlepšoval symptomy, fyzickou zdatnost a hemodynamiku. V metaanalýze těchto 3 randomizovaných studií sledující vliv epoprostenolu na celkovou mortalitu bylo prokázáno snížení relativního rizika úmrtnosti o 70 %. Závažné nežádoucí účinky spojené s aplikací epoprostenolu patří porucha aplikační pumpy, lokální infekce, obstrukce katétru a sepse. Intravenózní epoprostenol je schválen pro pacienty s PAH. Iloprost Iloprost je chemicky stabilní syntetický analog prostacyklinu, který je v rutinní praxi aplikován inhalačně. Jeho účinnost a bezpečnost byla hodnocena v randomizované studii AIR (Aerosolized Iloprost Randomized), která prokázala u pacientů s PAH příznivé výsledky iloprostu na parametry zátěžové kapacity, symptomy, plicní vaskulární rezistence a klinického stavu v dávce aplikací 6-9x denně, medián dávky iloprostu 30 mikrogramů denně. Léčba iloprostem byla velmi dobře tolerována a návaly horka s bolestmi v oblasti čelistí byly nejčastějšími vedlejšími účinky. Treprostinil Treprostinil je chemicky a teplotně stabilní syntetický analog epoprostenolu. Tyto charakteristiky umožňují jeho aplikaci jak podkožní, tak i intravenózní cestou. Bolest v místě infuze byla nejčastějším nežádoucím účinkem treprostinilu, což vede k přerušení léčby až u 8 % případů a také k omezení

aplikované dávky s nepříznivým prognostickým dopadem. Pokud jsou tyto nežádoucí účinky markantní, je možné pacienta převést na intravenózně aplikovanou formu treprostinilu aplikovanou pomocí speciální pumpy tunelizovaným katetrem do centrální žíly. Selexipag Z hlediska perspektivy použití nově v y víjených léků lze očekávat novou skupinu – perorální agonisty prostacyklinového receptoru, jejímž reprezentantem je selexipag. Jeho účinnost a bezpečnost u pacientů s PAH posuzovala multicentrická studie GRIPHON (Prostacyclin (PGI2) Receptor agonist in pulmonary arterial hypertension), která hodnotila vliv selexipagu na složený morbiditně/mortalitní endpoint u pacientů s PAH. Do studie fáze III bylo randomizováno 1156 pacientů, kteří byli exponovaní aktivní léčbě v eskalovaném dávkovacím schématu (n=582) a placebu (n=574), přičemž 20 % zařazených pacientů nemělo žádnou specifickou léčbu PAH, 47 % bylo léčeno monoterapií a 33 % mělo kombinační léčbu PAH. Průměrná délka expozice studijní medikace byla 4,3 let, pro selexipag 76,4±50,45 týdnů, respektive pro placebo 71,2±48,32 týdnů. Studie GRIPHON prokázala příznivý efekt selexipagu v porovnání s placebem v redukci relativního rizika kombinovaného primárního endpointu o 39 % (HR = 0,61; p<0,0001) při zachování příznivého bezpečnostního profilu. Nežádoucí účinky se vyskytují relativně vzácně (do 3 %) a spektrum je podobné jako u prostanoidů (bolesti hlavy, nauzea, průjem, bolesti čelistí, končetin, flush, bolesti kloubů).(10)

Kombinační farmakoterapie a nefarmakologická léčba PAH Srovnáním iniciální kombinační léčby PAH (ambrisentam a tadalaﬁl) s monoterapií se zabývala randomizovaná dvojitě zaslepená studie AMBITION (AMBrIsentan and Tadalaﬁl in patients with pulmonary arterial hypertensION), ve které bylo randomizováno přes 500 pacientů s PAH (2:1:1), jejíž výsledky byly prezentovány na konci roku 2014. Tato studie prokázala příznivý efekt

iniciálně nasazené kombinační terapie v porovnání s monoterapií spočívající v redukci kombinovaného primárního endpointu – úmrtí z jakékoliv příčiny, hospitalizace pro zhoršení PAH, progrese onemocnění a neuspokojivá odpověď na léčbu (hazard ratio – HR = 0,502; p=0,0002) při zachování příznivého bezpečnostního proﬁlu. Příznivý efekt byl zejména způsoben významným poklesem hospitalizací pro zhoršení PAH (HR = 0,372; p=0,0002). Statisticky významné zlepšení bylo zaznamenáno i v sekundárních cílových ukazatelích studie ve prospěch iniciální kombinační léčby - změna N-terminální frakce prohormonu natriuretického peptidu B (-67,4% vs. -49,7%; p<0,0001), podíl pacientů s příznivou odpovědí na zavedenou léčbu ve 24. týdnu (39% vs. 29%; p=0,026), změna ve vzdálenosti dosažené v testu 6minutovou chůzí (49,0 m vs. 23,8 m; p<0,0001).(11) Nefarmakologická léčba PAH (balónková atriální septostomie, transplantace plic) je indikována zpravidla u pacientů s progredujícím onemocněním PAH, kteří nereagují na kombinovanou a optimalizovanou speciﬁckou léčbu PAH zahrnující parenterální prostanoidy v maximalizovaných dávkách. Na balónkovou septostomii je nutné nahlížet jako na paliativní výkon.(1,6)

Perspektivy a nové strategie specifické léčby PAH V době úmrtí souvisejícího s PAH je dle údajů vyplývajících z registrů relativně málo pacientů léčeno maximalizovanou kombinovanou speciﬁckou terapií PAH (obr. 2). Ve skupině zemřelých pacientů ve funkční třídě NYHA/WHO IV, téměř třetina (32,6 %) a u všech hodnocených v době úmrtí téměř polovina (44,1 %) neužívalo parenterální prostanoidy.(12,13) Tento fakt je pravděpodobně důsledkem celé řady logistických překážek, které brání nasazení parenterálních prostanoidů, což se podílí nesporně na zhoršení prognózy a zkrácení života nemocného. Mezi základní důvody, které vedou k oddálení, respektive nenasazení syntetických analogů prostacyklinu, patří vnímání složitosti a invazivity (nutnost ovládání aplikační pumpy, in-

kardiologie Obrázek 2 Léčba v době úmrtí v souvislosti s plicní arteriální hypertenzí (dle Farbera et al.)

klíčové signální dráhy zahrnující zejména analoga prostacyklinu, respektive agonisty prostacyklinových receptorů, antagonisty endotelinových receptorů a inhibitory fosfodiesterázy III. Zatímco ještě v nedávné minulosti v souvislosti s tímto onemocněním převládal v široké lékařské populaci skeptický terapeutický nihilismus, tak v současné době jsou k dispozici léčebné postupy, které modiﬁkují tento pesimistický náhled.(17) Literatura

halačního systému, zavedení katétru do centrálního žilního řečiště) spojených s aplikací prostanoidů ze strany ošetřujícího lékaře i pacienta. Dále je s aplikací i.v./s.c. prostanoidů spojeno riziko závažných nežádoucích účinků v návaznosti na nutnosti parenterální aplikace terapie (např. infekce a bolest v místě aplikace prostanoidů, negativní vliv na sebehodnocení, obraz a intimitu těla, limitace související s aplikačními mechanismy – např. ztráta možnosti rekreačního plavání atd.). V některých případech pacient ani jeho blízcí příbuzní nejsou schopni mentálně nebo manuálně zajistit nepřetržitou péči o aplikační pumpu/inhalátor a s.c/i.v. linku, kterou je lék podáván. Všechny výše uvedené situace jsou podnětem k úvaze o nemožnosti nasazení nebo vysazení již parenterálně aplikovaného prostanoidu. V současnosti již existuje možnost alternativního ovlivnění prostacyklinové signální cesty perorálně podávaným selexipagem. Recentní data ze studie TRANSIT-1 u stabilních pacientů s PAH přinesla důkaz o bezpečném převedení pacienta z inhalačně aplikovaného iloprostu na selexipag.(14) V rámci stanovení iniciální strategie léčby PAH je zhodnocena prognostická závažnost nově diagnostikovaného pacienta s PAH pomocí multiparametrické rizikové stratifikace pro definování stavu s nízkým, středním nebo vysokým rizikem progrese onemocnění. Podle rizikového profilu je dále volena iniciální monoterapie, perorální kombinovaná léčba nebo u rizikových pacientů kombinace zahrnující paren-

terálně aplikovaný prostanoid. Pokud není dosaženo v rámci léčby PAH terapeutického cíle, kterým je stav pacienta odpovídající nízkému riziku, tak je vždy nutné zvážit eskalaci léčby o další specifický lék PAH nebo zařazení pacienta na čekací listinu transplantace plic. Trojkombinace specifických léků v rámci iniciální léčby není zatím rutinně používána a není založena na evidenci v yplý vající z prospektivní klinické randomizované studie. Nicméně v observační, unicentrické studii zahrnující 18 vysoce rizikových pacientů s idiopatickou nebo hereditární PAH byl zaznamenán významný efekt iniciální trojkombinační léčby. (15) Také subanalýza výsledků studie GRIPHON, která porovnala skupinu pacientů léčených trojkombinací zahrnující selexipag v porovnání s dvojkombinací doplněnou o placebo místo selexipagu, naznačila pozitivní efekt maximalizované léčby PAH (37% snížení relativního rizika dosažení primárního kompozitního endpointu studie). (16) V současnosti probíhá randomizovaná prospektivní studie TRITON, která by měla definitivně objasnit význam trojkombinanční léčby zahrnující selexipag, macitentan a tadalafil v porovnání s placebem, macitentanem a tadalafilem v managementu pacienta s PAH.

1. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016;37(1):67-119. doi: 10.1093/eurheartj/ ehv317. 2. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, et al. A systematic review. Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects. Eur Respir J 2009; 34: 888–894. 3. Galiè N, McLaughlin VV, Rubin LJ, et al. An overview of the 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension. Eur Respir J 2018; doi.org/10.1183/13993003.02148-2018. 4. Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M et al. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension: insights from the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation 2010; 122: 164–72. 5. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A et al. Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 2010; 122: 156–63. 6. Galiè N, Corris PA, Frost A. Updated Treatment Algorithm of Pulmonary Arterial Hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D60-72.

Shrnutí

7. Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013; 369: 809–818.

Poslední dekáda přinesla zásadní poznatky o patofyziologii syndromu plicní arteriální hypertenze a paralelně byly vyvíjeny nové léky, které cílí na

8. Ghofrani HA, Galiè N, Grimminger F et al. Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013, 25; 369 (4): 319–29.

kardiologie 9. Sitbon O, Humbert M, Nunes H et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780–88. 10. Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al. Selexipag for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med. 2015 Dec 24; 373 (26): 2522–33. 11. Galiè N, Barberà JA, Frost AE, et al. Initial Use of Ambrisentan plus Tadalaﬁl in Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med. 2015; 373 (9): 834–44. 12. Marques-Alves P, Baptista R, Marinho da Silva A, Pego M, Castro G. Real-world,

long-term survival of incident patients with pulmonary arterial hypertension. Rev Port Pneumol. 2017; 23 (3) 124–13 13. Farber HW, Miller DP, Meltzer LA, McGoon MD. Treatment of patients with pulmonary arterial hypertension at the time of death or deterioration to functional class IV: insights from the REVEAL Registry. J Heart Lung Transplant. 2013; 32 (11): 1114–1122 14. Frost A, Janmohamed M, Fritz JS, et al. Safety and tolerability of transition from inhaled treprostinil to oral selexipag in pulmonary arterial hypertension: Results from the TRANSIT-1 study. J Heart Lung Transplant. 2019 Jan; 38 (1): 43–50. doi: 10.1016/j.healun.2018.09.003. Epub 2018 Sep 12.

15. Sitbon O., Jaïs X, Savale L, et al. Upfront triple combination therapy in pulmonary arterial hypertension: a pilot study. Eur Heart J. 2014, 43 (6) 1691–1697 16. Lang I, Gaine S, Galiè N, et al. Effect of selexipag on long-term outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension (PAH) receiving one, two or no PAH therapies at baseline: Results from the GRIPHON study. Poster presented at European Society of Cardiology 2015: P236 17. Sitbon O., Gaine S. Beyond a single pathway: combination therapy in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev 2016, 25 (142) 408–417

transplantace

Historický rekord v počtu zemřelých dárců zachránil stovky životů Koordinační středisko transplantací (KST) zaregistrovalo v loňském roce nejvíce zemřelých dárců orgánů. Celkem 282 lidí po své smrti poskytlo nemocným svá srdce, ledviny, játra a další orgány a zachránili tak jejich životy. Při příležitosti svatého Valentýna, svátku lásky a lidské sounáležitosti, chce Koordinační středisko transplantací připomenout úspěchy českého transplantačního programu a zveřejnit celostátní statistická data za rok 2018. Již tradičně při této slavnostní příležitosti ředitel KST prof. MUDr. Miloš Adamec, CSc., uděluje čestnou zlatou plaketu významné osobnosti, která se o rozvoj transplantačního programu v ČR zasloužila. Letos to bude prof. MUDr. Jan Černý, CSc., kardiochirurg a bývalý ředitel Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně. Pracoviště, které pod jeho vedením posunulo hranice orgánových transplantací hned v několika směrech a stalo se letošním spolupořadatelem akce. Již 16 let Koordinační středisko transplantací koordinuje odběry orgánů a tkání a jejich alokování k transplantacím v rámci celé České republiky. Svátek svatého Valentýna je vhodným dnem pro poděkování dárcům orgánů a jejich rodinám. Rok 2018 byl vůbec

nejúspěšnějším rokem v dosavadní historii české transplantační medicíny. „Transplantační týmy provedly celkem 895 transplantací orgánů, což je o 53 více než v roce 2017. Již tradičně byly nejčastěji transplantovaným orgánem ledviny (508). Velkým úspěchem bylo také 216 transplantovaných jater, díky tomuto číslu jsme se zařadili na sedmé místo ve světě. Pokud jde obecně o transplantace, Česká republika si za posledních několik let vydobyla v zahraničí dobré jméno. Opět se u nás v loňském roce dostal počet dárců orgánů nad hodnotu 26 dárců na milion obyvatel, čímž jsme předstihli mnoho vyspělých zemí, jako je třeba Německo, Itálie a další. Aktuálně to znamená umístění v první desítce na světě,“ uvádí prof. MUDr. Miloš Adamec, CSc., ředitel Koordinačního střediska transplantací. Přes všechny úspěchy a dobrá statistická čísla však ani dnes počet darovaných orgánů úplně nestačí k vyléčení všech pacientů na čekacích listinách a pro posílení dárcovského programu je nezbytné hledat další podporu a nové zdroje. Aktuálně v lednu

2019 bylo 520 pacientů čekajících na ledviny, játra potřebuje 74 nemocných, před transplantací srdce je 83 pacientů, na plíce čeká 56 nemocných a na slinivku břišní 33 lidí. „Letošní valentýnský den je věnován brněnskému transplantačnímu centru, které v roce 2018 udělalo významný pokrok v dárcovské a transplantační aktivitě,“ dodává prof. Adamec. „Vysoké počty úspěšně realizovaných transplantací a také pacientů, kteří po transplantacích žijí standardním a plnohodnotným životem, jsou obrazem vyspělého českého zdravotnictví, které má špičkové odborníky. Na to bychom neměli zapomínat a měli bychom na ně být náležitě hrdí,“ ocenil práci lékařů a jejich týmů ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Zpracovala redakce časopisu causa subita, čerpáno z tiskových materiálů AMI Communications

farmakologie

Test k článku

Srovnání nejčastěji používaných blokátorů kalciových kanálů v léčbě hypertenze, jejich výhody a využití MUDr. Petra Vysočanová Interní kardiologická klinika, FN Brno Správná může být jedna i více odpovědí 1. Kalciové blokátory můžeme dělit podle: a) chemické struktury b) vazby na vápníkové kanály c) generací d) indikací

8. Nitrendipin je vhodný k léčbě hypertenze u: a) starších nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí b) diabetiků c) nemocných se zvýšeným rizikem CMP d) mladých mužů

2. Indikace blokátorů kalciového kanálu jsou: a) hypertenze b) vasospastická angina pectoris c) podpůrná léčba migrény d) ﬁbrilace síní (kontrola rytmu i frekvence)

9. Vedlejším účinkem kalciových blokátorů NENÍ: a) zácpa b) ﬂush a bolest hlavy c) tachykardie nebo bradykardie d) nespavost

3. Kalciové blokátory NEJSOU vhodné k léčbě hypertenze: a) u starších nemocných b) u mladých žen c) u nemocných se současným srdečním selháním d) u nemocných s cévním onemocněním

10. Při intoxikaci kalciovými blokátory je indikované: a) podání speciﬁckého antidota b) podání preparátů s vápníkem i.v. c) hemodialýza d) výplach žaludku nebo střevní laváž

5. Který z kalciových blokátorů snižuje riziko demence: a) všechny b) nitrendipin c) amlodipin d) žádný 6. Riziko nežádoucí interakce vzniká při současném podání kalciového blokátoru a: a) digoxinu b) grapfruitové šťávy a bylinných čajů (hl. s třezalkou) c) nesteroidních antiﬂogistik d) rifampicinu 7. U pacientů se srdečním selháním a dysfunkcí levé srdeční komory je nejlepší volbou: a) žádný kalciový blokátor není vhodný b) jen verapamil c) jen amlodipin d) jen kalciové blokátory dihydropyridinového typu

Správné odpovědi: 1abcd, 2ab, 3c, 4d, 5b, 6abd, 7c, 8abc, 9d, 10bd

4. V antiarytmické indikaci lze z kalciových blokátorů použít: a) všechny kalciové blokátory b) žádné c) verapamil a diltiazem d) jen krátkodobě působící verapamil

18ta0 blet

MPFF® t PLNURQL]RYDQ¾ SXULĺNRYDQ¾ ĻDYRQRLGQÊ IUDNFH

ČÍSLO 1

v mezinárodních doporučeních pro léčbu CVD 20181

&KURQLFNÒ ũLOQĶ RQHPRFQÔQĶ WEO GHQQĵ

+HPRURLGÀOQĶ RQHPRFQÔQĶ D{ WEO GHQQĵ

CVD=Chronic Venous Disease Zkrácená informace o přípravku Detralex® SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje**. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit**. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30°C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 2. 1. 2019. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex 1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37(3):181-254.

angiologie

Detralex® v symptomatické léčbě nově vzniklého žilního dyskomfortu u mladé ženy – kazuistika MUDr. Marie Belejová, Ph.D. Praktický lékař pro dospělé, Nestátní zdravotnické zařízení, Praha 1 Souhrn: Chronické žilní onemocnění dolních končetin (CVD) je zánětlivé onemocnění s rychlou progresí. Dle doporučených postupů má být léčba komplexní, dlouhodobá a má být zahájena co nejdříve, ideálně od prvních příznaků ve stadiu C0s. Účinná léčba dokáže zpomalit progresi onemocnění. Základem léčby je posílení žilního tonu a zmírnění zánětlivých procesů na žilní stěně a chlopních. Posílení lymfotonické drenáže je důležité pro úspěšnou redukci otoku. Pacientům předepisujeme kompresivní punčochy a venofarmaka. V nich je však rozdíl, používat by se měla ta, která mají EBM klinické studie. K těm patří Detralex, který má komplexní mechanismus účinku a tak působí na všechny klíčové patofyziologické momenty CVD (Nicolaides AN. Int Angiol 2018 June). Klíčová slova: chronické žilní onemocnění dolních končetin, otoky nohou, chronická žilní insuﬁcience, C0s, gravidita, žilní dyskomfort, Detralex, reﬂux, komprese

Pacientka LK, ročník 1977, maminka čtyřměsíční holčičky, přišla v červenci 2018 do akutní ambulance pro asi měsíc trvající obtíže, které do té doby neznala – v obou lýtkách, více v levém, má divné pocity, které popisuje jako „když si v posilovně přidáte na obě nohy závaží“. Potíže se zhoršují v průběhu dne, večer má kolem kotníků a „na kosti“ otoky (ukazuje na levou tibii). V noci někdy špatně spí, protože má v nohou křeče. Zvláště emotivně sděluje, že neobleče přes lýtka oblíbené kalhoty a babička umřela „na plicní embolku“.

nika nepotřebuje. Povoláním úřednice – v zaměstnání musela nosit lodičky na tenkém podpatku. Před graviditou vypomáhala 3x týdně jako trenérka ve ﬁttness, cvičila jógu. Z rodinné anamnézy je podstatná zmiňovaná babička (matka matky), která měla varixy a bércové vředy na levé dolní končetině; matka má křečové žíly. Otec a 2 sourozenci jsou zdrávi. Status presens: 76 kg (4 měsíce po porodu zůstává +6 kg nad původní hmotností), 178 cm, TK 116/78, TF 56/min.

Fyzikální nález bez pozoruhodností, obvody (LDK/PDK): lýtko 38/36 cm, nad kotníky 21/20 cm. Nález nemám s čím porovnat, dosud obvody DKK nebyly měřeny. Nález na končetinách je jinak symetrický, kůže bez poruchy integrity, teplá, sušší zvláště pretibiálně, bez eﬂorescencí, pulzace hmatné, známky žilní insuﬁcience nevidím. Potíže jsem uzavřela s pracovní diagnózou: Žilní dyskomfort, v.s. chronická žilní nemoc, CVD C0s dle CEAP, praec. l. sin., akcelerace v graviditě, +RA – k dovyšetření.

Zastavuji chaotický příval anamnestických údajů od vyčerpané matky dotazem na průběh porodu – proběhl vaginální cestou, bez komplikací, miminko roste (maminka se zklidnila). Z osobní anamnézy: U nás registrovaná od roku 2010, nemocnost minimální. Dispenzarizace pneumologem pro astma bronchiale, převážně alergické, kontrolované IKS/LABA (Symbicort 1x denně 1 vdech); gastroenterologem pro intermitentní pyrozu v terénu st.p. reﬂuxní esofagitis 1. st. /2000/, dříve medikace pantoprazolem, od gravidity neužívá nic. Jiným onemocněním netrpí, VAS neměla, chronickou žilní insuﬁcienci dosud neměla. Operace ani vážné úrazy neprodělala. Léky jiné, ani volně prodejné, neužívá („další chemii odmítá, stačí to astma“). Alergická je na prach a jarní pyly, antihistami-

angiologie Paní jsem sdělila svůj závěr, moc mi nevěřila, přece „žádné varixy na sobě nemá, tlustá není a celý život cvičí, a rozhodně nebude jíst žádnou chemii“. Dala jsem si práci a pacientce znovu vše vysvětlila – geny, první porod ve 40 letech, změna denního režimu, otoky lýtek, levé bolí více a je objektivně širší – a přidala vlastní příklad (také jsem objevila kouzlo kompresních podkolenek při denních toulkách s kočárkem). Postupně jsem ji vybavila žádankou o evaluaci cév DKK při žilním dyskomfortu pro angiologa, do emailu jsem jí poslala odkaz na www.zilniporadna. cz a na cvičení dolních končetin na mobilní aplikaci „Boli vas nohy“. Jako poslední jsem tiskla recept na „přírodní chemii“ – Detralex®, 60 tablet, v obvyklém dávkování 2 tablety denně po jídle. Dost tablet na zjištění efektu a dost času do termínu vyšetření angiologem. Pacietka ví, že jsem původní profesí farmakolog, tedy mám štěstí, že v otázkách medikace vítězím nad docentem Googlem (aspoň v něčem). Koncem srpna 2018 mi poštou přišla obálka od pacientky, kde byl kromě odborné zprávy s potvrzením mé pracovní diagnozy i vzkaz, že „Vaše přírodní

chemie pomohla, tak ji beru dál“. Cévní lékař prokázal přítomnost refluxu ve VSM LK, vystavil poukaz na kompresní punčochy II. KT a další recept na Detralex®, tentokrát rovnou 180 tbl balení, paní pozvána tamtéž na kontrolu za dva měsíce ke zhodnocení efektivity léčby. Závěr: Věřím, že podobně jako já kódujete diagnózu I83.9 denně. Vím však z telefonických dotazů, že řadě kolegů připadá zbytečné předepisovat Detralex® u pacientů, kteří přicházejí „jen“ s cévním dyskomfortem, a přitom i doporučení pro léčbu CVD apelují na časné zahájení léčby, neb účinné venofarmakum dokáže oddálit progresi onemocnění (ke kterému má pacientka jednoznačné genetické dispozice). Navíc, MPFF – mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce diosminu a flavonoidů vyjádřených ve formě hesperidinu (Detralex) je jediné venofarmakum s nejvyšším a konzistentním doporučením pro všechna stadia CVD, jak bylo znovu potvrzeno i v mezinárodních doporučených postupech 2018 – viz nejlepší doporučení (1B pro stadia C0s až C6). Touto cestou chci také připomenout, že informace o jakémkoliv registrovaném léčivu lze zjistit na webových stránkách SÚKLu

(www.sukl.cz), kde jsou vždy uvedené i podmínky úhrady přípravku – v případě Detralexu: http://www.sukl. cz/modules/medication/detail.php?code=0201992&tab=prices: Diosmin/ hesperidin je z veřejného zdravotního pojištění hrazen v indikaci: 1) symptomatická léčba chronické žilní nemoci s objektivními známkami choroby (viditelné varixy, edémy, kožní změny, event. průkaz reﬂuxu pomocí sonograﬁe jako nepřímého dokladu žilní hypertenze). V případě, že po 2–3 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení, léčba není dále hrazena. 2) hojení bércových venózních vředů. V případě, že po 6 měsících léčby není dosaženo klinicky významného zlepšení, léčba není dále hrazena.

Porodnictví v Čechách v době liberální demokracie Třináctý z pravidelných dialogů o medicíně (nejen) s médii Co je to vlastně fyziologický porod, resp. jak tenká je hranice mezi fyziologickým a patologickým porodem a jak rychle se to může zvrtnout? Je dostatek porodníků? Porodních asistentek? Jaký je vliv civilizačních nemocí matek na průběh porodů? Proč matky ve 21. století vůbec rodí doma? K čemu všemu je dobrá věda v porodnictví? Jaké vědecko-výzkumné projekty nyní probíhají v porodnici u Apolináře? Jak náročná je výuka porodních asistentek?

s Jedničkou Na Bojišti

Na všechny výše uvedené i další otázky budou odpovídat a s Vámi diskutovat: prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., vedoucí lékař Perinatologického centra Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Milena Dokoupilová, primářka novorozeneckého oddělení Nemocnice Hořovice MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje porodní asistentka Nika Daňková, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

středa 27. 3. 2019 v 10.00 hodin Velká zasedací místnost děkanátu 1. LF UK, Na Bojišti 3, Praha 2

Přijďte si nás poslechnout. Přijďte se nás zeptat. A pošlete to dál. Svou účast, prosíme, potvrďte na petra.klusakova@lf1.cuni.cz do 22. března 2019. j

causa subita informuje

Lékaři 1. LF UK oceněni za zlepšení diagnostiky cirhózy jater Vědci 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (1. LF UK) byli díky využití proteinu osteopontinu oceněni za zpřesnění prognózy a novou možnost šetrného testování pacientů se závažným onemocněním cirhózou jater. Lékaři IV. interní kliniky – kliniky gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN v Praze na dlouhodobém sledování velkého množství pacientů s cirhózou ukazují, že osteopontin mimo jiné dobře předvídá dobu přežití této vážné nemoci. Do budoucna by mohlo testování na přítomnost tohoto proteinu v krvi nahradit invazivní vyšetření, která pacienty se závažným onemocněním jater zatěžují. „Naše vědecká skupina lékařů se zabývá problematikou jaterní cirhózy roky, systematicky jsme se jí začali věnovat v devadesátých letech. Řada našich výsledků je dána dlouhodobým sledováním pacientů, a tento úspěch je vyústěním dlouhodobé práce zkoumání prognózy a osudu nemocných s jaterní cirhózou,“ říká vedoucí výzkumu prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. Ve vědeck ých kr uzích, v časopise World Journal of Gastroenterology, informovali odborníci 1. LF UK o tomto výsledku již v roce 2016, v letošním roce za tento výzkum získal vedoucí výzkumného grandu, prof. Brůha, ocenění v prestižní mezinárodní soutěži Dr. Bares Award. Osteopontin je signální molekula, která pomáhá stabilizovat kostní tkán, v níž byla také poprvé popsána. Molekula se ale uplatňuje v řadě dalších procesů v organismu. Signalizuje například informaci o zánětlivých parametrech, o projevech a stupni porušení tkáně. A právě tuto její schopnost lékaři využili pro sledování pacientů s cirhózou, což je i ve světovém měřítku nový přístup. „Čím je jaterní tkáň poškozenější a obsahuje větší množství vaziva, tím více reaguje i produkcí ostepontinu. Jeho přítomnost lze vyšetřit snadným testem a výrazně souvisí s prognózou. Čím vyšší je hodnota osteopontinu, tím

je prognóza cirhotického onemocnění horší,“ vysvětluje profesor Brůha, jehož výzkum je ve světovém měřítku ceněn i pro nezvykle velkou, a tudíž dobře vypovídající skupinu čítající 150 sledovaných pacientů. „Skvělé výsledky dlouhodobé vědecké činnosti týmu našich internistů pomáhají nalézat cestu k šetrnější péči a k většímu komfortu při vyšetření pacientů se závažnými diagnózami. A ukazují, že cesta od základního výzkumu ke klinické praxi vyžaduje kromě invence a prostředků také vytrvalost,“ podtrhuje děkan 1. LF UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. Onemocnění cirhózou má dlouhodobý vývoj. Zpočátku nemusí mít pacient žádné potíže a kromě podrobného vyšetření nelze onemocnění zjistit. Při pokračujícím chorobném procesu se již ale kromě jiného zvyšuje krevní přetlak kolem jater. Tím vzniká tzv. portální hypertenze, s níž už souvisí mnoho komplikací, na které tito pacienti většinou také umírají. Závažnými jsou např. krvácení z jícnových varixů, vznik ascitu – tekutiny, která se hromadí v břišní dutině, vznik encefalopatie, ovlivnění mozkové činnosti nebo porucha krevní srážlivosti.

tak pokročilé, aby vyžadovalo invazivní a pacienta často zatěžující vyšetření. Ostepontin funguje i jako marker cirhózy samotné. Pokročilost cirhózy s hodnotou ostepontinu souvisí ale spíše druhotně. Tedy, že tkáň reaguje uvolněním tohoto proteinu, a čím více se uvolňuje, tím je cirhóza závažnější a pokročilejší. Stanovení hladiny osteopontinu se ukazuje jako významné i při sledování vzniku primární rakoviny jater, která je jednoznačnou komplikací cirhózy,“ dodává prof. Brůha. Vyšetření hladiny osteopontinu v krvi dosud není standardní, výkonově hrazené zdravotní pojišťovnou, a prozatím je stále ﬁnancováno pouze z prostředků výzkumných projektů. Jde ale o velmi jednoduchou laboratorní metodu, která by do budoucna mohla nahradit invazivní vyšetření a přinést přesnější informaci o prognóze pacienta. Vědci již nyní dokážou prostřednictvím vyšetření rozřadit nemocné na ty, kteří jsou stabilní či bez komplikací cirhózy, a ty, u kterých se může časně projevit některá z komplikací cirhózy a zkrátit tak život nemocného. Zpracovala redakce časopisu causa subita, čerpáno z tiskových materiálů 1. LF UK

Na IV. interní klinice 1. LF UK se lékaři snaží tyto komplikace co nejdříve odhalit, případně jim předcházet. Právě vyšetření přítomnosti vysoké koncentrace osteopontinu může ukázat, že se riziková situace blíží. Navíc může toto testování nahradit různá invazivní vyšetření, např. měření tlaku kolem jater, které probíhá klasickou katetrizací (invazivní sondování cévního řečiště), nebo gastroskopické vyšetření, kdy lékaři s využitím endoskopie pátrají po jícnových varixech. „Při nízké hladině ostepontinu můžeme s velkou pravděpodobností tvrdit, že onemocnění není

imunologie

Podpůrná léčba zánětů dýchacích cest MUDr. Ingeborg Vokálová PLDD, alergolog-imunolog pro děti a dospělé, Kralupy nad Vltavou Souhrn: Pacient s recidivujícími záněty dýchacích cest je častým problémem nejen v ordinacích pediatrů, tato onemocnění se nevyhýbají ani dospělým. Omezit počet opakování těchto nejčastěji virových zánětů, které mohou komplikovat i základní chronické respirační onemocnění jako astma nebo CHOPN, je cílem nejen praktických lékařů, ale řeší jej i jiné specializace. Článek upozorňuje na možnost využití léčivých přípravků pro systémovou enzymoterapii v rámci komplexní léčby dětských i dospělých pacientů s efektem snížení frekvence těchto zánětů a související spotřeby antibiotik. Klíčová slova: opakované záněty dýchacích cest, laryngitidy, astma, systémová enzymoterapie

Ve své praxi pediatra i v ordinaci klinické imunologie a alergologie již více než 20 let používám jako podpůrnou léčbu akutních, chronických i recidivujících zánětů dýchacích cest léčivé přípravky pro systémovou enzymoterapii (SET). V tomto článku bych se chtěla podělit o svoje dlouholeté zkušenosti a také upozornit na publikace dalších českých autorů, kteří tuto léčebnou metodu využívají. Základními účinnými složkami léků pro SET ( Wobenzym, WE a Phlogenzym, PHL) jsou proteolytické enzymy rostlinného (bromelain, papain) a živočišného původu (trypsin a chymotrypsin) v kombinaci s ﬂavonoidem rutinem (1). WE obsahuje navíc extrakt pankreatu (pankreatin s obsahem proteáz, lipázy a amylázy). Enzymy obsažené v léčivých přípravcích pro systémovou enzymoterapii (SET) příznivým způsobem modulují průběh zánětlivého procesu a urychlují jeho zhojení a zmírňují otok sliznic dýchacích cest. Současné zlepšení reologických vlastností krve zlepšuje mikrocirkulaci v postižených tkáních a tím také jejich venózní a lymfatickou drenáž a snáze jsou odplavovány degradační produkty zánětu. Současné podávání přípravků SET s antibiotiky zlepšuje průnik antibiotik do tkání (efekt vehikula). Výsledky experimentů, klinických studí i zkušenosti z praktické medicíny svědčí také pro imunomodulační efekt těchto přípravků. Enzymy jsou při perorálním podávání těchto přípravků chráněny acidorezistentním enterosolventním potahem a základní podmínkou jejich účinnosti je podávání nalačno. Léčivé přípravky pro SET byly registrovány na českém a slovenském far-

maceutickém trhu v 90. letech (2, 3). Jejich doménou bylo od počátku využití v chirurgických oborech u pooperačních a poúrazových stavů. Od konce 90. let ale začaly přibývat zkušenosti se SET také v pediatrii právě u dětí s recidivujícími záněty dýchacích cest, kde efekt nepřinášely obligátně užívané metody (bakteriální imunomodulátory, lázeňské a ozdravné pobyty, vyloučení z kolektivu…). Imunostimulační léčba někdy naopak stav dětí zhoršovala. Jako první byly prezentovány v ýsledky sledování (1997–1999) skupiny 30 dětí s opakovanými záněty dýchacích cest, které měly také odchylku v některém z imunologických vyšetření (IgA, IgM, IgG, IgE, CD3) (4). Děti dostávaly WE v dávce 1 tbl./6kg těl. hmotnosti/den ve 2–3 dílčích dávkách celkem 6 měsíců a dalších 6 měsíců byly sledovány. Bylo zaznamenáno významné snížení počtu i závažnosti zánětů dýchacích cest, které přetrvávalo i po ukončení 6 měsíců trvajícího podávání WE. Poklesla také související spotřeba antibiotik a jevila se tendence ke zlepšení až normalizaci imunologických parametrů. Nejvýznamnější změny byly u IgE, IgA a CD3. Obdobné výsledky byly popsány v roce 2002 při v yhodnocení skupiny 109 pacientů, kde malou část tvořili i dospělí (13 %). Největší část souboru tvořily děti ve věku 3–10 let (74 %). I u této skupiny se mimo jiné jevila tendence ke snížení či normalizaci původně zvýšených hodnot IgE a k normalizaci či zvýšení původně sníženého IgA (5). Tyto výsledky a další publikovaná sdělení (6, 7) i nepublikované zkušenosti řady dalších pediatrů byly podnětem k uskutečnění poregistračního multi-

centrického retrospektivního hodnocení, které se zaměřilo na objektivizaci vlivu SET (WE) na snížení počtu opakovaných zánětů dýchacích cest u dětí a porovnání jeho efektu s běžně užívanými bakteriálními imunomodulátory (BIM) (8). Ve studii, na které se podílelo 14 pediatrických ordinací, byl porovnáván počet zánětů dýchacích cest (včetně sinusitid a zánětů středouší) a počet souvisejících antibiotických kúr v období 1 roku před zahájením sledované léčby se stejnými parametry v roce následujícím. Byla vyhodnocena data 468 dětí (SET – 346 dětí; BIM – 122 dětí) ve věku od 3 do 18 let. WE děti užívaly v průměru 13,6 týdne. Průměrný počet zánětů dýchacích cest v jednom roce se snížil u skupiny SET z hodnoty 5,3 na 2,2 (o 59 %), u skupiny BIM poklesl z 5,2 na 3,4 (o 32 %), Průměrný počet souvisejících antibiotických kúr klesl ve skupině SET z hodnoty 2,7 na 0,8 (o 68 %), u skupiny BIM z 2,7 na 1,6 (o 35 %). Obě léčebné metody tedy v ykázaly zlepšení na stejné hladině statistické v ýznamnosti ( p<0,001), u skupiny SET ale byly dosažené změny významnější v porovnání se skupinou BIM (p<0,001). Bartošíková a kol. později rovněž hodnotili efekt přípravku WE u dětí s opakovanými infekcemi horních dýchacích cest. Studie se zaměřila na průběh onemocnění a na spotřebu antibiotik a dalších léků z hlediska účelné a ekonomické farmakoterapie (9). V souboru 30 dětí od 3 do 15 let bylo 63 % se základním alergickým onemocněním a 47 % s diagnózou astmatu. Soubor byl sledován půl roku před začátkem SET a dále následujících 6 měsíců. Děti dostávaly WE v průměru 3 měsíce.

imunologie Při porovnání sledovaných parametrů v období před léčbou a po jejím zahájení došlo ke statisticky významnému poklesu (p≤0,01) průměrného počtu onemocnění a infekčních epizod, které v yžadovaly antibiotickou léčbu. Dále bylo zaznamenáno signiﬁkantní zkrácení průměrné délky onemocnění (p≤0,01) a snížení spotřeby bronchodilatancií, antibiotik, chemoterapeutik, antitusik a expektorancií na stejné hladině statistické významnosti. Příznivý efekt dlouhodobého podávání SET u dětí s recidivujícím laryngitidami byl popsán už u první skupiny 30 dětí hodnocené v letech 1997–99 (4). V pozdějším výše popsaném multicentrickém retrospektivním hodnocení (8) byly recidivující laryngitidy jedním z nejčastějších důvodů podávání WE. Později publikoval zajímavé zkušenosti se SET u recidivujících subglotických laryngitid Víšek (10). Preferuje u této diagnózy PHL (s vyšším obsahem bromelainu, trypsinu a rutinu v 1 tbl.), který je určený hlavně pro rychlé zvládnutí otoků po úrazech, operacích a také při akutních zánětech (3). Doporučuje jej rizikovým pacientům užívat dlouhodobě profylakticky v období obvyklého výskytu laryngitid - při prvních příznacích zánětu horních dýchacích cest v plné dávce (1tbl./ 10 kg/ den), jinak ve snížené dávce, někdy pouze na noc. Daří se mu tak dosáhnout významného omezení počtu laryngitid i jejich závažnosti. Laryngitidy, které jsou obávaným onemocněním u dětí, mohou být nepříjemným pracovním handicapem také pro mnoho dospělých. Edém hlasivek, který je doprovází, znemožňuje pracovní výkon hlasovým profesionálům (herci, zpěváci, učitelé apod.), u kterých se navíc na etiologii tohoto stavu podílí přetěžování hlasu. Veldová (11) ve své studii prokázala u skupiny hlasových profesionálek (50 zpěvaček, hereček apod.) léčených s využitím PHL mnohem kratší dobu neschopnosti plné hlasové práce, rychlejší úpravu laryngoskopického nálezu i kvality hlasu oproti kontrolní skupině (40 žen stejných profesí), kde byl jako protiotokový prostředek použit aescin. Desátý den sledování bylo už jen 26 % pacientek, které dostávaly v rámci komplexní léč-

by PHL, neschopných plné hlasové práce bez omezení oproti 73 % pacientek kontrolní skupiny. Dvacátý den sledování byly všechny ženy s enzymoterapií schopné plné hlasové práce, zatímco 23 % pacientek kontrolní skupiny ještě zůstávalo v léčení. Rozdíl mezi oběma skupinami pacientek podle časové struktury jejich návratu k plné hlasové práci byl statisticky vysoce významný (p<0,001). Závěry studie Bartošíkové, výsledky pilotních studií i reference klinických zkušeností pediatrů a některých alergologů-imunologů z terénu svědčí pro příznivý efekt SET v rámci komplexní léčby dětských astmatiků. Je popisováno zlepšení kompenzace a zejména omezení počtu akutních zánětlivých exacerbací, které zhoršují průběh základního onemocnění. Díky tomu je v řadě případů možné snížení spotřeby bronchodilatancií a inhalačních kortikoidů (5). Významným momentem pro zlepšení diagnostiky a monitoringu úspěšnosti léčby astmatu bylo zavedení přístrojů na měření obsahu kysličníku dusnatého (NO) ve vydechovaném vzduchu (fraction of exhaled nitric oxide; FENO). Tato neinvazivní metodika umožňuje nejen detekovat a kvantiﬁkovat eozinoﬁlní zánět, ale může také sledovat pacientovu reakci na protizánětlivou léčbu a optimalizovat tak její dávkování (12). Vzhledem k příznivým praktickým zkušenostem se SET v komplexní léčbě zánětů dýchacích cest včetně astmatu (4, 5, 8, 9) vznikla v souvislosti s možností vyšetřování FENO myšlenka, zda by právě toto nebyla cesta k „měřitelné“ objektivizaci protizánětlivého působení těchto přípravků. První sdělení na téma objektivizace efektu WE u astmatiků s pomocí sledování hodnot FENO prezentovala Bergendiová na kongresu ČSAKI v Praze v roce 2008 (13). Zařazení WE do komplexní léčby 5 pacientek s astmatem, u kterých přes standardní terapii přetrvávaly obtíže a zvýšené hodnoty FENO, vedlo ke zlepšení klinického skóre, ke snížení hladiny NO ve vydechovaném vzduchu i ke snížení hodnot IgE. WE se podával 3 měsíce. Při kontrole po dalších 3 měsících bez enzymote-

rapie došlo znovu ke vzestupu FENO a zhoršení klinického skóre. Později Vokálová sledovala dynamiku hodnot FENO u 12 dospělých astmatiků nekuřáků (prům. věk 36,6 roku) dlouhodobě léčených kombinovanými inhalačními přípravky (14). U většiny se v yskytovala přecitlivělost na inhalační alergeny (nejčastěji na trávy, břízovité a roztoče). Byli to pacienti s každoročním sezónním zhoršením alergických obtíží s nutností zvyšování dávek inhalační léčby a antihistaminik. V době prvního měření FENO (únor, březen) někteří ještě byli bez výraznějších subjektivních obtíží, u některých již byly obtíže spojené s přecitlivělostí na břízovité, všichni měli hodnoty spirometrie bez známek obstrukce. Po tomto vyšetření pacienti začali užívat WE v dávce 2x 7 tbl. ( jako doplněk své dosavadní terapie) a užívali jej 12 týdnů (3 měs.). Snížením hodnoty FENO zareagovalo 9 z 12 (75 %) pacientů. Jejich vstupní hodnota FENO (41–131 ppb, průměr 65,55 ppb) po 3 měsících léčby v průměru poklesla o 56,6 % (7–85 ppb, průměr 37,11 ppb). Při měření po dalších 3 měsících, kdy pacienti WE již neužívali a jejich základní léčba astmatu se nezměnila, byl u 7 z těchto 9 pacientů zaznamenán opětovný nárůst hodnoty FENO. U jednoho pacienta došlo naopak ještě k dalšímu mírnému poklesu FENO, zbývající odmítl užívání WE vysadit vzhledem k příznivému vlivu na dlouhodobé kloubní obtíže. Bystroň zařadil WE do komplexní léčby 10 pacientů se středně těžkým (5) až těžkým (5) perzistujícím bronchiálním astmatem (15). U pacientů byla verifikována alergická dispozice pozitivními kožními testy nebo hodnotami specifických IgE. Astma se u nich zhoršovalo nejen vlivem inhalačních alergenů, ale i vlivem častých respiračních infekcí a nespecifických dráždivých podnětů (počasí, námaha, smog apod.). Pacienti začínali užívat WE na přelomu podzimu a zimy, brali jej celkem 3 měsíce (14–15 tbl./den) s dobrou tolerancí. Sledování bylo zaměřeno na četnost respiračních infekcí, ventilační funkce (FEV-1 a PEF), vydechovaný NO (FENO) a hodnoty standardizovaného testu kontroly astmatu ( TKA) před podáváním WE a při jeho ukončení.

imunologie Většina pacientů udávala v průběhu užívání WE zlepšení subjektivního stavu, hlavně nižší frekvenci a závažnost respiračních infekcí, které jinak v tomto ročním období zhoršovaly průběh astmatu. Tento příznivý stav se odrazil i ve zlepšení hodnot TKA. Hodnoty ventilačních funkcí se výrazněji neměnily. Hodnoty FENO se v průběhu léčby výrazněji snížily u pacientek se středně těžkým astmatem. U pacientů s těžkým astmatem byly změny nepatrné. U pacientů na dlouhodobé léčbě vysokými dávkami kortikoidů nejsou ale hodnoty FENO směrodatným parametrem. Autor spatřuje ve WE vhodnou podpůrnou léčbu zlepšující kvalitu života astmatiků, u kterých je průběh onemocnění zhoršován vlivem infekcí dýchacích cest zejména v ročních obdobích, kdy je zvýšen výskyt těchto onemocnění a nepříznivá klimatická situace. Jako další zajímavé téma pro výzkum se jeví využití WE v rámci komplexní léčby pacientů s těžkým astmatem spojeným s alergickou přecitlivělosti vůči plísním (severe asthma with fungal sensitisation, SAFS), u kterých zdroj alergenu, tj. plíseň, kolonizuje jejich dýchací cesty. Komplexní léčba těchto nemocných zahrnující také dlouhodobé podávání antimykotik nebývá vždy úspěšná, navíc přináší riziko nežádoucích účinků a je ﬁnančně nákladná. Ve snaze o redukci dávek a délky podávání antimykotik proto Teřl a kol. u několika nemocných se SAFS doplnili léčbu antimykotiky podáváním SET (16). Prezentují jednu z kazuistik, kde se projevil příznivý efekt této kombinace. Autoři předpokládají, že by se u těchto pacientů mohl mimo jiné uplatnit efekt vehikula WE (1,2), který by při současném podávání s antimykotiky mohl zvyšovat jejich průnik do zánětem postižené tkáně a zlepšit tím účinnost léčby. Dále uvažují o možnosti ovlivnění interakce adhezních molekul epitelu dýchacích cest a plísňových spor, která je počátkem kolonizace dýchacích cest plísněmi a zásadním momentem pro další vývoj nemoci. Ověření této možnosti podpůrné léčby u většího počtu pacientů je jistě žádoucí. Léčivé přípravky pro SET tedy nabízejí možnost rozšíření škály podpůrné

léčby různých typů zánětů dýchacích cest, které patří k velmi častým příčinám nemocnosti dětské i dospělé populace. Snížení spotřeby antibiotik zaznamenané v popisovaných sledováních si jistě zasluhuje pozornost při současném nárůstu antibiotických rezistencí. Literatura 1. Jezdínský J. Systémová enzymoterapie. In: Lincová D, Farghali H, eds. Základní a aplikovaná farmakologie, 2. vydání, Praha: Galén, 2007; 606–611. 2. SPC přípravku Wobenzym [online]. SÚKL [cit. 02-2019]: www.sukl.cz/modules/medication/search.php 3. SPC přípravku Phlogenzym [online]. SÚKL [cit. 02-2019]: www.sukl.cz/modules/medication/search.php 4. Vokálová l. První zkušenosti s dlouhodobým podáváním Wobenzymu u dětí s recidivujícími respiračními infekcemi. 4. Konference dětské pneumologie, Praha – Motol 22. 5. 1999. 5. Vokálová I. Systémová enzymoterapie v léčbě dětí s recidivujícími respiračními infekcemi. Vox Pediatr. 2002; 2(9):29–30. 6. Hubková B. Systémová enzymoterapie jako významná pomoc v ordinaci praktického dětského lékaře. Vox Pediatr. 2003; 3(3): 30–31. 7. Gricová P. Kazuistiky: Systémová enzymoterapie, Vox. Pediatr. 2003; 3(8):32–34. 8. Adámková E, Balcar J, Bartovičová E, Fialová Y, Gricová P, Hak J, Hubková B, Komárkova M, Krbušek D, Kučerová M, Machoňová D, Slaninová J, Vokálová I, Vrajíková J, Hačkajlo D, Honzíkova M. Systémová enzymoterapie v komplexní léčbě recidivujících zánětů dýchacích cest u dětí – postregistrační retrospektivní multicentrické hodnocení. Čes.-slov. Pediat. 2004; 59(10): 513–521. 9. Bartošíková L, Nečas J, Bartošík T, Fráňa P, Fráňová J, Bolomová M. Systémová enzymoterapie v léčbě infekcí horních cest dýchacích. Klin Imunol Alergol 2006; 15(2): 18–27. 10. Víšek P. Recidivující subglotické laryngitidy. Vox. Pediatr. 2008; 8(8):43–45. 11. Veldová Z. Systémová enzymoterapie (Wobenzym, Phlogenzym) jako léčba a prevence edému hlasivek u hlasových profesionálů. Xlllth Paciﬁc voice conference, San Francisco, California, USA 9.–11. listopadu 2000.

12. Čáp P, Brezina M. Neinvazivní vyšetřování zánětu u astmatu u dětí a dospělých. 1. vyd. Praha: Mladá fronta a.s., 2009; 149. 13. Bergendiová K, Drugová M. Protokol hodnotenia kontroly zápalu dýchacích ciest a účinnosti protizápalovej liečby u dospelých pacientov s prieduškovou astmou s pretrvávajucou klinickou symptomatológiou a vysokými hodnotami FeNO napriek štandardnej terapii. (abstrakt). Alergie 2008;2 (suppl 2): P4/5. 14. Vokálová I. FENO jako objektivní ukazatel protizánětlivého působení systémové enzymoterapie. Klinická imunológia a alergológia 2012;1:19–21. 15. Bystroň J. Použití Wobenzymu v komplexní léčbě pacientů s průduškovým astmatem. Klinická imunológia a alergológia 2012;1:24. 16. Teřl M, Růžičková-Kirchnerová O, Vaník P, Ferková, T, Nováková, M, Kleňha, K. Těžké astma s mykotickou sensibilizací a systémová enzymoterapie. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2018, 1:15-20. https:// www.geum.org/ﬁles/shop-archiv-casopisu/ pdf/139.pdf

Očkovat proti pneumokokovým onemocněním lze po celý rok! Nečekejte na podzim a očkujte na jaře i v létě! Prokázaná účinnost u osob nad 65 let věku, a to jak proti invazivním pneumokokovým onemocněním, tak proti pneumoniím způsobeným pneumokoky1 Účinnost potvrzena rozsáhlou klinickou studií CAPiTA (84 496 pacientů nad 65 let)1,2 Bezpečnostní proﬁl vakcíny ověřen jak u dětí, tak u dospělých1 U dospělých osob podáván v 1 dávce bez nutnosti přeočkování 1

PLN ÚHR Á A pro o DA s ob í 65 y let 3

starš

Zkrácená informace o pøípravku Prevenar 13 inMekĀní suspenze. Pneumokoková pol\sacKariGová konMuJovaná vakcína 13 valenWní, aGsorEovaná . 6loçení: -HGQD GiYND PO REVDKXMH 3QHXPRFRFFDOH SRO\VDFFKDULGXP VpURW\SXV J J J J $ J % J ) J 9 J J & J $ J ) J ) J .RQMXJRYiQ V QRVQìP SURWHLQHP &50 J D DGVRUERYiQ QD IRVIRUHĀQDQ KOLQLWì PJ KOLQtNX D GDOåt SRPRFQp OiWN\ Indikace: $NWLYQt LPXQL]DFH N SUHYHQFL LQYD]LYQtFK RQHPRFQęQt SQHXPRQLH D DNXWQt RWLWLV PHGLD Y\YRODQìFK 6WUHSWRFRFFXV SQHXPRQLDH X NRMHQFģ GęWt D GRVStYDMtFtFK YH YęNX RG WìGQģ GR OHW $NWLYQt LPXQL]DFH N SUHYHQFL LQYD]LYQtFK RQHPRFQęQt D SQHXPRQLH ]SģVREHQìFK 6WUHSWRFRFFXV SQHXPRQLDH X GRVSęOìFK t OHW D VWDUåtFK SDFLHQWģ Dávkování a zpùsob podání: .RMHQFL D GęWL YH YęNX WìGQģ OHW 'RSRUXĀXMH VH DE\ NRMHQFL NWHĨt GRVWDOL SUYQt GiYNX SĨtSUDYNX 3UHYHQDU GRNRQĀLOL RĀNRYiQt SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU .RMHQFL YH YęNX WìGQģ PęVtFģ D SĨHGĀDVQę QDUR]HQp GęWL 7ĨL GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtF PH]L GiYNDPL 3UYQt GiYND VH SRGiYi YH YęNX PęVtFģ QHMGĨtYH PģçH EìW SRGiQD YH YęNX WìGQģ ÿWYUWRX GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH YęNX Dç PęVtFģ 8 NRMHQFģ YH YęNX WìGQģ PęVtFģ PģçH EìW DOWHUQDWLYQę SRGiQD VpULH WYRĨHQi GiYNDPL SR PO 3UYQt GiYND PģçH EìW SRGiQD RG YęNX PęVtFģ GUXKi GiYND R PęVtFH SR]GęML 7ĨHWt GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH YęNX Dç PęVtFģ 'ĨtYH QHRĀNRYDQt NRMHQFL D GęWL YH YęNX t PęVtFģ .RMHQFL ² PęVtFģ 'Yę GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtF 7ĨHWt GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH GUXKpP URFH çLYRWD 'ęWL YH YęNX PęVtFģ 'Yę GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtFH 'ęWL D GRVStYDMtFt YH YęNX ² OHW -HGQD VDPRVWDWQi GiYND PO .RMHQFL D GęWL GĨtYH RĀNRYDQp SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU .RMHQFL D GęWL X QLFKç E\OR RĀNRYiQt ]DKiMHQR SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU PRKRX EìW SĨHYHGHQL QD SĨtSUDYHN 3UHYHQDU Y NWHUpPNROL VWDGLX RĀNRYiQt 0DOp GęWL PęVtFģ NRPSOHWQę LPXQL]RYDQp SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU E\ PęO\ GRVWDW MHGQX GiYNX PO SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHMPpQę WìGQģ SR SRVOHGQt GiYFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 'ęWL D GRVStYDMtFt YH YęNX OHW GiYND SĨtSUDYNX 3UHYHQDU SRNXG E\O\ RĀNRYiQ\ MHGQRX QHER YtFH GiYNDPL SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHMPpQę WìGQģ SR SRVOHGQt GiYFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 'RVSęOt t OHW D VWDUåt SDFLHQWL -HGQD VDPRVWDWQi GiYND 3RWĨHED UHYDNFLQDFH QiVOHGQRX GiYNRX SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHE\OD VWDQRYHQD %H] RKOHGX QD VWDY SĨHGFKR]t SQHXPRNRNRYp YDNFLQDFH SRNXG MH SRXçLWt YDOHQWQt SQHXPRNRNRYp SRO\VDFKDULGRYp YDNFtQ\ SRYDçRYiQR ]D YKRGQp 3UHYHQDU E\ PęO EìW SRGiQ MDNR SUYQt 6SHFLiOQt SRSXODFH -HGLQFģP V FKRUREDPL SUHGLVSRQXMtFtPL N LQYD]LYQtPX SQHXPRNRNRYpPX RQHPRFQęQt QDSĨtNODG VH VUSNRYLWRX DQpPLt QHER +,9 LQIHNFt YĀHWQę MHGLQFģ GĨtYH RĀNRYDQìFK MHGQRX QHER YtFH GiYNDPL YDOHQWQt SQHXPRNRNRYp SRO\VDFKDULGRYp YDNFtQ\ PģçH EìW SRGiQD QHMPpQę MHGQD GiYND SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 8 MHGLQFģ SR WUDQVSODQWDFL KHPDWRSRHWLFNìFK NPHQRYìFK EXQęN +6&7 VH GRSRUXĀHQp LPXQL]DĀQt VFKpPD VNOiGi ]H ĀW\Ĩ GiYHN SĨtSUDYNX 3UHYHQDU SR PO 9DNFtQD VH Pi SRGiYDW IRUPRX LQWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 3ĨHGQRVWQtP PtVWHP SRGiQt MH DQWHURODWHUiOQt ĀiVW VWHKQD X NRMHQFģ QHER GHOWRYì VYDO KRUQt ĀiVWL SDçH GęWt D GRVSęOìFK Kontraindikace: 3ĨHFLWOLYęORVW QD OpĀLYRX OiWNX QHER QD NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX QHER QD GLIWHULFNì WR[RLG 3RGREQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ L DSOLNDFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU Pi EìW RGORçHQD X MHGLQFģ WUStFtFK DNXWQtP ]iYDçQìP KRUHĀQDWìP RQHPRFQęQtP 3ĨtWRPQRVW PtUQp LQIHNFH MDNR MH QDFKOD]HQt E\ QHPęOD EìW SĨtĀLQRX RGGiOHQt RĀNRYiQt Zvláštní upozornìní: 3UHYHQDU QHVPt EìW DSOLNRYiQ LQWUDYDVNXOiUQę -HGLQFģP V WURPERF\WRSHQLt QHER V MLQìPL SRUXFKDPL NRDJXODFH QHVPt EìW SRGiQ LQWUDPXVNXOiUQę DOH PģçH EìW SRGiQ VXENXWiQQę Y SĨtSDGę çH SRWHQFLiOQt SĨtQRV SĨHYiçt QDG UL]LNHP SRGiQt 3UHYHQDU FKUiQt SRX]H SURWL VpURW\SģP 6WUHSWRFRFFXV SQHXPRQLDH NWHUp YDNFtQD REVDKXMH D QHFKUiQt SURWL MLQìP PLNURRUJDQLVPģP NWHUp ]SģVREXMt LQYD]LYQt RQHPRFQęQt SQHXPRQLL QHER ]iQęW VWĨHGQtKR XFKD 3RGREQę MDNR MLQp YDNFtQ\ QHPģçH DQL 3UHYHQDU RFKUiQLW YåHFKQ\ RĀNRYDQp MHGLQFH SĨHG SQHXPRNRNRYìP RQHPRFQęQtP -HGLQFL VH VQtçHQRX LPXQLWQt RGSRYęGt PRKRX PtW VQtçHQRX SURWLOiWNRYRX RGSRYęĘ QD DNWLYQt LPXQL]DFL Interakce: .RMHQFL D GęWL YH YęNX WìGQģ Dç OHW 3UHYHQDU PģçH EìW SRGiYiQ VRXĀDVQę V QęNWHURX ] QiVOHGXMtFtFK YDNFtQ YDNFtQRX SURWL GLIWHULL SURWL WHWDQX DFHOXOiUQt QHER FHOREXQęĀQRX YDNFtQRX SURWL SHUWXVL YDNFtQRX SURWL +DHPRSKLOXV LQIOXHQ]DH W\SX E LQDNWLYRYDQRX YDNFtQRX SURWL SROLRP\HOLWLGę SURWL KHSDWLWLGę % SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ\ & SURWL VSDOQLĀNiP SĨtXåQLFtP ]DUGęQNiP SURWL SODQìP QHåWRYLFtP D YDNFtQRX SURWL URWDYLUģP 0H]L ² PęVtFL PģçH EìW WDNp SRGiQ VRXĀDVQę V NRQMXJRYDQRX SRO\VDFKDULGRYRX YDNFtQRX SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ $ & : D < D WR GęWHP NWHUp E\O\ DGHNYiWQę SULPiUQę RĀNRYiQ\ SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU 'ęWL D GRVStYDMtFt YH YęNX ² OHW D GRVSęOt YH YęNX OHW 9 VRXĀDVQp GREę QHMVRX N GLVSR]LFL çiGQp ~GDMH WìNDMtFt VH VRXĀDVQpKR SRGiYiQt V MLQìPL YDNFtQDPL 'RVSęOt YH YęNX OHW D VWDUåt 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU PģçH EìW SRGiQ VRXĀDVQę VH VH]yQQt WULYDOHQWQt 7,9 L VH VH]yQQt NYDGULYDOHQWQt 4,9 LQDNWLYRYDQRX FKĨLSNRYRX YDNFtQRX 5ģ]Qp LQMHNĀQt YDNFtQ\ PXVt EìW YçG\ SRGiQ\ NDçGi GR MLQpKR PtVWD Fertilita, tìhotenství a kojení: 1HH[LVWXMt ~GDMH R SRXçLWt SQHXPRNRNRYp YDOHQWQt NRQMXJRYDQp YDNFtQ\ X WęKRWQìFK çHQ 3ĨtSUDYHN E\ SURWR QHPęO EìW SRGiYiQ EęKHP WęKRWHQVWYt 1HQt ]QiPR ]GD MH SQHXPRNRNRYi YDOHQWQt NRQMXJRYDQi YDNFtQD Y\OXĀRYiQD GR PDWHĨVNpKR POpND Neçádoucí ~Āink\: 0H]L QHMĀDVWęML KOiåHQp QHçiGRXFt ~ĀLQN\ X GęWt WìGQģ Dç OHW SDWĨLO\ UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt KRUHĀND SRGUiçGęQRVW QHFKXWHQVWYt ]YìåHQi VSDYRVW D QHER QHVSDYRVW X GęWt D GRVStYDMtFtFK YH YęNX OHW QHFKXWHQVWYt SRGUiçGęQRVW UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt VRPQROHQFH QHNOLGQì VSiQHN 9 SĨtSDGę VRXĀDVQpKR SRGiQt SĨtSUDYNX 3UHYHQDU D SĨtSUDYNX ,QIDQUL[ KH[D E\OD SR]RURYiQD ]YìåHQi ĀHWQRVW KOiåHQt NĨHĀt V KRUHĀNRX QHER EH] Qt D K\SRWRQLFNR K\SRUHVSRQ]LYQtFK HSL]RG ++( 8 GRVSęOìFK RVRE E\O\ YHOPL ĀDVWp VQtçHQt FKXWL N MtGOX EROHVWL KODY\ Y\UiçND DUWUDOJLH P\DOJLH ]LPQLFH ~QDYD ]DUXGQXWt UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt RPH]HQi SRK\EOLYRVW SDçH 8 RVRE YH YęNX OHW QHER V +,9 LQIHNFt QHER SR +6&7 SUģMHP D ]YUDFHQt X RVRE OHW QHER V +,9 LQIHNFt QHER SR +6&7 S\UH[LH Pøedávkování: 3ĨHGiYNRYiQt SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU QHQt SUDYGęSRGREQp Y]KOHGHP NH ]SģVREX EDOHQt Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH Uchovávání: 8FKRYiYHMWH Y FKODGQLĀFH & ² & &KUDĞWH SĨHG PUD]HP 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU MH VWDELOQt SĨL WHSORWiFK GR & SR GREX GQģ 1D NRQFL WpWR GRE\ Pi EìW SĨtSUDYHN SRXçLW QHER ]OLNYLGRYiQ %DOHQt PO LQMHNĀQt VXVSHQ]H Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH V StVWRYRX ]iWNRX D RFKUDQQìP NU\WHP KURWX V LQMHNĀQt MHKORX QHER EH] Qt -mpno a adresa drçitele rozhodnutí o registraci: 3IL]HU (XURSH 0$ ((,* %RXOHYDUG GH OD 3ODLQH %UX[HOOHV %HOJLH Registraèní èíslo: (8 Datum poslední revize textu: 9ìGHM OpĀLYpKR SĨtSUDYNX MH Yi]iQ QD OpNDĨVNì SĨHGSLV 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU MH KUD]HQ ] SURVWĨHGNģ YHĨHMQpKR ]GUDYRWQtKR SRMLåWęQt SUR RVRE\ VSOĞXMtFt SRGPtQN\ GDQp ]iNRQHP Ā 6E Y DNWXiOQtP ]QęQt 3ĨHG SĨHGHSViQtP VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SĨtSUDYNX REFERENCE: 1. 63& 3UHYHQDU 2. %RQWHQ 0- +XLMWV 60 %RONHQEDDV 0 HW DO 1 (QJO - 0HG 3. 0HWRGLFNì SRVWXS N Y\ND]RYiQt RĀNRYiQt RG 'RVWXSQp QD KWWSV PHGLD Y]SVWDWLF F] PHGLD 'HIDXOW GRNXPHQW\ BPHWRGLFN\BSRVWXSBRFNRYDQLB SGI 6WDçHQR Pfizer PFE, spol. s r. o. 6WURXSHçQLFNpKR 3UDKD WHO ID[ ZZZ SIL]HU F]

359

interna – kazuistika

Fixní kombinace v léčbě dyslipidémie a arteriální hypertenze MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D. Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika LF a FN v Plzni, UK v Praze Souhrn: Arteriální hypertenze a dyslipidémie patří mezi nejvýznamnější rizikové faktory aterosklerotických vaskulárních onemocnění. Většina hypertoniků potřebuje k dosažení cílových hodnot krevního tlaku (TK) kombinační léčbu. V klinických studiích byla prokázána kardioprotektivita zejm. kombinací inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) s blokátory kalciových kanálů (BKK). Vzhledem k tomu, že až 70 % hypertoniků trpí i dyslipidémií, je třeba uvažovat o přidání statinu do léčby u těchto osob dle výše jejich kardiovaskulárního (KV) rizika. Klíčová slova: arteriální hypertenze, dyslipidémie, adherence, ﬁxní kombinace

Kazuistika Pan F. H. je 44letý pacient, který se dostavil do naší ambulance na doporučení praktické lékařky v listopadu 2017. V rodinné anamnéze pacienta je diabetes mellitus 2. typu a arteriální hypertenze u obézního otce (*1946) od jeho 43 let věku, otec také prodělal operaci - srdeční bypass v 57 letech jako primomanifestaci ischemické choroby srdeční (ICHS). Dvě otcovy sestry zemřely kolem 60 let věku na komplikace diabetu. Matka pacienta (*1946) se léčí pro blíže neurčenou thyreopatii. Sestra pacienta (*1973) se léčí pro dyslipidémii. Pacient má čtyři zdravé děti. V osobní anamnéze pacienta byl již proveden orální glukózový toleranční test v r. 2016 s negativním výsledkem. Dále pacient prodělal operaci tříselné kýly a appendektomii. Recentně byla diagnostikovaná hyperurikémie s vstupní hladinou kyseliny močové 620 μmol/l a dyslipidémie. Pacient má sedavé zaměstnání (počítačový technik), velkou část pracovní doby tráví na cestách. Cílená pohybová aktivita je 1 x týdně (cyklistika), nikdy nekouřil, stravuje se v rámci svých možností asi 2–3 x denně, obědvá většinou v restauracích, nemá dostatečný příjem ovoce a zeleniny a pije jedno pivo denně na noc před spaním, o víkendech více. Při vstupním vyšetření pacient negoval jakékoliv subjektivní potíže. Jeho hmotnost byla 98 kg při v ýšce 192 cm, tzn. body mass index (BMI) byl 26,6 kg/m 2. Obvod pasu byl 96 cm. Nadváhu měl již od dětství. Hodnota TK byla 120/89 mm Hg. Hodnoty vybraných laboratorních parametrů jsou

shrnuty v tabulce. Hodnoty renálních testů byly v normě. Praktickou lékařkou byla již zahájena farmakoterapie hyperurikémie 300 mg alopurinolu. Jeho celkové KV riziko bylo i přes nízký věk vysoké při izolovaném zvýšení jednoho rizikového faktoru (zde LDL cholesterol nad 5 mmol/l), rodinné anamnéze a sedavému životnímu stylu vysoké. Pacient též striktně odmítal zahájení jakékoliv farmakoterapie. Byla provedena komplexní edukace vč. doporučení pohybové aktivity a dietních opatření. Po třech měsících došlo při navýšení fyzické aktivity, úpravě stravovacích návyků v rámci pacientových možností a vynechání alkoholu ke snížení hmotnosti o 3 kg a částečnému zlepšení hladin lipidogramu. Pro přetrvávající vysoké hladiny LDL cholesterolu byla nakonec zahájena farmakoterapie 20 mg atorvastatinu. Tabulka ukazuje úpravu hladin lipidogramu, které dosáhly cílových hodnot pro pacienty s vysokým KV rizikem. Pacient poté docházel na kontroly do naší ambulance. Hodnoty lipidogramu, glykémie a hmotnosti zůstávaly stacionární, ale postupně docházelo ke zvyšování hodnot TK. V listopadu 2018 byly hodnoty TK v ordinaci v rozmezí 138/92 až 149/104 mm Hg; 24hodinovou monitorací TK byla potvrzena diagnóza arteriální hypertenze. Průměrný TK byl 152/91 mmHg, průměrný TK v denní periodě 156/95 mmHg a průměrný TK v noční periodě 140/77 mmHg, docházelo k nočnímu poklesu TK. V průběhu měření bylo 80 % měření nad normou. Byla zahájena léčba volnou kombinací 5 mg perindoprilu a 5 mg amlodipinu.

Na další kontrole po jednom měsíci léčby došlo ke kompenzaci hodnot TK na 130/88 mm Hg. V domácích podmínkách se TK pohyboval mezi 129/79 a 145/90 mm Hg s většinou hodnot TK nižších než 135/85 mm Hg. Medikace arteriální hypertenze celkem třemi tabletami byla spojena při kompenzaci hodnot TK i lipidogramu do preparátu Lipertance 20/5/5 mg 1x denně ráno, pacient pokračoval v léčbě alopurinolem. Při zatím poslední kontrole v naší ordinaci v únoru 2019 byla hodnota TK 128/84 mm Hg. Pacient udával, že spojení tablet do ﬁxní kombinace mu pomáhá nezapomínat na užívání léků a je celkově komfortnější.

Diskuze U mladého pacienta s izolovaný m zvýšením jednoho rizikového faktoru i přes úpravu režimových opatření byla dle platných odborných doporučení zahájena farmakoterapie statinem (1). Dále pacient užíval i urikosurika pro výraznou hyperurikémii. U otce pacienta došlo k manifestaci arteriální hypertenze a diabetu v časném věku. I u našeho pacienta došlo k rozvoji arteriální hypertenze ve věku 45 let a dle platných odborných doporučení byla zahájena její farmakoterapie (2,3). Diagnóza arteriální hypertenze byla ověřena 24hodinovou monitorací TK, která navíc ukázala maskovanou hypertenzi, kdy hodnoty TK byly mimo ordinaci vyšší než námi měřené hodnoty kauzálního TK. Je známo, že arteriální hypertenze a dyslipidémie se společně pojí až u 70 % hypertoniků. Inhibitory ACE

interna – kazuistika a BKK patří dle odborných doporučení České (ČSH) i Evropské společnosti pro arteriální hypertenzi (ESH) mezi antihypertenziva první volby. Doporučení ČSH dokonce doporučují zahájení léčby dvojkombinací, nejlépe fixní, od hodnot TK 160/100 mm Hg. Doporučení ESH také doporučují zahajovat léčbu arteriální hypertenze u hypertoniků bez dalších komorbidit fixní dvojkombinací antihypertenziv, konkrétně ACEi/sartanu a BKK nebo diuretika již od počátku léčby, krom nekomplikovaných hypertoniků s arteriální hypertenzí 1. stupně, vysoce rizikových osob s vysokým normálním TK nebo fragilních pacientů. Po stabilizaci hodnot lipidogramu a TK byla u našeho pacienta léčba spojená do fixní trojkombinace Lipertance 20/5/5 mg, kdy pacient užíval jeden lék místo tří, a to 1x denně ráno (+ další tabletu alopurinolu). Klíčovou studií zkoumající vliv na snížení KV příhod při léčbě kombinací starších proti kombinaci novějších antihypertenziv byla studie ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial), která hodnotila vliv léčby BKK amlodipinem +/ – ACEi perindoprilem v porovnání s léčbou betablokátorem atenololem +/ -thiazidovým diuretikem bendroflumetiazidem (4). Ve studii ASCOT bylo zařazeno více než 19 000 hypertoniků s dalšími nejméně třemi KV rizikovými faktory, kteří neměli zjevnou ICHS. Kombinace amlodipin/ perindopril byla podávána 85,7 % pacientům této větve a kombinace atenolol/ bendroflumetiazid dokonce u 91,4 %. Léčba amlodipin/ perindopril významně snížila celkovou (11 %) a KV (24 %) mortalitu, fatální i nefatální cévní mozkové příhody (23 %) a nově

vzniklý diabetes mellitus (30 %) v porovnání s léčbou atenolol/ bendroﬂumetiazid. Pro kombinace ACEi a BKK byla prokázána krom kardio- a renoprotektivity i metabolická neutralita. Výše uvedená studie ASCOT přinesla i odpověď na otázku výhodnosti kombinace léčby arteriální hypertenze a dyslipidémie. V její „lipid lowering arm“ (ASCOT LLA) bylo zařazeno více než 10 000 pacientů, jejichž celkový cholesterol byl 6,5 mmol/l a méně. Tito pacienti byli randomizováni k užívání 10 mg atorvastatinu denně nebo k užívání placeba. Výskyt primárního sledovaného ukazatele, tj. nefatálního infarktu myokardu a fatální ICHS byl při léčbě atorvastatinem tak markantně snížen již v průběhu plánovaného sledování studie, že studie byla předčasně ukončena po uplynutí střední doby sledování 3,3 roku (5). Pacientům byla nabídnuta možnost pokračovat v užívání atorvastatinu do ukončení celé studie ASCOT, resp. její fáze BPLA, tj. dalších 2,2 roku a celkem tedy 5,5 roku. Po 3,3 letech bylo u pacientů užívajících atorvastatin významně nižší riziko výskytu primárního sledovaného ukazatele (nefatální infarkt myokardu a fatální ischemická choroba srdeční) o 36 % (p = 0,0006) v porovnání s pacienty na placebu. Po 5,5 letech na konci sledování zůstalo snížení relativního rizika primárního sledovaného ukazatele nezměněno (36 %, p < 0,0001). Relativní riziko pro sekundární ukazatele bylo sníženo u pacientů užívajících atorvastatin jak po 3,3 letech, tak po 5,5 letech od počátku studie. Jednalo se o všechny KV příhody a výkony (23 % vs. 19 % po 5,5 letech), koronární příhody celkem (29 % vs. 27 %), fatál-

ní i nefatální cévní mozkové příhody (21 % vs. 23 %) a celkovou mortalitu (13 % vs. 15 %). Atorvastatin snižoval ve srovnání s placebem celkový cholesterol o 1,3 mmol/ l ve 12 měsících a o 1,1, mmol/ l ve třech letech sledování. Výsledky dvouletého prodloužení studie ASCOT-LLA podporují hypotézu, že u pacientů s vysokým KV rizikem je důležité včasné zahájení a dlouhodobé podávání léčby statiny. Kombinovaná léčba antihypertenzivy s odlišným mechanismem účinku je velmi výhodná strategie léčby arteriální hypertenze. Léčba dvojkombinací antihypertenziv základních skupin je přibližně pětkrát účinnější než zdvojnásobení dávky jedné účinné látky. Je ale známo, že se stoupajícím počtem tablet klesá kompliance pacientů k léčbě. Obsáhlá metaanalýza prokázala, že podávání léků ve fixní kombinaci je asi 1,5× účinnější než podávání stejných léků v jednotlivých tabletách (6). Tato strategie se ukázala jako velmi účinná i u našeho pacienta. Spojení účinných látek do fixní kombinace v našem případě znamená užívání dvou tablet denně místo čtyř. Fixní kombinace Lipertance nabízí možnost titrace dávky účinných látek v rámci jedné tablety, pokud bude docházet k růstu hodnot TK. Je také pravděpodobné, že u pacienta s porušenou glykémií nalačno a anamnézou časné manifestace diabetu v rodinné anamnéze dojde též za nějakou dobu k rozvoji diabetes mellitus 2. typu a pacient se posune do kategorie velmi vysokého rizika. Tím pádem se změní – sníží i cílová hladina LDL cholesterolu. Zde by mohla pomoci možnost navýšit dávku statinu v rámci fixní kombinace až na 40 mg.

Tabulka 1 Vstupní – bez farmakoterapie a diety

Po 3 měsících – dieta bez farmakoterapie

Po 6 měsících, dieta + 20 mg atorvastatinu

Celkový cholesterol (mmol/l)

7,83

7,02

4,51

LDL cholesterol (mmol/l)

5,78

5,11

2,49

HDL cholesterol (mmol/l)

0,98

1,03

1,29

Triglyceridy (mmol/l)

2,34

1,94

1,62

Glykémie (mmol/l)

5,9

5,7

6,1

Glykovaný hemoglobin (mmol/mol)

interna – kazuistika

Závěr Léčba ﬁxní trojkombinací atorvastatinu, perindoprilu a amlodipinu vedla u hypertonika s dyslipidémií ke kompenzaci KV rizikových faktorů k cílovým hodnotám a zlepšila kompliance s léčbou.

Literatura 1. P. Janský, et al.,2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 59 (2017) e389–e415 http://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S0010865017300371

2. Widimský J, Filipovský J, Ceral J, et al. Doporučení pro léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2018 – dostupná online na www. hypertension.cz

adding bendroﬂumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366 (9489): 895–906.

3. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension: October 2018 – Volume 36 – Issue 10 – p 1953–2041 doi: 10.1097/HJH.0000000000001940

5. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes trial-Lipid Lowering Arm (ASCOTT-LLA): a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149–1158.

4. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol

6. Bangalore S, Kamalakkan¬nan G, Parkar S et al. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120(8): 713– 719.

ZEISS OPMI LUMERA® 700 — Revoluce v korekci očních vad Převratnou, a především funkční novinku pro oční operace, představila společnost ZEISS na lednové akci v Ústřední vojenské nemocnici v Praze. Jedná se o chirurgický mikroskop ZEISS OPMI LUMERA® 700, který díky integrované technologii intraoperačního OCT (optický oční tomograf) a navigace dokáže výrazně usnadnit průběh operace u řady oftalmologických zákroků. Ačkoli je česká oční chirurgie celosvětově na velmi vysoké úrovni, využitím této technologie může postoupit o další krok vpřed! Společnost ZEISS přináší na náš trh nový chirurgický mikroskop nazvaný ZEISS OPMI LUMERA® 700, který má přímo v konstrukci zařízení integrovaný optický tomograf ZEISS RESCAN® 700 a navigační systém, a představuje tak začátek nové éry v chirurgických mikroskopech ZEISS. Svůj nový produkt představil ZEISS na lednové akci Live & Video Surgery v Ústřední vojenské nemocnici. Při této již tradiční lékařské akci snímaly kamery na operačním sále několik komplikovaných operací očí a obraz, v kombinaci s pohledem přímo do okuláru mikroskopu, byl přenášen v reálném čase do přilehlého auditoria, kde zákroky sledovalo na 200 odborníků. Optický koherentní tomograf (OCT) se sice využívá k vyšetření očí již řadu let, dosud však poskytoval lékařům obrazové a datové informace pouze

z předoperačních vyšetření, tedy například na monitoru počítače či výtisku vyšetření s tím, že tato data byla hodiny nebo i dny stará. Technologie intraoperačního OCT integrovaného do mikroskopu umožňuje zobrazovat tkáňové struktury oka promítané přímo do optiky operačního mikroskopu, tedy v reálném čase během operace. Přesnost a bezpečnost náročných zákroků je tak s použitím této technologie na nejvyšší současně možné úrovni. Integrovaný optický tomograf ZEISS RESCAN® 700 poskytuje během operace mnohem více informací, díky nimž je možné vidět ve vysokém rozlišení optického mikroskopického řezu struktury předního i zadního segmentu oka tak detailně, jak to doposud nebylo možné. „Toto zařízení je schopné skenovat vrstvy oka na histologické úrovni a dát nám tak přehled o všech jeho tkáních,“ popisuje výhody přístroje přednosta Oční kliniky 1. LF UK a ÚVN, doc. MUDr. Jiří Pašta, CSc.,

FEBO. Je tedy mnohem jednodušší dosáhnout přesnějších výsledků, aniž by byl zpomalen postup zákroku či ohrožen samotný pacient. Součástí mikroskopu může být navíc příslušenství ZEISS CALLISTO Eye®, jež umožňuje zaznamenávat průběh vykonávaných procedur. „Intraoperační OCT jsme nyní schopni využít u celé řady náročných mikrochirurgických zákroků,” vysvětluje využití nejmodernějších technologií docent Pašta a dodává, že „právě v souvislosti s používáním intraoperačního optického koherenčního tomografu výrazně vzrostly možnosti sítnicové chirurgie, kdy OCT umožňuje lékaři radikálně zvýšit intraoperační rozlišitelnost tkání, urychlit a výrazně zpřesnit mikrochirurgický zákrok ve sklivco-sítnicovém prostoru.“ Zpracovala redakce časopisu causa subita, čerpáno z tiskových materiálů GUIDELINE DIGI & PR s.r.o.

kardiologie

Propafenon v léčbě fibrilace síní a jeho možné proarytmogenní působení — popis případu MUDr. Václav Durdil Kardiologická klinika 2. LF UK a FN Motol Souhrn: Propafenon je v současnosti v klinické praxi nejvíce užívané antiarytmikum v léčbě fibrilace síní u pacientů bez organického onemocnění srdce. Z jeho mechanismu účinku však vyplývá riziko vzniku život ohrožujících arytmií u pacientů se srdečním selháním a systolickou dysfunkcí levé komory, a zejména pak u pacientů s ischémií myokardu. Popisujeme případ proarytmogenního působení propafenonu u pacienta s dosud nediagnostikovanou ischemickou chorobou srdeční. Klíčová slova: propafenon, fibrilace síní, širokokomplexová tachykardie, komorová tachykardie, katetrizační ablace, ischemická choroba srdeční

Popis případu 87letý pacient byl dlouhodobě léčen pro paroxysmální fibrilaci síní od roku 2006. Ataky arytmie vždy výrazně symptomatické, od počátku diagnózy léčba propafenonem v dávce nejprve 150 mg 2x denně, následně 150 mg 3x denně a posléze 300 mg 2x denně. Současně léčen betablokátorem – metoprolol tartarát v retardované formě 100 mg denně. Při této terapii přibližně 1x ročně nutnost elektrické kardioverze či farmakologické kardioverze amiodaronem, 1x dokumentován Ic flutter síní. Opakovaně provedena selektivní koronarografie bez nálezu významné stenózy na věnčitých tepnách v letech 2006 a 2011, ergometrie v roce 2011 negativní, echokardiograficky levá komora bez poruchy kinetiky s EF 60 %. Dle preference pacienta nebyla prováděna katetrizační léčba arytmie a bylo pokračováno ve farmakoterapii. V roce 2013 přijat pro náhle vzniklou slabost, palpitace a bolest na hrudi vzniklé při fyzické zátěži. Při přijetí širokokomplexová tachykardie (obr. 1) s průvodní hypotenzí. Provedena elektrická kardioverze a obnoven sinusový rytmus (obr. 2). Rekoronarografie nově prokázala stenózu kmene levé věnčité tepny, která byla ošetřena perkutánní koronární intervencí s implantací drug eluting stentu (obr. 3). Byl vysazen propafenon, pro časnou recidivu fibrilace síní do terapie nově zaveden amiodaron. Následně provedena programovaná stimulace komor k testování elektrické

stability myokardu, která bez indukce komorové tachykardie či ﬁbrilace komor. Pacient dimitován do domácí péče na terapii amiodaron 200mg po–pá, metoprolol sukcinát 25mg denně. Pro symptomatickou sinusovou bradykardii následně ambulantně vysazen amiodaron. V druhé době elektivně provedena katetrizační izolace plicních žil. Do současnosti přetrvává sinusový rytmus bez nutnosti antiarytmické léčby.

Diskuze Propafenon je antiarytmikum třídy Ic dělení dle Vaughan-Williamse. Mechanismem jeho účinku je blokáda natriových kanálů v membráně kardiomyocytu. Disociace antiarytmika od Na+ kanálu trvá nejdéle ze všech antiarytmik I. třídy, to způsobuje jeho zvýšený efekt v rychle se aktivujících oblastech myokardu - čím častěji dochází k aktivaci kardiomyocytu, tím je blokáda

Obrázek 1 Vstupní EKG křivka se širokokomplexovou tachykardií, komorová frekvence 143/min., QRS 184ms. Krátký interval rS v prekardiálních svodech, bez patrné AV disociace. Diferenciálně diagnosticky supraventrikulární tachyarytmie s aberací nitrokomorového vedení či komorová tachykardie

kardiologie Obrázek 2 EKG křivka po provedené elektrické kardioverzi. Sinusový rytmus 65/min., patrno prodloužení PR intervalu na 208ms a rozšíření QRS komplexu na 120ms. ST úsek izoelektrický

Na+ kanálů výraznější (1). Účinnost látky je tedy vyšší při probíhající tachykardii či v oblasti Purkyňových vláken. Na podkladě této vlastnosti může

docházet k frekvenčně vázané blokádě nitrokomorového vedení. Současně má propafenon mírnou beta-blokující aktivitu, což ho odlišuje od ostatních anti-

Obrázek 3 Selektivní koronarografie s nálezem významné stenózy kmene levé věnčité tepny na obrázku vpravo. V levé části obrázku stav po perkutánní koronární intervenci s implantací stentu

arytmik Ic třídy. Výsledným účinkem propafenonu je potlačení ektopické aktivity, prodloužení vedení a prodloužení refrakterity myokardu, a to jak na úrovni myokardu síní, tak komor. Pokud je přítomna akcesorní AV spojka, tak se efekt prodloužení vedení a refrakterity projevuje i u ní – u pacientů s manifestní preexcitací je tedy užívání propafenonu bezpečné a nevede k preferenci vedení AV spojkou. Na úrovni myokardu komor je účinek výraznější v ischemickém myokardu. Prodloužení vedení ischemickým komorovým myokardem může být tak v ýrazné, že dochází k funkčnímu bloku vedení a tím k substrátu reentry komorových tachykardií. Na úrovni myokardu síní se prodloužení vedení pak projevuje organizací fibrilace síní do makroreentry arytmie, výsledný flutter síní pak bývá někdy nazýván “Ic flutter”. Propafenon má zároveň negativně inotropní efekt. Tento negativně inotropní efekt spolu s prodloužením nitrokomorového vedení působí nepříznivě u pacientů se srdečním selháním a se sníženou systolickou funkcí LK a může vést k progresi srdečního selhání. Vliv propafenonu na mortalitu pacientů s dysfunkcí levé komory nebyl prospektivně randomizovaně testován, jeho užívání v této indikaci je však považováno za kontraindikované na základě studie CAST s jinými antiarytmiky Ic třídy enkainidem

kardiologie a ﬂecainidem, která prokázala vyšší mortalitu v léčené skupině u pacientů s poinfarktovou systolickou dysfunkcí levé komory (2). V klinické praxi je tak nutno dobře zvažovat nasazení propafenonu a jeho užívání by mělo být rezervováno jen pro pacienty bez organického onemocnění srdce. Nejprve je nutné vyloučit systolickou dysfunkci levé komory. I v případě lehkého snížení systolické funkce levé komory (např. ejekční frakce LK 45%) může dojít k progresi srdečního selhání. V případě anamnézy ischemické choroby srdeční je nutno ověřit absenci zátěžové ischemie myokardu před nasazením propafenonu. U pacientů léčených propafenonem je dále nutno aktivně pátrat po klinických příznacích ischemické choroby srdeční a též jsou vhodné pravidelné kontroly zátěžovým testem k vyloučení nově vzniklé zátěžové ischemie myokardu.

Propafenon by též neměl být užíván pacienty s průkazem hypertroﬁe levé komory srdeční, kde též může docházet s vyšší pravděpodobností k ischémii myokardu. Důležité je stanovení optimální dávky propafenonu, protože s rostoucí dávkou se zvyšuje jeho proarytmogenní působení. Po nasazení léku či zvýšení dávky je nutné kontrolovat EKG, a pokud dojde k výraznému rozšíření QRS komplexu (více než o 25 %) je nutno dávku redukovat či propafenon zcela vysadit. Současná terapie betablokátorem je vhodná ke snížení rizika myokardiální ischemie a též ke zpomalení AV převodu v případě rozvoje organizovaných makroreentry síňových tachykardií.

Shrnutí

cientů s absencí organického onemocnění srdce. Při zavedené léčbě je však nutno brát v úvahu riziko nově vzniklé ischemické choroby srdeční, tak jako tomu bylo v námi uvedeném případě. U pacientů léčených propafenonem je vhodné aktivní pátrání po projevech ischemické choroby srdeční. Literatura 1. Braunwald‘s Heart Disease E-Book: A Textbook of Cardiovascular Medicine By Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby 2. Debra S. Echt, M.D., Philip R. Liebson, M.D., L. Brent Mitchell, M.D. et al., Mortality and Morbidity in Patients Receiving Encainide, Flecainide, or Placebo — The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, N Engl J Med 1991; 324: 781–788

Propafenon zůstává bezpečnou možností farmakoterapie ﬁbrilace síní u pa-

28. únor — Den vzácných onemocnění Centra pro vzácná onemocnění zatím zřízena nebyla, ministerstvo chystá pilotní projekt Jako vzácná označujeme taková onemocnění, která se vyskytují v méně než pěti případech z 10 tisíc. Vzácnost onemocnění je pro pacienty handicapem. Většinou se jedná o málo známé a málo probádané nemoci. Vzácných diagnóz je popsáno mezi 6 a 8 tisíci. Každý rok je popsáno několik stovek nových diagnóz. Účinná kauzální léčba je dostupná jen pro několik desítek z nich. Velkým problémem je stanovení správné diagnózy: lékaři se s těmito nemocemi setkávají jen málokdy a stanovení diagnózy může trvat roky. Tím se ovšem snižuje šance na efektivní využití dostupných způsobů léčby.

Den vzácných onemocnění Den vzácných onemocnění se koná každoročně poslední únorový den. Smyslem této akce je ukázat široké veřejnosti i těm, kdo se podílejí na rozhodování o otázkách zdravotní a sociální péče, co vzácná onemocnění jsou a co znamenají pro život pacientů.

Tuto akci koordinuje na mezinárodní úrovni Evropská organizace pro vzácná onemocnění (EURORDIS).

Konzultační mail: když se diagnóza nedaří Česká asociace pro vzácná onemocnění (ČAVO) provozuje konzultační mail help@vzacna-onemocneni.cz. Sem se mohou obracet ve složitých případech lékaři i samotní pacienti. Smyslem této služby, kterou odborně zaštiťuje Národní koordinační centrum pro vzácná onemocnění ve Fakultní nemocnici v Motole, je nasměrovat pacienty na odpovídající specialisty, kteří jim budou schopni pomoci.

Vzacni.cz – příběhy ze života S neznalostí vzácných onemocnění se často pojí nepochopení okolí, nezájem, obavy. Mezi lidmi vznikají bariéry, a ty je třeba odstiňovat. Web vzacni.cz připomíná vzácná onemocnění jedno po druhém. Jednotliví lidé vyprávějí, co pro ně život se vzácným onemocněním znamená, jak ho zvládají a co jim pomáhá. U každého příspěvku je i odborný text o nemoci a odkazy na další zdroje informací pro pacienty, lékaře i veřejnost. Zpracovala redakce časopisu causa subita

XXXIV. kongres

pracovního lékařství s mezinárodní účastí 34. Teisingerův den průmyslové toxikologie a 43. Benův den fyziologie a psychofyziologie práce

24. – 25. září 2019 Společenský dům Casino, Mariánské Lázně

Kongres se koná pod záštitou Ministra zdravotnictví ČR, Ministryně práce a sociálních věcí ČR, Hlavní hygieničky ČR a Děkana 1. LF UK

• • • • • • • • • • • • •

Pracovnělékařské služby a oborová speciﬁka Nové směry v prevenci poškození zdraví z práce Pracovní dlouhověkost Analýza rizik: Nová a známá pracovní rizika Praktický lékař a pracovní lékařství: společná budoucnost Ergonomie a fyziologie práce v 21. století Nemoci z povolání a pracovní úrazy Průmyslová toxikologie a chemická bezpečnost Nanoprůmysl a nanotechnologie Biomonitoring v pracovním prostředí Práce a psychika Ošetřovatelství v pracovním lékařství Odškodňování pracovních úrazů a nemocí z povolání

www.kongres.pracovni-lekarstvi.cz SEKRETARIÁT KONGRESU AMCA, spol. s r.o., Academic and Medical Conference Agency, Vyšehradská 320/49, 128 00 Praha 2 t: +420 221 979 351, f: +420 221 979 352, m: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

advertorial

Maminky, nezapomínejte po porodu ani na sebe. Váš drobeček si zaslouží krásnou a zdravou maminku Stát se poprvé mámou je pro každou ženu nepopsatelný pocit. Nejen těhotenství a porod, ale i kojení a nedostatek spánku dají ženskému tělu zabrat. Pokud se chcete po porodu co nejdřív dostat do formy, dopřejte si kolagen.

Pijte kolagen

Pokožka je během těhotenství a těsně po něm zesláblá. Může to být dáno geneticky, anebo prudkým nárůstem hmotnosti, občas se někde objeví drobné jizvičky – strie. Mohou začít problémy s vlasy, pobolívat klouby, ani zuby nejsou v dokonalé kondici. I když se tyto problémy mohou nebo nemusí objevit, je dobré bojovat proti nim naplno. A to nejlépe kolagenovou výživou.

Svému tělu můžete pomoci i tak, že svůj pitný režim doplníte každé ráno o pohár kolagenu, nejdůležitější stavební bílkoviny v našem těle. Jedna sklenice 100% mořského kolagenu denně pomáhá téměř při všech komplikacích způsobených těhotenstvím – od problémů se zuby, přes vypadávání vlasů, po zhoršenou pleť. Dobrá zpráva je, že kolagen při pravidelném užívání zároveň funguje jako elixír krásy a mladosti, takže vám po porodu výrazně zlepší nejen vaše tělo, ale dodá potřebné sebevědomí! Jestli chcete pro sebe a svoje miminko to nejlepší, vyzkoušejte Inca Col-

lagen, doplněk stravy obsahující 100% čistý mořský bio-aktivní kolagen bez přísad. Doporučená denní dávka obsahuje 3000 mg čistého kolagenu. Inca Collagen je naprosto bezpečný pro vás i vaše dítě, takže ho můžete užívat i při kojení. Doplníte si tak nezbytnou bílkovinu a zároveň chybějící energii, tolik potřebnou na to, abyste každé ráno po náročné noci zvládli s úsměvem. Odměnou vám bude šťastný úsměv vašeho miminka. Inca Collagen se doporučuje doplnit pestrou stravou s dostatkem vitamínu C, který je nezbytný pro tvorbu kolagenu v lidském těle.

V těhotenství opatrně V těhotenství byste měli k přípravkům s obsahem kolagenu přistupovat opatrně a po poradě s lékařem. V období očekávání je možné užívat kolagen v čisté formě, to je hydrolyzovaný, který umí náš organismus zužitkovat. Po dobu embryonálního vývoje potřebuje dítě kolagen typu III. Později ho nahrazujeme kolagenem typu I, tedy tím, který obsahují šlachy, kosti, zuby a kůže. Strie zase představují trhlinky v elastických vláknech pokožky a vznikají při rychlém zvětšování se pokožky. Problém je především estetický – jakmile strie vzniknou, proces jejich úplného odstranění neexistuje.

Mořský kolagen | Doplněk stravy | 100% čistý bez přísad

Dopřejte vašemu tělu krásu a prospěšné účinky 100% mořského kolagenu od Inca Collagen. Inca Collagen je vhodný pro ženy i muže od 25-ti let věku pro zdravé vlasy, nehty, pokožku i pohybový aparát. S Inca Collagenem si udržíte krásu a pružnost těla mnohem déle, než příroda naplánovala. Dostupný je ve všech lékárnách nebo na

www.incacollagen.cz

oftalmologie

Současný pohled na refrakční vady v dětském věku Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA, MUDr. Jiří Malec Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole Souhrn: Refrakční vady, které jsou příčinou zhoršené zrakové ostrosti, postihují cca 1–2 bilióny lidí na celém světě. Prevalence jednotlivých typů refrakčních vad se liší dle jednotlivých zemí či světadílů, podle etnika a také podle věku. Četnost se pohybuje mezi 25 % (Evropa) až 80 % (především Asie), a to platí zvláště pro krátkozrakost. V dětském věku se vyskytují 3 typy refrakčních vad neboli vad lomivosti oka: dalekozrakost, krátkozrakost a astigmatismus (speciﬁckou vadou je anisometropie). Klíčová slova: refrakce, dalekozrakost, krátkozrakost, brýle, šilhání

Hypermetropie (dalekozrakost) U dalekozrakého oka se paralelní paprsky světla sbíhají za sítnicí z důvodů buď krátké předozadní osy oka, nebo malé lomivosti jeho optických médií. S menší dalekozrakostí se většinou novorozenec rodí, protože předozadní osa oka u malého dítěte je krátká a lomivost jeho oka je menší. Větší děti s dalekozrakostí sice hůře vidí do dálky i do blízka, ale jejich oči mají velmi dobrou akomodační schopnost, a proto je zraková ostrost většinou normální. Nicméně někdy je to za cenu nadměrného zaostřování, což může vést ke konvergentnímu strabismu (esotropii). Za nízkou považujeme dalekozrakost pod 2 dioptrie. Dalekozrakost od 2 do 5 dioptrií a větší (nad 5 dioptrií) je považována za střední nebo vyšší. Klasiﬁkace také označuje dalekozrakost jako jednoduchou, patologickou nebo funkční. Jednoduchá dalekozrakost u menšího oka bývá přítomna bez dalších ložiskových nitroočních změn. Funkční dalekozrakost může být spojena se šilháním nebo zhoršeným viděním (tupozrakostí). U patologické dalekozrakosti se mohou vyskytnout oční změny typu glaukomu (v důsledku zúžení duhovko-rohovkového úhlu) i speciﬁcké nálezy na sítnici (pseudoedém zrakového terče).

Myopie (krátkozrakost) Dioptrická vada, často geneticky podmíněná, která se vyskytuje nejčastěji u větších dětí. Světelné podněty z dálky fokusují před sítnicí, a proto krátkozraké dítě vidí špatně do dálky a dobře

do blízka. Myopie vzniká nepoměrem mezi zvýšenou lomivostí očních medií (index myopie) a delší předozadní délkou oka (axiální myopie). Krátkozrakost do 3 dioptrií je považovaná jako nízká, od 3 do 6 dioptrií jako střední a větší než 6 dioptrií je považovaná jako těžká. Jiným kritériem je myopie fyziologická a myopie patologická. Nejčastěji se v yskytuje fyziologická myopie, většinou do 5 dioptrií, jejíž zvýšená četnost se snad pojí s dlouhodobou prací na blízko (hlavně čtením a u školáků a dospívajících). Nedonošené děti mají vyšší incidenci krátkozrakosti, podobně jako děti neurologicky postižené. Kritéria krátkozrakosti se odvíjejí nejen podle počtu dioptrií, ale i podle nálezu na očním pozadí. Výjimečně se vyskytuje progresivní krátkozrakost, tzv. patologická myopie se změnami uvnitř oka. Jedná se hlavně o změny na sítnici s rizikem odchlípení sítnice nebo krvácením do oka. Tato patologická myopie tvoří asi

2 % všech případů a je většinou vyšší než 6 dioptrií. Její charakteristikou je nadměrné předozadní prodloužení oka, vyklenutí zadního pólu oka, choroidální a retinální degenerace. Genetická predispozice je často významná. Br ýle jsou indikovány u krátkozrakosti, která prokazatelně horší zrakovou ostrost na dálku nebo činí subjektivní potíže (prvním příznakem je mhouření očí, dítě si dává hračky a předměty blízko očím, někdy se opakuje překrvení očí a bolesti hlavy). Korekce u krátkozrakosti zachovává pravidlo o nejslabší čočce (konkávní) se kterou dítě normálně vidí.

Astigmatismus U méně časté optické vady, astigmatismu, je rozdílná lomivost v jednotliv ých meridiánech oka. Rozdělení astigmatismu na pravidelný ( podle a proti pravidlu) a nepravidelný je tradiční. Posledně jmenovaný je způso-

Tabulka 1 Základní rozdělení a definice refrakce Termín

Deﬁnice

optická korekce

Emetropie

Není přítomna refrakční chyba při pohledu na vzdálené objekty

žádná

Myopie

Světlo ze vzdálených objektů je zaostřeno před sítnici

konkávní čočka

Hypermetropie

Světlo ze vzdálených objektů je zaostřeno za sítnici

konvexní čočka

Astigmatismus

Optická síla oka je nerovnoměrná v různých meridiánech oka

torická čočka

Presbyopie

Rozsah akomodace oka je omezen stárnutím a ovlivňuje vidění do blízka

addice konvexní čočkou

oftalmologie ben patologickými změnami na povrchu rohovky. Astigmatismus se může kombinovat jak s dalekozrakostí, tak i s krátkozrakostí. U astigmatismu indikujeme torická skla, pro odlišnou lomivost rohovky v různých meridiánech. Dítě s velkým astigmatismem vidí bez brýlí pokřiveně a neostře okolní předměty. Refrakční vadou označujeme stav, kdy oko není schopno fokusovat světlo vycházející z předmětu na sítnici a vytvořit tak ostrý obraz. Pokud refrakční vada působí neschopnost ostře pozorovat daleký předmět, hovoříme o ametropii (viz výše refrakční vady). V situaci kdy refrakční vada není přítomna a oko na dálku vidí ostře, mluvíme o emetropii. Základní rozdělení a deﬁnici refrakce udává tabulka č. 1.

Obrázek 1

Korekce refrakčních vad u dětí – brýle jako první volba Brýle jsou nejstarší dioptrickou korekční pomůckou a zachovaly si v této oblasti svůj prioritní význam. U dětí hrají brýle významnou roli nejen při korekci dioptrických vad, ale i v léčbě strabismu. Tabulka č. 2 udává postupy při korekci refrakčních vad u dětí (1–5 let).

Brýlová skla pro děti Až do dnešních (přes 700 let) dnů přetrvaly skleněné (minerální ) brýlové čočky. Velmi dobře slouží svým uživatelům. Základními vlastnostmi skel je výborná průhlednost, odolnost vůči poškození a dobré refrakční vlastnosti. U vyšších dioptrií je možné použít vyšší index lomu. U krátkozrakosti je pak menší periferní tloušťka skel (vysoká krátkozrakost) a naopak u dalekozrakosti menší středová tloušťka (např. brýle, které svými skly korigují lomi-

vost oka po operacích vrozeného šedého zákalu). Nicméně minerální skla se snadno rozbijí a mohou tak dítě poranit. Plastová brýlová skla jsou materiálem, který je dnes používán nejčastěji. Jsou především lehká a při rozbití brýlí je riziko zranění oka menší než u minerálních skel (speciální plasty jsou netříštivé). Plastová skla, podobně jako skleněná, mohou mít i UV ﬁltr nebo antireﬂexní povrchovou úpravu. Plastová skla mají vyšší refrakční index a mohou tedy korigovat i vyšší dioptrické vady při zachování své „tenkosti“. Nevýhodou plastových skel je, že se snáze po-

škrábou. Proto je vhodné jejich povrch speciálně upravit pomocí tvrzení.

Obroučky vhodné pro děti Brýlové obroučky musí dobře sedět, netlačit na hlavu, uši nebo nos. Proto jsou někdy obroučky u nejmenších dětí ﬁxovány vzadu kolem hlavy, aby se příliš nepohybovaly a netlačily za ušima. Materiál obrouček by měl být nealergický, lehký, stabilní a elastický. Obroučky jsou vyrobeny buď z kovu, nebo plastu. Kovové (např. titanové) jsou tenčí a lépe opravitelné. Plastové obroučky většinou lépe sedí na nose

Tabulka 2 Postupy při korekci refrakčních vad u dětí (1–5 let). Refrakční vada

Bez šilhání

Konvergentní šilhání

Divergentní šilhání

Vysoké riziko šilhání

Hypermetropie

Předpis při vadě > +4,0 D

Maximální korekce u + D

Předpis při vadě > +4,0 D

Předpis při vadě > +2,0 D

Myopie

Předpis při symptomech (nebo > –3,0 D)

Předpis plné (–) korekce

Předpis při symptomech (nebo > –3,0 D)

Anisometropie

Předpis > nebo = +1,0 D rozdílu

Předpis plné (+) korekce

Předpis plné (–) korekce

Předpis > nebo = +1,0 D rozdílu

oftalmologie Obrázek 2 Bifokální brýle

Obrázek 3 Brýle korigující šilhání po operaci strabismu

a u dětí jsou výhodné, protože se jimi dítě při pádu tak snadno neporaní. Samozřejmě svoji roli při výběru brýlí hraje také jejich tvarová a barevná škála a současné módní trendy. Děti pak brýle nosí raději.

Sluneční brýle pro děti Základním pravidlem u slunečních brýlí je kvalitní UV ﬁltr bránící proti UV záření (tzn. skla chránící oko nejen ve směru pohledu dopředu, ale i do stran). Sluneční brýle je vhodné použít při pobytu v místech se zvýšeným slunečním zářením (moře a hory), dále u dětí citlivých na světlo (např. vrozené vady oka, např. chybění duhovky), nebo u dětí po očních operacích (strabismus, šedý zákal) či u dětí s oční alergií. Výhodná jsou také tzv. fotochromatická skla, která se automaticky zbarvují podle intenzity okolního světla. Dnes je samozřejmé, že i sluneční brýle mohou být dioptrické. Pro děti není vhodné dlouhodobé nošení slunečních brýlí. Jejich oči mohou být pak velmi citlivé

na normální světlo a časem se navodí světloplachost. Zraková ostrost se s tmavými brýlemi snižuje a oči mohou být pak choulostivé. Nosit by je tedy měly děti jen v určitých situacích.

Zkušenosti našeho pracoviště – spolupráce s optiky Vyšetření dětí s dioptrickými vadami patří mezi nejčastější úkony v ambulantní praxi oční kliniky. Diagnostika a posouzení těchto vad, včetně zjištění zrakové ostrosti, není u malých dětí jednoduché. Používáme různé techniky a záleží také na zkušenosti dětského oftalmologa. U větších dětí předepisujeme brýle ke korekci krátkozrakosti a astigmatismu. U malých dětí převládají brýle korigující dalekozrakost. Důležitou kapitolou je preskripce brýlí u šilhajících dětí. Brýle doprovázejí šilhající dítě po celou dobu jeho konzervativní, ale i chirurgické léčby. Předpis brýlí bývá prvním momentem při stanovení diagnózy strabismu váza-

ného s dalekozrakostí. V tomto případě brýlemi korigujeme plnou refrakční vadu (latentní a manifestní dalekozrakost) diagnostikovanou v celé šíři v cykloplegii. Brýlemi pak často redukujeme, až někdy zcela stabilizujeme, stupeň šilhání ( jedná se hlavně o různé typy konvergentního strabismu) a podporujeme vývoj zrakové ostrosti. Tato pravidla platí i později, po operaci strabismu. U šilhajících dětí předepisujeme také někdy bifokální brýle, jejichž horní část je určena do dálky a dolní část na čtení. Bifokální brýle indikujeme u dětí, které šilhají více do blízka než do dálky. Přidáním dioptrií do blízka se redukuje stupeň šilhání. Předpis progresivních skel (multifokální skla) u větších dětí je diskutabilní. Ke stabilizaci strabismu někdy využíváme prizmatická skla. U divergentního šilhání se předepisují i brýle s decentrací či antikorekcí. U vysoké krátkozrakosti či dalekozrakosti doporučujeme ztenčená skla. Optik je tím hlavním, kdo doporučuje tvar a materiál obrouček a také jaký druh brýlového skla bude optimální do daných obrouček. Pak následuje úkol pro rodiče, aby dítě podporovali v nošení brýlí. Psychologicko-kosmetická stránka hraje u dětí důležitou roli. Dítě musí s brýlemi nejen dobře vidět, ale musí se s nimi i dobře cítit. Proto je důležitá koordinace v ose rodič–dítě–oftalmolog–optik.

Kontaktní čočky u dětí Kontaktní čočka je optická pomůcka, která je v přímém kontaktu s povrchem rohovky. Úkolem kontaktních čoček je korekce refrakčních vad, ale zasahují i do oblasti terapeutické a kosmetické. Kontaktní čočky mají oproti brýlím některé výhody. Na rozdíl od brýlových skel kontaktní čočky nepůsobí zkreslení nebo optické aberace. Čočky také neobtěžují svoji hmotností a neomezují zorné pole jako obroučky brýlí a navíc se nezamlžují. Moderní kontaktní čočky jsou plně vhodné i pro děti.

Použití kontaktních čoček u dětí Podobně jako u dospělých se kontaktní čočky u dětí používají především ke ko-

oftalmologie rekci základních dioptrických vad, tzn. krátkozrakosti, dalekozrakosti i astigmatismu. U dětí se cca 80 % čoček předepisuje ke korekci krátkozrakosti většinou ze sportovních důvodů nebo pro vysokou hodnotu refrakce. Kontaktní čočky jsou často využívány ke korekci vysokých ametropií (možnost korekce až do +/– 25 dioptrií) nebo tam, kde je velký rozdíl dioptrií mezi oběma očima (anisometropie). U kontaktních čoček je různý režim nošení. Méně se již čočky využívají u vyššího astigmatismu nebo u šilhajících dětí s dalekozrakostí. Ze zdravotního hlediska jsou optimální čočky s rychlou výměnou, tzv. čočky na jedno použití – jednodenní kontaktní čočky. Ne u všech dětí je možno čočky použít. Pokud jde o věkovou hranici, dítě může kontaktní čočky bezpečně nosit již od kojeneckého věku. V těchto případech mají čočky velký význam pro rozvoj zrakových funkcí a prostorového vidění. Např. u vrozeného šedého zákalu se musí kojenci při operaci vyjmout zkalená čočka (oko s odstraněnou čočkou – afakie) a poté nahradit chybějící dioptrie v oku (lidská čočka má lomivost asi 20 dioptrií ). Pokud není možné při operaci aplikovat nitrooční umělou čočkou (oko s umělou nitrooční čočkou – artefakie), nastupují speciální kontaktní čočky. Po operaci např. jednostranného šedého zákalu je kontaktní čočka výhodnější než brýlová čočka, protože stranovou refrakční diferenci dokáže čočka dobře korigovat. Čočky také významně přispívají k rozvoji zrakových funkcí (velmi důležitá je kritická perioda prvních měsíců po narození ) i celkového vývoje dítěte. Děti kontaktní čočky velmi dobře snášejí a mohou je nosit celý den (na noc je nutné čočky vyjmout z oka). Rodiče se u malých miminek a batolat naučí s čočkami velmi dobře manipulovat a pečovat o ně. Později si dítě čočky nasazuje samo a také se o ně stará. Dnešní čočky jsou z medicínského pohledu bezpečné, samozřejmě při zachování základních pravidel aplikace a další hygienické péče.

Speciální čočky V léčbě tupozrakosti se používají krycí

kontaktní čočky, které dočasně brání vidění vedoucího oka a podporují zrak u oka oslabeného. Terapeutické čočky se dají použít u rohovkových nehojících se erozí nebo ulcerací (u úrazů nebo infekcí), kde pomáhají při procesu hojení. Kosmetické (barevné) kontaktní čočky se používají ke změně barv y očí a k navození iluze oka normálního koloritu a struktur na předním segmentu. U dětí pomohou zmírnit kosmetický handicap např. u oka, kde chybí duhovka či zornice, kde jsou kosmeticky nápadné defekty na předním segmentu oka (např. po úrazech, vrozených vadách). Aplikací kontaktních čoček u dětí se zabýváme na našem pracovišti velmi dlouhou dobu. Kontaktní čočky mohou dnes nosit děti všech věkových kategorií, a to z nejrůznějších indikací. Výše uvedené skutečnosti týkající se kontaktních čoček se odrážejí i do naší praxe. Největší skupinu představují dětí s dioptrickými vadami (krátkozrakost) a děti s anisometropií. U anisometropie kontaktní čočka umožní binokulární vidění a je prevencí vzniku tupozrakosti. Používáme převážně čočky měkké s výměnným systémem nošení. Tvrdé čočky používáme výjimečně např. ke korekci keratokonu. U kojenců a batolat speciálními kontaktními čočkami (o síle přes 20 dioptrií) nahrazujeme chybějící lomivost odstraněné čočky po operacích vrozené katarakty. Další skupinou vhodnou pro aplikaci čoček jsou děti s tupozrakostí, kdy v rámci pleoptického výcviku nasazujeme okluzní (krycí) kontaktní čočky. Jinou možností kosmetické kontaktní čočky je použití u některých vrozených vad a terapeutické čočky u zánětlivých a poúrazových afekcí předního segmentu oka.

je často medializovaná, protože její incidence (v Asii až 60 % populace) má vzrůstající tendenci (někdy se tvrdí, že nabývá charakteru epidemie). K její redukci či léčbě se zkouší např. oční cviky (bez jakéhokoliv úspěchu), dlouhodobá aplikace ředěného Atropinu, léčba tzv. ortokeratologií (oploštění povrchu rohovky speciálními čočkami), homeopatie, vitaminoterapie, nebo i psychoterapie a hypnóza. Vědecky je prokázáno (na velkých souborech pacientů, statistickými metodami a nezávislými vědeckými týmy), že děti, které tráví větší část svého volného času venku (tzv. „outdoor“ aktivity) mají nižší četnost a menší stupně krátkozrakosti. Naopak děti, které tráví většinu času na mobilních telefonech a tabletech, mají skutečně vyšší incidenci krátkozrakosti. Proč tomu tak je, je zatím nejasné, ale uvažuje se o podílu trvalé akomodace oka. Mezi intervenční zákroky na oku s cílem změnit počet dioptrií patří moderní refrakční chirurgie, která udělala za poslední desetiletí obrovský pokrok. Tyto zákroky ovlivňují lomivost rohovky (laserové zákroky) nebo čočky oka (aplikací nitroočních čoček). Jsou vhodné v indikovaných případech a většinou jen pro dospělé pacienty (vývoj oka, resp. jeho minimální růst je deﬁnitivně ukončen až kolem 21.–22. roku). Genetická informace zakódovaná v DNA je hlavním prediktorem vývoje refrakční vady (gen způsobující krátkozrakost byl již izolován). Podobně jako barva pleti, výška postavy nebo kvalita vlasů se refrakční vady zatím nedají příčinně řešit genetickými metodami. Tím více vystupuje do popředí nutnost včasné diagnostiky refrakčních vad, její odborné posouzení a ověřená a bezpečná korekce refrakční vady.

Refrakční vady a budoucnost

Literatura u autorů

Refrakční vady představují komplex problémů, které u dětí řeší dětská oftalmologie. Přes veškeré úsilí vědeckých týmů na celém světě se zatím nedaří konzervativním způsobem léčebně zasáhnout a ovlivnit vznik a vývoj refrakčních vad. V popředí zájmu je především krátkozrakost. Tato vada

kardiologie

Fixní kombinační léčba arteriální hypertenze ve světle nových doporučení — kazuistika MUDr. Milan Plíva Kardiologické oddělení, Nemocnice Pardubice Souhrn: Arteriální hypertenze je nejčastějším rizikovým faktorem kardiovaskulárních chorob. I přes její relativně snadnou diagnostiku a široké spektrum možností farmakologické léčby dosahuje cílových hodnot krevního tlaku pouze menšina pacientů. Jako hlavní příčiny této skutečnosti jsou vnímány především špatná adherence a perzistence k léčbě. Poslední verze doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze z roku 2018 klade důraz na zahájení farmakologické léčby fixní kombinací antihypertenziv u většiny pacientů. Kazuistika popisuje optimální efekt zahájení antihypertenzní léčby fixní dvojkombinací perindopril argininu a amlodipinu (Prestance) u pacienta s arteriální hypertenzí mírného stupně. Klíčová slova: arteriální hypertenze, léčba, fixní kombinace, perindopril, amlodipin

Úvod Kardiovaskulární onemocnění zůstávají i přes pokroky v diagnostice a léčbě nejčastější příčinou morbidity a mortality ve vyspělých zemích1. Arteriální hypertenze je jejich nejčastějším rizikovým faktorem 2. Novelizované doporučené postupy ESC a ESH pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze publikované v loňském roce představily některé nové koncepty, mezi něž mimo jiné

patří zahájení farmakologické léčby dvojkombinací antihypertenziv v jedné tabletě (ﬁxní kombinací) u většiny pacientů3. Je prokázáno, že kombinace dvou antihypertenziv z různých tříd od počátku léčby vede k významně účinnějšímu snížení systolického krevního tlaku než zvyšování dávky jednoho preparátu4 a dále, že jejich spojení do jedné tablety je spojeno s lepší adherencí a perzistencí než užívání dvou

Obrázek 1 Perzistence na léčbě fixní a volnou kombinací amlodipinu s perindoprilem

100

Kazuistika

80 Perzistence [%]

tablet samostatně5 (obr. 16 ). Doporučení také přinášejí zjednodušení preferovaných kombinací jednotliv ých lékových skupin. Základem by měla být kombinace ACE-inhibitoru/ARB a blokátoru kalciového kanálu nebo thiazidového/thiazidům podobného diuretika. V případě neoptimální korekce potom jejich trojkombinace, optimálně opět ve formě jedné tablety3. Víme, že některé kombinace přinášejí díky vzájemnému působení přidanou hodnotu oproti kombinacím jiným. Příkladem je synergické působení perindopril argininu a amlodipinu prokázané ve studii ASCOT-BPLA6 či subanalýze studie EUROPA6.

60 40 20

Fixní kombinace – 1 tableta Volná kombinace – 2 tablety

0 0

18 24 30 36 Čas sledování [měsíce]

Počet pacientů v riziku: 1 tableta 9 252 6 483 5 048 3 955 2 984 2 224 1 412 2 tablety 3 010 1 573 1 087 789 545 398 229 Převzato z Widimský J. jr., Fixní kombinace perindopril argininu s amlodipinem: klinické zkušenosti., ACTA MEDICINAE 3/2018

830 121

174 26

Popisujeme případ pětačtyřicetiletého muže, doposud interně neléčeného obézního exkuřáka, s anamnézou hraničních hodnot krevního tlaku. Na naší ambulanci vyšetřen na vlastní žádost pro bohatou anamnézu kardiovaskulárních a jim predisponujících chorob v rodinné anamnéze (diabetes mellitus, cévní mozkové příhody, arteriální hypertenze). Tento muž vykonává sedavé kancelářské zaměstnání, žije s manželkou a dvěma dětmi, není alergik. V poslední době má snahu o zvýšenou pohybovou sportovní aktivitu a upravil jídelníček. Objektivní nález byl při vstupním vyšetření krom obezity s BMI 31,25 bez pozoruhodností, průměro-

kardiologie Tabulka 1 Vstupní Holter

nosti nejen u pacientů v ČR nedostatečná. Fixní kombinační léčba je dle platných doporučení optimální formou farmakoterapie již od jejího počátku u většiny pacientů. To dobře dokládá prezentovaná kazuistika, kde použití klinickými studiemi i praxí osvědčené kombinace perindopril argininu a amlodipinu v preparátu Prestance vedlo k dosažení cílových hodnot krevního tlaku u mladého hypertonika se vstupní hypertenzí mírného stupně.

Perioda

Celé

Ráno

Den

Noc

Časový interval

Celé

6.00–6.00

6.00–22.00

22.00–6.00

Sys/Dia maximální hodnoty

–127/77–

–/–

135/85

120/70

Sys/Dia vážený průměr

140/83

–/–

148/90

127/71

Plus vážený průměr

–

Perioda

Celé

Ráno

Den

Noc

Časový interval

Celé

6.00–6.00

6.00–22.00

22.00–6.00

Literatura

Sys/Dia maximální hodnoty

–127/77–

–/–

135/85

120/70

Sys/Dia vážený průměr

126/72

–/–

130/78

120/64

1, WHO Mortality Database – https://www. who.int/healthinfo/mortality_data/en/

Plus vážený průměr

–

Tabulka 2 Kontrolní Holter

vaný krevní tlak 148/95mmHg, EKG s fyziologickým nálezem. Vzhledem k nálezům jsme indikovali provedení 24 hodinového TK Holtera a screeningové odběry (lačná glykémie, mineralogram, dusíkaté látky, jaterní testy, CRP, krevní obraz, lipidogram, kyselinu močovou a moč na sediment). Výsledkem tohoto došetření bylo potvrzení diagnózy arteriální hypertenze (TK Holter: celodenní průměr 140/83, denní 148/90, noční 127/71), laboratorní nález s cholesterolem v hraničním pásmu, jinak bez patologie. Na základě těchto výsledků jsme doporučili pokračovat ve zvýšené pohybové aktivitě a snaze o redukci hmotnosti, vzhledem k dlouhodobější anamnéze režimových opatření jsme zahájili farmakoterapii nasazením ﬁxní

dvojkombinace perindoprilu argininu a amlodipinu Prestance 5/5mg 1-0-0. Klinická kontrola včetně výsledků kontrolního TK Holteru (celodenní průměr 126/72, denní 130/78, noční 120/64) byla provedena za 1/4 roku, v mezidobí byl pacient bez subjektivních obtíží, léčbu toleroval dobře. Vzhledem k optimálnímu výsledku naší intervence jsme podpořili pacienta v další snaze o aktivní životní styl a k dalším kontrolám předali do péče disp. praktického lékaře.

Závěr Arteriální hypertenze je celosvětově jednou z nejčastějších příčin úmrtí. Její léčba a kontrola je i přes dnešní mož-

2, World Heart Organization, Global atlas on cardiovascular disease prevention and control – https://www.who.int/cardiovascular diseases/publications/atlas_cvd/en/ 3, Williams B. et al., 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension., European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104. 4, Wald D.S. et al., Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials., Am J Med 2009 Mar; 122 (3): 290–300. 5, Gupta A.K. et al., Compliance, safety, and effectiveness of ﬁxed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis., Hypertension. 2010 Feb; 55 (2): 399–407. 6, Widimský J. jr., Fixní kombinace perindopril argininu s amlodipinem: klinické zkušenosti., ACTA MEDICINAE 3/2018

Inzerce

Wobenzym® • lék pro systémovou enzymoterapii na bázi kombinace živočišných a rostlinných enzymů • vhodná podpůrná léčba recidivujících zánětů1) • významně omezuje frekvenci opakování zánětů • snižuje související spotřebu antimikrobiálních léků 2,3)

www.wobenzym.cz Wobenzym® - zkrácená informace o přípravku:

800 tbl.

300 tbl.

200 tbl.

Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina romelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., ak¬tivita: F.I.P.-j., j celková amylolytická ak tivita: 4030 FI P j celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako alternativa k dosud užívaným postupům – poúrazové otoky, lymfedém, fibrocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba – některé pooperační stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních končetin, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání, artróza (pokročilá stádia), mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující záněty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, močového a pohlavního ústrojí, trávicí trubice, kůže aj.), jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. Kontraindikace: Přecitlivělost na složky přípravku, situace spojené se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou fibrinolýzou. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky: Ojediněle změny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce. Při užívání vyšších jednotlivých dávek se mohou objevit pocity plnosti, nadýmání, výjimečně nevolnost. Dávkování: Léčba se zahajuje dávkou 3x5 až 3x10 tbl. denně. S ústupem chorobných projevů se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3x3 tbl. denně. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich účinek. Děti: 1 tableta na 6 kg tělesné hmotnosti. Během těhotenství a kojení by mělo být podávání Wobenzymu kriticky zváženo. Balení: po 40, 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25°C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 20.3.2018. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: 800 160 000, +420 267 750 003, e-mail: mucos@mucos.cz. Určeno pro odbornou veřejnost. Datum přípravy materiálu: 03/2019 1) SPC přípravku Wobenzym [online]. SÚKL [cit. 03-03-2019]: www.sukl.cz/modules/medication/search.php 2) Adámková E et al. Systémová enzymoterapie v komplexní léčbě recidivujících zánětů dýchacích cest u dětí – postregistrační retrospektivní multicentrické hodnocení. Čes Slov Pediatr 2004;59(10): 513-521 3) Unzeitig V et al. Systémová enzymoterapie v léčbě recidivující vulvovaginální kandidózy. Čes Gynekol 2013;78(2):187-191

PRO ZLEPŠENÍ KV PROGNÓZY VAŠICH PACIENTŮ

Zkrácená informace o přípravku Prestarium® NEO / NEO FORTE SLOŽENÍ**: Jedna potahovaná tableta obsahuje perindoprilum argininum 5 mg nebo 10 mg. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. INDIKACE**: Hypertenze: Léčba hypertenze. Stabilní ischemická choroba srdeční: Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace. Srdeční selhání (Prestarium Neo): Léčba symptomatického srdečního selhání. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ**: Jedna tableta denně ráno před jídlem. Hypertenze: Doporučená úvodní dávka je 5 mg jednou denně ráno, po jednom měsíci léčby může být dávka zvýšena na 10 mg jednou denně. U pacientů, kteří jsou současně léčeni diuretikem, podávat s opatrností. U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotensin-aldosteron zahájit léčbu dávkou 2,5 mg/den. Starší pacienti: Léčba by měla být zahájena dávkou 2,5 mg, může být zvýšena na 5 mg po jednom měsíci a pak až na 10 mg. Stabilní ICHS: Léčba by měla být zahájena v dávce 5 mg jednou denně po dobu dvou týdnů, pokud je tato dávka dobře tolerována, měla by být zvýšena na 10 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin. Starší pacienti: 2,5 mg jednou denně po dobu jednoho týdne, poté 5 mg jednou denně v dalším týdnu před zvýšením dávky na 10 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin. Srdeční selhání: Léčba se zahajuje dávkou 2,5 mg denně. Pokud je tato dávka tolerována, může být zvýšena po 2 týdnech na 5 mg jednou denně. U závažného srdečního selhání a u dalších pacientů s vysokým rizikem by léčba měla být zahájena pod pečlivým lékařským dohledem. Poškození funkce ledvin: Dávkování je nutno přizpůsobit clearance kreatininu. ClCr ≥ 60 ml/min: 5 mg denně, 30 < ClCr < 60 ml/min: 2,5 mg denně, 15 < ClCr < 30 ml/min: 2,5 mg obden; hemodialyzovaní pacienti: ClCr < 15 ml/min, 2,5 mg v den dialýzy. Pediatrická populace: Nedoporučuje se. KONTRAINDIKACE**: Hypersenzitivita na léčivou látku, na kteroukoli pomocnou látku nebo na jiný inhibitor ACE, anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, 2. a 3. trimestr těhotenství (viz ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ**, TĚHOTENSTVÍ**, KOJENÍ**), současné užívání přípravku Prestarium Neo /Neo Forte s přípravky obsahující aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/min/1,73 m²) (viz bod INTERAKCE** a Farmakodynamické vlastnosti). Současné podávání se sakubitrilem/valsartanem (viz bod ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ**)*, mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod INTERAKCE**)*, signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ**)*. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ**: Přecitlivělost/angioedém/ intestinální angioedém: vysadit léčbu a monitorovat až do úplného vymizení symptomů. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno (z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému). Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému*. Pacienti souběžně užívající terapii inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) mohou mít zvýšené riziko angioedému. Anafylaktoidní reakce u pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán: použít jinou dialyzační membránu nebo jinou skupinu antihypertenziv. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) nebo během desenzibilizace: reakcím lze předejít vysazením léčby inhibitory ACE před testy. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: extrémní opatrnost a periodické monitorování počtu leukocytů se doporučuje u pacientů s kolagenovým vaskulárním onemocněním, imunosupresivní léčbou a s léčbou allopurinolem a procainamidem. Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): zvýšení rizika hypotenze, hyperkalémie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda systému RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Primární hyperaldosteronismus: užívání přípravku se nedoporučuje u pacientů s primárním hyperaldosteronismem (pacienti obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin)*. Těhotenství: ukončit léčbu. Pokud je to vhodné, zahájit alternativní léčbu. Hypotenze: léčba by měla být zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem u pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze (se snížením cirkulujícího objemu, se závažnou renin-dependentní hypertenzí nebo se symptomatickým nebo městnavým srdečním selháním) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo s cerebrovaskulárním onemocněním. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podávání dalších dávek, jakmile krevní tlak stoupl po zvýšení objemu. Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie: podávat s opatrností. Stabilní ischemická choroba srdeční: pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris během prvního měsíce léčby perindoprilem, mělo by být provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a rizika před pokračováním léčby. Renální insuficience: monitorovat draslík a kreatinin. U pacientů se stenózou renální artérie nebo s renovaskulární hypertenzí by měla být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem, malými dávkami s opatrným zvyšováním dávek. Jaterní selhání: pokud se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, ukončit léčbu. Pacienti černošské rasy: perindopril může být méně účinný a může častěji vyvolat angioedém ve srovnání s jinými rasami. Neproduktivní kašel. Operace/anestezie: vysadit léčbu jeden den před zákrokem. Hyperkalémie: časté monitorování hladiny draslíku v krvi v případě renální insuficience, zhoršení renálních funkcí, věku > 70 let, diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současného užívání kalium-šetřících diuretik nebo draselných solí. Diabetici: monitorování glykémie během prvního měsíce. Transplantace ledvin: žádné zkušenosti. Renovaskulární hypertenze: zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání u pacientů s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit (minimální změna sérového kreatininu) u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie*. Intolerance galaktózy/glukózo-galaktózový malabsorpční syndrom/vrozená deficience laktázy: neužívat. INTERAKCE**: Kontraindikováno: aliskiren (u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin), mimotělní léčba, sakubitril/valsartan. Nedoporučuje se: aliskiren u ostatních pacientů, s blokátory receptorů pro angiotenzin II, s estramustinem, s kotrimoxazolem (trimethoprim-sulfamethoxazol) *, s kalium-šetřícími léky, kalium-šetřícími diuretiky (triamteren, amilorid…), s doplňky draslíku nebo doplňky obsahujícími soli draslíku a s lithiem. Podávat se zvláštní opatrností: antidiabetika (inzulíny, perorální antidiabetika), baklofen, kalium-nešetřící diuretika, kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton), nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně aspirinu ≥ 3 g/den, recakadotril*, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus)*. Podávat s určitou opatrností: antihypertenziva, vazodilatancia, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), tricyklická antidepresiva, antipsychotika, anestetika, sympatomimetika, zlato. Léky způsobující hyperkalémii: aliskiren, soli draslíku, draslík šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotensinu II, NSAID, hepariny, imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimetoprim. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ**: Podávání se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a během kojení. Podávání přípravku je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. ŘÍZENÍ A OBSLUHA STROJŮ**: U některých pacientů může vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY**: Časté: závratě, bolesti hlavy, parestézie, vertigo, poruchy vidění, hučení v uších, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem, poruchy chuti, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče, asténie. Méně časté: eozinofilie, hypoglykémie, hyperkalémie, hyponatrémie, poruchy nálady, poruchy spánku, somnolence, synkopa, palpitace, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, kopřivka, angioedém tváře, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glotis a/nebo hrtanu, fotosenzitivní reakce, pemfigoid, hyperhidróza, atralgie, myalgie, renální insuficience, erektilní dysfunkce, bolest na hrudi, nevolnost, periferní edém, pyrexie, zvýšené hladiny urey, kreatininu v krvi, pád. Vzácné: zhoršení psoriázy, zvýšené hladiny bilirubinu v krvi, zvýšení jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu, leukopenie/neutropenie, hemolytická anémie u pacientů s vrozenou nedostatečností G-6PDH, trombocytopenie, zmatenost, angina pectoris, arytmie, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, eozinofilní pneumonie, rinitida, pankreatitida, cytolytická nebo cholestatická hepatitida, erythema multiforme, akutní renální selhání. Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE*. PŘEDÁVKOVÁNÍ**. VLASTNOSTI**: Perindopril je inhibitor enzymu, který konvertuje angiotensin I na angiotensin II (ACE). Konvertující enzym, kináza, umožňuje přeměnu angiotensinu I na vazokonstrikční angiotensin II a zároveň způsobuje rozklad vazodilatační látky bradykininu na neaktivní heptapeptid. Perindopril snižuje celkový periferní cévní odpor, vede ke snížení krevního tlaku a snižuje srdeční práci snížením preloadu a afterloadu. BALENÍ**: Velikost balení: 30 a 90 tablet přípravku Prestarium Neo / Neo Forte. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/162–163/05-C. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Datum poslední revize textu: 26. 1. 2018. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. * všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku **pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku Servier s. r. o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1. Tel.: +420 222 118 111; www.servier.cz REFERENCE: 1. Fox K. et al. EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782–788. 2. The PREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006; 166: 659–666. 3. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. for the ASCOT investigators. Lancet. 2005;366:895–906. 4. The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145–153. 5. Chalmers J, Arima H, Woodward M, et al. Účinky kombinace perindoprilu, indapamidu a blokátoru kalciového kanálu u pacientů s diabetes mellitus 2. typu Výsledky studie ADVANCE. Hypertension. 2013;63:259–264. 6. Tòth K, on behalf of the PIANIST Investigators. Antihypertenzní účinnost trojkombinace perindopril/indapamid plus amlodipin u hypertoniků s vysokým rizikem: výsledky studie PIANIST. Am J Cardiovasc Drugs. 2014;14:137–145. 7. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. N Engl J Med 2008;358.DOI:10.1056/NEJMoa0801369. 8. Pall D, et al. Drugs Investig 2014, 34: 701–708. 9. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6 105 pati-ents with prior stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358,1033–1041.

19 SCV GA C102

Nejširší evidence Přes 70 000 pacientů ve studiích 1–9 Prokázané zlepšení KV prognózy 1