Causa Subita 1/2020

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

editorial

redakční rada Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny NIP — DIOP Fakultní nemocnice v Motole, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Vážení a milí čtenáři,

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc.

vítám vás u letošní jedničky. Dovolte mi hned úvodem tohoto vydání konstatovat pár vět k současné situaci v souvislosti s COVID-19, se kterým se vypořádáváme v ČR od poloviny ledna (ovšem v Číně se šířil již od prosince 2019). Víme, že pneumonie je de facto jediný vážný problém, který virus způsobuje.

Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Píši tento editorial v den, kdy se vláda velmi moudře rozhodla k opatřením. Na základě vzoru Číny a Itálie můžeme vidět, že růst nakažených je opravdu exponenciální a proto je rozhodnutí vlády velmi rozumné. Pozitivní je, že v boji s COVID-19 dokážeme být úspěšní, pokud zareagujeme včas a na maximum omezíme interakce mezi lidmi.

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

V tomto vydání najdete následující témata a vstupy: MUDr. Eva Tůmová, Ph.D., Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. v testu k článku Nová fixní kombinace na poli kardiovaskulární prevence se věnují souhrnu nejzákladnějších dat z článku z minulého vydání. V článku doc. MUDr. Pavla Jansy, Ph.D. Plicní arteriální hypertenze – diagnostika, riziková stratifikace a strategie léčby je popsáno onemocnění malých plicních cév vedoucí k prekapilární plicní hypertenzi, bez léčby k progresi a posléze k pravostrannému srdečnímu selhání. Tématem dalšího článku v pořadí je klíšťová encefalitida se zajímavými kazuistikami. Autoři jsou prim. MUDr. Jana Váchalová a MUDr. Ing. Robin Šín, MBA z FN v Plzni. Dále jsme přečetli za vás a redakčně zpracovali nové poznatky ohledně lymfatického systému. MUDr. Simon Julínek přispívá článkem z angiologie Chronické žilní onemocnění – diagnostika a terapie.

Věděli jste, že sport ovlivní výsledky a interpretaci laboratorních vyšetření? Doporučujeme článek MUDr. Petra Podroužka, CSc. MUDr. Petra Vysočanová se do hloubky věnuje porovnání kardioprotektivity a cerebroprotektivity mezi thiazidy a thiazid-like diuretiky. A dále bych vás ráda upozornila na nový typ glykemických senzorů, které změní a již mění život řadě diabetiků.

Závěrem bych chtěla vyjádřit velký obdiv všem vám, lékařům, v této nelehké době tváří v tvář agresivnímu viru, se kterým ve svých ambulancích můžete přicházet do styku, a to často bez potřebné podpory patřičných ochranných prostředků. Přeji vám pevné zdraví a příjemné čtení.

S úctou vaše Ika I. Kovačič

3

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika I. Kovačič I.M.P. spol. s r.o.

International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Editorial

4

Nová fixní kombinace na poli kardiovaskulární prevence

7

Plicní arteriální hypertenze – diagnostika, riziková stratifikace a strategie léčby

8

interna MUDr. Eva Tůmová, Ph.D. Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. kardiologie

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D.

infektologie Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

MUDr. Jana Váchalová MUDr. Ing. Robin Šín, MBA

Klíšťová encefalitida v praxi: stručný přehled a kazuistiky

15

Lymfatický systém – nové poznatky

20

Chronické žilní onemocnění – diagnostika a terapie

23

Sport – jak ovlivní výsledky a interpretaci laboratorních vyšetření?

28

Porovnání kardioprotektivity a cerebroprotektivity mezi thiazidy a thiazid-like diuretiky

36

Společnost Boehringer Ingelheim přistoupila ke klinickému testování prvního pan-KRAS inhibitoru BI 1701963

40

Nový typ glykemických senzorů změní život řadě diabetiků. Nabízí je jen Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

41

causa subita informuje Ing. Jarmila Hedánková redaktorka +420 603 868 081 mila.hedankova@causasubita.cz

angiologie MUDr. Simon Julínek interna

MgA. Denisa Kokošková design a sazba denisa.kokoskova@causasubita.cz

MUDr. Petr Podroužek, CSc.

Registrace odběratelů +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

kardiologie MUDr. Petra Vysočanová

www.causasubita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

causa subita informuje

Předplatné pro jiné odběratele 69 Kč/výtisk Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

Distribuce: Česká pošta, s.p.

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

4

Aktualizace údajů Nyní je možné aktualizovat si dodací údaje na našich nových webových stránkách. Formulář najdete v sekci Zařazení do databáze. www.causasubita.cz

POLOVIČNÍ OCHRANA NESTAČÍ

TLAK A CHOLESTEROL POD KONTROLOU V JEDNÉ KAPSLI

Zkrácená informace o přípravku EUVASCOR 10 mg/5 mg, 20 mg/5 mg, 40 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg, 40 mg/10 mg: Složení*: EUVASCOR 10 mg/5 mg, 20 mg/5 mg, 40 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg, 40 mg/10 mg tvrdé tobolky obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per), 20 mg ator/5 mg per, 40 mg ator/5 mg per, 10 mg ator/10 mg per, 20 mg ator/10 mg per, 40 mg ator/10 mg per. Obsahuje sacharózu jako pomocnou látku. Indikace*: Euvascor je indikován v rámci léčby ke snížení kardiovaskulárního rizika jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem a perindoprilem podávanými současně ve stejné dávce, ale jako samostatné přípravky. Dávkování a způsob podání*: Obvyklá dávka je jedna tobolka denně ráno před jídlem. Euvascor není vhodný pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Během léčby přípravkem Euvascor má pacient pokračovat v běžné dietě snižující hladinu cholesterolu. Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky: U pacientů, kteří současně užívají tipranavir, ritonavir, telaprevir nebo cyklosporin, nesmí dávka atorvastatinu překročit 10 mg/den. U pacientů, kteří současně užívají boceprevir, elbasvir/grazoprevir, nesmí dávka atorvastatinu překročit 20 mg/den**. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: Lze podávat pacientům s clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících do 18 let se nedoporučuje. Kontraindikace*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory nebo statiny, nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), současné užívání s antivirotiky glekaprevir/pibrentasvir proti hepatitidě C**, anamnéza angioedému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE, hereditární nebo idiopatický angioneurotický edém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetem mellitem nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m2) (viz bod Interakce*), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem (viz bod Zvláštní upozornění* a Interakce*), mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*), signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*). Upozornění*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Euvascor mají být pravidelně prováděny jaterní funkční testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšení aminotransferáz, musí být sledováni až do doby, než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu pomocí jednotlivých složek nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacientům, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné podávat přípravek Euvascor s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5× ULN) oproti normálním hodnotám, léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10× ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Souběžná léčba s jinými léčivými přípravky: Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Euvascor s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, ketokonazol, tipranavir/ritonavir** atd.). Riziko myopatie může být rovněž zvýšeno současným užíváním gemfibrozilu a dalších derivátů kyseliny fibrové, antivirotik k léčbě hepatitidy C (bocepreviru, telapreviru, elbasviru/grazopreviru)**, erythromycinu, niacinu nebo ezetimibu. Přípravek Euvascor se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Během léčby nebo po léčbě některými statiny byly velmi vzácně hlášeny případy imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM). Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Euvascor přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek se má podávat s opatrností. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie.

Porucha funkce ledvin: Monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. U pacientů na hemodialýze: U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce, má být zváženo použití jiných membrán. Hypersenzitivita/angioedém: Okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Souběžné užívání mTOR inhibitorů: Zvýšení rizika angioedému. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): Vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou.

Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: Byly zaznamenány během desenzibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých), reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Euvascor má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: Perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: neproduktivní, ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: Léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: Pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku, nebo u pacientů užívajících jiné léčivé přípravky, které mohou způsobovat vzestup sérových koncentrací draslíku (např. heparin, kotrimoxazol). Kombinace s lithiem: Nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): Současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Primární hyperaldosteronismus: Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktosy, malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo nedostatkem sacharaso-isomaltasy by přípravek Euvascor neměli užívat. Hladina sodíku: Euvascor obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v tobolce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Interakce*: Kontraindikace: Aliskiren, mimotělní léčba, sakubitril/valsartan, glekaprevir/pibrentasvir**. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, inhibitory proteinu rezistence karcinomu prsu (BCRP), aliskiren (u jiných pacientů, než jsou diabetici a pacienti s poruchou funkce ledvin), kotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, grapefruit nebo grapefruitová šťáva.

Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportérů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, diuretika nešetřící draslík, racekadotril, imTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus), nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: Kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/antipsychotika/ anestetika, zlato, antihypertenziva a vasodilatancia. Těhotenství a kojení*: Přípravek Euvascor je kontraindikován během těhotenství, kojení a u žen plánujících těhotenství, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky. Fertilita* Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje*: U některých pacientů se mohou vyskytnout individuální reakce související s nízkým krevním tlakem, zejména na začátku léčby. Nežádoucí účinky*: Časté: Nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, porucha zraku, tinitus, vertigo, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: Eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad, poruchy spánku, noční můry, somnolence, synkopa, hypestezie, amnezie, rozmazané vidění, tachykardie, palpitace, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, hyperhidróza, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest šíje, svalová slabost, renální selhání, erektilní dysfunkce, únava, bolest na hrudi, malátnost, periferní edém, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, pád. Vzácné: Trombocytopenie, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, ruptura svalu**, tendinopatie (někdy komplikovaná rupturou), vzestup jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: Rinitida, leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, anafylaxe, stavy zmatenosti, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, arytmie, eosinofilní pneumonie, jaterní selhání, lupus-like syndrom**, akutní renální selhání, gynekomastie, snížení hladiny hemoglobinu a snížení hematokritu. Není známo: Imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie. U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu, Raynaudův fenomén**. Předávkování*. Farmakologické vlastnosti*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensinkonvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na vazokonstriktor angiotensin II. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: 30 nebo 90 (3 obaly na tvrdé tobolky po 30 tobolkách) tvrdých tobolek Euvascor 10 mg/5 mg, 20 mg/5 mg, 40 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg, 40 mg/10 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační číslo: Euvascor 10 mg/5 mg: 31/985/16-C, Euvascor 20 mg/5 mg: 31/986/16-C, Euvascor 40 mg/5 mg: 31/987/16-C, Euvascor 10 mg/10 mg: 31/988/16-C, Euvascor 20 mg/10 mg: 31/989/16-C, Euvascor 40 mg/10 mg: 31/990/16-C. Datum poslední revize textu: 1. 11. 2019. Výdej: Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis, od 10/2019. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznamleciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier, s. r. o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz *pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku **všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku

160

interna

Test k článku

Nová fixní kombinace na poli kardiovaskulární prevence MUDr. Eva Tůmová, Ph.D., Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha Správná může být více než jedna odpověď.

2. Kolik mg atorvastatinu obsahují jednotlivé varianty fixní dvojkombinace v léčbě hypertenze a dyslipidémie: atorvastatin + perindopril arginine? a) 5, 10, 20 mg b) 10, 20, 40 mg c) 10, 20, 30 mg d) 5, 40, 60 mg 3. Co platí o léčbě fixní kombinací statinu a antihypertenziv?

Vyberte správná tvrzení: a) tuto fixní kombinaci nelze kombinovat navzájem s dalšími fixními kombinacemi b) současné zahájení terapie arteriální hypertenze spolu s terapií dyslipidémie vede k lepšímu dosažení cílových hodnot a významnějšímu snížení kardiovaskulárního rizika pacienta c) i malá změna krevního tlaku a LDL-cholesterolu může významně zlepšit prognózu, trvá-li dostatečně dlouho d) pokud se snížil krevní tlak, máme jistotu, že pacient užívá i statin 4. Pokud se u pacienta vyskytuje více rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění současně: a) nijak nás to neznepokojuje b) dochází k násobení individuálního kardiovaskulárního rizika c) kardiovaskulární riziko pacienta klesá d) je nezbytná časná a dlouhodobá léčba 5. Jak lze stanovit a ovlivnit tzv. cévní věk? a) časnou a současnou intervencí nejčastějších rizikových faktorů: hypertenze a dyslipidémie b) lze jej jednoduše vypočítat pomocí projektu SCORE c) koncept cévního věku je poměrně jednoduchý a pro pacienty srozumitelný, je výhodné jej používat k edukaci pacientů a zvýšení jejich motivace k léčbě

6. V rámci preventivní péče se nejčastěji setkáváme s kombinací těchto rizikových faktorů: a) nikotinismus a arteriální hypertenze b) diabetes mellitus a aretriální hypertenze c) dyslipidémie a arteriální hypertenze d) chronické onemocnění ledvin a arteriální hypertenze 7. Jaká je cílová koncentrace LDL-cholesterolu u pacientů ve středně zvýšeném kardiovaskulárním riziku? a) pod 2,6 mmol/l b) u všech pacientů se snažíme docílit hodnoty LDL-c pod 3 mmol/l, nižší hodnoty jsou nebezpečné c) alespoň o 50 % nižší, než vstupní hodnoty LDL-c d) hladina LDL-c nás nezajímá, hlavní je koncentrace celkového cholesterolu, která musí být pod 4 mmol/l 8. V případě, že zahájíme současně farmakoterapii arteriální hypertenze a dyslipidémie: a) ovlivněním 2 rizikových faktorů současně dojde k významnější redukci kardiovaskulárního rizika b) stoupá dlouhodobá adherence k léčbě o třetinu a potažmo dosahování vyšší účinnosti léčby c) pacienta od léčby spíše odradíme, lepší je léky nasazovat postupně d) ohrožujeme zdraví pacienta častějšími nežádoucími účinky 9. Terapii kardiovaskulárně rizikových pacientů zahajujeme: a) co možná nejdříve, abychom zabránili rozvoji irreverzibilních aterosklerotických změn b) nejdříve ve věku 60ti let c) pouze po prodělání akutního koronárního syndromu d) po důsledném vyšetření a vyloučení sekundarity 10. Přípravek Euvascor obsahuje: a) perindopril b) atorvastatin c) kombinaci perindoprilu s atorvastatinem d) kombinaci perindoprilu s amlodipinem 11. Celoživotní expozice nižšímu krevnímu tlaku o 10 mmHg v kombinaci s poklesem LDL-cholesterolu o 1 mmol/l: a) není žádoucí, protože zvyšuje riziko cévní mozkové příhody b) redukuje riziko kardiovaskulárního onemocnění až o 80 % c) redukuje riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin o 68 % d) lze dosáhnout vhodně indikovanou léčbou při dobré adherenci edukovaného pacienta Správné odpovědi: 1abc, 2b, 3bcd, 4bd, 5abc, 6c, 7ac, 8ab, 9ad, 10c, 11bcd

1. Hypertenze a dyslipidémie jsou nejvýznamnější rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, které se vyskytují velmi často společně. Vyberte správná tvrzení: a) většina nemocných s hypertenzí trpí současně poruchou metabolismu lipidů b) je potřeba intervenovat dyslipidémii i hypertenzi včas, protože již existující aterosklerotické změny v tepnách jen těžko regredují c) fixní kombinace statinu a antihypertenziv výrazně zvyšují adherenci nemocných k léčbě d) fixní kombinace oproti monoterapii nepřináší žádný pozitivní efekt v léčbě

7

kardiologie

Plicní arteriální hypertenze — diagnostika, riziková stratifikace a strategie léčby Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. II. interní klinika kardiologie a angiologie, Centrum pro plicní hypertenzi, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta UK, Praha Souhrn: Plicní hypertenze je syndrom charakterizovaný vysokým krevním tlakem v plicním oběhu. Za plicní hypertenzi se považuje zvýšení středního tlaku v plicnici ≥ 25 mmHg. Plicní arteriální hypertenze (PAH) je onemocnění malých plicních cév vedoucí k prekapilární plicní hypertenzi, bez léčby k progresi a posléze k pravostrannému srdečnímu selhání. Cílem diagnostiky PAH je po echokardiografickém stanovení pravděpodobnosti přítomnosti plicní hypertenze vyloučit její častější příčiny (onemocnění levého srdce, plic, stavy po plicní embolii) a verifikovat ji katetrizačně. K hodnocení rizikového profilu nemocných s PAH se užívá řada parametrů, které korespondují se symptomy, zátěžovou kapacitou a funkcí pravé komory. Simplifikovaný model pro stratifikaci rizika zahrnuje 3 kritéria: WHO/NYHA funkční třídu, vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí a hladinu natriuretických peptidů. Základem terapeutické strategie je nemocné diagnostikované jako nízkorizikové při léčbě stabilizovat v této kategorii a rizikový profil pacientů diagnostikovaných jako vysoce rizikoví ovlivnit směrem k nízkorizikovému.

Klíčová slova: plicní arteriální hypertenze, diagnostika, riziková stratifikace, léčba

Úvod a definice Plicní hypertenze je syndrom charakterizovaný zvýšením krevního tlaku v plicnici postihující zhruba 1 % dospělé populace. Provází řadu stavů, které zahrnují široké spektrum od běžných onemocnění srdce a plic (nejčastější příčiny plicní hypertenze) až po relativně vzácně se vyskytující primární postižení plicních cév.

Podle současných doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské respirační společnosti z roku 2015 je horní hranicí normy středního tlaku v plicnici 20 mmHg (tab. 1).

Plicní hypertenze je hemodynamicky definována zvýšením středního tlaku v plicnici ≥ 25 mmHg. Hodnoty 21–24 mmHg se označují za hraniční a pravděpodobně v některých situacích jejich nález představuje významný rizikový faktor progrese do plicní hypertenze.

Právě tato skutečnost je příčinou diskuse, která se v poslední době o definici plicní hypertenze vede a zřejmě směřuje k označení stavu se zvýšením středního tlaku v plicnici > 20 mmHg jako abnormální elevace tlaku v plicnici, a prekapilární plicní hypertenze jako zvýšení středního tlaku v plicnici > 20 mmHg a současně zvýšení plicní cévní rezistence ≥ 3 Woodovy jednotky při normálním tlaku v zaklínění

8

(≤ 15 mmHg). Jako izolovaná postkapilární plicní hypertenze – IpcPH je navrženo označovat stav, kdy je střední tlak v plicnici > 20 mmHg, tlak v zaklínění

> 15 mmHg, plicní cévní rezistence < 3 WU. Jako kombinovaná pre- a postkapilární plicní hypertenze – CpcPH je navrženo označovat stav, kdy je střední

Tabulka 1: Hemodynamická definice syndromu plicní hypertenze (ESC guidelines, 2015) Charakteristika

Skupina v klinické klasifikaci (tab. 3)

Prekapilární PH

PAMP ≥ 25mmHg, PCWP ≤ 15 mmHg

1., 3., 4., 5.

Poskapilární — izolovaná — kombinovaná

PAMP ≥ 25mmHg, PCWP > 15 mmHg — DPG <7mmHg a/nebo PVR ≤3 WU — DPG ≥7mmHg a/nebo PVR 3> WU

2., 5.

PAMP – střední tlak v plicnici, PCWP – tlak v zaklíněné plicnici, mmHg – milimetry rtuťového sloupce, WU – Woodovy jednotky, DPG – diastolický tlakový gradient

Tabulka 2: Hemodynamická definice syndromu plicní hypertenze (Návrh ze Světového sympózia o plicní hypertenzi z Nice, 2018)

Charakteristika

Skupina v klinické klasifikaci (tab. 3)

Prekapilární PH

PAMP > 20mmHg, PCWP ≤15 mmHg PVR ≥ 3 WU

1., 3., 4., 5.

Poskapilární — izolovaná — kombinovaná

PAMP > 20mmHg, PCWP > 15 mmHg — PVR < 3 WU — PVR ≥ 3 WU

2., 5.

PAMP – střední tlak v plicnici, PCWP – tlak v zaklíněné plicnici, mmHg – milimetry rtuťového sloupce, WU – Woodovy jednotky

kardiologie Tabulka 3: Klinická klasifikace chronické plicní hypertenze (2015) 1. Plicní arteriální hypertenze 1.1. Idiopatická 1.2. Hereditární 1.2.1. při mutaci v genu pro BMPR2 1.2.2. při jiných mutacích 1.3. Indukovaná léky a toxickými látkami 1.4. Asociovaná 1.4.1. se systémovými onemocněními pojiva 1.4.2. s HIV infekci 1.4.3. s portální hypertenzí 1.4.4. s vrozenými srdečními vadami 1.4.5. se schistosomiasou 1´. Plicní venookluzivní nemoc a/nebo plicní kapilární hemangiomatóza 1´.1 Idiopatická 1´.2 Hereditární 1´.2.1. při mutaci v genu pro EIF2AK4 1´.2.2. při jiných mutacích 1´.3 Indukovaná léky, radiací a toxickými látkami 1´.4 Asociovaná 1´.4.1. se systémovými onemocněními pojiva 1´.4.2. s HIV infekcí 1´´. Perzistující plicní hypertenze novorozenců 2. Plicní hypertenze při postižení levého srdce 2.1. Systolická dysfunkce levé komory 2.2. Diastolická dysfunkce levé komory 2.3. Postižení chlopní 2.4. Vrozená nebo získaná obstrukce vtokového a výtokového traktu levé komory, vrozené kardiomyopatie 2.5. Vrozená nebo získaná stenóza plicních žil 3. Plicní hypertenze při plicních onemocněních a/nebo při hypoxémii 3.1. Chronická obstrukční plicní nemoc 3.2. Intersticiální plicní procesy 3.3. Plicní onemocnění s kombinovanou ventilační poruchou 3.4. Obstrukční spánková apnoe 3.5. Chronická alveolární hypoventilace 3.6. Chronická výšková hypoxie 3.7. Vývojové abnormality 4. Chronická tromboembolická plicní hypertenze a jiné obstrukce plicních tepen 4.1. Chronická tromboembolická plicní hypertenze 4.2. Jiné obstrukce plicních tepen 4.2.1. Angiosarkom 4.2.2. Jiné intravaskulární tumory 4.2.3. Arteriitida 4.2.4. Vrozené stenózy plicnice 4.2.5. Parazitární onemocnění (hydatidóza) 5. Plicní hypertenze z neznámých příčin a/nebo s multifaktoriálním mechanismem vzniku 5.1. Hematologická onemocnění: chronické hemolytické anemie, myeloproliferativní onemocnění, splenektomie 5.2. Systémová onemocnění, sarkoidóza, histiocytóza X, lymfangioleiomyomatóza 5.3. Metabolické choroby: glykogenózy, Gaucherova choroba, thyreopatie 5.4. Ostatní: nádorová trombotická mikroangiopatie, fibrotizující mediastinitida, chronické renální selhání (u dialyzovaných/u nedialyzovaných), segmentální plicní hypertenze

tlak v plicnici > 20 mmHg, tlak v zaklínění > 15 mmHg, plicní cévní rezistence ≥ 3 WU (návrh ze Světového sympózia o plicní hypertenzi z Nice z roku 2018) (tab. 2).

Z hlediska léčby bude mít změna hemodynamické definice plicní hypertenze dopad především na skupinu plicní arteriální hypertenze (PAH), kde bude nutno ověřit, zda účinnost a bezpečnost specifické léčby je obdobná u pacientů diagnostikovaných podle původních i nově navržených kritérií.

Dopad na léčebnou strategii u pacientů s plicní hypertenzí u srdečních a plicních onemocnění nebude relevantní, neboť specifická léčba plicní hypertenze u těchto skupin není k dispozici. U CTEPH jsou již dnes chirurgicky i angioplastikou léčeni symptomatičtí nemocní i se středním tlakem v plicnici < 25 mmHg. Proto i v tomto případě nelze při aplikaci nové definice očekávat změnu terapeutické strategie a nárůst počtu pacientů indikovaných k léčbě.

Pro definici zátěží indukované plicní hypertenze se zatím nepovažuje shromážděná evidence za dostatečnou.

Klinická klasifikace z roku 2015 rozeznává pět skupin plicní hypertenze (tab. 3). Klinické jednotky v každé skupině mají do jisté míry podobnou patogenezi, histologický obraz, kliniku a léčbu. V návrhu modifikace klasifikace ze Světového sympózia z roku 2018 je její zjednodušení, začlenění podskupin 1’ a 1‘‘ pod skupinu 1 a zařazení PAH se zachovalou vazoreaktivitou jako samostatné podskupiny PAH. Plicní arteriální hypertenze (PAH) je chronické, progresivní a potenciálně fatální onemocnění plicního oběhu vedoucí k selhání pravé komory srdeční.

Do skupiny PAH je řazena: Plicní arteriální hypertenze – Idiopatická – Hereditární (při mutaci v genu pro BMPR2, ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3) – Indukovaná abúzem drog a toxických látek – Asociovaná se systémovým onemocněním pojiva, HIV infekcí, portální hypertenzí, vrozenými srdečními vadami, schistosomiasou)

9

kardiologie

Diagnostika Příznaky u nemocných s plicní hypertenzí nejsou specifické a často se vyskytují až při zvýšení tlaku v plicnici na dvojnásobek normálních hodnot, a především při poklesu srdečního výdeje. Právě nespecifické projevy onemocnění jsou příčinou tak časté pozdní diagnózy.

Nejčastějším symptomem je postupně progredující námahová dušnost a únavnost. Závažnost dušnosti významně koreluje s prognózou. Anginózní bolesti na hrudi jsou důsledkem ischémie pravé komory, synkopy a presynkopy projevem nízkého srdečního výdeje. Mezi vzácnější projevy onemocnění patří chrapot způsobený útlakem levého vratného nervu dilatovaným kmenem plicnice, kašel a hemoptýza.

Ve fyzikálním nálezu souvisí manifestace jednotlivých nálezů s tíží plicní hypertenze. Často bývá akcentace druhé srdeční ozvy nad plicnicí, přítomnost čtvrté ozvy a cvalového rytmu.

Třetí ozva bývá přítomna v pokročilých stádiích onemocnění. Může být slyšitelný šelest trikuspidální a pulmonální regurgitace. U většiny nemocných je zvýšená náplň krčních žil a hmatná systolická pulzace v prekordiu a v epigastriu při hypertrofii pravé komory.

Známkou pokročilého onemocnění je přítomnost periferních otoků, ascitu a cyanózy.

Cílem jednotliv ých v yšetřovacích metod u nemocného s podezřením na plicní hypertenzi je plicní hypertenzi potvrdit nebo vyloučit, v případě průkazu ji kvantifikovat a zjistit její původ.

Echokardiografie je klíčovým vyšetřením v detekci plicní hypertenze. Pro posouzení pravděpodobnosti přítom-

nosti plicní hypertenze je nutno kromě měření rychlosti regurgitačního proudění na trikuspidální chlopni posoudit i další aditivní známky plicní hypertenze (zkrácení akceleračního času na plicnici, dilatace pravostranných srdečních oddílů, hypertrofie volné stěny pravé komory, D tvar levé komory, dilatace dolní duté žíly a omezení její respirační variability).

Pravděpodobnost přítomnosti plicní hypertenze je nízká, pokud je rychlost regurgitačního proudění na trikuspidální chlopni neměřitelná nebo ≤ 2.8 m/s a současně nejsou přítomny jiné echokardiografické známky plicní hypertenze.

Pravděpodobnost přítomnosti plicní hypertenze je střední, pokud je rychlost regurgitačního proudění na trikuspidální chlopni neměřitelná nebo ≤ 2.8 m/s a současně jsou přítomny jiné echokardiografické známky plicní hypertenze, nebo pokud je rychlost regurgitačního proudění na trikuspidální chlopni 2.9–3.4 m/s a nejsou přítomny jiné echokardiografické známky plicní hypertenze.

Pravděpodobnost přítomnosti plicní hypertenze je vysoká, pokud je rychlost regurgitačního proudění na trikuspidální chlopni 2.9–3.4 m/s a jsou přítomny jiné echokardiografické známky plicní hypertenze, nebo v případě, kdy rychlost regurgitačního proudění na trikuspidální chlopni je ≥ 3.5 m/s (pak již není vyžadována přítomnost aditivních známek plicní hypertenze).

Je-li na zák ladě echokardiografického v yšetření pravděpodobnost přítomnosti plicní hypertenze nízká nebo střední, a současně je přítomno postižení myokardu nebo chlopní levého srdce, jedná se pravděpodobně o plicní hypertenzi při onemocnění

Tabulka 4: Parametry simplifikovaného neinvazivního modelu pro stratifikaci rizika plicní arteriální hypertenze při stanovení diagnózy a během sledování Parametr

Nízké riziko

Vysoké riziko

Funkční třída

NYHA I, II

NYHA III, IV

Vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí

> 440 m

≤ 440 m

BNP

< 50 ng•L−1

≥ 50 ng•L−1

NT-proBNP

< 300 ng•L−1

≥ 300 ng•L−1

10

levého srdce. Je-li oblast levého srdce normální, je nutno vyloučit zkratovou srdeční vadu (echokardiografické vyšetření s kontrastem, případně jícnová echokardiografie). Svědčí-li nález pro zkratovou srdeční vadu, může se jednat o plicní arteriální hypertenzi asociovanou s vrozenou zkratovou srdeční vadou a podezření je třeba ověřit katetrizačně.

Je-li nález kontrastní nebo jícnové echokardiografie bez podezření na zkratovou vadu, je nezbytné vyšetření plicních funkcí. V případě jejich výrazné redukce (FVC nebo TLC nebo FEV1 < 60 % náležitých hodnot) je nutno pomocí HRCT a polysomnografie vyloučit plicní hypertenzi řazenou do skupiny 3 klinické klasifikace. U nemocných s PAH může být redukována vitální kapacita zhruba na 80 % náležitých hodnot a difúzní kapacita pro CO asi na 40–80 % náležitých hodnot.

Izolovaná redukce difúzní kapacity pro CO bez proporcionální redukce plicních objemů je nálezem značně charakteristickým pro přítomnost plicní hypertenze.

V případě nevýznamné redukce ventilačních parametrů představuje další krok provedení ventilační a perfúzní scintigrafie plic. Je-li nález normální nebo jsou-li přítomny nesegmentární defekty perfúze, je indikována pravostranná srdeční katetrizace k průkazu možné PAH. V případě segmentárních perfúzních defektů na plicním scanu je indikována CT angiografie, angiografie a pravostranná srdeční katetrizace k průkazu možné CTEPH. Na EKG mohou být známky hypertrofie pravé komory. Jedná se však o nález pro plicní hypertenzi specifický, ale málo senzitivní. Dále může být na EKG přítomna blokáda pravého raménka Tawarova, denivelace úseku ST, abnormity vlny T a P. Na RTG snímku hrudníku bý vá u PAH přítomna dilatace kmenů plicnice a náhlé zúžení cév na hranici lalokových a segmentárních tepen. Důsledkem spasmu periferních plicních cév je zvýšení transparence periferie plicních polí. U pokročilého onemocnění dochází k rotaci srdce proti směru hodinových ručiček.

kardiologie K určení pokročilosti onemocnění se využívá jednoduchý zátěžový test šestiminutovou chůzí a také vyšetření některých biomarkerů: kyselina močová, troponin, natriuretické peptidy.

Výsledky těchto vyšetření umožňují spolu s dalšími klinickými, echokardiografickými a hemodynamickými daty stratifikovat nemocné, a tak individualizovat léčbu.

U nemocných s vyšším rizikem PAH je indikován skrínink s cílem zachytit onemocnění v málo pokročilém stádiu u oligosymptomatických nebo dokonce asymptomatick ých nemocných.

Echokardiografický skrínink PAH je indikován u nemocných se systémovou sklerodermií každý rok, zejména u pacientů s délkou trvání základního onemocnění nad 3 roky, nevýznamnou redukcí plicních objemů, s hodnotou difúzní kapacity pro CO ≤ 60 % a s vyšší hladinou natriuretických peptidů.

U ostatních systémových onemocnění pojiva je skrínink PAH indikován v případě manifestace symptomů podezřelých z plicní hypertenze. U pacientů s HIV infekcí je skrínink PAH indikován v případě manifestace symptomů podezřelých z plicní hypertenze, případně u nemocných bez symptomů v přítomnosti rizikových faktorů rozvoje PAH (i.v. abusus drog, infekce virem hepatitidy C, přítomnost HIV proteinů Nef a Tat). U prvostupňových příbuzných nemocných s PAH má být ECHO vyšetření prováděno v intervalu 3–5 let, u nemocných s jaterním onemocněním vždy před plánovanou transplantací jater.

Stanovení definitivní diagnózy PAH patří do rukou expertních center. Nemocní by měli být na tato pracoviště v ideálním případě referováni s podrobným echokardiografickým nálezem, s výsledkem spirometrie (ideálně celotělové pletysmografie a difúzní kapacity plic pro CO) a s výsledkem ventilační a perfúzní scintigrafie plic.

Léčba Neléčená PAH je progredujícím onemocněním s velmi nepříznivou prognózou. Medián přežití neléčené idiopatické PAH je kolem 3 let, u PAH asociované se systémovými onemocněními pojiva může být prognóza ještě závažnější.

Naopak lepší prognózu pozorujeme u nemocných s PAH asociovanou s vrozenou srdeční vadou, zejména u Eisenmengerova syndromu.

K hodnocení prognózy a rizikového profilu nemocných s PAH se užívá řada parametrů, které korespondují se symptomy (funkční třída, rychlost progrese symptomů, přítomnost synkop), zátěžové parametry (test šestiminutovou chůzí, spiroergometrie) a funkci pravé komory (natriuretické peptidy, echokardiografické a hemodynamické parametry). Tak lze nemocné rozdělit na pacienty s nízkým rizikem (odhadované roční riziko úmrtí < 5 %), středním (odhadované roční riziko úmrtí 5–10 %) a vysokým rizikem (odhadované roční riziko úmrtí > 10 %).

Vzhledem k tomu, že zejména některé parametr y zátěžov ých testů a invazivních v yšetření nejsou opakovaně k dispozici, existuje simplifikovaný model pro stratifikaci rizika zahrnující 3 kritéria. S nízkým rizikem je spojena WHO/NYHA třída I nebo II, vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí > 440 m a normální hladina natriuretických peptidů. Výsledné rizikové skóre je pak rovno součtu bodů za jednotlivé parametry (nízkoriziková hodnota 1 bod, vysoce riziková hodnota 0 bodů). Ideální rizikový profil mají pacienti se 3 body (tab. 4).

Vedle režimových opatření lze terapeutické možnosti PAH rozdělit na léčbu podpůrnou (antikoagulace, léčba srdečního selhání, oxygenoterapie), léčbu specifickou (vazodilatační léčba blokátory kalciových kanálů, prostanoidy a agonisty prostacyklinových receptorů, antagonisty endothelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy 5 a stimulátory solubilní guanylátcyklázy) a léčbu nefarmakologickou (balónková atriální septostomie, transplantace plic).

Cílem terapeutických snah je udržení nízkorizikového profilu (NYHA třída I nebo II, normální hladina natriuretických peptidů, vzdálenost dosažená při testu šestiminutovou chůzí nad 440 m), je-li přítomen v době stanovení diagnózy PAH, nebo jeho dosažení při léčbě, pokud byl nemocný diagnostikován jako pacient s vyšším rizikem.

Funkce pravé komory je u nemoc-

ných s PAH klíčovým faktorem určujícím symptomy a prognózu. Cílem léčby je proto navodit reverzní remodelaci pravé komory vedoucí k příznivému ovlivnění symptomů a především prognózy. Pravděpodobnost v ýznamné reverzní remodelace souvisí s významností poklesu plicní cévní rezistence při léčbě. Za suficientní je považován pokles plicní cévní rezistence o více než 50 % vstupních hodnot. Existují práce, které ukazují, že tento potenciál má především kombinační léčba PAH. Současné doporučené postupy indikují u pacientů se zachovalou vazorektivitou léčbu vysokým dávkami blokátorů kalciových kanálů za pečlivé monitorace trvání příznivé odpovědi na tuto terapii.

Nemocné bez zachovalé vazorektivity diagnostikované v nízkém a středním riziku je doporučeno léčit iniciálně perorální dvojkombinací specifické léčby, především léky ze skupiny inhibitorů fosfodiesterázy 5 a antagonistů receporů pro endothelin. Role monoterapie je reziduální. Jedná se především o situace, kdy jsou pacienti léta léčení monoterapií dlouhodobě stabilní v nízkorizikovém profilu, nebo se jedná o některé spíše vzácnější indikace (vazorespondéři s neúplnou normalizací symptomů, PAH při jaterních onemocněních, HIV infekci, vrozených srdečních vadách, při podezření na plicní venookluzivní nemoc), případně není kombinační léčba dostupná.

I přes redukci klinických zhoršení nemocných s PAH při léčbě dvojkombinací specifické léčby, nejsou tyto příhody při dlouhodobém sledování často zcela eliminovány. Trojkombinace se pak nabízí jako logické řešení i u nemocných ve středním riziku.

U nemocných s vysokým rizikem je metodou volby iniciální kombinační léčba včetně intravenózních analog prostacyklinu. V případě nedostatečné terapeutické odpovědi je indikována balónková atriální septostomie a transplantace plic. Balónková septostomie je spíše metoda paliativní a indikuje se vzácně. Transplantace plic (sekvenční transplantace obou plic) má být zvažována u nemocných na maximální léčbě, zejména ve středním a vysokém riziku.

11

kardiologie Využití kombinační strategie v léčbě PAH závisí na zkušenosti expertního centra, preferenci pacienta, dostupnosti spektra léčby a v neposlední řadě také na ekonomických možnostech. Je proto realitou, že i v ekonomicky vyspělých zemích není kombinační léčba zjevně indikována tak, jak by bylo lze předpokládat.

Závěr 1. Plicní arteriální hypertenze (PAH) představuje chronické onemocnění se zvýšeným rizikem úmrtí i při aplikaci specifické léčby.

2. Určení rizikového profilu je zásadní u pacienta s PAH v době stanovení diagnózy i během následných kontrol při léčbě.

3. Cílem léčby PAH je udržení nebo dosažení nízkorizikového profilu,

který souvisí s dobrou funkcí pravé komory.

Literatura Boucly A, Weatherald J, Savale L, et al. Risk assessment, prognosis and guideline implementation in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2017; 50: 1700889.

Galié N, Channick RN, Frantz RP et al. Risk stratification and medical therapy of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2019 Jan 24;53(1) 1801889.

Galiè N, Humbert M, Vachiery JL et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplan-

tation (ISHLT). Eur Respir J 2015, 46 (4): 903–75.

Jansa P, Popelová J, Al-Hiti H, et al. Chronická plicní hypertenze. Doporučený diagnostický a léčebný postup České kardiologické společnosti, 2010. Cor Vasa. 2011; 53 (3): 169–82.

Kylhammar D, Kjellström B , Hjalmarsson C et al. A comprehensive risk stratification at early follow-up determines prognosis in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2018, 14; 39 (47): 4175–4181.

Lajoie AC, Bonndet S, Provencher S. Combination therapy in pulmonary arterial hypertension: recent accomplishments and future challenges.

Pulmonary Circulation 2017; 7 (2) 312–325

causa subita informuje

Ministerstvo zdravotnictví spouští nové webové stránky ke koronaviru V souvislosti s aktuálním výskytem koronaviru v České republice spouští od 12. března Ministerstvo zdravotnictví ČR nové stránky https://koronavirus.mzcr.cz. Široká veřejnost zde najde aktuální statistiky o laboratorních vyšetřeních, informace a opatření vydaná v souvislosti s koronavirem. Stránky jsou průběžně aktualizovány.

Nové stránky by nyní měly odolat náporu návštěv a přehledně zaznamenávat aktuální výskyt onemocnění COVID-19 v ČR. Veřejnost zde najde všechny důležité kontakty, doporučené postupy, informace pro zdravotníky, informace pro zaměstnance a zaměstnavatele, vydaná opatření a doporučení, tiskové zprávy a aktuality, dále také vývoj ve světě a přehled států s vysokým rizikem přenosu nákazy, a potřebné materiály ke stažení. „Stránky vznikly za účelem maximální informovanosti, transparentnosti a centralizace všech důležitých informací a dat ke koronaviru na jedno místo. Prosím tímto všechny občany, aby se v souvislosti

12

s aktuálním děním obraceli na relevantní zdroje informací. Veškerá rozhodnutí a nové informace publikujeme na těchto webových stránkách ministerstva ke koronaviru a sdílíme je také prostřednictvím sociálních médií, stejně tak činí i vláda a další resorty. Nespoléhejme se v těchto chvílích na neověřené informace šířené zejména na sociálních sítích,“ uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

Pro aktuální informace doporučujeme občanům sledovat také sociální sítě Ministerstva zdravotnictví, webové stránky a sociální sítě ostatních resortů, případně také webové stránky Státního zdravotního ústavu, Světové zdravot-

nické organizace či Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí.

Více na: https://koronavirus.mzcr.cz.

Připravila redakce časopisu causa subita na základě tiskových materiálů Ministerstva zdravotnictví ČR

NabídnĘte Vašim pacien pacientŐm vakcínu s 96–99% účinností úči prokázanou vŢreálné pra praxi1,2

Zkrácená informace o přípravku Pokud se mají podat souĐasnĘ jiné injekĐní vakcíny, musí být aplikace provedeny doŢjiných míst, nejlépe iŢ doŢ jiné konĐetiny. Těhotenství a kojení: Data ohlednĘ použití pŀípravku uŢ tĘhotných žen nejsou známa. Není známo, zda se pŀípravek vyluĐuje doŢ mateŀského mléka. Vakcína FSME-IMMUN 0,5Ţ ml by mĘla být proto podávána bĘhem tĘhotenství aŢkojícím ženám pouze pŀi urgentní potŀebĘ dosáhnout ochrany proti infekci KEŢaŢpoŢpeĐlivém zvážení pŀínosu oĐkování veŢvztahu kŢmožnému riziku. Nežádoucí účinky: Velmi časté (Ÿ1/10): Reakce vŢmístĘ vpichu, napŀ. bolest, uŢmladších dĘtí (1–5 let) horeĐky.

Předávkování: Byly hlášeny pŀípady, kdy dĘti obdržely dávku vakcíny pro dospĘlé. Dá se pŀedpokládat, že vŢtakovýchto pŀípadech je riziko nežádoucích reakcí vyšší. Uchovávání: Uchovávejte vŢchladniĐce (2–8 °C). Uchovávejte pŀedplnĘnou inj. stŀíkaĐku vŢkrabiĐce, aby byla chránĘna pŀed svĘtlem. ChraIJte pŀed mrazem. Balení: 0,25Ţ ml nebo 0,5Ţ ml suspenze vŢ pŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce sŢ pístovou zátkou, bez integrované jehly. Balení mŐže obsahovat 1 jehlu. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Plzer, spol. sŢr. o., Stroupežnického 17, 150Ţ00 Praha 5, ½eská republika. Registrační čísla: 59/009-010/06-C. Datum poslední revize textu: 31. 10. 2018. Výdej léĐivého pŀípravku je vázán naŢlékaŀský pŀedpis. Pŀípravek není hrazen zŢprostŀedkŐ veŀejného zdravotního pojištĘní. Pŀed pŀedepsáním se, prosím, seznamte sŢúplnou informací oŢpŀípravku.

Reference: 1. Heinz FX, et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25:7559–7567.

25:7559–7567 2. Heinz FX, et al. Vaccination against tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1):69–76.

Pfizer PFE, spol. s r. o.

Stroupežnického 17, 150Ţ00 Praha 5, tel.: +420 283Ţ004Ţ111 www.plzer.cz

FSM-2018.02.021

FSME-IMMUN 0,25 ml a FSME-IMMUN 0,5 ml. InjekĐní suspenze vŢpŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce.

Vakcíny proti klíšņové encefalitidĘ (celý inaktivovaný virus).

Složení: LéĐivá látka: Jedna dávka obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum purilcatum (kmen Neudörm) Neudörm ) 1,2 ©g (FSME-IMMUN 0,25Ţml) nebo 2,4 ©g (FSME-IMMUN 0,5Ţml) adsorbovaný naŢhydratovaný hydroxid hlinitý, pomnožený naŢ lbroblastech kuŀecích embryí (CEF buIJky aŢ další pomocné látky.

Indikace: KŢaktivní (profylaktické) imunizaci dĘtí veŢvĘku odŢ1 roku doŢ15 let (FSME-IMMUN 0,25Ţml) aŢ osob starších 16 let (FSME-IMMUN 0,5Ţ ml) proti klíšņové encefalitidĘ (KE). Dávkování a způsob podání: Základní oĐkovací schéma se skládá ze tŀí dávek. První aŢdruhá dávka má být podána vŢ1 až 3ŢmĘsíĐním intervalu. Pokud je tŀeba dosáhnout imunitní odpovĘdi rychle, mŐže být druhá dávka podána zaŢdva týdny poŢprvní dávce. PoŢprvních dvou dávkách se oĐekává dostateĐná ochrana pro nadcházející sezónu klíšņat. Tŀetí dávka se podává zaŢ5–12 mĘsícŐ poŢdruhé vakcinaci. PŀeoĐkování: První pŀeoĐkování by se mĘlo provést 3 roky poŢ aplikaci tŀetí dávky. Následná pŀeoĐkování mají být provádĘna každých 5 let poŢ pŀedchozím pŀeoĐkování, odŢ 60 let vĘku by intervaly pŀeoĐkování nemĘly pŀekroĐit 3 roky.

Prodloužení intervalu mezi jakoukoli dávkou (základní vakcinaĐní schéma aŢpŀeoĐkování) mŐže zanechat oĐkované osoby vŢ pŀechodném období sŢ nedostateĐnou ochranou proti infekci, nicménĘ vŢ pŀípadĘ pŀerušeného oĐkovacího schématu poŢalespoIJ dvou pŀedchozích oĐkováních je jedna vyrovnávací ací dávka dostateĐná pro pokraĐování vŢ oĐkovacím schématu. Vakcína má být podávána intramuskulár rní injekcí intramuskulární doŢhorní Đásti paže. UŢdĘtí doŢ18 mĘsícŐ vĘku, Đi vŢzávislosti naŢvývoji aŢstavu výživy dítĘte, see vakcína aplikuje doŢ stehenního svalu. VeŢ výjimeĐných pŀípadech (uŢ subjektŐ sŢ poruchou srážlivosti krve krve nebo uŢ subjektŐ profylakticky léĐených antikoagulancii) lze vakcínu podat subkutánnĘ. Kontrain ndikace: Kontraindikace: PŀecitlivĘlost naŢ léĐivou látku, jakoukoli pomocnou látku Đi výrobní rezidua (formaldehyd, nneomycin, eomycin, gentamicin, protaminsulfát). Vzít vŢ úvahu by se mĘla zkŀížená alergie iŢ naŢ aminoglykosidy jiné než neomycin aŢ gentamicin. Závažná pŀecitlivĘlost naŢ vajeĐné Đi kuŀecí proteiny mŐže uŢ citlivýchh jedincŐ zpŐsobit závažné alergické reakce. Vakcinaci proti KEŢje tŀeba odložit, jestliže osoba trpí stŀední stŀeední nebo závažnou akutní chorobou (sŢhoreĐkou nebo bez horeĐky). Zvláštní upozornění: Nezávažná Nezávažnná alergie naŢvajeĐnou bílkovinu obvykle není kontraindikací vakcinace, pŀesto by takové osoby mĘly být oĐkovány oĐkovány pod klinickým dohledem. Nesmí dojít kŢintravaskulární aplikaci, protože by to mohlo vést kŢtĘžkým reakcím, vĐetnĘ hypersenzitivních reakcí spojených se šokem. Ochranná imunitní odpovĘē nemusí být vyvolána onemocnĘĘní Đi pŀi uŢ osob podstupujících imunosupresivní léĐbu. VŢ pŀípadĘ známého autoimunního onemocnĘní podezŀení naŢnĘ musí být riziko možné infekce KEŢzváženo vzhledem kŢriziku nepŀíznivého vlivu pŀípravku naŢprŐbĘh autoimunního onemocnĘní. Je tŀeba peĐlivĘ zvážit indikaci oĐkování uŢosob sŢpreexistujícím sŢpreexxistujícím mozkovým onemocnĘním jako je aktivní demyelinizaĐní onemocnĘní nebo špatnĘ kontrolovaná epilepsie. epilepsie.

StejnĘ jako všechny další vakcíny nemohou ani pŀípravky FSME-IMMUN 0,25 ml/0,5Ţml zcelaa ochránit všechny oĐkované pŀed infekcí, kŢjejíž prevenci jsou urĐeny. Interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí sŢjinými vakcínami Đi léĐivými pŀípravky. Podávání jiných vakcín veŢstejnou dobu sŢv vakcínami sŢvakcínami FSME-IMMUN 0,25 ml/0,5Ţ ml by mĘlo být provádĘno pouze vŢ souladu sŢ olciálními doporuĐeními.

infektologie

Klíšťová encefalitida v praxi: stručný přehled a kazuistiky MUDr. Jana Váchalová, MUDr. Ing. Robin Šín, MBA Klinika infekčních nemocí a cestovní medicíny, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova, Fakultní nemocnice Plzeň Souhrn: Klíšťová encefalitida je virové onemocnění přenášené klíšťaty. Infekci přenášejí všechna vývojová stádia klíštěte Ixodes ricinus včetně larválního, a proto přisáté klíště nemusí být podmínkou nákazy a často unikne pozornosti. Další možností přenosu je nákaza tepelně neupraveným mlékem infikovaných hospodářských zvířat, tzv. rezervoárů. Alimentární nákazy mívají většinou lehčí průběh. Onemocnění by mělo mít typický dvoufázový průběh, ale u závažných onemocnění není často první fáze vyjádřena. Dojde k rychlému průniku viru do centrálního nervového systému bez vytvoření specifických protilátek s rozvojem těžkých neurologických symptomů. Léčba je pouze symptomatická, kauzální neexistuje. Neurologické příznaky nemusí být vždy reverzibilní, může dojít k invaliditě nebo úmrtí pacienta. Jelikož se jedná o preventabilní onemocnění, mělo by být očkování nabízeno široké veřejnosti. Uvádíme kazuistiky, ve kterých představujeme různé průběhy onemocnění klíšťovu encefalitidou, diagnostiku, léčebná opatření a konečný stav po prodělané nemoci.

Klíčová slova: klíšťová encefalitida, meningoencefalitida, komplikace, edém mozku, bulbární syndrom, očkování

Mezi časté původce zánětu centrálního nervového systému patří virus klíšťové encefalitidy. Tento virus, patřící mezi arboviry, je neurotropní, postihuje endotel buněk chorioidálního plexu a kapilár v centrální nervové soustavě a působí zánětlivou destrukci neuronů. Onemocnění je přenášené členovci, jedná se o zoonózu, onemocnění získané od zvířat. Přirozeným rezervoárem infekce jsou hlodavci (myš, veverka, zajíc), šelmy (liška, jezevec), kopytníci (srna, divoké prase), domácí zvířata (ovce, kozy, hovězí dobytek), u kterých se virus může dostat do mléka. Typický je sezónní výskyt. Zdrojem infekce jsou všechna vývojová stadia klíštěte, ale také kozí nebo ovčí mléko infikovaných zvířat. Onemocnění probíhá pod obrazem febrilního stavu s chřipkovými příznaky, často s dvoufázovým průběhem, přičemž právě ve druhé fázi může dojít k postižení různých struktur nervového systému.

Inkubační doba klíšťové encefalitidy je 4–28 dnů. U některých jedinců může dojít k vytvoření protilátek s bezpříznakovým průběhem, nebo se nákaza může manifestovat jako horečnatý stav s chřipkovými příznaky a k druhé fázi s neurologickým postižením vůbec nedojde. V případě manifestace druhé fáze dojde k rozvoji klinického obrazu meningitidy, encefalitidy, myelitidy, nebo bulbární formy s postižením ži-

votně důležitých funkcí. Mezi faktory ovlivňující průběh onemocnění patří virulence daného kmene viru, množství viru, věk a pohlaví nemocného, stav imunity i genotyp hostitele. Délka přisátí klíštěte není pro nákazu podstatná.

Letalita onemocnění se pohybuje v rozmezí 0,2–3,9 %, ale paretické komplikace se rozvinou až u 17 % pacientů. Přetrvávání paréz je popisováno u 2,7–8,4 % nemocných. Postencefalitický syndrom se může rozvinout až u 20 % pacientů. Parézy a postencefali-

tický syndrom snižují práceschopnost, ovlivňují psychický stav nemocného a mohou vést až k úplné invaliditě.

Přestože se jedná o očkováním preventabilní onemocnění, proočkovanost populace je v Česku nízká. Na Klinice infekčních nemocí a cestovní medicíny FN Plzeň je každoročně hospitalizováno kolem 40 pacientů včetně dětí předškolního věku, další pacienti s mírným průběhem jsou léčeni v ambulantním režimu. V celé České republice je každoročně diagnostikováno několik stovek pacientů s KENC (graf 1).

Graf 1 Výskyt klíšťové encefalitidy v České republice v letech 2010–2019 1000 900 800 700 POýET PěÍPADģ

Úvod

600 500 400 300 200 100 0 poþet pĜípadĤ

2010 589

2011 861

2012 573

2013 625

2014 410

2015 355

2016 565

2017 687

2018 715

2019 774

Zdroj: Státní zdravotní ústav, NRC pro analýzu epidemiologických dat

15

infektologie Klinické formy onemocnění: • inaparentní forma – pouze tvorba protilátek • abortivní forma – pouze první fáze • meningitická forma – horečka, bolesti hlavy, zvracení, světloplachost, meningeální syndrom (vzácně paréza n. facialis a abducens), dobrá prognóza, hlavně u dětí • encefalitická forma – poruchy vědomí, ložiskové neurologické příznaky, změny na EEG ( křeče), obrny okohybných svalů, lícního nervu, kaudálních mozkových nervů s poruchami řeči a polykání, nystagmus, třes, ataxie • encefalomyelitická forma – vznik paréz (hodiny, dny), častá svalová atrofie pažního pletence • bulbární forma – nejtěžší forma, dojde k postižení prodloužené míchy a dechového centra, špatná prognóza

jiná antikonvulziva jako levetiracetam, kyselina valproová nebo fenytoin.

U pacientů se závažným průběhem onemocnění, většinou s encefalitickou a bulbární formou, je nutné zajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace na pracovišti vyššího stupně intenzivní péče. Některé větší studie udávají, že intenzivní péči vyžaduje 6–12 % pacientů s KENC, kolem 5 % pak potřebuje umělou plicní ventilaci.

V případě edému mozku jako další život ohrožující komplikace se podávají kortikoidy a/nebo mannitol, který zajišťuje přesun tekutin z otoku zpět do intravaskulárního prostoru a následně zvyšuje objem v oběhu a tím zlepšuje mozkový perfuzní tlak. Z kortikoidů byl za základě studií nejlepší efekt prokázán u dexametazonu, a to u všech virových encefalitid bez rozdílu působícího patogenu.

Diagnostika a léčba

Kazuistika č. 1

Ke konečné diagnóze KENC můžeme dospět na základě následujících kroků a výsledků provedených vyšetření: • anamnéza kontaktu s klíštětem nebo požití nepasterizovaného mléka • anamnéza obtíží (cíleně dotazy k první fázi) • dotaz na očkování proti KENC • klinický obraz • vyšetření krve – nízké parametry zánětu, může být ale i leukocytóza, mohou být lehce zvýšené transaminázy, poruchy iontového hospodářství • lumbální punkce a vyšetření likvoru – obraz aseptického zánětu • v yšetření specifických protilátek KENC v likvoru a séru (ELISA IgM a IgG)

21měsíční chlapec byl odeslán praktickým lékařem k hospitalizaci na Dětskou kliniku FN Plzeň pro horečku, zvracení a sníženou hydrataci. V krvi, která byla vyšetřena již u PLDD, byla v ýznamná leukocytóza s převahou segmentů (leukocyty 26 x109/l, segmenty 78 %), CRP 18 mg/l. Pro zánětlivý obraz v krku byl u PLDD aplikován P-PEN intramuskulárně. Před podáním antibiotika byl proveden výtěr z krku a vyžádáno ORL vyšetření s normálním otoskopickým nálezem.

Rodinná anamnéza byla bez pozoruhodností, pouze u otce udána intolerance laktózy, matka i starší sestra byly zdrávy. Jednalo se o dítě z druhé rizikové gravidity (gestační diabetes u matky v první graviditě) s fyziologickým průběhem. Chlapec se narodil ve fakultní nemocnici ve 41. týdnu sekcí pro hrozící hypoxii plodu a parciální abrupci placenty. Vážil 3280 g a měřil 48 cm. Po porodu jevil známky asfyxie, nedýchal, byl bledý, atonický, měl bradykardii (Apgar skóre 1-5-8). Po prodechnutí ambuvakem nastoupila spontánní dechová aktivita. Do čtrnácti měsíců věku byl chlapec sledován v centru vývojové péče, kontrolován neurologem a rehabilitoval. Další vývoj byl v pořádku.

Kauzální antivirotická léčba KENC neexistuje. Symptomatická léčba spočívá především v terapii bolesti, podávání antipyretik a antiemetik. Někdy je nutná infuzní terapie balancovanými krystaloidními roztoky. Roztoky glukózy a koloidní roztoky se nepodávají.

V případě výskytu křečí komplikujících onemocnění se v první řadě aplikují benzodiazepiny (diazepam, midazolam, lorazepam). Až při jejich neúčinnosti a přetrvávání křečí se podávají

16

Očkován byl dle očkovacího kalendáře včetně pneumokokové vakcíny. Často nestonal, pouze občas měl katary horních dýchacích cest a prodělal šestou dětskou nemoc (exanthema subitum).

Antibiotika dosud neužíval, hospitalizován nebyl. Alergie nebyla rodiči udána. V epidemiologické anamnéze byl údaj dvou přisátých klíšťat, první před 3 týdny od začátku onemocnění, druhé před dvěma týdny. Očkován proti KENC nebyl.

Po přijetí na dětskou kliniku byl chlapec subfebrilní, plačtivý, bránil se vyšetření. Měl naznačenou meningeální irritaci horního typu, dolní meningeální příznaky byly negativní, orientační neurologický nález bez lateralizace.

Kardiopulmonálně kompenzován, na plicích byly slyšet pouze přenesené fenomény z horních cest dýchacích, hrdlo měl jen lehce zarudlé s mírnou krční lymfadenitidou kolem kývačů a submandibulárně.

V laboratoři byla vstupně leukocytóza 27,55 x 109/l s posunem doleva (6 % tyčí), CRP byl nízký (6 mg/l), renální a hepatální markery bez alterace.

Také byla odebrána krev na sérologické vyšetření protilátek proti KENC. Byla provedena lumbální punkce, kde nález nevylučoval purulentní meningitidu.

Likvor byl lehce zkalený, bílkovina 0,21 g/l, glukóza 3,4 mmol/l, 111 elementů s převahou polynukleárů (82).

Chlapec byl zajištěn G-PNC intravenózně a pro možnou herpetickou encefalitidu také parenterálně Herpesinem.

Likvor byl odeslán na kultivaci a virologické vyšetření včetně PCR herpetických virů.

Současně probíhající konjunktivitida byla léčena antibiotikem lokálně (Tobrex gtt). Pro hraniční hydrataci byla indikována parenterální rehydratační léčba balancovanými krystaloidními roztoky, analgetika a antipyretika byla podávána podle potřeby. Pro trvání teplot a ataky neklidu byl chlapec průběžně kontrolován dětským neurologem, který doporučil provedení kontrolní lumbální punkce, kde již nalezen obraz odpovídající aseptickému zánětu (bílkovina 0,33 g/l, glukóza 2,8 mmol/l, elementů 132, z toho 106 mononukleárů a 26 polynukleárů. Následně byla dohlášena pozitivita specifických pro-

infektologie tilátek KENC v séru i likvoru, a tím potvrzena diagnóza klíšťové meningoencefalitidy (S-ENGE +/ 2,7/, S-ENME +/ 8,7/, CSF-ENME + /2,6/ ).

Vzhledem ke stanovené diagnóze bylo dítě přeloženo na Kliniku infekčních nemocí a cestovní medicíny FN Plzeň. Vzhledem k negativnímu kultivačnímu nálezu (v ýtěry z horních cest dýchacích, likvor, hemokultury, moč) byla zavedená antibiotická léčba ukončena. Také nebyl důvod pokračovat v léčbě Herpesinem (PCR herpetických virů v likvoru negativní). Krátce podávána protiedémová léčba (10% Manitol intravenózně), celkově dobrý stav kortikoterapii nevyžadoval. Laboratorní kontroly byly bez pozoruhodností, leukocytóza se upravila. Postupně došlo k poklesu teplot, odezněly meningeální i encefalitické příznaky a dítě mohlo být 5. den propuštěno do ambulantní péče. Po měsíci byla provedena kontrola v naší ambulanci pro neuroinfekce, dítě mělo zcela normální somatický i neurologický nález.

Kazuistika č. 2 2letý chlapec byl odeslán praktickým dětským lékařem k hospitalizaci na naši kliniku se sérologicky potvrzenou klíšťovou meningoencefalitidou pro přetrvávání vysokých teplot, únavu a bolesti hlavy.

Rodinná anamnéza byla bez pozoruhodností, oba rodiče zdrávi, o tři roky starší sestra také zdráva. Jednalo se o dítě z druhé fyziologické gravidity narozené spontánně v termínu s normální porodní hmotností a dobrou poporodní adaptací. Měl ojedinělé respirační infekty, jednou tonzilitidu léčenou antibiotikem. Hospitalizován dosud nebyl, alergie nebyla udána. Očkován byl řádně dle očkovacího kalendáře, proti KENC očkován nebyl. O klíštěti rodiče nevěděli, jiné než kravské mléko nepil.

Dva týdny před přijetím do nemocnice začaly teploty až 39,5 °C, několikrát zvracel, průjem neměl. Byl vyšetřen u PLDD, zpočátku léčen symptomaticky, 4. den od začátku potíží pro trvání teplot a obraz faryngitidy indikován Ospamox perorálně. Po nasazení antibiotika měl chlapec ještě dva dny teplo-

ty, pak došlo k jejich poklesu. Ospamox užíval celkem 10 dní. Po vysazení antibiotické léčby se ale opět objevily horečky, zvracení a bolest hlavy. U PLDD byla nabrána krev včetně sérologie KENC, kde nález odpovídal akutní infekci (ELISA IgG 3,7, IgM 5,2). Chlapec byl odeslán k hospitalizaci na Kliniku infekčních nemocí a cestovní medicíny FN Plzeň. Při přijetí byl subfebrilní, bez alterace vědomí, meningy měl volné, orientační neurologický nález byl v normě, bez lateralizace. Kardiopulmonálně kompenzován, v krku nález odpovídal obrazu lehčí faryngitidy, jinak byl somatický nález v normě. Ve vstupní laboratoři byly nízké parametry zánětu, normální renální i hepatální markery.

Léčen symptomaticky (analgetika, antipyretika), došlo k poklesu teplot, od 3. dne hospitalizace byl trvale afebrilní.

Nezvracel, celkově byl čilý, bolesti hlavy při symptomatické léčbě odezněly, trvale ameningeální. Lumbální punkce s vyšetřením mozkomíšního moku při sérologicky potvrzené diagnóze proto nebyla indikována a již 4. den mohl být chlapec propuštěn do ambulantní péče.

S měsíčním odstupem ještě proběhla kontrola v naší ambulanci pro neuroinfekce s normálním nálezem. Chlapec byl dále předán do péče PLDD.

Kazuistika č. 3 77letý muž byl nalezen v ranních hodinách doma manželkou ležící na zemi, spontánně dýchal, nekomunikoval.

Manželka přivolala zdravotnickou záchrannou službu. Pacient měl poruchu vědomí s GCS 4-1-5 (celkem 10 bodů), spontánně ventiloval, dýchací cesty držel sám volně průchodné, tachypnoe 26 dechů za minutu, SpO2 na vzduchu 96 %, srdeční frekvence 110 za minutu, TK 240/120 mmHg, glykémie 10,7 mmol/l, teplota 39,1 °C. Po zajištění periferního žilního vstupu byla aplikována infuze 1 g paracetamolu, fyzikální chlazení, dále podán Betaloc 5 mg intravenózně, zajištěn transport do fakultní nemocnice.

Anamnéza byla získána dodatečně telefonicky od manželky pacienta.

V předchozích dnech byl muž bez známek infektu, bez teplot, pouze chodil častěji močit. Byl zcela soběstačný, bez

známek poruchy chování. Často chodil do přírody, proto klíště příbuzní nevylučují, proti KENC neočkován. V anamnéze arteriální hypertenze, chronická ischemická choroba srdeční, stav po akutním infarktu myokardu, čtyřnásobný koronární bypass, opakované pneumonie, sledován pro paroxysmální neuralgii trigeminu. Alergie nezjištěna, v trvalé medikaci pouze Anopyrin a Atoris.

Při příjmu ve fakultní nemocnici u pacienta přetrvávala porucha vědomí, spontánně ventilující, dobře průchodné dýchací cesty, normosaturovaný, srdeční frekvence 85 za minutu, TK 170/90 mmHg, afebrilní. Poslechový nález na srdci a plicích byl v normě.

Břicho bylo bez patologického nálezu, zaveden permanentní močový katetr, který odváděl čirou moč. Nadále dominovala porucha vědomí, pacient byl objektivně ameningeální, s obrazem levostranné hemiparézy. Laboratorně byla přítomna mírná leukocytóza (13,5 x 109/l), CRP 37 mg/l, normální renální i jaterní markery, mírná hyponatrémie a hypokalémie, hodnota glykémie byla 10,6 mmol/l, bez hemokoagulační poruchy, moč chemicky negativní.

EKG bylo bez čerstvých ischemických změn, arytmie ani převodní porucha nezachycena. Na RTG plic byla zmnožená bronchovaskulární kresba, bez ložiskových změn, skleróza aorty, cerkláž sterna. Pro podezření na akutní cévní mozkovou příhodu bylo provedeno nativní CT vyšetření mozku, kde bylo popsáno rozšíření komorového systému a subarachnoidálních prostor oboustranně, intrakraniální krvácení nezjištěno, skleróza karotických sifonů, atrofie mozku, kalcifikace v corpus pineale a chorioideálních plexech, bez průkazu ischemie. Pro další febrilní špičku s negativním CT vyšetřením a po konzultaci s neurologem byl domluven překlad na Kliniku infekčních nemocí a cestovní medicíny pro podezření na neuroinfekci. Po převozu na naše pracoviště byla porucha vědomí již menší, nadále byl zjevný obraz levostranné hemiparézy. Pacient byl objektivně ameningeální. Byla provedena lumbální punkce, kde byl jasný obraz aseptického zánětu (bílkovina 0,52 g/l, glukóza 5,0 mmol/l, laktát 3,4 mmol/l,

17

infektologie 64 elementů, z toho 25 mononukleárů a 36 polynukleárů). Likvor byl odeslán na virologické vyšetření včetně PCR herpetických virů, provedeno vyšetření na lymeskou borreliózu. Metodou ELISA byla z likvoru potvrzena diagnóza KENC (IgM KENC +/ 1,1/ ).

Na našem pracovišti byla aplikována protiedémová léčba 20% mannitolem a dexametazonem a byla dle potřeby podávána analgetika a antipyretika.

Nutná další korekce vyšších hodnot krevního tlaku běžnými antihypertenzivy zpočátku s dobrým efektem. Došlo k poklesu teplot a mírnému zlepšení stavu vědomí, pacient byl ale nadále somnolentní, neschopen chůze, zcela nesoběstačný. I přes zavedenou léčbu konzultovanou s interním konziliářem rozvoj tachykardie, hypertenze s TK až 220/140 mmHg, proto intenzifikována antihypertenzní terapie při centrální hypertenzi vyplývající ze základního infekčního onemocnění centrálního nervového systému. U pacienta rychle nastoupily polykací obtíže, nemožnost odkašlat, progrese poruchy vědomí, pacient byl soporózní, dále progredovala

bulbární symptomatologie. Postupně nárůst akutní hypoxické respirační insuficience, došlo k náhlé zástavě oběhu.

Rozšířená kardiopulmonální resuscitace za účasti anesteziologa byla prováděna 40 minut bez efektu, pacient zemřel.

Diskuze Z vybraných kazuistik vyplývá, že klíšťovou meningoencefalitidou je možné onemocnět v kterémkoliv věku. Jde o onemocnění, které kvůli variabilitě anamnestických údajů i klinických příznaků, kdy někdy nevíme o přisátí klíštěte, nebo chybí dvoufázový průběh, není snadné včas správně diagnostikovat. Proto jsou nezřídka v úvodu podávána antibiotika, která pacient vlastně nepotřebuje, jak ukázaly kazuistiky dětských pacientů.

Jelikož se jedná o onemocnění, u kterého nemáme k dispozici kauzální léčbu, může být průběh těžko předvídatelný a prognóza nejistá. Někdy může být průběh lehký, jindy vážnější a stejně jako v třetí kazuistice může onemoc-

Obrázek 1 Dostupné vakcíny proti KENC a očkovací schémata (zdroj: SPC vakcín)

18

nění končit úmrtím pacienta. Nejnebezpečnější je bulbární forma s rychlou progresí, která usmrtila i našeho pacienta v seniorském věku. Ani včasné zahájení intenzivní péče nezabránilo vážnému poškození nervového systému a po náhlé zástavě oběhu byla kardiopulmonální resuscitace neúspěšná.

Hospitalizace při KENC představuje významnou zátěž, ať už pro malé děti i jejich rodiče, tak pro adolescenty i dospělé. Stejně tak doba rekonvalescence není zanedbatelná, zvláště když se jedná o aktivní mladé lidi, kteří často sportují, mnohdy vrcholově, kdy delší absence v tréninkovém procesu není akceptována. U pracujících dospělých jsou navíc významné finanční ztráty při delší pracovní neschopnosti, a to pro ně samotné, jejich zaměstnavatele i stát jako plátce nemocenské dávky v době delší pracovní neschopnosti.

Z důvodu výše uvedeného je nutné připomenout, že klíšťová meningoencefalitida patří mezi preventabilní infekce, a to pomocí očkování. U imunokompetentních osob je očkování účinná prevence. Vzhledem k možnosti nákazy

infektologie v kterémkoliv věku by měli být všichni pacienti včas edukováni o možnostech očkování, ideálně prostřednictvím svých praktických lékařů. A pokud se pro očkování rozhodnou, nemělo by se zbytečně odkládat, a to ani v letních měsících.

Závěr Virové neuroinfekce včetně klíšťové meningoencefalitidy patří mezi závažná onemocnění a ve většině případů jsou jejich průběhy nev yzpytatelné, především pro absenci kauzální antivirotické léčby. Diagnostika je někdy pro počáteční nespecifický klinický obraz a obecné stesky pacienta obtížná. V okrajových věkových kategoriích dětí a seniorů je také někdy těžké validně odebrat subjektivní stránku obtíží. Zásadní pro diagnostiku KENC je sérologické vyšetření specifických protilátek a provedení lumbální punkce s v yšetřením likvoru. Terapie je především symptomatická, protiedémová farmakoterapie sestává z podávání dexametazonu a/nebo mannitolu.

I přes intenzivní léčbu je někdy možný přetrvávající neurologický deficit, s možnou částečnou nebo úplnou invaliditou pacienta. Výjimkou není ani jeho úmrtí, a to především při výskytu bulbární formy onemocnění. Očkování proti KENC je v České republice běžně dostupné, bohužel málo využívané.

Praktické rady k očkování • Po prodělaném onemocnění není třeba očkovat.

• Očkovat lze celoročně.

• Maximálního benefitu lze dosáhnout z očkování podle konvenčního schématu s uplatněním maximálního intervalu mezi dávkami (0, 3,12 měsíců), 1. booster po 3 letech, dále za 3–5 let, v případě FSME-IMMUN u osob nad 60 let revakcinace vždy po 3 letech, v případě vakcíny Encepur revakcinace po 3 letech u osob nad 49 let).

• V případě promeškání dávky u imunokompromitovaného pacienta je nutno zahájit očkování od začátku.

• U imunokompetentní osoby by se měla aplikovat opožděná dávka co nejdříve. Další postup zvolit podle toho, o jakou dávku se jednalo (1., 2., 3. základního schématu, nebo přeočkování), a jaká byla doba prodlení, kontrolujeme s odstupem 4 týdnů protilátkovou odpověď.

• Po přisátém klíštěti očkujeme nejdříve za 28 dní (maximum inkubační doby).

• Ochrana po 2. dávce základního schématu se očekává za 14 dní.

• Po 1. dávce nemá význam kontrolovat protilátky.

• Možnost v yužití příspěvků zdravotních pojišťoven při financování očkování.

Literatura Amato-Gauci A. J. Tick-borne encephalitis joins the diseases under surveillance in the European Union. Euro Surveill. 2012; 17: 1–2.

Bogovic P., Strle F. Tick-borne encephalitis: A review of epidemiology, clinical characteristics, and management. WJCC. 2015; 3: 430–41.

Galský J. Klíšťová meningoencefalitida. In Beneš J. Infekční lékařství. Praha: Galén, 2009.

Heinz F. X., Stiasny K., Holzmann H., et al.

Vaccination and tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19: 69–76.

Logar M., Arnez M., Kolbl J., Avsic-Zupanc T., Strle F. Comparison of the epidemiological and clinical features of tick-borne encephalitis in children and adults. Infection. 2000; 28: 74–77.

Mansfield K. L., Johnson N., Phipps L. P., et al. Tick-borne encephalitis virus - a review of an emerging zoonosis. J Gen Virol. 2009; 90: 1781–94.

Meyer PM, Zimmermann H, Goetschel P. Tick-borne encephalitis presenting as fever without localising signs--a case series. Eur J Pediatr. 2010; 169: 767–69.

Semenza J. C., Menne B. Climate Change and Infectious Diseases in Europe. Lancet Infect Dis. 2009; 9: 365–75.

Petroušová L., Klíšťová encefalitida stále aktuální, Medicina po promoci 4/2019, 20 (4): 369–370 Husa P., Krbková L., Bartošová D., Snopková S., Holčíková A., Polák P, Svoboda R., Havlíčková K. Infekční lékařství. Učební text pro studenty všeobecného lékařství , 1. vydání Brno: Masarykova univerzita, 2011,

19. konference dětské pneumologie 2020 4. dubna 2020 Hotel DAP, Praha

www.detskapneumologie.cz t: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

19

causa subita informuje

Lymfatický systém – nové poznatky Krevní a lymfatické cévy se vyvíjejí souběžně a společně tvoří cirkulační systém umožňující tok tekutin a pohyb nejrůznějších buněk a látek. Lymfatický systém a jeho role v patogenezi chorob však byly donedávna výzkumem opomíjeny, přestože lymfatické cévy byly objeveny již před více než 300 lety, ve stejné době, kdy byla popsána cirkulace krve. Bylo to částečně tím, že chyběly specifické markery, které by umožňovaly rozpoznání jemných lymfatických cév ve tkáních při histopatologickém vyšetření.

V posledních dekádách byly takové markery (např. VEGF-C a D, VEGFR3, LYVE-1, podoplanin) objeveny a byl tak nastartován prudký nárůst poznatků o významu lymfatického sytému v organismu. Můžeme proto nyní zaznamenávat stále nové experimentální práce zabývající se vztahem lymfatické cirkulace k nejrůznějším chorobám (např. chronické záněty dýchacích cest, kloubní choroby, ateroskleróza).

V loňském roce byl publikován článek, který nabízí přehled řady výzkumných prací a modelových experimentů na zvířatech, které se zabývají biologií lymfatického systému a rolí lymfatické cirkulace a zejména její dysfunkce při vzniku obezity, metabolického syndromu a kardiovaskulárních chorob. Níže bychom rádi upozornili na některé zajímavé body tohoto článku.

Porušená regulace lipidového metabolismu a chronický mírný zánět (low-grade chronic inflammation) patří k významným patologickým procesům v tukové tkání při obezitě. V současné době ale přibývají důkazy o významu dysfunkce lymfatického cévního systému v těchto patologických procesech vzhledem k jeho důležité roli pro imunitní homeostázu a transport lipidů.

Vztah mezi lymfatickou vaskulaturou a obezitou Bylo prokázáno, že lymfatická vaskulatura (systém lymfatických kapilár a cév) reguluje jak absorpci lipidů ze střev, tak odstraňování cholesterolu z periferie. Lymfatické kapiláry a cévy, které zajišťují drenáž střevní stěny, absorbují lipidy z potravy ve formě chylomikronů. Slepě začínající lymfatická kapilární síť se spojuje ve středové lymfatické kapiláry střevních klků. Jejich obsah je mléčně zabarvený díky vysokému obsahu tukových kapének – odtud jejich anglický název „lacteals“.

20

Intravitální barvení v experimentu ukázalo, že tyto lymfatické cévy (lacteals) mají vlastnost spontánní kontraktility. Aktivně absorbují a transportují vstřebané lipidy do systémové cirkulace ve spolupráci s kontraktilní silou přiléhajících hladkých svalových buněk, které jsou kontrolovány autonomním nervovým systémem.

Nedávno bylo odhaleno, že funkce těchto lymfatických cév kontroluje absorpci lipidů z potravy a tím následně tělesnou váhu, což podporuje koncept, že jsou jakýmisi „vrátnými“ pro příjem lipidů z potravy.

V periferních tkáních je lymfatická vaskulatura obecně považována za jedinou cestu pro návrat lipoproteinů do krevního oběhu. Odstraňování cholesterolu z intersticia cestou lymfatických kapilár a cév je známo jako zpětný transport cholesterolu (reverse cholesterol transport, RCT). Zhoršený RCT byl například pozorován u geneticky modifikovaných ob/ob myší s indukovanou obezitou.

Různé linie experimentálních důkazů i klinické zkušenosti podporují představu, že funkčnost lymfatického systému ovlivňuje patogenezi obezity.

Např. u pacientů se sekundárním lymfedémem, který vzniká po úrazu nebo operaci, je nápadná tuková hypertrofie s otokem a fibrózou v oblasti postižené lymfedémem. Obezita je také rizikový faktor pro rozvoj lymfedému u pacientek po operaci karcinomu prsu. U osob s těžkou obezitou se zase často rozvíjí lymfedém končetin. Výsledky in vitro studií na buněčných kulturách naznačují, že vysoké koncentrace leptinu produkovaného tukovou tkání mohou být odpovědné za supresi lymfatické vaskulatury u obézních osob. V souhrnu lze říci, že lymfatická dysfunkce usnadňuje vznik obezity a obezita naopak zhoršuje lymfatickou funkci.

Lymfatické cévy a ateroskleróza a infarkt myokardu Řada výzkumů také prokázala roli lymfatické vaskulatury v progresi aterosklerózy a rozvoji infarktu myokardu.

Lymfatické cévy jsou přítomné v adventicii i periadventiciální vrstvě cévní stěny. Výsledky pozorování svědčících pro souvislost zhoršené lymfatické drenáže cévní stěny s aterosklerózou byly prezentovány již téměř před třiceti lety a postupně je potvrdila řada experimentů. Nejnovější výzkum naopak potvrzuje možnost zpomalení progrese aterosklerotických změn po úpravě lymfatické funkce.

V poslední době se pozornost zaměřuje také na možnost podpořit hojení po infarktu myokardu stimulací novotvorby lymfatických cév (lymfangiogeneze) podáváním exogenního růstového faktoru pro novotvorbu cév (VEGF, vascular endotelial growth factor).

Příznivé výsledky naznačují možnost terapeutického využití.

Autoři shrnují – v ýsledky experimentálních prací ukazují, že zaměření výzkumu na funkci lymfatické cirkulace v sobě skrývá zřejmý potenciál pro ovlivnění patologie modelové obezity a kardiovaskulárních chorob. Další hlubší studium biologie lymfatického systému by pravděpodobně mohlo poskytnout nové terapeutické cíle a zlepšit přežití těchto frekventovaných civilizačních chorob.

Připraveno podle: The Lymphatic System in Obesity, Insulin Resistance, and Cardiovascular Diseases Xinguo Jiang, Wen Tian, Mark R. Nicolls, Stanley G. Rockson Front Physiol. 2019; 10: 1402. Published online 2019 Nov 14. doi: 10.3389/fphys.

2019.01402

PROFESIONÁLNÍ BĚLENÍ ZUBŮ Komfortní domácí bělení pod dohledem profesionála.

Viditelné výsledky za méně než týden používání.

Žádejte u svého zubaře! /WhiteDentalBeautyCZ

www.whitedental.cz

8ÙDøT įGwGPÉ ''6 TQ\JQFWLG Q|VQO \FC UG EJQF QTFKPCEG PG \MQORNKMWLG 0QXGNQW \½MQPC Q|GXKFGPEK VTzGD D[N UVCPQXGP RQê½VGM GXKFQX½PÉ VTzGD XG C| H½\K ''6 PC FQ MVGTÅ URCFCLÉ XwGEJP[ êKPPQUVK LGz PGOWUGN[ FQRQUWF VTzD[ GXKFQXCV s V\P TG½NPÙ FQRCF OKOQ LKPÅ PC NÅMCįG RT½XPÉM[ ÖêGVPÉ įGOGUNPÉM[ C|FCNwÉ êKPPQUVK FNG %< 0#%' MNCUKƂMCEG %Q LG ''6 XG UVTWêPQUVK (OHNWURQLFN¾ HYLGHQFH WU{HE ((7 MH ]SŃVRE MDN VW¾WHP GRKOHG¾YDW SįÊSDGQÆ NU¾FHQÊ GDQÊ 3RGQLNDWHOÆ NWHįÊ RįKLÉOCLÉ RNCVD[ X| JQVQXQUVK DG\ QJNGFW PC OøPW êK UVTCXGPMCOK C|RQWMC\[ PXVÊ PÊW SRNODGQÊ V\VWÆP V}SįLSRMHQÊP QD LQWHUQHW NWHUÚ LQIRUPDFH R}WU{E¾FK SįHG¾Y¾ ]DEH]SHêHQÚP ]SŃVREHP QD VHUYHU\ ƂQDQêQÊ VSU¾Y\

2TKPEKR TQ\JQFWLG Q|VQO \FC ''6 X|QTFKPCEK UKVWCEK \MQORNKMWLG êK PKMQNKX 3įHG VDPRWQÚP Y\WLxWøQÊP ×êWHQN\ MH SRWįHED SRVODW ]SU¾YX R} WUDQVDNFL HOHNWURQLFN\ QD )LQDQêQÊ VSU¾YX WD WU{Eø SįLGøOÊ ƂUM½NPÉ KFGPVKƂMCêPÉ MÏF ),.

D} RGHxOH 9¾P RQOLQH ]SøW SRWYU]HQÊ VSROX V}WÊPWR NÐGHP (KUM½NPÉ KFGPVKƂMCêPÉ MÏF SDN ƂJXUXMH VSROX V}DG\RGêPQUVPÉO MÏFGO RQRNCVPÉMC %.3 QD ×êWHQFH NWHURX SįHG¾Y¾WH SDFLHQWRYL 2} WRWR VH SRVWDU¾PH ]D 9¾V SįÊPR Y} DPEXODQWQÊP V\VWÆPX #/+%75 %)/ /'&+56#4 /'&+%75 2% &1-614 Y}QøP{ MH YxH LQWHJURY¾QR D}SUR 9¾V SįLSUDYHQR 6WDêÊ VL SRX]H DNWLYRYDW PRGXO &*0 H75n%< 0Ń{HPH 9¾P SRPRFL L}V}JHQHURY¾QÊP FHUWLƂN¾WX YH ZHERYÆ DSOLNDFL )LQDQêQÊ VSU¾Y\ NWHUÚ MH WDNÆ QH]E\WQRX SRGPÊQNRX SUR ×VSøxQÆ ]SURYR]QøQÊ ((7 Y} RUGLQDFÊFK 3RNXG P¾WH ]¾MHP PŃ{HPH 9¾P QD ]¾NODGø SOQÆ PRFL ]DMLVWLW KPUVCNCEK C|\RTQXQ\PøPÉ ''6 DG\ UVCTQUVÉ

71. ¶êGVPKEVXÉ NWHURX WRWR WÆPD RSUDYGX EDYÊ D} FHORX SUREOHPDWLNX HOHNWURQLFNÆ HYLGHQFH WU{HE ((7 P¾ Y}PDOÊNX 5VCêÉ UG LGP \GRVCV 2EMHGQ¾YHMWH ML{ Q\QÊ QD JVVR DKV N[ 0Y< K

6OX{EX QDxLP NOLHQWŃP SRVN\WXMHPH YÊFH MDN }URN\ t MH WHG\ SUD[Ê SURYøįHQ¾ EH]SHêQ¾ D} SOQø RGSRYÊG¾ YxHP OHJLVODWLYQÊP L} X{LYDWHOVNÚP SR{DGDYNŃP 3įL LPSOHPHQWDFL E\OR ]¾URYHĢ RCOCVQX½PQ PC URGEKƂEMÅ RQVįGD[ CODWNCPVPÉEJ NÅMCįŃ VCM CD[ LG RT½EG PKLCM PG\FTzQXCNC CPK PGQDVøzQXCNC 8[UVCXWLGVG ''6 ÖêVGPM[ LGFPQFWwG X|U[UVÅOW C|RTQUVįGFÉ MVGTÅ LG 8½O DNÉ\MÅ C|MVGTÅ \P½VG

1HRGNO¾GHMWH ((7 QD SRVOHGQÊ FKYÊOL /LFHQFL &*0 H75n%< X} Q¾V SRįÊGÊWH ]D | -ê DG\ &2* V} PøVÊêQÊ SRGSRURX Y}KRG QRWø .ê 3RNXG EXGHWH FKWÊW SRPRFL V}QDVWDYHQÊP MVPH WX VDPR]įHMPø SUR 9¾V 6WDêÊ VL MHQ Y\EUDW ]}GYRX WLSŃ LQVWDODFÊ =¾NODGQÊ LQVWDODFL QHER ,QVWDODFL EH] VWDURVWÊ NGH Q¾P VWDêÊ SRX]H 9DxH SOQ¾ PRF D}9xH ]D 9¾V ]DMLVWÊPH YêHWQø {¾GRVWL QD )LQDQêQÊ VSU¾Yø

3RNXG FKFHWH VYÚP SDFLHQWŃP QDYÊF QDEÊGQRXW SODWEX NDU WRX GRSRUXêXMHPH SRįÊ]HQÊ MHGLQÆKR PHGLFÊQVNÆKR SODWHE QÊKR WHUPLQ¾OX QD WUKX -H SOQø SURSRMHQÚ V}9DxÊP V\VWÆPHP XPÊ WLVNQRXW SRNODGQÊ ×êWHQN\ QHMHQ SRWYU]HQÊ R} SODWEø

SUŃYRGN\ N} H5HFHSWX D} QHPXVÊWH PøQLW DQL 9DxÊ EDQNX %)/ 6'4/+0 . ]ÊVN¾WH EH] YVWXSQÊFK LQYHVWLF SODWÊWH SRX]H .ê ]D PøVÊêQÊ SRGSRUX 1DYÊF SRSODWN\ ]}NDUHWQÊFK WUDQVDNFÊ MVRX VURYQDWHOQÆ V}NRQNXUHQêQÊPL QDEÊGNDPL QD WUKX

9HxNHUÆ LQIRUPDFH YêHWQø YxHFK NRQWDNWŃ ]ÊVN¾WH D} QDxLFK ZHERYÚFK VWU¾QN¾FK ( PDLO REFKRG F]#FJP FRP 7HO YYY EIO EQO E\

'DOxÊ SRGUREQÆ LQIRUPDFH R} HOHNWURQLFNÆ HYLGHQFL WU{HE QDOH]QHWH QD SRUW¾OX SUR SURIHVLRQ¾O\ YH ]GUDYRWQLFWYÊ %)/ 5XøV s YYY EIOUXGV E\ NGH PŃ{HWH Y\X{ÊW SUR 9DxH GRWD]\ L} VSHFLDOL]RYDQRX ((7 SRUDGQX ]DMLxĹXMÊFÊ

+PI 8½ENCX éGTO½M 3URGXFW PDQDJHU

angiologie

Chronické žilní onemocnění — diagnostika a terapie MUDr. Simon Julínek, chirurg Palas Athéna, Praha 4, Centrum dermatologické angiologie Praha, Říčany Souhrn: Člověk je jediný zástupce v celé živočišné říši, u kterého se vyskytují varixy. Je to velmi pravděpodobně způsobeno napřímením postavy během evoluce člověka. Varixy dolních končetin patří mezi nejčastější civilizační onemocnění. Podle nejnovější studie Vein Consult Program, ve které bylo zahrnuto více než 90 000 pacientů po celém světě včetně České republiky, byly zaznamenány žilní obtíže (symptomy) u 80 % pacientů a objektivní známky žilního onemocnění u 60 % pacientů. Nejčastěji si pacienti stěžovali na pocit těžkých nohou v 75 % a žilní bolesti v 67 % případů.

Klíčová slova: varixy, symptomy, CVD, CVI, bércový vřed, léčba

Úvod Varixy nejsou pouze kosmetickou záležitostí. Z průzkumu u 1 000 českých žen ve věku 35–55 let (Ipsos, 2016), které trpí alespoň 1 symptomem CVD (chronické žilní onemocnění, chronic venous disease) a/nebo varixy dolních končetin, vyplynulo, že celých 74 % žen vnímá varixy především jako zdravotní problém (bez ohledu na to, zda jimi samy trpí). Navíc u 20 % pacientů s varixy dochází k zánětu-trombóze povrchových žil, který se může dále šířit na žíly hluboké a vést k plicní embolii.

Téměř polovina dotazovaných žen z výše citovaného průzkumu navíc vnímá varixy jako obtěžující faktor, který výrazně zhoršuje kvalitu jejich života.

Většina populace se domnívá, že chronické žilní onemocnění se projevuje pouze varixy. Varixy rozumíme rozšířené, vinuté žíly různého průměru, od nejmenších tzv. metliček, pavoučkových névů až po opravdu velké varixy. Není tomu tak. Dalším projevem žilního onemocnění může být ekzém na kůži dolních končetin, změny trofiky kůže nebo bércový vřed. Právě ten je pak nejtěžším stadiem CVD a velmi významně narušuje kvalitu života pacientů.

To, že je chronické žilní onemocnění stále podceňováno jak ze strany pacientů, tak ze strany lékařů, vyplývá i z nového průřezového průzkumu CVD control provedeného v České republice (1). Průzkum probíhal od března do června 2019 v ordinacích 89 angiologů, žilních chirurgů a dermatologů.

Zařazeni byli dospělí pacienti s již di-

agnostikovanou CVD a nově příchozí s typickými příznaky CVD. Z výsledků vyplývá, že pacienti neřeší první symptomy a k lékaři častokrát přicházejí pozdě. A to buď s pokročilými varixy, nebo s již trvalými kožními změnami.

Zejména u mladších pacientů je zpoždění mezi prvními symptomy a zahájením léčby až v 52 % a to i přes to, že pacienti v průměru trpí 2-4 symptomy současně (1).

Právě v souvislosti s žilním onemocněním hovoříme často o typických symptomech (subjektivních obtížích pacienta), které se projevují nejčastěji jako bolest nohou, pocit těžkých nohou, noční křeče, neklidné nohy, pocit pálení nohou, svědění. Tyto obtíže nejsou specifické jen pro žilní onemocnění, tzn. mohou se vyskytnout i u jiných onemocnění, a proto se musíme ptát pacientů na dobu vzniku a délku trvání příznaku. V typickém případě je po ránu pacient bez obtíží a problémy vznikají odpoledne, zejména pak večer po celodenním sezení či stání. Naopak přes víkend, kdy se pacient více věnuje aktivnímu odpočinku, obtíže nejsou vyjádřeny nebo mají menší intenzitu.

Symptomy se zhoršují také teplem.

Funguje zde sezónní závislost, zhoršení obtíží během léta a zlepšení v zimě.

Ke zvýraznění obtíží může dojít u žen v období menses a menopauzy.

Objektivní známky žilního onemocnění jsou všechny viditelné změny na kůži. Tedy varixy (od metliček až po velké varixy), otoky, pigmentace, změny trofiky tkáně bérce, ekzém, bércový vřed.

Podobně jako u symptomů i objektivní známky nejsou specifické pro žilní onemocnění a mohou se vyskytnout i u jiných diagnóz. Pokud je u pacienta již přítomen otok, změny trofiky kůže a bércov ý vřed, hovoříme o těžším stadiu CVD, tzv. CVI – chronické žilní nedostatečnosti (chronic venous insufficiency).

Chronické žilní onemocnění vede ke snížení kvality života a představuje pro společnost významnou ekonomickou zátěž. Dle studie Vein Consult Program (2) pacienti během 5 let museli změnit zaměstnání v 5 % případů,

Obrázek 1: Patofyziologie chronického žilního onemocnění (4)

23

angiologie hospitalizováni byli v 7 %, operováno nebo sklerotizováno bylo 12 % pacientů a pracovní neschopnost mělo 15 % nemocných. V roce 1991 dosahovaly náklady na léčbu žilního onemocnění ve Francii 2,5 miliardy Euro a v Německu 1 miliardu Euro.

Mezi hlavní rizikové faktory patří dědičnost, věk, ženské pohlaví, obezita, porody, hormonální terapie, onemocnění kloubů dolních končetin.

I přes to, že ultrazvukové vyšetření patří v souvislosti s CVD ke zcela základním a klíčovým (3), v CVD průzkumu (1) mělo Duplexní sonografii doloženo pouze 68 % pacientů. Alarmující bylo zjištění, že až 27 % pacientů ve stádiu C5 až C6 nemělo nikdy provedené sonografické vyšetření. Duplexní sonografie je metoda neinvazivní, šetrná, má vysokou specifitu a je snadno opakovatelná. Ultrazvukový nález určí nemocné, kteří budou profitovat z chirurgické léčby, a nemocné, u kterých bude dostačující konzervativní léčba (nález se může časem změnit). Utrazvukové vyšetření žil je nutné před každou plánovanou invazivní léčbou žilní nemoci včetně skleroterapie. Je velmi důležité při podezření na CVD pacienta odeslat k Duplexnímu sonografickému vyšetření. Jenom díky správné a včasné provedené komplexní diagnostice je možné včasné zahájení adekvátní léčby a tím oddálení progrese chronické žilní nemoci, která by neléčená mohla vyústit až v žilní bércový vřed.

Současný pohled na vznik chronického žilního onemocnění vychází z přítomnosti chronického zánětu, který poškozuje chlopně a žilní stěnu a vede ke vzniku zpětného toku krve – refluxu. Dochází k remodelaci žilní stěny, žilní hypertenze se manifestuje v mikrocirkulaci a zvýšená kapilární permeabilita ústí v chronické poškození kapilár.

Cyklus se uzavírá a vzniká chronický zánětlivý proces (obr. 1)(4).

Kompresivní léčba Kompresivní léčba může eliminací refluxu kauzálně ovlivnit průběh chronického žilního onemocnění. Kombinuje se s chirurgickou terapií, a/nebo stojí samostatně v situaci, kdy nelze chirurgicky zasáhnout. Kompresivní léčba je součástí každé chirurgické intervence, kdy se kompresivní punčochy II. st. nosí po dobu několika týdnů. Slabým místem kompresivní terapie je malá ochota pacientů pravidelně nosit kompresivní punčochy nebo obinadla, která se ještě více prohlubuje v letních měsících. Tento fakt například dokumentuje každoroční nárůst výskytu bércových vředů v letním období.

Venofarmaka Existuje velké spektrum venoaktivních léků, majících schopnost ovlivnit žilní onemocnění. V aktuálních doporučených postupech léčby CVD získala nejsilnější doporučení pro léčbu všech stadií CVD mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF) (tab.1)(5).

Tabulka 1: Souhrn doporučení pro podávání venofarmak podle systému GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) dle Doporučení pro léčbu chronických žilních chorob z roku 2018 (5) Indikace

Úleva symptomů CHŽO u nemocných v třídách dle CEAP: C0s – C6s

Léčba Existují 4 základní pilíře léčby chronického žilního onemocnění. Jsou to chirurgická léčba, kompresivní terapie, léky – venofarmaka, pohybová aktivita.

24

Potravinové doplňky nemají v léčbě CVD místo, dle doporučených postupů je nelze použít k léčbě ani prevenci onemocnění a jakožto potravina jsou určeny pro zdravé lidi, nikoli nemocné pacienty.

Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF, obsahující 450 mg mikronizovaného diosminu a 50 mg dalších flavonoidů – hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin), představuje důležitou součást terapie žilních onemocnění (5). U MPFF zajišťuje kombinace a synergické působení zastoupených flavonoidů komplexní efekt (5,6,7). Byl prokázán pozitivní účinek s nejsilnějším stupněm ovlivnění pro nejvíce patofyziologických procesů (tab. 2), stejně jako pozitivní účinek (opět se silným doporučením) na nejvíce subjektivních symptomů (5).

MPFF (Detralex) navíc jako jediné venofarmakum je indikována jako přídatná farmakologická léčba k běžné terapii žilního bércového vředu (lokální léčba, zevní elastická komprese)(5).

Hojení žilních ulcerací (CEAP – C6), přídatně ke kompresi a lokální léčbě

Venofarmakum

Doporučení pro užití

průkaz účinku

síla důkazů

mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF)

silné

střední

1B

nemikronizovaný diosmin nebo syntetický diosmin

slabé

slabý

2C

rutosidy

slabé

střední

2B

extrakty z vinné révy (Vitis vinifera)

slabé

střední

2B

kalcium dobesilát

slabé

střední

2B

extrakt z jírovce maďala (koňský kaštan, Aesculus hippocastanum)

slabé

střední

2B

extrakt z listnatce ostnitého (Ruscus aculeatus)

slabé

střední

2B

extrakt z jinanu dvoulaločného (Gingko biloba)

slabé

slabý

2C

jiná venofarmaka

slabé

slabý

2C

MPFF

silné

střední

1B

angiologie Tabulka 2: Způsob účinku hlavních venofarmak na základě „evidence-based“ přístupu (5)

stala metodou volby (zlatý standard) v chirurgické léčbě chronické žilní insuficience. Klasická operace varixů, stripping, byla – řečeno sportovní terminologií – poražena a odsunuta na 2. místo. Důvody jsou zřejmé. Výše zmíněné metody dosáhly stejné účinnosti jako stripping při menším riziku komplikací a významně zkrátily dobu rekonvalescence. Miniinvazivní metody v žilní chirurgii můžeme rozdělit na metody využívající tepelnou energii – tzv. termální metody jako jsou laser, radiofrekvence, vodní pára a potom druhou skupinu – tzv. netermální metody jako je pěnová skleroterapie, ClariVein, lepení žil N-butylcyanoakrylátem.

Graf 1: Souvislost mezi stádiem CVD a provedením invazivního zákroku (data z CVD průzkumu (1)

100%

63 %

64 %

66 %

37 %

36 %

34 %

78 %

% pacientů

80% 60% 40% 20%

22 %

0% C0s‐C1

C2‐C3

C4

C5‐C6

Stadia CVD ANO = Pacienti s provedeným zákrokem

NE = Bez provedeného zákroku

p<0,0005

Chirurgická léčba Chirurgická léčba varixů je indikována, pokud jsou klinické projevy žilního onemocnění doprovázené průkazem refluxu v povrchovém žilním systému. V posledních 10 letech dosáhla významných změn. Podobně jako v jiných oblastech chirurgie dochází k implementaci nov ých miniinvazivních postupů, tak i v oblasti žilní chirurgie

jsme svědky velkého spektra nových metod (8). Výhodou miniinvazivních výkonů je jejich provedení v lokální anestezii, bez chirurgického řezu, v ambulantních podmínkách a krátká doba rekonvalescence. Na základě více než 10ti letých dobrých výsledků v klinické praxi byl v roce 2011 prezentován konsenzus, kdy endovenózní laserová terapie a radiofrekvenční ablace se

Bércový vřed Bércový vřed je nejtěžším stádiem (C5 a C6) chronické žilní insuficience. Bohužel u mnoha pacientů s bércovým v ředem se nemyslí na žilní původ onemocnění a pacienti jsou léta neefektivně léčení lokální a kompresivní terapií.

To vyplývá i z CVD průzkumu provedeného v České republice (1) - právě pacienti v těžších stádiích CVD nejsou dostatečně vyšetřeni a nepodstupují operaci, která by mohla urychlit hojení bércového vředu. Pacienti ve stádiích C5-C6 absolvovali méně chirurgických zákroků, než pacienti s menšími klinickými projevy CVD (Graf 1). Až u 78 % pacientů s bércovými vředy nebyl nikdy proveden chirurgický zákrok (1).

Velmi často dochází k recidivě bércového vředu, pokud reflux není vyřešen radikálně. V posledních letech jsme svědky postupné změny v terapii u bércového vředu žilního původu. Tradiční konzervativní léčba je obohacena o miniinvazivní endovenózní postupy nebo o klasickou chirurgii – stripping ještě ve stádiu C6, tedy u otevřeného defektu (5). Dřívější doporučení čekala na zahojení bércového vředu (stádium C5) a teprve potom byl v lepším případě eliminován reflux v povrchovém žilním systému. V horším případě k chirurgické terapii vůbec nedošlo a pacienti byli zatíženi velkým rizikem recidivy bércového vředu.

Nov ý přístup založený na včasné ablaci refluxu vychází z určitého te-

25

angiologie rapeutického zklamání při použití jen samotné kompresivní terapie. Navíc, dle studie „Hodnocení péče o nemocné s chronickým žilním onemocněním v podmínkách běžné klinické praxe“, provedené v roce 2014, pouze 32 % pacientů nosí kompresivní pomůcky dle doporučení. Většina pacientů nosí kompresi nepravidelně a někteří dokonce vůbec ne. Dále se ukázalo, že kompresivní léčba bércov ých vředů není hemodynamicky tak účinná jako operace – ta vedla k zahojení bércového vředu v 70 % případů. V terapii bércového vředu mají své pevné místo také režimová opatření a nezbytná venofarmakologická terapie (MPFF je jediné venofarmakum doporučené pro léčbu ulcus cruris venosum).

den. U pacientů s bércovým vředem žilního původu propagujeme včasnou chirurgickou léčbu miniinvazivními metodami.

Od roku 2010 do r. 2018 jsme provedli 189 intervencí na insuficientním povrchovém žilním systému u pacientů s diagnózou bércového vředu žilního původu. Zpočátku jsme prováděli podvaz kmenových žil kombinovaný pěnovou skleroterapií. Později jsme nahradili tyto zákroky endovenózní laserovou ablací 1470 nm. U bércového vředu se musí stát včasné ošetření refluxu v povrchovém žilním systému základní součástí léčby vedle následné kompresivní terapie a dlouhodobého užívání účinného venofarmaka – u nás Detralexu.

Vlastní zkušenosti

Závěr

Na klinice jednodenní chirurgie Palas Athéna, Praha se více než 15 let věnujeme žilním onemocněním. Máme bohaté zkušenosti s diagnostikou a terapií CVD. Od roku 2004 jsme provedli miniinvazivní zákroky více než u 2 850 pacientů. V 90 % se jednalo o endovenózní laserovou terapii, dále používáme radiofrekvenční ablaci, ClariVein, tekutou a pěnovou sklerotizaci.

Předností našeho pracoviště je komplexní servis pro pacienty, od vyšetření ultrazvukovým přístrojem a stanovení diagnózy, přes edukaci pacienta o režimových opatřeních, předepsání venofarmaka a komprese až k semi/invazivní léčbě. Poskytujeme pacientům nadstandardní přístup, tzv. all in one day. Podstatou přístupu je provedení diagnostiky a současné ošetření pacienta miniinvazivní technikou v jeden

Chronické žilní onemocnění je progredující zánětlivý stav, který významně snižuje kvalitu života pacientů. Dle poslední populační studie Vein Consult Program až 80 % pacientů má některé projevy nebo symptomy chronického žilního onemocnění. V chirurgické terapii jsou na vzestupu miniinvazivní – endovenózní metody, které poskytují pacientům větší komfort a menší riziko komplikací při stejné účinnosti jako klasické extenzivní chirurgické výkony typu stripping a podobně. Kompresivní terapie je zatížena menší adherencí pacientů a nižší účinností než chirurgická terapie. Velmi významná je farmakologická léčba zejména MPFF, která jako jediná je schopna komplexně zasáhnout do patofyziologického procesu chronického zánětu a eventuálně zabránit progresi onemocnění.

52. konference gynekologie dětí a dospívajících 2.–4. 4. 2020 Lázně Bělohrad

www.detskagynekologie.amca.cz 26

t: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

Literatura 1. Zimolová P. Aktuální stav manifestace, diagnostiky a léčby chronického žilního onemocnění u pacientů léčených specialisty v ČR. Practicus 2020; 2: 18–21 2. Rabe E., Guex J. J., Puskas A. et al.: Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: Results from the Vein Consult Program. Int Angiol 2012 3. Saveljev VS, et al. Phlebolymphology.

2008; 15: 45–51.

4. Yaltirik, H. P. Therapeutic options to delay the progress of chronic venous disease: the example of micronized purified flavonoid fraction. Medicographia 40, 2: 88–94, 2018.

5. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018;1 37(3): 181–254 6. Černohorská J. Víme vše o účincích flavonoidů. Practicus 2018; 6.

7. Paysant J et al. Int. Angiol. 2008; 27: 81– 85. Experimentální studie.

8. Julínek S., Malý I. Naše zkušenosti s endovenózní terapií varixů dolních končetin.

Praktický lékař 3/92, 2012.

18ta0 blet

MPFF® t PLNURQL]RYDQ¾ SXULĺNRYDQ¾ ĻDYRQRLGQÊ IUDNFH

ČÍSLO 1

v mezinárodních doporučeních pro léčbu CVD 20181

&KURQLFNÒ ũLOQĶ RQHPRFQÔQĶ WEO GHQQĵ

+HPRURLGÀOQĶ RQHPRFQÔQĶ D{ WEO GHQQĵ

CVD=Chronic Venous Disease Zkrácená informace o přípravku Detralex® SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje**. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit**. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30°C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 2. 1. 2019. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex 1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence.

Int Angiol 2018 June; 37(3):181-254.

interna

Sport – jak ovlivní výsledky a interpretaci laboratorních vyšetření?

MUDr. Petr Podroužek, CSc. EUC Laboratoře s.r.o., Praha Souhrn: Sportovní aktivita může výrazně ovlivnit výsledky laboratorních vyšetření. Je proto nutné k tomuto faktoru přihlížet při hodnocení výsledků a diagnostické rozvaze. Použití referenčních intervalů pro běžnou populaci u sportovců nemusí být vždy vhodné.

Klíčová slova: sport, laboratorní vyšetření, adaptace, fyzická zátěž

Sport je pro velkou část naší populace každodenní součástí pracovních i volných dní. O víkendech a svátcích se lidé aktivně účastní větších sportovních akcí, soutěží či delších výletů, trénink je ale dnes často i běžnou součástí každodenního režimu. Sportovní aktivita a fyzická námaha vede k celé řadě fyziologických adaptačních dějů, které se projeví též změnou parametrů některých laboratorních vyšetření, proto je třeba se sportem počítat při hodnocení výsledků pacientů i diferenciálně diagnostické rozvahy.

Změny laboratorních parametrů v souvislosti se sportovním výkonem mimo referenční meze (lidově „normální“ hodnoty – měřené u běžné zdravé populace) a případné antropometrické rozdíly (např. větší svalová hmota) mohou pro lékaře znamenat rozpaky a interpretaci laboratorních parametrů jako možné onemocnění.

Pro sportovce to může znamenat nejistotu, opakovaná vyšetření, přerušení tréninku či ztrátu motivace. Řada těchto změn přitom odráží jen zcela normální fyziologické děje. Změny výsledků laboratorních stanovení (většinou vzestup) budou výraznější zejména u netrénovaných jedinců, v počátcích zahájení tréninku a následně po vlastním sportovním výkonu s individuální dobou návratu ke „klidovým“ hodnotám. Pokud intenzita či délka tréninku překročí momentální adaptační možnosti organismu nebo se přidají i další vlivy – horké prostředí, dehydratace, virová, bakteriální a další onemocnění – je třeba počítat s prodloužením návratu hodnot laboratorních markerů ke klidovým hodnotám.

28

Bylo by jistě krásné, kdybychom mohli být více konkrétní a uvést, jak by se měly hodnoty konkrétního parametru laboratorního vyšetření po normovaném výkonu či s odstupem po výkonu pohybovat a jak rychle by mělo dojít k návratu k normálu, ale rozdíly mezi konkrétními sporty, intenzitou a délkou tréninku, stavem adaptace na zátěž, stravou a genetickými předpoklady jedince to prostě neumožňují. Toto je pole sportovních lékařů a trenérů.

Pro ně, ale i pro amatérské sportovce je cílené laboratorní vyšetření výrazným a objektivním pomocníkem monitorujícím vnitřní prostředí organismu. Výsledky vyšetření jsou obrazem skutečného stavu vnitřního prostředí sportovce v momentu odběru, informací velmi přímočarou a často zásadní.

Předpokladem je, že vzorky jsou řádně odebrány, včas předány a provedeny v kvalitní laboratoři. U naměřených v ýsledků v yšetření laboratoř vždy uvádí referenční rozmezí hodnot, je zohledněn věk jedince a pohlaví, proto lze u každého parametru posoudit jeho případnou výchylku – vůči hodnotám běžné zdravé populace.

Jaterní enzymy (ALT, AST) ALT (alaninaminotransferáza) je enzym přítomný hlavně v játrech (v kosterních svalech a myokardu je aktivita výrazně nižší), zatímco AST (aspartátaminotransferáza) je kromě jater významně přítomna i ve svalech. U těchto velmi citlivých ukazatelů jaterního či svalového poškození se běžně neliší klidové hodnoty sportovců a nesportovců (1).

Při fyzickém výkonu a po jeho ukončení

hodnoty AST – méně ALT stoupají, i při stejné zátěži je zde značná individuální variabilita. U některých sportovců hodnoty mohou zůstat v referenčním rozmezí, zatímco u jiných mohou horní hranici násobně překonat. Práce svalu zvyšuje zejména hodnoty AST, což se přičítá mikrotraumatům buněk svalu a přestupu látek skrze buněčnou membránu do krevního oběhu. U poranění svalů, u kontaktních sportů nebo pokud došlo ke svalovým křečím, se zvyšují zejména hodnoty AST. Hodnoty ALT a AST se též zvyšují i po podání anabolických steroidů, které jsou metabolizovány v játrech (2). Užívání některých léků hodnoty ALT a AST zvyšuje, stejně tak alkohol a řada (např. virových) onemocnění poškozujících jaterní buňky. Známá je též pozitivní korelace mezi BMI (body mass indexem) a ALT, u AST je udávána méně výrazná negativní i pozitivní korelace (15). Pro sportovce je vždy vhodné znát svoje klidové hodnoty ALT a AST, aby byly odchylky od obvyklých hodnot včas rozpoznány a zabránilo se případnému dalšímu poškození nevhodnou zátěží. Pokud dojde k poškození buněk svalu - rhabdomyolýze (viz níže), mohou zvýšené hodnoty AST a ALT přetrvávat i týdny (27). Naopak, i pro extrémní zátěž, jakou je třeba maratonský běh, lze uvést příklad relativně malého vzestupu u trénovaných sportovců: u 37 běžců byl udáván vzestup AST z průměrných klidových hodnot 0.49 ukat/l na 0.87 ukat/l do 4 hodin po závodě (zvýšení nad horní hranici normy), 1.82 ukat/l za 24 hodin po závodě (zvýšená hodnota). Ve stejných časech měřené hodnoty ALT se výrazně nezvyšovaly (11).

interna

Kreatinkináza (CK) Zvýšení CK v krvi (stejně jako u AST či ALT) je důsledkem zvýšení propustnosti či poškození membrány svalové buňky a uvolnění proteinů a enzymů do krve (12). Je považováno za kvalitativní známku mikrotraumatu kosterního svalu, s délkou cvičení a zátěže svalu hodnota roste a dosahuje nejvyšších hodnot u vytrvalostních sportů (14). Nejvyšší hodnoty lze naměřit po ukončení zátěže, u dobře trénovaných jedinců i po extrémní zátěži je možné předpokládat po sportovním výkonu CK (případně CK-MB) obecně zvýšené po 24–48 hodin, lze proto zvážit měření CK po 48 hodinách bez zátěže (11,15,16). Změna formy zátěže a nezvyklé pohyby zvýší na počátku CK výrazněji (17). Tréninková adaptace na zátěž hodnoty CK snižuje. Vyšší déle přetrvávající hodnoty mohou být známkou nedostatečného zotavení svalu pro přetrénování nebo traumatu (17).

U fyzicky aktivních sportovců je vždy nutné hodnotit hladiny CK zdrženlivě, protože mohou odrážet pouze adaptaci na trénink, nikoli patologický stav.

Myoglobin Myoglobin je bílkovina kosterního a srdečního svalu, která funguje jako skladovací jednotka pro kyslík. Je podobná hemoglobinu, ale v kontaktu s krví se kyslík snadněji váže na svalový myoglobin nežli na krevní hemoglobin – a upřednostňuje tak přenos kyslíku do svalů. Běžně se myoglobin vyskytuje uvnitř svalové buňky (tvoří asi 5–10 % proteinu), v případě poškození buňky uniká do krve. Pokud se jeho koncentrace v krvi v ýrazně zvýší, objeví se následně v moči, vyšší koncentrace způsobí červenohnědé zabarvení (vyšetření moče chemicky močovými stripy zde neodliší myoglobin a hemoglobin z červených krvinek) (13). Z krve je myoglobin odstraňován pouze ledvinami, velké poškození svalu proto může způsobit jeho vysrážení v ledvinných tubulech a selhání ledvin (13,14,15). Po poškození svalu se myoglobin objeví v krvi velmi rychle, je důležitým markerem časné fáze poranění svalu, je také rychleji eliminován

oproti třeba CK, kde je nárůst hladin i eliminace pomalejší.

Poškození vláken svalu a uvolnění obsahu buněk do krve se obecně označuje jako tzv. rhabdomyolýza. Pokud k ní dojde následkem nepřiměřené intenzity a délky zátěže (velmi intenzivní trénink, častěji u netrénovaného jedince nebo po delší tréninkové pauze, někdy i nerozumné sázky na extrémní zátěž) je označována jako pozátěžová (excersise-induced rhabdomyolysis) (9,13). K jejímu vzniku a závažnosti může přispět extrémní a velmi dlouhá zátěž, přecenění vlastních schopností při nedostatečném tréninku, dehydratace, vysoká teplota prostředí a iontová dysbalance, roli může hrát i nežádoucí účinek některých léků. Je provázena vzestupem AST, CK, ALT, myoglobinu a většinou i přítomností erytrocytů v moči (9,13).

Kreatinin Kreatinin vzniká ve svalech metabolizací kreatinu, jeho koncentrace v séru se využívá jako marker funkce ledvin, konkrétně odhadu filtrace ledvinnými glomeruly. Pokud dojde k poškození ledvin nebo snížení filtrace z různých příčin, hladiny v séru stoupají. Nejedná se ale o ideální marker. Hladina kreatininu je závislá na množství svalové hmoty, je tedy nižší u menších jedinců či u žen. Hodnoty jsou závislé též na dietě, zvýší je i dodání kreatinu jako doplňku stravy. Odhad glomerulární ledvinné filtrace pouze na základě hodnot sérového kreatininu, který navíc není citlivým indikátorem, tak může vést i k nerozpoznání poměrně pokročilého snížení filtrační funkce ledvin.

Užívání referenčních hodnot kreatininu pro běžnou populaci není často – vzhledem ke značným antropometrickým rozdílům u sportovců a různých sportů vhodné, a to i při dobré hydrataci a korektní stravě (15). Ke všem těmto vlivům je nutno přihlížet, většinou se u konkrétního sportovce měří opakovaně hodnoty během aktivní sezóny a odpočinkového období.

Za nástupce sérového kreatininu pro stanovení glomerulární filtrace je považován cystatin C (24). Jeho produkce je konstantní, je produkován vše-

mi jadernými buňkami, je vylučován do krve konstantní rychlostí, sérové hladiny nezávisejí na velikosti svalové hmoty. Je volně filtrován v ledvinných glomerulech a poté téměř kompletně metabolizován v ledvinných tubulech, močové koncentrace jsou velmi nízké.

Sérové hladiny cystatinu C se zvyšují již při malém poklesu glomerulární filtrace, může tedy ukázat i na počáteční stádia snížení renální funkce. Je méně závislý na etnicitě a věku nežli kreatinin (s vyšším věkem nastává úbytek svalové hmoty) (23). Pro měření funkce ledvin, konkrétně glomerulární filtrace, je cystatin C přesnějším markerem nežli kreatitin.

Urea Urea je odpadní látka, produkt metabolismu bílkovin a aminokyselin, slouží k vyloučení nadbytečného dusíku.

Vylučuje se především ledvinami. Její koncentrace je závislá na množství bílkovin ve stravě, vylučování ledvinami a jaterním metabolismu. Zvýšení způsobí vysokoproteinová dieta a výživové doplňky, zvýšený rozpad bílkovin (destrukce svalových vláken po přetížení) či zhmoždění, podání glukokortikoidů, při extrémní námaze či při hypovolemii-dehydrataci, horečnaté stavy (4, 21).

Bilirubin Jeho hladina je závislá na odbourávání hemoglobinu červených krvinek a schopnosti jater bilirubin z krve vychytat a vyloučit jej do žluče. Obměna červených krvinek je u sportovců intenzivnější, proto je nález vyšších hodnot bilirubinu u sportovců v porovnání s nesportující populací častý.

Podílí se na tom destrukce erytrocytů mechanickým poškozením v ploskách nohou u běžců a chodců (foodstrike impact hemolysis), také větší nároky na častější přenos kyslíku do tkání (větší obrat erytrocytů) i poškození erytrocytů kontrakcemi svalů a průtokem v mikrocirkulaci, zhoršené často dehydratací (25).

Krevní obraz Transportní kapacitu pro kyslík do tká-

29

interna ní, tedy i svalů zajišťují červené krvinky. Přenosová kapacita krve pro kyslík přímo ovlivňuje výkonnost, zejména u vytrvalostních sportů. Řada studií ukazuje, že prolongovaný a intenzivní trénink vede k poklesu hodnot hemoglobinu, počtu červených krvinek a hematokritu. Pro normalizaci stavu je potřebné nejen doplňovat zásoby železa, ale i kvalitní bílkovinu, vyhnout se nevhodným dietám.

Změny lze zaznamenat i v počtu a diferenciálním rozpočtu bílých krvinek.

Náročný trénink může vést ke zvýšení počtu leukocytů (18), někdy i vysoce překračující horní hranici referenčních hodnot. Zvýšení po fyzickém výkonu pak najdeme zejména v parametru neutrofilních granulocytů (18). Jako možná příčina se uvádí zvýšení noradrenalinu a kortizolu fyzickou aktivitou (19,20) či poškození tkání – svalů a vaziva mikrotraumaty s následnou zánětlivou odpovědí na fyzikální poškození.

Změny v procentuálním zastoupení jednotlivých typů bílých krvinek mohou samozřejmě ukazovat i na možné onemocnění – například bakteriální či virové infekce, které se projeví na výkonnosti sportovce.

Vyšetření lipidového profilu Sportovní aktivity pomáhají snižovat hladiny celkového cholesterolu, snižují hladinu LDL-cholesterolu, zvyšují hladinu HDL-cholesterolu. Laboratoře z naměřených hodnot lipidů vypočítají i další ukazatele kardiovaskulárního rizika, z nichž jako nejdůležitější se ukazuje tzv. non-HDL cholesterol. Spočítá se jednoduše, hodnota celkového cholesterolu mínus HDL-cholesterol.

Celkový cholesterol není pouhý součet HDL-cholesterolu a LDL-cholesterolu, jsou zde ještě lipoproteiny velmi nízké hustoty (VLDL), které mohou přispívat k ateroskleróze. Proto se hodnota non-HDL cholesterolu pro zjištění kardiovaskulárního rizika ukazuje jako další důležitá informace.

Glukóza a glykovaný hemoglobin Sport je komplexní činnost spojená nejen příjmem energie pro svalovou

30

činnost, ale i pro vnímání a zpracování informace v reakčním čase. Kromě pomaleji nastupujícího odbourávání tuků je zásadním zdrojem energie glukóza.

Je uložena jako vnitřní energetická zásoba ve formě polysacharidu - svalového a jaterního glykogenu. Trénink zvyšuje zásoby svalového glykogenu, zvyšuje citlivost tkání na inzulin a vstřebávání glukózy do tkání. Fyzická aktivita je vhodnou prevencí řady metabolických chorob včetně kardiovaskulárních a diabetu 2. typu. Hladiny krevního cukru nalačno jsou u sportovců srovnatelné s hodnotami zdravé populace, u profesionálních a dobře trénovaných sportovců často v dolní části běžného referenčního rozmezí. Oproti tomu hladiny glykovaného hemoglobinu (vyšetření glykovaného hemoglobinu ukazuje, jak se organismus vyrovnával se zátěží glukózou v uplynulých 2–3 měsících) mohou být u sportovců překvapivě i zvýšené (29). Jako důvod je uváděn vyšší a častý příjem cukrů během tréninku pro zachování či zlepšení výkonu a regeneraci svalů.

Vyšetření moči Sportovní aktivita v průběhu zátěže vede k omezení krevního průtoku ledvinami, redukce je úměrná intenzitě výkonu (4). Proteinurie po fyzické námaze byla historicky poprvé v roce 1878 popsána u vojáků po dlouhém pochodu (32), následně Collier roku 1907 popsal proteinurii, která se objevila po fyzickém výkonu (veslování oxfordských studentů) a vymizela následující den, aby se opět objevila po dalším tréninku (10). Častější výskyt funkční a ortostatické proteinurie je zjišťován spíše u sportů spojených s vysokou intenzitou zátěže nežli s delší zátěží (3,21,22), uplatňuje se i emoční stres. Hematurie, většinou mikroskopická (5), je dalším častým nálezem.

Je ovlivněna intenzitou a délkou trvání zátěže (3,4). Nejlépe zdokumentovanou příčinou je výše zmíněná destrukce erytrocytů mechanickým poškozením v ploskách nohou např. u běžců (foot-strike hemolysis), dále v literatuře často uváděné /ale ne prokázané/ poškození stěny močového měchýře otřesy (např. při běhu) (5), dehydrata-

ce, zvýšení glomerulární permeability během anaerobní fáze výkonu a laktátové acidózy, vliv katecholaminů, vliv produkce volných radikálů /poškození erytrocytů/ (28), případně rhabdomyolýza či mechanické poškození ledvin u kontaktních sportů. V močovém sedimentu lze nalézt i navýšení počtu leukocytů či přítomnost válců (4). Při záchytu hematurie po sportovním výkonu je potřebné vyšetření vždy zopakovat (6). Pokud je výsledek negativní po alespoň 72 hodinách, lze předpokládat sport jako příčinný faktor (7,8).

Při přetrvávajícím nálezu je třeba dále hledat příčinu, právě vyšetření po sportovním výkonu často náhodně odkryje i jiný původ hematurie.

Prostatický specifický antigen (PSA) Je produkován buňkami prostaty a využíván u mužů jako nádorový marker ke screeningu rizika karcinomu prostaty.

Jeho hladiny se ale zvyšují i u zvětšení prostaty (benigní hyperplazie), mohou být zvýšeny i při stimulaci-masáži prostaty. Klasicky se diskutuje řadu let u cyklistů-mužů o možnosti arteficiálních zvýšení hodnot po delších sportovních akcích (vzhledem k tlaku na močovou trubici a prostatu by to šlo logicky předpokládat). Některá sledování sice tento vzestup PSA v krvi potvrdila (30), jiná nikoli (31).

Troponin T Zvýšení troponinu T po velké fyzické zátěži, jejímž modelovým příkladem je maraton, je známé. Již první práce popisovaly stanovení troponinů právě u maratonských běžců (33). Troponin T je vysoce kardiospecifickým a citlivým markerem poškození srdečního svalu.

Zvýšení troponinu T po maratonském běhu v některých případech přetrvává i po 24 hodinách (34). Možnost poškození zdraví u extrémních zátěží, jako je například maratonský běh, reálně existuje, zejména u amatérských sportovců, často nedostatečně k závodu připravených, s neodhalenou zdravotní zátěží a případným zvýšením rizika dalšími faktory (horko, dehydratace).

Může dojít k poškození orgánů – led-

Inzerce

Wobenzym® • lék pro systémovou enzymoterapii na bázi kombinace živočišných a rostlinných enzymů • vhodná podpůrná léčba recidivujících zánětů1) • významně omezuje frekvenci opakování zánětů • snižuje související spotřebu antimikrobiálních léků 2,3)

www.wobenzym.cz Wobenzym® - zkrácená informace o přípravku:

800 tbl.

300 tbl.

200 tbl.

Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina romelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., ak¬tivita: F.I.P.-j., j celková amylolytická ak tivita: 4030 FI P j celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako alternativa k dosud užívaným postupům – poúrazové otoky, lymfedém, fibrocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba – některé pooperační stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních končetin, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání, artróza (pokročilá stádia), mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující záněty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, močového a pohlavního ústrojí, trávicí trubice, kůže aj.), jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. Kontraindikace: Přecitlivělost na složky přípravku, situace spojené se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou fibrinolýzou. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky: Ojediněle změny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce. Při užívání vyšších jednotlivých dávek se mohou objevit pocity plnosti, nadýmání, výjimečně nevolnost. Dávkování: Léčba se zahajuje dávkou 3x5 až 3x10 tbl. denně. S ústupem chorobných projevů se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3x3 tbl. denně. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich účinek. Děti: 1 tableta na 6 kg tělesné hmotnosti. Během těhotenství a kojení by mělo být podávání Wobenzymu kriticky zváženo. Balení: po 40, 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25°C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 20.3.2018. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: 800 160 000, +420 267 750 003, e-mail: mucos@mucos.cz.

Určeno pro odbornou veřejnost. Datum přípravy materiálu: 03/2019 1) SPC přípravku Wobenzym [online]. SÚKL [cit. 03-03-2019]: www.sukl.cz/modules/medication/search.php 2) Adámková E et al. Systémová enzymoterapie v komplexní léčbě recidivujících zánětů dýchacích cest u dětí – postregistrační retrospektivní multicentrické hodnocení. Čes Slov Pediatr 2004;59(10): 513-521 3) Unzeitig V et al. Systémová enzymoterapie v léčbě recidivující vulvovaginální kandidózy. Čes Gynekol 2013;78(2):187-191

interna vin, srdce, jater. Opatrnost, kritické posouzení svých možností a pečlivá příprava na náročný sportovní výkon je vždy potřebná. Pak samozřejmě platí, že sportovní aktivita obecně má výrazný pozitivní vliv na lidské zdraví a zpomaluje biologické procesy stárnutí.

Závěr Adaptace tělního metabolismu na sportovní zátěž a zvýšený výdej energie vede ke změnám řady laboratorních parametrů. Se sportem, jako běžnou a často každodenní aktivitou velké části populace a součástí životního stylu, by měl lékař při vyhodnocování laboratorních výsledků počítat a cíleně tyto anamnestické údaje zjišťovat.

Literatura 1. Banfi G, Morelli P. Relation between body mass index and serum aminotransferases concentrations in professional athletes. J Sports Med Phys Fitness 2008; 48(2): 197– 200.

2. Urhausen A, Torsten A, Wilfried K. Reversibility of the effects on blood cells, lipids, liver function and hormones in former anabolic-androgenic steroid abusers. J Steroid Biochem Mol Biol 2003; 84 (2–3): 369–375.

3. Bellinghieri G, Savica V, Santoro D. Renal alterations during exercise. J Renal Nutr 2008; 18 (1): 158–164. Dostupné z https:// doi.org/10.1053/j.jrn.2007.10.031 4. Mydlík M, Derzsiová K, Bohuš B. Zmeny vo funkčnom renálnom náleze po maratónskom behu, po 100-kilometrovom behu a po 24-hodinovom dlhotrvajúcom behu.

Vnitř Lék 2009; 55 (Suppl 1): 103–107 5. Akiboye,RD, Sharma DM. Haematuria in Sport: A Review. Europ Urol Focus 2019; 5: 912-916. Dostupné z https://doi.org/ 10.1016/j.euf.2018.02.008.

6. Študent V, Záťura F. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3, 2002.

7. Hrabec M. Študent V. Hematurie. Urolog pro praxi 2001; 3: 101–104. Dostupné z www.urologiepropraxi.cz .

8. Marshall GE, Jarial D, Durbin JL. The Evaluation of Exercise-Induced Hematuria in Endurance Athletes. Sport J 2017; 18: Dec.14.

9. Bednářová V, Hrušková Z. Rhabdomyolýza jako příčina akutního renálního selhání.

Postgraduální nefrologie 2016; 16(2):22-24.

10. Collier W. Functional albuminuria in athletes. Br Med J 1907; 1: 4–6, Dostupné z https://doi.org/ 10.1136/bmj.1.2401.4 .

11. Kratz A, Lewandrowski KB, Siegel AJ. et al. Effect of marathon running on hematologic and biochemical laboratory parameters, including cardiac markers. Am J Clin Pathol 2002; 118 (6): 856–863.

12. Brancaccio P, Maffulli M, Limongelli FM. Creatine kinase monitoring in sport medicine. Br Med Bull 2007; 81–82(1): 209–230.

13. Racek J, Petříková V, Rajdl D. Rabdomyolýza vyvolaná nadměrnou svalovou zátěží – častá příčina chybné diagnózy. Klinická biochemie a metabolismus 2017; 25(2): 72–76.

14. Warren JD, Blumbergs PC. Thompson PD. Rhabdomyolysis: a review. Muscle Nerve 2002; 25(3): 332–347.

15. Banfi G, Colombini A, Lombardi G. et al.

Metabolic markers in sports medicine. Adv Clin Med 2012; 56: 1–54.

16. Lippi G, Banfi G. Distribution of creatine kinase in sedentary and physically active individuals. Am Heart J 2008; 155(6): e51. Dostupné z https://doi.org/10.1016/ j.ahj.2008.02.017.

17. Urhausen A,Kindermann W. Diagnosis of overtraining. What tools do we have? Sports Med 2002; 32(2):95-102.

18. Wu HJ, Chen KT, Shee BW. Effects of 24 h ultra-marathon on biochemical and hematological parameters. World J Gastroenterol 2004; 10(18): 2711–2714.

19. Landmann RMA, Muller FB, Perini CH. et al. Changes of immunoregulatory cells induced by psychological and physical stress: relationship to plasma catecholamines. Clin exp immunol 1984; 58(1): 127–135.

20. Pedersen BK. Influence of Physical Activity on the Cellular Immune System: Mechanisms of Action. Int J Sports Med 1991; 12: 23–29. Dostupné z https://doi.org/10.1055/ s-2007-1024746.

2008; 3(2): 348–354. Dostupné z https:// doi.org/ 10.2215/CJN.02870707 24. Prouza P. Cystatin C vs kreatinin. Labor Aktuell 2008; 3: 27.

25. Telford RD, Sly GJ, Hahn AG. et al. Footstrike is the major cause of hemolysis during running. J Appl Physiol 2003; 94(1): 38–42.

26. Lippi G, Sanchis-Gomar F. Epidemiological, biological and clinical update on exercise-induced hemolysis. Ann Transl Med 2019; 7(12):270. doi: 10.21037/atm.2019.05.41.

27. Pettersson J, Hindorf U, Persson P, et al.

Muscular exercise can cause highly pathological liver function tests in healthy men. Br J Clin Pharmacol 2008; 65(2): 253–259.

28. Sentürk UK, Gündüz F, Kuru O. Exercise-induced oxidative stress leads hemolysis in sedentary but not trained humans. J Appl Physiol 2005; 99(4): 1434-41. Dostupné z https: //doi.org/10.1152/japplphysiol.01392.2004 29. Lippi G, Montagnana M, Salvagno GM. et al. Glycaemic control in athletes. Int J Sports Med 2008; 29: 7–10.

30. Mejak SL, Bayliss J, Hanks SD. et al.

Long Distance Bicycle Riding Causes Prostate-Specific Antigen to Increase in Men Aged 50 Years and Over. In: Steyerberg EW (ed.): PLoS One. 2013; 8(2): e56030. Dostupné z https:// doi: 10.1371/journal.pone.0056030 .

31. Jiandani D, Randhawa A,Brown RE. et al. The effect of bicycling on PSA levels: a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostate Dis 2015; 18(3): 208 -12. Dostupné z https://doi: 10.1038/pcan.

2015.16.

32. Von Leube W. Über ausscheidung von Eiweiß im harn des gesunden menshen. Archiv f pathol Anat 1878, 72, 145–157. Dostupné z https://doi.org/10.1007/BF01878761

21. Neumayr G, Pfister R, Hoertnagl H. et al. Renal Function and Plasma Volume Following Ultramarathon Cycling. Int J Sports Med 2005; 26(1/02): 2–8. Dostupné z https://doi.org/10.1055/s-2004-815717.

33. Cummins P, Young A, Auclkand ML. Comparison of serum cardiac specific troponin– I with creatine kinase, creatine kinase–MB isoenzyme, tropomyosin, myoglobin and C–reactive protein release in marathon runners: cardiac or skeletal muscle trauma? Eur J Clin Invest 1987; 17 (4): 317–324. Dostupné z https://doi.org/10.1111/j.1365-2362.

1987.tb02194.x .

22. Poortmans JR, Vanderstraeten J. Kidney function during exercise in healthy and diseased humans. An update. Sports Med 1994; 18(6): 419–37.

34. Middleton N, George K, Whyte G. et al.

Cardiac Troponin T Release Is Stimulated

by Endurance Exercise in Healthy Humans.

JACC 2008; 52 (22): 1813–1816.

23. Barmann AC, Ahmed MS, Marques NC, et al. Influence of Muscle Mass and Physical Activity on Serum and Urinary Creatinine and Serum Cystatin C. Clin J Am Soc Nephrol

33

kardiologie

Porovnání kardioprotektivity a cerebroprotektivity mezi thiazidy a thiazid-like diuretiky MUDr. Petra Vysočanová Interní kardiologická klinika FN Brno Souhrn: Diuretika jsou v současné antihypertenzní terapii neprávem opomíjena, přesto stále patří k základním antihypertenzivům. Mají známá negativa, ale jejich užívání se opírá o rozsáhlá data z řady prospektivních studií, potvrzujících jak jejich bezpečnost, tak vliv na pokles krevního tlaku a výskyt kardiovaskulárních příhod. Nezastupitelná jsou zvláště v kombinační léčbě, nedoporučuje se pouze kombinace diuretika s betablokátory. Historicky byla thiazidová a thiazid-like diuretika řazena do jedné skupiny a byla považována za rovnocenná, ale vzhledem k rozdílům v době trvání účinku, účinnosti a odpovědi na diuretika bývají tyto dvě skupiny v současnosti posuzovány samostatně. Thiazid-like diuretika (indapamid a chlorthalidon) mají v dlouhodobé terapii hypertenze příznivější efekt než hydrochlorothiazid na redukci hypertrofie levé srdeční komory a výskyt kardiovaskulárních komplikací. Použití diuretik, a zvláště indapamidu, je spojeno rovněž s poklesem recidiv cévních mozkových příhod a nových případů demence. Mírnější je rovněž jejich negativní metabolický efekt a nežádoucí účinky a měly by být tedy v moderní kombinační léčbě hypertenze preferovány.

Klíčová slova: diuretika, izolovaná systolická hypertenze, hypertrofie levé srdeční komory, cerebroprotektivita

Diuretika stále patří do základních tříd antihypertenziv, protože u většiny forem hypertenze se považuje retence sodíku a vody za jeden z hlavních patofyziologických mechanismů a jsou tedy nepostradatelná zvláště v kombinační léčbě hypertenze. Diuretika bývají v současné antihypertenzní terapii neprávem opomíjena, i když je jejich užití opřeno o rozsáhlá data z klinických studií, které potvrdily jejich silný vliv na pokles krevního tlaku, ale také na snížení závažných kardiovaskulárních příhod a mortality. V klinické praxi bývá časté považovat všechny molekuly v jedné terapeutické třídě za rovnocenné, ale v případě diuretik existují mezi jednotlivými zástupci významné rozdíly ve farmakologických vlastnostech, ale i vlivu na vznik komplikací hypertenze a mortalitu. (1,2)

Rozdíly mezi diuretiky Diuretika dělíme na saluretika, jejichž hlavním účinkem je zvýšené vylučování sodíku a následně vody, a na kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton a eplerenon). V první skupině je furosemid, krátkodobě působící diuretikum, jehož využití v léčbě hypertenze je omezené a používáme ho pouze u nemocných s renální a kardiální insuficiencí. Pokud potřebujeme dosáhnout

36

současně antihypertenzního efektu, je potřeba ho podávat rozděleně ve 2–3 denních dávkách. Nejčastěji v léčbě hypertenze používáme thiazidová diuretika a jejich analoga neboli thiazid-like diuretika (indapamid, metipamid a chlorthalidon). Specifické postavení má spironolakton, který používám při léčbě hypertenze vzniklé na podkladě hyperaldosteronismu a u těžké rezistentní hypertenze ( jako 4. lék do kombinační terapie).

Původně byla thiazidová a thiazid-like diuretika řazená do jedné skupiny, protože působí na stejný segment distálního tubulu nefronu. V současné době používáme pojem thiazidová pouze pro diuretika s bicyklickým benzothiadiazinovým jádrem a thiazid–like pro ostatní diuretika působící v distálním tubulu. I když tyto dvě skupiny mají podobný efekt na snížení krevního tlaku (TK), jsou mezi nimi rozdíly v délce účinku, odpovědi na dávku a vlivu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. (3) Hydrochlorothiazid (HCT) a chlortalidon (CTD) byly uvedeny na trh prakticky současně kolem roku 1960.

Ve studii MRFIT (1973) byla prokázána vyšší účinnost chlortalidonu (asi 1,5–2x účinnější než HCT) a vyšší mortalita při použití HCT. Rovněž doba účinku CTD je podstatně delší (48–72 hod) než

u HCT (16–24 hod), a tak vede k lepší kontrole TK hlavně v nočních hodinách.

Indapamid má dobu účinku také delší než 24 hodin. Přímá porovnání HCT s indapamidem máme velmi omezené, k dispozici jsou jen malé studie, které prokázaly příznivější vliv indapamidu na renální funkce a kontrolu TK u izolované systolické hypertenze. V Baguetově metaanalýze z roku 2005, která srovnávala antihypertenzní účinek indapamidu s HCT, amlodipinem, lercaindipinem, atenololem, enalaprilem, reamiprilem, candesartanem a valsartanem, nejvíce snižoval systolický TK právě indapamid. Proto bý vá právě indapamid doporučován u izolované systolické hypertenze. Navíc mimo diuretického efektu má indapamid rovněž přímý vasodilatační efekt zprostředkovaný vstupem kalcia do hladkých buněk cévní stěny a zvýšením systému prostaglandinů. A u pacientů s hypertenzí tak dochází ke snížení periferní cévní rezistence a hyperreaktivity cévní stěny na katecholaminy.(4,5,6) Účinnost diuretik může být ovlivněna lékov ými interakcemi, hlavně s nesteroidními antiflogistiky nebo dietními faktory (příjem soli a vody).

Volba optimální dávky vhodného preparátu záleží na řadě okolností, hlavně na přítomnosti sůl-sensitivní hypertenze, která je častá u obézních a starších

kardiologie nemocných, jejichž podíl se mezi hypertoniky neustále zvyšuje. V případě nízko-reninové hypertenze dochází při použití diuretik k vzestupu reninu, a tak zvýšení účinnosti ACEI nebo spironolaktonu.

Kardioprotektivita diuretik Hypertenze není jen samostatným onemocněním, ale také silným rizikovým faktorem vzniku celé řady kardiovaskulárních onemocnění. Častým projevem nedostatečně léčené hypertenze je hypertrofie levé srdeční komory, která se vyskytuje asi u 40 % hypertoniků a je nezávislým prediktivním faktorem pro vznik KV onemocnění i celkové mortality. V nedávno publikované Roushově metaanalýze (2018) byla regrese hypertrofie levé komory při použití thiazid-like a kalium šetřících diuretik dvojnásobná při porovnání s HCT, a to při srovnatelném poklesu TK. V další Roushově metaanalýze byl efekt diuretika na regresi hypertrofie porovnáván s efektem ACEI. Redukce masy levé komory byla o 37 % výraznější při použití thiazid-like a kalium šetřících diuretik než u ACEI při léčbě trvající déle než 1 rok. Hydrochlorothiazid byl naopak v této metaanalýze méně účinný než ACEI. Obdobná data máme i z metaanalýzy Chena (2015), která porovnávala kardioprotektivní účinek HCT a thiazid-like diuretik.

Prokázala 22% snížení rizika KV příhod u thiazid-like diuretik, u thiazidových diuretik významný pokles nebyl (8 %), a to i při výraznějším poklesu TK. Nedávno publikovaná data z velké Suchardovy metaanalýzy (zahrnula téměř 5 milionů hypertoniků užívajících monoterapii) potvrdila srovnatelnou účinnost i bezpečnost všech 4 lékových skupin (diuretika, ACEI, AT1 blokátory a CAB). Překvapením je největší pokles rizika infarktu myokardu, mrtvice i srdečního selhání při monoterapii thiazidovými nebo thiazid-like diuretiky, a to i při porovnání s ACEI. (7,8,9,10)

Cerebrovaskulární protektivní efekt diuretik Již v roce 1995 prokázala studie PATS u hypertoniků po cévní mozkové příhodě pokles recidivy CMP o 29 % oproti placebu. Další významnou studií zaměřenou na sekundární prevenci CMP a první využívající kombinaci diuretika + ACEI byla studie PROGRESS (perindopril ± indapamid), v které kombinace perindoprilu a indapamidu snížila vznik nové CMP o 43 % oproti kontrolní skupině, a to jak u hypertoniků, tak normotoniků, samotná terapie perindoprilem statisticky významného poklesu nedosáhla. Kombinační léčba perindoprilem a indapamidem snížila také vznik demence o 34 % u nemocných, u nichž došlo k recidivě CMP, a to

především u nemocných bez dřívější poruchy kognitivních funkcí. Tullyho metaanalýza 15 studií publikovaná v roce 2016 zahrnující téměř 53 000 nemocných rovněž prokázala statisticky významné snížení rizika demence o 18 % u pacientů užívajících v léčbě hypertenze diuretikum proti placebu.

Podobná data máme pouze pro nitrendipin a žádná jiná skupina antihypertenziv již signifikantního snížení výskytu demence nedosáhla. Diuretika v léčbě hypertenze mají také příznivý vliv na snížení variability TK, která významně predikuje riziko vzniku CMP, naopak blokátory renin angiotensinového systému (RAAS) a betablokátory tuto variabilitu zvyšují. (11,12,13)

Nežádoucí účinky diuretika a fotosensitivita Mezi známá negativa diuretik patří nežádoucí účinky závislé na dávce, nutnost pravidelných laboratorních kontrol a nižší adherence k léčbě.

Zvláště u thiazidových diuretik bývá popisován také nepříznivý metabolický vliv na hladinu glukózy. Naproti tomu indapamid zachovává úroveň glykemie, a to dokonce i u pacientů s diabetem, proto bývá preferován u diabetiků, nemocných s metabolickým syndromem nebo poruchou tolerance glukózy. Nebezpečným nežádoucím účinkem jsou minerání dysbalance, hlavně hypokale-

Obrázek 1: Kardioprotektivní efekt léčby thiazidovými a thiazid-like diuretiky, upraveno podle Chen, 2015 (9) 50

40

NS 30

p<0,001 p=0,016

20

10

NS

0 KV příhody

srdeční selhání

‐10 thiazidová diuretika

38

thiazid‐like diuretika

CMP

kardiologie mie a hyponatremie, které se vyskytují hlavně u starších žen. Tomuto jevu se snažíme předcházet užíváním nízkých dávek diuretik, doporučením vhodného pitného režimu a pravidelnými kontrolami hladin minerálů v séru.

Fotosenzitivita patří k dalším nežádoucím účinkům popisovaným u diuretik. Podle dat publikovaných v roce 2018 existuje souvislost mezi podáváním HCT a vznikem nemelanomových nádorů kůže, a to zvláště spinocelulárního karcinomu. U ostatní diuretik – thiazid-like nebo furosemidu – riziko spinocelulárního karcinomu kůže zvýšené nebylo. (14)

Závěr Diuretika patří mezi základní třídy antihypertenziv. Jsou velmi heterogenní skupinou, zahrnující thiazidová, thiazid-like, kličková a kálium šetřící diuretika. I přes nepopiratelný negativní metabolický vliv, popisovaný zvláště v případě hydrochlorothiazidu, vedou k poklesu kardiovaskulární morbidity i mortality léčených hypertoniků. Bez diuretik se neobejde léčba sůl-senzitivní, nízkoreninové a rezistentní hypertenze. Vzhledem k současnému doporučení snížení cílového TK (130/80 mmHg u většiny hypertoniků) bude význam diuretik hlavně v kombinační léčbě hypertenze neustále narůstat.

Preferovány by měly být zejména thiazid-like diuretika (indapamid a chlorthalidon) a u nemocných s rezistentní hypertenzí spironolakton. Indapamid je vysoce efektivní antihypertenzivum, které díky jeho „duálnímu“ efektu, bezpečnosti a metabolické neutralitě s v ýhodou v yužívám u starších nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí, diabetiků nebo pacientů po mozkové příhodě. Bohužel díky nežádoucím účinkům bývají často lékaři v léčbě opomíjeny a také mají nejhorší adherenci k léčbě, kterou můžeme zlepšit vhodný m v y užitím fixních kombinací.

Literatura 1. Widimský J., Filipovský J., Ceral J., et al.

Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriál-

ní hypertenze ČSH 2017, Hypertenze a kardiovaskul prevence, 2018, suppl.

2. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158,998 patients. Eur Heart J. 2012 Aug;33(16):2088-97. doi: 10.1093/ eurheartj/ehs075.

3. Burnier M, Bakris G, Williams B. Redefining diuretics use in hypertension: why select a thiazide-like diuretic? J Hypertens.

2019 Aug;37(8):1574-1586. doi: 10.1097/ HJH.0000000000002088 4. Baguet JP, Robitail S, Boyer L,et al.. A meta-analytical approach to the efficacy of antihypertensive drugs in reducing blood pressure. Am J Cardiovasc Drugs. 2005; 5 (2): 131–40 5. Madkour H1, Gadallah M, Riveline B, Comparison between the effects of indapamide and hydrochlorothiazide on creatinine clearance in patients with impaired renal function and hypertension. Am J Nephrol. 1995; 15 (3): 251–5.

11. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001 Sep 29; 358 (9287): 1033–41.

12. Tully PJ, Hanon O, Cosh S, et al. Diuretic antihypertensive drugs and incident dementia risk: a systematic review, meta-analysis and meta-regression of prospective studies.

J Hypertens. 2016 Jun; 34 (6): 1027–35. doi: 10.1097/HJH.0000000000000868.

13. Webb AJ, Fischer U, Mehta Z, Rothwell PM. Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010 Mar 13; 375 (9718): 906–15. doi: 10.1016/S01406736 (10) 60235–8. Review 14. Pottegård A, Pedersen SA, Schmidt SAJ,.

Association of Hydrochlorothiazide Use and Risk of Malignant Melanoma.JAMA Intern Med. 2018 Aug 1; 178 (8): 1120–1122. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.1652

6. Emeriau JP, Knauf H, Pujadas JO, et al.

A comparison of indapamide SR 1.5 mg with both amlodipine 5 mg and hydrochlorothiazide 25 mg in elderly hypertensive patients: a randomized double-blind controlled study.

J Hypertens. 2001 Feb; 19 (2): 343–50 7. Roush GC, Abdelfattah R, Song S, et al.

Hydrochlorothiazide vs chlorthalidone, indapamide, and potassium-sparing/hydrochlorothiazide diuretics for reducing left ventricular hypertrophy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich).

2018 Oct; 20 (10): 1507–1515. doi: 10.1111/ jch.13386 8. Roush GC, Abdelfattah R, Song S, et al.

Hydrochlorothiazide and alternative diuretics versus renin-angiotensin system inhibitors for the regression of left ventricular hypertrophy: a head-to-head meta-analysis.

J Hypertens. 2018 Jun; 36 (6): 1247–1255. doi: 10.1097/HJH.0000000000001691 9. Chen P, Chaugai S, Zhao F, Cardioprotective Effect of Thiazide-Like Diuretics: A Meta-Analysis. Am J Hypertens. 2015 Dec; 28 (12): 1453–63. doi: 10.1093/ajh/hpv05 10. Suchard MA, Schuemie MJ, Krumholz HM, et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet.

2019 Nov 16; 394 (10211): 1816–1826. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32317-7. Epub 2019 Oct 24.

39

causa subita informuje

Společnost Boehringer Ingelheim přistoupila ke klinickému testování prvního pan-KRAS inhibitoru BI 1701963 Výsledky byly představeny a získány z programu společnosti pan-KRAS zahrnujícího BI 1701963, který je zkoumán samostatně i v kombinaci s inhibicí MEK v probíhající klinické studii fáze I u pacientů s nádorovým onemocněním. Přibližně 15 % všech druhů nádorových onemocnění může být potenciálně blokováno touto sloučeninou, a to zacílením na všechny hlavní onkogenní mutace KRAS. Duální blokáda dráhy KRAS kombinující inhibici pan-KRAS a MEK má potenciál dále zvýšit účinnost léčby.

Společnost Boehringer Ingelheim představila na mezinárodní konferenci AACR-NCI-EORTC o molekulárních cílech a onkologických léčivech v Bostonu v USA nadějná předklinická data ze svého programu pan-KRAS, zahrnující novinku, perorální inhibitor BI 1701963.1 Na základě těchto výsledků byla sloučenina posunuta do fáze I klinického testování samostatně i v kombinaci s trametinibem u pacientů s různými typy pokročilých solidních nádorů s mutacemi KRAS. K mutacím KRAS dochází u jednoho ze sedmi případů všech lidských metastatických nádorů, čímž se stává nejčastěji mutovaným onkogenem způsobující nádorová onemocnění s mírou mutace více než 90 % u nádorů pankreatu, více než 40 % u nádorů konečníku a více než 30 % u plicních adenokarcinomů. Téměř 40 let selhávaly pokusy vyvinout potřebné inhibitory. Teprve nedávno začaly být klinicky testovány slibné sloučeniny zaměřené na specifickou mutaci KRAS G12C. Nicméně kromě G12C je zde mnoho dalších mutací genu KR AS, které způsobují růst nádoru a dříve byly bez možnosti léčby, jako jsou KRAS-G12D a KRAS-G12V, které tvoří polovinu všech typů nádorů způsobených KRAS. „Náš pan-KRAS inhibitor byl navržen tak, aby zacílil na široké spektrum onkogen1

40

ních variant KRAS, včetně všech hlavních onkoproteinů G12 a G13. Efektivní cílení nejrozšířenějších mutantních alel KRAS, které se dosud ukázaly nezachytitelné, by nám mohlo umožnit vyvinout tolik potřebné nové terapeutické režimy pro pacienty s gastrointestinálními a plicními nádory, kteří mají omezené možnosti léčby,“ říká Norbert Kraut, Ph.D., Vedoucí celosvětového výzkumu nádorových onemocnění ve společnosti Boehringer Ingelheim. „Za BI 1701963 stojí komplexní výzkumný a vývojový program KR AS, jehož cílem je vyvinout terapie pro všechny pacienty s nádory způsobenými mutací KRAS,“ uvedl Clive R. Wood, Ph.D., Senior Vice President a celosvětový vedoucí výzkumu ve společnosti Boehringer Ingelheim. „Tento program je součástí naší strategie, jak porazit nádorové onemocnění s optimální kombinací léčivých přípravků zaměřených na nádorové buňky a imunitní buňky,“ dodal Wood.

tací G12 a G13 KRAS, nejčastěji ovlivněné zbytky proteinu. Dále je sloučenina selektivní pro rakovinné buněčné linie s mutacemi v genu KRAS. V neklinických studiích prokázala kombinace BI 1701963 s inhibitorem MEK silný dopad na signalizaci KRAS a vedla ke zvýšené protinádorové aktivitě založené na duální blokádě dráhy a ke komplementárnímu mechanismu účinku při udržování nádorového onemocnění vyvolaného KRAS pod kontrolou. BI 1701963 se bude dále vyvíjet v kombinaci s LNP3794, MEK inhibitorem v licenci od společnosti Lupin.

Připravila redakce časopisu causa subita na základě tiskových materiálů AMI Communications a společnosti Boehringer Ingelheim

BI 1701963 inhibuje mutaci KRAS vazbou na SOS1, což hraje zásadní roli při aktivaci KRAS prostřednictvím výměny GDP navázaného na RAS za GTP. Selektivní inhibice SOS1 je terapeutický koncept, který by mohl umožnit blokování KRAS bez ohledu na typ mutace KRAS. Předklinická data ukázala, že pan-KRAS inhibitor blokuje růst nádoru u mnoha testovaných genových mu-

Hosted by the American Association for Cancer Research (AACR) the National Cancer Institute (NCI) and the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)

causa subita informuje

Nový typ glykemických senzorů změní život řadě diabetiků. Nabízí je jen Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Jako první pracoviště v České republice nabízí Všeobecná fakultní nemocnice v Praze unikátní podkožní senzory, které zásadním způsobem zlepšují život pacientů s diabetem 1. typu a neomezují je již v žádné činnosti. Nové glykemické senzory se na rozdíl od těch předchozích mění až po šesti měsících, nebrání při sportu a ocení je i pacienti s alergií na náplasti. Neustále monitorují hladinu krevního cukru a pomocí mobilu i alarmu dávají dotyčnému šanci, aby na případné nebezpečí včas reagoval. Od 1. prosince 2019 senzory navíc plně hradí pojišťovny. „Zavedení implantabilních glykemických senzorů představuje v léčbě cukrovky obrovský posun. Po objevení inzulínu a zavedení glukometrů v sedmdesátých letech se jedná fakticky o třetí historický milník. Na rozdíl od glukometru kontrolují senzory hodnoty glykémie nepřetržitě a díky integrovaným vibračním alarmům varují pacienta například před blížící se hypoglykémií. Je mi ctí, že se naše nemocnice zařadila mezi první pracoviště v Evropě a vůbec první v České republice, která může pacientům nový typ senzorů nabídnout,“ uvedl ředitel Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN) Prof. MUDr. David Feltl, Ph.D., MBA. Za možností získat nový typ senzoru stojí unikátní česká klinická studie COMISAIR, ve které lékaři VFN porovnávali efektivitu glykemických senzorů u pacientů s inzulínovou pumpou a inzulínovými pery. Studie prokázala,

že pro úspěch léčby diabetu prvního typu není rozhodující metoda aplikace inzulínu, ale především způsob monitorace glukózy. Běžné senzory se skládají z vnější a vnitřní části, musejí být částečně fixovány na kůži a koncentraci glukózy v podkoží měří jen jeden až dva týdny. Pak je nutná výměna. Novinkou je dlouhodobý senzor vyžadující výměnu až po šesti měsících.

Je implantovaný pod kůži a je k němu připojena miniaturní vysílačka, která zaznamenává a přenáší veškeré údaje do mobilního telefonu pacienta. „Prostřednictvím aplikace na mobilu se pacientovi po celý den ukazuje, jestli hladina krevního cukru stoupá nebo klesá. Nový typ senzoru je navíc diskrétnější a díky integrovanému vibračnímu alarmu, jenž včas varuje před blížící se hypoglykémií, je vhodný i pro pacienty, kteří nedokážou riziko nebezpečí rozpoznat, a to nejen ve spánku. Hladina glykémie se totiž může

rychle změnit i v několika minutách,“ přiblížil funkci senzorů MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., člen výboru České diabetologické společnosti, diabetolog III. Interní kliniky VFN a 1. lékařské fakulty UK v Praze a autor samotné studie.

Glykemické senzory nyní užívají zejména pacienti s diabetes prvního typu.

Nemoc u nich vyvolává chybná reakce imunity. Lékaři ji u nich často diagnostikují už v dětství. Množství pacientů s touto diagnózou stále mírně stoupá, v současnosti je jich v České republice zhruba šedesát tisíc. Senzory pro ně představují šanci na normální život bez omezení. Příkladem je i dvaadvacetiletá hráčka amerického fotbalu Kateřina Vargová. „Dříve jsem používala hlavně glukometr. Měřila jsem si hladinu krevního cukru maximálně čtyřikrát denně, což mě omezovalo hlavně při sportu. Ze senzorů jsem nadšená. U prvních typů mi nevyhovovalo, že se nedaly dočas-

41

causa subita informuje

ně sundat, občas jsem o něco zavadila a o senzor jsem přišla. Nyní je vše naprosto bez problému. Před tréninkem stav glykémie zkontroluji, pak sundám vysílač a hraji. Když se jdu třeba napít, stačí jen vnější část přiložit a hned vidím, zda je vše v pořádku. Na jakýkoli problém mě okamžitě upozorní mobil,“ vysvětlila Kateřina s tím, že odnímatelnou část s čipem každý den maximálně patnáct minut nabíjí. Senzory s alarmem si podle odborníků pochvalují mimo jiné třeba učitelé, kteří si během výuky nemohou kontrolovat hladinu glykémie, nebo pacienti s poškozením zraku.

Efektivnější a méně nákladná léčba je nyní výrazně dostupnější Výsledky celosvětově nejdelší studie s glukózovými senzory prezentovali

42

čeští lékaři na velkých zahraničních konferencích a v zahraničních médiích.

Studie byla publikována v prestižním a nejcitovanějším americkém časopise, který se zabývá problematikou diabetu.

Výsledky práce také významně přispěly k zavedení úhrady pro senzory v České republice i v zahraničí. Od 1. prosince 2019 je plně hradí pojišťovny. Lékaři začali pacientům předepisovat efektivnější a méně nákladnou kombinaci per a glykemických senzorů namísto léčby pumpou bez senzorů. Příkladem je český registr dětských pacientů s diabetem, podle kterého došlo po zavedení senzorů k meziročnímu poklesu předpisu pump o zhruba třicet procent. „Naše studie a samotné implantabilní senzory změnily celosvětový pohled na léčbu diabetu a jednoznačně udávají směr, kam se bude dále ubírat. Od konce roku 2018 jsme již implantovali přes

padesát nových senzorů. S ohledem na jejich pozitivní vliv na kompenzaci diabetu lze v budoucnu očekávat pokles výskytu a závažnosti komplikací diabetu, což pomůže zmírnit utrpení pacientů,“ dodal MUDr. Jan Šoupal.

Připravila redakce časopisu causa subita na základě tiskových materiálů 1. LF UK

Zkrácená informace o přípravku LIPERTANCE® 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg: Složení*: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg potahované tablety obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per)/5 mg amlodipine (amlo), 20 mg ator/5 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/10 mg amlo, 40 mg ator/10 mg per/10 mg amlo. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. INDIKACE*: Léčba esenciální hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční ve spojení s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou (kombinovanou) hyperlipidemií, jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem, perindoprilem a amlodipinem podávaných současně ve stejné dávce, jaká je obsažena v této kombinaci. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Obvyklá dávka je jedna tableta denně. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky. U pacientů současně užívajících elbasvir/grazoprevir, nesmí dávka atorvastatinu v přípravku Lipertance překročit 20 mg/den.** Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: lze podávat pacientům s clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory, nebo deriváty dihydropyridinu, nebo na statiny nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), současné užívání s antivirotiky glekaprevir/pibrentasvir proti hepatitidě C**, závažná hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce výtokového traktu levé komory (např. hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edém) souvisejícího s předchozí terapií ACE inhibitory, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem, mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*), signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*). UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšení aminotransferáz, musí být sledováni až do doby, než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5× ULN) oproti normálním hodnotám, léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10× ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, tipranavir/ritonavir** atd.). Riziko myopatie může být zvýšeno současným užíváním derivátů kyseliny fibrové, antivirotik k léčbě hepatitidy C (bocepreviru, telapreviru, elbasviru/ grazopreviru), erythromycinu, niacinu nebo ezetimibu.** Přípravek Lipertance se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Pacienti se srdečním selháním: mají být léčeni s opatrností. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek je kontraindikován u pacientů se závažnou obstrukcí v oblasti výtokového traktu levé komory. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie. Porucha funkce ledvin: monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. Amlodipin lze používat u pacientů se selháním ledvin v normálních dávkách. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů na hemodialýze: dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Hypersenzitivita/ angioedém: okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Souběžné užívání mTOR inhibitorů: zvýšení rizika angioedému. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu.

Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Před zahájením léčby inhibitory NEP (např. racekadotrilu) u pacientů užívajících perindopril je proto nutné pečlivé zhodnocení přínosu a rizika. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizační léčby jedem blanokřídlých (včely, vosy): reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Lipertance má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku. Kombinace s lithiem: nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje. Hladina sodíku: Lipertance obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Dědičné problémy s intolerancí galaktózy, vrozený nedostatek laktázy nebo malabsorpce glukózy a galaktózy: přípravek nemá být užíván. INTERAKCE*: Kontraindikace: Aliskiren, mimotělní léčba, sakubitril/valsartan, glekaprevir/pibrentasvir**.

Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol), draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportérů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den), racekadotril, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika, zlato, digoxin, atorvastatin, warfarin, cyklosporin, takrolimus, antihypertenziva a vasodilatancia. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Přípravek Lipertance je kontraindikován během těhotenství a kojení. FERTILITA*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly zaznamenány reverzibilní biochemické změny na hlavové části spermatozoí. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Schopnost reagovat může být narušena při závrati, bolesti hlavy, únavě nebo nauzee. Opatrnost je zapotřebí zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Velmi časté: edém. Časté: nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, vertigo, porucha zraku, diplopie, tinitus, palpitace, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), zčervenání, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, změny způsobu ve vyprazdňování stolice, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, otok kotníků, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, únava, periferní edém, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy spánku, deprese, noční můry, třes, synkopa, hypoestezie, amnezie, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní) rozmazané vidění, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, purpura, změna zbarvení kůže, hyperhidróza, exantém, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest šíje, svalová slabost, poruchy močení, noční močení, polakisurie, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, malátnost, periferní otok, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, snížení tělesné hmotnosti, pád.

Vzácné: trombocytopenie, stavy zmatenosti, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, ruptura svalu**, tendonopatie (někdy komplikovaný rupturou), vzestup jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, anafylaxe, hypertonie, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, gastritida, gingivální hyperplazie, žloutenka, jaterní selhání, exfoliativní dermatitida, akutní renální selhání, lupus-like syndrom**. Není známo: imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, extrapyramidová porucha (extrapyramidový syndrom), Raynaudův fenomén**. U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na vazokonstriktor angiotensin II. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. VELIKOST BALENÍ: Krabička obsahuje 10 (pouze pro sílu 10/5/5 mg), 28, 30, 84 (3 obaly na tablety po 28 tabletách), 90 (3 obaly na tablety po 30 tabletách) nebo 100 potahovaných tablet Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Registrační číslo: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg: 58/428/15-C, Lipertance 20 mg/5 mg/5 mg: 58/429/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/5 mg: 58/430/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg: 58/431/15-C, Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg: 58/432/15-C. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 1. 11. 2019. Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier, s. r. o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Lipertance

DVA RIZIKOVÉ FAKTORY – JEDNO ŘEŠENÍ

PRVNÍ FIXNÍ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE A DYSLIPIDÉMIE 1× DENNĚ