causa subita 1/2021 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

DVA RIZIKOVÉ FAKTORY – JEDNO ŘEŠENÍ

PRVNÍ FIXNÍ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE A DYSLIPIDÉMIE 1× DENNĚ

Zkrácená informace o přípravku LIPERTANCE®10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg: Složení*: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg potahované tablety obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per)/5 mg amlodipine (amlo), 20 mg ator/5 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/10 mg amlo, 40 mg ator/10 mg per/10 mg amlo. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. Indikace*: Léčba esenciální hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční ve spojení s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou (kombinovanou) hyperlipidemií, jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem, perindoprilem a amlodipinem podávaných současně ve stejné dávce, jaká je obsažena v této kombinaci. Dávkování a způsob podání*: Obvyklá dávka je jedna tableta denně. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky. U pacientů užívajících antivirotika elbasvir/grazoprevir proti hepatitidě C nebo letermovir jako profylaxe infekce cytomegalovirem, souběžně s přípravkem Lipertance nesmí dávka atorvastatinu v přípravku Lipertance překročit 20 mg/den. Užívání přípravku se nedoporučuje u pacientů užívajících letermovir společně s cyklosporinem.** Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: lze podávat pacientům s clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. Kontraindikace*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory, nebo deriváty dihydropyridinu, nebo na statiny nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), současné užívání s antivirotiky glekaprevirem/pibrentasvirem proti hepatitidě C**, závažná hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce levého ventrikulárního výtokového traktu (např. hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, anamnéza angioedému (Quinckeho edém) souvisejícího s předchozí terapií ACE inhibitory, dědičný nebo idiopatický angioedém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR<60ml/min/1,73m2), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem, mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*), signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*). Upozornění*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK na začátku léčby významně zvýšené (> 5x ULN) , léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10x ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, tipranavir/ritonavir, letermovir** atd.). Riziko myopatie může být zvýšeno současným užíváním derivátů kyseliny fibrové, antivirotik k léčbě hepatitidy C (bocepreviru, telapreviru, elbasviru/ grazopreviru), erythromycinu, niacinu nebo ezetimibu.** Přípravek Lipertance se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Pacienti se srdečním selháním: mají být léčeni s opatrností. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek je kontraindikován u pacientů se závažnou obstrukcí v oblasti levého ventrikulárního výtokového traktu. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu, a to i u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie. Porucha funkce ledvin: monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. Amlodipin lze používat u pacientů se selháním ledvin v normálních dávkách. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů na hemodialýze: dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Hypersenzitivita/angioedém: okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Souběžné užívání mTOR inhibitorů: zvýšení rizika angioedému. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Před zahájením léčby inhibitory NEP (např. racekadotrilu) u pacientů užívajících perindopril je proto nutné pečlivé zhodnocení přínosu a rizika. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých): reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Lipertance má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva a cév (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku. Kombinace s lithiem: nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje. Hladina sodíku: Lipertance obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Dědičné problémy s intolerancí galaktózy, vrozený nedostatek laktázy nebo malabsorpce glukózy a galaktózy: přípravek nemá být užíván. Interakce*: Kontraindikace: Aliskiren, mimotělní léčba, sakubitril/valsartan, glekaprevir/pibrentasvir**. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol), draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportérů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den), racekadotril, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika, zlato, digoxin, atorvastatin, warfarin, cyklosporin, letermovir**, takrolimus, antihypertenziva a vasodilatancia. Fertilita, těhotenství a kojení*: Přípravek Lipertance je kontraindikován během těhotenství a kojení. Fertilita*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly zaznamenány reverzibilní biochemické změny na hlavové části spermatozoí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje*: Schopnost reagovat může být narušena při závrati, bolesti hlavy, únavě nebo nauzee. Opatrnost je zapotřebí zejména na začátku léčby. Nežádoucí účinky*: Velmi časté: edém. Časté: nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, vertigo, postižení zraku, diplopie, tinitus, palpitace, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), zrudnutí, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, změny způsobu ve vyprazdňování stolice, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, otok kotníků, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, únava, periferní edém, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy spánku, deprese, noční můry, třes, synkopa, hypestezie, amnezie, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní) rozmazané vidění, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, purpura, změna zbarvení kůže, hyperhidróza, exantém, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest krku, svalová únava, poruchy močení, noční močení, polakisurie, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, malátnost, periferní otok, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, snížení tělesné hmotnosti, pád. Vzácné: trombocytopenie, stavy zmatenosti, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, ruptura svalu**, tendonopatie (někdy komplikovaný rupturou), vzestup hladiny jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, anafylaxe, hypertonie, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, gastritida, gingivální hyperplazie, žloutenka, jaterní selhání, exfoliativní dermatitida, akutní renální selhání, lupus-like syndrom**.Není známo: imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, extrapyramidová porucha (extrapyramidový syndrom), Raynaudův fenomén**. U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu. Předávkování*. Farmakologické vlastnosti*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na angiotensin II. Amlodipin, derivát dihydropyridinu, je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: Krabička obsahuje 10 (pouze pro sílu 10/5/5 mg), 28, 30, 84 (3 obaly na tablety po 28 tabletách), 90 (3 obaly na tablety po 30 tabletách) nebo 100 potahovaných tablet Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg , 40 mg/10 mg/10 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Registrační číslo: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg: 58/428/15-C, Lipertance 20 mg/5 mg/5 mg: 58/429/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/5 mg: 58/430/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg: 58/431/15-C, Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg: 58/432/15-C. Datum poslední revize textu: 21. 5. 2020 . Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz

* pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Lipertance

19. 3. 2021, VIRTUÁLNĚ

dětská diabetologie 2021 t: +420 734 140 729, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

19. konference dětské pneumologie 2021 pořadatel Česká společnost dětské pneumologie České lékařské společnosti J. E. Purkyně

10. dubna 2021 VIRTUÁLNĚ

t: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

www.detskapneumologie.cz

editorial

redakční rada Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny NIP — DIOP Fakultní nemocnice v Motole, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček

Vážení a milí čtenáři,

II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D.

srdečně Vás vítám u letošního prvního vydání. Věřím, že si vyberete z koktejlu skvělých příspěvků s praktickými návody i díky konkrétním kazuistikám v několika vstupech.

Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

Žijeme velmi transformační dobu, která přináší velký nápor na psychiku. Ráda pomáhám lidem v podpoře udržení si pozitivní mysli a také sama testuji neinvazivní podpůrné prostředky na zvýšení dopaminu a serotoninu.

Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

A excelentně funguje také chůze anebo běh. Chůze a běh mohou být formou hlubokého odpočinku díky optic ﬂow. Pohyb prostorem působí na potlačení stresu a zvýšení příjemných pocitů. Může to být zmíněná chůze anebo běh, ale také jízda na kole. Za zvážení proto stojí, zda místo chůze anebo běhu na běžícím páse, respektive jízdy na statickém kole, raději neabsolvujeme tuto aktivitu venku. Alespoň když počasí dovolí. Další otázkou je „využití času“ v rámci výše zmíněných aktivit. Mnoho z nás si nasadí sluchátka a má zapojený aktivně mozek učením se cizích jazyků anebo jiným typem vstřebávání informací. Ale tím vlastně negujeme zmíněné relaxační účinky a slučujeme neslučitelné.

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

A moje rozloučení je v duchu pozitivity. Pojďme vidět budoucnost v lepším světle. Co říkáte představě, že od jara bude svět opět ve znamení zdraví, resp. bez mutací virů a bez restrikcí a omezení, a také ve znamení nových technologických objevů, které budou přínosem pro lidstvo?

Vaše Ika I. Kovačič

Aktualizace údajů na www.causasubita.cz

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika I. Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

Editorial

Využití ﬁxní kombinace atorvastatinu a perindoprilu s amlodipinem v primární prevenci

Role venofarmak v léčbě chronického žilního onemocnění – kazuistiky pacientů

Ženská močová inkontinence a současné možnosti léčby

Využití kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci kardiovaskulárních příhod u nemocných s diabetem

Několik pohledů na šilhání v dětském věku

Test k článku Klíšťová encefalitida: aktuální situace v ČR a přístup k prevenci onemocnění v některých evropských zemích

Vakcinace u pacientů s onemocněním ledvin a po transplantaci ledviny

Zjednodušte si administrativu kolem očkování proti covid-19 díky ambulantnímu systému CGM

Test k článku Jak na hypertenzní krizi?

Diferenciální diagnostika dušnosti a plicní arteriální hypertenze jako vzácná příčina dušnosti

interna MUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D.

angiologie MUDr. Jiří Hamous

urogynekologie MUDr. Oldřich Šottner MUDr. Jaromír Vláčil kardiologie

Ing. Jarmila Hedánková redaktorka +420 603 868 081 mila.hedankova@causasubita.cz

Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc., MBA

oftalmologie Martina Kalová ekonomické oddělení +420 602 648 882 martina.kalova@causasubita.cz

Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA

epidemiologie MUDr. Jan Kynčl, Ph.D. MUDr. Hana Orlíková

MgA. Denisa Kokošková design a sazba denisa.kokoskova@causasubita.cz Registrace odběratelů +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

www.causasubita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

nefrologie Doc. MUDr. Mariana Wohlfahrtová, Ph.D.

causa subita informuje

kardiologie

Předplatné pro jiné odběratele 69 Kč/výtisk

MUDr. Petra Vysočanová

Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

MUDr. Hikmet Al-Hiti, Ph.D.

Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

interna

Využití ﬁxní kombinace atorvastatinu a perindoprilu s amlodipinem v primární prevenci MUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D. 3. interní klinika, Fakultní nemocnice Olomouc Souhrn: V primární prevenci je mimořádně důležité zasáhnout přítomné rizikové faktory včas, a tím prodloužit a zkvalitnit život pacientů. Zásadním krokem k dosažení tohoto cíle je zahájení farmakologické léčby pomocí menších dávek léků co nejdříve, tedy již při mírně vyšších hodnotách rizikových faktorů, jako je hladina cholesterolu a výška krevního tlaku (1). Cílem by mělo být dlouhodobé snížení hodnot cholesterolu a krevního tlaku k cílovým hodnotám. Je známo, že i malé snížení LDL-cholesterolu o 1 mmol/l a systolického krevního tlaku o 10 mmHg má výrazný přínos z pohledu ovlivnění kardiovaskulární (KV) prognózy, pokud je léčba zahájena včas (2). Klíčová slova: ﬁxní kombinace, KV prognóza, compliance, kazuistika

Úvod Trendem, který se v praxi v posledních letech osvědčil, je využití fixních kombinací léků, které pacientovi léčbu výrazně zjednodušují. Zároveň fixní kombinace napomáhají k násobnému snížení kardiovaskulárního rizika, než pokud by byl ovlivněn pouze jeden rizikový faktor (3). Již v roce 2004 bylo prokázáno, že snížení krevního tlaku o 14 mmHg je spojeno s 10% poklesem rizika KV příhod, podobně jako samotné snížení LDL-cholesterolu o 0,6 mmol/l, zatímco současná intervence obou těchto rizikových faktorů vede k poklesu rizika KV příhod o 45 % (4). Pokud pacientovi předepíšeme léky ve „volné kombinaci“, stává se, že některý z nich přestává bez našeho vědomí užívat. Využití fixní kombinace léčbu nejen zjednoduší, ale zajistí také větší compliance a tím zlepšení pacientovy KV prognózy. Využití tohoto postupu ilustruje uvedený případ z klinické praxe.

Kazuistika 51letý muž se dostavil na první v yšetření do obezitologické ambulance s cílem redukce hmotnosti. Byl odeslán z revmatologické ambulance, kde se léčil pro ankylozující spondylitidu. Zároveň užíval na doporučení praktické lékařky ACE-I (perindopril v dávce 5 mg/den). Při vstupním v yšetření jsem konstatovala obezitu II. stupně (s BMI 35,3 m/kg2, obvod pasu 115 cm)

a nedostatečně kompenzovanou arteriální hypertenzi ( TK opakovaně 160/95 mmHg). Laboratorně byla přítomna hypercholesterolémie (celkový cholesterol 7,34 mmol/l, triglyceridy 1,63 mmol/ l a LDL-cholesterol 5,34 mmol/l). V rodinné anamnéze uváděl cévní mozkové příhody u prarodičů ze strany otce i matky, ale vždy ve věku nad 70 let. Kouřil průměrně 10 cigaret denně. Hodnoty zjištěné při vstupním vyšetření uvádí tabulka 1. Na základě uvedených hodnot byla stanovena diagnóza čisté hypercholesterolémie a zvýšená glykémie nalačno. Vyloučena byla sekundární dyslipidémie (včetně nefropatie, hypotyreózy či hepatopatie). Pacient byl kuřák a jeho cévní věk ukazoval o 21 let více, než byl jeho skutečný věk. Pacient byl poučen o nefarmakologických možnostech ovlivnění dyslipidemie, doporučeno zanechání kouření a zahájení farmako-

terapie statinem v primární prevenci. Pacient si však přál vyzkoušet nejdříve pouze režimová opatření. Při kontrolním vyšetření v dubnu 2017 pacient zredukoval 2 kg, ale zlepšení hypercholesterolémie bylo jen velmi mírné a také přetrvávala nedostatečně kompenzovaná hypertenze, jak ukazuje tabulka 2. Navíc bylo doplněno vyšetření glykovaného hemoglobinu (44 mmol/mol) a také vzhledem k opakovaně vyšší glykémii nalačno byla stanovena diagnóza prediabetu. Podle tabulek SCORE měl pacient 7% riziko fatální kardiovaskulární příhody v následujících 10 letech. Avšak vzhledem k přítomnosti prediabetu a obezity bylo pacientovo riziko ještě vyšší, a proto byl poučen o vhodnosti zahájení hypolidemické terapie. Pacientovi byl předepsán atorvastatin v dávce 10 mg. Z důvodu nedostatečně kontrolované hypertenze mu byl ke

Tabulka 1 Celkový cholesterol

7,34 mmol/l

Triglyceridy

1,63 mmol/l

HDL-cholesterol

1,27 mmol/l

LDL-cholesterol

5,34 mmol/l

Non-HDL-cholesterol

6,1 mmol/l

Apolipoprotein B

1,50 g/l

Krevní tlak

160/95 mmHg

Glykémie

6,1 mmol/l

Cévní věk

72 let

interna Tabulka 2

ent zároveň zredukoval dalších 5 kg, avšak nepřestal kouřit. LDL-cholesterol při tomto vyšetření dosáhl cílového pásma pod 2,6 mmol/l a pacient je velmi spokojen s užíváním jediné tablety, která příznivě ovlivňuje jak hypertenzi, tak hypercholesterolémii. Jeho cévní věk klesl o významných 17 let.

Celkový cholesterol

6,78 mmol/l

Triglyceridy

1,17 mmol/l

HDL- cholesterol

1,08 mmol/l

LDL-cholesterol

5,17 mmol/l

Non-HDL-cholesterol

5,7 mmol/l

Apolipoprotein B

1,73 g/l

Krevní tlak

150/85 mmHg

Literatura

Cévní věk

69 let

1. Piťha J. Časné a dlouhodobé krocení dyslipidemie a hypertenze – jak zůstat celý život rizikovou osobou a vyhnout se označení „pacient“. Farmakoterapie 2019; 15 (4): 570–575.

Celkový cholesterol

3,94 mmol/l

Triglyceridy

1,19 mmol/l

HDL- cholesterol

0,98 mmol/l

LDL-cholesterol

2,42 mmol/l

Non-HDL-cholesterol

3,0 mmol/l

Apolipoprotein B

0,99 g/l

2. Ference BA, Majeed F, Penumetcha R, Flack JM, Brook RD. Effect of Naturally Random Allocation to Lower Low-Density Lipoprotein Cholesterol on the Risk of Coronary Heart Disease Mediated by Polymorphisms in NPC1L1, HMGCR, or Both: A 2 × 2 Factorial Mendelian Randomization Study. J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 21; 65 (15): 1552–61.

Krevní tlak

115/70 mmHg

Cévní věk

55 let

Tabulka 3

stávající terapii perindoprilem přidán amlodipin v dávce 5 mg. Vzhledem k dobré toleranci byla terapie následně změněna na ﬁxní kombinaci antihypertenziv s hypolipidemikem, což

3. Vrablík M. Simultánní intervence více rizikových faktorů – cesta k účinnému snížení kardiovaskulárního rizika. Kardiol Rev Int Med 2019; 21 (3).

pacient velmi uvítal. Při užívání léku Lipertance 10/5/5 mg došlo ke zlepšení kompenzace hypertenze i úpravě lipidogramu, což přetrvávalo i na dalších kontrolách až dosud (tabulka 3). Paci-

Moderní technologie Ƶ΄őĎĈĳāĵœđ å΄ƄĵǆĎœĵ΄ǈĳƵŜƖœĵĮŜ΄ƊƖƼŉƞ

4. Emberson J, Whincup P, Morris R et al. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the pripary pervention of cardiovascular disease. Eur Heart J 2004; 25 (6): 484–491.

Hlavní cíl konference: ƂŜſŜŃĎœĵ΄ŜĈĀŜƂœĵņƲ΄å΄ƊſŜŉĎăœŜƊƖĵ͚΄ņƖĎƂď΄ őåŃĵ΄ǆæŃĎő΄œå΄ǆőđœđ΄ǈĳƵŜƖœĵĮŜ΄ƊƖƼŉƞ͟΄¢ĎǆœæőĎœĵ΄Ɗ΄ƵŉåƊƖœĵ΄ ſƂåƻĵ΄Ƶ΄ņŜœĦƂŜœƖåāĵ΄ƊĎ΄ǆåĮƂåœĳăœĵőĳ΄ǆņƞƍĎœŜƊƖőĳ͟

ÍƽǆƵå΄ſƂŜ͙ ƞĀĎƻ΄āĎœƖƂƞő͚΄ ƂåĮå 8. 4. 2021

ſƄĎĈœæƍĎŃĵāĵ͚΄ņƖĎƄĵ΄ſƄĎĈƊƖåƵĵ΄ƊƵƲŃ΄ŜĈĀŜƂœƽ΄ſŜĮŉĎĈ΄œå΄Ɩďőå͚΄ ĦƞœħƞŃĵāĵ΄œĎĀŜ΄ſŉæœŜƵåœƽ΄ſƂŜŃĎņƖ΄œĎĀŜ΄ĳœŜƵåƖĳƵœĵ΄ĳĈĎƞ΄ăĳ΄ǆæőđƂ ſåƂƖœĎƂƼ͚΄ņƖĎƄĵ΄ƖåņŜƵæ΄ƄĎƍĎœĵ΄őåŃĵ΄ſƄĳſƂåƵĎœæ΄ĈŜ΄ſƂåƻĎ͚΄ ſƄĎĈƊƖåƵĵ΄Ńĳǈ΄ĦƞœħƞŃĵāĵ΄ƄĎƍĎœĵ΄Ƶ΄ǆåĮƂåœĳăĵ΄œĎĀŜ΄ſŜĈſŜƄĵ΄ƖŜƖŜ΄ ĳœŜƵåƖĳƵœĵ΄ƊĎƖņæœĵ͙ œŜƊĳƖĎŉď΄ſƂŜŃĎņƖƲ΄ǆåőđƄĎœƽāĮ΄œå΄ƖĎŉĎőĎĈĳāĵœƞ

Hlavní témata konference: ΄΄_åƂĈĳŜŉŜħĳĎ $ĳåĀĎƖŜŉŜħĳĎ΄å΄ſƊƼāĮŜŉŜħĳĎ ¢ſŜƂƖ΄å΄ƂĎĮåĀĳŉĳƖåāĎ ƊƼāĮŜŉŜħĳĎ΄å΄åĈĳņƖŜŉŜħĳĎ ĎĮåĀĳŉĳƖåāĎ΄å΄ƊſŜƂƖ ÍƽǈĳƵå͚΄ſŜĮƼĀ΄å΄ǈĳƵŜƖœĵ΄ƊƖƼŉ *ņŜœŜőĳņå͚΄ſƂæƵŜ΄å΄ƖĎŉĎőĎĈĳāĵœå

őåœåǈĎƄĳ΄ŉďņåƄƊņƽāĮ΄ǆåƄĵǆĎœĵ΄å΅ǆĈƂåƵŜƖœĵāĮ΄ſŜŃĳƍƘŜƵĎœ ŜĈĀŜƂœæ΄ƵĎƄĎŃœŜƊƖ΄ͯ΄ŉďņåƄĳ΄ƵƽƍĎ΄ƞƵĎĈĎœƽāĮ΄ŜĀŉåƊƖĵ

ŉĳǈƍĵ΄ĳœĦŜƂőåāĎ΄œå΄ƶƶƶ͟ŉĳĦőåƖ͟āǆ 23

angiologie

Role venofarmak v léčbě chronického žilního onemocnění – kazuistiky pacientů MUDr. Jiří Hamous Chirurgické oddělení nemocnice Karlovy Vary Souhrn: Venofarmaka tvoří jeden ze základních pilířů léčby chronického žilního onemocnění (CVD, chronic venous disease). Svým účinkem pomáhají zabránit progresi onemocnění, získat nad ním kontrolu a tím výrazně zlepšují kvalitu života pacientů. V řadě případů tvoří „první a zároveň poslední“ možnost reálného ovlivnění projevů žilní nedostatečnosti. Klíčová slova: venofarmaka, CVD, diagnostika, léčba, kazuistiky

Úvod Farmakologická léčba venoaktivními látkami je známa od 60. let 20. století a podle nejnovějších doporučení (1) má své opodstatnění již v období, kdy se objeví první symptomy (tedy zatím bez viditelných známek onemocnění). Díky množství klinických, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií a ovlivnění nejvíce patofyziologických procesů získala MPFF /mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce obsahující 5 synergicky působících flavonoidů – diosmin, hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin (1,2,3,4)/ v aktuálních doporučených postupech nejsilnější míru doporučení pro léčbu všech stadií CVD včetně stádia otevřeného bércového vředu (1). Výsledky léčby jsou patrné zejména při dlouhodobém sledování, a proto je naprosto klíčová adherence pacientů k léčbě.

Kazuistika č. 1 Pacientka (47 let) přichází do naší ordinace poprvé v říjnu 2016. Nad vnitřním kotníkem levé dolní končetiny má několik měsíců otevřenou ulceraci, nyní o průměru cca 1 cm, s povleklou spodinou. Na levé dolní končetině v minulosti dvakrát prodělala hlubokou žilní trombózu. Nemocná je na trvalé antikoagulační terapii warfarinem, sledována hematologem. Kromě žilního onemocnění trpí občasnými bolestmi krční páteře, jiné zdravotní potíže nemá. Neužívá žádné další léky, ani hormonální kon-

traceptiva, je nekuřačka. Neprodělala žádnou operaci. Vede spíše sedavý způsob života, pracuje v kanceláři, pravidelně neprovozuje žádnou sportovní aktivitu. Pacientku odesíláme k USG vyšetření, které ukazuje insuficienci v saphenofemorální a saphenopopliteální junkci, nepřítomnost refluxu v hlubokém žilním systému, nicméně přetrvávající parciální obliteraci lumen vena femoralis (nástěnné přestavěné trombotické hmoty) jako reziduum po proběhlé hluboké trombóze. Na podkladě závěrů USG operační léčbu inkompetence povrchních žil považujeme za rizikovou, v prosinci 2016 tedy definitivně doporučujeme konzervativní léčbu. Nemocná je již

Obrázek 1 Kazuistika č. 1

od praktického lékaře vybavena kompresními punčochami, které nosí, je dobře obeznámena s potřebnými režimovými opatřeními. Námi je nasazena ještě MPFF (obchodní název Detralex) v kombinaci s antitrombotikem, doporučeny změny lokální terapie, kterou aplikuje pacientka sama. Doplnění léčby o venofarmakum vede k rychlému zlepšení. Již při kontrole v březnu 2017 konstatujeme uzavření a zahojení bércové ulcerace. V září 2017 i při poslední kontrole v únoru 2018 je pacientka bez potíží, bez defektu, předána k dalšímu sledování praktickému lékaři. V naší ordinaci se opět objev uje v květnu 2019 se znovuotevřenou ulcerací. Po poslední kontrole u nás (2018) začala volněji přistupovat k léčbě, medikaci přestala užívat, poté co jí došly léky v dubnu 2018. Stav postupně dospěl k recidivě ulcerace v podobném rozsahu jako na začátku léčby v roce 2016. Po obnovení léčebných opatření, předpisu nových kompresních punčoch a patřičné motivaci nemocné dosahujeme hojení ulcerace, kterou se daří uzavřít do září 2019. Při poslední kontrole v prosinci 2019 je defekt nadále plně zahojen. Nastolení rychlého hojení si vysvětlujeme zavedením režimových opatření, komprese a navrácením Detralexu do celkové léčby pacientky. Tyto tři kroky patří mezi základní pilíře léčby všech stadií chronického žilního onemocnění, včetně toho nejtěžšího – stadia bércového vředu. Pro tento fakt svědčí i recidiva rány po vysazení léčby a zejména

angiologie výsledky pěti prospektivních, randomizovaných a kontrolovaných studií, ve kterých bylo prokázáno rychlejší hojení obtížně se hojících ran žilní etiologie při použití MPFF už po 6 měsících (5). Na základě těchto a dalších výsledků získal Detralex jako jediné venofarmakum nejvyšší sílu mezinárodních doporučení pro léčbu bércových vředů žilní etiologie (1).

Kazuistika č. 2 59letý pacient vyhledal naší ordinaci poprvé v červnu 2015. Od roku 2011 má střídavě otevřené bércové ulcerace na obou dolních končetinách, obě nad vnitřními kotníky. V roce 2012 podstoupil endovenózní léčbu, radiofrekvenční ablaci velké sapheny oboustranně. Kromě žilního onemocnění byl dosud léčen pouze pro arteriální hypertenzi. Vyjma léčby žil jiné operační zákroky neprodělal. Je provozovatelem restaurace, obézní, kuřák. Při léčbě ulcerací vyzkoušel už řadu lokálních prostředků, kompresní léčbu nikoli. Z tříměsíčního průzkumu CVD control (6) na ambulanci 89 specialistů (angiologové, cévní chirurgové, dermatologové), který proběhl v loňském roce na vzorku 890 pacientů, vyplynulo, že 32 % pacientů nikdy nepodstoupilo sonografické vyšetření žil. Zarážející bylo, že téměř třetina z nich byli pacienti v pokročilém stadiu CVD. Bez řádně provedeného duplexního sonografického vyšetření není možné rozhodnout o zavedení kompresivní terapie, která je zcela klíčová pro hojení ran žilní etiologie. Je tedy chybou pacienta s nehojící se ránou na USG vyšetření neodeslat. U našeho pacienta dle USG vyšetření byla zmapována oboustranná insuficience saphenofemorální junkce při ponechaném pahýlu velké sapheny. Obě ulcerace mají vstupně asi 10 cm průměr, nekroticky povleklé spodiny. Bezprostředně zahajujeme lokální léčbu, nasazujeme Detralex a nemocného indikujeme k oboustrannému operačnímu zákroku (provedení krosektomie). V srpnu 2015 proběhla operace vpravo, výkon byl komplikován rozpadem operační rány v terénu silné obezity. Rána se pak hojí sekundárně v průběhu září 2015. Posun v hojení

vředu je zřejmý, na konci září 2015 pak doplňujeme krosektomii vlevo. Měsíc po druhém výkonu (na konci října 2015) má pacient zhojené operační rány, uzavřenou ulceraci vpravo a defekt vlevo v pokročilém hojení (reziduální 3cm defekt s vyčištěnou spodinou). Ten je zhojen v prosinci 2015. Nemocný pak k další kontrole již nedorazil, zůstal v občasném telefonickém kontaktu. Usuzujeme, že léky příliš dlouho od poslední kontroly už neužíval a po uzavření ulcerací rychle opustil bandážování končetin. K nám přichází opět v květnu 2018 s povrchovou ﬂebitidou žil na pravém stehně. Při USG nacházíme funkční hluboký systém, lokalizovaný povrchový žilní zánět. Po nasazení venofarmaka dochází k plynulému ústupu potíží, při kontrole v červenci 2018 jsou přítomny jen klidové varikozity. Pacient je díky svému přístupu opět rychle bez medikace. V listopadu 2018 se nemocnému znovu otevírá ulcerace vpravo, díky nasazení režimových opatření a venofarmaka ji uzavíráme do března 2019. Pacient se však s další recidivou vrací už v říjnu 2019, navíc s sebou nese řadu lékařských zpráv, je patrné skokové zhoršení jeho zdravotního stavu – dekompenzace hypertenze, známky nastupujícího srdečního selhání, nově diagnostikovaná dyslipidémie, diabetes mellitus. V rámci terapeutických

Obrázek 2 Kazuistika č. 3

zásahů vracíme do medikace Detralex a opět lokální a kompresní léčbu. Při poslední kontrole v prosinci 2019 je vidět lehké zlepšení zdravotního stavu pacienta a počínající hojení vředu.

Kazuistika č. 3 61letý pacient přichází na doporučení hematologa poprvé v listopadu 2014. Od roku 2013 má otevřenou bércovou ulceraci na levé dolní končetině, v srpnu 2014 prodělal hlubokou žilní trombózu – uzávěr vena tibialis posterior, následovaný plicní embolií. Veden na antikoagulační terapii Xareltem. V anamnéze je podstatná přítomnost interních komorbidit – ICHS, diabetes mellitus léčeného od r. 2007 perorálními antidiabetiky, hyperurikémie, dyslipidémie, obezita. Je po operaci lipomu šíje. Iniciálně zahajujeme konzervativní léčbu ulcerace, nasazujeme Detralex. Doplňujeme zobrazovací vyšetření – dle CTAG nemá pacient hemodynamicky významné změny na tepnách dolních končetin, dle USG z května 2015 má pacient volně průchodný hluboký žilní systém, plně rekanalizovaný, bez reﬂuxu, insuﬁcienci saphenopopliteální junkce a žilní spojky malé a velké sapheny. Nemocnému navrhujeme operační řešení, které ale dlouhodobě odmítá. Další dva roky je tedy léčen konzervativně, venofarmakum Detralex užívá střídavě, přičemž stav ulcerace vždy velmi dobře odráží, zda léky užívá či nikoli... Až konečně v květnu 2017 nemocný souhlasí podstoupit operaci, při které přerušujeme malou saphenu a spojku se saphenou velkou. Dochází k přechodnému zlepšení lokálního nálezu. Nicméně od července 2017 se ulcerace znovu otevírá, nové USG vyšetření ukazuje dilataci velké sapheny. Nemocný není přesvědčen o event. přínosu nového zákroku, plánovaný stripping velké sapheny nepodstupuje. Dále tedy léčen konzervativně, na kontroly dochází na dermatologii. Znovu se u nás objevuje v září 2019 pro výrazné zhoršení lokálního nálezu (ulcus 10 x 10 cm s nekroticky povleklou spodinou, reaktivními změnami kůže v okolí). Nasazujeme zpět veno-

angiologie farmakum a v říjnu 2019 provádíme operaci (stripping VSM). Při časných kontrolách v listopadu a prosinci 2019 pozorujeme výrazný pokrok v hojení. Z původní 10 cm povleklé ulcerace zbývají čtyři defekty o průměru 1 cm s vyčištěnými spodinami, nemocný navíc subj. udává výrazné zlepšení svého celkového stavu. Z výše uvedeného je viditelný obrovský přínos cévně-chirurgického výkonu, který pacientovi přinesl progres v hojení ran a ústupu subjektivních obtíží. Tříměsíční průzkum z loňského roku ale ukázal, že chirurgický výkon podstoupilo pouze 32 % pacientů (z 890 sledovaných), z toho se většinou jednalo o skleroterapie v počátečních stadiích CVD (6). Výsledk y tohoto průzkumu poukazují na to, že CVD je neustále podceňované jak pacienty, kteří na vyšetření přicházejí o mnoho let později (i když trpí 2–3 symptomy), tak i ze strany lékařů. Klíčová by měla být multioborová spolupráce, nevynechání žádného z kroků vedoucích k veriﬁkaci etiologie rány a následné řešení na cévně-chirurgické ambulanci. To vše musí být doplněno o prokazatelně účinnou

systémovou léčbu venofarmakem a správně zavedenou jak lokální, tak kompresní léčbou.

Závěr

kvality života pacientů s chronickým žilním onemocněním, prevenci progrese onemocnění a redukci rizika žilních a kožních změn. Reference

Na nejtěžších případech chronické žilní insuﬁcience (stádium C6) se nejvýrazněji odrážejí případná terapeutická opatření. Ve všech výše uvedených případech je dobře patrná souvislost mezi disciplinovanou spoluprací pacientů (či její absencí) a účinnou kontrolou žilního onemocnění. U první nemocné představuje léčba venofarmakem téměř solitární možnost ovlivnění sekundární žilní insuﬁcience. V případě druhého pacienta spolupodíl chronického defektu s dlouhodobou expozicí zánětlivým noxám jistě přispívá i k celkové deterioraci jeho zdravotního stavu. Na případu třetího pacienta je pak dobře vidět, že oddalování léčby vede ke zbytečnému prodloužení hojení defektů a k výraznému zhoršení kvality života. Správně nasazená a dobře dodržovaná léčba ověřeným venofarmakem představuje zásadní krok ke zlepšení

1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientifi c evidence. Int Angiol 2018 June; 37 (3): 181–254. 2. Paysant J, et al. Diff erent fl avonoids present in the micronized purifi ed fl avonoid fraction contribute to its anti-hyperpermeability eff ect in the hamster cheek pouch microcirculation.Int Angiol. 2008; 27(1): 81–85. Experimentální studie 3. Allaert FA. Meta-analysis of the impact of the principal venoactive drugs on malleolar venous edema, Int Angiol; 2012; 31 (4); 310–315. 4. Černohorská J. Víme vše o účincích flavonoidů. Practicus 2018; 6. 5. Coleridge-Smith PD, Lok C, Ramelet AA. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 30: 198– 208 6. Zimolová P. Aktuální stav manifestace, diagnostiky a léčby chronického žilního onemocnění u pacientů léčených specialisty v ČR – výsledky průřezového průzkumu CVD control. Practicus 2020;2.

causa subita informuje

Motolští lékaři poprvé využili pro operaci nezhoubného nádoru ucha 3D mikroskop Sedmdesátiletou pacientku operovali lékaři na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole. Jednalo se o náročnou operaci vestibulárního schwannomu, pro niž lékaři poprvé v České republice využili digitální mikroskop s trojrozměrným zobrazením.

Miloslava Rumanová Finanční poradce IČO 65595068

Trojrozměrně pro všechny na sále Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol je zatím jediným ORL pracovištěm v České republice, které má samostatně k dispozici digitální mikroskop s trojrozměrným zobrazováním. Využívá se pravidelně v oblasti ušní chirurgie, chirurgie baze lební a onkologické chi-

rurgie v oblasti hlavy a krku, zejména orofaryngu. Pro operaci vestibulárního schwannomu translabyrintálním přístupem byl nyní využit poprvé. Připravila redakce časopisu causa subita, čerpáno z tiskových materiálů 1. LF UK Praha

Pojištění, investice, hypotéky a leasing. Osobní přístup, poradenství zdarma Tel. 724 700 539, e-mail: miloslava.rumanova@gmail.com

18ta0 blet

MPFF® t PLNURQL]RYDQ¾ SXULĺNRYDQ¾ ĻDYRQRLGQÊ IUDNFH

ČÍSLO 1

v mezinárodních doporučeních pro léčbu CVD 20181

&KURQLFNÒ ũLOQĶ RQHPRFQÔQĶ WEO GHQQĵ

+HPRURLGÀOQĶ RQHPRFQÔQĶ D{ WEO GHQQĵ

CVD=Chronic Venous Disease Zkrácená informace o přípravku Detralex® SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje**. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit**. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30°C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 2. 1. 2019. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex 1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37(3):181-254.

urogynekologie

Ženská močová inkontinence a současné možnosti léčby MUDr. Oldřich Šottner, MUDr. Jaromír Vláčil Gynekologicko-porodnická ambulance a Urogynekologie, Vysočina a Brno Souhrn: Inkontinence moči u žen zdaleka nepředstavuje jednu nosologickou jednotku, a z toho plyne i rozdílnost léčby jednotlivých typů inkontinence. Z hlediska četnosti mezi jednotlivými typy a formami inkontinence v běžné lékařské praxi zdaleka dominují dva – stresová inkontinence moči (SUI) a syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB, z angl. OverActive Bladder); případně jejich kombinace – tzv. smíšená inkontinence. Klíčová slova: typy inkontinence, stresová inkontinence moči (SUI), syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB), smíšená inkontinence, příčiny, diagnostika, léčba

Úvod Stresová inkontinence (SUI) i syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB) patří mezi inkontinence uretrální (tj. moč nechtěně uniká močovou trubicí ). Z dalších uretrálních typů inkontinence nutno jmenovat inkontinenci reflexní či paradoxní a zapomínat nesmíme ani na vzácné formy inkontinence extrauretrální (moč uniká jinou cestou než skrze močovou trubici – příkladem budiž různé formy píštělí a ektopická vyústění močového traktu, jakými jsou ektopický ureter či extrofie močového měchýře). Inkontinence reflexní, paradoxní a extrauretrální představují často komplikovanější problém vyžadující přísně individualizovanou léčbu a jsou namnoze spojeny s neurologickým onemocněním či pooperačním stavem. V našem pojednání se budeme věnovat dvěma nejčastějším formám ženské močové inkontinence – tj. inkontinenci stresové (SUI) a syndromu hyperaktivního močového měchýře (OAB).

stresového úniku moči (makroskopicky patrný) vychází z předpokladu poruchy závěsného aparátu močové trubice – uretry a oblasti spojení močového měchýře a močové trubice – uretrovezikální junkce. Zjednodušeně řečeno, v této oblasti pozorujeme nadměrnou pohyblivost (hypermobilitu) při zvýšení nitrobřišního tlaku. Příkladem vyvolávajícího momentu je smích, kašel, kýchání, poskok či prudké zvednutí těžkého břemene, které vyvolají prudké zvýšení nitrobřišního tlaku, a tím i tlaku nitroměchýřového. Ono značné zvýšení tlaku však již není dostatečně přeneseno na močovou trubici, která se na vrub své zvýšené mobility dostává do nesprávné pozice. Moč tudíž přechází z močového měchýře do močové trubice, odkud již není cesty zpět – je zaznamenán stresový únik moči.

Ženská močová inkontinence stresového typu vzniká na podkladě morfologické změny – tj. změny pozorovatelné, ať již se jedná o makroskopicky patrnou poruchu či poruchu na úrovni mikroskopické – nejčastěji však jsou do různé míry zastoupeny obě.

Deficit vnitřního svěrače uretry – ISD Druhým hlavním patofyziologickým mechanismem stresové inkontinence je tzv. deficit vnitřního svěrače močové trubice – ISD, z angl. Intrinsic Sphincter Deficiency. V tomto případě dochází k přesunu moče do močové trubice z důvodu nedostatečného napětí stěny močové trubice – močová trubice není dostatečně uzavřena oproti močovému měchýři. Příčinou deficitu vnitřního svěrače uretry je změna na úrovni mikroskopické – mikrotrauma na úrovni svaloviny ve stěně močové trubice.

Hypermobilita uretry Hlavní patofyziologický mechanismus

Příčiny stresové inkontinence moči Hlavním obviněným v etiopatogenezi

Stresová inkontinence moči (SUI)

ženské stresové inkontinence moči je vaginální porod a rovněž i těhotenství samotné; někteří urogynekologové mají někdy až tendenci vyslovit tvrzení, že kdyby nebylo vaginálního porodu, nebylo by stresové inkontinence – tvrzení takto radikální jistě není zcela pravdivé, opakovaně jsou známy, ať již z vědeckých prací či běžné lékařské praxe, případy v ýskytu typické stresové inkontinence u ženy, která nikdy vaginálně nerodila, ba dokonce ani nikdy nebyla těhotná. Pravdou však je, že vaginální porod je nejsilnějším rizikovým faktorem pro rozvoj této formy inkontinence. Mezi další faktory bezesporu patří vrozené dispozice (kvalitativní a kvantitativní vlastnosti pojivové tkáně), jakož i chronický „stres“ na pánevní dno představovaný obezitou, chronickým kašlem, těžkou fyzickou prací apod. Konzervativní léčba ženské stresové inkontinence moči Vzhledem k přítomnosti morfologického defektu je třeba, aby cílená léčba stresové inkontinence usilovala o napravení defektu pomocí náhradního mechanismu vedoucího k znovudosažení kontinence. Konzervativní postupy léčby mají v případě této formy inkontinence nelehkou situaci právě kvůli přítomnosti morfologické změny. Z účinných možností konzervativní léčby lze zmínit zejména metody fyzio terapeutické – podporu pánevního dna pomocí speciálního cvičení (cviky pánevního dna), která má za cíl posílení podpůrných struktur močové

urogynekologie trubice či spíše uvědomění si možností pánevních svalových skupin, které mohou při správném a včasném zapojení kompenzovat morfologický defekt. Z farmakologické léčby byly v minulosti zkoušeny mnohé lékové skupiny včetně α-sympatomimetik a některých antidepresiv včetně SNRI (duloxetin), avšak výsledky nebyly dostatečné a namnoze byly přev ýšeny nežádoucími účinky léčby. Dnešní farmakoterapie stresové inkontinence tak již zahrnuje běžně jen hormonální substituční terapii, zejména v lokální formě podávané vaginálně, která v mnohých případech postmenopauzálních žen přináší – často v kombinaci s fyzioterapií – hmatatelné výsledky. Operační léčba ženské stresové inkontinence moči a její evoluce Hlavní modalita léčby stresové inkontinence je však jednoznačně operační – morfologický defekt je kompenzován arteﬁciální podporou uretry. Uplynulo již téměř čtvrt století od uvedení zcela revoluční metody k léčbě stresové inkontinence moči u žen. S tímto časovým odstupem a nabytými zkušenostmi již lze konstatovat, že „nová“ metoda zcela zastínila metody užívané před jejím nástupem. Příchod volné poševní pásky znamenal zásadní změnu v přístupu k chirurgické léčbě inkontinence – nová metoda přinesla dříve nemyslitelné snížení invazivity při účinnosti, která je minimálně stejná jako u minulého zlatého standardu, který byl představován kolposuspenzí podle Burche. Nedlouho po zavedení TVT do široké klinické praxe se volná poševní páska stala zlatým standardem léčby ženské močové inkontinence stresového typu. Do dnešních dní již bylo celosvětově zavedeno mnoho milionů volných poševních pásek, zavedené pásky znovunavrátily kontinenci anebo výrazně zlepšily stav více než 90 % operovaných žen. Po této zásadní revoluční změně v operativě inkontinence na sebe nenechala dlouho čekat ani další evoluce. V roce 2001 přichází koncept pásky „transobturátorové“, která se od původní pásky „retropubické“ odlišuje svojí trajektorií. Cílem tohoto vývoje bylo další zvýšení bezpečnosti metody a zkrácení operačního času. Tran-

sobturátorová trajektorie si své místo v léčbě inkontinence vydobyla a mnoho operatérů jí nahradilo původní pásku retropubickou. Další důležitý evoluční mezník představuje vznik tzv. „minipásek“ zaváděných jen z jedné suburetrální incize. Minipásky čili „Single Incision Slings“ mají shodný mechanismus účinku i shodný materiál jako tradiční pásky retropubické či transobturátorové; jejich výhodou však je, že jsou méně invazivní. Jak název napovídá, implantovány jsou z jediné vaginální incize a s menším množstvím cizorodého materiálu, tudíž méně často dochází k interakcím s okolními orgány a také je významně omezena operační disekce. Evoluce v podobě příchodu minipásek je bohužel dosud stigmatizovaná jejím prvním zástupcem (páska TVT-Secur), který nenaplnil očekávání a dodnes zbytečně očerňuje své evolučně mladší příbuzné. Krátké pásky, které jsou od počátku kvalitně fixovány (kotveny) ve své pozici, s sebou pro pacientky v pooperačním režimu přinášejí další významný benefit, a tím je rychlejší zotavení. Právě správná pooperační fixace je jedním ze tří předpokladů, aby implantát dobře fungoval. Druhou podmínkou je úhel zavedení pásky, který určuje úroveň podpory močové trubice a míru interakce mezi implantátem a uretrou – nejvíce močovou trubici obepínají retropubické pásky, nejméně naopak transobturátorové, což v některých případech představuje jejich nevýhodu oproti páskám retropubickým. Minipásky („Single Incision Slings“) pak představ ují kompromis, kter ý může v rukou zkušeného operatéra znamenat značnou výhodu. Napětí pásky, jež definuje její kontakt s uretrou, je třetím parametrem účinnosti, který je však shodně důležitý pro všechny tři typy pásek. Při implantaci pásky je zásadní, že musí být vždy „šito na míru“ konkrétní nemocné. Stále více se ukazuje, že minipásky („Single Incision Slings“) – s výjimkou již léta neexistující pásky TVT-Secur – nejsou inferiorní oproti páskám klasickým; tyto pásky nicméně stále tvoří velmi heterogenní skupinu, neboť fixační mechanismus jednotliv ých implantátů je odlišný a hraje zcela klíčovou roli v jejich kva-

litě. Moderní minipásky či také někdy zvané krátké pásky přinášejí skutečný přesun léčby ženské stresové inkontinence moči z operačních sálů a jednotek intenzivní péče do ambulantního prostředí jednodenní chirurgie nevázané na nemocniční prostředí a anesteziologickou péči, protože je lze provádět v plně lokální anestezii.

Syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB) Současná deﬁnice syndromu hyperaktivního močového měchýře (OAB) pochází z roku 2002, kdy ji uvedla Mezinárodní společnost pro kontinenci (International Continence Society – ICS) do praxe. Ne, že by se tento syndrom dříve nevyskytoval, ale neexistovalo jeho přesné vymezení a část postižených byla označována jako lidé trpící urgentní inkontinencí moči a část prostě unikala naší pozornosti. V případě OAB hovoříme o syndromu a nikoli o nemoci. Doposud nejasná etiologie a patogeneze nás vede k syndromologickému pojetí hyperaktivního močového měchýře. Postižený obvykle trpí třemi, někdy čtyřmi hlavními příznaky: 1. Urgence – klíčový příznak, který je deﬁnován jako imperativní nucení na močení, které nelze oddálit a kterému je třeba vyhovět. 2. Frekvence neboli polakisurie – zvýšená frekvence močení. Za normální frekvenci močení lze obecně považovat maximálně osm močení za den. 3. Nykturie (noční močení) – jakékoli pravidelné noční probouzení se a vstávání za účelem močení 4. Urgentní inkontinence – nechtěný únik moči předcházený urgencí. Abychom stanovili diagnózu syndromu hyperaktivního močového měchýře, musíme u pacienta objevit přítomnost urgence, která je obvykle doprovázena frekvencí a nykturií. Přítomnost čtvrtého příznaku pak odlišuje tzv. vlhkou a suchou formu syndromu. Z uvedeného tudíž vyplývá, že i člověk, který netrpí nechtěným únikem moči, může být označen za osobu postiženou tímto syndromem se všemi negativními důsledky pro kvalitu života, a právě tito

urogynekologie tzv. „suší“ pacienti bývali v minulosti často opomíjení a jejich obtíže bagatelizovány. Nykturie Speciﬁckou jednotkou, někdy částečně se překrývající se syndromem hyperaktivního močového měchýře představuje nykturie postihující zhruba polovinu populace obou pohlaví nad 50 let – zdaleka ne všichni jsou však stiženi syndromem hyperaktivního močového měchýře (schází u nich pro hyperaktivní močový měchýř klíčový příznak – urgence). Nykturii je tudíž třeba považovat nejen za jeden z příznaků hyperaktivního močového měchýře, ale i za samostatnou jednotku – nykturii způsobenou noční polyurií. Patogeneze noční polyurie zahrnuje vyjma tzv. „volně vyvolané polyurie“, která jde na vrub prostému narušení pitného režimu ve prospěch přijmu tekutin v odpoledních a večerních hodinách, i polyurii způsobenou narušením diurnálního rytmu sekrece vazopresinu (ADH čili antidiuretický hormon), které je významně častější ve vyšším věku. Diagnostika S diagnostikou syndromu hyperaktivního močového měchýře souvisí otázka možné „sekundarity“ příznaků hyperaktivního močového měchýře. Diagnóza syndromu hyperaktivního močového měchýře z podstaty onemocnění vychází z anamnézy doplněné mikčním deníkem, a tudíž je relativně rychlá a prostá. Nicméně, než zúžíme svůj úhel pozorování jen na urogenitální trakt, je s výhodou podívat se na pacienta celostně. Z hlediska vnitřního lékařství a četnosti je potřebné neopomenout při úvahách nad člověkem trpícím symptomatologií hyperaktivního měchýře zejména možnost úplavice cukrové a městnavého srdečního selhání (nykturie!). Dále významný je i vliv celé řady neurologických onemocnění, o kterých pojednává stať zaměřená na neurogenní močový měchýř. Třeba zmínit i noční polyurii působící nykturii jako samostatnou jednotku; a z oblasti psychiatrie i volní polyurii. Dále obecně i užívání farmak a jiných močopudných látek; z nečetných – avšak patofyziolo-

gicky vděčných - možností lze zmínit např. úplavici žíznivou, tj. diabetes insipidus. Zaměříme-li se postupně úžeji na urogenitální trakt, je i zde dlouhá řada stavů zahrnující především záněty, ale i neoplázie, různé subvezikální obstrukce, konkrementy, cizí tělesa, vývojové poruchy etc., jež mohou primární (čili idiopatický) syndrom hyperaktivního močového měchýře velmi dobře mimikovat. Z výše uvedeného vyplývá význam v současnosti platného doporučení většiny našich i zahraničních odborných společností, které v souvislosti se syndromem hyperaktivního měchýře nyní platí. A to, že pracovní diagnózu syndromu hyperaktivního měchýře jistě můžeme (při nesuspekci na jinou patologii) jakožto lékař prvního kontaktu na základě anamnézy stanovit a zároveň zahájit i účinnou léčbu, avšak neúspěšnost obvykle efektivních terapeutických postupů v období několika málo týdnů až měsíců musíme považovat za jednoznačný impulz ke zvýšení diagnostického úsilí, event. k referování pacienta do ambulance specialisty, kterým je v případě ženské pacientky ideálně pracoviště urogynekologické. Čímž implikuji, že v primární diagnostice syndromu hyperaktivního močového měchýře je role pomocných vyšetřovacích metod velmi úzká – zahrnuje zejména vyloučení infektu močových cest. Instrumentace představující vyšetření urodynamická a cystoskopická jsou v první linii jistě fakultativní; významu a „nepodkročitelnosti“ nabývají v konziliární diagnostice případů na základní léčbu refrakterních. Léčba Režimová opatření Základní modalitou současné léčby syndromu hyperaktivního močového měchýře (Overactive Bladder – OAB) zůstává úprava režimových opatření s důrazem na vyhnutí se pacienty často užívanému omezováním příjmu tekutin a dále vyvarování se nadměrné konzumace močopudných látek, např. alkoholu, silné kávy a čaje. Rovněž citrusové džusy a limonády sycené oxidem uhličitým jsou pro močový měchýř „dráždivé“. Ideální tekutina pro člověka

je čistá voda, event. ochucená – např. ve formě šťávy či slabého čaje. Taktéž mikční návyky mají podstatný význam. Ač předržování močení či nácvik přerušování mikce pozitivní efekt nepřinášejí, lze i na straně mikce někdy úspěšně terapeuticky zasáhnout – v podobě tzv. nácviku pravidelného močení (Bladder Drill). Farmakologická léčba Spolu s úpravou režimu dne nasazujeme ve většině případů vhodné léky inhibující hyperaktivitu detruzoru ve stěně močového měchýře. Vědomi si neznalosti skutečné etiologie onemocnění nemáme možnost cíleného terapeutického zásahu a jsme nuceni – obdobně jako např. v případě esenciální arteriální hypertenze – kompenzovat. Vzhledem k významnému zastoupení cholinergní inervace detruzoru jsou používána parasympatolytika, která jednoznačně představují v této indikaci základní lékovou skupinu. Po několik desetiletí až do roku 2014 představovala anticholinergika prakticky jedinou skutečně úspěšnou možnost léčby hyperaktivního močového měchýře. V současné době máme k dispozici celé spektrum anticholinergních preparátů, které vykazují velmi dobrou účinnost na zmírnění příznaků hyperaktivního močového měchýře. Rozdílnost jednotlivých preparátů spočívá spíše než v jejich účinnosti, která je minimálně mezi sebou srovnatelná, zejména ve výskytu anticholinergních vedlejších účinků (sucho v ústech, zácpa, poruchy vidění zahrnující poruchy akomodace a xeroftalmii), které představují základní „kámen úrazu“ v léčbě hyperaktivního močového měchýře a jsou hlavním faktorem pro nízkou compliance léčených. Ačkoli pocit sucha v ústech a zácpa jsou nejčastěji udávanými vedlejšími účinky u pacientů užívajících medikaci na OAB, s medikací spojený účinek na zhoršení kognitivních funkcí může být důležitým a podceňovaným vedlejším účinkem těchto léků, což prokázaly četné studie s oxybutininem. Rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků jdou na vrub některým odchylkám farmakodynamickým, ale rovněž i farmakokinetickým. Nejnovější anticholinergika vykazují větší

urogynekologie selektivitu pro léčbu OAB relevantní subtypy muskarinov ých receptorů (zejména subtyp M3) na úkor subtypů zastoupených v jiných orgánových systémech; někdy bývá o těchto „selektivnějších“ animuskarinikách pro jejich výhody hovořeno jako o preparátech „druhé generace“. Mezi preparáty tzv. „první generace“ řadíme neretardované formy obsahující některou z látek: oxybutinin, propiverin a trospium. „Druhou generaci“ antimuskarinik představují moderní molekuly: tolterodin, solifenacin, darifenacin a fesoterodin, jakožto i retardované formy anticholinergik „první generace“. V indikaci přípravku ze skupiny tzv. „druhé generace“ antimuskarinik nám pomůže v ČR platné „preskripční omezení“ omezující úhradu z veřejných prostředků: „Léčivý přípravek je indikován při nesnášenlivosti (nutnost přerušení léčby pro významné vedlejší účinky) nebo nedostatečné účinnosti (snížení urgentních nebo inkontinentních epizod o méně než 50 % a počet mikcí o méně než 20 %) jiných léčiv ze skupiny anticholinergik a spazmolytik p. o. neretardované formy (oxybutynin, propiverin, trospium)“. Po zmíněném mnohaletém panování anticholinergik v léčbě hyperaktivního močového měchýře jsme byly před několika lety svědky revoluční změny, kterou představuje nástup zcela nové lékové skupiny na pole léčby hyperaktivního močového měchýře představované první a na dlouhou dobu patrně jedinou látkou z této nové skupiny. Novou slibnou lékovou skupinou jsou β3 adrenergní agonisté a léčivá látka se nazý vá mirabegron. Farmakodynamika mirabegronu je zcela odlišná od anticholinergik – účinek je zajištěn stimulací β3 adrenoreceptorů v močovém měchýři, což vyvolává relaxaci detruzoru, zatímco anticholinergika vykonávají svůj účinek na močový měchýř blokací muskarinových receptorů, a tím zajišťují inhibici nechtěných kontrakcí detruzoru měchýře. Zcela jiná farmakodynamika nového léku s sebou přináší i absenci všech tradičních nežádoucích účinků anticholinergik (tj. zejména suchosti v ústech, zácpy a rozmazaného vidění), a také v nepo-

slední řadě i absenci – pro každodenní praxi – významné kontraindikace anticholinergik – glaukomu. Mirabegron sám je zatížen významně nižším výskytem nežádoucích účinků oproti anticholinergikům; díky mimořádné speciﬁčnosti na právě β3 adrenergní receptory, a nikoli na β1, β2 či α adrenoreceptory, nesetkáváme se s nežádoucími účinky v oblasti kardiovaskulárního aparátu, nicméně monitorování krevního tlaku u pacientů léčených mirabegronem je doporučeno; nekontrolovaná hypertenze nad 180 mm Hg systola či 110 mm Hg diastola užití mirabegronu kontraindikuje; dále je třeba věnovat pozornost interakci s některými antiarytmiky – zejména skupiny 1C – propafenonové. Z hlediska úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění je mirabegron v současnosti hodnocen stejně jako skupina anticholinergik „druhé generace“, na rozdíl od většiny z nich je však jeho úhrada z veřejných prostředků jen částečná. Další – dozajista jen doplňkovou – možnost představuje u žen nasazení hormonální substituční terapie; v současné době zdaleka nejčastěji ve formě lokální vaginální – kdy se vyhýbáme ovlivnění celého organismu – aplikace krému či globulí dosahujeme místního efektu na urogenitální trakt. Zvláště výhodné je užití u smíšených forem inkontinence, kdy ženu obtěžuje nejen hyperaktivní močový měchýř (OAB), ale i stresová inkontinence moči (SUI). Obdobně bývá smíšená močová inkontinence typickou indikací pro imipramin – klasické tricyklické antidepresivum, jehož ovlivnění mikce se odehrává na mnoha úrovních organismu – nelze jej ani zdaleka považovat za konkurenta anticholinergik či mirabegronu, avšak u vybraných pacientů s ním ( jako lékem třetí či čtvrté volby) dosahujeme uspokojivých účinků. Léčba nykturie v užším slova smyslu Základem současné léčby nykturie způsobené noční polyurií je podání desmopresinu – syntetického analoga vazopresinu (ADH – antidiuretického hormonu) účinného na V2 receptorech odpovědných za antidiuretický účinek vazopresinu. Desmopresin je účinný právě a jen na těchto V2 receptorech;

aktivita na V1 receptorech vazopresinu (odpovědných za vazopresorický efekt vazopresinu) je v terapeutických dávkách zcela zanedbatelná. Desmopresin máme relativně nově k dispozici v podobě tablet k sublinguálnímu podání, které přináší oproti perorálnímu podání výhody farmakokinetické. Chirurgická léčba hyperaktivního močového měchýře Klasická chirurgická léčba rozhodně nepatří do základních postupů – je vyhrazena jen pro zvláště refrakterní a komplikované stavy, patří sem augmentace či náhrady močového měchýře, které jsou výhradně v rukou superkonziliárního centra. Moderně však chirurgická léčba vstoupila na pole léčby hyperaktivního močového měchýře mini-invazivní endoskopickou (cystoskopickou) cestou – aplikací farmaka – botulotoxinu do stěny močového měchýře. Modalita přináší slibné výsledky nejen na poli léčby neurogenního měchýře, který představoval první indikaci, ale nověji i v případě měchýře non-neurogenního, tj. OAB. Nicméně aplikace botulotoxinu do stěny močového měchýře nepředstavuje jednorázové kauzální řešení, ale – obdobně jako farmakoterapie – je léčbou kompenzační, a jako taková i aplikace botulotoxinu není záležitostí jednorázovou, ale u většiny pacientů – obdobně jako farmakoterapie – vyžaduje opakování. Elektrostimulace Téměř celou historií léčby hyperaktivního močového měchýře se vine i fyzikální léčebná modalita – elektrostimulace. Tato se střídavě těší obdobím slibným, a naopak časům zklamání – historicky bývala však významným limitujícím faktorem zejména jeho invazivita. Relativně nově se objevuje i možnost nejen neinvazivního, ale dokonce i domácího využití elektrostimulace – příkladem je nová možnost každodenní domácí aplikace zařízení „URIS I“, které je již odzkoušeno a registrováno jako zdravotnický prostředek s CE označením. Nervový stimulátor „URIS I“ léčí symptomy OAB pomocí metody neinvazivní elektrické transkutánní neuromodulace, která je založena na retrográdním

urogynekologie přístupu k sakrálním míšním kořenům díky elektrické stimulaci periferních nervů. V současné době probíhá i u nás mezinárodní postmarketingová studie stimulátoru „URIS I“, a tudíž v současné době můžeme našim pacientkám s OAB nabídnout i tuto novou moderní alternativu k lékové terapii bez jejich ﬁnanční spoluúčasti.

Smíšená inkontinence Nejčastěji se jedná o kombinaci dvou výše zmíněných forem inkontinence (stresová inkontinence a OAB). Léčba musí zohlednit obě jednotky. Obecným pravidlem – nejen v urogynekologii – by měl být postup od konzervativní léčby k více invazivním modalitám. Tudíž prvním cílem bývá pokus o kompen-

zaci (či kontrolu) hyperaktivního močového měchýře a až poté přistupuje snaha o operační odstranění stresové složky.

Závěr Závěrem je dlužno poznamenat, že v současné době máme k dispozici účinnou léčbu ženské močové inkontinence, která při relativně malé zátěži pro pacienta přináší velmi významné zlepšení kvality života, což platí pro obě nejčastější formy ženské močové inkontinence – tj. stresovou inkontinenci moči a hyperaktivní močový měchýř (OAB). Nejen hyperaktivní močový měchýř (OAB) může být dnes velmi dobře léčen v ambulantním prostředí, ale i cílená léčba stresové inkontinence

moči dnes může být úspěšně prováděna ve zcela ambulantním prostředí bez nutnosti celkové anestezie či hospitalizace, což výrazně rozšiřuje okruh pacientek, kterým lze pomoci. Cílená léčba obou těchto typů močové inkontinence pak představuje ve srovnání s prostou preskripcí rozličných anti-inkontinentních pomůcek jednoznačný beneﬁt nejen pro pacientku, ale i pro ekonomiku zdravotnického systému. Literatura u autora

MoliCare® Lady a Men Speciální absorpční vložky MoliCare® Lady a anatomicky tvarované absorpční pomůcky MoliCare® Men jsou naprosto diskrétní a nabízejí spolehlivou hlivou ochranu při lehké inkontinenci.

R SE LI

NEUTRA

zcela pohltí hltí zápach moči

díky rychlé absorpci, ochranným bočním páskům a odour neutralizéru

JE M N É

VNÍ OCHR TI

A POKOŽ AN

Odour neutralizér

Spolehlivá ochrana

Jemný povrch

3VRS

zcela pohltí zápach moči EH

Pro další informace volejte na bezplatnou linku 800 100 150, navštivte www.hartmann.cz nebo kontaktujte svého obchodního zástupce HARTMANN-RICO.

LIV Á O C H

SPO

JE M N É

NEUTRA

pro zdravou pokožku s Aloe Vera

É TV

Odour neutralizér Jemný povrch

ÉJ ÁDRO

kardiologie

Využití kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci kardiovaskulárních příhod u nemocných s diabetem Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc., MBA III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Kardiovaskulární onemocnění na aterosklerotickém podkladě představují stále hlavní příčinu úmrtí a poškození zdraví u nemocných s diabetem. Ačkoli má kyselina acetylsalicylová nesporné výhody v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění, tak v primární prevenci je její beneﬁt vyvážen téměř stejně velkým počtem závažných krvácení. Tento přehledný článek si klade za cíl na základě stávajících doporučení vytipovat nemocné s diabetem, kteří by z užívání kyseliny acetylsalicylové měli mít prospěch. Klíčová slova: kardiovaskulární onemocnění, kyselina acetylsalicylová, krvácivé komplikace

Úvod Kardiovaskulární onemocnění na aterosklerotickém podkladě představují stále hlavní příčinu úmrtí a poškození zdraví u nemocných s diabetem. Podle posledních studií přítomnost diabetu dvoj- až čtyřnásobně zvyšuje manifestaci kardiovaskulárního onemocnění (1), dvojnásobně zvyšuje riziko jeho komplikací vyžadujících hospitalizaci a stejnou měrou zvyšuje i riziko úmrtí na ně (2). Podkladem akcelerace aterosklerotického procesu u diabetiků jsou patofyziologické změny, které zahrnují endoteliální dysfunkci, zvýšenou aktivaci destiček, slabou zánětlivou reakci a zvýšený oxidativní stres (3). Přitom aktivitu destiček umíme ovlivnit protidestičkovou léčbou. Jejím základem

je stále kyselina acetylsalicylová (ASA), která snižuje agregaci krevních destiček snížením tvorby protrombogenního tromboxanu A2 trvalou inhibicí cyklooxygenázy-1. Ačkoli má ASA nesporné výhody v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění, tak v primární prevenci je situace méně jasná. V roce 2009 zveřejnili odborníci na léčbu antitrombotiky metaanalýzu šesti primárně preventivních studií z let 1988 až 2005 zahrnující výsledky 95 000 jedinců s nízkým rizikem kardiovaskulárního onemocnění (4). V podskupině 3 800 diabetiků bylo zjištěno snížení kardiovaskulárních příhod o 12 % (relativní riziko (RR) 0,88 [95% interval spolehlivosti (CI) 0,82–0,94]) u těch, kteří užívali ASA

Obrázek 1 Hlavní výsledky studie ASCEND (Upraveno podle Group ASC. N Engl J Med. 2018; 379: 1529–1539)

Velká krvácení

% nemocných

Kardiovaskulární příhody

ASA

Placebo

ASA

Placebo

ovšem za cenu významného zvýšení velkých gastrointestinálních krvácení. Od té doby další studie uváděly podobné nebo žádné snížení kardiovaskulárních příhod, ale riziko velkých krvácení bylo napříč studiemi konzistentní.

Výsledky studie ASCEND a dalších studií s ASA Nejnovější studie ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes) randomizovala 15 480 pacientů s diabetem, ale bez zjevného kardiovaskulárního onemocnění, na ASA v dávce 100 mg denně nebo placebo (5). Primárním koncovým ukazatelem účinnosti bylo úmrtí z kardiovaskulární příčiny, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo transitorní ischemická ataka. Primárním bezpečnostním koncovým ukazatelem bylo velké krvácení (tj. intrakraniální krvácení, zrak ohrožující nitrooční krvácení, gastrointestinální krvácení nebo jiné závažné krvácení). Během v průměru sedmiletého sledování došlo k významnému 12% snížení primárního cílového ukazatele účinnosti (8,5% vs. 9,6%; P <0,01). Naproti tomu velká krvácení byla signiﬁkantně zvýšena z 3,2 % na 4,1 % ve skupině s ASA (poměr šancí 1,29; P = 0,003), přičemž většinu (více než polovinu) tvořila gastrointestinální krvácení, a to přibližně jednu třetinu v jeho horní části (Obrázek 1). Těsně před koncem studie v roce 2016 však dostávala inhibitory protonové pumpy pouze přibližně čtvrtina účastníků

studie. Je možné, že frekvence krvácení mezi uživateli ASA by mohla být nižší, pokud by se inhibitory protonové pumpy u těchto osob používaly více. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly podle pohlaví, hmotnosti nebo trvání diabetu nebo jiných výchozích faktorů včetně skóre rizika aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění. Dvě další velké randomizované studie s ASA v primární prevenci u pacientů bez diabetu ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk to Initial Vascular Events) (6) a u starších pacientů ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Erderly) (7), zahrnující 11 % pacientů s diabetem, nezjistily žádný přínos ASA v primárním cílovém ukazateli účinnosti, ale naopak zv ýšené riziko krvácení (viz Tabulka 1). Ve studii ARRIVE se

u 12 546 nemocných v průběhu šedesátiměsíčního sledování primární koncov ý ukazatel v ysky tl u 4,29 % nemocných ve skupině s ASA naproti tomu u 4,48 % nemocných ve skupině s placebem (RR 0,96; 95% CI 0,81–1,13; P = 0,60). Epizody gastrointestinálního krvácení (charakterizované jako mírné) se vyskytly u 0,97 % pacientů ve skupině s ASA oproti 0,46 % ve skupině s placebem (RR 2,11; 95% CI 1,36–3,28; P = 0,0007). Ve studii ASPREE zahrnující 19 114 osob po 4,7 letech sledování byl poměr kardiovaskulárních příhod (fatální ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo hospitalizace pro srdeční selhání) ve skupině s ASA 10,7 na 1 000 nemocných ročně oproti 11,3 příhodám ve skupině s placebem (RR 0,95;

Tabulka 1 Charakteristiky vybraných studií s ASA v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění (Upraveno podle Raber I et al. 2019. Lancet. 2019; 393: 2155–2167) ARRIVE

ASCEND

ASPREE

Rok publikace

2018

Nábor nemocných

2007–16

2005–11

2010–14

Průměrná doba sledování (roky)

7,4

4,7

Velikost souboru

12546

15480

19114

Průměrný věk nemocných (roky)

Zastoupení hypertenze (%)

není uvedeno

Průměrný vstupní systolický TK (mmHg)

145

136

139

Léčba statiny (%)

Zastoupení diabetiků (%)

100

Dávka ASA (mg)

100

Primární cílový ukazatel (ve prospěch ASA)

Nevýznamné snížení kardiovaskulárních příhod o 4 % (p = 0,60)

Snížení kardiovaskulárních příhod o 12 % (p = 0,01)

Nevýznamné snížení úmrtí, vzniku demence nebo trvalé invalidity (p = 0,79)

Bezpečností cílový ukazatel (v neprospěch ASA)

Gastrointestinální krvácení dvojnásobně vyšší (p=0,0007)

Velké krvácení o 29 % vyšší (p=0,003)

Velké krvácení o 38 % vyšší (p<0,001)

ARRIVE – Use of Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular events; ASCEND – Eﬀects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus; ASPREE – Eﬀect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly

95% CI 0,83–1,08). Poměr závažného krvácení na 1 000 nemocných ročně byl 8,6 příhod oproti 6,2 (RR 1,38; 95% CI 1,18–1,62; P <0,001).

Léčba ASA podle současných doporučení Zdá se tedy, že ASA má mírný protektivní účinek na ischemické vaskulární příhody, s absolutním poklesem příhod v závislosti na daném riziku aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění. Hlavním nepřízniv ým vedlejším účinkem je zvýšené riziko gastrointestinálního krvácení. Maximální riziko může být v reálném životě až 5 příhod na 1 000 nemocných ročně. U dospělých s ročním rizikem manifestace aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění vyšším než 1 % však bude počet příhod, kterým lze zabránit, podobný počtu vyvolaných krvácení, i když tyto komplikace nemají z hlediska dopadu na dlouhodobé zdraví stejnou váhu. Podle posledních doporučení vydaných Americkou diabetologickou společností v roce 2020 (8) zahrnuje použití ASA v rámci primární prevence muže i ženy ve věku nad 50 let s diabetem a alespoň jedním dalším významným rizikovým faktorem (rodinná anamnéza předčasného aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, hypertenze, dyslipidémie, kouření nebo chronické onemocnění ledvin či albuminurie), kteří nemají zvýšené riziko krvácení (např. vyšší věk, anémie, onemocnění ledvin). Na základě výsledků neinvazivních zobrazovacích technik, jako je vyšší kalciové skóre, můžeme potenciálně také léčbu ASA doporučit zejména nemocným s nižším rizikem. U nemocných ve věku nad 70 let (s diabetem nebo bez diabetu) se zdá, že obecně převládá z terapie ASA větší riziko než užitek. V primární prevenci je proto třeba užívání ASA pečlivě zvážit, ale obecně se nedoporučuje. ASA může být zvažována v kontextu vysokého kardiovaskulárního rizika s nízkým rizikem krvácení, ale obecně ne u starších osob. O léčbě ASA v rámci primární prevence lze uvažovat na základě společného rozhodnutí s nemocným, při kterém se mu pečlivě vysvětlí přínos

kardiologie v rámci prevence kardiovaskulárních onemocnění s poměrně srovnatelným zv ýšením rizika krvácení. Osobám s nízkým rizikem aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění ( jako jsou muži a ženy ve věku do 50 let s diabetem bez dalších významných rizikových faktorů) se podávání ASA nedoporučuje, protože nízký přínos bude pravděpodobně vyvážen rizikem krvácení. U pacientů se středním rizikem (mladší pacienti s jedním nebo více rizikovými faktory nebo starší pacienti bez rizikových faktorů) by měl být použit klinický úsudek, dokud nebude k dispozici další výzkum. Rovněž je třeba vzít v úvahu ochotu pacientů podstoupit dlouhodobou léčbu kyselinou acetylsalicylivou. Užívání ASA u pacientů mladších 21 let je obecně kontraindikováno kvůli souvisejícímu riziku Reyeova syndromu. Oproti tomu v posledních doporučeních Evropské kardiologické společnos-

ti ve spolupráci s Evropskou asociací pro studium diabetu pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění se v primární prevenci kardiovaskulárních nemocí užívání ASA doporučuje pouze u vysoce či velmi vysoce rizikových nemocných s diabetem (Tabulka 2) se současným zvážením podávání inhibitorů protonové pumpy ke snížení rizika gastrointestinálního krvácení (Tabulka 3) (9). Pro nemocné již postižené aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním má užívání ASA v rámci sekundární prevence mnohem větší přínos než riziko; pro tuto indikaci se stále ASA doporučuje užívat (10).

Příklad z vlastní klinické praxe Připojuji kazuistiku 65letého nemocného, který se s diabetem 2. typu léčí od roku 2010. Kromě toho se od roku 2004 léčí pro arteriální hypertenzi a dyslipidémii. Do starobního důchodu si ze

Tabulka 2 Kategorie rizika kardiovaskulárního onemocnění u nemocných s diabetem podle doporučení Evropské kardiologické společnosti (Upraveno podle Cosentino F et al. Eur Heart J. 2020; 41: 255–323)

Velmi vysoké riziko

Nemocní s DM a prokázaným kardiovaskulárním onemocněním nebo s poškozením jiného cílového orgánu nebo se třemi a s více hlavními rizikovými faktory nebo s dlouhodobým DM 1. typu s časným nástupem (> 20 let)

Vysoké riziko

Nemocní s délkou trvání DM > 10 let bez poškození cílového orgánu plus s jakýmkoliv dalším rizikovým faktorem

Střední riziko

Mladí nemocní (DM 1. typu ve věku <35 let nebo DM 2. typu ve věku <50 let) s trváním DM <10 let, bez dalších rizikových faktorů

Tabulka 3 Léčba nízkou dávkou ASA ke snížení rizika kardiovaskulárního onemocnění podle doporučení Evropské kardiologické společnosti (Upraveno podle Cosentino F et al. Eur Heart J. 2020; 41: 255–323) Primární prevence U nemocných s DM při vysokém / velmi vysokém riziku lze zvažovat užívání ASA (v dávce 75–100 mg denně) při absenci jasných kontraindikací. Třída IIb, úroveň důkazů A

Sekundární prevence

Užívání ASA (v dávce 75–100 mg denně) u nemocných s DM je doporučována. Třída I, úroveň důkazů A

Slizniční žaludeční protekce U nemocných s DM se středním rizikem se užívání ASA nedoporučuje. Třída III, úroveň důkazů B

Pokud se užívá nízká dávka ASA, je třeba zvážit léčbu inhibitory protonové pumpy, aby se zabránilo gastrointestinálnímu krvácení. Třída IIa, úroveň důkazů A

svého povolání instalatéra a topenáře odnesl kromě jiného i těžké degenerativní změny lumbální páteře se spondylolistézou L3/ L4 a radikulárním syndromem L4/L5 při herniaci disku L4 a zúžením laterálního recesu vlevo, známého od roku 2014. Nemocný je celoživotní nekuřák a alkohol pije spíše výjimečně. Jeho mladší bratr trpí chronickou renální insuﬁcienci a připravuje se nyní na zahájení dialyzační léčby. Nemocný je vysoký 182 cm a při poslední ambulantní kontrole koncem minulého roku vážil 82 kg. Jeho aktuální BMI činí tedy 24. Již několik let je léčen kromě kombinace antidiabetik (JANUMET 50 mg/1000 mg tablety 2x denně a GLYCLADA 30 mg tablety 1x denně), antihypertenziv (PRESTANCE 10 mg/10 mg tablety 1x denně) a statinu (SORTIS 20 mg tablety 1x denně) také antitrombotickou léčbou (GODASAL 100 mg 1 tableta denně). Důvodem zahájení léčby ASA byl nález až 3,5 mm v ysokých aterosklerotických plátů v oblasti bifurkací karotid, zatím ještě neovlivňujících proudění při ultrazvukovém vyšetření karotid prováděném již před 10 lety v rámci stratiﬁkace rizika kardiovaskulárního onemocnění. Tehdy nemocný podstoupil i bicykloergometrii s negativním nálezem. Jeho poslední hodnoty krevního tlaku byly 135/85 mm Hg, hodnoty glykemie 5,5 mmol/l, HbA1c 52 mmol/mol, albuminurie 1,93 g/mol kreatininu, celkového cholesterolu 3,50 mmol/l a triglyceridů 1,30 mmol/l. Při poslední ambulantní kontrole si nestěžoval na žádné potíže. Od minulé kontroly hypoglykemii necítil a chuť k jídlu má stále výbornou.

Závěr Léčba ASA by měla být podávána v sekundární prevenci, a navíc zvažována v primární prevenci u nemocných s diabetem, kteří mají vysoké či velmi vysoké riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění nebo při neinvazívním vyšetření již patrné jasné postižení cév aterosklerotickým procesem po komplexní diskusi s nemocným o jejich výhodách oproti srovnatelně zvýšenému riziku krvácení. Současně by mělo být zváženo i podávání inhi-

kardiologie bitorů protonové pumpy ke snížení rizika gastrointestinálního krvácení. U nemocných s diabetem a se středním kardiovaskulárním rizikem se ASA v primární prevenci nedoporučuje. Literatura 1. Low Wang CC, Hess CN, Hiatt WR, Goldﬁne AB. Clinical Update: Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus: Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus – Mechanisms, Management, and Clinical Considerations. Circulation. 2016; 133: 2459–2502.

Res Clin Pract. 2020; 160: 108008. 4. Antithrombotic Trialists C, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373: 1849–1860. 5. Group ASC, Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, Stevens W, Buck G, et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018; 379: 1529–1539.

2. Rawshani A, Rawshani A, Franzen S, Eliasson B, Svensson AM, Miftaraj M, et al. Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 376: 1407–1418.

6. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018; 392: 1036–1046.

3. Rocca B, Patrono C. Aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in diabetes mellitus: A new perspective. Diabetes

7. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, Tonkin AM, Donnan GA, Nelson MR, et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding

in the Healthy Elderly. N Engl J Med. 2018; 379: 1509–1518. 8. American Diabetes A. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020; 43: S111–S134. 9. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020; 41: 255–323. 10. Authors/Task Force M, Ryden L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013; 34: 3035–3087.

causa subita informuje

Operace páteře šetrnější a bezpečnější Operační léčba onemocnění páteře je často spojena se zavedením kovových implantátů do jejího skeletu. Standardně je třeba poměrně rozsáhlá preparace zádových svalů tak, aby mohly být implantáty, za nezbytné rentgenové kontroly, zavedeny bezpečně. V současné době se lékaři na celém světě přiklánějí k tzv. „miniinvazivním operacím páteře“, při nichž dochází k minimálnímu poškození měkkých tkání v jejím okolí. Touto cestou se vydala i Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN, která je od ledna 2021 nově vybavena v České republice unikátní sestavou přístrojů, složenou z mobilní intraoperační počítačové tomograﬁe (BodyTom, Neurologica Samsung) a spinálního robotického systému (ExcelsiusGPS, Globus Medical). „Tato sestava přístrojů umožňuje dokonalé zobrazení spinální anatomie během operace, kdy je pacient vyšetřen na začátku výkonu těsně po uvedení do anestezie a zájmový úsek páteře je zobrazen v poloze, ve které je pacient na operačním stole. Zároveň jsou získaná data poskytnuta plánovací stanici robotického systému, což umožňuje chirurgickému

týmu naplánovat optimální trajektorie pro zavedení instrumentace. Trajektorii vlastního zavedení instrumentace přesně vede aktivní robotické rameno,“ popisuje prof. David Netuka, přednosta Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky 1. LF UK a ÚVN a dodává, že je to zásadní změna, neboť nespornou výhodou provedení výkonu na této soﬁstikované sestavě je možnost velice přesného a tím bezpečného zavedení spinální instrumentace. „Tento soﬁstikovaný systém významně redukuje riziko nepřesného zavedení implantátů, umožňuje též častější provedení velmi šetrných, miniinvazivních páteřních operací. Našim pacientům tak můžeme poskytovat miniinvazivní způ-

sob ošetření, kdy je výrazně redukována pooperační bolest, velkým přínosem pro pacienta je snížení rizika komplikovaného hojení rány a umožnění časnějšího zahájení pooperační rehabilitace. Výhodou pak je zkrácení nezbytné pracovní neschopnosti, což přináší nesporně i ekonomický efekt. Pro operační tým pak znamená toto vybavení snížení doby vystavení rentgenovému záření, kterému se nelze při standardně vedených výkonech vyhnout,“ doplňuje profesor Netuka. Připravila redakce časopisu causa subita, čerpáno z tiskových materiálů 1. LF UK Praha

oftalmologie

Několik pohledů na šilhání v dětském věku Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn: Nejčastější příčinou šilhání v dětském věku je chybná koordinace senzomotorických vazeb mezi řídícími centry v mozku a vlastním okem. Za šilháním se může skrývat i vrozená anatomická vada, jako je např. šedý zákal nebo nádor sítnice (retinoblastom). Takřka pravidlem jsou úzké vazby na dioptrické vady, nacházíme i poruchy motility okohybných svalů nebo asociace s různými syndromy. Z funkčního pohledu je nejvážnější komplikací šilhání tupozrakost, která je způsobena trvalým potlačováním zrakových vjemů šilhajícího oka. U malých dětí včas neléčené šilhání může nevratně poškodit vývoj všech zrakových funkcí, tj. centrální zrakové ostrosti, prostorového vidění a kontrastní citlivosti. Terapie strabismu je konzervativní a chirurgická. Cílem konzervativního postupu je vycvičit tupozrakost, korigovat dioptrickou vadu a navodit vyšší stupeň binokulárních funkcí. Chirurgický zákrok zajištuje podmínky pro rozvoj zrakových funkcí a řeší kosmetický handicap. Klíčová slova: konkomitující šilhání, paralytické šilhání, binokulární vidění, tupozrakost, brýle, operace, dispenzarizace

Úvod Šilhání neboli strabismus (z řeckého strabeido = uchyluji se) není izolované onemocnění, ale složitá klinická jednotka s pestrou etiologií a mnohotvárným klinickým obrazem. Riziko ohrožení zrakových funkcí v kritické periodě jejich vývoje, přítomnost dioptrických vad a kosmetický handicap jsou společnými jmenovateli tohoto zdánlivě neškodného onemocnění.

A: Teoretická část Poznámky k fyziologii vidění dítěte Zrakový orgán po narození není ještě funkčně ani anatomicky vyvinutý a všechny zrakové funkce se teprve začínají rozvíjet. Dítě se v dalším období učí „vidět“, ačkoli jsou struktury oka anatomicky již relativně vyvinuté. Vývoj zrakových funkcí je nejintenzivnější v tzv. „kritické periodě“ prvních 4 měsíců života. Novorozenec disponuje monokulární fixací, která souvisí s vývojem makulární krajiny sítnice. Ve druhém měsíci života je přítomna určitá forma binokulární fixace, která se upevňuje koncem čtvrtého měsíce. V dalším období je patrna již akomodace a schopnost pohledů na různé vzdálenosti. Ukončení celého procesu je až v 6. roce. U nedonošeného dítěte je opožděn vývoj makulární krajiny na sítnici a není vyvinuta periferie sítnice a nedokončena je myelinizace zrakové dráhy. Dítě pak později „dohání“ všechny oční reflexy.

Jak se vyvíjí zraková ostrost dítěte? Po porodu je přítomen pouze světlocit a lepší vidění za šera. Kvalitní fotopické (denní vidění) se vyvíjí až později i za několik týdnů nebo měsíců. Ve dvou měsících dítě vidí zřetelně obličej matky a je prokázána souvislost mezi citovou vazbou dítě-matka na pozitivní rozvoj zrakových funkcí. V desátém měsíci je zraková ostrost 0,1, v jednom roce 0,2 a ve třetím roku života stoupá vidění na 0,5 (dospělý má normální vizus 1,0). Mezi čtvrtým a šestým rokem se upevňuje binokulární vidění a barevné vidění. V tomto věku si dítě již uvědomuje pozorovaný vjem. Zraková ostrost je v šesti letech již rovna 1,0. Poznámky k patofyziologii šilhání Adaptační mechanismy CNS Šilhání je porucha paralelního postavení očí. Zraková osa očí (myšlená spojnice: pozorovaný předmět – foveola) je při pohledu do dálky uchýlena, např. dovnitř nebo zevně, méně často nahoru nebo dolů. Okolní předměty se za této situace zobrazují na nekorespondujících místech sítnice obou očí a navodí

u pacienta diplopii. Dětský mozek, na rozdíl od dospělého, na dvojité vidění zareaguje útlumem-inhibicí zrakových vjemů ze šilhajícího oka. Tato reakce je v podstatě adaptací mozkových center na vzniklý stav. Existují 3 mechanismy, kterými jsou zrakové vjemy negovány. Suprese představuje dočasný útlum zrakových stimulů. Sensorická adaptace (tzv. anomální retinální korespondence) je určitá forma binokulární adaptace na šilhání. Tupozrakost (amblyopie) je výsledkem konstantní a progresivní suprese. Z výše uvedené trojice je nejnebezpečnější. Postihuje děti pod 6. rokem věku s jednostranným strabismem, nejčastěji esotropií. V prvních letech života může být ohrožena zraková percepce v CNS. Podle nových výzkumů dochází při tupozrakosti k redukci určitých skupin buněk v okcipitálním laloku mozku, a to nejvíce v prvních měsících života. Centrální zraková ostrost u tupozrakosti může být snížena až na desetinu normální zrakové ostrosti (0,1) a nelze ji nijak zlepšit ani vykorigovat. U tupozrakosti je také postižena kontrastní

Tabulka č. 1 Možné příčiny amblyopie Formy amblyopie

Příčina

amblyopie u strabismu

suprese šilhajícího oka

deprivační amblyopie

organická příčina (ptóza, katarakta)

refrakční amblyopie

dioptrické vady, anisometropia

oboustranná amblyopie

nystagmus

oftalmologie citlivost. Vlastní oční nález je většinou bez patologického nálezu. Amblyopie může vzniknout kombinací více příčin, které ukazuje tabulka č. l.

B. Klinická část Etiologie Jako nejčastější příčina konkomitující-

Tabulka č. 2 Orientační milníky vidění novorozence a dítěte Věk dítěte

Co by mělo vidět

Po porodu

Vidí světlo-tmu, nekontrastní podněty, provádí tzv. skenovací pohyby očí

6 týdnů

Sleduje světelný zdroj a zaﬁxuje jej Zasměje se na tvář maminky, vidí kontrastní předměty až na 50 cm

3 měsíce

Sleduje a zaﬁxuje pomalu se pohybující předmět před očima, stočí již symetricky obě oči dovnitř při zaostření na blízký předmět (ruku)

6 měsíců

Bezpečně sahá po hračkách, počátek fúze

2 roky

Pozná jednoduché jednotlivé obrázky

3 roky

Pozná jednotlivá písmena

5 let

Pozná a pojmenuje řádky písmen na větší vzdálenost

Tabulka č. 3 Rozdělení strabismu Konkomitantní (souhybný) Etiopatogeneze Inkomitantní (paralytický)

ho šilhání je chybná koordinace mozkových center řídících pohyblivost očí a zpracování zrakových vjemů. Mezi další příčiny patří: • Genetická predispozice: 40 % šilhajících dětí má pozitivní rodinnou anamnézu (strabismus u rodičů). • Refrakční vady: U dětí s hypermetropií je vyšší incidence konvergentního šilhání, protože při nekorigované dalekozrakosti je akomodací zvýšen impulz ke konvergenci. • Insuﬁcience fúze: U anisometropie (rozdílná velikost dioptrické vady na obou očích) vzniká nestejný obraz na sítnici obou očí a postižené oko začne šilhat. • Jednostranné anatomické postižení: Organické vady jako např. vrozená katarakta, opacity rohovky, anomálie sítnice, nádory sítnice (retinoblastom) způsobí poruchu zrakové ostrosti (rozostřené vidění ) a následně vzniká šilhání. • Ostatní příčiny: Perinatální léze, encefalitida, celková nezralost, úrazy apod. Klinická diagnostika Anamnéza se zaměřuje na perinatální vývoj zraku po porodu, systémové abnormality, oční problémy v rodině, léky, alergie atd.

Horizontální Typ šilhání

Vertikální Torzní (rotační) Esotropie – šilhající oko je uchýleno dovnitř

Směr úchylky šilhání

Exotropie – šilhající oko je uchýleno směrem zevním Hypotropie – oko je uchýleno směrem dolů Hypertropie – oko je uchýleno směrem nahoru Monokulární

Preference ﬁxace

Základní vyšetřovací postupy ve strabologii: a) vyšetření zrakové ostrosti b) vyšetření refrakce c) poloha hlavy, pootočení obličeje, dysmorﬁe tváře apod. d) vyšetření postavení očí, test zakrýt-odkrýt, korneální reﬂex vyšetření motility očí e) vyšetření binokulárního vidění f ) vyšetření předního segmentu a zadního segmentu (sítnice)

Alternantní – oči se v šilhání střídají Konstantní (šilhání zjevné-trvalé) Stabilita strabismu

Intermitentní (šilhání jen do dálky nebo jen do blízka) Latentní = forie (patrné jen při disociaci očí) Kongenitální – patrný po narození

Doba vzniku strabismu

Infantilní – vznikající do 6 měsíců věku Získaný – vzniká kolem 3. roku

Jak zjistíme úroveň vidění u novorozence? Stanovení zrakové ostrosti je dáno věkem a psychomotorickým vývojem dítěte. Obecně lze při normálních anatomických poměrech oka a normálním psychomotorickém vývoji předpokládat i normální vývoj vidění. Zkušený oftalmolog může již základním očním vyšetřením do značné míry zhodnotit

oftalmologie stupeň vidění (tabulka č. 2). Zjistit přesnou úroveň zrakové ostrosti u novorozence není jednoduché. U novorozenců a batolat sledujeme stupeň ﬁxace očí, konvergentní souhyb, pohyblivost očí, zhodnotíme pupilární reakce. Orientačně se můžeme přesvědčit, zda se příliš nebrání zakrytí jednoho nebo druhého oka (vyvarovat se zvukových podnětů). Moderní metodika zjišťování zrakových funkcí novorozenců a batolat je založena na metodě tzv. preference (upřednostnění) strukturovaných podnětů. Metodě se říká preferential looking. Novorozenec s normálním viděním dává přednost pohledu na strukturovaný podnět (např. černobílá šachovnice, pruhy, které nejvíce dráždí mozkovou kůru dítěte) než na šedou jednolitou plochu. Podle reakce dítěte na tyto rozdílné podněty (podle frekvence pohledů a dalších kritérií) se dá poměrně přesně zjistit úroveň vidění i u novorozenců a batolat. Jiný způsob hodnotí odpověď na elektrofyziologickou stimulaci sítnice nebo zrakových center v mozku (vyšetření zrakových evokovaných potenciálů nebo elektroretinograﬁe). Další možností je vyvolání optokinetického nystagmu u novorozenců. Pomocí rotujícího bubnu se šrafovanými páskami různé velikosti vyvoláme fyziologické pohyby očí. Pokud se nystagmus neprojeví, může to znamenat potenciální centrální poruchu zrakové ostrosti. Objektivně a přesněji lze stanovit zrakovou ostrost až ve věku 3 let, kdy je již přítomna určitá forma spolupráce. V tomto věku dítě již může ukazovat a rozpoznat obrázky nebo jednotlivé optotypy (písmeno E = tzv. „éčka“). Vždy je nutné dokonale zakrýt jedno a pak druhé oko. Jaké jsou varovné známky, že dítě špatně vidí? a) bloudivé nebo rotační pohyby očí b) dítě si tlačí prstíky na oči c) trvalé a v ýrazné stočení jednoho nebo obou očí (zevně, dovnitř, nahoru nebo dolů) d) dítě se výrazně brání zakrytí jednoho oka nebo si jedno oko samo zakrývá e) dítě nereaguje na nabízené předměty

ani na světelné podněty (nezaﬁxuje, resp. nepodívá se upřeně na hračku) Jak zjistíme, že dítě šilhá? Velké šilhání je patrné i prostým pohledem. Složitější jsou malé úchylky nebo intermitentní šilhání. Velmi praktický je test zakrýt-odkrýt (cover-uncover). Tento jednoduchý test má řadu variant, ale v zásadě střídavě zakrýváme jedno a pak druhé oko a sledujeme jejich

Obrázek č. 1 Esotropie

Obrázek č. 2 Exotropie

Obrázek č. 3 Nadměrná funkce dolního šikmého svalu vlevo

Obrázek č. 4 Vertikální strabismus-hypertropie levého oka

eventuální pohyby. Pokud při zakrývání vyvoláme nástavný pohyb oka (směrem dovnitř nebo ven, nebo nahoru a dolů) není něco s oční koordinací v pořádku. U dětí, které nešilhají, nevyvoláme žádné pohyby. Testem odhalíme, zda je šilhání jedno nebo oboustranné, kterým směrem dítě šilhá a můžeme změřit pomocí prizmat i úchylku šilhání. Jiným přístupem je orientace podle korneálních reflexů, resp. dle jejich symetrie či asymetrie. Posvítíme na dítě oftalmoskopem a podle umístění reflexů vůči zornici oka můžeme orientačně zjistit, které oko šilhá. Klasifikace šilhání: Konkomitující strabismus • diagnostikujeme převážně v dětském věku. Je charakterizován volnou pohyblivostí očí a stabilní úchylkou šilhání ve všech pohledových směrech. Ve vyspělých zemích se incidence pohybuje mezi 5–7 %. U nedonošených dětí a neurologicky postižených dětí se pohybuje kolem 20 %. Esotropie (konvergentní strabismus) je četnější než exotropie (divergentní strabismus). Paralytický strabismus neboli inkomitantní strabismus • je méně častý a je charakterizován omezením pohyblivosti očí a měnící se úchylkou šilhání. V dětském věku je paralytický strabismus méně častý. Klinickému obrazu dominuje porucha motility očí způsobená obrnou hlavových nervů (n. VI, n. IV a n. III). Dalším znakem může být u větších dětí dvojité vidění (malé děti většinou potlačují vjem šilhajícího oka), kompenzační náklon hlavy a pootočení obličeje. Příčinou tohoto typu šilhání jsou afekce nádorové (nádory mozku), zánětlivé, metabolické, degenerativní, traumatické. Někdy bývá toto šilhání vrozené. Pseudostrabismus • některé anatomické zvláštnosti v okolí oka mohou imitovat šilhání. Patří mezi ně např. anomálie očních štěrbin, jako jsou např. kožní řasy mediálně u vnitřních koutků, široký kořen nosu, anomálie obličeje. Nepravé šilhání se odhalí zakrývacím

oftalmologie testem, a když nevyvoláme nástavný pohyb. Typy strabismu Nejčastějším typem strabismu je esotropie neboli konvergentní strabismus. Oko je stočeno k nosu a osy vidění obou očí se sbíhají k sobě. Esotropie může být akomodativní a neakomodativní. U první varianty je přítomna refrakční složka (dalekozrakost), která nutí dítě akomodovat a stáčet oči dovnitř k nosu. U neakomodativní varianty je refrakce malá. Příkladem tohoto typu je vrozené nebo infantilní šilhání s velkou úchylkou, malou dioptrickou vadou a poruchou binokulárního vidění (obr. č. 1). Exotropie je divergentní strabismus, kdy je oko stočeno zevně, resp. osy vidění se rozbíhají. Divergentní šilhání může být opět manifestní, stejné do dálky i do blízka, intermitentní, větší buď do dálky, nebo do blízka (obr. č. 2). Divergentní strabismus se vyskytuje častěji u dětí nedonošených nebo u dětí s proběhlou retinopatií nedonošených. Vertikální šilhání – hypertropie (oko stočeno vzhůru) nebo hypotropie (oko stočeno dolů) jsou méně časté typy šilhání. U dětí nacházíme hyperfunkci dolních šikmých svalů patrnou v addukci a spojenou někdy i s náklonem hlavy (obr. č. 3, 4). Vzácné jsou typy strabismu s anomální inervací okohybných svalů nebo restriktivní syndromy způsobené např. anomáliemi šlach okohybných svalů. Základní rozdělení strabismu ukazuje tabulka č. 3. Terapie strabismu Terapie strabismu je komplexní a skládá se z konzervativního a chirurgického přístupu. Oba postupy na sebe navazují a jsou součástí jednotného terapeutického plánu. Nedílným prvkem léčby je spolupráce a zájem rodičů. Léčba, která je často dlouhodobá, by měla být řízena ze specializovaného pracoviště nebo ambulance, skončena před nástupem dítěte do školy a děti by měly být dispenzarizovány. Konzervativní terapie Základním krokem je zjištění refrakční vady a její plná korekce brýlemi. Jedná se především o korekci dalekozrakosti, astigmatismu a anisometropie. U šilhá-

ní indikujeme nošení brýlí vždy. Brýle pomáhají redukovat nebo i odstranit akomodativní (zaostřovací) složku šilhání a zlepšují zrakovou ostrost. Pokud dítě šilhá výrazněji do blízka, předepisujeme bifokální brýle s přídavkem dioptrií na blízko (obr. č. 5). U zjištěné amblyopie zahájíme neprodleně tzv. pleoptickou léčbu. Pečlivým zakrytím vedoucího oka (okluzorem, náplastí, neprůhlednou kontaktní čočkou) aktivně zapojíme do procesu vidění oslabené oko a přinutíme je k činnosti. Okluzní postupy patří mezi nejčastější způsoby terapie amblyopie (existují i jiné metody, např. znevýhodnění vedoucího oka brýlovou korekcí apod.). Dnes preferujeme okluzi vedoucího oka spíše

Obrázek č. 5 Bifokální brýle kompenzující úchylku do dálky i do blízka

Obrázek č. 6 Schéma retropozice – oslabení okohybného svalu

Obrázek č. 7 Schéma myektomie – zkrácení a zesílení okohybného svalu

Obrázek č. 8 Oslabující operace okohybného svalu technikou hang–back (zavěšení svalu)

na kratší dobu (hodiny) než dřívější celodenní nošení okluze. Dítě při cvičení musí být aktivní, např. vybarvuje obrázky, navléká korálky, hraje hry na počítači, později provádí různé hry na ortoptických přístrojích nebo aktivně cvičí na speciálních stimulačních přístrojích (cvičení Campbellovou metodou – „CAM“). Léčba tupozrakosti by měla začít co nejdříve od zjištění a měla by být ukončena v předškolním věku. Funkční změny (zraková ostrost, prostorové vidění) po šestém roce již ovlivníme obtížně, přestože poslední výzkumy překvapivě ukazují i na určitou plasticitu mozku i v dospělosti. Rozvoj binokulárních funkcí ( prostorové vidění) lze u spolupracujících dětí cvičit na speciálních přístrojích (stereoskop, troposkop). Optimální je dosáhnout nejvyššího stupně binokulárního vidění, tzn. trojdimenzionálního prostorového vjemu (stereopse). Touto problematikou se zabývá ortoptika. Některé formy strabismu mohou být ovlivněny prizmaty, která jsou optickou pomůckou redukující úchylku šilhání. Děti, které jsou léčeny pro šilhání, by měly být dispenzarizovány až do 18. roku věku. Chirurgická terapie V poslední době tento způsob léčby převažuje. Úkolem chirurgického zákroku je dosáhnout paralelního postavení očí a zlepšit podmínky pro vývoj binokulárních funkcí a další léčbu. Chirurgická terapie nemění hodnotu refrakční vady a ani nezlepšuje tupozrakost. U kongenitálních a infantilních forem šilhání operujeme dříve, nejlépe do prvního roku života, protože je potřeba co nejdříve nastavit vhodnější podmínky pro binokulární vidění. Získané formy šilhání operujeme po ukončení konzervativního postupu obv ykle mezi třetím a šestým rokem věku. Operací upravujeme zbytkovou úchylku šilhání. Zákrok je indikován také při přetrvávající diplopii nebo náklonu hlavy a poruše hybnosti okohybného svalu. Strabologické operace spočívají v oslabení nebo naopak zkrácení okohybných svalů (obr. č. 6, 7). V některých případech (u paralytického šilhání) provádíme tzv. transpoziční výkony na svalech. K relativním novinkám patří také tech-

oftalmologie nika nastavitelných stehů (upravuje se postavení očí ještě bezprostředně po operaci) nebo aplikace botulotoxinu do okohybných svalů u obrny hlavových nervů. Tyto metody se v dětském věku příliš nepoužívají. Velmi oblíbenou metodou v zahraničí je technika „hang– back“ retropozice, kdy okohybný sval zavěšujeme na šicí materiál k původnímu úponu (obr. č. 8, 9). Tato metoda má malé riziko komplikací (perforace stěny oka při operaci), je rychlá a výhodná při reoperacích nebo komplikovaných operacích. Obecně se nejčastěji operují horizontální okohybné svaly, často se operují i obě oči najednou. Asi u 15 % dětí se musí operace časem doplnit. Chirurgický zákrok je možné provést klasicky pod kontrolou zraku operatéra nebo s lupovými brýlemi či pod mikroskopem. U dětí se operuje vždy v celkové anestezii, výkon trvá průměrně 20 minut a doba hospitalizace přibližně 2 dny. Stehy jsou vstřebatelné a pooperační omezení života dětí je velmi krátké. Výsledky chirurgické léčby strabismu jsou velmi dobré. Několik otázek: Kdy se šilhání objevilo? Šilhání může být patrné brzy po narození (do šesti měsíců věku), pak mluvíme o vrozeném nebo infantilním strabismu (obr. č. 10). Zde je přítomna nejčastěji esotropie charakterizovaná velkou úchylkou a malou refrakční vadou. Získané šilhání (nejčastější) vzniká kolem druhého až třetího roku věku. Akutní šilhání se objeví náhle např. po prodělaném infektu, horečce apod. Sekundárním šilháním označujeme úchylku oka spojenou s anatomickou vadou oka (katarakta, apod.). Jako konsekutivní označujeme šilhání, které se za nějaký čas objeví po operaci v opačném směru, než byl před zákrokem (např. původní esotropie se po operaci po třech letech změní na exotropii). Jak se šilhání projevuje? Občasné zašilhávání bývá patrné u malých dětí, resp. u novorozenců, a to až v 70 %. Je známkou ještě ne zcela dokonalé koordinace centrálních nervových struktur s periferními oblastmi a většinou se spontánně upraví. Asi u 4-7 % dětí se pak vyvine typický manifestní

Obrázek č. 9 Konečná fáze operace hang-back retropozice

Obrázek č. 10 Infantilní šilhání (esotropie)

strabismus neboli konstantní šilhání ( je stejné při pohledu do dálky i do blízka, stejné ráno i večer). Jiným druhem je intermitentní šilhání, které je patrné pouze při pohledu do blízka nebo pouze při pohledu do dálky. Které oko šilhá? Šilhání může být jednostranné a je tedy rizikovější pro vznik tupozrakosti. Alternující, střídavé formy, jsou z hlediska rizika vývoje tupozrakosti méně nebezpečné. Kdy doporučit dítě k vyšetření oftalmologovi? První, kdo si všimne poruchy postavení očí, jsou většinou rodiče. Je třeba nepodceňovat jejich názor. Druhou linii představuje dětský lékař vyšetřující dítě v rámci preventivních prohlídek (ve třech a pěti letech). Deﬁnitivní diagnózu a další postup posoudí oftalmolog. Každé dítě se zjevným šilháním projevujícím se více než polovinu bdělého stavu by mělo být odborně vyšetřeno. Dále je nutné konzultovat šilhání

spojené s nystagmem, s kongenitální ptózou, šilhání patrné brzy po narození (vrozené nebo infantilní šilhání) a nález u dítěte, které se výrazně brání zakrytí jednoho oka. Jak bylo výše řečeno, největším rizikem je vznik tupozrakosti, která pokud se včas neléčí, vždy zanechá nějaký funkční handicap. Za druhé je třeba vyloučit event. vážnou anatomickou vadu oka, např. kataraktu, sklivcovou nebo sítnicovou anomálii nebo stále se vyskytující retinoblastom (nádor sítnice). Vyšetřit by se měly také případy spojené s náklonem hlavy, otočením obličeje nebo šilhání u různých syndromů. Je optimální, pokud problematiku strabismu řeší erudovaný dětský oftalmolog. Oční nálezy, které vyžadují pozornost a) zašedlé, méně průhledné rohovky (připomínající zamlžené sklo v brýlích) b) bělavý reﬂex od pozadí oka (viditelné například na digitální fotograﬁi) c) nereagující zornička oka nebo asymetrie zorniček d) asymetrie očních štěrbin ( jedna je například výrazně užší) e) hnisavá sekrece z očí nebo výrazné slzení f ) příliš velké oči

Závěr Hlavním diagnosticko-léčebným úkolem u šilhání je jeho správná detekce a včasná léčba přidružené tupozrakosti. Nedílnou součástí tohoto postupu je korekce dioptrické vady. Kombinace konzervativního a následujícího chirurgického postupu by měla být ukončena v předškolním věku. Optimálním výsledkem celého procesu je dosažení normálního rozvoje centrální zrakové ostrosti, dosažení dobrého prostorového vidění a vyřešení kosmetické problematiky. Za obrazovou a graﬁckou dokumentaci děkuji MUDr. J. Malcovi Podpořeno CZ.2.16./3.1.00/24022. MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203 Literatura u autora

epidemiologie

Test k článku

Klíšťová encefalitida: aktuální situace v ČR a přístup k prevenci onemocnění v některých evropských zemích MUDr. Jan Kynčl, Ph.D., MUDr. Hana Orlíková Oddělení epidemiologie infekčních nemocí, Centrum epidemiologie a mikrobiologie, Státní zdravotní ústav, Praha Správná může být pouze jedna odpověď.

1. Klíšťová encefalitida (zdroj nákazy) se v naší republice vyskytuje: a) zejména ve středních a jižních Čechách b) především v ohniscích v Moravskoslezském kraji c) jen v pásu lesů poblíž řek d) na celém území státu

8. Mezi možné dlouhodobé následky klíšťové encefalitidy se řadí: a) spinální paralýza b) paréza končetin c) emoční labilita d) všechny výše uvedené možnosti

2. Rozšíření klíšťové encefalitidy na našem území je: a) jen sporadické b) jen endemické c) endemické a výjimečně epidemické d) jen epidemické

9. Mezi ﬂaviviry se kromě viru klíšťové encefalitidy ještě řadí původce: a) horečky dengue b) žluté zimnice c) japonské encefalitidy d) všech uvedených nemocí

4. Co se výskytu onemocnění týče, klíšťová encefalitida postihuje: a) především děti a adolescenty b) především seniory c) všechny věkové skupiny d) více ženy 5. Komplikace nebo úmrtí v důsledku klíšťové encefalitidy mohou postihnout: a) kohokoliv b) především chronicky nemocné osoby c) dominantně seniory d) dominantně děti 6. Jaká proporce nemocných s klíšťovou encefalitidou vyžaduje hospitalizaci: a) méně než 10 % b) přibližně 50 % c) přibližně 75 % d) více než 90 % 7. Z hlediska klinické formy probíhá klíšťová encefalitida většinou jako: a) meningoencefalitida b) meningitida c) encefalomyelitida

10. Po dokončení základního schématu je ochranný účinek vakcíny proti klíšťové encefalitidě: a) 90 % b) 95 % c) 96–99 % d) 100 % 11. V případě běžného očkovacího schématu má být 1. přeočkování podáno: a) 12–18 měsíců po dokončení základního očkování b) 3 roky po dokončení základního očkování c) 5 let po dokončení základního očkování 12. Druhé a další přeočkování má probíhat v intervalu: a) 3 roky b) 5 let c) 5 let u mladších dospělých a 3 roky u starších dospělých (přesná hranice věku se liší dle konkrétní vakcíny) d) 3 roky u mladších dospělých a 5 let u starších dospělých (přesná hranice věku se liší dle zdravotního stavu – výskytu chronických nemocí u očkované osoby)

Správné odpovědi: 1d, 2c, 3b, 4c, 5a, 6d, 7a, 8d, 9d, 10c, 11b, 12c

3. Nejvyšší počty případů klíšťové encefalitidy jsou v ČR evidovány: a) na jaře b) v létě c) na podzim d) celoročně

NabídnĘte Vašim pacien pacientŐm úči vakcínu s 96–99% účinností prokázanou vŢreálné pra praxi1,2

Zkrácená informace o přípravku známa. Není známo, zda se pŀípravek vyluĐuje doŢmateŀského mléka. Vakcína FSME-IMMUN by mĘla být proto podávána bĘhem tĘhotenství aŢkojícím ženám pouze pŀi urgentní potŀebĘ dosáhnout ochrany proti infekci KEŢaŢpoŢpeĐlivém zvážení pŀínosu oĐkování veŢvztahu kŢmožnému riziku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Je nepravdĘpodobné, že by vakcína FSME-IMMUN nepŀíznivĘ ovlivnila schopnost ŀídit aŢobsluhovat stroje, je však tŀeba vzít vŢúvahu, že se mŐže vyskytnout porucha zraku Đi závraņ. Nežádoucí účinky: Velmi Đasté (ŸŢ1/10): Reakce vŢmístĘ vpichu, napŀ. bolest, uŢmladších dĘtí (1–5Ţlet) horeĐky. Předávkování: Byly hlášeny pŀípady, kdy dĘti obdržely dávku vakcíny pro dospĘlé. Dá se pŀedpokládat, že vŢtakovýchto pŀípadech je riziko nežádoucích reakcí vyšší. Uchovávání: Uchovávejte vŢ chladniĐce (2 °C – 8 °C). Uchovávejte pŀedplnĘnou inj. stŀíkaĐku vŢ krabiĐce, aby byla chránĘna pŀed svĘtlem. ChraĲte pŀed mrazem. Balení: 0,25Ţml nebo 0,5Ţml suspenze vŢpŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce sŢ pístovou zátkou, bez integrované jehly. Balení mŐže obsahovat 1 jehlu. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Plzer, spol.Ţ sŢ r. o., Stroupežnického 17, 150Ţ 00 Praha 5, ½eská republika. Registrační číslo: 59/009-010/06-C. Datum poslední revize textu: 28. 5. 2020. Výdej léĐivého pŀípravku je vázán naŢlékaŀský pŀedpis. Pŀípravek není hrazen zŢprostŀedkŐ veŀejného zdravotního pojištĘní. Pŀed pŀedepsáním se, prosím, seznamte sŢúplnou informací oŢpŀípravku.

Reference: 1. Heinz FX, et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25:7559–7567. 25:7559–7567 2. Heinz FX, et al. Vaccination against tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1):69–76.

Pﬁzer, spol. s r. o. Stroupežnického 17, 150Ţ00 Praha 5, tel.: +420 283Ţ004Ţ111 www.plzer.cz

PP-FSM-CZE-0032

FSME-IMMUN 0,25 ml a 0,5 ml, injekĐní suspenze v pŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce. Složení: Jedna dávka obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum purilcatum (kmen Neudörm Neudörm)) 1,2 ©g (FSME-IMMUN 0,25Ţml) nebo 2,4 ©g (FSME-IMMUN 0,5Ţml) adsorbovaný naŢhydratovaný hydroxid hlinitý, pomnožený naŢ lbroblastech kuŀecích embryí (CEF buĲky aŢ další pomocné látky. Indikace: KŢ aktivní (profylaktické) imunizaci dĘtí veŢvĘku odŢ1 roku doŢ15 let (FSME-IMMUN 0,25Ţml) aŢosob starších 16 let (FSME-IMMUN 0,5Ţml) proti klíšņové encefalitidĘ (KE). Dávkování a způsob podání: Základní oĐkovací schéma se skládá ze tŀí dávek. První aŢdruhá dávka mají být podány vŢ1 až 3 mĘsíĐním intervalu. Pokud je tŀeba dosáhnout imunitní odpovĘdi rychle, mŐže být druhá dávka podána zaŢdva týdny poŢprvní dávce. PoŢprvních dvou dávkách se oĐekává dostateĐná ochrana pro nadcházející sezónu klíšņat. Tŀetí dávka se podává zaŢ5–12 mĘsícŐ poŢdruhé vakcinaci. PŀeoĐkování: První pŀeoĐkování by se mĘlo provést 3 roky poŢaplikaci tŀetí dávky. Následná pŀeoĐkování mají být provádĘna každých 5 let poŢpŀedchozím pŀeoĐkování, odŢ 60 let vĘku by intervaly pŀeoĐkování nemĘly pŀekroĐit 3 roky. Prodloužení intervalu mezi jakoukoli dávkou (základní vakcinaĐní schéma aŢpŀeoĐkování) mŐže zanechat oĐkované osoby vŢpŀechodném období sŢnedostateĐnou ochranou proti infekci, nicménĘ vŢpŀípadĘ pŀerušeného oĐkovacího schématu poŢalespoĲ dvou pŀedchozích oĐkováních je jedna vyrovnávací dávka dostateĐná pro pokraĐování vŢ oĐkovacím schématu. Vakcína má být podávána intramuskulární injekcí doŢ horní Đásti paže. UŢ dĘtí doŢ 188 mĘsícŐ vĘku, Đi vŢzávislosti naŢvývoji aŢstavu výživy dítĘte, se vakcína aplikuje doŢstehenního svalu. VeŢvýjimeĐných antikoagulancii) pŀípadech (uŢsubjektŐ sŢporuchou srážlivosti krve nebo uŢsubjektŐ profylakticky léĐených antikoa agulancii) lze vakcínu podat subkutánnĘ. Kontraindikace: Hypersenzitivita naŢ léĐivou látku, nebo naŢ kkteroukoli teroukoli pomocnou látku Đi výrobní rezidua (formaldehyd, neomycin, gentamicin, protaminsulfát). Vzít vŢúvahu by se mĘla zkŀížená alergie iŢ naŢ aminoglykosidy jiné než neomycin aŢ gentamicin. Závažná hypersenzitivita hyperssenzitivita naŢvajeĐné Đi kuŀecí proteiny mŐže uŢcitlivých jedincŐ zpŐsobit závažné alergické reakce. Vakcinaci proti KEŢje tŀeba odložit, jestliže osoba trpí stŀední nebo závažnou akutní chorobou (sŢhoreĐkou nebo bez horeĐky). Zvláštní upozornění: Nezávažná alergie naŢ vajeĐnou bílkovinu obvykle není kontraindikací vakcinace, pŀesto by takové osoby mĘly být oĐkovány pod klinickým dohledem. Nesmí dojít kŢintravaskulární aplikaci, protože by to mohlo vést kŢtĘžkým reakcím, vĐetnĘ hypersenzitivních reakcí spojených se šokem. Ochranná Ochranná imunitní odpovĘē nemusí být vyvolána uŢosob podstupujících imunosupresivní léĐbu. VŢpŀípadĘ známého autoimunního onemocnĘní Đi pŀi podezŀení naŢ nĘ musí být riziko možné infekce KEŢ zváženo vzhledem vzhledem kŢriziku nepŀíznivého vlivu pŀípravku naŢprŐbĘh autoimunního onemocnĘní. Je tŀeba peĐlivĘ zváži zvážitit indikaci onemocnĘní oĐkování uŢosob sŢpreexistujícím mozkovým onemocnĘním jako je aktivní demyelinizaĐní onemocn nĘní nebo špatnĘ kontrolovaná epilepsie. StejnĘ jako všechny další vakcíny nemohou ani pŀípravky FSME-IMMUN zcela ochránit všechny oĐkované pŀed infekcí, kŢjejíž prevenci jsou urĐeny Interakce: Nebyly provedeny provedeny stejnou žádné studie interakcí sŢ jinými vakcínami Đi léĐivými pŀípravky. Podávání jiných vakcín veŢ stejn nou dobu sŢvakcínami FSME-IMMUN má být provádĘno pouze vŢsouladu sŢolciálními doporuĐeními. Pokud se mají podat souĐasnĘ jiné injekĐní vakcíny, musí být aplikace provedeny doŢ rŐzných míst, nejlépe iŢ doŢ jiné konĐetiny. Fertilita, těhotenství a kojení: Data ohlednĘ použití pŀípravku uŢ tĘhotných žen žeen nejsou

nefrologie

Vakcinace u pacientů s onemocněním ledvin a po transplantaci ledviny Doc. MUDr. Mariana Wohlfahrtová, Ph.D. Klinika nefrologie, Transplantcentrum IKEM, Praha Souhrn: Očkování představuje bezpečný a účinný způsob, jak u pacientů s onemocněním ledvin zásadně snížit riziko infekce a přidružených komplikací. Klíčová slova: očkování, chronické onemocnění ledvin, transplantace ledviny, inaktivovaná vakcína, živá vakcína

Infekční komplikace jsou jednou z nejčastějších komplikací u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) (1). Ve srovnání s obecnou populací se infekce u CKD pacientů vyskytují častěji, mají závažnější a protrahovaný průběh s vyšším rizikem úmrtí. Samotná infekce může dále vést k dekompenzaci základního onemocnění, např. k progresi do nezvratného selhání ledvin, zhoršení ischemické choroby srdeční, chronického srdečního selhání, diabetu mellitu (DM) (2). Konkrétně se u nemocných s CKD jedná především o vyšší riziko pneumonie, chřipky, invazivní pneumokokové infekce, sepse, urogenitální infekce a oportunní infekce. Zvýšené riziko infekce je u pacientů s renálním onemocněním dáno imunokompromitovaným stavem. K oslabení imunitního systému přispívá urémie, anémie, vyšší věk spojený s oslabenou výkonností imunitního systému, hypoalbuminémie při malnutrici nebo nefrotickém syndromu, jiné závažné komorbidity (např. DM), imunosupresivní léčba, ale i samotná hemodialýza či opakovaný pobyt ve zdravotnických zařízeních (3). Imunizace je důležitou součástí prevence infekčních komplikací u nemocných s CKD. Přestože pacienti s onemocněním ledvin a po transplantaci jsou mnohem více náchylní k infekcím a patří proto mezi prioritní z hlediska očkování, podstatné množství těchto pacientů zůstává neočkováno (4,5). Takto nechránění pacienti jsou kromě závažného rizika potenciálně smrtelné infekce vystaveni i riziku rejekce a ztráty transplantované ledviny. Očkovaní

pacienti mají naopak významně lepší přežití (6). K nízké míře proočkovanosti jistě přispívají i mýty, které o očkování kolují. Pacienti ale i odborná veřejnost se domnívají, že očkování v populaci CKD a po transplantaci nefunguje a pacienty před nákazou neochrání. Je pravdou, že tito pacienti ve srovnání s obecnou populací dosahují nižší postvakcinační ochrany. Očkování u nich vede k nižší sérokonverzi, nižším absolutním hladinám sérových protilátek, které rychleji klesají v čase. Navíc u této speciﬁcké populace chybí dostatečné údaje o trvání postvakcinační ochrany (7). Šance na účinnou postvakcinační odpověď klesá s věkem, s progresí renální dysfunkce, je závislá od míry imunosupresivní léčby, zejména od dávky mykofenolát mofetilu (8–10). Proto by očkování mělo být zahájeno v časném stádiu chronického onemocnění ledvin. Vzhledem ke snížené imunitní odpovědi na vakcinaci při podávané imunosupresi by mělo být očkování prováděno ještě před transplantací. Po transplantaci nebyl interval jednoznačně stanoven, obecně se doporučuje s očkováním počkat 3–6 měsíců do ustálení imunosupresivní léčby. V případě hrozící epidemie či začátku chřipkové sezóny je možné očkovat i jeden měsíc po transplantaci. Očkování neživou vakcínou příliš časně po transplantaci nepředstavuje pro pacienta riziko infekce, může ale vést k slabší a méně účinné postvakcinační odpovědi a riziku nedostatečné séroprotekce. Protože Rituximab navozuje depleci B lymfocytů a snižuje humorální postvakcinační odpověď, očkování by mělo být

realizováno ještě před zahájením léčby rituximabem nebo 6 měsíců po ukončení terapie, kdy se již předpokládá repopulace B lymfocytů. Postvakcinační ochrana obv ykle nastupuje po dvou týdnech, dosahuje svého maxima 1 až 3 měsíce po očkování, přetrvává minimálně šest měsíců. U očkování s dobrou korelací mezi séroprotektivní hladinou protilátek a skutečnou postvakcinační ochranou (např. tetanus, hepatitida B, klíšťová encefalitida) se doporučuje v odstupu minimálně 4 týdnů, ideálně 2 měsíců, zhodnotit bezprostřední či dlouhodobou postvakcinační imunitu sérologickým vyšetřením. Mezi nástroje jak obecně zvýšit šanci na účinnou postvakcinační odpověď patří vyšší dávka vakcíny, přídavná dávka (tzv. booster), použití adjuvované vakcíny či intradermální podání. U pacientů po transplantaci ledviny se v případě očkování proti chřipce prokázaly jako účinné první dva uvedené způsoby, tj. vyšší dávka vakcíny nebo booster (11). Vzhledem k nižší odpovědi na očkování u pacientů s CKD by měly být očkovány i osoby blízké, žijící ve společné domácnosti a ošetřující zdravotnický personál, u kterých se předpokládá dobrá odpověď na očkování a vytvoření pomyslného ochranného zámotku kolem nechráněných osob. Ačkoli se v minulosti objevily obavy ohledně zvýšené T-lymfocytární reaktivity a novotvorby HLA protilátek po očkování, v současné době neexistují žádné relevantní klinické údaje o tom, že by tyto anti-HLA protilátky byly dárcovsky speciﬁcké nebo spojeny s rejekcí. Naopak, vakcinace snižuje morbiditu

nefrologie a mortalitu v transplantované populaci (12). K dobré proočkovanosti rizikových CKD pacientů by mohla přispět úhrada očkování u této specifické populace. Zákon 48/1997 hovoří o úhradě očkování, kdy z veřejného pojištění jsou hrazenými službami očkování a úhrada léčivých přípravků obsahujících očkovací látky proti invazivním meningokokov ým infekcím, pneumokokovým infekcím, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae typ b a proti chřipce, a to u pojištěnců s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny, pojištěnců po autologní nebo allogenní transplantaci kmenových buněk, se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti, nebo u pojištěnců po prodělané invazivní meningokokové nebo invazivní pneumokokové infekci. I když chybí definice, kdo z nemocných s onemocněním ledvin spadá do skupiny pacientů se sekundárním imunodeficitem, je možno soudit, že se jedná o nemocné s CKD starší 60 let, všechny léčené dialyzačními metodami anebo po transplantaci ledviny. V roce 2020 vydala Česká nefrologická společnost (ČNS) Doporučený postup pro očkování u nemocných s chronickým onemocněním ledvin a po transplantaci (13). Nad rámec doporučení pro obecnou populaci patří mezi základní očkování u pacientů s CKD vakcinace proti chřipce, pneumokokovi, virové hepatitidě typu B (tabulka 1) a v dnešní době i proti covid-19.

Očkování nemocných s chronickým onemocněním ledvin Všichni nemocní s CKD mají být každoročně očkováni proti chřipce. Všichni nemocní s eGFR < 30 ml/min/1,73m 2 a všichni ve vysokém riziku pneumokokové infekce by měli být iniciálně očkováni konjugovanou pneumokokovou vakcínou a přeočkováni polysacharidovou vakcínou. Nemocní ve vysokém riziku progrese CKD s eGFR < 30 ml/ min/1,73m2 mají podstoupit vakcinaci proti hepatitidě B adjuvovanou vakcí-

nou. ČNS doporučuje zvážit očkování proti herpes zoster u nemocných starších 50 let. Doporučení pro nemocné s CKD s eGFR > 60 ml/min/1,73m2 jsou stejná jako pro vakcinaci u běžné populace s tím, že na nemocné s nefrotickým syndromem nebo na nemocné léčené imunosupresivní terapií je třeba nahlížet jako na zvláště rizikovou populaci, na kterou se vztahují stejná doporučení jako u dialyzovaných a nebo transplantovaných pacientů.

Očkování u nemocných léčených dialýzou U pacientů léčených dialyzačními metodami jde o velmi fragilní populaci s v yjádřeným imunitním defektem, a proto by všechny vakcinace měly být

provedeny ještě před zahájením pravidelné dialyzační léčby, kdy je větší šance na vytvoření a udržení protilátkové odpovědi. Všichni nemocní léčení dialýzou a osoby sdílející s nimi domácnost mají být každoročně očkováni proti chřipce neživou vakcínou, proti pneumokokům ideálně před zahájením pravidelné dialyzační terapie. Všichni nemocní, u kterých se plánuje léčba dialyzačními metodami, by měli být předem očkováni proti hepatitidě B. ČNS doporučuje zvážit očkování proti herpes zoster u nemocných starších 50 let.

Očkování u nemocných po transplantaci ledviny Všichni nemocní po transplantaci mají

Tabulka 1 Vakcinace u nemocných s chronickým onemocněním ledvin. Upraveno dle (14). Vakcína

CKD

Dialýza

Transplantace

Cholera

Běžná doporučení

Hepatitis A

Běžná doporučení

Hepatitis B

Doporučeno

Běžná doporučení

Haemophilus i b

Běžná doporučení

HPV

Běžná doporučení

Japonská encefalitis

Běžná doporučení

Inaktivovaná Rekombinantní

Doporučeno

Vysoké dávky

Doporučeno >65let

Živá oslabená

S opatrností

Meningokok

Běžná doporučení

Spalničky Příušnice Zarděnky

Běžná doporučení

Pneumokok

Doporučeno

Černý kašel Záškrt

Běžná doporučení

Tyfus

Běžná doporučení

Žlutá zimnice

Běžná doporučení

Tetanus

Běžná doporučení

Rekombinantní zoster

Běžná doporučení

Živá zoster

Běžná doporučení

Varicella

Běžná doporučení

Chřipka

Varicella Zoster

nefrologie bý t očkování proti pneumokokům a každoročně podstoupit očkování neživou vakcínou proti chřipce. Doporučuje se zvážit očkování inaktivovanou adjuvovanou vakcínou proti herpes zoster 6–12 měsíců po transplantaci. Pacienty po transplantaci ledviny na imunosupresivní léčbě je možné očkovat pouze inaktivovanými, tj. neživými vakcínami dle doporučení pro obecnou populaci (15). Živé vakcíny jsou po transplantaci kontraindikovány pro riziko replikace a diseminace onemocnění. Pokud by byla živá vakcína aplikována nedopatřením, doporučuje se podat speciﬁckou antivirovou terapii (např. oseltamivir v případě očkování živou intranasální vakcínou proti chřipce) a následně očkovat neživou alternativou vakcíny, je-li dostupná (16). Živými vakcínami se u kandidátů transplantace doporučuje očkovat před transplantací a dodržet minimálně měsíční, ideálně dvouměsíční odstup mezi aplikací živé vakcíny a samotnou transplantací (17). Nová doporučení ČNS dokonce nedoporučuji očkovat živou vakcínou kandidáty transplantace ledviny aktivně zapsané v čekací listině (13). Jak již bylo zmíněno mezi základní doporučené očkování u pacientů s CKD patří vakcinace proti chřipce, pneumokokovi, virové hepatitidě typu B (HBV), varicele a v dnešní době i proti covid-19.

Chřipka Onemocnění chřipkou zásadně zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů s CKD a po transplantaci a prostřednictvím pří mých i nepří mých i mu n it n ích mechanismů zv yšuje riziko rejekce transplantovaného orgánu. U těchto pacientů se doporučuje každoroční očkování proti chřipce, ideálně před předpokládaným začátkem chřipkové sezóny. Je možné očkovat už měsíc po transplantaci. Preferuje se intramuskulární podání standardní dávky tetravalentní inaktivované štěpené vakcíny (např. VAXIGRIP TETRA®). Recentně je doporučeno pacientům starším 65 let podávat vyšší dávky vakcíny proti chřipce, event. druhou posilující dávku za 4–6 týdnů. To samé platí pro pacienty léčené mykofenolát mofetilem v dávce minimálně 2 g za den. V praxi

se toto doporučení zatím nerealizuje, ovšem pro pacienty v riziku dává velký smysl.

Pneumokok Hlavními obávanými projevy infekce Streptococcus pneumoniae jsou tzv. invaziv ní pneumokoková onemocnění jako pneumonie, meningitida, sepse. Pneumokokové onemocnění často komplikuje chřipku, proto se u neočkovaných pacientů doporučuje při vakcinaci proti chřipce současné podání pneumokokové vakcíny jako prevence rozvoje superinfekce. K tomu slouží 13-valentní konjugovaná adjuvovaná vakcína (PCV 13 – Prevenar 13) a 23-valentní polysacharidová vakcína (PPSV23). Všichni dospělí pacienti s eGFR < 30 ml/min/1,73m2 (GFR kategorie G4–G5) a všichni ve vysokém riziku pneumokokové infekce (nefrotický syndrom, diabetes, imunosupresivní léčba), by měli být očkováni polyvalentní pneumokokovou vakcínou. Očkování by mělo proběhnout nejdříve konjugovanou vakcínou PCV13, následované přeočkováním z důvodů rozšíření sérotypového pokrytí nekonjugovanou vakcínou PPSV23 nejdříve za 8 týdnů a přeočkování druhou dávkou PPSV23 po 5 letech. V případě dostupnosti vakcíny PCV20 nebude nutné toto přeočkování absolvovat. U pacientů starších 65 let se doporučuje přeočkovat vakcínou PPSV23, pokud byla předchozí vakcína aplikována před 65. rokem života pacienta z důvodů horší imunitní odpovědi na vakcinaci mezi staršími nemocnými. V případě, kdy rizikový pacient sdílí domácnost s malými dětmi, je vhodné, aby i ony podstoupily vakcinaci proti pneumokokům, protože jsou nejčastějším vektorem přenosu a pneumonie představuje významné mortalitní riziko pro tyto nemocné.

Hepatitida B Očkování proti HBV je doporučováno všem dospělým pacientům, kteří jsou ve vysokém riziku progrese CKD a mají GFR < 30 ml/min/1,73m2 (GFR kategorie G4-G5) a těm, u kterých není potvrzena dostatečná hladina protilátek. Do-

poručené schéma dávkování pro obecnou populaci je 20 mg, tj. 1ml 0., 1., 6. měsíc. Pacienti s pokročilou poruchou funkce ledvin mají sníženou imunitní odpověď na vakcínu proti hepatitidě B, proto se k zajištění dostatečné tvorby ochranných protilátek u pacientů v predialýze nebo na dialýze doporučuje použití adjuvované vakcíny, přidání jedné dávky ve 2. měsíci a navýšení dávky antigenu (tj. podání např. vakcíny Fendrix®, 40mg, tj. 2ml, schéma 0., 1., 2., 6. měsíc). Po 6–8 týdnech dokončeného schématu očkovaní je potřeba provést sérologickou kontrolu protilátek anti-HBs. Minimální protektivní hladina je 10 mIU/ml. Pokud pacient po aplikaci základního schématu této hladiny nedosáhne, je nutné celé očkovací schéma aplikovat znovu. V případě, že hladina protilátek je mezi 10–100 mIU/ml, aplikuje se jedna booster dávka. Pokud pacient nevytvoří protilátky ani po druhém očkovacím schématu, je označen za non-respondera a další očkování se již neprovádí. U dialyzovaných pacientů se provádí pravidelná kontrola antiHBs protilátek jednou za 2–3 měsíce. V současné době nepovažujeme za nutné podávat pasivní imunizaci (HB-Ig) nemocným, kteří podstupují akutní dialýzu a nebyli očkováni proti hepatitidě B. HBV vakcinace by měla být aplikována ještě před transplantací. Po transplantaci vykazují protektivní hladiny antiHBs protilátek rychlý pokles, doporučuje se proto provádět sérologickou kontrolu každých 6 až 12 měsíců a přeočkovat při poklesu protilátek pod 100 mIU/ml (18).

Varicella-Zoster (VZV) Pásov ý opar je častou komplikací zejména po transplantaci ledv iny. V průběhu 7 let se vyvine pásový opar u 10 % pacientů, z toho 20 % z nich trpí postherpetickou neuralgií (19). Vakcína proti VZV je schopna podstatně snížit riziko těchto komplikací. Živá vakcína (Zostavax ®), která je po transplantaci kontraindikována, ale bylo by možné ji aplikovat u pacientů s CKD, není již v současné době na českém trhu dostupná. V budoucnu bychom mohli očekávat širší dostupnost již registrované

nefrologie neživé subjednotkové rekombinantní vakcíny proti VZV (Shingrix®) vhodné i pro pacienty na imunosupresivní léčbě.

Covid-19 Očkování proti onemocnění covid-19 je doporučeno u všech nemocných s CKD a po transplantaci ledviny. Tyto nemocní mají zvýšené riziko závažného průběhu a úmrtí na onemocnění covid-19. Přestože u CKD populace může být účinnost vakcinace snížena, předpokládaný prospěch vakcinace výrazně převyšuje její možná rizika. Očkování je doporučeno i u pacientů, kteří již onemocnění covid-19 klinicky prodělali, nebo kteří mají přítomné protilátky, protože jsou nadále ve vyšším riziku reinfekce (20, 21).

Meningokok Očkování proti meningokokovi je doporučováno u pacientů s CKD a po transplantaci ledviny s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismem/asplenií ), poruchou/deﬁcitem komplementu a před zahájením léčby eculizumabem. K očkování je nejběžněji používaná konjugovaná tetravakcína (MCV4) proti čtyřem séroskupinám A, C, W-135, Y (NIMENRIX®, MENVEO®). Konjugovaná tetravakcína je nejvhodnější z dostupných vakcín pro zajištění co nejširší dostupné ochrany. Další zaregistrovanou vakcínou je rekombinantní 4komponentní vakcína proti séroskupině B, vakcína MenB B (BEXSERO®, TRUMENBA®), která pokryje 74 % všech meningokoků skupiny B v ČR. Doporučuje se kombinace obou vakcín v odstupu minimálně 14 dní, v případě potřeby lze vakcíny aplikovat současně, avšak do odlišných míst na těle. K udržení dlouhodobé imunity je doporučeno u obou vakcín přeočkování, u MCV4 v pětiletých intervalech, u MenB nebyl interval přeočkování dospělých pacientů zatím stanoven.

Shrnutí Očkování představuje bezpečný a účinný způsob, jak u pacientů s onemocněním ledvin zásadně snížit riziko

infekce a přidružených komplikací, dekompenzace základního onemocnění, ztráty transplantovaného orgánu a úmrtí. Vakcinační anamnéza, kontrola postvakcinační ochrany a vytvoření vakcinačního plánu by měly být součástí vyšetření před transplantací ledviny. Cesta ke zlepšení nízké proočkovanosti CKD populace vede přes důslednou edukaci pacientů i zdravotníků a vyvracení mýtů. K zajištění efektivity je vhodné očkování plánovat na období před transplantací, ideálně do časného stádia chronického onemocnění ledvin, po transplantaci ledviny počkat na ustálení imunosupresivní léčby. Literatura 1. Naqvi SB, Collins AJ. Infectious complications in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2006; 13 (3): 199–204. 2. Cheikh Hassan HI, Tang et al. Infection in advanced disease leads to increased vascular events, end-stage and mortality. Kidney Int. 897–904.

M, Djurdjev O, chronic kidney risk of cardiokidney disease 2016; 90 (4):

3. Chlíbek R. Očkování hemodialyzovaných osob a pacientů s chronickým renálním selháváním. In: Chlíbek R, editor. Očkování dospělých. Praha: Mladá fronta; 2018. 4. Bond TC, Patel PR, Krisher J, et al. Association of standing-order policies with vaccination rates in dialysis clinics: a US-based cross-sectional study. Am J Kidney Dis. 2009; 54 (1): 86–94. 5. Lee DH, Boyle SM, Malat G, et al. Low rates of vaccination in listed kidney transplant candidates. Transpl Infect Dis. 2016; 18 (1): 155–9. 6. Bond TC, Spaulding AC, Krisher J, McClellan W. Mortality of dialysis patients according to influenza and pneumococcal vaccination status. Am J Kidney Dis. 2012; 60 (6): 959–65. 7. Remschmidt C, Wichmann O, Harder T. Influenza vaccination in patients with end-stage renal disease: systematic review and assessment of quality of evidence related to vaccine efficacy, effectiveness, and safety. BMC Med. 2014; 12: 244. 8. DaRoza G, Loewen A, Djurdjev O, et al. Stage of chronic kidney disease predicts seroconversion after hepatitis B immunization: earlier is better. Am J Kidney Dis. 2003; 42 (6): 1184–92. 9. Kumar D, Campbell P, Hoschler K, et al.

Randomized Controlled Trial of Adjuvanted Versus Nonadjuvanted Influenza Vaccine in Kidney Transplant Recipients. Transplantation. 2016; 100 (3): 662–9. 10. Scharpe J, Evenepoel P, Maes B, et al. Influenza vaccination is efficacious and safe in renal transplant recipients. Am J Transplant. 2008; 8 (2): 332–7. 11. Hirzel C, Kumar D. Influenza vaccine strategies for solid organ transplant recipients. Curr Opin Infect Dis. 2018; 31 (4): 309–15. 12. Mulley WR, Dendle C, Ling JEH, Knight SR. Does vaccination in solid-organ transplant recipients result in adverse immunologic sequelae? A systematic review and meta-analysis. J Heart Lung Transpl. 2018; 37 (7): 844–52. 13. Viklický O, Ryšavá R, Tesař V, Wohlfahrtová M, Jirka T, Dusilova Sulková S, Šafránek R, Kosina P, Smejkal P, Chlíbek R. Očkování u nemocných s chronickým onemocněním ledvin a po transplantaci. Doporučený postup České nefrologické společnosti. Postgraduální nefrologie. 2020; 18, 4,1–40. 14. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. Practical guide to vaccination in all stages of CKD, including patients treated by dialysis or kidney transplantation. Am J Kidney Dis. 2020; 75 (3): 417–425. 15. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Transplant Work G. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant. 2009;9 Suppl 3: S1–155. 16. Danziger-Isakov L, Kumar D, Practice ASTIDCo. Vaccination in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13 Suppl 4: 311–7. 17. Kotton CN. Immunization after kidney transplantation-what is necessary and what is safe? Nat Rev Nephrol. 2014; 10 (10): 555–62. 18. Levitsky J, Doucette K, Practice ASTIDCo. Viral hepatitis in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013; 13 Suppl 4: 147–68. 19. Zuckerman RA, Limaye AP. Varicella zoster virus (VZV) and herpes simplex virus (HSV) in solid organ transplant patients. Am J Transplant. 2013; 13 Suppl 3: 55–66. 20. www.sotcls.cz/wp-content/uploads/ 2020/12/Stanovisko-výboru-Společnosti-pro-orgánové-transplantace-ČLS-JEP-k-očkován%C3%AD-proti-onemocněn%C3% AD-COVID-19.pdf 21. www.csaki.cz/dokumenty/Covid_vakcinace.pdf

causa subita informuje

Zjednodušte si administrativu kolem očkování proti covid-19 díky ambulantnímu systému CGM Uživatelé ambulantních informačních systémů PC DOKTOR, MEDICUS, AMICUS a CGM MEDISTAR od společnosti CompuGroup Medical (CGM) se i v nejisté době kolem očkování mohou na jedno spolehnout – jejich ambulantní systém jim díky napojení na Informační systém infekčních nemocí Ministerstva zdravotnictví (ISIN) a rezervační systém RESERVATIC výrazně usnadní a urychlí administrativu. Ministerstvo zdravotnictví uvolnilo v lednu 2021 testovací rozhraní API sloužící k napojení externích aplikací do Informačního systému infekčních nemocí ( ISIN ). Společnost CompuGroup Medical (CGM) dbá na rychlý update svých systémů, vývojáři proto ihned začali pracovat na propojení ISIN s ambulantním informačním systémem PC DOKTOR, následovat budou systémy MEDICUS, AMICUS a CGM MEDISTAR. Lékaři, kteří ve svých ordinacích systémy CGM používají, díky tomuto propojení rychle získají potřebné informace o pacientech i očkování. „Náš systém vyhledá pacienta v Informačním systému a získá jeho identiﬁkační číslo. Zjistí, zda byl pacient očkovaný a kolikátá dávka mu má být případně poskytnuta. Provede záznam o očkování, vykáže výkon zdravotní pojišťovně a odešle informace o očkování do ISIN,“ shrnuje Petr Běhávka, vedoucí produktových manažerů ve společnosti CompuGroup Medical Česká republika. Tato funkcionalita je součástí základního ambulantního systému CGM a dodávána v rámci aktualizací, není tedy nijak zpoplatněna. Využít ji mohou nejen očkující lékaři, ale i ti, kteří potřebují informace o stavu očkovaného pacienta. „Na problematiku očkování se snažíme nahlížet komplexně. Pečlivě zvažujeme, jaké nástrahy lékaře či sestry v této agendě čekají, a jak jim v této situaci můžeme pomoci my,“ doplňuje Běhávka. Provedené očkování lékař nebo sestra

jednoduše zaznamená do známého prostředí svého ambulantního systému. Do ISIN, který je součástí ÚZIS, se data propíší automaticky. „Tím zajistíme, že zdravotníkům odpadnou starosti s duplicitním zapisováním a vyhledáváním podstatných dat a zbyde jim potřebný čas na samotné očkování,“ vysvětluje Běhávka. Vše již v praxi používají velká očkovací centra v Praze a v Plzni.

Propojení systémů šetří čas lékařům i pacientům Pacienti si termíny očkování rezervují prostřednictvím rezervačního systému, v této chvíli se jedná zejména o systém RESERVATIC, který používají národní očkovací centra. Propojení s tímto systémem ušetří lékařům a sestrám další administrativu, snadno si totiž stáhnou údaje o pacientech objednaných do své ordinace na konkrétní den. Dosud neregistrované pacienty může lékař ve svém systému snadno registrovat. „Tímto zautomatizovaným procesem zmizí lékaři další administrativní povinnosti – nebude muset vyhledávat nebo zakládat pacienta v registru ambulantního systému a dohledávat údaje o pacientovi,“ doplňuje Běhávka. Jednou z dalších výhod propojení ambulantního a rezervačního systému je možnost vyhledat v kartotéce pacienty indikované k očkování. Dle Ministerstva zdravotnictví je nyní indikací věk, stačí tedy nastavit příslušný ﬁltr. V budoucnu je samozřejmě možné přidat další parametry. Zároveň je snadné vyzvat tyto pacienty k rezervaci jejich termínu očkování.

Systémy CGM pomáhají s lékařskou i organizační činností Společnost CGM se těmito novinkami ve svých ambulantních systémech snaží usnadnit zdravotníkům náročnou práci v době pandemie covid-19. „Snažíme se, aby zdravotníci mohli nerušeně a rychle provádět svou práci, která je pro nás všechny tak důležitá. Věříme, že hladký průběh očkování je v zájmu nás všech, a jsme připraveni naši roli v procesu zastat, jak nejlépe dokážeme,“ přibližuje Petr Běhávka. CGM své systémy navrhuje tak, aby přispívaly k bezpečnější a efektivnější zdravotní péči díky podpoře lékařské i organizační činnosti. V České republice je používá již 11 500 zdravotnických zařízení, což dělá ze společnosti CompuGroup Medical Česká republika lídra tuzemského trhu s ambulantními systémy. Mateřská společnost CGM působí v dalších 55 zemích po celém světě a je jednou z předních společností v oblasti eHealth. Vizí společnosti je plně elektronizované zdravotnictví a přibližně 8 000 vysoce kvaliﬁkovaných zaměstnanců neustále vyvíjí inovativní řešení pro rostoucí požadavky systému zdravotní péče. Další informace o společnosti s více než 25letou tradicí a jejích produktech najdete na cgm.cz.

kardiologie

Test k článku

Jak na hypertenzní krizi? MUDr. Petra Vysočanová Interní kardiologická klinika FN Brno, LF MU Správná může být více než jedna odpověď.

2. K projevům poškození orgánů při hypertenzní krizi patří: a) hypertenzní encefalopatie b) srdeční selhání c) disekce aorty d) mozkové krvácení 3. Co platí o emergentních hypertenzní stavech: a) léčba má probíhat na JIP b) vhodné je neurologické vyšetření c) vhodné je endokrinologické vyšetření d) tlak snižujeme během minut 4. Jaká jsou vhodná vyšetření při urgentních hypertenzních stavech: a) základní interní vyšetření k vyloučení orgánového postižení b) CT mozku vždy c) vyšetření hormonálních hladin v akutním režimu d) opakované měření TK, ideálně minimálně 1x na obou pažích 5. Nejčastější příčiny hypertenzní krize: a) vynechání chronické antihypertenzní medikace selhání ledvin b) stresová reakce či panická ataka c) užití psychoaktivních látek 6. Vhodná farmakoterapie při léčbě urgentních hypertenzních stavů: a) captopril p.o. b) ebrantil i.v. c) metoprolol p.o. d) nitrát i.v. 7. Kdy je vhodné použít nitrendipin v léčbě akutního hypertenzního stavu: a) u pacientů užívajících blokátory RAAS b) u nemocných s bolestí hlavy c) u nemocných s renální insuﬁciencí nebo podezřením na stenózu renální tepny d) u pacientů dlouhodobě užívajících nesteroidní antiﬂogistika

8. Paroxysmální hypertenzí označujeme: a) vzestup TK b) vzestup TK provázený symptomy c) bolesti hlavy, bušení srdce a návaly bez ohledu na hodnotu TK d) feochromocytom 9. Vhodná vyšetření u většiny pacientů s paroxysmální hypertenzí: a) základní interní vyšetření b) vyloučení feochromocytomu c) AMTK d) psychiatrické nebo psychologické vyšetření 10. Doporučená medikace u paroxysmálních hypertenzní stavů (pokud byla vyloučena sekundární etiologie hypertenze): a) chronická antihypertenzní terapie využívající léky s nejdelším poločasem b) chronická antihypertenzní terapie využívající léky s krátkým poločasem a dávkování minimálně 2x denně c) antidepresiva (sertralin, escitalopram) d) antihypertenzní medikace užívaná jen při potížích

Správné odpovědi: 1ab, 2abcd, 3ab, 4ad, 5ab, 6ac, 7acd, 8b, 9abcd, 10ac

1. Akutní hypertenzní stavy jsou: a) hypertenzní krize b) perioperační akcelerace hypertenze c) vzestup krevního tlaku při fyzické zátěži d) krevní tlak zvýšený nad 180/110 mmHg

kardiologie

Diferenciální diagnostika dušnosti a plicní arteriální hypertenze jako vzácná příčina dušnosti MUDr. Hikmet Al-Hiti, Ph.D. Klinika kardiologie IKEM, Praha Souhrn: Dušnost patří mezi nejčastější symptomy plicní hypertenze, která je deﬁnována jako abnormální vzestup krevního tlaku v plicnici. Může se vyskytovat při vlastním postižení plicních cév (plicní arteriální hypertenze) či v rámci sekundární příčiny (chronické srdeční selhání, respirační onemocnění a další). Průměrný věk nemocných v době stanovení diagnózy je okolo 50 let a častější výskyt je u ženského pohlaví. Neléčená plicní arteriální hypertenze je smrtelným onemocněním. Klíčová slova: dušnost, plicní hypertenze, plicní arteriální hypertenze

Dušnost je běžným a velmi častým příznakem, se kterým se pravidelně setkávají lékaři většiny oborů. Je jedním z hlavních a nejčastějších příznaků v ordinacích kardiologů a pneumologů. Odhadováno je, že až čtvrtina celkové populace si stěžuje na potíže s dýcháním. Dušnost je důvodem vyšetření ve 3,7 % všech ambulantních návštěv lékaře a 15–25 % všech hospitalizací. Americká hrudní společnost deﬁnuje dušnost jako „subjektivní zkušenost obtížného dýchání, která je odvozena z interakcí mezi mnohočetnými fyziologickými, psychologickými, sociálními a okolními (životní prostředí) faktory“. Dušnost je proto široký termín obsahující obsáhlý počet klinických situací. Při vyšetřování pacientů je nesmírně důležitým údajem rychlost, s jakou se dušnost objevila. Akutní dušnost vyžaduje klinicky cílené vyšetření k rychlému odhalení potenciálně život ohrožujícího onemocnění. Chronická dušnost je obvykle deﬁnována klidovými, případně námahou navozenými obtížemi, které trvají déle než 3 týdny. Podrobnou, důkladnou anamnézou a pečlivým fyzikálním vyšetřením může být odhalena příčina chronické dušnosti. Velmi užitečná se jeví screeningová vyšetření. Určitá nejednota však může panovat v tom, co zařadit mezi screeningová vyšetření. To se nepochybně bude odvíjet od místních zvyklostí odvozených od prevalence nemocí, které mohou dušnost způsobovat. Podle některých studií byla nejčastější příčinou dušnosti plicní onemocnění, následovaná de-

kondicí, kardiálními a psychogenními nemocemi, přičemž v řadě případů byla etiologie smíšená. Výskyt jednotlivých příčin však významně závisí na věku populace, která je sledována, protože s narůstajícím věkem stoupá výskyt dušnosti kardiálního původu. Efektivní přístup k diferenciální diagnostice chronické dušnosti musí proto brát v úvahu prevalenci jednotlivých onemocnění v dané populaci a věk pacienta. Dušnost je subjektivní nedostatek vzduchu (kyslíku) se stíženým dýcháním (zvýšená dechová práce). Příčinou dušnosti mohou být choroby srdce a oběhu, plicní onemocnění, anémie, svalové či nervové poruchy. Funkční klasifikace srdečních chorob je založena na pečlivé anamnéze, podle níž se dělí pacienti do několika stupňů (tříd) podle tolerance námahy. Klasifikace se používá stejná jak u hodnocení anginy pectoris, tak pro hodnocení dušnosti. Nejužívanější je klasifikace NYHA (New York Heart Association): I. stupeň – nemocný má potíže jen ojediněle, při mimořádně velké námaze, II. stupeň – nemocný má pravidelně obtíže při větší námaze (chůze do 3. patra), III. stupeň – nemocný má obtíže i při malé námaze (chůze po rovině 100 metrů, 1. patro, domácí práce), IV. stupeň – nemocný má obtíže i v klidu, jakákoliv tělesná činnost je téměř znemožněna. Diferenciální diagnostika příčin dušnosti je po bolestech na hrudníku druhou nejčastější diferenciálně diagnostickou otázkou v kardiologii. Příčinami

dušnosti jsou: plicní embolie, srdeční selhání, vrozené či získané srdeční vady, nemoci průdušek, plic a pohrudnice, chronická anémie, plicní hypertenze, neurotická dušnost. K správně stanovené diagnóze je důležitá pečlivá anamnéza, data z objektivního vyšetření a vyšetřovací metody, jako jsou: echokardiograﬁe, rentgenový snímek hrudníku, spirometrie, ergometrie, krevní obraz, krevní plyny a další. Mezi velmi závažná onemocnění patří plicní arteriální hypertenze (PAH). V léčbě dušnosti jsme úspěšní právě tam, kde můžeme diagnostikovat a odstranit příčinu. Plicní hypertenze (PH) je deﬁnována jako abnormální vzestup středního tlaku v plicnici ≥ 25 mmHg. Může se vyskytovat při vlastním postižení plicních cév (plicní arteriální hypertenze) či v rámci sekundární příčiny (chronické srdeční selhání, respirační onemocnění a další). PAH je způsobena zvýšením plicní cévní rezistence (prekapilární forma PH) se zvýšením tlaku v plicnici a normálním tlakem v levé síni nebo v zaklínění. PAH je charakterizována remodelací malých plicních arterií vedoucí k progresivnímu vzestupu plicní arteriální rezistence (PAR) a k pravostrannému srdečnímu selhání. V roce 1891 Ernst von Romberg použil termín „Über Sklerose der Lungen Artérie“ (skleróza plicních arterií) k popisu abnormality plicního řečiště, pro které neměl vysvětlení. V roce 1901 Abel Ayerza z Argentiny použil termín „cardiacos negros“ u pacientů s plicní

kardiologie hypertenzí a pravostranným srdečním selháním. Kolegové nazvali tento stav jako: „Ayerzeovo onemocnění“, věřili, že se jedná o syphilitické postižení plicního řečiště. Tato hypotéza přetrvávala až do čtyřicátých let 20. století, kdy Oscar Brener zhodnotil sto případů plicní hypertenze z Massachusettské nemocnice. Zkoumal histopatologické postižení a vyloučil syphilitickou etiologii. Teprve v roce 1951 David Dresdale s kolegy popsal hypertenzní vaskulopatii plicní cirkulace. V případě nejasné příčiny plicní hypertenze použil termín primární plicní hypertenze. Koncem šedesátých a začátkem sedmdesátých let minulého století proběhla epidemie plicní arteriální hypertenze v Rakousku, Švýcarsku a bývalém západním Německu v souvislosti s užíváním anorektik. Na základě této skutečnosti a s ohledem na nové poznatky vytvořila Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation – WHO) v roce 1953 pracovní skupinu, která sestavila první klasifikaci plicní hypertenze. V roce 1981 zorganizoval Národní institut zdraví (NIH) v USA multicentrický prospektivní registr primární plicní hypertenze. Do tohoto registru bylo zařazeno celkem 187 pacientů z 32 center v období 1981 až 1985. Tato studie prokázala, že průměrný věk nemocných v době stanovení diagnózy byl 36,4 let, více byly postiženy ženy než muži (v poměru 1,7:1) a medián přežívání byl 2,8 roků od stanovení diagnózy. V roce 1998 proběhlo ve francouzském městě Evian 2. Světové symposium týkající se problematiky plicní hypertenze, které klasifikovalo plicní hypertenzi na primární nebo sekundární. Následovala sympozia WHO v Benátkách v roce 2003, v Dana Point v roce 2008, v Nice v letech 2013 a 2015, která klasifikovala plicní hypertenzi do pěti skupin: 1. plicní arteriální hypertenze, 2. plicní hypertenze při onemocnění levého srdce, 3. plicní hypertenze při onemocnění plicního parenchymu / hypoxická, 4. chronická tromboembolická plicní hypertenze a 5. plicní hypertenze z jiných příčin, takzvaná multifaktoriální (Tab. 1). V posledních letech je PAH diagnostikována u pacientů o průměrném věku

50–65 let a více jsou postiženy ženy. Dle evropských národních registrů se pohybuje incidence od 1–3,3 případů na 1 milion obyvatel za rok s prevalencí 5,9–25 případů na 1 milion obyvatel. Z největšího současného registru ze

Spojených států amerických vyplývá, že idiopatická forma představuje 46,2 % z celkového počtu pacientů s plicní arteriální hypertenzí. Další častou formou je asociovaná plicní arteriální hypertenze. Systémové onemocnění

Tabulka 1 Klasifikace plicní hypertenze 1.

Plicní arteriální hypertenze

1.1

Idiopatická plicní arteriální hypertenze (IPAH) (dříve tzv. primární plicní hypertenze)

1.2

Hereditární (dříve tzv. familiární)

1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK 1 (s/bez hereditární hemorhagická telangiektazie) 1.3

Léky nebo toxiny navozená PAH

1.4

Plicní arteriální hypertenze spojená s jinými onemocněními

1.4.1 Onemocnění pojiva 1.4.2 HIV 1.4.3 Portální hypertenze 1.4.4 Vrozené vady srdeční 1.4.5 Schistosomiáza 1´

Perzistující plicní hypertenze novorozenců

1´´

Plicní venookluzivní nemoc a/nebo plicní kapilární hemangiomatóza

Plicní hypertenze při onemocnění levého srdce

2.1

Systolická dysfunkce

2.2

Diastolická dysfunkce

2.3

Chlopenní vady

2.4

Vrozené/ získané obstrukce výtokového/přítokového traktu levé komory a vrozené kardiomyopatie

2.5

Vrozená/ získaná stenóza plicní žíly

Plicní hypertenze u onemocnění plicního parenchymu/ hypoxická

3.1

Chronická obstrukční plicní nemoc

3.2

Intersticiální onemocnění plic

3.3

Obstrukční spánková apnoe

3.4

Chronická alveolární hypoventilace u zdravých plic (poruchy regulace dýchání, poruchy neuromuskulární)

3.5

Chronická výšková hypoxie

3.6

Vývojové abnormality (alveolokapilární dysplázie)

Chronická tromboembolická plicní hypertenze

Plicní hypertenze z neznámých příčin a/nebo multifaktoriální

5.1

Hematologická onemocnění: myeloproliferativní choroby, splenektomie, hemolytické anemie

5.2

Systémové onemocnění: sarkoidóza, plicní Langerhansova buněčná histiocytóza, lymfangio- leiomyomatóza, neuroﬁbromatóza, vaskulitidy

5.3

Metabolická onemocnění: glykogenóza, Gaucherova choroba, onemocnění štítné žlázy

5.4

Další: nádorová obstrukce, ﬁbrotitující mediastinida, chronické renální selhání, dialýza

Zkratky: PAH – plicní arteriální hypertenze, PVH – plicní žilní hypertenze, PH –plicní hypertenze

kardiologie pojiva zaujímá téměř 50 % u asociované plicní arteriální hypertenze. U systémové sklerodermie se incidence PAH pohybuje od 7 do 20 %, nejčastěji u varianty CREST (kalcinóza, Raynaudův fenomén, ezofageální dysmotilita, sklerodaktylie). U nemocných s PAH, která se vyskytuje se systémovým onemocněním pojivové tkáně, je osud pacientů nejzávažnější. Je to pravděpodobně dáno několika faktory. Jednak pozdní diagnostikou onemocnění, kdy jsou v popředí obtíže vycházející z postižení jiných tkání. Choroba je tak zjištěna v době pokročilé remodelace plicních cév a pravé komory srdeční. Ve většině případů jsou nemocní diagnostikováni v třídě NYHA III.–IV. stupně. Pokud myslíme na asociovanou PAH u systémových onemocnění pojiva a provádíme screening, můžeme zachytit časnější fázi plicní hypertenze. Tehdy mají pacienti obtíže odpovídající NYHA II.–III. stupně. Z amerického REVEAL registru je naprosto zřejmé, že nemocní se systémovou sklerodermií mají daleko horší prognózu než pacienti s jiným systémovým onemocněním. U nemocných se systémovým onemocněním pojivové tkáně (zejména u pacientů se systémovou sklerodermií) je doporučováno pravidelné echokardiograﬁcké vyšetření 1x do roka bez ohledu na symptomy. Rizikovou skupinou jsou nemocní, kteří mají hodnotu středního tlaku

Obrázek 1 Zátěžová pravostranná katetrizace (zdroj IKEM)

v plicnici mezi 21–24 mmHg. Probíhají pilotní práce s otázkou časné detekce plicní hypertenze pomocí zátěžové pravostranné katetrizace s cílem zahájit terapii v časnějších fázích onemocnění, a tak zabránit remodelačním změnám plicních cév a srdce. Porto-pulmonální syndrom provázený plicní arteriální hypertenzí nalézáme u 1–2 % pacientů s jaterní cirhózou a až u 8 % pacientů indikovaných k transplantaci jater. Samotná jaterní cirhóza bez významné portální hypertenze zřejmě k rozvoji plicní arteriální hypertenze nevede. Bez ovlivnění tlaků v plicní cirkulaci pomocí moderní farmakoterapie je pětiletá mortalita na úrovni 86 %. Plicní arteriální hypertenze se vyskytuje také u 0,1–0,5 % pacientů s infekcí HIV, což představuje 6–12x vyšší výskyt oproti běžné populaci. Za posledních 20 let došlo k výraznému pokroku v komplexním přístupu k léčbě PAH. K tomuto pokroku došlo díky pochopení nových patofyziologických cest s následnou moderní farmakoterapií. Došlo také ke zlepšení screeningu rizikových skupin nemocných. Důležité je vědět, že PAH nemá speciﬁcké příznaky, a proto se často rozpoznává pozdě. Nejčastějšími symptomy PAH jsou progredující námahová dušnost a malá výkonnost. Při podezření na PAH je kromě anamnézy a fyzikálního nálezu důležité provedení echokardiograﬁckého vyšetření. Klíčovým vyšetřením, které se provádí ve specializovaném centru, je pravostranná srdeční katetrizace. Ta umožní potvrzení přítomnosti PAH (nebo jiného typu PH) a dovoluje odhadnout prognózu. Součástí vyšetření je při potvrzení PAH i tzv. test plicní vazoreaktivity, který pomáhá určit vhodný druh léčby. Vzhledem k tomu, že léčba PAH je složitá a vyžaduje časté hemodynamické monitorování, měla by zůstat omezena na vysoce specializovaná centra s dlouhodobými zkušenostmi s testováním reverzibility PAH. Tato centra by měla poskytovat i konzultační služby a pomáhat při diagnostice PAH. Jedním ze 3 center v ČR s dlouhodobou tradicí je právě pracoviště v IKEM. Mezi programy centra patří: časná detekce PH u pacientů se systémovým onemocněním

pojiva zátěžovou katetrizací, screening nemocných kandidátů transplantace jater (Porto-pulmonální PH) a diferenciální diagnostika dušnosti pomocí zátěžové katetrizace. Tento článek vznikl s podporou společnosti Janssen-Cilag s.r.o. Literatura 1. Rich S. Primary pulmonary hypúertension: Executive Summary from the World Symposium, 1988. 2. Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Eng J Med 1997; 336: 111–117. 3. Runo JR, Loyd JE. Primary pulmonary hypertension. Lancet 2003; 361: 1533–1544. 4. Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Eng J Med 2004; 351: 1655–1665. 1. Dresdale DT, Schultz M, Nichrom RJ: Primary pulmonary hypertension. I Clinical and hemodynamic study. Am J Med 1951; 11: 686–705 5. Wagenvoort CA, Wagenvoort N: Primary pulmonary hypertension: a pathologic study of the lung vessels in 156 classically diagnose CASE. Circulation 1970; 42: 1163–1184 6. Hatano S.: Primary pulmonary hypertension. Report on a WHO meeting. ISBN 92 4156044 4 7. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, et al: Primary pulmonary hypertension. A national prospective study. Ann Intern Med 1987; 107: 216–223 8. Rich S, Rubin LJ, Abenhail L et al: Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary Hypertension, Evian, France, September 6–10, 1998 9. Galie N., Hoeper M. M., Humbert M. et.al: The Task Force on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J. 2009; 30: 2493–2537 10. Galie N, Humbert M, Vachiery J. L. et al. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and theEuropean Respiratory Society (ERS) Eur Heart J. 2015 doi: 10.1093/eurheartj/ehv317 11. Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG et all. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL Registry. Chest. 2010 Feb; 137 (2): 376–87. doi: 10.1378/chest.09-1140. Epub 2009 Oct 16