Causa subita 2/2014

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc.

Vážení a milí čtenáři, infekčními nemocemi se zabývám po většinu svého profesního života. Z pohledu mého i mých kolegů se jedná o obor velmi zajímavý, se širokou diferenciální diagnostikou a velkým věkovým rozptylem pacientů – od útlého kojeneckého věku až po seniory. Zdaleka se tedy nejedná jen o představu mnoha lidí, a to někdy i lékařů z jiných oborů, že infekce = spála a žloutenka. Při návštěvě naší kliniky jsou pak mnohdy překvapeni, s jak těžkými a složitými případy se u nás setkávají, a to zejména na našich dvou jednotkách intenzivní péče. Význam oboru zvyšuje i stoupající riziko zavlečení závažných, mnohdy život ohrožujících infekcí z dnešního globalizovaného světa. Vzdálenosti se zkracují díky rozvoji letecké dopravy a cestování, a dříve vzdálené destinace začínají představovat zdravotní riziko. Příkladem může být např. současná epidemie hemoragické horečky Ebola s velice vysokou mortalitou v Africe, či podobně nebezpečný koronaviry vyvolaný MERS (Middle East Respiratory Syndrome) na Blízkém východě.

Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Zatímco s některými infekčními nemocemi se setkáváme zcela běžně, jiné se vyskytují jen raritně. K nejčastějším infekčním onemocněním u nás i ve světě patří spolu s respiracemi průjmová onemocnění. V rozvojových zemích jsou tato onemocnění jednou z nejčastějších příčin morbidity i mortality, fatálním průběhem jsou ohroženy hlavně děti. V našich podmínkách není mortalita zdaleka tak vysoká, i když i u nás jsou každoročně hlášena úmrtí na průjmová onemocnění, a to především v okrajových věkových skupinách – u malých dětí a seniorů. Příčinou bývají rotaviry, salmonely a Clostridium difficile. Když se při přednášce ptám mediků, zda je mezi nimi někdo, kdo neměl nikdy v životě průjem, nikdo se nehlásí.

Prakticky každý se tedy s tímto onemocněním setkal. V České republice je každoročně hlášeno více než 40 000 infekčních průjmových onemocnění s prokázanou etiologií (EPIDAT); přitom se jedná jen o špičku ledovce, protože řada onemocnění není diagnostikována buď proto, že jsou lehčí, nebo mají etiologii, která není v terénu běžně vyšetřována (např. rotaviry, caliciviry). Podobně jako u ostatních infekcí dochází během let ke změnám ve spektru etiologických agens i u průjmových onemocnění. Některá ubývají (bacilární dysenterie, tyfus, paratyfy, salmonelózy, kojenecké průjmy vyvolané enteropatogenními kmeny Escherichia coli), jiná naopak přibývají (kampylobakteriózy, virové průjmy, klostridiová kolitida). Příčinou může být zlepšená socioekonomická situace, zlepšená diagnostika či změna stravovacích návyků. Asi největším problémem je v posledních několika letech výrazný nárůst klostridiové kolitidy – onemocnění vyvolaného Clostridium difficile u pacientů po antibiotické léčbě. V loňském roce u nás bylo hlášeno více než 3 000 případů. Nejrizikovějšími antibiotiky jsou v tomto směru fluorochinolony, ale také širokospektré peniciliny, cefalosporiny a clindamycin. Klostridiová kolitida je u nás nejčastější nozokomiální střevní nákazou, velkým problémem je hlavně pro polymorbidní pacienty starší 65 let, pacienty s imunodeficitem a dlouhodobě hospitalizované.

Clostridium difficile má velký sklon k rekurencím, které pacienty postupně vyčerpávají, vedou k paralytickému ileu, toxickému megakolon a sepsi. Následkem jsou častá úmrtí zejména ve starších věkových skupinách. V poslední době svitla těmto pacientům naděje v podobě léčby fidaxomycinem a v podobě fekální bakterioterapie, tj. osídlení střeva „správnou“ mikroflórou od příbuzenského dárce.

V léčbě všech průjmových onemocnění je rozhodující rehydratace a dieta; u některých z nich mohou pomoci nespecifické protiprůjmové prostředky s různým mechanismem účinku. Nejvíce se používají adsorbencia a probiotika, u průjmů vyvolaných neinvazivními patogeny mohou být úspěšná antimotilika, u sekrečních průjmů pak antisekretorika, spíše na ústupu jsou střevní dezinficiencia. Podání antibiotik není u většiny průjmů obvykle nutné, naopak jejich neindikované podání může způsobit více škody než užitku.

Jelikož se blíží léto a s ním i výpravy do exotických krajin, dovolte mi závěrem popřát Vám hezkou dovolenou nezkaženou nejčastější nemocí cestovatelů – cestovním průjmem, který postihuje až 60 % z nich. Průběh sice obvykle nebývá příliš těžký, zato změna itineráře je nutná velmi často. Do zavazadla se doporučuje přibalit antimotilikum a fluorochinolon či rifaximin.

MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D. I. Infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

47

obsah a tiráž

obsah MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D. I.M.P. spol. s r.o.

International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D.

Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz

interna

Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

Průjmová onemocnění a jejich léčba

50

Test k článku Jak léčit warfarinem efektivněji a bezpečněji

56

Stručně o ulcerózní kolitidě a léčbě mesalazinem

58

Nejmodernější monitor srdeční činnosti nyní i pro české pacienty

65

Test k článku Dna a přidružené choroby (Rozbor nemocných z let 2005–2012)

66

Současné možnosti léčby hyperaktivního močového měchýře (OAB)

68

Vista resort & club

72

Betablokátory — současné indikace a dávkování

74

NETAD: Odkud a kam kráčí česká adiktologie?

80

Několik pohledů na alergické konjunktivitidy v dětském věku

81

Hubneme do plavek – a začínáme právě včas!

85

kardiologie MUDr. Jana Petřková, Ph.D.

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz

47

infektologie

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

Editorial

MUDr. Karel Lukáš, CSc.

causa subita informuje

revmatologie MUDr. Julius Vachtenheim, CSc.

www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

urogynekologie As. MUDr. Oldřich Šottner

causa subita informuje

Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Triangl, a.s.

kardiologie Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc. Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.

causa subita informuje

Distribuce: Česká pošta, s.p.

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

48

ophtalmologie Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA MUDr. Jiří Malec

causa subita informuje

infektologie

Průjmová onemocnění a jejich léčba MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D. 1. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha Souhrn: Průjmová onemocnění patří k velmi častým infekčním onemocněním dětí i dospělých. Každoročně je v České republice hlášeno více než 40 000 případů s prokázaným infekčním agens. Etiologie je nejčastěji bakteriální nebo virová. V poslední době dochází ke změně spektra patogenů, nejčastější jsou kampylobakteriózy a salmonelózy, u dětí pak zejména rotavirové infekce. Naopak ubývá bacilární dysenterie, yersinióz a infekcí vyvolaných enteropatogenními kmeny Escherichia coli. Velmi závažný je nárůst klostridiové kolitidy, ohrožující na životě především starší polymorbidní nemocné. V článku jsou uvedeny obvyklé klinické obrazy a diagnostické a terapeutické možnosti střevních infekcí.

Klíčová slova: průjem, etiologie, gastroenteritida, enterokolitida, diagnostika, rehydratace, adsorbencia, probiotika, antimotilika, antibiotika

Úvod Průjmy patří u nás i ve světě k nejčastějším infekčním onemocněním. Postihují jak děti, tak dospělé, a zejména v rozvojových zemích představují velký problém pro často těžký průběh s vysokou mortalitou. Každoročně zemře v rozvojov ých zemích na průjmová onemocnění kolem 1,34 milionu dětí do 5 let (1). V rozvinutých zemích je úmrtí méně, ale i v České republice je každoročně hlášeno několik úmrtí především u malých dětí a seniorů vyvolaných nejčastěji rotaviry, případně salmonelami.

Etiologie průjmových onemocnění, incidence v České republice Vyvolavateli průjmových onemocnění mohou být bakterie, viry, paraziti a vzácně, zejména u imunokompromitovaných pacientů, může etiologie být i mykotická (např. kandidy). Parazitární etiologie je relativně málo častá, obvykle v souvislosti s cestou do méně rozvinutých zemí. Měli bychom na ni pomýšlet zejména u pacientů s protrahovanými intermitentními průjmy a s cestovatelskou anamnézou. Každoročně je v České republice hlášeno více než 40 000 případů infekčních průjmových onemocnění s prokázaným původcem (EPIDAT, 2). Přitom řada onemocnění jistě uniká pozornosti, protože nemocní s lehčím průběhem buď vůbec lékaře nenavštíví, nebo není provedeno laboratorní vyšetření stolice. V EPIDATu, kam jsou hlášeny prakticky všechny infekční nemoci, které se v daném roce v ČR vyskytnou, převažují průjmy

50

bakteriální etiologie. Virové průjmy, ač velmi časté, jsou výrazně podhlášeny; dle našich zkušeností jsou rotaviry nejčastějšími vyvolavateli průjmů u dětí, především u kojenců a batolat, vzácné nejsou ani caliciviry (noroviry a sapoviry). Data o virových průjmech pocházejí převážně od hospitalizovaných pacientů, zatímco v terénu je diagnostika virových průjmů prováděna jen vzácně.

V r. 2013 bylo u nás hlášeno více než 45 000 průjmových onemocnění (viz graf č. 1). Trendy výskytu jednotlivých patogenů se mění, v posledních letech dochází ke změnám. Již několik let jsou co do počtu na prvním místě kampylobaktery (v r. 2013 hlášeno 18 389 případů, 2), které se vyskytují hojně i jinde ve světě a jejichž zvýšený výskyt zřejmě souvisí s vyšší konzumací drůbeže (zejména kuřat) a také s jejich

zlepšenou diagnostikou. Naopak ubylo salmonelóz – ze 40 000 případů ještě v r. 2000 na 10 280 v r. 2013 (2). Zdrojem onemocnění nyní bývají především vejce z domácích chovů. I některé další dříve časté patogeny ubývají se zlepšující se socioekonomickou situací – řádově jen ve stovkách ročně se vyskytuje bacilární dyzenterie, podobně jako ve světě výrazně ubylo i těžkých kojeneckých průjmů vyvolaných enteropatogenními kmeny Escherichia coli. Řádově jen ve stovkách se vyskytují yersiniózy, ojediněle, obvykle jen jako importované případy, pak břišní tyfus a paratyfy.

Naopak velkým problémem je progredující nárůst pseudomembranózních kolitid vyvolaných Clostridium difficile.

Toto onemocnění, rozvíjející se obvykle u dospělých do jednoho měsíce (maximálně do tří měsíců) po antibiotické

Graf č. 1 Výskyt střevních infekcí v ČR v roce 2013 (EPIDAT)

Celkem hlášeno 45 455 pĜípadĤ

Salmonelóza Kampylobakterióza Jiné bakteriální stĜevní infekce Virové stĜevní infekce Gastroenteritida v.s.infekþní Shigelóza

18 389 10 280 0

5 797

3 203

7 778

257 2 748

Jiné bakteriální intoxikace Tyfus Paratyfy

CHRÁNÍ střevní stěnu

&

VÁŽE

OBNOVUJE

patogeny

střevní mikroflóru

Diosmektit

Toxin

Voda

Prebiotická vláknina

Bakterie

infektologie léčbě (v současnosti především fluorochinolony, ale také aminopeniciliny, cefalosporiny a linkosamidy, zejména clindamycinem), se vyznačuje tendencí k častým rekurencím a postupně se zhoršujícímu stavu s možným vznikem paralytického ileu, toxického megakolon a rozvojem sepse (3). Rizikovými faktory vzniku onemocnění jsou vedle antibiotické terapie v anamnéze také věk nad 65 let, polymorbidita, imunodeficit a také pobyt v nemocnici, zejména dlouhodobější či na jednotce intenzivní péče (3). Pro starší pacienty je klostridiová kolitida život ohrožujícím onemocněním. V současnosti je u nás nejčastější nozokomiální střevní nákazou a počet případů v České republice v loňském roce překročil 3 000. U dětí do 2 let je časté jen nosičství bez klinických příznaků, ale byly zaznamenány i manifestní průběhy (4). Výskyt ribotypů v Evropě není přesně identický s Českou republikou – z několika desítek v Evropě zjištěných ribotypů jsou nejčastější ribotypy 014 a 020, zatímco v České republice výrazně převažuje ribotyp 0176 (027like) vyvolávající těžké průběhy (5).

Epidemiologie K přenosu nákazy u střevních infekcí obvykle dochází fekalorální cestou, ale je možná i nákaza aerosolem (při zvracení u norovirů, předpokládá se u i rotavirů). Zdrojem bývá kontaminovaná voda, led či potraviny, je možný i interpersonální přenos, přenos od zvířete a vzácně byl popsán i přenos hmyzem.

Infekční dávka se velmi různí, nejvíce kontagiózní jsou rotaviry, noroviry, shigely a shiga – toxin produkující Escherichia coli (STEC), u kterých stačí 101–102 virů či bakterií, u ostatních patogenů je infekční dávka vyšší, např. u salmonel je s výjimkou novorozenců a malých kojenců infekční dávka 106–109. Pro některé patogeny jsou typické epidemie, zatímco jiné se vyskytují především sporadicky. Epidemický výskyt je častý u norovirů (zdravotnická zařízení, hotely, turistické lodě, armáda), menší epidemie ve zdravotnických zařízeních a ve školkách vyvolávají rotaviry. Hromadný výskyt bývá i u salmonel, dále u některých alimentárních intoxikací

52

(např. stafylokoková enterotoxikóza), v sociálně slabých komunitách bývají epidemie vyvolány shigelami. Obávané jsou i epidemie vyvolané STEC pro možnou závažnou komplikaci hemolyticko-uremický syndrom. V anamnéze je obvykle požití kontaminovaného masa, zeleniny či nepasterizovaného mléka. V poslední době se stává častým nosokomiálním patogenem výše zmíněná klostridiová kolitida. Naopak některé střevní infekce i přes jejich vysoký počet vyvolávají spíše sporadická onemocnění (např. kampylobaktery a yersinie). Inkubační doba se pohybuje od několika hodin do několika dnů.

Nejkratší je u onemocnění vyvolaných toxiny (např. alimentární intoxikace), průměrně 8–10 hodin pak u salmonel, do 48 hodin u rotavirů. Invazivní patogeny mají obvykle inkubační dobu o něco delší, např. shigely do 5 dnů, kampylobaktery až do 7 dnů. Povinná hospitalizace je u některých obvykle importovaných střevních nákaz (břišní tyfus, paratyfy, cholera) a u bacilární dysenterie, ostatní střevní infekce nepodléhají povinné hospitalizaci, záleží u nich na klinickém stavu. Hospitalizují se jednak případy se závažnější dehydratací či s profusním zvracením vyžadující infusní léčbu a extraintestinální formy.

Klinický obraz, komplikace Průjem je dle definice WHO charakterizován jako tři a více řídkých stolic za 24 hodin + alespoň jeden z následujících příznaků: nauzea, zvracení, bolesti břicha, horečka, případně příměs krve a hlenu ve stolici. Vyskytovat se mohou i bolesti hlavy, svalů, kloubů, nechutenství, u rotavirových gastroenteritid může být onemocnění provázeno respiračními příznaky. Zejména u salmonelóz se někdy setkáváme s encefalopatií imitující neuroinfekci – s pozitivními meningeálními příznaky, ale negativní lumbální punkcí. Základním klinickým obrazem je obvykle akutní gastroenteritida s dominující nauzeou a zvracením, a (hemoragická) enterokolitida, kde jsou v popředí bolesti břicha a průjem, někdy s příměsí krve a hlenu. Vyvolavateli febrilní gastroenteritidy jsou nejčastěji viry (rotaviry, adenoviry), ale

podobně může probíhat i infekce enteropatogenními Escherichia coli či salmonelóza. Subfebrilní či afebrilní průběh bývá u calicivirů nebo enterotoxických kmenů Escherichia coli (ETEC, nejčastější vyvolavatel průjmu cestovatelů), vždy afebrilní průběh má gastroenteritida u alimentárních intoxikací, např. u infekcí vyvolaných toxinem Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens typu A a také u cholery.

Akutní enterokolitida, případně hemoragická enterokolitida s příměsí krve a hlenu ve stolici je typická zejména pro invazivní patogeny (shigela, kampylobakter, yersinie, enteroinvazivní Escherichia coli), ale může být vyvolána také STEC a střevními koronaviry. Obvykle je provázena zvýšenou teplotou či horečkou. Jako enterokolitida většinou probíhá také klostridiová kolitida.

Krev ve stolici může být přítomna také u některých parazitárních střevních infekcí v y volaných Cryptosporidium parvum či Entamoeba histolytica. Řada patogenů však může vyvolávat široké spektrum klinických obrazů – tak např. kampylobakterióza může probíhat jako lehčí sekreční průjem, typická hemoragická enterokolitida, ale i jako pseudoapendicitida s výraznými bolestmi břicha, imitující náhlou příhodu břišní.

Invazivní patogeny (zejména salmonely) mohou u imunokompromitovaných pacientů vyvolat i extraintestinální formy onemocnění probíhající jako sepse nebo lokalizované infekce (purulentní meningitida, endokarditida, abscesy v parenchymových orgánech, septická arthritida, osteomyelitida aj.)

Nejčastější komplikací akutního průjmu je dehydratace různého stupně, která může být v nejtěžších případech provázena renální insuficiencí vyžadující někdy až dialýzu. Obávaná je zejména u kojenců a batolat, kteří mají vyšší obsah vody v těle a k dehydrataci dochází rychleji než u dospělých.

Při dehydrataci je v popředí klinického obrazu snížený kožní turgor, oschlé sliznice, halonované oči až facies toxica, u malých dětí vkleslá fontanela, dále oligurie až anurie, v nejtěžších případech i příznaky hypovolemického šoku (chladná akra, tachykardie, hypotenze, poruchy vědomí). U malých dětí do 3–5 let se můžeme při horečce setkat

infektologie i s febrilními křečemi. K imunopatologickým komplikacím u salmonelóz, yersinióz a kampylobakterióz se řadí aseptické arthritidy, erytema nodosum (viz obr. č. 1), Reiterův syndrom, následkem kampylobakteriózy může být také Guillain-Barré syndrom. Řada střevních patogenů vyvolává také parainfekční hepatopathii se zvýšením transamináz (kampylobaktery, rotaviry). Nepříliš častou, ale obávanou komplikací je u některých střevních patogenů také výše zmíněný hemolyticko-uremický syndrom (HUS), vyvolávaný zejména STEC, ale i některými shigelami.

Diagnostika U bakteriálního průjmu je obv ykle základním vyšetřením kultivace stolice (rektální výtěr), kterou je někdy nutno i několikrát opakovat, protože patogeny nemusí být prokázány ve všech vzorcích. Některá agens vyžadují pro kultivaci speciální půdy (např. mikroaerofilní kampylobakter půdu s přídavkem antibiotik a nízkou tenzi kyslíku, Vibrio cholerae pak alkalické půdy). Odběr vzorku stolice velikosti lískového oříšku či 2 ml stolice vyžaduje pro kultivaci Clostridium difficile, vhodný je i pro diagnostiku STEC. Sérologické vyšetření nemá až na výjimky

Obrázek č. 1 Erythema nodosum

u bakteriálních průjmů velký význam.

Pomoci nám může např. v diagnostice yersiniózy, zejména její formy imitující apendicitidu, a dále tyfu a paratyfů (aglutinační Widalova reakce). Průkaz toxinu je možný u některých alimentárních intoxikací, např. u stafylokokové enterotoxikózy, ale toto vyšetření nepatří k rutinním a provádí se jen v Národní referenční laboratoři. Průkaz toxinu se provádí i u STEC a je také součástí průkazu Clostridium difficile, resp. jeho toxigenního kmene. Je třeba vyšetřit vzorek co nejdříve po odběru, ideálně do dvou hodin, jinak může být klostridiový toxin falešně negativní.

Diagnostika Clostridium difficile by měla být vícestupňová, s konfirmací, např. vedle toxinu se ve stolici prokazuje i enzym glutamát dehydrogenáza (GDH) produkovaný Clostridium difficile a při pozitivním výsledku se provádí i kultivace stolice. Odběr hemokultury může osvětlit diagnózu v úvodu onemocnění tyfem a paratyfy a také u septických forem střevních infekcí vyvolaných např. salmonelami, shigelami či kampylobaktery, a také u některých typů jejich lokalizovaných forem, např. endokarditid, thromboflebitid aj. U jiných lokalizovaných forem může pomoci kultivace jiných materiálů, např. mozkomíšního moku, hnisu apod. PCR diagnostika je možná např. při identifikaci ribotypů Clostridium difficile. Zobrazovací metody (sonografie, CT, MR) se mohou uplatnit v diagnostice lokalizovaných extraintestinálních forem střevních infekcí, např. salmonelóz.

Pro průkaz virových střevních infekcí je vhodný odběr vzorku stolice velikosti lískového oříšku. Průkaz antigenu lze provést např. latexovou aglutinací se sensitivitou kolem 90 % (rotaviry, adenoviry), přesnější metodou ELISA (rotaviry, astroviry, caliciviry), v poslední době se rozvíjí i PCR diagnostika nejčastějších virů (rotaviry, adenoviry, noroviry). Zlatým, ale bohužel málo dostupným standardem zůstává elektronová mikroskopie, kterou lze mj. použít např. k diagnostice koronavirů.

Sérologické metody nemají v diagnostice střevních virů větší význam. Parazity je třeba vyšetřit parazitologickým vyšetřením stolice. Je třeba odebrat tři vzorky po sobě a zpracovat je co nej-

rychleji po odběru, ideálně do 2 hodin.

Při delším stání vzorků nemusí být některé patogeny, jako je např. Entamoeba histolytica, průkazné. U extraintestinálních forem amébozy (např. jaterní absces) je vhodné použít některou zobrazovací metodu, např. sonografii.

Léčba Léčba každého průjmového onemocnění sestává ze čtyř možných kroků.

Jedná se o rehydrataci, dietu, léčbu nespecifickými protiprůjmovými prostředky a jen zlomek pacientů se střevní infekcí (maximálně 5–10 %) vyžaduje i léčbu antibiotickou. Rehydratace je u každého průjmového onemocnění vždy rozhodujícím krokem. Její způsob a intenzita závisí na klinickém stavu.

Vedle bazální denní potřeby tekutin je třeba hradit i ztráty tekutin vzniklé průjmem, zvracením a horečkou. Nejvyšší je tato potřeba u kojenců a batolat (denní bazální potřeba u kojenců je 150 ml/kg/den, u batolat 100–120 ml/ kg/den, u starších dětí a dospělých dále klesá). Ale i u dospělých s výrazným průjmem je potřeba tekutin vysoká (denně 3–4 litry tekutin i více). U lehkých a středně těžkých průjmů obvykle postačuje perorální rehydratace, ke které lze použít orální rehydratační roztoky (7), u nás např. Kulíšek aj., dále černý čaj a nesycené minerálky bez příchutě. U kojenců a malých batolat s malým perorálním příjmem lze někdy použít i permanentní nazogastrickou sondu s kontinuálním podáváním rehydratačního roztoku. U těžkých dehydratací, při profusním zvracení a také u hypertonické dehydratace s hladinou Na v séru ≥ 150 mmol/l volíme infuzní terapii roztoky krystaloidů s úpravou minerálové dysbalance a acidobazické rovnováhy. Základem protiprůjmové diety je snížený obsah tuků, u kojených dětí lze před kojením podat rýžový a od 6 měsíců i mrkvový odvar, u uměle živených kojenců pak vedle odvarů i některá speciální mléka (např. u rotavirů se sníženým obsahem laktózy), dále banánové a jablečné přesnídávky a zeleninové polévky z mrkve a brambor. U starších dětí a dospělých pak rohlíky, bramborovou a rýžovou kaši, banány, jablka; je vhod-

53

infektologie né přechodně vysadit mléčné výrobky a v rekonvalescenci postupně zavádět maso, zejména bílé. Protiprůjmové prostředky mají nespecifický účinek a mohou pomoci v léčbě průjmů. Podle mechanismu účinku se dělí do několika skupin. Adsorbencia jsou inertní látky, které adsorbují toxiny a jsou doporučována např. u alimentárních intoxikací a také jako přídatná léčiva při léčbě průjmů u malých dětí (7). Nejznámějšími zástupci jsou aktivní uhlí (Carbo medicinalis, Carbosorb, Carbocit aj.) a diosmectit (na trhu v současné době Smecta a novinka Tammex Family a Tammex Family Plus), který snižuje počet stolic a významně zkracuje dobu trvání průjmu (8,9). Protiprůjmový účinek diosmectitu potencuje i prebiotická vláknina obsažená v Tammex Family plus, která svým růstovým účinkem na střevní mikroflóru zvyšuje počet „správných bakterií“ a snižuje možnost přežití patogenních mikrobů. Antimotilika zpomalují pasáž střevem, mají rychle nastupující účinek. Jako lék volby jsou doporučována u cestovatelských průjmů s výjimkou průjmů vyvolaných invazivními bakteriemi (průjem s vysokou horečkou, výraznými bolestmi břicha, případně příměsí krve a hlenu ve stolici), u kterých jsou antimotilika kontraindikována. Z této skupiny jsou dostupné loperamid-hydrochlorid (Imodium, nebo jako Imodium plus a Duo Action v kombinaci se simeticonem, který tlumí břišní dyskomfort).

Další skupina, probiotika, jsou vhodná zejména u střevních dysmikrobií, ale lze je použít i u průjmů jiného původu. Obsahují živé kultury „správných“ střevních bakterií – laktobacily, bifidobakterie aj. Na trhu je celá řada přípravků (doplňků stravy), které ani nelze všechny vyjmenovat, ale nejvíce se používají např. Laktobacily a Laktobacílky Swiss, Biopron Laktobacílky, Laktobacily forte Walmark, Lacidofil, kombinovaný Hylak forte, Enterol s obsahem Saccharomyces boulardii aj.

U probiotik je velmi důležitý dostatečně vysoký obsah bakterií v přípravku.

Dříve hojně používaná střevní dezinficiencia jsou na ústupu, je možné použít je jen u některých bakteriálních průjmů, jejichž výskyt je zejména u dětí malý.

Jejich zástupci jsou např. Endiaron či

54

Ercefuryl. Poslední skupinou, poměrně nedávno registrovanou na českém trhu, jsou antisekretorika, např. racecadotril (Hidrasec), s úspěchem používaný např. u dětských průjmů (10). Jak už bylo zmíněno výše, antibiotika obvykle nejsou v léčbě průjmů nutná. Pokud se podávají, měla by být podávána jen se znalostí vyvolávajícího agens a jen v indikovaných případech. Těmi jsou těžké průjmy vyvolané především invazivními patogeny, které nereagují na symptomatickou léčbu (salmonelózy, kampylobakteriózy) a jejich extraintestinální formy. Dále by měli antibiotiky být léčeni pacienti s klostridiovou kolitidou, břišním tyfem a paratyfy, cholerou, především z epidemiologických důvodů pak i pacienti s bacilární dyzenterií. Antibiotickou léčbu je třeba zvážit rovněž u imunodeficitních pacientů, kteří jsou více ohroženi bakteriemií a sepsí. Naopak nevhodná je antibiotická léčba u virových a parazitárních průjmů, zbytečná pak u lehčích a středně těžkých bakteriálních průjmů; např. u salmonelóz může dojít po antibiotické léčbě i k prodloužení rekonvalescentní pozitivity. Nevhodná je antibiotická léčba i u infekcí vyvolaných STEC pro větší riziko HUS. Volba antibiotika závisí na citlivosti agens, způsob a délka podávání pak na tíži a typu onemocnění. U střevních infekcí podáváme antibiotika obvykle perorálně po dobu 5–7 dnů, u extraintestinálních infekcí pak obvykle intravenózně po dobu minimálně 10–14 dní v závislosti na klinickém stavu a poklesu zánětlivých parametrů. U některých extraintestinálních infekcí je však délka podávání mnohem delší, řádově týdny až měsíce a někdy je nutné antibiotickou léčbu kombinovat i s chirurgickou či ortopedickou intervencí (abscesy, osteomyelitidy, arthritidy aj.). Při volbě antibiotik je třeba brát v úvahu i celosvětově výrazně stoupající rezistenci na některá z nich (např. chinolony).

Při léčbě střevní salmonelózy lze dle citlivosti obvykle použít cotrimoxazol či chinoliny p.o., u extraintestinálních forem pak chinolony, cefalosporiny III. generace či aminopeniciliny i.v. U kampylobakteriózy jsou lékem volby makrolidy, u citlivých kmenů je možné použít i chinolony. U bacilární dyzenterie

bývá účinný cotrimoxazol, případně chinolony či cefalosporiny III. generace.

Yersinióza obvykle antibiotickou terapii nevyžaduje; pokud ano, účinný bývá cotrimoxazol. Břišní tyfus a paratyfy je možné léčit cotrimoxazolem, aminopeniciliny či chinoliny p.o. (citlivé kmeny), u rezistentních kmenů je možné použít dle citlivosti cefalosporiny III. generace a dobrý efekt je hlášen i při terapii azithromycinem. U komatózních průběhů tyfu je třeba podat kortikoidy (dexamethason). Velmi důležitá je i správná terapie klostridiové kolitidy. Koncem loňského roku byla vydána evropská doporučení (3), podle kterých jsou nyní upravována i dosavadní česká doporučení přístupná na www.infekce.cz.

Volba antibiotika závisí na tom, zda se jedná o první ataku onemocnění, nebo první či několikátou rekurenci. Při první atace a lehčím průběhu onemocnění je lékem volby metronidazol, u těžšího průběhu pak vankomycin p.o. po dobu 10 dní (3). U první rekurence je lékem volby vankomycin p.o., případně fidaxomycin (Dificlir) p.o., u opakovaných rekurencí pak fidaxomycin, ale také je doporučována nyní se nově rozvíjející transplantace stolice (fekální bakterioterapie) (3). Jedná se o podání stolice od příbuzného dárce po patřičné úpravě buď nasojejunální sondou či klysmatem pacientům s klostridiovou kolitidou.

Tato metoda má účinnost 80–90 %, je již používána řadou tuzemských pracovišť a znamená naději zejména pro polymorbidní seniory, kteří bez ní mají špatnou prognózu.

Prevence Průjmovým onemocněním lze částečně předcházet zvýšenou hygienou, mytím rukou, dostatečným tepelným zpracováním potravin, pitím nezávadné vody, pasterizovaného mléka apod. U zvláště kontagiózních patogenů je vhodná izolace pacienta. Vakcinace je možná jen u omezeného počtu střevních infekcí.

Před cestou do zahraničí je možná vakcinace proti břišnímu tyfu s účinností kolem 80 % (vakcíny TyphimVi, Typherix) a proti choleře (vakcína Dukoral, která krátkodobě chrání i proti termolabilním kmenům ETEC). Významným počinem je zavedení očkování za

infektologie úhradu proti rotavirům v kojeneckém věku (vakcíny Rota Teq a Rotarix). V zemích s plošným očkováním významně poklesl počet těžkých případů, úmrtí, hospitalizací a rozvinula se kolektivní imunita.

Literatura: 1. Saha D, Akinsola A , Sharples K et al.: Health Care Utilization and Attitudes Survey: understanding diarrheal disease in rural Gambia. Am J Trop Med Hyg 2013; 89 (1 Suppl): 13–20, Epub 2013 Apr 29 2. www.EPIDAT.cz 3. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: Update of the Treatment

Guidance Document for Clostridium difficile Infection. Clinical Microbiology and Infection 2014; Volume 20, Suppl. 2, March 2014

ment of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: ExecutiveSummary. JPediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46 (Suppl2): 81–122

4. Enoch DA, Butler MJ, Sumita P et al.: Clostridium difficile in children: Colonisation and disease, J ofInf 2011; 63: 105–113

8. DupontC, KokFoo JL, Garner P et al.: Oral Diosmectite Reduces Stool Output and Diarrhea Duration in Children With Acute Watery Diarrhea. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 456–462

5. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BHB et al.: Clostridium difficileinfection in Europe. Lancet 2011; Vol 377, 1, 63–73 6. Krůtová M, Matějková J, Nyč O et al.: První výsledky molekulární typizace Clostridium difficile v ČR. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie 2013; 22 (12): 399–401 7. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et al.: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence – based Guidelines for the Manage-

9. Dupont C, Vernisse B: Antidiarrhealeffectsofdiosmectite in thetreatmentofacutediarrhoea in children: a review. PaediatrDrugs 2009; 11 (2): 89–99 10. Santos M, Maranon R, Miguez C et al.: Use of racecadotril as outpatient treatment for acute gastroenteritis: a prospective, randomized, parallel study. J Pediatr 2009; 155: 62–67

causa subita informuje

Až čtyřicet procent obyvatel ČR má problémy s játry Až čtyřicet procent obyvatel České republiky má problémy s játry. Poukázal na to velký preventivní program společnosti synlab „Zdraví národa“, který probíhal od počátku února do poloviny března 2014, a v jehož rámci se uskutečnilo bezplatné vyšetřování tohoto orgánu. Zájem o program předčil očekávání – celkem se jej zúčastnilo 1 673 lidí. Od počátku dubna přitom pokračuje bezplatným vyšetřením ledvin a slinivky. „Zájem o preventivní program Zdraví národa nás upřímně překvapil, a to jak v počtu vyšetřených, tak také v počtu dotazů, které jsme řešili prostřednictvím sociálních sítí nebo prostřednictvím speciálních webových stránek zdravinaroda.cz,“ říká Kateřina Štolcová, tisková mluvčí projektu Zdraví národa. Do programu se aktivně zapojilo 1 673 lidí, společnost synlab ale řešila také stovky dotazů na téma játra, jejich zdraví a péče o ně.

Překvapením byly také samotné souhrnné výsledky. Ty totiž ukázaly, že celých 40 % vyšetřených pacientů mělo minimálně jeden ze sledovaných laboratorních ukazatelů s abnormálním nálezem. „Nemusí to přímo znamenat, že mají nemocná játra, ale měli by výsledky vyšetření konzultovat se svým praktickým lékařem a domluvit se na dalším postupu a na případné léčbě,“ říká MUDr. Aleš Ducháček, praktický lékař

společnosti synlab. Jak dodává, „pozitivní“ nález by měl pacienty upozornit, že něco není v pořádku. Včasným zásahem je přitom možnému onemocnění předejít, nebo v některých případech u již rozvinuté choroby zkrátit délku potřebné léčby, nebo existuje možnost zvolit méně náročný způsob léčby. Mezi vyšetřenými se přitom vyskytly i případy, které nasvědčovaly závažnějším onemocněním jater. „Všichni, kdo se programu zúčastnili, byli informováni o svých výsledcích včetně doporučení, jak dále postupovat. Především v případě vážnějších nálezů věříme, že se pacienti včas obrátí na své lékaře a budou se co nejrychleji léčit,“ upozorňuje MUDr. Ducháček.

nému způsobu stravování a nadměrné konzumaci alkoholu, v některých případech lze výsledky přisoudit vlivům životního a pracovního prostředí, roli hrají i dlouhodobě nebo nárazově užívané léky včetně například běžně užívaných léků proti bolesti. „Bohužel jsme si také ověřili fakt, že lidé se o své zdraví příliš nezajímají. Játra přitom patří k orgánům, jejichž onemocnění může probíhat dlouho skrytě a projevit se až ve stadiu, kdy znamená vážný a obtížně řešitelný zdravotní problém.

Měli bychom jim tedy věnovat náležitou pozornost a vědět, jak o správnou funkci jater pečovat a předcházet jejich onemocnění,“ vysvětluje MUDr. Aleš Ducháček.

Zjištěné výsledky jaterních testů u pacientů vyšetřených v rámci projektu Zdraví národa odborníci společnosti synlab připisují několika faktorům – špatné životosprávě, především chyb-

Více informací nalezete na www.zdravinaroda.cz Čerpáno z tiskových materiálů společnosti synlab czech

55

kardiologie

Test k článku

Jak léčit warfarinem efektivněji a bezpečněji MUDr. Jana Petřková, Ph.D. I. interní klinika – kardiologická, LF a FN Olomouc Správná může být více než jedna odpověď.

2. Pro warfarin platí: a) warfarin je racemická směs tvořená dvěma optickými izomery b) S izomer vykazuje větší antikoagulační účinek c) warfarin je racemická směs tvořená třemi optickými izomery d) všechny izomery vykazují stejný antikoagulační účinek 3. Účinnost warfarinu se zvyšuje: a) s prodlužující se dobou antikoagulační léčby b) s prodlužujícím se časem v terapeutickém rozmezí, tzv. TTR d) při vyšších hodnotách INR 4. TTR, čas v terapeutickém rozmezí, je: a) čas nastavení účinné antikoagulační léčby b) čas, po který pacienta léčíme c) časový interval laboratorní kontroly d) čas, kdy má pacient optimální hodnotu antikoagulačního efektu podle INR 5. Cílem při antikoagulační terapii warfarinem je: a) dlouhodobé udržení aktivity koagulačních faktorů v terapeutickém rozmezí b) terapeutické rozmezí mezi 2,0–3,0 c) dlouhodobé vymizení aktivity koagulačních faktorů d) terapeutické rozmezí mezi 3,0–4,0 6. Potřebná léčebná dávka warfarinu závisí na: a) věku b) hmotnosti c) vrozené dispozici d) komedikaci

56

7. Rizikové varianty genů ovlivňující metabolizaci warfarinu pro CYP2C9: a) genová varianta CYP2C9*2 se vyskytuje u 12 % bělošské populace b) výskyt není zmapován c) genová varianta CYP2C9*3 se vyskytuje u 7–9 % bělošské populace d) genové varianty CYP2C9*2 a *3 jsou spojeny s potřebou nižší denní dávky warfarinu 8. Rizikové varianty genů cílového místa působení warfarinu: a) genová varianta VKORC1 se vyskytuje u 36 % bělošské populace b) výskyt není zmapován c) genová varianta VKORC1 je spojena s potřebou nižší denní dávky warfarinu d) genová varianta neovlivňuje dávkování warfarinu 9. Jaká jsou doporučení americké lékové agentury FDA (Food and Drug Administration) pro warfarin: a) již v r. 2007 americká FDA informovala, že určité varianty CYP2C9 a VKORC1 mohou u pacientů zvýšit potřebu četnější monitorace INR a nižší dávky warfainu b) od r. 2010 uvádí FDA i rozmezí dávek pro jednotlivé genotypy c) nemáme k dispozici doporučení 10. Jaké jsou výhody POCT (point of care testing) monitorace INR: a) zpracování kapilární krve b) výsledky jsou srovnatelné s laboratorním testováním, pokud je INR v terapeutickém rozmezí c) výsledky jsou po přepočtu srovnatelné s laboratorním testováním

Správné odpovědi: 1bd, 2ab,3b, 4d, 5ab, 6abcd, 7acd, 8ac, 9ab, 10ab

1. Perorální antikoagulační léčba výhradně warfarinem je v současnosti indikována: a) u pacientů s fibrilací síní b) u pacientů s mechanickou chlopenní náhradou c) u pacientů s hlubokou žilní trombózou d) u dětí a mladistvých do 18 let

9

interna

Stručně o ulcerózní kolitidě a léčbě mesalazinem MUDr. Karel Lukáš, CSc. IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Ulcerózní kolitida je chronicky exacerbující zánět obvykle lokalizovaný ve sliznici konečníku a přilehlé části tračníku nebo celém tračníku s možným postižením kterékoli části trávicího traktu a případně s extraintestinálními manifestacemi. Cílem léčby ulcerózní kolitidy je dosažení remise. Dlouhodobá udržovací léčba v remisi je doporučována u všech pacientů s idiopatickými střevními záněty. Základem terapie, zejména lehké a středně těžké ulcerózní kolitidy, jsou aminosalicyláty (5-ASA, mesalazin) aplikované rektálně nebo perorálně. Mesalazin se uplatňuje v léčbě aktivní i neaktivní formy nemoci.

Klíčová slova: ulcerózní kolitida, aminosalicylát, mesalazin

Definice Ulcerózní kolitida je chronicky exacerbující zánět obvykle lokalizovaný ve sliznici konečníku a přilehlé části tračníku nebo celém tračníku s možným postižením kterékoli části trávicího traktu a případně s extraintestinálními manifestacemi.

Jednoduchá, často používaná klasifikace ulcerózní kolitidy, je následující: 1. proktitida (postihuje rektum) 2. levostranná kolitida (kam je kromě postižení do lienální flexury řazena i proktosigmoiditida) 3. extenzivní kolitida (sem je řazena subtotální forma zasahující do hepatální flexury a pankolitida) (4)

Klasifikace Ulcerózní kolitida je klasifikována dle rozsahu postižení jako: 1. proktitida – postiženo jen rektum 2. proktosigmoiditida – postiženo rektum a sigmoideum 3. levostranná forma – postižení po slezinné ohbí 4. subtotální forma – postižení po jaterní ohbí 5. pankolitida – postižen celý tračník 6. ileitida – postižení terminálního ilea – backwash ileitida – plynule přechází z céka a Bauhinovy chlopně na terminální ileum – non-backwash ileitida – obvykle je pankolitida, ale v céku a na chlopni je „zánětem přeskočený“ normální nález – pre-pouch-ileitida – zánět se vyskytne po proktokolektomii proximálně od pouche – p ouc h it id a – z á ně t ve v a k u (= pouchi, který je vytvořen po prok tokolek tom i i z ten kého střeva) se vyskytne častěji u nemocných, kteří mají ileitidy před operací než u těch, kteří ileitidu nemají (1–3) 7. duodenitida, gastritida, ezofagitida

58

Etiopatogeneze Roli hraje dědičnost a vlivy zevního prostředí. Částečně je objasněna hyperaktivita slizničních CD4+ T-lymfocytů, které tvoří nadměrné množství cytokinů – tumor nekrosis faktoru α (TNFα) a interferonu-γ (INF-γ), které působí prozánětlivě a snižují apoptózu CD4+ T-lymfocytů. Je zjištěn polymorfismus genu NOD2/CARD15, který je lokalizován na chromosomu 15, který je zodpovědný za tvorbu defensinů, jež v terminálním ileu působí antibakteriálně a imunoregulačně.

Nejčastěji se v etiopatogenezi ulcerózní kolitidy uvádí, že jde o „multifaktoriální onemocnění, při němž hrají stejným dílem roli faktory hereditární a faktory zevního prostředí“, nebo lze

říci, že „chronické idiopatické střevní záněty jsou důsledkem nevhodné vrozené nebo získané imunitní reakce na komensální mikroorganismy u geneticky náchylných jednotlivců“ (5).

Výskyt Incidence ulcerózní kolitidy je 1,5– 20,3/100 000/rok, prevalence je 21–243/ 100 000 (tab. č. 1). Častěji se vyskytuje v Evropě a Severní Americe než v Asii a Oceánii, ale v poslední době je stabilní (6). Nejčastěji se nemoc vyskytne ve věkovém období 15–30 let. Většina studií upozorňuje, že výskyt u obou pohlaví se podstatněji neliší, ale poslední data ukazují, že ulcerózní kolitida je nepatrně častější u mužů. U kuřáků se ulcerózní kolitida vyskytuje méně často než Crohnova nemoc. Appendektomie by měla „ochránit“ před rozvojem ulcerózní kolitidy (7).

Klinický obraz Ulcerózní kolitida se projevuje nejčastěji průjmem, příměsí hlenu a krve ve stolici nebo enteroragií, bolestmi v břiše (spíše v dolní polovině) a tenesmy. Bývá

Tab. č. 1 Výskyt ulcerózní kolitidy Roční incidence (na 100 000 obyvatel)

Prevalence (na 100 000 obyvatel)

Evropa

24,3

505

Asie a Střední východ

6,3

–

Severní Amerika

19,2

249

Zdroj: Molodecky NA, et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterol 2012; 142: 46–54.

interna i nucení na stolici, obvykle urgentní ( je postižen konečník), anorexie (nemocný se spíše bojí najíst) a z toho vyplývající úbytek na váze, může být horečka a někdy zácpa (při bolestivých spasmech v anorektální oblasti) (5).

Průběh a vývoj Ulcerózní kolitida může ale proběhnout jen jako jedna ataka akutní kolitidy, ale je otázkou, zda je to ulcerózní kolitida jako taková (idiopatická proktokolitida) nebo infekce, alergie či lékové poškození, které organismus zvládne „vlastními silami“. Průběh onemocnění bývá nejčastěji (ve více než 60 %) chronický intermitentní (s remisemi a relapsy), méně často chronický kontinuální.

Závažný je průběh fulminantní, který může skončit i fatálně (v 0,4 %).

Ulcerózní kolitida je celoživotní chronické onemocnění a probíhá nejčastěji, jak bylo již výše uvedeno, s remisemi a relapsy a její vývoj může být progresivní, stacionární nebo regresivní (8).

Aktivita Aktivita onemocnění je obvykle hodnocena dle Montrealské klasifikace: Mírná – méně než čtyři stolice za den, může být příměs krve; tepová frekvence, teplota, koncentrace hemoglobinu a sedimentace červených krvinek – normální.

Střední – 4–6 krvavých stolic za den, nejsou známky systémového postižení.

Silná – více než šest krvavých stolic za den a známky systémového postižení (např. teplota > 37,5° C, počet tepů > 90/minutu, koncentrace hemoglobinu < 105 g/l nebo FW > 30 mm/hodinu).

Remise – ne více než tři stolice za den, bez příměsi krve a bez urgentnosti při defekaci (9).

Relaps – obnovený výskyt symptomů.

Diagnóza Důležitá je anamnéza a kolonoskopické vyšetření (úbytek normální kresby, erytém, křehkost– krvácení, exsudát, vředy, pseudopolypy, ztráta haustra-

60

ce) (10). Základní roli v diagnostice, léčbě, prognóze a v kontrole idiopatického střevního zánětu hraje endoskopie (10,11). V histologickém obraze je nacházen zánětlivý infiltrát, kryptové pseudoabscesy, eroze, ulcerace (12). Laboratorní vyšetření se užívají zejména k hodnocení aktivity nemoci. Je nacházena anémie, leukocytóza a zvýšené hodnoty proteinů akutní fáze.

Ke zjištění aktivity zánětu se užívá hodnota C-reaktivního proteinu, sedimentace červených krvinek, hodnota leukocytů a nyní zejména fekální kalprotektin (36kDa calcium-and-zinc-binding protein), který ukazuje migraci neutrofilů do trávicího traktu – hodnota > 50 μg/g predikuje zvýšené riziko relapsu (13,14).

Komplikace Častou komplikací ulcerózní kolitidy je krvácení. Zhoubná přeměna u nemocných se vyskytuje častěji než v běžné populaci, ale v našich krajích je zvýšení incidence jen o málo větší a nevyžaduje zvláštní opatření.

Nejzávažnější akutní komplikací ulcerózní kolitidy při fulminantním průběhu je toxické rozepětí tračníku (megakolon), při kterém může dojít k perforaci.

Léčba mesalazinem je obvykle výborně tolerována a jen raritně působí nefrotoxicky (intersticiální nefritida), proto se před léčbou a během léčby mesalazinem považuje za vhodné sledovat renální funkce (15).

Extraintestinální manifestace Z extraintestinálních projevů, které jsou závislé na aktivitě základního onemocnění, se zpravidla vyskytuje postižení kloubní (artralgie a artritidy, sakroiliitidy), oční (konjunktivitidy, episkleritidy, uveitidy, iritidy), kožní (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum), slizniční (aftoidní vředy na sliznici ústní) a jaterní (patologické hodnoty jaterních testů). Z extraintestinálních manifestací, které probíhají nezávisle na aktivitě střevního onemocnění, jsou nejzávažnější ankylózující spondylitida, primární sklerózující cholangitida, která se vyskytuje zejména

u mladých mužů a může probíhat tak závažně, že vyžaduje transplantaci jater.

Léčba Cílem léčby ulcerózní kolitidy je dosažení remise. Dlouhodobá udržovací léčba v remisi je doporučována u všech pacientů s idiopatickými střevními záněty.

Léky jsou podávány v určitém pořadí („léčebná pyramida“), kdy na vrcholu jsou přípravky, které jsou v současnosti nejúčinnější.

Základem terapie, zejména lehké a středně těžké ulcerózní kolitidy, jsou aminosalicyláty (sulfasalazopyridin a 5-aminosalicylát = mesalazin) aplikované lokálně (16,17) nebo perorálně.

Při neúspěchu této léčby a u těžšího průběhu se přidávají kortikosteroidy a imunosupresiva. Důležitou součástí léčby těžšího onemocnění jsou antibiotika a parenterální výživa. Na vrcholu pyramidy je tzv. biologická léčba (anti-TNFα).

Vhodně indikovaný a odborně provedený chirurgický zákrok by měl nemocného definitivně zbavit choroby.

Léčba aminosalicyláty Kyselina 5-aminosalicylová (5-ASA) neboli mesalazin (mesalamin v USA) je protizánětlivá látka užívaná k léčbě idiopatických střevních zánětů.

Mesalazin je aminosalicylát, který má specifickou afinitu k tlustému střevu, účinkuje zde lokálně (18). Mesalazin je derivátem kyseliny salicylové, užívá se i jako antioxidant, který „loví“ volné radikály. Mesalazin je součástí sulfasalazinu (salazosulfapyridinu), který je metabolizován na sulfapyridin a mesalazin. Mesalazin izoloval v roce 1977 Azad Khan (19).

Přípravky 5-ASA mohou být dodány do střevního lumen cestou perorální nebo rektální a podávají se ve formě tablet, mikropelet, čípků, pěny nebo nálevu. Mesalazin působí na epiteliální buňky různými mechanismy, které vyvolávají uvolnění lipidových mediátorů, zánětlivých buněk, cytokinů a reaktivních forem kyslíku. Mezi perorální formy patří přípravky, jejichž účinek závisí na pH ve střevě (mesalazin – Salofalk, Asacol), dále látky s řízeným uvolňová-

interna ním (mesalazin – Pentasa), multimatrix systém, přípravky, které závisejí na uvolnění 5-ASA pomocí bakteriálních enzymů (sulfasalazin – Salazopyrin, olsalazin – Dipentum, balsalazid – Colazide) (20). U jednotlivých přípravků je zjišťována variabilita ve slizničních koncentracích 5-ASA v závislosti na typu formy – nejvyšší průměrné koncentrace bylo dosaženo u formy uvolňování závislé na pH (21). Účinnost léčby aminosalicyláty Výrazné klinické zlepšení stavu (nikoli však vždy remise) je spojeno s dávkou přesahující 3 g/den. Byla provedena metaanalýza perorálního podávání 5-ASA u aktivní ulcerózní kolitidy zahrnující 19 studií s celkovým počtem 2 032 pacientů, z toho devět studií bylo kontrolováno placebem a deset studií srovnávalo 5-ASA se sulfasalazinem. Výsledky potvrdily, že mesalazin byl více než dvakrát učinnější než placebo (OR 0,39; interval spolehlivosti [IS] 0,29– 0,52), ale nikoli signifikantně lepší než sulfasalazin (OR 0,87; IS 0,63–1,20). Novější studie sledovaly účinnost vyšších dávek mesalazinu u pacientů s ulcerózní kolitidou, ale výsledky byly u dávek v rozmezí 2,4–4,8 g/den podobné. Symptomy však ustoupily rychleji při užívání vyšších dávek. Vysoká koncentrace mesalazinu je nacházena při kombinaci lokální a perorální léčby mesalazinem (16,29). Jedna denní dávka je účinná u většiny přípravků 5-ASA (30,31).

Hlavní rolí 5-ASA je udržení remise ulcerózní kolitidy (25). Všechny přípravky mesalazinu mají ve srovnání se sulfasalazinem stejnou účinnost.

Mesalazin je dobře tolerován u 80 % pacientů, kteří nesnášeli sulfalazin (32,33). Dávkovací schéma ukazuje, že přípravek podávaný vícekrát denně je lépe snášen, než je-li podáván v jedné dávce (34,35). Udržovací léčba (všemi) přípravky 5-ASA může snížit riziko kolorektálního karcinomu až o 75 % (OR 0,25; IS 0,13–0,48) (36).

Léčba mesalazinem dle lokalizace a aktivity nemoci Lehká až středně těžká aktivní proktitida Mesalazin ve formě 1g čípku je obvykle aplikován jednou denně. Alternativou je

mesalazin ve formě pěny (foam). Čípky jsou lépe tolerovány než pěna. Lokálně podávaný mesalazin při proktitidě je účinný v navození symptomatické, endoskopické a histologické remise (22).

Kombinace topického mesalazinu s mesalazinem perorálně podávaným nebo s topickým kortikosteroidem je účinnější než samostatně lokálně podávaný mesalazin. Kombinace se doporučuje při eskalaci léčby (23). Refrakterní proktitida vyžaduje léčbu imunosupresivy nebo biologickou léčbu.

Aktivní levostranná lehká až středně těžká ulcerózní kolitida Při tomto onemocnění se doporučuje lokálně podávaný aminosalicylátový nálev (enema) v dávce 1 g/den v kombinaci s perorálně podávaným mesalazinem v dávce vyšší než 2 g/den. U aktivní ulcerózní kolitidy je pro indukci remise účinnější dávka mesalazinu přesahující 2,0 g/den než dávka nižší než 2 g/den.

Lokální léčba samotným aminosalicylátem nebo kortikosteroidy, stejně jako monoterapie perorálně podávanými aminosalicyláty, je méně účinná než kombinace perorálních a topických aminosalicylátů. Pro indukci remise není mesalazinový pěnový nálev (foam) nadřazen tekutému nálevu mesalazinu. Perorálně podávaný mesalazin není účinnější než perorálně podávaný sulfasalazin. Lokálně podávaný mesalazin je účinnější než topický kortikosteroid.

Mesalazin aplikovaný jednou denně je stejně účinný jako mesalazin podávaný v rozděleném dávkování (24).

Pokud symptomy aktivní kolitidy nereagují na mesalazin, je zapotřebí podání systémových kortikosteroidů.

Těžká levostranná kolitida je obvykle indikací pro přijetí do nemocnice k intenzivní systémové terapii, která zahrnuje biologickou léčbu. K udržení remise má být pacient se steroid-dependentní ulcerózní kolitidou nebo pacient se steroid-refrakterním průběhem léčen imunosupresivem (azathioprinem, 6-merkaptopurinem).

Extenzivní ulcerózní kolitida (pankolitida) lehká až středně těžká Lehká až středně těžká extenzivní ulcerózní kolitida má být zpočátku

léčena perorálně podávaným mesalazinem v dávce > 2 g/den, který může být kombinován s topickým mesalazinem, zejména při příznacích rektálního syndromu, je-li tento dobře tolerován.

Jediná denní dávka mesalazinu je stejně účinná jako dávky rozdělené (25).

Pokud přetrvávají symptomy aktivní kolitidy a neodpoví-li na mesalazin, je nutná aplikace systémových kortikosteroidů.

Těžká extenzivní kolitida je jasnou indikací pro přijetí do nemocnice k intenzivní léčbě. Stejně jako při levostranné kolitidě má být k udržení remise pacient se steroid-dependentní ulcerózní kolitidou nebo pacient se steroid-refrakterním průběhem léčen imunosupresivem (azathioprinem, 6-merkaptopurinem). Vrcholem lékové „pyramidy“ je biologická léčba, kterou má být pacient nadále léčen i v remisi.

Těžká ulcerózní kolitida Těžká ulcerózní kolitida vyžaduje hospitalizaci a léčbu intravenózně podávanými kortikosteroidy. Monoterapie i.v. podávaným cyklosporinem je rezervována pro nemocné, kteří netolerují intravenózní kortikosteroidy. Alternativou je aplikace biologické léčby. Selže-li konzervativní medikamentózní léčba, je plně indikována kolektomie (5,20,26-28).

Nežádoucí účinky mesalazinu Nežádoucí účinky sulfasalazinu se vyskytují u 10–45 % pacientů v závislosti na dávce. Jde o bolest hlavy, bolest v epigastriu, průjem a oligospermii u mužů. Závažné idiosynkratické reakce (Stevensův-Johnsonův syndrom, pankreatitida, agranulocytóza nebo alveolitida) jsou však vzácné.

Mesalazinová intolerance se vyskytuje asi u 15 % pacientů. Nejčastěji se objevuje průjem (3 %), bolest hlav y (2 %), nausea (2 %) a rash (1 %), ale systematické práce uvádějí, že všechny přípravky 5-ASA jsou bezpečné a nežádoucí účinky jsou podobné jako při podávání placeba.

Všechny aminosalicyláty jsou spojovány s nefrotoxicitou (včetně intersticiální nefritidy a nefrotického syndromu). Aminosalicyláty mají být vysazeny, dojde-li k poruše renálních

61

interna funkcí (37-39). Po užívání aminosalicylátových přípravků byl popsán výskyt myoperikarditidy (40).

Udržení remise Dlouhodobá udržovací léčba je doporučována obecně všem pacientům, zejména těm s levostrannou a extenzivní kolitidou a pacientům s proktitidou, kteří mívají relapsy častěji než jednou do roka. Přerušení léčby může být zváženo při remisi trvající nejméně dva roky a u nemocných s odmítavým postojem k léčbě. U pacientů, kteří mají dlouhodobou udržovací léčbu aminosalicyláty nebo azathioprinem, je sníženo riziko relapsu. V tomto případě je léčbou první linie perorální mesalazin v dávce 1,2–2,4 g/den nebo topický mesalazin v dávce 1 g/den (33,41), pokud ji pacient toleruje (25). U nemocných dlouhodobě léčených aminosalicyláty má být jednou ročně vyšetřena koncentrace kreatininu jako prevence renálního poškození. Jsou-li renální funkce zhoršeny, má být léčba aminosalicyláty ukončena (32,36,42-52).

Léčba v těhotenství Kolem 25 % žen s idiopatickým střevním zánětem otěhotní až po stanovení diagnózy. Fertilita u inaktivního idiopatického střevního zánětu není postižena, aktivní onemocnění možnost otěhotnění zmenšuje. Těhotnou pacientku musí pečlivě sledovat jak gastroenterolog, tak gynekolog, a vzplanutí nemoci je nutno ihned potlačit.

Větším rizikem pro matku a plod je aktivní onemocnění než použitá medikamentózní léčba. Obecně je farmakoterapie během těhotenství stejná jako u „netěhotných“.

Mesalazin je dle FDA řazen do kategorie B (není prokázano riziko, nejsou kontrolované studie). Při jeho podávání během těhotenstvi původně nebylo prokázáno riziko pro plod a dávka nižší než 3,0 g/den se jevila jako bezpečná (53–56). Pozdější studie popisují mesalazinem způsobené zvyšené riziko potratů, nízkou porodní hmotnost a mrtvý plod či negativní vliv na vývoj ledvin plodu, proto je nutné intrauterinní a postpartální sledování ledvin

62

plodu a později i novorozence ultrazvukem (57,58). Užívání sulfasalazinu a mesalazinu je v těhotenství i v době kojení bezpečné. Sulfasalazin vede k reverzibilní azospermii a při jeho užívání existuje potenciální riziko neonatální hemolýzy, interferuje též s absorpcí kyseliny listové.

Pacientky s akutním vzplanutím kolitidy nebo s život ohrožujícími komplikacemi mají být léčeny jako „netěhotné“.

Aminosalicyláty přestupují do mateřského mléka v minimálních bezvýznamných množstvích. Lze je proto užívat i v době kojení, ale objeví-li se u dítěte výrazný průjem, pak je nutné kojení nebo podávání léku ukončit (20,41,57,60,61).

Závěr Ulcerózní kolitida je chronické celoživotní onemocnění a probíhá nejčastěji s remisemi a relapsy, její vývoj může být progresivní, stacionární nebo regresivní. V léčbě ulcerózní kolitidy má jasnou roli mesalazin. Je lékem aktivní i neaktivní mírné až středně těžké formy nemoci. Lze kombinovat formy perorální s formami podávanými lokálně. Mesalazin je účinný i v dlouhodobé udržovací léčbě. Článek byl již publikován v supplementu časopisu Medicína po promoci 2/2013.

Literatura 1. Abdelrazeq AS, Kandiyil N, Botterill ID, et al. Predictors for acute and chronic pouchitis following restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Colorectal Dis 2007;10:805–813.

2. Arrossi AV, Kariv Y, Bronner MP, et al. Backwash ileitis does not affect pouch outcome in patients with ulcerative colitis with restorative proctocolectomy. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:981–988.

3. Lukáš K, Dvořák K, Novotný A, ET AL. Diferenciální diagnostika onemocnění ilea. Čas Lék Čes 2013;152:4–14.

4. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, et al.

Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of

the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005;19(Suppl A):5–36.

5. Baumgart DC. The diagnosis and treatment of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Dtsch Arztebl Int 2009;106:123–33.

6. Burisch J, Pedersen N, Čuković-Čavka S, et al. East-west gradient in the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: the ECCO-EpiCom inception kohort. Gut 2013; doi: 10.1136/gutjnl-2013-304636 7. Gardenbroek TJ, Eshuis EJ, Ponsioen CI, et al. The effect of appendectomy on the course of ulcerative colitis: a systematic review.

Colorectal Dis 2012;14:545–553.

8. Stenson WS, Hanauer SB, Cohen RD. Inflammatory bowel disease. In: Yamada T (ed). Textbook of gastroenterology. Oxford: Wiley-Blackwell, 2009:1386–1472.

9. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, et al.

Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005;19(Suppl A):5–36.

10. Nanese V, Daperno M, Rutter MD, et al.

European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohn Col 2013;7:982–1018.

11. Wolff S, Terheggen G, Mueller R, et al.

Are endoscopic endpoints reliable in therapeutic trials of ulcerative colitis? Inflamm Bowel Dis 2013;19:2611–2615.

12. Magro F, Langer C, Driessen A, et al. European consensus on the histopathology of inflammatory bowel disease J Crohn Col 2013;7:827–851.

13. Von Roon AC, Karamountzos L, Purkayastha S, et al. Diagnostic precision of fecal calprotectin for inflammatory bowel disease and colorectal malignancy. Am J Gastroenterol 2007;102:803–813.

14. Tibble JA, Sigthorsson G, Bridger S, et al.

Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000;119:15–22.

15. Curkovic I, Egbring M, Kullak-Ublick GA. Risks of inflammatory bowel disease treatment with glucocorticosteroids and aminosalicylates. Dig Dis 2013;31:368–373.

16. Probert CS, Dignass AU, Lindgren S, et al. Combined oral and rectal mesalazine for the treatment of mild-to-moderately active ulcerative colitis: Rapid symptom resolution and improvements in quality of life. J Crohn Col 2013;pii:S1873–9946(13)00278-X.

interna 17. Gross V. Topical therapy. Dig Dis 2012;30(Suppl 3):92–99.

18. Lissner D, Siegmund B. Ulcerative colitis: current and future treatment strategies. Dig Dis 2013;31:91–94.

19. Azad Khan AK, Piris J, Truelove SC. An experiment to determine the active therapeutic moiety of sulphasalazine. Lancet 1977;2:892–895.

20. Mowat C, Cole A, Windsdor A, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2011;60:571– 607.

21. D’Incà R, Paccagnella M, Cardin R, et al. 5-ASA colonic mucosal concentrations resulting from different pharmaceutical formulations in ulcerative colitis. World J Gastroenterol 2013;19:5665–670.

22. Richter JM, Kushkuley S, Barrett JA, Oster G. Treatment of new-onset ulcerative colitis and ulcerative proctitis: a retrospective study. Aliment Pharmacol Ther 2012;36:248–256.

23. Ford AC, Khan KJ, Achkar JP, Moayyedi P. Efficacy of oral vs. topical, or combined oral and topical 5-aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012;107:167– 176.

24. Bokemeyer B, Hommes D, Gill I, et al.

Mesalazine in left-sided ulcerative colitis: efficacy analyses from the PODIUM trial on maintenance of remission and mucosal healing. J Crohns Col 2012;6:476–482.

25. Feagan BG, Macdonald JK.Once daily oral mesalamine compared to conventional dosing for induction and maintenance of remission in ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Inflamm Bowel Dis 2012;18:1785–1794.

26. Dignass A, Eliakim R, Magro F, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis. Part 1: definitions and diagnosis.

J Crohns Col 2012;6:965–990.

27. Dignass A, Lindsay JO, Sturm A, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis. Part 2: current management. J Crohn Col 2012;6:991–1030.

28. Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis. Part 3: special situations. J Crohn Col 2013;7:1–33.

29. Marteau P, Probert CS, Lindgren S, et al.

Combined oral and enema treatment with

64

Pentasa (mesalazine) is superior to oral therapy alone in patients with extensive mild/ moderate active ulcerative colitis: a randomised, double blind, placebo controlled study. Gut 2005;54:960–965.

30. Kruis W, Kiudelis G, Racz I, et al. Once daily versus three times daily mesalazine granules in active ulcerative colitis: a double-blind, double-dummy, randomised, non-inferiority trial. Gut 2009;58:233–240.

31. Flourié B, Hagège H, Tucat G, et al. Randomised clinical trial: once- vs. twice-daily prolonged-release mesalazine for active ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:767–775.

32. Sutherland L, Macdonald JK. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD000544.

33. Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH, et al. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD004115.

34. Dignass AU, Bokemeyer B, Adamek H, et al. Mesalamine once daily is more effective than twice daily in patients with quiescent ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:762–769.

35. Kamm MA, Lichtenstein GR, Sandborn WJ, et al. Randomised trial of once- or twice-daily MMX mesalazine for maintenance of remission in ulcerative colitis. Gut 2008;57:893–902.

36. Eaden J, Abrams K, Ekbom A, et al. Colorectal cancer prevention in ulcerative colitis: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:145–153.

37. Loftus EV JR, Kane SV, Bjorkman D. Systematic review: short-term adverse effects of 5-aminosalicylic acid agents in the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:179–189.

38. Ransford RA, Langman MJ. Sulphasalazine and mesalazine: serious adverse reactions re-evaluated on the basis of suspected adverse reaction reports to the Committee on Safety of Medicines. Gut 2002;51:536– 539.

39. Van Staa TP, Travis S, Leufkens HG, et al.

5-aminosalicylic acids and the risk of renal disease: a large British epidemiologic study.

Gastroenterology 2004;126:1733–1739.

40. Park EH, Kim BJ, Huh JK, et al. Recurrent mesalazine-induced myopericarditis in a patient with ulcerative colitis. J Cardiovasc Ultrasound 2012;20:154–156.

41. Criscuoli V, Modesto I, Orlando A, Cot-

tone M. Mesalazine for the treatment of inflammatory bowel disease. Expert Opin Pharmacother 2013;14:1669–1678.

42. Travis SPL, Stange EF, Lemann M, et al.

European evidence-based consensus on the management of ulcerative colitis: current management. J Crohn Col 2008;2:24–62.

43. Sandborn WJ, Hanauer SB. Systematic review: the pharmacokinetic profiles of oral mesalazine formulations and mesalazine pro-drugs used in the management of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:29–42.

44. Bergman R, Parkes M. Systematic review: the use of mesalazine in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:841e55.

45. Loftus EV Jr, Kane SV, Bjorkman D. Systematic review: short-term adverse effects of 5-aminosalicylic acid agents in the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:179–189.

46. Van Staa TP, Travis S, Leufkens HG, et al.

5-aminosalicylic acids and the risk of renal disease: a large British epidemiologic study.

Gastroenterology 2004;126:1733–1739.

47. Connell WR, Kamm MA, Ritchie JK, et al.

Bone marrow toxicity caused by azathioprine in inflammatory bowel disease: 27 years of experience. Gut 1993;34:1081–1085.

48. Fraser AG, Orchard TR, Jewell DP. The efficacy of azathioprine for the treatment of inflammatory bowel disease: a 30 year review. Gut 2002;50:485–489.

49. Jewell DP, Truelove SC. Azathioprine in ulcerative colitis: final report on controlled therapeutic trial. Br Med J 1974;4:627– 630.

50. Lukáš K, Dastych M, Novotný A, et al.

Dlouhodobá udržovací léčba idiopatických střevních zánětů. Čas Lék Čes 2012;151:231– 242.

51. Khan N, Abbas AM, Koleva YN, Bazzano LA. Long-term mesalamine maintenance in ulcerative colitis: which is more important?

Adherence or daily dose. Inflamm Bowel Dis 2013;19:1123–1129.

52. Ham M, Moss AC.Mesalamine in the treatment and maintenance of remission of ulcerative colitis. Expert Rev Clin Pharmacol 2012;5:113–123.

53. Habal FM, Hui G, Greenberg GR. Oral 5-aminosalicylic acid for inflammatory bowel disease in pregnancy: safety and clinical course. Gastroenterol 1993;105:1057–1060.

Pokračování literatury na straně 84

causa subita informuje

Nejmodernější monitor srdeční činnosti nyní i pro české pacienty Unikátní technologie pro sledování srdečního rytmu je nyní k dispozici i českým pacientům. Nejmenší monitor s názvem Reveal LINQ, který se umisťuje pod kůži jednoduchým vpichem, je velký přibližně jako třetina tužkové baterie. Díky tomuto miniaturnímu přístroji mohou lékaři sledovat srdce pacienta nepřetržitě po dobu až tří let, přesně stanovit diagnózu a zvolit adekvátní léčbu.

Přístroj je určen pacientům s podezřením na srdeční arytmii nebo se zvýšeným rizikem srdečních onemocnění.

Umožňuje průběžné monitorování srdce a nyní pomůže v diagnostice i českým lékařům. Jako první jej implantovali dvaatřicetileté ženě specialisté z Fakultní nemocnice Olomouc. „Pacientka prodělala začátkem letošního roku cévní mozkovou příhodu. To samozřejmě není u tak mladého člověka běžné. Prošla všemi standardními vyšetřeními, která ovšem příčinu vzniku mozkové příhody nevysvětlila. Máme tedy podezření, že jedním z možných důvodů je srdeční arytmie. S jistotou se to dozvíme právě díky monitoru, který jsme jí implantovali,“ uvedl prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA, přednosta I. interní kliniky – kardiologické FN Olomouc.

Reveal LINQ se zavádí pomocí řezu kratšího než jeden centimetr těsně pod kůži v levé horní části hrudníku. Tento jednoduchý „vpich“ nahrazuje chirurgický zákrok a pro pacienty znamená nenáročný zásah a rychlou rekonvalescenci.

Monitor je bezdrátově napojen na síť CareLink, která ukládá data ze srdce a posílá je do analytické centrály ve Velké Británii. K zabezpečeným informacím se dostává pouze ošetřující lékař – ten si může nastavit zasílání upozornění v případě, že u pacienta dojde k srdeční příhodě. Pacient i lékař tak mohou být o mnoho klidnější, protože mají činnost srdce neustále pod kontrolou.

nosti Medtronic. „Navzdory miniaturním rozměrům je přístroj vybaven velkou pamětí, díky které mohou lékaři shromažďovat data o srdci pacienta po dobu několika let. Implantovaný přístroj dokonce nebrání pacientům podstoupit v případě potřeby magnetickou rezonanci,“ dodává Adriana Stará.

Reveal LINQ bude nyní k dispozici dalším pacientům ve Fakultní nemocnici Olomouc, následovat by měla ostatní specializovaná centra v České republice. Čerpáno z tiskových materiálů společnosti Bison & Rose

„Monitor je tak diskrétní, že většina pacientů ani nepozná, že ho má. Zařízení jim nijak nepřekáží, ani je neobtěžuje,“ říká Adriana Stará, ředitelka společ-

65

revmatologie

Test k článku

Dna a přidružené choroby (Rozbor nemocných z let 2005 až 2012) MUDr. Julius Vachtenheim, CSc. Revmatologická a interní ordinace, interní oddělení Krajské nemocnice, Jihlava Správná může být jedna nebo více odpovědí.

1. Který autor dal dně vědecké základy: a) Sydenham b) Garrod c) Hippokrates 2. Který dusíkatý metabolit má u dny podstatný význam: a) močovina b) kyselina močová c) kreatinin 3. Jaké bývají příčiny provokujících faktorů u dnavých záchvatů: a) jen rodinná anamnéza b) akohol c) ovoce, zelenina d) po iritujících látkách v dietetice 4. Které onemocnění není blízké onemocnění dně: a) hypertenze b) hyperlipidemie c) diabetes mellitus d) hepatopatie

9. Jaké jsou nejčastější mimokloubní projevy u dny: a) furunkulózy b) burzitidy c) tofy d) psoriáza 10. V jakém věku a pohlaví se onemocnění nejvíce projevuje: a) do 30 let b) u žen c) nad 40 d) u mužů 11. V jakém věku se u žen dna vyskytuje: a) do 30 let b) po menopauze c) ve fertilním věku d) v jakémkoliv věku 12. Který orgán je nejčastěji postižen při dlouhodobé hyperurikemii: a) játra b) pankreas c) ledviny

5. Jaké jsou hlavní zásady prevence dnavých záchvatů: a) přísná dietetika s omezením purinů b) omezit tekutiny c) přijímat hodně tekutin d) pravidelně a denně užívat urikosurika

13. Jaké následky nejvíce hrozí u neléčených nemocných: a) uratická urolitiáza končící až ledvinovou nedostatečností b) bez trvalých následků c) časté infekce

6. Jaký lék se nejvíce osvědčuje v snížení hyperurikemie: a) salicyláty b) febuxostat (adenuric) c) hypotenziva d) běžná analgetika

14. Proč je dnes dna častější než dříve: a) je častěji diagnostikována b) změna životního stylu c) častější návštěvy u lékařů d) velká bolest při dnavých záchvatech

7. Které léky nejčastěji v prevenci záchvatů ordinujeme: a) paracetamol b) adenuric – febuxostat c) allopurinol d) spasmolytika

15. Hlavní směry zábrany častosti recidiv záchvatů: a) více tekutin b) pravidelné užívání nejúčinnějších urikosurik c) u vysokých urikemií upřednostňovat zejména febuxostat, u středních pak allopurinol

8. Které onemocnění nepatří k nejčastějším příbuzným u dny: a) hyperurikemický syndrom b) vředová choroba žaludku a dvanáctníku c) hyperlipidemie d) diabetes mellitus

16. U kterého onemocnění se nejčastěji vyskytuje sekundární dna: a) u chronických onemocnění ledvin b) u chronické pankreatitidy c) u vředové choroby tlustého střeva a Crohnově chorobě

Správné odpovědi: 1b, 2b, 3bd, 4d, 5ad, 6b, 7bc, 8b, 9bc, 10cd, 11b, 12c, 13a, 14bd, 15bc, 16a

66

Cílená léčba pro každý den

[1]

e c o vys ativní inov ravek příp

ADE-02-2014

[2]

[3]

Redukuje dnavé záchvaty * [3,4] Redukuje tofy [4,5] Účinnější než alopurinol **

Adenuric je hrazen pacientům, u nichž je dokumentována kontraindikace nebo intolerance alopurinolu, nebo u nichž není maximální tolerovanou dávkou alopurinolu dosaženo urikémie 360 μmol/l. Pokud je u dvou po sobě následujících vyšetření zjištěna urikémie nad 360 μmol/l, není nadále léčba hrazena. [2]

®

Adenuric® není doporučen u pacientů s ICHS nebo městnavým srdečním selháním [1]

Adenuric® je registrovaná ochranná známka firmy Teijin Limited, Tokio, Japonsko Zkrácená informace o přípravku: Adenuric® 80 mg Složení: Febuxostatum 80 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Léčba chronické hyperurikémie u stavů, kdy již došlo k vytvoření urátových depozit (včetně anamnézy nebo přítomnosti dny s tofy a/nebo dnavé artritidy). Dávkování: 1 tableta denně nezávisle na jídle. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku. Upozornění: Adenuric® není doporučen u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo městnavým srdečním selháním a u pacientů, kteří jsou současně léčeni merkaptopurinem/azathioprinem. Adenuric® by neměl být užíván během těhotenství a kojení. Léčba přípravkem Adenuric® by neměla být zahájena, dokud akutní záchvat dny úplně neodezněl. *Během zahájení léčby se mohou objevit záchvaty dny v důsledku mobilizace kyseliny močové z tkáňových depozit. Při zahájení léčby přípravkem Adenuric® je doporučena profylaxe záchvatů dny nesteroidními antiflogistiky nebo kolchicinem po dobu minimálně šesti měsíců. Pokud se objeví záchvat dny během léčby přípravkem Adenuric®, neměla by být léčba přerušena. Adenuric® by měl být používán s opatrností u pacientů, kteří jsou současně léčeni teofylinem a hladiny teofylinu by měly být monitorovány. Před zahájením léčby přípravkem Adenuric® a periodicky poté je podle uvážení lékaře doporučeno pravidelné provádění jaterních testů. U pacientů se změnou funkce štítné žlázy je při léčbě přípravkem Adenuric® doporučována opatrnost. Interakce: Inhibice xanthinoxidázy vyvolává zvýšení hladin merkaptopurinu nebo azathioprinu a může vyvolat zvýšení hladiny teofylinu.

Silné induktory UGT enzymů mohou vést ke zvýšenému metabolismu a snížené účinnosti přípravku Adenuric®. Nežádoucí účinky: Časté: záchvaty dny, bolest hlavy, průjem, nauzea, abnormality jaterních testů, vyrážka, otok. Méně časté a vzácné viz plné znění souhrnu údajů o přípravku. Balení: 28 potahovaných tablet. Držitel registrace: Menarini International Operations Luxembourg S.A., Lucembursko. Reg. číslo: EU/1/08/447/001. Datum poslední revize: Leden 2014. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění v souladu s indikačním omezením.

** srovnání s dávkou 300 mg alopurinolu 1. SPC přípravku Adenuric® 80 mg, revize leden 2014. 2. Rozhodnutí SUKL v s. ř. SUKL S203438/2012, v právní moci od 13. 2. 2013. 3. Schumacher HR, et al.

Rheumatology 2009;48:188-194. 4. Becker MA, et al. N Engl J Med 2005;353:2450-2461. 5. Schumacher HR, et al. Arthritis Rheum 2008;59:1540-1548.

Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Komárkova 16, 148 00 Praha 4 tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: office@berlin-chemie.cz Od července 2014 je platná adresa: Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle

urogynekologie

Současné možnosti léčby hyperaktivního močového měchýře (OAB) As. MUDr. Oldřich Šottner Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF Univerzity Karlovy a Nemocnice Na Bulovce v Praze a Gynekologicko-porodnická a urogynekologická ambulance v Polné a Brtnici Souhrn: Podle v současnosti platného doporučení většiny našich i relevantních zahraničních odborných společností je možné stanovit pracovní diagnózu hyperaktivního močového měchýře v ordinaci gynekologa a urologa a ihned zahájit příslušnou léčbu. Základní modalitou současné léčby syndromu hyperaktivního močového měchýře (Overactive Bladder – OAB) zůstává úprava režimových opatření – význam má úprava pitného i mikčního režimu. Současně s úpravou režimu dne nasazujeme často i vhodné léky – vzhledem k významnému zastoupení cholinergní inervace detruzoru jsou dominantně používána parasympatolytika – anticholinergika. K dispozici máme celé spektrum preparátů, které vykazují velmi dobrou účinnost na zmírnění příznaků hyperaktivního močového měchýře. Rozdílnost jednotlivých preparátů nespočívá v jejich účinnosti, která je minimálně mezi sebou srovnatelná, ale zejména ve výskytu anticholinergních vedlejších účinků. Výhody v podobě nižšího výskytu nežádoucích účinků jdou na vrub některým odchylkám farmakodynamickým (vyšší selektivita vůči v měchýři zastoupeným subtypům muskarinových receptorů), ale rovněž i farmakokinetickým (polarita molekuly zajišťující neprostupnost hematoencefalickou bariérou či minimální metabolizace látky cytochromem P450, přinášející výhodu v lékových interakcích). Zcela novou alternativu v léčbě představují β3 adrenergní agonisté.

Klíčová slova: inkontinence moči, urgentní inkontinence moči, hyperaktivní močový měchýř, parasympatolytika, anticholinergika, antimuskarinika, β3 adrenergní agonisté

Úvod, definice a diagnostika Současná definice syndromu hyperaktivního močového měchýře pochází z roku 2002, kdy ji uvedla Mezinárodní společnost pro kontinenci (International Continence Society – ICS) do praxe.

Ne, že by se tento syndrom dříve nevyskytoval, ale neexistovalo jeho přesné vymezení a část postižených byla označována jako lidé trpící urgentní inkontinencí moči a část prostě unikala naší pozornosti.

I v současné době hovoříme o syndromu a nikoli o nemoci. Doposud nejasná etiologie a patogeneze nás vede k syndromologickému pojetí hyperaktivního močového měchýře. Postižený obvykle trpí třemi, někdy čtyřmi hlavními příznaky: 1. Urgence – klíčový příznak, který je definován jako imperativní nucení na močení, které nelze oddálit a kterému je třeba vyhovět.

2. Frekvence neboli polakisurie – zvýšená frekvence močení. Za normální frekvenci močení lze obecně považovat maximálně osm močení za den.

3. Nykturie (noční močení) – jakékoli pravidelné noční vstávání na močení.

4. Urgentní inkontinence – nechtěný únik moči předcházený urgencí.

68

Abychom stanovili diagnózu syndromu hyperaktivního močového měchýře, musíme u pacienta objevit přítomnost urgence, která je obvykle doprovázena frekvencí a nykturií. Přítomnost čtvrtého příznaku pak odlišuje tzv. vlhkou a suchou formu syndromu. Z uvedeného tudíž vyplývá, že i člověk, který netrpí nechtěným únikem moči, může být označen za osobu postiženou tímto syndromem se všemi negativními důsledky pro kvalitu života, a právě tito tzv. „suší“ pacienti bývali v minulosti často opomíjení a jejich obtíže bagatelizovány.

Současná epidemiologická pozorování potvrzují vysokou prevalenci syndromu hyperaktivního močového měchýře – v celé populaci, prakticky bez rozdílu pohlaví, je udáván výskyt většinou kolem hodnoty 16 %, což představuje velmi významné číslo srovnatelné s prevalencí mnohem známějších, tzv. civilizačních onemocnění. Prevalence s věkem narůstá, ale výjimkou nejsou ani pacienti v mladém dospělém věku.

Navíc vliv syndromu hyperaktivního měchýře na kvalitu života (QoL) člověka je mnohem dalekosáhlejší, než by se na první pohled mohlo zdát. Moderní studie zkoumající kvalitu života

pacientů dokonce ukazují hyperaktivní močový měchýř v horším světle než mnohé choroby obecně považované za závažné.

S diagnostikou syndromu hyperaktivního močového měchýře souvisí otázka možné „sekundarity“ příznaků hyperaktivního močového měchýře.

Diagnóza syndromu hyperaktivního močového měchýře z podstaty onemocnění vychází z anamnézy, a tudíž je relativně rychlá a snadná. Nicméně právě tento snadný soud nad pacientčinými či pacientovými stesky může být i svízelný. Než zúžíme svůj úhel pozorování jen na urogenitální trakt, je s výhodou podívat se na pacienta celostně. Z hlediska vnitřního lékařství a četnosti je potřebné neopomenout při úvahách nad člověkem trpícím symptomatologií hyperaktivního měchýře zejména možnost úplavice cukrové a městnavého srdečního selhání (nykturie!). Jistě i celá řada neurologických onemocnění, volní polyurie, užívání farmak a jiných močopudných látek (nejen diuretik, ale i kávy, silného čaje a alkoholu) je k pozornosti; z nečetných možností pak lze zmínit např. úplavici žíznivou tj. diabetes insipidus. Zaměříme-li se postupně úžeji na urogenitální trakt, je i zde dlouhá řada stavů zahrnující především

urogynekologie záněty, ale i neoplázie, různé subvezikální obstrukce, konkrementy, cizí tělesa, vývojové poruchy etc., jež mohou syndrom hyperaktivního močového měchýře velmi dobře mimikovat. Tyto stavy si zaslouží být diagnostikovány a podle možností primárně řešeny – na tomto místě se nabízí velmi dobrá paralela s primární versus sekundární arteriální hypertenzí. I z hlediska etiologie je paralela přiléhavá – stejně jako stále tápeme u esenciální hypertenze, zůstává i etiologie hyperaktivního měchýře zatím skryta našemu pozorování.

Z výše uvedeného vyplývá význam v současnosti platného doporučení většiny našich i zahraničních odborných společností, které v souvislosti se syndromem hyperaktivního měchýře nyní platí. A to, že pracovní diagnózu syndromu hyperaktivního měchýře jistě můžeme (při nesuspekci na jinou patologii) jakožto lékař prvního kontaktu na základě anamnézy stanovit a zároveň zahájit i účinnou léčbu, avšak neúspěšnost obvykle efektivních terapeutických postupů v období několika málo týdnů až měsíců musíme považovat za jednoznačný impulz ke zvýšení diagnostického úsilí, event. k referování pacienta do ambulance specialisty, kterým v případě mužského pacienta bude jistě urolog a v případě pacientky se může jednat, kromě urologa, i o pracoviště urogynekologické.

Ale zpět k otázce prvotní intervence při stanovení pracovní diagnózy hyperaktivního močového měchýře.

Nepodaří-li se nám ve shodě s doporučeným diagnostickým schématem nalézt žádnou jinou medicínskou či chirurgickou příčinu symptomatologie spojované s hyperaktivním močovým měchýřem, stanovíme na základě symptomů jeho diagnózu a můžeme zahájit terapeutickou intervenci – léčbu.

Současné možnosti léčby OAB Režimová opatření Základní modalitou současné léčby syndromu hyperaktivního močového měchýře (Overactive Bladder – OAB) zůstává úprava režimových opatření.

S pacientkou či pacientem rozebereme dosavadní zvyklosti příjmu tekutin a režimu močení. Hyperaktivním mě-

70

chýřem postižení pacienti si často sami ordinují snížení denního příjmu tekutin v naději, že tím omezí časté nucení a chození na toaletu, event. neodvratitelný únik moči následující po urgentním nucení. Bohužel, opak je pravdou – přísným omezováním příjmu tekutin vstupují pacienti do bludného kruhu a svůj stav si naopak neustále zhoršují. Čím více pacient omezuje tekutiny, tím jen dále a dále snižuje jímací schopnost močového měchýře a patologický stav se tímto chováním prohlubuje. Správné poučení zahrnuje, že příjem tekutin nesmí být nijak drasticky omezen, ale musí být rovnoměrně rozložen v průběhu celého dne. Chybou je např. nepít celé dopoledne – jak to bývá vynuceno v některých povoláních – a pak zahánět celodenní žízeň velkým množstvím tekutin odpoledne a večer.

V neposlední řadě je vhodné věnovat se i kvalitativnímu rozboru přijímaných tekutin – doporučeníhodné je varovat se nadměrné konzumace močopudných látek, např. alkoholu, silné kávy a čaje. Rovněž citrusové džusy a limonády sycené oxidem uhličitým jsou pro močový měchýř „dráždivé“.

Ideální tekutina pro člověka je čistá voda, event. ochucená – např. ve formě šťávy či slabého čaje.

Navíc i mikční návyky mají podstatný význam. Ač předržování močení či nácvik přerušování mikce pozitivní efekt nepřinášejí, lze i na straně mikce terapeuticky zasáhnout – v podobě tzv. nácviku pravidelného močení (Bladder Drill). Postupným oddalováním mikce lze dosáhnout významného prodloužení intervalu mezi epizodami močení. První den léčby je třeba pravidelně močit v intervalech kratších, než které pacientka bezpečně zvládne (např. každých 20 minut), v dalších dnech je pak interval pravidelné mikce postupně prodlužován. V případech spolupracujících pacientek prokázali relevantně někteří autoři, mezi nimi i prof. Halaška u českých žen, účinnost této – na první pohled – prosté metody.

Farmakologická léčba Současně s úpravou režimu dne nasazujeme ve většině případů vhodné léky inhibující hyperaktivitu detruzoru ve stěně močového měchýře. Vzhledem

k významnému zastoupení cholinergní inervace detruzoru jsou používána parasympatolytika, která jednoznačně představují v této indikaci základní lékovou skupinu. Parasympatolytika – anticholinergika čili antimuskarinika cílená na močový měchýř formují samostatnou skupinu (ATC skupina G04BD – „Močová spasmolytika“).

V současné době máme k dispozici celé spektrum preparátů, které vykazují velmi dobrou účinnost na zmírnění příznaků hyperaktivního močového měchýře. Rozdílnost jednotlivých preparátů nespočívá v jejich účinnosti, která je minimálně mezi sebou srovnatelná, ale zejména ve výskytu anticholinergních vedlejších účinků (sucho v ústech, zácpa, poruchy vidění zahrnující poruchy akomodace a xeroftalmii).

Ačkoli pocit sucha v ústech a zácpa jsou nejčastěji udávanými vedlejšími účinky u pacientů užívajících medikaci na OAB, s medikací spojený účinek na zhoršení kognitivních funkcí může být důležitým a podceňovaným vedlejším účinkem těchto léků. Elektroencefalografické (EEG) studie prokázaly, že oxybutynin ovlivňuje EEG parametry; navíc výsledky dvojitě slepé, placebem kontrolované studie na zdravých starších jedincích ukázaly, že oxybutynin vyvolal těžké deficity v 7 z panelu 15 testů kognitivních funkcí. M1 receptory v mozkové kůře jsou rozhodujícím způsobem zapojeny do kognitivních funkcí, zejména paměti, a léčba, která šetří tyto receptory, může snížit riziko kognitivního deficitu. Rovněž vedlejší účinky na kardiovaskulární aparát, které mohou být spojeny s vazbou na M2 receptory, by měly být brány v úvahu.

Perorálně podávaný oxybutynin byl asociován s hypertenzí, palpitacemi a vazodilatací. Rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků jdou na vrub některým odchylkám farmakodynamickým, ale rovněž i farmakokinetickým. Nejnovější anticholinergika vykazují větší selektivitu na relevantní subtypy muskarinov ých receptorů (zejména subtyp M3) na úkor subtypů zastoupených v jiných orgánových systémech; někdy bývá o těchto „selektivnějších“ antimuskarinikách pro jejich výhody hovořeno jako o preparátech „druhé generace“.

urogynekologie Mezi preparáty tzv. „první generace“ řadíme neretardované formy obsahující některou z látek: oxybutinin, propiverin a trospium. „Druhou generaci“ antimuskarinik představují: tolterodin, solifenacin, darifenacin a fesoterodin. „Handicap“ neretardovaných forem látek první generace lze částečně nahradit retardovanými formami, které však u nás nejsou příliš rozšířeny. Nicméně farmakokinetika představuje významnou výhodu pro jednu z látek skupiny „první generace“, a to trospium, které je díky své polární molekule unikátní svou neprostupností hematoencefalickou bariérou, čímž výhodně obchází potenciální – zejména u seniorské populace – významné ovlivnění centrálního nervstva, a tím kognitivních funkcí. Navíc, většina v současnosti dostupných antimuskarinik je metabolizována jedním nebo více enzymy ze systému cytochromu P450 (CYP). Oxybutynin a solifenacin jsou primárně metabolizovány pomocí CYP3A4, tolterodin a darifenacin pomocí CYP3A4 a CYP2D6. Trospium chlorid není extenzivně metabolizován; tato látka je primárně vylučována ledvinami a 80 % je vyloučeno v původní podobě - trospium tedy nabízí vyhnutí se metabolismu cestou cytochromu P450, což představuje opět značnou výhodu u pacientů zatížených polypragmazií s rizikem lékových interakcí. V souladu s těmito specifiky je trospium jedinou látkou ze skupiny anticholinergik, která nemá v České republice preskripční omezení, a je tudíž uvolněna i pro praktické lékaře.

V indikaci přípravku ze skupiny tzv. „druhé generace“ antimuskarinik nám pomůže doporučení odborné společnosti: „Léčivý přípravek je indikován při nesnášenlivosti (nutnost přerušení léčby pro významné vedlejší účinky) nebo nedostatečné účinnosti (snížení urgentních nebo inkontinentních epizod o méně než 50 % a počet mikcí o méně než 20 %) jiných léčiv ze skupiny anticholinergik a spazmolytik p. o. neretardované formy (oxybutynin, propiverin, trospium) u nemocných postižených hyperaktivním měchýřem a/nebo případy s těžkou hyperaktivitou měchýře definovanou dle dotazníku PPIUS úrovní 3 a 4 (Patient Perception

of Intensity of Urgency Scale: 1 = Mild, 2 = Moderate, 3 = Severe urgency, 4 = Incontinence). Po 3 měsících terapie je hodnocen stav pacienta na základě anamnestických údajů před zahájením terapie antimuskariniky. Pokud dojde k poklesu počtu mikcí/24 h nejméně o 20 %, nebo poklesu urgentních epizod nejméně o 50 %, nebo k poklesu inkontinentních epizod nejméně o 50 %, je možné v terapii pokračovat. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena pouze 1 tbl denně.”

Po mnohaletém panování anticholinergik v léčbě hyperaktivního močového měchýře jsme nyní svědky revoluční změny, kterou představuje nástup zcela nové lékové skupiny na pole léčby hyperaktivního močového měchýře představované první a na dlouhou dobu patrně jedinou látkou z této nové skupiny.

Novou slibnou lékovou skupinou jsou β3 adrenergní agonisté a látka se nazývá mirabegron. Farmakodynamika mirabegronu je zcela odlišná od anticholinergik – účinek je zajištěn stimulací β3 adrenoreceptorů v močovém měchýři, což vyvolává relaxaci detruzoru, zatímco anticholinergika vykonávají svůj účinek na močový měchýř blokací muskarinových receptorů, a tím zajišťují inhibici nechtěných kontrakcí detruzoru měchýře. Zcela jiná farmakodynamika nového léku s sebou přináší i absenci tradičních nežádoucích účinků anticholinergik (tj. zejména suchosti v ústech, zácpy a rozmazaného vidění), a také v neposlední řadě i absenci významné kontraindikace anticholinergik – glaukomu. Mirabegron sám je zatížen významně nižším výskytem nežádoucích účinků oproti anticholinergikům, díky mimořádné specifičnosti na právě β3 adrenergní receptory a nikoli na β1, β2 či α adrenoreceptory se ani nežádoucích účinků v oblasti kardiovaskulárního aparátu nedočkáme.

Mirabegron je od počátku roku 2014 dostupný i na našem trhu s léčivy, je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, nicméně preskripce je vázána na specialisty a je nutno jej považovat za lék další volby v případě selhání či nemožnosti užití anticholinergik „první“ a „druhé“ generace.

Další – doplňkovou možnost – představuje u žen nasazení hormonální sub-

stituční terapie; v současné době zdaleka nejčastěji ve formě lokální, kdy se vyhýbáme ovlivnění celého organismu a vaginálním podáním ve formě krému či globulí dosahujeme místního efektu na urogenitální trakt. Zvláště výhodné je užití u smíšených forem inkontinence, kdy ženu obtěžuje nejen hyperaktivní močový měchýř (OAB), ale i stresová inkontinence moči (SUI). Obdobně bývá smíšená močová inkontinence typickou indikací pro imipramin – klasické tricyklické antidepresivum, jehož ovlivnění mikce se odehrává na mnoha úrovních organismu – nelze jej ani zdaleka považovat za konkurenta anticholinergik, avšak u vybraných pacientů s ním ( jako lékem druhé či třetí volby) dosahujeme uspokojivých účinků. Chirurgická léčba rozhodně nepatří do základních postupů – je vyhrazena jen pro zvláště refrakterní a komplikované stavy, patří sem augmentace močového měchýře a moderně i aplikace botulotoxinu do stěny močového měchýře.

Kompetence v léčbě Podle v současnosti platného doporučení většiny našich i relevantních zahraničních odborných společností je možné stanovit pracovní diagnózu hy peraktiv ního močového měchýře v ordinaci gynekologa a urologa a ihned zahájit příslušnou výše diskutovanou léčbu. Avšak platí, že zejména neúspěšnost obvykle efektivních výše zmíněných terapeutických postupů v období několika málo týdnů až 2 měsíců musíme považovat za jednoznačný impulz ke zvýšení diagnostického úsilí, tj. k referování pacienta do ambulance specialisty, kterým v případě mužského pacienta bude urolog a v případě pacientky se může jednat, kromě urologa, i o pracoviště urogynekologické.

71

causa subita informuje

Vista resort & club Vista resort & club je ideální místo pro pořádání firemních tenisových turnajů a dalších společenských akcí. Tenisový areál patří k těm nejkrásnějším v České republice.

Nově zrekonstruovaný sportovní areál Vista resort & club se nachází v nádherném přírodním lesoparku v Praze 5 – Košířích, 10 minut MHD od OC Nový Smíchov. V areálu působí také TC VŠ Praha, ve kterém působila i několik let jedna z nejlepších světových tenisových hráček Martina Navrátilová.

Již při samotném vstupu do areálu přes recepci se návštěvníkům naskytne nádherný panoramatický výhled přes okna moderní restaurace na tenisové kurty Vista resort & club a část Prahy.

V letních měsících je návštěvníkům areálu k dispozici i venkovní terasa, kde je možné zorganizovat společenskou akci s restaurací až pro 100 osob.

Centrální tenisový dvorec s 54 místy k sezení v květinovém okrasném svahu

72

je chloubou areálu a mezi návštěvníky je tento kurt velice oblíbený.

Areál je přímo určený pro pořádání firemních tenisových turnajů, sportovně společenských firemních akcí včetně využití cateringové služby, ale i běžných setkání. Naši zaměstnanci zajišťují pro firemní klienty akce vždy na klíč, tzn., že klientovi poradí s tvorbou vhodného konceptu firemní akce, výběrem prostoru, zajištění cateringu,

hostesek, dopravy. Naší silnou stránkou je kreativita, zkušenosti se zajišťováním firemních akcí na klíč.

Chcete motivovat své zaměstnance, obchodní partnery, nebo klienty?

Chcete pořádně oslavit skvělý obchodní úspěch? Rádi se s vámi setkáme, poradíme a navrhneme program přesně dle vašich představ.

V případě objednání jakékoli sportovní nebo společenské akce v areálu Vista resort & club do 31. 5. 2014 klient získá 15% slevu z celkové objednávky.

Objednat nebo získat informaci můžete na telefonním čísle +420 776 828 245 nebo na e-mailu info@vistatenis.cz.

Připravila redakce časopisu causa subita

causa subita informuje

Příměstské tenisové tábory ve Vista resort & club I tento rok pro vás připravil Tenisový klub vysoké školy Praha prázdninové příměstské tenisové tábory.

Pod vedením zkušených trenérů je připraven pro vaše děti zajímavý nejen tenisový program ve Vista resort & club v Praze 5 – Košířích.

Tábory jsou jedno až pětidenní, od 8.00 do 17.00 hodin. Tábor je určen pro děti od 5 do 15 let, začátečníky a pokročilé.

Celý den je zajištěn pitný režim, dále dopolední i odpolední svačina a oběd.

Minimální počet dětí v turnusu je 15, maximálně 30. Pro veliký zájem o příměstské tenisové tábory z loňského roku, jsme opět připravili několik termínů o letních prázdninách.

Tábor je zaměřen na výuku tenisu, rozvoj koordinace pohybových schopností a kondiční přípravu. Jako doplněk je připraven adventure minigolf.

Termíny konání 30. 6.–4. 7. 2014 18. 8.–22. 8. 2014 25. 8.–29. 8. 2014

Cena 3 900,– Kč/5 dnů nebo 950,– Kč/1 den.

Přihlásit se můžete e-mailem na adresu martin.novak@tcvspraha.cz nebo telefonicky na tel. čísle 603 726 477 www.vistatenis.cz

Přihlaste se na „Doktor Cup“ CAUSA SUBITA a Vista resort & club společně organizují 28. 6. 2014 tenisový turnaj v nejkrásnějším tenisovém areálu v České republice pro lékaře Zahrajte si turnaj tam, kde začínala svoji úspěšnou tenisovou kariéru 9-ti násobná Wimbledonská vítězka Martina Navrátilová. Změřte svoji tenisovou výkonnost s kolegy a zároveň vyhrajte předplatné na pronájem tenisových kurtů v hodnotě 2 000,– Kč.

Tenisový turnaj začíná 28. 6. 2014 v 9.00 hodin. Vyhlášení výsledků a předání vítězné ceny je plánováno na 17.00 hodin. Přihlaste se do turnaje a nezapomeňte vzít svojí rodinu, pro kterou Vista resort & club připravil 1 hodinu minigolfu zdarma. Můžete tak strávit pěkný den a ochutnat naše speciality v restauraci s krásnou vyhlídkou na tenisový resort a část Prahy. Účast v turnaji je zpoplatněna částkou 600,– Kč.

Více o tenisovém resortu naleznete na webových stránkách www.vistatenis.cz Hlásit se můžete na emailové adrese info@causa-subita.cz nebo na telefonním čísle 602 648 882.

73

kardiologie

Betablokátory – současné indikace a dávkování 1

Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., 2prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. 1 I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno, 2Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno Bohunice Souhrn: V přehledu je popsán účinek, indikace a kontraindikace betablokátorů (BB) u kardiovaskulárních onemocnění s ohledem na jejich dávkování. BB patří mezi lékové skupiny, které jednak podstatně snížily úmrtnost, ale také zlepšují kvalitu života nemocných se srdečně-cévními nemocemi. Jejich použití v kardiologické praxi je nezbytnou součástí moderní léčby založené na důkazech a co se týče velikosti dávky, řídíme se zásadou podávat co nejvyšší dávky, pokud to nemocný toleruje jak po stránce hemodynamiky, tak klinického stavu.

Klíčová slova: betablokátory, hypertenze, ICHS, srdeční selhání, arytmie

Úvod Betablokátory (BB) se vedle inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), sartanů, statinů a kyseliny acetylosalicylové v současnosti řadí do skupiny kardiovaskulárních léků, u kterých bylo jednoznačně prokázáno, že snižují úmrtnost nemocných se srdečně-cévním onemocněním. Většina léčebných účinků BB je dána blokádou beta1 receptorů („kardioselektivita“), naopak větší počet specifických vedlejších účinků je dán blokádou beta 2 receptorů. Beta1 receptory se vyskytují postsynapticky především v srdci, dále v gastrointestinálním traktu, v ledvinách a v tukových buňkách. Beta2 receptory jsou umístěny postsynapticky především v bronchiálním traktu, cévách, děloze, pankreatu, játrech a také ve žlázách s vnitřní sekrecí.

Vnitřní sympatomimetická aktivita (ISA) některých preparátů vyplývá z podobnosti jejich molekulární struktury se strukturou sympatomimetik.

Betablokátory s ISA mohou způsobit po navázání na beta receptor jeho struk-

turální změnu analogickou změně vyvolané agonisty, a proto jsou také někdy označovány jako parciální agonisté (PAA) (1,6).

Rozdělení betablokátorů Betablokátory (BB) dělíme na selektivní a neselektivní podle převažujícího účinku na beta1 či beta2 receptory. Samostatně jsou někdy i uváděny betablokátory s vazodilatačními (dual acting) a dalšími – např. antioxidačními účinky (6).

Rozdělení betablokátorů Podle jejich vazby na beta1 a beta2 receptory dělíme betablokátory na: 1. neselektivní betablokátory účinkují na beta1 i beta2 receptory.

Beta1 receptory jsou primárně lokalizovány v myokardu a v ledvinách, beta2 v bronších. Patří mezi ně metipranolol, dále nadolol, propranolol, sotalol, timolol.

2. kardioselektivní betablokátory účinkují především na beta1 receptory, ale vyšší dávky inhibují i beta2 receptory. Patří mezi ně např. aceta-

Tabulka č. 1 Indikace dle ČSH 2012 Stavy podporující jejich užití u hypertenze hypertenze se známkami zvýšené sympatické aktivity hyperkinetická cirkulace angina pectoris stavy po infarktu myokardu chronické srdeční selhání s postupnou titrací dávek tachyarytmie

74

butolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, metoprolol.

3. betablokátory s vnitřní sympatomimetickou aktivitou: ISA (intrinsicoid sympathomimetic activity) mají částečnou beta-agonistickou aktivitu, a vedou proto k menšímu zpomalení tepové frekvence i minutového výdeje srdečního než betablokátory bez ISA. Ale v současné době je v České republice k dispozici pouze kardioselektivní acetabutolol a mírnou beta2 agonistickou aktivitu má celiprolol.

4. betablokátory s vazodilatačním účinkem Této vlastnosti lze dosáhnout různým mechanismem: a) schopností současné blokády beta1 a alfa1 receptorů (carvedilol), b) blokádou beta1 + beta2 + alfa1 receptorů (labetalol) c) blokádou beta1 + alfa2 a částečně beta2 agonista (celiprolol) d) blokádou beta1 + vazodilatace prostřednictvím oxidu dusného (NO) (nebivolol)

Základní kardiologické indikace betablokátorů 1. Hypertenze Názory ohledně zařazení betablokátorů mezi základní lékové skupiny se v současnosti liší. Zatímco evropská a česká doporučení z roku 2013, resp. 2012, je stále řadí mezi základní antihypertenzní léky (2,3), americká doporučení z letošního roku již je doporučují pouze do kombinací (4). Indikace a dávkování BB

NOVINKA ve světě KRKA produktů

A K N I V O N bisoprololum

- bisoprolol - je vysoce selektivní betablokátor. (1) Dostupná balení na trhu: 30 x 2,5 mg

30 x 5 mg

30 x 10 mg

Název přípravku: Sobycor 2,5mg, Sobycor 5mg, Sobycor 10mg, potahované tablety. Složení: 1 potahovaná tableta obsahuje bisoprololi fumaras 2,5mg nebo 5mg nebo 10mg. Indikace: Léčba hypertenze. Léčba ischemické choroby srdeční (ICHS) (angina pectoris). Léčba stabilizovaného chronického srdečního selhání (CHSS) se sníženou systolickou funkcí levé komory s ACE inhibitory, diuretiky a případně srdečními glykosidy. Dávkování: Perorální podání. Přípravek Sobycor se užívá ráno a může se užívat s jídlem. Má se spolknout vcelku, zapít tekutinou a nesmí se žvýkat. Hypertenze a angina pectoris: Obvyklá dávka je 10mg 1x denně s maximální doporučovanou dávkou 20mg denně. Pro některé pacienty může být vhodná dávka 5mg denně. U pacientů s konečnou fází poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu < 20 ml/min) nebo u pacientů s těžkou poruchou funkce jater dávka nemá přesáhnout 10mg bisoprololu 1x denně. Má se užít nižší dávka. Zkušenosti s použitím bisoprololu u pacientů podstupujících dialýzu jsou omezené, ale není žádný důkaz podporující změnu dávkování. Za normálních okolností není u starších pacientů nutná úprava dávkování, ale dávka 5mg denně může být pro některé pacienty vhodná, jako u ostatních dospělých má být dávkování sníženo v případě těžké renální nebo jaterní dysfunkce.

Použití bisoprololu u dětí není doporučeno. Stabilizované CHSS: Léčbu bisoprololem je třeba zahájit postupným titračním zvyšováním dávek v těchto krocích: 1,25mg 1x denně po dobu 1 týdne, a pokud je dávka dobře snášena, zvýšit ji na 2,5mg 1x denně po další týden, a pokud je dobře snášena zvýšit na 3,75mg 1x denně po další týden, a pokud je dobře snášena zvýšit na 5mg 1x denně po následující 4 týdny, a pokud je dobře snášena zvýšit na 7,5mg 1x denně po následující 4 týdny, a pokud je dobře snášena zvýšit na maximálních10mg 1x denně k udržovací léčbě. Doporučuje se časté monitorování základních životních funkcí a příznaků zhoršení srdečního selhání v průběhu titrační fáze. Jestliže není maximální doporučovaná dávka dobře snášena, je možné zvážit postupné snižování dávky. U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater musí probíhat titrační zvyšování dávky se zvláštní opatrností. Použití bisoprololu u dětí není doporučeno. Léčba bisoprololem je obvykle dlouhodobá. Léčba bisoprololem nesmí být náhle ukončena. Kontraindikace: Bisoprolol je kontraindikovaný u pacientů s následujícími stavy: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku; akutní srdeční selhání nebo probíhající srdeční dekompenzace vyžadující i.v. inotropní terapii; kardiogenní šok; AV blokáda 2. nebo 3. stupně (bez kardiostimulátoru); syndrom chorého sinu; sinoatriální blokáda; symptomatická bradykardie (tepová frekvence nižší než 60 tepů/min před zahájením léčby); symptomatická hypotenze (systolický krevní tlak < 100 mmHg); závažné bronchiální astma nebo těžké chronické obstrukční onemocnění plic; těžké formy periferního arteriálního okluzivního onemocnění nebo Raynaudova syndromu; neléčený feochromocytom; metabolická acidóza. Zvláštní upozornění: Léčba stabilizovaného CHSS bisoprololem se má zahájit speciální titrační fází. Zejména u pacientů s ICHS nesmí být ukončení léčby bisoprololem provedeno náhle. Nejsou terapeutické zkušenosti s léčbou srdečního selhání bisoprololem u pacientů s těmito chorobami a stavy: insulindependentní diabetes mellitus (typu I); těžká porucha funkce ledvin; těžká porucha funkce jater; restriktivní kardiomyopatie; vrozené srdeční vady; hemodynamicky významná organická chlopenní vada; infarkt myokardu v posledních 3 měsících. Bisoprolol se musí užívat opatrně při: bronchospasmu, diabetu mellitu s velkým kolísáním hladiny cukru v krvi, příznaky hypoglykémie (např. tachykardie, palpitace nebo pocení) mohou být maskované; přísném hladovění; probíhající desenzibilizační terapii; AV blokádě 1. stupně; Prinzmetalově angíně; okluzívním onemocnění periferních arterií. Anesteziolog musí o beta-blokádě vědět pro možnost interakcí s jinými léčivy. Občas se může objevit zvýšení rezistence dýchacích cest u pacientů s astmatem, a proto může být nutné zvýšit dávku beta2-stimulancií. Pacienti s psoriázou nebo s anamnézou psoriázy by měli být léčeni beta-blokátory po pečlivém zvážení přínosů a rizik. U pacientů s feochromocytomem se bisoprolol nesmí podávat bez předchozí blokády alfa-receptorů. Příznaky thyreotoxikózy mohou být při léčbě bisoprololem maskovány. Bisoprolol může zvyšovat citlivost na alergeny a zhoršit příznaky anafylaktické reakce. Interakce: Nedoporučuje se kombinace: verapamil, diltiazem, antiarytmika třídy I, centrálně působící antihypertenziva jako je klonidin a další (např. methyldopa, moxonidin, rilmenidin). Dále nutná opatrnost: antagonisté kalcia dihydropyridinového typu (např. nifedipin, felodipin a amlodipin), antiarytmika třídy III (např. amiodaron), topické beta-blokátory, parasympatomimetika, inzulin a perorální antidiabetika, anestetika, digitalisové glykosidy, NSAID, beta-sympatomimetika (např. isoprenalin, dobutamin), noradrenalin, adrenalin, tricyklická antidepresiva, barbituráty, fenothiaziny, meflochin, inhibitory monoaminooxidázy (kromě inhibitorů MAO-B). Těhotenství a kojení: Bisoprolol se nemá v těhotenství užívat, pokud to není jednoznačně nutné. Kojení se v průběhu léčby bisoprololem nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Velmi časté (≥ 1/10): bradykardie. Časté (≥ 1/100 až < 1/10): závrať, bolest hlavy, zhoršení srdečního selhání, pocit chladu nebo necitlivosti v končetinách, hypotenze, gastrointestinální potíže jako je nauzea, zvracení, průjem, zácpa, astenie, únava. Balení: 30 potahovaných tablet po 2,5mg nebo 5mg nebo 10mg. Doba použitelnosti: 2 roky. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.

Datum poslední revize textu SPC: 2. 1. 2014. Držitel rozhodnutí o registraci: KRKA, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Registrační čísla: Sobycor 2,5mg: 77/017/14-C; Sobycor 5mg: 77/018/14-C; Sobycor 10mg: 77/019/14-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku (SPC). Na trhu nemusí být všechny uvedené síly přípravků.

Nepřetržitá veřejná informační služba: tel. /zázn./fax: +420 221 115 150, e-mail: info@krka.cz Literatura: 1. SPC Sobycor.

www.krka.cz Krka ČR, s. r. o., Sokolovská 79/192, 186 00 Praha 8 – Karlín Tel.: +420 221 115 115, Fax: +420 221 115 116 www.krka.cz; info.cz@krka.biz

LNT 04/2014, Czech Republic, 2014-I-KK001A4.

Základní informace pro předpis léčivého přípravku: (připraveno podle schváleného Souhrnu údajů o přípravku)

kardiologie u hypertenze ukazují tabulky č. 1 a 2 (dle České společnosti pro hypertenzi – ČSH 2012) (2).

Betablokátor y mají řadu v ýhod v léčbě hypertenze s komplikacemi či komorbiditami. Pokles krevního tlaku vyvolaný betablokátory je prakticky stejný vleže i vstoje a také při tělesné námaze je krevní tlak nižší nežli před léčbou. Betablokátory nevedou k ortostatické hypotenzi. Navíc vedou také ke snížení zátěže srdce při stresu a jsou schopny bránit emočně indukovanému zvýšení tepové frekvence i krevního tlaku (2,6).

2. Chronické srdeční selhání Počáteční rozpaky při užití betablokátorů u pacientů se sníženou funkcí levé komory byly vyvolány negativně inotropním účinkem u akutního podání.

Je proto třeba rozlišit účinky betablo-

kátorů po akutním podání a u chronické léčby, kdy převažuje antiarytmický a antiischemický vliv (5,6).

Praktické podání beta blokátorů bylo ověřeno v mnoha klinických studiích pro bisoprolol, carvedilol, metoprolol ZOK a nebivolol, ze kterých vychází i doporučené dávkování, které je uvedeno v tabulce č. 3.

Praktická doporučení pro léčbu betablokátory u pacientů s chronickým srdečním selháním: 1. Pacient musí být klinicky stabilizován při zavedené konvenční léčbě srdečního selhání (inhibitory ACE, diuretika, event. digoxin) a léčbu by měl zahájit kardiolog.

2. Zahájit postupnou titraci dávky – viz tab. č. 2.

3. Dávku zvyšovat po 2–4 týdnech za předpokladu, že je pacientem dobře

Tabulka č. 2 Přehled dávkování BB v léčbě hypertenze dle doporučení ČSH 2012 Selektivní atenolol

1–2x 50–100 mg

betaxolol

1x 10–20 mg

bisoprolol

1x 5–10 mg

metoprolol ZOK metoprolol SR metoprolol

1x 25–200 mg 1x 100–200 mg 1–2x 100–200 mg

nebivolol

1x 5–10 mg

esmolol

nitrožilně viz výše 1–2x 400 mg

celiprolol

1x 200–400 mg

Neselektivní metipranol

2x 5–40 mg

sotalol

2x 80 mg

S kombinovaným alfa i beta účinkem carvedilol

2x 12,5–25 mg

Tabulka č. 3 Dávkovací schéma betablokátorů u chronického srdečního selhání bisoprolol

carvedilol

metoprolol

nebivolol

Úvodní dávka

1,25 mg

3,125 mg

12,5-25 mg

1,25 mg

2.–3. týden

2,5 mg

6,25 mg

25-50 mg

2,5 mg

4.–5. týden

5,0 mg

12,5 mg

50-100 mg

5,0 mg

6.–7. týden

7,5 mg

25 mg

100-150 mg

7,5 mg

Cílová dávka

10 mg

50 mg

200 mg

10 mg

76

3. Ischemická choroba srdeční Akutní infarkt myokardu Betablokátory při akutním infarktu jsou vždy indikovány, pokud nejsou kontraindikovány. Metaanalýza studií s betablokátory u akutního infarktu myokardu ukazuje, že dochází k poklesu úmrtnosti o 14 %, poklesu nefatální srdeční zástavy o 15 % a nefatálního infarktu o 18 %. Zde o dávce platí, že ji volíme dle aktuálního stavu nemocného.

V akutním stadiu často zahajujeme léčbu intravenózně podaným betablokátorem, postupně přecházíme přes krátkodobě působící preparáty (neretardované formy) k dlouhodobé léčbě betablokátory s dlouhodobým účinkem.

Sekundární prevence po infarktu myokardu Při podrobnějším rozboru preventivních studií po infarktu myokardu zjistíme, že nejvíce z léčby betablokátory budou mít užitek nemocní starší 60 let se sníženou funkcí levé komory, trpící komorovými extrasystolami a arytmiemi. Podávání BB je základní léčbou v sekundární prevenci po IM a všichni nemocní s poruchou funkce LK by měli BB po IM dostávat kromě kontraindikací a nesnášenlivosti (6).

Selektivní s ISA acebutolol

tolerována a za těchto podmínek se snažit dostat na cílovou dávku. Při každé kontrole musíme sledovat TK a TF, stav pacienta a event. změny hmotnosti (zvýšení může znamenat retenci tekutin).

4. Snahou je podat co nejvýše tolerovanou dávku.

5. Důsledně respektovat kontraindikace BB včetně akutního zhoršení srdečního selhání (5,6).

Angina pectoris Většina nemocných trpí záchvaty anginy pectoris při psychické či fyzické zátěži, tedy za situace, kdy se zvyšuje napětí sympatiku, což je jedním z teoretických zdůvodnění velmi dobrého efektu betablokátorů. V léčbě anginy pectoris a ischemické choroby srdeční betablokátory platí obecné pravidlo, že dávkování preparátů by mělo být častější, než dávkování u hypertenze,

telmisartanum/hydrochlorothiazidum

1. generický telmisartan kombinovaný s hydrochlorothiazidem v ČR. (1)

= Snadná

titrace dávky

LNT 04/2014, Czech Republic, 2014-I-KK001A4.

Základní informace pro předpis léčivého přípravku: (připraveno podle schváleného Souhrnu údajů o přípravku) Název přípravku: Tolucombi 40 mg/12,5mg tablety, Tolucombi 80 mg/12,5mg tablety, Tolucombi 80 mg/25mg tablety. Složení: Jedna tableta obsahuje telmisartanum 40mg a hydrochlorothiazidum 12,5mg nebo telmisartanum 80mg a hydrochlorothiazidum 12,5mg nebo telmisartanum 80mg a hydrochlorothiazidum 25mg. Indikace: Léčba esenciální hypertenze u dospělých, u nichž nedochází k dostatečné úpravě krevního tlaku při použití samotného telmisartanu. Dávkování a způsob podání: Tolucombi by měli užívat pacienti, jejichž krevní tlak není odpovídajícím způsobem upraven samotným telmisartanem. Ještě před přechodem na podávání fixní kombinace dávek se doporučuje provést individuální titraci jeho dvou složek. Pokud je to klinicky vhodné, lze zvážit přímý přechod z monoterapie na fixní kombinaci dávek. Tolucombi 40 mg/12,5mg lze podávat 1x denně pacientům, jejichž krevní tlak není odpovídajícím způsobem upraven telmisartanem 40mg. Tolucombi 80 mg/12,5mg lze podávat 1x denně pacientům, jejichž krevní tlak není odpovídajícím způsobem upraven telmisartanem 80mg. Tolucombi 80 mg/25mg lze podávat 1x denně pacientům, jejichž krevní tlak není odpovídajícím způsobem upraven přípravkem Tolucombi 80 mg/12,5mg nebo pacientům, kteří byli dříve stabilizováni při podání telmisartanu a hydrochlorothiazidu odděleně.

U pacientů s poruchou funkce ledvin se doporučuje se pravidelná kontrola renální funkce. U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater by dávkování nemělo přesáhnout 1 tabletu přípravku Tolucombi 40 mg/12,5mg 1x denně. Bezpečnost a účinnost přípravku Tolucombi u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena. Tablety Tolucombi se užívají 1x denně perorálně a mají se podávat s tekutinami, s jídlem nebo bez jídla.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypersenzitivita na jiné látky příbuzné sulfonamidům. 2. a 3. trimestr těhotenství. Cholestáza a biliární obstrukční onemocnění. Závažná porucha funkce jater. Závažná porucha funkce ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min). Současné podávání telmisartanu s aliskirenem je kontraindikováno u pacientů s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Refrakterní hypokalémie, hyperkalcémie. Zvláštní upozornění: Může nastat symptomatická hypotenze, zvláště po první dávce, a to u pacientů s deplecí objemu a/nebo sodíku. U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisí především na aktivitě systému renin-angiotenzin-aldosteron (např. u pacientů se závažným městnavým srdečním selháním či u pacientů se závažným renálním onemocněním včetně stenózy renálních arterií), je podání přípravků ovlivňujících systém renin-angiotenzin-aldosteron spojeno s akutní hypotenzí, hyperazotémií, oligurií nebo vzácně s akutním selháním ledvin. Přípravek se nedoporučuje u pacientů s primárním hyperaldosteronismem. Opatrnosti u pacientů s aortální a mitrální stenózou či s obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií. Léčba thiazidy může zhoršit glukózovou toleranci, zatímco u pacientů s diabetem léčených inzulinem nebo antidiabetiky a telmisartanem se může objevit hypokalémie. Diuretická terapie thiazidy je spojena s nárůstem hladiny cholesterolu a triglyceridů; U některých pacientů může při podávání thiazidových diuretik dojít k hyperurikémii nebo k vyvolání manifestní dny. Thiazidy, včetně hydrochlorothiazidu, mohou vést k poruchám vodní a elektrolytové rovnováhy (včetně hypokalémie, hyperkalcémie, hyponatrémie, hypochlorémické alkalózy a hypomagnesémie). Pacienti se vzácnými vrozenými poruchami fruktózové intolerance a/nebo vzácnými vrozenými poruchami galaktózové intolerance, s laktázovou deficiencí typu Lapp nebo glukózo-galaktózovou malabsorpcí by neměli užívat tento lék. Stejně jako u jiných antihypertenziv může přílišné snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním postižením vyvolat infarkt myokardu nebo CMP. Byla popsána exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematodes, byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí. Hydrochlorothiazid může vyvolat reakce přecitlivělosti, které vedou k akutní přechodné myopii a k akutnímu glaukomu s úzkým úhlem. Interakce: Lithium, jiná kaliuretická diuretika, laxativa, kortikosteroidy, ACTH, amfotericin, karbenoxolon, sodná sůl penicilinu G, kyselina salicylová a její deriváty, inhibitory ACE, draslík šetřící diuretika, přípravky obsahující draslík, náhražky soli obsahující draslík, cyklosporin nebo jiné léčivé přípravky, jako je heparin sodný. Dále digitalisové glykosidy, antiarytmika a s následně uvedenými léčivými přípravky vyvolávajícími torsade de pointes (které zahrnují některá antiarytmika), přičemž hypokalémie je predispozičním faktorem vzniku torsade de pointes (antiarytmika třídy I.a (např. chinidin, hydrochinidin, disopyramid), antiarytmika třídy III. (např. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid), některá antipsychotika (např. thioridazin, chlorpromazin, levomepromazin, trifluoperazin, cyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol), jiná: (např. bepridil, cisaprid, difemanil, erytromycin IV, halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, terfenadin, vincamin IV). Dále digoxin, perorální antidiabetika a inzulin, metformin, cholestyramin a kolestipolové pryskyřice, NSA, ramipril, noradrenalin, tubokurarin), léčivé přípravky užívané k léčbě dny, soli kalcia, betablokátory, diazoxid, atropin, biperiden, amantadin, cyklosfosfamid, methotrexat, baklofen, amifostin. Těhotenství a laktace: Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje. Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II je během druhého a třetího trimestru těhotenství kontraindikováno. Používání přípravku Tolucombi během kojení se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem je závrať. Vzácně (≥1/10 000 až <1/1 000) se může objevit závažný angioedém. Méně časté (≥1/1 000 až <1/100): Hypokalémie, úzkost, synkopa, parestezie, tachykardie, arytmie, hypotenze, ortostatická hypotenze, dyspnoe, průjem, sucho v ústech, flatulence, bolesti zad, svalové spasmy, myalgie, erektilní dysfunkce, bolest na hrudi, zvýšení kyseliny močové v krvi, infekce horních cest dýchacích, infekce močových cest včetně zánětů močového měchýře, anémie, hyperkalémie, bradykardie, kašel, porucha funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin), slabost (asthenie). Balení: 28 tablet po 40mg telmisartanu a 12,5mg hydrochlorothiazidu nebo 80mg telmisartanu a 12,5 hydrochlorothiazidu mg nebo 80mg telmisartanu a 25mg hydrochlorothiazidu. Doba použitelnosti: 2 roky. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Datum poslední revize textu SPC: září 2013. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Registrační čísla: Tolucombi 40 mg/12,5mg tablety: EU/1/13/821/004, Tolucombi 80 mg/12,5mg tablety: EU/1/13/821/014, Tolucombi 80 mg/25mg tablety: EU/1/13/821/024. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku (SPC). Na trhu nemusí být všechny uvedené síly přípravků.

Nepřetržitá veřejná informační služba: tel. /zázn./fax: +420 221 115 150, e-mail: info@krka.cz Literatura: 1. IMS, IMS Dataview 3/2014.

Krka ČR, s.r.o., Sokolovská 79/192, 186 00 Praha 8 - Karlín, Tel. +420 221 115 115, Fax +420 221 115 116, www.krka.cz, info.cz@krka.biz

kardiologie ale dávka by měla být co nejvyšší. Rigidní návody však nemají smysl, protože odpověď jednotlivých nemocných na léčbu betablokátory se může výrazně lišit.

Němá ischémie Prognostický význam němé ischémie je srovnatelný s bolestivou formou anginózních záchvatů, proto je léčba BB nanejvýše vhodná (6).

4. Arytmie Blokáda beta1 postsynaptických receptorů potlačuje arytmogenní působení adrenalinu a noradrenalinu. Antiarytmický efekt betablokátorů tedy výrazně závisí na aktivaci sympatiku.

Dlouhodobý účinek betablokátorů se projevuje snížením tepové frekvence, prodloužením efektivní refrakterní fáze síní, prodloužením A-H periody, vznikem AV blokád různého stupně či prodloužením QT intervalu.

Betablok átor y jsou i nd i kov á ny u těchto arytmií: 1. Sinusová tachykardie, především hyperkinetický syndrom a sinusové tachykardie spojené se zvýšenou sympatoadrenergní aktivitou (stres, úzkost, hyperthyreóza).

2. Síňové ex trasystoly u pacientů s ICHS. 3. Supraventrikulární tachykardie včetně fibrilace a flutteru síní, kde betablokátory zpomalují vedení v AV uzlu, málo efektní jsou naopak v nastolení sinusového rytmu.

4. WPW syndrom.

5. Komorové arytmie reagují dobře na betablokátory, je-li jejich příčina ve vysoké sympatické tonizaci srdce, především během psychické či fyzické námahy. Betablokátory zvyšují fibrilační práh a snižují vulnerabilitu myokardu.

6. Betablokátory jsou indikovány v léčbě arytmií při hyperthyreóze a intoxikaci digitalisem s tachyarytmiemi (ne u bradyarytmií!!) (6).

Nežádoucí účinky a kontraindikace BB mají poměrně velmi příznivý poměr prospěch/riziko, i když jako u každé lékové skupiny i zde se vyskytují některé

78

vedlejší nežádoucí účinky. Kromě poklesu TK a snížení minutového výdeje při akutním podání není závislost nežádoucích účinků závislá na dávce. Mezi nejčastější klinické nežádoucí účinky patří bronchospazmus, celková únava a pocit chladu v končetinách. Muži středního věku někdy udávají snížení potence. Byly popsány poruchy spánku a deprese. Vzácně se objevují závratě, svalové slabosti, klaudikace, parestézie, sucho v ústech a dyspepsie.

Z metabolických vedlejších účinků je znám útlum glykogenolytických účinků katecholaminů, zastření projevů hypoglykémie, zvýšení hladiny triglyceridů a lehké snížení HDL cholesterolu. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční je mírný nepříznivý vliv na metabolické parametry plně kompenzován antiischemickým a antiarytmickým účinkem.

Kontraindikace: Všechny typy BB (i selektivní ) mohou v y volat bronchospazmus, a proto jsou kontraindikovány u bronchiálního astmatu.

U chronické choroby bronchopulmonální můžeme s opatrností podávat kardioselektivní BB po předchozím spirometrickém vyšetření před a po aplikaci betablokátoru. Další kontraindikace BB jsou bradykardie pod 50 tepů za minutu, závažné sinoatriální blokády, atrioventrikulární blokády II. a III. stupně, hypotenze a akutní srdeční selhání. U vazospastické Prinzmetalovy anginy pectoris, pokud není zavedena intenzivní koronárně vazodilatační terapie (nitráty, blokátory vápníkových kanálů), jsou také BB kontraindikovány (6).

Závěr BB patří jednoznačně mezi lékové skupiny u kardiovaskulárních onemocnění, které podstatně snížily jak úmrtnost, tak zlepšují kvalitu života. Mezi hlavní indikace jejich podání patří ischemická choroba srdeční včetně akutního srdečního infarktu, chronické, stabilizované srdeční selhání a srdeční arytmie a určité skupiny nemocných s hypertenzí.

Musíme respektovat kontraindikace BB a být si vědomi nežádoucích účinků. Velikost dávky volíme tu nejvyšší, kterou nemocný toleruje.

Literatura 1. Bangalore S, Messerli FH, Kostis JB, Pepine CJ. Cardiovascular protection using beta-blockers: a critical review of the evidence. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 563–72.

2. Filipovský J, Widimský J jr., Ceral J a spol.

Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitřní Lék 2012; 58: 785–802 3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2013; 31: 1281–1357 4. James, P. A., Oparil, S., Carter, L. et al.

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311: 507–520 5. Vítovec J., Špinar J. Praktické použití betablokátorů v léčbě chronického srdečního selhání. Kardiol Rev 2002; 4: 171–174 6. Vítovec J.,Špinar J. a kol. Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění 2. vydání, Grada 2004; s. 248

.

.

.

33

causa subita informuje

NETAD: Odkud a kam kráčí česká adiktologie?

V rámci AT konference 2014, která se konala koncem dubna v kongresovém hotelu Jezerka v Seči, bylo i vyhodnocení tříletého projektu NETAD – projektu způsobujícího možná až překotný vývoj české adiktologie, jenž doposud v historii neměl obdoby. AT konferenci 2014 tradičně pořádaly Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP a AT sekce Psychiatrické společnosti ČLS JEP. Závěrečná konference projektu NETAD pod názvem „QUO VADIS, ADIKTOLOGIE? – Reflexe výsledků projektu NETAD a jejich dalšího využití“ vyplnila jednání celého druhého dne AT konference. Přednosta Kliniky adiktologie a vedoucí řešitel projektu NETAD, prof. PhDr. Michal Miovsk ý, Ph.D., v úvodní prezentaci [Co (ne)splnil projekt NETAD, aneb našinec není (bohužel/naštěstí) cizinec] shrnul vše, co období let 2011 – 2014 pro adiktologii znamenalo. „Česko je jedna z prvních zemí, kde se daří reflektovat a do koncepce sítě v homogenní podobě promítat dva koncepty adiktologické péče.

Prvním z nich je harm reduction a risk reduction, a to nejen v kontextu nelegálních drog, ale i tabáku a alkoholu, a tou druhou je tradiční abstinenčně orientovaný model. Střet těchto konceptů je jedním z nejsilnějších motorů vývoje celého oboru,“ uvedl profesor Miovský hned v úvodu. „Adiktologie s tím, jak do ní projekt NETAD vnesl finanční zdroje, zaznamenala možná až překotný koncepční rozvoj, což může činit potíže v reflexi i sebereflexi každého adiktologického pracovníka. Tento rychlý vývoj vlastně nutí k neustálému přehodnocování vlastního postoje i role “ podotkl prof. Miovský.

Jako širší cíle projektu byly definovány: • revize stavu vývoje oboru a jeho další směřování, • podpora procesu vnitřní organizace a integrace oboru, • podpora komunikace v oboru (role společností, vztah, úloha s ministerstvy, dalšími úřady atd.), • upřesnění terminologie a pojetí tzv. klíčových dokumentů, popis stavu těchto dokumentů a návrh postupu jejich dokončení (případně tvorby), následných revizí,

80

• jasné vymezení, popis a ohraničení adiktologické služby, • v y t voření koncepce v zdělávání a koncepce vědy a výzkumu, • tvorba podpůrného informačního systému pro služby i projekty (Národní informační systém v adiktologii – NISA).

O projektu NETAD Síťování vědecko-výzkumných kapacit a cílený rozvoj spolupráce mezi vysokými školami, veřejnou správou, soukromým a neziskovým sektorem v adiktologii Projekt je realizován v rámci Operačního programu Vzdělávání pro konkurenceschopnost (OP VK), Výzva č. 17 v oblasti podpory 2.4 – Partnerství a sítě.

Zadavatel: MŠMT Řešitel: Centrum adiktologie PK VFN a 1. LF UK v Praze spolu s partnery (A.N.O. – Asociace nestátních organizací, Sdružení Podané ruce, o.s.)

Anotace: Hlavním cílem projektu je síťování vědecko-výzkumných kapacit a cílený rozvoj spolupráce mezi v ysokými školami, výzkumnými organizacemi, veřejnou správou, soukromým a neziskovým sektorem v oboru adiktologie. Prostřednictvím projektu vznikla zcela nová síť, byly realizovány stáže a odborné praxe studentů a akademických pracovníků napříč celou sítí za účelem přenosu know-how v ČR a v zahraničí. Dále byly formou jiných komunikačních a interaktivních platforem (semináře, konference a cílené informační materiály na úrovni e-learningu a odborného časopisu) zavedeny krátkodobé i dlouhodobé vzdělávací programy. Hlavním cílem je tedy vy-

tvoření vzájemně propojených sítí pro vědu a výzkum v oboru adiktologie, posílení jejich přímé vazby, a také vytvoření společné grantové kanceláře oboru, sdílené všemi subjekty. Výsledek by se měl projevit na úrovni vstupů (objem finančních prostředků pro vědu, počet projektů atd.) i na úrovni výstupů (počet publikací, počet akademicky činných pracovníků atd.).

V rámci projektu NETAD Síťování vědecko-v ýzkumných kapacit a cílený rozvoj spolupráce mezi vysokými školami, veřejnou správou, soukromým a neziskovým sektorem v adiktologii (reg.č. CZ.1.07/2.4.00/17.0111) vznikla k 1. 10. 2011 Centrální grantová kancelář (CGK). Vznikem CGK bude posílen proces síťování tuzemských institucí (z v ýzkumného, veřejného, soukromého atd. sektoru) s cílem vytvořit funkční partnerskou síť, která bude konkurenceschopná pro získávání zahraničních i tuzemských finančních prostředků.

Za NETAD zpracovala MUDr. Marta Šimůnková Evaluátor externí komunikace, Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN, Praha

ophtalmologie

Několik pohledů na alergické konjunktivitidy v dětském věku Prim. MUDr. Milan Odehnal, MUDr. Jiří Malec Oční klinika dětí a dospělých 2. LF a UK FN v Motole Souhrn: Mezi nejčastější formy očních alergií u dětí patří sezónní konjunktivitida a celoroční konjunktivitida. Mezi méně časté, ale klinicky závažnější alergické formy, se řadí vernální keratokonjunktivitida, která je charakteristická pouze pro dětský věk a vzácná atopická keratokonjunktivitida. Hlavní subjektivní obtíží u alergických konjunktivitid je svědění, slzení a světloplachost. Objektivně dominuje chemóza spojivek, otok víček a zčervenání oka hrají roli při klinické diagnóze. Prevence u alergických konjunktivitid je omezená. Terapie akutní alergické konjunktivitidy je založena na místní aplikaci antihistaminik a stabilizátorů žírných buněk. Optimální v úvodu léčby je jejich kombinace.

Kortikosteroidy a imunosupresiva indikujeme za stálé oftalmologické kontroly u těžkých alergických stavů.

Klíčová slova: alergická konjunktivitida, svědění, slzení, antihistaminika, stabilizátory žírných buněk, kortikoidy

Úvod Alergické záněty spojivek tvoří 20 % všech dětských alergií a v sezóně až 75 % všech konjunktivitid. I když většina alergických zánětů oka spontánně odezní nebo je dobře léčitelná, není možné, vzhledem k velké frekvenci výskytu a možných dalších obtíží, tyto záněty podceňovat (1).

Poznámky k patogenezi alergických zánětů Oko bývá často místem akutní alergické reakce. Na přímý atak alergenu, v rámci první nebo opakované reakce, reaguje především spojivka oka, protože obsahuje lymfocyty, žírné a dendritické buňky, eozinofilní a bazofilní granulocyty a imunoglobuliny. V patogenezi alergických konjunktivitid se uplatňují dva typy přecitlivělosti (2).

Typ I (tzv. časná přecitlivělost) Typ I se účastní při vzniku sezónní a celoroční alergické konjunktivitidy. Časná forma přecitlivělosti je charakterizována okamžitou reakcí antigenu

Obrázek č. 1

s protilátkami IgE (imunoglobulin E), které se vážou na povrchu žírných, bazofilních a dendritických buněk.

Typ IV (tzv. pozdní přecitlivělost) Jde o reakci na přítomnost antigenu bez účasti protilátek. Tato reakce je oproti typu I opožděna a klinicky se projeví třeba až za několik dní. Hlavním aktérem děje jsou T-lymfocyty (thymus dependentní buňky).

Klasifikace dětských alergických konjunktivitid Akutní sezónní alergická konjunktivitida Celoroční chronická alergická konjunktivitida Atopická alergická keratokonjunktivitida Vernální keratokonjunktivitida Akutní sezónní (sporadická) alergická konjunktivitida (SAC) Je v dětském věku nejčastější a bývá běžně spojena s alergickou rhinitidou a probíhá pak pod obrazem akutní alergické rhinokonjunktivitidy (senná rýma). Alergická konjunktivitida je závislá na výskytu vzdušných alergenů, pylů, kterým je jedinec senzibilován.

Nejčastěji se s touto konjunktivitidou setkáme v jarních měsících a později i v časném létě (3).

Symptomy: Klinické projevy jsou sužující. Nejcharakterističtějším znakem je svědění. Bez tohoto příznaku nemůžeme mluvit o alergické oční reakci. Svědění je provázeno tendencí k mnutí očí a to zhoršuje situaci. Dal-

ším znakem je menší světloplachost a slzení.

Klinický obraz: Klinický obraz se může v y vinout okamžitě po styku s alergenem, ale častěji začíná pozvolněji ve stupních. Oči mají často jakoby skelný vzhled. Rodiče nejvíce zneklidní chemóza spojivky (otok, resp. její nadzvednutí exudátem), která je viditelná makroskopicky.

Celoroční chronická alergická konjunktivitida (PAC) Vyskytuje se mnohem méně. Hlavním alergenem je trus roztočů, domácí prach, plísně, alergeny domácích zvířat (kočky, psi, morčata). Klinické příznaky jsou podobné, ale značně mírnější než u sezónní konjunktivitidy, a je patrná spíše chronicita zánětu nebo jeho exacerbace (4).

Atopická keratokonjunktivitida (AKC) V dětské populaci není tak častá, tvoří cca 15 % všech alergických dětských konjunktivitid, ale je závažnější. Jde o hereditární onemocnění, které se manifestuje nejen očním a periokulárním postižením, ale i kožními abnormalitami (u 25 % pacientů nacházíme atopickou dermatitidu s typickou lokalizací na vnitřní straně zápěstí a v ohybu loktů) a dysfunkcemi respiračního traktu (bronchiální astma, rinitida). Příznaky začínají v pozdní pubertě. Nejčastější ataky onemocnění bývají v zimě.

Symptomy: Subjektivně si pacienti stěžují na svědění pálení, fotofobii a mlhavé vidění. Při postižení rohovky je přítomna bolest.

81

ophtalmologie Klinický obraz: Atopická blefaritida je charakterizovaná ztluštěním okrajů víček (blefarokonjunktivitida) a otokem víček. V oblasti zevních koutků bývají kožní ragády, způsobené drbáním. Tarzální spojivka je edematózní s hypetrofií, která může vést až k jizvení spojivky a vzniku srůstů. Rohovka může být postižena formou tečkovité keratopatie se zvýšením rizika hlubšího zánětu rohovky.

Vernální keratokonjunktivitida ( VKC) VKC je zánětlivé onemocnění, které má často chronický celoroční průběh, i když incidence, jak z názvu vyplývá, je největší na jaře. VKC představuje 1 % alergických konjunktivitid. Průměrně začíná ve věku 7 let a chlapci jsou postiženi výrazně více než děvčata (5,6).

Symptomy: Prvním příznakem je svědění, pocit cizího tělíska, postupně se rozvíjí extrémní světloplachost, která nutí děti zdržovat se ve tmě a křečovitě svírat víčka. Přítomnost bolesti (pocit cizího tělíska v oku) indikuje postižení rohovky.

Klinický obraz: Z pohledu klinické praxe se VKC dělí na dvě formy. a) Palpebrální forma VKC se nejčastěji projevuje přítomností papil na tarzální spojivce horního víčka, které připomínají dlažební kostky. b) U limbální formy VKC je postižen okraj rohovky jeho infiltrací gelatinozními hmotami a někdy je přítomna i novotvorba povrchových cév na periferii rohovky (obr. č. 1). Mezi vážné komplikace patří postižení rohovky formou keratopatie nebo dokonce vředu rohovky.

Prevence alergických konjunktivitid V rámci preventivních opatření můžeme stanovit obecné zásady úpravy životního prostředí s cílem eliminovat alergeny.

1. Nekuřácké prostředí 2. Redukovat relativní vlhkost místnosti na rozmezí 30–50 % 3. Teplota místnosti 20–22°C 4. Odstranit volatilní alergeny, jejichž zdrojem může být nábytek, koberce, barvy, chemikálie

82

5. V pylové sezoně co nejméně vycházet ven 6. Zamezit mnutí očí a zvýšit hygienu rukou 7. V pylové sezoně příliš nevětrat, pokud možno použít domácí klimatizaci 8. Zvířata držet pouze venku 9. Mytí rukou po styku se zvířecí srstí 10. Nošení tmavých brýlí s bočními ochrannými klapkami 11. Důsledné odstraňování prachu 12. Zamezení výskytu plísní

Léčba alergických konjunktivitid Nefarmakologická terapie Tento postup může poskytnout důležitou krátkodobou úlevu. Aplikace umělých slz, které zvlhčují povrch oka a vyplavují alergeny, může poskytnout dočasnou, ale značnou úlevu. Studené nebo chladné obklady nebo i obyčejný výplach borovou vodou mohou v akutní fázi přinést významnou redukci obtíží (9).

Farmakologická terapie Obecně je optimální topická terapie,

Obrázek č. 2 Schéma oční alergie

protože působí přímo na povrchu oka (obr. č. 2).

Antihistaminika. Antihistaminika II. generace jsou kompetitivní antagonisté H1 i H2 receptorů. Blokují mikrovaskulární permeabilitu a zmírňují také svědění, pálení sliznic i kůže. Antihistaminika mají kratší dobu účinnosti (4–6 hodin). Proto je využíváme pro iniciální léčbu sezonní alergické konjunktivitidy. Dobrá je zkušenost s lokální aplikací antihistaminika Emedastinu, který má minimum nežádoucích účinků a dobře kontroluje svědění, pálení a zarudnutí oka. Výhodná je kombinace antihistaminik s dekongestivem (vasokontričními preparáty). Dekongestiva nemají přímý vliv na alergii, ale jsou to „úlevové“ léky. Zmenšují svědění, bolestivost a pálení. Dlouhodobě se ale nemají používat. Dobrou zkušenost představují kombinované preparáty antihistaminik a dekongestiv, např. Naphazolin nitrat, Antazolin. Takto nastavená terapie je účinná v léčbě SAC a PAC. Stabilizátory žírných buněk. Tyto léky inhibují degranulaci žírných buněk a částečně redukují vznik již vytvořených i akutně se tvořících zánětlivých mediátorů. Neúčinkují okamžitě a je potřeba několik dní (i dva týdny) vy-

ophtalmologie Tabulka č. 1 Přehled léčby alergických konjunktivitid Indikace preskripce očních antialergických léků Název látky

Léky

Indikace

A) Blokátory H1-receptorů Levocabastin

Livostin gtt

sezónní alergická konjunktivitida

Emedastin

Emadine 0,05% gtt

sezónní alergická konjunktivitida

Azelastin hydrochlorid

Allergodil gtt Azelastin Ursapharm 0,5 mg/ml gtt Azelastin-Pos 0,5 mg/ml gtt

sezónní alergická konjunktivitida

Epinastin

Purivist 0,5 mg/ml

sezónní alergická konjunktivitida

Ketotifen fumarat

Zaditen gtt

sezónní alergická konjunktivitida

B) Stabilizátory žírných buněk a bazofilních granulocytů

Cromolyn disodium

Allergo-Comod gtt Allergocrom Kombi gtt Allergocrom gtt

vernální keratokonjunktivitida

Cromohexal C) Kombinovaný preparát blokátor H1-receptorů + stabilizátor žírných buněk a bazofilních granulocytů Olopatadin hydrochlorid

sezónní alergická konjunktivitida

Opatanol

D) Kombinovaný preparát blokátor H1-receptorů + dekongestivum Naphazolin nitrat 0,25 mg (0,025%), Antazolin mesilat 5 mg (0,5%)

Sanorin-Analergin oph. +nas. gtt. sol.

pylová alergie, alergie na zvířecí srst, trávy, ambrózie

Antazolini hydrochloridum 0,5 mg, Tetryzolini hydrochloridum 0,4 mg

Spersallerg gtt

pylová alergie, alergie na zvířecí srst, trávy, ambrózie

Vasopos N gtt Visine Classic gtt

pylová alergie, alergie na zvířecí srst, trávy, ambrózie

E) Dekongestiva Tetryzolin

Tabulka č. 2 Léčba symptomů alergických konjunktivitid Iniciální terapie alergické konjunktivitidy Symptomy

Léky

Červené oko

Dekongestivum/blokátor H1-receptorů

Svědění

Blokátor H1-receptorů/nesteroidní antiflogistikum

Chronické alergické obtíže/sezónní alergie se systémovým projevem

Stabilizátor žírných buněk a bazofilních granulocytů

Výrazné obtíže

Lokální kortikosteroidy

čkat efektu. Hlavním představitelem této skupiny je cromolyn disodium, který se ve formě kapek aplikuje 2x denně do spojivkového vaku. Stabilizátory žírných buněk mají minimum nežádoucích účinků (někdy malé pálení očí) (8).

Kombinované preparáty spojují efekt antihistaminik a stabilizátorů žírných buněk. Tyto preparáty používáme jako metodu první volby u všech akutně probíhajících zánětů. Výhodou těchto léků založených na duální kombinaci účinku je především okamžitá úleva (do 5 minut) od nepříjemných obtíží vyřazením histaminových receptorů a stabilizací žírných buněk.

Jejich efekt je také časově dostatečný (více než 8 hodin po aplikaci) a proto se mohou aplikovat 2x denně ve formě kapek. Tyto léky nemají téměř žádné vedlejší účinky.

Olopatadin jako představitel těchto léků je v oftalmologické praxi velmi ceněný lék. Ještě více než kortikoidy redukuje příznaky svědění, zarudnutí a je stejně účinný při redukci otoků víček, chemózy spojivky a slzení (3).

Nesteroidní antiflogistika blokují tvorbu zánětlivých mediátorů hlavně prostaglandinů. Zmírňují také příznaky svědění, protože posunují hranici citlivosti nervů.

U těžkých forem alergických konjunktivitid (VKC, AKC) musíme použít kortikosteroidy. Kortikosteroidy inhibují téměř všechny mediátory, blokují syntézu histaminu, inhibují granulaci žírných buněk, snižují propustnost kapilár. Vždy je třeba mít na paměti nežádoucí účinky kortikoidů. Obdobné riziko je i u preparátů obsahujících kombinaci kortikoidů s antibiotiky. Po dlouhodobější místní aplikaci se mohou objevit známky druhotného zvýšení nitroočního tlaku, katarakta (zákalky čočky jsou typicky lokalizované pod zadním pouzdrem) a poruchy rohovkového epitelu.

Topická imunosupresiva jsou používána jako alternativní terapie u pacientů s VKC a AKC (inhibují proliferaci T-lymfocytů, degranulaci histaminu atd.). Jmenujme cyklosporin, který jako nesteroidní protizánětliv ý lék s minimem vedlejších účinků je užíván v léčbě VKC (ve formě kapek a masti).

83

ophtalmologie Imunoterapie je v rukou alergologa nebo imunologa.

Přehled indikací a užívaných antialergických léků udává tabulka č. 1 a tabulka č. 2.

Závěr

Podpořeno: CZ.22.16/3.1.00/24022 MZ ČR-RVO,FN v Motole 0064203

Literatura 1. Rosario N, Bielory L. Epidemiology of allergic conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011 Oct; 11 (5): 471–6.

cats and dogs, and symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema. Epidemiology. 2012 Sep; 23(5): 742–50.

5. Zicari A.M., Nebbioso M., Lollobrigida V., Bardanzellu F., Celani C., Occasi F., Cesoni Marcelli A., Duse M. Vernal keratoconjunctivitis: atopy and autoimmunity. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; Vol. 17 – N. 10: 1419–1423.

Diagnóza a léčba většiny dětských alergických konjunktivitid jsou v rukou terénního pediatra. Místní aplikace moderních antialergických léků je rychle účinná, má minimum vedlejších účinků, ale nezabrání opakovaní zánětu. Chronické a těžké formy očních alergií jsou také léčitelné, ale řeší se ve spolupráci s oftalmologem, alergologem a imunologem.

2. Zepeda OB, Rosas VMA, Ito Tsuchiya FM, del Río NBE, Sienra MJJ. Rev Alerg Mex. Allergic conjunctivitis in children 2007; 54: 41–53.

Dokončení literatury k článku Stručně o ulcerózní kolitidě a léčbě mesalazinem ze strany 64

5-Aminosalicylic acid in pregnancy: clinical report. Ital J Gastroenterol 1994;26:75–78.

pregnancy. Can Fam Physician 2008;54: 981–983.

57. Dubinsky M, Abraham B, Mahadevan U. Management of the pregnant IBD patient..

Inflamm Bowel Dis 2008;14:1736–1750.

60. Lukáš K, Pařízek A, Kotlas J, Novotný A. Idiopatické střevní záněty a těhotenství. Čas Lék Čes 2010;149:163–172.

58. Nørgård B, Puho E, Pedersen L, et al.

Risk of congenital abnormalities in children born to women with ulcerative colitis: a population-based, case-control study. Am J Gastroenterol 2003;98:2006–2010.

61. Pedersen N, Bortoli A, Duricova D, et al.

The course of inflammatory bowel disease during pregnancy and postpartum: a prospective European ECCO-EpiCom Study of 209 pregnant women. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:501–512.

54. Marteau P, Devaux CB. Mesalazine during pregnancy. Lancet 1994;344(8938):1708– 1709.

55. Marteau P, Tennenbaum R, Elefant E, et al. Foetal outcome in women with inflammatory bowel disease treated during pregnancy with oral mesalazine microgranules. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:1101–1108.

56. Trallori G, D’Albasio G, Bardazzi G et al.

3. Bielory L, Friedlaender MH. Allergic conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am 2008; 28: 43–58.

6. Bonini S, Sacchetti M, Mantelli F, Lambiase A. Clinical grading of vernal keratoconjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7(5): 436–41.

7. Donshik PC, Ehler WH, Ballow M. Giant papillary conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am 2008; 28(1): 83–103.

4. Brunekreef B, Von Mutius E, Wong G, Odhiambo J, García-Marcos L, Foliaki S; ISAAC Phase Three Study Group. Exposure to

59. Brar H, Einarson A. Effects and treatment of inflammatory bowel disease during

Při léčbě Parkinsonovy nemoci pomáhá také rehabilitace Parkinsonova nemoc je chronické progresivní onemocnění nervové soustavy, které se projevuje typickou poruchou hybnosti. Zásadním způsobem ovlivňuje život nejen pacienta samotného, ale i celé jeho rodiny. Vede velmi často k invalidizaci pacienta a k jeho společenské izolaci.

Parkinsonova choroba vzniká na základě degenerativního zániku neuronů v mozku a vede k nedostatku látky zvané dopamin. Průměrný věk vzniku Parkinsonovy choroby je kolem 60 let, s výskytem 1–2 případy na tisíc obyvatel. S věkem počet případů přibývá.

Přibližně 10 % pacientů onemocní před 40. rokem věku. „Klinické příznaky jsou zpočátku nenápadné, např. kloubní bolesti, pocity svalové ztuhlosti apod. Motorické příznaky se objevují jako důsledek vyčerpání, až hladina dopaminu pokles-

84

ne pod kritickou hranici 50 % i více,“ uvádí MUDr. Věra Najmonová, primářka neurologického oddělení Nemocnice Mělník, kterou provozuje společnost Mediterra.

Jelikož dosud není zatím známá příčina Parkinsonovy choroby, je hlavním těžištěm léčby substituce chybějícího dopaminu. Pomocí léků se tak daří u některých pacientů dlouhodobě a účinně potlačovat příznaky choroby, přestože Parkinsonovu nemoc nelze zatím zcela vyléčit.

Farmakologická léčba sice zásadním způsobem ovlivňuje příznaky onemocnění, ale sama o sobě nevede k návratu ztracených pohybových funkcí. Pro pacienta jsou nedílnou součástí léčby režimová opatření, rehabilitace chůze a učení se znovu chodit. „V tomto snažení nám velice pomáhají zkušení fyzioterapeuti a ergoterapeuti,“ doplňuje MUDr. Věra Najmonová. Čerpáno z tiskových materiálů agentury AMI Communications

causa subita informuje

Hubneme do plavek — a začínáme právě včas!

Jaro už je v plném proudu a my už myslíme na letní dovolené a pobyty u vody. Mnozí z nás si pohrávají s myšlenkou zredukovat svou tělesnou hmotnost, protože se „záchranným kruhem“ v partii břicha se nejen hůř plave, ale rozhodně jeho existence nepřidá na sebevědomí a chuti odhalit tuto partii v plavkách. Důležité proto je začít včas – narychlo a drastickým způsobem shozená kila se vždy vrátí. Proto začněme už teď!

Nadměrné ukládání tuku v oblasti břicha, správněji uvnitř břišní dutiny, se objevuje u obou pohlaví, postihuje však častěji muže, v poslední době však stále častěji i ženy okolo menopauzy. Hlavní příčinou je vyšší hmotnost, nedostatek pohybu a nesprávné složení stravy, nejnověji byl prokázán vliv nasycených mastných kyselin na zvyšování množství vnitrobřišního tuku. Lidské tělo si tuk ukládá v podstatě dvěma způsoby a hovoříme tedy o tuku viditelném a skrytém. Tuk, který je vidět (tzv. podkožní neboli subkutánní), se hromadí pod kůží a ukládá se zejména v bocích, hýždích či břiše. Tuk skrytý (vnitrobřišní neboli viscerální) se ukládá v oblasti střev a některých orgánů ( jater, slinivky břišní, ledvin). Vnitrobřišní tuk pomáhá tyto orgány chránit, ale pokud ho máme více, než potřebujeme, stává se velmi rizikovým pro naše zdraví, zejména pro naše cévy. „Na jednu stranu se tedy jedná o estetický problém, ale na stranu druhou nesmíme ignorovat skutečnost, že viscerální tuk je příčinou zvýšeného rizika inzulinové rezistence, dyslipidemie, diabetu 2. typu, hypertenze a dokonce i některých druhů rakoviny, upozorňuje nutriční specialista RNDr. Pavel

Suchánek, který je odborným garantem dodavatele dietních „krabiček“ na míru abcDieta. Kromě toho může tento „záchranný kruh“ u mnoha lidí vyvolávat pocit oteklého či nafouklého břicha a může způsobovat střevní problémy (zácpu, kolitidu).

Jak se ukládání tuku v oblasti břicha bránit? Účinnou zbraní proti nebezpečnému viscerálnímu tuku je vyvážená strava a dostatek pohybu. Některé studie poukazují na to, že pokud konzumujeme dostatek rozpustné vlákniny, dochází k menší kumulaci tohoto tuku. Konkrétně tato studie poukazovala na konzumaci 10 g rozpustné vlákniny/den.

U testovaných osob s tímto množstvím vlákniny ve stravě bylo přítomno menší množství viscerálního tuku ve srovnání s jinými jedinci. Takové množství vlákniny přijmete např. díky dvěma jablkům nebo jednomu hrnku fazolí či

1/2 šálku ořechů denně. Naopak, podle posledních výzkumů je velmi riziková konzumace nasycených mastných kyselin, které podporují ukládání tuku do prostoru okolo vnitřních orgánů.

Dalším doporučením je pravidelnost ve stravě a konzumace menších porcí.

Důležité je také udělat si čas, sednout si k jídlu v klidu a jídlo dobře rozžvýkat.

Neméně důležité je hlídat si příjem alkoholu, který je pro organismus energetickou bombou. Navíc také podporuje ukládání viscerálního tuku.

Také nedostatek pohybu, sedavé zaměstnání či celkově sedavý styl života mají zásadní vliv na hromadění tuku v oblasti břicha. „Klinickými studiemi byl prokázán pozitivní vliv pravidelného pohybu na redukci jak podkožního, tak i rizikového viscerálního tuku,“ dodává dr. Suchánek. Nemluvě o tom, že pravidelný pohyb podporuje lepší náladu! Cvičení samozřejmě významně přispívá ke zdraví celého kardiovaskulárního systému a má i přímý vliv na lepší vzhled. Negativně ovlivňuje ukládání tuku také nedostatečný a nekvalitní spánek a stres.

Jak si však nastavit redukční dietu tak, abyste nejen úspěšně a trvale

85

causa subita informuje zhubli, ale zbavili se především onoho rizikového viscerálního tuku?

Ne každý má potřebné znalosti a také spoustu času na to, aby si dietu dokázal sestavit tak, aby odpovídala potřebným parametrům. Přesně pro vás je tu jedinečný pomocník: abcDieta.

AbcDieta vám sestaví jídelníček na míru, a to díky úvodnímu vyšetření na přístroji InBody. Jedná se o patentovaný přístroj, pomocí kterého se provádí analýza složení lidského těla a určuje se poměr svalů a tuků v těle. Díky této informaci se dozvíte, s jakou efektivitou váš organismus pracuje, díky čemuž bude možné sestavit redukční jídelníček tak, aby přesně vyhovoval vašim potřebám. Zároveň vám bude doporučena i vhodná fyzická aktivita, která vám při redukci tělesné hmotnosti napomůže.

A jak může vypadat týdenní redukční jídelníček od abcDiety?

Zde je příklad: Pondělí Snídaně Celozrnná bageta plněná krůtí šunkou a sýrem gervais Svačina Hruškový jogurt Oběd Dušený pikantní losos s růžovým zázvorem, smetanový špenát Svačina Mozzarella s rajčaty a ledový salát, zálivka balsamico Večeře Chilli con carne, bramborové nočky Úterý Snídaně

86

Filet z tresky tmavé se zeleninovým kuskusem Čtvrtek Snídaně Lučina s pažitkou, tmavý knäckebrot Svačina Jahody s krůtí šunkou Oběd Hovězí dušené na mrkvi, vařené brambory Svačina Jogurt s banánem Večeře Salát „Cézar“ se zálivkou

Šunková rolka s křenovou ricottou, slunečnicový chléb Svačina Gratinované plátky jablíček s čerstvou mátou Oběd Pečený králičí hřbet na zelenině a žampiónech, basmati rýže Svačina Domácí hovězí vývar s masem Večeře Řecký salát Nicosia s tuňákem Středa Snídaně Domácí vločkové müsli s jogurtem Svačina Sýrové špízy s hrozny Oběd Vepřová panenka s malinovo-balsamicovou omáčkou, šťouchané brambory Svačina Jarní salát s klíčky Večeře

Pátek Snídaně Tiramisu FIT z ricotty Svačina Avokádo s pomeranči a mandlemi Oběd Kuřecí kapsa plněná olivami, jasmínová rýže Svačina Celozrnné tousty se sušenou šunkou Večeře Pečený filet z kapra, dušená domácí zelenina Sobota Snídaně Vaječné muffiny se šunkou a hráškem, tmavé pečivo Svačina Tvarohový dezert čokoládový Oběd Boloňské špagety s hovězím masem, mrkvový salát Svačina Jablko se sýrem gouda Večeře Kuřecí špíz se zeleninou, bulgur