Causa Subita 2/2015 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa

Vážení a milí čtenáři,

Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D.

dovolte mi provést vás telegraﬁcky obsahem našeho vydání.

Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

První z článků druhého letošního vydání našeho časopisu napsal prof. MUDr. Jan F. Vojáček, DrSc. a pojednává o významné roli protidestičkového léku a také o klinické efektivitě ASA. Přemostíme k první národní reprezentativní studii na téma „Stres, deprese a životní styl v České republice“. Tuto studii přináší Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze ve spolupráci s agenturou STEM/MARK. Její závěry přinášejí informace o charakteru pracovního stresu, životního stylu, projevů deprese a vyhoření. Další článek je na téma plicní hypertenze a přináší novinky v diagnostice a léčbě v roce 2015, autorem je kardiolog doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. Fyzioterapeutka Martina Juříková nás ve svém článku „Jak přidat léta životu a život létům“ přiměje zamyslet se nad prevencí, ale také nad pozitivním a aktivním přístupem k životu. Zajímavá je aplikace terapie NO a její beneﬁty. Dále navazujeme na kazuistiky z předešlého vydání našeho časopisu a uvádíme další zkušenosti získané s přístrojem Biocon 2000. Jde o metodu RPMS a tato je zvláště vhodná právě u svalů, které svou vůlí prakticky nedokážeme ovládat. Reportáží z návštěvy u známého geofyzika RNDr. Ing. Evžena Andrese si nastíníme sílu krystalických vápenců. Přínosný článek „První pomoc v oftalmologii“ autora prim. MUDr. Milana Odehnala, MBA pomůže zorientovat se v možných úrazech a postiženích oka a případech spojených s náhlým poškozením nebo ztrátou zraku. MUDr. Milan Kudyn v testu z článku „Horečka jako obranný mechanismus dítěte“ shrnuje nejdůležitější otázky týkající se horečky u dětí a její léčby. Následně se můžete dočíst o zkušenostech s přípravkem Alaﬁt, jde o Alaptid (biologicky aktivní, zcela netoxický a velmi stabilní neurodipeptid ) – v návaznosti na článek z prosincového vydání uveřejňujeme pár kazuistik. Otázka překyselení našich těl a s tím související civilizační nemoci včetně obezity, diabetu, KV rizik, gastro problemů, ale i depresí, psoriázy, ekzémů, atd., je stále velmi aktuální. Proto nás zaujala superpotravina známá z císařských dvorů několik tisíc let. Jedná se o ganodermu lucidum, nejzásaditější rostlinu na světě. V dalším článku na téma Běžná bolest a její farmakoterapie nás doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D. z Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace 2. LF UK a FN v Motole, Praha, obeznámí s touto problematikou a jak ji farmakologicky řešit. O operaci katarakty za 40 sekund a od kdy v ČR probíhá, se dozvíme více na straně 84 a poslední vstup druhého vydání přináší kazuistiku MUDr. Nesvadby o karcinomu prostaty, léčbě a radikální prostatektomii. Milí naši čtenáři, věřím, že vás naše témata osloví a nyní bych vám už jen ráda popřála příjemné čtení a skvělé jarní dny. S úctou vaše Ika Kovačič

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

Editorial

Jaké je DNES postavení ASA v léčbě kardiovaskulárních onemocnění?

Stres, deprese a životní styl v ČR

Plicní hypertenze – novinky v diagnostice a léčbě v roce 2015

Jak přidat léta životu a život létům

Inkontinence? Bolesti pánevního svalstva? Ochablé pánevní svalstvo? Sexuální poruchy žen i mužů?

Co víme o mytických vltavínech a krystalických vápencích – mramorech?

První pomoc v oftalmologii

Test k článku Horečka jako obranný mechanismus dítěte

Kazuistiky po využívání 1–2 balení Alaﬁtu (příp. přípravku Ala- energyFIT)

Ganoderma lucidum – nejzásaditější rostlina na světě, superpotravina

Běžná bolest a její farmakoterapie

Už tři roky operují čeští lékaři šedý zákal bez skalpelu. Za 40 vteřin!

Kazuistika 65letého muže s karcinomem prostaty

kardiologie Prof. MUDr. Jan F. Vojáček, DrSc., FESC, FACC

studie

kardiologie Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D.

fyzioterapie

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

urogynekologie

www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz

reportáž

ophtalmologie Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA

pediatrie

Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

MUDr. Milan Kudyn

Distribuce: Česká pošta, s.p.

causa subita informuje

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

herbarium

farmakologie Doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí. causa subita informuje

urologie MUDr. Marcel Nesvadba, MBA

Zahájen nábor do letní tenisové akademie, tenisových kurzů pro dospělé Kde? Ve Vista resort & club v Praze 5 V rámci programu TENIS DO KAŽDÉ RODINY je připravena letní dětská tenisová akademie a připraveny jsou i kurzy pro dospělé. Zveme proto všechny zájemce o tenis do areálu Vista resort & club v Praze 5 — Motole. Trenéři Vám vysvětlí způsob výuky, mohou otestovat Vaše dítě přímo na kurtu, pokud již má s tenisem nějakou zkušenost, a poskytnou veškeré související informace. Výuka v akademii probíhá dle Vaší volby 1 x, 2 x nebo 3 x týdně ve skupinkách po 2, 3 nebo 4. Kurzy pro dospělé mohou být buď individuální nebo též skupinové při dostatečném počtu zájemců. Ke zlepšení celkové fyzické kondice Vám poslouží i naše fitness.

Vista resort & club Nad Hliníkem 1202/2 150 00 Praha 5 www.vistatenis.cz

Kontakty pro přihlášení Karel Kala Tel: 776 828 245 karel.kala@vistatenis.cz

kardiologie

Jaké je DNES postavení ASA v léčbě kardiovaskulárních onemocnění? Volné pokračování článku na téma ASA Prof. MUDr. Jan F. Vojáček, DrSc., FESC, FACC 1. interní kardio-angiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Souhrn: ASA je významný protidestičkový lék a její důležitost spočívá především v sekundární prevenci trombotických aterosklerotických komplikací: v léčbě akutního koronárního syndromu, především akutního infarktu myokardu a v zabránění trombu u nemocných po koronárních intervencích a u nemocných po aortokoronárních bypassech. Stejně tak byla prokázána účinnost ASA v sekundární prevenci u nemocných po prodělané mozkové cévní příhodě nebo transientní ischemické atace a u nemocných s periferní tepennou aterosklerózou. Klíčová slova: ASA, krevní destičky a jejich tvorba, vznik destičkového trombu, klinická efektivita ASA

Krevní destičky a kyselina acetylsalicylová Krevní destičky postrádají nukleus, a proto byla dlouho udržována představa, že nejsou schopny produkovat žádné bílkoviny. Avšak nález messengerové RNA v plasmě destiček potvrdil jejich schopnost produkovat některé důležité působky. Destičky hrají zásadní úlohu v hemokoagulaci tvorbou prvotní hemostatické zátky a po jejich aktivaci probíhá na jejich povrchu většina pochodů koagulační kaskády. Krevní destičky hrají rovněž zásadní úlohu v reparačních pochodech při poškození endoteliální výstelky tepenného řečiště a tvorbou monolayeru trombocytů s následnou reendotelizací mohou obnovit nesmáčivost vnitřku tepny. Trombocyty se účastní nejen hemokoagulačních pochodů, ale zprostředkují i imunitní a zánětlivou odpověď. Častá porucha autoregulace reparačních pochodů a především nerovnováha mezi protrombotickými a spontánními antitrombotickými mechanismy vede k tomu, že trombocyty po svojí nepřiměřené aktivaci zahajují vznik maligního arteriálního trombu. Farmakologický zásah do delikátní rovnováhy uvedených pro- a antitrombotických dějů není jednoduchý a právě nenápadná molekula kyseliny acetylsalicylové (ASA) (obr. č. 1) si po mnoho desetiletí udržuje velmi příznivý poměr svojí antitrombotické účinnosti a rizika krvácivých komplikací. Je nepochybné, že se na tom účastní i zásahy do dalších

dějů kromě mechanismu protidestičkového, tedy především do udržování integrity cévní stěny, vrozených imunitních mechanismů, protizánětlivých pochodů a velmi důležité úlohy při hojení ran. V současné době je ASA jedním z nejvíce používaných léků celosvětově se spotřebou 40 000 tun každoročně. Zajímavá je i možná pozice ASA v prevenci kolorektálního karcinomu, ačkoliv v poslední době nebylo jeho primární rutinní používání v této indikaci doporučeno.

Patofyziologie vzniku destičkového trombu a účinku ASA Vznik destičkového trombu zahrnuje fáze adheze trombocytů, jejich aktivaci, sekreci a agregaci (1). Vnitřní povrch cév zajišťuje nesmáčivost pomocí metabolicky velmi aktivních endoteliálních buněk. Při jejich poškození je tato vrstva nahrazena in-

Obrázek č. 1 Molekula kyseliny acetylsalicylové

terakcí kolagenu, von Willebrandova faktoru a destičkových glykoproteinových receptorů vrstvou destiček. Není známo, jak často tento pochod vede ke zhojení reendotelizací a kdy dojde k další aktivaci destiček působením celé řady lokálních agonistů, jako je kolagen, adenosindifosfát, adrenalin, trombin, tromboxan A2 nebo i vlivem sníženého shear stressu dojde k progresi do vzniku destičkového trombu (obr. č. 2). Pokračující aktivace destiček vede finálně k externalizaci heterodimerických transmembranózních destičkových lipoproteinových IIb/IIIa receptorů a jejich vzájemným propojením prostřednictvím vazebných míst fibrinogenu dochází k agregaci destiček. Agregace destiček je potencována sekrecí ADP z α–granul a z denzních granul a zvýšená intracelulární koncentrace vápníku aktivuje enzym fosfolipázu A2, který hydrolyzuje fosfolipidy destičkové membrány, tím mobilizuje kyselinu arachidonovou a ta je metabolizována na tromboxan A2 (1). ASA zasahuje do syntézy prostacyklinu a tromboxanu v důsledku ireversibilní inaktivace enzymu cyklooxygenáza (COX), nezbytného pro syntézu prostacyklinu a tromboxanu. ASA acetyluje serinový zbytek na aktivním konci cyklooxygenázy (obr. č. 3). Tím se liší ASA od jiných nesteroidních antiinflamatorních léků (NSAID), které jsou reverzibilními blokátory enzymu COX. ASA ireverzibilně blokuje tvorbu tromboxanu A2 (TxA2) v destičkách,

kardiologie a tím inhibuje jednu z důležitých cest vedoucích k agregaci destiček. Cyklooxygenáza má přinejmenším 2 různé subtypy: COX-1 a COX-2. ASA ireverzibilně blokuje COX-1 acetylací serinového řetězce a modiﬁkuje enzymatickou aktivitu COX-2. ASA je vstřebávána ze žaludku a horních partií tenkého střeva, v plasmě se objevuje do 10 minut po požití a maximální koncentrace dosahuje po 30–40 minutách. Irreverzibilní blokádou COX-1 ASA znemožní navázání arachidonové kyseliny na katalytické místo enzymu. Tato blokáda trvá po celou dobu životnosti destičky. Vzhledem k tomu, že destičky nemají DNA, nemohou syntetizovat nově cyklooxygenázu po podání ASA ireverzibilně blokovanou. Jak již bylo zmíněno, ASA má řadu dalších účinků: snížení adheze leukocytů a rovněž moduluje přenášení signálu přes důležitý transkripční komplex faktorů NF-kB. V těle je ASA rychle rozložena na salicylovou kyselinu, která má sama protizánětlivý a analgetický efekt. Acetylový radikál je aktivní v acetylaci buněčných proteinů včetně enzymu COX. Tvorba krevních destiček je regulována trombopoetinem tvořeným v játrech a v ledvinách. Denně dochází k výměně asi 10 % zásoby destiček a celková produkce destiček může stoupnout až desetinásobně během některých zvláštních situací, jako je zánět nebo operace.

Ačkoliv trombocyty nemají jádro ani genomickou DNA, nezralé destičky jsou bohaté na messengerovou RNA, kterou si přinášejí z megakaryocytů a která destičkám umožňuje syntetizovat bílkoviny jako COX-1, COX-2, ﬁbrinogen, von Willebrandův faktor či P-selektin. Nízké dávky ASA mohou úplně zablokovat COX-1, ale jenom částečně COX-2. To umožňuje nezralým destičkám produkovat na COX-2 závislý tromboxan A2 navzdory podávání ASA. Navíc může dojít ke zrychlení obratu destiček (1) s tím, že v kostní dřeni nově vytvořené destičky nejsou již inhibovány ASA. Obrat destiček může být vyjádřen jako poměr nezralých forem k celkovému počtu destiček nebo jako absolutní počet nezralých destiček. Nově vytvořené nezralé destičky jsou velké a po vyplavení z kostní dřeně vysoce aktivní. Jejich zvýšená produkce může být sama o sobě příčinou protrombotického stavu.

ASA buď samostatně, nebo po ﬁbrinolýze streptokinázou snížilo v původní studii ISIS-2 mortalitu o 42 % a výskyt reinfarktu o 23 %. ASA je významně účinná i u NSTEMI. Stejně tak byla prokázána účinnost ASA v sekundární prevenci u nemocných po prodělané mozkové cévní příhodě nebo transientní ischemické atace a u nemocných s periferní tepennou aterosklerózou (2). V primární prevenci byly příznivé protitrombotické účinky ASA znehodnoceny zvýšeným rizikem krvácivých komplikací (především gastrointestinální krvácení a jiných extrakraniálních krvácivých příhod, v podstatně menší míře nitromozkovým krvácením) (3). Otázkou je podávání ASA u vysoce rizikových nemocných v primární prevenci, v současné době probíhají studie u diabetiků (ACCEPT-D, ASCEND), starších nemocných (ASPREE), nebo u nemocných s více rizikovými faktory vyjma diabetu (ARRIVE) (4).

Klinická efektivita ASA

Literatura 1. Würtz M. Aspirin in Coronary Artery Disease. An Appraisal of Functions and Limitations. Dan Med J 2015; 62 (4): B5011. 2. Fuster V, Sweeny JM. Aspirin: A Historical and Contemporary Therapeutic Overview. Circulation. 2011; 123: 768–778. 3. Vojáček J. Jaké je DNES postavení ASA v léčbě kardiovaskulárních onemocnění? Causa Subita 2013; 16 (2): 50–54. 4. Taylor J. Primary prevention of coronary artery disease by aspirin. European Heart Journal 2015; 36: 467–468.

ASA je v ýznamný protidestičkov ý lék a její význam spočívá především v sekundární prevenci trombotických aterosklerotických komplikací: v léčbě akutního koronárního syndromu, především akutního infarktu myokardu a v zabránění trombu u nemocných po koronárních intervencích a u nemocných po aortokoronárních bypassech. Měsíční podávání nízkých dávek tablet

Obrázek č. 2 Destičkové receptory

Obrázek č. 3 Mechanismus účinku protidestičkových léků. ADP=adenosindifosfát, AT=antitrombin, AA= kyselina arachidonová, TXA2=tromboxan A2 NMH=nízkomolekulární heparin

studie

Stres, deprese a životní styl v ČR Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze ve spolupráci s agenturou STEM/MARK provedla a vyhodnotila první národní reprezentativní studii na téma „Stres, deprese a životní styl v České republice“. Její závěry přinášejí informace o charakteru pracovního stresu, životního stylu, projevů deprese a vyhoření. Hlavními řešiteli byli přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. a klinický psycholog PhDr. Radek Ptáček, Ph.D. Výzkum byl proveden na podzim roku 2014 mezi více než tisícovkou pracujících lidí z celé ČR ve věku 25–65 let. „Je to první takto zaměřený výzkum v ČR. Jeho výsledky jsou značně alarmující. Ukázalo se, že projevy deprese, stresu a syndromu vyhoření jsou v české populaci poměrně časté. Předpokládáme, že tato závažná situace souvisí též s pasivním životním stylem, pracovním stresem, případně nadměrným užíváním alkoholu a léků,“ uvádějí prof. Raboch a dr. Ptáček. Projevy deprese, a to od mírných až po těžké, vykazuje 31 % populace, z toho 7 % klinicky závažné. Syndromem v yhoření se cítí být ohroženo 34 % lidí. Na vzniku depresí a syndromu vyhoření se rovněž podílí pracovní stres. Ze studie mj. vyplynulo, že téměř třetina lidí zažila v práci šikanu, a to nejčastěji ze strany nadřízených. „To je poměrně vysoké číslo. I šikana může být příčinou toho, že jsou lidé depresivní a cítí se vyhořelí. Tuto situaci řeší nadměrným pitím alkoholu a užíváním léků, přičemž oboje přispívá k dalšímu prohlubování depresí.

Tím však vzniká jakýsi začarovaný kruh,“ říká dr. Ptáček. Podle výsledků projektu pouze 17 procent dotazovaných dodržuje zdravý životní styl, přičemž z těch, kteří vykazují depresivní projevy, se řídí jeho pravidly jen necelých 6 %. Alkohol příležitostně konzumuje 70 % dotazovaných, 14 % uvádí plnou abstinenci a 17 % velmi častou až denní konzumaci alkoholu, 32 % respondentů kouří cigarety. Třetina se nevěnuje zdraví prospěšné fyzické aktivitě ani půl hodiny týdně. Někdy nebo pravidelně užívá léky na uklidnění 18 %, na spaní 16 % a léky na zlepšení nálady 11 % dotazovaných. „Přitom právě životní styl má na neuropsychiatrická onemocnění velký vliv. Stresu se nevyhne žádný člověk v dnešním civilizovaném světě. Záleží však na tom, jak se s ním vypořádá. Někdo sedne na kolo a rozjede se do přírody, jiný si vezme lék na uklidnění, další sní tabulku čokolády a jiný si dá pivo nebo skleničku tvrdého alkoholu,“ říká prof. Raboch.

Podle něj jsou špatné jakékoliv extrémy: „Například zajímavým zjištěním je, že lidé, kteří konzumují alkohol příležitostně, tedy zhruba jednou týdně, depresemi trpí méně často. Výrazně vyšší projevy deprese vykazují abstinenti, nebo naopak ti, kteří pijí alkohol denně ve větší míře,“ vysvětluje. Prof. Raboch tedy doporučuje, aby lidé pro uchování duševního zdraví prováděli přiměřenou fyzickou aktivitu, zdravě jedli, nekouřili, nekonzumovali přespříliš alkoholu a věnovali se svým koníčkům. Je také důležité, aby měli dobré citové zázemí. „Fungující partnerský vztah a spokojenost v zaměstnání jsou důležitými faktory chránícími před rozvojem depresivních projevů,“ dodal prof. Raboch.

Souhrn hlavních nálezů studie Životní styl • 17 % respondentů se snaží dodržovat pravidla zdravého životního stylu. • 32 % respondentů kouří klasické cigarety, pouze 4 % cigarety elektronické. • Alkohol příležitostně konzumuje 70 % respondentů, 14 % uvádí, že plně abstinuje, zatímco 17 % uvádí velmi častou až denní konzumaci alkoholu. • Fyzické aktivitě v délce minimálně 30 min pro účely zdraví se věnuje alespoň 1–2 x týdně 44 % respondentů, 31 % uvádí, že ani jeden den. • Pouze 25 % respondentů uvádí pravidelnou konzumaci ryb, naopak 75 % respondentů sdělilo, že dodržuje pravidelný pitný režim během dne. • 52 % respondentů se snaží chodit spát v pravidelnou dobu a 81 % spí alespoň 6 hodin denně. • 31 % respondentů trpí nadměrnou

studie únavou, 32 % má problémy se spánkem v noci, ovšem pouze 5 % z nich tyto obtíže řeší s lékařem. • Více než 80 % respondentů nikdy nev yhledalo psychiatrickou nebo psychologickou pomoc. Pakliže ano, nejčastěji se obrátili na praktického lékaře – v 16 %, na psychologa – ve 13 %, nejméně často na psychiatra – v 9 %. • Někdy nebo pravidelně užívá léky na uklidnění 18 % souboru, na spaní 16 %, léky na zlepšení nálady 11 %. Léky si respondenti nejčastěji nechávají předepisovat od praktického lékaře. Pracovní stres • Se svojí prací je spokojeno více než 62 % respondentů. • Mezi nejvýznamnější zdroj nespokojenosti patří plat, se kterým je spokojeno pouze 38 % respondentů. • Nejvíce pracovního stresu je spojeno s kontaktem s klienty/zákazníky, a to v 63 %, a s platovým ohodnocením v 62 %. • Naopak stresovou zátěž by pro 80 % respondentů zlepšilo zvýšení platu, ale též další beneﬁty, jako například delší dovolená a lepší motivace k práci ze strany zaměstnavatele.

• 30 % respondentů uvažuje o odchodu ze svého současného pracoviště. • Více než 30 % respondentů zažilo v práci šikanu, nejčastěji ze strany nadřízeného. Deprese • Projev y klinicky závažné deprese v posledním měsíci vykazovalo téměř 7 % respondentů. Myšlenky o ukončení života přiznalo 9 % souboru, 1 % uvedlo, že o sebevraždě uvažuje velmi vážně. • Depresivní projevy velmi významně častěji vykazují ženy (22 %) než muži (15 %). • Nejvyšší výskyt depresivních příznaků je u osob mezi 35– 44 roky a nad 51 let. • Mezi depresivními osobami je častější výskyt nižšího vzdělání, 53 % osob, které uvádějí střední a těžké depresivní projev y, má pouze základní vzdělání nebo je vyučeno. • Protektivním faktorem v rozvoji depresivních projevů je existence fungujícího partnerského vztahu a spokojenost v zaměstnání. • Životní styl osob s depresivními projevy vykazuje více pasivity a více nežádoucích návyků. Pouze necelých 6 % osob s depresivními projevy do-

držuje pravidla zdravého životního stylu, u osob s žádnými nebo minimálními projevy deprese to je téměř 20 %. • Osoby s depresivními projevy méně vyhledávají aktivní řešení problémů a statisticky významně více tyto obtíže řeší alkoholem a léky. Syndrom vyhoření • Syndromem vyhoření se cítí ohroženo cca 34 % respondentů, u 20 % z nich lze hodnotit konkrétní projevy. • Syndrom vyhoření je častější u žen a mladších osob. • Syndrom vyhoření je vázán na profesi. Nejvyšší výskyt syndromu vyhoření je v profesích s velkou odpovědností. Zde se vyskytuje až u 38 % respondentů. • V České republice je výskyt syndromu vyhoření poměrně výrazně vázán na kraj. Nejvyšší výskyt syndromu vyhoření je v Moravskoslezském, Libereckém a Královehradeckém kraji. V Praze je vyhořelých osob méně, ale vyhoření je tu vyšší intenzity. Nejméně častý a nejméně intenzivní je syndrom vyhoření na Vysočině.

studie

Shirom-Melamedova škála (SMBM) Jak se cítíte v práci? Níže jsou uvedena určitá tvrzení, která vystihují různé pocity, jež můžete mít v práci. Označte, prosím, v následujícím formuláři zakroužkováním, jak často jste za posledních 30 pracovních dní zažili každý z následujících pocitů: Jak často jste se takto cítili v práci? Nikdy nebo téměř nikdy

Velmi zřídka

Zřídka

Někdy

Celkem často

Velmi často

Vždy nebo téměř vždy

1. Cítím se unavený/á

2. Necítím žádnou sílu jít ráno do práce

3. Cítím se fyzicky vysílený/á

4. Cítím, že mám všeho dost

5. Připadám si, jako by se mi „vybily baterky“

6. Cítím se vyhořelý/á

7. Myslí mi to pomalu

8. Obtížně se koncentruji

9. Zdá se mi, že mi to nemyslí jasně

10. Při přemýšlení se cítím nesoustředěný/á

11. Dělá mi potíže přemýšlet o složitých věcech

12. Cítím, že se mi nedaří být citlivý/á k potřebám spolupracovníků/zákazníků/ pacientů

13. Cítím, že nejsem schopen/a citově investovat do spolupracovníků/zákazníků/ pacientů

14. Cítím, že nedokážu být milý/-á na spolupracovníky/zákazníky/pacienty

Poznámky ke skórování: Písmena v levém sloupci označují následující tři subškály SMBM: P = fyzická únava („physical fatigue“), E = emoční vyčerpání („emotional exhaustion“), C = kognitivní únava („cognitive weariness“). Narůstající skór reprezentuje narůstající riziko syndromu vyhoření, součet skórů ze všech položek (v rozpětí od 14 do 98) vyjadřuje celkový skór SMBM. 14–28 29–42 43–56 57–70 71–84 85–98

norma (nezažívám nikdy nebo velmi zřídka) velmi mírné projevy (zažívám velmi zřídka) mírné projevy přítomné (zažívám zřídka) projevy přítomné (zažívám někdy) závažné projevy (zažívám velmi často) velmi závažné projevy (zažívám vždy)

kardiologie

Plicní hypertenze – novinky v diagnostice a léčbě v roce 2015 Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. 1. interní klinika – kardiologická Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc Souhrn: Plicní hypertenze je klinický syndrom - nikoliv nozologická jednotka, který vzniká v důsledku působení známých nebo dosud neidentiﬁkovaných rizikových faktorů v terénu určité genetické predispozice na cévní řečiště malého krevního oběhu. Následně dochází vlivem základních patogenetických faktorů (vazokonstrikce, in-situ trombózy, proliferace a zánět) ke komplexní remodelaci vaskulatury plicního řečiště s celou řadou nepříznivých důsledků ovlivňujících kvalitu života a jeho délku. Klíčová slova: deﬁnice PH, vyšetřovavací metody, 14. Mezinárodní fórum plicní hypertenze, endpointy

Plicní hypertenze je definována hemodynamicky zv ýšením středního tlaku v plicnici nad 25 mmHg v klidu. Z hlediska volby optimální terapeutické strategie je zásadní odlišení prekapilární a postkapilární formy plicní hypertenze změřením tlaku v zaklínění plicnice (hemodynamický korelát plnících tlaků levé komory). Hodnota tlaku v zaklínění plicnice – pulmonary artery wedge pressure (PAWP) diskriminující tyto dvě formy plicní hypertenze je arbitrárně definována 15 mmHg. Data derivovaná ze studií regionu Olmsted prokazují, že v populaci náhodně vybraných 1.413 dospělých jedinců, u kterých byl proveden echokardiografický screening zaměřený na detekci plicní hypertenze (PH) je možná PH (odhadovaný systolick ý tlak v plicnici – PASP nad 36 mmHg) diagnostikovaná u 6,6 % vyšetřených subjektů a tento fenomén má poměrně silný negativní prognostický dopad. Prevalence (počet pacientů s diagnostikovaným syndromem) plicní arteriální hypertenze (PAH), která je směřována ke specifické léčbě ve všeobecné populaci je udávána v rozmezí 15–50 případů na 1 milion obyvatel (0,0014–0,005 %). Z hlediska screeningových aktivit je nutné si uvědomit, že v některých specifických populacích je výskyt plicní arteriální hypertenze četnější (vrozené srdeční vady – 4–15%, systémová sklerodermie – 8–10%, portální hypertenze – 0,5–10%, HIV – 0,5%, srpkovitá anémie – 2%, nositelé mutace BMPR2 – 20%). Průběh neléčeného onemocnění spojeného s plicní arteriální hypertenzí

je zpravidla velmi rychle progresivně fatální a z historických registrů vyplývá, že medián přežívání pacientů ve funkčním stadiu NYHA/ WHO III je 2,8 let, ve funkčním stádiu NYHA/ WHO IV 6 měsíců. 1 rok od stanovení diagnózy přežívalo 68 %, 3 roky 48 % a 5 let pouze 34 % jedinců. V současné éře specifické léčby je na základě výsledků registrů a metaanalýz evidentní pozitivní vliv na prognózu pacientů a jejich přežívání, které dosahuje v 1. roce 87 % a ve 3 letech 67 %. Základní screeningovou v yšetřovací metodou pacienta s námahovou dušností je ultrazvukové v yšetření srdce – echokardiografie, která je považována za neinvazivní zobrazovací metodu, která velmi přesně zobrazuje aktuální srdeční morfologii a funkci jednotlivých srdečních oddílů v celém spektru klinických situací. Na rozdíl od invazivních (plicnicový katétr) metod monitorace hemodynamiky, představuje echokardiografie základní screeningovou metodu v detekci plicní hypertenze, která navíc reálně zobrazuje aktuální stav kardiovaskulárního aparátu a poskytuje další cenné informace a jeho funkci. Na základě klinické suspekce by výsledek echokardiografie zahrnující komplexní hodnocení morfologie a funkce komor a hemodynamiky měl být optimálně interpretován ve třech kategoriích odpovídajících plicní hypertenzi – nepravděpodobné, možné a pravděpodobné. Tyto kategorie jsou primárně definovány odhadem systolického tlaku v plicnici pomocí měření rychlosti a gradientu trikuspidální re-

gurgitace – viz obr. č. 1. Pokud je u pacienta s jinak nevysvětlitelnými symptomy diagnostikována možná nebo pravděpodobná prekapilární plicní hypertenze, tak je indikována pravostranná srdeční katetrizace k verifikaci nálezu a dalšímu zhodnocení zaměřenému na testování akutní vazoreaktivity nebo diagnostice chronické tromboembolické plicní hypertenze. Negativní výsledek testu vazoreaktivity u pacientů s prekapilární plicní hypertenzí je zpravidla důvodem indikace specifické léčby plicní hypertenze. Pozitivní výsledek indikuje konvenční léčbu plicní hypertenze zpravidla blokátory kalciových kanálů. Ve dnech 28.–29. března 2015 se konalo v Kodani 14. Mezinárodní fórum plicní hypertenze, které reflektovalo pokroky v diagnostice a léčbě tohoto syndromu z posledního období a navazovalo na 5. Světové sympozium plicní hypertenze v Nice. Ve dvou dnech prodchnutých typickým severským počasím, ale i pohostinností, byly na Fóru prezentovány všechny důležité patogenetické, diagnostické a terapeutické aspekty plicní hypertenze a také zdůrazněny zásadní novinky, které se odehrály na poli laboratorního výzkumu onemocnění a klinických aplikací nových léčebných přístupů PAH. Velmi zajímavým bodem setkání byla mimo jiné interaktivní debata prof. Gainea s prof. Mehtou na téma na terapeutické cíle orientované léčby PAH. Ačkoliv kompletní hemodynamická normalizace tenze v plicnici je u celé řady pacientů zcela iluzorním cílem, tak bychom se v rámci (optimálně kombinované)

NynĂ. Pro lĂŠcbu plicnĂ arteriĂĄlnĂ hypertenze (PAH).

NADEJE NA BUDOUCNOST. S VAĹ Ă? POMOCĂ?.

ZKRĂ CENĂ INFORMACE O LĂ&#x2030;Ă&#x2C6;IVĂ&#x2030;M PĂ&#x2DC;Ă?PRAVKU OPSUMIT

NĂĄzev pĂ¸Ăpravku: Opsumit 10 mg potahovanĂŠ tablety. SORĂ§eQĂ: 1 potahovanĂĄ tableta obsahuje macitentanum 10 mg a pomocnĂŠ lĂĄtky. TerapeuWLFkp LQGLkaFe: Opsumit je v monoterapii nebo v kombinovanĂŠ terapii indikovĂĄn k dlouhodobĂŠ lĂŠĂ¨bĂŹ plicnĂ arteriĂĄlnĂ hypertenze (PAH) u dospĂŹlĂŹch pacientÄŁ IunkĂ¨nĂ tÄ¨Ădy :HO ,, aĂ§ ,,,. Ă&#x201D;Ăïnnost byla prokĂĄzĂĄna u pacientÄŁ s PAH vĂëtnĂŹ idiopatickĂŠ a dĂŹdiĂ¨nĂŠ PAH PAH spojenĂŠ s onemocnĂŹnĂm pojivovĂŠ tkĂĄnĂŹ a PAH spojenĂŠ s korigovanou jednoduchou vrozenou srdeĂ¨nĂ vadou. 'ĂĄvkRvĂĄQĂ a zpÄŁVRE pRGĂĄQĂ: Opsumit se mĂĄ uĂ§Ăvat perorĂĄlnĂŹ v dĂĄvce 10 mg 1[ dennĂŹ s jĂdlem nebo bez jĂdla. PotahovanĂŠ tablety nelze dĂŹlit a majĂ se polykat celĂŠ a zapĂjet vodou. Opsumit se mĂĄ uĂ§Ăvat kaĂ§dĂŹ den v pÄïbliĂ§nĂŹ stejnou dobu. 9ynechĂĄ li pacient dĂĄvku pÄ¨Ăpravku mĂĄ si ji vzĂt ihned jak je to moĂ§nĂŠ a dalĂĽĂ dĂĄvku si vzĂt v plĂĄnovanĂŠm Ăäse. 9ynechĂĄ li dĂĄvku nemĂĄ uĂ§Ăt dvĂŹ dĂĄvky najednou. 6tarĂĽĂ pacienti 8 pacientÄŁ starĂĽĂch let nenĂ nutnĂĄ ~prava dĂĄvkovĂĄnĂ. 8 pacientÄŁ starĂĽĂch let jsou k dispozici omezenĂŠ klinickĂŠ zkuĂĽenosti proto se u nich musĂ Opsumit pouĂ§Ăvat opatrnĂŹ. Pacienti s poĂĽkozenĂm jater 8 pacientÄŁ s mĂrnĂŹm stÄëdnĂŹ zĂĄvaĂ§nĂŹm ani tĂŹĂ§kĂŹm poĂĽkozenĂm jater nenĂ ~prava dĂĄvky nutnĂĄ. 1icmĂŠnĂŹ s podĂĄvĂĄnĂm macitentanu u PAH se stÄëdnĂŹ zĂĄvaĂ§nĂŹm nebo tĂŹĂ§kĂŹm poĂĽkozenĂm jater nejsou Ă§ĂĄdnĂŠ klinickĂŠ zkuĂĽenosti. PodĂĄvĂĄnĂ pÄ¨Ăpravku se nemĂĄ zahajovat u pacientÄŁ s tĂŹĂ§kĂŹm poĂĽkozenĂm jater nebo s klinicky vĂŹznamnĂŹ zvĂŹĂĽenĂŹmi hladinami jaternĂch aminotransIerĂĄz (vĂce neĂ§ [ nad hornĂ hranici normy (8/1)). Pacienti s poĂĽkozenĂm ledvin Ă&#x201D;prava dĂĄvky nenĂ potÄëbnĂĄ. 6 podĂĄvĂĄnĂm macitentanu pacientÄŁm s PAH s poĂĽkozenĂm ledvin nejsou Ă§ĂĄdnĂŠ klinickĂŠ zkuĂĽenosti doporuĂüje se opatrnost. 8 pacientÄŁ na dialĂŹze se Opsumit nedoporuĂüje. PediatrickĂĄ populace %ezpeĂ¨nost a ~Ăïnnost macitentanu u dĂŹtĂ nebyla dosud stanovena. KRQWraLQGLkaFe: Hypersenzitivita na lĂŠĂïvou lĂĄtku nebo kteroukoli pomocnou lĂĄtku. TĂŹhotenstvĂ. ĂŚeny v plodnĂŠm vĂŹku kterĂŠ nepouĂ§ĂvajĂ spolehlivou antikoncepci. .ojenĂ. Pacienti s tĂŹĂ§kĂŹm poĂĽkozenĂm jater (s cirhyzou nebo bez nĂ). 9ĂŹchozĂ hodnoty jaternĂch aminotransIerĂĄz (aspartĂĄtaminotransIerĂĄzy (A6T) a nebo alaninaminotransIerĂĄzy (A/T) ! [ 8/1). ZvOĂĄĂĽWQĂ upRzRrQÄ&#x2122;QĂ a RpaWĂ¸eQĂ prR pRuĂ§LWĂ: -aternĂ Iunkce PÄëd zahĂĄjenĂm lĂŠĂ¨by by mĂŹly bĂŹt provedeny jaternĂ testy. Pacienti by mĂŹli bĂŹt sledovĂĄni monitorovat hodnoty A/T a A6T se doporuĂüje kaĂ§dĂŹ mĂŹsĂc. ObjevĂ li se pÄëtrvĂĄvajĂcĂ nejasnĂŠ klinicky vĂŹznamnĂŠ zvĂŹĂĽenĂ hodnot aminotransIerĂĄzy je li zvĂŹĂĽenĂ spojeno se zvĂŹĂĽenĂm bilirubinu ! [ 8/1 nebo s klinickĂŹmi pÄ¨Ăznaky poĂĽkozenĂ jater (napÄ¨. Ă§loutenka) mĂĄ bĂŹt terapie pÄ¨Ăpravkem pÄëruĂĽena. .oncentrace hemoglobinu /ĂŠĂ¨ba macitentanem byla spojena s poklesem koncentrace hemoglobinu. 8 tĂŹĂ§kĂŠ anĂŠmie se zahĂĄjenĂ lĂŠĂ¨by pĂ¸Ăpravkem nedoporuĂüje. PĂ¸ed zahĂĄjenĂm lĂŠĂ¨by se doporuĂüje zmĂŹĂ¸enĂ koncentracĂ hemoglobinu a mĂŹĂ¸enĂ bĂŹhem lĂŠĂ¨by opakovat dle klinickĂ˝ch indikacĂ. PlicnĂ venookluzivnĂ nemoc ObjevĂ li se pĂ¸i podĂĄvĂĄnĂ macitentanu pacientÄŁm s PAH pĂ¸Ăznaky plicnĂho edĂŠmu je nutno zvĂĄĂ§it moĂ§nost tĂŠto nemoci. PouĂ§itĂ u Ă§en v plodnĂŠm vĂŹku /ĂŠĂ¨bu pĂ¸Ăpravkem lze zahĂĄjit pouze bylo li vylouĂëno tĂŹhotenstvĂ bylo podĂĄno vhodnĂŠ pouĂënĂ o antikoncepci a pouĂ§ĂvĂĄ li se spolehlivĂĄ antikoncepce. ĂŚeny nesmĂŹjĂ otĂŹhotnĂŹt jeĂĽtĂŹ 1 mĂŹsĂc po vysazenĂ pĂ¸Ăpravku. %ĂŹhem lĂŠĂ¨by se doporuĂüje provĂĄdĂŹt kaĂ§dĂ˝ mĂŹsĂc tĂŹhotenskĂŠ testy. PomocnĂŠ lĂĄtky Pacienti se vzĂĄcnĂ˝mi dĂŹdiĂ¨nĂ˝mi problĂŠmy s intolerancĂ galaktyzy s vrozenĂ˝m deIicitem laktĂĄzy nebo s malabsorpcĂ glukyzy a galaktyzy by pĂ¸Ăpravek nemĂŹli uĂ§Ăvat. TrpĂ li pacient hypersensitivitou na syju Opsumit se nesmĂ pouĂ§Ăt. IQWerakFe V MLQĂŹPL OpÄ&#x20AC;LvĂŹPL pĂ¸Ăpravk\: =a pĂ¸Ătomnosti silnĂ˝ch induktorÄŁ &<P A mÄŁĂ§e dojĂt ke snĂĂ§enĂ ~Ăïnnosti macitentanu. .ombinaci macitentanu se silnĂ˝mi induktory &<P A (napĂ¸. riIampicinem tĂ¸ezalkou teĂ¨kovanou karbamazepinem a Ienytoinem) je nutno se vyhnout. PĂ¸i souĂäsnĂŠm podĂĄvĂĄnĂ macitentanu spolu se silnĂ˝mi inhibitory &<P A (napĂ¸. itrakonazol ketokonazol vorikonazol klarithromycin telithromycin neIazodon ritonavir a sachinavir) je nutnĂĄ opatrnost. )armakokinetika macitentanu a jeho aktivnĂho metabolitu nebyla ZarIarinem a cyklosporinem A ovlivnĂŹna. 6ildenaIil nemĂŹl na Iarmakokinetiku macitentanu vliv. ([pozice sildenaIilu bĂŹhem souĂäsnĂŠho podĂĄvĂĄnĂ macitentanu byla zvĂ˝ĂĽena zatĂmco e[pozice aktivnĂmu metabolitu macitentanu byla snĂĂ§ena. Tyto zmĂŹny se nepovaĂ§ujĂ za klinicky relevantnĂ. 6nĂĂ§enĂĄ ~Ăïnnost hormonĂĄlnĂch kontraceptiv se neoĂëkĂĄvĂĄ. Fertilita: 8 muĂ§ÄŁ nelze vylouĂït naruĂĽenĂ spermatogeneze. Ă&#x201D;Ä&#x20AC;iQk\ Qa VFKRpQRVt Ă¸ĂGit a REVluKRvat VtrRMe: 0acitentan mÄŁĂ§e mĂt malĂ˝ vliv na schopnost Ă¸Ădit nebo obsluhovat stroje. NeĂ§ĂĄGRuFĂ ~Ä&#x20AC;iQk\: 9elmi ĂästĂŠ nasoIaryngitida bronchitida anĂŠmie bolesti hlavy. ĂżastĂŠ Iaryngitida chĂ¸ipka inIekce moĂövĂ˝ch cest hypotenze. PĂ¸eGĂĄvkRvĂĄQĂ: PĂ¸i pĂ¸edĂĄvkovĂĄnĂ se musĂ dle potĂ¸eby pĂ¸ijmout standardnĂ podpÄŁrnĂĄ opatĂ¸enĂ. 1enĂ pravdĂŹpodobnĂŠ Ă§e by dialĂ˝za byla ~ĂïnnĂĄ. ZvlĂĄĂĽtQĂ RpatĂ¸eQĂ prR uFKRvĂĄvĂĄQĂ: UchovĂĄ vejte pĂ¸i teplotĂŹ do 0 Â&#x192;&. %aleQĂ: %ĂlĂŠ neprÄŁhlednĂŠ P9& P( P9d& Al blistry v papĂrovĂ˝ch krabiĂ¨kĂĄch obsahujĂcĂch 1 nebo 0 potahovanĂ˝ch tablet. 'rĂ§itel rRzKRGQutĂ R reJiVtraFi: Actelion 5egistration /td &hisZick ToZer 1 th )loor &hisZick High 5oad /ondon : A/ 9elkĂĄ BritĂĄnie. ReJ Ä&#x20AC; : (U 1 1 001 a (U 1 1 00 . ZpÄŁVRE ~KraG\ a vĂŹGeMe: PĂ¸Ăpravek je vĂĄzĂĄn na lĂŠkaĂ¸skĂ˝ pĂ¸edpis a nenĂ hrazen z prostĂ¸edkÄŁ veĂ¸ejnĂŠho zdravotnĂho pojiĂĽtĂŹnĂ. 'atuP revize te[tu: /eden 01 .

Tento lĂŠĂ¨ivĂ˝ pĂ¸Ăpravek podlĂŠhĂĄ dalĂĽĂmu sledovĂĄnĂ. To umoĂ§nĂ rychlĂŠ zĂskĂĄnĂ novĂ˝ch inIormacĂ o bezpeĂ¨nosti. ĂŚĂĄdĂĄme zdravotnickĂŠ pracovnĂky aby hlĂĄsili jakĂĄkoli podezĂ¸enĂ na neĂ§ĂĄdoucĂ ~Ă¨inky. PĂ¸ed pĂ¸edepsĂĄnĂm lĂŠku se prosĂm seznamte s ~plnou inIormacĂ o pĂ¸Ăpravku.

AFteliRQ PKarPaFeutiFalV CZ V r R )rancouzskĂĄ 1 1 Praha 1 0 00 tel 0 1 011 ZZZ.actelion.cz

OP6 0 0 1 0

kardiologie léčby měli snažit navodit co možná nejintenzivněji remisi onemocnění. Rychlost navození a intenzita této remise reflektuje zlepšení prognózy/přežívání a kvalitu života pacientů s PAH. Prvním z důležitých aspektů zmiňovaných na Mezinárodním fóru plicní hypertenze byl důraz na design cílových ukazatelů (endpointů) klinických hodnocení, které jsou zaměřeny nikoliv na výsledky testu 6minutovou chůzí nebo hemodynamických parametrů, ale na klinicky relevantní ukazatele nemocnosti a úmrtnosti. Otázka pozitivního ovlivnění zejména dlouhodobé prognózy a reálného klinického stavu pacientů s PAH je klinicky relevantní zejména v současné době, kdy jsou k dispozici léčebné postupy, které významně modifikují skeptický náhled na osud pacientů s PAH, panující v širší lékařské populaci až do nedávné minulosti. Klíčovými rozlišujícími faktory mezi endpointy ve smyslu nemocnosti a úmrtnosti na jedné straně a dobou do klinického zhoršení (time to clinical worsening – TTCW) na straně druhé jsou způsob definování těchto ukazatelů a uspořádání studií, v nichž byly zkoumány. Ačkoliv parametr TTCW byl hodnocen prakticky ve všech studiích zaměřených na specifickou léčbu PAH, tak byl v těchto projektech TTCW hodnocen jako sekundární endpoint. Limitace TTCW hodnoceného v minulosti spočívá také v délce trvání klinických hodnocení, nedostatečné standardizaci ( jednotná definice) a nezávislém hodnocení výskytu jednotlivých komponent parametru TTCW, který je tedy mezi jednotlivými projekty velmi obtížně srovnatelný. Nelze proto jednoduše provést extrapolaci výsledků TTCW a odhadnout vliv na skutečné dlouhodobé výsledky léčby. Proto byla na 5. světovém sympoziu plicní hypertenze v Nice navržena 4úrovňová kategorizace endpointů používaných v klinických studiích. Protože tradiční primární endpoint klinických studií – výsledek vzdálenosti dosažené v testu 6minutovou chůzí (6MWT) není považován za dostatečně validní marker průběhu onemocnění a prognostický prediktor PAH, tak by měly být preferenčně používány morbiditně/mortalitní cílové ukazatele studie – endpointy.

Tento krok reﬂektuje reálnou situaci na poli medicínské evidence a klinických hodnocení provedených v problematice plicní arteriální hypertenze. Druhým významným terapeutickým aspektem diskutovaným na Fóru byla kombinační léčba PAH. Problematice jakým způsobem je nutné interpretovat data výsledků studií v roce 2015 na téma iniciální a sekvenční kombinační terapie PAH byla věnována celá jedna nedělní sekce Fóra. Srovnáním iniciální kombinační léčby PAH (ambrisentam a tadalaﬁl) s monoterapií se zabý vala randomizovaná dvojitě

zaslepená studie AMBITION (AMBrIsentan and Tadalaﬁl in patients with pulmonary arterial hypertensION), ve které bylo randomizováno přes 500 pacientů s PAH (2:1:1), jejíž výsledky byly prezentovány na konci roku 2014. Tato studie prokázala příznivý efekt iniciálně nasazené kombinační terapie v porovnání s monoterapií spočívající v redukci kombinovaného primárního endpointu – úmrtí z jakékoliv příčiny, hospitalizace pro zhoršení PAH, progrese onemocnění a neuspokojivá odpověď na léčbu (hazard ratio – HR = 0,502; p=0,0002) při zachování příz-

Obrázek 1 Echokardiografie – kategorizace pacientů na základě arbitrárních kritérií založených na odhadu systolického tlaku v plicnici měřením rychlosti a gradientu trikuspidální regurgitace (TR) a na přítomnosti dalších morfologických a funkčních parametrů (1). PLICNÍ HYPERTENZE NEPRAVDĚPODOBNÁ Vrcholová rychlost TR ≤ 2,8 m/s Odhad systolického tlaku v plicnici ≤36 mmHg Bez přítomnosti hypertrofie, normální morfologie a systolická funkce pravé komory PLICNÍ HYPERTENZE MOŽNÁ Vrcholová rychlost TR ≤ 2,8 m/s Odhad systolického tlaku v plicnici ≤36 mmHg Suspektní hypertrofie, dilatace a/nebo systolická dysfunkce pravé komory PLICNÍ HYPERTENZE PRAVDĚPODOBNÁ Vrcholová rychlost TR > 2,8 m/s Odhad systolického tlaku v plicnici >36 mmHg Evidence/absence přítomnosti hypertrofie, dilatace a systolické dysfunkce pravé komory

kardiologie nivého bezpečnostního proﬁlu. Příznivý efekt byl zejména způsoben významným poklesem hospitalizací pro zhoršení PAH (HR = 0,372; p=0,0002). Statisticky významné zlepšení bylo zaznamenáno i v sekundárních cílových ukazatelích studie ve prospěch iniciální kombinační léčby - změna N-terminální frakce prohormonu natriuretického peptidu B (-67,4% vs. -49,7%; p<0,0001), podíl pacientů s příznivou odpovědí na zavedenou léčbu ve 24. týdnu (39% vs. 29%; p=0,026), změna ve vzdálenosti dosažené v testu 6minutovou chůzí (49,0 m vs. 23,8 m; p<0,0001). Z hlediska perspektivy použití nově vyvíjených léků se v blízké budoucnosti velmi pravděpodobně dočkáme nové skupiny speciﬁckých léků PAH – perorálního agonisty prostacyklinového receptoru, jejímž reprezentantem je selexipag. Na Fóru byly prezentovány výsledky multicentrické randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie GRIPHON (Prostacyclin (PGI2) Receptor agonist in pulmonary arterial hypertension), která hodnotila účinnost a bezpečnost selexipagu na složený morbiditně/mortalitní endpoint u pacientů s PAH. Do studie fáze III bylo randomizováno 1.156 pacientů, kteří byli exponováni aktivní léčbě v eskalovaném dávkovacím schématu (n=582) a placebu (n=574), přičemž 20 % zařazených pacientů nemělo žád-

nou specifickou léčbu PAH, 47 % bylo léčeno monoterapií a 33 % mělo kombinační léčbu PAH. Průměrná délka expozice studijní medikace byla 4,3 let, pro selexipag 76,4±50,45 týdnů, respektive pro placebo 71,2±48,32 týdnů. Studie GRIPHON prokázala příznivý efekt selexipagu v porovnání s placebem v redukci relativního rizika kombinovaného primárního endpointu o 39 % (HR = 0,61; p<0,0001) při zachování příznivého bezpečnostního profilu. Nežádoucí účinky se vyskytují relativně vzácně (do 3 %) a spektrum je podobné jako u prostanoidů (bolesti hlavy, nauzea, průjem, bolesti čelistí, končetin, flush, bolesti kloubů). Dále zde byly diskutovány výsledky multicentrické studie SERAPHIN (Study with an Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary Arterial Hypertension to Improve Clinical Outcome), která posuzovala vliv nové duálního antagonisty endotelinových receptorů macitentanu na jednoznačně definovaný složený primární výsledný ukazatel zahrnující nemocnost-úmrtnost hodnocený nezávislou komisí u pacientů s PAH. Výsledný kompozitní endpoint týkající se nemocnosti a úmrtnosti ve studii SERAPHIN odráží progresi PAH. Definice „jiného zhoršení PAH“ použitá v této studii zahrnovala následující doplňková kritéria: zhoršení výsledku 6MWT nejméně o 15 % potvrzené dvěma testy;

Obrázek 2 Hemodynamické vyšetření A

1 PCWP AP 2

3 4 PK

A. Swan-Ganzův katétr k pravostranné srdeční katetrizaci (kanylační jehla – 1, zaváděcí pouzdro – 2, distální port k měření tlaků a proximální port k měření srdečního výdeje – 3, plicnicový katetr v distální části opatřený nafukovacím balónkem – 4) B. Skiaskopický obraz plovoucího plicnicového katétru s nafouklým balonkem (šipka) zavedeného do dutiny pravé komory (PK) a pig-tail katétru zavedeného do dutiny levé komory (LK). Arteria pulmonalis (AP) a pulmonary artery wedge pressure (tlak v zaklínění plicnice – PCWP): schematické znázornění poloh katétru při zavedení v distálnější pozici.

zhoršení příznaků PAH, které musí zahrnovat buď nárůst funkční třídy nebo objevení se či zhoršení příznaků pravostranného srdečního selhání; a posledním kritériem byla potřeba eskalace léčby PAH. Studie SERAPHIN je dosud nejrozsáhlejší publikovaná randomizovaná kontrolovaná studie, která byla provedena u populace pacientů s relativně raritně se vyskytujícím onemocněním PAH a její jedinečnost spočívá v tom, že srovnala nejen pouze vliv studijní medikace na hemodynamické parametry, kvalitu života a výkonnost pacientů hodnocenou 6MWT, ale že se zaměřila také na klinicky relevantní parametry morbidity a mortality, na které byla primárně designována. Ve studii bylo sledováno celkem 742 pacientů ve funkčním stádiu PAH NYHA/ WHO II-IV (1,9 % NYHA IV), s průměrnými vstupními hodnotami středního tlaku v plicnici 54 mmHg, kteří byli randomizováni ve 3 větvích – placebo (n = 250), macitentan 3 mg (n = 250), macitentan 10 mg (n = 242). Studie byla komparativní vůči placebu, nicméně byla umožněna medikace specifickými perorálně aplikovanými léky PAH (inhibitory fosfodiesterázy 5, inhalační/perorální prostanoidy). Na základě statistického modelování designu studie bylo dosaženo primárního endpointu studie u 287 pacientů po mediánu léčebné periody 115 týdnů. Macitentan v dávce 10 mg statisticky významně redukoval relativní riziko primárního kompozitního endpointu studie o 45 % (97,5% CI: 24-61%; p<0,001). V porovnání vlivu macitentanu a placeba na mortalitu z jakýchkoliv příčin nebo asociovanou s PAH byl evidentní pozitivní trend ve prospěch macitentanem léčené větve, nicméně je nutné podotknout, že studie SERAPHIN nebyla navržena jako primárně mortalitní. Výsledky studie SERAPHIN také potvrdily, že vzdálenost dosažená v 6MWT sice reflektuje výkonnost a funkční stav pacienta, ale nelze jej využít jako spolehlivý prediktor efektu specifické terapie. Studie SERAPHIN je první randomizovanou multicentrickou studií, která byla provedena s primárně morbiditně/mortalitními endpointy u velmi specifické populace pacientů s PAH, proto ji lze považovat skutečně za průlomovou.

kardiologie Poslední dekáda přinesla zásadní poznatky o patofyziologii syndromu plicní arteriální hypertenze a paralelně byly vyvíjeny nové léky, které cílí na klíčové signální dráhy zahrnující zejména analoga prostacyklinu, respektive agonisty prostacyklinových receptorů, antagonisty endotelinových receptorů a inhibitory fosfodiesterázy III. Zatímco ještě v nedávné minulosti v souvislosti s tímto onemocněním převládal v široké lékařské populaci skeptický terapeutický nihilismus, tak v současné době jsou k dispozici léčebné postupy, které modiﬁkují tento pesimistický náhled.

Literatura 1. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30: 2493–2537.

3. Actelion press release. Selexipag meets primary endpoint in pivotal phase III GRIPHON outcome study in patients with pulmonary arterial hypertension. http://www1. actelion.com/en/our-company/news-and-events.page?newsId=1793163. Accessed December 15, 2014. 4. Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013; 369: 809–818.

2. Galiè N. The AMBITION study: design and results. Presented at: 2014 European Respiratory Society Annual Meeting; June 9–14, 2014; Munich, Germany. Abstract 2916.

nefrologie

Lidé s chronickým selháním ledvin se k lékaři dostávají pozdě, odborníci přicházejí s řešením Chronické selhání ledvin je onemocnění ohrožující život, u kterého je nutné, aby se přirozená funkce ledvin nahradila dialýzou nebo transplantací. Diagnostika chronického onemocnění ledvin v jeho raném stádiu je v ČR bohužel nedostatečná, a zdravotní problém u pacienta proto nebývá rozpoznán včas. Podle dat nefrologů až 42 % pacientů vstupuje do dialyzačního programu takzvaně z ulice. To znamená, že o onemocnění svých ledvin vůbec nevěděli a do péče odborníků je poslal až kolaps. Onemocnění se pak zjistilo náhodně při vyšetřování pro některou z komplikací. Odborníci tento stav chtějí změnit a navrhují, aby se ohroženým skupinám do vyhlášky o preventivní péči zavedlo nové vyšetření. Včas zachycené onemocnění je totiž možné pomocí léků vyléčit, stabilizovat nebo nutnost náhrady funkce ledvin alespoň výrazně oddálit. V mnoha evropských zemích se uskutečnily skríningové studie, které ukazují, že přibližně 10 % populace má nějakou formu poškození ledvin. A toto procento z důvodu jejího stárnutí narůstá. Onemocnění ledvin vyžadující dialyzační léčbu je nákladné, spotřebovává až 4 % všech prostředků určených na zdravotní péči v ČR. „Pacienti, kteří přicházejí „z ulice“ zatěžují náš zdravotní systém ještě více, jsou o 10 % nákladnější oproti pacientům plánovaným,“ uvádí MUDr. Jana Skoupá z Medicínského datového centra 1. LF UK Praha. „Je proto pro zdravotní systém dobré snížit počet pacientů, u kterých je nutno bezodkladně zahájit dialyzační léčbu, aniž by bylo

možno ještě využít jiné možnosti léčby,“ vysvětluje prof. Ondřej Viklický, přednosta Kliniky nefrologie Transplantačního centra IKEM v Praze. Vzhledem k tomu, že tito pacienti neprošli predialyzačním obdobím, tedy obdobím, kdy by byli v péči odborných lékařů, neměli čas se seznámit se všemi variantami léčby. „Kromě hemodialýzy prováděné zpravidla v nemocnici existuje také peritoneální (břišní) dialýza, při níž se pacient léčí v domácím prostředí. Ačkoliv tento typ dialýzy umožnuje větší samostatnost, dává šanci dále pracovat a cestovat, v ČR ho v současnosti využívá pouze 8,1 % dialyzovaných pacientů, což je v porovnání se zahraničím výrazně

méně. Například v Nizozemsku využívá peritoneální dialýzu 20 % pacientů, ve Velké Británii 36 %, ve Skandinávii až 38 %. Pro pacienty, kterým selhaly ledviny, je ale nejlepší variantou léčby transplantace a tu je nejlepší připravovat ještě před zahájením dialyzační léčby, někdy se dokonce lze dialýze správným načasováním transplantace vyhnout,“ vyjmenovává prof. Viklický možnosti léčby pacientů, kterým ledviny selhaly. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Ewing Public Relations, s.r.o.

fyzioterapie

Jak přidat léta životu a život létům Martina Juříková Fyzioterapie, Lázně Jeseník Souhrn: Jak přidat léta životu a život létům? Odpověď je v samotném přístupu k životu. Jako fyzioterapeutka pracující se seniory často pozoruji, že kvalitu prožívání seniorského věku určuje náhled a přístup k životu. Aktivní pozitivní přístup pomáhá každému člověku — a nejen seniorům — čelit okolnostem, které každodenní život přináší. U starších lidí jsou samozřejmě oblasti, které kladou větší nároky na udržení pozitivní motivace, protože člověk začíná v různých oblastech života pozorovat úbytek sil, srovnává, co dříve mohl. Pozitivní pohled na život výstižně vyjadřuje výrok moudrého muže Oscara Niemeyera, který řekl: „Kdybych uvěřil ve svůj věk, ztratil bych naději“. Klíčová slova: pozitivní přístup k životu, proces stárnutí a životní styl, oxid dusnatý

Přístup k životu Všichni víme, že pasivní postoj a negativní přístup k životu umí z třicátníka udělat stoletého starce. U některých jedinců je zřejmý kontrast jejich chronologického a biologického věku. Jako instruktorka zumby pro seniory mám možnost setkávat se každý týden se skupinou dam ve věku 65–80 let. Jejich nadšení z pohybu, vzájemného sdílení a příjemná atmosféra na každé lekci mě fascinuje a opravdu obohacuje. Ano, „holky“ – jak jim říkám, mluví o bolestech svých kloubů, některé neudýchají náročnější skladby, ale o svých neduzích, vráskách a šedinách vtipkují. Nakonec se vždycky na konci lekce pochválíme, že jsme stále sexy, krásné, okouzlující a v kondici. Loučíme se už ze zvyku s úsměvem na rtech s tím, že

pokud se všechny dožijeme, sejdeme se i příští týden.

Proces stárnutí a životní styl Proces stárnutí se popisuje jako zhoršení tělesného i duševního stavu. Tento proces je u každého jedince individuální. A to jak z hlediska času, rozsahu, tak i z hlediska závažnosti jednotlivých projevů. Samotný proces stárnutí závisí na vzájemném spolupůsobení vrozených dispozic a všech důsledků vlivů prostředí, které se u stárnoucího člověka nahromadily po celý jeho dosavadní život. Mnozí klienti, a nejen senioři, se potýkají se situací, kdy jsou jim diagnostikovány kombinované diagnózy jako obezita, vysoký krevní tlak, diabetes

II. typu, artróza nosných kloubů atd. Lékař jim indikuje operaci, např. náhradu kyčelního kloubu, ale pouze za předpokladu, že zhubnou 10 nebo i více kg. Takový člověk se pak točí v začarovaném kruhu. Bolest kloubů, popř. bolest svalů způsobené jejich nedokrvením mu znemožňují pohyb, který je nutný pro běžný život, ale hlavně nezbytný pro spálení tuků a odstranění nadváhy. V takovém případě je potřeba s klienty konzultovat jejich celkový zdravotní stav, snažíme se objasnit základní principy týkající se stravovacího režimu, možností aplikace určitého pohybového režimu a následně společně vytvoříme „žitelný“ a dlouhodobě použitelný výživový a pohybový program. Nezbytnou součástí těchto programů jsou

fyzioterapie i revoluční doplňky stravy působící na principu zkvalitnění prokrvení a výživy na buněčné úrovni. Máme tedy v rukou koncept, který shledávám velice funkčním v celkovém zkvalitnění zdravotního stavu, zejména v dlouhodobém měřítku. Se svými kolegy výživovými poradci, trenéry a fyzioterapeuty bychom se měli všichni snažit působit i pro zkvalitnění povědomí o principech zdravého životního stylu jak přednáškami na školách, ve ﬁtcentrech, tak i na odborné úrovni pořádáním odborných konferencí pro zdravotní personál… A důraz je potřeba klást zejména na prevenci. Ve své každodenní rehabilitační a trenérské praxi pracuji např. také s výtažkem z rostliny Noni, která v organismu, lépe řečeno ve stěnách cév, pomáhá produkovat blahodárný plyn oxid dusnatý NO.

Terapie oxidem dusnatým NO terapie aplikovaná před terapií cvičením nebo tréninkem zkvalitní prokrvení zatěžovaných tkání – tj. svalů, vazů, kardiovaskulárního a dýchacího aparátu. Zlepšením prokrvení tkání a orgánů ve smyslu dostatečného přísunu kyslíku a energie ke každé buňce umožníme tělu pracovat, cvičit nebo trénovat účelněji a po delší dobu. Tímto způsobem lze dosáhnout velice rychle zlepšení nejen pohybového a kardiovaskulárního systému, ale také urychlit např. hojení, rekonvalescenci nebo návrat do celkové kondice. Tento princip v praxi používám mimo jiné pro rehabilitaci a regeneraci po nejrůznějších operacích, úrazech, jako přípravnou předoperační fázi u klientů s problémy kloubů, páteře, obezitou atd. Nesmírnou výhodou je, že oxid dusnatý (NO) si náš organismus produkuje sám, ale jeho produkce s věkem klesá, proto je tolik prospěšné sáhnout po přírodním preparátu, který nám produkci NO opět nastartuje.

Lze u seniorů vůbec mluvit o prevenci? No určitě, prevence úbytku svalové tkáně, prevence poklesu imunity, prevence

pádů v pohybové sféře… Pozitivní účinky pravidelné sportovní aktivity na organismus seniora jsou hlavně zlepšení fyzické kondice – zvětšení dechového objemu, úprava krevního tlaku, hladiny tuku v krvi, snížení rizika ischemické choroby srdeční a rizika srdečního selhání; zlepšení kontroly hladiny cukru v krvi – dochází ke zlepšení citlivosti receptorů na inzulíny, možnost snížení denní dávky inzulínu; snížení úbytku kostní hmoty u žen po menopauze; zlepšení pohyblivosti a funkčnosti kloubů, snížení jejich bolestivosti; zlepšení kvality spánku, paměti a schopnosti uchovávat si nové informace; zlepšení metabolismu, udržování optimální hmotnosti, antidepresivní účinek; snížení rizika pádů a zlomenin; zlepšení potíží s vyprazdňováním. Hlavním cílem pohybových aktivit seniorů nejsou vrcholové výkony, ale osobní, fyzická a psychická zdatnost a později zachování pohybových schopností pro udržení soběstačnosti. Úpadek tělesných funkcí nezačíná až ve stáří, ale již v období dospělosti. Většina orgánových soustav vykazuje po třicátém roce života každoročně úbytek funkce přibližně 0,8 až 1 %. Tato degenerace je velmi pozvolná a člověk téměř nezaznamená až do šesté dekády žádnou změnu. Odborné výzkumy prokázaly, že pokud je jakákoliv tkáň, orgán nebo orgánová soustava kvalitně prokrvována, a tedy pravidelně zásobována kyslíkem a živinami a následně zbavována odpadních látek, není zatížená degenerativními procesy. Jen pár příkladů degenerativních procesů souvisejících s poruchami prokrvení:

Dýchací aparát Snížená vitální kapacita plic. Zažívací trakt Zpomalení motility a následné poruchy funkce různých částí gastrointestinálního traktu. Pohybová soustava Úbytek svalové hmoty – atroﬁe. Vylučovací soustava Zhoršení funkce ledvin a močových cest, záněty. Smyslové vnímání Poruchy funkce sluchového, zrakového, čichového a chuťového vnímání. Psychika Následkem snížené funkce v oblasti mozku dochází ke změnám některých rysů osobnosti, projevy deprese, úzkostí, snížená schopnost učení, stařecká demence, Alzheimerova choroba…

Závěrem Zkrátka a dobře, pravidelným pohybem a správnou životosprávou se kvalita života dá velmi výrazně ovlivnit až do vysokého stáří. Pokud ještě vhodnými přírodními potravními doplňky druhé generace jídelníček podpoříme, dá se podle vědeckých studií konstatovat, že civilizační choroby to budou mít mnohem těžší nás ovládnout. Jde o to, přidat léta životu a život létům... Foto: autorka

Kardiovaskulární systém Ateroskleróza žilního a tepenného systému, embolie, infarkt myokardu, mozková mrtvice, vysoký krevní tlak, žilní městnání, záněty žil. Nervový systém Mozková mrtvice, zpomalení nervového vedení vzruchů, atroﬁe mozku a následné poruchy paměťových schopností.

urogynekologie

Inkontinence? Bolesti pánevního svalstva? Ochablé pánevní svalstvo? Sexuální poruchy žen i mužů? Princip metody RPMS Pacient sedí nad magnetickou cívkou stříbrného drátu, vytvářející pulzující magnetické pole. Na nervových zakončeních tkáně vznikají elektrické signály, postupující ke zpracování do mozku. Z mozku se vrací povel svalům, které poslušně vykonají silný stah bez ohledu na to, jak hluboko se daný sval nachází, nebo jak dobře je našemu vnímání skryt. Tento postup je zvláště vhodný právě u svalů, které svou vůlí prakticky nedokážeme ovládat. Výhody? Účinnost. Posilování svalstva přesně v těch svalových vrstvách, kde je to třeba. Velmi příjemný pocit. Kolik sezení je nutných k dosažení zřetelného výsledku? První v ýsledky se mohou objevovat již po 3. až 4. sezení, optimální po 10. sezení. Kontraindikace, kdo jej nemůže používat? Pacienti s kardiostimulátorem. Použití při léčbě Inkontinence. Bolesti pánevního dna. Ochablé pánevní svalstvo. Sexuální poruchy žen i mužů. Nezastupitelné místo má Biocon 2000 při léčbě inkontinence, funkčních urologických potíží a při stimulaci svalstva pánevního dna, což velmi oceňují především ženy v poporodním období. Výhodou Bioconu je, že terapie je nebolestivá a aplikace se provádí přes oděv. Proto je toto ošetření pro pacienta velmi komfortní. Zkušenosti získané s přístrojem Biocon 2000 — navazujeme na kazuistiky z předešlého vydání č. 1/2015 (uvedené na str. 20): Další zkušenosti získané s přístrojem Biocon 2000 Často jsou kladeny dotazy, týkající se bezpečnosti Bioconu:

Pacienti jsou občas překvapeni silnými stahy jednotlivých svalů a ptají se, jestli se mohou svaly nějak poškodit? Nemohou, na rozdíl od ostatních elektronických metod (TENS) nejsou v tomto případě svaly stahovány povelem od přístroje, nýbrž povelem našeho mozku. Můžeme si to sami vyzkoušet tím, že během tréninku na Bioconu zkusíme úmyslně svaly zatnout svou vlastní vůlí. Napětí se nezvýší ani o trochu, protože mozek nikdy nevydá povel tak silný, že by mohlo dojít k poškození tkáně. Kazuistiky 4. kazuistika Hormonální pokles vedl k následujícím potížím u pacientky E. K., 45 let: Silné bolesti v bocích a v kříži, které pacientka vždy přičítala výrůstkům na páteři a kostrči. Pacientka měla ochablé pánevní svaly, trpěla syndromem pánevní bolesti. Vzhledem k tomu, že ochabující svaly pánevního dna uhýbají tlaku vnitřních orgánů, protahují se, což neustále dráždí nervová zakončení jejich úchytů. Vzniká pocit neurčité tupé bolesti, která vystřeluje zejména do křížové a stehenní oblasti. Biocon zde zabírá velmi rychle, první kladné výsledky pocítila pacientka již po třetím sezení. 5. kazuistika Některé oblasti použití byly vyzkoušeny teprve nedávno: Např. u neplodnosti, pacientka A. D., 30 let.

Léčba neplodnosti je velmi široký pojem, ale přibližně 30 % diagnóz však připadá na tzv. funkční ženskou sterilitu, která je často ošetřována např. „Metodou Ludmily Mojžíšové“, jež se snaží odstranit svalové blokády v pánevní oblasti, což je nepochybně nejsilnější stránkou působení přístroje Biocon. 6. kazuistika Velkou pozornost vzbudily indikace sexuologické: Pacientka R. F., 39 let, mladší sexuální partner, chodila na RPMS kvůli inkontinenci. Metoda ji pomohla, ale všimla si i dalšího, jak se pacientka vyjádřila, vedlejšího účinku, čím byl výrazně lepší sexuální prožitek. Účinek však není vedlejší. Naopak, odborníci na sexuologii metodu RPMS běžně nasazují u mužů v případě poruch erekce a u žen v případech orgastických poruch. Tato oblast použití se nazývá „neurální remapping“. Lidské tělo je zv yklé reagovat na sexuální vzruchy svalovými stahy a zvýšeným prokrvením příslušných pánevních svalových skupin. V některých případech však přijdou mozkové pokyny na zjednodušeně řečeno nesprávné adresy. Stahují a prokrvují se nesprávné svaly, orgasmus se nedostaví, nebo probíhá zkresleným způsobem. Biocon rozesílá nervové vzruchy ode všech pánevních svalů v obou směrech. To dává mozku příležitost si svou dosavadní představu o umístění a zapojení jednotlivých nervových drah opravit. V těchto případech se proto mohou již

SVĚTOVÝ PATENT – BIOCON 2000 Zpevnění vnitřních pánevních svalů bez námahy a ostychu INDIKACE – ŽENY • Před těhotenstvím • Při potratech • Po porodu • Při bolestech zad, kyčlí a kostrče • Při bolestivém sexuálním styku • Při orgastických poruchách • Při poklesu až výhřezu orgánů malé pánve • Při bolestivé menstruaci • U všech forem inkontinence moči

INDIKACE – MUŽI • Pro snížení rizika zbytnění prostaty • Po operativním zákroku s prostatou • V období výskytu problémů s prostatou • Pro zvýšení sexuální aktivity • Při časté bolesti hlavy • Pro správné držení těla bezbolestná záda • Při i malém náznaku inkontinenčních problémů

Výhody metody BIOCON 2000 • neinvazivní, bezbolestná a bezpečná metoda • bezkontaktní aplikace – není nutné se svlékat • výrazné, příjemné a důkladné cvičení svalů • délka 1 aplikace pouze 20 min.

Vinohradská 53 120 00 Praha 2 – Vinohrady tel.: 222 516 810, 608 203 923 e-mail: info@cle.cz

www.krasa-zdravi.cz

urogynekologie po několika procedurách schopnosti intenzivních sexuálních prožitků výrazně zvýšit. 7. kazuistika Pacientka stěžující si na vleklou menstruaci, 35 let. Když absolvovala sezení několik dnů před menstruačním termínem, proběhla menstruace vždy zřetelně intenzivněji a rychleji. Biocon stimuluje svalové stahy malé pánve. Během nich dochází k lepšímu prokrvení v ýstelky děložní sliznice

a následně během menstruace k jejímu snazšímu a rychlejšímu odloučení. Tento jev je přirozený a nápomocný. Jaká je účinnost metody RPMS vyjádřená v procentech? Jednotlivá pracoviště, která Biocon provozují, se od sebe mírně liší a skutečně vědeckou statistiku dosud nevypracovala. Předběžně se ale dobře shodují v následujícím hodnocení účinnosti: Urgentní inkontinence více než 70 % Stresová inkontinence necelých 70 % Sexuální dysfunkce mužů 85 %

Sexuální dysfunkce žen 70 % Syndrom pánevního dna přes 90 % Ano, ty to v ýsledk y jsou v ynikající a předčí ostatní postupy, ale je možno se o nich snadno přesvědčit. Nejmenší účinnost byla pozorována u inkontinence smíšené, kam počítáme zejména případy nevratného poškození pánevního svalstva úrazem a podobně. V takových případech svalový trénink nezabírá a účinnost metody nepřesahuje 35 %. To odpovídá zkušenosti všech ostatních pracovišť.

Co víme o mytických vltavínech a krystalických vápencích – mramorech? Navštívili jsme známého geofyzika RNDr. Ing. Evžena Andrese, který nám přiblížil svůj zajímavý příběh. Pro své přátele a také sebe vyrobil dečky s vltavíny. Vltavíny pomáhaly na kolena, bederní páteř, migrénu atd. Vltavíny ale nebyly k mání, a tak náš geofyzik přemýšlel dál. Vzpomněl si, jak četl záznam z přednášky akademika Charváta, který přednášel, že v dětství trpěl osteoporózou, a lékař mu doporučil, aby každý den ze dvou litrů kyselého mléka udělal 3 hrudky tvarohu a ráno, v poledne a večer je snědl. Takže uvažoval: „Vápník je v tvarohu, je základní složkou lidských kostí. Co kdybych zkusil vysokoprocentní vápenec, který obsahuje 94–96 % CaCO3, nebo později ještě lépe mramor, který obsahuje až 99,2 % CaCO3?“ Na většině lokalit karbonátových surovin jako geofyzik pracoval. Na nejbližším vápencovém ložisku v Koněprusích v lokalitě Homolák tak natěžil vápencové oblázky a měl surovinu. První uživatelkou nového objevu byla sousedka, která kvalitu dečky vyzkoušela úspěšně na svých zádech. Po třech týdnech řekla, že po dvou hodinách ji bolest v bederní části páteře ustupovala. Od té doby na dečce spí a bolesti se nevracejí. Podobné případy a zkušenosti s dečkou, kterou dnes pan Andres vyrábí, je nespočetně mnoho. Dečku odběratelé používají na bolesti hlavy, krku, krční páteře, bolest v kříži, bolesti namožených rukou, oteklé kotníky, bolesti kolenou, žaludku, žlučníku. Redakce chválí tento úžasný vynález.

V knize od autora Kreperáta, J. P. „Skrytá moc drahých kamenů a jejich vliv na naše duševní a fyzické zdraví“ se uvádí, že bílý mramor, (kterým je vyplněna i dečka pana Andrese), posiluje kosti, pomáhá léčit kostní choroby, reguluje látkovou výměnu, čistí pleť, podporuje léčení kožních chorob, reguluje srdeční činnost, mírní žaludeční a střevní potíže a zlepšuje srážlivost krve. Voda s obsahem vápníku snižuje štěpivost a měknutí nehtů, posiluje zubní sklovinu. Mramor především aktivuje a vyrovnává náš imunitní sys-

tém, a to je pravděpodobně jeho nejdůležitější pozitivní léčebná vlastnost. Nyní je dečka chráněná patentem. Dečky se vyrábějí ve třech standardních rozměrech: 22x30 cm, 13x60 cm a 22x60 cm. Na požádání je možné vyrobit dětskou dečku 15x25 cm, nebo jiný rozměr. Kontakty www.alm.andresovi.cz tel. 222 72 42 66, 737 671 651, 603 88 70 70 milena.andresova@seznam.cz

ophtalmologie

První pomoc v oftalmologii Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole, Praha Souhrn: Lékař první linie se nejčastěji setkává se zánětlivými stavy víček, jako je ječné nebo vlčí zrno, se záněty spojivek a s afekcemi slzných cest. Mnohé z těchto klinických jednotek je možné v terénu i primárně ošetřit a léčit. Zvláštní skupinu v akutní oftalmologii tvoří případy spojené s náhlým snížením nebo ztrátou zraku. Často se s nimi setkáváme u starších lidí s cukrovkou a aterosklerotickými změnami na cévách. Nejčastější příčinou je krvácení do sklivce, zánět zrakového nervu, cévní okluze na sítnici nebo odchlípení sítnice. První pomocí je zde odeslání k odbornému vyšetření ať již internímu, nebo oftalmologickému. Dramaticky probíhající klinický obraz spojený se snížením vidění, bolestí oka a hlavy představuje akutní glaukomový záchvat. Stanovení správné diagnózy je zásadní pro další terapii i prognózu. Problematika úrazů začíná od drobných tržných ranek v okolí kůže oka po menší cizí tělíska na spojivce víčka, které lze vyřešit v terénní praxi. Cizí tělíska na rohovce, větší periokulární kožní rány, kontuze oka, poranění orbity a především penetrující úrazy oka vyžadují již zase specializovanou intervenci. Mimořádně důležitá a klíčová je adekvátní první pomoc při chemickém poleptání a popálení oka. Rychlost, dovednost a pečlivost při první pomoci rozhoduje o prognóze quod visum. Klíčová slova: konjunktivitida, ztráta zraku, úraz oka, první pomoc, poleptání

Záněty mazových žlázek víčka a záněty spojivek Hordeolum neboli ječné zrno je výsledkem infekčního zánětu mazových žlázek víčka mezi řasami. Klinický nález je charakterizován bolestivým zduřením u okraje víčka. První pomoc spočívá, podle nálezu, ve studených i teplých obkladech, lokálně můžeme aplikovat Ophtalmo-Framykoin nebo O-Septonex mast. V počátku zánětu jsou účinné kortikoidy (např. Ultracortenol nebo Ophtalmo-Hydrocortison). V akutním stádiu je možné opatrně, sterilní jehličkou, vypustit sekret z „čepičky“ hordeola. Po zklidnění zánětu je někdy nutná chirurgická extirpace zbytku hordeola. Chalazeon neboli vlčí zrno je lokalizováno dále od okraje víčka, kde hmatáme pod kůží větší bulku. Příčinou je ucpání Meibomské žlázy v tarsální ploténce víčka. Oftalmolog musí někdy provést evakuaci obsahu a extirpaci pouzdra. Hordeolum a chalazeon nikdy nevymačkáváme, teplé obklady mohou urychlit spontánní „dozrání“ a naopak studené obklady tlumí zánět a bolestivost.

Záněty spojivek – konjunktivitidy Záněty spojivek mohou být původu bakteriálního, virového, chlamydiálního nebo alergického podkladu. Afekce spojivek neohrožují pacienta poškozením zraku, ale mohou přejít do chronického stádia. Důležitá je diferenci-

ální diagnostika, abychom nezaměnili příznaky konjunktivitidy s glaukomem nebo iridocyklitidou. Bakteriální konjunktivitida je charakterizována zarudnutím tarsální a bulbární spojivky a hojnou hlenohnisavou sekrecí. Zvláště po probuzení je nález výraznější a postiženy jsou většinou obě oči. Subjektivně si pacienti stěžují na slzení. První pomoc: pokud zánět sám neodezní, aplikujeme lokálně antibiotika ve

Obrázek 1 Everze horního víčka

Obrázek 2 Chalazeon (vlčí zrno) horního víčka

formě kapek (Kanamycin), případně desinfekční kapky O-Septonex. Přes den aplikujeme do spojivkového vaku kapky i po hodině a na noc vkládáme do oka mast. Při terapii konjunktivitid nedáváme obvaz na oči. Je vhodné před zahájením terapie provést stěr ze spojivkového vaku ke zjištění vyvolávajícího agens (Staphylococcus epidermidis, aureus apod.). Doporučujeme také dodržovat zvýšená hygienická opatření v rodině a okolí pacienta, aby se zánět nešířil dál. Virová konjunktivitida probíhá nejčastěji pod klinickým obrazem epidemické keratokonjunktivitidy. Typické je překrvení v oblasti karunkuly a nález folikul na spojivce. Je také přítomná preaurikulární lymfadenopatie. Sekrece není v ýrazná. Postiženy bývají obě oči a přidružený zánět rohovky probíhá ve formě keratitidy s patrnými inﬁltrátky pod epitelem. Subjektivně pacient slzí a stěžuje si na pálení očí. Etiologicky se uplatňuje Adenovirus. První pomoc: spojivkový vak vyplachujeme borovou vodou, doporučujeme nosit tmavé brýle ke snížení světloplachosti a iritace očí. Zánět většinou sám odezní. Při postižení rohovky se mohou aplikovat pod dohledem oftalmologa lokálně kortikoidy ve formě masti a kapek (Maxitrol, Ultracortenol). Prognóza: subjektivní potíže někdy přetrvávají měsíce a výjimečně zánět zanechá trvalé následky. Chlamydiální konjunktivitida je podobná virové konjunktivitidě a odlišení je možné často až na základě kultivace a serologických testů. Etiologie:

ophtalmologie zánět je přenášen pohlavním stykem lidmi trpícími uretritidou nebo cervicitidou. Objektivně nacházíme mukopurulentní sekreci a folikulární reakci v dolním fornixu. Terapie spočívá v celkovém podání antibiotik (makrolidová řada) a je nutné přeléčení sexuálních partnerů. Alergické konjunktivitidy probíhají pod klinickým obrazem sezónní alergické konjunktivitidy, atopické konjunktivitidy nebo vernální konjunktivitidy. Jejich typickým společným znakem je svědění, zarudnutí a slzení. Sezónní alergická konjunktivitida se vyskytuje v pylovém období, atopická konjunktivitida může být spojena s astmatem a ekzémem a má podobné příznaky jako sezónní alergie. Vernální konjunktivitida ( jarní katar) je doménou dětského věku u atopiků. Tarsální spojivka bývá hypertroﬁcká, papilomatózního charakteru, patrná může být chemóza bulbární spojivky. Rohovka může být postižena ve formě makroerozí a keratitidy. První pomoc u alergických konjunktivitid spočívá ve výplachu spojivkového vaku borovou vodu a aplikací studených obkladů, které přinášejí úlevu. Neuškodí indiferentní oční kapky na bázi rostlinných přípravků (např. Ocuﬂash), možno předepsat i některá antihistaminika ve formě očních kapek (Emadine). V případě recidiv nebo problémů patří další postup do rukou oftalmologa. Opakující se záněty spojivek u kojenců a batolat mohou být z důvodů neprůchodnosti slzných cest. Začínají většinou jako jednostranné slzení s následným sekundárním zánětem postiženého oka. Později se infekce přenese i na druhé nepostižené oko. Rychlým a trvalým řešením je sondáž a průplach slzných odvodných cest.

Akutní zánětlivé stavy slzných cest Dacryocystitis acuta je akutní zánět slzného vaku. Subjektivně si pacient stěžuje na bolest u vnitřního koutku oka. Pozorujeme vyklenutí a zánětlivé zduření v oblasti slzného vaku, které se šíří i do okolí. Příčinou této afekce je blokáda odvodných cest slzných a současné infekce (např. Staphylococ-

cus pyogenes). První pomoc spočívá ve studených obkladech, aplikaci nosních kapek a očních antibiotických kapek ( Pamycon). V některých případech se aplikují antibiotika celkově. Kožní incizi nad oblastí slzného vaku pro akumulaci hnisu raději v terénu neprovádíme. Prognóza záleží na tom, jaké jsou potíže po zvládnutí akutního stádia. Při neprůchodnosti odvodných cest se provádí intubace slzných cest, u dětí často postačí sondáž a průplach slzných cest.

Záněty živnatky a řasnatého tělíska (uveitidy, iridocyklitidy) Většinou se jedná o zánět přední části oka, tzv. přední uveitidy neboli iridocyklitidy. Klinický obraz: bulbus je iritován, sekrece z očí není patrná (na rozdíl od konjunktivitidy), ale je slzení a světloplachost. Pacient si stěžuje na ostrou, bodavou bolest (na rozdíl od konjunktivitidy) zvláště při pohledu na blízko („Když jsem si zapaloval cigaretu, zabolelo mě hrozně oko“). Bolest se někdy šíří do okolí oka a hlavy, a někdy pacient udává zhoršení vidění. Biomikroskopické vyšetření odhalí na endotelu rohovky tzv. precipitáty, což jsou zánětlivé buňky z přední oční komory. První pomoc spočívá v nakapání

Obrázek 3 Abscess horního víčka

Obrázek 4 Virový zánět spojivek

indiferentních kapek (Ophtalmo-Septonex kapky) a krytí oka obvazem. Uveální záněty mají tendenci k exacerbacím a chronickému průběhu, proto jsou vhodné časté kontroly nebo dispenzarizace u oftalmologa.

Náhlé stavy ohrožující zrakovou ostrost Náhlé zhoršení nebo dokonce ztráta zraku často souvisí s věkem pacienta a jeho celkovým zdravotním stavem, resp. stavem cévního řečiště (ateroskleróza, diabetes). S čím se můžeme setkat v praxi? Krvácení do sklivce vídáme u diabetiků a pacientů s hypertenzí. V anamnéze bývají postiženy obě oči a pacienti si stěžují s různým odstupem na zhoršování vidění. Okluze centrální retinální artérie a okluze centrální retinální vény: Uzávěr sítnicové artérie je dramatický, protože způsobí náhlou ztrátu zraku (pouze vnímání světla). Příčinou je embolizace nejčastěji vmetkem ze srdce nebo z ateromatózně změněné karotidy. Na sítnici dochází k rychlé ischémii a edému. První pomoc: Cílem je obnovení cirkulace v sítnici, případně posunutí vmetku dál do periferie sítnice. To se může povést snížením tlaku v oku. Proto provádíme v rámci první pomoci rukou lehce masáže oka a podáme per os Diluran 500 mg (tj. 2 tablety). Další kroky patří oftalmologovi (další hypotonizace oka – paracentéza přední komory, podání ﬁbrinolytik). Amaurosis fugax způsobí náhlou několikaminutovou ztrátu vidění jednoho oka s postupnou úpravou vidění. Je způsobena okluzí stejnostranné karotidy a uvolňováním drobných trombů z ateromatózních plátů. Tyto pacienty je nutno nechat vyšetřit po interní a angiologické stránce. Okluze retinální žíly postihuje starší pacienty kolem 65 let s hypertenzí a aterosklerózou. Na sítnici sklerotická artérie komprimuje retinální žílu a dojde ke krvácení. Pacient si stěžuje na mlhavé vidění, ale situace není tak dramatická jako u okluze sítnicové artérie. Oftalmolog určí diagnózu a další postup (ošetření sítnice laserem apod.). Přední ischemická optická neuropatie je způsobená okluzí zadních ciliárních artérií oka. Vidíme

ophtalmologie ji také spíše u starších pacientů. Začíná náhlým zhoršením zraku a subjektivně pacient udává výpadek zorného pole. Je nutno zjistit, zda příčinou není arteritická forma onemocnění (velkobuněčná arteritida – Hortonova nemoc), u které se aplikují masivně kortikoidy. Odchlípení sítnice se projeví náhlou nebo postupnou ztrátou vidění. Pacient vnímá různě velkou clonu, oponu nebo šmouhy před okem. Úroveň poklesu zraku závisí na tom, zda je postiženo centrum sítnice. Odchlípení se může v yskytnout v souvislosti s úrazem, např. úderem do hlavy, u vysoké krátkozrakosti nebo u pacientů po předchozí nitrooční operaci, např. po operaci šedého zákalu. První pomoc a terapie: Problematika odchlípení sítnice, diagnostika a terapie, je řešena pouze na specializovaných vitreoretinálních pracovištích. Zánět optického nervu postihuje mladší osoby mezi 20–40 rokem věku. Nejčastější příčinou je roztroušená mozkomíšní skleróza, ale mnohdy se etiologicky nedaří nic nalézt. Ztráta zraku je většinou monokulární, rychlá, někdy doprovázena bolestí při pohybech oka. Někdy se zhoršení projeví po horké koupeli nebo fyzické námaze. Objektivně mimo ztrátu zraku na oku nic patologického nepozorujeme ( jen hůře reagující zornici na přímý osvit). První pomoc: Pacient patří do rukou oftalmologa a neurologa, kteří doporučí další postup.

Akutní glaukomový záchvat Akutní glaukomov ý záchvat je dramatickou událostí vyžadující urgentní řešení. Příčinou záchvatu je zvýšení nitroočního tlaku k hodnotám 60 až 80 torrů (norma kolem 20 torrů). Vedoucím příznakem je krutá bolest vyzařující z oka do okolí, do hlavy týlu, spojená někdy s nauzeou a zvracením. První kontakt s pacientem může vést i k mylné diagnóze náhlé příhody břišní, případně migrény. U glaukomu si pacient stěžuje na pokles vidění. Již makroskopicky můžeme pozorovat zašednutí rohovky oka (vypadá jako zamlžené sklíčko od hodinek) a také vidíme, že oko je podrážděno. Často bývá širší, nereagující zornice. Oko je při záchvatu „tvrdé jako kámen“. Ori-

entačně nitrooční tlak zjistíme palpací oka (položíme oba ukazováky na zavřené oči při pohledu dolů a střídavě na bulbus tlačíme). Při vyšetření porovnáváme tvrdost oka s druhým zdravým bulbem. První pomoc: do spojivkového vaku kapeme 1–2% Pilokarpin po 10 minutách a perorálně podáme 1 tabletu acetazolamidu (Diluran a 500 mg). Pacienta co nejdříve odesíláme k oftalmologovi.

Úrazy Oko může být poraněno bud izolovaně nebo jako součást vícečetných poranění (polytrauma). Ve většině případů je poraněno okolí oka, protože vlastní bulbus je důmyslně chráněn přírodou (nos, kostěné části orbity, reﬂexní otočení hlavy, pohyb oka vzhůru, sevření víček).

Poranění víček a slzného aparátu Překvapivě shledáváme, že i značně rozsáhlé tržně zhmožděné rány víček se po správné adaptaci velmi dobře hojí. Nebezpečné jsou ale bodné a střelné rány pro riziko poranění hlubokých cév a zasažení vlastního bulbu. Nebezpečné jsou také znečištěné rány a poranění způsobená pokousáním zvířetem. První pomoc spočívá ve zjištění, co vlastně bylo poraněno a v jakém rozsahu. Nutno vyloučit poranění vlastního oka nebo slzných kanálků (nejčastěji tržné rány v okolí vnitřního koutku a dolního víčka). Drobnou, izolovanou kožní ranku v okolí oka bychom mohli v místním umrtvení zrevidovat a zašít v ordinaci (šicí materiál Prolen 6–0,5–0). Větší rány pouze sterilně kryjeme, ev. při vel-

Obrázek 5 Kovové tělísko v rohovce

kém krvácení aplikujeme tlakový obvaz. Další chirurgickou adaptaci víček provádí oftalmolog, stejné pravidlo je i při narušení kontinuity slzných cest.

Nepenetrující poranění bulbu V praxi jsou nejčastější tržné ranky spojivky, eroze rohovky a cizí tělíska na rohovce či spojivce. V diagnostice cizích tělísek v oku pomáhá anamnéza (vrtání, řezání, exploze, vítr apod.). Při cizím tělísku v oku si pacient stěžuje na neustupující bolest v oku, řezání a slzení. I nejmenší tělísko jej donutí k návštěvě lékaře. Vlastní bulbus je dosti podrážděný a časté je reﬂexní sevření víček. První pomoc: Protože tělísko či smítko velmi často ulpívá na tarsální spojivce horního víčka, je dobré provést manuální everzi horního víčka. Tělísko poté setřeme vlhkou štětičkou a do spojivkového vaku aplikujeme indiferentní epitelizační mast, např. O-Septonex nebo Ophtalmo-Azulen. Cizí tělísko z rohovky extrahuje oftalmolog a tržné ranky spojivky je také lépe svěřit specialistovi. Eroze rohovky mají podobné příznaky i klinický obraz jako přítomnost cizího tělíska. Terapie spočívá v aplikaci většinou antibiotické masti do oka.

Kontuze oka Mají různý mechanismus, různý stupeň poškození a celou řadu možných komplikací. Po úderu může dojít ke krvácení do přední komory oka nebo do sklivce, k subluxaci čočky, k traumatické kataraktě nebo k odchlípení sítnice. První pomoc: zhmožděný bulbus sterilně kryjeme obvazem a pacienta odešleme na specializované vyšetření.

Poranění očnice Diagnosticky typické jsou příznaky u zlomeniny spodiny očnice (hydraulická zlomenina, blow-out fraktura), kdy je přítomna diplopie při pohledu vzhůru a omezení pohybu oka. Většinou jde o mechanismus prudkého úderu na malou plochu očnice (např. úder pěstí), při kterém dochází k prolomení kostí spodiny očnice a k uskřinutí dolního přímého očního svalu.

ophtalmologie

Penetrující poranění oka Tato poranění mohou být na první pohled patrná (veliká rána, výhřez nitroočních tkání), ale také je lze přehlédnout (mikroskopická ranka, střelné poranění s uzavřenou vstupní rankou apod.). Rozsáhlá penetrující poranění zvláště ve spojení s cizími tělesy nitroočními mají vždy závažnou prognózu a vyžadují specializovanou terapii. První pomoc: Oko lehce sterilně překryjeme, nic z oční štěrbiny nevytahujeme ani nereponujeme, nedáváme žádné masti ani kapky, ani mastičky.

Chemická poškození očí Mohou skončit těžkým anatomickým a funkčním poškozením oka. Zásadité radikály jsou nebezpečnější pro oční tkáň než kyselé. Alkalická škodlivina proniká povrchem rohovky do hloubi stromatu a způsobí kolikvační nekrózu. Kyseliny působí koagulační nekrózu s menšími následky. První pomoc má zásadní význam. Nejprve se co nejrychleji prudkým a opakovaným výplachem oční štěrbiny snažíme zředit škodlivinu. Pak ihned provedeme mechanickou očistu, při které je nutno odstranit všechny zjevné zbytky materiálu (kousky malty apod.) z oční štěrbiny. Neváháme provést jednoduchou i dvojitou everzi víček. Oko sterilně kryjeme, aplikujeme antibiotickou mast a pacienta urychleně odesíláme k oftalmologovi.

Shrnutí první pomoci v oftalmologii a) Pokud jakákoliv konjunktivitida neustupuje po místní terapii do 14 dní, odešleme pacienta k oftalmologovi. Příčinou opakovaného jednostranného zánětu a slzení u kojenců a batolat bývá neprůchodnost slzných cest. a) U penetrujících poranění oka, těžkých kontuzí a všude tam, kde dochází ke snížení nebo ztrátě zraku, odesíláme pacienta k odbornému vyšetření, protože hrozí ztráta oka. c) U drobných tržných ranek bulbární spojivky je vždy riziko penetrujícího poranění oka (rána může pokračovat až do skléry a do nitroočního prostoru). d) Speciﬁcká anamnéza, např. bušení kladivem do kovu nebo do kamene, je často spojena s diagnózou cizího tělíska na spojivce nebo rohovce, ale také s penetrujícím poraněním oka. e) U chemického poškození očí je první pomoc nejdůležitější a neváháme s ní doslova ani minutu.

d) s makroskopicky viditelným nálezem zánětlivých buněk na endotelu rohovky 2. Diplopie po úderu pěstí do oblasti oka je pravděpodobně způsobena a) krvácením do oka b) odchlípením sítnice c) potraumatickým šedým zákalem d) zlomeninou spodiny orbity 3. Akutní záchvat u glaukomu je spojen a) s hnisavou sekrecí b) s bolestí oka a hlavy c) se snížením zrakové ostrosti d) s poruchou hybnosti oka 4. Při penetrujícím poranění oka první pomoc spočívá v a) pokusu o vynětí cizího tělesa z oka b) výplachem oka borovou vodou a aplikací kapek a masti c) přiložení tlakového obvazu d) sterilním krytí oka, bez aplikace lokálních léků Správné odpovědi: 1b, 2d, 3bc, 4d Literatura u autora

Otázky 1. Akutní iridocyklitida je spojena a) s nauzeou a zvracením b) s bolestí oka při akomodaci c) se zčervenáním oka, hnisavou sekrecí a zašednutím rohovky a širší zornicí

Podpořeno CZ.2.16/3.1.00/24022 Podpořeno MZ-ČR-RVO, FN v Motole 00064203

V příštím čísle vám článkem představíme

Metoda MIROS – léčba zlomenin Minimally Invasive Reduction and Osteosynthesis System MIROS (Delta systém) • Vychází z šetrnosti nitrodřeňové osteosyntézy pomocí Kirschnerova drátu. • Oproti v ýše uvedené metodě má však výhodu předpětí Kirschnerova drátu pomocí patentovaných speciálních svorek, které mohou být až

tříetážové a na Kirschnerův drát se nasazují snadno a rychle. • Umožňuje intramedulární, hybridní i externí konfiguraci. • Jedná se vlastně o spojení nitrodřeňové osteosyntézy se zevním fixátorem, bez sádrové fixace. Výhodou je široká variabilita.

Indikační spektrum: • Zlomeniny dlouhých kostí HKK i DKK • Zlomeniny skeletu ruky a nohy Jednoduchá aplikace Variabilita Bez sádrové ﬁxace

Pobyty sestavené odbornými lektory zaměřené na hubnutí • detoxikaci • antistres • cross training • jógu • sportování • wellness …harmonie našla své jméno

www.katerinaresort.cz

pediatrie

Test k článku

Horečka jako obranný mechanismus dítěte MUDr. Milan Kudyn Praktický lékař pro děti a dorost, Praha Správná může být více než jedna odpověď. 1. Horečka je prospěšný obranný mechanismus dítěte a) ano b) nejsou k dispozici klinické studie c) v žádném případě

9. Hyperpyrexie (teplota 40–41°C) a) není pro dítě nebezpečná b) nevede nikdy k poškození mozku c) projevuje se halucinacemi, bezvědomím, křečemi

2. Horečka může být také neinfekčního původu a) nikdy b) ano c) pouze u některých onemocnění

10. Termoregulace v těle probíhá na úrovni a) tepelných senzorů tělových struktur b) v CNS na úrovni hypothalamu c) prodloužené míchy

3. Horečka je deﬁnována tělesnou teplotou měřenou 3 minuty v ústech a) nad 37,5°C b) nad 38,0°C c) nad 37,8°C

11. Při horečce malých dětí je vhodné a) podat antipyretikum formou čípku nebo sirupu b) na formě nezáleží c) lze kombinovat antipyretika s vlažnou sprchou

5. Set point je označení pro a) kritickou teplotu těla, kdy se aktivují termoregulační mechanismy b) bod, získaný podáním na konci setu v tenise c) teplota 37,1°C, od které je regulována tělesná teplota na vyšší úroveň 6. Adherence je označení pro a) neschopnost bakterií množit se v buňkách epitelu b) schopnost bakterií uchytit se v tělesných tekutinách c) schopnost bakterií uchytit se na epiteliálních buňkách 7. Paracetamolu dáváme u dětí přednost a) při chřipce b) pokud má sklon ke krvácení z nosu c) vůbec nedáváme, je zvýšené riziko Reyova syndromu 8. Sledování teplotní křivky u dětí a) není důležité b) je nutné pro optimální indikaci nasazení antipyretika c) je důležité z diagnostických důvodů

12. Termoregulační systém malého dítěte a) je již vyzrálý b) neumí udržet stálou tělesnou teplotu c) udrží tělesnou teplotu pouze za určitých podmínek 13. Při nasazení antipyretik by se mělo brát v úvahu a) na okolnostech nezáleží b) věk dítěte a stav funkcí srdce a plic c) záleží jen na výši horečky 14. U půlročního kojence je nezbytné podat antipyretika při naměřené teplotě v konečníku a) nad 38°C b) nad 39°C c) nad 37,5°C

Správné odpovědi: 1b, 2c,3c, 4a, 5ac, 6c, 7ab, 8bc, 9c, 10b, 11ac, 12b, 13b, 14b

4. Hypothalamický termostat je označení pro a) všechny prvky účastnící se regulace tělesné teploty b) pouze hypothalamické neurony c) orgán, řídící funkci hypothalamu

causa subita informuje

Kazuistiky po využívání 1–2 balení Alafitu (příp. přípravku Ala-energyFIT) Ve vydání 5/2014 našeho časopisu jsme vám představili přípravky Alafit a Ala-energyFIT. Nyní vám přinášíme několik kazuistik, které poukazují na účinnost obou preparátů zejména v případech alergií a astmatu, boreliózy, psoriázy, chlamýdií, migrén, vyššího krevního tlaku a arytmie. 1. kazuistika Ing. Jiří M., Praha, 58 let: těžký alergik, nyní IgE v limitu, symptomy: 0 2. kazuistika Ing. Jiří L., Praha, 55 let: těžký alergik, vysoké nespecifické IgE před podáním Alafitu tx9 (t2,3,4,7,12) pozitivní, po dvou baleních je nález IgE: 111 při limitu 0–165 kvant., eozinofily 0,86 při limitu 0–5,8, symptomy: 0 3. kazuistika Iva K., 45 let, Choceň: OA: štípnutí od komára v létě 2010, zarudnutí od hýždě LDK po koleno. Přeléčena praktickou lékařkou 2 antibiotiky v říjnu a listopadu.Léčena dále na infekčním odd. v Rychnově nad Kněžnou, pozitivní borelie v krvi, posíláno do Prahy v létě 2011 a užívána 3. antibiotika. Potíže: pocení, bolest kolenou, únava. Užíván Alafit 2 balení červen a prosinec 2012. KO krve léto 2013 Praha neaktivní borelie, léčba ukončena. 4. kazuistika Jiří P., Praha, 55 let: Psoriázu má pacient minimálně 25 let. Vyzkoušel vše možné, od tablet, léčitele, bylinky, naprosté diety, koupele, lázně a dlouhodobé pobyty v nemocnicích. Je zřejmé, že pacientovi nepomohlo vůbec nic, pouze jeho psychika šla dolů. Po 20-ti leté léčbě pacient skončil s výsledkem 70% pokrytím těla psoriázou z původního 20% pokrytí. Nasazený byl Alafit a po dvou baleních Alafitu velký pokrok, dnes má pacient na těle sice 3 % výskytu psoriázy, ale s tímto mizivým množstvím už se dá žít plnohodnotný život. 5. kazuistika Pavel Ch., 30 let, Hlinsko v Čechách: V dětství mu byla diagnostikována alergie na pyly. Své každoroční jarní

záchvaty řešil různými antihistaminiky. V roce 2012 na jaře v yzkoušel jedno balení Alafitu, jeho účinky pocítil v krátké době, v období jara 2012 žádné antihistaminikum nepotřeboval. I když Alafit užíval pouze jednorázově ( jediné balení), v následném roce se obešel bez jakýchkoliv léků a doplňků. 6. kazuistika Marián Š., 60 let: Koncem roku 2011 začal mít bolesti v lumbago a slabinách. Postupně se k tomu přidávaly bolesti kloubů v ramenou. Tento stav pokračoval nechutenstvím a hubnutím. Průběžně byl na vyšetřeních pohybového aparátu, ale všechny výsledky byly negativní. Začátkem ledna, kdy bolesti v kloubech byly už takové, že pacient nemohl ani spát, požádal o testy na boreliózu, chlamýdie a yersínie. Vyšly vysoké hodnoty chlamýdiové a yersíniové infekce. Ambulantně se začal léčit na infekčním oddělení. Využíval několik balení Summamedu (byl potvrzen také helikobakter). Potom pokračoval vysokými dávkami vit. A, dále Ciploxem a nakonec pokračoval antibiotiky Doxybene. Po ukončení antibiotické léčby absolvoval rekonvalescenci s 1. dávkou Alafitu a po doporučené pauze tuto kúru zopakoval ješte jedenkrát. Dodržoval doporučené stravování při užívaní Alafitu. Pacientův organismus se postupně zotavoval, vracela se chuť k jídlu, energie a chuť do života. Do konce roku 2012 se mohl zařadit do normálního životního koloběhu prakticky bez problémů. 7. kazuistika Erik P., Trnava, 24 let, alergie na pyl: Po 2 baleních se výrazně lépe cítí (nevyhýbá se vnějším prostorám jako předtím).

8. kazuistika Stanislava A., Trnava, 32 let, astma-ventolin inhaler: Po 2 baleních Alafitu přestala používat ventolin. 9. kazuistika Marek L., 27 let, astma-ventolin, zjištěna polyvalentní alergie: Po 2 baleních Alafitu nebere ventolin a na kontrole u lékaře částečně pozitivní jen na 3 alergeny. 10. kazuistika Miloslava F., Praha, 55 let: Alafit určitě zmírnil průběh a četnost migrén a u dcery, která trpěla alergií na sluníčko, se situace zlepšila úplně. 11. kazuistika Ing. Petr S., 58 let, Neratovice: Začal s Alafitem kvůli v yššímu krevnímu tlaku a arytmii srdce. Okamžitě po ukončení dávkování prvního balení u něj zcela ustala arytmie srdce a tlak se snížil na vyhovující hodnoty, stav stále beze změny. 12. kazuistika Eva P., Praha, 57 let: Koncem léta 2001 zjistila na noze kousnutí od nějakého hmyzu pod kolenem. Do dvou měsíců jí mírně natekla noha, nebolelo to, ale noha změnila barvu na tmavě rudou a flek se rozšiřoval až ke stehnům. Odmítla antibiotika kvůli rezistenci (v dětství časté angíny). Teprve po využívání prvního balení Alafitu, kdy otok nohy a barva docela zmizely, se odvážila k odběru krve a resumé: jisté stopy po borelii. Po dalším balení Alafitu testy na borelii negativní. 13. kazuistika Antonín K., Praha, 72 let: Po Alafitu zlepšení hemorhoidů a vyčištění cév, zlepšil se i šedý zákal.

:Ğ ƚƵ ŬǀĢƚĞŶ͕ ŵĢƐşĐ ĐĞůŝĂŬŝĞ͕ Ă Ɛ Ŷşŵ ĂŬēŶş ŶĂďşĚŬĂ ƉƌŽũĞŬƚƵ > W<Ks1͕ ŶĞŶĞĐŚƚĞ Ɛŝ Ƶũşƚ ǀǇƓĞƚƎĞŶş ƐŽƵǀŝƐĞũşĐş Ɛ ĐĞůŝĂŬŝş ǌĂ ϱϬй ĐĞŶǇ͊

ũŝƐƚĢƚĞ ƐǀŽũŝ ŝŶƚŽůĞƌĂŶĐŝ Ŭ ůĞƉŬƵ ĚƎşǀĞ͕ ŶĞǎ ďƵĚĞ ƐƚƎĞǀŶş ƐůŝǌŶŝĐŝ ƉŽƓŬŽǌĞŶĂ͘ ŬŽŶƚƌŽůƵũƚĞ Ɛŝ ƐƉƌĄǀŶŽƐƚ ĚŽĚƌǎŽǀĄŶş ďĞǌůĞƉŬŽǀĠ ĚŝĞƚǇ͘ KǀĢƎƚĞ Ɛŝ ƐǀŽƵ ƉƌĞĚŝƐƉŽǌŝĐŝ Ŭ ĂůĞƌŐŝşŵ͘ ^ƚĂēş ƉŽĚƐƚŽƵƉŝƚ ŽĚďĢƌ ũĞĚŶĠ ǌŬƵŵĂǀŬǇ ŬƌǀĞ͘ ŬĐĞ ũĞ ƵƌēĞŶĂ ƐĂŵŽƉůĄƚĐƽŵ ǀ ƌĄŵĐŝ ĐĞůĠ Z͘ EĂďşĚŬƵ ůǌĞ ǀǇƵǎşƚ ŶĂ ƚĢĐŚƚŽ ŵşƐƚĞĐŚ͗ ^ĞƚŬĄŶş ĐĞůŝĂŬƽ ǀ WƌĂǌĞ ; ŵĂƵǌƐŬǉ ŬůĄƓƚĞƌ͕ ϭϲ͘ ϱ͘ ϮϬϭϱ͕ ϵ͗ϬϬͲϭϭ͗ϬϬ ŚŽĚ͘Ϳ͕ ^ĞƚŬĄŶş ĐĞůŝĂŬƽ ǀ ƌŶĢ ;ĂƌĞĄů ss͕ ϯϬ͘ ϱ͘ ϮϬϭϱ͕ ϵ͗ϬϬͲϭϭ͗ϬϬ ŚŽĚ͘Ϳ͕ KďũĞĚŶĄǀŬǇ ƚĞƐƚŽǀĄŶş ǀ ƌĄŵĐŝ ^ĞƚŬĄŶş ĐĞůŝĂŬƽ ǌĂƐşůĞũƚĞ͕ ƉƌŽƐşŵ͕ ŶĂ ĞͲŵĂŝů͗ ďĞǌůĞƉŬŽǀŝΛĂĞƐŬƵůĂď͘Đǌ͕ ŶĄǌĞǀ ĞͲŵĂŝůƵ͗ <ǀĢƚŶŽǀĄ ĂŬĐĞ Ͳ WƌĂŚĂ ;ƉƎşƉĂĚŶĢ ƌŶŽͿ͕ ƷĚĂũĞ ŽĚ ƐĂŵŽƉůĄƚĐƽ ƉŽƚƎĞďŶĠ ƉƌŽ ǎĄĚĂŶŬƵ͗ ũŵĠŶŽ͕ ƉƎşũŵĞŶş͕ ƌŽĚŶĠ ēşƐůŽ͕ ĚĂƚƵŵ ŶĂƌŽǌĞŶş͕ ĂĚƌĞƐĂ͕ ǀǇďƌĂŶĠ ǀǇƓĞƚƎĞŶş͘

EĂ ǀƓĞĐŚ ŽĚďĢƌŽǀǉĐŚ ŵşƐƚĞĐŚ ĞƐŬƵ>Ăď ,ŽůĚŝŶŐ͕ Ă͘Ɛ͕͘ ǀ ƌĄŵĐŝ Z ƉŽ ĐĞůǉ ŬǀĢƚĞŶ ϮϬϭϱ͘ ^ĞǌŶĂŵ ŽĚďĢƌŽǀǉĐŚ ŵşƐƚ Ă ũĞũŝĐŚ ƉƌŽǀŽǌŶş ĚŽďƵ ŶĂũĚĞƚĞ ŶĂ ǁǁǁ͘ĂĞƐŬƵůĂď͘Đǌ͘ WƌŽ ƚĞƐƚŽǀĄŶş ĐĞůŝĂŬŝĞ ŶĂ ŽĚďĢƌŽǀǉĐŚ ŵşƐƚĞĐŚ ĞƐŬƵ>Ăď ŶĞŶş ŶƵƚŶĠ ŽďũĞĚŶĄŶş͘

Celiakie ũĞ ƐǇƐƚĠŵŽǀĠ ĂƵƚŽŝŵƵŶŝƚŶş ŽŶĞŵŽĐŶĢŶş͕ ŬƚĞƌĠ ũĞ Ƶ ǀŶşŵĂǀǉĐŚ ũĞĚŝŶĐƽ ǀǇǀŽůĂŶĠ ŐůŝĂĚŝŶĞŵ ;ůĞƉŬĞŵͿ͘ s ǀƌŽƉĢ ƚƌƉş ơŵƚŽ ŽŶĞŵŽĐŶĢŶşŵ ǌŚƌƵďĂ ϭ й ƉŽƉƵůĂĐĞ͘ ^ĐƌĞĞŶŝŶŐ ĐĞůŝĂŬŝĞ Ă ũĞũş ĚŝĂŐŶŽƐƟŬĂ ũĞ ǀ ĚŶĞƓŶş ĚŽďĢ ƐƚĄůĞ ǀşĐĞ ǌĂůŽǎĞŶĂ ŶĂ ŵŽĚĞƌŶşĐŚ ŝŵƵŶŽůŽŐŝĐŬǉĐŚ ŵĞƚŽĚĄĐŚ ƉƌƽŬĂǌƵ ƉƌŽƟůĄƚĞŬ Ă ŐĞŶĞƟĐŬĠŵ ƉƌƽŬĂǌƵ ƌŝǌŝŬŽǀǉĐŚ ĂůĞů ,> Ͳ YϮ Ă Yϴ͘ h ƉĂĐŝĞŶƚƽ ƐĞ ƐƚĂŶŽǀƵũş ƉƌŽƟůĄƚŬǇ ƉƌŽƟ ƚŬĄŸŽǀĠ ƚƌĂŶƐŐůƵƚĂŵŝŶĄǌĞ ;ƚd'Ϳ ŶĞũēĂƐƚĢũŝ ǀĞ ƚƎşĚĢ /Ő ͕ ƉƌŽƟ ĚĞĂŵŝĚŽǀĂŶǉŵ ŐůŝĂĚŝŶŽǀǉŵ ƉĞƉƟĚƽŵ ; W'Ϳ ǀ ƚƎşĚĄĐŚ /Ő' Ă /Ő ͕ ƉƌŽƟ ĞŶĚŽŵǇƐŝƵ ; D Ϳ͘ WƎĞƐƚŽǎĞ ũƐŽƵ ƐƚĂŶŽǀĞŶş ƉƌŽƟůĄƚĞŬ ĚŽƐƚĂƚĞēŶĢ ƐĞŶǌŝƟǀŶş ŝ ƐƉĞĐŝĮĐŬĄ͕ ũĞ ƉƎŝ ƐƚĂŶŽǀĞŶş ĚŝĂŐŶſǌǇ ĐĞůŝĂŬŝĞ ŶƵƚŶĠ ŬŽŵͲ ƉůĞǆŶş ǌŚŽĚŶŽĐĞŶş ĂŶĂŵŶĠǌǇ͕ ŬůŝŶŝĐŬǉĐŚ ƉƎşǌŶĂŬƽ Ă ǀǉƐůĞĚŬƽ ůĂďŽƌĂƚŽƌŶşĐŚ ǀǇƓĞƚƎĞŶş͘ 'ĞŶĞƟĐŬĠ ƚĞƐƚǇ ǀǇƓĞƚƎƵũşĐş ǀƌŽǌĞŶĠ ƉƌĞĚŝƐƉŽǌŝĐĞ Ŭ ĐĞůŝĂŬŝŝ ĚŽƐĂŚƵũş ŶĞũǀǇƓƓş ƐĞŶǌŝƟǀŝƚǇ͘ WƎŝ ŶĞŐĂƟǀŝƚĢ ŐĞŶĞƟĐŬǉĐŚ ƚĞƐƚƽ ŶĂ YϮ Ă Yϴ ŚĂƉůŽƚǇƉǇ ũĞ ŵŽǎŶĠ ĐĞůŝĂŬŝŝ ǀǇůŽƵēŝƚ Ăǎ Ɛ ϵϵй ũŝƐƚŽƚŽƵ͘ dŬĄŸŽǀĄ ƚƌĂŶƐŐůƵƚĂŵŝŶĄǌĂ ;ƚd'Ϳ Ͳ ƚŬĄŸŽǀĄ ƚƌĂŶƐŐůƵƚĂŵŝŶĄǌĂ ŵĄ ƉƎşŵǉ ǀǌƚĂŚ Ŭ ƉĂƚŽŐĞŶĞǌŝ ŽŶĞŵŽĐŶĢŶş͘ ^ƚĂŶŽǀĞŶş ƉƌŽƟůĄƚĞŬ ƉƌŽƟ ƚd' ǀĞ ƚƎşĚĢ /Ő ũĞ ĚŽƉŽƌƵēĞŶŽ ũĂŬŽ ǌĄŬůĂĚŶş ƐĐƌĞĞŶŝŶŐŽǀǉ ƚĞƐƚ ƉƌŽ ĚŝĂŐŶŽƐƟŬƵ ĐĞůŝĂŬŝĞ͘ ŶĚŽŵǇƐŝƵŵ ; D Ϳ Ͳ ĞŶĚŽŵǇƐŝĄůŶş ƉƌŽƟůĄƚŬǇ ũƐŽƵ ǀĞůŵŝ ƐƉŽůĞŚůŝǀǉŵ ŵĂƌŬĞƌĞŵ ĐĞůŝĂŬŝĞ ǀĞ ƐĐƌĞĞŶŝŶŐŽǀǉĐŚ ĂůŐŽƌŝƚŵĞĐŚ͘ ĞĂŵŝĚŽǀĂŶĠ ƉĞƉƟĚǇ ŐůŝĂĚŝŶƵ ; 'WͿ Ͳ 'W ƉƌŽƟůĄƚŬǇ ŵĂũş ǀǉǌŶĂŵ ƉƎĞĚĞǀƓşŵ ƉƌŽ ƉŽƐŽƵǌĞŶş ĂŬƚƵĄůŶşŚŽ ƐƚĂǀƵ Ă ĚŽĚƌǎŽǀĄŶş ďĞǌůĞƉŬŽǀĠ ĚŝĞƚǇ͘ ,ůĂĚŝŶĂ ĐĞůŬŽǀĠŚŽ /Ő Ͳ ƐƚĂŶŽǀĞŶş ŚůĂĚŝŶǇ ĐĞůŬŽǀĠŚŽ /Ő ďǇ ŵĢůŽ ďǉƚ ƐŽƵēĄƐơ ƐĐƌĞĞŶŝŶŐƵ ĐĞůŝĂŬŝĞ Ă ũŝŶǉĐŚ ƉŽƚƌĂǀŝͲ ŶŽǀǉĐŚ ŝŶƚŽůĞƌĂŶĐş͘ WƎŝ ŶşǌŬĠ ŚůĂĚŝŶĢ /Ő ;ƐĞůĞŬƟǀŶş ĚĞĮĐŝƚ /Ő Ͳ ĂƐŝ ϯ й ƉĂĐŝĞŶƚƽ Ɛ ĐĞůŝĂŬŝşͿ ŵƽǎĞ ďǉƚ ǀǉƐůĞĚĞŬ ůĂďŽͲ ƌĂƚŽƌŶşĐŚ ƚĞƐƚƽ ĨĂůĞƓŶĢ ŶĞŐĂƟǀŶş͘ <ƌĂǀƐŬĠ ŵůĠŬŽ /Ő'͕ /Ő ͖ ^ŽũĂ /Ő'ͬɴͲůĂŬƚŽŐůŽďƵůŝŶ Ͳ Ƶ ĐĞůŝĂŬŝĞ ƐĞ ŵŶŽŚĚǇ ǀǇƐŬǇƚƵũş ǌǀǉƓĞŶĠ ƉƌŽƟůĄƚŬǇ ƉƌŽƟ ŬƌĂǀƐŬĠͲ ŵƵ ŵůĠŬƵ͕ ǀĞũĐşŵ Ă ƐŽũĞ͘ :ĞũŝĐŚ ǀǉƐŬǇƚ ƐŽƵǀŝƐş Ɛ ƉŽƓŬŽǌĞŶşŵ ƐůŝǌŶŝĐĞ ƚĞŶŬĠŚŽ ƐƚƎĞǀĂ Ă ŶĄƐůĞĚŶŽƵ ƌĞĂŬĐş ŶĂ ĚĂůƓş ƐůŽǎŬǇ ƉŽƚƌĂǀǇ͘ WƌŽƚŽ ũĞ ĚŽďƌĠ ŶĞĐŚĂƚ ƐĞ ůĂďŽƌĂƚŽƌŶĢ ǀǇƓĞƚƎŝƚ ŝ ŶĂ ƚǇƚŽ ŝŶƚŽůĞƌĂŶĐĞ͘

CeŶşk ƉƌŽ ƐaŵŽƉlĄƚĐe Ͳ kǀĢƚŶŽǀĄ akĐe Celiakie: dŬĄŸŽǀĄ ƚƌĂŶƐŐůƵƚĂŵŝŶĄǌĂ ;ƚd'Ϳ ʹ ϱϳϱ͕Ͳ <ē͕ ƉŽ ƐůĞǀĢ Ϯϴϴ͕Ͳ <ē ŶĚŽŵǇƐŝƵŵ ; D Ϳ Ͳ ϯϴϬ͕Ͳ <ē͕ ƉŽ ƐůĞǀĢ ϭϵϬ͕Ͳ <ē 'ůŝĂĚŝŶ ; 'WͿ ʹ ϱϳϱ͕Ͳ <ē͕ ƉŽ ƐůĞǀĢ Ϯϴϴ͕Ͳ <ē alşēek ͣC >/ </ ͞ ʹ ;ƚd'͕ D ͕ 'liaĚiŶͿ ʹ ƚd' a 'liaĚiŶ ǌa ϱϬ й a D ǌĚaƌŵa ʹ ƚũ͘ ϱϳϲ͕Ͳ <ē ,ůĂĚŝŶĂ ĐĞůŬŽǀĠŚŽ /Ő ʹ ϭϴϲ͕Ͳ <ē͕ ƉŽ ƐůĞǀĢ ϵϯ͕Ͳ <ē leƌŐeŶǇ: <ƌĂǀƐŬĠ ŵůĠŬŽ /Ő'͕ /Ő ʹ ϭϬϬϭ͕Ͳ <ē͕ ƉŽ ƐůĞǀĢ ϱϬϭ͕Ͳ <ē ^ŽũĂ /Ő'ͬɴͲůĂŬƚŽŐůŽďƵůŝŶ ʹ ϭϵϱϱ͕Ͳ <ē͕ ƉŽ ƐůĞǀĢ ϵϳϴ͕Ͳ <ē ĞŶǇ ǌĂŚƌŶƵũş W,͕ ƷŚƌĂĚĂ ŶĂ ŽĚďĢƌŽǀĠŵ ŵşƐƚĢ ǀ ŚŽƚŽǀŽƐƟ ƉƎĞĚ ŽĚďĢƌĞŵ͕ ǀǉƐůĞĚŬǇ ĚŽ ƚǉĚŶĞ ƉŽƓƚŽƵͬĞͲŵĂŝůĞŵͬŽƐŽďŶĢ ŶĂ ŽĚďĢƌŽǀĠŵ ŵşƐƚĢ͕ ŬŽŶǌƵůƚĂĐĞ ǀǉƐůĞĚŬƵ Ɛ ůĠŬĂƎĞŵ ǌĚĂƌŵĂ͘

herbarium

Ganoderma lucidum — nejzásaditější rostlina na světě, superpotravina Je nazývána také Reishi, Ling-Zhi či Leskokorka lesklá a není ve světě ničím novým, již po několik tisíc let je používána v tradiční čínské medicíně pro léčbu široké škály onemocnění a zdravotních potíží. Ganoderma lucidum se v poslední době dostává do povědomí širší veřejnosti a je doporučována lékaři k podpoře léčby řady zdravotních problémů a onemocnění, a to bez vedlejších účinků. Ganoderma je mnohými experty považována za „královnu rostlin“, obsahuje víc než 150 antioxidantů, 200 fytonutrientů, enzymy, aminokyseliny, vlákninu, vitamíny, adenosiny, polysacharidy, minerály – jako organické germánium, zinek, draslík, měď, mangán, hořčík a mnoho dalších. Svým složením je považována za nejdokonalejší přirodní léčivo, které bylo kdy objevené. Vzrůstající trend ve světě způsobuje, že je doporučována lékaři k podpoře léčby více jak dvaceti onemocnění, dokonce je lékaři doporučována i u nádorových onemocnění (také s možností kombinace s chemoterapií). Společnost Organo Gold se stala partnerem největších organických plantáží ganodermy na světě, aby mohla přinášet ganodermu lidem v její 99,9 % čisté BIO kvalitě.

V čem pomáhá ganoderma? – – – – – –

Posiluje imunitní systém Podporuje a urychluje detoxikaci organismu Snižuje únavu a zvyšuje vitalitu Antiaging efekt Zvyšuje odolnost těla vůči nemocem a alergiím Působí preventivně proti vzniku nádorových onemocnění – Podpora proti insomnii

Ganoderma lucidum (také Reishi či Ling-Zhi) – Podporuje zažívací systém a je vhodným doplňkem při snižování váhy – Podporuje normalizaci krevního tlaku – Působí pozitivně na činnost ledvin, cévní a lymfatický systém – Podporuje snižování obsahu cholesterolu a volných tuků v krvi – Pomáhá při snižování hladiny krevního cukru a regulaci činnosti slinivky – Podporuje léčbu průduškového astmatu – Pomáhá regenerovat játra po zatížení chemickými léčivy, alkoholem či u hepatitid – Pomáhá při chorobách srdce a krevního oběhu – Má pozitivní vliv na plodnost a potenci – Okysličuje tělo

O jaké produkty se jedná? O unikátní! Černá káva – výrazná chuť a aroma čerstvé kávy obohacené ganodermou Káva Latté – bohatá smetanová chuť kávy arabiky té nejvyšší kvality obohacená ganodermou Káva Mocha – kombinace nejlepšího kakaa a kávy s ganodermou

Ochutnejte prémiovou kávu a čaj se 100% organickou ganodermou

herbarium OG espresso (kompatibilní s Nespressem) NOVINKA – jediné kapsle do přístrojů s organickou ganodermou na světě (obr. 2). Čokoláda – unikátní chuť jemné a bohaté čokolády ve spojení s ganodermou Bio zelený čaj – chutná variace nejlepších čajových lístků v biokvalitě v kombinaci s výhodami ganodermy (30 %) Červený čaj – osvěžující čaj z nejlepšího červeného čaje se dvěma ingrediencemi: 30 % ganodermy a 10 % cordycepsu Černý Ice tea – prémiový černý ledový čaj s přídavkem povzbuzující guarany a ganodermy vás nastartuje v kterýkoliv okamžik dne

Certifikáty produktů

Obrázek 1 Ganoderma lucidum Čistá organická Ganoderma lucidum známá jako „zázračná houba“ Ganoderma lucidum MYCELIUM Organická Ganoderma lucidum, sklízená po 18 dnech. Mycelium tvoří základ celé rostliny, je bohaté na minerály, vitamíny, polysacharid beta glukan. Doporučován při depresích, poruchách nervového ústrojí (ucpávání cév, Alzheimerova a Parkinsonova choroba, epilepsie) Ganoderma lucidum SPORE POWDER S naší patentovanou průlomovou technologií jsme schopni využít výhod neuvěřitelných rostlinných sporů na vrcholu jejich účinnosti. Spory jsou bohatší na přirozeně prospěšné látky – jako jsou polysacharidy, triterpeny a selenium – než běžná Ganoderma lucidum.

USDA Organic Národní organický program pro USA. Zabezpečuje spotřebitelům, že výrobek, který si kupují, je ekologický, při jeho pěstovaní nebyly použity žádné chemikálie, antibiotika, genetické modifikace... Více se dozvíte na www. usda.gov Ecocert Výrobky s tímto certifikátem obsahují jen složky rostlinného původu získané ekologicky šetrným způsobem. Více se dozvíte na www.ecocert.com GLOBAL G.A.P. Certifikát zahrnuje péči o životní prostředí, zdraví a bezpečnost zaměstnanců. Systém řízení kvality analyzuje

rizika při kontrole. Více se dozvíte na www.globalgap. org China organic product Čínsky organický produkt. Organický znamená, že produkt je pěstovaný bez chemických látek, antibiotik, genetických modiﬁkací a použita jsou jen přírodní hnojiva... Více se dozvíte na www.ota.com Více na webových stránkách a telefonu www.parties-cafe.organogold.com parties-cafe@email.cz, T: +420 721 717 717 Organizujeme pravidelné ochutnávky kávy v Praze.

Obrázek 2

farmakologie

Běžná bolest a její farmakoterapie Doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D. Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace 2. LF UK a FN v Motole, Praha Souhrn: Akutní a chronická bolest představují dvě odlišné klinické jednotky, které se liší ve své etiopatogenezi i léčbě. Odlišují se zejména ve svém trvání i časovém průběhu. Jako běžnou bolest lze označit některé typy bolestí zad, bolesti v oblasti pohybového aparátu (např. po fyzické námaze, zátěži), některé bolesti hlavy, bolesti v průběhu infekčního onemocnění, dysmenorheu, bolesti po menších operacích a bolesti zubů. Běžná bolest sice většinou nevzniká jako následek závažného poškození, může však progredovat do chronicity a zhoršení celkového stavu. Základem léčby běžné bolesti jsou účinná analgetika, která by měla být podávána krátkodobě. Kombinovaná analgetika mají své důležité místo v léčbě běžných krátkodobých bolestí, je však nutné uvážit a zhodnotit možné negativní působení kombinací farmak a nebezpečí návyku při delší medikaci. K nejužívanějším analgetikům používaným na běžnou bolest patří nesteroidní antirevmatika (NSA) a paracetamol. Klíčová slova: běžná bolest, analgetika, opioidy, nesteroidní antirevmatika, paracetamol

Úvod Akutní bolest představuje stresor, jehož intenzita je přímo úměrná intenzitě algické stimulace. Malý inzult, algický impuls typu drobného poranění (píchnutí, řezná ranka…) má pouze lokální odezvu v tkáních s vyplavením působků bolesti i místní zánětlivou reakcí, která dráždí nociceptory bolesti, případně je spuštěna reﬂexní odezva ve smyslu obrany úniku od algického podnětu (např. ucuknutí ruky při popálení). Do skupiny akutních bolestí řadíme i větší a rozsáhlejší noxy a například traumata, která vznikají z exogenních příčin, i bolest, která je způsobena z endogenních procesů a příčin, jakou představují různé akutní projevy poruch (koliky dutých orgánů, akutní ischemická bolest…). Do zvláštní skupiny akutních bolestí počítáme bolest pooperační, která provází operační postupy. Pokud je přiměřeně dlouhá – několik dní po výkonu i očekávané intenzity a odpovídá na pooperační analgezii, nečiní její zvládání problém. Je překvapivé, že i přesto, že jsou často řešena v rámci léčení pooperační bolesti kompetenční dilemata, kdo ji má léčit, zda operatér,

či anesteziolog, je hodnocení pooperační analgezie z hlediska operovaných (dle posledních studií u nás i ve světě) poměrně příznivé bez ohledu na druh pooperační analgezie. Chronická bolest, na rozdíl od bolesti akutní, která je považována za symptom, představuje vlastní nosologickou jednotku a dle definice Evropské algeziologické organizace EFIC (European Federation of IASP Chapters) z roku 2003 je definována jako onemocnění sui generis – syndrom. Deklarace EFIC hovoří o chronické bolesti jako důležitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnění ve vlastním slova smyslu: „Bolest je důležitý zdravotnický problém v Evropě. Akutní bolest může být považována za symptom onemocnění či úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, samostatným onemocněním.“ Většinou je chronická bolest definována dle délky svého trvání, tedy jako bolest trvající nejméně 3–6 měsíců a déle. Časový faktor, který definuje vznik chronické bolesti, je však pouze orientační a známky chronické boles-

Graf 1 Obecné schéma farmakoterapie bolesti dle Metodických pokynů farmakoterapie bolesti 2009 a žebříčku WHO III. stupeň – silná bolest II. stupeň – středně silná bolest I. stupeň – mírná bolest Neopioidní analgetikum

Slabý opioid + neopioidní analgetikum

+/– koanalgetika a pomocná léčiva

Silné opioidy +/– neopioidní analgetikum

ti jako například depresivní poruchy, hostilita a poruchy chování se mohou u některých jedinců projevovat dříve a u jiných se i při dlouhodobé bolesti významně neprojeví. Běžná bolest představuje určitý podtyp akutní bolesti, která není závažná, provází běžné obtíže a neohrožuje pacienty na životě ani závažnými zdravotními komplikacemi. Jako běžnou bolest lze označit některé typy bolestí zad, bolesti v oblasti pohybového aparátu (např. po fyzické námaze, zátěži), některé bolesti hlavy, bolesti v průběhu infekčního onemocnění, dysmenorheu, bolesti po menších operacích a bolesti zubů. Běžná bolest sice většinou nevzniká jako následek závažného poškození či nemoci, nicméně pokud není správně léčená a nejsou-li dodržována správná režimová opatření, může progredovat do chronicity a zhoršení celkového stavu.

Farmakoterapie akutní, chronické a běžné bolesti Farmakologická léčba respektuje časová, diagnostická i etiopatogenetická hlediska. Akutní bolest se léčí ve smyslu „step down“, tzn. postupujeme od účinných analgetik rychle k nízkým dávkám, k jejich vysazení s přechodem na další terapeutické modality, např. rehabilitaci u bolestí pohybového aparátu. U akutní bolesti se doporučují periferní analgetika typu NSA a kombinované preparáty s paracetamolem, při velmi silné bolesti (např. posttraumatické či pooperační etiologie) je nezbytné pou-

farmakologie žívat i opioidy. Adjuvantní farmaka se u akutní bolesti používají méně, nejčastěji se doporučují například u akutních bolestí zad krátkodobě myorelaxancia a lokální anestetika v obstřicích či analgetické infuzní „koktejly“, jejichž součástí bývá analgetikum, myorelaxans , často anxiolytikum, magnesium i kortikosteroidy. U chronické bolesti používáme strategii typu „step up“, tzn. začínat od méně potentních a celkově nižších dávek analgetik s ohledem na dlouhou perspektivu léčení. Více využíváme adjuvantní farmaka z oblasti psychofarmak, vzhledem k tomu, že u chronické bolesti je takřka pravidlem určitá psychická nadstavba při dlouhodobé zátěži vlastním onemocněním. Další používaná adjuvantní farmaka indikujeme v závislosti na etiologii onemocnění. Pokud je přítomna i neuropatická komponenta (např. radikulární symptomatologie, postherpetická či jiná neuralgie), neměla by v adjuvantní terapii chybět antineuralgická farmaka ze skupiny antidepresiv či antikonvulziv. U farmakoterapie běžné bolesti zmíníme především NSA a paracetamol, které patří mezi nejužívanější analgetika v léčbě běžné bolesti. V anglosaských doporučeních je na prvém místě v této indikaci samostatný paracetamol, event. v kombinaci se slabými opioidy. Určitou nevýhodu u dlouhodobějšího užívání paracetamolu vidíme v tom, že pro dostatečnou analgezii je potřeba jednorázová dávka kolem 1 g, což může znamenat pro pacienta zátěž 6 tablet paracetamolu denně. V posledních letech stoupají spotřeby preferenčních typů NSA (nimesulid, meloxicam), u kterých je však poukazováno na nebezpečí orgánových poškození, zejména hepatopatie, při pravidelné a dlouhodobé medikaci. Celosvětově je patrná tendence k vývoji méně škodlivých preparátů v této lékové kategorii. V USA je ročně hospitalizováno přes 100 000 lidí s komplikacemi po léčbě klasickými NSA, nejčastěji z oblasti gastrointestinálního traktu (GIT). Na následky této léčby je uváděno v USA 16 500 úmrtí ročně, ve Velké Británii byl počet úmrtí odhadován na počet obyvatel takřka identicky Quellenem a Armstrongem již v 90. letech minulé-

ho století na podkladě údajů z velkých klinických studií. U nás je počet úmrtí následkem léčby NSA, resp. jejich komplikací, odhadován na 1 000 úmrtí ročně! Nízký počet je jistě ovlivněn i tím, že u nás proběhlo jen málo studií, které by se tímto tématem zabývaly. Nesteroidní antiflogistika/antirevmatika (NSA) nejčastěji dělíme podle jejich působení na inhibici cyklooxygenázy (COX) v kaskádě kyseliny arachidonové na: – klasická NSA: inhibice obou forem COX – látky s preferenční inhibicí COX II (např. nimesulid, meloxicam) – látky se specifickou inhibicí COX II (např. celecoxib) Dle tohoto dělení se považují za nejvíce specifické z hlediska analgetického a protizánětlivého účinku COX II specifické inhibitory – koxiby, jejichž širšímu použití však brání proskripční omezení a mnohdy vyšší cena. Správná a přiměřená indikace klasických NSA, event. v kombinaci s gastroprotektivy, může rovněž přinést velmi dobrý analgetický efekt s menším rizikem nežádoucích účinků při relativně nízké ceně a bez preskripčního omezení. Kombinovaná analgetika jsou indikována u akutních případů „běžných“, resp. bolestí nižší a střední intenzity ke krátkodobé léčbě. Nejčastějšími komponentami jsou: paracetamol, kofein, quajafenesin, barbituráty, kyselina acetylosalicylová a kodein. Komponenty těchto analgetik jsou určeny k potenciaci analgetického účinku celého preparátu, hrozí však i násobení nežádoucích účinků a zvýšené riziko lékových návyků, na rozdíl od monokomponentních analgetik, která jsou preferována pro chronickou medikaci ( jediná účinná látka v monokomponentním preparátu je dobře definovaná, jsou lépe přehledné i její nežádoucí účinky). Dobrým kompromisem u běžné bolesti jsou kombinace pouze dvou preparátů, jak stále častěji vidíme u paracetamolu s opioidy, méně často s NSA. U kombinovaných preparátů platí zásady: – přednostní použití u akutní bolesti

(zejména tří a více komponentních preparátů) – sledování nežádoucích účinků a varovných příznaků návyku při delším užívání – snížené dávkování u rizikových skupin a starších osob – včasná a pravidelná kontrola farmakologicky „zatěžovaných“ systémů a orgánů při podezření na lékový abusus či dlouhodobou medikaci (GIT, oběh, jaterní a ledvinné funkce) Paracetamol je jedno z nejrozšířenějších a nejbezpečnějších analgetik. Paracetamol v obvyklé dávce (500 mg pro dosi per os) má však u dospělých často jen nedostatečný analgetický účinek. Kršiak uvádí tři hlavní možnosti, jak zvýšit analgetickou účinnost perorálně podávaného paracetamolu: 1. Zvýšení jednotlivé dávky 2. Kombinace paracetamolu s analgetiky, zejména opioidy 3. Kombinace paracetamolu s jinými farmaky Ad1/ Podávat dostatečné dávky paracetamolu s ohledem na tělesnou hmotnost: Schválená jednotlivá dávka paracetamolu je 10 mg na kg hmotnosti. To znamená, že při obvyklé dávce 1 tbl. obsahující 500 mg paracetamolu jsou osoby nad 50 kg hmotnosti analgeticky poddávkované. U osob s tělesnou hmotností nad 60 kg jsou proto doporučovány analgetické dávky 2 tablety s 500 mg paracetamolu, což je nejvyšší povolená jednotlivá terapeutická dávka. Dávka 1 g paracetamolu per os se u dospělých běžně doporučuje např. ve Velké Británii a USA. Optimální analgetické dávkování, vyšší než povolené maximální dávkování, vzbuzuje obavy z hepototoxicity. Podle analýzy téměř 800 publikací referujících o účincích terapeutických dávek paracetamolu (4 g denně), zahrnujících přes 30 tisíc pacientů byly sérové hladiny alanin aminotransferázy (ALT) zvýšeny jen u 0,4 % léčených, nikdy nedošlo k selhání jater. Možností, jak urychlit a zvýšit analgetickou účinnost perorální aplikace paracetamolu, je použít lékové formy eﬀervescentní nebo se zvýšenou solubilitou. Je tak

farmakologie urychlena resorpce, případně krátkodobě vyšší maximální koncentrace paracetamolu, což je výhodné zejména u akutní a běžné bolesti. Na trhu máme šumivé tablety obsahující pouze paracetamol, paracetamol a kofein nebo paracetamol s kodeinem a kofeinem. Některé tablety jsou deklarované s urychleným nástupem účinku. Osahují hydrogenuhličitan sodný, který zvyšuje disoluci tablety a vyprazdňování žaludku. Absorpce paracetamolu ze žaludku je minimální a probíhá hlavně v tenkém střevě, proto rychlost jeho vstřebání je větší nalačno a je úměrná rychlosti vyprazdňování žaludku. To je možné urychlit i prokinetiky, která jsou součástí některých kombinovaných analgetik. Ad2/ Dávka 1 g paracetamolu nemusí být analgeticky dostatečná u každého. Závisí nejen na hmotnosti, ale i na typu bolesti. U běžné bolesti zad se většinou jedná o nociceptivní bolest, po extrakci zubu je možný významný podíl neuropatické složky, která na paracetamol reaguje méně. Podle oxfordské ligy analgetik, která byla vytvořena dle studií na pacientech právě po stomatologických výkonech, tlumí 1 g paracetamolu per os dostatečně bolest asi u 50 % dospělých s akutní bolestí. Pokud samotný paracetamol ani v dávce 1 g per os nestačí, je třeba však zvolit jiné analgetikum, nebo zkusit kombinaci paracetamolu s dalšími preparáty, což často pomůže k rychlému a silnějšímu efektu i nástupu účinku. Vyšší analgetická účinnost kombinací byla prokázána metaanalýzami četných kvalitních klinických studií u kodeinu, oxykodonu, tramadolu. Byla prokázána synergie u kombinací paracetamolu s opioidy u lidí i zvířat. V USA představují kombinace paracetamolu s opioidy téměř tři čtvrtiny nejčastěji předepisovaných analgetik. U nás byla paleta těchto analgetik rozšířena o ﬁxní kombinaci paracetamolu s tramadolem pro perorální aplikaci. Dnes je již na trhu celá řada těchto generik a tato kombinace si získává velkou oblibu u kliniků vzhledem k její dobré účinnosti na bolest a vysoké terapeutické bezpečnosti i u osob vyššího věku. Je upřednostňována zejména tam, kde

pacienti netolerují nebo již mají komplikace ze strany GIT po vyšších dávkách NSA. Kombinace paracetamolu s kodeinem dosud byla zastoupená v klasických analgetikách, která se snažila o zvýšení účinnosti při použití účinné analgetické dvojkombinace, aktuálně je tato kombinace zastoupená v pěti preparátech na trhu. Na rozdíl od zahraničí dosud nemáme na trhu fixní kombinaci paracetamolu se silným opioidem (např. v USA je oblíbená kombinace paracetamolu s hydrokodonem). V tomto případě existuje však oprávněná obava z většího nebezpečí abuzu než u kombinací paracetamolu se slabšími opioidy. Ad3/ Kombinovat paracetamol lze i s dalšími farmaky. Ačkoliv proti kombinovaným analgetikám bý vá dost v ýhrad (viz v ýše), kombinace léčiv s rozdílným mechanismem působení a s prokázanou synergií mají své opodstatnění. Zvýšení analgetické účinnosti paracetamolu bylo prokázáno při jeho kombinaci s kofeinem. Na trhu jsou dvě fixní analgetické kombinace samotného paracetamolu s kofeinem ve standardních p.o. tabletách. Uvádí se, že kofein způsobuje vazokonstrikci meningeálních cév, což je výhodné u některých bolestí hlavy. Před mnoha lety bylo u nás zjištěno (Kršiak), že kombinace paracetamolu s guaifenesinem (mírné centrální myorelaxans a expektorans) zesiluje analgetickou aktivitu paracetamolu, což se stalo podkladem zavedení oblíbeného kombinovaného analgetika Ataralginu. Další možností je kombinovat paracetamol s nesteroidními antirevmatiky, kde synergie byla prokázána. Při těchto kombinacích se ovšem ztrácí výhoda terapie samotným paracetamolem, který je velmi šetrný na GIT. Z fixních kombinací ve standardních p.o. tabletách je u nás na trhu preparát s kombinací paracetamol, kys. acetylsalicylová a kofein. Výborná zkušenost bývá s kombinací paracetamolu s ibuprofenem, ale zde nenutné stále sledovat gastrointestinální nežádoucí účinky a používat menší dávkování ibuprofenu (200–400 mg v jednotlivé dávce). Paracetamol je také možné kombinovat s pyrazolonovými analge-

tiky. Na trhu máme dvě ﬁxní kombinace paracetamolu s propyfenazonem a kofeinem v p.o. tabletách. V účinnosti analgetik existují velké interindividuální rozdíly zejména u nezávažných bolestí hlavy, kde pacienti často velmi dobře reagují už na vyšší dávku paracetamolu bez nutnosti jeho kombinace. Pyrazolony jsou často v některých zemích démonizované s ohledem na riziko agranulocytózy, dokonce jsou mnohde zakázány. My jsme se s těmito komplikacemi při krátkodobém použití nesetkali.

Závěr Farmakoterapie běžné bolesti má být bezpečná a účinná, je ve většině případů podávána krátkodobě a její strategie se v mnohém shoduje s léčbou akutní bolesti. U běžné bolesti většinou vystačíme s méně potentními analgetiky ze skupiny nesteroidních antirevmatik a paracetamolem. Paracetamol je rozšířené a v terapeutických dávkách obvykle bezpečné analgetikum. U dospělých však bývá často poddávkováván. Pokud samotný paracetamol ani v dávce 1 g per os nestačí, je třeba volit jiné analgetikum, nebo zkusit kombinaci paracetamolu s dalšími analgetiky, zejména s opioidy ev. s nesteroidními antirevmatiky. Kombinovaná analgetika svými jednotlivými složkami zvyšují analgetickou účinnost, mohou být velmi užitečná při léčbě běžných bolestí. Jejich používání však musí být krátkodobé a pod dohledem lékaře zejména u pacientů vyššího věku. Literatura 1. Bessone F. Non-steroidal anti-inﬂammatory drugs:what is the actual risk of liver damage? World J Gastroenterol 2010; 16(45): 5651–5661 2. Kršiak M, Kozák J, Lejčko J, Skála B, Vondráčková D, Farmakoterapie běžné bolesti. Rokyta R, ed. Bolest. Praha: Tigis, 2006: 137–146 3. Kršiak M. Jak zvýšit analgetickou účinnost paracetamolu? Interní Medicína 2011; 13(3): 140–142 . 4. Kršiak M, Švihovec J, Zupanets I, Kriška M. Optimální dávkování paracetamolu při léčbě bolesti a horečky. Praktické lékárenství 2009; 5: 168–171.

causa subita informuje

Už tři roky operují čeští lékaři šedý zákal bez skalpelu. Za 40 vteřin! Ještě v nedávné době byl šedý zákal strašákem pro všechny pacienty očních klinik. Nepříjemné onemocnění, při němž dochází k zakalení oční čočky, mohla odstranit pouze náročná operace za použití skalpelu. Dnes je ale všechno jinak. Už třetím rokem používají lékaři v České republice k operacím katarakty takzvaný femtosekundový laser. S ním je zákrok desetkrát přesnější, bezpečnější a trvá necelou minutu. V dubnu 2012 proběhla v Praze operace šedého zákalu za pomoci moderního laserového přístroje LenSx. První v České republice. „Při operaci šedého zákalu je nutné odstranit z oka zakalenou čočku, která nepropouští světlo na sítnici, a nahradit ji čočkou umělou. K tomu se ještě v nedávné době používal skalpel, ale teď už tři roky operujeme kataraktu laserovým paprskem řízeným počítačem a kontrolovaným chirurgem. Tím se vylučují chyby způsobené manuálním vytvářením řezů,“ vysvětluje MUDr. Lucie Valešová, primářka pražské oční kliniky Duovize, a dodává: „Výzkumy prokázaly, že laser je 10x přesnější než člověk.“ Největším rizikem při standardní operaci katarakty je porušení pouzdra čočky při vytváření tzv. capsulorhexe (tj. kruhové otevření pouzdra čočky). Pokud k němu dojde, nelze do pouzdra

implantovat umělou nitrooční čočku. „Laser vytvoří tuto capsulorhexi zcela dokonale kulatou a centrovanou a ve zvolené velikosti tak, jako to žádný chirurg nedokáže,“ uvádí primářka Valešová a dodává: „Dokonalá capsulorhexe zabezpečí přesnou polohu nitrooční čočky v oku, což je nezbytné pro dlouhodobě ostré vidění, především u multifokálních čoček.“ Laser však nevytváří jen capsulorhexi, ale současně rozmělní lidskou čočku, vytvoří operační vstupy v rohovce a navíc může případně provést rohovkové nářezy, které odstraňují astigmatismus. Po provedení těchto kroků laserem chirurg vyčistí pouzdro čočky a implantuje umělou nitrooční čočku. Tím je celá operace dokončena, protože operační rány vytvořené laserem jsou dvojitě lomené a samotěsnící. Samot-

Obrázek 1 Laser je 10x přesnější než člověk, operace je bezbolestná a trvá jen několik minut

ný zákrok tak trvá jen 40–50 vteřin. Celá laserová operace katarakty je navíc přísně individualizovaná. Chirurg nastavuje všechny parametry operace přesně na míru každému pacientovi. „Přesně před třemi lety jsem absolvoval operaci šedého zákalu na pražské klinice Duovize. Nebudu zastírat, že jsem se trochu bál. Ale lékaři mě uklidňovali, že mají nový přístroj, díky kterému bude vše naprosto bezbolestné, rychlé a bezpečné. A měli pravdu. Za chvíli bylo všechno hotovo a já dodnes vidím jako ostříž,“ vypráví pan Josef Baxa, první pacient v České republice, kterému byl v dubnu 2012 přístrojem LenSx odoperován šedý zákal. LenSx je femtosekundov ý laser určený primárně k operacím čočky a umožňuje také celou řadu refrakčních zákroků na rohovce. Do očního lékařství přinesl možnost robotizovaných operací řízených počítačem, tedy mimořádnou přesnost a díky svému programovému vybavení také velkou ﬂexibilitu přizpůsobení výkonu danému pacientovi. Jako nejvíce rozšířený laser tohoto typu celosvětově má přednost v rychlém zavádění zkušeností získávaných tisíci chirurgy v celém světě. Českým lékařům přinesl novou kvalitu operace šedého zákalu – katarakty a možnost nabízet pacientům nejmodernější technologii. Dosavadní zkušenosti jsou mimořádně příznivé. Ukazuje se, že tento laser není vhodný pouze pro standardní případy, jak se zpočátku myslelo. LenSx dovoluje řešit i velmi komplikované stavy po úrazech, s posunem čočky při vrozených syndromech, při zcela zakalené čočce a dalších. „Právě tento typ femtosekundového laseru nám dává možnost být u zrodu zcela nové kvality operací katarakty a dále tento systém

causa subita informuje rozvíjet, společně s elektronickou registrací oka systémem Verion, neboť při využití obou vyniknou kvalitativní posuny v operativě nedosažitelné ani pro nejlépe kvaliﬁkované chirurgy bez této technologie. Lze jednoznačně konstatovat, že jde o revoluci v operativě šedého zákalu, srovnatelnou se zaváděním fakoemulsiﬁkace před 25 lety,“ říká prof. MUDr. Pavel Rozsíval z oční kliniky, Fakultní nemocnice Hradec Králové. V celosvětovém měřítku se v 64 zemích světa používá více než 100 laserů LenSx, pracuje na nich více než 3 000 vyškolených očních chirurgů a bylo provedeno více než 300 000 operací.

Obrázek 3 Vizualizace oka a uložení nitrooční čočky

Historie katarakty Ne vždy ovšem byla operace šedého zákalu bezbolestným, rychlým a bezpečným zákrokem. A to i přes to, že operace katarakty je považována za nejstarší operační zákrok nejen v historii oftalmologie, ale i v dějinách celého lékařství. Existují důkazy o tom, že pokusy o odstranění šedého zákalu probíhaly už 2 000 let před naším letopočtem v Indii, Arábii a antickém Řecku. Tehdy však ještě patrně bez velkých úspěchů. Problém tehdejší lékaři řešili protlačením (reklinací) poškozené čočky do sklivce, případně jejím probodáním jehlou. A ačkoli kvůli nedostatečné

hygieně a dalším faktorům docházelo často k pochopitelným komplikacím a následnému úplnému oslepnutí, prováděly se operace v této podobě až do století osmnáctého. Pokrok v operaci katarakty učinil v roce 1752 Francouz Jaques Daviel, který odoperoval celkem 206 nemocných očí tak, že skrze velký řez zcela odstranil z oka zakalenou čočku. Na konci 19. století byla čočka z oka odstraňována dokonce i s pouzdrem. Převrat

Obrázek 2 První operace šedého zákalu laserem

znamenal ale až rok 1967, kdy americký profesor Charles Kelman rozmělnil čočku ultrazvukem a následně ji z oka odsál. Tato takzvaná fakoemulsiﬁkace se používá dodnes. Zásadní vliv na úspěšné operování šedého zákalu měl ale už po skončení druhé světové války Sir Harold Ridley. Ten v roce 1949 provedl v Londýně první implantaci umělé plastové čočky. Nitrooční implantáty se používají dodnes. Díky vědeckému pokroku je dnes šedý zákal už zcela běžně operovaným očním onemocněním. S přístrojem LenSx, který slaví v České republice třetí narozeniny, je tento zákrok rychlý a maximálně bezpečný.

Co je to katarakta Katarakta neboli šedý zákal je onemocnění, které postihuje nejčastěji osoby ve věku 65–75 let jako projev stárnutí. Zaznamenány jsou ale také případy šedého zákalu u novorozenců z genetických důvodů či kvůli virovému onemocnění matky. Při kataraktě dochází k zakalení oční čočky, která tak brání průchodu světla na sítnici. Může vést až k úplné ztrátě zraku. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Guideline s.r.o.

urologie

Kazuistika 65letého muže s karcinomem prostaty MUDr. Marcel Nesvadba, MBA Vysoká škola Zdravotníctva a Sociálnej práce sv. Alžbety, n. o., Bratislava Ordinace Praktického lékaře, Turnov Souhrn: Kazuistika popisuje případ 65letého stavebního inženýra, který byl léčen praktickým lékařem pro hypertenzi, a u kterého byla během pravidelné preventivní prohlídky zjištěna zvýšená hladina PSA, pro kterou byl odeslán na vyšetření k urologovi. Klíčová slova: karcinom prostaty, léčba, radikální prostatektomie

V anamnéze má tento muž hypertenzi, z roku 2007 embolizaci plícnice při nasazené hormonální terapii, od roku 2010 má ICHS a srdeční arytmii. Užívá Betaloc, Valsartan, Rabeprazol, Rosucard a Warfarin. Neudává žádnou alergii. Je kuřák 10 denně po dobu 30 let, alkohol pije pouze příležitostně. Zhoubný nádor prostaty byl u něho náhodně zjištěn při transuretrální resekci prostaty v roce 2005 s diagnózou adenokarcinom GS6 (3+3) při iPSA 2,36 ug/l. Pro progresi PSA na 8,91 ug/l byl indikován k radikální prostatektomii (RAPE). Tuto podstoupil v roce 2006 – histologie adenokarcinom prostaty GS7 (4+3) pT3b PN0 M0. Následovala adjuvantní radioterapie s hormonální léčbou, komplikovaná embolií plicnice (6/2007). 11/2011 následoval relaps onemocnění, kdy musela být znovu nasazena LHRH analoga, která ještě v 7/2012 byla doplněna bicalutamidem

na maximální androgenní blokádu, v 2/ 2013 došlo k vysazení antiandrogenů. 9/2013 dochází znovu k progresi onemocnění, je navržena chemoterapie, a následně proveden restaging cT3 N1 M1b ECOG 0 a zahájena chemoterapie v 1/2014 DOC + P 75 mg/m2 W3 a přidána v 2/2014 Xgeva se suplementací kalcia a vitaminem D3. Po 3. cyklu docetaxelu vznikla výrazná neuropatie a pancytopenie (PLT 17, WBC 2,9, Hb 93), následně byla zahájena podpůrná léčba, další chemoterapie není možná. Vzhledem k anamnestické embolizaci byla navrhována buď čistě paliativní péče, nebo některý z nových hormonálních přípravků. Méně vhodným se jevil abirateron, u kterého je nezbytná kortikoterapie. Pacientovi byla nakonec schválena VZP podle § 16 léčba enzalutamidem. Tuto terapii dobře snáší a dokonce u něho došlo k poklesu nádorových markerů a úpravě bolesti.

Diskuze Správně stanovená diagnóza doplněná potřebnými upřesňujícími vyšetřeními dokáže nasazením účinné léčby efektivně řešit obtíže pacienta. V opačném případě je pacient odkázán po zbytek života na různé jiné alternativy, což značně snižuje jeho kvalitu života i společenské uplatnění. Naprosto nezbytné je při stanovení této diagnózy vyšetření urologem, který dokáže vyloučit možné organické příčiny urotraktu nebo případné jiné malignity (zejména nádory močového měchýře). K diagnostice co největšího počtu těchto nemocných je nutná mezioborová spolupráce mezi urologem a praktickým lékařem.

připomínáme si

Světový den astmatu letos po patnácté Až 77 % astmatiků si chybně myslí, že má své astma pod kontrolou Světový den astmatu byl letos vypsán na 5. května 2015.