Causa Subita 2/2016 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

ÚSPĚŠN É OK

Z TEN E V Č ER

ČBY HYP LÉ

VÍTĚZNÁ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE

Zkrácená informace o přípravku TRIPLIXAM®: SLOŽENÍ*: Triplixam 2,5 mg/0,625 mg/5 mg obsahuje 2,5 mg perindoprilu argininu/ 0,625 mg indapamidu/ 5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/5 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/10 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/10 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/10 mg amlodipinu. INDIKACE*: Substituční terapie pro léčbu esenciální hypertenze u pacientů, kteří již dobře odpovídají na léčbu kombinací perindopril/indapamid a amlodipinu, podávanými současně v téže dávce. DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ*: Jedna tableta denně, nejlépe ráno a před jídlem. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčba. Je-li nutná změna dávkování, dávka jednotlivých složek by měla být titrována samostatně. Pediatrická populace: přípravek by se neměl podávat. KONTRAINDIKACE*: Dialyzovaní pacienti. Pacienti s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Závažná porucha funkce ledvin (Clcr < 30 ml/min). Středně závažná porucha funkce ledvin (Clcr 30–60 ml/min) pro Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg a 10 mg/2,5 mg/10 mg. Hypersenzitivita na léčivé látky, jiné sulfonamidy, deriváty dihydropyridinu, jakýkoli jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku. Anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edému) souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE (viz bod Upozornění). Dědičný/idiopatický angioedém. Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body Upozornění a Těhotenství a kojení). Kojení (viz bod Těhotenství a kojení). Hepatální encefalopatie. Závažná porucha funkce jater. Hypokalémie. Závažná hypotenze. Šok, včetně kardiogenního šoku. Obstrukce výtokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Současné užívání přípravku Triplixam s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/min/1,73 m2) (viz bod Interakce). UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění: Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): zvýšení rizika hypotenze, hyperkalémie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Pokud je léčba duální blokádou považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.** Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: postupujte opatrně v případě kolagenového vaskulárního onemocnění, imunosupresivní léčby, léčby allopurinolem nebo prokainamidem, nebo kombinace těchto komplikujících faktorů, zvláště při existující poruše funkce ledvin. Monitorování počtu leukocytů. Hypersenzitivita/angioedém, intestinální angioedém: přerušte léčbu a sledujte pacienta až do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: postupujte opatrně u alergických pacientů léčených desenzibilizací a nepoužívejte v případě imunoterapie jedem blanokřídlých. Alespoň 24 hodin před desenzibilizací dočasně vysaďte inhibitor ACE. Anafylaktoidní reakce během LDL-aferézy: před každou aferézou dočasně vysaďte inhibitor ACE. Hemodialyzovaní pacienti: zvažte použití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenziv. Těhotenství: nezahajovat užívání během těhotenství, v případě potřeby zastavit léčbu a zahájit vhodnou alternativní léčbu. Hepatální encefalopatie: ukončit léčbu. Fotosenzitivita: ukončit léčbu. Opatření pro použití: Renální funkce: U některých hypertoniků s existujícími zjevnými renálními lézemi, u nichž renální krevní testy ukazují funkční renální insuficienci, by měla být léčba ukončena a je možno ji znovu zahájit v nízké dávce nebo pouze s jednou složkou. Monitorujte draslík a kreatinin, a to po dvou týdnech léčby a dále každé dva měsíce během období stabilní léčby. V případě bilaterální stenózy renální artérie nebo jedné fungující ledviny: nedoporučuje se. Riziko arteriální hypotenze a/nebo renální insuficience (v případech srdeční insuficience, deplece vody a elektrolytů, u pacientů s nízkým krevním tlakem, stenózou renální artérie, městnavým srdečním selháním nebo cirhózou s edémy a ascitem): zahajte léčbu dávkami nižší dávce a postupně je zvyšujte. Hypotenze a deplece vody a sodíku: riziko náhlé hypotenze v přítomnosti preexistující deplece sodíku (zejména, je-li přítomna stenóza renální artérie): sledujte hladinu elektrolytů v plazmě, obnovte objem krve a krevní tlak, znovu zahajte léčbu nižším snížené dávce nebo pouze jednou složkou přípravku. Hladina sodíku: kontrolovat častěji u starších a cirhotických pacientů. Hladina draslíku: hyperkalémie: kontrolovat plazmatickou hladinu draslíku v případě renální insuficience, zhoršení funkce ledvin, vyššího věku (> 70 let), diabetes mellius, přidružené komplikace, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současné užívání kalium–šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahující draslík nebo jiných léků spojených se zvyšováním hladiny draslíku v séru. Hypokalémie: riziko u starších a/nebo podvyživených osob, cirhotických pacientů s edémem a ascitem, koronárních pacientů, u pacientů se selháním ledvin nebo srdečním selháním, dlouhým intervalem QT: sledovat plazmatickou hladinu draslíku. Může napomoci rozvoji torsades de pointes, které mohou být fatální. Hladina vápníku: hyperkalcémie: před vyšetřením funkce příštitných tělísek ukončete léčbu. Renovaskulární hypertenze: v případě stenózy renální artérie: zahajte léčbu v nemocnici v nízké dávce; sledujte funkci ledvin a hladinu draslíku. Suchý kašel. Ateroskleróza: u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární ischémií zahajte léčbu nízkou dávkou. Hypertenzní krize. Srdeční selhání/těžká srdeční insuficience: v případě srdečního selhání postupujte opatrně. Těžká srdeční nedostatečnost (stupeň IV): zahajte léčbu nižšími iniciálními dávkami pod lékařským dohledem. Stenóza aortální nebo mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie: v případě obstrukce průtoku krve levou komorou postupujte opatrně. Diabetici: V případě inzulin-dependentního diabetes mellitus zahajte léčbu iniciální nižší dávkou pod lékařským dohledem; během prvního měsíce a/nebo v případě hypokalémie sledujte hladinu glukózy v krvi. Černoši: vyšší incidence angioedému a zjevně menší účinnost při snižování krevního tlaku ve srovnání s jiným rasami. Operace/anestezie: přerušte léčbu jeden den před operací. Porucha funkce jater: mírná až středně závažná: postupujte opatrně. Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. V případě žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů ukončete léčbu. Kyselina močová: hyperurikémie: zvýšená tendence k záchvatům dny. Starší pacienti: před zahájením léčby vyšetřit renální funkci a hladiny draslíku. Dávku zvyšovat opatrně. INTERAKCE*: Kontraindikován: Aliskiren u diabetických pacientů nebo pacientů s poruchou funkce ledvin. Nedoporučuje se: lithium, aliskiren u jiných pacientů než diabetických nebo pacientů s poruchou funkce ledvin, souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru pro angiotenzin, estramustin, kalium–šetřící léky (např. triamteren, amilorid,...), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Vyžadující zvláštní opatrnost: baklofen, nesteroidní antiflogistika (včetně kyseliny acetylsalicylové ve vysokých dávkách), antidiabetika (inzulín, perorální antidiabetika), Kalium–nešetřící diuretika a kalium–šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton), léky vyvolávající „Torsades de pointes“, amfotericin B (i.v. podání), glukokortikoidy a mineralkortikoidy (systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa, srdeční glykosidy, alopurinol (současná léčba s indapamidem může zvýšit výskyt reakcí hypersenzitivity na alopurinol)**, induktory CYP3A4, inhibitory CYP3A4. Vyžadující určitou opatrnost: antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika, jiná antihypertenziva a vazodilatancia, tetrakosaktid, alopurinol (současné podávání s inhibitory ACE), cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, anestetika, diuretika (thiazid nebo kličková diuretika), gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, zlato, metformin, jodované kontrastní látky, vápník (soli), cyklosporin, atorvastatin, digoxin, warfarin nebo cyklosporin, simvastatin. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství a při kojení. Nedoporučuje se během prvního trimestru těhotenství. FERTILITA*: Reverzibilní biochemické změny na hlavové částí spermatozoií u některých pacientů léčených blokátory kalciového kanálu. SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Může být narušena v důsledku nízkého krevního tlaku, který se může vyskytnout u některých pacientů, zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: závratě, bolest hlavy, parestézie, vertigo, somnolence, dysgeusie, zhoršení zraku, tinitus, palpitace, zčervenání, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), kašel, dušnost, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nausea, zvracení, pruritus, vyrážka, makulopapulární vyrážka, svalové křeče, otok kotníku, asténie, únava, edém. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypersenzitivita, hypoglykémie, hyperkalémie vratná po přerušení léčby, hyponatrémie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), deprese, poruchy spánku, hypoestézie, třes, synkopa, diplopie, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, změny ve vyprazdňování střeva, kopřivka, angioedém, alopecie, purpura, změna zabarvení kůže, hyperhidróza, exantém, fotosenzitivní reakce, pemfigoid, artralgie, myalgie, bolest v zádech, poruchy močení, močení během noci, časté nucení na močení, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest, bolest na hrudi, nevolnost, periferní edém, horečka, zvýšení hmotnosti, snížení hmotnosti, zvýšení sérové hladiny urey, zvýšení sérové hladiny kreatininu, pád. Vzácné: zmatenost, zvýšení sérové hladiny bilirubinu, zvýšení hladiny jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, aplastická anémie, pancytopenie, leukopenie, neutropenie, hemolytická anémie, trombocytopenie, hyperglykémie, hyperkalcémie, hypertonie, periferní neuropatie, cévní mozková příhoda, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní), infarkt myokardu, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; eozinofilní pneumonie, gingivální hyperplázie, pankreatitida, gastritida, hepatitida, žloutenka, abnormální hepatální funkce, erythema multiforme, Stevens–Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza, Quinckeho edém, akutní renální selhání, snížení hemoglobinu a hematokritu. Frekvence neznámá: Deplece draslíku s hypokalémií, u určitých rizikových populací zvláště závažná, extrapyramidové poruchy (extrapyramidový syndrom)**, myopie**, rozmazané vidění**, torsades de pointes (potenciálně fatální), možný rozvoj hepatální encefalopatie v případě jaterní insuficience, možnost zhoršení stávajícího generalizovaného lupus erythematodes, EKG: prodloužený interval QT, zvýšená hladina glukózy v krvi, zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. VLASTNOSTI*: Perindopril je inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (inhibitor ACE), který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II. Indapamid je derivát sulfonamidů s indolovým kruhem, farmakologicky příbuzný thiazidovým diuretikům. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. BALENÍ*: 30 a 90 tablet. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti: 2 roky. Doba použitelnosti po prvním otevření je 30 dní. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/099/14–C, 58/100/14–C, 58/101/14–C, 58/102/14–C, 58/103/14–C. Datum poslední revize textu: 23. 9. 2015. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek je k dispozici v lékárnách. Přípravek je na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz *pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Triplixam

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa

Vážení a milí čtenáři,

Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

...a máme tady květen, lásky čas a my vám přinášíme další vydání našeho časopisu. Připravili jsme pro vás koktejl informací z různých oborů, věřím, že v těch správných dávkách. Prvním z článků aktuálního vydání se dostaneme do problematiky anafylaxe, závažné alergické reakce. Článek Anafylaxe v ordinaci praktického lékaře (autoři PhDr. Mgr. Patrik Christian Cmorej, MSc., MHA; MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA) prezentuje základní atributy péče o pacienta s anafylaxí reflektující materiální a přístrojové vybavení ordinace praktického lékaře. Dále vás zveme na tenisový turnaj prostřednictvím našeho obchodního partnera Vista resort, který se uskuteční dne 18. června. Test k článku Komentář k Doporučením EULAR pro léčbu systémové sklerodermie (autor Doc. MUDr. Radim Bečvář, CSc.) je shrnutím základních otázek k tématu (ke článku se můžete vrátit ve vydání causa subita 5/2015 na straně 182, najdete na webu v archivu). Dalším článkem z oboru ophtalmologie je Kongenitální katarakta (autor Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA a kolektiv). Autoři článku podtrhují potřebu včasné diagnostiky a načasování operačního zákroku spolu s dlouhodobou zrakovou rehabilitací. Test k článku „Vybrané aspekty patogenézy a diagnostiky pľúcnej hypertenzie pri systémovej skleróze“ (autor MUDr. Milan Luknár a kolektiv) přináši odpovědi na nejdůležitější body článku (článek je k dohledání v cause subitě 5/2015 na webu na straně 194). Reportáží z Centra zdraví Vinohrady, s.r.o. přinášíme informace o možnosti psychohygieny, tentokrát na téma jak naložit se stresem prostřednictvím chytrého masážního křesla. Spolu s další technikou nám ho představila dr. Drahomíra Vídenská. Následující článek Léčba hypertenze jinak a lépe (MUDr. Iva Mlezivová) přináší i konkrétní klinické případy a možnosti léčby tohoto civilizačního onemocnění. 17. duben je Světovým dnem hemofilie a my přinášíme zprávu o setkání zástupců pacientských organizací Českého svazu hemofiliků a Hemojunioru s lékaři a veřejností. V pravidelné rubrice herbaria přinášíme další exotickou rostlinu, která se dá koupit a požívat i v našich zeměpisných šířkách - jmenuje se Kinkeliba (Combretum micranthum). Zajímavý pohled na klinické studie nám přináší ve svém vstupu dr. Klára Cingrošová. Přemostíme k článku zabývajícím se syndromem náhlého úmrtí novorozenců autora MUDr. Jiřího Jury, Ph.D. Lesklokorka lesklá neboli Ganoderma lucidum je nejzásaditější rostlinou na světě a dokonce její účinky mapuje i spousta lékařských studií na celém světě. Každým dnem přibývá více a více lékařů i v Evropě, kteří ji zařazují jako podpůrnou léčbu. Z chirurgie jsme věnovali prostor využití staplerů k mechanickému šití tkání v současné chirurgii (Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc.). Věřím, že si každý z vás najde pro sebe minimálně pár zajímavých informací, respektive materiálů k prohloubení znalostí.

Přeji vám příjemné jarní dny vaše Ika Kovačič

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

PhDr. Mgr. Patrik Christian Cmorej, MSc., MHA MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA

Doc. MUDr. Radim Bečvář, CSc.

Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA a kol.

MUDr. Milan Luknár a kol

Kongenitální katarakta

Test k článku Vybrané aspekty patogenézy a diagnostiky pľúcnej hypertenzie pri systémovej skleróze

Dokonalá relaxace proti stresu

Léčba hypertenze jinak a lépe

Hemoﬁlici mohou díky moderní léčbě prožít plnohodnotný život

Kinkeliba

Klinické studie včera, dnes a zítra

Studie: Zrak lidí, kteří přežili mírně a středně těžkou otravu metanolem, se dokáže zregenerovat

Syndróm náhleho úmrtia dojčiat

Využití staplerů v současné chirurgii

reportáž ze studia krásy a zdraví

kardiologie MUDr. Iva Mlezivová causa subita informuje

herbarium

Distribuce: Česká pošta, s.p.

causa subita informuje

Test k článku Komentář k Doporučením EULAR pro léčbu systémové sklerodermie

kardiologie

ze světa klinických studií

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

ophtalmologie

Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Anafylaxe v ordinaci praktického lékaře

revmatologie

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

interna

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

Editorial

MUDr. Klára Cingrošová

pediatrie MUDr. Jiŕí Jura, Ph.D. chirurgie Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc.

interna

Anafylaxe v ordinaci praktického lékaře 1

PhDr. Mgr. Patrik Christian Cmorej, MSc., MHA; 2 MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA 1 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislavě, Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p.o.; 2 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislavě, Ordinace praktického lékaře v Turnově Souhrn: Anafylaxe je život ohrožující systémová alergická reakce, která pacienta bezprostředně ohrožuje na životě. V ojedinělých případech jsou praktičtí lékaři konfrontováni ve svých ordinacích s pacienty s rozvinutými příznaky anafylaxe vyžadující adekvátní terapii. Základním úkolem praktického lékaře je rozpoznání příznaků anafylaxe, včasná intramuskulární aplikace adrenalinu a aktivace zdravotnické záchranné služby. Článek prezentuje základní atributy péče o pacienta s anafylaxí reﬂektující materiální a přístrojové vybavení ordinace praktického lékaře. Klíčová slova: anafylaxe, deﬁnice, rizikové faktory a induktory, diagnostika, první pomoc, léčba

Úvod Anafylaxe v ordinaci praktického lékaře je poměrně raritní situací, která však může mít fatální následky. Správný přístup praktického lékaře v úvodním managementu péče o pacienta s anafylaxí má nezastupitelnou roli. Podcenění závažnosti stavu či latence v aplikaci adrenalinu může mít nedozírné následky. V současné době jsme stále v řadách nejen praktických lékařů konfrontováni s respektem k aplikaci adrenalinu u pacientů zatížených závažnou systémovou alergickou reakcí, nazývanou anafylaxí. Následující text zpracovává základní atributy péče o pacienta s anafylaxí s ohledem na prostředí, ve kterém je péče praktickými lékaři poskytovaná.

Definice anafylaxe Definice anafylaxe po dlouhou dobu postrádala jednotné znění, které mimo jiné stěžovalo stanovení populační incidence a prevalence. V evropském prostředí je nyní široce akceptovaná definice e European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Commitee, která anafylaxi definuje jako závažnou, život ohrožující, generalizovanou nebo systémovou hypersenzitivní reakci, která velmi rychle způsobuje život ohrožující obstrukci dýchacích cest, a/nebo respirační selhání, a/nebo oběhovou nestabilitu obvykle asociovanou s kožními a slizničními změnami. Zároveň se již

nedoporučuje pro nealergickou (non IgE zprostředkovanou) anafylaxi užívat termín anafylaktoidní reakce.

Epidemiologie Z epidemiologických studií v yplý vá skutečnost, že incidence a prevalence anafylaxe má celosvětově stoupající trend. Česká republika není výjimkou. Epidemiologická situace v České republice koresponduje s daty publikovanými v zahraniční literatuře. Z dat zpracovaných Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky v období 2010–2013 vyplývá dramatický nárůst

dispenzarizovaných pacientů pro anafylaxi ve věkové skupině 0–5 let a 15–19 roků. V ostatních věkových skupinách je taktéž zaznamenaný vzrůstající počet dispenzarizovaných pacientů.

Patofyziologie Anafylaktická reakce je podmíněna předchozí senzibilizací organismu po kontaktu s alergenem. Výsledkem senzibilizace je vazba speciﬁckých protilátek IgE na receptory buněčné membrány bazoﬁlních granulocytů a mastocy tů. Opakovaná expozice alergenu vede k přemostění naváza-

Graf 1 Vývoj dispenzarizovaných pacientů pro anafylaxi v období 2010–2013 na 100 000 obyvatel

interna ných IgE na receptorech bazoﬁlních granulocytů a mastocytů s následným masivním uvolněním zánětlivých mediátorů zastoupených histaminem, leukotrieny, prostaglandiny, tromboxanem a bradykininy. Výsledkem vlivu těchto mediátorů je rozvoj klinické symptomatologie prezentované otokem dýchacích cest, bronchospasmem, hypotenzí a kardiovaskulárním selháním. Za anafylaxi způsobenou nealergickou cestou jsou zodpovědné histaminoliberátory, které vedou k uvolnění histaminu degranulací mastocytů a bazoﬁlů bez účasti imunoglobulinů E.

Rizikové faktory a induktory anafylaxe Nejčastější alergeny vedoucí k rozvoji anafylaxe jsou zastoupené potravinami, léčivy a hmyzím bodnutím. V prostředí praktického lékaře se jedná především o širokou skupinu potravinových alergenů zastoupených ovocem, zeleninou, rybími produkty či arašídy a jinými ořechy. Léčivé přípravky vedoucí k anafylaxi jsou prezentované nejčastěji antibiotiky penicilinové řady a nesteroidními analgetiky, antipyretiky a antiﬂogistiky, a to především diklofenakem a metamizolem (Algifen, Analgin, Novalgin). Za anafylaxi iniciovanou hmyzím bodnutím jsou v prostředí České republiky nejčastěji zodpovědní zástupci blanokřídlého hmyzu. Z pohledu praktického lékaře je zajímavé zjištění, že pacienti užívající současně ACE inhibitor a betablokátor jsou speciﬁckou rizikovou skupinou ohroženou rozvojem anafylaxe. Mechanismus účinku zřejmě spočívá v tzv. primingu mastocytů, tedy ve snížení aktivačního prahu mastocytů s jejich předaktivací.

Diagnostika Diagnostika anafylaxe se v ordinaci praktického lékaře opírá především o anamnestické údaje potvrzující kontakt s alergenem a klinickou symptomatologii. Z laboratorních vyšetření je k dispozici stanovení hladiny tryptázy.

Tryptáza je enzym, který je spolu s dalšími mediátory uvolňovaný z mastocytů po jejich aktivaci a není téměř ovlivněn tryptázou z bazoﬁlů. Při anafylaxi dochází k degranulaci mastocytů, která způsobuje její významné zvýšení. Tryptáza nemusí být detekovatelná do 30 minut od vzniku anafylaxe. Vrcholu dosahuje během 1–2 hodin. Nicméně stanovení tryptázy je nad rámec péče poskytnuté praktickým lékařem a často nebývá vyšetřena ani v lůžkovém zařízení. V současné době je v rámci komplexního managementu anafylaxe v alergologické praxi nově využívaná komponentní diagnostika, která je schopna identiﬁkovat epitopy zodpovědné za vznik anafylaktické reakce.

Lékařská první pomoc Lékařská první pomoc v ordinaci praktického lékaře se odvíjí od dostupného materiálního v ybavení, znalostí a dovedností lékaře. K minimální péči o pacienta s anafylaxí patří rozpoznání klinické symptomatologie anafylaxe, aktivace zdravotnické záchranné služby a aplikace adrenalinu intramuskulární cestou. Ostatní opatření nad rámec minimálních požadavků jsou závislá na individuální dostupnosti materiálního, přístrojového a lékového vybavení v ordinaci. Bezprostřední opatření zahrnují: a) Polohu pacienta, která je závislá na stavu pacienta. V případě dušnosti je preferovaná poloha vsedě. Naopak oběhové problémy mohou být zlepšeny uložením pacienta na záda s elevací dolních končetin. Tato poloha je však limitovaná současně přítomnými respiračními problémy. b) Zastavení kontaktu se spouštěčem anafylaxe. V praxi se jedná o odstranění žihadla hmyzu (důraz je kladený na rychlost, nikoliv metodu odstranění), případně zastavení aplikace léků, výměna infuzního setu atd. c) V případě náhlé zástavy oběhu zahájit kardiopulmonální resuscitaci podle platného algoritmu Basic Life Support s včasnou aktivací resuscitačního týmu (ZZS) k zajištění poskytnutí Advanced Life Support.

d) Zajištění průchodnosti dýchacích cest a adekvátní ventilace, která je ohrožena obstrukcí dýchacích cest. e) Aplikace léčiv nezbytně nutných k léčbě anafylaxe.

Adrenalin Adrenalin je nejdůležitějším lékem v léčbě anafylaxe. Agonistický účinek adrenalinu na alfa-receptory omezuje vazodilataci a redukuje edém. Beta účinek adrenalinu je zodpovědný za bronchodilataci, zlepšuje srdeční kontraktilitu a potlačuje uvolnění histaminu a leukotrienů. Beta2 účinek adrenalinu inhibuje aktivitu mastocytů a tlumí IgE zprostředkovanou alergickou reakci. Adrenalin by měl být aplikován všem pacientům s život ohrožujícími známkami systémové alergické reakce. Doporučené dávkování adrenalinu při intramuskulární aplikaci je závislé na věku pacienta. U dospělých a osob starších 12 let je doporučená dávka 500 ug i.m. (0,5 ml adrenalinu), u osob ve věku 6 až 12 let je doporučená dávka 300 ug i.m. (0,3 ml adrenalinu), u dětí ve věku 6 měsíců až 6 let je doporučená dávka 150 ug i.m. (0,15 ml adrenalinu) a shodně tomu je u dětí mladších 6 měsíců. Opakované intramuskulární podání adrenalinu je doporučené při nezlepšení klinického stavu. Další dávka může být opakovaná po 5 minutách v závislosti na reakci pacienta. Preferovaným místem intramuskulární aplikace adrenalinu je horní třetina anterolaterální části stehna. Je nutné adrenalin aplikovat promptně a vyvarovat se latenci v jeho podání. Nepodání adrenalinu u život ohrožující anafylaxe je postup non lege artis se všemi forenzními dopady. Adrenalin je povinnou výbavou všech ordinací. Z praktického hlediska zde upozorňujeme na jeho krátkou expiraci, neboť velmi rychle podléhá oxidačním procesům, které ho inaktivují.

Oxygenoterapie V případě dostupnosti kyslíkové láhve zahajujeme oxygenoterapii s průtokem kyslíku 10 a více litrů za minutu.

interna Preferujeme použití kyslíkové masky s rezervoárem. V případě jeho nedostupnosti zajistí aplikaci kyslíku přivolaná posádka zdravotnické záchranné služby.

Aplikace krystaloidů Velmi žádoucí je zajištění žilního vstupu kanylou o širokém průsvitu a následná aplikace krystaloidních roztoků v dávce 500–1000 ml intravenózní cestou. Zajištění žilního vstupu může činit v terénu anafylaxe značný problém a vyžaduje předchozí zkušenost.

Obrázek 1 Kuličkový model molekuly glukagonu

Zároveň dostupnost krystaloidních roztoků v ordinacích praktických lékařů je velmi individuální.

Antihistaminika a kortikoidy H1-antihistaminika a glukokortikoidy jsou léky druhé volby léčby anafylaxe. Jejich účinek bezprostředně neovlivňuje život ohrožující patofyziologické procesy anafylaxe, proto se nedoporučují v úvodní fázi managementu. V podmínkách České republiky je preferovaným H1-antihistaminikem bisulepin. Z glukokortikoidů se doporučuje hydrokortizon v dávce 200 mg podaný intravenózní cestou. Aplikace antihistaminika a glukokortikoidů nesmí zdržet aplikaci adrenalinu! Z praktického hlediska doporučujeme aplikaci antihistaminik a glukokortikoidů infuzní cestou, případně pomalou intravenózní injekcí z důvodu prevence významného snížení krevního tlaku.

Glukagon Pacienti užívající betablokátory mohou být rezistentní na aplikaci adrenalinu. U těchto pacientů je s výhodou intravenózní podání glukagonu v dávce 1–3 mg. Mechanismus účinku glukagonu spočívá v pozitivně inotropním a chronotropním vlivu na myokard, který není závislý na katecholaminech. Musíme však upozornit, že glukagon není běžně dostupným léčivem v ordinaci praktického lékaře a jeho dostupnost je také limitovaná v prostředí zdravotnické záchranné služby. Jeho aplikace je tak vyčleněna do prostředí intenzivní péče.

Závěr Klíčovou úlohou praktického lékaře je především rozpoznání život ohrožujících příznaků anafylaxe, aktivace zdravotnické záchranné služby a intramuskulární aplikace adrenalinu. V případě vzniku náhlé zástavy oběhu zahájit neodkladnou resuscitaci podle platných doporučení. Ostatní management je závislý na materiálním a přístrojovém vybavení a v neposlední řadě také na znalostech a dovednostech praktického lékaře.

Literatura 1. Soar J, Deakin DCH, Nolan PJ, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2005; 67S1; 135–170 2. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2013. Dostupné na: http://www.uzis.cz 3. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2012. Dostupné na: http://www.uzis.cz 4. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2011. Dostupné na: http://www.uzis.cz 5. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2010. Dostupné na: http://www.uzis.cz 6. Lieberman P, Simons FER. Anaphylaxis and cardiovascular disease: therapeutic dilemmas. Clin Exp Allergy. 2015; 45: 1288– 95. 7. Stoevesandt J, Hain J, Stolze I. Angiotensin-converting enzyme inhibitors do not impair the safety of Hymenoptera venom immunotherapy build-up phase. Clin Exp Allergy. 2014; 44: 747–55. 8. Nassiri M, Babina M, Dölle S. Ramipril and metoprolol intake aggravate human and murine anaphylaxis: Evidence for direct mast cell priming. J Allergy Clin Immunol. 2015; 135: 491–9. 9. Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions – guidelines for healthcare providers. Resuscitation 2008; 77: 157–69. 10. Soar J. Emergency treatment of anaphylaxis in adults: concise guidance. Clin Med 2009; 9: 181–5. 11. Campbell RL, Li JT, Nicklas RA et al. Emergency department diagnosis and treatment of anaphylaxis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014; 113: 599–608.

Doktor Cup Tenisový turnaj v singlech mužů sobota 18. června od 8.30 h Vista resort & club na Praze 5 Motole Propozice turnaje — — — — — — — —

startovné v Doktor Cup je 300,– Kč vítěz tenisového turnaje získá předplatné na pronájem tenisových kurtů v hodnotě 1 000,– Kč tenisový turnaj střední amatérské úrovně bez rozdílu věku jednotlivé zápasy se hrají na 1 vítězný set dvě šes členné skupiny, kde se budou hrát zápasy každý s každým vítězové skupin budou hrát o celkové 1. místo umístění na 2. místě ve skupinách budou hrát o celkové 3. místo stejným systémem proběhnou i další zápasy o další celková umístění

Vista resort & club Nad Hliníkem 1202/2 150 00 Praha 5 www.vistatenis.cz

Kontakty pro přihlášení Karel Kala Tel: 776 828 245 karel.kala@vistatenis.cz

revmatologie

Test k článku

Komentář k Doporučením EULAR pro léčbu systémové sklerodermie Doc. MUDr. Radim Bečvář, CSc. Revmatologický ústav, Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha Správná může být více než jedna odpověď.

2. Klinická hodnocení s bosentanem prokázala jeho účinky: a) na intersticiální postižení plic b) v prevenci vzniku digitálních ulcerací c) na plicní arteriální hypertenzi d) na gastroesofageální reﬂux 3. Metotrexát se u systémové sklerodermie používá: a) k ovlivnění viscerálních projevů nemoci b) ke zlepšení kožního skóre c) k odstranění teleangiektazií d) u časné difúzní formy nemoci 4. Metotrexát se obvykle podává: a) 50 mg denně b) 20 mg měsíčně c) do 30 mg týdně d) 10 mg obden 5. Antagonista endotelinových receptorů sitaxentan podle úpravy Doporučení: a) zlepšuje motilitu trávicího traktu b) zvyšuje krevní tlak c) zlepšuje kožní skóre d) byl vyřazen z Doporučení pro značnou hepatotoxicitu 6. Léčba kortikosteroidy u systémové sklerodermie: a) je vhodná u všech nemocných b) zlepšuje periferní perfúzi c) brání tuhnutí kůže d) zvyšuje riziko vzniku sklerodermické renální krize 7. Bosentan u plicní arteriální hypertenze zlepšuje: a) funkční třídu b) funkční zdatnost c) perfúzi jater d) některé hemodynamické parametry

8. Náhlé vysazení epoprostenolu u plicní arteriální hypertenze může: a) způsobit otok kotníků b) ohrozit život nemocného c) vyvolat zvracení d) způsobit vyrážku na celém těle 9. Inhibitory protonové pumpy v léčbě systémové sklerodermie slouží k prevenci: a) gastroesofageálního reﬂuxu b) vzniku vředů c) tenezmů d) malabsorbce 10. U rychle progredující formy systémové sklerodermie se doporučuje: a) heterologní transplantace kmenových buněk b) lymfoplazmaferéza c) autologní transplantace kmenových buněk d) extrakorporální fotoforéza

Správné odpovědi: 1a,b, 2b,c, 3b,d, 4c, 5d, 6d, 7a,b,d, 8b, 9a,b, 10c

1. Intravenózní prostanoidy se užívají v léčbě: a) digitálních ulcerací b) plicní arteriální hypertenze c) sklerodermické renální krize d) malabsorbce

ophtalmologie

Kongenitální katarakta Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA, MUDr. Jiří Malec, MUDr. Lenka Píchová, doc. MUDr. Drahomíra Baráková, CSc., MUDr. Jiří Cendelín, CSc., prof. MUDr. Dagmar Dotřelová, CSc., FEBO Oční klinika dětí a dospělých FN Motol a 2. LF UK, Praha Souhrn: Vrozený šedý zákal neboli kongenitální katarakta (KK) je onemocnění oční čočky, projevující se snížením její průhlednosti diagnostikované hned nebo časně po porodu. Následné omezení světelných impulzů, pronikajících optickou osou oka na sítnici, navozuje tupozrakost a druhotnou deprivaci binokulárního vidění. Včasná diagnostika a načasování operačního zákroku spolu s dlouhodobou zrakovou rehabilitací, jsou cestou k úspěchu. Cílem komplexního léčebného procesu je zabránit vzniku tupozrakosti a vytvořit podmínky pro co nejlepší rozvoj zrakových funkcí v raném věku dítěte. Klíčová slova: kongenitální katarakta (KK), anatomie dětského oka, vývoj zrakových funkcí, etiologie KK, léčba

Epidemiologické údaje

Vývoj zrakových funkcí oka

Kongenitální katarakta postihuje cca jedno dítě na 5 000 živě narozených. Odhaduje se, že ve světě je 250 000 dětí nevidomých v důsledku kongenitální katarakty. Lokální dysgenezí embryonální čočky je způsobeno izolovaných 80 % KK. Asi 20 % všech KK je dědičných (především oboustranné katarakty s autozomálně dominantním přenosem) a u 15 % z nich nacházíme také systémové onemocnění.

Zrakové funkce se začínají vyvíjet po narození, kdy do oka začne pronikat okolní světlo. To stimuluje buňky sítnice a další nervové spoje zrakové dráhy centrálního nervového systému. Postupně se během dětství vyvíjejí základní zrakové reflexy (fixační reflex, konvergentní souhyb atd.), zlepšuje se zraková ostrost obou očí, vytváří se

spolupráce obou očí a prostorové vidění (binokulární vidění). Vývoj zrakových funkcí a očních reﬂexů probíhá nejbouřlivěji v prvních měsících života (tzv. kritická perioda vývoje zraku) a bývá z velké části ukončen kolem 7.–8. roku věku. Zkalení oční čočky vede k omezenému prostupu světla do nitra oka. U kojenců tímto mechanismem rychle

Tabulka 1 Klinické příznaky postižení zrakové ostrosti u novorozence

Anatomické poznámky Dětské oko má anatomicko-morfologické zvláštnosti, kterými se liší od oka dospělého. Tyto skutečnosti jsou důležité pro chirurga při operaci KK a pro hodnocení očních nálezů. Dětské oko je celkově menší. Po narození je axiální délka 17 mm, a teprve v 18 letech dosahuje velikosti dospělého (tzn. kolem 23 mm). U dětí je více lomivá rohovka (důležitá informace při výpočtu dioptrických hodnot u nitroočních čoček) a nižší sklerální rigidita (při operaci může zkolabovat oko). Čočka u novorozence je menší, její zadní plocha je více klenutá do sklivce a její pouzdro je velmi pružné. Dětská čočka je také pevně spojena se sklivcem, kde nacházíme často různé anomálie nebo patologické změny. Epitel na povrchu čočky je velmi aktivní, náchylný ke vzniku proliferací a proto se po operaci vrozené katarakty často vytváří druhotná (sekundární) katarakta.

špatná ﬁxace a reﬁxace očí nystagmus strabismus bloudivé pohyby očí

Tabulka 2 KK spojená se systémovými chorobami – syndromy Apertův syndrom Crouzonův syndrom (kraniostenózy) Dermatologické afekce např. inkontinentia pigmenti Neuromuskulární syndromy (myotonické dystroﬁe) Marfanův syndrom Alportův syndrom (pojivové afekce) Loweho syndrom (katarakta a kongenitální glaukom, osteomalacie) Riegerův syndrom (anomálie předního segmentu oka)

Tabulka 3 KK spojená s metabolickými poruchami Galaktosemie (chybí enzym pro galaktofosfatázu) je spojena se systémovými změnami jako je anemie, hepatosplenomegalie Manosidóza (chybí enzym manosidáza – choroba se podobá mukopolysacharidózám)

ophtalmologie nastupuje organická neboli deprivační amblyopie, která, pokud není včas léčena, zanechá trvalé funkční následky. Významná KK negativně ovlivňuje vidění u novorozence. Tento stav se odrazí i při klinickém vyšetření, kdy můžeme pozorovat oční příznaky uvedené v tabulce č. 1. Porucha zrakové ostrosti se prokáže při vyšetření zrakové ostrosti metodou preference vidění (preferential looking), event. při vyšetření vizuálními evokovanými potenciály.

chřipka, poliomyelitis. Nejznámější je infekce rubeolou, která je spojena s 15% rizikem vzniku katarakty. Virus v šesti týdnech gestačního věku napadá čočkové jádro. Klinicky se jedná často o banální infekt probíhající bez větších projevů a tedy bez povšimnutí nastávající maminky. Při agresivním průniku viru vzniká tzv. „syndrom vrozené rubeoly“, při kterém nacházíme mikroftalmus, zkalení rohovky, glaukom postižení čočky a difuzní pigmentovou retinopatii.

Etiologie

Další etiologické možnosti udávají tabulky č. 2 a č. 3.

Na etiologii KK se podílí řada různých faktorů: Dědičnost – dědičné KK jsou oboustranné. Dědičnost je v tomto případě autosomálně dominantní. Jednostranné katarakty jsou většinou sporadické a izolované. Chromozomální poruchy – anomálie chromozomů, např. trisomie (M. Down, Pataův syndrom), delece a multiplikace. Tyto poruchy se podílejí i na 5 % KK. Intrauterinní infekce – rubeola, toxoplasmóza, herpetické viry, syﬁlis,

Obrázek 1 Oboustranný vrozený šedý zákal a šilhání pravého oka

Klinická klasifikace Podle laterality nálezu rozlišujeme jednostranné katarakty, které mají velkou amblyogenní tendenci. Oboustranné katarakty mají toto riziko menší. Podle umístění zákalu v čočce rozlišujeme přední polární kataraktu, zadní polární kataraktu (značně snižuje zrakovou ostrost), kataraktu kapsulární (opacity v předním pouzdru), nukleární (zkalení fetálního jádra), kataraktu suturální atd. Podle sytosti (denzity) katarakty – např. i malý zákalek pod zadním pouzdrem a umístěný centrálně snižuje zrakovou ostrost.

projekt začal v r. 2001 na Oční klinice dětí a dospělých ve FN v Motole pod vedením Doc. MUDr. Aleše Filouše, CSc.). Pokud jsou všechna optická média oka čirá, světlo při vyšetření bez překážky proniká až k sítnici a vybavení červeného reflexu nic nebrání. Provedení screeningu je zaznamenáno ve zdravotním průkazu dítěte. Pokud je reflex od sítnice nevýbavný či rušený (test je pozitivní), je dítě odesláno k očnímu lékaři na vyšetření. Příčinou nevýbavnosti reflexu mohou být i jiná oční onemocnění než katarakta. Například to mohou být zákaly rohovky či krvácení do sklivce. V případě suspektní patologie v oku je dítě odesláno k posouzení nálezu oftalmologem, při pozitivním nálezu většinou již na specializované pracoviště. Oční lékař provádí kromě ověření neprůchodnosti optických médií oftalmoskopem některá další vyšetření: měření dioptrií (keratometrie a biometrie), vyšetření očního pozadí v mydriáze, mikroskopické vyšetření (u malých dětí možné jedině v celkové anestezii) či vyšetření oka ultrazvukem. Vyšetření zrakové ostrosti u malých dětí je dnes možné a provádí se metodou preferenčního vidění na specializovaném pracovišti. Toto vyšetření je

Obrázek 3 Vrozený šedý zákal obou očí a šilhání pravého oka

Podle rozsahu katarakty – parciální zákalek katarakty nemusí vůbec vadit vidění. Kompletní nebo totální katarakta zastírá reﬂex od pozadí i při mydriáze.

Obrázek 2 Oboustranný vrozený šedý zákal

Screening a diagnostika Včasně stanovená diagnóza KK je prvním krokem k naději na zachování zrakových funkcí. V ČR byl vypracován screening vrozené katarakty spočívající ve vybavení červeného reﬂexu od sítnice ručním oftalmoskopem u všech narozených dětí před propuštěním z porodnice. Toto vyšetření provádí neonatolog, dětský lékař nebo zacvičená sestra. Celoplošně probíhá v ČR od roku 2005 (vlastní

Obrázek 4 Totální vrozený šedý zákal s vysokou sytostí

ophtalmologie variantou ke známému čtení znaků na optotypech u dospělých, je však nezávislé na aktivní spolupráci dítěte.

Indikace léčby Pokud je zákal čočky malý (parciální) a prakticky neovlivňuje správný vývoj vidění dítěte, je léčba konzervativní a spočívá ve stimulaci vidění a pravidelné kontrole rozlišovacích schopností oka metodou preferenčního vidění. Pokud však katarakta svojí lokalizací nebo rozsahem či sytostí ruší průnik světla k sítnici natolik, že je ohrožen správný vývoj vidění dítěte, je nutné zákal chirurgicky odstranit, a to v poměrně krátké době od diagnózy. V současné době jsou nastavena tato kritéria. Signiﬁkantní jednostranná katarakta představuje velký funkční handicap a měla by být operována do 6. týdne života dítěte. Oboustranná signiﬁkantní vrozená katarakta by měla být operována mezi 6.–8. týdnem. Je vhodné spojit diagnózu, resp. vyšetření dítěte a navazující chirurgický výkon do téže anestezie.

Problematika náhrady oční čočky po operaci a otázky budoucí refrakce Ztrátu optické mohutnosti oka po odstranění zkalené čočky můžeme nahra-

dit třemi způsoby: implantací umělé nitrooční čočky do nitra oka, kontaktní čočkou nebo brýlovou korekcí či jejich individuální kombinací. Klíčovým problémem budoucí refrakce dětského oka je skutečnost, že s růstem a vývojem oka se mění jeho dioptrické hodnoty. Jinými slovy dítě potřebuje jinou sílu umělé nitrooční či kontaktní čočky nebo brýlové korekce ve dvou měsících věku, jinou v jednom roce nebo v sedmi letech. Tento problém je větší u implantace umělé nitrooční čočky, protože ta se nedá vyměnit (na rozdíl od brýlí nebo kontaktní čočky). Přitom dnešní názor je takový, že optimálním řešením pro budoucí korekci oka, kterému chybí čočka (afakie), je implantace nitrooční umělé čočky. Zvláště u jednostranné KK je implantace postupem, který zajistí lepší vývoj zrakových funkcí. U větších dětí je implantace nitrooční čočky téměř pravidlem, ale u kojenců a batolat je tato problematika zatížena ještě mnoha otázkami. Při výpočtu dioptrické hodnoty umělé čočky, podle délky a zakřivení oka, se musí vzít v potaz, jak jsme konstatovali, že dětské oko se vyvíjí a roste. Konkrétně dochází k myopizaci (tzv. myopický shift), neboli věkem se dětské dalekozraké oko stává relativně více krátkozrakým. Dalším problémem je, že pokud zkalenou čočku z oka dítěti odstraníme,

Tabulka 4 Srovnání afakie a pseudoafakie Výhody a nevýhody chybění čočky po operaci (afakie)

Výhody a nevýhody implantované nitrooční čočky (pseudoafakie)

technicky snazší výkon méně zánětlivých reakcí méně doplňujících zákroků větší problémy s pooperační refrakcí (potřeba afatických brýlí, kontaktní čočky či jejich kombinace)

redukce pooperačního glaukomu redukce pooperačního strabismu potřebné redukce anisometropie dlouhodobá hrozba pooperačního glaukomu větší zánětlivá pooperační reakce

Tabulka 5 Možné komplikace po operaci kongenitální katarakty srůsty v oblasti zornice druhotný šedý zákal (sekundární katarakta) druhotné zvýšení nitroočního tlaku (sekundární glaukom) strabismus odchlípení sítnice

je třeba se také vypořádat se ztrátou optické lomivosti a schopnosti akomodace dětské čočky. Umělá čočka toho totiž není schopna. Pro děti je tedy potřeba zajistit korekci do blízka, která je významná z pohledu vývoje vidění v prvních 18 měsících života. Proto v tomto období používáme k doostření další optické pomůcky, především kontaktní čočku, nebo brýlovou korekci. V pozdějším věku přecházíme na korekci pomocí bifokálních brýlí. V horní polovině brýlové čočky jsou zohledněny dioptrie na dálku, v dolní polovině pak dioptrie do blízka. V poslední době je diskutováno použití multifokálních umělých nitroočních čoček u dětí. Tyto implantáty jsou konstruovány tak, aby pacient viděl ostře do dálky i do blízka, ovšem chybí zde přirozené plynulé zaostřování normální lidské čočky. Jejich použití má celou řadu omezení a mnoho z nich se týká právě dětských pacientů, nejdůležitější udává tabulka č. 4.

Průběh operace Před vlastní operací KK je rutinní lokální podání antibiotik s kortikoidy do spojivkového vaku obou očí a aplikace mydriatik k dosažení co největšího rozšíření zornice oka. Kvalitní mydriáza je podmínkou pro vyšetření očních médií a pro zdárný průběh operace. Operace katarakty se u dětí vždy provádí (na rozdíl od dospělých) v celkové anestezii a měl by operovat erudovaný a zkušený mikrochirurg. Role anesteziologa je významná, protože klidná anestezie zajištuje zdárný průběh zákroku. U dětí je důležitá prevence pooperačně vzniklé nauzey a zvracení. Operační postup má řadu kroků, které se liší od postupu u dospělých. Úvodní rohovkový řez se většinou vede z temporální strany, následuje manuální otevření a odstranění předního čočkového pouzdra (přední kapsulotomie a kapsulorexe) a po něm následuje odsátí čočkových hmot pomocí irigace a aspirace. U kojenců se prakticky vždy dělá i zadní kapsulorexe (rozetnutí zadního pouzdra čočky), aby se snížilo riziko vzniku druhotného šedého zákalu. Tato část výkonu se někdy kombinuje

ophtalmologie s přední vitrektomií (odstranění části sklivce v jeho přední části). Sklivec u dětí často adheruje k zadnímu pouzdru čočky a působí jako „lešení“ pro aktivní epitelové a metaplastické buňky. Oba posledně jmenované zákroky snižují i riziko vzniku sekundárního glaukomu. V poslední fázi operačního zákroku je optimální umístit umělou nitrooční čočku do čočkového pouzdra a ﬁxovat rohovkovou incizi. Implantace nitrooční čočky může být ovlivněna přidruženými očními anomáliemi: výrazně malé oko, známky proběhlého nitroděložního zánětu živnatky, sklivcové trakce, srůsty. Někdy se nedaří dosáhnout dobré mydriázy, čočku z různých důvodů nelze vložit do pouzdra atd.). Pokud implantace umělé čočky není technicky možná v době první operace, tak nahrazujeme dioptrie odstraněné čočky pomocí silné kontaktní čočky (mnohdy o síle až k +30 dioptriím), později brýlemi. Za příznivých anatomických poměrů je někdy možné umělou nitrooční čočku do oka implantovat druhotně v pozdějším věku.

Pooperační péče V prvních týdnech po operaci je potřeba intenzivní lokální i celková léčba, zaměřená především na potlačení zánětlivé reakce dětského oka na operační výkon. Spočívá v aplikaci kortikosteroidů lokálně v krátkých časových intervalech a dále v aplikaci kapek rozšiřujících zornici. V prvních dnech podáváme kortikosteroidy i celkově. Dítě zůstává několik dní hospitalizováno z důvodu zabezpečení správné aplikace léků, edukace rodičů v jejich aplikaci a také z důvodu každodenní kontroly pooperačního stavu oka.

Výskyt pooperačních komplikací Dětské oko reaguje po operaci KK v ýraznější zánětlivou reakcí. I přes intenzivní léčbu je častou komplikací tvorba nitroočních srůstů a membrán v oblasti zornice. Ty mohou způsobovat změnu tvaru zornice a omezení její pohyblivosti.

Další častou komplikací u dětí je tvorba druhotného šedého zákalu (sekundární katarakty). Tento zákal, pokud je sytý a je v centru optické osy, tak vadí vidění a je nutné jej odstranit. U starších dětí se může podařit vyřešit problém ambulantně laserem. Při pravidelných kontrolách sledujeme také výši nitroočního tlaku, jehož zvýšení je další častou komplikací. Mluvíme o druhotném, sekundárním glaukomu. Nitrooční tlak snižujeme lokální léčbou kapkami, případně i kombinací kapek, někdy bývá nutné tlak snížit chirurgicky. Vzhledem k narušení rovnováhy ve vidění oběma očima se často u pacientů s kataraktou objevuje šilhání. Zpočátku volíme většinou konzervativní léčbu pomocí stimulace vidění a správné dioptrické korekce, často však tuto léčbu musíme doplnit operací okohybných svalů. Mezi vzácnější pooperační komplikace patří odchlípení sítnice, které je potřeba řešit operací. Stejně vážným a naštěstí vzácným problémem je bakteriální zánět nitroočních tkání (endoftalmitida). Nejčastější komplikace po operaci KK udává tabulka č. 5.

Dispenzarizace a další péče Tato časově dlouhá fáze spočívá ve sledování zrakového vývoje dítěte, v léčbě přítomné tupozrakosti a v diagnostice a léčbě případných pooperačních komplikací (např. strabismu). Jak již bylo uvedeno výše, pro další správný vývoj vidění je nutná správná a aktuální korekce zbytkové dioptrické vady a stimulace zraku. Stimulace vidění spočívá především v denním několikahodinovém zakrývání lépe vidoucího oka náplasťovým okluzorem neprůhlednou okluzní kontaktní čočkou a aktivní zrakové práci postiženého oka v době okluze. S výcvikem zrakových funkcí velmi pomáhají rodičům zrakoví terapeuti ve Střediscích rané péče a speciálně školení pracovníci v pleoptických ordinacích. Celá tato bezprostřední rehabilitační oční péče je nemyslitelná bez pochopení a spolupráce rodičů.

Závěr Děti s vrozenou kataraktou vyžadují komplexní péči, která je dlouhodobá, protože vývoj zrakových funkcí je ukončen až na začátku předškolního věku. Další kontroly jsou ale potřebné až na prahu dospělého věku. Koordinaci diagnosticko léčebného procesu, na kterém se podílí řada odborníků, je nutné provádět pouze na specializovaném pracovišti. Pokud se podaří správně načasovat a provést všechny fáze léčebného procesu, včetně aktivní spolupráce rodičů, je u malého pacienta naděje na zajištění dobrého vývoje zrakových funkcí. Dedikace CZ.2.16/3.1.00/24022 MZ.ČR –RVO, FN v Motole 00064203 Literatura u autorů

Nyní. Pro lécbu plicní arteriální hypertenze (PAH).

NADEJE NA BUDOUCNOST. S VAŠÍ POMOCÍ.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉÈIVÉM PØÍPRAVKU OPSUMIT

Název pøípravku: 2SVXPLW PJ SRWDKRYDQp WDEOHW\ Sloçení: SRWDKRYDQi WDEOHWD REVDKXMH PDFLWHQWDQXP PJ D SRPRFQp OiWN\ Terapeutické indikace: 2SVXPLW MH Y PRQRWHUDSLL QHER Y NRPELQRYDQp WHUDSLL LQGLNRYiQ N GORXKRGREp OpĀEę SOLFQt DUWHULiOQt K\SHUWHQ]H 3$+ X GRVSęOìFK SDFLHQWģ IXQNĀQt WĨtG\ :+2 ,, Dç ,,, ÔĀLQQRVW E\OD SURNi]iQD X SDFLHQWģ V 3$+ YĀHWQę LGLRSDWLFNp D GęGLĀQp 3$+ 3$+ VSRMHQp V RQHPRFQęQtP SRMLYRYp WNiQę D 3$+ VSRMHQp V NRULJRYDQRX MHGQRGXFKRX YUR]HQRX VUGHĀQt YDGRX Dávkování a zpùsob podání: 2SVXPLW VH Pi XçtYDW SHURUiOQę Y GiYFH PJ [ GHQQę V MtGOHP QHER EH] MtGOD 3RWDKRYDQp WDEOHW\ QHO]H GęOLW D PDMt VH SRO\NDW FHOp D ]DStMHW YRGRX 2SVXPLW VH Pi XçtYDW NDçGì GHQ Y SĨLEOLçQę VWHMQRX GREX 9\QHFKi OL SDFLHQW GiYNX SĨtSUDYNX Pi VL ML Y]tW LKQHG MDN MH WR PRçQp D GDOåt GiYNX VL Y]tW Y SOiQRYDQpP ĀDVH 9\QHFKi OL GiYNX QHPi XçtW GYę GiYN\ QDMHGQRX 6WDUåt SDFLHQWL 8 SDFLHQWģ VWDUåtFK OHW QHQt QXWQi ~SUDYD GiYNRYiQt 8 SDFLHQWģ VWDUåtFK OHW MVRX N GLVSR]LFL RPH]HQp NOLQLFNp ]NXåHQRVWL SURWR VH X QLFK PXVt 2SVXPLW SRXçtYDW RSDWUQę 3DFLHQWL V SRåNR]HQtP MDWHU 8 SDFLHQWģ V PtUQìP VWĨHGQę ]iYDçQìP DQL WęçNìP SRåNR]HQtP MDWHU QHQt ~SUDYD GiYN\ QXWQi 1LFPpQę V SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX X 3$+ VH VWĨHGQę ]iYDçQìP QHER WęçNìP SRåNR]HQtP MDWHU QHMVRX çiGQp NOLQLFNp ]NXåHQRVWL 3RGiYiQt SĨtSUDYNX VH QHPi ]DKDMRYDW X SDFLHQWģ V WęçNìP SRåNR]HQtP MDWHU QHER V NOLQLFN\ Yì]QDPQę ]YìåHQìPL KODGLQDPL MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] YtFH QHç [ QDG KRUQt KUDQLFL QRUP\ 8/1

3DFLHQWL V SRåNR]HQtP OHGYLQ ÔSUDYD GiYN\ QHQt SRWĨHEQi 6 SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX SDFLHQWģP V 3$+ V SRåNR]HQtP OHGYLQ QHMVRX çiGQp NOLQLFNp ]NXåHQRVWL GRSRUXĀXMH VH RSDWUQRVW 8 SDFLHQWģ QD GLDOì]H VH 2SVXPLW QHGRSRUXĀXMH 3HGLDWULFNi SRSXODFH %H]SHĀQRVW D ~ĀLQQRVW PDFLWHQWDQX X GęWt QHE\OD GRVXG VWDQRYHQD Kontraindikace: +\SHUVHQ]LWLYLWD QD OpĀLYRX OiWNX QHER NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX 7ęKRWHQVWYt æHQ\ Y SORGQpP YęNX NWHUp QHSRXçtYDMt VSROHKOLYRX DQWLNRQFHSFL .RMHQt 3DFLHQWL V WęçNìP SRåNR]HQtP MDWHU V FLUKy]RX QHER EH] Qt 9ìFKR]t KRGQRW\ MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] DVSDUWiWDPLQRWUDQVIHUi]\ $67 D QHER DODQLQDPLQRWUDQVIHUi]\ $/7 ! [ 8/1 Zvláåtní upozornęní a opatøení pro pouçití: -DWHUQt IXQNFH 3ĨHG ]DKiMHQtP OpĀE\ E\ PęO\ EìW SURYHGHQ\ MDWHUQt WHVW\ 3DFLHQWL E\ PęOL EìW VOHGRYiQL PRQLWRURYDW KRGQRW\ $/7 D $67 VH GRSRUXĀXMH NDçGì PęVtF 2EMHYt OL VH SĨHWUYiYDMtFt QHMDVQp NOLQLFN\ Yì]QDPQp ]YìåHQt KRGQRW DPLQRWUDQVIHUi]\ MH OL ]YìåHQt VSRMHQR VH ]YìåHQtP ELOLUXELQX ! [ 8/1 QHER V NOLQLFNìPL SĨt]QDN\ SRåNR]HQt MDWHU QDSĨ çORXWHQND Pi EìW WHUDSLH SĨtSUDYNHP SĨHUXåHQD .RQFHQWUDFH KHPRJORELQX /pĀED PDFLWHQWDQHP E\OD VSRMHQD V SRNOHVHP NRQFHQWUDFH KHPRJORELQX 8 WęçNp DQpPLH VH ]DKiMHQt OpĀE\ SĨtSUDYNHP QHGRSRUXĀXMH 3ĨHG ]DKiMHQtP OpĀE\ VH GRSRUXĀXMH ]PęĨHQt NRQFHQWUDFt KHPRJORELQX D PęĨHQt EęKHP OpĀE\ RSDNRYDW GOH NOLQLFNìFK LQGLNDFt 3OLFQt YHQRRNOX]LYQt QHPRF 2EMHYt OL VH SĨL SRGiYiQt PDFLWHQWDQX SDFLHQWģP V 3$+ SĨt]QDN\ SOLFQtKR HGpPX MH QXWQR ]YiçLW PRçQRVW WpWR QHPRFL 3RXçLWt X çHQ Y SORGQpP YęNX /pĀEX SĨtSUDYNHP O]H ]DKiMLW SRX]H E\OR OL Y\ORXĀHQR WęKRWHQVWYt E\OR SRGiQR YKRGQp SRXĀHQt R DQWLNRQFHSFL D SRXçtYi OL VH VSROHKOLYi DQWLNRQFHSFH æHQ\ QHVPęMt RWęKRWQęW MHåWę PęVtF SR Y\VD]HQt SĨtSUDYNX %ęKHP OpĀE\ VH GRSRUXĀXMH SURYiGęW NDçGì PęVtF WęKRWHQVNp WHVW\ 3RPRFQp OiWN\ 3DFLHQWL VH Y]iFQìPL GęGLĀQìPL SUREOpP\ V LQWROHUDQFt JDODNWy]\ V YUR]HQìP GHILFLWHP ODNWi]\ QHER V PDODEVRUSFt JOXNy]\ D JDODNWy]\ E\ SĨtSUDYHN QHPęOL XçtYDW 7USt OL SDFLHQW K\SHUVHQVLWLYLWRX QD VyMX 2SVXPLW VH QHVPt SRXçtW Interakce s jinými léèivými pøípravky: =D SĨtWRPQRVWL VLOQìFK LQGXNWRUģ &<3 $ PģçH GRMtW NH VQtçHQt ~ĀLQQRVWL PDFLWHQWDQX .RPELQDFL PDFLWHQWDQX VH VLOQìPL LQGXNWRU\ &<3 $ QDSĨ ULIDPSLFLQHP WĨH]DONRX WHĀNRYDQRX NDUEDPD]HSLQHP D IHQ\WRLQHP MH QXWQR VH Y\KQRXW 3ĨL VRXĀDVQpP SRGiYiQt PDFLWHQWDQX VSROX VH VLOQìPL LQKLELWRU\ &<3 $ QDSĨ LWUDNRQD]RO NHWRNRQD]RO YRULNRQD]RO NODULWKURP\FLQ WHOLWKURP\FLQ QHID]RGRQ ULWRQDYLU D VDFKLQDYLU MH QXWQi RSDWUQRVW )DUPDNRNLQHWLND PDFLWHQWDQX D MHKR DNWLYQtKR PHWDEROLWX QHE\OD ZDUIDULQHP D F\NORVSRULQHP $ RYOLYQęQD 6LOGHQDILO QHPęO QD IDUPDNRNLQHWLNX PDFLWHQWDQX YOLY ([SR]LFH VLOGHQDILOX EęKHP VRXĀDVQpKR SRGiYiQt PDFLWHQWDQX E\OD ]YìåHQD ]DWtPFR H[SR]LFH DNWLYQtPX PHWDEROLWX PDFLWHQWDQX E\OD VQtçHQD 7\WR ]PęQ\ VH QHSRYDçXMt ]D NOLQLFN\ UHOHYDQWQt 6QtçHQi ~ĀLQQRVW KRUPRQiOQtFK NRQWUDFHSWLY VH QHRĀHNiYi Fertilita: 8 PXçģ QHO]H Y\ORXĀLW QDUXåHQt VSHUPDWRJHQH]H Úèinky na schopnost øídit a obsluhovat stroje: 0DFLWHQWDQ PģçH PtW PDOì YOLY QD VFKRSQRVW ĨtGLW QHER REVOXKRYDW VWURMH Neçádoucí ~èinky: 9HOPL ĀDVWp QDVRIDU\QJLWLGD EURQFKLWLGD DQpPLH EROHVWL KODY\ HGpP D UHWHQFH WHNXWLQ ÿDVWp IDU\QJLWLGD FKĨLSND LQIHNFH PRĀRYìFK FHVW K\SRWHQ]H QD]iOQt NRQJHVFH Pøedávkování: 3ĨL SĨHGiYNRYiQt VH PXVt GOH SRWĨHE\ SĨLMPRXW VWDQGDUGQt SRGSģUQi RSDWĨHQt 1HQt SUDYGęSRGREQp çH E\ GLDOì]D E\OD ~ĀLQQi Zvláštní opatøení pro uchovávání: 8FKRYiYHMWH SĨL WHSORWę GR & Balení: %tOp QHSUģKOHGQp 39& 3( 39G& $O EOLVWU\ Y SDStURYìFK NUDELĀNiFK REVDKXMtFtFK QHER SRWDKRYDQìFK WDEOHW Drçitel rozhodnutí o reJistraci: $FWHOLRQ 5HJLVWUDWLRQ /WG &KLVZLFN 7RZHU WK )ORRU &KLVZLFN +LJK 5RDG /RQGRQ : $/ 9HONi %ULWiQLH ReJ. è.: (8 D (8 Zpùsob ~hrady a výdeje: 3ĨtSUDYHN MH Yi]iQ QD OpNDĨVNì SĨHGSLV D QHQt KUD]HQ ] SURVWĨHGNģ YHĨHMQpKR ]GUDYRWQtKR SRMLåWęQt Datum revize textu: %ĨH]HQ

7HQWR OpĀLYì SĨtSUDYHN SRGOpKi GDOåtPX VOHGRYiQt 7R XPRçQt U\FKOp ]tVNiQt QRYìFK LQIRUPDFt R EH]SHĀQRVWL æiGiPH ]GUDYRWQLFNp SUDFRYQtN\ DE\ KOiVLOL MDNiNROL SRGH]ĨHQt QD QHçiGRXFt ~ĀLQN\ 3ĨHG SĨHGHSViQtP OpNX VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SĨtSUDYNX

Actelion Pharmaceuticals CZ, s.r.o. )UDQFRX]VNi 3UDKD WHO ZZZ DFWHOLRQ F]

236

kardiologie

Test k článku

Vybrané aspekty patogenézy a diagnostiky pľúcnej hypertenzie pri systémovej skleróze MUDr. Milan Luknár a kolektív Centrum pre pľúcnu artériovú hypertenziu, Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava Správná může být pouze jedna odpověď.

2. PH pri systémovej skleróze môže byť dôsledkom a) postihnutia pľúc s alveolárnou hypoxiou b) postihnutia ľavostranných srdcových oddielov c) priameho postihnutia arteriálneho riečiska d) všetko uvedené je správne 3. Pľúcna artériová hypertenzia je a) prekapilárna PH, pri ktorej sa vylúči tromboembolizmus, významné pľúcne postihnutie a niektoré iné ochorenia b) akýkoľvek stav u pacienta so systémovou sklerózou, pri ktorom echokardiografia odhadne systolický tlak v pľúcnici nad 45 mmHg c) katetrizačne dokázaný stredný tlak v pľúcnici nad 25 mm Hg bez ohľadu na ostatné namerané hodnoty d) PH pri ťažkej fibróze pľúc 4. Pľúcnu artériovú hypertenziu v histologickom obraze sprevádza a) proliferácia intimy b) vznik plexiformných cievnych lézií c) hyperplázia hladkých svalových buniek d) všetko uvedené 5. Prevalencia pľúcnej artériovej hypertenzie u pacientov so systémovou sklerózou je približne a) 1 % b) 16 % c) 7 % d) 25 % 6. Podmienkou stanovenia diagnózy pľúcej artériovej hypertenzie je a) pravostranná srdcová katetrizácia b) echokardiografia c) stanovenie nátriuretických peptidov d) vyšetrenie funkčnej zdatnosti pacienta 7. Skríning pľúcnej artériovej hypertenzie sa spája s a) vysokým rizikom komplikácií pri vyšetreniach b) dosiahnutím lepšieho prežívania

c) horším prežívaním d) zanedbateľnými finančnými nákladmi 8. Fibróza myokardu u pacienta so systémovou sklerózou sa môže prejaviť a) diastolickou dysfunkciou ľavej komory so zachovanou ejekčnou frakciou b) systolickou dysfunkciou ľavej komory so zníženou ejekčnou frakciou c) poruchami srdcového rytmu d) všetkými uvedenými manifestáciami 9. Základným patogenetickým mechanizmom pri PH pri postihnutí ľavostranných srdcových oddielov je a) zvýšenie tlaku vo venóznej časti pľúcneho cievneho riečiska pri narušení odtoku krvi z pľúcneho riečiska b) embólia do pľúcnice c) alveolárna hypoxia d) vazokonstrikcia v pľúcnych tepnách 10. Liečba PH pri postihnutí ľavostranných srdcových oddielov spočíva v a) špecifickej liečbe (prostanoidy, blokátory endotelínovho receptora, inhibítory fosfodiesterázy) b) transplantácii pľúc c) liečbe základného ochorenia srdca d) kyslíkovej liečbe 11. Základným mechanizmom pri PH v dôsledku postihnutia pľúc je a) tromboembolické postihnutie b) postihnutie ľavého srdca c) zvýšený minútový srdcový objem d) alveolárna hypoxia s vazokonstrikciou a strata vaskulatúry 12. Hlavným terapeutickým opatrením pri PH v dôsledku alveolárnej hypoxie je a) diuretikum b) liečba základného postihnutia pľúc a suplementácia kyslíka c) špecifická medikamentózna liečba PH d) antagonista kalciového kanála

Správné odpovědi: 1b, 2d, 3a, 4d, 5c, 6a, 7b, 8d, 9a, 10c, 11d, 12b

1. Najčastejšiu príčinu smrti pacientov so systémovou sklerózou v súčasnosti predstavujú a) kožné komplikácie b) pľúcne komplikácie (ﬁbróza a pľúcna artériová hypertenzia) c) renálne komplikácie d) infarkt myokardu

UÂ´ h d ra a od 1. 2

Teraz. Pre liecbu plĂşcnej artĂŠriovej hypertenzie (PAH).

.2 01 6!

NĂ DEJ NA BUDUCNOST. S VAĹ OU POMOCOU.

SKRĂ TENĂ INFORMĂ CIA O LIEĂ&#x2C6;IVOM PRĂ?PRAVKU OPSUMIT

NĂĄzov prĂpravku: Opsumit 10 mg filmom obalenĂŠ tablety. ZloĂ§enie: 1 filmom obalenĂĄ tableta obsahuje 10 mg macitentanu a pomocnĂŠ lĂĄtky. TerapeutickĂŠ indikĂĄcie: Opsumit je v monoterapii alebo v kombinovanej terapii indikovanĂ˝ na dlhodobĂş lieĂ¨bu pÂžĂşcnej artĂŠriovej hypertenzie 3$+ u dospelĂ˝ch pacientov s funkĂ¨nou triedou :+O ,, aĂ§ ,,,. Ă&#x201D;ĂïnnosÄ˘ bola preukĂĄzanĂĄ u pacientov s 3$+ vrĂĄtane pacientov s idiopatickou a dediĂ¨nou 3$+ 3$+ spojenou s ochoreniami spojivovĂŠho tkaniva a 3$+ spojenou s korigovanou jednoduchou vrodenou srdcovou chybou. DĂĄvkovanie a sp{sob podania: Opsumit sa mĂĄ uĂ§tvaÄ˘ perorĂĄlne v dĂĄvke 10 mg 1Ă° denne s jedlom alebo bez jedla. )ilmom obalenĂŠ tablety sa nedelia a majĂş sa hltaÄ˘ celĂŠ a zaptjaÄ˘ vodou. Opsumit sa mĂĄ uĂ§tvaÄ˘ kaĂ§dĂ˝ deÄ&#x17E; pribliĂ§ne v rovnakom Ăäse. $k pacient vynechĂĄ dĂĄvku lieku mĂĄ ju uĂ§iÄ˘ Ă¨tm sk{r a Ä&#x2DC;alĂĽiu dĂĄvku mĂĄ uĂ§iÄ˘ v plĂĄnovanom Ăäse. $k dĂĄvku vynechĂĄ nemĂĄ uĂ§iÄ˘ dve dĂĄvky naraz. 6tarĂĽt pacienti 8 pacientov starĂĽtch ako rokov nie je potrebnĂĄ Ăşprava dĂĄvkovania. 8 pacientov starĂĽtch ako rokov sĂş k dispoztcii len obmedzenĂŠ klinickĂŠ skĂşsenosti preto sa u nich must Opsumit pouĂ§tvaÄ˘ s opatrnosÄ˘ou. 3acienti s poĂĽkodentm peĂëne 8 pacientov s miernym stredne zĂĄvaĂ§nĂ˝m ani zĂĄvaĂ§nĂ˝m poĂĽkodentm peĂëne nie je potrebnĂĄ Ăşprava dĂĄvky. $vĂĽak s podĂĄvantm macitentanu u 3$+ so stredne zĂĄvaĂ§nĂ˝m alebo zĂĄvaĂ§nĂ˝m poĂĽkodentm peĂëne nie sĂş Ă§iadne klinickĂŠ skĂşsenosti. 3rtpravok sa nemĂĄ zaĂäÄ˘ podĂĄvaÄ˘ pacientom so zĂĄvaĂ§nĂ˝m poĂĽkodentm peĂëne alebo s klinicky vĂ˝znamne zvĂ˝ĂĽenĂ˝mi hladinami peĂëÄ&#x17E;ovĂ˝ch aminotransferĂĄz viac ako Ă° nad hornou hranicou normy >8/1@ . 3acienti s poĂĽkodentm obliĂïek Ă&#x201D;prava dĂĄvky nie je potrebnĂĄ. 6 podĂĄvantm macitentanu pacientom s 3$+ a poĂĽkodentm obliĂïek nie sĂş Ă§iadne klinickĂŠ skĂşsenosti odporĂşĂä sa opatrnosÄ˘. 8 pacientov na dialĂ˝ze sa Opsumit neodporĂşĂä. 3ediatrickĂĄ populĂĄcia %ezpeĂ¨nosÄ˘ a ĂşĂïnnosÄ˘ macitentanu u dett neboli doteraz stanovenĂŠ. KontraindikĂĄcie: +ypersenzitivita na lieĂïvĂş lĂĄtku alebo ktorĂşkoÂžvek pomocnĂş lĂĄtku. 7ehotenstvo. ĂŚeny v plodnom veku ktorĂŠ nepouĂ§tvajĂş spoÂžahlivĂş antikoncepciu. 'ojĂënie. 3acienti so zĂĄvaĂ§nĂ˝m poĂĽkodentm peĂëne s cirhyzou alebo bez nej . 9Ă˝chodiskovĂŠ hodnoty peĂëÄ&#x17E;ovĂ˝ch aminotransferĂĄz aspartĂĄtaminotransferĂĄzy >$67@ a alebo alantnaminotransferĂĄzy >$/7@ ! Ă° 8/1 . OsobitnĂŠ upozornenia a opatrenia pri pouĂ§itĂ: 3eĂëÄ&#x17E;ovĂŠ funkcie 3red zahĂĄjentm lieĂ¨by by sa mali vykonaÄ˘ peĂëÄ&#x17E;ovĂŠ testy. 3acienti by mali byÄ˘ sledovant odporĂşĂä sa monitorovaÄ˘ hodnoty $/7 a $67 kaĂ§dĂ˝ mesiac. $k sa objavt pretrvĂĄvajĂşce nevysvetliteÂžnĂŠ klinicky vĂ˝znamnĂŠ zvĂ˝ĂĽenie hodn{t aminotransferĂĄzy alebo ak je zvĂ˝ĂĽenie sprevĂĄdzanĂŠ zvĂ˝ĂĽentm bilirubtnu ! Ă° 8/1 alebo klinickĂ˝mi prtznakmi poĂĽkodenia peĂëne napr. Ă§ltaĂ¨ka mĂĄ sa lieĂ¨ba prtpravkom preruĂĽiÄ˘. KoncentrĂĄcia hemoglobtnu /ieĂ¨ba macitentanom bola spojenĂĄ s poklesom koncentrĂĄcie hemoglobtnu. 8 zĂĄvaĂ§nej anĂŠmie sa zahĂĄjenie lieĂ¨by prtpravkom neodporĂşĂä. 3red zahĂĄjentm lieĂ¨by sa odporĂşĂä odmeraÄ˘ koncentrĂĄciu hemoglobtnu a meranie poĂäs lieĂ¨by opakovaÄ˘ podÂža klinickĂ˝ch indikĂĄcit. 3ÂžĂşcna venookluztvna choroba $k sa pri podĂĄvant macitentanu pacientom s 3$+ objavia prtznaky pÂžĂşcneho edĂŠmu je potrebnĂŠ zvĂĄĂ§iÄ˘ moĂ§nosÄ˘ tohto ochorenia. 3ouĂ§itie u Ă§ien v plodnom veku /ieĂ¨ba prtpravkom sa m{Ă§e zahĂĄjiÄ˘ len v prtpade Ă§e u Ă§eny bolo vylĂşĂënĂŠ tehotenstvo bolo jej podanĂŠ vhodnĂŠ pouĂënie o antikoncepcii a pouĂ§tva spoÂžahlivĂş antikoncepciu. ĂŚeny nesmĂş otehotnieÄ˘ eĂĽte 1 mesiac po vysadent prtpravku. 3oĂäs lieĂ¨by sa odporĂşĂä kaĂ§dĂ˝ mesiac vykonaÄ˘ tehotenskĂ˝ test. 3omocnĂŠ lĂĄtky 3acienti so vzĂĄcnymi dediĂ¨nĂ˝mi problĂŠmami s intoleranciou galaktyzy s vrodenĂ˝m deficitom laktĂĄzy alebo s malabsorpciou glukyzy a galaktyzy by prtpravok nemali uĂ§tvaÄ˘. $k mĂĄ pacient hypersenzitivitu na syju Opsumit nesmie uĂ§tvaÄ˘. Interakcia s inĂ˝mi lieĂïvĂ˝mi prĂpravkami: =a prttomnosti silnĂ˝ch induktorov &<3 $ m{Ă§e d{jsÄ˘ ku zntĂ§eniu ĂşĂïnnosti macitentanu. 7reba sa vyhnĂşÄ˘ kombinĂĄcii macitentanu so silnĂ˝mi induktormi &<3 $ napr. rifampictn Âžubovntk bodkovanĂ˝ karbamazeptn a fenytoin . 3ri sĂşĂäsnom podĂĄvant macitentanu spolu so silnĂ˝mi inhibttormi &<3 $ napr. itrakonazol ketokonazol vorikonazol klaritromyctn telitromyctn nefazodon ritonavir a sachinavir je potrebnĂŠ zachovaÄ˘ opatrnosÄ˘. )armakokinetika macitentanu a jeho aktivneho metabolitu nebola Zarfartnom a cyklosportnom $ ovplyvnenĂĄ. 6ildenafil nemal na farmakokinetiku macitentanu vplyv. ([poztcia sildenafilu poĂäs sĂşĂäsnĂŠho podĂĄvĂĄnia macitentanu bola zvĂ˝ĂĽenĂĄ zatiaÂž Ăö e[poztcia akttvnemu metabolitu macitentanu bola zntĂ§enĂĄ. 7ieto zmeny sa nepovaĂ§ujĂş za klinicky relevantnĂŠ. =ntĂ§enĂĄ ĂşĂïnnosÄ˘ hormonĂĄlnej antikoncepcie sa neoĂäkĂĄva. Fertilita: 8 muĂ§ov sa nedĂĄ vylĂşĂïÄ˘ naruĂĽenie spermatogenĂŠzy. Ă&#x161;Ăïnky na schopnosÄ˘ riadiÄ˘ a obsluhovaÄ˘ stroje: 0acitentan m{Ă§e maÄ˘ malĂ˝ vplyv na schopnosÄ˘ riadiÄ˘ alebo obsluhovaÄ˘ stroje. NeĂ§iaduce ~Ăïnky: 9eÂžmi ĂästĂŠ nazofaryngittda bronchittda anĂŠmia bolesti hlavy edĂŠm a zadrĂ§iavanie tekuttn. ĂżastĂŠ faryngittda chrtpka infekcia moĂövĂ˝ch ciest hypotenzia upchatĂ˝ nos. PredĂĄvkovanie: 9 prtpade predĂĄvkovania musia byÄ˘ podÂža potreby vykonanĂŠ ĂĽtandardnĂŠ podpornĂŠ opatrenia. 1ie je pravdepodobnĂŠ Ă§e by dialĂ˝za bola ĂşĂïnnĂĄ. OsobitnĂŠ opatrenia pre uchovĂĄvanie: 8chovĂĄvajte pri teplote do 0 &. Balenie: %iele nepriehÂžadnĂŠ 39& 3( 39d& $l blistre v papierovĂ˝ch ĂĽkatuÂžkĂĄch obsahujĂşcich 1 alebo 0 filmom obalenĂ˝ch tabliet. DrĂ§iteÄ&#x153; rozhodnutia o reJistrĂĄcii: $ctelion 5egistration /td &hisZick 7oZer 1 th )loor &hisZick +igh 5oad /ondon : $/ 9eÂžkĂĄ %ritĂĄnia. ReJ. Ă¨.: (8 1 1 001 a (8 1 1 00 . Sp{sob ~hrady a vĂ˝daja: 3rtpravok je viazanĂ˝ na lekĂĄrsky predpis a je hradenĂ˝ z prostriedkov verejnĂŠho zdravotnĂŠho poistenia od 1. . 01 . DĂĄtum revĂzie textu: 0arec 01 .

7ento lieĂ¨ivĂ˝ prtpravok podlieha Ä&#x2DC;alĂĽiemu sledovaniu. 7o umoĂ§nt rĂ˝chle ztskanie novĂ˝ch informĂĄcit o bezpeĂ¨nosti. ĂŚiadame zdravotntckych pracovntkov aby hlĂĄsili akĂŠkoÂžvek podozrenie na neĂ§iaduce ĂşĂ¨inky. 3red predptsantm lieku sa prostm oboznĂĄmte s Ăşplnou informĂĄciou o prtpravku.

Actelion Pharmaceuticals SK, s.r.o. /aurinskĂĄ 1 11 01 %ratislava tel 0 1 011 ZZZ.actelion.cz

O36 1 0 1 0

reportáž ze studia pediatrie krásy a zdraví

Dokonalá relaxace proti stresu Život člověka – jedince uprostřed okolního světa závisí na jeho schopnosti zvládat stres. Velké napětí na psychiku člověka doslova spálí (tzv. syndrom vyhoření neboli burn-out syndrom), k němuž se přidávají opakující se závrati, křeče v hrdle, průduškové astma, bolesti hlavy, únava, slabost, častější infekce apod. na úrovni spojů mezi nervovými buňkami. Zvyšuje se například hladina betaendorﬁnu a noradrenalinu v krvi, hladina serotoninu. To ovlivňuje i naše emoce a eliminuje například depresivní naladění. Masážní systém zajišťuje základní druhy masáže a navíc je pro oblast dolní poloviny těla k dispozici vibrační a vzduchová masáž. Masážní křeslo má uvnitř zádové opěrky, speciálně navržený masážní mechanismus, prohmatávání (Kneading), poklepávání (Tapping), současné prohmatávání a poklepávání (Kneading & Tapping) a shiatsu masáž. Pohyby masážních hlavic velice přesně napodobují práci rukou zkušeného maséra. Když totiž člověk dosáhne hranici svých možností „strávit“ emoční napětí, rychle se snižuje odolnost vůči civilizačním nemocem, jako jsou hypertenze, infarkty, mrtvice, žaludeční vředy apod. Naštěstí dnešní doba přináší také vývoj moderních relaxačních zařízení, umožňujících rychlou a efektivní úlevu od stresových situací; a o nich jsme si povídali s paní Drahomírou Vídenskou z Centra zdraví Vinohrady s.r.o. V rozhovoru s naší redakcí nám paní doktorka představila na poli relaxace dnes zcela novou revoluční metodu – relaxační systém brainLight ﬁrmy Anavia s.r.o. Podle dosavadních výzkumů dochází dlouhodobějším užíváním tohoto relačního systému ke zkvalitnění života jednotlivců. Ptáte se jak? Jedná se o současnou stimulaci mozku světelnými a zvukovými pulzy s přesně danou frekvencí. Mozek začne po chvilce produkovat stejnou frekvenci jako přístroj, dochází k fenoménu osvojení rytmu. Mozek tak přechází na dominantní frekvenci mozkových vln a člověk se tak může dostat napří-

klad do stavu relaxace v hladině alfa. Dále dochází k synchronizaci elektrické aktivity uvnitř hemisfér i mezi nimi. S tímto stavem synchronizace je spojen psychický pocit vnitřní vyrovnanosti, lepší schopnosti učení a větší kreativita. Synchronizace mozkových vln se objevuje i během meditace. Dochází také k uvolňování neurotransmiterů

Účinky, které masážní křeslo nabízí, jsou tedy rovnocenné jako při masáži v masážním salónu. Pro jednotlivé druhy masáže lze nastavit oblast masáže, ale i prohřívání zádových svalů. Kromě ručního nastavení masážních režimů je možné využít také 33 přednastavených automatických masážních programů. Každý program je určen pro určitou

reportáž ze studia krásy a zdraví • Zvyšování sportovních výkonů • Podpora usnadnění a urychlení účinků meditace • Uvolnění svalstva po namáhavé činnosti • Celkové navození pocitu uvolnění, uklidnění po stránce duševní i tělesné

denní dobu nebo potřebu. K dispozici je program relaxační, regenerační, aktivační, ranní a večerní. Zvolený program stačí zapnout a masážní křeslo se již o vše postará samo a po dobu 10, 20, 30 či 40 minut vám zajistí požadovanou masáž, kde po 30-ti minutovém programu je vaše tělo relaxováno tak, jako po dvouhodinovém spánku. To zajišťuje zklidnění, zvýšení soustředění a zejména schopnost odpočinku pro celé tělo včetně lidské řídící jednotky – mozku. Kromě této funkce samozřejmě masážní křeslo disponuje všemi funkcemi a doplňky, které jsou obvyklé u masážních křesel nejvyšší třídy, například prohříváním zádového svalstva atd. Masážní křeslo a celý proces v něm pomáhá k naprostému uvolnění nejen duševnímu, ale i tělesnému. Tento relaxační systém je unikátní a nenapodobitelnou novinkou na českém trhu.

vyzkoušel, hodnotil své prožitky velmi kladně.

Využití relaxačního programu Auravia relax • Relaxace a nácvik pohotové relaxační reakce, zmírnění působení stresu • Zlepšení kvality spánku • Zlepšení koncentrace paměti, rozvoj inteligence, kreativních a imaginačních schopností, psychické vyrovnanosti, zvyšování sebevědomí • Zrychlení a zefektivnění učení cizích jazyků

Tento systém je naprosto unikátní a odlišný od ostatních modelů, které můžete získat na našem trhu. Výsledky jsou ověřeny mnoha výzkumy, které probíhají ve spolupráci s odborníky po celém světě a tedy i v České republice. Neopomenutelné jsou i vynikající reference zákazníků i klientů, a to nejen na českém trhu. Na českém trhu je tento relaxační systém unikátní novinkou určenou pro velmi širokou klientelu. Jistě si i vy uvědomujete, že vynakládáte velké ﬁnanční prostředky na vnější vzhled vašeho těla, ale krása přece vychází zevnitř. Proto je zde náš inovační systém, který pomáhá navodit vnitřní pocit klidu, vyrovnanosti a zejména zmírnit účinky stresu a depresivních stavů, jež nám současný styl života přináší. Rozhovor vedla Ika Kovačič s dr. Drahomírou Vídenskou Centrum zdraví Vinohrady, s.r.o. Vinohradská 53 120 00 Praha 2 – Vinohrady 222 516 810, 608 203 923 www.krasa-zdravi.cz

V čem je tak jedinečný? Nejen ve svém provedení co se týče vzhledu a funkcí masážního křesla a velmi kvalitních sluchátek a světelných brýlí, ale zejména ve svém přínosu co do kvality prožitků člověka a dlouhodobých pozitivních účinků na zdraví organismu. Zatím každý, kdo systém

kardiologie

Léčba hypertenze jinak a lépe MUDr. Iva Mlezivová Ordinace praktického lékaře, Plzeň Souhrn: Každý den se ve své ambulanci setkáváme s pacienty, kteří se dlouhodobě léčí pro hypertenzi a přestože jejich léčba obsahuje racionální vícekombinaci antihypertenziv, stále se u nich nedaří dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku a tito pacienti jsou tak ohroženi kardiovaskulárními příhodami, jako je infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda. Právě tyto závažné KV komplikace mohou mít výrazný dopad na kvalitu života pacienta v budoucnosti, což je hlavním důvodem, proč danou situaci řešit. Problém můžeme ve velkém množství případů detekovat v ochotě pacienta spolupracovat s lékařem a nasazenou léčbou, ve složitosti dávkovacího schématu či prostém faktu, že pacient na užití léků zapomíná nebo léky úmyslně nebere. Klíčová slova: hypertenze, cílové hodnoty TK, kombinační léčba, compliance

Početnou skupinou pacientů s hypertenzí v ordinacích praktických lékařů mohou být také pacienti, u nichž není dostatečně využita kombinační léčba hypertenze a i přes opakované nadlimitní hodnoty krevního tlaku zůstávají na monoterapii, přičemž důvodem k tomuto může být například obava před hypotenzí v případě využití kombinační léčby. Následující kazuistiky se v návaznosti na výše uvedené zaměřují právě na zlepšení compliance pacientů při zjednodušení léčby arteriální hypertense a její dobrou kompenzaci při užití ﬁxní kombinace perindopril arginin/ indapamid/amlodipin, stejně tak jako na nutnost využívat kombinační léčbu u většiny pacientů s hypertenzí pro dosažení cílových hodnot krevního tlaku a ideálně použít ﬁxní kombinaci antihypertenziv, pokud je to možné.

Klinický případ 1 Kombinovat a nejlépe ﬁxně Pacient J. K. (*1953) je naším letitým pacientem. V roce 2011 při preventivní prohlídce mu byl zjištěn vyšší TK 145/95 mmHg, a proto byl pozván na kontrolní měření, na které se ale z neznámých důvodů nedostavil. Do ordinace se dostavuje opět až v květnu 2015, jelikož mu při závodně preventivní prohlídce byly zjištěny vysoké hodnoty TK. V naší ordinaci mu byla naměřena vysoká hodnota TK 170/100 mmHg a bylo nutné zahájit farmakologickou léčbu hypertenze. Z opatrnosti a obavy z případné hypotenze mu byla nasazena monoterapie perindoprilem 5 mg, také díky skutečnosti, že pacient tvrdil, že doma si TK opakovaně měří a má obvykle hodnoty systolického TK maximálně do 150 mmHg. Pacient byl také

Obrázek 1 Kontrola TK ve všech stupních hypertenze Stupeň II

Stupeň III

Krevní tlak (mm Hg)

Stupeň I

STK

DTK

Studie PIANIST, P< 0,0001

pozván na laboratorní odběry a následnou kontrolu u nás do 3 týdnů. Laboratorní hodnoty byly, až na zvýšenou hladinu kyseliny močové (435 mmol/l), v normě, včetně glykemie, celkového cholesterolu i triglyceridů. Při následné kontrole byly pacientovi naměřeny nižší hodnoty TK 150/100 mmHg. Pacient opakovaně uvádí, že hodnoty TK naměřené doma jsou nižší. Z tohoto důvodu byla léčba pacientovi ponechána a pan J. K. byl pozván ke kontrole opět do měsíce. Dostavil se do ordinace ke konci srpna 2015. V mezidobí navštívil známého internistu, který mu ke stávající léčbě perindoprilem 5 mg přidal diuretikum hydrochlorothiazid 12,5 mg. I přes toto posílení antihypertenzní terapie si pacient při domácím měření opakovaně měří až 170/100 mmHg. Kontrola v naší ambulanci nekontrolovanou hypertenzi také potvrdila, byla naměřena hodnota TK 175/110 mmHg. Bylo nutné zvolit razantnější medikaci, a proto byla zvolena účinná ﬁxní trojkombinace perindopril arginin/ indapamid/amlodipin – Triplixam 5/1,25/5 mg. Již při další kontrole, která byla za necelý měsíc, byla hodnota TK 135/90 mmHg, za 2 měsíce poté TK stále stabilní s hodnotou 135/85 mmHg. Pacient léčbu Triplixamem velmi dobře toleruje, uvádí, že mu vyhovuje pouze 1 tableta, kterou musí užívat a tak na medikaci obvykle nezapomíná a užívá ji pravidelně. V mezidobí kontrol v naší ordinaci bylo ještě doplněno sono ledvin, ECHO srdce, EKG, veškeré nálezy byly v mezích normy. Pan J. K. je typickým příkladem pacienta, u něhož bylo chybou, již v počátku léčby, nasazení pouze monoterapie, minimálně mělo jít o dvojkombinaci

ÚSPĚŠN É OK

*pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Triplixam

ČBY HYP LÉ

Z TEN E V Č ER

VÍTĚZNÁ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE

kardiologie antihypertenziv. Pro velké rozdíly mezi TK naměřeným v ordinaci a hodnotami domácího měření TK, které uváděl sám pacient, je ideální provést 24hodinové měření TK pomoci Holtera, pro zjištění skutečných hodnot TK a nastavení optimální terapie. Je nutno mít také stále na paměti, že pokles TK po zahájení antihypertenzní léčby je ve většině případů přímo úměrný jeho vstupní hodnotě, jak bylo prokázáno mimo jiné i ve studii PIANIST (obr. 1), kdy pacienti s mírnou hypertenzí vykázali lehčí pokles TK, u středně těžké hypertenze došlo k výraznějšímu poklesu TK a u těžké hypertenze hodnoty poklesly nejvýrazněji. Z tohoto důvodu je časné nasazení ﬁxní trojkombinace perindopril arginin/indapamid/amlodipin logickou, účinnou a bezpečnou volbou pro naše pacienty s nekontrolovanou hypertenzí.

Klinický případ 2 Když pacient předepsané léky jednoduše neužívá, pomůže TRIPLIXAM® Pacientka D. N.(*1972) je, i přes svůj nevysoký věk, již 20 let léčena pro arteriální hypertenzi. Pacientku jsem do své péče převzala v lednu 2015, kdy byla léčena pro vysoký TK dvojkombinací léků betablokátor + diuretikum – Rheﬂuin 2,5/25 mg a Betaxa 10 mg. Předtím, než se paní D. N. zaregistrovala v naší ordinaci, však několik týdnů léky vůbec neužívala, údajným důvodem pro tento bojkot léčby byla špatná komunikace s internistou. Přišla s obavou, neboť si doma opakovaně v posledních dnech naměřila vysoký krevní tlak. Vstupní hodnoty TK v ordinaci byly velmi vysoké 190/125 mmHg, takže došlo opakovaně k podání tensiominu do té doby, než došlo k poklesu TK na přijatelnější hodnoty, zejména diastolického tlaku. Po stabilizaci pacientky bylo nutné nastavit efektivní antihypertenzní léčbu, která bude obsahovat inhibitor ACE jako lék volby v případě hypertenze spolu s blokátorem vápníkových kanálů a samozřejmě s diuretikem, které je v trojkombinaci ve většině případů nezastupitelné. Z naší ordinace tak pacientka odchází s předpisem ﬁxní kombinace perin-

dopril arginin/indapamid/amlodipin (Triplixam 5/1,25/5 mg). Na kontrolu přichází pacientka již po měsíci, kdy dochází při léčbě Triplixamem 5/1,25/ 5 mg k poklesu TK na 145/90 mmHg a při další kontrole jsou již naměřené hodnoty TK v mezích normotenze – 135/85 mmHg. Pacientka absolvovala sono vyšetření ledvin, vyšetření očního pozadí, EKG – vše bez patologického nálezu. Nabrána byla také laboratoř, která byla zcela v normě, včetně hodnot glykemie a lipidogramu, a to i přesto, že pacientka váží 118 kg při výšce 167,5 cm, BMI je tedy 42,31. Pacientka léčbu dobře toleruje, hodnoty TK i při domácím měření má v mezích normotenze. Tento klinický případ je demonstrací faktu, jak důležitá je v každodenní lékařské praxi důvěra mezi lékařem a pacientem, která je často základem úspěšné léčby, a to nejen hypertenze. V tomto ohledu je ﬁxní trojkombinace perindopril arginin/indapamid/amlodipin dobrým pomocníkem, jelikož se jedná o kombinaci, která významně zjednodušuje léčebné schéma a pacient užívá pouze jednu tabletu místo tří a jeho compliance k léčbě je tak výrazně vyšší než v případě užívání volné kombinace antihypertenziv, což se projeví na účinnější kontrole hypertenze

po celých 24 hodin, jak bylo prokázáno i ve studii PAINT (obr. 2). S kombinací perindopril arginin/indapamid/amlodipin máme v rukou účinné antihypertenzivum, které může být pro pacienty s nízkou adherencí k léčbě tou správnou motivací, proč antihypertenzní léčbu užívat. Literatura 1. Filipovský J, Widimský J, Ceral J, Cífková R, Horký K, Linhart A, Monhart V, Rosolová H, Seidlerová J, Souček M, Špinar J, Vítovec J and Widimský J. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitřní lékařství : orgán Československé společnosti pro vnitřní lékařství, sekce Československé lékařské společnosti J E Purkyně. 2012; 58: 785–801. 2. Toth K and Investigators P. Antihypertensive Efﬁcacy of Triple Combination Perindopril/Indapamide Plus Amlodipine in High-Risk Hypertensives: Results of the PIANIST Study (Perindopril-Indapamide plus AmlodipiNe in high rISk hyperTensive patients) (vol 14, pg 137, 2014). Am J Cardiovasc Drug. 2014; 14: 239–239. 3. Pall D, Szanto I and Szabo Z. Triple Combination Therapy in Hypertension: The Antihypertensive Efﬁcacy of Treatment with Perindopril, Amlodipine, and Indapamide SR. Clin Drug Invest. 2014; 34: 701–708.

Obrázek 2 Kontrola krevního tlaku 24 hodin, studie PAINT

causa subita informuje

Hemofilici mohou díky moderní léčbě prožít plnohodnotný život Na podestě Národního divadla v Praze se v pondělí 25. dubna uskutečnilo setkání zástupců pacientských organizací Českého svazu hemofiliků a Hemojunioru s lékaři a veřejností, aby si připomněli Světový den hemofilie, jenž připadá na 17. dubna.

Pražané, kteří se na chvíli zastavili, se dozvěděli o příznacích tohoto onemocnění, možnostech léčby, poslechli si kapelu Honzy Roušara, jenž se sám potýká s „královskou nemocí“, jak se hemofilii také říká. Návštěvníci mohli dále shlédnout výstavu fotografií krve pod mikroskopem, ukázky triků s frisbee nebo si nechali nakreslit obrázek od profesionální malířky. Hemofilií, dědičnou poruchou srážlivosti krve, trpí zhruba jeden z tisíce lidí. Projevuje se zvýšenou krvácivostí vyvolanou úrazem, anebo spontánní. Hemofilie se řadí k takzvaným vzácným onemocněním. V České republice je nyní registrováno asi tisíc hemofiliků, přibližně pětina z nich jsou děti do 18 let. Onemocnění postihuje téměř výlučně muže, ale přenášejí je ženy. Cílem léčby je dostatečné zvýšení hladiny chybějících srážecích faktorů v krvi tak, aby došlo k zástavě krvácení, nebo jeho prevenci. Včasná léčba podaná už při prvních příznacích krvácení může omezit jeho rozsah a zabrání následnému fatálnímu poškození tkání. „Je důležité, aby léčba byla nasazená včas, v dostatečných dávkách a inter-

valech. Součástí moderního přístupu k pacientům s hemoﬁlíi je i individuální výběr typu preparátu, dávkovacího režimu a podpůrné terapie, tedy psychologie a fyzioterapie,“ říká MUDr. Peter Salaj z Ústavu hematologie a krevní transfuze Praha. Úroveň léčby v dětském věku předurčí další život hemoﬁlika. Podaří-li se zabránit poškození pohybového apará-

tu dítěte, má šanci na normální život i v dospělosti. Lékaři začínají s podáváním látky zvyšující hladinu srážecích faktorů už kolem prvního roku dítěte, často ještě před prvními významnými projevy krvácení. „Bylo mi dva a půl roku, když lékaři zjistili, že mám hemofilii, měl jsem totiž mnohem více modřin než děti ve stejném věku. Díky moderní léčbě však mohu žít plnohodnotným životem,“ uvedl zástupce Hemojunioru Vojtěch Horník. První zmínky o hemofilii lze nalézt již v Talmudu z pátého století našeho letopočtu, kde je popisováno výrazné krvácení chlapců po obřízce. Nejvíc proslavila hemofilii britská královna Viktorie, jejíž potomci ji díky sňatkům s členy ostatních královských rodin rozšířili do dalších států Evropy a Ruska. Proto se někdy hemofilie nazývá královskou nemocí. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Garmedis www.garmedis.com Připravila redakce časopisu causa subita

Příměstské letní tenisové tábory TC VŠ Praha 2016 v tenisovém areálu Vista resort & club na Praze 5 Motole Přiveďte své dě do letního tenisového tábora TC VŠ Praha, kde zažijí velmi bohatý a příjemný celodenní program zaměřený v dopoledních hodinách na tenis pod vedením našich profesionálních trenérů. Dě budou rozděleny podle výkonnos a věku do skupin o maximálním počtu šes dě na jednoho trenéra. Tenisový trénink bude přizpůsoben úplným začátečníkům i pokročilým hráčům. Po obědě v naší restauraci a odpočinku v klubovně bude na dě čekat adventure golf a na závěr celého dne pod dohledem kondičního trenéra dětský strečink. Celý program je pečlivě a komplexně navržen, zaměřujeme se na rozvoj pohybových dovednos a speciálních technik v daných sportech. Hlavním cílem celé této akce není jen zlepšení výkonnos , ale hlavně zábava v krásném prostředí Vista resort & club. Povinná výbava: tenisová raketa, šusťáková bunda, láhev na pi , boty na tenis, kšiltovka, ručník, pantofle. Příjezd dě : 8.00–8.30 hodin, vyzvednu dě 16.30–17.00 hodin. I. termín 4.– 8. července 2016 II. termín 11.– 15. července 2016

3 990,– Kč 3 990,– Kč

III. termín 22.– 26. srpna 2016 IV. termín 29.– 31. srpna 2016

3 990,– Kč 2 500,– Kč

Cena zahrnuje celodenní stravu, pitný režim, možnost zapůjčení tenisových raket, zapůjčení minigolfových holí, profesionální vedení všech sportovních ak vit a ceny do soutěží.

Vista resort & club Nad Hliníkem 1202/2 150 00 Praha 5 www.vistatenis.cz

Kontakty pro přihlášení Karel Kala Tel: 776 828 245 karel.kala@vistatenis.cz

herbarium

Kinkeliba (Combretum micranthum) Kinkeliba (latinsky Combretum micranthum) je keř, který roste v savanách subsaharské Afriky.

Možnost podpory zdraví kinkelibou V souvislosti s biologickou aktivitou fytofarmak obsažených v sušených listech keře Kinkeliby (Combretum micranthum) se tyto úspěšně využívají ( jako výluhy, prášek, tablety a jiné formy) při léčbě některých nemocí jako jsou například: – léčba kašle, nachlazení, – v ysoká antimikrobiální účinnost proti mykobakteriím, proti stafylokokus aureus, Escherichia coli, – mají protizánětlivé účinky, – aktivita při léčbě rakoviny močového měchýře, – karcinomu plic, glioblastom tlustého střeva, – antimikrobiální účinky na různé typy bakterií (bacilus subtilis, b. cereus, enferobacter aerogenes, mycobacterium smegmatis), – využívají se analgetické a protizánětlivé účinky při otevřených ranách, – hepatoprotektivní účinky, – zmírňování následků a léčba kardiovaskulárních onemocnění, – Alzhaimerova nemoc, Parkinsonova nemoc, – malárie, různá autoimunitní onemocnění.

Biologicky aktivní přírodní fytochemikálie a fytofarmaka Byly izolovány látky Combrestatiny A4, B-5, které vykazují silné cytostatické účinky, účinky proti tuberkulóze a žluté zimnici. Ze zajímavých látek kromě jiných výše uvedených se v rostlině nacházejí piperidin ﬂavan (TPFA), fenoly 13–14 %, antioxidanty 20–26 %. Tyto jsou využitelné při léčbě silných metabolických poruch a jako antidiabetika. Další zjištěné látky Combrestatic A-4 a B-5, ﬂavogallonic

acid bislactone, imberic acid, hydroxyimberic acid, rhamnocitrin, Kampfer, quercetin 5, rhamnasin, betonicine, 4-hydrox ystachidrine, combretine A a B, Choline combretine, betaine, tetramethyl ammonium, sorbitol, m-inositol, Palmitic acid, oleic acid, betasitosterol, alfa-amysin, lupeol, catechin, 2-piperidinyl, kinkeloid B, miricetin-30-GLUCOSIDE, naringenin, apigenin, cyanidin, quercetin, antokyanidiny, apigeninidin, aurantinidin, lapensinidin, delphinidin, peonidin, petunidin, pulchenidin, europinidin, hirsutinidin, luteolinidin, malnidin, Pelargonidin, rieionidin A, rosinidin, tricetinidin...

Ekologická funkce Combretum micranthum je významným vývozním artiklem do celé Evropy, hlavně Francie, Německa, Holandska a Ruska, což podporuje i ekologický rozměr těchto transakcí. Místní obyvatelé v oblastech výskytu začínají tento strom (keř) chránit jako obnovitelný zdroj příjmů a významný zdroj léčebných prostředků.

Čaj z kinkeliby Z listů kinkeliby se vyrábí čaj, je velmi oblíbený v Africe a to díky jeho lahodné příchuti a blahodárným vlivům na zdraví. Čaj lze pít kdykoliv během dne, Afričani si ho vychutnají zvlášť během postního období, kdy je zapotřebí obnovit harmonii funkcí trávicího traktu. Kinkeliba je často používána v africkém tradičním léčitelství při potížích s játry, výskytu žlučníkových kaménků, na podporu činnosti žlučníku. Dále se uplatňuje i jako protizánětlivý a antibakteriální nebo pročišťující prostředek, pro zmírnění příznaků průjmu infekčního původu. Africké ženy ho užívají jako doplněk redukční diety. Čaj kinkeliba se dá sehnat i u nás, dovoz a distribuci zajišťuje ﬁrma ACA – African Culture and Art s prodejním místem v Praze 7 – Kamenická 26. Zpracovala redakce časopisu causa subita, zdroj: internet

ze světa klinických pediatrie studií

Klinické studie včera, dnes a zítra Bylo-nebylo, dávno tomu… Zdá se mi to jako včera, ale v květnu uplyne už 19 let od doby, kdy jsem poprvé vplula do bouřlivých vod klinického zkoušení. Už ani nevím, kdo byl tehdy vyjukanější – jestli já, monitor, anebo zkoušející. Pro mě a taky naprostou většinu investigatorů bylo všechno nové, a tak jsme se učili jedni od druhých a na hodně věcí přicházeli metodou pokus-omyl. Teď, s odstupem času, mi to přijde jako nostalgická romantika: monitorovací návštěvy v zemích českých a slovenských, na něž jsem se pokaždé těšila, vyplňování papírových CRFů přímo na místě nebo jako přítel na telefonu, většinou při nočních nebo víkendových službách lékařů. Neustálé vyzvánění mobilu, kterým jsem oslňovala, neb jich tehdy ještě moc nebylo (ten můj první stroj byl prostě obrovský, co bych s ním dnes zažila úspěchu!). Neustálý kontakt se studijní „posádkou“. S naprostou většinou zkoušejících jsme se vzájemně respektovali, důvěřovali si a považovali se za když ne kamarády, tak za velmi dobré známé. Těšení se na investigatorské mítinky, hojná účast na prezentacích, plamenné diskuse při nich i později v kuloárech a na společenských akcích. Obrovský zájem a entusiasmus. Tak šel čas, měla jsem zmapovánu většinu českých i slovenských center klinického zkoušení a věděla, kam se můžu narychlo obrátit s dotazem o proveditelnosti připravované studie. Snad nikdy se mi nestalo, že by mi někdo odmítl novou studii z důvodu jiného, než nedostatek cílových pacientů. Ale jak už se tak stává, začali jsme být plíživě svazováni množstvím nov ých regulí a lejster. Změnila jsem několikrát ﬁrmu, abych se narůstající byrokracii, utahování šroubů a globalizaci vyhnula, ale i v relativně malém, „rodinném“ CRO mě tento trend pochopitelně dostihl. Co mě, byla to moje práce, ale hlavně postihl pochopitelně taky zkoušející. Tak nějak zbývalo čím dál tím méně času na povídání a čím dál tím víc času jsme začali věnovat papírování. Pokročila samozřejmě i technika, kdeže jsou ty časy černou tužkou vyplňovaných záznamů o studii, kilogramů vytrhaných papírových originálů a řad šanonů s uchovanými kopiemi.

Kdo z vás si ještě pamatuje stohy papírových queries, co většinou zasvět nešly profaxovat… Nastala nová doba: veškerá data se vyplňují a posílají elektronicky, laboratorní výsledky už nedostáváme v obrovských obálkách kurýrních společností, ale máme je na pár kliknutí dostupné v internetové databázi. Už jste také absolvovali virtuální investigatorský mítink po netu? Dávno nedělám monitora. Teď jako globální projektový manažer studie řídím. Včetně monitorů, co kontaktují centra v pravidelných intervalech na dálku a nikdy se se zkoušejícím „face to face“ nepotkají. „On-site“ monitory, co v nejlepším případě párkrát do roka na centrum přijedou a jejichž jméno si ani nemusíte pamatovat, protože nevíte, jestli k vám náhodou příště nepřijede někdo jiný… Všechno frčí jako po drátkách, studijní data lítají po světě neuvěřitelnou rychlostí a vše, co potřebujete, je okamžitě k dispozici v počítači. Máme de-

sítky manuálů, help-desků fungujících 24 hodin denně. Paráda, pokrok, civilizace. Akorát jeden článek řetězu mi jaksi chybí. Ten, kvůli kterému jsem byla ze své práce na počátku tak nadšená. Podání ruky… V žádném případě nechci polemizovat o kvalitě sebraných dat, to mi opravdu nepřísluší. Chtěla jsem se jenom zamyslet nad radikální změnou komunikace, „odlidštěním“ klinického zkoušení, které zcela pochopitelně vedlo k celkové změně atmosféry na všech frontách. Už jenom čekám, kdy se dočkáme robotických členů týmu. Ti budou komunikovat přesně podle do nich vloženého programu, sbírat jenom podstatné údaje a nebudou se zabývat takovými zbytečnými otázkami, jako je třeba ta otřepaná „Jak se dneska máte?“. Ze zkušeností a pohledu MUDr. Kláry Cingrošové, manažera klinických studií

causa subitapediatrie informuje

Studie: Zrak lidí, kteří přežili mírně a středně těžkou otravu metanolem, se dokáže zregenerovat Výzkumný tým pod vedením MUDr. Sergeje Zacharova, Ph.D., z Kliniky pracovního lékařství 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze provádí v určitém časovém odstupu sledování zdravotního stavu pěti desítek lidí, kteří se otrávili při tzv. metanolové aféře v letech 2012 a 2013. Jejich průměrný věk v době otravy byl 46 let.

Obrázek 1 Molekula methanolu

Vědci zjistili, že zrak lidí, kteří přežili mírně a středně těžkou otravu metanolem, se postupem času zlepšuje. „Ukázalo se, že se námi měřené parametry zrakových funkcí u většiny pacientů po roce a půl od otravy vrátily k normálním hodnotám. Lidé subjektivně pociťovali, že vidí lépe než brzy po propuštění z nemocnice,“ uvedl MUDr. Zacharov. „U těžce postižených pacientů, jichž byla zhruba pětina, jsme však žádné zlepšení zrakových funkcí nezaznamenali, naopak u některých z nich došlo ke zhoršení,“ doplnil. Kyselina mravenčí vznikající při otravě metanolem poškodila téměř u poloviny pacientů i neurony v hlubokých strukturách mozku (bazální ganglia). Z dlouhodobého hlediska to může vést k určitému poklesu intelektuálních schopností, paměti, poruchám jemné motoriky aj. Chronický neurodegenerativní proces je příznačný zejména pro takzvané civilizační nemoci – Parkinsonovu a Alzheimerovu chorobu, jež v současné populaci postihují čím dál mladší lidi. Vědci nyní zkoumají, zda regenerativní a neurodegenerativní procesy podobné těm, co probíhají

v zrakovém nervu v letech následujících po otravě metanolem, jsou přítomny i v hlubokých strukturách mozku. Metanol je často přítomen v malých koncentracích v ovzduší pracovišť – v potravinářství, chemickém, farmaceutickém průmyslu atd. Používá se například jako rozpouštědlo, součást barviv, nemrznoucích směsí, pohonných hmot apod. Dlouhodobé zkoumání následků akutní otravy může dát mimo jiné odpověď na otázku, zda vystavení člověka působení tohoto jedu, byť v malých koncentracích, ale po delší dobu, může mít vliv na vznik neurodegenerativních onemocnění (Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba) nebo polyneuropatii (poškození periferních nervů). „Ve zkoumání neurodegenerativních procesů u pacientů po akutní otravě metanolem bude tým pokračovat i v příštích

letech, protože uspěl ve veřejné soutěži o grant z ministerstva zdravotnictví na roky 2016–2019,“ uvedl děkan 1. lékařské fakulty UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. Doplnil, že na studii se kromě Kliniky pracovního lékařství podílejí lékaři z dalších klinik 1. LF UK a VFN, a to Neurologické, Radiodiagnostické a Oční kliniky a Kliniky adiktologie. Na výzkumu spolupracují rovněž vědci z IKEM a Vysoké školy chemicko-technologické v Praze. V období hromadných otrav metanolem v letech 2012 a 2013 bylo ve zdravotnických zařízeních v České republice hospitalizováno více než 100 pacientů po akutní otravě, z nichž přibližně 80 procent přežilo. Připravila redakce časopisu causa subita

pediatrie

Syndróm náhleho úmrtia dojčiat MUDr. Jiří Jura, Ph.D. Ambulancia všeobecného lekára pre deti a dorast, Terchová Souhrn: Traumatizujúce je úmrtie dojčiat a detí v spánku (umierajú aj deti staršie ako rok), tak pre rodičov ako aj pre lekárov, ktorí mali tieto deti v svojej starostlivosti. Kľúčové slová: SIDS, apnoe, poruchy dýchania, nezrelosť CNS

Úvod Sudden Infant Death Syndrom (SIDS) – syndróm náhleho úmrtia v detstve je definovaný ako smrť, ktorá je náhla a neočakávaná, vzhľadom k predchádzajúcemu stavu dieťaťa u ktorého ani patologicko-anatomický nález nemôže jednoznačne objasniť adekvátnu príčinu úmrtia. Ide o tiché, ničím nealarmujúce úmrtie v spánku. Táto definícia navrhnutá Bergmanom, bola prijatá v roku 1963 na kongrese v Seattli a platí s drobnými modifikáciami dodnes.

Patologicko-anatomické nálezy Na detailnej a kvalitne vykonanej pitve je možné stanoviť diagnózu syndrómu náhleho úmrtia u dojčiat. Bol to práve patológ prof. Naeye, ktorý ako jeden z prvých napísal: „Ak ste pri pitve nenašli nič, čo by mohlo byť príčinou úmrtia dotyčného dieťaťa, nie je chyba vo vás, ale to dieťa zomrelo na syndróm náhleho úmrtia. Nesnažte sa za každú cenu nájsť príčinu úmrtia“. 30–60 % detí má známky ľahkého infektu, ale tento infekt nie je natoľko závažný, aby sám o sebe mohol byť príčinou úmrtia. Naeye ako prvý uverejnil najčastejšie patologicko-anatomické nálezy, ktoré je možné nájsť u detí, ktoré zomreli náhle a neočakávane a kde nebola zistená prvotná príčina úmrtia. V 70 % SIDS detí boli nájdené petechie na povrchu intratorakálnych orgánov. Nie je to iba obštrukcia horných dýchacích ciest, ale aj dýchacie pohyby a hypoxia, ktoré nakoniec vyvolajú tento sekčný nález. V 45 % SIDS prípadov je možno nájsť akútnu otitídu a ľahký infekt horných dýchacích ciest, ktoré ale nemôžu byť príčinou úmrtia. U v iac ako polov ice zomret ých detí na SIDS Naeye našiel hypetroﬁu

a hyperpláziu strednej vrstvy medie v malých pľúcnych artériach v dôsledku pretrvávajúcej alveolárnej hypoxie. Zvyšovaním pľúcneho cievneho odporu dochádza postupne k zvyšovaniu tlaku v pravej komore a konečným výsledkom je hyperplázia myokardu pravej komory a chronické cor pulmonale. Tak isto u týchto detí zistil aj hypopláziu tkaniva v glomus caroticum, a preto dospel k záveru, že v mnohých prípadoch je primárnou príčinou poruchy respiračných funkcií porucha chemoreceptorov. Spolu s tým našiel aj abnormálnu proliferáciu astrogliových vlákien v oblastiach kontrolujúcich respiráciu (pons a medulla oblongata).

Typické patologicko-anatomické nálezy pri SIDS Externé nálezy SIDS deti sú fyziologicky v y vinuté a dobrej výživy. Sú tu isté spoločné epidemiologické rizikové fakty, ktoré sú častejšie u týchto detí ako v kontrolnej skupine. – dobrá výživa a fyziologicky vyvinuté dieťa, sanquinolentná pena v okolí nosa (50 %), cyanóza pier úst a končekov prstov. Interné makroskopické nálezy Typickým nálezom sú petechie pod kapsulou tymusu a na viscerálnej pleure. Väčšina autorov sa domnieva, že je to v dôsledku zvýšeného intratorakálneho tlaku, ako dôsledok obštrukčnej apnoe. Faktom je, že tieto petechie nie je možné nájsť po resuscitácii. Pľúca sú plne rozvinuté v hrudnej dutine. Veľmi častým je nález žalúdočného obsahu v dýchacích cestách, ktorý ale nie je príčinou úmrtia. Ide o terminálnu reakciu v dôsledku asfyxie.

Známky nezrelosti a poruchy vývoja CNS Boli zistené zmeny v neurónoch, ktoré kontrolujú dýchanie a respiračnú činnosť – ide predovšetkým o oblasti nc. solitarius, dorzálne jadrá nc. vagus a retikulárnej formácie. Tieto zmeny sa týkali predovšetkým zmien v zmysle astrogliozitídy, ktoré sú známkami porušenia funkcie týchto neurónov. Iné známky boli napr. zistené v nc. arcuatus externus, ktorý je veľmi dôležitý pri regulácii dýchania. Bola zistená zvýšená neuronálna hustota spolu so zvýšeným počtom back-to-back neurónov, ktorých prítomnosť sa považuje za známku nezrelosti týchto častí mozgu. Okrem toho sa našiel aj zvýšený počet dendritických výbežkov neurónov v mozgovom kmeni, ktorý je tak isto známkou dysgenézy a nezrelosti. Dve najdôležitejšie miesta kardiorespiračnej kontroly, t.j. nucleus n.hypoglossi (n.XII) a nc. n.vagi (n.X) vykazovali v prípadoch SIDS známky poruchy vývoja v zmysle zníženého počtu myelinizovaných vlákien a neuronálnej hustoty v týchto jadrách. Výskum realizovaný Beckerom bol zameraný na počty myelinizovaných a ne-myelinizovaných vlákien cervikálnej časti nervus vagus u SIDS a kontrolnej skupiny. Bolo zistené, že zomreté deti na SIDS mali menej myelinizovaných vlákien nc. n.vagi ako deti kontrolnej skupiny. Je teda možné predpokladať poruchu zrelosti nervus vagus tak v periférii, ako aj v CNS. Tento nález je dôležitý pre objasnenie úlohy spätnej väzby, ktorú hrá nc. vagus pri respirácii. Aferentnými vláknami nervus vagus idú vzruch do nucleus tractus solitarius a odtiaľ do „generátora“ centrálneho rytmu v medulla oblongata. Viac ako 75 % vlákien nc. vagus je aferentných a zbytok je eferentných.

pediatrie

Poruchy regulácie dýchania Dve najčastejšie sa vyskytujúce poruchy dýchania u SIDS či ALTE detí boli: apnoické pauzy dlhšie ako 20 sekúnd a krátke 3 sekundové zástavy dychu. Mnohí autori okrem toho zistili častejšiu prítomnosť periodického dýchania a zvýšenie alveolárneho parciálneho tlaku CO2 a oslabenie ventilačnej odpovede na vdychovanie CO2 počas kľudného spánku (charakterizovaného nízkou voltážou na EEG – slow wave sleep). Je samozrejmé, že nie všetky deti SIDS či ALTE mali tieto poruchy. V priebehu aktívneho spánku (REM) dochádza k tonickej inhibícií svalstva a zvýšeniu respiračného odporu, ktorého výsledkom je častejší výskyt obstrukčnej a zmiešanej apnoe. Vzhľadom na to, že centrálna obštrukčná ako aj zmiešaná apnoe je zistiteľná u tých istých pacientov, zdá sa, že porucha leží niekde v oblasti neurónovej regulácie a činnosti respiračných svalov. Abnormality v riadení respirácie a v regulácii alveolárnej ventilácie vedú k záveru, že je tu jeden či viac neuromuskulárnych defektov pravdepodobne v dôsledku ischemického poškodenia mozgu.

Apnoe – prvá skupina Do tejto skupiny je možné zaradiť deti s centrálnou apnoe, u ktorých bolo dokázané poškodenie dýchania, ako napr. apnoe u nezrelých novorodencov či apnoe vyvolaná pri epileptickom záchvate. Tento fenomén nie je nevyhnutne patologickým, môžeme ho pozorovať aj u zdravých dojčiat počas REM spánku. Príčinou takýchto predĺžených apnoických páuz môžu byť poruchy chemoreceptorov, event. mechanizmov v mozgovom kmeni.

Apnoe – druhá skupina Do tejto skupiny by sme mohli zaradiť deti s obštrukčnou apnoe, u ktorých je prítomná prolongovaná absencia inspíria, napriek výraznému dýchavému úsiliu v dôsledku čiastočnej alebo úplnej obštrukcie horných dýchacích ciest. V tomto prípade ide o spazmus svalov nazofaryngu, orofaryngu alebo laryngu (Kahn, 1988). Tento typ ap-

noe je možné nájsť aj u zdravých detí, obyčajne počas aktívneho spánku, ktoré ale nie je spojené s prítomnosťou cyanózy. Jednou z možných príčin je pharyngeálna oklúzia. Ako poznamenáva Tonkinová, nie je tu prítomný tak dôležitý pozitívny tlak, ktorý by znova otvoril zatvorený farynx. Ďalšou udávanou hypotézou je nazálna obštrukcia a prechod z dýchania nosom na dýchanie ústami s nasledujúcou asfyxiou. Typickým sekčným nálezom sú petechie na intratorakálnych orgánoch, t.j. na pleure a týme, ktoré svedčia o zvýšenom negatívnom tlaku v dutine hrudníka, ktorý je vyvolaný zvýšeným dychovým úsilím.

Porucha n. vagus Zdá sa, že táto porucha, predovšetkým v zmysle nezrelosti, hrá podstatnú úlohu v patofyziologii vzniku SIDS. Vďaka tomu, že sa podieľa na kontrole srdcovej a dychovej činnosti, akákoľvek odchýlka od fyziológie vedie ku zvýšenej zraniteľnosti celého organizmu. Neuronálna kontrola respirácie je riadená systémom spätnej väzby. Informácie o výmene plynov spolu s informáciou o stave dýchania prichádzajú aferentnými vláknami n.vagus do nc.tractus solitarius a odtiaľto do centrálneho generátora r y tmu lokalizovaného v medula oblongata a po spracovaní informácií do medulárnych dorzálnych a ventrálnych centier kontrolujúcich dýchanie a nadväzne na to s motorickými neurónmi inervujúcimi farynx, larynx, interkostálne svaly a diafragmu. Výsledkom je koordinácia respirácie. Ako už bolo povedané, viac ako 75 % vlákien n.vagus je aferentných a zbytok eferentných. Eferentné vlákna vychádzajú z dorzálnych jadier nc.vagus. Abnormality n.vagus môžu zmeniť aferentné vzruchy z receptorov, napr. z bronchiálnej mukózy. V práci, ktorú uverejnil Becker v roku 1993, je uvedené, že u SIDS prípadov bolo signiﬁkantne menej myelinizovaných vlákien n.vagus než v kontrolnej skupine. To viedlo autorov k záveru o relatívnej nezrelosti vagu u detí s SIDS. Oneskorené vyzrievanie vagu spolu s oneskorenou myelinizáciou centrálneho nervového systému, spo-

lu s oneskorením neurálneho vývoja, môže byť jednou z príčin SIDS.

Katecholamíny Tyrozín-hydroxyláza je katecholamín syntetizujúci enzým. Katecholaminergné neuróny sa nachádzajú ventrolaterálne v medulla oblongata a v nucleus tractus solitarii. Porucha vývoja katecholamino-nergných neurónov v medulla oblongata môže mať vzťah ku zhoršeniu kardiorespiračnej kontroly u SIDS prípadov. Takashima a spol. našli u prípadov SIDS perzistujúce dendritické výbežky v magnocelulárnych jadrách retikulárnej formácie, v jadrách nc.dorsalis a nc. solitarius vagu a v medulla oblongata. Tieto nálezy svedčia pre oneskorenie v ý voja neurónov kontrolujúcich dýchanie. Ako je známe, hustota dendritických výbežkov je do 24. týždňa gestácie nízka a postupne sa zvyšuje s gestačným vekom. Po narodení hustota týchto dendritických výbežkov v nc. magnoceluláris, nc.dorsalis a solitarius n.vagus prudko klesá. U 50–80 % SIDS prípadov nedochádza po narodení k poklesu počtu dendritických vlákien, ako bolo zistené v kontrolnej skupine, ale pretrváva ich zvýšený počet. Táto perzistencia znamená oneskorenie vývoja a vyzrievania katecholaminioergných neurónov v spomínaných jadrách, ktoré hrajú úlohu práve v kontrole respirácie a v procese zobúdzania. Podobné nálezy popisuje aj Kopp, ktorý zistil chýbanie fenyletanol-amin-N-metyltransferázy v nc.gelatinosus, nc.tractus solitarius. Ide o oneskorené vyzrievanie týchto štruktúr, ktoré majú aj vplyv na charakter spánku a zobúdzania. V dôsledku týchto zmien môže dôjsť k poruche citlivosti na vonkajšie podnety pri spánku, ako sú senzorické a chemické stimuly, čoho výsledkom je horšie zobúdzanie. U zdravých novorodencov bol zistený vzostup adrenalínu a noradrenalínu po hyperkapnickom teste, ktorý ale nebol zaznamenaný u prematúrnych novorodencov. Z toho sa dá usudzovať, že u týchto detí je nevyzretý sympatoadrenálny systém. V dôsledku toho je nedostatočná odpoveď na hyperkapniu a z toho sekundárne aj zlá činnosť chemoreceptorov.

pediatrie V prípadoch SIDS boli zistené signiﬁkantne vyššie koncentrácie dopaminu (10x) a noradrenalinu (3x) v glomus caroticus v porovnaní s kontrolnou skupinou. Dopamin inhibuje respiráciu priamo vplyvom na glomus caroticum a dá sa predpokladať, že zvýšené koncentrácie endogénnych katecholamínov môžu ovplyvniť ich normálnu funkciu, minimálne v zmysle zlej odpovede na hypoxiu.

Endorfíny Podobne ako katecholamíny sa na patogenéze SIDS podieľajú aj beta-endorfíny. U detí s apnoickými pauzami a ALTE boli zistené zvýšené koncentrácie beta-endorfínov v cerebrospinálnej tekutine. Beta-endorfíny pravdepodobne vyvolávajú depresiu respirácie a teda ich zvýšenie koncentrácie, tak ako boli zistené v liquore, vedú k apnoe. Zistilo sa, že hypoxia nezvyšuje koncentráciu beta-endorfínov, ale sú to práve zvýšené hladiny týchto endorfínov, ktoré sú príčinou hypoxie, ktorá je charakterizovaná zvýšením koncentrácie hypoxantínu detekovateľného post mortem v sklovci. Deti, u ktorých bola zistená astrogliozitída, mali aj zvýšené koncentrácie beta-endorfínov oproti kontrolnej skupine. Táto teória bola podporená ďalšou prácou, kde boli takisto zvýšené koncentrácie beta-endorfínov v SIDS prípadoch v mediálnej časti mezen-cefala, mediálnej časti pons a laterálnych častiach medully oblangaty. Ako dôkaz útlmu dýchania beta-endorfínmi je podanie ich opiátových antagonistov – ako je naloxan, ktorý bol s úspechom použitý práve pri liečbe apnoe.

Poruchy kardiorespiračnej činnosti Ďalšou hypotézou, ktorá hľadala odpoveď na možnú príčinu náhleho a neočakávaného úmrtia u dojčiat, bola hypotéza o kardiálnom zlyhaní. Objavila sa teória, že SIDS môže spôsobiť náhle vzniknutá ventrikulárna ﬁbrilácia z možnej poruchy prevodu, charakterizovaného predĺžením QTc intervalu. Predĺženie tohto intervalu sa interpretuje ako prejav nerovnováhy medzi aktivitou sympatikovej inervácie

pravej a ľavej časti srdca. Maron a spol. našli predĺženie QTc intervalu u 39 % súrodencov SIDS, z čoho usudzovali na možný genetický podklad tejto poruchy. Výraznú podporu našla táto hypotéza v Taliansku, kde Schwartz takisto našiel u detí, ktoré neskôr zomreli na SIDS, predĺžený QTc interval. Porovnávala sa frekvencia srdca u detí, ktoré neskoršie zomreli ako SIDS, a u detí kontrolnej skupiny. Herper zistil, že u SIDS obetí bola frekvencia srdca vyššia v porovnaní so zdravými deťmi. Pri sledovaní polohy a srdcovej frekvencie bolo zistené, že pronačná poloha v spánku bola spojená so zníženou kardiálnou odpoveďou na sluchové podnety a bola znížená aj ortosympatiková aktivita. Z toho vyvodil záver, že v tejto polohe dochádza k zníženiu reaktivity na stimuly v REM spánku.

Infekcia Táto hypotéza vychádza z toho, že baktérie, ktoré nastupujú ako sekundárna infekcia po vírusovej infekcii v respiračnom trakte, produkujú toxíny, ktoré môžu byť príčinou úmrtia na SIDS. Ak je mukociliárny klírens poškodený v dôsledku vírusovej infekcie, dochádza k hromadeniu sekrétu a pomnoženiu baktérií, a tým aj k produkcii toxínov, ktorá je zvýšená najmä v nočných hodinách. Toxicita sa dokazovala na kuracích embriách. Enterobaktérie produkujú tak celulárne, ako aj extracelulárne toxíny (endotoxin, haemolysin A a B, termolabilné aj termostabilné toxíny, cytotoxíny a proteázy). Stafylokoky produkujú tiež veľké množstvo extracelulárnych toxínov (exfoliatívny toxín A a B, pyrogénne exotíny A, B a C). Ako sa ukázalo, je možné, že aj stafylokoky ako je Stf. epidermidis, ktorý má nízku toxicitu a je najčastejším nálezom v nasopharyngu, mal pri synergickom efekte s enterobaktériami letálne účinky. Bolo tak isto zistené, že bakteriálne toxíny synergicky účinkujú s chrípkovým vírusom typu A. Veľmi zaujímavým a mnohé vysvetľujúcim bolo zistenie, že nikotín, už vo veľmi nízkych koncentráciách potencuje synergické účinky bakteriálnych toxínov. Izolované bakteriálne toxíny neboli sami o sebe letálne, ale spolu s ďalším

bakteriálnym toxínom vykazovali synergický letálny efekt. Tento synergický efekt bol ale výrazne zvýšený, ak bol pridaný nikotín aj vo veľmi nízkych koncentráciach. To by mohlo byť aj jedno z vysvetlení, prečo fajčenie rodičov je rizikovým faktorom. Zaujímavým nálezom je aj zistenie výrazného zníženia tvorby interferónu u SIDS. Skúmané ﬁbroblasty od detí s SIDS neboli schopné tvoriť interferón. Vírusy, ktoré boli izolované od týchto detí, v y volávajú väčšinou ochorenia gastrointestinálneho či respiračného traktu (enterovírusy, adenovírusy, RS vírusy). Zdá sa, že tieto deti zomierajú ešte počas inkubačnej doby, kedy sa vírusy pomnožujú v rôznych orgánoch a kde klinické príznaky a morfologické zmeny na týchto orgánoch nie sú ešte celkom rozvinuté. To by zodpovedalo aj niektorým histopatologickým nálezom na lymfatických uzlinách u tých detí, ktoré pripomínajú stresovú situáciu. Interferónový systém je jeden z prvých a hlavných mechanizmov obrany organizmu proti vírusovej infekcii. Jeho účinok nastupuje takmer okamžite po infekcii, teda oveľa skôr, ako pôsobenie humorálnych protilátok. Práve defekt v tvorbe interferónu by mohol byť jednou z možných príčin vedúcich k SIDS. Túto možnosť podporuje zistenie, že sa nenašiel rozdiel v toxigenicite baktérií izolovaných z nasofaryngu SIDS a kontrolnej skupiny, a preto sa domnieval, že je to práve porucha protektívnej imunity, ktorá môže viesť k SIDS.

Hypertermia Začiatkom 90-tych rokov sa v odbornej literatúre začala diskuzia o problematike prehriatia ako jedného z možných faktorov, ktoré môžu viesť k úmrtiu pod obrazom SIDS. Bola sledovaná kontinuálne rektálna teptota v závislosti od fázy spánku u zdravých detí. Deti vo veku 2 týždňov až troch mesiacov strávili vo fáze „kľudného spánku“ od 9–34 % z celkového spánku. Tento „kľudný spánok“ trval od 6 minút do 22 minút. V tejto kľudovej fáze spánku rektálna teplota klesala, ale počas REM spánku teplota stúpala. Táto oscilácia teploty bola spojená so zmenou spánkovej fázy a dýchania, kedy „pravidel-

pediatrie né dýchanie“ bolo jedným z markerov „kľudného spánku“. Toto „teplotné vyzrievanie“ behom prvých šiestich mesiacov života je úzko späté s vyzrievaním spánku (narastanie kľudného spánku) a vyzrievaním regulácie dýchania. Preterminálna hypertermia bola signiﬁkantne spojená so zvýšeným rizikom SIDS. Ako známky tejto hypertermie u detí bolo považované potenie na záhlaví a prepotenie oblečenia, ev. aj prikrývky. Toto potenie bolo prítomné u 36 % SIDS. Hypertermia môže byť následkom infekcie, oblečenia priveľmi teplého prádla, prehriatia miestnosti a pod. Ďalšou možnosťou prehrevania dojčiat je spanie s rodičmi v ich posteli. Bolo zistené, že dochádza k zvýšeniu teploty pri tomto typu spania hlavne v non-REM spánku.

Gastroezofageálny reflux Spojitosť GER a SIDS je značne kontroverzná a nie je presne známa. Časť autorov sa domnieva, že zmeny, ktoré je možné nájsť na mukóze ezofagu ako následok pôsobenia žalúdočného obsahu, je možné nájsť iba u malého percenta SIDS prípadov. Je samozrejmé, že deti s výrazným gastroezofageálnym refluxom majú podstatne väčšie riziko vzniku respiračných komplikácií. Predpokladá sa, že reflux kyslého obsahu žalúdka do ezofagu môže vyvolať apnoickú pauzu cestou centrálného reflexného mechanizmu cez vagus, ktorý je stimulovaný ezofageálnými a laryngeálnými chemoreceptormi. Ďalší autori zistili vysokú frekvenciu GER a ezofageálnej dyzmotility u detí s vagovou hyperreflexiou. Hypersenzitivita dolného sfinkteru ezofágu spolu s vagovou hyperreflexiou pravdepodobne korešpondujú s dyzmaturitou autonómneho nervového systému a môžu byť príčinou vzniku ALTE. Na vzniku GER sa okrem anatomických faktorov môžu podieľať aj iné činitele. Dolný ezofageálny zvierač výrazne negatívne ovplyvňujú napr. beta-adrenergní antagonisti, serotonín, dopamín, xantíny, glukagón, cholecystokinín, progesterón. U dojčiat, ktoré mali ALTE epizódu a v anamnéze udávané problémy so stravovaním (častejšie vracanie, opa-

kované infekty dolných dýchacích ciest, omodrenie po jedle, zástavy dychu v súvislosti s kŕmením a pod.), je vhodné doplniť vyšetrenia na možný GER. Je predpoklad, že určitý deficit či nezrelosť ezofageálnej motility je spojený so vznikom GER a možným rizikom apnoe. Predpokladajú sa štyri možné mechanizmy, ktorými môže GER vyvolať apnoickú pauzu: • obštrukcia dýchacích ciest žalúdočným obsahom • laryngeálny chemoreceptorový reflex • porucha výmeny pľúcnych plynov • bronchokonstrikcia Je možné, že zvýšený výskyt incidencie GER u dojčiat od 4 - 6 mesiacov môže byť daný do súvislosti so zvýšenou pohybovou aktivitou a vyššou sekréciou žalúdočnej kyseliny. Neskoršie zníženie frekvencie GER je dané zlepšenou funkciou dolného ezofageálneho sfinktera.

Genetické faktory Jedným zo smerov pátrania v problematike SIDS bola snaha zistiť, či vzhľadom na zvýšenú možnosť úmrtia súrodencov v rodinách nie je toto zvýšené riziko podmienené geneticky. Predmetom výskumu boli časti komplementu C4, lokalizovaného na krátkom ramienku 6 chromozómu a C4A a C4B. Nebol však zistený žiadny signiﬁkatný rozdiel oproti kontrolnej skupine či skupine detí zomretých na infekčné ochorenia. Z toho vyplynul záver, že SIDS deti nie sú viac citlivejšie na infekciu ako ostatné deti. Výskum bol zameraný aj na hľadanie geneticky podmienených detoxikačných komponentov, ako sú cytochrom P450 2DS (CYP2DS) a glutathion S-transferaza (GSTM1 a GSTT1), ktoré sú zodpovedné za detoxikáciu mnohých centrálne pôsobiacich exogénnych a endogénnych bioaktívnych komponentov. Ani v tomto prípade nebol zistený žiaden signiﬁkatný rozdiel medzi SIDS a kontrolnou skupinou.

Epidemiologické rizikové faktory Ide o najsledovanejšiu a dá sa povedať aj

o najlepšie zmapovanú časť problematiky syndrómu náhleho úmrtia. Epidemiologické štúdie boli prvé, ktoré hľadali spoločné rizikové faktory u týchto detí. Epidemiologických štúdií, zameraných na rizikové faktory sú na celom svete desiatky a vo všetkých sa zhodli na nasledujúcich rizikových epidemiologických faktoroch: • pronačná poloha v spánku • spanie s rodičmi • etnicita • pasívne fajčenie • sezónnosť

Spanie s rodičmi Jedným z možných rizík, na ktoré sa v poslednej dobe zameral v ýskum, bolo spanie dojčiat spolu s rodičmi, predovšetkým s matkou v jednej posteli (co-sleeping, bed-sharing). Tento spôsob spánku je spojený zo zvýšeným rizikom možnosti náhleho úmrtia. Mechanizmus nie je známy, ale pravdepodobne tu hrá úlohu zvýšená teplota okolia a tým možnosť prehriatia dieťaťa, tak ako sa to popisuje. Na druhej strane ale spanie s rodičmi v jednej miestnosti, tak ako je to desaťročia praktizované u nás (ale nie také časté v anglosaských rodinách), jednoznačne znižuje riziko SIDS.

Pasívne fajčenie Tento najčastejšie uvádzaný rizikový faktor je jedným z tých faktorov, ktorých rizikovosť je veľmi dobre dokumentovaná a dá sa povedať aj jednoznačne dokázaná. Nejde iba o pasívne fajčenie v zmysle vdychovania dymu, ale dojčatá sú vystavené tomuto riziku aj pri dojčení. Pri porovnávaní dojčiat matiek nefajčiarok a fajčiarok bolo zistené, že hladiny cotinínu v moči dojčiat boli závislé na spôsobe výživy. Až 10x vyššie boli tieto koncentrácie u dojčiat matiek-fajčiarok, ktoré boli dojčené oproti tým, ktoré boli živené z fľaše, koncentrácie cotinínu u detí fajčiarok, ktoré boli dojčené, boli na takej istej úrovni ako ich matiek. Je samozrejmé, že dojčatá, ktoré sú v prostredí, v ktorom sa fajčí, majú až 3,5 x vyššie relatívne riziko (odd ratio) ako deti z nefajčiarského prostredia. Toto

pediatrie relatívne riziko samozrejme stúpa s počtom vyfajčených cigariet za deň. Uvádza sa, že pri 1–10 vyfajčených cigaretách matkou bolo relatívne riziko 2,8 x vyššie oproti deťom nefajčiacich matiek, ale pri 11–20 cigaretách už bolo relatívne riziko 6,9. Fajčenie matiek je príčinou fetálnej hypoxie vďaka priamemu vasokonstrikčnému efektu nikotínu. Nikotín bol detekovaný v placente, v amniovej tekutine a fetálnej krvi matiek fajčiacich počas tehotenstva. Je otázkou, či porucha detekcie hypoxie je centrálna či periférna. Zdá sa isté, že pôjde o kombináciu obidvoch porúch.

Sezónnosť Zv ýšená incidencia SIDS v zimných (chladných mesiacoch roka) bola jednoznačne preukázaná prakticky v každej epidemiologickej štúdii, ktorá bola robená na oboch pologuliach našej zeme. Táto incidencia súvisí so zvýšeným počtom vírusových infektov, (napr. bronchiolitídy) v tomto období, aj keď sa nepreukázal žiaden špeciﬁcký vírus, ktorý by mal priamy vzťah s SIDS. Riziko SIDS je v zime jednoznačne vyššie ako v lete.

Záver

with obstructive sleep apneas. Pediatrics, 93, 1994, č. 5, s. 778–78.

SIDS má výrazný multifaktoriálny charakter a iba súhra viacerých faktorov vedie v náhlemu úmrtiu v spánku. Okrem týchto známych príčin sú niektoré ďalšie, napr. vzťah medzi SIDS a slnečnou aktivitou či tektonickými poruchami.

Naeye, R.L.: The sudden infant death syndrome. The Lung: Monograph No. 19, The Williams & Wilkins Co., Baltimore 1978, s. 262–270.

Literatura Byard, R. W. : Possible mechanisms responsible for the sudden infant death syndrome. J. Paediatr. Child Health, 27, 1991, s. 147–157. Dalmaz, Y., Ariagno, R. L., Bellon, G., et al.: Plasma dopamine, norepinephrine, epinephrine and DOPAC levels in preterm infants prior to and immediately after a sleep ventilation hypercarbia test. Acta Paediatr. Scand., 80, 1991, s. 1008–1013. Franco, P., Groswasser, J., Sottiaux, M., et al.: Decreased cardiac responses to auditory stimulation during prone sleep. Pediatrics, 97, 1996, č. 2, s. 174–178. Javorka, K., Buchanec, J.: Zvláštnosti kardiorespiračných funkcií pri syndróme náhleho úmrtia dojčiat. Čs. Pediat., 46, 1991, č. 5, s. 281–284.

Opdal, S.H., Vege, A., Saugstad , O.D., et al.: Is partial deletion of the complement C4 genes associated with sudden infant death? Eur. J. Pediatr., 153, 1994, s. 287–290. Oppenheim, B.A., Barcley, G.R., Morris, J., et al.: Antibodies to endotoxin core in sudden infant death syndrome. Arch. Dis. Child., 70, 1994, s. 95–98. Rognum, T.O., Saugstad, O.D.: Hypoxantine levels in vitreous humor: Evidence of hypoxia in most infants who died of sudden infant death syndrome. Pediatrics, 87, 1991, č. 3, s. 306–310. Southall, D.P., Arrowsmith, W.A., Stebbens, A., et al.: QT interval measurements before sudden infant death syndrome. Arch. Dis. Child., 61, 1986, s. 327–333.

Ostatná literatura u autora

Kahn, A., Groswasser, J., Sottiaux, M., et al.: Prenatal exposure to cigarettes in infants

Alergie na bílkoviny kravského mléka postihuje až 5 % kojenců. Rozpoznat ji je ale velmi obtížné Alergie na bílkoviny kravského mléka má široké spektrum příznaků. Nebývá proto snadné ji rozpoznat a často zůstává nediagnostikovaná po dlouhé měsíce. Přestože diagnózu může stanovit jen lékař, důležitá je vnímavost rodičů k potížím miminka. Rodičům je nyní k dispozici jednoduchý skórovací nástroj s označením CoMiSS (Cow‘s Milk-related Symptom Score), který jim pomůže odhadnout pravděpodobnost této alergie u jejich dítěte a včas je přimět k návštěvě lékaře. Až 25 % maminek se podle výsledků aktuálního průzkumu setkalo u svého miminka s nějakou formou alergie. Alergie na bílkoviny kravského mléka sice nepatří k nejběžnějším z nich, miminko ale dovede pořádně potrápit. „Mezi typické příznaky patří plačtivost, obtíže při vyprazdňování, ublinkávání, atopická dermatitida a respirační potíže. První projevy se mohou objevit už krátce po porodu a nevyhýbají se ani plně kojeným novorozencům,“ v ysvětluje

MUDr. Martin Fuchs z imunologické a alergologické ambulance IMMUNOFLOW. Již z výčtu symptomů je patrné, že se nejedná o nějaký jednoduše diagnostikovatelný problém – u miminka se může projevit jeden příznak nebo kombinace více příznaků najednou a nejčastěji tato diagnóza zaskočí maminky plně kojených dětí, které se domnívají, že se jich tento problém týkat nemůže.

Proto je důležité, aby maminky věnovaly pozornost všem potenciálním symptomům. K lepší orientaci je jim nyní k dispozici nástroj CoMiSS, významně zvyšující pravděpodobnost správného vyhodnocení projevů a včasné návštěvy lékaře, který jako jediný může stanovit diagnózu. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Bison & Rose

causa subita informuje

Káva a nové poznatky Udržujete svoji spotřebu kávy na konstantní úrovni? Z různých statistik o pití kávy máme informace, že většina konzumentů udržuje svoji spotřebu kávy na celkem podobné úrovni. Velká část populace dnes řeší otázku překyselení organismu, což je, mezi námi, velký pokrok, že se zamýšlíme nad tímto faktem, který je umocněn každodenní dávkou stresu a který tedy aktivně pracuje na překyselení organismu. Proto o to více se většina z nás zamýšlí nad každým šálkem kávy, jak a do jaké míry překyselí organismus.

Spojení superpotraviny Ganodermy lucidum a kávy přináší zdravější – zásaditou formu kávy Navíc tato gurmánská káva, o které se dočtete dále, má další beneﬁt – kombinace superpotraviny Ganodermy lucidum s kofeinem drží vaši energii mnohem déle, než po vypití standardní kávy. Takže po vypití kávy s Ganodermou lucidum dochází ke stimulaci a zlepšení psychomotorického výkonu, avšak „plánovaný“ útlum ve srovnání s klasickou kávou nenastane. Překyselení v souvislosti s pitím kávy řeší hodně kávičkářů, k tomu přidají strach z přemíry kofeinu. Z pití kávy nemějme strach, za smrtelnou dávku se považuje dávka až 150 mg kofeinu na 1 kg tělesné hmotnosti!

Pravidelné pití kávy chrání dokonce DNA v bílých krvinkách Máme tady další vědecké zjištění: ti, kdo si dopřejí tři čtvrtě litru čerstvé kávy arabica denně, vykazují ve svých bílých krvinkách o 27 procent nižší četnost rozpadu řetězců DNA než ti, kteří pijí jen vodu. Za viníky rozpadu řetězců DNA v buňkách se dlouhodobě označují volné radikály, které v těle přirozeně vznikají při metabolických procesech. Nadbytek těchto volných kyslíkových iontů způsobuje jejich častější reakci s enzymy v buňkách, přesněji oxidaci, tedy stárnutí buněk. Molekula, jež ztratí elektrony, se rozpadne. Organismus někdy zvládne opravu rozpadlého řetězce, ale roste riziko trvalého poškození DNA, které může vést k mutacím

a vzniku některých druhů rakoviny. Četnost spontánního rozpadu řetězců DNA v buňkách vědci přirovnávají k poměrně přesnému ukazateli zdraví organismu – čím méně často nastává, tím zdravější jedinec je. Už déle je přitom známo, že čerstvá zrna kávy obsahují vysoké množství přirozených antioxidantů, obzvláště takzvaných chlorogenických kyselin. Pražením navíc v zrnu vznikají další typy těchto kyselin. Studii vypracoval tým výzkumníků z Kaiserslauternské univerzity vedený Tamarou Bakuradzeovou a zveřejnil ji odborný časopis European Journal of Nutrition. I když testovací skupinu tvořilo jen 84 lidí, a to pouze mužů, vědci hovoří o jasné vypovídací hodnotě. „Studie potvrdila předcházející výzkumy o roli kávy jakožto zdroje antioxidantů v lidské stravě a potvrdila, že konzumace nápoje podstatně snižuje míru rozpadu buněčné DNA v bílých krvinkách.

herbarium

Lesklokorka lesklá (Ganoderma lucidum) — nejzásaditější rostlina na světě Je nazývána také Reishi, Ling-Zhi či Lesklokorka lesklá a není ve světě ničím novým, již po několik tisíc let je používána v tradiční čínské medicíně pro léčbu široké škály onemocnění a zdravotních potíží. Ganoderma lucidum se v poslední době dostává do povědomí širší veřejnosti a je doporučována lékaři k podpoře léčby řady zdravotních problémů a onemocnění, a to bez vedlejších účinků. Ganoderma je mnohými experty považována za „královnu rostlin“, obsahuje víc než 150 antioxidantů, 200 fytonutrientů, enzymy, aminokyseliny, vlákninu, vitamíny, adenosiny, polysacharidy, minerály – jako organické germánium, zinek, draslík, měď, mangan, hořčík a mnoho dalších. Sv ým složením je považována za nejdokonalejší přírodní léčivo, které bylo kdy objeveno. Vzrůstající trend ve světě způsobuje, že je doporučována lékaři k podpoře léčby více jak dvaceti onemocnění, dokonce je lékaři doporučována i u nádorových onemocnění (také s možností kombinace s chemoterapií). Společnost Organo se stala partnerem největších organických plantáží ganodermy na světě, aby ji mohla přinášet v její 99,9% čisté BIO kvalitě, kromě extraktů také formou gurmánských nápojů – kávy, čaje a čokolády.

V čem pomáhá ganoderma? • harmonizuje organismus • posiluje imunitní systém • podporuje a urychluje detoxikaci organismu

• snižuje únavu a zvyšuje vitalitu • antiaging efekt • zvyšuje odolnost těla vůči nemocem a alergiím • působí preventivně proti vzniku nádorových onemocnění • podpora proti insomnii • podporuje zažívací systém a je vhodným doplňkem při snižování váhy

Firma Organo má jako jediná devět certifikátů a dva patenty

• podporuje normalizaci krevního tlaku • působí pozitivně na činnost ledvin, cévní a lymfatický systém • podporuje snižování obsahu cholesterolu a volných tuků v krvi • pomáhá při snižování hladiny krevního cukru a regulaci činnosti slinivky • podporuje léčbu průduškového astmatu • pomáhá regenerovat játra po zatížení chemickými léčivy, alkoholem či u hepatitid • pomáhá při chorobách srdce a krevního oběhu • má pozitivní vliv na plodnost a potenci • okysličuje tělo a má mnohé další pozitivní účinky, které jsou potvrzeny studiemi

herbarium

Představujeme unikátní produkty Organo, které obsahují nejčistší organickou Ganodermu lucidum

Více na webových stránkách a telefonu www.parties-cafe.organogold.com parties-cafe@email.cz, T: +420 721 717 717 Čerpáno z lékařských studií (internet) a z tiskových materiálů ﬁrmy Organo, zpracovala redakce causa subita

chirurgie

Využití staplerů v současné chirurgii Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha Souhrn: Konec minulého století a začátek tohoto současného zažívají nebývalý a závratně rychlý postup i pokrok v jednotlivých lékařských oborech. Totéž zažívá i současná chirurgie ve všech svých oborech. Kromě hlavní revoluce – v podobě nástupu miniinvazivních operačních výkonů, je to hlavně i pokrok v technice prováděných anastomóz – tedy vznik dokonalého mechanického šití tkání. Klíčová slova: mechanické šití tkáně – historie a současnost, staplery pro zevní a vnitřní použití

Pokusy o provedení mechanického šití tkání při operačních výkonech sahají hluboko do minulého století. Již v roce 1939 v Berlíně prof. Friedrich publikuje využití svého lineárního šicího přístroje, modifikovaného z původního Neuffer-Ulrichova, s kovovými svorkami při resekcích orgánů zažívacího traktu. O několik let později Prof. Bender konstruoval masivní lineární svorkovací přístroj, u nás později a dlouho používaný jako Petzův přístroj (obr. 1). Hodil se k prošití silnostěnných trubicov ých orgánů zažívacího traktu, naplňoval se po každém použití kovovými svorkami. První náznak dnešního stapleru konstruoval Dr. N. M. Amosov – gynekolog z Kyjeva v roce 1958 (obr. 2). Jeho technické provedení se již blížilo technickému provedení staplerů současných. Ještě v roce 1995 Prof. Miroslav Mann ve své monografii „Chirurgická léčba zhoubných nádorů zažívacího traktu“ k otázce mechanického šití píše – cituji: „Šicí svorkovací aparáty výrazně urychlí operaci a zabrání kontaminaci dutiny břišní žaludečním nebo střevním obsahem. My sami na klinice používáme

pouze lineární, neboli Petzův přístroj. Cirkulárně šicí přístroje v současnosti nemáme k dispozici, ale uznáváme jejich nesporné přednosti“. V současné době je několik firem, které vyrábějí a nabízejí technicky zcela dokonalé mechanické šicí přístroje – staplery, které svými technickými vlastnostmi dokonale plní sny našich učitelů a předchůdců: urychlují významně délku operačních výkonů a zajišťují i na těch nejobtížnějších místech bezpečné, hermeticky dokonalé provedení anastomóz. Jsou vynikajícím pomocníkem v břišní a hrudní chirurgii i v gynekologii. Jejich použití je v poslední době využíváno hojně i v hrudní miniinvazivní operativě (Schützner, Duda). Hlavními představiteli firem, vyrábějících staplery jsou především firmy Johnson & Johnson, Covidien, B. Braun a další. Staplery jsou mechanické chirurgické nástroje, které provádějí mechanické sešití tkání mikrosvorkami a následně i jejich rozdělení nebo oddělení vestavěným nožem. Liší se svým tvarem, mechanikou, velikostí svorek a také v možnosti použití v miniinvazivních

Obrázek 1 Původní mechanické šicí přístroje

Obrázek 2 Dr. N. M. Amosov

Zdroj: Current practice of SURGICAL STAPLING. Autor: Mark. M. Ravitsch a spol.

operačních postupech či v otevřené viscerální chirurgii. Svorky byly v původních přístrojích ocelové, dnes jsou vyráběné ze slitiny titanu.

1. Staplery pro zevní použití: a) lineární katr – stapler, který po zevním naložení dokáže prošít tkáně a současně je i oddělit či rozdělit. Je používán pro transekci, resekci, rekonstrukci či anastomózu orgánů v dutině břišní i hrudní. Kovové vidlice nástroje obsahují mikrosvorky, které tkáně sešijí. Mají současně i ostrou čepel nože, který tkáně při tzv. „odpalu“ oddělí. Nejčastěji se používá při přetnutí tenkého střeva či volné části tračníku, žaludku (nad pyloroantrální částí je často zapotřebí postupně i dvou), k uzávěru a zaslepení pahýlu duodena. b) lineární stapler – princip je stejný jako u lineárního katru. Je však uložen na dlouhé rukojeti k možnému použití u orgánů uložených v hloubce dutiny břišní nebo hrudní.

chirurgie c) articulating stapler AX55G – rotikulátor – (Ethicon-Johnson-Johnson) je určitou modiﬁkací stapleru předchozího. Má však jedno důležité technické vylepšení – jeho hlavici lze ﬂexibilně nastavovat a otáčet podle požadovaného úhlu nutného k výkonu. Navíc hlavice může být i prohnutá, aby tvarem kopírovala exkavaci křížové kosti a dna malé pánve. Je to vynikající pomocník pro oblast proktologických resekcí u nízko uložených lézí rekta a rektosigmoidea v hlubině exkavace malé pánve. d) endostaplery – na podobném technickém principu jako lineární katr je vytvořen i tento druh staplerů, které se používají při miniinvazivních operačních výkonech v dutině břišní nebo hrudní. Jejich velikost a tvar jsou přizpůsobeny k možné průchodnosti zavádějícími porty. Významně se podílejí při laparoskopických bariatrických operačních výkonech (tubulizace žaludku a další) nebo u výkonů torakoskopických (endoresekce plicní tkáně).

2. Staplery pro vnitřní – intraluminární použití: a) cirkulární staplery – s rovnou či zahnutou čepelí a rozličnými průměry hlavy přístroje. Díky těmto přístrojům lze rychle a bezpečně provádět anastomózy zažívacího traktu od horních částí ( jícnu) až po nízké segmenty ampuly rekta. Mikrosvorky sešijí hermeticky stěnu a rotující čepel odřízne při „odpalu“ nadbytečnou tkáň. Díky těmto přístrojům lze v dnešní době již podstatně snáze provádět dříve velice náročné anastomózy rychle a bezpečně:

Obrázek 3 Klasický cirkulární stapler

Obrázek 4 Cirkulární stapler pro nízkou resekci rekta

esofago-gastro či esofago-jejunoanastomóza se často při klasickém šití mohla bezpečně provést až při současném otevření obou dutin – břišní i hrudní. Dnes se provádějí díky této možnosti mechanické sutury převážně z dutiny břišní. Velikým přínosem pro chirurgy a hlavně pacienty je možnost pomocí rotikulátoru a transanálně zavedeného intraluminárního zahnutého cirkulárního stapleru provedení rekto-kolické anastomózy i u velice nízko uložených lézí ampuly rekta. V současnosti při dokonalé mobilizaci ampuly rekta ji lze provést už i v několika cm nad svěrači. U nádorových lézí je nezbytné brát ovšem v úvahu nutnou radikalitu výkonu s nezbytnou bezpečnostní linií zdravé tkáně.

anorektální sliznice podle Prof. Longa z lékařské fakulty v Palermu je konstruován speciální intraluminární stapler. Zavádí se transanálně a jeho hlavice se fixuje do předem zavedené slizniční smyčky stehu nad linea dentata. Po kompresi a prošití svorkami rotující čepel exciduje příslušnou část suprasfinkterické sliznice s nutričními cévkami a současně i elevuje anální slizniční segment s hemorhoidálními uzly, které postupně obliterují. Vzniká zde jeden delikátní, intimní problém: pacienty, praktikující anální pohlavní styk je nutné upozornit na to, že ve sliznici análního kanálu delší dobu zůstávají cirkulárně uložené kovové svorky – aby nedošlo k následnému poranění partnera. c) stapler TST-33 firmy B. Braun – je současnou novinkou v léčbě hemorhoidálních uzlů. Je to intraluminární stapler pro selektivní odstranění jednotlivých hemorhoidálních uzlů. Odstraní se jím pouze postižené slizniční segmenty s hemorhoidálními uzly, ty zdravé části sliznice zůstanou zachované.

b) PPH-staplery pro intraluminární léčbu vnitřních hemorhoidů dle Longa. Pro jednu z nejmodernějších terapií hemorhoidálních uzlů a prolapsu

d) straight intraluminal TME stapler – je zvláštní druh těchto přístrojů, technicky modiﬁkovaný pro intraluminární totální mezorektální excize (TME). Jedná se o bezpečné odstranění nevelkých tumorů ampuly rekta, lokalizovaných pouze v extraperitoneální části rekta (pod peritoneální řasou). Je nutné, aby tento výkon byl prováděn na specializovaných proktologických odděleních, která mají s tímto výkonem dokonalé zkušenosti. Je nutné vždy přísně posoudit možnosti radikality takto provedeného ošetření.

Obrázek 5 Cirkulární stapler pro endoskopické použití

Obrázek 6 Lineární katr

KOL™ Stapler určený k TME

Automatická bezpečnostní pojistka ASL™ zabraňuje nechtěnému odpalu. SMTTM přesně zpracované hroty svorek umožňující správné sešití tkáně. Mezinárodně patentováno. Nová povrchová úprava umožňující lepší manipulaci a ovládání zařízení. Individuální sériové číslo pro jednoznačnou identifikaci zařízení.

CSC Zahnutý cirkulární stapler Systém rotační čepele RBS™. Snadné a přesné provedení řezu. Vestavěná automatická bezpečnostní pojistka ASL™. Zabraňuje nechtěnému odpalu. Hřídel PSS™ ve tvaru okvětních lístků. Snadné zavedení s pevným uchycením. Regulovatelná výška uzavřené svorky v rozmezí od 1 do 2,5 mm.

TST33 Selektivní a miniinvazivní přístup pro řešení hemoroidů PPC™ systém zajišťuje výbornou hemostázu i při asymetrickém zatížení stapleru. ARL™ systém zabraňující sklouznutí tkáně během automatického uzavírání. Vestavěná automatická bezpečnostní pojistka ASL™. Zabraňuje nechtěnému odpalu. DAO™ příslušenství umožňuje selektivní resekci pouze vyhřezlé tkáně.

CHIRURGICKÉ STAPLERY od B. Braun

B. Braun Medical s.r.o. | Divize Aesculap V Parku 2335/20 | 148 00 Praha 4 | Česká republika Tel. +420-271 091 111 | www.bbraun.cz

chirurgie Obrázek 7 PPH stapler

e) zvláštním druhem je kožní stapler – svorkovač k uzavření kůže operačních ran nebo úrazových porušení kožního krytu. K přístroji je dodáván i malý nástroj k bezbolestnému odstraňování kovových svorek. Nutno dodat, že tyto rány se velice dobře hojí a kosmetický efekt s odstupem času je velice dobrý.

Závěr Staplery jsou vynikající nástroje k dokonalému provedení mechanické resekce, sutury, excize ev. k uzávěru kožní rány operačního přístupu. Lze hovořit o naprosto dokonalé revoluci v oblasti těchto operačních postupů. Významná je jejich úloha v proktologické chirurgii u hluboko uložených tumorů rektosigmoidea a rekta. V těchto lokalitách

se dříve zdařilo pouze zřídka provést dokonalou, suficientní ručně ušitou anastomózu end to end. Tyto situace převážně končily provedením abdomino-perineální amputace rekta nebo paliativní kolostomií. Dnes v převážné většině lze tyto případy řešit intraabdominální resekcí s bezpečně provedenou mechanickou anastomózou. Tím ovšem zdaleka není ukončena úloha klasických, ručně prováděných sutur. Stále jsou oblasti chirurgických výkonů, kde „zlaté ruce chirurga“ jsou nenahraditelné. Negativní stránkou těchto přístrojů je jejich stále vysoká pořizovací cena. Je pochopitelné, že i výzkum příslušných firem na tomto poli je nesmírně drahý. Také sama technická v ýroba jednotlivých přístrojů představuje veliké finanční položky. Avšak v současné době finančních problémů jednotlivých nemocnic se tak stává, že pro řadu zvl. menších chirurgických oddělení, jsou tyto přístroje finančně špatně dostupné.

Obrázek 8 TST33 stapler

Konflikt zájmů

5. M. M. Ravisch: Current practice of Surgical Stapling

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise. Děkuji MUDr. Petru Kouteckému

z ﬁrmy B. Braun za laskavé zapůjčení obrazové dokumentace. Literatura 1. Bier-Braun-Kümmell: Chirurgische operationslehre 1955 – Band IV. s. 72 2. Miroslav Mann: Chirurgická léčba zhoubných nádorů trávicího ústrojí 1995 – s. 90 3. J. Schützner: Historie, současnost a budoucnost hrudní chirurgie 4. M. Duda, J. Klein, H. Podešvová: Hrudní chirurgie – miniinvazivní postupy v hrudní chirurgii

6. Feil/Lippert/Lozać/Pallazini: Atlas of Surgical Stapling 7. Propagační materiály ﬁrmy B. Braun a ﬁrmy Johnson-Johnson

Koncert pro IMPULS V úterý 26. dubna od 19 hodin se v koncertním sále Anežského kláštera v Praze konal beneﬁční „Koncert pro IMPULS“, který dlouhodobě podporuje pacienty s roztroušenou sklerózou. Představila se přední česká violistka Kristina Fialová s kolegy, koncertním večerem provázela herečka a dabérka Kamila Špráchalová. Součástí akce byla též prodejní výstava fotograﬁí cestovatele Aleše Zajíčka, jenž se sám potýká s roztroušenou sklerózou. Zároveň si návštěvníci mohli prohlédnout expozici nejvýznamnějších děl středověkého umění, kterou ochotně zapůjčila Národní galerie. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Garmedis www.garmedis.com

AcrySof® IQ PanOptixTM NITROOÎNÍ ÎOÎKA PRO KOREKCI PRESBYOPIE

PĚIROZENÁ ZRAKOVÁ ADAPTACE S NOVOU OPTICKOU TECHNOLOGIÍ

ENLIGHTEN (ENhanced LIGHT ENergy)

E C K E R O K IE Í N R YOP E D MO PRESB

Zdokonalená

CHIRURGIE KATARAKTY

Prevence pneumokokových onemocnění nejen u dětí, ale i u dospělých osob Prokázaná účinnost u osob nad 65 let věku, a to jak proti invazivním pneumokokovým onemocněním, tak proti pneumoniím způsobeným pneumokoky1 Účinnost potvrzena rozsáhlou klinickou studií CAPiTA (84 496 pacientů nad 65 let)1,2 Bezpečnostní proﬁl vakcíny ověřen jak u dětí, tak u dospělých1 U dospělých osob podáván v 1 dávce bez nutnosti přeočkování 1

Prev enar pom 13 áhá c hrá pneu moko nit proti ko pneu mon vým iím. 1

Zkrácená informace o pøípravku Prevenar 13 injekèní suspenze. Pneumokoková polysacharidová konjugovaná vakcína (13-valentní, adsorbovaná).

6Ooçení ² Opèivá OáWka Jedna dávka (0,5 ml) obsahuje: Pneumococcale polysaccharidum sérotypus 1*(2,2μg), 3*(2,2μg), 4*(2,2μg), 5*(2,2μg), 6A*(2,2μg), 6B*(4,4μg), 7F*(2,2μg), 9V*(2,2μg), 14*(2,2μg), 18C*(2,2μg), 19A*(2,2μg), 19F*(2,2μg), 23F*(2,2μg). *Konjugován s nosným proteinem CRM197 a adsorbován na fosforeènan hlinitý (0,125 mg hliníku); a další pomocné látky. ,nGikace Aktivní imunizace k prevenci invazivních onemocnìní, pneumonie a akutní otitis media, vyvolaných Streptococcus pneumoniae u kojencù a dìtí ve vìku od 6 týdnù do 17 let. Aktivní imunizace k prevenci invazivních onemocnìní a pneumonie zpùsobených Streptococcus pneumoniae u dospìlých t18 let a starších pacientù. 'ávkování Kojenci ve vìku 6 týdnù – 6 mìsícù: Tøi dávky po 0,5 ml s intervalem nejménì 1 mìsíc mezi dávkami. První dávka se obvykle podává ve vìku 2 mìsícù. tvrtou dávku se doporuèuje podat ve vìku 11 a 15 mìsícù. Pøedèasnì narozené dìti (<37 týdnù tìhotenství): Tøi dávky s intervalem nejménì 1 mìsíc mezi dávkami, a s první dávkou podanou ve vìku 2 mìsícù. První dávka mù e být podána nejdøíve ve vìku 6 týdnù. tvrtou dávku se doporuèuje podat ve vìku 11 a 15 mìsícù. Døíve neoèkovaní kojenci a dìti ve vìku t7 mìsícù: Kojenci ve vìku 7–11 mìsícù: Dvì dávky po 0,5 ml s intervalem nejménì 1 mìsíc mezi nimi. Tøetí dávku se doporuèuje podat ve druhém roce ivota. Dìti ve vìku 12–23 mìsícù: Dvì dávky po 0,5 ml s intervalem nejménì 2 mìsíce mezi nimi. Dìti a dospívající ve vìku 2 – 17 let: Jedna samostatná dávka 0,5 ml. Dospìlí t18 let a starší pacienti: Jedna samostatná dávka. Potøeba revakcinace následnou dávkou pøípravku Prevenar 13 nebyla stanovena. Bez ohledu na stav pøedchozí pneumokokové vakcinace, pokud je pou ití 23 valentní pneumokokové polysacharidové vakcíny pova ováno za vhodné, Prevenar 13 by mìl být podán jako první. Speciální populace: Jedincùm s chorobami predisponujícími k invazivnímu pneumokokovému onemocnìní (napøíklad se srpkovitou anémií nebo HIV infekcí) vèetnì jedincù døíve oèkovaných jednou nebo více dávkami 23valentní pneumokokové polysacharidové vakcíny mù e být podána nejménì jedna dávka pøípravku Prevenar 13. jedincù po transplantaci hematopoetických kmenových bunìk (H CT) se doporuèené imunizaèní schéma skládá ze ètyø dávek pøípravku Prevenar 13 po 0,5 ml. ákladní oèkování tvoøí tøi dávky, s první dávkou podanou 3 a 6 mìsícù po H CT a s intervalem nejménì 1 mìsíc mezi dávkami. tvrtou (posilující) dávku se doporuèuje podat 6 mìsícù po tøetí dávce. Zpùsob podání: Vakcína se má podávat formou intramuskulární injekce. Pøednostním místem podání je anterolaterální èást stehna (musculus vastus lateralis) u kojencù nebo deltový sval horní èásti pa e u malých dìtí. .onWrainGikace Pøecitlivìlost na léèivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku nebo na difterický to oid. Podobnì jako u jiných vakcín i aplikace pøípravku Prevenar 13 má být odlo ena u jedincù trpících akutním záva ným horeènatým onemocnìním. Pøítomnost mírné infekce jako je nachlazení, by ale nemìla být pøíèinou oddálení oèkování. ZvOáåWní upozornęní Prevenar 13 nesmí být aplikován intravaskulárnì. Tato vakcína nesmí být podána jako intramuskulární injekce kojencùm nebo dìtem s trombocytopenií nebo s jinými poruchami koagulace, které jsou kontraindikací pro intramuskulární aplikaci, ale mù e být podána subkutánnì v pøípadì, e potenciální pøínos jasnì pøevá í nad rizikem podání. Prevenar 13 chrání pouze proti tìm sérotypùm Streptococcus pneumoniae, které vakcína obsahuje a nechrání proti jiným mikroorganizmùm, které zpùsobují invazivní onemocnìní, pneumonii nebo zánìt støedního ucha. Podobnì jako jiné vakcíny nemù e ani Prevenar 13 ochránit všechny oèkované jedince pøed pneumokokovým onemocnìním. ,nWerakce Kojenci a dìti ve vìku 6 týdnù a 5 let: Prevenar 13 mù e být podáván souèasnì s jinými dìtskými vakcínami podle doporuèených oèkovacích schémat. Dìti ve vìku 6 – 17 let: V souèasné dobì nejsou k dispozici ádné daje týkající se souèasného podávání s jinými vakcínami. Dospìlí ve vìku 18 – 49 let: ejsou k dispozici ádné daje týkající se souèasného podávání s jinými vakcínami. Dospìlí ve vìku 50 let a starší: Pøípravek Prevenar 13 mù e být podán souèasnì se sez nní trivalentní inaktivovanou chøipkovou vakcínou (TIV). Rùzné injekèní vakcíny musí být v dy podány ka dá do jiného místa oèkování. 7ęKoWensWví a kojení ee istují daje o pou ití pneumokokové 13valentní konjugované vakcíny u tìhotných en. Pøípravek by proto nemìl být podáván bìhem tìhotenství. ení známo, zda je pneumokoková 13valentní konjugovaná vakcína vyluèována do mateøského mléka. 1eçáGoucí ~èink\ Mezi nejèastìji hlášené ne ádoucí èinky u dìtí patøily reakce v místì oèkování, horeèka, podrá dìnost, nechutenství, zvýšená spavost a nebo nespavost. V pøípadì souèasného podání pøípravku Prevenar 13 a pøípravku Infanri he a byla pozorována zvýšená èetnost hlášení køeèí (s horeèkou nebo bez ní) a hypotonicko-hyporesponzivních epizod (HH ). dospìlých osob sní ení chuti k jídlu, bolesti hlavy, prùjem, zvracení, vyrá ka, zimnice, nava, zarudnutí, indurace otok, bolest pøecitlivìlost v místì oèkování, omezená pohyblivost pa e, arthralgie, myalgie. PøeGávkování Pøedávkování pøípravkem Prevenar 13 není pravdìpodobné vzhledem ke zpùsobu balení v pøedplnìné injekèní støíkaèce. 8cKovávání chovávejte v chladnièce (2 – 8 C). Chra te pøed mrazem. Pøípravek Prevenar 13 je stabilní pøi teplotách do 25 C po dobu 4 dnù. a konci této doby má být pøípravek pou it nebo zlikvidován. %aOení 0,5 ml injekèní suspenze v pøedplnìné injekèní støíkaèce s pístovou zátkou a ochranným krytem hrotu. -mpno a aGresa GrçiWeOe rozKoGnuWí o reJisWraci Pfizer td., Ramsgate Road, and ich, Kent, CT13 9NJ, Velká Británie. 5eJisWraèní èísOa 1 09 590 001-6. 'aWum posOeGní revize We[Wu 22.10.2015. Výdej léèivého pøípravku je vázán na lékaøský pøedpis. Pøípravek Prevenar 13 je hrazen z prostøedkù veøejného zdravotního pojištìní pro osoby spl ující podmínky dané zákonem è.48 1997 b v aktuálním znìní. Pøed pøedepsáním, se prosím seznamte s plnou informací o pøípravku. REFERENCE 1. PC Prevenar 13 2. Bonten MJ, Huijts M, Bolkenbaas M, et al. N ngl J Med. 2015;372:1114-25.

Pﬁzer PFE, spol. s r. o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5 tel.: +420 283 004 111, fax: +420 251 610 270, www.pﬁzer.cz

PRV-2016.01.030