Causa Subita 2/2017 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa

Vážení a milí čtenáři, vítám Vás u dalšího letošního vydání. Přichází léto a s ním i doba prázdnin a dovolených a spousta času stráveného v přírodě a na cestách. Právě v těchto měsících bychom měli na sebe dávat pozor, protože zdraví je to nejcennější, co máme, a rozhodně není samozřejmostí.

Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

V tomto čísle Vám v úvodu přinášíme článek na téma plicní hypertenze – vzácného onemocnění s vysokou závažností. Z oblasti dermatologie je další článek zabývající se kožními defekty na dolních končetinách, jež souvisejí s chronickou žilní nedostatečností, která se právě zhoršuje v letních měsících a je zde potřebná mezioborová spolupráce. Článek Chronické žilní onemocnění – diagnostika a terapie se věnuje varixům dolních končetin jako jednomu z nejčastějších civilizačních onemocnění – podle nejnovější studie Vein Consult.

Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc.

Dále Vám nabízíme témata z gynekologie – farmakologie, urologie, kardiologie, oftalmologie, chirurgie, ale věnujeme se i oblasti výzkumu, bio-elektro-medicíně a dalším zajímavým tématům.

Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

Přeji Vám krásné jarní a letní dny.

Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Vaše Ika Kovačič

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. MUDr. Jan Přeček

Plicní arteriální hypertenze – léčitelné onemocnění

Hojení kožních defektů na dolních končetinách z pohledu dermatologa

Terapie rozsáhlého bércového vředu – kazuistika

Chronické žilní onemocnění – diagnostika a terapie

Až 94 % žen v České republice nakupuje „pilulku po“ bez partnera!

Uretritida

Test k článku Současný pohled na antiarytmickou léčbu ﬁbrilace síní

Combretum micranthum (Kinkeliba)

STOPBAC

Kongenitální ptóza

Vliv deklastrované vody CELTIC AQUA na životnost a schopnost proliferace nádorových buněk a hematopoetický systém člověka

ERI Medical: Nová éra v biomedicíně?

Využití staplerů v současné chirurgii

dermatologie MUDr. Jaroslava Tomanová

MUDr. Jaroslav Urbánek

angiologie MUDr. Simon Julínek

gynekologie

urologie MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA PhDr. Mgr. et Mgr. P. Ch. Cmorej, MsC. kardiologie MUDr. Petr Švejda, Ph.D.

herbarium

advertorial

oftalmologie Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA výzkum Ing. Zbigniew Cyganowski

biomedicína

chirurgie Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc.

kardiologie

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

Editorial

PØEJDÌTE

PRO PACIENTY SE SYSTÉMOVOU SKLERODERMIÍ A DIGITÁLNÍMI ULCERACEMI

2TE9Ì5É1Ì %/,6T5Ď 0ĎæE %ëT %2/E6T,9e

na novou lahvičku Stayveer, kterou lze snadno otevřít

Je čas dívat se na obal léku jinak Použití prstů nebo rukou může být zdrojem bolesti a obtíží Opakující se každodenní úkoly mohou zhoršit problémy pacientů Přistup k lékům v blistru může být častou příčinou bolesti a frustrace

Dejte pacientům s digitálními ulceracemi lepší možnost

“

Šité” na míru pacientům

Lepší pocit

Pro přístup k léku je možné využít místo prstů dlaně

Překonání obtíží při přístupu k léku balenému v blistru

Snadné otevírání pootočením uzávěru

Méně bolestivých denních zážitků Menší závislost na pomoci ostatních

Zkrácenou informaci o přípravku naleznete na následující straně.

NOVÁ LAHVIČKA STAYVEER balení určené pro pacienty se systémovou sklerodermií a digitálními ulceracemi

Stayveer - stejný obsah v nové lahvičce, kterou lze snadno otevřít

Produkt

Síla

Léková forma

Množství

Obal

Skladování

Skladování léků

STAYVEER (bosentan)

125 mg

Potahované tablety

Lahvička

4 roky a (neotevřené)

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Spotřebujte do 30 dnů po otevření.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU STAYVEER Název přípravku: STAYVEER 125 mg potahované tablety. Složení: 1 potahovaná tableta obsahuje 125 mg bosentanum (jako monohydricum). Pomocné látky. Terapeutické indikace: Léčba plicní arteriální hypertenze (PAH) pro zlepšení zátěžové kapacity a symptomů u pacientů funkční klasifikace III WHO. Účinnost byla prokázána u primární (idiopatické a dědičné) PAH, PAH sekundární při sklerodermii bez signifikantního intersticiálního plicního onemocnění a PAH sdružené s vrozeným levo-pravým zkratem a Eisenmengerovým syndromem. Jisté zlepšení bylo prokázáno u PAH funkční klasifikace II WHO. STAYVEER je též indikován pro snížení počtu nových vředů na prstech u pacientů se systémovou sklerózou a pokračující vředovou chorobou prstů. Dávkování a způsob podání: Tablety se užívají ráno a večer, s jídlem nebo nalačno, a polykají se spolu s vodou. PAH: U dospělých pacientů se má léčba přípravkem zahájit dávkou 62,5 mg 2x denně po dobu 4 týdnů a potom zvýšit na udržovací dávku 125 mg 2x denně. U pediatrických pacientů od 2 let věku se ukazuje, že koncentrace bosentanu byly u nich v průměru nižší než u dospělých pacientů a že se nezvyšovaly zvýšením dávky přípravku nad 2 mg/kg tělesné hmotnosti 2x denně. U dětí mladších 2 let existují pouze omezené klinické zkušenosti. V případě klinického zhoršení i přes léčbu přípravkem STAYVEER má být terapie přehodnocena a zváženy alternativní možnosti terapie. Rozhodne-li se o ukončení léčby přípravkem, je třeba tak učinit postupně se současným zaváděním alternativního způsobu léčby, aby se zamezilo možnému výskytu potenciálního „rebound“ efektu. Při ukončování léčby se doporučuje intenzivnější sledování pacienta. Systémová skleróza s probíhajícím vředovým onemocněním prstů: Léčba přípravkem se zahájí dávkou 62,5 mg 2x denně podávanou po dobu 4 týdnů s následným zvýšením na udržovací dávku 125 mg 2x denně. Odezva pacientů na léčbu a potřeba pokračující léčby musí být pravidelně hodnocena. Neexistují žádné údaje o bezpečnosti a účinnosti u pacientů mladších 18 let. Zvláštní populace: U pacientů s mírnou poruchou funkce jater (Child-Pugh třída A), s poruchou funkce ledvin, u dialyzovaných a starších 65 let, není úprava dávky nutná. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku. Středně závažná až závažná porucha funkce jater, tj. Child-Pugh třída B nebo C. Výchozí hodnoty jaterních aminotransferáz, tj. AST a/nebo ALT přesahující trojnásobek horního limitu normálu. Souběžné užívání cyklosporinu A. Těhotenství. Ženy ve fertilním věku, které neužívají spolehlivé metody antikoncepce. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Terapie přípravkem smí být zahájena jen při systémovém systolickém krevním tlaku vyšším než 85 mmHg. Nebyl prokázán prospěšný účinek přípravku na hojení již existujících vředů na prstech. Hladiny jaterních aminotransferáz musí být změřeny před zahájením terapie a následně v měsíčních intervalech po dobu léčby přípravkem. Dále musí být hladiny jaterních aminotransferáz změřeny 2 týdny po každém zvýšení dávky. Jaterní toxicita je závislá na dávce. V případě zvýšení hladin ALT/AST na >3x a ≤5x horního limitu normálu, je třeba individuálně rozhodnout o pokračování podávání přípravku. V případě hladin ALT/AST vyšších než pětinásobek horního limitu normálu a/nebo přidružených klinických symptomech poškození jater musí být terapie přípravkem ukončena. O obnovení terapie přípravkem lze uvažovat, převáží-li potenciální výhody terapie možná rizika a jsou-li hladiny jaterních aminotransferáz v rozmezí hodnot před zahájením léčby. Doporučuje se zkontrolovat koncentrace hemoglobinu před zahájením léčby, každý měsíc během prvních 4 měsíců a poté každého čtvrt roku. U žen ve fertilním věku nesmí být léčba přípravkem započata, neužívají-li spolehlivou antikontracepci a není-li výsledek těhotenského testu před terapií negativní. U pacientů s veno-okluzivní plicní chorobou byly po podání vasodilatačních látek (zejm. prostacyklinů) hlášeny případy plicního edému. U pacientů s PAH a souběžným selháním levé komory se doporučuje sledovat příznaky retence tekutin a pokud k tomu dojde, zahájit terapii diuretiky nebo jsou-li již podávána, zvýšit jejich dávku. U pacientů se současnou infekcí HIV nelze vyloučit zvýšené dlouhodobé riziko hepatotoxicity a nežádoucích hematologických příhod při použití bosentanu v kombinaci s antiretrovirovými léčivými přípravky, ani ovlivnění jejich účinnosti. Interakce s jinými léčivými přípravky: Bosentan je induktor isoenzymů CYP2C9 a CYP3A4 cytochromu P 450. Při současném podání přípravku STAYVEER budou plazmatické koncentrace látek metabolizovaných těmito isoenzymy sníženy. Bosentan je metabolizován prostřednictvím CYP2C9 a CYP3A4 a jejich inhibice může zvýšit jeho plazmatickou koncentraci. Souběžné podání některých látek s přípravkem může být kontraindikováno nebo při zahájení, změně dávky nebo ukončení léčby tímto přípravkem může být nutná úprava jejich dávky. Jde zejména o cyklosporin A, takrolimus, sirolimus, glibenklamid, hormonální kontraceptiva, warfarin, simvastatin, ketokonazol, rifampicin, epoprostenol, sildenafil, digoxin, lopinavir + ritonavir a ostatní inhibitory proteáz potencovaných ritonavirem, ostatní antiretrovirové látky. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: STAYVEER může způsobit závrať, která by mohla ovlivnit schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Velmi časté: bolesti hlavy, abnormální testy jaterních funkcí, edém, retence tekutin. Časté: anémie, pokles hemoglobinu, reakce z přecitlivělosti (včetně dermatitidy, svědění a vyrážky), synkopa, palpitace, zrudnutí, hypotenze, gastroezofageální refluxní choroba, průjem, erythém, nosní kongesce. Méně časté: trombocytopenie, neutropenie, leukopenie, vzestupy aminotransferáz související s hepatitidou a/nebo žloutenkou. Předávkování: Silné předávkování může mít za následek výraznou hypotenzi vyžadující aktivní kardiovaskulární podporu. Bosentan se dialýzou neodstraňuje. Zvláštní opatření pro uchovávání: Blistry: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Bílé polyetylenové lahvičky: použijte do 30 dnů po prvním otevření. Balení: Blistry po 14 potahovaných tabletách, krabička obsahuje 56 potahovaných tablet. Bílá polyetylenová lahvička v krabičce, obsahující 56 potahovaných tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Marklas Nederland BV, Beneluxlaan 2b, 3446 GR Woerden, Nizozemí. Reg. č.: EU/1/13/832/002, a EU/1/13/832/006. Způsob úhrady a výdeje: Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum revize textu: 09/2016. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku.

Marklas CZ s.r.o. | Francouzská 171/28| 120 00 Praha 2 | tel: + 420 221 968 015

STA-15-05-17-9050

kardiologie

Plicní arteriální hypertenze – léčitelné onemocnění Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., MUDr. Jiří Přeček 1. interní klinika – kardiologická, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Palackého Olomouc Souhrn: Plicní arteriální hypertenze (PAH) je vzácné onemocnění s vysokou závažností, které má bez včasné diagnózy a adekvátní cílené léčby krajně nepříznivou prognózu. V evropské populaci se odhaduje prevalence PAH na 15–60 případů na milion obyvatel a incidence na 5–10 nových případů na milion obyvatel a rok (1). Detailní patogeneze onemocnění není doposud zcela objasněna, patofyziologické změny jsou velmi komplexní a zahrnují celou řadu genetických a také epigenetických mechanismů nutných pro rozvoj choroby. Klíčová slova: plicní arteriální hypertenze, diagnostika, antagonisté endotelinových receptorů, léky ovlivňující biologickou dostupnost oxidu dusnatého, analoga prostacyklinu

Onemocnění je charakterizováno nerovnováhou mezi vazokonstrikčními a vazodilatačními faktory v plicním kapilárním řečišti, které vede k chronické vazokonstrikci s hyperproliferací a zvýšenou zánětlivou aktivací vedoucí k ireverzibilním morfologickým změnám v kapilárním řečišti s vzestupem tlaku v prekapilární části plicního oběhu s následným pravostranným srdečním selháním (2). Naději pro pacienty s touto závažnou chorobou přináší rozvoj speciﬁcké farmakoterapie, která je reprezentována skupinou prostanoidů, inhibitorů 5-fosfodiesterázy, antagonisty endotelinových receptorů a nejnověji také stimulátory solubilní guanylát cyklázy. Tato speciﬁcká léčba je doplňována rovněž podpůrnou farmakoterapií i nefarmakologickými postupy včetně transplantace plic rezervované pro nejzávažnější případy (1,3).

Kazuistika U 59letého muže se od začátku roku 2013 začala projevovat postupně progredující námahová dušnost a zhoršená tolerance zátěže. Pacient byl do této doby uspokojivě léčen pro arteriální hypertenzi, permanentní ﬁbrilaci síní a diabetes mellitus 2. typu. V medikaci užíval antikoagulační terapii rivaroxabanem a standardní medikaci arteriální hypertenze negovala použití anorektik i další potenciálně rizikové medikace. V rámci diferenciální diagnostiky symptomu dušnosti bylo provedeno funkční vyšetření plic s nálezem venti-

lace v mezích normy. K vyloučení tromboembolické nemoci byla realizována CT angiografie plicnice s negativním nálezem. Následně bylo provedeno echokardiografické vyšetření s nálezem suspektním z plicní arteriální hypertenze – výrazná dilatace hypertrofické pravé komory srdeční s longitudinální systolickou dysfunkcí, D-shape komorového septa, odhadovaný systolický tlak v plicnici byl 75 mmHg, významné strukturální/funkční onemocnění levé komory nebo závažná chlopenní vada nebyly přítomny. Dále byla provedena pravostranná katetrizace s nálezem těžké plicní arteriální hypertenze (střední tlak v plicnici 50 mmHg, tlak v zaklínění plicních cév 9 mmHg, plicní vaskulární rezistence 13,5 WU), pravostranný srdeční výdej byl snížen (CO 3,04 l/min; CI 1,45 l/min/m2), nebyly přítomny známky intrakardiálního zkratu, test akutní plicní vazoreaktivity provedený epoprostenolem ve standardním dávkovacím schématu prokázal fixovanou PH. Šestiminutový test chůzí (6MWT) byl proveden s nízkou tolerancí zátěže ze strany pacienta. Celková dosažená vzdálenost byla pouhých 200 m a dušnost při ukončení byla hodnocena na Borgově škále stupněm 7. Ventilačně-perfuzní scintigrafie plic v yloučila chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi. Vzhledem k symptomům námahové dušnosti WHO/NYHA III, těžké fixované prekapilární plicní hypertenzi a rizikovému profilu pacienta byla iniciálně zahájena kombinovaná specifická tera-

pie plicní arteriální hypertenze sildenafilem v dávce 3x20 mg a subkutánně aplikovaným treprostinilem v subkutánní infuzi v iniciální dávce 1,25 ng/ kg/min., který byl následně aplikován ve standardním eskalovaném dávkovacím schématu. 6 měsíců od nasazení treprostinilu bylo nutné jeho vysazení pro typické nežádoucí účinky i.v./s.c. aplikovaných syntetických analog prostacyklinu – bolesti dolních končetin a lokální bolesti v místě aplikace, které se konstantně objevovala při navýšení dávky treprostinilu nad 15 ng/kg/min. Proto byla na základě preference pacienta zahájena terapie inhalačně aplikovaným iloprostem s dobrou tolerancí. Kromě specifické terapie PAH byla od počátku titrována rovněž podpůrná léčba – diuretika podle úrovně kongesce, antikoagulace warfarinem, byla nasazena dlouhodobá domácí oxygenoterapie a pro depresivní symptomatiku byl také nasazen sertralin. Následně přechodně došlo k celkovému zlepšení stavu pacienta, ústupu dušnosti, která však stále dosahovala úrovně NYHA III, zlepšení výkonnosti při testu šestiminutovou chůzí na 310 m a snížení N-terminální frakce natriuretického peptidu (NT-proBNP) ze vstupních hodnot 2673 ng/L na 1987 ng/L. V březnu 2015 se dušnost a tolerance zátěže opět zhoršily, v klinickém průběhu byly zaznamenány opakované hospitalizace pro kongestivní srdeční selhání a také synkopa. Proto byla provedena kontrolní pravostranná katetrizace s obdobným hemodynamickým profilem jako při předchozím

kardiologie vyšetření odpovídajícím těžké prekapilární fixované plicní hypertenzi se sníženým pravostranným srdečním v ýdejem (střední tlak v plicnici 58 mmHg, tlak v zaklínění plicních cév 10 mmHg, plicní vaskulární rezistence 15,5 WU, CO 3,4 l/min). Test šestiminutovou chůzí nebyl pacient schopen absolvovat. Specifická terapie PAH byla proto eskalována na trojkombinaci - ke stávající léčbě sildenafilem, inhalačním iloprostem byl nasazen ambrisentan. Tento konvenční selektivní inhibitor endotelinových receptorů však pacient netoleroval a bylo nutné ho záhy vysadit pro specifické nežádoucí účinky spojené s léčbou tímto lékem. Během 1 měsíce od nasazení postupně progredovala závažná kongesce (kumulace tělesných tekutin okolo 8 l od začátku léčby ambrisentanem) a hepatopatie indukovaná ambrisentanem (elevace jaterních aminotransferáz nad 3násobek horního limitu normy). Uvedené nálezy vedly k nutnosti vysazení ambrisentanu. Terapie bosentanem nebyla indikována z důvodu velmi vysokého rizika indukce hepatopatie asociované s léčbou bosentanem a kongestivní srdeční slabosti, která byla předtím již vyvolána konvenčním antagonistou endotelinových receptorů – ambrisentanem. S ohledem na v ýše uvedený průběh onemocnění a komplikace byla jako ultimum refugium léčba u pacienta zvažována jako optimální terapie plicní hypertenze pomocí nového antagonisty endotelinových receptorů – macitentanem v dávce 10 mg denně s již nastavenou kombinovanou specifickou terapií plicní arteriální hypertenze inhibitorem fosfodiesterázy 5 (sildenafil) a inhalačně aplikovaným prostanoidem (iloprost). Následně opět došlo k stabilizaci stavu pacienta a stacionárnímu celkovému zlepšení stavu, ústupu dušnosti a zlepšení výkonnosti při testu šestiminutovou chůzí na 240 m. Laboratorně bylo evidentní markantní snížení parametru NT-proBNP z předchozích hodnot 14423 ng/L na 2334 ng/L.

Diskuze Prezentovaná kazuistika ilustruje

klinický průběh plicní arteriální hypertenze u pacienta od prvních klinických příznaků, přes diagnostiku, titraci kombinované specifické farmakoterapie a navzdory nežádoucím účinkům spojených s léčbou PAH dochází k progresi onemocnění, která je až do současné doby mitigována léčbou macitentanem. Vliv duálního antagonisty endotelinových receptorů macitentanu posuzovala multicentrická studie SERAPHIN (Study with an Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary Arterial Hypertension to Improve Clinical Outcome), která se zaměřila na jednoznačně definovaný složený primární výsledný ukazatel zahrnující nemocnost/úmrtnost hodnocený nezávislou komisí u pacientů s PAH. Výsledný kompozitní endpoint týkající se nemocnosti a úmrtnosti ve studii SERAPHIN odráží progresi PAH. Definice „jiného zhoršení PAH“ použitá v této studii zahrnovala následující doplňková kritéria: zhoršení výsledku 6MWT nejméně o 15 % potvrzené dvěma testy; zhoršení příznaků PAH, které musí zahrnovat buď nárůst funkční třídy, nebo objevení se či zhoršení příznaků pravostranného srdečního selhání; a posledním kritériem byla potřeba eskalace léčby PAH. Jedinečnost studie SERAPHIN spočívá také v tom, že srovnala nejen pouze vliv studijní medikace na hemodynamické parametry, kvalitu života a výkonnost pacientů hodnocenou 6MWT, ale že se zaměřila také na klinicky relevantní parametry morbidity a mortality, na které byla primárně designována. Ve studii bylo sledováno celkem 742 pacientů ve funkčním stádiu PAH NYHA/ WHO II-IV (1,9% NYHA IV ), s průměrnými vstupními hodnotami středního tlaku v plicnici 54 mmHg, kteří byli randomizováni ve 3 větvích – placebo (n = 250), macitentan 3 mg (n = 250), macitentan 10 mg (n = 242). Studie byla komparativní vůči placebu, nicméně byla umožněna medikace specifickými perorálně aplikovanými léky PAH (inhibitory fosfodiesterázy 5, inhalační/perorální prostanoidy). V této randomizované skupině léčené macitentanem 10 mg denně bylo 62 % pacientů na bazální terapii sildenafilem,

6 % bylo léčeno inhalačními/perorálními prostanoidy a u části pacientů byla použita eskalační léčba parenterálními prostanoidy. Na základě statistického modelování designu studie bylo dosaženo primárního endpointu studie u 287 pacientů po mediánu léčebné periody 115 týdnů. Macitentan v dávce 10 mg statisticky významně redukoval relativní riziko primárního kompozitního endpointu studie o 45 % (97.5% CI: 24-61%; p<0.001). V porovnání vlivu macitentanu a placeba na mortalitu z jakýchkoliv příčin nebo asociovanou s PAH byl evidentní pozitivní trend ve prospěch macitentanem léčené větve, nicméně je nutné podotknout, že studie SERAPHIN nebyla navržena jako primárně mortalitní. Výsledk y studie SER APHIN také potv rdily, že vzdálenost dosažená v 6MW T sice reflektuje v ýkonnost a funkční stav pacienta, ale nelze jej využít jako spolehlivý prediktor efektu specifické terapie. Studie SERAPHIN je první randomizovanou multicentrickou studií, která byla provedena s primárně morbiditně/mortalitními endpointy u velmi specifické populace pacientů s PAH, proto ji lze považovat skutečně za průlomovou (4). K elevaci jaterních aminotransferáz dochází až u 10 % pacientů léčených bosentanem, ale bylo prokázáno, že tato hepatopatie je závislá na dávce a reverzibilní po snížení dávky nebo vysazení léku. Typický výskyt ambrisentanem indukované hepatopatie je udáván v rozmezí 0,8-3 % a je mírně nižší v porovnání s bosentanem. Z hlediska bezpečnostního profilu, ve studii SERAPHIN nebyl prokázán rozdíl v indukci hepatopatie ve skupině léčené macitentanem v porovnání s placebovou skupinou (3,4 vs. 4,5 %) a ve výskytu kongesce jako nežádoucího účinku léčby. Z tohoto pohledu lze považovat léčbu macitentanem nejen za efektivní, ale i za bezpečnou léčbu, a to i za předpokladu bazální terapie PAH.

Závěr Díky nov ým poznatkům vedoucím k porozumění patofyziologického podkladu plicní arteriální hypertenze do-

PAH JE PROGREDUJร Cร ONEMOCNENร

Zร SKEJTE Nร SKOK

ZKRร CENร INFORMACE O Lร ร IVร M Pร ร PRAVKU OPSUMIT

Nรกzev pรธรญpravku: 2SVXPLW PJ SRWDKRYDQp WDEOHW\ Sloรงenรญ: SRWDKRYDQi WDEOHWD REVDKXMH PDFLWHQWDQXP PJ D SRPRFQp OiWN\ Terapeutickรฉ indikace: 2SVXPLW MH Y PRQRWHUDSLL QHER Y NRPELQRYDQp WHUDSLL LQGLNRYiQ N GORXKRGREp Opฤ Eฤ SOLFQt DUWHULiOQt K\SHUWHQ]H 3$+ X GRVSฤ OรฌFK SDFLHQWฤฃ IXQNฤ Qt WฤจtG\ :+2 ,, Dรง ,,, ร ฤ LQQRVW E\OD SURNi]iQD X SDFLHQWฤฃ V 3$+ Yฤ HWQฤ LGLRSDWLFNp D Gฤ GLฤ Qp 3$+ 3$+ VSRMHQp V RQHPRFQฤ QtP SRMLYRYp WNiQฤ D 3$+ VSRMHQp V NRULJRYDQRX MHGQRGXFKRX YUR]HQRX VUGHฤ Qt YDGRX Dรกvkovรกnรญ a zpรนsob podรกnรญ: 2SVXPLW VH Pi XรงtYDW SHURUiOQฤ Y GiYFH PJ [ GHQQฤ V MtGOHP QHER EH] MtGOD 3RWDKRYDQp WDEOHW\ QHO]H Gฤ OLW D PDMt VH SRO\NDW FHOp D ]DStMHW YRGRX 2SVXPLW VH Pi XรงtYDW NDรงGรฌ GHQ Y SฤจLEOLรงQฤ VWHMQRX GREX 9\QHFKi OL SDFLHQW GiYNX SฤจtSUDYNX Pi VL ML Y]tW LKQHG MDN MH WR PRรงQp D GDOรฅt GiYNX VL Y]tW Y SOiQRYDQpP ฤ DVH 9\QHFKi OL GiYNX QHPi XรงtW GYฤ GiYN\ QDMHGQRX 6WDUรฅt SDFLHQWL 8 SDFLHQWฤฃ VWDUรฅtFK OHW QHQt QXWQi ~SUDYD GiYNRYiQt 8 SDFLHQWฤฃ VWDUรฅtFK OHW MVRX N GLVSR]LFL RPH]HQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL SURWR VH X QLFK PXVt 2SVXPLW SRXรงtYDW RSDWUQฤ 3DFLHQWL V SRรฅNR]HQtP MDWHU 8 SDFLHQWฤฃ V PtUQรฌP VWฤจHGQฤ ]iYDรงQรฌP DQL Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHQt ~SUDYD GiYN\ QXWQi 1LFPpQฤ V SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX X 3$+ VH VWฤจHGQฤ ]iYDรงQรฌP QHER Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHMVRX รงiGQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL 3RGiYiQt SฤจtSUDYNX VH QHPi ]DKDMRYDW X SDFLHQWฤฃ V Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHER V NOLQLFN\ Yรฌ]QDPQฤ ]YรฌรฅHQรฌPL KODGLQDPL MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] YtFH QHรง [ QDG KRUQt KUDQLFL QRUP\ 8/1

3DFLHQWL V SRรฅNR]HQtP OHGYLQ ร SUDYD GiYN\ QHQt SRWฤจHEQi 6 SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX SDFLHQWฤฃP V 3$+ V SRรฅNR]HQtP OHGYLQ QHMVRX รงiGQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL GRSRUXฤ XMH VH RSDWUQRVW 8 SDFLHQWฤฃ QD GLDOรฌ]H VH 2SVXPLW QHGRSRUXฤ XMH 3HGLDWULFNi SRSXODFH %H]SHฤ QRVW D ~ฤ LQQRVW PDFLWHQWDQX X Gฤ Wt QHE\OD GRVXG VWDQRYHQD Kontraindikace: +\SHUVHQ]LWLYLWD QD Opฤ LYRX OiWNX QHER NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX 7ฤ KRWHQVWYt รฆHQ\ Y SORGQpP Yฤ NX NWHUp QHSRXรงtYDMt VSROHKOLYRX DQWLNRQFHSFL .RMHQt 3DFLHQWL V Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU V FLUKy]RX QHER EH] Qt 9รฌFKR]t KRGQRW\ MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] DVSDUWiWDPLQRWUDQVIHUi]\ $67 D QHER DODQLQDPLQRWUDQVIHUi]\ $/7 ! [ 8/1 Zvlรกลกtnรญ upozornรฌnรญ a opatรธenรญ pro pouรงitรญ: -DWHUQt IXQNFH 3ฤจHG ]DKiMHQtP Opฤ E\ E\ Pฤ O\ EรฌW SURYHGHQ\ MDWHUQt WHVW\ 3DFLHQWL E\ Pฤ OL EรฌW VOHGRYiQL PRQLWRURYDW KRGQRW\ $/7 D $67 VH GRSRUXฤ XMH NDรงGรฌ Pฤ VtF 2EMHYt-OL VH SฤจHWUYiYDMtFt QHMDVQp NOLQLFN\ Yรฌ]QDPQp ]YรฌรฅHQt KRGQRW DPLQRWUDQVIHUi]\ MH-OL ]YรฌรฅHQt VSRMHQR VH ]YรฌรฅHQtP ELOLUXELQX ! [ 8/1 QHER V NOLQLFNรฌPL Sฤจt]QDN\ SRรฅNR]HQt MDWHU QDSฤจ รงORXWHQND Pi EรฌW WHUDSLH SฤจtSUDYNHP SฤจHUXรฅHQD .RQFHQWUDFH KHPRJORELQX /pฤ ED PDFLWHQWDQHP E\OD VSRMHQD V SRNOHVHP NRQFHQWUDFH KHPRJORELQX 8 Wฤ รงNp DQpPLH VH ]DKiMHQt Opฤ E\ SฤจtSUDYNHP QHGRSRUXฤ XMH 3ฤจHG ]DKiMHQtP Opฤ E\ VH GRSRUXฤ XMH ]Pฤ ฤจHQt NRQFHQWUDFt KHPRJORELQX D Pฤ ฤจHQt Eฤ KHP Opฤ E\ RSDNRYDW GOH NOLQLFNรฌFK LQGLNDFt 3OLFQt YHQRRNOX]LYQt QHPRF 2EMHYt-OL VH SฤจL SRGiYiQt PDFLWHQWDQX SDFLHQWฤฃP V 3$+ Sฤจt]QDN\ SOLFQtKR HGpPX MH QXWQR ]YiรงLW PRรงQRVW WpWR QHPRFL 3RXรงLWt X รงHQ Y SORGQpP Yฤ NX /pฤ EX SฤจtSUDYNHP O]H ]DKiMLW SRX]H E\OR-OL Y\ORXฤ HQR Wฤ KRWHQVWYt E\OR SRGiQR YKRGQp SRXฤ HQt R DQWLNRQFHSFL D SRXรงtYi-OL VH VSROHKOLYi DQWLNRQFHSFH รฆHQ\ QHVPฤ Mt RWฤ KRWQฤ W MHรฅWฤ Pฤ VtF SR Y\VD]HQt SฤจtSUDYNX %ฤ KHP Opฤ E\ VH GRSRUXฤ XMH SURYiGฤ W NDรงGรฌ Pฤ VtF Wฤ KRWHQVNp WHVW\ 3RPRFQp OiWN\ 3DFLHQWL VH Y]iFQรฌPL Gฤ GLฤ QรฌPL SUREOpP\ V LQWROHUDQFt JDODNWy]\ V YUR]HQรฌP GHILFLWHP ODNWi]\ QHER V PDODEVRUSFt JOXNy]\ D JDODNWy]\ E\ SฤจtSUDYHN QHPฤ OL XรงtYDW 7USt-OL SDFLHQW K\SHUVHQVLWLYLWRX QD VyMX 2SVXPLW VH QHVPt SRXรงtW Interakce s jinรฝmi lรฉรจivรฝmi pรธรญpravky: =D SฤจtWRPQRVWL VLOQรฌFK LQGXNWRUฤฃ &<3 $ PฤฃรงH GRMtW NH VQtรงHQt ~ฤ LQQRVWL PDFLWHQWDQX .RPELQDFL PDFLWHQWDQX VH VLOQรฌPL LQGXNWRU\ &<3 $ QDSฤจ ULIDPSLFLQHP WฤจH]DONRX WHฤ NRYDQRX NDUEDPD]HSLQHP D IHQ\WRLQHP MH QXWQR VH Y\KQRXW 3ฤจL VRXฤ DVQpP SRGiYiQt PDFLWHQWDQX VSROX VH VLOQรฌPL LQKLELWRU\ &<3 $ QDSฤจ LWUDNRQD]RO NHWRNRQD]RO YRULNRQD]RO NODULWKURP\FLQ WHOLWKURP\FLQ QHID]RGRQ ULWRQDYLU D VDFKLQDYLU MH QXWQi RSDWUQRVW )DUPDNRNLQHWLND PDFLWHQWDQX D MHKR DNWLYQtKR PHWDEROLWX QHE\OD ZDUIDULQHP D F\NORVSRULQHP $ RYOLYQฤ QD 6LOGHQDILO QHPฤ O QD IDUPDNRNLQHWLNX PDFLWHQWDQX YOLY ([SR]LFH VLOGHQDILOX Eฤ KHP VRXฤ DVQpKR SRGiYiQt PDFLWHQWDQX E\OD ]YรฌรฅHQD ]DWtPFR H[SR]LFH DNWLYQtPX PHWDEROLWX PDFLWHQWDQX E\OD VQtรงHQD 7\WR ]Pฤ Q\ VH QHSRYDรงXMt ]D NOLQLFN\ UHOHYDQWQt 6QtรงHQi ~ฤ LQQRVW KRUPRQiOQtFK NRQWUDFHSWLY se neoรจekรกvรก. Fertilita: 8 PXรงฤฃ neO]e v\OoXรจLW nDUXรฅent sSeUPDWoJene]e. ร รจinky na schopnost รธรญdit a obsluhovat stroje: 0DFLWenWDn Pฤฃรงe PtW PDOรฌ vOLv nD sFKoSnosW ฤจtGLW neEo oEsOXKovDW sWUoMe. Neรงรกdoucรญ ~รจinky: 9eOPL รจDsWp nDsoIDU\nJLWLGD EUonFKLWLGD DnpPLe EoOesWL KODv\ eGpP D UeWenFe WekXWLn. รฟDsWp IDU\nJLWLGD FKฤจLSkD LnIekFe PoรจovรฌFK FesW K\SoWen]e nD]รกOnt konJesFe. Pรธedรกvkovรกnรญ: 3ฤจL SฤจeGรกvkovรกnt se PXst GOe SoWฤจeE\ SฤจLMPoXW sWDnGDUGnt SoGSฤฃUnรก oSDWฤจent. 1ent SUDvGฤ SoGoEnp รงe E\ GLDOรฌ]D E\OD ~รจLnnรก. Zvlรกลกtnรญ opatรธenรญ pro uchovรกvรกnรญ: 8FKovรกveMWe SฤจL WeSOoWฤ Go ย &. Balenรญ: %tOp neSUฤฃKOeGnp 39& 3( 39G& $O EOLsWU\ v SDStUovรฌFK kUDELรจkรกFK oEsDKXMtFtFK neEo SoWDKovDnรฌFK WDEOeW. Drรงitel rozhodnutรญ o reJistraci: $FWeOLon 5eJLsWUDWLon /WG &KLsZLFk 7oZeU WK )OooU &KLsZLFk +LJK 5oDG /onGon : $/ 9eOkรก %ULWรกnLe. ReJ. รจ.: (8 D (8 . Zpรนsob ~hrady a vรฝdeje: 3ฤจtSUDvek Me vรก]รกn nD OpkDฤจskรฌ SฤจeGSLs D nent KUD]en ] SUosWฤจeGkฤฃ veฤจeMnpKo ]GUDvoWntKo SoMLรฅWฤ nt. Datum revize textu: /eGen .

7HQWR Opฤ LYรฌ SฤจtSUDYHN SRGOpKi GDOรฅtPX VOHGRYiQt 7R XPRรงQt U\FKOp ]tVNiQt QRYรฌFK LQIRUPDFt R EH]SHฤ QRVWL รฆiGiPH ]GUDYRWQLFNp SUDFRYQtN\ DE\ KOiVLOL MDNiNROL SRGH]ฤจHQt QD QHรงiGRXFt ~ฤ LQN\ 3ฤจHG SฤจHGHSViQtP OpNX VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SฤจtSUDYNX

Actelion Pharmaceuticals CZ, s.r.o. )UDQFRX]VNi 3UDKD WHO ZZZ DFWHOLRQ F]

236

kardiologie chází k rozvoji moderní farmakoterapie tohoto vzácného onemocnění. Tato speciﬁcká léčba kombinovaná s nefarmakologickými postupy zlepšuje symptomy, kvalitu života, toleranci zátěže, hemodynamické parametry a také prognostický výhled nemocných. Pro dosažení optimálních výsledků je ovšem nutná včasná a precizní diagnostika a následně komplexní léčba vedená ve specializovaných centrech s dostatečnou zkušeností. Léčba macitentanem je na základě dostupné evidence nejen efektivní, ale

měla by redukovat riziko nežádoucích účinků spojených s léčbou konvenčními antagonisty endotelinových receptorů na minimum a je z hlediska bezpečnostního proﬁlu srovnatelná s placebem.

2. Tuder RM., et al. Relevant Issues in the Pathology and Pathobiology of Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24; 62 (25 Suppl): D4-12

Literatura

4. Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013; 369: 809–818.

1. Aschermann M., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Summary document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa. 58 (2016) e129–e152

3. Galie N., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal. 37 (2016) 67–119.

causa subita informuje

Od 19 let se potýkala s úniky stolice. Moderní léčba ji vrátila do běžného života Janě B. bylo čerstvě 19 let, když se u ní projevila neschopnost udržet stolici. Po dlouhém hledání účinné léčby se dnes osmadvacetiletá slečna konečně dočkala – lékaři jí implantovali malý neurostimulátor obnovující správnou funkci střev. Díky terapii označované jako sakrální neuromodulace může vést důstojnější život. „Začala mě bolet levá hýždě. Nemohla jsem sedět, následně ani chodit. Trvalo to asi měsíc a bolest se neustále stupňovala,“ vzpomíná Jana na počátky svých potíží. „Lékaři pak zjistili, že mám v těchto místech cizí tělísko, kolem kterého se vytvořil zánět,“ dodává. Musela tedy podstoupit operaci, při které lékaři tělísko vyjmuli a zánět vyčistili. Její stav se ale ani po zákroku příliš nelepšil a přidaly se další komplikace. V oblasti konečníku se Janě začala tvořit píštěl, jež obnažila anální svěrače a způsobila fekální inkontinenci. Samovolný a nekontrolovaný únik stolice Janě značně znepříjemňoval život. Potíže se pak ještě znásobily s Crohnovou chorobou, tedy chronickým zánětlivým onemocněním trávicího ústrojí, v důsledku čehož Jana trpěla nevolností a průjmy. „Crohnovu chorobu má i můj tatínek, ale stejně mě ta diagnóza šokovala. Nikdy mě nenapadlo, že bych ji mohla mít taky,“ říká Jana. Přesto se nevzdala svých životních cílů – odmaturovala a díky individuálnímu plánu dokončila i bakalářský

obor na vysoké škole. Inkontinence ji však sužovala natolik, že musela omezit pohyb ve společnosti. „Několikrát se mi na veřejnosti stala nehoda a hodně obtížně se to řešilo. Často jsem pak raději odmítala pozvání do divadla nebo do kina a místo toho zůstávala doma. Když už jsem někam šla, prakticky vůbec jsem nejedla, jenom pila vodu, aby střeva byla alespoň trochu v klidu. Bylo to hodně stresující,“ popisuje Jana. I přes veškerou snahu pracovat nakonec musela zůstat v plném invalidním důchodu. V mladém věku si najednou připadala izolovaná a nepotřebná. Celých osm let Jana střídala lékaře napříč republikou ve snaze nalézt odborníka, který by jí pomohl. Absolvovala několik operací píštěle, s inkontinencí si však nikdo z lékařů nevěděl rady. Byla tak odkázána pouze na cviky posilující svaly pánevního dna a na inkontinenční pomůcky. V roce 2014 přišla na chirurgickou kliniku ve Fakultní nemocnici Hradec Králové, kde se po dalších operacích píštěle zaměřili i na řešení problémů s úniky stolice. „Jana

podstoupila nejmodernější metodu léčby inkontinence, sakrální neuromodulaci. Jedná se o terapii, při které implantujeme do těla malý neurostimulátor, který vysílá impulzy k nervům ovládajícím střeva a obnovuje tak jejich správnou funkci,“ vysvětluje MUDr. Julius Örhalmi, Janin ošetřující lékař z královéhradecké chirurgie. Nejprve bylo nutné provést řadu testů včetně psychologických a psychiatrických vyšetření, aby se lékaři ujistili, že je Jana pro terapii vhodná. Poté následovala první, testovací fáze, při které jí byly implantovány dočasné elektrody, a po dobu dvou týdnů se sledovalo, jak její tělo na léčbu reaguje. „Janin organismus přijal terapii skvěle, za celé sledované období nepozorovala ani jednou samovolný únik stolice. Mohli jsme proto přistoupit ke druhé fázi a zařízení implantovat natrvalo,“ uvádí MUDr. Örhalmi. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Bison & Rose

dermatologie

Hojení kožních defektů na dolních končetinách z pohledu dermatologa MUDr. Jaroslava Tomanová Kožní ordinace, Mulačova nemocnice, s.r.o., Plzeň Souhrn: Chronické rány na DK jsou často problémem nemocných u praktického lékaře. Ke stanovení etiologie defektu a úspěšného hojení je třeba mezioborová spolupráce. Nutnou součástí komplexní terapie je edukace nemocných a jejich aktivní spolupráce. Klíčová slova: mezioborová spolupráce, komplexní léčba, aktivní přístup k léčbě ze strany nemocného

Kazuistiky Pacientka 26 let Má pozitivní rodinnou anamnézu na varixy. Vážněji nestonala, bere hormonální antikoncepci 3 roky, pracuje jako uklízečka. Asi od 15 let má varixy, trombózu ani embolii neměla. 3 roky má vřed nad levým vnitřním kotníkem. Léčila se na kožní ambulanci dle bydliště Ialugenem krémem, Braunovidonem krémem, magistraliter mastmi, brala Cyklo 3 fort a potravinové doplňky. V poslední době se nález zhoršil, měla bolesti často křeče v DK. Praktická lékařka jí proto vystavila pracovní neschopnost a doporučila sono vyšetření žil DK. DUSG žil DK: hluboký žilní systém volně průchodný, bez známek HŽT, varixy bilat. Dále byla doporučena na chirurgickou ambulanci, kde byl proveden stěr z vředu k vyšetření. Byl prokázán Staph. aureus a Klebsiella pneumoniae a byla zahájena léčba Augmentinem. Pravidelně mechanicky čištěna spodina vředu a ošetřována mastným tylem bez komprese bandážemi 2x týdně po dobu 3 týdnů. Nález se nelepšil, a proto po domluvě s chirurgickou ambulancí byla pacientka předána na naši kožní ambulanci. Při prvním vyšetření měla pacientka nad vnitřním kotníkem 2 vředy 2 a 3 cm průměr s lehce povleklou spodinou. V okolí byla kůže podrážděná až ekzematizovaná. Dg.: Ulcera cr. varic. l. sin. Dermatitis contacta medicament. cr. l. sin. Complexus varic. cr. l. sin.

Zavedli jsme léčbu Hydroclean na vřed, na okolí Belosalic ung. a bandáže s převazy denně, Detralex 2x1. Byla poučena o technice bandážování. Po týdnu se dostavila na kontrolu bez bandáží, vředy se vyčistily, okolí zklidnilo, bolesti se zmírnily. Dále jsme přešli na ošetřování Hydrotac s převazy ob den, na okolí nadále Belosalic ung. Pacientka byla znovu poučena o nutnosti bandáží. Po 14 dnech se dostavila na kontrolu a vředy byly zhojené. Vydali jsme předpis na kompresivní lýtkové punčochy II.K.T., nadále Detralex 2x1 a byla doporučena na chirurgickou ambulanci k objednání k operaci varixů. Pacient 64 let Otec měl otoky DK, matka varixy. Asi od 20 let udává otoky a varixy na PDK. Jak dlouho na PDK si nepamatuje. Zánět žil, trombózu ani embolii neprodělal. Léky nebere žádné. Pracuje převážně vsedě. Asi před 1,5 rokem se mu objevila vyrážka na obou bércích. Léčil se na ﬂebologické ambulanci kožní kliniky saloxylovým olejem a bral Detralex 2x1. Doporučená kompresivní léčba elastickými bandážemi ale byla nedůsledná. Nález se příliš nelepšil. Dále se objevilo mokvání na obou bércích. Domluvil si proto vyšetření na chirurgické ambulanci, kde provedli stěr k bakteriologickému vyšetření a byl přijat na chirurgii k hospitalizaci. Během ní provedeno DUSG vyšetření žil DK: pánevní řečiště v. femoralis, v. poplitea a 1/3 kraniálních bércových žil jsou volně průchodné bez známek trombózy. Kaudální 2/3 jsou nedostup-

né pro otoky. Interní vyšetření v normě. Během hospitalizace byl pacient přeléčen Augmentinem dle výsledku stěru. Před propuštěním bylo provedeno kožní konzilium a doporučena léčba saloxylovým olejem na mokvající plochy a na ekzémová ložiska Belogent ung. a důsledná kompresivní terapie bandážemi. Dg.: Prim. lymphoederm extr. caud. bilat. Eczema microbiale cr. bilat. Obesitas Po propuštění dostal pacient polékový exantém po Augmentinu, který po léčbě antihistaminiky odezněl. Dále byl léčen na naší kožní ambulanci. Kožní nález se postupně zlepšoval a prováděli jsme opakovaně instruktáže o technice bandáží – 3 obinadla na každý bérec. Po stabilizaci kožního nálezu a otoků docházel na komplexní léčbu lymfedému manuálními lymfodrenážemi, přístrojovou intermitentní kompresí a bandážemi. Na závěr dostal kompresivní punčochy zatím II.K.T, doporučeno pokračovat v terapii Detralex 2x1. Doporučena redukce váhy a opakování komplexní terapie lymfedému. Pacientka 66 let Matka nemocné měla varixy. Od 20 let má varixy, zánět žil, trombózu ani embolii neprodělala. Od porodu v 25 letech se postupně zvyšuje váha a objevila se rozsáhlá pupeční kýla. 8 let léčena pro diabetes mellitus, 2 roky sledována na plicní klinice pro spánkovou apnoi. 4 roky se léčila na chirurgické am-

dermatologie bulanci pro vřed na levém bérci Betadinem ung., různé kryty s Ag ale vždy bez bandáží. Opakovaně léčena antibiotiky. Docházela na převazy 2x týdně. Vřed silně bolel. Léčba byla bez efektu. Pacientka docházela soukromě na manuální lymfodrenáže a odtud doporučena na kožní vyšetření. Při prvním vyšetření na naší ambulanci měla vřed na levém bérci 4 cm v průměru s lehce povleklou spodinou, v okolí hyperpigmentace. Výrazný otok DK. Dg.: Ulcus cr. l. sin. varic. Obesitas permagna Hernia umbilicalis Zavedena léčba Biatainem silikon na vřed, komprese bandážemi, převazy ob den. Detralex 2x1. Pacientka byla poučena o technice ošetření. Docházela po 14 dnech na kontroly, bolesti zcela ustoupily a po 2 měsících se vřed zhojil. Nadále doporučena léčba Detralexem 2x1, komprese punčochami II.K.T. a redukce váhy. Pacient 76let Matka měla varixy, sám se léčí pro hypertenzi, varixy má od 30 let, trom-

bózu, embolii ani zánět žil neprodělal. Před 15 lety měl erysipel pravého bérce. Poranil se na pravém bérci a rána ve tvaru U na zevní straně bérce byla 11x2cm, okolí bylo prokrvácené s hrozící nekrózou. Měl otoky obou DK. Docházel na převazy bolestivého vředu po 2–3 dnech na ortopedickou ambulanci. Byl ošetřován Betadinem ung. bez bandáží. Rána se zpočátku hojila, ale pak došlo ke stagnaci, a proto byl po 2 měsících doporučen na naši ambulanci. Při první návštěvě měl pacient přesně ohraničený vřed 8x1,5cm s granulacemi na spodině, místy nekrotické povlaky, bez tendence k epitelizaci. Okolí bylo klidné. Výrazný otok levého bérce. Dg.: Ulcus cr. l.dx. posttraumat. et varic. Phlebolymphoedema cr. l.dx. Zahájili jsme léčbu Mepilexem Ag na vřed a bandáže, převazy ob den, Detralex 2x1. Pacient přišel na kontrolu po 14 dnech. Spodina vředu byla čistá, vygranulovaná, z okrajů vředu začínala epitelizace. Dále pacient převazoval po

3 dnech. Bolesti ustoupily. Po 3 měsících došlo k úplnému zhojení. Pacient nosí kompresivní punčochy II.K.T. a bere Detralex 2x1.

Závěr U všech těchto pacientů došlo po zavedení kombinace vhodné lokální terapie, důsledné komprese bandážemi a léčbě Detralexem k rychlému zlepšení nálezu až zhojení vředů. Subjektivní potíže se rychle zmenšily, až odezněly. Časté podávání antibiotik celkově i lokálně je indikované tam, kde jsou jasné klinické známky zánětu a je event. prokázána přítomnost zřejmého původce infekce a pak zahájena cílená léčba. Nedodržení těchto zásad vede k šíření rezistentních kmenů v populaci a znemožňuje nasazení dosud účinných antibiotik do budoucna. U všech našich pacientů se vždy snažíme o aktivní přístup k onemocnění. Opakovaně učíme nemocné technice ošetřování a především kompresivní terapii, tj. správné přikládání bandáží. Tam, kde pacient sám nezvládne ošetřování, snažíme se zacvičit rodinné příslušníky nebo využíváme ošetřování sestrami domácí péče.

causa subita informuje

Závazek Nestlé snížit v Evropě obsah cukru ve výrobcích o 18 000 t do roku 2020 Nestlé se zavázalo do roku 2020 odstranit 18 000 tun cukru z výrobků prodávaných v Evropě. V roce 2020 tak budou výrobky Nestlé v Evropě obsahovat o 5 % cukru méně než nyní. Nestlé tak chce podpořit Evropskou komisi a členské státy ve vývoji akčních plánů na vylepšení výrobků. Snižování obsahu cukru je součástí širšího spektra globálních závazků, které Nestlé oznámilo letos 7. března. Společnost oznámila závazek snížení obsahu cukru na maltské konferenci Evropské unie o dětské obezitě. „V situaci, kdy má jedno ze tří dětí nadváhu nebo je obézní, je jasné, že musíme dělat více, abychom jim nabídli zdravější výrobky a podpořili aktivní životní styl“ zdůraznil ve svém video vzkazu Marco Settembri, výkonný viceprezident Nestlé pro Evropu, Střední východ a severní Afriku, důležitost zdravé výživy.

Nestlé již mnoho let investuje do vývoje zdravějších a chutnějších výrobků, snižuje obsah cukru, soli a tuku, přidává další živiny, jako např. celozrnné ingredience. Během posledních tří let ﬁrma v Evropě například odstranila 11 300 tun cukru z v ýrobků, které nebyly v souladu s výživovými kritérii Nestlé. Firma také nedávno oznámila vynález odlišně strukturovaného cukru, který umožní výrazné snížení

cukru v cukrovinkách při zachování přírodní chuti. Evropská komise a členské státy se shodly, že do konce roku 2017 připraví národní akční plány, které sníží přidaný cukr v potravinách. Některé státy EU již nyní uvádějí v život lokální iniciativy. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Bison & Rose

dermatologie

Terapie rozsáhlého bércového vředu – kazuistika MUDr. Jaroslav Urbánek Dermatologická praxe s.r.o, Olomouc Souhrn: Bércový vřed (ulcus cruris) je otevřený defekt postihující kůži bérce, případně různou měrou i podkoží. Patří mezi nejčastější diagnózy, se kterými se dermatologové ve své praxi setkávají. Postihuje přibližně 2 % naší dospělé populace. Častěji bývá u žen a lidí nad 60 let věku. Nejčastější příčinou vzniku, až v 90 % případů, je postižení žilního systému. Klíčová slova: bércové ulcerace, terapie

Popis případu Na ambulanci byla odeslána sesterskou agenturou ke konzultaci další terapie pacientka s mnoholetou anamnézou recidivujících bércových ulcerací na pravé dolní končetině. V minulosti již při ultrazvukovém vyšetření – s prokázanými známkami žilní nedostatečnosti obou dolních končetin, významněji vpravo. V minulosti byla pacientka opakovaně hospitalizována pro bércové ulcerace na lůžkovém kožním oddělení. V posledních šesti měsících pacientka uvádí výrazné zhoršení nálezu na pravém bérci spojené s masivním pro-

sakováním tkáňového moku. Lokálně byla zkoušena aplikace různých krytí včetně vlhké terapie bez jakéhokoli efektu. V rodinné anamnéze uváděla výskyt varixů u otce, na bércové vředy nikdo netrpěl. Celkově byla pacientka léčena pro arteriální hypertenzi, medikovala Amlozek, jiné léky neužívala. V minulosti měla zjištěnu alergii na parabeny a peruánský balzám. Objektivně při první návštěvě byly přítomny na pravé dolní končetině na bérci a dorzu nohy rozsáhlé plošné eroze s masivní secernací, v oblasti kolem

kotníků a v distální části bérce i hlubší ulcerace (obrázky č. 1 a 2). Vzhledem k charakteru a rozsahu kožních změn byly ordinovány koupele s hypermanganem, dále lokálně aplikace Polysanu. Doporučeno polohování dolních končetin a aplikace krátkotažných obinadel. Současně byly při úvodní návštěvě provedeny stěry k bakteriologické kultivaci. Při další kontrole i přes uvedenou terapii nedošlo ke zlepšení nálezu. Proto i vzhledem k masivnímu kultivačnímu nálezu (+++ Pseudomonas aeruginosa, +++Betahemolytické streptokoky sk.C, +++ Corynebacterium stri-

Obrázek 1 a 2

Obrázek 3 a 4

Obrázek 5 a 6

dermatologie atum, ++ Staph. aureus, po pomnožení Proteus mirabilis) byla nasazena celková terapie oﬂoxacinem na 14 dnů. Celkově byla do terapie přidána venofarmaka – Detralex tbl. v dávce 20-0. Zevně byla doporučena aplikace kombinovaného kortikosteroidního krému s gentamycinem. Po 2 týdnech bylo konstatováno výrazné zlepšení

stavu. Byla změněna zevní terapie na 1% borovou mast v kombinaci s krytím obsahujícím sulfadiazin stříbra a doporučeno další pokračovaní v užívání venofarmaka spolu s režimovými opatřeními včetně kompresivní terapie. Kožní nález se postupně zlepšoval a během 3 měsíců od zahájení terapie došlo ke kompletnímu zhojení bérco-

vých vředů (obrázky č. 3 a 4). Bylo doporučeno trvalé užívání venofarmaka, kompresivní terapie elastickými punčochami II. KT a lokální terapie emolientními krémy. Kožní nález při této terapii je uspokojivý, k recidivě ulcerací během 0,5 roku od odhojení nedošlo (obrázky č. 5 a 6).

causa subita informuje

CAPI slaví první narozeniny vědeckými úspěchy Vědci Centra pokročilého preklinického zobrazování (CAPI) 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy jdou při zobrazování různých tkání těla „na dřeň“, respektive na molekulu. Pomocí molekulárního zobrazování mohou zviditelnit procesy probíhající v těle, najít ložiska nádorů, zánětu a třeba i lokalizovat transplantované buňky. „Pro 1. lékařskou fakultu je CAPI významným vědeckým centrem, jehož potenciál a udržitelnost považuji za úspěch nejen v českém, ale i mezinárodním měřítku. Uživatelé z celé fakulty, VFN, akademické obce z Prahy, ale třeba i z Olomouce nebo Košic si našli cestu do našeho centra a přinesli nové nápady a přístupy. Proběhly také první preklinické studie, testující vlastnosti nových slibných léků. Podařilo se nám získat i grantovou podporu z MŠMT a z českých i evropských grantových projektů. Dotace slouží jak na provoz centra, tak na nákup nových přístrojů a konkrétní výzkumné projekty,“ uvedl k prvnímu roku fungování CAPI děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc.

Zobrazovací metody „na molekulu“ CAPI má za sebou první rok fungování. Díky ﬁnanční podpoře z evropských grantů se podařilo vybudovat jedno z nejmodernější preklinických zobrazovacích center na světě, kde vědci mohou v yšetřovat malá laboratorní zvířata (nejčastěji myši nebo potkany, ale vedle hlodavců i ptáky, hmyz, rybičky a třeba i zkamenělé fosilie). Vysoce soﬁstikované přístroje umožní neinvazivně nejenom získat anatomickou

informaci o uspořádání vnitřních orgánů a struktur, ale pomocí kontrastních látek s aﬁnitou k hledané buňce a molekule i místo jejich lokalizace. Většina zobrazovacích technik, které v CAPI využívají, již nyní v humánní medicíně v diagnostice pomáhá, ale vědci používají i metody, které se k pacientům ještě nedostaly. Jednou z nich je MPI (Magnetic Particle Imaging). MPI je jednou z molekulárních zobrazovacích metod, které jsou zatím používány v biomedicínském výzkumu lidských onemocnění pouze na malých laboratorních zvířatech. Pomocí superparamagnetických nanočástic tzv. „SPIONů“ dokážou vědci označit cílové tkáně či cévní řečiště a zachytit je na snímku. Na rozdíl od současných zobrazovacích metod je tento postup bez rizika radiace či rentgenového záření. Na mezinárodní konferenci o zobrazování magnetických částic (7th International Workshop on MPI), kterou v březnu letošního roku CAPI spolu s 1. LF UK v Praze hostilo, se sešli vědci z celého světa, kteří pracují na tom, aby se tato metoda co nejdříve dostala do klinického využití u pacientů. „Američtí vědci na konferenci ukázali možné využití MPI pro zjišťování aktivace oblastí v lidském mozku. To je dnes dostupné pomocí tzv. funkční magnetické rezonance, ale MPI umožní celé vyšetření

výrazně zrychlit a zpřesnit. V Kalifornii již pracují na vývoji potřebného zařízení; možnost vývoje diagnostického MPI pro lidi zvažují také v Japonsku,“ poukazuje na posuny v neurologické diagnostice přednosta Centra pokročilého preklinického zobrazování (CAPI) 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy RNDr. Luděk Šefc.

Diagnostika a terapie v jednom „Firma Philips, která již vyvinula první prototyp lidského skeneru, demonstrovala, že pomocí MPI lze například magneticky navádět katetr do cévního řečiště, aby se správně dostal k místu určení. Předvedli, že tímto způsobem je možné zavést kapsli s radioaktivním izotopem cévním řečištěm k nádoru, tam kapsli rozšroubovat, ozářit lokálně nádor, kapsli opět zašroubovat a spolu s radioizotopem zase vytáhnout z těla ven,“ upozorňuje na možná další využití MPI doktor Šefc. Připravila redakce časopisu causa subita

angiologie

Chronické žilní onemocnění — diagnostika a terapie MUDr. Simon Julínek, chirurg Palas Athéna, Praha 4 Souhrn: Člověk je jediný zástupce v celé živočišné říši, u kterého se vyskytují varixy. Je to velmi pravděpodobně způsobeno napřímením postavy během evoluce člověka. Varixy dolních končetin patří mezi nejčastější civilizační onemocnění. Podle nejnovější studie Vein Consult Program, ve které bylo zahrnuto více než 90 000 pacientů po celém světě včetně České republiky, byly zaznamenány žilní obtíže (symptomy) u 80 % pacientů a objektivní známky žilního onemocnění u 60 % pacientů. Nejčastěji si pacienti stěžovali na pocit těžkých nohou v 75 % a žilní bolesti v 67 % případů. Klíčová slova: varixy, symptomy, CVD, CVI, bércový vřed, léčba

Úvod Varixy nejsou pouze kosmetickou záležitostí. Z průzkumu u 1 000 českých žen ve věku 35–55 let (Ipsos, 2016), které trpí alespoň 1 symptomem CVD (chronické žilní onemocnění, chronic venous disease) a/nebo varixy dolních končetin, vyplynulo, že celých 74 % žen vnímá varixy především jako zdravotní problém (bez ohledu na to, zda jimi samy trpí). Navíc u 20 % pacientů s varixy dochází k zánětu-trombóze povrchových žil, který se může dále šířit na žíly hluboké a vést k plicní embólii. Téměř polovina dotazovaných žen z výše citovaného průzkumu navíc vnímá varixy jako obtěžující faktor, který výrazně zhoršuje kvalitu jejich života. Většina populace se domnívá, že chronické žilní onemocnění se projevuje pouze varixy. Není tomu tak. Dalším projevem žilního onemocnění může být ekzém na kůži dolních končetin, změny troﬁky kůže nebo bércový vřed. Právě ten je pak nejtěžším stadiem CVD a velmi významně narušuje kvalitu života pacientů. Varixy rozumíme rozšířené, vinuté žíly různého průměru. Od nejmenších tzv. metliček, pavoučkových névů až po opravdu velké varixy. V souvislosti s žilním onemocněním hovoříme často o typických symptomech (subjektivních obtížích pacienta), které se projevují nejčastěji jako bolest nohou, pocit těžkých nohou, noční křeče, neklidné nohy, pocit pálení nohou, svědění. Tyto obtíže nejsou speciﬁcké pro žilní onemocnění, tzn. že se mohou vyskytnou i u jiných onemocnění, a proto se

musíme ptát pacientů na dobu vzniku a délku trvání příznaku. V typickém případě je po ránu pacient bez obtíží a problémy vznikají odpoledne, zejména pak večer po celodenním sezení či stání. Naopak přes víkend, kdy se pacient více věnuje aktivnímu odpočinku, obtíže nejsou vyjádřeny nebo mají menší intenzitu. Symptomy se zhoršují také teplem. Funguje zde sezónní závislost, zhoršení obtíží během léta a zlepšení v zimě. Ke zvýraznění obtíží může dojít u žen v období menses a menopauzy. Objektivní známky žilního onemocnění jsou všechny viditelné změny na kůži. Tedy varixy (od metliček až po velké varixy), otoky, pigmentace, změny trofiky tkáně bérce, ekzém, bércový vřed. Podobně jako u symptomů i objektivní známky nejsou specifické pro žilní onemocnění a mohou se vyskytnout i u jiných diagnóz. Pokud je u pacienta již přítomen otok, změny trofiky kůže a bércov ý vřed, hovoříme o těžším stadiu CVD, tzv. CVI – chronické žilní nedostatečnosti (chronic venous insufficiency). Chronické žilní onemocnění vede ke snížení kvality života a představuje pro společnost významnou ekonomickou zátěž. Dle výše zmíněné studie pacienti během 5 let museli změnit zaměstnání v 5 % případů, hospitalizováni byli v 7 %, operováno nebo sklerotizováno bylo 12 % pacientů a pracovní neschopnost mělo 15 % nemocných. V roce 1991 dosahovaly náklady na léčbu žilního onemocnění ve Francii 2,5 miliardy Euro a v Německu 1 miliardu Euro.

Mezi hlavní rizikové faktory patří dědičnost, věk, ženské pohlaví, obezita, porody, hormonální terapie, onemocnění kloubů dolních končetin. Základní vyšetřovací metoda u žilních onemocnění je ultrazvuk. Je to metoda neinvazivní, šetrná, má vysokou specifitu a je snadno opakovatelná. Ultrazvukový nález určí nemocné, kteří budou profitovat z chirurgické léčby, a nemocné, u kterých bude dostačující konzervativní léčba (nález se může časem změnit). Ultrazvukové vyšetření žil je nutné před každou plánovanou invazivní léčbou žilní nemoci včetně skleroterapie. Současný pohled na vznik chronického žilního onemocnění vychází z přítomnosti chronického zánětu, který poškozuje chlopně a žilní stěnu a vede ke vzniku zpětného toku krve – refluxu. Vzniká žilní hypertenze, která dále zhoršuje chronický zánět.

Léčba Existují 4 základní pilíře léčby chronického žilního onemocnění. Jsou to chirurgická léčba, kompresivní terapie, léky – venotonika, pohybová aktivita.

Kompresivní léčba Kompresivní léčba může eliminací reﬂuxu kauzálně ovlivnit průběh chronického žilního onemocnění. Kombinuje se s chirurgickou terapií a nebo stojí samostatně v situaci, kdy nelze chirurgicky zasáhnout. Kompresivní léčba je

angiologie Obrázek 1 Stadia chronické žilní nemoci (CVD)

součástí každé chirurgické intervence, kdy se kompresivní punčochy II.t. nosí po dobu několika týdnů.

Venotonika Venotonika, zejména mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF, obchodní název Detralex), představují důležitou součást terapie žilních onemocnění. Pozitivně ovlivňují jak symptomy, tak projevy chronického žilního onemocnění, jako bolesti, pocit těžkých nohou, noční křeče, únavy dolních končetin, otok, trofické změny včetně bércového vředu. MPFF se používá s úspěchem jako aditivní léčba ke zmírnění obtíží (pooperační bolesti, hematomy) po operacích varixů, ať již klasických, strippingu, nebo novějších, endovenózních metod. Podávání Detralexu před operačním zákrokem (samozřejmě čím déle, tím lépe) totiž připraví paravenózní tkáň - zvláště mikrovaskulární struktury – na operační trauma a zmírňuje možné komplikace po invazivních zákrocích. Použití MFPP zlepšuje také výsledky sklerotizace. Kombinace Detralexu s běžnými typy intervencí na povrchových žilách tak nejenom redukuje pooperační morbiditu, ale také zlepšuje kvalitu života pacientů a urychluje návrat pacienta k běžnému životu.

Existuje velké spektrum venoaktivních léků, majících schopnost ovlivnit žilní onemocnění. Vycházíme-li z doporučení medicíny založené na důkazech (Evidence Base Medicine), tak pouze u MPFF bylo dosaženo hodnoty 1B, což znamená silné důkazy pro účinnou léčbu. Ostatní léky dosáhly hodnoty pouze 2B, 2C, což znamená slabé důkazy pro efektivní terapii. Potravinové doplňky nemají v léčbě CVD místo, dle doporučených postupů je nelze použít k léčbě ani prevenci onemocnění a jakožto potravina jsou určeny pro zdravé lidi, nikoli nemocné pacienty.

Chirurgická léčba Chirurgická léčba varixů je indikována, pokud jsou klinické projevy žilního onemocnění doprovázené průkazem reﬂuxu v povrchovém žilním systému. Dosáhla v posledních 10 letech v ýznamných změn. Podobně jako v jiných oblastech chirurgie dochází k implementaci nových miniinvazivních postupů, tak i v oblasti žilní chirurgie jsme svědky velkého spektra nových metod. Výhodou miniinvazivních výkonů je jejich provedení v lokální anestezii, bez chirurgického řezu, v ambulantních podmínkách a krátká doba rekonvalescence. Na základě více než 10letých dob-

rých výsledků v klinické praxi byl v roce 2011 prezentován konsenzus, kdy endovenózní laserová terapie a radiofrekvenční ablace se stala metodou volby (zlatý standard) v chirurgické léčbě chronické žilní insuﬁcience. Klasická operace varixů, stripping, byla – řečeno sportovní terminologií – poražena a odsunuta na 2. místo. Důvody jsou zřejmé. Výše zmíněné metody dosáhly stejné účinnosti jako stripping při menším riziku komplikací a významně zkrátily dobu rekonvalescence. Miniinvazivní metody v žilní chirurgii můžeme rozdělit na metody využívající tepelnou energii - tzv. termální metody jako jsou laser, radiofrekvence, vodní pára a potom druhou skupinu – tzv. mechanické–chemické metody jako je pěnová skleroterapie, ClariVein, VenaSeal.

Bércový vřed Bércový vřed je nejtěžším stádiem (C5 a 6) chronické žilní insuﬁcience. Bohužel u mnoha pacientů s bércovým v ředem se nemyslí na žilní původ onemocnění a pacienti jsou léta neefektivně léčení lokální a kompresivní terapií. Velmi často dochází k recidivě bércového vředu, pokud reﬂux není vyřešen radikálně. V posledních letech jsme svědky postupné změny v terapii

angiologie u bércového vředu žilního původu. Tradiční konzervativní léčba je obohacena o miniinvazivní endovenózní postupy nebo o klasickou chirurgii – stripping ještě ve stádiu C6, tedy u otevřeného defektu. Dřívější doporučení čekala na zahojení bércového vředu (stádium C5) a teprve potom byl v lepším případě eliminován reﬂux v povrchovém žilním systému. V horším případě k chirurgické terapii vůbec nedošlo a pacienti byli zatíženi velkým rizikem recidivy bércového vředu. Nov ý přístup založený na včasné ablaci reﬂuxu vychází z určitého terapeutického zklamání při použití jen samotné kompresivní terapie. Navíc, dle studie „Hodnocení péče o nemocné s chronickým žilním onemocněním v podmínkách běžné klinické praxe“ provedené v roce 2014, pouze 32 % pacientů nosí kompresivní pomůcky dle doporučení. Většina pacientů nosí kompresi nepravidelně a někteří dokonce vůbec ne. Dále se ukázalo, že kompresivní léčba bércov ých vředů

není hemodynamicky tak účinná jako operace – ta vedla k zahojení bércového vředu v 70 % případů. V terapii bércového vředu mají své pevné místo také režimová opatření a nezbytná venofarmakologická terapie (Detralex je jediné venofarmakum doporučené pro léčbu ulcus cruris venosum).

Vlastní zkušenosti Na klinice jednodenní chirurgie Palas Athéna, Praha se více než 12 let věnujeme žilním onemocněním. Máme bohaté zkušenosti s diagnostikou a terapií CVD. Od roku 2004 jsme provedli miniinvazivní zákroky více než u 1 500 pacientů. V 90 % se jednalo o endovenózní laserovou terapii, dále používáme radiofrekvenční ablaci, ClariVein, tekutou a pěnovou sklerotizaci. Předností našeho pracoviště je komplexní servis pro pacienty, od vyšetření ultrazvukovým přístrojem a stanovení diagnózy, přes edukaci pacienta o režimových opatřeních, předepsání

venofarmaka a komprese až k semi/invazivní léčbě. Poskytujeme pacientům nadstandardní přístup, tzv. all in one day. Podstatou přístupu je provedení diagnostiky a současné ošetření pacienta miniinvazivní technikou v jeden den. U pacientů s bércovým vředem žilního původu propagujeme včasnou chirurgickou léčbu miniinvazivními metodami. Od roku 2010 do r. 2015 jsme provedli 105 intervencí na insuﬁcientním povrchovém žilním systému u pacientů s diagnózou bércového vředu žilního původu. Zpočátku jsme prováděli podvaz kmenových žil kombinovaný pěnovou skleroterapií. Později jsme nahradili tyto zákroky endovenózní laserovou ablací 1470 nm Biolitec. U bércového vředu se musí stát včasné ošetření reﬂuxu v povrchovém žilním systému základní součástí léčby vedle následné kompresivní terapie a dlouhodobého užívání účinného venofarmaka – u nás Detralexu.

causa subita informuje

Unikátní implantace neurostimulátoru pomohla mladé pacientce trpící úniky stolice Pacienti s fekální inkontinencí mají novou naději na důstojnější život. Negativní projevy onemocnění významně snižuje nejmodernější metoda léčby – sakrální neuromodulace. Terapie využívá do podkoží implantovaný neurostimulátor, který slabými elektrickými impulzy napomáhá obnovit ovládání svěračů v oblasti konečníku střevního traktu. V ČR unikátní zákrok provádějí chirurgové Fakultní nemocnice Hradec Králové. Fekální inkontinence se projev uje samovolným a nekontrolovatelným únikem stolice, v nejzávažnějších případech pacient nedokáže vědomě udržet větry, řídkou ani tuhou stolici. Pro mnohé těžko představitelné onemocnění, které vystavuje pacienty velké psychické zátěži či vyloučení ze společenského života, vzniká nefunkčností svěračů konečníku, poruchou či špatnou koordinací jednotlivých orgánů. „Jde-li o nervové poškození, selhává komunikace mezi střevním traktem, mozkovými centry a nervy ve svalech,

které zajišťují náležitou funkci střev,“ vysvětluje MUDr. Július Örhalmi z Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové. Právě královéhradečtí chirurgové se mohou pyšnit tím, že jako jedni z prvních v ČR využívají v klinické léčbě inkontinence sakrální neuromodulaci – moderní terapii, která představuje zásadní průlom v péči o inkontinentní pacienty. „Sakrální neuromodulace spočívá v zavedení malého neurostimulátoru pod kůži v horní části hýždě. Přístroj je napojený na nervy v oblasti křížové kos-

ti, které ovládají konečník. Zde pomocí slabých elektrických impulzů neurostimulátor obnovuje jejich správnou aktivitu,“ popisuje MUDr. Örhalmi a dodává: „V současnosti se jedná o nejefektivnější metodu léčby fekální inkontinence.“ Zákrok je miniinvazivní, vůči pacientovi tedy maximálně šetrný. Ve srovnání s jinými postupy má také mnohem lepší výsledky – uvádí se snížení počtu inkontinenčních příhod až o 95 %. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Bison & Rose

gynekologie

Až 94 % žen v České republice nakupuje „pilulku po“ bez partnera! V dnešní době si ženy o svém životě rozhodují samy, chtějí procestovat co nejvíce zajímavých míst, chtějí se bavit, navštěvovat divadla a koncerty, sportovat, objevovat nové restaurace a tak dále. Ale pro každou ženu je v určitém věku nejdůležitější mít tohle všechno s kým sdílet a mít vedle sebe rovnocenného partnera, se kterým jednou budou chtít mít děti. Ty ale společně „plánují“ až ve chvíli, kdy ví, že jim mohou zajistit dobré zázemí. Ale ne vždy běží život podle tohoto scénáře a někdy nás dokáže zaskočit. Až 87 % žen uvádí, že použily nějakou antikoncepční ochranu, která selhala. Naštěstí nějakou dobu již existuje řešení: Escapelle a Postinor, tzv. „pilulky po“, které při užití do 72 hodin po rizikovém pohlavním styku předejdou otěhotnění. Díky nim mají uživatelky 99% jistotu, že neotěhotní. Společnost Gedeon Richter si nechala agenturou Millward Brown zpracovat průzkum v 15 zemích včetně České republiky, který se zabýval tím, jaké je povědomí o „pilulkách po“ a jak se nejenom k nim, ale obecně k antikoncepci, dnes lidé staví. Výsledky průzkumu vyvracejí mnohé zažité nepravdivosti. Patříte také mezi ty, kteří si jako uživatelku těchto pilulek představují mladou, bezstarostnou a nezadanou ženu, která praktikuje sex bez přemýšlení? Omyl. Z dotazovaných žen celých 87 % uvedlo, že použily nějakou antikoncepční ochranu, která bohužel selhala. Jen 37 % z nich bylo nezadaných, 42 % z nich už mělo děti a 67 % z nich bylo starších 25 let. Je zajímavé, že 6 z 10 žen uvedlo, že antikoncepce je společnou odpovědností muže a ženy. Přitom ale 72 % žen v průměru ze všech zemí odpovědělo,

že v případě selhání antikoncepce by „pilulku po“ zakoupilo v lékárně samo a jen 16 % z nich by šlo s partnerem. České ženy se tomuto průměru docela vymykají. Do lékárny by si pro „pilulku po“ šlo samo neuvěřitelných 94 %, což je nejvíce ze všech 15 zemí, a jen 5 % z nich by šlo s partnerem! Každému může selhat antikoncepční metoda bez ohledu na jeho sexuální chování nebo rodinný stav. Třetina žen uvedla, že již mají zkušenosti se selháním kondomu či jiných méně bezpečných metod antikoncepce (přerušovaná soulož, plodné/neplodné dny), ale „pilulku po“ má doma v rezervě jen 15 % z nich. „Pohotovostní antikoncepce je vhodná pro většinu žen. Jen v případě, že žena trpí nějakou závažnou chorobou, v minulosti prodělala mimoděložní těhotenství nebo dříve po použití hormonální antikoncepce měla nějakou alergickou reakci, by bylo dobré konzultovat použití tabletky se svým gynekologem,“ říká doc. MUDr. Tomáš Fait z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice U Apolináře. Velká Británie, Španělsko, Rusko, Vietnam, Rakousko a Česká republika. Ve které z těchto zemí mají ženy sex nejčastěji? Z průzkumu, který společnost Gedeon Richter realizovala v minulé vlně dotazování, vyplynulo, že nejčastěji mají sex Rusky, a to 2,6x týdně, Španělky hned za nimi 2,1x týdně. Ženy ve Velké Británii 1,7x týdně, Rakušanky a Vietnamky jsou o něco více sexuálně aktivní, a to 1,8x a 1,9x týdně. Češky mají pohlavní styk stejně často jako Vietnamky – 1,9x týdně.

„Stalo se to asi před dvěma měsíci. Z práce jsem odešla docela pozdě, až okolo půl sedmé večer, na únor bylo docela hezké počasí, a tak jsem si řekla, že nepojedu rovnou domů, ale zajdu se projít po městě. Cestou koukám do výloh obchodů a najednou za sebou slyším „Ahoj Evi!“, byl to můj bývalý přítel. Nerozešli jsme se ve zlém, a tak proč nezajít na skleničku. Nakonec jsme skončili u mě doma a byl z toho krásný večer, který se samozřejmě neobešel bez sexu. Bohužel jsem v té době nepoužívala hormonální antikoncepci a kondom, který jsem měla doma delší dobu, nevydržel. Nemohla jsem dospat, prošmejdila jsem po internetu všechny možnosti a hned v osm ráno jsem byla v nejbližší lékárně pro „pilulku po“. Příště budu víc opatrná, protože za ty starosti to nestojí”, říká Eva. Společnost Gedeon Richter se v maximální možné míře snaží napomoci ženám zmenšit rizika po nechráněném sexu. Na webových stránkách www. escapelle.cz najdou ženy seznam lékáren, kde pilulky dostanou, a také kalkulačku výpočtu, kolik pro možnost využít Escapelle ještě zbývá. Záchrannou tabletku je třeba použít co nejdříve po nechráněném pohlavním styku, nejpozději však do 72 hodin. Pohotovostní antikoncepce je dostupná bez lékařského předpisu a nyní již také bez osobního dokladu. Na www. escapelle.cz najdou ženy i poradnu, kde jim odborník z řad gynekologů pomůže s jejich problémem. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Neopublic Porter Novelli Zpracovala redakce causa subita

urologie

Uretritida 1

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA, 2 PhDr. Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, MsC. 1 Vysoká škola Zdravotníctva a Sociálnej práce, Bratislava, ordinace praktického lékaře, Turnov, 2 Vysoká škola Zdravotníctva a Sociálnej práce, Bratislava Souhrn: Uretritida je zánětlivé onemocnění uretry postihující jak muže, tak ženy. Dělí se na primární, kde nejsou známy jiné přidružené stavy, a sekundární, která může vzniknout buď iatrogenním poškozením po instrumentální manipulaci, nebo postinfekční strikturou uretry. Jiné možné dělení uretritid je na infekční a neinfekční způsobené chemickou nebo mechanickou iritací. Článek zmiňuje typické uropatogeny zodpovědné za vznik infekce, jejich diagnostiku a případnou terapii. Klíčová slova: uretritida, uropatogeny, terapie

Rozdělení Uretritida je zánětlivým onemocněním uretry. Rozdělení může být na primární a sekundární. Primární uretritida je onemocnění bez jiných přidružených stavů. Sekundární uretritida vzniká v souvislosti se zavedenými katétry nebo strikturami uretry, či po instrumentální manipulaci (1). Jiné možné dělení uretritid je na infekční a neinfekční způsobené chemickou nebo mechanickou iritací. Zvláštní skupinou jsou pacienti se systémovými nemocemi, jako jsou Reiterův nebo Behçetův syndrom. Původci zodpovědní za sekundární uretritidu jsou proto typicky uropatogeny nebo stafylokoky. Proti tomu, obvyklými původci primární uretritidy jsou Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia sp., Mycoplasma sp., Ureaplasma sp., variabilně také Trichomonas vaginalis (výše uvedené patogeny způsobují tzv. STD – Sexual Transmited Dissease) a méně často viry Herpes simplex, adenoviry nebo viry Epstein-Barrové. Uropatogeny se uplatňují více v případě análního styku (1,2). Zastoupení jednotliv ých původců se liší geograﬁcky, ale i podle věku. Výskyt kapavky je udáván 4–16,7 %, chlamydie jsou původci ve 12–47,7 %, ureaplazmata v 10–26 %, Mycoplasma genitalium 6–17,8 % a Mycoplasma hominis 1,9–3,4 % (2–8).

Symptomy Symptomy akutní uretritidy mohou zahrnovat dysurie, strangurie, algiurie, výtok z uretry (nejčastěji zkalený, ale může být i relativně čirý), někdy otok

zevního ústí uretry (někdy označovaný jako „meatitis“ /2/ ). Někteří muži udávají pocit svědění v uretře. Podle literárních údajů jsou největší klinické projevy připisovány infekcím, které jsou způsobeny chlamydiemi, ureaplazmaty nebo Mycoplasma genitalium (3,4). Někteří pacienti mají projevy jen velmi mírné, např. formou ranní kapky na zevním ústí (zejména při kapavce) nebo otiskovou sekreci na spodním prádle. Nemalá část pacientů je zcela asymptomatických a k záchytu dojde v rámci vyšetření při onemocnění sexuální partnerky či partnera.

Diagnostika Diagnostika je založena na klinických a/nebo laboratorních projevech. Z laboratorních vyšetření zde náleží 5 a více polymorfonukleárních leukocytů při mikroskopickém vyšetření uretrálního sekretu po Gramově barvení, nebo 10 a více polymorfonukleárů při mikroskopickém vyšetření první porce moče, nebo pozitivní výsledek na leukocyty v prvním vzorku moče podle detekčního papírku (2). Přestože až 40 % pacientů s uretritidou nemusí uvedená diagnostická kritéria vůbec splňovat (3,9), je mikroskopické vyšetření uretrálního sekretu poměrně speciﬁcké pro detekci intracelulárních gramnegativních diplokoků – původců kapavky. Uretrální výtěr/sekret je vyšetřován kultivačně (detekce kapavky nebo uropatogenů) nebo pomocí dalších metod. První proud moče je stejně jako uretrální v ýtěr v yšetřován nejčastěji pomocí DNA hybridizačních nebo ampliﬁkač-

ních metod (typicky PCR), které mají ve srovnání kultivací (a dalšími metodami, jako jsou enzymoimunoanalýzou nebo imunoﬂuorescence) vyšší senzitivitu i speciﬁcitu (1,10). Odpovídající technika uretrálního výtěru spočívá v zavedení odběrové štětičky do distální uretry na délku 1–4 cm a provedení rotace o cca 360° (11).

Léčba Iniciální léčba uretritidy u mužů je samozřejmě empirická, nicméně by měla být dle možností cílena na předpokládaného původce. Možnosti antibiotické léčby jsou uvedeny níže. Literárně zmiňovaný levoﬂoxacin a erytromycin nejsou uvedeny, protože nejsou v České republice dostupné pro perorální užití. V indikovaných případech je racionální zahájit léčbu proti oběma skupinám možných původců. Naprostou samozřejmostí by mělo být vyšetření a léčba všech sexuálních kontaktů (několik týdnů před začátkem symptomů), i v případě, že jsou zcela asymptomatičtí (12). V případě léčby je nutná pohlavní abstinence na 7 dní od zahájení léčby nebo do ukončení léčby obou partnerů. Při recidivě uretritidy je do úvahy nutno vzít dodržení léčebného režimu pacientem (zejména dodržení pohlavní abstinence). V případě dobré compliance by měla být léčba podle režimu, který nebyl použit, cílená zejména na Trichomonas nebo Mycoplasma. V málo častých případech průkazu uropatogenů by měla být léčba cílená obvyklými antibiotiky. Při podezření na infekci způsobenou

urologie virem Herpes simplex je možnou léčbou podání acykloviru v dávce 200 mg každé 4 hodiny s vynecháním noční dávky po dobu 5 dnů. Léčba antivirotiky je indikovaná především u pacientů s výraznými potížemi. Neměli bychom zapomínat, že při zjištění kapavky, případně lues, ulcus molle, lymphogranuloma venerum a granuloma inguinale, je bezpodmínečně nutné odeslat pacienta do péče dermatovenerologa, protože onemocnění podléhají povinnému hlášení, dispenzarizaci a depistáži podle zákona 258/2000 Sb. (13). Možnosti léčby uretritidy podle předpokládaného původce: Gonokoková uretritida, Ne-gonokoková uretritida, kde je léčbou první volby jednorázové podání: cefixim 400 mg p. o., ceftriaxon 1 g i. m., azitromycin 1 g p. o., jednorázově doxycyklin 200 mg p. o. denně 7 dní. Alternativa jednorázového podání: ciprofloxacin 500 mg p. o., ofloxacin 400 mg p. o., léčba 7 dní: erytromycin 500 mg p. o. á 6 hodin, ofloxacin 300 mg p. o. á 12 hodin. Při selhání léčby metronidazol 2 g p. o. jednorázově, PLUS azitromycin 1 g p. o. jednorázově.

Závěr Infekce močových cest u mužů jsou sice v ordinaci praktického lékaře zastoupeny méně ve srovnání s infekcemi žen, ale jejich léčba může být neméně obtížná. Velmi často se může jednat o infekce získané pohlavním stykem. U mužů je mnohem častěji přítomen komplikující faktor v podobě anatomických abnormalit dolních močových cest, kterému je potřeba léčbu přizpůsobit a po vyléčení infekce jej případně korigovat. Literatura 1. Grabe M, Bjerklund Johansen TE, Botto H, et al. Guidelines on Urological Infections. In (Eds). European Association of Urology Guidelines. vyd. Arnhem: EAU Guidelines Ofﬁ ce, 2010. 2. Workowski KA, Berman SM. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. MMWR Recomm Rep, 2010; 59(RR-12): 1–110. 3. Couldwell DL, Gidding HF, Freedman EV, et al. Ureaplasma urealyticum is signiﬁ cant-

ly associated with non-gonococcal urethritis in heterosexual Sydney men. Int J STD AIDS, 2010; 21(5): 337–341. 4. Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Symptomatic urethritis is more prevalent in men infected with Mycoplasma genitalium than with Chlamydia trachomatis. Sex Transm Infect, 2004, 80, (4), 289–293. 5. Ondondo RO, Whittington WL, Astete SG, et al. Diff erential association of ureaplasma species with non-gonococcal urethritis in heterosexual men. Sex Transm Infect, 2010; 86(4): 271–275. 6. Maeda S, Deguchi T, Ishiko H, et al. Detection of Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum (biovar 1) and Ureaplasma urealyticum (biovar 2) in patients with non-gonococcal urethritis using polymerase chain reaction-microtiter plate hybridization. Int J Urol, 2004; 11(9): 750–754. 7. Shigehara K, Sasagawa T, Kawaguchi S, et al. Prevalence of human papillomavirus infection in the urinary tract of men with urethritis. Int J Urol, 2010; 17(6): 563–568. 8. Le Roux MC, Ramoncha MR, Adam A, et al. Aetiological agents of urethritis in symptomatic South African men attending a family practice. Int J STD AIDS, 2010; 21(7): 477–481. 9. Iser P, Read TH, Tabrizi S, et al. Symptoms of non-gonococcal urethritis in heterosexual men: a case control study. Sex Transm Infect, 2005; 81(2): 163–165. 10. Matoušková M, Hanuš M. Chlamydia trachomatis – postrach urologické ambulance ? Urol. Praxi, 2009; 10(2): 60–64. 168 Urologie pro praxi | 2011; 12(3) | www.urologiepropraxi.cz Přehledové články 11. Sugunendran H, Birley HD, Mallinson H, et al. Comparison of urine, ﬁ rst and second endourethral swabs for PCR based detection of genital Chlamydia trachomatis infection in male patients. Sex Transm Infect, 2001; 77(6): 423–426.

ous manipulation of the lower urinary tract. World J Urol, 2006; 24(1): 45–50. 16. Shigehara K, Miyagi T, Nakashima T, et al. Acute bacterial prostatitis after transrectal prostate needle biopsy: clinical analysis. J Infect Chemother, 2008; 14(1): 40–43. 17. Ulleryd P. Febrile urinary tract infection in men. Int J Antimicrob Agents, 2003; 22(Suppl 2): 89–93. 18. Etienne M, Chavanet P, Sibert L, et al. Acute bacterial prostatitis: heterogeneity in diagnostic criteria and management. Retrospective multicentric analysis of 371 patients diagnosed with acute prostatitis. BMC Infect Dis, 2008; 8: 12. 19. Kravchick S, Cytron S, Agulansky L, et al. Acute prostatitis in middle-aged men: a prospective study. BJU Int, 2004; 93(1): 93–96. 20. Nickel JC. Inﬂ ammatory conditions of the male genitourinary tract: prostatitis and related conditions, orchitis, and epididymitis. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders, 2007. 21. Belej K. Prostatický syndrom – bakteriální záněty. Urol. Praxi, 2007; 8(3): 113–118. 22. Naber KG. Management of bacterial prostatitis: what’s new ? BJU Int, 2008; 101(Suppl 3): 7–10. 23. Matoušková M. Zánětlivá onemocnění prostaty, postavení α-blokátorů v léčbě symptomů onemocnění. Urol. Praxi, 2003; 4(4): 149–152. 24. Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Acute epididymitis in boys: evidence of a post-infectious etiology. J Urol, 2004; 171(1): 391–394. 25. Svec A, Mikyskova I, Hes O, et al. Human papillomavirus infection of the epididymis and ductus deferens: an evaluation by nested polymerase chain reaction. Arch Pathol Lab Med, 2003; 127(11): 1471–1474.

12. Kolombo I, Hanuš T, Porš J, et al. Infekce močových cest pro praktické lékaře a specialisty. 1. vydání. Praha: Galén, 2007: 282 s.

26. Alves LS, Assis BP, Rezende MM. Schistosomal epididymitis. Int Braz J Urol, 2004; 30(5): 413–415.

13. Poláčková Z. Pohlavní choroby – I. díl. Dermatol praxi, 2008; 2(2): 74–76.

27. Giannopoulos A, Giamarellos-Bourboulis EJ, Adamakis I, et al. Epididymitis caused by Candida glabrata: a novel infection in diabetic patients ? Diabetes Care, 2001; 24(11): 2003–2004.

14. Magri V, Wagenlehner FM, Montanari E, et al. Semen analysis in chronic bacterial prostatitis: diagnostic and therapeutic implications. Asian J Androl, 2009; 11(4): 461–477. 15. Millan-Rodriguez F, Palou J, Bujons-Tur A, et al. Acute bacterial prostatitis: two diff erent sub-categories according to a previ-

28. Hood SV, Bell D, McVey R, et al. Prostatitis and epididymoorchitis due to Aspergillus fumigatus in a patient with AIDS. Clin Infect Dis, 1998; 26(1): 229–231.

kardiologie

Test k článku

Současný pohled na antiarytmickou léčbu ﬁbrilace síní MUDr. Petr Švejda, Ph.D. II. interní klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Správná může být více než jedna odpověď.

1. Strategií léčby ﬁbrilace síní je a) kontrola srdeční frekvence b) kontrola hladin a laboratorních markerů pro srdeční selhání c) kontrola srdečního rytmu d) udržování vyrovnaného krevního tlaku

7. Ke kardioverzi pohotovostní tabletou prováděnou pacientem užíváme a) digitalis b) propafenon c) diltiazem d) amiodaron

2. Akutní kontrolu srdeční frekvence zajistíme nejlépe a) betablokátorem b) digitalisem c) nitrátem d) blokátory kalciového kanálu verapamilem/diltiazemem

8. V případě, že ﬁbrilace síní vzniká jen při námaze, je lékem první volby a) digitalis b) ﬂekainid c) betablokátor d) verapamil

4. U pacientů se sníženou funkcí levé komory podáváme pro akutní kontrolu frekvence a) betablokátor b) amiodaron c) propafenon d) verapamil 5. Podle studie DIG (Digitalis Investigation Group) digitalis v porovnání s placebem a) zvyšuje mortalitu b) snižuje mortalitu c) nemá žádný vliv na mortalitu d) snižuje počet hospitalizací 6. Výhodou farmakologické kardioverze proti elektrické je a) okamžitá možnost užití bez ohledu na stav lačnění b) nevyžadování součinnosti anesteziologa c) vyšší úspěšnost v restituci sinusového rytmu d) nevyžadování monitorace pacienta

9. Vernakalant a) neúčinkuje u flutteru síní b) se nejeví jako efektivní u fibrilace síní trvající více než 7 dní c) nelze použít ani u mírného srdečního selhání d) lze použít i u pacientů s těžkou aortální stenózou 10. Terapie sotalolem by měla být přerušena nebo výrazněji snížena a) u při poklesu TK pod 110/70 mm Hg b) u pacientů s flutterem síní c) při současné antitrombotické terapii d) při prodloužení QT intervalu nad 500 ms

Správné odpovědi: 1ac, 2ad 3c, 4b, 5cd, 6ab, 7b, 8c, 9ab, 10d

3. Pacientům se sníženou funkcí levé komory bychom neměli podávat a) betablokátory b) ACE inhibitory c) bradykardizující blokátory kalciového kanálu verapamil/ diltiazem d) sartany

causa subita informuje

Úrazů očí při volnočasových aktivitách přibývá Kvalitní brýle musí nejen zlepšovat zrak, ale také chránit oči Při výběru dioptrických nebo slunečních brýlí se lidé nejčastěji řídí vzhledem brýlí, tím, jak „sedí“ na obličeji, hodnotami dioptrií nebo stupněm UV ﬁltru. Podle odborníků by ale neměli v žádném případě opomíjet funkci ochrannou. Dlouhodobě totiž přibývá úrazů očí během volnočasových aktivit. Ty mohou končit až částečnou slepotou. Kvalitní brýle by přitom většině potíží mohly předejít. „Oko je nejdůležitější smyslový orgán, který máme. Zrakem získáváme až 80 % všech informací. Tato fakta si, bohužel, někdy uvědomíme až příliš pozdě,“ varuje oční lékařka, MUDr. Taťána Labohá. Podle ní dlouhodobě přibývá úrazů očí, které si způsobíme mimo pracoviště. „Nejčastějším místem vzniku očního úrazu bylo dříve zaměstnání, avšak díky lepšímu dohledu a používání pracovních ochranných pomůcek počet pracovních úrazů dlouhodobě klesá. Ale naopak stoupá počet úrazů v domácnosti, při sportovních aktivitách, úrazy střelnými zbraněmi, při autonehodách a při násilných činech,“ vyjmenovává lékařka. Oční úrazy jsou hlavní příčinou monokulární slepoty, tedy ztráty zraku na jednom oku, postiženi bývají spíše mladší lidé, častěji muži, většinou ve věku kolem 30 let. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR uvádí, že v roce 2015 bylo evidováno 626 úrazů oka nebo očnice. Z toho bylo 520 mužů a 105 žen, což souvisí se stylem života ve volném čase.

Wiley X – Stylové, ale hlavně bezpečné Lidé by proto měli dbát na kvalitní ochranu svých očí nejen v zaměstnání, ale také ve volném čase a nosit kvalitní brýle, ať už dioptrické, nebo sluneční. Jak ale takové kvalitní brýle vybírat? „Je důležité věnovat pozornost materiálům, ze kterých jsou brýle vyrobeny, a také užitým technologiím,“ radí Filip Klofáč, ředitel společnosti MORIS distribution, výhradního distributora brýlí Wiley X pro Českou a Slovenskou republiku, a představuje unikátní brýle: „Americké brýle Wiley X byly původně vyráběny

pro armádu. Splňují proto ty nejpřísnější bezpečnostní podmínky Amerického národního standardizačního úřadu ANSI. Osmivrstvé polykarbonátové čočky jsou maximálně pružné a odolné a zajistí, že se brýle neroztříští a neporaní oko ani při velmi silném nárazu. Obroučky brýlí jsou konstruovány z prakticky nezničitelného TriloidTM nylonu a mají dvojitou výztuž. Celé brýle jsou pak balisticky testované, odolné proti nárazu a deformaci. A všechny tyto materiály a technologie byly přeneseny do civilního segmentu, takže tyto ´nerozbitné´ brýle můžete nyní pořídit ve velice elegantním a moderním stylu.“

K očím se nedostane ani zrnko prachu Vynikající ochranné vlastnosti brýlí Wiley X jsou ještě umocněny dalšími detaily. Tvar brýlí je anatomicky tvarován do písmene U – podle tvaru obličeje, čímž dokonale chrání oči i ze stran. Navíc jsou některé modely vybaveny odnímatelným gasketem, neboli těsnění ze speciální pěny, který přilne k obličeji a chrání zrak před větrem, prachem a znečištěním. Nosníky a stranice ze speciální gumy spolu s přídavnými elastickými pásky zaručí, že brýle

nesklouznou z obličeje ani v těch nejextrémnějších situacích. Dioptrické brýle lze navíc dovybavit odnímatelnými postranními štítky.

Do přírody, do práce i do školy Kromě dokonalé ochrany zraku nabízejí brýle Wiley X ale mnohem více. Polykarbonátové osmivrstvé čočky zaručují odolnost brýlí proti poškrábání, odpuzují vodu a prach, ﬁltrují 100 % škodlivého UV záření, jsou polarizační, tudíž pohlcují veškeré oslňující odlesky a to vše bez jakéhokoli optického zkreslení. „Čočky v brýlích jsou vyměnitelné, volit můžete z více než dvaceti druhů čoček do různých světelných podmínek: od čirých, přes rozjasňující až po velmi tmavé, včetně samozabarvovacích. A také do slunečních brýlí se dají snadno vyrobit čočky dioptrické,“ vysvětluje Filip Klofáč a dodává: „Brýle jsou určeny nejen všem outdoorovým nadšencům, sportovcům, rybářům, nebo střelcům, ale také motoristům, osobám v kancelářích, pro běžné nošení a v neposlední řadě dětem. Zkrátka úplně všem, kteří chtějí mít dokonalý zrak a pečlivě ho chránit.“ Více informací na www.styleandsafety.cz

technologie

Lidská těla pod „drobnohledem“: Philips uvádí na český trh nejmodernější přístroj pro miniinvazivní léčbu Společnost Philips, jedna z předních firem na poli zdravotnických technologií, uvedla na český trh angiografický přístroj Azurion, který představuje novou generaci miniinvazivní terapie, léčby řízené obrazem (Image Guided Therapy). Miniinvazivní terapie pomáhá především kardiologickým, neurologickým a onkologickým pacientům, jejichž zdravotní stav vyžaduje například výměnu srdeční chlopně, uzavření nebo naopak otevření cévy. Přístroj byl zkonstruován v úzké spolupráci s řadou nemocnic na základě sledování potřeb odborných pracovišť. Azurion umožňuje přímou léčbu pacienta v reálném čase, ale umožňuje i rychlý a snadný přístup k jeho zdravotní historii na obrazovce ve vyšetřovně. Azurion je unikátní a ucelená pracovní jednotka, díky které může léčba probíhat na zcela nové úrovni – jednoduše, efektivně, bezpečně a rychle. V Azurionu bychom našli přes 1 000 nových řešení, především nejnovější detektor s plochým panelem. Systém je řízen novým operačním systém ConnectOS, který plynule zabezpečuje hladké propojení informací v reálném čase ze všech relevantních technologií na operačním sále. Výsledkem nové koncepce je vysoká obrazová kvalita při ultra nízké dávce záření. Minimálně invazivní léčba některých nádorů pomocí katétru, ucpané cév y nebo poruchy srdečního rytmu můžou být nyní prováděny efektněji a efektivněji. Benefitem pro pacienty je šetrnější zákrok, a tím i kratší čas rekonvalescence. Miniinvazivní terapie umožňuje léčbu i těch pacientů, kteří by kvůli svému zdravotnímu stavu nemohli podstoupit klasickou otevřenou operaci. Azurion umožňuje lepší identifikaci a vizualizaci cílových orgánů a tkání, snadnější obsluhu operačních nástrojů i přesnější a rychlejší umístění instrumentů. Azurion je platforma nové generace společnosti Philips pro léčbu řízenou obrazem, která dovoluje různé konfigurace v širokém spektru procedur, které zahrnují jak rutinní výkony, tak i velmi komplikované zákroky. Je to řídící centrum pro různé zdroje zdravotnických informací a zobrazení, usnadňuje

vzájemné propojení léčebných a navigačních nástrojů s možností stálého přístupu ke zdravotním záznamům pacientů. „Přes 30 let jsme průkopníky na poli minimálně invazivní léčby, která pomáhá pacientům v návratu k běžnému životu. Kvalita zobrazení je klíčová pro efektivní provádění potřebných operací. Naším cílem je umožnit lékaři přehled o veškerém dění na sále a nabídnout snadnou možnost jej ovlivňovat pouhým dotykem prstu, podobně jako pilot ve své kabině. Výsledkem jsou operace s lepšími výsledky trvající kratší dobu, z čehož ve výsledku má největší přínos samotný pacient,“ říká Barry T. Katzen, MD, zakladatel a hlavní lékař Miami Cardiac & Vascular Institutu působícího v rámci

zdravotnického zařízení Baptist Health South Florida v Miami (USA). Akvizicí ﬁrmy Volcano v roce 2015 se Philips zařadil také k lídrům v oblasti diagnostických i léčebných katétrů. Uvedením nového zařízení na trh si společnost chce nadále upevňovat svoje vedoucí postavení na trhu přístrojů pro léčbu řízenou obrazem, který má hodnotu okolo 10 miliard EUR. Azurion spolu s dalšími nástroji pro plánování a navigaci nabízí širokou škálu služeb a ucelené portfolio řešení umožňujících zdravotnickým zařízením poskytovat špičkovou lékařskou péči při nižších a předvídatelných nákladech. Více informací o přístroji Azurion na www.philips.com/azurion

herbarium

Combretum micranthum (Kinkeliba) Combretum micranthum (Kinkeliba) je většinou keř nebo strom, který dorůstá až do výšky 15 metrů. Přirozeným místem výskytu je subsaharské pásmo, tzv. Sahel, který se táhne napříč Afrikou od Senegalu, přes Nigérii a Kamerun až po Súdán. V Senegalu je čaj z listů Kinkeliby tradičním nápojem. V oblastech, kde je tento nápoj nejvíc používaný, jsou nemoci jater velmi zřídka se vyskytujícím onemocněním.

V rostlině Combretum micranthum (Kinkeliba) byla zjištěna zajímavá biologicky aktivní fytofarmaka, jako combrestatiny, piperidin, 4 druhy kinkeloidů a další sloučeniny, které jsou významnou pomocí při regeneraci jater. Podporuje vylučování žluči, usnadňuje trávení, pomáhá v boji proti nachlazení, posiluje přirozenou obranyschopnost, pomáhá zmírňovat průjmy infekčního původu, může být doplňkem při redukčních dietách. Combretum micranthum je významným vývozním artiklem do celé Evropy, hlavně Francie, Nizozemí a Ruska, což podporuje i ekologický rozměr. Místní obyvatelé začínají tento strom (keř) chránit jako obnovitelný zdroj příjmů

a významný zdroj podpůrných léčebných prostředků. Zajímavostí je, že Combretum micranthum byla vybrána ze seznamu cca 50 afrických rostlin jako nejzajímavější rostlina, co se týká biologické aktivity a fytomedicínských vlastností. Čaj z Kinkeliby je k dostání i u nás v ČR, dovoz a distribuci zajišťuje ﬁrma ACA – African Culture and Art s prodejním místem v Praze 7 – Kamenická 26. Čerpáno z tiskových materiálů ﬁrmy ACA – African Culture and Art a z internetu, zpracovala redakce causa subita

advertorial

STOPBAC Společnost ING MEDICAL s.r.o. provozuje výrobní a obchodní činnost. Vedle toho však zejména investuje do experimentálních zdravotnických prostředků s využitím nanovláken. Zde upevňuje svoji pozici na trhu a posiluje dlouhodobou konkurenceschopnost v tomto perspektivním odvětví. základní složku léčebných mastí, náplastí určených na sterilní krytí a efektivní hojení ran a dalších přípravků.

Sterile

V oblasti péče o lidské zdraví a hygienu je zásadní antibakteriální účinek stříbra a jeho solí. Aktivní ionty Ag+ působí na buňky bakterie a způsobují její destrukci, která vede až k úplnému odumření mikroorganismu. Tento mechanismus je účinný nejen u všech běžných bakteriálních kmenů, ale i u většiny plísní. Na rozdíl od řady jiných přípravků je navíc účinek výrobků obsahujících stříbro dlouhodobý. Společnost ING MEDICAL s.r.o. proto vyvinula patentově chráněný nanovlákenný substrát a koloidní gel, jež tvoří

Mezi klíčové produkty společnosti tak patří speciální kryty ran s prokázanými v ýznamnými antibakteriálními, antiseptickými, antimykotickými i antivirovými účinky kationtů stříbra. Tyto kryty ran dosud na našem trhu nebyly k dispozici a znamenají tak výrazný pokrok v oblasti zkvalitnění zdravotní péče i zajištění dlouhodobé antiseptické ochrany v prostředí zdravotnických, veterinárních i potravinářských provozů. ING MEDICAL s.r.o. K Sádkám 158, 159 00 Praha 5 – Lahovice Sales: +420 724 761 216 obchod@ingmed.cz www.ingmedical.cz www.stopbac.cz

Nové vydání knihy Život v přeludu Autor této knihy David Icke se narodil 29. dubna 1952 v Anglii. Byl profesionálním fotbalistou, než kvůli zdravotním problémům musel tuto činnost ukončit. Nastoupil do televize BBC, kde uváděl zprávy. Poté přešel do politiky (Zelené strany) a zjistil, o čem politika je. Napsal přes 20 knih, nejnovější vřele doporučujeme. V dnešní době si lidé kladou otázky, které předtím nikdy neřešili. Co se to ve světě děje? Jaký je skutečný smysl „života“? Čím dál tím více lidí je znepokojeno ze směru, kterým se lidská společnost ubírá, aniž by věděli proč. Něco se děje. Ale co to je? David Icke se již více než čtvrt století snaží odpovědět na otázku „co“ se děje, a ukázat kdo, proč a jak se na tom podílí. Kniha k dostání v zásilkovém knihkupectví Hledající www.hledajici.cz

ophtalmologie oftalmologie

Kongenitální ptóza Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole, Praha Souhrn: Kongenitální ptóza je klinická jednotka s pestrou etiologií i klinickým obrazem. Tato vrozená anomálie může být izolovaná nebo spojená s poruchami postavení nebo motility očí. Příčinou kongenitální ptózy je většinou myopatie, resp. porucha ve vývoji svaloviny zvedače horního víčka. Klinické posouzení ptózy je důležité, protože pokles víčka významně narušuje optickou osu vidění a zvyšuje riziko vzniku deprivační amblyopie. V těchto případech je indikována pleoptická terapie spolu s plastickou úpravou víčka do 1 roku věku. Cílem operace je nastavit podmínky pro rozvoj zrakových funkcí a dosáhnout symetrického postavení víček. Operací je celá řada. U významné ptózy provádíme závěs víčka na frontální sval pomocí faciálního štěpu nebo zkrácení zvedače víčka. U lehčích variant provádíme resekci tarzální chrupavky. Kosmetické a funkční výsledky jsou obecně dobré. Klíčová slova: kongenitální ptóza, amblyopie, závěs víčka, blefaroﬁmosis syndrom, Marcus–Gunnův fenomén

Úvod Z oftalmologického pohledu je ptóza patologický pokles horního víčka různé etiologie. Vrozená neboli kongenitální ptóza představuje zvláštní druh anomálie víčka, se kterou se dítě rodí. V dětství má vrozená ptóza rozměr kosmeticko-psychologický, ale také funkční. Narušení optické osy vidění může způsobit deprivační amblyopii se všemi riziky pro vyvíjející se vidění. Včasná diagnóza a léčba jsou zásadní kroky pro další vývoj zrakových funkcí dítěte.

Klinické vyšetření u ptózy Pro posouzení ptózy je nutná znalost anatomických a fyziologických hodnot víček. Při stanovení diagnózy a stupně ptózy hodnotíme řadu specifických klinických znaků podle doporučených postupů („guidelines for ptosis“). a) Vertikální šíře očních štěrbin V primárním postavení (hlava je zpříma, pohled přímo vpřed) měříme vzdálenost mezi horním a dolním margem obou víček. Okraj horního víčka fyziologicky překrývá o 2 mm limbus rohovky a okraj dolního víčka fyziologicky překrývá o 1mm limbus rohovky. b) Horní marginální reflex V primárním postavení měříme kolmou vzdálenost mezi margem horního víčka a světelným reflexem prvního Purkyňova obrázku situovaného do centra rohovky.

V primárním postavení měříme exkurzi horního víčka při pohledu dolů a vzhůru. Je nutné vyloučit vliv účinku frontálního svalu tlakem prstu nad obočím. Tabulka č. 1 ukazuje kritéria při hodnocení stupně ptózy. d) Pozice orbitopalpebrální rýhy na horním víčku Při pohledu dolů měříme vertikální vzdálenost mezi okrajem horního víčka a orbitopalpebrální rýhou.

g) Únavnost víček Pozorujeme změny v postavení víčka, resp. jeho pokles při pohledu vzhůru trvajícím déle než 1 minutu. h) Hodnocení motility očí V devíti pohledových směrech hodnotíme binokulární motilitu obou očí. U ptózy je důležité posoudit vertikální pohyblivost očí.

Klasifikace kongenitální ptózy

e) Lagoftalmus Vyzveme pacienta k lehkému zavření očí a následně k zavření očí při větším úsilí. V obou případech hodnotíme výšku zbývající oční štěrbiny v milimetrech.

Klinickou klasiﬁkaci ptózy ukazuje tabulka č. 2.

f ) Funkce svěrače víček Zkoušíme manuálně otevřít víčka při jejich aktivním sevření a současně sledujeme rotaci bulbu směrem vzhůru (fyziologický tzv. Bellův fenomén).

Etiologie Kongenitální ptóza má podklad ve vývojové anomálii svaloviny zvedače horního víčka (musculus levator palpebrae superioris). Méně časté jsou histologic-

Klinický obraz a etiologie kongenitální ptózy

Tabulka č. 1 Hodnocení stupně ptózy Stupeň ptózy

Fce levátoru víčka

Horní marginální reﬂex

lehký

nad 8 mm

4 mm

střední

4–8 mm

2–3 mm

těžký

pod 4 mm

pod 3 mm

Tabulka č. 2 Klinická klasifikace ptózy Kongenitální ptóza Jednoduchá kongenitální ptóza Ptóza spojená se slabostí elevátorů oka Ptóza spojená s blefaroﬁmózou (blefaroﬁmosis syndrom)

c) Funkce levátoru (zvedače) horního víčka

Ptóza spojená s Marcus-Gunnovým syndromem

oftalmologie ké nálezy aplázie jádra okulomotorického nervu nebo jeho větve pro zvedač horního víčka. Kongenitální ptóza je většinou jednostranná, někdy spojená s omezenou funkcí okohybných svalů (zvedačů oka – horního přímého a dolního šikmého svalu). Tyto okohybné svaly mají stejný embryologický základ jako zvedač víčka, proto mohou být společně postiženy. Zajímavé je, že Bellův fenomén (stočení očí vzhůru při sevření víček) bývá i při chabosti zvedačů oka do určité míry vždy zachován. Dalším znakem kongenitální ptózy je vyhlazení orbitopalpebrální rýhy, kompenzační záklon hlavy a nadzvednutí brady (dítě si tím zajištuje pohled vpřed v primárním postavení ). Typickým klinickým příznakem u kongenitální ptózy je opožďování pokleslého víčka při pohledu dolů (víčko není schopno relaxace). Blefaroﬁmosis syndrom je zvláštní druh ptózy charakterizovaný horizontálním zkrácením očních štěrbin, velkou vzdáleností vnitřních koutků (telecantus), inverzními epikanty nebo ektropiem dolních víček. Marcus-Gunnův fenomén (syndrom). Vyskytuje se u 5 % kongenitálních ptóz. Charakteristická je retrakce horního víčka při žvýkání, sání, nebo pohybech dolní čelisti do stran. Jedná se o vrozenou anomální inervaci zvedače víčka.

Obrázek č. 1 Blefarofimosis syndrom – úzké a krátké oční štěrbiny, oboustranný pokles víček, široký kořen nosu, záklon hlavy, typická tvář, familiární výskyt

Diferenciální diagnostika Je nutno vyloučit tzv. pseudoptózu, která imituje“ pravou“ ptózu. Příčinou pseudoptózy může být např. nadbytek kůže víčka (dermatochalasis), pokles obočí, zmenšený bulbus (mikroftalmus, atroﬁe bulbu, atd.), hematom nebo fakomatóza horního víčka. Ptózu může také imitovat kontralaterální retrakce horního víčka nebo exoftalmus.

Léčba Terapie je komplexní, konzervativní a chirurgická. Děti jsou do 18. roku věku dispenzarizovány dětským oftalmologem. Konzervativní postup U menších ptóz, kde nejsou zrakové funkce postiženy, je možné v yčkat spontánního zlepšení nebo kosmetický handicap operovat později. V případech, kdy diagnostikujeme amblyopii (zrakovou ostrost můžeme dnes zjistit i u malých dětí do 2 let věku) nebo výraznější dioptrické vady a šilhání, je nutné začít neprodleně s pleoptickým v ýcvikem tupozrakosti a refrakční vadu korigovat brýlemi. Chirurgický postup Jednostranná kongenitální ptóza, která narušuje optickou osu vidění a nutí dítě trvale zaklánět hlavu, je indikována k operaci. V těchto případech operujeme většinou do jednoho roku věku. Do doby operace i po ní léčíme amblyopii (okluzní terapie), cvičíme prostorové binokulární vidění a korigujeme dioptrické vady, které často pokles víčka doprovázejí. Riziko rozvoje amblyopie je v tomto období veliké a „nadzvednutím“ víčka umožníme otevření optické osy oka a vývoj zrakových funkcí. U lehčích forem kongenitálních ptóz indikujeme operaci z kosmetických důvodů většinou po 3. roce věku a snažíme se skončit léčbu v předškolním věku. Typy operací u vrozené ptózy Tarzofrontální závěs (závěs víčka na čelní sval) je indikován u dětí s minimální funkcí levátoru víčka. Při tomto zákroku je výhodou použít biologicky

inertní allogenní fasciální štěp nebo silikonové kanyly. Další variantou léčby je myektomie (zkrácení) levátoru víčka. U lehčích forem ptóz provádíme resekci tarzální ploténky horního víčka dle Fassanely-Servata nebo její variantou, tzv. externí tarsoaponeuroectomií. U Marcus-Gunnova syndromu (pokud je indikace k operaci) je optimální provést excizi levátoru obou víček a potom provést závěs obou víček. Komplikace operací Jako u každého operačního zákroku se mohou komplikace vyskytnout. a) Podkorigování operace: Víčko se časem „prověsí“ a je nutný doplňující výkon. b) Překorigování operace: není časté. Přílišné zkrácení víčka způsobuje nedovření oční štěrbiny, lagoftalmus. c) Diplopie – může vzniknout narušením okohybných svalů zvláště zve-

Obrázek č. 2 Vrozený pokles levého víčka před operací

Obrázek č. 3 Vrozený pokles levého víčka po operaci (tarsofrontální závěs pomocí fascie)

Obrázek č. 4 Vrozený oboustranný pokles víček se snahou dítěte o otevření očí

ophtalmologie oftalmologie Obrázek č. 5 Resekce tarsální ploténky víčka u lehčího stupně ptózy

třeba vysvětlit rodičům a srozumitelně jim sdělit, kde jsou limity dnešní plastické chirurgie.

Obrázek č. 6 Tarsofrontální závěs víčka pomocí fascie u těžké ptózy

Závěr

dačů oka (horní přímý sval, event. dolní šikmý sval). d) Změny v konturách víčka nebo deformity okrajů víček.

Kongenitální ptóza představuje speciﬁcký problém v dětské oftalmologii. Ptóza, která narušuje optickou osu vidění malých dětí, může narušit vývoj zrakových funkcí dítěte a představuje riziko pro vznik tupozrakosti. Je proto indikována k včasnému provedení plastické operace a k zahájení pleoptického výcviku. Děti s kongenitální ptózou by měly být dispenzarizovány na specializovaném zařízení.

Výsledky

Literatura

Kosmetické i funkční výsledky po léčbě vrozené ptózy jsou velmi dobré. Výsledky operací jsou lepší u oboustranné ptózy, kde je snadnější chirurgické dosažení symetrie očních štěrbin. Výsledný efekt závisí na funkci zvedače víčka. U těžkých ptóz je někdy nutná i doplňující operace. Tato fakta je po-

1. Anderson RL,Baumgarter SA. Amblyopia in ptosis Arch. Ophtalmol 1980, 98: 1068–9 (PubMed) 2. Crawford JS. Repair of ptosis using frontalis Muscle and fascia lata: a 20 year reviw. Ophthalmic Surg 1977, 8: 31–40 3. Fox SA. Congenital ptosis II. Frontal.is sling. J Pediatr Ophtalmol 1996, 3: 25–8

4. Lemagne JM. Transposition of the levator muscel and its reinervation. Eye 1988, 2: 189–92 (PubMed) 5. Linberg JV,Vasquez RJ,Chao GM. Aponeurotic ptosis repair under local anesthesia. Ophthalmology 1988, 95: 1046–52 6. Tyers AG, Collin JRO. Color atlas of ophthalmic plastic surgery. 1 st.ed. Edinburgh: Churchil Livingstone,1 995, :131–48

Práce je podpořena CZ-2.16/3l.00/24022 Autor děkuje MUDr. Malcovi za zpracování tabulek a fotograﬁckou dokumentaci.

inzerce

RABANON BIO — doplněk stravy Jediný výrobek se 100% šťávou z černé ředkve, která je u nás k dostání v lékárnách, je belgický preparát RABANON BIO — jediný doplněk stravy, jehož dávkování je přizpůsobené tak, aby nepodráždil játra. Další výhody tohoto přípravku spočívají v tom, že zpracovaná černá ředkev pochází z ekologického zemědělství, neobsahuje žádné potravinářské či chemické přísady. Ihned po sklizni je černá ředkev vylisována a odstředěna, čímž se šťáva oddělí od dřeně. Poté se čistá šťáva co nejrychleji plní do ampulek: tento postup zaručuje, že ve šťávě zůstanou aktivní všechny rostlinné látky, které jsou zdrojem účinku a proslulosti černé ředkve. Účinky RABANON BIO na játra Černou ředkev užívají především lidé trpící nedostatečnou funkcí jater. Ta se může projevovat například zvýšenou únavou, bolestmi hlavy, páchnoucím dechem, trávicími obtížemi, žlutavým

zbarvením povlaku jazyka či očního bělma. V zátěžových obdobích, jakými jsou změna ročního období, nezdravé stravování nebo nadmíra alkoholu, je však zhruba dvacetidenní čistící jaterní kúra vhodná téměř pro každého. Účinky RABANON BIO na žlučník a trávicí systém Blahodárné účinky ředkve na lidské zdraví ocení i lidé trpící trávicími obtížemi, jako je zácpa, nadýmání a pocit těžkosti po jídle. Doporučuje se také pacientům s problémy žlučníku a žlučových cest, po operaci a při doléčování. Podporuje tvorbu žluči a napomáhá tak trávení tuků a usnadňuje průchod tráveniny střevem. Také napomáhá roz-

pouštět žlučové kaménky. Obsah balení je 20 ampulí x 10 ml. Návod k použití RABANON BIO Časté a prudké zhoršení formy, nedostatek elánu... je projevem špatné funkce jater, trávení, průchodu střev... Abyste byli opět ve formě, přesvědčte se nejprve o správném fungování svého trávicího ústrojí. V zátěžových obdobích, jakými jsou změna ročního období, nezdravé stravování nebo nadmíra alkoholu, užívejte každé ráno nalačno obsah 2 ampulek rozpuštěných ve sklenici vody po dobu 20 dnů. Tato kúra dokonale vyčistí organismus a obnovuje harmonii jeho funkcí. Doporučujeme opakovat kúru dle potřeby, nebo alespoň 3x ročně, při změně ročního období. Informace a zásilková služba: Tarapharm, s.r.o. Tel/fax: +420 318 586 061 e-mail: info@tarapharm.cz www.tarapharm.cz

výzkum

Vliv deklastrované vody CELTIC AQUA na životnost a schopnost proliferace nádorových buněk a hematopoetický systém člověka Ing. Zbigniew Cyganowski Katedra a institut farmaceutické botaniky Lékařské Fakulty University v Lublině, Institut klinické genetiky Lékařské fakulty University v Lublině, Institut histologie a embryologie University v Bialystoku, Katedra biostruktury buněk v Bialystoku Souhrn: Cílem výzkumu bylo vyhodnocení vlivu deklastrovaného kultivačního media RPMI na životnost a proliferační potenciál nádorových buněk akutní leukémie a mnohočetného myelomu (myeloma multiplex). Analýza procesu apoptózy byla provedena s použitím průtokového cytometru Navios ﬁrmy Beckman Coulter. V případě sedmi pozorovaných buněčných řad leukémie: HL-60, HL-60/MX1, HL-60/MX2, CCRF/ CEM, CEM/C1, J 45 a U266 byl zjištěn narůst apoptózy výsledkem kultivace v médiu RPMI pod vlivem působení technologie ZiP. Klíčová slova: apoptóza, nanotechnologie, biologický vliv vody, nanoklastry

Úvod Nádorová onemocnění jsou jedním z největších problémů současné medicíny. Protinádorová terapie je postavena hlavně na radio- a chemoterapii. Úspěšnost takového postupu je silně závislá na pokročilosti stavu nemoci. Bez ohledu na etapu rozvoje nádoru je chemoterapie vždy velmi toxická a vyvolává mnoho těžkých vedlejších účinků. Mezi hlavní patří změny obrazu krve, postižení funkce kostní dřeně, jater nebo celého močového systému a další nepříznivé následky. Omezená úspěšnost a vysoká toxicita chemické léčby nás nutí k hledání alternativních řešení. Logické je proto hledání nového směru terapií využívající fyzikální jevy probíhající v organismu. Jedním z řešení, která se ocitla v zájmu vědců, jsou nanotechnologie a možná, přesněji řečeno, jiné struktury materiálů. Nanotechnologie pojednává o tvoření a využití jiných struktur obecně známých látek. Pod pojmem nano rozumíme velikosti částic v rozmezí 1–100 nanometrů. Znamená to, že velikost těchto struktur je na úrovni jednotlivých atomů nebo molekul. Začátky rozvoje nanotechnologií musíme hledat už v 50tých letech minulého století. V přírodě vždy organismy obsahovaly struktury kontrolované na úrov-

ni jednotlivých molekul. K takovým strukturám patři především biologické membrány, ale také kosti, kůže, dřevo apod. Světový vývoj směřuje ke spojení nanotechnologií s medicínou.

Obrázek 1. Struktura vody před procesem deklastrování

Obrázek 2. Struktura vody po procesu deklastrování

Jednou z cest je hledaní nanotechnologických postupů v léčbě a možnosti využití biologického vlivu vody na buňky živých organismů. Voda je z fyzikálně-chemického pohledu výjimečnou látkou – má vlastnosti odlišné od vlastností předpokládaných pro substance s podobnou strukturou. Je jedinou substancí vyskytující se v přírodě ve třech skupenstvích. Přechází-li ze stavu kapalného na tuhý (led), zvětšuje svůj objem na rozdíl od jiných tekutin. Jako jediná známá substance vykazuje maximální hustotu v kapalném stavu a její měrné teplo má minimální hodnotu v teplotě 37 °C. Nejpodstatnější ale je, že tekutá voda absorbuje elektromagnetické záření, s výjimkou úzkého spektra viditelného světla. S jistotou lze říct, že kvalita vody rozhoduje o funkčnosti celého systému na všech jeho úrovních. V procesu vzniku vody o změněné struktuře (nanostruktuře) byla využita schopnost vody absorbovat elektromagnetické záření emitované proudem nízkoteplotní plazmy. Takto upravená voda získala mnoho vlastností odlišných od standardně se vyskytující vody. Příčinou tohoto jevu je velikost klastrů vznikajících v průběhu procesu vzniku nově strukturované vody, klastrů, které jsou energeticky stabilní a pozbývají schopnost tvorby giga klastrů.

výzkum Vlivem řízené nízké energie na působení iontů, atomy z nelineárních oscilací se formátují do řetězců, následkem čehož se stabilizují na nových pozicích. Vede to ke vzniku metastabilních molekulárních uskupení (nanoklastrů). V jednorodých řetězcích vzniklé nanoklastry odpovídají segmentům „molekulární paměti“. Energie kriticky potřebná pro rozvoj samoorganizačních procesů je menší než v případě nelineárních molekulárních řetězců s již vestavěnými klastry. V případě nanoklastrů se stává aktivní ta zóna, která deﬁnuje další procesy samoorganizací. Vznikají uskupení, která zajišťuji nové fyzikálně-chemické vlastnosti komplexů. Změnám přispívají pravděpodobně také vodíkové vazby. V případě, že voda s pozměněnými vodíkovými vazbami vstupuje do struktur tvořených na bázi takových vazeb, jako je např. DNA a jiné nukleové kyseliny nebo bílkoviny, může mít vliv na její funkce. Tato úvaha je také motorem toho, že vznikl výzkum vlivu deklastrováné vody na nádorové buňky vznikající v hematopoetickém systému člověka. Ve v ýrobě produktu byla v yužita schopnost vody absorbovat elektromagnetické záření emitované studenou plazmou. Takto vzniklá voda má, jak už bylo řečeno, mnoho vlastností odlišných od standardně se vyskytující vody. Důvodem tohoto jevu je velikost klastrů vody vznikajících v procesu tvoření se CELTIC AQUA. Vlivem nízké energie působení iontů, atomy nelineárních oscilací se formují do řetězců, následkem čehož se molekuly stabilizu-

Obrázek 3. Molekuly H2O tvoří klastry určující strukturu a vlastnost vody

jí na nových místech. Vede to ke vzniku nových metastabilních molekulárních uskupení (nanoklastrů). V jednorodých řetězcích vytvořené nanoklastry odpovídají „molekulární pamětí“. Autoři iniciovali pokus o vyhodnocení vlivu deklastrováné vody kultivačního média RPMI na nádorové buňky pocházející z hematopoetického systému člověka. Získané výsledky týkající se vlivu deklastrováné vody na nádorové

Graf 1a. Kmen CCRF – standardní médium

buňky jsou jen součástí pozitivních laboratorních výsledků. Velmi dobrých výsledků bylo dosaženo rovněž v oblasti aplikace vody CELTIC AQUA sportovcům. Vzhledem k technologickému procesu výroby, kde část reakce probíhá ve vakuu a současném vysokém nasycení vody kyslíkem, dochází k zabudování molekul kyslíku do struktury vody. Výsledkem je voda s velkým obsahem kyslíku s absencí

Graf 1b. Kmen CCRF – médium upravené technologií ZiP

výzkum Graf 2a. Kmen J45 – standardní médium

volných radikálů. Používání nápoje z deklastrováné vody obohacené antioxidanty způsobuje lepší okysličení krve. U sportovců se to projevuje zvýšeným výkonem při zátěžových sportech, především při plavání a běhu. Možnosti aplikace vod CELTIC AQUA jsou předmětem stálého výzkumu probíhajícího v našich laboratořích. Možnosti jsou o to zajímavější, že dosud nebyly zjištěny žádné vedlejší účinky aplikace CELTIC AQUA.

Graf 2b. Kmen J45 – médium CELTIC NATURE

Životnost kultivace a výskyt apoptózy byly vyhodnocovány metodou průtokové cytometrie s použitím cytometru Navios ﬁrmy Beckman Coultur. Byl použit test s aneksinem V označeným FITC a propidium jodid (Roche, Switzerland). Četnost kultivace vyhodnocena pomocí automatického počítadla buněk Automatic Cell Counter T10 (bio-Rad) metodou barvení trypanovou modří.

Experimentální část Materiály a metodika Experiment byl proveden na sedmi typech řad leukemie pocházejících z lidského krvetvorného systému – HL60, HL-60/MX1, HL-60/MX2, CCRF/CM, CEM/C1, J45, a U266. Buněčné řady byly zakoupeny ve ﬁrmě American Type Culture Collection (ATCC) 10801 University Boulevard Manassas, VA 20110 USA. Kultivace byla prováděná na médiu RPMI 1640 s L-glutamanem a NaHCO3 (Biomed Lublin) a na stejném médiu pod vlivem působení technologie ZiP. Kultivační medium bylo doplněné hovězím sérem Fetal Bovine Serum (ATCC-30-2020) na koncentraci 10 % pro řadu HL-60/MX1, HL-60/MX2, CCRF/ CM, CEM/C1, J45, U266 a na koncentraci 20 % v případě řady HL-60. Byl použit dodatek amfoteracyny B, penicilin a streptomycin (ATCC) v množství 500 mikrolitů na každých 50 mililitrů plného média. Řady umístěné v kultivačním médiu byly inkubovány v normální atmosféře s koncentraci CO2 5% a teplotě 37 °C.

Buněčné řady byly kultivovány rovnoběžně v obou médiích, standardním způsobem a ošetřeny technologií ZiP. Hustota kultivace byla udržována na úrovni 105 a 106 živých buněk na mililitr. S cílem prováděného měření životnosti a apoptózy byl odebírán jeden mililitr roztoku z každé lahve do polyetylenových, jednorázových ependorfů a odstřeďován 10 minut při rychlosti 800 ot/min. Následně byl doplněn 1ml PBS a získána suspenze v PBS. Z takto získané suspenze byl odebrán 1 mikrolitr roztoku a přemístěn do jednorázových lahviček. Poté přidány připravené r-ry aneksiny V (1 mikrolitr) a propidium jodid. Reakční směs inkubována 15 min při teplotě 4°C na temném místě. Po uplynutí této doby přidáno 400 mikrolitru pufru dodaného s činidlem a přeměřeny hodnoty. Měření bylo prováděno po 0, 3, 6, 24 a 48 hodinách. Pro vyhodnocení proliferace byl měřen počet buněk testem s trypanovou modří. Suspenze buněk (1ml) odebírána

z kultivačních lahviček do polyetylenových, jednorázových ependorfů a odstřeďováno 10 min při rychlosti 800 ot/min. Následně byl odebrán supernatant a ponechána usazenina buněk, do které byl přidán 1 ml PBS a suspenzí propláchnuto. Po odstředění odebráno 10 mikrolitrů suspenze a přidáno 10 mikrolitrů trypanové modři. Celek inkubován 2 minuty v pokojové teplotě a následně s pomocí počítadla Automated Cell Counter TC10 ﬁrmy Bio-Rad byl spočítán počet buněk. Měření bylo prováděno po 0, 3, 6, 24 a 48 hodinách. Měření probíhalo rovnoběžně z obou kultur.

Výsledky Buňky všech řad kultivované na standardním médiu nevykazovaly pokles životnosti ani pokles proliferace. Po celou dobu trvání experimentu si zachovávaly životnost na úrovni 80–90 %. Počet buněk na úrovni 105–106 živých buněk na mililitr ukazuje na neporušený průběh životních procesů testovaných buněk. Buňky všech řad kultivovaných na médiu ošetřeném technologií ZiP vstoupily na cestu apoptózy. Efekt byl srovnatelný pro všechny typy akutní leukémie HL60, HL-60/MX1, HL-60/MX2, CCRF/CM, CEM/C1, J45 a leukémie řady U266. Měření s použitím průtokového cytometru ukázala na přechod buněk do usmrcení cestou apoptózy přes ranou apoptózu, po které následovala pozdní apoptóza. Po uplynutí 48 hodin se životnost každé z řad blížila nule.

výzkum Měření četnosti buněk na médiu ošetřeném technologií ZiP potvrdilo pokles životnosti nádorových buněk. Bylo zjištěno snížení hustoty buněk v kultivačním médiu ošetřeném technologií ZiP. Po 24 hodinách počet buněk z hodnoty 105–106 poklesl na 104 a po 48 hodinách pod 104 a byl mimo dosah přesnosti zařízení. Kultivace ve standardním médiu měla nezměněnou hustotu a pohybovala se trvale na úrovni 105-106 buněk na mililitr.

Závěr Buněčné řady kultivované na standardním médiu vykazovaly trvalou hustotu

kultivace, což ukazuje na neporušenou proliferaci buněk. Životnost se udržovala na úrovni 80–90 %. V kultivaci buněk na médiu ošetřeném technologií ZiP byl zaznamenán pokles hustoty v ose času. Po 24 hodinách hustota buněk byla na úrovni 104 buněk na mililitr. Po 48 hodinách byla pod 104 buněk na mililitr a byla mimo dosah přesnosti zařízení. Největší pokles byl zaznamenán u řad U266 a CCRF/CEM. Nejvyšší procento přežití vykázaly kmeny HL-60 a HL-60MX2. Fáze rané apoptózy nastupovala ve většině případů mezi 6.–24. hodinou experimentu. Po uplynutí 24 hodin se procento buněk nacházejících se v rané apoptóze snížilo, přičemž proporcio-

nálně narostl počet buněk nacházejících se v pozdní apoptóze. Podstatný je fakt, že nebyla pozorována totální nekróza a procento mrtvých buněk oscilovalo na hodnotě 20 % pro řady HL-60, HL 60 MX1, HL-60MX2, CEM/C1 a J45. Pro řady U266 a CCRF/ CEM na úrovni 60 %. Poznání a vysvětlení příčin a mechanismů působení deklastrované vody na nádorové buňky vyžaduje mnoho času a studií. Fakt vlivu proapoptického media, na které působí technologie ZiP, stanoví podklad k dalším výzkumům. Výsledk y všech provedených testů dávají naději na možnost použití této technologie v léčbě nádorů.

Kokos v hledáčku vědců V poslední době se stále více mluví o mladém kokosu, kokosové vodě, kokosovém mléku jako o vhodném doplňku léčby řady chorob. Existuje řada zajímavých studií, které přinášejí užitečné informace o tom, co všechno kokos dokáže. Vědci se zabývají zejména vlivem kokosu na kardiovaskulání systém, hydrataci organismu, metabolismus, jeho protizánětlivými účinky a podporou funkce mozku. Kokosový ořech se skládá z pevné dřevnaté skořápky, pod kterou se nachází bílá dužnina, složená z 60 % tuku, 20 % glycidů, 8 % proteinů a 6 % vody. Průměrný mladý kokos je zdrojem až 20 % denní dávky vápníku, 2 gramů vlákniny, stejného množství proteinů, 15 gramů cukrů a 3 gramů nenasyceného tuku. Uprostřed kokosu se nachází dutina, která umožňuje ořechu plavat ve vodě a současně je vyplněna kokosovou vodou. Kokosová voda je bohatým

zdrojem draslíku, vitaminu B (vyjma B6 a B12) a vitaminu C. Voda z kokosového ořechu prochází náročnou ﬁltrací během cesty od kořenového systému do semene a je naprosto sterilní. Čistá kokosová voda je i jedním z nejlepších elektrolytů, které se ve volné přírodě vyskytují. Co obsahuje kokos – antioxidanty a enzymy – kvalitní tuky tzv. MCT (kyselina laurová)

– – – –

vitaminy antibakteriální složky velké množství aminokyselin široké spektrum alkalizujících minerálů

Co zkoumají na kokosu vědci? – vliv na funkce srdce a krevního oběhu (cévy, srdce, cholesterol) – účinky minerálů na tělo obecně – anti-aging, hubnutí a detox – antioxidanty a kokosová voda – vliv na mentální funkce – hydratace organismu – vliv na štítnou žlázu a termoregulaci – účinky na záněty a infekce Využití kokosu Kokos je i lahodnou potravinou a lze jej použít v bezlaktózových i bezlepkových potravinách, např. kokotella – sladká oříšková pomazánka, kokosové jerky nebo kokosový cukr. Kokosové produkty mají nízký glykemický index a obsahují kyselinu laurovou. Více informací naleznete na www.mladykokos.cz

Nová éra v biomedicíně

Prodej, školení a konzultace v České a Slovenské republice zajišťuje společnost ERI Medical s.r.o. www.eriMedical.cz

Ing. Václav Vašek tel.: 608 512 848

biomedicína

ERI Medical: Nová éra v biomedicíně? Bio-elektro-medicína (Bioelectronics) je obor, do kterého nyní vkládají velké naděje už i komerční ﬁrmy jako např. Google, který skrze svou dceřinou společnost Alphabet spojil své síly s GlaxoSmithKline (GSK) na vytvoření nové společnosti Galvani Bioelectronics, do které plánují investovat v příštích 7 letech 715 milionů dolarů. GSK věří, že pomocí elektrických signálů by šlo léčit nemoci jako diabetes, artritidu, astma (zdroj: Reuters).

Systém ERI a jeho použití Systém ERI Medical byl v České republice poprvé představen lékařské obci na ORL kongresu v Praze 20. 4. 2017 díky podpoře, kterou zaštítil Doc. MUDr. Aleš Hahn, CSc., přednosta ORL kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, jelikož systém ERI obsahuje i programy na tinitus a je zde naděje pro pacienty, kterým žádný z konvenčních postupů zatím nezabral. Jak se níže dočtete, tak systém ERI Medical se dá použít nejen pro ORL, ale také pro mnoho dalších oborů, jako nástroj, který lékařům pomůže nahlédnout do zdravotního stavu pacienta s úplně novými možnostmi. Kromě diagnostiky samotné je ale navíc možné podpořit organismus přímo i terapií, která může být použita společně se všemi konvenčními způsoby léčení. ERI Medical je nadčasová technologie, která umožňuje detailní zjištění všech základních i pokročilých infor-

mací o stavu organismu a jeho následném harmonizování do optimálního stavu.

Systém ERI a markery Celý systém se skládá pouze z jedné supercitlivé sondy a soﬁstikovaného softwaru, který běží pod operačním systémem Windows. Sonda se připojuje pomocí usb kabelu k počítači. Program samotný obsahuje databázi jednotlivých tělesných údajů, takzvaných markerů (biologické, biochemické, biofyzikální, psychosomatické...). Jeden marker může být například tkáň orgánu (plíce, srdce, svaly) pro konkrétní věkovou skupinu a pohlaví. To tedy znamená, že marker tkáně plic u 35letého muže se liší od markeru buňky plic malého chlapce a podobně. Systém ERI pracuje s více jak jedním milionem markerů a to mu umožňuje dosahovat velké přesnosti. Další obrov-

skou výhodou celého systému je fakt, že pro kompletní načtení všech základních i pokročilých systémů v těle stačí pouze 35 sekund, během kterých se provede celkem 9 měření s přibližně 10 000 dotazy pro každé měření. Naměřené hodnoty se zprůměrují, a tím jsou zajištěny velmi spolehlivé výsledky. Databáze ERI obsahuje: viry, bakterie, plísně, parazity, toxiny, vitaminy, alergeny, nervový systém, stresové faktory, imunitní systém, duševní zdraví, alopatické léky, homeopatické léky, doplňky výživy, minerály a minerální roztoky, orgánové systémy (nervová soustava, systém zrakových orgánů, stomatologie, ORL, dýchací ústrojí, žaludeční a střevní trakt, imunitní systém, kardiovaskulární systém, lymfatický systém, opěrný a pohybový aparát, pokožka, urogenitální systém, endokrinologie). Celé měření probíhá naprosto neinvazivně, a to bez přímého dotyku son-

biomedicína li se nemoc stále ještě rozvíjí, a může se tedy zhoršit (zde je právě možnost harmonizovat přes elektrodu, aby se nastartoval samouzdravovací proces), nebo zda je nemoc již ve stavu, kdy s ní tělo aktivně bojuje a stačí pouze podpořit ostatní dysbalance v těle a imunitní systém už zvládne zbytek sám.

Terapie pomocí systému ERI Medical

dy, která se vždy zabalí do papírového ubrousku, aby se zamezilo vodivosti a došlo pouze k načtení biopole, nikoliv elektrických signálů. Citliví lidé můžou během měření cítit, jak sondou procházejí bioinformační pole. Při následné harmonizaci se naopak může stát, že jsou cítit konkrétní orgány, které se právě harmonizují. Podobné systémy známe zatím pouze z oblasti biorezonančních diagnostických přístrojů. U ERI ale nejde o biorezonanční medicínu, ale o bioinformační medicínu, která je navíc velmi šetrně navržena, aby nedocházelo k příliš silným detoxikačním reakcím či přetížení organismu. Jde o zcela neinvazivní a neskutečně efektivní systém pro navrácení zdraví.

Identifikace potíží a diagnostika Medicínský systém ERI je určený především pro lékaře a specialisty v oboru zdraví, ale dá se využít také pro domácí použití, kdy nemocný pouze spustí počítač a uchopí sondu a specialista provede měření a harmonizaci pacienta přes vzdálené připojení. Pokud má tedy pacient přístroj doma, nemusí nutně cestovat za lékařem. Nevýhodou tohoto řešení je pouze ﬁnanční stránka, kdy lékařský systém ERI (ERI Medical system) má několik cenových verzí dle výbavy databáze. Plně lékařská verze s databází alopatických léků a všech systémů umožňuje kompletní možnosti v oblasti zjišťování všech diagnostických dotazů, který systém nabízí. Díky přesnosti lze identiﬁkovat nejen akutní potíže, ale také počínající fáze

budoucích onemocnění, které se v raném stádiu mohou projevovat pouze jako metabolické změny, ale za pár let by se z nich mohla vyvinout některá závažná onemocnění. Příjemným faktem je i velikost celého systému a jeho mobilita. Toto ocení především lékaři, kteří cestují za nemocnými nebo mají například více pracovišť. Stačí pak nosit pouze malý notebook a sondu o velikosti počítačové myši. Stejnou výhodu ocení i lékaři v nemocnicích, kteří si snadno donesou přístroj až k lůžku pacienta. Díky vysoké mobilitě bylo provedeno již několik úspěšných měření a harmonizací v autě či přímo na palubě letadla ve výšce 11 000 m nad mořem. Systém ERI Medical také dokáže vyhodnotit, ve kterém stádiu nemoci se pacient právě nachází a jaká je odpověď jeho imunitního systému na daný zdravotní problém. Lze tedy určit, zda-

Systém také dokáže navrhnout vhodné alopatické léky či homeopatika, včetně potence, a rovnou je dát jednorázově aplikovat přes elektrodu. Terapie samotná trvá pouze 28 minut a většinou stačí 3–4 terapie, které jsou 1–9 dní od sebe v závislosti na tom, co vyhodnotí systém samotný. U některých případů stačí dokonce jen jedno sezení, ale většinou je jich potřeba více. U vážnějších komplikací je zapotřebí i několik měsíců terapie, jak to na mezinárodním setkání odborníků, kteří se systémem ERI Medical už delší dobu pracují, uvedla obvodní lékařka z Košic, když přednesla vlastní kazuistiku s diabetickým pacientem, který díky pravidelným terapiím snížil dávky inzulínu za necelých 6 měsíců až na nulu. Předtím ho léčila 15 let standardní léčbou, bez jakýchkoliv známek zlepšení. Zatím není dostatek statistických údajů, aby se z toho dalo odhadovat, u kolika pacientů by tato metoda mohla zabrat, ale je vidět, že jako podpůrná léčba, spolu úpravou stravy, může vést ke zlepšení zdravotního stavu pacienta. Úvod z českého přepisu příspěvku,

biomedicína který přednesl MUDr. Stanislav Ráček na Mezinárodní konferenci moderní medicíny, která se konala 14. 5. 2016 v Bratislavě v prostorách Liberálního domu: Děkuji pěkně, v tomto krátkém videu (www.erimedical.cz/video) to bylo krásně zaznamenané a ukázané, jak to zkrátka funguje. Kdo všechno může v y užívat ERI a charakteristiky využití? Pomocí ERI dokážeme oskenovat kompletně orgány lidského těla. Dále můžeme pozorovat psychologické markery. To je takové unikum, kde se dokážeme bavit s člověkem úplně na úrovni těch nejtajnějších psychologických markerů, často je pojmenovat, a takto dokážeme problém řešit velmi rychle. Dále se dokážeme zaměřit na etiologické faktory, tedy například nějaké mikroby, dokážeme hledat souvislosti, nějaké vztahy mezi jednotlivými procesy, dokážeme identiﬁkovat rizika a i příčiny a hledat predispozice k onemocnění, což jsem ještě neřekl; co možná nebylo dobře vidět z videa, ERI nemá žádné nežádoucí účinky, je to metoda velmi rychlá, komplexní, a kdybyste se mě zeptali, kdo všechno ji může využít, tak každý. Moje klientela jsou pacienti od 2 roků až po 85 let.

2 kazuistiky Nespavost Mladá žena (ročník 1990) – vážně porušený spánek od útlého dětství. Měla poruchu spánku na vícero úrovních. Nedokázala usnout déle než na 3 hodiny, ale častokrát jen na 1 hodinu a bývala unavená. Již po třech sezeních se její stav výrazně zlepšil. Poprvé za 26 let se prý vyspala 9 hodin v kuse. Předtím absolvovala různá vyšetření, i laboratorní diagnostiku spánku, ale nikdo jí nikde nepomohl, léčba byla neúspěšná. Po dalších sezeních ve Studiu Vital se stav dále zlepšoval a dnes má úplně normální spánek. Ztráta čichu Žena měla před 5ti lety trombus v hlavě a na základě toho ztratila kompletní čich. Absolvovala řadu různých vyšetření a bylo jí řečeno, že pravděpodobně už nikdy nic v životě nebude cítit. Asi

po pěti sezeních sdělila, že opět začíná něco cítit a že nechápe, jak je to možné. A nyní, po 3 měsících spolupráce rozpozná slabé vůně a je to výrazně lepší. Velmi se jí zlepšila kvalita života. Možná se zdají i tyto diagnózy jako neřešitelné z pohledu klasické terapie, ale není třeba ztrácet naději, nějaká alternativa existuje. Proto bych vás vyzval: existuje cesta, a to cesta prevence a nesmí se podceňovat. Výňatek kazuistik z českého přepisu příspěvku věnovanému systému ERI Medical od MUDr. Stanislava Ráčka (Studio Vital, www.studiovital.sk) (Mezinárodní konference moderní medicíny, která se konala 14. 5. 2016 v Bratislavě v prostorách Liberálního domu) Systém ERI Medical se svojí podstatou řadí spíše mezi nadstavbovou zdravotní péči se zaměřením na prevenci. Díky vyšší ﬁnanční náročnosti celého systému (25–50 tis. Euro) se pohybují jednotlivá ošetření kolem 3–5 tis. Kč za terapii, která není hrazená pojišťovnami. Nasazení v běžném zdravotním systému zatím nepřichází v úvahu také

z časových důvodů, protože nejkratší doba terapie trvá kolem 30 minut a jak již bylo zmíněno, tak u těžších případů může jít o několikaměsíční péči, na kterou není v běžných podmínkách prostor. Systém ERI se tedy hodí spíše pro privátní praxi a soukromé kliniky či nadstandardní manažerské programy. Své místo si může najít také v privátně hrazené pediatrické péči, ale díky své univerzálnosti může být nasazen v podstatě ve všech lékařských oborech bez omezení i třeba jen jako doplňková či prémiová péče, kde si terapie a čas lékaře platí klient sám. Prodej, školení a konzultace pro ERI Medical v České a Slovenské republice zajišťuje společnost ERI Medical s.r.o., Ing. Václav Vašek, tel.: 608 512 848, E-mail: eri@eriMedical.cz, www.eriMedical.cz.

Certifikáty a ocenění

chirurgie

Využití staplerů v současné chirurgii Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha Souhrn: Konec minulého století a začátek tohoto současného zažívají nebývalý a závratně rychlý postup i pokrok v jednotlivých lékařských oborech. Totéž zažívá i současná chirurgie ve všech svých oborech. Kromě hlavní revoluce – v podobě nástupu miniinvazivních operačních výkonů, je to hlavně i pokrok v technice prováděných anastomóz – tedy vznik dokonalého mechanického šití tkání. Klíčová slova: mechanické šití tkáně – historie a současnost, staplery pro zevní a vnitřní použití

Pokusy o provedení mechanického šití tkání při operačních výkonech sahají hluboko do minulého století. Již v roce 1939 v Berlíně prof. Friedrich publikuje využití svého lineárního šicího přístroje, modifikovaného z původního Neuffer-Ulrichova, s kovovými svorkami při resekcích orgánů zažívacího traktu. O několik let později Prof. Bender konstruoval masivní lineární svorkovací přístroj, u nás později a dlouho používaný jako Petzův přístroj (obr. 1). Hodil se k prošití silnostěnných trubicov ých orgánů zažívacího traktu, naplňoval se po každém použití kovovými svorkami. První náznak dnešního stapleru konstruoval Dr. N. M. Amosov – gynekolog z Kyjeva v roce 1958 (obr. 2). Jeho technické provedení se již blížilo technickému provedení staplerů současných. Ještě v roce 1995 Prof. Miroslav Mann ve své monografii „Chirurgická léčba zhoubných nádorů zažívacího traktu“ k otázce mechanického šití píše – cituji: „Šicí svorkovací aparáty výrazně urychlí operaci a zabrání kontaminaci dutiny břišní žaludečním nebo střevním obsahem. My sami na klinice používáme

pouze lineární, neboli Petzův přístroj. Cirkulárně šicí přístroje v současnosti nemáme k dispozici, ale uznáváme jejich nesporné přednosti“. V současné době je několik firem, které vyrábějí a nabízejí technicky zcela dokonalé mechanické šicí přístroje – staplery, které svými technickými vlastnostmi dokonale plní sny našich učitelů a předchůdců: urychlují významně délku operačních výkonů a zajišťují i na těch nejobtížnějších místech bezpečné, hermeticky dokonalé provedení anastomóz. Jsou vynikajícím pomocníkem v břišní a hrudní chirurgii i v gynekologii. Jejich použití je v poslední době využíváno hojně i v hrudní miniinvazivní operativě (Schützner, Duda). Hlavními představiteli firem, vyrábějících staplery jsou především firmy Johnson & Johnson, Covidien, B. Braun a další. Staplery jsou mechanické chirurgické nástroje, které provádějí mechanické sešití tkání mikrosvorkami a následně i jejich rozdělení nebo oddělení vestavěným nožem. Liší se svým tvarem, mechanikou, velikostí svorek a také v možnosti použití v miniinvazivních

Obrázek 1 Původní mechanické šicí přístroje

Obrázek 2 Dr. N. M. Amosov

Zdroj: Current practice of SURGICAL STAPLING. Autor: Mark. M. Ravitsch a spol.

operačních postupech či v otevřené viscerální chirurgii. Svorky byly v původních přístrojích ocelové, dnes jsou vyráběné ze slitiny titanu.

1. Staplery pro zevní použití: a) lineární katr – stapler, který po zevním naložení dokáže prošít tkáně a současně je i oddělit či rozdělit. Je používán pro transekci, resekci, rekonstrukci či anastomózu orgánů v dutině břišní i hrudní. Kovové vidlice nástroje obsahují mikrosvorky, které tkáně sešijí. Mají současně i ostrou čepel nože, který tkáně při tzv. „odpalu“ oddělí. Nejčastěji se používá při přetnutí tenkého střeva či volné části tračníku, žaludku (nad pyloroantrální částí je často zapotřebí postupně i dvou), k uzávěru a zaslepení pahýlu duodena. b) lineární stapler – princip je stejný jako u lineárního katru. Je však uložen na dlouhé rukojeti k možnému použití u orgánů uložených v hloubce dutiny břišní nebo hrudní.

chirurgie c) articulating stapler AX55G – rotikulátor – (Ethicon-Johnson-Johnson) je určitou modiﬁkací stapleru předchozího. Má však jedno důležité technické vylepšení – jeho hlavici lze ﬂexibilně nastavovat a otáčet podle požadovaného úhlu nutného k výkonu. Navíc hlavice může být i prohnutá, aby tvarem kopírovala exkavaci křížové kosti a dna malé pánve. Je to vynikající pomocník pro oblast proktologických resekcí u nízko uložených lézí rekta a rektosigmoidea v hlubině exkavace malé pánve. d) endostaplery – na podobném technickém principu jako lineární katr je vytvořen i tento druh staplerů, které se používají při miniinvazivních operačních výkonech v dutině břišní nebo hrudní. Jejich velikost a tvar jsou přizpůsobeny k možné průchodnosti zavádějícími porty. Významně se podílejí při laparoskopických bariatrických operačních výkonech (tubulizace žaludku a další) nebo u výkonů torakoskopických (endoresekce plicní tkáně).

2. Staplery pro vnitřní – intraluminární použití: a) cirkulární staplery – s rovnou či zahnutou čepelí a rozličnými průměry hlavy přístroje. Díky těmto přístrojům lze rychle a bezpečně provádět anastomózy zažívacího traktu od horních částí ( jícnu) až po nízké segmenty ampuly rekta. Mikrosvorky sešijí hermeticky stěnu a rotující čepel odřízne při „odpalu“ nadbytečnou tkáň. Díky těmto přístrojům lze v dnešní době již podstatně snáze provádět dříve velice náročné anastomózy rychle a bezpečně:

Obrázek 3 Klasický cirkulární stapler

Obrázek 4 Cirkulární stapler pro nízkou resekci rekta

esofago-gastro či esofago-jejunoanastomóza se často při klasickém šití mohla bezpečně provést až při současném otevření obou dutin – břišní i hrudní. Dnes se provádějí díky této možnosti mechanické sutury převážně z dutiny břišní. Velikým přínosem pro chirurgy a hlavně pacienty je možnost pomocí rotikulátoru a transanálně zavedeného intraluminárního zahnutého cirkulárního stapleru provedení rekto-kolické anastomózy i u velice nízko uložených lézí ampuly rekta. V současnosti při dokonalé mobilizaci ampuly rekta ji lze provést už i v několika cm nad svěrači. U nádorových lézí je nezbytné brát ovšem v úvahu nutnou radikalitu výkonu s nezbytnou bezpečnostní linií zdravé tkáně.

anorektální sliznice podle Prof. Longa z lékařské fakulty v Palermu je konstruován speciální intraluminární stapler. Zavádí se transanálně a jeho hlavice se fixuje do předem zavedené slizniční smyčky stehu nad linea dentata. Po kompresi a prošití svorkami rotující čepel exciduje příslušnou část suprasfinkterické sliznice s nutričními cévkami a současně i elevuje anální slizniční segment s hemorhoidálními uzly, které postupně obliterují. Vzniká zde jeden delikátní, intimní problém: pacienty, praktikující anální pohlavní styk je nutné upozornit na to, že ve sliznici análního kanálu delší dobu zůstávají cirkulárně uložené kovové svorky – aby nedošlo k následnému poranění partnera. c) stapler TST-33 firmy B. Braun – je současnou novinkou v léčbě hemorhoidálních uzlů. Je to intraluminární stapler pro selektivní odstranění jednotlivých hemorhoidálních uzlů. Odstraní se jím pouze postižené slizniční segmenty s hemorhoidálními uzly, ty zdravé části sliznice zůstanou zachované.

b) PPH-staplery pro intraluminární léčbu vnitřních hemorhoidů dle Longa. Pro jednu z nejmodernějších terapií hemorhoidálních uzlů a prolapsu

d) straight intraluminal TME stapler – je zvláštní druh těchto přístrojů, technicky modiﬁkovaný pro intraluminární totální mezorektální excize (TME). Jedná se o bezpečné odstranění nevelkých tumorů ampuly rekta, lokalizovaných pouze v extraperitoneální části rekta (pod peritoneální řasou). Je nutné, aby tento výkon byl prováděn na specializovaných proktologických odděleních, která mají s tímto výkonem dokonalé zkušenosti. Je nutné vždy přísně posoudit možnosti radikality takto provedeného ošetření.

Obrázek 5 Cirkulární stapler pro endoskopické použití

Obrázek 6 Lineární katr

chirurgie Obrázek 7 PPH stapler

e) zvláštním druhem je kožní stapler – svorkovač k uzavření kůže operačních ran nebo úrazových porušení kožního krytu. K přístroji je dodáván i malý nástroj k bezbolestnému odstraňování kovových svorek. Nutno dodat, že tyto rány se velice dobře hojí a kosmetický efekt s odstupem času je velice dobrý.

Závěr Staplery jsou vynikající nástroje k dokonalému provedení mechanické resekce, sutury, excize ev. k uzávěru kožní rány operačního přístupu. Lze hovořit o naprosto dokonalé revoluci v oblasti těchto operačních postupů. Významná je jejich úloha v proktologické chirurgii u hluboko uložených tumorů rektosigmoidea a rekta. V těchto lokalitách

se dříve zdařilo pouze zřídka provést dokonalou, suficientní ručně ušitou anastomózu end to end. Tyto situace převážně končily provedením abdomino-perineální amputace rekta nebo paliativní kolostomií. Dnes v převážné většině lze tyto případy řešit intraabdominální resekcí s bezpečně provedenou mechanickou anastomózou. Tím ovšem zdaleka není ukončena úloha klasických, ručně prováděných sutur. Stále jsou oblasti chirurgických výkonů, kde „zlaté ruce chirurga“ jsou nenahraditelné. Negativní stránkou těchto přístrojů je jejich stále vysoká pořizovací cena. Je pochopitelné, že i výzkum příslušných firem na tomto poli je nesmírně drahý. Také sama technická v ýroba jednotlivých přístrojů představuje veliké finanční položky. Avšak v současné době finančních problémů jednotlivých nemocnic se tak stává, že pro řadu zvl. menších chirurgických oddělení, jsou tyto přístroje finančně špatně dostupné.

Obrázek 8 TST33 stapler

Konflikt zájmů

5. M. M. Ravisch: Current practice of Surgical Stapling

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise. Děkuji MUDr. Petru Kouteckému z ﬁr-

my B. Braun za laskavé zapůjčení obrazové dokumentace. Literatura 1. Bier-Braun-Kümmell: Chirurgische operationslehre 1955 – Band IV. s. 72 2. Miroslav Mann: Chirurgická léčba zhoubných nádorů trávicího ústrojí 1995 – s. 90 3. J. Schützner: Historie, současnost a budoucnost hrudní chirurgie 4. M. Duda, J. Klein, H. Podešvová: Hrudní chirurgie – miniinvazivní postupy v hrudní chirurgii

6. Feil/Lippert/Lozać/Pallazini: Atlas of Surgical Stapling 7. Propagační materiály ﬁrmy B. Braun a ﬁrmy Johnson-Johnson

Moderní umění

Sterilní hypoalergenní antibakterální krytí ní krytí ranran Sterilní hypoalergenní antibakterální krytí ran se stříbrem Sterilní hypoalergenní antibakterální krytí ní krytí ranran se stříbrem Aplikace přímo na pooperační ránuánu se stříbrem

Sterile

bez dalšího krytí. Aplikace přímo na pooperační ránu bez dalšího krytí. Aplikace přímo na pooperační ránuánu Ideální elasticita a vysoká bez dalšího krytí. adheze ze umožňujeIdeální použitíelasticita na rány va obtížných anatomických atomických vysoká adheze oblastech . umožňujeIdeální použitíelasticita na(vč. ránykloubních va obtížných anatomických vysokáploch). adheze ze ploch). umožňuje oblastech použití na(vč. ránykloubních v obtížných anatomických atomických Kvalitní krytí a jejího okolí .í oblastech (vč.rány kloubních ploch). v kombinaciKvalitní s vysocekrytí účinnou ochranou ochranou rány antibakteriální a jejího okolí lní zásadně omezuje riziko vznikuokolí sepse,pse, v kombinaci s vysoce účinnou antibakteriální ochranou Kvalitní krytí rány a jejího í poranění. což významně přispívá k riziko lepšímu zhojení poranění. zásadně omezuje vzniku sepse, v kombinaci s vysoce účinnou antibakteriální lní ochranou ochranou což významně lepšímu zhojení poranění. zásadněpřispívá omezujek riziko vzniku sepse, pse, Vysocepřispívá kvalitník použité ly poranění. což významně lepšímumateriály zhojení poranění. garantují krytí rány. ány. Vysoceúčinné kvalitníi komfortní použité materiály lní přilnavost. Náplast jegarantují šetrná k pokožce a poskytuje ideální přilnavost. účinné krytí rány.ly Vysoce kvalitníi komfortní použité materiály Německu (zn. Vilmed), lmed), NáplastPolštářek jegarantují šetrná vyroben k pokožce a poskytuje ideální přilnavost. účinné vi komfortní krytí rány. ány. exudátu. poskytuje značnou absorpční kapacitu exudátu. Polštářek vyroben v Německu (zn. Vilmed), lní přilnavost. Náplast je šetrná k pokožce a poskytuje ideální přilnavost. rodyšný Díky své vnitřní struktuře je ideálně prodyšný poskytuje značnou absorpční kapacitu exudátu. Polštářek vyroben v Německu (zn. Vilmed), lmed), na. a neuvolňuje do rányježádná vlákna. Díky své vnitřní struktuře ideálně prodyšný exudátu. poskytuje značnou absorpční kapacitu exudátu. a neuvolňuje do rányježádná vlákna. rodyšný Díky své vnitřní struktuře ideálně prodyšný aplikace Antibakteriální účinek po celou aplikace na. a neuvolňuje do rány žádnádobu vlákna. štářku. zajišťuje nanovsrtva zóny polštářku. Antibakteriální účinekaktivní po celou dobu aplikace kám i plísním. Účinnost prokázána proti bakteriím, kvasinkám i plísním. zajišťuje nanovsrtva aktivní zóny polštářku. aplikace Antibakteriální účinek po celou dobu aplikace Účinnost prokázána proti bakteriím, kvasinkám i plísním. štářku. zajišťuje nanovsrtva aktivní zóny polštářku. í i plísním. Unikátníproti efekt zajišťujekvasinkám využití kám i plísním. Účinnost prokázána bakteriím, nejnovějších poznatků z nanotechnologie. Unikátní efekt zajišťuje využití ologie. Český výrobek vyvinutý ve spolupráci nejnovějších poznatků z nanotechnologie. í Unikátní efekt zajišťuje využití práci s Technickou Univerzitou v Liberci.rci. Český výrobek vyvinutý ve spolupráci ologie. nejnovějších poznatků z nanotechnologie. s Technickou v Liberci.práci Český výrobek Univerzitou vyvinutý ve spolupráci s Technickou Univerzitou v Liberci.rci. Varianty provedení adhezivního nosiče: Varianty provedení adhezivního nosiče: x netkaná textilie (bílá) Varianty provedení adhezivního voděodolná perforovaná fólienosiče: x netkaná textilie (bílá) x x

(transparentní, modrá folie) voděodolná perforovaná fólie netkaná textilie (bílá) krycí (transparentní, modrá krycí folie) voděodolná perforovaná fólie (transparentní, modrá krycí folie) Velikosti a balení Rozměr Velikosti a balení Rozměr Velikosti a balení 3,8x3,8cm Rozměr 3,8x3,8cm 7x5cm 3,8x3,8cm 7x5cm 10x8cm 7x5cm 10x8cm 10x10cm

K Sádkám 158, 159 00 Praha 5 - Lahovice Sales: +420 724 761 216, obchod@ingmed.cz

www.ingmedical.cz | www.stopbac.cz

10x8cm 10x10cm 10x15cm 10x10cm 10x15cm 10x20cm 10x15cm 10x20cm 10x25cm 10x20cm 10x25cm 10x35 cm 10x25cm 10x35 cm 10x35 cm

Balení ní Balení 100 0 Balení 100 0ní 100 50 0 100 50 0 50 20 50 20 20 20 20 20 20