Causa Subita 2/2018

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

MPFFŽ t PLNURQL]RYDQž SXULĺNRYDQž ĝDYRQRLGQÊ IUDNFH

A K N I V NO ta blet

RO LĂ?

ņ=DKĂ€MHQâ OĂ’Ă‹E\ YHQRIDUPDN\ Yb Ă‹DVQĂ’P VWDGLX FKURQLFNĂ’KR ÄœLOQâKR RQHPRFQĂ”Qâ PĔĜH RGGĂ€OLW SURJUHVL ]PĂ”Q 9HQRIDUPDND E\ PĂ”OD EĘW SRGĂ€YĂ€QD NRQWLQXĂ€OQĂ” OĂ’Ă‹EX QHQâ QXWQR SÄ HUXÄ„RYDW Ĺƒ

K

180

Z D R AV É N O H

Y

C PO

E

'RSRUXĂ‹HQĂ’ SRVWXS\ SUR OĂ’Ă‹EX &9'

&KURQLFNÒ ŊLOQĜ RQHPRFQÔQĜ &9'

WEO GHQQÄľ

+HPRURLGÀOQĜ RQHPRFQÔQĜ D{ WEO GHQQľ

ZkrĂĄcenĂĄ informace o přípravku DetralexÂŽ. SLOĹ˝ENĂ?*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovanĂĄ, purifikovanĂĄ flavonoidnĂ­ frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjĂĄdĹ™enĂŠ jako Hesperidinum v jednĂŠ potahovanĂŠ tabletÄ›. INDIKACE*: LĂŠÄ?ba příznakĹŻ a projevĹŻ chronickĂŠ ĹžilnĂ­ insuficience dolnĂ­ch konÄ?etin, funkÄ?nĂ­ch nebo organickĂ˝ch: pocit tĂ­hy, bolest, noÄ?nĂ­ kĹ™eÄ?e, edĂŠm, trofickĂŠ zmÄ›ny, vÄ?etnÄ› bĂŠrcovĂŠho vĹ™edu. LĂŠÄ?ba akutnĂ­ ataky hemoroidĂĄlnĂ­ho onemocnÄ›nĂ­, zĂĄkladnĂ­ lĂŠÄ?ba subjektivnĂ­ch příznakĹŻ a funkÄ?nĂ­ch objektivnĂ­ch projevĹŻ hemoroidĂĄlnĂ­ho onemocnÄ›nĂ­. Přípravek je indikovĂĄn k lĂŠÄ?bÄ› dospÄ›lĂ˝ch. DĂ VKOVĂ NĂ? A ZPĹŽSOB PODĂ NĂ?*: VenolymfatickĂĄ insuficience: 2 tablety dennÄ›. HemoroidĂĄlnĂ­ onemocnÄ›nĂ­: AkutnĂ­ ataka: 6 tablet dennÄ› bÄ›hem 4 dnĂ­, potĂŠ 4 tablety dennÄ› dalĹĄĂ­ 3 dny. UdrĹžovacĂ­ dĂĄvka: 2 tablety dennÄ›. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na lĂŠÄ?ivou lĂĄtku nebo na kteroukoli pomocnou lĂĄtku. ZVLĂ Ĺ TNĂ? UPOZORNÄšNĂ?*: PodĂĄvĂĄnĂ­ přípravku Detralex v symptomatickĂŠ lĂŠÄ?bÄ› akutnĂ­ch hemoroidĹŻ nevyluÄ?uje lĂŠÄ?bu dalĹĄĂ­ch onemocnÄ›nĂ­ koneÄ?nĂ­ku. Pokud symptomy brzy neodeznĂ­, je nutnĂŠ provĂŠst proktologickĂŠ vyĹĄetĹ™enĂ­ a lĂŠÄ?ba by mÄ›la bĂ˝t pĹ™ehodnocena. INTERAKCE*: ŽådnĂŠ. FERTILITA*. TÄšHOTENSTVĂ?/KOJENĂ?*: V experimentĂĄlnĂ­ch studiĂ­ch na zvĂ­Ĺ™atech nebyly zjiĹĄtÄ›ny teratogennĂ­ ĂşÄ?inky a nebyly prokĂĄzĂĄny ŞådnĂŠ anatomickĂŠ anomĂĄlie ani potĂ­Ĺže v chovĂĄnĂ­ mlĂĄÄ?at bÄ›hem obdobĂ­ kojenĂ­; neŞådoucĂ­ ĂşÄ?inky nebyly zaznamenĂĄny ani u lidĂ­. Z dostupnĂ˝ch ĂşdajĹŻ o podĂĄvĂĄnĂ­ přípravku tÄ›hotnĂ˝m ĹženĂĄm vyplĂ˝vĂĄ, Ĺže nedochĂĄzĂ­ k ŞådnĂŠmu nepříznivĂŠmu ovlivnÄ›nĂ­ tÄ›hotenstvĂ­ ani plodu. Studie reprodukÄ?nĂ­ toxicity na zvĂ­Ĺ™atech neprokĂĄzaly vliv na fertilitu u samcĹŻ a samic potkanĹŻ. ĂšÄŒINKY NA SCHOPNOST Ĺ˜Ă?DIT A OBSLUHOVAT STROJE*: ŽådnĂ˝. NEŽà DOUCĂ? ĂšÄŒINKY*: ÄŒastĂŠ: prĹŻjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. VzĂĄcnĂŠ: zĂĄvratÄ›, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrĂĄĹžka, svÄ›dÄ›nĂ­, kopĹ™ivka. MĂŠnÄ› Ä?astĂŠ: kolitida.

Frekvence neznĂĄmĂĄ: abdominĂĄlnĂ­ bolest, ojedinÄ›lĂ˝ otok obliÄ?eje, rtĹŻ, vĂ­Ä?ek, vĂ˝jimeÄ?nÄ› Quinckeho edĂŠm. PĹ˜EDĂ VKOVĂ NĂ?*: FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex pĹŻsobĂ­ na zpÄ›tnĂ˝ nĂĄvrat krve ve vaskulĂĄrnĂ­m systĂŠmu: sniĹžuje venĂłznĂ­ distenzibilitu a redukuje venostĂĄzu, na Ăşrovni mikrocirkulace normalizuje kapilĂĄrnĂ­ permeabilitu a zvyĹĄuje kapilĂĄrnĂ­ rezistenci; zvyĹĄuje lymfatickĂ˝ prĹŻtok. UCHOVĂ VĂ NĂ?*: PĹ™i teplotÄ› do 30 °C. VELIKOST BALENĂ?*: 30, 60, 120 a 180 potahovanĂ˝ch tablet. DATUM REVIZE TEXTU: 24.7.2017.

Přípravek je k dispozici v lĂŠkĂĄrnĂĄch na lĂŠkaĹ™skĂ˝ pĹ™edpis a je Ä?ĂĄsteÄ?nÄ› hrazen z prostĹ™edkĹŻ veĹ™ejnĂŠho zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ›nĂ­, viz Seznam cen a úhrad lĂŠÄ?ivĂ˝ch přípravkĹŻ: http://www.sukl.cz/sukl/seznamleciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. REGISTRAÄŒNĂ? ÄŒĂ?SLO: 85/392/91-C. DRĹ˝ITEL ROZHODNUTĂ? O REGISTRACI: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie.

DALĹ Ă? INFORMACE NA ADRESE: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz *Pro Ăşplnou informaci si prosĂ­m pĹ™eÄ?tÄ›te celĂ˝ Souhrn ĂşdajĹŻ o přípravku 1. KaretovĂĄ D et al. DoporuÄ?enĂŠ diagnostickĂŠ a terapeutickĂŠ postupy pro vĹĄeobecnĂŠ praktickĂŠ lĂŠkaĹ™e – chronickĂŠ ĹžilnĂ­ onemocnÄ›nĂ­. Novelizace 2016. Centrum doporuÄ?enĂ˝ch postupĹŻ pro praktickĂŠ lĂŠkaĹ™e. SVL ÄŒLS JEP. 2016. * CVD = Chronic Venous Diseasew

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc.

Vážení a milí čtenáři, vítám Vás u druhého letošního vydání.

Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc.

První z článků Hypertenze u mladšího pacienta jako důsledek zvýšené aktivity sympatiku autorů MUDr. PhDr. Marcela Nesvadby, MBA a PhDr. Mgr. et Mgr. Patrika Christiana Cmoreje, Ph.D., MHA je kazuistikou, která popisuje mladšího hypertonika s výsledkem pozitivního vlivu fixní kombinace betablokátoru (bisoprolol furmát) a ACE inhibitoru (perindopril arginin) v této kombinaci jako jediné na českém trhu.

Riziková stratifikácia pri pľúcnej artériovej hypertenzii a jej význam je v pořadí druhý článek a zabývá se plicní arteriální hypertenzí – vzácným a nevyléčitelným onemocněním. Autoři MUDr. Milan Luknár, Ph.D., MUDr. Peter Lesný, Ph.D., doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc., FESC se krom jiného věnují analýze novějších způsobů hodnocení rizik při PAH a analyzují i klinický význam.

Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Farmakologický článek Nitrendipin – využití molekuly se silnými mortalitními daty v klinické praxi autorky MUDr. Barbory Nussbaumerové, Ph.D., je další v pořadí a pojednává o antihypertenzních účincích nitrendipinu a jeho bezpečnosti.

Dále najdete ve vydání texty dalších skvělých autorů, publikujeme témata z oftalmologie, angiologie – kazuistiku, kardiologie, neonatologie, infektologie a pár novinek z jiných oborů.

Milí naši čtenáři, věřím, že Vás naše témata osloví a jsem ráda, že existují autoři, a těm jsem velice vděčná, kteří nám i sami nabídnou své popsané skvělé výsledky s farmakologickými preparáty přímo z praxe a publikací z naší strany můžeme takto zprostředkovat zkušenosti přímo z ordinací anebo klinik.

Nyní bych Vám už jen ráda popřála skvělé jaro plné zdraví, pozitivních emocí a vysokou hladinu serotoninu.

Srdečně a s úctou Ika I. Kovačič

43

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika I. Kovačič I.M.P. spol. s r.o.

International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, Ph.D., MHA

MUDr. Milan Luknár, Ph.D. a kolektiv autorů

MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D.

MUDr. Milan Odehnal, MBA a kolektiv autorů

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

44

48

Nitrendipin – využití molekuly se silnými mortalitními daty v klinické praxi

56

Současné možnosti komplexní péče o děti s kongenitální kataraktou

60

Důležitost, respektive nezbytnost Detralexu v léčbě hemeroidálního onemocnění

64

angiologie – kazuistika

ADHD jako rizikový faktor dopravních nehod, kriminální činnosti a návykových chorob 67 Základní informace o ADHD

68

Test k článku Jak zahájit léčbu starších pacientů s hypertenzí

70

Šance pro nedonošené děti jsou stále vyšší, i pro ty, které neváží ani kilo

73

Očkování proti pneumokokům

76

kardiologie MUDr. Petra Vysočanová

neonatologie

Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Riziková stratifikácia pri pľúcnej artériovej hypertenzii a jej význam

oftalmologie

neurologie

Distribuce: Česká pošta, s.p.

46

farmakologie

www.causa-subita.cz

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz

Hypertenze u mladšího pacienta jako důsledek zvýšené aktivity sympatiku

kardiologie

MUDr. Marek Kašpar

Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

43

kardiologie – kazuistika

Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

Editorial

infektologie Prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.

PAH JE PROGREDUJUCE OCHORENIE

Zร SKAJTE Nร SKOK

SKRร TENร INFORMร CIA O LIEร IVOM PRร PRAVKU OPSUMIT

Nรกzov prรญpravku: 2SVXPLW PJ ILOPRP REDOHQp WDEOHW\ =loรงenie: ILOPRP REDOHQi WDEOHWD REVDKXMH PJ PDFLWHQWDQX D SRPRFQp OiWN\ Terapeutickรฉ indikรกcie: 2SVXPLW MH Y PRQRWHUDSLL DOHER Y NRPELQRYDQHM WHUDSLL LQGLNRYDQรฌ QD GOKRGRE~ OLHฤ EX Sฤ ~FQHM DUWpULRYHM K\SHUWHQ]LH 3$+ X GRVSHOรฌFK SDFLHQWRY V IXQNฤ QRX WULHGRX :+2 ,, Dรง ,,, ร ฤ LQQRVฤข EROD SUHXNi]DQi X SDFLHQWRY V 3$+ YUiWDQH SDFLHQWRY V LGLRSDWLFNRX D GHGLฤ QRX 3$+ 3$+ VSRMHQRX V RFKRUHQLDPL VSRMLYRYpKR WNDQLYD D 3$+ VSRMHQRX V NRULJRYDQRX MHGQRGXFKRX YURGHQRX VUGFRYRX FK\ERX Dรกvkovanie a spรดsob podania: 2SVXPLW VD Pi XรงtYDฤข SHURUiOQH Y GiYNH PJ รฐ GHQQH V MHGORP DOHER EH] MHGOD )LOPRP REDOHQp WDEOHW\ VD QHGHOLD D PDM~ VD KOWDฤข FHOp D ]DStMDฤข YRGRX 2SVXPLW VD Pi XรงtYDฤข NDรงGรฌ GHฤ SULEOLรงQH Y URYQDNRP ฤ DVH $N SDFLHQW Y\QHFKi GiYNX OLHNX Pi MX XรงLฤข ฤ tP VN{U D ฤ DOรฅLX GiYNX Pi XรงLฤข Y SOiQRYDQRP ฤ DVH $N GiYNX Y\QHFKi QHPi XรงLฤข GYH GiYN\ QDUD] 6WDUรฅt SDFLHQWL 8 SDFLHQWRY VWDUรฅtFK DNR URNRY QLH MH SRWUHEQi ~SUDYD GiYNRYDQLD 8 SDFLHQWRY VWDUรฅtFK DNR URNRY V~ N GLVSR]tFLL OHQ REPHG]HQp NOLQLFNp VN~VHQRVWL SUHWR VD X QLFK PXVt 2SVXPLW SRXรงtYDฤข V RSDWUQRVฤขRX 3DFLHQWL V SRรฅNRGHQtP SHฤ HQH 8 SDFLHQWRY V PLHUQ\P VWUHGQH ]iYDรงQรฌP DQL ]iYDรงQรฌP SRรฅNRGHQtP SHฤ HQH QLH MH SRWUHEQi ~SUDYD GiYN\ $YรฅDN V SRGiYDQtP PDFLWHQWDQX X 3$+ VR VWUHGQH ]iYDรงQรฌP DOHER ]iYDรงQรฌP SRรฅNRGHQtP SHฤ HQH QLH V~ รงLDGQH NOLQLFNp VN~VHQRVWL 3UtSUDYRN VD QHPi ]Dฤ Dฤข SRGiYDฤข SDFLHQWRP VR ]iYDรงQรฌP SRรฅNRGHQtP SHฤ HQH DOHER V NOLQLFN\ Yรฌ]QDPQH ]YรฌรฅHQรฌPL KODGLQDPL SHฤ Hฤ RYรฌFK DPLQRWUDQVIHUi] YLDF DNR รฐ QDG KRUQRX KUDQLFRX QRUP\ >8/1@ 3DFLHQWL V SRรฅNRGHQtP REOLฤ LHN ร SUDYD GiYN\ QLH MH SRWUHEQi 6 SRGiYDQtP PDFLWHQWDQX SDFLHQWRP V 3$+ D SRรฅNRGHQtP REOLฤ LHN QLH V~ รงLDGQH NOLQLFNp VN~VHQRVWL RGSRU~ฤ D VD RSDWUQRVฤข 8 SDFLHQWRY QD GLDOรฌ]H VD 2SVXPLW QHRGSRU~ฤ D 3HGLDWULFNi SRSXOiFLD %H]SHฤ QRVฤข D ~ฤ LQQRVฤข PDFLWHQWDQX X GHWt QHEROL GRWHUD] VWDQRYHQp Kontraindikรกcie: +\SHUVHQ]LWLYLWD QD OLHฤ LY~ OiWNX DOHER NWRU~NRฤ YHN SRPRFQ~ OiWNX 7HKRWHQVWYR รฆHQ\ Y SORGQRP YHNX NWRUp QHSRXรงtYDM~ VSRฤ DKOLY~ DQWLNRQFHSFLX 'RMฤ HQLH 3DFLHQWL VR ]iYDรงQรฌP SRรฅNRGHQtP SHฤ HQH V FLUKy]RX DOHER EH] QHM 9รฌFKRGLVNRYp KRGQRW\ SHฤ Hฤ RYรฌFK DPLQRWUDQVIHUi] DVSDUWiWDPLQRWUDQVIHUi]\ >$67@ D DOHER DODQtQDPLQRWUDQVIHUi]\ >$/7@ ! รฐ 8/1 Osobitnรฉ upozornenia a opatrenia pri pouรงitรญ: 3Hฤ Hฤ RYp IXQNFLH 3UHG ]DKiMHQtP OLHฤ E\ E\ VD PDOL Y\NRQDฤข SHฤ Hฤ RYp WHVW\ 3DFLHQWL E\ PDOL E\ฤข VOHGRYDQt RGSRU~ฤ D VD PRQLWRURYDฤข KRGQRW\ $/7 D $67 NDรงGรฌ PHVLDF $N VD REMDYt SUHWUYiYDM~FH QHY\VYHWOLWHฤ Qp NOLQLFN\ Yรฌ]QDPQp ]YรฌรฅHQLH KRGQ{W DPLQRWUDQVIHUi]\ DOHER DN MH ]YรฌรฅHQLH VSUHYiG]DQp ]YรฌรฅHQtP ELOLUXEtQX ! รฐ 8/1 DOHER NOLQLFNรฌPL SUt]QDNPL SRรฅNRGHQLD SHฤ HQH QDSU รงOWDฤ ND Pi VD OLHฤ ED SUtSUDYNRP SUHUXรฅLฤข .RQFHQWUiFLD KHPRJOREtQX /LHฤ ED PDFLWHQWDQRP EROD VSRMHQi V SRNOHVRP NRQFHQWUiFLH KHPRJOREtQX 8 ]iYDรงQHM DQpPLH VD ]DKiMHQLH OLHฤ E\ SUtSUDYNRP QHRGSRU~ฤ D 3UHG ]DKiMHQtP OLHฤ E\ VD RGSRU~ฤ D RGPHUDฤข NRQFHQWUiFLX KHPRJOREtQX D PHUDQLH SRฤ DV OLHฤ E\ RSDNRYDฤข SRGฤ D NOLQLFNรฌFK LQGLNiFLt 3ฤ ~FQD YHQRRNOX]tYQD FKRURED $N VD SUL SRGiYDQt PDFLWHQWDQX SDFLHQWRP V 3$+ REMDYLD SUt]QDN\ Sฤ ~FQHKR HGpPX MH SRWUHEQp ]YiรงLฤข PRรงQRVฤข WRKWR RFKRUHQLD 3RXรงLWLH X รงLHQ Y SORGQRP YHNX /LHฤ ED SUtSUDYNRP VD P{รงH ]DKiMLฤข OHQ Y SUtSDGH รงH X รงHQ\ EROR Y\O~ฤ HQp WHKRWHQVWYR EROR MHM SRGDQp YKRGQp SRXฤ HQLH R DQWLNRQFHSFLL D SRXรงtYD VSRฤ DKOLY~ DQWLNRQFHSFLX รฆHQ\ QHVP~ RWHKRWQLHฤข HรฅWH PHVLDF SR Y\VDGHQt SUtSUDYNX 3Rฤ DV OLHฤ E\ VD RGSRU~ฤ D NDรงGรฌ PHVLDF Y\NRQDฤข WHKRWHQVNรฌ WHVW 3RPRFQp OiWN\ 3DFLHQWL VR Y]iFQ\PL GHGLฤ QรฌPL SUREOpPDPL V LQWROHUDQFLRX JDODNWy]\ V YURGHQรฌP GHILFLWRP ODNWi]\ DOHER V PDODEVRUSFLRX JOXNy]\ D JDODNWy]\ E\ SUtSUDYRN QHPDOL XรงtYDฤข $N Pi SDFLHQW K\SHUVHQ]LWLYLWX QD VyMX 2SVXPLW QHVPLH XรงtYDฤข Interakcia s inรฝmi lieรจivรฝmi prรญpravkami: =D SUtWRPQRVWL VLOQรฌFK LQGXNWRURY &<3 $ P{รงH G{MVฤข NX ]QtรงHQLX ~ฤ LQQRVWL PDFLWHQWDQX 7UHED VD Y\KQ~ฤข NRPELQiFLL PDFLWHQWDQX VR VLOQรฌPL LQGXNWRUPL &<3 $ QDSU ULIDPSLFtQ ฤ XERYQtN ERGNRYDQรฌ NDUEDPD]HStQ D IHQ\WRLQ 3UL V~ฤ DVQRP SRGiYDQt PDFLWHQWDQX VSROX VR VLOQรฌPL LQKLEtWRUPL &<3 $ QDSU LWUDNRQD]RO NHWRNRQD]RO YRULNRQD]RO NODULWURP\FtQ WHOLWURP\FtQ QHID]RGRQ ULWRQDYLU D VDFKLQDYLU

MH SRWUHEQp ]DFKRYDฤข RSDWUQRVฤข )DUPDNRNLQHWLND PDFLWHQWDQX D MHKR DNWLYQHKR PHWDEROLWX QHEROD ZDUIDUtQRP D F\NORVSRUtQRP $ RYSO\YQHQi 6LOGHQDILO QHPDO QD IDUPDNRNLQHWLNX PDFLWHQWDQX YSO\Y ([SR]tFLD VLOGHQDILOX SRฤ DV V~ฤ DVQpKR SRGiYiQLD PDFLWHQWDQX EROD ]YรฌรฅHQi ]DWLDฤ ฤ R H[SR]tFLD DNWtYQHPX PHWDEROLWX PDFLWHQWDQX EROD ]QtรงHQi 7LHWR ]PHQ\ VD QHSRYDรงXM~ ]D NOLQLFN\ UHOHYDQWQp =QtรงHQi ~ฤ LQQRVฤข KRUPRQiOQHM DQWLNRQFHSFLH VD QHRฤ DNiYD Fertilita: 8 PXรงRY VD QHGi Y\O~ฤ Lฤข QDUXรฅHQLH VSHUPDWRJHQp]\ ร รจink\ na schopnosฤข riadiฤข a obsluhovaฤข stroMe: 0DFLWHQWDQ P{รงH PDฤข PDOรฌ YSO\Y QD VFKRSQRVฤข ULDGLฤข DOHER REVOXKRYDฤข VWURMH Neรงiaduce ~รจink\: 9Hฤ PL ฤ DVWp QD]RIDU\QJLWtGD EURQFKLWtGD DQpPLD EROHVWL KODY\ HGpP D ]DGUรงLDYDQLH WHNXWtQ รฟDVWp IDU\QJLWtGD FKUtSND LQIHNFLD PRฤ RYรฌFK FLHVW K\SRWHQ]LD XSFKDWรฌ QRV Predรกvkovanie: 9 SUtSDGH SUHGiYNRYDQLD PXVLD E\ฤข SRGฤ D SRWUHE\ Y\NRQDQp รฅWDQGDUGQp SRGSRUQp RSDWUHQLD 1LH MH SUDYGHSRGREQp รงH E\ GLDOรฌ]D EROD ~ฤ LQQi Osobitnรฉ opatrenia pre uchovรกvanie: 8FKRYiYDMWH SUL WHSORWH GR & Balenie: %LHOH QHSULHKฤ DGQp 39& 3( 39G& $O EOLVWUH Y SDSLHURYรฌFK รฅNDWXฤ NiFK REVDKXM~FLFK DOHER ILOPRP REDOHQรฌFK WDEOLHW Drรงiteฤ rozhodnutia o reJistrรกcii: $FWHOLRQ 5HJLVWUDWLRQ /WG &KLVZLFN 7RZHU WK )ORRU &KLVZLFN +LJK 5RDG /RQGRQ : $/ 9Hฤ Ni %ULWiQLD ReJ. รจ.: (8 D (8 Spรดsob ~hrad\ a vรฝdaMa: 3UtSUDYRN MH YLD]DQรฌ QD OHNiUVN\ SUHGSLV D MH SOQH KUDGHQรฌ ] SURVWULHGNRY YHUHMQpKR ]GUDYRWQpKR SRLVWHQLD Dรกtum revรญzie textu: -DQXiU

7HQWR OLHฤ LYรฌ SUtSUDYRN SRGOLHKD ฤ DOรฅLHPX VOHGRYDQLX 7R XPRรงQt UรฌFKOH ]tVNDQLH QRYรฌFK LQIRUPiFLt R EH]SHฤ QRVWL รฆLDGDPH ]GUDYRWQtFN\FK SUDFRYQtNRY DE\ KOiVLOL DNpNRฤ YHN SRGR]UHQLH QD QHรงLDGXFH ~ฤ LQN\ 3UHG SUHGStVDQtP OLHNX VD SURVtP RER]QiPWH V ~SOQRX LQIRUPiFLRX R SUtSUDYNX

Actelion Pharmaceuticals SK, s.r.o. /DXULQVNi %UDWLVODYD WHO ZZZ DFWHOLRQ VN

236

kardiologie – kazuistika

Hypertenze u mladšího pacienta jako důsledek zvýšené aktivity sympatiku 1

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA, 2PhDr. Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, Ph.D., MHA 1,2 Vysoká škola Zdravotníctva a Sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, 1 Ordinace praktického lékaře, Turnov Souhrn: Hypertenze patří mezi hlavní rizikové faktory vzniku kardiovaskulárních onemocnění, jejichž léčba často vyžaduje kombinační farmakoterapii. V současné době můžeme do rizikových faktorů zařadit také stres, neboť dlouhodobě zvýšená aktivita sympatiku negativně přispívá ke zhoršení kardiovaskulární prognózy zejména u mladších hypertoniků. Fixní kombinace dvou léků zlepšuje adherenci/compliance pacientů k léčbě, a vede tak i ke zlepšení kontroly základního onemocnění. Cosyrel je jedinou fixní kombinací beta-blokátoru (bisoprolol fumarát) a ACE inhibitoru (perindopril arginin) dostupnou na českém trhu. Kazuistika popisuje pozitivní vliv této fixní kombinace u mladšího hypertonika se zvýšenou aktivitou sympatiku.

Klíčová slova: hypertenze, fixní kombinace, perindopril, bisoprolol

Úvod Hypertenze, dyslipidémie a diabetes patří mezi hlavní rizikové faktory kardiovaskulárních (KVO) onemocnění.

V současné době můžeme mezi další rizikové faktory zařadit také stres, kter ý rovněž přispívá k riziku KV onemocnění. Bylo prokázáno, že dlouhodobě působící a opakující se stres a další rizikové faktory vedou ke zvýšené stimulaci autonomních nervových center v oblasti hypotalamu a výsledkem je porucha rovnováhy mezi tonem sympatiku a parasympatiku ve smyslu zvýšené aktivity sympatiku. Existuje řada důkazů, že zvýšená aktivita sympatického nervového systému (SNS) je společný rizikový faktor pro vysokou kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u osob s arteriální hypertenzí, se srdečním selháním a diabetem mellitem. Zvýšená aktivita sympatiku, ať už izolovaná nebo v kombinaci se sníženou aktivitou parasympatiku, vede k možnosti náhlé smrti, srdeční a cévní hypertrofii, vyššímu hematokritu, zvýšené aktivitě trombocytů a metabolickému hypertenznímu syndromu.

Základním klinickým projevem zvýšeného tonu sympatiku je zvýšená srdeční frekvence. V epidemiologických studiích zrychlená tepová frekvence (TF) výrazně koreluje se zvýšenou koronární morbiditou a mortalitou (6).

Velká část této mortality připadá na náhlou smrt. Platí i opak: lidé s pomalejší TF žijí déle. Kritická hodnota TF se

46

v tomto směru pohybuje kolem 75/min.

Beta-blokátory je jediná skupina léků, která přímo ovlivňuje aktivitu sympatiku. Mezi jednotlivými beta-blokátory existují rozdíly a preferovat by se měly zejména beta-blokátory s vysokou kardioselektivitou, jako je např. bisoprolol.

Nová Doporučení pro léčbu arteriální hypertenze ČKS 2017 u hypertoniků se zvýšenou aktivitou sympatiku doporučují využití antihypertenziv ze skupiny beta-blokátorů. Zvýšená aktivita sympatiku je často doprovázena aktivitou renin-angiotenzinového systému. Sympatický a renin-angiotenzinový systém se vzájemně ovlivňují a zesilují svoje účinky.

U hypertoniků se zvýšenou aktivitou sympatiku je výhodné využití beta-blokátorů v kombinaci s inhibitory ACE tak, aby byly potlačeny škodlivé účinky zv ýšené aktivity sympatiku a RAAS. Zde se pak s výhodou nabízí fixní kombinace bisoprololu a perindoprilu (Cosyrel), která byla v roce 2017 uvedena na trh. Hlavním důvodem pro využití fixní kombinace je nízká adherence pacientů k farmakologické léčbě. Fixní kombinace farmak zlepšují adherenci a zároveň vedou ke snížení výskytu KV příhod. Pacienti s vysokým TK nezřídka tak užívají velké množství léků současně.

V ČR byla již v roce 2006 uvedena na trh fixní kombinace ACEi perindoprilu a diuretika indapamidu, v roce 2009 pak fixní kombinace ACEi perindoprilu

a blokátoru kalciových kanálů amlodipinu, po které v roce 2014 následovala první trojkombinace perindopril, amlodipin a indapamid. V roce 2016 přichází poprvé fixní trojkombinace na léčbu hypertenze i dyslipidémie, a to osvědčená dvojkombinace perindopril + amlodipin v kombinaci s atorvastatinem, tedy kombinace ověřená velkými klinickými studiemi (ASCOT, EUROPA) i dlouhodobou klinickou praxí. Fixních kombinací perindoprilu je na českém trhu několik, především s amlodipinem a indapamidem, a již zmíněné dvě trojkombinace. V oblasti BB je prozatím fixních kombinací méně, především jsou to kombinace s diuretiky, s blokátory kalciových kanálů a s kyselinou acetylsalicylovou. Fixní kombinace bisoprololu a perindoprilu pod názvem COSYREL je v současné době jedinou fixní kombinací beta-blokátoru a inhibitoru ACE. Kombinace perindoprilu a BB u pacientů se stabilní ICHS je bezpečná a vede k signifikantní redukci rizika KV příhod i úmrtí ve srovnání se standardní léčbou ICHS zahrnující pouze BB. Tyto výsledky podporují využití fixní kombinace COSYREL, kromě hypertoniků se zvýšenou aktivitou sympatiku, také u pacientů s ICHS (hypertenzí), kteří užívají BB, kde přidaný perindopril zajišťuje další významnou kardioprotekci. Využití této fixní kombinace je také s výhodou u pacientů se stabilním srdečním selháním.

kardiologie – kazuistika

Kazuistika Popisujeme případ 37letého mladého muže, který se dostavil náhodně do naší ordinace v době nepřítomnosti jeho praktické lékařky s pocity bolestí na hrudi a bušení srdce. Toto již v minulosti měl opakovaně, jak nám sdělil, a přihodí se mu to vždy tak 3 x do měsíce a většinou při nějakém psychickém rozrušení, které dává do souvislosti s výkonem svého povolání. Tento muž pracuje v rodinné firmě svého otce, která se zabývá výrobou strojírenských zařízení a on má na starosti veškerý nákup zboží, objednávky a současně i kontrolu nad účetnictvím. V zaměstnání tráví někdy i jedenáct hodin denně a občas bývá v práci i o víkendech.

Vzhledem k rodinné anamnéze, která je pozitivní ze strany otce na diabetes mellitus a hypertenzi a ze strany matky na hypotyreózu a obezitu, má tento muž v osobní anamnéze léčbu hypertenze asi pět let a těžkou obezitu, kdy při svých 180 cm výšky váží 165 kg s BMI 42,1. Na léčbu hypertenze užíval původně Hydrochlorothiazid 1 tabletu denně, který mu byl před dvěma lety z důvodu nedostatečné kompenzace krevního tlaku vyměněn za ACE inhibitor ramipril 5 mg denně. Ten užívá dosud. Stále však mívá pocity bušení srdce a hodnoty krevního tlaku naměřeného doma neodpovídají fyziologickým hodnotám. Při našem vstupním vyšetření byly hodnoty TK 170/90 mmHg, TF 105/min., a SpO2 97%, poslechově akce srdeční pravidelná, dýchání čisté sklípkové, pouze tachykardie. Při opakovaném měření po patnácti minutách a pohovoru s pacientem se TK snížil na 160/90, TF však stále přetrvávala okolo 100/min. Byl pořízen EKG záznam, na kterém byl rytmus sinusový, sklon osy semihorizontální, TF 104/min., převodní časy v normě. Pacientovi byl následně podán Tensiomin p.o. 50 mg a TK byl zkontrolován opět po patnácti minutách. Hodnoty krevního tlaku po perorální aplikaci tablety klesly na 145/90, avšak stále přetrvávala tachykardie okolo 100/min. Pacientovi byla navržena kromě běžných režimových opatření, jako je redukce hmotnosti, restrikce kuchyňské soli a zvýšená fy-

zická aktivita i změna terapie včetně doplňujícího vyšetření k vyloučení sekundární hypertenze či onemocnění štítné žlázy. Pacient s tímto souhlasil a dostavil se do ordinace po třech dnech k vyhodnocení laboratorních výsledků, které nevykazovaly známky svědčící pro sekundární hypertenzi ani pro onemocnění štítné žlázy. Bylo ještě provedeno RTG vyšetření krční páteře k vyloučení vertebrogenního algického syndromu pro občasnou vegetativní symptomatiku pacienta, které bylo také s fyziologickým nálezem. Pacientovi byla navržena změna terapie na fixní kombinaci bisoprololu s perindoprilem v dávce 5mg/5mg 1 x denně. Další kontrola v ordinaci byla domluvena po deseti dnech od zahájení nové léčby. Při následné kontrole byla hodnota krevního tlaku u pacienta 135/85 mmHg a tepová frekvence 89/ min. Proto došlo k navýšení dávky Cosyrelu na 10mg/5mg, kdy byla zvýšena dávka bisoprololu. Za další dva týdny přišel pacient opět ke kontrole krevního tlaku a tepové frekvence a jeho hodnoty byly TK 130/80 a TF 76/min, a to i po opakovaných měřeních. Sám pacient byl spokojený jak s naměřenými hodnotami, tak se subjektivním pocitem úlevy od nepříjemných palpitací, které ho často provázely, a které byly zároveň i spojeny se zvýšeným stresem souvisejícím s jeho pracovním nasazením. Vzhledem k zjevné psychosomatické nadstavbě u tohoto pacienta mu byla doporučena i návštěva psychologa s nácvikem případného autogenního tréninku.

Závěr Kazuistika popisuje úspěšnou léčbu fixním kombinovaným přípravkem beta-blokátoru a ACE inhibitoru u mladšího hypertonika se zvýšenou aktivitou sympatiku, u kterého byla předešlá léčba pouze diuretikem a následně samotným ACE inhibitorem nedostačující. Do terapie bylo nutné, po provedení veškerých možných dostupných vyšetření vylučujících sekundární hypertenzi a jiné další komorbidity, přidat beta-blokátor (BB) bisoprolol a jeho dávku ještě postupem času pro zmírnění tachykar-

die upravit. Po úpravě léčby a zavedení fixní kombinace pozorujeme zlepšení kompenzace krevního tlaku i tepové frekvence a zlepšení nepříjemných palpitací.

Literatura Souček M, et al. Význam hyperaktivity sympatiku u kardiovaskulárních chorob. Interní medicína pro praxi 2001, 7.

Souček M et al. Zvýšená aktivita sympatiku a možnosti terapeutického ovlivnění. Vnitř Lék 2007; 53 (5): 554–559.

Widimský J, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017.

Hypertenze a kardiovaskulární prevence, supplementum.

Vítovec J, Špinar J. Betapres – nová fixní kombinace pro preventivní kardiologii. Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2014; 3 (1): 30– 32.

Vítovec J, Špinar J. Beta-blockers in the treatment of chronic heart failure. How should results of clinical studies be introduced into clinical practice. Vnitř Lék 2000; 46: 161– 165. Špinar J. Komentář k doporučeným postupům ESC/ ČKS Farmakoterapie srdečního selhání. Kardiol Rev Int Med 2016; 18 (4): 234–239.

Labr K, Špinar J, Pařenica J et al. Betablokátory v registru chronického srdečního selhání FAR NHL. Kardiol Rev Int Med 2017; 19 (1): 68–72.

Kolandaivelu K, Leiden BB, O’Gara PT et al.

Non-adherence k užívání medikace pro léčbu kardiovaskulárních onemocnění Eur Heart J 2014; 35(46): 3267–3276. doi: 10.1093/ eurheartj/ ehu364.

Ho PM, Magid DJ, Shetterly SM et al. Medication nonadherence is associated with a broad range of adverse outcomes in patients with coronary artery dinase. Am Heart J 2008; 155(4): 772–779. doi: 10.1016/ j.ahj.2007.12.011.

47

kardiologie

Riziková stratifikácia pri pľúcnej artériovej hypertenzii a jej význam MUDr. Milan Luknár, Ph.D., MUDr. Peter Lesný, Ph.D., doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc., FESC Centrum pre pľúcnu artériovú hypertenziu, Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava Souhrn: Pľúcna artériová hypertenzia (PAH) je vzácne ochorenie, ktoré postihuje drobné pľúcne tepny. Následkom straty pľúcneho riečiska je tlakové preťaženie pravej komory, ktorá zlyháva. Napriek dostupnosti nových liekov ostáva PAH nevyliečiteľná choroba. Priebeh ochorenia je variabilný, preto je potrebné identifikovať pacientov so zlou prognózou. K dispozícii je viacero nových nástrojov, ktoré integrujú jednotlivé rizikové markery a objektivizujú hodnotenie rizika úmrtia alebo nutnosti transplantácie pľúc pri vstupnom aj kontrolnom vyšetrení. Cieľom liečebných opatrení je dosiahnutie a udržanie si nízkorizikového statusu. Ak sa tento cieľ nedosiahne, je potrebné eskalovať liečbu. V článku autori analyzujú novšie spôsoby hodnotenia rizika pri PAH a jeho klinický význam.

Klíčová slova: pľúcna artériová hypertenzia, prognóza, stratifikácia, riziko, liečba

Pľúcna artériová hypertenzia (PAH) je závažné zriedkavé ochorenie so zlou prognózou. Jej podstatou je rozvoj vazokonstrikcie, hypertrofie médie a remodelácie drobných pľúcnych arteriol, ako aj proliferačné zmeny a tvorba drobných trombov. Tento patologickoanatomický obraz je charakteristický pre celú skupinu I pľúcnej hypertenzie – PAH (tabuľka 1). Napriek pokroku v poznatkoch o patogenéze, diagnostike a liečbe sa PAH stále vyznačuje vysokou smrtnosťou. Hľadajú sa schémy hodnotenia rizika mortality, ktoré by dokázali identifikovať osoby s vysokým rizikom úmrtia v krátko- až strednodobom horizonte. Tieto osoby by mohli profitovať z intenzívnej liečby (1).

Identifikovalo sa veľké množstvo ukazovateľov, ktoré poukazujú na zlú prognózu pacientov. Žiaden parameter sám osebe však nedokáže poskytnúť dostatočnú prognostickú informáciu, ktorá by mohla slúžiť ako terapeutický cieľ (2). Ukazuje sa, že prognózu je možné presnejšie predpovedať na základe zhodnotenia súboru ukazovateľov z viacerých aspektov ochorenia – napr. klinického, echokardiografického, laboratórneho, katetrizačného či funkčného.

Jedným z najvýznamnejších systémov, ktoré sa zamerali na kvantifikáciu rizika mortality na základe panelu viacerých ukazovateľov, je kalkulátor rizika REVEAL. Využíva parametre, ktoré sa ukázali ako nezávislé pozitívne alebo negatívne prediktory úmrtia pri

48

analýze 2716 pacientov s PAH zaradených do registra REVEAL v Spojených štátoch amerických (USA) (3): podskupinu PAH (asociovaná s ochorením spojiva, portopulmonálna, familiárna), komorbidity a demografické ukazovatele, funkčnú triedu podľa WHO, vybrané vitálne znaky, výsledok 6-minútového testu chôdzou, nátriuretické peptidy, echokardiografický nález perikardiál-

nej tekutiny, difúznu kapacitu pľúc pre oxid uhoľnatý a niektoré ukazovatele pravostrannej katetrizácie. Jednotlivým parametrom sa následne pridelia bodové hodnoty, ktoré zvyšujú, ale aj znižujú celkové riziko. Kalkulátor na základe výsledného počtu bodov (skóre) stratifikuje pacientov podľa predpokladaného prežívania do 5 rizikových skupín (tabuľka 2). Toto skóre

Tabuľka 1 Zjednodušená klasifikácia pľúcnej hypertenzie (upravené podľa 1).

PH = pľúcna hypertenzia 1. Pľúcna artériová hypertenzia 1.1 Idiopatická 1.2 Hereditárna 1.3 Indukovaná liekmi a toxínmi 1.4 Asociovaná s: 1.4.1 ochoreniami spojivového tkaniva 1.4.2 infekciou humánneho imunodeficitu (HIV ) 1.4.3 portálnou hypertenziou 1.4.4 vrodenými chybami srdca 1.4.5 schistozomiázou 1’ Pľúcna venookluzívna choroba alebo pľúcna kapilárna hemangiomatóza (napr. idiopatická, hereditárna, indukovaná liekmi, asociovaná s ochoreniami spojiva a i.)

1’’ Perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodencov 2. Pľúcna hypertenzia pri postihnutí ľavostranných srdcových oddielov (napr. systolická alebo diastolická dysfunkcia ľavej komory, chlopňové chyby ľavého srdca a i.)

3. Pľúcna hypertenzia pri pľúcnom postihnutí alebo hypoxii (napr. chronická obštrukčná choroba pľúc alebo intersticiálne postihnutie pľúc a i.)

4. Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia a iné obštrukcie pľúcnice (napr. vrodené stenózy pľúcnych tepien, angiosarkóm a i.)

5. PH s nejasnými alebo multifaktoriálnymi mechanizmami (napr. hematologické, systémové alebo metabolické ochorenia a i.)

PAH JE PROGR EDUJÚCA CHOROBA Otvorte prostacyklínovú cestu s jediným perorálnym selektívnym IP agonistom

UDRļ7E 1 6.O.

SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEČIVOM PRÍPRAVKU UPTRAVI Názov prípravku: Uptravi 200, 400, 600, 800, 1000, 1200, 1400 a 1600 mikrogramov filmom obalené tablety. Zloženie: 1 filmom obalená tableta obsahuje selexipagum 200, 400, 600, 800, 1000, 1200, 1400 a 1600 mikrogramov a pomocné látky. Terapeutické indikácie: Uptravi je indikovaný na dlhodobú liečbu pľúcnej arteriálnej hypertenzie (PAH) u dospelých pacientov II–III. triedy podľa funkčnej klasifikácie WHO ako kombinovaná terapia u pacientov nedostatočne kontrolovaných antagonistom endotelínového receptora (ERA) a/alebo inhibítorom fosfodiesterázy typu 5 (PDE-5), alebo ako monoterapia u pacientov, ktorí nie sú kandidátmi na tieto terapie. Účinnosť bola preukázaná u pacientov s PAH zahrňujúcou idiopatickú a hereditárnu PAH, PAH spojenú s poruchami spojivového tkaniva a PAH spojenú s korigovanou jednoduchou vrodenou srdcovou chybou. Dávkovanie a spôsob podávania: U každého pacienta má byť dávka titrovaná po dosiahnutie najvyššej individuálnej dávky, ktorá sa môže pohybovať od 200 mikrogramov podávaných dvakrát denne do 1600 mikrogramov podávaných dvakrát denne (individualizovaná udržiavacia dávka). Odporúčaná začiatočná dávka je 200 mikrogramov podávaných dvakrát denne približne po 12 hodinách.

Dávka sa zvyšuje po 200 mikrogramoch dvakrát denne zvyčajne v týždenných intervaloch. Najvyššia tolerovaná dávka dosiahnutá počas titrácie dávky sa má udržiavať. Ak je liečba s touto dávkou časom horšie tolerovaná, má sa zvážiť symptomatická liečba a/alebo zníženie dávky na najbližšiu nižšiu dávku. Ak sa dávka vynechá, má sa užiť čo najskôr. Vynechaná dávka sa nemá užiť, ak do nasledujúcej dávky zostáva približne 6 hodín. V prípade rozhodnutia o vysadení Uptravi sa má tak urobiť postupne, kým sa nezačne alternatívna liečba. Filmom obalené tablety sa užívajú perorálne ráno a večer. Na zlepšenie tolerovania liečby sa odporúča užívať Uptravi s jedlom a na začiatku každej titračnej fázy sa odporúča užiť zvýšenú dávku večer. Tablety sa nemajú deliť, drviť ani žuť a majú sa prehltnúť spolu s vodou. U starších pacientov (≥ 65 rokov) nie je potrebná úprava dávkovania. K dispozícii sú obmedzené klinické skúsenosti s pacientmi staršími ako 75 rokov, preto v tejto populácii sa má Uptravi používať s opatrnosťou. Uptravi sa nemá podávať pacientom s ťažkou poruchou funkcie pečene (Child-Pugh trieda C). U pacientov so stredne ťažkou poruchou funkcie pečene (Child-Pugh trieda B) má byť začiatočná dávka Uptravi 200 mikrogramov raz denne a má sa zvyšovať po 200 mikrogramoch raz denne v týždenných intervaloch, kým sa nevyskytnú nežiaduce účinky. U pacientov s ľahkou poruchou funkcie pečene (Child-Pugh trieda A) nie je potrebná úprava dávkovania. U pacientov s ľahkou alebo stredne ťažkou poruchou funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávkovania. U pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek sa nevyžaduje zmena začiatočnej dávky; titrácia dávky má u týchto pacientov prebiehať s opatrnosťou. Bezpečnosť a účinnosť Uptravi u pediatrickej populácie (< 18 rokov) neboli doteraz stanovené. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Ťažká forma ischemickej choroby srdca alebo nestabilná angina pectoris. Infarkt myokardu za posledných 6 mesiacov.

Dekompenzované zlyhávanie srdca, ktoré nie je pod dôsledným lekárskym dohľadom. Ťažké arytmie. Mozgovocievne príhody (napr. prechodný ischemický záchvat, mozgová porážka) za posledné 3 mesiace. Vrodené alebo získané poruchy srdcových chlopní s klinicky významnými poruchami funkcie myokardu nesúvisiace s pľúcnou hypertenziou. *Súčasné užívanie silných inhibítorov CYP2C8 (napr. gemfibrozil). Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Uptravi má vazodilatačné vlastnosti, ktoré môžu spôsobiť zníženie krvného tlaku. Skôr, ako lekári predpíšu Uptravi, majú starostlivo zvážiť, či pacienti s určitými základnými ochoreniami môžu byť vystavení nežiaducim vazodilatačným účinkom (napr. pacienti na antihypertenzívnej liečbe alebo s pokojovou hypotenziou, hypovolémiou, ťažkou obštrukciou výtoku z ľavej komory alebo autonómnou dysfunkciou). Pri liečbe s Uptravi bol pozorovaný hypertyreoidizmus. V prípade prejavov a symptómov hypertyreoidizmu sa odporúča urobiť testy funkcie štítnej žľazy podľa klinickej indikácie. U pacientov s pľúcnou venookluzívnou chorobou boli hlásené porípady pľúcneho edému spojené s vazodilatanciami (hlavne prostacyklínmi). Preto ak sa vyskytnú prejavy pľúcneho edému u pacientov s PAH, ktorým je podávané Uptravi, má sa zvážiť možnosť pľúcnej venookluzívnej choroby. Ak sa diagnóza potvrdí, liečba liekom Uptravi má byť ukončená. *Úprava dávky selexipagu sa má zvážiť pri súčasnom podávaní alebo vysadení stredne silného inhibítora CYP2C8 (napr. klopidogrel, deferasirox, teriflunomid). Ženy vo fertilnom veku majú používať účinnú antikoncepciu počas užívania selexipagu. Liekové a iné interakcie: Farmakokinetika selexipagu a jeho aktívneho metabolitu nie je ovplyvnená warfarínom. *Úprava dávky selexipagu môže byť nevyhnutná pri súčasnom podávaní induktorov CYP2C8 (napr. rifampicín, karbamazepín, fenytoín). Potenciálnu farmakokinetickú interakciu so silnými inhibítormi UGT1A3 a UGT2B7 nemožno vylúčiť. Neočakáva sa klinicky relevantný účinok inhibítorov a induktorov CYP3A4 a inhibítorov transportéra (lopinavir/ritonavir). Použitie selexipagu v kombinácii s ERA a s inhibítorom PDE-5 viedlo k o 30 % nižšej expozícii aktívnemu metabolitu. Selexipag a jeho aktívny metabolit neinhibuje enzýmy cytochrómu P450 pri klinicky relevantných koncentráciách a nepredpokladá sa, že by selexipag a jeho aktívny metabolit indukovali enzýmy cytochrómu P450 v pečeni a obličkách. U selexipagu sa nezaznamenalo zvýšené riziko krvácania, a to ani pri podávaní selexipagu spolu s antikoagulanciami (heparín, kumarínové antikoagulanciá) alebo s inhibítormi zhlukovania trombocytov. Nepredpokladá sa znížená účinnosť hormonálnych kontraceptív. Gravidita a laktácia: Uptravi sa neodporúča počas gravidity a dojčenia. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje: Uptravi má malý vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Pri zvažovaní schopnosti pacienta viesť vozidlá a obsluhovať stroje je potrebné brať do úvahy klinický stav pacienta a bezpečnostný profil selexipagu (napr. bolesť hlavy alebo hypotenzia). Nežiaduce účinky:Veľmi časté: bolesť hlavy, sčervenanie, nazofaryngitída (neinfekčného pôvodu), hnačka, vracanie, nevoľnosť, bolesť čeľuste, bolesť svalov, bolesť kĺbov, bolesť končatín. Časté: anémia, pokles hemoglobínu, hypertyreoidizmus, pokles tyreoidálneho stimulačného hormónu, znížená chuť do jedla, zníženie telesnej hmotnosti, hypotenzia, upchatý nos, bolesť brucha, vyrážka, žihľavka, erytém. Menej časté: sínusová tachykardia. Predávkovanie: Pri predávkovaní musia byť podľa potreby vykonané podporné opatrenia. Dialýza je pravdepodobne neúčinná. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie. Balenie: Uptravi 200 mikrogramov: blistre v papierových škatuľkách s 10, 60 alebo 140 potahovanými tabletami (titračné balenie). Uptravi 400, 600, 800, 1000, 1200, 1400 a 1600 mikrogramov: blistre v papierových škatuľkách s 60 potahovanými tabletami. Na trhu nemusia byť všetky veľkosti balenia. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Actelion Registration Ltd, Chiswick Tower 13th Floor, 389 Chiswick High Road, London W4 4AL, Spojené kráľovstvo. Reg. č.: EU/1/15/1083/001, EU/1/15/1083/002, EU/1/15/1083/003, EU/1/15/1083/004, EU/1/15/1083/005, EU/1/15/1083/006, EU/1/15/1083/007, EU/1/15/1083/008, EU/1/15/1083/009, EU/1/15/1083/010 a EU/1/15/1083/011. Spôsob úhrady a výdaja: Prípravok je viazaný na lekársky predpis a je plne hradený z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Dátum revízie textu: Október 2017.

Tento liečivý prípravok podlieha ďalšiemu sledovaniu. To umožní rýchle získanie nových informácií o bezpečnosti. Žiadame zdravotnícke pracovníky, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce účinky. Pred predpísaním lieku sa, prosím, oboznámte s úplným súhrnom charakteristických vlastností lieku. *Všimnite si prosím zmien v súhrne charakteristických vlastností lieku.

Actelion Pharmaceuticals SK, s.r.o., Laurinská 18, 811 01 Bratislava, tel: + 420 221 968 011, www.actelion.sk

UPT-18-04-18-0390

7

kardiologie Tabuľka 2. A. Hodnotenie jednoročného rizika mortality podľa registra REVEAL. B ročné prežívanie podľa jednotlivých hodnôt skóre REVEAL (4).

WHO = Svetová zdravotnícka organizácia, BNP = nátriuretický peptid typu B, DLCO = difúzna kapacita pľúc pre oxid uhoľnatý A Podskupina skupiny I pľúcnej hypertenzie podľa WHO Demografia a komorbidity Funkčná trieda WHO Vitálne znaky

Asociovaná s ochorením spojiva +1

renálna insuficiencia +1 I -2

Pravostranná katetrizácia

muži >60 rokov +2 III +1

IV +2 srdcová frekvencia >92/min +1

≥440 m -1

<165 m +1

<50 pg/ml -2

>180 pg/ml +1 perikardiálny výpotok +1

Echokardiogram Funkčné vyšetrenie pľúc

Familiárna +2

systolický tlak krvi <110 mm Hg +1

6-minútový test chôdzou BNP

Portopulmonálna +2

% predikovanej DLCO ≥80 -1

% predikovanej DLCO ≤32 +1

mRAP >20 mm Hg počas posledného roka +1

PVR >32 Woodových jednotiek +2

celkové skóre = suma bodov + 6

B Skóre

Riziko úmrtia

Ročné prežívanie (%)

1–7

Nízke

95–100

8

Priemerné

90–95

9

Stredne vysoké

85–90

10–11

Vysoké

70–85

≥12

Veľmi vysoké

<70

bolo úspešne prospektívne validované v odlišnej kohorte novodiagnostikovaných pacientov s PAH (4). Autori registra tiež hodnotili prognostický dopad zmeny rizikového skóre REVEAL po 12 mesiacoch od stanovenia diagnózy, ktorá nastala na úkor ovplyvniteľných ukazovateľov (funkčná trieda, systolický tlak krvi, pulz, 6-minútový test chôdzou, hodnoty nátriuretických peptidov a prítomnosť perikardiálneho výpotku). Zistili, že vstupné skóre si síce zachovalo význam pre odhad prežívania, no prediktívny v ýznam zmeny rizikového skóre pri kontrol-

50

nom vyšetrení po 12 mesiacoch liečby bol omnoho silnejší (5).

Podľa ostatných odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC), publikovaných v roku 2016, je potrebné pri hodnotení rizika úmrtia posúdiť parametre z viacerých okruhov, ktoré zahŕňajú klinické prejavy zlyhávania pravej komory, progresiu symptómov, výskyt synkopy, funkčnú triedu, vzdialenosť prejdenú pri 6-minútovom teste chôdzou, výsledok spiroergometrie, hodnoty nátriuretických peptidov v krvi a vybrané hemodynamické hodnoty (tabuľka 3). Pre jednotlivé ukazovatele

sa uvádzajú hodnoty, ktoré sa na základe vedeckých pozorovaní spájajú s vysokým, respektíve stredným a nízkym rizikom úmrtia. Podľa distribúcie výskytu ukazovateľov v jednotlivých triedach rizika sa potom celkové riziko hodnotí ako nízke, stredné alebo vysoké. Aktuálne odporúčania uvádzajú aj kvantitatívnu mieru rizika jednoročnej mortality. Ako „nízke“ sa definuje hodnota rizika <5 %, „stredná“ hodnota v rozsahu 5 až 10 % a vysoké riziko zodpovedá mortalite >10 %.

Okrem odhadu rizika pri vstupnom vyšetrení pri stanovení diagnózy PAH sa odporúča jeho prehodnocovanie v pravidelných intervaloch. Medzi základné otázky, ktoré je potrebné zodpovedať, patrí, či od ostatnej návštevy nastalo klinické zhoršenie, či prípadné zhoršenie možno pripísať samotnej PAH alebo pridruženým ochoreniam, či je funkcia pravej komory stabilná a dobrá a či je aktuálny stav kompatibilný s dobrou prognózou (1). ESC odporúča pri prehodnocovaní prognózy používať multidimenzionálny prístup podľa uvedenej schémy (tabuľka 3).

Cieľom terapeutických opatrení je dosiahnuť, aby sa väčšina hodnôt sledovaných ukazovateľov nachádzala v pásme „nízkeho“ rizika.

Schéma multidimenzionálnej stratifikácie rizika mortality pri PAH podľa ESC sa však spája s viacerými limitáciami. Na priebeh a prognózu ochorenia môžu vplývať aj ďalšie faktory, ktoré tabuľka rizika nezohľadňuje, napr. vek, pohlavie, liečba zameraná na PAH, základná diagnóza či pridružené ochorenia. Kvantitatívna miera rizika je stanovená na základe odhadov odborníkov a nebola prospektívne validovaná. Je tiež spochybniteľné, či je možné označiť 5% riziko jednoročnej mortality za nízke. Hodnotenie je navyše poznamenané istou dávkou subjektivity. Spočíva predovšetkým v tom, že schéma nezohľadňuje možnú odlišnú prediktívnu silu jednotlivých kategórií, absolútnych hodnôt ukazovateľov a rôznych kombinácií výsledkov.

Okrem toho nie je jasné, či uvedené faktory ovplyvňujú mortalitu rovnakým spôsobom aj vtedy, keď sú stanovené pri kontrolných vyšetreniach v rám-

kardiologie Tabuľka 3 Hodnotenie rizika pri pľúcnej artériovej hypertenzii podľa Odporúčaní ESC (1) Determinanty prognózya (odhad rizika jednoročnej mortality)

Nízke riziko <5%

Stredné riziko 5–10%

Vysoké riziko >10%

chýbajú

chýbajú

prítomné

Progresia symptómov

nie

pomalá

rýchla

Synkopa

nie

občasná synkopa

opakovaná synkopa

Funkčná trieda WHO

I, II

III

IV

>440 m

165–440 m

<165 m

Spiroergometria

pVO2 >15 ml/min/kg (>65% pred.)

VE/VCO2 slope <36

pVO2 11–15 ml/min/kg (35–65% pred.)

VE/VCO2 slope 36–44,9

pVO2 <11 ml/min/kg (<35 % pred.)

VE/VCO2 ≥45

Plazmatické hodnoty NT-pro BNP

BNP <50 ng/l NT-proBNP <300 ng/l

BNP 50–300 ng/l NT-proBNP 300–1400 ng/l

BNP >300 ng/l NT-proBNP >1400 ng/l

plocha PP <18 cm 2 bez perikardiálneho výpotku

plocha PP 18–26 cm 2 žiaden alebo minimálny perikardiálny výpotok

plocha PP >26 cm 2 perikardiálny výpotok

RAP < 8 mm Hg CI ≥2,5 l/min/m 2 SvO2 >65%

RAP 8–14 mm Hg CI 2,0–2,4 l/min/m 2 SvO2 60–65%

RAP >14 mm Hg CI <2,0 l/min/m 2 SvO2 <60 %

Klinické znaky zlyhávania pravej komory

6MTCH

Zobrazovacie vyšetrenia (echokardiografia, MR)

Hemodynamika

BNP = nátriuretický peptid typu B; CI = srdcový index; RAP = tlak v pravej predsieni; MR = magnetická rezonancia srdca; 6MTCH = šesťminútový test chôdzou; NT-proBNP = N-terminálny fragment pro-brain nátriuretického peptidu; PP = pravá predsieň; pred. = predikovaný; pVO2 = spotreba kyslíka na vrchole zaťaženia; RAP = tlak v pravej predsieni; SvO2 = saturácia zmiešanej venóznej krvi kyslíkom; TAPSE = systolická exkurzia roviny trikuspidálneho prstenca; WHO = Svetová zdravotnícka organizácia; VE/VCO2 = ventilačný ekvivalent pre CO2

ci dlhodobého sledovania. Publikované boli správy, že niektoré ukazovatele, napr. funkčná trieda I alebo II, hodnota NT-proBNP < 1800 ng/l, kardiálny index >2,5 l/min/m2, alebo kyslíková saturácia zmiešanej venóznej krvi z pľúcnice ≥65 % sa u pacientov s idiopatickou PAH spájali s dobrou prognózou aj pri kontrolných vyšetreniach počas dlhodobého sledovania. Takéto hodnotenie s časovým odstupom od stanovenia diagnózy (3–12 mesiacov) bolo z hľadiska stanovenia rizika dokonca presnejšie než vstupné hodnotenie (6).

Overením platnosti rizikovej stratifikácie na základe Odporúčaní ESC sa zaoberalo niekoľko prác. Primárnym cieľom analýzy švédskeho registra PAH (Swedish Pulmonary Arterial Hypertension Registry, SPAHR) bolo otestovať diskriminačnú schopnosť uvedeného nástroja hodnotenia rizika. Ďalším cieľom bolo overiť potenciálnu prognostickú výhodu dosiahnutia nízkorizikového profilu pri kontrolnom vyšetrení. Analýza zahŕňala 530 pacien-

tov s novodiagnostikovanou PAH. Údaje z kontrolnej návštevy (medián intervalu od vstupnej návštevy 4 mesiace) boli k dispozícii u 383 osôb. Sledovali a kvantifikovali sa nasledovné ukazovatele: funkčná trieda podľa WHO, vzdialenosť prejdená pri 6-minútovom teste chôdzou, NT-proBNP, plocha pravej predsiene, stredný tlak v pravej predsieni, prítomnosť perikardiálneho výpotku, kardiálny index a kyslíková saturácia zmiešanej venóznej krvi z pľúcnice. Jednotlivé premenné sa v súlade s hraničnými hodnotami uvedenými v Odporúčaniach ESC (tabuľka 3) individuálne klasifikovali, pričom parametru v pásme nízkeho rizika bola pridelená číselná hodnota 1, stredného rizika hodnota 2 a vysokého rizika hodnota 3. Súčet všetkých hodnôt sa následne vydelil počtom použitých premenných a zaokrúhlil sa na najbližšie celé číslo. Na základe výslednej hodnoty (1, resp. 2 alebo 3) bol pacient zaradený do príslušného rizikového pásma. Výpočty vychádzali jednak zo

vstupného vyšetrenia, ale aj z kontrolného vyšetrenia. Jednoročné prežívanie na základe vstupného zhodnotenia predstavovalo v nízkorizikovej skupine 99 % a v strednej, resp. vysokorizikovej skupine 83 %, resp. 74 %. Mortalita v skupine stredného rizika bola teda vyššia než odhadovaná podľa odporúčaní ESC. Podobné rozdiely sa ukázali aj pre 3-, resp. 5-ročné prežívanie. Pri analýze prežívania podľa miery rizika pri kontrolnom vyšetrení pri liečbe sa ukázalo, že jednoročné prežívanie nízkorizikových pacientov bolo 99 % a pacientov so stredným, resp. vysokým rizikom 91 %, resp. 70 %. Prežívanie bolo priaznivé u pacientov, ktorí sa pri kontrolnom vyšetrení udržali v nízkorizikovom pásme alebo sa doňho presunuli z pôvodného pásma stredného alebo vysokého rizika. Naopak, dĺžka života bola kratšia u pacientov, ktorí si zachovali stav vyššieho rizika, resp. sa z pásma nižšieho rizika zhoršili (7). Ďalšie údaje o v ýzname rizikovej stratifikácie pacientov s PAH pochádza-

51

kardiologie jú z analýzy medzinárodného registra COMPERA, ktorý vznikol v roku 2007 a zbiera údaje o pacientoch užívajúcich špecifickú liečbu PAH. Do analýzy bolo zaradených 1588 novodiagnostikovaných pacientov, u ktorých boli k dispozícii údaje zo vstupného vyšetrenia, z toho u 1094 pacientov boli k dispozícii aj údaje z kontrolného vyšetrenia s odstupom 3 až 24 mesiacov od iniciácie špecifickej liečby. Nemeckí autori zvolili podobnú metodiku ako švédski.

Riziková kategorizácia sa uskutočnila na základe zhodnotenia funkčnej triedy WHO, vzdialenosti prejdenej pri 6-minútovom teste chôdzou, hodnôt NT-proBNP/BNP, stredného tlaku v pravej predsieni, kardiálneho indexu a kyslíkovej saturácie zmiešanej venóznej krvi z pľúcnice. Echokardiografické údaje do analýzy zahrnuté neboli. Jednotlivé hodnoty sa kategorizovali a celkové riziko sa hodnotilo podobným spôsobom ako vo švédskom súbore. Jednoročné prežívanie na základe vstupnej kategorizácie bolo v nízkorizikovej skupine 97 %, v skupine stredného rizika 90 % a vo v ysokorizikovej skupine 79 %.

Na základe prehodnotenia rizika pri kontrolnom vyšetrení bolo prežívanie v nízkorizikovej skupine 97 %, resp.

92 % a 72 % v skupine so stredným a vysokým rizikom. Analýza dynamiky rizika v zmysle presunu z jednej rizikovej kategórie do inej jasne ukázala, že udržanie si nízkorizikového statusu, resp. zlepšenie stavu na nízkorizikový sa spájalo s lepším prežívaním než udržanie si stavu stredného a vysokého rizika (8).

Autori retrospek tív nej analý z y priaznivé francúzskeho súboru zvolili odlišnú metodiku. Cieľom bolo zistiť asociáciu medzi počtom kritérií nízkeho rizika, ktoré sa dosiahli počas jedného roka od stanovenia diagnózy a dlhodobou prognózou. Súbor pacientov tvorilo 1017 pacientov s novodiagnostikovanou idiopatickou alebo hereditárnou PAH, ako aj PAH indukovanou liekmi a toxínmi. Sledoval sa počet vybraných ukazovateľov priaznivej prognózy u jednotlivého pacienta (funkčná trieda podľa WHO I alebo II, vzdialenosť prejdená pri 6-minútovom teste chôdzou >440 m, tlak v pravej

52

predsieni <8 mm Hg a kardiálny index ≥2,5 l/min/m 2 ), ktoré sa dosiahli do jedného roka od stanovenia diagnózy PAH. Počas sledovania s mediánom 34 mesiacov zomrelo 238 (23 %) pacientov.

Každé zo štyroch nízkorizikových kritérií jednotlivo nezávisle predikovalo prežívanie bez transplantácie pľúc pri prvej reevaluácii. Počet nízkorizikových kritérií prítomných pri stanovení diagnózy aj pri prvej reevaluácii bol smerodajný pre riziko úmrtia alebo transplantácie pľúc. Ďalším významným nálezom bolo, že v podskupine pacientov, u ktorých bola stanovená hodnota nátriuretických peptidov, bolo možné odlíšiť jednotlivé prognostické skupiny na základe počtu neinvazív-

nych kritérií v priaznivom prognostickom pásme (funkčná trieda, výsledok 6-minútového testu chôdzou a koncentrácia BNP/NT-proBNP) prítomných pri prvej reevaluácii. Počet ukazovateľov, ktorých hodnoty po jednom roku sledovania dosiahli pásmo nízkeho rizika, označoval osoby s priaznivou prognózou lepšie než počet nízkorizikových kritérií pri vstupnom vyšetrení. Pacienti, ktorí si udržali len jedno alebo dve kritériá nízkeho rizika, mali horšiu dlhodobú prognózu než pacienti, u ktorých sa vyskytovali tri alebo štyri tieto kritériá. Dlhodobé vyhliadky osôb, ktoré sa vyznačovali štyrmi kritériami nízkeho rizika, boli lepšie než pacientov spĺňajúcich tri kritériá (9).

Tabuľka 4 Navrhované vyšetrenia a časové intervaly kontrol pacientov s pľúcnou artériovou hypertenziou (upravené podľa 1)

Vstupné vyšetrenie

Každých 3–6 mesiacov

Každých 6–12 mesiacov

3–6 mesiacov po zmene liečby

V prípade klinického zhoršenia

Klinické vyšetrenie a stanovenie funkčnej triedy

+

+

+

+

+

EKG

+

+

+

+

+

6MTCH /Borgovo skóre dyspnoe

+

+

+

+

+

Spiroergometria

+

+

Echo

+

+

+

+

Základné laboratórne vyšetreniaa

+

+

+

+

Rozšírené laboratórne vyšetreniab

+

+

Analýza krvných plynov

+

+

+

+

Pravostranná srdcová katetrizácia

+

+

+c

+c

+

+e

+

ALT = alanínaminotransferáza; AST = aspartátaminotransferáza; AKP = analýza krvných plynov; BNP = nátriuretický peptid typu B; echo = echokardiografia; EKG = elektrokardiogram; ERA = antagonisty endotelínového receptora; FT = funkčná trieda; INR = international normalized ratio; NT-proBNP = N-terminálny fragment pro-brain nátriuretického peptidu; PSK = pravostranná srdcová katetrizácia; TSH = tyreotropín; 6MTCH = 6-minútový test chôdzou. a Základné laboratórne vyšetrenie zahŕňa krvný obraz, INR (u pacientov užívajúcich antagonisty vitamínu K), sérový kreatinín, sodík, draslík AST/ALT (u pacientov užívajúcich ERA), bilirubín a BNP/NT-proBNP. b Rozšírené laboratórne vyšetrenia zahŕňajú základný súbor spolu s TSH, troponínom, kyselinou močovou, metabolizmom železa (železo, feritín, solubilný receptor transferínu) a ďalšími ukazovateľmi podľa individuálnych potrieb pacienta. c Malo by sa o nej uvažovať.

kardiologie Uvedené analýzy dokumentujú, že hodnotenie rizika pomocou schémy integrujúcej vybrané jednoduché klinické, katetrizačné, laboratórne a ďalšie ukazovatele je možné pomerne presne odhadnúť riziko úmrtia, resp. potreby transplantácie pľúc u pacientov s novodiagnostickovanou PAH. Do popredia sa však dostáva význam kontrolného vyšetrenia po istom čase liečby – prognostická sila pre dlhodobú mortalitu takéhoto skóre sa zdá dokonca väčšia než vstupného skóre pri stanovenie diagnózy. Keďže uvedené práce, najmä analýza francúzskeho registra, používajú nie všetky, ale len vybrané ukazovatele rizika z tabuľky Odporúčaní ESC, ukazuje sa, že hodnotenie rizika a následné terapeutické rozhodovanie môže byť jednoduchšie. Žiaden z uvedených systémov hodnotenia rizika nie je dokonalý a všetky majú svoje limitácie, predovšetkým retrospektívny charakter validácie, obmedzenú populáciu (napr. prevaha idiopatickej PAH), nedostatočné „vyváženie“ ukazovateľov rizika či ignorovanie niektorých neovplyvniteľných faktorov (napr. vek, základné ochorenie (10).

Klinický význam rizikovej stratifikácie PAH aj v súčasnosti ostáva nevyliečiteľným ochorením vo všeobecnosti so zlou prognózou. V jednotlivých prípadoch je však priebeh vysoko variabilný. Niekedy môže byť ochorenie dlhodobo stabilné a pacienti v dobrom stave prežívajú viac rokov a naopak, inokedy choroba rýchlo a nezadržateľne speje k terminálnemu zlyhávaniu pravej komory a úmrtiu. Je preto dôležité čo najskôr pomocou validovaných skórovacích systémov identifikovať pacientov so zlou prognózou a ponúknuť im najúčinnejšiu dostupnú medikamentóznu liečbu.

Uvedené údaje dokumentujú, že kľúčovou úlohou stratégií manažmentu pacienta je dosiahnuť a udržať pásmo nízkeho rizika. K dispozícii sú lieky, ktoré sa zameriavajú na viaceré patofyziologické dráhy PAH, z čoho vychádza teoretický koncept používania ich kombinácií. Vedeckých dôkazov v prospech kombinačnej liečby, predovšetkým pre

súčasné použite antagonistov endotelínu a inhibítorov fosfodiesterázy 5, v ostatnom čase pribúda (napr. štúdie AMBITION, SERAPHIN) (11,12), ale aj látok ovplyvňujúcich prostacyklínovú dráhu (štúdia GRIPHON) (13). Preto sa kombinačná liečba PAH stáva štandardom starostlivosti (2) a u každého pacienta, aj s „nízkym“ vstupným rizikom, je potrebné uvažovať o iniciálnej kombinačnej liečbe. Vzhľadom na to, že reevaluácia rizika po úvodnej liečbe má ešte silnejší prediktívny význam než vstupné vyšetrenie, je potrebné riziko včas prehodnotiť a u pacientov, ktorí nedosiahnu nízkorizikový status, bez otáľania uvažovať o pridaní lieku zameraného na ďalšiu dráhu. Kľúčovým rozhodnutím býva pridanie subkutánneho alebo parenterálne podávaného analógu prostacyklínu u pacientov so závažným ochorením. Tieto prostanoidy dokázali priaznivé účinky u pacientov s najzávažnejšími formami ochorenia (14). Napriek tomu sa zdá, že sa v klinickej praxi používajú nedostatočne (15). Parenterálne prostanoidy by mali byť zaradené do iniciálnej kombinácie u vysokorizikových novodiagnostikovaných pacientov (1). Podávanie parenterálnych prostanoidov sa odporúča u už liečených pacientov, ktorých stav sa pri perorálnej dvoj- alebo trojkombinácii nezlepšuje a nedosiahnú úroveň nízkeho rizika úmrtia (2).

Záver Napriek zavádzaniu nových liekov ostáva PAH nevyliečiteľná choroba. Ochorenie progreduje a pacienti zomierajú na zlyhanie pravej komory v dôsledku jej tlakového preťaženia. Vzhľadom na individuálne variabilný priebeh choroby je potrebné včas stanoviť prognózu pacienta podľa zvoleného nástroja hodnotenia rizika. Vstupné riziko pri stanovení diagnózy by sa malo prehodnocovať v pravidelných časových odstupoch a podľa reakcie na liečbu by sa mal terapeutický postup modifikovať.

Zásadným cieľom ostáva dosiahnutie a udržanie si nízkorizikového pásma.

Liečebným štandardom sa stáva kombinačná liečba. Pri nedostatočnej reakcii na liečbu, ktorú je možné vyjadriť

udržaním si alebo prípadne zhoršením pásma rizika, je potrebné včas uvažovať o eskalácii liečby, a to najmä vo forme pridania parenterálneho analóga prostacyklínu.

Literatúra 1. Galiè N, Humbert M, Vachiéry JL, et al.

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2016; 37: 67–119.

2. Gaine S, McLaughlin V. Pulmonary arterial hypertension: tailoring treatment to risk in the current era. Eur Respir Rev 2017; 26: 170095 [https://doi.org/10.1183/ 16000617.0095-2017].

3. Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M, et al . Predicting survival in pulmonary arterial hypertension: insights from the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation. 2010; 122 (2): 164172 4. Benza RL, Gomberg-Maitland M, Miller DP, et al. The REVEAL Registry Risk Score Calculator in Patients Newly Diagnosed With Pulmonary Arterial Hypertension. CHEST 2012; 141(2):354–362.

5. Benza RL, Miller DP, Foreman AJ, et al.

Prognostic implications of serial risk score assessments in patients with pulmonary arterial hypertension: A Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL) analysis J HeartLungTransplant 2015; 34: 356–361.

6. Nickel N, Golpon H, Greer M, et al. The prognostic impact of follow-up assessments in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2012; 39: 589–596.

7. Kylhammar D, Kjellström B, Hjalmarsson C, et al. A comprehensive risk stratification at early follow-up determines prognosis in pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal (2017) 0, 1–7 doi:10.1093/eurheartj/ehx257 8. Hoeper MM, Kramer T, Pan Z, et al. Mortality in pulmonary arterial hypertension: prediction by the 2015 European pulmo-

53

PAH JE PROGREDUJUCE OCHORENIE

ZÍSKAJTE NÁSKOK

SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEÈIVOM PRÍPRAVKU OPSUMIT

Názov prípravku: 2SsuPit 10 PJ IilPoP oEalenp taElet\. =loçenie: 1 IilPoP oEalená taEleta oEsaKuMe 10 PJ Pacitentanu a SoPocnp látk\. Terapeutické indikácie: 2SsuPit Me v PonoteraSii aleEo v koPEinovaneM teraSii inGikovanì na GlKoGoE~ lieĀEu SĜ~cneM artprioveM K\Serten]ie P$+ u GosSelìcK Sacientov s IunkĀnou trieGou :+2 ,, aç ,,,. ÔĀinnosĢ Eola Sreuká]aná u Sacientov s P$+, vrátane Sacientov s iGioSatickou a GeGiĀnou P$+, P$+ sSoMenou s ocKoreniaPi sSoMivovpKo tkaniva a P$+ sSoMenou s koriJovanou MeGnoGucKou vroGenou srGcovou cK\Eou. Dávkovanie a spôsob podania: 2SsuPit sa Pá uçtvaĢ Serorálne v Gávke 10 PJ 1ð Genne, s MeGloP aleEo Ee] MeGla. )ilPoP oEalenp taElet\ sa neGelia a PaM~ sa KltaĢ celp a ]aStMaĢ voGou. 2SsuPit sa Pá uçtvaĢ kaçGì GeĞ SriEliçne v rovnakoP Āase. $k Sacient v\necKá Gávku lieku, Pá Mu uçiĢ ĀtP sk{r a Ęalåiu Gávku Pá uçiĢ v SlánovanoP Āase. $k Gávku v\necKá, nePá uçiĢ Gve Gávk\ nara]. 6taråt Sacienti: U Sacientov staråtcK ako 6 rokov nie Me SotreEná ~Srava Gávkovania. U Sacientov staråtcK ako rokov s~ k GisSo]tcii len oEPeG]enp klinickp sk~senosti, Sreto sa u nicK Pust 2SsuPit SouçtvaĢ s oSatrnosĢou. Pacienti s SoåkoGentP SeĀene: U Sacientov s Piern\P, streGne ]ávaçnìP ani ]ávaçnìP SoåkoGentP SeĀene nie Me SotreEná ~Srava Gávk\. $våak s SoGávantP Pacitentanu u P$+ so streGne ]ávaçnìP aleEo ]ávaçnìP SoåkoGentP SeĀene nie s~ çiaGne klinickp sk~senosti. PrtSravok sa nePá ]aĀaĢ SoGávaĢ SacientoP so ]ávaçnìP SoåkoGentP SeĀene aleEo s klinick\ vì]naPne ]vìåenìPi KlaGinaPi SeĀeĞovìcK aPinotransIerá] viac ako 3ð naG Kornou Kranicou norP\ >UL1@ . Pacienti s SoåkoGentP oEliĀiek: ÔSrava Gávk\ nie Me SotreEná. 6 SoGávantP Pacitentanu SacientoP s P$+ a SoåkoGentP oEliĀiek nie s~ çiaGne klinickp sk~senosti, oGSor~Āa sa oSatrnosĢ. U Sacientov na Gialì]e sa 2SsuPit neoGSor~Āa. PeGiatrická SoSulácia: Be]SeĀnosĢ a ~ĀinnosĢ Pacitentanu u Gett neEoli Gotera] stanovenp. Kontraindikácie: +\Sersen]itivita na lieĀiv~ látku aleEo ktor~koĜvek SoPocn~ látku. TeKotenstvo. æen\ v SloGnoP veku, ktorp neSouçtvaM~ sSoĜaKliv~ antikonceSciu. 'oMĀenie. Pacienti so ]ávaçnìP SoåkoGentP SeĀene s cirKy]ou aleEo Ee] neM . 9ìcKoGiskovp KoGnot\ SeĀeĞovìcK aPinotransIerá] asSartátaPinotransIerá]\ >$6T@ a aleEo alantnaPinotransIerá]\ >$LT@ ! 3ð UL1 . Osobitné upozornenia a opatrenia pri pouçití: PeĀeĞovp Iunkcie: PreG ]aKáMentP lieĀE\ E\ sa Pali v\konaĢ SeĀeĞovp test\. Pacienti E\ Pali E\Ģ sleGovant, oGSor~Āa sa PonitorovaĢ KoGnot\ $LT a $6T kaçGì Pesiac. $k sa oEMavt SretrvávaM~ce, nev\svetliteĜnp, klinick\ vì]naPnp ]vìåenie KoGn{t aPinotransIerá]\, aleEo ak Me ]vìåenie sSreváG]anp ]vìåentP EiliruEtnu !

2ð UL1 aleEo klinickìPi Srt]nakPi SoåkoGenia SeĀene naSr. çltaĀka , Pá sa lieĀEa SrtSravkoP SreruåiĢ. .oncentrácia KePoJloEtnu: LieĀEa PacitentanoP Eola sSoMená s SoklesoP koncentrácie KePoJloEtnu. U ]ávaçneM anpPie sa ]aKáMenie lieĀE\ SrtSravkoP neoGSor~Āa. PreG ]aKáMentP lieĀE\ sa oGSor~Āa oGPeraĢ koncentráciu KePoJloEtnu a Peranie SoĀas lieĀE\ oSakovaĢ SoGĜa klinickìcK inGikácit. PĜ~cna venooklu]tvna cKoroEa: $k sa Sri SoGávant Pacitentanu SacientoP s P$+ oEMavia Srt]nak\ SĜ~cneKo eGpPu, Me SotreEnp ]váçiĢ PoçnosĢ toKto ocKorenia. Pouçitie u çien v SloGnoP veku: LieĀEa SrtSravkoP sa P{çe ]aKáMiĢ len v SrtSaGe, çe u çen\ Eolo v\l~Āenp teKotenstvo, Eolo MeM SoGanp vKoGnp SouĀenie o antikonceScii a Souçtva sSoĜaKliv~ antikonceSciu. æen\ nesP~ oteKotnieĢ eåte 1 Pesiac So v\saGent SrtSravku. PoĀas lieĀE\ sa oGSor~Āa kaçGì Pesiac v\konaĢ teKotenskì test. PoPocnp látk\: Pacienti so v]ácn\Pi GeGiĀnìPi SroElpPaPi s intoleranciou Jalakty]\, s vroGenìP GeIicitoP laktá]\ aleEo s PalaEsorSciou Jluky]\ a Jalakty]\ E\ SrtSravok nePali uçtvaĢ. $k Pá Sacient K\Sersen]itivitu na syMu, 2SsuPit nesPie uçtvaĢ. Interakcia s inými lieèivými prípravkami: =a SrttoPnosti silnìcK inGuktorov &<P3$4 P{çe G{MsĢ ku ]ntçeniu ~Āinnosti Pacitentanu. TreEa sa v\Kn~Ģ koPEinácii Pacitentanu so silnìPi inGuktorPi &<P3$4 naSr. riIaPSictn, ĜuEovntk EoGkovanì, karEaPa]eStn a Ien\toin . Pri s~ĀasnoP SoGávant Pacitentanu sSolu so silnìPi inKiEttorPi &<P3$4 naSr. itrakona]ol, ketokona]ol, vorikona]ol, klaritroP\ctn, telitroP\ctn, neIa]oGon, ritonavir, a sacKinavir

Me SotreEnp ]acKovaĢ oSatrnosĢ. )arPakokinetika Pacitentanu a MeKo aktivneKo PetaEolitu neEola warIartnoP a c\klosSortnoP $ ovSl\vnená. 6ilGenaIil nePal na IarPakokinetiku Pacitentanu vSl\v. ([So]tcia silGenaIilu SoĀas s~ĀasnpKo SoGávánia Pacitentanu Eola ]vìåená, ]atiaĜ Āo e[So]tcia akttvnePu PetaEolitu Pacitentanu Eola ]ntçená. Tieto ]Pen\ sa neSovaçuM~ ]a klinick\ relevantnp. =ntçená ~ĀinnosĢ KorPonálneM antikonceScie sa neoĀakáva.

Fertilita: U Puçov sa neGá v\l~ĀiĢ naruåenie sSerPatoJenp]\. Ôèink\ na schopnosĢ riadiĢ a obsluhovaĢ stroMe: 0acitentan P{çe PaĢ Palì vSl\v na scKoSnosĢ riaGiĢ aleEo oEsluKovaĢ stroMe. Neçiaduce ~èink\: 9eĜPi Āastp: na]oIar\nJittGa, EroncKittGa, anpPia, Eolesti Klav\, eGpP a ]aGrçiavanie tekuttn. ÿastp: Iar\nJittGa, cKrtSka, inIekcia PoĀovìcK ciest, K\Soten]ia, uScKatì nos. Predávkovanie: 9 SrtSaGe SreGávkovania Pusia E\Ģ SoGĜa SotreE\ v\konanp åtanGarGnp SoGSornp oSatrenia. 1ie Me SravGeSoGoEnp, çe E\ Gialì]a Eola ~Āinná. Osobitné opatrenia pre uchovávanie: UcKovávaMte Sri teSlote Go 30 &. Balenie: Biele, neSrieKĜaGnp P9& P( P9G& $l Elistre v SaSierovìcK åkatuĜkácK oEsaKuM~cicK 1 aleEo 30 IilPoP oEalenìcK taEliet. DrçiteĜ rozhodnutia o reJistrácii: $ctelion 5eJistration LtG, &Kiswick Tower 13tK )loor, 389 &Kiswick +iJK 5oaG, LonGon :4 4$L, 9eĜká Británia. ReJ. è.: (U 1 13 893 001 a (U 1 13 893 002. Spôsob ~hrad\ a výdaMa: PrtSravok Me via]anì na lekársk\ SreGSis a Me Slne KraGenì ] SrostrieGkov vereMnpKo ]GravotnpKo Soistenia. Dátum revízie textu: -anuár 2018.

Tento lieĀivì SrtSravok SoGlieKa ĘalåiePu sleGovaniu. To uPoçnt rìcKle ]tskanie novìcK inIorPácit o Ee]SeĀnosti. æiaGaPe ]Gravotntck\cK Sracovntkov, aE\ Klásili akpkoĜvek SoGo]renie na neçiaGuce ~Āink\.

PreG SreGStsantP lieku sa SrostP oEo]náPte s ~Slnou inIorPáciou o SrtSravku.

Actelion Pharmaceuticals SK, s.r.o., Laurinská 18, 811 01 Bratislava, tel: + 420 221 968 011, www.actelion.sk

2P6-18-04-18-0391

kardiologie nary hypertension guidelines risk stratification model. Eur Respir J 2017;50:1700740 [https://doi.org/10.1183/13993003.007402017.

11. Galiè N, Barberà JA, Frost AE, et al. Initial Use of Ambrisentan plus Tadalafil in Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2015; 373: 834–844.

9. Boucly A, Weatherald J, Savale L, et al.

Risk assessment, prognosis and guideline implementation in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2017; 50 (2). pii: 1700889. doi: 10.1183/13993003.008892017

12. Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, et al.

Macitentan and Morbidity and Mortality in Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2013; 369: 809–18.

10. Benza RL, Farber HW, Selej M, et al.

Assessing risk in pulmonary arterial hypertension: what we know, what we don’t. Eur Respir J 2017;50:1701353 [https://doi.org/ 10.1183/13993003.01353-2017].

13. Coghlan JG, Channick R, Chin K et al.

Targeting the Prostacyclin Pathway with Selexipag in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension Receiving Double Combination Therapy: Insights from the Randomized Controlled GRIPHON Study. Am J Cardiovasc Drugs 2018;18(1):37-47.

14. Delcroix M, Spaas K, Quarck R. Long-term outcome in pulmonary arterial hypertension: a plea for earlier parenteral prostacyclin therapy. Eur Respir Rev 2009; 18: 114, 253–259.

15. Farber HW, Miller DP, Meltzer LA, et al.

Treatment of patients with pulmonary arterial hypertension at the time of death or deterioration to functional class IV: insights from the REVEAL Registry. J Heart Lung Transplant 2013; 32: 1114–1122.

Mezinárodní den štěstí připadá na 20. března a je pro management firem příležitostí zamyslet se nad spokojeností svých zaměstnanců V dnešní době, kdy je nezaměstnanost v ČR na 3,7%, se musí společnosti opravdu snažit, aby si udrželi své klíčové zaměstnance, případně motivovat své teamy jiným než obvyklým způsobem. 54% odchodů ze zaměstnání v ČR je z důvodu vztahů na pracovišti – toto je tedy téma, které je klíčové a kterým se happiness management nejvíce zabývá. Tato metoda vychází zejména z myšlenky férového jednání, dopřává všem cítit se svobodně, čestně, osvobozuje zaměstnance od případného vymýšlení výmluv a lstí, jak nenápadně vyklouznout z kanceláře.

Právě proto přicházejí osvícené firmy stále častěji s bonusy na míru vytvořené odborníky právě pro své zaměstnance, jednou z nich je třeba možnost vyřízení si svých záležitostí a potřeb legálně v průběhu pracovního dne. Účinným řešením je právě zavedení aktivních nástrojů happiness managementu, nové disciplíny, se kterou se managementy firem a HR pracovníci teprve seznamují. „Jsou-li zaměstnanci spokojení, nemají důvod z firmy odcházet. Jsou loajální, stoupá jejich produktivita práce a naopak klesá chybovost a nemocnost,“ řekla Hana Šárešová ze společnosti Work Easy, jež se jako certifikovaný člen World Happiness Association ( WHA) věnuje zavádění happiness managementu do firemních struktur.

Happiness management je vědeckými důkazy podložený praktický návod, který zaměstnavateli zaručuje, že zaměstnanci budou pracovat podle jeho potřeb, a zároveň mu dovoluje poskytnout, po čem oni sami touží. Aktuální průzkumy potvrzují, že primárně jde o psychický klid. „Jak ukazují zkušenosti našich klientů, při dodržení určitých pravidel a postupů je skutečně možné lokalizovat a odstranit zbytečný stres na pracovišti a zvýšit emoční index každého pracovníka, a tím i celých oddělení a organizací,“ uvedla Šárešová a dodala, že spolupráce s klientem trvá obvykle 6 až 8 měsíců.

Jak doplnila Kateřina Horiszny, ambasadorka WHA za ČR, z poznatků asociace vyplývá, že 86 procent firem je přesvědčeno o rychlejším růstu svého

byznysu v případě, že by dokázaly zabránit odchodu klíčových pracovníků. „Mezinárodní den štěstí je příležitost uvědomit si, že štěstí a spokojenost zaměstnanců má přímý dopad na hospodaření firmy a její prosperitu,“ řekla Horiszny. Podle WHA putují ročně miliardy dolarů do recruitmentu a zaškolení nových zaměstnanců, protože firmy potřebují nahradit ty, kteří se rozhodli odejít. Konkrétně v ČR připraví zaměstnanec, který krátce po svém nástupu odejde, svého zaměstnavatele zbytečně o řádově statisíce korun. „Investice do efektivního happiness managementu je v porovnání s těmito částkami zanedbatelná,“ dodala Horiszny.

Připravila redakce časopisu causa subita, čerpáno z tiskových materiálů agentury PRESSTIGECOM

55

farmakologie

Nitrendipin – využití molekuly se silnými mortalitními daty v klinické praxi MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D., Centrum preventivní kardiologie, 2. interní klinika LF a FN v Plzni Souhrn: Antihypertenzivum nitrendipin patří do skupiny blokátorů kalciových kanálů. Výhodou blokátorů kalciových kanálů obecně je spolehlivá antihypertenzní účinnost při nízkém výskytu lékových interakcí a nežádoucích účinků. Nitrendipin má k dispozici mortalitní data ze studie Syst-Eur. Klíčová slova: nitrendipin, blokátor kalciových kanálů, arteriální hypertenze, izolovaná systolická hypertenze, studie Syst-Eur

Vlastnosti nitrendipinu Nitrendipin je antihypertenzivum ze skupiny blokátorů kalciových kanálů dihydropyridinového typu II. generace (1). Nemá vliv na převodní systém srdeční. Mechanismus účinku blokátorů kalciových kanálů spočívá v inhibici vstupu iontů vápníku do buněk a následné vazodilataci, konkrétně blokádou vápníkových kanálů typu L. Kanály typu L (long-term activation, pomalé) jsou typické pro hladký sval a myokard. Hlavním účinkem nitrendipinu je systémová vazodilatace v arteriálním řečišti, jejímž následkem je pokles krevního tlaku. Nitrendipin má vysokou vazbu na plazmatické bílkoviny a je téměř zcela metabolizován v játrech. Je tedy nutná opatrnost při podávání pacientům s poruchou funkce jater. Velkou výhodou blokátorů kalciových kanálů je, že neovlivňují laboratorní parametry, a proto při zahájení a pokračování léčby není nutné provádění častých laboratorních vyšetření. Antihypertenzní účinnost přetrvává až 24 hodin, a proto nitrendipin nev y volává v ýraznou aktivaci sympatiku v odpovědi na vazodilataci a neovlivňuje tepovou frekvenci, jako starší léky z této skupiny (2). Neovlivňuje plazmatickou reninovou aktivitu, nezpůsobuje ortostatickou hypotenzi, je metabolicky neutrální a zvyšuje průtok krve ledvinami a periferním cévním řečištěm. Při jednorázovém podání 20 mg nitrendipinu klesá krevní tlak o 15–20 %. Nežádoucí účinky léčby udávané pacienty nejsou příliš frekventní. Stejně jako u ostatních léků z této lékové skupiny se jedná nejčas-

56

těji o nežádoucí účinky provázející vazodilataci – otoky kolem kotníků, z neurologických příznaků bolesti hlavy a závratě, dále návaly.

Antihypertenzní účinnost nitrendipinu je srovnatelná s léky z ostatních lékových skupin, konkrétně s diuretiky (hydrochlorothiazid, chlortalidon), beta-blokátory (atenolol, propranolol, bisoprolol), dalšími blokátory kalciových kanálu (nifedipin, felodipin, amlodipin, diltiazem a další) a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) (perindopril, ramipril, trandolapril, enalapril, fosinopril, lisinopril a další) (3). Při porovnání účinnosti s dalším blokátorem kalciových kanálů amlodipinem pomocí 24hodinové monitorace krevního tlaku nebyl nalezen rozdíl (4).

Při porovnání hypertoniků s diabetickou albuminurií, kteří byli léčeni 20 mg nitrendipinu nebo 4 mg perindoprilu, vyžadovalo více pacientů v perindoprilové skupině navýšení léčby k uspokojivé kontrole krevního tlaku, nicméně ve skupině léčené perindoprilem klesla albuminurie o 18 %, zatímco ve skupině léčené nitrendipinem vzrostla o 8 %.

Rozdíl v kontrole glycidového metabolismu nebyl významný (5).

Indikace léčby nitrendipinem Nitrendipin je účinné a bezpečné antihypertenzivum. Je indikován v terapii mírné až středně těžké arteriální hypertenze v monoterapii nebo v kombinační léčbě. Velmi vhodný je

Tabulka 1 Vhodné indikace nitrendipinu diabetes mellitus dyslipidémie ischemická choroba dolních končetin Hypertenze a chronická obstrukční choroba bronchopulmonální onemocnění ledvin včetně sekundární renoparenchymatózní hypertenze hypertrofie levé srdeční komory

Tabulka 2 Některé z charakteristik studie Syst-Eur Populace

4695 pacientů, 2/3 ženy, 1/3 již KV komplikace v anamnéze

Věk

> 60 let, průměr 70 let

Doba trvání slepé fáze

2 roky

Průměrný krevní tlak

174/85 mm Hg (STK v rozmezí 160 až 213)

Cílový systolický krevní tlak

STK < 150 mm Hg nebo pokles o nejméně 20 mm Hg

farmakologie u hypertenze u starších osob, zvláště systolické. Běžně je léčba započata dávkou 20 mg 1 x denně ráno. U pacientů ve vyšším věku raději volíme počáteční dávku 10 mg z důvodu možných počátečních problémů s adaptací na nově zavedenou léčbu. Maximální dávka je 20 mg 2 x denně. Přípravek lze dle SPC kombinovat s thiazidovými diuretiky, beta-blokátory nebo ACE inhibitory.

Nitrendipin není součástí žádné fixní kombinace.

Nitrendipin je výhodné podávat u arteriální hypertenze spojené s dalšími chorobami, jak ukazuje tabulka 1.

Přípravek je dle SPC kontraindikován u nestabilní anginy pectoris a první 4 týdny po akutním infarktu myokardu, v těhotenství a při kojení.

Kontraindikací podání nitrendipinu je též známá přecitlivělost na některou složku přípravku.

Ovlivnění kardiovaskulárního rizika při léčbě nitrendipinem Studie Syst-Eur ( e Systolic Hypertension in Europe) je jednou ze stěžejních klinických studií zaměřených na arteriální hypertenzi (6). Studie byla zaměřena na vyhodnocení účinnosti farmakologické léčby izolované systolické hypertenze ve stáří. Jedná se o velice důležitou otázku, jelikož izolovaná systolická hypertenze je ve stáří velmi častá – v obecné populaci se vyskytuje asi u 12 % osob ve věku 70 let a u 25 % ve věku 80 let. Některé z charakteristik studie jsou uvedeny v tabulce 2. Jako aktivní léčba byl použit nitrendipin, při nedostatečné kontrole krevního tlaku byl ještě navíc podáván enalapril, ev. hydrochlorthiazid.

Poté, co bylo v průběhu dvojitě slepé fáze zjištěno, že riziko cévních mozkových příhod bylo v aktivně léčené skupině sníženo o 42 % oproti skupině na placebu (p <0,003), byla dvojitě slepá fáze předčasně ukončena. Výskyt všech kardiovaskulárních příhod byl též snížen – o 31 % (p <0,001) a počet všech srdečních příhod poklesl o 26 % (p <0,03). Další výsledky ukazuje tabulka 3. I když nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl ve výskytu srdečního selhání a infarktu myokar-

58

du, byl patrný trend k poklesu jejich incidence v aktivně léčené skupině.

U 3110 zařazených pacientů byl proveden standardizovaný dotazník MMSE cílený na diagnostiku demence. Pacienti s podezřením na demenci dle dotazníku byli pak dále podrobně vyšetřeni vč. CT mozku. Za celou dobu studie se vyskytlo 32 nových případů demence s převahou Alzheimerovy, kdy 21 jich bylo v placebové skupině a 11 v aktivně léčené. Tyto počty nemocných byly ale malé, a proto byli pacienti sledovaní dále, v celkové době skoro 4 roky. Počet dementních pacientů vzostl na 64, kdy Alzheimerovu chorobu mělo 41 pacientů s převahou v placebové skupině. Je ale nutné poznamenat, že v placebové skupině byl krevní tlak vyšší i v otevřené fázi studie, a to o 7,0/3,2 mm Hg. Autoři následného sledování se nicméně domnívají, že lipofilní blokátory kalciových kanálu, které procházejí hematoencefalickou bariérou, mohou snížit nadměrné množství kalciových iontů v neuronech, a tak by mohly bránit vzniku demence (7).

Podskupina diabetiků tvořila asi 10 % populace studie Syst-Eur. Tito pacienti měli výrazně rizikovější hodnoty kardiovaskulárních rizikových faktorů (glykémie, body mass index, triglyceridémie, HDL cholesterol a také o 2,8 mm Hg větší tlakovou amplitudu – p <0,001 pro všechny rizikové faktory). Diabetici i nediabetici v průběhu studie dostávali prakticky stejnou léčbu v aktivně léčené i placebové skupině. I když hodnoty krevního tlaku klesly méně významně u diabetiků, nebyla změna hodnot krevního tlaku po dvouletém sledová-

ní v závislosti na přítomnosti diabetu významně rozdílná. Pokles systolického krevního tlaku v aktivně léčené skupině po odečtení vlivu placeba byl 8,6 mm Hg u diabetiků a 10,3 mm Hg u nediabetiků. U nemocných bez diabetu byla statisticky významně ovlivněna pouze incidence všech kardiovaskulárních příhod (fatálních i nefatálních celkem) a cévních mozkových příhod (viz tabulka 3), u diabetiků již po prvních dvou letech došlo k významnému poklesu všech sledovaných parametrů včetně celkové a kardiovaskulární mortality (o 55 % a 76 %). V placebové skupině, kde nebyly ovlivňovány hodnoty krevního tlaku, měli naopak diabetici ve srovnání s nediabetiky více než 2 x vyšší riziko úmrtí ze všech příčin a 2,5 x vyšší riziko smrti z kardiovaskulární příčiny. Aktivně léčení diabetici měli nakonec prakticky stejné kardiovaskulární riziko jako léčení nediabetici.

Pokles kardiovaskulárního rizika nediabetiků v důsledku antihypertenzní léčby byl tak významný, že výsledná pravděpodobnost, že zemřou nebo prodělají kardiovaskulární příhodu, byla stejná jako u nediabetiků. Tento fakt je významný zvláště v kontextu významně horšího celkového rizikového profilu diabetiků, jak je zmíněno výše.

Otevřená fáze studie Syst-Eur trvala dalších cca 5 let. Všichni pacienti nyní dostávali léčbu podle stejného schématu. Byla sledována dlouhodobá snášenlivost a účinnost léčby a její vliv na krevní tlak a prognózu pacientů. Nitrendipin dostávalo celkem 83 % všech zúčastněných. Cílového systolického krevního tlaku 150 mm Hg dosáhlo

Tabulka 3 Výsledky studie Syst-Eur Endpoint studie

Snížení relativního rizika o

Statistická významnost

Cévní mozková příhoda

42%

p = 0,003

Srdeční příhoda (fatální a nefatální srdeční selhání a fatální a nefatální srdeční selhání IM, náhlá srdeční smrt)

26%

p = 0,03

Srdeční selhání

29%

p = 0,12

Infarkt myokardu

30%

p = 0,12

Všechny kardiovaskulární příhody

31%

p < 0,001

farmakologie 81 % nemocnĂ˝ch (ve dvojitÄ&#x203A; slepĂŠ fĂĄzi to bylo kolem 50 %). DalĹĄĂ­mi podĂĄvanĂ˝mi lĂŠky byly enalapril a hydrochlorothiazid. K vyrovnĂĄnĂ­ hodnot krevnĂ­ho tlaku mezi pĹŻvodnĂ­ aktivnÄ&#x203A; lĂŠÄ?enou a placebovou skupinou doĹĄlo aĹž za dalĹĄĂ­ dva roky otevĹ&#x2122;enĂŠ fĂĄze. VĂ˝znamnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ snĂ­ĹženĂ­ rizika iktu pĹ&#x2122;etrvĂĄvalo i v odslepenĂŠ fĂĄzi studie v pĹŻvodnÄ&#x203A; aktivnÄ&#x203A; lĂŠÄ?enĂŠ skupinÄ&#x203A;. Celkem doĹĄlo bÄ&#x203A;hem obou fĂĄzĂ­ studie ke snĂ­ĹženĂ­ rizika iktu o 30 % (p <0,006). RovnÄ&#x203A;Ĺž vĂ˝skyt vĹĄech kardiovaskulĂĄrnĂ­ch pĹ&#x2122;Ă­hod byl vĂ˝znamnÄ&#x203A; snĂ­Ĺžen aĹž do konce sledovĂĄnĂ­, a to celkovÄ&#x203A; o 16 %. OtevĹ&#x2122;enĂĄ fĂĄze tedy ukĂĄzala, Ĺže lĂŠÄ?bou zaloĹženou na nitrendipinu lze dosĂĄhnout cĂ­lovĂŠho systolickĂŠho TK u vÄ&#x203A;tĹĄiny nemocnĂ˝ch, ale jeho dosaĹženĂ­ je zvlĂĄĹĄtÄ&#x203A; u starĂ˝ch nemocnĂ˝ch s izolovanou systolickou hypertenzĂ­ dlouhodobou zĂĄleĹžitostĂ­.

DlouhodobĂŠ podĂĄvĂĄnĂ­ blokĂĄtoru kalciovĂ˝ch kanĂĄlĹŻ dihydropyridinovĂŠho typu (obÄ&#x203A; fĂĄze trvaly celkem tĂŠmÄ&#x203A;Ĺ&#x2122; sedm let) bylo bezpeÄ?nĂŠ a prospÄ&#x203A;ĹĄnĂŠ.

ZĂĄvÄ&#x203A;r

5. Kopf D, Schmitz H, Beyer J, et al. A double-blind trial of perindopril and nitrendipine in incipient diabetic nephropathy. Diabetes Nutr Metab 2001; 14: 245â&#x20AC;&#x201C;252.

6. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Systâ&#x20AC;&#x201C;Eur) Trial Investigators. Lancet 1997; 350: 757â&#x20AC;&#x201C; 764.

lic Hypertension in Europe (Systâ&#x20AC;&#x201C;Eur) study.

Arch Intern Med 2002; 162: 2046â&#x20AC;&#x201C;2052.

8. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 340: 677â&#x20AC;&#x201C;84.

7. Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systoinzerce

2EúHUVWYHQ­ GR ILUHP

&DWHULQJ .YDOLWQ­ REĂşHUVWYHQ­ D NRPSOH[Q­ VHUYLV SUR VHPLQÂĄĹ&#x2026;H NRQIHUHQFH D UĹ&#x203A;]QŠ HYHQW\ =DMLVW­PH YĹ?H QD P­UX SRGOH YDĹ?LFK SĹ&#x2026;HGVWDY

Nitrendipin je ĂşÄ?innĂŠ a dobĹ&#x2122;e snĂĄĹĄenĂŠ antihypertenzivum. Ve studii Syst-Eur bylo prokĂĄzĂĄno, Ĺže lĂŠÄ?ba izolovanĂŠ systolickĂŠ hypertenze u hypertenznĂ­ch seniorĹŻ vede k vĂ˝znamnĂŠmu snĂ­ĹženĂ­ kardiovaskulĂĄrnĂ­ho rizika vÄ?etnÄ&#x203A; mortalitnĂ­ch ukazatelĹŻ. LĂŠÄ?ba byla zvlĂĄĹĄtÄ&#x203A; prospÄ&#x203A;ĹĄnĂĄ u diabetikĹŻ. Objevily se dĹŻkazy o moĹžnĂŠm preventivnĂ­m pĹŻsobenĂ­ kalciovĂ˝ch blokĂĄrorĹŻ stran demence.

Literatura 1. www.sukl.cz 2. Frohlich ED. Calcium antagonists. Their physiological differences. Am J Hypertens 1991; 4: 430â&#x20AC;&#x201C;433S. 3. Goa KL, Sorkin EM. Nitrendipine. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efďŹ cacy in the treatment of hypertension. Drugs 1987; 33: 123â&#x20AC;&#x201C;155.

'Q\ ]GUDY­ GR ILUHP :RUNVKRS\ D RFKXWQÂĄYN\ ]GUDYŠKR M­GOD D QÂĄSRMĹ&#x203A; FYLĂşHQ­ SUR SRV­OHQ­ FHONRYŠ NRQGLFH XNÂĄ]N\ UHOD[DĂşQ­FK WHFKQLN WLS\ MDN ERMRYDW SURWL VWUHVX MDN ]OHSĹ?LW VYŠ SUDFRYQ­ SURVWĹ&#x2026;HG­ D FHONRY½ ZHOOEHLQJ SUHYHQFH Y\KRĹ&#x2026;HQ­ D FLYLOL]DĂşQ­FK FKRURE

6HPLQÂĄĹ&#x2026;H R ]GUDYŠP ĹŞLYRWQ­P VW\OX NÂĄ N

,QGLYLGX¥OQ­ SRUDGHQVWY­

4. Wang X, Gong L, Guo J, et al. Parallel comparative trial of amlodipine and nitrendipine monotherapy in patients with essential hypertension. J Hypertens 1998; 16 (Suppl): S43â&#x20AC;&#x201C;7.

59

oftalmologie

Současné možnosti komplexní péče o děti s kongenitální kataraktou MUDr. Milan Odehnal, MBA, doc. MUDr. A. Filouš, CSc., MUDr. L. Píchová, MUDr. J. Cendelín, doc. MUDr. D. Baráková, CSc., MUDr. M. Hložánek, FEBO, prof. MUDr. D. Dotřelová, CSc., FEBO, MUDr. J. Malec Oční klinika dětí a dospělých FN Motol a 2. LF UK, Praha Souhrn: Vrozený šedý zákal neboli kongenitální katarakta (KK) je onemocnění oční čočky, projevující se snížením její průhlednosti diagnostikované zpravidla časně po porodu. Následné omezení světelných impulzů, pronikajících optickou osou oka na sítnici, navozuje tupozrakost a druhotnou deprivaci binokulárního vidění. Včasná diagnostika a načasování operačního zákroku spolu s dlouhodobou zrakovou rehabilitací jsou podmínkou k úspěšné léčbě. Cílem komplexního léčebného procesu je zabránit vzniku tupozrakosti a vytvořit podmínky pro co nejlepší rozvoj zrakových funkcí již v raném věku dítěte.

Klíčová slova: vývoj zrakových funkcí oka, kongenitální katarakta – etiologie, klasifikace, diagnostika, léčba

Epidemiologické údaje

Vývoj zrakových funkcí oka

Kongenitální katarakta postihuje cca jedno dítě na 5 000 živě narozených.

Odhaduje se, že ve světě je 25 0000 dětí nevidomých v důsledku kongenitální katarakty. Lokální dysgenezí embryonální čočky je způsobeno izolovaných 80 % KK. Asi 20 % všech KK je dědičných (především oboustranné katarakty s autozomálně dominantním přenosem) a u 15 % z nich nacházíme také systémové onemocnění.

Zrakové funkce se začínají vyvíjet po narození, kdy do oka začne pronikat okolní světlo. To stimuluje buňky sítnice a další nervové spoje zrakové dráhy centrálního nervového systému. Postupně se v y víjejí základní zrakové reflexy (fixační reflex, konvergentní souhyb atd.), zlepšuje se zraková ostrost obou očí, vytváří se spolupráce obou očí a prostorové vidění (binokulární vidění).

Vývoj zrakových funkcí a očních reflexů probíhá nejbouřlivěji v prvních měsících života (tzv. kritická perioda vývoje zraku) a bývá z velké části ukončen kolem 7.–8. roku věku.

Zkalení oční čočky vede k omezenému prostupu světla do nitra oka a znemožňuje zaostření obrazu na sítnici.

U kojenců tímto mechanismem rychle nastupuje organická neboli deprivační amblyopie, která, pokud není včas léčena, zanechá trvalé funkční následky.

Tento stav se odrazí i při klinickém vyšetření, kdy můžeme pozorovat oční příznaky uvedené v tabulce č. 1.

Porucha zrakové ostrosti se prokáže při vyšetření preference vidění (špatný

Anatomické poznámky Dětské oko má anatomicko-morfologické zvláštnosti, kterými se liší od oka dospělého. Tyto skutečnosti jsou důležité pro chirurga při operaci KK a pro hodnocení očních nálezů.

Dětské oko je celkově menší. Po narození je axiální délka 17 mm, a teprve v 18 letech dosahuje velikosti dospělého (tzn. kolem 24 mm).

U dětí je více lomivá rohovka (důležitá informace při výpočtu dioptrických hodnot u nitroočních čoček) a nižší sklerální rigidita (při operaci může zkolabovat oko). Čočka u novorozence je menší, její zadní plocha je více klenutá do sklivce a její pouzdro je velmi pružné. Dětská čočka je také pevně spojena se sklivcem, kde nacházíme často různé anomálie nebo patologické změny. Čočkový epitel je velmi aktivní, náchylný ke vzniku proliferací, a proto se po operaci vrozené katarakty často vytváří druhotná (sekundární) katarakta.

60

výsledek preferential looking), event. při vyšetření vizuálními evokovanými potenciály.

Etiologie Na etiologii KK se podílí řada různých faktorů: Dědičnost – dědičné KK jsou oboustranné. Dědičnost je v tomto případě autosomálně dominantní. Jednostranné katarakty jsou většinou sporadické a izolované.

Chromozomální poruchy – anomálie chromozomů, např. trisomie (M. Down, Pataův syndrom), delece a multiplikace.

Tyto poruchy se podílejí i na 5 % KK. Intrauterinní infekce – rubeola, toxoplasmóza, herpetické viry, syfilis, chřipka, poliomyelitis. Nejznámější je infekce rubeolou, která je spojena s 15 % rizikem vzniku katarakty. Virus v šesti týdnech gestačního věku napadá čočkové jádro. Klinicky se jedná často o banální infekt probíhající bez větších projevů a tedy bez povšimnutí nastá-

Tabulka 1 Klinické příznaky postižení zrakové ostrosti špatná fixace a refixace očí nystagmus strabismus bloudivé pohyby očí

oftalmologie vající maminky. Při agresivním průniku viru vzniká tzv. „syndrom vrozené rubeoly“, při kterém nacházíme mikroftalmus, zkalení rohovky, glaukom postižení čočky a difuzní pigmentovou retinopatii.

Další etiologické možnosti udávají tabulky č. 2 a č. 3.

Klinická klasifikace Podle laterality nálezu rozlišujeme jednostranné katarakty, které mají velkou amblyogenní tendenci. U oboustranné katarakty nastupuje toto riziko pomaleji.

Podle umístění zákalu v čočce rozlišujeme přední polární kataraktu, zadní polární kataraktu (značně snižuje zrakovou ostrost), kataraktu kapsulární (opacity v předním pouzdru), nukleární (zkalení fetálního jádra), kataraktu suturální atd.

Podle sytosti (denzity) katarakty – např. i malý zákalek pod zadním pouzdrem a umístěný centrálně snižuje zrakovou ostrost.

Podle rozsahu katarakty – parciální zákalek, zejména mimo optickou osu, nemusí vůbec vadit vidění. Kompletní nebo totální katarakta zastírá reflex od pozadí i při mydriáze. Jako významná (signifikantní katarakta) se označuje

zákal s výrazným amblyogenním potenciálem.

Screening a diagnostika Včasně stanovená diagnóza KK je prvním krokem k naději na zachování zrakových funkcí.

V ČR byl vypracován screening vrozené katarakty spočívající ve vybavení červeného reflexu od sítnice ručním oftalmoskopem u všech narozených dětí před propuštěním z porodnice.

Toto vyšetření provádí neonatolog, dětský lékař nebo zacvičená sestra.

Celoplošně probíhá v ČR od roku 2005 (vlastní projekt screeningu dětské katarakty začal v r. 2001 na Oční klinice dětí a dospělých ve FN v Motole pod vedením Doc. MUDr. Aleše Filouše, CSc).

Pokud jsou všechna optická media oka čirá, světlo při vyšetření bez překážky proniká až k sítnici a vybavení červeného reflexu nic nebrání. Provedení screeningu je zaznamenáno ve zdravotním průkazu dítěte. Pokud je reflex od sítnice nevýbavný či rušený (test je pozitivní), je dítě odesláno k očnímu lékaři na vyšetření. Příčinou nevýbavnosti reflexu mohou být i jiná oční onemocnění než katarakta. Například to mohou být zákaly rohovky či krvácení do sklivce. V případě suspektní patologie v oku je dítě odesláno k posouzení nálezu oftalmologem, při pozitivním

Tabulka 2 KK spojená se systémovými chorobami – syndromy Apertův syndrom a CCFDN syndrom Crouzonův syndrom (kraniostenózy)

nálezu většinou již na specializované pracoviště.

Oční lékař provádí kromě ověření neprůchodnosti optických médií oftalmoskopem některá další vyšetření: měření dioptrií, vyšetření očního pozadí v mydriáze, mikroskopické vyšetření (u malých dětí možné jedině v celkové anestezii) či vyšetření oka ultrazvukem.

Vyšetření zrakové ostrosti u malých dětí je dnes možné a provádí se metodou preferenčního vidění na specializovaném pracovišti. Toto vyšetření je variantou ke známému čtení znaků na optotypech u dospělých, je však nezávislé na aktivní spolupráci dítěte.

Indikace léčby Pokud je zákal čočky malý (parciální) a jen málo ovlivňuje správný vývoj vidění dítěte, je léčba konzervativní a spočívá ve stimulaci vidění a pravidelné kontrole rozlišovacích schopností oka metodou preferenčního vidění.

Pokud však katarakta svojí lokalizací nebo rozsahem či sytostí ruší průnik světla k sítnici natolik, že je ohrožen správný vývoj vidění dítěte, je nutné zákal chirurgicky odstranit, a to v poměrně krátké době od diagnózy. V současné době jsou nastavena tato kritéria.

Signifikantní jednostranná katarakta představuje velký funkční handicap a měla by být operována do 6. týdne života dítěte. Oboustranná signifikantní vrozená katarakta by měla být operována mezi 6.–8. týdnem. Je vhodné spojit přesnější vyšetření dítěte a navazující chirurgický výkon do téže anestezie.

Dermatologické afekce, např. inkontinentia pigmenti Neuromuskulární syndromy (myotonické dystrofie) Marfanův syndrom Alportův syndrom (pojivové afekce ) Loweho syndrom (katarakta a kongenitální glaukom, osteomalacie) Riegerův syndrom (anomálie předního segmentu oka)

Tabulka 3 KK spojená s metabolickými poruchami Galaktosemie (chybí enzym pro galaktofosfatázu) je spojena se systémovými změnami jako je anemie, hepatosplenomegalie Manosidóza (chybí enzym manosidáza – choroba se podobá mukopolysacharidózám)

Problematika náhrady oční čočky po operaci a otázky budoucí refrakce Ztrátu optické mohutnosti oka po odstranění zkalené čočky můžeme nahradit třemi způsoby: implantací umělé nitrooční čočky do nitra oka, kontaktní čočkou nebo brýlovou korekcí či jejich individuální kombinací. Klíčovým problémem budoucí refrakce dětského oka je skutečnost, že s růstem a vývojem oka se mění jeho dioptrické hodnoty. Jinými slovy, dítě potřebuje jinou sílu umělé nitrooční či kontaktní

61

oftalmologie čočky nebo brýlové korekce ve dvou měsících věku, jinou v jednom roce nebo v sedmi letech.

Dnešní názor je takový, že optimálním řešením pro budoucí korekci oka, kterému chybí čočka (afakie), je implantace nitrooční umělé čočky. Zvláště u jednostranné KK je implantace postupem, který zajistí lepší vývoj zrakových funkcí. U větších dětí je implantace nitrooční čočky téměř pravidlem, ale u kojenců a batolat je tato problematika zatížena ještě mnoha úskalími. Při výpočtu dioptrické hodnoty umělé čočky, podle délky a zakřivení oka, se musí vzít v potaz, jak jsme konstatovali, že dětské oko se vyvíjí a roste, vysoká hyperopie afatického oka se snižuje (tzv. myopický shift). Dalším problémem je, že pokud zkalenou čočku z oka dítěte odstraníme, je třeba se také vypořádat nejen se ztrátou optické lomivosti, ale i s neschopností akomodace umělé čočky.

Umělá čočka toho totiž není schopna.

Pro děti je tedy potřeba zajistit korekci do blízka, které je významná z pohledu vývoje vidění především v prvních 18 měsících života. Proto v tomto období používáme k doostření další optické pomůcky, především kontaktní čočku, nebo brýlovou korekci. V pozdějším věku přecházíme na korekci pomocí bifokálních brýlí. V horní polovině brýlové čočky jsou zohledněny dioptrie na dálku, v dolní polovině pak dioptrie do blízka. V poslední době je diskutováno použití multifokálních umělých nitroočních čoček u dětí. Tyto implantáty jsou konstruovány tak, aby pacient viděl ostře do dálky i do blízka, ovšem chybí zde přirozené plynulé zaostřování normální lidské čočky. Jejich použití má celou řadu omezení a mnoho z nich se týká právě dětských pacientů, nejdůležitější udává tabulka č. 4.

provádí (na rozdíl od dospělých) v celkové anestézii a měl by operovat erudovaný a zkušený mikrochirurg.

Role anesteziologa je významná, protože klidná anestézie zajištuje optimální průběh zákroku. U dětí je důležitá prevence pooperačně vzniklé nauzey a zvracení. Operační postup má řadu kroků, které se liší od postupu u dospělých pacientů. Úvodní rohovkový řez se většinou vede z temporální strany, následuje manuální otevření a odstranění předního čočkového pouzdra (přední kapsulotomie a kapsulorexe) a po něm následuje odsátí čočkových hmot pomocí irigace a aspirace. U kojenců se prakticky vždy provádí i zadní kapsulorexe (částečné odstranění zadního pouzdra čočky), aby se snížilo riziko vzniku druhotného šedého zákalu.

Tato část výkonu se někdy kombinuje s přední vitrektomií (odstranění přední části sklivce v jeho přední části). Sklivec u dětí často adheruje k zadnímu pouzdru čočky a působí jako „lešení“ pro aktivní epitelové a metaplastické buňky způsobující druhotný šedý zákal. Oba posledně jmenované úkony snižují i riziko vzniku sekundárního glaukomu. V poslední fázi operačního zákroku je optimální umístit umělou nitrooční čočku do čočkového pouzdra a fixovat rohovkovým stehem.

Implantace nitrooční čočky může být ovlivněna přidruženými očními anomáliemi: výrazně malé oko, známky proběhlého nitroděložního zánětu živnatky, sklivcové trakce, srůsty nebo fibrotizace čočkového pouzdra nebo tzv. persistence fetální vaskulatury sklivce. Někdy se nedaří dosáhnout dobré mydriázy, čočku z různých důvodů nelze vložit do pouzdra atd.). Pokud implantace umělé čočky není technicky

možná v době první operace, tak nahrazujeme dioptrie odstraněné čočky pomocí kontaktní čočky (mnohdy o síle až k +30 dioptriím), později brýlemi. Za příznivých anatomických poměrů je někdy možné umělou nitrooční čočku do oka implantovat druhotně v pozdějším věku.

Pooperační péče V prvních týdnech po operaci je potřeba intenzivní lokální i celková léčba, zaměřená především na potlačení zánětlivé reakce dětského oka na operační výkon. Spočívá v lokální aplikaci kortikosteroidů v krátkých časových intervalech, v podání antibiotik a dále v aplikaci kapek rozšiřujících zornici.

V prvních dnech podáváme kortikosteroidy i celkově. Dítě zůstává několik dní hospitalizováno z důvodu zabezpečení správné aplikace léků do spojivkového vaku operovaného oka, edukace rodičů v jejich aplikaci a také z důvodu každodenní kontroly pooperačního stavu oka.

Výskyt pooperačních komplikací Dětské oko reaguje po operaci KK výraznější zánětlivou reakcí. I přes intenzivní léčbu je častou komplikací tvorba nitroočních srůstů a membrán v oblasti zornice. Ty mohou způsobovat změnu tvaru zornice a omezení její pohyblivosti. Při cirkulárním srůstu zornice s implantovanou čočkou se zvyšuje nitrooční tlak (sekundární glaukom).

Další častou komplikací u dětí je tvorba druhotného šedého zákalu (sekundární katarakty). Tento zákal, pokud je sytý a je v centru optické osy,

Tabulka 4 Klinické příznaky postižení zrakové ostrosti

Průběh operace

Výhody a nevýhody chybění čočky po operaci (afakie)

Výhody a nevýhody implantované nitrooční čočky (pseudoafakie)

Před vlastní operací KK je rutinní lokální podání antibiotik s kortikoidy do spojivkového vaku obou očí a aplikace mydriatik k dosažení co největšího rozšíření zornice oka. Kvalitní mydriáza je podmínkou pro vyšetření očních medií a pro zdárný průběh operace.

Operace katarakty se u dětí vždy

technicky snazší výkon menší zánětlivá pooperační reakce méně doplňujících pooperačních zákroků větší problémy s pooperační refrakcí (potřeba afatických brýlí, kontaktní čočky či jejich kombinace) hrozba pooperačního glaukomu, obtížná sekundární implantace nitrooční čočky

technicky obtížnější výkon větší zánětlivá pooperační reakce více doplňujících pooperačních zákroků (sekundární katarakta, uvolnění srůstů) redukce anisometropie dlouhodobá hrozba pooperačního glaukomu redukce pooperačního strabismu

62

oftalmologie tak vadí vidění a je nutné jej odstranit.

U starších dětí se může podařit vyřešit problém ambulantně laserem.

Při pravidelných kontrolách sledujeme také výši nitroočního tlaku, jehož zvýšení je další častou komplikací.

Mluvíme o druhotném, sekundárním glaukomu. Nitrooční tlak snižujeme lokální léčbou kapkami a někdy bývá nutné tlak snížit chirurgicky.

Vzhledem k narušení rovnováhy ve vidění oběma očima se často u pacientů s kataraktou objevuje šilhání. Zpočátku volíme většinou konzervativní léčbu pomocí stimulace vidění a optimální dioptrické korekce, často však tuto léčbu musíme doplnit operací okohybných svalů.

Naštěstí extrémně vzácným problémem je bakteriální zánět nitroočních tkání (endoftalmitida). Nejčastější komplikace po operaci KK udává tabulka č. 5.

Tabulka 5 Možné komplikace po operaci kongenitální katarakty srůsty v oblasti zornice druhotný šedý zákal (sekundární katarakta) druhotné zvýšení nitroočního tlaku (sekundární glaukom) strabismus

na kterém se podílí řada odborníků, je nutné provádět pouze na specializovaném pracovišti. Pokud se podaří správně načasovat a provést všechny fáze léčebného procesu včetně aktivní spolupráce rodičů, je u malého pacien-

ta naděje na zajištění dobrého vývoje zrakových funkcí.

Dedikace CZ.2.16/3.1.00/24022 MZČR- RVO, FN v Motole 00064203 Literatura u autorů

inzerce

Dispenzarizace a další péče Tato časově dlouhá fáze spočívá ve sledování zrakového vývoje dítěte, v léčbě přítomné tupozrakosti a v diagnostice a léčbě případných pooperačních komplikací (např. sekundární katarakta, sekundární glaukom, strabismus). Jak již bylo uvedeno výše, pro další správný vývoj vidění je nutná aktuální korekce zbytkové dioptrické vady a stimulace zraku amblyopického oka. Stimulace vidění spočívá především v denním několikahodinovém zakrývání lépe vidoucího oka náplasťovým okluzorem neprůhlednou okluzní kontaktní čočkou a aktivní zrakové práci postiženého oka v době okluze. S výcvikem zrakových funkcí velmi pomáhají rodičům zrakoví terapeuti ve Střediscích rané péče a speciálně školení pracovníci v pleoptických ordinacích. Celá tato rehabilitační oční péče je nemyslitelná bez pochopení a spolupráce rodičů.

Závěr Děti s vrozenou kataraktou vyžadují komplexní péči, která je dlouhodobá, protože vývoj zrakových funkcí je ukončen až na začátku předškolního věku. Další kontroly jsou ale potřebné až na práh dospělého věku. Koordinaci diagnosticko-léčebného procesu,

63

angiologie – kazuistika

Důležitost, respektive nezbytnost Detralexu v léčbě hemoroidálního onemocnění MUDr. Marek Kašpar Chirurgická traumatologická ambulance Břeclav Lékař národního reprezentačního výběru ledního hokeje ČR U19, Lékař národního repatriačního týmu ČR Klíčová slova: projevy hemoroidálního onemocnění, výsledky vyšetření, léčba, Detralex

21letá pacientka s potížemi s konečníkem, delší dobu, cca 5 týdnů, pálení, svědění a tlaky v oblasti konečníku i mimo stolici a zhoršení po stolici, při defekaci v ýrazně nepříjemné až bolestivé pocity, někdy pocit řezání, opakovaně při stolici (ne pokaždé) jasně červená krev na papíru, postupně v oblasti řitního ústí vytvoření několika uzlíků. Styděla se jít k lékaři, a tak dle doporučení kamarádek zkoušela Diohes, další přídavky stravy s účinky na hemoroidy, „hemoroidální“ masti a čípky, např. Faktu, Mastu S, Proktis M, koupele v hypermanganu, dubové kůře, bez výraznějšího zlepšení, ba naopak, postupně spíše zhoršení svědění, bolestivější uzlíky, jejich zvětšení..., opakovaně krev na papíře, někdy i na povrchu stolice, postupně krev prakticky po každé stolici, proto se odhodlala jít k praktickému lékaři a odeslána k nám.

Přiznává možný podíl prochladnutí, brala i ATB, bez hubnutí, chuť k jídlu dobrá, pití jen cca 1–1,5 litru tekutin denně.

Při prvním vyšetření u nás 4. 3. 2014 při v yšetření konečníku tento nález – per rectum: okolí řitního ústí se suchou popraskanou kůží s drobnými ragádami, na č. 3,6,7 v genupektorální poloze zevní hemoroidální uzly asi do 15 x 12mm velikosti, tyto s imbibací, zarudnutím, nafouknutím a palp. bolestivostí, bez známek fluktuace či trombózy, tonus svěrače zvýšen, při zadní komisuře řitní trhlinka s palpační bolestivostí, patrné i vnitřní hemo-

64

roidální uzly, ampula máloprostorná, prázdná, bez patol. vyklenutí či palp. bolestivosti na dosah prstu, na rukavici bez ulpělé krve či stolice, zahájena terapie. Vzhledem k ekzému perianální krajiny a dlouhodobému užívání Mastu, Faktu, Proktis čípku či masti do léčby nasazen Bepanthen mast 4–5 x denně na perianální krajinu a hlavně Detralex 4 dny 3,0,3 pak 2,0,2, zvýšení příjmu tekutin. Preventivní opatření vyvarovat se zapaření, šetrná hygiena perianální oblasti atd.

Již po 3 dnech užívání Detralexu pacientka pocítila výrazné snížení pnutí a tlaku v oblasti řitního ústí i kanálu, defekace již nebyla tak bolestivá, zmenšení svědění, pálení při konečníku, snížení četnosti krvácení – kdy již krvácela jen 1x za 3 dny. Postupně do týdne pak ústup jakýchkoliv potíží, bez dalšího krvácení Při vyšetření 7. 3. 2014 pak okolí řitního ústí klidné, již ne tak suché, ragády redukovány, zevní hemoroidální uzly na č. 3,6,7 do cca 7 x 8mm velikosti, bez palp. bolestivosti, bez napětí, imbibace menší, menší zarudnutí, menší otok, bez známek trombotizace či flurkuace, tonus svěrače v normě, při zadní komisuře dohojování řitní trhlinky, již ne tak bolestivá, redukce vnitřních hemoroidálních uzlů, ampula maloprostorná, prázdná, bez patol. vyklenutí či palp. bolestivosti na dosah prstu, na rukavici bez ulpělé krve či stolice. Pokračování v léčbě s Detralexem

a Bepanthen mastí, do týdne pak došlo k subjektivně téměř normalizaci stavu – bez pálení, svědění, bez krvácení z konečníku, na pohmat jen drobné uzlíky, bez bolestivosti, vyprazdňování volně, nebolestivé, při kontrole 11. 3. 2014 okolí řitního ústí klidné, bez ragád, zevní hemoroidální uzly do 5 x 6 mm velikosti, bez palp. bolestivosti, tonus svěrače v normě, při zadní komisuře dohojování řitní trhlinky, bez vnitřních hemoroidálních uzlů, palp. nebolestivé, ampula máloprostorná, prázdná, bez patol. vyklenutí či palp. bolestivosti na dosah prstu, na rukavici bez ulpělé krve či stolice postupně dle pacientky došlo k upiné redukci zevních hemoroidíálních uzlů, zcela úpravě stavu, bez subjektivních potíží, vyprazdňování volně, bez jakýchkoliv potíží. Při kontrole 18. 3. 2014 okolí řitího ústí klidné, bez zevních hemoroidálních uzlů, jen perianální slizniční duplikatury, bez palp. bolestivosti, tonus svěrače v normě, bez řitní trhlinky, bez vnitřních hemoroidálních uzlů, palp. nebolestivé, ampula prostorná, prázdná, bez patol. vyklenutí či palp. bolestivosti na dosah prstu, na rukavici bez ulpělé krve či stolice, tedy do 14 dní po nasazení Detralexu do terapie hemoroidálního onemocnění prakticky normalizace stavu objektivního i subjektivního.

Lze tedy nejen na tomto příkladu demonstrovat důležitost, respektive nezbytnost Detralexu v terapii hemoroidálního onemocnění, kdy ani 4–5 týdnů

angiologie – kazuistika lokální léčby – včetně koupelí, mastí a čípků – s použitím přídavku stravy jako je Diohes bez Detralexu k úspěchu a zotavení nevedly a po nasazení Detralexu do terapie prakticky do 3 dní nastalo subjektivní výrazné zlepšení a byl vidět úspěch léčby i při kontrolním klinickém vyšetření. Při dalším působení Detralexu dochází k úplnému vymizení subjektivních potíží i normalizaci objektivního nálezu při vyšetření. Proto při léčbě hemoroidálního onemocnění, které patří k civilizačním nemocem a přibývá jeho četnost, by se na celkové podání Detralexu nikdy nemělo zapomenout. Toto se nám povrdilo i v našem souboru pacientů čitajícím asi 300 nemocných s hemoroidálním onemocněním, kdy po nasazení Detralexu byly dobré výsledky vždy patrné.

Zde dokládáme kopie zpráv z jednotlivých kontrol pacientky s hemoroidálním onemocněním u nás: Kopie zprávy z prvního vyšetření ze dne 4. 3. 2014 (pacientka rok narození 1993): Z anamnesy: odeslána k v yšetření, od začátku února 2014 pálení, svědění, tlaky v oblasti konečníku, pnutí, při defekaci bolestivé, při defekaci výrazně nepříjemné až bolestivé pocity někdy až pocit řezání, možný podíl na potížích prochladnutí, brala i ATB, bez hubnutí, chuť k jídlu dobrá, při stolici, zpočátku (ne po každé stolici) opakovaně krev na papíru, postupně v oblasti konečníku vytvoření několika uzlíků, styděla se jít k lékaři a tak dle doporučení kamarádek zkoušela Diohes, další přídavky stravy s účinky na hemoroidy, hemoroidální masti a čípky – např. Faktu, Mastu S, Proktis M, koupele v hypermanganu, dubové kůře, bez výraznějšího zlepšení, ba naopak postupně spíše navíc svědění, bolestivější uzlíky, opakovaně krev na papíře, někdy i na povrchu stolice, postupně krev prakticky po každé stolici, proto se odhodlala jít k praktickému lékaři a odeslána k nám.

Obj. per rectum: okolí řitního ústí se

suchou popraskanou kůží s drobnými ragádami, na č. 3,6,7 v genupektorální poloze zevní hemoroidální uzly asi do 15 x 12mm velikosti s imbibací, otokem, zarudnutím, palp. bolestivostí, bez fluktuace a bez známek trombózy, tonus svěrače zvýšen, při zadní komisuře řitní trhlinka, zduření i vnitřních hemoroidálních uzlů, ampula máloprostorná, prázdná, bez patol. vyklenutí či palp. bolestivosti na dosah prstu, na rukavici bez ulpělé krve či stolice.

Res: nodus haemmeroidalis ext. et int. gr. II multipl. et fissura ani acuta. . + Dop.: 1) vyvarovat se provokujících podnětů jako je zapocení se zatečením potu do oblasti konečníku (lidově tedy zatečení potu „mezi půlky“), jízda na kole, dlouhé sedění v autě, práce v teple na vinohradu, nošení slipů či špatně větrajícího spodního prádla, nošení silonových či „šusťákových“ kalhot, 2) vyvarovat se střídání tepla a chladu – nahřátí na slunci, na kole, v autě a pak sednutí na studenou zem, pařez, ve vinném sklípku, roli hrají i dědičné faktory, 3) po každém sebemenším zapocení či zapaření, např. po sportování, by mělo následovat opláchnutí ve sprše, 4) hygiena oblasti konečníku spíše vlažnou až studenou vodou příp. s mýdlem o nízkém pH, zvláště vhodný bidet, po stolici používání jemného toaletního papíru, příp. vlhkých ubrousků, 5) nenechat dlouho uvolněné pánevní dno bez dlouhého sezení na záchodové míse a čtení novin, 6) úprava stravy, při potížích vynechání kořeněných jídel, bez česneku, papriky, kari koření, pepře, 7) dostatek tekutin: 3,5–4 litry, nutnost dosáhnout polotuhé stolice jako prevence tlačení hemoroidů tuhou stolicí před sebou, urychlení odchodu stolice bez zbytečného nadměrného tlačení, 8) celkově aplikace venotonika – Detralex tabl první 4 dny 3,0,3, pak 2,0,2, udržovací dávka je 2,0,0,

9) lokálně na oblast konečníku a prstem i do řitního kanálu nanést Bepanthen mast jako léčbu počínajícího ekzému, 10) vhodné k promazání střev a zvláčnění stolice do raního čaje 2 ml jedlého oleje, např. slunečnicový, olivový olej.

Rp. na Detralex 60 tabl. – 4 dny 3,0,3, pak 2,0,2, koupit Bepanthen plus mast a 5 x denně mastění, ko za 3 dny ke zhodnocení stavu, tedy 7. 3. 2015, při zhorošení ihned, poučena.

Kopie zprávy z 7. 3. 2014: (první ko po nasazení Detralexu za 3 dny) Z anamnesy: ko, převaz, od začátku 2/2014 tlaky, svědění a pálení v oblasti konečníku, pnutí, při defekaci bolestivé, prochladnutí, ATB, bez hubnutí, chut‘ k jídlu dobrá, při stolici, někdy krev na papíru po stolici, postupně u konečníku vytvoření několika uzlíků, styděla se jít k lékaři, zkoušela Diohes, přídavky stravy s účinky na hemoroidy, hemoroidální masti a čípky Faktu, Mastu S, Proktis M, koupele v hypermanganu, dubové kůře, bez výraznějšího zlepšení, ba naopak postupně spíše navíc svědění, bolestivější uzlíky, opakovaně krev na papíře, někdy i na povrchu stolice, krev prakticky po každé stolici, proto se odhodlala jít k praktickému lékaři a odeslána k nám. Prim. vyš. u nás 4. 3. 2014 s nálezem zevním i vnitřních imbib. hemoroidálních uzlů a ekzému perianálně, nasazen Detralex, Bepanthen mast, doma zlepšení, ústup bolestí a tlaku na konečník, zmenšení hemoroidálních uzlů, defekace nebolestivá, od naší terapie již jen 1x krvácení.

Obj. per rectum: okolí řitního ústí klidné, již ne tak suché, ragády redukovány, zevní hemoroidální uzly na č.

3,6,7 do cca 7 x 8mm velikosti, redukce imbibace, menší otok, zarudnutí i menší palp. bolestivost, bez známek trombotizace, tonus svěrače v normě, při zadní komisuře dohojování řitní trhlinky, již ne tak bolestivá, redukce vnitřních hemoroidální uzlů, ampula máloprostorná, prázdná, bez patol. vyklenutí či palp. bolestivosti na dosah

65

angiologie – kazuistika prstu, na rukavici bez ulpělé krve či stolice. : výrazné zlepšení, dobrý efekt terapie.

Dop: nadále zavedený režim s Detralexem 3,0,3, po dni 2,0,2, Bepanthen mastí, nadále pití, mastění, ko u nás 11. 3. 2014 dopoledne.

Kopie dekurzu z 11. 3. 2014: (druhá kontrola – týden po terapii Detralexem) Z anamnesy: ko, převaz, od začátku 2/2014 tlaky v oblasti konečníku, pnutí, při defekaci bolestivé, prochladnutí, ATB, bez hubnutí, chuť k jídlu dobrá, při stolici, někdy krev na papíru po stolici, postupně u konečníku vytvoření několika uzlíků, styděla se jít k lékaři, zkoušela Diohes, přídavky stravy s účinky na hemoroidy, hemoroidální masti a čípky Faktu, Mastu S, Proktis M, koupele v hypermanganu, dubové kůře, bez výraznějšího zlepšení, ba naopak postupně spíše navíc svědění, bolestivější uzlíky, opakovaně krev na papíře, někdy i na povrchu stolice, krev prakticky po každé stolici, proto se odhodlala jít k praktickému lékaři a odeslána k nám. Prim. vyš. u nás 4. 3. 2014 s nálezem zevním i vnitřních imbib. hemoroidálních uzlů a ekzému perianálně, nasazen Detralex, Bepanthen mast, doma další zlepšení, postupně dle pacientky došlo k úplné redukci zevních hemoroidálních uzlů, zcela úpravě stavu, bez subjektivních potíží, vyprazdňování volně, bez jakýchkoliv potíží, bez krvácení.

Obj. per rectum: okolí řitního ústí klidné, bez ragád, zevní hemoroidální uzly do 5 x 6mm velikosti, bez palp. bolestivosti, tonus svěrače v normě, při zadní komisuře dohojování řitní trhlinky, bez vnitřních hemoroidálních uzlů, palp. nebolestivé, ampula máloprostorná, prázdná, bez patol. vyklenutí či palp. bolestivosti na dosah prstu, na rukavici bez ulpělé krve či stolice. : výrazné zlepšení, nadále Dop: nadále režim, Detralex 2,0,2,

66

mastění řitního ústí zvláčňujícím krémem, ko při zhrošení, pitný režim, ko při zhrošení ihned, jinak za týden 18. 3.

2014 Kopie dekurzu z ko 18. 3. 2014: (třetí kontrola – 14 dní od zahájení terapie Detralexem) Z anamnesy: ko, převaz, od začátku 2/2014 tlaky v oblasti konečníku, pnutí, při defekaci bolestivé, prochladnutí, ATB, bez hubnutí, chuť k jídlu dobrá, při stolici, někdy krev na papíru po stolici, postupné u konečníku vytvoření několika uzlíků, styděla se jít k lékaři, zkoušela Diohes, přídavky stravy s účinky na hemoroidy, hemoroidální masti a čípky Faktu, Mastu S, Proktis M, koupele v hypermanganu, dubové kůře, bez v ýraznějšího zlepšení, ba naopak, postupně spíše navíc svědění, bolestivější uzlíky, opakovaně krev na papíře, někdy i na povrchu stolice, krev prakticky po každé stolici, proto se odhodlala jít k praktickému lékaři a odeslána k nám, prim. vyš. u nás 4. 3.

2014 s nálezem zevním i vnitřních imbib. hemoroidálních uzlů a ekzému perianálně, nasazen Detralex, Bepanthen mast, doma zlepšení, bez subj. potíží, bez krvácení.

Obj: per rectum: okolí řitního ústí klidné, bez zevních hemoroidálních uzlů, jen perianálně slizniční duplikatury, bez palp. bolestivosti, tonus svěrače v normě, bez řitní trhlinky, bez vnitřních hemoroidálních uzlů, palp. nebolestivé, ampula prostorná, prázdná, bez patol. vyklenutí či palp. bolestivosti na dosah prstu, na rukavici bez ulpělé krve či stolice. : sine Dop: prevence, dobrat Detralex 2,0,0, zvláčňování řitního ústí ob 3 dny mastí, ko při potížích, poučena, předána svému PL.

Závěr Závěrem lze konstatovat, že při léčbě hemoroidálního onemocnění přinesl Detralex již během prvních dní od začátku jeho užívání výrazný efekt – jak

objektivní – přímo na hemoroidy, kdy došlo k jejich výrazné redukci až úplnému vymizení, zmenšení napětí a tlaku při konečníku, odeznění krvácení z podrážděných hemoroidů, tak efekt subjektivní – odeznění bolestí, tlaku a pálení při konečníku – výrazné zlepšení po psychické stránce, kdy se pacientovi celkově výrazně ulevilo, zlepšila se mu kvalita života, odezněl strach z možného vážnějšího onemocnění.

Hemoroidální onemocnění patří k civilizačním nemocem a jejich výskyt výrazně přibývá, proto i lékaři by měli umět včas zareagovat a Detralex ihned nasadit, aby co nejdříve bylo dosaženo žádaného efektu – to jest pomoci pacientovi.

neurologie

ADHD jako rizikový faktor dopravních nehod, kriminální činnosti a návykových chorob ADHD není jen pouhé dětské zlobení, z něhož lze vyrůst. Až v 75 % přetrvává do dospělosti a představuje rizikový faktor pro další patologické jevy. Přitom léčbou lze negativní vliv ADHD na poruchy chování výrazně zmírnit.

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD, z anglického Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder) nevede u dospělých jen k „nevinnému“ zapomínání, prokrastinaci, hyperaktivitě, k nechuti dokončovat práci a pracovnímu a partnerskému debaklu. Člověk trpící ADHD je také více náchylný k rizikovému chování ve smyslu zbytečného riskování, zkratkovitého chování, zvýšené agresivity a sklonu ke kriminálním činům, má větší tendence problémy řešit abusem alkoholu a drog. Pacienti s ADHD mají více úrazů, jsou častěji účastníky vážných dopravních nehod anebo páchají více přestupků z nepozornosti, častěji se dostanou do vězení, častěji se stanou závislí na alkoholu a drogách.

Jsou k dispozici vědecké důkazy o tom, že léčba ADHD zlepšuje nejenom příznaky ADHD, ale má smysl i v předcházení těmto negativním důsledkům.

ADHD a dopravní nehody Analýza dat ze švédského registru, v níž bylo hodnoceno 17 400 pacientů s diagnózou ADHD v období od 1. 1.

2006 do 31. 12. 2009 z hlediska vážných dopravních nehod, vedla k přesvědčivému zjištění. Léčení muži měli o 58 % nižší riziko dopravní nehody než neléčení.(1) K podobným v ýsledkům se došlo v USA při hodnocení dat zdravotních

pojišťoven od celkem téměř 2,5 milionů jedinců s ADHD. Léčení muži měli o 38 % nižší riziko dopravní nehody, když byli léčeni, a u léčených žen byl rozdíl ještě výraznější – riziko bylo sníženo o 42 %. (2)

nelegálních drog léčených v terapeutických komunitách. Z celkového počtu 76 vykazovalo symptomatologii ADHD 56,6 %.(2) (V běžné populaci je maximální odhadovaný výskyt 7 %, podle WHO 3,4 %.)

Zdroj:

Zdroj:

1. Zheng Chang. Serious Transport Accidents in Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and the Effect of Medication.

A Population-Based Study. JAMA Psychiatry.

2014;71(3):319-325.

1. Zheng Chang. Stimulant ADHD medication and risk for substance abuse. Journal of Child Psychology and Psychiatry;55:8 (2014), 878–885.

2. Zheng Chang. Association Between Medication Use for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Risk of Motor Vehicle Crashes. JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.0659 Published online May 10, 2017.

Léčba ADHD a riziko závislosti Data ze švédského registru prokazují na velkém populačním souboru (26 000 mužů a 12 500 žen) v tříletém sledování, že užívání léků na ADHD nebylo spojeno s vyšším výskytem látkových závislostí. Naopak ke konci sledování (rok 2009) bylo riziko závislosti u léčených nižší o 31 % než v počátkách sledování (2006), kdy jim byla medikace předepsána. Čeští adiktologičtí pracovníci sledovali výskyt ADHD u svých klientů.

Byla zjištěna vysoká míra výskytu potenciální diagnózy ADHD u uživatelů

2. Rubášová E, Výskyt ADHD u osob závislých na ilegálních návykových látkách léčených v terapeutických komunitách v České republice – pilotní studie. Čes a slov Psychiat 2015; 111(5): 228–235.

ADHD a kriminalita Opět data ze švédského registru prokazují na základě zkoumání dat 25 600 osob s diagnostikovanou ADHD mezi lety 2006 a 2009 snížení kriminálních činů u léčených mužů o 32 % a o 41 % u žen. Nebyl shledán rozdíl v efektu na kriminální jednání u různých přípravků.

Zdroj: Paul Lichtenstein. Medication for Attention Deficit–Hyperactivity Disorder and Criminality. N Engl J Med 367;2006-14.

Zpracovala MUDr. Marta Šimůnková

Domov sv. Karla Boromejského v Řepích Praha 17, přijme lékaře pro lůžkovou stanici LDN (denní služby, 28 lůžek) Velmi pěkné prostředí, sehraní a zkušení zdravotníci. Více info na www.domovrepy.cz Prosím o CV na e-mail: konsolata@domovrepy.cz. Tel: 776 257 911

67

neurologie

Základní informace o ADHD Dětská ADHD (z anglického Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, česky porucha pozornosti s hyperaktivitou) je už docela dobře známá. Je prokázáno, že se jedná o tzv. neurovývojovou poruchu – odlišné vyzrávání mozku, které má z největší části vrozený/genetický podklad. Vlivy z okolí v těhotenství a v období časně po porodu (konzumace alkoholu, drog a kouření matky v těhotenství, poranění při porodu, škodlivé rodinné prostředí a negativní životní události) však k rozvoji ADHD také přispívají.

Porucha sídlí v tzv. prefrontální mozkové kůře a v jejím spojení s dalšími tzv. podkorovými mozkovými strukturami. Celý mozek má menší objem a odchylky jsou i ve struktuře některých mozkových center. Děti nejčastěji trpí příznaky hyperaktivity/impulzivity a nepozornosti současně, ale ve velkém procentu mohou trpět jen hyperaktivitou/impulzivitou anebo jenom nepozorností. Děti s ADHD často mívají také další neurov ý vojové poruchy (např. specifické poruchy učení, tiky, noční pomočování, autistické rysy), vykazují poruchy chování anebo trpí úzkostí, depresí či třeba nespavostí. U části dětských pacientů mozek v průběhu dospívání „dozraje“ a příznaky ustoupí, ale u přibližně poloviny dětí tyto mozkové změny a problémy z ADHD přetrvávají až do dospělosti. ADHD tedy není jenom dětskou poruchou, ale může jí trpět i dospělý člověk.

Příznaky ADHD v dospělosti V dětství obvykle převažuje hyperaktivita, které ale zpravidla s věkem ubývá a k výrazným znakům dospělé ADHD pak patří zejména nepozornost (roztržitost) a narušené fungování: • problémy s udržením pozornosti (nedokáže přečíst knihu, skáče z jednoho na druhé, nevnímá, když na něho někdo mluví, zapomíná a ztrácí věci), • vnitřní neklid, potřeba neustále něco dělat, impulzivní chování (činí ukvapená rozhodnutí, která mohou mít negativní dopad – např. podá unáhleně výpověď, urazí svého šéfa, koupí věci, které nepotřebuje, zbytečně se zadluží), • výkyvy nálad, výbuchy vzteku, popudlivost, denní snění (nevnímá, když na něho mluví), • neefektivní organizování času (zapomíná na schůzky, vždy přichází pozdě), • potíže dokončovat práci, prokrasti-

68

nace (splnění úkolu až na tu nejposlednější chvíli), • selhávání v práci, ve škole a v sociální oblasti (partnerské vztahy), • problémy s plánováním aktivit.

Co nemocné trápí: • vnitřní neklid, zrychlené neuspořádané myšlenky, • snížené sebevědomí pro opakované neúspěchy (i když se snaží, tak to dopadne špatně, protože na něco zapomene anebo udělá ukvapené špatné rozhodnutí), • frustrace a bezmoc z promarněných příležitostí (přestože se snaží, tak nemá úspěch), • úzkost a deprese, zbytečné konflikty, • chaotický a neuspokojivý osobní život, • sklon ke zneužívání návykových látek ( jako sebeléčba příznaků anebo nezdrženlivé impulzivní chování, • jsou považováni sv ým okolím za hloupé, „mimoně“ nebo za „raply“.

Právě takzvaná porucha fungování může působit větší obtíže než „jen“ samotné příznaky nepozornosti a hyperaktivity/impulzivity. Daný člověk totiž kvůli komplexu svých potíží (nepozornost a hyperaktivita/impulzivita) selhává (anebo nefunguje tak dobře, jak by mohl) ve škole, v zaměstnání a ve svých sociálních vztazích. Projeví se to např. zbytečně horšími známkami, nedokončením školy, horším zaměstnáním, častými změnami zaměstnání, střídáním partnerů a/nebo rozpadem partnerských vztahů. Odhaduje se, že v dospělé populaci (v různých zemích) má ADHD 1,0–8 % lidí (podle WHO je činí průměrný výskyt 3,4 % – údaj již z roku 2007). Z epidemiologických studií vyplývá, že pacienti s ADHD jsou také častěji účastníky dopravních nehod, mají více úrazů, častější nezaměstnanost, nižší dosažené vzdělání, vyšší rozvodovost a taktéž se u nich často (až v 75 % případů) vyskytují další psy-

chiatrické problémy (deprese, úzkosti, návykové poruchy, asociální chování, poruchy osobnosti apod.). Lidé trpící nepozorností selhávají zejména v monotónních činnostech náročných na přesnost a systematičnost. Mohou ale naopak excelovat v kreativních a nesystematických činnostech, kde se rychle střídají činnosti anebo kde si mohou přizpůsobit tempo práce, v počítačových oborech, v akčních zaměstnáních, v umění anebo ve sportu.

Lidé trpící ADHD jsou zatím jen málokdy rozpoznáni. Oni sami i jejich okolí často pokládá jejich nepozornost a roztržitost za projevy lenosti nebo zlý úmysl. A jejich hyperaktivitu a impulzivitu za projevy jejich nezralé osobnosti.

A ani neví, že může jít o konkrétní poruchu, která je řešitelná a pro kterou by mohli vyhledat odbornou pomoc. V některých případech se jim sice pomoci dostane, ale spíše kvůli jejich dalším potížím (deprese, úzkost, zneužívání náv ykov ých látek), zatímco samotné ADHD bývá často nerozpoznáno.

ADHD se diagnostikuje pohovorem s psychiatrem: při pohovoru se důkladně rozebere pacientova minulost, průběh jeho potíží a příznaků ADHD od dětství (včetně školního prospěchu) do současnosti a zhodnotí se, nakolik tyto příznaky ovlivňují fungování jedince a zda úroveň jeho fungování odpovídá jeho schopnostem. Neexistuje žádný další specifický „objektivní“ test, laboratorní vyšetření nebo rentgenový snímek, který by toto onemocnění potvrdil a „objektivizoval“. Diagnóza se stanoví splněním diagnostických kriterií v psychiatrické klasifikaci, stejně jako je tomu na příklad u deprese anebo u dalších psychických poruch.

Zdroj: Mohr P, Anders M, Přikryl R, Masopust J, Praško J. Höschl et al. Konsensus ČNPS o diagnostice ADHD v dospělosti. Psychiatrie 2013;17(4):188201

kardiologie

Test k článku

Jak zahájit léčbu starších pacientů s hypertenzí MUDr. Petra Vysočanová Interní kardiologická klinika, FN Brno Správná může být více než jedna odpověď.

2. V patofyziologii hypertenze u seniorů se uplatňuje a) ztráta elasticity arterií a jejich pružníkové funkce b) snížená citlivost baroreflexu c) zvýšení tonu sympatiku d) poruchy žláz s vnitřní sekrecí 3. Ambulantní monitorování krevního tlaku indikujeme a) u všech seniorů b) v případě podezření na hypertenzi bílého pláště c) při podezření na ortostatickou hypertenzi d) při „pseudohypertenzi“ 4. Cílové hodnoty pro starší pacienty s hypertenzí jsou a) u všech pod 140/90 b) u všech pod 150/90 c) u většiny pod 150/90 d) u hypertoniků s vysokým KV rizikem pod 140/90 5. Výběr vhodného antihypertenziva ovlivňuje a) preference pacienta b) celkový zdravotní stav c) přidružená onemocnění d) riziko interakcí a nežádoucích účinků 6. Vhodná dvojkombinace antihypertenziv u seniorů je optimálně tvořena dvojicí a) ACEI (sartan) + diuretikum b) ACEI(sartan) + betablokátor c) ACEI(sartan) + kalciový blokátor d) diuretikum + betablokátor 7. Blokáda RAAS u seniorů je a) méně účinná než u mladých b) je stejně účinná jak u mladých c) účinnější než u mladých d) zcela nevhodná

70

8. Blokátory kalciových kanálův léčbě hypertenze zvažujeme a) u izolované systolické hypertenze b) u pacientů s demencí c) u nemocných chronicky užívajících nesteroidní antiflogistika d) u nemocných po akutním infarktu myokardu 9. Diuretika v léčbě hypertenze u seniorů a) podáváme i v monoterapii b) patří do každé trojkombinace c) preferujeme indapamid d) nevedou k nutnosti laboratorní kontroly 10. Adherence k léčbě u seniorů a) je horší nebo stejná jak u mladých b) je lepší než u mladších hypertoniků c) je ovlivněna nežádoucími účinky a nutností laboratorních kontrol d) je horší, pokud se pacient bojí CMP

Správné odpovědi: 1c, 2ab, 3bc, 4cd 5abcd, 6ac, 7a, 8abc, 9bc, 10bc

1. V roce 2040 budou lidé starší 80 let tvořit a) cca 3 % evropské populace b) cca 5 % evropské populace c) cca 8,4 % evropské populace d) cca 10 % evropské populace

causa subita informuje

Jedině šťastní zaměstnanci jsou zdraví a produktivní Když se zaměstnanec cítí v práci spokojený, odráží se to na výsledcích. Je-li naopak nešťastný, jeho výkonnost se snižuje a nemocnost zvyšuje. Což netěší ani jeho zaměstnavatele. Účinné řešení nabízí společnost Work Easy, která zavádí do firem Happiness systém, díky němuž se všechny zúčastněné strany cítí na pracovišti dobře, a firma tak může prosperovat.

Z práce chodíte naštvaní a špatnou náladou nakazíte i své blízké. Tím ji ovšem znásobíte a další den jdete do zaměstnání ještě otrávenější. Jako by šlo o začarovaný kruh. Na lidské emoce působí jak pozitivní faktory, tak takzvané stresory: fyzikální (nadměrný hluk apod.), psychické, sociální nebo traumatické (úmrtí, rozvod, stěhování apod.). Výsledné emocionální rozpoložení ovlivňuje endokrinní systém, který spolu s nervovou soustavou řídí činnost organismu. Psychické rozpoložení má tedy přímý vliv na zdravotní stav.

Co s tím nadělá váš zaměstnavatel?

Pochopitelně nedokáže zařídit, abyste se nerozváděli. Ale může zásadně ovlivnit vaše rozpoložení na pracovišti. Je to přece i v jeho zájmu.

Peníze nejsou všechno Už americko-australský psycholog a sociolog George Elton Mayo potvrdil, že zlepšení pracovních podmínek vede ke zvýšení produktivity práce a že sociální faktory jsou přitom více motivující než faktory ekonomické. Při výzkumech,

které prováděl v letech 1927–1932 u kolektivu žen ve firmě Western Electric v Chicagu, Mayo dokázal, že zaměstnanci pracují lépe, když získají uznání v rámci pracovní skupiny, mohou spolurozhodovat a mají dobré vztahy s vedením, které s nimi zachází s respektem.

A jak dodává Hana Šarešová, zakladatelka firmy Work Easy, zaměstnanci jsou šťastní a pracují produktivně, když je spokojený jejich zaměstnavatel: „On pro ně vytváří potřebné zázemí. Bude-li nespokojený, je logické, že ho vůbec nezajímá, jak se cítí jeho zaměstnanci, a firma nebude prosperovat.“

Potřeba work-life balance roste Změna tedy musí přijít shora, jak dokazuje stále více zaměstnavatelů, například O2, Zoot, Skrz.cz, Liftago či IBM, kteří pro udržování pozitivní atmosféry zavádějí funkci manažerů štěstí. „Benefity k motivování pracovníků nestačí. Aktuální průzkumy jasně ukazují, že lidé v zaměstnání nejvíce postrádají psychický klid a tzv. work-

-life balance, tedy vyváženost osobního a pracovního života,“ pokračuje Hana Šarešová, jejíž firma je certifikovaným členem World Happiness Association. „Jak ukazují zkušenosti našich klientů s Happiness systémem, při dodržení určitých pravidel a postupů je skutečně možné na pracovišti lokalizovat a odstranit zbytečný stres a zvýšit emoční index každého pracovníka, a tím i celých oddělení a organizací.“ Řečeno ve zkratce: Happiness systém umožňuje zaměstnancům, aby pracovali tak, jak zaměstnavatel potřebuje, a zároveň dovoluje dát podřízeným, po čem touží. A co víc, vzhledem k tomu, že v práci trávíme minimálně třetinu svého života, zlepšení našich emocí v této oblasti se znatelně projeví i v ostatních oblastech.

Otestujte si bezplatně svoji práci Zajímá vás, jak si stojí vaše práce nebo tým, se kterým pracujete? Udělejte si test Happiness Standard Analysis.

Odpovědět na jednoduché otázky, jež mapují oblasti ovlivňující emoce a atmosféru pracoviště, vám nezabere déle než 15 minut. Získáte tak možnost podívat se z několika úhlů pohledu na to, co můžete sami ovlivnit a zlepšit.

Test World Happiness Association si vyplňte anonymně, nebo adresně – pak kromě interpretace výsledků získáte vy nebo vaše organizace možnost bezplatné konzultace s Happiness expertem a tímto si zlepšit svojí pracovní atmosféru a život.

Text vznikl na základě rozhovoru redakce s ředitelkou a zakladatelkou firmy Work Easy, Hanou Šarešovou.

Zpracovala redakce causa subita.

72

neonatologie

Šance pro nedonošené děti jsou stále vyšší, i pro ty, které neváží ani kilo V ČR se neustále zvyšuje počet předčasných porodů, a to z původních 6 procent v roce 2002 na současných 8,3 procenta. V řeči absolutních čísel to znamená, že v roce 2002 se předčasně narodilo 5567 dětí, zatímco v roce 2014 to bylo už 9121 dětí. Asi 1,2 procenta ze všech narozených dětí je dokonce extrémně nedonošených, tedy přijdou na svět dříve než ve 28. týdnu těhotenství. Tato čísla se neliší od západního světa. Díky špičkové péči porodníků a specializovaných neonatologických center mají tito novorozenci, tj. předčasně narozené děti, vysokou šanci na normální život bez zdravotních komplikací.

Předčasný porod je definován jako porod do konce 37.⁺⁰ týdne těhotenství.

V naprosté většině (70–80 %) se jedná o porod spontánní a jeho příčiny nejsou dosud plně objasněny. Existují některé neovlivnitelné rizikové faktory, například předchozí předčasný porod, afroamerická rasa, věk rodičky méně než 18 a více než 40 let, nízká tělesná hmotnost, špatný socioekonomický status.

Mezi ovlivnitelné rizikové faktory patří především kouření, zneužívání drog, krátký interval mezi porody, chybějící prenatální péče, anémie a další. „Tento trend určitě souvisí mimo jiné i s posouváním mateřství do vyššího fertilního věku, celkovým snížením plodnosti populace a ohromným rozvojem asistované reprodukce. Sledujeme to v západním světě a Česká republika není výjimkou,“ konstatuje primář Neonatologického oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK, prof. MUDr. Richard Plavka, CSc. Zásadní je, aby se dostala rodička do specializovaného centra Pro zdraví novorozenců a rodiček je zcela zásadní, aby byly pacientky s počínajícím předčasným porodem, podle příslušného stáří těhotenství, transportovány do perinatologického centra intenzivní nebo intermediární péče. Vysoce specializovaných center intenzivní péče v perinatologii je v ČR celkem dvanáct. Tím, které dlouhodobě dosahuje nejlepších výsledků, je Neonatologické oddělení s jednotkou intenzivní a resuscitační péče (JIRP), jež je součástí Perinatologického centra

1

VFN a jedním ze tří úseků Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze. K dočasnému oddálení předčasného porodu o dva až sedm dní se využívá tokolytické léčby. Neindikuje se před 24. a po 35. týdnu gravidity, její trvání nemá přesáhnout 48 hodin a slouží především k tomu, aby se získal čas pro „transport in utero“ do perinatologického centra nebo čas na podávání kortikosteroidů k indukci plicní zralosti plodu, pokud už je rodička na specializovaném pracovišti. „Vedení porodu jednočetných těhotenství se v případě polohy podélné hlavičkou neliší od vedení porodu v termínu.

Způsob vedení porodu mezi týdny 22.⁺⁰ a 25.⁺⁰ volíme vždy přísně individuálně a po předchozím rozhovoru s rodičkou a jejím partnerem. Oba by měli znát významná rizika perinatální mortality a morbidity, ale vědět i o riziku vyšší mateřské úmrtnosti a důsledcích císařského řezu pro případná další těhotenství,“ dodává prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., vedoucí lékař perinatologického centra.

Nejvyšší stupeň péče o nedonošené Na Neonatologickém oddělení VFN se narodí kolem 4 800 novorozenců za rok. Svojí kapacitou a rozsahem poskytované péče patří k největším v ČR. Poskytuje péči novorozencům s velmi nízkou porodní hmotností z Prahy a středních Čech, extrémně nízkou porodní hmotností z celé ČR (pod 1000 g), kterých se zde narodí ročně 100 až 110 a dále novorozencům se závažnými zdravotními komplikacemi, například

s nejzávažnějšími stupni intrauterinní plodové retardace, novorozencům matek po transplantaci orgánů či závislých na drogách.

Porody v šedé zóně a řeč nového zákona Od dubna roku 1994 byla v celé ČR snížena věková hranice péče o nedonošené novorozence na 24. týden.1 V perinatologickém centru VFN se se souhlasem rodičů lékaři starají o děti narozené již od 22. týdne. V roce 2011 došlo navíc ke změně zákona. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, platný od 8. 12.

2011 s účinností od 1. 4. 2012 nově definoval pojmy porod a potrat. V § 82 je tato definice: Plodem po potratu se rozumí plod, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 500 g, a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 22 týdny. Biologickými zbytky potratu se především rozumí placenta a těhotenská sliznice. „To znamená, i děti s porodní hmotností menší než 500 g, ale ve stáří 22+0 týdnů jsou našimi pacienty. Od roku 2010 jsme tyto děti evidovali. Období mezi 22.–24. týdnem těhotenství se nazývá „šedou zónou“. Postup u této stále prognosticky nejisté skupiny pacientů je individuální a respektuje přání rodičů. Při získání jejich souhlasu věnujeme novorozencům plnou prenatální a postnatální péči jako u vyšších gestačních týdnů, tedy podání steroidů matkám k indukci dozrávání plic plodů, porod císařským řezem v případě ohrožení plo-

Ve studii MUDr. Zlatohlávkové za roky 1999–2003 bylo zahrnuto dokonce 10 dětí pod 22. týden gestačního stáří.

73

neonatologie

du, resuscitaci na sále s následnou péčí na JIRP,“ vysvětluje prof. Plavka.

Důležité minuty pro život První minuty a hodiny bezprostředně po narození jsou pro další vývoj nezralých novorozenců velice důležité. Stabilizují se na speciálním resuscitačním lůžku s vyšším výhřevným potenciálem, kompletní monitorovací panel a ventilační přístroj usnadňují provzdušnění plic po porodu.

JIRP: Hlavní cíl je dýchání a výživa Snahou práce specializovaného pracoviště je udržet nezralé novorozence na neinvazivní podpoře dýchání. Zároveň se okamžitě zahajuje stimulace zažívacího traktu mateřským mlékem.

U extrémně nezralého novorozence probíhá postnatální zrání a dozrávání jeho orgánových funkcí v jiném biologickém „časoprostoru“ než u plodu, jenž se vyvíjí v děloze matky. Snahou neonatologů je, aby nežádoucí vlivy, kterým se zatím nelze úplně vyhnout, alespoň minimalizovaly. Hledají se fyziologičtější metody léčby, jež snižují infekce, krvácení do postranních komor mozku, vývoj retinopatie nedonošených. K tomu slouží kromě nejlepších postupů, jež zlepšují dlouhodobou prognózu nezralých novorozenců (například pozdní podvaz pupečníku, řízená a cílená terapie kyslíkem, neinvazivní způsoby podpory dýchání, časná výživa mateřským mlékem) i začlenění maminek do ošetřovatelského procesu. A to bezprostředně po porodu, od prvních hodin tak, aby byla matka s dítětem ve vzájemném kontaktu. Jakmile nezralý novorozenec nepotřebuje intenzivní péči, je přeložen na oddělení intermediární péče (IMP) a tady už probíhá následná fyzioterapie a postupné plné zapojení rodičů. Péče je zaměřena na růst a výživu, dozrávání plic, neurologický vývoj. „Naše péče o předčasně narozeného novorozence se snaží co nejvíc napodobit nerušený nitroděložní život v těle matky a zároveň poskytnout dostatek podnětů ke správnému fyzickému i psychickému vývoji dítěte,“ vysvětluje prof. Plavka. O tom, že se to daří, svědčí výsledky neonatologické péče o nezralé novorozence v ČR, která je na špičkové světové úrovni.

74

„Nedonošený novorozenec“ je podle definice WHO (World Health Organization) každý novorozenec, který se narodil dříve než 37 dokončených týdnů gestace (tj. 36 + 6 týdnů a dnů gestace a méně). V ČR je to 8 % ze všech živě narozených dětí. „Novorozenec s nízkou porodní váhou“ je každý novorozence, bez ohledu na délku těhotenství, jehož porodní hmotnost při narození je menší než 2 500 g. „Velmi nedonošený novorozenec“ je podle definice WHO každý novorozenec, který se narodil dříve než 32 dokončených týdnů gestace (tj. 31 + 6 týdnů a dnů gestace a méně).

Součástí této kategorie jsou „extrémně nedonošení novorozenci“, tj. novorozenci narození dříve než 28 týdnů (tj. 27 + 6 týdnů a dnů gestace a méně). V ČR je to cca 1,2 % ze všech živě narozených dětí.

neonatologie Psychická podpora rodičů zcela zásadní Často zcela nečekaný předčasný porod, bez předchozích komplikací, vede zvlášť u matek k akutnímu psychickému traumatu, který si mohou ve formě posttraumatické stresové poruchy nést životem měsíce a roky. Rodiče před-

časně narozených a zvlášť extrémně nezralých novorozenců potřebují speciální psychologickou pomoc, dostatečnou informovanost, možnost co nejčastěji pobývat se svým potomkem, podělit se o své obavy, úzkost a strach.

K tomu přispívají kromě psychologů, zdravotníků i dobrovolnické skupiny,

například rodičovská organizace Nedoklubko. Ve VFN působí také Centrum provázení, které velmi aktivně pomáhá na Neonatologickém oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky. Čerpáno z materiálů agentury AMI Communications

Češi podle průzkumu dbají o své zdraví více než kdy jindy, jsou zodpovědní a vyhledávají kvalitní zdravotní péči Kvalitní péče o zdraví se dostává na stále vyšší příčku priorit současných Čechů. V porovnání s průzkumy z minulých let se lidé o své zdraví starají aktivněji, a pokud vyhledávají odbornou zdravotní péči, záleží jim mnohem více na její kvalitě. Dokazuje to i aktuální průzkum mezi pacienty očních klinik, kterého se zúčastnilo 911 respondentů z celé ČR. Ten zjišťoval, podle čeho si lidé vybírají odborné pracoviště při problémech s očima. Vedle ceny zákroků nebo doporučení od rodiny a známých rozhoduje právě kvalita poskytované péče a přístup zdravotníků.

Výběr oční kliniky, například pro laserovou operaci k odstranění dioptrií, není, při současné široké nabídce státních i soukromých zařízení, jednoduchou záležitostí. Rozhodujícím faktorem je pro nejvíce dotázaných (61 %) cena zákroku, avšak pro 51 % respondentů hraje zásadní roli zároveň i kvalita péče spolu s důkladností, která je věnována nezbytným vyšetřením. V tomto ohledu lze mluvit o významné změně v chování pacientů – podle předchozích průzkumů hrála roli hlavně cena. Nyní stranou nezůstává ani samotné chování, profesionalita a přístup zdravotnického personálu. Pacienty zajímá, jaká vyšetření je čekají, s jakými přístroji a technologiemi přijdou do styku a zda jim bude potřebná péče věnována i po zákroku.

Individuální přístup a doživotní záruka „Kvalitní vyšetření očí před operací trvá alespoň dvě hodiny. Musí totiž odhalit i skryté oční vady, které by na výsledek operace mohly mít negativní vliv. Proto je nutné takzvané rozkapání očí, jež umožní změřit skutečnou dioptrickou vadu pacienta,“ vysvětluje MUDr. Lucie Valešová, primářka Oční kliniky DuoVize Praha. Profesionalitu zdravotníků

pak dotázaní posuzují jak z hlediska odbornosti, tak individuálního přístupu k pacientům. Po vyšetření by měl následovat pohovor s lékařem, který pacienta seznámí s výsledky vyšetření, možnostmi řešení a průběhem případného zákroku. Ten by neměl proběhnout ve stejný den jako předoperační vyšetření. Průzkum rovněž ukázal, že pro 40 % respondentů je důležité, aby na svůj zákrok získali doživotní záruku, a to pro případ, že oční vadu bude nutné v budoucnu dokorigovat. Oko je živý orgán, který se vyvíjí, a po několika letech mohou u některých pacientů dioptrie zase dorůst. Klinika by pro takové případy měla v rámci záruky nabízet doplňkovou operaci zdarma.

Dodatečná korekce oční vady může původní cenu zvýšit až na dvojnásobek, záruka pro případnou další progresi dioptrické vady se proto pacientům vyplatí.

Osobní doporučení má velkou váhu Počet pracovišť poskytujících laserové oční operace v České republice roste.

Pro laika tak není jednoduché zorientovat se v široké nabídce a posoudit všechny výhody a nevýhody. Celkem 42 % dotázaných by se při výběru vhod-

ného pracoviště řídilo doporučením od příbuzných či známých. O něco méně respondentů (39 %) zase uvedlo, že je pro ně důležité veřejně dostupné hodnocení kliniky a také to, zda má uzavřenou smlouvu s některou ze zdravotních pojišťoven. Srovnatelné množství lidí (38 %) ovlivňuje při výběru doporučení jejich lékaře.

Důležitá rozhodnutí, jako jsou i ta týkající se vlastního zdraví, by neměla být brána na lehkou váhu. Jako základní ukazatele pro výběr oční kliniky proto poslouží několik hlavních faktorů: „Než se rozhodnete, kde vůbec operaci podstoupíte, zjistěte si, kolik takových zákroků ročně konkrétní kliniky provádějí, jak dlouho probíhá vstupní a předoperační vyšetření, jak zkušený je operatér a jakým a jak rychlým laserem bude operaci provádět. Určitě také zjistěte, co všechno vám oční klinika nabídne v rámci pooperační péče a na co všechno poskytuje záruku. To vše totiž zásadně ovlivňuje kvalitu vašeho vidění do budoucna,“ shrnuje docentka MUDr. Šárka Skorkovská, CSc., primářka Oční kliniky NeoVize Brno. Čerpáno z tiskových materiálů agentury GUIDELINE

75

infektologie

Očkování proti pneumokokům MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce Souhrn: Onemocnění vyvolaná pneumokoky patří stále mezi jedny z nejzávažnějších infekcí. Ohroženy jsou jimi všechny věkové skupiny od nejmenších dětí až po osoby staršího věku. Právě u nich dochází často k dramaticky probíhajícím onemocněním i s možnými fatalními následky. Proti pneumokokovým infekcím je možné očkování. Je doporučováno již v kojeneckém věku a dále u osob starších 65 let a rizikových skupin pacientů, což obsahuje i novelizace vyhlášky o veřejném zdravotním pojištění.

Klíčová slova: pneumokoky, očkování, rizikové skupiny

Pneumokoky patří mezi nejčastější vyvolavatele infekcí dýchacího systému.

Postihují horní i dolní cesty dýchací, ale mohou se uplatnit i jako etiologické agens onemocnění jiných orgánů.

Streptococcus pneumoniae je opouzdřený gram pozitivní extracelulární mikrob, který vytváří dvojice nebo krátké řetízky (1). Pro virulenci je důležité polysacharidové pouzdro mikroba, kterým jsou opatřeny virulentní kmeny. Antigeny pouzdra jsou využívány ke klasifikaci jednotlivých sérotypů, jichž je známo přes 90. Význam v lidské patologii mají jen některé z nich. Právě proti nejčastějším vyvolavatelům jsou zaměřeny očkovací látky. Pouzdro hraje klíčovou roli též v patogenitě mikroba, a to v jeho ochraně před fagocytózou buňkami makroorganismu. Proti pouzdru se také vytvářejí protilátky, jež mají zásadní význam v likvidování infekce. Osoby po splenektomii, u nichž nedochází k opsonizaci opouzdřených patogenů, jsou ve významném riziku pro vznik invazivních perakutně probíhajících pneumokokov ých infekcí (IPO) (2).

V České republice se počet hlášených IPO pohybuje ve stovkách ročně. Incidence činí zhruba 4/100 000. Zvláště u seniorů jde o onemocnění často dramatické. Zhruba každý čtvrtý na IPO umírá. V roce 2016 bylo hlášeno 323 IPO. Nemocnost činila 3,1/100 000 obyvatel. Zaznamenáno bylo 66 úmrtí.

Smrtnost činila 20,4 % (SZÚ Epidat).

Přesná data za rok 2017 ještě nejsou k dispozici. Klinický obraz kolísá od relativně lehkých zánětů především v oblasti středouší, vedlejších obličejových dutin, exacerbaci chronické bronchitidy až po purulentní meningitidu, těžkou pneumonii, vzácně endokardi-

76

tidu, pneumokokovou perikarditidu, peritonitidu, septickou artritidu a osteomyelitidu.

Obecně jsou pneumokokovými infekcemi ohroženy více osoby s jiným základním onemocněním. Patří mezi ně kardiaci, cirhotici, osoby s poruchami imunity. Mezi vysoce ohrožené osoby patří lidé po splenektomii. OPSI-syndrom (overwhelming postsplenectomy infection) vede často k letálnímu zakončení.

Terapie pneumokokových infekcí je kromě symptomatické léčby antibiotická. Tak jako u celé řady jiných bakteriálních druhů stoupá i rezistence pneumokoků na antibiotika. V České republice je situace zatím příznivá co do citlivosti na penicilin, naopak stoupá resistence k makrolidům. V roce 1996 byla rezistence k těmto antibiotikům vzácná (1,4 %), v roce 2014 již činila 9,7 %. Naproti tomu rezistence k penicilinu za stejné období poklesla z 4,3 % na 2,3 % (3). Pneumokoky jsou citlivé na řadu antibiotik, vždy je třeba preferovat antibiotikum s nejužším spektrem, i když v úvodu terapie, pokud není známo vyvolávající agens, jsou empiricky volena antibiotika s širší působností a po určení agens a znalosti jeho citlivosti je vhodné přejít na penicilin. U pacientů s alergií na penicilin je zvoleno antibiotikum jiné řady (makrolidy, cefalosporiny). V případě postižení centrální nervové soustavy nutno zohlednit průnik antibiotika hematoencefalickou bariérou. Úvodně je podáván většinou cefalosporin 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon).

Vzhledem k tíži a četnosti pneumokokových infekcí je na místě prevence proti nim, a to nejen u dětí, ale i dospělých především v seniorském věku.

K nespecifickým preventivním opatřením se řadí léčba základních onemocnění, nekuřáctví, resp. vyloučení pobytu v zakouřených místnostech, vyvážená strava, ale také očkování proti chřipce. V době chřipkové epidemie stoupá počet pneumokokových infekcí.

V dětském věku je možné očkování již od kojeneckého věku a také 60–70 % dětí je v České republice očkováno. Bohužel v posledních letech procento očkovaných dětí mírně pokleslo. Lze jen doufat, že trend v následujícím období bude opačný. Přestože procento očkovaných dětí je stále poměrně vysoké, nedošlo v České republice k nepřímému efektu očkování. Tj. nedošlo k poklesu IPO v dospělé a seniorské populaci.

Historie vakcín proti pneumokokům je stará již přes 40 let. Do roku 2017 byly k dispozici vakcíny polysacharidové a konjugované. Bylo zjištěno, že polysacharidové vakcíny jsou u dětí do 2 let věku neúčinné a ani u dětí a seniorů není jejich účinnost optimální (4). 23 valentní vakcína (PPSV23) sice pokrývala více než 90 % sérotypů izolátů pneumokoků vyvolávajících IPO v dospělosti (5), ale z rozsáhlých studií prováděných v zahraničí vyplynulo, že tato ochrana je slabá (6). Účinnost konjugovaných vakcín byla také testována na desítkách tisíc osob. Jednou z nejrozsáhlejších studií byla studie, která proběhla v Holandsku (CAPITA-Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults), která prokázala vysokou účinnost i u osob nad 65 let věku (7). Ve studiích bylo prokázáno, že účinnost konjugovaných vakcín je z hlediska vytvoření ochrany a jejího přetrvávání u dospělých výhodnější než aplikace polysacharidových vakcín. Současné doporučení očkování v dospělosti

Očkovat proti pneumokokovým onemocněním lze po celý rok!

Nečekejte na podzim a očkujte na jaře i v létě!

Prokázaná účinnost u osob nad 65 let věku, a to jak proti invazivním pneumokokovým onemocněním, tak proti pneumoniím způsobeným pneumokoky1 Účinnost potvrzena rozsáhlou klinickou studií CAPiTA (84 496 pacientů nad 65 let)1,2 Bezpečnostní profil vakcíny ověřen jak u dětí, tak u dospělých1 U dospělých osob podáván v 1 dávce bez nutnosti přeočkování 1

PLN ÚHR Á ADA pro o soby star o

ší . 201 63 5 let 7

d 1. 9

Zkrácená informace o pøípravku. Prevenar 13 injekèní suspenze. Pneumokoková polysacharidová konjugovaná vakcína (13-valentní, adsorbovaná). 6loçení - lpèivá látka: -HGQD GiYND PO REVDKXMH 3QHXPRFRFFDOH SRO\VDFFKDULGXP VpURW\SXV PJ PJ PJ PJ $ PJ % PJ ) PJ 9 PJ PJ & PJ $ PJ ) PJ ) PJ .RQMXJRYiQ V QRVQìP SURWHLQHP &50 PJ D DGVRUERYiQ QD IRVIRUHĀQDQ KOLQLWì PJ KOLQtNX D GDOåt SRPRFQp OiWN\ Indikace: $NWLYQt LPXQL]DFH N SUHYHQFL LQYD]LYQtFK RQHPRFQęQt SQHXPRQLH D DNXWQt RWLWLV PHGLD Y\YRODQìFK Streptococcus pneumoniae X NRMHQFģ GęWt D GRVStYDMtFtFK YH YęNX RG WìGQģ GR OHW $NWLYQt LPXQL]DFH N SUHYHQFL LQYD]LYQtFK RQHPRFQęQt D SQHXPRQLH ]SģVREHQìFK Streptococcus pneumoniae X GRVSęOìFK t OHW D VWDUåtFK SDFLHQWģ Dávkování: .RMHQFL D GęWL YH YęNX WìGQģ OHW 'RSRUXĀXMH VH DE\ NRMHQFL NWHĨt GRVWDOL SUYQt GiYNX SĨtSUDYNX 3UHYHQDU GRNRQĀLOL RĀNRYiQt SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU .RMHQFL YH YęNX WìGQģ PęVtFģ D SĨHGĀDVQę QDUR]HQp GęWL 7ĨL GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtF PH]L GiYNDPL 3UYQt GiYND VH SRGiYi YH YęNX PęVtFģ QHMGĨtYH PģçH EìW SRGiQD YH YęNX WìGQģ ÿWYUWRX GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH YęNX Dç PęVtFģ 8 NRMHQFģ YH YęNX WìGQģ PęVtFģ PģçH EìW DOWHUQDWLYQę SRGiQD VpULH WYRĨHQi GiYNDPL SR PO 3UYQt GiYND PģçH EìW SRGiQD RG YęNX PęVtFģ GUXKi GiYND R PęVtFH SR]GęML 7ĨHWt GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH YęNX Dç PęVtFģ 'ĨtYH QHRĀNRYDQt NRMHQFL D GęWL YH YęNX PęVtFģ Kojenci ve vìku 7–11 mìsícù 'Yę GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtF PH]L QLPL 7ĨHWt GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH GUXKpP URFH çLYRWD Dìti ve vìku 12-23 mìsícù: 'Yę GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtFH PH]L QLPL Dìti a dospívající ve vìku 2 – 17 let: -HGQD VDPRVWDWQi GiYND PO .RMHQFL D GęWL GĨtYH RĀNRYDQp SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU .RMHQFL D GęWL X QLFKç E\OR RĀNRYiQt ]DKiMHQR SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU PRKRX EìW SĨHYHGHQL QD SĨtSUDYHN 3UHYHQDU Y NWHUpPNROL VWDGLX RĀNRYiQt 0DOp GęWL PęVtFģ NRPSOHWQę LPXQL]RYDQp SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU E\ PęO\ GRVWDW MHGQX GiYNX PO SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHMPpQę WìGQģ SR SRVOHGQt GiYFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 'ęWL D GRVStYDMtFt YH YęNX OHW PRKRX GRVWDW GiYNX SĨtSUDYNX 3UHYHQDU SRNXG E\O\ RĀNRYiQ\ MHGQRX QHER YtFH GiYNDPL SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHMPpQę WìGQģ SR SRVOHGQt GiYFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 'RVSęOt t OHW D VWDUåt SDFLHQWL -HGQD VDPRVWDWQi GiYND 3RWĨHED UHYDNFLQDFH QiVOHGQRX GiYNRX SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHE\OD VWDQRYHQD %H] RKOHGX QD VWDY SĨHGFKR]t SQHXPRNRNRYp YDNFLQDFH SRNXG MH SRXçLWt YDOHQWQt SQHXPRNRNRYp SRO\VDFKDULGRYp YDNFtQ\ SRYDçRYiQR ]D YKRGQp 3UHYHQDU E\ PęO EìW SRGiQ MDNR SUYQt Speciální populace: -HGLQFģP V FKRUREDPL SUHGLVSRQXMtFtPL N LQYD]LYQtPX SQHXPRNRNRYpPX RQHPRFQęQt QDSĨtNODG VH VUSNRYLWRX DQpPLt QHER +,9 LQIHNFt YĀHWQę MHGLQFģ GĨtYH RĀNRYDQìFK MHGQRX QHER YtFH GiYNDPL YDOHQWQt SQHXPRNRNRYp SRO\VDFKDULGRYp YDNFtQ\ PģçH EìW SRGiQD QHMPpQę MHGQD GiYND SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 8 MHGLQFģ SR WUDQVSODQWDFL KHPDWRSRHWLFNìFK NPHQRYìFK EXQęN +6&7 VH GRSRUXĀHQp LPXQL]DĀQt VFKpPD VNOiGi ]H ĀW\Ĩ GiYHN SĨtSUDYNX 3UHYHQDU SR PO Zpùsob podání: 9DNFtQD VH Pi SRGiYDW IRUPRX LQWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 3ĨHGQRVWQtP PtVWHP SRGiQt MH DQWHURODWHUiOQt ĀiVW VWHKQD X NRMHQFģ QHER GHOWRYì VYDO KRUQt ĀiVWL SDçH GęWt D GRVSęOìFK Kontraindikace: 3ĨHFLWOLYęORVW QD OpĀLYRX OiWNX QHER QD NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX QHER QD GLIWHULFNì WR[RLG 3RGREQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ L DSOLNDFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU Pi EìW RGORçHQD X MHGLQFģ WUStFtFK DNXWQtP ]iYDçQìP KRUHĀQDWìP RQHPRFQęQtP 3ĨtWRPQRVW PtUQp LQIHNFH MDNR MH QDFKOD]HQt E\ QHPęOD EìW SĨtĀLQRX RGGiOHQt RĀNRYiQt Zvláštní upozornìní: 3UHYHQDU QHVPt EìW DSOLNRYiQ LQWUDYDVNXOiUQę 1HVPt EìW SRGiQ MDNR LQWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH NRMHQFģP QHER GęWHP V WURPERF\WRSHQLt QHER V MLQìPL SRUXFKDPL NRDJXODFH NWHUp MVRX NRQWUDLQGLNDFt SUR LQWUDPXVNXOiUQt DSOLNDFL DOH PģçH EìW SRGiQD VXENXWiQQę Y SĨtSDGę çH SRWHQFLiOQt SĨtQRV MDVQę SĨHYiçt QDG UL]LNHP SRGiQt 3UHYHQDU FKUiQt SRX]H SURWL WęP VpURW\SģP Streptococcus pneumoniae NWHUp YDNFtQD REVDKXMH D QHFKUiQt SURWL MLQìP PLNURRUJDQL]PģP NWHUp ]SģVREXMt LQYD]LYQt RQHPRFQęQt SQHXPRQLL QHER ]iQęW VWĨHGQtKR XFKD 3RGREQę MDNR MLQp YDNFtQ\ QHPģçH DQL 3UHYHQDU RFKUiQLW YåHFKQ\ RĀNRYDQp MHGLQFH SĨHG SQHXPRNRNRYìP RQHPRFQęQtP Interakce: .RMHQFL D GęWL YH YęNX WìGQģ Dç OHW 3UHYHQDU PģçH EìW SRGiYiQ VRXĀDVQę V QęNWHURX ] QiVOHGXMtFtFK PRQRYDOHQWQtFK QHER NRPELQRYDQìFK YDNFtQ YDNFtQRX SURWL GLIWHULL SURWL WHWDQX DFHOXOiUQt QHER FHOREXQęĀQRX YDNFtQRX SURWL SHUWXVL YDNFtQRX SURWL Haemophilus influenzae W\SX E LQDNWLYRYDQRX YDNFtQRX SURWL SROLRP\HOLWLGę SURWL KHSDWLWLGę % SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ\ & SURWL VSDOQLĀNiP SĨtXåQLFtP ]DUGęQNiP SURWL SODQìP QHåWRYLFtP D YDNFtQRX SURWL URWDYLUģP 0H]L ² PęVtFL PģçH EìW WDNp SRGiQ VRXĀDVQę V NRQMXJRYDQRX SRO\VDFKDULGRYRX YDNFtQRX SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ $ & : D < D WR GęWHP NWHUp E\O\ DGHNYiWQę SULPiUQę RĀNRYiQ\ SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU 'ęWL D GRVStYDMtFt YH YęNX ² OHW D GRVSęOt YH YęNX OHW 9 VRXĀDVQp GREę QHMVRX N GLVSR]LFL çiGQp ~GDMH WìNDMtFt VH VRXĀDVQpKR SRGiYiQt V MLQìPL YDNFtQDPL 'RVSęOt YH YęNX OHW D VWDUåt 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU PģçH EìW SRGiQ VRXĀDVQę VH VH]yQQt WULYDOHQWQt 7,9 L VH VH]yQQt NYDGULYDOHQWQt 4,9 LQDNWLYRYDQRX FKĨLSNRYRX YDNFtQRX 5ģ]Qp LQMHNĀQt YDNFtQ\ PXVt EìW YçG\ SRGiQ\ NDçGi GR MLQpKR PtVWD RĀNRYiQt Tìhotenství a kojení: 1HH[LVWXMt ~GDMH R SRXçLWt SQHXPRNRNRYp YDOHQWQt NRQMXJRYDQp YDNFtQ\ X WęKRWQìFK çHQ 3ĨtSUDYHN E\ SURWR QHPęO EìW SRGiYiQ EęKHP WęKRWHQVWYt 1HQt ]QiPR ]GD MH SQHXPRNRNRYi YDOHQWQt NRQMXJRYDQi YDNFtQD Y\OXĀRYiQD GR PDWHĨVNpKR POpND Neçádoucí ~èinky: 0H]L QHMĀDVWęML KOiåHQp QHçiGRXFt ~ĀLQN\ X GęWt WìGQģ Dç OHW SDWĨLO\ UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt KRUHĀND SRGUiçGęQRVW QHFKXWHQVWYt ]YìåHQi VSDYRVW D QHER QHVSDYRVW X GęWt D GRVStYDMtFtFK YH YęNX OHW QHFKXWHQVWYt SRGUiçGęQRVW UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt VRPQROHQFH QHNOLGQì VSiQHN 9 SĨtSDGę VRXĀDVQpKR SRGiQt SĨtSUDYNX 3UHYHQDU D SĨtSUDYNX ,QIDQUL[ KH[D E\OD SR]RURYiQD ]YìåHQi ĀHWQRVW KOiåHQt NĨHĀt V KRUHĀNRX QHER EH] Qt D K\SRWRQLFNR K\SRUHVSRQ]LYQtFK HSL]RG ++( 8 GRVSęOìFK RVRE E\O\ YHOPL ĀDVWp VQtçHQt FKXWL N MtGOX EROHVWL KODY\ Y\UiçND DUWUDOJLH P\DOJLH ]LPQLFH ~QDY ]DUXGQXWt UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt RPH]HQi SRK\EOLYRVW SDçH 8 RVRE YH YęNX OHW QHER V +,9 LQIHNFt QHER SR +6&7 SUģMHP D ]YUDFHQt X RVRE OHW QHER V +,9 LQIHNFt QHER SR +6&7 S\UH[LH Pøedávkování: 3ĨHGiYNRYiQt SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU QHQt SUDYGęSRGREQp Y]KOHGHP NH ]SģVREX EDOHQt Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH Uchovávání: 8FKRYiYHMWH Y FKODGQLĀFH ² & &KUDĞWH SĨHG PUD]HP 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU MH VWDELOQt SĨL WHSORWiFK GR & SR GREX GQģ 1D NRQFL WpWR GRE\ Pi EìW SĨtSUDYHN SRXçLW QHER ]OLNYLGRYiQ Balení PO LQMHNĀQt VXVSHQ]H Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH V StVWRYRX ]iWNRX D RFKUDQQìP NU\WHP KURWX V LQMHNĀQt MHKORX QHER EH] Qt -mpno a adresa drçitele rozhodnutí o registraci: 3IL]HU /WG 5DPVJDWH 5RDG 6DQGZLFK .HQW &7 1- 9HONi %ULWiQLH Registraèní èísla: (8 Datum poslední revize textu: 9ìGHM OpĀLYpKR SĨtSUDYNX MH Yi]iQ QD OpNDĨVNì SĨHGSLV 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU MH KUD]HQ ] SURVWĨHGNģ YHĨHMQpKR ]GUDYRWQtKR SRMLåWęQt SUR RVRE\ VSOĞXMtFt SRGPtQN\ GDQp ]iNRQHP Ā 6E Y DNWXiOQtP ]QęQt 3ĨHG SĨHGHSViQtP VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SĨtSUDYNX REFERENCE: 1. 63& 3UHYHQDU 2. %RQWHQ 0- +XLMWV 60 %RONHQEDDV 0 HW DO 1 (QJO - 0HG 3. KWWSV ZZZ Y]S F] SRVN\WRYDWHOH LQIRUPDFH SUR SUD[L RFNRYDQL Y\ND]RYDQL RFNRYDQL SURWL SQHXPRNRNRY\P LQIHNFLP X RVRE VWDUVLFK OHW

Pfizer PFE, spol. s r. o. 6WURXSHçQLFNpKR 3UDKD WHO ID[ ZZZ SIL]HU F]

359

infektologie se týká osob nad 65 let věku. Pro tuto věkovou kategorii je od 1. 9. 2017 hrazena vakcína PCV 13. Dle vyhlášky č. 537 /2006 Sb. v aktuálním znění s platností od 1. 1. 2018 je PCV 13 hrazena také osobám žijícím v domovech pro seniory a pobývajícím v odborných léčebných ústavech a léčebnách dlouhodobě nemocných. Dále tato novela obsahuje provedení očkování proti pneumokokovým nákazám u osob v domovech se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným inzulínem. Od 1. 1. 2018 došlo k novelizaci zákona 48/97 MZ ČR o veřejném zdravotním pojištění, který upravuje hrazené služby a dotýká se i očkování proti pneumokokům. Očkování proti pneumokokům je v rámci této úpravy součástí hrazeného očkování proti meningokokovým infekcím, pneumokokovým infekcím, invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophillus influenzae typ b a proti chřipce.

Týká se: 1) pojištěnců s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny (hyposlenismus nebo asplenie), 2) pojištěnců po autologní nebo allogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk, 3) pojištěnců se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, kteří vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti a dále 4) pojištěnců po prodělané invazivní meningokokové nebo pneumokokové infekci.

Pro pacienty, kteří spadají do skupiny 3, budou muset být pravděpodobně vytvořena přesnější kritéria, aby bylo jednoznačně zřejmé, kteří nemocní mají na bezplatné očkování nárok. Nicméně jde o další pozitivní příspěvek v rámci prevence a celkové péče o pacienty.

Nezbývá než očkování nejen pro tyto rizikové skupiny doporučovat, resp. spíše se snažit klienty o pozitivním vlivu očkování na lidské zdraví přesvědčovat, protože v České republice je očkování v dospělosti stále podceňováno.

Literatura 1. Murray, R..P., Rosenthal, K.S., Pfaller, M.A.: Medical Mikrobiology, Fifth Edition, Elsevier Mosby, 2005 2. Beneš J.: Infekční lékařství, 1. vydání Praha, Galén 2009: 201-209 3. Žemličková H.: Antibiotická rezistence u původcůl komunitních pneumonií, Pediatrie pro praxi 2015; 16(5): 296–298 4. Chlíbek R., Smetana J., Šošovičková R.: Účinnost očkování dospělých proti pneumokokovým onemocněním, Vakcinologie 2016; 10 (2): 73–84 5. Kyaw MH, Clarke S, Edwards GF, Jones IG, Campbell H: Serotypes/groups distribution and antimicrobial resistence of invasive pneumococcal isolates: implications for vaccine strategies. Epidemiol Infect. 2000; 125: 561–72 6. Kraicer-Melamed H, O´Donell S, Quach C. The effectiveness of pneumococcal polysacharide vaccine 23 (PPV23)in the general popiulation of 50 years and older: A systematic review and metaanalysis. Vaccine.

2016; 34: 1540–50 7. Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S et al.

Community acquired pneumonia immunisation trial in adults (CAPITA): Pneumonia.

2014; 3 (Mar(9-13)): 95

Objev českých a britských vědců může znamenat průlom v léčbě Fuchsovy endotelové dystrofie rohovky Českým lékařům z Oční kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. LF UK se ve spolupráci s britskými kolegy z Moorfields Eye Hospital a UCL Institute of Ophthalmology podařilo odhalit nová fakta, která mohou znamenat výrazný posun v léčbě Fuchsovy endotelové dystrofie rohovky. O úspěchu špičkového mezinárodního výzkumu informuje odborný článek v časopise The American Journal of Human Genetics.

Fuchsova dystrofie rohovky je relativně časté onemocnění, jehož incidence se zvyšuje s věkem. Odhaduje se, že nad 40 let vykazují až 4 % obyvatel známky této choroby, které ale ve většině případů nevedou k významnějším obtížím. „U menší části pacientů vzniká otok rohovky projevující se zhoršeným viděním, v pokročilých případech i jako bolestivá bulózní keratopatie,“ říká MUDr. Pavlína Skalická, vedoucí Rohovkové ambulance Oční kliniky VFN a 1. LF UK. Fuchsova dystrofie rohovky představuje v současné době nejčastější příčinu transplantace rohovky, kterou podstoupí každý rok v České republice přibližně 500 pacientů. Práce

78

publikovaná v dubnovém čísle vysoce impaktovaného časopisu e American Journal of Human Genetics napomohla objasnit mechanismus spojený se vznikem Fuchsovy endotelové dystrofie rohovky a nastínila nové možnosti její léčby spočívající v aplikaci antisence (protisměrných) oligonukleotidů. Studie se zúčastnilo celkem 450 pacientů s Fuchsovou dystrofií rohovky, z toho 132 bylo z České republiky. „Zjistili jsme, že přítomnost expanze tripletové repetice v intronu genu TCF4 zvyšuje riziko vzniku onemocnění více než 76násobně. Hledání nových metod léčby bez nutnosti transplantace rohovky je důležité vzhledem ke stárnutí popu-

lace a globálnímu nedostatku dárcovské tkáně,“ vysvětluje doc. MUDr. Petra Lišková, MD, Ph.D., z Oční kliniky VFN a 1. LF UK. „S potěšením pozoruji spolupráci našich lékařů s lékaři z Moorfields Eye Hospital a vědci z UCL Institute of Ophthalmology ve Velké Británii. Vědecká činnost má na Oční klinice VFN a 1. LF UK dlouholetou tradici. Publikovaná práce dokazuje, že jsme rovnocennými partnery i pro nejlepší světová pracoviště,“ komentuje přednostka kliniky prof.

MUDr. Jarmila Heissigerová, Ph.D., MBA. Čerpáno z tiskových materiálů AMI Communications

MAXI SLEVY NA MINI SKLADEM.

HGSHü LE SI. NE:MDGM. :MO Ifn]dl HjY`Y Jeremiášova 5 155 00 Praha 5

:MO Ifn]dl Hdr]ā Rokycanská 111 *12 00 PlqeĠ

tel.: +420 257 117 222 praha@invelt.com www.invelt.com

tel.: +420 377 684 111 plzen@invelt.com www.invelt.com

bisoprolol fumarát / perindopril arginin

-HGLQi ¿ [Qt NRPELQDFH ȕ EORNiWRUX D $&(L

3 INDIKACE Hypertenze | Stabilní ICHS | Srdeční selhání #

1 tableta 1× denně #

Cosyrel je u srdečního selhání indikován pouze v dávkách 5 mg bis/5 mg per a 10 mg bis/5 mg per

Zkrácená informace o přípravku COSYREL® Složení*: Cosyrel 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, potahované tablety, obsahují bisoprololi fumaras (bis) 5 mg perindoprilum argininum (per) 5 mg, 5 mg bis/10 mg per, 10 mg bis/5 mg per; 10 mg bis/10 mg per. Indikace*: Cosyrel je indikován k léčbě hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční (u pacientů s infarktem myokardu a/nebo revaskularizací v anamnéze) a/nebo stabilního chronického srdečního selhání se sníženou systolickou funkcí levé komory (pouze Cosyrel 5 mg/5 mg a Cosyrel 10 mg/5 mg) jako substituční léčba u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných bisoprololem a perindoprilem podávanými současně ve stejné dávce. Dávkování a způsob podání*: Obvyklá dávka je jedna tableta jednou denně, nejlépe ráno a před jídlem. Pacienti musí být stabilizováni na léčbě bisoprololem a perindoprilem ve stejné dávce po dobu nejméně 4 týdnů.

Fixní kombinace není vhodná k iniciální léčbě. U pacientů stabilizovaných na dávce bisoprololu 2,5 mg a perindoprilu 2,5 mg nebo bisoprololu 2,5 mg a perindoprilu 5 mg: půl tablety obsahující 5 mg/5 mg nebo 5 mg/10 mg jednou denně. Je-li nutná změna dávkování, titraci je nutno provádět za použití jednotlivých složek samostatně. Porucha funkce ledvin: Doporučené dávkování podle clearance kreatininu. 5 mg/5 mg: ClcR≥60 (ml/min): 1 tableta; 30<ClcR<60: ½ tablety; ClcR < 30: přípravek není vhodný, doporučená titrace dávky za použití jednotlivých složek samostatně. 5 mg/10 mg: ClcR ≥60: ½ tablety;ClcR < 60: přípravek není vhodný.10 mg/5 mg: ClcR ≥60: 1 tableta; ClcR < 60: přípravek není vhodný. 10 mg/10 mg: přípravek není vhodný. Porucha funkce jater: není nutná úprava dávkování. Starší pacienti: podávání podle renální funkce. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost nebyla stanovena, použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. Kontraindikace*: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku nebo na jiné inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE); akutní srdeční selhání nebo probíhající epizody srdeční dekompenzace vyžadující i.v. inotropní terapii; kardiogenní šok; AV blok druhého nebo třetího stupně (bez pacemakeru); sick sinus syndrom; sinoatriální blokáda; symptomatická bradykardie; symptomatická hypotenze; závažné bronchiální astma nebo chronická obstrukční plicní nemoc; závažné formy periferního arteriálního okluzivního onemocnění nebo Raynaudova syndromu; neléčený feochromocytom (viz bod Upozornění*); metabolická acidóza; anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE; dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém; 2. a 3. trimestr těhotenství (viz body Upozornění*, Těhotenství a kojení*), současné užívání s přípravky obsahující aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/min/1,73 m²) (viz body Upozornění*, Interakce* a Farmakodynamické vlastnosti*), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem (viz bod Upozornění* a Interakce*)**, mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*)**, signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Upozornění*)**. Upozornění*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Hypotenze: u pacientů s poklesem objemu tělních tekutin, se symptomatickým srdečním selháním se současnou renální insuficiencí nebo bez ní, s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami je při zahájení léčby a změně dávky zapotřebí pečlivé monitorování. Náhlá hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou pacienti obvykle užívat bez obtíží, jakmile jim po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Hypersenzitivita/angioedém/intestinální angioedém: vysadit a zahájit monitorování až do úplného vymizení symptomů. Léčba betablokátorem musí pokračovat.

Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu (viz body Kontraindikace a Interakce). Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Před zahájením léčby inhibitory NEP (např. racekadotrilu) u pacientů užívajících perindopril je proto nutné pečlivé zhodnocení přínosu a rizika**. Pacienti souběžně užívající terapii inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) mohou mít zvýšené riziko angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka s poruchou dýchání nebo bez ní)**. Selhání jater: vzácně byly inhibitory ACE spojovány se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou a progreduje ve fulminantní jaterní nekrózu a (někdy) v úmrtí: ukončit léčbu v případě rozvoje žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů. Černošská populace: perindopril může být méně účinný a způsobit vyšší procento angioedému ve srovnání s jinými rasami. Neproduktivní kašel. Hyperkalemie: časté monitorování koncentrace draslíku v krvi v případě renální insuficience, zhoršení renálních funkcí, věk > 70 let, diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční nedostatečnost, metabolická acidóza a současné užívání draslík-šetřících diuretik, draslíkových doplňků, náhrad solí s obsahem draslíku, léčivých přípravků, které mohou způsobovat vzestup sérových koncentrací draslíku. Kombinace s lithiem, s draslík-šetřícími diuretiky, draslíkovými doplňky nebo náhradami solí obsahující draslík, kalciovými antagonisty, antiarytmiky třídy I a centrálně působícími antihypertenzivy: se obecně nedoporučuje. Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): zvýšení rizika hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje. Pokud je léčba duální blokádou považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Ukončení léčby: nesmí být provedeno náhlé ukončení léčby betablokátorem. Dávkování má být snižováno postupně pomocí jednotlivých složek, ideálně po dobu dvou týdnů. Bradykardie: při poklesu srdeční frekvence pod 50–55 tepů za minutu v průběhu léčby a pacient pociťuje symptomy související s bradykardií, dávka má být snižována za použití jednotlivých složek s vhodnou dávkou bisoprololu. AV blok prvního stupně, stenóza aortální a mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie, diabetici, striktní půst: podávat s opatrností. Prinzmetalova angina: betablokátory mohou zvýšit počet a délku trvání epizod anginy pectoris. Porucha funkce ledvin: denní dávka má být upravena na základě clearance kreatininu.

Monitorování draslíku a kreatininu. U pacientů s bilaterální stenózou renálních arterií nebo stenózou arterie solitární ledviny může dojít ke zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu; v případě renovaskulární hypertenze je riziko těžké hypotenze a renální insuficience zvýšené. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání (viz bod Kontraindikace). Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie**. Transplantace ledvin, srdeční selhání s inzulin dependentním diabetes mellitus (typ I), těžkou poruchou funkce ledvin, těžkou poruchou funkce jater, restrikční kardiomyopatií, vrozeným srdečním onemocněním, hemodynamicky signifikantním organickým onemocněním chlopní, infarktem myokardu v předchozích 3 měsících: nejsou zkušenosti s podáváním. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácná, lze předejít dočasným vysazením léčby inhibitory ACE před každou aferézou.

Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: dočasně vysadit léčbu před vyšetřeními. Tyto reakce se znovu objevily po náhodném opětovném vystavení. Bisoprolol může zvýšit senzitivitu vůči alergenům i závažnost anafylaktických reakcí. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: extrémní opatrnost u pacientů s kolagenovým vaskulárním onemocněním, s imunosupresivní léčbou, léčbou alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů. Bronchospasmus (bronchiální astma, obstrukční onemocnění dýchacích cest): souběžné podávání bronchodilatační terapie. Anestezie: pokud je nutné betablokátor vysadit, je třeba to provádět postupně a ukončit 48 hodin před anestezií. Psoriáza: podání po zvážení přínosu a rizika. Feochromocytom: podávání bisoprololu vždy s blokátorem alfa-receptorů. Tyreotoxikóza: symptomy mohou být maskovány.

Primární hyperaldosteronismus: Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje**. Těhotenství: zastavit léčbu. V případě nutnosti zahájit alternativní léčbu.

Interakce*: Kombinace kontraindikované: aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin, mimotělní léčba**, sakubitril/valsartan**. Nedoporučuje se současně užívat: centrálně působící antihypertenziva, např. klonidin a další (methyldopa, moxonidin, rilmenidin); antiarytmika třídy I (chinidin, disopyramid, lidokain, fenytoin, flekainid, propafenon); antagonisté kalcia typu verapamilu a v menší míře diltiazemu; aliskiren a blokátory receptorů pro angiotenzin II; estramustin, kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol)**, draslík šetřící diuretika (triamteren, amilorid), draslík (soli); lithium. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: antidiabetika (inzulin, perorální antidiabetika); nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den; antihypertenziva a vasodilatancia; tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika; sympatomimetika; antagonisté kalcia dihydropyridinového typu (felodipin, amlodipin); antiarytmika třídy III (amiodaron); parasympatomimetika; lokální betablokátory (např. oční kapky k léčbě glaukomu); digitalisové glykosidy; baklofen; draslík nešetřící diuretika; draslík šetřící diuretika (epleron, spironolakton); racekadotril**, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus)**. Kombinace vyžadující určitou opatrnost: meflochin, inhibitory monoaminooxidázy (kromě inhibitorů MAO-B), gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), zlato. Těhotenství a kojení*: Podávání není doporučeno v prvním trimestru těhotenství a během kojení. Podávání je kontraindikováno ve 2. a 3. trimestru těhotenství. Fertilita*. Účinnost na schopnost řídit a obsluhovat stroje*: u některých pacientů se mohou vyskytnout individuální reakce související s nízkým krevním tlakem. V důsledku toho může být schopnost řídit a obsluhovat stroje narušena. Nežádoucí účinky*: Velmi časté: bradykardie. Časté: bolest hlavy, závratě, vertigo, dysgeuzie, parestezie, porucha zraku, tinitus, zhoršení srdečního selhání, hypotenze a účinky související s hypotenzí, pocit chladu nebo znecitlivění končetin, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem, nauzea, zvracení, dyspepsie, vyrážka, pruritus, svalové křeče, astenie, únava. Méně časté: eozinofilie, hypoglykemie, hyperkalemie, reverzibilní při vysazení léčby, hyponatremie, změny nálady, poruchy spánku, deprese, somnolence, synkopa, palpitace, tachykardie, poruchy AV vedení, ortostatická hypotenze, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glottis a/nebo hrtanu, kopřivka, fotosenzitivní reakce, pemfigoid, hyperhidróza, svalová slabost, artralgie, myalgie, renální insuficience, erektilní dysfunkce, bolest na hrudi, malátnost, periferní edém, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, pád. Vzácné: rinitida, noční můry, halucinace, snížená tvorba slz, poruchy sluchu, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, hypersenzitivní reakce (svědění, zčervenání, vyrážka), zhoršení psoriázy**, poruchy potence, vzestup jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi, zvýšená hladina triglyceridů. Velmi vzácné: agranulocytóza, pancytopenie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, zmatenost, konjunktivitida, arytmie, angina pectoris, infarkt myokardu a cévní mozková příhoda, možné sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, pankreatitida, erythema multiforme, alopecie, betablokátory mohou způsobit nebo zhoršit psoriázu nebo způsobit vyrážku připomínající psoriázu, akutní renální selhání, snížená hladina hemoglobinu a snížený hematokrit. U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE. Předávkování*, vlastnosti*: Bisoprolol je vysoce beta1-selektivní blokátor adrenoreceptorů bez vnitřní sympatomimetické a membrány stabilizující aktivity. Perindopril je inhibitor enzymu, který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II (ACE). Balení*: Balení 30, 90 potahovaných tablet přípravku Cosyrel 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání ani zacházení. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/563-566/15-C. Datum poslední revize textu: 26. 1. 2018. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách a jsou na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz. * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku; ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Cosyrel