Causa Subita 2/2019 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

editorial

redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

Vážení a milí čtenáři, léto je tu a s ním i dny odpočinku a dovolených, strávené doma i na cestách. Léto a letní radovánky s sebou přinášejí nejen pohodu a náboj serotoninu, ale občas i diskomfort způsobený řadou rizik a úskalí, která nás mohou potkat jak během cestování, tak i při samotném pobytu na dovolené. Sezónním je tedy článek z angiologie o častých problémech cestování a dovolených – o hemoroidech a varixech dolních končetin.

Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Letní vydání Causy subity dále přináší zajímavé články věnované tématům nejen sezónním, ale aktuálním po celý rok. Připomeňme např. téma kardiovaskulárních onemocnění, hypertenze a možností jejich léčby, neméně zajímavý a nejen v letní sezóně aktuální je článek věnovaný nemocem z povolání. Přehledné sdělení nabízí ucelený aktuální a praktický pohled na proces uznávání nemocí z povolání v České republice. Jelikož nemoc z povolání je v tomto smyslu termín medicínsko-právní, jedná se o shrnutí této problematiky na bázi současných právních norem.

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Pohyb — tolik omílaný termín a zároveň výčitka u mnohých z nás, že jej máme málo. Inspiruje vás náš článek a vyrazíte systematicky za sportem? Pozor, pohyb směřuje k prodloužení života a tak stojí za zvážení dát si mezi priority trochu pohybu navíc, než jsme měli doposud v našich programech. My v naší redakci jdeme závazně do toho! Letní vydání uzavírá článek věnovaný klíšťové meningoencefalitidě a možnostem její prevence. Věřím, že i další články v tomto vydání budou užitečné vám, lékařům i vašim pacientům. Přeji vám krásné a příjemné léto s pocity štěstí a hlavně bez zdravotních komplikací. Srdečně Ika I. Kovačič

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika I. Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Doc. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D., MBA Léčba hypertenze a dyslipidemie (Lipertance) 51 MUDr. Václav Durdil

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA PhDr. Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, Ph.D., MPH

Ing. Jarmila Hedánková redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz

MUDr. Věra Žídková, Ph.D. a kolektiv

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz

angiologie

Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

kardiologie

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika I. Kovačič ředitelka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz

Editorial

Test k článku Propafenon v léčbě ﬁbrilace síní a jeho možné proarytmogenní působení

Non-adherence a non-compliance k léčbě arteriální hypertenze

Principy uznávání a odškodňování nemocí z povolání

Potíže s hemoroidy a varixy dolních končetin – častý problém cestování a dovolených

Je asistovaná reprodukce stále ještě medicína, nebo jen byznys?

Postup v kombinační léčbě rezistentní hypertenze

Plicní arteriální hypertenze – speciﬁcká léčba na základě rizikové stratiﬁkace

Sport a dlouhověkost. Který sport je nejlepší?

Klíšťová meningoencefalitida a očkování

pracovní lékařství

Prim. MUDr. Stanislav Černý

www.causa-subita.cz causa subita informuje Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

kardiologie Doc. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D.

Předplatné pro jiné odběratele 69 Kč/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz

Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. MUDr. Jan Přeček, Ph.D.

Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

interna MUDr. Petr Podroužek, CSc.

Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

epidemiologie MUDr. Zuzana Blechová, Ph.D.

SIL • • •

CH NÝ

JČ

90 tbl

• • • U N E

TĚ J

I VYUŽÍV A

DVA RIZIKOVÉ FAKTORY – JEDNO ŘEŠENÍ

Ě I BALE

NÍ

PRVNÍ FIXNÍ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE A DYSLIPIDÉMIE 1× DENNĚ

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU LIPERTANCE®10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg: SLOŽENÍ*: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg potahované tablety obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per)/5 mg amlodipine (amlo), 20 mg ator/5 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/10 mg amlo, 40 mg ator/10 mg per/10 mg amlo. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. INDIKACE*: Léčba esenciální hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční ve spojení s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou (kombinovanou) hyperlipidemií, jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem, perindoprilem a amlodipinem podávaných současně ve stejné dávce, jaká je obsažena v této kombinaci. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Obvyklá dávka je jedna tableta denně. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: lze podávat pacientům s clearance kreatininu t 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory, nebo deriváty dihydropyridinu, nebo na statiny nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), závažná hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce výtokového traktu levé komory (např. hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edém) souvisejícího s předchozí terapií ACE inhibitory, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR<60 ml/min/1,73 m2), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem**, mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*)**, signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*)**. UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšení aminotransferáz, musí být sledováni až do doby, než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu pomocí jednotlivých složek nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5× ULN) oproti normálním hodnotám, léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10× ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, atd.). Přípravek Lipertance se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Pacienti se srdečním selháním: mají být léčeni s opatrností. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek je kontraindikován u pacientů se závažnou obstrukcí v oblasti výtokového traktu levé komory. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie**. Porucha funkce ledvin: monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. Amlodipin lze používat u pacientů se selháním ledvin v normálních dávkách. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů na hemodialýze: dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Hypersenzitivita/angioedém: okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Souběžné užívání s inhibitory mTOR: zvýšení rizika angioedému. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Před zahájením léčby inhibitory NEP (např. racekadotrilu) u pacientů užívajících perindopril je proto nutné pečlivé zhodnocení přínosu a rizika**. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: během desenzibilizační léčby jedem blanokřídlých (včely, vosy), reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Lipertance má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku. Kombinace s lithiem: nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Primární hyperaldosteronismus: Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje**. Hladina sodíku: Lipertance obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Dědičné problémy s intolerancí galaktosy, vrozený nedostatek laktázy nebo malabsorpce glukosy a galaktosy: přípravek by neměl být užíván. INTERAKCE*: Kontraindikace: Aliskiren, mimotělní léčba**, sakubitril/valsartan**. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol)**, draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportních proteinů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥3 g/den), racekadotril, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika, zlato, digoxin, atorvastatin, warfarin, cyklosporin, takrolimus, působení inhibitorů rapamycinu (mTOR)**, antihypertenziva a vasodilatancia. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Přípravek Lipertance je kontraindikován během těhotenství a kojení. FERTILITA*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly zaznamenány reverzibilní biochemické změny na hlavové části spermatozoí. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Schopnost reagovat může být narušena při závrati, bolesti hlavy, únavě nebo nauzee. Opatrnost je zapotřebí zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Velmi časté: edém. Časté: nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, vertigo, porucha zraku, diplopie, tinitus, palpitace, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), zčervenání, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, změny způsobu ve vyprazdňování stolice, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, otok kotníků, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, únava, periferní edém, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy spánku, deprese, noční můry, třes, synkopa, hypoestezie, amnezie, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní) rozmazané vidění, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, purpura, změna zbarvení kůže, hyperhidróza, exantém, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest šíje, svalová slabost, poruchy močení, noční močení, polakisurie, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, malátnost, periferní otok, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, snížení tělesné hmotnosti, pád. Vzácné: trombocytopenie, stavy zmatenosti, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, tendonopatie (někdy komplikovaný rupturou), vzestup jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, anafylaxe, hypertonie, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, gastritida, gingivální hyperplazie, žloutenka, jaterní selhání, exfoliativní dermatitida, akutní renální selhání. Není známo: imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, extrapyramidová porucha (extrapyramidový syndrom). U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu.** PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na vazokonstriktor angiotensin II. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. VELIKOST BALENÍ: 30 nebo 90 (3 obaly na tablety po 30 tabletách) potahovaných tablet Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Registrační číslo: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg: 58/428/15-C, Lipertance 20 mg/5 mg/5 mg: 58/429/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/5 mg: 58/430/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg: 58/431/15-C, Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg: 58/432/15-C. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 28. 9. 2018. Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier, s. r. o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Lipertance

kardiologie

Léčba hypertenze a dyslipidemie (Lipertance) Doc. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D. II. interní klinika FN Plzeň Souhrn: Arteriální hypertenze a dyslipidemie jsou dva rizikové faktory kardiovaskulárních (KV) onemocnění, které se často vyskytují společně. Jak ukazují dobře známé tabulky SCORE pro odhad KV rizika, respektive odhad úmrtí na KV komplikace, jejich společný výskyt násobí celkové riziko (1). Pokud má tyto rizikové faktory diabetik, jak tomu často je, riziko závažných kardiovaskulárních příhod se ještě více potencuje. Vzhledem k tomu, že cílem léčby jak hypertenze, tak dyslipidemie je snížení KV rizika, měli bychom používat léky, které umožňují jednou ranou (v jedné tabletě) cílit na oba rizikové faktory. Klíčová slova: arteriální hypertenze, dyslipidémie, kombinace antihypertenziv

Prevalence rizikových faktorů a jejich léčba v praxi Ve studii post-MONICA vyšetřené v roce 2016–2017 v Plzni (n=1029, vlastní data) mělo 43,5 % účastníků ve věku 25 až 83 let současně hypertenzi i dyslipidemii. Jinými slovy, 77,6 % hypertoniků mělo současně dyslipidemii. Z těchto 577 hypertoniků 67,2 % užívalo minimálně jedno antihypertenzivum. U nemocných s hypertenzí a současně dyslipidemií (n = 448) bylo antihypertenzivem a statinem léčeno pouze 37,6 %. V této jednoduché analýze není zohledněna výše krevního tlaku, hladina sérových lipidů ani úroveň ostatních kardiovaskulárních faktorů či přítomnost jiných komorbidit, nicméně se dá říci, že s velkou pravděpodobností ne všichni nemocní, kteří by měli být léčeni, opravdu léčbu dostanou. Jedním z možných důvodů může být nechuť užívat další tabletu navíc či inercie lékaře, který vyhodnotí výši krevního tlaku nebo hodnotu LDL cholesterolu jako nepříliš závažnou bez nutnosti navyšování léčby. Tato data potvrzují výsledky průzkumu LIPI CONTROL z roku 2017 (2). Do tohoto průzkumu bylo zařazeno 3387 pacientů z ordinací praktických lékařů léčených antihypertenzivy a hypolipidemiky. Pouze 48 % a 52 % nemocných dosáhlo krevního tlaku ( TK) < 140/ 90 mm Hg a LDL cholesterol < 3 mmol/l. Ve skupině diabetiků dosahovalo léčebných cílů dyslipidemie a arteriální hypertenze pouze 19 % osob.

Nemocní s chronickými onemocněními mají obecně nízkou adherenci k léčbě. Jak ukázal Schroeder et al. (3) ve svém přehledovém článku, zjednodušení léčebného schématu bylo spojené s vyšší adherencí k léčbě v sedmi z devíti analyzovaných studií. Zajímavou informaci přinesla australská studie srovnávající perzistenci k léčbě u nemocných léčených kombinací amlodipinu a statinu. V této práci bylo zjištěno, že vyšší perzistenci k léčbě měli nemocní, kteří byli v minulosti již léčení některou z látek ze stejné třídy než nemocní, kteří dosud žádný z léků obsažených v kombinaci neužívali(4). I přesto bylo užívání volné lékové kombinace spojeno s vyšším rizikem ukončení léčby oproti ﬁxní kombinaci (HR 1,15, 95 % CI 1.11–1.21) (5).

Kombinace antihypertenziv a statinu ve fixní kombinaci Jaká PRO máme pro ﬁxní kombinaci (FDC) antihypertenziva a statinu? V prvé řadě je to možnost ovlivnění dvou KV rizikových faktorů v jedné tabletě. Používání FDC je spojeno s vyšší adherencí k léčbě a následně s poklesem KV rizika. Studií podporujících toto tvrzení bylo provedeno několik. Jednou z nich je studie UMPIRE (6). V této studii byli nemocní s vysokým KV rizikem rozděleni do dvou skupin, v první měli užívat FDC obsahující 2 antihypertenziva, statin a aspirin (tzv. polypill) vs. běžná péče. Po 15 měsících léčby nemocní léčeni FDC oproti

kontrolní skupině častěji užívali předepsanou léčbu (86,3 vs. 64,7 %) a měli také nižší hodnoty TK a LDL cholesterolu. Přestože byl tento efekt patrný u rozličných podskupin nemocných, nejvíce z něj proﬁtovali jedinci, kteří na počátku studie udávali nízkou adherenci k léčbě. Nedávno publikovaná metaanalýza studií srovnávající efekt tzv. polypill vs. běžná péče na úroveň kontroly rizikových faktorů ukázala, že nemocní užívající polypill častěji dosáhli cílových hodnot TK (62 vs. 58 %) a LDL cholesterolu (39 vs. 34 %) (7) oproti nemocným užívajících tyto léky odděleně. Zajímavé bylo, že v obou výše zmíněných studiích se nezměnila adherence v užívání aspirinu, ale efekt byl zřetelný pro antihypertenzní léčbu a statiny. Tedy je možné, že nemocní přisuzují různým rizikovým faktorům rozdílnou důležitost. Jaké studie podporují užívání FDC obsahující kombinaci antihypertenziv a statinu (bez aspirinu)? Studie ALL-IN-ONE byla 12týdenní randomizovaná studie zahrnujících 305 hypertoniků (3). Polovina z nich byla léčená ﬁxní kombinací obsahující perindopril, amlodipin, indapamid a atorvastatin, druhá polovina byla léčená stejnými léky, ale ve volné formě. Ve skupině léčené FDC došlo k výraznějšímu poklesu TK. Došlo též k významnému poklesu LDL cholesterolu, ale nebyl rozdíl mezi skupinami léčených FDC a volnými preparáty. I přesto ve skupině léčené FDC oproti skupině léčené volnými ta-

kardiologie bletami došlo k výraznějšímu poklesu kardiovaskulárního rizika.

ﬁt z léčby atorvastatinem v průběhu aktivní studie přetrval i po letech.

Volba antihypertenziv a statinu u diabetiků s hypertenzí a dyslipidemií

Pro koho je vhodná fixní kombinace perindoprilu, amlodipinu s atorvastatinem?

Obecně platí, že diabetici mají ve srovnání se zdravou populací několikanásobně vyšší KV riziko. Cílové hodnoty krevního tlaku jsou proto u diabetiků přísnější, pod 130/80 mmHg (1). Antihypertenzivy 1. volby u diabetiků jsou samozřejmě inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI) a sartany (1). Protože většina hypertoniků potřebuje kombinační léčbu, je kombinací 1. volby ACEI (sartan) + blokátor kalciových kanálů. Tento postoj je založen především na výsledcích studie ASCOT a ACCOMPLISH (8,9).

Lipertance najde v yužití především v primární prevenci u chronických stabilizovaných nemocných. V mé praxi ji využívám především v situacích, kdy se snažím zjednodušit dávkovací schéma u nemocných, kteří již jsou léčeni léky z těchto tříd. S užíváním této ﬁxní kombinace obvykle souhlasí i pacienti, kteří do té doby hypolipidemickou léčbu odmítali. Lipertance najde využití i v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění, protože je k dispozici i léková forma obsahující 40 mg atorvastatinu.

Nedávno publikované výsledky 16letého sledování studie ASCOT Legacy (10) pak prokázaly jednoznačný přínos léčby založené na amlodipinu v kombinaci s perindoprilem v prevenci úmrtí na cévní mozkovou příhodu nezávisle na snížení TK, protože kombinace perindoprilu s amlodipinem přináší dlouhodobé beneﬁty nad rámec poklesu krevního tlaku v léčbě KV onemocnění. Další vhodnou možností do kombinace s ACEI je indapamid, jak ukázala už studie ADVANCE (11). Dyslipidemie je u diabetiků velmi častá, cílové hodnoty LDL cholesterolu jsou pro diabetiky také přísnější. V případě výskytu dalších rizikových faktorů (hypertenze, renální onemocnění, pozitivní rodinná anamnéza) nebo v sekundární prevenci je u diabetiků cílová hodnota LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l (12). Základem léčby je v tomto případě terapie statinem. Již zmíněná studie ASCOT Legacy (10) potvrdila, že pacienti, kteří byli po dobu aktivní studie léčeni kromě antihypertenziv také atorvastatinem, dlouhodobě významně proﬁtovali oproti pacientům léčených antihypertenzivy a placebem. Přestože se po uzavření studie ASCOT léčba statiny postupně rozšířila i do srovnávací, placebové skupiny, bene-

Kazuistika Dvaapadesátiletý nemocný byl odeslán do hypertenzní poradny pro špatně korigovanou hypertenzi. S hypertenzí se léčí asi 3 roky, postupně je navyšována léčba, o které nemocný prohlašuje, že ji dobře snáší a pravidelně užívá. Kromě toho nemocný užívá metformin v dávce 500 mg 2 x denně. Pacient přestal kouřit před 3 lety, předtím 40 cigaret denně (46 balíčkoroků). Z anamnestických údajů může být zajímavý údaj o cystách ledviny a gynekomastii po užívání spironolaktonu. Nemocný byl léčen následovně: Acecor 400 1-0-1, Rilmenidin 1 mg 1-0-1, Agen 10 mg 0-0-1, Prenewel 8/2,5 mg 1-0-0 a Metformin 500 mg 1-0-1. Z laboratorních testů normální renální testy ( kreatinin 83 μmol/ l, urea 5,9 mmol/l), glykémie 7,5 mmol/l, Hb A1c 53 mmol/ l, LDL cholesterol 2,9 mmol/l, triglyceridy 3,49 mmol/l, normální iontogram, jaterní testy a krevní obraz. Při vstupním vyšetření byl nemocný kardiopulmonálně kompenzovaný, krevní tlak 162/98 mm Hg. Vzhledem k přítomnosti diabetu je nemocný řazen do kategorie nemocných s vysokým KV rizikem (1). Nemocnému byla upravena léčba následujícím způsobem: Nebilet 5 mg 1-0-0 (Acecor vysazen), Prestance 10/10 mg

1-0-0, A micloton ½-0-0 ( Prenewel a Agenvysazen), Rilmenidin 1 mg snížen na 1-0-0, Metformin ponechán. Vzhledem k vysokému KV riziku pacienta a nadlimitním hodnotám LDL cholesterolu nasazen Sortis 20 mg. Dále byla doporučena dieta s omezením živočišných tuků. Po 3 týdnech nás nemocný kontaktoval s tím, že má opakovaně nízké hodnoty TK (110-120/60 mm Hg) spojené s točením hlavy, doporučeno vynechání Rilmenidinu. Na další kontrole TK 126/74 mm Hg, hodnoty lipidogramu bez významnější změny, proto mu byla dále zjednodušena léčba do ﬁxní kombinace Lipertance v dávce 20/10/10. Po 3 měsících byly hodnoty TK 130/72 mm Hg a LDL cholesterol se snížil na 1,9 mmo/l. Nemocný léky snáší dobře. U tohoto pacienta jsme se snažili především o zjednodušení léčby, původních 8 tablet denně bylo redukováno na 4,5 tablety denně. Přestože byl redukován počet účinných antihypertenzních látek, došlo k významnému poklesu TK. Naše hypotéza je, že nemocný některé léky neužíval nebo je užíval nepravidelně (vyšetření sérových hladin antihypertenziv nebylo provedeno). Navíc, i bez navýšení počtu užívaných tablet došlo k poklesu LDL cholesterolu.

Závěr Fixní léková kombinace Lipertance je lék, který obsahuje dvě antihypertenziva s nejširším použitím. Kombinace ACE inhibitoru s blokátorem kalciových kanálů je 1. volbou u hypertoniků s vysokým kardiovaskulárním rizikem, u diabetiků, u nemocných s chronickým onemocněním ledvin a s metabolickým syndromem (1). Lipertance navíc obsahuje statin, a to i v dávce opravňující její použití v sekundární prevenci, umožňuje cílit na dva rizikové faktory a tím vést ke snížení rizika kardiovaskulárních komplikací. Používání ﬁxních lékových kombinací navíc podporuje řada prací, které přinesly potvrzení toho, že vedou k vyšší adherenci a perzistenci k léčbě. Kombinaci perindoprilu, amlodipinu a atorvastatinu navíc podporují výsledky studie ASCOT (8) a ASCOT Legacy (10).

kardiologie Literatura 1. WidimskĂ˝ J, FilipovskĂ˝ J, Ceral J, et al. DoporuÄ?enĂ pro diagnostiku a lĂŠÄ?bu arteriĂĄlnĂ hypertenze Ä&#x152;SH 2017. Hypertenze KardiovaskulĂĄrnĂ Prevence. 2018;Suppl.:19. 2. TĹŻmovĂĄ E, Ĺ atnĂ˝ M, Vrablik M. DoporuÄ?enĂ v praxi: jak a proÄ? (ne)dosahujĂ pacienti s hypertenzĂ a dyslipidemiĂ cĂlovĂ˝ch hodnot. VĂ˝sledky prĹŻzkumu LIPIcontrol. MedicĂna po promoci. 2018;19(3):6. 3. Marazzi G, Pelliccia F, Campolongo G, et al. Greater cardiovascular risk reduction with once-daily ďŹ xed combination of three antihypertensive agents and statin versus free-drug combination: The ALL-IN-ONE trial. Int J Cardiol. 2016 Nov 1;222:885-887. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.163. PubMed PMID: 27522394; eng. 4. Bartlett LE, Pratt NL, Roughead EE. Prior experience with cardiovascular medicines predicted longer persistence in people initiated to combinations of antihypertensive and lipid-lowering therapies: ďŹ ndings from two Australian cohorts. Patient preference and adherence. 2018;12:835-843. doi: 10.2147/ ppa.S150142. PubMed PMID: 29805251; PubMed Central PMCID: PMCPMC5960256. eng. 5. Bartlett LE, Pratt N, Roughead EE. Does a ďŹ xed-dose combination of amlodipine and atorvastatin improve persistence with therapy in the Australian population? Current medical research and opinion. 2018 Feb;34(2):305-311. doi: 10.1080/ 03007995.2017.1384375. PubMed PMID: 28945105; eng.

6. Thom S, Poulter N, Field J, et al. Effects of a ďŹ xed-dose combination strategy on adherence and risk factors in patients with or at high risk of CVD: the UMPIRE randomized clinical trial. JAMA. 2013 9/ 4/2013;310(9):918-929. doi: 1734704 [pii];10.1001/jama.2013.277064 [doi]. 7. Selak V, Webster R, Stepien S, et al. Reaching cardiovascular prevention guideline targets with a polypill-based approach: a meta-analysis of randomised clinical trials. Heart. 2019 Jan;105(1):42-48. doi: 10.1136/ heartjnl-2018-313108. PubMed PMID: 29954855; eng. 8. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroďŹ&#x201A;umethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 9/ 10/2005;366(9489):895-906. doi: S0140-6736(05)67185-1 [pii];10.1016/ S0140-6736(05)67185-1 [doi].

glo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet. 2018 Sep 29;392(10153):1127-1137. doi: 10.1016/s0140-6736(18)31776-8. PubMed PMID: 30158072; eng. 11. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a ďŹ xed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007 9/8/2007;370(9590):829-840. doi: S0140-6736(07)61303-8 [pii];10.1016/ S0140-6736(07)61303-8 [doi]. 12. DoporuÄ?enĂŠ diagnostickĂŠ a terapeutickĂŠ postupy pro vĹĄeobecnĂŠ praktickĂŠ lĂŠkaĹ&#x2122;e. Diabetes mellitus. Novelizace 2018., (2018).

9. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008 12/4/ 2008;359(23):2417-2428. doi: 359/23/2417 [pii];10.1056/NEJMoa0806182 [doi]. 10. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the An-

Č? 3$7Ä&#x161;Î&#x2DC;7( 0(=Î&#x2013; 1(-02&1Ă&#x153;-Ä˘Î&#x2DC; )Î&#x2013;1$1Ă&#x17D;1Î&#x2DC; 6.83Î&#x2013;1< 9 (9523Ă&#x153; Č? Č? 29/Î&#x2013;9Ä&#x2030;8-(7( '(112'(11Ă&#x153; &(/28 632/(Ă&#x17D;1267 Č? Č? 32'Î&#x2DC;/Î&#x2DC;7( 6( 1$ (.2120Î&#x2013;&( .$Äż'Â&#x2039; =(0Ă&#x153; 1(=$1('%$7(/128 Ă&#x17D;Â&#x192;67Î&#x2DC; Č? Č? 32'Î&#x2DC;/Î&#x2DC;7( 6( 1$ 632867Ă&#x153; &+$5Î&#x2013;7$7Î&#x2013;91Î&#x2DC;&+ $.&Î&#x2DC; Č? Č? '292/7( 1Â&#x192;0 8.52-Î&#x2013;7 = 9$Ä˘(+2 .2/Â&#x192;Ă&#x17D;( Č? P\ÄŁOHQR ] RGHĂ?LWDWHOQÂŤ SRORĹ&#x20AC;N\ ] GDQÂŻ GOH QDGDĂ?QÂŻ VPORXY\

6WDÄ&#x160;WH VH SDUWQHUHP QDÄŁLFK VWĂ?Ĺ&#x20AC;HMQÂŻFK SURMHNWÄą 3RGÂŻOHMWH VH V QÂŁPL QD ]DVWDYHQÂŻ VWÂŁOH QDUÄąVWDMÂŻFÂŻ WHQGHQFH ÄŁÂŻÄ&#x203A;HQÂŻ WR[LNRPDQLH D DONRKROLVPX PH]L QDÄŁÂŻ POÂŁGHĹ&#x20AC;ÂŻ D QDÄŁLPL GĂ?WPL 2YOLYQĂ?WH V QÂŁPL SRPRFÂŻ QDÄŁLFK VRČ´VWLNRYDQÂżFK SURMHNWÄą MDNR MH D SÄ&#x203A;HGHYÄŁÂŻP QDÄŁL VSROHĂ?QRVW D SRPR]WH MÂŻ ]QRYX VH ]YHGQRXW ]H GQD 3RMĂ&#x2018;WH V QÂŁPL ]DEUÂŁQLW ÄŁÂŻÄ&#x203A;ÂŻFÂŻ VH VSROHĂ?HQVNÂŤ QHPRFL NWHUÂŁ QDEÂŻUÂŁ QHYÂŻGDQÂżFK UR]PĂ?UÄą $Ĺ&#x20AC; SRORYLQD VWXGHQWÄą VWÄ&#x203A;HGQÂŻFK ÄŁNRO PÂŁ ]NXÄŁHQRVWL V GURJDPL 3UÄąPĂ?UQÂż YĂ?N QDÄŁLFK GRSLVXMÂŻFÂŻFK NWHÄ&#x203A;ÂŻ RNXVLOL OHKNRX GURJX MH OHW 3DPDWXMHWH NROLN E\OR YÂŁP NG\Ĺ&#x20AC; MVWH Y\]NRXÄŁHOL Č&#x160;SUYQÂŻ FLJDUHWX"Č&#x160; 0\ YÂŁP ]D YDÄŁL SRPRF EXGHPH VNOÂŁGDW SUDYLGHOQÂŤ SRGPÂŻQĂ?QÂŤ SOQRKRGQRWQÂŤ ÂźĂ?W\ EXGHPH YÂŁV v rĂĄmci svĂŠho dosahu ='$50$ 3523$*29$7 D GRSRUXĂ?RYDW MDNR VRXĂ?ÂŁVW SURSDJDFH SURJUDPX (str. 9)

kardiologie

Test k článku

Propafenon v léčbě ﬁbrilace síní a jeho možné proarytmogenní působení MUDr. Václav Durdil Kardiologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Správná může být pouze jedna odpověď

2. Jaký je mechanismus účinku propafenonu na úrovni kardiomyocytu? a) Blokáda napěťově řízených natriových kanálů b) Prodloužení repolarizace blokádou kaliových kanálů c) Blokáda kalciových kanálů 3. Mezi kontraindikace propafenonu NEpatří: a) WPW syndrom b) Fibrilace síní u akutního infarktu myokardu c) Srdeční selhání s EFLK <35% 4. Jaké změny EKG křivky můžeme pozorovat při terapii propafenonem? a) Zkrácení QT intervalu b) Rozšíření QRS komplexu c) Zkrácení PR intervalu 5. Jaké tvrzení o studii CAST je pravdivé: a) Prokázala snížení mortality při léčbě fibrilace síní propafenonem b) Prokázala zvýšení mortality při léčbě komorových tachyarytmií flecainidem a encainidem u pacientů s těžkou systolickou dysfunkcí levé komory c) Prokázala neutrální vliv na mortalitu při léčbě fibrilace síní propafenonem u pacientů s těžkou systolickou dysfunkcí levé komory 6. Co označuje termín “IC flutter”? a) Flutter síní vznikající po katetrizační izolaci plicních žil b) Perimitrální flutter síní vznikající po vysazení antiarytmik třídy IC c) Flutter síní nově vzniklý při současné léčbě antiarytmiky třídy IC

7. Jaké je správné tvrzení o léčbě propafenonem a ischemické chorobě srdeční: a) U pacientů s ischemií myokardu může současná léčba propafenonem zvýšit riziko komorových tachykardií b) Propafenon by neměli užívat pacienti, kteří současně užívají betablokátory c) Při léčbě propafenonem není nutno aktivně pátrat po projevech ischemické choroby srdeční 8. Jaké tvrzení o propafenonu a srdečním selhání je pravdivé? a) Propafenon nemá vliv na mortalitu pacientů se současnou systolickou dysfunkcí levé komory s EFLK <35 % b) Propafenon vzhledem ke svému negativně inotropnímu účinku může způsobit progresi srdečního selhání c) Propafenon je indikován v případě snížení EFLK (<35 %) a současné ﬁbrilací síní Správné odpovědi: 1c, 2a, 3a, 4b, 5b, 6c, 7a, 8b

1. Do jaké třídy antiarytmik dle Vaughan-Williamse řadíme propafenon? a) Do třídy IA b) Do třídy III spolu s amiodaronem c) Do třídy IC

kardiologie

Non-adherence a non-compliance k léčbě arteriální hypertenze 1

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA, 2 PhDr. Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, Ph.D., MPH 1 Vysoká škola Zdravotníctva a Sociálnej práce Bratislava, Ordinace praktického lékaře, 2 Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně, Ústí nad Labem Souhrn: Hlavní příčinou zdánlivě rezistentní hypertenze k medikamentózní terapii u pacientů je jejich non-adherence. Když je adherence k léčbě dobrá, může zlepšovat jak kvalitu života, tak snižovat kardiovaskulární riziko, incidenci cévních mozkových příhod a zároveň i frekvenci hospitalizací. Nekontrolovaná hypertenze často bývá příčinou velké části ischemických i hemoragických cévních mozkových příhod. Pozitivně či negativně může adherenci ovlivňovat různé množství faktorů. Ke zlepšení adherence je vhodný screening, který zahrnuje např. pacienty vyplňované dotazníky, elektronické monitorovací systémy, počítání tablet a měření hladin antihypertenziv v moči nebo v krvi. Klíčová slova: hypertenze, adherence, kardiovaskulární riziko

Úvod Arteriální hypertenze je považována v celém světě za jednu z nejčastějších chorob a její prevalence se pohybuje od 21 do 50 %, a to v závislosti na diagnostických kritériích, a tato prevalence se zvyšuje se stoupající věkem (1). U hypertenze, u které není dosaženo cílových hodnot krevního tlaku ani kombinací tří antihypertenziv včetně diuretika, můžeme označit jako hypertenzi rezistentní. Tato rezistentní hypertenze se vyskytla až u 35 % pacientů v nedávno proběhlé metaanalýze u 3,2 milionu pacientů provedené Noubiapem a kol. v roce 2018 a publikované v letošním roce (2). Z těchto pacientů asi 28–71 % připadá na pacienty se zdánlivě rezistentní hypertenzí (apparent-treatmentresistanthypertension – aTRH), která je deﬁnována jako nekontrolovaná hypertenze u pacientů, kteří užívají adekvátní terapii, ale nemají skutečně rezistentní hypertenzi (trueresistanthypertension – TRH). Podíl těchto dvou komponent TRH/aTRH velmi narůstá u starších pacientů, dále u pacientů s chronickým onemocněním ledvin až k pacientům po transplantaci ledvin, u kterých prevalence TRH dosahuje až 56 % (3). Právě špatná adherence pacientů k předepsané léčbě nejčastěji působí zdánlivě rezistentní hypertenzi (aTRH). Z dalších příčin je nutné ještě zmínit tzv. „Whitecoat syndrom“ („syndrom bílého pláště“), neadekvátní antihypertenzní terapii a v neposlední řadě

i špatnou techniku měření TK. V důsledku těchto zjištění je možné říci, že v naší populaci se nachází až 500 tisíc pacientů se zdánlivě rezistentní hypertenzí (aTRH), která je důsledkem non-adherence (4).

Rizika non-adherence V terapii arteriální hypertenze má adherence pozitivní vliv na kvalitu života a to jak v terapii medikamentózní, tak i nemedikamentózní, a to i u starších pacientů. Mnohé epidemiologické studie potvrdily, že dobrá adherence chrání pacienty před vznikem kardiovaskulárních příhod. Snížení relativního rizika se u těchto pacientů může pohybovat až kolem 37 % oproti pacientům, kteří jsou zcela non-compliantní (5). Overgaauw a kol. (2019) zjistili, že non- adherence také přispívá k výskytu urgentní a emergentní hypertenze, a to asi u 6,3 % pacientů (6). Non-adherence má také významný vliv na časnou rehospitalizaci pacientů a to nejen s arteriální hypertenzí.

Non-adherence a její faktory Potenciálně zřejmě největší rezerva v terapii hypertenze spočívá ve zlepšení adherence, protože lze potvrdit, že současná kombinovaná antihypertenzní terapie je velmi účinná. Adherence (nebo také compliance) je deﬁnována jako míra, kdy je pacient schopen dodržovat a dodržuje lékařská doporučení.

Toto je většinou vztaženo k medikamentózní terapii, i když se to vztahuje i na jiné typy léčby, jako jsou životní styl, režimová opatření, míra edukace nebo přístrojová terapie. Pojmy adherence a compliance bývají někdy vykládány rozdílně. Někdy jsou naopak brány jako synonyma. Non-adherence k antihypertenzní terapii je daleko vyšší u pacientů s nekontrolovaným TK (84 %), než u pacientů s korigovanou arteriální hypertenzí (7). V recentních studiích byla prokázána přímá úměra mezi počtem předepsaných antihypertenziv a non-adherencí k jejich užívání. Existuje velmi mnoho faktorů, které mohou ovlivňovat adherenci k medikamentózní terapii. Tyto faktory můžeme dělit do několika kategorií (viz tab. 1.), které zahrnují faktory ze strany pacienta (pohlaví, věk, vzdělání, životní styl, rodinný stav, mentální stav, důvěra v léčbu, zapomnětlivost, komorbidity, potíže s užíváním medikace), socioekonomické faktory (rodinné zázemí a podpora, rodinná anamnéza hypertenze a kardiovaskulárních chorob, dostupnost lékařské péče v místě bydliště či zaměstnání), zdravotní systém (počet jednotlivých lékařů v ambulanci, vztah mezi lékařem a pacientem) a faktory týkající se samotné terapie (polypragmazie, počet vlastních antihypertenziv, dávkování, nežádoucí účinky). Nutno také zmínit, a to je zajímavé, že pacienti, kteří mají vyšší denní příjem soli, jsou méně compliantní v terapii hypertenze (8).

kardiologie

Screening V současné klinické praxi bývá velmi těžké odhadnout, kteří pacienti správně dodržují léčbu. Adherenci pacientů můžeme posuzovat podle několika různých metod měření, které se dají rozdělit na nepřímé (dotazníky pro pacienty, počítání tablet, údaje vyzvednutí léků v lékárně, elektronické monitorovací systémy) a přímé (sledované užívání antihypertenzní terapie, přímé měření antihypertenziv v moči, séru nebo v plazmě). Bylo zjištěno, že non-adherence se pohybuje v rozmezí od 3,3 % u dotazníkových a jiných nepřímých metod, až po 86 % u metod objektivních (9). Odhalení non-adherence samotným lékařem se uvádí pouze u méně než poloviny non-compliantních pacientů. Vzhledem k tomu, že některé metody měření adherence jsou měně dostupné, je výhodná kombinace více nepřímých metod ke zlepšení odhadu non-compliance.

Intervence Ke zlepšení prognózy pacientů je samozřejmě nejlepší pravidelné užívání medikace, a proto je důležité zlepšovat non-adherenci všemi dostupnými pro-

středky včetně pravidelné a kvalitní edukace pacienta. Různé typy intervencí významně zvyšují adherenci k medikamentózní terapii, a to tím více, čím déle tyto intervence působí. Různými možnostmi intervence a jejich účinky se zabývá více metaanalytických studií. Nejlepší intervence bývají takové, které mohou poskytnout zpětnou vazbu pacientovi a jsou schopny spojit užívání medikace ještě s jinými zvyklostmi k posouzení předchozí adherence pacienta k léčbě. Patří sem např. self-monitoring nebo používání dávkovačů (lékovek). Zvýšenou účinnost při terapii hypertenze také vykazují motivační pohovory, které by měly být pod vedením lékaře a pod pravidelnými kontrolami z jeho strany. Intervence, které směřují ke zlepšení informovanosti pacienta o problematice hypertenze, mají velký potenciál ke zlepšení adherence pacienta k medikamentózní terapii. V neposlední řadě je důležité zmínit dobré funkční rodinné zázemí pacienta a funkční systém sociální podpory, které jsou důležité pro zvýšení adherence pacientů v terapii hypertenze. Zcela zásadní vliv na adherenci nových i stávajících pacientů má v první řadě výběr vhodných léčiv, kde bylo opakovaně prokázáno, že nejvyšší ad-

Tabulka 1 Prediktory adherence k antihypertenzní terapii Prediktory dobré adherence

Prediktory non-adherenc

ženské pohlaví

mužské pohlaví

věk > 65 let

věk < 65 let

vyšší vzdělání

zapomnětlivost

manželství

demence

rodinné zázemí

potíže s užíváním medikace

aktivní životní styl

vysoký příjem soli

komorbidity

nikotinismus

důvěra v léčbu

nekontrolovaný krevní tlak

rodinná anamnéza hypertenze

diabetes mellitus

dostupnost lékařské péče

polypragmazie

vztah lékaře s pacientem

počet antihypertenziv dávkování ≥ 2x denně nežádoucí účinky počet lékařů střídajících se v ambulanci

Zdroj: Vlastní zdroj (upraveno dle literatury)

herence k medikamentózní terapii je v případě dávkování jednou tabletou 1x denně a při každé další denní dávce se non-adherence zvyšuje o 15–19 % (10). Podle Guidelines pro management hypertenze z roku 2018 (ESC) je preferencí u velké většiny pacientů zahájit léčbu nově zachycené hypertenze dvojkombinací molekul, nejlépe fixní. Podle dostupných dat mají tito pacienti s nasazenou kombinovanou terapií nižší pravděpodobnost svévolného vysazení terapie. Současně je podle metaanalytických studií prokázáno, že užití fixní kombinace místo monoterapie výrazně snižuje riziko non-adherence, a to až o 26 %, a současně zlepšuje klinické výsledky (11). Dále se ve druhém kroku doporučuje použití trojkombinace, opět nejlépe v jedné tabletě (tedy fixní kombinaci), která bude obsahovat blokádu RAAS + BKK a diuretikum. V současné době máme k dispozici jedinou fixní trojkombinaci, a sice ACEi/amlodipin/ indapamid. V dnešní moderní době rozvinutých informačních technologií mají pacienti možnost pomocí různých aplikací ve svých mobilních telefonech průběžně sledovat a kontrolovat pravidelné užívání vlastní medikace. I tyto moderní technologie mohou různou měrou přispět ke zlepšení compliance, ale otázka zlepšení kontroly TK v tomto případě nebyla přesvědčivě prokázána.

Závěr Současný systém zdravotní péče v klinické praxi umožňuje pacientovi trávit v ordinaci lékaře pouze velmi omezený čas, a proto je poskytnut jak pacientovi, tak lékaři ne dost adekvátní prostor k potřebné edukaci a informovanosti o dané problematice a prognóze různých chronických onemocnění, ke kterým patří arteriální hypertenze, a to včetně významu dodržování režimových opatření. Můžeme konstatovat, že non-adherence je obrovským a každodenním problémem v ordinacích lékařů a její zlepšení by mělo vést k úspěšné terapii pacientů s arteriální hypertenzí. Non-adherence má velké dopady na kvalitu života pacientů a na další prognózu všech kardiovaskulárních onemocnění a zároveň přináší i vyso-

kardiologie ké náklady na léčbu non-compliantních pacientů. Je otázkou nejen současnosti, ale i budoucnosti, do jaké míry by se každý jednotlivý lékař měl zamyslet nad důležitostí důkladné a opakované edukace pacientů a zároveň o začlenění některých forem screeningu a následných intervencí ve své klinické praxi všech non-adherentních hypertoniků. Literatura 1. Malta DC, Goncalves RP, Machado IE et al. Prevalence ofarterialhypertensionaccording to differentdiagnosticcriteria, NationalHealthSurvey. RevBrasEpidemiol 2018; 21 (Suppl 1): e180021. doi:10.1590/1980549720180021.supl.1 2. Noubiap JJ, Nansseu JR, Nyaga UF et al. Global prevalence ofresistanthypertension: a meta-analysis od data from 3,2 millionpatients. Heart 2019; 105(2): 98–105. doi: 10.1136/heartjnl-2018-313599. 3. Morawski K, Ghazinouri R, Krumme A et al. Associationof a smartphone applicationwithmedication adherence and bloodpres-

surecontrol: TheMedISAFE-BP randomizedclinical trial. JAMA Intern Med 2018; 178(6): 802–809. doi: 10.1001/jamainternmed. 2018.0447. 4. Chudiak A, Uchmanowicz I, Mazur G. Relationbetweencognitiveimpairment and treatment adherence in elderlyhypertensivepatients. ClinIntervAging 2018; 13: 1409–1418. doi: 10.214/CIA.S162701. 5. Najimi A, Mostafavi F, Shariﬁrad G et al. Barriers to medication adherence in patientswithhypertension: a qualitative study. J EducHealthPromot 2018; 7: 24. doi: 10.4103/jehp.jehp_65_16. 6. De Jager RL, van Maarseeven EM, Bots ML et al. Medication adherence in patientswithapparentresistanthypertension: ﬁndingsfromthe SYMPATHY trial. Br J ClinPharmacol 2018; 84(1): 18-24. doi: 10.1111/bcp. 13402. 7. Xu R, Xie X, Li S et al. Interventions to improvemedication adherence amongChinesepatientswithhypertension: a systematicreview and meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials. Int J PharmPract 2018; 26(4): 291–301. doi: 10.1111/ijpp.12452.

8. Lauffenburger JC, Landon JE, Fischer MA. Effectofcombinationtherapy on adherence amonguspatientsinitiatingtherapyforhypertension: a cohort study. J Gen Intern Med 2017; 32(6): 619-625. doi: 10.1007/s11606016-3972-z. 9. Fletcher BR, Hartmann-Boyce J, Hinton L et al. Theeffectofself-monitoring ofbloodpressure on medication adherence and lifestylefactors: a systematicreview and meta-analysis. Am J Hypertens 2015; 28(10): 1209-1221. doi: 10.1093/ajh/hpv008. 10. Chen MJ, Wu CC, Wan LH et al. Associationbetweenmedication adherence and admissionbloodpressureamongpatientswithischemicstroke. J CardiovascNurs 2019; 34(2): E1-E8. doi: 10.1097/JCN.0000000000000541. 11. Souza AC de, Borges JW, Moreira TM. Qualityoﬂife and treatment adherence in hypertensivepatients: systematicreviewwith meta-analysis. RevSaude Publica 2016; 50: 71. doi: 10.1590/S15188787.2016050006415.

causa subita informuje

Oční klinika VFN a 1. LF UK boduje se svými výzkumy ve světě a dokáže odhalit vzácná genetická onemocnění Oční klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. LF UK je jediným pracovištěm v ČR, které se stalo členem Evropské referenční sítě pro vzácná onemocnění oka (ERN-EYE). Především díky špičkové péči o pacienty a mezinárodnímu uznání na poli výzkumu geneticky podmíněných vad očí. Jediné centrum zaměřené na diagnostiku geneticky podmíněných onemocnění oka v České republice je právě ve VFN „Naše pacienty nejenom vyšetříme po oční stránce, ale snažíme se u nich v rámci multidisciplinárního týmu o komplexní přístup. Ten začíná vyšetřením i dalších možných projevů onemocnění mimo oční tkáně a končí spoluprací s řadou diagnostických a výzkumných laboratoří s hlavním cílem přijít na to, co za onemocněním stojí, tedy nalézt gen a konkrétní mutace. Jejich záchyt nám dále upřesní či potvrdí klinickou diagnó-

zu a upřesní riziko projevu onemocnění u dalších členů rodiny. Například u pacientek s kongenitálními kataraktami, které jsou jediné s touto vadou v rodině, se v minulosti lékaři přikláněli spíše k názoru, že jejich děti mají minimální pravděpodobnost, že také budou mít tuto vadu. Díky molekulární genetice dnes ale víme, že kongenitální katarakty vznikají velmi často na podkladě nově vzniklých dominantních mutací. Riziko přenosu na děti je pak 50 %. To ale není všechno, díky variabilitě projevů se až v další generaci může zjistit, že běžným vrozeným zákalem čoček to nekončí, u některých genů

se totiž mohou přidružovat i jiné projevy, například srdeční vady. Vzhledem k rozmanitosti geneticky podmíněných očních chorob je náš přístup k pacientům vysoce individuální, často si musíme doslova nastudovat v literatuře jednotlivé projevy onemocnění asociované s konkrétním genem či dokonce mutací,“ přibližuje práci centra doc. Petra Lišková. Čerpáno z tiskových materiálů 1. LF UK, připravila redakce časopisu causa subita

XXXIV. kongres

pracovního lékařství s mezinárodní účastí 34. Teisingerův den průmyslové toxikologie a 43. Benův den fyziologie a psychofyziologie práce

24. – 25. září 2019 Společenský dům Casino, Mariánské Lázně

Kongres se koná pod záštitou Ministra zdravotnictví ČR, Ministryně práce a sociálních věcí ČR, Hlavní hygieničky ČR a Děkana 1. LF UK

• • • • • • • • • • • • •

Pracovnělékařské služby a oborová speciﬁka Nové směry v prevenci poškození zdraví z práce Pracovní dlouhověkost Analýza rizik: Nová a známá pracovní rizika Praktický lékař a pracovní lékařství: společná budoucnost Ergonomie a fyziologie práce v 21. století Nemoci z povolání a pracovní úrazy Průmyslová toxikologie a chemická bezpečnost Nanoprůmysl a nanotechnologie Biomonitoring v pracovním prostředí Práce a psychika Ošetřovatelství v pracovním lékařství Odškodňování pracovních úrazů a nemocí z povolání

www.kongres.pracovni-lekarstvi.cz SEKRETARIÁT KONGRESU AMCA, spol. s r.o., Academic and Medical Conference Agency, Vyšehradská 320/49, 128 00 Praha 2 t: +420 221 979 351, f: +420 221 979 352, m: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

pracovní lékařství

Principy uznávání a odškodňování nemocí z povolání 1

MUDr. Věra Žídková, Ph.D., 2 MUDr. Alena Boriková, Ph.D., 3 MUDr. Zdeněk Nakládal, Ph.D. 1 Všeobecný praktický lékař, Baška, 2 Klinika pracovního lékařství LF UP a FN Olomouc, 3 Krajská hygienická stanice Olomouckého kraje se sídlem v Olomouci Souhrn: Nemoci z povolání se mohou týkat všech orgánových systémů, může se tak s nimi setkat lékař prakticky všech odborností. Navíc každý ošetřující lékař je povinen odeslat osobu, u níž vzniklo důvodné podezření na nemoc z povolání k poskytovateli pracovnělékařských služeb nebo k poskytovateli v oboru pracovní lékařství. Přehledné sdělení nabízí ucelený aktuální praktický pohled na proces uznávání nemocí z povolání v České republice. Jelikož nemoc z povolání je v tomto smyslu termín medicínsko-právní, jedná se o shrnutí této problematiky na bázi současných právních norem. Jako nemoc z povolání lze uznat v České republice jen takové onemocnění, které příčinně souvisí s výkonem práce a které současně lze zařadit pod některou z položek seznamu nemocí z povolání. Pro uznání nemoci z povolání je potřebné splnění jak klinických diagnostických kritérií, tak musí být splněny pracovní podmínky vzniku nemoci z povolání. Tyto vyvolávající podmínky, z nichž podle současných vědeckých poznatků nemoci z povolání vznikají, musí být ověřeny v každém individuálním případě orgánem ochrany veřejného zdraví (krajskou hygienickou stanicí). Nemoci z povolání posuzují, uznávají a vývoj zdravotního stavu osoby s uznanou nemocí z povolání sledují poskytovatelé v oboru pracovní lékařství, kteří získali povolení ministerstva k uznávání nemocí z povolání. Klíčová slova: nemoc z povolání, pracovnělékařské služby, lékařský posudek, ﬁnanční náhrady

Úvod Nemoci z povolání se mohou týkat všech orgánových systémů, může se tak s nimi setkat v praxi lékař prakticky všech odborností. Navíc každý ošetřující lékař je povinen odeslat osobu, u níž na základě odborného vyšetření vzniklo důvodné podezření na nemoc z povolání, k poskytovateli pracovnělékařských služeb nebo poskytovateli v oboru pracovní lékařství. Sledování výskytu profesionálních onemocnění je významným ukazatelem zdravotního stavu i pracovních podmínek obyvatelstva. Přes příznivý trend poklesu profesionálních onemocnění jsou tato stále závažným medicínským, ekonomickým i společenským problémem (1). Předkládané sdělení má za cíl shrnutí komplexní problematiky uznávání nemocí z povolání v České republice ve světle současně platných legislativních norem, zvláště zákona o speciﬁckých zdravotních službách č. 373/2011 Sb. v platném znění, vyhlášky o posuzování nemocí z povolání č. 104/2012 Sb. a nařízení vlády č. 290/1995 Sb. v platném znění, kterým se stanoví seznam nemocí z povolání.

Nemoci z povolání v České republice Nemoci z povolání (dále NzP) jsou

v České republice deﬁnovány jako nemoci vznikající nepříznivým působením chemických, fyzikálních nebo jiných škodlivých vlivů, pokud vznikly za podmínek uvedených v Seznamu nemocí z povolání. Nemocí z povolání se rozumí též akutní otrava vznikající nepříznivým působením chemických látek (4). Nemoci z povolání jsou uvedeny v Seznamu nemocí z povolání, který tvoří přílohu nařízení vlády (dále NV ) č. 290/1995 Sb. v platném znění. Česká republika má tedy tzv. uzavřený seznam nemocí z povolání, neobsahuje žádnou shrnující položku, která by umožňovala nemoci nezařaditelné pod některou z položek Seznamu za nemoc z povolání uznat. Slovenský seznam NzP např. takovou volnou položku, zahrnující ostatní nemoci vznikající v příčinné souvislosti s prací má. Seznam ale reﬂektuje nově vznikající onemocnění v souvislosti s vývojem technologických postupů a s rozvojem vědeckých poznatků, poslední novela (NV 168/1914) je účinná od ledna 2015. V současné době se Seznam dělí do 6ti základních kapitol (3). V kapitole I jsou uvedeny nemoci způsobené chemickými látkami; sem patří nejen akutní i chronické intoxikace, ale také např. poškození dýchacích cest dráždivými plyny nebo maligní onemocnění způsobená chemickými kancerogeny. Poslední novela Sezna-

mu NzP rozšířila tuto kapitolu o tzv. volnou položku pro chemické látky, která zahrnuje „nemoci z dalších látek nebo směsí látek“ pro případy, že by poškození bylo způsobeno takovou chemickou noxou, kterou nelze pod žádnou z dosavadních položek zařadit. Jak zatím praxe ukazuje, je zařazení této položky užitečné. V kapitole II – nemoci z fyzikálních příčin – jsou mimo nemocí způsobených ionizujícím a neionizujícím zářením, tepelným zářením a hlukem zařazeny také nejčastěji uznávané NzP, tedy nemoci způsobené přetěžováním pohybového aparátu a nervů končetin a nemoci cév, periferních nervů, kostí a kloubů horních končetin způsobené nadlimitními vibracemi přenášenými na horní končetiny. V kapitole III jsou uvedeny nemoci z povolání týkající se dýchacích cest, plic, pohrudnice a pobřišnice. Nalezneme zde pneumokoniózy, maligní onemocnění dýchacích cest a plic, exogenní alergickou alveolitidu, astma bronchiale, alergická onemocnění horních cest dýchacích nebo onemocnění z rostlinných vláken používaných v textilním průmyslu. Při novelizaci Seznamu NzP v r. 2011 byla kapitola rozšířena o rakovinu hrtanu ve spojení s azbestózou nebo hyalinózou pleury, o rakovinu plic ve spojení s pneumokoniózou způsobenou prachem s obsahem volného krys-

pracovní lékařství talického oxidu křemičitého a o chronickou obstrukční plicní nemoc, která musí dosahovat minimálně III. stupně (3). Poslední novela umožňuje uznat jako profesionální onemocnění z azbestu i rakovinu vaječníků ve spojení s azbestózou nebo s hyalinózou pleury. Kapitola IV (nemoci z povolání kožní), kapitola V (NzP přenosné a parazitární) a kapitola VI (NzP způsobené ostatními faktory a činiteli) zůstaly při poslední novele beze změn. V současné době se jedná o zařazení nové nemoci z povolání – onemocnění bederní páteře způsobené přetěžováním.

Princip uznávání nemocí z povolání v České republice Pro uznání nemoci z povolání musí být splněny pracovní podmínky vzniku tohoto onemocnění. Tyto podmínky ověřují příslušné orgány ochrany veřejného zdraví (krajské hygienické stanice). Nemoci z povolání posuzují, uznávají a vývoj zdravotního stavu osoby s uznanou nemocí z povolání sledují poskytovatelé v oboru pracovní lékařství, kteří získali povolení ministerstva k uznávání nemocí z povolání (zákon č. 373/2011 Sb., § 61), dále střediska nemocí z povolání. Každý ošetřující lékař je povinen odeslat osobu, u níž na základě odborného vyšetření vzniklo důvodné podezření na nemoc z povolání, k poskytovateli pracovnělékařských služeb nebo poskytovateli v oboru pracovní lékařství, který získal povolení ministerstva k uznávání nemocí z povolání (zákon č. 373/2011 Sb., § 63). V případě podezření na vznik nemoci z povolání je posuzovaná osoba povinna se podrobit odbornému vyšetření indikovanému lékařem pracovnělékařských služeb a to u poskytovatele, kterého určí lékař pracovnělékařských služeb (dále PLS), (zákon č. 373/2011 Sb., § 63). V tomto případě tedy neplatí svobodná volba lékaře. Určený poskytovatel je povinen provést odborné vyšetření nejdéle do 30 dnů ode dne sdělení lékaře PLS, které obsahuje skutečnosti, které vedly k podezření na vznik nemoci z povolání (zákon č. 373/2011Sb., § 63). Povinnost odeslat zaměstnance k lé-

kaři PLS nebo poskytovateli v oboru pracovní lékařství, který získal povolení ministerstva k uznávání nemocí z povolání, má též zaměstnavatel, má-li důvodné podezření na vznik nemoci z povolání (zákon č. 373/2011Sb., § 63, odst. 1). Dle vyhlášky č. 104/2012 Sb. o posuzování nemocí z povolání, by se měly osoby s podezřením na nemoc z povolání posílat na spádová pracoviště – střediska nemocí z povolání dle místa výkonu práce nebo služby, kde posuzovaná osoba naposledy pracovala za podmínek, kdy nemoc z povolání vzniká – je-li osoba stále zaměstnána (5). Pokud již osoba zaměstnána není, posuzuje se její zdravotní stav ve vztahu k možné nemoci z povolání dle místa jejího trvalého bydliště (5). Při výkonu práce v zahraničí je pak o příslušnosti toho kterého střediska nemocí z povolání rozhodující sídlo v ysílajícího zaměstnavatele (5). Pracovní lékař nemoci z povolání uznává na základě zjištění zdravotního stavu lékařem pracovnělékařských služeb, včetně jeho hodnocení zdravotního stavu posuzované osoby před vznikem onemocnění. Lékař PLS a registrující poskytovatel jsou povinni poskytnout posuzujícímu pracovnímu lékaři střediska nemocí z povolání kopii zdravotnické dokumentace vedené o posuzované osobě v rozsahu potřebném k posouzení nemoci, včetně jím vyžádaných odborných vyšetření a jejich výsledků. Lékař PLS také vypracovává pro pracovního lékaře své stanovisko (10). Pokud je to důvodné, může pracovní lékař žádat nebo provádět další odborná vyšetření posuzované osoby tak, aby diagnóza nemoci byla exaktně stanovena, dle požadavků deﬁnic onemocnění uvedených v platném Seznamu nemocí z povolání včetně určení stupně či tíže poškození. Pro uznání nemoci z povolání je nezbytné ověření podmínek vzniku nemoci, které provádí na písemnou žádost pracovního lékaře střediska nemocí z povolání nejčastěji spádový orgán ochrany veřejného zdraví (krajská hygienická stanice), Státní úřad pro jadernou bezpečnost v případě poškození z ionizujícího záření nebo zřídka

i sám pracovní lékař – to v případě, že uvažovaná nemoc z povolání vznikla při práci v zahraničí. V tomto případě se ověření podmínek vzniku nemoci opírá o sdělení posuzované osoby a podrobné písemné vyjádření vysílajícího zaměstnavatele (2, 8, 10). Za škodu vzniklou nemocí z povolání odpovídá ten zaměstnavatel, u kterého zaměstnanec před jejím zjištěním pracoval naposledy za podmínek, za nichž vzniká nemoc z povolání, kterou byl postižen (zákon č. 262/2006 Sb., § 366), (9). V drtivé většině případů podmínky vzniku nemoci ověřuje spádový orgán ochrany veřejného zdraví (krajská hygienická stanice) na základě vlastního šetření na pracovišti dle § 82 odst. 2 písm. g) zákona č. 258/2000 Sb. K ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání jsou zaměstnanci hygienické stanice oprávněni vstupovat do všech provozoven odpovědného zaměstnavatele. K šetření je nutné prokazatelně přizvat i posuzovanou osobu. Nedostaví-li se, pak má v určené době možnost nahlédnout a vyjádřit se k zápisu z šetření na příslušné krajské hygienické stanici (2). Při šetření podmínek vzniku onemocnění odpovědný pracovník krajské hygienické stanice (dále KHS) podrobně zkoumá pracovní zařazení posuzované osoby, její pracovní podmínky, kategorii práce, údaje, které charakterizují úroveň zabezpečení ochrany zdraví exponovaných osob (opatření technická, organizační, používání osobních ochranných pracovních pomůcek a jiná), ověřuje komplexní pracovní anamnézu včetně míry expozice příčinným faktorům, které jsou podle současných poznatků rozhodující pro vznik šetřené nemoci z povolání, seznámí se se závěry lékařských posudků o zdravotní způsobilosti posuzované osoby k předmětné práci. Při ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posouzení nemoci z povolání se vždy vychází z průkazných podkladů (normy, výkazy práce, evidence rizikových prací, apod.). Je to zásadní zejména v případě, když stanoviska zaměstnavatele a posuzované osoby jsou rozdílná (2).

pracovní lékařství K objektivizaci pracovních podmínek jsou často nutná speciální měření, která KHS objednává v akreditované laboratoři Zdravotního ústavu. Jen výjimečně lze použít měření, která byla provedena v rámci kategorizace práce (2). Na závěr na základě všech zjištění při šetření a měření odpovědný pracovník KHS vypracovává odborné vyjádření, které musí být ve svém závěru jednoznačné, tedy musí být uvedeno, zda jsou nebo nejsou splněny podmínky vzniku nemoci z povolání, případně že podmínky nebylo možno objektivizovat a z jakého důvodu. Vyjádření postupuje KHS žádajícímu středisku nemoci z povolání (2). Výsledky ověření podmínek vzniku nemoci z povolání jsou pro pracovního lékaře posuzujícího nemoc z povolání závazné (10). Na základě všech výše uvedených podkladů v ydává pracovní lékař lékařský posudek o uznání nebo i o neuznání nemoci za nemoc z povolání (5). Posudek má své předepsané formální náležitosti, mezi které patří identifikační údaje zaměstnavatele (název, sídlo, IČO), identifikační údaje posuzované osoby ( jméno, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu), identifikační údaje daného střediska posuzujícího nemoc z povolání (název, IČO, adresa sídla, razítko), identifikační údaje lékaře, který posudek jménem poskytovatele vydal ( jméno, příjmení, podpis), pořadové číslo nebo jiné evidenční číslo posudku, je-li to důvodné, pak i datum ukončení platnosti posudku, dále datum zjištění nemoci a označení příslušné kapitoly a položky seznamu nemocí z povolání. Případně učinění závěru, že nemoc nesplňuje podmínky pro uznání za nemoc z povolání nebo učinění závěru, že nemoc splňuje podmínky, za kterých ji nadále nelze uznat za nemoc z povolání ( jde-li o ukončení nemoci z povolání), (5, 6, 7). Lékařský posudek o uznání, neuznání nebo o ukončení nemoci z povolání je nutno prokazatelně předat posuzované osobě a odpovědnému zaměstnavateli (5, 10). Posudek, u kterého již nastaly právní účinky dle zákona o specifických zdravotních službách č. 373/2011 Sb., § 44, předává středisko nemocí z povolání

bez zbytečného odkladu také registrujícímu všeobecnému praktickému lékaři posuzované osoby, lékaři pracovnělékařských služeb ( jde-li o zaměstnance), příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví nebo Státnímu úřadu pro jadernou bezpečnost – to v případě, že byl orgán nebo úřad žádán o ověření podmínek vzniku nemoci z povolání, a zdravotní pojišťovně posuzované osoby (10). Má-li posuzovaná osoba nebo odpovědný zaměstnavatel za to, že je lékařský posudek nesprávný, může podat návrh na přezkoumání tohoto posudku, a to do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání. Návrh na přezkoumání se podává poskytovateli, který posudek vydal – tedy posuzujícímu středisku nemocí z povolání.

Odškodňování nemocí z povolání Zaměstnanci, u něhož byla zjištěna nemoc z povolání, je zaměstnavatel v rozsahu, ve kterém za škodu odpovídá, povinen poskytnout náhradu za ztrátu na výdělku, bolest a ztížení společenského uplatnění, účelně vynaložené náklady spojené s léčením a věcnou škodu (zákon č. 262/2006 Sb., § 369), (9). V případě rozvázání pracovního poměru z důvodu nemoci z povolání náleží zaměstnanci odstupné ve výši nejméně dvanáctinásobku průměrného výdělku (zákon č. 262/2006 Sb., § 67 odst. 2). Zemře-li zaměstnanec následkem nemoci z povolání, je zaměstnavatel povinen v rozsahu své odpovědnosti poskytnout tyto náhrady (zákon č. 262/2006 Sb., § 375). Náhrada účelně vynaložených nákladů spojených s léčením a náhrada přiměřených nákladů spojených s pohřbem přísluší tomu, kdo tyto náklady vynaložil. Náhrada nákladů na výživu pozůstalých přísluší pozůstalým, které zemřelý vyživoval či byl povinen vyživovat, a to do doby, do které by tuto povinnost měl, nejdéle však do doby 65 let věku zemřelého (zákon č. 262/2006 Sb., § 377 odst. 1). Jednorázové odškodnění pozůstalému manželovi a nezaopatřenému dítěti, a to každému ve výši nejméně 240 000 Kč. Rodičům zemřelého zaměstnance

v úhrnné výši minimálně 240 000 Kč, jestliže žili se zaměstnancem v domácnosti. Vláda může zvýšit nařízením jednorázové odškodnění pozůstalých (zákon č. 262/2006 Sb., § 378). Náhrada věcné škody přísluší i dědicům zaměstnance (zákon č. 262/2006 Sb., § 379). Pro úplnost uvádíme, že lze také uznat ohrožení nemocí z povolání, což jsou takové změny zdravotního stavu, jež vznikly při výkonu práce nepříznivým působením podmínek, za nichž vznikají nemoci z povolání, avšak nedosahují takového stupně poškození zdravotního stavu, který lze posoudit jako nemoc z povolání, a další výkon práce za stejných podmínek by vedl ke vzniku nemoci z povolání (zákon č. 262/2006 Sb., §347 odst. 1). Proces uznávání ohrožení nemocí z povolání, ověření podmínek vzniku onemocnění a vydání posudku jsou obdobné jako u nemoci z povolání.

Závěr Nemoci z povolání jsou palčivým mezioborovým problémem s dopadem biopsychosociálním na postižené jedince, snížením jejich kvality života a v neposlední řadě také s dopadem pro celou společnost. Nicméně náhrady za škodu na zdraví v případě nemoci z povolání jsou postiženým zaměstnancům v ČR ze zákona zajištěny. Práce byla podpořena institucionální podporou [RVO 61989592, RVO 00098892]. Literatura 1. Fenclová Z, Havlová D, Voříšková M et al. Nemoci z povolání v České republice 2018. [online]. Available from URL: http://www. szu.cz/uploads/NZP/NZP_2018.pdf. 2. Metodický návod. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky 2011; částka 9: 4–17 3. Nařízení vlády České republiky č. 114/ 2011 Sb., kterým se mění nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání 4. Nařízení vlády České republiky č. 290/ 1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání 5.

Vyhláška

Ministerstva

zdravotnictví

pracovní lékařství č. 104/2012 Sb., o stanovení bližších požadavků na postup při posuzování a uznávání nemocí z povolání a okruh osob, kterým se předává lékařský posudek o nemoci z povolání, podmínky, za nichž nemoc nelze nadále uznat za nemoc z povolání a náležitosti lékařského posudku (vyhláška o posuzování nemocí z povolání) 6. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 79/ 2013 Sb., o provedení některých ustanovení zákona č. 373/2011 Sb., o speciﬁckých zdravotních službách, (vyhláška o pracovnělékařských službách a některých druzích posudkové péče)

7. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 98/ 2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci 8. Zákon Parlamentu České republiky č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů 9. Zákon Parlamentu České republiky č. 262/ 2006 Sb., zákoník práce 10. Zákon Parlamentu České republiky č. 373/2011 Sb., o speciﬁckých zdravotních službách

Prohlášení Předkládaná práce nebyla zveřejněna ani zvažována ke zveřejnění v žádném jiném časopise či médiu. Zveřejnění práce je odsouhlaseno spoluautorkou. Pokud by byla práce vydána, nebude v tomto znění publikována bez písemného souhlasu držitele autorských práv v žádném jiném ani elektronickém médiu, což platí pro anglické znění i pro jiné jazykové mutace.

causa subita informuje

Vědci z BIOCEV ukázali, jak správný vývoj bílých krvinek v brzlíku brání autoimunitním projevům Vědci Tomáš Zikmund a Tomáš Stopka z 1. LF UK — BIOCEV ukázali, že úspěšný vývoj bílých krvinek v brzlíku zabraňuje vzniku autoimunitních onemocnění. Výzkum na transgenních myších odhalil, že vyzrávání imunitního systému je přímo závislé na tom, jakým způsobem je genetický kód jaderné DNA „skladován“, což u experimentálních zvířat s narušením této funkce vede až k závažnému imunodeﬁcitu včetně těžkého zánětu střeva, tzv. kolitidy. Výsledky této práce byly publikovány 8. května 2019 v časopise The Journal of Immunology. Imunitní systém je klíčovou součástí organismu, rozeznává, co je tělu vlastní či cizorodé a pomocí specializovaných buněk chrání tělo před patogenními mikroorganismy. Pokud není imunitní systém schopen organismus bránit, mluvíme o imunodeﬁcitu (stavu vyšší náchylnosti k infekcím). V opačném případě je imunitní systém přecitlivělý a reaguje i na vlastní tkáně, pak hovoříme o autoimunitě (sebepoškození organismu vlastním imunitním systémem), tedy o autoimunitní nemoci. Mezi autoimunitní nemoci patří i zánět střeva, kolitida, která v České republice postihuje zhruba 45 pacientů na 100 000 obyvatel. Příčina tohoto onemocnění je neznámá, ale existuje několik hypotéz; jedna z nich též předpokládá nesprávné funkce imunitních buněk vznikající v brzlíku, tzv. T lymfocytů. Většina funkcí imunitních buněk je kódována v genetickém sledu bází molekuly DNA. „Aby se molekula DNA, která v každé buňce u člověka v souhrnu měří až 2 metry, mohla do buněčného jádra vejít, musí být ‚namotána‘ na spe-

ciﬁcké proteiny umožňující její zhuštění. Můžeme si to představit i jako namotání vlákna na špulku, takže řada informací je zcela skryta. Toto zhuštění ovšem vede k obtížím ve čtení genetické informace, v důsledku čehož se musely v minulosti u primitivních organismů vyvinout enzymy umožňující čtyřpísmenný kód DNA účinně odhalovat čtecím molekulárním strojům v buněčném jádře. Mezi tyto stroje též řadíme tzv. remodelační enzymy, jakými je i námi studovaná bílkovina Smarca5,“ dodává Tomáš Stopka. „Pokud bychom cíleně nestudovali, jak je genetický kód v lymfoidních buňkách čten, nikdy bychom nezpozorovali, že se u myši s narušeným v yzráváním lymfocytů může vyvinout zánět střeva (kolitida). Jedná se o potvrzení našich původních představ, že za celou řadou relativně komplexních nemocí stojí výběr informace, které buňka pročítá,“ říká první autor prestižní publikace Tomáš Zikmund. Unikátní a zcela zásadní vlastností imunitního systému je jeho schopnost naučit se rozpoznávat molekuly

pocházející z cizorodých a vlastních tkání. Tato schopnost je založena na produkci rozličných lymfocytů (bílých krvinek), z nichž každý rozpozná jen určitou z nich. Zdravý imunitní systém je schopen vlastní tkáně tolerovat, zatímco pokud lymfocyt rozezná cizorodou strukturu, která nepatří k organismu, dochází k aktivaci zánětlivé reakce, produkci protilátek a likvidaci této struktury i jejího zdroje, např. mikroorganismu z těla. Na úplném počátku vývoje lymfocytů stojí, stejně jako u ostatních krevních elementů, krevní kmenová buňka. Laboratoř prof. Stopky se dlouhodobě zabývá studiem krvetvorby – a to jak normálního vývoje krevních elementů, tak i nádorových onemocnění, která jsou způsobena nevratnými změnami ve velmi časném vývoji nezralých buněk krvetvorby. Čerpáno z tiskových materiálů 1. LF UK, připravila redakce časopisu causa subita

18ta0 blet

MPFF® t PLNURQL]RYDQ¾ SXULĺNRYDQ¾ ĻDYRQRLGQÊ IUDNFH

ČÍSLO 1

v mezinárodních doporučeních pro léčbu CVD 20181

&KURQLFNÒ ũLOQĶ RQHPRFQÔQĶ WEO GHQQĵ

+HPRURLGÀOQĶ RQHPRFQÔQĶ D{ WEO GHQQĵ

CVD=Chronic Venous Disease Zkrácená informace o přípravku Detralex® SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje**. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit**. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30°C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 2. 1. 2019. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex 1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37(3):181-254.

angiologie

Potíže s hemoroidy a varixy dolních končetin – častý problém cestování a dovolených Prim. MUDr. Stanislav Černý Oddělení JPL Nemocnice Říčany a HemoClinic Praha Souhrn: Hemoroidy i varixy dolních končetin jsou běžným onemocněním, které však může způsobit závažné subjektivní i klinické potíže. Mohou se vyskytnout v každém věku, zvláště však během dovolených spojených s delším sezením při cestování, vysokými teplotami i změnou stravy se dlouho tolerovaný chronický stav může najednou změnit a dovolenou velmi znepříjemnit. Na několika případech z praxe je ukázán přínos preparátu Detralex při konzervativním postupu i operačním řešení potíží. Klíčová slova: hemoroidální nemoc, chronická žilní insuﬁcience, trombotizovaný hemoroidální uzel

Úvod Příčiny vzniku hemoroidů nejsou plně objasněny, vznikají zpravidla při dlouhodobém zvýšení tlaku v hemoroidálních žilních plexech. Četnost výskytu se v ýrazně zv ýšila zejména díky nezdravému životnímu stylu, stresu, nezdravými stravovacími a vyprazdňovacími návyky a sedavým zaměstnáním. Samotnou příčinou vzniku hemoroidů – ztíženého odtoku krve z oblasti konečníku bývá nejčastěji zácpa, zvýšená fyzická zátěž, dědičnost, ale také některé sporty jako je cyklistika, jízda na koni nebo zvedání těžkých břemen. Chronické žilní onemocnění dolních končetin je onemocnění s postupnou progresí. Základem terapie je posílení žilního tonu a zklidnění zánětlivých projevů žilní stěny a chlopní. Při chronické léčbě indikujeme kompresní punčochy a venofarmaka, mezi kterými dominuje Detralex, který má komplexní mechanismus účinku a postihuje tak klíčové patofyziologické momenty (1).

Včasná léčba hemoroidů i varixů dolních končetin je méně komplikovaná Kromě postupů čistě konzervativních se stále více prosazují metody ambulantní či výkony v režimu jednodenní chirurgie. Brzo zahájenou léčbou předejdeme bolestivému rozsáhlému chirurgickému výkonu, dlouhodobější

hospitalizaci v nemocnici a dlouhé rekonvalescenci (2,3). Dle mého názoru velmi dobrou a často užívanou metodou léčby hemoroidů je kombinovaná léčba pomocí Barronovy metody a infračerveného záření. Do konečníku se nakládá speciální ligatura, která zavezme jak přebytečnou sliznici, tak přebytečnou žilní tkáň. Celý tento tkáňový fragment se během několika dnů uvolní a odejde při stolici. Toto může být provázeno lehkým krvácením, které nepotřebuje zvláštní ošetření. Léčba pomocí infračerveného záření (IRC – InfraRed Coagulator), tzv. měkký laser vlivem intenzivního infračerveného záření působí bodově na stěnu konečníku. Dle dávky působí do cca 1 mm v oblasti stěny hemoroidálních žil. Po zákroku se zasažená část žilní pleteně uzavře a vstřebá. Čas aplikace je 0,2–0,6 sekundy na 4–7 místech konečníku. Uvádím několik případů ze své praxe:

Kazuistika 1 S. H., muž, 46 let, se sedavým zaměstnáním v kanceláři po návratu autobusem z dovolené v Chorvatsku se dostavil do naší ambulance pro dvoudenní bolesti konečníku, stopy krve na papíře i ve stolici. Nahmatal si u konečníku tvrdou, bolestivou bulbu. Při vyšetření v GP poloze patrný na č. 9 trombotizo-

Obrázek 1 Trombotizovaný hemoroidální uzel

vaný hemoroidální uzel (obr. 1), palpačně bolestivý, na č. 3 a 11 další dva hemoroidální uzly. V lokální anestezii provedena incise a evakuace trombu, ordinován Detralex v denní dávce 6 tablet denně 4 dny, dále 4 tablety další 4 dny, poté 2 tablety denně. Byla mu doporučena ambulantní kontrola za 3 dny, ke které se nedostavil. Až při kontrolním vyšetření za 10 dní konstatováno výrazné zmenšení až ﬁbrotizace trombotizovaného uzlu, další dva uzly též výrazně zmenšeny. Při dalších kontrolách byl lokální nález uspokojivý, bez nutnosti dalšího výkonu.

Kazuistika 2 J. D., žena, 37 let, před 7 lety na jiném pracovišti měla provedenu operaci varixů levé dolní končetiny (lokální exstirpace jednotlivých varikózních konvolutů s ponechanou v. saphena magna

angiologie i parva). Během horkých letních měsíců se postupně vytvořily lokální recidivy varikosit s již s počínajícími zánětlivými projevy na kůži i trombózami několika uzlů. Subjektivně zvýraznění pocitů těžké končetiny, bolestivé tlaky v bérci až s nočními křečemi, únavnost končetiny i při krátkých výletech. Postupně vznikl otok až ke kolenu – provedené duplexní UZ vyšetření prokázalo zcela insuﬁcientní ponechanou velkou saphenu ( jinak hluboký žilní systém byl volně průchodný). Byla indikována k operačnímu výkonu s předoperační indikací 5 dní Detralex 2 tablety denně, 2 týdny po výkonu poté 2 tablety denně. Pozitivní efekt Detralexu se prokázal – rychlý ústup pooperačního otoku končetiny, rychlá resorpce pooperačních hematomů, ústup bolestí a pocitu těžké nohy.

Kazuistika 3 A. K., muž, 36 let, byl na jiném pracovišti před několika lety operován s hemoroidálními uzly. Již během exotické dovolené a po návratu domů pozoroval opakovanou příměs krve na papíře i na stolici. Při vyšetření prokázány objemné recidivující uzly vnitřních hemoroidů. V několika sezeních ambulantně naloženy Barronovy ligatury v kombinaci s infračervenou koagulací (obr. 2, 3) podpořené medikací Detralex v dávkách 2-0-2. Za několik měsíců byl pacient zcela bez potíží, při kontrole za 1 rok prokázána minimální recidiva na č. 3-4 v GP poloze, která byla jednorázově ošetřena ligaturou a koagulací.

Kazuistika 4 Stále velmi aktivní podnikatelka se rozhodla k operačnímu řešení rozsáhlých, dlouhodobě trvajících varikosit na obou dolních končetinách. Pro její pracovní vytížení se musel výkon provést v červenci a již 5 dní po výkonu měla naplánovanou nutnou služební cestu. Vzhledem k prodělaným trombózám některých pletení byl týden před operací nasazen Detralex v dávce 2 tablety denně. Operačním řešením byla oboustranná saphenectomie s li-

gací proximálních přítoků a lokální exstirpace kolaterálních varikosit. Druhý pooperační den byl proveden převaz, při kterém bylo patrno dobré hojení s drobnými podkožními hematomy, pokračováno v medikaci Detralex 2-00 tbl. Pacientka v pořádku absolvovala služební cestu a při kontrole desátý pooperační den byly obě končetiny bez viditelných hematomů a otoků, operační ranky zhojeny per primam.

Závěr Hemoroidy jako typické civilizační onemocnění postihuje více než 50 % populace. Podstatou onemocnění je rozšíření žilních pletení pod sliznicí řitního kanálu – podobné onemocnění jako jsou varixy na dolních končetinách. Zhoršení projevů hemoroidů i va-

Obrázek 2 Barronovy ligatury

rixů dolních končetin zvláště v horkých letních měsících, při častém cestování a sportovních aktivitách (cyklistika, jízda na koni…) dokážou vystrašit a dovolenou velmi znepříjemnit. V pokročilých stadiích léčba již není jednoduchá (4). Proto je lépe jejich výskytu předcházet – dostatkem tělesné aktivity, omezením sedavého způsobu života, dostatkem tekutin, medikací… (5). V kazuistikách jsou prezentovány případy pacientů s pokročilejšími formami hemoroidální nemoci a chronického žilního onemocnění dolních končetin. Při konzervativní léčbě, před i pooperačním podávání Detralexu jsme pozorovali pozitivní vliv preparátu na rychlejší ústup otoků, rychlejší resorpci pooperačních hematomů i celkově rychlejší hojení na rozdíl od pacientů, kterým Detralex podáván nebyl. V některých případech počátečních stadií onemocnění došlo při podávání Detralexu k ústupu příznaků a nebylo tedy nutné výkon provést. Literatura 1. Belejová M., Detralex v symptomatické léčbě nově vzniklého žilního dyskomfortu u mladé ženy-kazuistika. Causa subita, 2019; 1: 19–20. 2. Mašek T., Žíly mohou zlobit i v konečníku. Maximum, podzim 2012, 15 3. Chaloupka F., Zajištění předoperačního i pooperačního období farmakologickou léčbou Detralexem při chirurgickém řešení hemoroidální nemoci a varixů dolních končetin. Causa subita, 2011; 3: 120–123

Obrázek 3 Barronovy ligatury

4. Černý S., Král J., Šebesta Z., 750 spokojených pacientů? 10 let zkušeností a výsledků Longovy metody operace hemoroidů a análních prolapsů. Rozhl. Chir., 2011; 7: 414–418. 5. Černý S., Hemoroidální nemoc-problém každého věku. Causa subita, 2016; 4: 138– 142

causa subita informuje

Je asistovaná reprodukce stále ještě medicína, nebo jen byznys? Národní den neplodnosti připadá na 6. června. Při této příležitosti chtěli odborníci uvést na pravou míru některé nepřesné a zavádějící informace. Docent MUDr. Tonko Mardešić, CSc. se ohrazuje vůči výrokům některých manažerů, kteří prohlašují, že investice do zařízení, která poskytují zdravotní služby typu asistované reprodukce (IVF, in vitro fertilizace) jsou velmi výhodné hlavně z ekonomického hlediska. „Úspěchy, kterých česká centra reprodukční medicíny dosáhla, jsou dílem odborné úrovně českých lékařů a dalších pracovníků v oboru asistované reprodukce a je nutné za nimi vidět hlavně skvělou medicínu,“ uvádí docent Mardešić. Nepřesné informace se objevují i v odborném tisku, např. Tempus Medicorum (5/2019, strana 11). Není pravda, že kliniky a odborná společnost nově lobují za zvýšení úhrady do 40 let – tato úhrada je takto dlouhodobě nastavena a pouze díky nepřesné deﬁnici byla posléze snížena na hranici 39 let. Odborná společnost naopak odmítla návrh Ministerstva práce a sociálních věcí, aby tato léčba byla hrazena až do 43 let, kdy se naděje na úspěšnou léčbu výrazně snižuje. Současně by přijetí této úpravy mohlo zhoršit nepříznivý trend odkládání těhotenství do stále vyššího věku, navíc v tomto věku je také zvýšené riziko vrozených (například chromozomálních) vad, z nichž část lze včas diagnostikovat (standardní genetické testy, preimplantační diagnostika apod.).

Cílem je poskytnout správnou léčbu ve správný čas Neplodnost je podle Světové zdravotnické organizace onemocnění, které je deﬁnováno jako nedosažení klinického těhotenství po jednom roce pravidelného nechráněného sexuálního styku. Tato deﬁnice zaručuje právo neplodných párů na léčbu. Ve všech zemích však není dostupnost léčby na takové úrovni jako v ČR. Počet cyklů IVF podle Národního registru asistované reprodukce v ČR stoupá, ale u Češek jde od roku 2010 o stabilní stav (kolem 11 000 cyklů), narůstá počet cyklů u cizinek (od roku 2010 asi o 10 %). Důvodem, proč cizinky vyhledávají česká centra, je jednak vysoká medicínská úroveň

a pak v mnoha případech restriktivní podmínky ve vlastní zemi a ztížený přístup k asistované reprodukci. Cizinky jsou majoritními příjemkyněmi darovaných oocytů (v roce 2016 podíl činil 88,1 %).

Bezpečí pro matku i dítě Velmi významným pokrokem bylo snížení podílu vícečetných těhotenství po IVF. Vícečetná gravidita představuje vysoce zvýšené riziko novorozenecké morbidity (novorozenci s nízkou porodní hmotnosti, předčasný porod nezralého novorozence, komplikace při porodu a další) a zvýšené riziko mateřské morbidity. V roce 2011 začaly pojišťovny na nátlak odborné společnosti proplácet čtyři cykly IVF místo původních tří, ale za podmínky, že v prvních dvou léčebných cyklech bude do dělohy přenesen pouze jeden zárodek.

• Imunologicky podmíněná porucha plodnosti • Idiopatická (nevysvětlitelná) sterilita • Dárcovství oocytů • Náhradní mateřství • Páry s genetickým rizikem ( preimplantační diagnostika genetické vady) • Onkofertilita (zachování budoucí plodnosti po onkologické léčbě) • Zmražení pohlavních buněk ze sociálních důvodů (socialfreezing) Čerpáno z tiskových materiálů agentury YourComm

V současnosti dosahují česká centra reprodukční medicíny špičkových výsledků, které jsou plně srovnatelné se skandinávskými zeměmi.

Kdy se IVF provádí Metody asistované reprodukce mají, jako takřka všechny medicínské postupy, své indikace: • Tubární sterilita (neprůchodnost vejcovodů) • Subfertilita muže (snížená plodnost muže) • Ovulační dysfunkce nereagující na standardní léčbu • Endometrióza

kardiologie

Postup v kombinační léčbě rezistentní hypertenze Doc. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D. 3. Interní klinika — klinika endokrinologie a metabolismu Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Souhrn: I přes pokroky ve farmakoterapii se u části nemocných nedaří dosahovat dostatečné kontroly krevního tlaku. Pokud přetrvává vysoký krevní tlak (>140/90 mmHg) i přes trojkombinaci antihypertenziv zahrnující diuretikum v maximální tolerovatelné dávce hovoříme o rezistentní hypertenzi, která představuje závažný zdravotní problém. V diagnostice je nezbytné vyloučit pseudorezistenci, a to především posouzením adherence k farmakoterapii a poté zvážit sekundární etiologii. Farmakologická léčba má být individualizována s ohledem na věk, pohlaví, kardiovaskulární riziko a přidružené komorbidity. Absence jednotného algoritmu generuje řadu možných chyb v kombinování jednotlivých léků. Tento článek zahrnuje aktualizované poznatky v kombinační léčbě rezistentní hypertenze s ohledem na doporučení pro léčbu hypertenze České společnosti pro hypertenzi. Klíčová slova: rezistentní arteriální hypertenze, kombinační léčba, antihypertenziva

Úvod Farmakorezistentní hy pertenze je deﬁnována jako nemožnost dosažení cílových hodnot krevního tlaku (< 140/ 90 mm Hg) i přes nejméně trojkombinaci antihypertenziv v dostatečné dávce, přičemž musí být v léčbě obsaženo diuretikum. Výskyt tohoto fenoménu v populaci hypertoniků není ničím vzácným a dle písemnictví je prevalence udávána v širokém rozmezí od 3 do 50 % v závislosti na zkoumané populaci, reálný odhad však nepřesahuje 9–15 %1. V diagnostice a léčbě takového nemocného je v prvé řadě nutno vyloučit pseudorezistenci (špatná technika měření, syndrom bílého pláště a adherence k terapii). Samozřejmostí by mělo být následné vyloučení sekundár-

ní etiologie. Dalším bodem je důsledná nefarmakologická intervence, která zahrnuje redukci tělesné hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity, omezení solení, alkoholu a zvýšení příjmu ovoce, zeleniny a nízkotučných výrobků. Neméně důležitá je správná farmakoterapie.

Kombinační léčba u hypertenze Pro léčbu hypertenze máme nadále k dispozici čtyři hlavní třídy antihypertenziv a dvě vedlejší 2 . Pro hlavní třídy, které tvoří blokátory systému renin-angiotenzinového (inhibitory ACE a AT-1 blokátory), blokátory kalciového kanálu (BKK), beta-blokátory a diuretika, máme dostatek důkazů z prospektivních randomizovaných studií

Tabulka 1 Seznam vhodného využití konkrétních dvojkombinací dle doporučení České společnosti hypertenze Dvojkombinace

Vhodné užití

Inhibitor ACE/AT1-blokátor + BKK

Dvojkombinace s nejširším použitím, vhodná zejména u hypertenze s vysokým KV rizikem, zvláště spojené s manifestní aterosklerózou, nefropatií, metabolickým syndromem a diabetes mellitus

Inhibitor ACE/AT1-blokátor + diuretikum

Hypertenze starších osob Stav po CMP (indapamid) Hypertenze s hypertroﬁí levé komory srdeční Hypertenze u DM 2. typu a nefropatie (při eGFR ≤ 40 ml/min nutno volit kličkové diuretikum)

Inhibitor ACE/AT1-blokátor + beta-blokátor

Hypertenze + chronická ICHS Hypertenze + chronické srdeční selhání

Alfa-blokátor + beta-blokátor

Hypertenze u feochromocytomu

o jejich kardiovaskulární protektivitě s ovlivněním morbidity a mortality. Do vedlejších tříd antihypertenziv patří alfa-blokátory a centrálně působící léky, jež se používají až v dalších kombinacích po vyčerpání hlavních tříd. Výhodnou strategií je používání ﬁxních kombinací antihypertenziv, neboť menší počet tablet a jednoduché dávkovací schéma vede ke zlepšení adherence nemocného k terapii. Přestože je článek věnován rezistentní hypertenzi, tedy až troj a více kombinační terapii nelze nezmínit některé základní postupy již v dvojkombinační léčbě.

Vybíráme optimální dvojkombinaci Kombinační léčba by měla být šita na míru konkrétnímu pacientovi, přičemž v ýběr antihypertenziv se řídí věkem, pohlavím, kardiovaskulárním rizikem a komorbiditami. Česká a Evropská doporučení nám poskytují návod, u kterých nemocných preferovat určitou kombinaci (tabulka 1). Studie z posledních desetiletí poněkud změnily pohled na výběr antihypertenziva první a druhé volby, a to s ohledem na jejich rozdílný antihypertenzní efekt, metabolické působení a další kardio/ nefroprotektivní vlastnosti (tabulka 2). Mezi nejvíce preferované kombinace patří současné podávání blokátoru kalciového kanálu a inhibitoru ACE/ AT1-blokátoru, dále pak kombinace

kardiologie Tabulka 2 Vybrané významné studie, které ovlivnily současnou antihypertenzní strategii Studie

Srovnávaná kombinace

Zařazení pacienti

Výsledek

Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciového kanálu

ACCOMPLISH

Benazepril + Amlodipin vs. Benazepril + Hydrochlorothiazid

Hypertonici s KV rizikovými faktory

–21 % KV příhod (P<0,001)

ASCOT

Perindopril + Amlodipin vs. Atenolol + Bendroﬂumethiazid

Hypertonici s KV rizikovými faktory

–16 % KV příhod (P<0,001)

SystEur

Nitrendipin + Enelapril vs. placebo

Hypertonici > 60 let s izolovanou systolickou hypertenzí

–31 % KV příhod (P<0,001)

Kombinace inhibitoru ACE a diuretika HYVET

Indapamid + Perindopril vs. placebo

Hypertonici > 80 let

–34 % KV příhod (P<0,001)

ADVANCE

Perindopril + Indapamid vs. placebo

Diabetici

–9 % mikro a makrovaskulárních příhod (P=0,04)

PROGRESS

Indapamid + Perindopril vs. placebo

Prodělaná CMP či TIA

–28 % recidivy CMP (P<0,001)

inhibitoru ACE/AT1- blokátoru a diuretika. Obrázek č. 1 ukazuje vhodné a nevhodné dvojkombinace dle evropských doporučení. Přestože se v písemnictví objevuje řada prací, které ukazují na rozdíly v efektivitě, morbiditě a mortalitě mezi inhibitory ACE a sartany, nemáme v současné době dostatek důkazů, že by v léčbě arteriální hypertenze měla být upřednostňována jedna či druhá skupina antihypertenziv. Volba tedy vychází čistě z lékařových zkušeností. Zvažovat lze jedině rozdíly v nežádoucích účincích, neboť po inhibitorech ACE se může vyskytnout typický suchý kašel pozorovaný častěji u starších osob, současných i bývalých kuřáků a Asiatů3. Blokátory kalciového kanálu patří k nejuniverzálnějším antihypertenzivům, neboť oproti inhibitorům ACE a sartanům lze některé bez obav podávat ve fer tilním období ženy a v průběhu těhotenství. Nepříjemnou limitací těchto léků je možný rozvoj otoků dolních končetin. Jejich kombinace s inhibitorem ACE/sartanem však toto riziko snižuje4. Nižší riziko rozvoje otoků ve srovnání s amlodipinem vykazuje nitrendipin a lercanidipin,

přičemž oba léky vykazují dobrou účinnost a snášenlivost. Nitrendipin navíc snižuje rozvoj kognitivních poruch ve stáří u nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí 5.

Optimální trojkombinace Panuje konsensus odborných společností, že v trojkombinaci antihypertenziv by nemělo chybět diuretikum, neboť jeden z významných faktorů podílející se na rozvoji arteriální hypertenze je zvýšený příjem sodíku v potravě a následná volumová expanze1. Příčina tohoto sůl senzitivního stavu je na jedné straně genetická predispozice, ale velkou roli zde hrají i faktory zevního prostředí. Není výjimkou, že se původně sůl rezistentní jedinec stane sůl senzitivním, přičemž příčinou může být váhový přírůstek, nízké hladiny sérového draslíku, ledvinné poškození apod. Expanze extravaskulárního volumu bývá častěji pozorována u těžkých hypertoniků, a to zejména ve stáří, u obézních, diabetiků a Afroameričanů. Za trojkombinaci s nejširším použitím je považován inhibitor ACE/AT1-blokátor + BKK + diuretikum.

Jaké vybrat diuretikum? K léčbě v ysokého tlaku v yužíváme především středně silná (hydrochlorothiazid, chlorthalidon) a slabě působící saluretika (indapamid). Iniciální dávka diuretika se doporučuje nižší, ale při trvající nedostatečné kontrole je vhodné titrovat dle tolerance do maximální. Pokud i nadále trvá hypertenze, je vhodné zvážit záměnu diuretika dle síly účinku (chlorthalidon> hydrochlorothiazid >indapamid)2. Silná kličková saluretika jako je furosemid nepatří do léčby „nekomplikované“ rezistentní hypertenze a jsou určena pouze pro stavy spojené se srdečním či renálním selháváním, neboť při poklesu eGFR přibližně pod cca 40 ml/ min již thiazidová diuretika neúčinkují. Akutní natriuretický a diuretický účinek furosemidu je sice výraznější než účinek thiazidových diuretik, ale netrvá obvykle déle než 6 hodin. Po odeznění tohoto účinku pak nastupuje fáze kompenzační retence, která trvá až do podání další dávky diuretika. Na této retenci se podílí i aktivace aldosteronu, která je vyvolána předchozí redukcí extracelulárního volumu. Navíc intenzivní diuretický efekt snižuje adherenci hypertonika k léčbě.

Jaké antihypertenzivum zvolit jako lék čtvrté a vyšší volby? V širší kombinační léčbě nemáme dostatek dat z velkých studií, a tak se v léčbě řídíme klinickou situací, jako jsou komorbidity, účinnost a snášenlivost léčby. Optimální strategie zahrnuje nejprve vyčerpání kombinace léků z hlavních skupin a následně přidání i léků z vedlejší třídy. Zda jako lék čtvrté a vyšší volby využijeme alfa-blokátor, centrální antihypertenzivum či blokátor aldosteronových receptorů a v jakém pořadí, je na posouzení ošetřujícího lékaře. Některé přednosti a úskalí těchto léků zmíníme v dalším textu. Alfa-blokátory Současné postavení alfa blokátorů je stále ovlivněno první mortalitní studií ALLHAT, ve které doxazosin vedl k častějšímu výskytu kardiovaskulárních příhod (především dvojnásobné-

kardiologie mu nárůstu výskytu srdečního selhání) ve srovnání se skupinou léčenou chlorthalidonem6. Doxazosinová větev byla předčasně zastavena. Kritici interpretace výsledků studie však poukazují na rozdílnou účinnost terapie, kdy v doxazosinové větvi byl pokles zejména systolického tlaku méně výrazný než v chlorthalidonové skupině. Nejsou také k dispozici echograﬁcká data, a tak nelze vyloučit, že v doxazosinové větvi byl od počátku vyšší výskyt nemocných s asymptomatickou systolickou dysfunkcí levé komory či s lehkým srdečním selháním. Novější studie s alfa blokátory dřívější nálezy nepotvrzují a vyzdvihují metabolický efekt těchto léků7. Navíc od studie ALLHAT došlo i k určitým změnám ve farmakokinetických vlastnostech alfa blokátorů. Upravené lékové formy (tzv. GITS-Gastointestinal Transport System) vedou k pozvolnému 24hodinovému vstřebávání z gastrointestinálního traktu a nezpůsobují přílišné kolísání hladin, čímž snižují výskyt nežádoucích účinků (zejména ortostatické hypotenze) a jsou lépe snášeny7. Zřejmě i čas podání hraje roli v efektivitě antihypertenzního účinku. Doxazosin GITS podaný na noc je dle 24hodinového monitorování krevního tlaku mnohem účinnější ve snižování krevního tlaku než při ranním podání. Lze shrnout, že selektivní alfa-1 blokátory jsou účinné léky ve snížení krevního tlaku s příznivým efektem na plazmatické lipidy a glykémii. Studie

ASCOT poskytuje důležitou informaci o bezpečnosti a efektivitě terapie doxazosinu GITS, přidaného do kombinační léčby hypertenze8. Přestože pro alfa blokátory chybí morbimortalitní studie, beneﬁt mohou přinést v kombinační léčbě u nemocných s metabolickými komplikacemi, jako je dyslipidémie či metabolický syndrom. Centrální antihypertenziva Pro centrální antihypertenziva máme minimální množství informací, týkající se vlivu na dlouhodobou prognózu nemocných. S těmito léky nebyla u hypertoniků prováděna žádná větší randomizovaná studie. Přesto jejich podávání v kombinační terapii může být výhodné, neboť mají výrazný antihypertenzní účinek a neovlivňují negativně lipidový a glukózový metabolismus. V užším slova smyslu lze hovořit pouze o dvou skupinách, a to antagonistech imidazolinového receptoru a urapidilu, neboť centrální alfa-adrenergní agonisté jako klonidin a guanfacin nejsou v ČR registrované. Alfa-methyldopa je určena pouze pro hypertenzi v graviditě a do kombinační léčby rezistentní hypertenze nepatří, neboť je zatížena vysokým procentem nežádoucích účinků a často nutností dávkování několikrát denně. Antagonisté 1 imidazolinového receptoru (rilmenidin a moxonidin) selektivně blokují kardiovaskulární centra v centrálním nervovém systému a navozují inhibici sympatoadrenálního systému provázenou poklesem krev-

Obrázek 1 Vybrané významné studie, které ovlivnily současnou antihypertenzní strategii

Blokátory kalciových kanálĤ

Inhibitory ACE AT1-blokátory

ního tlaku a v menší míře i poklesem srdeční frekvence. Je zajímavé, že v protokolu studie ASCOT byla podskupina nemocných, kteří dostávali jako lék 4.volbymoxonidin nebo spironolakton. Dosud však nebyla žádná subanalýza o efektu moxonidinu publikována. Urapidil má kombinovaný mechanismus účinku, neboť v centrálním nervovém systému blokuje centrální alfa 2-postsynapické receptory a současně přímo blokuje postsynaptické alfa-1 receptory cév. Duální efekt je sice výhodou, ale v kombinační léčbě u rezistentních hypertoniků nastává problém při současném podávání alfa-blokátorů nebo blokátorů imidazolinových receptorů. Těmito kombinacemi v ýrazně zvýšíme riziko nežádoucích účinků.

Blokátory aldosteronového receptoru Zájem o léky ze skupiny antagonistů mineralokortikoidního receptoru výrazně vzrostl v posledním desetiletí s přibý vajícími důkazy o jejich kardio a nefroprotektivitě u nemocných s arteriální hypertenzí a srdečním selháním. Spironolakton je neselektivní antagonista mineralokortikoidních receptorů řazený mezi kalium šetřící diuretika. Právě ona neselektivita je příčinou nežádoucích účinků, a to zejména bolestivé gynekomastie (obr. 2) a ztráty libida u mužů a menstruačních poruch u žen. V tomto ohledu je výhodný eplerenon, který bohužel stále

Obrázek 2 Typický nežádoucí účinek spironolaktonu – gynekomastie u muže

Saluretika (thiazidy a thiazidĤm podobná diuretika)

Beta-blokátory

kardiologie není v této indikaci možno v naší zemi předepsat. Pro spironolakton máme asi nejvíce důkazů potvrzujících beneﬁt z přidání malé dávky do kombinační terapie u rezistentní hypertenze9. Tento vztah naznačuje zásadní vliv aldosteronu na krevní oběh u rezistentních hypertoniků. Nadměrná sekrece aldosteronu byla popsána u obézních hypertoniků a nemocných se syndromem spánkové apnoe, kde tato léčba může být efektivnější. Dále byla popsána nadprodukce aldosteronu i přes účinnou blokádu systému renin-aldosteronového prostřednictvím inhibitoru ACE či AT-1 blokátoru, a proto přidání blokátoru mineralokortikoidního receptoru k ACE inhibitoru či AT1-blokátoru může být vhodnou volbou u rezistentní hypertenze. Samozřejmostí by měla být častější kontrola renálních parametrů a mineralogramu.

Jakých chyb je třeba se v kombinační léčbě vyvarovat? 1. Nezapomínat na diuretikum, jeho volbu řídit komorbiditami a snažit se o dostatečnou dávku s ohledem na toleranci. 2. Nekombinovat inhibitor ACE a AT-1 blokátor – tzv. duální blokáda systému RAA. Jedinou výjimkou může být významná proteinurie. Tato indikace patří do rukou nefrologa. 3. Trojitá a vícečetná blokáda systému renin-aldosteronového je nebezpečná. Kombinace inhibitoru ACE + AT1-blokátoru + spironolaktonu, se kterou se v běžné praxi také setkáváme, nemá žádnou oporu v medicíně založené na důkazech a tato kombinace je v rozporu s platnými doporučeními pro léčbu hypertenze. 4. Vyvarovat se kombinaci dvou centrálních antihypertenziv, a to nejčastěji urapidilu a moxonidinu/rilmenidinu, neboť významně zvýšíme riziko nežádoucích účinků jako je únava, ospalost a suchost v ústech. 5. Opatrnost při kombinaci urapidilu s alfa-blokátorem pro možné nežádoucí účinky. Souhrn pro praxi Vhodný algoritmus v kombinační terapii je ukázán v grafu 1.

Graf 1 Schematický algoritmus postupu u nemocného s rezistentní hypertenzí Rezistentní hypertenze

Vylouþit pseudorezistenci a sekundární etiologii

Motivovat k zmČnČ životního stylu

Eliminovat þi minimalizovat užívání lékĤ, které mohu zvyšovat krevní tlak

Zvýšit adherenci k farmakoterapii - Používat fixní kombinace - Jednoduché dávkovací schéma (1x dennČ)

Intenzifikovat diuretickou terapii Nahradit úþinnČjším diuretikem Indapamid ĺ HCHT ĺ Chlorthalidon Navýšit dávku diuretika Po vyþerpání vhodných kombinací hlavních tĜíd

PĜidat spironolakton 25 mg

PĜidat alfa-blokátor Preferenþní doxazosin podávaný veþer

Podpořeno grantem AZV ČR 16-30345A Literatura 1. Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, White A, Cushman WC, White W, Sica D, Ferdinand K, Giles TD, Falkner B and Carey RM. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientiﬁc statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension. 2008; 51: 1403–19. 2. Widimský_jr. J, Filipovský J, Ceral J, Cífková R, Linhart A, Monhart V, Rosolová H, Seidlerová-Mlíková J, Souček M, Špinar J, Tesař V, Vítovec J and Zelinka T. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze & kardiovaskulární prevence. 20187; 7:1–19. 3. Morimoto T, Gandhi TK, Fiskio JM, Seger AC, So JW, Cook EF, Fukui T and Bates DW. An evaluation of risk factors for adverse drug events associated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Eval Clin Pract. 2004; 10: 499–509. 4. Littlejohn TW, 3rd, Majul CR, Olvera R, Seeber M, Kobe M, Guthrie R, Oigman W and Study I. Results of treatment with telmisartan-amlodipine in hypertensive patients. J Clin Hypertens (Greenwich). 2009; 11: 207–13.

PĜidat centrální antihypertenzivum

5. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR, Babeanu S, Bossini A, Fagard R, Gil-Extremera B, Laks T, Kobalava Z, Sarti C, Tuomilehto J, Vanhanen H, Webster J, Yodfat Y, Birkenhager WH and Systolic Hypertension in Europe I. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med. 2002; 162: 2046–52. 6. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000; 283: 1967– 75. 7. Chapman N, Chang CL, Dahlof B, Sever PS, Wedel H and Poulter NR. Effect of doxazosin gastrointestinal therapeutic system as third-line antihypertensive therapy on blood pressure and lipids in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Circulation. 2008; 118: 42–8. 8. Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlof B, Sever PS, Wedel H and Poulter NR. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension. 2007; 49: 839–45. 9. Rosa J, Zelinka T, Petrak O, Strauch B, Holaj R and Widimsky J, Jr. Should All Patients with Resistant Hypertension Receive Spironolactone? Curr Hypertens Rep. 2016; 18:81.

Inzerce

Wobenzym® • lék pro systémovou enzymoterapii na bázi kombinace živočišných a rostlinných enzymů • vhodná podpůrná léčba recidivujících zánětů1) • významně omezuje frekvenci opakování zánětů • snižuje související spotřebu antimikrobiálních léků 2,3)

www.wobenzym.cz Wobenzym® - zkrácená informace o přípravku:

800 tbl.

300 tbl.

200 tbl.

Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina romelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., ak¬tivita: F.I.P.-j., j celková amylolytická ak tivita: 4030 FI P j celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako alternativa k dosud užívaným postupům – poúrazové otoky, lymfedém, fibrocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba – některé pooperační stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních končetin, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání, artróza (pokročilá stádia), mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující záněty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, močového a pohlavního ústrojí, trávicí trubice, kůže aj.), jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. Kontraindikace: Přecitlivělost na složky přípravku, situace spojené se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou fibrinolýzou. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky: Ojediněle změny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce. Při užívání vyšších jednotlivých dávek se mohou objevit pocity plnosti, nadýmání, výjimečně nevolnost. Dávkování: Léčba se zahajuje dávkou 3x5 až 3x10 tbl. denně. S ústupem chorobných projevů se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3x3 tbl. denně. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich účinek. Děti: 1 tableta na 6 kg tělesné hmotnosti. Během těhotenství a kojení by mělo být podávání Wobenzymu kriticky zváženo. Balení: po 40, 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25°C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 20.3.2018. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: 800 160 000, +420 267 750 003, e-mail: mucos@mucos.cz. Určeno pro odbornou veřejnost. Datum přípravy materiálu: 03/2019 1) SPC přípravku Wobenzym [online]. SÚKL [cit. 03-03-2019]: www.sukl.cz/modules/medication/search.php 2) Adámková E et al. Systémová enzymoterapie v komplexní léčbě recidivujících zánětů dýchacích cest u dětí – postregistrační retrospektivní multicentrické hodnocení. Čes Slov Pediatr 2004;59(10): 513-521 3) Unzeitig V et al. Systémová enzymoterapie v léčbě recidivující vulvovaginální kandidózy. Čes Gynekol 2013;78(2):187-191

PAH JE PROGREDUJร Cร ONEMOCNENร

Zร SKEJTE Nร SKOK

ZKRร CENร INFORMACE O Lร ร IVร M Pร ร PRAVKU OPSUMIT

Nรกzev pรธรญpravku: 2SVXPLW PJ SRWDKRYDQp WDEOHW\ SORรงeQรญ: SRWDKRYDQi WDEOHWD REVDKXMH PDFLWHQWDQXP PJ D SRPRFQp OiWN\ TerapeuWLFkp LQGLkaFe: 2SVXPLW MH Y PRQRWHUDSLL QHER Y NRPELQRYDQp WHUDSLL LQGLNRYiQ N GORX KRGREp Opฤ Eฤ SOLFQt DUWHULiOQt K\SHUWHQ]H 3$+ X GRVSฤ OรฌFK SDFLHQWฤฃ IXQNฤ Qt WฤจtG\ :+2 ,, Dรง ,,, ร ฤ LQQRVW E\OD SURNi]iQD X SDFLHQWฤฃ V 3$+ Yฤ HWQฤ LGLRSDWLFNp D Gฤ GLฤ Qp 3$+ 3$+ VSRMHQp V RQHPRFQฤ QtP SRMLYRYp WNiQฤ D 3$+ VSRMHQp V NRULJRYDQRX MHGQRGXFKRX YUR]HQRX VUGHฤ Qt YDGRX 'รกvkRvรกQรญ a zpฤฃVRE pRGรกQรญ: 2SVXPLW VH Pi XรงtYDW SHURUiOQฤ Y GiYFH PJ [ GHQQฤ V MtGOHP QHER EH] MtGOD 3RWDKRYDQp WDEOHW\ QHO]H Gฤ OLW D PDMt VH SRO\NDW FHOp D ]DStMHW YRGRX 2SVXPLW VH Pi XรงtYDW NDรงGรฌ GHQ Y SฤจLEOLรงQฤ VWHMQRX GREX 9\QHFKi OL SDFLHQW GiYNX SฤจtSUDYNX Pi VL ML Y]tW LKQHG MDN MH WR PRรงQp D GDOรฅt GiYNX VL Y]tW Y SOiQRYDQpP ฤ DVH 9\QHFKi OL GiYNX QHPi XรงtW GYฤ GiYN\ QDMHGQRX 6WDUรฅt SDFLHQWL 8 SDFLHQWฤฃ VWDUรฅtFK OHW QHQt QXWQi ~SUDYD GiYNRYiQt 8 SDFLHQWฤฃ VWDUรฅtFK OHW MVRX N GLVSR]LFL RPH]HQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL SURWR VH X QLFK PXVt 2SVXPLW SRXรงtYDW RSDWUQฤ 3DFLHQWL V SRรฅNR]HQtP MDWHU 8 SDFLHQWฤฃ V PtUQรฌP VWฤจHGQฤ ]iYDรงQรฌP DQL Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHQt ~SUDYD GiYN\ QXWQi 1LFPpQฤ V SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX X 3$+ VH VWฤจHGQฤ ]iYDรงQรฌP QHER Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHMVRX รงiGQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL 3RGiYiQt SฤจtSUDYNX VH QHPi ]DKDMRYDW X SDFLHQWฤฃ V Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHER V NOLQLFN\ Yรฌ]QDPQฤ ]YรฌรฅHQรฌPL KODGLQDPL MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] YtFH QHรง [ QDG KRUQt KUDQLFL QRUP\ 8/1

3DFLHQWL V SRรฅNR]HQtP OHGYLQ ร SUDYD GiYN\ QHQt SRWฤจHEQi 6 SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX SDFLHQWฤฃP V 3$+ V SRรฅNR]HQtP OHGYLQ QHMVRX รงiGQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL GRSRUXฤ XMH VH RSDWUQRVW 8 SDFLHQWฤฃ QD GLDOรฌ]H VH 2SVXPLW QHGRSRUXฤ XMH 3HGLDWULFNi SRSXODFH %H]SHฤ QRVW D ~ฤ LQQRVW PDFLWHQWDQX X Gฤ Wt QHE\OD dosud stanovena. KRQWraLQGLkaFe: +\SeUsen]LtLvLta na Opฤ Lvou OitNu neEo NteUouNoOL SoPoFnou OitNu. 7ฤ Kotenstvt. รฆen\ v SOodnpP vฤ Nu NteUp neSouรงtvaMt sSoOeKOLvou antLNonFeSFL. .oMent. 3aFLentL s tฤ รงNรฌP SoรฅNo]entP MateU s FLUKy]ou neEo Ee] nt . 9รฌFKo]t Kodnot\ MateUntFK aPLnotUansIeUi] asSaUtitaPLnotUansIeUi]\ $67 a neEo aOanLnaPLnotUansIeUi]\ $/7 ! [ 8/1 . ZvOรกรฅWQรญ upRzRrQฤ Qรญ a RpaWรธeQรญ prR pRuรงLWรญ: -ateUnt IunNFe 3ฤจed ]aKiMentP Opฤ E\ E\ Pฤ O\ Eรฌt SUoveden\ MateUnt test\. 3aFLentL E\ Pฤ OL Eรฌt sOedovinL PonLtoUovat Kodnot\ $/7 a $67 se doSoUuฤ uMe Naรงdรฌ Pฤ stF. 2EMevt OL se SฤจetUvivaMtFt neMasnp NOLnLFN\ vรฌ]naPnp ]vรฌรฅent Kodnot aPLnotUansIeUi]\ Me OL ]vรฌรฅent sSoMeno se ]vรฌรฅentP ELOLUuELnu ! [ 8/1 neEo s NOLnLFNรฌPL Sฤจt]naN\ SoรฅNo]ent MateU naSฤจ. รงOoutenNa Pi Eรฌt teUaSLe SฤจtSUavNeP SฤจeUuรฅena. .onFentUaFe KePoJOoELnu /pฤ Ea PaFLtentaneP E\Oa sSoMena s SoNOeseP NonFentUaFe KePoJOoELnu. 8 tฤ รงNp anpPLe se ]aKiMent Opฤ E\ SฤจtSUavNeP nedoSoUuฤ uMe. 3ฤจed ]aKiMentP Opฤ E\ se doSoUuฤ uMe ]Pฤ ฤจent NonFentUaFt KePoJOoELnu a Pฤ ฤจent Eฤ KeP Opฤ E\ oSaNovat dOe NOLnLFNรฌFK LndLNaFt. 3OLFnt venooNOu]Lvnt nePoF 2EMevt OL se SฤจL Sodivint PaFLtentanu SaFLentฤฃP s 3$+ Sฤจt]naN\ SOLFntKo edpPu Me nutno ]viรงLt Poรงnost tpto nePoFL. 3ouรงLtt u รงen v SOodnpP vฤ Nu /pฤ Eu SฤจtSUavNeP O]e ]aKiMLt Sou]e E\Oo OL v\Oouฤ eno tฤ Kotenstvt E\Oo Sodino vKodnp Souฤ ent o antLNonFeSFL a Souรงtvi OL se sSoOeKOLvi antLNonFeSFe. รฆen\ nesPฤ Mt otฤ Kotnฤ t Meรฅtฤ Pฤ stF So v\sa]ent SฤจtSUavNu. %ฤ KeP Opฤ E\ se doSoUuฤ uMe SUovidฤ t Naรงdรฌ Pฤ stF tฤ KotensNp test\. 3oPoFnp OitN\ 3aFLentL se v]iFnรฌPL dฤ dLฤ nรฌPL SUoEOpP\ s LntoOeUanFt JaOaNty]\ s vUo]enรฌP deILFLteP OaNti]\ neEo s PaOaEsoUSFt JOuNy]\ a JaOaNty]\ E\ SฤจtSUaveN nePฤ OL uรงtvat. 7USt OL SaFLent K\SeUsensLtLvLtou na syMu 2SsuPLt se nesPt Souรงtt. IQWerakFe V MLQรฌPL Opฤ LvรฌPL pรธรญpravk\: Za SฤจttoPnostL sLOnรฌFK LnduNtoUฤฃ &<3 $ Pฤฃรงe doMtt Ne sntรงent ~ฤ LnnostL PaFLtentanu. .oPELnaFL PaFLtentanu se sLOnรฌPL LnduNtoU\ &<3 $ naSฤจ. ULIaPSLFLneP tฤจe]aONou teฤ Novanou NaUEaPa]eSLneP a Ien\toLneP Me nutno se v\Knout. 3ฤจL souฤ asnpP Sodivint PaFLtentanu sSoOu se sLOnรฌPL LnKLELtoU\ &<3 $ naSฤจ. LtUaNona]oO NetoNona]oO voULNona]oO NOaULtKUoP\FLn teOLtKUoP\FLn neIa]odon ULtonavLU a saFKLnavLU Me nutni oSatUnost. )aUPaNoNLnetLNa PaFLtentanu a MeKo aNtLvntKo PetaEoOLtu neE\Oa ZaUIaULneP a F\NOosSoULneP $ ovOLvnฤ na. 6LOdenaILO nePฤ O na IaUPaNoNLnetLNu PaFLtentanu vOLv. ([So]LFe sLOdenaILOu Eฤ KeP souฤ asnpKo Sodivint PaFLtentanu E\Oa ]vรฌรฅena ]attPFo e[So]LFe aNtLvntPu PetaEoOLtu PaFLtentanu E\Oa sntรงena. 7\to ]Pฤ n\ se neSovaรงuMt ]a NOLnLFN\ UeOevantnt. 6ntรงeni ~ฤ Lnnost KoUPoniOntFK NontUaFeStLv se neoฤ eNivi. Fertilita: 8 Puรงฤฃ neO]e v\Oouฤ Lt naUuรฅent sSeUPatoJene]e. ร ฤ iQk\ Qa VFKRpQRVt รธรญGit a REVluKRvat VtrRMe: 0aFLtentan Pฤฃรงe Ptt PaOรฌ vOLv na sFKoSnost ฤจtdLt neEo oEsOuKovat stUoMe. NeรงรกGRuFรญ ~ฤ iQk\: 9eOPL ฤ astp nasoIaU\nJLtLda EUonFKLtLda anpPLe EoOestL KOav\ edpP a UetenFe teNutLn. รฟastp IaU\nJLtLda FKฤจLSNa LnIeNFe Poฤ ovรฌFK Fest K\Soten]e na]iOnt NonJesFe. 0pnฤ ฤ astp UeaNFe SฤจeFLtOLvฤ OostL naSฤจ. anJLoedpP svฤ dฤ nt v\UiรงNa . PรธeGรกvkRvรกQรญ: 3ฤจL SฤจedivNovint se Pust dOe SotฤจeE\ SฤจLMPout standaUdnt SodSฤฃUni oSatฤจent. 1ent SUavdฤ SodoEnp รงe E\ dLaOรฌ]a E\Oa ~ฤ Lnni. ZvlรกรฅtQรญ RpatรธeQรญ prR uFKRvรกvรกQรญ: 8FKoviveMte SฤจL teSOotฤ do ย &. %aleQรญ: %tOp neSUฤฃKOednp 39& 3( 39d& $O EOLstU\ v SaStUovรฌFK NUaELฤ NiFK oEsaKuMtFtFK neEo SotaKovanรฌFK taEOet. 'rรงitel rRzKRGQutรญ R reJiVtraFi: -anssen &LOaJ ,nteUnatLonaO 19 7uUnKoutseZeJ % %eeUse %eOJLe. ReJ ฤ : (8 a (8 . ZpฤฃVRE ~KraG\ a vรฌGeMe: 3ฤจtSUaveN Me vi]in na OpNaฤจsNรฌ SฤจedSLs a nent KUa]en ] SUostฤจedNฤฃ veฤจeMnpKo ]dUavotntKo SoMLรฅtฤ nt. 'atuP revize te[tu: . . . 7HQWR Opฤ LYรฌ SฤจtSUDYHN SRGOpKi GDOรฅtPX VOHGRYiQt 7R XPRรงQt U\FKOp ]tVNiQt QRYรฌFK LQIRUPDFt R EH]SHฤ QRVWL รฆiGiPH ]GUDYRWQLFNp SUDFRYQtN\ DE\ KOiVLOL MDNiNROL SRGH]ฤจHQt QD QHรงiGRXFt ~ฤ LQN\ 3ฤจHG SฤจHGHSViQtP OpNX VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SฤจtSUDYNX ร SOQi LQIRUPDFH R SฤจtSUDYNX MH N GLVSR]LFL Y 6RXKUQX ~GDMฤฃ R SฤจtSUDYNX 63& QD ZHERYรฌFK VWUiQNiFK (YURSVNp DJHQWXU\ SUR Opฤ LYp SฤจtSUDYN\ KWWS ZZZ HPD HXURSD HX QHER QD DGUHVH -DQVVHQ &LODJ V U R :DOWHURYR QiPฤ VWt 3UDKD ยฒ -LQRQLFH 7HO ID[ ( PDLO LQIRF]#LWV MQM FRP ZZZ MDQVVHQ F] KRreVpRQGeQฤ Qรญ aGreVa: :aOteUovo niPฤ stt 3UaKa -LnonLFe AFteliRQ PKarPaFeutiFalV CZ V r R )UanFou]sNi 3UaKa teO.

kardiologie

Plicní arteriální hypertenze – speciﬁcká léčba na základě rizikové stratiﬁkace Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., MUDr. Jan Přeček, Ph.D. 1. interní klinika — kardiologická, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc Souhrn: Plicní arteriální hypertenze (PAH) je primární onemocnění plicních arteriol, které je charakterizováno vaskulární proliferací a remodelací. Následně dochází vlivem progredujícího onemocnění ke zvýšení plicní cévní rezistence, selhání pravé komory a v krajním případě úmrtí. I přes konvenční a symptomatickou léčbu PAH se jedná o dosud nevyléčitelné onemocnění. Nicméně všechny pokroky dosažené ve farmakologické a nefarmakologické léčbě v posledních dekádách umožňují u nemocných s PAH významné zlepšení kvality života a jeho prodloužení. Klíčová slova: plicní arteriální hypertenze, antagonisté endotelinových receptorů, léky ovlivňující biologickou dostupnost oxidu dusnatého, analoga prostacyklinu

Úvod Plicní arteriální hypertenze (PAH) je primární onemocnění plicních arteriol, které vzniká buď z neznámé příčiny (idiopatická a hereditární PAH), nebo je jeho vznik asociován se známou vyvolávající příčinou (systémová onemocnění pojiva, jaterní onemocnění, vrozené zkratové srdeční vady, HIV infekce, abúzus některých anorektik). Plicní hypertenze byla dosud definována hemodynamicky zvýšením středního tlaku v plicnici nad 25 mmHg v klidu. (1) Z hlediska volby optimální terapeutické strategie je zásadní odlišení prekapilární a postkapilární formy plicní hypertenze změřením tlaku v zaklínění plicnice (hemodynamický korelát plnících tlaků levé komory). Hodnota tlaku v zaklínění plicnice – pulmonar y arter y wedge pressure (PAWP) diskriminující tyto dvě formy plicní hypertenze je arbitrárně definována 15 mmHg. Jedním z nejdůležitějších (a zároveň kontroverzních) doporučení z posledního Světového sympozia plicní hypertenze v Nice byl návrh nové hemodynamické definice plicní hypertenze. Na základě evidence vycházejí z katetrizačních měření zdravých subjektů je klidový střední tlak v plicnici 14.0±3.3 mmHg. (2) V rámci intervalu 2 směrodatných odchylek nad tuto mez je prahová hodnota plicní hypertenze definována zvýšením středního tlaku v plicnici nad 20 mmHg. Samotné zvýšení středního tlaku v plicnici nad tuto mez však není dostatečné pro definici

plicní arteriální hypertenze, protože tento stav může být způsoben hyperkinetickou cirkulací nebo pasivně zvýšením tlaku v zaklínění plicnice (PAWP) v důsledku celé řady onemocnění postihujících aortální a mitrální chlopně nebo levou komoru. Proto je v deﬁnici PAH dále zahrnuta plicní vaskulární rezistence (PVR) ≥3 WU při hodnotě PAWP ≤15 mmHg. (3)

Iniciální strategie a cíle léčby Iniciální volba léčebné strategie je založena na komplexním zhodnocení závažnosti onemocnění a individuální prognostické stratifikaci. Kategorizace jednotlivých prognostických skupin je uvedena v tabulce 1. Obecně platí, že pacient v iniciálním nízkém rizikovém profilu je léčen perorální specifickou

monoterapií PAH, ve středním riziku je léčba zahájena perorálně podávanou kombinací a při vysokém rizikovém profilu je vždy zahájena kombinační léčba zahrnující parenterální prostanoid. Cílem terapeutických snah je zlepšení symptomů a kvality života, respektive jeho prodloužení. Sledované klinické parametry a prognostické prediktory používané v rutinní praxi jsou shrnuty v tabulce 2. Pokud nedojde do 3 měsíců od zahájení specifické léčby PAH k výraznému zlepšení symptomů, výkonnosti pacienta, echokardiografických markerů morfologie a funkce pravé komory a přetrvávají nízký srdeční výdej, vysoký tlak v pravé síni, vysoká hladina natriuretických peptidů, je nutné zvažovat eskalaci léčby, pacienta zařadit na čekací listinu transplantace plic. (1,4)

Obrázek 1 Léčba v době úmrtí v souvislosti s plicní arteriální hypertenzí (dle Farbera et al.)

kardiologie Stratifikace rizika podle guidelines ESC/ERS z roku 2015 je založena na použití proměnných odvozených z více studií, ale samotný algoritmus pro posuzování individuálního rizika má úroveň důkazů C (odborný konsensus a/nebo malé studie, retrospektivní studie a registry). Validací uvedeného postupu stratifikace rizika PAH se zabývala retrospektivní studie publikovaná Kylhammarem et al. v roce 2018. Pro každého z 530 pacientů ze švédského registru PAH bylo kalkulováno rizikové skóre přiřazením stupně ze škály od 1 do 3 pro každou hodnocenou proměnnou podle její úrovně rizika (nízké riziko = 1, střední riziko = 2, vysoké riziko = 3). Následně bylo kalkulováno individuální průměrné riziko zaokrouhlené na nejbližší celé číslo, čímž byla definována v ýchozí riziková skupina (nízká, střední nebo vysoká). Poté byla stejným způsobem vypočítána průměrná hodnota individuálního rizika u 383 pacientů, kteří měli do 1 roku od stanovení diagnózy dostupná validní data. Při zahájení sledování byla převážná většina pacientů ve středním riziku (67 %), 23 % bylo klasifikováno jako nízce rizikoví a 10 % měli vysoké riziko PAH. Po 1 roce sledování překvapivě došlo pouze k nepatrné změně v proporci rizikových skupin léčených pacientů s PAH. Nízké riziko bylo kalkulováno u 29 %, střední riziko u 60 % a vysoké riziko bylo stanoveno u 11 % pacientů s PAH. Ve studii bylo ověřeno, že aplikace rizikové stratifikace předpověděla riziko úmrtí v 1., 3. a 5. roce, což platilo univerzálně v podskupinách s idiopatickou, hereditární a asociovanou formou PAH. Roční mortalita ve skupinách s iniciálně stanoveným nízkým, středním a vysokým výchozím rizikem byla 1 %, 17 %, resp. 26 %. Opakování rizikové stratifikace při následném sledování stanovilo roční mortalitu na úrovni 1 %, 9 % a 30 % podle rizikové skupiny, což koresponduje s údaji uvedenými v guidelines ESC/ERS z roku 2015. Dále byl pot v rzen prognostick ý v ýznam zlepšení, respektive udržení nízkorizikového profilu v průběhu sledování. Přežívání se konzistentně zlepšovalo v závislosti na zvyšující se proporci proměnných hodnocených

v nízkém riziku. Ačkoli tato studie byla retrospektivní analýzou registru, tak zásadním nálezem je validace algoritmu rizikové stratiﬁkace uvedeného v posledních guidelines v reálné kohortě incidentních pacientů léčených moderními speciﬁckými léky PAH. Je třeba zvážit i několik důležitých limitací uvedené retrospektivní studie. Mezi iniciálně hodnocenou kohortou (n=530) a kohortou analyzovanou v průběhu sledování (n=383) došlo k výrazné ztrátě počtu sledovaných pacientů, z nichž více než polovina byla nevysvětlena. Tento fakt mohl vést k selekčnímu bias s vlivem na validní interpretaci výsledků. Pouze třetina pacientů hodnocená v následné analýze měla k dispozici invazivní hemodynamická měření, což může opět mírně znehodnocovat derivované výsledky. Podíl pacientů dosahujících nízkorizi-

kového proﬁlu indikovaných na základě posledních doporučení k iniciální monoterapii PAH při sledování byl relativně nízký (29 %). U zbylých rizikových pacientů, kteří jsou v současné době na základě výsledků publikovaných studií léčení kombinovanou léčbou, byla pravděpodobně proporce kombinační léčby nižší, což mohlo mít vliv na jejich následnou prognózu a nižší proporci dosažení nízkorizikového proﬁlu, který je z hlediska prognózy žádoucí. (5) Analýza francouzského registru potvrdila uvedené výsledky, s tím že kritéria hodnocení rizik nav ržená v guidelines ESC/ERS poměrně přesně predikují riziko úmrtí nebo transplantace plic u pacientů s PAH v době diagnózy a během prvního roku léčby. V období let 2006 až 2016 byla analyzována kohorta 1017 incidentních pacientů s idiopatickou, hereditární

Tabulka 1 Determinanty prognózy podle doporučení Evropské kardiologické společnosti Nízké riziko

Střední riziko

Vysoké riziko

WHO funkční třída

I, II

III

6MWT

> 440 m

165–440 m

< 165 m

NT-proBNP

< 300 ng/L RA area < 18 cm

Echokardiograﬁe

Hemodynamika

300–1400 ng/L 2

Bez perikardiálního výpotku

RA area 18–26 cm

> 1400 ng/L 2

Žádný nebo minimální perikardiální výpotek

RA area > 26 cm 2 Perikardiální výpotek

RAP < 8 mmHg

RAP 8–14 mmHg

RAP > 14 mmHg

CI ≥ 2.5 L/min/m 2

CI 2.0–2.4 L/min/m 2

CI < 2.0 L/min/m 2

SvO2 > 65 %

SvO2 60–65 %

SvO2 < 60 %

6MWT, vzdálenost dosažená v testu 6minutovou chůzí; CI, cardiac index – srdeční index; NT-proBNP, N-terminální frakce mozkového natriuretického peptidu; RA, right atrium – pravá síň; RAP, right atrial pressure – střední tlak v pravé síni; SvO2, saturace smíšené žilní krve; WHO, World Health Organization.

Tabulka 2 Terapeutické cíle (dosažení nízkého rizikového profilu) Funkční třídy

I, II

Vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí

> 440 m

Morfologie a funkce pravé komory (ECHO, MR)

normální

Hemodynamika Natriuretické peptidy

tlak v pravé síni < 8 mmHg srdeční index > 2.5-3 l/min/m 2 normální

kardiologie a léky indukovanou PAH, ve které byl kalkulován počet nízkorizikových kritérií přítomných v době diagnózy a při sledování. Jako kritéria deﬁnující nízké riziko byla hodnocena jednak funkční skupina I/II podle Světové zdravotnické organizace (WHO)/New York Heart Association (NYHA), dále vzdálenost dosažená v testu 6minutovou chůzí (6MWT) >440 m, střední tlak v pravé síni <8 mmHg a srdeční index ≥ 2,5 L•min-1•m.-2. Počet nízkorizikových kritérií dosažených v prvním roce sledování diskriminoval pacienty s nižším rizikem lépe, než počet kritérií přítomných v době zahájení léčby a sledování. Pacienti, kteří dosáhli pouze jednoho nebo dvou nízkorizikových kritérií při sledování, měli horší dlouhodobou prognózu než ti, kteří dosáhli tří nebo čtyř nízkorizikových kritérií. Dále pacienti, kteří dosáhli nebo udrželi všechna čtyři kritéria s nízkým rizikem, měli lepší dlouhodobou prognózu než pacienti s třemi nízkorizikovými kritérii při přehodnocení. (6)

Konvenční, podpůrná a specifická farmakoterapie PAH Současné terapeutické možnosti PAH lze rozdělit na režimová opatření, podpůrnou léčbu (antikoagulace, léčba srdečního selhání, dlouhodobá domácí oxygenoterapie), specifickou léčbu (vazodilatační léčba blokátory kalciových kanálů, prostanoidy, antagonisté endotelinových receptorů a inhibitory fosfodiesterázy 5) a nefarmakologickou léčbu (balónková septostomie, transplantace plic). Vazodilatační léčba blokátory kalciových kanálů je indikována u pacientů s pozitivním testem akutní plicní vazodilatace, pokud při této terapii zůstávají nemocní dlouhodobě ve funkčním stádiu NYHA I nebo II nebo obecně v nízkém rizikovém profilu s dosažením terapeutických cílů, které jsou uvedeny v tabulce 1. V ostatních případech je indikována léčba specifickými léky, jejichž účinky jsou nejen vazodilatační, ale také antiremodelační. U nemocných ve funkční třídě NYHA II jsou základem léčby an-

tagonisté receptorů pro endotelin (ambrisentan a bosentan) nebo inhibitory fosfodiesterázy 5 (sildenafil a tadalafil). Obdobně je tomu u pacientů ve funkční třídě NYHA III, alternativu zde představují parenterální prostanoidy. Ve funkčním stádiu NYHA IV a při vysokém rizikovém profilu pacienta je lékem volby intravenózní epoprostenol, případně další analoga prostacyklinu doplněné antagonisty receptorů pro endotelin nebo inhibitory fosfodiesterázy 5. V případě nedostatečné terapeutické odpovědi je samozřejmě indikována kombinační léčba nebo zvážení provedení balónkové atriální septostomie a zejména transplantace plic. Stávající spektrum léků používaných při specifické léčbě PAH (blokátory kalciových kanálů, prostanoidy, antagonisté endotelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy-5) se recentně rozšířilo o riociguat (perorální stimulátor solubilní guanylátcyklázy) a macitentan (duální tkáňově specifický antagonista receptorů pro endotelin). V současnosti se již v léčbě PAH také uplatňuje selexipag (perorální agonista prostacyklinového receptoru), který však v terapeutickém armamentáriu zcela jistě nemůže nahrazovat parenterální prostanoidy, ale může představovat vhodnou alternativu do kombinační terapie v případě středního rizika progrese PAH nebo při nemožnosti aplikace parenterálních prostanoidů z různých, zejména logistických důvodů, např. při nemožnosti manipulace s aplikační pumpou ze strany léčeného pacienta. Iniciální léčba specifickými léky PAH je tedy zahajována ve funkčním stádiu NYHA/WHO I-III zpravidla monoterapií při nízkém rizikovém profilu nebo u rizikových forem iniciální kombinační léčbou. Specifické léky cílí na jednu ze tří signálních cest podílejících se na patogenezi PAH – endotelinovou cestu, oxidu dusnatého a prostacyklinu, které ovlivňuje a působí zpravidla vazodilatačně, antiproliferačně a remodelačně. (1,6)

Perspektivy a nové strategie specifické léčby PAH V rámci stanovení iniciální strategie

léčby PAH je zhodnocena prognostická závažnost nově diagnostikovaného pacienta s PAH pomocí multiparametrické rizikové stratifikace pro definování stavu s nízkým, středním nebo vysokým rizikem progrese onemocnění. Podle rizikového profilu je dále volena iniciální monoterapie, perorální kombinovaná léčba nebo u rizikových pacientů kombinace zahrnující parenterálně aplikovaný prostanoid. Pokud není dosaženo v rámci léčby PAH terapeutického cíle, kterým je stav pacienta odpovídající nízkému riziku, tak je vždy nutné zvážit eskalaci léčby o další specifický lék PAH nebo zařazení pacienta na čekací listinu transplantace plic. V době úmrtí souvisejícího s PAH je dle údajů vyplývajících z registrů relativně málo pacientů léčeno maximalizovanou kombinovanou specifickou terapií PAH (obr. 1). Ve skupině zemřelých pacientů ve funkční třídě NYHA/WHO IV, téměř třetina (32,6 %) a u všech hodnocených v době úmrtí téměř polovina (44,1 %) neužívalo parenterální prostanoidy. (7,8) Tento fakt je pravděpodobně důsledkem celé řady logistických překážek, které brání nasazení parenterálních prostanoidů, což se podílí nesporně na zhoršení prognózy a zkrácení života nemocného. Mezi základní důvody, které vedou k oddálení, respektive nenasazení syntetických analogů prostacyklinu patří vnímání složitosti a invazivity (nutnost ovládání aplikační pumpy, inhalačního systému, zavedení katétru do centrálního žilního řečiště) spojených s aplikací prostanoidů ze strany ošetřujícího lékaře i pacienta. Dále je s aplikací i.v./s.c. prostanoidů spojeno riziko závažných nežádoucích účinků v návaznosti na nutnosti parenterální aplikace terapie (např. infekce a bolest v místě aplikace prostanoidů, negativní vliv na sebehodnocení, obraz a intimitu těla, limitace související s aplikačními mechanismy – např. ztráta možnosti rekreačního plavání atd.). V některých případech pacient ani jeho blízcí příbuzní nejsou schopni mentálně nebo manuálně zajistit nepřetržitou péči o aplikační pumpu/inhalátor a s.c/i.v. linku, kterou je lék podáván. Všechny výše uvedené situace jsou podnětem k úvaze o nemožnosti nasazení nebo

kardiologie vysazení již parenterálně aplikovaného prostanoidu. V současnosti již existuje možnost alternativního ovlivnění prostacyklinové signální cesty perorálně podávaným selexipagem. Recentní data ze studie TRANSIT-1 u stabilních pacientů s PAH přinesla důkaz o bezpečném převedení pacienta z inhalačně aplikovaného iloprostu na selexipag. (9) V současné době nicméně není místo perorálních agonistů prostacyklinových receptorů při léčbě PAH zcela jasně deﬁnované. Data z klinických studií podporují použití selexipagu, který zpomaluje progresi onemocnění u pacientů na základní terapii, ale nemá zásadní vliv na jejich funkční třídu a vykazuje pouze mírný pozitivní účinek na prodloužení dosažené vzdálenosti při 6MWT. Léčba agonist y prostacyklinov ých receptorů zcela jednoznačně nemůže nahradit v managementu PAH analoga prostacyklinu podávaná kontinuální intravenózní nebo subkutánní infuzí. Tyto perorálně aplikované léky však mohou být prospěšné pro pacienty, kteří nejsou z různých příčin schopni zvládnout nebo tolerovat parenterální prostacyklinovou terapii. Mezi nejčastější důvody, které se v reálné klinické praxi jeví jako rozumný důvod ke zvážení indikace nasazení perorálního agonisty prostacyklinových receptorů se jeví nemožnost nebo neschopnost ovládat aplikační mechanismus/pumpu pro parenterální aplikaci (i.v./s.c./inhalační) ze strany léčeného pacienta nebo jeho blízkých. Tato situace může nastat např. při klinicky významném postižení jemné motoriky horních končetin při systémové sklerodermii nebo u fragilních rizikových pacientů, kteří nezvládají manipulaci s aplikační pumpou. Další možností, kdy je možné uvažovat o nasazení selexipagu do kombinační terapie PAH, je alergie na parenterální prostanoidy (na rozdíl od selexipagu mají příbuznou základní chemickou strukturu), intolerance parenterální aplikace ze strany pacienta nebo vyčerpání aplikačních cest (např. z důvodu recidivující trombózy přístupových cest do žilního řečiště). Nabízejí se také jako perorální alternativa do kombinace pro pacienty, kteří nejsou schopni tolerovat buď inhibito-

ry fosfodiesterázy 5, nebo antagonisty endotelinových receptorů u středně rizikových pacientů s PAH. Trojkombinace specifických léků v rámci iniciální léčby není zatím rutinně používána a není založena na evidenci v yplý vající z prospektivní klinické randomizované studie. Nicméně v observační, unicentrické studii zahrnující 18 vysoce rizikových pacientů s idiopatickou nebo hereditární PAH byl zaznamenán významný efekt iniciální trojkombinační léčby.(10) Také subanalýza výsledků studie GRIPHON, která porovnala skupinu pacientů léčených trojkombinací zahrnující selexipag v porovnání s dvojkombinací doplněnou o placebo místo selexipagu, naznačila pozitivní efekt maximalizované léčby PAH (37% snížení relativního rizika dosažení primárního kompozitního endpointu studie). (11) V současnosti probíhá randomizovaná prospektivní studie TRITON, která by měla definitivně objasnit význam trojkombinanční léčby zahrnující selexipag, macitentan a tadalafil v porovnání s placebem, macitentanem a tadalafilem v managementu pacienta s PAH.

Shrnutí Poslední dekáda přinesla zásadní poznatky o patofyziologii syndromu plicní arteriální hypertenze a paralelně byly vyvíjeny nové léky, které cílí na klíčové signální dráhy zahrnující zejména analoga prostacyklinu, respektive agonisty prostacyklinových receptorů, antagonisty endotelinových receptorů a inhibitory fosfodiesterázy III. Zatímco ještě v nedávné minulosti v souvislosti s tímto onemocněním převládal v široké lékařské populaci skeptický terapeutický nihilismus, tak v současné době jsou k dispozici léčebné postupy, které modiﬁkují tento pesimistický náhled. (12) Literatura 1. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society

(ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016; 37 (1): 67–119. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317. 2. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, et al. A systematic review. Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects. Eur Respir J 2009; 34: 888–894. 3. Galiè N, McLaughlin VV, Rubin LJ, et al. An overview of the 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension. Eur Respir J 2018; doi.org/10.1183/13993003.02148-2018. 4. Galiè N, Corris PA, Frost A. Updated Treatment Algorithm of Pulmonary Arterial Hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D60-72. 5. Kylhammar D., Kjellström B., Hjalmarsson C. et al. A comprehensive risk stratiﬁcation at early follow-up determines prognosis in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J. 2018, 39 (47) 4175–4181, https://doi.org/ 10.1093/eurheartj/ehx257 6. Boucly A, Weatherald J, Savale L et al. Risk assessment, prognosis and guideline implementation in pulmonary arterial hypertension Eur Respir J 2017, 50 (2) 1700889; DOI: 10.1183/13993003.00889-2017 7. Marques-Alves P, Baptista R, Marinho da Silva A, Pego M, Castro G. Real-world, long-term survival of incident patients with pulmonary arterial hypertension. Rev Port Pneumol. 2017; 23 (3) 124–13 8. Farber HW, Miller DP, Meltzer LA, McGoon MD. Treatment of patients with pulmonary arterial hypertension at the time of death or deterioration to functional class IV: insights from the REVEAL Registry. J Heart Lung Transplant. 2013; 32 (11): 1114–1122 9. Frost A, Janmohamed M, Fritz JS, et al. Safety and tolerability of transition from inhaled treprostinil to oral selexipag in pulmonary arterial hypertension: Results from the TRANSIT-1 study. J Heart Lung Transplant. 2019 Jan; 38 (1): 43–50. doi: 10.1016/j.healun.2018.09.003. Epub 2018 Sep 12. 10. Sitbon O., Jaïs X, Savale L, et al. Upfront triple combination therapy in pulmonary arterial hypertension: a pilot study. Eur Heart J. 2014, 43 (6) 1691-1697 11. Lang I, Gaine S, Galiè N, et al. Effect of selexipag on long-term outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension (PAH) receiving one, two or no PAH therapies at baseline: Results from the GRIPHON study. Poster presented at European Society of Cardiology 2015: P236 12. Sitbon O., Gaine S. Beyond a single pathway: combination therapy in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev 2016, 25 (142) 408–417

interna

Sport a dlouhověkost. Který sport je nejlepší? MUDr. Petr Podroužek, CSc. EUC Laboratoře s.r.o., Praha Souhrn: Sportovní aktivita má výrazný pozitivní vliv na lidské zdraví a zpomaluje biologické procesy stárnutí. Seriózní pokusy o zmapování efektu konkrétního sportu, který je prováděn pravidelně ve volném čase pro zdraví a prodloužení života, jsou zatím vzácné. Nové poznatky naznačují, že nikoli intenzita či doba cvičení, ale i další faktory včetně sociálních interakcí mají vliv na zdravotní přínos a délku aktivního života. Klíčová slova: pohyb, sport, typ sportu, prodloužení života, dlouhověkost

Pohyb by měl být každodenní součástí životního režimu. Řada studií již 60 let prokazuje efekt pohybu a sportu na udržení zdraví, duševní i tělesné výkonnosti a u starších osob tím i soběstačnosti. Pohyb snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění i dalších rizikových faktorů a zpomaluje biologicky podmíněné procesy stárnutí. Záleží ale na tom, jakou fyzickou aktivitu člověk provozuje? Nové důkazy ukazují, že zřejmě ano. Výsledky výzkumu publikované v renomovaném periodiku Mayo Clinic Proceedings dokladují možnost prodloužení délky života konkrétním typem sportu. V prospektivní kohortní studii započaté v roce 1991 autoři sledovali po 25 let 8 577 obyvatel města Copenhagen v Dánsku ( e Copenhagen City Heart Study). Účastníci vyplňovali dotazníky ke své fyzické aktivitě ve volném čase, prováděla se měření výšky, váhy, krevního tlaku, EKG a laboratorní vyšetření. Pokud se vyskytla v anamnéze onemocnění srdce, cévní mozkové příhody, nádorová onemocnění nebo účastníci nedodali informaci ke své fyzické aktivitě ve volném čase, byli ze studie vyloučeni. Ze sledované skupiny představovali účastníci se sedavým režimem 1042 osob (12 %), byli srovnáváni s fyzicky aktivní skupinou 5674 (66 %) volnočasových sportovců. Autoři se soustředili na osm typů sportovní aktivity – tenis, badminton, fotbal, jogging, cyklistiku, lehké kondiční cvičení, plavání a klubové sportovní aktivity (trenažér chůze/ běhu, eliptický trenažér, posilování). Skrze dánský registr osob (National

Central Person Register) sledovali úmrtnost z jakékoli příčiny, před uzavřením studie zemřelo 4 448 účastníků. V porovnání se skupinou se sedavým režimem, účastníci, kteří hráli tenis, žili průměrně o 9,7 let déle. Jednotlivé sportovní aktivity a udávané

prodloužení délky života jsou zobrazeny v tabulce č. 1. Nejméně času trávili týdně sportem plavci (58 minut), nejvíce cyklisti (240 minut) a klubové aktivity (599 minut). Aktivní skupina byla mladší a měla vyšší vzdělání nežli skupina se sedavým

Tabulka 1 Prodloužení délky života rekreační sportovní aktivitou Sport

Získané roky života

Tenis

9,7

Badminton

6,2

Fotbal

4,7

Cyklistika

3,7

Plavání

3,4

Jogging

3,2

Lehké kondiční cvičení

3,1

Klubové aktivity

1,5

interna

režimem. Někteří účastníci se věnovali týdně kratší dobu i dalším sportům. Hráči tenisu měli nejvyšší úroveň vzdělání, poněkud vyšší příjem na hlavu i spotřebu alkoholu nežli hráči badmintonu, fotbalu a skupina joggingu. Nejvyšší věk měli účastníci provádějící lehké kondiční cvičení, po nich pak skupina plavců a cyklistů. Výzkumníci sledovali a brali v úvahu i vícečetné variability – věk, pohlaví, týdenní objem sportovní aktivity, diabetes, vzdělání, příjem, sociální interakce, spotřebu alkoholu. K vlivu těchto faktorů bylo ve výpočtu přihlédnuto použitím Coxova modelu proporčních rizik. Úroveň vzdělání byla ve skupinách stratiﬁkována, aby byl jeho efekt ve srovnávaných sportech minimalizován.

Proč právě týmové sporty? Překvapením je určitě fakt, že týmové sporty se jevily lepší nežli individuální, třebaže fyzicky více intenzivní. I pokud se analýza soustředila pouze na účastníky s univerzitním vzděláním, pořadí jednotlivých sportů zůstalo nezměněno (statisticky interval spolehlivosti byl vzhledem k menším číslům širší). Velké rozdíly v udávaném prodloužení délky života nešlo přičíst ani délce času strávené cvičením, právě klubové aktivity ukazovaly nejnižší přínos k prodloužení života. Rozdílnost v prodloužení délky ži-

vota může být vysvětlena rozdíly ve formě fyzické aktivity u jednotlivých sportů. Nejlepších výsledků dosáhly sporty v yžadující náhlý velký v ýdej energie pro velké svalové skupiny a pohyb celého těla, zatímco sporty typicky prováděné jako kontinuální zátěž měly výsledky horší. Srovnání výsledků u joggingu (3,2 roku) oproti tenisu (9,7 roků) také může znamenat, že mírná zátěž může být pro prodloužení délky života lepší nežli velká zátěž. Dále autoři spekulují, že význam má i vyšší míra sociální interakce, dobré týmové vztahy a pravidelné setkávání účastníků u týmových sportů. Již dříve obdobné závěry přinesl British Journal of Sports Medicine v roce 2016. Zde bylo sledováno 80 000 účastníků průměrného věku 52 let a porov-

náváni aktivní sportovci oproti skupině se sedavým režimem. I zde bylo shodně zjištěno signiﬁkantní snížení mortality o 47 % právě u týmových sportů – tenisu, badmintonu a squashe. U dalších sportů byl efekt plavání 28 %, aerobic 27 % a cyklistika 15 %. K velkému překvapení v této studii běh nebyl spojen s průkazným snížením rizika. Řada epidemiologických studií shodně ukazuje, že vzdělání a míra sociálních interakcí má pozitivní vliv na očekávanou délku života. Významné nicméně určitě je, že v Copenhagen City Heart Study ale i po vyhodnocení pouze skupiny s universitním vzděláním efekt konkrétního sportu na prodloužení života přetrvával. Příjem (a tedy i spekulace o možné lepší zdravotní péči), který byl vyšší ve skupinách tenistů, badmintonu, fotbalu a skupiny joggingu, byl ve statistickém modelu zohledněn. Výsledky studie sice nelze interpretovat ve smyslu jasná příčina a její důsledek, nelze ji ale ani podceňovat, ukazuje směr dalšího uvažování a výzkumu v oblasti prodloužení zdravého aktivního života. A jak se zdá – nejlépe zřejmě s týmovými sporty a dobrými partnery. Literatura 1. Schnohr, P., et al. Variousleisure-timephysicalactivitiesassociatedwithwidelydivergentlifeexpectancies: theCopenhagen City Heart Study. Mayo ClinProc 2018; 93: 1775–1785 2. Oja, P., et al. Associationsofspeciﬁctypesofsports and exercisewithall-cause and cardiovascular-diseasemortality: a cohort study of 80,306 Britishadults. Br J SportsMed. 2017; 51 (10): 812–817.

epidemiologie

Klíšťová meningoencefalitida a očkování MUDr. Zuzana Blechová, Ph.D. 1. infekční klinika 2. LF UK Nemocnice Na Bulovce, Praha Souhrn: Klíšťová meningoencefalitida (KME) je v našich zeměpisných šířkách zbytečně častým onemocněním z důvodu možné a účinné preventability. V době antivakcinačních nálad je vhodné připomenout si, jak jednoduchá může být profylaxe této závažné neuroinfekce. Klíčová slova: KME, výskyt, příznaky, fáze infekce, možné následky, prevence, vakcíny

Česká republika je pro KME endemickou zemí, odkud je hlášeno až 25 % případů onemocnění KME v Evropě. V posledních letech dochází k nárůstu počtu případů onemocnění, daných nepochybně klimatickými změnami a změnami životního stylu, preferujícího více pohybových aktivit ve volné přírodě. V roce 2018 bylo v ČR hlášeno více než 700 onemocnění.

O nemoci Virus klíšťové meningoencefalitidy patří mezi arboviry (arthropod-borneviruses), taxonomicky do širší skupiny flavivirů stejně jako virus horečky dengue nebo horečky žluté zimnice (flavus = žlutý). Vyskytuje se v širokém geografickém pásu Euroasie ve třech subtypech – v endemických zemích Evropy subtyp evropský, dále na východ západosibiřský a dálněvýchodní. Všechny subtypy mají ale společné genetické rysy, které zajišťují při očkování evropským kmenem ochranu i proti východním subtypům. Rezervoárem viru jsou kromě myšovitých hlodavců i větší savci včetně pasoucích se ovcí, koz a dobytka, kteří mohou při inaparentní nákaze vylučovat virus mlékem a být tak alternativní cestou přenosu viru na člověka. Virus KME je sice stálý při pokojové teplotě i změně pH, ale zahřátím mléka nad 60 °C nebo pasterizací je inaktivován. Typickým vektorem KME jsou však klíšťata, která mohou virus množící se v jejich slinných žlázách přenášet po přisátí ve všech svých stádiích. K přenosu viru na člověka stačí i krátkodobé přisátí, které nemusí být postiženým zaznamenáno. Klimatickými změnami v posledních letech dochází v našich zeměpisných podmínkách k zlepšení

podmínek pro reprodukci klíšťat, posunu výskytu do vyšších nadmořských výšek až nad 1000 m a rozšíření jejich sezonního výskytu z typických letních měsíců na většinu roku od brzkého jara do pozdního podzimu. Nárůst nemocnosti však souvisí rovněž se změnou životního stylu a nárůstem volnočasových aktivit v přírodě. Virus se množí v Langerhansových buňkách kůže, odkud se přes retikuloendotelový systém dostane do krve a následně při virémii přes hematolikvorovou bariéru do CNS. Vytvořením protilátek je zde ukončena replikace viru. Mírou postižení jednotlivých částí CNS je dána klinická forma KME. Více než polovina nakažených však prodělá infekci inaparentně, bez klinických projevů, s vytvořením celoživotního titru protilátek. Symptomatické formy probíhají často dvoufázově. První fáze je charakteristická chřipkovitými příznaky se zvýšením teploty, trvajícími 4–8 dní. Bolesti hlavy nemusejí být dominujícím příznakem, laboratorně lze zaznamenat často leukopenii, trombocytopenii či elevaci transamináz. Třetina nemocných první fázi onemocnění nemá a skoro polovina nemocných má naopak pouze tuto necharakteristickou fázi onemocnění s dostatečnou tvorbou protilátek. V dětském věku mohou být zcela atypické příznaky připomínající jiné běžné dětské infekce, proto jsou zde často mírné klinické formy poddiagnostikovány. Bezpříznakové období trvá průměrně 2–10 dnů. Je důležité při anamnéze přisátí klíštěte doporučit v tomto období fyzické šetření, jež může mít vliv na závažnost postižení CNS. Druhá fáze infekce má u poloviny nemocných, zejména dětí, formu benigní meningitidy. Závažnější průběhy se týkají více dospělých nemocných

a bývají častěji spojeny s paretickými projevy, mohou být i součástí meningoencefalitidy. Meningoencefalomyelitida je častější u dospělých nemocných. Projevuje se chabými parézami s areﬂexií, typicky bývají postiženy pažní pletence, ale může se vyvinout i kvadruparéza. K rozvoji paréz obvykle nedochází na začátku, ale až po skončení horečnatého stádia. Bulbární forma je nejzávažnější s postižením postranného systému hlavových nervů. Na začátku se obvykle objeví poruchy řeči, afonie, dysfágie, postupně však může progredovat až k selhání životně důležitých center v prodloužené míše a úmrtí nemocného. Nejtěžší klinické projev y mívají obv ykle nemocní ve věku nad 50 let. Prodělané onemocnění může zanechat následky v kognitivních, ale i motorických funkcích, v dětském věku spíše poruchy chování či pozornosti. Asi 10 % nemocných trpí tzv. postencefalitickým syndromem.

Obrázek 1 Dítě s obrnou pažního pletence při komplikované KME. Zdroj: archiv autorského pracoviště

epidemiologie V diagnostické rozvaze je třeba brát v úvahu, že se v našich podmínkách může jednat o koinfekci s lymskou borreliózou, u níž je indikována antibiotická léčba. Diagnostika KME vzhledem k necharakteristickým příznakům může být obtížnou zejména v první fázi, ve které ještě nelze detekovat v séru ani v likvoru protilátky, v takovém případě nutno počítat s odběrem párového séra s odstupem k ověření diagnózy. Laboratorně je častá leukopenie, elevace transamináz a mohou být i mírně zv ýšené další zánětlivé parametry. Léčba KME je pouze symptomatická, analgetická, antiedematózní a pouze v závažnějších případech se aplikují podpůrně kortikosteroidy. Vzhledem k často změněné kvalitě života postižených je jedinou účinnou, jednoduchou a bezpečnou profylaxí infekce kromě režimových opatření snižujících riziko přisátí klíštěte, očkování.

ale pokud jsou potřebná simultánní podání, mají se aplikovat do vzdálenějších míst s jinou spádovou regionální lymfatickou uzlinou. V případě nezbytnosti použití jiné vakcíny např. z důvodu nedostupnosti, lze jednotlivé vakcíny proti KME navzájem zaměnit. Nedoporučuje se to pouze při zrychleném schématu. Protektivní hladinu protilátek lze obvykle očekávat 2 týdny po aplikaci druhé dávky vakcíny. Přirozeně prodělané onemocnění v anamnéze zaručuje dlouhodobou až doživotní ochranu a taková osoba nemusí být již očkována.

Nežádoucí účinky po očkování jsou obvykle nevýznamné lokální (bolest, otok, erytém), z celkových bolesti hlavy, svalů a kloubů. Promeškané očkování Imunokompetentní jedinci mohu být v případě, že jim byla aplikována pouze první dávka vakcíny, přeočkováni co nejdříve 2. dávkou, pokud neuplynul od 1. dávky více než rok. Třetí dávku je poté vhodné podat mezi 5. (9.)–12. měsícem po druhé dávce dle typu vakcíny. Při opomenutí třetí dávky ji lze aplikovat, pokud od druhé dávky neuplynul interval delší tří let. Další přeoč-

Graf 1 Průměrná nemocnost KME dle věkových skupin v ČR v letech 2008–2018 (Zdroj: J. Kynčl, SZÚ Praha, dle ISIN, EPIDAT)

O očkování V ČR a většině zemí jsou již řadu let registrovány dva typy inaktivovaných vakcín, FSME-Immun a Encepur. Obě se aplikují v základním třídávkovém schématu, první dávka v den 0, druhá za 1–3 měsíce a třetí za 5–12 měsíců (FSME-Immun) nebo 9–12 měsíců (Encepur). K dispozici jsou rovněž formy pro očkování dětí s redukovanou dávkou antigenu (FSME-Immun 0,25 ml) do 15 let a Encepur pro děti do 11 let. V době sezóny klíšťat je vhodnější aplikovat zrychlené schéma. U vakcíny FSME Immun se zkrátí interval k podání 2. dávky na 14 dní a Encepur se aplikuje i v 7. a 21. den. První přeočkování následuje za 3 roky a další každých 5 let až do 50 let věku (Encepur) nebo do 60. roku (FSME-IMMUN), dále po 3 letech.

Graf 2 Počet případů onemocnění klíšťovou meningoencefalitidou v České republice v letech 1971–2017 (Zdroj: J. Kynčl, SZÚ Praha, dle ISIN, EPIDAT)

Praktické poznámky k očkování ve specifických situacích Aplikace vakcíny a protekce Vakcína se obvykle aplikuje do deltového svalu, dětem do 18 měsíců do stehenního svalu a u osob s rizikem krvácivosti lze i subkutánně. Nemá se míchat dohromady s jinými vakcínami,

epidemiologie kování následuje poté po dalších třech letech. Přeočkování lze doplnit, pokud neuplynulo od poslední dávky více než 10 let. Pokud by byl interval delší, je vhodné provést za měsíc po očkování vyšetření hladiny protilátek. Běžně se vyšetřuje metodou ELISA, jenž je však méně speciﬁcká než virus neutralizační test. Výhodou virus neutralizačního testu je, že odpovídá titrům protilátek osob po prodělaném onemocnění, tudíž je přesnější. Protektivní titr je rovný nebo vyšší 1:10. Nedostatečné hladiny protilátek jsou indikací kompletního základního očkování.

Věkové a jiné specifické situace Očkování dětí Paradoxně je v České republice nejvyšší proočkovanost proti KME u školních dětí, ačkoli je známým faktem, že tato infekce má významně těžší a komplikovanější průběh u starších dospělých. Je obecným trendem chránit spíše své děti než sebe a zde by asi každý očkující lékař při požadavku očkování dítěte měl nabízet vakcínu jeho rodičům a prarodičům. Vakcínu lze aplikovat již od roku věku, ale spíše se doporučuje její aplikace až ve věku, kdy lze předpokládat vyšší riziko přisátí klíštěte při pobytech v přírodě, nejdříve kolem třetího roku života. Mladší děti mají též vyšší riziko febrilních reakcí po vakcinaci, zejména do dvou let věku, kdy je vhodné při požadavku očkování zvážit jeho beneﬁt. Očkování seniorů Starší osoby mají významně vyšší riziko závažného a komplikovaného průběhu onemocnění a přesto je jejich proočkovanost nejnižší, kolem 16 %. Účinnost vakcinace může klesat již u osob starších 50 let a tomu je přizpůsobeno i vakcinační schéma. Přeočkování by se mělo provádět každé tři roky (Encepur), u vakcíny FSME IMMUN to platí po 60. roku života. Pokud se provádí primovakcinace u osob starších 65 let, nemusí být protektivní ani podání dvou dávek vakcíny a je vhodné aplikovat dávku navíc. Očkování v graviditě a při kojení Obecně není doporučováno, ale spíše

z důvodu limitace dostupných bezpečnostních dat než předpokládaného rizika. Vzhledem k charakteru očkovací látky by však nemělo být její podání v graviditě rizikové, jen se obvykle neprovádí, je nutno zvážit jeho beneﬁt a riziko.

zajištění jeho efektu by měla být kromě jiného garantována dostatečná hladina speciﬁckých protilátek v imunologickém přípravku. Tato metoda vyžaduje však další výzkumy.

Očkování imunosuprimovaných osob V případě imunodeﬁcitu či navozené imunosuprese může být snížena účinnost očkování proti KME podobně jako u jiných vakcín. Doporučuje se dodržovat striktně intervaly mezi jednotlivými dávkami a využívat standardní schémata. V případě nejasností lze zvážit vyšetření hladiny protilátek za měsíc po každém přeočkování od druhé dávky, a pokud nedojde k sérokonverzi, aplikovat dávku navíc.

Pozitivní příklady táhnou? Sousední Rakousko s podobnou epidemiologickou situací ČR radikálně snížilo počet onemocnění systematickým očkováním obyvatelstva. Vzhledem k závažnosti diagnózy KME a bezpečnostnímu proﬁlu vakcín by bylo vhodné jeho profylaxi očkováním aktivně nabízet zejména v ambulancích primární péče, případně praktických pediatrů.

Očkování cestovatelů Výhodou je, že pokud se posuzuje účinnost očkování cestovatelů, kteří mají dokončené kompletní imunizační schéma, zkříženě jsou chráněni rovněž proti ostatním východním subtypům viru. Očkování proti KME však obvykle nebývá důvodem konzultace cestovatelů, protože je nízké povědomí o faktu, že rizikovým chováním v tomto případě je běžný aktivní pobyt v přírodě, zejména v lesích a lesostepích. Zeměpisně se může jednat i o evropské sousední země s četnými krátkodobými výjezdy řady obyvatel. Očkování po přisátí klíštěte Nemá profylaktický charakter, manifestaci onemocnění nezabrání. Jsou různé názory na to, zda v tomto období lze očkovat. Většina autorů doporučuje zahajovat očkování až po uplynutí inkubační doby, tj. po 28. dni od přisátí klíštěte, pokud se jedná o první dvě dávky vakcíny. Je to dáno s ohledem na možné teoretické riziko závažnějšího průběhu infekce. Ke konci dvacátého století se používal v pasivní postexpoziční profylaxi intravenózní hyperimunní imunoglobulin. Jeho účinnost byla v konečném důsledku sporná a již se od roku 1990 nepoužívá. Další zkoušenou terapeutickou možností bylo podání vysokých dávek lidského imunoglobulinu. Pro

Závěrem

Literatura Barrett PN, Plotkin SA, Ehrlich HJ. Tick-borneencephalitis virus vaccines. In Plotkin SA, Orenstein WA, Tick-borne encephalitis, Ofﬁt PA. Vacccines. 5 thed. Philadelphia: W. B. Saunders, Vaccines, 2008: 841–856, 5th ed. Pelcarová P, Smetana J, Šošovičková R, Chlíbek R. Klíšťová meningoencefalitida – epidemiologie a současné možnosti očkování. Vakcinologie 2017; 11 (3): 118–125 Krbková L, Štroblová H, Bednářová J: Clinical course and sequelae for tick-borne encephalitis among children in South Moravia (Czech Republic). Eur J Pediatr. 2015; 174: 449–58 Doporučený postup České vakcinologické společnosti pro prevenci a očkování proti klíšťové meningoencefalitidě. Vakcinologie. 2016; 10 (2): 96–99 Smíšková D. Klíšťová meningoencefalitida – klinické projevy a následky. Vakcinologie 2017; 11 (3): 126–129 Dobler G, Erber W, Bröker m, Schmitt HJ, eds: The TBE Book. 2nd ed. Singapore: HJ Global Health Press; 2019 Kohl I.: Očkování proti klíšťové meningoencefalitidě. Chapter 4.8. In: Chlíbek R et al: Očkování dospělých. Mladá fronta 2018 Lindquist L, Vapalahti O.: Tick-borne encephalitis. Lancet. 2008 May 31; 371 (9627): 1861–71

NabídnĘte Vašim pacien pacientŐm vakcínu s 96–99% účinností úči prokázanou vŢreálné pra praxi1,2

Zkrácená informace o přípravku Pokud se mají podat souĐasnĘ jiné injekĐní vakcíny, musí být aplikace provedeny doŢjiných míst, nejlépe iŢ doŢ jiné konĐetiny. Těhotenství a kojení: Data ohlednĘ použití pŀípravku uŢ tĘhotných žen nejsou známa. Není známo, zda se pŀípravek vyluĐuje doŢ mateŀského mléka. Vakcína FSME-IMMUN 0,5Ţ ml by mĘla být proto podávána bĘhem tĘhotenství aŢkojícím ženám pouze pŀi urgentní potŀebĘ dosáhnout ochrany proti infekci KEŢaŢpoŢpeĐlivém zvážení pŀínosu oĐkování veŢvztahu kŢmožnému riziku. Nežádoucí účinky: Velmi časté (Ÿ1/10): Reakce vŢmístĘ vpichu, napŀ. bolest, uŢmladších dĘtí (1–5 let) horeĐky. Předávkování: Byly hlášeny pŀípady, kdy dĘti obdržely dávku vakcíny pro dospĘlé. Dá se pŀedpokládat, že vŢtakovýchto pŀípadech je riziko nežádoucích reakcí vyšší. Uchovávání: Uchovávejte vŢchladniĐce (2–8 °C). Uchovávejte pŀedplnĘnou inj. stŀíkaĐku vŢkrabiĐce, aby byla chránĘna pŀed svĘtlem. ChraĲte pŀed mrazem. Balení: 0,25Ţ ml nebo 0,5Ţ ml suspenze vŢ pŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce sŢ pístovou zátkou, bez integrované jehly. Balení mŐže obsahovat 1 jehlu. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Plzer, spol. sŢr. o., Stroupežnického 17, 150Ţ00 Praha 5, ½eská republika. Registrační čísla: 59/009-010/06-C. Datum poslední revize textu: 31. 10. 2018. Výdej léĐivého pŀípravku je vázán naŢlékaŀský pŀedpis. Pŀípravek není hrazen zŢprostŀedkŐ veŀejného zdravotního pojištĘní. Pŀed pŀedepsáním se, prosím, seznamte sŢúplnou informací oŢpŀípravku.

Reference: 1. Heinz FX, et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25:7559–7567. 25:7559–7567 2. Heinz FX, et al. Vaccination against tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1):69–76.

Pﬁzer PFE, spol. s r. o. Stroupežnického 17, 150Ţ00 Praha 5, tel.: +420 283Ţ004Ţ111 www.plzer.cz

FSM-2018.02.021

FSME-IMMUN 0,25 ml a FSME-IMMUN 0,5 ml. InjekĐní suspenze vŢpŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce. Vakcíny proti klíšņové encefalitidĘ (celý inaktivovaný virus). Složení: LéĐivá látka: Jedna dávka obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum purilcatum (kmen Neudörm) Neudörm ) 1,2 ©g (FSME-IMMUN 0,25Ţml) nebo 2,4 ©g (FSME-IMMUN 0,5Ţml) adsorbovaný naŢhydratovaný hydroxid hlinitý, pomnožený naŢ lbroblastech kuŀecích embryí (CEF buĲky aŢ další pomocné látky. Indikace: KŢaktivní (profylaktické) imunizaci dĘtí veŢvĘku odŢ1 roku doŢ15 let (FSME-IMMUN 0,25Ţml) aŢ osob starších 16 let (FSME-IMMUN 0,5Ţ ml) proti klíšņové encefalitidĘ (KE). Dávkování a způsob podání: Základní oĐkovací schéma se skládá ze tŀí dávek. První aŢdruhá dávka má být podána vŢ1 až 3ŢmĘsíĐním intervalu. Pokud je tŀeba dosáhnout imunitní odpovĘdi rychle, mŐže být druhá dávka podána zaŢdva týdny poŢprvní dávce. PoŢprvních dvou dávkách se oĐekává dostateĐná ochrana pro nadcházející sezónu klíšņat. Tŀetí dávka se podává zaŢ5–12 mĘsícŐ poŢdruhé vakcinaci. PŀeoĐkování: První pŀeoĐkování by se mĘlo provést 3 roky poŢ aplikaci tŀetí dávky. Následná pŀeoĐkování mají být provádĘna každých 5 let poŢ pŀedchozím pŀeoĐkování, odŢ 60 let vĘku by intervaly pŀeoĐkování nemĘly pŀekroĐit 3 roky. Prodloužení intervalu mezi jakoukoli dávkou (základní vakcinaĐní schéma aŢpŀeoĐkování) mŐže zanechat oĐkované osoby vŢ pŀechodném období sŢ nedostateĐnou ochranou proti infekci, nicménĘ vŢ pŀípadĘ pŀerušeného oĐkovacího schématu poŢalespoĲ dvou pŀedchozích oĐkováních je jedna vyrovnávací ací dávka intramuskulární dostateĐná pro pokraĐování vŢ oĐkovacím schématu. Vakcína má být podávána intramuskulár rní injekcí doŢhorní Đásti paže. UŢdĘtí doŢ18 mĘsícŐ vĘku, Đi vŢzávislosti naŢvývoji aŢstavu výživy dítĘte, see vakcína aplikuje doŢ stehenního svalu. VeŢ výjimeĐných pŀípadech (uŢ subjektŐ sŢ poruchou srážlivosti krve krve nebo uŢ subjektŐ profylakticky léĐených antikoagulancii) lze vakcínu podat subkutánnĘ. Kontrain ndikace: Kontraindikace: PŀecitlivĘlost naŢ léĐivou látku, jakoukoli pomocnou látku Đi výrobní rezidua (formaldehyd, nneomycin, eomycin, gentamicin, protaminsulfát). Vzít vŢ úvahu by se mĘla zkŀížená alergie iŢ naŢ aminoglykosidy jiné než neomycin aŢ gentamicin. Závažná pŀecitlivĘlost naŢ vajeĐné Đi kuŀecí proteiny mŐže uŢ citlivýchh jedincŐ zpŐsobit závažné alergické reakce. Vakcinaci proti KEŢje tŀeba odložit, jestliže osoba trpí stŀe stŀední ední nebo závažnou akutní chorobou (sŢhoreĐkou nebo bez horeĐky). Zvláštní upozornění: Nezávažná Nezávažnná alergie naŢvajeĐnou bílkovinu obvykle není kontraindikací vakcinace, pŀesto by takové osoby mĘly být oĐkovány oĐkovány pod klinickým dohledem. Nesmí dojít kŢintravaskulární aplikaci, protože by to mohlo vést kŢtĘžkým reakcím, vĐetnĘ hypersenzitivních reakcí spojených se šokem. Ochranná imunitní odpovĘē nemusí být vyvolána uŢ osob podstupujících imunosupresivní léĐbu. VŢ pŀípadĘ známého autoimunního onemocnĘní onemocnĘĘní Đi pŀi podezŀení naŢnĘ musí být riziko možné infekce KEŢzváženo vzhledem kŢriziku nepŀíznivého vlivu pŀípravku naŢprŐbĘh autoimunního onemocnĘní. Je tŀeba peĐlivĘ zvážit indikaci oĐkování uŢosob sŢpreexistujícím sŢpreexxistujícím mozkovým onemocnĘním jako je aktivní demyelinizaĐní onemocnĘní nebo špatnĘ kontrolovaná epilepsie. epilepsie. StejnĘ jako všechny další vakcíny nemohou ani pŀípravky FSME-IMMUN 0,25 ml/0,5Ţml zcelaa ochránit všechny oĐkované pŀed infekcí, kŢjejíž prevenci jsou urĐeny. Interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí sŢjinými vakcínami Đi léĐivými pŀípravky. Podávání jiných vakcín veŢstejnou dobu sŢv sŢvakcínami vakcínami FSME-IMMUN 0,25 ml/0,5Ţ ml by mĘlo být provádĘno pouze vŢ souladu sŢ olciálními doporuĐeními.