Causa Subita 2/2020 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

editorial

redakční rada Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny NIP — DIOP Fakultní nemocnice v Motole, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Milí čtenáři,

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

optimismus je ve vzduchu a já vás vítám při čtení našeho letního vydání.

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Jak se říká, všechno zlé je k něčemu dobré, tak všechno nasvědčuje tomu, že spousta z nás se během zvláštního období, kterým jsme prošli, navrátila mnohem více k přírodě. Myšlenka na les a volný pohyb v něm byla přímo magnetem a z doslechu vím, že narostla atraktivita běhu a jízdy na kole, a majitelé obchodů s koly mají prý dokonce vyprodáno. Ohledně pobytů v lese mne zaujala tzv. lesní terapie šinrin-joku, za jejíž kolébku je považováno Japonsko. Je vhodné nechat doma mobil a „splynout s lesem“, nechat se naplňovat radostí a klidem minimálně 20 minut, ideálně třeba dvě hodiny.

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Pokud vás naplňuje běh, doporučuji nastudovat, jak správně běhat, a tím předejít zraněním. Co je správně? Dopad na patu, špičku anebo střed chodidla? A slyšeli jste termín chi running? Běh, který je inspirován principy tai-chi a tím pohodovou myslí, zní celkem atraktivně. Co říkáte? Ve dnech, kdy nemáme kapacitu vyrazit do lesa anebo na kolo či běhat, zakomponujme si do programu plavání anebo pohyb či posilování ve sportovních centrech. Velkým přínosem je program karty Multisport, protože díky ní můžeme mít pohyb anebo wellness každý den jinde a hodně zaměstnavatelů se ohlíží po této kartě pro své zaměstnance a uznává, že díky psychohygieně zaměstnanců rostou i pozitivní výsledky v práci. A ještě bych vám ráda popřála příjemné chvíle při čtení našich nových odborných článků. Pokud máte změnu v adrese, prosíme vás o aktualizaci na našem webu causasubita.cz. Děkujeme. Přeji vám krásné léto plné pozitivního adrenalinu z nových skvělých zážitků, ale také klid a žádný stres.

Ika I. Kovačič

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika I. Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Editorial

Tři mouchy jednou ranou (trojkombinační léčba hypertenze a dyslipidémie u pacientů s diabetem)

kardiologie – diabetologie MUDr. Tomáš Edelsberger

causa subita informuje Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Lasery jsou s námi už 60 let

Pľúcna hypertenzia v kontexte systémovej sklerózy: rôzne deti jednej matky

Test k článku Porovnání kardioprotektivity a cerebroprotektivity mezi thiazidy a thiazid-like diuretiky

Test k článku Klíšťová encefalitida v praxi: stručný přehled a kazuistiky

Lze zvýšit efektivitu léčby gynekologických zánětů?

Víčkové implantáty v terapii lagoftalmu

Hojení kožních defektů na dolních končetinách z pohledu dermatologa

Klíšťová meningoencefalitida a meningokokové infekce

Kombinační léčba hypertenze v roce 2020

kardiologie MUDr. Milan Luknár, Ph.D. a kol. Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

Ing. Jarmila Hedánková redaktorka +420 603 868 081 mila.hedankova@causasubita.cz

Martina Kalová ekonomické oddělení +420 602 648 882 martina.kalova@causasubita.cz

MUDr. Petra Vysočanová

infektologie MUDr. Jana Váchalová MUDr. Ing Robin Šín, MBA

gynekologie

oftalmologie MgA. Denisa Kokošková design a sazba denisa.kokoskova@causasubita.cz

MUDr. Milan Odehnal, MBA dermatologie

Registrace odběratelů +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

MUDr. Jaroslava Tomanová

www.causasubita.cz

infektologie MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.

Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

kardiologie MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D.

Předplatné pro jiné odběratele 69 Kč/výtisk Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o. Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Aktualizace údajů Nyní je možné aktualizovat si dodací údaje na našich nových webových stránkách. Formulář najdete v sekci Zařazení do databáze. www.causasubita.cz

DVA RIZIKOVÉ FAKTORY – JEDNO ŘEŠENÍ

PRVNÍ FIXNÍ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE A DYSLIPIDÉMIE 1× DENNĚ

Zkrácená informace o přípravku LIPERTANCE®10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg: Složení*: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg potahované tablety obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per)/5 mg amlodipine (amlo), 20 mg ator/5 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/10 mg amlo, 40 mg ator/10 mg per/10 mg amlo. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. Indikace*: Léčba esenciální hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční ve spojení s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou (kombinovanou) hyperlipidemií, jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem, perindoprilem a amlodipinem podávaných současně ve stejné dávce, jaká je obsažena v této kombinaci. Dávkování a způsob podání*: Obvyklá dávka je jedna tableta denně. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky. U pacientů užívajících antivirotika elbasvir/grazoprevir proti hepatitidě C nebo letermovir jako profylaxe infekce cytomegalovirem, souběžně s přípravkem Lipertance nesmí dávka atorvastatinu v přípravku Lipertance překročit 20 mg/den. Užívání přípravku se nedoporučuje u pacientů užívajících letermovir společně s cyklosporinem.** Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: lze podávat pacientům s clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. Kontraindikace*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory, nebo deriváty dihydropyridinu, nebo na statiny nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), současné užívání s antivirotiky glekaprevirem/pibrentasvirem proti hepatitidě C**, závažná hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce levého ventrikulárního výtokového traktu (např. hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, anamnéza angioedému (Quinckeho edém) souvisejícího s předchozí terapií ACE inhibitory, dědičný nebo idiopatický angioedém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR<60ml/min/1,73m2), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem, mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*), signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*). Upozornění*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK na začátku léčby významně zvýšené (> 5x ULN) , léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10x ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, tipranavir/ritonavir, letermovir** atd.). Riziko myopatie může být zvýšeno současným užíváním derivátů kyseliny fibrové, antivirotik k léčbě hepatitidy C (bocepreviru, telapreviru, elbasviru/ grazopreviru), erythromycinu, niacinu nebo ezetimibu.** Přípravek Lipertance se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Pacienti se srdečním selháním: mají být léčeni s opatrností. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek je kontraindikován u pacientů se závažnou obstrukcí v oblasti levého ventrikulárního výtokového traktu. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu, a to i u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie. Porucha funkce ledvin: monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. Amlodipin lze používat u pacientů se selháním ledvin v normálních dávkách. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů na hemodialýze: dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Hypersenzitivita/angioedém: okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Souběžné užívání mTOR inhibitorů: zvýšení rizika angioedému. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Před zahájením léčby inhibitory NEP (např. racekadotrilu) u pacientů užívajících perindopril je proto nutné pečlivé zhodnocení přínosu a rizika. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých): reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Lipertance má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva a cév (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku. Kombinace s lithiem: nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje. Hladina sodíku: Lipertance obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Dědičné problémy s intolerancí galaktózy, vrozený nedostatek laktázy nebo malabsorpce glukózy a galaktózy: přípravek nemá být užíván. Interakce*: Kontraindikace: Aliskiren, mimotělní léčba, sakubitril/valsartan, glekaprevir/pibrentasvir**. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol), draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportérů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den), racekadotril, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika, zlato, digoxin, atorvastatin, warfarin, cyklosporin, letermovir**, takrolimus, antihypertenziva a vasodilatancia. Fertilita, těhotenství a kojení*: Přípravek Lipertance je kontraindikován během těhotenství a kojení. Fertilita*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly zaznamenány reverzibilní biochemické změny na hlavové části spermatozoí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje*: Schopnost reagovat může být narušena při závrati, bolesti hlavy, únavě nebo nauzee. Opatrnost je zapotřebí zejména na začátku léčby. Nežádoucí účinky*: Velmi časté: edém. Časté: nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, vertigo, postižení zraku, diplopie, tinitus, palpitace, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), zrudnutí, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, změny způsobu ve vyprazdňování stolice, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, otok kotníků, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, únava, periferní edém, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy spánku, deprese, noční můry, třes, synkopa, hypestezie, amnezie, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní) rozmazané vidění, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, purpura, změna zbarvení kůže, hyperhidróza, exantém, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest krku, svalová únava, poruchy močení, noční močení, polakisurie, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, malátnost, periferní otok, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, snížení tělesné hmotnosti, pád. Vzácné: trombocytopenie, stavy zmatenosti, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, ruptura svalu**, tendonopatie (někdy komplikovaný rupturou), vzestup hladiny jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, anafylaxe, hypertonie, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, gastritida, gingivální hyperplazie, žloutenka, jaterní selhání, exfoliativní dermatitida, akutní renální selhání, lupus-like syndrom**.Není známo: imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, extrapyramidová porucha (extrapyramidový syndrom), Raynaudův fenomén**. U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu. Předávkování*. Farmakologické vlastnosti*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na angiotensin II. Amlodipin, derivát dihydropyridinu, je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: Krabička obsahuje 10 (pouze pro sílu 10/5/5 mg), 28, 30, 84 (3 obaly na tablety po 28 tabletách), 90 (3 obaly na tablety po 30 tabletách) nebo 100 potahovaných tablet Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg , 40 mg/10 mg/10 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Registrační číslo: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg: 58/428/15-C, Lipertance 20 mg/5 mg/5 mg: 58/429/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/5 mg: 58/430/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg: 58/431/15-C, Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg: 58/432/15-C. Datum poslední revize textu: 21. 5. 2020 . Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz

* pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Lipertance

kardiologie – diabetologie

Tři mouchy jednou ranou (trojkombinační léčba hypertenze a dyslipidémie u pacientů s diabetem) MUDr. Tomáš Edelsberger Privátní diabetologická ambulance, Krnov Souhrn: Nemám rád hmyz, i když se tvrdí, že to je potrava budoucnosti – já se ovšem domnívám, že to samé si hmyz myslí o nás, lidech. A nejhorší ze všeho jsou mouchy. Lecjakými mouchami oplývají často i pacienti s cukrovkou, slétají se k nim téměř bez výjimky v podobě hypertenze a dyslipidémie. A když už se snažíme působit účinnými insekticidy ve formě farmak, často místo kýženého výsledku přilétne i moucha třetí v podobě non-adherence, nebo chcete-li non-compliance vůči námi zvolené a dobře míněné léčbě. Klíčová slova: arteriální hypertenze, ﬁxní dvojkombinace, hypertenzí způsobené orgánové poškození

Již řadu let se ví, že zaručeným receptem k dosažení dobré adherence je co nejjednodušší léčebný režim, který poskytují fixní kombinace léků. Často jsou výsledky studií ve větvi užívající kombinovaný preparát přesvědčivě lepší, než v případě užívání stejných dávek podávaných samostatně. Optimisti hovoří o synergickém účinku, pesimisti pouze konstatují skutečnost, že pacienti prostě vynechali některé tablety, pokud byly užívány odděleně a ne ve formě tzv. pollypillu. V současné době jsou na českém trhu přehršle nejrůznějších fixních kombinací antihypertenziv, hypolipidemik i antidiabetik, takže máme k dispozici bezpočet variant, jak pacientům zmenšit a zjednodušit porci medikamentů, o kterých se domníváme že užívají. V České republice ovšem existuje fixní kombinace, která by zasáhla všechny 3 zmiňované mouchy jednou ranou. Je to fixní trojkombinace atorvastatinu, perindoprilu a amlodipinu LIPERTANCE. Kromě výhody 3v1, kterou tento lék poskytuje, je samozřejmě podstatný

i výběr jednotlivých složek, jak vyplyne z tohoto článku. Atorvastatin je nejověřenějším statinem s nejširší škálou klinických dat (viz např. metaanalýza Brugts 2009 BMJ).1 Kombinace perindoprilu s amlodipinem se zase opírá především o přelomovou studii ASCOT.2-5 A konečně účinky této konkrétní trojkombinace atorvastatin + perindopril/amlodipin byly hodnoceny v několika studiích (PERSPECTIVA, PAPA-CAD).6-7 Studie ASCOT prokázala, že při léčbě statinem záleží rovněž na volbě antihypertenziv, protože mohou podpořit účinek na pokles rizika kardiovaskulárních (KV ) příhod. Unikátní 16leté sledování pacientů ze studie ASCOT – analýza ASCOT Legacy – jednoznačně prokázalo, že včasná léčba hypertenze a dyslipidémie přináší pacientům maximální beneﬁt: data potvrdila významné snížení kardiovaskulární mortality u pacientů, kteří byli po dobu aktivní studie léčeni trojkombinací atorvastatin/perindopril/amlodipin. Přestože se po uzavření studie ASCOT léčba statiny

HYPERTENZE

a kombinace perindoprilu s amlodipinem postupně rozšířila i do srovnávací, placebové skupiny, beneﬁt z aktivní léčby v průběhu studie přetrval. Včasné zahájení léčby účinnou a ověřenou trojkombinací tak poskytne pacientům výraznou a podloženou kardiovaskulární prevenci.4

1. moucha – hypertenze Přínos snížení systolického krevního tlaku (sTK) na < 140 mmHg a diastolického krevního tlaku (dTK) na < 90 mmHg u pacientů s diabetem na redukci kardiovaskulárních příhod prokázala celá řada randomizovaných klinických studií. V metaanalýze 13 studií (Bangelore, 2011)9 zahrnující pacienty s diabetem nebo prediabetem vedlo snížení sTK na 131–135 mmHg ke snížení rizika celkové mortality o 13 %. Ještě přísnější kontrola sTK < 130 mmHg byla pak spojena s redukcí incidence cévních mozkových příhod. Snížení sTK na < 130 mmHg tak může být přínosem pro pacienty se zvláště

DYSLIPIDÉMIE

ADHERENCE

kardiologie – diabetologie vysokým rizikem cerebrovaskulárních příhod, jako jsou pacienti s anamnézou cévní mozkové příhody. Optimální dlouhodobá kontrola TK je důležitá pro snížení rizika mikro a makrovaskulárních komplikací. U pacientů s diabetem, kteří užívají antihypertenziva se doporučuje, aby byl cílov ý sTK 130 mmHg, a pokud je léčba tolerována, i nižší. U starších pacientů (ve věku > 65 let) by měl být cílový sTK v případě tolerance v rozmezí 130–140 mmHg. U všech pacientů s DM by neměla být SBP snížena na < 120 mmHg a DBP by měla být snížena na < 80 mmHg. (Tab. 1)

statin [+] (0,9 %) oproti skupině statin [-] (2,5 %). Míra kontroly TK u pacientů s nedostatečně kontrolovanou hypertenzí a dyslipidémií byla významně zlepšena léčebným režimem, který zahrnoval perindopril/amlodipin se statinovou terapií, bez ohledu na předchozí antihypertenzní terapii. Tato subanalýza studie PERSPECTIVA podporuje synergický účinek statinů a perindoprilu/amlodipinu na snížení krevního tlaku. Jaký patofyziologický podklad má toto poněkud překvapující zjištění? Příznivé účinky statinů na cévní endotel mohou mít za následek aditivní

Snižuje atorvastatin krevní tlak? (Studie PERSPECTIVA)7

Tabulka 1 Léčba krevního tlaku (TK) u pacientů s diabetem dle doporučení EASD/ESC 2019 – upraveno podle (8)

Tato krátkodobá, otevřená studie zkoumala, zda má léčba statiny aditivní synergický účinek na antihypertenzní efekt perindoprilu/amlodipinu u podskupiny pacientů ze studie PERSPECTIVA se současnou hypertenzí a hypercholesterolemií. Studie PERSPECTIVA zkoumala 732 dospělých s neléčenou nebo nekontrolovanou hypertenzí. Tato subanalýza zahrnovala 587 pacientů se souběžnou hypertenzí a hypercholesterolemií (průměrný věk 56,7 let), z nichž 226 dostalo na začátku studie statin (skupina statin [+]) a 361, kteří byli léčeni bez statinu (skupina statin [-]). Všichni pacienti byli léčeni ﬁxní kombinací perindopril/amlodipin v dávce 5/5, 10/5 nebo 10/10 den. Trvání studie bylo 60 dní s následnými návštěvami pro monitorování TK po 7, 15, 30 a 60 dnech. Po 60 dnech byla kontrola TK (< 140/ 90 mmHg) významně vyšší ve skupině statin [+] vs. statin [-]: 73 % vs. 64 % (p < 0,05) (Obr. 1). Ve skupině statin [+] kombinace s perindoprilem/ amlodipinem snížila TK u pacientů dříve neléčených (n = 18) nebo léčených monoterapií (n = 97), duální terapií (n = 93) nebo trojkombinací (n = 18) o –38,8 / –20,0, –39,1 / –20,1, –38,0 / –19,4, –39,9 / –18,3 mmHg (P <0,001 vs. vstupní hodnota TK). Největší snížení TK bylo pozorováno během prvních 7 dnů. Léčba byla dobře tolerována s podobnou mírou nežádoucích účinků ve skupině

CÍLOVÉ HODNOTY TK

Systolický TK u věkové kategorie > 65 let

< 130 mmHg, ale ne < 120 mmHg 130–139 mmHg

Diastolický TK

<80 mmHg, ale ne <70 mmHg

• •

DOPORUČENÍ

snížení krevního tlaku současně se zlepšením kondice cév. Bez ohledu na to, zda mají statiny samy o sobě účinek na snížení krevního tlaku, je zřejmé, že pacienti s hypertenzí a dyslipidémií mají prospěch z léčby statiny, a to nezávisle na jeho účincích na hladinu cholesterolu v plazmě. Potenciální mechanismus účinku statinů na snižování tlaku krve může být zprostředkován účinkem na endoteliální dysfunkci, zejména prostřednictvím vasodilatačních mechanismů. Zvýšený angiotensin II je klíčovou součástí endoteliální dysfunkce a narušuje syntézu, uvolňování a aktivitu oxidu dusnatého odvozeného

•

• •

Optimální kontrola TK snižuje riziko mikro a makrovaskulárních komplikací. Důkazy silně podporují léčbu inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI) nebo blokátory angiotensinových receptorů (ARB) u pacientů, kteří netolerují ACEI. Kontrola TK často vyžaduje kombinační léčbu pomocí blokátorů kalciových kanálů (CCB) nebo diuretik. Jako léčba první linie se doporučuje duální terapie. Kombinace ACEI a ARB není doporučena Pacienti s diabetem na kombinované antihypertenzivní léčbě by měli být motivováni k samostatnému měření TK.

Obrázek 1 Podíl pacientů, kteří dosáhli cílové hodnoty TK se statinem nebo bez ve studii PERSPECTIVA

kardiologie – diabetologie od endotelu. Výsledkem je zvýšená vaskulární rezistence a snížená citlivost na normální vasodilatační stimuly. V experimentálních studiích bylo prokázáno, že statiny zvyšují produkci endoteliálního NO stimulací a upregulací endoteliální NO syntázy. Statiny mohou také posílit své účinky na endotel snížením uvolňování a cirkulačních hladin vasokonstrikčního endotelinu-1 a zvýšením exprese tkáňového aktivátoru plasminogenu (t-PA). Další možné mechanismy pro jejich účinky na snížení krevního tlaku mohou souviset s jejich schopností zlepšit poddajnost periferních tepen a snížit prozánětlivý účinek dráhy vyvolané angiotensinem II.7

2. moucha — dyslipidémie Dle nových doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti (ESC) ze září 2019 se opět razantně snížily cílové hodnoty LDL-cholesterolu u pacientů s vysokým (<1,8 mmol/l) a velmi vysokým KV rizikem (až pod 1,4 mmol/ l), kam spadá naprostá většina pacientů s diabetem 1. i 2. typu.8 Největší skupina diabetiků s diagnostikovanou hypertenzí (která je nejčastějším a jedním z nejzávažnějších KV rizikových faktorů) by tedy měla být léčena s cílem dosáhnout LDL-cholesterol aspoň pod 1,8 mmol/l. Toho však lze jen stěží dosáhnout bez adekvátní léčby, jejímž základem je i dle nových doporučení statin. Na druhé straně je obecně známo, že statiny nejsou mezi pacienty populární, mají relativně

špatnou pověst (podporovanou řadou nepravdivých a zavádějících informací na internetu apod.). Navíc je statin pro pacienta další „otravná“ tableta, kterou by měl tento diabetik/hypertonik užívat.

Statiny v primární KV prevenci Již v roce 2009 byla publikována metaanalýza randomizovaných studií1, zaměřených na primární prevenci celkové mortality a výskytu závažných koronárních a cerebrovaskulárních příhod u lidí bez prokázaného kardiovaskulárního onemocnění. Studie shrnula výsledky těchto samostatných randomizovaných studií: WOSCOPS 1995, AFCAPS/TexCAPS 1998, PROSPER 2002, ALLHAT-LLT 2002, ASCOT-LLA 2003, HPS 2003 CARDS 2004, ASPEN 2006, MEGA 2006 a JUPITER 2008. Metaanalýza posuzovala celkem 70 388 osob, z nichž 35 138 bylo přiděleno na terapii statiny a 35 250 na placebo. Počet účastníků v jednotlivých studiích se pohyboval od 1 905 do 17 802. Průměrný věk byl 63 let (rozmezí 55,3 až 75,0) a průměrné sledování bylo 4,1 roku (rozmezí 1,9 až 5,3). 34 % účastníků byly ženy a 23 % mělo diabetes. Průměrná vstupní hladina LDL-cholesterolu byla 3,63 mmol/l. Průměrné snížení hladin celkového cholesterolu bylo 17,1 %, LDL-cholesterolu 25,6 % a triglyceridů 9,3 %. HDL-cholesterol se zv ýšil průměrně o 3,3 %. Během sledování zemřelo 5,7 % (1 925/33 793) účastníků v kontrolní skupině ve srov-

Tabulka 2 Klasifikace pacientů s diabetem a cílové hodnoty LDL-cholesterolu dle doporučení ESC/EAS 2019 – upraveno podle (8) STŘEDNÍ KV RIZIKO

DM 1. typu do 35 let věku DM 2. typu do 50 let věku trvání diabetu < 10 let

LDL <2,6 mmol/l

VYSOKÉ KV RIZIKO

bez retinopatie, albuminurie, neuropatie a trvání diabetu > 10 let nebo jiný rizikový faktor

LDL <1,8 mmol/l

VELMI VYSOKÉ KV RIZIKO

prokázané aterosklerotické KV onemocnění, DM s retinopatií, albuminurií, neuropatií, anebo 3 rizikové faktory

LDL <1,4 mmol/l

Rizikové faktory: kouření, hypertenze, obezita, nedostatek fyzické aktivity, rodinná anamnéza, stres, psychiatrická diagnóza, chronické zánětlivé onemocnění, renální insuﬁcience, hypertroﬁe levé komory, steatóza jater, syndrom spánkové apnoe.

nání s 5,1 % (1 725/33 683) ve skupině léčené statiny. Terapie statiny byla spojena s 12 % snížením rizika celkové mortality ve srovnání s kontrolní skupinou (poměr pravděpodobnosti 0,88, 95 % interval spolehlivosti 0,81 až 0,96). 5,4 % (1 266/23 946) účastníků v kontrolní skupině mělo významnou koronární událost ve srovnání s 4,1 % (966/23 823) ve skupině statinů, což představuje 30 % snížení rizika koronární příhody (pravděpodobnost 0,70, 95 % interval spolehlivosti 0,61 až 0,81). 2,3 % (767/33 793) účastníků v kontrolní skupině prodělalo významnou cerebrovaskulární příhodu ve srovnání s 1,9 % (627/33 683) ve skupině se statinem, což představuje snížení rizika o 19 % (0,81, 0,71 až 0,93).

Studie ASCOT Legacy4 Studie ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) byla navržena za účelem porovnání dvou antihypertenzních strategií (léčba založená na amlodipinu±perindoprilu, nebo na atenololu±bendroﬂumethiazidu) a rovněž s cílem porovnat atorvastatin oproti placebu. Ve studii byl prokázán vyšší účinek léčby založené na amlodipinu±perindoprilu, přičemž kombinace atorvastatinu s amlodipinem±perindoprilem byla výrazně účinnější než kombinace atorvastatinu s atenololem±bendroﬂumethiazidem.2,3 Cílem analýzy ASCOT Legacy bylo podrobně vyhodnotit mortalitu pacientů zařazených do studie ASCOT po 16 letech od vstupu do studie, resp. po 10 letech od jejího ukončení, a zjistit, zda terapie založená na amlodipinu nebo na atorvastatinu je spojena s dlouhodobým přínosem. Výsledky prokázaly dlouhodobý přínos antihypertenzní léčby léčebným režimem založeným na amlodipinu±perindoprilu a snižováním lipidů statiny na redukci kardiovaskulární mortality, a to i s odstupem 16 let od vstupu do studie a více než 10 let po jejím ukončení. Jedná se o první důkaz, že režim založený na amlodipinu±perindoprilu snižuje kardiovaskulární riziko nezávisle na dosažených hladinách krevního tlaku. Výsledky ASCOT Legacy dále přispívají k důkazům podporujícím

kardiologie – diabetologie efekt statinů na redukci kardiovaskulární úmrtnosti.

Statiny v sekundární KV prevenci Cílem této randomizované klinické studie PAPA-CAD6 bylo zhodnotit doplnění léčby fixní kombinací perindopril/amplodipin o atorvastatin u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Pacienti s trojkombinací atorvastatin + perindopril/amlodipin byli stratifikováni podle závažnosti hypertenze na počátku léčby – 44,1 % pacientů mělo mírnou hypertenzi (1. stupně), 46,5 % středně těžkou (2. stupně) a 9,5 % trpělo těžkou hypertenzí (3. stupně). Na konci 6. měsíce léčby poklesl průměrný TK pacientů oproti výchozím hodnotám na hodnoty 130,6 ± 7,9/79,6 ± 5,8 mmHg (sTK/dTK), což znamenalo pokles o 26,3 ± 12,30/13,4 ± 9,1 mmHg (p < 0,0001). Ve skupině s atorvastatinem přidaným ke kombinaci perindopril/amlodipin dosáhlo cílov ých hodnot TK (140/ 90 mmHg) celkem 82,5 % pacientů vs. 78,8 % pacientů ve skupině bez statinu. U pacientů léčených trojkombinací atorvastatin + perindopril/amlodipin bylo navíc zaznamenáno signifikantní snížení hodnot řady metabolických parametrů. Celkový cholesterol klesl z 5,53 ± 1,04 na 4,90 ± 0,79 mmol/l,

LDL-cholesterol z 3,09 ± 0,91 na 2,65 ± 0,82 mmol/l, triglyceridy z 2,11 ± 0,76 na 1,80 ± 0,53 mmol/l, glykemie nalačno z 6,12 ± 1,44 na 5,80 ± 1,10 mmol/l, glykovaný hemoglobin z 6,99 ± 3,87 % na 6,46 ± 1,05 %, koncentrace kyseliny močové se snížila z 330,35 ± 72,68 na 310,04 ± 57,65 μmol/l (pro všechny tyto parametry platilo p < 0,0001).

3. moucha – adherence Je známo, že používání léků z různých tříd ve ﬁxní kombinaci vede k aditivnímu snížení krevního tlaku při použití nižších denních dávek ve srovnání se samostatným podáváním jednotlivých farmak, což pomáhá omezit nežádoucí účinky a zlepšit adherenci pacienta. Že to s tou adherencí zvláště u diabetiků není vůbec slavné, dokazuje několik publikovaných studií. Austrálie: Analyzovány byly údaje týkající se 10 % náhodného vzorku australské populace. Sledována byla skupina 7 400 nových uživatelů statinů s diabetem (průměrný věk 72,9 let; 46,2 % žen). Dodržování léčby bylo hodnoceno na základě podílu pokrytých dnů (PDC). Ukončení podávání statinu bylo deﬁnováno jako prvních ≥90 dnů bez pokrytí statiny. Prevalence užívání statinů se zvýšila

Obrázek 2 Redukce kardiovaskulární mortality ve studii ASCOT Legacy

Kardiovaskulární mortalita

placebo atorvastatin

z 52,0 % v roce 2006 na 71,2 % v roce 2016. Nebyly pozorovány žádné rozdíly v užívání statinů mezi muži a ženami, ale pravděpodobnost, že budou statiny vynechávány s rostoucím věkem, klesala. Podíl adherentní skupiny (PDC ≥ 0,80) se snížil z 54,0 % po 6 měsících na 37,0 % po 9 letech. Při průměrném sledování 4,9 roku bylo užívání statinu ukončeno u 66,8 % pacientů a pravděpodobnost zastavení medikace statiny během prvního roku byla 42,7 %.12 Finsko: Dle dat ze zdravotnických registrů byla vyčleněna skupina 52 868 nových uživatelů statinu s diabetem. Dobrá adherence ke statinům (PDC ≥ 80 %) byla spojena s 23 % sníženou incidencí cévní mozkové příhody (95 % CI 14–32 %) ve srovnání se špatnou adherencí (PDC < 80 %). Tato asociace zůstala zhruba nezměněna, když byla rozvrstvena podle pohlaví, věku, anamnézy aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění nebo CMP.13 USA: Tato retrospektivní kohortová studie (n = 347104) zkoumala souvislost mezi adherencí statinů a celkovou mortalitou u ambulantních pacientů se známým aterosklerotickým onemocněním (ve věku 18–85 let) v rámci amerického registru zdravotnictví veteránů ( VA), kteří měli předepsané statiny. Průměrná adherence ke stabilní terapii statiny byla 87,7 % U pac ient ů u ž ív ajíc ích st at i ny o střední intenzitě dávkování (atorvastatin 10–20 mg, rosuvastatin 5–10 mg) bylo o něco pravděpodobnější, že budou léky opravdu užívat ve srovnání s těmi, kteří užívali terapii statiny s nízkou nebo vysokou intenzitou dávkování. Ženy byly méně spolehlivé ve srovnání s muži (OR: 0,89, 95 % CI: 0,84–0,94, P < 0,001), stejně jako menšinové rasy ve srovnání s nehispánskými bílými pacienty. Mladší a starší pacienti byli méně adherentní ve srovnání s pacienty ve věku 65–74 let. Úroveň adherence byla významně spojena s celkovou mortalitou. Pacienti s adherencí < 50 % měli riziko 1,30 (95 % CI: 1,27–1,34), ve srovnání s nejvíce adherentními pacienty (≥ 90 %). Ti s průměrnou adherencí (50 %–69 %) měli riziko 1,21 (95 % CI: 1,18–1,24), a pa-

kardiologie – diabetologie cienti, kteří užívali statiny v 70–89 % měli riziko 1,08 (95 % CI: 1,06–1,09).14 (Obr. 3)

Závěr Existují nesporné důkazy o vhodnosti použití inhibitoru angiotensin-konvertujícího enzymu jako léku první volby v léčbě hypertenze u diabetiků. Adekvátní kontrola TK však velmi často vyžaduje hned ze začátku kombinovanou léčbu s přidáním blokátorů kalciových kanálů nebo diuretik. Kombinace ACE inhibitoru perindoprilu s blokátorem vápníkového kanálu amlodipinem vede k aditivnímu snížení krevního tlaku a jejich použití v kombinaci je podpořeno řadou klinických studií. Na základě stejně silných argumentů můžeme tvrdit, že léčba statiny účinně předchází KV příhodám a snižuje KV úmrtnost. Navíc, vzhledem k rizikovému proﬁlu by se měla intenzivní léčba statiny používat téměř bez výjimek u pacientů s diabetem. V současné době statiny zůstávají nejmodernější terapií při léčbě dyslipidémie. Sk utečný m k l íčem k reá l nému ovlivnění kardiovaskulárních rizik u pacientů s hypertenzí, dyslipidémií a diabetem je ovšem multifaktoriální intervence všech rizikových faktorů. Příznivý účinek takové intervence u pacientů s diabetem a prokázanou mikroalbuminurií byl nejlépe demonstrován ve studii Steno-2, ve které bylo 160 velmi vysoce rizikových diabetiků rando-

mizováno k intenzivní, cílené, multifaktoriální terapii nebo ke konvenční léčbě. Tento přístup vedl ke snížení mikrovaskulárních a makrovaskulárních příhod až o 50 % po 7,8 letech sledování. Dlouhodobé sledování (21 let od výchozí hodnoty) kromě jiného ukázalo, že intenzivní léčba výrazně snížila riziko progrese onemocnění ledvin a úmrtí na 0,53 (95 % CI 0,35 0,8) a prodloužilo tak dožití pacientů o 7,9 let.15–16 Navzdory prokázané redukci morbidity a mortality, kterou statiny přinášejí, lze zaznamenat v průběhu posledních let zhoršující se setrvávání pacientů na statinové terapii. Jedním ze způsobů, jak zlepšit tuto situaci je integrace statinu do fixní kombinace antihypertenziv, například fixní trojkombinací atorvastatin/perindopril/amlodipin (v ČR pod obchodním názvem Lipertance). Vzhledem k lepší adherenci pacientů na této léčbě, stejně jako prokázané synergii jejích jednotliv ých složek, může být fixní trojkombinace významným přínosem v primární i sekundární prevenci kardiovaskulárních nemocí.

amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroﬂumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 Sep 10–16; 366 (9489): 895–906.

Literatura

7. Sirenko Y, PERSPECTIVA Study Group. Impact of Statin Therapy on the Blood Pressure-Lowering Efﬁcacy of a Single-Pill Perindopril/Amlodipine Combination in Hypertensive Patients with Hypercholesterolemia. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2017 Mar; 24 (1): 85–93. doi: 10.1007/s40292017-0184-5. Epub 2017 Feb 2.

1. Brugts JJ. The beneﬁts of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Jun 30; 338: b2376 2. Dahlöf B., Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of

Obrázek 3 Vztah mezi adherencí ke statinům a rizikem celkové mortality (14)

Adherence ke statinům

Riziko pro celkovou mortalitu (95% CI)

nižší riziko

vyšší riziko

3. Poulter N, Sever PS. Do statins lower blood pressure? Evidence from the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA). Circulation. 2004; 110 (Suppl III): III–402 (abstract 1905). 4. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018; 392: 1127–37. 5. Ostergren J, ASCOT investigators. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: blood pressure-lowering limb: effects in patients with type II diabetes. J Hypertens. 2008 Nov; 26 (11): 2103–11. 6. Dézsi CA. Treatment with triple combination of atorvastatin, perindopril, and amlodipine in patients with stable coronary artery disease: A subgroup analysis from the PAPA-CAD study. J Int Med Res 2018; 46 (5): 1902–9.

8. Cosentino F., 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2019 Aug 31 9. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011; 123: 2799–2810 10. Mach F., 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modiﬁcation to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2019 Aug 31 11. Chapman R.H., Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering

kardiologie – diabetologie therapy. Arch Intern Med. 2005 May 23; 165 (10): 1147–52.

miol Drug Saf. 2016 Feb; 25 (2): 161–9. doi: 10.1002/pds.3936. Epub 2015 Dec 21.

buminuria leads to long-term renal beneﬁts. Kidney Int 2017;91:982-988.

12. Ofori-Asenso R., Patterns of statin use and long-term adherence and persistence among older adults with diabetes. J Diabetes. 2018 Sep; 10 (9): 699–707. doi: 10.1111/ 1753-0407.12769. Epub 2018 May 10.

14. Rodriguez F, Long-term statin adherence inversely associated with all-cause mortality in ASCVD. Association of Statin Adherence With Mortality in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease JAMA Cardiol. 2019;

16. Oellgaard, J. Reduced risk of heart failure with intensiﬁed multifactorial intervention in individuals with type 2 diabetes and microalbuminuria: 21 years of follow-up in the randomised Steno-2 study. Diabetologia 2018; 61: 1724–1733.

13. Korhonen M. J., Adherence to statin therapy and the incidence of ischemic stroke in patients with diabetes. Pharmacoepide-

15. Oellgaard, J. Intensiﬁed multifactorial intervention in type 2 diabetics with microal-

causa subita informuje

Lasery jsou s námi už 60 let Zdá se to neuvěřitelné, ale letos je to už 60 let. Princip laseru fyzikálně popsal sice už v roce 1917 Albert Einstein, ale funkční laser představil až v roce 1960 americký fyzik a inženýr Theodore Harold Maiman. Jeho rubínový laser byl prvním fungujícím laserem na světě. Ten se začal prakticky okamžitě používat v očním lékařství při operaci sítnice a v kožní medicíně při odstraňování pigmentových skvrn. Československo se stalo po USA a Sovětském svazu další zemí, která postavila vlastní laser. Laser (akronym z anglického Light Ampliﬁcation by Stimulated Emission of Radiation, tj. zesilování světla stimulovanou emisí záření) je optický zdroj elektromagnetického záření, tj. světla v širším smyslu. Světlo je z laseru vyzařováno ve formě úzkého svazku. Na rozdíl od světla přirozených zdrojů je koherentní a monochromatické. „Dnes si bez laserů neumíme svět představit. V medicíně mají také nezastupitelné místo v řadě oborů tam, kde nelze nebo není vhodné použít skalpel. Ve FNKV využívá šetrného efektu laserů 9 klinických pracovišť,“ řekl prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, FCMA, ředitel Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze.

Gynekologům pomáhají při operacích zevního genitálu. Chirurgové jimi léčí řitní trhliny nebo zprůchodňují střeva při nádorových onemocněních. Další důležitou indikací jsou oční operace při odstraňování refrakčních vad nebo změn na oční sítnici. Na ORL klinice se s nimi setkáme při odstraňování chrápání u apnoického syndromu, operacích nádorů hrtanu, sluchového nervu nebo otosklerózy. V popáleninové medicíně pomáhá při hojení jizev, v rehabilitaci pro místní stimulaci biologické tkáně, při svalových a kloubních bolestech nebo svalových spasmech. Zajímavé uplatnění laseru je v laboratořích k třídění buněk zejména při vyšetření krevního obrazu, diferenciálního rozpočtu bílých krvinek, buněčné

imunity nebo moči. Široké uplatnění laserů je v dermatovenerologii počínaje odstraněním rozšířených žilek až po odstraňování nehtových mykóz. Stomatologové jimi operují měkké tkáně, vhodné jsou například na leukoplakie, hemangiomy nebo při zánětech po zubních implantátech. Připravila redakce časopisu causa subita, čerpáno z tiskových materiálů Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, 3. LF UK

kardiologie

Pľúcna hypertenzia v kontexte systémovej sklerózy: rôzne deti jednej matky 1

MUDr. Milan Luknár, Ph.D., 1 MUDr. Peter Lesný, Ph.D., 2 MUDr. Alena Tuchyňová, Ph.D., 1 doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc. 1 Kardiologická klinika lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, Bratislava, 2 Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany Súhrn: Systémová skleróza (SSc) je chronické získané ochorenie spojivového tkaniva nejasnej etiológie. Postihuje kožu, pohybový aparát a vnútorné orgány. Vyznačuje sa poškodením mikrovaskulatúry, poruchami humorálnej a celulárnej imunity, nadprodukciou kolagénu s ﬁbroproduktívnymi zmenami spojivového tkaniva. Tieto procesy spôsobujú široké spektrum klinických manifestácií, najmä v dôsledku ischémie a náhrady funkčného tkaniva kolagénom a inými glykoproteínmi. V klinickom obraze sa vyskytuje skleróza kože, Raynaudov fenomén a postihnutie vnútorných orgánov, najmä gastrointestinálneho traktu, pľúc, obličiek a srdca (1,2) (Tabuľka 1). Kľúčové slová: systémová skleróza, pľúcna hypertenzia, diagnostika, liečba, klasiﬁkácia

Najvýznamnejšiu príčinu úmrtia pacientov so SSc v súčasnosti predstavuje postihnutie pľúc, pričom pľúcna hypertenzia (PH), resp. pľúcna artériová hypertenzia (PAH) je významným negatívnym prognostickým faktorom (3). Tieto pojmy nie sú zameniteľné a je potrebné medzi nimi presne rozlišovať. PH u pacientov so SSc môže byť z etiopatogenetického, klinického, hemodynamického aj prognostického hľadis-

ka rôznorodá. Európska kardiologická spoločnosť klasiﬁkuje PH do viacerých skupín (4). Liečba jednotlivých skupín PH sa však zásadne odlišuje, preto je u pacienta so SSC a PH potrebné presne stanoviť jej charakter. Röntgenové obrazy pacientov s niektorými typmi PH ilustruje obrázok 1. Donedávna sa za arbitrárnu hranicu PH považoval stredný tlak v pľúcnici v ľahu v pokoji ≥ 25 mm Hg (4). Na

Tabuľka 1 Systém

Prejavy

periférne cievy

Raynaudov fenomén teleangiektázie gangréna prstov

koža

skleróza mikrostómia kalcinóza

kĺby

artritída

šľachy

kontraktúry

svaly

myozitída

gastrointestinálny trakt

mikroglosia hypomotilita

pľúca

ﬁbróza pľúcna artériová hypertenzia pleuritída

srdce

postihnutie perikardu, myokardu, endokardu, koronárnych tepien, poruchy rytmu

obličky

renálna kríza

nervy

periférna a autonómna neuropatia

základe medicínskych dôkazov pre horšiu prognózu sa však táto hranica znížila na hodnotu > 20 mm Hg. Súčasťou deﬁnície prekapilárnej PH (t.j. vrátane PAH) sa navyše stala hodnota tzv. pľúcnej vaskulárnej rezistencie ≥ 3 Woodove jednotky, čo z deﬁnície vylučuje predovšetkým stavy s vyšším minútovým objemom (napr. skraty) (5). Napriek tomu, väčšina dostupnej literatúry týkajúca sa diagnostiky, skríningu a dôkazov pre účinnosť liečby však stále vychádza zo strednej hodnoty tlaku v pľúcnici ≥25 mm Hg. Spoločným dôsledkom pôsobenia rozličných etiologických činiteľov PH je vzostup afterloadu pravej komory. Tá musí generovať zvýšený tlak, aby zachovala minútový objem, ktorý by stačil pokryť potreby cieľových orgánov (kostrový sval, pečeň, obličky, srdca, mozog a ďalšie) a zároveň by zodpovedal minútovému objemu ľavej komory (ĽK). Pravá komora hypertrofuje a dilatuje. Po vyčerpaní kompenzačných mechanizmov sa rozvíja obraz zlyhávania pravej komory s nízkym minútovým objemom („forward failure“), veľkoobehovou kongesciou („backward failure“) a aktiváciou neurohumorálnych mechanizmov (sympatikový systém, renín-angiotenzín-aldosterónový systém, systém nátriuretických peptidov a iné). Cieľom diagnostiky PH v kontexte SSc je určenie etiológie PH, zatriedenie

kardiologie Obrázok 1 Röntgenový obraz hrudníka u pacientov s rôznymi typmi pľúcnej hyprtenzie, ktorí boli pôvodne poukázaní do centra v rámci skríningu pľúcnej artériovej hypertenzie.

A. Pacientka s PH skupiny II – pri aortálnej stenóze.

B. Pacientka s pľúcnou ﬁbrózou a PH skupiny III (pri alveolárnej hypoxii)

C. Pacientka s PH skupiny I – pľúcnou artériovou hypertenziou

PH do skupiny podľa medzinárodnej klasiﬁkácie, určenie funkčného postihnutia v zmysle tolerancie záťaže a odhad prognózy. Od správnej klasiﬁkácie a ďalších uvedených aspektov sa odvíja optimálna liečba.

nivú prognózu pacientov so SSc. Mortalita v priebehu prvých troch rokov od stanovenia diagnózy dosahuje 50 % (8). Nepriaznivými prognostickými markermi u pacientov so SSc a PAH je vek nad 60 rokov, mužské pohlavie, funkčná trieda Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) IV a DLCO < 39 %, všetko v čase stanovenia diagnózy (9). Ukazuje sa, že včasná diagnostika a liečba PAH pri SSc môže znamenať zlepšenie osudu chorých (10). Preto

v tejto situácii nadobúda veľ ký v ýznam vyhľadávanie PAH u pacientov so SSc (a naopak, skríning SSc pri PAH). K dispozícii je niekoľko skríningových metód. Nedávno publikovaný konsenzus odborníkov odporúča každoročný skríning u pacientov s nekorigovanou DLCO <80% (11). Európska kardiologická spoločnosť/Európska respirologická spoločnosť v tomto prípade odporúčajú echokardiograﬁcké vyšetrenie. Ak sa zistia znaky poukazujúce na možnú

Skupina I – PAH (pľúcna artériová hypertenzia) Podstatou PAH je vazokonstrikcia, proliferácia a remodelácia drobných arteriol v pľúcach a tvorba drobných intravaskulárnych trombov. V dôsledku týchto procesov zaniká časť prekapilárneho pľúcneho riečiska a stúpa jeho rezistencia. Z hemodynamického hľadiska sa PAH deﬁnuje ako PH, pri ktorej je tlak v zaklinení (tzv. wedge pressure, PAW) ≤ 15 mm Hg (čo odráža dobrú funkciu ĽK) a pľúcnej vaskulárnej rezistencie (ktorá dáva do vzťahu tlak a minútový objem srdca) ≥ 3 Woodove jednotky. Zároveň musia byť vylúčené iné, bežné príčiny PH, najmä pľúcne ochorenie s hypoxiou, chronický tromboembolizmus a ďalšie stavy (4,5). Výskyt PAH pri SSc sa odhaduje na 8 až 12 % (6), no nedávne zníženie hraničných hodnôt sa odrazí vo vyššej prevalencii. U pacientov s pridruženým intersticiálnym postihnutím pľúc pri SSc pre PAH svedčí absencia výraznej reštrikčnej ventilačnej poruchy a zároveň neadekvátne rozsiahla redukcia DLCO, t.j. vysoký pomer FVC%/DLCO% (> 1,6), ako aj limitovaný rozsah ﬁbrózy podľa HRCT (≤ 20%) (7). Prítomnosť PAH znamená nepriaz-

Tabuľka 2 Zjednodušená klinická klasifikácia pľúcnej hypertenzie (upravené podľa 4) 1.

Pľúcna artériová hypertenzia

1.1.

Idiopatická

1.2

Hereditárna

1.3

Indukovaná liekmi a toxínmi

1.4

Asociovaná s inými stavmi:

1.4.1 ochorenia spojivového tkaniva 1.4.2 infekcia HIV 1.4.3 portálna hypertenzia 1.4.4 vrodené chyby srdca 1.4.5 schistozomiáza 1.5

Perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodencov

1’.

Pľúcna venookluzívna choroba a pľúcna kapilárna hemangiomatóza

PH pri postihnutí ľavostranných srdcových oddielov (systolická alebo diastolická dysfunkcia ľavej komory, chlopňové chyby ľavého srdca a iné)

PH pri pľúcnom postihnutí alebo hypoxii (chronická obštrukčná choroba pľúc, intersticiálne postihnutia, spánkové poruchy dýchania a iné)

Chronická tromboembolická PH a iné obštrukcie pľúcnice

PH s nejasnými alebo multifaktoriálnymi mechanizmami (hematologické, systémové a metabolické ochorenia a iné)

kardiologie PH (zvýšená rýchlosť trikuspidálnej regurgitačnej trysky alebo abnormálna morfológa a funkcia pravej komory), odporúča sa pravostranná katetrizácia (4). Australian Scleroderma Interest Group (ASIG) odporúča skríning pomocou NT-proBNP a spirometrie. Zv ýšená hodnota NT-proBNP alebo zvýšený pomer FVC/DLCO odôvodňuje úvahu o pravostrannej katetrizácii (12). Algoritmus DETECT má dva stupne. V prvom stupni sa na základe suspektných klinických a laboratórnych údajov pacient poukáže na echokardiografiu. V ďalšom kroku sa na základe echokardiografického nálezu posúdi potreba pravostrannej katetrizácie (13). Senzitivita, špecificita, pozitívna a negatívna prediktívna hodnota uvedených postupov je porovnateľná (7). Medzi ďalšie skríningové nástroje patrí pomer FVC/DLCO (%)>1,6 a zvýšenie hodnoty NT-proBNP na vyše dvojnásobok hornej hranice normy (11). V prípade PAH je u pacientov so SSc indikovaná cielená farmakoterapia zameraná na patogenetické mechanizmy – antagonisty endotelínu, inhibítory fosfodiesterázy 5, stimulátory guanylátcyklázy, analógy prostacyklínu a stimulátory Ip receptora (4) (Tabuľka 3). Ďalšiu formu PH, ktorá sa môže u pacientov so SSc vyskytovať častejšie, než sa predpokladalo, predstavuje pľúcna venookluzívna choroba. Má zlú prognózu a progreduje napriek cielenej liečbe (6).

Skupina II – PH pri postihnutí ľavostranných srdcových oddielov Etiológia tohto typu PH spočíva v ochorení ľavostranných oddielov srdca. Pacienti so SSc sa môžu vyznačovať postihnutím ĽK nezávisle od prítomnosti PH a pľúcnej vaskulárnej choroby. Dysfunkcia ĽK môže byť následkom ﬁbrózy myokardu (14). Medzi ďalšie príčiny patria stavy spôsobujúce systolickú dysfunkciu ĽK s narušením kontrakčnej schopnosti myokardu (napr. infarkt myokardu, dilatačná kardiomyopatia), diastolickú dysfunkciu ĽK s poruchou plnenia v diastole (napr. hypertroﬁcká alebo reštrikčná kardiomyopatia, konstriktívna perikarditída,

chronický perikardiálny výpotok) alebo postihnutie aortálnej či mitrálnej chlopne (stenóza alebo regurgitácia). PH skupiny II teda nie je samostatná choroba, ale súčasť syndrómu srdcového zlyhávania alebo následok chlopňovej chyby. V štúdii DETECT u pacientov so SSc s vyšším rizikom PAH malo tento skupinu II PH takmer 6 % pacientov. Typ postihnutia ĽK (systolická, resp. diastolická dysfunkcia, chlopňové chyby a i). nebol špeciﬁkovaný (13). Ľavé srdce v tomto prípade nie je schopné efektívne odstrániť krv z pľúcneho riečiska a tá sa hromadí pred ĽK. Zvyšuje sa koncovodiastolický tlak v ĽK, tlak v ľavej predsieni, pľúcnych žilách a nakoniec aj v pľúcnici. Tento stav nazývame izolovaná (pasívna) postkapilárna PH. V prípade účasti prekapilárneho riečiska v dôsledku vazokonstrikcie, remodelácie, ale aj iných pridružených ochorení (napr. emfyzém pľúc, ﬁbróza) sa môže pridružiť prekapilárna zložka PH a vzniká kombinovaná post- a prekapilárna PH. Systolická dysfunkcia so zníženou ejekčnou frakciou ĽK a významné chlopňové chyby sa ako príčina PH odhalia pomerne ľahko. Naopak, významný diagnostický problém môže predstavovať rozlíšenie medzi PAH a PH pri diastolickej dysfunkcii ĽK, keďže ich spoločným znakom je zachovaná ejekčná frakcia ĽK. Diastolická dysfunkcia ĽK je u pacientov so SSc veľmi častá (27–60 %) (15). Charakteristickým diagnostickým znakom PH pri diastolickej dysfunkcii ĽK je zvýšenie tlaku v zaklinení pri pravostrannej srdcovej katetrizácii. Ak však pacient užíva diuretickú liečbu,

môže byť tlak v zaklinení falošne nízky, preto je pri hraničných hodnotách a pri klinickom podozrení potrebné využiť doplnkové metódy, napr. rýchlu infúziu tekutín alebo fyzickú záťaž. Na diastolickú dysfunkciu ĽK ako etiológiu PH je potrebné myslieť u pacientov vo vyššom veku, s obezitou, systémovou hypertenziou, dyslipidémiou, poruchou tolerancie glukózy, fibriláciou predsiení, organickým ochorením ľavého srdca, dilatáciou ľavej predsiene a echokardiografickými znakmi diastolickej dysfunkcie ĽK (4). Terapia tohto typu PH spočíva v liečbe základného ochorenia príslušného ľavostranného oddielu srdca – liečba srdcového zlyhávania, riešenie chlopňovej chyby. Špecifická liečba sa neodporúča. Zatiaľ nedokázala priaznivé účinky a jej vplyv môže byť dokonca nepriaznivý (16,7).

Skupina III – PH pri ochorení pľúc s hypoxiou SSc sa často spája s intersticiálnym postihnutím pľúc. Pľúcna ﬁbróza sa vyskytuje u 53 % pacientov s difúznou kutánnou a u 35 % pacientov s limitovanou formou SSc (17). Klinicky sa rozvíja reštrikčná ventilačná porucha so znížením pľúcnej kompliancie a vitálnej kapacity a poklesom pokojového PaO2. Pľúcna ﬁbróza vedie k PH viacerými mechanizmami. Alveolárna hypoxia indukuje pľúcnu vazokonstrikciu. K nej sa pripájajú anatomické faktory, ako sú deštrukcia tkaniva, strata pľúcneho vaskulárneho riečiska a kompresia malých ciev (18). PH skupiny III zvyčaj-

Tabuľka 3 Základné patofyziologické dráhy zúčastňujúce sa rozvoja PAH a možnosti ich ovplyvnenia špecifickou liečbou (podľa 4) Dráha

liek

endotelínová (ET)

ambrisentan bosentan macitentan

prostacyklínová (PGI2)

epoprostenol iloprost treprostinil selexipag

oxidu dusnatého (NO)

sildenaﬁl tadalaﬁl riociguat

kardiologie ne býva mierna, so stredným tlakom v pľúcnici < 35 mm Hg (7). Prítomnosť a rozsah pľúcnej fibrózy pri SSc býva často jednoznačný a stanovenie jej významnosti pre rozvoj PH nevyvoláva diagnostické rozpaky. Vzhľadom na vysokú prevalenciu rôznych stupňov pľúcnej fibrózy pri SSc však býva niekedy problém presne odlíšiť PH v dôsledku alveolárnej hypoxie (skupina III PH) a koexistenciu dvoch nezávislých stavov – PAH (skupina I PH) a nevýznamnej pľúcnej fibrózy. Rozlíšenie týchto jednotiek je pritom zásadné z hľadiska terapeutického rozhodnutia. Vysokorozlišovacia počítačová tomografia (HRCT) pľúc poskytne detailný pohľad na pľúcne interstícium a odhalí prítomnosť pľúcnej fibrózy. Významným pomocným rozhodovacím kritériom pri rozlíšení PAH a PH pri fibróze pľúc by sa mohol stať rozsah kvantitatívny fibrózy vyjadrený percentuálne. S následnou integráciou s funkčným vyšetrením pľúc je tak možné rozdeliť klinické pľúcne postihnutie na rozsiahle (> 20% fibrózy na HRCT alebo FVC < 70%), ktoré svedčí pre skupinu III PH, alebo limitované, ktoré favorizuje PAH. Pre PH skupiny III svedčí aj pomer nameraných percentuálnych hodnôt vitálnej kapacity a difúznej kapacity (FVC%/DLCO%) ≤ 1,6 (7). Pri PH skupiny III nie je indikovaná cielená liečba PH, ale liečba základného postihnutia pľúc a suplementácia kyslíka (4). Niektoré štúdie poukazujú na to, že cielená liečba PH síce môže zlepšiť hemodynamiku, nemá však žiaden vplyv na dýchavicu a prežívanie a dokonca môže zvýšiť riziko hypoxie u pacientov s intersticiálnym postihnutím pľúc a SSc (19,14).

Skupina IV – chronická tromboembolická PH Ukazuje sa, že pacienti so SSc majú vyššie riziko pľúcnej tromboembolickej choroby, najmä v prítomnosti antifosfolipidových protilátok. Preto je potrebné aj u pacientov so SSc pátrať po chronickom tromboembolizme formou ventilačno-perfúznej scintigrafie, resp. pulmoangiografie pomocou počítačovej tomografie alebo digitálnej subtrakčnej angiografie. (7).

U pacientov so SSc je potrebné vylúčiť aj PH spôsobenú nejasnými a viacerými mechanizmami (skupina V) – napr. v rámci renálnej insuﬁciencie či hematologických ochorení.

Záver PH je stav, ktorý charakterizuje zvýšenie stredného tlaku v pľúcnici. U pacientov so SSc môže byť etiológia PH rôznorodá, niektoré formy môžu byť sprievodným znakom špeciﬁckého orgánového postihnutia (pľúca, ľavostranné srdcové oddiely), inokedy je PH samostatným ochorením. Prítomnosť PH je vo všeobecnosti markerom zlej prognózy, preto je potrebné u pacientov so SSc po PH cielene pátrať a včas odoslať pacienta na pravostrannú katetrizáciu. V prípade PAH a chronickej tromboembolickej PH máme k dispozícii cielenú farmakoterapiu a ďalšie špeciﬁcké postupy, pričom včasná terapeutická intervencia sa spája s lepším osudom pacientov. V prípade ďalších skupín PH cielená liečba v súčasnosti indikovaná nie je a optimálny terapeutický postup predstavuje liečba základného ochorenia, ovplyvnenie zlyhania pravej komory a symptomatická terapia. Literatúra 1. Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017; 390 (10103): 1685–1699. 2. Fett N. Scleroderma: nomenclature, etiology, pathogenesis, prognosis, and treatments: facts and controversies. Clin Dermatol. 2013; 31 (4): 432–7.

7. Almaaitah S, Highland KB, Tonelli, AR. Management of Pulmonary Arterial Hypertension in Patients with Systemic Sclerosis Integrated Blood Pressure Control 2020: 13 15–29. 8. Chaisson NF, Hassoun PM. Systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Chest. 2013; 144 (4): 1346–1356. 9. Chung L, Domsic RT, Lingala B, et al. Survival and predictors of mortality in systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension: outcomes from the pulmonary hypertension assessment and recognition of outcomes in scleroderma registry. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014; 66 (3): 489-95. 10. Humbert M, Yaici A, de Groote P, et al.. Screening for pulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis: clinical characteristics at diagnosis and long-term survival. Arthritis Rheum. 2011; 63 (11): 3522–30. 11. Frost A, Badesch D, Gibbs JSR, et al. Diagnosis of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019; 53 (1): 1801904. 12. Thakkar V, Stevens WM, Prior D, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in a novel screening algorithm for pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: a case-control study. Arthritis Res Ther. 2012; 14 (3): R143. 13. Coghlan JG, Denton CP, Grunig E, et al. Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Ann Rheum Dis. 2014; 73 (7): 1340–1349. 14. Launay D, Sobanski V, Hachulla E, et al. Pulmonary hypertension in systemic sclerosis: different phenotypes. Eur Respir Rev 2017; 26: 170056. 15. Plastiras SC, Toumanidis ST. Systemic sclerosis: the heart of the matter. Hellenic J Cardiol. 2012; 53 (4): 287–300.

3. Li X, Qian YQ, Liu N, et al. Survival rate, causes of death, and risk factors in systemic sclerosis: a large cohort study. Clin Rheumatol. 2018; 37 (11): 3051–3056.

16. Vachiéry J-L, Tedford RJ, Rosenkranz S, et al. Pulmonary hypertension due to left heart disease. Eur Respir J 2019; 53 (1): 1801897.

4. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2015; 46 (4): 903–75.

17. Boin F WF. Features and Treatment of Scleroderma. In: Firestein GS BR, Gabriel SH, et a, editor. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1266–303.

5. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, et al. Haemodynamic deﬁnitions and updated clinical classiﬁcation of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019; 53 (1): 1801913. 6. Saygin D, DomsicRT. Pulmonary ArterialHypertension In Systemic Sclerosis: Challenges In Diagnosis, Screening And Treatment Open Access Rheumatology: Research and Reviews 2019: 11 323–333.

18. Weitzenblum E, Chaouat A, Canuet M, et al. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease and interstitial lung diseases. Semin Respir Crit Care Med. 2009; 30 (4): 458–70 19. Nathan SD, Barbera JA, Gaine SP, et al. Pulmonary hypertension in chronic lung disease and hypoxia. Eur Respir J 2019; 53 (1): 1801914.

kardiologie

Test k článku

Porovnání kardioprotektivity a cerebroprotektivity mezi thiazidy a thiazid-like diuretiky MUDr. Petra Vysočanová Interní kardiologická klinika FN Brno Správná může být více než jedna odpověď.

2. V léčbě esenciální, nekomplikované hypertenze preferujeme diuretika a) kličková b) thiazidová c) thiazid-like d) kálium šetřící 3. Diuretika v léčbě hypertenze optimálně podáváme a) 1 x denně b) 2 x denně c) obden d) dle potřeby 4. Čím se liší účinek Indapamidu od ostatních diuretik a) má přímý vazodilatační efekt na stěnu cévní a snižuje cévní rezistenci b) snižuje hladinu reninu c) účinek není ovlivněn lékovými interakcemi d) neovlivní hladinu sodíku, pouze draslíku 5. Kardiprotektivní efekt diuretik v léčbě hypertenze a) diuretika vedou k regresi hypertroﬁe levé srdeční komory b) thiazid-like diuretika snižují riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací c) snižují výskyt rizika infarktu myokardu, mrtvice i srdečního selhání d) kardioprotektivní účinek diuretik u nekomplikované hypertenze je srovantelný s ACEI 6. Cerebroprotektivní efekt diuretik byl prokázán a) snížení výskytu nové CMP při terapii indapamidem b) snížení výskytu demence při terapii indapamidem c) u všech diuretik d) nebyl prokázán

7. Které diuretikum považujeme za metabolicky neutrální a) furosemid b) hydrochlorothiazid c) chlorthalidon d) indapamid 8. Nežádoucí účinky vyskytující se u thiazidových a thiazid-like diuretik a) fotosensitivita b) hypokalemie c) hyperkalemie d) hyponatremie

9. Zvýšené riziko vzniku nemelanonového kožního nádoru souvisí s fotosensitivitou a bylo popsáno při terapii a) furosemidem b) hydrochlorothiazidem c) chlorthalidonem d) indapamidem 10. Diuretika vhodná v léčbě rezistentní hypertenze a) nutné podávat vždy u rezistentní hypertenze b) jen spironolakton c) thiazidová a thiazid-like v kombinaci se spironolaktonem d) podávat jen při intoleranci ostatních tříd antihypertenziv

Správné odpovědi: 1bd, 2bc, 3a, 4a, 5abcd, 6ab, 7d, 8abd, 9b, 10ac

1. Antihypertenzní efekt je u všech diuretik obdobný a) ano b) ne c) liší se pouze u furosemidu d) mezi jednotlivými zástupci jsou významné rozdíly ve farmakologických vlastnostech, ale i vlivu na vznik komplikací hypertenze a mortalitu

infektologie

Test k článku

Klíšťová encefalitida v praxi: stručný přehled a kazuistiky MUDr. Jana Váchalová, MUDr. Ing Robin Šín, MBA Klinika infekčních nemocí a cestovní medicíny FN Plzeň a LF UK Správná může být více než jedna odpověď.

1. Co je klíšťová encefalitida? a) virové onemocnění postihující centrální nervový systém b) zoonóza c) bakteriální infekce od klíšťat d) preventabilní infekce

7. Jaké jsou možnosti léčby? a) antibiotiotka dle citlivosti b) virostatika c) pouze symptomatická léčba d) analgetika, antipyretika, kortikoidy

2. Jak se KENC přenáší? a) mezilidský přenos b) zdrojem infekce jsou všechna vývojová stadia klíštěte včetně larválních c) možnost alimentární nákazy – zdrojem je inﬁkované mléko od hospodářských zvířat d) po bodnutí hmyzem

8. Jaké jsou možnosti prevence? a) nechodit do přírody b) ochranný oděv, repelenty c) očkování d) časné odstranění klíštěte

4. Jaká je inkubační doba onemocnění? a) týden b) 14 dní c) 4–28 dnů d) 2 měsíce 5. Jaké faktory mohou ovlivnit průběh onemocnění? a) virulence daného kmene viru b) množství viru, tzv. virová nálož c) věk d) komorbidity 6. Co je důležité k potvrzení diagnózy? a) grafické vyšetření CNS b) odběr krve včetně vyšetření specifických protilátek KENC ve třídě IgM a IgG c) vyšetření mozkomíšního moku s vyšetřením specifických protilátek KENC ve třídě IgM d) neurologické vyšetření

10. Za jak dlouho je pacient po očkování chráněn¬? a) 14 dní po 1. dávce b) 14 dní po 2. dávce c) až po dokončení základního schématu d) je to různé, pro jistotu nutno zkontrolovat protilátky v krvi 11. Kdy začít očkovat po přisátém klíštěti? a) za 28 dní b) můžeme hned c) za 14 dní d) necháme vyšetřit klíště a podle toho se rozhodneme

Správné odpovědi: 1abd, 2bc, 3abd, 4c, 5abcd, 6bc, 7cd, 8bc, 9bd, 10b, 11a

3. Jaké jsou klinické projevy onemocnění? a) chřipkové příznaky s horečkou, bolesti hlavy b) pozitivní meningeální syndrom c) průjem d) neurologické projevy dle postižení různých struktur nervového systému

9. Kdy je nejlepší zahájit vakcinaci? a) v zimních měsících b) kdykoliv během roku c) na jaře d) kdykoliv od 1 roku věku

gynekologie

Lze zvýšit efektivitu léčby gynekologických zánětů? Pojem pánevní zánětlivá nemoc (pelvic inﬂammatory disease, PID) se v současné době používá jako obecné označení akutního, subakutního, rekurentního nebo chronického zánětu ženských vnitřních reprodukčních orgánů, který většinou postihuje i okolní tkáně. Obvyklou příčinou pánevních zánětů je bakteriální infekce. Pro léčbu těchto zánětů je proto doporučována kombinace antibiotik s protizánětlivými léky. Jednou z možností podpůrné léčby je využití přípravků pro systémovou enzymoterapii (SET), které jsou sice řazeny k protizánětlivým lékům, ale jejich zásahy do zánětlivého procesu bychom mohli lépe charakterizovat jako optimalizaci a synchronizaci zúčastněných dějů (1,2). V této indikaci se nejčastěji používá Wobenzym® ( WE). Základní účinné složky tohoto léku tvoří proteázy - rostlinné (bromelain, papain) a živočišné (trypsin, chymotrypsin) v kombinaci s pankreatinem (směs pankreatických proteáz, lipázy a amylázy) a s mikrobiální lipázou a amylázou. Enzymové složky doplňuje ﬂavonoid rutin (2,3). Léčivé přípravky pro SET vykazují zejména protizánětlivý, protiotokový a analgetický účinek. Redukce otoku a zlepšení mikrocirkulace, díky pozitivnímu ovlivnění reologických vlastností krve, přispívají ke zlepšení saturace tkání kyslíkem a živinami i k lepšímu odplavování degradačních produktů metabolismu. Podporují také lymfatickou drenáž tkání. Je známý i efekt imunomodulační (1,2). Pro léčbu gynekologických zánětů je velmi přínosný tzv. efekt vehikula, který mají proteolytické enzymy obsažené v těchto přípravcích (trypsin, chymotrypsin, bromelain) (4,5). Při současném podávání s antibiotiky zlepšují jejich průnik do tkání a tělních tekutin a tím i terapeutický efekt. Tento efekt byl ověřen řadou experimentů i v mnoha klinických studiích (6). Dittmar jej ověřil při léčbě adnexitid v randomizované dvojitě zaslepené GCP studii, kontrolované placebem (7). U poloviny pacientek s klinicky, laparoskopicky a mikrobiologicky potvrzenou adnexitidou byl kombinován doxycyklin s placebem, druhá polovina dostávala stejné antibiotikum s WE. Subjektivní a objektivní hodnocení i laboratorní ukazatele po 4 týdnech léčby vyzněly jednoznačně ve prospěch

kombinované léčby antibiotikem s WE. Rychleji poklesla teplota a počet leukocytů, zmírnil se výtok a zlepšil se lokální nález. Celkové skóre hodnotící příznaky zánětu pokleslo v placebové skupině z 11,3 na 7,7, v enzymové skupině z 12,2 na 2,6. Efekt kombinace antibiotik a SET byl také ověřen v léčbě sexuálně přenosných urogenitálních zánětů způsobených chlamydiemi, kterým je v poslední době věnována značná pozornost. Pro eliminaci chlamydií, jejichž rozmnožovací cyklus probíhá intracelulárně, je zásadně důležité, aby použitá antibiotika pronikala v dostatečné koncentraci přímo do buněk. Sukhikh podával kombinaci doxycyklinu a oﬂoxacinu s WE pacientům (muži i ženy) s chronickými urogenitálními chlamydiózami. Někteří z nich byli sledováni pro neplodnost. Dosáhl vyléčení u 92,3 % pacientů, zatímco ve skupině, která dostávala pouze antibiotika, bylo vyléčeno jen 61,2 % nemocných. Diagnostika i potvrzení eliminace chlamydií byly provedeny pomocí vyšetření PCR. Žádný z pacientů vyléčených kombinací antibiotik s WE neprodělal recidivu onemocnění v následujících 3 měsících (8). U nás publikoval obdobné výsledky při léčbě akutních chlamydióz Förstl. Při použití kombinace azitromycinu s WE dosáhl vyléčení u 81 % nemocných, zatímco při léčbě samotným azitromycinem bylo vyléčeno jen 56 % nemocných (9). Oba autoři aplikovali WE v dávce 3 x 5 tbl./den po dobu 3 týdnů. Podávání se zahajovalo současně s užíváním antibiotika a pokračovalo i po jeho ukončení.

Záněty zevního genitálu obv ykle nemívají tak závažné důsledky jako pánevní gynekologické záněty. Pokud však úporně recidivují, významným způsobem zhoršují kvalitu života ženy a mohou jí působit značné problémy i v partnerském soužití. K takovému typu onemocnění patří recidivující vulvovaginální kandidózy (RVVK). Ženy s RVVK jsou problémem každé gynekologické ambulance. Původcem je v 80 % kvasinka Candida albicans. Odhaduje se, že ve fertilním věku má asi 75 % žen vaginální mykózu minimálně jednou v životě. Polovina z nich má však toto onemocnění opakovaně (10). Výzkum stále nedal jednoznačnou odpověď na to, proč Candida albicans u některých žen opakovaně vyvolává symptomatickou mykotickou kolpitidu, zatímco u jiných žen (5–20 %) je zcela bezproblémovou součástí vaginální flóry (10). Pouze vzácně se u těchto žen vyskytuje laboratorně prokazatelný imunodeficit. Současná nabídka lokálních i systémových antimykotik umožňuje rychlou léčbu akutní ataky kandidózy, není však zatím znám spolehlivý léčebný režim k vyloučení rekurencí (11). Vzhledem k pozitivním zkušenostem s použitím WE v léčbě nejrůznějších zánětlivých onemocnění a vzhledem k jeho známým imunomodulačním účinkům (2,4), začali někteří gynekologové zkoušet jeho aplikaci i u žen s RVVK (12). Povzbudivé výsledky byly podnětem k realizaci projektu, který ve finále poskytl výsledky pětiletého sledování skupiny žen s tímto problémem, do jejichž komplexní léčby byl po určitou dobu zařazen WE (13). V letech

gynekologie 2005–2007 proběhla první – prospektivní fáze tohoto projektu. Na 7 ambulantních gynekologických pracovištích bylo sledováno 62 žen (průměrný věk 29,6 r.), které ve 12 měs. před zahájením léčby WE (rok -1) prodělaly 4–9 recidiv VVK (průměr 4,4 VVK/pacientku/rok), bez vazby na léčbu ATB. Diagnóza byla vždy potvrzena mikroskopicky nebo kultivačně. Ženy s rizikovými faktory pro RVVK (včetně těhotenství) nebyly do projektu zařazeny. Hormonální antikoncepci užívalo 69,4 % žen. Ženy užívaly od počátku sledování (rok +1) WE v dávce 2 x 8 tbl./den po dobu 10 týdnů. Při akutní recidivě VVK byla ordinována antimykotická léčba podle zvyklostí jednotlivých pracovišť. Průměrný počet RVVK v roce před léčbou (rok -1: 4,4/pac./rok) byl porovnán s počtem recidiv, které se vyskytly v roce po zahájení podávání WE (rok +1: 0,5/pac./rok) – poklesl tedy o 88,5 % (p < 0,001). Ke zlepšení došlo u všech žen, 63 % žen nemělo v roce +1 ani jednu recidivu V VK. Maximální počet – 3 ataky VVK měly pouze 2 ženy (3,2 %). Příznivý efekt WE přetrvával i po ukončení užívání, které trvalo pouze 10 týdnů. Přesto, že se základní lokální i systémová antimykotická léčba v jednotlivých centrech lišila, pokles počtu recidiv při podpůrné léčbě WE byl téměř jednotný. Pro zjištění trvání léčebného efektu WE byla uskutečněna druhá fáze projektu – retrospektivní sběr dat ze 3 let (rok +2, +3, +4) následujících po ukončení sledování v prospektivní fázi projektu (rok -1, +1). Byla dohledána kompletní data 54 žen (87,1 %). Velmi nízký průměrný počet recidiv VVK/ pac./rok přetrvával (rok +2: 0,91; rok +3: 0,57; rok +4: 0,52 VVK/pac./rok). Při porovnání s rokem -1 (4,4 VVK/pac./ rok) zůstával rozdíl statisticky vysoce významný (p < 0,001). U 13 žen proběhlo v tomto období těhotenství, při němž byl zákonitě výskyt mykóz vyšší. Při izolovaném vyhodnocení 41 žen bez těhotenství byly průměrné počty VVK ještě významně nižší (rok +2: 0,69; rok +3: 0,39; rok +4: 0,44 VVK/pac./rok). Zlepšení proti roku -1 u všech 54 žen ale trvalo, u žádné nedošlo ke zhoršení, 14 žen (25,9 %) nemělo ani jednu ataku VVK. Podíl žen bez recidivy v jednotli-

vých letech – rok -1: 0 %; rok +1: 65,5 %; rok +2: 43,1 %; rok +3: 63,6 %; rok +4: 57,4 %. Zařazení 10 týdnů trvajícího podávání WE do komplexní léčby žen s RVVK tedy statisticky významně snížilo počet atak VVK nejen po dobu celého jednoho roku, ale toto zlepšení přetrvávalo po dobu dalších 3 let. Objasnění podstaty tohoto efektu ovšem vyžaduje další výzkum. V souhrnu lze říci, že WE – léčivý přípravek pro systémovou enzymoterapii – se může uplatnit jako vhodná podpůrná léčba gynekologických zánětů, která pozitivně ovlivní zánětlivou reakci, sníží poškození postižené tkáně, urychlí hojení a omezí vznik chronických zánětlivých změn, které mohou přispívat ke vzniku sterility a chronické pánevní bolesti (5). Snížením frekvence opakovaných vulvovaginálních kandidóz přináší významné zlepšení kvality života žen trpících tímto problémem. SET ale nachází uplatnění i v dalších gynekologických indikacích – např. jako podpora hojení po operacích včetně císařského řezu (14), jako součást léčby lymfedémů (15) nebo ﬁbrocystické mastopatie (16). Zpracovala redakce časopisu causa subita

Literatura 1. Jezdínský J. Systémová enzymoterapie. In: Lincová D, Farghali H, eds. Základní a aplikovaná farmakologie, 2. vydání, Praha: Galén, 2007: 606–611. 2. Nouza K. Systémová enzymoterapie. Účinné látky, vstřebávání a mechanismus účinku. Remedia. 2015; 25 (3): 206–210. 3. SPC přípravku Wobenzym [online]. SUKL [cit. 15-06-2020]: www.sukl.cz/modules/ medication/search.php 4. Nouza K. Systémová enzymoterapie II. Klinické uplatnění, registrované indikace. Remedia. 2015; 25 (4): 287–294. 5. Mašata J. Systémová enzymoterapie při léčbě pánevní zánětlivé nemoci (PID). Moderní gynekologie a porodnictví. 2005; 14 (3S): 451–461. 6. Luerti M, Vignali ML. Inﬂuence of bromelain on penetration of antibiotics in uterus, salpinx and ovary. Drug Exptl Clin Res. 1978; 4 (1): 45–48.

7. Dittmar FW, Weissenbacher ER. Therapy of adnexitis – enhancement of the basic antibiotic therapy with hydrolytic enzymes. International Journal of Experimental and Clinical Chemotherapy. 1992; 5 (2): 73–81. 8. Sukhikh GT, Loginova NS, Faizullin LZ, et al. The use of Wobenzym® to facilitate interferon synthesis in the treatment of chronic urogenital chlamydiosis. International Journal of Immunotherapy. 1997; XIII (3/4): 131–133. 9. Förstl M, Kalousek I, Navrátil P, et al. Zkušenosti s enzymoterapií v rámci komplexní léčby urogenitálních infekcí Chlamydia trachomatis. Urologie pro praxi. 2006; 5: 243–245. 10. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007 Jun 9; 369 (9577): 1961–71. 11. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214 (1): 15–21. 12. Vlčková N. Recidivující vaginální mykózy – sdělení z praxe. Medical Tribune 21/ 2008. Dostupné na https://www.tribune. cz/clanek/12404-recidivujici-vaginalni-mykozy-amp-sdeleni-z-praxe 13. Unzeitig V, Dvořák V, Hlaváčková O, et al. Systémová enzymoterapie v léčbě recidivující vulvovaginální kandidózy. Čes Gynek. 2013; 78 (2): 187–194. 14. Dosedla E, Grendelová A, Calda P. Effect of systemic enzymotherapy on Cesarean section scar healing. Čes Gynek. 2016; 81 (3): 202–207. 15. Wald M. Lymfedém dolních končetin – komplikace onkogynekologických výkonů. Moderní gynekologie a porodnictví. 2005; 14 (3S): 465–470. 16. Wald M, Honzíková M. Systémová enzymoterapie. In: Fait T, Slíva J. Volně prodejné přípravky v gynekologii. 1. vydání, Praha: Maxdorf, 2011: 133–151.

Wobenzym® − léčivý přípravek pro systémovou enzymoterapii na bázi kombinace živočišných a rostlinných enzymů − vhodná součást komplexní léčby v indikaci: O gynekologické záněty - včetně recidivujících vulvovaginálních kandidóz, u kterých výrazně snižuje počet opakování Unzeitig V et al. Systémová enzymoterapie v léčbě recidivující vulvovaginální kandidózy. Čes Gynek. 2013;78(2):187-194

O urogenitální záněty u žen i mužů - včetně chlamydiových infekcí, kde podporuje efekt ATB léčby a zvyšuje podíl vyléčených Sukhikh GT et al. The use of Wobenzym® to facilitate interferon synthesis in the treatment of chronic urogenital chlamydiosis. Int J Immunotherapy. 1997; XIII(3/4): 131-133 Förstl M et al. Zkušenosti s enzymoterapií v rámci komplexní léčby urogenitálních infekcí Chlamydia trachomatis. Urol praxi. 2006; 5: 243-245

www.wobenzym.cz

800 tbl.

300 tbl.

200 tbl.

Wobenzym® – zkrácená informace o pďípravku: Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická aktivita: 4030 F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletĐ. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léĎiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako alternativa k dosud užívaným postupĈm – poúrazové otoky, lymfedém, mbrocystická mastopatie. Jako podpĈrná léĎba – nĐkteré pooperaĎní stavy v chirurgii, zánĐty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních konĎetin, revmatoidní artritida, revmatismus mĐkkých tkání, artróza (pokroĎilá stádia), mnohoĎetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující zánĐty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, moĎového a pohlavního ústrojí, trávicí trubice, kĈže aj.), jako podpĈrná léĎba pĔi podávání antibiotik. Kontraindikace: PĔecitlivĐlost na složky pĔípravku, situace spojené se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou mbrinolýzou. Zvláštní upozornĐní: PĔíležitostnĐ mĈže pĔi chronických onemocnĐních po zaĎátku léĎby Wobenzymem nastat zhoršení pĔíznakĈ. V tomto pĔípadĐ by nemĐl být lék vysazen, ale mĐlo by se zvážit eventuální pĔechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí úĎinky: OjedinĐle zmĐny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce. PĔi užívání vyšších jednotlivých dávek se mohou objevit pocity plnosti, nadýmání, výjimeĎnĐ nevolnost. Dávkování: LéĎba se zahajuje dávkou 3x 5 až 3x 10 tbl. dennĐ. S ústupem chorobných projevĈ se dávkování postupnĐ snižuje až na udržovací dávku 3x 3 tbl. dennĐ. PĔi infekĎních zánĐtech nenahrazuje léĎbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich úĎinek. DĐti: 1 tableta na 6 kg tĐlesné hmotnosti. BĐhem tĐhotenství a kojení by mĐlo být podávání Wobenzymu kriticky zváženo. Balení: po 40, 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: pĔi teplotĐ do 25 °C. ZpĈsob výdeje a úhrady: VolnĐ prodejný lék. Bez úhrady z prostĔedkĈ veĔejného zdravotního pojištĐní. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, NĐmecko, reg. Ď.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 20. 3. 2018. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajĈ o pĔípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., UhĔínĐveská 448, 252 43 PrĈhonice, tel.: 800 160 000, +420 267 750 003, e-mail: mucos@mucos.cz Datum pĔípravy: 6/2020 UrĎeno pro odbornou veĔejnost.

oftalmologie

Víčkové implantáty v terapii lagoftalmu MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn: Omezení mechanismu uzavírání oční štěrbiny u obrny lícního nervu vede ke vzniku lagoftalmu. Důsledkem je chronické osychání oka, při kterém dochází k poškození povrchu rohovky s rizikem vzniku vředu nebo i perforace rohovky se všemi důsledky pro zrakovou ostrost. Cílem oftalmologické léčby je udržet integritu rohovkového epitelu. Tradiční léčebné postupy jsou často svízelné a léčba je dlouhodobá. Moderním řešením lagoftalmu je aplikace víčkových implantátů. Implantáty, ﬁxované do podkoží horního víčka, umožňují uzavírání oční štěrbiny a tím optimální a trvalou ochranu rohovky. Klíčová slova: obrna lícního nervu, lagoftalmus, víčkový implantát, zlatý implantát

Úvod Obrna lícního nervu navozuje kaskádu patologických procesů narušujících fyziologické funkce horního i dolního víčka. Mimo vznikající ektropium dolního víčka, dermatochalasis horního víčka, sekundární retrakci zvedače horního víčka a pokles obočí je primárně narušena funkce svěrače víčka. Vznikající lagoftalmus je příčinou nedokonalé ochrany povrchu rohovky, která zůstává v různém rozsahu trvale v kontaktu s vnějším prostředím. Expoziční keratitida je první vážnou komplikací a může skončit ireverzibilním zničením celé části rohovky (tabulka 1). Hlavním úkolem oftalmologa je v jakékoliv fázi onemocnění udržet integritu rohovky. K dispozici je několik tradičních léčebných možností: a) Použití umělých slz Preparátů ve formě umělých slz a protektivních médií je na trhu celá řada. Platí, že čím více je viskózní složky v preparátu, tím déle a lépe je chráněna rohovka i spojivka oka. Tato terapie je dlouhodobá, nejistá a mnohdy pro celkově nemocné pacienty obtížná. b) Aplikace Botulotoxinu Aplikace Botoxu do horního víčka nebo do stropu očnice zajistí za dva dny po aplikaci až 20 dní trvající arterficielní ptózu víčka (redukuje se retrakce horního víčka). Pro dočasný efekt a pro riziko diplopie je tato metoda kontroverzní. c) Tarsorafie Zúžení oční štěrbiny fixačními stehy víček – tarsorafie – je poměrně účin-

nou protekcí rohovky. Ať částečná nebo úplná tarsoraﬁe ale omezuje zorné pole pacienta a není optimální z kosmetického hlediska. d) Vlhká komůrka Při pokračujícím osychání rohovky lze použít účinnou, ale na údržbu náročnou vlhkou komůrku. Tuto terapii lze kombinovat s aplikací kontaktních čoček. e) Plastické operace víček Korekce ektropia dolního víčka pomáhá při udržení zvlhčování rohovky. f) Chirurgické výkony v oblasti obličeje Další možností léčby jsou složité chirurgické postupy spočívající v reanima-

Obrázek 1 Zlatý implantát s bočními otvůrky pro stehy

Obrázek 2 Řetízkový zlatý implantát

ci lícního nervu, transferu obličejových svalů, aplikaci silikonových proužků do podkoží víček a dalších úkonů.

Víčkové implantáty Myšlenka částečně nahradit funkci svěrače víčka předmětem vloženým na povrch víčka nebo do jeho podkoží byla impulsem k použití řady důmyslných mechanismů. Zkoušely se speciální brýle, pérka, různá závaží ﬁxovaná v obočí nebo kolem očnice. Nakonec se prosadily svou jednoduchostí tzv. víčkové implantáty (závaží, destičky). Implantáty fungují na principu využití hmotnosti a gravitace. Hmotnost implantátu stačí k překonání odporu zvedače víčka a zároveň zachovává schopnost elevace víčka. Implantát má tvar lehce prohnutého obdélníku velikosti 3 x 1 cm. Vnitřní strana je konkávní a zevní strana konvexní. Tato „destička“ je tvarem přizpůsobená fyziologickému zakřivení víčka a má na svém povrchu 3 miniaturní otvory pro ﬁxační stehy. Materiál implantátů prošel také dlouhým vývojem a dnes nejčastěji používáme titan, platinu nebo ušlechtilou ocel. Optimálním se ale jeví zlato (obrázek 1, 2). Čisté zlato je inertní kov, který je dobře a dlouhodobě snášen lidským organismem.

Operační zákrok Operační řez vedeme v orbitopalpebrální rýze horního víčka. Následně preparujeme svalovinu svěrače víčka a mobilizujeme přední plochu tarzální ploténky. Tarzální ploténku horního víčka obnažíme směrem dolů až k okraji víčka. Otvory v implantátu provléká-

oftalmologie Obrázek 3 Obnažení tarsální chrupavky

Obrázek 4 Příprava fixace implantátu

Obrázek 5 Implantát přišitý k tarsální chrupavce víčka

me šicí materiál a destičku symetricky ﬁxujeme na přední plochu tarsální ploténky (obrázek 3, 4, 5). Po stabilizaci implantátu a kontrole jeho uložení adaptujeme po jednotlivých vrstvách operační ránu. Výkon končíme krytím sterilním obvazem a aplikací lokálních antibiotik.

pacienta, např. na probíhající chemoterapii či aktinoterapii, stavu imunity organismu apod.

v orofaciální oblasti, komplikacích po traumatech hlavy, nitrolebních krváceních, cévních mozkových příhodách a pozánětlivých stavech. U několika dětí lagoftalmus vznikl z důvodů vrozeného zkrácení víček nebo jako důsledek úrazů a operací víček (tabulka 2). Doba trvání lagoftalmu se pohybovala od osmi měsíců do čtyř let. Téměř u všech pacientů jsme zaznamenali patologické změny na rohovce vzniklé vlivem chronického osychání povrchu oka. Přesnost výběru deﬁnitivního implantátu zajišťujeme sadou tzv. zkušebních implantátů, které slouží k stanovení

Pooperační rehabilitace S implantátem se pacient velmi rychle naučí ovládat víčka, uzavírat a otevírat oční štěrbinu. Pacientům doporučujeme zpočátku spát v polosedě. Peroperační nebo pooperační komplikace nebývají časté. Patří mezi ně ptóza víčka, riziko poškození papil řas horního víčka a omezení mrkání na straně implantátu. Pacient se musí naučit koordinovat mrkání s druhou, zdravou stranou.

Komplikace Prevence komplikací spočívá především ve správném operačním postupu. Při operačním výkonu dáváme při preparaci vrstev víčka pozor na porušení orbitálního septa nebo aponeurózy zvedače víčka. Při obnažení konce tarzální ploténky bychom neměli porušit folikuly řas horního víčka. Pro správnou funkci implantátu je důležitá ﬁxace destičky až k dolní části tarsální ploténky. Pokud destičku přišijeme výše (do horních partií tarzu) je efekt implantátu výrazně omezen. Správné uložení implantátu má také význam pro jeho stabilitu a zamezení nežádoucí migrace v podkoží. Vyloučení implantátu není časté. Implantát lze znovu aplikovat již měsíc po jeho vyloučení. Prognóza také záleží na celkovém stavu

Vlastní zkušenosti Na Oční klinice dětí a dospělých FN v Motole jsme propracovali metodiku operace a používáme víčkové implantáty již od r. 2005. Celkem jsme operovali 49 pacientů. Z toho bylo šest dětí. Téměř všichni naši pacienti měli lagoftalmus těžkého stupně v rámci obrny n.VII. Etiologicky se jednalo o stavy po nitrolebních operacích, operacích

Tabulka 1 Stupně poškození rohovky Stupeň

Popis

Žádná keratopatie

Jemná povrchová tečkovitá keratopatie, kdekoli na rohovce. Barví se ﬂuoresceinem

Povrchová tečkovitá keratopatie v dolní 1/4 rohovky

Povrchová tečkovitá keratopatie v dolní 1/4 až 1/2 rohovky

Povrchová tečkovitá keratopatie ve více než polovině rohovky, nebo eroze kdekoli na rohovce

Tabulka 2 Etiologie obrny lícního nervu v souboru, n= 49 Etiologie

Muži

Ženy

Nádory mozku + stavy po operacích

Úraz

Diabetes melllitus

Vrozená anomálie víčka

CMP*

Celkem

*centrální mozková příhoda

oftalmologie Obrázek 6 Lagoftalmus u obrny lícního nervu před operací

„cizí tělísko“) si nechala implantát po 2 letech od operace vyjmout.

Obrázek 8 Ektropium dolního víčka u obrny n.VII

Diskuze

Obrázek 7 První den po implantaci

optimální hmotnosti deﬁnitivního implantátu. Materiálem všech implantátů bylo zlato („zlatá destička“). Hmotnost vybraného implantátu se pohybovala podle potřeby od 1,6 do 1,9 g. Všechny operace jsme prováděli v celkové anestezii. Operační zákrok trval kolem 20 minut. U všech pacientů došlo ke zlepšení objektivního a subjektivního nálezu (obrázek 6, 7, 8). Zlepšil se biomikroskopický nález povrchu rohovky, zlepšilo se dovírání oční štěrbiny a po operaci došlo k signiﬁkantnímu zmenšení lagoftalmu (v průměru redukce o 1,5 mm). Dotazník subjektivní spokojenosti po operaci ukazoval na zlepšování kvality života pacientů. Peroperační nebo pooperační komplikace jsme zaznamenali pouze u dvou pacientů. U 85leté pacientky došlo k eliminaci implantátu asi rok po jeho zavedení. Příčinou, dle našeho názoru, byla fragilita a extrémní tenkost senilní kůže na horním víčku, špatný imunitní a celkový stav pacientky (nádorová etiologie). Další pacientkou byla mladá 18letá žena, která z psychologických důvodů (odmítla mít pod víčkem

Časový faktor v indikaci aplikace implantátu je diskutabilní. Někteří autoři implantují již několik dní po vzniku lagoftalmu, jiní později. Implantát ponecháváme ve víčku do obnovy funkcí svěrače víčka. V případě trvajícího postižení ponecháváme implantát in situ. Na naší klinice doporučujeme vyčkat 6 měsíců na spontánní úpravu funkce svěrače víčka, podobně jako u obrny okohybných svalů, a teprve poté indikujeme operaci. Efektivita implantátů podle literárních údajů se pohybuje mezi 85–95 %. To je významná skutečnost, která je založena na dlouhodobém pozorování a shromážděných empirických údajích. Stejnou měrou se na úspěchu této metody podílí subjektivní kladné hodnocení operovaných pacientů (tabulka 3). Pacienti popisují dle našich zkušeností redukci ve frekvenci aplikace kapek a mastí, lepší a bezpečnější krytí rohovky víčkem ve spánku, zřetelné kosmetické vylepšení vzhledu okolí oka a s tím spojené zlepšení kvality života. Nejvýznamnějším prvkem, z medicínského hlediska, je ale dlouhodobá ochrana povrchu rohovky a prevence jejího osychání.

Závěr Víčkové implantáty jsou moderní, osvědčenou a efektivní léčebnou variantou lagoftalmu. Umožňují přirozené uzavírání oční štěrbiny a tím i ochranu citlivé části rohovky. Zmírňují objek-

Tabulka 3 Hodnocení funkce svěrače víčka podle House-Brackmana Stupeň

Funkce svěrače víčka

Normální funkce svěrače víčka

Oční štěrbina uzavřena s minimálním úsilím

III

Oční štěrbina uzavřena s maximálním úsilím

Oční štěrbina neúplně uzavřena do 1/3 šíře s maximálním úsilím

Oční štěrbina neúplně uzavřena do 1/2 šíře s maximálním úsilím

Oční štěrbina zcela otevřená s maximálním úsilím

tivní nález a subjektivní potíže, mají pozitivní kosmetický efekt a přispívají ke zlepšení kvality života dospělých i dětských pacientů. Podpořeno: CZ.16/3.1.OO/24022 Literatura 1) Cline D, Hofstetter HW. Dictionary of visual science. 4th ed. Boston: Butterworth-Heinemann 1997. 2) Rubin LR, Lee GW, Simpson RL. Reanimation of the long-standing partial facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 41–49. 3) Smellie GD. Restoration of the blinking reﬂex in facial palsy by a simple lid-load operation. Br J Plast Surg 1966; 19: 279–283. 4) Odehnal M, Malec J, Dotrelova D. The ﬁrst experience with gold eyelid implants in facial nerve palsies. Cesk Slov Oftalmol 2008 May; 64 (3): 95–9. 5) Kao CH, Moe KS. Retrograde weight implantation for correction of lagophthalmos. Laryngoscope 2004; 114: 1570–1575. 6) Snyder MC, Johnson PJ, Moore GF, Ogren FP. Early versus late gold weight implantation for rehabilitation of the paralyzed eyelid. Laryngoscope 2001; 111: 2109–2113. 7) Choi M, Driscoll CF. Fabrication of a custom eyelid implant prosthesis: a clinical report. J Prosthodont 2004; 13: 101–103. 8) Grisius MM, Hof RL. Treatment of lagophthalmos of the eye with a custom prosthesis. J Prosthet Dent 1993; 70: 333–335.

dermatologie

Hojení kožních defektů na dolních končetinách z pohledu dermatologa MUDr. Jaroslava Tomanová Kožní ordinace, Mulačova nemocnice, s.r.o., Plzeň Souhrn: Chronické rány na DK jsou často problémem nemocných u praktického lékaře. Ke stanovení etiologie defektu a úspěšného hojení je třeba mezioborová spolupráce. Nutnou součástí komplexní terapie je edukace nemocných a jejich aktivní spolupráce. Klíčová slova: mezioborová spolupráce, komplexní léčba, aktivní přístup k léčbě ze strany nemocného

Kazuistiky Pacientka 26 let Má pozitivní rodinnou anamnézu na varixy. Vážněji nestonala, bere hormonální antikoncepci 3 roky, pracuje jako uklízečka. Asi od 15 let má varixy, trombózu ani embolii neměla. 3 roky má vřed nad levým vnitřním kotníkem. Léčila se na kožní ambulanci dle bydliště Ialugenem krémem, Braunovidonem krémem, magistraliter mastmi, brala Cyklo 3 fort a potravinové doplňky. V poslední době se nález zhoršil, měla bolesti často křeče v DK. Praktická lékařka jí proto vystavila pracovní neschopnost a doporučila sono vyšetření žil DK. DUSG žil DK: hluboký žilní systém volně průchodný, bez známek HŽT, varixy bilat. Dále byla doporučena na chirurgickou ambulanci, kde byl proveden stěr z vředu k v yšetření. Byl prokázán Staph. aureus a Klebsiella pneumoniae a byla zahájena léčba Augmentinem. Pravidelně mechanicky čištěna spodina vředu a ošetřována mastným tylem bez komprese bandážemi 2 x týdně po dobu 3 týdnů. Nález se nelepšil, a proto po domluvě s chirurgickou ambulancí byla pacientka předána na naši kožní ambulanci. Při prvním v yšetření měla pacientka nad vnitřním kotníkem 2 vředy 2 a 3 cm průměr s lehce povleklou spodinou. V okolí byla kůže podrážděná až ekzematizovaná.

Dg.: Ulcera cr. varic. l. sin. Dermatitis contacta medicament. cr. l. sin. Complexus varic. cr. l. sin. Zavedli jsme léčbu Hydroclean na vřed, na okolí Belosalic ung. a bandáže s převazy denně, Detralex 2 x 1. Byla poučena o technice bandážování. Po týdnu se dostavila na kontrolu bez bandáží, vředy se vyčistily, okolí zklidnilo, bolesti se zmírnily. Dále jsme přešli na ošetřování Hydrotac s převazy ob den, na okolí nadále Belosalic ung. Pacientka byla znovu poučena o nutnosti bandáží. Po 14 dnech se dostavila na kontrolu a vředy byly zhojené. Vydali jsme předpis na kompresivní lýtkové punčochy II.K.T., nadále Detralex 2 x 1 a byla doporučena na chirurgickou ambulanci k objednání k operaci varixů. Pacient 64 let Otec měl otoky DK, matka varixy. Asi od 20 let udává otoky a varixy na PDK. Jak dlouho na PDK si nepamatuje. Zánět žil, trombózu ani embolii neprodělal. Léky nebere žádné. Pracuje převážně vsedě. Asi před 1,5 rokem se mu objevila vyrážka na obou bércích. Léčil se na ﬂebologické ambulanci kožní kliniky saloxylovým olejem a bral Detralex 2 x 1. Doporučená kompresivní léčba elastickými bandážemi ale byla nedůsledná. Nález se příliš nelepšil. Dále se objevilo mokvání na obou bércích. Domluvil si proto vyšetření na chirurgické ambulanci, kde provedli stěr k bakteriologic-

kému vyšetření a byl přijat na chirurgii k hospitalizaci. Během ní provedeno DUSG vyšetření žil DK: pánevní řečiště v. femoralis, v. poplitea a 1/3 kraniálních bércových žil jsou volně průchodné bez známek trombózy. Kaudální 2/3 jsou nedostupné pro otoky. Interní vyšetření v normě. Během hospitalizace byl pacient přeléčen Augmentinem dle výsledku stěru. Před propuštěním bylo provedeno kožní konzilium a doporučena léčba saloxylovým olejem na mokvající plochy a na ekzémová ložiska Belogent ung. a důsledná kompresivní terapie bandážemi. Dg.: Prim. lymphoederm extr. caud. bilat. Eczema microbiale cr. bilat. Obesitas Po propuštění dostal pacient polékový exantém po Augmentinu, který po léčbě antihistaminiky odezněl. Dále byl léčen na naší kožní ambulanci. Kožní nález se postupně zlepšoval a prováděli jsme opakovaně instruktáže o technice bandáží – 3 obinadla na každý bérec. Po stabilizaci kožního nálezu a otoků docházel na komplexní léčbu lymfedému manuálními lymfodrenážemi, přístrojovou intermitentní kompresí a bandážemi. Na závěr dostal kompresivní punčochy zatím II.K.T, doporučeno pokračovat v terapii Detralex 2 x 1. Doporučena redukce váhy a opakování komplexní terapie lymfedému.

dermatologie Pacientka 66 let Matka nemocné měla varixy. Od 20 let má varixy, zánět žil, trombózu ani embolii neprodělala. Od porodu v 25 letech se postupně zvyšuje váha a objevila se rozsáhlá pupeční kýla. 8 let léčena pro diabetes mellitus, 2 roky sledována na plicní klinice pro spánkovou apnoi. 4 roky se léčila na chirurgické ambulanci pro vřed na levém bérci Betadinem ung., různé kryty s Ag ale vždy bez bandáží. Opakovaně léčena antibiotiky. Docházela na převazy 2 x týdně. Vřed silně bolel. Léčba byla bez efektu. Pacientka docházela soukromě na manuální lymfodrenáže a odtud doporučena na kožní vyšetření.

ně ohraničený vřed 8 x 1,5cm s granulacemi na spodině, místy nekrotické povlaky, bez tendence k epitelizaci. Okolí bylo klidné. Výrazný otok levého bérce. Dg.: Ulcus cr. l.dx. posttraumat. et varic. Phlebolymphoedema cr. l.dx. Zahájili jsme léčbu Mepilexem Ag na vřed a bandáže, převazy ob den, Detralex 2 x 1. Pacient přišel na kontrolu po 14 dnech. Spodina vředu byla čistá, vygranulovaná, z okrajů vředu začínala epitelizace. Dále pacient převazoval po 3 dnech. Bolesti ustoupily. Po 3 měsících došlo k úplnému zhojení.

Při prvním vyšetření na naší ambulanci měla vřed na levém bérci 4 cm v průměru s lehce povleklou spodinou, v okolí hyperpigmentace. Výrazný otok DK.

Pacient nosí kompresivní punčochy II.K.T. a bere Detralex 2 x 1.

Dg.: Ulcus cr. l. sin. varic. Obesitas permagna Hernia umbilicalis

U všech těchto pacientů došlo po zavedení kombinace vhodné lokální terapie, důsledné komprese bandážemi a léčbě Detralexem k rychlému zlepšení nálezu až zhojení vředů. Subjektivní potíže se rychle zmenšily, až odezněly. Úkolem farmakoterapie je snížit zánětlivou reakci způsobenou žilní hypertenzí, podpořit hojení a zlepšit kvalitu života pacientů snížením symptomů doprovázejících CVD (bolest, křeče, pálení kůže, otok a další). Z venoaktivních léků má Detralex (mikronizovaná puriﬁkovaná ﬂavonoidní frakce, MPFF®) jako jediný doporučení k léčbě bércových vředů1.

Zavedena léčba Biatainem silikon na vřed, komprese bandážemi, převazy ob den. Detralex 2 x 1. Pacientka byla poučena o technice ošetření. Docházela po 14 dnech na kontroly, bolesti zcela ustoupily a po 2 měsících se vřed zhojil. Nadále doporučena léčba Detralexem 2 x 1, komprese punčochami II.K.T. a redukce váhy. Pacient 76 let Matka měla varixy, sám se léčí pro hypertenzi, varixy má od 30 let, trombózu, embolii ani zánět žil neprodělal. Před 15 lety měl erysipel pravého bérce. Poranil se na pravém bérci a rána ve tvaru U na zevní straně bérce byla 11 x 2cm, okolí bylo prokrvácené s hrozící nekrózou. Měl otoky obou DK. Docházel na převazy bolestivého vředu po 2–3 dnech na ortopedickou ambulanci. Byl ošetřován Betadinem ung. bez bandáží. Rána se zpočátku hojila, ale pak došlo ke stagnaci, a proto byl po 2 měsících doporučen na naši ambulanci. Při první návštěvě měl pacient přes-

Závěr

Metaanalýza 5 prospektivních, randomizovaných a kontrolovaných studií srovnávala účinek konvenční terapie bércových vředů žilní etiologie (kompresívní léčba + lokální léčba) se skupinou, ve které byl k hojení přidaný MPFF. Výsledky potvrdili, že MPFF akceleroval hojení ran a zkracoval dobu léčby2 a podle posledních mezinárodních doporučení z r. 2018 získal nejvyšší míru doporučení (stupeň A) jako další pilíř léčby bércových vředů žilní etiologie1. Časté podávání antibiotik celkově i lokálně je indikované tam, kde jsou jasné klinické známky zánětu a je event. prokázána přítomnost zřejmého původce

infekce a pak zahájena cílená léčba. Nedodržení těchto zásad vede k šíření rezistentních kmenů v populaci a znemožňuje nasazení dosud účinných antibiotik do budoucna. U všech našich pacientů se vždy snažíme o aktivní přístup k onemocnění. Opakovaně učíme nemocné technice ošetřování a především kompresivní terapii, tj. správné přikládání bandáží. Tam, kde pacient sám nezvládne ošetřování, snažíme se zacvičit rodinné příslušníky nebo využíváme ošetřování sestrami domácí péče. Literatura 1. Nicolaides A., et al: Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Int Angiol 2018, June; 37 (3): 232–254 2. Coleridge-Smith P., et al: Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Aug; 30 (2): 198–208.

18ta0 blet

MPFF® t PLNURQL]RYDQ¾ SXULĺNRYDQ¾ ĻDYRQRLGQÊ IUDNFH

ČÍSLO 1

v mezinárodních doporučeních pro léčbu CVD 20181

&KURQLFNÒ ũLOQĶ RQHPRFQÔQĶ WEO GHQQĵ

+HPRURLGÀOQĶ RQHPRFQÔQĶ D{ WEO GHQQĵ

CVD=Chronic Venous Disease Zkrácená informace o přípravku Detralex® SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje**. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit**. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30°C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 2. 1. 2019. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex 1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37(3):181-254.

infektologie

Klíšťová meningoencefalitida a meningokokové infekce MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Praha Článek pojednává o dvou infekčních onemocněních, která se na první pohled jeví jako zcela rozdílná, ať svou etiologií, průběhem či možnostmi léčby. Přesto mají několik znaků shodných. Jde o infekce, které jsou na území České republiky relativně běžně se vyskytující, i když jejich incidence je významně rozdílná. Onemocnění mohou probíhat od relativně lehkých forem až po život ohrožující stavy (především u meningokokových infekcí), ale především mohou zanechat těžké celoživotní následky. Společné je však také to, že jsou to nemoci, proti kterým je možná účinná prevence očkováním. V článku jsou kromě základních informací o těchto infekcích uvedeny i kazuistiky pacientů, kteří onemocněli jedním z uvedených onemocnění.

Klíšťová meningoencefalitida (KME) Souhrn: KME je onemocnění virové etiologie. Česká republika patří mezi země s vysokou incidencí. Průběh onemocnění kolísá od lehkých chřipkovitých forem až po onemocnění zanechávající těžké celoživotní následky. Úmrtnost je nízká. Přestože povědomí o tomto onemocnění je mezi lidmi rozšířené, očkována je zhruba jen čtvrtina populace. Klíčová slova: klíště, klíšťová meningoencefalitida, očkování

K názvosloví Klíšťový zánět mozku a mozkových blan je v literatuře označován buď jako klíšťová meningoencefalitida (KME), což vychází z toho, že je komplexně postižen jak mozek, tak mozkové obaly, nebo jako klíšťová encefalitida, což je reakcí na v anglosaské literatuře běžné označení TBE, tedy Tick Borne Encephalitis. První z uvedených názvů vystihuje lépe podstatu onemocnění, proto v tomto sdělení je toto onemocnění takto označováno.

Charakteristika Klíšťová meningoencefalitida (KME) je onemocnění virového původu s možným postižením nervové soustav y. Řadí se k zoonózám. Probíhá v několika klinických formách, od bezpříznakové až po komatózní. Česká republika je endemickou oblastí pro klíšťovou encefalitidu. Počet případů ročně se pohybuje ve stovkách onemocnění (tabulka 1).

Epidemiologie K nákaze virem klíšťové encefalitidy dochází především po přisátí inﬁko-

vaného klíštěte. Onemocnění mohou přenášet ale i vývojové formy klíšťat, tj. larvy a nymfy, které jsou malé a snadno přehlédnutelné. Doba přisátí není rozhodující. I po krátkém sání klíštěte může dojít k přenosu viru. Poměrně hodně osob, u nichž je onemocnění potvrzeno, neudává vůbec přisátí klíštěte. Důležitý epidemiologický údaj je tedy i pobyt v přírodě. Výskyt infekce je ohniskový. Méně často může dojít k nákaze po požití tepelně neupraveného kravského, kozího či ovčího mléka, či produktů z něho. Inkubační doba kolísá mezi 1–2 týdny, maximální rozmezí je 3–30 dní.

Etiologie Vyvolavatel onemocnění je arbovirus z čeledi Flaviviridae ze skupiny togavi-

rů. Zmínka o samotné klíšťové meningoencefalitidě se objevila v literatuře až v roce 1948, i když již dříve byly popsány ve 30. letech dvacátého století případy encefalitidy označované jako ruská jaro-letní encefalitida. V současné době se viry, které vyvolávají onemocnění označované jako KME, dělí na subtyp evropský, sibiřský (ruská jaro-letní encefalitida) a dálněvýchodní. Tyto subtypy mají zhruba 94–95% genetickou shodu.

Klinický obraz Onemocnění může probíhat i v jedné době, ale často je průběh dvoufázový. Začátek je necharakteristický. Objeví se chřipkovité příznaky, kterými jsou artralgie, myalgie, pobolívání hlavy, subfebrilní teplota. Tyto potíže trvají

Tabulka 1 2015

2017

2018

2019

355

687

712

715

774

zdroj EPIDAT/ISIN SZÚ

infektologie několik dní, potom ustoupí a člověk se cítí zdráv. Při abortivní formě se další příznaky už neobjevují. Proběhlá abortivní forma může být ale prokázána posléze sérologicky. U ostatních nemocných se však po několika dnech zdánlivého klidu objeví nová klinická symptomatologie, která je již daleko klinicky nápadnější. Onemocnění se může manifestovat formou meningitickou, encefalitickou, bulbocervikální a encefalomyelitickou. Při prvních dvou, které často probíhají současně, jsou značné bolesti hlav y, zvracení, světloplachost, třesy, hypomimie, závratě, vysoká horečka, poruchy spánku, ataxie, hyperestezie. Mohou být přítomny i obrny hlavových nervů, většinou lícního nervu (centrální i periferní typ), ale i jiných hlavových nervů. Forma bulbocervikální je život ohrožující, neboť při ní může dojít k zástavě životně důležitých center. Zpočátku může začínat jako předchozí uvedená, ale během několika hodin či dní se nemocnému začne hůře polykat, má pocit dechové tísně, objeví se dyspnoe, objektivně snížená saturace kyslíkem. Jedná se o život ohrožující stav, jež vyžaduje urychlený přesun na jednotku intenzivní péče vybavenou pro umělou plicní ventilaci či ARO. Encefalomyelitická forma je spojena s chabými parézami, které predilekčně postihují pažní pletenec. Dochází tedy většinou k asymetrické obrně horní končetiny. Mohou však být postiženy i jiné svalové skupiny. Popisovány jsou obrny i dolních končetin až kvadruparézy či plegie. Obrny vznikají nejčastěji v časné rekonvalescentní fázi, tj. do týdne po ústupu horeček. Komplikacemi může být porucha sluchu, která se manifestuje jako snížení sluchového prahu, šumění v uších. Někteří nemocní trpí závratěmi a poruchou stability. Úprava komplikací je velmi pozvolná a nemusí být úplná. Řadu nemocných po prodělaném onemocnění trápí potíže, které bývají označovány jako postencefalitický syndrom. Může trvat řadu týdnů až měsíců v rekonvalescentním období. Vyskytuje se u nemocných bez

závislosti na tíži klinického průběhu. Projevuje se bolestmi hlavy, poruchami koncentrace, paměti, nespavostí nebo naopak hypersomnií, snížením pracovního výkonu, úzkostností, plačtivostí. Úmrtnost na klíšťový zánět mozku je nízká. Pohybuje se kolem 1 %, vyšší je u osob starších. Obecně je lehčí klinický průběh popisován u dětí, naopak u starších osob může být velmi závažný. Nicméně klinický průběh nelze predikovat ani dle věku či případných komorbidit, jak ukazují uvedené kazuistiky. Diagnostika je sérologická. Pro akutní onemocnění svědčí nález IgM protilátek v séru v testu ELISA. Protilátky jsou detekovatelné většinou již v druhém týdnu onemocnění. Následovány jsou protilátkami typu IgG, které jsou přítomny po onemocnění dlouhodobě. Terapie je symptomatická. Patří do ní antipyretika, analgetika, přípravky zaměřené na otok mozku, tlumící zvracení a další. Hospitalizace se pohybuje kolem 10–14 dní, při komplikacích se její doba prodlužuje. Sledování po onemocnění trvá 1 rok, kdy se provádějí klinická vyšetření, EEG, event. jiná nutná v yšetření (EMG u paretiků). Lázeňská léčba může být doporučena u průběhů spojených s obrnami. Pracovní neschopnost i u „lehčího průběhu“ trvá 4–6 týdnů. V rekonvalescentní době, tj. minimálně 3 měsíce po onemocnění, není doporučována větší fyzická námaha, nevhodné je slunění, saunování, pobyt v nechráněné výšce. Školní docházku je možno povolit individuálně v závislosti na klinickém průběhu a potížích po onemocnění. Dítě může být více unavené, nesoustředěné. Po několik týdnů není doporučována zvýšená fyzické zátěž. Prevence nespeciﬁcká spočívá v ochraně před klíšťaty. Při pobytu v přírodě se chránit přiléhavým oděvem, lépe světlejším, na kterém je klíště více vidět, použitím repelentu. Po návratu oděv svléknout, vyklepat, prohlédnout tělo včetně vlasové části hlavy. Pokud je klíště již přisáté, co nejdříve jej odstra-

nit, i když doba přisátí hraje důležitější roli především u lymeské borreliózy. Po vyndání klíštěte má být místo potřeno desinfekcí. Místo přisátí je třeba sledovat nejméně jeden měsíc, neboť při infekci lymeskou borreliózou se zde může objevit migrující erytém. Klíště je třeba odstranit do odpadu či spálit. Některé laboratoře provádějí v yšetřování klíšťat na přítomnost lymeské borreliózy, ehrlichiózy či KME. Z pohledu klinika toto vyšetřování nemá směrem k pacientovi žádný význam. I při přítomnosti některé z bakterií či viru KME se nedoporučují žádná preventivní opatření, tedy ani antibiotická léčba. Účinnou speciﬁckou prevencí je však očkování. Jedinou zemí, kde proočkovanost dosahuje až 85–88 % je Rakousko, kde významně klesla incidence tohoto onemocnění. V České republice je pročkovanost obecně nízká. V některých oblastech se pohybuje mezi 30–40 %, ale v některých dosahuje pouze 20–25%, celorepublikový průměr je 29 %. Přitom spolehlivě nelze označit žádnou oblast za zcela bezpečnou. Očkování se provádí neživou očkovací látkou, která je běžně dostupná a velmi dobře snášená. Vakcinace se provádí v průběhu celého roku v běžném či zrychleném schématu. Očkovat lze děti již od 1 roku věku vakcínou určenou pro děti, která obsahuje snížené množství antigenu. Běžné schéma se skládá ze 3 dávek. Kompletní základní očkování je ukončeno po 3. dávce. Zrychleného očkování je možno využít tehdy, když je třeba dosáhnout ochrany rychle a z nějakého důvodu nebylo možné očkování absolvovat v běžném režimu. Revakcinace je nutná po 3–5 letech. Pokud je promeškán interval obsažený v očkovacím schématu, lze dle doporučení Vakcinologické společnosti interval prodloužit na maximálně 1 rok mezi první a druhou dávkou, mezi 2. a 3. dávkou maximálně 3 roky a maximálně 10 let po základním očkování. Jinak je potřeba zahájit znovu kompletní očkování. Vakcinace je doporučována především osobám žijícím v oblastech se zvýšeným výskytem onemocnění nebo turistům, kteří zde pobývají, ale

infektologie jak již bylo řečeno vzhledem k vysoké promořenosti klíšťat na území ČR, je dobré zvážit očkování i u lidí, kteří se v přírodě pohybují i nahodile. Vakcína chrání proti všem subtypům klíšťové encefalitidy. Závěrem lze konstatovat, že KME patří k závažným onemocněním, jehož průběh se nedá předvídat ani u mladých osob či jinak zdravých lidí. Očkování je bezpečnou ochranou u všech věkových skupin.

Kazuistika 1 Žena 41 let, základně hypertonička na léčbě, astma bronchiale, stav po pankreatitidě. Pracuje jako zdravotní sestra. V posledním roce měla přisáto několik klíšťat bez lokální zánětlivé reakce, očkována proti klíšťové meningoencefalitidě nebyla. 9. 10. se objevily bolesti hlavy, bolesti šíje s propagací do horních končetin, zvracení, horečky. 12. 10. byla přijata na neurologické pracoviště, kde byla provedena MRI mozku a CT krční páteře s drobným nálezem na meziobratlových ploténkách ve smyslu degenerativních změn. Nález na MRI mozku bez ložiskových změn. Vzhledem k pozitivně vyjádřenému meningeálnímu syndromu bylo provedeno vyšetření mozkomíšního moku s nálezem svědčícím pro nehnisavý zánět (229 elementů s převahou neutroﬁlů, lehce zvýšená bílkovina na 1,09g/l, ostatní biochemie v normě). V periferní krvi nález bez pozoruhodností, EEG lehce abnormní záznam bez ložiskových změn. Vzhledem k prokázané neuroinfekci byla pacientka přeložena na naši kliniku. Při příjmu byla subfebrilní, normotenzní, spavá, ale lehce probuditelná, orientovaná místem i časem. Objektivní nález byl bez pozoruhodností, mírně vyjádřený horní meningeální syndrom. Během dalších vyšetření byla potvrzena etiologie onemocnění. Sérologicky prokázány protilátky proti viru klíšťové encefalitidy v IgM třídě. Po překladu se ale neurologický nález rychle zhoršoval, rozvinula se kvadruparéza,

resp. na horních končetinách prakticky plegie, objevil se bulbární syndrom a paréza lícního nervu vlevo. Bulbární syndrom poměrně rychle odezněl, takže pacientka nemusela být intubována, ale od 19. 10. se začala rozvíjet bilaterální hypakuse, která byla až do konce hospitalizace beze změny. Dále při intenzivní rehabilitaci se začíná obnovovat hybnost horních končetin, dolní končetiny zvedne cca 20 cm nad podložku. Přeložena na své domovské pracoviště, kde pokračovala v rehabilitaci. Při propuštění 2. 11. však stále těžce kvadruparetická, trvá obrna lícního nervu, percepční nedoslýchavost. V průběhu hospitalizace pacientka léčena symptomatickou terapií, vzhledem k nálezu protilátek proti lymeské borrrelióze v krvi i v mozkomíšním moku zajištěna parenterálně i antibiotiky. Za primární příčinu stavu však považujeme onemocnění klíšťovou encefalitidou s těžkými následky. Pacientka během následujícího roku po onemocnění prodělala několikrát rehabilitační léčbu, pobyt v hyperbarické komoře. Postupně se zlepšuje hybnost, i když kvadruparéza trvá, je však schopna chůze, i když s omezením. Trvá těžká hypakuse, slyší pouze velmi hlasité zvuky.

Kazuistika 2 Žena 29 let, v anamnéze juvenilní revmatoidní artritida, užívá trvale Salazopyrin, stav po mentální anorexii. V srpnu měla přisáté klíště bez lokální reakce.

jen s oporou, ostatní nález přiměřený. Krátce po příjmu provedeno vyšetření mozkomíšního moku, kde byl obraz nehnisavého zánětu s téměř 600 elementy s převahou mononukleárů, biochemie likvoru v normě. Sérologicky prokázána klíšťová meningoencefalitida. Následující den po příjmu se začala objevovat obrna ramenního pletence vlevo, porucha vědomí, přeložena na JIP našeho pracoviště. Od 30. 9. progrese bulbárního syndromu, neurologické postižení progreduje do kvadruparézy, pro obtížné polykání i odkašlávání nutnost intubace, 1x zachyceny i generalizované tonické křeče. Při kvadruparéze více postiženy levostranné končetiny, objevila se porucha lícního nervu vlevo. 4. 10. provedena tracheostomie, postupný weaning od 9. 10. MRI prokázala jen okrsek změněného signálu v dorsální části thalamu v.s. zánětlivé etiologie, přechodně byla podávána antiepileptika, která po vyšetření EEG postupně vysazena. Vzhledem k poruše polykání byl 20. 10. zaveden PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie). Od 30. 10. postupné zlepšování polykání, pacientka intenzivně rehabilitovala. Stav vědomí dobrý, komunikace přiměřená, trvá však kvadruparéza, pacientka samostatné chůze neschopna, rovně horní končetiny výrazně oslabeny. 13. 11. přeložena do Rehabilitačního ústavu Kladruby, kde pokračovala dlouhodobá rehabilitace, nicméně ani po roce pacientka samostatné chůze není schopná, trvale upoutána na invalidní vozík.

Byla přijata na naši kliniku 26. 9. pro 4 dny trvající silné bolesti hlavy, zvracení, horečky, zimnice. 24. 9. byla ještě vyšetřena na jiném pracovišti, kde pro podezření na lymeskou borreliózu předepsán deoxymykoin. O den později doprovázející matka popisuje stav y mírné zmatenosti, slabost, neschopnost běžných úkonů. Při příjmu horečka 39 °C, při vědomí, ale spavá, snaha o spolupráci, pozitivní horní i dolní meningeální syndrom, chůze možná

Oèkujte vakcínou TRUMENBA® a pomáhejte chránit dospívající a mladé dospìlé

pøed meningokokovým onemocnìním séroskupiny B1

3rotoçe sdílejí TRUMENBA® je vakcína proti meningokokùm skupiny B, která: Ì ÌÌÌCílí na obě podčeledi proteinu vázajícího faktor H (fHbp), A i B1 Ì ÌÌÌV klinických hodnoceních prokázala imunogenitu proti 4 primárním a 10 dalším kmenům meningokoků skupiny B, ze kterých každý vytváří variantu fHbp, která není identická s těmi obsaženými v očkovací látce 1,2 Ì ÌÌÌByla v klinických hodnoceních zkoumána při podání souběžně s1,3

HPV4*

MenACWY

Tdap

TdaP-IPV

Ì ÌÌÌByla hodnocena v 11 klinických studiích, které zahrnuly více než 15 000 jedinců ve věku 10 let a starších 1 ,†

TRUMENBA® je navrçena tak, aEy poskytovala åiroké pokrytí proti meningokokùm skupiny B u dospívajících a mladých dospìlých1,2 7HQWR OpĀLYì SĨtSUDYHN SRGOpKi GDOåtPX VOHGRYiQt =Nriceni LnfRrPDce R SĨtSrDYNX: 7rXPenED LnMeNĀnt VXVSen]e Y SĨeGSOnęnp LnMeNĀnt VWĨtNDĀce. 9DNctnD SrRWL PenLnJRNRNģP VNXSLn\ % reNRPELnDnWnt DGVRrERYDni . 6ORçent: GiYND PO REVDKXMH 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV % SURWHLQXP I+ES VXEIDPLOLD $ J 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV % SURWHLQXP I+ES VXEIDPLOLD % J D GDOåt SRPRFQp OiWN\ $QWLJHQ\ DGVRUERYiQ\ QD IRVIRUHĀQDQ KOLQLWì PLOLJUDPģ KOLQtNX QD GiYNX Indikace: $NWLYQt LPXQL]DFH RVRE RG OHW D VWDUåtFK SURWL LQYD]LYQtPX PHQLQJRNRNRYpPX RQHPRFQęQt ]SģVREHQpPX NPHQ\ EDNWHULH 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VpURW\SX % $NWLYQt LPXQL]DFH RVRE RG OHW D VWDUåtFK SURWL LQYD]LYQtPX PHQLQJRNRNRYpPX RQHPRFQęQt ]SģVREHQpPX NPHQ\ EDNWHULH 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VpURW\SX % Dávkování a zpùsob podání: 3ULPiUQt VpULH 'Yę GiYN\ MHGQD PO SRGDQp Y LQWHUYDOX PęVtFģ 7ĨL GiYN\ GiYN\ MHGQD PO SRGDQp V RGVWXSHP QHMPpQę PęVtFH SR QLFKç QiVOHGXMH WĨHWt GiYND QHMPpQę PęVtFH SR GUXKp GiYFH 3RVLORYDFt GiYND -H WĨHED ]YiçLW SRGiQt SRVLORYDFt GiYN\ SR NWHUpPNROLY UHçLPX GiYNRYiQt X MHGLQFģ V SĨHWUYiYDMtFtP UL]LNHP LQYD]LYQtKR PHQLQJRNRNRYpKR RQHPRFQęQt -LQi SHGLDWULFNi SRSXODFH %H]SHĀQRVW D ~ĀLQQRVW X GęWt PODGåtFK OHW QHE\OD VWDQRYHQD =SģVRE SRGiQt ,QWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 8SĨHGQRVWĞRYDQìP PtVWHP LQMHNFH MH GHOWRYì VYDO Y KRUQt ĀiVWL SDçH 1HMVRX N GLVSR]LFL çiGQp ~GDMH WìNDMtFt VH ]DPęQLWHOQRVWL SĨtSUDYNX 7UXPHQED V MLQìPL YDNFtQDPL SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ\ % SĨL GRNRQĀHQt YDNFLQDĀQt VpULH Kontraindikace: +\SHUVHQ]LWLYLWD QD OpĀLYp OiWN\ QHER QD NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX Zvláštní upozornìní: 9DNFLQDFH Pi EìW RGORçHQD X MHGLQFģ V DNXWQtP ]iYDçQìP IHEULOQtP RQHPRFQęQtP 7UXPHQED VH QHPi SRGiYDW MHGLQFģP V WURPERF\WRSHQLt QHER V NRDJXODĀQtPL SRUXFKDPL NWHUp E\ SĨHGVWDYRYDO\ NRQWUDLQGLNDFL LQWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 6WHMQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ SRGiYDQìFK LQMHNĀQę PģçH GRMtW N SĨtSDGģP V\QNRS\ 3R DSOLNDFL YDNFtQ\ 7UXPHQED VWHMQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ QHPXVt GRMtW N Y\YROiQt SURWHNWLYQt LPXQLWQt RGSRYęGL X YåHFK RĀNRYDQìFK RVRE 8 RVRE V IDPLOLiUQtPL NRPSOHPHQWRYìPL GHILFLHQFHPL QDSĨ GHILFLHQFH & QHER & D RVRE GRVWiYDMtFtFK OpĀEX LQKLEXMtFt WHUPLQiOQt DNWLYDFL NRPSOHPHQWX QDSĨ HNXOL]XPDE KUR]t ]YìåHQp UL]LNR LQYD]LYQtKR RQHPRFQęQt ]SģVREHQpKR 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VpURVNXSLQ\ % D WR L NG\ç VL Y\WYRĨt SURWLOiWN\ SR RĀNRYiQt YDNFtQRX 7UXPHQED * ,PXQRNRPSURPLWRYDQt MHGLQFL PRKRX PtW VQtçHQRX LPXQLWQt RGSRYęĘ 'DWD R SRXçLWt YDNFtQ\ 7UXPHQED X RVRE VWDUåtFK OHW QHMVRX N GLVSR]LFL Interakce: 9DNFtQX 7UXPHQED O]H SRGiYDW VRXEęçQę V MDNRXNROLY ] QiVOHGXMtFtFK YDNFtQ YDNFtQD REVDKXMtFt WHWDQLFNì WR[RLG UHGXNRYDQì GLIWHULFNì WR[RLG DFHOXOiUQt SHUWXVRYRX VORçNX D LQDNWLYRYDQì SROLRYLUXV 7GD3 ,39 NYDGULYDOHQWQt YDNFtQD SURWL KXPiQQtPX SDSLORPDYLUX +39 NRQMXJRYDQi YDNFtQD SURWL PHQLQJRNRNģP VpURVNXSLQ $ & < : 0HQ$&:< D DGVRUERYDQi YDNFtQD REVDKXMtFt WHWDQLFNì WR[RLG UHGXNRYDQì GLIWHULFNì WR[RLG D DFHOXOiUQt SHUWXVRYRX VORçNX 7GDS Fertilita, tìhotenství a kojení: ÔGDMH R SRGiYiQt YDNFtQ\ 7UXPHQED Y WęKRWHQVWYt QHMVRX N GLVSR]LFL 1HQt ]QiPR ]GD VH YDNFtQD 7UXPHQED Y\OXĀXMH GR OLGVNpKR PDWHĨVNpKR POpND EęKHP NRMHQt VH VPt SRGiYDW SRX]H SRNXG PRçQp YìKRG\ SĨHYDçXMt QDG SRWHQFLiOQtPL UL]LN\ 1eçádoucí ~Āink\: 9HOPL ĀDVWp %ROHVW KODY\ SUģMHP QDX]HD P\DOJLH DUWUDOJLH ]LPQLFH ~QDYD ]DUXGQXWt ]GXĨHQt D EROHVW Y PtVWę LQMHNFH Pøedávkování: 9 SĨtSDGę SĨHGiYNRYiQt VH GRSRUXĀXMH VOHGRYDW çLYRWQt IXQNFH D ]DYpVW SĨtSDGQRX V\PSWRPDWLFNRX OpĀEX Uchovávání: 8FKRYiYHMWH Y FKODGQLĀFH & ² & ,QMHNĀQt VWĨtNDĀN\ MH QXWQp XFKRYiYDW Y FKODGQLĀFH KRUL]RQWiOQę DE\ VH PLQLPDOL]RYDOD GRED RSęWRYQp GLVSHUJDFH &KUDĞWH SĨHG PUD]HP Balení: PO VXVSHQ]H Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH V MHKORX -Ppno a adresa drçitele rozhodnutí o reJistraci: 3IL]HU (XURSH 0$ ((,* %RXOHYDUG GH OD 3ODLQH %UX[HOOHV %HOJLH Registraèní èíslo: (8 Datum poslední revize textu: 9ìGHM OpĀLYpKR SĨtSUDYNX MH Yi]iQ QD OpNDĨVNì SĨHGSLV 3ĨtSUDYHN 7UXPHQED MH KUD]HQ ] SURVWĨHGNģ YHĨHMQpKR ]GUDYRWQtKR SRMLåWęQt SUR RVRE\ VSOĞXMtFt SRGPtQN\ GDQp ]iNRQHP Ā 6E Y DNWXiOQtP ]QęQt 3ĨHG SĨHGHSViQtP OpNX VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SĨtSUDYNX *9åLPQęWH VL SURVtP ]PęQ\ Y LQIRUPDFtFK R OpĀLYpP SĨtSUDYNX %\OR GRVDçHQR YåHFK FtOģ LPXQRJHQLW\ SUR YåHFKQ\ NPHQ\ PHQLQJRNRNģ VNXSLQ\ % D VRXEęçQę SRGDQp DQWLJHQ\ YH YDNFtQiFK V YìMLPNRX +39 ÔĀLQQRVW YDNFtQ\ 7UXPHQED QHE\OD Y NOLQLFNìFK KRGQRFHQtFK KRGQRFHQD ÔĀLQQRVW YDNFtQ\ E\OD RGYR]HQD QD ]iNODGę SURNi]iQt LQGXNFH VpURYìFK EDNWHULFLGQtFK SURWLOiWNRYìFK RGSRYęGt QD WHVWRYDQp PHQLQJRNRNRYp NPHQ\ VpURW\SX % Reference: 1. 6RXKUQ ~GDMģ R SĨtSUDYNX 7UXPHQED 2 =ORWQLFN *: -RQHV 75 /LEHUDWRU 3 et al 7KH GLVFRYHU\ DQG GHYHORSPHQW RI D QRYHO YDFFLQH WR SURWHFW DJDLQVW 1HLVVHULD PHQLQJLWLGLV VHURJURXS % GLVHDVH Hum Vaccin Immunother. 3 )RODUDQPL 7 5XELQ / 0DUWLQ 6: et al. 8VH RI VHURJURXS % PHQLQJRFRFFDO YDFFLQHV LQ SHUVRQV DJHG t \HDUV DW LQFUHDVHG ULVN IRU VHURJURXS % PHQLQJRFRFFDO GLVHDVH UHFRPPHQGDWLRQV RI WKH $GYLVRU\ &RPPLWWHH RQ ,PPXQL]DWLRQ 3UDFWLFHV MMWR.

†

Pfizer PFE, spol. s r.o., 6WURXSHçQLFNpKR 3UDKD WHO ID[ ZZZ SIL]HU F]

758

infektologie

Meningokokové infekce a možnosti jejich prevence Souhrn: Neisseria meningitidis (meningokok) je bakterie, která může být součástí ﬂóry nosohltanu. Nosičství této bakterie obvykle nepůsobí svému nositeli žádné potíže. Může však být zdrojem infekce pro jeho okolí. Meningokoky mohou vyvolat lehké onemocnění, například faryngitidu, ale daleko závažnější a významnější jsou invazivní formy onemocnění, tj. meningitida a sepse, kde je průměrná smrtnost kolem 10 %. Přestože současné metody léčby průběh onemocnění mohou ovlivnit a zlepšit jeho prognózu, stále nejsou schopny zabránit těžkým komplikacím a u nejtěžších forem ani úmrtí. V současné době jsou však již k dispozici očkovací látky, které jsou účinné proti všem typům vyvolávajícím tyto invazivní formy infekce. Klíčová slova: meningokokové infekce, nosičství, Neisseria meningitidis, prevence, očkování

Etiologie Vyvolavatelem meningokokových infekcí je gramnegativní diplokok Neisseria meningitidis, který se vyskytuje ve 13 séroskupinách. V populaci se vyskytuje průměrně kolem 10 % osob, kteří jsou bezpříznakovými nosiči této bakterie. U mladistvích je toto procento ještě vyšší. Za 80 % onemocnění, která jsou označována jako invazivní meningokoková onemocnění (IMO), jsou zodpovědné sérotypy skupiny A, C, B, W, Y. Séroskupiny A, B, C vyvolávají 90 % invazivních onemocnění. Za zbylých 10 % jsou odpovědné typy W a Y. Na území České republiky v současné době lehce převládá séroskupina C, méně se vyskytuje séroskupina B. Ostatní séroskupiny jsou zachycovány jen výjimečně. V roce 2019 bylo hlášeno 49 invazivních meningokokových onemocnění, z nichž bylo 21 vyvoláno séroskupinou C, 18 séroskupinou B, 2 Y, 3 W, zbytek nezařazené.

Epidemiologie K nákaze dochází vzdušnou cestou. Zdrojem může být nemocná osoba či zdravý nosič. Meningokoky běžně osidlují horní část respiračního ústrojí. Meningokokové infekce postihují pouze člověka. K rizikovým skupinám patří děti ve věku 0 do 4 let a adolescenti, ale onemocnění může propuknout v kterémkoliv věku. Skupina adolescentů je z epidemiologického hlediska nejzávažnější. Jednak je u této věkové skupiny největší procento nosičů, jednak se jejich chování v tomto kontextu dá hodnotit jako rizikové – velká koncentrace osob na jednom místě, společenské aktivity, cestování, pobyt ve společných ubytovacích zařízeních

apod. Na vznik onemocnění a jeho tíži mají vliv jak faktory endogenní, tak exogenní. Průběh onemocnění je ale ovlivněn i genetickou výbavou postiženého, neboť je známo, že existuje genetický polymorﬁsmus receptorů, které jsou odpovědné za vazbu lipopolysacharidů meningokoka, proteinů zvyšujících průnik bakterií do tkání, uplatnit se mohou i defekty komplementu. Konečně roli hrají i vlastnosti samotného meningokoka, respektive jeho faktory virulence a schopnost invazivity.

Patogeneze Neisseria meningitidis je bakterie, která je velmi dobře citlivá na celou řadu antibiotik. Přesto i přes včasnou a správnou léčbu se po kontaktu s touto bakterií u některých jedinců rozvine významná systémová zánětlivá odpověď, která vede k rozvoji těžkého polyorgánového selhání a limituje i přežití nemocného. Vyvolavatelem této reakce je endotoxin, který je hlavní komponentou v zevní membráně meningokoků. Má zásadní význam při rozvoji fulminantních sepsí a meningitid. Je jím aktivována řada mediátorů zánětu včetně cytokinů, které pomáhají zastavit infekci, zároveň však vedou k poškození orgánů. Je také aktivována koagulační kaskáda, což může vést k rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC).

Meningokok může být vyvolavatelem i artritidy, endokarditidy, myokarditidy, apendicitidy. Popisována je také chronická meningokokcemie provázená artralgiemi, relabujícími horečkami a vyrážkou. Prognóza je příznivá. Nutno upozornit i na klinický průběh meningokokové infekce, který se projevuje gastrointestinální symptomatikou. Nemocný má bolesti břicha, může zvracet. Tyto formy onemocnění, které může mít velmi závažný průběh, jsou vyvolávány sérotypem W. Mezi IMO patří meningokoková meningitida a sepse nebo smíšená forma meningitidy se sepsí, prognózu mají velmi vážnou. Smrtnost na tyto infekce dosahuje vysokého procenta – průměrně zemře 10 % postižených IMO. U meningitidy činí smrtnost 2 %, u sepse spojené s meningitidou 10 %. Avšak u sepse je smrtnost udávána mezi 25–50 % a v případě průběhu spojeného s krvácením do nadledvin je i při adekvátní léčbě prognóza nepříznivá téměř ve 100 % případů. Syndrom je označován jako Waterhouseův-Friderichsenův (WFS). Komplikace se objevují u 20 % přeživších a jsou nezřídka i doživotně invalidizující. Patří mezi ně ztráta části končetin, nekrózy nosu, uší, kůže, porucha sluchu, postižení ledvin, myokarditida.

Klinický obraz

Laboratorní nálezy a diagnostika

Meningokok může být vyvolavatelem několika klinických jednotek. Některé z nich mají lehčí průběh a jsou léčbou dobře ovlivnitelné. Patří mezi ně zánět nosohltanu, pneumonie, bronchitida, vzácněji otitida, konjunktivitida.

Mezi běžné nálezy patří vysoké parametry zánětu (hladina C-reaktivního proteinu – CRP, prokalcitoninu), leukocytóza s převahou polynukleárních buněk. V prvních hodinách rozvoje onemocnění však tyto hodnoty mohou

infektologie být i normální nebo jen lehce zvýšené. S rozvojem DIC se objeví prodloužené koagulační časy, snížená hodnota antitrombinu III a další. Při meningitidě je v mozkomíšním moku nalézán obraz hnisavého zánětu s tisícovými hodnotami polynukleárních leukocytů, sníženou až nulovou hladinou cukrů, zv ýšenou hladinou bílkoviny a laktátu, koeﬁcient energetické bilance (KEB) vykazuje záporné hodnoty. Při mikrobiologickém vyšetření je možný záchyt vyvolávajícího patogena v hemokultuře či v mozkomíšním moku, kde již při nátěru na sklíčku mohou být patrny gramnegativní diplokoky. Krev i mozkomíšní mok je možno vyšetřit na přítomnost meningokoka pomocí polymerázové řetězové reakce (polymerase chain reaction, PCR). Tato je pozitivní i určitý čas po podání antibiotika, kdy se kultivace bakterie již nemusí zdařit. K tomu může dojít například po podání již několika dávek antibiotika. Též se lze pokusit o záchyt meningokoka z kožních lézí, ať již pomocí PCR, či kultivací.

Léčba Léčba meningokových infekcí musí být co nejrychlejší. Antibiotikum má být podáno prakticky okamžitě při vyslovení podezření na meningokokovou infekci. Vzhledem k tomu, že zpočátku nemusí být jasné, jaké agens je příčinou onemocnění, jsou lékem volby cefalosporiny třetí generace (cefotaxim, ceftriaxon) podané nitrožilně. Po ozřejmení patogenu je možno přejít na podávání krystalického penicilinu. Je však nutno zdůraznit nezbytnost včasného podání první dávky. U pacientů alergických na penicilinovou a cefalo-

spirinovou řadu je možné použití karbapenemu-meropenem, který dobře proniká do mozkomíšního moku. Léčba IMO patří bez výjimky na jednotky intenzivní péče vybavené pro tyto situace či na anesteziologicko-resuscitační oddělení.

Prevence Preventivní opatření lze rozdělit na specifická a nespecifická. Nespecifická opatření spočívají v dodržování zdravého životního stylu, dostatku spánku, v yhýbání se zakouřenému prostředí apod. Specifickým opatřením je očkování. V současné době je již na trhu portfolio vakcín, které pomáhají chránit před invazivními meningokokovými onemocněními, vyvolanými séroskupinami ve vakcíně obsaženými. Vakcíny registrované v České republice jsou v tabulce 1. Doba ochrany po očkování konjugovanými vakcínami se udává mezi 7–10 lety u kombinované vakcíny A, C, W, Y. Přeočkování u vakcíny proti meningokoku B nebylo dosud stanoveno. Očkování proti meningokokům v České republice není součástí očkovacího kalendáře, jde o očkování na vyžádání. K 1. 1. 2018 došlo k novele zákona 48/ 1997 Sb., kde je určena úhrada zdravotními pojišťovnami pro očkování proti meningokokům, pneumokokům, Haemophillus influenzae typ B, chřipce pro pacienty 1) s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny, 2) po autologní nebo alogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk, 3) s primárním nebo sekundárním imunodeficitem vyžadují-

Tabulka 1 Typ vakcíny

Obsažené antigeny

Registrovaný název v ČR

Možno očkovat od věku

Trumenba

10 let

Bexsero

Od 2 měsíců

Neisvac–C

Od 2 měsíců věku

A + C +Y + W135

Menveo

Od 2 let

A + C +Y + W135

Nimenrix

Od 6 týdnů

proteinová konjugovaná

cím dispenzarizaci na specializovaném pracovišti, 4) kteří prodělali invazivní meningokokové nebo pneumokokové onemocnění. K 1. 5. 2020 došlo rovněž k novelizaci zákona 48/1997 Sb., kdy byl publikován zákon 205/2020 Sb., kterým bylo zařazeno očkování proti meningokokům mezi hrazená očkování, a sice u vakcíny proti meningokokům sk. B při zahájení očkování u dětí do 6. měsíce věku a u vakcíny proti meningokokům sk. A, C, W, Y provedeném v druhém roce života dítěte.

Závěr Invazivní meningokoková onemocnění se řadí k nejrychleji probíhajícím infekcím vůbec. I přes rychlou a správnou léčbu může dojít k velmi těžkému průběhu s celoživotními následky nebo i k úmrtí. Speciﬁcká prevence pomocí očkování je na bázi dobrovolnosti. Procento očkovaných v České republice není tedy vysoké a nelze tudíž spoléhat na kolektivní imunitu, která by pomohla před těmito závažnými onemocněními populaci chránit.

Kazuistika 1 Dívka 15 let, základně zdravá. Očkována v rámci pravidelného očkování, proti meningokokům očkována nebyla. V předchorobí 3 dny trvající lehký respirační infect, rýma, kašel. 16. 2. náhlé zhoršení zdravotního stavu, horečka, bolesti hlavy, povšechné bolesti svalů, 1x zvracela. 17. 2. byla vyšetřena praktickým lékařem, zjištěn meningeální syndrom, provedno vyšetření CRP s hodnotou 170 mg/l. Volána zdravotnická záchranná služba (ZZS), která přiváží dívku na naše pracoviště v 10.43 hod. Při příjmu neoslovitelná, pláče, vydává nesrozumitelné zvuky, zaujímá polohu na boku, Glaskow coma scale (GSC) 6. Kůže čistá, bledá, pouze pod levou lopatkou malá sufuze. Dechová frekvence 24/min, saturace na vzduchu 100%, TK 104/56, puls 100/min, pozitivní horní i dolní meningeální syndrom. Pacientka byla ihned umístěna na JIP kliniky, kde zavedena umělá plicní ventilace, provedeny odběry biologických mate-

infektologie riálů a bezprostředně potom empiricky zajištěna cefalosporinem 3. generace a léčbou zaměřenou na předpokládaný otok mozku, který však na následně provedeném CT mozku nebyl prokázán. Přikročeno k vyšetření mozkomíšního moku, kde byl nález odpovídající hnisavé meningitidě. Mikroskopicky nalezen G-diplokok, který posléze dourčen jako Neisseria meningitidis sk. C, který byl přítomen i v hemokultuře. Do půlnoci byla pacientka ve stabilizovaném stavu, vyšetřena ještě ve 24 hod, kdy klinický nález nezhoršen. O hodinu později, tedy 18. 2. v 1 hodinu náhlá změna stavu, supraventrikulární tachykaride s ferekvencí 160/min, kolísání krevního tlaku, rozvinula se oboustranná mydriáza zornic. I přes řízenou hyperventilaci, další antiedematózní léčbu dochází k progresi edému mozku, který již přítomen na kontrolním CT mozku. Neurologem konstatovány známky kmenové areﬂexie, areaktivní mydriáza zornic. Během 18. 2. ústup od podávání sedativní medikace. Po jejím odeznění 19. 2. provedena další vyšetření, která konstatovala smrt mozku. Léčba ukončena 19. 2. v 15.45. Sekční nález odpovídal diagnóze. Přítomen byl rozsáhlý otok mozku s herniací mozečku. Jednalo se tedy o meningokokovou hnisavou meningitidu provázenou významným otokem mozku, který vedl ke smrti.

natá. Ještě během noci byla převezena na JIP zdravotnického zařízení, kde byla při příjmu soporózní, GCS 7, na kůži těla i končetin četné sufúze, saturace s podporou kyslíku 100 %, TK 130/70, P 92/min, chladná akra, pozitivní horní i dolní meningeální syndrom.

psí ve věkové skupině, která není pro toto onemocnění typická. Tím spíše je třeba podporovat očkování rizikových skupin, u nichž je vysoká incidence nosičství, které může být zdrojem infekce pro všechny věkové skupiny.

Provedeno CT mozku, které neprokázalo ložiskové změny ani známky krvácení. Dále proběhlo vyšetření mozkomíšního moku s nálezem svědčícím pro hnisavou meningitidu, mikroskopicky přítomny gram-negativní diplokoky, které posléze dourčeny jako Neisseria meningitidis sk. W. Zavedena antibiotická a další symptomatická terapie a pacientka převezena během dopoledne 11. 12. na naše pracoviště. Při příjmu soporózní, objektivní nález na kůži stejný jako na předchozím pracovišti, dýchá spontánně, bez zahlenění, chladnější periferie, TK 130/70, P 92/ min, výbavné iritační projevy na DK bilat. Trvá meningeální syndrom. Záhy po přijetí byla pro poruchu dýchání nutná intubace s napojením na umělou plicní ventilaci. Další rozvoj DIC.

Kazuistika 2

Průběh komplikován ventilátorovou pneumonií. Postupný weaning, od ventilátoru odpojena až 29. 12. Dekanylována 7. 1., nicméně spolupráce nadále minimální, porucha odkašlávání, nutno znovu zavést tracheostomickou kanylu a pro poruchu příjmu potravy byl zaveden i PEG. I přes snahu o intenzivní dechovou a pohybovou rehabilitaci schopnost pohybu, sebeobsluhy i kontaktu velmi omezená, nicméně postupná snaha o spolupráci.

Žena 66 let základně zdravá, od manžela informace, že snad trpí nějakou psychickou poruchou, léky neužívá. 10. 12. ve večerních hodinách náhlá porucha vědomí, přestala komunikovat, horeč-

15. 1. přeložena do zařízení pro dlouhodobou intenzivní péči k další rehabilitaci. Jednalo se tedy o pacientku s meningokokovou meningitidou a se-

kardiologie

Kombinační léčba hypertenze v roce 2020 MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D. II. interní klinika MU a FN u svaté Anny, Brno Souhrn: Kardiovaskulární onemocnění jsou v České republice stále nejčastější příčinou nemocnosti a úmrtnosti. Stratifikace rizika, individuální léčba a dosažení cílových hodnot krevního tlaku jsou současnými prioritami antihypertenzní terapie. Mezi moderní přístupy k léčbě hypertenze patří používání fixních kombinací. Klíčová slova: hypertenze, léčba, cílové hodnoty krevního tlaku, fixní kombinace

Úvod Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou v České republice (ČR) stále nejčastější příčinou nemocnosti a úmrtnosti. Podle Zdravotnické statistiky ÚZIS zemřelo v roce 2018 na KVO 44 % mužů a 47 % žen.1 Jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů KVO je hypertenze. Její prevalence je v dospělé populaci okolo 40 %, narůstá s věkem a nad 65 let dosahuje více než 50 %. V posledních 30 letech se v ČR kvalitnější léčbou hypertenze, edukačními programy, implementací aktualizovaných doporučení k prevenci KVO a zlepšením péče o nemocné s akutním infarktem myokardu (IM), cévními mozkovými příhodami (CMP) a srdečním selháním (SS), podařilo významně snížit úmrtnost na KVO. Oproti roku 1995 poklesla kardiovaskulární úmrtnost v roce 2018 o 14 % u mužů a o 16 % u žen. Důsledná léčba hypertenze je považována za jeden z nejdůležitějších faktorů prevence KVO. V tomto článku se zabýváme možnostmi moderní kombinační léčby hypertenze.

Primární prevence, stratifikace rizika a diagnostika hypertenze V primární prevenci hypertenze je současným cílem zdravý styl života. Jde především o aktivní pohyb (každý den v týdnu vytrvalostní fyzická zátěž po dobu 30–60 minut), udržení optimální tělesné hmotnosti, omezení kouření a změnu stravovacích náv yků směrem k vyšší spotřebě zeleniny, ovoce a vlákniny a menší spotřebě soli a živočišných tuků. Dodržení výše uvedených principů zahrnuje také současný nefar-

makologický postup u prehypertenze a u všech léčených hypertoniků. Důležitým cílem primární prevence je vyhledávání osob se zvýšením krevního tlaku (TK) a případnými dalšími přidruženými rizikovými faktory KVO. Tyto osoby nově stratiﬁkujeme podle vypočteného populačního rizika a další postup se řídí podle jeho závažnosti. V ČR používáme upravené tabulky (nomogramy) SCORE, které vycházejí z 5 základních stratiﬁkačních údajů: věk, pohlaví, hodnota systolického TK, hodnota celkového cholesterolu a kouření. Riziko je určeno v procentech dle nomogramu (udává procentuální riziko osoby dané populace, že v příštích 10 letech zemře na KVO). Za vysoké riziko je považována hodnota 5–9 %, za velmi vysoké riziko hodnota 10 % a výše. U všech pacientů ve vysokém a vel-

mi vysokém kardiovaskulárním riziku by měla být zahájena antihypertenzní léčba co nejdříve a měly by být léčebně ovlivněny i další přidružené rizikové faktory, jako je zvýšená hodnota LDL cholesterolu a krevního cukru.2, 3 Dle posledních Evropských doporučení pro léčbu hypertenze (2018) by měla být u těchto osob dosažena cílová hodnota TK do 3 měsíců od zahájení léčby.2 S výsledky vyhledávání hypertoniků zatím nemůžeme být spokojeni, podle posledních údajů je v ČR 30 % osob, které o hypertenzi neví nebo nejsou léčeny.4 V oblasti diagnostiky hypertenze a stratiﬁkace rizika je v doporučeních nově indikováno provedení 24hodinového ambulantního monitorování TK u všech čerstvě zjištěných hypertoniků.

Tabulka 1 Současné cílové hodnoty krevního tlaku3 Celá populace

< 140/90 mmHg

Diabetik, velmi vysoké riziko

snížit ke 130/80 mmHg, pokud toleruje*

Hypertonik nad 80 roků

< 150/90 mmHg, < 140/90 mmHg, pokud toleruje*

Nefropatie s proteinurií nad 1g/24h

< 130 mmHg

* zvážit riziko výrazného poklesu diastolického tlaku (pod 70 mmHg), riziko pádů a ortostatické hypotenze, zhoršení funkce ledvin

Tabulka 2 Základní skupiny antihypertenziv Diuretika Betablokátory Blokátory kalciových kanálů Inhibitory angiotenzin-konvertázy Sartany

kardiologie

Cíl léčby hypertenze Jedním z pilířů současné léčby hypertenze je dosažení cílových hodnot TK. Jak postupuje vědecké poznání a přibývají klinická data z randomizovaných studií, mění se i přístup k cílov ým hodnotám TK a jejich arbitrárnímu stanovení. Problematika je velmi složitá. Existují stále skupiny lidí, pro které nejsou spolehlivě doloženy údaje o nejméně rizikových cílových hodnotách TK. U některých jedinců máme určité dilema (například starší pacient s cukrovkou po IM má cílový systolický TK ke 130 mmHg; pokud jej dosáhneme, klesne mu většinou diastolický TK pod 70 mmHg, kdy se zase zvyšuje riziko koronární ischémie) atd. Proto i zde je potřeba individuální přístup, vyhodnocení nejvyššího rizika a přizpůsobení léčby tomuto riziku. Současné doporučené cílové hodnoty TK v ČR jsou uvedeny v tabulce 1.3

Obecné principy medikamentózní léčby hypertenze V oblasti léčby hypertenze mnoho převratných novinek není, zejména pokud se to týká vývoje nových antihypertenziv. V současnosti máme k dispozici 5 základních skupin léků, které mají prokázán pozitivní vliv na prevenci KVO a na snížení úmrtnosti. Jsou mezi nimi staré skupiny (diuretika, používaná nejdéle, betablokátory, jejichž vývoj probíhá od 60. let minulého století, blokátory kalciových kanálů od 70. let minulého století, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu od 80. let minulého století ). Za mladší antihypertenziva můžeme považovat sartany, modernější generace kalciových blokátorů a betablokátory s vazodilatačním účinkem. Novější centrální antihypertenziva (moxonidin a rilmenidin) jsou účinná, ale nemají morbi-mortalitní studijní data. Proto se používají pouze v kombinacích. V tabulce 2 je uvedeno 5 současných základních skupin antihypertenziv. Novějším trendem v antihypertenzní léčbě je snaha o individuální přístup (léčba šitá pacientovi na míru) dle přidružených rizikových faktorů a one-

mocnění. Například lékem první volby u diabetika je blokáda renin-angiotenzinového systému (RAS) s pozitivním vlivem na albuminurii a ochranu glomerulů. Lékem první volby u staršího pacienta se systolickou hypertenzí je blokátor kalcia dihydropyridinového typu nebo kombinace blokátoru RAS s malou dávkou diuretika.

Kombinační léčba hypertenze Jak bylo uvedeno výše, v současnosti je v ČR léčeno asi 70 % všech hypertoniků v populaci. Cílových hodnot TK však dosahuje pouze 45 % z nich. Větší část je tedy léčena nedostatečně. Hlavní důvody jsou dva. Prvním je špatný přístup

k léčbě na straně pacientů (odmítání, špatná edukace, velký počet léků, nežádoucí účinky). Druhým je často složité léčebné schéma, neadekvátní léčba a nedostatečné využití moderních ﬁxních kombinací na straně ošetřujícího lékaře. Oba důvody tvoří asi 70 % z výše uvedených 55 % špatně léčených hypertoniků. Pravá rezistence k léčbě dosahuje pouze asi 10 až 15 %. Pokud bychom tedy léčili správně a pacienti naše léky užívali, měli bychom dosáhnout cílových hodnot TK u 85–90 % hypertoniků. Proto je v nových doporučeních (ESH i ČR) kladen důraz na edukaci lékařů v klinické praxi, kteří se zabývají léčbou hypertenze. Je snaha o zjednodušení léčebných schémat

Tabulka 3 Vhodné dvojkombinace a trojkombinace antihypertenziv Vhodné dvojkombinace Betablokátor

Dihydropyridin

RAS

Diuretikum

RAS

Blokátor kalcia

Vhodné trojkombinace RAS

Diuretikum

Blokátor kalcia

RAS

Betablokátor

Diuretikum

Betablokátor

Dihydropyridin

Diuretikum

RAS – blokátor systému renin-angiotenzin (sartan, inhibitor angiotensin-konvertázy) Dihydropyridin – dihydropyridinový blokátor kalciových kanálů

Tabulka 4 Moderní schéma kombinační léčby hypertenze (upraveno podle 2) Počet tablet

Kroky léčby

Kombinace

Poznámka

1 tableta

Dvojkombinace

RAS + CaB nebo D

Monoterapie u nízkého rizika, STK pod 150 mmHg

1 tableta

Trojkombinace

RAS + CaB + D

2 tablety

Další lék

Spironolakton, eplerenon Jiné D* nebo BB nebo alfa 1 blokátor

Zvážit vyšetření ve specializovaném centru**

Zvážit léčbu BB v každém kroku, pokud mají speciﬁckou indikaci – ženy v reprodukčním období, angina pectoris, stav po IM, ﬁbrilace síní, srdeční selhání, vysoká aktivita SNS

RAS – renin-angiotenzinový systém (inhibitor angiotenzin-konvertázy nebo sartan) CaB – blokátor kalciových kanálů (dihydropyridin) D – diuretikum (thiazidové, thiazidům podobné diuretikum) STK – systolický krevní tlak * kličkové diuretikum při renálním selhání, jiné kalium šetřící diuretikum (amilorid) ** zřejmě se jedná o rezistentní nebo sekundární hypertenzi BB – betablokátor IM – infarkt myokardu SNS – sympatický nervový systém

kardiologie a podporu výroby a využití vhodných fixních kombinací antihypertenziv. Fixní kombinace výrazně zjednodušují léčbu, snižují počet tablet užívaných pacientem a znemožňují vynechání některého léku, jak tomu bývá u nefixních kombinací. Výsledkem je snížení nežádoucích účinků léků. Kombinační léčba využívá nižších dávek jednotlivých léků s větším klinickým efektem na snížení hodnot TK. Různé mechanismy účinku snižují v kombinaci výskyt určitého nežádoucího efektu atd. Je lepší přístup k léčbě na straně pacienta (menší počet tablet, jednoduché dávkování, většinou jedenkrát denně ráno). Obecně lze říci, že mladší jedinci většinou lépe reagují na léčbu betablokátory a blokátory RAS, starší osoby pak na léčbu diuretiky a blokátory kalciových kanálů. Diuretika a blokátory kalciových kanálů (zejména dihydropyridiny) více snižují hodnotu systolického TK. Ideální kombinace jsou tedy mezi těmito třídami antihypertenziv. Pokud potřebuji u mladšího jedince dosáhnout cílového TK, zvolím kombinaci RAS a dihydropyridinového kalciového blokátoru. U staršího diabetika se sklonem k otokům dolních končetin zvolím kombinaci RAS s metabolicky neutrálním diuretikem (indapamid). Pokud nedosáhnu cílových hodnot TK, přidám do kombinace nižší dávku dihydropyridinového kalciového blokátoru. Všechny tyto léky navíc mohu podat ve fixní dvojkombinaci nebo ve fixní trojkombinaci. Pokud nadále nebude dostatečně korigovaný TK, budu uvažovat o rezistentní hypertenzi a přidám po zvážení klinických a laboratorních výsledků do léčby kalium šetřící diuretikum (v našich podmínkách spironolakton nebo eplerenon), při jejich

kontraindikaci betablokátor, nebo blokátor periferních alfa1 receptorů, nebo novější centrální antihypertenzivum. Pokud použiji ﬁxní trojkombinaci základních antihypertenziv (perindopril + indapamid + amlodipin), postačí mi na léčbu některých typů rezistentní hypertenze v podstatě 2 tablety. Vhodné kombinace antihypertenziv jsou uvedeny v tabulce 3. Moderní schéma kombinační léčby hypertenze je uvedeno v tabulce 4.2

Závěr Pokud bychom tedy měli shrnout, co je nového v současné léčbě hypertenze, je to individuální přístup, stratifikace rizika, léčba cílená na individuálního pacienta a jeho rizikové faktory, snaha o dosažení cílových hodnot TK do 3 měsíců a snaha o co nejširší využití fixních dvojkombinací při zahájování léčby a fixních trojkombinací léků ve druhém kroku. V budoucnosti lze čekat přehodnocení cílových hodnot TK, jejich určitou individualizaci (vzhledem k přidruženým onemocněním), ale tak, aby léčba nebyla složitá. Lze předpokládat další fixní kombinace léků, které budou obsahovat jak antihypertenziva, tak hypolipidemika a antiagregancia (některé již jsou na trhu). V ještě pozdější budoucnosti předpokládáme cílenou léčbu hypertenze dle genetické stratifikace jedince, případně i přímé ovlivnění jednotlivých genů či skupin genů.

Literatura 1. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Statistické výstupy, demograﬁe, zemřelí 2018. https://www.uzis.cz/index. php?pg=vystupy--vyznamna-temata--demograﬁe 2. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. JHypertens 2018; 36: 1953–2041. 3. Widimský J jr., Filipovský J, Ceral J a kol. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2018; 7 (supl): 1–20. 4. Cífková R, Škodová Z, Bruthans J a kol. Longitudinální trendy kardiovaskulární mortality a hodnot krevního tlaku, prevalence, diagnostiky, léčby a kompenzace hypertenze u české populace v letech 1985 až 2007/ 2008. J Hypertens (české vydání) 2011; 2: 3–10.

Tato publikace vznikla za podpory speciﬁckého vysokoškolského výzkumu číslo MUNI/A/1403/2019, kterou poskytlo MŠMT.

19. konference dětské pneumologie 2020 www.detskapneumologie.cz 42

17. října 2020 Hotel DAP, Praha

NabídnĘte Vašim pacien pacientŐm vakcínu s 96–99% účinností úči prokázanou vŢreálné pra praxi1,2

Zkrácená informace o přípravku Pokud se mají podat souĐasnĘ jiné injekĐní vakcíny, musí být aplikace provedeny doŢjiných míst, nejlépe iŢ doŢ jiné konĐetiny. Těhotenství a kojení: Data ohlednĘ použití pŀípravku uŢ tĘhotných žen nejsou známa. Není známo, zda se pŀípravek vyluĐuje doŢ mateŀského mléka. Vakcína FSME-IMMUN 0,5Ţ ml by mĘla být proto podávána bĘhem tĘhotenství aŢkojícím ženám pouze pŀi urgentní potŀebĘ dosáhnout ochrany proti infekci KEŢaŢpoŢpeĐlivém zvážení pŀínosu oĐkování veŢvztahu kŢmožnému riziku. Nežádoucí účinky: Velmi časté (Ÿ1/10): Reakce vŢmístĘ vpichu, napŀ. bolest, uŢmladších dĘtí (1–5 let) horeĐky. Předávkování: Byly hlášeny pŀípady, kdy dĘti obdržely dávku vakcíny pro dospĘlé. Dá se pŀedpokládat, že vŢtakovýchto pŀípadech je riziko nežádoucích reakcí vyšší. Uchovávání: Uchovávejte vŢchladniĐce (2–8 °C). Uchovávejte pŀedplnĘnou inj. stŀíkaĐku vŢkrabiĐce, aby byla chránĘna pŀed svĘtlem. ChraĲte pŀed mrazem. Balení: 0,25Ţ ml nebo 0,5Ţ ml suspenze vŢ pŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce sŢ pístovou zátkou, bez integrované jehly. Balení mŐže obsahovat 1 jehlu. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Plzer, spol. sŢr. o., Stroupežnického 17, 150Ţ00 Praha 5, ½eská republika. Registrační čísla: 59/009-010/06-C. Datum poslední revize textu: 31. 10. 2018. Výdej léĐivého pŀípravku je vázán naŢlékaŀský pŀedpis. Pŀípravek není hrazen zŢprostŀedkŐ veŀejného zdravotního pojištĘní. Pŀed pŀedepsáním se, prosím, seznamte sŢúplnou informací oŢpŀípravku.

Reference: 1. Heinz FX, et al. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007; 25:7559–7567. 25:7559–7567 2. Heinz FX, et al. Vaccination against tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013; 19(1):69–76.

Pﬁzer PFE, spol. s r. o. Stroupežnického 17, 150Ţ00 Praha 5, tel.: +420 283Ţ004Ţ111 www.plzer.cz

FSM-2018.02.021

FSME-IMMUN 0,25 ml a FSME-IMMUN 0,5 ml. InjekĐní suspenze vŢpŀedplnĘné injekĐní stŀíkaĐce. Vakcíny proti klíšņové encefalitidĘ (celý inaktivovaný virus). Složení: LéĐivá látka: Jedna dávka obsahuje: Virus encephalitidis inactivatum purilcatum (kmen Neudörm) Neudörm ) 1,2 ©g (FSME-IMMUN 0,25Ţml) nebo 2,4 ©g (FSME-IMMUN 0,5Ţml) adsorbovaný naŢhydratovaný hydroxid hlinitý, pomnožený naŢ lbroblastech kuŀecích embryí (CEF buĲky aŢ další pomocné látky. Indikace: KŢaktivní (profylaktické) imunizaci dĘtí veŢvĘku odŢ1 roku doŢ15 let (FSME-IMMUN 0,25Ţml) aŢ osob starších 16 let (FSME-IMMUN 0,5Ţ ml) proti klíšņové encefalitidĘ (KE). Dávkování a způsob podání: Základní oĐkovací schéma se skládá ze tŀí dávek. První aŢdruhá dávka má být podána vŢ1 až 3ŢmĘsíĐním intervalu. Pokud je tŀeba dosáhnout imunitní odpovĘdi rychle, mŐže být druhá dávka podána zaŢdva týdny poŢprvní dávce. PoŢprvních dvou dávkách se oĐekává dostateĐná ochrana pro nadcházející sezónu klíšņat. Tŀetí dávka se podává zaŢ5–12 mĘsícŐ poŢdruhé vakcinaci. PŀeoĐkování: První pŀeoĐkování by se mĘlo provést 3 roky poŢ aplikaci tŀetí dávky. Následná pŀeoĐkování mají být provádĘna každých 5 let poŢ pŀedchozím pŀeoĐkování, odŢ 60 let vĘku by intervaly pŀeoĐkování nemĘly pŀekroĐit 3 roky. Prodloužení intervalu mezi jakoukoli dávkou (základní vakcinaĐní schéma aŢpŀeoĐkování) mŐže zanechat oĐkované osoby vŢ pŀechodném období sŢ nedostateĐnou ochranou proti infekci, nicménĘ vŢ pŀípadĘ pŀerušeného oĐkovacího schématu poŢalespoĲ dvou pŀedchozích oĐkováních je jedna vyrovnávací ací dávka intramuskulární dostateĐná pro pokraĐování vŢ oĐkovacím schématu. Vakcína má být podávána intramuskulár rní injekcí doŢhorní Đásti paže. UŢdĘtí doŢ18 mĘsícŐ vĘku, Đi vŢzávislosti naŢvývoji aŢstavu výživy dítĘte, see vakcína aplikuje doŢ stehenního svalu. VeŢ výjimeĐných pŀípadech (uŢ subjektŐ sŢ poruchou srážlivosti krve krve nebo uŢ subjektŐ profylakticky léĐených antikoagulancii) lze vakcínu podat subkutánnĘ. Kontraindikace: Kontrainndikace: PŀecitlivĘlost naŢ léĐivou látku, jakoukoli pomocnou látku Đi výrobní rezidua (formaldehyd, nneomycin, eomycin, gentamicin, protaminsulfát). Vzít vŢ úvahu by se mĘla zkŀížená alergie iŢ naŢ aminoglykosidy jiné než neomycin aŢ gentamicin. Závažná pŀecitlivĘlost naŢ vajeĐné Đi kuŀecí proteiny mŐže uŢ citlivýchh jedincŐ zpŐsobit závažné alergické reakce. Vakcinaci proti KEŢje tŀeba odložit, jestliže osoba trpí stŀe ední nebo stŀední závažnou akutní chorobou (sŢhoreĐkou nebo bez horeĐky). Zvláštní upozornění: Nezávažn Nezávažná ná alergie naŢvajeĐnou bílkovinu obvykle není kontraindikací vakcinace, pŀesto by takové osoby mĘly být ooĐkovány Đkovány pod klinickým dohledem. Nesmí dojít kŢintravaskulární aplikaci, protože by to mohlo vést kŢtĘžkým reakcím, vĐetnĘ hypersenzitivních reakcí spojených se šokem. Ochranná imunitní odpovĘē nemusí být vyvolána uŢ osob podstupujících imunosupresivní léĐbu. VŢ pŀípadĘ známého autoimunního onemocnĘ Ęní Đi pŀi onemocnĘní podezŀení naŢnĘ musí být riziko možné infekce KEŢzváženo vzhledem kŢriziku nepŀíznivého vlivu pŀípravku naŢprŐbĘh autoimunního onemocnĘní. Je tŀeba peĐlivĘ zvážit indikaci oĐkování uŢosob sŢpreexistujícím sŢpreexxistujícím mozkovým onemocnĘním jako je aktivní demyelinizaĐní onemocnĘní nebo špatnĘ kontrolovaná epilepsie. epilepsie. StejnĘ jako všechny další vakcíny nemohou ani pŀípravky FSME-IMMUN 0,25 ml/0,5Ţml zcelaa ochránit všechny oĐkované pŀed infekcí, kŢjejíž prevenci jsou urĐeny. Interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí sŢjinými vakcínami Đi léĐivými pŀípravky. Podávání jiných vakcín veŢstejnou dobu sŢvakcínami sŢvvakcínami FSME-IMMUN 0,25 ml/0,5Ţ ml by mĘlo být provádĘno pouze vŢ souladu sŢ olciálními doporuĐeními.