Causa Subita 3/2012

® 4, 8 PMCS Perindopril

mg

perindoprilum erbuminum

Perindopril PMCS 4 mg Perindopril PMCS 8 mg tablety Složení: Perindoprilum erbuminum 4 mg nebo 8 mg v jedné tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Hypotenzivum, ACE inhibitor. Indikace: Hypertenze; srdeční selhání; stabilní ICHS (snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace); prevence recidivy cévní mozkové příhody v kombinaci s indapamidem u pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním v anamnéze. Kontraindikace: Přecitlivělost na perindopril, pomocné látky nebo na jiný inhibitor ACE; angioneurotický edém v anamnéze, 2. a 3. trimestr těhotenství.

Nedoporučuje se kojícím ženám a v 1. trimestru těhotenství. Nežádoucí účinky: Bolesti hlavy, závratě, parestézie, kašel, dyspnoe, hypotenze, poruchy vidění, hučení v uších, nauzea, zvracení, bolesti břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, vyrážka, svědění, svalové křeče. Laboratorně může dojít ke zvýšení močoviny a kreatininu v séru a hyperkalémii. Interakce: Současné podání s léky snižujícími krevní tlak, s celkovými anestetiky, tricyklickými antidepresivy nebo antipsychotiky vede k prohloubení hypotenze. Současné užívání s kalium šetřícími diuretiky či s doplňky draslíku zvyšuje riziko hyperkalémie. Nesteroidní antiflogistika mohou snížit antihypertenzní účinek perindoprilu. Upozornění: U pacientů léčených diuretiky je třeba před zahájením léčby perindoprilem diuretika vysadit a snížit tak pravděpodobnost vzniku hypotenze. U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem musí být během prvního měsíce léčby perindoprilem pečlivě monitorována glykémie pro riziko hypoglykémie. Dávkování a způsob podání: Perindopril se podává v jedné denní dávce, nejlépe ráno před jídlem. Hypertenze: doporučená úvodní dávka je 4 mg denně. V případě potřeby může být dávka zvýšena na 8 mg denně. Srdeční selhání: doporučená úvodní dávka je 2 mg denně.

Dávka může být zvýšena na 4 mg denně, pokud je tato dávka tolerována. Stabilní ICHS: doporučená úvodní dávka je 4 mg denně, poté by měla být zvýšena na 8 mg denně. Prevence recidivy cévní mozkové příhody: doporučená úvodní dávka je 2 mg denně, poté by měla být zvýšena na 4 mg denně, následně by měl být přidán indapamid. Při insuficienci ledvin je třeba dávkování přizpůsobit clearance kreatininu. Při poruše funkce jater není úprava dávkování nutná. Balení: 30 a 100 tablet po 4 mg nebo 8 mg. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Datum poslední revize textu: 13. 10. 2010. Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 480 092 promed@promed.cz / www.promed.cz

011128524

Vysoký krevní tlak – nepřítel, kterého nevidíte!

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Chirurgické oddělení Nemocnice Na Františku, Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Vážení a milí čtenáři, systémové choroby pojiva jsou velmi komplexní onemocnění. Postihují často závažným způsobem životně důležité orgány. Typickým představitelem systémových chorob pojiva je systémová sklerodermie. Jedná se o onemocnění s multiorgánovým postižením. Diagnostika této choroby může být složitá, jelikož existují různé formy sklerodermie a sklerodermické projevy mohou být součástí překryvných syndromů či nediferencovaných a smíšených chorob pojiva. S horší prognózou je spojeno postižení plic, které vede v pozdějších fázích k plicní fibróze a mnohdy těžkým formám respirační insuficience s nutností kontinuálního podávání kyslíku. Dalším velmi závažným projevem je plicní arteriální hypertenze, která je v pokročilých fázích s klasifikací NYHA III-IV provázena vysokou mortalitou.

Přežití u postižení typu NYHA IV je pouze šest měsíců. Postižení zažívacího traktu má vliv na kvalitu výživy nemocného. Na naší klinice jsme zaznamenali několik případů těžkých malabsorpčních syndromů u systémové sklerodermie, kdy léčebné možnosti jsou v tomto směru často omezené.

Rovněž postižení kůže je závažnou manifestací sklerodermie, v žádném případě se nejedná pouze o kosmetickou záležitost. Sklerodermické projevy v obličeji mnohdy pacienta poznamenají psychicky. Postižení kůže a cév rukou je spojeno s omezením funkčnosti ruky. Raynaudův fenomén je nejen obtížný projev zvýšené vazospasticity, je také provázen bolestí a paresteziemi. Pokud jsou cévní změny komplikovány rozvojem digitálních ulcerací, mohou pacienta invalidizovat. Jemná motorika a běžné úkony jako je sebeobsluha, jsou velmi omezeny a pacient je odkázán na pomoc druhých.

V současné době je snaha o co nejčasnější diagnostiku systémové sklerodermie. Již při verifikaci Raynaudova fenoménu, patologickém kapilaroskopickém nálezu a pozitivních specifických protilátkách je možno stanovit diagnózu časné sklerodermie.

V současné době jsou vytvořeny celosvětové registry systémových chorob či jejich projevů, na kterých participuje i Česká republika. Rovněž na dokumentaci projevů digitálních ulcerací vznikl mezinárodní registr, kterého se účastní centra v naší republice. Sběr dat o těchto méně častých a komplexních chorobách umožní výzkum na větších souborech pacientů a zlepšení znalostí o patofyziologii a možných léčebných modalitách.

V článku věnovaném digitálním ulceracím a Raynaudově fenoménu jsem shrnula tuto problematiku. V dalším čísle tohoto časopisu uvedeme malou sérii kazuistik zaměřených na digitální ulcerace u systémové sklerodermie a úskalí jejich léčby.

MUDr. Andrea Smržová III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická Fakultní nemocnice a Univerzita Palackého v Olomouci

99

obsah a tiráž

obsah MUDr. Andrea Smržová I.M.P. spol. s r.o.

International Medical Publications V Jámě 1, 110 00 Praha 1

revmatologie

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P.

causa subita informuje

Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka tel.: +420 224 162 533 gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů tel.: 224 162 469, fax: 224 162 591 e-mail: redakce@causa-subita.cz

MUDr. Andrea Smržová

Editorial

99

Raynaudův fenomén a digitální ulcerace u systémových chorob pojiva

102

Víte, že… ...alkohol může vyléčit vrozené onemocnění srdce?

105

Ambulantní monitorování krevního tlaku — historie a současnost

106

Test k článku Chronická žilní onemocnění v každodenní praxi

110

Brusinkové extrakty pomáhají při zánětech močových cest

112

Frakční radiofrekvence a laserová lipolýza — hity roku 2012

114

Aktivní informovaná spolupráce žen v prevenci zhoubných nádorových onemocnění

116

Zelené dobrodružství

123

Rosacea (acne rosacea, růžovka)

126

Konečně vyhraný boj se stárnutím

128

Stop plísni a zápachu — nohy jako v bavlnce

130

Jarní a letní akutní infekce v ORL oblasti

132

Test k článku Současné postavení beta-blokátorů v léčbě arteriální hypertenze

136

Tadalafil v terapii symptomů dolních močových cest

140

kardiologie MUDr. Petra Vysočanová

angiologie Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.

causa subita informuje

estetická medicína

www.causa-subita.cz gynekologie – onkologie Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům a mikrobiologům v ČR podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

Doc. MUDr. Václav Svoboda, CSc. Doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D.

reportáž

Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

dermatologie

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz

causa subita informuje

Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: KVTISK, s.r.o.

Distribuce: Česká pošta, s.p.

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků.

Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

otorinolaryngologie MUDr. Petra Bruthansová Prim. MUDr. Pavol Jablonický kardiologie Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc.

urologie MUDr. Miroslav Záleský, Ph.D. Doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

Jediný dlouhodobě působící PDE5 inhibitor1

Cialis 2x20mg 839,- Kč* Cialis 4x20mg 1569,- Kč* Cialis 4x10mg 1569,- Kč* Cialis 8x20mg 2739,- Kč* Cialis 28x5mg 2739,- Kč*

Cialis je levnější! *Doporučená cena v lékárně Pokud uznáte za vhodné, sdělte tuto doporučenou cenu svým pacientům. Pokud tak učiníte, prosím, informujte je, že jde pouze o doporučení a lékárny si mohou stanovit i odlišnou prodejní cenu.

Teď můžete svým pacientům dopřát... ...prostor pro přirozený sexuální život2,3 ZKRÁCENÝ SOUHRN ÚDAJģ O PěÍPRAVKU* Cialis 2,5 mg*; 5 mg*; 10 mg nebo 20 mg potahované tablety. 1 tableta obsahuje 2,5 mg; 5 mg; 10 mg nebo 20 mg tadala¿lu. Selektivní a reverzibilní inhibitor fosfodiesterázy typu 5 (PDE5). Indikace: Léþba erektilní dysfunkce. Dávkování a zpĤsob podávání*: K perorálnímu užití. Doporuþená dávka je 10 mg nejpozdČji 30 minut pĜed sexuální aktivitou, nezávisle na pĜíjmu potravy. Pokud dávka 10 mg tadala¿lu nevede k pĜimČĜenému úþinku, je možno použít dávku 20 mg. Maximální þetnost užití dávky je jedenkrát dennČ. Tadala¿l 10 a 20 mg je urþen k užití pĜed pĜedpokládanou sexuální aktivitou a nedoporuþuje se k trvalému každodennímu použití. U pacientĤ dobĜe reagujících na podání pĜípravku CIALIS podle potĜeby, a kteĜí pĜedpokládají jeho þastČjší užívání tj. alespoĖ dvakrát týdnČ), mĤže být vhodné zvážit dávkování s nejnižšími dávkami pĜípravku CIALIS jednou dennČ. U tČchto pacientĤ se doporuþuje dávka 5 mg jednou dennČ v pĜibližnČ stejnou dobu. Dávku je možné snížit na 2,5 mg jednou dennČ podle snášenlivosti pacienta. Vhodnost kontinuálního podávání jednou dennČ se má pravidelnČ pĜehodnocovat. U starších mužĤ, u pacientĤ s lehkou až stĜednČ závažnou poruchou funkce ledvin a u diabetikĤ není nutná úprava dávky. K dosažení úþinku pĜípravku CIALIS je nezbytné sexuální dráždČní. Kontraindikace: Souþasné použití s organickými nitráty v jakékoliv formČ. U pacientĤ s onemocnČním srdce, pro které není sexuální aktivita vhodná. Infarkt myokardu v uplynulých 90 dnech, nestabilní angina pectoris, srdeþní selhání (NYHA 2 a závažnČjší) v posledních 6 mČsících, neléþené poruchy rytmu, hypotenze nebo neléþená hypertenze, cévní mozková pĜíhoda v uplynulých 6 mČsících, pĜecitlivČlost na úþinnou látku nebo pomocné látky, ztráta zraku na jednom oku v dĤsledku NAION a vČk do 18 let. Zvláštní upozornČní*: PĜed zahájením léþby erektilní dysfunkce posoudit kardiovaskulární stav pacienta. Je tĜeba zvážit pomČr rizika a pĜínosu léþby tadala¿lem u pacientĤ se závažným poškozením funkce jater. Opatrnosti je tĜeba pĜi užití u pacientĤ užívajících alfablokátory, pacientĤ s anatomickými deformacemi penisu nebo onemocnČními, která mohou predisponovat ke vzniku priapismu. Pacienti s erekcí pĜetrvávající déle než 4 hodiny by mČli neodkladnČ vyhledat lékaĜské ošetĜení. PĜípravek nesmí být pĜedepisován pacientĤm s dČdiþnými poruchami, jako je nesnášenlivost galaktózy, LappĤv nedostatek laktázy nebo porucha vstĜebávání glukózy – galaktózy. Souþasné použití tadala¿lu s jinými formami léþby erektilní dysfunkce nebo s doxazosinem se nedoporuþuje.

Pacienti by mČli znát svoji reakci na pĜípravek dĜíve, než budou Ĝídit motorové vozidlo nebo obsluhovat stroje. V pĜípadČ náhle vzniklé poruchy zraku je nutné pĜerušit léþbu a vyhledat lékaĜe. Na zaþátku léþby tadala¿lem jedenkrát dennČ je zapotĜebí klinické zvážení pĜípadné úpravy dávky antihypertenzivní terapie. Dávkování pĜípravku CIALIS jednou dennČ se nedoporuþuje u pacientĤ se závažnou poruchou funkce ledvin.* Interakce: Opatrnost je nezbytná pĜi souþasném podávání tadala¿lu s ketokonazolem, ritonavirem a saquinavirem, erytromycinem, klaritromycinem, itrakonazolem a grapefruitovou šĢávou. Pacienti užívající antihypertenziva by mČli být upozornČni na možné mírné snížení krevního tlaku. Nežádoucí úþinky*: NejþastČji hlášenými nežádoucími úþinky pĜi léþbČ Cialisem 10 nebo 20 mg podle potĜeby nebo Cialisem 2,5 nebo 5 mg jednou dennČ byly bolesti hlavy, dyspepsie, bolest bĜicha, reÀuxní choroba jícnu, bolest zad a svalĤ, zduĜení nosní sliznice, palpitace, návaly a závratČ.

Ve srovnání s placebem byl u pacientĤ léþených jednou dennČ tadala¿lem hlášený mírnČ zvýšený výskyt abnormalit EKG, pĜedevším sinusové bradykardie. Nežádoucí úþinky hlášené v souvislosti s léþbou Cialisem byly pĜechodné a všeobecnČ mírné až stĜednČ závažné. TČhotenství a laktace: PĜípravek není indikován k použití u žen. Balení*: Cialis 2,5 mg 28 tablet v balení; Cialis 5 mg 28 tablet v balení; Cialis 10 mg 4 tablety v balení; Cialis 20 mg 2 nebo 4 tablety v balení. Výdej pĜípravku je vázán na lékaĜský pĜedpis a není hrazen z veĜejného zdravotního pojištČní. Registraþní þíslo a datum poslední revize textu: EU/1/02/237/001-008, 18. 3. 2010. Držitel rozhodnutí o registraci: Eli Lilly Nederland B. V. Grootslag 1-5, Nl-3991 RA, Houten, Nizozemsko. PĜed pĜedepsáním pĜípravku si peþlivČ prostudujte úplné znČní Souhrnu údajĤ o pĜípravku. Úplné znČní Souhrnu údajĤ o pĜípravku obdržíte na webových stránkách VPOIS spol. Lilly: https://www.lilly.cz/info/default-page/vpois nebo na adrese: ELI LILLY ýR, s.r.o., PobĜežní 12/394, 186 00 Praha 8, tel.: 234 664 111, fax: 234 664 891. * všimnČte si prosím zmČn ve zkráceném souhrnu údajĤ o pĜípravku 1. SPC Cialis, 2. Rubio Aurioles E, et al. Impact on Erectile Function and Sexual Quality of Life of Couples: A Double Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Tadala¿l Taken Once Daily, J Sex Med 2009; 6:1314-1323. 3. Costa P. et al.Tadala¿l once daily in the management of erectile dysfunction: patient and partner perspectives Patient Prefer Adherence. 2009;3 105-11. 4. Hatzichristou D. et al. Patterns of switching phosphodiesterase type 5 inhibitors in the treatment of erectile dysfunction: results from the Erectile Dysfunction Observational Study. Int J Clin Pract, November 2007, 61, 11, 1850 -1862.

ELI LILLY ýR, s.r.o., PobĜežní 12/394, 186 00 Praha 8, tel.: 234 664 111, fax: 234 664 891

CZCLS00184

...protože léčba ED není jen o návratu erekce...4

revmatologie

Raynaudův fenomén a digitální ulcerace u systémových chorob pojiva MUDr. Andrea Smržová, prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, Fakultní nemocnice a Univerzita Palackého Olomouc Souhrn: Raynaudův fenomén je syndrom spojený s vazokonstrikcí nejčastěji digitálních cév rukou. Primární Raynaudův fenomén je velmi nepříjemný a často s bolestí spojený projev nedokrvení prstů. Sekundární Raynaudův syndrom je spojený s manifestací dalších onemocnění, jako jsou systémové choroby pojiva. Nejsilněji se Raynaudův syndrom pojí se systémovou sklerodermií, kde může být komplikován rozvojem digitálních ulcerací. Včasná diferenciální diagnostika Raynaudova syndromu může ovlivnit prognózu pacienta.

Klíčová slova: digitální ulcerace, Raynaudův fenomén, systémová sklerodermie, systémové choroby pojiva

Systémové choroby pojiva jsou skupinou autoimunitních onemocnění v yznačujících se tvorbou orgánově nespecifických autoprotilátek (viz tabulka č. 1), (1). Mohou postihovat různé orgánové systémy a jejich klinický průběh a symptomatologie jsou často velmi pestré a heterogenní, sahající od

mírných kožně-kloubních forem až po velmi těžké stavy vyžadující kombinaci vysoce agresivních imunosupresiv a péči různých specializací. I přes intenzivní léčbu jsou často spojeny se závažnou prognózou. Nicméně i mírnější typy postižení mohou nemocné velmi limitovat, a to nejen esteticky,

Tabulka č. 1 Systémové choroby pojiva a jejich prevalence v populaci Systémové choroby pojiva

Prevalence Raynaudova syndromu

Systémový lupus erytematodes

40 %

Systémová sklerodermie

96 %

Dermatomyositida, polymyositida

20 %

Smíšená choroba pojiva, nediferencovaná choroba pojiva, překryvné syndromy

80 %

Sjögrenův syndrom

30 %

Revmatoidní artritida

15 %

Obrázek č. 1 Raynaudův fenomén rukou u pacientky se systémovou sklerodermií a RF nohou u pacientky s překryvným syndromem sklerodermie a revmatoidní artritidy

102

ale i funkčně. Příkladem mohou být digitální ulcerace a jejich předstupeň Raynaudův fenomén.

Raynaudův fenomén Raynaudův fenomén (RF) je prvním projevem možných digitálních ulcerací u systémových chorob pojiva. RF je spojen s abnormální vazokonstrikcí digitálních tepen a kožních arteriol.

Spouštěcím mechanismem je nízká okolní teplota nebo emoční stres. RF je pojmenován podle Mauricia Augusta Gabriela Raynauda, který poprvé popsal lokální hypoxii prstů rukou u mladé 27leté francouzské dívky a dalších 25 pacientů. Popis klinických projevů RF byl náplní jeho diplomové práce z roku 1862. RF se vyznačuje barevnými změnami prstů končetin. Klinicky se v plné míře projevuje triádou zbarvení – zbělání (ischemie), zmodrání (deoxygenace) a zčervenání (reperfuze), (obrázek č. 1).

První fáze zbělání je charakteristická homogenní ostře ohraničenou změnou barvy distální části alespoň jednoho prstu. Je provázena sníženou teplotou aker a necitlivostí prstů na podkladě vazospasmu. Následuje cyanóza při desaturaci krve a ve třetí fázi dochází ke zčer venání za přispění vazodilatačně působících látek vytvořených v důsledku hypoxie. Pacient pociťuje mravenčení, pálení a někdy bolest. Všechny fáze nemusí být vždy vyjádřeny. V pokročilých stádiích může být RF provázen permanentní cyanózou. RF se podle etiologie rozděluje na

revmatologie Tabulka č. 2 Sekundární příčiny Raynaudova fenoménu Smíšené choroby pojiva Překryvné syndromy Polymyositidy, dermatomyositidy Revmatoidní artritida Systémové choroby pojiva

Sjögrenův syndrom Nediferencované choroby pojiva Vaskulitidy (Wegenerova granulomatóza, polyarteritis nodosa, Churg-Straussové syndrom, Takayashuova artritida a jiné) Ateroskleróza

Choroby cév

Trombangitis obliterans Tromboembolická nemoc tepen Amfetamin Beta blokátory Alfa sympatomimetika Bleomycin, cisplatina, vinblastin

Léky indukovaný RF

Kokain Cyklosporin A Nikotin Interferon alfa Vinylchloridy Estrogeny, progesteron Nemoci spojené s chladovými protilátkami Kryofibrinogenémie Kryoglobulinémie

Hematologické choroby

Paraproteinémie Polycytémie

z vibrací, při cévních poraněních, omrzlinách. Sekundární RF může být indukován také léky (viz tabulka č. 2), (1, 2).

Prevalence RF se pohybuje v rozmezí od 3 do 20 % u žen, u mužů od 3 až do 14 %. Výskyt RF je částečně ovlivněn klimatem. Ve studiích byl potvrzen nižší výskyt RF u vyššího BMI (OR 0,87 na 1kg/m2), naopak vyšší frekvence RF byla ve věkové skupině pod 35 let a při expozici chladnému prostředí více jak čtyři hodiny denně. Zánětlivé artritidy jsou více spojovány s RF, a to až ve 4 %.

Naopak vztah k syndromu karpálního tunelu prokázán nebyl (3).

Základem diagnostiky RF je důsledná anamnéza s popisem typických klinických příznaků. K vyloučení sekundární příčiny využíváme kapilaroskopické nebo videokapilaroskopické vyšetření (zde nacházíme pro jednotlivé diagnózy typické postižení větévek kapilár, např. větvení, gigantokapiláry, hemoragie), (4). Vyšetření termografií či chladový test jsou doplňkové metody.

Jindy je nutné použít pletysmografie, angiografie, event. Dopplerovské vyšetření průtoku krve. Při podezření na sekundární RF je nutné se zaměřit na vyšetření protilátek a dále pátráme po specifických symptomech jednotlivých chorob, nejčastěji systémových chorob pojiva.

U systémov ých chorob pojiva se může vyskytnout RF i jiných akrálních částí těla – nosu, uší, ale také vnitřních orgánů (nejčastěji plicních, srdečních a ledvinných cév).

Hyperviskózní syndromy Leukémie

Digitální ulcerace

Neurologická onemocnění

Syringomyelie, poliomyelitida, reflexní symaptická dystrofie

Endokrinní choroby

Diabetes mellitus, hypothyreóza

Choroby z vibrací Traumata, omrzliny

primární a sekundární. Primární RF postihuje symetricky nejčastěji horní končetiny (u dolních končetin se vyskytuje sporadicky), nevyskytují se trofické defekty, jsou přítomny pulzace na periferních tepnách a délka trvání projevů je minimálně 2 roky bez vývoje či zjištění sekundární nemoci či příčiny manifestace.

Od primárního je nutné odlišit sekundární RF vyskytující se u systémových chorob pojiva a některých vaskulitid, ale také u obliterujích onemocnění tepen, hematologických poruch, neurologických onemocnění, endokrinopatií, chronických hepatitid, primární biliární cirhózy, primární plicní hypertenze, při malignitách či při urémii, nemocí

Komplikací RF může být tvorba digitálních ulcerací (viz obrázek č. 2). Digitální ulcerace je nekrotická léze, která představuje jeden z projevů cévní dysfunkce. Jsou nejčastěji spojeny se systémovou sklerodermií nebo syndromy s jejími rysy. Začínají tvorbou drobných ragád kolem nehtových lůžek, miskovitých jizev a mohou se zkomplikovat výskytem kritických ischemií, gangrén, autoamputací nebo osteomyolitid (5). Patofyziologickým podkladem je cévní remodelace se ztluštěním intimy cévy a následnou dlouhodobou poruchou prokrvení. Fibrotizace měkkých tkání a ischemizace mohou nakonec

103

revmatologie Obrázek č. 2 Digitální ulcerace nad PIP III. prstu vpravo u pacienta se sytémovou sklerodermií a mnohočetné digitální ulcerace konečků prstů u pacientky s překryvným syndromem sklerodermie a revmatoidní artritidy

Schéma č. 1 Léčba Raynaudova fenoménu a digitálních ulcerací

ních ulcerací (8). Antiulcerozní efekt rovněž demonstrovaly statiny (zvláště atorvastatin). Další možnou skupinou léků, která je zkoušena ve studiích, jsou inhibitory fosfodiesterázy 5, ty však zatím nemají indikaci v léčbě digitálních ulcerací. Chirurgické intervence jako sympatektomie jsou další možnou léčebnou modalitou. Hrudní sympatektomie však nemá dlouhodobý efekt (v průměru 2 roky). Větší účinnost byla prokázána u lumbální a digitální sympatektomie (9). Jejich efekt je patrný hlavně v analgetickém účinku a redukci stresové zátěže. Důležitá je také prevence bakteriální superinfekce a její léčba, ať již lokální nebo systémová. Využívání lokálních reepitelizujících přípravků má své místo v terapii mírnějších defektů a následném hojení hlubších ulcerací. Používají se preparáty obsahující např. vitamin E nebo panthenol. Management léčby digitálních ulcerací je shrnut ve schématu č. 1.

Závěr

*Pozn.: PDE-5 inhibitory (sildenafil) však zatím nemají indikaci v léčbě DU

vést k nekróze, a to jak spontánní, tak při minimální traumatizaci prstů. Klíčovou roli zde hraje endotelin. Tvorba ulcerací je spojena s výraznou bolestivostí, zásadním omezením funkce ruky a snížením kvality života pacientů.

Léčba Léčba RF se zakládá na režimových opatřeních. Je nutné omezit pobyt v chladném prostředí či střídání velkých teplotních rozdílů, a to nejen periferních částí, ale i celého těla. Je třeba se vyvarovat aktivnímu i pasivnímu kouření, omezit užívání vazokonstrikčně působících léků, event. potravinových doplňků, čajů a kofeinových nápojů. Součástí léčby je i prevence poranění a omezení stresových situací

104

včetně léčby bolesti, která je významným stresovým faktorem.

Z farmakoterapie lze využít v léčbě RF efektu blokátorů kalciových receptorů, ze studií se nejvíce prokazuje efekt amlodipinu a nifedipinu (6). RF se může zmírnit podáváním pentoxyfylinu (7). Vliv na léčbu digitálních ulcerací však nebyl potvrzen. U ACE inhibitorů nebyl studiemi prokázán zásadní efekt na RF. Jiná přímá i nepřímá vazodilatancia ve studiích neprokázala jednoznačnou účinnost. Intravenózní podávání prostanoidů je doporučováno v léčbě aktivních digitálních ulcerací.

Ve studiích RAPIDS (Randomized Placebo-controlled Investigationof Digital ulcers in Scleroderma) inhibitor endotelin 1 receptorubosentan prokázal prevenci vzniku nových digitál-

Primární Raynaudův fenomén je velmi nepříjemný a často bolestiv ý syndrom. Příznaky sekundárního RF mohou být předzvěstí závažných chorob a např. u systémové sklerodermie předchází orgánovým postižením až o deset let. Pátrání po sekundární etiologii RF může vést k časnější diagnostice a léčbě systémových chorob a může zabránit rozvoji závažných komplikací systémových chorob. Přispívá tak nejen ke zlepšení kvality života pacientů, ale zlepšuje i celkovou prognózu těchto stavů.

Literatura 1) www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/raynauduv-fenomen-u-difuznich-chorob-pojiva-459677 2) Block JA, Sequiera W. Raynaud’s Phenomenon – An Update. Lancet 2001; 357: 2042.

3) Maricq HR, Carpentier PH, Weinrich MC, et al. Geographic variation in the prevalence of Raynaud‘s phenomenon: Charleston, SC, USA, vs Tarentaise, Savoie, France. J Rheumatol 1993; 20:70.

4) Lambova SN, Müller-Ladner U. The role of capillaroscopy in differentiation of primary and secondary Raynaud‘s phenomenon

revmatologie in rheumatic diseases: a review of the literature and two case reports. Rheumatol Int 2009; 29: 1263.

5) Denton CP, Korn JH. Digital ulceration and critical digital ischaemia in scleroderma. Scleroderma Care Res 2003;1:12–6.

6) Thompson AE, Pope JE. Calcium channel blockers for primary Raynaud‘s phenomenon: a meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 145.

7) Bečvář R. Současný pohled na diagnostiku a léčbu systémové sklerodermie a Sjögrenova syndromu. Med. Pro Praxi 2008; 5(3): 109–112.

8) Marco Matucci-Cerinic1, Christopher P Denton2, Daniel E Furst3 et all. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2011; 70: 32–38 doi: 10.1136/ard. 2010. 130658.

9) Wasserman A, Brahn E. Systemic sclerosis: bilateral improvement of Raynaud‘s phenomenon with unilateral digital sympathectomy. Semin Arthritis Rheum 2010; 40: 137.

causa subita informuje

Víte, že… …alkohol může vyléčit vrozené onemocnění srdce?

Hypertrofická obstrukční kardiomyopatie je vrozené onemocnění srdce, jehož prvním příznakem může být srdeční zástava. Projevuje se zbytněním komorového septa (přepážka oddělující levou a pravou srdeční komoru) a nekvalitní strukturou srdečního svalu. „Toto dědičné onemocnění je nejčastější příčinou náhlé smrti mladých lidí do 35 let,“ uvádí prof. MUDr. Josef Veselka, přednosta Kardiologické kliniky 2. LF UK a Fakultní nemocnice Motol. Předcházet katastrofálnímu scénáři však lze tzv. screeningem, který na základě EKG a echokardiografického vyšetření dokáže odhalit skryté nástrahy špatného fungování srdečního svalu.

Onemocnění je dědičné a pravděpodobnost jeho přenosu z rodičů na děti je až 50 %. Postižená levá komora je náchylná na vznik život ohrožujících poruch srdečního rytmu, které v extrémních případech mohou vést ke smrti pacienta.

Pokud vyšetření prokáže zbytnění srdečního svalu, je možné pacientům zásadně pomoci. Ve FN Motol při léčbě používají mimo jiné metodu alkoholové septální ablace, kterou v ČR rozšířil právě prof. Josef Veselka. Do cévy, která zásobuje postiženou přepážku krví, se aplikuje malé množství 96% alkoholu, čímž se vyvolá malý infarkt a následně se eliminuje překážka ve výtoku krve ze srdce „Následkem aplikace alkoholu dojde ke ztenčení zbytnělé svaloviny a pacientům se ve většině případů výrazně uleví,“ popisuje Veselka, který výsledky 11leté studie používání této metody nedávno přednášel na prestižním lékařském kongresu v Soulu.

Průměrný věk pacienta, který je nucen podstoupit operaci mezikomorové překážky, je 56 let. Velmi často se však potíže vyskytují u mladých sportovců, jejichž nemocné srdce nezvládne zvýšenou fyzickou aktivitu. Bez preventivního vyšetření nelze nemoc odhalit, a sportovci tak velmi často kolabují přímo na hřišti. Proto by se podle profesora Veselky měli podrobovat každoročnímu lékařskému vyšetření od dorosteneckého věku. „Pět procent lidí ve věku od 13 do 15 let, u nichž se nemoc projeví, na ní umírá. To je velmi vysoké číslo,“ konstatuje. Vyšetření stojí okolo 500 Kč a v současné době si jej hradí sportovci z vlastních zdrojů.

Aby na naléhavost včasného vyšetření na toto srdeční onemocnění upozornili veřejnost, provedli kardiologové FN Motol na nedávno uskutečněném Pražském maratonu malý test. Zájemci zde měli možnost podstoupit vyšetření na EKG. Ze 190 vyšetřených měla té-

měř polovina běžců abnormální nález na srdci. „Předpokládáme, že asi 1 až 3 % z nich trpí závažným srdečním onemocněním,“ vysvětluje přednosta Kardiologické kliniky. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Bison & Rose www.bisonrose.cz

105

kardiologie

Ambulantní monitorování krevního tlaku — historie a současnost MUDr. Petra Vysočanová Interní kardiologická klinika, FN Brno Souhrn: Hypertenze patří vedle ischemické choroby srdeční k nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním současnosti. Je významným rizikovým faktorem všech klinických manifestací aterosklerózy, které se u hypertoniků vyskytují cca 2–3× častěji než u normotenzní populace stejného věku. Přesto je to onemocnění, jehož důležitost byla pochopena až teprve poměrně nedávno. Již od dob Korotkovových jsme dokázali krevní tlak změřit, ale trvalo dalších 50 let, než jsme byli schopni hypertenzi i léčit. Hodnota krevního tlaku (TK) je základní pro stanovení diagnózy, proto její přesné změření je pro pacientovu léčbu stěžejní. Vzhledem k tomu, že hodnota TK v ordinaci lékaře může být výrazně ovlivněna poplachovou reakcí pacienta, opíráme se jak v diagnostice, tak v léčbě i o hodnoty naměřené mimo zdravotnické zařízení, hlavně pomocí ambulantního monitorování krevního TK. Klíčová slova: ambulantní monitorování TK, měření TK

Úvod Historie mnoha současných onemocnění je často až překvapivě stará, a i v moderní době stále žasneme, co všechno byli naši předchůdci schopni diagnostikovat a vyléčit. Hypertenze je z toho pohledu nemoc mladá, protože její diagnostika a léčba musely na svoje objevení čekat mnoho let. Až v 19. století se vyskytují první údaje o souvislosti vysokého krevního tlaku, tehdy posuzovaného podle „tvrdého pulsu“, a dalších onemocnění. V roce 1827 popsal Richard Bright koincidenci hypertrofie, apoplexie, tvrdého pulsu a otoků u nemocných s chronickou nefritidou. V roce 1879 F. A. Mahomed zaznamenal tvrdý puls u nemocných bez onemocnění ledvin a vyslovil do-

mněnku, že zv ýšený krevní tlak je příčinou změn popsaných Brightem, a tak jako první popsal esenciální hypertenzi. Ještě řadu dalších desetiletí po objevu Mahomeda převládal mezi lékaři názor, že hypertenze (mimo svoji maligní formu) představuje způsob fyziologické adaptační reakce, a bylo by tedy chybou tlak snižovat. Doklady o snížení morbidity léčbou hypertenze byly podány až v 60. letech minulého století a o snížení mortality až o dalších dvacet let později.

Historie měření krevního tlaku První měření krevního tlaku vůbec bylo provedeno v roce 1733 fyziologem

Stephanem Harlesem na ležícím koni v arteria carotis. Měření krevního tlaku neinvazivní metodou bylo zavedeno až na konci 19. století. V roce 1896 italský lékař Riva Rocci popsal v článku „Un nuovo sfigmomanometro“ jednoduchou metodu měření krevního tlaku pomocí nafouknuté manžety z duše jízdního kola a rtuťového manometru.

Tímto byl vytvořen prototyp moderního přístroje na měření krevního tlaku.

Ruský vojenský lékař Nikolaj Sergejevič Korotkov zdokonalil metodu Riva-Rocciho tím, že k určení krevního tlaku použil stetoskop a v roce 1905 popsal tzv. Korotkovovy ozvy, a tím mohl být zjišťován nejen krevní tlak systolický, ale i diastolický. Tento jednoduchý způsob využíváme k měření tlaku až dosud (1).

Tabulka č. 1 Možné indikace k provedení AMTK Podezření na efekt či hypertenzi bílého pláště Maskovaná hypertenze Systémová sklerodermie Rezistentní hypertenze Záchvatovitá hypertenze Hypertenze u dětí, mladistvých a velmi starých pacientů Podezření na noční hypertenzi Syndrom spánkové apnoe Hypertenze v těhotenství Hypertenze u diabetiků a některých neurologických onemocnění Hypotenze Hodnocení efektu terapie

106

Krevní tlak a možnosti jeho měření Hodnota krevního tlaku je veličina velmi variabilní, daná vzájemnou interakcí vlivů prostředí a vlivů vnitřních.

Je základem pro řadu diagnostických a terapeutických rozhodnutí v medicíně, proto její měření musí být přesné a dobře reprodukovatelné. Ke stanovení hodnoty krevního tlaku můžeme použít buď přímé měření pomocí intraarteriálně zavedeného katétru (hl. v prostředí intenzivní péče), nebo častěji nepřímé měření TK tonometrem.

Krevní tlak měříme nejčastěji v ordinaci lékaře a hovoříme o tzv. kauzálním tlaku. Tento tlak bývá obvykle vyšší

Nitresan®10 mg, 20 mg nitrendipinum

Účinně snižuje krevní tlak.

Nitresan®10 mg, 20 mg

Účinek

24

Nitresan 10 mg Nitresan 20 mg tablety Složení: Nitrendipinum 10 mg nebo 20 mg v 1 tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Selektivní blokátor vápníkových kanálů s účinky převážně na cévy, dihydropyridinový derivát. Indikace: Hypertenze. Kontraindikace: Přecitlivělost na nitrendipin nebo pomocné látky, kardiogenní šok, stenóza aortální chlopně závažnějšího stupně, akutní IM, nestabilní angina pectoris, gravidita, laktace. Děti a dospívající do 18 let. Nežádoucí účinky: Palpitace, tachykardie, na počátku léčby záchvaty anginy pectoris, bolest hlavy, svědění, kopřivka, periferní edém. Interakce: Nitrendipin je metabolizován pomocí cytochromu P450 3A4. Rifampicin snižuje účinek nitrendipinu. Betablokátory nebo jiná antihypertenziva mohou zvyšovat antihypertenzní účinek nitrendipinu. Při současném užívání digoxinu nutno počítat se zvýšenými plazmatickými hladinami digoxinu. Upozornění: Grapefruitová šťáva zvyšuje antihypertenzní účinek a výskyt některých nežádoucích účinků nitrendipinu, proto se nemá pít během léčby. Přípravek je citlivý na světlo, proto je nutno uchovávat tablety v originálním balení. Dávkování a způsob podání: Přesné dávkování a délku léčby určí lékař. Dávkování je 10 mg 2× denně nebo 20 mg 1× denně, v případě nutnosti je možno postupně zvýšit dávku na 20 mg 2× denně. Nepřekračovat maximální denní dávku 40 mg nitrendipinu denně. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater je třeba zahájit terapii dávkou 10 mg 1× denně. Balení: 30 a 100 tablet po 10 mg nebo 20 mg. Datum poslední revize textu: 9. 5. 2012. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 480 092 promed@promed.cz / www.promed.cz

011078527

hodin

kardiologie než hodnoty krevního tlaku naměřené mimo ordinaci a nemusí tedy korelovat s pacientovým obvyklým průměrným tlakem. Takto zkreslená hodnota TK může vést jak k přecenění úvodní hodnoty TK, a tím k chybnému stanovení diagnózy, tak k podcenění efektu antihypertenzní léčby při kontrole terapie.

Pro podrobnější informace o hodnotě TK i o efektu léčby proto bývá doporučováno vedle měření TK v ordinaci také měření v domácích podmínkách a ambulantní monitorování TK (AMTK).

Historie ambulantního měření krevního tlaku Ambulantní monitorování TK (dříve často a nesprávně používaný termín Holterovské měření TK) využíváme jak ve výzkumu, tak v klinické praxi již 50 let. O vývoj AMTK se zasloužil tým kolem profesora Maurice Sokolowa, kterého zaujal fakt, že u řady pacientů s velmi vysokým TK nedochází ke vzniku obvyklých komplikací hypertenze. Vyvinul poloautomatický přístroj na měření TK mimo ordinaci, kde byla manžeta nafukována pacientem a Korotkovovy ozvy zaznamenávány na pásek a následně hodnoceny. V roce 1962 vyšla v American Heart Journal práce A. T. Hinmana, která jako první hodnotila přesnost měřením krevního tlaku mimo ordinaci pomocí přenosného nahrávače TK(2). M. Sokolow následně publikoval řadu článků, kde popsal variabilitu TK v průběhu dne a jeho špatnou korelaci s kauzálním TK. Jako první také prokázal, že TK zjištěný AMTK koreluje s poškozením srdce a cév u hypertenze lépe než TK měřený v ambulanci (3). V dalších letech byla tato metoda využívaná převážně v klinickém výzkumu, ale díky razantnímu pokroku techniky, který vedl ke zmenšení, zpřesnění a plné automatizaci přístrojů, získala následně velký význam i v každodenní lékařské praxi.

Ambulantní monitorování krevního tlaku v současné klinické praxi AMTK v současnosti provádíme pomocí plně automatizovaných měřících přístrojů, které pracují buď na principu

108

oscilometrickém (většinou), nebo auskultačním. Pacienti nosí po celou dobu monitorování (24 hod i déle) na paži (nejlépe nedominantní) přiměřeně velkou manžetu s měřící sondou nad arteria brachialis. Frekvenci měření programujeme – optimálně během bdění po 15–30 minutách, ve spánku mohou být intervaly delší, nejlépe 30 minutové.

Noční měření v delším intervalu, např. hodinovém není vhodné, protože může vést ke zkreslení nočního průměrného tlaku. Na začátku měření je vhodné provést současné měření rtuťovým tonometrem na druhé paži – rozdíl mezi měřeními by neměl přesáhnout 5 mmHg pro systolický i diastolický TK. Pacient by během AMTK měl vést diář s údaji o denních aktivitách, době spánku, užité medikaci a o subjektivních potížích.

AMTK je doporučené provádět v následujících situacích: zvýšená variabilita kauzálního TK, diskrepance mezi TK v domácích podmínkách a ve zdravotnickém zařízení (fenomén bílého pláště a maskovaná hypertenze), hypertenze rezistentní k léčbě, epizodická hypertenze, zvýšení TK v těhotenství a podezření na noční hypertenzi (tab. č. 1). Použití AMTK je nevhodné u nespolupracujících pacientů, u pacientů s neurologickým onemocněním provázeným tremorem horních končetin a u nevhodných anatomických poměrů (konický tvar paže u obézních osob).

S opatrností musíme interpretovat záznam u pacientů s arytmiemi (četné komorové extrasystoly, fibrilace síní).

Obvykle hodnocené parametry jsou průměrné hodnoty TK a tepové frek-

vence (TF) za 24 hod, za denní i noční dobu, maximální a minimální TK a TF, tlaková zátěž (% patologických hodnot) a diurnální index – pokles TK ve spánku („dipping“), případně variabilita TK (tab. č. 2).

Význam AMTK v diagnostice a léčbě hypertenze Ve srovnání s domácím měřením TK má AMTK výhodu v možnosti měření TK v nočních hodinách, a tak posouzení cirkadiánního rytmu TK. Noční TK má větší prognostickou hodnotu než denní TK (4). Noční hypertenze, nebo horší kontrola TK v nočních hodinách, upozorňuje na možnost přítomnosti syndromu spánkové apnoe, některých dalších forem sekundární hypertenze nebo autonomní nervové dysfunkce.

Existuje řada prací dokumentujících těsnější korelaci AMTK s orgánovým postižením při hypertenzi a lepší prediktivní hodnotu při stanovení kardiovaskulárního rizika pacienta (5).

Nezastupitelná je i úloha AMTK v diagnostice „hypertenze bílého pláště“ a „maskované hypertenze“. Hypertenze bílého pláště se vyskytuje v populaci ve 12 % (6), u osob s vysokým kauzálním TK až ve 20 % (7). S „fenoménem bílého pláště“ je třeba počítat i u pacientů s rezistentní hypertenzí (tzn. léčených více než 3 antihypertenzivy včetně diuretika), kde je popisován až ve 37 % (8). Maskovaná hypertenze je charakterizovaná normálním krevním tlakem v ordinaci lékaře a zvýšeným TK při záznamu AMTK. Podle epidemiologických studií je nezávislým predik-

Tabulka č. 2 Normální hodnoty při AMTK Normální hodnoty TK při AMTK Průměrný TK za 24 hod

<130/80 mmHg

Průměrný denní TK

<135/85 mmHg

Průměrný noční TK

<120/70 mmHg

Další hodnocené parametry Tlaková zátěž (% patologických hodnot)

Normální do 30 % Patologická nad 50 %

Diurnální index [(TKSden – TKSnoc)/TKSden × 100]

<10 % – „non-dipper“ 10–20 % – normální noční pokles

kardiologie torem kardiovaskulárního rizika (9), (graf. č. 1).

né stanovení diagnózy hypertenze, jak ve smyslu falešné pozitivity či falešné negativity, by mohlo vést k poškození nemocného či jeho psychické traumatizaci, a představuje i nemalou finanční zátěž pro zdravotnictví. V současné době není AMTK indikováno u všech nemocných s arteriální hypertenzí, neboť zatím nemáme přesvědčivé údaje o lepší kontrole hypertenze díky AMTK oproti kauzálnímu TK a vzhledem k vysokému počtu hypertoniků v naší populaci by rutinní provádění AMTK neúměrně zv ýšilo náklady na léčbu hypertenze.

Závěr AMTK je v posledních letech oprávněně považováno za základní metodu měření TK jak v diagnostice, tak v kontrole léčby hypertenze, protože umožňuje získat přehled o absolutních hodnotách i variabilitě TK v různých časově definovaných periodách. Oproti kauzálnímu měření má výhody ve větší přesnosti, spolehlivosti, reprodukovatelnosti a automaticitě. Chyb-

Graf č. 1 Maskovaná hypertenze a hypertenze bílého pláště z jištěné AMTK a riziko kardiovaskulární příhody (během 10 let) (OHASAMA studie)

2,56 2,36

2 1,62

1

1,13

1

normální TK hypertenze bílého pláštČ

léþení

3. Sokolow M, Werdegar D, Kain HK, Hinman AT, Relationship between level of blood pressure measured casually and by portable recorders and severity of complications in Essentials hypertension. Circulation 1966, 34, 279–298 4. Mancia G, Parati G, Hennig M, et al.

Relation between blood pressure variability and carotide Artery demage in hypertension:baseline data from European lacidipine study on Atherosclerosis. J Hypertens 2001, 19: 1981–9

7. Pickering TG. White Coat hypertension.

Current Opinion in Nephrology and Hypertension 1996, 8: 192–8

1 0,95

0,5 0

2. Hinman AT, Engel BT, Bickford AF, Portable blood pressure recorder: Accuracy and preliminary use in evaluating intradaily variations in pressure. Am.Heart J 1962, 63, 663,

6. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, et al.. Long-term risk of mortality associated with selective and combinated ekevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006, 47: 846–853

1,85

1,5

1. Widimský J., 50 let historie léčby hypertenze, 2001

5. Imai Y, Okhubo T, Sakuma M, et al. Predective power of screening blood pressure and blood pressure measured at home for overall and cardiovascular mortality. Blood Press Monit 1996, 1: 251–254

3 2,5

Literatura:

neléþení

maskovaná hypertenze trvalá hypertenze

8. Sierra A, Segura J, Banegas JR, et at.

Clinical Features of 8295 Patients With Resistant Hypertension Classified on the Basis of Ambulatory Blood Pressure Monitoring.

Hypertension. 2011, 57: 892–902 9. Pickering TG, Phil D, Shimbo D et al.

Ambulatory Blood Pressure Monitoring.

NEJM 2006, 354, 22, 2368–74

Smrtelná touha Pět povídek na téma touha po lásce a její naplnění, a jedna anekdota o touze po úžasném sexu (a jejím naplnění). Žijeme v relativně blahobytné společnosti, ale kromě hmotného bohatství potřebujeme i něco jiného – cit. Je ale velký vztah něco, na co má člověk právo? Může ho chtít za každou cenu? A může se něco takového vůbec vyplatit?

I romantická cesta může vést do propasti...

Krátké příběhy, jejichž hrdinky a hrdinové už málem vzdali svou touhu po životní lásce a v té chvíli se jí dočkali. Jenomže netušili, že cena, kterou za to budou muset zaplatit, je příliš vysoká.

109

angiologie

Test k článku

Chronická žilní onemocnění v každodenní praxi Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha Správná může být pouze jedna odpověď.

1. Chronická žilní onemocnění jsou blíže klasifikována dle: a) rozsahu varixů a míry kožních změn b) typu varixů, přítomnosti/nepřítomnosti otoku a míry subjektivních potíží c) klinického nálezu, etiologie, anatomie a patofyziologie (CEAP) d) pouze dle rozsahu a typu varixů 2. Chronická žilní insuficience je přítomna: a) u všech nemocných s jakýmikoliv varixy b) jen u varixů na v. safena parva c) pouze u cévních malformací d) u části nemocných s varixy (u cca 10 % postižených) 3. Patofyziologicky při vzniku žilní hypertenze na podkladě varixů je nejdůležitějším faktorem: a) přítomnost obezity a snížené hybnosti b) zácpa a jiné poruchy vyprazdňování c) vysoká postava a profese s prací ve stoje d) reflux v povrchových žilách, případně obstrukce hlubokých žil 4. Nejzávažnější formou onemocnění s žilní hypertenzí je: a) recidiva varixů po operaci b) potrombotický syndrom c) opakovaná tromboflebitida d) varikozita prostá, bez refluxu 5. Konzervativní léčba chronické žilní insuficience sestává z: a) podání jakéhokoliv venofarmaka b) režimového opatření s šetřením dolních končetin c) posilování svalů končetin a jejich bandáže d) režimových opatření, přikládání komprese a podání účinného venofarmaka (např. mikronizované formy diosminu s hesperidinem, Detralexu)

6. Skleroterapie je léčebnou metodou: a) obliterace teleangiektazií, varixů i žilních segmentů s refluxem b) obliterace jen retikulárních varixů a) obliterace perforátorů b) obliterace jen teleangiektazií (metliček) 7. Klasická chirurgie varixů: a) má lepší výsledky z hlediska recidiv proti novým endovaskulárním metodám léčby varikozity b) má přibližně stejné výsledky z hlediska recidiv jako novější endovaskulární metody c) má výhodu definitivního odstranění celé velké safény d) má více recidiv než nové endovaskulární metody 8. Endovenózní léčba (laserem nebo radiofrekvenční ablací) žilních chorob spočívá v: a) aplikaci chemické látky nitrožilně b) odstranění žíly evaporací c) fibrotizaci žíly termickým působením d) invaginačním strippingu safény do vlastní adventicie 9. K posouzení rozsahu žilních změn a současně zjištění přítomnosti žilního refluxu nebo obstrukce nejlépe slouží: a) pletyzmografie b) kapilaroskopie c) flebografie d) duplexní ultrasonografie 10.Potrombotický syndrom na podkladě reziduální stenózy pánevní žíly je v některých případech řešitelný: a) balonkovou angioplastikou s implantací stentu b) chirurgicky – extraanatomickým bypassem c) lokální trombolýzou d) není jakkoliv léčitelný

Správné odpovědi: 1c, 2d, 3d, 4b, 5d, 6a, 7b, 8c, 9d, 10a

110

MIKROSTRUKTURA PRO MAKRO ÚČINEK JEDINÉ MIKRONIZOVANÉ VENOFARMAKUM

causa subita informuje

Brusinkové extrakty pomáhají při zánětech močových cest Urologické problémy patří mezi nemoci, o kterých se pacienti stydí mluvit a snaží se je co nejdéle přehlížet, v lepším případě se je snaží vyřešit sami. Přitom infekce močových cest je po dýchacích obtížích druhým nejčastějším onemocněním, se kterým ženy do ordinací lékařů přicházejí. Infekce má typické klinické projevy jako bolest v podbřišku, dysurie, strangurie, urgence, časté močení a přítomnost jednoho nebo více typů bakterií v moči. brusinkové šťáv y ve formě doplňku stravy Urinal® /brusinkový extrakt Nutricranu-90TM/. U žen byly sledovány základní parametry klinické biochemie a hematologie, hladina produktů lipoperoxidace, antioxidační kapacita krve, přítomnost metabolitů látek brusinky v moči a antiadherenční aktivita moči ex vivo. U aktivní složky použitého doplňku stravy bylo analyzováno jeho složení a testována antimikrobiální a antiadherenční aktivita in vitro.

Výsledky studie

Základem léčby infekcí močových cest je antibiotická léčba, která vyléčí zánět obvykle do několika dnů. Odlišně je nutno přistupovat k léčbě recidivujících uro-infekcí, kde mimo vyřešení akutní fáze se doporučuje pokračovat i adjuvantní terapií, jejíž hlavním cílem je prevence recidiv. Jedním možným řešením je dlouhodobé užívání brusinkových preparátů, odborná literatura uvádí až 12 měsíců. Z brusinek byl identifikován proanthocyanidin typu A (PAC), který působí na sliznice obdobně jako tanin, snižuje adherenci E. coli

112

ke sliznici močových cest. Brusinkové produkty lze užívat dlouhodobě bez nežádoucích vedlejších účinků a navíc jsou výborným řešením pro těhotné a kojící ženy.

Pilotní, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie provedená týmem odborníků na Lékařské fakultě UP v Olomouci prokázala, že brusinkový extrakt Nutricranu-90TM statisticky významně snižuje adherenci uropatogenních bakterií. Cílem studie bylo vyhodnotit vliv 8týdenního užívání dávek 400mg/den a 1200mg/den sušené

Jak vyplývá ze závěrů studie, moč probandu užívajících vyšší dávku inhibovala adherenci uropatogenního kmene Escherichia coli. Ve srovnání s placebem byly v moči stanoveny metodou HPLC/ESIMS významně zvýšené hladiny kyseliny hippurové, glukuronidu a methoxyderivatu kvercetinu (p < 0,05). Anthokyaniny ani proanthokyanidiny nebyly v moči nalezeny. Došlo ke statisticky významnému snížení hladiny produktu pokročilé oxidace bílkovin (AOPP) v krvi. Dosud u žádného z doplňků strav y, které obsahují přírodní antioxidanty, nebyl tento specifický ochranný účinek

causa subita informuje proti oxidačnímu poškození bílkovin popsán. Studie prokázala, že moč člověka, který dlouhodobě užívá extrakt z plodů brusinky, má inhibiční účinek na adherenci bakterií vyvolávajících akutní anebo chronickou infekci močových cest.

Graf č. 1 Valentová K., Stejskal D., Bednář P., Vostálová J., Číhalík Č., Večeřová R., Koukalová D., Kolář M., Reichenbach R., Škňouřilová L., Ulrichová J., Šimánek V. (2006) Pilot double blind placebo controlled study of cranberry on healthy women.

E. coli 3,5

Závěr

3

*

A 570 nm

2,5 2 1,5

** ** ** ** **

1

**

** **

** **

**

##

0,5

##

##

a n Pl a 2 2 no ce b s ut r ic M a e 0 o . n r 5 N a n n os % ut -9 ric 0™ e 1 ra % n- 2.

90 4 m ™ g 37 C o μg nt ro l N

M

19

18

16

15

14

13

9 12

5

4

3

2

0

** p < 0.01, * p < 0.05 vs. placebo; ## p < 0.01 vs. control

U hlavní obsahové složky doplňku stravy Urinal® /Nutricranu-90TM/ byly ověřeny in vitro antimikrobiální účinky srovnatelné s běžnými rostlinnými extrakty a v ýrazné antiadherenční účinky na gram-negativní uropatogeny.

Nejnižší účinná koncentrace Nutricranu-90TM kmeny Escherichia coli byla 30μg/1ml. Studie potvrdila antiadherenční aktivitu Nutricranu-90TM na uropatogenní kmeny Escherichia coli a jeho antibakteriální účinnost.

Valentova K. et al. Biosafety, antioxidant status and metabolites in urine. J Agric Food Chem 2007, Apr 18;55(8):3217-24.

estetická medicína

Frakční radiofrekvence a laserová lipolýza – hity roku 2012 Estetická medicína prožívá v posledních letech bouřlivý vývoj a každý rok se posouvá kupředu díky stále účinnějším a bezpečnějším metodám. Dosud byla za nejúčinnější metodu v oblasti hubnutí považována kryolipolýza (tzv. hubnutí mrazem) a za hit v oblasti péče o pleť bylo považováno ošetření plazmou. Proběhnuvší kongresy plastické chirurgie, estetické dermatologie a estetiky však opět ukázaly nové trendy, které se stanou hitem nadcházející sezóny. Neméně zajímavým postřehem z těchto kongresů je posun oblasti estetiky mezi praktické lékaře a gynekology, kteří mají ke svým klientům blíže a drobné zákroky provádějí stále častěji.

Laserová lipolýza Většina klientů zkusila při hubnutí již všechny dostupné metody – rozpouštění tukových buněk teplem, jejich destrukci ultrazvukem či umrtvení mrazem – žádná z těchto metod ovšem nepůsobila plošně a na 100%, neboť všechny tyto metody jsou pro tělo zcela nepřirozeným zásahem.

Laserová lipolýza je metoda založená na stimulaci tukových buněk diodovým laserem o vlnové délce 650nm, ty začnou následně uvolňovat triglyceridy a mastné kyseliny, které jsou přes jejich stěnu pomocí lymfatického systému odvedeny z těla. Tento proces je pro tělo zcela přirozený a dokáže tak alternovat spalování tuků jako při cvičení a fyzické námaze. Díky paměťovému efektu buněk a postupné okolní simulaci začne tento proces probíhat dlou-

Obrázek č. 1 Laserová lipolýza

hodobě – v celém těle a nikoli pouze v ošetřené oblasti. Tato metoda svoji popularitou v USA již dávno překonala tolik oblíbenou kryolipolýzu.

Biochemický efekt nízkoúrovňového diodového laseru emulguje tuk uvnitř buněk, účinkuje na bi-lipidovou membránu v tukové buňce a utváří v ní průchodové póry. Póry buňku nepoškozují, slouží k odvodu tukových složek z buňky. Laserová lipolýza zmenšuje objem tukov ých buněk přirozenou cestou – nedestruuje ani nepoškozuje tyto buňky, čímž nezatěžuje vnitřní orgány.

Frakční radiofrekvence Mikrojehličková frakční radiofrekvence představuje bezbolestnou metodu ošetření pleti, která ukazuje dosud

nedosažitelné výsledky při odstranění vrásek, jizev, strií a při vyhlazení problematické tkáně. Frakční mikrojehličková radiofrekvence působí na principu řízeného průniku sady pozlacených jehliček do předem stanovené hloubky a následně dochází k řízenému uvolnění přesně cílené radiofrekvenční energie, k zakončení kolagenových vláken pro jejich regeneraci.

Efekt mikrofrakční technologie je dán jednak samotným fyzickým poškozením tkáně a zároveň působením tepelné radiofrekvenční energie. Ošetření frakční radiofrekvencí je možné podstoupit celoročně a velmi rychle nahrazuje invazivní ošetření pomocí frakčních laserů, které po výkonu zanechají na dlouhou dobu poškozenou tkáň. Pro dokonalé ošetření je nesmírně důležitá frekvence ošetření (1/2MHz), pozlacené izolované/neizolované jehličky, biostimulační červené/modré LED podsvícení a hloubka průniku.

Jaký přístroj je ten pravý?

Na našem trhu se v poslední době objevilo mnoho přístrojů s rozdílnými výsledky. Jak se mezi nimi správně orientovat a nenaletět? Jedním z hlavních vodítek pro každého z nás by měla být certifikace těchto přístrojů – pouze přístroje, jež jsou certifikovány jako zdravotnické prostředky dle evropských norem 93/42/EEC, splňují ty nejpřísnější normy a je kontrolována jejich účinnost. Dalším vodítkem je škála nabízených přístrojů, jejich univerzálnost a hlavně odborný servis. Dodavatelé všech přístrojů by zároveň měli mít dostatek vlastních zkušeností z provozu takovýchto přístrojů ve svých centrech,

114

estetická medicína Obrázek č. 2 Frakční radiofrekvence

skutečně zaškolit Vás může pouze někdo, kdo již ošetřil stovky klientů a vy-

zkoušel desítky přístrojů. Důvěřujte odborníkům a svěřte se do péče těm,

kteří tomu opravdu rozumějí. Velmi rádi Vám poradíme – www.indubia.cz

gynekologie – onkologie

Aktivní informovaná spolupráce žen v prevenci zhoubných nádorových onemocnění Doc. MUDr. Václav Svoboda, CSc., Onkologická a radioterapeutická klinika Doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG, Gynekologická a porodnická klinika Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta Hradec Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové Klíčová slova: prevence, karcinom děložního čípku, preventabilita, aktivní spolupráce, očkování

Karcinom děložního čípku Ke zlepšení informovanosti žen v oblasti prevence a včasné diagnostiky tohoto onemocnění je významné trvale ochotně a srozumitelně zodpovědět ženám několik zásadních otázek: A) Mohou samy ženy významně přispět ke včasnému zjištění nádoru a pomoci tak vyléčení nebo výraznému zvýšení úspěšnosti léčby?

B) Došlo ve zdravotnictví k dostatečnému rozvoji metod a úspěšné organizaci časné diagnostiky tohoto závažného onemocnění?

Ustálil se systém organizace vyšetření Vyhláškou č. 3/2010 čl. 1 a byla určena její závazná náplň? Je provádění preventivních zdravotnických vyšetření plně hrazeno zdravotními pojišťovnami i bez regulačního poplatku? Má kontrolu a registraci odborných prohlídek PL? C) Je všem, v současné době, dostupné i „preventivně-léčebné“ opatření, tj. očkování?

D) Lze očekávat perspektivu i ve zlepšení diagnostiky, v rámci postupně se rozvíjejících metod, ke stanovení pravděpodobného genetického rizika vzniku nádorového onemocnění, jak pro sledované pacientky, tak i pro jejich rodiny?

Ad A) Primární prevence Ve výskytu zhoubných nádorových onemocnění u žen dosud patří karcinomu děložního čípku (Ca děložního hrdla), na 2.–3.místo (což je velmi značný výskyt). Dosud při stanovení této nemoci, a to až v době pokročilejšího rozvoje

116

onemocnění, umíralo až 40 % žen. Bohužel šlo často o ženy středního věku, matky nezaopatřených dětí, jejichž ztrátu celá rodina velmi těžce nesla.

V odborné literatuře se lze dočíst, že u počínajícího stadia I. stupně (dle FIGO) lze očekávat vyléčení u více než 85 %, II. st. 50-60 % pacientek, u III. st.

30–50 % a u IV. stupně jen 15–20 %.

1) Zrádnost tohoto závažného onemocnění spočívá zpočátku v řadě neurčitých (nespecifických) tělesných projevů u žen, jež mohou být způsobeny i řadou jiných méně významných příčin. Sama pacientka proto většinou registruje až pokročilejší rozvoj onemocnění. V počátku jde zejména o krvavě zbarvený výtok a abnormální krvácení mimo termín menstruace.

Krvácení je vyvoláno obvykle pohlavním stykem nebo aplikací místní léčby.

Později jde také o poruchy vyprazdňování moče či stolice apod. Někdy ženy samy uvádějí zvětšování objemu břicha (tekutinou). Rozhodující je však vyšetření gynekologem a jeho vyjádření! Ne všechny tyto příznaky a poruchy svědčí pro nádor!!

Významným přínosem je také znalost zásad celoživotního chování žen ( jde o primární – „prvotní“ prevenci).

Obecně je u onkologických onemocnění prokázán význam zdravého životního stylu nejen pro posílení obranyschopnosti. Konkrétně zde jde o dodržování důsledné osobní intimní hygieny a sexuální hygieny. Vyšší riziko je styk s partnerem, jež začal pohlavní život velmi časně a s více partnery. Nelze však vše přičítat pouze „promiskuitě“,

tj. sexu s více (mnoha) partnery. K nákaze může dojít i od jediného partnera, nicméně důsledný partnerský (manželský) sexuální život výrazně omezuje tuto virovou „nákazu“. Přímá je i vazba na počet vykouřených cigaret, i když mechanismus vzniku zatím není znám.

2) Nutno zdůraznit, že tento nádor je prakticky zcela „preventabilní“, lze mu předcházet při dodržování těchto účinných organizačních opatření, tj. jsme schopni onemocnění včas určit a včas léčit! Není-li však dodržováno každoroční v yšetření u gynekologa (u žen nad 15–18 let, v době již sexuálního života), nedochází ke včasné diagnostice. Nekontrolovaný postupný rozvoj onemocnění v řádu až let vede ke zhoršování celkového stavu, a větší rozsah onemocnění (u pokročilých stadií) vede k obtížné léčbě a k řadě strastí pro ženu i její rodinu.

Ad B) Rozvoj metod časné diagnostiky Hlavním pilířem zlepšení současného stavu je plné pochopení významu preventivních kontrol všemi ženami, s dodržováním současných odborných medicínských opatření – screeningu (včasné vyhledávání). Jde o komplexní promyšlená vyšetření v rámci této stanovené prevence. Každoroční vyšetření jsou plně zajištěna organizační strukturou a současným počtem gynekologů, a ekonomicky i zajištěnou platbou lékařům od zdravotních pojišťoven (kód výkonu 63051 a 63532). Zdravot-

gynekologie – onkologie ní pojišťovny také dbají na maximální kvalitu následných laboratorních vyšetření na akreditovaných – špičkových cytologických pracovištích. Zde jde o sekundární, „druhotnou“ prevenci.

Současný tlak zdravotnictví na plnění těchto pokynů, a to z obou stran (pacientkami i lékaři), je zcela oprávněný. Jen aktivní spolupráce pacientek a lékařů může současný stav zlepšit.

Oprávněnost preventivních opatření Není dosud mezi ženami všeobecně známo, že nádor děložního čípku se vyvíjí nenápadně, postupně, a to i několik let. Vyšetřovací, zvláště léčebné postupy, jsou v počátku nemoci pro pacientky zcela nenáročné. Pro počínající změny a nejranější záchyt tohoto onemocnění byly vyvinuty metody stěru z povrchu čípku a vstupu děložního (štětičkou u gynekologa).

Ve specializovaných „akreditovaných cytologických laboratořích“ lze pak v nátěrech prokázat, a to i v ojedinělých buňkách, prvé změny (přednádorové), vedoucí postupně v čase, nedojde-li ke spontánnímu uzdravení nebo již léčbě, ke vzniku nádorového onemocnění.

Není-li další roční kontrola, nelze určit vývoj směrem ke zhoršování cytologických (buněčných) nálezů. Vyšetření proto nelze odkládat!!

Vhodná doba k vyšetření je: po skončení menstruace a asi po dvou dnech vynechání místní gynekologické léčby (např. poševních čípků či mastí), a po jednom dni bez sexu.

Vývoj karcinomu prochází několika dobře definovanými stadii. Dříve se hovořilo o „dysplaziích“. Nyní hovoříme o CIN (Cervikální Intraepiteliální Neoplazii). Jde o změny mírné, střední, těžké vč. bezprostředního předrakovinného stavu. Výsledek vyšetření ženy očekávají oprávněně s napětím. Pravidelné kontroly přinášejí klid a umožňují včasná opatření a méně náročnou léčbu i v případě počátku onemocnění.

Dalších odborných diagnostických (vyšetřovacích) metod mají gynekologové celou řadu a podle stavu onemocnění pacientky je vhodně využívají.

Jedná se zejména o vyšetření „v poševních zrcadlech“, podrobnější vyšetření se zvětšením obrazu slizničního po-

vrchu (kolposkopicky). Dále vyšetření (bimanuální) pohmatem, i další známá zdravotnická vyšetření (histologie, RTG, UZ, CT apod.). Počáteční stadia onemocnění můžeme definitivně vyléčit i drobným chirurgickým zákrokem na čípku nebo jinou léčbou mimo chirurgickou intervenci.

Dnes se již zcela ojediněle setkáváme s údajem pacientky, že poslední kontrolu u gynekologa absolvovala v „době posledního porodu“ nebo před několika lety, při vzniku aktuálních obtíží.

Ve „vyspělém světě“ však patří pravidelné kontroly „u svého gynekologa“ k železným pravidlům nezbytné péče o zdraví žen. Bude nutné i u nás změnit u některých žen dosavadní zvyklosti.

Pacientky jistě vyžadují důvěru v gynekologovu odbornost i etickou stránku jeho činnosti. Proto je u nás zajištěn svobodný výběr gynekologa. Je jistě také oprávněný trend zdravotních pojišťoven časem možná bonifikovat dodržování prevence, a naopak postihovat neplnění těchto navržených opatření.

Nezbytné je i ověřování skutečného termínu realizované péče u gynekologa praktickým lékařem, spolu s dalšími preventivními vyšetřeními u specialistů nyní podle Vyhlášky 3/2010 Sb.

Ad C) Nové preventivní protinádorové „očkování“ jako primární prevence Očkovací vakcíny jsou u nás dostupné od roku 2007. Postupně se zjistilo, že mimo celkovou kondici pacienta (ovlivňující zvláště stav imunity) hraje významnou roli virová infekce HPV (Human papiloma virus) přenášená zejména pohlavním stykem, ale i manuálním dotykem s nakaženou kůží či sliznicemi pohlavních orgánů. To proto poněkud omezuje jistotu zábrany nákazy pro HPV viry, použijeme-li jen prezervativ při sexu. Naopak ochrana prezervativem proti početí a jiným pohlavním nemocem je jistě významná. Intenzita průběhu a riziko vzniku karcinomu závisí na typu HPV. Vysoce rizikové (HR-high risk) jsou zejména typy HPV 16 a 18. Jsou původcem karcinomu asi v 70 % vzniku nádorového onemocnění. Poněkud méně významnou roli hrají i další typy (HPV – 52, 51,

45, 35 a 31). Bylo jich dosud stanovených 120. Čtyřicet z nich dělá slizniční změny a asi 20 je vysloveně onkologicky nebezpečných (významných).

Vhodná doba pro očkování se uvádí od 14 let (někdy i o 3 roky dříve), před zahájením pohlavního života. Vakcinace chrání až před následnou infekcí HPV (za čas po očkování). V mládí očekáváme vyšší tvorbu protilátek. Určitý efekt může mít očkování i v 21 letech.

Stanovení HPV viru prokazuje jeho nákazu. Není třeba propadat panice!!

Asi u 80 % žen během života je dočasně HPV vir prokazatelný. Jeho přímá léčba, vzhledem k průniku do buněk, není zatím možná. Další vývoj ovlivňuje, jak již bylo řečeno, typ HPV, ale i imunologická a celková dispozice organismu.

Nálezy průkazu HPV viru mohou odeznět v průběhu do 8–12 měsíců. Naopak k infekci může dojít i opakovaně, někdy i rozdílným typem. Nevymizí-li spontánně pozitivita HPV viru ani po více měsících, jde o rizikovou skupinu žen s potencí k tvorbě karcinomu čípku.

Riziko roste i s věkem. Ohroženější jsou proto matky menších dětí, tj. skupiny žen kolem 30 (35) let.

Kombinace vyhodnocení buněčného stěru a výběrově průkazu HPV viru rozhoduje o intenzitě sledování, způsobu léčby a její efektivitě.

V současné době jsou dostupné dvě vakcíny (očkovací látky). Jde o vakcínu se zaměřením na 4 hlavní typy HPV virů – typ 16, 18, 6 a 11 (tetravalentní) s prokázanou ochranou zejména proti rozvoji závažnějších forem poškození buněk (CIN 2/3) z povrchu děložního čípku. Tato vakcína byla schválena 20. 9. 2006 pro použití v Evropě. Druhou neméně účinnou očkovací látkou je bivalentní vakcína proti nejdůležitějším – hlavním typům HPV virů – 16 a 18.

Očkování se provádí do svalu první injekcí (interval 0) a přeočkování za 2 a 6 měsíců u pediatrů nebo praktického lékaře či u gynekologa. NOVĚ bylo již projednáno bezplatné očkování (plošné), tj. všech dívek či žen podle upřesněných indikací.

Očkování nenahrazuje další již uvedené kontroly, tj. „screening“. Jde tedy o prevenci, nikoliv léčbu. Podrobněji na: http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/

117

gynekologie – onkologie Ad D) Současný stav a perspektivy V rámci sekundární prevence, tj. časných zdravotnických diagnostických a léčebných opatření, nelze dnes podceňovat význam znalosti rodinné anamnézy (výskytu nádorů v rodině), tj. určité „dispozice“, pravděpodobnosti jejich výskytu i v další generaci. Důležité jsou také při hodnocení rizika věk ženy či rizikové faktory zaměstnání pacientky a dodržování preventivních v yšetření. Při odborné zkušenosti (onkologa, gynekologa) lze výběrově u některých diagnóz využít i tzv.„onkomarkerů“.

Postupně také dochází k vývoji dalších metod vázaných na genetické testy, jež jsou schopny určit genetická rizika pro vyšetřovaného jednotlivce z rodiny, tj. dosud „zcela zdravého jedince“, ale i pravděpodobnost výskytu pro jeho potomky. Podle typu vybraných nádorů lze zkušeným specialistou, v úzce vybraných indikacích, doporučit soukromé zajištění genetického vyšetření, které je dosud málo dostupné. Je zatím i vysoce nadstandardní a není zatím hrazeno zdravotními pojišťovnami.

Dosud, a snad i v blízké budoucnosti, je u nás toto vyšetření ještě finančně hrazeno „samoplátci“. V některých roz-

vinutějších a bohatších zemích (např.

USA apod.) však již dnes genetická vyšetření přispívají k rozhodování o intenzitě a formě kontrol a někdy ovlivňují i léčebné postupy.

Literatura 1. Christopherson W.M.,Lundin F.E. Jr., Mendez W.M.,et all: Cervical cancer kontrol: a study of morbidity and mortality trends over a twenty-one-year period. Cancer 1976, 38: 1357–1366.

2. Benedet J.L, Anderson G.H, Matisic J. P,: A comprehensive program for cervical cancer detection and management. Am. J. Obstet Gynecol, 1992, 166: 1254–1259.

3. Edit.: Jak se bránit rakovině děložního čípku: pravidelné gynekologické prohlídky jsou nejlepší prevencí. Diagnóza v ošetřovatelství: 2011, roč. 7, č. 4, s. 26–27. ISSN: 1801–1349.

4. Juckett, G., Hartman-Adams, H.: Infekce lidským papilomavirem: klinické projevy a prevence. Gynekologie po promoci. 2011, roč. 11, č. 1, s. 38–43. ISSN: 1213–2578.

Lit.: 51 5. Petera, J., Sirák, I.:Pokroky v nechirurgické léčbě karcinomu hrdla děložního. Minisympozium-Karcinom děložního hrdla. In: Postgraduální medicína , 2011, roč. 13, č. 2, s. 155–158. ISSN: 1212–4184. Lit.: 25 6. Pluta, M.: Infekce humánním papilomavirem (HPV) a karcinom děložního hrdla, Lé-

kařské listy: (příloha Zdravotnických novinSpeciál – 2011, roč. 60, č. 9, s. 18–19.)

7. Skála, B., Odrážka, K., Komárek, L.: Obecné preventivní a vyhledávací postupy u nádorových onemocnění primární péči.

Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha, 2005.

8. Skála, B., Miškovská, Z., Daneš. J.: Obecné preventivní a vyhledávací postupy u nádorových onemocnění v primární péči.

Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha, (novelizace) 2011.

9. Sláma, J.: Prekancerózy v gynekologii.

Lékařské listy (příloha Zdravotnických novin. 2011, roč. 60, č. 3, s. 30–32).

10. Sláma, J.: Nové kolposkopické znaky – výběžky a vnitřní hranice, Česká gynekologie: 2012, roč. 77, č. 1, s. 22–24. ISSN: 1210–7832.

11. Špaček, J., Štipl, S.,Halada, P.: Jaké jsou zásady racionálního přístupu u pacientek s karcinomem děložního hrdla? Minisympozium-Karcinom děložního hrdla. In: Postgraduální medicína. 2011, roč. 13, č. 2, s. 149–154. ISSN: 1212–4184. Lit.: 25 12. Halada, P., Špaček, J.: Epidemiologie, etiopatogeneze karcinomu děložního hrdla a současné možnosti jeho prevence. Minisympozium-Karcinom děložního hrdla. In: Postgraduální medicína, 2011, roč. 13, č. 2, s. 144–148. ISSN: 1212-4184. Lit.: 25.

Chlorella s lactobacillem Chlorella je nejvíce konzumována v Japonsku, kde je nutričním doplňkem číslo jedna.

Více než deset milionů Japonců ji užívá pravidelně. Japonsko je také jejím největším producentem.

Pozitivní účinky: • Pomáhá z organismu odstraňovat těžké kovy, toxiny a další jedovaté látky.

• Regeneruje buňky.

• Čistí trávicí ústrojí, obnovuje zdravou střevní mikroflóru.

• Pomáhá neutralizovat škodlivé účinky volných radikálů.

• Podporuje celkovou regeneraci organismu, zvyšuje energii a vitalitu.

• Posilování imunitního systému.

• Vliv na tvorbu červených krvinek a hemoglobinu.

• Přispívá k zachování zdravé kůže a sliznic.

• Působí jako přírodní antioxidant.

118

Pro koho je Chlorella prospěšná Pro všechny, kdo potřebují doplnit vitaminy, minerály a ostatní důležité živiny. Nutriční podpora Chlorelly s lactobacillem je vynikající pro jedince s oslabeným organismem, při chronických onemocněních a rekonvalescenci, při otravě těžkými kovy, atopických ekzémech či astmatu, dále pro lidi pracující ve znečištěném prostředí, při užívání steroidů a antibiotik. Je ideálním doplňkem při půstu i dietách. Díky vysokému obsahu veškerých aminokyselin je vhodná nejen pro sportovce a těžce pracující, ale i pro vegetariány. Čerpáno z tiskových materiálů agentury ELEMENT www.ielement.cz

reportáž

Zelené dobrodružství Ještě nikdy jsem nebyl v pekle, ačkoli mě jím babička odmala strašila. Až teď mám pocit, že jsem se ocitl na samém jeho prahu. Do plic jsem nabíral horkou páru a snažil se z ní vytřídit tolik potřebný kyslík. Tak popisuje své dojmy ze smaragdových dolů zástupce agentury Jorge Zorro.

Měl jsem za sebou dvoukilometrový pochod v předklonu chodbou vykutanou vodorovně do hory, pak stometrové klesání výtahem a nakonec dvacetimetrový sestup po upatlaném a mokrém železném žebříku na dno šachty. Pozoroval jsem jediného horníka, který v temnotě šachty jakousi motyčkou drobil tmavou horninu a vylupoval z ní bílý nerost, v němž se zelenaly surové smaragdy.

Vedle mě postávali dva dozorci, kteří dávali pozor, zda horník nekrade. Další polonahý chlapík odhrnoval tmavou hlušinu a plnil jí velkou gumovou nádobu tvaru antické vázy, kterou pak

vytahovali jiní horníci nahoru oněch dvacet metrů, které jsem já ručkoval po žebříku, a tam ji vyklápěli do železných vozíků. Vozíky potom putují výtahem nahoru do šachty, kterou je horníci vyvážejí ven. Nejvíce lidí pracujících na směně se motá kolem vozíků, samotné smaragdy kope vždy jen jeden. Když jsem po dvou hodinách opustil jeden z mnoha smaragdových dolů, které tu v přísně střežené a od civilizace oddělené oblasti Coscues jsou, děkoval jsem bohu, že jsem vůbec vylezl živý.

Smaragdové doly – miny – jsou oblasti, kam nemá obyčejný smrtelník přístup. Jistě, lze se tam vydat na vlastní pěst, ale riziko je příliš velké.

V Kolumbii stále ještě existují velká území mimo kontrolu oficiálních míst, kde můžete nenávratně zmizet ze světa stejně jako sníh na Sahaře. Jediný způsob, jak se tam dostat, je mít průvodce od majitelů min. K majiteli smaragdových dolů jsme se dostávali dva roky. V obecném povědomí jsou tito lidé opředeni legendami. Patří k nejbohatším v zemi a jejich majetek směle

konkuruje majetku drogových bossů.

Média jejich moc démonizují a jejich životy popisují jako jeden velký flám, na němž se občas střílí.

Náš smaragdový boss je čtyřicetiletý muž statné postavy, který tvrdí, že krvavé boje o doly jsou minulostí.

Asi týden jsme se s ním scházeli, než se nám ho podařilo přemluvit, aby nás do svých dolů pustil. Když konečně souhlasil, jeho lidé nás naložili do auta a podnikli s námi pětihodinovou cestu z Bogoty do Coscues, která ze dvou třetin vedla po neudržovaných horských cestách. Život v dolech (minách) je obtížný a beznadějný. Dělníci kopající smaragdy hluboko v podzemí kolumbijských Kordiller tak činí bez nároku na cokoli. Od svého zaměstnavatele nepobírají mzdu, nemají ubytování, stravu, nic. Prostě přijdou, začnou kopat, a protože jim většinou nic jiného nezbývá, zůstávají, dokud jim síly stačí.

Pravda je, že jak jsme sami měli možnost poznat, začínají se podmínky dělníků pomalu měnit. V našich očích to sice není nic velkého, ale v jejich životech jde o změny opravdu markantní.

Horníci pracující v dolech bydlí ve vesnicích ležících v těsné blízkosti dolů.

Vesnice tvoří domy slepené ze všeho možného, co leží kolem. Kdo chce pracovat v dole, musí znát někoho z vedení společnosti nebo alespoň někoho, kdo už v dolech pracuje. Ten ho přivede do vesnice, dotyčný se přihlásí u předáka, který mu řekne, v jaké směně začne,

123

reportáž

a ukáže mu, kde bude pro začátek bydlet. Pokud vydrží dostatečně dlouho, může si postavit vlastní dům. Mačetou si přiseká bambus nebo nějaký strom, postaví konstrukci, na ni položí nalezený kus vlnitého plechu a základ domu je hotový. Postupem času přistavuje stěny, dveře, okna, vybavuje dům nábytkem, vylepšuje střechu. To všechno dělá, když má čas a chuť. Peněz na to nemá nikdy dost. Jinak každý den chodí na směnu do dolů. Jeho finanční odměna je závislá na tom, kolik najde smaragdů. Vše, co najde, odevzdá před zraky předáka, muže oddaného svému šéfovi, do speciálního pytle, jehož konec je opatřen zařízením, jež umožňuje smaragd vhodit, nikoli však vytáhnout. Předák nález zaznamená do knihy a odevzdá ho lidem, kteří ho dopraví šéfovi do Bogoty. Je-li nalezených smaragdů více, šéf si pro ně přiletí sám – helikoptérou.

Teprve poté, co šéf smaragdy prodá, vznikne dělníkovi nárok na odměnu vypočítanou procentem z utržených peněz. Kdo tento systém shledává naprosto nevýhodným a pro dělníka nekontrolovatelným, má úplnou pravdu.

Na druhé straně pobyt v dolech nám pomohl rozklíčovat jeho výhody. Společnost, jejíž šéf nám umožnil návštěvu dolů, platí dělníkům kromě ubytování i jídlo. A to jídlo vydatné. Přemýšleli jsme o tom, jaká by byla pracovní morálka těchto lidí, kdyby k tomu dostávali ještě plat. Docela jsme vztah společnosti k dělníkům chápali.

Dělníci ovšem potřebují i nějaké peníze. Krádeže nalezených smaragdů se přísně trestají, minimálně tím,

124

že provinilec dostane vyhazov. Za to, že se k šéfovi dostane sto procent nalezených smaragdů, odpovídají předáci. Ti ale také nesou odpovědnost za hladký chod těžby. Proto občas přimhouří oči, když si dělník nechá v kapse jeden nebo dva valounky zelených kamínků. Další kamínky získávají podnikavé manželky horníků z hald hlušiny, kde si je prostě napaběrkují.

Do vesnice pravidelně zajíždějí překupníci, kteří tyto kamínky od dělníků nakupují. A dělníci je rádi prodají komukoli, kdo přijde. I proto je pohyb nepovolaných osob v regionu pečlivě kontrolován, aby se nemohl vytvořit kanál, kudy by bossům odtékaly zisky.

Všichni překupníci musejí mít ke svým obchodům povolení. To, co dělník za kameny dostane, odpovídá obvykle

hodnotě jedné večeře v restauraci. Už kdyby se ale vydal o několik kilometrů dále, na místo, kde prodávají překupníci zboží obchodníkům, mohl by za stejné kameny utržit tolik, že by za tomohl večeřet v restauraci celý týden. A kdyby se vydal ještě dále, do Bogoty, pak by ho jeho kameny uživily celý měsíc. Jenže na tohle nemá dělník čas. Je rád, že vyleze z díry, a volný čas věnuje odpočinku a sledování televize – televizní anténa a přijímač je prvním vybavením, které si dělník do domu pořídí. Je to nepopsatelný zážitek, sedět na rozviklané židli v polorozpadlé boudě, jíst pečený banán a koukat přitom na reklamu na nejnovější parfém. Myslím, že televize hodně pomáhá smaragdovým bossům udržovat v dolech morálku. Pro většinu lidí představuje sledování televize dostatečné naplnění jejich snů.

Cesta do smaragdových dolů je zážitkem, který jen tak něco nepřekoná.

Naše vztahy se smaragdovým bossem se od doby prvního setkání vyvinuly natolik, že jsme zřídili v Praze zastoupení jeho společnosti pro střední a východní Evropu. V nabídce jsou smaragdy broušené v dílnách v Bogotě, surové smaragdy i čisté přírodní krystaly, které oslňují svou krásou a dokonalostí.

Každý broušený smaragd má vlastní certifikát původu. Dokonce nám boss umožnil, abychom do jeho smaragdových dolů vozili lidi z Evropy. Dobrodružný příběh tak může zažít každý na vlastní kůži. Jak věřili obyvatelé všech kontinentů po celá staletí, ve smaragdu je zakletá energie a životní štěstí. www.columbiana.eu

Bez nรกzvu-1 1

13.6.2012 14:31:04

dermatologie

Rosacea (acne rosacea, růžovka) Zánětlivé onemocnění kůže obličeje postihující až 10 % obyvatelstva střední a severní Evropy. Někdy bývá také nesprávně označováno jako akné dospělých, ale se skutečným akné nemá nic společného. Onemocnění se projevuje zčervenáním v oblasti tváře, nosu, středu čela a brady, rozšířenými žilkami, načervenalými pupínky až hnisavými puchýřky. Jedná se o chronické onemocnění obvykle bez spontánního zlepšení. Pokud je léčeno, má dobrou prognózu. Neléčená rosacea nezabíjí, ale vede ke značnému snížení sebevědomí a k problémům s uplatněním se ve společnosti.

Výskyt onemocnění Jedná se o onemocnění středního věku. Je typické pro tzv. keltské typy, tj. osoby se světlou pletí a vlasy, kteří jsou citliví na sluneční záření a povětrnostní vlivy. Obvykle se rosacea objevuje po 30. roku věku. Nejvíce nemocných je diagnostikováno mezi 40. až 60. rokem věku. Postižena jsou obě pohlaví, přičemž ženy až třikrát více.

Příčiny onemocnění Příčina onemocnění není zcela jasná. Pro pleť trpící rosaceou je typická vaskulární hyperreaktivita, náchylnost k zánětům a mikrobiální vlivy.

Až u 15 % pacientů trpících rosaceou je přítomna genetická predispozice související s cévními abnormalitami.

Mezi mikrobiální vlivy patří nalezená přítomnost roztoče trudníka tukového (Demodex folliculorum, rod Demodex), který žije v mazových žlázkách obličeje a přítomnost Helicobacter pylori v gastrointestinálním traktu, stimulující tvorbu gastrinu a dalších peptidů, vedoucích ke vzniku vaskulární hyper-

reaktivity. Onemocnění se dává také do přímé souvislosti s výskytem migrény a zvýšené pohotovosti k pocení.

Mezi provokační faktory patří konzumace alkoholu, horkých nápojů a kořeněných jídel, výkyvy teplot, sluneční záření, prašnost a další povětrnostní vliv y, stres, užívání některých léků (vazodilatancia, blokátory kalciových kanálů, ACE inhibitory, lokální steroidy) a nevhodná kosmetika (mastné krémy, pleťové vody s obsahem alkoholu, parfémy, laky na vlasy). Většina těchto provokačních faktorů způsobuje překrvení obličeje, čímž dochází ke zhoršení onemocnění.

Projevy onemocnění Typická je lokalizace onemocnění téměř výhradně v obličeji. Na kůži nosu, tváře, čela a brady. Výjimečně se onemocnění projevuje na krku, dekoltu, kštici a zádech.

Zpočátku dochází ke vzniku přechodného zarudnutí v důsledku požití horkých nápojů, po slunění či při emocích. Později je již erytém viditelný

Obrázek 1, 2 Rosacea před a po ošetření gelem SQOOM

nepřetržitě, patrné jsou rozšířené červené žilky. Na postižené kůži se objevují pupínky nebo puchýřky, které mohou obsahovat bakteriální flóru. Puchýřky se hojí bez vzniku jizev. Možný je také otok v dané oblasti. Pro pokročilé onemocnění je typické zhrubění kůže, zvětšení mazových žlázek, zesílení kůže a vznik phyma. Tento proces může vyvolat zvětšení nosu, který připomíná zarudlý květák (rhinohyma).

Stadia onemocnění V současné době se rozlišují čtyři stadia onemocnění.

1. stadium: vaskulární – erytematoangiektatické. Přítomen je erytém, edém, angiektázie a xeróza.

2. stadium: zánětlivé – papulopustulózní. Přítomny jsou pupínky, puchýřky, edém, méně angiektázií i erytému.

3. stadium: glandulární – hypertrofické. Přítomny jsou pupínky, nodulocysty, hypertrofie mazových žláz se seboreou a edémem, erytém je minimální.

4. stadium: hyperplastické – phymatózní. Přítomen je edém, noduly, plaky, phyma.

Komplikace rosacey Mezi časté komplikace tohoto onemocnění patří postižení očí. To se projevuje záněty spojivky a rohovky. Oči jsou citlivé na světlo, postižení mají často pocit cizího tělíska v oku. Postižení očí je typické pro osoby starší 50 let a může být i jediným projevem onemocnění rosaceou.

Léčba rosacey Stanovení diagnózy u typické rosacey obvykle nečiní žádné problémy.

126

dermatologie SQOOM med GelComplexRO

Obrázek 3, 4 Rosacea před a po ošetření gelem SQOOM Je třeba vyloučit emocionální erytém (blushing), endokrinologický erytém ( klimakterick ý blushing), f yzikální a chemické faktory (léky, alkohol, dráždivé potraviny, fotosenzitivita), karcinom, atopický ekzém, seboroickou dermatitidu, lupus erytematosus, sarkoidózu a další.

Důležitou součástí léčby je edukace pacienta a důsledné dodržování některých opatření, jako je eliminace provokačních faktorů (vyloučení alkoholu, kofeinu, ostrých jídel a pití horkých nápojů), vysoká fotoprotekce, používání vhodných hygienických a kosmetických přípravků). Důležité je také nepodceňovat udržovací léčbu. V případě potřeby je na místě také psychoterapie.

Samotná léčba pak závisí na stadiu rosacey. Stadium s přítomností pouze erytému se léčebně ovlivňuje velmi špatně. Doporučují se studené obklady nebo aplikace minerální vody ve formě spreje. Důležitá je eliminace provokačních faktorů.

Pro zánětlivé stadium s erytémem a přítomností pupínků a puchýřků je lékem první volby metronidazol formou lokální aplikace. V České republice jsou k dispozici dva krémy s obsahem metronidazolu v koncentraci 0,75 % a 1%. Přípravky se aplikují 2 x denně na postižená místa, která je třeba předem umýt a usušit. Léčba trvá obvykle 3 měsíce, ale je možné ji prodloužit.

Vhodné jsou také pasty s obsahem ichtamolu, použití speciální dermokosmetiky a vysoké fotoprotekce. Dermokosmetika obsahuje obvykle látky s účinkem adstringentním, antiflogistickým, dekongescentním, hydratačním a chladivým ve formě mycích gelů, pleťových vod, gelů, krémů i krycích přípravků.

U těžších forem se vedle lokální léčby používá i léčba celková, která trvá minimálně 3 měsíce. Lékem volby jsou podle snášenlivosti pacienta tetracyklinová antibiotika, metronidazol či azitromycin. Mechanismus účinku antibiotik není přesně znám. Nejedná se o účinek antimikrobiální, ale spíše o inhibici chemotaxe leukocytů a dalších protizánětlivých látek a vaskulární účinek na endotel. Z tohoto důvodu jsou výše uvedená antibiotika dávkována jinak než v případě antimikrobiální léčby.

U pacientů, kteří trpí gastrointestinálními problémy a byla u nich prokázána přítomnost Helicobacter pylori, je vhodná jeho eradikace.

V některých případech podle charakteru onemocnění je možné použít také antihypertenziva (beta-blokátory), estrogeny a u těžkých forem isotretinoin.

U květákovitého zbytnění nosu je na místě chirurgická léčba.

Hojně se také v y užívá laserové ošetření. Rozšířené cévky je možné odstranit cévním laserem nebo diatermoregulací. Při použití cévního laseru laserový paprsek cíleně reaguje s červeným krevním barvivem, světelná energie se přemění na teplo, které cévu poškodí a během několika dnů dojde k jejímu vstřebání. Diatermoregulace zase využívá vysoké teploty k biologické destrukci tkáně.

Zbytnělou tkáň je možné rovněž odstranit laserem nebo plasticko-chirurgicky.

Složení a účinek: Extrakt z červené mořské řasy (liposomálně vázané peptidy, kalcium, řada minerálních a stopových prvků) Extrakt z magnólie – Magnolia officinalis (magnolol – protizánětlivý účinek) Extrakt ze semen kapary trnité – Capparis spinosa (protizánětlivý účinek) Extrakt ze semen vinné révy – Vitis vinifera (antioxidační účinek, snižuje možnost poškození kolagenu v kůži) Šťáva z listů aloe vera (chladivý, hydratační účinek, protizánětlivý) Bio-hyaluronová kyselina (hydratační účinek) Bio-alkohol (účinek mírně dezinfekční a potenciálně konzervační) Indikace: Červenající se pokožka, kuperóza (červené žilky v obličeji), erytróza (prerosacea), rosacea (růžovka). Čerpáno z tiskových materiálů MedPharm Consulting spol. s r.o.

Více informací: www.sqoomcz.cz Výhradní dovozce a distributor pro Českou a Slovenskou republiku: MedPharm Consulting spol. s r.o.

Havelská 14, 110 00 Praha 1 tel. +420 737 524 928 fax +420 222 094 333 e-mail: sqoom@medpharm.cz

Literatura Kolektiv autorů: Dermatologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07. Triton. Praha 2006

Obrázek 5 Gely SQOOM

127

causa subita informuje

Konečně vyhraný boj se stárnutím SQOOM představuje technologii působící proti projevům stárnutí na nejvyšší úrovni, péči o krásu s maximální možnou intenzitou. Tato technologie byla vědecky testována a byla jasně prokázána prostřednictvím velkého množství dermatologických testů. SQOOM efektivně zlepšuje a vyhlazuje strukturu pokožky.

Ale jak to vlastně funguje?

Běžně dostupné kosmetické přípravky jsou vtírány do pokožky konečky prstů nebo dlaní a jsou absorbovány horními vrstvami pokožky. Nicméně problémy stárnutí pokožky a tvorby vrásek vznikají hlouběji v pokožce, kam účinné látky běžných kosmetických přípravků nemohou proniknout.

Jsou to však vrstvy pokožky a tkání, ve kterých vzniká kolagen, který je základem hebkosti pokožky. Nedostatek kolagenu a kyseliny hyaluronové pak s vysokou pravděpodobností povede ke vzniku vrásek.

Například pokožka ve věku 40 let obsahuje pouze 60 % původního obsahu kyseliny hyaluronové a ve věku 60 let už zbývá pouze 10 až 20 % původního obsahu!

SQOOM transportuje cenné účinné látky pomocí hlavice, která generuje milión jemných vibrací za sekundu.

Inovativní bio-molekulární přípravky vytvořené z tepelných, mechanických a fyzikálně-chemických komponentů v kombinaci s mikroprocesorem řízeným přístrojem SQOOM poskytují

vysoce komplexní a efektivní výsledky.

Přístroj SQOOM provádí masáž pokožky (epidermis) a škáry (dermis). Tímto způsobem je pokožce dodáváno větší množství v yživujících látek a kyslíku – dochází rovněž ke zlepšení oběhu krve v cévách, snižování obsahu tuku a modelování postavy.

Zároveň je stimulován lymfatický systém a je aktivně podporován rozvoj syntézy kolagenu. Je aktivována regenerace buněk. Spuštění biomolekul regeneruje pokožku, která tak získává vyšší pružnost a je zahájen proces omlazování.

SQOOM významnou měrou zvyšuje vlastní produkci kolagenu a elastinu.

Pro možnost pronikání cenných látek obsažených v gelu SQOOM do pojivových tkání ve středních a hlubokých vrstvách pokožky je zapotřebí dodatečný katalyzátor – celosvětově patentovaný systém IONOZYM. Ten nabízí jedinečnou kombinaci ionizace (iontoforézy) a ultrazvuku (sonoforézy).

Jinak řečeno – ultrazvuk je dveřním zvonkem, zatímco ionizace následně otevírá nespočetné množství malých dveří. A to vše probíhá milionkrát za sekundu.

Pokožka je zpevňována. Vrásky jsou redukovány a díky této unikátní metodě se textura pokožky stává pevnější a hladší – a to v krátké době.

Vrásky na čele

Stárnutí pokožky

Vrásky mezi obočím

Mimické vrásky očí Vrásky pod očima

Vrásky nad horním rtem

Vrásky mezi ústy a bradou

Vrásky na krku a v dekoltu

128

Nosorýhové vrásky

Důvody, proč Vaše pokožka stárne a objevují se první vrásky, jsou v první řadě genetické. K předčasnému zhoršení stavu Vaší pokožky mohou rovněž vést vlivy prostředí nebo faktory závisející na Vašem chování ( jako například kouření nebo stres).

Nicméně stárnutí pokožky je důsledkem i jiného důležitého faktoru – permanentní degradace kyseliny hyaluronové obsažené v pokožce. Kyselina hyaluronová je ve skutečnosti

zásobníkem vlhkosti pro Vaší pokožku.

Stabilizuje elastin a kolagenová vlákna a chrání Vaše buňky proti působení volných radikálů. Pokud jste někdy pozorovali vyschlou zem prostoupenou prasklinami, pak si můžete představit, co se stane s Vaší pokožkou, když její zásoba vody vyschne – vznikají rýhy a vrásky.

SQOOM doplňuje zásobu vody Vaší pokožky. A zatímco běžné kosmetické přípravky pouze „oplachují listy“, SQOOM „zavlažuje kořeny“ – bez použití skalpelu a jehly, jemným a zcela nekomplikovaným způsobem. Jednoduše nanesete SQOOM gel na pokožku, kterou chcete ošetřit a pomocí přístroje SQOOM jej vmasírujete hluboko do Vaší pokožky malými pohyby. Vaše pokožka se zpevní, získá mladistv ý vzhled a její hebkost vzroste.

Více informací naleznete na: www.sqoomcz.cz Připravila redakce časopisu causa subita

Preventivní kampaò Èeského svazu aerobiku, fitness a tance FISAF.cz ve spolupráci s VZP a dalšími partnery za zvýšení pravidelné fyzické aktivity v každodenním životì.

CHOÏTE! NAHORU PÌŠKY, DOLU VÝTAHEM! UVÌDOMTE SI, JAK DÝCHÁTE! PROTÁHNÌTE SE!

Preventivní kampaò FISAF.cz si dává za cíl zvýšit pohybovou gramotnost èeské populace a tím bojovat za snížení nadváhy a obezitya zvýšení pravidelné fyzické aktivity v každodenním životì.

VYRAZTE DO PØÍRODY! JDÌTE DO TOHO S PØÁTELI!

“K rozhýbání národa chceme vytvoøit základnu podporovatelù zdravého životního stylu. Postupnými kroky se projekt dostává do povìdomí státního i nestátního sektoru (zdravotnictví, školy, ministerstva, fitness centra atd.) a to za podpory odborných lékaøských spoleèností”, vysvìtluje prezidentka FISAF.cz Mgr. Jana Havrdová.

Dosud jste nesportovali?

Nemusíte se “muèit” hned ve fitness centrech! “Svou dávku pohybu” mùžete naèerpat bìhem cesty do / ze školy, zamìstnání! Jak? Použijte schody v metru namísto eskalátorù a do kanceláøe vyjdìte po svých, nikoli výtahem. Vystupte o jednu zastávku døíve, zbytek dojdìte pìšky.

Nehledejte výmluvy! Zaènìte tady a teï!

AKCE PROJEKTU: NA KOLE DÌTEM

www.ceskosehybe.cz www.fisaf.cz

15. 6. - Plzeò - areál plzeòského pivovaru

POMÁHEJ POHYBEM

23. 6. - Praha - sport. areál Hamr Braník

causa subita informuje Tisková zpráva Praha, 17. května 2012

Stop plísni a zápachu — nohy jako v bavlnce Unikátní český patent uveden na trh!

Společnost ALLIVICTUS uvádí na trh unikátní antibakteriální stélky do obuvi CIDETEX BASIC a CIDETEX ORTHO+. Novinka CIDETEX, stélky do obuvi, jsou vyrobeny z kvalitní ovčí vlny s malým podílem viskózy. Zajímavostí je unikátní patentovaná nerozpustná biocidní složka, kterou jsou vložky napuštěny. Viry, bakterie, plísně i kvasinky jsou při nošení ve vašich botách likvidovány. Nepříjemný zápach je tak zásadním a preventivním způsobem potlačován a nohy jsou chráněny. „Unikátním českým patentem je desinfekce, která je vyrobena na bázi jódové pryskyřice a velice účinně likviduje viry, bakterie a plísně, a vytváří v botě sterilní prostředí. Funkčnost této unikátní a bezkonkurenční stélky je především v tom, že výborně saje pot, ve kterém jsou následně viry a bakterie likvidovány patentovanou biocidní složkou,“ vysvětluje Ing. Martin Dindoš, jednatel společnosti Allivictus, která je distributorem stélek CIDETEX. Stélky do obuvi CIDETEX jsou vyráběny ve dvou variantách – CIDETEX BASIC a CIDETEX ORTHO+.

ňuje výrobce zakázkové obuvi Michal Pavlas, který je spoluautorem unikátní stélky CIDETEX ORTHO+.

Stélky do obuvi značky CIDETEX používají i vrcholoví sportovci Ondřej Synek, mistr světa ve veslování, Tereza Huříková, vítězka světového poháru MTB XC kategorie U23 a Petr Koukal, vícenásobný mistr republiky v badmintonu a účastník olympijských her v Pekingu 2008.

Obrázek 1, 2, 3 Stélky CIDETEX jsou oblíbené mezi sportovci:

Ondřej Synek, mistr světa ve veslování

– certifikace Státního zdravotního ústavu – biocidní účinnost a kožní snášenlivost – certifikace ITC Zlín, AZL Otrokovice

CIDETEX BASIC CIDETEX BASIC jsou vhodné pro všechny typy obuvi a pro jakoukoliv velikost obuvi, součástí obalu je šablona pro zastřižení na potřebnou velikost.

CIDETEX ORTHO+ Stélky do bot CIDETEX ORTHO+ jsou ortopedicky tvarované. Součástí těchto antibakteriálních stélek je ideálně tvarovaný anatomický skelet s vedením podélné klenby nožní. Jeho součástí je patní miska vybavená odpružujícím prvkem pro zmírnění nežádoucích jevů působících na patní kost chodidla. „Sami zákazníci nám potvrzují, že vlastnosti těchto stélek do obuvi jsou vynikající, snižují potivost nohou a zvyšují tepelnou izolaci.

Díky ortopedickému tvarovaní zaručují komfort pro všechny nositele,“ dopl-

130

Vložky CIDETEX

Tereza Huříková, vítězka světového poháru MTB XC

Petr Koukal, mistr republiky v badmintonu

Výrobek splňuje vysoký standard provedení a garanci kvality, známý původ materiálů a výrobu v Čechách.

Stélky do obuvi značky CIDETEX je možné objednat na www.allivictus.cz, CIDETEX BASIC je k dostání za 160 Kč a CIDETEX ORTHO+ za 290 Kč. Čerpáno z tiskových materiálů agentury GUIDELINE www.guideline.cz

www. denisakokoskova.cz grafický design loga plakáty časopisy knihy corporate identity ...

otorinolaryngologie

Jarní a letní akutní infekce ORL oblasti MUDr. Petra Bruthansová, prim. MUDr. Pavol Jablonický Univerzita Karlova v Praze, 1. LF, Klinika otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Motol, Katedra otolaryngologie IPVZ, Praha Souhrn: Akutní respirační infekce patří mezi nejčastější příčinu morbidity napříč všemi věkovými skupinami. Dospělý člověk prodělává dva až tři infekty horních cest dýchacích ročně, dětský pacient čtyři až šest za rok. Infekce ORL oblasti se tak stávají nejčastější příčinou absence v zaměstnání a ve škole. Asi 70 % všech onemocnění je způsobeno viry. Během roku jsou infekce častější vždy na jaře a na podzim, kdy je organismus celkově oslabený a k tomu se přidávají i výrazné výkyvy teplot během dne. Přenos infekce je obvykle kapénkový, nebo se děje přímým kontaktem. Nezřídka, zejména v jarních a podzimních měsících, onemocnění probíhají jako epidemie. Vzhledem k nemalému zastoupení virových infekcí je střídmé užívání antibiotik velmi důležité.

Klíčová slova: akutní rinitida a rinosinusitida, akutní tonzilitida, akutní laryngitida, externí otitida

Akutní rinitida Akutní rinitida je infekční onemocnění vyvolané v naprosté většině případů respiračními viry (např.: Coronaviry, Rhinoviry, Adenoviry, RS viry, dále viry influenzy a parainfluenzy). Bakteriální etiologie je méně častá. Uplatňují se bakterie běžně kolonizující sliznice dutiny nosní a ústní, ale i exogenní patogeny. Nejčastěji se jedná o Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a pyogenes.

Přenos infekce se děje zejména kapénkovou nákazou nebo přímým kontaktem. Oslabení organismu, nedostatek vitaminů nebo současně probíhající chronické onemocnění může zvýšit náchylnost ke vzniku této infekce. Inkubační doba u virových i bakteriálních zánětů nepřesahuje čtyři dny.

Klinicky probíhá onemocnění ve třech na sebe navazujících stádiích.

První stádium označujeme jako prodromální. Příznaky se podobají chřipkovému onemocnění, bývá bolest hlavy, svalů a kloubů, teplota, mohou být i zimnice a třesavky. V tomto stádiu se obvykle přidává i pálení či bolest v krku a nosohltanu. Ve druhém, katarálním stádiu, které nastává po 12–24 hodinách od prvních příznaků, dochází k serózní či seropurulentní sekreci z nosu. U nekomplikovaného průběhu ustává bolest v krku a klesají teploty. S postupným odezníváním onemocnění nastává třetí stádium, tzv. stádium hlenovité sekrece, kdy postupně vymizí sekrece z nosu a odezní bolest v krku. Nekomplikovaný průběh trvá šest až deset dnů.

Léčba se doporučuje pouze symptomatická. Antibiotika podávaná celkově

132

nejsou u nekomplikovaného průběhu indikována. Vhodným lékem jsou anemizační nosní kapky a antihistaminika III. generace v nízkých dávkách, která působí antiflogisticky. Nesteroidní antirevmatika (např. paracetamolum, ibuprofenum) doporučujeme ke snížení teploty a utlumení bolesti. Můžeme doporučit mukolytika či lokálně působící antibiotikum (např. fusafunginum).

Velmi důležitý je zvýšený příjem tekutin, zejména tehdy, jsou-li teploty.

Jako komplikaci akutní rinitidy můžeme označit bakteriální superinfekci v oblasti dutiny nosní či nosohltanu, vznik středoušního zánětu, u chřipkových virů může vzácně dojít k pneumonii, myokarditidě či encefalitidě. Je-li průběh onemocnění komplikovaný či obtíže trvají déle než tři týdny, je vhodné pacienta odeslat na vyšetření ke specialistovi.

Akutní rinosinusitida V případě akutní rinosinusitidy dochází k postižení nejen sliznice nosohltanu a nosních průchodů, ale i jedné nebo více vedlejších dutin nosních.

Akutní rinosinusitida poměrně často navazuje na katar horních cest dýchacích. U tohoto onemocnění je bakteriální příčina častější než u prosté rinitidy.

Odontogenní, posttraumatická a mykotická příčina jsou relativně vzácné. Obvyklými původci rinosinusitidy bývají Streptococcus pneumoniae a pyogenes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus. Mykotické rinosinusitidy vyvolané např. Aspergillem a primárně virové rinosinusitidy vyvolané Rhinovi-

ry, RS viry, Adenoviry a Coronaviry, jsou vzácné. Při odontogenní sinusitidě se uplatňují anaerobní mikroorganismy jako Peptostreptococcus spp. a Peptococcus spp.

Onemocnění často začíná jako prostá rinitida, v průběhu onemocnění však nedochází k typickému zlepšení stavu nemocného po několika dnech, jako u nekomplikované rýmy, ale přetrvává nebo se zhoršuje mukopurulentní sekrece z nosu i nosní obstrukce, přidávají se horečky, bolesti hlavy a v oblasti vedlejších dutin nosních. Typická je akcentace bolesti v oblasti vedlejších dutin nosních při předklonu hlavy. Dle doporučení EP3OS stanovujeme diagnózu pouze na základě klinických příznaků. Přítomnost dvou či více příznaků, z nichž alespoň jeden musí být nosní obstrukce nebo sekrece, a k němuž se přidává bolest či pocit tlaku nad dutinami nebo snížení až ztráta čichu, umožňuje stanovení diagnózy. Prostý RTG vedlejších dutin nosních ke stanovení diagnózy není doporučován.

Při klinickém vyšetření dominuje prosáknutí a zarudnutí nosní sliznice.

V nosních průchodech můžeme pozorovat proužek purulentní sekrece vytékající z ústí vedlejších dutin nosních.

Poklepově bývá bolestivost v oblasti čelistní nebo čelní dutiny, palpačně mohou být citlivé výstupy první a druhé větve trigeminu.

Lékem volby akutní sinusitidy jsou antibiotika (betalaktamová a cefalosporinová antibiotika I. a II. generace, u pacientů alergických na penicilin můžeme volit makrolidy nebo fluorochinolony). Současně podáváme lokální

otorinolaryngologie kortikosteroidy v kombinaci s antihistaminiky III. generace.

Jako podpůrnou léčbu doporučujeme analgetika, anemizační nosní kapky či salinické roztoky. Nelze vytknout ani použití lokálně působících antibiotik (např. fusafunginum). Ke zmírnění teploty a bolesti jsou vhodná nesteroidní antirevmatika (např. paracetamolum, ibuprofenum). Nekomplikovaný průběh onemocnění nepřekračuje dobu sedmi až deseti dní.

Mezi komplikace sinusitidy patří vznik mukokély, orbitocelulitida a rozvoj nitrolebních komplikací v případě přestupu infekce do nitrolebí.

Akutní tonzilitida a tonzilofaryngitida Akutní zánět lymfatické tkáně v oblasti Waldeyerova lymfatického okruhu označujeme jako akutní tonzilitidu. Nejčastější lokalizací zánětu bývají patrové mandle, méně často tonzila linguální. Nosohltanová mandle bývá samostatně postižena vzácně.

Obvyklým vyvolavatelem onemocnění je β-hemolytický streptokok skupiny A, méně často B, C a D, stafylokoky a pneumokoky. Z virů se uplatňují RS viry, viry Epsteina-Barrové, viry influenzy a parainfluenzy. S tonzilofaryngitidou vyvolanou kvasinkami se setkáváme vzácně, zpravidla u imunosuprimovaných nemocných či po dlouhodobé antibiotické terapii.

Klinický obraz bakteriálních i virových tonzilitid je velmi podobný. Jejich rozlišení pouze na základě klinického obrazu je prakticky nemožné. Při rozhodování lékaři velmi výrazně pomáhá základní laboratorní vyšetření. Při virových zánětech, na rozdíl od infektů bakteriálních, nedochází k významné elevaci CRP ani leukocytóze. Streptokokovou infekci navíc provází elevace ASLO a infekční mononukleóza se typicky projeví elevací jaterních enzymů, lymfocytózou a monocytózou. Rozvoj příznaků u virových i bakteriálních onemocnění je obvykle velmi rychlý. Mezi první příznaky zánětu v oblasti patrových mandlí nebo mandle jazykové patří bolest v krku. Při postižení tonzily nosohltanové se bolest lokalizuje do hloubi nosu. Nezřídka bolest vystřeluje do uší a bolestivé bývají i zvětšené spádové lymfatické uzliny. Zejména na počátku onemocnění bývají vysoké teploty, zimnice a třesavky, častá je i celková schvácenost a bolesti svalů a kloubů.

Při klinickém vyšetření dominuje zánětlivé postižení v oblasti postižené mandle, která je zarudlá, prosáklá, nezřídka s patrnými čepy a fibrinovými povlaky. Současně může být postižena i oblast hltanu a poté onemocnění označujeme jako tonzilofaryngitidu. U většiny pacientů dochází k různě výrazné reaktivní lymfadenopatii krčních uzlin. Doba léčby nekomplikovaného onemocnění nepřesahuje 7–10 dní. V případě infekční mononukleózy se někdy setkáme s nasládlým zápachem z úst a drobnými petechiemi v oblasti měkkého patra. Vyšetření u specialisty není v případě nekomplikovaného onemocnění nutné.

Léčba akutní bakteriální tonzilitidy je primárně antibiotická. Lékem volby je Penicilin V po dobu 7–10 dnů. Dále lze použít cefalosporiny I. a II. generace, při alergii na penicilin volíme makrolidy nebo fluorochinolony. Nevhodný je amoxicilin, který v případě infekce viry Epsteina-Barrové (infekč-

VecQVe^WY^

otorinolaryngologie ní mononukleóza) vyvolává celotělový makulopapulózní exantém. U virových infekcí volíme terapii symptomatickou.

Bolest v krku i teplotu zmírní nesteroidní antirevmatika (např. paracetamolum, ibuprofenum). U bakteriálních i virových infektů lze doporučit antiseptické pastilky nebo výplachy dutiny ústní dezinfekčními ústními vodami.

Zvýšený příjem tekutin je velmi důležitý, zejména jsou-li vysoké teploty.

Mezi komplikace bakteriálních tonzilitid patří rozvoj paratonzilárního a parafaryngeálního abscesu, abscedující lymfadenopatie, vznik septického stavu při progresi zánětu či revmatická horečka.

Akutní laryngitida Akutní zánět hrtanu je zpravidla virové onemocnění, které probíhá jako součást infektu horních cest dýchacích a polykacích. Podle rozsahu zánětem postižených oblastí onemocnění klasifikujeme jako laryngofaryngitidu nebo laryngitidu. Z etiologických agens se uplatňují Coronaviry, Rhinoviry, Adenoviry, RS viry, dále viry influenzy a parainfluenzy. Bakteriální etiologie je málo častá, spíše dochází v průběhu onemocnění k superinfekci. Nejčastěji se jedná o Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a pyogenes.

Přenos infekce je kapénkový, inkubační doba virových infekcí je většinou krátká, 12 až 48 hodin. Nástup onemocnění je obvykle rychlý a příznaky jsou obdobné jako u chřipkového onemocnění. Na počátku jsou teploty, bolesti svalů a kloubů, později se přidávají příznaky z virem postižené oblasti dýchacích či polykacích cest. V případě faryngitidy si nemocní stěžují zejména na bolest v krku při polykání. Akutní laryngitidu provází chrapot až afonie a dráždivý kašel, který je v prvních několika dnech suchý, teprve později se stává produktivním.

Při objektivním vyšetření nemocného nalézáme zarudlé sliznice v oblasti hltanu či hrtanu. Aktivovaná lymfatická tkáň v oblasti zadní stěny hltanu nabývá vzhledu drobných žlutavých uzlíků. Při laryngoskopickém vyšetření je typické zarudnutí a prosáknutí sliznice i v oblasti hrtanu a hlasivek.

134

Hlasivky stejně jako okolní sliznice jsou obvykle překrvené, mohou být i mírně edematózní. Sekrece nebývá v počátku onemocnění výrazná, teprve v pozdějších stádiích se objevuje serózní až mucinózní sekrece. V případě bakteriální superinfekce se obvykle zbarvuje do žluta.

Léčba virové laryngitidy či laryngofaryngitidy je symptomatická. Nemocnému doporučujeme běžná antipyretika, analgetika, expektorancia a mukolytika v případě produktivního kašle. Je-li kašel suchý, lze podat antitusika. Mukolytika a antitusika by se neměla kombinovat. Vzhledem k převaze virových zánětů antibiotika v případě nekomplikovaného onemocnění nepodáváme.

Komplikace onemocnění jsou málo časté. V případě bakteriální superinfekce může dojít k šíření zánětu do dolní části dýchacích cest a vzniku tracheobronchitidy a pneumonie. Antibiotická léčba je v případě této komplikace na místě. Zejména u malých dětí je riziko vzniku subglotické laryngitidy, kdy dochází k otoku velmi úzké oblasti pod hlasivkami. Tento otok se projeví štěkavým kašlem, stridorem a dušností.

Převoz do nemocnice a hospitalizace jsou v tomto případě nevyhnutelné.

Externí otitida Zánět zevního zvukovodu je zánětlivé onemocnění zevního zvukovodu.

Jako infekční agens se nejčastěji uplatňují Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, vzácněji Proteus spp. a Escherichia coli. Mykotické záněty vyvolané Aspergilem nebo Candidami jsou zodpovědné asi za 10 % všech zánětů zvukovodu, zpravidla u imunosuprimovaných nemocných a diabetiků.

Rozvoj zánětu usnadňuje macerace zvukovodu, teplo, vlhko, alterovaná tvorba ušního mazu a drobná poranění epidermis zvukovodu. Podmínky pro vznik zánětu jsou zejména v letních měsících ideální. Často zánět navazuje na pobyt u moře či návštěvu koupaliště a plaveckých bazénů.

Klinick y se zánět projev í velmi v ýraznou bolestí ucha, zalehnutím a serózní až purulentní sekrecí ze zvukovodu. Nezřídka dochází i k otoku a zarudnutí okolí boltce. Teplota je

u nekomplikovaného zánětu výjimečná. Při otomikroskopickém vyšetření zpravidla nelézáme prosáklý zvukovod, ve kterém bývá nahromaděný bělavý detritus tvořený deskvamovanou epidermis a bakteriemi.

Léčbu onemocnění obvykle zajišťuje otorinolaryngolog. Pravidelná toaleta zvukovodu za použití mikroskopu je základem léčby. V léčbě zánětu zvukovodu se uplatňují antibiotické ušní kapky, případně kombinované preparáty s kortikosteroidy. Celkové podání antibiotik volíme pouze v případě těžkých zánětů s celkovými příznaky. U mykotických zánětů lze užít ušní kapky na bázi alkoholu, je-li průběh zánětu nepříznivý, volíme podání antimykotik celkově. Velmi důležitá je dostatečná analgetická terapie.

Komplikací zánětu zevního zvukovodu může být v případě šíření infekce perichondritida boltce, u imunosuprimovaných nemocných a diabetiků může zánět progredovat v maligní externí otitidu a osteomyelitidu temporální kosti.

Závěr Infekce horní části dýchacích a polykacích cest jsou nejčastější příčinou návštěvy nemocného v ordinaci praktického i ORL lékaře. Příznaky bakteriálních i virových infektů jsou velmi podobné. Jejich odlišení pouze na základě klinického nálezu je prakticky nemožné. V diferenciální diagnostice lékaři v ýrazně pomáhá základní laboratorní vyšetření, které v případě omezení preskripce antibiotik v léčbě virových infektů umožní výrazně snížit náklady na léčbu nemocných i riziko vzniku rezistentních kmenů bakterií.

V případě nekomplikovaného průběhu onemocnění vede léčbu praktický lékař. Dojde-li ke vzniku komplikací, je včasné odeslání nemocného k vyšetření na specializované pracoviště velmi důležité.

Literatura u autora

www.hotelfrymburk.cz

10 km

Š

Český Krumlov

Horní planá

U

R

A

M

K

Černá v Pošumaví L I A PN H V A O Frymburk Lipno nad Vltavou

O

U

S

K

O

Wellness & Congress Wellness hotel Frymburk se nachází v jedinečné oblasti Lipenského jezera, na jehož břehu leží. Vedle kongresového centra nabízíme klientům mnoho rozličných wellness & spa služeb, včetně aquaparku, saunového světa a indoorových sportovních aktivit.

WELLNESS HOTEL FRYMBURK

• 14 kongresových místností a salónků • moderní audiovizuální technika • bezplatné připojení na internet • denní světlo • bezbariérový přístup • zajištění cateringu (coffee breaky, servírovaná menu, rauty, grilování, bufety) • teambulding na míru • zajištění společensko-kulturního programu • zajištění sportovně-zábavních akcí

Wellness Hotel Frymburk, CZ - 382 79 Frymburk 140, tel.: +420 380 735 208, fax: +420 380 300 310, info@hotelfrymburk.cz

10% sleva na ubytování a wellness služby Sleva platí pro čtenáře časopisu causa subita po předložení tohoto inzerátu na recepci hotelu.

kardiologie

Test k článku

Současné postavení beta-blokátorů v léčbě arteriální hypertenze Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc. III. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK v Praze Centrum pro výzkum, diagnózu a léčbu arteriální hypertenze Správná může být pouze jedna odpověď.

2. Mezi beta-blokátory dávkované 1 x denně nepatří: a) bisoprolol b) carvedilol c) nebivolol 3. Mezi beta-blokátory používané současně při léčbě srdečního selhání nepatří: a) betaxolol b) bisoprolol c) metoprolol ZOK (zero order kinetics) 4. Mezi typické kardiovaskulární indikace podání beta-blokátoru nepatří: a) hypertrofická obstrukční kardiomyopatie b) akutní srdeční selhání c) sekundární prevence po infarktu myokardu 5. Beta-blokátory nejsou vhodné jako léky první volby u nemocných: a) s arteriální hypertenzí a diabetes mellitus b) s arteriální hypertenzí a hypertrofií levé komory c) s arteriální hypertenzí v těhotenství 6. Beta-blokátory nejsou vhodné u hypertoniků a zároveň: a) nemocných s ischemickou chorobou srdeční b) nemocných s chronickým srdečním selháním c) sportovců

136

7. U nemocných s arteriální hypertenzí a ischemickou chorobou tepen dolních končetin indikujeme beta-blokátory: a) β1-selektivní s vnitřní sympatomimetickou aktivitou b) s řízeným uvolňováním c) s vazodilatačním účinkem 8. Největší metaanalýza klinických studií BPLTTC prokázala, že co do snížení kardiovaskulárního rizika jsou beta-blokátory: a) stejně účinné jako inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů b) méně účinné než léky ostatních základních tříd antihypertenziv c) účinnější než léky ostatních základních tříd antihypertenziv 9. V léčbě hypertenze bychom měli dávat přednost beta-blokátorům: a) β1-selektivním s výjimkou atenololu a s vazodilatačním účinkem b) β1-selektivním c) s vnitřní sympatomimetickou aktivitou 10.Za absolutní kontraindikaci podávání beta-blokátorů nepovažujeme: a) atrio-ventrikulární blokádu 2.–3. stupně b) astma bronchiale c) vazospastickou anginu pectoris

Správné odpovědi: 1b, 2b, 3a, 4b, 5c, 6c, 7c, 8a, 9a, 10c

1. První vyvinutý beta-blokátor byl: a) metipranol b) propranolol c) timolol

Prosím, zadejte se…

… a tančete ve správném rytmu

Jedinečnost v přír v přírodě odě?? Vodo Vodoměr domě m ka!

Tlak jejich nohou je v dokonalé rovnová ováze ze s p s ovrchovým napětím ím vody. Správné rozložení tla tlakku jí umožňu žňuje je naa hla hladin d ě i tančit.

Nyní popprvé v historii přichází o svoji jedinečnost.

Přichází Rivocor®, mi misstr ideálního tlakku. Prosím, zadejte se.

Bisoprolol vysoce selektivní betablokátor bez ISA

HYPERTENZE ISCHEMICK Á CHOROBA SRDEČNÍ TACHYARYTMIE Složení: Bisoprololi fumaras 5 mg nebo 10 mg v 1 potahované tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Antihypertenzivum, β1-sympatolytikum. Indikace: Arteriální hypertenze; ICHS: námahová AP, němá ischemie myokardu, nestabilní AP; subakutní fáze infarktu myokardu; stav po infarktu myokardu; v kombinaci s nitráty či antagonisty kalcia možno podat i u variantní anginy pectoris; poruchy srdečního rytmu, zejména tachyarytmické formy (supraventrikulární i komorové). Kontraindikace: Hypersenzitivita na bisoprolol nebo na kteroukoli pomocnou látku, akutně zhoršené srdeční selhání, kardiogenní šok, AV blok 2. a 3. st., syndrom chorého sinu, těžký SA blok, bradykardie, hypotenze, těžké bronchiální astma, CHOPN těžkého stupně, feochromocytom (kromě předchozí léčby blokátory alfa-receptorů), Raynaudův syndrom těžkého stupně , závažná forma ICHDK, Prinzmetalova angina pectoris (v čistých formách a jako monoterapie), metabolická acidóza. V graviditě a laktaci by přípravek neměl být užíván. Nežádoucí účinky: Závratě, bolesti hlavy, pocit chladu nebo necitlivosti v končetinách, parestezie, ortostatická hypotenze, zácpa, průjem, nauzea, bolesti břicha, deprese, poruchy spánku. Interakce: Bisoprolol prohlubuje hypotenzi při současném podání s jinými antihypertenzivy. Při kombinaci s antagonisty kalcia typu verapamilu či některými antiarytmiky se může objevit bradykardie a snížení kontraktility. Současné užívání s centrálně působícími antihypertenzivy (klonidin, methyldopa, moxonidin, rilmenidin) může vést ke snížení srdeční frekvence a srdečního výdeje. Při kombinaci s antagonisty kalcia dihydropyridinového typu (např. nifedipin) může dojít k hypotenzi. Digitalisové glykosidy mohou vyvolat zpoždění převodu srdečního vzruchu a tím snížení srdeční frekvence. Upozornění: U diabetiků může bisoprolol zastřít příznaky hypoglykemie (tachykardie, palpitace, pocení). Před operačním výkonem v celkové anestezii nutno informovat anesteziologa o léčbě bisoprololem. Léčbu bisoprololem je třeba ukončit postupným snižováním dávky. Dávkování a způsob podání: Léčbu zahajujeme 5–10 mg bisoprololu v jedné, zpravidla ranní dávce. Při nedostatečné účinnosti možno zvýšit dávku až na 20 mg denně. U pacientů s těžkým postižením jater a ledvin (clearance kreatininu pod 20 ml/min) by neměla být překročena denní dávka 10 mg. Tablety se užívají ráno nalačno nebo při jídle s dostatečným množstvím tekutiny. Balení: 30 a 90 potahovaných tablet po 5 mg nebo 10 mg. Datum poslední revize textu: 29. 2. 2012. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci a výrobce: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 480 092 promed@promed.cz / www.promed.cz

011098527

Rivocor 5, Rivocor 10

rozhovor

Malá vesnická škola ve věku informačních technologií Vzdělávací program vytvářený na jedné z malých základních škol ukazuje, že i malá škola může být vstřícná vzdělávacím potřebám nastupujících generací a svým přístupem a důrazem na efektivní využívání informačních a komunikačních technologií přesvědčuje o výhodnosti školy pro obec a její budoucnost.

Základní škola a mateřská škola, Březová, okres Uherské Hradiště, pohraniční základní škola ve Zlínském kraji už několik let dokazuje, že informační a komunikační technologie (dále jen „ICT“) je možné využívat od prvního ročníku základní školy. Využívání ICT je ve škole chápáno v širším pojetí, kde cílem není pouze dosažení informační gramotnosti (dosažení základní schopnosti práce s počítačem je jenom prvním krokem), ale zvýšení efektivity výuky i její přizpůsobení individuálním možnostem a schopnostem jednotlivých žáků (individualizace výuky). Ředitel školy je toho názoru, že efektivita využívání ICT není v tom, že prvky on-line vyučování a distanční prvky jsou jenom náhodné (dle zájmu jednotlivých vyučujících), ale musí být součástí promyšleného systému, založeného na didaktickém využití ICT, a to jak v přímé, počítači podporované výuce, tak v nepřímé výchovně-vzdělávací činnosti učitele každého vyučovacího předmětu v základní škole.

Zase do školy. Tak tato slova slyší někteří rodiče od svých školou povinných dítek každé ráno. Jsou ale děti, které by do školy chodily rády, ale nemohou.

Jedná se například o děti dlouhodobě nemocné, trvale zdravotně handicapované nebo ty, jejichž rodiče pracují v zahraničí. Právě pro tyto děti se nabízí nová forma výuky přes internet.

Projekt jiného způsobu plnění povinné školní docházky nabízí Základní škola a mateřská škola Březová, okres Uherské Hradiště. O rozhovor jsme požádali ředitele PaedDr. Ludvíka Zimčíka.

Pane řediteli, představíte nám vaši školu?

Jsme malá, ale dynamická venkovská škola (máme třídy na prvním i druhém stupni), preferujeme individuální pří-

138

stup k žákům. Ve třídách máme menší počet žáků, a to nám dovoluje vytvořit mezi žáky a vyučujícím vpravdě rodinnou atmosféru.

Mimo jiné nabízíme projekt „jiného způsobu plnění povinné školní docházky“, který může být zajímavý také pro Vaše děti (nebo děti zaměstnanců, děti přátel aj.). Tento projekt je využívaný žáky v celé republice i v zahraničí.

Náš školní vzdělávací program je postaven na maximálním využívání počítačů (informačních technologií ) ve výuce, tento projekt také na elektronickém vzdělávání (e–learningu) a řízeném samostudiu (distanční výuce), na individuálních on–line konzultacích se žáky a jejich rodiči.

Nejde nám o nahrazení klasických výukových metod, ale o efektivní využívání moderních technologií všude tam, kde to má smysl. Rozvoj internetu a jeho široká dostupnost umožňuje již dnes jejich přirozenou aplikaci do výuky. e-Learning v sobě zahrnuje řadu dílčích aktivit, které mohou být pro-

pojené do uceleného systému, ale také nemusejí.

Jsme velmi vstřícní potřebám rodičů a dětí, kteří např. často cestují, mění svá působiště a potřebují pro svoje děti kontakt se spádovou školou (zkoušející školou), znevýhodněným žákům, talentovaným sportovcům aj. Škola má propracovaný model individuálního školního vzdělávání dětí v kočujících společenstvích (např. dětí zaměstnanců cirkusů, provozovatelů atrakcí), žáků nacházejících se s rodiči dlouhodobě v zahraničí, zdravotně znevýhodněných žáků (tady zejména podporu individuálnímu domácímu vzdělávání zdravotně znevýhodněných žáků), dalších žáků, kterým z různých důvodů vyhovuje individuální (domácí) vzdělávání.

Je to systém internetové školy, který využívá on-line i off-line výuku s využitím počítačů a internetu, takže každodenní kontakt se školou je nepřetržitý a možný ze všech míst zeměkoule s přístupem k internetu.

rozhovor Proč výuka přes internet? ...učení s využitím internetu je budoucností. Současná školní realita, ve které jsou děti nuceny hodiny prosedět ve třídě, kde se vyučující snaží horko těžko něco nasmolit křídou na tabuli, je dlouhodobě neudržitelná. Chceme novou školu, okázale byla zahájena reforma škol spuštěním školních vzdělávacích programů, ale mnohdy se včerejšími názory a předvčerejšími metodami a formami školní práce.

Co ví řada rodičů, ale i inspektorů, kontrolních pracovníků odborů školství krajských úřadů o dnešní škole mimo toho, že ji více či méně úspěšně absolvovali před řadou let?

Kdo z nich ví, které metody učitelé skutečně používají – za zavřenými dveřmi třídy?

A co se učí i dnes na mnohých školách? ...papouškovat. Doslova opakovat informace a citace z učebnice. Pokud možno bez uvažování, dokazování, diskutování, pochybování. Učivo se předkládá jako dogma a přiměřeně tomu se zachází se šťouraly a pochybovači.

Mnohé základní školy zahlcují žáky zbytečnostmi ...nejsem proti encyklopedicky orientovaným školám. U nás je hodně rodičů i učitelů, kterým vyhovují – ať je tedy mají.

Proč se vlastně děti musejí učit tolik věcí? Představa, že v obrovském množství poznatků, které si lidstvo jako celek dosud osvojilo a nadále osvojuje, existuje něco jako přiměřeně velká kostra potřebná pro všechny, je naivní.

Kdybychom začali takovou kostru odpovědně hledat, brzy bychom poznali, že se zásadně neshodneme. Školní vzdělávací programy (ŠVP) dávají prostor školám, které kladou důraz na rozumnější činnosti žáků, než je opisování z tabule, školám, které děti mimo jiné naučí, jak si nové věci osvojovat. To lze dělat jen s konkrétním materiálem, žáci tedy samozřejmě také budou leccos znát – nebude to však hlavním cílem výuky. Když žáci budou potřebovat něco dalšího, snadno si to doplní sami. Stejně to budou dělat celý život...

Děti ovlivňuje hlavně masivní přísun nových informací způsobený hromadnými sdělovacími prostředky, počítači a možností snadno s kýmkoli komunikovat. Podíl využití internetu dětmi

neustále roste. Všechno toto ovlivňuje dění ve škole. Dobrá škola se s tím musí nejen vyrovnat, ale měla by též umět schopnosti dětí využít. Takto v březovské škole postupujeme. Závisí na tom do značné míry schopnost dětí obstát v globálním světě 21. století.

Zamysleme se nad tím, proč děti, kterým dělá problém např. mateřský jazyk, matematika, fyzika, chemie či jiný předmět, přitom zvládají spoustu mnohem složitějších věcí – např. všechny vymoženosti mobilů, internetu aj.

Jaké podmínky je potřeba splnit, abychom mohli studovat přes internet?

Prvním krokem je přihlásit se do takové školy. Jedná se o tzv. individuální vzdělávání, kdy ten žák, pokud mu je tento způsob schválen, je ze zákona povinnen se na naší škole fyzicky objevit prakticky jenom 2 x do roka.

To znamená při přezkoušení na konci prvního pololetí a při přezkoušení na konci druhého pololetí.

Výuka přes internet je už dnes při studiu běžně využívanou možností. Důvěrně ji znají vysokoškoláci, používá se třeba i při výuce jazyků. Málokdo ale ví, že je možné přes internet studovat i základní školu.

Co je individuální vzdělávání?

INDIVIDUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ je plnění povinné školní docházky na 1. a 2. stupni základní školy bez pravidelného denního docházení žáka do základní školy. Březovská základní škola je zařazena ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy do pokusného ověřování individuálního vzdělávání na druhém stupni základní školy.

Je třeba zdůraznit, že podle školského zákona individuálně vzdělávaný žák koná za každé pololetí pouze zkoušky z příslušného učiva, a to ve škole. Ale my právě nabízíme podstatně víc, jak už jsem uvedl – my námi individuálně vzdělávané žáky a jejich rodiče školním rokem vedeme, řídíme jejich přípravu.

Záleží tedy na nich, jak tuto naši pomoc využívají.

Hodnocené přezkoušení je u nás ve škole, je to dáno školským zákonem a vyhláškou o základním vzdělávání, takže ke švindlování nemůže dojít.

Ke komunikaci s individuálně vzdělávanými žáky využíváme LMS MOODLE (Learning Management System = systém řízení výuky), který je velmi efektivní a dostupný pro žáky z různých částí republiky (máme žáky v Praze, Brně, Olomouci, Uherském Brodě, na Znojemsku, na Zlínsku) i pro žáky, kteří jsou s rodiči dlouhodobě v zahraničí (máme žáky v USA, na Novém Zélandu, v Rakousku, v Makedonii). LMS MOODLE je založen na dobrovolnosti, testy slouží jako výuková opora, zejména k procvičení, samostatné přípravě.

V našem pojetí se jedná o řízené samostudium.

Máme propracovaný a fungující „Projekt jiného způsobu plnění povinné školní docházky“, což je systém individuálního školního vzdělávání – zdravotně znev ýhodněných žáků (s podporou individuálního = domácího vzdělávání zdravotně znevýhodněných žáků), – žáků nacházejících se s rodiči dlouhodobě v zahraničí, – dětí v kočujících společenstvích, – dalších žáků, kterým z různých důvodů vyhovuje individuální (domácí) vzdělávání.

Jako jediná škola v republice nabízíme rodičům a žákům při individuálním vzdělávání na 1. a 2. stupni základní školy nadstandardní pomoc, neboť projekt je postaven na maximálním využívání počítačů (informačních a komunikačních technologií) ve výuce, na elektronickém vzdělávání (e–learningu) a řízeném samostudiu (distanční výuce), na individuálních on–line konzultacích.

Tento způsob plnění povinné školní docházky je postaven na systému „internetové školy“, který využívá on-line i off-line výuku s využitím počítačů a internetu, takže každodenní kontakt se školou je nepřetržitý a možný ze všech míst světa s přístupem k internetu.

Další informace získáte i na webových stránkách školy – www.zsbrezova.eu.

Pane řediteli, děkujeme za rozhovor.

139

urologie

Tadalafil v terapii symptomů dolních močových cest u mužů MUDr. Miroslav Záleský, Ph.D., doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha Souhrn: Tadalafil se běžně používá k léčbě erektilní dysfunkce (ED). Výsledky posledních studií však prokázaly pozitivní efekt tadalafilu na symptomy dolních močových cest u mužů s benigní hyperplazií prostaty (BHP). V souhrnném článku sumarizujeme informace týkající se epidemiologie ED a BHP a zmiňujeme možné společné patofyziologické mechanismy vzniku ED a BHP. Dále uvádíme výsledky studií efektu tadalafilu na symptomy dolních močových cest u mužů s BHP. Na základě závěrů těchto studií lze tadalafil použít též k terapii symptomů dolních močových cest, zejména výhodné je jeho podávání u pacientů se současným výskytem BHP a ED. Klíčová slova: tadalafil, symptomy dolních močových cest, benigní hyperplazie prostaty, erektilní dysfunkce

Úvod Tadalafil je inhibitor 5-fosfodiesterázy a běžně se používá k léčbě erektilních dysfunkcí (1). Výsledky posledních studií však prokázaly pozitivní efekt tadalafilu na symptomy dolních močových cest u mužů s benigní hyperplazií prostaty. Nově se tak nabízí možnost použití tadalafilu k léčbě obtíží způsobených pouze benigní hyperplazií prostaty, ale i u mužů s přidruženou erektilní dysfunkcí.

Cílem tohoto článku je sumarizovat informace o vztahu erektilní dysfunkce a benigní hyperplazie prostaty a dále zhodnotit výsledky studií týkajících se podávání tadalafilu k terapii symptomů dolních močových cest.

Výsledky a diskuze Epidemiologie symptomů dolních močových cest a erektilní dysfunkce u mužů Dle dostupných publikovaných epidemiologických studií se s věkem zvyšuje frekvence výskytu symptomů dolních močových cest (lower urinary tract symptoms- LUTS) způsobených benigní hyperplazií prostaty (BHP) u mužů.

Výskyt histologicky potvrzené BHP se zvyšuje z 8 % ve 4. deceniu až na 82 % v 8. decieniu. Frekvence obtíží způsobených BHP narůstá z 26 % v 5. dekádě až na 79 % v 8. dekádě života (2).

Výskyt erektilních dysfunkcí se s věkem také zvyšuje. Riziko ED je u mužů v 5. deceniu dvakrát vyšší než ve 4. deceniu a v 6. deceniu je již pětkrát vyšší než u čtyřicátníků. Celková prevalence

140

erektilních dysfunkcí u mužů ve věku 40–70 let je 52 % (3).

Možné společné patofyziologické mechanismy symptomů dolních močových cest a erektilních dysfunkcí u mužů Podle publikovaných epidemiologických studií výskyt LUTS/BHP zvyšuje riziko erektilní dysfunkce, a to nezávisle na věku pacientů. Podle těchto studií se zdá, že společný výskyt LUTS/BHP a ED u stárnoucích mužů není jen náhodnou koincidencí, ale mohl by mít společný patofyziologický mechanismus vzniku.

Nejčastěji se uvádí čtyři teorie vysvětlující společný patofyziologický mechanismus vzniku LUTS/BHP a ED (3).

1. Snížení funkce NO syntetázy a snížení hladiny NO v prostatě a cévní stěně penisu Non-adrenergní non-cholinergní vlákna jsou popsána jak v oblasti penisu, tak v oblasti prostaty. NO produkovaný NO syntetázou v neuronech periferních nervů způsobuje dilataci hladké svaloviny cév penisu, podle některých experimentů rovněž relaxuje buňky hladkého svalu v oblasti hrdla močového měchýře a v prostatě.

Snížená funkce NO syntetázy a pokles hladiny NO může být společným patof y ziologick ý m mechanismem vzniku ED i LUTS při BHP. Tuto teorii podporuje též efekt inhibitorů 5-fosfodiesterázy, které zvyšují hladiny NO a zmírňují symptomy ED a BHP (3).

2. Hyperaktivita periferního autonomního nervového systému a důsledky metabolického syndromu Podle některých experimentálních studií na zvířecích modelech je periferní autonomní nervový systém v oblasti prostaty zodpovědný za zvětšení prostaty při BHP. Další studie poukázaly na možný podíl hyperaktivity periferního autonomního nervového systému na vzniku ED. Mikční obtíže při BHP se podle některých studií vyskytují výrazně častěji současně s ED při hyperaktivitě periferního autonomního nervového systému způsobené metabolickým syndromem (3).

3. Zvýšení aktivity Rho-kinázy Podle některých experimentálních studií může být tzv. alternativní cesta relaxace a kontrakce hladkého svalu příčinou vztahu mezi ED a obstrukcí v oblasti hrdla močového měchýře (BOO). Obstrukce v oblasti hrdla močového měchýře zvyšuje aktivaci Rho-kinázy, která pak způsobuje erektilní dysfunkci.

4. Ateroskleróza pánevních cév Hypertenze, kouření, hypercholesterolemie a diabetes mellitus vedou ke zvýšenému výskytu aterosklerózy, ale také k erektilní dysfunkci a LUTS/ BHP. Ateroskleróza pánevních cév může být společnou příčinou vzniku jak erektilní dysfunkce, tak i benigní hyperplazie prostaty. Může také přispívat k ischemii svaloviny močového měchýře, jeho kolagenní přestavbě a ve

urologie svém důsledku k symptomům dolních močových cest.

Tato teorie je v souladu s výše uvedenými hypotézami, protože ateroskleróza pánevních cév způsobuje jednak aktivaci Rho-kinázy, jednak snižuje funkci NO syntetázy s následným snížením hladiny produkovaného NO, a navíc také aktivuje periferní autonomní nervový systém (3).

Současné možnosti terapie symptomů dolních močových cest a erektilních dysfunkcí u mužů V současné době dominují v terapii LUTS/BHP alfa-blokátory, které ovlivňují dynamickou složku BHP relaxací hladké svaloviny v oblasti prostaty a hrdla močového měchýře. Statická složka BHP je ovlivněna inhibitory 5-alfa reduktázy (5-AR), které snižují intraprostatickou hladinu 17-dihydrotestosteronu a vedou k redukci objemu prostaty, a tím ke zmírnění mikčních obtíží, snížení rizika močové retence a rizika progrese benigní hyperplazie prostaty. Alfa-blokátory a inhibitory 5-AR mohou být podávány samostatně či v kombinaci. V terapii reziduálních jímacích symptomů jsou využívána anticholinergika, která blokují muskarinové receptory detruzoru močového měchýře a zmírňují urgence a frekvence mikce.

Lékem první volby v terapii ED jsou inhibitory 5-fosfodiesterázy, které zvyšují hladiny NO v hladkých svalových

buňkách cév penisu, zlepšují erekci a omezují projevy erektilní dysfunkce.

Výsledky studií působení tadalafilu na symptomy dolních močových cest u mužů První randomizovaná, placebem kontrolova ná st ud ie publ ikova ná v roce 2007 prokázala signifikantní zlepšení skóre symptomů IPSS, které hodnotí tíži symptomů dolních močových cest (LUTS), (4). Tadalafil v dávce 5 mg a 20 mg denně oproti placebu signifikantně zlepšoval LUTS, a to jak v evakuační, tak i v jímací podskupině symptomů. Změny objektivních parametrů jako maximální průtok moči a postmikční reziduum nebyly zaznamenány. Výskyt erektilní dysfunkce nebyl podmínkou pro zařazení pacientů do studie. 56 % pacientů z celkového počtu pacientů zařazených do studie bylo sexuálně aktivních a mělo erektilní dysfunkci. U této podskupiny pacientů bylo zaznamenáno signifikantní zlepšení erektilní dysfunkce hodnocené na základě zlepšeného standardizovaného dotazníkového skóre IIEF. Studie hodnotila efekt za 6, respektive 12 týdnů terapie. Nejčastější nežádoucí účinky terapie byly dyspepsie, bolesti hlavy, nasofaryngitis a infekce horních dýchacích cest. Míra zlepšení skóre symptomů IPSS v této studii odpovídala míře zlepšení uváděné u současně používaných alfa-blokátorů.

V následující studii zaměřené na nalezení optimální dávky bylo hodnoceno

Graf č. 1 Porovnání zlepšení symptomového skóre IPSS při terapii tadalafilem, tamsulosinem a placebem (10).

Týden 1

Týden 4

Týden 12

ZmČ Čny symptomového sk kóre IPSS p pĜi léþbČ

0 Placebo

-1 1

Tadalafil 5mg Tamsulosin 0.4mg

-2

Graf č. 2 Porovnání zlepšení močového proudu (Qmax) při terapii tadalafilem, tamsulosinem a placebem (10).

3

-4

p= 0.009 2,4

2,5

p= 0.014 2,2

2 15 1,5

-3 3

denní podávání tadalafilu v dávkách 2,5 mg, 5mg, 10 mg a 20 mg (5). Oproti placebu tadalafil ve všech dávkách signifikantně zlepšoval symptomy dolních močových cest. Maximální průtok moči (Qmax) měřený pomocí uroflowmetrie se v yšími dávkami tadalaflu mírně zvyšoval, ale ve srovnání s placebem nebylo zlepšení statisticky signifikantní v žádné hodnocené dávce. Zlepšení erektilních funkcí bylo zaznamenáno u všech podávaných dávek. Profil nežádoucích účinků byl prakticky shodný jako u obdobných studií hodnotících efekt tadalafilu v léčbě ED. Velmi malý počet pacientů studie předčasně ukončil z důvodu špatné tolerance léčby.

Post-hoc analýza výsledků této studie prokázala, že ke zlepšení symptomů dolních močových cest při BHP došlo po aplikaci tadalafilu ve stejné míře jak ve skupině pacientů s ED, tak ve skupině pacientů bez ED (6).

Prodloužené sledování pacientů v této studii ukázalo, že po 1 roce stále užívalo aktivní léčbu 70 % pacientů, efekt zlepšení LUTS přetrvával a terapie byla dobře tolerována (7).

Efekt denního podávání 20 mg tadalafilu na urodynamické parametry dolních močových cest byl hodnocen v další randomizované, placebem kontrolované studii (8). Stejně jako v předchozích studiích nebylo prokázáno zlepšení močového průtoku Qmax, rovněž nebyl prokázán negativní vliv na kontraktilitu detruzoru močového měchýře.

1,2

1

5 -5

0,5

-6

0

-7 *p<0.05 vs plc (ANCOVA)

Placebo

Tadalafil 5mg

Tamsulosin 0.4mg

141

urologie Další mezinárodní multicentrická studie také prokázala signifikantní zlepšení symptomů dolních močových cest u mužů s BHP po podání tadalafilu 5mg denně (9). Nástup účinku byl pozorován již týden po zahájení terapie a byl signifikantní po 4 týdnech pravidelné terapie. U mužů se současným výskytem LUTS s BHP a erektilní dysfunkcí se signifikantně zlepšily příznaky obou onemocnění.

Doposud poslední randomizovaná, placebem kontrolovaná studie fáze III srovnávala účinnost a bezpečnost tadalafilu podávaného v dávce 5mg denně, alfa-blokátoru tamsulosinu 0,4 mg denně a placeba (10). Dle výsledků této studie jak tadalafil, tak tamsulosin signifikantně zlepšují symptomy dolních močových cest u mužů s BHP. Současně došlo i ke srovnatelnému zvýšení maximálního močového průtoku (Qmax) u tadalafilu (+2,4 ml/s; p=0,009) a tamsulosinu (+2,2 ml/s; p=0,014). Výskyt nežádoucích účinků byl nízký stejně jako v obdobných studiích.

Závěr Výskyt symptomů dolních močových cest a erektilních dysfunkcí narůstá s věkem mužů a mohl by být způsoben

společným patofyziologickým mechanismem.

Randomizované, placebem kontrolované studie prokázaly bezpečnost a účinnost každodenního podávání tadalafilu 5 mg v terapii symptomů dolních močových cest u mužů s BHP i u mužů s erektilní dysfunkcí.

Tadalafil lze využít k terapii symptomů dolních močových cest, zejména je výhodné jeho užití u pacientů se společným výskytem BHP a ED. Literatura 1. Heráček J. Farmakoterapie erektilní dysfunkce – 1. část. Tempus Medicorum.

Farmakoterapeutické informace. 2004; 13, č. 3: 1–4.

2. Guess HA, Arrighi HM, Metter EJ, et al. Cumulative prevalence of prostatism matches the autopsy prevalence of benign prostatic hyperplasia. Prostate 1990; 17: 241–6.

3. McVary KT. Erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms secondary to BPH. Eur Urol 2005; 47: 838–45.

4. McVary KT, Roehrborn CG, Kaminetsky JC, et al. Tadalafil relieves lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol 2007; 177: 1401–7.

5. Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa A, et al. Tadalafil administered once daily

for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study. J Urol 2008; 180: 1228–34.

6. Broderick GA, Brock GB, Roehrborn CG, et al. Effects of tadalafil on lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia in men with or without erectile dysfunction. Urology 75: 1452–8.

7. Donatucci CF, Brock GB, Goldfischer ER, et al. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a 1-year, open-label extension study. BJU Int 107: 1110–6.

8. Dmochowski R, Roehrborn C, Klise S, et al. Urodynamic effects of once daily tadalafil in men with lower urinary tract symptoms secondary to clinical benign prostatic hyperplasia: a randomized, placebo controlled 12-week clinical trial. J Urol 183: 1092–7.

9. Porst H, Kim ED, Casabe AR, et al. Efficacy and safety of tadalafil once daily in the treatment of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: results of an international randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol 60: 1105-13.

10. Oelke M, Giuliano F, Mirone V, et al.

Monotherapy with tadalafil or tamsulosin similarly improved lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in an international, randomised, parallel, placebo-controlled clinical trial. Eur Urol 61: 917–25.

causa subita online Náš časopis nyní nově naleznete kompletně online a kdykoliv k dispozici na issuu.com/causa-subita. Issuu umožňuje komfortní prohlížení časopisu ve „3D“ módu, zvětšování stránek, stahování celého časopisu a komfortní tisk.

142

Degasin Simetikon 257,5 mg

A K N I V O N

Extra síla proti

V České Republice je Degasin registrován jako zdravotnický prostředek. Degasin je velmi oblíbený produkt registrovaný a prodávaný napříč Evropou. Prodává se například ve Francii, Belgii, Španělsku nebo Švýcarsku. Dlouholeté zkušenosti s tímto produktem dokazuje i fakt, že se tento produkt prodává ve Francii jako léčivo již od roku 1997.

Nejsilnější prostředek proti nadýmání a plynatosti na českém trhu* Obsah aktivní látky Simetikon v jedné tobolce 257,5 mg Snadné užívání, jen 1 - 2 tobolky 2x denně * na základě množství Simetikonu v jedné tobolce.

Distributor: WALMARK, a. s., Oldřichovice 44, 739 61 Třinec

|

Infolinka: 800 141 141

|

web: www.degasin.cz

Být

aktivní

bez

bolesti!

Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o., Na Strži 65, Praha 4, 140 00; tel. recepce: +420 261 141 200, fax: +420 261 141 201 www.richtergedeon.cz, richtergedeon@richtergedeon.cz; Lékařská informační služba: +420 261 141 215 Zkrácená informace o přípravku: Mydocalm® 150 mg, potahované tablety; Složení: tolperisoni hydrochloridum 150 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Mydocalm je určen k akutní i chronické léčbě zvýšeného tonu kosterního svalstva u organických neurologických poruch (zranění míchy, roztroušená skleróza, myelopatie atd.) nebo k léčbě svalové hypertonie a spazmů spojených s onemocněním pohybového systému (např. při artróze velkých kloubů, spondylóze či diskopatii) a dále u rehabilitace po ortopedických a traumatologických operacích. Dávkování: Doporučená dávka je 150–450 mg denně podle individuálních potřeb a tolerance pacienta. Není třeba úprava dávkování při snížené funkci jater nebo ledvin. Viz úplná informace o léku. Kontraindikace: Myastenia gravis a přecitlivělost na složky přípravku, těhotenství a kojení. Nežádoucí účinky: Mydocalm má velmi dobrý bezpečnostní profil, nejčastějšími nežádoucími účinky jsou břišní diskomfort, nauzea, závratě, ospalost, svalová slabost a únava, hypotenze, vzácně pruritus, exantém a dyspnoe, abnormální laboratorní hodnoty. Viz úplná informace o léku. Interakce: nejsou známy interakce, které by omezovaly podávání Mydocalmu, nevyvolává sedaci, může se podávat spolu s hypnotiky, sedativy i trankvilizéry. Nepotencuje účinek alkoholu. Posiluje účinek NSAID. Viz úplná informace o léku. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Mydocalm nemá vliv na schopnost řídit motorová vozidla ani obsluhovat stroje. Balení: 30 potahovaných tablet po 150 mg. Držitel registrace: Gedeon Richter Plc., Gyömrői út 19-21, 1103 Budapešť, Maďarsko. Reg. číslo: 63/092/00-C. Datum poslední revize textu: 8.10.2008. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, se Souhrnem informací o přípravku. Tato zkrácená informace je platná ke dni tisku materiálu.