Causa Subita 3/2014 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Vážení a milí čtenáři, úvodem mi dovolte uvést pár všeobecně známých faktů. V průměru (dle statistik), každý třetí pacient v ordinaci všeobecného praktického lékaře (VPL) je pacient s arteriální hypertenzí. Z logiky věci tudíž vyplývá, že diagnostika a hlavně léčba s následnou dispenzarizací pacientů s touto diagnózou je každodenní rutinou v praxi jak VPL, tak ale i mnohdy dalších lékařů v ambulantním i nemocničním sektoru. Diagnostika a léčba hypertenze v ordinacích VPL je tudíž jedna z nejčastějších diagnóz, a proto i z tohoto pohledu by měly být návody a doporučení pro primární péči jednoduché, jasné, stručné a přehledné.

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

SVL ČLS JEP vždy ve spolupráci s odbornými společnostmi, zejména s Českou společností pro hypertenzi (ČSH) aktualizuje tyto Doporučené postupy zejména na základě vzniku nových poznatků, které je nutné implementovat v našich praxích, tak aby byla zachována kontinuita péče u našich pacientů s přidaným beneﬁtem, což je snížení kardiovaskulární morbidity a následně i mortality. V tomto čísle časopisu je uveřejněna stručnější verze nových, aktualizovaných Doporučených postupů diagnostiky a terapie Arteriální hypertenze, které tento měsíc /červen 2014/ vyšly v tiskové i internetové podobě naší odborné Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (SVL ČLS JEP).

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

V aktualizovaných Doporučeních, která reflektují zejména na ověřené nové poznatky, jsou mj. uvedena fakta, která by měl znát každý lékař, jenž se touto problematikou zabývá, například to, že monoterapií lze zvládnout a kompenzovat pouze a jen necelých 20 % všech léčených pacientů. Dále, že přibližně u 15–20 % pacientů s hypertenzí se nedaří ani dvojkombinační AH terapií dosáhnout efektivní kontrola TK. Nejracionálnější trojkombinací v praxi se jeví kombinace: blokátorů RAS (blokátor renin angiotenzinového systému) buď inhibitory angiotenzin konvertujícího systému (ACEi), či blokátory AT1 receptorů (ATII) v kombinaci s blokátory kalciových kanálů (BKK) a diuretik (DIU) = ACEi(ATII)+BKK+DIU. Z dalších praktických věcí je preference fixních kombinací pro prokázané zlepšení adherence pacienta k terapii. Nyní máme na trhu fixní dvojkombinace, ale doufám, že brzy již budou dostupné i fixní trojkombinace pro naše pacienty. Velmi přínosným faktem je 24hodinový ambulantní monitoring krevního tlaku a je kladen větší důraz na domácí měření tlaku pacientem. Co je nutné podotknout, že úspěšné kontroly hypertenze, tj. dosažení cílového krevního tlaku (TK), se daří zhruba u 30 % hypertoniků a současně že péče o pacienty s hypertenzí není jen o vlastní hypertenzi, ale o komplexním pohledu na pacienta. Z toho vyplývá, že bychom měli u všech pacientů intenzivně pátrat po dalších rizikových kardiovaskulárních faktorech a včas je eliminovat, či alespoň intervenovat jak farmakologicky, tak i nefarmakologicky tak, abychom zmírnili jejich negativní dopad. Průvodcem i rádcem by měly být pro všechna uvedená, ale i další neuvedená fakta aktualizované Doporučené postupy Arteriální hypertenze, které jsou uvedeny ve své stručnější verzi i v tomto čísle časopisu (podrobnější verze na ww.svl.cz). Závěrem mi dovolte poděkovat všem autorům i spoluautorům těchto Doporučených postupů ze všech odborných společností (ČSH, SVL ČLS JEP), zejména pak prof. MUDr. Janu Filipovskému, CSc., a popřát všem mnoho zdaru v péči o naše pacienty s touto chorobou.

MUDr. Igor Karen všeobecný praktický lékař Poliklinika Benátky nad Jizerou

obsah a tiráž

obsah MUDr. Igor Karen I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

Editorial

Arteriální hypertenze (AH) Aktualizace Doporučených postupů pro všeobecné praktické lékaře (verze 2014)

kardiologie MUDr. Igor Karen

infektologie MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D.

Test k článku Průjmová onemocnění a jejich léčba

114

Jak se stát členem exkluzivního klubu Vista resort & club

116

Jak zvýšit analgetickou účinnost paracetamolu?

118

Výsledky vyšetření ledvin a slinivky jsou alarmující

121

Léčba příznaků osteoartrózy glukosaminem

122

Větší jistota, přesnost i pohodlí pro pacienty s diabetes mellitus

126

Kongenitální ptóza – současný pohled na etiologii, klinický obraz a léčbu

128

Melanom: podceňovaný zabiják

130

causa subita informuje

farmakologie

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz

Prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc.

Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

causa subita informuje

www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

farmakologie

causa subita informuje

Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Triangl, a.s. Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

ophtalmologie Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA

dermatologie

Milí čtenáři, ráda bych Vám za celou naši redakci popřála krásné a pohodové léto bez starostí Ika Kovačič šéfredaktorka

kardiologie

Arteriální hypertenze (AH) Aktualizace Doporučených postupů pro všeobecné praktické lékaře (verze 2014) MUDr. Igor Karen Všeobecný praktický lékař, Poliklinika Benátky n. Jizerou Souhrn: Cílem tohoto článku není kompletně uvést celé Doporučené postupy, které vyšly v červnu letošního roku jako aktualizovaná verze z roku 2009, na které se podíleli lékaři z České společnosti pro hypertenzi a Společnosti všeobecného lékařství, ale spíše zdůraznit některé hlavní aspekty, které jsou odlišné od předchozí verze a další aspekty, které by měl vědět a znát každý všeobecný praktický lékař dispenzarizující pacienty s AH. Lékaře s hlubším zájmem o hypertenzi odkazujeme na in extenso verzi Doporučení České i Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze. Klíčová slova: deﬁnice a klasiﬁkace hypertenze, měření TK, prognóza AH, léčebné postupy, cíle léčby, antihypertenziva

I. Prevalence, definice a klasifikace hypertenze Prevalence hypertenze v ČR ve věku 25–64 let se pohybuje kolem 35 % se zřetelným nárůstem prevalence ve vyšších věkových skupinách (v dekádě od 55 do 64 let má hypertenzi 72 % mužů a 65 % žen), přičemž asi ¾ hypertoniků vědí o své nemoci. Úspěšná kontrola hypertenze, tj. dosažení cílového krevního tlaku (TK), se daří zhruba u 30 % hypertoniků. Tyto údaje vycházejí ze screeningového vyšetření rozsáhlého náhodně vybraného vzorku obecné populace (průměr ze 2. a 3. měření při jedné návštěvě, definice hypertenze TK ≥ 140/90 mm Hg, nebo užívání antihypertenziv) v letech 2007/2008. Definice hypertenze: Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení TK > 140/90 mm Hg naměřené minimálně při dvou různých návštěvách. Vedle této systolicko–diastolické hypertenze je nutno diagnostickou a léčebnou pozornost věnovat i tzv. izolované systolické hypertenzi, definované jako systolický TK > 140 mm Hg a současně diastolický TK < 90 mm Hg. Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku je uvedena v tabulce č. 1. I v rozmezí normotenze jsou hodnoty TK dále stratifikovány na optimální, normální a vysoký normální krevní tlak (viz tabulka č. 1). Pokud hodnoty systolického a diastolického tlaku téhož pacienta spadají do různých kategorií, je třeba při klasifikaci hypertenze zařadit pacienta

do vyšší kategorie. Rovněž u izolované systolické hypertenze lze stanovit různé stupně (1, 2 a 3), a to podle hodnot systolického tlaku. Podle výše TK při prvním měření (bez medikace) rozlišujeme hypertenzi 1. stupně (mírnou hypertenzi) s hodnotami TK 140–159/90–99 mm Hg, hypertenzi 2. stupně (středně závažnou) s TK 160–179/100–109 mm Hg a hypertenzi 3. stupně (závažnou hypertenzi) s hodnotami TK > 180/110 mm Hg. Za rezistentní označujeme hypertenzi, kde se ani při vhodně volené kombinaci minimálně tří antihypertenziv, obsahující diuretikum, nepodaří snížit TK pod 140/90 mm Hg.

Etiopatogeneze Etiopatogenetická klasiﬁkace rozlišuje primární (esenciální ) hypertenzi (EH), kde existuje řada patogenetických mechanismů a není zjistitelná

jedna vyvolávající příčina, a dále sekundární hypertenzi, kde je zvýšení TK důsledkem jiného, přesně deﬁnovaného patologického stavu (přehled viz tabulka č. 2). EH představuje asi 90 % hypertenzní populace, kdežto sekundární hypertenze tvoří přibližně 10 %. Výskyt sekundární hypertenze je podstatně vyšší u těžké hypertenze a v dětském věku. Odlišení sekundární formy od EH je důležité pro možnosti speciﬁcké léčby, která může vést u potenciálně odstranitelných příčin k vymizení hypertenze, pokud je intervenováno časně (např. primární hyperaldosteronismus, feochromocytom, koarktace aorty aj.). Na možnost sekundární hypertenze pomýšlíme také u náhlého zhoršení nebo náhlého začátku těžké hypertenze, u rezistence na léčbu, nebo při přítomnosti klinických a laboratorních markerů naznačujících možnost sekundární příčiny hypertenze.

Tabulka č. 1 Definice a klasifikace krevního tlaku podle měření v ordinaci (v mm Hg) Kategorie Optimální

Systolický tlak

Diastolický tlak

< 120

< 80

Normální

120–129

80–84

Vysoký normální

130–139

85–89

Hypertenze 1. stupně (mírná)

140–159

90–99

Hypertenze 2. stupně (středně závažná)

160–179

100–109

Hypertenze 3. stupně (závažná)

≥ 180

≥ 110

Izolovaná systolická hypertenze

≥ 140

< 90

kardiologie Za nejčastější formy sekundární hypertenze je považován primární hyperaldosteronismus, syndrom obstrukční spánkové apnoe a renální hypertenze. Pokud existuje podezření na sekundární etiologii hypertenze, nemocný má být vyšetřen na specializovaném pracovišti (seznam hypertenzních center viz příloha č. 1).

Technika měření TK v ordinaci Technice měření TK je nutno věnovat velkou pozornost. Měření se provádí v ordinaci u sedícího pacienta po 5– 10minutovém uklidnění na paži (při první návštěvě pacienta na obou pažích) s volně podloženým předloktím ve výši srdce, s opřenými zády. Jako zlatý standard se užívá měření auskultační metodou s přiměřeně širokou a dlouhou manžetou (při obvodu paže

do 33 cm obvyklá manžeta šíře 12 cm, u paže s obvodem 33–41 cm manžeta šíře 15 cm a u paže nad 41 cm manžeta šíře 18 cm). Měření opakujeme 3× a řídíme se průměrem z 2. a 3. měření. Při kontrolních vyšetřeních měříme TK vždy na stejné paži, na které byl při vstupním vyšetření naměřen vyšší TK. Měření TK vestoje je důležité u starších nemocných a diabetiků s hypertenzí pro častější možnost ortostatické hypotenze. Měření vestoje provádíme většinou po 1 min. vzpřímené polohy. K měření TK používáme automatické nebo poloautomatické přístroje s manžetou na paži, které byly validizovány podle standardních protokolů a měly by být každoročně kalibrovány certiﬁkační autoritou. Validizaci jednotlivých tonometrů pro domácí měření lze zjistit na webových stránkách ČSH: www. hypertension.cz nebo na adrese www.

Tabulka č. 2 Příčiny sekundární hypertenze

A. Endokrinní hypertenze

Nejčastější forma: primární hyperaldosteronismus, dále hyperkortizolismus, feochromocytom, primární hyperparatyreóza*, akromegalie*, hypertyreóza*, hypotyreóza*

B. Renální onemocnění

Renální parenchymatózní hypertenze: Nejčastější formy: diabetická nefropatie, chronické tubulointersticiální nefritidy a glomerulonefritidy, polycystická choroba ledvin Renovaskulární hypertenze

C. Hypertenze u syndromu spánkové apnoe D. Hypertenze vyvolaná léky a návykovými látkami

Imunosupresiva, kortikosteroidy, nesteroidní antirevmatika, hormonální antikoncepce, sympatomimetika, drogy (kokain a další)

E. Koarktace aorty F. Neurogenní příčiny *hypertenze se vyskytuje jen u některých nemocných, vztah k hormonální nadprodukci je otazný

Tabulka č. 3 Hodnoty krevního tlaku (v mm Hg) užívané k definici hypertenze při různých typech měření Systolický tlak

Diastolický tlak

Měření TK v ordinaci

≥ 140

≥ 90

24hodinové monitorování TK

≥ 130

≥ 80

Průměr v denní době

≥ 135

≥ 85

Průměr v noční době

≥ 120

≥ 70

Měření TK v domácích podmínkách

≥ 135

≥ 85

dableducational.org. Digitální přístroje s manžetou přikládanou na prsty nebo na zápěstí jsou nevhodné.

Měření TK mimo ordinaci Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) po dobu 24 nebo 48 hodin je vhodné provádět v následujících situacích: 1. Zvýšená variabilita TK 2. Diskrepance mezi TK doma a ve zdravotnickém zařízení 3. Rezistence hypertenze k léčbě 4. Paroxysmální hypertenze 5. Podezření na chybění nočního poklesu TK 6. Podezření na epizody hypotenze (zejména u starších a diabetiků) 7. Zvýšení TK v těhotenství a podezření na eklampsii 8. Podezření na sekundární hypertenzi 9. Hypertenze 3. stupně bez ohledu na přítomnost orgánových změn 10. Hypertenze 2. stupně při přítomnosti orgánových změn 11. Hodnocení účinnosti a dávkování antihypertenzní terapie Nejdůležitějším parametrem pro hodnocení je 24hodinový průměr TK, který má nejlepší reprodukovatelnost. Nejčastěji se jako normální TK při AMTK udává 24 hod. průměr < 130/ 80 mm Hg, denní průměr < 135/85 mm Hg a noční průměrný TK < 120/70 mm Hg. Pro lepší spolupráci pacienta při léčbě AH je doporučováno též měření TK v domácích podmínkách. Nemocnému doporučujeme, aby si měřil TK vsedě v klidu, alespoň 2× po sobě, a to ráno a večer. Je optimální, pokud si nemocný takto změří TK 7 dní v týdnu předcházejícím klinické kontrole. Nemocnému nedoporučujeme, aby si sám měnil léčbu v závislosti na naměřených hodnotách. Je důležité, aby domácí měření bylo zavedeno teprve u nemocného, který dobře spolupracuje a nebude měřením neurotizován. Hodnoty TK v domácích podmínkách > 135/85 mm Hg jsou považovány za zvýšené. Pokud má nemocný opakovaně normální hodnoty TK při domácím měření a vysoké hodnoty v ordinaci, jde o hy-

kardiologie pertenzi bílého pláště; naopak pokud jsou domácí hodnoty patologické a TK v ordinaci je normální, jedná se o maskovanou hypertenzi. Hodnoty krevního tlaku používané k deﬁnici hypertenze při různých typech měření, jsou uvedeny v tabulce č. 3.

Prognóza arteriální hypertenze Prognóza arteriální hypertenze závisí na výši TK, přítomnosti dalších rizikových faktorů (celkovém kardiovaskulárním riziku vypočítaném dle tabulek SCORE), subklinickém poškození cílových orgánů (SOP) a přítomnosti přidružených onemocnění. Pro prognózu onemocnění není rozhodující výchozí

TK před léčbou, ale výše TK dosažená při léčbě.

Vstupní vyšetření a další dispenzarizace pacientů s arteriální hypertenzí Po stanovení diagnózy hypertenze na podkladě opakovaných měření TK provádíme u nemocného nejprve screeningová vyšetření, která jsou povinná u všech hypertoniků a doplňujeme je podle další diagnostické úvahy o vhodná vyšetření (viz tabulka č. 4). Tato vyšetření nám umožní zásadní diferenciálně diagnostickou orientaci o druhu a tíži hypertenze. Hypertonici s podezřením na sekundární

Tabulka č. 4 Vyšetření u arteriální hypertenze Vyšetření nutná u všech hypertoniků Anamnéza včetně rodinné, gynekologické a farmakologické Fyzikální vyšetření včetně palpace periferních tepen DK či oscilometrického měření se stanovením kotníkového indexu ABI v ambulanci TK vsedě, ev. vstoje, při prvním vyšetření na obou HK SNa, SK, SKreat, kyselina močová v séru, glykémie Vyšetření lipidového spektra (celkový cholesterol, LDL–cholesterol, HDL–cholesterol, triglyceridy) Vyšetření moče chemicky a vyšetření močového sedimentu Odhadnutá glomerulární ﬁltrace (např. podle rovnice MDRD nebo CKD–EPI) Krevní obraz EKG

Vyšetření vhodná u některých skupin hypertoniků Domácí měření TK, 24hodinové monitorování TK Poměr systolického TK kotník/paže Echokardiograﬁe Ultrazvukové vyšetření karotických tepen Vyšetření aortální rychlosti pulzové vlny Sonograﬁcké vyšetření ledvin Oční pozadí Glykemická křivka v případě glykemie nalačno 5,6–6,9 mmol/l Albuminurie u ostatních pacientů

Základní vyšetření při podezření na nejčastější typy sekundární hypertenze Renin, aldosteron v plazmě (u středně těžké až těžké hypertenze nebo hypertenze doprovázené spontánní hypokalemií po předchozí úpravě antihypertenzní léčby) Vyšetření průtoku krve ledvinami (dopplerovské vyšetření renálních tepen) Vyšetření zaměřené na syndrom spánkové apnoe

hypertenzi by měli být vyšetřeni na specializovaném pracovišti s možností podrobnějších laboratorních vyšetření, hlavně hormonálních (např. renin, aldosteron, katecholaminy) a zobrazovacích metod (např. sonografie, CT nebo MR ledvin, nadledvin, arteriografie). Specializovaná pracoviště jsou uvedena v příloze níže). Dispenzární kontroly u stabilizovaných hypertoniků stačí provádět jednou za 3 měsíce (ostatní viz kapitola Organizace péče o nemocné s hypertenzí ). U komplikovaných nebo nevyrovnaných stavů, na počátku léčby a při změně antihypertenziva kontrolujeme nemocné častěji (za 2–4 týdny). Naopak u stabilizovaných pacientů s nízkým celkovým kardiovaskulárním rizikem lze stanovit interval mezi jednotlivými návštěvami u lékaře až na 6 měsíců. Pokud se nedaří medikamentózní léčbou dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku do 6 měsíců, měl by praktický lékař zvážit odeslání nemocného k odborníkovi pro hypertenzi (do centra pro hypertenzi – viz níže). Biochemická vyšetření provádíme 1× ročně, podobně jako EKG, pokud nejsou klinické známky svědčící pro vznik kardiovaskulárních nebo jiných orgánových změn. Změna terapie může být důvodem pro častější kontrolní biochemické nebo EKG vyšetření. Vzhledem k výpovědní hodnotě echokardiografie pro průkaz hypertrofie levé komory srdeční by bylo vhodné provádět toto vyšetření u všech hypertoniků, což však není ekonomicky únosné. Doporučujeme provádět echokardiografii přednostně u pacientů s těžší hypertenzí, hypertenzí špatně reagující na léčbu, při její kombinaci s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), u nemocných s dušností a při EKG známkách hypertrofie levé komory. Kontrolní echokardiografické vyšetření provádíme u těchto nemocných jednou za 2 roky, při změnách klinického stavu dříve.

Dispenzární a fakultativní vyšetření u arteriální hypertenze v ordinaci VPL Vyšetření, která provádíme u pacientů s AH, a to povinně či fakultativně, jsou uvedena v tabulce č. 4.

SPC k produktům naleznete na druhé straně

Zkrácená informace o přípravku Prestarium® NEO / NEO FORTE. Dlouhodobě působící inhibitor ACE. SLOŽENÍ**: Jedna potahovaná tableta obsahuje perindoprilum argininum 5 mg nebo 10 mg. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. INDIKACE**: Hypertenze: Léčba hypertenze. Stabilní ischemická choroba srdeční: Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů sanamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace. Srdeční selhání (Prestarium Neo): Léčba symptomatického srdečního selhání. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ**: Jedna tableta denně ráno před jídlem.Hypertenze: Doporučená úvodní dávka je 5 mg jednou denně ráno, po jednom měsíci léčby může být dávka zvýšena na 10 mg jednou denně. U pacientů, kteří jsou současně léčeni diuretikem, podávat sopatrností. U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotensin-aldosteron zahájit léčbu dávkou 2,5 mg/den.Starší pacienti: Léčba by měla být zahájena dávkou 2,5 mg, může být zvýšena na 5 mg po jednom měsíci a pak až na 10 mg. Stabilní ICHS: Léčba by měla být zahájena v dávce 5 mg jednou denně po dobu dvou týdnů, pokud je tato dávka dobře tolerována, měla by být zvýšena na 10 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin. Starší pacienti: Léčba by měla být zahájena dávkou 2,5 mg, může být zvýšena na 5 mg po jednom měsíci a pak až na 10 mg. Srdeční selhání: Léčba se zahajuje dávkou 2,5 mg denně. Pokud je tato dávka tolerována, může být zvýšena po 2 týdnech na 5 mg jednou denně. U závažného srdečního selhání a u dalších pacientů svysokým rizikem by léčba měla být zahájena pod pečlivým lékařským dohledem. Poškození funkce ledvin: Dávkování je nutno přizpůsobit clearance kreatininu.ClCr ≥ 60 ml/min: 5 mg denně, 30 < ClCr < 60 ml/min: 2,5 mg denně, 15 < ClCr < 30 ml/min: 2,5 mg obden, hemodialyzovaní pacienti: ClCr < 15 ml/min, 2,5 mg vden dialýzy.Pediatrická populace: Nedoporučuje se. KONTRAINDIKACE**: Hypersenzitivita na léčivou látku, na kteroukoli pomocnou látku nebo na jiný inhibitor ACE, anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, 2. a 3. trimestr těhotenství (viz ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*, TĚHOTENSTVÍ*, KOJENÍ*),současné použití s Aliskirenem u pacientů s diabetem nebo poškozením funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m²)*. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ**:Přecitlivělost/angioedém/ intestinální angioedém: vysadit léčbu a monitorovat až do úplného vymizení symptomů. Anafylaktoidní reakce u pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán: použít jinou dialyzační membránu nebo jinou skupinu antihypertenziv. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) nebo během desenzibilizace: reakcím lze předejít vysazením léčby inhibitory ACE před testy. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: extrémní opatrnost a periodické monitorování počtu leukocytů se doporučuje u pacientů skolagenovým vaskulárním onemocněním, imunosupresivní léčbou a s léčbou allopurinolem a procainamidem. Těhotenství: ukončit léčbu. Pokud je to vhodné, zahájit alternativní léčbu. Hypotenze: léčba by měla být zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem u pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze (se snížením cirkulujícího objemu, se závažnou renin-dependentní hypertenzí nebo se symptomatickým nebo městnavým srdečním selháním) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo s cerebrovaskulárním onemocněním. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podávání dalších dávek, jakmile krevní tlak stoupl po zvýšení objemu. Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie: podávat sopatrností. Stabilní ischemická choroba srdeční: pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris během prvního měsíce léčby perindoprilem, mělo by být provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a rizika před pokračováním léčby. Renální insuficience: monitorovat draslík a kreatinin. U pacientů se stenózou renální artérie nebo s renovaskulární hypertenzí by měla být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem, malými dávkami s opatrným zvyšováním dávek. Jaterní selhání: pokud se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, ukončit léčbu. Pacienti černošské rasy: perindopril může být méně účinný a může častěji vyvolat angioedém ve srovnání s jinými rasami. Neproduktivní kašel. Operace/anestezie: vysadit léčbu jeden den přede zákrokem. Hyperkalémie: časté monitorování hladiny draslíku vkrvi vpřípadě renální insuficience, zhoršení renálních funkcí, věku > 70 let, diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současného užívání kalium-šetřících diuretik nebo draselných solí. Diabetici: monitorování glykémie během prvního měsíce. Transplantace ledvin: žádné zkušenosti. Intolerance galaktózy/glukózo-galaktózový malabsorpční syndrom/vrozená deficience laktázy: neužívat. INTERAKCE**: Kontraindikováno: Aliskiren (u pacientů s diabetes mellitus nebo zhoršením funkce ledvin)*. Nedoporučuje se: Aliskiren (u ostatních pacientů)*, blokátory receptoru angiotensinu*, estramustin*, současné použití s kalium-šetřícími léky, kalium-šetřícími diuretiky (triamteren, amilorid……), s doplňky draslíku nebo doplňky obsahujícími soli draslíku a s lithiem. Podávat se zvláštní opatrností: antidiabetika (inzulíny, perorální antidiabetika)*, baklofen*, kalium-nešetřící diuretika*, kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton)*, nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně aspirinu ≥ 3 g/den. Podávat s určitou opatrností: antihypertenziva, vazodilatancia, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin)*, tricyklická antidepresiva, antipsychotika, anestetika, sympatomimetika, zlato. Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalémie: aliskiren, soli draslíku, draslík šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotensinu II, NSAID, hepariny, imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimetoprim. Kombinace těchto léků zvyšuje riziko hyperkalémie*. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ**: podávání se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a během kojení. Podávání přípravku je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. ŘÍZENÍ A OBSLUHA STROJŮ**: U některých pacientů může vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY**: Časté: závratě, bolesti hlavy, parestézie, vertigo, poruchy vidění, hučení v uších, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem, poruchy chuti, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče, asténie. Méně časté: eozinofilie*, hypoglykémie*, hyperkalémie*, hyponatrémie*, poruchy nálady, poruchy spánku, somnolence, synkopa, palpitace, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho vústech, kopřivka, angioedém tváře, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glotis a/nebo hrtanu, fotosenzitivní reakce*, pemfigoid*, hyperhidróza*, atralgie*, myalgie*, renální insuficience, erektilní dysfunkce, bolest na hrudi*, nevolnost*, periferní edém*, pyrexie*, zvýšené hladiny urey*, kreatininu v krvi*, pád*. Vzácné: zvýšené hladiny bilirubinu v krvi, zvýšení jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu, leukopenie/neutropenie, hemolytická anémie u pacientů s vrozenou nedostatečností G-6PDH, trombocytopenie, zmatenost, angina pectoris, arytmie, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, eozinofilní pneumonie, rinitida, pankreatitida, cytolytická nebo cholestatická hepatitida, erythema multiforme, akutní renální selhání. PŘEDÁVKOVÁNÍ**. VLASTNOSTI**: Perindopril je inhibitor enzymu, který konvertuje angiotensin I na angiotensin II (ACE). Konvertující enzym, kináza, umožňuje přeměnu angiotensinu I na vazokonstrikční angiotensin II azároveň způsobuje rozklad vazodilatační látky bradykininu na neaktivní heptapeptid. Perindopril snižuje celkový periferní cévní odpor, vede ke snížení krevního tlaku a snižuje srdeční práci snížením preloadu a afterloadu. BALENÍ**: Velikost balení: 30 a 90 tablet přípravku Prestarium Neo / Neo Forte. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/162–163/05-C. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Datum poslední revize textu: 11. 8. 2013. Přípravek je kdispozici vlékárnách na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen zprostředků veřejného zdravotního pojištění. Zkrácená informace o přípravku Prestarium® NEO / NEO FORTE ORODISPERZNÍ TABLETY. Dlouhodobě působící inhibitor ACE. SLOŽENÍ**: Jedna tableta dispergovatelná v ústech obsahuje perindoprilum argininum 5 mg nebo 10 mg. Obsahuje laktózu a aspartam jako pomocnou látku. INDIKACE**: Hypertenze: Léčba hypertenze. Stabilní ischemická choroba srdeční: Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů sanamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace. Srdeční selhání (Prestarium Neo orodisperzní tablety): Léčba symptomatického srdečního selhání. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ**: Jedna tableta denně ráno před jídlem. Tableta by měla být umístěna na jazyk pro rozmělnění a spolknuta se slinami. Hypertenze: Doporučená úvodní dávka je 5 mg jednou denně ráno, po jednom měsíci léčby může být dávka zvýšena na 10 mg jednou denně. U pacientů, kteří jsou současně léčeni diuretikem, podávat s opatrností. U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotensinaldosteron zahájit léčbu dávkou 2,5 mg/den. Starší pacienti: Léčba by měla být zahájena dávkou 2,5 mg, může být zvýšena na 5 mg po jednom měsíci a pak až na 10 mg. Stabilní ICHS: Léčba by měla být zahájena v dávce 5 mg jednou denně po dobu dvou týdnů, pokud je tato dávka dobře tolerována, měla by být zvýšena na 10 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin. Starší pacienti: Léčba by měla být zahájena dávkou 2,5 mg, může být zvýšena na 5 mg po jednom měsíci a pak až na 10 mg. Srdeční selhání: Léčba se zahajuje dávkou 2,5 mg denně. Pokud je tato dávka tolerována, může být zvýšena po 2 týdnech na 5 mg jednou denně. U závažného srdečního selhání a u dalších pacientů svysokým rizikem by léčba měla být zahájena pod pečlivým lékařským dohledem. Poškození funkce ledvin: Dávkování je nutno přizpůsobit clearance kreatininu.ClCr ≥ 60 ml/min: 5 mg denně, 30 < ClCr < 60 ml/min: 2,5 mg denně, 15 < ClCr < 30 ml/min: 2,5 mg obden, hemodialyzovaní pacienti: ClCr < 15 ml/min, 2,5 mg vden dialýzy.Pediatrická populace: Nedoporučuje se. KONTRAINDIKACE**: Hypersenzitivita na léčivou látku, na kteroukoli pomocnou látku nebo na jiný inhibitor ACE, anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, 2. a 3. trimestr těhotenství (viz ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*, TĚHOTENSTVÍ*, KOJENÍ*),současné použití sAliskirenem u pacientů sdiabetem nebo poškozením funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73m²)*.ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ**:Přecitlivělost/angioedém/ intestinální angioedém: vysadit léčbu a monitorovat až do úplného vymizení symptomů. Anafylaktoidní reakce u pacientů dialyzovaných pomocívysoce propustných membrán: použít jinou dialyzační membránu nebo jinou skupinu antihypertenziv. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) nebo během desenzibilizace: reakcím lze předejít vysazením léčby inhibitory ACE před testy. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/ anémie: extrémní opatrnost a periodické monitorování počtu leukocytů se doporučuje u pacientů skolagenovým vaskulárním onemocněním, imunosupresivní léčbou a sléčbou allopurinolem a procainamidem. Těhotenství: ukončit léčbu. Pokud je to vhodné, zahájit alternativní léčbu. Hypotenze: léčba by měla být zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem u pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze (se snížením cirkulujícího objemu, se závažnou renin-dependentní hypertenzí nebo se symptomatickým nebo městnavým srdečním selháním) nebo sischemickou chorobou srdeční nebo scerebrovaskulárním onemocněním. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podávání dalších dávek, jakmile krevní tlak stoupl po zvýšení objemu. Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie: podávat sopatrností. Stabilní ischemická choroba srdeční: pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris během prvního měsíce léčby perindoprilem, mělo by být provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a rizika před pokračováním léčby. Renální insuficience: monitorovat draslík a kreatinin. U pacientů se stenózou renální artérie nebo s renovaskulární hypertenzí by měla být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem, malými dávkami s opatrným zvyšováním dávek. Jaterní selhání: pokud se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, ukončit léčbu. Pacienti černošské rasy: perindopril může být méně účinný a může častěji vyvolat angioedém ve srovnání s jinými rasami. Neproduktivní kašel. Operace/anestezie: vysadit léčbu jeden den přede zákrokem. Hyperkalémie: časté monitorování hladiny draslíku v krvi v případě renální insuficience, zhoršení renálních funkcí, věku > 70 let, diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současného užívání kalium-šetřících diuretik nebo draselných solí. Diabetici: monitorování glykémie během prvního měsíce. Transplantace ledvin: žádné zkušenosti. Intolerance galaktózy/glukózo-galaktózový malabsorpční syndrom/vrozená deficience laktázy: neužívat. INTERAKCE**: Kontraindikováno: Aliskiren (u pacientů s diabetes mellitus nebo zhoršením funkce ledvin)*. Nedoporučuje se: Aliskiren (u ostatních pacientů)*, blokátory receptoru angiotensinu*, estramustin*, současné použití s kalium-šetřícími léky, kalium-šetřícími diuretiky (triamteren, amilorid……), s doplňky draslíku nebo doplňky obsahujícími soli draslíku a s lithiem. Podávat se zvláštní opatrností: antidiabetika (inzulíny, perorální antidiabetika)*, baklofen*, kalium-nešetřící diuretika*, kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton)*, nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně aspirinu ≥ 3 g/den. Podávat s určitou opatrností: antihypertenziva, vazodilatancia, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin)*, tricyklická antidepresiva, antipsychotika, anestetika, sympatomimetika, zlato. Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalémie: aliskiren, soli draslíku, draslík šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotensinu II, NSAID, hepariny, imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimetoprim. Kombinace těchto léků zvyšuje riziko hyperkalémie*. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ**: podávání se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a během kojení. Podávání přípravku je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. ŘÍZENÍ A OBSLUHA STROJŮ**: U některých pacientů může vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY**: Časté: závratě, bolesti hlavy, parestézie, vertigo, poruchy vidění, hučení v uších, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem, poruchy chuti, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče, asténie. Méně časté: eozinofilie*, hypoglykémie*, hyperkalémie*, hyponatrémie*, poruchy nálady, poruchy spánku, somnolence, synkopa, palpitace, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, kopřivka, angioedém tváře, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glotis a/nebo hrtanu, fotosenzitivní reakce*, pemfigoid*, hyperhidróza*, atralgie*, myalgie*, renální insuficience, erektilní dysfunkce, bolest na hrudi*, nevolnost*, periferní edém*, pyrexie*, zvýšené hladiny urey*, kreatininu v krvi*, pád*. Vzácné: zvýšené hladiny bilirubinu v krvi, zvýšení jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu, leukopenie/neutropenie, hemolytická anémie u pacientů s vrozenou nedostatečností G-6PDH, trombocytopenie, zmatenost, angina pectoris, arytmie, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, eozinofilní pneumonie, rinitida, pankreatitida, cytolytická nebo cholestatická hepatitida, erythema multiforme, akutní renální selhání. PŘEDÁVKOVÁNÍ**. VLASTNOSTI**: Perindopril je inhibitor enzymu, který konvertuje angiotensin I na angiotensin II (ACE). Konvertující enzym, kináza, umožňuje přeměnu angiotensinu I na vazokonstrikční angiotensin II a zároveň způsobuje rozklad vazodilatační látky bradykininu na neaktivní heptapeptid. Perindopril snižuje celkový periferní cévní odpor, vede ke snížení krevního tlaku a snižuje srdeční práci snížením preloadu a afterloadu. BALENÍ**:Velikost balení:30 a 90 tablet přípravku Prestarium Neo / Neo Forte orodisperzní tablety. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci:LES LABORATOIRES SERVIER, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/055/10-C, 58/056/10-C. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Datum poslední revize textu: 11. 8. 2013. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Zkrácená informace o přípravku PRESTANCE®:SLOŽENÍ*: Tablety Prestance 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg obsahují 5 mg perindopril argininu (per)/5 mg amlodipinu (amlo), 5 mg per/10 mg amlo, 10 mg per/5mg amlo; 10 mg per/10 mg amlo. Jako pomocnou látku obsahuje laktózu. INDIKACE*: Substituční terapie k léčbě esenciální hypertenze a/nebo k léčbě stabilní ischemické choroby srdeční u pacientů, kteří jsou již kontrolováni perindoprilem aamlodipinem, podávaným současně v téže dávce. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Jedna tableta denně v jedné dávce, ráno před jídlem. Prestance není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, může být dávka přípravku upravena nebo lze zvážit individuální titraci s kombinací obou látek samostatně. Pacienti srenálním poškozením a starší pacienti: časté monitorování kreatininu a draslíku. Přípravek není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu 60 ml/min. Pacienti sjaterním poškozením: individuální titrace volnou kombinací amlodipinu a perindoprilu. Pediatrická populace: použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na perindopril nebo na jiné inhibitory ACE, na amlodipin nebo na dihydropyridonové deriváty, nebo na kteroukoli pomocnou látku, anamnéza angioedému související s předchozí terapií inhibitory ACE, dědičný nebo idiopatický angioedém, 2. a 3. trimestr těhotenství (viz Zvláštní upozornění a opatření pro použití, Těhotenství a kojení), závažná hypotenze, šok včetně kardiogenního šoku, obstrukce výtokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění: Hypersenzitivita/angioedém/intestinální angioedém: vysadit a zahájit monitorování až do úplného vymizení symptomů. Anafylaktická reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) nebo desenzibilizace: předejít vysazením léčby inhibitory ACE před každým vyšetřením. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: extrémní opatrnost u pacientů skolagenovým vaskulárním onemocněním, s imunosupresivní léčbou, léčbou alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů. Těhotenství: zastavit léčbu. V případě nutnosti zahájit alternativní léčbu. Opatření pro použití: Hypotenze: u pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze sledovat krevní tlak, renální funkce a hladinu draslíku (se sníženým objemem nebo se závažnou renin-dependentní hypertenzí) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo s cerebrovaskulárním onemocněním. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podávání dalších dávek, jakmile krevní tlak stoupl po zvýšení objemu. Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie: podávat s opatrností. Pacienti se srdečním selháním: podávat s opatrností. Renální poškození: monitorování draslíku akreatininu; individuální titrace dávky jednotlivých složek přípravku, pokud Clcr < 60 ml/min). U pacientů se stenózou renální artérie může dojít ke zvýšení urey v krvi a kreatininu; v případě renovaskulární hypertenze existuje riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Renální selhání: amlodipin není dialyzovatelný. Hepatální selhání: ukončit léčbu v případě rozvoje žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů. Porucha jaterní funkce: při závažném poškození jater pomalu titrovat dávku a pečlivě monitorovat hodnoty pacienta. Černošská populace: perindopril může být méně účinný a způsobit vyšší procento angioedému ve srovnání s jinými rasami. Neproduktivní kašel. Operace/anestézie: vysadit léčbu den před zákrokem. Hyperkalémie: časté monitorování koncentrace draslíku v krvi v případě renálního selhání, zhoršení renálních funkcí, věk > 70 let, diabetes mellitus, dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická acidóza a současné užívání kalium-šetřících diuretik a solí obsahujících draslík. Diabetici: během prvního měsíce monitorovat glykémii. Hypertenzní krize: bezpečnost a účinnost nebyla stanovena. Starší pacienti: dávku zvyšovat sopatrností. Intolerance galaktózy/malabsorpce glukózy-galaktózy/Lappova deficience laktázy: lék by neměl být užíván.LÉKOVÉ INTERAKCE*:Nedoporučuje se současně podávat: kalium-šetřícími diuretika, doplňky draslíku nebo doplňky obsahující soli draslíku, lithium, estramustin, dantrolen (infuze), grapefruit nebo grapefruitový džus. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: nesteroidní antiflogistika včetně aspirinu ≥ 3 g/den, antidiabetika (inzulín, hypoglykemické sulfonamidy), induktory CYP3A4, inhibitory CYP3A4, baklofen. Kombinace používané po pečlivém uvážení: diuretika, sympatomimetika, zlato, antihypertenziva, vazodilatancia, kortikosteroidy, tetrakosaktid, alfa-blokátory (prazosin, alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin), amifostin, tricyklická antidepresiva, antipsychotika, anestetika, další léky s antihypertenzními vlastnostmi. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Podávání není doporučeno během prvním trimestru těhotenství a kojení a je kontraindikováno ve 2. a 3. trimestru těhotenství. FERTILITA*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů reverzibilní biochemické změny v hlavičce spermie. ÚČINNOST NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Může být zhoršena v případě závratí, bolestí hlavy, únavy, malátností nebo nevolnosti. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: somnolence, bolesti hlavy, dysgeusie, parestézie, vertigo, poruchy vidění, tinitus, palpitace, návaly horka, hypotenze, dyspnoe, kašel, bolest břicha, nevolnost, zvracení, dyspepsie, průjem, zácpa, svědění, vyrážka, exantém, otoky kotníků, svalové křeče, otoky, únava, astenie. Méně časté: alergická reakce, nespavost, poruchy nálady, deprese, poruchy spánku, dysgeuzie, třes, hypoestezie, synkopa, rinitida, bronchospasmus, střevní poruchy, sucho vústech, angioedém tváře, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glottis a/nebo hrtanu, alopecie, purpura, zabarvení kůže, hyperhidróza, kopřivka, artralgie, myalgie, bolest vzádech, poruchy močení, noční močení, zvýšená četnost močení, renální insuficience, impotence, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, nevolnost, zvýšení váhy, snížení váhy. Vzácné:zmatenost,zvýšení sérového bilirubinu a jaterních enzymů. Velmi vzácné: Leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, trombocytopenie, hemolytická anémie u pacientů svrozenou nedostatečností G-6PDH, snížení hemoglobinu a hematokritu, hyperglykémie, hypertonie, periferní neuropatie, angina pectoris, infarkt myokardu, arytmie, cévní mozková příhoda, vaskulitida, eosinofilní pneumonie, gingivální hyperplazie, pancreatitida, gastritida, hepatitida, žloutenka, Hepatitida cytolitická nebo cholestatická, zvýšení jaterních enzymů, Quinkeho edém, erythema multiforme, Stevens-Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida, fotosensitivita, akutní renální selhání. Frekvence neznámá: hypoglykémie, zvýšené hladiny urey v krvi a kreatininu vplazmě, hyperkalémie, výjimečné případy extrapyramidového syndromu. PŘEDÁVKOVÁNÍ*, VLASTNOSTI*: Perindopril je inhibitor enzymu, který konvertuje angiotenzin I na angiotenzin II (angiotenzin konvertující enzym – ACE). Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů patřící do skupiny dihydropyridinů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. BALENÍ*: Balení 30 a 90 tablet Prestance v silách 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravekchráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/203-206/08C. Datum poslední revize textu: 20. 07. 2012. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek je kdispozici vlékárnách a je na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen zveřejného zdravotního pojištění. **pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku Zkrácená informace o přípravku PRESTARIUM® NEO COMBI 5 mg/1,25 mg a 10 mg/2,5 mg:PRESTARIUM® NEO COMBI 5 mg/1,25 mg a PRESTARIUM® NEO COMBI 10 mg/2,5 mg je kombinací dlouhodobě působícího inhibitoru ACE sdiuretikem. Složení*: Jedna potahovaná tableta obsahuje 5 mg, resp. 10 mg perindoprilum argininum, odpovídající 3,395 mg, resp. 6,79 mg perindoprilum, a 1,25 mg, resp. 2,5 mg indapamidum. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. Terapeutické indikace*: Léčba esenciální hypertenze; přípravek Prestarium Neo Combi 5 mg/1,25 mg je indikován u pacientů, jejichž krevní tlak není adekvátně kontrolován samotným perindoprilem. Přípravek Prestarium Neo Combi 10 mg/2,5 mg je indikován jako substituční terapie pro léčbu esenciální hypertenze u pacientů, kteří jsou již kontrolováni perindoprilem a indapamidem, podávaným současně vtéže dávce. Dávkování a způsob podání*: Jedna tableta přípravku Prestarium Neo Combi 5 mg/1,25 mg, resp. 10mg/2,5 mg denně v jedné dávce, nejlépe ráno a před jídlem. Starší pacienti: Prestarium Neo Combi 1 tableta denně, Prestarium Neo Combi 5 mg/1,25 mg a 10 mg/2,5 mg: můžou být léčeni, pokud je normální renální funkce a po zvážení odpovědi krevního tlaku. Prestarium Neo Combi 10 mg/2,5 mg: kreatinin vplazmě musí být přizpůsobený ve vztahu kvěku, váze a pohlaví. Renální insuficience: provádí se pravidelná kontrola kreatininu a draslíku. Clearence kreatininu (CrCl) > 60 ml/min není nutná úprava dávkování. CrCl 30 - 60 ml/min doporučuje se zahájit léčbu vhodnou dávkou fixní kombinace. CrCl < 30 ml/min léčba je kontraindikována. Kontraindikace*: Přecitlivělost na perindopril nebo jiné inhibitory ACE, na indapamid nebo sulfonamidy nebo některou z pomocných látek. Angioedém v anamnéze (Quinckeho edém) ve spojitosti s podáním ACE inhibitoru. Hereditární/idiopatický angioedém. Hypokalémie. Závažná renální insuficience (clearence kreatininu < 30 ml/min ) upřípravku Prestarium Neo Combi 5 mg/1,25 mg. Středně těžká a těžká renální insuficience (clearence kreatininu < 60 ml/min) u přípravku Prestarium Neo Combi 10 mg/2,5 mg. Hepatální encefalopatie. Závažné poškození jaterních funkcí. Nedoporučuje se v kombinaci s přípravky bez antiarytmického účinku způsobujícími torsades de pointes (viz bod interakce). Druhý a třetí trimestr těhotenství a během kojení (viz. bod fertilita, těhotenství a kojení). Z důvodů nedostatečných klinických zkušeností by přípravek neměl být používán u dialyzovaných pacientů a u pacientů s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití*:Zvláštní upozornění: Nedoporučuje se současné podávání s lithiem, s draslík šetřícími diuretiky a solemi draslíku. Neutrocytopenie/agranulocytóza, trombocytopenie a anémie: používání s mimořádnou opatrností u pacientů s kolagenovým vaskulárním onemocněním, u užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů. Hypersenzitivita/angioedém, intestinální angioedém: okamžité vysazení léčby a monitorování až do úplného vymizení symptomů. Anafylaktické reakce během desenzibilizace: inhibitory ACE by měly být s opatrností používány u alergických pacientů léčených desenzibilizační léčbou aneměly by být podávány u pacientů podstupujících imunoterapii tímto jedem. Anafylaktoidní reakce během aferézy LDL: těmto reakcím lze předejít dočasným vysazením léčby inhibitoru ACE před každou aferézou a/nebo hemodialýzou pomocí vysoce propustných membrán. Těhotenství: okamžité ukončení léčby a změna na vhodnou alternativní léčbu. Jaterní encefalopatie: ukončení léčby. Fotosenzitivita: ukončení léčby. Opatření pro použití:Jaterní selhání: ukončení léčby v případě žloutenky nebo elevace jaterních enzymů. Renální poškození: léčba by měla být zastavena a případně znovu započata buď vnižší dávce anebo podáním pouze jedné za složek přípravku; doporučeno časté sledování hladin draslíku a kreatininu. Renovaskulární hypertenze: léčba by měla být zahájena na nemocničním lůžku, a měly by být sledovány funkce ledvin a hladiny draslíku. Riziko arteriální hypotenze a/nebo renální insuficience vpřípadě srdeční insuficience, deplece vody aelektrolytů u pacientů snízkým krevním tlakem, se stenózou renální arterie, městnavým srdečním selháním nebo cirhózou sedémy a ascites: léčba by měla být zahájena vnižší dávce a dávka progresivně zvyšována. Náhlá hypotenze při preexistující depleci sodíku (zejména při stenóze renální arterie): po obnovení uspokojivého objemu krve a krevního tlaku může být léčba zahájena buď ve snížené dávce, nebo podáváním jen jedné ze složek. Závažné srdeční selhání (stupeň IV) nebo diabetes mellitus typu I: zahájení léčby pod lékařským dohledem se sníženou počáteční dávkou. Aortální nebo mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie: používat s opatrností u pacientů sobstrukcí výtokové části levé komory. Ateroskleróza: zahájení léčby nízkou dávkou u pacientů sischemickou chorobou srdeční nebo s cerebrální oběhovou nedostatečností. Suchý kašel. Hladiny draslíku: pravidelné monitorování. Hyperkalémie: v případě renální insuficience, zhoršených renálních funkcí, věku > 70 let, diabetu mellitu, dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolické acidózy a souběžné užívání kalium šetřících diuretik a solí draslíku je doporučeno časté monitorování hodnot draslíku v krvi. Hypokalémie: vysoké riziko pro starší pacienty a/nebo podvyživené jedince, cirhotické pacienty s edémem a ascites, koronární a srdečně selhávající pacienty a pacienty s dlouhým QT intervalem; častější monitorování je nezbytně nutné ve všech těchto případech. Hladiny sodíku: nutno stanovit ještě před zahájení léčby; sledování hladin sodíku musí být častější u starších pacientů a u pacientů s cirhózou. Hyperkalcémie: přerušení léčby až do vyšetření funkce příštítných tělísek. Hyperurikémie: zvýšená tendence k záchvatůmdny. Anestézie: jeden den před operací je doporučeno přerušit léčbu. Dědičná porucha intolerance galaktózy, Lappova deficience laktázy nebo glukózo-galaktázová malabsorbce: přípravek by neměl být podáván. Diabetici: vpřípadě hypokalémie by měla být pečlivě monitorována glykémie. Etnické rozdíly: vyšší výskytu angioedému a zřejmě méně účinný na snížení krevního tlaku u černošské populace ve srovnání. Pediatrická populace: účinnost asnášenlivost nebyla stanovena. Sportovci: může vyvolat pozitivní reakci u antidopingových testů. Interakce:Nedoporučované kombinace:lithium, kalium šetřící diuretika a sole draslíku.Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Baclofen, nesteroidní antiflogistika (včetně vysokých dávek kyseliny acetylsalicylové), antidiabetika, léky vyvolávající torsades de pointes, léky snižující hladiny draslíku, srdeční glykosidy. Kombinace vyžadující určitou opatrnost: Antidepresiva imipriminového typu (tricyklická), neuroleptika, kortikosteroidy, tetrakosaktid, jiná antihypertenziva, allopurinol, cytostatika a imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, anestetika, diuretika, jodované kontrastní látky, vápník (a jeho soli), cyklosporin. Fertilita, těhotenství a kojení*: Nedoporučuje se během prvního trimestru těhotenství. Je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství a během kojení. Účinky na schopnost řídit aa obsluhovat stroje*: Schopnost řídit a obsluhovat stroje při užívání přípravku může být snížena. Nežádoucí účinky*:Časté: Hypokalémie, parestézie, bolest hlavy, asténie, pocit závratě, vertigo, poruchy zraku, tinitus, hypotenze ortostatická i jiná, suchý kašel, dušnost, zácpa, sucho vústech, nauzea, zvracení, abdominální bolest, anorexie, porucha chuti, dyspepsie, průjem, vyrážka, svědění, makulopapulózní erupce, svalové křeče. Méně časté: změnynálady a poruchy spánku, bronchospasmus, angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, hlasivkové štěrbiny a/nebo hrtanu, kopřivka, hypersensitivní reakce, zejména dermatologické (u pacientů spredispozicí kalergickým a astmatickým reakcím), purpura, možné zhoršení existujícího akutního diseminovaného lupus erythematosus, renální insuficience, impotence, pocení. Vzácné: hyperkalcémie. Velmi vzácné: Trombocytopenie, leukopenie, agranulocytóza, aplastická anémie, hemolytická anémie, anémie (pacienti po transplantaci ledvin, hemodialyzovaní pacienti), zmatenost, arytmie včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie, atriální fibrilace, angina pectoris a infarkt myokardu,(možná sekundárně knadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů), eosinofilní pneumonie, rýma, pankreatitida, cytolytická nebo cholestatická hepatitida, erythema multiforme, toxická epidermální nekrolýza, Steven-Johnsonův syndrom, fotosenzitivní reakce, akutní renální selhání. Frekvence neznámá: Synkopa, torsades de pointes (potenciálně fatální), jaterní encefalopatie (v případě jaterní insuficience), EKG - prodloužený QT interval, zvýšená glykémie a kyseliny močové během léčby, zvýšené jaterní enzymy, mírné zvýšení urey aplazmatických hladin kreatininu (reversibilní po ukončení léčby), deplece draslíku shypokalémií což je obzvláště závažné u některých vysoce rizikových pacientů, zvýšené hladiny draslíku (obvykle přechodné), hyponatrémie shypovolémií vedoucí kdehydrataci a ortostatické hypotenzi. Předávkování*.Farmakologické vlastnosti*:Prestarium Neo Combi je kombinovaný přípravek obsahující argininovou sůl perindoprilu, inhibitoru angiotensin-konvertujícího enzymu, a indapamid, derivátu sulfonamidu, farmakologicky řazenému kthiazidovým diuretikům, santihypertenzním účinkem na systolický adiastolický arteriální tlak vpoloze vleže i vestoje. Uchovávání: Uchovávejte vdobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: 30 a 90 tablet. Držitel rozhodnutí o registraci:LES LABORATOIRES SERVIR, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační číslo: 58/215/06-C (5 mg/1,25 mg), 58/215/09-C (10 mg/2,5 mg). Datum poslední revize textu: 23.4.2012 (5 mg/1,25 mg), 20.7.2012 (10 mg/2,5 mg). Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů opřípravku. Přípravky jsou kdispozici vlékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny zprostředků veřejného zdravotního pojištění. * všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku SERVIER, s. r. o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, www.servier.cz

kardiologie V rámci povinných vyšetření je v našem DP SVL ČLS JEP rozdíl od DP České společnosti pro hypertenzi, kdy v indikaci povinných vyšetření albuminurie, (dříve nazý vaná mikroalbuminurie, zkratka MA) je toto vyšetření nutné provádět 1× ročně pouze: Albuminurie u vybraných skupin pacientů 1. u pacientů s AH a diabetem mellitem 2. u všech gravidních pacientek léčených s AH 3. u všech pacientů s AH mladších 30 let 4. u nemocných s hypertenzí 3. stupně 5. u nemocných s rezistentní hypertenzí Jako fakultativní čili vhodné je vyšetření MA uvedeno u všech pacientů s AH, jestliže se tak rozhodne lékař na základě např. pozitivní RA apod.

tí na kardiovaskulární onemocnění v následujících 10 letech ≥ 5 %. Osoby s již manifestním kardiovaskulárním onemocněním nebo renálním onemocněním mají vysoké (≥ 5 %) nebo velmi vysoké (≥ 10 %) riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících 10 letech. Diabetiky 1. typu s albuminurií (MA) a všechny diabetiky 2. typu považujeme automaticky za osoby s vysokým kardiovaskulárním rizikem (≥ 5 %). Stratiﬁkaci podle systému SCORE je třeba považovat za minimální požadavek při zhodnocení nemocného s hypertenzí, neboť riziko hypertonika může být vyšší, než jaké je dáno základními rizikovými faktory. Pokud

je to možné, doporučujeme pátrat po přítomnosti subklinického orgánového poškození; z hlediska nákladů a přínosu pro pacienta je nejméně nákladově náročné vyšetření albuminurie.

Léčebné postupy V léčbě hypertenze využíváme jak léčby farmakologické, tak i léčby nefarmakologické. 1. Nefarmakologická léčba Nefarmakologická léčba je nedílnou součástí léčby všech nemocných s hypertenzí (tabulka č. 6) a její principy mají být vysvětleny každému jedinci, u něhož naměříme TK ≥ 140/90 mm Hg.

Tabulka č. 5 Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění použité ke stratiﬁkaci rizika podle projektu SCORE

Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika Jak již bylo výše uvedeno, prognóza nemocného s hypertenzí závisí na výši TK, na přítomnosti dalších rizikových faktorů aterosklerózy, subklinického orgánového poškození (tj. poškození cílových orgánů) a přidružených onemocnění. Pro prognózu onemocnění má větší význam TK dosažený léčbou než výchozí TK. Při určování celkového kardiovaskulárního (KV) rizika postupujeme podle barevných nomogramů vycházejících z projektu SCORE, který provádí odhad rizika fatálních kardiovaskulárních příhod. Nomogramy vycházejí z mortalitních dat České republiky a hodnot základních rizikov ých faktorů K V onemocnění získaných u reprezentativního vzorku české populace. Odhad KV rizika vychází z věku, pohlaví, kuřáckých zvyklostí, hodnot systolického TK a celkového cholesterolu nebo poměru celkového a HDL–cholesterolu, který se používá pouze u osob se sníženou koncentrací HDL–cholesterolu (< 1,0 mmol/l u mužů; < 1,2 mmol/l u žen). Tento odhad podle nomogramů provádíme u asymptomatických jedinců, tj. v rámci primární prevence. Za vysoké riziko je považována hodnota ≥ 5 %, tj. pravděpodobnost úmr-

100

věk pohlaví kouření hodnoty systolického TK hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/HDL–cholesterol Subklinické orgánové poškození EKG známky hypertrofie levé komory srdeční: RaVL ≥ 8 mm, Cornellův index (RaVL + SV3) > 20 mm u žen, 28 mm u mužů, Sokolow–Lyonův index > 35 mm; echokardiografické známky změn navozených hypertenzí: zvýšení tloušťky stěn a hmotnosti levé komory, remodelace, systolická a diastolická dysfunkce sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny: tloušťka intimy–medie společné karotidy ≥ 0,9 mm, nebo přítomnost aterosklerotického plátu aortální (karotidofemorální) rychlost pulzové vlny*: ve věku do 49 let: ≥ 8,2 m/s při TK < 140/90 mm Hg, ≥ 10,8 m/s při TK ≥ 140/90 mm Hg ve věku od 50 let: ≥ 12,1 m/s při TK < 140/90 mm Hg, ≥ 15,2 m/s při TK ≥ 140/90 mm Hg poměr kotníkového a brachiálního systolického TK ≤ 0,9 nízká glomerulární filtrace: < 1,5 ml/s/1,73 m2= 90 ml/min/1,73 m2 mikroalbuminurie: 30–300 mg/24 h nebo poměr albumin/kreatinin M ≥ 22, Ž ≥ 31 mg/g kreatininu Manifestní kardiovaskulární a renální onemocnění cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení, tranzitorní ischemická ataka postižení srdce: infarkt myokardu, angina pectoris, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie, pokles renálních funkcí: < 1 ml/s/1,73 m2 = 60 ml/min/1,73 m2, proteinurie > 300 mg/24 h postižení tepenného systému: hemodynamicky významná stenóza nebo uzávěr karotid, ischemická choroba dolních končetin, aneuryzma aorty pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily

kardiologie Nemocného lze sledovat po určitou dobu bez farmakologické léčby a zhodnotit účinnost režimových opatření; doba sledování ovšem závisí na rizikovosti nemocného a hodnotách STK a DTK. Farmakologická léčba – obecně Podle v ýsledků velkých metaanalýz účinná léčba hypertenze významně přispívá ke snížení kardiovaskulární (o 16 %) a cerebrovaskulární mortality (až o 42 %). Léčba hypertenze příznivě ovlivňuje albuminurii a proteinurii

a zpomaluje pokles renálních funkcí u nemocných s diabetickou i nediabetickou nefropatií. Algoritmus zahajování farmakologické léčby hypertenze a vysokého normálního krevního tlaku je uveden v tabulce č. 7. Rozhodujícími indikačními faktory farmakoterapie jsou hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku, celkové kardiovaskulární riziko a přítomnost nebo nepřítomnost subklinického orgánového poškození či manifestního KV a/nebo renálního

Tabulka č. 6 Nefarmakologická léčba hypertenze snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou omezení soli na příjem kolem 5–6 g/den dostatečná aerobní tělesná aktivita (30–45 min 3–4× týdně) omezení konzumace alkoholu (u mužů do 30 g/den, u žen do 20 g/den) zanechání kouření zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených vynechání nebo omezení léků podporujících retenci sodíku a vody, zvláště nesteroidní antiﬂogistika, sympatomimetika, kortikoidy, hormonální antikoncepce u citlivých žen

Tabulka č. 7 Algoritmus zahajování farmakologické léčby u hypertenze TK ≥ 180/110 mm Hg Léčba ihned TK 160–179/100–109 mm Hg opakovaně Léčbu zahájit do 1 měsíce nebo léčbu zahájit ihned při přítomnosti (či již při podezření na přítomnost): • subklinického orgánového poškození • manifestního KV či renálního onemocnění • DM • metabolického syndromu • SCORE ≥ 5 % TK 140–159/90–99 mm Hg opakovaně Léčbu zahájit do 1 měsíce u: • subklinického orgánového poškození • manifestního KV či renálního onemocnění • DM • metabolického syndromu • SCORE ≥ 5 % v ostatních situacích lze s farmakoterapií vyčkat po dobu 3 měsíců • v případě trvajícího TK > 140/90 mm Hg zahájit farmakologickou léčbu TK 130–139/85–89 mm Hg opakovaně Zahájit léčbu ve speciﬁckých situacích (viz text)

onemocnění, či podezření na tyto SOP nebo přidružená onemocnění. Příznivý vliv antihypertenzní farmakologické léčby na výskyt KV příhod byl prokázán v mnoha studiích. Léčba hypertenze snižuje především výskyt cévních mozkových příhod (CMP) a srdečního selhání, v menší míře také výskyt ICHS, renálního selhání a ﬁbrilace síní. Tato léčba také prokazatelně snižuje KV i celkovou mortalitu. Prospěšnost léčby je prokázána u různých forem hypertenze včetně hypertenze ve stáří a izolované systolické hypertenze. Nejméně důkazů máme pro mírnou hypertenzi spojenou s nízkým KV rizikem. I u těchto nemocných však doporučujeme zahájit léčbu, pokud nefarmakologická opatření nevedou k poklesu TK pod hodnotu 140/90 mm Hg. Zahájení farmakologické léčby Farmakologickou léčbu zahajujeme neprodleně u všech nemocných se systolickým TK > 180 nebo diastolickým TK > 110 mm Hg bez ohledu na jejich celkové kardiovaskulární riziko nebo přítomnost poškození cílových orgánů. U pacientů se systolickým krevním tlakem v rozmezí TK > 160–179 nebo diastolickým TK > 100–109 mm Hg do 1 měsíce nebo ihned při subklinickém orgánovém poškození, manifestním kardiovaskulárním či renálním onemocnění, diabetes mellitus, metabolickém syndromu či SCORE ≥ 5% či ihned již při podezření na uvedená SOP či přidružená onemocnění. Ostatní viz tabulka č. 7. Farmakologická léčba — monoterapie vs kombinační léčba Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií nebo kombinací 2 léků v nízké dávce. Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u 30 % nemocných, u ostatních můžeme dosáhnout normalizace TK kombinací 2 i více antihypertenziv. Kombinační léčbu 2 antihypertenzivy v nižší dávce anebo ﬁxní kombinací upřednostňujeme při zahajování farmakologické léčby, pokud iniciální hodnoty TK jsou 160 a/nebo 100 mm Hg a více anebo pokud jsou cílové hodnoty TK kolem 130/80 mm Hg. Důvody, proč kombinační léčbu dnes

101

kardiologie doporučujeme i pro zahájení farmakoterapie, jsou následující: a) kombinační léčba je mnohem účinnější než monoterapie, b) u v ysoce rizikového nemocného může být rozhodující, jak rychle dojde k normalizaci TK, c) adherence nemocného k léčbě závisí mj. na důvěře ve schopnost dosáhnout brzy cílových hodnot. K úspěšnosti léčby přispívá užití ﬁxních kombinací dvou léků v jediné tabletě, neboť menší počet tablet a jednoduché léčebné schéma přispívá k dobré spolupráci nemocného. Výhodné jsou kombinace dvou látek v různých dávkách umožňující navýšení nebo snížení jedné či obou substancí. Další terapeutické kroky (navyšování dávky, přidání dalšího preparátu) se provádějí nejdříve s odstupem 4–6 týdnů s výjimkou urgentních situací. Cíle léčby hypertenze Obecným cílem je snížit riziko vzniku KV příhod. Proto kromě snížení TK vždy zvažujeme režimové či farmakologické ovlivnění dalších rizikových faktorů. Co se týká cílového TK, je obecnou zásadou jej snížit pod hodnotu 140/90 mm Hg u všech pacientů s hypertenzí. Některé skupiny nemocných mají výrazný prospěch z přísné kontroly TK. Jsou to zejména nemocní s diabetes mellitus (DM) 2. typu, diabetici 1. typu s mikroalbuminurií, nemocní s poruchou funkce ledvin, po CMP a obecně jedinci s manifestní aterosklerózou. Ve studiích zabývajících se přísnou kontrolou TK u těchto zvlášť rizikových nemocných byly hodnoty TK dosaženého léčbou velmi rozdílné, a proto u nich nelze jednoznačně určit hodnotu cílového TK. Předpokládáme, že cílová hodnota se pohybuje kolem 130/80 mm Hg. Při dosažení nízkého TK se zvyšuje pravděpodobnost nežádoucích účinků léčby, např. výskyt symptomatické hypotenze, vzestup draslíku při použití ACE–inhibitorů nebo sartanů apod. Proto musíme u takového nemocného provádět časté klinické i laboratorní kontroly, pomalu navyšovat dávky léků, sledovat snášenlivost léčby a výskyt nežádoucích účinků.

102

Otázka, zda snižováním TK na velmi nízké hodnoty můžeme nemocnému zvýšit riziko KV příhod – tzv. fenomén J křivky – zůstává předmětem diskuzí. Tento jev je nejpravděpodobnější u nemocných s pokročilou koronární aterosklerózou, kde teoreticky hrozí hypoperfúze koronárního řečiště, avšak ani u těchto nemocných nejsou výsledky studií jednoznačné. Pokud tedy léčbu vedeme citlivě, pravděpodobnost zvýšení rizika se zdá být malá i při dosažení hodnot kolem 120/75 mm Hg. Hranice, pod kterou může být snížení TK škodlivé, může být rozdílná v závislosti na celkovém stavu nemocného. Obecně platí, že nízký TK dosažený léčbou (např. < 110/60 mm Hg) je často dobře tolerován u mladých a zdravých jedinců. Naopak u nemocných ve vyšším věku a s významnými komorbiditami již může být tolerance těchto hodnot špatná, proto jsme u nich při léčbě obezřetní a volíme individuální přístup. Výběr jednotlivých antihypertenziv Při farmakoterapii hypertenze pro monoterapii i kombinační léčbu užíváme v první řadě přípravky ze skupin, pro které jsou k dispozici data ze studií vyhodnocujících morbiditu a mortalitu na KV příhody. Největší dostupné metaanalýzy neprokázaly žádné klinicky významné rozdíly mezi lékovými skupinami. Současné doporučené postupy proto znovu potvrzují 5 základních tříd antihypertenziv: inhibitory ACE, AT1–blokátory, antagonisty kalcia, diuretika (thiazidová, chlorthalidon a indapamid) a beta–blokátory jako lékové skupiny vhodné pro zahájení a udržování antihypertenzní léčby, ať již v monoterapii nebo v některých kombinacích. Hlavním mechanismem přínosu antihypertenzní léčby je snížení TK jako takového a účinky na speciﬁcké sledované parametry různých léčiv jsou podobné nebo se liší pouze málo. Všechny skupiny antihypertenziv mají své přednosti, ale i kontraindikace. Dalšími účinnými antihypertenzivy jsou i centrálně působící látky a alfa–blokátory, které jsou vhodné teprve tehdy, když se nedaří dosáhnout úspěšné

léčby hypertenze pomocí základních antihypertenziv ani při použití jejich kombinací. U těchto antihypertenziv chybějí důkazy z klinických studií o příznivém ovlivnění KV mortality, a proto je používáme výhradně pro kombinační léčbu. Při výběru antihypertenziva bereme v úvahu také další vlastnosti preparátů, jako je jejich vliv na metabolické a hemodynamické parametry nebo renální funkce. Používáme především dlouhodobě působící antihypertenziva, která jsou podávána jen 1x denně a mají dostatečný účinek po celých 24 hodin. Mohou tak příznivě ovlivnit zvýšený vznik cerebrovaskulárních příhod v pozdních nočních hodinách a koronárních příhod v ranních hodinách. Indikace a kontraindikace základních skupin antihypertenziv jsou uvedeny v tabulce č. 8, přehled dalších antihypertenziv je sumarizován v tabulce č. 9. Přehled jednotlivých tříd antihypertenzních látek a) Základní antihypertenziva Inhibitory angiotenzin I –konvertujícího enzymu ACE–inhibitory se staly univerzálními antihypertenziv y. Mají vedle svého antihypertenzního účinku i kardioprotektivní, vazoprotektivní a renoprotektivní efekt a příznivé účinky na metabolismus cukrů. Zlepšují prognózu u vysokorizikových nemocných s ICHS, CMP, periferní aterosklerózou nebo u diabetiků. ACE–inhibitory snižují rovněž riziko nově vzniklého diabetu 2. typu. Jejich nejdůležitější kontraindikace je hypertenze v těhotenství – podávání by vedlo ke zpomalení vývoje až k agenezi ledvin u plodu. Proto jsou nevhodné také u žen ve fertilním věku, které plánují otěhotnění. Nejčastějším nežádoucím účinkem je neproduktivní, suchý kašel. Je dán zpomaleným odbouráváním bradykininu a následnou kongescí plic. Během léčby ACE–inhibitory je vhodné monitorování hladin draslíku, urey a kreatininu. Podávání ACE–inhibitorů u renovaskulární hypertenze na podkladě jednostranné stenózy a u osob s renální insuﬁciencí vyžaduje opatrný postup a časté laboratorní kontroly. Léčbu zahajujeme obvykle menšími dávkami a dáv-

kardiologie ky jen pozvolna zvyšujeme. Captopril má krátký biologický poločas, a proto není vhodným lékem pro chronickou terapii hypertenze. Je však lékem volby u urgentních stavů. Rovněž enalapril by bylo nutno podávat 2× denně, a proto volíme pro dlouhodobou léčbu modernější preparáty. Inhibitory receptorů angiotenzinu II, typ AT1 AT1–blokátor y neboli sartany jsou

rovněž v současné době univerzálními antihypertenzivy a je možné je využít k léčbě hypertenze ve stejných indikacích jako ACE–inhibitory. Také kontraindikace jsou stejné. Sartany nevyvolávají kašel jako ACE–inhibitory. Mají ze všech antihypertenziv nejméně nežádoucích účinků a nemocní léčení sartany v ykazují nejlepší dlouhodobou perzistenci na léčbě. Během léčby AT1–blokátory je vhodné monitorování hladin draslíku, urey a kreatininu.

Blokátory kalciových kanálů Blokátory kalciových kanálů (BKK) jsou také univerzálními antihypertenzivy. Snižují TK navozením systémové vazodilatace, přesto dlouhodobě působící preparáty nevyvolávají ortostatickou hypotenzi. Neovlivňují negativně metabolismus lipidů a glycidů, nevedou k bronchokonstrikci a příznivě ovlivňují průtok krve ledvinou a periferním řečištěm. Jejich praktickou výhodou je fakt, že během léčby nemusíme

Tabulka č. 8 Použití základních skupin antihypertenziv – indikace a kontraindikace Kontraindikace

Skupina antihypertenziv

Indikace: vhodné typy hypertenze a konkomitantní stavy podporující jejich užití

Absolutní

Relativní

ACE-inhibitory

Všechny typy hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství Diabetická a nediabetická nefropatie Hypertroﬁe levé srdeční komory Systolická dysfunkce levé komory Městnavé srdeční selhání Stav po infarktu myokardu Zvážit u ﬁbrilace síní

Těhotenství Hyperkalemie Bilaterální stenóza renálních tepen Angioneurotický edém v anamnéze

Ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

Blokátory AT 1-receptorů

Těhotenství Hyperkalemie Bilaterální stenóza renálních tepen

Ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

Blokátory kalciových kanálů dihydropyridinového typu

Všechny typy hypertenze, zvláště: — hypertenze ve stáří — izolovaná systolická hypertenze — hypertenze v těhotenství Angina pectoris Ischemická choroba dolních končetin Aterosklerotické postižení karotid Tepenné spazmy (např. Raynaudův fenomén)

Tachyarytmie Srdeční selhání

Blokátory kalciových kanálů: verapamil a diltiazem

Stejné jako pro BKK dihydropyridinového typu, navíc supraventrikulární tachykardie

A-V blokáda 2. a 3. stupně a jiné závažné bradyarytmie Srdeční selhání

Sulfonamidová nethiazidová a thiazidová diuretika

Hypertenze u starších osob Izolovaná systolická hypertenze Hypertenze u černošské populace Chronické srdeční selhání

Dna Renální insuﬁcience

Těhotenství Porucha metabolismu glycidů (neplatí pro indapamid)

Kličková diuretika

Hypertenze při renální insuﬁcienci Srdeční selhání

Antagonisté mineralokortikoidních receptorů

Rezistentní hypertenze Hypertenze při primárním hyperaldosteronismu Chronické srdeční selhání

Renální selhání Hyperkalemie Těhotenství

Chronická obstrukční plicní nemoc Sportovci a fyzicky aktivní pacienti

Beta-blokátory

Hypertenze se známkami zvýšené sympatické aktivity, hyperkinetické cirkulace Hypertenze v těhotenství Angina pectoris Stavy po infarktu myokardu Chronické srdeční selhání s postupnou titrací dávek* Tachyarytmie

Astma bronchiale A-V blokáda 2. a 3. stupně a jiné závažné bradyarytmie

*carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol

103

kardiologie provádět žádné speciální laboratorní kontroly. BKK jsou zvlášť vhodné pro léčbu hypertenze ve stáří a izolované systolické hypertenze. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou periferní otoky a návaly krve v obličeji (ﬂush). Jsou závislé na dávce a často ustoupí po jejím snížení. Krátkodobě působící dihydropyridiny jsou dnes nevhodné nejen pro chronickou léčbu, ale nejsou doporučovány ani pro akutní situace. Blokátory kalciových kanálů typu verapamilu a diltiazemu jsou nevhodné k léčbě hypertenze provázené srdeční slabostí nebo poruchami atrioventrikulárního vedení pro jejich negativně inotropní a negativně chronotropní účinek. Diuretika Mezi základní antihypertenziva patří především sulfonamidová diuretika, která dle chemické struktury dělíme na thiazidová, např. hydrochlorothiazid, a nethiazidová (též thiazidům podobná diuretika nebo thiazidová analoga), např. indapamid a chlortalidon. Jde o saluretika s dlouhodobým účinkem, působící v distálním tubulu ledvin. Kromě účinku v ledvinách mají také vazodilatační účinek (ten je patrně nejsilnější u preparátů typu indapamidu). Tyto léky užíváme s výhodou při léčbě hypertenze ve stáří, protože starší organismus se hůře vyrovnává se solnou náloží vzhledem k tomu, že s věkem ubývá nefronů. Jejich největší použití je v kombinační léčbě, protože potencují účinek dalších antihypertenziv.

Nežádoucí účinky, především hypokalemie, hyperurikemie a hyponatremie, jsou silně závislé na dávce, a proto se snažíme používat menší dávky oproti dřívějším zvyklostem, tj. takové, které jsou na dolní hranici terapeutického rozmezí; u těžké hypertenze jsou však vysoké dávky v rámci kombinační léčby namístě. Z dlouhodobého hlediska je důležitý zejména negativní vliv na metabolismus glycidů – ten je nejsilnější u thiazidů a existuje též u chlortalidonu. Indapamid byl jako jediný preparát úspěšně testován v prospektivní studii u diabetiků (v kombinaci s ACE–inhibitorem). Některá data naznačují, že hydrochlorothiazid má kromě zhoršování tolerance glycidů také menší antihypertenzní účinnost a dle některých analýz méně ovlivňuje mortalitu než chlortalidon. Proto je vhodné vždy na prvním místě zvážit použití thiazidům podobných diuretik, u osob s poruchou glycidového metabolismu zejména diuretik typu indapamidu. Kličková diuretika (furosemid) se používají jako antihypertenziva pouze při významně snížené glomerulární ﬁltraci (pod 0,5 ml/s/1,73 m2), kdy sulfonamidová diuretika jsou neúčinná, a dále jako společná léčba hypertenze a závažného městnavého srdečního selhání. Antagonisté mineralokortikoidních receptorů nepatří mezi základní antihypertenziva a používají se jen ve speciálních situacích. Je to u hypertenze rezistentní na léčbu, kdy ani podávání

tří preparátů nevede k úspěšné kontrole TK (obvyklá dávka je 12,5–25 mg spironolaktonu) a dále při konzervativní léčbě primárního hyperaldosteronismu, kde se používají vyšší dávky spironolaktonu (25–150 mg denně); v případě intolerance spironolaktonu je nutné podávat eplerenon v obvyklé dávce 50 mg 1x denně. Další kalium šetřící diuretika (amilorid) rovněž nepatří mezi základní antihypertenziva a mají své místo jen v kombinační léčbě. Beta–blokátory Blokátory β–receptorů je nutno nadále považovat za skupinu základních antihypertenziv, neboť mají data z mortalitních studií, ale jejich postavení je oslabeno vyšším výskytem nežádoucích účinků a menším ovlivněním rizika CMP. Antihypertenzní účinnost beta–blokátorů je nižší především u hypertenze ve stáří. Ze všech základních antihypertenziv beta–blokátory nejméně snižují centrální (aortální) TK. Jejich vliv na morbiditu a mortalitu byl studován ve velkém počtu studií a byla publikována celá řada metaanalýz. Poslední velká metaanalýza zkoumající vliv základních antihypertenziv ve srovnání s placebem ukázala, že beta–blokátory podávané hypertonikům snižují výskyt cévních mozkových příhod o 17 % (diuretika o 27 % a ACE– inhibitory o 35 %) a výskyt všech KV příhod o 11 % (diuretika o 30 % a ACE– inhibitory o 24 %). Snížení KV rizika pomocí beta–blokátorů je tedy menší,

Tabulka č. 9 Indikace a kontraindikace dalších antihypertenzních látek Skupina antihypertenziv

Indikace: typy hypertenze a konkomitantní stavy podporující jejich užití

Alfa-blokátory

Rezistentní hypertenze Hypertenze při feochromocytomu (spolu s beta-blokátory) Benigní hypertroﬁe prostaty Renální insuﬁcience Metabolické odchylky Metyldopa: Hypertenze v těhotenství

Centrálně působící látky

Ostatní centrálně působící látky: Hypertenze s psychickou tenzí Renální insuﬁcience Metabolické odchylky

Tyto skupiny léků se používají pouze v rámci kombinační léčby s výjimkou metyldopy, která se užívá také v monoterapii hypertenze při těhotenství

104

Kontraindikace Absolutní

Relativní

Ortostatická hypotenze

Srdeční selhání Těhotenství

Srdeční selhání, deprese Těhotenství

telmisartanum/hydrochlorothiazidum

1. generický telmisartan kombinovaný s hydrochlorothiazidem v ČR. (1)

= Snadná

titrace dávky

LNT 04/2014, Czech Republic, 2014-I-KK001A4.

Základní informace pro předpis léčivého přípravku: (připraveno podle schváleného Souhrnu údajů o přípravku) Název přípravku: Tolucombi 40 mg/12,5mg tablety, Tolucombi 80 mg/12,5mg tablety, Tolucombi 80 mg/25mg tablety. Složení: Jedna tableta obsahuje telmisartanum 40mg a hydrochlorothiazidum 12,5mg nebo telmisartanum 80mg a hydrochlorothiazidum 12,5mg nebo telmisartanum 80mg a hydrochlorothiazidum 25mg. Indikace: Léčba esenciální hypertenze u dospělých, u nichž nedochází k dostatečné úpravě krevního tlaku při použití samotného telmisartanu. Dávkování a způsob podání: Tolucombi by měli užívat pacienti, jejichž krevní tlak není odpovídajícím způsobem upraven samotným telmisartanem. Ještě před přechodem na podávání fixní kombinace dávek se doporučuje provést individuální titraci jeho dvou složek. Pokud je to klinicky vhodné, lze zvážit přímý přechod z monoterapie na fixní kombinaci dávek. Tolucombi 40 mg/12,5mg lze podávat 1x denně pacientům, jejichž krevní tlak není odpovídajícím způsobem upraven telmisartanem 40mg. Tolucombi 80 mg/12,5mg lze podávat 1x denně pacientům, jejichž krevní tlak není odpovídajícím způsobem upraven telmisartanem 80mg. Tolucombi 80 mg/25mg lze podávat 1x denně pacientům, jejichž krevní tlak není odpovídajícím způsobem upraven přípravkem Tolucombi 80 mg/12,5mg nebo pacientům, kteří byli dříve stabilizováni při podání telmisartanu a hydrochlorothiazidu odděleně. U pacientů s poruchou funkce ledvin se doporučuje se pravidelná kontrola renální funkce. U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater by dávkování nemělo přesáhnout 1 tabletu přípravku Tolucombi 40 mg/12,5mg 1x denně. Bezpečnost a účinnost přípravku Tolucombi u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nebyla stanovena. Tablety Tolucombi se užívají 1x denně perorálně a mají se podávat s tekutinami, s jídlem nebo bez jídla. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypersenzitivita na jiné látky příbuzné sulfonamidům. 2. a 3. trimestr těhotenství. Cholestáza a biliární obstrukční onemocnění. Závažná porucha funkce jater. Závažná porucha funkce ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min). Současné podávání telmisartanu s aliskirenem je kontraindikováno u pacientů s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Refrakterní hypokalémie, hyperkalcémie. Zvláštní upozornění: Může nastat symptomatická hypotenze, zvláště po první dávce, a to u pacientů s deplecí objemu a/nebo sodíku. U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisí především na aktivitě systému renin-angiotenzin-aldosteron (např. u pacientů se závažným městnavým srdečním selháním či u pacientů se závažným renálním onemocněním včetně stenózy renálních arterií), je podání přípravků ovlivňujících systém renin-angiotenzin-aldosteron spojeno s akutní hypotenzí, hyperazotémií, oligurií nebo vzácně s akutním selháním ledvin. Přípravek se nedoporučuje u pacientů s primárním hyperaldosteronismem. Opatrnosti u pacientů s aortální a mitrální stenózou či s obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií. Léčba thiazidy může zhoršit glukózovou toleranci, zatímco u pacientů s diabetem léčených inzulinem nebo antidiabetiky a telmisartanem se může objevit hypokalémie. Diuretická terapie thiazidy je spojena s nárůstem hladiny cholesterolu a triglyceridů; U některých pacientů může při podávání thiazidových diuretik dojít k hyperurikémii nebo k vyvolání manifestní dny. Thiazidy, včetně hydrochlorothiazidu, mohou vést k poruchám vodní a elektrolytové rovnováhy (včetně hypokalémie, hyperkalcémie, hyponatrémie, hypochlorémické alkalózy a hypomagnesémie). Pacienti se vzácnými vrozenými poruchami fruktózové intolerance a/nebo vzácnými vrozenými poruchami galaktózové intolerance, s laktázovou deficiencí typu Lapp nebo glukózo-galaktózovou malabsorpcí by neměli užívat tento lék. Stejně jako u jiných antihypertenziv může přílišné snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním postižením vyvolat infarkt myokardu nebo CMP. Byla popsána exacerbace nebo aktivace systémového lupus erythematodes, byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí. Hydrochlorothiazid může vyvolat reakce přecitlivělosti, které vedou k akutní přechodné myopii a k akutnímu glaukomu s úzkým úhlem. Interakce: Lithium, jiná kaliuretická diuretika, laxativa, kortikosteroidy, ACTH, amfotericin, karbenoxolon, sodná sůl penicilinu G, kyselina salicylová a její deriváty, inhibitory ACE, draslík šetřící diuretika, přípravky obsahující draslík, náhražky soli obsahující draslík, cyklosporin nebo jiné léčivé přípravky, jako je heparin sodný. Dále digitalisové glykosidy, antiarytmika a s následně uvedenými léčivými přípravky vyvolávajícími torsade de pointes (které zahrnují některá antiarytmika), přičemž hypokalémie je predispozičním faktorem vzniku torsade de pointes (antiarytmika třídy I.a (např. chinidin, hydrochinidin, disopyramid), antiarytmika třídy III. (např. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid), některá antipsychotika (např. thioridazin, chlorpromazin, levomepromazin, trifluoperazin, cyamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol), jiná: (např. bepridil, cisaprid, difemanil, erytromycin IV, halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, terfenadin, vincamin IV). Dále digoxin, perorální antidiabetika a inzulin, metformin, cholestyramin a kolestipolové pryskyřice, NSA, ramipril, noradrenalin, tubokurarin), léčivé přípravky užívané k léčbě dny, soli kalcia, betablokátory, diazoxid, atropin, biperiden, amantadin, cyklosfosfamid, methotrexat, baklofen, amifostin. Těhotenství a laktace: Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje. Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II je během druhého a třetího trimestru těhotenství kontraindikováno. Používání přípravku Tolucombi během kojení se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem je závrať. Vzácně (≥1/10 000 až <1/1 000) se může objevit závažný angioedém. Méně časté (≥1/1 000 až <1/100): Hypokalémie, úzkost, synkopa, parestezie, tachykardie, arytmie, hypotenze, ortostatická hypotenze, dyspnoe, průjem, sucho v ústech, flatulence, bolesti zad, svalové spasmy, myalgie, erektilní dysfunkce, bolest na hrudi, zvýšení kyseliny močové v krvi, infekce horních cest dýchacích, infekce močových cest včetně zánětů močového měchýře, anémie, hyperkalémie, bradykardie, kašel, porucha funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin), slabost (asthenie). Balení: 28 tablet po 40mg telmisartanu a 12,5mg hydrochlorothiazidu nebo 80mg telmisartanu a 12,5 hydrochlorothiazidu mg nebo 80mg telmisartanu a 25mg hydrochlorothiazidu. Doba použitelnosti: 2 roky. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Datum poslední revize textu SPC: září 2013. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Registrační čísla: Tolucombi 40 mg/12,5mg tablety: EU/1/13/821/004, Tolucombi 80 mg/12,5mg tablety: EU/1/13/821/014, Tolucombi 80 mg/25mg tablety: EU/1/13/821/024. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku (SPC). Na trhu nemusí být všechny uvedené síly přípravků. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel. /zázn./fax: +420 221 115 150, e-mail: info@krka.cz Literatura: 1. IMS, IMS Dataview 3/2014.

Krka ČR, s.r.o., Sokolovská 79/192, 186 00 Praha 8 - Karlín, Tel. +420 221 115 115, Fax +420 221 115 116, www.krka.cz, info.cz@krka.biz

kardiologie Tabulka č. 10 Použití dvojkombinací/fixních kombinací antihypertenziv Dvojkombinace

Vhodné užití

ACE–inhibitor/AT1–blokátor + blokátor kalciových kanálů

Dvojkombinace s nejširším použitím, vhodná zejména u hypertenze s vysokým kardiovaskulárním rizikem, zvláště spojené s manifestní aterosklerózou, nefropatií, metabolickým syndromem a diabetem mellitem. Hypertenze starších osob

ACE–inhibitor/AT1–blokátor + sulfonamidové nethiazidové/ thiazidové diuretikum

Stav po CMP (indapamid) Hypertenze s hypertroﬁí levé srdeční komory Hypertenze u DM 2. typu a nefropatie (indapamid při glomerulární ﬁltraci > 0,5 ml/s/1,73 m 2)

ACE–inhibitor/AT1–blokátor + beta–blokátor

Hypertenze + chronická ischemická choroba srdeční

Alfa–blokátor + beta–blokátory

Hypertenze při feochromocytomu

Hypertenze + chronické srdeční selhání*

* vybrané beta–blokátory – viz tab. č. 8

přesto je statisticky významné. Mezi známé nežádoucí účinky patří různé poruchy rytmu vyplývající z jejich negativně chronotropního účinku a dále bronchospazmy, které vznikají zvláště po neselektivních beta–blokátorech. Z dlouhodobého hlediska je důležité negativní ovlivnění lipidového a glycidového metabolismu. Beta–blokátory navozují periferní vazokonstrikci, a proto se za relativní kontraindikaci považovala periferní ateroskleróza. Novější analýzy neprokázaly nepříznivý vliv u nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin. Je třeba zdůraznit, že beta–blokátory jsou heterogenní skupinou léků. Ve většině studií však byl použit atenolol, který nemá dostatečně dlouhý biologický poločas a ze skupiny kardioselektivních beta–blokátorů vykazuje nejmenší kardioselektivitu. Proto bychom měli preferovat vysoce kardioselektivní přípravky s dlouhým biologickým poločasem, např. nebivolol, bisoprolol, metoprolol, betaxolol nebo celiprolol. Výhodou některých léků může být jejich současné působení na α–receptory, zprostředkující periferní vazodilataci, např. u carvedilolu. Těžiště použití beta–blokátorů v současné době je v kombinační léčbě, zejména u hypertenze spojené s manifestní ICHS a/nebo chronickým srdečním selháním, případně s významnou dysfunkcí levé srdeční komory. Beta– blokátory můžeme také použít v monoterapii, především u hypertoniků s hyperkinetickou cirkulací, typickou

106

pro počínající hypertenzi, a u hypertoniků s anxiózními stavy, neboť tyto látky mají psychorelaxační účinky. b) Další skupiny antihypertenziv Blokátory periferních α–receptorů jsou indikovány v kombinaci s ostatními antihypertenzivy v léčbě těžké nebo rezistentní hypertenze. Vhodnou indikaci představuje hypertenze + hypertroﬁe prostaty. Tyto látky by neměly být podávány nemocným s manifestním nebo latentním srdečním selháním. Hlavními nežádoucími účinky jsou ortostatická hypotenze a retence tekutin. Centrálně (nebo centrálně i periferně) účinkující antihypertenziva jsou pro svůj sedativní účinek vhodná jako součást kombinace antihypertenziv k léčbě hypertenze spojené s psychickou tenzí, dále pro léčbu renální hypertenze a hypertenze s metabolickými odchylkami. Metyldopa stále zůstává hlavním lékem pro perorální léčbu hypertenze v těhotenství (v monoterapii i kombinaci), protože má nejlepší bezpečnostní proﬁl. Centrálně působící agonisté imidazolinových receptorů I1 (moxonidin, rilmenidin) způsobují méně nežádoucích účinků (sedace, sucho v ústech) a při náhlém vysazení nenavozují rebound fenomén. Jsou metabolicky neutrální. Z dalších perorálních antihypertenziv, které má jak centrální, tak i periferní α–lytický účinek, je urapidil, který je většinou používán v injekční formě u hypertenzních krizí za hospitalizace. Perorální forma je po-

užívána při více kombinační terapii, při terapii rezistentní hypertenze, ale též u pacientů s vyšší psychickou tenzí. Je metabolicky neutrální. Při náhlém vysazení není rovněž rebound fenomén. Pro praxi: obecně se centrální antihypertenziva, vzhledem ke své metabolické neutralitě, používají s výhodou při kombinační terapii hypertenze u pacientů s dalšími komorbiditami jako diabetes mellitus (DM), hyperlipoproteinémie (HLP), metabolický syndrom (MS), apod. Přímý inhibitor reninu (aliskiren) se jevil jako nadějné antihypertenzivum, neboť kromě TK výrazně ovlivnil proteinurii u diabetiků v menší studii, ale morbi–mortalitní studie ALTITUDE provedená u těchto nemocných byla předčasně zastavena pro vyšší výskyt nefatálních CMP u aktivně léčených osob. Další postavení tohoto léku v léčbě hypertenze závisí na výsledcích probíhajících studií. Dvojkombinace antihypertenziv Vhodné dvojkombinace základních tříd antihypertenziv (vhodných pro monoterapii i kombinační léčbu) jsou uvedeny na obrázku č. 3. Indikace dvojkombinací/ﬁxních kombinací antihypertenziv jsou uvedeny v tabulce č. 10). Kombinace betablokátorů a diuretik se považuje za méně vhodnou s ohledem na potenciální nežádoucí metabolické účinky. Dvojkombinace inhibitorů ACE a AT1–blokátorů nepatří u nekomplikované esenciální hypertenze mezi standardně doporučované. Tato dvojkombinace je vhodná jen u nemocných s renální dysfunkcí a významnou proteinurií. Dvojkombinace inhibitorů ACE (nebo AT1–blokátorů) a beta–blokátorů nemá významný aditivní antihypertenzní potenciál, ale je naopak velmi výhodná u pacientů s ICHS a se srdečním selháním. Zjevnou předností zahájení léčby monoterapií je, že se podává jediný lék, takže účinnost i nežádoucí účinky lze připisovat tomuto léku. Nevýhodou je skutečnost, že při nedostatečně účinné monoterapii může být nalezení alternativní monoterapie obtížné, a to může snižovat adherenci k léčbě. Navíc metaanalýza více než 40 studií prokázala, že kom-

kardiologie binace dvou léků z libovolných skupin antihypertenziv zvyšuje pokles TK víc než zv yšování dávky jednoho léku. Předností zahájení kombinační léčby je rychlejší odpověď (potenciálně přínosné u pacientů s vysokým rizikem), větší pravděpodobnost dosažení cílových hodnot TK u pacientů s vyšším TK a lepší adherence nemocného. Nedávno provedený průzkum skutečně prokázal, že u pacientů s kombinační léčbou dochází k menšímu počtu ukončení léčby než pacientů s jakoukoli monoterapií. Další předností je, že mezi různými lékovými skupinami existuje fyziologická a farmakologická synergie, což může nejen vysvětlit větší pokles TK, ale vést i k menšímu výskytu nežádoucích účinků a znamenat větší léčebný přínos než při užívání jediného léku. Podporuje se použití kombinací dvou antihypertenziv ve ﬁxních dávkách v jediné tabletě, protože snížení počtu denně užívaných tablet zlepšuje adherenci, která je bohužel v případě hypertenze nízká, a zvyšuje se procento pacientů s úpravou TK. Celkově lze znovu potvrdit doporučení ESH/ESC z roku 2007 zvážit zahájení léčby pacientů s vysokým rizikem nebo s výrazně vysokým vstupním TK formou kombinační léčby. Fixní či volnou dvojkombinaci antihypertenziv bychom měli zvažovat při hodnotách STK 160 mm Hg a výše, či DTK 100 mm Hg a výše.

Obr č. 3 Vhodné kombinace základních antihypertenziv

Blokátory kalciových kanálů

Thiazidům podobná/ thiazidová diuretika

ACE-inhibitory AT1-blokátory

Beta-blokátory

Plnou čarou jsou označeny doporučené kombinace, přerušovanou čarou kombinace s nižším aditivním antihypertenzním potenciálem (ACEI/AT1-blokátory + beta-blokátory) nebo s vyšším rizikem nežádoucích metabolických účinků (diuretika + beta-blokátory) nebo s nedostatečnými důkazy z prospektivních studií (blokátory kalciových kanálů + beta-blokátory; kombinace nondihydropyridinového BKK s beta-blokátorem je kontraindikována).

Trojkombinace antihypertenziv U závažné hypertenze je nutné podávat nejméně trojkombinaci, mnohdy i 4–7 kombinaci antihypertenziv. Součástí trojkombinací by mělo být vždy diuretikum. Nejvíce preferovanou trojkombinací je kombinace blokátorů renin–angiotenzinového systému (RAS), kam řadíme ACEi či AT1 blokátory, spolu s blokátory kalciového kanálu a diuretikem.

Léčba hypertenze u specifických skupin nemocných Hypertenze starších osob Krevní tlak měříme u starších vsedě i vstoje za účelem detekce ortostatické hypotenze. Cílový TK je stejně jako u mladších pod 140/90 mm Hg. V klinické praxi je však často obtížné těchto hodnot dosáhnout, zejména u izolované systolické hypertenze, a navíc řada studií hypertenze ve stáří měla za cílový systolický TK hodnotu 150 mm Hg (SHEP, Syst–Eur, HYVET, EWPHE). Proto u starších nemocných ve věku nad 65 let, kteří nemají závažnou komorbiditu (stav po CMP, diabetes mellitus apod.), nemusíme cílový TK pod 140/90 mm Hg chápat zcela striktně. Existují jednoznačné důkazy přínosu snížení TK antihypertenzní léčbou starších jedinců s počátečním STK ≥ 160 mm Hg sníženým na hodnoty < 150 mm Hg. O antihypertenzní léčbě je nicméně možno uvažovat, alespoň u osob mladších 80 let, již při počátečních hodnotách STK > 140 mm Hg. Léčbu zahajujeme nižšími dávkami antihypertenziv a navyšujeme je pomaleji než u mladých jedinců. Nicméně bychom měli léčit pacienty ve věku nad 80 let s nově zachycenou hypertenzí, neboť studie HYVET ukázala, že nemocní měli při léčbě založené na indapamidu (s ACE–inhibitorem jako lékem druhé volby) oproti placebu významně nižší výskyt srdečního selhání a nižší celkovou mortalitu. Existují důkazy ve prospěch podávání thiazidům podobných diuretik, antagonistů kalcia, inhibitorů ACE a AT1– blokátorů. Cerebrovaskulární onemocnění U nemocných po cévní mozkové příhodě (ischemické i hemoragické) vede

antihypertenzní léčba k významnému snížení rizika její recidivy. Léčba je indikována u hypertenze i u vysokého normálního TK. Nejvíce dokladů o cerebroprotektivitě je u ACE–inhibitorů v kombinaci s diuretiky typu indapamidu, lze použít také dihydropyridinové BKK nebo sartany. Ze základních antihypertenziv jsou nejméně účinné beta–blokátory. Antihypertenzní léčba zpomaluje rozvoj kognitivních poruch; nejvíce důkazů je pro dihydropyridinové BKK (zejména nitrendipin), data existují i pro ACE–inhibitory a AT1–blokátory. U akutní CMP není t. č. k dispozici jednoznačný důkaz o prospěšnosti snižování TK. Diabetes mellitus Nefarmakologická opatření jsou vhodná zejména u diabetes mellitus 2. typu, zvláště snížení hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity a snížení příjmu soli. Léčba se důrazně doporučuje u diabetiků s STK ≥ 140 mm Hg nebo DTK > 90 mm Hg; při hodnotách v rozmezí vysokého normálního TK není chybou zahájit léčbu, i když máme pro tento postup málo důkazů. Cílová hodnota DTK je 80–85 mm Hg. Jak hluboko pod 140 mm Hg má být cílová hodnota STK u diabetiků, není zatím známo. Diabetici mají v každém případě prospěch z důsledné kontroly hypertenze. Užitečné jsou všech skupiny antihypertenziv. Doporučují se inhibitory ACE nebo AT1–blokátory, zejména u nemocných s albuminurií nebo proteinurií. Nedoporučuje se rutinně podávat ACE–inhibitor spolu s AT1–blokátorem, protože tato kombinace má vyšší riziko nežádoucích účinků léčby. V kombinaci s blokátory RAS se často podávají dlouhodobě působící diuretika, z nichž nejvhodnější je indapamid, který nezhoršuje glycidový metabolismus. Antagonisté kalcia jsou užiteční zvláště v kombinaci s blokátorem RAS. Beta–blokátory jsou užitečné v kombinační léčbě, zvláště u pacientů s ICHS a se srdečním selháním. Chronická onemocnění ledvin (CKD) Nemocní s poruchou renálních funkcí mají vysoké riziko KV příhod. Cílem léčby je nejen snížení TK, ale i snížení

107

kardiologie albuminurie, ev. proteinurie, a intervence všech dalších rizikových faktorů včetně podávání statinů a antiagregační léčby. Lékem prvé volby jsou blokátory RAS (ACE–inhibitory nebo AT1–blokátory). Při glomerulární filtraci < 0,5 ml/ s/1,73 m2 jsou thiazidová i thiazidům podobná diuretika neúčinná a je nutné je zaměnit za kličková diuretika. Léčba ACE–inhibitory nebo AT1–blokátory je podávána nemocným ve všech stadiích chronické renální insuficience včetně nemocných v chronickém dialyzačním programu. U pokročilých stavů je zapotřebí začít léčbu nízkými dávkami a zvyšovat dávky pozvolna, protože při zahájení léčby může dojít k přechodnému zhoršení renálních funkcí a zvýšení hladin kalia. Antagonisty mineralokortikoidů nelze při CKD doporučit. Při CKD 5. stadia se hypertenze běžně vyskytuje u hemodialyzovaných pacientů a významným způsobem ovlivňuje přežití. Léčbu hypertenze u významnější renální dysfunkce a u renální dysfunkce u renovaskulární hypertenze by měl provádět PL ve spolupráci s nefrologem nebo zkušený hypertenziolog. Ischemická choroba srdeční a srdeční selhání Stav po infark t u myokardu ( IM ). U nemocných po IM časné podávání betablokátorů, ACE–inhibitorů nebo AT1– blokátorů snižuje riziko recidivy IM a úmrtí. Tyto protektivní vlastnosti mohou být i způsobeny specifickými vlastnostmi těchto antihypertenzních léků, a také potenciálně i vlastním snížením TK. Chronická ICHS, syndrom anginy pectoris. Antihypertenzní léčba je zde účinná, preferujeme betablokátory a dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů (BKK). Chronické srdeční selhání. Velkým přínosem léčiv snižujících TK u hypertoniků je prevence srdečního selhání. Výhodné je zde použití ACE–inhibitorů nebo AT1–blokátorů, beta–blokátorů (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol), kličkových či sulfonamidových diuretik a blokátorů mineralokortikoidních receptorů (spironolakton, event. eplerenon). BKK dihydropyridinového typu by měly být podávány

108

jen v případě těžké hypertenze, nezvladatelné výše uvedenými vhodnějšími antihypertenzivy, nebo při současném v ýskytu anginy pectoris; verapamil a diltiazem jsou kontraindikovány. Fibrilace síní Hypertenze je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vznik fibrilace síní. Tato arytmie významně zvyšuje riziko KV morbidity a mortality, zejména embolizační CMP. Správná kontrola TK je důležitá u nemocných s chronickou antikoagulační léčbou s ohledem na snížení rizika intracerebrálního a extracerebrálního krvácení. Nižší počet nově vzniklé fibrilace síní či jejích recidiv byl popsán při dlouhodobé léčbě AT1–blokátory nebo ACE–inhibitory, zejména u pacientů po IM a se srdečním selháním. U permanentní fibrilace síní jsou preferované léky, které zároveň kontrolují tepovou frekvenci, tedy beta–blokátory nebo verapamil. Nižší počet nově vzniklé fibrilace síní či jejích recidiv byl popsán při dlouhodobé léčbě AT1–blokátory nebo ACE–inhibitory. U permanentní fibrilace síní jsou preferované beta-blokátory nebo verapamil. Hypertrofie levé komory Se snížením TK těsně souvisí zmírnění HLK. Bylo však prokázáno, že AT1–blokátory, inhibitory ACE a antagonisté kalcia jsou účinnější v regresi HLK než beta–blokátory při podobném snížení TK. Rezistentní hypertenze Rezistentní hypertenze je definována jako přetrvávající TK ≥ 140/90 mmHg navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně diuretik v maximálních tolerovaných dávkách. Je indikací k AMTK (ambulantní monitoring TK). Prevalence rezistentní hypertenze se pohybuje v rozmezí 5–30 %. Častou příčinou mylně diagnostikované rezistentní hypertenze je nedodržování předepsaného léčebného režimu. Skutečná rezistence je často spojena s DM 2. typu a obezitou. Může se jednat o sekundární hypertenzi, nejčastěji při primárním hyperaldosteronismu nebo při obstrukční spánkové apnoi,

může být také vyvolána současným podáváním léků zvyšujících TK, expanzí volumu při renální insuﬁcienci nebo při vysokém přívodu soli. Při vyhodnocení stavu nezapomínáme na ambulantní monitorování TK alespoň 1x ročně, protože až 1/3 nemocných s domněle rezistentní hypertenzí má průměrný TK za 24 hod v normálním rozmezí. Při skutečné rezistenci klademe důraz na podávání diuretika v maximální tolerované dávce, neboť nemocný je často vynechává. V případech poruchy renálních funkcí, kdy eGFR je nižší než 0,5 ml/sec., je nutné nahrazení thiazidových diuretik nebo chlortalidonu kličkovými diuretiky. Další léky volíme podle konkrétní klinické situace. Při podávání většího počtu antihypertenziv je možné podávat některé léky večer (zejména alfa–blokátory). Osvědčuje se přidání malé dávky spironolaktonu (12,5–25 mg denně). Pacienty s rezistentní hypertenzí je třeba důsledně sledovat. V poslední době se objevily nefarmakologické intervenční postupy, zejména provádění denervace renálního sympatiku. Metoda se zatím jeví jako bezpečná v horizontu dvou let po výkonu, ale její účinnost není spolehlivě prokázána. Proto jde zatím výhradně o výzkumnou metodu. Primární aldosteronismus Jde o nejčastější formu endokrinně podmíněné hypertenze. V dokumentovaných případech unilaterálního primárního aldosteronismu, vyvolaného buď aldosteron–produkovaným adenomem nebo unilaterální adrenální hyperplazií, je léčbou volby unilaterální laparoskopická adrenalektomie; léčba antagonisty mineralokortikoidů je indikována u pacientů s oboustranným postižením nadledvin. Je nutno najít nejnižší účinnou dávku spironolaktonu (blokátor mineralokortikoidních receptorů); incidence gynekomastie při užívání spironolaktonu závisí na dávce. Hypertenze v těhotenství Hypertenzi v těhotenství deﬁnujeme rovněž pomocí absolutních hodnot TK: systolický TK ≥ 140 mm Hg nebo diastolický TK ≥ 90 mm Hg. Léčba patří do rukou specialisty.

kardiologie Při v ýsk y tu hy pertenze v těhotenství je nutno nejprve zodpovědět otázku, o jaký typ hypertenze se jedná. Může jít o: • pre–existující hypertenzi, tj. hypertenzi diagnostikovanou před těhotenstvím nebo do 20. týdne těhotenství; nebo se může jednat o: • gestační hypertenzi, která se objevuje obvykle po 20. týdnu těhotenství. Ta je buď doprovázena proteinurií (tzv. preeklampsie), nebo se proteinurie nevyskytuje; dále se může jednat o: • gestační hypertenzi naroubovanou na dřívější hypertenzi; • neklasiﬁkovatelná hypertenze je taková, kdy o její povaze nemůžeme rozhodnout během těhotenství; jde především o ženy, které neznají svůj TK před těhotenstvím nebo chybějí údaje o hodnotě TK z 1. poloviny těhotenství. Nefarmakologická léčba má být zahájena u těhotných žen se systolickým TK ≥ 140 mm Hg nebo diastolickým TK ≥ 90 mm Hg. Krátkodobá hospitalizace může být zapotřebí k ověření diagnózy hypertenze. Režimová opatření zahrnují monitoraci stavu, omezení aktivit, ev. klid na lůžku. Nedoporučuje se omezení soli v potravě. Podobně není v těhotenství doporučována redukce hmotnosti, a to ani u obézních žen (nebezpečí nízké porodní hmotnosti a pomalejší následný růst). Na druhou stranu je vhodná dietní konzultace s cílem udržení přiměřeného hmotnostního přírůstku u žen s nadváhou či obezitou. Ten by v průběhu těhotenství neměl přesáhnout 6,8 kg. Farmakologická léčba Systolický TK ≥ 170 mm Hg nebo diastolický TK ≥ 110 mm Hg je považován za akutní situaci s nutností hospitalizace. Základem léčby je metyldopa, ev. labetalol (v p. o. formě není v České republice k dispozici). Blokátory kalciových kanálů jsou rovněž považovány za bezpečné. Beta–blokátory jsou považovány za méně účinné, ale lze je bezpečně podávat v pozdější fázi těhotenství.

Diuretika jsou doporučována v nízkých dávkách u pre–existující hypertenze, pokud byla podávána i před těhotenstvím. Podávání diuretik naopak není doporučováno u preeklampsie, která je provázena snížením plazmatického volumu. Za známky hrozící eklampsie se považují výrazné zvýšení TK, bolesti hlavy, poruchy vizu, krvácení do sítnice, exsudáty a edém papily, vysoká proteinurie, zvyšování kreatininu v plazmě, hyperurikemie. Pokles destiček pod 200 000/ml a zvýšení hepatálních enzymů (ALT, AST) jsou již projevy počínajícího HELLP syndromu (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) s velmi závažnou prognózou. Ženy s anamnézou gestační hypertenze, zejména s časným začátkem preeklampsie, mají vysoké riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění v pozdější fázi života (ICHS, cévní mozkové příhody, žilní trombózy a embolie, hypertenze). Měly by být proto pravidelně sledovány. Hypertenze a laktace Kojení nezvyšuje krevní tlak matky. Všechna antihypertenziva užitá matkou se vylučují do mateřského mléka. Většina z nich se vyskytuje ve velmi nízkých koncentracích (výjimku představují propranolol a nifedipin, které se vyskytují v obdobných koncentracích jako v plazmě matky). Proto kojení většinou nezakazujeme; v léčbě můžeme volit kombinace více léků ve velmi nízkých dávkách. Po dobu kojení tolerujeme vyšší cílové hodnoty TK pro nízké KV riziko většiny těchto žen.

Přídatná léčba Protidestičková léčba Protidestičková terapie (zejména kyselinou acetylsalicylovou v dávkách kolem 75–150 mg denně) je vhodná u pacientů s již prodělanou kardiovaskulární příhodou, neboť bylo prokázáno, že snižuje riziko cévní mozkové příhody a infarktu myokardu. U ostatních hypertoniků by měla být zvážena, pokud jsou ve zvláště vysokém riziku nebo mají renální insuﬁcienci. Zatímco u nemocných v sekundární prevenci

a ve vysokém KV riziku jasně převažuje přínos antiagregační léčby nad rizikem krvácení, u hypertoniků s nízkým KV rizikem je poměr přínosu léčby a jejího rizika velmi těsný. Proto se rutinní podávání nízké dávky ASA u hypertoniků bez manifestního KV onemocnění nedoporučuje. U hypertoniků je vhodné zahájit podávání nízkých dávek ASA až po dosažení uspokojivé kontroly krevního tlaku. Hypolipidemická léčba Stati ny podáv á me hy per ton i k ů m s 10letým rizikem fatální kardiovaskulární příhody ≥ 5 % dle tabulek SCORE, pokud nefarmakologickou léčbou nebylo dosaženo cílových hodnot (celkový cholesterol < 5,0 nebo LDL–cholesterol < 3,0 mmol/l). Pokud hypertonik má zároveň manifestní ICHS, periferní aterosklerózu, má diabetes nebo prodělal CMP, podáváme statiny tak, jak je doporučováno u příslušných onemocnění. Obecným cílem u těchto nemocných je dosáhnout hodnot celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l a LDL–cholesterolu < 2,5 mmol/l; velmi rizikoví nemocní s KV rizikem 10 % a v yšším mohou mít prospěch z ještě nižších hodnot (LDL–cholesterol < 1,8 mmol/ l). Při převažující hypercholesterolémii použití statinů, při hypertriglyceridemii podávání ﬁbrátů. Velmi často je však potřeba kombinační terapie statinů a ﬁbrátů k dosažení kompenzace dyslipidémie. Ze statinů preferujeme atorvastatin a rosuvastatin pro jejich lepší účinnost, bezpečnost a minimum interakcí. Fibráty by se měly indikovat při souběžné terapii statiny až při zvýšené hodnotě triglyceridů kolem 2,5 mmol/l. Nicméně nasazené molekuly statinů u pacientů, kde dosahujeme cílových hodnot, by měly být v této terapii zachovány.

Organizace péče o nemocné s hypertenzí Většina nemocných s hypertenzí je dispenzarizována a léčena praktickými lékaři, specializovanou péči o nemocné zajišťují podle převažující problematiky internisté, kardiologové, nefrologové, resp. endokrinologové. Frekvence dis-

109

kardiologie Příloha č. 1 Centra pro hypertenzi v České republice

Praha

Centrum pro hypertenzi Univerzity Karlovy v Praze Vedoucí: prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc. Adresa: III. interní klinika VFN, U nemocnice 2, 128 08 Praha Telefon: +420 224 962 945, e-mail: jwidi@lf1.cuni.cz

Hradec Králové

Oddělení preventivní kardiologie Vedoucí: doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph.D. Adresa: I. interní kardioangiologická klinika FN Hradec Králové, Sokolská tř. 581, 500 05 Hradec Králové Telefon: +420 495 83 2652, e-mail: ceral.jiri@fnhk.cz

Praha

Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Fakultní omayerovy nemocnice Vedoucí: prof. MUDr. Renata Cí ová, CSc. Adresa: Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha Telefon: +420 261 083 694, e-mail: renata.ci ova@ftn.cz

Plzeň

Centrum pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze LF a FN Plzeň Vedoucí: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc. Adresa: II. interní klinika LF a FN v Plzni, E. Beneše 13, 305 99 Plzeň Telefon: +420 377 402 796, e-mail: ﬁlipovsky@fnplzen.cz

Brno

II. interní klinika FN u Sv. Anny Vedoucí: prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. Adresa: Pekařská 53, 656 91 Brno Telefon: +420 543 18 2279, +420 543 18 2252 e-mail: miroslav.soucek@fnusa.cz

Brno

Interní kardiologická klinika FN Brno Bohunice Vedoucí: prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Adresa: Jihlavská 20, 625 00 Brno Telefon: +420 532 23 3171, e-mail: jspinar@fnbrno.cz

Olomouc

Centrum pro hypertenzi Vedoucí: doc. MUDr. Jan Václavík, Ph.D. Adresa: I. Interní klinika – kardiologická FN Olomouc a LF UP, I. P. Pavlova 6, 77520 Olomouc Telefon: +420 588 44 2682, e-mail: hypertenze@centrum.cz

Obrázek č. 1 Desetileté riziko úmrtí na kardiovaskulární příhodu v české populaci, tabulka založená na koncentraci celkového cholesterolu.

Celkový cholesterol (mol)

penzárních kontrol nemocných s monitorací hodnot TK v ambulanci se odvíjí od klinického nálezu. Většinou, při dobré kompenzaci pacienta, provádíme měření TK a P 1x za 3 měsíce v ambulanci se současným zhodnocením celkového stavu pacienta včetně nasazené medikace. Frekvenci kontrol lze realizovat podle potřeby i častěji, vyžaduje-li to klinický stav pacienta. Nutná i vhodná vyšetření při záchytu AH a při následné dispenzarizaci provádíme většinou 1x ročně, nevyžaduje-li to klinický stav pacienta jinak. V České republice fungují Centra pro hypertenzi akreditovaná Evropskou společností pro hypertenzi (viz příloha č. 1). Jejich úkolem je kromě výzkumu a výuky zejména péče o komplikované nemocné s hypertenzí. Jsou zde především podrobně vyšetřováni a dále léčeni nemocní s podezřením na sekundární hypertenzi, nemocní s rezistentní hypertenzí, u kterých se pseudorezistence jeví jako málo pravděpodobná, a hypertonici se závažnými přidruženými onemocněními vyžadujícími komplexní péči. V centrech jsou také sledovány těhotné ženy s hypertenzí.

Obrázek č. 2 Desetileté riziko KV onemocnění v české populaci, tabulka založená na poměru celkového a HDL-cholesterolu.

Poměr celkového a HDL cholesterolu

Tabulky SCORE se používají pouze pro primární prevenci, tj. u osob bez manifestního kardiovaskulárního nebo ledvinného onemocnění a bez diabetes mellitus

110

-HGLQHÂ&#x;QÂ&#x160; VORĂŁHQÂ&#x152; PH]L XURORJLFNÂ&#x2022;PL SRGSĂ&#x2122;UQÂ&#x2022;PL SĂ&#x2039;Â&#x152;SUDYN\

8ULQDO $NXWl 9{&( 1(Ă˘ %586,1.<

DoplnÄ&#x203A;k stravy

Ă?CI DOPORU Ä&#x152;

OTC

Ă?

=$&+29u1{ .20)2578 8Ă˘{9u1{

KĂ

t CystiCranÂŽ - prĂŠmiovĂ˝, vysoce koncentrovanĂ˝ extrakt z brusinek1 t ZlatobĂ˝l obecnĂ˝ pĹ&#x2122;ispĂvĂĄ k sprĂĄvnĂŠ funkci moÄ?ovĂŠho mÄ&#x203A;chĂ˝Ĺ&#x2122;e a dolnĂch moÄ?ovĂ˝ch cest t Vitamin D â&#x20AC;&#x201C; pĹ&#x2122;ĂznivÄ&#x203A; ovlivĹ&#x2C6;uje funkci imunitnĂho systĂŠmu2

LĂ&#x2030;

,129$&( 6/2Ă˘(1{ 9<Ă?Ă?{ Â&#x201A;Â&#x17E;,11267

13 VĂ?TÄ&#x161;Z

t Pouze 1 malĂĄ tableta dennÄ&#x203A;

632.2-(1267 6 Â&#x201A;Â&#x17E;,11267{ 352'8.78 85,1$/ $.87 32795=8-( Ă˘(1 SloĹženĂ dennĂ dĂĄvky: CystiCranÂŽ 90mg (obsah proanthokyanidinĹŻ 36mg); ZlatobĂ˝l obecnĂ˝ 20mg; Vitamin D 5Îźg (100%DDD). DĂĄvkovĂĄnĂ: 1 tableta dennÄ&#x203A;. BalenĂ: 10 a 20 tablet. VhodnĂŠ i pro tÄ&#x203A;hotnĂŠ a kojĂcĂ Ĺženy. Vyrobeno v Ä&#x152;eskĂŠ republice v kvalitÄ&#x203A; odpovĂdajĂcĂ kvalitÄ&#x203A; lĂŠÄ?iv. Garance bezpeÄ?nosti, kvality a Ä?istoty surovin. VĂ˝robce: Walmark, a.s., OldĹ&#x2122;ichovice 44. 739 61, Ä&#x152;eskĂĄ republika.

( PDLO LQIR@XULQDO LQIR F] ZZZ XULQDO LQIR F]

1 Howell AB, Vorsa N, Der Maderosian A. Inhibition of the adherence of P-ďŹ mbriated Escherichia coli to uroepithelial-all surfaces by proanthocyanidin extracts from cranberries. New Engl J Med 1998;339:1005-6. 2 Hertting O, Holm Ă&#x2026;, LĂźthje P, Brauner H, Dyrdak R, Jonasson AF, Wiklund P, M Chromek, Brauner A. Vitamin D indukuje katelicidin â&#x20AC;&#x201C; lidskĂ˝ antimikrobiĂĄlnĂ peptid v moÄ?ovĂŠm mÄ&#x203A;chĂ˝Ĺ&#x2122;i. PLoS One. 14.prosince 2010, 5 (12): e15580. 3 vĂ˝zkum Walmark, leden 2013, 839 respondentĹŻ, Urinal Akut â&#x20AC;&#x201C; 90mg CystiCran.

LQIROLQND

kardiologie

Primární a sekundární prevence arteriální hypertenze V primární prevenci arteriální hypertenze se uplatňuje dosažení ideální tělesné hmotnosti, omezení přívodu kalorií a tuků, omezení nadměrného přívodu sodíku a alkoholu (> 30 g/den), zvýšení fyzické aerobní aktivity. Zároveň intervenujeme i další rizikové faktory ICHS a dalších projevů AS, např. kouření. Sekundární prevence spočívá v časném odhalení nemocných s existující hypertenzí (cca 1/4 pacientů o své hypertenzi neví). Lze toho dosáhnout zejména měřením TK při každé návštěvě v ordinaci kteréhokoliv lékaře a měřením TK u rizikov ých skupin (potomci z hypertenzních rodin, diabetici). K prevenci hypertenze přispívá edukace včetně zdůraznění vhodnosti domácího měření TK.

• u osob, které se věkem přibližují vyšší věkové kategorii • u asymptomatických osob s preklinickými známkami aterosklerózy (zjištěnými při sonograﬁckém vyšetření nebo při nálezu kalciﬁkací při stanovení kalciového skóre pomocí CT) • u osob s pozitivní rodinnou anamnézou KVO (do 55 let u mužů, do 65 let u žen) • u osob s nízkou koncentrací HDL-cholesterolu (pod 1 mmol/l u mužů, pod 1,2 mmol/l u žen), zvýšenou koncentrací triglyceridů (nad 1,7 mmol/l) • u osob s porušenou glukózovou tolerancí (glykemie na lačno pod 7,0 mmol/l, za 2 hod při OGTT za 2 hod 7,8–11,0 mmol/l) • u obézních nebo fyzicky inaktivních osob

solová H, Seidlerová J, Souček M, Špinar J, Vítovec J, Widimský J. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2012; 58: 785–801 (k dispozici též na webových stránkách ČSH: www.hypertension.cz) 3. Mancia G, Fagard R, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2013; 31: 1281–1357 (rovněž k dispozici na adrese www.hypertension.cz) 4. Cífková R, Bruthans J, Adámková V et al. Prevalence základních kardiovaskulárních rizikových faktorů v české populaci v letech 2006–2009. Studie Czech post–MONICA. Cor Vasa 2011; 53: 220–229

Literatura

Hodnoty absolutního rizika KVO jsou vyšší než hodnoty odečtené z tabulky SCORE:

1. Doporučené postupy SVL www.svl.cz 2. Filipovský J, Widimský J Jr., Ceral J, Cífková R, Horký K, Linhart A, Monhart V, Ro-

causa subita informuje

Astigmatismus: když nemůžete zaostřit Dalekozrakost a krátkozrakost patří k nejčastějším očním vadám, ale rozmazané vidění vám může způsobovat také astigmatismus. Tato vada se projevuje zkresleným nebo zamlženým obrazem na libovolnou vzdálenost, ale zrakovou ostrost nenarušuje tak silně jako vlastní krátkozrakost či dalekozrakost – její vliv na rozmazané vidění je zhruba poloviční. Astigmatismus bývá především vrozený, objevuje se u dětí i dospělých a většinou, až u 70 % lidí, bývá kombinovaný s krátkozrakostí a dalekozrakostí. Určitě nemůže být způsoben čtením v šeru ani při baterce, ani častým sledováním obrazovky či počítače. Během života jej však lze získat vlivem různých onemocnění a zánětů rohovky, ale i po úrazech, operacích apod.

Korekce astigmatismu Možností, jak astigmatismus řešit, a tak znovu získat ostré vidění, je ně-

112

kolik: brýle, kontaktní čočky nebo oční operace. „Astigmatismus, stejně jako jiné refrakční vady, dokážeme dnes úspěšně řešit laserovými operacemi. V rámci individuální konzultace s lékařem a na základě výsledků podrobného vyšetření vždy pacientovi doporučíme ten nejvhodnější zákrok i s ohledem na jeho ﬁnanční možnosti. Laserová operace je ale vždy zárukou kvalitního, komfortního, šetrného a bezpečného řešení,“ říká MUDr. Lucie Valešová, primářka Oční kliniky DuoVize. „V případě, že

však pacient současně řeší šedý zákal nebo presbyopii (zhoršené vidění na blízko po 40. roku věku), pak bý vá vhodnější nelaserová operace, při které je původní oční čočka, jejíž dioptrická hodnota neodpovídá dioptrickému stavu oka, nahrazena čočkou umělou. A ta je dnes k dispozici i v provedení pro úpravu astigmatismu,“ dodává MUDr. Valešová. Čerpáno z tiskových materiálů agentury guideline

infektologie

Test k článku

Průjmová onemocnění a jejich léčba MUDr. Helena Ambrožová 1. infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha Správná může být více než jedna odpověď. 1. Nejčastěji hlášenou střevní nákazou v ČR je: a) salmonelóza b) kampylobakterióza c) bacilární dysenterie d) rotavirová gastroenteritida

9. Hospitalizace na infekčním oddělení je povinná u: a) břišního tyfu b) salmonelózy c) bacilární dysenterie d) cholery

2. Nejčastějším nozokomiálním průjmovým onemocněním v ČR je: a) rotavirová gastroenteritida b) klostridiová kolitida c) norovirová gastroenteritida d) salmonelóza

10. Guillain-Barré syndrom může být komplikací: a) břišního tyfu b) salmonelózy c) kampylobakteriózy d) yersiniózy

3. Klostridiová kolitida je nejčastěji vyvolána toxinem: a) Clostridium perfringens typu A b) Clostridium perfringens typu C c) Clostridium difﬁcile d) Staphylococcus aureus

11. K diagnostice rotavirů je vhodná: a) latexová aglutinace b) ELISA c) sérologické vyšetření d) PCR

4. Rizikovým faktorem vzniku klostridiové kolitidy je: a) antibiotická léčba b) věk nad 65 let c) závažné chronické onemocnění d) delší pobyt v nemocnici

12. Speciální kultivační půdu vyžaduje: a) kampylobakter b) salmonela c) shigela d) Vibrio cholerae

5. Klostridiová kolitida vzniká nejčastěji po léčbě: a) ﬂuorochinolony b) aminopeniciliny c) makrolidy d) cefalosporiny

13. Rozhodujícím krokem v léčbě průjmu je: a) rehydratace b) dieta c) podání nespeciﬁckých protiprůjmových prostředků d) podání antibiotik

6. Velmi nízká infekční dávka je nutná k nákaze: a) salmonelami b) rotaviry c) noroviry d) STEC

14. Ze střevních infekcí jsou preventabilní: a) rotavirové gastroenteritidy b) salmonelózy c) břišní tyfus d) cholera

7. Hemolyticko – uremický syndrom je obávanou komplikací: a) kampylobakteriózy b) průjmů vyvolaných STEC c) salmonelózy d) yersiniózy

15. Lékem volby u těžších kampylobakterióz jsou: a) makrolidy b) chinolony c) cefalosporiny d) aminopeniciliny

8. Absence horečky je typická pro: a) alimentární intoxikace b) salmonelózu c) bacilární dysenterii d) rotavirovou gastroenteritidu

16. Diosmectit s prebiotickou vlákninou: a) přispívá ke zkrácení doby trvání průjmu b) debacilizuje střevo c) snižuje počet stolic d) patří mezi adsorbencia Správné odpovědi: 1b, 2b, 3c, 4abcd, 5abd, 6bcd, 7b, 8a, 9acd, 10c, 11abd, 12ad, 13a, 14acd, 15a, 16acd.

114

CHRÁNÍ střevní stěnu

VÁŽE

OBNOVUJE

patogeny

střevní mikroﬂóru

Diosmektit

Toxin

Voda

Prebiotická vláknina

Bakterie

causa subita informuje

Jak se stát členem exkluzivního klubu Vista resort & club Aktivní přístup k životu, umění odpočívat, uvolnit se po náročném pracovním dni plném psychického vypětí, stresů, ale i fyzické zátěže – to jsou trendy a východiska dnešní uspěchané doby.

Vista resort & club je velmi příjemný komplex, který nabízí zajímavé aktivity pro volný čas. Je to klub, kde můžete příjemně strávit celý den, a přitom se nebudete nudit. Kromě široké sportovní nabídky a relaxačních služeb nabízí členství Vista Exkluziv 10+ i mnoho doplňkových služeb, jako je vzdělávání, společenské a kulturní akce, kde nezastupitelné místo budou mít především v letním období koncerty vážné hudby, výstavy našich předních malířů, módní přehlídky, ale i akce, na kterých bude-

116

ve svém životě aktivní, preferují zdravý životní styl a jsou ochotní do něho investovat.

me členům prezentovat nové trendy v péči o zevnějšek, zdravého životního stylu atd. Klubové členství je určeno pro ty, kteří znají hodnotu svého zdraví, jsou

V případě zájmu si můžete služby ve Vista resort & club bezplatně vyzkoušet. Kontaktujte info@vistatenis.cz, kde Vám nabídnou termíny k návštěvě klubu a při osobní schůzce Vám doporučí vhodný rozsah členství. Připravila redakce časopisu causa subita

causa subita informuje

Vista Exkluziv 10+

1. Neomezený vstup na tenisové kurty po předběžné rezervaci 24 hodin 2. Neomezený vstup na adventure golf bez rezervace 3. Neomezený vstup do ﬁtness bez rezervace 4. Tenisová hra s trenérem Vista resort & club, 2 x měsíčně zdarma 5. Thajská masáž, 2 x měsíčně zdarma 6. Pozvánka na společenské a kulturní akce Vista resort & club, 2 x ročně zdarma 7. Neomezený vstup do business salónku 8. Zdarma účast v tenisovém klubovém žebříčku Vista resort & club 9. Sleva 15 % na dětskou tenisovou akademii Vista resort & club 10. Sleva 15 % na veškerou úhradu v restauraci Vista resort & club

Více informací o klubovém členství se dozvíte na info@vistatenis.cz Nad Hliníkem 1202/2, 150 00 Praha 5, www.vistatenis.cz 117

farmakologie

Jak zvýšit analgetickou účinnost paracetamolu? Prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Ústav farmakologie, Praha Souhrn: Paracetamol je jedno z nejrozšířenějších analgetik. Používá se již přes půlstoletí a je volně prodejný po celém světě díky své bezpečnosti, užívá-li se v terapeutických dávkách. Samotný paracetamol v obvyklé dávce (500 mg pro dosi per os) má však u dospělých často jen nedostatečný analgetický účinek. V článku jsou uvedeny tři hlavní možnosti zvýšení analgetické účinnosti perorálně podávaného paracetamolu. Klíčová slova: dávkování paracetamolu, kombinace paracetamolu, urychlení nástupu analgetického účinku

Obvyklá jednotlivá dávka samotného paracetamolu (500 mg per os) představuje u osob nad 50 kg hmotnosti podprahovou dávku (< 10 mg/kg). U osob s hmotností nad 60 kg je proto doporučována dávka 1 g paracetamolu. Pokud samotný paracetamol ani v dávce 1 g per os netlumí bolest dostatečně, je třeba volit jiné analgetikum nebo použít kombinaci paracetamolu s dalšími látkami, např. s opioidy, nesteroidními antirevmatiky ( je-li to možné), kofeinem nebo jinými. Někdy pomůže urychlení vstřebání paracetamolu z jeho rozpustných lékových forem. Níže uvádím tři hlavní možnosti, jak zvýšit analgetickou účinnost perorálně podávaného paracetamolu:

1) Podávat dostatečné dávky paracetamolu s ohledem na tělesnou hmotnost i u dospělých Úřední nebo schválená jednotlivá dávka paracetamolu je 10 až 15 mg na kilogram. To znamená, že při obvyklé dávce 1 tbl., obsahující 500 mg paracetamolu jsou osoby nad 50 kg hmotnosti poddávkované (500 mg/50 kg = 10 mg/kg). U osob s tělesnou hmotností nad 60 kg jsou proto doporučovány 2 tablety s 500 mg paracetamolu, což je nejvyšší povolená jednotlivá terapeutická dávka (SPC Panadol por tbl. ﬂm). Dávka 1 g paracetamolu per os se u dospělých často používá ve Velké Británii. V poslední době však FDA (Food and Drug Administration) vlivem častých intoxikací paracetamolem doporučila v USA snížit jednotlivé dávky paracetamolu (na

118

325–650 mg po 4–6 h p. o.), nicméně zůstalo zachováno dávkování 1000 mg 3–4 × denně, maximálně 4 g denně p. o. u dospělých a 10–15 mg/kg u dětí p. o. po 4–6 h, maximálně 2,6 g denně (podle UptoDate 31. 7. 2012). Problém je v tom, že dávkování paracetamolu u dospělých není podepřeno důkladnými studiemi vztahu mezi dávkou, analgetickou účinností a koncentrací v plazmě. Ty v podstatě scházejí, paracetamol byl uváděn do praxe před asi 60 lety, kdy se takové studie nevyžadovaly a znalosti farmakokinetiky byly omezené. Uvážíme-li, že poločas paracetamolu je asi 2 h, pak při aplikačních intervalech 4–6 h se nemůže vytvářet dostatečná ustálená hladina paracetamolu v plazmě (což vyplývá ze základní učebnicové poučky, že dostatečná ustálená hladina se vytváří pouze při podávání léčiva v intervalech kratších než asi 1,4 poločasu). Při těchto koncentracích a dávkování paracetamolu se naskýtá otázka rizika jeho hepatotoxicity. Podle analýzy 800 publikací referujících o účincích terapeutických dávek paracetamolu (4 g denně nebo méně) zahrnujících přes 30 tisíc pacientů byly sérové hladiny alanin aminotransferázy (ALT) zvýšeny jen u 0,4 % léčených, nikdy neselhala játra. Dávky 4 g paracetamolu denně u pravidelných konzumentů alkoholu (1–3 nápoje denně) nezvýšila ani po 4 dnech ALT, po 10 dnech však byly zv ýšeny. Čtyři gramy paracetamolu denně po 14 dní u 18 dobrovolníků však přechodně zvýšily jaterní alanin aminotransferázové (ALT) hodnoty asi u 1/3 osob. Vyšší dávky paracetamolu

nejsou tedy vhodné pro dlouhodobou terapii (při terapii po více než 10 dnů by denní dávka paracetamolu neměla překročit 2,5 g p. o.). Vyšší dávky paracetamolu nejsou dále vhodné u osob, u nichž lze předpokládat nedostatek glutationu v játrech (kachexie, chronický alkoholismus).

2) Kombinovat paracetamol s dalšími farmaky, zejména s opioidy Analgetickou účinnost paracetamolu je možné zvýšit jeho kombinací s dalšími látkami. Ačkoliv proti kombinovaným analgetikům bývá dost výhrad, na druhé straně kombinace léčiv s rozdílným mechanismem působení a s prokázanou synergií (supraaditivním účinkem) mají své opodstatnění a jsou obvyklé v jiných oblastech farmakoterapie. Zvýšení analgetické účinnosti paracetamolu bylo prokázáno při jeho kombinaci s kofeinem. Na trhu jsou dvě fixní analgetické kombinace samotného paracetamolu s kofeinem ve standardních p. o. tabletách (por tbl. nob), a to Panadol extra a Paralen extra proti bolesti. Uvádí se, že kofein způsobuje vazokonstrikci meningeálních cév, což by mohlo být výhodné u některých bolestí hlavy. Další možností je kombinovat paracetamol s nesteroidními antiflogistiky/antirevmatiky, kde synergie byla prokázána izobolografickou analýzou. Při těchto kombinacích se ovšem ztrácí výhoda terapie samotným paracetamolem, tj. gastrointestinální šetrnost. Z fixních kombinací ve standardních

farmakologie p. o. tabletách je u nás na trhu Acifein (paracetamol, kys. acetylsalicylová a kofein), který má stejné složení jako Tomapyrin ( jedno z nejčastěji užívaných kombinovaných analgetik v Německu). Paracetamol je také možné kombinovat s pyrazolonovými analgetiky. V účinnosti analgetik existují velké interindividuální rozdíly, někteří pacienti mohou tvrdit, že jim úlevu např. od bolesti hlavy přinese jen Valetol. Je však třeba

připomenout určité, ve skutečnosti asi ne příliš velké riziko agranulocytózy po pyrazolonech (v některých zemích tak obávané, že tam pyrazolonová analgetika vùbec nemají). Pyrazolonová léčiva mohou vyvolat vzácně, po opakovaném podání, též život ohrožující anafylaktickou reakci. Prakticky zvlášť významné jsou kombinace paracetamolu s opioidy. Vyšší analgetická účinnost těchto kombinací

byla prokázána metaanalýzami četných metodicky kvalitních klinických studií u kodeinu, oxykodonu, tramadolu. Izobolograﬁckou analýzou byla prokázána synergie (supraaditivita) u kombinací paracetamolu s opioidy u lidí i u zvířat. Kombinace paracetamolu s kodeinem, dosud zastoupená v přípravcích Korylan, Panadol Ultra, Solpadein a Talvosilen, byla rozšířena o přípravek Ultracod (který má větší obsah paracetamolu než Korylan).

3) Urychlit nástup analgetického účinku paracetamolu Vý znamnou možností, jak ur ychlit a případně zv ýšit analgetickou účinnost perorální aplikace paracetamolu, je použít lékové formy effervescentní nebo se zvýšenou solubilitou. Šumivé tablety (por tbl. eff ) se rozpustí těsně před požitím ve sklenici vody, odpadá tak zdržení z rozpadu a rozpuštění standardní tablety v žaludku. Je tak urychlena resorpce, případně získána možnost krátkodobě v yšší maximální koncentrace paracetamolu, což je v ýhodné zejména u akutní bolesti. Na trhu máme šumivé tablety obsahující pouze paracetamol (Efferalgan, Panadol Rapide), paracetamol a kofein (Panadol Extra Rapide) nebo paracetamol s kodeinem a kofeinem (Panadol Ultra Rapide). Závěrem této části je třeba zdůraznit, že absorpce paracetamolu ze žaludku je minimální a probíhá hlavně v tenkém střevě, proto rychlost jeho vstřebání je větší nalačno a je úměrná rychlosti vyprazdňování žaludku. Proto je ji možno urychlit i prokinetiky, např. metoklopramidem. Redakčně kráceno, převzato z brožury Jak na bolest z vydavatelství Tigis, spol. s r. o.

119

causa subita informuje

Výsledky vyšetření ledvin a slinivky jsou alarmující Na konci dubna 2014 skončila druhá část preventivního programu Zdraví národa. Společnost synlab se tentokrát u české populace zaměřila na vyšetření funkce ledvin, cukrovky a některých ukazatelů týkajících se slinivky. Výsledky více než 2 770 testovaných jsou přitom alarmující – každý druhý Čech neměl výsledky v pořádku. „Každý druhý Čech měl ve výsledcích minimálně jeden z parametrů mimo referenční mez – znamená to tedy, že každý druhý Čech má problémy s ledvinami či slinivkou, a měl by se jim proto ve zvýšené míře věnovat,“ předesílá MUDr. Aleš Ducháček, praktický lékař společnosti synlab. Zároveň upozorňuje na fakt, že na rozdíl od předchozího vyšetření jater, ve kterém velmi špatně dopadli muži, v případě ledvin a slinivky mají častější potíže ženy. Celkem se v části programu Zdraví národa, zaměřené na ledviny a slinivku, nechalo vyšetřit 2 770 pacientů. U 51 % z nich se minimálně v jednom sledovaném parametru potvrdil pozitivní nález. „Neznamená to, že ti, komu výsledky ukázaly problém, trpí některým z onemocnění ledvin či slinivky. Měli by ale s výsledky vyšetření navštívit svého praktického lékaře, který rozhodne o dalším postupu. Jistě ale v mnoha případech bude potřeba detailnějších rozborů. Až v desítkách vyšetření byla přitom referenční mez u některého ze sledovaných parametrů překročena výrazně – v takovém případě se již velmi pravděpodobně jedná o vážnější problém a pacienti by jej neměli podceňovat,“ komentuje výsledky MUDr. Ducháček. I v případě ledvin se potvrzuje, že nejohroženější skupinou jsou lidé nad 50 let, a to bez ohledu na pohlaví. Poměrně překvapivý pohled na statistiky přineslo také zkoumání, kolik sledovaných kritérií bylo u jednoho pacienta zároveň mimo referenční mez – 6 pacientů přitom mělo problém u všech sedmi sledovaných faktorů. „Je potřeba zdůraznit, že podobně jako u jiných vnitřních orgánů počátek onemocnění ledvin či slinivky nebolí a lidé jej tak vůbec nemusí zjistit. Na preventivní vyšetření by proto měli chodit pravidelně,“ upozorňuje MUDr. Ducháček.

A jak dodává, prevence před onemocněním obou orgánů je velmi podobná jako u mnoha jiných – nemít nadváhu, nekouřit, mít dostatečný přísun tekutin, ale také si hlídat krevní tlak. „V případě ledvin se bohužel téměř polovina pacientů dozví o problému až tehdy, když jim orgány selžou. Přitom včasná diagnóza onemocnění ledvin předchází nutnosti dialýz, nebo dokonce transplantace orgánu,“ varuje MUDr. Ducháček a dodává: „Podobně mnoho Čechů neví, že trpí některou z forem cukrovky. Vyšetření jsou rychlá a snadná a také léčba onemocnění v jeho počátku bývá velmi účinná.“ Naprosto alarmujících výsledků dosáhli Češi ve vyšetření glukózy v krvi. „Více než u 15 % vyšetřených se potvrdila glukóza v krvi mimo referenční mez. Přitom právě tento faktor je jedním z příznaků cukrovky. Toto procento je podstatně vyšší, než by odpovídalo předpokládanému výskytu cukrovky v české populaci, což opět potvrzuje skutečnost, že mnoho lidí o svém onemocnění neví a není léčeno,“ říká MUDr. Ducháček. Jak zároveň upozorňuje, výskyt glukózy v krvi mimo referenční mez nutně neznamená cukrovku. Je ale potřeba zdravotní stav konzultovat s praktickým lékařem a pravidelně se sledovat. Nejhorší výsledky u glukózy se přitom týkají žen nad 50 let věku, které měly pozitivní nález o třetinu častěji než muži. Dalším problémem české populace se při vyšetření ledvin a slinivky v rámci programu Zdraví národa ukázal kreatinin. Ten byl mimo referenční mez téměř u 12 % pacientů. Výrazně hůře na tom jsou přitom ženy, u kterých vyšly špatné výsledky třikrát častěji než u mužů. „Hladina kreatininu je základním krevním ukazatelem funkce ledvin a její zvýšení může ukazovat na jejich onemocnění,“ podotýká MUDr. Ducháček.

Častým problémem vyšetření ledvin a slinivky byla také močovina (urea) v krvi. Pozitivní nález měl přibližně každý desátý vyšetřený, přičemž opět výrazně častěji byly mimo referenční mez ženy než muži (a to v poměru 3:1 ve prospěch mužů). Jestliže ledviny nefungují tak, jak mají, nejsou schopny močovinu odstraňovat a ta zůstává v krvi. Močovina se tedy sleduje vždy při podezření na selhání ledvin a obecně indikuje jejich nesprávnou funkci. O něco lépe, přesto s poměrně častým výskytem mimo referenční mez, si Češi vedli ve výsledcích vyšetření kyseliny močové v krvi. Zde byl problém u 5 % vyšetřených, přičemž opět platí, že ženy jsou na tom o třetinu hůře, než muži. Vysoké hladiny kyseliny močové mohou přitom způsobovat ukládání jejich krystalů ve tkáních, a to hlavně v ledvinách (způsobující onemocnění ledvin) a v kloubní tekutině (při dně). V močových cestách se mohou krystaly kyseliny močové podílet na vzniku močových kamenů. Nálezy mimo referenční mez zaznamenali lékaři v rámci programu Zdraví národa také u vyšetření na alfa-amylázu v krvi, lipázu a pankreatickou amylázu. „Všechny tyto sledované faktory přitom ukazují na fakt, že česká populace má často problémy s ledvinami a slinivkou, přitom o nich velmi pravděpodobně ani neví. Jako jednou ročně necháme na servisní prohlídce zkontrolovat náš vůz, abychom s ním mohli v dalším roce bezpečně jezdit, měli bychom se stejně tak naučit pečovat o své zdraví. Například preventivní vyšetření ledvin či slinivky může nejen pomoci včas zahájit léčbu, a tím zkrátit její potřebnou délku, ale může také zachránit život,“ uzavírá MUDr. Ducháček.

121

farmakologie

Léčba příznaků osteoartrózy glukosaminem Souhrn: Osteoartróza je chronické degenerativní onemocnění kloubů. V dnešní době se jedná o celosvětový problém, protože jde o nejčastější onemocnění periferních kloubů, které postihuje přibližně 15 % celosvětové populace. Při osteoartróze dochází k degeneraci kloubů, zejména kloubní chrupavky, ale postiženy jsou postupně všechny kloubní tkáně včetně přilehlých struktur. Postupně dochází k deformitám kloubů a ke ztrátě jejich biomechanické funkce. Jedná se o hlavní příčinu invalidity u starších osob. Omezení pohyblivosti vedoucí až k invaliditě, potřeba farmakoterapie a potřeba totální náhrady kloubu v pokročilých stádiích onemocnění představují významné náklady pro společnost. Klíčová slova: osteoartróza, symptomy, terapie, glukosamin

Nejčastěji postiženými klouby jsou kolena, osteoartróza dále postihuje kyčle, klouby krční a bederní páteře a malé klouby na prstech rukou a nohou. Kotníky a ostatní klouby horní končetiny jsou postiženy méně často. Právě postižení kolenních a kyčelních kloubů omezuje pohyblivost a vyvolává bolest, ztuhlost a otoky, které jsou hlavními příznaky osteoartrózy. Symptomy osteoartrózy se typicky objevují po 50. roce věku. Postupně dochází k degeneraci chrupavky a ke snížení její kvality. Zároveň dochází k přestavbě kosti v okolí kloubu a k její novotvorbě, zejména ve formě osteofytů. S postupem onemocnění je formování osteofytů stále výraznější a dochází ke ztenčení kloubní chrupavky a tím k zúžení kloubní štěrbiny. V pokročilých stádiích onemocnění lze na rentgenovém vyšetření vidět těžkou deformaci kloubu a kostních kontur. V těchto případech je pak již jediným možným řešením totální náhrada postiženého kloubu. Bolest, otok a ztuhlost postiženého kloubu jsou hlavními příznaky rozvíjející se osteoartrózy a zároveň hlavním důvodem, proč postižené osoby vyhledávají lékařskou pomoc. Stanovení diagnózy lékařem se opírá o anamnézu, klinické vyšetření a rentgenové vyšetření, které potvrzuje diagnózu a pomáhá určit závažnost postižení kloubu. Rentgenový nález však ne vždy odpovídá klinickému nálezu a závažnosti pacientových obtíží. Nejsou známy jednoznačné příčiny osteoartrózy, ale jsou známy rizikové faktory, které přispívají k jejímu vzniku. Jedná se především o genetickou

122

predispozici, stárnutí, dlouhodobé nadměrné zatěžování kloubů (nadváha, těžká fyzická práce), vrozené vady kloubu, traumatické změny (po úrazech). Terapie osteoartrózy by měla být komplexní a skládat se jak z nefarmakologických, tak z farmakologických opatření. Nefarmakologická opatření zahrnují vzdělávání pacienta, redukci jeho hmotnosti, aerobní cvičení, různé typy fyzikální léčby, opěrné pomůcky

pro chůzi, správnou obuv a různé protetické a asistenční pomůcky. Farmakologická léčba osteoartrózy se primárně zaměřuje na redukci bolesti. U mírné až středně silné bolesti je doporučovaným lékem první volby paracetamol, který je pro svůj dobrý bezpečnostní proﬁl také doporučován k dlouhodobé léčbě. Dalším typem léčiv při léčbě bolesti jsou nesteroidní antirevmatika (NSA), která

Obrázek č. 1 Struktura proteoglykanů v kloubní chrupavce

Překlad Hyaluronic acid backbone = centrální vlákno kyseliny hyaluronové; Core Protein = osová bílkovina; Link protein = spojovací protein; Chondroitin sulphate = chondroitin sulfát Podle themedicalbiochemistrypage.org

První lék od Proenzi®

9 9

Na bolest kloubů Na ztuhlost kloubů

K úlevě od příznaků mírné až středně těžké osteoartrózy kolene ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název léčivého přípravku: Prubeven 750 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje glucosamini sulfas et natrii chloridum 942 mg, což odpovídá glucosamini sulfas 750 mg nebo glucosaminum 589 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: Proenzi s.r.o., Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Česká republika indikace: Úleva od symptomů mírné až středně těžké osteoartrózy kolene. Dávkování a způsob podání: Dospělí a starší pacienti: 1 tableta přípravku Prubeven 750 mg dvakrát denně nebo 2 tablety přípravku Prubeven 750 mg jednou denně. K úlevě od symptomů onemocnění (zejména k úlevě od bolesti) nemusí dojít dříve než po několika týdnech léčby a v některých případech i po delší době. Pokud nedojde k úlevě od bolesti po 2-3 měsících, je třeba znovu posoudit další léčbu glukosaminem. Děti a dospívající: U dětí a dospívajících nebyla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Prubeven 750 mg, proto by tyto tablety neměly užívat osoby mladší 18 let. Pacienti s poruchou funkce ledvin a/nebo jater: U pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo jater nelze doporučit dávkování, protože nebyly provedeny žádné studie. Tablety přípravku Prubeven 750 mg by se měly polykat celé. Tablety se mohou užívat s jídlem nebo nezávisle na jídle. Kontraindikace: Hypersenzitivita na glukosamin (nebo některý z jeho derivátů), sírany nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku Prubeven 750 mg. Tablety Prubeven 750 mg nesmějí užívat pacienti alergičtí na měkkýše, protože se z nich získává léčivá látka. Tablety Prubeven 750 mg obsahují sójový lecitin. Osoby alergické na sóju nebo arašídy by tedy tento léčivý přípravek neměly užívat. Interakce: Byl hlášen zvýšený účinek kumarinových antikoagulancií (např. warfarin) při současné léčbě glukosaminem. Pacienti léčení kumarinovými antikoagulancii by proto měli být pozorně sledováni při zahájení nebo ukončení léčby glukosaminem. U diabetiků užívajících hypoglykemika se doporučuje pečlivé sledování hladiny cukru v krvi. Souběžná léčba glukosaminem může zvýšit absorpci a sérové koncentrace tetracyklinů. Těhotenství a kojení: Neexistují adekvátní údaje o podávání glukosaminu těhotným ženám a glukosamin by neměl být užíván během těhotenství. Nejsou k dispozici žádné údaje o vylučování glukosaminu do mateřského mléka a o jeho bezpečnosti pro dítě, proto se jeho užívání během kojení nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Mezi nejčastější nežádoucí účinky spojené s léčbou glukosaminem patří nevolnost, bolesti břicha, poruchy trávení, zácpa, průjem, bolest hlavy a únava. Upozornění: Je třeba vyloučit existenci jiných onemocnění kloubů vyžadujících alternativní léčbu. Datum poslední revize textu SPC: 17.1.2014 Přípravek není vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Pohyb přináší Proenzi®

farmakologie jsou podávána buď systémově, nebo lokálně. Systémově užívaná NSA jsou v dnešní době nejčastější farmakologickou léčbou osteoartrózy a obvykle jsou účinnější než paracetamol. Jejich krátkodobé podávání je běžnou praxí, nicméně dlouhodobé podávání není doporučováno kvůli riziku závažných nežádoucích účinků na trávicí ústrojí. Tato léčiva lze také aplikovat lokálně ve formě mastí a gelů a v této formě je jejich použití velmi bezpečné. Riziko vedlejších účinků na trávicí ústrojí je nižší u nové generace COX-2 selektivních NSA. U pacientů, kteří nesteroidní antirevmatika špatně tolerují nebo jsou u nich kontraindikována, je možnou alternativou pro redukci bolesti podávání opiátových analgetik. Další možností farmakologické léčby je podávání symptomaticky působících léků u osteoartrózy (tzv. SYSADOA z anglického „symptomaticslow-actingdrugs in osteoarthritis“). Do této skupiny léků jsou podle současných doporučení zařazeny glukosamin sulfát, diacerein, výtažek z avokáda a sóji, chondroitin sulfát a kyselina hyaluronová. Většina těchto léků účinkuje zřejmě na úrovni metabolismu chrupavky, i když jejich přesný mechanismus účinku není v současné chvíli znám. Tyto látky při dlouhodobém podávání redukují příznaky mírné až středně těžké osteoartrózy.

Kloubní chrupavka a její struktura Kloubní (hyalinní) chrupavka pokrývá povrch kostí v kloubu. Tam umožňuje zejména hladký vzájemný pohyb kostí při minimálním tření. Její další funkcí je spolu se synoviální tekutinou také tlumení otřesů a nárazů na kloub. Neobsahuje krevní ani mízní cévy a je vyživována kontaktem se synoviální tekutinou v kloubní dutině. Při používání a zatěžování kloubů dochází ke stlačování a uvolňování kloubní tekutiny proti povrchu chrupavky. Chrupavka tak při uvolnění nasává tekutinu spolu s výživou nutnou pro zdraví a funkci chondrocytů. Při stlačení jsou z ní naopak odplavovány odpadní metabolity, které jsou pak vstřebávány do cév. Tento typ chrupavky se kromě kloubů

124

Obrázek č. 2 Molekula glukosaminu

v těle vyskytuje i na dalších místech, např. v hrtanu nebo v průdušnici. Kloubní chrupavka se skládá ze dvou hlavních součástí – z chondrocytů (buněk chrupavky) a z extracelulární matrix (základní hmoty chrupavky). Chondrocyty tvoří jen asi 5 % objemu chrupavky a jejich úkolem je především tvorba mezibuněčné hmoty chrupavky. Mezibuněčnou hmotu tvoří dvě hlavní složky. První z nich je kolagen typu 2 – vláknitá bílkovina, která ve hmotě chrupavky vytváří prostorovou síť. V této prostorové síti jsou pak umístěny další složky mezibuněčné hmoty, což jsou především proteoglykany. Chondrocyty mají různý tvar podle toho, ve kterém místě chrupavky se nacházejí. V povrchov ých vrstvách chrupavky je jejich tvar vřetenovitý, v hlubších vrstvách chrupavky jsou spíše kulovité. Z jejich povrchu vybíhají drobné zoubkovité výběžky, kterými jsou buňky přichyceny v extracelulární hmotě chrupavky. Jednotlivé buňky s po dělení od sebe nevzdalují a zůstávají ve

skupinách (tzv. izogenetické skupiny). Kolagen podmiňuje pevnost a pružnost chrupavky. Druhou hlavní makromolekulou základní hmoty chrupavky jsou proteoglykany, které tvoří komplex s kyselinou hyaluronovou. Tento komplex má tři hlavní části: 1. centrální vlákno tvoří kyselina hyaluronová. 2. Na ni jsou připojeny pomocí zvláštních spojovacích proteinů osové bílkoviny. 3. Na osové bílkoviny jsou pak připojena vlákna chondroitin sulfátu (viz obrázek č. 1). Tato struktura tvoří prostorový útvar, který je stlačitelný a zároveň pevný, a který je schopen v sobě zadržovat kloubní tekutinu.

Glukosamin jako přirozená složka chrupavky a jeho terapeutické využití Proteoglykany dodávají chrupavce její odolnost a pružnost. Jsou také obsaženy v synoviální tekutině. Glukosamin je molekulou, ze které jsou proteoglykany syntetizovány. Jedná se o látku tělu vlastní, která v těle vzniká z glukózy. Studie in vitro a in vivo prokázaly, že glukosamin stimuluje syntézu fyziologických glukosaminoglykanů a proteoglykanů v chondrocytech a kyseliny hyaluronové v synoviocytech. Glukosamin je malá molekula (molekulární hmotnost MW=179) a z chemického hlediska se jedná o zásadu (viz obrázek č. 2). Protože NH2 skupina nemůže existovat ve volné formě, musí projít další

Obrázek č. 3 Krystalický glukosamin sulfát

Vápník,

TO U N I V VY NĚ L Á I C SPE ENY Ž O PR

který chutná.

Lahodné měkké žvýkací karamelky obsahující vápník a další klíčové vitaminy D a K, které jsou nezbytné k udržení zdravých a silných kostí.

KA N I V O N Síla 3 látek pro zdravé a silné kosti Ideální doplnění denního příjmu vápníku Výborná čokoládová příchuť Ideální pro ženy nad 40 let, a ženy po a v menopauze

Doplněk stravy se sladidlem

Sladké doporučení pro Vaše pacientky.

Revoluční forma vápníku pro zdravé kosti!

Bezplatná infolinka 800 141 141 www.proenzi.cz

farmakologie reakcí. Proto je glukosamin, který se používá k léčbě příznaků osteoartrózy používán ve formě své soli, nejčastěji se jedná o glukosamin sulfát stabilizovaný chloridem sodným (viz obrázek č. 3). Krystalický glukosamin sulfát je čistou látkou, která se získává z chitinu z mořských živočichů. Je doporučován jako lék ze skupiny SYSADOA pro zmírnění příznaků mírné až středně závažné osteoartrózy kolene. Tento účinek byl ověřen ve velkém počtu klinických studií, které celkem zahrnovaly několik tisíc pacientů. Byly provedeny i dvě dlouhodobé, tříleté, randomizované, placebem kontrolované studie s aplikací 1500 mg krystalického glukosamin sulfátu oproti placebu u gonartrózy.

V obou byla prokázána účinnost glukosaminu při ovlivnění bolesti a funkce postižených kloubů. Na základě těchto výsledků je zahrnut v aktuálních doporučeních Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) pro léčbu osteoartrózy kolene a také v doporučeních České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kyčelních a kolenních kloubů. K úlevě od symptomů onemocnění (zejména k úlevě od bolesti) dochází obv ykle po několika týdnech léčby. Všechny analýzy ukázaly, že je glukosamin sulfát lékem velmi bezpečným a že se při jeho užívání prakticky nevyskytují závažné nežádoucí účinky. Lze jej proto podávat dlouhodobě.

Literatura • Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů. Čes. Revmatol. 2012; 20 (3): 138–157 • Rovati LC, Girolami F, Persiani S. Crystallineglucosaminesulfate in themanagemntofkneeosteoarthritis: efﬁcacy, safety, and pharmacokineticproperties. TherAdvMusculoskel Dis 2012; 4(3): 167–180 • Jordan KM et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence basedapproach to the management ofkneeosteoarthritis: Report of a TaskForceoftheStandingCommitteefor International ClinicalStudiesIncludingTherapeuticTrials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145–1155 • Huskisson EC. Glucosamine and Chondroitin for Osteoarthritis. J Int Med Res 2008; 36 (6)

causa subita informuje

Větší jistota, přesnost i pohodlí pro pacienty s diabetes mellitus: nový senzor Enlite od května používají i čeští lékaři Diabetes mellitus prvního typu se u nás týká přibližně 100 tisíce lidí. Onemocnění, které je vrozené a trpí jím proto nejen dospělí, ale i děti a mládež, vyžaduje přísnou disciplínu a pravidelné podávání inzulinu. Pro účinné předcházení život ohrožujícím stavům je třeba spolehlivě monitorovat hladinu cukru v krvi. K tomu slouží diabetikům glukózový senzor, který si zavádí do podkoží. Na evropský trh byla právě uvedena nová generace senzoru Enlite, který je o 80 % menší, výrazně pohodlnější a především přesnější než předchozí modely. Od května mají možnost jeho výhod využívat i pacienti v České republice. Glukózový senzor Enlite představuje společně s inzulinovou pumpou a softwarem pro ukládání dat komplexní systém léčby diabetu MiniMed Veo. Ten díky zabudovanému kontinuálnímu monitoringu glukózy (CGM) umožňuje diabetikům prvního typu přesnější dávkování inzulínu a pohodlnější životní styl. MiniMed Veo je vybaven unikátní funkcí, která přestane při nízké hladině glukózy podávat pacientovi inzulin a tím předejde závažným zdravotním komplikacím. Právě díky této funkci je MiniMed Veo jediným systémem, u kterého se klinicky prokázalo snížení počtu případů hypoglykémie — nebezpečné akutní komplikace diabetu, která může způsobit zmatenost, dezo-

126

rientaci, ztrátu vědomí a v závažných případech dokonce i smrt pacienta. „Senzor funguje tak, že pacienta až 30 minut před dosažením spodní hranice glykémie upozorní zvukovými výstrahami. Pokud na varování pacient nezareaguje, pumpa sama zastaví podávání inzulínu až na dvě hodiny. Tím pomá-

há pacientům a jejich blízkým zbavit se strachu z těžkých hypoglykemických příhod,“ říká Adriana Stará, ředitelka společnosti Medtronic. Nový senzor Enlite je nyní daleko menší – část, kterou si pacient aplikuje do podkoží, je zmenšená o 80 %. Další výhodou je výrazně přesnější měření. Pevnější spojení s vysílačem pomocí přidaných drážek navíc snižuje pravděpodobnost ztráty dat. Terapii inzulinovou pumpou u nás používá přibližně 6000 pacientů s diabetes mellitus – kontinuální monitoring senzorem Enlite by pomohl až 80 % z nich. Čerpáno z tiskových materiálů společnosti Bison & Rose

Bez nรกzvu-1 1

13.6.2012 14:31:04

ophtalmologie

Kongenitální ptóza — současný pohled na etiologii, klinický obraz a léčbu Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF a UK FN v Motole, Praha Souhrn: Kongenitální ptóza neboli vrozený pokles víčka patří mezi speciﬁcké problémy dětské oftalmologie. Klinický obraz je často mnohotvárný a spojuje v sobě nejen kosmetickou, ale i funkční dimenzi. Pokles víčka, který významně narušuje optickou osu vidění, vede u malých dětí ke vzniku deprivační amblyopie a poruchám binokulárního vidění. V těchto případech je indikována plastická úprava víčka, a to brzy po narození. Cílem operace je nastavit podmínky pro rozvoj zrakových funkcí, resp. zabránit ireverzibilním změnám ve vývoji zrakové ostrosti a dosáhnout kosmeticky optimálního postavení víček. Klíčová slova: kongenitální ptóza, etiologie, stanovení diagnózy, klinický obraz, terapie

Etiologie Nejčastější příčinou kongenitální ptózy je myopatie, resp. porucha ve vývoji příčně pruhované svaloviny zvedače horního víčka. V menší míře se uplatňují afekce nervové (např. obrna nervus oculomotorius). Genetika vrozené ptózy je polygenní a mimo některých zvláštních forem, jako je blefaroﬁmóza (autosomálně dominantní dědičnost), je genetická predikce u ptózy nejistá.

c) Funkce levátoru (zvedače) horního víčka Měříme exkurzi horního víčka při pohledu dolů a vzhůru.

afekcí, ale může být spojena s řadou jiných anomálií. Z toho vyplývá klinická klasiﬁkace, která se uplatňuje v praxi (viz tabulka č. 3).

Z klinického hlediska je důležité určit stupeň ptózy, který má význam při indikaci operačního zákroku.

Klinický obraz kongenitální ptózy

Klasifikace kongenitální ptózy

Typickými znaky kongenitální ptózy, která může být jednostranná nebo oboustranná, je vyhlazení orbitopalpebrální rýhy, kompenzační záklon hlavy a nadzvednutí brady (dítě si tím

V praxi se často setkáváme s tím, že kongenitální ptóza není izolovanou

Incidence Odhaduje se, že asi 5 % dětské populace je postiženo nějakou formou kongenitální ptózy (spolu se získanými ptózami je celková incidence asi 6 %). Důležité jsou také vazby na doprovodná oční onemocnění. 25 % dětí s vrozenou ptózou má amblyopii a u 10 % dětí nacházíme strabismus.

Vyšetřovací postupy a stanovení diagnózy Pro stanovení diagnózy ptózy je nutná znalost anatomických a fyziologických parametrů víček, které hodnotíme při vyšetření (viz tabulka č. 1). a) Vertikální šíře očních štěrbin Měříme vzdálenost mezi horním a dolním margem obou víček.

Tabulka č. 1 Víčkový znak

Anatomická nebo fyziologická hodnota (rozmezí)

Vertikální šíře oční štěrbiny

8–11 mm

Horní marginální reﬂex

4–5 mm

Funkce zvedače víčka

13–16 mm

Pozice orbitopalpebrální rýhy nad margem horního víčka

8–10 mm

Tabulka č. 2 Hodnocení stupně ptózy stupeň ptózy

fce levátoru víčka

horní marginální reﬂex

lehký

nad 8 mm

4 mm

střední

4–8 mm

2–3 mm

těžký

pod 4mm

pod 3 mm

Tabulka č. 3 Kongenitální ptóza

b) Horní marginální reﬂex Měříme kolmou vzdálenost mezi margem horního víčka a světelným reﬂexem prvního Purkyňova obrázku situovaného do centra rohovky.

128

Jednoduchá kongenitální ptóza Ptóza spojená se slabostí zvedačů oka Ptóza spojená s blefaroﬁmózou (blefaroﬁmosis syndrom ) Ptóza spojená s Marcus-Gunnovým fenoménem

ophtalmologie zajištuje pohled vpřed v primárním postavení ). Pokleslé víčko překrývá různě velkou část zornice a u větších ptóz má zvědač víčka minimální nebo žádnou funkci. Může být také přítomná i omezená funkce okohybných svalů (dítě se obtížně očima dívá nahoru).

Obrázek č. 1 Blefarofimosis syndrom – úzké a krátké oční štěrbiny, oboustranný pokles víček, široký kořen nosu, záklon hlavy, typická tvář, familiární výskyt

Obrázek č. 2 Vrozená ptóza – zkrácení tarsální chrupavky

V těchto případech je někdy redukována ochranná funkce tzv. Bellova fenoménu (stočení očí vzhůru ve spánku). Tyto skutečnosti se musí posoudit při indikacích k operaci. Zvláštním typem vrozené ptózy je blefaroﬁmóza (resp. blefaroﬁmosis syndrom), dědičně podmíněná anomálie charakterizovaná horizontálním zkrácením očních štěrbin, velkou vzdáleností vnitřních koutků (telecantus) a přítomností epikantů (kožní duplikatura u vnitřních koutků). Typické znaky obličeje těchto pacientů se přenášejí na další generace. Řešení ptózy a doprovodných periokulárních změn u tohoto syndromu představuje výzvu v plastické chirurgii. Marcus-Gunnův fenomén prezentuje další zajímavý klinický nález spojený s kongenitální ptózou. Zde je typická retrakce pokleslého horního víčka, která je patrná při žvýkání, sání, nebo pohybech dolní čelisti do stran. Příčinou je vrozená anomální inervace zvedače víčka. Řada různých syndromů a celkov ých onemocnění může být také provázena kongenitální ptózou.

Typy operací u vrozené ptózy U ptózy s malou nebo prakticky žádnou funkcí zvedače víčka je indikován tarzofrontální závěs, při kterém horní víčko „zavěsíme“ pomocí proužků allogenní fascie na čelní sval dítěte ( je možno použít i silikonové kanyly). Malý pacient se při následné re-

Obrázek č. 4 Vrozený oboustranný pokles víček se snahou dítěte o otevření očí

Obrázek č. 5 Pokles víčka spojený s Marcus-Gunnovým fenoménem

Léčba Terapie vrozené ptózy je komplexní a řešíme při ní nejen kosmetickou dimenzi, ale i funkční postižení. U menších ptóz, kde nejsou zrakové funkce postiženy, je možné vyčkat spontánního zlepšení nebo menší kosmetický handicap operovat později, většinou po 3. roce věku.

Obrázek č. 3 Vrozený pokles levého víčka po operaci (tarsofrontální závěs pomocí fascie)

Indikace a časový faktor operace Kongenitální ptóza, zvláště jednostranná, která narušuje optickou osu vidění a nutí dítě trvale zaklánět hlavu, je indikována k operaci. V těchto případech operujeme většinou do jednoho roku věku, protože je zde riziko vzniku deprivační tupozrakosti (snížené vidění pro narušení optické osy vidění) a také kontraktur krčních svalů. Do doby operace i po ní sledujeme vývoj zrakové ostrosti, léčíme amblyopii (okluzní terapie), cvičíme prostorové binokulární vidění a korigujeme dioptrické vady, které jsou dosti časté.

Obrázek č. 6 Retrakce levého horního víčka při otevření úst

129

ophtalmologie habilitaci naučí zvedat víčko obočím. Další variantou operačního zákroku je myektomie (zkrácení svalu) zvedače víčka. U lehčích forem ptóz provádíme resekci (zkrácení ) tarzální ploténky horního víčka dle Fassanely–Servata nebo její varianty. Existují další postupy řešení, ale vždy záleží na zkušenostech a preferenci chirurga, jaký postup zvolí.

Zkušenosti našeho pracoviště Na Oční klinice dětí a dospělých operujeme všechny typy kongenitálních ptóz. Nejčastějším operačním zákrokem je resekce tarsální chrupavky, u většího poklesu víčka používáme závěsné typy operací. V těchto případech používáme allogenní fasciální štěpy nebo

silikonové kanyly. U některých typů ptóz provádíme plastické úpravy kůže nebo transpozice okohybných svalů. U klinicky významné ptózy, která představuje riziko pro vznik tupozrakosti, operujeme brzy, do jednoho roku věku. Důraz klademe na komplexní přístup léčby včetně korekce dioptrických vad, pleopticko–ortoptických postupů a také na dialog s rodiči, kteří jsou nedílnou součástí tohoto procesu. Ročně je na našem pracovišti operováno z celé spádové oblasti ČR asi 220 dětí s poklesem víčka různé etiologie. Výsledky léčby funkční a kosmetické jsou velmi dobré. Dosahujeme cca 85% úspěšnost. Optimálním výsledkem terapie, která má být ukončena v předškolním věku, je symetrické postavení víček a normální vývoj zrakových funkcí.

Závěr Kongenitální ptóza je vrozená anomálie, která vyžaduje komplexní diagnosticko-léčebný přístup. Vzhledem k tomu, že postihuje nemalou část dětské populace hned po narození a je spojena s řadou jiných očních vad a zrakových rizik, by měla být řešena na specializovaných pracovištích. Na rozdíl od ptózy v dospělém věku se u kongenitální ptózy nejedná pouze o kosmetickou úpravu víčka, ale o vytvoření podmínek pro rozvoj teprve se vyvíjejících zrakových funkcí dítěte. Za obrazovou dokumentaci autor děkuje MUDr. Jiřímu Malcovi Podpořeno: CZ.22.16/3.1.00/24022 MZ ČR -RVO, FN v Motole 0064203

Melanom: podceňovaný zabiják Melanom je sice jeden z méně běžných typů rakoviny kůže, ale je příčinou největšího počtu úmrtí. Světová zdravotnická organizace (WHO) uvádí, že v souvislosti s melanomem zemře ročně okolo 48 tisíc lidí, což představuje 75 % všech úmrtí spojených s rakovinou kůže. V České republice jím v současnosti onemocní přibližně 2 400 osob za rok a toto číslo každoročně stoupá. Zhruba pětina tohoto počtu na něj zemře. Průměrný věk pacienta s melanomem je 54 let. Těchto nádorů nejvíce přibývá ve skupině mužů nad 50 let, kteří podle statistik podceňují riziko kožní rakoviny, a u žen ve věku 10-29 let, které často podléhají trendu snědé, atraktivní kůže. Kožní onemocnění Češi rádi podceňují V České republice je situace v souvislosti s melanomem alarmující hlavně z důvodů neustálého nárůstu výskytu onemocnění. V přepočtu na 100 tisíc obyvatel byl v roce 1970 hlášen výskyt tří nov ých onemocnění v populaci, v roce 2002 to bylo již patnáct nových případů, v současnosti pak výskyt překročil dvacet diagnostikovaných ročně. Počet onemocnění melanomem v České republice tak za posledních 40 let stoupl více než sedmkrát. Příznaky, které signalizují počínající přeměnu klidného

130

pigmentového znaménka, jehož včasné odstranění často předejde rozvinutí zhoubného nádoru, můžeme shrnout do tzv. ABCDE pravidel: – A (asymmetry): asymetrie Asymetrická je skvrna, která nemá pravidelný tvar. – B (border): ohraničení Hranice skvrny by měla být ostrá a pravidelná. Neostré, rozpité ohraničení nebo nepravidelné výběžky v ybíhající ze znaménka by měly upoutat vaši pozornost. – C (colour): barva Také není příznivé, když je znaménko tmavě hnědé až černé nebo má nepravidelnou skvrnitou pigmentaci s různými odstíny. – D (diameter): průměr Pigmentové znaménko, jehož průměr je větší než 5 milimetrů, by nemělo uniknout vaší pozornosti.) – E (elevation): vyvýšení Pokud pozorujeme růst pigmentového znaménka do výšky, může to být známkou nádoru. Pokud však máme mateřské znaménko již řadu

let nad úrovní okolní kůže, nemusí to znamenat nebezpečí. Včasné vyšetření může zachránit život V souvislosti s melanomem je důležité zmínit, že tento druh rakoviny je možné léčit a jeho včasné zachycení výrazně zvyšuje pacientovy vyhlídky na úplné uzdravení. „Cílem nás dermatologů je odhalit maligní melanom včas, tedy ve stádiu, kdy ještě nejsou založeny metastázy,“ připomíná doc. MUDr. Ivana Kuklová, CSc., specialistka oboru dermatologie, a dodává: „Pravidelné vyšetření u dermatologa zaručuje, že bude nemoc diagnostikována ve fázi, kdy je naděje na úspěšnou léčbu velmi pravděpodobná. Důležité je prohlížet své tělo a reagovat na signály, kterými mohou být změna velikosti, tvaru nebo barvy původního znaménka, eventuálně svědění nebo bolest, a pokud se zjistí něco neobvyklého, je nutná kontrola u lékaře.“ Čerpáno z tiskových materiálů agentury AMI Communications

NOVINKA ve světě KRKA produktů

A K N I V O N bisoprololum

- bisoprolol - je vysoce selektivní betablokátor. (1) Dostupná balení na trhu: 30 x 2,5 mg

30 x 5 mg

30 x 10 mg

Název přípravku: Sobycor 2,5mg, Sobycor 5mg, Sobycor 10mg, potahované tablety. Složení: 1 potahovaná tableta obsahuje bisoprololi fumaras 2,5mg nebo 5mg nebo 10mg. Indikace: Léčba hypertenze. Léčba ischemické choroby srdeční (ICHS) (angina pectoris). Léčba stabilizovaného chronického srdečního selhání (CHSS) se sníženou systolickou funkcí levé komory s ACE inhibitory, diuretiky a případně srdečními glykosidy. Dávkování: Perorální podání. Přípravek Sobycor se užívá ráno a může se užívat s jídlem. Má se spolknout vcelku, zapít tekutinou a nesmí se žvýkat. Hypertenze a angina pectoris: Obvyklá dávka je 10mg 1x denně s maximální doporučovanou dávkou 20mg denně. Pro některé pacienty může být vhodná dávka 5mg denně. U pacientů s konečnou fází poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu < 20 ml/min) nebo u pacientů s těžkou poruchou funkce jater dávka nemá přesáhnout 10mg bisoprololu 1x denně. Má se užít nižší dávka. Zkušenosti s použitím bisoprololu u pacientů podstupujících dialýzu jsou omezené, ale není žádný důkaz podporující změnu dávkování. Za normálních okolností není u starších pacientů nutná úprava dávkování, ale dávka 5mg denně může být pro některé pacienty vhodná, jako u ostatních dospělých má být dávkování sníženo v případě těžké renální nebo jaterní dysfunkce. Použití bisoprololu u dětí není doporučeno. Stabilizované CHSS: Léčbu bisoprololem je třeba zahájit postupným titračním zvyšováním dávek v těchto krocích: 1,25mg 1x denně po dobu 1 týdne, a pokud je dávka dobře snášena, zvýšit ji na 2,5mg 1x denně po další týden, a pokud je dobře snášena zvýšit na 3,75mg 1x denně po další týden, a pokud je dobře snášena zvýšit na 5mg 1x denně po následující 4 týdny, a pokud je dobře snášena zvýšit na 7,5mg 1x denně po následující 4 týdny, a pokud je dobře snášena zvýšit na maximálních10mg 1x denně k udržovací léčbě. Doporučuje se časté monitorování základních životních funkcí a příznaků zhoršení srdečního selhání v průběhu titrační fáze. Jestliže není maximální doporučovaná dávka dobře snášena, je možné zvážit postupné snižování dávky. U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater musí probíhat titrační zvyšování dávky se zvláštní opatrností. Použití bisoprololu u dětí není doporučeno. Léčba bisoprololem je obvykle dlouhodobá. Léčba bisoprololem nesmí být náhle ukončena. Kontraindikace: Bisoprolol je kontraindikovaný u pacientů s následujícími stavy: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku; akutní srdeční selhání nebo probíhající srdeční dekompenzace vyžadující i.v. inotropní terapii; kardiogenní šok; AV blokáda 2. nebo 3. stupně (bez kardiostimulátoru); syndrom chorého sinu; sinoatriální blokáda; symptomatická bradykardie (tepová frekvence nižší než 60 tepů/min před zahájením léčby); symptomatická hypotenze (systolický krevní tlak < 100 mmHg); závažné bronchiální astma nebo těžké chronické obstrukční onemocnění plic; těžké formy periferního arteriálního okluzivního onemocnění nebo Raynaudova syndromu; neléčený feochromocytom; metabolická acidóza. Zvláštní upozornění: Léčba stabilizovaného CHSS bisoprololem se má zahájit speciální titrační fází. Zejména u pacientů s ICHS nesmí být ukončení léčby bisoprololem provedeno náhle. Nejsou terapeutické zkušenosti s léčbou srdečního selhání bisoprololem u pacientů s těmito chorobami a stavy: insulindependentní diabetes mellitus (typu I); těžká porucha funkce ledvin; těžká porucha funkce jater; restriktivní kardiomyopatie; vrozené srdeční vady; hemodynamicky významná organická chlopenní vada; infarkt myokardu v posledních 3 měsících. Bisoprolol se musí užívat opatrně při: bronchospasmu, diabetu mellitu s velkým kolísáním hladiny cukru v krvi, příznaky hypoglykémie (např. tachykardie, palpitace nebo pocení) mohou být maskované; přísném hladovění; probíhající desenzibilizační terapii; AV blokádě 1. stupně; Prinzmetalově angíně; okluzívním onemocnění periferních arterií. Anesteziolog musí o beta-blokádě vědět pro možnost interakcí s jinými léčivy. Občas se může objevit zvýšení rezistence dýchacích cest u pacientů s astmatem, a proto může být nutné zvýšit dávku beta2-stimulancií. Pacienti s psoriázou nebo s anamnézou psoriázy by měli být léčeni beta-blokátory po pečlivém zvážení přínosů a rizik. U pacientů s feochromocytomem se bisoprolol nesmí podávat bez předchozí blokády alfa-receptorů. Příznaky thyreotoxikózy mohou být při léčbě bisoprololem maskovány. Bisoprolol může zvyšovat citlivost na alergeny a zhoršit příznaky anafylaktické reakce. Interakce: Nedoporučuje se kombinace: verapamil, diltiazem, antiarytmika třídy I, centrálně působící antihypertenziva jako je klonidin a další (např. methyldopa, moxonidin, rilmenidin). Dále nutná opatrnost: antagonisté kalcia dihydropyridinového typu (např. nifedipin, felodipin a amlodipin), antiarytmika třídy III (např. amiodaron), topické beta-blokátory, parasympatomimetika, inzulin a perorální antidiabetika, anestetika, digitalisové glykosidy, NSAID, beta-sympatomimetika (např. isoprenalin, dobutamin), noradrenalin, adrenalin, tricyklická antidepresiva, barbituráty, fenothiaziny, meflochin, inhibitory monoaminooxidázy (kromě inhibitorů MAO-B). Těhotenství a kojení: Bisoprolol se nemá v těhotenství užívat, pokud to není jednoznačně nutné. Kojení se v průběhu léčby bisoprololem nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Velmi časté (≥ 1/10): bradykardie. Časté (≥ 1/100 až < 1/10): závrať, bolest hlavy, zhoršení srdečního selhání, pocit chladu nebo necitlivosti v končetinách, hypotenze, gastrointestinální potíže jako je nauzea, zvracení, průjem, zácpa, astenie, únava. Balení: 30 potahovaných tablet po 2,5mg nebo 5mg nebo 10mg. Doba použitelnosti: 2 roky. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Datum poslední revize textu SPC: 2. 1. 2014. Držitel rozhodnutí o registraci: KRKA, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Registrační čísla: Sobycor 2,5mg: 77/017/14-C; Sobycor 5mg: 77/018/14-C; Sobycor 10mg: 77/019/14-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím s úplným zněním souhrnu údajů o přípravku (SPC). Na trhu nemusí být všechny uvedené síly přípravků. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel. /zázn./fax: +420 221 115 150, e-mail: info@krka.cz Literatura: 1. SPC Sobycor.

www.krka.cz Krka ČR, s. r. o., Sokolovská 79/192, 186 00 Praha 8 – Karlín Tel.: +420 221 115 115, Fax: +420 221 115 116 www.krka.cz; info.cz@krka.biz

LNT 04/2014, Czech Republic, 2014-I-KK001A4.

Základní informace pro předpis léčivého přípravku: (připraveno podle schváleného Souhrnu údajů o přípravku)