Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.
JEMNĚ A ÚČINNĚ SNIŽUJE HOREČKU A BOLEST
9 S oblíbenou
jahodovou příchutí
9 Pro děti od 2 měsíců* 9 Bez cukru a barviv 9 Nezanechává skvrny 9 Plastová lahvička s bezpečnostním uzávěrem
9 Dávkovací stříkačka pro snazší aplikaci léku
Panadol® JE JEMNÝ K DĚTSKÉMU ŽALUDKU K vnitřnímu užití. Obsahuje paracetamol. Panadol je registrovaná ochranná známka společností GSK. * Ke snížení horečky po očkování.
Zkrácená informace o produktu Název: Panadol pro děti jahoda 24 mg/ml. Složení: Paracetamolum 120 mg v 5 ml. Léková forma: Perorální suspenze. Terapeutické indikace: Panadol pro děti jahoda 24 mg/ml je určen ke snížení horečky a bolesti provázející chřipku, akutní záněty horních cest dýchacích, infekční choroby dětského věku a ke snížení zvýšené teploty po očkování, je též vhodný k tlumení bolestí při prořezávání zoubků a bolesti zubů. Dávkování a způsob podání: Tento lék je určen pro použití u dětí od 3 měsíců. Dětem ve věku 2 – 3 měsíce se podává v pouze po očkování k symptomatické úlevě. Jednotlivá dávka je 2,5 ml (120 mg/5 ml). Odstup mezi dávkami je 6 hodin. Jednotlivá dávka pro děti od 3 měsíců do 12 let je 10 – 15 mg/kg. Celková denní dávka nesmí přesáhnout 60 mg/kg tělesné hmotnosti u dětí do 6 let, 1500 mg u dětí od 6 do 12 let s hmotností 21 – 25 kg a 2000 mg při hmotnosti 26 – 40 kg. Minimální interval mezi dvěma dávkami jsou 4 hodiny. Nepodávají se více než 4 dávky během 24 hodin. Kontraindikace: Přípravek je kontraindikován při známé přecitlivělosti na paracetamol nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku, při těžké hepatální insuficienci a akutní hepatitidě a při těžké hemolytické anémii. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky paracetamolu jsou při dodržování terapeutických dávek vzácné. Nejčastějšími vedlejšími účinky jsou kopřivka a zvýšení jaterních transamináz, které se vyskytují u 0,01% – 0,1 % léčených pacientů. V tabulce jsou uvedeny dosud hlášené nežádoucí účinky a frekvence jejich výskytu. Doba použitelnosti: 2 roky. Po prvním otevření 1 rok. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v původním obalu při teplotě do 30 °C, chraňte před mrazem. Držitel rozhodnutí o registraci: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, GlaxoSmithKline Export Ltd., Brentford, TW8 9GS, Velká Británie. Registrační číslo: 07/261/92-C. Datum registrace a datum prodloužení registrace: 18. 3. 1992 / 30. 6. 2010. Datum poslední revize textu: 4. 4. 2012. Lék je volně prodejný a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Případné nežádoucí účinky prosím hlaste také na cz.safety@gsk.com. CHCSK/CHPAN/0058/15
Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha
Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha
Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové
Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci
Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň
Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha
Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha
Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha
Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno
Prim. MUDr. Miroslav Kobsa
Vážení a milí čtenáři,
Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně
MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc
Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha
Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha
Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
v dnešním editorialu si dovolím pár řádků k tématu současného špatného stavu zdraví naší populace. Pojďme se podívat spolu na realitu, která je bohužel smutná, ale většina z nás téma zdraví stále neřeší tak, jak by se patřilo, i když nutno konstatovat, že situace se zlepšila ve srovnání například s lety na přelomu tisíciletí. K vám do ordinací se dostávají denně pacienti s novými a novými nemocemi a diagnózami, zdrcující většina přibírá další a další léky. Jste zavaleni pacienty s akutní či chronickou nemocí a váš čas je drahý, těžko stačí na řešení aktuálních problémů a pro téma prevence a detoxikace ani většině z vás nezbývá čas. Je čas začít se ptát, jestli děláme vše pro to, abychom byli zdraví, šťastní a fit?
Ředitel Revmatologického ústavu, Praha
Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno
Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava
Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice
Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha
Sama jsem se nezaobírala problematikou nikdy tak do hloubky, než jsem si začala uvědomovat, že stále stoupá počet lidí s rakovinou, hypertenzí, artrózou, sklerózou multiplex, Crohnovou nemocí, diabetem atd. Jaký je jejich společný jmenovatel? V zásadě překyselení organismu! Výživové hodnoty potravin den ze dne klesají synergicky s kvalitou vzduchu a vody. Sama jsem byla šokována, když jsem se podívala na jistý graf vypracovaný renomovanou společností ve Švýcarsku, že výživové hodnoty potravin jako např. u brokolice a brambor poklesly drasticky, a to např. u vápníku o 73 % a 78 % a u hořčíku o 55 % a 48 % od roku 1985 do roku 2002. Dnes, o dalších 13 let později, zůstalo ze jmenovaných prvků u jmenované brokolice a brambor vůbec alespoň 10 %? A to jsou nabalené o další kyselé deště, pesticidy, „Éčka“ a co víc? Vím, že mé entrée o překyselení našich těl nevyznělo zrovna optimisticky, ale skvělá zpráva je ta, že existují superpotraviny, které jednak pomáhají s detoxikací a jednak s tím, že pomáhají tělu k zásaditým hodnotám. Jednu takovou vám ve vydání i představujeme. Jedná se o ganodermu lucidum. Jde o možnost cesty, která se jeví jako úspěšná pro redukci překyselení, toxinů a navození rovnováhy organismu, pozvednutí imunity a zlepšení metabolismu. V tomto letním vydání na vás čeká také spousta zajímavých článků, přinášíme spoustu novinek a poznatků, věřím, že si každý z vás vybere. Přeji vám krásné a pohodové léto, hodně relaxace a žádný stres, milí naši čtenáři, a hlavně hodně zdraví.
Srdečně a s úctou Ika Kovačič šéfredaktorka
91
obsah a tiráž
obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882
Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz
Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.
Doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.
causa subita informuje
Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.
Test k článku Běžná bolest a její farmakoterapie
98
Káva a kombinace kávy a superpotraviny
100
Ganoderma lucidum – nejzásaditější rostlina na světě, superpotravina
101
Alterum Medica
104
O domácím násilí nelze mlčet
106
Pacientům s lupénkou svitla naděje. Ale možná ne na dlouho
107
Syndróm náhleho úmrtia dojčiat
108
Delfín v roli terapeuta
115
Test k článku Využití meloxikamu v denní klinické praxi se zvláštním ohledem na tromboembolické příhody a interakce s warfarinem
118
Můžeme se zdravou stravou vyvarovat střevních zánětů?
120
Metoda MIROS – naše zkušenosti v léčbě komplikovaných zlomenin
122
Inkontinence? Bolesti pánevního svalstva? Ochablé pánevní svalstvo? Sexuální poruchy žen i mužů?
127
Kazuistika – polypragmazie u hypertonika s neurastenickými rysy a její řešení
128
pediatrie MUDr. Jiří Jura, Ph.D. animoterapie
revmatologie Prim. MUDr. Jiří Štolfa
Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.
96
herbarium
www.causa-subita.cz
Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.
Světový den plicní hypertenze
causa subita informuje
reportáž z kliniky
Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz
94
farmakologie
Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz
Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk
Pokroky v léčbě plicní hypertenze
causa subita informuje
Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz
Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2
92
kardiologie
Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz
Editorial
interna
chirurgie – ortopedie
urogynekologie
kardiologie MUDr. Oldřich Honců
92
kardiologie
Pokroky v léčbě plicní hypertenze Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha Souhrn: Plicní arteriální hypertenze (PAH) je velmi vzácné onemocnění, které však má zpravidla velmi nedobrou prognózu. Až do zavedení cílené specifické léčby jsme neměli k dispozici prakticky žádný způsob efektivní léčby. Poslední dvě dekády však naše terapeutické možnosti zásadně změnily. Ačkoli kauzální léčbu stále nemáme, jsou dnes k dispozici nejméně čtyři lékové skupiny ovlivňující patofyziologické mechanismy, které se na vzniku PAH podílejí. Díky tomu jsme schopni osud našich nemocných alespoň do určité míry zlepšit. Klíčová slova: PAH, příčiny, specifická terapie, macitentan
I přes značný pokrok ve výzkumu této choroby nejsou příčiny PAH dosud plně objasněny. Je zřejmé, že choroba se většinou rozvíjí v geneticky disponovaném terénu, někdy na podkladě působení systémových onemocnění pojiva, jindy jako odpověď za zevní noxu (například na užívání anorektik, HIV infekci, hemodynamické vlivy u zkratových vad). V průběhu patogeneze je zpočátku cévní stěna postižena nerovnováhou mezi vazodilatačními a vazokonstrikčními působky. Následně stav doprovází i proliferační a zánětlivé změny, rozvoj perivaskulární fibrózy a destrukce a přestavba kapilárního řečiště. Tento proces vede k vzestupu tenze v prekapilární části plicního řečiště, ztrátě elastických vlastností plícnice a jejích kmenů a k významnému hemodynamickému přetížení pravého srdce. I přes kompenzační děje, které zahrnují především hypertrofii a zvýšení kontraktility pravé komory, dochází postupně k jejímu selhání, které se projevuje vzestupem plnících tlaků s rozvojem kongesce a poklesem srdečního výdeje s projevy snížené fyzické výkonnosti, dušností a dalšími projevy srdečního selhání.
Specifická terapie V současné době je na trhu k dispozici tzv. specifická terapie, která se soustředí na ovlivnění několika základních mechanismů podílejících se na rozvoji choroby. Léčiva, která máme k dispozici, patří do skupiny prostanoidů, inhibitorů 5- fosfodiesterázy a v neposlední řadě antagonistů endotelinových receptorů (ERA). Prostanoidy (epoprostenol, treprostinil, iloprost) jsou analoga prostacyklinu, která působí vazodila-
94
tačně díky ovlivnění prostacyklinových (IP) receptorů. Krom vazodilatace mají i mohutný antiagregační efekt. Inhibitory fosfodiesterázy (sildenafil, tadalafil) působí díky ovlivnění degradace cGMP zvýšení produkce NO, a tím navozují vazodilataci. Tento mechanismus je také odpovědný za antiproliferační a antiapoptotické působení. Antagonisté endotelinových receptorů (bosentan, ambrisentan) blokují receptory pro endotelin (bosentan neselektivně – ETa i ETb, ambrisentan selektivně ETa). Díky tomu je inhibován efekt endotelinu 1, který je u plicní hypertenze vystupňován. Blokovány jsou jeho vazokonstrikční, proliferační, profibrotické a proinflamatorní vlivy. V nedávné době rozšířily toto spektrum léčivých přípravků stimulátory solubilní guanylát-cyklázy (sGC) – zatím s jediným zástupcem riociguatem (Adempas®, Bayer). Riociguat senzibilizuje sGC k působení endogenního NO především stabilizací vazby NO-sGC a dále samotnou sGC stimuluje přímo, nezávisle na působení NO. Studie s tímto preparátem byly prováděny ve dvou indikacích – u nemocných s plicní arteriální hypertenzí (PAH) a také u pacientů s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí (CTEPH). Obě byly publikovány v New England Journal of Medicine 2013. Jako zásadní se jeví studie CHEST–1 provedená u nemocných s CTEPH, která nebyla shledána vhodnou k chirurgickému řešení plicní endarterektomií, nebo u těch, u nichž plicní hypertenze i po provedení endarterektomie perzistuje. Do studie bylo zařazeno 261 nemocných. Po 16 týdnech dosáhla absolutní diference mezi podáváním riociguatu a placeba v 6minutovém testu chůze
45 m, klesla plicní vaskulární rezistence i tlak v plícnici, zlepšil se srdeční výdej, klesaly hodnoty NT-proBNP a zlepšila se i funkční klasifikace NYHA. Tato studie je přelomová v tom, že předchozí výsledky dosažené u CTEPH například s antagonistou endotelinových receptorů – bosentanem – sice přinesly pokles plicní vaskulární rezistence, ale ten nebyl doprovázen klinickým zlepšením.
Nový lék macitentan V nedávné době obohatilo terapeutické spektrum antagonistů endotelinových receptorů nové léčivo – macitentan (Opsumit®, Actelion Pharmaceuticals). Studie SERAPHIN (Study with Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary arterial Hypertension to Improve cliNical outcome), která testovala efekty tohoto nového duálního antagonisty endotelinových receptorů, byla jedinečná svým designem i trváním. Tento lék má významně zlepšené farmakodynamické i farmakokinetické vlastnosti a měl by tak proti dosud dostupným preparátům ERA představovat znatelný pokrok. Na rozdíl od dříve designovaných studií, které trvaly zpravidla 12– 26 týdnů, byla studie SERAPHIN koncipována jako dlouhodobá s trváním 96 týdnů a kromě tradičních funkčních ukazatelů hodnotila změny v morbiditě a mortalitě nemocných. St ud ie SER A PHIN měla cel kem 3 větve – macitentan 10 nebo 3 mg a placebo. Proti placebu snížil macitentan v dávce 10 mg relativní riziko morbidity a mortality o 45 % (97,5% CI 24–61%, p<0,0001) a macitentan 3 mg o 30 % (97,5% CI 4–48%, p=0,0108). Byla snížena i mortalita a nutnost hospitalizací pro plicní hypertenzi, a to o 50 %
NynĂ. Pro lĂŠcbu plicnĂ arteriĂĄlnĂ hypertenze (PAH).
NADEJE NA BUDOUCNOST. S VAĹ Ă? POMOCĂ?.
ZKRĂ CENĂ INFORMACE O LĂ&#x2030;Ă&#x2C6;IVĂ&#x2030;M PĂ&#x2DC;Ă?PRAVKU OPSUMIT
NĂĄzev pøĂpravku: Opsumit 10 mg potahovanĂŠ tablety. SORçeQĂ: 1 potahovanĂĄ tableta obsahuje macitentanum 10 mg a pomocnĂŠ lĂĄtky. TerapeuWLFkp LQGLkaFe: Opsumit je v monoterapii nebo v kombinovanĂŠ terapii indikovĂĄn k dlouhodobĂŠ lÊèbĂŹ plicnĂ arteriĂĄlnĂ hypertenze (PAH) u dospĂŹlĂŹch pacientÄŁ IunkènĂ tĨĂdy :HO ,, aç ,,,. Ă&#x201D;èinnost byla prokĂĄzĂĄna u pacientÄŁ s PAH vèetnĂŹ idiopatickĂŠ a dĂŹdiènĂŠ PAH PAH spojenĂŠ s onemocnĂŹnĂm pojivovĂŠ tkĂĄnĂŹ a PAH spojenĂŠ s korigovanou jednoduchou vrozenou srdeènĂ vadou. 'ĂĄvkRvĂĄQĂ a zpÄŁVRE pRGĂĄQĂ: Opsumit se mĂĄ uçĂvat perorĂĄlnĂŹ v dĂĄvce 10 mg 1[ dennĂŹ s jĂdlem nebo bez jĂdla. PotahovanĂŠ tablety nelze dĂŹlit a majĂ se polykat celĂŠ a zapĂjet vodou. Opsumit se mĂĄ uçĂvat kaçdĂŹ den v pĨibliçnĂŹ stejnou dobu. 9ynechĂĄ li pacient dĂĄvku pĨĂpravku mĂĄ si ji vzĂt ihned jak je to moçnĂŠ a dalĂĽĂ dĂĄvku si vzĂt v plĂĄnovanĂŠm èase. 9ynechĂĄ li dĂĄvku nemĂĄ uçĂt dvĂŹ dĂĄvky najednou. 6tarĂĽĂ pacienti 8 pacientÄŁ starĂĽĂch let nenĂ nutnĂĄ ~prava dĂĄvkovĂĄnĂ. 8 pacientÄŁ starĂĽĂch let jsou k dispozici omezenĂŠ klinickĂŠ zkuĂĽenosti proto se u nich musĂ Opsumit pouçĂvat opatrnĂŹ. Pacienti s poĂĽkozenĂm jater 8 pacientÄŁ s mĂrnĂŹm stĨednĂŹ zĂĄvaçnĂŹm ani tÏçkĂŹm poĂĽkozenĂm jater nenĂ ~prava dĂĄvky nutnĂĄ. 1icmĂŠnĂŹ s podĂĄvĂĄnĂm macitentanu u PAH se stĨednĂŹ zĂĄvaçnĂŹm nebo tÏçkĂŹm poĂĽkozenĂm jater nejsou çådnĂŠ klinickĂŠ zkuĂĽenosti. PodĂĄvĂĄnĂ pĨĂpravku se nemĂĄ zahajovat u pacientÄŁ s tÏçkĂŹm poĂĽkozenĂm jater nebo s klinicky vĂŹznamnĂŹ zvĂŹĂĽenĂŹmi hladinami jaternĂch aminotransIerĂĄz (vĂce neç [ nad hornĂ hranici normy (8/1)). Pacienti s poĂĽkozenĂm ledvin Ă&#x201D;prava dĂĄvky nenĂ potĨebnĂĄ. 6 podĂĄvĂĄnĂm macitentanu pacientÄŁm s PAH s poĂĽkozenĂm ledvin nejsou çådnĂŠ klinickĂŠ zkuĂĽenosti doporuèuje se opatrnost. 8 pacientÄŁ na dialĂŹze se Opsumit nedoporuèuje. PediatrickĂĄ populace %ezpeènost a ~èinnost macitentanu u dĂŹtĂ nebyla dosud stanovena. KRQWraLQGLkaFe: Hypersenzitivita na lÊèivou lĂĄtku nebo kteroukoli pomocnou lĂĄtku. TĂŹhotenstvĂ. ĂŚeny v plodnĂŠm vĂŹku kterĂŠ nepouçĂvajĂ spolehlivou antikoncepci. .ojenĂ. Pacienti s tÏçkĂŹm poĂĽkozenĂm jater (s cirhyzou nebo bez nĂ). 9ĂŹchozĂ hodnoty jaternĂch aminotransIerĂĄz (aspartĂĄtaminotransIerĂĄzy (A6T) a nebo alaninaminotransIerĂĄzy (A/T) ! [ 8/1). ZvOĂĄĂĽWQĂ upRzRrQÄ&#x2122;QĂ a RpaWøeQĂ prR pRuçLWĂ: -aternĂ Iunkce PĨed zahĂĄjenĂm lÊèby by mĂŹly bĂŹt provedeny jaternĂ testy. Pacienti by mĂŹli bĂŹt sledovĂĄni monitorovat hodnoty A/T a A6T se doporuèuje kaçdĂŹ mĂŹsĂc. ObjevĂ li se pĨetrvĂĄvajĂcĂ nejasnĂŠ klinicky vĂŹznamnĂŠ zvĂŹĂĽenĂ hodnot aminotransIerĂĄzy je li zvĂŹĂĽenĂ spojeno se zvĂŹĂĽenĂm bilirubinu ! [ 8/1 nebo s klinickĂŹmi pĨĂznaky poĂĽkozenĂ jater (napĨ. çloutenka) mĂĄ bĂŹt terapie pĨĂpravkem pĨeruĂĽena. .oncentrace hemoglobinu /Êèba macitentanem byla spojena s poklesem koncentrace hemoglobinu. 8 tÏçkĂŠ anĂŠmie se zahĂĄjenĂ lÊèby pøĂpravkem nedoporuèuje. Pøed zahĂĄjenĂm lÊèby se doporuèuje zmÏøenĂ koncentracĂ hemoglobinu a mÏøenĂ bĂŹhem lÊèby opakovat dle klinickĂ˝ch indikacĂ. PlicnĂ venookluzivnĂ nemoc ObjevĂ li se pøi podĂĄvĂĄnĂ macitentanu pacientÄŁm s PAH pøĂznaky plicnĂho edĂŠmu je nutno zvåçit moçnost tĂŠto nemoci. PouçitĂ u çen v plodnĂŠm vĂŹku /Êèbu pøĂpravkem lze zahĂĄjit pouze bylo li vylouèeno tĂŹhotenstvĂ bylo podĂĄno vhodnĂŠ pouèenĂ o antikoncepci a pouçĂvĂĄ li se spolehlivĂĄ antikoncepce. ĂŚeny nesmĂŹjĂ otĂŹhotnĂŹt jeĂĽtĂŹ 1 mĂŹsĂc po vysazenĂ pøĂpravku. %ĂŹhem lÊèby se doporuèuje provĂĄdĂŹt kaçdĂ˝ mĂŹsĂc tĂŹhotenskĂŠ testy. PomocnĂŠ lĂĄtky Pacienti se vzĂĄcnĂ˝mi dĂŹdiènĂ˝mi problĂŠmy s intolerancĂ galaktyzy s vrozenĂ˝m deIicitem laktĂĄzy nebo s malabsorpcĂ glukyzy a galaktyzy by pøĂpravek nemĂŹli uçĂvat. TrpĂ li pacient hypersensitivitou na syju Opsumit se nesmĂ pouçĂt. IQWerakFe V MLQĂŹPL OpÄ&#x20AC;LvĂŹPL pøĂpravk\: =a pøĂtomnosti silnĂ˝ch induktorÄŁ &<P A mģçe dojĂt ke snĂçenĂ ~èinnosti macitentanu. .ombinaci macitentanu se silnĂ˝mi induktory &<P A (napø. riIampicinem tøezalkou teèkovanou karbamazepinem a Ienytoinem) je nutno se vyhnout. Pøi souèasnĂŠm podĂĄvĂĄnĂ macitentanu spolu se silnĂ˝mi inhibitory &<P A (napø. itrakonazol ketokonazol vorikonazol klarithromycin telithromycin neIazodon ritonavir a sachinavir) je nutnĂĄ opatrnost. )armakokinetika macitentanu a jeho aktivnĂho metabolitu nebyla ZarIarinem a cyklosporinem A ovlivnĂŹna. 6ildenaIil nemĂŹl na Iarmakokinetiku macitentanu vliv. ([pozice sildenaIilu bĂŹhem souèasnĂŠho podĂĄvĂĄnĂ macitentanu byla zvýüena zatĂmco e[pozice aktivnĂmu metabolitu macitentanu byla snĂçena. Tyto zmĂŹny se nepovaçujĂ za klinicky relevantnĂ. 6nĂçenĂĄ ~èinnost hormonĂĄlnĂch kontraceptiv se neoèekĂĄvĂĄ. Fertilita: 8 muçģ nelze vylouèit naruĂĽenĂ spermatogeneze. Ă&#x201D;Ä&#x20AC;iQk\ Qa VFKRpQRVt øĂGit a REVluKRvat VtrRMe: 0acitentan mģçe mĂt malĂ˝ vliv na schopnost øĂdit nebo obsluhovat stroje. NeçåGRuFĂ ~Ä&#x20AC;iQk\: 9elmi èastĂŠ nasoIaryngitida bronchitida anĂŠmie bolesti hlavy. ĂżastĂŠ Iaryngitida chøipka inIekce moèovĂ˝ch cest hypotenze. PøeGĂĄvkRvĂĄQĂ: Pøi pøedĂĄvkovĂĄnĂ se musĂ dle potøeby pøijmout standardnĂ podpÄŁrnĂĄ opatøenĂ. 1enĂ pravdĂŹpodobnĂŠ çe by dialĂ˝za byla ~èinnĂĄ. ZvlĂĄĂĽtQĂ RpatøeQĂ prR uFKRvĂĄvĂĄQĂ: UchovĂĄ vejte pøi teplotĂŹ do 0 Â&#x192;&. %aleQĂ: %ĂlĂŠ neprÄŁhlednĂŠ P9& P( P9d& Al blistry v papĂrovĂ˝ch krabièkĂĄch obsahujĂcĂch 1 nebo 0 potahovanĂ˝ch tablet. 'rçitel rRzKRGQutĂ R reJiVtraFi: Actelion 5egistration /td &hisZick ToZer 1 th )loor &hisZick High 5oad /ondon : A/ 9elkĂĄ BritĂĄnie. ReJ Ä&#x20AC; : (U 1 1 001 a (U 1 1 00 . ZpÄŁVRE ~KraG\ a vĂŹGeMe: PøĂpravek je vĂĄzĂĄn na lĂŠkaøskĂ˝ pøedpis a nenĂ hrazen z prostøedkÄŁ veøejnĂŠho zdravotnĂho pojiĂĽtĂŹnĂ. 'atuP revize te[tu: /eden 01 .
Tento lÊèivĂ˝ pøĂpravek podlĂŠhĂĄ dalĂĽĂmu sledovĂĄnĂ. To umoçnĂ rychlĂŠ zĂskĂĄnĂ novĂ˝ch inIormacĂ o bezpeènosti. ĂŚĂĄdĂĄme zdravotnickĂŠ pracovnĂky aby hlĂĄsili jakĂĄkoli podezøenĂ na neçådoucĂ ~èinky. Pøed pøedepsĂĄnĂm lĂŠku se prosĂm seznamte s ~plnou inIormacĂ o pøĂpravku.
AFteliRQ PKarPaFeutiFalV CZ V r R )rancouzskĂĄ 1 1 Praha 1 0 00 tel 0 1 011 ZZZ.actelion.cz
OP6 0 1 0
kardiologie s dávkou 10 mg a o 33 % s dávkou 3 mg. Léčba byla doprovázena pouze méně závažnými nežádoucími účinky, zejména pak nebylo rozdílu ve výskytu závažné jaterní léze.
Závěrem I přes nepochybný pokrok v perorálních léčivech je nesporné, že nejúčinnějšími léky zůstávají především parenterálně podávané prostanoidy. Připomeňme, že až dosud je intravenózně podávaný epoprostenol jediným lékem s mortalitním benefitem prokázaným randomizovanou studií. Bohužel, podávání epoprostenolu či treprostinilu je spojeno s řadou potenciálních komplikací. Epoprostenol podávaný i.v. komplikuje život nemocných nejen nutností zavedení permanentního centrálního kate-
tru, ale také svojí termolabilitou, která vyžaduje neustálé chlazení roztoku podávaného externí infusní pumpou. Proto lze za významný pokrok považovat uvedení termostabilního roztoku epoprostenolu ( Veletri®, Actelion Pharmaceuticals). Preparát má srovnatelnou účinnost i bezpečnost jako klasický epoprostenol, nemocní jej však jednoznačně preferují, i když v nedávno dokončené studii se nepodařilo nalézt statisticky významné rozdíly v jejich kvalitě života (PLoS One 2015). Testování nových léčiv u PAH prokázalo, že terapie je efektivní jedině tehdy, pokud je zahájena dostatečně včas a pokud je dostatečně agresivní. To vyžaduje namnoze použití kombinační terapie, a to včetně nesazení léčby parenterální. Nedávná data z registrů ukazují, že tato terapie je s ohledem na
její komplikovanost často odkládána a mnoho nemocných k ní není indikováno i přes progresi onemocnění. Proto je jakékoli zjednodušení léčby, ať už se jedná o termostabilní roztok epoprostenolu či zavádění podkožních pump, velmi důležité. I tak však zahajování takové terapie v yžaduje dostatečně zkušený personál a zázemí pro výcvik nemocných a jejich adekvátní zásobování. Proto je také v České republice kladen takový důraz na centralizaci léčby nemocných s PAH. Výsledky léčby pacientů jsou díky tomu srovnatelné s velkými referenčními centry, například v Paříži. Zlepšená dostupnost kombinační terapie a především její lepší farmakologické vlastnosti, jak je tomu na příkladu macitentanu, by pak měly představovat další pokrok v léčbě tohoto závažného onemocnění.
causa subita informuje
Světový den plicní hypertenze Pátý květen je od roku 2012 připomínán jako Světový den plicní hypertenze. Je to výroční den úmrtí prvního dítěte na plicní arteriální hypertenzi (PAH) v souvislosti s aférou s požitím toxického řepkového oleje ve Španělsku. Odhaduje se, že různými typy chronické plicní hypertenze trpí na světě až několik desítek milionů lidí. I přes toto relativně vysoké číslo je povědomí o problematice v širší lékařské veřejnosti mnohdy nedostatečné. Světový den plicní hypertenze, spojený v řadě zemí s rozličnými aktivitami pořádanými především sdruženími pacientů s tímto onemocněním, je tak prostředkem, jak zvýšit povědomí o plicní hypertenzi a podpořit zájem regulátorů a zdravotnických systémů. Sdružení pacientů s plicní hypertenzí v České republice v letošním roce spolu s obdobnou pacientskou organizací na Slovensku uskutečnilo výstup pacientů, jejich příbuzných a přátel na Rysy, který patří k nejpopulárnějším turistickým trasám ve Vysokých Tatrách. Tento výstup byl pro pacienty s plicní hypertenzí samozřejmě pouze symbolický a za nemocného jej uskutečnil jeho rodinný příslušník, známý, přítel, kamarád či kdokoliv, koho si pacient vybral za svého zástupce. Tento zástupce vynesl na vrchol hory fotografii pacienta, pro kterého provádí výstup. Zvolený zástupce české i slovenské pacientské organizace vynesl na Rysy vlajku sdružení, která zůstane na vrcholu jako symbol, připomínka
96
causa subita informuje akce pořádané u příležitosti Světového dne plicní hypertenze. Smyslem této konkrétní iniciativy, jejímž mottem je: „Vystup za mě“, je podpořit nemocné s plicní hypertenzí a poukázat na to, kolik energie a úsilí musejí pacienti s plicní hypertenzí vynaložit při běžných denních aktivitách, např. při ujití několika desítek metrů, což je pro ně náročností téměř srovnatelný výkon jako pro zdravého jedince několikahodinový výstup na vysokohorský štít. Stav označovaný jako plicní hypertenze (vysoký tlak krve v plicních cévách) provází řadu onemocnění, především onemocnění srdce a plic. Méně často je plicní hypertenze způsobena přímo postižením plicních cév (plicní arteriální hypertenze – PAH je důsledkem postupného ztlušťování cévní stěny malých plicních tepen, chronická tromboembolická plicní hypertenze – CTEPH je způsobena zúžením či uzávěry plicních cév nerozpuštěnými krevními sraženinami, které se dostávají do plicních cév při akutní plicní embolii). Léčebné možnosti plicní hypertenze se liší podle toho, co je její příčinou. Plicní hypertenze při onemocnění levého srdce a plic spočívá v léčbě základního srdečního nebo plicního onemocnění. CTEPH je ve většině případů léčitelná a mnohdy vyléčitelná chirurgickou plicní endarterektomií (odstranění nerozpuštěných krevních sraženin z plicních cév). Jde
o velmi složitý výkon v mimotělním oběhu, který je nutno na klíčovou část operace dokonce zastavit. V ČR je léčba CTEPH soustředěna do Kardiocentra Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde jsou operováni i pacienti ze Slovenska. PAH je nevyléčitelné, ale v posledních dvaceti letech především farmakologicky léčitelné onemocnění. Terapie tohoto vzácného onemocnění probíhá ve dvou centrech v Praze (Všeobecná fakultní nemocnice, IKEM) a ve Fakultní nemocnici v Olomouci. Sdružení pacientů s plicní hypertenzí je neziskovou organizací, která
sdružuje nemocné, příbuzné, přátele a také zdravotníky s cílem zvyšovat povědomí o plicní hypertenzi mezi laiky i zdravotníky, upozorňovat na specifické problémy tohoto onemocnění (obtížná diagnostika, mimořádně nákladná léčba) a vytvářet prostor pro podpůrné aktivity. Čerpáno z tiskových materiálů Sdružení pacientů s plicní hypertenzí
97
farmakologie
Test k článku
Běžná bolest a její farmakoterapie Doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D. Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů při klinice rehabilitace a 2. LF FN Motol, Praha Správná může být více než jedna odpověď.
1. Mezi běžnou bolest mohou patřit: a) bolesti zad b) bolesti hlavy c) bolesti zubů d) bolesti onkologického původu
9. K zásadám užívání kombinovaných analgetik patří: a) přednostní užívání u akutní bolesti b) krátkodobost medikace c) běžné použití u chronické bolesti d) opatrnost u seniorů a polymorbidních pacientů
2. Neléčená běžná bolest: a) vždy odezní b) většinou progreduje do větší bolesti c) může chronifikovat
10. Účinek paracetamolu můžeme navýšit: a) zvýšením jednotlivé dávky b) kombinací s opioidy c) kombinací s guaifenesinem d) kombinací s kofeinem
4. Chronická bolest (CHB) je: a) syndrom, vlastní nosologická jednotka b) symptom základního onemocnění c) bolest trvající déle než jeden rok d) reakcí organismu na poškození 5. Akutní bolest (AB): a) je varovným příznakem organismu b) u AB se analgetická léčba nasazuje postupně a pomalu c) u AB vždy se vždy používají opioidy d) trvá minimálně týden 6. Zásady farmakoterapie u chronické bolesti: a) nasazení typu „step down“, od silných analgetik pokračovat ke slabým b) nasazení typu „step up“, od slabých k silným c) adjuvantní analgetika se používají minimálně d) nepoužívají se silné opioidy 7. Nejčastějji užívaná farmaka u běžné bolesti: a) nesteroidní antirevmatika (NSA) b) paracetamol c) kombinovaná analgetika d) adjuvantní analgetika 8. Mezi NSA s preferenčním působením patří: a) nimesulid b) diclofenac c) ibuprofen d) celekoxsib
98
11. Vstřebávání paracetamolu se děje hlavně v: a) ústní sliznici b) žaludku c) tenkém střevě d) tlustém střevě
Správné odpovědi: 1abc, 2c, 3abc, 4a, 5a, 6b, 7abc, 8a, 9abd, 10abcd, 11c
3. Běžná bolest může mít charakter: a) akutní bolesti střední intenzity b) nociceptivní bolesti (tupá, hluboká...) c) neuropatické bolesti (ostrá, píchavá, pálivá...)
9
causa subita informuje
Káva a nové poznatky Udržujete svoji spotřebu kávy na konstantní úrovni? Z různých statistik o pití kávy máme informace, že většina konzumentů udržuje svoji spotřebu kávy na celkem podobné úrovni. Hodně velká část populace dnes řeší otázku překyselení organismu, což je, mezi námi, velký pokrok, že se zamýšlíme nad tímto faktem, který je umocněn každodenní dávkou stresu a který tedy aktivně pracuje na překyselení organismu. Proto o to více se většina z nás zamýšlí nad každým šálkem kávy, jak a do jaké míry překyselí organismus.
Spojení superpotraviny ganodermy lucidum a kávy přináší ještě zdravější – zásaditou formu kávy Navíc tato gurmánská káva, o které se dočtete dále, má další úžasný benefit – kombinace superpotraviny ganodermy lucidum s kofeinem drží vaši energii mnohem déle, než po vypití standardní kávy. Takže po vypití kávy s ganodermou lucidum dochází ke stimulaci a zlepšení psychomotorického výkonu, avšak „plánovaný“ útlum ve srovnání s klasickou kávou není zdaleka náhlý. Překyselení v souvislosti s pitím kávy řeší hodně kávičkářů, k tomu přidají strach z přemíry kofeinu. Z pití kávy nemějme strach, za smrtelnou dávku se považuje dávka až 150 mg kofeinu na 1 kg tělesné hmotnosti!
100
Pravidelné pití kávy chrání dokonce DNA v bílých krvinkách Máme tady další vědecké zjištění: ti, kdo si dopřejí tři čtvrtě litru čerstvé kávy arabica denně, vykazují ve svých bílých krvinkách o 27 procent nižší četnost rozpadu řetězců DNA než ti, kteří pijí jen vodu. Za viníky rozpadu řetězců DNA v buňkách se dlouhodobě označují volné radikály, které v těle přirozeně vznikají při metabolických procesech. Nadbytek těchto volných kyslíkových iontů způsobuje jejich častější reakci s enzymy v buňkách, přesněji oxidaci, tedy stárnutí buněk. Molekula, jež ztratí elektrony, se rozpadne. Organismus někdy zvládne opravu rozpadlého řetězce, ale roste riziko trvalého poškození DNA, které může vést k mutacím
a vzniku některých druhů rakoviny. Četnost spontánního rozpadu řetězců DNA v buňkách vědci přirovnávají k poměrně přesnému ukazateli zdraví organismu – čím méně často nastává, tím zdravější jedinec je. Už déle je přitom známo, že čerstvá zrna kávy obsahují vysoké množství přirozených antioxidantů, obzvláště takzvaných chlorogenických kyselin. Pražením navíc v zrnu vznikají další typy těchto kyselin. Studii vypracoval tým výzkumníků z Kaiserslauternské univerzity vedený Tamarou Bakuradzeovou a zveřejnil ji odborný časopis European Journal of Nutrition. I když testovací skupinu tvořilo jen 84 lidí, a to pouze mužů, vědci hovoří o jasné vypovídací hodnotě. „Studie potvrdila předcházející výzkumy o roli kávy jakožto zdroje antioxidantů v lidské stravě a potvrdila, že konzumace nápoje podstatně snižuje míru rozpadu buněčné DNA v bílých krvinkách.
herbarium
Ganoderma lucidum — nejzásaditější rostlina na světě, superpotravina Je nazývána také Reishi, Ling-Zhi či Leskokorka lesklá a není ve světě ničím novým, již po několik tisíc let je používána v tradiční čínské medicíně pro léčbu široké škály onemocnění a zdravotních potíží. Ganoderma lucidum se v poslední době dostává do povědomí širší veřejnosti a je doporučována lékaři k podpoře léčby řady zdravotních problémů a onemocnění, a to bez vedlejších účinků. Ganoderma je mnohými experty považována za „královnu rostlin“, obsahuje víc než 150 antioxidantů, 200 fytonutrientů, enzymy, aminokyseliny, vlákninu, vitamíny, adenosiny, polysacharidy, minerály – jako organické germánium, zinek, draslík, měď, mangan, hořčík a mnoho dalších. Sv ým složením je považována za nejdokonalejší přírodní léčivo, které bylo kdy objeveno. Vzrůstající trend ve světě způsobuje, že je doporučována lékaři k podpoře léčby více jak dvaceti onemocnění, dokonce je lékaři doporučována i u nádorových onemocnění (také s možností kombinace s chemoterapií). Společnost Organo Gold se stala partnerem největších organick ých plantáží ganodermy na světě, aby mohla přinášet ganodermu lidem v její 99,9 % čisté BIO kvalitě.
V čem pomáhá ganoderma? • Posiluje imunitní systém • Podporuje a urychluje detoxikaci organismu
• Snižuje únavu a zvyšuje vitalitu • Antiaging efekt • Zvyšuje odolnost těla vůči nemocem a alergiím • Působí preventivně proti vzniku nádorových onemocnění
• Podpora proti insomnii • Podporuje zažívací systém a je vhodným doplňkem při snižování váhy • Podporuje normalizaci krevního tlaku • Působí pozitivně na činnost ledvin, cévní a lymfatický systém • Podporuje snižování obsahu cholesterolu a volných tuků v krvi • Pomáhá při snižování hladiny krevního cukru a regulaci činnosti slinivky • Podporuje léčbu průduškového astmatu • Pomáhá regenerovat játra po zatížení chemickými léčivy, alkoholem či u hepatitid • Pomáhá při chorobách srdce a krevního oběhu • Má pozitivní vliv na plodnost a potenci • Okysličuje tělo
101
herbarium
Představujeme unikátní produkty obsahující ganodermu OG Organo Gold
Více na webových stránkách a telefonu www.parties-cafe.organogold.com parties-cafe@email.cz, T: +420 721 717 717 Organizujeme pravidelné ochutnávky kávy v Praze v našem kávovém klubu OG club, Táborská 7, Praha 4.
102
reportáž z kliniky
Alterum Medica ALTERUM MEDICA je klinika neinvazivní diagnostiky a léčby nemocí. Klinika nabízí nadstandardní diagnostickou, preventivní a léčebnou zdravotní péči v medicínských oborech vnitřního lékařství, onkologie, kardiologie, sportovní traumatologie, diabetologie, dietologie, revmatologie, chirurgie, dermatologie a estetiky, mamologie, gynekologie, neurologie, gastroenterologie, nefrologie a také stomatologie. ALTERUM MEDICA se věnuje neinvazivní diagnostice, terapii nemocí a jejich důsledků, výzkumem v této oblasti, psychickými příčinami vzniku chorob, taktéž fyzioterapií, poradenstvím v oblasti výživy, jejím vlivu na zdraví a redukci hmotnosti. K diagnostice centrum využívá moderní neinvazivní vyšetřovací metody, které v našem zdravotním systému nenajdeme. Neinvazivní diagnostice se věnuje centrum společně s ONKOCET již několik let. Je čas, aby se tyto nové moderní diagnostické a terapeutické technologie, které jsou neškodné pro zdraví, jsou neinvazivní a bezbolestné, začaly používat také v našich geografických pásmech. Ptáme se pana ředitele, Petra Jánského, čím tak výjimečným se klinika pyšní? Krom skvělých diagnostických přístrojů máme přístroj Plason. A tento určitě stojí za zmínku.
Nejdříve něco o NO Oxid dusnatý – NO je plyn, přirozeně se vyskytující v našem těle. Dnes je nejstudovanější molekulou, která má zásadní význam pro naše zdraví. Objev z roku 1987, že naše buňky produkují oxid dusnatý, jehož dlouhodobá nízká koncentrace je zodpovědná za patologické procesy v našem organismu, hlavně v kardiovaskulárním, nervovém, ale i imunitně-zápalovém systému, byl oceněný Nobelovou cenou za medicínu (pro skupinu vědců Dr. L. J. Ignarro, R. F. Furchgott. F. Murad). Vyskytuje se ve všech systémech našeho těla v různých koncentracích podle věku anebo onemocnění, které organismus překonává. Jeho produkce se po 25. roku života snižuje a po 40. roku rapidně klesá.
104
Obrázek 1 Molekuly NO
Všimli jste si? Lidem, jejichž profesí je sport anebo tanec, nedokážete odhadnout jejich skutečný věk, zmýlíte se také o 10 let. Je to proto, že zvýšenou fyzickou námahou každý den stimulují tvorbu NO a tedy koncentrace NO se pravděpodobně drží v těch vyšších hodnotách ( jako do 25. roku života). NO ovlivňuje funkce skutečně všech tělesných orgánů, včetně plic, jater, ledvin, žaludku, genitálií a samozřejmě srdce. Je známo, že předtím EDRF (endothel derived relaxing factor) jako látka uvolňující endotel cév je vlastně oxid dusnatý. V medicíně je nám známo jeho využití v kardiologii – donory skupiny NO, betablokátory (stimulují v endotelu produkci NO), ACE blokátory (můžou podporovat uvolňování NO v endotelu cév). NO je někdy používaný jako plyn na inhalaci při syndromu akutní respirační tísně (ARDS) a plicní hypertenze u novorozenců. Známá je také Viagra (sildenafil) při erektilní dysfunkci, jejíž konečný metabolit je právě NO.
NO terapie – Plason Léčba Plason® je vysoce účinný způsob léčby, který je založený na působení exogenního oxidu dusnatého a air plazmy. Nová metoda léčby – přelom v boji
proti bolesti, zápalu a infekci, na které se účastní bakterie, viry a plísně: • výrazně rychlejší regenerace defektů kůže, svalů, šlach • léčba chronických zápalových chorob kloubů, nervů • vysoce účinná léčba pro lidi s diabetes mellitus a provázejícími symptomy – diabetická noha, neuropatie, nefropatie • výrazný stimulant imunitního systému a orgánů se sníženými funkcemi NO terapie – Plason je stále předmětem výzkumu, hlavně kvůli jeho nekonečným možnostem. Rozhovor s ředitelem kliniky Petrem Jánským vedla Ika Kovačič, více na stránkách alterummedica.sk
Víkendové tenisové kempy Vista resort & club pro rekreační hráče Chcete vyhrávat, chcete získat větší jisotu při hře? Přihlaste se do našich tenisových kempů! Kdy? Od 1. 6. do 30. 9. 2015 každý víkend Kempy jsou určené pro všechny rekreační tenisové hráče bez rozdílu věku a tenisové úrovně Sobota 9.00–12.00 12.00–13.00 13.00–16.00
Neděle tenisový trénink, volná hra přestávka na oběd, odpočinek tenisový trénink, volná hra, kondiční trénink
9.00–12.00 12.00–13.00 13.00–16.00
tenisový trénink, volná hra přestávka na oběd, odpočinek tenisový trénink, volná hra, kondiční trénink
Cena kempu 2 450,– Kč (2 hráči v tréninkové skupině) Cena zahrnuje tenisového trenéra, oběd vč. nápojů, pronájem tenisových kurtů, tenisové míčky, vstup do fitness, kondičního trenéra.
Vista resort & club Nad Hliníkem 1202/2 150 00 Praha 5 www.vistatenis.cz
Kontakty pro přihlášení Karel Kala Tel: 776 828 245 karel.kala@vistatenis.cz
causa subita informuje
O domácím násilí nelze mlčet Fenomén domácího násilí je poznamenaný mnoha mýty, vysokou mírou společenské tolerance i nedostatečnou kvalifikovaností odborníků Osmnáct Intervenčních center v České republice poskytlo v loňském roce pomoc celkem 4 695 obětem fyzického, psychického, sexuálního, ekonomického i sociálního násilí. Podle Asociace intervenčních center ČR tvoří nejrizikovější skupinu manželské a partnerské páry ve věku 27 až 40 let. Stoupá počet případů násilí mezi zletilými dětmi a rodiči, i násilí páchané na seniorech. Přestože v roce 2014 bylo Policií ČR vykázáno celkem 1 382 osob, stále se objevují případy, kdy policie nedokáže stav v rodině kvalifikovaně posoudit, a k vykázání násilné osoby nedojde. Nezletilé děti zůstávají často bez ochrany, někdy jsou soudem nuceny stýkat se s násilnou osobou, nebo jsou jí dokonce svěřeny do péče. Řada institucí stále neví, jak s oběťmi domácího násilí jednat, kam je poslat, a jak jim pomoci. Asociace pracovníků intervenčních center ČR (APIC) spouští v těchto dnech projekt zacílený na zlepšení praxe při prevenci, identifikaci a potírání domácího násilí prostřednictvím profesní specializace. „Prostřednictvím celostátní kampaně s názvem MLČENÍ BOLÍ chceme rozbourat mýty a prolomit tabu kolem domácího násilí. Našim cílem je informovat laickou veřejnost o poslání intervenčních center a zároveň rozpoutat mezioborovou diskuzi na téma zkvalitnění pomoci lidem ohroženým domácím násilím v ČR,“ uvedla předsedkyně APIC, Mgr. Martina Vojtíšková. Součástí projektu je rozsáhlý sociologický v ýzkum mezi odborníky a uživateli služeb určených ohroženým osobám, zaměřený na mapování možností řešení případů domácího násilí. APIC také připravuje výukové aplikace určené pracovníkům institucí zainteresovaných na problému a chystá vydání populárně naučné knihy o domácím násilí v České republice.
106
Kampaň MLČENÍ BOLÍ podpořila řada známých osobností. Svou tvář jí propůjčily například herečky Michaela Kuklová, Jitka Schneiderová, Ilona Svobodová a Andrea Kerestešová, herec David Suchařípa nebo olympionik Roman
Šebrle. Záštitu nad projektem převzala Ing. Miluše Horská, místopředsedkyně Senátu Parlamentu ČR. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Guideline
causa subita informuje
Pacientům s lupénkou svitla naděje. Ale možná ne na dlouho Lidé trpící lupénkou se dočkali příznivé zprávy. Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky začala jako první v Evropě přispívat na přípravky proti této nepříjemné kožní chorobě. Včetně těch bez kortikoidů, které dosud nemají oficiální status léčiva. Každý, kdo se prokáže lékařským potvrzením, dostane od pojišťovny jednou ročně poukaz v hodnotě 500,– Kč na nákup prostředků proti psoriáze. Ovšem pravděpodobně jen do konce tohoto roku.
Mezi nejúčinnější prostředky proti psoriáze patří séra Dr. Michaels dovážená z Austrálie, jejichž aplikace prokazatelně zlepšila stav až u 82 % pacientů. Tyto přípravky ovšem ministerstvo zdravotnictví neřadí mezi oficiální léčiva a pojišťovna je tudíž doposud neproplácela. To se nyní změnilo. „Pacientů s psoriázou je v České republice kolem půl milionu. Všichni, kdo známe někoho s lupénkou, víme, jak tito nemocní trpí, a to především reakcí okolí, tím, že bývají dost často vyloučeni ze sociálních vztahů. Jeli tedy na trhu přípravek, navíc bez obsahu kortikoidů, který umí příznaky tohoto onemocnění zmírnit, pak my jako zdravotní pojišťovna uděláme, co je v našich silách, abychom ho svým klientům zpřístupnili. Proto jsme se rozhodli od letošního dubna přispět klientům trpícím psoriázou 500,– Kč z fondu prevence na nákup
přípravku k zmírnění příznaků lupénky, zakoupeného v lékárně,“ uvedl generální ředitel ZP MV ČR Jaromír Gajdáček. Náklady na boj s lupénkou jsou často mimo rámec finančních možností jednotlivých pacientů. Například cena australské třísložkové kúry Dr. Michaels, která na rozdíl od léčiv neobsahuje kortikosteroidy, se pohybuje okolo 2.400,– Kč za celou sadu. Pacientům průměrně vystačí na 6–8 týdnů, dle míry postižení. Je ovšem možné, že podpora pojišťovny bude pouze dočasná. „V současné době vláda jedná o novelizaci zákona, který ukládá zdravotním pojišťovnám povinnost převést veškeré finance na účty do České národní banky. To v důsledku může znamenat významné omezení tvorby fondu prevence zdravotních pojišťoven minimálně o jednu třetinu. A to může mít jediný dopad – klienti zdravotních pojišťoven přijdou o výraznou část příspěvků, které jim pojišťovny z fondu prevence poskytují na nákup vitaminů, léčivých přípravků, na očkování či různá vyšetření nehrazená z veřejného zdravotního pojištění. To by také ohrozilo výplatu příspěvku pro klienty trpící lupénkou,“ uvedla Hana Kadečková, mluvčí ZP MV ČR. Chystaný zákon by měl nabýt účinnosti 1. ledna 2016. Pokud projde sněmovnou, lidé trpící lupénkou o příspěvky opět přijdou. „Skutečnost, že se Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR rozhodla na nákladech na léčbu lupénky podílet, je vskutku přelomová. V Evropě dosud není žádná jiná pojišťovna, která by na přípravky proti lupénce, které nemají oficiální status léčiva, přispívala. Pouze v Maďarsku, kde produkty Dr. Michaels spadají do kategorie „paramedicine“,
tedy přípravek na rozhraní kosmetiky a léčiva, zdravotní pojišťovny pacienty finančně podporují. ZP MV ČR se ale v tomto směru řadí mezi skutečné evropské průkopníky,“ uvedla Jutka Kovacs, ředitelka společnosti Frankl Pharma, distributor přípravků Dr. Michaels do České republiky, a dodala: „Pro mě osobně i pro všechny psoriatiky je to po dvanáctileté usilovné práci, kdy jsem se snažila pojišťovny k podpoře přesvědčit, velké vítězství. Z celého srdce proto doufám, že tento trend potrvá i v následujících letech a že se k němu naopak připojí i další zdravotní pojišťovny.“ Více informací o lupénce a možnostech mírnění jejích projevů najdete na www.vesvekuzi.cz. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Guideline
107
pediatrie
Syndróm náhleho úmrtia dojčiat MUDr. Jiří Jura, Ph.D. Ambulancia všeobecného lekára pre deti a dorast, Terchová Souhrn: Traumatizujúce je úmrtie dojčiat a detí v spánku (umierajú aj deti staršie ako rok), tak pre rodičov ako aj pre lekárov, ktorí mali tieto deti v svojej starostlivosti. Kľúčové slová: SIDS, apnoe, poruchy dýchania, nezrelosť CNS
Úvod Sudden Infant Death Syndrom (SIDS) – syndróm náhleho úmrtia v detstve je definovaný ako smrť, ktorá je náhla a neočakávaná, vzhľadom k predchádzajúcemu stavu dieťaťa u ktorého ani patologicko-anatomický nález nemôže jednoznačne objasniť adekvátnu príčinu úmrtia. Ide o tiché, ničím nealarmujúce úmrtie v spánku. Táto definícia navrhnutá Bergmanom, bola prijatá v roku 1963 na kongrese v Seattli a platí s drobnými modifikáciami dodnes.
Patologicko-anatomické nálezy Na detailnej a kvalitne vykonanej pitve je možné stanoviť diagnózu syndrómu náhleho úmrtia u dojčiat. Bol to práve patológ prof. Naeye, ktorý ako jeden z prvých napísal: „Ak ste pri pitve nenašli nič, čo by mohlo byť príčinou úmrtia dotyčného dieťaťa, nie je chyba vo vás, ale to dieťa zomrelo na syndróm náhleho úmrtia. Nesnažte sa za každú cenu nájsť príčinu úmrtia“. 30–60 % detí má známky ľahkého infektu, ale tento infekt nie je natoľko závažný, aby sám o sebe mohol byť príčinou úmrtia. Naeye ako prvý uverejnil najčastejšie patologicko-anatomické nálezy, ktoré je možné nájsť u detí, ktoré zomreli náhle a neočakávane a kde nebola zistená prvotná príčina úmrtia. V 70 % SIDS detí boli nájdené petechie na povrchu intratorakálnych orgánov. Nie je to iba obštrukcia horných dýchacích ciest, ale aj dýchacie pohyby a hypoxia, ktoré nakoniec vyvolajú tento sekčný nález. V 45 % SIDS prípadov je možno nájsť akútnu otitídu a ľahký infekt horných dýchacích ciest, ktoré ale nemôžu byť príčinou úmrtia. U v iac ako polov ice zomret ých detí na SIDS Naeye našiel hypetrofiu
108
a hyperpláziu strednej vrstvy medie v malých pľúcnych artériach v dôsledku pretrvávajúcej alveolárnej hypoxie. Zvyšovaním pľúcneho cievneho odporu dochádza postupne k zvyšovaniu tlaku v pravej komore a konečným výsledkom je hyperplázia myokardu pravej komory a chronické cor pulmonale. Tak isto u týchto detí zistil aj hypopláziu tkaniva v glomus caroticum, a preto dospel k záveru, že v mnohých prípadoch je primárnou príčinou poruchy respiračných funkcií porucha chemoreceptorov. Spolu s tým našiel aj abnormálnu proliferáciu astrogliových vlákien v oblastiach kontrolujúcich respiráciu (pons a medulla oblongata).
Typické patologicko-anatomické nálezy pri SIDS Externé nálezy SIDS deti sú fyziologicky v y vinuté a dobrej výživy. Sú tu isté spoločné epidemiologické rizikové fakty, ktoré sú častejšie u týchto detí ako v kontrolnej skupine. – dobrá výživa a fyziologicky vyvinuté dieťa, sanquinolentná pena v okolí nosa (50 %), cyanóza pier úst a končekov prstov. Interné makroskopické nálezy Typickým nálezom sú petechie pod kapsulou tymusu a na viscerálnej pleure. Väčšina autorov sa domnieva, že je to v dôsledku zvýšeného intratorakálneho tlaku, ako dôsledok obštrukčnej apnoe. Faktom je, že tieto petechie nie je možné nájsť po resuscitácii. Pľúca sú plne rozvinuté v hrudnej dutine. Veľmi častým je nález žalúdočného obsahu v dýchacích cestách, ktorý ale nie je príčinou úmrtia. Ide o terminálnu reakciu v dôsledku asfyxie.
Známky nezrelosti a poruchy vývoja CNS Boli zistené zmeny v neurónoch, ktoré kontrolujú dýchanie a respiračnú činnosť – ide predovšetkým o oblasti nc. solitarius, dorzálne jadrá nc. vagus a retikulárnej formácie. Tieto zmeny sa týkali predovšetkým zmien v zmysle astrogliozitídy, ktoré sú známkami porušenia funkcie týchto neurónov. Iné známky boli napr. zistené v nc. arcuatus externus, ktorý je veľmi dôležitý pri regulácii dýchania. Bola zistená zvýšená neuronálna hustota spolu so zvýšeným počtom back-to-back neurónov, ktorých prítomnosť sa považuje za známku nezrelosti týchto častí mozgu. Okrem toho sa našiel aj zvýšený počet dendritických výbežkov neurónov v mozgovom kmeni, ktorý je tak isto známkou dysgenézy a nezrelosti. Dve najdôležitejšie miesta kardiorespiračnej kontroly, t.j. nucleus n.hypoglossi (n.XII) a nc. n.vagi (n.X) vykazovali v prípadoch SIDS známky poruchy vývoja v zmysle zníženého počtu myelinizovaných vlákien a neuronálnej hustoty v týchto jadrách. Výskum realizovaný Beckerom bol zameraný na počty myelinizovaných a ne-myelinizovaných vlákien cervikálnej časti nervus vagus u SIDS a kontrolnej skupiny. Bolo zistené, že zomreté deti na SIDS mali menej myelinizovaných vlákien nc. n.vagi ako deti kontrolnej skupiny. Je teda možné predpokladať poruchu zrelosti nervus vagus tak v periférii, ako aj v CNS. Tento nález je dôležitý pre objasnenie úlohy spätnej väzby, ktorú hrá nc. vagus pri respirácii. Aferentnými vláknami nervus vagus idú vzruch do nucleus tractus solitarius a odtiaľ do „generátora“ centrálneho rytmu v medulla oblongata. Viac ako 75 % vlákien nc. vagus je aferentných a zbytok je eferentných.
pediatrie
Poruchy regulácie dýchania Dve najčastejšie sa vyskytujúce poruchy dýchania u SIDS či ALTE detí boli: apnoické pauzy dlhšie ako 20 sekúnd a krátke 3 sekundové zástavy dychu. Mnohí autori okrem toho zistili častejšiu prítomnosť periodického dýchania a zvýšenie alveolárneho parciálneho tlaku CO2 a oslabenie ventilačnej odpovede na vdychovanie CO2 počas kľudného spánku (charakterizovaného nízkou voltážou na EEG – slow wave sleep). Je samozrejmé, že nie všetky deti SIDS či ALTE mali tieto poruchy. V priebehu aktívneho spánku (REM) dochádza k tonickej inhibícií svalstva a zvýšeniu respiračného odporu, ktorého výsledkom je častejší výskyt obstrukčnej a zmiešanej apnoe. Vzhľadom na to, že centrálna obštrukčná ako aj zmiešaná apnoe je zistiteľná u tých istých pacientov, zdá sa, že porucha leží niekde v oblasti neurónovej regulácie a činnosti respiračných svalov. Abnormality v riadení respirácie a v regulácii alveolárnej ventilácie vedú k záveru, že je tu jeden či viac neuromuskulárnych defektov pravdepodobne v dôsledku ischemického poškodenia mozgu.
Apnoe – prvá skupina Do tejto skupiny je možné zaradiť deti s centrálnou apnoe, u ktorých bolo dokázané poškodenie dýchania, ako napr. apnoe u nezrelých novorodencov či apnoe vyvolaná pri epileptickom záchvate. Tento fenomén nie je nevyhnutne patologickým, môžeme ho pozorovať aj u zdravých dojčiat počas REM spánku. Príčinou takýchto predĺžených apnoických páuz môžu byť poruchy chemoreceptorov, event. mechanizmov v mozgovom kmeni.
Apnoe – druhá skupina Do tejto skupiny by sme mohli zaradiť deti s obštrukčnou apnoe, u ktorých je prítomná prolongovaná absencia inspíria, napriek výraznému dýchavému úsiliu v dôsledku čiastočnej alebo úplnej obštrukcie horných dýchacích ciest. V tomto prípade ide o spazmus svalov nazofaryngu, orofaryngu alebo laryngu (Kahn, 1988). Tento typ ap-
noe je možné nájsť aj u zdravých detí, obyčajne počas aktívneho spánku, ktoré ale nie je spojené s prítomnosťou cyanózy. Jednou z možných príčin je pharyngeálna oklúzia. Ako poznamenáva Tonkinová, nie je tu prítomný tak dôležitý pozitívny tlak, ktorý by znova otvoril zatvorený farynx. Ďalšou udávanou hypotézou je nazálna obštrukcia a prechod z dýchania nosom na dýchanie ústami s nasledujúcou asfyxiou. Typickým sekčným nálezom sú petechie na intratorakálnych orgánoch, t.j. na pleure a týme, ktoré svedčia o zvýšenom negatívnom tlaku v dutine hrudníka, ktorý je vyvolaný zvýšeným dychovým úsilím.
Porucha n. vagus Zdá sa, že táto porucha, predovšetkým v zmysle nezrelosti, hrá podstatnú úlohu v patofyziologii vzniku SIDS. Vďaka tomu, že sa podieľa na kontrole srdcovej a dychovej činnosti, akákoľvek odchýlka od fyziológie vedie ku zvýšenej zraniteľnosti celého organizmu. Neuronálna kontrola respirácie je riadená systémom spätnej väzby. Informácie o výmene plynov spolu s informáciou o stave dýchania prichádzajú aferentnými vláknami n.vagus do nc.tractus solitarius a odtiaľto do centrálneho generátora r y tmu lokalizovaného v medula oblongata a po spracovaní informácií do medulárnych dorzálnych a ventrálnych centier kontrolujúcich dýchanie a nadväzne na to s motorickými neurónmi inervujúcimi farynx, larynx, interkostálne svaly a diafragmu. Výsledkom je koordinácia respirácie. Ako už bolo povedané, viac ako 75 % vlákien n.vagus je aferentných a zbytok eferentných. Eferentné vlákna vychádzajú z dorzálnych jadier nc.vagus. Abnormality n.vagus môžu zmeniť aferentné vzruchy z receptorov, napr. z bronchiálnej mukózy. V práci, ktorú uverejnil Becker v roku 1993, je uvedené, že u SIDS prípadov bolo signifikantne menej myelinizovaných vlákien n.vagus než v kontrolnej skupine. To viedlo autorov k záveru o relatívnej nezrelosti vagu u detí s SIDS. Oneskorené vyzrievanie vagu spolu s oneskorenou myelinizáciou centrálneho nervového systému, spo-
lu s oneskorením neurálneho vývoja, môže byť jednou z príčin SIDS.
Katecholamíny Tyrozín-hydroxyláza je katecholamín syntetizujúci enzým. Katecholaminergné neuróny sa nachádzajú ventrolaterálne v medulla oblongata a v nucleus tractus solitarii. Porucha vývoja katecholamino-nergných neurónov v medulla oblongata môže mať vzťah ku zhoršeniu kardiorespiračnej kontroly u SIDS prípadov. Takashima a spol. našli u prípadov SIDS perzistujúce dendritické výbežky v magnocelulárnych jadrách retikulárnej formácie, v jadrách nc.dorsalis a nc. solitarius vagu a v medulla oblongata. Tieto nálezy svedčia pre oneskorenie v ý voja neurónov kontrolujúcich dýchanie. Ako je známe, hustota dendritických výbežkov je do 24. týždňa gestácie nízka a postupne sa zvyšuje s gestačným vekom. Po narodení hustota týchto dendritických výbežkov v nc. magnoceluláris, nc.dorsalis a solitarius n.vagus prudko klesá. U 50–80 % SIDS prípadov nedochádza po narodení k poklesu počtu dendritických vlákien, ako bolo zistené v kontrolnej skupine, ale pretrváva ich zvýšený počet. Táto perzistencia znamená oneskorenie vývoja a vyzrievania katecholaminioergných neurónov v spomínaných jadrách, ktoré hrajú úlohu práve v kontrole respirácie a v procese zobúdzania. Podobné nálezy popisuje aj Kopp, ktorý zistil chýbanie fenyletanol-amin-N-metyltransferázy v nc.gelatinosus, nc.tractus solitarius. Ide o oneskorené vyzrievanie týchto štruktúr, ktoré majú aj vplyv na charakter spánku a zobúdzania. V dôsledku týchto zmien môže dôjsť k poruche citlivosti na vonkajšie podnety pri spánku, ako sú senzorické a chemické stimuly, čoho výsledkom je horšie zobúdzanie. U zdravých novorodencov bol zistený vzostup adrenalínu a noradrenalínu po hyperkapnickom teste, ktorý ale nebol zaznamenaný u prematúrnych novorodencov. Z toho sa dá usudzovať, že u týchto detí je nevyzretý sympatoadrenálny systém. V dôsledku toho je nedostatočná odpoveď na hyperkapniu a z toho sekundárne aj zlá činnosť chemoreceptorov.
109
pediatrie V prípadoch SIDS boli zistené signifikantne vyššie koncentrácie dopaminu (10x) a noradrenalinu (3x) v glomus caroticus v porovnaní s kontrolnou skupinou. Dopamin inhibuje respiráciu priamo vplyvom na glomus caroticum a dá sa predpokladať, že zvýšené koncentrácie endogénnych katecholamínov môžu ovplyvniť ich normálnu funkciu, minimálne v zmysle zlej odpovede na hypoxiu.
Endorfíny Podobne ako katecholamíny sa na patogenéze SIDS podieľajú aj beta-endorfíny. U detí s apnoickými pauzami a ALTE boli zistené zvýšené koncentrácie beta-endorfínov v cerebrospinálnej tekutine. Beta-endorfíny pravdepodobne vyvolávajú depresiu respirácie a teda ich zvýšenie koncentrácie, tak ako boli zistené v liquore, vedú k apnoe. Zistilo sa, že hypoxia nezvyšuje koncentráciu beta-endorfínov, ale sú to práve zvýšené hladiny týchto endorfínov, ktoré sú príčinou hypoxie, ktorá je charakterizovaná zvýšením koncentrácie hypoxantínu detekovateľného post mortem v sklovci. Deti, u ktorých bola zistená astrogliozitída, mali aj zvýšené koncentrácie beta-endorfínov oproti kontrolnej skupine. Táto teória bola podporená ďalšou prácou, kde boli takisto zvýšené koncentrácie beta-endorfínov v SIDS prípadoch v mediálnej časti mezen-cefala, mediálnej časti pons a laterálnych častiach medully oblangaty. Ako dôkaz útlmu dýchania beta-endorfínmi je podanie ich opiátových antagonistov – ako je naloxan, ktorý bol s úspechom použitý práve pri liečbe apnoe.
Poruchy kardiorespiračnej činnosti Ďalšou hypotézou, ktorá hľadala odpoveď na možnú príčinu náhleho a neočakávaného úmrtia u dojčiat, bola hypotéza o kardiálnom zlyhaní. Objavila sa teória, že SIDS môže spôsobiť náhle vzniknutá ventrikulárna fibrilácia z možnej poruchy prevodu, charakterizovaného predĺžením QTc intervalu. Predĺženie tohto intervalu sa interpretuje ako prejav nerovnováhy medzi aktivitou sympatikovej inervácie
110
pravej a ľavej časti srdca. Maron a spol. našli predĺženie QTc intervalu u 39 % súrodencov SIDS, z čoho usudzovali na možný genetický podklad tejto poruchy. Výraznú podporu našla táto hypotéza v Taliansku, kde Schwartz takisto našiel u detí, ktoré neskôr zomreli na SIDS, predĺžený QTc interval. Porovnávala sa frekvencia srdca u detí, ktoré neskoršie zomreli ako SIDS, a u detí kontrolnej skupiny. Herper zistil, že u SIDS obetí bola frekvencia srdca vyššia v porovnaní so zdravými deťmi. Pri sledovaní polohy a srdcovej frekvencie bolo zistené, že pronačná poloha v spánku bola spojená so zníženou kardiálnou odpoveďou na sluchové podnety a bola znížená aj ortosympatiková aktivita. Z toho vyvodil záver, že v tejto polohe dochádza k zníženiu reaktivity na stimuly v REM spánku.
Infekcia Táto hypotéza vychádza z toho, že baktérie, ktoré nastupujú ako sekundárna infekcia po vírusovej infekcii v respiračnom trakte, produkujú toxíny, ktoré môžu byť príčinou úmrtia na SIDS. Ak je mukociliárny klírens poškodený v dôsledku vírusovej infekcie, dochádza k hromadeniu sekrétu a pomnoženiu baktérií, a tým aj k produkcii toxínov, ktorá je zvýšená najmä v nočných hodinách. Toxicita sa dokazovala na kuracích embriách. Enterobaktérie produkujú tak celulárne, ako aj extracelulárne toxíny (endotoxin, haemolysin A a B, termolabilné aj termostabilné toxíny, cytotoxíny a proteázy). Stafylokoky produkujú tiež veľké množstvo extracelulárnych toxínov (exfoliatívny toxín A a B, pyrogénne exotíny A, B a C). Ako sa ukázalo, je možné, že aj stafylokoky ako je Stf. epidermidis, ktorý má nízku toxicitu a je najčastejším nálezom v nasopharyngu, mal pri synergickom efekte s enterobaktériami letálne účinky. Bolo tak isto zistené, že bakteriálne toxíny synergicky účinkujú s chrípkovým vírusom typu A. Veľmi zaujímavým a mnohé vysvetľujúcim bolo zistenie, že nikotín, už vo veľmi nízkych koncentráciách potencuje synergické účinky bakteriálnych toxínov. Izolované bakteriálne toxíny neboli sami o sebe letálne, ale spolu s ďalším
bakteriálnym toxínom vykazovali synergický letálny efekt. Tento synergický efekt bol ale výrazne zvýšený, ak bol pridaný nikotín aj vo veľmi nízkych koncentráciach. To by mohlo byť aj jedno z vysvetlení, prečo fajčenie rodičov je rizikovým faktorom. Zaujímavým nálezom je aj zistenie výrazného zníženia tvorby interferónu u SIDS. Skúmané fibroblasty od detí s SIDS neboli schopné tvoriť interferón. Vírusy, ktoré boli izolované od týchto detí, v y volávajú väčšinou ochorenia gastrointestinálneho či respiračného traktu (enterovírusy, adenovírusy, RS vírusy). Zdá sa, že tieto deti zomierajú ešte počas inkubačnej doby, kedy sa vírusy pomnožujú v rôznych orgánoch a kde klinické príznaky a morfologické zmeny na týchto orgánoch nie sú ešte celkom rozvinuté. To by zodpovedalo aj niektorým histopatologickým nálezom na lymfatických uzlinách u tých detí, ktoré pripomínajú stresovú situáciu. Interferónový systém je jeden z prvých a hlavných mechanizmov obrany organizmu proti vírusovej infekcii. Jeho účinok nastupuje takmer okamžite po infekcii, teda oveľa skôr, ako pôsobenie humorálnych protilátok. Práve defekt v tvorbe interferónu by mohol byť jednou z možných príčin vedúcich k SIDS. Túto možnosť podporuje zistenie, že sa nenašiel rozdiel v toxigenicite baktérií izolovaných z nasofaryngu SIDS a kontrolnej skupiny, a preto sa domnieval, že je to práve porucha protektívnej imunity, ktorá môže viesť k SIDS.
Hypertermia Začiatkom 90-tych rokov sa v odbornej literatúre začala diskuzia o problematike prehriatia ako jedného z možných faktorov, ktoré môžu viesť k úmrtiu pod obrazom SIDS. Bola sledovaná kontinuálne rektálna teptota v závislosti od fázy spánku u zdravých detí. Deti vo veku 2 týždňov až troch mesiacov strávili vo fáze „kľudného spánku“ od 9–34 % z celkového spánku. Tento „kľudný spánok“ trval od 6 minút do 22 minút. V tejto kľudovej fáze spánku rektálna teplota klesala, ale počas REM spánku teplota stúpala. Táto oscilácia teploty bola spojená so zmenou spánkovej fázy a dýchania, kedy „pravidel-
pediatrie né dýchanie“ bolo jedným z markerov „kľudného spánku“. Toto „teplotné vyzrievanie“ behom prvých šiestich mesiacov života je úzko späté s vyzrievaním spánku (narastanie kľudného spánku) a vyzrievaním regulácie dýchania. Preterminálna hypertermia bola signifikantne spojená so zvýšeným rizikom SIDS. Ako známky tejto hypertermie u detí bolo považované potenie na záhlaví a prepotenie oblečenia, ev. aj prikrývky. Toto potenie bolo prítomné u 36 % SIDS. Hypertermia môže byť následkom infekcie, oblečenia priveľmi teplého prádla, prehriatia miestnosti a pod. Ďalšou možnosťou prehrevania dojčiat je spanie s rodičmi v ich posteli. Bolo zistené, že dochádza k zvýšeniu teploty pri tomto typu spania hlavne v non-REM spánku.
Gastroezofageálny reflux Spojitosť GER a SIDS je značne kontroverzná a nie je presne známa. Časť autorov sa domnieva, že zmeny, ktoré je možné nájsť na mukóze ezofagu ako následok pôsobenia žalúdočného obsahu, je možné nájsť iba u malého percenta SIDS prípadov. Je samozrejmé, že deti s výrazným gastroezofageálnym refluxom majú podstatne väčšie riziko vzniku respiračných komplikácií. Predpokladá sa, že reflux kyslého obsahu žalúdka do ezofagu môže vyvolať apnoickú pauzu cestou centrálného reflexného mechanizmu cez vagus, ktorý je stimulovaný ezofageálnými a laryngeálnými chemoreceptormi. Ďalší autori zistili vysokú frekvenciu GER a ezofageálnej dyzmotility u detí s vagovou hyperreflexiou. Hypersenzitivita dolného sfinkteru ezofágu spolu s vagovou hyperreflexiou pravdepodobne korešpondujú s dyzmaturitou autonómneho nervového systému a môžu byť príčinou vzniku ALTE. Na vzniku GER sa okrem anatomických faktorov môžu podieľať aj iné činitele. Dolný ezofageálny zvierač výrazne negatívne ovplyvňujú napr. beta-adrenergní antagonisti, serotonín, dopamín, xantíny, glukagón, cholecystokinín, progesterón. U dojčiat, ktoré mali ALTE epizódu a v anamnéze udávané problémy so stravovaním (častejšie vracanie, opa-
kované infekty dolných dýchacích ciest, omodrenie po jedle, zástavy dychu v súvislosti s kŕmením a pod.), je vhodné doplniť vyšetrenia na možný GER. Je predpoklad, že určitý deficit či nezrelosť ezofageálnej motility je spojený so vznikom GER a možným rizikom apnoe. Predpokladajú sa štyri možné mechanizmy, ktorými môže GER vyvolať apnoickú pauzu: • obštrukcia dýchacích ciest žalúdočným obsahom • laryngeálny chemoreceptorový reflex • porucha výmeny pľúcnych plynov • bronchokonstrikcia Je možné, že zvýšený výskyt incidencie GER u dojčiat od 4 - 6 mesiacov môže byť daný do súvislosti so zvýšenou pohybovou aktivitou a vyššou sekréciou žalúdočnej kyseliny. Neskoršie zníženie frekvencie GER je dané zlepšenou funkciou dolného ezofageálneho sfinktera.
Genetické faktory Jedným zo smerov pátrania v problematike SIDS bola snaha zistiť, či vzhľadom na zvýšenú možnosť úmrtia súrodencov v rodinách nie je toto zvýšené riziko podmienené geneticky. Predmetom výskumu boli časti komplementu C4, lokalizovaného na krátkom ramienku 6 chromozómu a C4A a C4B. Nebol však zistený žiadny signifikatný rozdiel oproti kontrolnej skupine či skupine detí zomretých na infekčné ochorenia. Z toho vyplynul záver, že SIDS deti nie sú viac citlivejšie na infekciu ako ostatné deti. Výskum bol zameraný aj na hľadanie geneticky podmienených detoxikačných komponentov, ako sú cytochrom P450 2DS (CYP2DS) a glutathion S-transferaza (GSTM1 a GSTT1), ktoré sú zodpovedné za detoxikáciu mnohých centrálne pôsobiacich exogénnych a endogénnych bioaktívnych komponentov. Ani v tomto prípade nebol zistený žiaden signifikatný rozdiel medzi SIDS a kontrolnou skupinou.
Epidemiologické rizikové faktory Ide o najsledovanejšiu a dá sa povedať aj
o najlepšie zmapovanú časť problematiky syndrómu náhleho úmrtia. Epidemiologické štúdie boli prvé, ktoré hľadali spoločné rizikové faktory u týchto detí. Epidemiologických štúdií, zameraných na rizikové faktory sú na celom svete desiatky a vo všetkých sa zhodli na nasledujúcich rizikových epidemiologických faktoroch: • pronačná poloha v spánku • spanie s rodičmi • etnicita • pasívne fajčenie • sezónnosť
Spanie s rodičmi Jedným z možných rizík, na ktoré sa v poslednej dobe zameral v ýskum, bolo spanie dojčiat spolu s rodičmi, predovšetkým s matkou v jednej posteli (co-sleeping, bed-sharing). Tento spôsob spánku je spojený zo zvýšeným rizikom možnosti náhleho úmrtia. Mechanizmus nie je známy, ale pravdepodobne tu hrá úlohu zvýšená teplota okolia a tým možnosť prehriatia dieťaťa, tak ako sa to popisuje. Na druhej strane ale spanie s rodičmi v jednej miestnosti, tak ako je to desaťročia praktizované u nás (ale nie také časté v anglosaských rodinách), jednoznačne znižuje riziko SIDS.
Pasívne fajčenie Tento najčastejšie uvádzaný rizikový faktor je jedným z tých faktorov, ktorých rizikovosť je veľmi dobre dokumentovaná a dá sa povedať aj jednoznačne dokázaná. Nejde iba o pasívne fajčenie v zmysle vdychovania dymu, ale dojčatá sú vystavené tomuto riziku aj pri dojčení. Pri porovnávaní dojčiat matiek nefajčiarok a fajčiarok bolo zistené, že hladiny cotinínu v moči dojčiat boli závislé na spôsobe výživy. Až 10x vyššie boli tieto koncentrácie u dojčiat matiek-fajčiarok, ktoré boli dojčené oproti tým, ktoré boli živené z fľaše, koncentrácie cotinínu u detí fajčiarok, ktoré boli dojčené, boli na takej istej úrovni ako ich matiek. Je samozrejmé, že dojčatá, ktoré sú v prostredí, v ktorom sa fajčí, majú až 3,5 x vyššie relatívne riziko (odd ratio) ako deti z nefajčiarského prostredia. Toto
111
pediatrie relatívne riziko samozrejme stúpa s počtom vyfajčených cigariet za deň. Uvádza sa, že pri 1–10 vyfajčených cigaretách matkou bolo relatívne riziko 2,8 x vyššie oproti deťom nefajčiacich matiek, ale pri 11–20 cigaretách už bolo relatívne riziko 6,9. Fajčenie matiek je príčinou fetálnej hypoxie vďaka priamemu vasokonstrikčnému efektu nikotínu. Nikotín bol detekovaný v placente, v amniovej tekutine a fetálnej krvi matiek fajčiacich počas tehotenstva. Je otázkou, či porucha detekcie hypoxie je centrálna či periférna. Zdá sa isté, že pôjde o kombináciu obidvoch porúch.
Sezónnosť Zv ýšená incidencia SIDS v zimných (chladných mesiacoch roka) bola jednoznačne preukázaná prakticky v každej epidemiologickej štúdii, ktorá bola robená na oboch pologuliach našej zeme. Táto incidencia súvisí so zvýšeným počtom vírusových infektov, (napr. bronchiolitídy) v tomto období, aj keď sa nepreukázal žiaden špecifický vírus, ktorý by mal priamy vzťah s SIDS. Riziko SIDS je v zime jednoznačne vyššie ako v lete.
Záver SIDS má výrazný multifaktoriálny charakter a iba súhra viacerých faktorov vedie v náhlemu úmrtiu v spánku. Okrem týchto známych príčin sú niektoré ďalšie, napr. vzťah medzi SIDS a slnečnou aktivitou či tektonickými poruchami.
Literatura Byard, R. W. : Possible mechanisms responsible for the sudden infant death syndrome. J. Paediatr. Child Health, 27, 1991, s. 147–157. Dalmaz, Y., Ariagno, R. L., Bellon, G., et al.: Plasma dopamine, norepinephrine, epinephrine and DOPAC levels in preterm infants prior to and immediately after a sleep ventilation hypercarbia test. Acta Paediatr. Scand., 80, 1991, s. 1008–1013. Franco, P., Groswasser, J., Sottiaux, M., et al.: Decreased cardiac responses to auditory stimulation during prone sleep. Pediatrics, 97, 1996, č. 2, s. 174–178. Javorka, K., Buchanec, J.: Zvláštnosti kardiorespiračných funkcií pri syndróme náhleho úmrtia dojčiat. Čs. Pediat., 46, 1991, č. 5, s. 281–284.
Prenatal exposure to cigarettes in infants with obstructive sleep apneas. Pediatrics, 93, 1994, č. 5, s. 778–78. Naeye, R.L.: The sudden infant death syndrome. The Lung: Monograph No. 19, The Williams & Wilkins Co., Baltimore 1978, s. 262–270. Opdal, S.H., Vege, A., Saugstad , O.D., et al.: Is partial deletion of the complement C4 genes associated with sudden infant death? Eur. J. Pediatr., 153, 1994, s. 287–290. Oppenheim, B.A., Barcley, G.R., Morris, J., et al.: Antibodies to endotoxin core in sudden infant death syndrome. Arch. Dis. Child., 70, 1994, s. 95–98. Rognum, T.O., Saugstad, O.D.: Hypoxantine levels in vitreous humor: Evidence of hypoxia in most infants who died of sudden infant death syndrome. Pediatrics, 87, 1991, č. 3, s. 306–310. Southall, D.P., Arrowsmith, W.A., Stebbens, A., et al.: QT interval measurements before sudden infant death syndrome. Arch. Dis. Child., 61, 1986, s. 327–333.
Ostatná literatura u autora
Kahn, A., Groswasser, J., Sottiaux, M., et al.:
causa subita informuje
MSD v Praze otevírá inovativní centrum za 1,5 miliardy korun Globální inovativní centrum společnosti MSD hledá nové možnosti využití IT technologií ve zdravotnictví. V inovativním centru sídlícím v budově Riverview najde příležitost více než 500 vysoce kvalifikovaných IT specialistů, ekonomů, biologů a lékařů. Celková výše investice do fungování centra v letech 2014–2016 dosáhne 1,5 miliardy korun, což z ní činí jednu z největších IT investic nejen v České republice, ale i ve střední Evropě. Rozhodnutí umístit Globální inovativní IT centrum do Prahy vycházelo z dostatku kvalifikovaných pracovních sil, které česká metropole nabízí. „Rozhodli jsme se inovativní centrum otevřít v Praze, protože Praha nabízí kvalitní a vzdělané specialisty s vysokou úrovní znalostí a profesních schopností. Hledáme zaměstnance, kteří disponují hlubokými znalostmi v oboru IT, nebo vědomostmi
112
z biologie, chemie a medicíny,“ vysvětluje Clark Golestani, výkonný více prezident a globální ředitel pro informační technologie MSD. „Obchodní spolupráce mezi Spojenými státy a Českou republikou se stále prohlubuje. Což dokazuje řada investic amerických společností v České republice a také vzrůstající zájem českých firem obchodovat na americkém trhu,“ vysvět-
luje Andrew H. Schapiro, velvyslanec Spojených států v České republice. Nové centrum sídlí v šestipatrové budově Riverview na pražském Smíchově. Čerpáno z tiskových materiálů MSD IT Globální inovativní centrum Riverview, Svornosti 3321/2, 150 00 Praha 5
Tenisové balíčky Vista s trenérem Víkendové tenisové balíčky od 2 000 Kč/os./měsíčně Jste tenisovým začátečníkem, nebo dlouholetým hráčem? Nabízíme Vám možnost víkendových tréninků. Rádi připravíme individuální program, zaměřený na zlepšení a procvičení hry, tenisoSleva 15% vých úderů či pohybu.
Dopolední tenisové balíčky od 2 000 Kč/os./měsíčně Jste tenisovým začátečníkem, nebo dlouholetým hráčem? Nabízíme Vám možnost dopoledních tréninků. Rádi připravíme individuální program, zaměřený na zlepšení a procvičení hry, tenisoSleva 15% vých úderů či pohybu.
Tenisový kurz „neboj se začít“ pro dva hráče od 1 000 Kč/os./měsíčně Naučíme Vás hned od začátku správnou techniku. Předejdete špatným návykům a m zdlouhavému učení. Dobrou technikou položíte základy pro správné tenisové údery a pohyb na kurtu. Sleva 15% Začít s tenisem můžete v jakémkoliv věku.
Vista resort & club Nad Hliníkem 1202/2 150 00 Praha 5 www.vistatenis.cz
Kontakty pro přihlášení Karel Kala Tel: 776 828 245 karel.kala@vistatenis.cz
animoterapie
Delfín v roli terapeuta Delfínoterapie je součástí animoterapií a dnes se dá konstatovat, že svými výsledky je až neuvěřitelná. Využívá se v širokém spektru onemocnění a poruch. Delfínoterapie je speciálně upravený a kontrolovatelný kontakt člověka s delfínem, jehož cílem je zvyšovat léčebný efekt. Víme, že se užívá spousta animoterapií a zdraví může zlepšit kočka, pes anebo jízda na koni. Méně se však ví, že nejúčinnější je plavání s delfínem. Pouze deset dní delfínoterapie můžeme přirovnat k roku, někdy až k roku a půl kanisterapie anebo hipoterapie. Setkání s delfínem působí na člověka přes několik receptorů. Zážitkem je fyzický kontakt s tímto charismatickým mořským savcem, který má sonar. Vydává vysokofrekvenční zvuky, které naše ucho nezachytí. Ultrazvuk pomáhá delfínovi při orientaci, slouží jako echolokátor, díky kterému dokáže zjistit tvar předmětů, jejich velikost i hustotu. Zvuková vlna se odráží od překážky, vrací se zpátky do jejich mozku, kde vytváří 3D obraz předmětu. Takže díky této schopnosti je delfín schopen identifikovat jakoukoliv anomálii v lidském těle, včetně zlomeniny, tumoru..., vidí, jestli jste
muž anebo žena, rozezná plod u těhotné ženy, vnímá odchylky a na postižené místo začne vysílat ultrazvukové vlny. Tyto pronikají do lidského těla a rozvibrují každou jeho buňku. Tím se zvýší tělesná teplota člověka, zkvalitní se průtok krve a proudění lymfy. Uvolňuje se svalový tonus, vyplavují se endorfiny... Také tato schopnost delfína je významnou součástí terapie, jde vlastně o biofyzikální metodu, při které zvukové vlny s vysokou frekvencí pronikají tělem pacienta a mají terapeutický účinek. Zastánci tohoto druhu animoterapie uvádějí, že ultrazvuk, který vysílá
delfín, kromě schopnosti uvolňovat svalstvo, podporuje metabolismus, působí na činnost mozku, pomáhá harmonizovat a synchronizovat činnost hemisfér. Důsledkem je uvolnění, relaxace a rovnováha. Výsledky EEG ukázaly, že se tehdy u člověka snižují mozkové frekvence z beta na alfa vlny. V alfa hladině – do které se dostáváme např. když usínáme – se úplně uvolníme, relaxujeme. Zároveň se tvoří nová nervová propojení, čímž se zvyšuje naše schopnost učit se nové věci. Proto například začínají mluvit děti, které předtím nikdy nekomunikovaly.
115
animoterapie
A podíváme se do historie Počátky delfínoterapie se připisují americkému lékaři a neurovědci Johnu Lillymu z roku 1950. V roce 1968 vyšla jeho kniha Člověk a delfín. A tak vědci začali studovat interakce mezi delfíny a dětmi s neurologickými poruchami. Dalším pionýrem delfínoterapie byl klinický psycholog David Nathanson, který otevřel centra delfínoterapie na Floridě a v Miami. Biochemik Horace Dobbs z Velké Británie, který je zařazený do královské síně slávy anglické vědy, vyměnil úspěšnou vědeckou kariéru za výzkum delfínů. Když během dovolené plaval
116
v zátoce, s úžasem zpozoroval, jak delfín komunikuje s jeho synem. Založil projekt Sunflower, který vědecky potvrdil schopnost delfínů léčit lidi. Vynikající výsledky dosáhli také ukrajinští specialisté Anatolij G. Smoljaninov a Ludmila Lukina. V našich končinách v rámci České a Slovenské republiky se této delfínoterapii věnuje Mgr. Zuzana Mathéová, která mluví kromě rodné slovenštiny také česky, anglicky, italsky, německy a turecky... Původně vystudovala speciální pedagogiku pro sluchově postižené a sportovní kulturu. Vždy toužila pobývat s delfíny, snad od narození.
K tomuto snu se začala přibližovat na Sicílii, kde se seznámila s Renzem Barberem, hercem a spisovatelem (po kterém je např. i pojmenovaný stadion v Palermu), který právě v té době psal knihu Luca a delfín. Tento umělec ukázal Zuzaně záliv s potápěčskou školou, v které potom pracovala čtyři roky. Následoval přesun do Egypta, kde strávila sedm let. V potápěčské škole vídala delfíny často a plavala s nimi při potápění. Ale, jak sama říká, ten správný kontakt a ten správný kurz, aby se stala delfínoterapeutkou, přišel až před pár lety. Jedna z nejlepších světových škol animoterapie vůbec je v Barceloně, ona sama absolvovala školu aminoterapie v Rakousku. Praktická část kurzu se konala v turecké Antalyi a v Beleku, kde nyní pracuje pro dvě centra delfínoterapie. Zuzana Mathéová vycestuje vždy s klienty do této destinace. Ve vodě se s ní nemusí nikdo bát, dvacet pět let se profesionálně věnuje přístrojovému potápění, je instruktorkou, má víc než 4000 ponorů a vyučuje různé stupně kurzů po světě. Terapeutka dodává, že delfínoterapie je obrovský zážitek, a to jak pro klienta – pacienta, tak také pro terapeuta. S delfínoterapií se v současnosti pracuje ve vícero centrech hlavně v Americe, ale Holandsko podporuje intenzivně delfínoterapii na velmi vysoké úrovni, a každé centrum má trochu odlišný způsob práce. Centra jsou dále v Rusku, zmiňovaném Turecku, Tunisu, Egyptě, Španělsku, také na Hawai a Floridě.
animoterapie
Kdy tedy pomáhá delfínoterapie? Zuzana Mathéová nám sděluje, že delfínoterapie se doporučuje při celé řadě různých onemocnění a poruch. Od autismu, Downowa syndromu, přes dětskou mozkovou obrnu, některé vývinové poruchy, po hyperaktivitu, ADHD, poruchy pozornosti, učení, chování, obsesivně-kompulzivní poruchy, kombinované poruchy, atd. Delfínoterapie je podle zkušeností účinná také v případě týraných a zneužívaných dětí, které mají problém s agresivitou, u lidí trpících na migrény, anorexii, rakovinu, syndromem vyhoření (burn out, speciální kurzy pro manažery), dále pomáhá ženám ohledně fertility, při nedostatku životní energie a kreativity, u lidí s Rettovým syndromem, koktáním apod. Terapeutka dodává, že delfínoterapeut obvykle spolupracuje se speciálními pedagogy, psychiatry anebo psychology, dětskými lékaři...
Obrázek 1 Zuzana Mathéová
A ptáme se na pokroky s delfínoterapií: Terapeutka nám říká, že dopředu samozřejmě není možné přesně předpovědět, jaký bude výsledek, ale je jisté, že terapií zaznamenává posuny k lepšímu. „Někdy jsou to zdánlivé maličkosti, které však ve skutečnosti představují obrovský posun – například dítě přestane slintat, udrží stolici, zlepší se jeho schopnost koncentrace. Pokud má dítě například v ruce spasmy, dokáže ruku po terapii uvolnit, chytnout tužku a začít malovat...“
Průběh terapie „Důležitou roli hraje co nejtěsnější kontakt s delfínem. Doteky jsou nejdůležitější. Je to velmi silný emocionální zážitek,“ hovoří Zuzana Mathéová. Delfínoterapie, kterou praktikuje v centrech v Turecku, má svoji strukturu. Pobyt v bazénu s delfínem trvá půl hodiny, potom se pokračuje v terapii na souši. Patří k ní masáže, relaxace na speciálním alfa lehátku, různé hry a do programu se mohou zapojit také zdraví sourozenci a rodiče. Doporučuje se deset dní terapie, ale záleží to na možnostech klienta. Klienti jsou nejen děti, ale také dospělí. A nejen nemocní. Důležitá je příprava na terapie, někdy je nutné odbourat strach z vody, seznámit se s neoprenem. Neopren je
při delfínoterapii potřebný, voda je kvůli delfínům poměrně chladná. Také je potřeba si uvědomit, že delfín není žádný drobeček, má v průměru 3–4 metry, takže některé děti můžou mít i strach. „Na překonání strachu mi slouží nafukovací delfín, pomocí kterého malé klienty postupně přivykám na setkání s živým delfínem ještě před vycestováním,“ vysvětluje terapeutka.
Rozhoduje delfín A jak to probíhá ve vodě? „V podstatě já dělám delfínovi asistentku – on je šéf,“ směje se Zuzana. Vysvětluje, že při terapii jsou v bazénu najednou i tři delfíni. „Komunikují mezi sebou a sami si vybírají, který z nich se bude věnovat klientovi, střídají se.“ Jaká je cena delfínoterapie? Je vhodná i pro zdravého jedince? Delfínoterapie je vhodná i pro zdravého jedince, její cena se ve jmenovaných centrech pohybuje od 330 do 390 Eur za den. Kontakt delfinoterapia@outlook.com tel.: 00421 907 381006 Zpracovala redakce časopisu causa subita Rozhovor vedla Ika Kovačič
117
revmatologie
Test k článku
Využití meloxikamu v denní klinické praxi se zvláštním ohledem na tromboembolické příhody a interakci s warfarinem Prim. MUDr. Jiří Štolfa Revmatologický ústav, Praha Správná může být pouze jedna odpověď.
1. Meloxikam inhibuje: a) cyklooxygenázu a 5-lipooxygenázu b) cyklooxygenázu a fosfolipázu A2 c) pouze cyklooxygenázu d) fosfolipázu A2 a 15-lipooxygenázu 2. Klinické studie s meloxikamem zahrnují cca: a) 2.000 pacientů b) 5.000 pacientů c) 30.000 pacientů d) 80.000 pacientů
d) ke krátkodobé symptomatické léčbě revmatoidní artritidy a k dlouhodobé symptomatické léčbě osteoartrózy 8. Maximální denní dávka meloxikamu je: a) 7,5 mg denně ve dvou denních dávkách b) 15 mg denně ve dvou denních dávkách c) 15 mg denně v jedné denní dávce d) 30 mg denně ve dvou denních dávkách
3. Meloxikam inhibuje: a) obě formy cyklooxygenázy ekvipotentně b) preferenčně cyklooxygenázu-2 c) preferenčně cyklooxygenázu-1 d) selektivně cyklooxygenázu-2
9. V metaanalýze 10 studií s meloxikamem (proti diklofenaku, resp. piroxikamu, resp. naproxenu) byl výskyt závažných gastrointestinálních komplikací (perforace, ulcerace, krvácení) u meloxikamu nižší o: a) 60 % b) 48 % c) 36 % d) 12 %
4. Biologický poločas meloxikamu je kolem: a) 2 hodin b) 12 hodin c) 20 hodin d) 36 hodin
10. Meloxikam zvyšuje riziko tromboembolických příhod: a) o 8 % b) o 12 % c) o 30 % d) nezvyšuje
6. Koncentrace meloxikamu v kloubní dutině dosahuje: a) 10 % plazmatických koncentrací b) 50 % plazmatických koncentrací c) 90 % plazmatických koncentrací 7. Meloxikam je indikován (dle SPC): a) k dlouhodobé symptomatické léčbě osteoartrózy b) ke krátkodobé symptomatické léčbě exacerbací osteoartrózy a k dlouhodobé symptomatické léčbě revmatoidní artritidy, nebo ankylozující spondylitidy c) k dlouhodobé symptomatické léčbě revmatoidní artritidy a chronické dny
118
Správné odpovědi: 1c, 2c, 3b, 4c, 5d, 6b, 7b, 8c, 9b, 10d
5. Meloxikam lze podávat: a) pouze parenterálně b) pouze perorálně a rektálně c) perorálně a subkutánně d) perorálně, intramuskulárně a rektálně
interna
Můžeme se zdravou stravou vyvarovat střevních zánětů? Chronické střevní problémy trápí stále více pacientů V posledních letech roste počet těch, kteří se potýkají s chronickými střevními záněty. Ty představují vážné zdravotní komplikace. Uvádí se, že chronickým střevním zánětem trpí více než 40 tisíc Čechů a Češek, zatímco v roce 2005 se jednalo jen o 30 tisíc případů. Mezi chronické střevní záněty se řadí Crohnova choroba a ulcerózní kolitida. Odhaduje se, že nyní Crohnovou chorobou v České republice trpí přibližně 20 tisíc lidí, to je oproti roku 2005 nárůst o 44 %, a ulcerózní kolitidou asi 25 tisíc pacientů, což představuje zvýšení výskytu o 20 %. Výskyt ulcerózní kolitidy se v České republice odhaduje na 34 případů ze 100 tisíc obyvatel, u Crohnovy nemoci je to 20 případů ročně. „Střevní záněty v současnosti ročně postihnou přibližně 6 tisíc pacientů a počet postižených dlouhodobě narůstá. Ačkoliv není známá přesná příčina vzniku, je třeba se více zaměřit na prevenci těchto onemocnění,“ říká MUDr. Petr Blaťák z Nemocnice sv. Zdislavy, kterou provozuje společnost Mediterra. Jak zabránit vzniku chronických zánětů střev? Může pomoci upravený jídelníček?
Jak vznikají střevní záněty? Vznik Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy vysvětluje několik teorií, žádnou z nich se ovšem dosud nepodařilo zcela
prokázat. Existují ovšem důkazy o tom, že je zánět způsoben imunitní reakcí, která je nesprávně cílena na vlastní buňky. „Za normálních okolností slouží imunitní reakce k obraně organismu. Objevují se ale případy, kdy se tyto reakce mohou obrátit proti vlastnímu tělu. To pak může představovat značný problém. V poslední době se tudíž hlavní pozornost při výzkumu vzniku chronických střevních zánětů ubírá k zjištění, co je příčinou změněných imunitních mechanismů,“ vysvětluje MUDr. Petr Blaťák. Jedná se především o tyto faktory: – Špatné stravovací návyky – k rozvoji střevních zánětů může přispět nízký obsah vlákniny a rybích olejů v potravě. Zajímavé je, že výskyt ulcerózní kolitidy je velmi řídký v chudých zemích, kde lidé nemají možnost stravovat se natolik nezdravě jako ve vyspělejších zemích. – Dědičné předpoklady – v rodinách, kde se nějaká z forem střevních zánětů vyskytla, je vyšší pravděpodobnost postižení. – Psychické faktory – stres, dlouho-
dobé napětí, nespokojenost, hádky a problémy v mezilidských vztazích mohou mít vliv na průběh onemocnění. – Kouření – kuřáci mají vyšší riziko, že onemocní Crohnovou nemocí. „Kromě dědičnosti se jedná o příčiny, které jsme schopni aktivně ovlivnit. Proto by se měl klást důraz na zdravý životní styl a vyváženou stravu,“ doporučuje MUDr. Petr Blaťák z Nemocnice sv. Zdislavy.
Příznaky, které nás mají varovat? Nejčastěji se chronické střevní záněty zjistí mezi 20. a 40. rokem života, ale není výjimkou, že jsou mezi pacienty i děti. Nemoci nemají ustálený průběh. Často se střídá období urputných průjmů, bolestí břicha a teplot, a následně přichází období klidu. Trvá proto i několik let, než je diagnóza potvrzena. „Jsou známy i případy, kdy je pacient dovezen do nemocnice se zánětem slepého
Crohnova nemoc Tato nemoc získala své jméno podle slavného amerického gastro-enterologa B. B. Crohna, který ji v roce 1932 popsal. Crohnova nemoc je chronické onemocnění zažívacího traktu, které je způsobeno zánětem probíhajícím ve střevní sliznici. Může postihnout kteroukoliv část trávicího traktu – nejčastěji tenké střevo (50 %), tlusté střevo (30 %) a vzácně jícen nebo ústní dutinu (5 %).
120
interna
střeva. Při operaci se však ukáže, že příčinou je počínající Crohnova choroba,“ přiznává MUDr. Petr Blaťák. Často se ale objevují příznaky, které nepostihují trávicí systém, ale další tkáně. Tyto projevy mohou být jednou z prvních známek počínajícího onemocnění: – Kloubní postižení – napadeny jsou jak kolenní a kyčelní klouby, tak i obratle a drobné klouby. – Postižení žlučových cest – velmi závažné komplikace, mezi které patří záněty žlučovodů a onemocnění jater. – Postižení oka – záněty rohovky a duhovky mohou vést až k těžkému postižení zraku. – Afty – vyskytují se často u pacientů s Crohnovou nemocí, mohou být jedním z prvních příznaků nemoci. – Kožní vyrážky – na kůži bérců a předloktí mohou vznikat bolestivé, zarudlé vyvýšeniny, které se mohou objevit i na dalších místech těla. „Všechny tyto příznaky musí být pro pacienta signálem k tomu, aby navštívil lékaře. Záněty střev je potřeba zjistit včas, aby se léčbou předešlo nevratnému poškození střevního traktu,“ upozorňuje MUDr. Petr Blaťák z Nemocnice sv. Zdislavy.
Crohnova nemoc si nevybírá Zajímavostí je, že s Crohnovou nemocí se potýkal i generál Dwight D. Eisenhower, vrchní velitel spojeneckých sil v Evropě během druhé světové války a posléze americký prezident. Crohnova nemoc se ohlásila v době prezidentských voleb a šest měsíců před druhým kolem musel Eisenhower podstoupit náročnou operaci střev. Přesto volby vyhrál a stal se 34. prezidentem USA. V současnosti s nemocí bojuje například populární zpěvačka Anastacia, která jí trpí již od svých 13 let.
Ulcerózní kolitida Chronické onemocnění střevní sliznice. Začíná obvykle postižením konečníku a omezuje se na tlusté střevo. Poškozuje sliznici a působí zánětlivé změny a vředy na jejím povrchu.
enta, délka trvání a síla příznaků. Často začne onemocnění nenápadným průjmem, který může obsahovat i stopy krve. Postupně se příznaky zhoršují. „U některých pacientů je ovšem průběh onemocnění natolik závažný, že musíme ihned přistoupit k chirurgickému odstranění části nebo většiny tlustého střeva,“ varuje MUDr. Petr Blaťák a dodává: „Následně se často setkáváme s fází onemocnění, kdy příznaky prakticky vymizí. Ze zkušenosti ale můžeme předpokládat, že se onemocnění znovu vrátí.“
Léčba není jednoduchá Vzhledem k nejasným příčinám vzniku onemocnění představuje současná léčba běh na dlouhou trať. Při léčbě Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy v současnosti neexistuje lék na příčinu choroby. Při léčbě rozvinutých střevních zánětů se následně přistupuje k různým léčebným postupům v návaznosti na konkrétní fázi onemocnění. Kombinují se protizánětlivé léky, hormonální terapie, léčba potlačující
nežádoucí imunitní reakce, biologická léčba a často je nutné přistoupit také k chirurgickému řešení. „Vždy je také důležité, do jaké míry je pacient ochoten při léčbě spolupracovat. Je totiž nutné dodržovat dietu, která je podstatnou součástí léčby. Klíčové ale je to, aby si pacienti uvědomili, že vhodnou stravou mohou především zabránit vzniku nemoci. Je potřeba zaměřit se více na prevenci a celkovou podporu zdravého životního stylu a konzumaci vyvážené stravy,“ radí MUDr. Petr Blaťák.
Prevence je půl zdraví Faktem je, že do kontaktu se střevem přichází zejména potrava, a proto je nezbytné stravovat se zdravě a racionálně. Vyvážená strava by měla obsahovat dostatek vlákniny, která podporuje činnost bakterií a pomáhá střeva očisťovat. Ve stravě by neměly převažovat živočišné tuky nad rostlinnými. Výjimku tvoří tuky rybí, které mají ochrannou funkci. Důležitá je také pravidelná konzumace ovoce a zeleniny. „V případě střevních zánětů platí to, co platí pro prevenci obecně. Je dobré zdravě jíst, vyvarovat se kouření, mít dostatečný pohyb a v maximální možné míře omezit stres,“ uzavírá MUDr. Petr Blaťák z Nemocnice sv. Zdislavy. Čerpáno z tiskových materiálů agentury AMI Communications Zpracovala redakce causa subita
Komplikované onemocnění s komplikovaným průběhem Crohnova nemoc i ulcerózní kolitida probíhají v několika fázích, které mohou být ovlivněny specifickými okolnostmi. Důležitý je například rozsah postižení v počátcích nemoci, věk paci-
121
chirurgie – ortopedie
Metoda MIROS – naše zkušenosti v léčbě komplikovaných zlomenin MUDr. Vladimír Bartl, CSc. Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, Dětská nemocnice, Fakutní nemocnice Brno Souhrn: Operační set MIROS (Minimally Invasive Reduction and Osteosynthesis System), výrobce italská firma Technovare, vychází z šetrnosti osteosyntézy pomocí Kirschnerova drátu. Představuje však oproti použití samotného Kirschnerova drátu výhodu, která spočívá v předpětí Kirschnerova drátu pomocí patentovaných speciálních svorek, které mohou být jedno- až tříetážové a na Kirschnerův drát se nasazují snadno a rychle. Takto prohnutý drát je daleko pevnější, než při běžném zavedení. Klíčová slova: Kirschnerův drát, operační set MIROS, kazuistiky
Hrot Kirschnerova drátu je zkosený podobně jako konec injekční jehly, a takto vytvořené postranní břity usnadňují zavedení přes kortikalis. Sadu MIROS je možné použít jak intramedulárně, rovněž jako externí fixátor, ale i v konfiguraci hybridní, tj. spojení nitrodřeňové osteosyntézy se zevním fixátorem, a to bez sádrové fixace. Instrumentarium pro zavádění Kirschnerova drátu a aplikaci svorek je jednoduché a uloženo v malém sterilizovatelném kontejneru, a je určeno pro opakovatelné použití. Svorky a Kirschnerův drát jsou určeny k jednorázovému použití a jsou dodávány ve sterilním balení v různých velikostech průměrů i délky Kirschnerových drátů s různými typy
Obrázek 1
122
svorek. Na první pohled sice vypadá tato fixace jako gracilní, ve skutečnosti je však díky předpětí drátů dostatečně pevná a nevyžaduje doplňkovou fixaci obvazy z tvrdnoucích hmot, rovněž je zmenšeno omezení běžných denních činností díky menší velikosti systému na rozdíl od konstrukce u běžných zevních fixátorů. Současně systém umožňuje pohyb v přilehlých kloubech, což zkracuje dobu následné rehabilitace po extrakci materiálu, která je rovněž snadná a proveditelná ambulantně. Nejčastější indikací pro tuto metodu jsou zlomeniny předloktí a ruky, v bohužel málo početné literatuře jsou popsány i další indikace zlomenin dlouhých kostí horní i dolní končetiny.
Obrázek 2
Obrázek 3
Naše 2 kazuistiky Pacient č. 1 K. M., muž, 18 let, nehojící se zlomenina základního článku 3. prstu pravé ruky. Pacient odeslán z jiného pracoviště pro nehojící se zlomeninu diafýzy základního článku 3. prstu pravé ruky (asi 2,5 týdne po úrazu bez rtg patrných známek tvorby svalku, obr. č. 1 a 2). V předchorobí bez kostního onemocnění. V celkové anestezii na naší klinice dne 3. 11. 2010 provedena zavřená repozice a perkutánní zavedení 2 Kirschnerových drátů (rtg obr. č. 3 a 4) a nasazena svorka MIROS (obr. č. 5). V hojení přetrvává pomalejší tvorba svalku, extrakce provedena dne 28. 12. 2010 v analgosedaci (obr. č. 6
Obrázek 4
chirurgie – ortopedie Obrázek 5
Obrázek 6
a 7). Hybnost prstu plně obnovena za 2 týdny po extrakci. Příčina zpomaleného hojení nezjištěna. Pacient č. 2 Ž. D., muž, 12 let, s porodní hmotností 750g/32 cm, se zavedeným V-P shuntem pro nitrolební hypertenzi, epilepsií, DMO, s psychomotorickou retardací a inkontinencí moče i stolice, po opa-
Obrázek 9
Obrázek 7
kované kardiopulmonální resuscitaci, po zavedení PEGu, s tracheostomií a recidivujícími bronchopneumoniemi. Po pádu při pokusu o vertikalizaci pacienta došlo k oboustranné dislokované zlomenině v oblasti rozhraní diafýzy a distální metafýzy stehenní kosti, kde na snímcích je patrná prořídlá struktura kosti z inaktivity (obr. č. 8, 9, 10 a 11). V běžné praxi by bylo
Obrázek 10
Obrázek 8
možné ošetřit tento typ zlomeniny buď metodou ESIN (elastická nitrodřeňová osteosyntéza) Prevotovými pruty, nebo pomocí perkutánně zavedených zkřížených Kirschnerových drátů a sádrovou fixací, avšak pro prvně uvedenou metodu byla kontraindikací porotická kost, proti druhé nutnost oboustranné sádrové fixace s problematickou ošetřovatelskou péčí hlavně z důvodu
Obrázek 11
123
chirurgie – ortopedie Obrázek 12
Obrázek 13
inkontinence a nutností přerušit rehabilitační péči dolních končetin kvůli sádrovým obvazům. Z tohoto důvodu jsme se rozhodli po přeložení pacienta z jiné nemocnice pro metodu MIROS s použitím dvouetážové svorky. Operace v celkové anestezii 29. 7. 2011 – zavedení Kirschnerových drátů do nitrodřeňové dutiny obou stehenních kostí vzhledem k prořídlé struktuře kosti bylo realizováno pouze rukou a zavedené dráty napomohly rovněž repozici (obr. č. 12 a 13). Pacient se zhojil bez problémů (obr. č. 14, 15 a 16), extrakce implantátů provedena v celkové anestezii 1. 10. 2011.
Závěr Podle našich dosavadních zkušeností lze systém MIROS hodnotit jako vysoce
Obrázek 14
124
Obrázek 15
variabilní, umožňující provést hybridní osteosyntézu s předepjatým Kirschnerov ý m drátem u komplikovaných zlomenin. Zvládnutí metody je velmi snadné, nitrodřeňovému zavedení pomáhá i odlišný tvar hrotu Kirschnerova drátu, není zapotřebí sádrové nebo jiné rigidní fixace, což má dopad i na zkrácení rehabilitace. Literatura 1. J Foot Ankle Surg. 2015 Jan–Feb; 54 (1): 51–6. doi: 10.1053/j.jfas.2014.08.021. Battaglia A1, Catania P1, Gumina S2, Carbone S :Early minimally invasive percutaneous fixation of displaced intra-articular calcaneal fractures with a percutaneous angle stable device. 2. Int Orthop. 2012 Jun; 36 (6): 1267–73. doi: 10.1007/s00264-011-1474-5. Epub 2012 Jan 18.
Obrázek 16
Carbone S1, Tangari M, Gumina S, Postacchini R, Campi A, Postacchini F.:Percutaneous pinning of three- or four-part fractures of the proximal humerus in elderly patients in poor general condition: MIROS® versus traditional pinning.
Dovozce a výhradní zastoupení pro ČR: GMCI s.r.o., Boženy Němcove 68, Chlumec n/C. Kontakt: Martina Pikalová T: 774088744 gmci@gmail.com
causa subita informuje
Lékaři v Nemocnici sv. Zdislavy v Mostištích operují nejmodernějším robotickým systémem v České republice Centrum robotické chirurgie Vysočina – největší akreditované pracoviště tohoto druhu v České republice, které je součástí Nemocnice sv. Zdislavy v Mostištích, má k dispozici nový unikátní robotický systém daVinci. Přístroj je v současnosti nejmodernějším operačním robotickým systémem na světě a Centrum robotické chirurgie Vysočina se tak zařadilo mezi špičková evropská centra nabízející svým pacientům specializované operace. Nový přístroj vykazuje oproti předchozí generaci systému daVinci větší přesnost, lepší manipulaci operačních ramen a naprosto bezpečný operační provoz. Provoz nového robotického systému daVinci byl v Centru robotické chirurgie Vysočina v Nemocnici sv. Zdislavy v Mostištích zahájen koncem měsíce dubna. Systém bude v y užíván především k zákrokům při diagnózách zhoubných onemocnění prostat y, tlustého střeva a konečníku. Vedení nemocnice plánuje, že do konce roku 2015 s jeho pomocí provede až 300 operací prostaty. Tímto počtem operačních výkonů by se Nemocnice sv. Zdislavy v Mostištích zařadila mezi největší poskytovatele specializované robotické operativní péče v celé střední Evropě. „Centrum robotické chirurgie je od roku 2008 největším poskytovatelem robotických operací v České republice. Současně je také jediným zdravotnickým zařízením
v kraji Vysočina, které operační zákroky tohoto druhu provádí. Pořízením nového výkonnějšího přístroje v letošním roce se však řadíme mezi špičková pracoviště v celoevropském kontextu,“ uvádí MUDr. Jaroslav Tvarůžek, primář chirurgického oddělení Nemocnice sv. Zdislavy v Mostištích, kterou provozuje společnost VAMED Mediterra. Nový systém daVinci nabízí větší přesnost a technickou preciznost zákroků V Nemocnici sv. Zdislavy v Mostištích bylo od otevření Centra robotické chirurgie Vysočina v roce 2007 operováno již téměř 2600 pacientů. Zakoupení nového robotického systému daVinci má počet provedených operací ještě
zvýšit. „Nový systém přináší maximální přesnost operačního výkonu při znatelně větší možnosti pohybu a manipulaci operačních ramen při probíhajícím zákroku. Nový systém daVinci je menší než předchozí typ, má technicky dokonalejší operační přístroje a přenos obrazu operačního pole nabízí v rozlišení Super HD. Tím přináší větší komfort jak pro lékaře – operatéra, tak pro samotného pacienta,“ říká MUDr. Jaroslav Tvarůžek a dodává: „Dnes již více než osmiletá zkušenost našich lékařů s tímto druhem operací je pro každého pacienta zárukou maximální kvality poskytované péče. Naším cílem je neustále zvyšovat počet provedených operací a pokračovat ve zlepšování využívaných operačních technik při co nejmenší zátěži pro pacienta. Pořízení nového systému daVinci je potvrzením těchto snah.“ Čerpáno z tiskových materiálů agentury AMI Communications
125
SVĚTOVÝ PATENT – BIOCON 2000 Zpevnění vnitřních pánevních svalů bez námahy a ostychu INDIKACE – ŽENY • Před těhotenstvím • Při potratech • Po porodu • Při bolestech zad, kyčlí a kostrče • Při bolestivém sexuálním styku • Při orgastických poruchách • Při poklesu až výhřezu orgánů malé pánve • Při bolestivé menstruaci • U všech forem inkontinence moči
INDIKACE – MUŽI • Pro snížení rizika zbytnění prostaty • Po operativním zákroku s prostatou • V období výskytu problémů s prostatou • Pro zvýšení sexuální aktivity • Při časté bolesti hlavy • Pro správné držení těla bezbolestná záda • Při i malém náznaku inkontinenčních problémů
Výhody metody BIOCON 2000 • neinvazivní, bezbolestná a bezpečná metoda • bezkontaktní aplikace – není nutné se svlékat • výrazné, příjemné a důkladné cvičení svalů • délka 1 aplikace pouze 20 min.
Vinohradská 53 120 00 Praha 2 – Vinohrady tel.: 222 516 810, 608 203 923 e-mail: info@cle.cz
www.krasa-zdravi.cz
urogynekologie
Inkontinence? Bolesti pánevního svalstva? Ochablé pánevní svalstvo? Sexuální poruchy žen i mužů? Princip metody RPMS Pacient sedí nad magnetickou cívkou stříbrného drátu, vytvářející pulzující magnetické pole. Na nervových zakončeních tkáně vznikají elektrické signály, postupující ke zpracování do mozku. Z mozku se vrací povel svalům, které poslušně vykonají silný stah bez ohledu na to, jak hluboko se daný sval nachází, nebo jak dobře je našemu vnímání skryt. Tento postup je zvláště vhodný právě u svalů, které svou vůlí prakticky nedokážeme ovládat. Výhody? Účinnost. Posilování svalstva přesně v těch svalových vrstvách, kde je to třeba. Velmi příjemný pocit. Kolik sezení je nutných k dosažení zřetelného výsledku? První v ýsledky se mohou objevovat již po 3. až 4. sezení, optimální po 10. sezení.
poruchy žen i mužů. Nezastupitelné místo má Biocon 2000 při léčbě inkontinence, funkčních urologických potíží a při stimulaci svalstva pánevního dna, což velmi oceňují především ženy v poporodním období. Výhodou Bioconu je, že terapie je nebolestivá a aplikace se provádí přes oděv. Proto je toto ošetření pro pacienta velmi komfortní.
Kontraindikace, kdo jej nemůže používat? Pacienti s kardiostimulátorem.
Další zkušenosti získané s přístrojem Biocon 2000 Často jsou kladeny dotazy, týkající se bezpečnosti Bioconu:
Použití při léčbě Inkontinence. Bolesti pánevního dna. Ochablé pánevní svalstvo. Sexuální
Pacienti jsou občas překvapeni silnými stahy jednotlivých svalů a ptají se, jestli se mohou svaly nějak poškodit?
Nemohou, na rozdíl od ostatních elektronických metod (TENS) nejsou v tomto případě svaly stahovány povelem od přístroje, nýbrž povelem našeho mozku. Můžeme si to sami vyzkoušet tím, že během tréninku na Bioconu zkusíme úmyslně svaly zatnout svou vlastní vůlí. Napětí se nezvýší ani o trochu, protože mozek nikdy nevydá povel tak silný, že by mohlo dojít k poškození tkáně.
BIOCON 2000 — zpevnění svalů pánevního dna Neboli „GYMNASTIKA“ NA KŘESLE — zpevnění svalů pánevního dna bez námahy a ostychu
Vyzkoušejte tuto metodu! Všichni si můžou 1 zkušební ošetření vyzkoušet za 50,– Kč (běžná cena je 350,– Kč) Vystřihněte kupón anebo pro uplatnění akční ceny nahlašte na recepci kód: 017 Centrum zdraví Vinohrady s.r.o. Vinohradská 53, Praha 2 – Vinohrady Objednávky: tel.: +420 222 516 810, +420 608 203 923
127
kardiologie
Kazuistika – polypragmazie u hypertonika s neurastenickými rysy a její řešení MUDr. Oldřich Honců Kardiologická ambulance, KNL, Nemocnice Turnov Souhrn: S polypragmazií (používáním více léků současně) se setkáváme v každodenní praxi – zejména u starších a polymorbidních pacientů (kteří logicky navštěvují více odborných ambulancí a korekce medikace někdy vázne). Ve své kazuistice uvádím příklad pacientky, která se postupně (díky péči praktického lékaře a několika ambulantních specialistů) dopracovala k neuvěřitelnému počtu preparátů, a tím i tablet. Receptem na zjednodušení bylo jednak důkladné zvážení indikace jednotlivých preparátů a jednak využití fixní trojkombinace antihypertenziv. Klíčová slova: polypragmazie, arteriální hypertenze, fixní kombinace, neurastenie, Triplixam
Pacientka B.R., narozena v roce 1936. V roce 1992 hospitalizována na interním oddělení pro paroxysmus fibrilace síní. V osobní anamnéze pouze eufunkční struma, arteriální hypertenze (bez medikace hraničně kompenzovaná), jinak spíše polymorfní stesky - tehdy (stejně jako dle dostupné dokumentace dříve) hodnocené jako klimakterické potíže, neurastenie či neurovegetativní dystonie (tento fakt ale možná v dalším osudu pacientky stran léků hrál dosti podstatnou roli). Fibrilace síní vertována doplněním chybějícího kalia a digitalizací. Z hospitalizace propuštěna pouze s terapií Digoxin 0,25 mg ½-0-0. První dokumentovaný kontakt v kar-
diologické ambulanci (tehdy ještě u kolegyně) v roce 1992 – několik měsíců po propuštění z hospitalizace. V mezidobí opakovaně u PL měřen vyšší TK – hodnoty kolem 160/100, přesto antihypertenzní léčba nenasazena. V kardiologické ambulanci proto – i pro lepší zajištění sinusového rytmu – doplněn betablokátor – tehdy ještě Trimepranol 5 mg 1-0-1. TK ale nepoklesl, naopak došlo k vzestupu – proto nejprve doplněn Hydrochlorothiazid a záhy i Anopyrin (indikace ne zcela jasná – nejspíše suspekce na anginu pectoris – proto přechodně podáván i depotní nitrát – tento ale záhy vysazen). Již touto dobou měla tedy pacientka 4 léky a celkově 5 tablet.
Obrázek 1 Compliance pacienta (%) a počet tablet
70 60 50 40 30 20 10 0 1 lék k 2 lékyy 3 lékyy ……… … 8 lékĤ
128
V roce 1994 jsem prvně vyšetřil pacientku v kardiologické poradně. Dominovaly opět spíše polymorfní obtíže (slabost, nejistota, občasné motání hlavy, zhoršení dechu apod.), popírala ale palpitace, objektivní nález byl v normě, zachován sinusový rytmus, TK v normě. Medikace proto ponechána. Pro opakované stesky stran zhoršení dechu vyšetřena na plicní i alergologické ambulanci, kde vyslovena suspekce na asthma bronchiale (postupem času tato dg potvrzena), doplněn Seretide, Berotec a doporučeno vysazení betablokátoru – převedena tedy z Trimepranolu na Isoptin SR 240 mg 1-0-0. Stav pacientky stabilizován, proveden opakovaně i Holter EKG, kde recidiva
Obrázek 2 Holter TK po úpravě terapie Triplixamem
V BALE KÉ NÍ TA
DLOU PRO HO
90
***
tbl
U BO DO
LÉČBU
PA
1× denně
TA *** NO EN VĚ CI
VÍTĚZNÁ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE
Zkrácená informace o přípravku TRIPLIXAM®: SLOŽENÍ*: Triplixam 2,5 mg/0,625 mg/5 mg obsahuje 2,5 mg perindoprilu argininu/ 0,625 mg indapamidu/ 5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/5 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/10 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/10 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/10 mg amlodipinu. INDIKACE*: Substituční terapie pro léčbu esenciální hypertenze u pacientů, kteří již dobře odpovídají na léčbu kombinací perindopril/indapamid a amlodipinu, podávanými současně v téže dávce. DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ*: Jedna tableta denně, nejlépe ráno a před jídlem. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčba. Je-li nutná změna dávkování, dávka jednotlivých složek by měla být titrována samostatně. Pediatrická populace: přípravek by se neměl podávat. KONTRAINDIKACE*: Dialyzovaní pacienti. Pacienti s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Závažná porucha funkce ledvin (Clcr < 30 ml/min). Středně závažná porucha funkce ledvin (Clcr 30–60 ml/min) pro Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg a 10 mg/2,5 mg/10 mg. Hypersenzitivita na léčivé látky, jiné sulfonamidy, deriváty dihydropyridinu, jakýkoli jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku. Anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edému) souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE. Dědičný/ /idiopatický angioedém. Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body Upozornění a Těhotenství a kojení). Kojení (viz bod Těhotenství a kojení). Hepatální encefalopatie. Závažná porucha funkce jater. Hypokalémie. Závažná hypotenze. Šok, včetně kardiogenního šoku. Obstrukce výtokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Současné užívání přípravku Triplixam s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body Interakce a Farmakodynamické vlastnosti). UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění: Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): zvýšení rizika hypotenze, hyperkalémie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Pokud je léčba duální blokádou považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.** Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: postupujte opatrně v případě kolagenového vaskulárního onemocnění, imunosupresivní léčby, léčby allopurinolem nebo prokainamidem, nebo kombinace těchto komplikujících faktorů, zvláště při existující poruše funkce ledvin. Monitorování počtu leukocytů. Hypersenzitivita/angioedém, intestinální angioedém: přerušte léčbu a sledujte pacienta až do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: postupujte opatrně u alergických pacientů léčených desenzibilizací a nepoužívejte v případě imunoterapie jedem blanokřídlých. Alespoň 24 hodin před desenzibilizací dočasně vysaďte inhibitor ACE. Anafylaktoidní reakce během LDL-aferézy: před každou aferézou dočasně vysaďte inhibitor ACE. Hemodialyzovaní pacienti: zvažte použití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenziv. Těhotenství: nezahajovat užívání během těhotenství, v případě potřeby zastavit léčbu a zahájit vhodnou alternativní léčbu. Hepatální encefalopatie: ukončit léčbu. Fotosenzitivita: ukončit léčbu. Opatření pro použití: Renální funkce: U některých hypertoniků s existujícími zjevnými renálními lézemi, u nichž renální krevní testy ukazují funkční renální insuficienci, by měla být léčba ukončena a je možno ji znovu zahájit v nízké dávce nebo pouze s jednou složkou. Monitorujte draslík a kreatinin, a to po dvou týdnech léčby a dále každé dva měsíce během období stabilní léčby. V případě bilaterální stenózy renální artérie nebo jedné fungující ledviny: nedoporučuje se. Riziko arteriální hypotenze a/nebo renální insuficience (v případech srdeční insuficience, deplece vody a elektrolytů, u pacientů s nízkým krevním tlakem, stenózou renální artérie, městnavým srdečním selháním nebo cirhózou s edémy a ascitem): zahajte léčbu dávkami nižší dávce a postupně je zvyšujte. Hypotenze a deplece vody a sodíku: riziko náhlé hypotenze v přítomnosti preexistující deplece sodíku (zejména, je-li přítomna stenóza renální artérie): sledujte hladinu elektrolytů v plazmě, obnovte objem krve a krevní tlak, znovu zahajte léčbu nižším snížené dávce nebo pouze jednou složkou přípravku. Hladina sodíku: kontrolovat častěji u starších a cirhotických pacientů. Hladina draslíku: hyperkalémie: kontrolovat plazmatickou hladinu draslíku v případě renální insuficience, zhoršení funkce ledvin, vyššího věku (> 70 let), diabetes mellius, přidružené komplikace, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současné užívání kalium-šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahující draslík nebo jiných léků spojených se zvyšováním hladiny draslíku v séru. Hypokalémie: riziko u starších a/nebo podvyživených osob, cirhotických pacientů s edémem a ascitem, koronárních pacientů, u pacientů se selháním ledvin nebo srdečním selháním, dlouhým intervalem QT: sledovat plazmatickou hladinu draslíku. Může napomoci rozvoji torsades de pointes, které mohou být fatální. Hladina vápníku: hyperkalcémie: před vyšetřením funkce příštitných tělísek ukončete léčbu. Renovaskulární hypertenze: v případě stenózy renální artérie: zahajte léčbu v nemocnici v nízké dávce; sledujte funkci ledvin a hladinu draslíku. Suchý kašel. Ateroskleróza: u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární ischémií zahajte léčbu nízkou dávkou. Hypertenzní krize. Srdeční selhání/těžká srdeční insuficience: v případě srdečního selhání postupujte opatrně. Těžká srdeční nedostatečnost (stupeň IV): zahajte léčbu nižšími iniciálními dávkami pod lékařským dohledem. Stenóza aortální nebo mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie: v případě obstrukce průtoku krve levou komorou postupujte opatrně. Diabetici: V případě inzulin-dependentního diabetes mellitus zahajte léčbu iniciální nižší dávkou pod lékařským dohledem; během prvního měsíce a/nebo v případě hypokalémie sledujte hladinu glukózy v krvi. Černoši: vyšší incidence angioedému a zjevně menší účinnost při snižování krevního tlaku ve srovnání s jiným rasami. Operace/anestezie: přerušte léčbu jeden den před operací. Porucha funkce jater: mírná až středně závažná: postupujte opatrně. Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. V případě žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů ukončete léčbu. Kyselina močová: hyperurikémie: zvýšená tendence k záchvatům dny. Starší pacienti: před zahájením léčby vyšetřit renální funkci a hladiny draslíku. Dávku zvyšovat opatrně. INTERAKCE*: Kontraindikován: Aliskiren u diabetických pacientů nebo pacientů s poruchou funkce ledvin. Nedoporučuje se: lithium, aliskiren u jiných pacientů než diabetických nebo pacientů s poruchou funkce ledvin, souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru pro angiotenzin, estramustin, kalium-šetřící léky (např. triamteren, amilorid,...), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Vyžadující zvláštní opatrnost: baklofen, nesteroidní antiflogistika (včetně kyseliny acetylsalicylové ve vysokých dávkách), antidiabetika (inzulín, perorální antidiabetika), Kalium-nešetřící diuretika a kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton), léky vyvolávající „Torsades de pointes“, amfotericin B (i.v. podání), glukokortikoidy a mineralkortikoidy (systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa, srdeční glykosidy, induktory CYP3A4, inhibitory CYP3A4. Vyžadující určitou opatrnost: antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika, jiná antihypertenziva a vazodilatancia, tetrakosaktid, allopurinol, cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, anestetika, diuretika (thiazid nebo kličková diuretika), gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, zlato, metformin, jodované kontrastní látky, vápník (soli), cyklosporin, atorvastatin, digoxin, warfarin nebo cyklosporin, simvastatin. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství a při kojení. Nedoporučuje se během prvního trimestru těhotenství. FERTILITA*: Reverzibilní biochemické změny na hlavové částí spermatozoií u některých pacientů léčených blokátory kalciového kanálu. SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Může být narušena v důsledku nízkého krevního tlaku, který se může vyskytnout u některých pacientů, zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: závratě, bolest hlavy, parestézie, vertigo, somnolence, dysgeusie, poruchy zraku, tinitus, palpitace, zčervenání, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), kašel, dušnost, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nausea, zvracení, pruritus, vyrážka, makulopapulární vyrážka, svalové křeče, otok kotníku, asténie, únava, edém. Méně časté: eozinofilie, hypoglykémie, hyperkalémie vratná po přerušení léčby, hyponatrémie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy nálady, deprese, poruchy spánku, hypoestézie, třes, synkopa, diplopie, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, rýma, sucho v ústech, změny ve vyprazdňování střeva, kopřivka, angioedém, hypersenzitivní reakce, zejména dermatologické, u pacientů s predispozicí k alergickým a astmatickým reakcím, alopecie, purpura, změna zabarvení kůže, hyperhidróza, exantém, fotosenzitivní reakce, pemfigoid, artralgie, myalgie, bolest v zádech, poruchy močení, močení během noci, zvýšená četnost močení, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest, bolest na hrudi, nevolnost, periferní edém, horečka, zvýšení hmotnosti, snížení hmotnosti, zvýšení sérové hladiny urey, zvýšení sérové hladiny kreatininu, pád. Vzácné: zmatenost, zvýšení sérové hladiny bilirubinu, zvýšení hladiny jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, aplastická anémie, pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu, leukopenie, neutropenie, hemolytická anémie, trombocytopenie, alergické reakce, hyperglykémie, hyperkalcémie, hypertonie, periferní neuropatie, angina pectoris, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní), infarkt myokardu, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; cévní mozková příhoda, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; eozinofilní pneumonie, gingivální hyperplázie, pankreatitida, gastritida, hepatitida, žloutenka, abnormální hepatální funkce, erythema multiforme, Stevens-Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza, Quinckeho edém, akutní renální selhání. Frekvence neznámá: Deplece draslíku s hypokalémií, u určitých rizikových populací zvláště závažná, torsades de pointes (potenciálně fatální), možný rozvoj hepatální encefalopatie v případě jaterní insuficience, možnost zhoršení stávajícího akutního generalizovaného lupus erythematodes, EKG: prodloužený interval QT, zvýšená hladina glukózy v krvi, zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. VLASTNOSTI*: Perindopril je inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (inhibitor ACE), který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II. Indapamid je derivát sulfonamidů s indolovým kruhem, farmakologicky příbuzný thiazidovým diuretikům. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. BALENÍ*: 30 a 90 tablet. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti: 2 roky. Doba použitelnosti po prvním otevření je 30 dní. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/099/14-C, 58/100/14-C, 58/101/14-C, 58/102/14-C, 58/103/14-C. Datum poslední revize textu: 23. 02. 2015. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek je k dispozici v lékárnách. Přípravek je na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http: //www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Triplixam
SERVIER s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1
kardiologie ďŹ brilace sĂnĂ nepotvrzena, provedena echokardiograďŹ e s normĂĄlnĂm nĂĄlezem a ejekÄ?nĂ frakcĂ levĂŠ srdeÄ?nĂ komory 65 %. Pacientka pĹ&#x2122;edĂĄna do pĂŠÄ?e praktickĂŠho lĂŠkaĹ&#x2122;e bez zmÄ&#x203A;ny medikace. Do kardiologickĂŠ ambulance se dostavila aĹž po mnoha letech â&#x20AC;&#x201C; odeslĂĄna praktickĂ˝m lĂŠkaĹ&#x2122;em pro akceleraci hypertenze a protoĹže â&#x20AC;&#x17E;se necĂtĂ dobĹ&#x2122;eâ&#x20AC;&#x153; â&#x20AC;&#x201C; ŞådnĂŠ konkrĂŠtnĂ potĂĹže ale nedokĂĄzala speciďŹ kovat. Na dotaz, jakĂŠ lĂŠky bere, pacientka odvÄ&#x203A;tila, Ĺže si to nepamatuje, ale Ĺže mĂĄ seznam â&#x20AC;&#x201C; kterĂ˝ byl naprosto neuvÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;itelnĂ˝ (tuÄ?nÄ&#x203A; jsou vyznaÄ?eny preparĂĄty s antihypertenznĂm ĂşÄ?inkem): Digoxin 0,125 mg 1-0-0, Isoptin SR 240 mg 1-0-0, Prestarium Neo 1-0-0, Moduretic 1-0-0, Cynt 0,3 mg 0-0-1, Simgal 20 mg 0-0-1, Anopyrin 100 mg 0-1-0, Cavinton 1-0-1, Zyrtec 10-0 a dĂĄle â&#x20AC;&#x201C; bez udĂĄnĂ dĂĄvkovĂĄnĂ (prĂ˝ je bere jen â&#x20AC;&#x17E;kdyĹž je potĹ&#x2122;ebaâ&#x20AC;&#x153; â&#x20AC;&#x201C; Seretide, Berotec, Neurotop, Secatoxin f., Pyridoxin, iamin, Glyvenol, Ascorutin). Celkem tedy 17 poloĹžek! (poÄ?et tablet nenĂ vyÄ?ĂslitelnĂ˝, jen antihypertenziva pĹ&#x2122;edstavujĂ 4 tablety dennÄ&#x203A;). Co bylo zarĂĄĹžejĂcĂ, byl fakt, Ĺže si pacientka nestÄ&#x203A;Ĺžovala na ŞådnĂŠ dyspeptickĂŠ potĂĹže ani na obrovskĂ˝ poÄ?et tablet, ani na doplatky. Bylo tedy nutnĂŠ rĂĄznÄ&#x203A; medikaci zredukovat, neboĹĽ vĂme, Ĺže s kaĹždou tabletou navĂc klesĂĄ compliance paci-
enta a dle literatury 1) jiĹž pĹ&#x2122;i poÄ?tu 4 tablet klesĂĄ compliance pacienta na hodnotu kolem 40 % a pĹ&#x2122;i poÄ?tu 8 tablet pod 30 % (obr. Ä?. 1). Medikace tedy redukovĂĄna â&#x20AC;&#x201C; vysazen Digoxin (nebyly znĂĄmky srdeÄ?nĂho selhĂĄnĂ, navĂc trval sinusovĂ˝ rytmus), vysazen i Anopyrin (nebyla shledĂĄna jasnĂĄ indikace) a z lĂŠkĹŻ â&#x20AC;&#x17E;kdyĹž je potĹ&#x2122;ebaâ&#x20AC;&#x153; ponechĂĄn pouze dle doporuÄ?enĂ alergologa Combiair 180 2-0-2, a ponechĂĄn Simgal 20 mg 0-0-1. ZjednoduĹĄena i antihypertenznĂ medikace â&#x20AC;&#x201C; nĂĄhradou za volnou trojkombinaci Isoptin + Prestarium Neo + Moduretic pĹ&#x2122;edepsĂĄna originĂĄlnĂ ďŹ xnĂ kombinace Triplixam 10/2,5/10 mg 1-0-0, ponechĂĄn Cynt 0,3 0-0-1. PĹ&#x2122;i tĂŠto kombinaci ale opakovanÄ&#x203A; zĂĄchyt symptomatickĂŠ hypotenze, proto vysazen Cynt. AktuĂĄlnĂ medikace tedy Triplixam 10/2,5/10 mg 1-0-0, Simgal 20 mg 0-0-1, Combiair 180 mg 20-2. Pacientka se aktuĂĄlnÄ&#x203A; cĂtĂ celkovÄ&#x203A; lĂŠpe â&#x20AC;&#x201C; aĹž nynĂ si uvÄ&#x203A;domuje, Ĺže â&#x20AC;&#x17E;je to lepĹĄĂâ&#x20AC;&#x153; a pĹ&#x2122;ipouĹĄtĂ, Ĺže pĹ&#x2122;eci jen obÄ?asnĂŠ zaĹžĂvacĂ potĂĹže pĹ&#x2122;i velkĂŠm poÄ?tu tablet mÄ&#x203A;la. PolymorfnĂ stesky jakoby vymizely. Hodnoty TK v ordinaci PL i v KA se pohybujĂ kolem 135/85, proveden i Holter TK â&#x20AC;&#x201C; viz obrĂĄzek Ä?. 2, kterĂ˝ potvrdil velmi dobrou kompenzaci krevnĂho tlaku.
ZĂĄvÄ&#x203A;r PĹ&#x2122;ĂÄ?inu polypragmazie vidĂm zejmĂŠna v osobnosti pacientky â&#x20AC;&#x201C; polymorfnĂ stesky vedly k nĂĄvĹĄtÄ&#x203A;vÄ&#x203A; nÄ&#x203A;kolika odbornĂ˝ch ambulancĂ, kde byla postupnÄ&#x203A; medikace doplĹ&#x2C6;ovĂĄna a paradoxnÄ&#x203A; nikĂ˝m neredukovĂĄna, resp. nekorigovĂĄna. Uvedenou redukcĂ medikace jistÄ&#x203A; doĹĄlo ke zlepĹĄenĂ compliance pacientky, doĹĄlo ale i â&#x20AC;&#x201C; celkem pĹ&#x2122;ekvapivÄ&#x203A; â&#x20AC;&#x201C; k redukci nejen poÄ?tu tablet, ale i k redukci poÄ?tu pouĹžitĂ˝ch skupin antihypertenziv (vysazeno centrĂĄlnÄ&#x203A; pĹŻsobĂcĂ antihypertenzivum). PĹ&#x2122;ĂÄ?inou nejspĂĹĄe vyĹĄĹĄĂ antihypertenznĂ ĂşÄ?inek amlodipinu oproti verapamilu a dĂĄle dostateÄ?nÄ&#x203A; dlouhĂ˝ biologickĂ˝ poloÄ?as jak perindoprilu, tak amlodipinu a indapamidu. Literatura Mancia G et al, Am J Hypertens, 10, 153S158S, 1997
causa subita informuje
TISSO â&#x20AC;&#x201D; v souladu s pĹ&#x2122;Ărodou SpecializovanĂŠ potravinovĂŠ doplĹ&#x2C6;ky nÄ&#x203A;meckĂŠ ďŹ rmy TISSO Naturprodukte GmbH pĹ&#x2122;ichĂĄzejĂ novÄ&#x203A; i na Ä?eskĂ˝ trh. PĹ&#x2122;ĂrodnĂ produkty TISSO jsou ideĂĄlnĂ jako doplnÄ&#x203A;nĂ vyvĂĄĹženĂŠ stravy. A to nejen pĹ&#x2122;i zjiĹĄtÄ&#x203A;nĂ nedostatkĹŻ. ZajistĂ optimĂĄlnĂ pĹ&#x2122;Ăsun vysoce kvalitnĂch mikroorganismĹŻ, bĂlkovin, vlĂĄkniny, vitaminĹŻ, minerĂĄlĹŻ apod. Od kvÄ&#x203A;tna 2015 jsou tyto produkty k dostĂĄnĂ v e-shopu spoleÄ?nosti MitoLife, kterĂĄ je vĂ˝hradnĂm distributorem znaÄ?ky TISSO pro Ä&#x152;eskou Republiku (www. mitolife.cz). TISSO Naturprodukte GmbH se jiĹž pĹ&#x2122;es deset let specializuje na v Ă˝ voj a vĂ˝robu specializovanĂ˝ch potravino-
130
vĂ˝ch doplĹ&#x2C6;kĹŻ na bĂĄzi mitochondriĂĄlnĂ medicĂny. SvĂ˝mi produkty plnÄ&#x203A; podporuje terapii bunÄ&#x203A;Ä?nĂŠ symbiĂłzy podle MUDr. Heinricha Kremera a je autorizovanĂĄ k vĂ˝robÄ&#x203A; pĹ&#x2122;ĂrodnĂch doplĹ&#x2C6;kĹŻ podle jeho originĂĄlnĂ receptury. TISSO Naturprodukte GmbH a jeho smÄ&#x203A;rnice kvality obsahuje pĹ&#x2122;ĂsnĂŠ standardy pro vĂ˝bÄ&#x203A;r prvotnĂch materiĂĄlĹŻ z pĹ&#x2122;Ărody a jejich dodavatelĹŻ z celĂŠho svÄ&#x203A;ta. Nejen pĹ&#x2122;ĂsnĂĄ kvalitativnĂ kritĂŠria bÄ&#x203A;hem pro-
cesu vĂ˝bÄ&#x203A;ru pĹ&#x2122;ĂrodnĂch lĂĄtek, ale takĂŠ vÄ&#x203A;domosti souvisejĂcĂ s jejich jemnĂ˝m zpracovĂĄnĂm jsou zĂĄrukou nejvyĹĄĹĄĂ kvality produktĹŻ. TISSO Naturprodukte GmbH pracuje s nejmodernÄ&#x203A;jĹĄĂ vĂ˝robnĂ technologiĂ a zpracovĂĄnĂm produktĹŻ. CelĂ˝ vĂ˝robnĂ proces je po celou dobu kontrolovĂĄn tĂ˝mem specialistĹŻ. Ä&#x152;erpĂĄno z tiskovĂ˝ch materiĂĄlĹŻ agentury Guideline