Causa Subita 3/2016 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

ÚSPĚŠN É OK

Z TEN E V Č ER

ČBY HYP LÉ

VÍTĚZNÁ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE

Zkrácená informace o přípravku TRIPLIXAM®: SLOŽENÍ*: Triplixam 2,5 mg/0,625 mg/5 mg obsahuje 2,5 mg perindoprilu argininu/ 0,625 mg indapamidu/ 5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/5 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/10 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/10 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/10 mg amlodipinu. INDIKACE*: Substituční terapie pro léčbu esenciální hypertenze u pacientů, kteří již dobře odpovídají na léčbu kombinací perindopril/indapamid a amlodipinu, podávanými současně v téže dávce. DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ*: Jedna tableta denně, nejlépe ráno a před jídlem. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčba. Je-li nutná změna dávkování, dávka jednotlivých složek by měla být titrována samostatně. Pediatrická populace: přípravek by se neměl podávat. KONTRAINDIKACE*: Dialyzovaní pacienti. Pacienti s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Závažná porucha funkce ledvin (Clcr < 30 ml/min). Středně závažná porucha funkce ledvin (Clcr 30–60 ml/min) pro Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg a 10 mg/2,5 mg/10 mg. Hypersenzitivita na léčivé látky, jiné sulfonamidy, deriváty dihydropyridinu, jakýkoli jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku. Anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edému) souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE (viz bod Upozornění). Dědičný/idiopatický angioedém. Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body Upozornění a Těhotenství a kojení). Kojení (viz bod Těhotenství a kojení). Hepatální encefalopatie. Závažná porucha funkce jater. Hypokalémie. Závažná hypotenze. Šok, včetně kardiogenního šoku. Obstrukce výtokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Současné užívání přípravku Triplixam s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/min/1,73 m2) (viz bod Interakce). UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění: Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): zvýšení rizika hypotenze, hyperkalémie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Pokud je léčba duální blokádou považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.** Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: postupujte opatrně v případě kolagenového vaskulárního onemocnění, imunosupresivní léčby, léčby allopurinolem nebo prokainamidem, nebo kombinace těchto komplikujících faktorů, zvláště při existující poruše funkce ledvin. Monitorování počtu leukocytů. Hypersenzitivita/angioedém, intestinální angioedém: přerušte léčbu a sledujte pacienta až do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: postupujte opatrně u alergických pacientů léčených desenzibilizací a nepoužívejte v případě imunoterapie jedem blanokřídlých. Alespoň 24 hodin před desenzibilizací dočasně vysaďte inhibitor ACE. Anafylaktoidní reakce během LDL-aferézy: před každou aferézou dočasně vysaďte inhibitor ACE. Hemodialyzovaní pacienti: zvažte použití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenziv. Těhotenství: nezahajovat užívání během těhotenství, v případě potřeby zastavit léčbu a zahájit vhodnou alternativní léčbu. Hepatální encefalopatie: ukončit léčbu. Fotosenzitivita: ukončit léčbu. Opatření pro použití: Renální funkce: U některých hypertoniků s existujícími zjevnými renálními lézemi, u nichž renální krevní testy ukazují funkční renální insuficienci, by měla být léčba ukončena a je možno ji znovu zahájit v nízké dávce nebo pouze s jednou složkou. Monitorujte draslík a kreatinin, a to po dvou týdnech léčby a dále každé dva měsíce během období stabilní léčby. V případě bilaterální stenózy renální artérie nebo jedné fungující ledviny: nedoporučuje se. Riziko arteriální hypotenze a/nebo renální insuficience (v případech srdeční insuficience, deplece vody a elektrolytů, u pacientů s nízkým krevním tlakem, stenózou renální artérie, městnavým srdečním selháním nebo cirhózou s edémy a ascitem): zahajte léčbu dávkami nižší dávce a postupně je zvyšujte. Hypotenze a deplece vody a sodíku: riziko náhlé hypotenze v přítomnosti preexistující deplece sodíku (zejména, je-li přítomna stenóza renální artérie): sledujte hladinu elektrolytů v plazmě, obnovte objem krve a krevní tlak, znovu zahajte léčbu nižším snížené dávce nebo pouze jednou složkou přípravku. Hladina sodíku: kontrolovat častěji u starších a cirhotických pacientů. Hladina draslíku: hyperkalémie: kontrolovat plazmatickou hladinu draslíku v případě renální insuficience, zhoršení funkce ledvin, vyššího věku (> 70 let), diabetes mellius, přidružené komplikace, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současné užívání kalium–šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahující draslík nebo jiných léků spojených se zvyšováním hladiny draslíku v séru. Hypokalémie: riziko u starších a/nebo podvyživených osob, cirhotických pacientů s edémem a ascitem, koronárních pacientů, u pacientů se selháním ledvin nebo srdečním selháním, dlouhým intervalem QT: sledovat plazmatickou hladinu draslíku. Může napomoci rozvoji torsades de pointes, které mohou být fatální. Hladina vápníku: hyperkalcémie: před vyšetřením funkce příštitných tělísek ukončete léčbu. Renovaskulární hypertenze: v případě stenózy renální artérie: zahajte léčbu v nemocnici v nízké dávce; sledujte funkci ledvin a hladinu draslíku. Suchý kašel. Ateroskleróza: u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární ischémií zahajte léčbu nízkou dávkou. Hypertenzní krize. Srdeční selhání/těžká srdeční insuficience: v případě srdečního selhání postupujte opatrně. Těžká srdeční nedostatečnost (stupeň IV): zahajte léčbu nižšími iniciálními dávkami pod lékařským dohledem. Stenóza aortální nebo mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie: v případě obstrukce průtoku krve levou komorou postupujte opatrně. Diabetici: V případě inzulin-dependentního diabetes mellitus zahajte léčbu iniciální nižší dávkou pod lékařským dohledem; během prvního měsíce a/nebo v případě hypokalémie sledujte hladinu glukózy v krvi. Černoši: vyšší incidence angioedému a zjevně menší účinnost při snižování krevního tlaku ve srovnání s jiným rasami. Operace/anestezie: přerušte léčbu jeden den před operací. Porucha funkce jater: mírná až středně závažná: postupujte opatrně. Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. V případě žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů ukončete léčbu. Kyselina močová: hyperurikémie: zvýšená tendence k záchvatům dny. Starší pacienti: před zahájením léčby vyšetřit renální funkci a hladiny draslíku. Dávku zvyšovat opatrně. INTERAKCE*: Kontraindikován: Aliskiren u diabetických pacientů nebo pacientů s poruchou funkce ledvin. Nedoporučuje se: lithium, aliskiren u jiných pacientů než diabetických nebo pacientů s poruchou funkce ledvin, souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru pro angiotenzin, estramustin, kalium–šetřící léky (např. triamteren, amilorid,...), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Vyžadující zvláštní opatrnost: baklofen, nesteroidní antiflogistika (včetně kyseliny acetylsalicylové ve vysokých dávkách), antidiabetika (inzulín, perorální antidiabetika), Kalium–nešetřící diuretika a kalium–šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton), léky vyvolávající „Torsades de pointes“, amfotericin B (i.v. podání), glukokortikoidy a mineralkortikoidy (systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa, srdeční glykosidy, alopurinol (současná léčba s indapamidem může zvýšit výskyt reakcí hypersenzitivity na alopurinol)**, induktory CYP3A4, inhibitory CYP3A4. Vyžadující určitou opatrnost: antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika, jiná antihypertenziva a vazodilatancia, tetrakosaktid, alopurinol (současné podávání s inhibitory ACE), cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, anestetika, diuretika (thiazid nebo kličková diuretika), gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, zlato, metformin, jodované kontrastní látky, vápník (soli), cyklosporin, atorvastatin, digoxin, warfarin nebo cyklosporin, simvastatin. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství a při kojení. Nedoporučuje se během prvního trimestru těhotenství. FERTILITA*: Reverzibilní biochemické změny na hlavové částí spermatozoií u některých pacientů léčených blokátory kalciového kanálu. SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Může být narušena v důsledku nízkého krevního tlaku, který se může vyskytnout u některých pacientů, zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: závratě, bolest hlavy, parestézie, vertigo, somnolence, dysgeusie, zhoršení zraku, tinitus, palpitace, zčervenání, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), kašel, dušnost, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nausea, zvracení, pruritus, vyrážka, makulopapulární vyrážka, svalové křeče, otok kotníku, asténie, únava, edém. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypersenzitivita, hypoglykémie, hyperkalémie vratná po přerušení léčby, hyponatrémie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), deprese, poruchy spánku, hypoestézie, třes, synkopa, diplopie, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, změny ve vyprazdňování střeva, kopřivka, angioedém, alopecie, purpura, změna zabarvení kůže, hyperhidróza, exantém, fotosenzitivní reakce, pemfigoid, artralgie, myalgie, bolest v zádech, poruchy močení, močení během noci, časté nucení na močení, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest, bolest na hrudi, nevolnost, periferní edém, horečka, zvýšení hmotnosti, snížení hmotnosti, zvýšení sérové hladiny urey, zvýšení sérové hladiny kreatininu, pád. Vzácné: zmatenost, zvýšení sérové hladiny bilirubinu, zvýšení hladiny jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, aplastická anémie, pancytopenie, leukopenie, neutropenie, hemolytická anémie, trombocytopenie, hyperglykémie, hyperkalcémie, hypertonie, periferní neuropatie, cévní mozková příhoda, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní), infarkt myokardu, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; eozinofilní pneumonie, gingivální hyperplázie, pankreatitida, gastritida, hepatitida, žloutenka, abnormální hepatální funkce, erythema multiforme, Stevens–Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza, Quinckeho edém, akutní renální selhání, snížení hemoglobinu a hematokritu. Frekvence neznámá: Deplece draslíku s hypokalémií, u určitých rizikových populací zvláště závažná, extrapyramidové poruchy (extrapyramidový syndrom)**, myopie**, rozmazané vidění**, torsades de pointes (potenciálně fatální), možný rozvoj hepatální encefalopatie v případě jaterní insuficience, možnost zhoršení stávajícího generalizovaného lupus erythematodes, EKG: prodloužený interval QT, zvýšená hladina glukózy v krvi, zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. VLASTNOSTI*: Perindopril je inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (inhibitor ACE), který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II. Indapamid je derivát sulfonamidů s indolovým kruhem, farmakologicky příbuzný thiazidovým diuretikům. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. BALENÍ*: 30 a 90 tablet. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti: 2 roky. Doba použitelnosti po prvním otevření je 30 dní. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/099/14–C, 58/100/14–C, 58/101/14–C, 58/102/14–C, 58/103/14–C. Datum poslední revize textu: 23. 9. 2015. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek je k dispozici v lékárnách. Přípravek je na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz *pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Triplixam

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa

Vážení a milí čtenáři,

Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

vítám vás u letního vydání našeho časopisu. Úvodem začínáme sportem, věřím, že řada z vás si najde čas právě na tenis, budete nesmírně vítáni naším partnerem Vista resort. První z článků tohoto vydání napsala MUDr. Zuzana Krátká, Ph.D. „Kombinační terapie hypertenze“. Článek se zabývá arteriální hypertenzí, čtyřmi základními skupinami antihypertenziv a kombinační léčbou, upozorňuje také na možné chyby v kombinační terapii hypertenze. A navážeme letně, inspirujeme vás delﬁnoterapií. Výsledky studií mluví v její prospěch a doporučení této terapie zvláště pro hendikepované děti by nebylo určitě chybou. Terapii dnes vyhledávají i úplně zdraví lidé, kteří se touto terapií harmonizují a uklidňují nejen celou centrální nervovou soustavu, ale i zbytek těla. „Dnešní pohled na diagnostiku a léčbu suchého oka“ autorů Prim. MUDr. Milana Odehnala, MBA a MUDr. Jiřího Malce vás testem z uvedeného článku vrátí k základním otázkám této problematiky. Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. ve svém článku „Možnosti gynekologa v péči o žilní systém ženy“ popisuje a do hloubky se věnuje zákeřnému a rozšířenému chronickému žilnímu onemocnění, které je u žen třikrát častější než u mužů. Existují superpotraviny, které jednak pomáhají s detoxikací, a jednak s tím, že pomáhají tělu k zásaditým hodnotám. Jednu takovou vám ve vydání představujeme. Jedná se o Ganodermu lucidum. Jde o možnost cesty, která se jeví jako úspěšná pro redukci překyselenosti, toxinů a navození rovnováhy organismu, dále může pomoci při pozvednutí imunity a zlepšení metabolismu. V rozhovoru s ortopedem MUDr. Vladimírem Medkem vám přiblížíme možnosti kolagenových injekcí, které podle něj představují v terapii muskuloskeletálních bolestí „čisté řešení“. V dalším vstupu informujeme o zajímavém Karité, Máslovníku africkém. Je léto a tak se dá aktuálně právě zařadit jeho produkt bambucké máslo hlavně v péči o pokožku. Článek autora PhDr. MUDr. Marcela Nesvadby, MBA (a spoluautorů P. Ch. Cmoreje, A. Mamové a O. Slowika) poskytuje základní přehled o vývoji incidence a mortality karcinomu prostaty nejen v České republice, ale i v Evropě. A jsme na konci vydání, uzavíráme článkem o metodě MIROS – o zkušenostech v léčbě komplikovaných zlomenin. Článek i s kazuistikami přináší MUDr. Vladimír Bartl, CSc. Milí naši čtenáři, věřím, že vás naše témata osloví a nyní bych vám už jen ráda popřála skvělé a radostné léto plné zaslouženého odpočinku a relaxace.

S úctou vaše Ika Kovačič

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz

MUDr. Zuzana Krátká, Ph.D.

Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA MUDr. Jiří Malec

Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Test k článku Dnešní pohled na diagnostiku a léčbu suchého oka

104

Možnosti gynekologa v péči o žilní systém ženy

106

Lesklokorka lesklá (Ganoderma lucidum) – nejzásaditější rostlina na světě

112

Kolagenové injekce představují v terapii muskuloskeletálních bolestí „čisté řešení“

114

Incidence a mortalita karcinomu prostaty v České republice a v Evropě

119

Máslovník africký (Butyrospermum parkii) — máslo rostoucí na stromě

127

Metoda MIROS – naše zkušenosti v léčbě komplikovaných zlomenin

128

onkologie MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA a kol. herbarium

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

100

herbarium

MUDr. Vladimír Medek

Distribuce: Česká pošta, s.p.

Delfín v roli terapeuta

gynekologie – angiologie

ortopedie

Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

ophtalmologie

www.causa-subita.cz

Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

Kombinační terapie hypertenze

animoterapie

Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

kardiologie

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz

Editorial

chirurgie – ortopedie MUDr. Vladimír Bartl, CSc.

Doktor Cup Tenisový turnaj v singlech mužů pondělí 18. července od 8.30 h Vista resort & club v Praze 5 – Motole Propozice turnaje — — — — — — — —

startovné v Doktor Cup je 300,– Kč vítěz tenisového turnaje získá předplatné na pronájem tenisových kurtů v hodnotě 1 000,– Kč tenisový turnaj střední amatérské úrovně bez rozdílu věku jednotlivé zápasy se hrají na 1 vítězný set dvě šes členné skupiny, kde se budou hrát zápasy každý s každým vítězové skupin budou hrát o celkové 1. místo umístění na 2. místě ve skupinách budou hrát o celkové 3. místo stejným systémem proběhnou i další zápasy o další celková umístění

Vista resort & club Nad Hliníkem 1202/2 150 00 Praha 5 www.vistatenis.cz

Kontakty pro přihlášení Karel Kala Tel: 776 828 245 karel.kala@vistatenis.cz

kardiologie

Kombinační terapie hypertenze MUDr. Zuzana Krátká, Ph.D. Centrum pro diagnostiku a léčbu hypertenze, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Kardiovaskulární nemoci jsou nejčastější celosvětovou příčinou úmrtí a hypertenze je hlavním rizikovým faktorem rozvoje těchto onemocnění (1). Arteriální hypertenze je komplexní onemocnění s prevalencí v celosvětové populaci kolem 26 % (2). V 90 % případů se jedná o esenciální arteriální hypertenzi, jejíž patogeneze je komplexní, multifaktoriální, podílejí se na ní genetické faktory, faktory zevního prostředí a poruchy endogenních regulačních mechanismů - humorální, renální, cévní a metabolické odchylky (3,4), v 5–10 % se jedná o sekundární hypertenzi, kdy je identiﬁkovatelná konkrétní, potenciálně odstranitelná, vyvolávající příčina. Arteriální hypertenze je rizikovým faktorem rozvoje ischemické choroby srdeční, srdečního selhání, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin a renálního selhání a je asociována s vyšší incidencí demence (5–8). Celosvětově lze vysokému krevnímu tlaku přičítat přibližně 54 % cévních mozkových příhod, 47 % ischemických chorob srdečních a 25 % jiných kardiovaskulárních onemocnění (9). Volba správné terapie hypertenze zohledňující její tíži, věk, pohlaví a komorbidity nemocného je proto nesmírně důležitá. Kombinační terapie hypertenze se uplatňuje v případě, že nelze monoterapií dosáhnout cílové hodnoty krevního tlaku. Klíčová slova: arteriální hypertenze, antihypertenziva, kombinační terapie, chyby v terapii

Úvod Arteriální hypertenze je deﬁnována jako opakované zvýšení krevního tlaku (TK) ≥140/90mmHg při alespoň 2 různých návštěvách. Podle výše TK rozlišujeme hypertenzi 1. stupně (TK 140–159/ 90–99 mmHg), hypertenzi 2. stupně (TK 160–179/100–109 mmHg) a hypertenzi 3. stupně (TK ≥ 180/110mmHg) (10,11). Rozhodujícími faktory k zahájení farmakologické terapie jsou hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku, celkové kardiovaskulární riziko, přítomnost subklinického orgánového poškození či manifestního kardiovaskulárního anebo renálního onemocnění či diabetu (11). Navyšování dávky či přidání dalšího preparátu do terapie se provádějí nejdříve s odstupem 4–6 týdnů s výjimkou urgentních situací (11). Terapii lze zahájit monoterapií nebo kombinací 2 léků v nízké dávce. Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u 30 % nemocných, u ostatních můžeme dosáhnout normalizace TK jen kombinací 2 i více antihypertenziv. Kombinační léčbu 2 antihypertenzivy v nižší dávce anebo ﬁxní kombinací upřednostňujeme při zahajování farmakologické léčby, pokud iniciální hodnoty TK jsou 160/100mmHg a více (11,12). Je několik důvodů, proč zvolit již při zahájení terapie kombinační léčbu, je mnohem účinnější než monoterapie, dochází k rychlejšímu poklesu TK a tím k rychlejšímu snížení kardiovaskulárního rizika, adherence nemocného k léčbě se zlepšuje rychlejším dosažením cílových hodnot (11). K lepší adherenci nemocného k léčbě

přispívá užití ﬁxních kombinací léků v jediné tabletě a jednoduché léčebné schéma. Výhodné jsou kombinace 2 látek v různých dávkách umožňující navýšení nebo snížení jedné či obou substancí (11).

Farmakoterapie arteriální hypertenze Ve farmakoterapii arteriální hypertenze máme k dispozici čtyři základní skupiny antihypertenziv. Patří k nim blokátory systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) – inhibitory ACE a blokátor y receptorů angiotensinu II – sartany, dále dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů, diuretika a beta-blokátory. Další skupiny antihypertenziv – centrálně působící antihypertenziva a alfa-blokátory jsou vhodné v terapii teprve tehdy, když se nedaří dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku pomocí kombinace základních skupin antihypertenziv. Terapii volíme vždy individuálně s ohledem na věk, pohlaví a komorbidity pacienta (11).

Inhibitory ACE Inhibitory ACE (inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu) mají vedle svého antihypertenzního působení i kardioprotektivní, vazoprotektivní a renoprotektivní účinek a příznivě ovlivňují metabolismus cukrů (11). Zlepšují prognózu u nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Pro léčbu hypertenze volíme léčiva s delším

biologickým poločasem, které umožňují dávkování jednou denně (perindopril, cilazapril, lisinopril, ramipril, trandolapril). S výjimkou fosinoprilu a trandolaprilu se vylučují ledvinami, proto je třeba snižovat jejich dávku při renální insuficienci (12). Volbu ACE inhibitorů v terapii hypertenze podporuje přítomnost srdečního selhání u pacienta nebo echokardiografické známky dysfunkce LK bez klinických známek srdečního selhání, dále stav po akutním infarktu myokardu, hypertrofie LK, přítomnost diabetes mellitus nebo porušené glukózové tolerance, diabetická i nediabetická nefropatie, proteinurie/albuminurie, ateroskleróza karotid, fibrilace síní a metabolický syndrom (12). Nesmíme však zapomínat, že ACE inhibitory pro teratogenitu nepodáváme v těhotenství ani ženám ve fertilním věku bez účinné antikoncepce. Jsou kontraindikovány i u pacientů s anamnézou angioneurotického edému a u pacientů s bilaterální stenózou renálních tepen (12). V kombinační terapii je vhodné ACE inhibitory kombinovat s diuretiky nebo s dlouhodobě působícím blokátorem kalciových kanálů (12). Kombinace se sartany je nevhodná, aditivní efekt na krevní tlak je minimální a riziko nežádoucích účinků se výrazně zvyšuje (13,14). Po zahájení terapie kontrolujeme po 1–2 týdnech kalémii a renální funkce, v případě vzestupu kreatininu o 40umol/l nebo vzniku hyperkalémie je nutná změna terapie. Terapii lze zahájit nižšími dávkami ACE-I s postupnou titrací po 2–3 týdnech až k doporučeným denním dávkám (12).

ÚSPĚŠN É OK

*pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Triplixam

ČBY HYP LÉ

Z TEN E V Č ER

VÍTĚZNÁ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE

kardiologie

Blokátory AT1 receptorů (sartany) Blokátory AT1 receptorů pro angiotensin II neboli sartany mají stejné indikace jako inhibitory ACE. Jejich podávání podporuje přítomnost hypertroﬁe levé komory, stav po infarktu myokardu, srdeční selhání, diabetes mellitus, diabetická i nediabetická nefropatie, ﬁbrilace síní a kašel po užívání ACE-I. Jsou stejně jako ACE inhibitory kontraindikovány v těhotenství a u fertilních žen bez účinné antikoncepce, dále u pacientů s hyperkalémií a bilaterální stenózou renálních tepen (11). Studie ONTARGET ukázala, že telmisartan není v sekundární prevenci u nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem inferiorní ramiprilu, přičemž je lépe tolerován pro menší množství nežádoucích účinků, které jsou srovnatelné s placebem (13). Výsledky dalších velkých studií ukazují, že sartany mají i významný renoprotektivní efekt (15,16). Dle japonské studie porovnávající několik různých sartanů se zdá, že valsartan a irbesartan mají menší antihypertenzní účinek v porovnání s azilsartanem, olmesartanem, telmisartanem, candesartanem a losartanem (17). V kombinační terapii se jeví jako nejvhodnější kombinace sartanů s diuretiky a blokátory kalciových kanálů, která má velký aditivní antihypertenzní efekt. Kombinace s ACE-I, jak již bylo zmíněno, není doporučována pro malý aditivní efekt na TK a zvýšenou incidenci nežádoucích účinků (13,14).

Blokátory kalciových kanálů Blokátory kalciových kanálů jsou univerzální antihypertenziva, která jsou metabolicky neutrální, nezpůsobují ortostatickou hypotenzi, vedou k regresi hypertroﬁe LK, příznivě ovlivňují průtok krve ledvinami, mají příznivý vliv na kardiovaskulární a cerebrovaskulární morbiditu a mortalitu, ale jsou hůře tolerovaná pro častější výskyt nežádoucích účinků ( periferní otoky, ﬂush), jež jsou však závislé na dávce a často ustoupí po jejím snížení (11,12). Blokátory kalciových kanálů

dělíme na dihydropyridinové a non-dihydropiridinové. Dihydropyridinové působí více selektivně na cévy, zatímco non-dihydropyridinové mají i negativní inotropní, chronotropní a bathmotropní efekt (12). Dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů jsou lékem volby u hypertenze ve stáří, izolované systolické hypertenzi, u pacientů s anginou pectoris, aterosklerózou karotid, gestační hypertenzí, ICHDK a tepennými spazmy. Nesmíme zapomínat, že jsou relativně kontraindikovány u srdečního selhání a tachyarytmiích (12). Non-dyhydropiridinové blokátory kalciových kanálů se využívají ve stejných indikacích jako dihydropyridinové blokátory, ale kromě toho jsou indikovány ještě i v terapii supraventrikulární tachykardie. Musíme mít ale na paměti, že jsou absolutně kontraindikovány při AV bloku 2. a 3. stupně, při srdečním selhání a těžší dysfunkci LK (12). V kombinační terapii se doporučuje kombinace blokátorů kalciových kanálů s diuretiky, ACE-I a betablokátory (CAVE! s betablokátory jen dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů).

Diuretika Mezi základní antihypertenziva patří i diuretika s dlouhodobým účinkem, především sulfonamidová (thiazidová a nethiazidová), která působí v distálním tubulu ledvin. Kromě účinku v ledvinách mají také vazodilatační účinek. Jejich nejčastější použití je v kombinované léčbě hypertenze, protože potencují účinek dalších antihypertenziv. Vzhledem k nežádoucím účinkům (hypokalemie, hyperurikemie, hyponatremie), jež závisejí na dávce, se snažíme používat dávky na dolní hranici terapeutického rozmezí, ale u těžké a rezistentní hypertenze jsou namístě i vysoké dávky dle tolerance pacienta v rámci kombinované léčby. Kličková diuretika (furosemid) se používají jako antihypertenziva pouze při významně snížené glomerulární ﬁltraci (< 0,5 ml/s/1,73 m2) (11). U pacientů, u kterých léčba základní antihypertenzní trojkombinací (ACE-I/sartan + kalciový blokátor + thiazidové diuretiku) nevedla k normalizaci TK ukázala studie PATHWAY-2,

že přidáním spironolaktonu dochází k výraznému snížení systolického TK a k lepší kompenzaci hypertenze (18). Spironolakton (antagonista mineralokortikoidních receptorů) v dávkách 12,5–50mg je indikován i u pacientů se sklonem k hypokalémii a při terapii primárního hyperaldosteronismu. V kombinační terapii hypertenze má své místo i amilorid (11). Indikací k terapii diuretiky je arteriální hypertenze jakékoliv etiologie, vhodné jsou u izolované systolické hypertenze a hypertenze starších osob (12). U pacientů s diabetes mellitus upřednostňujeme především nethiazidová diuretika (indapamid), který nezasahuje do glukózového metabolismu (12). Studie PATHWAY-3 však ukázala, že kombinace amiloridu s hydrochlorothiazidem v dávkách 5/12,5mg-10/25mg brání vzniku glukózové intolerance a zlepšuje kontrolu TK oproti monoterapii amiloridem nebo hydrochlorothiazidem (19). Diuretika thiazidového typu nepodáváme při poklesu glomerulární ﬁltrace pod 0,5ml/s/1,73 m2. Relativní kontraindikací je těhotenství a laktace, a s velkou opatrností po zvážení všech rizik a beneﬁtů je podáváme u pacientů s poruchami vodní a elektrolytové rovnováhy a metabolické alkalózy (12). V kombinační terapii se upřednostňuje kombinace s blokátory RAAS, která snižuje riziko vzniku hypokalémie (12).

Beta-blokátory Beta-blokátory snižují ze všech základních antihypertenziv nejméně centrální (aortální) krevní tlak. Dle posledních dat se ukazuje, že beta-blokátory snižují výskyt kardiovaskulárních komplikací méně než jiná základní antihypertenziva, ale přesto statisticky významně. V léčbě hypertenze bychom měli preferovat vysoce kardioselektivní přípravky s co nejdelším biologickým poločasem, jako jsou nebivolol, bisoprolol, retardované formy metoprololu nebo betaxolol. Výhodou některých beta-blokátorů může být i jejich současné působení na alfa-receptory. Beta-blokátory by se měly v současné době používat hlavně v kombinační terapii, zejména u hyper-

kardiologie tenze spojené s manifestní ischemickou chorobou srdeční, chronickým srdečním selháním nebo u hypertoniků s anxiózními stavy, protože tato léčiva mají i psychorelaxační účinky (11).

Další antihypertenziva Další skupiny antihypertenziv jako blokátory periferních alfa-receptorů (doxazosin) a centrálně působící antihypertenziva (moxonidin, rilmenidin, urapidil) jsou indikována jen v kombinaci s ostatními antihypertenzivy.

Centrálně působící antihypertenziva Rozdělujeme je do několika skupin podle místa účinku: látky s převážně centrálním účinkem – centrální alfa-adrenergní agonisté (alfa-metyldopa), látky s kombinovaným centrálním agonistickým a periferním antagonistickým účinkem (urapidil) a látky s agonistickým účinkem na centrální imidazolinové receptory (rilmenidin, moxonidin). Centrálně působící antihypertenziva neovlivňují negativně metabolismus lipidů ani metabolismus glukózy. Jsou vhodná zejména v kombinační terapii s diuretiky nebo betablokátory (12). Nejčastěji používaná centrálně působící antihypertenziva jsou rilmenidin a moxonidin. Alfa-metyldopa je indikována jen v léčbě gestační hypertenze! Rilmenidin má nejméně kontraindikací, moxonidin nelze podávat u pacientů se syndromem chorého sinu,

sinoatriální nebo atrioventrikulární blokádou 2. a 3. stupně, u těžších forem ICHS, u srdečního, jaterního a ledvinného selhání, glaukomu a některých neurologických nemocech (12). Mezi časté nežádoucí účinky, které snižují adherenci k terapii, patří suchost v ústech. Centrálně účinkující antihypertenziva jsou pro svůj sedativní účinek vhodná jako součást kombinace antihypertenziv k léčbě hypertenze spojené s psychickou tenzí, dále pro léčbu renální hypertenze a hypertenze s metabolickými odchylkami (11). Moxonidin a rilmenidin mají méně nežádoucích účinků, jsou metabolicky neutrální a při náhlém vysazení nenavozují rebound fenomén (11).

Blokátory periferních alfareceptorů Jsou indikovány v kombinaci s ostatními antihypertenzivy v léčbě těžké nebo rezistentní hypertenze. Vhodné jsou i u pacientů s hypertenzí a hypertroﬁí prostaty (12). Závěry studie ALLHAT publikované v minulosti, kde byl u pacientů léčených doxazosinem zaznamenán vyšší výskyt hospitalizací pro srdeční selhání, se v žádných dalších studiích nepotvrdily (20-22). Hlavními nežádoucími účinky jsou ortostatická hypotenze až synkopy a retence tekutin (11).

Kombinační terapie Nejvíce preferovanou dvojkombinací

Tabulka 1 Vhodné indikace dvojkombinace antihypertenziv /upraveno dle (11)/ Dvojkombinace

Vhodné využití

ACE-I/sartan + blokátor kalciových kanálů

hypertenze s vysokým kardiovaskulárním rizikem, zvláště spojené s manifestní aterosklerózou, nefropatií, metabolickým syndromem a diabetem mellitem

ACE-I/sartan + sulfonamidové nethiazidové/ thiazidové diuretikum

hypertenze starších osob stav po CMP (indapamid) hypertenze s hypertroﬁí LK hypertenze u DM 2. typu a nefropatie (indapamid při glomerulární ﬁltraci >0,5 ml/s/1,73 m2 )

ACE-I/sartan + beta-blokátor

hypertenze + ICHS hypertenze + chronické srdeční selhání

Alfa-blokátor + beta-blokátor

hypertenze při feochromocytomu

antihypertenziv je kombinace ACE-I a blokátorů kalciových kanálů (23). Ohledně kombinace sartan + blokátor kalciových kanálů nemáme data z prospektivní studie, ale předpokládá se podobný efekt jako u ACE-I. Kombinace ACE-I/sartanu s diuretikem je vysoce účinná a je výhodná např. u hypertenze ve stáří (24). V několika studiích byla úspěšně použita i kombinace blokátorů kalciových kanálů s diuretiky i přesto, že tyto lékové skupiny mají příbuzné vlastnosti, takže jejich aditivní antihypertenzní účinek nebyl předpokládán (12). Kombinace diuretikum a betablokátor není pro možnou k umulaci nežádoucích metabolických účinků a s tím spojenou nižší compliance při této léčbě doporučována (11). Dále se nedoporučuje ani kombinace ACE-I s AT1–blokátorem pro malý aditivní efekt na TK a vyšší riziko nežádoucích účinků (13,14). Nevhodnou kombinací je i podávání verapamilu nebo diltiazemu s beta-blokátorem vzhledem k prodloužení atrioventrikulárního vedení (11). Kombinační terapii lze využít již při zahájení terapie hypertenze, volíme kombinaci dvou léků v nízkých dávkách. Monoterapie bývá úspěšná jen u asi 30 % nemocných (12) a jak ukazují studie (25,26), může být kombinační terapie již při zahájení terapie pro nemocné výhodnější. Zahájení farmakoterapie u mírné až středně těžké hypertenze ﬁxní kombinací nízkých dávek perindoprilu a amlodipinu s postupnou titrací vede k výraznější a rychlejší kontrole TK ve srovnání s monoterapií (27). Počáteční kombinační farmakoterapie vede většinou k rychlejšímu snížení TK, a tím k rychlejšímu snížení KV rizika. Rychlejší normalizace TK zlepšuje i compliance k terapii. V klinické praxi je pro adekvátní kontrolu systolického TK výhodnější používat kombinaci dvou léků v nízké dávce než zvyšovat dávku jediného antihypertenziva v monoterapii (12). U dvojkombinační terapie se snažíme volit ﬁxní kombinace léků, která zlepšuje compliance pacienta k terapii. Terapie trojkombinací antihypertenziv a vícečetné kombinace antihy-

kardiologie pertenziv se využívají hlavně u těžké a rezistentní hypertenze. Troj a více kombinační terapie by měla vždy obsahovat diuretikum! Za trojkombinaci s nejširším použitím je považována kombinace inhibitorů ACE/sartanů s blokátorem kalciového kanálu a diuretikem. Klade se důraz na maximální využívání ﬁxních kombinací, které zlepšují adherenci nemocných k terapii – menší počet tablet a jednodušší dávkování vedou k lepší spolupráci při léčbě (11). V léčbě hypertenze máme nyní v ČR k dispozici řadu kombinovaných přípravků (inhibitor ACE/sartan + diuretikum, inhibitor ACE + blokátor kalciových kanálů, beta-blokátor + diuretikum, beta-blokátor + blokátor kalciových kanálů), z ﬁxních trojkombinací inhibitor ACE + blokátor kalciového kanálu + diuretikum. Účinnost a bezpečnost nejpoužívanější trojkombinace inhibitor ACE + diuretikum + blokátor kalciového kanálu (perindopril arginin/indapamid/amlodipin) byla prokázána v observační prospektivní studii PIANIST. Do studie byli zařazení hypertonici s vysokým a velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem, kteří byli neúspěšně léčeni širokou škálou antihypertenziv. Po 4 měsících kombinační terapie došlo k poklesu průměrného krev ního tlaku o 28,3/13,8 mmHg a u 72 % pacientů byly dosažené cílové hodnoty krevního tlaku (28). V širší kombinované léčbě (4 a více antihypertenziv) nemáme dostatek dat z velkých studií, proto se řídíme klinickou situací, komorbiditami nemocného, účinností a tolerancí léčby u pacienta. Dobré výsledky u pacientů s nedostatečně kontrolovanou hypertenzí při základní trojkombinaci antihypertenziv lze dosáhnout přidáním antagonisty mineralokortikoidních receptorů, v našich podmínkách spironolactonu (eplerenon není schválen pro léčbu hypertenze) (11). Potvrzují to i výsledky studií ASCOT, PATHYWAY-2 a některých dalších (18,23). Dobrý účinek na krevní tlak lze pozorovat již při nízkých dávkách spironolaktonu (12,5–50 mg/den). Tento efekt se dá vysvětlit nálezem vyšších koncentrací aldosteronu a zejména poměru aldosteron/renin i u řady pacientů s esenciál-

ní hypertenzí, u nichž se nevyskytuje primární hyperaldosteronismus, a tyto zvýšené hladiny mohou přispívat k rezistenci na léčbu (11,12).

na krevní tlak je většinou minimální, ale riziko rozvoje nežádoucích účinků je mnohem vyšší (11).

Literatura

Chyby v kombinační terapii hypertenze Bohužel i přes řadu studií a doporučení se v běžné klinické praxi často setkáváme s chybnými kombinacemi antihypertenziv. V poslední retrospektivní studii z našeho centra se ukazuje, že až 40 % pacientů s rezistentní hypertenzí je léčeno neadekvátní kombinací antihypertenziv. V léčbě hypertenze se nedoporučuje rutinně podávat inhibitory ACE v kombinaci se sartany. Tato kombinace je spojena s vyšším rizikem nežádoucích účinků, vyšším výskytem renálního postižení a nedochází ke zvýšení antihypertenzního účinku, jak ukázaly studie ONTARGET a NEPHRON-D (13,14). V terapii hypertenze neexistují žádná data založená na důkazech ani o kombinaci více antihypertenziv blokujících RAAS. Jedinou doporučenou kombinací v blokádě RAAS je kombinace inhibitor ACE/sartan se spironolactonem, jejíž podávání prokázalo příznivý vliv na hodnoty krevního tlaku (29). Velmi často je v kombinační léčbě hypertenze opomíjeno diuretikum, které má být součástí všech 3 a více kombinací antihypertenziv. Jedná se hlavně o thiazidová a thiazidům podobná diuretika (10,11). Kličková diuretika jsou indikována jen u pacientů s renální insuﬁciencí nebo se srdečním selháním a měla by být vzhledem ke krátkému poločasu účinku podávána alespoň dvakrát denně, protože intermitentní natriuréza při užívání jednou denně může vést k reaktivní retenci sodíku zvýšením aktivity RAAS s následnou nedostatečnou kontrolou krevního tlaku (30). Dále bychom neměli zapomínat, že centrálně působící antihypertenziva a alfa-blokátory přidáváme do terapie až po vyčerpání kombinací léků z hlavních skupin (inhibitory ACE/sartany, blokátory kalciových kanálů, beta-blokátory, diuretika). V kombinované léčbě je vhodné vyhnout se kombinaci urapidilu s jinými centrálními antihypertenzivy, aditivní efekt

1. N. M. Kaplan, R. G. Victor, a N. M. Kaplan, Kaplan’s clinical hypertension. Philadelphia: Wollters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. 2. P. M. Kearney, M. Whelton, K. Reynolds, P. Muntner, P. K. Whelton, a J. He, „Global burden of hypertension: analysis of worldwide data“, The Lancet, roč. 365, č. 9455, s. 217–223, led. 2005. 3. M. Soucek a T. Kára, Klinická patofyziologie hypertenze. Praha: Grada, 2002. 4. J. Widimský, Hypertenze, 3., Rozš. a přeprac. . Praha: Triton, 2008. 5. S. MacMahon, R. Peto, J. Cutler, R. Collins, P. Sorlie, J. Neaton, R. Abbott, J. Godwin, A. Dyer, a J. Stamler, „Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias“, Lancet, roč. 335, č. 8692, s. 765–774, bře. 1990. 6. W. G. Walker, J. D. Neaton, J. A. Cutler, R. Neuwirth, a J. D. Cohen, „Renal function change in hypertensive members of the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Racial and treatment effects. The MRFIT Research Group“, JAMA J. Am. Med. Assoc., roč. 268, č. 21, s. 3085–3091, pro. 1992. 7. W. B. Kannel, P. A. Wolf, J. Verter, a P. M. McNamara, „Epidemiologic assessment of the role of blood pressure in stroke: the Framingham Study. 1970“, JAMA J. Am. Med. Assoc., roč. 276, č. 15, s. 1269–1278, říj. 1996. 8. I. Skoog, B. Lernfelt, S. Landahl, B. Palmertz, L. A. Andreasson, L. Nilsson, G. Persson, A. Odén, a A. Svanborg, „15-year longitudinal study of blood pressure and dementia“, Lancet, roč. 347, č. 9009, s. 1141– 1145, dub. 1996. 9. C. M. M. Lawes, S. Vander Hoorn, a A. Rodgers, „Global burden of blood-pressure-related disease, 2001“, Lancet, roč. 371, č. 9623, s. 1513–1518, kvě. 2008. 10. G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz, J. Redón, A. Zanchetti, M. Böhm, T. Christiaens, R. Cifkova, G. De Backer, A. Dominiczak, M. Galderisi, D. E. Grobbee, T. Jaarsma, P. Kirchhof, S. E. Kjeldsen, S. Laurent, A. J. Manolis, P. M. Nilsson, L. M. Ruilope, R. E. Schmieder, P. A. Sirnes, P. Sleight, M. Viigimaa, B. Waeber, a F. Zannad, „2013 ESH/ ESC Guidelines for the management of ar-

kardiologie terial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)“, J. Hypertens., roč. 31, č. 7, s. 1281– 1357, čvc. 2013. 11. J. Filipovský, J. Widimský jr., J. Ceral, R. Cífková, K. Horký, A. Linhart, V. Monhart, H. Rosolová, J. Seidlerová, M. Souček, J. Špinar, J. Vítovec, a J. Widimský, „Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi“, Hypertenze Kardiovaskulární Prevence, roč. 2012, č. 3, s. 1–16. 12. J. Widimský a J. Widimský, Hypertenze. Praha: Triton, 2014. 13. ONTARGET Investigators, S. Yusuf, K. K. Teo, J. Pogue, L. Dyal, I. Copland, H. Schumacher, G. Dagenais, P. Sleight, a C. Anderson, „Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events“, N. Engl. J. Med., roč. 358, č. 15, s. 1547–1559, dub. 2008. 14. L. F. Fried, N. Emanuele, J. H. Zhang, M. Brophy, T. A. Conner, W. Duckworth, D. J. Leehey, P. A. McCullough, T. O’Connor, P. M. Palevsky, R. F. Reilly, S. L. Seliger, S. R. Warren, S. Watnick, P. Peduzzi, a P. Guarino, „Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy“, N. Engl. J. Med., roč. 369, č. 20, s. 1892–1903, lis. 2013. 15. H.-H. Parving, H. Lehnert, J. Bröchner-Mortensen, R. Gomis, S. Andersen, a P. Arner, „The Effect of Irbesartan on the Development of Diabetic Nephropathy in Patients with Type 2 Diabetes“, N. Engl. J. Med., roč. 345, č. 12, s. 870–878, zář. 2001. 16. W. F. Keane, Z. Zhang, P. A. Lyle, M. E. Cooper, D. de Zeeuw, J.-P. Grunfeld, J. P. Lash, J. B. McGill, W. E. Mitch, G. Remuzzi, S. Shahinfar, S. M. Snapinn, R. Toto, B. M. Brenner, a RENAAL Study Investigators, „Risk scores for predicting outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy: the RENAAL study“, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. CJASN, roč. 1, č. 4, s. 761–767, čvc. 2006. 17. M. Satoh, T. Haga, M. Hosaka, T. Obara, H. Metoki, T. Murakami, M. Kikuya, R. Inoue, K. Asayama, N. Mano, T. Ohkubo, a Y. Imai, „The velocity of antihypertensive effects of seven angiotensin II receptor blockers determined by home blood pressure measurements“, J. Hypertens., roč. 34, č. 6, s. 1218–1223, čer. 2016. 18. B. Williams, T. M. MacDonald, S. Morant, D. J. Webb, P. Sever, G. McInnes, I. Ford, J. K. Cruickshank, M. J. Caulﬁeld, J. Salsbury, I. Mackenzie, S. Padmanabhan, M. J. Brown, a British Hypertension Society’s PATHWAY

Studies Group, „Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial“, Lancet Lond. Engl., roč. 386, č. 10008, s. 2059–2068, lis. 2015. 19. M. J. Brown, B. Williams, S. V. Morant, D. J. Webb, M. J. Caulﬁeld, J. K. Cruickshank, I. Ford, G. McInnes, P. Sever, J. Salsbury, I. S. Mackenzie, S. Padmanabhan, T. M. MacDonald, a British Hypertension Society’s Prevention and Treatment of Hypertension with Algorithm-based Therapy (PATHWAY) Studies Group, „Effect of amiloride, or amiloride plus hydrochlorothiazide, versus hydrochlorothiazide on glucose tolerance and blood pressure (PATHWAY-3): a parallel-group, double-blind randomised phase 4 trial“, Lancet Diabetes Endocrinol., roč. 4, č. 2, s. 136–147, úno. 2016. 20. N. Chapman, C. L. Chang, B. Dahlöf, P. S. Sever, H. Wedel, N. R. Poulter, a ASCOT Investigators, „Effect of doxazosin gastrointestinal therapeutic system as third-line antihypertensive therapy on blood pressure and lipids in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial“, Circulation, roč. 118, č. 1, s. 42–48, čvc. 2008. 21. H. R. Black, M. Keck, P. Meredith, K. Bullen, S. Quinn, a A. Koren, „Controlled-release doxazosin as combination therapy in hypertension: the GATES study“, J. Clin. Hypertens. Greenwich Conn, roč. 8, č. 3, s. 159–166–168, bře. 2006. 22. The ALLHAT Ofﬁcers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, „Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)“, JAMA J. Am. Med. Assoc., roč. 288, č. 23, s. 2981–2997, pro. 2002.

Gatlin, E. J. Velazquez, a ACCOMPLISH Trial Investigators, „Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients“, N. Engl. J. Med., roč. 359, č. 23, s. 2417–2428, pro. 2008. 25. G. Corrao, F. Nicotra, A. Parodi, A. Zambon, F. Heiman, L. Merlino, I. Fortino, G. Cesana, a G. Mancia, „Cardiovascular Protection by Initial and Subsequent Combination of Antihypertensive Drugs in Daily Life Practice“, Hypertension, roč. 58, č. 4, s. 566–572, říj. 2011. 26. A. H. Gradman, H. Parise, P. Lefebvre, H. Falvey, M.-H. Lafeuille, a M. S. Duh, „Initial Combination Therapy Reduces the Risk of Cardiovascular Events in Hypertensive Patients: A Matched Cohort Study“, Hypertension, roč. 61, č. 2, s. 309–318, úno. 2013. 27. G. Mancia, R. Asmar, C. Amodeo, J.-J. Mourad, S. Taddei, M. A. A. Gamba, I. E. Chazova, a J. G. Puig, „Comparison of single-pill strategies ﬁrst line in hypertension: perindopril/amlodipine versus valsartan/amlodipine“, J. Hypertens., roč. 33, č. 2, s. 401–411, úno. 2015. 28. on behalf of PIANIST Investigators a K. Tóth, „Antihypertensive Efﬁcacy of Triple Combination Perindopril/Indapamide Plus Amlodipine in High-Risk Hypertensives: Results of the PIANIST Study (Perindopril-Indapamide plus AmlodipiNe in high rISk hyperTensive patients)“, Am. J. Cardiovasc. Drugs, roč. 14, č. 2, s. 137–145, dub. 2014. 29. B. Alvarez-Alvarez, M. Abad-Cardiel, A. Fernandez-Cruz, a N. Martell-Claros, „Management of resistant arterial hypertension: role of spironolactone versus double blockade of the renin-angiotensin-aldosterone system“, J. Hypertens., roč. 28, č. 11, s. 2329–2335, lis. 2010. 30. M. E. Ernst a M. Moser, „Use of Diuretics in Patients with Hypertension“, N. Engl. J. Med., roč. 361, č. 22, s. 2153–2164, lis. 2009.

23. B. Dahlöf, P. S. Sever, N. R. Poulter, H. Wedel, D. G. Beevers, M. Caulﬁeld, R. Collins, S. E. Kjeldsen, A. Kristinsson, G. T. McInnes, J. Mehlsen, M. Nieminen, E. O’Brien, J. Ostergren, a ASCOT Investigators, „Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroﬂumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial“, Lancet, roč. 366, č. 9489, s. 895–906, zář. 2005. 24. K. Jamerson, M. A. Weber, G. L. Bakris, B. Dahlöf, B. Pitt, V. Shi, A. Hester, J. Gupte, M.

animoterapie

Delfín v roli terapeuta Delfínoterapie je součástí animoterapií a dnes se dá konstatovat, že svými výsledky je až neuvěřitelná. Využívá se v širokém spektru onemocnění a poruch. Delfínoterapie je speciálně upravený a kontrolovatelný kontakt člověka s delfínem, jehož cílem je zvyšovat léčebný efekt. Víme, že se užívá spousta animoterapií a zdraví může zlepšit kočka, pes anebo jízda na koni. Méně se však ví, že nejúčinnější je plavání s delfínem. Pouze deset dní delfínoterapie můžeme přirovnat k roku, někdy až k roku a půl kanisterapie anebo hipoterapie. Setkání s delfínem působí na člověka přes několik receptorů. Zážitkem je fyzický kontakt s tímto charismatickým mořským savcem, který má sonar. Vydává vysokofrekvenční zvuky, které naše ucho nezachytí. Ultrazvuk pomáhá delfínovi při orientaci, slouží jako echolokátor, díky kterému dokáže zjistit tvar předmětů, jejich velikost i hustotu. Zvuková vlna se odráží od překážky, vrací se zpátky do jejich mozku, kde vytváří 3D obraz předmětu. Takže díky této schopnosti je delfín schopen identiﬁkovat jakoukoliv anomálii v lidském těle, včetně zlomeniny, tumoru..., vidí, jestli jste

100

muž anebo žena, rozezná plod u těhotné ženy, vnímá odchylky a na postižené místo začne vysílat ultrazvukové vlny. Tyto pronikají do lidského těla a rozvibrují každou jeho buňku. Tím se zvýší tělesná teplota člověka, zkvalitní se průtok krve a proudění lymfy. Uvolňuje se svalový tonus, vyplavují se endorﬁny... Také tato schopnost delfína je významnou součástí terapie, jde vlastně o biofyzikální metodu, při které zvukové vlny s vysokou frekvencí pronikají tělem pacienta a mají terapeutický účinek. Zastánci tohoto druhu animoterapie uvádějí, že ultrazvuk, který vysílá

delfín, kromě schopnosti uvolňovat svalstvo, podporuje metabolismus, působí na činnost mozku, pomáhá harmonizovat a synchronizovat činnost hemisfér. Důsledkem je uvolnění, relaxace a rovnováha. Výsledky EEG ukázaly, že se tehdy u člověka snižují mozkové frekvence z beta na alfa vlny. V alfa hladině – do které se dostáváme např. když usínáme – se úplně uvolníme, relaxujeme. Zároveň se tvoří nová nervová propojení, čímž se zvyšuje naše schopnost učit se nové věci. Proto například začínají mluvit děti, které předtím nikdy nekomunikovaly.

animoterapie

A podíváme se do historie Počátky delfínoterapie se připisují americkému lékaři a neurovědci Johnu Lillymu z roku 1950. V roce 1968 vyšla jeho kniha Člověk a delfín. A tak vědci začali studovat interakce mezi delfíny a dětmi s neurologickými poruchami. Dalším pionýrem delfínoterapie byl klinický psycholog David Nathanson, který otevřel centra delfínoterapie na Floridě a v Miami. Biochemik Horace Dobbs z Velké Británie, který je zařazený do královské síně slávy anglické vědy, vyměnil úspěšnou vědeckou kariéru za výzkum delfínů. Když během dovolené plaval

v zátoce, s úžasem zpozoroval, jak delfín komunikuje s jeho synem. Založil projekt Sunﬂower, který vědecky potvrdil schopnost delfínů léčit lidi. Vynikající výsledky dosáhli také ukrajinští specialisté Anatolij G. Smoljaninov a Ludmila Lukina. V našich končinách v rámci České a Slovenské republiky se této delfínoterapii věnuje Mgr. Zuzana Mathéová, která mluví kromě rodné slovenštiny také česky, anglicky, italsky, německy a turecky... Původně vystudovala speciální pedagogiku pro sluchově postižené a sportovní kulturu. Vždy toužila pobývat s delfíny, snad od narození.

K tomuto snu se začala přibližovat na Sicílii, kde se seznámila s Renzem Barberem, hercem a spisovatelem (po kterém je např. i pojmenovaný stadion v Palermu), který právě v té době psal knihu Luca a delfín. Tento umělec ukázal Zuzaně záliv s potápěčskou školou, v které potom pracovala čtyři roky. Následoval přesun do Egypta, kde strávila sedm let. V potápěčské škole vídala delfíny často a plavala s nimi při potápění. Ale, jak sama říká, ten správný kontakt a ten správný kurz, aby se stala delfínoterapeutkou, přišel až před pár lety. Jedna z nejlepších světových škol animoterapie vůbec je v Barceloně, ona sama absolvovala školu aminoterapie v Rakousku. Praktická část kurzu se konala v turecké Antalyi a v Beleku, kde nyní pracuje pro dvě centra delfínoterapie. Zuzana Mathéová vycestuje vždy s klienty do této destinace. Ve vodě se s ní nemusí nikdo bát, dvacet pět let se profesionálně věnuje přístrojovému potápění, je instruktorkou, má víc než 4000 ponorů a vyučuje různé stupně kurzů po světě. Terapeutka dodává, že delfínoterapie je obrovský zážitek, a to jak pro klienta – pacienta, tak také pro terapeuta. S delfínoterapií se v současnosti pracuje ve vícero centrech hlavně v Americe, ale Holandsko podporuje intenzivně delfínoterapii na velmi vysoké úrovni, a každé centrum má trochu odlišný způsob práce. Centra jsou dále v Rusku, zmiňovaném Turecku, Tunisu, Egyptě, Španělsku, také na Hawai a Floridě.

101

animoterapie

Kdy tedy pomáhá delfínoterapie? Zuzana Mathéová nám sděluje, že delfínoterapie se doporučuje při celé řadě různých onemocnění a poruch. Od autismu, Downowa syndromu, přes dětskou mozkovou obrnu, některé vývinové poruchy, po hyperaktivitu, ADHD, poruchy pozornosti, učení, chování, obsesivně-kompulzivní poruchy, kombinované poruchy, atd. Delfínoterapie je podle zkušeností účinná také v případě týraných a zneužívaných dětí, které mají problém s agresivitou, u lidí trpících na migrény, anorexii, rakovinu, syndromem vyhoření (burn out, speciální kurzy pro manažery), dále pomáhá ženám ohledně fertility, při nedostatku životní energie a kreativity, u lidí s Rettovým syndromem, koktáním apod. Terapeutka dodává, že delfínoterapeut obvykle spolupracuje se speciálními pedagogy, psychiatry anebo psychology, dětskými lékaři...

Obrázek 1 Zuzana Mathéová

A ptáme se na pokroky s delfínoterapií: Terapeutka nám říká, že dopředu samozřejmě není možné přesně předpovědět, jaký bude výsledek, ale je jisté, že terapií zaznamenává posuny k lepšímu. „Někdy jsou to zdánlivé maličkosti, které však ve skutečnosti představují obrovský posun – například dítě přestane slintat, udrží stolici, zlepší se jeho schopnost koncentrace. Pokud má dítě například v ruce spasmy, dokáže ruku po terapii uvolnit, chytnout tužku a začít malovat...“

Průběh terapie „Důležitou roli hraje co nejtěsnější kontakt s delfínem. Doteky jsou nejdůležitější. Je to velmi silný emocionální zážitek,“ hovoří Zuzana Mathéová. Delfínoterapie, kterou praktikuje v centrech v Turecku, má svoji strukturu. Pobyt v bazénu s delfínem trvá půl hodiny, potom se pokračuje v terapii na souši. Patří k ní masáže, relaxace na speciálním alfa lehátku, různé hry a do programu se mohou zapojit také zdraví sourozenci a rodiče. Doporučuje se deset dní terapie, ale záleží to na možnostech klienta. Klienti jsou nejen děti, ale také dospělí. A nejen nemocní. Důležitá je příprava na terapie, někdy je nutné odbourat strach z vody, seznámit se s neoprenem. Neopren je

102

při delfínoterapii potřebný, voda je kvůli delfínům poměrně chladná. Také je potřeba si uvědomit, že delfín není žádný drobeček, má v průměru 3–4 metry, takže některé děti můžou mít i strach. „Na překonání strachu mi slouží nafukovací delfín, pomocí kterého malé klienty postupně přivykám na setkání s živým delfínem ještě před vycestováním,“ vysvětluje terapeutka.

Rozhoduje delfín A jak to probíhá ve vodě? „V podstatě já dělám delfínovi asistentku – on je šéf,“ směje se Zuzana. Vysvětluje, že při terapii jsou v bazénu najednou i tři delfíni. „Komunikují mezi sebou a sami si vybírají, který z nich se bude věnovat klientovi, střídají se.“ Jaká je cena delfínoterapie? Je vhodná i pro zdravého jedince? Delfínoterapie je vhodná i pro zdravého jedince, její cena se ve jmenovaných centrech pohybuje od 330 do 390 Eur za den. Kontakt delﬁnoterapia@outlook.com tel.: 00421 907 381006 Zpracovala redakce časopisu causa subita Rozhovor vedla Ika Kovačič

www.superoptic.cz

Podpora pro Vaše oči

Díky aktivním složkám má SuperOptic řadu přínosů pro vaše zdraví: Přírodní lutein FloraGLO® (10 mg) a zeaxanthin Minerální látky: zinek, mangan, měď a selen Vitaminy: A, C, E a vitaminy skupiny B Omega-3-kyseliny, včetně DHA DHA přispívá k udržení normálního stavu zraku. Příznivého účinku se dosáhne při užívání 250 mg DHA denně.

Praktická balení: 30 60 kkapslí

1 kapsle denně

ophtalmologie

Test k článku

Dnešní pohled na diagnostiku a léčbu suchého oka Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA, MUDr. Jiří Malec Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol Správná může být více než jedna odpověď. 1. Hlavní subjektivní potíže pacientů se suchým okem jsou a) pocit cizího tělíska v oku a škrábání v oku b) svědění c) slzení

10. Zánět okrajů víček – blefaritidu – léčíme a) aplikací lokálních i celkových antibiotik b) můžeme použít i kortikosteroidy c) vždy dáváme mydriatika

2. Mimo slznou žlázu se na tvorbě slz mohou podílet a) víčka b) spojivka c) řasnaté tělísko

11. Sjögrenův syndrom je a) autoimunitní onemocnění spojené se suchostí sliznic b) asociován s revmatoidní artritidou c) spojen s narušením slzného ﬁlmu, ale především jeho lipidové složky

4. Suchým okem trpí a) více ženy b) více muži c) více dnes děti 5. Suché oko poškozuje a) povrch rohovky b) povrch spojivky c) částečně duhovku 6. Schirmerův test hodnotí a) kvantitu produkce slz b) stav jednotlivých složek slzného ﬁlmu c) osmolaritu slz 7. Komplikací suchého oka může být vznik a) vředu rohovky b) šedého zákalu c) zánětu živnatky – uveitidy 8. Umělé slzy ve formě mastí a gelů a) mají dlouhodobější účinek b) zhoršují vidění c) špatně se aplikují 9. Zhoršující se vidění u suchého oka může znamenat a) poškození okrajů víček b) poškození spojivky c) poškození rohovky

104

12. Nositelé kontaktních čoček trpí suchým okem protože a) kontaktní čočka ucpává slzná punkta na víčkách b) reflexním mechanismem se snižuje produkce slz c) čočky způsobí zvýšené odpařování slz z povrchu rohovky 13. V léčbě suchého oka u lagoftalmu (nedovírání víček) používáme a) substituci umělými slzami obsahující hyaluronát sodný b) sešití části víček c) aplikaci víčkového implantátu 14. Hydratační kapky obsahující hyaluronát sodný mají tyto optimální vlastnosti a) kyselina hyaluronová je přirozenou komponentou slz b) hyaluronát sodný má cytoprotektivní účinek c) hyaluronát sodný podporuje pevnost basálních membrán buněk a aktivuje činnost hemidesmosomů (specifické spojení mezi molekulami membrán buněk). 15. U hydratačních kapek obsahující hyaluronát sodný byl experimentálně a klinicky zjištěn a) výrazný prodloužený účinek kapek b) ovlivnění vegetativní inervace zornice (osa n. sympatikus versus n. parasympatikus) c) blokáda tvorby CD44 (transmembránová adhesivní molekula) a tím udržení kontinuity slzného filmu při zánětu

Správné odpovědi: 1abc, 2ab, 3ab, 4a, 5ab, 6a, 7a, 8ab, 9c, 10ab, 11ab, 12bc, 13abc, 14abc, 15ac

3. Suché oko se vyskytuje u a) zánětů okrajů víček – blefaritidy b) stavů po laserových – refrakčních – operacích oka c) stavů po operaci katarakty – šedého zákalu

zdravotnický prostředek

Úleva v očních kapkách Hydratační H ydratačn kapky Starazolin S tarazolin HydroBalance obsahují o bsahují hyaluronát h yaluroná sodný.

12 jednor

přirozeně se vyskytuje vyskkytuje v o oku ku

0 k p o , 5 ml

• • •

ýc h l a hv

če

Hyaluronát sod sodný: dný: ný ý:

ov áz

Praktické balení

hydratuje unave unavené ené a su suché uché o oči či setrvává na povrc povrchu chu uo oka ka a chrání tak před vysycháním dv ysy ycháním

Praktické balení: í:

•

2 × 5 ml

zdravotnický prostředek

gynekologie – angiologie

Možnosti gynekologa v péči o žilní systém ženy Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha Souhrn: Chronické žilní onemocnění (CVD, chronic venous disease) je jak známo u žen třikrát častější než u mužů. Ošetřující gynekolog stojí často v pozici lékaře první linie, který slyší nejen stížnosti pacientek na počínající potíže ve formě typických symptomů, ale následně i vidí rozsáhlé varikózní komplexy na dolních končetinách a vulvě. Stejně tak si naše pacientky mohou stěžovat na hemoroidy a i část navýsost gynekologické problematiky pelipathie může být spojena s varikozitami v malé pánvi. Klíčová slova: chronické žilní onemocnění, prevalence, příčiny, léčba

Prevalence žilních chorob se v dospělé populaci odhaduje na 40–50 %, prevalence varixů na 5 až 30 %, s predominancí u žen v poměru 2–3 : 1. Vý znamný m obdobím zhoršení všech žilních potíží je těhotenství, kdy hormonální změny vedou k snížení tonu žilní stěny a současná komprese žil malé pánve zvětšující se dělohou snižuje žilní návrat z oblasti dolních končetin, vulvy i konečníku. Progesteron, kter ý tlumí napětí hladké svaloviny, bohužel tímto mechanismem způsobuje současně i snížení pevnosti žilní stěny, proto jsou varixy častější u žen. Potíže se mění v závislosti na menstruačním cyklu a lze je ovlivnit podáním hormonální antikoncepce. Zde všude by měl a může gynekolog léčebně zasáhnout.

Chronické žilní onemocnění dolních končetin Při chronickém žilním nemocnění (CVD, chronic venous disease) dochází k morfologickým a funkčním změnám žilního systému. Vlastní příčinou chronického žilního onemocnění je reﬂux, obstrukce nebo obě patologie současně v povrchových žilách, v hlubokém žilním systému dolních končetin a/nebo v perforátorech. Vzniká žilní hypertenze, která se projevuje v makrocirkulaci i v lymfatických cévách (1). Dále se na CVD určitým dílem podílí i zánětlivá reakce vyvolaná adhezí leukocytů k endoteliálním buňkám žilní stěny (2). To přináší jednak nepříjemné subjektivní příznaky zhoršující kvalitu

106

života pacientek, jednak objektivní projevy onemocnění, které zahrnují stavy od teleangiektázie, varixů, otoků, kožních změn v podobě změn pigmentace, až po bércové vředy s poškozením perforátorů, hlubokých žil a s různými obstrukcemi (tab. 1). Samotné vnímání problémů pacien-

tem pak je v podobě bolestí nohou, pocitu napětí či tíhy v dolních končetinách, pálení, svědění, křečí a otoků (pocitu otékání). Jako nejviditelnější problém se pak jeví vznik varixů a hemoroidů, neboť onemocnění žilní hemoroidální pleteně úzce souvisí s žilním onemocněním dolních končetin.

Tabulka 1 Klasifikace CEAP C – klinické projevy (stupeň 0–6); a – asymptomatický, s – symptomatický C0a, s

žádné viditelné známky CVD

C1a, s

teleangiektázie, retikulární varixy

C2a, s

varixy

C3a, s

otok

C4a, s

kožní změny – pigmentace, ekzém, lipodermatoskleróza, atrophia blanche

C5a, s

kožní změny a jizva po zhojeném vředu

C6a, s

kožní změny a ﬂoridní ulcerace

E – Etiologická klasiﬁkace (Ec, Ep, Es): Ec

kongenitální příčina

primární forma

sekundární forma (posttrombotická, posttraumatická a jiná)

žilní příčina není deﬁnována

A – Anatomická klasiﬁkace (As, Ad, Ap): As

postižení povrchových žil

postižení hlubokých žil

postižení perforátorů

lokalita není určena

P – Patofyziologická klasiﬁkace (Pr, Po, Pr, o): Pr

reﬂux

obstrukce

Pr, o

reﬂux i obstrukce

není speciﬁkována patofyziologie

gynekologie – angiologie Důvody vzniku jsou multifaktoriální s podílem jak vnitřních, tak vnějších faktorů. Mezi hlavní faktory patří dědičnost, věk, ženské pohlaví, obezita, těhotenství, dlouhé stání nebo dietní zvyklosti (a s tím spojené poruchy vyprazdňování) (3).

Varixy dolních končetin Pokud se tedy dostaví pacientka s bolestmi nohou, tlakem či pocitem těžkých dolních končetin, může se jednat o první příznaky CVD. Po vyloučení jiných příčin je nutno přistoupit k léčbě již v raných stádiích žilního onemocnění, i když jsou obtíže ještě relativně malé. V terapii CVD má nejdůležitější místo dobrá „compliance“ pacientky. Základem je úprava stravy a tím snížení rizika zácpy (která zvyšuje nitrobřišní tlak), doporučuje se také elevace končetin, podporuje se chůze a aktivní pohyb vůbec a udržování neobézních hodnot tělesné váhy. Kromě výše uvedených režimových opatření zahrnuje prvotní terapeutický postup používání elastických punčoch – komprese dolních končetin - a venofarmakologickou léčbu (4). Konzervativní léčba chronického žilního onemocnění se doporučuje již od stadia C0s, tedy od stadia bez jakýchkoli viditelných známek choroby, kdy si pacient stěžuje „jen“ na nepříjemné symptomy. Některá venofarmaka (tab. 2) zvyšují žilní tonus, kapilární rezistenci a snižují kapilární permeabilitu, působí na ﬁbrinové perikapilární manžety, zvyšují ﬁbrinolýzu, snižují hladiny plasminogenu, potlačují aktivaci leukocytů a zvyšují lymfatický průtok (5,6). Není mnoho studií, které by objektivně hodnotily působení jednotlivých venofarmak. Výjimku představuje Detralex, u kterého jako jediného byly provedeny rozsáhlé klinické studie o vlivu a působení na patologickou příčinu žilního onemocnění, na rychlou redukci symptomů i zmírnění viditelných projevů choroby (zejména antiedematózní efekt). Detralex má nejkomplexnější mechanismus účinku (tab. 3), upravuje strukturu i funkci žilní stěny i žilních chlopní, má protizánětlivý

108

efekt a urychluje lymfatickou drenáž postižené tkáně (7,8). Jedná se o mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakci (MPFF) s obsahem 90 % mikronizovaného diosminu (částice menší než 2 μm vedou ke zlepšení absorpce) a 10 % flavonoidů vyjádřených ve formě hesperidinu. MPFF má dvě základní indikace, léčbu symptomatické chronické žilní choroby a léčbu hemoroidálního onemocnění – akutního i chronického (9). Velkou předností tohoto léku je, že je vhodný i pro těhotné a kojící ženy. Dle nových světových Guidelines Mezinárodní flebologické unie z roku 2014 je Detralex jediným venofarmakem s nejvyšším stupněm doporučení číslo 1 pro léčbu všech stadií CVD (7,8, tab. 4). Jeho dávkování v indikaci CVD jsou 2 tablety denně podané v jedné dávce nebo ve dvou dílčích dávkách. Je nutné mít na paměti, že CVD jakožto onemocnění chronické by mělo být léčeno dlouhodobě a konzervativní léčba (režimová opatření, komprese, venofarmaka) by měla být celoživotní. Pokud by veškerá opatření spolu s farmakoterapií nebyla dostatečná, musí se přistoupit k chirurgickému řešení problémů. Mezi základní chirurgické řešení CVD patří skleroterapie a metody eliminace postižených částí žilního systému – například klasický výkon při postižení kmene safény – Babcockova operace – tzv. stripping.

Hemoroidy Hemoroidální onemocnění má souvis-

lost s CVD, jelikož se jedná taktéž o zánětlivé postižení žilní stěny (tentokrát v hemoroidální pleteni), projevující se nejčastěji také jako varixy. Hemoroidální nemocnění můžeme rozdělit do 4 skupin dle Lunnise. Konzervativní přístup se uplatňuje pouze u I. a částečně u II. stupně. U části II. a celé III. a IV. skupiny je pak nutná chirurgická intervence. Tedy u postižení I. a II. stupně doporučujeme v první fázi pacientce manuální zatlačování prolabující sliznice, protože ta se nejlépe hojí ve svém přirozeném prostředí. Neméně důležitá je úprava stravy – měla by být bohatá na vlákninu a dodržování pitného režimu. Tato opatření slouží k prevenci tuhé stolice. Dále můžeme doporučit tzv. sedací koupele – odvary z dubové kůry – ta má adstringentní účinky. Nebo můžeme lokálně aplikovat masti, které působí anesteticky – je to například mast Faktu, která obsahuje jako hlavní léčivou látku policresulen, což je vysokomolekulární kyselina schopná selektivně koagulovat bílkoviny. Faktu koaguluje a eliminuje patologicky změněnou tkáň při anorektálních onemocněních. Nepůsobí však na zdravou tkáň v okolí anu. Další možností je mast Preparation H. Ta obsahuje výtažek ze žraločích jater. Urychluje regeneraci sliznice, má zvláčňující a lubrikační vlastnost, což usnadňuje vylučování stolice a zmírňuje bolestivost. Na rozdíl od Faktu je schválena pro používání v těhotenství i při kojení. Nedílnou součástí léčby by mělo být účinné a bezpečné venofar-

Tabulka 2 Venofarmaka rutin (rutosid) troxerutin Flavonoidy

hesperidin diosmin quercetin

Saponiny

aescin (výtažek z kaštanu koňského) ruscogenin (extrakt z Ruscus aculeatus) tribenosid

Syntetické látky

kalcium dobesilát heptaminol

Jiné výtažky z rostlin

Ginkgo biloba, borůvky, atd.

gynekologie – angiologie Tabulka 3 Mechanismus účinku hlavních venofarmak podle údajů založených na důkazech (8)

Účinek na: Kategorie

Flavonoidy (gama-benzopyrony)

žilní tonus

žilní stěnu a chlopně

kapilární propustnost

lymfatickou drenáž

hemoreologické poruchy

vychytávání volných radikálů

Lék

Mikronizovaná puriﬁkovaná ﬂavonoidní frakce = Detralex Nemikronizované nebo syntetické diosminy* Rutin a rutosidy. O-(β-hydroxyethyl)-rutosidy (troxerutin, HR)

Anthokyany (Vitis vinifera)

Alfa-benzopyrony

Saponiny

Jiné rostlinné extrakty

Proanthokyanidiny (Vitis vinifera)

Kumarin

Extrakt ze semen koňského kaštanu; escin

Extrakt z listnatce (Ruscus)

+ + +

Extrakty z gingko* Calcium dobesilát

Syntetické přípravky

Benzaron* Naftazon*

*Údaje nejsou k dispozici.

Tabulka 4 Souhrn současných doporučení pro podávání venofarmak (7, 8) Indikace

Zmírnění příznaků souvisejících s CVD u pacientů ve stadiích C0s až C6s podle CEAP a u pacientů se žilním edémem (stadium C3 podle CEAP)

Hojení primárně žilních bércových vředů (stadium C6 podle CEAP) jako adjuvantní léčba ke kompresivní a lokální terapii

Venoaktivní lék

Doporučení pro použití

Kvalita důkazů

Kód

Mikronizovaná puriﬁkovaná ﬂavonoidní frakce = Detralex®

Silné

Střední

Nemikronizované nebo syntetické diosminy

Slabé

Nízká

Rutosidy (O-betahydroxyethyl)

Slabé

Střední

Extrakt z listů červené vinné révy (Vinis vinifera)

Slabé

Střední

Calcium dobesilát

Slabé

Střední

Extrakt ze semen koňského kaštanu

Slabé

Střední

Extrakt z listnatce

Slabé

Střední

Gingko biloba

Slabé

Nízká

Ostatní VAD

Slabé

Nízká

Mikronizovaná puriﬁkovaná ﬂavonoidní frakce = Detralex®

Silné

Střední

CEAP – klinická, etiologická, anatomická a patofyziologická klasiﬁkace (clinical, etiological, anatomical and pathophysiological classiﬁcation) CVD – chronické žilní onemocnění (chronic venous disease) GRADE – Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation VAD – venofarmaka (venoactive drugs)

109

gynekologie – angiologie makum, jako lék volby je považován Detralex, který je přímo indikován při léčbě akutního hemoroidálního onemocnění. Dávkovací schéma je 6 tablet Detralexu denně během prvních 4 dní (3-0-3 nebo 2-2-2), poté 4 tablety denně (2-0-2) během následujících 3 dní. Toto zvýšené dávkování bylo v klinických studiích potvrzené jako bezpečné i u těhotných či kojících žen s akutní hemoroidální atakou. Udržovací dávka jsou 2 tablety Detralexu denně.

Syndrom pánevní kongesce Chronická pánevní bolest se vyskytuje u přibližně 3,8 % žen ve fertilním věku. Je významným faktorem snižujícím kvalitu života žen. Zdrojem bolesti mohou být nemoci dutiny břišní (střevní záněty, syndrom dráždivého tračníku), neurogenní a psychogenní problémy. V samotné malé pánvi je nutno vyloučit endometriózu, pánevní zánět, ovariální novotvary benigní i maligní, srůsty, intersticiální cystitidu a myomy. Bez odhalení příčin bolesti zůstává až 60 % případů. Část z nich může vysvětlit teorie syndromu pánevní kongesce (pelvic congestion syndrome). Ověření nálezu varikosit v povodí vv. ovaricae je sice možné venografií nebo magnetickou resonancí, ale dostupnější jistě bude sonografie. Potíže mohou být rozmanité od bolestí zad či křečí v podbřišku po bolestivé křeče a tlak v malé pánvi. Typickým impulzem pro bolest je pohlavní styk, ale také dlouhé stání či sezení, těhotenství, hormonální výkyvy (typicky bolest začíná po ovulaci a trvá do začátku menses), stres a sport (cyklistika, lyžování). Kauzální léčbou je jedině odstranění refluxu v oblasti žilních chlopní či obstrukce v žilním systému, tedy ra-

dikální přístup. U pánevní kongesce se užívá transpozice levostranné renální žíly v případě jejího uskřinutí nebo endovaskulární zavedení stentu. Druhou možností redukce žilní hypertenze je kompresivní léčba (kompresivní kalhoty). V konzervativní léčbě této choroby se změnami v mikrocirkulaci a se zánětlivou složkou se uplatňuje farmakoterapie a nárazové užívání vysokých dávek venofarmak (klinická data k dispozici pro použití Detralexu). Možná je ovšem i dlouhodobá farmakologická udržovací léčba (10, 11).

5. Boisseau MR. Pharmacological targets of drugs employed in chronic venous and lymphatic insufﬁ ciency. Int Angiol. 2002; 21: 33–9.

Závěr

9. Vlachovský R. Use of venoactive drugs in surgical management of chronic venous disease (CVD). Kazuistiky v angiologii. 2014; 1: 34–35.

CVD je u nás podceňovanou skupinou onemocnění. Pravda je, že se někdy těžko objektivizuje a diagnostika je nejčastěji založena jen na subjektivních potížích pacientky a vyloučení jiných příčin. Na druhou stranu bylo prokázáno, že pokud se s léčbou CVD začne již v raných stádiích, nastává zlepšení stavu velmi rychle a většina pacientek udává prokazatelnou úlevu.

6. Reich S, Altmayer P, Stucker M. Systemische medikamentoese Therapie von chronischen Venenerkrankungen. Hautarzt. 2006; 57: 9–18. 7. Bergan JJ. Efﬁcacy of veno-active drus in primary chronic venous disease survey of evidence, synthesis and recommendations . The Vein Book. Second Edition. Oxford University Press. 2014: 514–527. 8. Nicolaides AN, Perin M. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientiﬁc evidence. Int Angiology. 2014; 33 (2): 126–139.

10. Liddle AD., Davies AH.: Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices. Phlebology 2007, 22: 100–4 11. Burak F., Gunduz T., Simsek M., Taskin O.: Chronic pelvic pain associated with pelvic congestion syndrome and the beneﬁt of Daﬂon 500 mg. Phlebolymphology 2009, 16(3): 290–4

Literatura 1. Pospíšilová A., Švestková S.: Chronické žilní onemocnění je závažnější, než si připouštíme, Medicína po promoci 2010, 1:s 50-54 2. Pospíšilová A.: Symptomy u chronického žilního onemocnění, Bulletin sdružení praktických lékařů ČR, 2013, 3: s 54-58 3. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře, Chronická žilní onemocnění, centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2011 4. Kaletová D: Farmakologická léčba chronické žilní nemoci, Angiologie 2009, 3: s. 96-104

www.alfaderm.cz Web o hygieně, přírodní dámské, pánské i dětské kosmetice a spousta dalších informací o přírodních produktech s možností nákupu

110

SVĚTOVÝ PATENT – BIOCON 2000 Zpevnění vnitřních pánevních svalů bez námahy a ostychu INDIKACE – ŽENY • Před těhotenstvím • Při potratech • Po porodu • Při bolestech zad, kyčlí a kostrče • Při bolestivém sexuálním styku • Při orgastických poruchách • Při poklesu až výhřezu orgánů malé pánve • Při bolestivé menstruaci • U všech forem inkontinence moči

INDIKACE – MUŽI • Pro snížení rizika zbytnění prostaty • Po operativním zákroku s prostatou • V období výskytu problémů s prostatou • Pro zvýšení sexuální aktivity • Při časté bolesti hlavy • Pro správné držení těla bezbolestná záda • Při i malém náznaku inkontinenčních problémů

Výhody metody BIOCON 2000 • neinvazivní, bezbolestná a bezpečná metoda • bezkontaktní aplikace – není nutné se svlékat • výrazné, příjemné a důkladné cvičení svalů • délka 1 aplikace pouze 20 min.

Vinohradská 53 120 00 Praha 2 – Vinohrady tel.: 222 516 810, 608 203 923 e-mail: info@cle.cz

www.krasa-zdravi.cz

herbarium

Lesklokorka lesklá (Ganoderma lucidum) — nejzásaditější rostlina na světě Je nazývána také Reishi, Ling-Zhi či Lesklokorka lesklá a není ve světě ničím novým, již po několik tisíc let je používána v tradiční čínské medicíně pro léčbu široké škály onemocnění a zdravotních potíží. Ganoderma lucidum se v poslední době dostává do povědomí širší veřejnosti a je doporučována lékaři k podpoře léčby řady zdravotních problémů a onemocnění, a to bez vedlejších účinků. Ganoderma je mnohými experty považována za „královnu rostlin“, obsahuje víc než 150 antioxidantů, 200 fytonutrientů, enzymy, aminokyseliny, vlákninu, vitamíny, adenosiny, polysacharidy, minerály – jako organické germánium, zinek, draslík, měď, mangan, hořčík a mnoho dalších. Sv ým složením je považována za nejdokonalejší přírodní léčivo, které bylo kdy objeveno. Vzrůstající trend ve světě způsobuje, že je doporučována lékaři k podpoře léčby více jak dvaceti onemocnění, dokonce je lékaři doporučována i u nádorových onemocnění (také s možností kombinace s chemoterapií). Společnost Organo se stala partnerem největších organických plantáží ganodermy na světě, aby ji mohla přinášet v její 99,9% čisté BIO kvalitě, kromě extraktů také formou gurmánských nápojů – kávy, čaje a čokolády.

V čem pomáhá ganoderma? • harmonizuje organismus • posiluje imunitní systém • podporuje a urychluje detoxikaci organismu

• snižuje únavu a zvyšuje vitalitu • antiaging efekt • zvyšuje odolnost těla vůči nemocem a alergiím • působí preventivně proti vzniku nádorových onemocnění • podpora proti insomnii • podporuje zažívací systém a je vhodným doplňkem při snižování váhy

Firma Organo má jako jediná devět certifikátů a dva patenty

• podporuje normalizaci krevního tlaku • působí pozitivně na činnost ledvin, cévní a lymfatický systém • podporuje snižování obsahu cholesterolu a volných tuků v krvi • pomáhá při snižování hladiny krevního cukru a regulaci činnosti slinivky • podporuje léčbu průduškového astmatu • pomáhá regenerovat játra po zatížení chemickými léčivy, alkoholem či u hepatitid • pomáhá při chorobách srdce a krevního oběhu • má pozitivní vliv na plodnost a potenci • okysličuje tělo a má mnohé další pozitivní účinky, které jsou potvrzeny studiemi

112

herbarium

Představujeme unikátní produkty Organo, které obsahují nejčistší organickou Ganodermu lucidum

Více na webových stránkách a telefonu www.parties-cafe.organogold.com parties-cafe@email.cz, T: +420 721 717 717 Čerpáno z lékařských studií (internet), zpracovala redakce causa subita

113

ortopedie

Kolagenové injekce představují v terapii muskuloskeletálních bolestí „čisté řešení“ Ortoped MUDr. Vladimír Medek působí jako ambulantní specialista v Hradci Králové a ve Dvoře Králové. Nejčastěji „řeší“ bolavé klouby, především kolena. Klasická léčiva určená k jejich terapii však v jeho praxi zatlačily na okraj kolagenové MD injekce. Jednak proto, že díky svému složení tělu vlastní látka plus různé fytosložky, odvislé od indikace, nemají nežádoucí účinky a přinášejí výrazný reparační efekt; jednak s jejich pomocí dr. Medek často dokáže moderovat pacientské sklony k ne zcela uváženým radikálním řešením. a za druhé u ní také nová chrupavka nevznikne. Kmenové buňky jsou dokonce intraartikulárně non lege artis, jen paraartikulárně, ale to zase nemá smysl.

Pane doktore, jak jste se k MD injekcím dostal? Před několika lety, když se s nimi u nás začínalo, jsem dostal nabídku, abych je vyzkoušel. Ortopedů, kteří je tehdy používali, nebylo mnoho, MD injekce byly především v rukou rehabilitačních lékařů a neaplikovaly se do kloubu, ale spíše do měkkých tkání, do okolí kloubu apod. Byl jsem vůči nim pochopitelně zdravě skeptický, měl jsem pocit, že jde spíše o homeopatikum, a já homeopat opravdu nejsem. Ukázalo se však, že to tak není. Co na nich shledáváte nejzajímavějším? Nejsou rizikové, nemají nežádoucí účinky a jsou výborně snášené, což vystupuje do popředí například u úponů – trpí na ně hlavně sportovci, kde kortikoidy mohou způsobit utržení. Jsou cenově dostupné, což je důležité pro běžného pacienta, pro nějž jsou navíc aplikačně velice příjemné. Aplikace MD injekcí je snadná, s čímž se pojí i určitá volnost – když nezasáhnu úplně přesně postižené místo, nic se na rozdíl od kyseliny hyaluronové, která musí přijít přesně do kloubu, neděje, protože organismus si prostřednictvím extracelulární matrix léčebnou zprávu předá. Navíc jde o přípravek vykrývající do značné míry určitou mezeru v léčebných možnostech. Jakou mezeru máte na mysli? U chondropatií a chondromalacií, tedy u nitrokloubních poruch chrupavky, jsou jiné terapeutické prostředky k dispozici omezeně. Kortikoidy u nich sice

114

zmírní zánětlivé projevy, avšak neovlivní stav chrupavky; kolagen její stav zlepší. Další mezeru představují úhrady aplikací kyseliny hyaluronové u chrupavčitých lézí. Ta je sice u nich indikována, ale pouze u druhého a třetího stupně artrózy kolenního kloubu, kde je však její účinnost pochopitelně nižší. U nižších stupňů artrózy nebo u chondropatií a chondromalacií, které jsou řekněme níže než artróza, nelze kyselinu hyaluronovou z ekonomických důvodů podávat, přičemž smysl by to mělo. Kolagenové injekce jsou u těchto indikací vhodné a cenově mohou kyselině hyaluronové, která kdyby se podávala a pacient by si celou kúru hradil, velmi dobře konkurovat. Terapie typu Ortokine, tedy injektování plazmatických faktorů ze speciálně upravené krve do kloubu, je za prvé drahá

Čím to, že u nitrokloubních poruch chrupavky jsou terapeutické možnosti tak úzké? Částečně proto, že ještě v době, kdy jsem začínal, takové věci téměř nešlo diagnostikovat. Umožnila to až artroskopie, která je záležitostí zhruba posledního čtvrtstoletí. Před jejím nástupem se dělaly otevřené operace a ty se prováděly většinou cíleně. Byla-li například zjištěna léze menisku, která se zjistila artrograﬁcky, tak se cíleně operoval meniskus a neprohlíželo se – ani to nebylo technicky možné – celé koleno, zda v něm není ještě něco dalšího, co by vyžadovalo léčbu. Chondropatie a chondromalacie se neřešily, jednoduše se řeklo, že v kolenním kloubu je zánět a hotovo. Podávaly se protizánětlivé léky či obstřik kortikoidem, což bylo vše. U jakých indikací MD injekce používáte? U většiny pacientů, jimž je podávám, jde o aplikaci do kolenního kloubu. Používám tedy hlavně přípravek MD-Knee, jejž nasazuji velmi často po artroskopiích čili tam, kde je prokázána léze chrupavky. Dříve jsem u nich mj. používal přípravek Traumeel, což bylo homeopatikum, přičemž v okamžiku, kdy tato modalita vypadla, se objevily právě MD injekce. Později jsem přidal další indikace, jako je ramenní kloub,

ortopedie do nějž opět aplikuji intraartikulárně, a kyčelní kloub periartikulárně, protože treﬁt se do kyčelního kloubu bez ultrazvuku není jednoduché, efekt se zde však také objevuje. Léčím s MD injekcemi také měkké tkáně a následně úponové bolesti. V poslední době čím dál častěji řeším dříve spíše výjimečnou indikaci, aplikaci v okolí šlach. Ovlivnil mě zde italský lékař dr. Alberto Meroni, jenž na semináři v Miláně tuto indikaci prezentoval, a mně se líbila. Výsledky jsou dobré, což je zvláště důležité u Achillovy šlachy, která je problematická, často bolestivá a léčebně těžko ovlivnitelná. Kortikoidy jsou u Achillovy šlachy kontraindikovány. MD-Muscle a MD-Small Joints jsou zde velmi dobré a účinné. S čím vším MD injekce kombinujete? Přímo při aplikaci s ničím. Terapii MD injekcemi však doplňuji i klasickými léky proti bolesti či protizánětlivými nebo rehabilitací. Rozhodně však k injekcím současně nedávám kortikoidy. Tyhle věci k sobě podle mne nepatří, mají totiž úplně jiné mechanismy účinku. Pozorujete u nich protizánětlivé působení? Ano. Těžko posoudím, působí-li takto kolagen nebo přidaná arnika, která je u MD-Knee.

dají říci. Často jsou po artroskopii, mají k dispozici nález, takže vidí, co v koleni je, a já jim tak mohu dokladovat, co v něm mají. To samozřejmě funguje. Rozumím vašim slov ům tak, že nejobvyklejší pacientský mentální stereotyp „lék rovná se okamžitý účinek“ se vám daří úspěšně překonávat. Avšak další takový stereotyp je silný sklon k vyžadování radikálních a spektakulárních řešení. Abych byl konkrétní: znám padesátníky, kteří již mají náhradu kyčelního kloubu... Že se operuje předčasně, je dnes bohužel obecný trend. Chybí snaha léčit jinak, což je vidět u artroskopií, které se dříve indikovaly po vyčerpání všech možností. Dnes pacient přijde, že ho dloublo v koleni, a už je„indikovaný“ k artroskopii. To je chyba, mnoho potíží se dá vyléčit fyzikální terapií, lékem, obstřikem, lokální terapií, rehabilitací, prostě možností je víc a potíže v klidu odezní. Pro jaké indikace vaše slova platí? Jde o entezopatie, úponové bolesti v oblasti kolena, přechodné záněty, které po léčbě pominou. Pro vámi zmíněnou endoprotetiku platí totéž, dříve se čekalo, až bude artróza pokročilá, dnes se často operuje už artróza druhého stupně, což je dle mého soudu předčasné. Pro pacienta však operace představuje

okamžité řešení, neboť se mu nechce dlouhodobě chodit na rehabilitaci, brát léky na bolest, a hlavně se mu nechce cvičit. To je skutečně problém, když pacientovi řeknete, aby cvičil, většinou cvičit nebude, takže si neudrží kondici kyčle, a odtud už je blízko k řešení typu endoprotézy. Nakolik se vám daří přivést pacienty k šetrné léčbě, jakou představují právě MD injekce? Snažím se pacientovi vše v ysvětlit, protože si myslím, že je v jeho zájmu, aby operační nebo podobně deﬁnitivní léčba byla načasována na dobu, kdy je na ni čas, ne pozdě, ale také ne předčasně. Řekl bych, že se mi to daří tak půl na půl. Může však nastat také situace, že se bolest, již injekce pomohly zdolat, objeví znovu. Co dělat pak? To není až takový problém, doporučuje se kúru u takovýchto pacientů po čase opakovat. Nemusí jít o plnou, ale jen udržovací dávku. Pozorujete různé přístupy k léčbě u různých pacientských skupin? U sportovců je jasná tendence být co nejdříve zdráv, je zde jasné směřování k radikalitě léčby. U aktivních starších pacientů je to podobné, ono totiž platí, že u všech aktivnějších lidí je tendence

Přispívá terapie MD injekcemi ke snížení spotřeby analgetik? Ano, jenže ne hned, ale okolo čtvrté páté injekce, kdy se dostavuje efekt. Pokud má pacient bolesti, tak se analgetikům nevyhýbám. Jaký je obvyklý průběh léčby z hlediska pacienta? Jak reaguje na fakt, že se efekt nedostaví hned? Terapie probíhá hladce, speciálně u kolenních kloubů. Jde však právě o to, že injekce zpočátku – prvních pět píchám po týdnu – nejsou účinné, takže se pacientům musí vysvětlit, že musejí počkat na čtvrtou pátou a pak se teprve začne dostavovat efekt. Ono to samozřejmě u dalších indikací platí také, ale u kolen je efekt ještě trošku pozdější než u měkkých tkání. Pacienti si většinou

115

GUNA-MD Šetrná léčba bolestí pohybového aparátu BENEFITY zmírnění bolesti a zlepšení pohyblivosti svalů, kloubů a páteře bez lékových interakcí nežádoucí účinky nebyly pozorovány

PŘÍPRAVKY

MD-Knee (koleno)

MD-Shoulder (rameno)

MD-Lumbar (záda)

MD-Muscle (svaly)

MD-Hip (kyčel)

MD-Neural (nervy)

GUNA-MD přípravky pomáhají odstranit bolest a zlepšit pohyblivost pohybového ústrojí včetně kloubů, a to vždy v té oblasti, pro kterou jsou určeny. Zároveň zmírňují poškození způsobená stárnutím, nesprávným držením těla, průvodními chronickými onemocněními, poraněními a úrazy.

Informační servis: inPharm, tel.: 241 432 133, e-mail: inpharm@inpharm.cz, www.inpharm.cz

ortopedie k radikalitě, protože prostě spěchají – jde jim o čas, jejž ztrácejí ve ﬁrmě, tím, že chodí na rehabilitace, tím, že jedou do lázní, to vše je obtěžuje. Bohužel už nedomýšlejí, že za dalších dvacet let se potence radikálního řešení může vyčerpat a pak bude muset něco nastat. Dáte-li endoprotézu čtyřicátníkovi, je to pro něj fajn, brzy je v pořádku, hned kloub rozcvičí, nemá komplikace atd., co však bude dělat v šedesáti sedmdesáti letech? Může kalkulovat, že věda pokročí a tou dobou bude něco nového k dispozici, takové očekávání však nemusí dojít naplnění.

Většinou ke mně přichází s konkrétním problémem, který se netýká celého těla. Chce tedy po mně, abych mu vysvětlil, co má s kloubem či šlachou. Souvislosti pacienti někdy až tak moc nechápou. Často bývají ovlivněni internetem, což nebývá dobře. Většinou semelou všechno dohromady a neodliší, co je odborné a co odborné není. Jiný případ jsou lidé, které bolí „úplně všechno“, protože je u nich většinou přítomná neurotická nebo psychosomatická nadstavba. U těch se věci hůře ovlivňují a efekty jakékoli léčby jsou u nich vždycky horší.

S čím k vám sportovci nejčastěji přicházejí? Většinou jde o pacienty po artroskopii kolene, hodně jich přichází s achilovkami. Nyní jsem měl sportovce s rupturou trojhlavého svalu lýtkového, ovšem takovou, která byla na konzervativní léčbu, čili defekt nevelký, ale byl. Minulý týden jsem u něj zakončil sérii deseti injekcí MD-Muscle a běhá jako srnka. Ve zbytkové podobě mu defekt sice zůstane, ale funkčně je sval v pořádku.

Jaké máte zkušenosti s posledně zmíněnými pacienty? Chodí ke mně. Většinou jde o pacienty vertebrogenní, s bolestmi v zádech, kde se sice příčina najde, avšak pacient většinou není s to ji ovlivnit, respektive své reakce a chování. Jde o nadváhu, svalové dysbalance apod. Musel by začít cvičit, změnit životosprávu, ale toho většinou není schopen. Vše mu vysvětlím, on má slova odkýve, ale výsledek není žádný. U nich může být terapie MD přípravky do určité míry účinná, ale působí spíše na psychiku.

Vraťme se k rozdílům mezi pacienty. Zmínil jste sportovce a aktivní lidi, pozorujete však rozdíly třeba i mezi muži a ženami? Muži bývají většinou radikálnější, ženy jsou sice obecně „naříkavější“, ale spíš si nechají od lékaře poradit. Liší se kupříkladu pacienti z Hradce Králové a Dvora Králové, kde máte ambulance? Liší. Na malém městě lidé na lékaře pozitivněji reagují, lépe se s nimi pracuje. Asi v tom sehrává roli více faktorů, možná je to tím, že v Hradci je více lékařů a pacienti mají větší možnosti, že jsou zhýčkanější. Typický hradecký příklad je dobře oblečená a učesaná žena okolo sedmdesátky se značnou nadváhou a pocity, že je jí okolo čtyřicítky, co do ﬁgury je „akorát“ a na její potíže nic nefunguje. Takovou pacientku je opravdu těžké přesvědčit, že má zhubnout a změnit životosprávu. Na malém městě to takhle není. Když vedete dialog s pacientem, co na něj nejvíce zabírá?

Když je doporučím, jeden typ pacientů na ně ký vne, avšak jen ký vne. Jde o látky jako vitamin C, vápník, zinek a podobné potravinové doplňky; u chondropatií a artróz doporučuji přípravky obsahující glukosamin nebo chondroitin sulfát. U pacientů, kteří mne naopak poslechnou, působí jistý zmatek reklama. Například u některého doplňku vidí v televizi, jak všichni včetně osmdesátníků vyběhnou na rozhlednu; já jim pak v ordinaci zasazuji do správných souvislostí zklamání, že na rozhlednu nevyběhli. Lidé totiž reklamu na rozdíl od lékaře berou doslovně. Pavel Taněv Převzato z Biotherapeutics 1/2016, 4–6, Edukafarm, Praha, 2016

A nedaří se vám právě tudy k pacientovi proniknout a změnit jeho životní návyky? Někdy ano, ale výsledek je vždy nejistý. Někdy mám až trochu strach, abych metodu MD injekcí nezkompromitoval. Mám tím na mysli, že nasazení MD přípravku na pacienta působí psychicky dobře, ale dlouhodobý výsledek se nedostaví, protože v momentě, kdy účinek odezní, on spadne zpět do svých potíží. Já mu pomůžu injekcí, ale on nebude cvičit, nezmění životosprávu a za půl roku nebo i dřív přijde s týmiž potížemi a tvrzením, že mu „to nepomohlo“. Svoji situaci vnímá tak, že mu nepomohl lék, jenže mu nepomohlo to, že nezměnil životosprávu a že se nenechal nastartovat správným směrem. Samozřejmě postoj, že „vše je na straně léku a nic na straně mé“ může zkompromitovat jakoukoli léčbu a metodu. Efekt MD injekcí lze podpořit za pomoci dalších látek. Jak na jejich doporučení pacienti reagují?

117

Najúčinnejší koenzým Q10 Výrobca: Dovozca do ČR:

Tishcon Corp., USA Mirami Media s.r.o., K Větrovu 535, 25168 Kamenice, www.bewellclinic.cz

www.q10.sk

onkologie

Incidence a mortalita karcinomu prostaty v České republice a v Evropě M. Nesvadba, P. Ch. Cmorej, A. Mamová, O. Slowik Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave Souhrn: Karcinom prostaty představuje v současné době závažné onkologické onemocnění mužů. V posledních letech dochází k výrazné eskalaci incidence této malignity v České republice a ve vyspělých zemích Evropy. Naopak v zemích s alterovaným zdravotnickým systémem je zaznamenán minimální nárůst nových případů tohoto onemocnění. Příčinou vysoké incidence především ve vyspělých zemích je zavedení vyšetřování prostatického speciﬁckého antigenu a biopsie prostaty. Mortalita karcinomu prostaty vykazuje setrvalý stav s mírným poklesem v posledních letech. Článek poskytuje základní přehled o vývoji incidence a mortality karcinomu prostaty v České republice a v Evropě. Klíčová slova: karcinom prostaty, incidence, mortalita, Globocan 2012

Úvod Mortalita na nádorová onemocnění v ČR je na druhém místě pomyslného žebříčku. Onkologická onemocnění způsobí každoročně 27 tisíc úmrtí. Z celkové mortality zaujímají nádorová onemocnění 23 % (1). V počtu onkologických nemocí zaujímá naše republika přední místa v Evropě. ČR dlouhodobě obsazuje první místo v četnosti nemocných s kolorektálním karcinomem. Nejčastějším zhoubným onemocněním u mužů je karcinom plic, přibývá však také karcinom tlustého střeva, konečníku a prostaty. U žen jsou nádorová onemocnění nejčastěji zastoupena karcinomem prsu (2). Nádorová onemocnění jsou vedoucími příčinami morbidity a mortality celosvětově. Podle Světové zdravotnické organizace onemocnělo v roce 2012 onkologickým onemocněním 14 milionů lidí, které vedlo v 8,2 milionech případů k úmrtí. Mezi pět nejčastějších typů nádorových onemocnění u mužů patří karcinom plic, prostaty, tlustého střeva, žaludku a jater (3). Karcinomem prostaty v roce 2012 podle predikce IARC (International Agency for Reasearch on cancer) celosvětově onemocnělo 1,1 milionů mužů, z toho 70 % procent ve vyspělých zemích. Odhadovaná mortalita činila v tomto roce 307 tisíc případů (20). V zemích Evropské unie sledujeme podobný trend incidence karcinomu prostaty jako v ostatních vyspělých zemích. Naopak mortalita na toto onemocnění zaznamenává mírně klesající tendenci (4). Karcinom prostaty před-

stavuje závažné onkologické onemocnění postihující širokou skupinu mužů od produktivního věku až po seniory. Jedná se o onemocnění, jehož incidence se za posledních dvacet let téměř ztrojnásobila. Podle statistických údajů je nejčastějším nádorovým onemocněním mužů v rozvinutých zemích a po karcinomu plic druhou nejčastější příčinou úmrtí z onkologických důvodů (5).

Rizikové faktory Faktory podmiňující vznik karcinomu prostaty nebyly dosud dostatečně prozkoumány. V současné době je identiﬁkováno několik rizikových faktorů. Tři hlavní rizikové faktory zahrnují vyšší

věk, etnikum a dědičnost. V případě, že byl u příbuzného v první linii diagnostikován karcinom prostaty, má muž minimálně dvojnásobné riziko, že onemocní tímto nádorem. Pokud byl karcinom diagnostikován u dvou nebo více příbuzných v první linii, pak se riziko zvyšuje pěti-až jedenáctinásobně (6). Skutečně dědičná forma karcinomu prostaty je však detekována pouze u malé subpopulace pacientů (přibližně 9 %). O tomto typu karcinomu lze hovořit v případě, že byl tumor diagnostikován u tří nebo více příbuzných osob, anebo pokud u dvou příbuzných došlo k časnému vzniku onemocnění (tj. ve věku < 55 let). Hereditární karcinom se obvykle rozvine o šest až sedm let

Graf 1 Vývoj incidence a mortality v České republice 1977–2013

Zdroj: http://www.uroweb.cz

119

onkologie dříve než ostatní typy karcinomu prostaty. Jinak se však žádným způsobem neliší od nehereditárních karcinomů prostaty (7). Je známo, že riziko vzniku karcinomu prostaty stoupá se zvyšujícím se věkem pacienta. I když věk není samozřejmě jediným rizikovým faktorem, k těm dalším můžeme počítat rasovou příslušnost, kde je nejvyšší výskyt zjištěn u afroamerické populace a nejnižší u populace asijské. Předpokládá se, že

na etiologii karcinomu prostaty se dále podílejí faktory, jako jsou strava, sexuální život, konzumace alkoholu, vystavení ultraﬁalovému záření, chronické záněty a zaměstnání (8). V současné době však neexistují žádné důkazy, které by prokázaly, že úprava stravovacích návyků snižuje riziko karcinomu. Z toho vyplývá, že např. vitamin E a selen nelze doporučit v rámci prevence karcinomu a podobně ani lykopen, který byl srovnáván

Graf 2 Predikovaná incidence karcinomu prostaty IARC 2012

Zdroj: http://www.globocan.iarc.fr

v metaanalýze osmi randomizovaných studií v porovnání s placebem a ani zde nebyl prokázán významný pokles incidence karcinomu (9). Byla prokázána nevýznamná korelace mezi metabolickým syndromem a rizikem karcinomu prostaty. Tato souvislost se však liší v různých geograﬁckých regionech. V současné době neexistují žádné důkazy o tom, že by medikamentózní léčba vedla k účinné redukci progrese karcinomu. Byl zkoumán efekt několika inhibitorů 5alfa-reduktázy (5-ARI) na redukci vzniku karcinomu prostaty. Ačkoli 5-ARI patrně nabízejí potenciální beneﬁt v rámci prevence nebo oddálení vzniku nádoru, je nutné tento efekt posoudit v kontextu s vedlejšími účinky spojenými s touto léčbou a potenciálním zvýšením rizika karcinomu prostaty vysokého stupně (10). Žádný ze současně dostupných 5-ARI nebyl pro tuto indikaci schválen. Je nutné zdůraznit, že dědičné faktory tedy hrají zásadní roli při posuzování rizika vzniku karcinomu prostaty a jakékoli vnější faktory mohou toto riziko významně ovlivňovat. V současné době proto neexistují dostatečné důkazy, na jejichž základě by bylo možné doporučit změnu životního stylu (např. omezení konzumace živočišných tuků a větší příjem ovoce, cereálií a zeleniny), která by sloužila jako metoda redukce vzniku karcinomu prostaty (11).

Graf 3 Predikovaná mortalita karcinomu prostaty IARC 2012

Incidence a mortalita karcinomu prostaty v České republice

Zdroj: http://www.globocan.iarc.fr

120

Karcinom prostaty se řadí k nejčastějším onkologickým onemocněním u mužů v ČR. V období mezi roky 1990 až 2001 došlo k zvýšení jeho incidence přibližně o 100 %. Přestože nárůst mortality na toto onemocnění není zdaleka tak rychlý, spíše je v posledních letech neměnný, v porovnání s jeho incidencí byl ve výše uvedeném období třetí nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný nádor u mužů v ČR. Incidence karcinomu prostaty vzrůstá s věkem, před čtyřicátým rokem života se jedná o vzácné, ojedinělé případy. Ve věkové skupině mezi 40–50 lety je výskyt nízký, avšak jeho výskyt akceleruje po padesátém

onkologie Tabulka 1 Odhad incidence karcinomu prostaty v Evropě pro rok 2012 podle ASR (W). POPULATION

*Quality

Numbers

Crude Rate

ASR (W)

Cumulative risk

Norway

5789

232.9

129.7

16.7

Sweden

11596

244.9

119.0

15.7

Ireland

3788

165.2

114.2

14.18

Switzerland

7851

206.3

107.2

13.63

Iceland

273

165.0

106.6

13.34

France (metropolitan)

56841

184.0

98.0

12.82

Finland

5366

202.2

96.6

11.88

Estonia

1021

165.2

94.4

11.52

Denmark

5205

187.6

91.3

11.41

Belgium

9393

177.6

90.9

11.38

e Netherlands

13300

160.2

83.4

10.77

Slovenia

1573

157.5

82.9

10.56

Latvia

1484

144.2

82.7

10.18

Luxembourg

336

129.0

78.8

10.5

Germany

68262

169.7

77.3

10.00

Austria

5833

141.6

74.7

9.35

United Kingdom

45406

146.7

73.2

9.4

Czech Republic

6848

132.0

72.2

8.94

Italy

44525

149.0

67.6

8.81

Spain

27853

120.5

65.2

8.64

Portugal

6622

127.7

63.6

8.19

Lithuania

1516

99.2

60.9

7.35

Cyprus

480

83.2

55.1

6.65

Malta

202

97.1

50.8

5.93

Slovakia

1934

72.6

50.0

6.1

Croatia

2021

95.7

46.2

5.52

Hungary

3167

67.0

37.5

4.82

Serbia

3136

64.3

36.6

4.73

Poland

11029

59.7

35.9

4.44

Belarus

2142

48.4

34.4

4.31

Montenegro

153

49.3

33.7

4.68

Russian Federation

26885

40.7

30.1

3.79

FYR Macedonia

439

42.4

27.6

3.24

Romania

4532

43.7

24.2

2.96

Bulgaria

1818

50.9

23.5

2.86

Bosnia Herzegovina

689

38.3

21.4

2.79

Ukraine

6637

32.1

20.3

2.63

Greece

3244

57.4

20.2

1.89

Republic of Moldova

440

26.4

19.7

2.53

Albania

335

20.8

15.8

1.95

Zdroj: http://www.globocan.iarc.fr

roce života s mediánem stanovení diagnózy v 71 letech života (12,13). Zhoubný nádor prostaty byl v roce 2011 druhým nejčastějším nádorem se 135,1 případy na 100 tisíc obyvatel (13). Vývoj mortality na tento typ nádoru v posledním desetiletí má stagnující až lehce klesající tendenci, přesto je karcinom prostaty druhou nejčastější příčinou úmrtí na maligní onemocnění u mužů (14). Vztah mezi incidencí a mortalitou v období mezi roky 1979– 2013 vizualizuje graf č. 1. Progresi incidence karcinomu prostaty potvrzuje predikce počtu léčených pacientů s karcinomem prostaty zpracovaných pro roky 2010 až 2014. Autoři Dušek a kol. předpověděli incidenci nádoru prostaty v roce 2010 na 6345 případů (90% interval spolehlivosti 5600;7088), v roce 2011 již predikce incidence činila 6830 případů (90% interval spolehlivosti 6035;7625), v roce 2012 predikovali hodnotu 7312 pacientů (90% interval spolehlivost 6464;8164), v roce 2013 predikovali incidenci 8340 případů (90% interval spolehlivosti 7653;9027) a pro rok 2014 činila predikce incidencí karcinomů prostaty 9072 (90% interval spolehlivosti 8389;9757) (15). Skutečná incidence karcinomu prostaty činila v absolutních číslech v roce 2010 6924 případů, v roce 2011 7043 nově diagnostikovaných pacientů, v roce 2012 6976 pacientů a v roce 2013 činila incidence 6846 případů (16). Při porovnání predikovaných incidencí se skutečnými incidencemi je patrná odchylka v roce 2013, kdy skutečná incidence je mimo predikované hodnoty pro tento rok. V tomto roce jsme tedy zaznamenali pokles skutečné incidence oproti predikované hodnotě.

Incidence a mortalita karcinomu prostaty v Evropě Incidence a mortalita v evropském regionu je velmi variabilní (graf 2 a 3). A to z jednoho prostého důvodu, protože evropský region je tvořený zeměmi s různou ekonomickou a zdravotnickou úrovní. Vysoká incidence karcinomu prostaty je sledovaná především ve vyspělých zemích. Podle IARC, která incidenci karcinomu prostaty predikovala pro rok 2012, zaujímají přední

121

onkologie Tabulka 2 Odhad incidence karcinomu prostaty v Evropě pro rok 2012 podle ASR (W) zpracovaný s vysoce kvalitními daty

predikovanou mortalitou se nemění. Shodně jako u predikce incidence došlo k změně pořadí pouze u států s nejnižší predikovanou mortalitou. Země s nejnižší predikovanou mortalitou podle hodnot ASR-W jsou prezentované Rakouskem, Kyprem, Ukrajinou a Maltou. Pořadí zemí podle predikce mortality karcinomu prostaty zpracovaných s vysoce kvalitními daty ukazuje tabulka č. 4.

POPULATION

*Quality

Numbers

Crude Rate

ASR (W)

Cumulative risk

Norway

5789

232.9

129.7

16.7

Sweden

11596

244.9

119.0

15.7

Ireland

3788

165.2

114.2

14.18

Iceland

273

165.0

106.6

13.34

Finland

5366

202.2

96.6

11.88

Estonia

1021

165.2

94.4

11.52

Denmark

5205

187.6

91.3

11.41

Diskuze

Belgium

9393

177.6

90.9

11.38

e Netherlands

13300

160.2

83.4

10.77

Slovenia

1573

157.5

82.9

10.56

Latvia

1484

144.2

82.7

10.18

Austria

5833

141.6

74.7

9.35

United Kingdom

45406

146.7

73.2

9.4

Czech Republic

6848

132.0

72.2

8.94

Lithuania

1516

99.2

60.9

7.35

Cyprus

480

83.2

55.1

6.65

Malta

202

97.1

50.8

5.93

Slovakia

1934

72.6

50.0

6.1

Croatia

2021

95.7

46.2

5.52

Belarus

2142

48.4

34.4

4.31

Bulgaria

1818

50.9

23.5

2.86

Ukraine

6637

32.1

20.3

2.63

Vývoj incidence karcinomu prostaty v ČR koresponduje s vyspělými zeměmi evropského kontinentu. Na tento dramatický vzestup incidence je nutné nahlížet v kontextu s uvedením nových diagnostických metod, které byly zavedeny do urologické praxe. Podle IARC je za vysokou incidenci karcinomu prostaty ve vyspělých zemích zodpovědné zavedení testování na prostatický specifický antigen (PSA), které bylo uvedeno do rutinní praxe v první polovině devadesátých let a následná biopsie prostaty (20). Toto tvrzení podporuje nárůst nově diagnostikovaných pacientů s karcinomem prostaty v Austrálii, Severní Americe, severní a západní Evropě. Také došlo k výraznému posunu v diagnostice lokálně ohraničených karcinomů, které jsou v současné době nejčastěji diagnostikovaným stadiem (26). Naopak nízká incidence karcinomu prostaty je sledovaná především v ekonomicky slabých regionech Evropy. Insuficientní zdravotnický systém a absence dostupnosti časného vyšetření na specifický prostatický antigen v těchto regionech je příčinou nízké incidence především v zemích východní Evropy.

Zdroj: http://www.globocan.iarc.fr

místa v nárůstu incidence podle hodnoty ASR-W (Age Standardized RateWorld) země jako Norsko, Švédsko, Irsko, Švýcarsko a Island. Naopak predikce nejmenší incidence podle hodnot ASR-W je zastoupena Ruskou federací, Makedonií, Rumunskem a Bulharskem. Pořadí zemí podle predikce incidence karcinomu prostaty ukazuje tabulka č. 1 (17). Stanovíme-li predikci incidence karcinomu prostaty pro rok 2012 pouze pro země, u kterých byla k dispozici vysoce kvalitní data (18), zjistíme, že nedošlo téměř k změně v pořadí u krajin s nejvyšší predikcí incidence. Naopak nejnižší predikci incidence karcinomu prostaty zaujímají Slovensko, Řecko, Bělorusko, Bul-

122

harsko a Ukrajina. Pořadí zemí podle predikce incidence karcinomu prostaty zpracovaných s vysoce kvalitními daty ukazuje tabulka č. 2. Predikce mortality zpracované IARC pro rok 2012 podle hodnot ASR-W na první místa s nejvyšší mortalitou na karcinom prostaty řadí Litvu, Estonsko, Dánsko, Slovinsko a Lotyšsko. Naopak země podle nejnižší predikované mortality jsou zastoupené Španělskem, Albánií, Itálií a Maltou (19). Pořadí zemí podle predikce mortality karcinomu prostaty ukazuje tabulka č. 3. Po vyčlenění zemí, u nichž predikce mortality byla zpracována s méně kvalitními daty, zjistíme, že pořadí zemí s nejvyšší

Screening karcinomu prostaty představuje jedno z nejkontroverznějších témat v urologické literatuře. Touto problematikou se zabývá mnoho publikací a na toto téma byla rozpoutána celá řada vášnivých diskusí (21). Vzhledem k významu této problematiky jsou nezbytné důkazy nejvyšší kvality, které lze získat jedině prostřednictvím systematického průzkumu publikovaných studií nebo souborů pacientů zařazených do strukturovaných me-

onkologie Tabulka 3 Odhad mortality karcinomu prostaty v Evropě pro rok 2012 podle ASR (W) POPULATION

*Quality

Numbers

Crude Rate

ASR (W)

Cumulative risk

Lithuania

611

40.0

21.4

2.5

Estonia

253

40.9

20.2

1.85

Denmark

1316

47.4

19.5

1.65

Slovenia

423

42.3

18.5

1.49

Latvia

365

35.5

18.0

1.79

Norway

1054

42.4

17.9

1.23

Sweden

2444

51.6

17.8

1.25

Croatia

756

35.8

15.0

1.29

Iceland

31.4

14.8

0.85

Montenegro

22.9

14.0

1.79

FYR Macedonia

234

22.6

13.9

1.31

e Netherlands

2650

31.9

13.5

1.8

Serbia

1375

28.2

13.4

1.34

Slovakia

535

20.1

13.1

1.22

taanalýz. Analýzy souborů pacientů, které jsou součástí větších studií, ani matematické projekce nemohou nikdy poskytnout důkazy první úrovně a jejich význam tkví pouze v postulování hypotéz. Plošný masový screening karcinomu prostaty se v současné době nedoporučuje. Mortalita na karcinom prostaty se v jednotlivých státech civilizovaného světa významně liší (22). Ve většině západních zemí došlo k poklesu úmrtnosti na karcinom prostaty. Rozsah tohoto snížení je však rozdílný. Pokles mortality, který pozorujeme v uplynulých letech ve Spojených státech amerických a ve vyspělých zemích evropského kontinentu, lze pravděpodobně zčásti připisovat agresivnímu přístupu ke screeningu karcinomu prostaty a novým léčebným metodám (23). Zatím však neexistuje žádný důkaz první úrovně, že by screening speciﬁckým prostatickým testem vedl k poklesu mortality na karcinom prostaty (24).

United Kingdom

10595

34.2

13.1

1.4

Belarus

830

18.7

13.0

1.54

Belgium

1913

36.2

12.7

0.86

Ireland

524

22.9

12.5

0.94

Russian Federation

11480

17.4

12.4

1.44

Poland

4242

23.0

12.2

1.12

Switzerland

1248

32.8

12.2

0.86

Finland

832

31.4

12.0

0.93

Czech Republic

1268

24.4

11.8

0.97

Portugal

1582

30.5

10.7

0.79

Bulgaria

860

24.1

10.4

1.11

Luxembourg

22.3

10.4

0.77

Hungary

1031

21.8

10.4

0.93

Germany

12548

31.2

10.4

0.91

Austria

1105

26.8

10.2

0.70

Cyprus

103

17.9

10.1

0.77

Ukraine

3374

16.3

10.0

1.24

France (metropolitan)

8606

27.9

10.0

0.70

Republic of Moldova

224

13.4

9.9

1.20

Greece

1821

32.2

9.8

0.62

Romania

2018

19.5

9.7

0.97

Bosnia Herzegovina

336

18.7

8.7

0.82

Zdroje

Spain

5481

23.7

8.6

0.62

Albania

180

11.2

8.0

0.82

1. Nádorová onemocnění. Státní zdravotní ústav [online]. [cit. 2016-01-05]. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/prevence/nadorova-onemocneni

Italy

7814

26.2

7.9

0.52

Malta

16.8

7.8

0.66

Zdroj: http://www.globocan.iarc.fr

Karcinom prostaty má až třetí nejvyšší mortalitu po plicním a kolorektálním karcinomu. Kumulativní riziko, že bude diagnostikován karcinom prostaty u muže ve věku 0-74 let, je 7,31 %, což je po ne-melanomových nádorech kůže druhé nejvyšší (25). Při porovnání s ostatními urologickými malignitami je karcinom prostaty nejrozšířenější. Incidence karcinomu močového měchýře dosahuje 35,2, karcinomu ledviny 34,5 a nádorů varlat 9,5 na 100 tisíc mužů. V ženské populaci dosahuje incidence karcinomu ledviny 19,6 a karcinomu močového měchýře 13,2 na 100 tisíc žen. Nejčastějším zhoubným nádorem u žen kromě kožních nádorů byl karcinom prsu s incidencí 122,7 na 100 tisíc žen (25).

2. Česká republika a rakovina v číslech. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně [onli-

123

onkologie Tabulka 4 Odhad mortality karcinomu prostaty v Evropě pro rok 2012 podle ASR (W) zpracovaný s vysoce kvalitními daty POPULATION

*Quality

Numbers

Crude Rate

ASR (W)

Cumulative risk

Lithuania

611

40.0

21.4

2.5

Estonia

253

40.9

20.2

1.85

Denmark

1316

47.4

19.5

1.65

Slovenia

423

42.3

18.5

1.49

Latvia

365

35.5

18.0

1.79

Norway

1054

42.4

17.9

1.23

Sweden

2444

51.6

17.8

1.25

Croatia

756

35.8

15.0

1.29

Iceland

31.4

14.8

0.85

e Netherlands

2650

31.9

13.5

1.8

Slovakia

535

20.1

13.1

1.22

United Kingdom

10595

34.2

13.1

1.4

Belarus

830

18.7

13.0

1.54

Belgium

1913

36.2

12.7

0.86

Ireland

524

22.9

12.5

0.94

Finland

832

31.4

12.0

0.93

Czech Republic

1268

24.4

11.8

0.97

Bulgaria

860

24.1

10.4

1.11

Austria

1105

26.8

10.2

0.70

Cyprus

103

17.9

10.1

0.77

Ukraine

3374

16.3

10.0

1.24

Malta

16.8

7.8

0.66

Zdroj: http://www.globocan.iarc.fr

ne]. 2010, 21. 8. 2011 [cit. 2016-01-05]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/co-musite-vedet/ceska-republika-a-rakovina-v-cislech/ 3. Cancer: Fact Shett. World Health Organization [online]. 2012, 2015 [cit. 2016-0105]. Dostupné z: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/ 4. Bosetti, C., Bertuccio, P., Chatenoud, L., Negri, E., La Vecchia, C., & Levi, F. (2011). Trends in mortality from urologic cancers in Europe, 1970–2008.European urology, 60(1), 1–15. 5. Karcinom prostaty. Česká urologická společnost ČLS JEP [online]. 2012 [cit. 2016-0105]. Dostupné z: http://www.cus.cz/pro-pacienty/diagnozy/karcinom-prostaty/ 6. Jansson KF, Akre O, Garmo H et al. Concordance of tumor differentiation among brothers with prostate cancer. Eur Urol 2012; 62(4): 656-661. doi: 10.2016/j.eururo.2012.02.032.

124

7. Hemminki K. Familial risk and familial survival in prostate cancer. World J Urol 2012; 30(2): 143–148. doi: 10.1007/s00345-0110801-1. 8. Leitzmann MF, Rohrmann S. Risk factors for the onset of prostatic cancer: age, location, and behavioral correlates. Cin Epidemiol 2012; 4: 1–11. doi: 10.2147/CLEP.S16747 9. Ilic D, Misso M. Lycopene for the prevention and treatment of benign prostatic hyperplasia and prostate cancer: a systematic review. Maturitas 2012; 72(4): 269–276. doi: 10.1016/j.maturitas.2012.04.014 10. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010; 362(13): 1192–1202. doi: 10.1056/NEJMoa0908127. 11. Richman EL, Kenﬁeld SA, Stampfer MJ et al. Egg, red meat, and poultry intake and risk of lethal prostate cancer in the prostate-speciﬁc antigen-era: incidence and sur-

vival. Cancer Prev Res (Phila) 2011; 4(12): 2110–2121. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR11-0354. 12. O nádorech prostaty. Česká urologická společnost ČLS JEP [online]. MUDr. Pavel Dušek (2. LF UK a FN Motol, Urologická klinika), 2006, 5. 12. 2014 [cit. 2016-01-05]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/zhoubne-nadory-muzskeho-pohlavniho-ustroji-c60-c62-1/o-nadorech-prostaty/ 13. Zdravotnická ročenka České republiky 2013. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2013 [cit. 2016-01-05]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/katalog/rocenky/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky 14. Novotvary 2010. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2010 [cit. 2016-01-05]. Dostupné z: http://www.uzis. cz/category/tematicke-rady/zdravotnicka-statistika/novotvary 15. Predikce počtu léčených pacientů s nádory prostaty v ČR v roce 2014. Http://www. uroweb.cz/ [online]. Májek O., Koptíková J., Pavlík T., Mužík J., 2014 [cit. 2016-01-05]. Dostupné z: http://www.uroweb.cz/index. php?pg=dg--nadory-prostaty--predikce-lecby--predikce-poctu-lecenych-pacientu-s-nadory-prostaty-v-cr-v-roce-2014 16. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice: Incidence a mortalita. Http:// www.svod.cz/ [online]. [cit. 2016-01-05]. Dostupné z: http://www.svod.cz/analyse. php?modul=incmor 17. Prostate – Estimated incidence, all ages. Http://globocan.iarc.fr/ [online]. 2012 [cit. 2016-01-05]. Dostupné z: http://globocan. iarc.fr/old/summary_table_site-html.asp?selection=24191 18. Forman D, Bray F, Brewster DH, Gombe Mbalawa C, Kohler B, Piñeros M, Steliarova-Foucher E, Swaminathan R and Ferlay J eds (2013) Cancer Incidence in Five Continents, Vol. X (electronic version) Lyon, IARC. http:// ci5.iarc.fr last accessed on [01-11-2013] 19. Prostate – Estimated incidence, all ages. Http://globocan.iarc.fr/ [online]. 2012 [cit. 2016-01-05]. Dostupné z: http://globocan. iarc.fr/old/summary_table_site-html.asp?selection=24191 20. All Cancers (excluding non-melanoma skin cancer): Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012 [online]. 2012 [cit. 201601-05]. Dostupné z: http://globocan.iarc.fr/ Pages/fact_sheets_cancer.aspx 21. Hugosson J, Carlsson S, Aus G et al. Mortality results from the Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening

onkologie trial. Lancet Oncol 2010; 11(8): 725–732. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70146-7. 22. All Cancers (excluding non-melanoma skin cancer). Estimated incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. (online). Available from: http://globocan.iarc.fr./Pages/fact_sheets_cancer.aspx. 23. Etzioni R, Gulati R, Cooperberg MR et

al. Limitations of basing screening policies on screening trials: The US Preventive Services Task Force and Prostate Cancer Screening. Med Care 2013; 51(4): 295–300. doi: 10.1097/MLR.Ob013e31827da979

25. Dušek L, Mužík J, Gelnarová J. Cancer Incidence and Mortality in the Czech Republic. Klin Onkol 2010, 23, 311-324. 26. Jarolím L. Trendy systémové léčby karcinomu prostaty. Urol praxi 2005; 6: 62–65.

24. Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M et al. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub3

causa subita informuje

Degenerativní nestabilita páteře: Příčinu šetrně odstraní nejmodernější operační technika MIDLIF Bolest zad způsobená degenerativní nestabilitou páteře se pomalu stává symbolem moderní doby, kdy řada lidí celý den sedí u počítače, v autě nebo provozuje pouze jeden druh sportu. Nezřídka si takové problémy vyžádají chirurgický zákrok. Nejnovější technika operace páteře s názvem MIDLIF1), kterou již třetím rokem provádějí lékaři ve Fakultní nemocnici Hradec Králové (FN HK), však dokáže pacienty s těmi nejzávažnějšími postiženími rychle vrátit do normálního života. Díky tomu, že je minimálně invazivní, představuje menší zátěž pro pacienta, než tomu bylo u předešlých druhů operací. S bolestí zad se v ČR každoročně potýkají tisíce lidí. Jen v roce 2014 Češi s touto diagnózou prostonali dohromady přes 8 milionů dní. Degenerativní postižení páteře pak bylo příčinou pracovní neschopnosti pro téměř 140 tisíc osob. Více než 12 tisíc lidí dokonce bylo s touto diagnózou předloni hospitalizováno.2) Pro problémy se zády jsou obvykle klíčové bederní obratle, které nesou většinu váhy horní poloviny těla. Mezi nimi jsou uloženy meziobratlové ploténky, které postupně degenerují, ztrácejí stabilitu a kompaktnost. To je způsobeno jednak věkem, ale také sedav ým způsobem života a s ním spojeným nedostatkem pravidelného pohybu. Když už se ale člověk hýbe, musí to dělat správně. Jednostranné zatížení těla (např. při sportu) problém s nestabilitou páteře jen prohloubí. Na vině mohou být i dědičné faktory nebo úraz, v jehož důsledku došlo k posunu páteřních obratlů. 1) 2)

Proces degenerace páteře pak v praxi znamená postupné rozvolňování vláken a snižování obsahu vody v ploténce, která tím ztrácí své původní vlastnosti. V důsledku toho dochází k výhřezu meziobratlové ploténky, jež tlačí na nervy v páteřní oblasti. Právě v této chvíli se objevuje neutuchající bolest. Pokud není léčba zahájena včas, může se bolest stupňovat a v pozdější fázi výrazně omezovat pohyblivost těla. Na řadu tak zpravidla přichází operace. „Pomocí implantátů vrátíme poškozenou ploténku do původní polohy. Abychom se dostali ke správnému místu, musíme proniknout skrze svaly obalující páteř, vyjmout část obratle a odsunout nervové struktury. Poškozené jádro ploténky odstraníme a do vzniklého prostoru vložíme biokompatibilní implantáty, které nastavují správnou vzdálenost mezi obratli a zároveň podporují tvorbu kostní hmoty spojující obratle dohromady. Postiženou část páteře pak zaﬁxujeme pomocí šroubů,“ vysvětluje průběh chirurgického

zákroku MUDr. Tomáš Hosszú, Ph.D., vedoucí lékař operační části Neurochirurgické kliniky FN HK. Operace páteře u řady lidí vyvolává obavy, pacientům Fakultní nemocnice Hradec Králové je ale k dispozici nejmodernější metoda léčby – minimálně invazivní operace páteře technikou MIDLIF. Ta spočívá v cílené implantaci za velmi malého řezu v postiženém místě. „Zásluhou minimálních chirurgických zásahů je zákrok méně bolestivý a šetříme při něm svalstvo, nervové úpony a cévní zásobení v páteřní oblasti. Pro pacienta to znamená až o několik měsíců rychlejší rekonvalescenci a s tím spojenou kratší dobu hospitalizace – běžně až o polovinu ve srovnání s předešlými operačními technikami,“ doplňuje doktor Hosszú. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Bison & Rose, zpracovala redakce časopisu causa subita

MIDLIF = Midline Lumbar Interbody Fusion Zdroj: Národní registr hospitalizovaných, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2014

125

herbarium

Máslovník africký (Butyrospermum parkii) — máslo rostoucí na stromě Odkud máme pojmenování bambuckého másla? Není odvozeno ani od jména domorodého kmene a ani od etnického názvu pro hudební nástroj. Vysvětlení je třeba hledat na základě geograﬁcké polohy, místa, kde původně máslovník rostl, než se rozšířil v celém středním pásu od Senegalu až po Súdán. Podle anglického výkladového slovníku Webster‘s Third New International Dictionary slovo bam-buk vzniklo podle oblasti Bambuk v jihozápadní Africe ohraničené řekami Falemou, Senegalem a Baﬁngem.

svazečcích o průměru 5 až 7 cm, na koncích květonosných větví. Plodem je žlutá, eliptická, 5 až 8 cm dlouhá a 3 až 4 cm široká bobule o průměru 4 až 5 cm. Obsahuje 1 kulovité hnědočervené semeno uložené v máslovitém slizkém perikarpu.

Další synonyma pro surovinu z máslovníku pocházejí z domorodých názvů. Bambucké máslo se získává ze stromu Karite neboli Shetulu, což jsou názvy pro máslovník jako rostlinu. Z těchto pojmenování byl odvozen francouzský název Karité, anglický Sheabutter. Český máslovník je volně přeložený výraz podle latinského názvu Butyrospermum parkii. Druhé jméno označuje objevitele máslovníku, skotského lékaře a cestovatele Munga Parka. Máslovník africký (Butyrospermum parkii, strom karité nebo shea), je druh dvouděložné rostliny z čeledi zapotovité. Je to opadavý strom, rostoucí v pásmu savan v západní a střední Africe. Plody obsahují olejnatá semena, z nichž se extrahuje rostlinný tuk zvaný bambucké máslo neboli máslo karité, které se používá jako potravina a pro výrobu kosmetiky.

Dužnina přezrálých plodů je jedlá. Kromě využití v kosmetice, bambucké máslo se v poslední době používá i v potravinářském průmyslu v Evropě. Vyčištěný tuk je nabízen pod různými názvy a používán např. na smažení a jako margarín. Je také používán jako náhrada kakaového másla, neboť má obdobné složení. Od nepaměti je v yužíván africkým obyvatelstvem jako univerzální prostředek v péči o pleť obličeje i celého těla. Nechybí ani v každodenní koupeli, africké ženy používají bambucké máslo i přidáváním do vody pro koupání

svých dětí a také po každém vykoupání děti natírají bambuckým máslem, které obvykle smíchají s práškem z dalších bylin. Bambucké máslo obsahuje nenasycené mastné kyseliny a vitaminy (A,D,E,F), které pomáhají zpomalovat stárnutí pokožky, podporuje tvorbu kolagenu a napomáhá hydrataci. Pomáhá chránit pokožku před vlivy volných radikálů. Vhodný je pro suchou pokožku. Používá se také na hydrataci vlasů. Neraﬁnované surové bambucké máslo lze zakoupit v Praze v prodejně ACA – African culture and art, Kamenická 26 – Praha 7, Letná. Firma dováží bambucké máslo přímo z Afriky. Více informací na tel: 773 987 832, e-mail: info@acaculture.cz Čerpáno z wikipedie a dalších webových stránek

Máslovník africký dorůstá výšky 8 až 15, výjimečně až 25 metrů. Listy jsou 12 až 25 cm dlouhé a 4 až 7 cm široké, podlouhle obvejčité, kožovité, tmavě zelené, lysé, na líci lesklé, nahloučené na koncích tuhých větví. Okraj listů je zvlněný. Mladé rozvíjející se listy jsou rezavě červené a chlupaté. Květy jsou bílé až smetanové, pravidelné, asi 1,5 cm široké. Rozvíjejí se před vyrašením listů. Jsou uspořádány v hustých

127

chirurgie – ortopedie

Metoda MIROS – naše zkušenosti v léčbě komplikovaných zlomenin MUDr. Vladimír Bartl, CSc. Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, Dětská nemocnice, Fakutní nemocnice Brno Souhrn: Operační set MIROS (Minimally Invasive Reduction and Osteosynthesis System), výrobce italská ﬁrma Technovare, vychází z šetrnosti osteosyntézy pomocí Kirschnerova drátu. Představuje však oproti použití samotného Kirschnerova drátu výhodu, která spočívá v předpětí Kirschnerova drátu pomocí patentovaných speciálních svorek, které mohou být jedno- až tříetážové a na Kirschnerův drát se nasazují snadno a rychle. Takto prohnutý drát je daleko pevnější, než při běžném zavedení. Klíčová slova: Kirschnerův drát, operační set MIROS, kazuistiky

Hrot Kirschnerova drátu je zkosený podobně jako konec injekční jehly, a takto vytvořené postranní břity usnadňují zavedení přes kortikalis. Sadu MIROS je možné použít jak intramedulárně, rovněž jako externí fixátor, ale i v konfiguraci hybridní, tj. spojení nitrodřeňové osteosyntézy se zevním fixátorem, a to bez sádrové fixace. Instrumentarium pro zavádění Kirschnerova drátu a aplikaci svorek je jednoduché a uloženo v malém sterilizovatelném kontejneru, a je určeno pro opakovatelné použití. Svorky a Kirschnerův drát jsou určeny k jednorázovému použití a jsou dodávány ve sterilním balení v různých velikostech průměrů i délky Kirschnerových drátů s různými typy

Obrázek 1

128

svorek. Na první pohled sice vypadá tato fixace jako gracilní, ve skutečnosti je však díky předpětí drátů dostatečně pevná a nevyžaduje doplňkovou fixaci obvazy z tvrdnoucích hmot, rovněž je zmenšeno omezení běžných denních činností díky menší velikosti systému na rozdíl od konstrukce u běžných zevních fixátorů. Současně systém umožňuje pohyb v přilehlých kloubech, což zkracuje dobu následné rehabilitace po extrakci materiálu, která je rovněž snadná a proveditelná ambulantně. Nejčastější indikací pro tuto metodu jsou zlomeniny předloktí a ruky, v bohužel málo početné literatuře jsou popsány i další indikace zlomenin dlouhých kostí horní i dolní končetiny.

Obrázek 2

Obrázek 3

Naše 2 kazuistiky Pacient č. 1 K. M., muž, 18 let, nehojící se zlomenina základního článku 3. prstu pravé ruky. Pacient odeslán z jiného pracoviště pro nehojící se zlomeninu diafýzy základního článku 3. prstu pravé ruky (asi 2,5 týdne po úrazu bez rtg patrných známek tvorby svalku, obr. č. 1 a 2). V předchorobí bez kostního onemocnění. V celkové anestezii na naší klinice dne 3. 11. 2010 provedena zavřená repozice a perkutánní zavedení 2 Kirschnerových drátů (rtg obr. č. 3 a 4) a nasazena svorka MIROS (obr. č. 5). V hojení přetrvává pomalejší tvorba svalku, extrakce provedena dne 28. 12. 2010 v analgosedaci (obr. č. 6

Obrázek 4

chirurgie – ortopedie Obrázek 5

Obrázek 6

a 7). Hybnost prstu plně obnovena za 2 týdny po extrakci. Příčina zpomaleného hojení nezjištěna. Pacient č. 2 Ž. D., muž, 12 let, s porodní hmotností 750g/32 cm, se zavedeným V-P shuntem pro nitrolební hypertenzi, epilepsií, DMO, s psychomotorickou retardací a inkontinencí moče i stolice, po opa-

Obrázek 9

Obrázek 7

kované kardiopulmonální resuscitaci, po zavedení PEGu, s tracheostomií a recidivujícími bronchopneumoniemi. Po pádu při pokusu o vertikalizaci pacienta došlo k oboustranné dislokované zlomenině v oblasti rozhraní diafýzy a distální metafýzy stehenní kosti, kde na snímcích je patrná prořídlá struktura kosti z inaktivity (obr. č. 8, 9, 10 a 11). V běžné praxi by bylo

Obrázek 10

Obrázek 8

možné ošetřit tento typ zlomeniny buď metodou ESIN (elastická nitrodřeňová osteosyntéza) Prevotovými pruty, nebo pomocí perkutánně zavedených zkřížených Kirschnerových drátů a sádrovou ﬁxací, avšak pro prvně uvedenou metodu byla kontraindikací porotická kost, proti druhé nutnost oboustranné sádrové ﬁxace s problematickou ošetřovatelskou péčí hlavně z důvodu

Obrázek 11

129

chirurgie – ortopedie Obrázek 12

Obrázek 13

inkontinence a nutností přerušit rehabilitační péči dolních končetin kvůli sádrovým obvazům. Z tohoto důvodu jsme se rozhodli po přeložení pacienta z jiné nemocnice pro metodu MIROS s použitím dvouetážové svorky. Operace v celkové anestezii 29. 7. 2011 – zavedení Kirschnerových drátů do nitrodřeňové dutiny obou stehenních kostí vzhledem k prořídlé struktuře kosti bylo realizováno pouze rukou a zavedené dráty napomohly rovněž repozici (obr. č. 12 a 13). Pacient se zhojil bez problémů (obr. č. 14, 15 a 16), extrakce implantátů provedena v celkové anestezii 1. 10. 2011.

Závěr Podle našich dosavadních zkušeností lze systém MIROS hodnotit jako vysoce

Obrázek 14

130

Obrázek 15

variabilní, umožňující provést hybridní osteosyntézu s předepjatým Kirschnerov ý m drátem u komplikovaných zlomenin. Zvládnutí metody je velmi snadné, nitrodřeňovému zavedení pomáhá i odlišný tvar hrotu Kirschnerova drátu, není zapotřebí sádrové nebo jiné rigidní ﬁxace, což má dopad i na zkrácení rehabilitace. Literatura 1. J Foot Ankle Surg. 2015 Jan–Feb; 54 (1): 51–6. doi: 10.1053/j.jfas.2014.08.021. Battaglia A1, Catania P1, Gumina S2, Carbone S :Early minimally invasive percutaneous ﬁxation of displaced intra-articular calcaneal fractures with a percutaneous angle stable device. 2. Int Orthop. 2012 Jun; 36 (6): 1267–73. doi: 10.1007/s00264-011-1474-5. Epub 2012 Jan 18.

Obrázek 16

Carbone S1, Tangari M, Gumina S, Postacchini R, Campi A, Postacchini F.:Percutaneous pinning of three- or four-part fractures of the proximal humerus in elderly patients in poor general condition: MIROS® versus traditional pinning.

Dovozce a výhradní zastoupení pro ČR: GMCI s.r.o., Boženy Němcove 68, Chlumec n/C. Kontakt: Martina Pikalová T: 774 088 744 gmci@gmail.com

Příměstské letní tenisové tábory TC VŠ Praha 2016 v tenisovém areálu Vista resort & club na Praze 5 Motole Přiveďte své dě do letního tenisového tábora TC VŠ Praha, kde zažijí velmi bohatý a příjemný celodenní program zaměřený v dopoledních hodinách na tenis pod vedením našich profesionálních trenérů. Dě budou rozděleny podle výkonnos a věku do skupin o maximálním počtu šes dě na jednoho trenéra. Tenisový trénink bude přizpůsoben úplným začátečníkům i pokročilým hráčům. Po obědě v naší restauraci a odpočinku v klubovně bude na dě čekat adventure golf a na závěr celého dne pod dohledem kondičního trenéra dětský strečink. Celý program je pečlivě a komplexně navržen, zaměřujeme se na rozvoj pohybových dovednos a speciálních technik v daných sportech. Hlavním cílem celé této akce není jen zlepšení výkonnos , ale hlavně zábava v krásném prostředí Vista resort & club. Povinná výbava: tenisová raketa, šusťáková bunda, láhev na pi , boty na tenis, kšiltovka, ručník, pantofle. Příjezd dě : 8.00–8.30 hodin, vyzvednu dě 16.30–17.00 hodin. I. termín 4.– 8. července 2016 II. termín 11.–15. července 2016

3 990,– Kč 3 990,– Kč

III. termín 22.–26. srpna 2016 IV. termín 29.– 31. srpna 2016

3 990,– Kč 2 500,– Kč

Cena zahrnuje celodenní stravu, pitný režim, možnost zapůjčení tenisových raket, zapůjčení minigolfových holí, profesionální vedení všech sportovních ak vit a ceny do soutěží.

Vista resort & club Nad Hliníkem 1202/2 150 00 Praha 5 www.vistatenis.cz

Kontakty pro přihlášení Karel Kala Tel: 776 828 245 karel.kala@vistatenis.cz