Causa Subita 3/2017 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Vážení a milí čtenáři, léto pomalu končí a s ním i klidnější období roku. Věřím, že se všichni — stejně jako my zde v redakci — vracíte odpočatí a s nově nabytým elánem ke své práci a vstříc novým výzvám.

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Poprázdninové číslo našeho časopisu se snaží být praktické a konkrétní. Přinášíme Vám dvě zajímavé kazusitiky: v první, kterou nám přiblíží MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D., sledujeme případ pacientky s hypertenzí a přidruženými onemocněními a postup její léčby kombinovanými farmaky. Ve druhé kazuistice popisuje MUDr. Helena Staňková rozvoj potrombotického syndromu v hlubokém žilním řečišti levého lýtka pacientky s postupným rozvojem žilní insuﬁcience i v povrchním žilním sytému a jeho léčbu.

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Další kardiologické téma otevírá Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. v článku o plicní arteriální hypertenzi, který rozhodně doporučujeme Vaší pozornosti. Jedná se o velmi závažné, byť naštěstí poměrně vzácné onemocnění. Méně závažným onemocněním, avšak velmi nepříjemným, je hyperaktivní močový měchýř (OAB), kterému se ve svém článku věnují MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA, PhDr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, MHA a Prof. MUDr. Jozef Šuvada, Ph.D., M.P.H. Měřítkem pozornosti lékařů by neměla být pouze závažnost onemocnění, ale i vliv onemocnění na celkovou kvalitu života pacienta...

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

O oxidativním stresu, roli vitaminu C v organismu a jeho vstřebávání s využitím lipozomální technologie nás ve svém nesmírně zajímavém příspěvku zevrubně informuje PharmDr. Lucie Kotlářová. K tématu bio-elektro-medicíny se opět vracíme článkem o systému ERI Medical, k příznivému vlivu rostlin na lidské tělo příspěvky o černé ředkvi a kokosu. A na závěr malé povzdechnutí. Podle průzkumu, kterému se více věnujeme na straně 106, chodí na pravidelná preventivní vyšetření jen asi pět procent českých mužů. Muži se pak dostávají k lékaři pozdě. Jedna cesta tu ale je: prostřednictvím jejich žen. Kampaně, které se snaží přivést muže k lékaři, by proto měly cílit i na jejich partnerky. Ženy reagují jinak: na preventivní prohlídky chodí častěji, jsou ke svému zdraví zodpovědnější a dokážou k tomu často přesvědčit i své muže. Pamatujme tedy i na to. Přeji Vám inspirativní podzim

Vaše Ika Kovačič

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o. Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Kazuistika – efektivní kombinační léčba pacientky s hypertenzí a přidruženými onemocněními

Stěhování nádorů

Progrese u plicní arteriální hypertenze – hodnocení rizika a možnosti terapeutické intervence

kardiologie MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D.

onkologie

kardiologie Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D.

causa subita informuje

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

Editorial

Mladí čeští kardiologové zachraňují srdce za hranicemi

103

Hyperaktivní močový měchýř (OAB)

104

Kazuistika — žilní insuﬁcience v klinické praxi

108

Co bychom měli vědět o lipozomálním vitaminu C

110

Černá ředkev (Raphanus nigra)

117

Kongenitální katarakta

118

ERI Medical: Nová éra v biomedicíně

122

Komplexní přístup k nosním deformitám – dva bonusy najednou

126

urologie MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA PhDr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, MHA Prof. MUDr. Jozef Šuvada, Ph.D., M.P.H angiologie MUDr. Helena Staňková

imunologie PharmDr. Lucie Kotlářová

herbarium

oftalmologie Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA MUDr. Jiří Malec MUDr. Lenka Píchová Doc. MUDr. Drahomíra Baráková, CSc. MUDr. Jiří Cendelín, CSc. Prof. MUDr. Dagmar Dotřelová, CSc., FEBO biomedicína

otorinolaryngologie

kardiologie

Kazuistika – efektivní kombinační léčba pacientky s hypertenzí a přidruženými onemocněními MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D. II. interní klinika FN u svaté Anny a Masarykova univerzita, Brno Klíčová slova: anamnéza pacientky, klinická úvaha, cíle léčby, úprava medikace

Kazuistika Paní V.K., věk 62 roků. Odeslána do poradny pro hypertenzi pro nedostatečně korigovaný krevní tlak (TK). Anamnéza: v rodině bez závažných onemocnění. Osobní: 20 let hypertenze, 10 let diabetes mellitus II. typu, 10 let smíšená dyslipidémie. Neguje infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu, nemoc štítné žlázy a onkologické onemocnění. Nekuřačka. Medikace: Concor 5mg 1-0-0, Agen 5mg 1-0-0, Lozap 50mg 1-0-1, Moduretic ½-0-0, Ebrantyl 60mg 1-0-1, Metformin 1000mg 1-0-1, Sortis 10mg 1-0-0. Celkem užívá 9 a ½ tablety. Objektivně: výška 173 cm, hmotnost: 95 kg, body mass index: 32 kg.m-2, TK 162/86 mmHg, tep: 82/minutu. Obézní, kardiopulmonálně kompenzovaná,

játra nezvětšena, dolní končetiny bez otoků, mírné známky diabetické polyneuropatie, pulsace tepen dobře hmatné do periferie. Laboratorně: glykémie 8,9 mmol/l, HbA1c 61 mmol/mol, celkový cholesterol 5,6 mmol/l, LDL cholesterol 3,3 mmol/l, triglyceridy 1,89 mmol/l, kreatinin 99 umol/l, eGFR 0,76 ml/min.1,73 m2, albuminurie 45 mg/24 hodin.1 Elektrokardiogram: normální nález bez známek hypertroﬁe levé komory, tep 84/min. Ambulantní monitorování TK: denní i noční systolická hypertenze, průměrný 24hodinový TK 146/77 mmHg, dipping systolického TK 9 %, směrodatná odchylka STK 15,8 mmHg.

Tabulka 1 Stanovení vysokého a velmi vysokého KV rizika kromě výpočtu podle tabulek SCORE 3,4 Vysoké riziko (5–9 %) Familiární hypercholesterolémie ( LDL cholesterol > 6,0 mmol/l) Diabetes mellitus 1 nebo 2 bez orgánových komplikací a bez jiného rizikového faktoru Snížená eGFR, stadium G3a nebo G3b (30-60 ml/min.1,73m 2) Hypertroﬁe levé komory srdeční (echokardiograﬁe nebo elektrokardiogram) Velmi vysoké riziko (10 a více %)

Oční pozadí: hypertenzní změny, bez diabetické makulopatie. Klinická úvaha: pacientka má přidružená onemocnění k nedostatečně korigované hypertenzi, užívá velké množství tablet s nedostatečným efektem na dosažení cílových hodnot TK, kompenzace diabetu i hyperlipoproteinémie. Pokud bychom stanovili projekci jejího KV rizika podle tabulek SCORE, bylo by pouze střední, kolem 4 %. V tomto případě však musíme brát v úvahu přidružená onemocnění, zejména cukrovku, která její KV riziko významně zvyšuje (tabulka 1). Cukrovka s komplikacemi (nefropatie, polyneuropatie a albuminurie) ji automaticky řadí do velmi vysokého KV rizika (v tabulkách SCORE by to bylo nad 10 %). Tím se snižuje cílová hodnota LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l1,2,3 (tabulka 2). Ambulantní monitorování TK potvrdilo diagnózu nedostatečně korigované systolické hypertenze (v yloučilo efekt bílého pláště), prokázalo nedostatečný pokles systolického TK v době spánku (norma dippingu 10-20 %) a vyšší krátkodobou variabilitu systolického TK (norma směrodatné odchylky do 15 mmHg). Cílové hodnoty pro dobrou kompenzaci cukrovky u této pacientky jsou lačná glykémie pod 7,0 mmol/l a HbA1c pod 45-53 mmol/mol3,4 (tabulka 2).

Diabetes mellitus 1 nebo 2 s orgánovými komplikacemi nebo s jiným rizikovým faktorem Snížená eGFR, stadium G4 nebo G5 (pod 30 ml/min.1,73m 2) Manifestní kardiovaskulární onemocnění (sekundární prevence) Aterosklerotický plát ve velké tepně eGFR – estimated glomerular ﬁltration rate (vypočítaná glomerulární ﬁltrace) LDL – low density cholesterol (cholesterol s nízkou denzitou částic) KV – kardiovaskulární

Diagnostický souhrn: I10 Hypertenze s velmi vysokým rizikem, nedostatečně korigovaný systolický TK E117 Diabetes mellitus II. typu na PAD, nedostatečně korigovaný N083* Diabetická nefropatie

kardiologie G632* Diabetická polyneuropatie E782 Smíšená hyperlipoproteinémie, nedostatečně korigovaná N189 Chronické selhání ledvin G3a/ A2 E660 Obezita

Tabulka 2 Současné cílové hodnoty základních parametrů krevního tlaku, lipidů a cukrovky. 2,3,4 Hypertenze Kauzální tlak

pod 140/90 mmHg

24h AMTK

pod 130/80 mmHg

Cíle léčby: TK pod 140/80–85 mmHg (doporučené hodnoty u diabetiků), HbA1c pod 45-53 mmol/mol, LDL cholesterol pod 1,8 mmol/l2,3,4 (tabulka 2).

Dipping STK

pokles STK v době spánku o 10–20 % oproti bdění

Variabilita STK

pod 15 mmHg (hodnota 24hodinové směrodatné odchylky)

Cukrovka

Běžný diabetik

Glykémie

6,0–7,0 mmol/l

pod 9,0 mmol/l

Úprava medikace: V antihypertenzní terapii jsme se rozhodli změnit losartan, který nemá 24hodinovou účinnost, a může se proto podílet na horší kontrole TK, zejména v rizikových ranních hodinách. Obdobně jsme pacientce změnili Moduretic na metabolicky neutrální diuretikum indapamid, který usnadní kontrolu diabetes mellitus. S výhodou lze u této nemocné využít kombinační léčby, s ohledem na výše uvedené jsme zvolili Triplixam. Při použití ﬁxních kombinací dochází k výraznému zjednodušení a snížení počtu užívaných tablet s lepším výsledným efektem na cílové hodnoty. V léčbě byla ponechána střední dávka betablokátoru pro sklon k vyšší tepové frekvenci. Po jejím vysazení by došlo k dalšímu zvýšení.

HbA1c

45–53 mmol/l

pod 60 mmol/l

Dyslipididémie

SCORE 1–4 % KVR nízké

SCORE 5–9 % KVR vysoké

SCORE 10 % a více KVR velmi vysoké

LDL cholesterol

pod 3,0 mmol/l

pod 2,6 mmol/l

pod 1,8 mmol/l

Léčba: Triplixam 10/2,5/10mg 1-0-0, Concor 5mg 1-0-0, Jentadueto 2,5/ 1000mg 1-0-1, Sortis 40mg 1-0-0. Jentadueto bylo vybráno z důvodu snížené funkce ledvin, nebylo tedy vhodné zvyšovat dávku metforminu a linagliptin lze použít i v této indikaci. Sortis byl zvýšen na 40 mg, protože cílová hodnota LDL cholesterolu je nízká a dávka 20 mg by nebyla dostatečná. Součástí úpravy medikace byl pohovor s pacientkou a nová edukace stran diabetické diety, vytrvalostního pohybu a redukce hmotnosti, která by měla být nejdůležitějším opatřením. Z 9 a ½ tablety byla léčba zredukována na 5 tablet s předpokladem většího efektu. Po 3 měsících při kontrole došlo k úpravě všech sledovaných parametrů. Pacientka zredukovala hmotnost o 1 kg, TK 136/76 mmHg, tep 76/min, LDL cholesterol 1,9 mmol/l, HbA1c 48 mmol/mol, lačná glykémie 6,1 mmol/l, eGFR 0,80 ml/min.1,73 m2, TK při am-

Komplikovaný diabetik, křehký

SCORE – tabulky pro Českou republiku pro odhad 10letého rizika úmrtí na kardiovaskulární onemocnění AMTK – ambulantní monitorování krevního tlaku HbA1c – glykosylovaný hemoglobin (kompenzace cukrovky za poslední 3-4 měsíce) STK – systolický krevní tlak KVR – kardiovaskulární riziko LDL – low density cholesterol (cholesterol s nízkou denzitou částic)

bulantním monitorování 24hodinový průměr 130/72 mmHg, dipping systolického TK 9 % a směrodatná odchylka systolického TK 13,6 mmHg. Medikaci jsme již neměnili, opět jsme provedli edukaci k úpravě životosprávy a k redukci hmotnosti.

Závěr V léčbě pacientů s hypertenzí a přidruženými onemocněními je nutný individuální přístup, stratifikace rizika, stanovení cílových hodnot TK a ostatních parametrů. V léčbě je vhodné využít moderních fixních kombinací léků, které zlepšují compliance. Poděkování Práce je součástí grantového výzkumu: Specifický výzkum, projekt kategorie A, MUNI/A/0949/2016. Diferenciální diagnostika a odhad prognózy interních nemocí.

gement of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2013;34:2159–2219. http://dx.DOI:10.1093/ eurheartj/eht151 3. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Eur Heart J 2016;37 (39): 2999-3058. http:// dx.doi:10.1093/eurheartj/ehw272 4. Karen I, Svačina Š, Škrha J. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Diabetes mellitus. http://www.svl.cz/ﬁles/ﬁles/Doporucene-postupy-od-2013/DM.pdf

Literatura 1. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013 Jan;3(1):1–150. 2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the mana-

onkologie

Stěhování nádorů Američtí lékaři před několika týdny představili objev, který pravděpodobně přispěje k léčbě rakoviny – zjistili, že pokud zablokují dvě látky, které podporují migraci nádorových buněk, mohou zabránit metastazování nádorů. Jenže čeští anatomové a přírodovědci mají na tento „objev“ patent již od roku 2012. Bohužel český patent je pro světovou vědu a průmysl na okraji zájmu. Zda byl český patent prolomen americkým patentem, zatím není zřejmé. Iniciátorem přezkoumání patentu je přednosta Anatomického ústavu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy prof. MUDr. Karel Smetana DrSc., který v roce 2012 objev jako první se svým týmem publikoval společně s kolegy z Ústavu molekulární genetiky (Ing. Hynkem Strnadem, Ph.D., a Michalem Kolářem, Ph.D.) a Ústavu živočišné fyziologie a genetiky AV ČR (RNDr. Hanou Kovářovou, CSc., a prof. MVDr. Janem Motlíkem, DrSc.). „Deﬁnovali jsme látky typické pro imunitní systém – interleukin-6 (IL-6) a interleukin-8 (IL-8), které se spolu s CXCL-1 podílejí na vytváření mikroprostředí ve zhoubných nádorech. Konkrétně jsme zablokování IL-6 a IL-8 testovali u nádorů hlavy a krku a později s kolegy z Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy u melanomu. Pokud by tedy vznikla látka, která dokáže ‚ochrnout‘ nádorové buňky, aby se nemohly pohybovat, mělo by to mít na léčbu zhoubných nádorů terapeutický dopad. Člověk totiž neumírá na to, že nádor má, ale na to, že se nádorové buňky dostanou, kam nemají, a způsobí fatální změny,“ vysvětlil prof. Smetana.

Práce širokého týmu Jak přednosta Anatomického ústavu dodal, tento objev nebyl vědeckou veřejností od začátku přijímán snadno. „Když jsme práci o interleukinech v roce 2012 sepsali, ze všech redakcí vědeckých časopisů nám ji vraceli s tím, že náš objev je nesmysl. IL-6 a IL-8 jsou totiž látky imunitního systému a my jsme popsali, že je vyrábějí ﬁbroblasty. I když to zní nesmyslně, je to asi pravda, a je na tom postaven patent i publikace,“ dodává prof. Smetana. Objev je společným dílem Anatomic-

kého ústavu 1. LF UK, Ústavu molekulární genetiky AV ČR a Ústavu živočišné fyziologie a genetiky AV ČR. „ K podání patentového náv rhu prof. Karlem Smetanou vedla několikaletá cesta soustředěného výzkumu zaměřeného na studium vzájemných vztahů buněk epiteliálních a mezenchymových v nádorové tkáni. Teprve pochopení klíčové role nádorových ﬁbroblastů vedlo k tomu, že prof. Smetana oslovil Ústav molekulární genetiky AV ČR, aby komplexní studie genové exprese poodhalila molekulární podstatu buněčných interakcí v nádorové tkáni. V návaznosti na unikátní výsledky genové exprese jsme na Ústavu živočišné fyziologie a genetiky AV ČR, konkrétně v Centru PIGMOD, přispěli k tomuto výzkumu jedinečnou metodickou zkušeností v kvantitativních detekcích cytokinů – a to jak interleukinů (IL-6), tak chemokinů (IL-8) a jejich receptorů (CXCR1),“ uvedl prof. Jan Motlík z Ústavu živočišné fyziologie a genetiky AV ČR s tím, že studie jednoznačně potvrdily význam cytokinů ve vývoji solidních nádorů a uzavřely metodický kruh, který byl zahájen na buněčné úrovni, pokračoval na úrovni genové exprese a byl ﬁnálně potvrzen na úrovni translace v nádorových buňkách. „Jedinečnou zásluhou prof. Smetany je invence studia vzájemných vztahů buněčných populací v solidním nádoru, a to již v době, kdy se termín ‚nádorové mikroprostředí‘ vůbec nenosil. Navíc dokázal kolem této medicínsky velmi závažné problematiky soustředit několik renomovaných týmů, kdy každý z nich přinesl jedinečný metodický vklad, který pak jednoznačně podepřel správnost hypotézy, kterou prof. Smetana formuloval,“ dodává prof. Motlík. „V současné době na této problematice velmi intenzivně pracujeme i s docentem Brábkem z Přírodovědecké fakulty Univerzity Karlovy a profesorem

Králem z 1. lékařské fakulty, a to zejména v rámci spolupráce v centru BIOCEV,“ doplňuje Karel Smetana.

Když česká věda ztrácí Nyní ale tým vědců z e Johns Hopkins University v americkém Baltimoru přišel se stejným výsledkem. Jejich vědecký článek otiskl časopis Nature Communications. Na odlišných nádorech (američtí lékaři zkoumali karcinom prsu, sarkom a glioblastom) jejich práce potvrdila to, co prof. Smetana ve spolupráci s dalšími českými vědeckými týmy už ví, a patentem od roku 2012 chrání, že totiž blokování IL-6 a IL-8 pravděpodobně pomůže v léčbě nádorů. Čeští vědci se domnívají, že Američané nyní navíc představují objev s velkou pompou proto, že už se našel investor, který jejich patent koupí a začne vyrábět nový lék. Čeští odborníci v této souvislosti upozorňují na to, že česká věda v mezinárodních kláních tohoto typu ztrácí, protože většinu objevů opatřuje pouze českým patentem. „Ačkoliv v politických prohlášeních často slýcháme o nutnosti spolupráce akademické vědy s průmyslem, skutečnost je taková, že ačkoliv dokážeme produkovat špičkové vědecké výsledky, není tuzemská průmyslová sféra, na vrub své struktury, tyto výsledky schopna absorbovat. Pro zahraniční podniky jsme, vzhledem k naší slabé pozici v ochraně duševního vlastnictví, snadnou obětí. Paradoxně pak trvá politický tlak na podﬁnancování základního výzkumu. Naopak ﬁnancování aplikovaného výzkumu ve skutečnosti často představuje spíše podporu poměrně triviálních vývojových úkolů. Nikoliv tedy vědy, která přináší kvalitativně vyšší přínos,“ domnívá se děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc.

onkologie

Drahé patenty Podání českého patentu přijde na tisíce korun, zatímco europatent a americká přihláška stojí statisíce korun. Dále pracoviště musí platit udržovací poplatky, které u českého patentu vycházejí na jednotky tisíc korun, u mezinárodních (EU, USA, Japonsko) je to kolem půl milionu korun ročně. Na české poměry jde o velmi nákladný akt. „Zvyklostí je, že se podá český patent a do zahraničního patentu jsou české univerzity ochotny investovat pouze tehdy, když se do jednoho roku po podání patentové přihlášky objeví vážný zájemce o koupi patentu. Ze zákona lze totiž podat mezinárodní patentovou přihlášku do jednoho roku po podání české přihlášky. Pokud je ale do roka žádná společnost nekoupí, celý patent se tím pohřbí,“ vysvětluje anatom Smetana.

Český patent z roku 2012 a americký z letošního roku jsou si velmi podobné. Zda došlo k prolomení, bude nyní zjišťovat patentový zástupce 1. LF UK. I kdyby se však zjistilo, že američtí vědci neměli k patentování svých výsledků právo, samotný soudní spor české univerzity a americké obří nemocnice by byl pro českou stranu příliš nákladný. A ani kdyby spor dopadl pro českou stranu dobře, nemá náš patent vyhráno. Pokud vědci drží pouze český patent, jejich práci to podle vědců znehodnocuje. „Český patent je ze zákona psán česky a vývojová oddělení nadnárodních farmaceutických společností sídlící v zahraničí nebudou patent v češtině ani číst. Evropská unie České republice v rámci hodnocení vědy a výzkumu vyčítá velmi nízký počet zahraničních patentů. Ale česká věda na mezinárodní patent nemá prostředky, protože jsou vysoké

školy zoufale podﬁnancovány a pracoviště si nemohou dovolit platit za nákladný evropský či mezinárodní patent,“ kritizuje prof. Smetana vládní rozpočtovou politiku v oblasti vědy. O českém objevu například zde: https://w w w.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23043537 O americké práci například zde: http://www.bostonherald.com/news/ columnists/lindsay_kalter/2017/06/ kalter_cell_migration_study_may_ be_cancer_breakthrough#join-conversation Čerpáno z tiskových materiálů 1. LF UK Praha

Kokos v hledáčku vědců V poslední době se stále více mluví o mladém kokosu, kokosové vodě, kokosovém mléku jako o vhodném doplňku léčby řady chorob. Existuje řada zajímavých studií, které přinášejí užitečné informace o tom, co všechno kokos dokáže. Vědci se zabývají zejména vlivem kokosu na kardiovaskulání systém, hydrataci organismu, metabolismus, jeho protizánětlivými účinky a podporou funkce mozku. Kokosový ořech se skládá z pevné dřevnaté skořápky, pod kterou se nachází bílá dužnina, složená z 60 % tuku, 20 % glycidů, 8 % proteinů a 6 % vody. Průměrný mladý kokos je zdrojem až 20 % denní dávky vápníku, 2 gramů vlákniny, stejného množství proteinů, 15 gramů cukrů a 3 gramů nenasyceného tuku.

Uprostřed kokosu se nachází dutina, která umožňuje ořechu plavat ve vodě a současně je vyplněna kokosovou vodou. Kokosová voda je bohatým zdrojem draslíku, vitaminu B (vyjma B6 a B12) a vitaminu C. Voda z kokosového ořechu prochází náročnou ﬁltrací během cesty od kořenového systému do semene a je naprosto sterilní. Čistá kokosová voda je i jedním z nejlepších elektrolytů, které se ve volné přírodě vyskytují.

Co obsahuje kokos – antioxidanty a enzymy – kvalitní tuky tzv. MCT (kyselina laurová) – vitaminy – antibakteriální složky – velké množství aminokyselin – široké spektrum alkalizujících minerálů

Co zkoumají na kokosu vědci? – vliv na funkce srdce a krevního oběhu (cévy, srdce, cholesterol) – účinky minerálů na tělo obecně – anti-aging, hubnutí a detox – antioxidanty a kokosová voda – vliv na mentální funkce – hydratace organismu – vliv na štítnou žlázu a termoregulaci – účinky na záněty a infekce

Využití kokosu Kokos je i lahodnou potravinou a lze jej použít v bezlaktózových i bezlepkových potravinách, např. kokotella – sladká oříšková pomazánka, kokosové jerky nebo kokosový cukr. Kokosové produkty mají nízký glykemický index a obsahují kyselinu laurovou. Více informací naleznete na www.mladykokos.cz

kardiologie

Progrese u plicní arteriální hypertenze – hodnocení rizika a možnosti terapeutické intervence Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. II. interní klinika kardiologie a angiologie, Centrum pro plicní hypertenzi Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta UK, Praha Souhrn: Plicní hypertenze je syndrom charakterizovaný zvýšením tlaku v plicnici. Plicní arteriální hypertenze (PAH) je onemocnění malých plicních cév vedoucí k prekapilární plicní hypertenzi, bez léčby k progresi a posléze k pravostrannému srdečnímu selhání. K hodnocení prognózy nemocných se užívá řada parametrů, které korespondují se symptomy, zátěžovou kapacitou a funkcí pravé komory. V běžné klinické praxi dnes užívané modely byly validovány pro odhad prognózy v době stanovení diagnózy. Analýza přežití nemocných ve švédském registru ukazuje, že jednoduchý soubor proměnných lze úspěšně použít také k reevaluaci nemocných s PAH v průběhu sledování při léčbě. Tak lze velmi efektivně dokumentovat progresi onemocnění. Také v oblasti testování nových léčiv pro PAH se dnes klade velký důraz na doklad ovlivnění prognózy pacientů. Je proto snaha i u tohoto vzácného onemocnění komponovat dlouhodobé studie s relativně vysokým počtem pacientů, jejichž cílem není pouze průkaz ovlivnění zátěžové kapacity, hemodynamiky a funkční třídy, ale především morbidity a mortality nemocných, tedy rizika progrese onemocnění. V rozsáhlých randomizovaných studiích s tímto uspořádáním byl nedávno úspěšně testován tkáňově speciﬁcký duální antagonista receptorů pro endotelin macitentan a perorální agonista prostacyklinových receptorů selexipag. Klíčová slova: plicní arteriální hypertenze, prognóza a progrese, macitentan, selexipag

Úvod Plicní hypertenze zahrnuje stavy charakterizované zv ýšením středního tlaku v plicnici ≥ 25 mmHg. Nejčastěji se vyskytuje u onemocnění srdce nebo plic. Plicní arteriální hypertenze (PAH) představuje nejméně častou skupinu plicní hypertenze. Do této skupiny je řazena především idiopatická PAH, u níž dosud neznáme vyvolávající faktor. U hereditární formy rovněž vyvolávající faktor není znám. Onemocnění se však dává do souvislosti s mutací genů pro receptory některých růstových faktorů. Dále patří do skupiny PAH řada stavů, kde je vyvolávajícím faktorem systémové onemocnění pojiva, vrozená zkratová srdeční vada, portální hypertenze, abúzus anorektik nebo HIV infekce. Ze skupiny PAH jsou v poslední době vyčleňovány stavy spojené s postižením venul nebo plicních kapilár (plicní venookluzivní nemoc, plicní kapilární hemangiomatóza) a perzistující plicní hypertenze novorozenců (1). První snahy o terapeutické ovlivnění PAH sahají do padesátých let minulého století. Podání vazodilatancií však bylo tehdy bez výraznějšího dlouhodobého úspěchu. Zásadní změnu přineslo až studium celulárních a subcelulárních

mechanismů vzniku onemocnění a zavedení speciﬁcké farmakoterapie v devadesátých letech 20. století. Současné terapeutické možnosti PAH lze rozdělit na režimová opatření, podpůrnou léčbu (antikoagulace, léčba srdečního selhání, oxygenoterapie), speciﬁckou léčbu (léčba blokátory kalciových kanálů, prostanoidy a agonisty prostacyklinových receptorů, antagonisty endothelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy 5 a stimulátory solubilní guanylátcyklázy) a nefarmakologickou léčbu (balónková atriální septostomie, transplantace plic).

Ukazatelé prognózy u plicní arteriální hypertenze K neovlivnitelným parametrům spojeným s prognózou patří pohlaví (horší prognózu mají muži, zejména starší než 60 let), dále etiologie PAH (vyšší mortalita je široce dokumentována u nemocných s PAH asociovanou se systémovou sklerodermií ve srovnání s idiopatickou PAH, u pacientů s mutací v genu pro BMPR2, kteří ve srovnání s pacienty s idiopatickou PAH mají typicky vyšší tlak v plicnici, nižší srdeční index, vyšší plicní cévní rezistenci a horší prognózu).

V klinickém stavu jsou s horší prognózou spojeny známky pravostranného srdečního selhání a synkopy, zejména vyskytují-li se již při malé námaze. Hodnocení funkční třídy podle NYHA nebo WHO (modifikovaná NYHA klasifikace pro nemocné s plicní hypertenzí) představuje sice hrubý, ale významný nástroj určující prognózu u nemocných s kardiálním postižením. NYHA/WHO funkční klasifikace je však zatížena skutečností, že se opírá o symptomy popsané pacientem. Subjektivní vnímání symptomů může být u různých pacientů odlišné a zkreslující. Navíc významná část pacientů je stále diagnostikována ve funkční třídě III. Pak se šíře již tak hrubé klasifikace z hlediska hodnocení dopadu terapie významně zužuje. Vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí rovněž koresponduje s prognózou. Různé práce ukazují, že vzdálenost vyšší než 380–440 m je spojena s lepším přežíváním. Naopak vzdálenost pod 165 je spojena jednoznačně s výrazně zhoršeným přežíváním. Tento jednoduchý zátěžový test je pro svou jednoduchost dobrým nástrojem pro rutinní klinickou praxi, jeho výsledek však kolísá při opakovaném provádění v nevelkém časovém odstupu, navíc se

PAH JE PROGREDUJร Cร ONEMOCNENร

Zร SKEJTE Nร SKOK

ZKRร CENร INFORMACE O Lร ร IVร M Pร ร PRAVKU OPSUMIT

Nรกzev pรธรญpravku: 2SVXPLW PJ SRWDKRYDQp WDEOHW\ Sloรงenรญ: SRWDKRYDQi WDEOHWD REVDKXMH PDFLWHQWDQXP PJ D SRPRFQp OiWN\ Terapeutickรฉ indikace: 2SVXPLW MH Y PRQRWHUDSLL QHER Y NRPELQRYDQp WHUDSLL LQGLNRYiQ N GORXKRGREp Opฤ Eฤ SOLFQt DUWHULiOQt K\SHUWHQ]H 3$+ X GRVSฤ OรฌFK SDFLHQWฤฃ IXQNฤ Qt WฤจtG\ :+2 ,, Dรง ,,, ร ฤ LQQRVW E\OD SURNi]iQD X SDFLHQWฤฃ V 3$+ Yฤ HWQฤ LGLRSDWLFNp D Gฤ GLฤ Qp 3$+ 3$+ VSRMHQp V RQHPRFQฤ QtP SRMLYRYp WNiQฤ D 3$+ VSRMHQp V NRULJRYDQRX MHGQRGXFKRX YUR]HQRX VUGHฤ Qt YDGRX Dรกvkovรกnรญ a zpรนsob podรกnรญ: 2SVXPLW VH Pi XรงtYDW SHURUiOQฤ Y GiYFH PJ [ GHQQฤ V MtGOHP QHER EH] MtGOD 3RWDKRYDQp WDEOHW\ QHO]H Gฤ OLW D PDMt VH SRO\NDW FHOp D ]DStMHW YRGRX 2SVXPLW VH Pi XรงtYDW NDรงGรฌ GHQ Y SฤจLEOLรงQฤ VWHMQRX GREX 9\QHFKi OL SDFLHQW GiYNX SฤจtSUDYNX Pi VL ML Y]tW LKQHG MDN MH WR PRรงQp D GDOรฅt GiYNX VL Y]tW Y SOiQRYDQpP ฤ DVH 9\QHFKi OL GiYNX QHPi XรงtW GYฤ GiYN\ QDMHGQRX 6WDUรฅt SDFLHQWL 8 SDFLHQWฤฃ VWDUรฅtFK OHW QHQt QXWQi ~SUDYD GiYNRYiQt 8 SDFLHQWฤฃ VWDUรฅtFK OHW MVRX N GLVSR]LFL RPH]HQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL SURWR VH X QLFK PXVt 2SVXPLW SRXรงtYDW RSDWUQฤ 3DFLHQWL V SRรฅNR]HQtP MDWHU 8 SDFLHQWฤฃ V PtUQรฌP VWฤจHGQฤ ]iYDรงQรฌP DQL Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHQt ~SUDYD GiYN\ QXWQi 1LFPpQฤ V SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX X 3$+ VH VWฤจHGQฤ ]iYDรงQรฌP QHER Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHMVRX รงiGQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL 3RGiYiQt SฤจtSUDYNX VH QHPi ]DKDMRYDW X SDFLHQWฤฃ V Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHER V NOLQLFN\ Yรฌ]QDPQฤ ]YรฌรฅHQรฌPL KODGLQDPL MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] YtFH QHรง [ QDG KRUQt KUDQLFL QRUP\ 8/1

3DFLHQWL V SRรฅNR]HQtP OHGYLQ ร SUDYD GiYN\ QHQt SRWฤจHEQi 6 SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX SDFLHQWฤฃP V 3$+ V SRรฅNR]HQtP OHGYLQ QHMVRX รงiGQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL GRSRUXฤ XMH VH RSDWUQRVW 8 SDFLHQWฤฃ QD GLDOรฌ]H VH 2SVXPLW QHGRSRUXฤ XMH 3HGLDWULFNi SRSXODFH %H]SHฤ QRVW D ~ฤ LQQRVW PDFLWHQWDQX X Gฤ Wt QHE\OD GRVXG VWDQRYHQD Kontraindikace: +\SHUVHQ]LWLYLWD QD Opฤ LYRX OiWNX QHER NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX 7ฤ KRWHQVWYt รฆHQ\ Y SORGQpP Yฤ NX NWHUp QHSRXรงtYDMt VSROHKOLYRX DQWLNRQFHSFL .RMHQt 3DFLHQWL V Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU V FLUKy]RX QHER EH] Qt 9รฌFKR]t KRGQRW\ MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] DVSDUWiWDPLQRWUDQVIHUi]\ $67 D QHER DODQLQDPLQRWUDQVIHUi]\ $/7 ! [ 8/1 Zvlรกลกtnรญ upozornรฌnรญ a opatรธenรญ pro pouรงitรญ: -DWHUQt IXQNFH 3ฤจHG ]DKiMHQtP Opฤ E\ E\ Pฤ O\ EรฌW SURYHGHQ\ MDWHUQt WHVW\ 3DFLHQWL E\ Pฤ OL EรฌW VOHGRYiQL PRQLWRURYDW KRGQRW\ $/7 D $67 VH GRSRUXฤ XMH NDรงGรฌ Pฤ VtF 2EMHYt-OL VH SฤจHWUYiYDMtFt QHMDVQp NOLQLFN\ Yรฌ]QDPQp ]YรฌรฅHQt KRGQRW DPLQRWUDQVIHUi]\ MH-OL ]YรฌรฅHQt VSRMHQR VH ]YรฌรฅHQtP ELOLUXELQX ! [ 8/1 QHER V NOLQLFNรฌPL Sฤจt]QDN\ SRรฅNR]HQt MDWHU QDSฤจ รงORXWHQND Pi EรฌW WHUDSLH SฤจtSUDYNHP SฤจHUXรฅHQD .RQFHQWUDFH KHPRJORELQX /pฤ ED PDFLWHQWDQHP E\OD VSRMHQD V SRNOHVHP NRQFHQWUDFH KHPRJORELQX 8 Wฤ รงNp DQpPLH VH ]DKiMHQt Opฤ E\ SฤจtSUDYNHP QHGRSRUXฤ XMH 3ฤจHG ]DKiMHQtP Opฤ E\ VH GRSRUXฤ XMH ]Pฤ ฤจHQt NRQFHQWUDFt KHPRJORELQX D Pฤ ฤจHQt Eฤ KHP Opฤ E\ RSDNRYDW GOH NOLQLFNรฌFK LQGLNDFt 3OLFQt YHQRRNOX]LYQt QHPRF 2EMHYt-OL VH SฤจL SRGiYiQt PDFLWHQWDQX SDFLHQWฤฃP V 3$+ Sฤจt]QDN\ SOLFQtKR HGpPX MH QXWQR ]YiรงLW PRรงQRVW WpWR QHPRFL 3RXรงLWt X รงHQ Y SORGQpP Yฤ NX /pฤ EX SฤจtSUDYNHP O]H ]DKiMLW SRX]H E\OR-OL Y\ORXฤ HQR Wฤ KRWHQVWYt E\OR SRGiQR YKRGQp SRXฤ HQt R DQWLNRQFHSFL D SRXรงtYi-OL VH VSROHKOLYi DQWLNRQFHSFH รฆHQ\ QHVPฤ Mt RWฤ KRWQฤ W MHรฅWฤ Pฤ VtF SR Y\VD]HQt SฤจtSUDYNX %ฤ KHP Opฤ E\ VH GRSRUXฤ XMH SURYiGฤ W NDรงGรฌ Pฤ VtF Wฤ KRWHQVNp WHVW\ 3RPRFQp OiWN\ 3DFLHQWL VH Y]iFQรฌPL Gฤ GLฤ QรฌPL SUREOpP\ V LQWROHUDQFt JDODNWy]\ V YUR]HQรฌP GHILFLWHP ODNWi]\ QHER V PDODEVRUSFt JOXNy]\ D JDODNWy]\ E\ SฤจtSUDYHN QHPฤ OL XรงtYDW 7USt-OL SDFLHQW K\SHUVHQVLWLYLWRX QD VyMX 2SVXPLW VH QHVPt SRXรงtW Interakce s jinรฝmi lรฉรจivรฝmi pรธรญpravky: =D SฤจtWRPQRVWL VLOQรฌFK LQGXNWRUฤฃ &<3 $ PฤฃรงH GRMtW NH VQtรงHQt ~ฤ LQQRVWL PDFLWHQWDQX .RPELQDFL PDFLWHQWDQX VH VLOQรฌPL LQGXNWRU\ &<3 $ QDSฤจ ULIDPSLFLQHP WฤจH]DONRX WHฤ NRYDQRX NDUEDPD]HSLQHP D IHQ\WRLQHP MH QXWQR VH Y\KQRXW 3ฤจL VRXฤ DVQpP SRGiYiQt PDFLWHQWDQX VSROX VH VLOQรฌPL LQKLELWRU\ &<3 $ QDSฤจ LWUDNRQD]RO NHWRNRQD]RO YRULNRQD]RO NODULWKURP\FLQ WHOLWKURP\FLQ QHID]RGRQ ULWRQDYLU D VDFKLQDYLU MH QXWQi RSDWUQRVW )DUPDNRNLQHWLND PDFLWHQWDQX D MHKR DNWLYQtKR PHWDEROLWX QHE\OD ZDUIDULQHP D F\NORVSRULQHP $ RYOLYQฤ QD 6LOGHQDILO QHPฤ O QD IDUPDNRNLQHWLNX PDFLWHQWDQX YOLY ([SR]LFH VLOGHQDILOX Eฤ KHP VRXฤ DVQpKR SRGiYiQt PDFLWHQWDQX E\OD ]YรฌรฅHQD ]DWtPFR H[SR]LFH DNWLYQtPX PHWDEROLWX PDFLWHQWDQX E\OD VQtรงHQD 7\WR ]Pฤ Q\ VH QHSRYDรงXMt ]D NOLQLFN\ UHOHYDQWQt 6QtรงHQi ~ฤ LQQRVW KRUPRQiOQtFK NRQWUDFHSWLY se neoรจekรกvรก. Fertilita: 8 PXรงฤฃ neO]e v\OoXรจLW nDUXรฅent sSeUPDWoJene]e. ร รจinky na schopnost รธรญdit a obsluhovat stroje: 0DFLWenWDn Pฤฃรงe PtW PDOรฌ vOLv nD sFKoSnosW ฤจtGLW neEo oEsOXKovDW sWUoMe. Neรงรกdoucรญ ~รจinky: 9eOPL รจDsWp nDsoIDU\nJLWLGD EUonFKLWLGD DnpPLe EoOesWL KODv\ eGpP D UeWenFe WekXWLn. รฟDsWp IDU\nJLWLGD FKฤจLSkD LnIekFe PoรจovรฌFK FesW K\SoWen]e nD]รกOnt konJesFe. Pรธedรกvkovรกnรญ: 3ฤจL SฤจeGรกvkovรกnt se PXst GOe SoWฤจeE\ SฤจLMPoXW sWDnGDUGnt SoGSฤฃUnรก oSDWฤจent. 1ent SUDvGฤ SoGoEnp รงe E\ GLDOรฌ]D E\OD ~รจLnnรก. Zvlรกลกtnรญ opatรธenรญ pro uchovรกvรกnรญ: 8FKovรกveMWe SฤจL WeSOoWฤ Go ย &. Balenรญ: %tOp neSUฤฃKOeGnp 39& 3( 39G& $O EOLsWU\ v SDStUovรฌFK kUDELรจkรกFK oEsDKXMtFtFK neEo SoWDKovDnรฌFK WDEOeW. Drรงitel rozhodnutรญ o reJistraci: $FWeOLon 5eJLsWUDWLon /WG &KLsZLFk 7oZeU WK )OooU &KLsZLFk +LJK 5oDG /onGon : $/ 9eOkรก %ULWรกnLe. ReJ. รจ.: (8 D (8 . Zpรนsob ~hrady a vรฝdeje: 3ฤจtSUDvek Me vรก]รกn nD OpkDฤจskรฌ SฤจeGSLs D nent KUD]en ] SUosWฤจeGkฤฃ veฤจeMnpKo ]GUDvoWntKo SoMLรฅWฤ nt. Datum revize textu: /eGen .

7HQWR Opฤ LYรฌ SฤจtSUDYHN SRGOpKi GDOรฅtPX VOHGRYiQt 7R XPRรงQt U\FKOp ]tVNiQt QRYรฌFK LQIRUPDFt R EH]SHฤ QRVWL รฆiGiPH ]GUDYRWQLFNp SUDFRYQtN\ DE\ KOiVLOL MDNiNROL SRGH]ฤจHQt QD QHรงiGRXFt ~ฤ LQN\ 3ฤจHG SฤจHGHSViQtP OpNX VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SฤจtSUDYNX

Actelion Pharmaceuticals CZ, s.r.o. )UDQFRX]VNi 3UDKD WHO ZZZ DFWHOLRQ F]

236

kardiologie vyznačuje stropovým efektem u méně symptomatických pacientů (dobrá výchozí hodnota se vlivem terapie obtížně významně dále zlepšuje) a především jeho zlepšení nekoresponduje s ovlivněním prognózy. Naopak zhoršení vzdálenosti o 15 % a více předurčuje horší prognózu. Parametr y stanovované při spiroergometrii (maximální minutová spotřeba kyslíku – VO2max, anaerobní práh) jsou rovněž spojeny s prognózou nemocných s PAH. Maximální minutová spotřeba kyslíku <15mL.min-1.kg-1 ukazuje na horší prognózu. Velká pozornost se věnuje také ventilačnímu ekvivalentu pro oxid uhličitý. Nadměrná ventilace vyjádřená poměrem VE/ VCO2 (poměr ventilace a výdeje oxidu uhličitého) je negativním prognostickým ukazatelem. K jednoduchým echokardiograﬁckým parametrům ukazujícím na prognózu patří TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion), hodnoty pod 18 mm jsou prognosticky závažné, dále plocha pravé síně (s horší prognózou je spojena plocha nad 18 cm2) a přítomnost perikardiálního výpotku.

Z parametrů zjišťovaných při magnetické rezonanci je nejčastěji jako prognostick ý ukazatel používána ejekční frakce pravé komory. Hodnoty pod 35 % jsou spojeny s nepříznivou prognózou. Pravostranná srdeční katetrizace představuje u PAH zlatý diagnostický standard. S nepříznivou prognózou je spojena vysoká hodnota tlaku v pravé síni, nízká saturace smíšené žilní krve kyslíkem a nízký srdeční index iniciálně, případně zhoršení těchto ukazatelů v průběhu sledování.

Riziková stratifikace nemocných s plicní arteriální hypertrenzí v době stanovení diagnózy V současnosti existuje rozsáhlá evidence o reálných populacích nemocných s PAH díky řadě publikovaných dat z registrů. Umožňují na základě sledování prognózy ve vztahu k různým parametrům vytvořit modely k určení rizikového skóre. Prvním takovým registrem je NIH registr, který zařazoval pacienty od roku 1981, tedy v době, kdy

nebyla dostupná současná specifická léčba. Riziková stratifikace v době dostupnosti specifické léčby PAH vychází především ze dvou velkých registrů, z francouzského národního registru, který zařazoval pacienty od roku 2002, a z registru REVEAL (Registry to Evaluate Early And Longterm PAH Disease Management), kam byli zařazováni pacienti od roku 2006. Francouzský registr identifikoval jako nezávislé prognostické ukazatele v době stanovení diagnózy především pohlaví, vzdálenost dosaženou v testu šestiminutovou chůzí a srdeční výdej (2). Parametry byly validovány s cílem určit prognózu v době stanovení diagnózy, nikoli během jednotlivých následných kontrol. Prediktivní model na základě dat z registru REVEAL identifikuje řadu parametrů, které jsou spojeny s rizikem mortality (funkční třída, hemodynamické parametry, echokardiografické parametry a další). Komplexní prediktivní model byl simplifikován do jednoduchého REVEAL kalkulátoru (zahrnuje funkční třídu podle NYHA, typ PAH, renální funkce, věk, sytémo-

Tabulka 1 Riziková stratifikace u plicní arteriální hypertenze na základě iniciálních parametrů Prognostické parametry

Nízké riziko

Střední riziko

Vysoké riziko

Klinické známky pravostranného srdečního selhání

Nepřítomny

Přítomny

Progrese symptomů

Pomalá

Rychlá

Synkopa

Občasná

Opakovaná

Funkční třída (NYHA)

I, II

III

Vzdálenost při 6MWT

>440 m

165–440 m

<165 m

Spiroergometrie

VO2 max>15 ml/min/kg (> 65 % norm.) VE/VCO2<36

VO2 max 11–15 ml/min/kg (35–65 % norm.) VE/VCO2 36–44.9

VO2 max<11 ml/min/kg (<35 % norm.) VE/VCO2≥45

Koncentrace natriuretických peptidů v plazmě

BNP < 50 ng/l NT-proBNP <300 ng/l

BNP 50–300 ng/l NT-proBNP 300–1400 ng/l

BNP > 300 ng/l NT-proBNP >1400 ng/l

Zobrazovací metody (ECHO, CMR)

Plocha PS<18cm 2 Bez perikardiálního výpotku

Plocha PS<18–26cm 2 Žádný nebo minimální perikardiální výpotek

Plocha PS>26cm 2 Perikardiální výpotek

Hemodynamika

Tlak v PS<8 mmHg CI ≥2.5 l/min/m 2 SvO2 > 65 %

Tlak v PS 8–14 mmHg CI 2-2.4 l/min/m 2 SvO2 60–65 %

Tlak v PS>14 mmHg CI <2 l/min/m 2 SvO2 < 60%

6MWT – test šestiminutovou chůzí; BNP – natriuretický peptid typu B; CI (cardiac index) – srdeční index; CMR (cardiac magnetic resonance) – vyšetření srdce magnetickou rezonancí; NT-proBNP – N-terminální fragment natriuretického propeptidu typu B; PS – pravá síň; SvO2 (mixed venous oxygen saturation) – saturace smíšené žilní krve kyslíkem; VE/VCO2 – ventilační ekvivalenty pro oxid uhličitý; VO2 – spotřeba kyslíku; WHO (World Health Organization) – Světová zdravotnická organizace.

100

kardiologie vý tlak, tepovou frekvenci, vzdálenost v testu šestiminutovou chůzí, hladinu BNP, přítomnost perikardiálního výpotku, difúzní kapacitu plic pro CO, tlak v pravé síni a plicní cévní rezistenci), který v běžné klinické praxi umožňuje stratiﬁkovat nemocné podle rizika v době stanovení diagnózy (3). Současné ESC/ERS doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze ukazují, jak odhadnout riziko nemocných s PAH v době stanovení diagnózy na základě třech skupin parametrů, které zahrnují symptomy (funkční třída, rychlost progrese symptomů, přítomnost synkop), zátěžové parametry (test šestiminutovou chůzí, spiroergometrie) a funkci pravé komory (natriuretické peptidy, echokardiograﬁcké a hemodynamické parametry). Tak lze nemocné rozdělit na pacienty s nízkým rizikem (odhadované roční riziko úmrtí < 5 %), středním (odhadované roční riziko úmrtí 5-10 %) a vysokým rizikem (odhadované roční riziko úmrtí > 10 %), (tab. 1).

Riziková stratifikace nemocných s PAH v průběhu léčby Dosud užívané modely ke stratifikaci rizika vycházely z hodnocení v době stanovení diagnózy, nebyly validovány pro odhad rizika během léčby, navíc vyžadují parametry z invazivního hemodynamického vyšetření. Na souboru 530 incidentních pacientů s PAH z recentě publikovaného švédského registru autoři dokumentovali, že vstupně užitý model pro stratifikaci rizika nemocných lze také využít pro odhad prognózy během následných kontrol (4). Na základě hodnocení 5 ukazatelů (funkční třída, vzdálnost dosažená při testu šestiminutovou chůzí, natriuretické peptidy, echokardiografické a katetrizační parametry) byli nemocní rozděleni do skupiny s nízkým, středním a vysokým rizikem. Jednotné, tříleté a pětileté přežití činilo v první skupině 99 %, 95%, 85 %, ve druhé skupině 83 %, 67 %, 52 % a ve třetí skupině 74 %, 51 %, 35 %. Při použití stejných parametrů k rizikové stratifikaci během časné

kontroly bylo dosaženo přesnější predikce prognózy než při stratiﬁkaci rizika v době diagnózy. Jednoleté, tříleté a pětileté přežití činilo v první skupině 99 %, 97%, 92 %, ve druhé skupině 91 %, 73 %, 56 % a ve třetí skupině 70 %, 25 %, 6 %. U nemocných, kteří dosáhli zlepšení do nízkorizikové skupiny, bylo přežití srovnatelné jako u těch, kteří byli jako nízkorizikoví stratiﬁkováni iniciálně. Naopak v případě nemocných zhoršených do skupiny se středním a vysokým rizikem byla prognóza horší ve srovnání s těmi, kteří byli do těchto skupin kategorizováni v době stanovení léčby a dále zůstali stabilní.

Terapeutické možnosti ovlivnění progrese onemocnění Cílem terapeutických snah je zlepšení symptomů, prognózy a kvality života. Toho lze dosáhnout v případě stabilizace stavu pacienta ve funkční třídě NYHA I nebo II, s normální velikostí a funkcí pravé komory, s hemodynamickými parametry, které svědčí pro normální funkci pravé komory (tlak v pravé síni < 8 mmHg, srdeční index > 2.5-3 l/min/m2), se vzdáleností při testu šestiminutovou chůzí > 380–440 m a s normální hladinou natriuretických peptidů (tab. 2). Většina speciﬁckých léků dnes užívaných v terapii PAH ( prostanoidy, antagonisté receptorů pro endothelin, inhibitory fosfodiesterázy 5) byla zaregistrována nikoli na základě jejich schopnosti významněji redukovat tlak v plicnici, ale díky potenciálu zlepšit funkční zdatnost při testu šestiminutovou chůzí během 12–16 týdnů o 3–17 % (průměrně o 40 m) výchozích hodnot

v přísně selektované populaci (5). To pochopitelně nepřináší žádnou informaci o možnosti přípravku omezit progresi nebo dokonce navodit regresi onemocnění. Řada pacientů zůstává především při léčbě monoterapií v klinickém stádiu NYHA III a IV. To je samo o sobě spojeno se značně nepříznivou prognózou. Ovlivnění mortality při specifické léčbě je proto vysoce naléhavou otázkou. Pro krátkost trvání většiny dosud provedených randomizovaných klinických studií se specifickou léčbou není odpověď na tuto otázku na základě jejich analýzy až na vzácné vyjímky možná. Délka dosud provedených randomizovaných klinických studií s farmaky u PAH není jediným významným limitem. K dalším patří typicky relativně malý studovaný soubor (tento limit je však pochopitelný u vzácně se vyskytujícího onemocnění) a užití změny funkční zdatnosti posuzované pomocí vzdálenosti dosažené při testu šestiminutovou chůzí jako primárního cílového ukazatele. Studie SERAPHIN (Study with an Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary arterial Hypertension to Improve cliNical outcome) s macitentanem (duální tkáňově specifický antagonista receptorů pro endothelin) byla první studií u pacientů s PAH, která reflektovala četné výhrady vznášené vůči dříve realizovaným studiím (6, 7). Do studie byl zařazen vysoký počet pacientů (celkem 742), kteří dostávali účinnou látku nebo placebo velmi dlouho, průměrně 85–104 týdnů. Ve srovnání s předchozími klinickými studiemi u PAH byla významná část nemocných vstupně ve funkční třídě NYHA II (více než polovi-

Tabulka 2 Terapeutické cíle u plicní arteriální hypertenze Funkční třída

NYHA I, II

Vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí

> 380–440 m

Velikost a funkce pravé komory (ECHO, CMR)

normální

Hemodynamika

tlak v pravé síni < 8 mmHg srdeční index > 2.5-3 l/min/m 2

BNP / NT-proBNP

normální

101

kardiologie na) a více než 60 % pacientů dostávalo studijní léčbu do kombinace, především s inhibitory fosfodiesterázy 5. Bylo rovněž užito zcela originální uspořádání. Čas od zahájení léčby do první události deﬁnované jako úmrtí nebo zhoršení PAH nebo nutnost eskalace léčby, který koresponduje s dlouhodobým osudem nemocných, byl poprvé užit jako primární cílový ukazatel. Vedle dalších klasicky užívaných ukazatelů (ovlivnění funkční zdatnosti, funkční třídy, hemodynamických parametrů) byla systematicky také sledována kvalita života zařazených nemocných. Macitentan ve srovnání s placebem zlepšil nejen klasické cílové ukazatele, ale především v ýznamně redukoval riziko klinického zhoršení nebo úmrtí. Navíc rovněž zlepšil kvalitu života nemocných s PAH. Studie SERAPHIN tak přinesla poprvé silný doklad o tom, že speciﬁcká léčba PAH může příznivě ovlivnit i prognózu stále ještě nevyléčitelné PAH. Podobné uspořádání měla studie GRIPHON ( Prostacyclin ( PGI2) Receptor agonist In Pulmo-nary arterial HypertensiON) se selexipagem (perorální agonista prostacyklinového IP receptoru) (8). Jednalo se o dosud největší studii u PAH (zařazeno bylo 1156 pacientů). Při dlouhodobém podání selexipag významně redukoval riziko kombinovaného cílového ukazatele klinického zhoršení nebo úmrtí.

Závěr Přes veškerý pokrok na poli patofyziologie a terapie PAH patří toto onemocnění nadále mezi nevyléčitelné. Navíc řada pacientů zůstává i přes kombinační léčbu v klinickém stádiu NYHA III a IV nebo se může do těchto stádií v důsledku progrese choroby zhoršit. To je spojeno se značně nepříznivou prognózou. Hodnocení a ovlivnění rizika progrese choroby je pak legitimní a vysoce naléhavou otázkou. Jednoduchá skórovací schémata založená na hodnocení funkčních a zátěžov ých parametrů spolu s parametry popisujícími funkci pravé komory se ukazují jako validní nejen k odhadu prognózy v době stanovení diagnózy, ale i v průběhu léčby. U nově registrovaných léků je proto snaha doložit již v randomizovaných klinických studiích konstruovaných jako morbi – mortalitní, že speciﬁcká léčba PAH ovlivňuje prognózu nemocných díky ovlivnění progrese základní choroby. Literatura 1. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology

(AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J 2015, 46(4):903–75. 2. Humbert M, Sitbon O, Yaici A, et al. Survival in incident and prevalent cohorts of patients with pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2010; 36: 549–555. 3. Benza RL, Miller DP, Foreman AJ, et al. Prognostic implications of serial risk score as-sessments in patients with pulmonary arterial hypertension: a Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL) analysis. J Heart Lung Transplant 2015; 34: 356–361. 4. Kylhammar D, Kjellström B , Hjalmarsson C et al. A comprehensive risk stratiﬁcation at early follow-up determines prognosis in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2017;Jun 1:[Epub ahead of print]. 5. Hoeper MM, Pudit RJ, Peacock A et al. End points and clinical trial designs in pulmonary arterial hypertension. Clinical and regulatory perspectives. J Am Coll Cardiol 2004;43:48S–55S. 6. Gomberg-Maitland M, Bull TM, Saggar R et al. New trial designs and potential therapies for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2013;62:D82–91. 7. Pulido T, Adzerikho I, Channick RN et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013;369:809-18. 8. Sitbon O, Channick R, Chin MK et al. Selexipag for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2015; 373:2522–2533

91 procent lidí s lupénkou v ČR čelí ponižování a diskriminaci Na 84 procent lidí s psoriázou (lupénkou) trpí diskriminací nebo ponižováním, v České republice je to dokonce 91 procent. Vyplývá to z celosvětového průzkumu, který uskutečnila výzkumná společnost GFK. Podařilo se získat odpovědi reprezentativního vzorku bezmála 8400 nemocných lupénkou z 31 zemí světa, včetně 103 pacientů z České republiky. Podle průzkumu téměř polovina nemocných musí čelit nepříjemným dotazům, zda jsou nakažliví. Až 17 procent lidí s psoriázou se setkává s odmítnutím při návštěvě kadeřníka, kosmetiky nebo při nákupu v obchodě. Každému druhému pacientovi s lupénkou zasahuje nemoc do pracovního života. Z této skupiny celkem 18 (v ČR

102

21) procent se obává, že ztratí svou práci, 14 (v ČR 15) procent dostává úkoly s omezeným kontaktem s ostatními, z 23 (v Česku 28) procent dotázaných si dělají kolegové v práci legraci a 38 (v ČR 44) procent se necítí plně produktivní kvůli neustálému svědění kůže. Více než třetina respondentů (38 procent) s lupénkou také uvádí, že

se v důsledku onemocnění potýká se zhoršeným psychickým stavem, zejména zažívají pocity deprese (24 procent) a úzkosti (25 procent). Propojení těla a duše je podle psychologů začarovaný kruh. Čerpáno z tiskových materiálů Medica Healthworld

causa subita informuje

Mladí čeští kardiologové zachraňují srdce za hranicemi Mladí čeští kardiologové se v rámci projektu Nadačního fondu Africké srdce vydávají léčit nemoci a poruchy srdce tam, kde lékařská péče není dostatečná. Kromě efektivní pomoci obyvatelům rozvojových zemí se projekt soustředí i na vzdělávání tamních studentů medicíny prostřednictvím stáží v České republice. Od vzniku Afrického srdce čeští specialisté vyšetřili a zachránili desítky lidských životů. Ačkoliv se jedná o nápad našich kardiologů, svou výjimečností oslovuje i jejich zahraniční kolegy. S myšlenkou vytvořit projekt přišel kardiolog MUDr. Michal Pazderník už v roce 2013 po absolvování stáže v súdánském kardiologickém centru. To jako jediné v Africe zdarma operuje srdce. „Poprvé jsem si opravdu uvědomil, jak dobře si v České republice žijeme. Zatímco tam panuje chudoba, nemocnost a nedostatek základních prostředků, my máme všechno – od jídla, střechy nad hlavou, po základní či specializovanou zdravotní péči,“ uvádí spoluzakladatel projektu Africké srdce a člen skupiny mladých kardiologů Kardio 35 MUDr. Michal Pazderník, FESC. V současné době se projekt soustředí na pomoc dětem se srdečními vadami především ve vybraných oblastech pouštního Súdánu, Nepálu a Ghany. Cíle projektu Na konci minulého roku čeští kardiologové pomáhali už podruhé v Súdánu, kde v místních školách vyšetřili přes 1100 dětí za necelé dva týdny. Jednalo se o první systematické vyšetřování v této zemi, které navíc odhalilo obrovskou četnost srdečních onemocnění. „Po této výpravě jsme si vytyčili konkrétní cíle projektu. Je to především pomoc při katetrizační léčbě vrozených srdečních vad u dětí, pomoc místním mladým lékařům ve vlastním rozvoji a pořádání vyšetřovacích misí,“ říká MUDr. Pazderník. Lékaři pomáhají v době své dovolené a za vlastní peníze. Odměnou jim je smysluplnost a vděk místních obyvatel. Práce v takových podmínkách vám otevře oči Kardiologové na svých misích pracují v polních podmínkách a prostředí, ve kterém panují často úplně odlišné hod-

noty a podmínky k životu, než v České republice. „Když jedete do takové země, vidíte chudobu, hladovějící lidi, kteří spí v prachu a umírají v mnohem mladším věku než u nás. Oni se na vás přesto usmívají a dají vám první poslední. Člověk po návratu z takových podmínek opravdu získá nadhled. U nás se často mračíme, nepomáháme si navzájem, ačkoliv máme všeho dostatek,“ říká MUDr. Pazderník. Šance na vzdělání a získání zkušeností Jeden z projektů Nadačního fondu Africké srdce nabízí mladým medikům z rozvojových zemí vědecko-výzkumné stáže v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). V první části pobytu se studenti podílejí na vědeckých studiích v nemocničních laboratořích, poté se přesouvají na vybraná nemocniční oddělení. „Školíme u nás mediky, kteří jsou v posledním ročníku studia. Otevřeme jim tím dveře do světa, protože jejich země jsou většinou izolované a svým zdravotníkům vycestovat neumožňují,“ vypráví MUDr. Pazderník. Vzdělávání místních mediků je důležitým nástrojem pomoci rozvojovým zemím. „Zvýšení počtu kvaliﬁkovaných pracovníků by zdravotní péči v těchto zemích výrazně pomohlo. Jejich nedostatek je alarmující – například v Ghaně jsou pouze 3 lidé schopni provést echokardiograﬁcké vyšetření u dětí,“ uvádí MUDr. Pazderník. Doposud stáž v IKEM absolvovali 4 studenti a další 2 se účastní letos v srpnu. Africké srdce v České republice Africké srdce nechce pomáhat jen v Africe, ale chystá aktivity i v České republice. „Chceme podat pomocnou

ruku i našemu obyvatelstvu, rádi bychom každoročně organizovali Český den srdce. Byla by to akce spojená s během a osvětou stran kardiovaskulárních onemocnění, které jsou nejčastější příčinou úmrtnosti našeho obyvatelstva. V rámci této akce plánujeme měření krevního tlaku, cukru v krvi, EKG vyšetření či školení základní neodkladné resuscitace, aby lidé uměli správně zareagovat, když vedle nich někdo zkolabuje,“ říká MUDr. Pazderník. Kdo projekt podporuje Projekt Africké srdce podporují především IKEM a významné osobnosti České kardiologie, jako je prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA (předseda České kardiologické společnosti) či prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC (přednosta Kliniky kardiologie IKEM) „Česká kardiologická společnost již tradičně podporuje aktivity mladých lékařů, jejich další vzdělávání a rozvoj. Proto jsme vřele uvítali i tuto inciativu, připadá nám velmi záslužná a smysluplná. Zkušenosti získají obě strany, naši čeští kardiologové i jejich afričtí kolegové. A největší užitek budou mít samozřejmě pacienti, to nelze než ocenit,“ dodává Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA. Africké srdce začíná být známé i mimo Českou republiku. „Nikde v Evropě podobná dobrovolnická činnost mladých kardiologů není. Proto se k nám přidávají další kardiologové z Evropy, kteří mají chuť se na naše mise přidat,“ uzavírá MUDr. Pazderník. Čerpáno z tiskových materiálů agentury AMI Communications

103

urologie

Hyperaktivní močový měchýř (OAB) 1

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA, 1 PhDr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, MHA, 2 Prof. MUDr. Jozef Šuvada, Ph.D., M.P.H 1 Vysoká škola Zdravotníctva a Sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave 2 Detská Fakultná Nemocnica s Poliklinikou, Klinika Detskej onkológie, Bratislava-Kramáre Souhrn: Hyperaktivní měchýř (OAB) je sice benigní onemocnění, ale z pohledu obtíží pacienta a kvality života jde o velmi závažný stav. Souhrnný článek si klade za cíl informovat o novinkách z hlediska diagnostiky a léčby OAB. Klíčová slova: hyperaktivní močový měchýř, pacienti, kvalita života

Hyperaktivní močový měchýř je symptom, který se v yskytuje u velkého počtu pacientů. U starších lidí představuje jedno z nejčastějších onemocnění. Prevalence onemocnění narůstá se zvyšujícím se věkem, vyskytuje se přibližně u 17 % lidí starších 18 let, ve věku nad 75 let jím trpí již 31 % žen a 42 % mužů. Hy p e r a k t i v n í mo čov ý měc hý ř (OAB – overactive bladder) je podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS – International Continence Society) deﬁnován jako soubor příznaků dysfunkce dolních močových cest. K příznakům typickým pro OAB patří urgence (dry OAB), která může být spojena i s inkontinencí (wet OAB). Urgence je deﬁnována jako náhlý nepřekonatelný pocit na močení. Dalšími příznaky jsou zvýšená frekvence močení a nykturie. Hyperaktivní močov ý měchýř má v ýrazný negativní dopad na kvalitu života nemocných. I v případech, že je lékař informován o příznacích OAB, pacienti často nedostanou odpovídající léčbu. Mezinárodní společnost pro kontinenci určila čtyři základní příznaky hyperaktivního močového měchýře:

Hlavním příznakem hyperaktivního močového měchýře je nadměrné nucení (urgence) na močení. Urgence se na rozdíl od fyziologického nucení dostavuje náhle a nutí nemocného k rychlému vymočení. Zkracuje se doba od prvního pocitu na močení k eventuálnímu spontánnímu úniku moče, zvyšuje se frekvence a snižují se objemy mikce. Urgence může být doprovázena i únikem moče, přesto dvě třetiny pacientů s OAB inkontinenci nemají.

* Urgenci (nucení na močení) – náhlý a nutkavý pocit nutnosti vymočit se, který je obtížné oddálit. * Inkontinence – každý nechtěný únik moče. * Časté močení (frekvence – polakisurie) – příliš časté nucení na močení (8 a více mikcí za den). * Nykturie – probuzení jednou nebo vícekrát za noc kvůli nutnosti močení.

Při ovlivnění funkce močového měchý ře se snažíme o znov uzískání kortikální (CNS) kontroly močového měchýře. K získání kontroly můžeme využít trénink pravidelného močení, psychoterapii, hypnózu, biofeedback a akupunkturu. Efekt elektrické stimulace je založen na stimulaci aferentních vláken n. pudendus, což vyvolá i podráždění eferentních vláken a zvýší kontraktilitu

104

Terapie OAB Léčba hyperaktivního močového měchýře je většinou konzervativní. Pokud známe příčinu jeho vzniku, tak se ji snažíme odstranit. Ve většině případů však volíme léčbu, kdy se snažíme obnovit centrální kontrolu mikce nebo modiﬁkovat inervaci. Léčebné postupy můžeme rozdělit do čtyř základních skupin: * ovlivnění chování močového měchýře – bladder training * elektrická stimulace * chirurgická léčba * farmakoterapie

příčně pruhovaného uretrálního svalu a svaloviny pánevního dna. Současně se ovlivňuje i vegetativní systém, inhibuje se účinek parasympatiku a stimulují se beta-sympatické receptory ve stěně močového měchýře. Chirurgická léčba se běžně nepoužívá. V praxi se nejčastěji provádí distenze močového měchýře.

Medikamentózní léčba V léčbě hyperaktivního močového měchýře jsme nejúspěšnější při podávání farmak. Současné znalosti o neurofyziologii a vegetativní inervaci močového měchýře umožňují účinnější výběr léku. Léčebný efekt farmakoterapie se pohybuje mezi 60–80 %. Základní skupinou určenou pro léčbu OAB jsou anticholinergní látky, kterým bude věnována i většina následujícího textu. Blokáda cholinergních receptorů snižuje v ýsky t příznaků, jako jsou urgence, časté močení, inkontinence a nykturie. Nevýhodou anticholinergní terapie je výskyt nežádoucích příznaků, mezi které patří sucho v ústech, mlhavé vidění, zácpa a jiné. Vlastnosti anticholinergních látek záleží na jejich receptorové selektivitě, která ovlivňuje jejich účinnost a výskyt nežádoucích účinků. Cholinergní receptory jsou tvořeny 5 subtypy receptorů (M1 až M5). Močový měchýř obsahuje jak M2, tak M3 receptory. Receptor M3 hraje hlavní roli při kontrakci močového měchýře a při vzniku některých patologických stavů. Účinnost anticholinergních přípravků je limitována nedostatečným selektivním zaměřením na močov ý měchýř, což je příčinou nežádoucích

ophtalmologie urologie vedlejších účinků, které mohou vést až k přerušení léčby. Bezpečnost anticholinergních látek závisí také na jejich farmakokinetice, metabolismu, vazbě na bílkoviny a schopnosti pronikat hematoencefalickou bariérou. Nově zaváděné anticholinergní přípravky vykazují vyšší selektivitu a vysokou aﬁnitu k podtypům muskarinových receptorů uložených v močovém měchýři. V mnoha klinických randomizovaných studiích bylo prokázáno, že selektivní aktivace receptorů hraje významnou úlohu pro snášenlivost přípravku. V praxi se při léčbě OAB používají také tricyklická antidepresiva (imipramin), lokální aplikace estrogenů a intravezikální aplikace botulotoxinu (pouze u vybraných pacientek po selhání ostatní konzervativní léčby). Ostatní skupiny léků se v praxi zatím neuplatňují (blokátory vápníkových kanálů, inhibitory syntézy prostaglandinů, antiparkinsonika, léky ovlivňující draslíkový kanál, beta2-sympatomimetika, alfa-sympatolytika, alfa-sympatomimetika).

Přehled parasympatolytik užívaných pro léčbu OAB Oxybutinin Oxybutinin IR (s rychlým uvolňováním) je syntetické parasympatolytikum působící jako antagonista acetylcholinu na muskarinových receptorech. Má slabý histaminový a lokálně anestetický účinek, působí spasmolyticky na hladkou svalovinu močového měchýře, neovlivňuje neuromuskulární ploténku ani vegetativní ganglia. Oxybutinin podléhá po vstřebání ve střevě významnému „ﬁrst-pass“ efektu, který vyústí ve vysokou koncentraci metabolitů, jež jsou odpovědné za jeho nežádoucí účinky. Vzhledem k vysokému výskytu nežádoucích účinků dojde v průběhu půl roku k přerušení léčby až u 80 % pacientů. Léková forma s postupným uvolňováním (Oxybutinin ER) bohužel není v ČR k dispozici. Po aplikaci oxybutininu s prodlouženým uvolňováním je oproti léku s rychlým uvolňováním nižší maximální plazmatická koncentrace oxybutininu a prodlužuje se doba

k dosažení maximální plazmatické koncentrace. Snižuje se také plazmatická koncentrace metabolitů, které jsou příčinou nežádoucích účinků. Oxybutinin pro transdermální aplikaci opět není k dispozici v ČR. Po nalepení náplasti oxybutinin prostupuje do krevního řečiště a vyhýbá se tak „ﬁrst-pass“ efektu v GIT a v játrech, díky tomu se snižuje i koncentrace jeho metabolitů. Transdermální aplikace oxybutininu má srovnatelnou účinnost s perorální aplikací, ale je spojena s nízkou incidencí celkových nežádoucích účinků, které doprovázejí anticholinergní léčbu. Transdermální aplikace je vhodná pro pacienty, kteří nesnášejí orální léčbu anticholinergními přípravky, užívají jinou perorální medikaci nebo odmítají denní užívání léků. Trospium chloride Trospium chloride je kvarterní amoniová sloučenina, která se v Evropě používá pro léčbu OAB více než 20 let. Oproti jiným lékům má některé teoretické výhody - neproniká hematoencefalickou bariérou (nemá nežádoucí účinky na CNS a neovlivňuje kognitivní funkce). Neváže se na bílkoviny a není metabolizován systémem cytochromu P 450, tím se snižuje riziko možných lékových interakcí. Tolterodin Tolterodin je in vivo kompetitivní antagonista muskarinových receptorů s vyšší selektivitou pro močový měchýř než pro receptory slinných žláz. Účinek léčby lze očekávat do čtyř týdnů. Tolterodin s postupným uvolňováním (Tolterodin ER) má vyšší účinnost a nižší výskyt nežádoucích účinků (tolterodin s rychlým uvolňováním již není na trhu). Solifenacin IR Solifenacin je kompetitivní antagonista cholinergních receptorů M2 a M3 s vyšší selektivitou k močovému měchýři než k slinným žlázám. Je účinný při léčbě všech symptomů hyperaktivního močového měchýře s nižším výskytem suchosti v ústech. Solifenacin má vyšší selektivitu k re-

ceptorům M3 než k receptorům M2, a má vyšší selektivitu ke tkáni močového měchýře než ke slinné žláze. Darifenacin ER Darifenacin je vysoce selektivní antagonista M3 receptoru a má k němu pětkrát vyšší aﬁnitu než k M1 receptoru. Velmi dobrá snášenlivost přípravku se dá vysvětlit vysokou tkáňovou selektivitou. Darifenacin má devětkrát vyšší selektivitu ke tkáni močového měchýře než ke slinné žláze. Selektivní anticholinergika rozšiřují léčebné možnosti V poslední době je v ý razná snaha o zvýšení snášenlivosti léčby anticholinergiky. Do praxe se zavádějí nové látky a modiﬁkují se cesty aplikace stávajících léků. Dalším rozšířením léčebných možností je zavedení nových selektivních léčiv solifenacinu a darifenacinu. Tyto látky prokazují výrazně nižší výskyt nežádoucích účinků. Problematická zůstává také léčba u starších lidí. U seniorů by se měly volit přípravky, které neovlivňují kognitivní funkce (nepronikají do CNS - Trospium), nebo léky se selektivním účinkem na močov ý měchýř. Mirabegron Mirabegron je novou možností léčby hyperaktivního močového měchýře. Mirabegron aktivací β3-adrenoreceptorů ve stěně močového měchýře, resp. detrusoru, vyvolává relaxaci svalových vláken a tím usnadňuje plnění a zadržení moči v močovém měchýři, aniž by došlo k navýšení mikčního tlaku či reziduálního objemu moči. Příznivý účinek mirabegronu na symptomatologii OAB ve smyslu snížení počtu mikcí a epizod inkontinencí i dalších parametrů OAB, jeho dobrá snášenlivost a bezpečnost byly prokázány v klinických hodnoceních s celkem více než 7 000 pacienty. Účinnost je zřejmá jak u pacientů bez předchozí léčby antimuskariniky, tak u pacientů, kteří přerušili předchozí antimuskarinovou léčbu OAB pro nedostatečný účinek či nesnášenlivost. V České republice trpí inkontinencí přibližně půl miliónu žen kolem

105

urologie čtyřicátého roku a vzhledem k tomu, že většina postižených se stydí svěřit s touto obtíží svému lékaři, požádala Česká společnost podpory zdraví přední odborníky o spolupráci a ustanovila Fórum na pomoc osobám trpícím inkontinencí – Inco Forum se sídlem v Praze. Jeho cílem je nabídnout pacientům trpícím inkontinencí pomoc a osvětu, zlepšit péči o ně a zmírnit nepříznivý sociální a psychologický vliv této poruchy na jejich život.

Závěr Pohledy na řadu aspektů týkajících se hyperaktivního močového měchýře se ze strany pacientů a lékařů významně liší. Z toho důvodu je nutné pokračovat v dalším získávání informací o tomto onemocnění od obou stran a navzájem tyto pohledy především pomocí lepší osvěty a komunikace s pacienty přibližovat. Jen pro orientaci, přímé náklady na jednoho pacienta léčeného pro symptomy OAB na rok se pohybují od 420 do 866 eur. Převážná část ﬁnancí, v průměru kolem 63 %, je přitom vynakládána na inkontinenční pomůcky. Cílem je přenést odpovědnost za kvalitní léčbu a diagnostiku hyperaktivního měchýře již na lékaře 1. kontaktu, tedy zvláště na praktické lékaře a ambulantní specialisty. Konzervativní léčba bývá úspěšná téměř v 70 %, ale je třeba pacienty

léčit alespoň po dobu 4–6 měsíců. Jen malá část nemocných by měla směřovat k rozšířeným vyšetřením a k chirurgické či jiné intervenční léčbě. Literatura 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M. et al. The standardisation of terminology of lower tract function: report from the standardisation sub – committeee of the International Continence Society. Neurourol and Urodyn 2002; 21(5): 1670–1678. 2. Milson I, Abrams P, Cardozo L, et al. How widespread are the symptom sof an overactive bladder and how are they manager? A population-based prevalence study. BJU Int 2001; 87: 760–6. 3. Anderson K. Pharmacological treatment of urinary incontinence. Abrams P, Cardovo L, Khoury S, Sein A. 2nd Consultation on Incontinence, Paris 2001. 4. Berghmans L, Hendriks H, De Bie, R. et al. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. BJU Int 2000; 85(2): 254–263. 5. Artibani W. Overactive bladder: new perspectives. Eur Urol 2002; Suppl. 4(1):1–30. 6. 3rd International Consultation on Incontinence, Monaco 2005, June 25–26. 7. Appell R, Sand P, Dmochowski R. et al. Prospective randomised controlled trial of extended– release oxybutynin chloride and tolterodine tartrate in the treatment of overactive bladder: resultsof OBJECT study. Mayo Clin Proc 2001; 76(2): 358–363.

8. Collas D, Mallone – Lee J. The pharmacokinetic properties of rectal oxybutynin a possible alternative to intravesical administration. Neurourol Urodyn 1997; 16(4): 346–347. 9. Diokno A, Appell R, Sand P. et al. Prospective, randomised, double – blind study of the efﬁcacy and tolerabilty of the extended – release formulations of oxybutynin and tolterodine for overactive bladder. Results of the OPERA trial. Mayo Clin Proc 2003; 78(4): 687–695. 10. Cole A, Fried F. Favorable experiences with imipramine in the treatment of neurogenic bladder. J Urol 1972; 107: 44–48. 11. Castelden CM, George CF, Renwick AG, et al. Imipramine—a possible alternative to current therapy for urinary incontinence in the elderly. J Urol 1981; 125:218–221. 12. Anderson KE. Alpha-adrenoreceptors and benign prostatic hyperplasia: basic principles for treatment with alpha-adrenoreceptor antagonists. Word J Urol 2002; 19(6):390. 13. Anderson KE, Bengtsson B, Paulsen O Desamino-8-D-arginine vasopresin (DDAVP). Pharmacology and clinical use. Drugs of today 1988; 24: 509. 14. Tailor MC, Bates CP. A double blind crossover trial fo Baclofen – a new treatment for unstable bladder syndrome. Br JUrol 1979; 51: 504. 15. Bushman W, Steers WD, Meythaler JM. Voiding dysfunction in patiens with spastic paraplegie: urodynamic evaluation and response to continuous intrathecal baclofen. Neurourol Urodyn 1993; 12: 163.

Chcete dostat muže k doktorovi? Přesvědčte o tom jeho ženu Podle průzkumu, který si nechala zpracovat společnost Sanoﬁ, chodí na pravidelná preventivní vyšetření jen asi pět procent českých mužů. Ostatní na to „kašlou“. Buď k prevenci nevidí kloudný důvod, protože se momentálně cítí zdravě, nebo to považují za naprostou ztrátu času. Tak se alespoň vyjádřila zhruba polovina všech oslovených mužů. Část z nich dokonce přiznala, že nemá ani vlastního praktického lékaře. Další muži se na svého doktora naopak vymlouvali – asi 53 procent z nich uvedlo, že je lékař o nutnosti prevence dostatečně neinformoval. Podle českého badmintonisty Petra Koukala, který sám před

106

lety porazil rakovinu varlat, jde ale jen o výmluvy. Skutečný důvod je jiný: „My muži jsme divní. Máme strach a stydíme se. Hrajeme si radši proto na siláky a téma zdraví podceňujeme,“ vysvětluje sportovec, který se snaží dělat mezi muži osvětu. Klinický psycholog Michal Miovský k tomu přidává, že se muži cítí dlouho neohrožení. „Pokud v produktiv-

ním věku netrpí chronickým onemocněním či většími sociálními problémy, jako je například nezaměstnanost, nehledají informace o zdraví. Nepřipouštějí si, že by je mohla přepadnout nemoc“. Muži se pak ale dostávají k lékaři pozdě. Čerpáno z tiskových materiálů Koalice pro zdraví

angiologie

Kazuistika — žilní insuﬁcience v klinické praxi MUDr. Helena Staňková Interní oddělení Kardiologie, Nemocnice Tábor Souhrn: Potrombotický syndrom je častou komplikací po prodělání hluboké žilní trombózy. Venoprotektivum Detralex pozitivně ovlivňuje nejen subjektivní potíže pacientů, ale i jejich ultrazvukový sonograﬁcký nález. Klíčová slova: trombóza, potrombotický syndrom, venoprotektiva

Anamnéza Pacientka, rok narození 1958 – ve svých 55ti letech bez úrazu, zvýšené zátěže, bez cestování, bez předcházejícího horečnatého onemocnění, bez pozitivity onkologického onemocnění, vznik idiopatické bércové trombózy LDK. Osobní anamnéza Hypertenze na terapii St.p. operaci kyčle v dětství St.p. extensi coxa vara St.p. 1x RCUI po abortu St.p. 2x cerkláži v graviditách. Abusus Kouří cca 10/den, alkohol příležitostně, návykové látky neužívá. Alergická anamnéza Sezónní, na jaře na pyly, na léky neguje. Farmakologická anamnéza: Lusopres 1-0-0 Rodinná a epidemiologická anamnéza Otec zemřel v 70 letech – neví na co, matka – St.p. ablaci mammy pro ca., ICHS, děti – zdravé. Sociální a pracovní anamnéza Vdaná, bydlí s manželem, pracuje jako zdravotní sestra. První kontakt s pacientkou je ze 7/ 2014, kdy přichází na UZ žil k vyloučení trombózy s anamnézou několik dní trvajícího bolestivého otoku L lýtka. UZ nález – cca 3 cm pod trifurkací je v 5ti centimetrovém úseku přítomna obturace jednoho z ﬁbulárních menů a laterálního gastrocnemického kmene, trombus nezasahuje do vena poplitea.

108

Závěr – subakutní bércová trombóza Doporučení – pacientku odesílám na interní ambulanci k zahájení ředění krve Fraxiparin forte 0,6 1x denně do doby dosažení účinného INR + Warfarin elastická bércová komprese, sprchování nohou denně 3 minuty studenou vodou, UZV kontrola zde za 3 měsíce – po domluvě. Pak pacientka 3 měsíce účinně warfarinizována, poctivě nosila bércovou kompresi, nohu sprchovala studenou vodou. Na kontrolním UZ za 3 měsíce – 10/2014: úplná rekanalizace bércové flebotrombózy. Doporučení Je možné warfarinizaci ukončit, bércovou kompresi odkládat postupně. Po cca 1,5 roce pacientka přichází pro přetrvávající bolest L lýtka po trombóze – 2/2016 na UZ nález v ýrazná dilatace tibiofibulárního trunku vlevo a jedné fibulární větve v průměru 1 cm posttromobotická – v cca 4cm úseku. Doporučení Nadále elast. komprese, sprchování nohou studenou vodou, Detralex 2-0-0. Po dalším roce pacientka přichází na kontrolu. Pravidelně užívá Detralex, v době zátěže a cestování, či větší sezonní bolesti nohy zvyšuje na několik dní dávku Detralexu na 2-2-2. Na UZV žil přetrvává mírná (do 6 mm) potrombotická dilatace části laterálního gastrocnemického kmene, varikozita v podkolení, bez zánětu.

Doporučení Nadále elastická komprese lýtka, Detralex trvale, sprchování nohou denně 3 minuty studenou vodou, gymnastika nohou. Závěr V popisovaném případě se jedná o typický rozvoj potrombotického syndromu v hlubokém žilním řečišti levého lýtka s postupným rozvojem žilní insuﬁcience i v povrchním žilním sytému ve vena safena parva. Na zavedené medikaci Detralexem se ultrazvukový nález dilatace žil v hlubokém žilním řečišti LDK zmenšil a subjektivní potíže pacientky se výrazně minimalizovaly. Perorální medikaci Detralexem toleruje dobře.

imunologie

Co bychom měli vědět o lipozomálním vitaminu C PharmDr. Lucie Kotlářová Inpharm Jesenice Souhrn: Základním etiopatogenetickým faktorem řady onemocnění je chronický zánětlivý proces. Jak ukázal moderní medicínský výzkum, jednou z významných příčin chronického zánětu je oxidativní stres, který vzniká v situaci, kdy je v organismu přebytek reaktivních sloučenin kyslíku (reactive oxygen species, ROS) a nedostatek antioxidantů – látek, jejichž funkcí je přebytečné ROS odstraňovat. Ke vzniku oxidativního stresu přispívá i znečištěné životní prostředí a převládající nezdravý životní styl současné civilizace. Klíčová slova: oxidativní stres, vitamin C – jeho význam, role, podpora, problém vstřebávání, lipozomální vitamin C

Oxidativní stres je nejen příčinou chronického zánětu, ale tkáně postižené tímto zánětem produkují ve zvýšené míře další ROS a tím je oxidativní stres dále prohlubován, k jeho neutralizaci jsou spotřebovávány další antioxidanty a zvyšuje se tak jejich deﬁcit. Nedostatek antioxidantů je tedy nejen příčinou, ale i důsledkem chronického zánětlivého procesu. Je prokázáno, že celá řada onemocnění (například poruch imunity, nervových či kardiovaskulárních onemocnění ) je kauzálně propojena s chronickým zánětem, oxidativním stresem a nedostatkem antioxidantů, především vitaminu C. (1-4) Velmi častý je výskyt subklinického deﬁcitu tohoto vitaminu. Suplementace vitaminu C má proto značný význam pro udržení fyziologických funkcí a zabránění vzniku chorob, jejichž příčinou je oxidativní stres. Má tedy význam preventivní, ale v situaci ohrožení oxidativním stresem i léčebný. Vitamin C je nepostradatelný pro celou řadu základních fyziologických funkcí organismu včetně imunity, tvorby a ochrany pojivové tkáně, pro potlačení oxidativního stresu poškozujícího integritu buněk různých systémů, pro prevenci chronického zánětu a degenerativních změn, snižuje riziko řady mnoha patologických stavů. Uvedeme podrobněji některé příklady jeho zásadního významu pro podporu funkcí organismu.

Podpora imunity Vitamin C příznivě ovlivňuje celou řadu složek vrozené a získané imunity. Je an-

110

tioxidantem ochraňujícím buňky imunitního systému proti ROS, podporuje však imunitu i řadou dalších mechanismů. Jako kofaktor mnoha enzymů se podílí na udržení kožní i epitelové bariérové funkce, která tvoří významnou součást imunity. Vitamin C zlepšuje odolnost a schopnost regenerace kůže, a to především vlivem na ﬁbroblasty. Příznivě ovlivňuje i další složky bariérové funkce – epitely a endotel. Jedním z mechanismů je snížení exprese faktoru VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) a jeho receptoru VEGF-R, a dále harmonizující vliv na syntézu oxidu dusnatého (NO), který brání vzniku reaktivních sloučenin dusíku (RNS). Vitamin C je dále důležitý pro správnou funkci fagocytů. Tyto buňky používají pro svou funkci vnitřní produkci ROS proti intracelulárním patogenům, ale ROS jsou i cytotoxické a poškozují i samotné fagocyty. Tomuto poškození vitamin C zabraňuje. Vitamin C ochraňuje i další typy leukocytů před ROS, zároveň působí protiapoptotic-

Obrázek 1 Lipozom

ky, prodlužuje tedy jejich životnost. Při deﬁcitu vitaminu C je funkce leukocytů narušená i následkem porušeného intracelulárního metabolismu železa. Při nedostatku vitaminu C se kumulují v cytoplazmě ionty trojmocného železa, které poškozují intracelulární struktury a narušují funkci leukocytů. Vitamin C aktivuje NK buňky (Natural Killers), zvyšuje jejich proliferaci, reakci na patogenní mikroorganismy a schopnost ty to mikroorganismy zabíjet. Vitamin C dále stimuluje diferenciaci lymfocytů 0 do subsetu 1, který je významným producentem interferonu gamma, cytokinu, jenž má zásadní význam pro přirozenou i získanou imunitu proti virovým i bakteriálním infekcím. Vitamin C podporuje získanou (adaptivní) imunitu i tím, že zlepšuje reakci B-lymfocytů na antigenní podněty. B-lymfocyty jsou producenty protilátek a vitamin C tyto buňky ochraňuje nejen před ROS a RNS, ale také před apoptózou. Vitamin C mění tzv. lymfocytární proteom (soubor produkovaných protilátek), např. podporuje přepnutí od IgE (charakteristických pro alergie) k třídě IgG, a tím snižuje riziko rozvoje alergie. Vitamin C však dokáže zároveň tlumit nadměrnou aktivaci imunitního systému, a tím chrání tkáně před poškozením. Zasahuje například příznivě do syntézy prozánětlivých cytokinů a exprese adhezních molekul tak, že zánětlivé změny probíhají funkčně a brání přechodu do chronické, poškozující formy. Vitamin C má tedy vliv na mnoho komponent adaptivní i vrozené složky imunitního

Lipozomální technologie – nejúčinnější vstřebávání vitaminu C

Doplněk stravy s obsahem vitaminu C, extraktem ze šípků a s bioﬂavonoidy z citrusových plodů LIPOZOMÁLNÍ TECHNOLOGIE ZABEZPEČUJE OPROTI BĚŽNÝM PERORÁLNÍM FORMÁM VITAMINU C:

• 4,5 ml tekuté formy obsahuje 1000 mg vitaminu C, balení 136 ml • 1 tobolka obsahuje 300 mg vitaminu C, balení 30 nebo 60 tobolek • Vyrobeno podle zásad správné výrobní praxe (GMP)

několikanásobně vyšší vstřebatelnost ze střeva do krevní plazmy, postupné uvolňování a cílenou distribuci do krve a buněk (12 hod.), adekvátní ochranu proti oxidačnímu stresu (především v době zvýšených nároků na organismus), vyšší plazmatické hladiny zajišťující normální funkce zejména imunitního a nervového systému, odpovídající tvorbu kolagenu, jenž je důležitý pro hojení a pevnost tkání (cévy, chrupavky, kosti, kůže, vlasy ad.), vysokou snášenlivost (nezatěžuje žaludek a ledviny)

Informační servis: inPHARM, tel.: 241 432 133, e-mail: info@inpharm.cz

imunologie systému. Při zánětlivé reakci spojené např. s infekcí se hladina vitaminu C rychle snižuje, proto je pro ochranu imunitních buněk důležitá dostatečná suplementace k dosažení účinných plazmatických hladin. (5)

Podpora protinádorové léčby Příkladem prospěšné funkce v itaminu C pro zachování fyziologické funkce buněk (tkání, orgánů) je komplementární podávání u onkologicky nemocných v průběhu protinádorové léčby. Souvisí s rolí oxidativního stresu u těchto onemocnění a s mechanismy, jimiž vitamin C podporuje protinádorovou imunitu. Oxidativní stres oslabuje imunitu (včetně protinádorové), způsobuje chronické zánětlivé změny a podílí se na kancerogenezi. (6) Na rozdíl od profylaktického podávání vitaminu C je k účinné léčbě stavů spojených s oxidativním stresem (mezi tyto stavy patří nádorová onemocnění) nezbytné výrazné navýšení plazmatické koncentrace askorbátu oproti fyziologické koncentracii.(7) Kromě svého antioxidačního působení na zdravé tkáně vitamin C podporuje protinádorovou imunitu, např. tím, že zvyšuje MHC

class I expresi na nádorových buňkách, tím i rozpoznatelnost těchto buněk T-lymfocyty, a podporuje tak cytotoxické působení T-lymfocytů. Dále snižuje aktivitu někter ých prozánětliv ých cytokinů, což má význam pro snížení zánětlivé aktivity, která hraje spolu s oxidativním stresem roli v etiologii maligních onemocnění. (8,9) Vzhledem k omezenému vstřebávání běžných perorálních forem vitaminu C je k dosažení takových koncentrací vhodné intravenózní podání vysokých dávek (10), další možností dosažení vyšších hladin je lipozomální forma, jejímž prostřednictvím je možno dosáhnout v yšších plazmatických hladin. Bylo prokázáno, že onkologičtí pacienti trpí často deﬁcitem vitaminu C, který dosahuje preskorbutické až skorbutické úrovně. (11) Díky nedostatku vitaminu C je onkologický pacient zvýšeně vystaven oxidativnímu stresu, který podporuje maligní transformaci buněk, a tím negativně ovlivňuje účinnost základní onkologické léčby. Navíc tato léčba samotná prohlubuje dále oxidativní stres. Vzhledem k uvedenému deﬁcitu a vysokému oxidativnímu stresu je zajištění vysokých hladin vitaminu C vhodným doplněním protinádorové léčby. (12)

Ochrana pojivové tkáně a pohybového systému U onemocnění pohybového systému hraje důležitou roli chronický zánět, na němž se výrazně podílí oxidativní stres. V léčbě těchto chorob je proto velmi důležitá antioxidační ochrana postižených tkání. Tuto roli plní vitamin C, který působí při oxidativním stresu jako účinný zametač ROS. Vitamin C má však pro pohybový aparát i další základní význam: je nenahraditelným kofaktorem enzymu prolylhydroxylázy při syntéze kolagenu. Tento enzym umožňuje přeměnu prokolagenu na kolagen. Při nedostatku vitaminu C se radikálně snižuje intracelulární syntéza kolagenu ve fibroblastech. K správné extracelulární modifikaci molekuly kolagenu je také potřebný vitamin C, při jeho nedostatečné hladině se zvyšuje tuhost vzniklého pojiva a dochází k patologické fibrotizaci. Dostatečná hladina vitaminu C je tedy potřebná pro adekvátní stav pojivové tkáně. Kolagen syntetizovaný za přispění vitaminu C se účastní i hojivých procesů, takže i pro adekvátní průběh hojení (např. traumat pohybového systému) je vitamin C důležitý. Při chronických

Obrázek 2 Vstřebávání běžných p.o. forem vitaminu C ze střeva do krve je limitováno nevelkou kapacitou transportérů SVCT1,2 ve střevní stěně. Z hlediska p.o. forem přináší perspektivní řešení lipozomální forma vitaminu C.

112

imunologie zánětech (např. revmatoidní artritidě) dochází ve tkáních ke snížení kapacity pro regeneraci askorbátu a vzniká výrazný systémový deﬁcit vitaminu C. Ten je vhodné vykompenzovat suplementací takové formy vitaminu C, která vede k co nejvyšší biologické dostupnosti kyseliny askorbové. Dostatečně vysoké systémové hladiny vitaminu C jsou žádoucí i po operacích či zraněních pohybového aparátu, kdy také stoupá potřeba vitaminu C díky zvýšené spotřebě při hojivých procesech (v souvislosti se zvýšenou potřebou pro biosyntézu kolagenu pro podporu hojení ran a zvýšenou poptávkou imunitního systému). (13,14)

hladinou vitaminu C. (16) Oxidativní stres koreluje se závažností depresivní symptomatiky. Obnovení antioxidační kapacity je proto velmi důležité. Chronický subklinický zanět, který vzniká při oxidativním stresu, zvyšuje riziko deprese a udržuje její progresi. Oxidativní stres je důležitým patofyziologickým faktorem při vzniku syndromu v yhoření a chronického únavového syndromu. Za spouštěč syndromu vyhoření se pokládá dlouhodobý stres, který je doprovázen prooxidativními a prozánětlivými procesy. Byla prokázána účinnost podávání vysokých dávek vitaminu C při stavech únavy a vyčerpání. (17)

Neuroprotektivní role

Podpora kardiovaskulárního systému

Dostatečné koncentrace vitaminu C také zmírňují projevy stresu. Vitamin C zvyšuje toleranci stresu a ovlivňuje pozitivně krevní tlak a hladinu kortizolu. (15) Tato skutečnost je vysvětlitelná mj. neuroprotektivní funkcí vitaminu C a jeho významem pro funkci endotelu. Vedle deﬁcitu energie a neurotransmiterů jsou při depresích pozorovány neurodegenerativní procesy. Ty mohou být ve vysoké míře způsobeny oxidativním stresem, který poškozuje strukturu nervové tkáně a hraje významnou roli v progresi. Bylo prokázáno, že depresivní porucha bývá spojena s oxidativním stresem a deﬁcitní plazmatickou

Kardiovaskulární choroby jsou v naprosté většině způsobovány aterosklerotickým procesem. K rozvoji aterosklerózy dochází následkem endoteliální dysfunkce se sníženou dostupností oxidu dusnatého (NO). Ve vzniku tohoto stavu hraje významnou roli chronický zánět nízkého stupně. K jeho rozvoji přispívá oxidativní stres, který poškozuje cévy a kontinuálně spotřebovává tělu vlastní antioxidanty, což vede např. k chronickému nedostatku vitaminu C. Vitamin C je rozhodující pro zdraví cév, protože chrání před oxidativním stresem, zajišťuje syntézu kolagenu

Obrázek 3 Lipozomální forma vitaminu C se vstřebává dvojí cestou: je vychytávána Peyerovými pláty střevní stěny a prostřednictvím erytrocytů transportována lymfatickým systémem do krve.

UZLINY slezina mízní uzliny mandle kostní dřeň apendix brzlík

střevní brána

LIPOZOM střevo

IVC INFUZE

REDISTRIBUCE VITAMINU C svalová tkáň lymfocyty neurony

a zvyšuje biologickou dostupnost NO. Studie potvrzují, že trvalý subklinický deﬁcit vitaminu C působí proaterogenně, narušuje metabolismus tuků a podporuje vznik endoteliální dysfunkce. Vitamin C jako antioxidant chrání cévní endotel, posiluje tvorbu NO. (18)

Role vitaminu C v léčbě bolesti Vitamin C hraje významnou roli ve vnímání bolesti. Muskuloskeletální bolest patří mezi základní příznaky výrazného deficitu vitaminu C (skorbutu). Novější výzkum ukázal souvislost mezi sníženou hladinou vitaminu C a spinální bolestí. Jak ukázala práce k tomuto tématu z roku 2017 (19), jsou k dispozici důkazy, že podávání vitaminu C u určitých patologických stavů má analgetické účinky. Prevalence deficitu vitaminu C je u některých skupin pacientů v ysoká, např. u infekčních a onkologických onemocnění, u osob po zranění či operaci. Řada klinických studií ukázala, že podávání vitaminu C pacientům s chronickými bolestivými syndromy působí analgeticky. Například u pacientů s postherpetickou neuralgií a u onkologických pacientů byl prokázán analgetický efekt vysokých dávek vitaminu C. Autoři citované práce (19) uvádějí, že jedním z mechanismů tohoto analgetického působení je role vitaminu C jako kofaktoru biosyntézy amidovaných opioidních peptidů. Vitamin C je totiž kofaktorem peptidyl-glycin-alfa-amidující monooxygenázy (PAM), významného enzymu, nepostradatelného pro syntézu neuropeptidů a hormonů. Tato role vitaminu C byla potvrzena ve studiích, které prokázaly sníženou spotřebu opioidních analgetik u osob, jimž byl podáván vysokodávkovaný infuzní vitamin C (např. u pacientů po operacích či onkologických pacientů). Autoři uvedené práce konstatují, že vitamin C se jeví jako účinná komplementární analgetická terapie pro některé specifické skupiny pacientů. (19)

Problém vstřebávání vitaminu C a možnosti řešení Je prokázáno, že zajištění dostatečně v ysoké hladiny kyseliny askorbové

113

imunologie v plazmě vede k obnově fyziologických funkcí, což má zásadní význam pro ochranu před rozvojem onemocnění, u nichž hraje roli oxidativní stres. (20-23) Vzhledem k častému deﬁcitu vitaminu a v přítomnosti oxidativního stresu je třeba zajistit výrazný vzestup plazmatických hladin. (24) Při perorální aplikaci běžných lékových forem je však vstřebávání omezeno nevelkou kapacitou transportérů (SVCT1 a 2) ve střevní stěně. (25-27) Přebytečné množství vitaminu, které se po perorálním požití nedokáže vstřebat, je vyloučeno stolicí. Dosáhnout dostatečných plazmatických hladin v řádu milimolů je možno intravenózním podáváním vysokých dávek vitaminu C. (27) Infuzní aplikace se podává v určité frekvenci a v yžaduje udržení plazmatick ých hladin v době mezi jednotlivými nitrožilními aplikacemi. Proto se hledají takové lékové formy, které by umožnily dosáhnout vyšších plazmatických hladin při perorální aplikaci, a tak se vyhnout omezením způsobeným střevními transportéry. V tomto směru se jako perspektivní řešení jeví tzv. lipozomální forma vitaminu C, která umožňuje oproti běžným perorálním formám vstřebání vyššího podílu z podaného vitaminu C. Tato forma je nyní na našem trhu dostupná v přípravku Lipo-C-Askor.

Charakteristika lipozomálního vitaminu C Jak bylo uvedeno, vitamin C (kyselina askorbová) je pro lidský organismus nepostradatelná látka, potřebná nejen k zajištění řady základních metabolických procesů a syntéze nepostradatelných látek, jako je kolagen a neurotransmitery, ale navíc patří k nejefektivnějším antioxidantům, potřebným k prevenci a neutralizaci oxidativního stresu. Tento vitamin je potřebný k zajištění řady základních funkcí organismu, přispívá např. k normální funkci imunitního a nervového systému, k tvorbě kolagenu, který je důležitý pro hojení a pevnost tkání. K vyrovnání značného deﬁcitu vitaminu C, který je spojený s oxidativním stresem a chronickým zánětlivým procesem, je zapotřebí dosažení vyšších

114

plazmatických hladin, než umožňují běžné perorální přípravky, u nichž je vstřebávání ze střeva omezené. Vyšší vstřebávání umožňuje tzv. lipozomální technologie použitá při výrobě přípravku Lipo-C-Askor. Lipozomy jsou duté mikroskopické kuličky ohraničené fosfolipidovou dvouvrstvou. K výhodám lipozomálních forem léčiv patří urychlená a vyšší absorpce ze střeva, větší stabilita léčiva, ochrana střeva před potenciálně dráždivými látkami a větší biologická dostupnost účinné látky. Lipozomální přípravky díky výhodným f yzikálně-chemick ý m vlastnostem membránových komponent zajišťují vysokou účinnost léčiv a optimální farmakokinetické charakteristiky. Navíc se vyznačují dobrou snášenlivostí a vysokou mírou bezpečnosti. Enkapsulace léčiva do lipozomů rovněž zabraňuje rychlé biotransformaci léčiv v játrech a zpomaluje jejich eliminaci. (27-31) Například v přípravku Lipo-C-Askor je vitamin C obalen lipozomálním obalem – vrstvou přírodních fosfolipidů. V průběhu vstřebávání ze střeva tato lipozomální vrstva poskytuje vitaminu C ochranný kryt. Lipozomální pří-

pravky se absorbují dvojí cestou: jsou vychytávány Peyerovými pláty střevní stěny (prostřednictvím specializovaných epiteliálních M-buněk, které jsou součástí slizničního imunitního systému) a kromě toho prostřednictvím enterocytů, odkud jsou transportovány lymfatickým systémem. Hydrofobní lipidové molekuly lipozomálního obalu stimulují produkci chylomikronů v enterocytech a podporují tak zvýšený transport obsaženého léčiva lymfatickým systémem do krve. (32) Zde dochází k rozpadu chylomikronů, postupnému uvolňování vitaminu C z lipozomálního obalu a dalšímu transportu do cílových tkání. (33-34) Lipozomální forma vitaminu C oproti běžným perorálním formám tak umožňuje dokonalejší absorpci kyseliny askorbové, dosažení několikanásobně vyšších plazmatických hladin (35-36), a díky vyšší biologické dostupnosti i větší využití v cílových tkáních (např. v imunitním a nervovém systému). Lipozomální forma vitaminu C dokáže zajistit vysokou hladinu kyseliny askorbové v organismu na delší dobu a vitamin C obsažený v přípravku se tak optimálně zužitkuje.

Obrázek 4 Oxidativní stres v organismu má za následek zhoršení buněčné funkce, dlouhodobé zvýšení produkce prozánětlivých cytokinů a vznik chronických zánětlivých změn, které vedou ke vzniku kardiovaskulárních chorob, diabetu, autoimunitních, neurodegenerativních, onkologických a dalších onemocnění.

toxiny v ovzduší

toxiny ve stravě

toxiny ve vodě genetická dispozice

chronický stres

poškození tkání OXIDATIVNÍ STRES ALERGIE

NEMOCI SRDCE A CÉV ateroskleróza hypertenze infarkt myokardu cévní mozková příhoda

astma, chronická rýma AUTOIMUNITNÍ ONEMOCNĚNÍ

CHRONICKÝ ZÁNĚT

NEURODEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ Alzheimerova nemoc Parkinsonova nemoc

roztroušená skleróza diabetes NEMOCI POHYBOVÉHO APARÁTU

NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ

osteoartróza, revmatoidní artritida osteoporóza

imunologie Díky lipozomálnímu obalu a efektivní absorpci je přípravek zároveň šetrný k zažívacímu ústrojí. Kromě vitaminu C je v přípravku obsažen extrakt ze šípků a bioﬂavonoidy z citrusových plodů, které podporují základní účinek přípravku.

Oblasti použití Vitamin C přispívá k ochraně buněk před oxidativním stresem, zajištění normálních funkcí imunitního systému, k normální tvorbě kolagenu (např. pro normální funkci krevních cév, kostí a chrupavek), k normální funkci nervového systému a normální psychické činnosti, ke snížení míry vyčerpání, přispívá k normálnímu energetickému metabolismu a zvyšuje vstřebávání železa.

Klinické studie Přednosti lipozomálních forem vitaminu C, pokud jde o dosažení vyšších plazmatických hladin, byly ověřovány v klinických studiích. Například ve studii provedené v roce 2015 byla porovnávána lipozomální forma vitaminu C s tradiční perorální formou (kapsle) vitaminu C u zdravých osob ve věku 21–65 let. Výsledky ukázaly, že vitamin C je v lipozomální formě absorbován v podstatně větší míře, a díky tomu je dosaženo signiﬁkantně vyššího vzestupu plazmatických hladin kyseliny askorbové. Trvání zvýšených hladin je také delší u lipozomální formy než u běžných kapslí, vyšší je i biologická dostupnost vitaminu C; z toho plyne i potenciál širší distribuce do biologických kompartmentů. Lipozomální forma byla ve studii hodnocena jako zcela bezpečná, neobjevily se žádné nežádoucí účinky. (35) Ve studii publikované v roce 2016 (36), do níž byly zařazeny zdravé osoby ve věku 45 až 70 let, bylo prokázáno, že perorální podání lipozomálního přípravku vedlo k dosažení v yšších plazmatických hladin, než tomu bylo u běžného perorálního přípravku se srovnatelným obsahem vitaminu C. Podání lipozomálního v itaminu C umožnilo vyšší biologickou dostupnost kyseliny askorbové. Autoři studie připomínají, že vyšší hladiny vitaminu C mo-

hou vést nejen k účinné ochraně tkání před oxidativním stresem a chorobami, které vznikají na podkladě chronického zánětu, ale i ke zlepšení ostatních procesů, v jejichž fyziologickém průběhu hraje roli vitamin C. Navíc podle autorů samotné fosfolipidy obsažené ve stěně lipozomálních částic mohou mít příznivé účinky, jako příklad uvádějí působení fosfatidylcholinu proti progresi demence. (37-39) Literatura 1. Lunec J, Blake DR. The determination of dehydroascorbic acid and ascorbic acid in the serum and synovial fluid of patients with rheumatoid arthritis (RA). Free Radic Res Commun 1985;1:31-39. 2. Shanmugasundaram K, Kumar S, et al. Excessive free radical generation in the blood of children suffering from asthma. Clinica Chimica Acta 2001;305:107-114. 3. Long CL, Maull KI, et al. Ascorbic acid dynamics in the seriously ill and injured. J Surg Res 2003;109:144-148. 4. Frikke-Schmidt H, Lykkesfeldt J. Role of marginal vitamin C deficiency in atherogenesis: in vivo models and clinical studies. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2009;104:419433. 5. D. Holmannová, M. Koláčková, J. Krejsek Fyziologická úloha vitaminu C ve vztahu ke složkám imunitního systému. Vnitř Lék 2012; 58(10): 743-749. 6. Klaunig JE, Kamendulis LM. The role of oxidative stress in carcinogenesis. Ann Rev Pharmacol Toxicol 2004;44:239-267. 7. Härtel C, Strunk T, Bucsky P, et al. Effects of vitamin C on intracytoplasmic cytokine production in human whole blood monocytes and lymphocytes. Cytokine 2004;7:27:101-6. 8. Lee WJ. The prospect of vitamin C in cancer therapy. Immune Netw 2009;9:147-152. 9. Mikirova N, Casciari J, Rogers A, et al. Effect of high-dose intravenous vitamin C on inflammation in cancer patients. J Transl Med 2012;10:189. 10. Padayatty SJ, Sun H, Wang Y, et al. Vitamin C Pharmacokinetics: Implications for Oral and Intravenous Use. Ann Intern Med. 2004;140:533-537. 11. Mayland CR, Bennett MI, Allan K. Vitamin C deficiency in cancer patients. Palliat Med 2005;19:17-20. 12. Padayatty SJ, Sun AY, Chen Q, et al.: Vitamin C: intravenous use by complementary and alternative medicine practitioners and adverse effects. PLoS One 2010;5:e11414

13. Chang Z, Huo L, Li P, et al. Ascorbic acid provides protection for human chondrocytes against oxidative stress. Mol Med Rep 2015;12:7086-92. 14. Mohammed BM, Fisher BJ, Kraskauskas D, et al. Vitamin C promotes wound healing through novel pleiotropic mechanisms. Int Wound J 2016;13:572-84. 15. Brody, S., R. Preut, et al. A randomized controlled trial of high dose ascorbic acid for reduction of blood pressure, cortisol, and subjective responses to psychological stress. Psychopharmacology(Berl) 2002;159:319-324.

16. Beaune, G., C. Martin, et al. [Vitamin C measurements in vulnerable populations: 4 cases of scurvy]. Ann Biol Clin (Paris) 2007;65:65-69. 17. Suh, S. Y., W. K. Bae, et al. Intravenous Vitamin C Administration Reduces Fatigue in Office Workers: A Double-blind Randomized Controlled Trial. Nutr J 2012;11:7. 18. Sherman, D. L., J. F. Keaney, Jr., et al. Pharmacological concentrations of ascorbic acid are required for the benefi cialeff ect on endothelial vasomotor function in hypertension. Hypertension 2000;35:936-941. 19. Carr AC, McCall C. The role of vitamin C in the treatment of pain: new insights. JTransl Med 2017;15:77. 20. Eskurza I, Monahan KD, Robinson JA, et al. Effect of acute and chronic ascorbic acid on flow-mediated dilatation with sedentary and physically active human ageing. J Physiol 2004;556(pt 1):315–324. 21. Hirashima O, Kawano H, Motoyama T, et al. Improvement of endothelial function and insulin sensitivity with vitamin C in patients with coronary spastic angina: possible role of reactive oxygen species. J Am Coll Cardiol 2000;35:1860–1866. 22. Ling L, Zhao SP, Gao M, Zhou QC, Li YL, Xia B. Vitamin C preserves endothelial function in patients with coronary heart disease after a high-fat meal. Clin Cardiol 2002;25:219–224. 23. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, et al.Vitamin C improves endothelium-dependent vasodilation by restoring nitric oxide activity in essential hypertension. Circulation 1998;97:2222–2229. 24. Levine M, Padayatty SJ, Espey MG. Vitamin C - a concentration-function approach yields pharmacology and therapeutic discoveries. Adv Nutr 2011;2:78–88. 25. Levine M, Rumsey SC, Daruwala R, et al. Criteria and recommendations for vitamin C intake. JAMA 1999;281:1415–1423. 26. Wang Y, Mackenzie B, Tsukaguchi H, et al. Human vitamin C (L-ascorbic acid) trans-

115

imunologie porter SVCT1. Biochem Biophys Res Commun 2000;267:488–494. 27. Padayatty SJ, Sun H, Wang Y, et al. Vitamin C pharmacokinetics: implications for oral and intravenous use. Ann Intern Med 2004;140:533–537. 28. Kraft JC, Freeling JP, Wang Z, et al. Emerging research and clinical development trends of liposome and lipid nanoparticle drug delivery systems. J Pharm Sci 2014;103:29–52. 29. Rogers JA, Anderson KE. The potential of liposomes in oral drug delivery. Crit Rev Ther Drug Carrier Syst 1998;15:421–480. 30. Woodley JF. Liposomes for oral administration of drugs. Crit Rev Ther Drug Carrier Syst 1985;2:1–18. 31. Allen TM, Cullis PR. Liposomal drug de-

livery systems: from concept to clinical applications. Adv Drug Deliv Rev 2013;65:36– 48.

on Vitamin C Bioavailability and capacity to protect against ischemia–reperfusion injury. Nutr Metab Insights 2016; 9: 25–30.

32. Kim H, Kim Y, Lee J. Liposomal formulations for enhanced lymphatic drug delivery. Asian J Pharm Sci 2013;8:96-103.

37. Higgins JP, Flicker L. Lecithin for dementia and cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD001015.

33. Bangham AD, Standish MM, Watkins JC. Diffusion of univalent ions across the lamellae of swollen phospholipids. J Mol Biol 1965;13:238–252.

38. Chung SY, Moriyama T, Uezu E, et al. Administration of phosphatidylcholine increases brain acetylcholine concentration and improves memory in mice with dementia. J Nutr 1995;125:1484–1489.

34. Hadašová E. Lipozomální lékové formy. Remedia 2006;16:433–437. 35. Open label randomised comparative study to evaluate the biological utilization of NovoC Plus Vitamin C dietary food supplement in healthy volunteers. Data on ﬁle. 36. Davis JL, Paris LH, Beals JW, et al. Liposomal-encapsulated Ascorbic Acid: Inﬂuence

39. Hung MC, Shibasaki K, Yoshida R, et al. Learning behaviour and cerebral protein kinase C, antioxidant status, lipid composition in senescence-accelerated mouse: inﬂuence of a phosphatidylcholine-vitamin B12 diet. Br J Nutr 2001;86:163–171.

Anatomie nám dává nahlédnout do skutečné tváře historie Anatom a antropolog z Anatomického ústavu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (1. LF UK) Mgr. Andrej Shbat, Ph.D., se podílí na unikátním vyšetřování mumií a kosterních pozůstatků z krypty pod kostelem sv. Vavřince v Chodově u Sokolova. Jak a kde výzkum probíhá? A co všechno se díky moderním metodám můžeme o našich předcích dozvědět? Úkolem, který zástupci města Chodova zadali archeologům a lékařům, bylo najít mezi pohřbenými správce panství Chodova a zakladatele tamního kostela šlechtice Franze Flamina von Plankenheima, který žil na počátku 18. století, prozkoumat jeho pozůstatky prostřednictvím výpočetní tomograﬁe (CT) a případně vytvořit 3D model jeho tváře. Výzkum vedou archeologové chebského muzea (Michal Beránek a Markéta Janáková), kteří pro spolupráci oslovili právě Andreje Shbata. „Anatomický ústav 1. LF UK má ve výzkumu pozůstatků dávno zemřelých poznání jejich fyziognomie a rekonstrukce jejich vzhledu dlouhou tradici, kterou představuje zejména práce antropologa profesora Vlčka a anatoma profesora Čiháka. V tradici antropologicko-lékařských výzkumů našeho ústavu pokračujeme s kolegy Ivem Klepáčkem a Alenou Kvasilovou,“ uvedl Andrej Shbat, který před několika lety spolu s archeology objevil ostatky šlechtičny Sidonie Šlikové v kryptě chrámu sv. Mikuláše a sv. Alžběty v Chebu. Ve spolupráci

116

s kolegy z Anatomického ústavu 1. LF UK, odborníky z ČVUT a Kriminalistického ústavu v Praze vytvořili 3D model její lebky, na jejímž základě byla zrekonstruována její pravděpodobná podoba. „Spolupráce 1. LF UK na archeologických výzkumech je dokladem toho, že teoretická pracoviště, například právě Anatomický ústav, prostřednictvím našich odborníků a jejich atraktivní, detektivně analytické práce, přispívají k celospolečenskému poznání – a v tomto případě nabízí v doslovném slova smyslu pohled do skutečně tváře historie,“ řekl k zahájení výzkumu ostatků v Chodově děkan 1. LF UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. Kromě zakladatele chodovského kostela v kryptě spočívají i ostatky dalších členů jeho rodiny, které je nutné po zásahu vandalů z dřívějších let identiﬁkovat a znovu pietně uložit. Protože byly některé ostatky díky tamnímu větracímu systému přirozeně mumiﬁkovány, Andrej Shbat doufá, že CT vyšetření, které několik mumií z krypty podstoupí v nejbližších dnech

v Karlovarské nemocnici, zobrazí nejen tvrdé, ale i měkké tkáně. „Před dvěma lety jsme zkoumali mumii šestiletého chlapce z roku 1887, která byla nalezena v kryptě ve Skalné u Františkových Lázní. CT vyšetření nám, sice scvrklé a zmenšené, ale zachovalé, orgány ukázalo,“ říká Andrej Shbat. Jak vyšetření mumií probíhá a co z něj lze zjistit? Tělo se zaﬁxuje na podložku a překryje balicí fólií, aby při převozu nedošlo k odloučení jeho částí. Takto zabalené absolvuje vyšetření výpočetní tomograﬁí. CT zobrazení vnitřních orgánů u zemřelých vyžaduje volbu jiného módu než u živých jedinců. Kromě posouzení stavu vnitřních orgánů mohou lékaři ze snímků vyčíst traumatická i infekční onemocnění kosterního systému. Odborníci mohou zjistit například tuberkulózu, pokud se alespoň částečně zachová plicní tkáň. Lze zjistit i případné cizí předměty, například šipky šípů nebo projektily. Připravila redakce časopisu causa subita

herbarium

Černá ředkev (Raphanus nigra) Černá ředkev se jako zelenina pěstovala již před 4 tisíci lety v Číně, ještě o něco dříve ji pravděpodobně znali Egypťané, kteří ji pojídali spolu se stroužky česneku při stavbě pyramid. Slované ji objevili až ve středověku, oceňovali ji však nejen jako chutnou zeleninu. V našich zemích pak na dlouho upadla téměř v zapomnění, dnes se vrací na výsluní.

Popis rostliny Ředkev je bylina se vzácnou bohatou nutriční hodnotou, je pěstovaná v mnoha variantách a odrůdách, k účelům podpory zdraví se však používá pouze černá odrůda ředkve seté, varianta Raphanus nigra, která je bohatší na účinné látky. Jedná se o jednoletou až dvouletou bylinu s masitou hlízou, kulatou, podlouhlou až vřetenovitou, černou, velmi štiplavé chuti. Listy jsou široce

lyrovitě peřenolaločné. Květy jsou bílé nebo lilákové, ﬁalově žilkované. Plodem je naduřený struk, vejčitě podlouhlý až válcovitý a zobanitý. Kvete od června do srpna. Užívaná část je čerstvý kořen, případně šťáva z něj. V případě černé ředkve je sušená rostlina méně účinná než šťáva, která vždy obsahuje vysoké množství vitaminu C, dále E, B1, B2, B6 a beta-karotenu. Z minerálů jsou v ní hojně zastoupeny železo, síra,

měď, vápník, hořčík, draslík a fosfor. Důležitou složkou jsou i hořčičné silice obsahující síru. Právě jim totiž ředkev vděčí nejen za svou nenapodobitelnou štiplavou chuť, ale i za svůj blahodárný vliv na naše játra. Černá ředkev výrazně podporuje sekreci žluči, pomáhá čistit játra a detoxikovat. Tyto blahodárné účinky se uvádějí při požití malého množství drogy, velké množství může dráždit játra až k zánětům.

inzerce

RABANON BIO — doplněk stravy Jediný výrobek se 100% šťávou z černé ředkve, která je u nás k dostání v lékárnách, je belgický preparát RABANON BIO — jediný doplněk stravy, jehož dávkování je přizpůsobené tak, aby nepodráždil játra. Další výhody tohoto přípravku spočívají v tom, že zpracovaná černá ředkev pochází z ekologického zemědělství, neobsahuje žádné potravinářské či chemické přísady. Ihned po sklizni je černá ředkev vylisována a odstředěna, čímž se šťáva oddělí od dřeně. Poté se čistá šťáva co nejrychleji plní do ampulek: tento postup zaručuje, že ve šťávě zůstanou aktivní všechny rostlinné látky, které jsou zdrojem účinku a proslulosti černé ředkve. Účinky RABANON BIO na játra Černou ředkev užívají především lidé trpící nedostatečnou funkcí jater. Ta se může projevovat například zvýšenou únavou, bolestmi hlavy, páchnoucím dechem, trávicími obtížemi, žlutavým zbarvením povlaku jazyka či očního bělma. V zátěžových obdobích, jakými jsou změna ročního období, nezdravé stravování nebo nadmíra alkoholu, je však zhruba dvacetidenní čistící jaterní kúra vhodná téměř pro každého.

Účinky RABANON BIO na žlučník a trávicí systém Blahodárné účinky ředkve na lidské zdraví ocení i lidé trpící trávicími obtížemi, jako je zácpa, nadýmání a pocit těžkosti po jídle. Doporučuje se také pacientům s problémy žlučníku a žlučových cest, po operaci a při doléčování. Podporuje tvorbu žluči a napomáhá tak trávení tuků a usnadňuje průchod tráveniny střevem. Také napomáhá rozpouštět žlučové kaménky. Obsah balení je 20 ampulí x 10 ml.

ve sklenici vody po dobu 20 dnů. Tato kúra dokonale vyčistí organismus a obnovuje harmonii jeho funkcí. Doporučujeme opakovat kúru dle potřeby, nebo alespoň 3x ročně, při změně ročního období. Informace a zásilková služba: Tarapharm, s.r.o. Tel/fax: +420 318 586 061 e-mail: info@tarapharm.cz www.tarapharm.cz

Návod k použití RABANON BIO Časté a prudké zhoršení formy, nedostatek elánu... je projevem špatné funkce jater, trávení, průchodu střev... Abyste byli opět ve formě, přesvědčte se nejprve o správném fungování svého trávicího ústrojí. V zátěžových obdobích, jakými jsou změna ročního období, nezdravé stravování nebo nadmíra alkoholu, užívejte každé ráno nalačno obsah 2 ampulek rozpuštěných

117

oftalmologie

Kongenitální katarakta Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA, MUDr. Jiří Malec, MUDr. Lenka Píchová, doc. MUDr. Drahomíra Baráková, CSc., MUDr. Jiří Cendelín, CSc., prof. MUDr. Dagmar Dotřelová, CSc., FEBO Oční klinika dětí a dospělých FN Motol a 2. LF UK, Praha Souhrn: Vrozený šedý zákal neboli kongenitální katarakta (KK) je onemocnění oční čočky, projevující se snížením její průhlednosti diagnostikované hned nebo časně po porodu. Následné omezení světelných impulzů, pronikajících optickou osou oka na sítnici, navozuje tupozrakost a druhotnou deprivaci binokulárního vidění. Včasná diagnostika a načasování operačního zákroku spolu s dlouhodobou zrakovou rehabilitací, jsou cestou k úspěchu. Cílem komplexního léčebného procesu je zabránit vzniku tupozrakosti a vytvořit podmínky pro co nejlepší rozvoj zrakových funkcí v raném věku dítěte. Klíčová slova: kongenitální katarakta (KK), anatomie dětského oka, vývoj zrakových funkcí, etiologie KK, léčba

Epidemiologické údaje

Vývoj zrakových funkcí oka

Kongenitální katarakta postihuje cca jedno dítě na 5 000 živě narozených. Odhaduje se, že ve světě je 250 000 dětí nevidomých v důsledku kongenitální katarakty. Lokální dysgenezí embryonální čočky je způsobeno izolovaných 80 % KK. Asi 20 % všech KK je dědičných (především oboustranné katarakty s autozomálně dominantním přenosem) a u 15 % z nich nacházíme také systémové onemocnění.

Zrakové funkce se začínají vyvíjet po narození, kdy do oka začne pronikat okolní světlo. To stimuluje buňky sítnice a další nervové spoje zrakové dráhy centrálního nervového systému. Postupně se během dětství vyvíjejí základní zrakové reflexy (fixační reflex, konvergentní souhyb atd.), zlepšuje se zraková ostrost obou očí, vytváří se

spolupráce obou očí a prostorové vidění (binokulární vidění). Vývoj zrakových funkcí a očních reﬂexů probíhá nejbouřlivěji v prvních měsících života (tzv. kritická perioda vývoje zraku) a bývá z velké části ukončen kolem 7.–8. roku věku. Zkalení oční čočky vede k omezenému prostupu světla do nitra oka. U kojenců tímto mechanismem rychle

Tabulka 1 Klinické příznaky postižení zrakové ostrosti u novorozence

Anatomické poznámky Dětské oko má anatomicko-morfologické zvláštnosti, kterými se liší od oka dospělého. Tyto skutečnosti jsou důležité pro chirurga při operaci KK a pro hodnocení očních nálezů. Dětské oko je celkově menší. Po narození je axiální délka 17 mm, a teprve v 18 letech dosahuje velikosti dospělého (tzn. kolem 23 mm). U dětí je více lomivá rohovka (důležitá informace při výpočtu dioptrických hodnot u nitroočních čoček) a nižší sklerální rigidita (při operaci může zkolabovat oko). Čočka u novorozence je menší, její zadní plocha je více klenutá do sklivce a její pouzdro je velmi pružné. Dětská čočka je také pevně spojena se sklivcem, kde nacházíme často různé anomálie nebo patologické změny. Epitel na povrchu čočky je velmi aktivní, náchylný ke vzniku proliferací a proto se po operaci vrozené katarakty často vytváří druhotná (sekundární) katarakta.

118

špatná ﬁxace a reﬁxace očí nystagmus strabismus bloudivé pohyby očí

Tabulka 2 KK spojená se systémovými chorobami – syndromy Apertův syndrom Crouzonův syndrom (kraniostenózy) Dermatologické afekce např. inkontinentia pigmenti Neuromuskulární syndromy (myotonické dystroﬁe) Marfanův syndrom Alportův syndrom (pojivové afekce) Loweho syndrom (katarakta a kongenitální glaukom, osteomalacie) Riegerův syndrom (anomálie předního segmentu oka)

Tabulka 3 KK spojená s metabolickými poruchami Galaktosemie (chybí enzym pro galaktofosfatázu) je spojena se systémovými změnami jako je anemie, hepatosplenomegalie Manosidóza (chybí enzym manosidáza – choroba se podobá mukopolysacharidózám)

ophtalmologie oftalmologie nastupuje organická neboli deprivační amblyopie, která, pokud není včas léčena, zanechá trvalé funkční následky. Významná KK negativně ovlivňuje vidění u novorozence. Tento stav se odrazí i při klinickém vyšetření, kdy můžeme pozorovat oční příznaky uvedené v tabulce č. 1. Porucha zrakové ostrosti se prokáže při vyšetření zrakové ostrosti metodou preference vidění (preferential looking), event. při vyšetření vizuálními evokovanými potenciály.

chřipka, poliomyelitis. Nejznámější je infekce rubeolou, která je spojena s 15% rizikem vzniku katarakty. Virus v šesti týdnech gestačního věku napadá čočkové jádro. Klinicky se jedná často o banální infekt probíhající bez větších projevů a tedy bez povšimnutí nastávající maminky. Při agresivním průniku viru vzniká tzv. „syndrom vrozené rubeoly“, při kterém nacházíme mikroftalmus, zkalení rohovky, glaukom postižení čočky a difuzní pigmentovou retinopatii.

Etiologie

Další etiologické možnosti udávají tabulky č. 2 a č. 3.

Na etiologii KK se podílí řada různých faktorů: Dědičnost – dědičné KK jsou oboustranné. Dědičnost je v tomto případě autosomálně dominantní. Jednostranné katarakty jsou většinou sporadické a izolované. Chromozomální poruchy – anomálie chromozomů, např. trisomie (M. Down, Pataův syndrom), delece a multiplikace. Tyto poruchy se podílejí i na 5 % KK. Intrauterinní infekce – rubeola, toxoplasmóza, herpetické viry, syﬁlis,

Obrázek 1 Oboustranný vrozený šedý zákal a šilhání pravého oka

Klinická klasifikace Podle laterality nálezu rozlišujeme jednostranné katarakty, které mají velkou amblyogenní tendenci. Oboustranné katarakty mají toto riziko menší. Podle umístění zákalu v čočce rozlišujeme přední polární kataraktu, zadní polární kataraktu (značně snižuje zrakovou ostrost), kataraktu kapsulární (opacity v předním pouzdru), nukleární (zkalení fetálního jádra), kataraktu suturální atd. Podle sytosti (denzity) katarakty – např. i malý zákalek pod zadním pouzdrem a umístěný centrálně snižuje zrakovou ostrost.

projekt začal v r. 2001 na Oční klinice dětí a dospělých ve FN v Motole pod vedením Doc. MUDr. Aleše Filouše, CSc.). Pokud jsou všechna optická média oka čirá, světlo při vyšetření bez překážky proniká až k sítnici a vybavení červeného reflexu nic nebrání. Provedení screeningu je zaznamenáno ve zdravotním průkazu dítěte. Pokud je reflex od sítnice nevýbavný či rušený (test je pozitivní), je dítě odesláno k očnímu lékaři na vyšetření. Příčinou nevýbavnosti reflexu mohou být i jiná oční onemocnění než katarakta. Například to mohou být zákaly rohovky či krvácení do sklivce. V případě suspektní patologie v oku je dítě odesláno k posouzení nálezu oftalmologem, při pozitivním nálezu většinou již na specializované pracoviště. Oční lékař provádí kromě ověření neprůchodnosti optických médií oftalmoskopem některá další vyšetření: měření dioptrií (keratometrie a biometrie), vyšetření očního pozadí v mydriáze, mikroskopické vyšetření (u malých dětí možné jedině v celkové anestezii) či vyšetření oka ultrazvukem. Vyšetření zrakové ostrosti u malých dětí je dnes možné a provádí se metodou preferenčního vidění na specializovaném pracovišti. Toto vyšetření je

Obrázek 3 Vrozený šedý zákal obou očí a šilhání pravého oka

Podle rozsahu katarakty – parciální zákalek katarakty nemusí vůbec vadit vidění. Kompletní nebo totální katarakta zastírá reﬂex od pozadí i při mydriáze.

Obrázek 2 Oboustranný vrozený šedý zákal

Screening a diagnostika Včasně stanovená diagnóza KK je prvním krokem k naději na zachování zrakových funkcí. V ČR byl vypracován screening vrozené katarakty spočívající ve vybavení červeného reﬂexu od sítnice ručním oftalmoskopem u všech narozených dětí před propuštěním z porodnice. Toto vyšetření provádí neonatolog, dětský lékař nebo zacvičená sestra. Celoplošně probíhá v ČR od roku 2005 (vlastní

Obrázek 4 Totální vrozený šedý zákal s vysokou sytostí

119

oftalmologie variantou ke známému čtení znaků na optotypech u dospělých, je však nezávislé na aktivní spolupráci dítěte.

Indikace léčby Pokud je zákal čočky malý (parciální) a prakticky neovlivňuje správný vývoj vidění dítěte, je léčba konzervativní a spočívá ve stimulaci vidění a pravidelné kontrole rozlišovacích schopností oka metodou preferenčního vidění. Pokud však katarakta svojí lokalizací nebo rozsahem či sytostí ruší průnik světla k sítnici natolik, že je ohrožen správný vývoj vidění dítěte, je nutné zákal chirurgicky odstranit, a to v poměrně krátké době od diagnózy. V současné době jsou nastavena tato kritéria. Signiﬁkantní jednostranná katarakta představuje velký funkční handicap a měla by být operována do 6. týdne života dítěte. Oboustranná signiﬁkantní vrozená katarakta by měla být operována mezi 6.–8. týdnem. Je vhodné spojit diagnózu, resp. vyšetření dítěte a navazující chirurgický výkon do téže anestezie.

Problematika náhrady oční čočky po operaci a otázky budoucí refrakce Ztrátu optické mohutnosti oka po odstranění zkalené čočky můžeme nahra-

dit třemi způsoby: implantací umělé nitrooční čočky do nitra oka, kontaktní čočkou nebo brýlovou korekcí či jejich individuální kombinací. Klíčovým problémem budoucí refrakce dětského oka je skutečnost, že s růstem a vývojem oka se mění jeho dioptrické hodnoty. Jinými slovy dítě potřebuje jinou sílu umělé nitrooční či kontaktní čočky nebo brýlové korekce ve dvou měsících věku, jinou v jednom roce nebo v sedmi letech. Tento problém je větší u implantace umělé nitrooční čočky, protože ta se nedá vyměnit (na rozdíl od brýlí nebo kontaktní čočky). Přitom dnešní názor je takový, že optimálním řešením pro budoucí korekci oka, kterému chybí čočka (afakie), je implantace nitrooční umělé čočky. Zvláště u jednostranné KK je implantace postupem, který zajistí lepší vývoj zrakových funkcí. U větších dětí je implantace nitrooční čočky téměř pravidlem, ale u kojenců a batolat je tato problematika zatížena ještě mnoha otázkami. Při výpočtu dioptrické hodnoty umělé čočky, podle délky a zakřivení oka, se musí vzít v potaz, jak jsme konstatovali, že dětské oko se vyvíjí a roste. Konkrétně dochází k myopizaci (tzv. myopický shift), neboli věkem se dětské dalekozraké oko stává relativně více krátkozrakým. Dalším problémem je, že pokud zkalenou čočku z oka dítěti odstraníme,

Tabulka 4 Srovnání afakie a pseudoafakie Výhody a nevýhody chybění čočky po operaci (afakie)

Výhody a nevýhody implantované nitrooční čočky (pseudoafakie)

technicky snazší výkon méně zánětlivých reakcí méně doplňujících zákroků větší problémy s pooperační refrakcí (potřeba afatických brýlí, kontaktní čočky či jejich kombinace)

redukce pooperačního glaukomu redukce pooperačního strabismu potřebné redukce anisometropie dlouhodobá hrozba pooperačního glaukomu větší zánětlivá pooperační reakce

Tabulka 5 Možné komplikace po operaci kongenitální katarakty srůsty v oblasti zornice druhotný šedý zákal (sekundární katarakta) druhotné zvýšení nitroočního tlaku (sekundární glaukom) strabismus odchlípení sítnice

120

je třeba se také vypořádat se ztrátou optické lomivosti a schopnosti akomodace dětské čočky. Umělá čočka toho totiž není schopna. Pro děti je tedy potřeba zajistit korekci do blízka, která je významná z pohledu vývoje vidění v prvních 18 měsících života. Proto v tomto období používáme k doostření další optické pomůcky, především kontaktní čočku, nebo brýlovou korekci. V pozdějším věku přecházíme na korekci pomocí bifokálních brýlí. V horní polovině brýlové čočky jsou zohledněny dioptrie na dálku, v dolní polovině pak dioptrie do blízka. V poslední době je diskutováno použití multifokálních umělých nitroočních čoček u dětí. Tyto implantáty jsou konstruovány tak, aby pacient viděl ostře do dálky i do blízka, ovšem chybí zde přirozené plynulé zaostřování normální lidské čočky. Jejich použití má celou řadu omezení a mnoho z nich se týká právě dětských pacientů, nejdůležitější udává tabulka č. 4.

Průběh operace Před vlastní operací KK je rutinní lokální podání antibiotik s kortikoidy do spojivkového vaku obou očí a aplikace mydriatik k dosažení co největšího rozšíření zornice oka. Kvalitní mydriáza je podmínkou pro vyšetření očních médií a pro zdárný průběh operace. Operace katarakty se u dětí vždy provádí (na rozdíl od dospělých) v celkové anestezii a měl by operovat erudovaný a zkušený mikrochirurg. Role anesteziologa je významná, protože klidná anestezie zajištuje zdárný průběh zákroku. U dětí je důležitá prevence pooperačně vzniklé nauzey a zvracení. Operační postup má řadu kroků, které se liší od postupu u dospělých. Úvodní rohovkový řez se většinou vede z temporální strany, následuje manuální otevření a odstranění předního čočkového pouzdra (přední kapsulotomie a kapsulorexe) a po něm následuje odsátí čočkových hmot pomocí irigace a aspirace. U kojenců se prakticky vždy dělá i zadní kapsulorexe (rozetnutí zadního pouzdra čočky), aby se snížilo riziko vzniku druhotného šedého zákalu. Tato část výkonu se někdy kombinuje

ophtalmologie oftalmologie s přední vitrektomií (odstranění části sklivce v jeho přední části). Sklivec u dětí často adheruje k zadnímu pouzdru čočky a působí jako „lešení“ pro aktivní epitelové a metaplastické buňky. Oba posledně jmenované zákroky snižují i riziko vzniku sekundárního glaukomu. V poslední fázi operačního zákroku je optimální umístit umělou nitrooční čočku do čočkového pouzdra a ﬁxovat rohovkovou incizi. Implantace nitrooční čočky může být ovlivněna přidruženými očními anomáliemi: výrazně malé oko, známky proběhlého nitroděložního zánětu živnatky, sklivcové trakce, srůsty. Někdy se nedaří dosáhnout dobré mydriázy, čočku z různých důvodů nelze vložit do pouzdra atd.). Pokud implantace umělé čočky není technicky možná v době první operace, tak nahrazujeme dioptrie odstraněné čočky pomocí silné kontaktní čočky (mnohdy o síle až k +30 dioptriím), později brýlemi. Za příznivých anatomických poměrů je někdy možné umělou nitrooční čočku do oka implantovat druhotně v pozdějším věku.

Pooperační péče V prvních týdnech po operaci je potřeba intenzivní lokální i celková léčba, zaměřená především na potlačení zánětlivé reakce dětského oka na operační výkon. Spočívá v aplikaci kortikosteroidů lokálně v krátkých časových intervalech a dále v aplikaci kapek rozšiřujících zornici. V prvních dnech podáváme kortikosteroidy i celkově. Dítě zůstává několik dní hospitalizováno z důvodu zabezpečení správné aplikace léků, edukace rodičů v jejich aplikaci a také z důvodu každodenní kontroly pooperačního stavu oka.

Výskyt pooperačních komplikací Dětské oko reaguje po operaci KK v ýraznější zánětlivou reakcí. I přes intenzivní léčbu je častou komplikací tvorba nitroočních srůstů a membrán v oblasti zornice. Ty mohou způsobovat změnu tvaru zornice a omezení její pohyblivosti.

Další častou komplikací u dětí je tvorba druhotného šedého zákalu (sekundární katarakty). Tento zákal, pokud je sytý a je v centru optické osy, tak vadí vidění a je nutné jej odstranit. U starších dětí se může podařit vyřešit problém ambulantně laserem. Při pravidelných kontrolách sledujeme také výši nitroočního tlaku, jehož zvýšení je další častou komplikací. Mluvíme o druhotném, sekundárním glaukomu. Nitrooční tlak snižujeme lokální léčbou kapkami, případně i kombinací kapek, někdy bývá nutné tlak snížit chirurgicky. Vzhledem k narušení rovnováhy ve vidění oběma očima se často u pacientů s kataraktou objevuje šilhání. Zpočátku volíme většinou konzervativní léčbu pomocí stimulace vidění a správné dioptrické korekce, často však tuto léčbu musíme doplnit operací okohybných svalů. Mezi vzácnější pooperační komplikace patří odchlípení sítnice, které je potřeba řešit operací. Stejně vážným a naštěstí vzácným problémem je bakteriální zánět nitroočních tkání (endoftalmitida). Nejčastější komplikace po operaci KK udává tabulka č. 5.

Závěr Děti s vrozenou kataraktou vyžadují komplexní péči, která je dlouhodobá, protože vývoj zrakových funkcí je ukončen až na začátku předškolního věku. Další kontroly jsou ale potřebné až na prahu dospělého věku. Koordinaci diagnosticko léčebného procesu, na kterém se podílí řada odborníků, je nutné provádět pouze na specializovaném pracovišti. Pokud se podaří správně načasovat a provést všechny fáze léčebného procesu, včetně aktivní spolupráce rodičů, je u malého pacienta naděje na zajištění dobrého vývoje zrakových funkcí. Dedikace CZ.2.16/3.1.00/24022 MZ.ČR –RVO, FN v Motole 00064203 Literatura u autorů

Dispenzarizace a další péče Tato časově dlouhá fáze spočívá ve sledování zrakového vývoje dítěte, v léčbě přítomné tupozrakosti a v diagnostice a léčbě případných pooperačních komplikací (např. strabismu). Jak již bylo uvedeno výše, pro další správný vývoj vidění je nutná správná a aktuální korekce zbytkové dioptrické vady a stimulace zraku. Stimulace vidění spočívá především v denním několikahodinovém zakrývání lépe vidoucího oka náplasťovým okluzorem neprůhlednou okluzní kontaktní čočkou a aktivní zrakové práci postiženého oka v době okluze. S výcvikem zrakových funkcí velmi pomáhají rodičům zrakoví terapeuti ve Střediscích rané péče a speciálně školení pracovníci v pleoptických ordinacích. Celá tato bezprostřední rehabilitační oční péče je nemyslitelná bez pochopení a spolupráce rodičů.

121

biomedicína

ERI Medical: Nová éra v biomedicíně Bio-elektro-medicína (Bioelectronics) je obor, do kterého nyní vkládají velké naděje už i komerční ﬁrmy jako např. Google, který skrze svou dceřinou společnost Alphabet spojil své síly s GlaxoSmithKline (GSK) na vytvoření nové společnosti Galvani Bioelectronics, do které plánují investovat v příštích 7 letech 715 milionů dolarů. GSK věří, že pomocí elektrických signálů by šlo léčit nemoci jako diabetes, artritidu, astma (zdroj: Reuters).

Systém ERI a jeho použití Systém ERI Medical byl v České republice poprvé představen lékařské obci na ORL kongresu v Praze 20. 4. 2017 díky podpoře, kterou zaštítil Doc. MUDr. Aleš Hahn, CSc., přednosta ORL kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, jelikož systém ERI obsahuje i programy na tinitus a je zde naděje pro pacienty, kterým žádný z konvenčních postupů zatím nezabral. Jak se níže dočtete, tak systém ERI Medical se dá použít nejen pro ORL, ale také pro mnoho dalších oborů, jako nástroj, který lékařům pomůže nahlédnout do zdravotního stavu pacienta s úplně novými možnostmi. Kromě diagnostiky samotné je ale navíc možné podpořit organismus přímo i terapií, která může být použita společně se všemi konvenčními způsoby léčení. ERI Medical je nadčasová technologie, která umožňuje detailní zjištění všech základních i pokročilých informací o stavu organismu a jeho následném harmonizování do optimálního stavu.

Systém ERI a markery Celý systém se skládá pouze z jedné supercitlivé sondy a soﬁstikovaného softwaru, který běží pod operačním systémem Windows. Sonda se připojuje pomocí usb kabelu k počítači. Program samotný obsahuje databázi jednotlivých tělesných údajů, takzvaných markerů (biologické, biochemické, biofyzikální, psychosomatické...). Jeden marker může být například tkáň orgánu (plíce, srdce, svaly) pro konkrétní věkovou skupinu a pohlaví. To tedy znamená, že marker tkáně plic u 35letého muže se liší od markeru buňky plic malého chlapce a podobně. Systém ERI pracuje s více jak jedním

122

milionem markerů a to mu umožňuje dosahovat velké přesnosti. Další obrovskou výhodou celého systému je fakt, že pro kompletní načtení všech základních i pokročilých systémů v těle stačí pouze 35 sekund, během kterých se provede celkem 9 měření s přibližně 10 000 dotazy pro každé měření. Naměřené hodnoty se zprůměrují, a tím jsou zajištěny velmi spolehlivé výsledky. Databáze ERI obsahuje: viry, bakterie, plísně, parazity, toxiny, vitaminy, alergeny, nervový systém, stresové faktory, imunitní systém, duševní zdraví, alopatické léky, homeopatické léky, doplňky výživy, minerály a minerální roztoky, orgánové systémy (nervová soustava, systém zrakových orgánů, stomatologie, ORL, dýchací ústrojí, žaludeční a střevní trakt, imunitní systém, kardiovaskulární systém, lymfatický systém, opěrný a pohybový aparát, pokožka, urogenitální systém, endokrinologie). Celé měření probíhá naprosto neinvazivně, a to bez přímého dotyku sondy, která se vždy zabalí do papírového ubrousku, aby se zamezilo vodivosti a došlo pouze k načtení biopole, nikoliv

elektrických signálů. Citliví lidé můžou během měření cítit, jak sondou procházejí bioinformační pole. Při následné harmonizaci se naopak může stát, že jsou cítit konkrétní orgány, které se právě harmonizují. Podobné systémy známe zatím pouze z oblasti biorezonančních diagnostických přístrojů. U ERI ale nejde o biorezonanční medicínu, ale o bioinformační medicínu, která je navíc velmi šetrně navržena, aby nedocházelo k příliš silným detoxikačním reakcím či přetížení organismu. Jde o zcela neinvazivní a neskutečně efektivní systém pro navrácení zdraví.

Identifikace potíží a diagnostika Medicínský systém ERI je určený především pro lékaře a specialisty v oboru zdraví, ale dá se využít také pro domácí použití, kdy nemocný pouze spustí počítač a uchopí sondu a specialista provede měření a harmonizaci pacienta přes vzdálené připojení. Pokud má tedy pacient přístroj doma, nemusí nutně cestovat za lékařem. Nevýhodou tohoto řešení je pouze ﬁnanční stránka, kdy lékařský systém ERI (ERI Medical

biomedicína jakýchkoliv známek zlepšení. Zatím není dostatek statistických údajů, aby se z toho dalo odhadovat, u kolika pacientů by tato metoda mohla zabrat, ale je vidět, že jako podpůrná léčba, spolu s úpravou stravy, může vést ke zlepšení zdravotního stavu pacienta.

Kazuistiky

system) má několik cenových verzí dle výbavy databáze. Plně lékařská verze s databází alopatických léků a všech systémů umožňuje kompletní možnosti v oblasti zjišťování všech diagnostických dotazů, který systém nabízí. Díky přesnosti lze identiﬁkovat nejen akutní potíže, ale také počínající fáze budoucích onemocnění, které se v raném stádiu mohou projevovat pouze jako metabolické změny, ale za pár let by se z nich mohla vyvinout některá závažná onemocnění. Příjemným faktem je i velikost celého systému a jeho mobilita. Toto ocení především lékaři, kteří cestují za nemocnými nebo mají například více pracovišť. Stačí pak nosit pouze malý notebook a sondu o velikosti počítačové myši. Stejnou výhodu ocení i lékaři v nemocnicích, kteří si snadno donesou přístroj až k lůžku pacienta. Díky vysoké mobilitě bylo provedeno již několik úspěšných měření a harmonizací v autě či přímo na palubě letadla ve výšce 11 000 m nad mořem. Systém ERI Medical také dokáže vyhodnotit, ve kterém stádiu nemoci se pacient právě nachází a jaká je odpověď jeho imunitního systému na daný zdravotní problém. Lze tedy určit, zdali se nemoc stále ještě rozvíjí, a může se tedy zhoršit (zde je právě možnost harmonizovat přes elektrodu, aby se nastartoval samouzdravovací proces), nebo zda je nemoc již ve stavu, kdy s ní tělo aktivně bojuje a stačí pouze podpořit ostatní dysbalance v těle a imunitní systém už zvládne zbytek sám.

Terapie pomocí systému ERI Medical Systém také dokáže navrhnout vhodné alopatické léky či homeopatika, včetně potence, a rovnou je dát jednorázově aplikovat přes elektrodu. Terapie samotná trvá pouze 28 minut a většinou stačí 3–4 terapie, které jsou 1–9 dní od sebe v závislosti na tom, co vyhodnotí systém samotný. U některých případů stačí dokonce jen jedno sezení, ale většinou je jich potřeba více. U vážnějších komplikací je zapotřebí i několik měsíců terapie, jak to na mezinárodním setkání odborníků, kteří se systémem ERI Medical už delší dobu pracují, uvedla obvodní lékařka z Košic, když přednesla vlastní kazuistiku s diabetickým pacientem, který díky pravidelným terapiím snížil dávky inzulínu za necelých 6 měsíců až na nulu. Předtím ho léčila 15 let standardní léčbou, bez

Zánět na plicích Pacientka, 17 let. Bolesti v zádech pod levou lopatkou, trvající týden. Kromě již zmíněných bolestí jiné příznaky jako kašel nebo zvýšené teploty neudávala. Po domluvě s rodiči jsem pacientku vyšetřila na ERI diagnostice k bližšímu objasnění obtíží. Zde se našel nález zánětu na plicích, jako infekční agens nález mykoplasma pneumoniae. Pacientka odeslána na RTG plic, kde prokázán ložiskový inﬁltrát, odebrána krev na zánětlivé markery včetně protilátek na mykoplasma pneumoniae a nasazeno celkově doporučené ATB Klacid. Po týdnu léčby ústup subjektivních obtíží, krevní testy na mykoplasma pneumoniae pozitivní, potvrdily předchozí diagnosu pomocí ERI. Pokračováno v nasazené terapii standardním postupem. Uvedená kazuistika dokládá možnost užití ERI diagnostiky při diagnostických rozpacích i možnost přesného stanovení ATB 1. volby, než mohou být k dispozici další výsledky z dostupných vyšetření pro terapii. Teploty se zimnicí Pacient – chlapec 9 let. Obtíže: teploty

123

Nová éra v biomedicíně

Prodej, školení a konzultace v České a Slovenské republice zajišťuje společnost ERI Medical s.r.o. www.eriMedical.cz

Ing. Václav Vašek tel.: 608 512 848

biomedicína se zimnicí. Před mým odchodem na dovolenou ke mně přišel na vyšetření 9-ti letý chlapec, který měl již 4. den teploty se zimnicí – vždy v noci, ale jinak byl zcela bez obtíží. Nekašlal, bolesti v krku neudával. CRP test 84 mg/l, streptest sk A vyšel negat. Za týden měl chlapec také odjíždět s babičkou lékařkou na dovolenou do ciziny a vzhledem k tomu, že i já odcházela na dovolenou, chtěla jsem mít jistotu o nekomplikovaném průběhu a terapii daného onemocnění. Po domluvě s maminkou provedena ERI diagnostika a následná terapie. Prokázána infekce Chlamydiemi, provedeny i i.v. odběry na protilátky na Chlamydie. Nasazeno ATB Klacid dle doporučené citlivosti. Obtíže do 2 dní ustoupily. Chlapec odjel s babičkou lékařkou na dovolenou, kde dobíral ATB, vše proběhlo bez komplikací. Po týdnu výsledek na Chlamydie přišel pozitivní. Vysoké teploty Pacientka – 59 let. Obtíže: vysoké teploty, chrapot. Nedávno byla u mne na ERI vyšetřena má dlouholetá známá, která měla již 4. den T 39–40 °C. Kromě teplot si na jiné obtíže nestěžovala. Stolice i močení bez obtíží, nekašlala, jen chrapot bez bolestí v krku. CRP 70 mg/l, proto ERI diagnostika, kde nález IMC (infekce močov ých cest), dle diagnostiky nasazeno ATB Biseptol, vyš. statim moč: leu ++, dusitany ++, ery + Za 3 dny kontrola u OL již bez teplot, kontrolní CRP 33 mg/l, doporučeno dokončit terapii Biseptolem, nález v moči již zlepšen. Slovníček lékařských pojmů ATB – antibiotika CRP – (CRP – z angl. C-reactive protein) je test na bílkovinu, která se tvoří v játrech v reakci na zánětlivý proces. ERY – erytrocyty – červené krvinky IMC – infekce močových cest LEU – leukocyty – bílé krvinky OL – obvodní lékař Tyto tři kazuistiky jsou případy MUDr. Dagmar Drahorádové, která pracuje jako praktická lékařka pro děti a dorost více jak 30 let. Ve své ambulanci užívá jak klasickou terapii, tak doplňky léčby

s pomocí fytoterapie, homeopatie, akupunktury, s pomocí laseru i Bioptronové lampy. Několik let používá Bemer fyzikálně cévní terapii a v posledním roce i ERI diagnostiku a terapii. Výše uvedené 3 kazuistiky dokládají možnost užití ERI diagnostiky při diagnostických rozpacích i možnost přesného stanovení ATB 1. volby než mohou být k dispozici další výsledky z dostupných vyšetření pro terapii.

Závěr Systém ERI Medical se svojí podstatou řadí spíše mezi nadstavbovou zdravotní péči se zaměřením na prevenci. Díky vyšší ﬁnanční náročnosti celého systému (420 tis. Kč až 1,6 mil Kč) se pohybují jednotlivá ošetření kolem 3–5 tis. Kč za terapii, která není hrazená pojišťovnami. Nasazení v běžném zdravotním systému zatím nepřichází v úvahu také z časových důvodů, protože nejkratší doba terapie trvá kolem 30 minut a jak již bylo zmíněno, tak u těžších případů může jít o několikaměsíční péči, na kterou není v běžných podmínkách pro-

stor. Systém ERI se tedy hodí spíše pro privátní praxi a soukromé kliniky či nadstandardní manažerské programy. Své místo si může najít také v privátně hrazené pediatrické péči, ale díky své univerzálnosti může být nasazen v podstatě ve všech lékařských oborech bez omezení i třeba jen jako doplňková či prémiová péče, kde si terapie a čas lékaře platí klient sám. Prodej, školení a konzultace pro ERI Medical v České a Slovenské republice zajišťuje společnost ERI Medical s.r.o., Ing. Václav Vašek, tel.: 608 512 848, E-mail: eri@eriMedical.cz, www.eriMedical.cz.

Certifikáty a ocenění

125

otorinolaryngologie

Komplexní přístup k nosním deformitám – dva bonusy najednou Téměř tři čtvrtiny populace mají nějakým způsobem deformovanou nosní přepážku. Většina z nich to vůbec netuší, menší část trpí menšími či většími funkčními potížemi. Nejčastěji zhoršeným či obtížným dýcháním. Pro ně má řešení primář Oddělení otorinolaryngologie (ORL) Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, MUDr. Radim Kaňa, Ph.D. Na tomto pracovišti nabízejí nejen samotnou chirurgickou úpravu nosní přepážky, ale zároveň jako jedno z mála pracovišť v ČR provádějí i estetickou korekci nosu, operaci nazývanou septorinoplastika (nebo rinoseptoplastika). Česky řečeno plastiku nosní přepážky a nosu zároveň. Tento zákrok se považuje za jednu z nejtěžších operací v oblasti korektivní a plastické chirurgie, což je dáno velkou estetickou hodnotou nosu, jeho komplikovanou anatomií i faktem, že dlouhodobý v ýsledek zákroku není úplně předvídatelný. Bezprostředně po operaci může být vše v pořádku, ale za dva týdny, za měsíc, za půl roku se může situace vlivem hojení a jizvení vyvíjet, proměňovat tak, jak „pracuje“ samotný skelet (kostěná a chrupavčitá část nosu) či měkké tkáně. Pacienti jsou proto dlouhodobě sledováni. Stavy po úrazu i geneticky dané „Primárně k nám pacienti přicházejí s tím, že se jim špatně dýchá. Obtíže se zhoršují při sportu, větší fyzické zátěži, spánku, pak už i v každodenním životě natolik, že potřebují pomoc,“ vysvětluje primář Kaňa. Často to bývají následky úrazů z dětství, při sportu, někdy opakované. Postupně, s růstem nosu se potíže s dýcháním zhoršují. „Máme samozřejmě i pacienty, u nichž deformity vznikly geneticky a v průběhu růstu nosu, především v pubertě, se začnou výrazněji projevovat. Dalšími momenty, které pacienty obtěžují, jsou chronická rýma, v některých případech pocit sucha v nose s tvorbou krust nebo i bolesti hlavy. Souvislost s častou nemocností, na niž si také pacienti stěžují, se nedá jasně prokázat, ale je pravda, že pokud se zrekonstruuje nos tak, aby správně fungoval, lépe „pracují“ i jeho běžné fyziologické funkce. Tedy kromě volného nosního dýchání se obnoví čistící funkce, odplavují se veškeré nečistoty a původci infekcí, zvlhčuje se sliznice nosu, nevysychá, což s nemocemi souvisí. Významně se uleví alergikům. Nemyslím tím, že by-

126

chom je operací vyléčili, ale díky tomu, že nos funguje, jak má, mnohem lépe se jim snášejí potíže a lépe se jim v alergické sezóně dýchá,“ dodává MUDr. Kaňa. Vzájemná propojenost obtíží Pacienti, kteří podstupují operaci nosní přepážky, mají velmi často i zjevnou deformitu zevního nosu. Navzájem se totiž oba faktory ovlivňují. Vybočená nosní přepážka se projeví na vzhledu nosu (pokles nosního hřbetu – sedlovitá deformita, nepřirozený sklon, zahnutí do strany…), naopak deformity zevního nosu, například v oblasti chrupavčitého hřbetu nebo nosních křídel, zhoršují dýchání. Proto, pokud by se vyřešil jen jeden problém, nemusel by být výsledek takový, jaký se očekává. „Vzájemnou provázanost pacientům před operací vysvětlíme a máme snahu řešit potíže komplexně,“ říká MUDr. Kaňa. „Netvrdím, že je tento přístup ojedinělý, v zahraničí rozhodně ne, je totiž správný a nejefektivnější. Ve vyspělých zemích je to běžná praxe a je jedno, jestli zákrok vede plastický chirurg nebo lékař s ORL specializací. Důležité je, aby byl dostatečně erudovaný a provedl zákrok kvalitně.“ Pro pacienty má toto řešení výhodu v tom, že při jedné narkóze, při jedné tamponádě nosu (to znamená ne právě příjemné ucpání nosu) a ﬁxaci zevního nosu, se vyřeší dva problémy najednou. Samozřejmě primární je funkčnost, tedy rekonstrukce nosního skeletu, estetická stránka je bonusem navíc. „Pochopitelně vždy, když by došlo na rozhodování, prvořadá je funkce nosu. Pacienti jsou s touto možností a postupem seznámeni před operací, mohou se k zákroku vyjádřit. Může se stát, že

někdo nechce změnit svůj vzhled, s nímž je zvyklý žít. Pak se snažíme společně dojít ke kompromisu. Respektujeme přání pacientů a obvykle se podaří najít cestu, jak odstranit potíže a zároveň se domluvit na přijatelné úpravě zevního nosu,“ komentuje primář Kaňa. Rekonvalescence: bolest mírná, horší jsou otoky Nejnáročnější je první týden po operaci. První dva dny má pacient tamponádu, nemůže vůbec dýchat nosem, což většina z operovaných prožívá nejhůř. Nos uvnitř oteče, proto ani po odstranění tamponády není po dobu několika dnů dýchání snadné, nos je vhodné proplachovat solnými roztoky a opatrně čistit. Otoky postupují i obličejem – zasáhnou oční víčka zevní nos, oči, částečně i tváře. Obecně bolestivost není nijak významná, pro pacienty je skutečně nejnáročnější nedýchat nosem. S otoky a hematomy v obličeji musí počítat zhruba po dva týdny, tomu by měli přizpůsobit i návrat do zaměstnání a běžného života. Asi po dvou až třech týdnech je stav stabilizovaný, kompletní zhojení však trvá podstatně déle. Výjimku tvoří těžká fyzická práce v prašném prostředí, samozřejmě kontaktní nebo extrémní sporty. Tady platí zákaz v řádu dvou i více měsíců. V každém případě je dobré zátěž zvyšovat postupně, nic nepřehánět. To platí ostatně o všech pooperačních stavech. Úleva, která postupně přichází, dává křídla. A hluboký nádech bez překážek. Když se přidá ještě lehká korekce nedokonalostí zevního nosu, není nad čím váhat.

NOVÁ LAHVIČKA STAYVEER balení určené pro pacienty se systémovou sklerodermií a digitálními ulceracemi

Stayveer - stejný obsah v nové lahvičce, kterou lze snadno otevřít

Produkt

Síla

Léková forma

Množství

Obal

Skladování

Skladování léků

STAYVEER (bosentan)

125 mg

Potahované tablety

Lahvička

4 roky a (neotevřené)

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Spotřebujte do 30 dnů po otevření.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU STAYVEER Název přípravku: STAYVEER 125 mg potahované tablety. Složení: 1 potahovaná tableta obsahuje 125 mg bosentanum (jako monohydricum). Pomocné látky. Terapeutické indikace: Léčba plicní arteriální hypertenze (PAH) pro zlepšení zátěžové kapacity a symptomů u pacientů funkční klasifikace III WHO. Účinnost byla prokázána u primární (idiopatické a dědičné) PAH, PAH sekundární při sklerodermii bez signifikantního intersticiálního plicního onemocnění a PAH sdružené s vrozeným levo-pravým zkratem a Eisenmengerovým syndromem. Jisté zlepšení bylo prokázáno u PAH funkční klasifikace II WHO. STAYVEER je též indikován pro snížení počtu nových vředů na prstech u pacientů se systémovou sklerózou a pokračující vředovou chorobou prstů. Dávkování a způsob podání: Tablety se užívají ráno a večer, s jídlem nebo nalačno, a polykají se spolu s vodou. PAH: U dospělých pacientů se má léčba přípravkem zahájit dávkou 62,5 mg 2x denně po dobu 4 týdnů a potom zvýšit na udržovací dávku 125 mg 2x denně. U pediatrických pacientů od 2 let věku se ukazuje, že koncentrace bosentanu byly u nich v průměru nižší než u dospělých pacientů a že se nezvyšovaly zvýšením dávky přípravku nad 2 mg/kg tělesné hmotnosti 2x denně. U dětí mladších 2 let existují pouze omezené klinické zkušenosti. V případě klinického zhoršení i přes léčbu přípravkem STAYVEER má být terapie přehodnocena a zváženy alternativní možnosti terapie. Rozhodne-li se o ukončení léčby přípravkem, je třeba tak učinit postupně se současným zaváděním alternativního způsobu léčby, aby se zamezilo možnému výskytu potenciálního „rebound“ efektu. Při ukončování léčby se doporučuje intenzivnější sledování pacienta. Systémová skleróza s probíhajícím vředovým onemocněním prstů: Léčba přípravkem se zahájí dávkou 62,5 mg 2x denně podávanou po dobu 4 týdnů s následným zvýšením na udržovací dávku 125 mg 2x denně. Odezva pacientů na léčbu a potřeba pokračující léčby musí být pravidelně hodnocena. Neexistují žádné údaje o bezpečnosti a účinnosti u pacientů mladších 18 let. Zvláštní populace: U pacientů s mírnou poruchou funkce jater (Child-Pugh třída A), s poruchou funkce ledvin, u dialyzovaných a starších 65 let, není úprava dávky nutná. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku. Středně závažná až závažná porucha funkce jater, tj. Child-Pugh třída B nebo C. Výchozí hodnoty jaterních aminotransferáz, tj. AST a/nebo ALT přesahující trojnásobek horního limitu normálu. Souběžné užívání cyklosporinu A. Těhotenství. Ženy ve fertilním věku, které neužívají spolehlivé metody antikoncepce. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Terapie přípravkem smí být zahájena jen při systémovém systolickém krevním tlaku vyšším než 85 mmHg. Nebyl prokázán prospěšný účinek přípravku na hojení již existujících vředů na prstech. Hladiny jaterních aminotransferáz musí být změřeny před zahájením terapie a následně v měsíčních intervalech po dobu léčby přípravkem. Dále musí být hladiny jaterních aminotransferáz změřeny 2 týdny po každém zvýšení dávky. Jaterní toxicita je závislá na dávce. V případě zvýšení hladin ALT/AST na >3x a ≤5x horního limitu normálu, je třeba individuálně rozhodnout o pokračování podávání přípravku. V případě hladin ALT/AST vyšších než pětinásobek horního limitu normálu a/nebo přidružených klinických symptomech poškození jater musí být terapie přípravkem ukončena. O obnovení terapie přípravkem lze uvažovat, převáží-li potenciální výhody terapie možná rizika a jsou-li hladiny jaterních aminotransferáz v rozmezí hodnot před zahájením léčby. Doporučuje se zkontrolovat koncentrace hemoglobinu před zahájením léčby, každý měsíc během prvních 4 měsíců a poté každého čtvrt roku. U žen ve fertilním věku nesmí být léčba přípravkem započata, neužívají-li spolehlivou antikontracepci a není-li výsledek těhotenského testu před terapií negativní. U pacientů s veno-okluzivní plicní chorobou byly po podání vasodilatačních látek (zejm. prostacyklinů) hlášeny případy plicního edému. U pacientů s PAH a souběžným selháním levé komory se doporučuje sledovat příznaky retence tekutin a pokud k tomu dojde, zahájit terapii diuretiky nebo jsou-li již podávána, zvýšit jejich dávku. U pacientů se současnou infekcí HIV nelze vyloučit zvýšené dlouhodobé riziko hepatotoxicity a nežádoucích hematologických příhod při použití bosentanu v kombinaci s antiretrovirovými léčivými přípravky, ani ovlivnění jejich účinnosti. Interakce s jinými léčivými přípravky: Bosentan je induktor isoenzymů CYP2C9 a CYP3A4 cytochromu P 450. Při současném podání přípravku STAYVEER budou plazmatické koncentrace látek metabolizovaných těmito isoenzymy sníženy. Bosentan je metabolizován prostřednictvím CYP2C9 a CYP3A4 a jejich inhibice může zvýšit jeho plazmatickou koncentraci. Souběžné podání některých látek s přípravkem může být kontraindikováno nebo při zahájení, změně dávky nebo ukončení léčby tímto přípravkem může být nutná úprava jejich dávky. Jde zejména o cyklosporin A, takrolimus, sirolimus, glibenklamid, hormonální kontraceptiva, warfarin, simvastatin, ketokonazol, rifampicin, epoprostenol, sildenafil, digoxin, lopinavir + ritonavir a ostatní inhibitory proteáz potencovaných ritonavirem, ostatní antiretrovirové látky. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: STAYVEER může způsobit závrať, která by mohla ovlivnit schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Velmi časté: bolesti hlavy, abnormální testy jaterních funkcí, edém, retence tekutin. Časté: anémie, pokles hemoglobinu, reakce z přecitlivělosti (včetně dermatitidy, svědění a vyrážky), synkopa, palpitace, zrudnutí, hypotenze, gastroezofageální refluxní choroba, průjem, erythém, nosní kongesce. Méně časté: trombocytopenie, neutropenie, leukopenie, vzestupy aminotransferáz související s hepatitidou a/nebo žloutenkou. Předávkování: Silné předávkování může mít za následek výraznou hypotenzi vyžadující aktivní kardiovaskulární podporu. Bosentan se dialýzou neodstraňuje. Zvláštní opatření pro uchovávání: Blistry: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Bílé polyetylenové lahvičky: použijte do 30 dnů po prvním otevření. Balení: Blistry po 14 potahovaných tabletách, krabička obsahuje 56 potahovaných tablet. Bílá polyetylenová lahvička v krabičce, obsahující 56 potahovaných tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Marklas Nederland BV, Beneluxlaan 2b, 3446 GR Woerden, Nizozemí. Reg. č.: EU/1/13/832/002, a EU/1/13/832/006. Způsob úhrady a výdeje: Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum revize textu: Květen 2017. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku.

Marklas CZ s.r.o. | Francouzská 171/28| 120 00 Praha 2 | tel: + 420 221 968 015

STA-15-08-17-9059

PØEJDÌTE

PRO PACIENTY SE SYSTÉMOVOU SKLERODERMIÍ A DIGITÁLNÍMI ULCERACEMI

2TE9Ì5É1Ì %/,6T5Ď 0ĎæE %ëT %2/E6T,9e

na novou lahvičku Stayveer, kterou lze snadno otevřít

Je čas dívat se na obal léku jinak Použití prstů nebo rukou může být zdrojem bolesti a obtíží Opakující se každodenní úkoly mohou zhoršit problémy pacientů Přistup k lékům v blistru může být častou příčinou bolesti a frustrace

Dejte pacientům s digitálními ulceracemi lepší možnost

“

Šité” na míru pacientům

Lepší pocit

Pro přístup k léku je možné využít místo prstů dlaně

Překonání obtíží při přístupu k léku balenému v blistru

Snadné otevírání pootočením uzávěru

Méně bolestivých denních zážitků Menší závislost na pomoci ostatních Zkrácenou informaci o přípravku naleznete na následující straně.