Causa Subita 3/2019 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

Vážení a milí čtenáři,

MUDr. František Kopřiva, Ph.D.

dostává se vám do rukou podzimní vydání časopisu, předposlední v tomto roce.

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa

Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Máme za sebou čas prázdnin a dovolených, dny se zkracují, teploty klesají, přichází podzim. Toto roční období bychom ale neměli spojovat jen s dešti, plískanicemi, chladnými rány a prvními virózami. Podzim má i své půvabné stránky, když třeba vysvitne sluníčko a obdaří nás svými paprsky, když je příroda krásně barevná. Podzim je také obdobím, kdy bychom měli posílit imunitu. Toto číslo nabízí mnoho zajímavých článků z oblasti epidemiologie, interny, oftalmologie, imunologie, farmakologie a zejména z kardiologie. V úvodu časopisu nás profesor Jindřich Špinar seznámí s problematikou ischemické choroby srdeční a srdečního selhání a možnostmi jejich léčby. Další, a to velmi aktuální je článek doktorky Jany Kulichové o pneumokokových invazivních onemocněních. Fibrilace síní je celosvětovým problémem s očekávaným nárůstem. Více o problematice najdete v článku doktora Petra Švejdy. Náhlá příhoda břišní je postrachem velké části populace, proto je vítaný článek docenta Františka Chaloupky, který informuje o různých bolestech břicha, které není radno podceňovat a seznamuje nás i s případy z praxe. Nejčastěji uznávanou nemocí z povolání v České republice je syndrom karpálního tunelu. Jaký je efekt autokinezioterapie a jaký efekt přináší systémová enzymoterapie u iniciálních forem profesionálního syndromu karpálního tunelu, o tom se můžete dočíst v souhrnném příspěvku. Docent Petrák v testu z článku „Postup v kombinační léčbě rezistentní hypertenze“ z minulého vydání sumarizuje nejdůležitější body v otázkách a ve správných odpovědích. Článek docenta Pavla Jansy uvádí problematiku terapie plicní arteriální hypertenze. V případě problémů očí se lékař první linie nejčastěji setkává se zánětlivými stavy. Zvláštní skupinu v akutní oftalmologii tvoří případy spojené s náhlým snížením nebo ztrátou zraku. Vážnější úrazy oka už patří na specializované pracoviště. O první pomoci v oftalmologii pojednává velmi přehledný článek primáře Milana Odehnala. Závěr časopisu je věnován již zmiňované potřebě posílení imunity zejména v tomto ročním období a boji s oxidačním stresem. Přináší nové informace o lipozomální formě vitaminu C. Přeji vám krásný a barevný podzim, Ika I. Kovačič

obsah a tiráž obsah Ing. Ika I. Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika I. Kovačič ředitelka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz

Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 69 Kč/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC a kolektiv autorů

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Ischemická choroba srdeční a srdeční selhání 94

epidemiologie MUDr. Jana Kulichová

Pneumokoková invazivní onemocnění a současné možnosti jejich prevence očkováním

100

Mimotělní oběh ve VFN už 12 let zachraňuje životy. I díky ﬁnanční pomoci od Konta Bariéry

107

Postavení propafenonu v terapii ﬁbrilace síní

108

Bolesti břicha v každodenní praxi ambulancí praktických lékařů a chirurgů

113

Efekt autokinezioterapie a systémové enzymoterapie u iniciálních forem profesionálního syndromu karpálního tunelu

117

Test k článku Postup v kombinační léčbě rezistentní hypertenze

118

Terapeutické možnosti ovlivnění prostacyklinové signální cesty u plicní arteriální hypertenze

120

První pomoc v oftalmologii

123

Lipo C Askor Forte

127

causa subita informuje

kardiologie – farmakologie MUDr. Petr Švejda, Ph.D.

interna Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc.

causa subita informuje

kardiologie Doc. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D.

Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D.

Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

kardiologie

Ing. Jarmila Hedánková redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz

Editorial

oftalmologie Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA farmakologie PharmDr. Lucie Kotlářová

kardiologie

Ischemická choroba srdeční a srdeční selhání Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC, 2 prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D., FESC, 2 prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC 1 Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno, 2 Interní kardio-angiologická klinika, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno 1

Souhrn: Prevalence srdečního selhání v dospělé populaci průmyslově rozvinutých zemí je přibližně 1–2 %; u osob ve věku > 70 let se zvyšuje na hodnotu ≥ 10 %. Podíl pacientů s HFpEF není přesně znám, ale odhaduje se kolem 50 %, některá data udávají pouze 22 %, jiná naopak až 73 %. Pacienti s HFrEF mají většinou jako hlavní příčinu ischemickou chorobu srdeční a stavy po infarktu, zatímco pacienti s HFpEF mají často v anamnéze hypertenzi a ﬁbrilací síní a infarkt myokardu se v jejich anamnéze objevuje méně často. Základem léčby HFrEF je na základě klinických studií blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron, především ACE inhibitory v kombinaci s betablokátory, u HFpEF mortalitní klinické studie chybí, ale opět je doporučována stejná kombinace, tedy ACE-I a betablokátory, ať už ke kontrole krevního tlaku, nebo ke kontrole rytmu či frekvence. HFmrEF je někde uprostřed, ale doporučení pro léčbu jsou stejná. Klíčová slova: srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, ACE inhibitory, betablokátory

Definice srdečního selhání Srdeční selhání je klinický syndrom, charakterizovaný typickými symptomy (např. dušností, otoky kotníků a únavou), jež mohou být doprovázeny známkami (např. zvýšeným tlakem v krčních žilách, chrůpky na plicích a otoky končetin), vyvolanými strukturálními a/nebo funkčními srdečními abnormalitami vedoucími ke sníženému srdečnímu výdeji a/nebo ke zvýšeným nitrosrdečním tlakům v klidu nebo při zátěži.

Diagnostika a klasifikace srdečního selhání V roce 2016 zveřejnila Evropská kardiologická společnost (ESC) nová doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání (SS) (1, 2, 3, 4). Změn se proti doporučením z roku 2012 objevila celá řada, a to jak v diagnostice, tak v léčbě farmakologické i nefarmakologické, ale také v organizaci péče o nemocné se SS. Ty hlavní rozdíly v diagnostice jsou následující: • Dosud bylo SS děleno podle hodnoty ejekční frakce levé komory na SS se sníženou ejekční frakcí (HFrEF – z angl. heart failure with reduced ejection fraction) a SS se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF – z angl. heart failure with preserved ejection fraction). Nově se objevuje skupina třetí, a sice SS s hodnotou ejekční frakce

v rozmezí 0,40–0,49. Tato nová kategorie byla označena jako HFmrEF – z angl. heart failure with mid-range ejection fraction). • Jasná a jednoduchá diagnostická kritéria pro HFrEF, HFmrEF a HEpEF ukazuje tabulka 1.

Epidemiologie, etiologie srdečního selhání Prevalence srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí v dospělé populaci průmyslově rozvinutých zemí je přibližně 1–2 %; u osob ve věku > 70 let se zvyšuje na hodnotu ≥ 10 % (obr. 1). Světová populace obecně stárne (obr. 2) a se

stárnutím populace narůstá počet nemocných s diastolickou dysfunkcí, tedy s HFpEF (obr. 3). Ve srovnání s HFrEF jsou nemocní s HFpEF starší, častěji se jedná o ženy a častěji mají v anamnéze hypertenzi a ﬁbrilací síní (FiS), zatímco infarkt myokardu (IM) se v jejich anamnéze objevuje méně často. Charakteristiky pacientů s HFmrEF jsou někde mezi charakteristikami jedinců s HFrEF a HFpEF; přesnější popis této populace si však vyžádá další studie. Chronické srdeční selhání jako následek organických srdečních onemocnění má zákonitě heterogenní charakter. Znamená to jeho nejednotný klinický obraz, měnící se průběh, diagnostické

Tabulka 1 Definice srdečního selhání se zachovanou (HFpEF), ve středním pásmu (HFmrEF) a sníženou hodnotou ejekční frakce (HFrEF) Typ srdečního selhání 1 2

HFrEF

HFmrEF

HfpEF

Příznaky a známky

LVEF < 0,40

LVEF 0,40–0,49

LVEF ≥ 0,50

–

1. Zvýšená koncentrace natriuretických peptidů 2. Alespoň jedno dodatečné kritérium: a) relevantní strukturální onemocnění srdce (LVH nebo LAE) b) diastolická dysfunkce

Kritéria 3

Vysvětlivky: LVH = hypertroﬁe levé komory; LAE = dilatace levé síně

kardiologie a léčebné těžkosti. Protože je zpravidla spojené se špatnou prognózou, představuje srdeční selhání nejen velikou zátěž pro zdravotnictví a rodinu, ale znamená též značné společensko-ekonomické břemeno a stalo se v posledních letech závažným celospolečenským problémem. Příčiny chronického srdečního selhání na konci 20. století jsou zcela odlišné, než byly před 30 či 50 lety. Dříve byla hlavní příčinou hypertenze a porevmatické chlopenní srdeční vady, především mitrální stenóza. V současné době při správné kontrole hypertenze a včasné indikaci zákroku na chlopních je nejčastější příčinou CHSS ischemická choroba srdeční (50–70 %) a dilatační kardiomyopatie (20–30 %). Chlopenní vady vrozené či získané se na celkovém výskytu CHSS podílejí asi 10 %, samotná hypertenze taktéž asi 10 %. Poslední data z Framinghamské studie dokonce ukazují, že ischemická choroba srdeční a hypertenze (samostatně či v kombinaci) jsou hlavní příčinou až u 90 % nemocných (5). Příčiny srdečního selhání ukazuje tabulka 2.

Tabulka 2 Příčiny srdečního selhání

Angina pectoris a ischemická choroba srdeční

Symptomy a známky

Anginu pectoris zlepšují betablokátory a u vybraných pacientů také ivabradin. Na prodloužení života jsou doporučeny ACE inhibitory, v případě intolerance AII antagonisté. V indikovaných případech volíme nefarmakologickou léčbu –

ptomy a známky u obézních jedinců, u starších osob a u pacientů s chronickou plicní nemocí. Při každé návštěvě lékaře je třeba pátrat po symptomech a známkách srdečního selhání; zvláštní pozornost je přitom nutno věnovat projevům městnání. Doposud stále nepřekonanou a na celém světě používanou je NYHA klasiﬁkace, která by měla být součástí každého záznamu o srdečním selhání.

I. Přímé poškození myokardu ischemická choroba srdeční kardiomyopatie srdeční zánět II. Mechanické přetížení srdce tlakové (hypertenze, chlopenní stenózy) objemové (chlopenní nedomykavost) III. Poruchy diastolického plnění perikarditida

Cíle léčby srdečního selhání

arytmie

Cílem léčby pacientů se srdečním selháním je zlepšit jejich klinický stav, funkční kapacitu i kvalitu života, zabránit jejich hospitalizaci a snížit mortalitu. Evropská doporučení 2016 poprvé staví kvalitu života na rovnocennou úroveň mortalitě, a tedy léky, které zlepšují kvalitu života, resp. snižují počet hospitalizací, jsou stejně důležité jako léky s prokázaným efektem na mortalitu. Strategii farmakologické i nefarmakologické léčby ukazuje obr. 4. Z obrázku je zřetelné, že základem léčby je kombinace ACE inhibitorů a betablokátorů. Je prokázáno, že neurohumorální antagonisté (ACE-I, AIIA, MRA a betablokátory) prodlužují přežití pacientů s HFrEF, a jsou proto doporučovány pro léčbu každého pacienta, pokud nejsou kontraindikovány nebo netolerovány. Zatím nebylo prokázáno, že by AT1-blokátory snižovaly mortalitu pacientů s HFrEF více než ACE-I, proto

revaskularizaci pomocí angioplastiky (PCI) či bypassu (CABG). Angioplastika, většinou se stentem, je dnes základní léčbou akutního infarktu myokardu. Volbu mezi CABG a PCI musí provést kardiologický tým po pečlivém zvážení pacientova klinického stavu, anatomie koronárních tepen, předpokládané úplnosti revaskularizace, současně přítomných chlopenních vad a komorbidit.

Symptomy často nejsou specifické, a proto nepomáhají odlišit srdeční selhání od jiných stavů (tabulka 3). Specifičtější mohou být známky, jako zvýšená náplň krčních žil a dislokovaný úder hrotu. Obzvláště obtížné je identifikovat a interpretovat sym-

Obrázek 1

Obrázek 2

Stárnutí evropské populace distribuce podle v�kových skupin

Epidemiologie

Incidence/1000 obyvatel/rok

Incidence srde�ního selhání ve v�kových kategoriích - údaje z Framinghamské studie 35

2050

13,3

18,5

28,2

9,7

18,5

11,8

V�k

25 20

10 5 0

muži ženy

15 5 2 1

45-54

9 3

55-64

2000

17,1

12,3

17,2

36,9

3,4

6 1950

65-74

75-84

15,8

24,9

15,2

7,9

0-14 15-24 25-49 50-64 65-79 80+

1,2

85-94 0%

20%

40%

60%

80%

100%

UN World Population Prospects (2002 Revision) nd Eurostat 2004. Demographic projection (baseline scenario)

kardiologie Tabulka 3 Symptomy a známky srdečního selhání Typické symptomy

Typické známky

Dušnost Ortopnoe Paroxysmální noční dušnost Snížená tolerance zátěže Únava, delší doba nutná k zotavení Otoky kolem kotníků

Zvýšená náplň krčních žil Hepatojugulární reﬂux Třetí srdeční ozva (cvalový rytmus) Posunutý úder hrotu

Méně typické

Méně speciﬁcké

Noční kašel Sípání Pocit nadmutí Ztráta chuti k jídlu Zmatenost Deprese Palpitace Závratě Synkopa Dušnost v předklonu (bendopena)

Přibývání na váze (>2kg/týden) Hubnutí až kachexie Celková sešlost Srdeční šelest Otoky periferních tkání Plicní krepitace Oslabené dýchání, ztemnělý poklep Tachykardie, nepravidelný pulz Tachypnoe, Cheyneovo-Stokesovo dýchání Hepatomegalie, ascites Oligurie Nízký pulzní tlak

by se jejich podávání mělo omezit na pacienty nesnášející ACE-I. Je prokázáno, že ACE-I snižují mortalitu a morbiditu pacientů s HFrEF a jejich užívání se doporučuje – pokud nejsou kontraindikovány nebo netolerovány – u všech symptomatických pacientů. Tyto důkazy byly nejdříve popsány ve studii CONSENSUS u nemocných s těžkým symptomatickým

srdečním selháním, později i u nemocných s lehčím srdečním selháním např. ve studiích SAVE a SOLVD. Inhibitory ACE je nutno postupně titrovat až na maximální snášenou dávku. Ve studii ATLAS bylo prokázáno, že vysoká dávka ACE-I snižuje mortalitu a hospitalizace více než malá dávka. Existují důkazy, že v klinické praxi užívá většina pacientů suboptimální dávky ACE-I. Inhibitory

Obrázek 3

VÝSKYT SYSTOLICKÉ A DIASTOLICKÉ DYSFUNKCE LK JAKO P�Í�INY SRDE�NÍHO SELHÁNÍ

100 75

SYSTOLICKÁ DYSFUNKCE HFrEF

50 25 0

DIASTOLICKÁ DYSFUNKCE HFpEF

V�k (roky)

ACE jsou rovněž doporučovány u pacientů s asymptomatickou systolickou dysfunkcí LK. Evropská doporučení uvádějí 3 ACE inhibitory: ramipril, trandolapril a lisinopril a jako historické ACE-I enalapril a captopril. Česká doporučení ještě přidávají perindopril. ACE inhibitory doporučujeme i nemocným s HFmrEF a HFpEF, i když zde mortalitní studie chybí. Hlavní farmakologický účinek perindoprilu jako inhibitoru ACE je snížení systémové cévní rezistence bez, nebo jen s velmi mírným poklesem tepové frekvence. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-I) patří k pěti základním lékovým skupinám, které byly Evropskou kardiologickou společností a Evropskou hypertenzní společností označeny jako léky první volby u hypertenze. ACE-I mají antihypertenzní účinek srovnatelný s jinými antihypertenzivy, korelace antihypertenzního účinku s plazmatickou hladinou reninu není přímá, ale volná. Doposud provedené studie ukázaly srovnatelný vliv na snížení úmrtnosti ACE-I a ostatních antihypertenziv (diuretik, betablokátorů, blokátorů kalciového kanálu) a jejich výhody v kombinační léčbě (8). Betablokátor y snižují mortalitu a morbiditu většiny symptomatických pacientů s HFrEF i u nemocných užívajících ACE-I, jejich použití u nemocných s městnáním nebo u dekompenzovaných pacientů však dosud nebylo ověřováno. Existuje shoda, že betablokátory a ACE-I se navzájem doplňují, a že je lze začít podávat okamžitě po stanovení diagnózy HFrEF. Toto bylo prokázáno např. ve studiích MERIT, COPERNICUS či CAPRICORN. Zatím nejsou k dispozici žádné důkazy podporující zahájení léčby betablokátorem před zahájením podávání ACE-I. Studie CIBIS III vyšla v tomto směru neutrálně. Betablokátory je nutno začít podávat klinicky stabilizovaným pacientům v nízkých dávkách a dávku pozvolna titrovat až do maximální snášené dávky. U pacientů přijatých do nemocnice pro akutní srdeční selhání (ASS) je nutno betablokátory začít podávat s opatrností ihned poté, co bylo dosaženo stabilizace pacienta. Metaanalýza údajů jednotlivých pa-

kardiologie cientů všech hlavních studií s betablokátory u HFrEF neprokázala přínos betablokátorů z hlediska hospitalizací a mortality u podskupiny pacientů s HFrEF a ﬁbrilací síní. Protože se však jednalo o retrospektivní podskupinovou analýzu, a protože betablokátory riziko nezvýšily, rozhodl výbor pro doporučené postupy nevydat samostatné doporučení na základě srdečního rytmu. Doporučeny jsou bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinát (ZOK) a nebivolol (5). Antianginózní účinek betablokátorů je především v potlačení sympatoadrenergní aktivity, čímž dojde ke snížení tepové frekvence i srdeční stažlivosti. K jejich účinku přispívá i současné snížení krevního tlaku. Při antianginózní terapii betablokátory je využíván i jejich antiarytmický efekt. Mezi tepovou frekvencí a antianginózním efektem je úzká korelace, nejlépe hodnotitelná vzestupem tepové frekvence při zátěži (6, 7). Většina léčebných účinků betablokátorů je dána blokádou beta 1 receptorů („kardioselektivita“), naopak větší počet speciﬁckých vedlejších účinků je dán blokádou beta 2 receptorů. Beta 1 receptory se vyskytují postsynapticky především v srdci, dále v gastrointes-

tinálním traktu, v ledvinách a v tukových buňkách. Beta 2 receptory jsou umístěny postsynapticky především v bronchiálním traktu, cévách, děloze, pankreatu, játrech a také ve žlázách s vnitřní sekrecí. Betablokátory s nejvyšší kardioselektivitou jsou pak bisoprolol a nebivolol. Betablokátory se také dělí na lipofilní (betaxolol, carvedilol, metoprolol, propranolol) a hydrofilní (acetabutol, atenolol, sotalol). Ostatní betablokátory mají více méně stejnou eliminační cestu jak játry, tak ledvinami, což platí pro bisoprolol, celiprolol, nebivolol. Jedním z důvodů, proč i přes nové farmakologické možnosti u srdečního selhání, zůstává prognóza špatná, je non-adherence pacientů s léčbou ale i lékařů s léčebnými postupy v souladu s doporučeními. Uvádí se, že jen 10 % pacientů se srdečním selháním dodržuje předepsanou léčbu. Špatná adherence je pak příčinou až 64 % případů opětovných hospitalizací pacientů se srdečním selháním (8). Tato situace souvisí s vysokým počtem léků, které pacienti mají užívat. Snadným krokem ke zlepšení pak může být využití fixních kombinací léků, čímž zlepšujeme adherenci/compliance pacientů

Obrázek 4

Je-li EF � 35% i p�es optimální farmakoterapii nebo je v anamnéze symptomatická VT/VF, implantovat ICD

Diuretika k úlev� od p�íznak� a známek m�stnání

Pacient se symptomatickým HFrEF Doporu�ení t�ídy I

Lé�ba ACEi a betablokátory (titrovat do max. tolerovaných dávek)

Doporu�ení t�ídy II

Stále symptomatický Ne a EF � 35% Ano

P�idat MRA (titrovat do max. tolerovaných dávek)

Ano Stále symptomatický a EF � 35%

Ano Toleruje ACEi nebo ARB

Nahradit ACEi za ARNI

Sin. rytmus, QRS � 130ms

Zhodno� indikace pro CRT

Sin. rytmus, SF � 70/min.

ivabradin

Tyto lé�ebné postupy se mohou kombinovat, je-li to indikováno

Rezistentní symptomy

Zvážit digoxin nebo H-ISD Nebo LVAD nebo transplantaci

Žádná další akce, zvážit snížení dávky diuretika

k léčbě a zároveň i kontrolu základního onemocnění (9, 10). V roce 2017 se na českém trhu objevila výhodná fixní kombinace betablokátoru a ACE inhibitoru pod názvem COSYREL, ve kterém je obsažen bisoprolol fumarát a perindopril arginin (s různými možnostmi dávkování 5 mg per/5 mg bis, 5 mg per/10 mg bis, 10 mg bis/5 mg per a 10mg bis/10 mg per). Preparát je indikován u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí a u stabilního srdečního selhání. Post-hoc analýza studie EUROPA u pacientů se stabilní ICHS zkoumala, zda přidání perindoprilu k β-blokátoru přináší další benefity ve srovnání se standardní léčbou zahrnující β-blokátor. Randomizovaní pacienti, kteří byli do post-hoc analýzy zařazeni, užívali β-blokátor při vstupu do studie (62 %, n=7534 [3789 na perindoprilu a 3745 na placebu]). U těchto pacientů byl sledován (analyzován) vliv na KV parametry při přidání perindoprilu nebo placeba. Sledované parametry byly stejné jako ve studii EUROPA. Přibližně pouze 32 % pacientů mělo hypertenzi ( TK ≥160/95 mmHg nebo užívalo antihypertenzní léčbu). Výsledkem analýzy byl závěr, že léčba perindoprilem/β-blokátorem vs placebo/β-blokátor vede k: – ↓24 % primárního cíle (kardiovaskulární mortalita, nefatální IM a resuscitovaná srdeční zástava ( p = 0,002) – ↓28 % fatálních a nefatálních IM (p = 0,001) – ↓45 % hospitalizací z důvodu srdečního selhání (p = 0,025) – ↓13 % celkové mortality (p = 0,32) – ↓10 % kardiovaskulární mortality (p = 0,53) Závažné nežádoucí účinky léčiv byly v obou skupinách vzácné, KV úmrtí a hospitalizace byly méně časté ve skupině perindopril/β-blokátor. Přidání perindoprilu k β-blokátoru u pacientů se stabilní ICHS je bezpečné a vedlo k signifikantní redukci rizika KV příhod i úmrtí ve srovnání se standardní léčbou ICHS zahrnující pouze β-blokátor.(11) Výše uvedené léky je u pacientů se

kardiologie symptomy a/nebo se známkami městnání nutno užívat spolu s diuretiky. Podávání diuretik je nutno upravit podle klinického stavu pacienta.

Prognóza srdečního selhání V posledních 30 letech vedlo zdokonalování léčebných postupů a jejich uvádění do praxe k prodloužení přežití a snížilo počty hospitalizací pacientů s HFrEF. Závažným problémem zůstává non adherence pacientů s léčbou ale i lékařů s léčebnými postupy. U pacientů se srdečním selháním dochází ve většině případů k úmrtí z kardiovaskulárních příčin, hlavně v důsledku náhlé srdeční smrti a zhoršování srdečního selhání. Celková mortalita je u HFrEF obecně vyšší než u HFpEF. K hospitalizacím často dochází z nekardiovaskulárních příčin, zvláště u pacientů s HFpEF.

Literatura 1. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Europ Heart J 2016; 37: 2129–2200 2. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda. Europ Heart J 2016;37: doi: 10.1093/eurheartj/ehw128 3. Špinar J., Hradec J., Špinarová L., Vítovec J: Summary of the 2016 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Prepared by the Czech Society of cardiology. 2016; 58: 530–568 4. Špinar J., Hradec J., Špinarová L., Vítovec J: Souhrn doporučených postupů ESC pro diagnózu a léčbu akutního a chronického srdečního selhání z roku 2016. Připraven Českou kardiologickou společností 2016; 58: 455–494 5. Špinar J, Špinarová L: Chronické srdeční selhání s 212–229 v Táborský M : Novinky v kardiologii. Mladá fronta 2015; 301s

6. Špinar J., Vítovec J: Betablokátory. Acta medicinae 2016; 6: 10–17 7. Vítovec, J. , Špinar, J.: Beta-blockers in the treatment of chronic heart failure. How should results of clinical studies be introduced into clinical practice. Vnitr Lek 2000; 46 :161–165 8. Hauptman Heart Fail Revue 2008, 13: 99–106 9. Widimský J jr, Filipovský J, Ceral J, Špinar J et al: Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitřní lékařství 2018; 64 (7–8): 771–796 10. Wald DS., Law M., Morris JK., et al: Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Medicine 2009; 122: 290–300. 11. Bertrand ME et al. Am Heart J. 2015; 170: 1092–1098.

VIII. OSTRAVSKÉ ANGIODNY 2019 28. – 29. 11. 2019 | Clarion Congress Hotel Ostrava

www.angio-ostrava.cz

t: +420 731 496 062, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

epidemiologie

Pneumokoková invazivní onemocnění a současné možnosti jejich prevence očkováním MUDr. Jana Kulichová Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, Praha Souhrn: Cílem článku je upozornit na závažná invazivní pneumokoková onemocnění zvláště v dospělé populaci, v níž narůstá jak morbidita, tak mortalita. Na vybraných kazuistikách popisujeme typické případy těchto onemocnění, přičemž žádný z uvedených pacientů nebyl proti pneumokokům očkován, ačkoliv většina z nich splňovala doporučované indikace. Na souboru pacientů s invazivním pneumokokovým onemocněním (IPO) hospitalizovaných v Nemocnici Na Bulovce v letech 2014–2018 poukazujeme na současné možnosti vakcinace a limity její efektivity. Polysacharidová konjugovaná vakcína Prevenar 13, která je v současnosti na trhu, by pokrývala 46 % zachycených kmenů ve výše uvedeném souboru pacientů. Na základě této analýzy se domníváme, že i při omezené nabídce spektra vakcín a v nich obsažených očkovacích kmenech, by tato měla být v rizikové populaci široce doporučovaná a aplikovaná. Klíčová slova: invazivní pneumokokové onemocnění (IPO), Prevenar 13

Úvod Bakterie Streptococcus pneumoniae je významným patogenem, který osidluje oblast nosohltanu, vyskytuje se i jako komenzál v horních cestách dýchacích u 5–10 % zdravých dospělých a u 20– 40 % dětí (1). Někteří jedinci bakterii pouze přenášejí, aniž onemocní, přičemž k přenosu dochází kapénkovou infekcí. Vznik a průběh onemocnění závisí na virulenci sérotypu a na aktuálním zdravotním stavu jedince. Nejčastějšími projevy onemocnění vznikající kontinuálním přestupem z nosohltanu jsou méně závažné, ale o to častější záněty vedlejších dutin nosních a středouší. V závažných případech dochází k bakteriémii, která vyvolává invazivní pneumokokové onemocnění (IPO) v sekundárních lokalizacích pod obrazem pneumonie, meningitidy, artritidy a vzácněji endokarditidy či peritonitidy. Pneumonie může vzniknout i aspirací z nosohltanu, mnohdy má závažný průběh s respirační insuﬁciencí a empyémem hrudníku s nutností plicní ventilace. Streptococcus pneumoniae bývá častou bakteriální superinfekcí chřipky, což se projevuje i na sezónním výskytu IPO s nejvyšší incidencí v únoru a březnu (2). Onemocnění mají závažné následky, po meningitidách se v dětském věku udává až 24,7 % trvalých neurologických následků jako je ztráta sluchu, mentální retardace,

100

porucha hybnosti a křeče (3). Je známo více jak 90 sérotypů Streptococcus pneumoniae, jejichž četnost výskytu kolísá v čase s různou věkovou a geograﬁckou distribucí, též v závislosti na vakcinaci a serotypovém replacementu. Významná je přítomnost genů způsobujících antimikrobiální rezistenci. Infekcí jsou nejvíce ohroženy děti do 2 let a lidé nad 65 let věku. Dle údajů WHO se před zavedením očkování pneumokokovou konjugovanou vakcínou podílelo na ≥ 70 % všech IPO 6-11 sérotypů, přičemž incidence u dětí < 2 roky věku byla v Evropě 44.4/100 000 ročně (3). V roce 2017 v Evropě klesla incidence na 6.2/ 100 000 ročně, z toho v populaci nad 65 let věku na 18.9/ 100 000 a u dětí pod 2 roky na 14.5/100 000. V posledních 2 letech bohužel incidence opět narůstá, především s poklesem proočkovanosti dětské populace. Deset nejčastějších sérotypů 8, 3, 22F, 19A, 12F, 9N, 15A, 10A, 11A and 23B představuje 66 % typizovaných izolátů (4). Výskyt IPO je v České republice zaznamenáván do surveillance databáze. V roce 2017 se jednalo o 444 případů IPO, nemocnost oproti předchozímu roku vzrostla a dosáhla 4,2/100 000 obyvatel. Dle věkového rozložení zůstává nejvíce případů ve skupině pacientů ve věku 65 let a starších (238 případů). Ve věkové skupině do jednoho roku byly zaznamenány 4 případy. Bylo

nahlášeno 79 úmrtí, což je o 13 úmrtí více než v roce 2016, u dětí ve věku do pěti let nebylo evidováno žádné úmrtí. Od roku 2014 zavedla Národní refenční laboratoř (NRL) metodu pro identiﬁkaci a sérotypizaci Streptococcus pneumoniae z klinického materiálu. Nejčastěji se vyskytují sérotypy 3 a 19A (2), které jsou obsaženy ve vakcíně Prevenar 13.

Vlastní pozorování V letech 2014–2018 bylo v Nemocnici Na Bulovce hospitalizováno 88 pacientů s IPO, u nichž byla provedena identiﬁkace typových antigenů Streptococcus pneumoniae z hemokultury či z likvoru. Převažoval sérotyp 3, zachycený 16 x, následován sérotypem 4 zachyceným 6x, sérotyp 8 a 22F po 5 záchytech a sérotyp 19A a 12F po 4 záchytech. 33 pacientů bylo starších 65 let. V 57 případech se jednalo o pneumonii, v 16 případech o purulentní meningitidu a 15 případů představovala sepse bez jednoznačného ložiska. V rizikových anamnestických údajích jsme zaznamenali nejčastěji chronické kardiovaskulární onemocnění v 27 případech, abúzus alkoholu s hepatopatií v 18, hematoonkologické onemocnění či solidní tumor v 17, diabetes mellitus v 15 a chronickou obstrukční bronchopulmonální chorobu (CHOPN) ve 14 případech. 3 pacienti byli HIV po-

Prevence pneumokokových onemocnění nejen u dětí, ale i u dospělých osob Prokázaná účinnost u osob nad 65 let věku, a to jak proti invazivním pneumokokovým onemocněním, tak proti pneumoniím způsobeným pneumokoky.1 Účinnost potvrzena rozsáhlou klinickou studií CAPiTA (84 496 pacientů nad 65 let).1,2 Bezpečnostní proﬁl vakcíny ověřen jak u dětí, tak u dospělých.1 U dospělých osob podáván v 1 dávce. Potřeba revakcinace následnou dávkou nebyla stanovena.1

PLN ÚHR Á A pro o DA s ob í 65 y let 3

starš

Zkrácená informace o pøípravku �� Indikace:�� Dávkování a zpùsob podání:�� Kontraindikace:�� Zvláštní upozornìní:�� Interakce:�� Fertilita, tìhotenství a kojení:�� Pøedávkování:��Uchovávání:�� Balení: �� rozhodnutí o registraci:��Registraèní èíslo:��Datum poslední revize textu:�� REFERENCE: 1.��2.��3. �� Pfizer PFE, spol. s r. o.��

��

epidemiologie zitivní. Likvorea byla zaznamenána u 4 pacientů s purulentní meningitidou. Ve 3 případech pneumokoková pneumonie komplikovala onemocnění chřipkou. Celkem zemřelo 21 pacientů, z toho se 5 x jednalo o terminální fázi tumorózního onemocnění, 5x o pacienty s nízkým sociálním statusem provázeným narkomanií či těžkou jaterní cirhózou při abúzu alkoholu, 2 x byla přítomna asplenie.

Kazuistika č. 1 35-ti letá obézní pacientka po úrazu lbi, dosud bez závažných onemocnění, byla poprvé hospitalizována v prosinci 2015 pro bolesti hlavy, opakované zvracení a rozvoj poruchy vědomí. Zdravotní záchrannou službou (ZZS) byla nalezena meningeální a bez kontaktu, proto zaintubována. Po přijetí do nemocnice provedeno CT mozku, které bylo bez známek krvácení, poté lumbální punkce s průkazem purulentní meningitidy. Byl nasazen ceftriaxon a antiedematózní terapie, pokračováno v UPV v běžném ventilačním režimu za podpory oběhu malou dávkou noradrenalinu. Metodou PCR kultivačně byl z likvoru prokázán Streptococcus pneumoniae. Pacientka byla 7. den extubována. Na kontrolním CT mozku bylo vysloveno podezření na komunikaci na bázi lební a za 3 měsíce po propuštění byla provedena plastika v oblasti lamina cribriformis vlevo. Přesně po 3 letech pacientku opět přijímáme na RES JIP zaintubovanou pro poruchu vědomí při suspektní purulentní meningitidě, která následně potvrzena likvorologickým nálezem. Opět zahájena antibiotická a antiedematózní terapie. Z likvoru metodou multiplex PCR prokázán Streptococcus pneumoniae, sérotyp 11A/D. Ceftriaxon s efektem, zánětlivé parametry klesaly, kontrolní lumbální punkce 7. den s výrazně zlepšeným nálezem, na CT mozku uzurace baze lební neprokázána, likvoreu pacientka neměla. Weaning pro neklid proběhl cestou tracheostomie, dekanylována byla 14. den hospitalizace. Stav vědomí se upravil a léčba antibiotiky ukončena po 21dnech. Po propuštění proběhla kontrola na neurochirurgii,

102

bez indikace k výkonu. Dále je pacientka sledována ambulantně, přetrvává vertigo, bez známek likvorey. Bylo doporučeno přeočkování proti pneumokokům 6 měsíců od onemocnění.

Kazuistika č. 2 Pacientka 53 let, HIV ve stadiu A2, 5 let na terapii cAART s dobrou imunologií, počet CD 4 794bb/mm3, nedetekovatelná virová nálož. Stav po splenektomii před 16 lety pro trauma při autonehodě. Očkována polysacharidovými vakcínami proti invazivním formám pneumokokového, meningokokového ani hemoﬁlového onemocnění nebyla. Pacientka byla zpočátku přijata pro průjem a zvracení s podezřením na gastroenteritidu, ale krátce po přijetí dochází k poruše vědomí a rozvoji septického šoku s multiorgánov ým selháním. Byla přeložena na JIP, kde zaintubována, proveden odběr hemokultur a lumbální punkce, v níž nález purulentní meningitidy. Ihned zajištěna šikokospektrými antibiotiky a antiedematózní terapií, byly nasazeny oběhové podpory, probíhala léčba renálního selhání a diseminované intravaskulární koagulace (DIC). Z hemokultury a moku jak kultivačně, tak PCR metodou prokázán Streptococcus pneumoniae, posléze dourčen sérotyp 6C. Pokračováno v antibiotické terapii ceftriaxonem, zánětlivé parametry klesaly, oběhově se stabilizovala, ventilační režim běžný, renální insuﬁcience odeznívala. Ložisko infektu nebylo prokázáno. Pro sekundární pneumonii vyvolanou Klebsiella pneumoniae ESBL bylo antibiotikum změněno za meropenem dle citlivosti. V kontrolním likvorovém vyšetření byl relativně malý cytologický nález, který neodpovídal vysoké proteinorhachii. Od 9. dne hospitalizace se rozvinula anizokorie vpravo, na CT mozku vícečetné hypodenzní oblasti, nejspíše při vazogenním edému oboustranně frontoparietálně v bílé hmotě mozkové. Byla opět nasazena antiedematózní terapie, pacientka klinicky i laboratorně lehce zlepšena, weaning proběhl cestou tracheostomické kanyly, umělá plicní ventilace trvala celkem 26 dnů. Likvorový nález se však

nelepší, proto po 34 dnech terapie meropenem přidán linezolid s efektem. Do terapie základního onemocnění navracíme antiretrovirotika. Klinicky zůstávala pacientka v jen minimálním kontaktu, na MR mozku vícečetná ložiska s restrikcí difuse s převahou periventrikulárně, frontálně a parietálně při encephalitidě. Kontrolní suboccipitální punkce byla zlepšena a terapie meropenem a linezolidem byla ukončena po 76 dnech. Neurologický nález stagnoval, trvala triparéze, občas vyhověla základní výzvě. 4. měsíc pobytu proběhla dekanylace. Pacientka ležící, afatická, živena cestou perkutánní gastrostomie. Postupně se celkový stav zhoršoval, podělala další infekty a po 7 měsících pobytu exitovala.

Kazuistika č. 3 23letý pacient v roce 2005 prodělal frakturu baze lební a zlomeninu v oblasti pravé pyramidy a mandibuly, neslyší na pravé ucho. V letech 2006, 2007 a 2011 prodělal 3 x meningitidu etiologie vždy Streptococcus pneumoniae. V roce 2006 měl likvoreu z pravého ucha po paracentéze, proto v roce 2007 podstoupil revizi střední jámy lební s plastikou tvrdé pleny. Na doporučené přeočkování proti pneumokoku a meningokoku, ke kterému byl prokazatelně vyzván, se v roce 2011 nedostavil. V roce 2017 byl přijatý na JIP pro febrilie a poruchu vědomí. Lumbální punkce s nálezem purulentní meningitidy. Podán ceftriaxon, antiedematózní léčba, oxygenoterapie a pro neklid kontinuální tlumení lytickou směsí. Otorinolaryngologem byla provedena paracentéza vpravo, vytéká hnis. Kultivačně z likvoru prokázán Streptococcus penuemoniae, dourčena séroskupina 3. Postupně se rozvinula masivní likvorea z pravého zvukovodu, odhadem až 300ml/24hod. Na CT lbi bylo vysloveno podezření na komunikaci v oblasti ventrální stěny pyramidy. V dalších dnech likvorea postupně ustala, pacient byl přeložen na standardní oddělení a domluven překlad na neurochirurgii k plastice v oblasti pyramidy. Do v ýkonu ponechán na zajišťovací léčbě perorálním cotrimo-

epidemiologie xazolem. Pacient se na doporučované očkování ani tentokrát nedostavil.

Kazuistika č. 4 23letý dosud zdravý pacient byl přijatý na JIP pro febrilie, dušnost a centrální cyanózu. Pro akutní respirační selhání při pneumonii a sepsi byl pacient napojen na umělou plicní ventilaci, nutná volumoterapie a vazopresorické podpory noradrenalinem. Laboratorně vysoké zánětlivé parametry, známky DIC a na RTG plic byla prokázána oboustranná pneumonie s fluidothoraxem vlevo. Po odběru hemokultur byl empiricky zajištěn ceftriaxonem a ciprofloxacinem. Z hemokultury prokázán Streptococcus pneumoniae, pozitivní i PCR z aspirátu a pneumokokový antigen v moči. Kmen dobře citlivý, terapie byla proto deeskalována na krystalický penicilin. Zánětlivé parametry klesají, po ventilační stránce se pacient zlepšil a mohl být 7. den extubován. Po 2 dnech došlo k rozvoji sekundární pneumonie etiologie Klebsiella penumoniae ESBL, provedena změna antibiotika za meropenem a jako prevence atelektáz intermitentně nasazena neinvazivní plicní ventilace, kterou dobře toleroval. Na CT plic byl 12. den hospitalizace prokázán objemný fluidothorax vlevo a konsolidace pravého dolního plicního laloku, zavedena proto drenáž, ale jen s malým odpadem při výrazně septovaném výpotku. Opakovaná drenáž také bez většího efektu, a proto od dalšího pokusu upuštěno. Pacient se po klinické i laboratorní stránce zlepšil a již bez nutnosti oxygenoterapie byl přeložen na standardní oddělení k doléčení antibiotiky po celkovou dobu 21 dnů. Následně dourčen Streptococcus pneumoniae sérotyp 4. Vzhledem k závažnému průběhu pneumonie je nadále sledován ambulantně, imunologickým vyšetřením byla vyloučena porucha imunity a následně proběhlo očkování proti invazivním pneumokokovým a meningokokovým onemocněním.

Kasuistika č. 5 48letá žena indické národnosti žijící v Holandsku, v Čechách jako turistka,

byla přijata na JIP Infekční kliniky pro somnolenci, bolesti hlavy a levého ucha provázené frustní parézou n.V. Předcházela protrahovaná infekce horních cest dýchacích. V anamnéze před 10 lety stav po hemoragické cévní mozkové příhodě s levostrannou hemiplegií při hypertenzi peripartálně. Lumbální punkce prokázala purulentní meningitidu, empiricky byl nasazen ceftriaxon a antiedematózní terapie. Na CT mozku prokázány zánětlivé změny mastoidů vlevo, bez osteolýzy, otorinolaryngolog doporučuje konzervativní postup. Pacientka zlepšena, zánětlivé parametry klesají, kontrolní vyšetření likvoru s ustupující zánětlivou celulizací, paréza odezněla. Antibiotika ponechána po dobu 21 dnů. Uzavřeno jako otogenní purulentní meningitida, etiologie Streptococcus pneumoniae, dourčen sérotyp 1.

Diskuze Očkován í proti pneumokok ům je možné v průběhu celého roku. Proočkovanost dětí do jednoho roku v posledních několika letech klesá, v roce 2011 to bylo 81 procent, v roce 2016 již jen 67,9 procenta (5). Očkování proti pneumokokovým infekcím je hrazeno všem kojencům a je součástí očkovacího kalendáře. Hlavním úsilím je snaha zvýšit klesající proočkovanost dětské populace. Vakcinace je od 1. září 2015 pro osoby starší 65 let hrazena. (6) Plně hrazena je nejméně ekonomicky náročná varianta, kterou je od 1. 9. 2017 vakcína Prevenar 13. Zůstává vysoká nemocnost a smrtnost seniorů ve věku nad 65 let, k čemuž významnou měrou přispívají komorbidity, zejména chronické kardiovaskulární onemocnění, onemocnění plic, jater a diabetes mellitus. Osoby s hematologickými onemocněními, poruchou imunity a osoby po splenektomii jsou též plně indikovány k vakcinaci. Rizikovost významně zvyšuje i kuřáctví a alkoholismus, jak ukazuje i náš soubor. Na uvedených kazuistikách je patrné, že bohužel ani osoby zcela indikované k očkování, ať již pro asplenii či po opakovaných meningitidách, nejsou řádně očkovány a podílí se na tom i jejich od-

mítavý přístup k vakcinaci a způsob života. Jak ukazují poslední 2 kazuistiky, závažnými formami IPO mohou onemocnět i jedinci zdánlivě nerizikoví. Na trhu jsou v současnosti 2 konjugované pneumokokové vakcíny, Synﬂorix obsahující sérotypy (4,6B,9V,14,18C,19F,23F,1,5,7F) a Prevenar 13 se spektrem (4,6B,9V,14,18C,19F,23F,1,5,7F,3,6A,19A), přičemž právě druhá jmenovaná pokrývá serotypy 3 a 19A, které se nejčastěji vyskytují v české populaci (2). Imunogenicita Prevenaru 13 je vyšší v porovnání s Pneumo 23, vakcína je bezpečná a dobře tolerovaná (7). Na druhou stranu je skutečností, že očkovací látky nepokrývají celé spektrum sérotypů a při porovnání dat z roků 2010 a 2017 vzrůstá výskyt sérotypů, které nejsou obsaženy v dostupných vakcínách proti pneumokokům (2). Tato skutečnost je patrná i v našem souboru pacientů s IPO, ve které by konjugovaná vakcína Prevenar 13 teoreticky pokrývala 46 % zastoupených kmenů, polysacharidová Pneumo 23 74 % a jejich kombinace 78 % všech zachycených izolátů.

Závěrem I přes veškeré výše uvedené limity by vakcinace proti IPO měla být v rizikové populaci široce doporučovaná a aplikovaná jak v primární, tak sekundární prevenci. Literatura 1) Petroušová L., Rožnovský L.: Pneumokokové infekce u dospělých a jejich prevence. Medicína pro praxi | 2013; 10(3) | www.medicinapropraxi.cz 2) KozákováJ., OkonjiZ., Šebestová H., Křížová P.: Invazivní pneumokokové onemocněni v Česke republice v roce 2017. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ,Praha) 2018; 27(2) 3) Summary of Key Points WHO Position Paper on Pneumococcal conjugate vaccines in infants and children under 5 years of age – February 2019 who_pp_pcv_2019_presentation[1].pdf 4) https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/invasive-pneumococcal-disease-annual-epidemiological-report-2017

Pokračování článku na straně 122

103

��

�� •

�� • �� • �� • �� • ��

��

�� • �� • �� • ��

��

causa subita informuje

Mimotělní oběh ve VFN už 12 let zachraňuje životy. I díky ﬁnanční pomoci od Konta Bariéry Program vysoce specializované péče o kriticky nemocné pacienty formou mimotělní membránová oxygenace (ECMO) funguje ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze (VFN) už od roku 2007. Představuje rozhodující faktor při léčbě člověka s kritickým selháním plic, srdce či obojího. Ve VFN je tato metoda použita v průměru u 60–70 pacientů z celé ČR ročně. Konto Bariéry letos podpořilo tento program a ve veřejné sbírce vybralo 193 049 Kč na čidlo měření průtoku a čelové světlo MedLED pro ECMO tým. ECMO se používá při léčbě pacientů s onemocněním, při němž srdce a/nebo plíce nereagují na běžnou léčbu a nejsou schopné plnit svou funkci. Jedná se o vysoce invazivní metodu s cílem po nezbytně dlouhou dobu nahradit selhávající orgány. Díky systému ECMO je možné nahradit činnost srdce a plic do doby, než se jejich chod opět obnoví nebo se nepřistoupí k nějakému jinému řešení. Představuje tak zcela zásadní faktor v léčbě, která by bez jeho využití s největší pravděpodobností selhala. Konto Bariéry se stejně jako v loňském roce rozhodlo podpořit ECMO tým Všeobecné fakultní nemocnice a ve veřejné sbírce vybralo 193 049 Kč. „Unikátní specializovaná péče zaujímá asi 20 % veškeré péče o naše pacienty ve VFN. Program ECMO je její součástí, představuje jednu z vlajkových lodí. Ve světě je fundraising v péči o zdraví běžný, a proto by i v České republice měly existovat nadace podporující zdravotnická zařízení. Jsme rádi, že naši nemocnici podporují a pomáhají pro pacienty obstarat vybavení, vysoce specializované přístroje a špičkovou techniku,“ říká prof. MUDr. David Feltl, Ph.D., MBA, ředitel Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

už od novorozenců. Samotný přístroj ale k úspěchu léčby nestačí. „Naše práce není jen o ECMO, ale o celém týmu specialistů, kteří se své práci věnují bez ohledu na čas. Tato péče je vlastně jen třešničkou na dortu. Základna musí být nesmírně široká a musí pokrýt celou šíři každodenní péče o pacienty už od základního ošetření. Právě díky běžné práci je možné potřebným pacientům poskytnout léčbu pomocí ECMO,“ vysvětluje doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., zástupce přednosty kliniky a vedoucí lékař koronární jednotky II. interní kliniky kardiologie a angiologie, VFN a 1. LF UK v Praze, který je zároveň prezidentem organizace pro léčbu mimotělním oběhem EuroELSO (European Chapter of the Extracorporeal Life Support Organization).

Čas hraje pro uzdravení pacientů Léčba pomocí mimotělního oběhu se ve Všeobecné fakultní nemocnici praktikuje už 12 let. Za tu dobu se vyvinul především přístup k jejímu využívání. „Dříve bylo ECMO považováno za něco výjimečného, obtížně dostupného, metoda se aplikovala až v situacích, kdy už

byla šance na záchranu mizivá a často nešlo stavy zvrátit. Dnes víme, že je třeba s léčbou začít včas, aby agresivní konzervativní léčbou nedošlo k poškození některých orgánů (např. plic) a celkový zdravotní stav pacienta nebyl nevratný. Je potěšující, že to, co jsme dříve znali v zahraničí jako v zásadě rutinní péči, začíná být běžné i u nás, jednotlivá pracoviště nám předávají rizikové pacienty včas, a tím je daleko vyšší šance na jejich uzdravení,“ říká doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D.

Tým ECMO zasahuje rychle a po celé ČR Tým ECMO vyjíždí za svými pacienty napříč celou republikou. Ve výjimečných případech dokonce i letecky. „Pomáhá nám v tom i Armáda ČR. K pacientovi se musíme dostat co nejrychleji. Na místě ho ošetříme, připojíme na přístroje a odvezeme k nám na specializované oddělení. Díky programu ECMO jsou lidé schopni přežít i velmi kritické stavy, a to většinou bez trvalých následků,“ uzavírá doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D. Čerpáno z tiskových materiálů AMI Communications

Úspěch není jen o přístroji Léčba pomocí ECMO byla ve VFN zavedena v roce 2007 a od té doby se s její pomocí podařilo vyléčit stovky pacientů. Jejich průměrný věk je 42 let. Výjimečnost práce odborníků ze Všeobecné fakultní nemocnice tkví mimo jiné ve skutečnosti, že se zde touto metodou léčí celé věkové spektrum pacientů

107

kardiologie – farmakologie

Postavení propafenonu v terapii fibrilace síní MUDr. Petr Švejda, Ph.D. II. interní klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno Souhrn: Medikamentózní léčba fibrilace síní zůstává i v době zvyšujícího se počtu katetrizačních ablací a kardiochirurgických výkonů hlavním léčebným postupem. S ohledem na bezpečnostní profil se jeví propafenon jako lék první volby u pacientů bez strukturálního onemocnění srdce. Klíčová slova: fibrilace síní, propafenon, hybridní terapie, kardioverze, radiofrekvenční ablace

Úvod Fibrilace síní /FS/ je celosvětovým problémem. Očekává se, že do roku 2030 vzroste počet pacientů s FS v Evropské unii na 14–17 milionů, přičemž každoročně bude nově diagnostikována u 120–215 tisíc pacientů. Odhady prevalence FS hovoří přibližně o 3 % dospělých ve věku od 20 let výše; větší prevalence bude u starších osob a pacientů s onemocněními, jako jsou hypertenze, srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, chlopenní vady, obezita, diabetes mellitus nebo chronické onemocnění ledvin. Nárůst prevalence FS lze vysvětlit jak lepší detekcí asymptomatické FS, tak stárnutím populace a zvyšováním výskytu stavů, jež k FS predisponují. FS je nezávisle spojena s dvojnásobným zvýšením celkového rizika úmrtí u žen a 1,5 x násobným u mužů. Riziko úmrtí na cévní mozkovou příhodu lze do značné míry snížit antikoagulací, zatímco jiná úmrtí z KV příčin, např. podmíněná srdečním selháním a náhlá úmrtí, zůstávají častým jevem i tehdy, jsou-li pacienti s FS léčeni podle aktuálních vědeckých poznatků. Medikamentózní terapie různých forem ﬁbrilace síní zůstává i v době zlepšujících se výsledků a narůstajícího počtu katetrizačních ablací hlavním léčebným postupem. Vždy volíme mezi dvěma hlavními strategiemi této terapie: kontrolou srdeční frekvence a kontrolou srdečního rytmu. U mladších symptomatických nemocných a u nemocných s projevy srdečního selhání zpravidla upřednostňujeme strategii kontroly rytmu, u starších nemocných s malou symptomatologií spíše strate-

108

gii kontroly srdeční frekvence. Volbu strategie zcela individualizujeme podle potřeb a stavu konkrétního pacienta a započatý postup aktualizujeme podle změny klinického stavu nemocného a jeho reakce na dosavadní léčbu. Pacienta vždy seznámíme s léčebnými možnostmi, zjišťujeme jeho preferenci terapie medikamentózní, katetrizační, ev. kardiochirurgické. Poté vyžadujeme jeho spolupráci na volbě vhodné terapie. Hlavním kritériem volby antiarytmika je jeho bezpečnost, a to i s ohledem na interakce s ostatní podávanou medikací. Je třeba zvažovat prospěch pacienta z terapie a počítat i s možným proarytmickým efektem medikace jako s jedním z nežádoucích účinků některých antiarytmik. Nedílnou součástí terapie jsou i medikamenty potlačující vývoj arytmogenního substrátu v síních (inhibitory ACE, sartany, statiny aj.), a mají tedy antiremodelační účinek. Léky mohou být podávány k posílení efektu nefarmakologické léčby v rámci tzv. hybridní terapie. (1) V této indikaci široce využíváme preparáty skupiny Ic dle klasiﬁkace Vaughana Williamse. (2,3)

Strategie kontroly tepové frekvence U některých pacientů vede pouze toto opatření ke zmírnění nebo vymizení subjektivních obtíží spojených s onemocněním. Ve srovnání s profylaxí ischemických příhod a kontrolou srdečního rytmu máme málo spolehlivé údaje k vedení terapie, neboť většina dat pochází z krátkodobých observačních studií. Rozlišujeme akutní či

chronické snížení srdeční frekvence. K dispozici máme digitalis, betablokátory, bradykardizující kalciové blokátory diltiazem a verapamil. Tepovou frekvenci ovlivňují i antiarytmika amiodaron, sotalol, dronedaron a mírně i propafenon, ta jsou ovšem vyhrazena pro kontrolu srdečního rytmu.

Akutní kontrola frekvence Zejména u nově vzniklých FS s rychlou odpovědí komor vyvstává potřeba zpomalení tepové frekvence. Je nutné pátrat po příčinách tachykardie, např. po infekci, endokrinní dysbalanci, anemii či po plicní embolii. Z medikamentů dáváme přednost betablokátoru a diltiazemu/verapamilu před digoxinem, neboť jejich působení nastupuje rychle a účinně snižují vysoký tonus sympatiku. (4) Výběr preparátu a cílovou srdeční frekvenci je třeba upravit podle potřeb konkrétního pacienta, obecně se snažíme snižovat tepovou frekvenci postupně, způsob podání je obvykle intravenózní. Reagujeme na subjektivní stesky pacienta, zohledňujeme ejekční frakci levé komory či klinické známky srdečního selhání. Pacientům se systolickou dysfunkcí levé komory bychom neměli podávat bradykardizující blokátory kalciového kanálu diltiazem a verapamil z důvodu jejich negativně inotropního efektu. U těchto nemocných naopak s výhodou podáváme amiodaron zvláště tam, kde vysoká tepová frekvence vede k hemodynamické nestabilitě. U výrazně nestabilních pacientů s rychlou srdeční frekvencí je metodou volby akutní elektrická kardioverze.

kardiologie – farmakologie Dlouhodobá kontrola frekvence Ve studiích byla porovnávána intenzivnější a mírnější kontrola srdeční frekvence a výsledky ukázaly, že pacienti, u nichž byla intenzivnější snaha o dosažení komorové frekvence ≤ 80/min, neměli méně příznaků, nežádoucích účinků, ani neměli lepší kvalitu života proti pacientům, kteří měli mírnější kontrolu frekvence ≤ 110/min, naopak ale měli vyšší četnost hospitalizací. (5) Nová guidelines uvádějí jako optimální postup dosažení klidové frekvence 80– 110/min. Pokud obtíže nemocného přetrvávají, zejména s líčením stále rychlé akce, je vhodná intenzivnější kontrola frekvence. (6) Betablokátory Monoterapie blokátory β-adrenergních receptorů je ve snaze snížit srdeční frekvenci často volena jako první, neboť víme, že takto dosáhnout akutní kontroly nad srdeční frekvencí je snazší než digoxinem. Pokud dávka betablokátoru nestačí nebo není tolerance optimální dávky, volíme kombinace betablokátoru s digitalisem. Blokátory kalciových kanálů Ke kontrole frekvence užíváme pouze bradykardizující preparáty verapamil a diltiazem. Vzhledem k negativně inotropnímu efektu je však jejich užití rezervováno pouze pro pacienty bez významného snížení ejekční frakce levé komory. Verapamil i diltiazem zajišťují u pacientů s FS rozumnou kontrolu frekvence. Vzhledem k jejich negativně inotropnímu účinku bychom je neměli podávat pacientům s významným snížením ejekční frakce levé komory. Verapamil nebo diltiazem mohou zmírnit příznaky související s arytmií, čímž se liší od betablokátorů, jež v malé studii u pacientů se zachovalou ejekční frakcí levé komory snižovaly schopnost tolerovat fyzickou zátěž a zvyšovaly koncentraci natriuretického peptidu typu B. Amiodaron Amiodaron lze ve snaze o kontrolu frekvence použít jako ultimum refugium po selhání ostatních preparátů a jejich kombinací (např. betablokátor

110

nebo verapamil/diltiazem plus digoxin). Preparát účinkuje jako blokátor draslíkových, sodíkových i vápníkových iontových kanálů a má antiadrenergní účinky. Amiodaron prodlužuje refrakterní fázi síňového i komorového myokardu, prodlužuje tedy QT interval na EKG, ale nezvýrazňuje rozdíly v délce repolarizace jednotlivých vrstev komorového myokardu, a má tedy jen malý proarytmický potenciál z hlediska komorových tachyarytmií. Amiodaron má mimořádně dlouhý poločas vylučování, jeho hodnota je obvykle udávána v délce 4–6 týdnů. (1) Terapie amiodaronem je spojena s vysokým výskytem extrakardiálních nežádoucích účinků (10–30 %), např. plicní toxicitou, dysfunkcí štítné žlázy a hepatotoxicitou. Většina těchto nežádoucích účinků souvisí s délkou terapie a projevuje se až po více než 12 měsících na dávce větší než 200 mg denně. (7) Pro časnou detekci vedlejších účinků farmaka je třeba pacienty častěji kontrolovat i laboratorně a podávat nejnižší účinnou dávku. U amiodaronu je více než u jiných antiarytmik třeba myslet na možné lékové interakce v rámci biotransformace na cytochromech (další antiarytmika, digoxin, warfarin, statiny). Je vhodný u pacientů s FS se strukturálním srdečním postižením či s přítomností hypertroﬁe levé komory. Vzhledem k uvedeným častým vedlejším extrakardiálním účinkům amiodaron rozhodně není antiarytmikem první volby u pacientů bez strukturálního srdečního onemocnění. (4) Digitalis Podávání srdečních glykosidů se datuje již od 18. století. Ve starší studii Digitalis Investigation Group (DIG) neměl digoxin v porovnání s placebem žádný vliv na mortalitu, nicméně snižoval počet hospitalizací. V současné době preferujeme nižší hladiny digitalisu než dříve (0,5–0,9 ng/ml), které jsou spojeny s lepší prognózou. (4) V posledních 20 letech je jejich využití zvolna na ústupu.

Strategie kontroly rytmu Antiarytmika v porovnání s placebem přibližně zdvojnásobují šanci na obno-

vu sinusového rytmu. Obě strategie u FS srovnávalo několik randomizovaných studií, největší a nejvýznamnější z nich, studie AFFIRM s více než čtyřmi tisíci pacientů průměrného věku téměř 70 roků, ukázala při pětiletém sledování celkovou mortalitu ve skupině s kontrolou rytmu 24 % a ve skupině s kontrolou srdeční frekvence 21 %. Tento rozdíl nebyl statisticky významný (p = 0,08). (8) Rovněž výsledky dalších studií nepotvrdily výhodu strategie kontroly srdečního rytmu oproti kontrole srdeční frekvence pro střednědobé přežívání pacientů. (1) Zásadní význam má udržování účinné antikoagulace při obou uvedených terapeutických postupech. Aktuálně je terapie ke kontrole rytmu indikována s cílem zmírnit obtíže u pacientů s FS, kteří zůstávají symptomatičtí při adekvátní kontrole frekvence. (4) Krátkodobá antiarytmická terapie pro zajištění kardioverze K obnovení sinusového rytmu máme k dispozici elektrickou nebo farmakologickou kardioverzi. Farmakologická kardioverze obnoví sinusový rytmus asi u 50 % pacientů s nově vzniklou FS. (4) Výhodou farmakologické kardioverze je možnost její okamžité aplikace bez ohledu na stav lačnění pacienta a nevyžaduje ani spolupráci anesteziologa při aplikaci krátkodobé sedace. Z farmak máme k dispozici, ﬂekainid a propafenon, jejichž účinnost je z hlediska kardioverze vysoká, jejich užití je však vyhrazeno pro pacienty bez strukturálního postižení srdce. Pro pacienty s mírným srdečním selháním je určen vernakalant, pro strukturální postižení myokardu amiodaron. Propafenon je indikován k farmakologické kardioverzi u nemocných s kratší dobou trvání poruchy rytmu (méně než 7 dnů). Data ukazují, že u 50–90 % pacientů dojde k obnově sinusového rytmu v průběhu jedné hodiny po intravenózní aplikaci léku s průměrnou dobou 29 minut. Obvyklá dávka pro intravenózní podání je 1–2 mg/kg během 10–20 minut. Alternativou je perorální dávka 450–600 mg, kdy se udává obnova sinusového rytmu do 4 hodin po podání u 37–41 % pacientů. (9,10) Při perzistující FS je účinnost farmakolo-

kardiologie – farmakologie gické kardioverze podstatně nižší – kolem 30 %. Při provádění kardioverze je vždy nutná monitorace EKG. Kardioverze pohotovostní tabletou prováděná pacientem Jde o režim, jenž je třeba vyzkoušet pod monitorem zdravotnického zařízení, jak pokud jde o účinnost, tak i o snášenlivost a bezpečnost. Metodu užíváme u vybraných spolupracujících pacientů s nečetnými (několikrát ročně až 1× měsíčně) subjektivně pociťovanými paroxysmy FS. V této indikaci se dobře osvědčuje ﬂekainid či propafenon. Propafenon se užívá krátce po vzniku obtíží perorálně v dávce 150–600 mg (celková denní dávka by neměla překročit 900 mg). Pacienti jsou vázáni všeobecnými kontraindikacemi propafenonu – nesmějí mít strukturální srdeční onemocnění ani evidenci o přítomnosti syndromu chorého sinu. Je dobré, pokud je efekt preparátu u daného pacienta vyzkoušen ve zdravotnickém zařízení s možností monitorace či alespoň EKG záznamu. Účinnost tohoto postupu v obnově sinusového rytmu je udávána kolem 45 %. Pokud nedojde k obnovení sinusového rytmu, pacient se spojí s lékařem a konzultuje opakování dávky či transport do zdravotnického zařízení. (11,12) Dlouhodobá antiarytmická terapie Cílem terapie je úleva od obtíží souvisejících s FS či jejich zmírnění. Často je třeba vyzkoušet i kombinovat více antiarytmik, než je dosaženo kýženého výsledku, u některých antiarytmik může u konkrétního pacienta dominovat jejich proarytmogenní efekt. Ke kombinaci volíme nejčastěji betablokátory, sotalol nebo amiodaron s antiarytmiky třídy IC. V případě propafenonu podáváme základní dávku 150 mg 3× denně, kterou lze navýšit maximálně na 900 mg denně. Ke stávající medikaci je možno jednorázově podle předchozí dohody s lékařem přidat další tabletu do celkové dávky 900 mg za 24 hodin. Léčba antiarytmiky přibližně zdvojnásobí šanci na udržení sinusového rytmu. Nelze posoudit vliv antiarytmik na mortalitu nebo na výskyt kardiovaskulárních komplikací. Ke zmírnění

obtíží FS a k udržení sinusového rytmu může vedle podávání antiarytmik a katetrizační ablace přispět také léčba přidružených kardiovaskulárních onemocnění. (4) Vliv má i změna dietních a pohybových opatření i zvýšení compliance k terapii. V případě, že FS vzniká jen při námaze, jsou lékem první volby betablokátory, při jejich selhání amiodaron či sotalol. U pacientů s FS bez strukturálního onemocnění srdce dáváme prvně přednost propafenonu, dronedaronu či sotalolu. U pacientů s paroxysmální či perzistentní formou FS v přítomnosti strukturálního onemocnění srdce je amiodaron lékem první volby, pokud pacient není indikován ke katetrové či chirurgické ablaci jako léčebné metodě první volby. Všeobecně by se mělo začínat antiarytmikem, které má nejméně vedlejších účinků, volíme nižší doporučenou dávkou a až při její nedostatečné účinnosti přecházíme na dávku vyšší. (13) Amiodaron Preparát podáváme v sestupné dávce, nejprve 600 mg denně v rozdělených dávkách po dobu čtyř týdnů, poté 400 mg po dobu čtyř týdnů a dlouhodobě 200 mg jednou denně. Nežádoucí účinky a interakce léčiva byly zmíněny výše. Propafenon Chronicky podáváme 150–300 mg třikrát denně. Tento velmi účinný preparát mírně zvyšuje trvání QRS intervalu. Je kontraindikován při ischemické chorobě srdeční nebo při snížení ejekční frakce levé komory. Je možné jej kombinovat s digitalisem, jehož plazmatickou koncentraci však zvyšuje, je tedy zapotřebí monitorace hladiny. Dronedaron Ve studii ATHENA (14) redukoval nejen mortalitu a počet hospitalizací z kardiovaskulárních příčin, ale i riziko vzniku mozkové příhody. Oproti amiodaronu má nižší schopnost zabránit recidivám FS, nicméně je příznivý nižší počet nežádoucích účinků a dosavadní neprokázání proarytmického efektu. Základní dávkování je 400 mg dvakrát denně a můžeme jej podávat pouze při oběhové stabilitě na úrovni NYHA I–II.

Sotalol V posledních letech se preskripce preparátu v ČR nezv yšuje. Důvodem je obava z prodloužení repolarizace a zvýšeného rizika proarytmie, obávané jsou komorové tachykardie typu torsade de pointes. Sotalol není vhodný u pacientů s významnějším strukturálním srdečním postižením a u pacientů, kteří užívají léky prodlužující repolarizaci. Pokud QT interval při léčbě sotalolem dosáhne více než 500 ms, léčba tímto antiarytmikem by měla být přerušena nebo dávka (běžně 80–160 mg dvakrát denně) výrazněji snížena. (15)

Hybridní terapie arytmií Antiarytmika se podávají 8–12 týdnů po radiofrekvenční ablaci s cílem snížit výskyt časných rekurencí. U pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem (věk, obezita, diabetes mellitus, hypertenze, opakovaná ablace) je vhodné zvážit dlouhodobé pokračování v užívání antiarytmika. Kombinace ablace kavotrikuspidálního isthmu a antiarytmik může zlepšit kontrolu rytmu u pacientů, u nichž se vyvinul tzv. léky navozený ﬂutter síní. U těchto nemocných může docházet k častějším recidivám FS, propafenon se však přesto v této indikaci s úspěchem podává. (9,10)

Závěr Farmakologická léčba FS zůstává v současnosti hlavním postupem u většiny pacientů. Nedílným doplněním antiar y tmik je zvažování terapie antitrombotické, která v posledních letech prodělala zásadní posun ke zvýšení bezpečnosti a jednoduchosti. Z hlediska svého bezpečnostního proﬁlu by neměl být amiodaron, nejúčinnější a v EU nejužívanější antiarytmikum v udržení sinusového rytmu, lékem první volby u FS. Propafenon, vyjma pacientů se strukturálním onemocněním srdce, se jeví vzhledem k příznivému poměru účinnosti a bezpečnosti lékem první volby v léčbě poruch rytmu. Je otázkou dalšího výzkumu, zda kontraindikace antiarytmik skupiny Ic pro dlouhodobé užívání u pacientů s významnější systolickou dysfunkcí platí i pro jednorázové užití preparátu. (16)

111

kardiologie – farmakologie Literatura 1. Bytešník J. Antiarytmická farmakologická léčba fibrilace síní, Farmakoterapie 2/2011 2. Frishman WH, Sonnenblick EH, Sica DA. Cardiovascular pharmacotherapeutics. Manual. New York: McGraw Hill Companies 2004: 236–238. 3. Stančák B, Bohó A, Máťuš M. Antiarytmiká. Praha: Mladá fronta, 2016: 94–100. 4. Čihák R et al., 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 58 (2016) 598–640 5. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ et al. RACE II Investigators. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363–1373. 6. Heinc P et al. Medicína pro praxi 2016; 13 (4): 160–167 7. Ruangchira-Urai R, Colby TV, Klein J, et al. Nodular amiodarone lung disease. Am J Surg Pathol 2008; 32: 1654–1660.

8. AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825–1833. 9. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 38: 2893– 2962. 10. [6] Čihák R, Haman L, Táborský M. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Summary of document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 2016; 58: 636–683.

14. Pisters R et al. Effect of dronedarone on clinical end points in patients with atrial ﬁbrillation and coronary heart disease: insights from the ATHENA trial. Europace. 2014 Feb; 16 (2): 174–181. Published online 2013 Oct 9. 15. Camm AJ, Kirchhof P, Lip YH, et al. Guidelines for the management of atrial ﬁbrillation. Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429. 16. Stoschitzky K, Stoschitzky G, Lercher P, et al. Propafenone shows class IC and class II antiarrhythmics effects. Europace 2016; 18: 568–571.

11. Alboni B, Botto GL, Baldi N, et al. Outpatient treatment of recent onset atrial fibrillation with the “pill in the pocket” approach. N Engl J Med 2004; 351: 2384–2391. 12. Camm AJ, Savelieva I. Some patients with paroxysmal atrial fibrillation should carry flecainide or propafenone to self treat. Br Med J 2007; 334: 637. 13. Heinc P et al. Nová doporučení pro léčbu fibrilace síní. Interní Med. 2013; 15(2): 52–58

Prechladnutie a chrípka Kašeľ Nádcha Imunita, ATB Herpes Teplota/horúčka

interna

Bolesti břicha v každodenní praxi ambulancí praktických lékařů a chirurgů Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Klinika GHC — Praha Souhrn: Mezi nejčastější obtíže, které vedou nemocné (a zvláště děti) do ordinací praktických dětských lékařů i chirurgů, jsou bolesti břicha. Je to vždy alarmující úkaz, který nutí nemocného (u dětí jejich rodiče) k žádosti o vyšetření – a chirurga k rozvaze, zda se jedná – či nejedná o onemocnění, spadající do skupiny tzv. „náhlých příhod břišních“. Výrazně zrádnější jsou situace u dětí, u kterých se velice často každý interkurentní infekt projevuje současně i bolestmi břicha. A u dospělých zase častý stres a nadměrná psychická i fyzická únava jsou doprovázeny neurčitými, kolísavými bolestmi břicha též. A jak je tedy klasiﬁkovat? Klíčová slova: bolesti břicha – příčiny, klasiﬁkace, léčba, kazuistiky

Bolesti břicha lze rozdělit na bolesti psychosomatické a organické 1) Bolesti psychosomatické nemají příčinu v orgánech dutiny břišní, ale v psychice nemocného. Dlouhodobá zátěž – psychická i tělesná, dlouhodobý stres, závažné poruchy životosprávy – ve smyslu nevyrovnaného střídání zátěže a odpočinku, to vše vede k vyčerpání psychickému, jehož jedním z projevů mohou být neurčitě deﬁnovatelné bolesti břicha. Tento druh bolestí břicha samozřejmě není indikován k operačnímu řešení. Stačí dostatečný odpočinek, zásadní úprava životosprávy, určitá psychická reedukace – třeba i farmakologicky podpořená – a bolesti obvykle rychle mizí. 2) Daleko závažnější jsou bolesti břicha organické – tzn. bolesti vzniklé na podkladě chorobných stavů nebo porušených funkcí jednotlivých orgánů dutiny břišní. Velice časté jsou přenesené bolesti břicha z chorobně postižené páteře. Artroticky nebo úrazem postižené obratle, nebo meziobratlové ploténky, mohou tísnit kořeny meziobratlových nervů a z oblasti bederní se tak mohou přenášet bolesti do oblastí dutiny břišní a nabízet podezření z nitrobřišního onemocnění. Podobně je tomu i u části hrudní páteře, kde bolesti vystřelují do hrudníku a někdy imitují příznaky akutních kardiálních obtíží (infarkt myokardu, anginózní syndrom ap.). Nejzávažnější jsou ovšem bolesti, které vycházejí z akutně či chronicky postižených orgánů dutiny břišní. Kvadrantové

bolesti mohou ulehčit určení diagnózy: bolesti ve středním nadbřišku mohou vycházet ze slinivky břišní, žaludku či jater, bolesti v pravém podžebří ze žlučníku a žlučových cest, bolesti pravého podbřišku svědčí nejčastěji o zánětu appendixu – u žen event. o zánětu pravých adnex. Střední podbřišek je bolestivý u zánětů močového měchýře, u gynekologických zánětů nebo v období menstruace – z menstruálně oteklé, překrvené a rozepnuté dělohy. V období ovulace (tedy přibližně uprostřed mezi dvěma menstruacemi) může nastat z prasklého Grafova folikulu určité krvácení do dutiny malé pánve, které vyvolá obraz akutního zánětlivého procesu v podbřišku a často je zaměněno s akutním zánětem appendixu. Bolesti v oblasti levého podbřišku mohou vycházet z esovité kličky tlustého střeva (colon sigmoideum) – nebo u žen se opět může jednat o zánětlivé postižení levých adnex. Levý nadbřišek je nejčastěji bolestivý při postižení sleziny, slinivky nebo při skluzné žaludeční (tzv. hiátové) kýle. Střední část kolem pupku je často vázána na bolesti z oblasti tenkého střeva nebo nitrobřišních mízních uzlin. Bedra jsou bolestivá při onemocnění ledvin, močovodů a/nebo jsou to bolesti vycházející z bederní oblasti páteře (tzv. spondylogenní ). Jsou-li bolesti umístěné v některém z těchto kvadrantů, je v takových případech diagnostika ulehčena možností zaměřit se na orgány umístěné v této oblasti. Daleko horší diagnostická situace je u tzv. difuzních, neohraničených boles-

tí břicha – tedy bolestí, které postihují dutinu břišní v celém rozsahu. Zde se často jedná o tzv. „chirurgickou náhlou příhodu břišní“, kde je převážně vždy nutné neodkladné chirurgické řešení. Bolesti břicha mohou být též funkčního původu. Funkční poruchy orgánů trávící soustavy jsou kromě jiných příčin působeny defektní distribucí šťáv zažívacího traktu. To pak působí vzedmutí a rozepnutí kliček tenkého střeva, což vyvolává často kruté bolesti. Distribuce trávících šťáv bývá též porušena při dietních poruchách, nesprávném režimu přijímaní potravy (překotné polykání při jídle „v běhu“), nesprávném obsahu potravy (např. nadměrné množství pokrmu obsahující celulózu – pomeranče, mandarinky, datle, fíky, oříšky) což přeplňuje a zatěžuje zažívací trakt a nutí k usilovné, bolestivé hyperperistaltice. Tyto poruchy do určité míry může také způsobit nedostatečný přívod tekutin, kdy zažívací trakt musí zpracovávat nadměrně hustou, koncentrovanou potravu. Je nutné se zmínit též o tom, že některé bolesti břicha – zvl. v oblasti nadbřišku – mohou být navozené současným onemocněním orgánů dutiny hrudní a bolest se může reﬂektoricky přenášet do horní části dutiny břišní. Je to poměrně časté u zánětlivých onemocnění orgánů dutiny hrudní (zánět plic nebo pohrudnice) nebo u akutního infarktu myokardu, který postihuje zadní stěnu srdce. Trochu jiná je situace u kojenců a malých dětí, kteří mají lymfatický systém dutiny břišní velice citlivý na každou celkovou infekci organismu, projevující se bolestivou zánětlivou

113

interna reakcí nitrobřišních uzlin. A tak často u těchto malých dětí obyčejná rýma, viróza, zánět horních cest dýchacích jsou doprovázeny neurčitými bolestmi břicha. Ty převážně vždy mizí při ústupu základního onemocnění. Důležitým bodem těchto úvah je, jak se chovat při neurčitých, začínajících bolestech břicha. Jedná-li se o banální, dosti často se vyskytující přechodné bolesti po dietní chybě, které občas potkají každého z nás, stačí nasadit přísný dietní režim – čaj a suchý rohlík, event. suchary, piškoty (pozor u diabetiků – je nutno hlídat glykémii, při podávaném inzulinu přidat určitou dávku glycidů – event. snížit dávky inzulinu), snížit tělesnou aktivitu a přikládat Priessnitzovy obklady na břicho (obklady z odražené vody). Lehčí, zvláště funkční, dyspeptické bolesti ustupují a stav se pak postupnou úpravou dietního režimu rychle upraví. Jestliže se takto vzniklý stav neupravuje a naopak zhoršuje, je nutné vyhledat okamžitě lékařské vyšetření. Také akutně, náhle vzniklé prudké a nezmírňující se bolesti v kterékoli oblasti dutiny břišní je nutné podrobit okamžitému lékařskému vyšetření. Staré lékařské přísloví praví, že nad chirurgickou náhlou příhodou břišní – „nesmí slunce ani vyjít, ani zapadnout“. V praxi to znamená, že jedná-li se skutečně o chirurgickou náhlou příhodu břišní, musí být během 12-ti hodin vyřešena a ošetřena, jinak hrozí následky těžkých komplikací z progrese toho základního onemocnění. Tak tedy zásadní poučení pro případy bolestí břicha: neustupující, zhoršující se, nebo náhle akutně vzniklé prudké bolesti břicha musí být vždy a rychle vyšetřeny lékařem! Již zakladatelé české chirurgie minulého století – prof. Arnold Jirásek, prof. Josef Pavrovský, prof. Bohuslav Niederle – a jejich pokračovatelé, považovali problematiku „chirurgických náhlých příhod břišních“ za velice důležitou. O tom svědčí jejich klasické monograﬁe, které tomu i věnovali. Je-li podezření na chirurgickou náhlou příhodu břišní, je nutné, aby byl pacient neprodleně odeslán vždy do chirurgického zařízení. Ke stanovení správné diagnózy na odborném oddělení je nutné dodržet určitý algoritmus

114

provedených pomocných a doplňujících vyšetření: první a nejdůležitější je klinické vyšetření provedené odborným lékařem - chirurgem, dále pak jsou provedená doplňující základní laboratorní vyšetření, ultrasonograﬁcké vyšetření dutiny břišní, případně nativní RTG snímek břicha provedený ve stoji nemocného. A tato paleta vyšetření téměř vždy dokáže určit původ vzniklých bolestí, diagnózu i způsob následného léčebného postupu. Často se bolesti břicha považují za zcela banální, běžné obtíže – ale také často má jejich podcenění nedozírné důsledky. Proto je daleko lepší navštívit s nimi lékaře třeba opakovaně zbytečně, nežli jednou pozdě. A že jsou někdy příznaky velice zrádné i zavádějící, mohu dokázat na dvou přiložených kazuistikách:

Kazuistika 1. Tento případ byl tak složitý, že v mojí mysli a vzpomínkách zůstává již několik desítek let… Před mnoha lety, když jsem ještě pracoval na chirurgické klinice FN Pod Petřínem, byl na chirurgickou ambulanci akutně přivezen 63letý pacient, vnuk známého českého malíře. Měl dva dny trvající bolesti v oblasti pravého bedra, vystřelující do pravého podbřišku a v posledním dnu měl i příměs krve v moči. Při vyšetření měl pacient citlivou oblast pravého podbřišku, pozitivní tapottement vpravo a zcela jasnou hematurii. Na nativním RTG snímku byl patrný kontrastní stín v průběhu pánevní části pravého močovodu – sonograﬁe tehdy ještě nebyla. Případ byl urologem uzavřen jako pravostranná renální kolika a pacient byl zaléčen patřičnou infuzní spasmolytickou léčbou. Druhý den se bolesti v pravém podbřišku zhoršily a projevily se i jasné známky peritoneálního dráždění. Vzhledem k tomuto vývoji byl stav indikován k operační revizi. Při provedené laparotomii byla prokázána ohraničená purulentní peritonitida v oblasti malé pánve a pravého podbřišku. Příčinou byl gangrenózně změněný, perforovaný appendix, uložený retrocekálně v krajině průběhu pánevní části pravého močovodu, ve kterém pohmatově operatér zjistil i hmatný konkrement.

Výkon byl ukončen provedením appendektomie, opakovanou laváží a drenáží dutiny břišní. Celková pooperační léčba byla doplněna aplikací antibiotik, podle citlivosti bakterií hnisavého výpotku. Asi třetí den po operaci bylo provedeno stažení konkrementu cystoskopicky zavedeným ureterálním košíčkem. Stav se vyvíjel velmi uspokojivě, pacient byl afebrilní, s obnovenou pasáží GI traktu. Avšak šestý pooperační den nastalo náhlé synkopální úmrtí z masivní embolizace plicní tepny. Podle pitevního nálezu byl zdroj masivní embolizace v trombóze pánevních plexů.

Kazuistika 2. 58letá, febrilní pacientka byla přivezená na chirurgickou ambulanci s výraznou palpační bolestivostí i známkami peritoneálního dráždění v pravém podbřišku. Stav byl uzavřen jako akutní apendicitis s indikací k urgentnímu operačnímu řešení. Při provedené laparotomii byl operační nález překvapující: v pravém podbřišku byl seropurulentní výpotek a bylo zde dislokované dolichosigmoideum, v jehož stěně byl prosakující, téměř perforovaný jeden divertikl velikosti 1 cm. Protože měla pacientka celý tračník prázdný, bez stolice, byl stav vyřešen excizí divertiklu a atraumatickým stehem stěny defektu ve dvou vrstvách. Appendix byl intaktní – ale vzhledem k přítomnosti zánětlivého procesu v malé pánvi byl snesen současně také. V pooperačním období nebyly žádné komplikace a pacientka byla osmý pooperační den propuštěna domů – zhojená per primam.

Závěr Bolesti břicha jsou častým problémem, řešeným v každodenním programu ordinací praktických lékařů i chirurgů. Někdy jsou příčiny zcela zřejmé, jindy se jejich příčina zjišťuje obtížně a složitě. Zvláště u dětských – špatně spolupracujících pacientů, je diagnostika často velice náročná, obtížná i zavádějící. V případech nejasností je důležité odeslat vždy nemocné na příslušná chirurgická pracoviště, zajištěná dokonalou moderní přístrojovou vyšetřovací technikou a možností ponechat nejasné případy k expektaci na lůžku.

PROFESIONÁLNÍ BĚLENÍ ZUBŮ Komfortní domácí bělení pod dohledem profesionála. Viditelné výsledky za méně než týden používání.

Žádejte u svého zubaře! /WhiteDentalBeautyCZ

www.whitedental.cz

KYSLÍKOVÁ VODA S 12x VYŠŠÍM OBSAHOM KYSLÍKA AKO V BEŽNEJ VODE NEPERLIVÁ BEZ KALÓRIÍ BEZ CUKRU

causa subita informuje

Přečetli jsme za vás:

Efekt autokinezioterapie a systémové enzymoterapie u iniciálních forem profesionálního syndromu karpálního tunelu V posledních 10 letech je profesionální syndrom karpálního tunelu (SKT) nejčastěji uznávanou nemocí z povolání v České republice. Na rozdíl od ostatních profesionálních nemocí, jejichž incidence obecně klesá, u skupiny onemocnění horních končetin z přetěžování je trend opačný. Průmyslovým odvětvím, ve kterém se SKT jako nemoc z povolání vyskytuje nejvíce, je výroba motorových vozidel. Problematika prevence a terapie SKT je proto aktuální problém. V léčbě jsou používány nejrůznější konzervativní postupy (farmakoterapie, fyzioterapie) i chirurgické řešení (u pokročilých forem). Jednotné standardní doporučené postupy založené na důkazu pro léčbu SKT však dosud chybějí. Autoři v rámci pilotního sledování ověřovali efekt autokinezioterapie a systémové enzymoterapie u počátečních forem SKT u zaměstnanců automobilového závodu. Operátorům linky automobilového závodu, u nichž byla elektromyograﬁcky zjištěna incipientní forma SKT, byla nabídnuta možnost zúčastnit se sledování ve třech skupinách – autokinezioterapie, systémová enzymoterapie a skupina kontrolní. První soubor tvořily osoby, které po celou dobu studie samostatně nejméně jednou denně cvičily 3 jednoduché cviky s prvky neurodynamické mobilizace (cvičící – 15 osob). Byl jim vysvětlen princip a účel cvičení a byli řádně edukováni o tom, jak cvičení provádět. Druhý soubor osob absolvoval 9 týdnů trvající kúru systémové enzymoterapie (enzymoterapie – 16 osob). Užívaly volně prodejný lék Wobenzym® – kombinovaný enzymový přípravek na bázi proteolytických enzymů s rutinem. Mezi registrované indikace tohoto přípravku, který působí zejména antiﬂogisticky, antiedematózně a analgeticky, patří mimo jiné revmatismus měkkých tkání (do této skupiny diagnóz jsou řazeny i úžinové syndromy včetně SKT). Pracovníci v kontrolním souboru (14 osob) byli sledováni dosud obvyklým způsobem bez léčby. Sledování probíhalo 9 týdnů při

běžném pracovním zařazení. Před jeho zahájením a při jeho ukončení byly v řízeném rozhovoru s lékařem zjišťovány subjektivní potíže spojené se SKT. Zaznamenával se typ obtíží, jejich intenzita, doba trvání a frekvence výskytu pro každou ruku samostatně. Základní objektivní metodou pro hodnocení výskytu i tíže SKT bylo vyšetření elektromyograﬁckých (EMG) parametrů n. medianus v zápěstí: rychlost sensitivního vedení (sensory conduction velocity, SCV ) a distální motorická latence (distal motor latency, DML). Ve sledovaných souborech se vyskytovaly jak izolované poruchy senzitivního nebo motorického vedení jednostranné nebo oboustranné, tak kombinované poruchy senzo-motorické. (Postižení motorického vedení, kombinované poruchy a oboustranné léze ukazují na závažnější postižení.) Z důvodu přehlednosti bylo motorické a senzitivní vedení hodnoceno samostatně. Při ukončení sledování došlo v souborech enzy moterapie a c v ičících k v ýznamnému poklesu sumárního skóre subjektivních potíží (p < 0,0001). V kontrolní skupině se sumární skóre prakticky nezměnilo, pokles byl statisticky nevýznamný. V obou sledovaných souborech byl prokázán statisticky signiﬁkantní vzestup (zlepšení) průměrné hodnoty SCV proti výchozí hodnotě (enzymoterapie p < 0,0001, cvi-

čící p = 0,00013 ), zatímco v kontrolní skupině se průměrná hodnota SCV významně nezměnila. Největší podíl poruch motorického vedení byl ve skupině enzymoterapie, ve které bylo při závěrečném hodnocení zaznamenáno statisticky signiﬁkantní zkrácení (zlepšení ) průměrné hodnoty DML (p=0,008). Vzhledem k malému počtu poruch motorického vedení ve skupině cvičících a kontrolní, nebylo možné v těchto souborech provést statistické vyhodnocení změny DML. Získané výsledky prokázaly příznivý efekt autokinezioterapie a systémové enzymoterapie u incipientních forem SKT. Tyto metody lze tedy doporučit při předcházení rozvoje těžších forem SKT. Autoři plánují pokračovat v tomto výzkumu a rozšířit četnost skupin. Za přínosné by považovali hodnocení efektu kombinace systémové enzymoterapie s cvičením. Připraveno podle: Žídková V, Nakládalová M, Štěpánek L. Effects of Exercise and Enzyme Therapy in Early Occupational Carpal Tunnel Syndrome: A Preliminary Study. Biomed Res Int. 2019 Jan 23; 2019: 8720493. doi: 10.1155/2019/8720493. eCollection 2019. Článek dostupný z: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/30809548

117

kardiologie

Test k článku

Postup v kombinační léčbě rezistentní hypertenze Doc. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D. III. Interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Správná může být více než jedna odpověď. 1. Farmakorezistentní hypertenze je deﬁnována jako: a) nemožnost dosáhnout klinického krevního tlaku pod 140/90 mm Hg přes libovolnou 3kombinaci antihypertenziv b) nemožnost dosáhnout klinického krevního tlaku pod 140/90 mm Hg přes 4 kombinaci antihypertenziv včetně blokátoru kalciového kanálu v maximální tolerovatelné dávce c) nemožnost dosáhnout klinického krevního tlaku pod 140/90 mm Hg přes 3kombinaci antihypertenziv zahrnující diuretikum v maximální tolerovatelné dávce d) nemožnost dosáhnout klinického krevního tlaku pod 140/90 mm Hg bez ohledu na léčbu 2. 45letá pacientka s těžkou hypertenzí esenciální etiologie, kterou se nedaří dobře kontrolovat byla doporučena do ambulance pro léčbu hypertenze k úpravě terapie. Obj. TK 150/90 mmHg, TF 60/min, pravid. Terapie: Betaxolol 20mg tbl. 1-0-0; Amlodipin 5mg tbl. 1-0-0; Perindopril 5mg tbl. 1-0-0; Rilmenidin tbl. 1-0-0. V terapii jsou jisté rezervy, proto doporučíme: a) v léčbě chybí alfa blokátor, proto přidáme doxazosin b) v léčbě chybí diuretikum, proto přidáme indapamid c) navýšíme dávkování centrálního antihypertenziva e) do kombinační léčby přidáme spironolakton 3. Která z následujících kombinací je nebezpečná a může vyvolat závažnou bradykardii? a) verapamil + telmisartan + indapamid b) doxazosin + perindopril + chlorthalidon/amilorid c) metoprolol + verapamil + hydrochlorothiazid d) bisoprolol + amlodipin + indapamid 4. Který blokátor kalciového kanálu má příznivá data v ovlivnění kognitivních poruch a snížení výskytu demence u osob nad 60 let? a) amlodipin b) felodipin c) nitrendipin d) lercanidipin 5. Které tvrzení platí pro léčbu alfa-methyldopou: a) přidání je vhodné u rezistentní hypertenze b) patří pouze do léčby hypertenze v graviditě c) je nutné dávkovat několikrát denně d) k častým nežádoucím účinkům patří otoky dolních končetin 6. V případě rezistentní hypertenze musíme: a) vyloučit non-compliance k terapii b) vyloučit sekundární hypertenzi c) optimalizovat a racionalizovat terapii d) zvážit renální sympatektomii

7. Léčbu kličkovým diuretikem u hypertenze zahajujeme: a) vždy u pacientů s farmakorezistentní hypertenzí, zejména pokud se nám nedaří thiazidovým diuretikem krevní tlak zvládnout b) pouze u stavů spojených se srdečním či renálním selháváním s poklesem GFR přibližně pod cca 40 ml/min c) u každé volum-dependentní arteriální hypertenze d) vždy v kombinaci s thiazidovým diuretikem jako tzv. sekvenční nefronovou blokádou 8. Které tvrzení platí pro spironolakton: a) bývá efektivní v kombinační léčbě u těžké arteriální hypertenze b) v kombinační léčbě vhodné začínat nízkou dávkou 25 mg c) výskyt nežádoucích účinků je závislý na podávané dávce d) při léčbě spironolaktonem je nezbytné pravidelně kontrolovat renální funkce a mineralogram 9. Které antihypertenziva jsou spojována s metabolicky pozitivním působením: a) inhibitory ACE b) sartany c) diuretika d) alfa-blokátory 10. Nejčastějším nežádoucím účinkům inhibitorů ACE patří suchý dráždivý kašel. K rizikovým skupinám patří: a) ženy b) současní a bývalí kuřáci c) Asiaté d) muži 11. Které tvrzení je správné: a) esenciální hypertenze je multifaktoriální onemocnění, kde známe řadu patogenetických mechanismů, které se na jejím vzniku uplatňují, ale vlastní etiologickou příčinu neznáme b) u esenciální hypertenze je zvýšení krevního tlaku symptomem konkrétního onemocnění, často vyléčitelného c) vysoký příjem kuchyňské soli je považován za významný faktor přispívající k rozvoji a tíži arteriální hypertenze d) doporučený denní příjem soli je 5–6 gramů 12. Najděte chybnou kombinační terapii: a) amlodipin + rilmenidin + telmisartan + hydrochlorothiazid + moxonidin b) amlodipin + telmisartan + rilmenidin + bisoprolol + perindopril + indapamid c) amlodipin + perindopril + indapamid + metoprolol + doxazosin d) nitrendipin + hydrochlorothiazid/amilorid + nebivolol + trandolapril Správné odpovědi: 1c, 2b, 3c, 4c, 5bc, 6abc, 7b, 8abcd, 9abd, 10bc, 11acd, 12ab

118

kardiologie

Terapeutické možnosti ovlivnění prostacyklinové signální cesty u plicní arteriální hypertenze Doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D. II. interní klinika kardiologie a angiologie, Centrum pro plicní hypertenzi Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta UK, Praha Souhrn: Plicní hypertenze je syndrom charakterizovaný zvýšením tlaku v plicnici. Plicní arteriální hypertenze (PAH) je onemocnění malých plicních cév vedoucí k prekapilární plicní hypertenzi a posléze k pravostrannému srdečnímu selhání. V její léčbě dominuje farmakoterapie. Cílem terapeutických snah u PAH je vedle ovlivnění symptomů a kvality života především zlepšení prognózy nemocných. Prostacyklinová signální cesta představuje jednu ze tří signálních drah u PAH, které lze ovlivnit speciﬁckou léčbou. Analoga prostacyklinu (epoprostenol, treprostinil, iloprost a beraprost) tvoří již po téměř tři desetiletí jeden z podstatných základů léčby PAH právě pro jejich potenciál ovlivnit prognózu. Parenterální aplikace prostanoidů, která v jejich podání dominuje, však není jednoduchá a bývá provázena řadou komplikací. Selexipag je dnes jediným dostupným perorálním agonistou prostacyklinových receptorů, který rovněž vedle symptomů příznivě ovlivňuje prognózu PAH a představuje tak významný příspěvek ke stávající perorální léčbě PAH v podobě inhibitorů fosfodiesterázy 5 a antagonistů endothelinových receptorů. Klíčová slova: plicní arteriální hypertenze, analoga prostacyklinu, agonista prostacyklinových receptorů, prognóza

Úvod Plicní arteriální hypertenze (PAH) je chronické, progresivní a potenciálně fatální onemocnění plicního oběhu vedoucí k selhání pravé komory srdeční. Z hlediska hemodynamické deﬁnice jde o prekapilární plicní hypertenzi se zvýšenou plicní cévní rezistencí ≥ 3 WU a současně s normálním nebo nižším srdečním výdejem (1,2). Do skupiny PAH je řazena především idiopatická PAH, u níž dosud neznáme vyvolávající faktor. Hereditární forma se dává do souvislosti s některými mutacemi. Dále patří do skupiny PAH řada stavů, kde je vyvolávajícím faktorem systémové onemocnění pojiva, vrozená zkratová srdeční vada, portální hypertenze, abúzus anorektik nebo HIV infekce. Prognóza PAH před érou moderní farmakoterapie byla velmi nepříznivá. K jejím prediktorům náleží výše tlaku v plicnici a plicní cévní odpor, vazodilatační odpověď plicních cév, anamnéza pravostranného srdečního selhání, saturace smíšené žilní krve kyslíkem a funkční zdatnost. První pokusy léčit PAH se datují do padesátých let minulého století. Tehdy, stejně jako v následujících desetiletích, se zásadní úspěch nedostavoval. Významného pokroku bylo dosaženo až zavedením tzv. speci-

120

fické léčby. V osmdesátých a devadesátých letech minulého století šlo především o syntetický analog prostacyklinu epoprostenol, později léky ze skupiny antagonistů receptorů pro endothelin a inhibitory fosfodietesterázy 5. Vedle režimov ých opatření dnes dělíme terapeutické možnosti PAH na léčbu podpůrnou (antikoagulace, léčba srdečního selhání, oxygenoterapie), léčbu specifickou (vazodilatační léčba blokátory kalciových kanálů, prostanoidy a agonisty prostacyklinových receptorů, antagonisty endothelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy 5 a stimulátory guanylátcyklázy) a léčbu nefarmakologickou (balónková atriální septostomie, transplantace plic). Při současné úrovni medicínské péče a dostupnosti specifické léčby se tříleté přežití nemocných s PAH pohybuje kolem 70 %.

Role prostacyklinové signální cesty v patofyziologii PAH Prostacyklin jako významný inhibitor vazokonstrikce, buněčné proliferace a funkce trombocytů má zásadní význam v patofyziologii plicní hypertenze. Prostacyklin je hlavním produktem metabolismu kyseliny arachidonové v cévním endothelu a v buňkách hlad-

kého svalu. Vzniká přes prostaglandin G2 a H2, který je konvertován pomocí prostacyklin syntázy. U nemocných s idiopatickou PAH a také u pacientů s asociovanými formami PAH je dokumentováno snížení produkce prostaglandinu F1α. To svědčí o snížené syntéze prostacyklinu. Podobně je dokumentována u PAH snížená exprese prostacyklin syntázy v malých i větších plicních cévách. Prostacyklin se váže na membránové receptory a dále intracelulárně interaguje s transkripčními faktory ze skupiny peroxizomálních receptorů (PPAR). V důsledku snížené produkce prostacyklinu u pacientů s PAH dochází k poklesu transkripční aktivity jednotlivých izoforem PPAR. To vede např. k buněčné proliferaci a rezistenci k apoptóze. Prostřednictvím receptorů PPAR je rovněž ovlivňována lokální zánětlivá reakce. V plicích existuje celkem 5 typů membránových receptorů pro prostanoidy (receptory IP, EP, TP, DT a FP). Nejsou homogenně distribuovány v plicních arteriích a vénách a zprostředkovávají působení prostanoidů na cévní tonus, funkci trombocytů a zánětlivé mechanismy pomocí rozdílných druhých poslů. Za vazodilatační účinky prostacyklinu je zodpovědný

kardiologie především IP receptor, jehož aktivace vede během několika minut ke zvýšení hladiny intracelulárního cAMP a k otevření draslíkových kanálů, buněčné hyperpolarizaci a následně k vazodilataci. Rovněž protizánětlivé účinky prostacyklinu jsou zřejmě zprostředkovány přes IP receptor. U pacientů s PAH léčených parenterálními prostanoidy je postupem času celkem typicky pozorována tachyfylaxe. Jejím podkladem je internalizace IP receptorů v závislosti na délce léčby a koncentraci prostanoidu. Biologický poločas prostacyklinu je velmi krátký, neboť je rychle konvertován na neaktivní stabilní metabolit 2,3-dinor-6-keto prostaglandin F1αa cAMP je v plicích rozkládán působením fosfodiesteráz PDE3 a PDE4. Lze shrnout, že u nemocných s PAH nalézáme poruchu v signální cestě prostacyklinu na různých etážích: v oblasti prostacyklin syntáty, na úrovni receptorů IP a PPAR a také v oblasti vyšší aktivity fosfodiesteráz. Výsledkem kombinace těchto změn jsou buňky hladkého svalu, mezibuněčné matrix a ﬁbroblasty s abnormálním fenotypem, s tendencí k proliferaci a s rezistencí k apoptóze.

Prostanoidy v léčbě PAH Syntetický analog prostacyklinu epoprostenol byl poprvé použit pro léčbu PAH v 80. letech 20. století. Záhy po jeho uvedení do klinické praxe byl přinesen doklad o jeho efektu na zlepšení prognózy pacientů s PAH již během několika měsíců léčby, zejména jsou-li iniciálně v klinickém stádiu NYHA IV. Limitem léčby je složitý způsob aplikace kontinuálně do centrální žíly vzhledem k velmi krátkému biologickému poločasu preparátu (3). Originální epoprostenol je termolabilní, proto je nutno infúzi chladit. V současné době je také k dispozici epoprostenol termostabilní, jehož infúze chlazení nevyžaduje. Kontinuální nitrožilní infúzí lze podávat také iloprost a treprostinil. Obě tato analoga prostacyklinu mají ve srovnání s epoprostenolem větší stabilitu a delší biologický poločas. Treprostinil umožňuje díky své stabilitě subkutánní podání. Dlouhodobý

efekt podkožně podávané-ho treprostinilu je srovnatelný s léčbou intravenózním prostanoidem (4). Limitem však je lokální bolestivá reakce v místě podkožní infúze. Vyskytuje se až u 85 % léčených a v řadě případů vede k přerušení léčby. Řešením pak může být použití implantabilního systému s podáním přípravku do centrální žíly podkožně tunelizovaným katétrem s potřebou doplnit zásobník pro léčivo jednou za 4 týdny. Inhalační léčba u PAH je možná iloprostem a treprostinilem. Hemodynamický účinek obou přípravků je však po inhalaci relativně krátký (30–45 minut u iloprostu a 60–120 minut u treprostinilu). To vede k nutnosti řady inhalací za den (6–9 u iloprostu, 4 u treprostinilu). Přesto zůstává část dne dostatečně léčbou nepokryta. To může vysvětlit pochybný dlouhodobý účinek inhalačně aplikovaných prostanoidů (5). K perorální léčbě je určen především beraprost, jehož účinek však není dlouhodobě příliš přesvědčivý. V Evropě a USA není registrován.

Agonisté receptorů pro prostacyklin v léčbě PAH Agonisté receptorů pro prostacyklin mají ve srovnání s analogy prostacyklinu odlišnou chemickou strukturu. To umožňuje jejich podání per os. Spektrum nežádoucích účinků je podobné jako u prostanoidů (ﬂush, bolesti hlavy, nauzea, průjmy, bolesti čelistí). Selexipag a jeho aktivní mnohonásobně účinnější aktivní metabolit jsou selektivní agonisté receptoru IP. Mají vazodilatační, antiproliferační a antiﬁbrotické účinky. V placebem kontrolované klinické studii 2. fáze u pacientů s PAH léčených antagonistou receptorů pro endothelin a/nebo inhibitorem fosfodiesterázy 5 selexipag redukoval plicní cévní rezistenci, vedl k vzestupu srdečního indexu a rovněž ke zlepšení zátěžové kapacity hodnocené testem šestiminutovou chůzí (6). Se selexipagem byla provedena dosud největší klinická studie u pacientů s PAH (GRIPHON – Prostacyclin (PGI2) Receptor agonist In Pulmonary arterial HypertensiON) (7). Zahrnula celkem

1156 pacientů s idiopatickou a hereditární PAH, dále s PAH asociovanou se systémovými onemocněními pojiva a s PAH po pozdní korekci vrozené srdeční vady. Většina pacientů (80 %) byla v době zařazení do studie léčena inhibitory fosfodiesterázy 5 nebo antagonisty receptorů pro endothelin, případně kombinací obou. Primárním cílovým ukazatelem bylo ovlivnění doby do první události deﬁnované jako úmrtí, nebo progrese PAH, nebo hospitalizace pro PAH, případně nutnost eskalace léčby. Je známo, že takto deﬁnovaný složený ukazatel koresponduje s dlouhodobým osudem nemocných. Selexipag v maximálně tolerované dávce 200–1600 ug 2 x denně per os vedl ve srovnání s placebem ve studii ke 40% redukci výskytu složeného cílového ukazatele. Efekt byl srovnatelný u jednotlivých funkčních tříd, pohlaví i u různě léčených pacientů před zařazením do studie. Selexipag je indikován v dávce 200– 1600 ug 2 x denně u pacientů s PAH ve funkční třídě NYHA II a III v kombinaci s inhibitorem fosfodiesterázy 5 a/nebo antagonistou receptoru pro endothelin, případně v monoterapii.

Cíle a možnosti terapie PAH Cílem léčby PAH je především příznivě ovlivnit rizikový proﬁl pacienta a stabilizovat jeho onemocnění v nízkorizikovém stavu. K neovliv nitelný m parametrům spojeným s prognózou patří pohlaví (horší prognózu mají muži, zejména starší než 60 let), a dále etiologie PAH (vyšší mortalita je široce dokumentována u nemocných s PAH asociovanou se systémovou sklerodermií ve srovnání s idiopatickou PAH, u pacientů s mutací v genu pro BMPR2, kteří ve srovnání s pacienty s idiopatickou PAH mají typicky vyšší tlak v plicnici, nižší srdeční index, vyšší plicní cévní rezistenci a horší prognózu). Současné ESC/ERS doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze deﬁnují řadu rizikových a léčbou ovlivnitelných parametrů. Představují jednak parametry spojené se symptomy a zátěžovou kapacitou (funkční třída, rychlost progrese

121

kardiologie symptomů, přítomnost synkop, vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí), a s funkcí pravé komory (natriuretické peptidy, echokardiograﬁcké a hemodynamické parametry). Tak lze nemocné rozdělit na pacienty s nízkým rizikem (odhadované roční riziko úmrtí < 5 %), středním (odhadované roční riziko úmrtí 5–10 %) a vysokým rizikem (odhadované roční riziko úmrtí > 10 %). Významným limitem tohoto modelu je skutečnost, že řada parametrů není systematicky stanovována (například parametry získané při spiroergometrii) a navíc tento model není primárně koncipován pro přehodnocování rizikového proﬁlu během terapie. Recentní analýza dat z francouzského registru nemocných s PAH přináší možnost spektrum rizikových parametrů zásadně zjednodušit na stanovení funkční třídy podle NYHA, zátěžové kapacity při testu šestiminutovou chůzí a natriuretických peptidů (8). Se zvýšeným rizikem úmrtí je spojena NYHA třída III a IV, vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí ≤ 440 m a BNP ≥ 50 pg/mL, případně proBNP ≥ 300 pg/mL. Tento přístup lze spolehlivě využít jak při stanovení diagnózy, tak během následného sledování při léčbě (tab. 1).

Závěr PAH představuje závažné chronické a dosud nev yléčitelné onemocnění. Mezi dnes dostupnými léčebnými možnostmi představují léky ovlivňující prostacyklinovou signální cestu klíčové terapeutické nástroje vzhledem k jejich potenciálu ovlivnit rizikový proﬁl nemocných a jejich prognózu. Z analog prostacyklinu byl epoprostenol první, který prokazatelně redukoval mortalitu nemocných s PAH. Nedávno testovaný

Dokončení článku ze strany 103

5) Kozáková J.: Aktuální situace invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) v ČR NRL pro streptokokové nákazy Státní zdravotní ústav, Praha, http://www.szu.cz/prezentace-mudr-kozakova-aktualni-situace-ipo 6) Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP a Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP k vytvoření

122

Tabulka 1 Zjednodušená riziková stratifikace u PAH (podle Boucly A. at al, 2017)

Vysoké riziko

Nízké riziko

Funkční třída podle NYHA

II, IV

I, II

Vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí

≤ 440 m

> 440 m

BNP

≥ 50 pg/mL

< 50 pg/mL

proBNP

≥ 300 pg/mL

< 300 pg/mL

selexipag, agonista prostacyklinových IP receptorů, v rozsáhlé dlouhodobé studii v ýznamně redukoval v ýskyt morbi-mortalitního složeného cílového ukazatele. Literatura 1. Aschermann M, Jansa P, Hutyra M. Doporučené postupy Evropské kardiologické společ-nosti/Evropské respirační společnosti pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze, verze 2015. Stručný přehled vypracovaný Českou kardiologickou společnosti. Cor et Vasa 58 (2016), e129–e152. 2. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J 2015, 46 (4): 903–75.

pulmonary arterial hypertension: a double-blind, ran-domized, placebo- controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 800–4. 5. Olschewski H, Simonneau G, Galie N et al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hyperten-sion. N Engl J Med 2002, 347: 322–329. 6. Simonneau G, Torbicki A, Hoeper MM, et al. Selexipag: an oral, selective prostacyclin re-ceptor agonist for the treatment of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2012; 40: 874–880. 7. Sitbon O, Channick R, Chin MK et al. Selexipag for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2015; 373: 2522–2533 8. Boucly A, Weatherald J, Savale L et al. Risk assessment, prognosis and guideline imple-mentation in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2017 Aug 3;50(2). pii: 1700889.

3. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1996, 334: 296–301. 4. Simonneau G, Barst RJ, Galie N, et al. Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclin analogue, in patients with

metodiky pro vykazování a úhrady očkování vyplývající z novelizace vyhlášky č.537/2006 sb. a zákona č. 48/1997 sb.www.szu.cz/ uploads/IMO/IMO_Doporuceni_2018.pdf 7) Nirma Khatri Vadlamudi, Kamalpreet Parhar, Kim Lorenzo Altre Malana, Amy Kang, Fawziah Marra: Immunogenicity and safetyofthe13-valentpneumococcalconjugate vaccinecompared to 23-valent pneumococcal polysaccharide in immunocompetent

adults: A systematic review and meta-analysis, Vaccine 37 (2019) 1021–1029

oftalmologie

První pomoc v oftalmologii Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole, Praha Souhrn: Lékař první linie se nejčastěji setkává se zánětlivými stavy víček, jako je ječné nebo vlčí zrno, se záněty spojivek a s afekcemi slzných cest. Mnohé z těchto klinických jednotek je možné v terénu i primárně ošetřit a léčit. Zvláštní skupinu v akutní oftalmologii tvoří případy spojené s náhlým snížením nebo ztrátou zraku. Často se s nimi setkáváme u starších lidí s cukrovkou a aterosklerotickými změnami na cévách. Nejčastější příčinou je krvácení do sklivce, zánět zrakového nervu, cévní okluze na sítnici nebo odchlípení sítnice. První pomocí je zde odeslání k odbornému vyšetření ať již internímu, nebo oftalmologickému. Dramaticky probíhající klinický obraz spojený se snížením vidění, bolestí oka a hlavy představuje akutní glaukomový záchvat. Stanovení správné diagnózy je zásadní pro další terapii i prognózu. Problematika úrazů začíná od drobných tržných ranek v okolí kůže oka po menší cizí tělíska na spojivce víčka, které lze vyřešit v terénní praxi. Cizí tělíska na rohovce, větší periokulární kožní rány, kontuze oka, poranění orbity a především penetrující úrazy oka vyžadují již zase specializovanou intervenci. Mimořádně důležitá a klíčová je adekvátní první pomoc při chemickém poleptání a popálení oka. Rychlost, dovednost a pečlivost při první pomoci rozhoduje o prognóze quod visum. Klíčová slova: konjunktivitida, ztráta zraku, úraz oka, první pomoc, poleptání

Záněty mazových žlázek víčka a záněty spojivek Hordeolum neboli ječné zrno je výsledkem infekčního zánětu mazových žlázek víčka mezi řasami. Klinický nález je charakterizován bolestivým zduřením u okraje víčka. První pomoc spočívá, podle nálezu, ve studených i teplých obkladech, lokálně můžeme aplikovat Ophtalmo-Framykoin nebo O-Septonex mast. V počátku zánětu jsou účinné kortikoidy (např. Ultracortenol nebo Ophtalmo-Hydrocortison). V akutním stádiu je možné opatrně, sterilní jehličkou, vypustit sekret z „čepičky“ hordeola. Po zklidnění zánětu je někdy nutná chirurgická extirpace zbytku hordeola. Chalazeon neboli vlčí zrno je lokalizováno dále od okraje víčka, kde hmatáme pod kůží větší bulku. Příčinou je ucpání Meibomské žlázy v tarsální ploténce víčka. Oftalmolog musí někdy provést evakuaci obsahu a extirpaci pouzdra. Hordeolum a chalazeon nikdy nevymačkáváme, teplé obklady mohou urychlit spontánní „dozrání“ a naopak studené obklady tlumí zánět a bolestivost.

Záněty spojivek – konjunktivitidy Záněty spojivek mohou být původu bakteriálního, virového, chlamydiálního nebo alergického podkladu. Afekce spojivek neohrožují pacienta poškozením zraku, ale mohou přejít do chronického stádia. Důležitá je diferenci-

ální diagnostika, abychom nezaměnili příznaky konjunktivitidy s glaukomem nebo iridocyklitidou. Bakteriální konjunktivitida je charakterizována zarudnutím tarsální a bulbární spojivky a hojnou hlenohnisavou sekrecí. Zvláště po probuzení je nález výraznější a postiženy jsou většinou obě oči. Subjektivně si pacienti stěžují na slzení. První pomoc: pokud zánět sám neodezní, aplikujeme lokálně antibiotika ve

Obrázek 1 Everze horního víčka

Obrázek 2 Chalazeon (vlčí zrno) horního víčka

formě kapek (Kanamycin), případně desinfekční kapky O-Septonex. Přes den aplikujeme do spojivkového vaku kapky i po hodině a na noc vkládáme do oka mast. Při terapii konjunktivitid nedáváme obvaz na oči. Je vhodné před zahájením terapie provést stěr ze spojivkového vaku ke zjištění vyvolávajícího agens (Staphylococcus epidermidis, aureus apod.). Doporučujeme také dodržovat zvýšená hygienická opatření v rodině a okolí pacienta, aby se zánět nešířil dál. Virová konjunktivitida probíhá nejčastěji pod klinickým obrazem epidemické keratokonjunktivitidy. Typické je překrvení v oblasti karunkuly a nález folikul na spojivce. Je také přítomná preaurikulární lymfadenopatie. Sekrece není v ýrazná. Postiženy bývají obě oči a přidružený zánět rohovky probíhá ve formě keratitidy s patrnými inﬁltrátky pod epitelem. Subjektivně pacient slzí a stěžuje si na pálení očí. Etiologicky se uplatňuje Adenovirus. První pomoc: spojivkový vak vyplachujeme borovou vodou, doporučujeme nosit tmavé brýle ke snížení světloplachosti a iritace očí. Zánět většinou sám odezní. Při postižení rohovky se mohou aplikovat pod dohledem oftalmologa lokálně kortikoidy ve formě masti a kapek (Maxitrol, Ultracortenol). Prognóza: subjektivní potíže někdy přetrvávají měsíce a výjimečně zánět zanechá trvalé následky. Chlamydiální konjunktivitida je podobná virové konjunktivitidě a odlišení je možné často až na základě kultivace a serologických testů. Etiologie:

123

oftalmologie zánět je přenášen pohlavním stykem lidmi trpícími uretritidou nebo cervicitidou. Objektivně nacházíme mukopurulentní sekreci a folikulární reakci v dolním fornixu. Terapie spočívá v celkovém podání antibiotik (makrolidová řada) a je nutné přeléčení sexuálních partnerů. Alergické konjunktivitidy probíhají pod klinickým obrazem sezónní alergické konjunktivitidy, atopické konjunktivitidy nebo vernální konjunktivitidy. Jejich typickým společným znakem je svědění, zarudnutí a slzení. Sezónní alergická konjunktivitida se vyskytuje v pylovém období, atopická konjunktivitida může být spojena s astmatem a ekzémem a má podobné příznaky jako sezónní alergie. Vernální konjunktivitida ( jarní katar) je doménou dětského věku u atopiků. Tarsální spojivka bývá hypertroﬁcká, papilomatózního charakteru, patrná může být chemóza bulbární spojivky. Rohovka může být postižena ve formě makroerozí a keratitidy. První pomoc u alergických konjunktivitid spočívá ve výplachu spojivkového vaku borovou vodu a aplikací studených obkladů, které přinášejí úlevu. Neuškodí indiferentní oční kapky na bázi rostlinných přípravků (např. Ocuﬂash), možno předepsat i některá antihistaminika ve formě očních kapek (Emadine). V případě recidiv nebo problémů patří další postup do rukou oftalmologa. Opakující se záněty spojivek u kojenců a batolat mohou být z důvodů neprůchodnosti slzných cest. Začínají většinou jako jednostranné slzení s následným sekundárním zánětem postiženého oka. Později se infekce přenese i na druhé nepostižené oko. Rychlým a trvalým řešením je sondáž a průplach slzných odvodných cest.

Akutní zánětlivé stavy slzných cest Dacryocystitis acuta je akutní zánět slzného vaku. Subjektivně si pacient stěžuje na bolest u vnitřního koutku oka. Pozorujeme vyklenutí a zánětlivé zduření v oblasti slzného vaku, které se šíří i do okolí. Příčinou této afekce je blokáda odvodných cest slzných a současné infekce (např. Staphylococ-

124

cus pyogenes). První pomoc spočívá ve studených obkladech, aplikaci nosních kapek a očních antibiotických kapek ( Pamycon). V některých případech se aplikují antibiotika celkově. Kožní incizi nad oblastí slzného vaku pro akumulaci hnisu raději v terénu neprovádíme. Prognóza záleží na tom, jaké jsou potíže po zvládnutí akutního stádia. Při neprůchodnosti odvodných cest se provádí intubace slzných cest, u dětí často postačí sondáž a průplach slzných cest.

Záněty živnatky a řasnatého tělíska (uveitidy, iridocyklitidy) Většinou se jedná o zánět přední části oka, tzv. přední uveitidy neboli iridocyklitidy. Klinický obraz: bulbus je iritován, sekrece z očí není patrná (na rozdíl od konjunktivitidy), ale je slzení a světloplachost. Pacient si stěžuje na ostrou, bodavou bolest (na rozdíl od konjunktivitidy) zvláště při pohledu na blízko („Když jsem si zapaloval cigaretu, zabolelo mě hrozně oko“). Bolest se někdy šíří do okolí oka a hlavy, a někdy pacient udává zhoršení vidění. Biomikroskopické vyšetření odhalí na endotelu rohovky tzv. precipitáty, což jsou zánětlivé buňky z přední oční komory. První pomoc spočívá v nakapání

Obrázek 3 Abscess horního víčka

Obrázek 4 Virový zánět spojivek

indiferentních kapek (Ophtalmo-Septonex kapky) a krytí oka obvazem. Uveální záněty mají tendenci k exacerbacím a chronickému průběhu, proto jsou vhodné časté kontroly nebo dispenzarizace u oftalmologa.

Náhlé stavy ohrožující zrakovou ostrost Náhlé zhoršení nebo dokonce ztráta zraku často souvisí s věkem pacienta a jeho celkovým zdravotním stavem, resp. stavem cévního řečiště (ateroskleróza, diabetes). S čím se můžeme setkat v praxi? Krvácení do sklivce vídáme u diabetiků a pacientů s hypertenzí. V anamnéze bývají postiženy obě oči a pacienti si stěžují s různým odstupem na zhoršování vidění. Okluze centrální retinální artérie a okluze centrální retinální vény: Uzávěr sítnicové artérie je dramatický, protože způsobí náhlou ztrátu zraku (pouze vnímání světla). Příčinou je embolizace nejčastěji vmetkem ze srdce nebo z ateromatózně změněné karotidy. Na sítnici dochází k rychlé ischémii a edému. První pomoc: Cílem je obnovení cirkulace v sítnici, případně posunutí vmetku dál do periferie sítnice. To se může povést snížením tlaku v oku. Proto provádíme v rámci první pomoci rukou lehce masáže oka a podáme per os Diluran 500 mg (tj. 2 tablety). Další kroky patří oftalmologovi (další hypotonizace oka – paracentéza přední komory, podání ﬁbrinolytik). Amaurosis fugax způsobí náhlou několikaminutovou ztrátu vidění jednoho oka s postupnou úpravou vidění. Je způsobena okluzí stejnostranné karotidy a uvolňováním drobných trombů z ateromatózních plátů. Tyto pacienty je nutno nechat vyšetřit po interní a angiologické stránce. Okluze retinální žíly postihuje starší pacienty kolem 65 let s hypertenzí a aterosklerózou. Na sítnici sklerotická artérie komprimuje retinální žílu a dojde ke krvácení. Pacient si stěžuje na mlhavé vidění, ale situace není tak dramatická jako u okluze sítnicové artérie. Oftalmolog určí diagnózu a další postup (ošetření sítnice laserem apod.). Přední ischemická optická neuropatie je způsobená okluzí zadních ciliárních artérií oka. Vidíme

oftalmologie ji také spíše u starších pacientů. Začíná náhlým zhoršením zraku a subjektivně pacient udává výpadek zorného pole. Je nutno zjistit, zda příčinou není arteritická forma onemocnění (velkobuněčná arteritida – Hortonova nemoc), u které se aplikují masivně kortikoidy. Odchlípení sítnice se projeví náhlou nebo postupnou ztrátou vidění. Pacient vnímá různě velkou clonu, oponu nebo šmouhy před okem. Úroveň poklesu zraku závisí na tom, zda je postiženo centrum sítnice. Odchlípení se může v yskytnout v souvislosti s úrazem, např. úderem do hlavy, u vysoké krátkozrakosti nebo u pacientů po předchozí nitrooční operaci, např. po operaci šedého zákalu. První pomoc a terapie: Problematika odchlípení sítnice, diagnostika a terapie, je řešena pouze na specializovaných vitreoretinálních pracovištích. Zánět optického nervu postihuje mladší osoby mezi 20–40 rokem věku. Nejčastější příčinou je roztroušená mozkomíšní skleróza, ale mnohdy se etiologicky nedaří nic nalézt. Ztráta zraku je většinou monokulární, rychlá, někdy doprovázena bolestí při pohybech oka. Někdy se zhoršení projeví po horké koupeli nebo fyzické námaze. Objektivně mimo ztrátu zraku na oku nic patologického nepozorujeme ( jen hůře reagující zornici na přímý osvit). První pomoc: Pacient patří do rukou oftalmologa a neurologa, kteří doporučí další postup.

Akutní glaukomový záchvat Akutní glaukomov ý záchvat je dramatickou událostí vyžadující urgentní řešení. Příčinou záchvatu je zvýšení nitroočního tlaku k hodnotám 60 až 80 torrů (norma kolem 20 torrů). Vedoucím příznakem je krutá bolest vyzařující z oka do okolí, do hlavy týlu, spojená někdy s nauzeou a zvracením. První kontakt s pacientem může vést i k mylné diagnóze náhlé příhody břišní, případně migrény. U glaukomu si pacient stěžuje na pokles vidění. Již makroskopicky můžeme pozorovat zašednutí rohovky oka (vypadá jako zamlžené sklíčko od hodinek) a také vidíme, že oko je podrážděno. Často bývá širší, nereagující zornice. Oko je při záchvatu „tvrdé jako kámen“. Ori-

entačně nitrooční tlak zjistíme palpací oka (položíme oba ukazováky na zavřené oči při pohledu dolů a střídavě na bulbus tlačíme). Při vyšetření porovnáváme tvrdost oka s druhým zdravým bulbem. První pomoc: do spojivkového vaku kapeme 1–2% Pilokarpin po 10 minutách a perorálně podáme 1 tabletu acetazolamidu (Diluran a 500 mg). Pacienta co nejdříve odesíláme k oftalmologovi.

Úrazy Oko může být poraněno bud izolovaně nebo jako součást vícečetných poranění (polytrauma). Ve většině případů je poraněno okolí oka, protože vlastní bulbus je důmyslně chráněn přírodou (nos, kostěné části orbity, reﬂexní otočení hlavy, pohyb oka vzhůru, sevření víček).

Poranění víček a slzného aparátu Překvapivě shledáváme, že i značně rozsáhlé tržně zhmožděné rány víček se po správné adaptaci velmi dobře hojí. Nebezpečné jsou ale bodné a střelné rány pro riziko poranění hlubokých cév a zasažení vlastního bulbu. Nebezpečné jsou také znečištěné rány a poranění způsobená pokousáním zvířetem. První pomoc spočívá ve zjištění, co vlastně bylo poraněno a v jakém rozsahu. Nutno vyloučit poranění vlastního oka nebo slzných kanálků (nejčastěji tržné rány v okolí vnitřního koutku a dolního víčka). Drobnou, izolovanou kožní ranku v okolí oka bychom mohli v místním umrtvení zrevidovat a zašít v ordinaci (šicí materiál Prolen 6–0,5–0). Větší rány pouze sterilně kryjeme, ev. při vel-

Obrázek 5 Kovové tělísko v rohovce

kém krvácení aplikujeme tlakový obvaz. Další chirurgickou adaptaci víček provádí oftalmolog, stejné pravidlo je i při narušení kontinuity slzných cest.

Nepenetrující poranění bulbu V praxi jsou nejčastější tržné ranky spojivky, eroze rohovky a cizí tělíska na rohovce či spojivce. V diagnostice cizích tělísek v oku pomáhá anamnéza (vrtání, řezání, exploze, vítr apod.). Při cizím tělísku v oku si pacient stěžuje na neustupující bolest v oku, řezání a slzení. I nejmenší tělísko jej donutí k návštěvě lékaře. Vlastní bulbus je dosti podrážděný a časté je reﬂexní sevření víček. První pomoc: Protože tělísko či smítko velmi často ulpívá na tarsální spojivce horního víčka, je dobré provést manuální everzi horního víčka. Tělísko poté setřeme vlhkou štětičkou a do spojivkového vaku aplikujeme indiferentní epitelizační mast, např. O-Septonex nebo Ophtalmo-Azulen. Cizí tělísko z rohovky extrahuje oftalmolog a tržné ranky spojivky je také lépe svěřit specialistovi. Eroze rohovky mají podobné příznaky i klinický obraz jako přítomnost cizího tělíska. Terapie spočívá v aplikaci většinou antibiotické masti do oka.

Kontuze oka Mají různý mechanismus, různý stupeň poškození a celou řadu možných komplikací. Po úderu může dojít ke krvácení do přední komory oka nebo do sklivce, k subluxaci čočky, k traumatické kataraktě nebo k odchlípení sítnice. První pomoc: zhmožděný bulbus sterilně kryjeme obvazem a pacienta odešleme na specializované vyšetření.

Poranění očnice Diagnosticky typické jsou příznaky u zlomeniny spodiny očnice (hydraulická zlomenina, blow-out fraktura), kdy je přítomna diplopie při pohledu vzhůru a omezení pohybu oka. Většinou jde o mechanismus prudkého úderu na malou plochu očnice (např. úder pěstí), při kterém dochází k prolomení kostí spodiny očnice a k uskřinutí dolního přímého očního svalu.

125

oftalmologie Penetrující poranění oka Tato poranění mohou být na první pohled patrná (veliká rána, výhřez nitroočních tkání), ale také je lze přehlédnout (mikroskopická ranka, střelné poranění s uzavřenou vstupní rankou apod.). Rozsáhlá penetrující poranění zvláště ve spojení s cizími tělesy nitroočními mají vždy závažnou prognózu a vyžadují specializovanou terapii. První pomoc: Oko lehce sterilně překryjeme, nic z oční štěrbiny nevytahujeme ani nereponujeme, nedáváme žádné masti ani kapky, ani mastičky.

Chemická poškození očí Mohou skončit těžkým anatomickým a funkčním poškozením oka. Zásadité radikály jsou nebezpečnější pro oční tkáň než kyselé. Alkalická škodlivina proniká povrchem rohovky do hloubi stromatu a způsobí kolikvační nekrózu. Kyseliny působí koagulační nekrózu s menšími následky. První

pomoc má zásadní význam. Nejprve se co nejrychleji prudkým a opakovaným výplachem oční štěrbiny snažíme zředit škodlivinu. Pak ihned provedeme mechanickou očistu, při které je nutno odstranit všechny zjevné zbytky materiálu (kousky malty apod.) z oční štěrbiny. Neváháme provést jednoduchou i dvojitou everzi víček. Oko sterilně kryjeme, aplikujeme antibiotickou mast a pacienta urychleně odesíláme k oftalmologovi.

Shrnutí první pomoci v oftalmologii a) Pokud jakákoliv konjunktivitida neustupuje po místní terapii do 14 dní, odešleme pacienta k oftalmologovi. Příčinou opakovaného jednostranného zánětu a slzení u kojenců a batolat bývá neprůchodnost slzných cest. a) U penetrujících poranění oka, těžkých kontuzí a všude tam, kde dochází ke snížení nebo ztrátě zraku,

odesíláme pacienta k odbornému vyšetření, protože hrozí ztráta oka. c) U drobných tržných ranek bulbární spojivky je vždy riziko penetrujícího poranění oka (rána může pokračovat až do skléry a do nitroočního prostoru). d) Speciﬁcká anamnéza, např. bušení kladivem do kovu nebo do kamene, je často spojena s diagnózou cizího tělíska na spojivce nebo rohovce, ale také s penetrujícím poraněním oka. e) U chemického poškození očí je první pomoc nejdůležitější a neváháme s ní doslova ani minutu. Literatura u autora

Podpořeno CZ.2.16/3.1.00/24022 Podpořeno MZ-ČR-RVO, FN v Motole 00064203

TĚLOV ÝCHOVNÉ LÉKAŘSTVÍ 2019 Pohybem k dlouhému a kvalitnímu životu

31. 10. – 2. 11. 2019 HOTEL NH COLLECTION OLOMOUC CONGRESS

SONODEN (sobota 2. 11.)

• Využití ultrazvuku v interní medicíně • Ultrazvuk a pohybový aparát Možnost jednodenní registrace. Více informací na www.konference.cstl.cz

126

t: +420 721 456 491, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

www.konference.cstl.cz

farmakologie

Lipo C Askor Forte PharmDr. Lucie Kotlářová Klinický farmaceut, InPharmClinic, Jesenice Souhrn: Moderní medicínský výzkum ukázal, že v etiopatogenezi řady závažných chronických onemocnění hraje zásadní roli chronický zánět způsobený oxidativním stresem, který vzniká v situaci dlouhodobého přebytku reaktivních sloučenin kyslíku (ROS, reactive oxygen species) v organismu. Tato převaha nastává při nerovnováze mezi produkcí a odstraňováním ROS, zpravidla následkem nedostatku antioxidantů. Oxidativní stres je nejen příčinou chronického zánětu, ale tkáně postižené tímto zánětem produkují ve zvýšené míře další ROS a tím je oxidativní stres dále prohlubován, k jeho neutralizaci jsou spotřebovávány další antioxidanty a zvyšuje se tak jejich deﬁcit. Klíčová slova: vitamin C, lipozomální forma, farmakokinetika, skorbut

Ke zcela nepostradatelný m antioxidantům patří kyselina askorbová (vitamin C). Je prokázáno, že celá řada onemocnění různých systémů je kauzálně propojena s chronickým zánětem, oxidativním stresem a nedostatkem antioxidantů, především vitaminu C. Protože člověk (obdobně jako všichni primáti) nemá enzymatické vybavení pro vlastní produkci kyseliny askorbové, musí pravidelně v dostatečném množství tento vitamin přijímat. Následkem chybných stravovacích návyků a dalších vlivů (např. škodlivých faktorů životního prostředí) je deﬁcit vitaminu C, a proto i výskyt chorob vznikajících na podkladě chronického zánětu, překvapivě častý i v rozvinutých zemích světa. Z těchto důvodů má zásadní význam dostatečná suplementace kyseliny askorbové. Protože běžné perorální přípravky se vstřebávají ze střeva jen v omezené míře, je vhodné volit takovou formu, která umožnuje dosažení dostatečně vysoké plazmatické koncentrace hladiny kyseliny askorbové a tím i zásobení buněk, jejichž funkce je na zásobení kyselinou askorbovou přímo závislá. Zvýšené vstřebávání většího množství vitaminu C z trávicího traktu umožňuje tzv. lipozomální forma. Na našem trhu je nyní dostupný přípravek Lipo C Askor Forte, který díky využití lipozomální technologie umožňuje dosažení dostatečných systémových hladin vitaminu C. Součástí přípravku je i extrakt ze šípku (Rosa Canina), který přináší ještě další prospěšné účinky.

Charakteristika Kyselina askorbová je nepostradatelná

pro celou řadu základních fyziologických funkcí organismu. Především je důležitá její úloha pro potlačení oxidativního stresu poškozujícího integritu buněk různých systémů, pro prevenci chronického zánětu a degenerativních změn. Snižuje proto riziko vzniku mnoha závažných onemocnění, například poruch imunity, nervových či kardiovaskulárních onemocnění i onkologických chorob. Její dostatečná hladina je proto důležitá pro prevenci mnoha chronických zánětlivých onemocnění, například kardiovaskulárních a respiračních. Má však řadu dalších rolí, v kterých je její pozice nenahraditelná. Je kofaktorem řady enzymů katalyzujících významné reakce v oblasti biosyntézy nepostradatelných látek (neurotransmitery, karnitin, kolagen ad.). Významně ovlivňuje řadu funkcí nervového a imunitního systému. Protože alergická onemocnění často doprovází deﬁcit askorbátu, vitamin C díky svému antioxidativnímu a protizánětlivému působení může přispět k léčbě a prevenci exacerbací alergických onemocnění. Významná je role vitaminu C při vstřebávání železa ze střeva. Jak ukázal nedávný výzkum, vitamin C má význam pro ochranu genomu a hraje podstatnou roli i v epigenetických regulacích. Proto ovlivňuje vývoj i zdravotní stav ve všech etapách života člověka, od prenatálního vývoje až po stáří. Fyziologická potřeba vitaminu C se mění věkem, ale je ovlivněná i dalšími okolnostmi; zvyšuje se např. při fyzické a psychické námaze, při infekčních a zánětlivých onemocněních, při chorobách spojených s oxidativním stresem, v rekonvalescenci, při hojivých procesech a dalších stavech.1–10

Jak ukázal výzkum, k léčbě a prevenci různých patologických stavů, v jejichž etiologii hraje oxidativní stres rozhodující úlohu, je třeba zajistit relativně vysoké plazmatické hladiny vitaminu C. Důležitá je role dostatečně vysokých farmakologických hladin vitaminu C při zajištění funkce imunitního a nervového systému nebo při ochraně před rozvojem onkologických onemocnění, v jejichž etiologii hraje oxidativní stres a chronický zánět důležitou roli.9 Potřebných plazmatických hladin ovšem nelze při perorální aplikaci běžných lékových forem dosáhnout. Vstřebávání je totiž omezeno kapacitou transportérů SVCT 1 a SVCT2 ve střevní stěně.11–13 Přebytečné množství vitaminu, které se po perorálním požití nedokáže vstřebat, je během několika hodin vyloučeno stolicí. Výhodným řešením, umožňujícím dosažení vyšších plazmatických hladin, je podávání vitaminu C v lipozomální formě (viz níže).

Vitamin C v kombinaci: extrakt ze šípku Vitamin C je na trhu v řadě různých více či méně racionálních kombinacích s dalšími složkami. Za racionální lze považovat např. přípravek obsahující kombinaci lipozomálního vitaminu C s extraktem ze šípku a s bioﬂavonoidy z citrusových plodů, přičemž tuto kombinaci výrobce označuje názvem Rosacelip-LD®. Extrakt ze šípku (Rosa Canina) vedle kyseliny askorbové ( jejímž je nejvydatnějším přírodním zdrojem) obsahuje řadu farmakologicky účinných komponent. Důležitý je obsah ﬂavonoidů, anorganických kyselin, které brání oxidaci vitaminu C, udržují jej

127

farmakologie tak v aktivní formě a zvyšují tím jeho stabilitu. Mezi obsažené látky extraktu patří dále vitamin A, E, K, vitaminy skupiny B, z minerálů vápník, železo, hořčík, fosfor a další minerály. Obsahové látky extraktu z šípku podporují synergicky některé účinky vitaminu C, například normální funkci imunity (buněčné i humorální). Důležitou a antioxidační a protizánětlivou složkou jsou polyfenoly a karotenoidy, které přispívají k synergickému antioxidačnímu účinku a hrají důležitou roli v prevenci onemocnění, v jejichž etiologii hraje roli oxidativní stres, včetně např. alergického astmatu.14 Studie prokázaly, že extrakt ze šípku podporuje normální funkci oběhového systému např. tím, že přispívá k normalizaci hladiny triglyceridů. Pro kardiovaskulární prevenci je také významné zjištění, že extrakt z šípku má antiobezitický účinek (ﬂavonoid tilirosid ovlivňuje expresi klíčových transkripčních faktorů důležitých v lipogenezi). V souvislosti s kardiovaskulární prevencí je důležité zjištění, že extrakt z šípku má vliv na snížení glykémie; extrakt může působit jako růstový faktor pro pankreatické beta-buňky.15–20 Klinickou studií byl prokázán antibakteriální účinek šípkového extraktu, který snižoval výskyt infekcí močového traktu.21 Opakovaně byly experimentálně potvrzené i antikancerogenní účinky šípkového extraktu, např. cytotoxické působení na buňky kolorektálního karcinomu, karcinomu plic a prostaty.22,23 Mnohostranné prospěšné účinky šípkového extraktu nejsou vázány pouze na jednotlivé obsažené látky, ale jsou výsledkem společného synergického působení řady komponent. K účinkům extraktu z Rosa canina uvádí na svých stránkách Státní zdravotní ústav v souladu se stanoviskem Evropského úřadu pro bezpečnost potravin (EFSA) tyto oblasti: antioxidační účinek, podpora přirozené obranyschopnosti a odolnosti organismu, normální funkce imunity, nervového, kardiovaskulárního, dýchacího, močového a zažívacího systému.24

Lipozomální technologie zvyšuje vstřebávání Jeden ze způsobů, jak dosáhnout vyšší

128

plazmatické hladiny vitaminu C je (vedle infuzní aplikace) tzv. lipozomální forma, která umožňuje oproti běžným perorálním formám vstřebání vyššího podílu z podaného vitaminu. Lipozomální technologie představuje jednu z nejnovějších technologií používaných ve farmacii a v potravinářství, pomocí níž lze zvýšit biologickou dostupnost látek. Lipozomy jsou duté mikroskopické kuličky ohraničené fosfolipidovou dvouvrstvou, které v sobě uzavírají danou účinnou látku. Vitamin C uzavřený v lipozomálním obalu se vstřebává odlišně než běžné perorální formy vitaminu C. Ke svému vstřebání nepotřebuje střevní absorbéry, proto není jejich kapacitou omezen a vstřebává se ve významně větším množství. Fosfolipidy mají tu výhodu, že jde o organismu vlastní typ látek, které jsou také součástí buněčných membrán. V případě vitaminu C umožňuje lipozomální forma dosáhnout dostatečně vysoké plazmatické koncentrace, schopné zabránit rozvoji oxidativního stresu a z něj plynoucím poruchám. Je to umožněno tím, že lipozomální forma díky svému fosfolipidovému povrchu je vnímána střevní buňkou jako tělu vlastní a její vstřebávání není omezováno střevními transportéry, jako je tomu po podání běžných perorálních forem.25,26 K výhodám lipozomálních forem léčiv patří urychlená a vyšší absorpce ze střeva, větší stabilita, ochrana střeva před potenciálně dráždivými látkami a větší biologická dostupnost účinné látky.27,28

Klinické studie s lipozomální formou Přednosti lipozomálních forem vitaminu C, pokud jde o dosažení vyšších plazmatických hladin, byly ověřovány v klinických studiích, které prokázaly, že vitamin C je v lipozomální formě absorbován v podstatně větší míře než běžná perorální forma a díky tomu je po aplikaci lipozomální formy dosaženo signiﬁkantně vyššího vzestupu plazmatických hladin kyseliny askorbové. Trvání zvýšených hladin je také delší u lipozomální formy než u běžných kapslí, vyšší je i u lipozomální formy biologická dostupnost vitaminu C; z toho plyne i potenciál širší distribu-

ce do biologických kompartmentů. Ve studiích (např. z let 2016 a 2019) byla lipozomální forma hodnocena jako zcela bezpečná, neobjevily se žádné nežádoucí účinky.29,30 Autoři studií připomínají, že vyšší hladiny mohou vést nejen k účinné fyziologické ochraně tkání před oxidačním stresem a chorobami, které vznikají na podkladě chronického zánětu, ale i ke zlepšení ostatních procesů, v jejichž fyziologickém průběhu hraje roli vitamin C, např. syntéza katecholaminů, kolagenu, podpora absorpce železa. Navíc podle autorů samotné fosfolipidy obsažené ve stěně lipozomálních částic mohou mít příznivé účinky. Jako příklad uvádějí působení fosfatidylcholinu proti progresi demence.31–33

Oblast použití Vitamin C přispívá k normální funkci imunitního systému, k ochraně buněk proti oxidačnímu stresu, jehož nežádoucí nadbytek poškozuje zdravé buňky, přispívá ke snížení míry únavy a vyčerpání, k normálnímu fungování nervového systému a udržování normálních psychologických funkcí, k normálním procesům energetického metabolismu, k normální tvorbě kolagenu, jenž je důležitý pro hojení a pevnost tkání (cévy, chrupavky, kosti, kůže, vlasy ad.). Extrakt ze šípku má tyto účinky: antioxidační účinek, podpora přirozené obranyschopnosti a odolnosti organismu, normální funkce imunity, nervového, kardiovaskulárního, dýchacího, močového a zažívacího systému.

Nežádoucí účinky, kontraindikace, interakce Nežádoucí účinky nejsou známy. Kontraindikací podání je přecitlivělost na některou složku přípravku. Interakce nejsou známy. Doporučeno: při stavech provázených zvýšenou potřebou obranyschopnosti a odolnosti organismu. Dávkování: dospělí 1–2 kapsle 2 x denně (ráno nalačno a večer), děti od 6 let 1 kapsli denně, zapít dostatečným

+ 20 ka A ZD lí ps RM A

Lipozomální technologie – nejúčinnější vstřebávání vitaminu C Otestujte si hladinu vitaminu C v těle sami pomocí unikátních testovacích proužků, které jsou součástí balení! Doplněk stravy s obsahem vitaminu C s liposomálním vstřebávánim (RosaCelip LD®)

VITAMIN C PŘISPÍVÁ:

k přirozené obranyschopnosti a odolnosti organismu, k normální funkci imunitního systému, k normální činnosti nervové soustavy a kardiovaskulárního systému, k antioxidační ochraně buněk proti nadbytečnému oxidačnímu stresu, ke snížení míry únavy a vyčerpání, k normální tvorbě kolagenu a hojení, k potřebnému vstřebávání železa.

více informací na www.lipocaskor.cz

farmakologie množstvím tekutiny, pokud možno ráno nalačno. Nepřekračujte doporučenou denní dávku.

tamin C improves endothelium-dependent vasodilation by restoring nitric oxide activity in essential hypertension. Circulation 1998;97:2222–2229.

Složení: 1 kapsle obsahuje 520 mg RosaCelip-LD®, z toho 500 mg vitamin C (625 % DDD), 10 mg bioﬂavonoidy z citrusových plodů, 10 mg extrakt z plodu šípku. Pomocné látky: mastné kyseliny. Kapsle je rostlinného původu (HPMC).

9. Mikirova N, Casciari J, Rogers A, et al. Effect of high-dose intravenous vitamin C on inﬂammation in cancer patients. J Transl Med 2012; 10: 189.

Uchovávání: Uchovávejte v suchu při pokojové teplotě (15–25 °C), chraňte před přímým slunečním zářením. Objem: 120 kapslí Poznámka: Statut přípravku: doplněk stravy. Není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Profil přípravku zpracovala odborná redakce Edukafarm. Literatura 1. Lunec J, Blake DR. The determination of dehydroascorbic acid and ascorbic acid in the serum and synovial fluid of patients with rheumatoid arthritis (RA). Free Radic Res Commun 1985; 1: 31–39. 2. Shanmugasundaram K, Kumar S, et al. Excessive free radical generation in the blood of children suffering from asthma. Clinica Chimica Acta 2001; 305: 107–114. 3. Long CL, Maull KI, et al. Ascorbic acid dynamics in the seriously ill and injured. J Surg Res 2003; 109: 144–148. 4. Frikke-Schmidt H, Lykkesfeldt J. Role of marginal vitamin C deficiency in atherogenesis: in vivo models and clinical studies. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2009; 104: 419–433. 5. Eskurza I, Monahan KD, Robinson JA, et al. Effect of acute and chronic ascorbic acid on flow-mediated dilatation with sedentary and physically active human ageing. J Physiol 2004; 556 (pt 1): 315–324. 6. Hirashima O, Kawano H, Motoyama T, et al. Improvement of endothelial function and insulin sensitivity with vitamin C in patients with coronary spastic angina: possible role of reactive oxygen species. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1860–1866. 7. Ling L, Zhao SP, Gao M, et al. Vitamin C preserves endothelial function in patients with coronary heart disease after a high-fat meal. Clin Cardiol 2002; 25: 219–224. 8. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, et al.Vi-

130

10. Levine M, Padayatty SJ, Espey MG. Vitamin C - a concentration-function approach yields pharmacology and therapeutic discoveries. Adv Nutr 2011; 2: 78–88. 11. Levine M, Rumsey SC, Daruwala R, et al. Criteria and recommendations for vitamin C intake. JAMA 1999; 281: 1415–1423. 12. Wang Y, Mackenzie B, Tsukaguchi H, et al. Human vitamin C (L-ascorbic acid) transporter SVCT1. Biochem Biophys Res Commun 2000; 267: 488–494. 13. Padayatty SJ, Sun H, Wang Y, et al. Vitamin C pharmacokinetics: implications for oral and intravenous use. Ann Intern Med 2004; 140: 533–537. 14. Riedl MA, Nel AE. Importance of oxidative stress in the pathogenesis and treatment of asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8: 49–56. 15. Fan C, Pacier C, Martirosyan DM. Rose hip (Rosa canina L): A functional food perspective. Funct Foods Health Dis 2014; 4: 493–509.

tract infection in the puerperium: A randomized placebo controlled trial. Phytotherapy Research 2018; 32: 76–83. 22. Turan I, Demir S, Kilinc K, et al. Cytotoxic effect of Rosa canina extract on human colon cancer cells through repression of telomerase expression. J Pharm Anal 2018; 8: 394–399. 23. Kilinc K, Demir S, Turan I, et al. Rosa canina extract has antiproliferative and proapoptotic effects on human lung and prostate cancer cells. Nutr Cancer 2019 doi: 10.1080/01635581.2019.1625936. [Epub ahead of print] 24. Státní zdravotní ústav. Zdravotní tvrzení. Základní informace k používání zdravotních tvrzení na obalech potravin a v reklamě na potraviny. http://www.szu.cz/tema/bezpecnost-potravin/zdravotni-tvrzeni. (Accessed 28. 8. 2019) 25. Kraft JC, Freeling JP, Wang Z, et al. Emerging research and clinical development trends of liposome and lipid nanoparticle drug delivery systems. J Pharm Sci 2014; 103: 29–52. 26. Rogers JA, Anderson KE. The potential of liposomes in oral drug delivery. Crit Rev Ther Drug Carrier Syst 1998; 15: 421–480. 27. Woodley JF. Liposomes for oral administration of drugs. Crit Rev Ther Drug Carrier Syst 1985; 2: 1–18.

16. Mármol I, Sánchez-de-Diego C, Jiménez-Moreno N, et al. Therapeutic applications of rose hips from different rosa species. Int J Mol Sci 2017; 18: 1137.

28. Allen TM, Cullis PR. Liposomal drug delivery systems: from concept to clinical applications. Adv Drug Deliv Rev 2013; 65: 36–48.

17. Patel S. Rose hips as complementary and alternative medicine: overview of the present status and prospects. Mediterr J Nutr Metab 2012. DOI 10.1007/s12349-0120118-7.

29. Davis JL, Paris LH, Beals JW, et al. Liposomal-encapsulated ascorbic acid: inﬂuence on vitamin C bioavailability and capacity to protect against ischemia–reperfusion injury. Nutr Metab Insights 2016; 9: 25–30.

18. Winther K, Vinther Hansen AS, Campbell-Tofte J. Bioactive ingredients of rose hips (Rosa canina L.) with special reference to antioxidative and anti-inﬂammatory properties: in vitro studies. Botanics 2016: 6: 11–23.

30. Lukawski M, Dalek P, Borowik T, et al. New oral liposomal vitamin C formulation: properties and bioavailability. J Liposom Res 2019, https://doi.org/10.1080/ 08982104.2019.1630642 [Epub ahead of print]

19. Nagatomo A, Nishida N, Fukuhara I, et al. Daily intake of rosehip extract decreases abdominal visceral fat in preobese subjects: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2015; 8: 147–156. 20. Fattahi A, Niyazi F, Shahbazi B, et al. Antidiabetic Mechanisms of Rosa canina Fruits: An In Vitro Evaluation. Journal of Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine 2017; 22: 127–133. 21. Seiﬁ M, Abbasalizadeh S, Mohammad-Alizadeh-Charandabi S. The effect of Rosa (L. Rosa canina) on the incidence of urinary

31. Higgins JP, Flicker L. Lecithin for dementia and cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD001015. 32. Chung SY, Moriyama T, Uezu E, et al. Administration of phosphatidylcholine increases brain acetylcholine concentration and improves memory in mice with dementia. J Nutr 1995; 125: 1484–1489. 33. Hung MC, Shibasaki K, Yoshida R, et al. Learning behaviour and cerebral protein kinase C, antioxidant status, lipid composition in senescence-accelerated mouse: inﬂuence of a phosphatidylcholine-vitamin B12 diet. Br J Nutr 2001; 86: 163–171.

Wobenzym® kombinovaný enzymový preparát s rutinem významně urychluje: • vstřebávání otoků a hematomů • hojení po operacích a úrazech • léčbu zánětů omezuje bolest spojenou s otoky a záněty zkracuje celkovou dobu léčení vhodný pro podpůrnou léčbu ý tkání artrózy a revmatismu měkkých

www.wobenzym.cz

800 tbl.

300 tbl.

200 tbl.

Wobenzym® - zkrácená informace o přípravku: Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická ak¬tivita: 4030 F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako alternativa k dosud užívaným postupům – poúrazové otoky, lymfedém, fibrocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba – některé pooperační stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních končetin, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání, artróza (pokročilá stádia), mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující záněty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, močového a pohlavního ústrojí, trávicí trubice, kůže aj.), jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. Kontraindikace: Přecitlivělost na složky přípravku, situace spojené se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou fibrinolýzou. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky: Ojediněle změny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce. Při užívání vyšších jednotlivých dávek se mohou objevit pocity plnosti, nadýmání, výjimečně nevolnost. Dávkování: Léčba se zahajuje dávkou 3x5 až 3x10 tbl. denně. S ústupem chorobných projevů se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3x3 tbl. denně. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich účinek. Děti: 1 tableta na 6 kg tělesné hmotnosti. Během těhotenství a kojení by mělo být podávání Wobenzymu kriticky zváženo. Balení: po 40, 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25°C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 20.3.2018. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: 800 160 000, +420 267 750 003, e-mail: mucos@mucos.cz Určeno pro odbornou veřejnost. Datum přípravy: 09/2019

www.mucos.cz

bisoprolol fumarát / perindopril arginin

-HGLQi ¿ [Qt NRPELQDFH ȕ EORNiWRUX D $&(L

3 INDIKACE Hypertenze | Stabilní ICHS | Srdeční selhání #

1 tableta 1× denně #

Cosyrel je u srdečního selhání indikován pouze v dávkách 5 mg bis/5 mg per a 10 mg bis/5 mg per

Zkrácená informace o přípravku COSYREL®: Složení*: Cosyrel 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, potahované tablety, obsahují bisoprololi fumaras (bis) 5 mg/ perindoprilum argininum (per) 5 mg, 5 mg bis/10 mg per, 10 mg bis/5 mg per; 10 mg bis/10 mg per. Indikace*: Cosyrel je indikován k léčbě hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční (u pacientů s infarktem myokardu a/nebo revaskularizací v anamnéze) a/nebo stabilního chronického srdečního selhání se sníženou systolickou funkcí levé komory (pouze Cosyrel 5 mg/5 mg a Cosyrel 10 mg/5 mg) jako substituční léčba u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných bisoprololem a perindoprilem podávanými současně ve stejné dávce. Dávkování a způsob podání*: Obvyklá dávka je jedna tableta jednou denně, nejlépe ráno a před jídlem. Pacienti musí být stabilizováni na léčbě bisoprololem a perindoprilem ve stejné dávce po dobu nejméně 4 týdnů. Fixní kombinace není vhodná k iniciální léčbě. U pacientů stabilizovaných na dávce bisoprololu 2,5 mg a perindoprilu 2,5 mg nebo bisoprololu 2,5 mg a perindoprilu 5 mg: půl tablety obsahující 5 mg/5 mg nebo 5 mg/10 mg jednou denně. Je-li nutná změna dávkování, titraci je nutno provádět za použití jednotlivých složek samostatně. Porucha funkce ledvin: Doporučené dávkování podle clearance kreatininu. 5 mg/5 mg: ClcR≥60 (ml/min): 1 tableta; 30<ClcR<60: ½ tablety; ClcR < 30: přípravek není vhodný, doporučená titrace dávky za použití jednotlivých složek samostatně. 5 mg/10 mg: ClcR ≥60: ½ tablety;ClcR < 60: přípravek není vhodný.10 mg/5 mg: ClcR ≥60: 1 tableta; ClcR < 60: přípravek není vhodný. 10 mg/10 mg: přípravek není vhodný. Porucha funkce jater: není nutná úprava dávkování. Starší pacienti: podávání podle renální funkce. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost nebyla stanovena, použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. Kontraindikace*: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku nebo na jiné inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE); akutní srdeční selhání nebo probíhající epizody srdeční dekompenzace vyžadující i.v. inotropní terapii; kardiogenní šok; AV blok druhého nebo třetího stupně (bez pacemakeru); sick sinus syndrom; sinoatriální blokáda; symptomatická bradykardie; symptomatická hypotenze; závažné bronchiální astma nebo chronická obstrukční plicní nemoc; závažné formy periferního arteriálního okluzivního onemocnění nebo Raynaudova syndromu; neléčený feochromocytom (viz bod Upozornění*); metabolická acidóza; anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE; dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém; 2. a 3. trimestr těhotenství (viz body Upozornění*, Těhotenství a kojení*), současné užívání s přípravky obsahující aliskiren u pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/min/1,73 m²) (viz body Upozornění*, Interakce* a Farmakodynamické vlastnosti*), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem (viz bod Upozornění* a Interakce*), mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*), signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Upozornění*). Upozornění*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Hypotenze: u pacientů s poklesem objemu tělních tekutin, se symptomatickým srdečním selháním se současnou renální insuficiencí nebo bez ní, s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami je při zahájení léčby a změně dávky zapotřebí pečlivé monitorování. Náhlá hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou pacienti obvykle užívat bez obtíží, jakmile jim po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Hypersenzitivita/angioedém/intestinální angioedém: vysadit a zahájit monitorování až do úplného vymizení symptomů. Léčba betablokátorem musí pokračovat. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu (viz body Kontraindikace a Interakce). Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Před zahájením léčby inhibitory NEP (např. racekadotrilu) u pacientů užívajících perindopril je proto nutné pečlivé zhodnocení přínosu a rizika. Pacienti souběžně užívající terapii inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) mohou mít zvýšené riziko angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka s poruchou dýchání nebo bez ní). Selhání jater: vzácně byly inhibitory ACE spojovány se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou a progreduje ve fulminantní jaterní nekrózu a (někdy) v úmrtí: ukončit léčbu v případě rozvoje žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů. Černošská populace: perindopril může být méně účinný a způsobit vyšší procento angioedému ve srovnání s jinými rasami. Neproduktivní kašel. Hyperkalemie: časté monitorování koncentrace draslíku v krvi v případě renální insuficience, zhoršení renálních funkcí, věk > 70 let, diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční nedostatečnost, metabolická acidóza a současné užívání draslík-šetřících diuretik, draslíkových doplňků, náhrad solí s obsahem draslíku, léčivých přípravků, které mohou způsobovat vzestup sérových koncentrací draslíku. Kombinace s lithiem, s draslík-šetřícími diuretiky, draslíkovými doplňky nebo náhradami solí obsahující draslík, kalciovými antagonisty, antiarytmiky třídy I a centrálně působícími antihypertenzivy: se obecně nedoporučuje. Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): zvýšení rizika hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje. Pokud je léčba duální blokádou považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Ukončení léčby: nesmí být provedeno náhlé ukončení léčby betablokátorem. Dávkování má být snižováno postupně pomocí jednotlivých složek, ideálně po dobu dvou týdnů. Bradykardie: při poklesu srdeční frekvence pod 50–55 tepů za minutu v průběhu léčby a pacient pociťuje symptomy související s bradykardií, dávka má být snižována za použití jednotlivých složek s vhodnou dávkou bisoprololu. AV blok prvního stupně, stenóza aortální a mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie, diabetici, striktní půst: podávat s opatrností. Prinzmetalova angina: betablokátory mohou zvýšit počet a délku trvání epizod anginy pectoris. Porucha funkce ledvin: denní dávka má být upravena na základě clearance kreatininu. Monitorování draslíku a kreatininu. U pacientů s bilaterální stenózou renálních arterií nebo stenózou arterie solitární ledviny může dojít ke zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu; v případě renovaskulární hypertenze je riziko těžké hypotenze a renální insuficience zvýšené. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání (viz bod Kontraindikace). Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie. Transplantace ledvin, srdeční selhání s inzulin dependentním diabetem mellitem (typ I), těžkou poruchou funkce ledvin, těžkou poruchou funkce jater, restrikční kardiomyopatií, vrozeným srdečním onemocněním, hemodynamicky signifikantním organickým onemocněním chlopní, infarktem myokardu v předchozích 3 měsících: nejsou zkušenosti s podáváním. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácná, lze předejít dočasným vysazením léčby inhibitory ACE před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: dočasně vysadit léčbu před vyšetřeními. Tyto reakce se znovu objevily po náhodném opětovném vystavení. Bisoprolol může zvýšit senzitivitu vůči alergenům i závažnost anafylaktoidních reakcí. Neutropenie/ agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: extrémní opatrnost u pacientů s kolagenovým vaskulárním onemocněním, s imunosupresivní léčbou, léčbou alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů. Bronchospasmus (bronchiální astma, obstrukční onemocnění dýchacích cest): souběžné podávání bronchodilatační terapie. Anestezie: pokud je nutné betablokátor vysadit, je třeba to provádět postupně a ukončit 48 hodin před anestezií. Psoriáza: podání po zvážení přínosu a rizika. Feochromocytom: podávání bisoprololu vždy s blokátorem alfa-receptorů. Tyreotoxikóza: symptomy mohou být maskovány. Primární hyperaldosteronismus: Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje. Těhotenství: zastavit léčbu. V případě nutnosti zahájit alternativní léčbu. Pomocné látky: Cosyrel obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“**. Interakce*: Kombinace kontraindikované: aliskiren u pacientů s diabetem mellitem nebo poruchou funkce ledvin, mimotělní léčba, sakubitril/ valsartan. Nedoporučuje se současně užívat: centrálně působící antihypertenziva, např. klonidin a další (methyldopa, moxonidin, rilmenidin); antiarytmika třídy I (chinidin, disopyramid, lidokain, fenytoin, flekainid, propafenon); antagonisté kalcia typu verapamilu a v menší míře diltiazemu; aliskiren a blokátory receptorů pro angiotenzin II; estramustin, kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol), draslík šetřící diuretika (triamteren, amilorid), draslík (soli); lithium. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: antidiabetika (inzulin, perorální antidiabetika); nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den; antihypertenziva a vasodilatancia; tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika; sympatomimetika; antagonisté kalcia dihydropyridinového typu (felodipin, amlodipin); antiarytmika třídy III (amiodaron); parasympatomimetika; lokální betablokátory (např. oční kapky k léčbě glaukomu); digitalisové glykosidy; baklofen; draslík nešetřící diuretika; draslík šetřící diuretika (epleron, spironolakton); racekadotril, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: meflochin, inhibitory monoaminooxidázy (kromě inhibitorů MAO-B), gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), zlato. Těhotenství a kojení*: Podávání není doporučeno v prvním trimestru těhotenství a během kojení. Podávání je kontraindikováno ve 2. a 3. trimestru těhotenství. Fertilita*. Účinnost na schopnost řídit a obsluhovat stroje*: u některých pacientů se mohou vyskytnout individuální reakce související s nízkým krevním tlakem. V důsledku toho může být schopnost řídit a obsluhovat stroje narušena. Nežádoucí účinky*: Velmi časté: bradykardie. Časté: bolest hlavy, závratě, vertigo, dysgeuzie, parestezie, porucha zraku, tinitus, zhoršení srdečního selhání, hypotenze a účinky související s hypotenzí, pocit chladu nebo znecitlivění končetin, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem, nauzea, zvracení, dyspepsie, vyrážka, pruritus, svalové křeče, astenie, únava. Méně časté: eozinofilie, hypoglykemie, hyperkalemie, reverzibilní při vysazení léčby, hyponatremie, změny nálady, poruchy spánku, deprese, somnolence, synkopa, palpitace, tachykardie, poruchy AV vedení, ortostatická hypotenze, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glottis a/nebo hrtanu, kopřivka, fotosenzitivní reakce, pemfigoid, hyperhidróza, svalová slabost, artralgie, myalgie, renální insuficience, erektilní dysfunkce, bolest na hrudi, malátnost, periferní edém, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, pád. Vzácné: rinitida, noční můry, halucinace, snížená tvorba slz, poruchy sluchu, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, hypersenzitivní reakce (svědění, zčervenání, vyrážka), zhoršení psoriázy, poruchy potence, vzestup jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi, zvýšená hladina triglyceridů. Velmi vzácné: agranulocytóza, pancytopenie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, zmatenost, konjunktivitida, arytmie, angina pectoris, infarkt myokardu a cévní mozková příhoda, možné sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, pankreatitida, erythema multiforme, alopecie, betablokátory mohou způsobit nebo zhoršit psoriázu nebo způsobit vyrážku připomínající psoriázu, akutní renální selhání, snížená hladina hemoglobinu a snížený hematokrit. U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE. Není známo: Raynaudův fenomén**. Předávkování*, vlastnosti*: Bisoprolol je vysoce beta1-selektivní blokátor adrenoreceptorů bez vnitřní sympatomimetické a membrány stabilizující aktivity. Perindopril je inhibitor enzymu, který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II (ACE). Balení*: Balení 30, 90 potahovaných tablet přípravku Cosyrel 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání ani zacházení. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/563-566/15-C. Datum poslední revize textu: 21. 7. 2019. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách a jsou na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Cosyrel