Causa Subita 4/2013 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

1. generická ODT* forma perindoprilu na českém trhu. (1)

perindoprilum erbuminum

U S MÁTOVO Í T PŘÍCHU

LNT, 09/2013, Czech Republic, 2013-I-N001A4.

* ODT – tableta dispergovatelná v ústech

Základní informace pro předpis léčivého přípravku: (připraveno podle schváleného Souhrnu údajů o přípravku) Název přípravku: Prenessa Oro Tab 4 mg, Prenessa Oro Tab 8 mg, tablety dispergovatelné v ústech. Složení: Prenessa Oro Tab 4 mg: 1 tableta dispergovatelná v ústech obsahuje perindoprilum erbuminum 4 mg, což odpovídá perindoprilum 3,338 mg. Prenessa Oro Tab 8 mg: 1 tableta dispergovatelná v ústech obsahuje perindoprilum erbuminum 8 mg, což odpovídá perindoprilum 6,676 mg. Indikace: Léčba hypertenze u dospělých. Stabilní ischemická choroba srdeční: Snížení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace. Dávkování a způsob podání: Doporučuje se užívat perindopril jednou denně ráno před jídlem. Hypertenze: Přípravek muže být používán v monoterapii nebo v kombinaci s jinými třídami antihypertenziv. Doporučená úvodní dávka je 4 mg 1x denně ráno. Po 1 měsíci léčby muže být dávka zvýšena na 8 mg 1x denně. U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotenzin-aldosteron: doporučená úvodní dávka je 2 mg 1x denně, která se dle potřeby upravuje; léčba by měla být zahájena pod lékařským dohledem. U hypertoniků, u nichž vysazení diuretika není možné, by měla být léčba perindoprilem zahájena v dávce 2 mg. U starších pacientů by měla být léčba zahájena dávkou 2 mg, která se v případě nutnosti muže zvýšit až na 8 mg/den (s ohledem na funkci ledvin). Stabilní ischemická choroba srdeční: Léčba by měla být zahájena v dávce 4 mg 1x denně po dobu 2 týdnů, poté by měla být dávka zvýšena na 8 mg denně s ohledem na funkci ledvin. Starší pacienti by měli užívat 2 mg 1x denně po dobu 1 týdne, poté 4 mg 1x denně v dalším týdnu před zvýšením dávky na 8 mg denně (s ohledem na funkci ledvin). Pacienti se sníženou funkcí ledvin: dávkování je třeba upravit dle clearance kreatininu: při clearance kreatininu nad nebo rovno 60 ml/min. je doporučená dávka 4 mg/den. Kontraindikace: Hypersenzitivita na perindopril nebo na kteroukoli pomocnou látku nebo na jiný inhibitor ACE. Anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE. Dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém. Druhý a třetí trimestr těhotenství. Poškození ledvin s clearance kreatininu ≤ 60 ml/min. Zvláštní upozornění: Pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris během 1. měsíce léčby perindoprilem, mělo by být provedeno zhodnocení přínosu léčby. U pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze by měla být léčba zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem. Podobná opatření se vztahují i na pacienty s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním. U některých pacientů s městnavým srdečním selháním, kteří mají normální nebo nízký krevní tlak, může při léčbě přípravkem dojít k dalšímu snížení celkového krevního tlaku. Opatrnost je třeba u pacientů s aortální a mitrální stenózou/ hypetrofickou kardiomyopatií. U některých pacientů s bilaterální stenózou renální artérie nebo stenózou renální artérie solitérní ledviny léčených inhibitory ACE bylo pozorováno zvýšení urey v krvi a sérového kreatininu, které bylo obvykle reverzibilní po ukončení léčby. U pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindoprilu byl vzácně pozorován angioedém obličeje, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glottis a/nebo hrtanu a instestinální angioedém. Anafylaktická reakce se může objevit během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL), dále u dialýzovaných pacientů, dále během desenzibilizace. Při žloutence nebo při výrazném zvýšení jaterních enzymů, by se měla ukončit léčba inhibitorem ACE. U pacientů užívajících inhibitory ACE byly zaznamenány neutropenie/ agranulocytóza/ trombocytopenie/ anémie. Během anestézie látkami vyvolávajícími hypotenzi může perindopril blokovat tvorbu angiotenzinu II sekundárně ke kompenzačnímu uvolnění reninu. U některých pacientů léčených inhibitory ACE včetně perindoprilu bylo pozorováno zvýšení hladiny draslíku v séru. U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem musí být během prvního měsíce léčby inhibitory ACE pečlivě monitorována glykémie. Přípravek Prenessa Oro Tab obsahuje aspartam a sorbitol. Může být škodlivý pro lidi s fenylketonurií. Pacienti se vzácnou vrozenou intolerancí fruktosy nesmí tento lék užívat. Interakce: Diuretika, kalium-šetřící diuretika, doplňky draslíku nebo doplňky obsahující soli draslíku, lithium, nesteroidní antiflogistika (NSAID), antihypertenziva a vazodilatancia, antidiabetika, kyselina acetylsalicylová, trombolytika, betablokátory, nitráty, tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika, sympatomimetika, zlato. Těhotenství a kojení: Podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství není doporučeno. Podávání ACE inhibitorů v druhém a třetím trimestru těhotenství je kontraindikováno. Podávání přípravku během kojení se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: U pacientů se mohou vyskytnout nejčastěji (s frekvencí > 1/100, < 1/10) následující nežádoucí účinky: poruchy nálady nebo spánku, bolest hlavy, závrati, vertigo, parestézie, poruchy vidění, hučení v uších, hypotenze a účinky související s hypotenzí, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolesti břicha, poruchy chuti, dyspepsie, průjem, zácpa, vyrážka, svědění, svalové křeče, asténie. Balení: 90 tablet dispergovatelných v ústech po 4 nebo 8 mg. Doba použitelnosti: 2 roky. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Datum poslední revize textu SPC: 15.5.2013. Držitel rozhodnutí o registraci: KRKA d.d., Novo mesto, Slovinsko. Registrační číslo: Prenessa Oro Tab 4 mg: 58/448/12-C, Prenessa Oro Tab 8 mg: 58/449/12-C Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Literatura: 1. [URL:http://www.sukl.cz/ modules/medication/search.php]. (1.8.2013).

Krka ČR, s.r.o., Sokolovská 79/192, 186 00 Praha 8 - Karlín, Tel. +420 221 115 115, Fax +420 221 115 116, www.krka.cz, info.cz@krka.biz

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Vážení a milí čtenáři, každý den přichází do ordinace očního lékaře pacient s příznaky pálení, řezání nebo svědění očí. Pokud k tomu dodá, že má pocit písku či cizího tělíska při mrkání, pracuje s počítačem nebo nosí kontaktní čočky, mohla by být diagnóza stanovena jen na podkladě těchto skutečností. V tomto případě mluvíme o tzv. „suchém oku“ nebo syndromu suchého oka. To je považováno za nejčastější oční onemocnění vůbec. Jeho prevalence se u lidí v produktivním věku pohybuje mezi 5–21 %. Odhaduje se, že například ve Spojených Státech trpí různou formou suchého oka téměř 15 milionů lidí. Ačkoliv se syndrom suchého oka odehrává na povrchu oka a jeho projevy jsou tedy viditelné, je jeho klinický obraz složitý. Nejde jen o kvantitativní nedostatek slz, ale i o hlubší narušení stability, struktury a osmolality slzného ﬁlmu. Na genezi suchého oka se podílí objemný balíček etiologických problémů související s lokálními a celkovými onemocněními, na stále nejasném patogenetickém podkladě. Zvláštní společenskou dimenzi dávají suchému oku asociace s genetickými faktory, povoláním nebo životním prostředím. Většinou pacienti přicházejí s mírnějšími projevy onemocnění. Jejich obtíže pramení velmi často z práce v klimatizovaných a uzavřených prostorách, z intenzivní práce s monitory, z nošení kontaktních čoček nebo užívání různých léků. Oftalmolog se ale setká i s pacienty trpícími vážnými celkovými nebo autoimunitními onemocněními, s pacienty, kteří trpí anomáliemi v postavení víček, nebo s těmi, co jsou ohroženi lagoftalmem. U těchto pacientů může dojít k poškození zrakových funkcí. Jak se dá vlastně suché oko léčit? Hlavním cílem je zmírnit subjektivní obtíže a chránit integritu povrchu oka, tzn. především rohovku. Někdy se podaří problém řešit cíleně a deﬁnitivně, pokud je známa lokální nebo celková příčina. Vážnějších komplikací bývá u suchého oka málo.

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Základní, primární léčba je vždy symptomatická. Spočívá v substituci slz ve formě kapek, mastí, gelů, inzertů nebo sprayů. Výběr preparátů obsahujících umělé slzy je na trhu dostatečně veliký. Před jejich doporučením musí oftalmolog zvážit viskozitu preparátu, přítomnost konzervačních látek, fyziologické složení umělých slz, možné kombinace látek atd. Před aplikací je také dobré zjistit, zda je postižena vodná, mucinová nebo lipidová složka slzného ﬁlmu. Lipidy (umělé slzy je obsahující) zabraňují evaporaci slz a jsou tedy poslední dobou upřednostňovány jako významný prvek při stabilizaci slzného ﬁlmu. Nicméně v praxi je potřeba tu správnou umělou slzu „najít“ a vyzkoušet, protože žádný univerzální lék neexistuje. Většinou platí, co pacient, to jiný preparát. U malé skupiny pacientů indikujeme kortikoidy, imunosupresivní léčbu i nepopulární chirurgickou intervenci, abychom zabránili nevratnému poškození rohovky. Suché oko je v zásadě i dnes nevyléčitelné. Ačkoli tento syndrom nezaujímá přední příčky ve statistikách příčin nevidomosti nebo slabozrakosti, je svou incidencí a chronickým průběhem nepříjemnou civilizační chorobou snižující kvalitu denního života téměř ve všech věkových skupinách. Co optimistického říci na závěr? Stanovením správné diagnózy a včasným zavedením adekvátní léčby můžeme přispět ke zlepšení oční pohody a zdraví našich pacientů. Všem přeji krásné prožití babího léta a ničím nerušený pohled na nádherně probarvenou přírodu! Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole

135

obsah a tiráž

obsah Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA MUDr. Jiří Malec

Několik pohledů na problematiku suchého oka

138

Plicní hypertenze – nové terapeutické horizonty

145

Rýma v dětském věku

150

Optimální dávkování paracetamolu při léčbě bolesti a horečky

154

Specialista na angličtinu ve zdravotnictví

158

Záněty močových cest, jejich prevence a následky

161

Test k článku Warfarinizace po kardioembolické cévní mozkové příhodě – komentovaná kazuistika

165

Kombinační léčba hypertenze

166

Víme a myslíme na vše podstatné u chorob z nachlazení?

172

kardiologie – pneumologie Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D.

otorinolaryngologie As. MUDr. Katra Rami

farmakologie Prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. a kolektiv

causa subita informuje

urologie MUDr. Marcel Nesvadba, MBA

kardiologie – kazuistika Prim. MUDr. Aleš Tomek

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Triangl, a.s.

kardiologie

Distribuce: Česká pošta, s.p.

Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc.

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

135

ophtalmologie

www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

Editorial

imunologie Doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Vše o plicní hypertenzi najdete na stránkách

WWW.MINIATLAS-PAH.CZ

PLICNÍ HYPERTENZE

Miniatlas

Banner tisk_Plicni hypertenze flipbook_204x50mm.indd 2

4.12.2012 14:44:46

ophtalmologie

Několik pohledů na problematiku suchého oka Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA, MUDr. Jiří Malec Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn: Suché oko je jedním z nejčastějších očních onemocnění. Jeho etiopatogeneze je multifaktoriální s úzkou vazbou na lokální i systémová onemocnění, která vedou k nestabilitě slzného filmu. Tyto procesy se odrážejí ve změnách povrchu oka. Při vzniku suchého oka hraje roli genetická predispozice, věk, pohlaví, vliv okolního prostředí, ale i další faktory jako např. nošení kontaktních čoček, patologické stavy oka, systémová onemocnění, hormonální vlivy, psychosomatické aspekty, účinky některých léčiv, ale i účinky civilizace jako je klimatizace, smog, prostředí, nároky na zrakové funkce a další. Subjektivně se suché oko projevuje pálením a řezáním očí, transientní poruchou vidění, ale některé formy jsou spojeny se světloplachostí, bolestí a při postižení rohovky mohou být trvale narušeny i zrakové funkce. Diagnóza je založena na anamnéze, klinickém vyšetření a testech hodnotících množství produkovaných slz nebo stabilitu slzného filmu. Léčba je individuální, optimálně cílená podle etiologie, ale většinou symptomatická. Spočívá v diferenciované aplikaci umělých slz různého složení a různých forem. Při problematickém, zvláště zánětlivém průběhu, je možné indikovat lokální i celkové podání kortikoidů, aplikaci autologního séra, obturaci slzných cest kolagenovými uzávěry, nebo použití cyklosporinu A či amniové membrány. Klíčová slova: syndrom suchého oka, umělé slzy, slzná žláza, slzný film, blefaritida, osmolarita

Úvod Suché oko (SO) patří v oftalmologické praxi mezi nejčastější oční onemocnění. Postihuje cca 0,7 % populace. Vlastní pojem suché oko je široký. Vážnější forma suchého oka se nazývá syndrom suchého oka (SSO) a v zahraniční literatuře se často používá synonymum keratoconjunctivitis sicca neboli „pravé suché oko“. Definice suchého oka je pro jeho etiologickou pestrost těžká. Neplatí starší názory, že suché oko je způsobeno pouze sníženou produkcí slz. Dnes víme, že problém je spíše ve složení slzného filmu a že kvalitativní a kvantitativní poruchy slzného filmu jenom dotvářejí část složité etiopatogeneze. Jedna z nejnovějších definic zní: Suché oko je multifaktoriální onemocnění slz a povrchu oka, které vede k symptomům diskomfortu, nestabilitě slzného filmu, narušení vidění s potencionálním poškozením povrchu oka (Dry Eye WorkShop).

Anatomické a fyziologické poznámky slzného aparátu Hlavním producentem slz je slzná žláza, které při tvorbě slz pomáhají přídatné žlázky spojivky a víček. Sekrece slz je stimulována především reﬂexně senzorickou stimulací povrchov ých nervů rohovky a spojivky. Odtok slz je zajišťován odvodnými slznými cestami, mezi které patří slzná punkta, slzné

138

kanálky, slzný vak a společný slzovod ústící do nosu (obr. č. 1). Slzy na povrchu oka tvoří tzv. prekorneální slzný ﬁlm, což je tenká třívrstevná blanka (7–10 m), která chrání rohovku i spojivku (obr. č. 2). Slzný ﬁlm má řadu důležitých funkcí: podílí se na výživě rohovky (která je bezcévná), zajištuje zvlhčení a klouzavost povrchu oka, odplavuje zbytky buněk a cizích látek a má význam pro vytvoření optimálního optického prostředí pro vznik ostrého obrazu na sítnici. V neposlední řadě obsahují slzy antibakteriální látky, imunoglobuliny a růstové faktory.

Obrázek č. 1 Schéma slzných cest

Anatomicky je slzný ﬁlm tvořen třemi oddělenými vrstvami: povrchní lipidovou, vnitřní mucinovou a nejobjemnější vodnou, která je mezi nimi. Lipidová vrstva obsahuje cholesterol a mastné kyseliny a jejím úkolem je zabránit odpařování slz. Vodná vrstva je produktem slzné žlázy a přídatných žláz a je odpovědná za zvlhčení a výživu rohovky. Obsahuje lysozym a proteiny. Vnitřní mucinová vrstva vzniká sekrecí pohárkových buněk spojivky a přímo se dotýká epitelu rohovky. Jejím úkolem je udržet intaktní slzný ﬁlm a podporovat jeho spojení s povrchem oka, který je

ŠENÍ PŘI NO Ž É T É VHODN NÍCH ČOČEK KT KONTA

AT OSTŘÍK VO P E Š U O D JEDNO ÍČKA – A HOT NÁ V ZAVŘE

• PÁLENÍ • SVĚDĚNÍ • POCIT CIZÍHO TĚLESA • UNAVENÉ OČI

JE TU ŘEŠENÍ... Optimální řešení syndromu suchého oka • Revoluční metoda aplikace, která neobtěžuje... • Již žádné kapání do očí... • Unikátní patentem chráněná léčba, která pomáhá stabilizovat lipidovou vrstvu slzného filmu • Účinek prokázán v mnoha studiích

Výr bce Výrobce: Výro Vý bce: Optima Pharm harmazeu azeutisc azeu zeutisc tische he GmbH mb Schäfflerstraße e7 D-85368 Moosburg urg,, S urg SRN www.optimapharma a.de d

Přípra ra ave vek Te T ars rs s Ag Again ain® je e ap apliliková án pře řes za z vře ře ená víčka. a. Lipozzomy a. pronik pr pro ni ajíj oč oční štěrbi r nou rbi rb no o a sta stabi abi bilizu z jíí lip zu lipido id vou vr ido v stv tvu tv u slzn lzného ého fi f lmu u.

Dovo Dov ov zce: ce , spol spol. s r. o.®, Senovážn ážn žné é ná ám. 5, 110 0 00, Pr P aha a1 Tel. e : 28 281 1 028 028 230-23 0- 1,, fax ax: 281 8 028 81 02 232 2 23 www iibi www. bi.czz

Pro více informací navštivte www.tearsagain.cz

oční sprej s lipozomy

ophtalmologie tvořen rohovkou, spojivkou a limbem (přechod mezi rohovkou a spojivkou) (1).

Patofyziologie suchého oka Hlavním patologickým mechanismem u suchého oka je nestabilita slzného ﬁlmu a jeho primárně nebo sekundárně zvýšená osmolarita. Právě zvýšená osmolarita způsobuje postupnou zánětlivou reakci a vede k poškození povrchu oka. Poškozeny jsou především epitelové a pohárkové buňky spojivky a rohovky (2).

Tabulka č. 1 Příčiny suchého oka (Dry Eye WorkShop) Nedostatek vodné složky slzného ﬁlmu Sjögrenův syndrom

Poruchy funkce slzné žlázy

Primární Sjögrenův syndrom

KCS (keratoconjunctivitis sicca) s xerostomií (suchá ústa)

Sekundární Sjögrenův syndrom

KCS s xerostomií spojené s chorobami pojivové tkáně jako: Revmatická artritida Systémový lupus erythematosus Sclerosis multiplex Reakce štěpu proti hostiteli

Primární

Věkem podmíněné suché oko Vrozená alacrimie (hereditární autonomní vegetativní neuropatie)

Sekundární

Inﬁltrace slzné žlázy — sarkoidoza — lymfom — AIDS — reakce štěpu proti hostiteli Ablace slzné žlázy Denervace slzné žlázy

Etiologie suchého oka Syndrom suchého oka je multifaktoriální onemocnění. Přehled základní etiologie u suchého oka udává tabulka č. 1, která vychází z mezinárodního doporučení tzv. DEWS zprávy (Dry Eye WorkShop) (3). Příčiny suchého oka můžeme rozdělit na lokální a celkové. Mezi lokální příčiny řadíme epiteliopatie nebo různé typy povrchových zánětů, které vznikají při poruchách inervace rohovky v důsledku neurotropního poškození trigeminálního nervu, např. po operaci katarakty, laserovým refrakčním zákrokem nebo proběhlou virovou infekcí rohovky. Další příčinou jsou různé dystrofie rohovky, ale také předávkování místní anestézie rohovky (sníží se reflexní stimulace slz) nebo nošení kontaktních čoček. Při vzniku suchého oka je ve hře správné postavení víček (obr. č. 3). Při jejich poleptání nebo jejich vrozeném chybném postavení jsou založeny podmínky pro vznik suchého oka. Širokou problematiku představuje nedovření oční štěrbiny (lagoftalmus), kterou vídáme u obrny lícního nervu (obr. č. 4) nebo u exoftalmu. V těchto případech je produkce slz dobrá, ale vázne jejich transport na povrchu oka a v pokročilém stádiu dochází k trvalému osychání povrchu oka. Tato tzv. evaporace je způsobena narušením lipidové vrstvy slzného filmu. Povrch oka je pak velmi náchylný k osychání (hlavně v noci) a dochází k expoziční keratitidě. Při další progresi může dojít k ulceracím na povrchu rohovky a v konečném důsledku i perforaci oka.

140

Uzavření vývodů slzné žlázy

Trachom Oční benigní slizniční pemﬁgoid Erythema multiforme Chemická a tepelná poškození

Reﬂexní snížení produkce slz

Reflexní sensorický blok Nošení kontaktních čoček Diabetes Neurotrofická keratitida Reflexní motorický blok Poškození n. VII Mnohočetná neuromatóza

Léky Zvýšené odpařování vodné složky

Vnitřní příčiny

Deﬁcit tukové složky slzného ﬁlmu (porucha funkce meibomských žláz) Problémy v oční štěrbině Pomalé mrkání Léky

Zevní příčiny

Deﬁcit vitaminu A Místní užívání léků s konzervanty Nošení kontaktních čoček Choroby povrchu oka (např. alergie)

Důležité z hlediska vývoje suchého oka jsou záněty okrajů víčka, tzv. blefaritidy, které narušují lipidovou složku slzného ﬁlmu. Blefaritidy, zvláště chronické, způsobují zvýšené odpařování slz, protože jsou, mimo jiné, léčeny většinou kapkami s konzervačními přísadami (4). Celková onemocnění mohou výrazně ovlivňovat metabolismus slz a jejich

produkci. Jmenujme historicky známou avitaminózu A, která vede k šerosleposti a narušení povrchu rohovky. Deficit vitaminu A, který kontroluje diferenciaci epitelových buněk, vede k poruše mucinové složky slzného filmu. Podobný defekt se vyskytuje u imunologicky podmíněných onemocnění, jako jsou Stevens-Johnsonův syndrom, oční jizevnatý pemfigoid, Lyellův syndrom

ophtalmologie a další. U těchto klinických jednotek jsou jizevnatými změnami víčkové i bulbární spojivky destruovány pohárkové buňky, které odpovídají za produkci mucinu. Atrofizaci nebo destrukci slzné žlázy mohou způsobit i další autoimunitní onemocnění, např. Sjögrenův syndrom (SS). Pod tímto názvem se skrývá skupina autoimunitních onemocnění. Porucha povrchu oka je v tomto případě spojena s postižením vodné složky slzného filmu. Všechny výše uvedené imunologické příčiny suchých očí nejsou příliš časté, ale patří mezi nejzávažnější jak z hlediska obtížnosti léčby, tak z hlediska poškození zrakových funkcí, protože je u nich riziko poškození rohovkového epitelu. Ve výčtu problémů spojených se suchým okem uvádíme i časté problémy pacientů po transplantaci kostní dřeně, u diabetu, střevních chorob a s chronickým alkoholismem. Další příčinou suchého oka jsou hormonální změny jako např. dysregulace estrogenů, androgenů nebo přítomnost prolaktinu v těhotenství. Typicky se suché oko vyskytuje u žen po menopauze (klimakterium) a ve vyšším věku. Tradiční problémy se suchým okem mohou mít i predisponovaní jedinci v klimatizovaných nebo zakouřených místnostech. Příčinou bývá navíc dlouhodobé sledování monitorů u počítačů, tzv. „office-„ nebo „monitor-eye syndrom“, kdy při soustředění na práci klesá fyziologická frekvence mrkání,

zvyšuje se odpařování slz a snižuje se i produkce slz. Velkou roli při vzniku obtíží charakteru suchého oka hrají některé léky, které mají hyposekreční účinek na slznou žlázu a poškozují hlavně vodnou složku slzného ﬁlmu. Jde o skupiny léků, jako jsou anxiolytika, antidepresiva, antihistaminika, anticholinergika, antihypertenziva, diuretika nebo hypnotika (obr. č. 5). Negativní roli hrají i konzervační látky obsažené v očních kapkách a mastech.

Klinické znaky suchého oka Diagnóza syndromu suchého oka je založena na pečlivé anamnéze a klinickém očním vyšetření doplněném speciﬁckými testy. Subjektivně si pacient stěžuje na pálení a řezání očí, má pocit cizího tělíska nebo únavu očí. Pacienti se suchým okem také sdělují, že mají oči iritované, červené a paradoxně si nestěžují na „suché oči“, ale na slzení. Slzení je způsobeno reﬂexním podrážděním povrchu oka. Tyto stavy se velmi často vyskytují v zakouřeném prostředí, ve větru, při pobytu ve vysokohorském prostředí, v klimatizovaných prostorech, při delším čtení, a čím je člověk starší, tak problémů přibývá. Úlevu klienti nacházejí většinou, když zavřou oči. U pokročilého onemocnění může pacient vnímat až bolest, hlavně při mrkání, nebo zhoršené vidění spojené

se světloplachostí. Tyto příznaky jsou přítomny u postižení rohovky a je zde riziko poškození zrakových funkcí. Zajímavé je, že u lidí s narušenou lipidovou složkou slzného ﬁlmu jsou potíže největší ráno a u pacientů s narušením vodné složky se zhoršují k večeru. Pokud je suché oko spojeno s celkovým onemocněním, mohou si pacienti stěžovat na suchost úst (Sjögrenův syndrom) (obr. č. 5), bolesti kloubů (revmatoidní artritida) (obr. č. 6) nebo na závratě (sklerosis multiplex).

Obrázek č. 3 Ektropium dolního víčka

Obrázek č. 4 Lagoftalmus u obrny lícního nervu

Obrázek č. 5 Suché oko u Sjögrenova syndromu

Obrázek č. 2 Schéma slzného filmu

Obrázek č. 6 Suché oko u revmatoidní artritidy

141

ophtalmologie Při klinickém hodnocení vlivu suchého oka na povrch oka si všímáme typických změn na okrajích víček, které provázejí často úporné blefaritidy. U závažnějších stavů nalézáme také hyperemii spojivky, zašednutí povrchu rohovky a u progresivních forem SSO i větší defekty rohovky až po keratolýzu s rizikem perforace. Při těchto vyšetřeních používáme biomikroskopii, resp. vyšetření na štěrbinové lampě.

Speciální testy Diagnostiku suchého oka upřesňujeme použitím specifických testů pro diagnostiku slzivosti. Nejznámější je Schirmerův test, který kvantitativně hodnotí vodnou a reflexní produkci slz pomocí vlhčení filtračního papírku (obr. č. 7). Schirmerův test č. I hodnotí totální sekreci slz. Schirmerův test č. II hodnotí reflexní sekreci po podráždění povrchu spojivky. Filtrační papírky vkládáme zevně za okraj víčka (předem neaplikujeme žádné lokální anestetikum) a odečítáme v mm úsek zvlhčení. Fyziologická hodnota zvlhčení je 15 mm za 5 minut. Hodnoty pod 5mm svědčí pro deficit tvorby slz. Dalším často užívaným testem je „break-up time“ test (BUT ), který hodnotí stabilitu slzného filmu. Na štěrbinové lampě pod kobaltovým filtrem hodnotíme čas, za který dojde k narušení kontinuity vrstvy slzného filmu na rohovce. Oko je obarvené fluoresceinem, pacient nemrká a lékař pozoruje po určité době tmavé defekty, které odpovídají „roztržení“ slzného filmu. Fyziologické hodnoty BUT jsou nad 15 sekund. Čas pod 5 sekund znamená výrazné zkrácení testu a tím i stability slzného filmu. Pro zobrazení změn na rohovce je možno ji obarvit i bengálskou červení, která zobrazí mrtvé rohovkové buňky. Existují také testy na hodnocení mucinové složky slzného filmu (tzv. kapradinový test) nebo speciální metody jako je impresní cytologie, stanovení obsahu laktoferinu, stanovení osmolarity slz nebo neinvazivní BUT (5, 6). Pro klinickou praxi je při hodnocení závažnosti suchého oka užitečné hodnocení výšky slzného menisku na margu dolního víčka pod biomikro-

142

Tabulka č. 2 Přehled preparátů a účinných látek k léčbě suchého oka Produkt

účinná látka

Artelac CL 1x10 ml

hypromelóza 0,32%

Aruﬁl 2% 1x10 ml

povidon

Celluﬂuid 5x 0,4ml

sodná sůl karmelózy 0,5%

Hylo-Comod 10 ml bez konzervans

hyaluronát sodný 0,1%

Hylo-Care 10 ml bez konzervans

hyaluronát sodný 0,1%+ dexpantenol

Hypotears plus 1x10 ml

povidon 50 mg v 1 ml

Hypotears plus SDU 20x0,4 ml bez konzervans

povidon 50 mg v 1 ml

Hypromelóza-P 1x10 ml

hypromelóza 0,5% + dexpantenol

Lacrisyn 1x10 ml

hypromelóza 0,6%

OCUhyl-C 1x10 ml bez konzervans

hyaluronát sodný 0,12%

Oftagel 1x10 g

carbomer 974 P 2,5mg/g

Optive 1x10 ml

karboxymetylcelulóza 0,5%, glycerin 0,9%

Optive Plus 1x10 ml

karboxymetylcelulóza 0,5%, glycerin 0,9%, karnitin, erytritol, lipidy

Oxyal 1x10 ml

hyaluronát sodný 1%

Refresh 1x15 ml

sodná sůl karmelózy 0,5%

Sensivit 1x10 ml

karboxymetylcelulóza 0,3%, A + E vitamin

Sicaprotect 1x10 ml

polyvinylalkohol+ dexpantenol

Solcoseryl 5 g

hemodialyzát telecí krve

Systane 10 ml

polyetylenglykol, propylenglykol….

Tears again

spray s liposomy

Tears naturale 1x15 ml

hypromelóza + dextran

Vidisic gel 1x10 g

carbomer v gelu

Visine noční 1x10 ml

povidon K25, karbomer 974P, glycerol

Visine intenzivní 10x0,5ml bez konzervans

TS polysacharid 1.0%, manitol

Visine unavené citlivé oči 10x0,5ml bez konzervans

TS polysacharid 0,5%, manitol

Vismed 20x0,3 ml bez konzervans

hyaluronát sodný 0,18%

Vismed Light 1x15 ml

hyaluronát sodný 0,1%

Vismed gel 20x0,45 ml bez konzervans

hyaluronát sodný 0,3%

Obrázek č. 7 Papírky na Schirmerův test

První a jediné na trhu kloubní výživy! INOVATIVNÍ SLOŽENÍ = VYŠŠÍ ÚČINNOST ✔ ✔

N-acetylglukosamin - 3x účinnější a využitelnější forma glukosaminu pro příznivé ovlivnění zdraví kloubů.1,2 Nativní kolagen II (vysoce účinná forma kolagenu typu II).3

OCHUCENÉ ROZKOUSATELNÉ TABLETY ✔

Už žádné polykání velkých tablet, už žádné zapíjení!

VYŠŠÍ KOMFORT UŽÍVÁNÍ ✔

Nyní jen 2 ochucené tablety denně, vynikající višňová příchuť. Doplněk stravy se sladidlem

Složení denní dávky: N-acetylglukosamin 1500 mg, kolagen II 20 μg, vitamin C 12 mg. Dávkování: Dospělí 2 tablety denně. Děti od 12 let 1 tabletu denně. Forma a balení: 60 a 120 ochucených rozkousatelných tablet. Účinek trvá po ukončení kúry po dobu 2 - 3 měsíců.

1. Setnikar I, Giachetti C, Zanolo G. Absorption, distribution and excretion of radioactivity after a single intravenous or oral administration of [14C] glucosamine to the rat. Pharmatherapeutica. 1984;3(8):538-50. 2. Shoji, A.; Iga, T.; Inagaki, S.; Kobayashi, K.; Matahira, Y.; Sakai, K. Metabolic Disposition of [14C] N-Acetylglucosamine in Rats. Chitin Chitosan Res. 1999, 5, 34–42. 3. Nagler-Anderson C, et al. Suppression of type II collagen-induced arthritis by intragastric administration of soluble type II collagen. Proc Natl Acad Sci USA. 83:7443-7446, 1986.

Vyrobeno v ČR v kvalitě odpovídající kvalitě léčiv. Garance bezpečnosti, kvality a čistoty surovin. Výrobce: Walmark, a.s., Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Česká republika.

E-mail: info@proenzi.cz

www.proenzi.cz

infolinka 800 141 141

ophtalmologie skopickou kontrolou (výška 0,2 mm je norma). Tabulka č. 2 ukazuje jednotlivá klinická stádia suchého oka, posuzovaná dle metodiky LIPCOF (lid paralell conjunctival fold = spojivkové řasy probíhající s víčkovým okrajem). Jde o speciﬁcký test pro hodnocení počtu řas bulbární spojivky nad okrajem dolního víčka (stádium III a IV). Při velkém počtu těchto duplikatur se jedná o těžkou formu syndromu suchého oka.

Podpůrné postupy Podpůrné postupy mají za cíl udržet zbývající slzy. Doporučuje se omezení pobytu v prašném, zakouřeném prostředí. Velmi pomáhá pobyt v mírně větrané nepřehřáté místnosti, protože v přetápěných prostorách dochází k rychlé evaporaci slz. Zvlhčovače vzduchu se doporučovaly, ale ukázalo se, že mnohdy situaci zhorší. Významnou roli při vzniku suchého oka hraje i emocionální labilita některých pacientů, a proto má význam psychosomatická léčba a někdy i akupunktura.

vlastností, které mají za cíl optimální snášení umělých slz, zabraňují tvorbě alergických reakcí a nezhoršují vidění. Při aplikaci kapek se řídíme viskozitou preparátů. Viskozita je podmíněna přítomností metylcelulózy, která je nejčastější součástí vodných roztoků, tzv. umělých slz. Nízká viskozita vyžaduje častější kapání, někdy i po hodinách, ale má minimální efekt na vidění. Dalším faktorem, který posuzujeme u umělých slz, je přítomnost konzervačních látek, které při dlouhodobější aplikaci mohou být toxické pro epitel rohovky. Umělé slzy ve formě kapek jsou deriváty celulózy (např. preparáty Lacrisyn, Tears Naturale), polyvinylpyrolidonu (preparát Arufil, Hypotears plus) a poly vinylalkoholu ( preparát Siccaprotect). Podle těchto léčiv ých látek jsou také přípravky umělých slz registrované v ČR. Jmenované složky potencují odolnost v slzném filmu a mají schopnost vázat vodu. Deriváty celulózy vykazují nejvíce prodlouženou odolnost v slzném filmu a jsou výborným lubrikantem, nicméně jako kapky se musí aplikovat pravidelně a s určitou frekvencí (7, 8). Oční gely jsou deriváty karbomeru, kde je základem kyselina akrylová (např. preparáty Vidisic gel, Oftagel, Systane). Oční gely mají za cíl rozprostřít se po oku a působit tam po delší dobu. Existují i oční spreje (preparát Tears-Again) obsahující lipozomy a vitaminy A + E. Přehled dostupných preparátů k léčbě suchého oka udává tabulka č. 2. Oční masti obsahují minerální olej a mohou být použity v aplikaci do spojivkového vaku na noc. Na závěr je nutno říci, že terapie umělými slzami je individuální, protože u každého pacienta je třeba najít nejvhodnější preparát a vytipovat optimální frekvenci v aplikaci.

Medikamentózní léčba Vlastní léčba suchého oka je nejčastěji založena na substituci přirozených slz slzami umělými ve formě kapek, mastí nebo gelů. Umělé slzy mají za cíl vytvořit stejnoměrnou stabilní vrstvu slzného ﬁlmu a zabránit v ysychání a dráždění povrchu oka. Dnešní umělé slzy mají řadu dalších chemických

Protizánětlivá medikace Důležitá je protizánětlivá léčba u blefaritid. Spolu s masážemi víček, hygienou víček, topickým a celkovým podáním antibiotik (doxycyklinové řady) se někdy podaří předejít chronickým stádiím onemocnění. V úporných případech suchého oka můžeme využít protizánětlivý efekt lokální aplikace

Léčba suchého oka a jeho komplikací Na problematice léčby suchého oka pracuje ve světě řada špičkových klinických a výzkumných týmů, jsou do ní investovány velké ﬁnanční částky farmaceutickými ﬁrmami a producenty kontaktních čoček spolu s tvůrci refrakčních laserových technologií, přesto je toto oční onemocnění stále obtížně vyléčitelné. Terapie suchého oka je komplexní a měla by být cílená a zaměřená na vyvolávající příčinu. Nicméně v praxi pro velkou etiologickou variabilitu suchého oka je léčba většinou symptomatická. Tato léčba by měla být individuálně nastavená, a pak může výrazně zmírnit příznaky suchého oka.

144

kortikoidů. Kortikoidy přinášejí subjektivní zlepšení, redukují známky epiteliopatie a zlepšují klinické známky filamentózní keratitidy. Dalším lékem je imunosupresivum cyklosporin A (Restasis). Cyklosporin A je velmi účinný lék používaný v lokální aplikaci, kdy blokuje aktivaci T-lymfocytů a produkci interleukinu. U nás není registrován a dováží se jen na zvláštní povolení. Výše uvedené metody se užívají v případech suchého oka, které je provázeno keratitidou a kde hrozí postižení zrakových funkcí. Dalším léčebným nástrojem u těžkých forem SSO je sterilně připravené autologní sérum pacientů, které obsahuje růstové faktory, vitaminy, antioxidační látky, imunoglobuliny a další látky, které stimulují a urychlují hojení různých lézí, které nelze jinak ovlivnit. Aplikace séra zvlhčuje povrch oka a nehrozí žádné alergické reakce. Jako stimulaci funkce slzných žláz je možné použít eledoisin, který vasodilatací cév v slzné žláze podnítí produkci slz. Obdobný efekt má pilokarpin. Oba tyto preparáty jsou rezervovány jen pro těžké formy SO. Další možnosti terapie U svízelných případů je indikována obturace slzných bodů kolagenovými nebo silikonovými uzávěry. Tyto „zátky“, které se dočasně nebo trvale aplikují do obou slzných bodů nebo slzných kanálků v podstatě mechanicky uzavírají slzné cesty. Jejich výhodou je snížení frekvence aplikace umělých slz. Nevýhodou je možnost dráždění nebo jejich vypadnutí. Silikonové implantáty u mnoha pacientů zlepšují problematiku suchého oka. Podobně můžeme použít hydrofilní kontaktní čočku, která působí jako vodná bandáž oka. Chirurgickou intervenci indikujeme u anomálních postavení víček např. u entropia či ektropia. U lagoftalmu, tj. trvalém nedovírání víčka např. při obrně lícního nervu, můžeme použít víčkové implantáty, které se všívají na tarzální ploténku horního víčka a napomáhají uzavření oční štěrbiny a obnově slzného filmu. Pokračování článku na straně 153.

kardiologie – pneumologie

Plicní hypertenze – nové terapeutické horizonty Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. 1. interní klinika - kardiologická LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc Souhrn: Plicní hypertenze je klinický syndrom – nikoliv nozologická jednotka, který vzniká v důsledku působení známých nebo dosud neidentiﬁkovaných rizikových faktorů v terénu určité genetické predispozice na cévní řečiště malého krevního oběhu. Následně dochází vlivem základních patogenetických faktorů (vazokonstrikce, in-situ trombózy, proliferace a zánět) ke komplexní remodelaci vaskulatury plicního řečiště s celou řadou nepříznivých důsledků ovlivňujících kvalitu života a jeho délku (1, 2). Klíčová slova: plicní hypertenze, diagnostika, nové terapeutické horizonty, studie SERAPHIN

Plicní hypertenze je deﬁnována hemodynamicky zvýšením středního tlaku v plicnici nad 25 mmHg v klidu (1, 2). Z hlediska volby optimální terapeutické strategie je zásadní odlišení prekapilární a postkapilární formy plicní hypertenze změřením tlaku v zaklínění plicnice (hemodynamický korelát plnících tlaků levé komory). Hodnota tlaku v zaklínění plicnice – pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) diskriminující tyto dvě formy plicní hypertenze je arbitrárně deﬁnována 15 mmHg (tabulka č. 1).

Epidemiologie a prognóza Data derivovaná ze studií regionu Olmsted prokazují, že v populaci náhodně vybraných 1413 dospělých jedinců, u kterých byl proveden echokardiografický screening zaměřený na detekci plicní hypertenze (PH) je možná PH (odhadovaný systolický tlak v plicnici – PASP nad 36 mmHg) diagnostikovaná u 6,6 % vyšetřených subjektů a tento fenomén má poměrně silný negativní prognostický dopad (3). Prevalence (počet pacientů s diagnostikovaným syndromem) plicní arteriální hypertenze, která je směřována ke specifické léčbě ve všeobecné populaci je udávána v rozmezí 15–50 případů na 1 milion obyvatel (0,0014– 0,005 %). Z hlediska screeningových aktivit je nutné si uvědomit, že v některých specifických populacích je výskyt plicní arteriální hypertenze četnější (vrozené srdeční vady – 4–15 %, systémová sklerodermie – 8–10 %, portální hypertenze – 0,5–10 %, HIV – 0,5 %, srp-

kovitá anémie – 2 %, nositelé mutace BMPR2 – 20 %) (1,2). Průběh neléčeného onemocnění spojeného s plicní arteriální hypertenzí je zpravidla velmi rychle progresivně fatální a z historických registrů vyplývá, že medián přežívání pacientů ve funkčním stadiu NYHA/ WHO III je 2,8 let, ve funkčním stádiu NYHA/ WHO IV 6 měsíců. 1 rok od stanovení diagnózy přežívalo 68 %, 3 roky 48 % a 5 let pouze 34 % jedinců. V současné éře speciﬁcké léčby je na základě výsledků registrů a metaanalýz evidentní pozitivní vliv na prognózu pacientů a jejich přežívání, které dosahuje v 1. roce 87 % a ve 3 letech 67 % (1).

Základní diagnostické aspekty Na základě subjektivních potíží pacienta, které jsou zpravidla nespeciﬁcké – progredující námahová dušnost, únavnost, nevýkonnost, synkopy a event.

při přítomnosti objektivních známek pravostranného srdečního selhání jsou indikovány vyšetřovací metody, které identifikují příčinu potíží, respektive zhoršení klinického stavu. Základní screeningovou vyšetřovací metodou pacienta s námahovou dušností je ultrazvukové vyšetření srdce – echokardiografie, která je považována za neinvazivní zobrazovací metodu, která velmi přesně zobrazuje aktuální srdeční morfologii a funkci jednotlivých srdečních oddílů v celém spektru klinických situací. Na rozdíl od invazivních (plicnicový katétr) metod monitorace hemodynamiky echokardiografie představuje základní screeningovou metodu v detekci plicní hypertenze, která navíc reálně zobrazuje aktuální stav kardiovaskulárního aparátu a poskytuje další cenné informace o jeho funkci. Na základě klinické suspekce by výsledek echokardiografie zahrnující komplexní hodnocení morfologie

Tabulka č. 1 Hemodynamická klasifikace plicní hypertenze (PH) a základní kalkulované parametry MPAP (mmHg)

PCWP (mmHg)

TPG (mmHg)

PVR (WU)

Norma*

14±3

8±3

6±2

0.9±0.4

Prekapilární PH

≥25

≤15

>12–15

>2,5–3

Postkapilární pasivní PH

≥25

>15

≤12–15

<2,5–3

Postkapilární reaktivní PH

≥25

>15

>12–15

>2,5–3

MPAP – mean pulmonary artery pressure (střední tlak v plicnici), středně těžká plicní hypertenze = MPAP ≥35 mmHg, těžká plicní hypertenze = MPAP ≥45 mmHg PCWP – pulmonary capillary wedge pressure (tlak v zaklínění plicnice) TPG – transpulmonální gradient (MPAP-PCWP) PVR – plicní vaskulární rezistence = (MPAP-PCWP)/CO (Woodovy jednotky – WU) *Podle referencí 8, 9

145

kardiologie – pneumologie Obrázek č. 1 Echokardiografie – kategorizace pacientů na základě arbitrárních kritérií založených na odhadu systolického tlaku v plicnici měřením rychlosti a gradientu trikuspidální regurgitace (TR) a na přítomnosti dalších morfologických a funkčních parametrů (1) PLICNÍ HYPERTENZE NEPRAVDĚPODOBNÁ Rychlost trikuspidální regurgitace ≤ 2,8 m/s Odhad PASP ≤ 36 mmHg Bez přítomnosti hypertrofie, normální morfologie a systolická funkce pravé komory PLICNÍ HYPERTENZE MOŽNÁ Rychlost trikuspidální regurgitace ≤ 2,8 m/s Odhad PASP ≤ 36 mmHg Suspektní hypertrofie, dilatace a/nebo systolická dysfunkce pravé komory PLICNÍ HYPERTENZE PRAVDĚPODOBNÁ Rychlost trikuspidální regurgitace > 2,8 m/s Odhad PASP > 36 mmHg Evidence/absence přítomnosti hypertrofie, dilatace a systolické dysfunkce pravé komory

Obrázek č. 2 Echokardiografie – funkce pravé komory A. 2D strain: normální longitudinální deformace volné stěny pravé komory v apikální 4dutinové (A4C) projekci, patologická hodnota > -20 %*. Pozn.: tato metoda není dosud pro rutinní praxi validována B. M-mode: tricuspid annular plane systolic excursion (amplituda pohybu TAPSE vyjádřená v mm, patologická hodnota < 16 mm*) C. Tkáňová Dopplerovská echokardiograﬁe: systolická rychlost trikuspidálního anulu (ST) vyjádřená v cm/s, patologická hodnota < 10 cm/s*

* Cut-oﬀ hodnoty dle reference 6

146

a funkce komor a hemodynamiky měl být optimálně interpretován ve třech kategoriích odpovídajících plicní hypertenzi nepravděpodobné, možné a pravděpodobné. Tyto kategorie jsou primárně definovány odhadem systolického tlaku v plicnici pomocí měření rychlosti a gradientu trikuspidální regurgitace – viz obr. č. 1. Mezi další hodnocené proměnné patří parametry systolické funkce, hypertrofie a morfologie pravé komory – viz obr. č. 2. Tyto parametry také poskytují kromě diagnostické, také prognostickou informaci. Základním problémem echokardiografie je nicméně fakt, že má tendenci tlakové poměry v plicnici nadhodnocovat. Až u 45 % případů screeningově echokardiograficky vyšetřených pacientů se systémovou sklerodermií byla detekována plicní hypertenze falešně pozitivně v porovnání s katetrizačním měřením, které je v tomto ohledu metodou zlatého standardu (4, 5, 6, 7). Z hlediska diferenciální diagnostiky plicní hypertenze je nutné přesně kvantifikovat systolickou a zejména diastolickou funkci levé komory a zaměřit se na vyloučení klinicky relevantní vady mitrální, respektive aortální chlopně, které mohou být příčinou plicní hypertenze (10). Pokud je u pacienta s jinak nevysvětlitelnými symptomy diagnostikována možná nebo pravděpodobná prekapilární plicní hypertenze, tak je indikována pravostranná srdeční katetrizace k verifikaci nálezu a dalšímu zhodnocení zaměřeného na testování akutní vazoreaktivity nebo diagnostiku chronické tromboembolické plicní hypertenze. Pravostranná srdeční katetrizace je invazivní vyšetření hemodynamiky, která je v současné době indikována prakticky výlučně elektivně k přesné kvantifikaci a diferenciální diagnostice plicní hypertenze (PH) před indikací specifické terapie PH nebo před transplantací srdce a/nebo plic. Negativní výsledek testu vazoreaktivity u pacientů s prekapilární plicní hypertenzí je zpravidla důvodem indikace specifické léčby plicní hypertenze. Pozitivní výsledek indikuje konvenční léčbu plicní hypertenze zpravidla blokátory kalciových kanálů.

nové terapeutické horizonty Nové terapeutické horizonty Poslední dekáda přinesla zásadní poznatk y o patof yziologii syndromu plicní arteriální hypertenze a paralelně byly vyvíjeny nové léky, které cílí na klíčové signální dráhy, které zahrnují zejména analoga prostacyklinu, antagonisty endotelinových receptorů a inhibitory fosfodiesterázy 5. Zatímco ještě v nedávné minulosti v souvislosti s tímto onemocnění převládal v široké lékařské populaci skeptický terapeutický nihilismus, tak v současné době jsou k dispozici léčebné postupy, které modiﬁkují tento pesimistický náhled. Na Evropském kardiologickém kongresu pořádaném v Amsterodamu v září tohoto roku byly prezentovány výsledky multicentrické studie SERAPHIN (Study with an Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary Arterial Hypertension to Improve Clinical Outcome), která hodnotila vliv nového duálního

antagonisty endotelinových receptorů macitentanu na mortalitu a morbiditu pacientů s plicní arteriální hypertenzí (PAH) (11). Studie SERAPHIN je dosud nejrozsáhlejší randomizovaná kontrolovaná studie, která byla provedena u populace pacientů s relativně raritně se vyskytujícím onemocněním PAH a její jedinečnost spočívá v tom, že srovnala nejen pouze vliv studijní medikace na hemodynamické parametry, kvalitu života a výkonnost pacientů hodnocenou 6minutovým testem chůze, ale že se zaměřila také na klinicky relevantní parametry morbidity a mortality, na které byla primárně designována. Ve studii bylo sledováno celkem 742 pacientů ve funkčním stádiu PAH NYHA/WHO II-IV (1,9 % NYHA IV), s průměrnými vstupními hodnotami středního tlaku v plicnici 54 mmHg, kteří byli randomizováni ve 3 větvích – placebo (n = 250), macitentan 3 mg

Obrázek č. 3 Hemodynamické vyšetření A. Swan-Ganzův katétr k pravostranné srdeční katetrizaci (kanylační jehla – 1, zaváděcí pouzdro – 2, distální port k měření tlaků a proximální port k měření srdečního výdeje – 3, plicnicový katetr v distální části opatřený nafukovacím balónkem – 4) B. Skiaskopický obraz plovoucího plicnicového katétru s nafouklým balonkem (šipka) zavedeného do dutiny pravé komory (PK) a pig-tail katétru zavedeného do dutiny levé komory (LK). Arteria pulmonalis (AP) a pulmonary artery wedge pressure (tlak v zaklínění plicnice – PCWP): schematické znázornění poloh katétru při zavedení v distálnější pozici.

1 PCWP AP 2

3 4 PK

(n = 250), macitentan 10 mg (n = 242). Studie byla komparativní vůči placebu, nicméně byla umožněna medikace specifickými perorálně aplikovanými léky PAH (inhibitory fosfodiesterázy 5, inhalační/perorální prostanoidy). Na základě statistického modelování designu studie bylo dosaženo primárního endpointu studie u 287 pacientů po mediánu léčebné periody 115 týdnů. Zásadní pozitivní výsledek macitentanu v této studii byl dosažen rozdílem v klinickém endpointu zhoršení plicní arteriální hypertenze, který byl definován zkrácením vzdálenosti v 6minutovém testu chůze o více než 15 % v porovnání se vstupními hodnotami, současně zhoršením symptomů s nutností eskalace specifické léčby PAH. Macitentan v dávce 10 mg statisticky významně redukoval relativní riziko tohoto endpointu o 45 %. V porovnání vlivu macitentanu a placeba na mortalitu z jakýchkoliv příčin nebo asociovanou s PAH byl evidentní pozitivní trend ve prospěch macitentanem léčené větve, nicméně je nutné podotknout, že studie SERAPHIN nebyla navržena jako primárně mortalitní. V 6. měsíci byla vzdálenost dosažená 6minutovým testem chůze v placebové větvi redukována o 9,4 m, naopak se zvýšila o 7,4 m, resp. o 12,5 m ve větvi léčené macitentanem 3 mg, resp. 10 mg denně. WHO funkční třída byla zlepšena u 6 % pacientů v placebové větvi a 20 % léčených macitentanem 3 mg, resp. 22 % dávkou macitentanu 10 mg denně. Dále tato studie prokázala, že relativní změna vzdálenosti dosažená v testu v 6. měsíci není asociována s rizikem mortality nebo hospitalizace souvisejících s plicní hypertenzí. Macitentan v analýze výsledků hemodynamické podstudie konzistent-

Vše o plicní hypertenzi najdete na stránkách

WWW.MINIATLAS-PAH.CZ

PLICNÍ HYPERTENZE

Miniatlas

Banner tisk_Plicni hypertenze flipbook_204x50mm.indd 2

4.12.2012 14:44:46

147

nové terapeutické horizonty ně a statisticky významně snížil plicní vaskulární rezistenci a zvýšil srdeční výdej v porovnání s placebem. Z h led iska tolerance byl macitentan shledán jako lék s příznivým bezpečnostním profilem a výskytem nežádoucích účinků srovnatelný s placebem. Celkový výskyt hlášených nežádoucích událostí a přerušení aktivní studijní medikace macitentanem byly srovnatelné s placebovou větví. Výskyt závažných nežádoucích událostí byl dokonce u pacientů léčených macitentanem nižší v porovnání s placebem (52 % a 45 % macitentan 3 mg, resp. 10 mg, 55 % placebo). Dále byl u pacientů léčených macitentanem v porovnání s placebem zaznamenám pouze vyšší výskyt bolestí hlavy, nazofaryngitidy a anémie – tedy relativně zanedbatelných problémů v souvislosti se základním onemocněním. Důležitým závěrem je fakt, že macitentan nebyl spojen s indukcí hepatopatie, která je problémem a důvodem vysazení léku u části pacientů léčených např. bosentanem (3,6 %, resp. 3,4 % macitentan 3 mg, resp. 10 mg, 4,5 % placebo). Dále nebyl pozorován rozdíl ve v ýskytu retence tekutin a otoků v porovnání s placebem. Zatímco absolutní hodnota vzdálenosti dosažené ve vstupním 6minutovém testu chůze přináší poměrně konzistentní prognostickou informaci, tak neexistuje spolehlivý průkaz o tom, že relativní změna v 6minutovém testu chůze při následné specifické terapii PAH je spolehlivým markerem efektu nasazené specifické léčby plicní hyper-

tenze na klinicky významné parametry, jako je mortalita nebo hospitalizace související s plicní hypertenzí. Výsledky studie SERAPHIN potvrdily, že vzdálenost dosažená v testu sice reflektuje výkonnost a funkční stav pacienta, ale nelze jej využít jako spolehlivý prediktor efektu specifické terapie. Studie SERAPHIN je tedy první randomizovanou multicentrickou studií, která byla provedena s primárně morbiditně/mortalitními endpointy u velmi specifické populace pacientů se syndromem plicní arteriální hypertenze, proto ji lze považovat skutečně za průlomovou.

Literatura 1. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsedby the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30: 2493–2537. 2. Jansa, P., Popelová, J., Al-Hiti, H., et al. Chronická plicní hypertenze: Doporučený diagnostický a léčebný postup České kardiologické společnosti, 2010. Cor et Vasa53 (3), 169–182 3. Lam CS, Borlaug BA, Kane GC, et al. Age-associated increases in pulmonary artery systolic pressure in the general population. Circulation. 2009; 119: 2663– 4. Fisher MR, Forﬁa PR, Chamera E, et al. Accuracy of Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of pulmona-

ry hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 179: 615–621. 5. Rich JD, Shah SJ, Swamy RS, et al. Inaccuracy of Doppler echocardiographic estimates of pulmonary artery pressures in patients with pulmonary hypertension: implications for clinical practice. Chest. 2011; 139: 988–993. 6. Rudski LG, Lai WW, Aﬁlalo J et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 685–713. 7. Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, et al. Early detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: A French nationwide prospective multicenter study. Arthritis Rheum 2005; 52: 3792–3800. 8. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, et al. Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects: a systematic review. Eur Respir J. 2009; 34: 888–894. 9. Kovacs G, Olschewski A, Berghold A, Olschewski H. Pulmonary vascular resistances during exercise in normal subjects: a systematic review. Eur Respir J. 2012; 39: 319 –328. 10. Nagueh SF, Appleton ChP, Gillebert TC et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009, 10 (2): 165-193. doi: 10.1093/ejechocard/jep007 11. Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013 Aug 29; 369 (9): 809–18

Tisková zpráva Amsterdam, Nizozemsko, ESMO, 28. 9. 2013

GIOTRIF® (afatinib) byl schválen v Evropě k použití pro pacienty s plicním karcinomem s mutací EGFR Jen desítky hodin před zahájením letošní Výroční konference Evropské společnosti pro klinickou onkologii (ESMO 2013) byl schválen k použití první přípravek onkologického portfolia společnosti Boehringer Ingelheim, afatinib. V EU, Taiwanu a Mexiku je afatinib schválen pod obchodním názvem GIOTRIF®, v USA nese označení GILOTRIF™. V Asii a dalších zemích probíhá schvalovací řízení. Afatinib je určen pacientům s určitými typy nemalobuněčných plicních karcinomů (NSCLC nesoucí mutaci EFGF). Čerpáno z tiskových materiálů agentury YourComm

148

otorinolaryngologie

Rýma v dětském věku as. MUDr. Katra Rami Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole, Praha Souhrn: Rinitida neboli rýma je časté onemocnění horních cest dýchacích, které je primárně lokalizováno v dutině nosní, ale postihuje i vedlejší nosní dutiny, protože sliznice nosních průduchů plynule přechází do sliznice paranazálních dutin. Tyto dva kompartmenty tvoří systém, který spolu vzájemně komunikuje. Obtíže se mohou pohybovat od obstrukce nosu přes snížení čichové funkce až po závažné komplikace, které vyžadují hospitalizaci i chirurgickou intervenci. Obvykle považujeme rýmu za banální onemocnění, snadno léčitelné, ale komplikace rýmy nejsou nikterak vzácné. Rinitida vyžaduje naši pozornost zvláště u nejmenších dětí, u kterých významně omezuje kvalitu života a zhoršuje prospívání. Klíčová slova: rinosinusitis, děti, oplachy nosní sliznice

Úvod Rinitida (rinosinusitida, RS) je zánětlivé onemocnění postihující sliznice nosních a vedlejších dutin (VDN), projevující se nejčastěji patologickou sekrecí (výtok z nosu či zatékání sekrece do nosohltanu), zhoršenou nosní průchodností, svěděním či kýcháním. Mezi další tzv. místní příznaky patří zhoršení čichu a bolest nejčastěji nad postiženými dutinami. Obvykle se vyskytují minimálně dva z uvedených příznaků. RS se mohou projevovat i dalšími příznaky, ke kterým patří dráždění v krku a kašel (1). Mezi celkové příznaky řadíme zvýšené teploty, únavu a u nejmenších dětí zhoršený příjem potravy společně s mrzutostí. Akutní rinosinusitida (ARS) je definována náhlým nástupem nejméně dvou výše uvedených symptomů trvajících méně než 12 týdnů. Nejčastěji se jedná o virovou etiologii (Influenza a Parainfluenza virus, RS virus, skupina Rhinovirů a Adenovirů). Trvají-li příznaky déle než 12 týdnů, jedná se již o chronickou rinosinusitidu (CRS) (4). ARS je jedno z nejčastějších onemocnění, přesnou incidenci nelze určit, protože pacienti s lehkou ARS lékaře obvykle nenavštíví. Dítě ve věku 2-5 let mívá průměrně osm infekcí horních cest dýchacích (HCD) za rok. K predisponujícím faktorům patří kolektivní zařízení ( jesle, školky). Přibližně 2 % virových ARS jsou komplikována bakteriální superinfekcí. Nejčastějšími bakteriálními patogeny jsou Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis (6). U dětí do 7 let věku je vždy třeba pomýšlet na přítomnost adenoidních vegetací v oblasti nosohltanu. Zde není rozhodující jen vlastní

150

velikost lymfatické tkáně, ale také blízký vztah k okolním strukturám, zvláště Eustachově trubici, která zajištuje ventilaci středoušní dutiny. Zhoršená průchodnost sluchové trubice postupně vede k nedoslýchavosti převodního typu. V některých případech i malá hltanová mandle může být rezervoárem patologické ﬂóry. Označujeme ji jako ložisko infektu a může být zdrojem recidivující infektů HCD. U kojenců se obstrukce nosu projevuje hlavně při příjmu potravy. Protože kojenci dýchají výhradně nosem a neumějí synchronizovat polykání a dýchání ústy, je příjem potravy omezený či nedostatečný.

Rýma u nejmenších dětí U kojenců se rýma nemusí projevovat obvyklými příznaky. Vzhledem k převažující poloze vleže nemusí být patrna nosní sekrece, ale může zvýšeně docházet k zatékání hlenu do oblasti epi/mezofaryngu, ale i hlouběji. To může vyvolávat zvýšené dráždění ke kašli, akcentované v nočních hodinách, což přispívá k zhoršené kvalitě spánku a únavě během dne. Obstrukce nosu se projevuje především při přijímání potravy. Kojenec, přestože má hlad, odmítá pít a křičí. U nejmenších dětí je pečlivé udržování nosní průchodnosti zcela zásadní. Našim pacientům doporučujeme odsávání z nosní dutiny – ideálně za pomoci odsávaček napojených na lux. Vhodným doplněním je tzv. přerušované odsávání – pravidelné změny v tlaku odsávačky umožňují pečlivější nosní toaletu. Četnost odsávání je individuální, obvykle několikrát denně a zvláště pak před jídlem. Pokud se hle-

ny neodsají, neplní nos svou obrannou funkci, a to může způsobovat i další zdravotní komplikace v podobě zánětu středního ucha či dalších onemocnění dýchacích cest. Otázka preventivního oplachování či zvlhčování nosní sliznice je zde na místě. Doporučujeme isotonický roztok mořské vody, např. Stérimar, který je nejen fyziologický, ale je i vhodný pro nejmenší děti (0-3 měsíce). Pokud se již objevily první příznaky rýmy, pak je vhodnější aplikace hypertonického roztoku např. Stérimar baby na ucpaný nos. Jeho hlavní účinek spočívá ve snížení prosáknutí sliznice, vlivem osmotického gradientu a díky zvýšenému obsahu mědi působí i protizánětlivě. Zde je na místě zdůraznit, že zdravá nosní sliznice je vybavena řasinkovým transportním systémem, který se významně podílí na očišťování nosu. Nejčastějším faktorem, který omezuje kvalitu tohoto mukociliárního transportního systému je suchý vzduch. Při vysychání nosní sliznice dochází k snížení frekvence kmitů řasinek, což způsobuje nahromadění hlenu. Proto i zvlhčování okolního prostředí je velmi přínosné.

Diagnostika Základem adekvátně vedené terapie je správné stanovení diagnózy. Ve většině případů jsou příznaky rýmy dobře patrné a včasné zahájení symptomatické terapie nečiní obtíže. U nejmenších dětí (do 2–3 let), kde může být horší spolupráce, je výhodné sledování prvotních příznaků rýmy. Pokud se podaří udržet nos čistý a průchozí, bývá průběh rýmy lehčí. U dětí se mohou

NAPLNO DÝCHAT, NAPLNO SE RADOVAT

NOSNÍ KAPKY

NASIVIN SENSITIVE 0,01% SKONCUJÍ S RÝMOU A UCPANÝM NOSEM

Kapky pro novorozence a kojence do 1 roku Speciální aplikační systém takzvané „skákající kapky“** Dlouhá doba působení – účinek přetrvává až 12 hodin*

• • • •

BEZ KONZERVAČNÍCH LÁTEK* Stačí aplikovat 2-3krát denně* S pomocnou látkou glycerol*, který zvlhčuje sliznici S antivirovým, protizánětlivým a vasokonstrikčním účinkem* - LÉČÍ RÝMU!

**Systém

„skákající kapka“ umožňuje aplikaci dnem vzhůru. Bezpečně odměří přesně jednu dávku léčivého přípravku.

léčivý přípravek

Zkrácená informace o přípravcích Nasivin Sensitive 0,01%, Nasivin Sensitive 0,025% a Nasivin Sensitive 0,05%

Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o. MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel: +420 272 084 211, www.merck.cz, www.nasivin.cz

*zdroj SPC

CH13NA10

Léčivé látky: Oxymetazolini hydrochloridum 0,1 mg (Nasivin Sensitive 0,01%), 0,25 mg (Nasivin Sensitive 0,025%) a 0,5 mg (Nasivin Sensitive 0,05%) v 1 ml roztoku. Pomocné látky: Monohydrát kyseliny citrónové, dihydrát citrátu sodného, glycerol 85 %, čištěná voda. Léková forma: Nosní kapky, roztok s odměřeným dávkováním bez konzervačních látek. Indikace: Akutní, alergická rýma a neinfekční vasomotorická rýma. Posílení odtoku sekretu z vedlejších nosních dutin, zánět sluchové trubice a středního ucha v důsledku rýmy, diagnostická dekongesce sliznic. Dávkování: Nasivin Sensitive 0,01%: Novorozencům do 4. týdne věku 1 kapka 2-3krát denně; dětem od 5. týdne věku do konce 1. roku 1-2 kapky 2-3krát denně do každé nosní dírky. Aplikuje se dnem vzhůru. Nasivin Sensitive 0,025%: Dětem ve věku od 1 do 6 let se aplikuje jedno vstříknutí roztoku do každé nosní dírky 2 až 3krát denně. Oba maximálně 7 dnů. Nasivin Sensitive 0,05%: Dospělým a dětem od 6 let aplikujte jedno vstříknutí roztoku do každé nosní dírky 2 až 3krát denně. Jednotlivá dávka nesmí být podávána více než 3krát denně. Kontraindikace: Při přecitlivělosti na kteroukoliv složku přípravku, rhinitis sicca, po chirurgických výkonech, při kterých dochází k odkrytí dura mater. Nasivin Sensitive 0,01% je kontraindikovan u dětí do jednoho roku věku. Interakce: Kombinace oxymetazolinu a tricyklických antidepresiv, inhibitorů monoaminooxidázy tranylcyprominového typu, léků na léčbu hypertenze může vést ke zvýšení krevního tlaku. Těhotenství a kojení: Použití po pečlivém zvážení poměru přínosu a rizika léčby. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nepředpokládá se žádné ovlivnění. Nežádoucí účinky: Pálení a suchost nosní sliznice, kýchání se mohou objevit často, reakce z hypersensitivity méně často. Farmakoterapeutická skupina: Dekongesční a jiná nosní léčiva k lokální aplikaci, sympatomimetika jednosložková.ATC kód: R01AA05 Použitelnost: 3 roky, po prvním otevření Nasivin Sensitive 0,01% 6 měsíců, Nasivin Sensitive 0,025% a Nasivin Sensitive 0,05% 12 měsíců. Uchovávání: Nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: Nasivin Sensitive 0,01%: Bílá PE lahvička o objemu 5 ml s dávkovačem z plastu a nerezové oceli (3K-pump systém) uzavřená PE víčkem, krabička. Nasivin Sensitive 0,025% a Nasivin Sensitive 0,05%: Bílá PE lahvička s dávkovačem z plastu a nerezové oceli (3K-pump systém) uzavřená PE víčkem, krabička. Nosní sprej, 10 ml nebo 15 ml. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Selbstmedikation GmbH, Německo. Registrační číslo: Nasivin Sensitive 0,01%: 69/902/09-C, Nasivin Sensitive 0,025%: 69/901/09-C a Nasivin Sensitive 0,05%: 69/375/12-C. Datum první registrace/prodloužení registrace: 23. 12. 2009. Výdej léčivých přípravků možný bez lékařského předpisu. Přípravky nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před použitím se seznamte s úplnou informací o přípravcích.

otorinolaryngologie objevit zvýšené teploty, z počátku ne zcela jasného původu, a obvykle se přidávají potíže s krmením. V domácím prostředí u nejmenších dětí je sledování nosní průchodnosti základním předpokladem včasného zahájení péče o nosní sliznici. V některých případech je nutná kontrola lékařem, v případě ORL specialisty je prováděno vyšetření rino-endoskopické za pomoci např. ﬂexibilního optického systému. Toto vyšetření je rychlé, nenáročné a lze jím dobře prohlédnout i další oblasti, např. nosohltan, ale i oblast vstupu do dýchacích cest. U dětí je třeba dobře posoudit nosohltan, kde se vyskytují adenoidní vegetace. Tato zbytnělá lymfatická tkáň může přispívat k recidivě rinitidy. U nekomplikované ARS nejsou zobrazovací vyšetření indikována. Jsou vyhrazena pro možné komplikace ARS nebo pokud náleží do vyšetřovacího algoritmu pod vedením zkušeného ORL lékaře (5). Za běžný standard se považuje stanovení hladiny kapilárního CRP při podezření na bakteriální etiologii.

Léčba Preventivní opatření u dětí nejsou vždy jednoduchá, zvláště pak ve věkové skupině do 3 let. Obecně je doporučováno kojení. Mateřské mléko obsahuje celou řadu protilátek, které posilují dětský organismus. Zajímavostí je, že informace o tom, jaké bakterie se nacházejí v ústech dítěte, se dostanou při kojení až k mléčné žláze. Ta na základě získané informace vytvoří odpovídající protilátky přímo do mateřského mléka. Naše okolí je nejčastějším zdrojem infekce – omezení kontaktu s nemocnými patří mezi hlavní zásady. Na druhou stranu pravidelným kontaktem s patogeny sílí imunitní systém vyvíjejícího se dítěte. Ne vždy je to ale jednoduché. Jedním z dalších preventivních opatření je pravidelné oplachování nosní sliznice, ideálně ráno a večer aplikovat zvlhčující nosní roztoky např. Stérimar® Bébé. Pokud se již objeví příznaky rýmy, je vhodné včasné zahájení léčby. Udržení nosní průchodnosti dosahujeme mechanicky a medikamentózně. U malých dětí je nutno provádět odsávání z nosu, větší děti se postupně naučí smrkat – efektivně obvykle od

152

3 let věku. Vysmrkávání se má provádět postupně s uzavřením vždy jen jedné strany nosu. Zásadní je tedy uvolnění nosní obstrukce. V léčbě rýmy existuje celá řada léčiv, obecně jsou doporučeny tyto skupiny: nosní kapky, resp. dekongescenty, antihistaminika, antibiotika intranazální kortikosteroidy, doplněny o symptomatickou terapii (analgetika, antipyretika, mukolytika, oplachy nosní sliznice). Podávat samotná antihistaminika většinou nestačí pro jejich malý dekongestivní účinek, používají se nejčastěji v kombinaci s anemizačními nosními kapkami. Antibiotika by měla být použita, je-li pravděpodobná bakteriální infekce, obvykle trvají-li příznaky déle než 10 dní nebo se po pěti dnech zhoršují či se objevují komplikace ARS. K dekongesci nosní sliznice se používají tzv. alfa-sympatomimetika, které snižují překrvení nosní sliznice, a tím zlepšují průchodnost nosních průduchů. Z mnoha představitelů uveďme oxymethazolin, nafazolin či tramazolin. Některé z účinných látek lze aplikovat již od kojeneckého věku (oxymethazolin) či dětem od dvou let věku (nafazolin). Obecně lze říci, že optimální délka použití dekongescentu u dětí je mezi 3–5 dny. Jedním z přípravků určených pro novorozence a kojence do 1 roku věku je Nasivin Sensitive 0,01%. Jeho hlavním výhodou je speciální aplikační systém tzv. „skákající kapky“ – speciální tryska sama připraví potřebnou dávku a prostým jediným zmáčknutím lahvičky se uvolní kapka, a tím se zároveň aplikuje účinná látka do nosní dírky. Pro děti od 1 do 6 let je určen Nasivin Sensitive 0,025% sprej. Pro děti od 6 let a dospělé je určen Nasivin Sensitive 0,05%. Obvyklé dávkovací schéma u novorozenců je 1 kapka 2-3krát denně do každého nosního vchodu, u starších dětí jedno vstříknutí 2-3krát denně. Jako velmi přínosné se osvědčily oplachy nosní sliznice např. roztoky mořské vody. Oplachování sliznice při rýmě pomáhá v ředění a odstraňování nahromaděného hlenu či nečistot zvláště u dětí, které ještě neumějí smrkat. Po odstranění hlenu (odsátím) je vhodné aplikovat vazokonstrikční látky – nosní kapky. Tímto postupem se docílí přímé účinnosti na cévní řečiště ve zbytnělé sliznici a dochází

NA UCPANÝ NOS

100% přírodní hypertonický roztok mořské vody pro děti již od 3 měsíců!

Zdravotnický prostředek

Ster_Baby_60x250_navrh03.indd 1

26.9.13 15:48

otorinolaryngologie k jejímu oplasknutí. Použití vazokonstrikčních nosních sprejů, ideálně bez konzervačních látek, zkracuje léčebnou dobu. V dnešní době také stoupá počet pacientů léčených intranazálními kortikosteroidy (2). Jejich použití patří do rukou ORL lékaře. Komplikace rinosinusitid patří na specializovaná pracoviště, kde mohou být provedeny patřičné chirurgické intervence. V případě, že péče o nosní sliznici je zahájena včas, obvykle nedochází k zhoršení příznaků či vzniku komplikací a rýma odeznívá během několika dní. V opačném případě se mohou objevit i další příznaky onemocnění HCD – nejčastěji zánět středního ucha. I v dnešní době se vyskytují komplikace zánětů paranazálních dutin, které mohou ohrozit pacienta na životě. Nutno dodat, že díky včasné antibiotické terapii je jejich incidence menší. Počet pacientů, kteří musí podstoupit chirurgický výkon, se snížil. Infekce se nejčastěji šíří per continuitatem a nejvyšší četnost mají tzv. očnicové komplikace. Vzácně se také vyskytují nitrolební komplikace (3). Je moudré věnovat u dětí zvýšenou pozornost a péči o horní cesty dýchací, neboť tím předcházíme možným kom-

plikacím a podporujeme zdravý vývoj jedince.

treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy, 58, 2003, s. 176–191.

Závěr

2. Fokkens W. J., Lund V. J., Mullol J., Bachert C., et al.: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl, 2012, s. 3 p preceding table of contents, 1–298.

R inosinusitida v dětském věk u je velmi časté onemocnění. Ve většině případů se jedná o virové onemocnění, ale u některých pacientů může docházet k bakteriální superinfekci. Zásadní v péči o nosní sliznici je udržování dostatečné nosní průchodnosti. I u nejmenších dětí je možné aplikovat vazokonstrikční látky, ideálně přímo na sliznici. Ze zkušeností lze konstatovat, že po aplikaci zvlhčovacích hyper/iso-tonických roztoků a následném odsátí nosní dutiny je vlastní sliznice lépe přístupná vazokonstrikčním látkám. U nejmenších dětí vyžaduje rýma naši pozornost, neboť velmi rychle může dojít k zhoršení a šíření zánětu, a mohou se objevit závažné komplikace, které vyžadují hospitalizaci na specializovaném pracovišti.

3. Kabelka Z., Hadačová I., Jurovčík M.: Otogenní tromboﬂebitida esovitého splavu u dětí při akutním zánětu středouší. Otolaryngologie a foniatrie (Praha), 2007, s. 82–87. 4. Thomas M., Yawn B. P., Price D., Lund V., et al.: EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 – a summary. Prim Care Respir J, 17, 2008, s. 79-89. 5. Wang T., Zhou B., Zhang S.Z., Fan E. Z., et al.: [Histolopathologic features of CT scan typing of chronic rhinosinusitis and relation with prognosis]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 43, 2008, s. 809– 813. 6. Zhang Z., Li Y.C., Han Y.H., Dai W., et al.: [Evidence of bacterial bioﬁlms in chronic rhinosinusitis]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 43, 2008, s. 840–844.

Literatura 1. Bachert C., Hormann K., Mosges R., Rasp G., et al.: An update on the diagnosis and

ophtalmologie Pokračování článku ze strany 144 Několik pohledů na problematiku suchého oka U jizevnatých procesů se ale nevyhneme ani nepopulární tarsoraﬁi (zmenší se postižená plocha rohovky) či autotransplantaci labiální sliznice. U rohovkových nehojících se lézí je možné použít krycí amniovou membránu, která kryje spojivku a rohovku a pomáhá epitelizaci. Amniová membrána často zabrání keratolýze a perforaci rohovky. U pacientů, kde již došlo k perforaci rohovky, je nutné provést akutní transplantaci celé rohovky nebo její části. Technické a personální zázemí, následná imunoterapie a speciální lokální léky jsou u této léčby nezbytností.

je zabránit strukturálním změnám rohovky, zmírnit subjektivní potíže pacienta a zlepšit kvalitu jeho života. Současné léčebné přístupy jsou komplexní a stále se zdokonalují. Protože je důležitá i frekvence a způsob aplikace, zkouší se kontinuální podávání kapek zavedených podkožními tunely do spojivkového vaku. Budoucnost, zvláště u obtížných případů, spočívá ve vývoji produktu, který nejen kvantitativně nahradí slzy, ale bude selektivně a aktivně působit na chybějící jednotlivé složky slzného ﬁlmu. Podpořeno CZ.2.16/3.1.00/24022 MZ ČR RVO, FN v Motole 00064203 Literatura

Závěr Základním cílem léčby suchého oka

1. Kanski J. Clinical Ophtalmology 4th ed. Oxford: Butterworth, Heinemann 1999: 215–217 p.

2. Kraus H. et al. Kompendium očního lékařství. Praha: Grada 1999: 71 s. 3. Alastair KO, Denniston, Philips I, Murray. Oxford handbook of ophthalmology, second edition, Oxford: Oxford University Press 2009: 176–180 p. 4. Rozsíval P. et al. Infekce oka. Praha: Grada 2003: 60–65 s. 5. Holly F. J. Diagnostic methods and treatment modalities of dry eye conditions. Internatinal Ophtalmology, 1999; 17: 113–125. 6. Pitrová S. Suché oko-nejčastější onemocnění v ambulanci oftalmologa. Sanquis 2003; 30–33. 7. Kuchynka P. a kolektiv. Oční lékařství. 1.vyd. Praha: Grada Publishing 2007: 196– 201s. 8. Palos M. Řešení komplikací u pacientů se syndromem suchého oka. Lékařské listy, Mf.07 2012; 14–17.

153

farmakologie

Optimální dávkování paracetamolu při léčbě bolesti a horečky 1

Prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc., 2 Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., 3 Prof. Igor Zupanets, M.D., Ph.D., 4 Prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc. 1 Ústav farmakologie, 3. LF Univerzity Karlovy, Praha, 2 Ústav farmakologie, 2. LF Univerzity Karlovy, Praha, 3 Dpt. of Clinical Pharmacology, National University of Pharmacy, Kharkov, Ukraine, 4 Ústav farmakológie, LF Univerzity Komenského, Bratislava Souhrn: Všeobecně udávaná a uznávaná jednotlivá analgetická dávka paracetamolu per os je 10-15 mg/kg (viz níže). SPC, PIL přípravků obsahujících 500 mg paracetamolu u dospělých doporučuje dávku 1–2 tablety. U osob s tělesnou hmotností nad 50 kg tak dochází při dávce 500 mg paracetamolu k poddávkování, což může být příčinou nedostatečné účinnosti. Optimální dávkování paracetamolu by mělo být deﬁnováno na základě tělesné hmotnosti pacienta. Klíčová slova: paracetamol, účinnost a bezpečnost, dávkování

Historie užívání paracetamolu Paracetamol (též acetaminofen, N-acetyl-para-aminophenol – APAP, C8H9NO2) patří do skupiny neopioidních analgetik, chemicky jej lze zařadit do skupiny anilinových derivátů. Paracetamol byl poprvé syntetizován v roce 1877. Na farmaceutický trh byl paracetamol uveden v roce 1953 společností Sterling-Winthrop. Oproti do té doby zcela dominantnímu aspirinu byl doporučován jako bezpečný pro děti a pacienty s onemocněním GIT. V 80. letech již paracetamol v prodejích předstihl aspirin a poté, co bylo upozorněno na závažné nežádoucí účinky fenacetinu, se stal globálně jedním z nejužívanějších analgetik.

Účinnost a bezpečnost paracetamolu Za desetiletí užívání bylo ověřeno, že paracetamol je při užívání v terapeutických dávkách velmi bezpečný, s minimem nežádoucích účinků. Má významný analgetický a antipyretický účinek, na rozdíl od NSA však nepůsobí protizánětlivě a nemá antikoagulační vlastnosti. Oproti kyselině acetalsalicylové a dalším NSA je velmi šetrný ke GIT. Paracetamol má své stálé místo v pediatrii, neboť při jeho užívání u dětí od 3 měsíců do 15 let nehrozí vznik Reyeova syndromu. Tox ická dávka paracetamolu je 200 mg/kg, tj. 13–20x vyšší než doporučená dávka nebo 10–15 g u dospělého

154

(podle Micromedex 2008). Antidotem při akutním předávkování je N-acetylcystein. Neúmyslné předávkování paracetamolu může být způsobeno nesprávnou interpretací doposud doporučovaného dávkování pro dosi, kdy jednotlivá dávka je stanovena na 1–2 tablety, tj. 500 mg–1000 mg paracetamolu. Pokud dospělý pacient s tělesnou hmotností nad 50 kg užije pouze jednu tabletu, je poddávkován a výsledný analgetický efekt bude pravděpodobně neuspokojivý. Následně pak roste riziko, že pacient nedodrží stanovený odstup mezi jednotlivými dávkami a užije opakovaně dvě tablety téhož nebo jiného přípravku s obsahem paracetamolu k dosažení žádaného analgetického efektu.

Optimální analgetická dávka paracetamolu Všeobecně udávaná a uznávaná jednotlivá analgetická dávka paracetamolu per os je 10–15 mg/kg, denní maximálně 60 mg/kg (pozn. Micromedex v pediatrii připouští 5 x denně 10–15 mg/kg), u dospělého maximálně 1 g pro dosi nejdříve po 4 h opakovat, maximálně však 4 g denně.

Terapeutické dávkování paracetamolu Současně užívané doporučené dávkování, tj. 1–2 tablety pro dosi, bylo stanoveno před 40 lety. Při běžném

dávkování, tj. 1 tbl. 500 mg pro dosi u dospělé osoby, je paracetamol u osob s hmotností vyšší než 50 kg poddávkován, což v mnohých případech znamená nedostatečnou účinnost. Problém spočívá ve skutečnosti, že za poslední dvě dekády dochází k prudkému vzrůstu prevalence nadváhy a obezity, což je při terapeutickém užívání paracetamolu třeba brát v úvahu (dle STEM/ MARK 2005: 52 % celkově, z toho 35 % nadváha, 17 % obezita). Dle stejného zdroje platí, že tělesné hmotnosti 50 kg dosahují adolescenti průměrně mezi 13. a 14. rokem. Následující tabulka vychází z terapeutického rozmezí paracetamolu a stanovuje doporučenou jednotlivou dávku paracetamolu na tělesnou hmotnost s extrapolací věku pacienta dle aktuálního antropometrického výzkumu dětí a mládeže. Z tabulky vyplývá, že optimální dávkování u tělesné hmotnosti od 34 do 50 kg je 1 tableta 500 mg paracetamolu, u hmotnosti 51-70 kg je to 1,5 tablety 500 mg paracetamolu a u osob s hmotností 71–100 kg jsou to 2 tablety 500 mg paracetamolu. U přípravků bez dělicí rýhy lze akceptovat 1 tabletu 500 mg u osob s tělesnou hmotností 34-60 kg, u osob s hmotností 61-100 kg pak 2 tablety 500 mg. Toto doporučení je podporováno faktem, že obvyklá jednotlivá dávka pro dospělého ve Velké Británii je 1000 mg paracetamolu (Bandolier´s Little Book of Pain, p. 106). Alternativně lze při léčbě horečky dospělých užít

farmakologie

5 let 6 let 7 let

8 let

9 let

10 let

11 let

12 let

13 let

14 let

15 let

16 let

DospČlí

Reference: 1. MUDr. Marie Kunešová, CSc. et al: Životní styl a obezita: dČti 13-17 let 2. http://www.rustovyhormon.cz/percentilove-rustove-grafy

1000 mg

4 roky

750 mg

3 roky

600 mg

2 roky

3 4 5 5 6 6 7 8 8 9 10 10 11 11 12 13 13

500 mg

1 rok

Jednotlivá dávka Jednotlivá dávka 10 mg/kg 15 mg/kg 60 90 70 105 80 120 90 135 100 150 110 165 120 180 130 195 140 210 150 225 160 240 170 255 180 270 190 285 200 300 210 315 220 330 230 345 240 360 250 375 260 390 270 405 280 420 290 435 300 450 310 465 320 480 330 495 340 510 350 525 360 540 370 555 380 570 390 585 400 600 410 615 420 630 430 645 440 660 450 675 460 690 470 705 480 720 490 735 500 750 510 765 520 780 530 795 540 810 550 825 560 840 570 855 580 870 590 885 600 900 610 915 620 930 630 945 640 960 650 975 660 990 670 1005 680 1020 690 1035 700 1050 710 1065 720 1080 730 1095 740 1110 750 1125 760 1140 770 1155 780 1170 790 1185 800 1200 810 1215 820 1230 830 1245 840 1260 850 1275 860 1290 870 1305 880 1320 890 1335 900 1350 910 1365 920 1380 930 1395 940 1410 950 1425 960 1440 970 1455 980 1470 990 1485 1000 1500

350 mg

6 mČs

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

125mg

3 mČs

Váha kg

250 mg

VČk

ml suspenze 120nmg 5g ml Suspensio 120/m / ml

Tabulka č. 1 Stanovení terapeutické dávky paracetamolu Analgetická dávka paracetamolu per os: 10–15 mg/kg

farmakologie složené přípravky ve formě rozpustného prášku s obsahem paracetamolu v jednotlivé dávce (sáčku) odpovídajícímu tělesné hmotnosti pacienta. V dětském věku jsou nejvhodnější sirupy dávkované kalibrovanou stříkačkou, která umožňuje exaktní dávkování dle tělesné hmotnosti dítěte.

Shrnutí Optimální dávkování paracetamolu by mělo být deﬁnováno na základě tělesné hmotnosti pacienta. Při tělesné hmotnosti vyšší než 50 kg je dávka jedné 500mg tablety pro dosi nedostatečná a nedosahuje požadovaného analgetického účinku. U osob hmotnosti 51–70 kg je třeba použít 1,5 tablety 500 mg paracetamolu a u osob s hmotností 71–100 kg pak 2 tablety

500 mg paracetamolu v jedné dávce. U dětí a adolescentů lze za dolní váhovou hranici pro použití jedné 500mg tablety pro dosi považovat 34 kg, což odpovídá průměrnému věku 10 let. Doporučené dávkování v praktickém dopadu nemění zaběhnutá schémata a tedy ani neovlivňuje současný bezpečnostní proﬁl přípravku. Předchází však poddávkování, které je jedním z nejčastějších důvodů nesprávného užívání přípravků obsahujících paracetamol. V doporučeném dávkování je paracetamol považován za velmi bezpečný lék, pro dosažení optimálního účinku je nutné vyvarovat se poddávkování.

in the Czech Republic in 2001. Centr Eur J Public Health 2004; 12: 126–130 2. MUDr. Marie Kunešová CSc. et al. Životní styl a obezita: děti 13–17 let. 3. http://www.rustovyhormon.cz/percentilove-rustove-grafy

Literatura 1. Kobzová et al. The 6th nationwide anthropological survey of children and adolescent

causa subita informuje

medical english by causa subita

Specialista na angličtinu ve zdravotnictví Pracujete ve zdravotnictví jako lékař nebo zdravotní sestra? Jste student medicíny nebo střední zdravotnické školy? Právě my Vám pomůžeme zdokonalit znalosti v odborné angličtině. Co Vám absolvování odborných kurzů medical english by causa subita přinese – prohloubení znalostí v odborné terminologii anglického jazyka – bezproblémovou komunikaci se zahraničními pacienty – bezproblémovou a efektivní komunikaci se zahraničními kolegy a partnery – profesní růst

Angličtina pro lékaře a zdravotní sestry Lektoři našich kurzů patří k nejlepším lektorům anglického jazyka, kteří mají bohaté zkušenosti v odborné angličtině v oblasti zdravotnictví. Výukové materiály jsou tomu přímo přizpůsobeny. Cena kurzů obsahuje: učebnice, výuku lektora, pronájem učebny, malé občerstvení. V případě nepřítomnosti posluchače na hodině lektor zašle e-mailem stručný obsah proběhlé výuky vč. domácího úkolu.

Každý kurz má maximální počet 6 posluchačů. Do kurzů budou jednotliví posluchači rozřazeni na základě testu, avšak pokud se během výuky ukáže, že jejich znalosti převyšují nebo naopak nedosahují úrovně dané skupiny, mohou přestoupit z kurzu do jiného kurzu. Další kurzy pro lékaře a zdravotní sestry začínají v termínech od 22. října 2013 a od 23. října 2013. Info a rezervace kurzů na: projekty@causa-subita.cz nebo na telefonu 602 648 882. Více informací a termíny kurzů se dozvíte na: www.causa-subita.cz v sekci „Medical English“.

158

indapamidum

MODERNÍ DOBA SI ŽÁDÁ MODERNÍ LÉČBU VÝHODY SR FORMY INDAPAMIDU (1) FARMAKOKINETICKÝ PROFIL SR FORMY JE PODSTATNĚ PŘÍZNIVĚJŠÍ: (1) vyrovnané plazmatické koncentrace po celých 24 hodin o 40 % snížení dávky na 1,5 mg – menší zátěž pro pacienta méně případů hypokalémie SR – sustained release – prodloužené uvolňování

LNT, 09/2013, Czech Republic.

Základní informace pro předpis léčivého přípravku: (připraveno podle schváleného Souhrnu údajů o přípravku) Název přípravku: Rawel SR, tablety s prodlouženým uvolňováním. Složení: 1 potahovaná tableta s prodlouženým uvolňováním obsahuje 1,5 mg indapamidum. Indikace: Esenciální hypertenze. Dávkování a způsob podání: Perorální podání. Užívá se 1 tableta 1x denně, nejlépe ráno. Tablety by se měly polykat celé s vodou a neměly by se žvýkat. Starší pacienty lze léčit přípravkem Rawel SR pouze v případě normální nebo jen minimálně zhoršené renální funkce. Při těžkém renálním selhání (clearance kreatininu nižší než 30 ml/min) a/nebo při těžkém zhoršení funkce jater je léčba kontraindikována. Thiazidová a příbuzná diuretika jsou plně účinná pouze v případě, že renální funkce je normální nebo jen minimálně zhoršená. U dětí a dospívajících se Rawel SR nedoporučuje. Kontraindikace: přecitlivělost na indapamid nebo jiné sulfonamidy nebo na kteroukoliv pomocnou látku tohoto přípravku; těžké renální selhání; jaterní encefalopatie nebo těžká porucha funkce jater; hypokalémie. Zvláštní upozornění: U nemocných s poruchou funkce jater mohou thiazidová diuretika vyvolat jaterní encefalopatii, zejména při nerovnováze elektrolytů. Byly hlášeny reakce fotosenzitivity. Sledování hladiny glukózy v krvi je důležité u diabetiků, zvláště při přítomnosti hypokalémie. U nemocných s hyperurikémií může být zvýšený výskyt záchvatů dny. Hypovolémie, která je důsledkem ztráty vody a sodíku vyvolané diuretikem na počátku léčby, je příčinou snížení glomerulární filtrace, což může zhoršit stávající renální insuficienci. Přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy intolerance galaktosy, vrozeného deficitu laktázy nebo malabsorpce glukosy a galaktosy by neměli tento přípravek užívat. Interakce: Lithium, antiarytmika třídy Ia (chinidin, hydrochinidin, disopyramid), antiarytmika třídy III (amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid), některá antipsychotika: fenothiaziny (chlorpromazin, cyamemazin, levomepromazin, thioridazin, trifluoperazin), benzamidy (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid), butyrofenony (droperidol, haloperidol), bepridil, cisaprid, difemanilium, erythromycin IV, halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, moxifloxacin, vinkamin IV, nesteroidní protizánětlivé přípravky (podávané systémově) včetně selektivních inhibitorů COX-2, vysoké dávky kyseliny salicylové (≥3 g/den), inhibitory ACE, amfotericin B (IV), glukokortikoidy a mineralokortikoidy (systémové), tetrakosaktid, stimulační laxativa, digitalis, baklofen, kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, triamteren), metformin, jodované kontrastní látky, antidepresiva podobná imipraminu, neuroleptika, vápník (soli), cyklosporin, takrolimus, kortikosteroidy, tetrakosaktid (systémový). Těhotenství a kojení: Těhotné ženy by diuretika neměly užívat a nikdy se nesmí podávat k léčbě fyziologických otoků během těhotenství. Diuretika mohou vyvolat fetoplacentární ischemii s rizikem vývojových poruch plodu. Kojení se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Méně často se objevují tyto nežádoucí účinky: zvracení. Další nežádoucí účinky jsou spíše vzácné: vertigo, únava, bolest hlavy, parestezie, nausea, zácpa, sucho v ústech, únava. Balení: 30 nebo 90 tablet s prodlouženým uvolňováním. Doba použitelnosti: 5 let. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25oC. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Datum poslední revize textu SPC: 18.12. 2010. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Registrační číslo: 58/294/05-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

Literatura: 1) Bada V, Nová lieková forma indapamidu SR, alebo sú všetky diuretiká rovnaké? Cardiol 2004; 13(3): 150-156. Krka ČR, s.r.o., Sokolovská 79/192, 186 00 Praha 8 - Karlín, Tel. +420 221 115 115, Fax +420 221 115 116, www.krka.cz, info.cz@krka.biz

urologie

Záněty močových cest, jejich prevence a následky MUDr. Marcel Nesvadba, MBA Ordinace praktického lékaře, Turnov Souhrn: Nejvýstižnější definice označuje infekci močových cest (IMC) jako zánětlivou odpověď urotelu na bakteriální invazi, která obvykle bývá spojena s bakteriurií a pyurií. Bývá to druhá nejčastější infekce po respiračních infektech. V průběhu života prodělá minimálně jednu IMC 40 % žen a 12 % mužů. Původci mohou být různí, ale jak je zřejmé z předchozí definice, zcela dominují bakterie. Více než 75–85 % všech komunitních infekcí způsobuje Escherichia coli, dalších 5–15 % způsobuje Staphylococcus saprophyticus a ostatní bakterie jsou zastoupeny výrazně méně. Bakteriurie znamená přítomnost bakterií v moči, pyurie je označení pro přítomnost více než 10 leukocytů při mikroskopii. V závislosti na způsobu odběru moče, klinických projevech a množství bakterií je bakteriurie označovaná jako signifikantní nebo nesignifikantní. Pokud nejsou s bakteriurií spojeny žádné klinické příznaky, je označovaná jako asymptomatická (tabulka č. 1). Klíčová slova: záněty močových cest, akutní cystitida, prevence IMC

Rozdělení Klasifikací IMC je celá řada a dělí se podle různých kritérií. Mezi základní patří rozdělení na akutní a chronické IMC nebo na infekce horních a dolních močových cest. Je-li přítomna funkční nebo anatomická odchylka močových cest, pak infekci označujeme jako komplikovanou, nebo jsou-li navíc přítomny faktory zvyšující riziko selhání léčby, případně rozvoje komplikací. Z dalších lze uvést překážky v močových cestách (např. konkrementy nebo benigní hyperplazie prostaty) případně diabetes mellitus. Termínem recidiva označujeme zcela novou infekci po předchozí prokazatelné eradikaci původce. Recidivující IMC znamená 3 a více epizod v průběhu 12 měsíců. Klasifikace z pohledu symptomů definuje uretritidu, cystitidu, pyelonefritidu, absces ledviny, u mužů pak také prostatitidu či absces prostaty. Ve velmi specifických případech se používá termín ureteritida. Každý z těchto klinických projevů může mít různé další přívlastky a různou etiologii. Přesto, že projevy bývají relativně charakteristické, nikdy nesmíme podcenit nutnost diferenciální diagnostiky.

Akutní cystitida – projevy a léčba Akutní zánět močového měchýře (cystitida) je nejčastější IMC. Typicky postihuje sexuálně aktivní ženy a s věkem její pravděpodobnost pomalu mírně narůstá. Vzniká typicky ascendentní

cestou, tj. průnikem z oblasti zevního genitálu. Obvykle se jedná o infekce nekomplikované. Po první epizodě IMC má v průběhu jednoho roku alespoň jednu recidivu 25–50 % žen a 3–5 % trpí recidivujícími infekcemi dlouhodobě. K rizikovým faktorům pro vznik IMC patří především frekvence pohlavního styku. Z dalších lze zmínit například v ýsky t pr vní epizody IMC ve věku pod 15 let, používání spermicidních antikoncepčních přípravků, diabetes mellitus, vysoké postmikční reziduum, období menopauzy (souvislost s poklesem estrogenů) a přítomnost poklesu močového měchýře (tzv. cystokély). S výskytem IMC naopak vůbec nesouvisí kvalita hygienických návyků. U mužů je výskyt IMC výrazně zvýšen v souvislosti s obstrukčními uropatiemi, zejména s výše zmíněnou benigní hyperplazií prostaty. K projevům akutní cystitidy může patřit obecně obtížnější pocit močení (dysurie), bolestivé močení (algiurie), pálení při močení nebo při jeho dokončování (strangurie), dále pak zvýšená frekvence močení nebo pocit častého nucení na močení (někdy i velmi výrazný). Současně mohou být přítomny bolesti v podbřišku nebo lokalizované do zevního genitálu. Teplota obvykle zvýšená nebývá, nicméně mohou se vyskytovat subfebrilie. Moč může zapáchat a makroskopická hematurie může být až ve 40 %. Teploty přes 38° C obvykle signalizují silně probíhající zánět nebo počínající renální postižení.

Symptomy mohou být málo typické, někdy i zastřené, pokud je vysokým příjmem tekutin navozena vysoká diuréza nebo při recidivách. Při klinickém vyšetření může být zjištěna palpační citlivost nad stydkou sponou, bez peritoneálních příznaků. U některých žen může být přítomen vaginální výtok, zde však může být problém v rozlišení, zda příznaky znamenají IMC nebo projevy vaginální infekce. Vyšetření moče v ordinaci se provádí detekčními papírky (pozitivní mohou být leukocyty, nitrity, erytrocyty, bílkovina nebo jejich kombinace) nebo mikroskopicky (přítomnost leukocytů). Při správné technice odběru moče je laboratorní v yšetření sedimentu také relativně spolehlivé. Kultivaci moče nemusíme provádět při první epizodě IMC, naopak je potřebná, pokud je empirická léčba neúčinná, při recidivách nebo je-li diagnostická nejistota. Pacienta je vždy nutno poučit o správné technice odběru středního proudu moče, aby se zabránilo kontaminaci, nejasným nebo nesprávným výsledkům. Zobrazovací vyšetření (ultrazvuk močových cest) je indikované při febrilním průběhu nebo podezření na komplikující faktory. Léčba nekomplikované akutní cystitidy spočívá hlavně v režimov ých opatřeních a antimikrobiální terapii. Nejvhodnějšími antibiotiky pro léčbu první volby jsou kotrimoxazol a nitrofurantoin, v indikovaných případech například oﬂoxacin či norﬂoxacin. U těhotných žen je nejčastěji použí-

161

-HGLQHÂ&#x;QÂ&#x160; VORĂŁHQÂ&#x152; PH]L XURORJLFNÂ&#x2022;PL SRGSĂ&#x2122;UQÂ&#x2022;PL SĂ&#x2039;Â&#x152;SUDYN\

8ULQDO $NXWl 9{&( 1(Ă˘ %586,1.<

DoplnÄ&#x203A;k stravy

,129$&( 6/2Ă˘(1{ 9<Ă?Ă?{ Â&#x201A;Â&#x17E;,11267 â&#x20AC;˘ CystiCranÂŽ - prĂŠmiovĂ˝, vysoce koncentrovanĂ˝ extrakt z brusinek1 â&#x20AC;˘ ZlatobĂ˝l obecnĂ˝ pĹ&#x2122;ispĂvĂĄ k sprĂĄvnĂŠ funkci moÄ?ovĂŠho mÄ&#x203A;chĂ˝Ĺ&#x2122;e a dolnĂch moÄ?ovĂ˝ch cest â&#x20AC;˘ Vitamin D â&#x20AC;&#x201C; pĹ&#x2122;ĂznivÄ&#x203A; ovlivĹ&#x2C6;uje funkci imunitnĂho systĂŠmu2

OREM

=$&+29u1{ .20)2578 8Ă˘{9u1{ â&#x20AC;˘ Pouze 1 malĂĄ tableta dennÄ&#x203A;

632.2-(1267 6 Â&#x201A;Â&#x17E;,11267{ 352'8.78 85,1$/ $.87 32795=8-( Ă˘(1 SloĹženĂ dennĂ dĂĄvky: CystiCranÂŽ 90mg (obsah proanthokyanidinĹŻ 36mg); ZlatobĂ˝l obecnĂ˝ 20mg; Vitamin D 5Îźg (100%DDD). DĂĄvkovĂĄnĂ: 1 tableta dennÄ&#x203A;. BalenĂ: 10 a 20 tablet. VhodnĂŠ i pro tÄ&#x203A;hotnĂŠ a kojĂcĂ Ĺženy. Vyrobeno v Ä&#x152;eskĂŠ republice v kvalitÄ&#x203A; odpovĂdajĂcĂ kvalitÄ&#x203A; lĂŠÄ?iv. Garance bezpeÄ?nosti, kvality a Ä?istoty surovin. VĂ˝robce: Walmark, a.s., OldĹ&#x2122;ichovice 44. 739 61, Ä&#x152;eskĂĄ republika.

( PDLO LQIR@XULQDO LQIR F] ZZZ XULQDO LQIR F]

1Howell AB, Vorsa N, Der Maderosian A. Inhibition of the adherence of P-ďŹ mbriated Escherichia coli to uroepithelial-all surfaces by proanthocyanidin extracts from cranberries. New Engl J Med 1998;339:1005-6. 2Hertting O, Holm Ă&#x2026;, LĂźthje P, Brauner H, Dyrdak R, Jonasson AF, Wiklund P, M Chromek, Brauner A. Vitamin D indukuje katelicidin â&#x20AC;&#x201C; lidskĂ˝ antimikrobiĂĄlnĂ peptid v moÄ?ovĂŠm mÄ&#x203A;chĂ˝Ĺ&#x2122;i. PLoS One. 14.prosince 2010, 5 (12): e15580. 3 vĂ˝zkum Walmark, leden 2013, 839 respondentĹŻ, Urinal Akut â&#x20AC;&#x201C; 90mg CystiCran.

LQIROLQND

urologie ván cefalexin nebo cefuroximaxetil. Obvyklá délka léčby je 3-5 dní. Režimová opatření spočívající v dostatečném příjmu nedráždivých tekutin (zejména bez obsahu kofeinu) v množství 2–2,5 litru za den. Podle závažnosti příznaků dále můžeme indikovat relativní klidový režim bez větší fyzické aktivity, vynechání kořeněných jídel, abstinence koncentrovaného alkoholu, případně až po krátkodobou pracovní neschopnost dle stavu pacienta. Při úplném vymizení klinických projevů po léčbě není nutná kontrolní kultivace.

Prevence a opatření při opakovaných infekcích Obecná prevence IMC spočívá v zabránění prochladnutí a dostatečném příjmu tekutin vyúsťujícím v odpovídající diurézu. V prevenci recidivujících IMC se nejčastěji uplatňují přípravky s obsahem brusinek nebo D-manózy, které snižují adhezivitu bakterií ke stěně močového měchýře. Je možné využít přípravky ke zlepšení imunity dolních močových cest. Ty obsahují bakteriální lyzáty a mohou být jednosložkové (Uro-Vaxom) nebo vícesložkové (NefroVaxin HP, Urivac), případně lze zajistit přípravu autovakcíny. Pokud tato opatření selhávají, je indikované dlouhodobé užívání nízké dávky antibiotika na noc. Nejčastěji jsou používány nitrofurantoin 50–100 mg nebo kotrimoxazol 240 mg, u těhotných pak cefalexin 125 mg nebo cefuroximaxetil 125 mg. Při recidivujících IMC je vždy nutné odborné vyšetření urologem k vyloučení anatomické nebo funkční příčiny. Pokud není akutní cystitida včas léčena, tak může být hlavním rizikem rozšíření infekce na horní močové cesty se vznikem akutní pyelonefritidy. K tomu nejčastěji dochází při odkládání návštěvy lékaře nebo příliš dlouho trvající samoléčbě různými rostlinnými přípravky.

Závěr Cystitidy patří mezi typicky velmi často recidivující onemocnění, někdy postihují nemocné celoživotně, někdy v dlouhém časovém období (reprodukční věk, postmenopauzální období

Tabulka č. 1 Kritéria pro významnou a asymptomatickou bakteriurii podle Doporučení Evropské urologické asociace pro urologické infekce Signiﬁkantní bakteriurie ≥ 103 cfu uropatogenu/ml ve středním proudu moče u akutní nekomplikované cystitidy u ženy ≥ 104 cfu uropatogenu/ml ve středním proudu moče u akutní nekomplikované pyelonefritidy u ženy, nebo ve středním proudu moče u muže, nebo v moči získané katetrizací u ženy s komplikovanou IMC ≥ 105 cfu uropatogenu/ml ve středním proudu moče u ženy s komplikovanou IMC > 103 cfu uropatogenu/ml u recidivujících* IMC u žen ≥ 105 cfu/ml u moče získané z dlouhodobého katétru nebo kondomového urinálu ≥ 102 cfu/ml u moče získané jednorázovou katetrizací Asymptomatická bakteriurie ≥ 105 cfu stejného kmene uropatogenu/ml ve 2 vzorcích moče odebraných více než 24 hodin od sebe cfu = colonyformingunits; * recidivující infekce je označení pro 3 a více epizod v průběhu 12 měsíců

u žen). Kromě obtíží, které omezují životní komfort, se ale nejedná o závažné a život ohrožující onemocnění. Ve skupině nemocných je vhodné zachytit ty pacienty, u kterých při recidivách cystitid může dojít k ohrožení horních močových cest. Prevence tkví ve správných kontrolách a záchytu recidiv či relapsů a dodržování doporučených léčebných postupů hlavně při dlouhodobé profylaktické terapii či postkoitální terapii. Ze strany nemocného je to zejména odpovídající pitný režim a péče o správnou evakuaci močového měchýře. Proto je v neposlední řadě velmi důležitá a užitečná kvalitní spolupráce při záchytu těchto onemocnění mezi urologem a praktickým lékařem.

mie a fyziologie mikce, Moderní gynekologie a porodnictví č. 1, Levret, Praha 1999, s. 3–8. 5. Dimitrakov JD, Kaplan SA, Kroenke K, et al. Management of chronic prostatitis/chronicpelvicpain syndrome: an evidence-based approach. Urology 2006; 67: 881–8. 6. Shih SC, Bost JE, Pawlson LG. Standardized Health Plan Reporting in Four Areas Preventive Health Care. AM J Prev Med, 2003; 24 (4): 293–300. 7. Piller LB Davis BR, Cutler JA, Cushman WC, Wright JT Jr, Williamson JD, Leenen FH, Einhorn PT, Randall OS, Golden JS, , et al. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2002 Nov 14; 3 (1):10. Epub 2002 Nov 14.

Literatura 1. Rubin, R. H.: Infections of the Urinary Tract. Inf. Dis., XXIII, 1997, s. 1–12. 2. Wiselka, M. J.: Bacterial and Host Factors in the Pathogenesis of the Urinary Tract Infections. In: Catell, W. R.: Infections of the Kidney and Urinary Tract. Oxford University Press, Oxford 1996, s. 8-33. 3. Kučera, J.: Hnisavé záněty ledvin, ledvinné pánvičky a kalichů. In: Klinická urológia, Osveta, Martin 1990, s. 193–205. 4. Zikmund, J.: Urogynekologie – Anato-

163

Warfarin PMCS

Složení: Warfarinum natricum clathratum (2,17 mg Warfarin PMCS 2 mg; 5,40 mg Warfarin PMCS 5 mg). Farmakoterapeutická skupina: Antikoagulancia, antagonisté vitaminu K. Indikace: Profylaxe a léčba tromboembolické nemoci (TEN), riziko embolie při chronické fibrilaci síní, po akutním IM, u pacientů s náhradou srdeční chlopně a s TEN v anamnéze. Kontraindikace: Přecitlivělost na warfarin nebo pomocné látky, gravidita, krvácivé stavy, operace CNS, oka, operace nebo trauma s následnými velkými otevřenými ranami, tendence ke krvácení spojené s aktivní tvorbou vředů nebo zjevné krvácení z GIT, urogenitálního a respiračního systému, cerebrovaskulární hemoragie, cerebrální aneuryzma, dissekující aneuryzma aorty, perikarditida, subakutní bakteriální endokarditida, hrozící potrat, eklampsie, preeklampsie, lumbální punkce a jiné dg. a tp. postupy s možností nekontrolovatelného krvácení, maligní hypertenze, těžká renální nebo hepatální insuficience, nespolupracující pacient, děti do 3 let. Nežádoucí účinky: Krvácení, kopřivka, alopecie, horečka, nevolnost, zvracení, průjem, křeče v břiše. Interakce: Účinek warfarinu zvyšují alkohol, alopurinol, aminosalicylové kyseliny, anabolické steroidy, anestetika, amiodaron, chloralhydrát, chloramfenikol, chlorpropamid, chymotryspin, cimetidin, clofibrat, dextran, diuretika, fenoprofen, ibuprofen, indometacin, inhalační anestetika, metyldopa, inhibitory MAO, disulfiram, erytromycin, nifedipin, metotrexát, fenylbutazon, fenytoin, chinidin, chinin, salicyláty, sulfonamidy, metronidazol, kotrimoxazol, thyreoidální hormony, hepatotoxické léky, perorální antidiabetika, azolová antimykotika, tamoxifen, fluvoxamin, norfloxacin, lovastatin, simvastatin. Účinek warfarinu snižují adrenokortikální steroidy, antacida, antihistaminika, karbamazepin, barbituráty, haloperidol, meprobamat, glukokortikoidy, perorální antikoncepční přípravky, vitamin C, griseofulvin, rifampicin, třezalka, potraviny bohaté na vitamin K. Upozornění: Opatrnosti je třeba u pacientů se středně těžkou až mírnou renální nebo hepatální insuficiencí, s traumatem, které může vést k vnitřnímu krvácení, s hypertenzí, s těžkou cukrovkou, se závažnou alergickou reakcí, s aktivní TBC, s polyartritidou, u dlouhodobě katetrizovaných apod. Dávkování a způsob podání: Obvykle se zahajuje dávkou 10–15 mg denně, po 2–4 dnech se upravuje dle hodnot protrombinového času. Obvyklá udržovací dávka je 2–10 mg denně, individuální dávky jsou stanoveny dle hodnot protrombinového času. Dávkování u dětí je individuální, obvyklá udržovací dávka je 0,09–0,32 mg/kg/den. Balení: 2 mg a 5 mg po 100 tabletách. Datum revize textu: 25. 4. 2012. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Výrobce a držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 013 412 promed@promed.cz / www.promed.cz

011118896

Warfarin PMCS 2 mg Warfarin PMCS 5 mg

kardiologie – kazuistika

Test k článku

Warfarinizace po kardioembolické cévní mozkové příhodě — komentovaná kazuistika Prim. MUDr. Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Správná může být pouze jedna odpověď. 1. Vyberte správné tvrzení: Pacienti po prodělané ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP) mají při léčbě warfarinem oproti pacientům, kteří iCMP neprodělali: a) vyšší riziko závažných krvácivých komplikací b) nižší riziko recidivy iCMP c) nižší riziko závažných krvácivých komplikací

7. U pacienta po kardioembolizační ischemické CMP s hemoragickou transformací – prokrvácením ischemického ložiska zahajujeme následnou antikoagulaci: a) za 2 až 3 dny po kontrolním CT mozku b) za 2 až 3 týdny po kontrolním CT mozku c) nikdy

2. Trombolytickou léčbu mozkového infarktu lze podat: a) do 6 hodin od vzniku příznaků v povodí a. cerebri media b) i pacientům starším 80 let c) do 2 hodin od vzniku příznaků v povodí a. cerebri media

8. Optimální sekundární prevence ischemické CMP etiologicky na podkladě ﬁbrilace síní je: a) antikoagulační léčba b) antiagregační léčba – monoterapie c) duální antiagregační léčba

4. Pacientů s více než 3 variantními alelami (ze 4 možných) v genech zodpovědných za hladinu a účinek warfarinu je v české populaci: a) 30 až 40 % b) méně než 10 % c) více než 10 % 5. Antikoagulační efekt warfarinu je v případě závažných krvácivých komplikací možno zvrátit a znormalizovat koagulační parametry: a) během půl hodiny podáním antidota (vitaminu K) b) do půl hodiny podáním koncentrátu faktorů protrombinového komplexu c) během půl hodiny podáním protamin sulfátu

9. Optimální dávkovací schéma warfarinu nejlépe splňuje: a) pravidelné dávkování podle dne v týdnu b) každý den stejná dávka c) obden úplné vynechání warfarinu pro snížení rizika krvácivých komplikací 10. Použití farmakogenetického algoritmu při léčbě warfarinem nám umožňuje: a) stanovit riziko možných alergických komplikací b) stanovit s určitou přesností denní dávku warfarinu ještě před jeho nasazením c) stanovit, které souběžně užívané léky způsobí zvýšení INR

Správné odpovědi: 1a, 2b, 3a, 4b, 5b, 6b, 7b, 8a, 9b, 10b

3. Pacient s variantními alelami v genech zodpovědných za hladinu a účinek warfarinu (CYP2C9 a VKORC1) má: a) vyšší riziko krvácivých komplikací, vyšší riziko přesáhnutí INR nad 3,0 i nižší čas v terapeutickém rozmezí b) nižší riziko krvácivých komplikací, vyšší riziko přesáhnutí INR nad 3,0 i vyšší čas v terapeutickém rozmezí c) vyšší riziko krvácivých komplikací, nižší riziko přesáhnutí INR nad 3,0 i vyšší čas v terapeutickém rozmezí

6. U pacienta po prodělané kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhodě zahajujeme účinnou antikoagulační léčbu: a) okamžitě b) podle velikosti výsledného ischemického ložiska za 1 až 14 dnů po příhodě c) podle CHADS2 skóre s odstupem 1 až 5 dnů

165

kardiologie

Kombinační léčba hypertenze Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc. III. interní klinika VFN a 1. LF UK Praha Souhrn: Kombinační léčba obsahující především inhibitory ACE, AT1 blokátory a blokátory kalciových kanálů představuje perspektivní léčebnou strategii u těžších forem arteriální hypertenze. Díky rozdílným mechanismům působení jednotlivých látek má kombinace antihypertenziv výrazný aditivní a synergický antihypertenzní účinek vedoucí k výraznějšímu poklesu krevního tlaku a nižšímu výskytu nežádoucích účinků jednotlivých komponent, např. diuretik a β-blokátorů. U nemocných s rezistentní hypertenzí bychom neměli současně zapomínat na dostatečnou dávku vhodného diuretika, při jeho neúspěchu pak na spironolakton či -blokátor. Vždy bychom předem měli vyloučit non-compliance a primární hyperaldosteronismus či jinou z forem sekundární hypertenze. Klíčová slova: arteriální hypertenze, kombinační léčba, antihypertenziva

Úvod Prevalence arteriální hypertenze v České republice ve věkovém rozmezí 25–64 let je podle recentně uveřejněných dat ze studie post-MONICA 43,6 % (50,2 % u mužů a 37,2 % u žen) (1). Trvající vysoký výskyt hypertenze v naší populaci je vysvětlován nárůstem obezity, zejména u mužů, a nadměrným příjmem sodíku v potravě. I přes tento fakt je v posledních 20 letech pozorován pozvolný pokles průměrných hodnot krevního tlaku (TK), provázený snížením kardiovaskulární mortality. U všech hypertoniků v naší populaci bylo dosažení cílových hodnot TK (< 140/90 mm Hg) zjištěno pouze u 24,6 %, u léčených pak u 42,1 %. Ač tyto výsledky nejsou op-

timální, v rámci Evropy patří k velmi dobrým a ve srovnání s předchozími lety je patrný vzrůstající trend lepší kontroly hypertenze v České republice. Příčiny nedostatečné kontroly hypertenze jsou jistě komplexní, a to jak na straně nemocného (špatná adherence k farmakoterapii, nedodržování nefarmakologických opatření), tak i na straně lékaře (špatný výběr a dávkování antihypertenziva nebo kombinace antihypertenziv, nedostatečné klinické kontroly TK). Příčinou rezistence může být také přítomnost komorbidit (diabetes mellitus /DM/, obstrukční spánková apnoe, chronické onemocnění ledvin), užívání léků zvyšujících TK či skutečná rezistentní hypertenze (RH).

Obrázek č. 1 Doporučené kombinace jednolitých tříd antihypertenziv vč. dostupných fixních kombinací (vhodné kombinace jsou propojeny plnou čárou). (Upraveno podle 5)

Monoterapie versus kombinační léčba Samotná monoterapie bývá v kontrole TK účinná u méně než 30 % nemocných s arteriální hypertenzí. Proto současná česká doporučení pro léčbu arteriální hypertenze radí zahájit léčbu rovnou kombinací dvou antihypertenziv v případě, že iniciální hodnoty TK jsou vyšší než 160 mm Hg systolického a/nebo více než 100 mm Hg diastolického TK. Oporou kombinační léčby je nedávno publikovaná Waldova metaanalýza 42 studií zahrnující téměř 11 000 hypertoniků, jež ukázala, že kombinace dvou antihypertenziv je přibližně pětkrát účinnější ve snížení systolického TK než zdvojnásobení původní dávky antihypertenziva. Uvedená data se týkala čtyř základních tříd antihypertenziv (diuretik, β-blokátorů, inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu /ACE/ a blokátorů kalciových kanálů /BKK/ ) (2). Navíc, jak ukázala italská populační studie 210 000 nově léčených hypertoniků, časné nasazení kombinační léčby při zahájení farmakoterapie oproti monoterapii je schopno snížit riziko kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod během 8 let o 11 % (3).

Fixní kombinace Hlavní výhodou podávání ﬁxní kombinace antihypertenziv je zlepšení compliance nemocného k terapii, neboť menší počet tablet a jednodušší léčebné schéma vede k lepší spolupráci. Tento fakt byl potvrzen i metaanalýzou zahrnující téměř 18 000 pacientů, ve které autoři zaznamenali adherenci hypertoniků k léčbě ﬁxní kombinací o 21 %

166

Indapamid PMCS 2,5 mg m

0, 62 5

→

dělicí kříž

2, 5

snadná titrace dávky 0,625 mg

vhodný do kombinace s

1,25 mg

→

ACE-I – kompenzuje hypokalemii 1 – vhodná u diabetických hypertoniků 2

→ →

blokátory kalciových kanálů

1,875 mg

2,5 mg

betablokátory

snadné půlení nebo čtvrcení na stejně velké dávky

Složení: Indapamidum 2,5 mg v 1 tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Antihypertenzní diuretika, sulfonamidy. Indikace: Esenciální hypertenze. Kontraindikace: Hypersenzitivita na indapamid nebo na sulfonamidy nebo na kteroukoli pomocnou látku, těžká jaterní insuficience a jaterní encefalopatie, závažné renální selhání, hypokalemie, těhotenství a kojení, děti a dospívající pro nedostatek údajů o bezpečnosti a účinnosti. Nežádoucí účinky: Únava, závratě, bolest hlavy, nauzea, makulopapulózní vyrážka, hypokalemie, hyperurikemie. Interakce: Současně podané léky podporující vylučování kalia zvyšují riziko hypokalemie, před podáním digitalisu a antiarytmik je třeba kalemii upravit (riziko závažných nežádoucích účinků) a nadále sledovat. U nemocných léčených lithiem je třeba kontrolovat hladinu lithia. Vysoké dávky salicylátů mohou antihypertenzní účinek indapamidu snižovat, tricyklická antidepresiva a neuroleptika zesilovat. Upozornění: V průběhu léčby je třeba opakovaně kontrolovat hladinu kalia a kyseliny močové v plasmě. Úprava kalemie je nutná zejména při současném podávání indapamidu s některými antiarytmiky a s přípravky obsahujícími sulpirid, tiaprid, mizolastin a erytromycin (při bradykardii a prodlouženém QT intervalu nebezpečí arytmií typu torsade de pointes). Dávkování a způsob podání: Obvyklá denní dávka indapamidu je 2,5 mg nejlépe ráno. Tablety se mohou užívat před jídlem, s jídlem nebo po jídle a zapíjejí se nejlépe vodou. Balení: 30 a 100 tablet po 2,5 mg. Datum revize textu: 14. 3. 2012. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Výrobce a držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika. Literatura: 1. Vytřísalová M. Fixní kombinace v léčbě hypertenze. Remedia 2010; 4(20): 235–239. 2. Špinar J, Souček M. Přehodnocení doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze. Vnitř Lék 2010; 56(2): 157–161.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 013 412 promed@promed.cz / www.promed.cz

011058850

Indapamid PMCS 2,5 mg

kardiologie vyšší než v případě volných kombinací. Dlouhodobá perzistence na terapii pak byla až o 54 % vyšší ve srovnání s volnými kombinacemi (4). Základním předpokladem vhodné fixní kombinace je podobná délka antihypertenzního účinku léků, a zejména rozdílný mechanismus působení s aditivním/komplementárním vlivem na snížení TK. Takovou fixní kombinaci tvoří například blokátor systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), tj. inhibitor ACE a AT1-blokátor, s BKK nebo blokátor RAAS s diuretikem. V posledních letech se začínají vyvíjet i fixní trojkombinace, které se zřejmě budou v brzké době objevovat i na našem trhu. Mezi zkoušené kombinace patří valsartan/ amlodipin/hydrochlorothiazid, olmesartan/amlodipin/hydrochlorothiazid či perindopril/amlodipin/indapamid.

Jaké kombinace jsou vhodné? Nadále platí, že pro léčbu hypertenze máme k dispozici léky ze čtyř základních tříd – blokátory RAAS (inhibitory ACE, AT1-blokátory), BKK, diuretika a β-blokátory. Pro tyto skupiny léků byla provedena řada studií potvrzujících jejich vliv na snížení kardiovaskulární mortality a morbidity. Zvolená kombinační léčba by měla být u každého pacienta individualizovaná (tzv. tailored therapy) s ohledem na věk, kardiovaskulární riziko, přidružené komorbidity, metabolické působení, kardio- či nefroprotektivní vlastnosti. Nelze proto vytvořit jednotný algoritmus v kombinační léčbě arteriální hypertenze. Vhodné kombinace (včetně ﬁxních) ukazuje obr. č. 1, publikovaný v aktualizovaných doporučeních pro léčbu hypertenze (5). Nejvíce preferovanou kombinací je současné podávání BKK a inhibitoru ACE/AT1-blokátoru, a to zejména na základě studií ASCOT a ACCOMPLISH. Velmi účinná je i kombinace inhibitoru ACE/AT1-blokátoru a diuretika. Vhodné použití dvojkombinací antihypertenziv ukazuje tabulka č. 1, převzatá z aktuálních českých doporučení pro léčbu hypertenze. Za trojkombinaci s nejširším použitím je považována kombinace inhibitor ACE/AT1-blokátor + BKK + diuretikum.

168

Výběr diuretika Na základě evropských i českých doporučení pro léčbu hypertenze by v trojkombinaci antihypertenziv nemělo chybět diuretikum. Je známo, že jedním z faktorů, které se podílejí na rozvoji a tíži hypertenze, je zvýšený přívod sodíku v potravě a snížená schopnost jeho eliminace ledvinami. Příčinou „sůl-senzitivní“ hypertenze může být genetická predispozice, velkou roli zde však hrají i faktory zevního prostředí. Expanze extravaskulárního volumu bývá častěji pozorována u pacientů s těžkou hypertenzí, a to zejména ve stáří, u obézních, diabetiků. K léčbě arteriální hypertenze využíváme především středně silná (hydrochlorothiazid, chlortalidon) a slabě působící saluretika (indapamid). Práce z posledních let vyzdvihují především pozitivní metabolické působení a výraznější antihypertenzní účinnost chlortalidonu ve srovnání s hydrochlorothiazidem, jež mohou ovlivnit i prognózu nemocných (tabulka č. 2). V neprospěch hydrochlorothiazidu hovoří také nedávno publikovaná me-

taanalýza ukazující, že vliv tohoto léku v dávce 12,5–25 mg na TK hodnocený pomocí ambulantního monitorování je podstatně menší než vliv ostatních antihypertenziv (6). Obdobně příznivá data včetně metabolického působení máme i pro indapamid (tabulka č. 2) (7). Starší studie u diabetiků s hypertenzí ukázala, že indapamid nezhoršuje koncentraci glykémie ve 2. hodině orálního glukózového tolerančního testu, a to jak nalačno, tak postprandiálně. Indapamid také zachovává koncentraci glykovaného hemoglobinu u pacientů s diabetem i po 24týdenní terapii. Navíc indapamid spolu s perindoprilem oproti placebu ve studii ADVANCE, které se zúčastnilo 11 140 nemocných s diabetem a představuje tak největší studii u diabetiků 2. typu, přidaný ke stávající chronické léčbě v ýznamně snížil primární kombinovaný parametr (vznik makro- a mikrovaskulárních komplikací) o 9 % (8). Silná saluretika, jako je furosemid, nepatří do léčby nekomplikované hypertenze a jsou určena pouze pro stavy spojené se srdečním či renálním selhá-

Tabulka č. 1 Vhodné užití dvojkombinací antihypertenziv Dvojkombinace

Vhodné užití

Inhibitor ACE/ AT1-blokátor + BKK

Dvojkombinace s nejširším použitím, vhodná zejména u: Hypertenze s vysokým KV rizikem, zvláště spojené s manifestní aterosklerózou Hypertenze s nefropatií Hypertenze s metabolickým syndromem a DM

Inhibitor ACE/ AT1-blokátor + diuretikum

Hypertenze starších osob Stav po CMP (indapamid) Hypertenze při hypertroﬁi levé komory srdeční Hypertenze při DM 2. typu a nefropatii (indapamid při GF > 0,5 ml/s/1,73 m2)

Inhibitor ACE/ AT1-blokátor + β-blokátor

Hypertenze při chronické ICHS Hypertenze při chronickém srdečním selhání

β-blokátor + -blokátor Inhibitor ACE + AT1-blokátor

Hypertenze při zvýšené sympatické nervové aktivitě Hypertenze při feochromocytomu Hypertenze a nefropatie s proteinurií

Vysvětlivky: BKK – blokátory kalciových kanálů; KV – kardiovaskulární; DM – diabetes mellitus; CMP – cévní mozková příhoda; GF – glomerulární ﬁltrace; ICHS – ischemická choroba srdeční (upraveno podle 5)

kardiologie ním. Akutní natriuretický a diuretický účinek furosemidu je sice výraznější než akutní účinek thiazidových diuretik, ale netrvá obvykle déle než 6 hodin. Po odeznění tohoto účinku pak nastupuje fáze kompenzační retence, která trvá až do podání další dávky diuretika. Na této retenci se podílí i aktivace aldosteronu, která je vyvolána předchozí redukcí extracelulárního volumu. Podáním furosemidu v jedné denní dávce tak často není vůbec možné navodit negativní bilanci sodíku a tekutin. Navíc intenzivní diuretický účinek snižuje adherenci hypertonika k léčbě.

Těžká farmakorezistentní hypertenze a širší kombinační léčba Pokud ani trojkombinací antihypertenziv zahrnující diuretikum nedosáhneme kontroly TK, hovoříme o farmakorezistentní hypertenzi. Ta postihuje více než 20 % nemocných. V případě farmakorezistentní hypertenze bychom měli zvažovat zejména sekundární etiologii a nechat nemocného vyšetřit v někte-

rém z center pro léčbu hypertenze. Pro širší kombinační léčbu nemáme dostatek dat z velkých studií, a tak se řídíme klinickou situací (komorbiditami, účinností a snášenlivostí léčby). Současně je nutno upozornit na určité chyby a nedostatky v širší kombinační léčbě, které se vyskytují v běžné klinické praxi.

Význam blokády RAAS při léčbě rezistentní hypertenze RAAS je hlavním regulátorem vodní a sodíkové rovnováhy a je jedním ze základních mechanismů zapojených do patogeneze hypertenze. Vývoj léků působících proti jeho jednotlivým složkám se ukázal při léčbě hypertenze jako velmi užitečný. Dvojí (nebo dokonce v některých případech i trojí) blokáda R A AS se používá ve snaze o lepší kompenzaci TK a/nebo ochranu cílových orgánů. RAAS jsou schopny blokovat inhibitory ACE, AT1-blokátory, blokátory mineralokortikoidních receptorů a přímé inhibitory reninu. Různé studie ukázaly, že více než 10 %

Tabulka č. 2 Některé zajímavé výstupy ze studií s jednotlivými diuretiky

Chlortalidon

Indapamid

Hydrochlorothiazid

Studie

Výsledek

ALLHAT (n = 33 357)

Chlortalidon nebyl méně účinný než lisinopril a amlodipin v prevenci KV a celkové mortality a byl účinnější v prevenci srdečního selhání

SHEP (n = 4 736)

33% snížení rizika všech KV příhod 36% snížení rizika CMP ve srovnání s placebem

MRFIT (n = 12 868)

21% snížení rizika KV příhod ve srovnání s hydrochlorothiazidem

PATS (n = 5 665)

29% snížení rizika nefatální a fatální CMP

HYVET (n = 3 846)

30% snížení rizika CMP 21% snížení celkové mortality 23% snížení mortality z KV příčin

PROGRESS (n = 9 000)

28% snížení rizika CMP

OSLO HT trial (n = 785)

5 x vyšší riziko úmrtí z KV příčin ve srovnání s placebem

ANBP-2 (n = 6083)

Zvýšení rizika IM ve srovnání s léčbou enalaprilem

Vysvětlivky: KV – kardiovaskulární; CMP – cévní mozková příhoda; IM – infarkt myokardu (upraveno podle 8)

nemocných s hypertenzí má vyšší poměr aldosteronu k reninu (aldosterone to renin ratio – ARR), aniž by se jednalo o primární hyperaldosteronismus. Tito nemocní mají často hůře kontrolovaný TK a předpokládá se, že to jsou ti nemocní, kteří by měli dobře odpovědět na léčbu blokátory mineralokortikoidních receptorů. Při léčbě RH se dnes běžně rutinně zkouší dvojí blokáda RAAS pomocí blokátorů mineralokortikoidních receptorů, zejména spironolaktonu v kombinaci s inhibitory ACE nebo AT1-blokátory. Tato kombinace je podložena velkou řadou observačních studií, které prokázaly speciﬁcký přínos blokády mineralokortikoidních receptorů při léčbě RH. Velký klinický zájem o léčbu spironolaktonem u nemocných s RH podnítily zejména výsledky retrospektivní post-hoc analýzy studie Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT – BPLA) (9). Přidání spironolaktonu k trojkombinaci antihypertenziv u 1 411 účastníků studie vedlo k významnému snížení systolického i diastolického TK o dalších 21,9/9,5 mmHg. Přetrvávající přínos spironolaktonu byl zaznamenán dokonce i po 15 měsících sledování.

Přidat spironolakton nebo duální blokádu RAAS při léčbě rezistentní hypertenze? Ve studii autorů Alvarezové – Alvarezové a kol. byla srovnávána účinnost spironolaktonu oproti duální blokádě RAAS u 42 nemocných s RH diagnostikovanou na základě ambulantního monitorování TK. Spironolakton snížil TK měřený v ordinaci o 32,2/10,9 mmHg a TK při 24hodinovém monitorování o 20,8/8,8 mmHg. Naopak, duální blokáda RAAS pomocí kombinace inhibitoru ACE a AT1-blokátoru snížila TK podstatně méně: TK naměřený v ordinaci o 12,9/2,2 mmHg a TK při ambulantním monitorování o 7,1/ 3,4 mmHg. Plné kontroly TK bylo dosaženo u 25,6 % nemocných s duální blokádou a u 53,8 % nemocných léčených spironolaktonem. Stupeň snížení TK dosažený při podávání spironolaktonu byl velmi výrazný a vyšší než v jiných studiích s nemocnými s RH (10).

169

kardiologie Výsledky studie španělských autorů mají význam také pro argumentaci proti duální blokádě RAAS kombinací inhibitoru ACE s AT1-blokátorem jako terapeutického postupu u RH. Třebaže duální blokáda RAAS ve výše zmíněné studii také statisticky významně snížila hodnoty TK, nedosáhlo snížení takového rozdílu jako přidání spironolaktonu. Snížení TK při duální blokádě RAAS bylo pozorováno i v jiných studiích, ale její prospěšnost na redukci kardiovaskulární morbidity a mortality u vysoce rizikových nemocných v dosud nejrozsáhlejší sekundárně preventivní studii ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trail) oproti monoterapii ACE I prokázána nebyla (11). Výhoda přidání spironolaktonu v porovnání s duální blokádou RAAS kombinací inhibitoru ACE s AT1-blokátorem podporuje všeobecný terapeu tický přístup v y užívající kombinaci různých tříd antihypertenziv s různými mechanismy účinku ve srovnání s podáváním tříd léků s podobnými nebo překrývajícími se mechanismy účinku. Studie ASPIRANT hodnotila efekt přidání spironolaktonu oproti placebu u 111 nemocných s RH bez postižení ledvinných funkcí léčených minimálně trojkombinací antihypertenziv včetně diuretika. Oproti nemocným v placebové větvi vedlo osmitýdenní podávání spironolaktonu v dávce 25 mg u 55 nemocných ke snížení TK měřeného v ordinaci o 6,5/2,5 mmHg a TK při 24hodinovém monitorování o 9,8/1,0 mmHg. Nepatrné snížení diastolických TK v aktivní větvi, které nedosáhlo statistické významnosti, autoři vysvětlují relativně v ysokým zastoupením (až 38 %) nemocných se systolickou hypertenzí a uniformní dávkou spironolaktonu setrvávající pouze na 25 mg denně po celou dobu sledování (12).

Současné postavení -blokátorů Současné postavení -blokátorů je stále ovlivněno výsledky studie ALLHAT, ve které léčba hypertenze doxazosinem vedla k častějšímu výskytu kardiovaskulárních příhod ve srovnání se sku-

170

pinou léčenou chlortalidonem – byl zaznamenán především dvojnásobný nárůst výskytu srdečního selhání, ale také anginy pectoris (o 16 %) a cévních mozkových příhod (o 15 %). Doxazosinová větev byla proto předčasně ukončena. Kritici interpretace výsledků studie však poukazují na rozdílnou účinnost terapie, kdy v doxazosinové větvi byl pokles zejména systolického tlaku méně výrazný než v chlortalidonové skupině (13). Novější studie s -blokátory dřívější nálezy nepotvrzují a vyzdvihují příznivé metabolické působení těchto léků. Navíc od doby, kdy byla provedena studie ALLHAT, došlo i k určitým změnám ve farmakokinetických vlastnostech β-blokátorů. Upravené lékové formy (tzv. GITS) vedou k pozvolnému 24hodinovému vstřebávání z gastrointestinálního traktu a nezpůsobují přílišné kolísání koncentrací, čímž snižují výskyt nežádoucích účinků (zejména ortostatické hypotenze) a jsou lépe snášeny. Svou roli v antihypertenzní účinnosti zřejmě hraje i čas podání – doxazosin GITS podaný na noc je dle 24hodinového monitorování mnohem účinnější ve snižování TK než při ranním podání. Ve studii ASCOT byl doxazosin GITS přidáván k předchozí léčbě jako antihypertenzivum třetí volby, pokud nebylo dosaženo cílových hodnot TK, a to v obou ramenech (amlodipin ± perindopril a atenolol ± bendroﬂumethiazid). Doxazosin GITS tedy užívalo celkem 11 768 účastníků studie, přičemž jeho přidání do léčby vedlo k významnému poklesu TK v obou skupinách a cílových hodnot TK bylo dosaženo u 30 % (14). Subanalýza skupiny léčené doxazosinem navíc ukázala i výhodný metabolický proﬁl tohoto léku spočívající v příznivém ovlivnění lipidogramu (pokles celkového a LDL-cholesterolu). Tento účinek spolu se zlepšením glykemie nalačno byl popsán již v dřívějších studiích včetně studie ALLHAT. Navíc oproti studii ALLHAT nebyl zjištěn vyšší výskyt srdečního selhání ve srovnání se skupinou neléčenou doxazosinem. Dle současně platných evropsk ých i českých doporučení pro léčbu arteriální hypertenze je možné -blokátory přidat do kombinační léčby u pacientů s těžkou či farmakorezistentní arteri-

ální hypertenzí; výhodné mohou být zvláště u mužů se současnou hyperplazií prostaty (5).

Závěr Kombinační léčba obsahující především inhibitory ACE, AT1 blokátory a blokátory kalciov ých kanálů představuje perspektivní léčebnou strategii u těžších forem arteriální hypertenze. Její používání především ve ﬁxních kombinacích je v souladu s Přehodnocením doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi z roku 2009 pro léčbu hypertenze i novými doporučeními České společnosti pro hypertenzi. Díky rozdílným mechanismům působení jednotlivých látek má kombinace antihypertenziv výrazný aditivní a synergický antihypertenzní účinek vedoucí k výraznějšímu poklesu krevního tlaku a nižšímu výskytu nežádoucích účinků jednotlivých komponent, např. diuretik a β-blokátorů. Je rovněž důležité, aby léky používané v kombinaci měly dostatek důkazů ze studií o příznivém ovlivnění kardiovaskulární morbidity a mortality u širokého spektra pacientů s arteriální hypertenzí. Naopak léky, které výsledky z těchto studií nemají nebo tyto výsledky jsou nejednoznačné, bychom měli nemocným podávat jen v klinicky jasně odůvodnitelných případech. U nemocných s rezistentní hypertenzí bychom neměli současně zapomínat na dostatečnou dávku vhodného diuretika, při jeho neúspěchu pak na spironolakton či -blokátor. Vždy bychom předem měli v yloučit non-compliance a primární hyperaldosteronismus, či jinou z forem sekundární hypertenze.

Literatura 1. Cifková R, Škodová Z, Bruthans J, et al. Longitudinal trends in cardiovascular mortality and blood pressure levels, prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the Czech population from 1985 to 2007/2008. Journal of hypertension 2010; 28: 2196–203. 2. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from

kardiologie 42 trials. The American journal of medicine 2009; 122: 290–300. 3. Corrao G, Nicotra F, Parodi A, et al. Cardiovascular protection by initial and subsequent combination of antihypertensive drugs in daily life practice. Hypertension 2011; 58: 566–72. 4. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010; 55: 399–407. 5. Filipovský J, Widimský J, Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitřní lékařství: 2012; 58: 785–801. 6. Messerli FH, Makani H, Benjo A, Romero J, Alviar C, Bangalore S. Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide as evaluated by ambulatory blood pressure monitoring: a meta-analysis of randomized trials. Journal of the American College of Cardiology 2011; 57: 590–600. 7. Rosolová H. Diuretika a jejich fixní kombinace: mýty a fakta. Medical tribune : aktuál-

ní – nezávislá – mezinárodní 2012; 8: B4-B. 8. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a ﬁxed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829–40. 9. Chapman N, Dobson J, Wilson S, et al. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension 2007; 49: 839–45. 10. Alvarez-Alvarez B, Abad-Cardiel M, Fernandez-Cruz A, Martell-Claros N. Management of resistant arterial hypertension: role of spironolactone versus double blockade of the renin–angiotensin–aldosterone system. Journal of hypertension 2010; 28: 2329–35.

RANT): A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Hypertension 2011; 57: 1069–75. 13. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2000; 283: 1967– 75. 14. Chapman N, Chang CL, Dahlof B, Sever PS, Wedel H, Poulter NR. Effect of doxazosin gastrointestinal therapeutic system as third-line antihypertensive therapy on blood pressure and lipids in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Circulation 2008; 118: 42–8.

11. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. The New England journal of medicine 2008; 358: 1547–59. 12. Václavík J, Sedlák R, Plachý M, et al. Addition of Spironolactone in Patients With Resistant Arterial Hypertension (ASPI-

171

imunologie

Víme a myslíme na vše podstatné u chorob z nachlazení? Doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D. Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice na Homolce, Praha Souhrn: Autor uvádí několik diagnostických a terapeutických poznámek ke stále aktuálnímu tématu tzv. chorob z nachlazení. Předpokládá znalost a známost této skupiny onemocnění, proto místo systematického výkladu uvádí jen vybrané aspekty dané tématiky a zdůrazňuje, že banalita těchto chorob, většinou virového původu, je relativní. Klíčová slova: choroby z nachlazení, kašel

Úvod Choroby z nachlazení jsou příčinou nejčastější nemocnosti dětské i dospělé populace v ČR a zaměstnávají na podzim a v zimě, kromě ambulantních specialistů, především praktické terénní lékaře. Je známo, že až 80 % těchto tzv. chorob z nachlazení, čili „common cold“, je etiologicky virového původu. Nedá se však říci, že by byly vždy banálního charakteru, neboť u starších nebo oslabených osob, nebo u jedinců s přidruženými chorobami mohou představovat velmi nežádoucí zátěž pro organismus. Při povrchní úvaze lze snadno nabýt dojmu, že v této oblasti není prakticky nic nového či nic, k čemu by bylo nezbytné se stále vracet. Smyslem tohoto textu, který nabízí několik aktuálních poznámek k této tématice, je poukázat na pravý opak a zdůraznit, že banalita této skupiny onemocnění je pouze zdánlivá.

Diagnostické poznámky Diagnosticky je jistě velmi účelné provádět u nachlazení, horečnatých stavů s respiračním postižením standardně dostupné vyšetření CRP (C-reaktivní protein) ze známých diferenciálně diagnostických důvodů napomáhající odlišit bakteriální etiologii od virové, a to důsledně. V éře narůstající rezistence na antibiotika je racionální farmakoterapie důležitá a nezbytná i v ambulantní praxi. V respirační medicíně se např. při etiologick y nejasném chronickém neproduktivním kašli u nekuřáků s negativním skiagramem hrudníku a normální spirometrií používá stano-

172

vení vydechovaného oxidu dusnatého (FENO) on line v ordinaci specialisty k odlišení přítomnosti eozinoﬁlního zánětu dolních dýchacích cest (DC), a to až s 92% negativní prediktivní hodnotou. Z tohoto velmi užitečného neinvazivního vyšetření, dostupného u alergologa nebo pneumologa, je možno pojmout odůvodněnou suspekci na bronchiální astma, protože ne každý astmatik se musí hned dusit, ale může právě jen na sucho dráždivě kašlat. Pro vleklý kašel, ať už ve spojitosti se suspektní respirační infekcí nebo bez ní, může být předmětem diferenciálně diagnostických rozpaků a zvýšené hodnoty FENO mohou být v těchto případech velmi užitečným pomocníkem v diagnóze. Vyšetření je hrazené pojišťovnami, je k dispozici již několik let a užívá se stále častěji (1,2). Kašel, původně infekční, může přetrvávat řadu týdnů i déle, a pak je odůvodněné vyšetření specialistou pneumologem nebo alergologem (3,4,5,).

Terapeutické poznámky Není-li důvod k ATB terapii, pak ze standardních běžně používaných symptomatik je vhodné užití šetrnějších nesteroidních antirevmatik (NSA), která mohou významně napomáhat blokování procesu rozšiřování antigenních determinant u osob s autoimunitní anamnézou, a tedy do jisté míry brzdit případně nakročené autoimunitní reakce u disponovaných osob, zvláště u žen. Přestože se doba onemocnění tímto nijak nezkrátí, subjektivně se pacienti cítí lépe, což jistě není zanedbatelné. Kromě toho i analgetický

a antipyretický efekt příslušných léků není bezvýznamný, a zde je na místě zmínit význam např. osvědčeného paracetamolu, jehož zatěžující vliv na jaterní parenchym je nutné zohlednit u disponovaných osob, ale toto riziko není nutné u jinak zdravých jedinců při užití v obyklých dávkách démonizovat. Paracetamol se jistě léty osvědčil v běžné denní praxi dostatečně. Vzhledem tomu, že řada symptomatických léků je volně dostupná bez vazby na preskripci lékařem, je žádoucí a užitečné o jejich efektivním a bezpečném užití informovat včetně dávkování a vhodnosti délky podávání. V dnešní uspěchné době je jistější volit raději polopatický výklad než minimalizovat komunikaci jen na nezbytně nutnou. Při symptomatické terapii akutního infekčního kašle lze užít také různé herbální extrakty, respektive látky přírodního původu, kde kromě klasicky známé divizny, jitrocele, podbělu aj. mohou být výhodné i novější přírodní látky jako např. Terpin hydrát, který zvyšuje bronchiální sekreci a snižuje viskozitu bronchiálního sekretu, a mění tím suchý kašel na produktivní. Podpora imunitního systému při recidivujících respiračních infekcích může být velmi užitečná (6,7). V laboratorním imunologickém vyšetření při absenci nedostatečnosti v parametrech humorální (normální parametry všech hlavních izotypů imunoglobulínů, tj. IgG, IgA, IgM a eventuálně podtříd) a celulární (subpopulace lymfocytů) imunity lze uvažovat o podpoře slizniční imunity cestou bakteriálních lyzátů. Podmínkou je však nepřítomnost autoimunuitních rysů, tj. jak au-

Vaši pacienti potřebují účinnou pomoc, když se necítí dobře.

lémy *problávaním aš *KorHćka *bolest v s odk krku

ý pan c u * nos

*bolesti hlavy, svalł a kloubł

CHCSK/CHCREX/0035/13

Spočítejte to příznakům chřipky a nachlazení NÁZEV: COLDREX TABLETY. SLOŽENÍ: Paracetamolum 500 mg/Coffeinum 25 mg/Phenylephrini hydrochloridum 5 mg/Terpinum monohydricum 20 mg/Acidum ascorbicum 30 mg. LÉKOVÁ FORMA: Tableta. INDIKACE: Přípravek je určen k odstranění příznaků chřipky a akutního zánětu horních cest dýchacích včetně bolesti hlavy, bolesti v krku, bolestí kloubů a svalů, ucpaného nosu, sinusitidy a s ní spojené bolesti a akutního katarálního zánětu nosní sliznice. DÁVKOVÁNÍ: Perorální užití. Dospělí a mladiství od 15 let: 1-2 tablety podle potřeby až 4x během 24 hodin s časovým odstupem nejméně 4 hodiny. 1 tableta je vhodná u osob tělesnou hmotností 34-60 kg, 2 tablety u osob s tělesnou hmotností nad 60 kg.Nejvyšší jednotlivá dávka je 1g paracetamolu (2 tablety), maximální denní dávka je 8 tablet (4 g paracetamolu). Mladiství 12-15 let: 1 tableta v časovém odstupu nejméně 4-6 hodin. Maximální denní dávka je 3g paracetamolu (6 tablet). Pacienti se sníženou funkcí ledvin. Přípravek není určen pro děti mladší než 12 let. KONTRAINDIKACE: Známá přecitlivělost na paracetamol, kofein, fenylefrin-hydrochlorid, monohydrát terpinu, kyselinu askorbovou nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Těžká hepatální insuficience, akutní hepatitida, závažná hypertenze, závažná hemolytická anémie, glaukom s úzkým úhlem. Přípravek je kontraindikován u nemocných, kteří užívají nebo užívali během posledních dvou týdnů inhibitory MAO. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO POUŽITÍ: Zvláštní opatrnosti je třeba u nemocných, kteří užívají tricyklická antidepresiva nebo beta-blokátory, u pacientů s jaterním nebo renálním poškozením, hypertenzí, hyperthyreózou, hypertrofií prostaty, astma bronchiale, diabetes mellitus, u nemocných s deficitem glukózo-6-fosfát dehydrogenázy, hemolytickou anemií a srdečním nebo cerebrovaskulárním onemocněním. Při podávání paracetamolu nemocným se změnami jaterních funkcí a pacientům, kteří užívají dlouhodobě vyšší dávky paracetamolu se doporučuje pravidelná kontrola jaterních testů. Se stoupající dávkou a dobou léčby se výrazně zvyšuje nebezpečí závažných hepatotoxických účinků. Nebezpečí předávkování je vyšší u pacientů s onemocněním jater. Při dlouhodobé léčbě nelze vyloučit možnost poškození ledvin. Při léčbě perorálními antikoagulancii a současném podávání vyšších dávek paracetamolu je nutná kontrola protrombinového času. Po dobu léčby se nesmějí pít alkoholické nápoje. Paracetamol může být již v dávkách nad 6-8 g denně hepatotoxický. Jaterní poškození se však může vyvinout i při mnohem nižších dávkách, pokud spolupůsobí alkohol, induktory jaterních enzymů nebo jiné hepatotoxické léky. Dlouhodobá konzumace alkoholu významně zvyšuje riziko hepatotoxicity paracetamolu. Pacienty je třeba upozornit, aby neužívali současně jiné přípravky na chřipku a nachlazení nebo dekongestanty, zejména jiné přípravky obsahující paracetamol. Doporučuje se vyhnout se požívání nadměrného množství kávy nabo čaje spolu s těmito tabletami. Nadměrné požívání kávy nabo čaje může způsobit u pacientů pocit napětí a podrážděnost. INTERAKCE S JINÝMI LÉČIVÝMI PŘÍPRAVKY A JINÉ FORMY INTERAKCE: Rychlost absorpce paracetamolu může být zvýšena metoclopramidem nebo domperidonem, snížena cholestyraminem. Současné dlouhodobé užívání paracetamolu a kyseliny acetylsalicylové nebo dalších nesteroidních protizánětlivých přípravků může vést k poškození ledvin. Dlouhodobým pravidelným denním užíváním paracetamolu může být zvýšen antikoagulační efekt warfarinu nebo jiných kumarinových přípravků s následným zvýšením rizika krvácení. Občasné používání nemá signifikantní efekt. Pokud je přípravek užíván podle doporučeného dávkování, nejsou většinou uvedené intrerakce klinicky signifikantní. Hypertenzní reakce se mohou vyskytnout mezi tímto přípravkem a sympatomimetickými aminy jako je fenylefriniumchlorid a inhibitory MAO. Fenylefrin může nepříznivě reagovat s jinými sympatomimetickými aminy a vasodilatačními látkami. Fenylefrin může snižovat účinnost beta-blokátorů a Antihypertenziv. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Přípravek není vhodné podávat během těhotenství, vzhledem k obsahu fenylefrinu. Pro nedostatek údajů je lépe se během kojení podávání přípravku vyhnout. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE: Přípravek nemá žádný vliv na schopnost řídit vozidlo nebo obsluhovat stroje.Nežádoucí účinky Léčivé látky paracetamolum, phenylephrini hydrochloridum, coffeinum a acidum ascorbicum jsou obvykle dobře snášeny. Nežádoucí účinky paracetamolu jsou vzácné, někdy se může objevit přecitlivělost projevující se kožní vyrážkou, zcela ojediněle bronchospazmus. Zcela vzácně se vyskytly poruchy krvetvorby jako trombocytopenie, leukopenie a agranulocytóza, hemolytická anemie a ikterus, jejichž kausalita však nebyla vždy ve vztahu k paracetamolu. Sympatomimetické aminy mohou vést ke zvýšení krevního tlaku provázenému bolestí hlavy, závratí, zvracením, průjmem, nespavostí a zřídka palpitacemi. Tyto účinky však byly zaznamenány pouze ojediněle při užívání obvyklých dávek fenylefrinu. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare GlaxoSmithKline Export Ltd., Brentford, Velká Británie REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 07/180/ 92-C DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE: 4.3.1992 / 23.6.2010 DATUM REVIZE TEXTU: 23.6.2010. Přípravek je volně prodejný a není hrazen z prostředků zdravotního pojištění.

Coldrex je registrovaná ochranná známka skupiny firem GlaxoSmithKline.

imunologie toprotilátek orgánově nespecifických, tak i specifických (např. štítná žláza). Imunomodulační intervence musí být dobře načasována v průběhu roku, a to nejlépe v pozdním létě a na začátku podzimu. Pak od listopadu do dubna je možné takto docílit výrazného snížení výskytu a tíže chorob z nachlazení. V této souvislosti nelze nezmínit význam chřipky, která není běžnou virovou chorobou tzv. z nachlazení, ale potenciálně závažným virovým onemocněním, a která jednoznačně patří na lůžko a nikoli jen na dva víkendové dny! Očkování proti chřipce má aktuálně zcela zásadní význam u osob starších, a pak zejména těch s chronickým onemocněním srdce a respiračního systému. Jednak v ČR se významnější epidemie řadu let nevyskytla, a tudíž v běžné populaci není dostatek protilátek, a dále epideiologická situace ve světě je poněkud zlověstná, pokud jde o exotičtější chřipkovou typizaci, jak můžeme sledovat z šířenní aviánní, prasečí a případně dalších nebezpečných typů tohoto onemocnění. V globálně stále propojenějším světě není vhodné tato rizika bagatelizovat. Není-li individuální kontraindikace k vakcinaci, pak je asi vhodnější rizikové skupiny chránit. Nutno také poukázat na fakt profesního rizika, které je u zdravotníků nezanedbatelně vyšší. Z praktického a aktuálně epidemiologického hlediska je nezbytné zmínit pertusi. V poslední době začíná být i v ČR významná a v posledních 10 letech vzrostl výskyt tohoto onemocnění, např. v severní Americe čtyřnásobně. Černý nebo také dávivý kašel postihuje pouze lidskou populaci. Existuje i tzv. pertusoidní syndrom, kde původci jsou viry (adenoviry, viry parainfluenzy, hemophilus a moraxella, mycoplasma a chlamydia pneumopniae). Je vhodné vyšetřit i rodinné příslušníky, zejména dospělé, kteří mohou být zdrojem onemocnění. Charakteristický je záchvat opakovaného kašlání bez nádechu, který končí kokrhavým inspiračním zajíknutím, eventuálně zvracením. Stoupá počet onemocnění mladistvých a dospělých, u nichž vymizela odolnost získaná vakcinací. Průběh nemoci bývá mírnější, pertuse není poznána, ale postižení jsou infekční. Lékem vol-

174

by jsou makrolidy, při přecitlivělosti doxycyklin nebo cotrimoxazol v plné denní dávce aspoň 2 týdny, aby nedošlo k relapsu. Betalaktamová antibiotika jsou při pertusi neúčinná. Ke zkrácení nemoci a zabránění komplikací dochází při zahájení léčby ve stadiu katarálním. Ve stadiu konvulzivním sice dosáhneme likvidace bacilů, ale klinický průběh se příliš neovlivní. Známá racionální režimová a behaviorální opatření jsou v naší populaci stále nedostatečně vnímána, ačkoli v řadě civilizovaných asijských zemí je např. rouška na ústech jako zdroje nákazy zcela běžně akceptovanou ochranou, odrážející i jistý respekt k okolí, který v našich kulturních tradicích ještě zcela nezakotvil. Poněkud liberálnější atmosféra v chování, jednání a vystupování lidí v současné společnosti zde někdy stojí proti osvícenému přístupu vzdělanějších a ohleduplnějších spoluobčanů. Proti zjevně omezené části poslanecké reprezentace, bránící účinné formě limitace kouření v restauracích cestou zákonných opatření po vzoru civilizovaných zemí, je nezbytné z profesního hlediska zasazovat se proti fenoménu kouření, a to zvláště u jedinců kouřících a současně trpících respiračními potížemi. Zde statistiky v ČR odhadují, že až 30 % astmatiků patří mezi aktivní kuřáky! Přípravky zaměřené na odvykání kouření jsou přirozenou součástí práce zdravotníků na tomto poli a v souvislosti s problematikou respiračních onemocnění nejsou banální osvětou.

Závěr Je dosti teoretických i praktických důvodů, proč se tzv. chorobami z nachlazení zabývat s patřičnou pozorností jak z hlediska prevence, profylaxe, tak i z pohledu terapie. Není od věci si připustit a uvědomit, proč nejsme vždy hned úspěšní v léčbě. Mimo jiné i proto, že nemocní nestonají podle učebnic, že není vždy dostatek času na anamnestický rozbor a z nouze se praktikuje tzv. tříminutová medicína. Vzhledem k mnohočetnosti faktorů, zúčastněných na průběhu nemoci, bývá odpověď na léčbu individuální.

Literatura 1) Čáp P, Brezina M. Neinvazivní vyšetřování zánětu u astmatu u dětí a dospělých. Praha, Mladá fronta a. s. 2009. 2) Votruba J, Čáp P. Vydechovaný oxid dusnatý a jeho korelace s bioptickými nálezy u pacientů s chronickým kašlem. Časopis Lékařů českých 2009, 148, 429–33. 3) Čáp. P, Vondra V. Akutní a chronický kašel. Teorie a Praxe 2013 Praha M.F.a.s. 4) A. H. Morice and committee members. The diagnosis and management of chronic cough. ERS TASK FORCE Eur Respir J 2004; 24: 481–492 5) A. H. Morice, G.A. Fontana, M.G. Belvisi, S. S. Birring, K. F. Chung, P. V. Dicpinigaitis, J. A. Kastelik, L. P. McGarveye, J. A. Smith, M. Tatar and J. Widdicombe. ERS guidelines on the assessment of cough. Eur Respir J 2007; 29: 1256–1276 6) Bystroň J. Možnosti imunomodulační léčby při řešení recidivujících infekcí dýchacích cest Med. praxi 2013; 10 (1): 16–21 7) Jeseňák M. „Recidivujúce infekcie dýchacích ciest a imunomodulácia u detí“ 2012, MF a.s.

( (

jak , í d ě Oba v ělo m y b n e d ý každ

(

bít

(

Propanorm®, Rivodaron® 200 mg • účinná antiarytmika k udržení sinusového rytmu 1

Rivodaron 200. Složení: Amiodaroni hydrochloridum 200 mg v 1 tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Antiarytmikum. Indikace: Poruchy síňového rytmu (verze fibrilace nebo flutteru, udržování sinusového rytmu po kardioverzi), nodální poruchy rytmu – tachykardie, komorové poruchy rytmu (život ohrožující předčasné kontrakce komor, komorové tachykardie v salvách, prevence záchvatů komorové tachykardie a fibrilace komor), poruchy rytmu spojené s Wolff-Parkinson-Whiteovým syndromem. Amiodaron je indikován zejména tam, kde jsou výše uvedené poruchy rytmu provázeny dalším srdečním onemocněním (koronární insuficience, selhávání srdce). Přípravek je určen k léčbě dospělých. Kontraindikace: Sinusová bradykardie a sinoatriální bloky. Sick sinus syndrom a A-V bloky vyššího stupně, pokud pacient nemá zaveden pace-maker (riziko sinusové zástavy). Thyreoidální dysfunkce. Přecitlivělost na jód nebo látky obsažené v přípravku. Kombinovaná léčba s léky, které mohou způsobit „torsades de pointes“. Kojení. Vzhledem k obsahu jódu podávat v těhotenství jen je-li to nezbytně nutné, co nejkratší dobu. Nežádoucí účinky: Proarytmické účinky nejsou časté, v závislosti na dávce se může vyskytnout symptomatická bradykardie. Amiodaron se deponuje do rohovky, inhibuje konverzi tyroxinu na trijodtyronin (díky přítomnosti jódu v molekule), vyvolává fotosenzibilizaci, periferní neuropatii, intersticiální pneumonitidu, bolesti hlavy, poruchy spánku, nauzeu, zácpu a jiné GIT obtíže. Interakce: Současné užívání amiodaronu s chinidinem, sotalolem, i. v. podaným erytromycinem, nebo s léky navozujícími hypokalémii (diuretika, systémové kortikoidy, amfotericin B) může vyvolat závažné poruchy rytmu až typu „torsades de pointes“. Bradykardie a poruchy převodu mohou nastat při kombinaci s beta-blokátory, některými blokátory kalciového kanálu (verapamil, diltiazem) a celkovými anestetiky. Amiodaron potencuje účinek perorálních antikoagulancií a zvyšuje plazmatické hladiny digoxinu, fenytoinu a cyklosporinu. Upozornění: Během léčby je třeba se vyhýbat slunečnímu záření. Dávkování a způsob podání: Obvyklá úvodní dávka je 600 mg denně rozdělených do 3 dílčích dávek po dobu 8–10 dnů. Dávka může být zvýšena až na 1 200 mg. Dávku pro udržovací léčbu je třeba stanovit podle individuální odpovědi. Obvykle se pohybuje mezi 100 až 400 mg denně. Tablety se polykají celé nezávisle na jídle. Balení: 30 a 60 tablet. Datum revize textu: 8. 9. 2010. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Výrobce a držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s.,Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika. Reference: 1. Čihák R. et al . Doporučený postup u pacientů s fibrilací síní. CorVasa 2011;53(Suppl 1):27–52.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 013 412 promed@promed.cz / www.promed.cz

019998980

Propanorm 150 mg, Propanorm 300 mg. Složení: Propafenoni hydrochloridum 150 mg nebo 300 mg v 1 potahované tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Antiarytmikum. Indikace: Supraventrikulární tachyarytmie včetně paroxysmální tachykardie při WPW syndromu a fibrilace síní, AV nodální reentry tachykardie, po zvážení prospěch/riziko komorové arytmie. Dospělí a děti od 15 let. Kontraindikace: Přecitlivělost na propafenon, pomocné látky, intoxikace digoxinem, těžká hypotenze, těžké srdeční selhání, kardiogenní šok, závažné bradykardie (sick sinus syndrom, SA blokáda, bifascikulární blokáda, AV blok II.–III. stupně), první 3 měsíce po AIM nebo u pacientů se sníženým srdečním výdejem (ejekční frakce < 35 %) – kromě pacientů s život ohrožujícími komorovými tachyarytmiemi. Poměr rizika k prospěchu léčby je třeba zvážit u pacientů s bloky Tawarových ramének, s AV blokem I. stupně, s těžkou CHOPN, s elektrolytovou dysbalancí, s jaterním selháním, u nemocných s myasthenia gravis, s asthma bronchiale, v graviditě a laktaci podávat, jen je-li to nezbytně nutné. Nežádoucí účinky: Bradykardie, SA nebo AV blok, hypotenze, nauzea, zvracení, zácpa, sucho a hořká chuť v ústech, bolesti hlavy, poruchy spánku, závratě, třes, parestezie, alergické kožní reakce. Interakce: Propafenon zvyšuje plazmatické hladiny metoprololu, warfarinu, cyklosporinu, teofylinu, diltiazemu, digoxinu a některých tricyklických antidepresiv. Rifampicin a fenobarbital účinky propafenonu snižují. Lokální anestetika účinky propafenonu zesilují. Nevhodná je kombinace s ritonavirem a antiarytmiky (zejména skupiny I.). Upozornění: Indikace a dávkování je třeba zvláště pečlivě stanovit u nemocných se zavedeným kardiostimulátorem. Nemocné s dlouhodobou terapií antikoagulancii a antidiabetiky je třeba sledovat klinicky i laboratorně. Dávkování a způsob podání: Přísně individuální. Úvodní dávka 150 mg 3× denně se obvykle po 3–4 dnech zvyšuje na 2× 300 mg, maximálně 3× 300 mg denně. Nižší dávky jsou nutné u srdečního selhání, pacientů starších 70 let a při hmotnosti nižší než 70 kg. Dávku je nutno snížit při prodloužení komplexu QRS nebo intervalu QT o více než 25 % a při prodloužení intervalu PQ o více než 50 %. Tablety se polykají po jídle s menším množstvím vody. Balení: 50 a 100 tablet po 150 mg a 300 mg. Datum revize textu: Propanorm 150 mg 12. 10. 2011. Propanorm 300 mg 7. 8. 2013. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Výrobce a držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.