Causa Subita 4/2014

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

Vážení a milí čtenáři,

Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc.

plicní arteriální hypertenze (PAH) představuje z epidemiologického hlediska poměrně raritní onemocnění, které v případě špatné diagnózy a absence adekvátní léčby přináší pro dotyčného nemocného celou řadu nepříjemným následků včetně negativního ovlivnění kvality a zejména zkrácení délky života. Zatímco ještě v nedávné minulosti byla PAH považována za téměř neléčitelné onemocnění, tak bouřlivý vývoj farmakoterapie a dalších léčebných metod přinesl určitou naději na zlepšení osudu nemocných s PAH. Poslední dekáda přinesla zásadní poznatky o patofyziologii syndromu plicní arteriální hypertenze a paralelně byly vyvíjeny nové léky, které cílí na klíčové signální dráhy, které zahrnují zejména analoga prostacyklinu, antagonisty endotelinových receptorů a inhibitory fosfodiesterázy III. Současně máme k dispozici výsledky klinických studií hodnotící vliv nových léků nejen na parametry výkonnosti, kvality života nebo hemodynamiky, ale i na klinicky relevantní cílové ukazatele morbidity a mortality.

Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Zatímco ještě v nedávné minulosti v souvislosti s PAH převládal v široké lékařské populaci skeptický terapeutický nihilismus, tak v současné době jsou k dispozici léčebné postupy, které modifikují tento pesimistický náhled.

Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. 1. interní klinika – kardiologická Fakultní nemocnice Olomouc

135

obsah a tiráž

obsah Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. I.M.P. spol. s r.o.

International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

135

Je změna dosažená v testu šestiminutovou chůzí prediktorem dlouhodobé prognózy pacientů s plicní arteriální hypertenzí?

138

Filharmonie nadace Animato, skvělý hudební koktejl mládí, talentu a nadšení

141

Snižování horečky a infekce dětského věku

143

Probiotika v běžné praxi a kontextu publikovaných studií

150

Unikátní 20hodinová operace na Urologické klinice 1. LF UK a VFN

153

Test k článku Arteriální hypertenze (AH) Aktualizace Doporučených postupů pro všeobecné praktické lékaře (verze 2014)

155

Světový den srdce: svou hladinu cholesterolu Češi neznají

159

Kongenitální ptóza – současný pohled na etiologii, diagnostiku a terapii

160

Test k článku Léčba příznaků osteoartrózy glukosaminem

164

Nové operační metody v očním lékařství

166

Erektilní dysfunkce z pohledu praktického lékaře

168

Vědci z 1. LF UK hledají možnost náhrady kardiostimulátorů biologickou tkání

171

Dekongestiva v léčbě rýmy

172

kardiologie Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D.

causa subita informuje

farmakologie MUDr. Helena Schneiderová

farmakologie MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

Editorial

causa subita informuje

www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

kardiologie MUDr. Igor Karen

causa subita informuje

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Triangl, a.s.

ophtalmologie Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA

Distribuce: Česká pošta, s.p.

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

revmatologie MUDr. Martina Olejárová

causa subita informuje

urologie MUDr. Marcel Nesvadba, MBA

causa subita informuje

farmakologie MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

136

kardiologie

Je změna dosažená v testu šestiminutovou chůzí prediktorem dlouhodobé prognózy pacientů s plicní arteriální hypertenzí?

Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. 1. interní klinika – kardiologická Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc Souhrn: Plicní hypertenze je klinický syndrom, který vzniká v důsledku působení známých nebo dosud neidentifikovaných rizikových faktorů v terénu určité genetické predispozice na cévní řečiště malého krevního oběhu. Následně dochází vlivem základních patogenetických faktorů (vazokonstrikce, in-situ trombózy, proliferace a zánět) ke komplexní remodelaci vaskulatury plicního řečiště s celou řadou nepříznivých důsledků ovlivňujících kvalitu života a jeho délku (1). Prevalence (počet pacientů s diagnostikovaným syndromem) plicní arteriální hypertenze (PAH), která je směřována ke specifické léčbě ve všeobecné populaci je udávána v rozmezí 15-50 případů na 1 milion obyvatel (0,0014-0,005%) (1). Prognóza pacienta s diagnostikovanou PAH je neobyčejně závažná a 1 rok od stanovení diagnózy bez léčby přežívalo 68 %, 3 roky 48 %, resp. 5 let pouze 34 % jedinců. V současné éře specifické léčby je na základě výsledků registrů a metaanalýz evidentní pozitivní vliv na prognózu pacientů a jejich přežívání, které dosahuje v 1. roce 87 % a ve 3 letech 67 % (1,2,3).

Klíčová slova: stanovení diagnózy PAH, kategorizace endpointů, 6MWT, macitentan

Test šestiminutovou chůzí (6minute walk test – 6MWT) představuje jednoduché, reprodukovatelné a snadno opakovatelné vyšetření funkčního stavu/zátěžové kapacity, které reflektuje aktuální výkonnost a je realizováno u pacientů s PAH v době stanovení diagnózy, respektive během léčby (1).

Určitými nevýhodami testu jsou jednak závislost dosažené vzdálenosti na tělesné konstituci, a také tzv. fenomén „stropu“ – relativně malý prostor pro pozitivní ovlivnění výsledku (a tedy změnu) testu léčbou zejména u méně pokročilých stádií onemocnění PAH. Ačkoliv změna ve vzdálenosti dosažené v 6MWT byla tradičně akceptována regulačními autoritami jako primární endpoint v klinických placebem kontrolovaných studiích zaměřených na hodnocení efektu specifické léčby PAH, tak zlepšení dosažené v 6MWT nebylo evaluováno v predikci klinických morbiditně/mortalitních parametrů, které v reálné klinické praxi reflektují progresi onemocnění (4).

Absolutní hodnota 6MWT v době diagnózy přináší poměrně konzistentní prognostickou informaci, která je zohledněna při indikaci specifické léčby PAH. Publikované literární údaje dále naznačují, že absolutní hodnota 6MWT při zahájení a v průběhu specifické léčby PAH reflektují prognózu a klinický

138

stav pacienta. Nicméně neexistuje spolehlivý průkaz o tom, že relativní změna ve vzdálenosti dosažené v 6MWT v průběhu specifické léčby PAH je spolehlivým prediktorem dlouhodobé prognózy a markerem efektu nasazené specifické léčby plicní hypertenze na klinicky významné parametry, jako jsou mortalita nebo hospitalizace související s plicní hypertenzí. Tento fakt potvrzují i výsledky metaanalýzy 22 randomizovaných studií realizovaných u 3112 pacientů s PAH, které nepotvrdily statisticky relevantní vztah mezi změnou ve vzdálenosti dosažené v 6MWT a mortalitou, počtem hospitalizací, nutností eskalací léčby PAH, respektive dobou do klinického zhoršení. Úvodní změna v 6MWT v průběhu léčby PAH navíc není příliš senzitivní na terapeutickou intervenci - reflektuje pouze 22 % léčebného efektu a nepredikuje také dlouhodobou mortalitu těchto pacientů (5,6,7).

Otázka pozitivního ovlivnění zejména dlouhodobé prognózy a reálného klinického stavu pacientů s PAH je klinicky relevantní zejména v současné době, kdy jsou k dispozici léčebné postupy, které významně modifikují skeptický náhled na osud pacientů s PAH, který panoval v širší lékařské populaci až do nedávné minulosti. Proto byla na 5. světovém sympoziu plicní

hypertenze v Nice navržena 4úrovňová kategorizace endpointů používaných v klinických studiích. Protože výsledek 6MWT není považován za dostatečně validní marker průběhu onemocnění a prognostický prediktor PAH, tak by měly být preferenčně používány morbiditně/mortalitní endpointy (8).

V roce 2013 byly publikovány výsledky multicentrické studie SERAPHIN (Study with an Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary Arterial Hypertension to Improve Clinical Outcome), která hodnotila vliv nového duálního antagonisty endotelinových receptorů macitentanu na mortalitu a morbiditu pacientů s PAH (9). Studie SERAPHIN je dosud nejrozsáhlejší randomizovaná kontrolovaná studie, která byla provedena u populace pacientů s relativně raritně se vyskytujícím onemocněním PAH a její jedinečnost spočívá v tom, že srovnala nejen pouze vliv studijní medikace na hemodynamické parametry, kvalitu života a výkonnost pacientů hodnocenou 6MWT, ale že se zaměřila také na klinicky relevantní parametry morbidity a mortality, na které byla primárně designována. Ve studii bylo sledováno celkem 742 pacientů ve funkčním stádiu PAH NYHA/WHO II-IV (1,9 % NYHA IV ), s průměrnými vstupními hodnotami středního tlaku

kardiologie v plicnici 54 mmHg, kteří byli randomizováni ve 3 větvích – placebo (n = 250), macitentan 3 mg (n = 250), macitentan 10 mg (n = 242). Studie byla komparativní vůči placebu, nicméně byla umožněna medikace specifickými perorálně aplikovanými léky PAH (inhibitory fosfodiesterázy, inhalační/ perorální prostanoidy). Na základě statistického modelování designu studie bylo dosaženo primárního endpointu studie u 287 pacientů po mediánu léčebné periody 115 týdnů.

Zásadní pozitivní výsledek macitentanu v této studii byl dosažen rozdílem v klinickém endpointu zhoršení plicní arteriální hypertenze, který byl definován zkrácením vzdálenosti v 6MWT o více než 15 % v porovnání se vstupními hodnotami, současně zhoršením symptomů s nutností eskalace specifické léčby PAH. Macitentan v dávce 10 mg statisticky významně redukoval relativní riziko tohoto endpointu o 45 % (97,5 % CI: 24–61 %; p<0,001).

V porovnání vlivu macitentanu a placeba na mortalitu z jakýchkoliv příčin nebo asociovanou s PAH byl evidentní pozitivní trend ve prospěch macitentanem léčené větve, nicméně je nutné podotknout, že studie SERAPHIN nebyla navržena jako primárně mortalitní.

V 6. měsíci byla vzdálenost dosažená 6minutovým testem chůze v placebové větvi redukována o 9,4 m, naopak se zvýšila o 7,4 m, resp. o 12,5 m ve větvi léčené macitentanem 3 mg, resp. 10 mg denně. WHO funkční třída byla zlepšena u 6 % pacientů v placebové větvi a 20 % léčených macitentanem 3 mg, resp. 22 % dávkou macitentanu 10 mg denně. Dále tato studie prokázala, že relativní změna vzdálenosti dosažená v testu v 6. měsíci není asociována s rizikem mortality nebo hospitalizace souvisejících s plicní hypertenzí.

Macitentan v analýze výsledků hemodynamické podstudie konzistentně a statisticky významně snížil plicní vaskulární rezistenci a zvýšil srdeční výdej v porovnání s placebem.

Z hlediska tolerance byl macitentan shledán jako lék s příznivým bezpečnostním profilem a výskytem nežádoucích účinků srovnatelným s placebem.

Celkový výskyt hlášených nežádoucích událostí a přerušení aktivní studijní

140

medikace macitentanem byly srovnatelné s placebovou větví. Výskyt závažných nežádoucích událostí byl dokonce u pacientů léčených macitentanem nižší v porovnání s placebem (52 % a 45 % macitentan 3 mg, resp. 10 mg, 55 % placebo). Dále byl u pacientů léčených macitentanem v porovnání s placebem zaznamenán pouze vyšší výskyt bolestí hlavy, nazofaryngitidy a anémie – tedy relativně zanedbatelných problémů v souvislosti se základním onemocněním. Důležitým závěrem je fakt, že macitentan nebyl spojen s indukcí hepatopatie, která je problémem a důvodem vysazení léku u části pacientů léčených např. bosentanem (3,6 %, resp. 3,4 % macitentan 3 mg, resp. 10 mg, 4,5 % placebo). Dále nebyl pozorován rozdíl ve výskytu retence tekutin a otoků v porovnání s placebem.

Výsledky studie SERAPHIN potvrdily, že vzdálenost dosažená v 6MWT sice reflektuje v ýkonnost a funkční stav pacienta, ale nelze jej využít jako spolehlivý prediktor efektu specifické terapie (9). Studie SERAPHIN je tady pr v ní randomizovanou multicentrickou studií, která byla provedena s primárně morbiditně/mortalitními endpointy u velmi specifické populace pacientů se syndromem plicní arteriální hypertenze, proto ji lze považovat skutečně za průlomovou.

Literatura 1. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al.

Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30: 2493–2537.

2. Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M et al. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension: insights from the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation 2010; 122:164–72.

3. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A et al.

Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 2010; 122: 156–63.

4. Rich S. The 6-minute walk test as a primary endpoint in clinical trials for pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1202–03.

5. Fritz JS, Blair C, Oudiz RJ et al. Baseline and follow-up six minute walk distance and BNP predict 2-year mortality in pulmonary arterial hypertension. Chest 2013; 143: 315–23.

6. Gabler NB, French B, Strom BL et al.

Validation of six-minute-walk distance as a surrogate endpoint in pulmonary arterial hypertension trials. Circulation 2012; 126: 349–56.

7. Savarese G, Paolillo S, Costanzo P et al.

Do changes of 6-minute walk distance predict clinical events in patients with pulmonary arterial hypertension?: a meta-analysis of 22 randomized trials. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1192–201.

8. Gomberg-Maitland M, Bull TM, Saggar R. New trial designs and potential therapies for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D82–91.

9. Pulido T, Adzerikho I, Channick R et al.

Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013; 369:809–18.

causa subita informuje

Filharmonie nadace Animato, skvělý hudební koktejl mládí, talentu a nadšení Ve středu 29. října 2014 vystoupí v 19.30 h. ve Smetanově síni Obecního domu v Praze výjimečné mezinárodní hudební těleso, Filharmonie nadace Animato. Na pódiu nejkrásnějšího secesního sálu v Praze se sejde více jak 80 vybraných talentovaných studentů hudebních univerzit a akademií několika zemí Evropy, kteří prostřednictvím hudby a společného umění podpoří myšlenku kulturního porozumění mezi evropskými zeměmi.

Orchestr řídí renomovaný dirigent švýcarského původu ierry Fischer, v sólovém partu se pak poprvé pražskému publiku představí mladý pianista, vycházející hvězda své generace Louis Schwizgebel. Na programu zazní novinka švýcarského autora Michaela Jarrella, dále Koncert č. 2 pro klavír a orchestr Sergeje Rachmaninova a jako vrchol večera Fantastická symfonie Hectora Berlioze.

Renomovaný dirigent švýcarského původu ierry Fischer, který se ujal letošního turné Filharmonie, stál do roku 2012 v čele BBC National Orchestra of Wales, kde od roku 2013 dále hostuje. ierry Fischer hostoval také u dalších významných těles včetně České filharmonie, Orchestre National de Lyon, Frankfurt Radio Symphony, Orchestra of the Age of Enlightenment nebo London Sinfonietta.

Sólista turné, šv ýcarský pianista Louis Schwizgebel, je nositelem prestižního titulu BBC New Generation Artist 2013–15. Uměleckou veřejnost

Louis Schwizgebel

Thierry Fischer

na sebe upozornil druhou cenou na vysoce prestižní mezinárodní soutěži Leeds Piano Competition 2012. Vystoupil s řadou vynikajících orchestrů, jako jsou Londýnští filharmonici, Vídenští symfonikové a další. Ve Smetanově síni předvede své umění v Koncertu

č. 2 c moll Sergeje Rachmaninova. Myšlenka vytvoření orchestru z vybraných talentovaných studentů z hudebních univerzit zemí převážně střední a východní Evropy vzešla v roce 2006 od šv ýcarské Nadace Animato. Nadace každé dva roky sestavuje nově orchestr z vybraných studentů evropských univerzit, kteří nejprve studují společně program a poté absolvují koncertní turné po evropských městech. Během letošního ročníku projektu zavítá Filharmonie kromě Prahy také do Grazu, Salcburku, Bratislavy a Vídně.

Filharmonie nadace Animato zavítá letos do Prahy již popáté ve své historii.

Zaplněný sál a nadšené ohlasy posluchačů v minulých letech svědčí o tom, že spojení mládí, talentu a nadšení funguje skvěle a vytváří nepakovatelný umělecký zážitek, se kterým se posluchači často nesetkávají na koncertech stálých orchestrů.

Vstupenky na pražský koncert Filharmonie nadace Animato jsou v předprodeji v síti TicketStream.

141

farmakologie

Snižování horečky a infekce dětského věku MUDr. Helena Schneiderová Pediatrická klinika FN Brno, Lékařská fakulta MU Brno Souhrn: Horečka je vždy považována za závažný příznak. A to nejen v prvním roce života, ale kdykoliv při přítomnosti změny chování, poruchy vědomí, křečí, změny prokrvení kůže, dušnosti či jiných systémových změn. Potom jsme postaveni před rozhodnutí, které antipyretikum, v jaké formě a dávce zvolíme.

Klíčová slova: hypotalamus, cyklooxygenáza, teplota, antipyretika

Tělesná teplota je v ýsledkem mezi příjmem, produkcí a výdejem tepla.

Rovnováhu mezi těmito ději zajišťuje termoregulace.

Centrum regulace teploty je hypothalamus. V předním hypotalamu se nacházejí centrální termoreceptory.

Dvě třetiny z nich reagují na teplo, třetina na chlad. Zadní hypotalamus obsahuje centrum vyhodnocující signály z předního hypotalamu (inhibice) a z periferních termoreceptorů v kůži a v míše.

Na vzniku horečky se podílejí hlavně monocyty, které pod vlivem exogenních nebo endogenních pyrogenů uvolňují prozánětlivé cytokiny a ty se dostávají krví k cirkumventrikulárním orgánům mozku, kde je i místo zásahu antipyretik.

Exogenními pyrogeny nazý váme bakteriální toxiny, endogenní pyrogeny jsou buněčné působky – cytokiny, např. IL-1, IL-6, tumor necrosis factor-a (TNF-a), interferon-b a interferon gama, a stimulují syntézu prostaglandinu E2 (PGE2) v hypotalamu, který zvyšuje tělesnou teplotu. Nezbytnou součástí udržování tělesné teploty je cyklooxygenáza (COX), klíčový enzym při biosyntéze prostaglandinů. COX-1 je konstitutivním enzymem většiny buněk včetně trombocytů, který se účastní v mezibuněčné signalizaci při udržování homeostázy (regulace vaskulárních odpovědí) a při koordinaci odpovědí cirkulujících hormonů. COX-2 je indukována v aktivovaných buňkách zánětlivými stimuly a současně tento enzym stimuluje produkci dalších mediátorů zánětu. Tím při zvýšené teplotě dochází k aktivaci obranných mechanismů,

a to ke zvýšení fagocytární schopnosti polymorfonukleárů, ke zvýšené tvorbě interferonů, interleukinů a protilátek.

Proto není u dětí vhodné automaticky snižovat každou zvýšenou teplotu. Ale význam horečky spočívá též v inhibici aktivity mikrobů snížením plasmatických koncentrací železa a mědi, a v omezení replikace buněk postižených viry (obr. č. 1, obr. č. 2).

Průměrná „normální“ tělesná teplota neexistuje, protože každá část lidského těla má teplotu jinou. Nejvyšší je teplota uvnitř těla (tzv. tělesného jádra), která se pohybuje mezi 37–38 °C. Směrem k povrchu se teplota snižuje a dosahuje obvyklých 36–37 C (tab. č. 1, tab. č. 2).

— Hodnoty tělesné teploty v průběhu dne kolísají až o 2 °C, jsou ovlivně-

Obrázek č. 1

Obrázek č. 2

143

farmakologie ny menstruačním cyklem (během ovulace pokles o 0,3 °C, v druhé polovině cyklu vlivem progesteronu a také v těhotenství až + 0,5 °C), fyzickou zátěží, příjmem potravy, věkem (děti a starší lidé jsou rychleji ovlivněny teplotou okolí), okolním prostředím i psychickým stavem (až + 2–3 °C).

— Nejnižší tělesná teplota bývá kolem 4. hodiny ráno, nejvyšší pak okolo 18. hodiny večer (cirkadiální rytmus).

— Naměřená teplota závisí na místě měření (v ústech, v podpaží, na čele, v uchu, rektální měření).

— Tělesnou teplotu neměříme bezprostředně po probuzení ani po fyzické námaze, ale měli bychom vyčkat alespoň 5 minut, ideálně půl hodiny.

Na změně tělesné teploty se podílí: — snížení výdeje tepla nebo zvýšení okolní teploty (mikroklima) – přehřátí (úpal), — zvýšená tvorba tepla-energie – při hypertyreóze, — zvýšené nastavení termoregulačního čidla (set point) v hypotalamu.

Základními regulačními mechanismy snížení teploty organismu jsou: — vazodilatace – zatímco běžně proudí do kůže 5 % srdečního výdeje, maximální dilatací může být tento podíl zvýšen až na 30 %. To až 8x zvýší přenos tepla do kůže; — pocení – od 37 °C; — omezení produkce tepla.

Adaptačním mechanismem na vysoké teploty je např. nadprodukce aldosteronu, který při pocení zabraňuje vysokým ztrátám iontů či zvýšení objemu krve.

Při vysoké teplotě okolí hrozí nebezpečí tepelného kolapsu v důsledku periferní vazodilatace, zhoršeného srdečního výdeje a dehydratace.

Zvýšená teplota a horečka

Typy horečky dle jejího průběhu Febris continua – setrvalá horečka s několikadenním až týdenním stejnoměrným zv ýšením teploty, většinou přes 39 °C, v ýky v y nepřesahují 1 °C ( břišní tyfus, brucelóza, virová onemocnění).

Febris intermittens – denní výkyvy větší než 1 °C, pokles k normálním nebo i podnormálním hodnotám (pyelonefritis, cholangoitis).

Febris remittens – denní výkyvy větší než 1 °C, minimální teplota normálních hodnot nedosahuje.

Febris recurrens – periodicky se opakující zvýšení teploty s více nebo méně pravidelnými afebrilními intervaly (malárie).

Febris undulans – periodicky se opakující zvýšení teploty s pozvolným poklesem a vzestupem, afebrilním intervalem a s novým zvýšením obdobného průběhu (M. Hodgkin).

Bifázická horečka – po přechodné normalizaci teploty následuje nov ý vzestup (dvoufázový průběh virových infekcí, bakteriální komplikace virových onemocnění, rozšíření základní choroby na další orgány).

Tabulka č. 1 Možný rozsah normálních teplot Místo měření

Obvyklá nejnižší hodnota v °C

Nejvyšší možná hodnota v °C

Rektálně

36,2

37,7

V ústní dutině

35,7

37,3

V podpaží

35,2

36,9

V uchu

35,8

36,9

Na čele

35,8

36,9

Tabulka č. 2 Yalská observační škála (vyhledávání rizikových jedinců) 1 bod

2 body

3 body

pláč

silný

kňourání, vzlykání

sténání, pištění

reakce na podněty

přiměřené zklidnění

neadekvátní pláč nemožnost zklidnění

trvalý pláč chabá reakce

stav vědomí

snadno buditelný

spavost, zvadlost

somnolence, sopor

barva kůže

růžová

bledost, akrocyanóza

prošedlost, mramorování

hydratace

normální

lehce oschlé sliznice

snížený nebo těstovitý turgor, oschlé sliznice

sociální kontakt

pozoruje, směje se

krátká pozornost krátký úsměv

úzkostný výraz, bez zájmu tupý výraz

Při počtu méně než 10 bodů je riziko bakteriální infekce nízké, naopak při zisku alespoň 16 bodů riziko přesahuje 90 % (tzn. závažná bakteriální infekce je velmi nepravděpodobná u smějícího se kojence s normálním sociálním kontaktem).

Obrázek č. 3 Zvýšená teplota a horečka

Horečka sama o sobě většinou není nemocí, nicméně je velmi důležitým ukazatelem zdravotního stavu.

O horečce hovoříme, pokud tělesná teplota přesahuje 38 °C, o zvýšené teplotě hovoříme při teplotě nad 37 °C.

144

farmakologie Status febrilis – dlouhotrvající zvýšení teploty (chronická onemocnění, nádory, systémová onemocnění pojiva), poruchy imunity.

V důsledku zvýšení metabolických nároků při horečce, ztrát tekutin pocením, nastupuje dehydratace, negativní dusíková bilance, svalový katabolismus, tachykardie, hypertenze, extrasystoly. Častou komplikací jsou u dětí febrilní křeče. Je snížena diuréza, vzniká aminoacidurie, proteinurie. Postižení GIT – zpomalení peristaltiky, obstipace, anorexie.

Hyperpyrexie – hodnoty nad 41 °C, které už samy o sobě představují vysoký stupeň rizika pro pacienta (křeče, poruchy vědomí). Tyto hodnoty jsou zpravidla výrazem centralizace oběhu (chladná akra, zhoršená periferní perfúze, tachykardie), případně jsou již součástí rozvíjejícího se šoku. Riziko závažné bakteriální infekce je vysoké.

Horečka jako příznak — Infekce – bakteriální, virové, parazitární, mykoplazmové, mykotické, chlamydiové.

Obrázek č. 4 Místo působení NSA

— Endogenní toxiny – jde o rozpad bílkovin při nekróze či hemolýze – krevní v ýron, infarkt myokardu, krvácení v GIT, popáleniny, hemolýza při perniciózní anémii, porucha vodního metabolismu, dehydratace, maligní procesy.

— Exogenní toxiny – inhalace kovů, chemických dráždivých látek, předávkování léků – sulfonamidy, antibiotika (neomycin, makrolidy), těžké kovy, cytostatika.

— Cerebrální původ – komoce, kontuze, tumory, encefalitida, apoplexie.

— Hormonální vlivy – hypertyreóza, premenstruální vzestupy teploty.

— Neurovegetativní vlivy – působí jen nevýrazné zvýšení teploty.

— Poruchy imunity, autoinflamatornní choroby.

— Systémové choroby pojiva.

— Intoxikace – kyselina acetylsalicylová.

Horečka jako nemoc Jedná se o zvláštní skupinu stavů, kdy horečka není jen příznakem jako v předchozích případech, ale je nemocí sama o sobě.

– Křeče z horka – krátké svalové křeče způsobené ztrátou tekutin při

fyzické námaze a nedostatku NaCl v hypotonických tekutinách, používaných k hrazení tekutin.

• Úpal – ztráta tekutin v dusném, nevětraném prostředí. Teplota obvykle do 38,5 °C, bolesti hlavy, žízeň, zvracení, apatie nebo agitovanost, tachykardie, hypotenze.

• Úžeh – přímé přehřátí organismu (např. pobyt na slunci), pokud stav trvá několik desítek minut, může selhat termoregulace. Tělesná teplota je vyšší než 40 °C, pak může být pacient ohrožen na životě.

Snižování teploty Horečku do 38 °C normální a dobře hydratované dítě snáší dobře a není třeba ji snižovat. Antipyretika se doporučují podávat obvykle při teplotách vyšších než 38 °C a mohou se kombinovat s fyzikálními (nefarmakologickými) metodami. Ke snížení horečky je nutný komplexní přístup. Je třeba se zaměřit nejen na kauzální léčbu (eradikace mikroorganismů), ale je nutné zajistit i dostatečnou dodávku tekutin. Při horečce u dětí se zvyšuje potřeba tekutin o 10–20 % na každý stupeň teploty.

Nebezpečná dehydratace organismu, především u kojenců, se může při neadekvátním příjmu tekutin rozvinout již během několika hodin.

Fyzikální metody Studený zábal Zábaly provedeme i několikrát po sobě.

Opakování zábalů závisí na poklesu teploty, kterou měříme po každém zábalu. Při poklesu teploty na 38,5 °C se zábal ukončí. Za hrubou chybu se považuje přikrývání studeného prostěradla suchým ručníkem nebo igelitem, protože tímto způsobem vytvoříme tzv. Priessnitzův zábal, který není vhodný ke snižování teploty u dětí.

Studená sprcha Ochlazování dítěte studenou sprchou či přikládání vaků s ledem na velké cévy.

Má-li dítě zavedenu infuzi, je možné snižovat teplotu vedením infuzního setu přes misku s ledem.

CAVE!!! aplikujeme při zachování dostatečné cirkulace na periferii.

145

farmakologie Podávání dostatku chladnějších tekutin je další podmínkou účinnosti samotné farmakoterapie.

Farmakoterapie horečky Antipyretika v běžných dávkách při horečce snižují teplotu centrálně zprostředkovaným mechanismem, především přes termoregulační centrum v hypotalamu (tabulka č. 3, obr. č. 4).

Reaktivují regulační mechanismy, které zvyšují ztrátu tepla vazodilatací malých cév v kůži a pocením. Současně brání zvyšování teploty vlivem na leukocytární pyrogeny a obsazením receptorového místa v termoregulačním centru hypotalamu.

Farmakoterapie spočívá v podávání antipyretik a některých antiflogistik, která mají současně antipyretický účinek.

V zásadě se v současné době používají ke snižování zvýšené teploty u dětí paracetamol a ibuprofen.

Kyselina acetylsalicylová (aspirin) je u dětí do 15 let kontraindikována pro možný výskyt encefalopatie s tukovou degenerací jater (Reyeův syndrom). Dětem s křečovou anamnézou je vhodné kombinovat podávání antipyretik s antikonvulzivy.

ny. Možno podávat od 1. měsíce věku.

Toxická dávka u dětí je udávána nad 140 mg/kg/den. Rizikové jsou i dávky v pásmu mezi 60–140 mg/kg/den po několikadenním podávání.

ximální denní dávka 30mg/kg, nedávat dětem do 3 měsíců.

Disponuje velmi dobrým antipyretickým účinkem. Proto je to vhodný lék především u dětí mladších 10 let.

Příznaky předávkování a intoxikace: zvracení, nauzea, bolesti břicha v pravém podžebří, za 3–4 dny příznaky encefalopatie, poruchy hemokoagulace, hypoglykemie, edém mozku, úmrtí. Antidotum je acetylcystein – má protektivní ochranný efekt pro játra do 12–16 hodin, maximálně však do 24 hodin po požití paracetamolu. Je nutno monitorovat hladinu paracetamolu, ale ne dříve než 4 hodiny po požití - mohla by být falešně nízká. Dalším antidotem je methionin (Acimethin).

Nimesulid (Aulin, Mesulid) 1,5–2 mg /kg/dávku – opakovat se dá podle teploty nejdříve za 7–8 hod, nepřekročit celkovou denní dávku 5 mg/kg/den.

Nepodává se dětem pod 6 měsíců věku. Jedná se o derivát sulfonanilidů.

Je zařazen do skupiny nesteroidních analgetik a antiflogistik. V popředí je efekt protizánětlivý, ale je zdůrazňován i efekt antipyretický u infektů horních cest dýchacích.

Paracetamol v terapeutických dávkách vykazuje minimum nežádoucích účinků. Ve vyšších dávkách však může být nefrotoxický a hepatotoxický. Hlavně postižení jaterní tkáně (nekróza), kdy dochází k saturaci jaterních enzymů paracetamolem a akumulaci reaktivního intermediárního metabolitu (který je jinak konjugován s glutathionem) bývá příčinou závažného stavu či smrti.

Ibuprofen Paracetamol Paracetamol působí selektivně na specifickou cyklooxygenázu lokalizovanou v CNS. Acetaminofen (paracetamol) v dávkách 10–15 mg/ kg po 6 hodinách p.o.,rektálně ve formě čípku nebo intravenózně při celkové denní dávce 60 mg/kg (vrchol účinku za 1–2 hodiny), mezi jednotlivými dávkami je nutné dodržet odstup minimálně 4 hodi-

Inhibuje oba izoenzymy cyklooxygenázy, ale liší se stupněm jejich inhibice.

Pokud se jedná o biologický poločas eliminace paracetamolu a ibuprofenu, je vzájemně srovnatelný (2 hodiny). Podstatný rozdíl mezi těmito antipyretiky je ve vazbě na plazmatické proteiny.

Ibuprofen se váže až z 99 %, zatímco vazba paracetamolu je zanedbatelná.

Ibuprofen v dávkách 5–10 mg/ kg a 8 hodin s vysokou bezpečností, ma-

Tabulka č. 3 Funkce endogenních látek vznikajících z kyseliny arachidonové Prostaglandiny

Nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, bolesti hlavy a břicha, zvýšení hodnot transamináz, riziko vzniku gastroduodenální vředové choroby, alergické kožní reakce.

Kyselina acetylsalicylová – 30–60 mg/ kg a 6 hodin p.os.

Vzhledem k rozvoji poznatků o etiologii Reyova syndromu je užívání kyseliny acetylsalicylové a jejích solí v dětském věku až do 15 let jako antipyretika kontraindikováno.

Využívá se při terapii Kawasakiho choroby.

Novalgin – 8–16mg/kg i.m., i.v. 1–4x denně. Neopioidní analgetikum, derivát aminophenazonu má kromě analgetických též protizánětlivé a antipyretické účinky.

Nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, alergické kožní reakce.

U hyperpyrexie vedle výše uvedených opatření také možno použít: Léky s alfalytickým účinkem – chlorpromazin 0,5–1 mg/kg/dávka i.v. nebo i.m., případně kortikoidy – metylprednisolon (10-15 mg/kg/dávka).

Horečka a vzestup lokální teploty Vazodilatace Zvýšená permeabilita kapilár Hyperalgesie

Tromboxan A2

Agregace trombocytů

Leukotrien B4

Chemotaxe

U hyperpyrexie, tj. nad 41 °C, se většinou jedná o závažnější postižení organismu a je třeba kromě běžné antipyretické léčby poskytovat a provádět léčebné postupy komplexnější povahy.

147

farmakologie Vy užívá se při nich antipy retick ý efekt: – Kortikoidů – k potlačení uvolňování endogenního pyrogenu (endotoxinový šok), poznámka: podávání kortikosteroidů k symptomatickému snižování horečky neznámého původu je hrubou chybou, postupem non lege artis.

– Lytické směsi – obsahují periferní vazodilatancia s antipyretickým efektem - tím dochází ke zvýšení výdeje tepla (např. DH-ergotoxin, chlorpromazin – ale ten je kontraindikován při riziku vzniku febrilních křečí).

Součástí základních opatření u febrilních kojenců a batolat může být prevence febrilních křečí – diazepam 0,3– 1 mg/kg/ dávka per os, per rectum, i.v.

Zvláštní, ale vzácnou situací je maligní hypertermie, kdy při hyperpyrexii dochází k rozvoji těžké metabolické acidózy, šoku, většinou provázených svalovou rigiditou, globální respirační insuficiencí. Tento stav může být provokován podáním různých anestetik a myorelaxancií u predisponovaných jedinců (myopatie) nebo podáním antidopaminergních neuroleptik (maligní neuroleptický syndrom).

Specifická léčba spočívá v aplikaci dantrolenu 1–2,5 mg/kg i.v. opakovaně.

Závěr Správná volba a dávkování antipyretik u dětí s febrilním stavem jsou důležitými faktory úspěšné terapie, ale i prevencí vzniku nežádoucích účinků.

V roce 2009 zjistili čeští vědci, že preventivní podávání Paralenu před a těsně po očkování snižuje ochranu, kterou od vakcinace očekáváme. Zjistilo se, že dříve doporučované podávání Paralenu v den očkování, jako prevence vzestupu teploty a bolesti, vedlo k poklesu tvorby ochranných protilátek až o 30 %. Aby očkování působilo jak má, doporučujte podávat Paralen či jiná antipyretika až poté, co se u dítěte horečka skutečně projeví, ideálně nejdříve 24 hodin po aplikaci očkovací látky.

Literatura • CHROBÁK, Ladislav, et al. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vydání. Grada, 2003.

• Avner JR: Occult bacteremia: How great the risk? Contemporary pediatrics 1997; 14; 54-65.

• Barraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR, Schriger DL: Practice guideline for Managment of infants and children 0–36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993; 92; 1–12.

• Meremikwu M, Oyo-Ita A. Paracetamol for treating fever in children. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD003676.

• Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA. Antipyretic treatment in young children with fever: acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160:197.

• Prymula R, Siegrist CA, Chlibek R, et al.

Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Lancet 2009; 374: 1339–50.

• Coffman RL, Sher A, Seder RA (2010) Vaccine adjuvants: putting innate immunity to work. Immunity 33: 492–503.

• Sallusto F, Lanzavecchia A, Araki K, Ahmed R (2010) From vaccines to memory and back. Immunity 33: 451–463.

• Wing R, et al. Fever in the pediatric patient. Emergency Medicine Clinics of North America. 2013;31:1073.

• Ward MA. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. http:// www.uptodate.com/home. Accessed Feb. 4, 2014.

• Barone JE (August 2009). „Fever: Fact and fiction“. J Trauma 67 (2): 406–9.

• „Fever“. Medline Plus Medical Encyclopedia. U.S. National Library of Medicine. Retrieved 20 May 2009.

• Autret E, Reboul-Marty J, Henry-Launois B et al. (1997). „Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever“. Eur. J. Clin. Pharmacol. 51 (5): 367–71.

Čeští diabetici mají příležitost zajistit si nejnovější technologii inzulinové pumpy Medicínské technologie se vyvíjejí čím dál rychleji a pokroky nemíjejí ani pacienty s diabetem 1. typu. Z přibližně 55 000 lidí, kteří v České republice tímto vážným onemocněním trpí, se jich téměř 3 000 léčí pomocí inzulinové pumpy. Tito pacienti teď mohou získat přístup k unikátní technologii inzulinové pumpy, která představuje výrazný zlom v jejich léčbě. Umožní jim to program záruky nové technologie, který právě startuje.

Inzulinovou pumpu s nejv yspělejší technologií se na český trh chystá uvést přední americký výrobce zdravotnických technologií, společnost Medtronic. Přístroj složený z inzulinové pumpy a senzoru glukózy dokáže předvídat hypoglykemické stavy a při poklesu hladiny cukru v krvi automaticky zastavit dodávání inzulinu. Na rozdíl od

předchozích modelů však nov ý systém výdej inzulinu také ihned obnoví, jakmile se hladina glukózy naměřená senzorem sama vrátí do normy. Pro diabetiky 1. typu to znamená vysoce efektivní standard kvalitní léčby a zároveň většího bezpečí.

Tuto technologii mohou díky programu záruky nové technologie v y-

zkoušet už nyní. Pacienti indikovaní k léčbě inzulinovou pumpou dostávají nový přístroj každé 4 roky a jako partneři v rozhodování o typu přístroje mají jedinečnou možnost zařadit se do programu, díky kterému mohou pumpu s nejnovější technologií získat mezi prvními a navíc bez jakýchkoliv dodatečných nákladů.

149

farmakologie

Probiotika v běžné praxi a kontextu publikovaných studií MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha Souhrn: Výraz probiotika je vyhrazen pro přípravky obsahující probiotické mikroorganismy, jež jsou bohatě využívány v léčbě a prevenci celé řady onemocnění. Autor tohoto článku ve stručnosti shrnuje jejich vztah k lidskému zdraví a zamýšlí se nad jejich užíváním v řadě indikací, které i navzdory mnoha publikovaným studiím zůstává v některých případech diskutabilní.

Klíčová slova: probiotika, bifidobakterie, Bacillus, Saccharomyces boulardii, laktobacily

Probiotické přípravky jsou komerčně velmi úspěšné. Ač jde povětšinou o doplňky stravy ( jenom výjimečně jsou dostupné jako léčivé přípravky) jsou běžně doporučovány praktickými lékaři, gastroenterology, gynekology či pediatry. Tato skutečnost je o to více zajímavá, že u doplňků strav y není ze zákona stanoven požadavek na doložení účinnosti. Jaké je tedy pozadí jejich úspěchů a jaká je realita jejich účinku plynoucí z dosud realizovaných studií?

Při pohledu do zřejmě nejužívanější databáze odborného tisku, Medline, zjistíme, že každým rokem je publikováno kolem jednoho tisíce prací, jejichž společným jmenovatelem jsou právě probiotika. Spíše pro zajímavost uveďme, že před dvaceti lety zde byly indexovány pouze čtyři práce. Toto téma se těší velké oblibě zdaleka ne pouze v intencích sledování fyziologie zažívacího traktu či jeho poruch. Publikováno bylo mnoho prací sledujících vliv probiotik u léčby autoimunitních onemocnění, patologických stavů s alergickým podtextem (bronchiální astma, atopický ekzém atd.), poruch imunity, nádorových onemocnění a dalších. Je zřejmé, že ač jsou v České republice probiotika dostupná tedy především jako uvedené doplňky stravy, mají jejich výrobci k dispozici nejednu studii dokládající účinnost toho či onoho přípravku v uváděné indikaci. Bohužel ne vždy tomu tak je a ostatně to není ani povinností výrobce. Navíc stále platí zákonem dané omezení v propagaci těchto přípravků ve smyslu, že nesmí být při jejich proklamaci používáno výrazů, ze kterých by uživatel mohl nabýt dojmu,

150

že jsou určeny k léčbě, a to i navzdory tomu, že skutečně v některých indikacích je pozorovaný účinek nepochybně možné hodnotit jako léčebný.

Dle evolučních biologů byly bakterie našimi dávnými předchůdci a i dnes jsou naší nedílnou součástí (viz např. původ mitochondrií v každé karyotické buňce). Na úrovni našeho organismu však vnímáme bakterie jako nedílnou součást kožní bariéry a především jako mikrooby vatele našich sliznic v dýchacích cestách, genitálu a především v trávicím traktu. Počet bakterií v našem těle se pohybuje v množství 1012– 1014, což odpovídá cca 0,5 kg živé váhy, přičemž zajímavá je i druhová pestrost pohybující se kolem 1 500 druhů (nejčastěji jsou uváděny bifidobakterie a laktobacily, často využívány jsou však E. coli, r. Bacillus, kvasinka Saccharomyces boulardii aj.). Na první pohled Babylon, ovšem s přesně danými pravidly regulace – jednak na úrovni bakterií navzájem, jednak na úrovni interakce s hostitelem, tedy naším tělem.

Z hlediska prvně uváděné regulace jde především o produkci termostabilních peptidů, tzv. bakteriocinů, což jsou látky ovlivňující růst, množení či adhezi sousedních mikroorganismů. Jelikož je tento účinek inhibiční, jsou tyto látky dnes označovány jako antibiotika 21. století nebo též lantibiotika (pozn.: od klasických antibiotik se liší svým původem, neboť ta pocházejí z plísní).

Jde např. o colicin, pediocin, salivaricin, lacticin či microcin (1). Neméně důležitou roli však velmi pravděpodobně hraje též pokles luminálního pH, zvýšení tvorby mucinu a modulace imunitního systému cestou interakce s tool-like

receptory na dendritických buňkách přítomných v epitelu či prostupujících skrze lamina propria, čímž se dostáváme na úroveň interakce s naším tělem.

Touto cestou dochází k down-regulaci 1 odpovědi a k inhibici tvorby prozánětlivých cytokinů IL-12, TNF-alfa či IFN-gama. Probiotika jsou navíc schopna podpořit naši přirozenou imunitu prostřednictvím stimulace tvorby antimikrobiálně účinných peptidů označovaných jako defensiny (např. lidský beta-2 defensin, hBD-2), které zlepšují kvalitu slizniční bariéry, čímž zajišťují lepší ochranu proti potenciálním patogenům (2,3). V literatuře byl rovněž zaznamenán příznivý vliv probiotik na vyzrávání a udržování funkční střevní sliznice u dětí (4). Zmiňován je mj. též potenciální vliv probiotik na následné ovlivnění kostního minerálu facilitací resorpce kalcia enterocyty, respektive jeho odštěpení z vazby s fytáty. V tomto směru se rovněž uplatňují i prebiotika, která navíc zv yšují solubilitu přítomných minerálů ve střevě (5), a otevírá se tak možnost jejich užívání ve fixních kombinacích. Prebiotika, případně minerály či vitaminy mohou sloužit k podpoře růstu a množení probiotik (pozn. některé druhy jsou např. závislé na externí dodávce vitaminu B, a byť mohou přežít antimikrobiální léčbu z důvodu své rezistence, jsou méně viabilní, neboť jiné bakterie produkující tento kofaktor buněčných reakcí do svého okolí mohly být zdecimovány…)

(6–8).

Nezřídka se setkáváme s polykomponentními přípravky obsahující nejedno probiotikum, ale hned vícero druhů.

Obecně bohužel nelze konstatovat, že

farmakologie polykomponentní přípravek je superiorní přípravku monokomponentnímu (9,10). Na straně druhé máme však k dispozici práce popisující příznivý účinek polykomponentních přípravků např. ve vztahu k výskytu a trvání akutních respiračních infekcí. V souboru 479 zdravých dobrovolníků ve věku 18–67 let vedlo podávání fixní kombinace Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 společně s vitaminy a minerály k významně nižšímu výskytu a méně vyjádřené intenzitě nachlazení (11).

Analogického výsledku bylo dosaženo i v obdobně uspořádané studii (n = 477), kde zdraví dobrovolníci užívali suplementaci ve dvojitě zaslepeném a placebem kontrolovaném uspořádání po dobu 3 či 5,5 měsíce (12). Příznivý vliv podávání probiotik na výskyt respiračních infekcí u dětí je podporován i výsledky letošní metaanalýzy (13).

Nejčastější indikace užívání probiotik jsou průjmy, především vzniklé v důsledku užívání antibiotik se širok ý m spektrem účinku (9,10,14), případně nekrotizující enterokolitida u novorozenců (15). Podstatně méně jsou doloženy ostatní indikace, jakými jsou např. profylaktické podávání u cestovatelského průjmu /nesignifikantní pokles rizika o 8 % (9) vs. signifikantní pokles (16)/, v léčbě atopických onemocnění (17), ventilační pneumonie (18) nebo v prevenci karcinomu kolorekta, byť perioperační aplikace se zdá být pro nemocné přínosem (19).

V letošním roce publikované metaanalýzy nicméně dokládají přínos probiotik i v léčbě jaterní encefalopatie (20), syndromu dráždivého tračníku (21) a významnou roli mohou probiotika sehrávat u nemocných podstupujících chemo- či radioterapii v kontextu rizika rozvoje mukositidy a s ní spojených nežádoucích účinků limitujících rozsah onkologické léčby (17).

Současné podávání probiotika a antibiotika v prevenci/ léčbě průjmu vzniklého jako přímý důsledek narušení střevní mikroflóry zůstává nejasný především z důvodu možného bakteriostatického/baktericidního působení antibiotika na probiotické bakterie.

Jelikož mnohá z běžně užívaných antibiotik jsou alespoň částečně vylučována

žlučí nebo podléhají enterohepatální cirkulaci, není jednoznačně racionálně zdůvodnitelné doporučení ponechání několikahodinového rozestupu mezi podáním antibiotika a vůči němu senzitivního probiotika.

Literatura 1. Gillor O, Etzion A, Riley MA. The dual role of bacteriocins as anti- and probiotics. Appl.

Microbiol.Biotechnol. 2008; 81: 591–606.

2. Ng SC, Hart AL, Kamm MA, Stagg AJ, Knight SC. Mechanisms of action of probiotics: recent advances. Inflamm.Bowel.Dis. 2009; 15: 300–310.

3. Wine E, Gareau MG, Johnson-Henry K, Sherman PM. Strain-specific probiotic (Lactobacillus helveticus) inhibition of Campylobacter jejuni invasion of human intestinal epithelial cells. FEMS Microbiol Lett. 2009; 300: 146-152.

4. Penna FJ, Peret LA, Vieira LQ, Nicoli JR. Probiotics and mucosal barrier in children.

Curr.Opin.Clin Nutr Metab Care 2008; 11: 640-644.

5. Scholz-Ahrens KE, Ade P, Marten B et al.

Prebiotics, probiotics, and synbiotics affect mineral absorption, bone mineral content, and bone structure. J Nutr. 2007; 137: 838S–846S. 6. Bikle D. Nonclassic actions of vitamin D. J Clin Endocrinol.Metab 2009; 94: 26–34.

7. Villamor E, Fawzi WW. Effects of vitamin A supplementation on immune responses and correlation with clinical outcomes. Clin Microbiol.Rev. 2005; 18: 446–464.

8. Webb AL, Villamor E. Update: effects of antioxidant and non-antioxidant vitamin supplementation on immune function. Nutr.

Rev. 2007; 65: 181–217.

9. Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U, Malik P, Deb S, Black RE. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of masked, randomised, placebo-controlled trials. Lancet Infect.Dis. 2006; 6: 374–382.

10. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, Vohra S. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst.Rev. 2007; CD004827.

11. de VM, Winkler P, Rautenberg P et al.

Effect of Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 on common cold episodes: a double blind, randomized, controlled trial. Clin Nutr. 2005; 24: 481–491.

12. Winkler P, de VM, Laue C, Schrezenmeir

J. Effect of a dietary supplement containing probiotic bacteria plus vitamins and minerals on common cold infections and cellular immune parameters. Int J Clin Pharmacol Ther. 2005; 43: 318–326.

13. King S, Glanville J, Sanders ME, Fitzgerald A, Varley D. Effectiveness of probiotics on the duration of illness in healthy children and adults who develop common acute respiratory infectious conditions: a systematic review and meta-analysis. Br.J Nutr. 2014; 112: 41–54.

14. McFarland LV. Use of probiotics to correct dysbiosis of normal microbiota following disease or disruptive events: a systematic review. BMJ Open. 2014; 4: e005047.

15. Yang Y, Guo Y, Kan Q, Zhou XG, Zhou XY, Li Y. A meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Braz.J Med Biol.Res. 2014; 47: 804–810.

16. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler‘s diarrhea.

Travel.Med Infect.Dis. 2007; 5: 97–105.

17. Touchefeu Y, Montassier E, Nieman K et al. Systematic review: the role of the gut microbiota in chemotherapy- or radiation-induced gastrointestinal mucositis - current evidence and potential clinical applications. Aliment.Pharmacol Ther. 2014; 40: 409–421.

18. Wang J, Liu KX, Ariani F, Tao LL, Zhang J, Qu JM. Probiotics for preventing ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of high-quality randomized controlled trials. PLoS.One. 2013; 8: e83934.

19. He D, Wang HY, Feng JY, Zhang MM, Zhou Y, Wu XT. Use of pro-/synbiotics as prophylaxis in patients undergoing colorectal resection for cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Res.Hepatol.Gastroenterol. 2013; 37: 406-415.

20. Xu J, Ma R, Chen LF, Zhao LJ, Chen K, Zhang RB. Effects of probiotic therapy on hepatic encephalopathy in patients with liver cirrhosis: an updated meta-analysis of six randomized controlled trials. Hepatobiliary.Pancreat.Dis.Int. 2014; 13: 354–360.

21. Ford AC, Quigley EM, Lacy BE et al.

Efficacy of Prebiotics, Probiotics, and Synbiotics in Irritable Bowel Syndrome and Chronic Idiopathic Constipation: Systematic Review and Meta-analysis. Am.J Gastroenterol. 2014.

causa subita informuje

Unikátní 20hodinová operace na Urologické klinice 1. LF UK a VFN Na přelomu uplynulých dvou dnů provedli chirurgové na Urologické klinice 1. LF UK a VFN přes 20 (dvacet!) hodin trvající unikátní rekonstrukční a plastickou operaci u 17letého pacienta s komplikovanou vrozenou vývojovou vadou urogenitálního ústrojí. Operaci vedl s týmem lékařů z Urologické kliniky hlavní operatér doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc. – zástupce přednosty a vedoucí lékař dětského oddělení Urologické kliniky 1. LF UK a VFN – ve spolupráci s plastickým chirurgem as. MUDr. Štěpánkou Staňkovou, CSc. z I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN. Náročná operace proběhla bez komplikací, stav pacienta je uspokojivý.

Děkan 1. lékařské fakulty UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. a přednosta Urologické kliniky 1. LF UK a VFN prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. tímto vyjadřují kolegovi doc. Kočvarovi a celému operačnímu týmu včetně sálových sester a týmu anesteziologů – intenzivistů velké uznání a poděkování za nadstandardní profesní i lidský výkon jak již ve fázi příprav pacienta k operaci, tak při mnohahodinovém náročném chirurgickém výkonu.

Urologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Urologická klinika 1. LF UK a VFN je komplexním léčebným, v ý ukov ým a vědeckým pracovištěm v oboru urologie. Zajišťuje pregraduální a postgraduální výuku v oboru urologie a dětská urologie. Výuka je zaměřena také na studenty bakalářského a magisterského studia.

Hlav n í m za měřen í m k l i n i k y je komplexní urologická péče – operační i ambulantní – včetně mezioborově prováděné onkologické terapie, dispenzarizace onkologicky nemocných pacientů a rekonstrukčních operací. Při operační terapii nádorů močopohlavních cest jsou používány nejmodernější postupy (radikální prostatektomie při nádoru prostaty, odstranění močového měchýře pro nádory močového měchýře včetně náhrad močového měchýře, odstranění ledviny pro nádory, záchovné operace ledviny pro tumor, nádory nadledvin) – včetně málo invazivních laparoskopických operací. Laparosko-

pické operace jsou užívány i pro léčbu močových konkrementů a vrozeného rozšíření pánvičky ledviny. Dětská urologie se věnuje celé šíři onemocnění, dysfunkcím dolních močových cest, včetně léčby vrozených vývojových vad močopohlavního ústrojí. Diagnostika a léčba je prováděna i laparoskopickými postupy. Klinika se dále věnuje diagnostice a léčbě tzv. neurogenních poruch močení, erektilní dysfunkci a inkontinenci moče (včetně aplikace tzv. TVT pásek u žen, umělého svěrače močové trubice a pásek ARGUS při inkontinenci moče u mužů).

Urologická klinika je také mezinárodně uznávaným pracovištěm pro provádění klinických studií, řeší ve spolupráci s jinými pracovišti ročně několik grantov ých projektů a vědecký záměr MŠMT ČR. Přednostou Urologické kliniky 1. LF UK a VFN je prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., www. urologicka-klinika.cz.

zde studuje 4426 pregraduálních a 934 postgraduálních studentů.

1. LF UK je zároveň nejproduktivnější institucí v klinickém a biomedicínském výzkumu – svědčí o tom jak počty a kvalita publikací, tak i řešených grantových projektů. Vědecká práce, pregraduální a postgraduální výuka probíhá na 75 teoretických ústavech a klinických pracovištích společných se Všeobecnou fakultní nemocnicí, Fakultní nemocnicí v Motole, Ústřední vojenskou nemocnicí, omayerovou nemocnicí, Nemocnicí Na Bulovce, ale i v dalších mezioborov ých centrech včetně řady celostátních.

1. LF UK se rovněž podílí na projektu BIOCEV – evropském vědeckém centru excelence v oborech biotechnologie a biomedicíny – a projektu Kampus Albertov, zaměřeném na rozvoj excelentních vědeckých a výukových aktivit Univerzity Karlovy v oblasti přírodních a lékařských věd.

O 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze

O Všeobecné fakultní nemocnici v Praze

1. LF UK je přímou pokračovatelkou původní lékařské fakulty, která byla součástí Univerzity Karlovy již od jejího založení Karlem IV. roku 1348. V současnosti je 1. LF UK nejstarší lékařská fakulta ve střední Evropě a největší z českých lékařských fakult. Jejími základními studijními programy jsou všeobecné lékařství a zubní lékařství.

Kromě toho 1. LF UK nabízí studium dalších zdravotnických oborů, specializační a celoživotní vzdělávání a řadu doktorských programů. Každoročně absolvuje 1. LF UK více než 300 nových lékařů, v letošním akademickém roce

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (VFN) představuje významné zdravotnické zařízení, patřící mezi největší nemocnice v ČR. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze poskytuje základní, specializovanou a zvláště specializovanou léčebnou, ošetřovatelskou, ambulantní a diagnostickou péči dětem i dospělým ve všech základních oborech.

Zajišťuje také komplexní lékárenskou péči, včetně technologicky náročných příprav cytostatik nebo sterilních léčivých přípravků. Čerpáno z tiskovýcm materiálů 1. LF Univerzity Karlovy, Praha

153

kardiologie

Test k článku

Arteriální hypertenze (AH) Aktualizace Doporučených postupů pro všeobecné praktické lékaře (verze 2014) MUDr. Igor Karen Poliklinika Benátky nad Jizerou Správná může být pouze jedna odpověď.

1. Hranicí hodnoty TK pro zahájení dvojkombinační terapie AH buď fixní kombinací, či kombinací dvou molekul antihypertenziv v malých dávkách je: a) 160/100 mmHg a vyšší b) 150/110 mmHg a vyšší c) 180/110 mmHg a vyšší d) 150/100 mmHg a vyšší 2. Léky k zahájení terapie AH jsou dnes doporučovány ze skupiny: a) diuretik (DIU) b) betablokátorů (BB) c) blokátorů RAS (ACEi či AT1 blokátory) d) centrálních antihypertenziv 3. Léky k zahájení terapie AH u starších pacientů jsou preferovány ze skupiny: a) blokátory kalciových kanálů (BKK) b) betablokátory c) diuretika d) centrální antihypertenziva 4. Jednou z možných indikací k provedení ambulantního monitorování TK (AMTK) je: a) obezita b) zhoršení visu c) diskrepance mezi výsledky naměřeného TK doma a TK ve zdravotnickém zařízení d) bolesti hlavy 5. Léky volby u AH spolu s chronickým renálním selháním (CKD) v přiměřených dávkách jsou preferovány ze skupiny: a) blokátory RAS (ACEi či AT1 blokátory) b) diuretika c) blokátory kalciových kanálů d) betablokátory Pokračování testu na další straně

155

kardiologie

Test k článku

Arteriální hypertenze (AH) Aktualizace Doporučených postupů pro všeobecné praktické lékaře (verze 2014) MUDr. Igor Karen Poliklinika Benátky nad Jizerou Správná může být pouze jedna odpověď.

9. Normální hodnoty TK při AMTK za 24 hodin jsou: a) < 140/90 mmHg b) < 130/80 mmHg c) < 135/85 mmHg d) < 120/70 mmHg 10. Cílové hodnoty léčené AH u pacientů s diabetem mellitem 2. typu, u pacientů s manifestní aterosklerózou, u pacientů po CMP, u diabetiků 1. typu s mikroalbuminurií, u pacientů s poruchou funkce ledvin jsou: a) kolem 130/80 mmHg b) pod 130/80 mmHg c) pod 140/80 mmHg d) kolem 120/80 mmHg

Správné odpovědi: 1a, 2c, 3a, 4c, 5a, 6c, 7c, 8b, 9b, 10a

Dokončení testu z předchozí strany 6. Hodnoty, naměřené pacientem TK v domácích podmínkách při dobře kompenzované AH, by neměly přesáhnout: a) < 140/90 mmHg b) < 130/80 mmHg c) < 135/85 mmHg d) < 120/70 mmHg 7. Za nejčastější příčinu sekundární hypertenze se udává: a) obezita b) hyperfunkce štítné žlázy c) primární hyperaldosteronismus d) hormonální antikoncepce 8. Monoterapie v léčbě AH bývá úspěšná maximálně: a) u 10 % pacientů b) u 30 % pacientů c) u 15 % pacientů d) u 40 % pacientů

156

VÍTĚZNÁ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE

1× denně

SÍLA | PROVĚŘENOST | FLEXIBILITA

Zkrácená informace o přípravku TRIPLIXAM®: SLOŽENÍ*: Triplixam 2,5 mg/0,625 mg/5 mg obsahuje 2,5 mg perindoprilu argininu/ 0,625 mg indapamidu/ 5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/5 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/10 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/10 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/10 mg amlodipinu. INDIKACE*: Substituční terapie pro léčbu esenciální hypertenze u pacientů, kteří již dobře odpovídají na léčbu kombinací perindopril/indapamid a amlodipinu, podávanými současně v téže dávce. DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ*: Jedna tableta denně, nejlépe ráno a před jídlem. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčba. Je-li nutná změna dávkování, dávka jednotlivých složek by měla být titrována samostatně. Pediatrická populace: přípravek by se neměl podávat. KONTRAINDIKACE*: Dialyzovaní pacienti. Pacienti s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Závažná porucha funkce ledvin (Clcr < 30 ml/min).

Středně závažná porucha funkce ledvin (Clcr 30–60 ml/min) pro Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg a 10 mg/2,5 mg/10 mg. Hypersenzitivita na léčivé látky, jiné sulfonamidy, deriváty dihydropyridinu, jakýkoli jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku. Anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edému) souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE. Dědičný/ /idiopatický angioedém.

Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body Upozornění a Těhotenství a kojení). Kojení (viz bod Těhotenství a kojení). Hepatální encefalopatie. Závažná porucha funkce jater. Hypokalémie. Závažná hypotenze. Šok, včetně kardiogenního šoku. Obstrukce výtokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Současné použití s aliskirenem u pacientů s cukrovkou nebo poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body Upozornění a Interakce). UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění: Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: postupujte opatrně v případě kolagenového vaskulárního onemocnění, imunosupresivní léčby, léčby allopurinolem nebo prokainamidem, nebo kombinace těchto komplikujících faktorů, zvláště při existující poruše funkce ledvin. Monitorování počtu leukocytů. Hypersenzitivita/angioedém, intestinální angioedém: přerušte léčbu a sledujte pacienta až do úplného vymizení příznaků. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: postupujte opatrně u alergických pacientů léčených desenzibilizací a nepoužívejte v případě imunoterapie jedem blanokřídlých. Alespoň 24 hodin před desenzibilizací dočasně vysaďte inhibitor ACE. Anafylaktoidní reakce během LDL-aferézy: před každou aferézou dočasně vysaďte inhibitor ACE. Hemodialyzovaní pacienti: zvažte použití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenziv. Těhotenství: nezahajovat užívání během těhotenství, v případě potřeby zastavit léčbu a zahájit vhodnou alternativní léčbu.

Hepatální encefalopatie: ukončit léčbu. Fotosenzitivita: ukončit léčbu. Opatření pro použití: Renální funkce: U některých hypertoniků s existujícími zjevnými renálními lézemi, u nichž renální krevní testy ukazují funkční renální insuficienci, by měla být léčba ukončena a je možno ji znovu zahájit v nízké dávce nebo pouze s jednou složkou. Monitorujte draslík a kreatinin, a to po dvou týdnech léčby a dále každé dva měsíce během období stabilní léčby. V případě bilaterální stenózy renální artérie nebo jedné fungující ledviny: nedoporučuje se. Riziko arteriální hypotenze a/nebo renální insuficience (v případech srdeční insuficience, deplece vody a elektrolytů, u pacientů s nízkým krevním tlakem, stenózou renální artérie, městnavým srdečním selháním nebo cirhózou s edémy a ascitem): zahajte léčbu dávkami nižší dávce a postupně je zvyšujte. Hypotenze a deplece vody a sodíku: riziko náhlé hypotenze v přítomnosti preexistující deplece sodíku (zejména, je-li přítomna stenóza renální artérie): sledujte hladinu elektrolytů v plazmě, obnovte objem krve a krevní tlak, znovu zahajte léčbu nižším snížené dávce nebo pouze jednou složkou přípravku. Hladina sodíku: kontrolovat častěji u starších a cirhotických pacientů. Hladina draslíku: hyperkalémie: kontrolovat plazmatickou hladinu draslíku v případě renální insuficience, zhoršení funkce ledvin, vyššího věku (> 70 let), diabetes mellius, přidružené komplikace, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současné užívání kalium-šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahující draslík nebo jiných léků spojených se zvyšováním hladiny draslíku v séru. Hypokalémie: riziko u starších a/nebo podvyživených osob, cirhotických pacientů s edémem a ascitem, koronárních pacientů, u pacientů se selháním ledvin nebo srdečním selháním, dlouhým intervalem QT: sledovat plazmatickou hladinu draslíku. Hladina vápníku: hyperkalcémie: před vyšetřením funkce příštitných tělísek ukončete léčbu.

Renovaskulární hypertenze: v případě stenózy renální artérie: zahajte léčbu v nemocnici v nízké dávce; sledujte funkci ledvin a hladinu draslíku. Suchý kašel. Ateroskleróza: u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární ischémií zahajte léčbu nízkou dávkou. Hypertenzní krize. Srdeční selhání/těžká srdeční insuficience: v případě srdečního selhání postupujte opatrně. Těžká srdeční nedostatečnost (stupeň IV): zahajte léčbu nižšími iniciálními dávkami pod lékařským dohledem. Stenóza aortální nebo mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie: v případě obstrukce průtoku krve levou komorou postupujte opatrně. Diabetici: V případě inzulin-dependentního diabetes mellitus zahajte léčbu iniciální nižší dávkou pod lékařským dohledem; během prvního měsíce a/nebo v případě hypokalémie sledujte hladinu glukózy v krvi. Černoši: vyšší incidence angioedému a zjevně menší účinnost při snižování krevního tlaku ve srovnání s jiným rasami. Operace/anestezie: přerušte léčbu jeden den před operací. Porucha funkce jater: mírná až středně závažná: postupujte opatrně. V případě žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů ukončete léčbu. Kyselina močová: hyperurikémie: zvýšená tendence k záchvatům dny. Starší pacienti: před zahájením léčby vyšetřit renální funkci a hladiny draslíku. Dávku zvyšovat opatrně. INTERAKCE*: Kontraindikován: Aliskiren u diabetických pacientů nebo pacientů s poruchou funkce ledvin. Nedoporučuje se: lithium, aliskiren u jiných pacientů než diabetických nebo pacientů s poruchou funkce ledvin, souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru pro angiotenzin, estramustin, kalium-šetřící léky (např. triamteren, amilorid,...), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Vyžadující zvláštní opatrnost: baklofen, nesteroidní antiflogistika (včetně kyseliny acetylsalicylové ve vysokých dávkách), antidiabetika (inzulín, perorální antidiabetika), Kalium-nešetřící diuretika a kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton), léky vyvolávající „Torsades de pointes“, amfotericin B (i.v. podání), glukokortikoidy a mineralkortikoidy (systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa, srdeční glykosidy, induktory CYP3A4, inhibitory CYP3A4. Vyžadující určitou opatrnost: antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika, jiná antihypertenziva a vazodilatancia, tetrakosaktid, allopurinol, cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, anestetika, diuretika (thiazid nebo kličková diuretika), gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, zlato, metformin, jodované kontrastní látky, vápník (soli), cyklosporin, atorvastatin, digoxin, warfarin nebo cyklosporin, simvastatin. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství a při kojení. Nedoporučuje se během prvního trimestru těhotenství. FERTILITA*: Reverzibilní biochemické změny na hlavové částí spermatozoií u některých pacientů léčených blokátory kalciového kanálu. SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Může být narušena v důsledku nízkého krevního tlaku, který se může vyskytnout u některých pacientů, zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: závrate, bolest hlavy, parestézie, vertigo, somnolence, dysgeusie, poruchy zraku, tinitus, palpitace, zčervenání, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), kašel, dušnost, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nausea, zvracení, pruritus, vyrážka, makulopapulární vyrážka, svalové křeče, otok kotníku, asténie, únava, edém. Méně časté: eozinofilie, hypoglykémie, hyperkalémie vratná po přerušení léčby, hyponatrémie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy nálady, deprese, poruchy spánku, hypoestézie, třes, synkopa, diplopie, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, rýma, sucho v ústech, změny ve vyprazdňování střeva, kopřivka, angioedém, hypersenzitivní reakce, zejména dermatologické, u pacientů s predispozicí k alergickým a astmatickým reakcím, alopecie, purpura, změna zabarvení kůže, hyperhidróza, exantém, fotosenzitivní reakce, pemfigoid, artralgie, myalgie, bolest v zádech, poruchy močení, močení během noci, zvýšená četnost močení, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest, bolest na hrudi, nevolnost, periferní edém, horečka, zvýšení hmotnosti, snížení hmotnosti, zvýšení sérové hladiny urey, zvýšení sérové hladiny kreatininu, pád. Vzácné: zmatenost, zvýšení sérové hladiny bilirubinu, zvýšení hladiny jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, aplastická anémie, pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu, leukopenie, neutropenie, hemolytická anémie, trombocytopenie, alergické reakce, hyperglykémie, hyperkalcémie, hypertonie, periferní neuropatie, angina pectoris, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní), infarkt myokardu, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; cévní mozková příhoda, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; eozinofilní pneumonie, gingivální hyperplázie, pankreatitida, gastritida, hepatitida, žloutenka, abnormální hepatální funkce, erythema multiforme, Stevens-Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza, Quinckeho edém, akutní renální selhání. Frekvence neznámá: Deplece draslíku s hypokalémií, u určitých rizikových populací zvláště závažná, torsades de pointes (potenciálně fatální), možný rozvoj hepatální encefalopatie v případě jaterní insuficience, možnost zhoršení stávajícího akutního generalizovaného lupus erythematodes, EKG: prodloužený interval QT, zvýšená hladina glukózy v krvi, zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. VLASTNOSTI*: Perindopril je inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (inhibitor ACE), který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II. Indapamid je derivát sulfonamidů s indolovým kruhem, farmakologicky příbuzný thiazidovým diuretikům. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. BALENÍ*: 30 tablet. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti: 2 roky. Doba použitelnosti po prvním otevření je 30 dní. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/099/14-C, 58/100/14-C, 58/101/14-C, 58/102/14-C, 58/103/14-C. Datum poslední revize textu: 13. 6. 2014. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek není k dispozici v lékárnách. Přípravek je na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz. *pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku

SERVIER s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1

causa subita informuje

Světový den srdce: svou hladinu cholesterolu Češi neznají Polovina Čechů nad 40 let nezná hladinu cholesterolu ve své krvi. Ukázal to průzkum agentury Ipsos.* Přitom právě vysoký cholesterol je jednou z nejčastějších příčin infarktu nebo mrtvice. Na onemocnění srdce a cév dlouhodobě umírá polovina české populace, více ženy než muži. Pomoci by mohla častější preventivní vyšetření a změna jídelníčku. „Lidé přicházejí k lékaři až ve chvíli, kdy mají konkrétní problém. To už však bývá pozdě a často nezbývá než nasadit léky.

Přitom na preventivní prohlídku má člověk nárok každý druhý rok a díky včasnému podchycení problému by mnohdy stačilo jen upravit jídelníček,“ říká MUDr. Otto Herber, všeobecný praktický lékař a místopředseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.

V sedmdesáti bere léky téměř každý druhý Výsledky průzkumu* ukazují, že zatímco léky na snížení hladiny cholesterolu v krvi bere jen šest procent čtyřicátníků, mezi šedesátníky je to více než čtyřnásobek – 27 procent lidí. Kolem sedmdesátky pak téměř každý druhý.

Vedle preventivních vyšetření může zbytečné medikaci předejít i vhodný jídelníček.

Zdravé srdce na talíři „Problém české populace spočívá v tom, že vlivem nezdravého jídelníčku se zvyšuje zejména hladina rizikového LDL cholesterolu a také stoupá koncentrace triglyceridů, které situaci dále zhoršují,“ vysvětluje doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu a lékař Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Podle studie* publikované v časopise British Medical Journal konzumují Češi nadbytek nasycených mastných kyselin.

Na celkovém denním příjmu energie se podílejí z 16 %. Oproti tomu například u Italů se tento podíl pohybuje kolem pouhých 9 %. „Zvýšenou hladinu cholesterolu způsobují především nasycené mastné kyseliny, tedy tuky živočišného původu. V českém jídelníčku jich máme

dlouhodobě nadbytek,“ upozorňuje docent Vrablík.

Na vyšetření hladiny cholesterolu máme nárok zdarma Zatímco preventivní prohlídky hradí zdravotní pojišťovny od dovršení 19. narozenin jednou za dva roky, vyšetření na hladinu cholesterolu se standardně provádí pouze v 18, 30, 40, 50 a 60 letech. „Preventivní prohlídky v pozdějším věku zákon nestanovuje. Většina lidí nad 60 let řeší se svým ošetřujícím lékařem různé zdravotní potíže, jejichž

diagnostika a kontrola může zvýšenou hladinu cholesterolu odhalit,“ říká doktor Herber. Průzkum však ukázal, že 46 % lidí ve věku 56–65 let svou hladinu cholesterolu nezná. S věkem se pak tato neznalost snižuje, nicméně mezi lidmi ve věku 66–70 let je stále třetina těch, kteří svou hladinu cholesterolu neznají, a dokonce 20 % lidí z této věkové skupiny ani nepovažuje vysoký cholesterol za problém.

Připravila redakce časopisu causa subita Čerpáno z tiskových materiálů focus agency

Tabulka č. 1 Cholesterol: normální hodnoty celkový cholesterol:

do 5,0

LDL-cholesterol:

do 3,0

HDL-cholesterol muži:

nad 1,0

HDL-cholesterol ženy:

nad 1,2

Tabulka č. 2 Hladinu cholesterolu můžeme snižovat aktivně 1) vybírejte libové maso a netučné uzeniny 2) kupujte mléčné výrobky s nižším obsahem tuku 3) zařaďte do jídelníčku rostlinné tuky a kvalitní margaríny z nich vyrobené 4) zařaďte do jídelníčku luštěniny a ryby 5) aktivně se hýbejte alespoň 30 minut denně

* Průzkum, do jaké míry využívají Češi preventivní prohlídky a zda či jak se potýkají s hladinou cholesterolu v krvi, provedla agentura Ipsos na reprezentativním vzorku 525 lidí, ve věku 40–70 let v období červen 2014. Údaje o příjmu nasycených mastných kyselin byly převzaty ze studie publikované v článku Global, regional, and national consumption levels of dietary fats and oils in 1990 and 2010: a systematic analysis including 266 country-specific nutrition surveys, který uveřejnil British Medical Journal 14. dubna 2014.

159

ophtalmologie

Kongenitální ptóza — současný pohled na etiologii, diagnostiku a terapii Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole, Praha Souhrn: Kongenitální ptóza je klinická jednotka s pestrou etiologií i klinickým obrazem. Tato vrozená anomálie může být izolovaná nebo spojená s poruchami postavení nebo motility očí. Příčinou kongenitální ptózy je většinou myopatie, resp. porucha ve vývoji svaloviny zvedače horního víčka. Klinické posouzení ptózy je důležité, protože pokles víčka významně narušuje optickou osu vidění a zvyšuje riziko vzniku deprivační amblyopie. V těchto případech je indikována pleoptická terapie spolu s plastickou úpravou víčka do 1 roku věku. Cílem operace je nastavit podmínky pro rozvoj zrakových funkcí a dosáhnout symetrického postavení víček. Operací je celá řada. U významné ptózy provádíme závěs víčka na frontální sval pomocí faciálního štěpu nebo zkrácení zvedače víčka. U lehčích variant provádíme resekci tarzální chrupavky. Kosmetické a funkční výsledky jsou obecně dobré.

Klíčová slova: kongenitální ptóza, amblyopie, závěs víčka, blefarofimosis syndrom, Marcus–Gunnův fenomén

Úvod Z oftalmologického pohledu je ptóza patologický pokles horního víčka různé etiologie. Vrozená neboli kongenitální ptóza představuje zvláštní druh anomálie víčka, se kterou se dítě rodí.

V dětství má vrozená ptóza rozměr kosmeticko-psychologický, ale také funkční. Narušení optické osy vidění může způsobit deprivační amblyopii se všemi riziky pro vyvíjející se vidění.

Včasná diagnóza a léčba jsou zásadní kroky pro další vývoj zrakových funkcí dítěte.

Klinické vyšetření u ptózy Pro posouzení ptózy je nutná znalost anatomických a fyziologických hodnot víček. Při stanovení diagnózy a stupně ptózy hodnotíme řadu specifických klinických znaků podle doporučených postupů („guidelines for ptosis“). a) Vertikální šíře očních štěrbin V primárním postavení (hlava je zpříma, pohled přímo vpřed) měříme vzdálenost mezi horním a dolním margem obou víček. Okraj horního víčka fyziologicky překrývá o 2 mm limbus rohovky a okraj dolního víčka fyziologicky překrývá o 1mm limbus rohovky.

c) Funkce levátoru (zvedače) horního víčka V primárním postavení měříme exkurzi horního víčka při pohledu dolů a vzhůru. Je nutné vyloučit vliv účinku frontálního svalu tlakem prstu nad obočím. Tabulka č. 1 ukazuje kritéria při hodnocení stupně ptózy. d) Pozice orbitopalpebrální rýhy na horním víčku Při pohledu dolů měříme vertikální vzdálenost mezi okrajem horního víčka a orbitopalpebrální rýhou. e) Lagoftalmus Vyzveme pacienta k lehkému zavření očí a následně k zavření očí při větším úsilí. V obou případech hodnotíme výšku zbývající oční štěrbiny v milimetrech.

f ) Funkce svěrače víček Zkoušíme manuálně otevřít víčka při jejich aktivním sevření a současně sledujeme rotaci bulbu směrem vzhůru (fyziologický tzv. Bellův fenomén). g) Únavnost víček Pozorujeme změny v postavení víčka, resp. jeho pokles při pohledu vzhůru trvajícím déle než 1 minutu. h) Hodnocení motility očí V devíti pohledových směrech hodnotíme binokulární motilitu obou očí.

U ptózy je důležité posoudit vertikální pohyblivost očí.

Klasifikace kongenitální ptózy Klinickou klasifikaci ptózy ukazuje tabulka č. 2.

Tabulka č. 1 Hodnocení stupně ptózy Stupeň ptózy

Fce levátoru víčka

Horní marginální reflex

lehký

nad 8 mm

4 mm

střední

4–8 mm

2–3 mm

těžký

pod 4 mm

pod 3 mm

Tabulka č. 2 Klinická klasifikace ptózy Kongenitální ptóza

b) Horní marginální reflex V primárním postavení měříme kolmou vzdálenost mezi margem horního víčka a světelným reflexem prvního Purkyňova obrázku situovaného do centra rohovky.

160

Jednoduchá kongenitální ptóza Ptóza spojena se slabostí elevátorů oka Ptóza spojená s blefarofimózou (blefarofimosis syndrom) Ptóza spojená s Marcus-Gunnovým syndromem

ophtalmologie

Klinický obraz a etiologie kongenitální ptózy Etiologie Kongenitální ptóza má podklad ve vývojové anomálii svaloviny zvedače horního víčka (musculus levator palpebrae superioris). Méně časté jsou histologické nálezy aplázie jádra okulomotorického nervu nebo jeho větve pro zvedač horního víčka.

Kongenitální ptóza je většinou jednostranná, někdy spojená s omezenou funkcí okohybných svalů (zvedačů oka – horního přímého a dolního šikmého svalu). Tyto okohybné svaly mají stejný embryologický základ jako zvedač víčka, proto mohou být společně postiženy. Zajímavé je, že Bellův fenomén (stočení očí vzhůru při sevření víček) bývá i při chabosti zvedačů oka do určité míry vždy zachován. Dalším znakem kongenitální ptózy je vyhlazení orbitopalpebrální rýhy, kompenzační záklon hlavy a nadzvednutí brady (dítě si tím zajištuje pohled vpřed v primárním postavení ). Typickým klinickým příznakem u kongenitální ptózy je opožďování pokleslého víčka při pohledu dolů (víčko není schopno relaxace).

Blefarofimosis syndrom je zvláštní druh ptózy charakterizovaný horizontálním zkrácením očních štěrbin, velkou vzdáleností vnitřních koutků (telecantus), inverzními epikanty nebo ektropiem dolních víček.

Obrázek č. 1 Blefarofimosis syndrom – úzké a krátké oční štěrbiny, oboustranný pokles víček, široký kořen nosu, záklon hlavy, typická tvář, familiární výskyt

Marcus-Gunnův fenomén (syndrom). Vyskytuje se u 5 % kongenitálních ptóz. Charakteristická je retrakce horního víčka při žvýkání, sání, nebo pohybech dolní čelisti do stran. Jedná se o vrozenou anomální inervaci zvedače víčka.

Diferenciální diagnostika Je nutno vyloučit tzv. pseudoptózu, která imituje“ pravou“ ptózu. Příčinou pseudoptózy může být např. nadbytek kůže víčka (dermatochalasis), pokles obočí, zmenšený bulbus (mikroftalmus, atrofie bulbu, atd.), hematom nebo fakomatóza horního víčka. Ptózu může také imitovat kontralaterální retrakce horního víčka nebo exoftalmus.

Léčba Terapie je komplexní, konzervativní a chirurgická. Děti jsou do 18. roku věku dispenzarizovány dětským oftalmologem.

Konzervativní postup U menších ptóz, kde nejsou zrakové funkce postiženy, je možné v yčkat spontánního zlepšení nebo kosmetický handicap operovat později. V případech, kdy diagnostikujeme amblyopii (zrakovou ostrost můžeme dnes zjistit i u malých dětí do 2 let věku) nebo výraznější dioptrické vady a šilhání, je nutné začít neprodleně s pleoptickým v ýcvikem tupozrakosti a refrakční vadu korigovat brýlemi.

Chirurgický postup Jednostranná kongenitální ptóza, která narušuje optickou osu vidění a nutí dítě trvale zaklánět hlavu, je indikována k operaci. V těchto případech operujeme většinou do jednoho roku věku. Do doby operace i po ní léčíme amblyopii (okluzní terapie), cvičíme prostorové binokulární vidění a korigujeme dioptrické vady, které často pokles víčka doprovázejí. Riziko rozvoje amblyopie je v tomto období veliké a „nadzvednutím“ víčka umožníme otevření optické osy oka a vývoj zrakových funkcí.

U lehčích forem kongenitálních ptóz indikujeme operaci z kosmetických důvodů většinou po 3. roce věku a sna-

žíme se skončit léčbu v předškolním věku.

Typy operací u vrozené ptózy Tarzofrontální závěs (závěs víčka na čelní sval) je indikován u dětí s minimální funkcí levátoru víčka. Při tomto zákroku je výhodou použít biologicky inertní allogenní fasciální štěp nebo silikonové kanyly. Další variantou léčby je myektomie (zkrácení) levátoru víčka. U lehčích forem ptóz provádíme resekci tarzální ploténky horního víčka dle Fassanely-Servata nebo její variantou, tzv. externí tarsoaponeuroectomií.

U Marcus-Gunnova syndromu (pokud je indikace k operaci) je optimální provést excizi levátoru obou víček a potom provést závěs obou víček.

Komplikace operací Jako u každého operačního zákroku se mohou komplikace vyskytnout. a) Podkorigování operace: Víčko se ča-

Obrázek č. 2 Vrozený pokles levého víčka před operací

Obrázek č. 3 Vrozený pokles levého víčka po operaci (tarsofrontální závěs pomocí fascie)

Obrázek č. 4 Vrozený oboustranný pokles víček se snahou dítěte o otevření očí

161

ophtalmologie Obrázek č. 5 Resekce tarsální ploténky víčka u lehčího stupně ptózy

gické dosažení symetrie očních štěrbin.

Výsledný efekt závisí na funkci zvedače víčka. U těžkých ptóz je někdy nutná i doplňující operace. Tato fakta je potřeba vysvětlit rodičům a srozumitelně jim sdělit, kde jsou limity dnešní plastické chirurgie.

Obrázek č. 6 Tarsofrontální závěs víčka pomocí fascie u těžké ptózy

Závěr

sem „prověsí“ a je nutný doplňující výkon. b) Překorigování operace: není časté.

Přílišné zkrácení víčka způsobuje nedovření oční štěrbiny, lagoftalmus. c) Diplopie – může vzniknout narušením okohybných svalů zvláště zvedačů oka (horní přímý sval, event. dolní šikmý sval). d) Změny v konturách víčka nebo deformity okrajů víček.

Výsledky Kosmetické i funkční výsledky po léčbě vrozené ptózy jsou velmi dobré.

Výsledky operací jsou lepší u oboustranné ptózy, kde je snadnější chirur-

Kongenitální ptóza představuje specifický problém v dětské oftalmologii.

Ptóza, která narušuje optickou osu vidění malých dětí, může narušit vývoj zrakových funkcí dítěte a představuje riziko pro vznik tupozrakosti. Je proto indikována k včasnému provedení plastické operace a k zahájení pleoptického výcviku. Děti s kongenitální ptózou by měly být dispenzarizovány na specializovaném zařízení.

Literatura 1. Anderson RL,Baumgarter SA. Amblyopia in ptosis Arch. Ophtalmol 1980, 98: 1068–9 (PubMed) 2. Crawford JS. Repair of ptosis using frontalis Muscle and fascia lata: a 20 year reviw.

Ophthalmic Surg 1977, 8: 31–40

4. Lemagne JM. Transposition of the levator muscel and its reinervation. Eye 1988, 2: 189–92 (PubMed) 5. Linberg JV,Vasquez RJ,Chao GM. Aponeurotic ptosis repair under local anesthesia.

Ophthalmology 1988, 95: 1046–52 6. Tyers AG, Collin JRO. Color atlas of ophthalmic plastic surgery. 1 st.ed. Edinburgh: Churchil Livingstone,1 995, :131–48

Práce je podpořena CZ-2.16/3l.00/24022 Autor děkuje MUDr. Malcovi za zpracování tabulek a fotografickou dokumentaci.

3. Fox SA. Congenital ptosis II. Frontal.is sling. J Pediatr Ophtalmol 1996, 3: 25–8

causa subita informuje

Tenisový turnaj lékařů ve Vista resort & club I přes nepřízeň počasí se nakonec 14. září 2014 uskutečnil 1. ročník tenisového lékařského turnaje Doktor Cup. Všechna turnajová utkání se odehrála na dvou tenisových kurtech v hale. Po pěkných výkonech se stal prvním vítězem tohoto turnaje MUDr. Ivan Peychl z Dětského oddělení Nemocnice Na Bulovce.

Redakce Causa Subita a Vista resort & club gratulují vítězi turnaje a všem lékařům, kteří se tohoto turnaje zúčastnili.

www.vistatenis.cz

162

Zveme všechny lékaře do tenisové rekreační soutěže

Winter Vista Cup Každý s každým

Tenisová zimní soutěž 2014/15 — soutěže se zúčastní 40 rekreačních tenistů — bude se hrát systémem každý s každým — soutěž začíná 31. října 2014 a končí 15. března 2015 — soutěžní utkání se budou hrát ve 20 kolech vždy v hrací dny (pátek, sobota a neděle) — 1 kolo proběhne vždy v pátek, sobotu, neděli a každý hráč odehraje 2 utkání, bude se hrát na 2 vítězné sety — hráči v soutěži budou pla t za pronájem kurtu zvýhodněný cenový tarif — za každé vyhrané utkání hráč získá do tabulky 2 body — hráč umístěný v soutěži na 1. místě získá zimní zájezd do Alp — hráči umístění na 2. a 3. místě získají slevový poukaz na zimní zájezd do Alp — každý hráč odehraje v soutěži 40 zápasů, za každých 10 odehraných zápasů získá dárkový poukaz na pronájem tenisového kurtu na letní sezónu 2015 ve Vista resort & club

Vista resort & club Nad Hliníkem 1202/2 150 00 Praha 5 www.vistatenis.cz

Kontakty pro přihlášení Karel Kala Tel: 776 828 245 karel.kala@vistatenis.cz

revmatologie

Test k článku

Léčba příznaků osteoartrózy glukosaminem MUDr. Martina Olejárová Revmatologický ústav Praha Správná může být pouze jedna odpověď.

2. Zdrojem bolesti u OA je (jsou) a) zeslabená kloubní chrupavka b) zhoršená kvalita kloubní chrupavky c) reaktivní změny synoviální membrány a přilehlé kostní tkáně d) vše výše uvedené 3. Jakou část tibiofemorálního kloubu kolene postihuje gonartrózy nejčastěji? a) mediální kompartment b) laterální kompartment c) oba kompartmenty symetricky d) všechny typy postižení jsou stejně časté 4. Nejčastější příčinou sekundární gonartrózy je a) chronický zánět b) vrozená či vývojová abnormalita (dysplazie) c) úraz d) metabolická porucha 5. Nejčastější příčinou koxartrózy je a) chronický zánět b) vrozená či vývojová abnormalita (dysplazie) c) úraz d) metabolická porucha 6. Mezi symptomatické léky osteoartrózy s krátkodobým efektem patří a) paracetamol b) nesteroidní antirevmatika c) opioidní analgetika d) všechny výše uvedené

164

7. Mezi symptomatické léky osteoartrózy s dlouhodobým efektem patří a) nesteroidní antirevmatika s dlouhým biologickým poločasem b) injekční glukokortikoidy c) glukosamin sulfát d) transdermální opioidní analgetika 8. Jaká je denní terapeutická dávka glukosamin sulfátu? a) 200 mg b) 400 mg c) 800 mg d) 1500 mg 9. Jaké jsou nejčastější nežádoucí účinky glukosamin sulfátu? a) zažívací obtíže (bolesti břicha, pyróza, průjmy) b) dekompenzace diabetu mellitu c) alergické reakce d) výskyt nežádoucích účinků je srovnatelný s placebem 10.Jaké jsou závažné lékové interakce glukosamin sulfátu? a) zvýšení účinku perorálních antikoagulancií b) zvýšení účinku perorálních antidiabetik c) snížení účinku antihypertenziv d) glukosamin sulfát nemá významné lékové interakce

Správné odpovědi: 1a, 2c, 3a, 4c, 5b, 6d, 7c, 8d, 9d, 10d

1. Nejčastější lokalizací osteoartrózy jsou: a) koleno, kyčel, ruce b) kyčel, koleno, kotník c) rameno, loket, ruce d) kyčel, koleno, rameno

Nový lék od Proenzi®

9

Na bolest kloubů

9

Na ztuhlost kloubů

Nový lék od Proenzi® k úlevě od příznaků mírné až středně těžké osteoartrózy kolene ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název léčivého přípravku: Prubeven 750 mg potahované tablety Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje glucosamini sulfas et natrii chloridum 942 mg, což odpovídá glucosamini sulfas 750 mg nebo glucosaminum 589 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: Proenzi s.r.o., Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Česká republika indikace: Úleva od symptomů mírné až středně těžké osteoartrózy kolene. Dávkování a způsob podání: Dospělí a starší pacienti: 1 tableta přípravku Prubeven 750 mg dvakrát denně nebo 2 tablety přípravku Prubeven 750 mg jednou denně. K úlevě od symptomů onemocnění (zejména k úlevě od bolesti) nemusí dojít dříve než po několika týdnech léčby a v některých případech i po delší době. Pokud nedojde k úlevě od bolesti po 2-3 měsících, je třeba znovu posoudit další léčbu glukosaminem. Děti a dospívající: U dětí a dospívajících nebyla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Prubeven 750 mg, proto by tyto tablety neměly užívat osoby mladší 18 let. Pacienti s poruchou funkce ledvin a/nebo jater: U pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo jater nelze doporučit dávkování, protože nebyly provedeny žádné studie. Tablety přípravku Prubeven 750 mg by se měly polykat celé. Tablety se mohou užívat s jídlem nebo nezávisle na jídle. Kontraindikace: Hypersenzitivita na glukosamin (nebo některý z jeho derivátů), sírany nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku Prubeven 750 mg. Tablety Prubeven 750 mg nesmějí užívat pacienti alergičtí na měkkýše, protože se z nich získává léčivá látka. Tablety Prubeven 750 mg obsahují sójový lecitin. Osoby alergické na sóju nebo arašídy by tedy tento léčivý přípravek neměly užívat. Interakce: Byl hlášen zvýšený účinek kumarinových antikoagulancií (např. warfarin) při současné léčbě glukosaminem. Pacienti léčení kumarinovými antikoagulancii by proto měli být pozorně sledováni při zahájení nebo ukončení léčby glukosaminem. U diabetiků užívajících hypoglykemika se doporučuje pečlivé sledování hladiny cukru v krvi. Souběžná léčba glukosaminem může zvýšit absorpci a sérové koncentrace tetracyklinů. Těhotenství a kojení: Neexistují adekvátní údaje o podávání glukosaminu těhotným ženám a glukosamin by neměl být užíván během těhotenství. Nejsou k dispozici žádné údaje o vylučování glukosaminu do mateřského mléka a o jeho bezpečnosti pro dítě, proto se jeho užívání během kojení nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Mezi nejčastější nežádoucí účinky spojené s léčbou glukosaminem patří nevolnost, bolesti břicha, poruchy trávení, zácpa, průjem, bolest hlavy a únava. Upozornění: Je třeba vyloučit existenci jiných onemocnění kloubů vyžadujících alternativní léčbu. Datum poslední revize textu SPC: 17.1.2014 Přípravek není vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Pohyb přináší Proenzi®

causa subita informuje

Nové operační metody v očním lékařství Oční operace dioptrických vad zažívají technologický pokrok. Zvýšený zájem přichází také ze strany pacientů, jen v České republice bylo odoperováno přibližně 200 000 lidí. Unikátní novinky v odstranění refrakčních vad představila pražská i brněnská klinika. Světově nejmodernější technologie přinášejí do českého prostředí medicíny vyšší komfort a účinnost léčby. Praktikující čeští lékaři navíc na základě nové operační metodiky vyvinuli speciální druh pinzety pro celosvětové využití v oční chirurgii! Špičkové oční kliniky, pražská DuoVize a brněnská NeoVize, přinášejí zcela nový standard pro operace dioptrických (refrakčních) vad. Lékaři díky světovému vývoji operačních technologií mohou poskytovat pacientům nejdostupnější metodiky v očním lékařství. Kliniky se dlouhodobě snaží zajistit bezpečnou a šetrnou péči nejvyšší úrovně. Odborní lékaři se proto nyní specializovali na femtosekundový laser VisuMax od firmy Carl Zeiss. Novinkou je posun k pohodlí, přesnosti a šetrnosti zákroku bez použití ostrých operačních nástrojů.

Raindrop — nový mikroimplantát odstraní potíže s viděním nablízko Nejčastější oční laserové operace dioptrických (refrakčních) vad zaznamenaly šetrnější průběh a znatelnější výsledky.

Další jedinečná metoda s názvem Raindrop dokáže vyřešit vetchozrakost.

Nejmodernější metodika oftalmologie s názvem Raindrop odstraní vetchozrakost (presbyopii). Hydrogelový rohovkový mikroimplantát se voperuje

přímo do rohovky, pod takzvaný flap vytvořený speciálním femtosekundovým laserem. Jemně a šetrně mění zakřivení rohovky, čímž zajišťuje kvalitní vidění na blízko i na střední vzdálenost – bez brýlí na čtení. Mikroimplantát se vkládá pouze do jednoho, nedominantního oka. „Často nás vyhledávají pacienti po 45. roce, kteří žijí aktivním životem a brýle na čtení je limitují. Pro další jsou brýle na čtení symbolem stáří.

Ještě nedávno jsme jim však nedokázali pomoci,“ přiznává primářka pražské kliniky DuoVize Lucie Valešová, která světovou metodu v České republice operuje jako jediná.

NeoSMILE 3D odstraní dioptrie s doposud největší přesností Lidé s dioptrickými vadami často podstupují laserové operace s obavami, světové metodiky však přinášejí výborné výsledky bez narušení celistvosti povrchu rohovky. U operací střední a vyšší krátkozrakosti nově laser od-

166

causa subita informuje

nitrooční chirurgie. Trochu to připomíná navigační systém pro piloty letadel,“ popisuje zcela novou techniku primářka Věra Kalandrová z brněnské oční kliniky NeoVize.

Aplikace TEST ZRAKU – samovyšetření pro včasnou prevenci

straní dioptrie přímo v rohovce bez toho, aby musel chirurg na povrchu oka vytvořit lamelu (neboli flap). „Nový přístroj během zákroku nenaruší pevnost ani stabilitu rohovky, její povrch zůstane celistvý,” pochvaluje si inovativní kroky primářka Lucie Valešová.

Metoda s názvem NeoSMILE 3D navíc zabraňuje pravděpodobnosti návratu části dioptrie po operaci.

Díky nové metodě lékaři na brněnské i pražské klinice vyvinuli nový operační nástroj. Pro účely metodiky NeoSMILE 3D se snažili vyvinout speciální pinzetu, která zefektivní jejich práci a zaručí šetrný průběh zákroku. „Dosavadní operační nástroje nám nevyhovovaly, pinzeta se musí dostat velmi opatrně pod miniaturní otvor v rohovce ve tvaru úsměvu. Podle zkušeností jsme navrhli pinzetu, která nám to pohodlně umožní,“ vysvětluje primářka Valešová. Titanová pinzeta s názvem NeoVize Smile je nově k dispozici pro oční chirurgii v celém světě, do svého sortimentu chirurgických nástrojů ji převzala anglická firma Duckworth & Kent s padesátiletou tradicí na trhu.

zamlženým obrazem na různou vzdálenost, vše lze nově vyřešit bez brýlí, a to efektivní operací. V Brně se proto rozhodli zřídit první Centrum pro léčbu astigmatismu. Pacientům se voperuje nitrooční čočka, která zevnitř oka vadu koriguje. Díky investici do nového navigačního systému VERION dokáží oční chirurgové tuto častou oční vadu odstranit s dokonalou přesností. „Je to průlomový vstup navigační techniky do

Jelikož se oční kliniky DuoVize i NeoVize snaží poskytovat individuální péči a uvědomují si důležitost zdravého zraku jedince, snaží se klást důraz na prevenci a včasnou diagnostiku. Společně s technology navrhli oční lékaři první mobilní aplikaci v České republice pro samovyšetření zraku, a to k volnému v y užití široké veřejnosti. Ta umožní pomocí smartphonů základní vyšetření zraku ještě před návštěvou lékaře. Lidé si mohou vyzkoušet ostrost zraku, barvocit, astigmatismus a onemocnění sítnice. Aplikace TEST ZRAKU je zdarma ke stažení na AppStore a GooglePlay.

Více informací se dozvíte na: www.duovize.cz www.neovize.cz Čerpáno z tiskových materiálů společnosti guideline

Systém VERION pro operace astigmatismu připomíná letecký navigační systém Astigmatismus se týká až 60 % populace a projevuje se zkresleným nebo

167

urologie

Erektilní dysfunkce z pohledu praktického lékaře MUDr. Marcel Nesvadba, MBA Ordinace praktického lékaře, Turnov Souhrn: Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako přetrvávající neschopnost dosáhnout dostatečné erekce, která zajistí uspokojivý pohlavní styk, a tuto erekci udržet. Ačkoli se jedná o benigní stav, erektilní dysfunkce může narušovat psychické i psychosociální zdraví pacienta a může významným způsobem zhoršovat kvalitu jeho života (QoL) i jeho partnerek (1).

Klíčová slova: erektilní dysfunkce, příčiny, diagnostika a léčba

Úvod Většina pacientů se ostýchá svěřit svému praktickému lékaři s problémy s erekcí. Pro navázání rozhovoru na toto téma musí mezi pacientem a lékařem existovat naprostá důvěra.

Ve většině případů pacienti nechtějí, aby o jejich problémech věděl někdo jiný než ošetřující lékař. Častěji se o mužských potížích svěřují praktickému lékaři partnerky, které nejsou se sexuální aktivitou svého partnera spokojeny a vyžadují pro svého manžela „nějaký lék“. V takovém případě je dobré pozvat si do ordinace oba manžele. Ne vždy je však spolupráce v tomto směru mezi oběma manžely optimální a daří se ji úspěšně vyřešit.

Někteří pacienti, které do ordinace přivedl problém ED, svedli návštěvu na jiné příčiny (nachlazení, stres, psychické problémy, obtíže v zaměstnání apod.) a až při další návštěvě se odvážili o skutečném problému hovořit.

Pokud pacient vyžaduje předepsání již konkrétního preparátu (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil), je nutné, aby nejprve absolvoval klinická a paraklinická v yšetření. Každý pacient by měl podstoupit fyzikální vyšetření zaměřující se na močopohlavní cesty, endokrinní, vaskulární a neurologické systémy a vyšetření laboratorní (2).

Diagnostika Fyzikální vyšetření může odhalit nečekaná onemocnění jako např. zvětšenou prostatu nebo její asymetrii, uzlovitost nebo známky a symptomy nasvědčující přítomnosti hypogonadismu (malá

168

varlata, změny sekundárních sexuálních znaků atd.) (3). U všech pacientů starších 40 let by mělo být provedeno rektální vyšetření. Dále se doporučuje měření krevního tlaku a tepu (pakliže nebyly měřeny v uplynulých 3-6 měsících). Je známo, že ED může být způsobena řadou onemocnění, jako jsou hypertenze, aterosklerotické změny cév, poranění míchy, roztroušená skleróza, periferní neuropatie, diabetes mellitus, hypotyreóza, hypogonadismus, ale i psychické poruchy (deprese, úzkost).

ED tedy nelze chápat pouze jako fenomén narušující kvalitu života pacienta, ale rovněž jako potenciální varovný signál poukazující na riziko kardiovaskulárního onemocnění (4–7).

Kromě f yzikálního v yšetření je nutné provést i vyšetření laboratorní, které je třeba zvolit individuálně na základě pacientových obtíží a rizikových faktorů. Může být indikováno vyšetření krevního cukru nalačno nebo HbA1c a lipidového profilu, pakliže tyto parametry nebyly hodnoceny v nedávné době. V rámci hormonálních testů se vyšetřuje ranní vzorek celkového testosteronu a v případě indikace je nutné potvrdit hladinu celkového testosteronu případně výpočtem volného testosteronu (8). V několika případech u pacienta, který si stěžoval pouze na ED, bylo diagnostikováno organické onemocnění (např. diabetes mellitus).

Rovněž různé léky, jako jsou např. thiazidová diuretika, spironolakton, metyldopa, klonidin, betablokátory, verapamil, tricyklická antidepresiva, kortikosteroidy a některá antiepileptika mohou negativně ovlivnit erekci.

Léčba Primárním cílem konzultace s pacientem, který trpí ED, je určit příčinu této poruchy a indikovat vhodnou léčbu ED, a nikoli pouze léčit samotné symptomy.

ED může souviset se zvratnými rizikovými faktory, jako jsou např. životní styl pacienta nebo faktory související s medikací. Tyto faktory lze modifikovat před zahájením léčby ED nebo během ní.

Obecně platí, že díky současným možnostem léčby lze ED účinně léčit, ale není možné ji vyléčit. Jedinou výjimkou je erektilní dysfunkce psychogenní etiologie, posttraumatická arteriogenní ED u mladších pacientů a hormonální příčina ED (např. hypogonadismus a hyperprolaktinémie), které lze speciální léčbou potenciálně vyléčit.

Změnu životního stylu a modifikaci rizikových faktorů je nutné pacientovi doporučit před zahájením farmakoterapie nebo současně s ní. Případný přínos změny životního stylu může být patrný zejména u jedinců s ED a specifickými kardiovaskulárními nebo metabolickými poruchami, jako jsou např. diabetes nebo hypertenze (9-11). Modifikaci životního stylu lze pacientovi doporučit jako samostatnou modalitu nebo v kombinaci s aplikací inhibitorů PDE5, které vyvolávají hydrolýzu cGMP v kavernózní tkáni. Inhibice PDE5 vede k relaxaci hladké svaloviny a ke zvýšenému průtoku krve arteriemi, což způsobuje kompresi venózního plexu v subtunice a ztopoření penisu (12).

Významné zlepšení lze očekávat asi po 3 měsících od doby, kdy pacient začal měnit svoje návyky (13). Všechny tyto

urologie výsledky je však nutné potvrdit v kvalitních, kontrolovaných, dlouhodobých studiích.

Vedlejšími účinky při aplikaci léčby inhibitory PDE5 bývají nejčastěji bolest hlavy, zrudnutí, nasální kongesce a dyspepsie. Sildenafil a vardenafil mohou způsobovat abnormality vizu, tadalafil myalgie a bolesti zad. Celkově jsou však nežádoucí účinky léčby PDE5I mírné.

nutné zohlednit spokojenost pacienta a jeho partnerky a další faktory týkající se kvality života, účinnosti a bezpečnosti léčby.

Závěr

Davis-Joseph B, Tiefer L, Melman A. Accuracy of the initial history and physical examination to establish the etiology of erectile dysfunction. Urology 1995; 45(3): 498–502.

Často se také setkávám s případy, kdy předepsání požadovaných preparátů, nejčastěji inhibitorů diesterázy-5 (PDE5I), požadují pacienti, u nichž je podání tohoto léku spojeno s většími riziky (kardiaci). Někteří z těchto pacientů jsou tak neústupní, že je lepší je odeslat k odbornému lékaři, na jehož radu je možné upravit léčbu základní choroby (vysazení nitrátů, zjištění organické příčiny apod.), a tak umožnit po určité době předepsání PDE5I. Pro volbu optimálního postupu musí být každý lékař obeznámen se všemi dostupnými modalitami léčby. Dialog mezi lékařem a pacientem (případně i jeho partnerkou) má tedy zásadní roli v průběhu celé léčby. Při zvažování všech terapeutických modalit jej

Literatura Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151(1): 54–61.

Hatzichristou D, Hatzimouratidis K, Bekas M et al. Diagnostic steps in the evaluation of patients with erectile dysfunction. J Urol 2002; 168(2): 615–620.

Lewis RW. Epidemiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28(2): 209–216.

Rosen RC, Riley A, Wagner G et al. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49(6): 822–830.

Mulhall JP, Goldstein I, Bushmakin AG et al.

Validation of the erection hardness score. J Sex Med 2007; 4(6): 1626–1634.

questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997; 12(7): 439–445.

Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E. Association of specific symptoms and metabolic risks wit serum testosterone in older men. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(11): 4335– 4343.

Derby CA, Mohr BA, Goldstein I et al. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000; 56(2): 302–306.

Moyad MA, Barada JH, Lue TF et al. Prevention and treatment of erectile dysfunction using lifestyle changes and dietary supplements: what works and what is worthless, part I. Urol Clin Nort Am 2004; 31(2): 249– 257.

Moyad MA, Barada JH, Lue TF et al. Prevention and treatment of erectile dysfunction using lifestyle changes and dietary supplements: what works and what is worthless, part II. Urol Clin North Am 2004; 31(2): 259–273.

Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000; 342(24): 1802–1813.

Maio G, Saraeb S, Marchiori A. Physical activity and PDE5 inhibitors in the treatment of erectile dysfunction: results of a randomized controlled study. J Sex Med 2010; 7(6): 2201-2208. Doi: 10.1111/j. 1743-6109.

2010.01783.x.

Whooley MA, Avins AL, Miranda J et al. Case-finding instruments for depression. Two

causa subita informuje

Zubní kaz má téměř polovina pětiletých dětí v Česku, schází prevence Zubní kaz je onemocnění jako každé jiné. Přesto jej rodiče u svých dětí velmi často přehlížejí. Na vině je nedostatečná informovanost i chybějící preventivní prohlídky. Zatímco na prevenci k praktickému dětskému lékaři zapomene málokterý rodič, prevence u zubaře jakoby pro mnohé z nich neexistovala.

Správná technika čištění zubů, důsledná pravidelnost a preventivní prohlídky přitom mohou děti uchránit před mnoha komplikacemi. Většina z nich by totiž například zubní kaz vůbec nemusela poznat. Dokazují to i zkušenosti z Dánska, Švýcarska nebo Nizozemí, které patří k premiantům na poli prevence zubního kazu u dětí – zcela zdravé zuby tam má až 75 procent pětiletých dětí. Nedávno vzniklá Aliance pro budoucnost bez zubních kazů (ACFF) si ale klade ještě

170

ambicióznější cíl – všechny děti narozené po roce 2026 by celý svůj život měly prožít bez větších zubních kazů.

Více informací na www.allianceforacavityfreefuture.org Čerpáno z tiskových materiálů Bison & Rose

causa subita informuje

Vědci z 1. LF UK hledají možnost náhrady kardiostimulátorů biologickou tkání Vědci z 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze zkoumají příčiny vrozených srdečních onemocnění, přičemž jednou z nich jsou poruchy srdečního rytmu (arytmie). Ve vyšším věku se tato choroba vyskytuje poměrně často a dá se většinou uspokojivě léčit voperováním (implantací) kardiostimulátoru, který dokáže nepravidelný rytmus obnovit. Avšak pro dítě, které se s touto vadou narodí, představuje léčba kardiostimulátorem celoživotní riziko komplikací.

Vědci proto bádají, zda a jak by se dal tento přístroj nahradit biologickým materiálem. „Řadu poznatků, které mají na tuto otázku odpovědět, jsme již publikovali v renomovaných vědeckých časopisech. K realizaci samotné však zbývá ještě velmi dlouhá cesta,“ říká prof. MUDr. David Sedmera, DrSc., z Anatomického ústavu 1. LF UK. Problematice vrozených srdečních onemocnění se věnuje již 20 let. „Medicína se odedávna snaží ‚opravovat‘ orgánové funkce. Korekce poruch srdečního rytmu přímým zásahem do fungování přirozených buněk představu-

Obrázek č. 1 Prof. MUDr. David Sedmera, DrSc. při výzkumu se studentem Bc. Peterem Hámorem

je obrovskou výhodu oproti nejrůznějším technickým prostředkům, které nejsou tělu vlastní,“ doplnil prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK. Připomněl také, že důležitou součástí srdečního převodního systému zodpovědného za regulaci srdečního rytmu jsou takzvaná Purkyňova vlákna, která jsou pojmenována podle absolventa naší lékařské fakulty a významného vědce J. E. Purkyněho.

Srdce má kromě svalových vláken umožňujících mechanické fungování (pumpování krve) také speciální tkáň, která zabezpečuje tvorbu a přenos elektrických vzruchů nutných pro správnou funkci. Tyto svalové buňky jsou umístěny v horní části pravé srdeční síně (tzv. sinusový uzel). Když je těchto buněk málo nebo jsou z nějakého důvodu oslabeny, srdce nedostává impulsy a rytmicky se nestahuje. Podstatou výzkumu je zjistit, které buňky a za jakých okolností srdeční činnost řídí a zda a jak by se daly v případě jejich nedostatku nahradit. „Když budeme znát přesnou odpověď na všechny tyto otázky, mohli bychom biologickou cestou aktivaci nemocného srdce ovlivnit tak, aby se jeho funkce zlepšila. V konečném důsledku by to pak mohlo znamenat, že by dítě s vrozenou závažnou poruchou rytmu umělý kardiostimulátor nepotřebovalo. Díky tomu by se výrazně zlepšila kvalita jeho života,“ říká prof. Sedmera. Doplňuje, že jako hudba daleké budoucnosti zní možnost vymodelovat biologické fungující srdce.

Některým typem vrozené srdeční vady trpí jedno z 50 až 100 narozených dětí. Řada z těchto vad je poměrně dobře odstranitelná. Porucha srdečního rytmu sice není tak častým onemoc-

něním – projeví se u jednoho dítěte z 10 000, ale jeho léčba je komplikovaná. Většinou nezbývá nic jiného, než malému pacientovi voperovat kardiostimulátor. To však s sebou nese riziko infekce, riziko výkonu při opakované implantaci, sníženou kvalitu života omezením některých aktivit včetně negativního estetického aspektu. „Děti nemohou sportovat jako ostatní, musí se vyhýbat magnetickému poli, při každém sebemenším lékařském zákroku, např. trhání zubů, musí užívat preventivně antibiotika. A zatímco u dospělého člověka vydrží v těle kardiostimulátor bez poruchy až deset let, dítěti se kvůli růstu musí měnit mnohem častěji, přičemž každá výměna přístroje jeho organismus zatěžuje,“ vysvětluje prof. Sedmera.

Ke zkoumání fyzikálních pochodů v srdečním svalu a tepnách využívají vědci na 1. LF UK jako modely srdce kuřecích a myších zárodků. Srdce nabarví speciální barvou a pozorují je pod mikroskopem speciálním objektivem. Pohyb elektrické vlny v srdci sleduje videokamera, která je schopna zaznamenat 1000 i více obrázků za sekundu. „Z videozáznamu se dá zjistit, kdy je která část srdce aktivována, a to s přesností na 1 milisekundu,“ vysvětluje prof. Sedmera. Výsledky výzkumníkům umožňují pochopit, co se ve vyvíjejícím srdci děje v závislosti na různých faktorech, z nichž si mnohé nadefinují sami.

Prof. Sedmera ale opakovaně upozorňuje, že cesta k aplikaci postupů na člověka je ještě velmi dlouhá.

Připravila redakce časopisu causa subita Čerpáno z tiskových materiálů 1. LF Univerzity Karlovy, Praha

171

farmakologie

Dekongestiva v léčbě rýmy MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha Souhrn: Rýma je častým průvodním příznakem nachlazení, ovšem neméně častá je rýma alergická. Především u rýmy infekčního původu se uplatňují dekongestanty, které jsou diskutovány v tomto článku, a to z pohledu jejich mechanismu účinku i možných dalších konsekvencí.

Klíčová slova: rýma, dekongesce, alfa-1 mimetika, salinické roztoky

Rýmu (rhinitis) je možné velmi simplifikovaně rozdělit dle etiologie na neinfekční a infekční, přičemž nejčastějším patogenním agens jsou viry. Jakákoliv antibiotická léčba je tedy v mnohých případech nejenom zbytečná, ale též velmi riskantní – nejenom z pohledu možných nežádoucích účinků či lékových interakcí s konkomitantně podanými léčivy, ale především z důvodu rizika objevení se rezistence mezi patogeny. Totéž se mj. velmi často týká i léčby bolesti v krku, kašle, bronchitidy apod.

Výskyt akutní virové rhinitidy je sezónní a charakterizuje ji úvodní suché stádium, jež volně přechází ve stádium katarální s typicky zvýšenou sekrecí z nosu společně s pálením či svěděním v nosohltanu, zduřením a překrvením sliznice; často se objevuje obstrukce nosních průduchů či kýchání. Objevuje se porucha ciliární funkce, která přispívá k rozvoji případné bakteriální superinfekce. Pokud se objeví příznaky postižení dutin, například bolest a pocit tlaku v čelní oblasti, je třeba mít podezření na sinusitidu. Naproti tomu pro chřipku rýma není typickým projevem; případně se objevuje až sekundárně. Pro rýmu alergickou je typická především řidší, vodnatá sekrece (až tzv. rhinorhea) provázená svěděním v nose a častým kýcháním.

Jelikož příčinou akutní rhinitidy jsou zejména viry (koronaviry, adenoviry, pikornaviry aj.), její léčba je především symptomatická, v rámci které se snažíme dosáhnout dekongesce nosní sliznice. Dekongestiva jsou většinou podávána lokálně (ve formě nosních kapek či sprejů), avšak k dispozici jsou i formy pro systémové podání. Prospěšná u infekční rýmy mohou být též volně prodejná lokální antiseptika (zejm. car-

172

betopendecinium). Jako lokální antimikrobiálně používaná látka se uplatňuje mupirocin, jehož podání je však vázáno na lékařský předpis. Vazbou na tRNA-syntetázu zabraňuje syntéze bakteriálních proteinů, a je tak účinný např. vůči Staphylococcus aureus (vč. MRSA), ostatním stafylokokům a streptokokům, E. coli či Haemophilus influenzae.

U vodnaté rýmy alergického původu se uplatňuje parasympatolyticky působící ipratropium bromid dostupný ve fixní kombinaci s xylometazolinem, s možností využití i u běžného nachlazení.

Farmakoterapie založená na dekongesci Lokální dekongestiva je de facto možné rozdělit do 4 skupin: 1) alfa-sympatomimetika; 2) parasympatolytika; 3) dekongestiva na bázi éterických olejů; 4) dekongestiva na bázi minerálních roztoků.

1. Alfa-sympatomimetika dekongesci vyvolávají agonistickým působením na alfa-1 adrenergních receptorech.

Způsobují výrazné, avšak pouze dočasné zlepšení průchodnosti nosních průduchů. Vý razněji neovlivňují zvýšenou dráždivost nosní sliznice (svědění, pálení). K lokální terapii se používají sympatomimetika ze

skupiny derivátů imidazolu – xylometazolin, nafazolin, oxymetazolin, tetryzolin či tramazolin a derivát fenylethanolaminu fenylefrin. Účinek u těchto látek nastupuje řádově do několika minut po podání a přetrvává několik hodin. Výhodou lokální aplikace je obvykle nepřítomnost systémových účinků. Dlouhodobější aplikace může však vyvolat reaktivní rekongesci s významným zhoršením obstrukce nosních průduchů (tzv. rhinitis medicamentosa), byť toto riziko je nižší u novějších imidazolinových derivátů (1,2). Lokální sympatomimetika by proto neměla být používána déle než 3–5 dnů u dětí a 7–10 dnů u dospělých. Hovoříme-li o sympatomimetikách, pak je třeba nepochybně zmínit i nepřímé sympatomimetické účinky efedrinu, respektive jeho optického isomeru pseudoefedrinu. Třebaže je jeho užívání provázeno rizikem zneužití (výroba metamfetaminu), snahy o jeho plošnou náhradu za fenylefrin narážejí na jeho vyšší účinek.

2. Parasympatolytika kompetitivně antagonizují účinky acetylcholinu na muskarinových receptorech, což vede k výraznému omezení nosní sekrece. Z této skupiny látek se dnes uplatňuje pouze ipratropium (pří-

Tabulka č. 1 Účinky jednotlivých lékových skupin na nosní sliznici (3,4)

Antihistaminika perorální

Sekrece

kýchání

svědění

blokáda

++

++

++

+

Antihistaminika nasální

++

++

++

+

Steroidy nasální

+++

+++

+++

++

Dekongestiva

-

-

-

+++

Anticholinergika

++

-

-

-

Kromony

+

+

+

+

TEN NÁŠ ZABERE DO 25 SEKUND A RÝMU SKUTEČNĚ LÉČÍ.

NASIVIN® SENSITIVE 0,05% ULEVÍ OD UCPANÉHO NOSU V PRŮMĚRU DO 25 SEKUND A ZKRÁTÍ TRVÁNÍ RÝMY Z PRŮMĚRNÝCH 6 NA 4 DNY.

Před použitím čtěte pečlivě příbalovou informaci.

Nasivin® Sensitive 0,05% je léčivý přípravek proti rýmě určen k nosnímu podání.

Obsahuje účinnou látku oxymetazolini hydrochloridum.

farmakologie buzné tiotropium je využíváno výhradně v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci, CHOPN), jež u pacientů s produktivní rhinitidou vede k rychlému a v ýraznému snížení nosní sekrece. Představuje určitou alternativu pro pacienty s kardiovaskulárními chorobami, u nichž je použití sympatomimetik kontraindikováno.

3. Třebaže přesný mechanismus působení látek ze skupiny éterických olejů není přesně znám, udává se, že některé z nich působí antisepticky (např. mentol, tymol, eukalyptový olej aj.). Popisován je rovněž vliv na snížení nosní sekrece a mnohdy obsažený vitamin E se svými účinky podílí na granulačně-regeneračním účinku.

4. Účinek dekongestiv na bázi minerálních roztoků založených na bázi různě zředěné mořské či minerální vody spočívá v povzbuzení ciliární funkce a osmotickém navození oplasknutí nosní sliznice, aniž by působily návyk či paradoxně zhoršovaly rýmu.

Tyto přípravky jsou však dostupné pouze jako zdravotnické prostředky a nikoliv jako léčivé prostředky.

V hodné jsou především u r ý my alergického původu, ovšem využívány mohou být i u rýmy infekční etiologie. Podávány mohou být bez obav i těhotným či kojícím ženám.

Mohou být aplikovány současně s alfa-1 mimetiky, nejlépe krátce před jejich aplikací, neboť lze při tomto přístupu usuzovat na lepší účinek sympatomimetika (≈ snazší průnik k cílov ým adrenergním receptorům).

Obecně platí, že účinek dekongestiv je založen především na odstranění nosní blokády, účinek na ostatní atributy rýmy, zejm. rýmy alergické, je v porovnání s ostatními lékovými skupinami prakticky nulový nebo minimální – tabulka č. 1 (3,4). Pouze ve zkratce uveďme, že v případě alergické rýmy jsou rovněž bohatě využívána lokální antihistaminika – zejména z 2. generace levocabastin, azelastin aj., využíván je však rovněž např. zástupce 1. generace antazolin, v kombinaci s dekongestivy.

Jako stabilizátor mastocytů se uplat-

174

ňuje např. kyselina chromoglykanová, která však vzhledem ke svému mechanismu účinku není vhodná pro léčbu akutních symptomů. Bohatě užívané jsou rovněž kortikosteroidy – beklometason, flutikason furoát, mometason aj.

Ač většina z nás alfa-1 agonisticky působící dekongestiva vnímá jako látky s uniformním účinkem, existují mezi nimi rozdíly především v odlišné afinitě k cílov ým receptorům (5), což pravděpodobně souvisí i s délkou přetrvávajícího účinku. V otevřené studii porovnávající oxymetazolin a xylometazolin u dospělých alergiků (n = 58) měly obě látky prakticky srovnatelně rychlý nástup účinku (3 vs. 4 minuty), ovšem oxymetazolin disponoval výrazně delším účinkem, a sice 4 až 6 hodin versus 3 až 4 hodiny (6). V souladu s platným SPC přípravku Nasivin Sensitive 0,05% (posl. revize textu 30.

5. 2012) je uváděn nástup účinku v průměru již za 25 vteřin a v porovnání s fyziologickým roztokem je poukazováno i na významné zkrácení trvání nachlazení z průměrných 6 dnů na 4 dny (p < 0,001).

Z klinického pohledu je velmi zajímavá studie porovnávající stupeň dosažené dekongesce navozené jednotlivými zástupci u zdravých dobrovolníků (n = 108) prostřednictvím akustické rhinometrie. Porovnávanými látkami byl xylometazolin v koncentracích 0,025 % a 0,1 %, oxymetazolin 0,01 %, oxymetazolin 0,05 %, tetryzolin 0,1 %, tramazolin 0,1264 %, nafazolin 0,02 %, indanazolin 0,118 % a fyziologický roztok. Každá ze sympatomimeticky působících látek vedla k výrazné dekongesci v porovnání s fyziologickým roztokem s minimálními a statisticky nevýznamnými odlišnostmi mezi účinnými látkami navzájem s maximem účinku za 20–40 minut. Signifikantní rozdíly však byly patrné při hodnocení délky trvání účinku. Obě koncentrace oxymetazolinu i s odstupem osmi hodin poskytovaly signifikantní dekongesci, zatímco u ostatních látek již tento účinek nebyl patrný vůbec, a/nebo jeho rozsah nedosahoval statistické významnosti, o čemž svědčí sledovaná změna objemu nosní dutiny po podání látky (7). Oxymetazolin a xylometazolin byly však srovnatelně účinné, a účinnější než

placebo, při 60minutovém hodnocení u zdravých dobrovolníků (n = 30) při hodnocení nasální resistence i průchodnosti nosu za využití přední rhinomanometrie a akustické rhinometrie (8).

Některé komerčně dostupné přípravky s obsahem alfa-1 mimetik jsou obohaceny o látky podporující regeneraci nosní sliznice (dexpantenol, hyaluronát), lokálně anesteticky působící ambroxol a/nebo snižující riziko nežádoucích účinků, jakým je zejména pocit suché nosní sliznice (hyaluronát), případně neobsahují konzervační látky a jsou tak pro nosní sliznici šetrnější.

Při volbě konkrétního přípravku může být rozhodující nejenom obsah účinné látky, ale i případný obsah látek s konzervačním účinkem (metylparaben či benzalkonium) s dosud diskutabilním vlivem na sliznici.

Literatura 1. Petruson B, Hansson HA. Function and structure of the nasal mucosa after 6 weeks‘ use of nose-drops. Acta Otolaryngol. 1982; 94: 563–569.

2. Petruson B. Treatment with xylometazoline (Otrivin) nosedrops over a six-week period. Rhinology 1981; 19: 167–172.

3. Scadding GK. Non-allergic rhinitis: diagnosis and management. Curr.Opin.Allergy Clin Immunol. 2001; 1: 15–20.

4. Bousquet J, Van CP, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108: S147–S334.

5. Haenisch B, Walstab J, Herberhold S et al. Alpha-adrenoceptor agonistic activity of oxymetazoline and xylometazoline. Fundam Clin Pharmacol 2010; 24: 729–739.

6. Leitch GB. A trial of Iliadin in non-specific allergic rhinitis. Br.J Clin Pract. 1976; 30: 37–42.

7. Hochban W, Althoff H, Ziegler A. Nasal decongestion with imidazoline derivatives: acoustic rhinometry measurements. Eur J Clin Pharmacol 1999; 55: 7–12.

8. Eskiizmir G, Hircin Z, Ozyurt B, Unlu H. A comparative analysis of the decongestive effect of oxymetazoline and xylometazoline in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 2011; 67: 19-23.