Causa Subita 4/2016

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

ÚSPĚŠN É OK

R

1

Z TEN E V Č ER

ČBY HYP LÉ

R

VÍTĚZNÁ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE

Zkrácená informace o přípravku TRIPLIXAM®: SLOŽENÍ*: Triplixam 2,5 mg/0,625 mg/5 mg obsahuje 2,5 mg perindoprilu argininu/ 0,625 mg indapamidu/ 5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/5 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/10 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/10 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/10 mg amlodipinu. INDIKACE*: Substituční terapie pro léčbu esenciální hypertenze u pacientů, kteří již dobře odpovídají na léčbu kombinací perindopril/indapamid a amlodipinu, podávanými současně v téže dávce. DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ*: Jedna tableta denně, nejlépe ráno a před jídlem. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčba. Je-li nutná změna dávkování, dávka jednotlivých složek by měla být titrována samostatně. Pediatrická populace: přípravek by se neměl podávat. KONTRAINDIKACE*: Dialyzovaní pacienti. Pacienti s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Závažná porucha funkce ledvin (Clcr < 30 ml/min). Středně závažná porucha funkce ledvin (Clcr 30–60 ml/min) pro Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg a 10 mg/2,5 mg/10 mg.

Hypersenzitivita na léčivé látky, jiné sulfonamidy, deriváty dihydropyridinu, jakýkoli jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku. Anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edému) souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE (viz bod Upozornění). Dědičný/idiopatický angioedém.

Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body Upozornění a Těhotenství a kojení). Kojení (viz bod Těhotenství a kojení). Hepatální encefalopatie. Závažná porucha funkce jater. Hypokalémie. Závažná hypotenze. Šok, včetně kardiogenního šoku. Obstrukce výtokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Současné užívání přípravku Triplixam s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/min/1,73 m2) (viz bod Interakce). UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění: Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): zvýšení rizika hypotenze, hyperkalémie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Pokud je léčba duální blokádou považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.** Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: postupujte opatrně v případě kolagenového vaskulárního onemocnění, imunosupresivní léčby, léčby allopurinolem nebo prokainamidem, nebo kombinace těchto komplikujících faktorů, zvláště při existující poruše funkce ledvin. Monitorování počtu leukocytů. Hypersenzitivita/angioedém, intestinální angioedém: přerušte léčbu a sledujte pacienta až do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: postupujte opatrně u alergických pacientů léčených desenzibilizací a nepoužívejte v případě imunoterapie jedem blanokřídlých. Alespoň 24 hodin před desenzibilizací dočasně vysaďte inhibitor ACE. Anafylaktoidní reakce během LDL-aferézy: před každou aferézou dočasně vysaďte inhibitor ACE. Hemodialyzovaní pacienti: zvažte použití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenziv. Těhotenství: nezahajovat užívání během těhotenství, v případě potřeby zastavit léčbu a zahájit vhodnou alternativní léčbu. Hepatální encefalopatie: ukončit léčbu. Fotosenzitivita: ukončit léčbu. Opatření pro použití: Renální funkce: U některých hypertoniků s existujícími zjevnými renálními lézemi, u nichž renální krevní testy ukazují funkční renální insuficienci, by měla být léčba ukončena a je možno ji znovu zahájit v nízké dávce nebo pouze s jednou složkou. Monitorujte draslík a kreatinin, a to po dvou týdnech léčby a dále každé dva měsíce během období stabilní léčby. V případě bilaterální stenózy renální artérie nebo jedné fungující ledviny: nedoporučuje se. Riziko arteriální hypotenze a/nebo renální insuficience (v případech srdeční insuficience, deplece vody a elektrolytů, u pacientů s nízkým krevním tlakem, stenózou renální artérie, městnavým srdečním selháním nebo cirhózou s edémy a ascitem): zahajte léčbu dávkami nižší dávce a postupně je zvyšujte. Hypotenze a deplece vody a sodíku: riziko náhlé hypotenze v přítomnosti preexistující deplece sodíku (zejména, je-li přítomna stenóza renální artérie): sledujte hladinu elektrolytů v plazmě, obnovte objem krve a krevní tlak, znovu zahajte léčbu nižším snížené dávce nebo pouze jednou složkou přípravku. Hladina sodíku: kontrolovat častěji u starších a cirhotických pacientů. Hladina draslíku: hyperkalémie: kontrolovat plazmatickou hladinu draslíku v případě renální insuficience, zhoršení funkce ledvin, vyššího věku (> 70 let), diabetes mellius, přidružené komplikace, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současné užívání kalium–šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahující draslík nebo jiných léků spojených se zvyšováním hladiny draslíku v séru. Hypokalémie: riziko u starších a/nebo podvyživených osob, cirhotických pacientů s edémem a ascitem, koronárních pacientů, u pacientů se selháním ledvin nebo srdečním selháním, dlouhým intervalem QT: sledovat plazmatickou hladinu draslíku. Může napomoci rozvoji torsades de pointes, které mohou být fatální. Hladina vápníku: hyperkalcémie: před vyšetřením funkce příštitných tělísek ukončete léčbu. Renovaskulární hypertenze: v případě stenózy renální artérie: zahajte léčbu v nemocnici v nízké dávce; sledujte funkci ledvin a hladinu draslíku. Suchý kašel.

Ateroskleróza: u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární ischémií zahajte léčbu nízkou dávkou. Hypertenzní krize. Srdeční selhání/těžká srdeční insuficience: v případě srdečního selhání postupujte opatrně. Těžká srdeční nedostatečnost (stupeň IV): zahajte léčbu nižšími iniciálními dávkami pod lékařským dohledem. Stenóza aortální nebo mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie: v případě obstrukce průtoku krve levou komorou postupujte opatrně. Diabetici: V případě inzulin-dependentního diabetes mellitus zahajte léčbu iniciální nižší dávkou pod lékařským dohledem; během prvního měsíce a/nebo v případě hypokalémie sledujte hladinu glukózy v krvi. Černoši: vyšší incidence angioedému a zjevně menší účinnost při snižování krevního tlaku ve srovnání s jiným rasami. Operace/anestezie: přerušte léčbu jeden den před operací.

Porucha funkce jater: mírná až středně závažná: postupujte opatrně. Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. V případě žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů ukončete léčbu. Kyselina močová: hyperurikémie: zvýšená tendence k záchvatům dny. Starší pacienti: před zahájením léčby vyšetřit renální funkci a hladiny draslíku. Dávku zvyšovat opatrně. INTERAKCE*: Kontraindikován: Aliskiren u diabetických pacientů nebo pacientů s poruchou funkce ledvin. Nedoporučuje se: lithium, aliskiren u jiných pacientů než diabetických nebo pacientů s poruchou funkce ledvin, souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru pro angiotenzin, estramustin, kalium–šetřící léky (např. triamteren, amilorid,...), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Vyžadující zvláštní opatrnost: baklofen, nesteroidní antiflogistika (včetně kyseliny acetylsalicylové ve vysokých dávkách), antidiabetika (inzulín, perorální antidiabetika), Kalium–nešetřící diuretika a kalium–šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton), léky vyvolávající „Torsades de pointes“, amfotericin B (i.v. podání), glukokortikoidy a mineralkortikoidy (systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa, srdeční glykosidy, alopurinol (současná léčba s indapamidem může zvýšit výskyt reakcí hypersenzitivity na alopurinol)**, induktory CYP3A4, inhibitory CYP3A4. Vyžadující určitou opatrnost: antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika, jiná antihypertenziva a vazodilatancia, tetrakosaktid, alopurinol (současné podávání s inhibitory ACE), cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, anestetika, diuretika (thiazid nebo kličková diuretika), gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, zlato, metformin, jodované kontrastní látky, vápník (soli), cyklosporin, atorvastatin, digoxin, warfarin nebo cyklosporin, simvastatin. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství a při kojení. Nedoporučuje se během prvního trimestru těhotenství. FERTILITA*: Reverzibilní biochemické změny na hlavové částí spermatozoií u některých pacientů léčených blokátory kalciového kanálu. SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Může být narušena v důsledku nízkého krevního tlaku, který se může vyskytnout u některých pacientů, zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: závratě, bolest hlavy, parestézie, vertigo, somnolence, dysgeusie, zhoršení zraku, tinitus, palpitace, zčervenání, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), kašel, dušnost, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nausea, zvracení, pruritus, vyrážka, makulopapulární vyrážka, svalové křeče, otok kotníku, asténie, únava, edém. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypersenzitivita, hypoglykémie, hyperkalémie vratná po přerušení léčby, hyponatrémie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), deprese, poruchy spánku, hypoestézie, třes, synkopa, diplopie, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, změny ve vyprazdňování střeva, kopřivka, angioedém, alopecie, purpura, změna zabarvení kůže, hyperhidróza, exantém, fotosenzitivní reakce, pemfigoid, artralgie, myalgie, bolest v zádech, poruchy močení, močení během noci, časté nucení na močení, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest, bolest na hrudi, nevolnost, periferní edém, horečka, zvýšení hmotnosti, snížení hmotnosti, zvýšení sérové hladiny urey, zvýšení sérové hladiny kreatininu, pád. Vzácné: zmatenost, zvýšení sérové hladiny bilirubinu, zvýšení hladiny jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, aplastická anémie, pancytopenie, leukopenie, neutropenie, hemolytická anémie, trombocytopenie, hyperglykémie, hyperkalcémie, hypertonie, periferní neuropatie, cévní mozková příhoda, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní), infarkt myokardu, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; eozinofilní pneumonie, gingivální hyperplázie, pankreatitida, gastritida, hepatitida, žloutenka, abnormální hepatální funkce, erythema multiforme, Stevens–Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza, Quinckeho edém, akutní renální selhání, snížení hemoglobinu a hematokritu. Frekvence neznámá: Deplece draslíku s hypokalémií, u určitých rizikových populací zvláště závažná, extrapyramidové poruchy (extrapyramidový syndrom)**, myopie**, rozmazané vidění**, torsades de pointes (potenciálně fatální), možný rozvoj hepatální encefalopatie v případě jaterní insuficience, možnost zhoršení stávajícího generalizovaného lupus erythematodes, EKG: prodloužený interval QT, zvýšená hladina glukózy v krvi, zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. VLASTNOSTI*: Perindopril je inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (inhibitor ACE), který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II. Indapamid je derivát sulfonamidů s indolovým kruhem, farmakologicky příbuzný thiazidovým diuretikům. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. BALENÍ*: 30 a 90 tablet. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti: 2 roky. Doba použitelnosti po prvním otevření je 30 dní. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/099/14–C, 58/100/14–C, 58/101/14–C, 58/102/14–C, 58/103/14–C. Datum poslední revize textu: 23. 9. 2015. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek je k dispozici v lékárnách.

Přípravek je na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni.

Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz *pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Triplixam

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

Vážení a milí čtenáři a obchodní partneři,

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

každý rok lidé mají předsevzetí změnit na sobě něco, o čem jsou přesvědčeni, že je špatné. Díky tomu většina lidí při ohlédnutí cítí selhání.

Pojďme jej obejít. ☺

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C.

K srdečnému přání příjemného prožití vánočních svátků a mnoha úspěchů, zdraví a štěstí v novém roce 2017 připojujeme poděkování za Vaši přízeň, důvěru a obchodním partnerům děkujeme za úspěšnou spolupráci.

Spoustu radostných okamžiků v novém roce 2017 Vám přeji z celého srdce i za redakční tým Vaše Ika Kovačič

Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

© MUF

135

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o.

International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz

MUDr. Stanislav Černý

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA PhDr. Patrik Christian Cmorej, MHA

tisková zpráva

herbarium

Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc., MBA

Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

algeziologie

www.causa-subita.cz

MUDr. Anna Zelinková

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc.

144

Mikroorganismy způsobují komplikace 60 % nositelů kontaktních čoček

146

Kombinační léčba hypertenze v roce 2016

148

Combretum micranthum (Kinkeliba)

154

Pacient s chronickou bolestí v ambulanci léčby bolesti

155

Horečky u dětí

158

První pomoc v oftalmologii

161

Erektilní dysfunkce z pohledu praktického lékaře

166

Metoda MIROS – naše zkušenosti v léčbě komplikovaných zlomenin

168

Degenerativní nestabilita páteře: Příčinu šetrně odstraní nejmodernější operační technika MIDLIF

171

Bacillus clausii – probiotikum rezistentní vůči antibiotikům

173

oftalmologie Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz

urologie MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA

Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

chirurgie – ortopedie

Distribuce: Česká pošta, s.p.

MUDr. Vladimír Bartl, CSc.

136

Koincidence benigní hyperplazie prostaty a arteriální hypertenze

pediatrie

Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

138

oftalmologie

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Hemoroidální nemoc — problém každého věku

urologie – kardiologie

kardiologie

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

135

angiologie

Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

Vánoční přání

neurochirurgie tisková zpráva

farmakologie MUDr. Pavel Frühauf, CSc. a kol.

Nyní. Pro lécbu plicní arteriální hypertenze (PAH).

NADEJE NA BUDOUCNOST. S VAŠÍ POMOCÍ.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉÈIVÉM PØÍPRAVKU OPSUMIT

Název pøípravku: 2SVXPLW PJ SRWDKRYDQp WDEOHW\ Sloçení: SRWDKRYDQi WDEOHWD REVDKXMH PDFLWHQWDQXP PJ D SRPRFQp OiWN\ Terapeutické indikace: 2SVXPLW MH Y PRQRWHUDSLL QHER Y NRPELQRYDQp WHUDSLL LQGLNRYiQ N GORXKRGREp OpĀEę SOLFQt DUWHULiOQt K\SHUWHQ]H 3$+ X GRVSęOìFK SDFLHQWģ IXQNĀQt WĨtG\ :+2 ,, Dç ,,, ÔĀLQQRVW E\OD SURNi]iQD X SDFLHQWģ V 3$+ YĀHWQę LGLRSDWLFNp D GęGLĀQp 3$+ 3$+ VSRMHQp V RQHPRFQęQtP SRMLYRYp WNiQę D 3$+ VSRMHQp V NRULJRYDQRX MHGQRGXFKRX YUR]HQRX VUGHĀQt YDGRX Dávkování a zpùsob podání: 2SVXPLW VH Pi XçtYDW SHURUiOQę Y GiYFH PJ [ GHQQę V MtGOHP QHER EH] MtGOD 3RWDKRYDQp WDEOHW\ QHO]H GęOLW D PDMt VH SRO\NDW FHOp D ]DStMHW YRGRX 2SVXPLW VH Pi XçtYDW NDçGì GHQ Y SĨLEOLçQę VWHMQRX GREX 9\QHFKi OL SDFLHQW GiYNX SĨtSUDYNX Pi VL ML Y]tW LKQHG MDN MH WR PRçQp D GDOåt GiYNX VL Y]tW Y SOiQRYDQpP ĀDVH 9\QHFKi OL GiYNX QHPi XçtW GYę GiYN\ QDMHGQRX 6WDUåt SDFLHQWL 8 SDFLHQWģ VWDUåtFK OHW QHQt QXWQi ~SUDYD GiYNRYiQt 8 SDFLHQWģ VWDUåtFK OHW MVRX N GLVSR]LFL RPH]HQp NOLQLFNp ]NXåHQRVWL SURWR VH X QLFK PXVt 2SVXPLW SRXçtYDW RSDWUQę 3DFLHQWL V SRåNR]HQtP MDWHU U SDFLHQWģ V PtUQìP VWĨHGQę ]iYDçQìP DQL WęçNìP SRåNR]HQtP MDWHU QHQt ~SUDYD GiYN\ QXWQi 1LFPpQę V SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX X 3$+ VH VWĨHGQę ]iYDçQìP QHER WęçNìP SRåNR]HQtP MDWHU QHMVRX çiGQp NOLQLFNp ]NXåHQRVWL 3RGiYiQt SĨtSUDYNX VH QHPi ]DKDMRYDW X SDFLHQWģ V WęçNìP SRåNR]HQtP MDWHU QHER V NOLQLFN\ Yì]QDPQę ]YìåHQìPL KODGLQDPL MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] YtFH QHç [ QDG KRUQt KUDQLFL QRUP\ U/1

3DFLHQWL V SRåNR]HQtP OHGYLQ ÔSUDYD GiYN\ QHQt SRWĨHEQi 6 SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX SDFLHQWģP V 3$+ V SRåNR]HQtP OHGYLQ QHMVRX çiGQp NOLQLFNp ]NXåHQRVWL GRSRUXĀXMH VH RSDWUQRVW U SDFLHQWģ QD GLDOì]H VH 2SVXPLW QHGRSRUXĀXMH 3HGLDWULFNi SRSXODFH %H]SHĀQRVW D ~ĀLQQRVW PDFLWHQWDQX X GęWt QHE\OD GRVXG VWDQRYHQD Kontraindikace: +\SHUVHQ]LWLYLWD QD OpĀLYRX OiWNX QHER NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX 7ęKRWHQVWYt æHQ\ Y SORGQpP YęNX NWHUp QHSRXçtYDMt VSROHKOLYRX DQWLNRQFHSFL .RMHQt 3DFLHQWL V WęçNìP SRåNR]HQtP MDWHU V FLUKy]RX QHER EH] Qt 9ìFKR]t KRGQRW\ MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] DVSDUWiWDPLQRWUDQVIHUi]\ $67 D QHER DODQLQDPLQRWUDQVIHUi]\ $/7 ! [ U/1 Zvláåtní upozornęní a opatøení pro pouçití: -DWHUQt IXQNFH 3ĨHG ]DKiMHQtP OpĀE\ E\ PęO\ EìW SURYHGHQ\ MDWHUQt WHVW\ 3DFLHQWL E\ PęOL EìW VOHGRYiQL PRQLWRURYDW KRGQRW\ $/7 D $67 VH GRSRUXĀXMH NDçGì PęVtF 2EMHYt OL VH SĨHWUYiYDMtFt QHMDVQp NOLQLFN\ Yì]QDPQp ]YìåHQt KRGQRW DPLQRWUDQVIHUi]\ MH OL ]YìåHQt VSRMHQR VH ]YìåHQtP ELOLUXELQX ! [ U/1 QHER V NOLQLFNìPL SĨt]QDN\ SRåNR]HQt MDWHU QDSĨ çORXWHQND Pi EìW WHUDSLH SĨtSUDYNHP SĨHUXåHQD .RQFHQWUDFH KHPRJORELQX /pĀED PDFLWHQWDQHP E\OD VSRMHQD V SRNOHVHP NRQFHQWUDFH KHPRJORELQX U WęçNp DQpPLH VH ]DKiMHQt OpĀE\ SĨtSUDYNHP QHGRSRUXĀXMH 3ĨHG ]DKiMHQtP OpĀE\ VH GRSRUXĀXMH ]PęĨHQt NRQFHQWUDFt KHPRJORELQX D PęĨHQt EęKHP OpĀE\ RSDNRYDW GOH NOLQLFNìFK LQGLNDFt 3OLFQt YHQRRNOX]LYQt QHPRF 2EMHYt OL VH SĨL SRGiYiQt PDFLWHQWDQX SDFLHQWģP V 3$+ SĨt]QDN\ SOLFQtKR HGpPX MH QXWQR ]YiçLW PRçQRVW WpWR QHPRFL 3RXçLWt X çHQ Y SORGQpP YęNX /pĀEX SĨtSUDYNHP O]H ]DKiMLW SRX]H E\OR OL Y\ORXĀHQR WęKRWHQVWYt E\OR SRGiQR YKRGQp SRXĀHQt R DQWLNRQFHSFL D SRXçtYi OL VH VSROHKOLYi DQWLNRQFHSFH æHQ\ QHVPęMt RWęKRWQęW MHåWę PęVtF SR Y\VD]HQt SĨtSUDYNX %ęKHP OpĀE\ VH GRSRUXĀXMH SURYiGęW NDçGì PęVtF WęKRWHQVNp WHVW\ 3RPRFQp OiWN\ 3DFLHQWL VH Y]iFQìPL GęGLĀQìPL SUREOpP\ V LQWROHUDQFt JDODNWy]\ V YUR]HQìP GHILFLWHP ODNWi]\ QHER V PDODEVRUSFt JOXNy]\ D JDODNWy]\ E\ SĨtSUDYHN QHPęOL XçtYDW 7USt OL SDFLHQW K\SHUVHQVLWLYLWRX QD VyMX 2SVXPLW VH QHVPt SRXçtW Interakce s jinými léèivými pøípravky: =D SĨtWRPQRVWL VLOQìFK LQGXNWRUģ &<3 $ PģçH GRMtW NH VQtçHQt ~ĀLQQRVWL PDFLWHQWDQX .RPELQDFL PDFLWHQWDQX VH VLOQìPL LQGXNWRU\ &<3 $ QDSĨ ULIDPSLFLQHP WĨH]DONRX WHĀNRYDQRX NDUEDPD]HSLQHP D IHQ\WRLQHP MH QXWQR VH Y\KQRXW 3ĨL VRXĀDVQpP SRGiYiQt PDFLWHQWDQX VSROX VH VLOQìPL LQKLELWRU\ &<3 $ QDSĨ LWUDNRQD]RO NHWRNRQD]RO YRULNRQD]RO NODULWKURP\FLQ WHOLWKURP\FLQ QHID]RGRQ ULWRQDYLU D VDFKLQDYLU MH QXWQi RSDWUQRVW )DUPDNRNLQHWLND PDFLWHQWDQX D MHKR DNWLYQtKR PHWDEROLWX QHE\OD ZDUIDULQHP D F\NORVSRULQHP $ RYOLYQęQD 6LOGHQDILO QHPęO QD IDUPDNRNLQHWLNX PDFLWHQWDQX YOLY ([SR]LFH VLOGHQDILOX EęKHP VRXĀDVQpKR SRGiYiQt PDFLWHQWDQX E\OD ]YìåHQD ]DWtPFR H[SR]LFH DNWLYQtPX PHWDEROLWX PDFLWHQWDQX E\OD VQtçHQD 7\WR ]PęQ\ VH QHSRYDçXMt ]D NOLQLFN\ UHOHYDQWQt 6QtçHQi ~ĀLQQRVW KRUPRQiOQtFK NRQWUDFHSWLY se neoèekává. Fertilita: U PXçģ neO]e v\OoXèLW nDUXåent sSeUPDWoJene]e. Úèinky na schopnost øídit a obsluhovat stroje: 0DFLWenWDn Pģçe PtW PDOì vOLv nD sFKoSnosW ĨtGLW neEo oEsOXKovDW sWUoMe. Neçádoucí ~èinky: 9eOPL èDsWp nDsoIDU\nJLWLGD EUonFKLWLGD DnpPLe EoOesWL KODv\ eGpP D UeWenFe WekXWLn. ÿDsWp IDU\nJLWLGD FKĨLSkD LnIekFe PoèovìFK FesW K\SoWen]e nD]áOnt konJesFe. Pøedávkování: 3ĨL SĨeGávkovánt se PXst GOe SoWĨeE\ SĨLMPoXW sWDnGDUGnt SoGSģUná oSDWĨent. 1ent SUDvGęSoGoEnp çe E\ GLDOì]D E\OD ~èLnná. Zvláštní opatøení pro uchovávání: UFKováveMWe SĨL WeSOoWę Go &. Balení: %tOp neSUģKOeGnp 39& 3( 39G& $O EOLsWU\ v SDStUovìFK kUDELèkáFK oEsDKXMtFtFK neEo SoWDKovDnìFK WDEOeW. Drçitel rozhodnutí o reJistraci: $FWeOLon 5eJLsWUDWLon /WG &KLsZLFk 7oZeU WK )OooU &KLsZLFk +LJK 5oDG /onGon : $/ 9eOká %ULWánLe. ReJ. è.: (U D (U .

Zpùsob ~hrady a výdeje: 3ĨtSUDvek Me vá]án nD OpkDĨskì SĨeGSLs D nent KUD]en ] SUosWĨeGkģ veĨeMnpKo ]GUDvoWntKo SoMLåWęnt. Datum revize textu: 6USen .

7HQWR OpĀLYì SĨtSUDYHN SRGOpKi GDOåtPX VOHGRYiQt 7R XPRçQt U\FKOp ]tVNiQt QRYìFK LQIRUPDFt R EH]SHĀQRVWL æiGiPH ]GUDYRWQLFNp SUDFRYQtN\ DE\ KOiVLOL MDNiNROL SRGH]ĨHQt QD QHçiGRXFt ~ĀLQN\ 3ĨHG SĨHGHSViQtP OpNX VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SĨtSUDYNX

Actelion Pharmaceuticals CZ, s.r.o. )UDQFRX]VNi 3UDKD WHO ZZZ DFWHOLRQ F]

236

angiologie

Hemoroidální nemoc — problém každého věku MUDr. Stanislav Černý Oddělení CPLO Iscare Praha, Nemocnice Říčany a.s. a HemoClinic s.r.o., Praha Souhrn: Hemoroidy jsou běžným onemocněním, které však vytváří závažné klinické a sociální problémy zvláště v rozvinutých zemích. Mohou se vyskytnout v každém věku. Článek po upozornění na většinu příčin hemoroidální nemoci, vysvětlení rozdílu mezi zevními a vnitřními hemoroidy včetně fisur uvádí jednotlivé možnosti léčby od konzervativní po radikální chirurgickou. Na několika případech z praxe je ukázán přínos preparátu Detralex při konzervativním a operačním postupu.

Klíčová slova: hemoroidální nemoc, Barronova metoda, Longova operace

Úvod Hemoroidy (z řeckého haimorrhoides flebes) jsou žilní pleteně, které se nacházejí pod sliznicí v dolní části konečníku. Za určitých okolností a jako důsledek řady vlivů se zvětšují, rozšiřují a rostou. Začne docházet k poranění sliznice, následnému podráždění, zánětlivým změnám a pacient se začíná potýkat s potížemi, které způsobilo zmenšení průsvitu konečníku vlivem zvětšení uzlů až postupným prolapsem sliznice.

Výrůstky z konečníku se vyskytují již od velmi mladého věku – ve většině případů se nejedná o hemoroidy, ale o vytahanou a uvolněnou sliznici, tzv. rugy. Měkké a různě velké výčnělky obtěžují především kosmeticky a hygienicky. Pacient nemusí mít žádné jiné potíže – vnitřní část výčnělku lze odstranit ambulantně neoperačně či drobným chirurgickým zákrokem.

Příčiny vzniku hemoroidů nejsou plně objasněny Hemoroidy vznikají zpravidla při dlouhodobém zvýšení tlaku v hemoroidálních žilních plexech. Mohou se vyskytnout v každém věku, trpí jimi stále více lidí, kterým komplikují každodenní život. Četnost výskytu se výrazně zvýšila zejména díky nezdravému životnímu stylu, stresu, nezdravými stravovacími a vyprazdňovacími návyky a sedavým zaměstnáním.

Samotnou příčinou vzniku hemoroidů – ztíženého odtoku krve z oblasti konečníku bývá nejčastěji zácpa, zvýšená fyzická zátěž, dědičnost, ale také

138

některé sporty jako je cyklistika, jízda na koni nebo zvedání těžkých břemen.

U žen vznikají hemoroidy jako následek gravidity a porodu. Ke zvýraznění překrvení v této oblasti vede též konzumace alkoholu, pálivá a příliš kořeněná jídla a káva. Nelze zapomenout též na nádory malé pánve či hyperplazie AV anastomoz.

Mechanismy vzniku hemoroidů popisují dvě teorie – mechanická a hemodynamická.

• Mechanická teorie (pravděpodobnější) – dochází k postupné degeneraci vaziva obklopujícího žilní pleteně, které pak nejsou dobře fixovány, při vyšším tlaku se rozšiřují a prolabují.

• Hemodynamická teorie – kv ůli zvýšenému tonu vnitřního svěrače dochází k poruše drenáže se stázou krve, poklesu saturace kyslíku a zvýšení CO2 s následným postižením cévní stěny vedoucímu k vzniku trombózy s lokální zánětlivou reakcí.

Obrázek 1 Predilekční lokalizace vnitřních hemoroidů v GP poloze

Stanovení diagnózy Anamnéza – odhalí krvácení, svědění, pálení, bolestivost konečníku, známky anemie Fyzikální vyšetření – pohledem lze odhalit III. či IV. stupeň, výhřezy, inkarcerace, perianální dermatitidy Vyšetření per rectum – při I. i II. stupni je většinou negativní nález, při zánětu jsou hmatné hemoroidální uzly v predilekčních lokalizacích Anoskopie – určíme I. a II. stadium hemoroidální nemoci Rektoskopie, sigmoideoskopie, koloskopie – k vyloučení jiného zdroje krvácení, především kolorektálního karcinomu

Rozdíly mezi zevními a vnitřními hemoroidy Hemoroidy dělíme dle jejich umístění na zevní a vnitřní. Samostatnou kapitolou jsou poté anální fisury.

Zevní hemoroidy vznikají z plexus haemorrhoidalis externus (oblast análních žil). Projevují se vyklenutím různého rozsahu kolem řitního otvoru – v pokročilejších stadiích je nelze ani reponovat zpět do konečníkového kanálu. Jsou překryty kůží v pars analis recti, nemají segmentární uspořádání.

Jejich drenáž probíhá cestou v v.rectales inferiores do v.cava inferior.

Při zevních hemoroidech dominují tyto potíže: • dráždění kůže, svědění • vlhkost a nepříjemné pocity - očištění po stolici je obtížné - aspekt hygienický • aspekt kosmetický

angiologie Tabulka 1 Klasifikace vnitřních hemoroidů ším místem fisury je vrchol konečníku směrem ke kostrči.

Stupeň

Symptomy

Prolaps

I.

krvácení

—

II.

krvácení, prolaps, dyskomfort

výhřez při defekaci, spontánně se reponuje

III.

krvácení, prolaps, dyskomfort, špinění, pruritus

výhřez při defekaci, manuálně lze reponovat

IV.a

krvácení, prolaps, bolest, trombóza, špinění, nekrózy, ulcerace

výhřez je trvalý, reponovat nelze, inkarcerovaný prolaps s trombózou

IV.b

prolaps, bolesti, špinění, známky inkontinence

fixovaný fibrotizovaný prolaps

Jako vnitřní hemoroidy označujeme bohatou cirkulární žilní pleteň, která je uložena uvnitř konečníku, cca 15 mm od okraje. Vznikají z corpus cavernosum recti ( plexus haemorrhoidalis internus, plexus venosus recti). Jsou důležitou fyziologickou součástí defekačního i uzávěrového mechanismu, jemně utěsňují anální kanál, pomáhají zadržení stolice a jsou zodpovědné za čistotu řitě zabráněním doteku stolice s kůží. Plexus je zásobován z a.rectalis superior, je tedy souvislost mezi jejím větvením a lokalizací hemoroidálních uzlů. Při vyšetření vkleče (genupektorální poloha) jsou nejčasněji palpovány na č. 1,5 a 9. V pokročilém stadiu onemocnění se tvoří i cirkulárně. Jejich zvětšení se zpočátku projevuje mírně – jen nepříjemným pocitem tlaku podobným zácpě a občasnou tvorbou bolestivých trombotizovaných uzlů.

V dalších stadiích onemocnění vnitřních hemoroidů jsou tyto nejčastější příznaky: • odchod jasně červené krve při i po stolici, odkapávání krve do toalety • krev na povrchu stolice či na toaletním papíře • bolest a svědění Součástí onemocnění je dyskomfort pacienta, který mnohdy trvá i celý

den. Častým doprovodným jevem je též špinění. Při pokročilejších stupních hemoroidálního onemocnění – jejich výhřezu, odchází též větší množství hlenu.

Výtok z konečníku má celou řadu příčin, podrobné v yšetření je třeba vždy provést. Záleží na charakteru výtoku – příčinou může být některý z mnoha druhů zánětů, konečníkové píštěle, ale též nádorové onemocnění.

Obecně přítomnost krve ve stolici je vážným příznakem, při kterém je vždy nutno provést vyšetření konečníku k vyloučení nádorového onemocnění. Na základě dalších anamnestických údajů pacienta, jako je charakter krvácení, váhový úbytek, nechutenství, věk a nález na rektoskopickém vyšetření indikujeme event. ke koloskopickému vyšetření.

Anální fisury – praskliny Způsobují velmi bolestivý stav, který může pacientovi změnit celý životní styl. Projevuje se trvajícími bolestmi zejména při a po odchodu stolice. Spolu s bolestí přináší i krvácení a úporné pálení. Příčinou je prasknutí sliznice radiálně obvykle na jednom místě, na podkladě opakujících se slizničních výhřezů způsobených stolicí. Nejčastěj-

O léčbě hemoroidů se poraďte s odborníkem Včasná léčba hemoroidů je méně komplikovaná a lze ji řešit ambulantními metodami. Brzo zahájenou léčbou předejdeme bolestivému chirurgickému výkonu, hospitalizaci v nemocnici a dlouhé rekonvalescenci.

Režimová dietní opatření pro ovlivnění konzistence stolice: úprava stravy, zvýšení přijmu vlákniny, dostatečná hydratace a pohyb.

Péče o konečník Sedací koupele (hypermangan, odvar z dubové kůry) masti, krémy s adstringentním či lokálně anestetickým účinkem (Dobexil, Faktu, Mastu S, Preparation H, Procto-glyvenol, Proktis M…).

Medikamentózní léčba – venotonika (např. preparát Detralex, který též velmi dobře spolupůsobí v perioperačním a pooperačním období (1).

Lokální léčba Pokud konzer vativ ní terapie není úspěšná, je možno hemoroidy I., II. a jednotlivé případy III. stupně řešit některou z ambulantních metod bez nutnosti hospitalizace (2). V dnešní době se užívají tyto nejčastější metody: – Ultroid – monopolární nízkovoltážní přístroj – BICAP – bipolární diatermie (destruuje hemoroidální uzly působením tepla) – laserová terapie – kryotherapie (likvidace hemoroidů chladem) – injekční sklerotizace hemoroidů (aplikace speciální látky s následným uzavřením uzlu)

Obrázek 2 Jednotlivé stupně vnitřních hemoroidů: Dle mého názoru nejlepší a velmi často užívanou metodou je kombinovaná léčba pomocí Barronovy metody a infračerveného záření.

I. stupeň

140

II. stupeň

III. stupeň

IV. stupeň

Léčba pomocí Barronovy metody Do konečníku se nakládá speciální li-

angiologie gatura, která vezme jak přebytečnou sliznici, tak přebytečnou žilní tkáň.

Celý tento tkáňový fragment se během několika dnů uvolní a odejde při stolici. Toto může být provázeno lehkým krvácením, které nepotřebuje zvláštní ošetření.

Léčba pomocí infračerveného záření (IRC – InfraRed Coagulator), tzv. měkký laser vlivem intenzivního infračerveného záření působí bodově na stěnu konečníku. Dle dávky působí do cca 1 mm v oblasti stěny hemoroidálních žil. Po zákroku se zasažená část žilní pleteně uzavře a vstřebá. Čas aplikace je 0,2–0,6 sekundy na 4–7 místech konečníku.

Chirurgická léčba Některé případy III. stupně, IV. stupeň až s prolapsem anorektální sliznice jsou jednoznačně indikovány k operačnímu řešení: hemoroidektomie (podvaz hemoroidálních cév, odstranění uzlů), opichová ligatura, operace dle Milligana-Morgana, submukózní hemoroidektomie dle Parkse, operace dle Fergusona, Liga Sure, DG-HAL (Doppler-guided hemorrhoidal arterial ligation) – RAR (Recto Anal Repair).

Pro nejpokročilejší stupně hemoroidálního onemocnění je indikována Longova metoda (3). Tato metoda spočívá v resekci sliznice a submukosní vrstvy stěny ampuly rekta nad linea dentata a v následné sutuře jemnými svorkami stapleru. Dochází tím k obnovení původních anatomických poměrů, k elevaci prolabované sliznice směrem

Obrázek 3 Vnitřní, prolabující hemoroidy

orálním, k přerušení horních hemoroidálních arterií. Tak je vyřešena hlavní příčina onemocnění – uvolnění sliznice rekta. Výkon je prováděn v oblasti se slabou senzitivní inervací, pooperační bolesti ve srovnání s jinými chirurgickými metodami jsou proto malé, hojení včetně rekonvalescence rychlé.

Problém zevních hemoroidů či perianálních duplikatur operace dle Longa řeší jen částečně – dochází pouze k jejich vtažení orálně. V jedné době lze jistě i tyto excidovat (tím se ovšem ztrácí výhoda malé bolestivosti Longovy metody), nebo je neřešit a event. residua odstranit v druhé době za hospitalizace či ambulantně (4). Nám se osvědčilo zevní hemoroidy a perianální duplikatury řešit v jedné době, i za cenu větší bolestivosti pro pacienta a to ještě před naložením stapleru. Po aplikaci stapleru dojde k dobré adaptaci okrajů ran, většinou bez nutnosti jejich sutury. Postup operace však podrobně pacientovi vysvětlíme a zamezíme tak opakovaným dotazům stran vyšší bolestivosti (5,6,7). I při rozsáhlejších výkonech pro pokročilé či recidivující hemoroidální onemocnění jsme při zajištění preparátem Detralex pozorovali opakovaně výrazně rychlejší ústup pooperačních otoků, hematomů i bolestí operované krajiny.

covišti před několika lety operován s hemoroidálními uzly. V posledním roce pozoroval opakovanou příměs krve na papíře i na stolici. Při vyšetření prokázány objemné recidivující uzly vnitřních hemoroidů téměř cirkulárně. V několika sezeních ambulantně naloženy Barronovy ligatury v kombinaci s infračervenou koagulací, podpořené medikací Detralexem v dávce 2-2-2 první 4 dny, dále pak 2-0-2 další 3 dny, pokračoval pak v chronickém podávání 2 tbl denně (2-0-0 nebo 1-01). Za několik měsíců byl pacient zcela bez potíží, při kontrole za 1 rok minimální recidiva na č. 1–2 v GP poloze, která byla opětně ošetřena ligaturami a koagulací.

Kazuistika 2.

55 letý pacient S. K. byl na jiném pra-

42 letý pacient I. G. se sedavým zaměstnáním (účetní ) se dostavil do naší ambulance pro několikadenní bolesti konečníku. Nahmatal si u konečníku tvrdou, bolestivou bulbu. Při vyšetření v GP poloze patrný na č. 7 trombotizovaný vnitřní hemoroidální uzel, palpačně bolestivý, na č. 3 a 11 dva menší klidové uzly. Z pracovních důvodů odmítl ambulantní chirurgické řešení. Byl ordinován Detralex v dávce 2-2-2 po dobu prvních 4 dnů, následně 2-0-2 další 3 dny. Následující dva týdny pokračoval v denní dávce 2-0-0.

Byla mu doporučena ambulantní kontrola za 3 dny. K té se však nedostavil a přišel až za 3 týdny s tím, že se mu výrazně ulevilo. Při kontrolním vyšetření konstatováno výrazné zmenšení

Obrázek 4 První den po výkonu

Obrázek 5 Stejný pacient měsíc po operaci

Pro doplnění předchozích úvah uvádím několik případů ze své praxe:

Kazuistika 1.

141

angiologie až fibrotizace trombotizovaného uzle, další dva uzly též výrazně zmenšeny.

Při dalších kontrolách byl lokální nález uspokojivý, bez nutnosti operačního řešení.

s rychlým ústupem otoků, hematomů i bolestivého napětí konečníkové oblasti. Pro zabránění případné další recidivy jsme doporučili chronické podávání Detralexu v dávce 2 tbl denně.

Kazuistika 3.

Závěr

47 letý podnikatel A. J. se sedav ým způsobem zaměstnání s častými, dlouhými jízdami automobilem. Už před 4 lety byl operován s hemoroidy na jiném pracovišti. Stav se zlepšil pouze přechodně, objevila se postupně recidiva uzlů, opakovaně krvácení při odchodu stolice. Provedena předoperační koloskopie, která prokázala mohutné vnitřní hemoroidální uzly ve vyšších segmentech tračníku bez dalších patologických změn. Při rektoskopickém vyšetření prokázán perianálně objemný konvolut recidivujících uzlů i s prolapsem části anorektální sliznice.

Indikován k operačnímu řešení intraluminárním staplerem PPH (operace dle Longa). Předoperačně týden ordinován Detralex 2-0-0, v pooperačním období týden 2-0-2 a další dva týdny udržovací dávka 2-0-0. Pooperační období přes velký lokální nález mělo klidný průběh

Naši předkové toho mnoho nenaseděli. Nadbytek jídla většinou neměli, na hodiny strávené před televizí zase neměli čas. Dnes hemoroidy jako typické civilizační onemocnění postihují více než 50 % populace. Podstatou onemocnění je rozšíření žilních pletení pod sliznicí řitního kanálu – podobné onemocnění jako jsou varixy na dolních končetinách. Projevy hemoroidů dokáží vystrašit, v pokročilých stadiích léčba již není jednoduchá. Proto je lépe jejich výskytu předcházet – dostatkem tělesné aktivity, omezením sedavého způsobu života, péčí o pravidelnou a správně formovanou stolici dostatkem tekutin, přítomností vlákniny ve stravě, omezením alkoholu či pálivých jídel, šetrnou hygienou konečníku. Je potřeba zdůraznit, že je nutné věnovat při vyšetření důkladnou péči vyloučení jiných nebezpečnějších příčin krváce-

ní z konečníku, např. kolorektálního karcinomu.

Literatura 1. Chaloupka, F. Přínos Detralexu v léčbě hemorhoidální nemoci. Causa subita, 2007; 10: 176.

2. Mašek T., Žíly mohou zlobit i v konečníku Maximum, podzim 2012, 15 3. Longo, A. Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular-suturing device: a new procedure. Proceedings of the Sixth World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, Italy, 3–6 June ,1998: 777–784.

4. Zbořil, P., Vysloužil,K.,Klementa, I., et al.: Ambulantní excise perianálních duplikatur.

Rozhl. Chir., 2010; 89: 774–779.

5. Král, J. Longova metoda operace hemoroidů a prolapsu sliznice anorekta /PPH/ – zkušenosti 8 let. Rozhl. Chir., 2007; 86: 678–679 6. Černý S., Král J., Šebesta Z. 750 spokojených pacientů? 10 let zkušeností a výsledků Longovy metody operace hemoroidů a análních prolapsů Rozhl. Chir., 2011; 7: 414–418.

7. Černý S. Tisíc operací hemoroidů Longovou metodou Nemocniční Speciál., 2012; 5, 1

Češi mají rádi možnost volby, i když jde o zdravotní pojištění Větší počet zdravotních pojišťoven vyhovuje více než polovině Čechů. Oceňují především možnost zvolit si tu, která nejvíce odpovídá jejich potřebám. Vyplývá to z nejnovějšího průzkumu, který přinesl i další zajímavá fakta.

Například ten, že i když v Česku poskytuje zdravotní pojištění celkem sedm institucí s rozličnými nabídkami, celých 70 % populace by uvítalo ještě rozmanitější škálu nabízených služeb. Větší variabilitu by lidé ocenili například v nabízených příspěvcích na prevenci.

Svaz zdravotních pojišťoven České republiky Svaz zdravotních pojišťoven sdružuje všech 6 zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven v České republice.

Svaz hájí společné zájmy zdravotních pojišťoven a jejich klientů ve vztahu ke státním organizacím, profesním svazům a poskytovatelům zdravotní péče s hlavním cílem zkvalitňovat služby pro své klienty. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny poskytují služby pro cca 4,4 mil. občanů ČR. Více informaci naleznete na webových stránkách www.szpcr.cz

Čerpáno z tiskových materiálů agentury Bison & Rose

142

LES PRODUCTIONS DU TRÉSOR PRÉSENTENT

MARION

COTILLARD LOUIS

GARREL ALEX

BRENDEMÜHL

MAL DE PIERRES UN FILM DE

NICOLE GARCIA

ADAPTATION SCÉNARIO ET DIALOGUES

JACQUES FIESCHI NICOLE GARCIA

D’APRÈS LE ROMAN

« MAL DE PIERRES » DE MILENA AGUS

PRODUIT PAR

EDIZIONI NOTTETEMPO, ROMA - ÉDITIONS LIANA LEVI, PARIS AVEC ©

ALAIN ATTAL

BRIGITTE ROÜAN 2 0 1 6

L E S

P R O D U C T I O N S

D U

T R E S O R

-

S T U D I O C A N A L

-

F R A N C E

3

C I N E M A

-

L U N A N I M E

-

P A U L I N E ’ S

A N G E L

-

M Y

U N I T Y

P R O D U C T I O N

urologie – kardiologie

Koincidence benigní hyperplazie prostaty a arteriální hypertenze MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA, PhDr. Mgr. Patrik Christian Cmorej, MHA Vysoká škola Zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n.o., Bratislava Souhrn: Arteriální hypertenze a benigní hyperplazie prostaty jsou typická onemocnění mužů vyššího věku. V obou případech hraje v patogenezi významnou roli vegetativní nervový systém. Blokování specifických receptorů v cílových tkáních snižuje vliv sympatiku na hladkou svalovinu prostaty a arteriol, což vede k příznivému ovlivnění jak subvezikální obstrukce, tak arteriální hypertenze. Inhibitory α1-adrenergních receptorů, léky původně vyvinuté pro léčbu hypertenze, se dnes využívají dominantně v léčbě benigní hyperplazie prostaty. V léčbě těžko korigovatelné arteriální hypertenze nacházejí tyto preparáty uplatnění jen v kombinaci s dalšími farmaky, nikoliv v monoterapii.

Klíčová slova: hypertenze, BHP, sympatikus

Úvod Hypertenze je definována jako zv ýšen í s ystol ického tla k u k r ve nad 140 mmHg a diastolického tlaku krve nad 90 mmHg. BHP a arteriální hypertenze (HTN) jsou typická onemocnění v yššího věku. Incidence společného výskytu obou komorbidit ve věku 60 let je 20–25 % ( Veselský et al., 2004; Sladká, 2000). Jejich incidence stoupá s věkem. Pravděpodobně se jedná o dvě samostatné jednotky, které souvisejí se stárnutím mužské populace, jelikož nebyly popsány společné etiopatogenetické faktory, které by spojovaly tato dvě onemocnění (Poo, 1994).

Jiná situace je však u HTN a LUTS (lower urinary tract symptoms). Samotná BHP či lépe BPE (benign prostatic enlargement) ještě nemusí každému pacientovi přinášet obtíže. Pojítkem mezi HTN a pacientem s LUTS je sympatický nervový systém, přesněji řečeno zvýšená sympatogenní aktivita, se kterou se setkáváme u pacientů ve vyšším věku (Sugaya et al., 2003).

Sympatikus Sympatikus prostřednictvím aktivace α či β-receptorů v cílových tkáních ovlivňuje funkce jednotlivých orgánů.

Pro HTN a LUTS jsou významné zejména α-receptory nacházející se v cévním systému a v oblasti hrdla močového měchýře prostatické uretry. Blokování α-receptorů snižuje kontraktilitu hladké svaloviny v hrdle měchýře a v prostatické uretře, a tím zmenšuje dynamickou složku subvezikální obstrukce (Kawaciuk, 2009).

144

Důkazem současného vlivu na oba systémy je pozorované zhoršení LUTS u pacientů s nekorigovanou arteriální hypertenzí (Sugaya, 2003). Tato znalost teoreticky nabízí možnost současného příznivého ovlivnění jak HTN, tak LUTS preparáty ovlivňujícími tyto receptory. Tento předpoklad se však v klinické praxi příliš nepotvrdil.

U esenciální hypertenze není etiologie známa, ale platí, že čím déle hypertenze trvá, tím častěji nacházíme změny typické pro neesenciální hypertenzi (relativní nadprodukci katecholaminů, změny na α1-adrenergních receptorech, změny v hladině reninu či angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE), poruchy transportu natria v důsledku inhibice Na-K/ATPasy („sodíkové pumpy“), deficit vasodilatačních látek atd. (Gopalan a Burrovs, 2003; Holtwick et al., 2003; Shih et al., 2003;).

Inhibitory α-receptorů Inhibitory α1-adrenergních receptorů lze považovat pouze za doplňkové léky, co se léčby hypertenze týká, využívané pouze v kombinační terapii s dalšími výkonnějšími antihypertenzivy u případů těžko korigovatelné HTN. V monoterapii HTN se nevyužívají. K léčbě BHP a zároveň do kombinační terapie u obtížně korigovatelné HTN jsou využívány dlouhodobě působící preparáty terazosin a doxazosin. Oproti tomu tamsulosin a silodosin jsou považovány za nejselektivnější preparáty pro léčbu BHP díky svojí vysoké afinitě přímo k α1A-receptorům. Pro svoji superselektivitu jsou vhodné pouze k léčbě BHP.

Tyto léky by měly minimálně ovlivňovat krevní tlak a jsou bezpečné pro normotenzní pacienty, ale i ony zejména v kombinaci s jinými antihypertenzivy mohou vést k ortostatické hypotenzi (Lullmann et al., 2004; Maruenda et al., 1999).

Nutno podotknout, že tyto preparáty neovlivňují ani velikost prostaty a nejsou ani prevencí močové retence.

Jedná se pouze o symptomatickou léčbu. Všechny tyto běžně užívané selektivní inhibitory α1-adrenergních receptorů mají při dodržení doporučeného dávkování srovnatelný efekt pro léčbu BHP a jsou vhodné pro dlouhodobé užívání (Oelke et al., 2013).

Změny na arteriích, v hemodynamice, v koncentraci ACE, hladině katecholaminů aj. jsou velmi komplexní a komplikované. Jednotlivé složky jsou zastoupeny různě. Proto je třeba se zaměřit na změny, které jsou vyvolány za účasti sympatiku, neboť jiná než sympatotropní léčiva nejsou společná pro terapii BHP a HTN (nepřímo ještě mepartricin vede ke snížení cholesterolu), (Souverein et al., 2003; Višňovský a Veselský, 1998).

Závěr Je nutné zdůraznit, že inhibitor y α1-adrenergních receptorů jsou léky, které jsou široce užívané k léčbě BHP, a to snížením tonu hladké svaloviny hrdla močového měchýře a prostatické uretry, které vedou k příznivému ovlivnění dynamické složky subvezikální obstrukce. Co se týká léčby arteriální hypertenze, tak jsou inhibitory

urologie – kardiologie

Literatura Veselský Z, Višňovský P, Macek P, Jurášková B. Benigní hyperplazie prostaty a arteriální hypertenze. Interní med. 2004; (2): 89–91.

Sladká J. Benigní hyperplazie a hypertenze-možnosti současnéléčby. Urologie. 1/2000: 16.

Health Plan Reporting in Four Areas Preventive Health Care. AM J Prev Med, 2003; 24 (4): 293–300

POO, J., T. 1994. Role of the sympathetic nervous system in hypertension and benign prostatic hyperplasia. British Journal of Clinical Practice, Supplement. 1994, 73: 13–17.

Lullmann H, Mohr K, Wehling M. Farmakologie a toxikologie. Grada 2004. Překlad 15. zcela přepracované vydání: 115–116.

Sugaya K, Kadakawa K, Ikehara A, Nakayama T, Gakiya M, Goya M, Hatama T, Ogawa Y. Influence of hypertension on lower urinary tract symptoms in benign prostatic hyperplasia. International Journal of Urology 2003 Nov; 10 (11): 569–574.

Kawaciuk I. Urologie: Druhé vydání. Praha: Galén, 2009: 384–385.

Gopalan PD, Burrovs RC. Critical Care of the Vascular Surgery Patient. Crit Care Clin, 2003; 19 (1): 109–125.

Holtwick R, Van Eickels M, Skryabin BV, et al.

Pressure – Independent Cxardiac Hypertrophy in Mice with Cardiomyocyterestricted Inactivation of the Atrial Natriuretic Peptide Receptor Guanylyl Cyclase – A. J Clin Invest, 2003; 111 (9): 1399–1407.

Shih SC, Bost JE, Pawlson LG. Standardized

Maruenda J, Bhatnagar V, Lowebthal DT. Hypertension in the elderly with coexisting benign prostatic hyperplasia. Urology 1999 Mar; 53(3): 7–13.

Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Miche MC, N‘Dow J, Nordling J, de la Rosette JJ. Guidelines of the Management of Male Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction BPO). European Association of Urology 2013.

Souverein PC, Erkens JA, de la Rosette JJ, Leufkens HG, Herings RM. Drug Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia and Hospital Admission for BPH – Related Surgery. Eur Urol, 2003; 43 (5): 528–534.

VIŠŇOVSKÝ, P. – VESELSKÝ, Z. 1998. Farmakologické aspekty konzervativní léčby benigní hyperplazie prostaty. Praktický lékař.

1998, 78 (8): 426–430.

© MUF

α1-adrenergních receptorů pouze spíše doplňková léčiva v přísně indikovaných případech, kde snižují periferní cévní rezistenci. Jsou užívány v kombinační terapii u obtížně korigovatelných arteriálních hypertenzí. V monoterapii se neužívají. Dnes není jednoznačné doporučení pro léčbu BHP a současně hypertenze inhibitorem α1-adrenergních receptorů v monoterapii. Léčba hypertenze patří do rukou internisty či praktického lékaře. Pro urologa přinášejí jednoznačné výhody vysoce selektivní preparáty pro jejich dobrý efekt a toleranci. Případná léčba hypertenze s využitím inhibitorů α1-adrenergních receptorů (doxazoin, terazosin) může být pro pacienta se současnými LUTS výhodná.

145

oftalmologie

Mikroorganismy způsobují komplikace 60 % nositelů kontaktních čoček Překračování doby doporučeného nošení kontaktních, nedůsledná hygiena při aplikaci a zanedbávání preventivních kontrol u lékaře. To jsou podle nejnovějšího průzkumu očních klinik DuoVize a NeoVize nejčastější příčiny množení bakterií pod kontaktními čočkami. Výsledky laboratorních stěrů ukázaly, že mezi mikroorganismy nahromaděnými pod čočkami se nejčastěji vyskytují stafylokoky, streptokoky a pseudomonáda. Podle odborníků právě tyto bakterie vážně ohrožují zrak.

Kontaktní čočky nosí v České republice přibližně 150 000 lidí. Z rozsáhlého internetového průzkumu očních klinik DuoVize a NeoVize, do kterého se zapojilo 745 respondentů, vyplynulo, že zdravotní potíže s očima má více než 60 % uživatelů kontaktních čoček.

Nejčastější komplikací nositelů kontaktních čoček je pocit řezání či pálení v oku (37 %) a zarudnutí očí (31 %).

Každý desátý „čočkař“ prodělal zánět spojivek, 14 % dotázaných zaznamenalo v souvislosti s nošením kontaktních čoček zhoršené vidění, 2 % zhrubnutí víček a 4 % zánět rohovky.

U některých nositelů komplikace vyústily v rohovkový vřed: „Jedná se o závažný povrchový zánět rohovky, který vzniká při defektu povrchové vrstvy rohovky a za přítomnosti bakterií, virů či plísní. Porušeným povrchem proniká infekce rychle do hlubších vrstev rohovky. Může dojít i k jejímu proděravění, takže se infekce šíří do nitra oka,“ říká MUDr. Šárka Skorkovská, primářka br-

něnské oční kliniky NeoVize, a dodává: „Vřed se šíří velmi rychle, i po včasném podání antibiotik se často hojí jizvou, která může následně bránit vidění. Někdy je nutné provést dokonce transplantaci rohovky.“ Nejčastějším důvodem, který způsobuje nositelům kontaktních čoček potíže, je překračování doporučené doby nošení čoček. Někdy tak činí 71 % dotázaných! „Na cestách, zejména v přírodě, bývá komplikované dodržovat patřičnou hygienu, mít dostatečnou zásobu čoček, a navíc ještě pouzdro i roztok při sobě.

Všechna tato omezení se dají jednoduše vyřešit laserovou operací,“ vysvětluje MUDr. Lucie Valešová, primářka pražské DuoVize.

Výsledky šetření Více než 80 % respondentů nechodí na pravidelné oční prohlídky, přitom by měli chodit jednou za půl roku. „Člověk si po čase myslí, že už všechno

ví a všechno zná. Ale není to pravda. Při nošení kontaktních čoček může docházet například k vaskularizaci rohovky nebo se na povrchu rohovky může vytvořit nová vrstva buněk, která pak čočky z oka doslova vytlačuje, aniž by si toho pacient všiml. Vyšetření na štěrbinové lampě zabere 10 minut, lidé by je měli pro své zdraví obětovat,“ doporučuje MUDr. Valešová.

Prošlé kontaktní čočky používá 71 % lidí. „Čočky mohou být v neotevřeném pouzdře maximálně 30 dnů. Navíc po otevření blistru začíná běžet doba jejich životnosti. To znamená, že například čtrnáctidenní čočky můžete nosit pouze 14 dnů od otevření, nikoli čtrnáct dnů v součtu, jak se lidé mylně domnívají,“ dodává MUDr. Valešová.

Téměř 45 % dotázaných uvedlo, že se dostali do situace, kdy si před nasazením či vyjmutím čoček z očí neměli možnost umýt ruce. „Ruce by měly být při jakémkoli kontaktu s okem vždy umyté dezinfekčním prostředkem, důkladně opláchnuté čistou vodou a následně pečlivě osušené v ručníku, který na rukách nezanechává vlákna,“ radí MUDr. Valešová.

13 % respondentů uvedlo, že někdy uskladnilo čočky v obyčejné vodě, a 21 % čočky vodou někdy omylo. Přitom specializovaný dezinfekční roztok by nikdy neměla nahrazovat obyčejná voda ani fyziologický roztok: „Samotná voda čočky ničí, protože v ní mohou nabobtnat. A izotonický roztok je živná půda pro jakékoli bakterie, pokud neobsahuje dezinfekční prostředek,“ vysvětluje MUDr. Valešová.

146

oftalmologie Více než třetina dotázaných přiznala, že roztok na kontaktní čočky používá místo očních kapek. To je podle primářky Valešové akceptovatelné pouze v případě roztoků, na kterých je výslovně uvedeno, že mohou sloužit i k tomuto účelu.

Rohovkový vřed (zdroj: Eye Consultants London)

Líhní nebezpečných bakterií je také kontejner na čočky. Podle odborníků by se měl měnit alespoň jednou za měsíc, vždy s každým novým zakoupeným roztokem. To však dodržuje pouze 36 % dotázaných.

Téměř 80 % dotázaných v čočkách někdy usnulo. „Je to opravdu nebezpečné. Výzkumy ukázaly, že i když spíte v kontaktních čočkách méně než jednou týdně, je riziko infekce 6,5x vyšší,“ varuje Doc. Skorkovská.

Polovina dotázaných nakupuje kontaktní čočky přes internet nebo v kamenných obchodech (v drogeriích) zcela bez vyšetření lékaře, pouze na základě hodnoty dioptrií. „Při výběru korekce je nutné znát zakřivení oka, jeho průměr a také ohniskovou vzdálenost.

Ta je však jiná než u brýlí,“ varuje MUDr. Valešová, a dodává: „Navíc existuje řada různých typů kontaktních čoček, které se liší materiálem, obsahem vody, konstrukcí i dobou nošení. Výběr kontaktních čoček je vždycky individuální a je proto zcela nezbytné jej důkladně konzultovat s očním lékařem a nevybírat čočky jen podle počtu dioptrií.“ Za čočky zaplatí uživatel během deseti let zhruba 60 000 korun: „Lidé často ve snaze uspořit riskují zdraví. Přitom se mohou zbavit dioptrií jednou pro vždy.

Vysoce kvalitní laserová refrakční ope-

race včetně předoperační i pooperační péče a doživotní záruky se dá pořídit za čtyřicet tisíc korun za obě oči,“ říká MUDr. Valešová. Při laserové operaci se nepoužívají skalpely, ani šití. Zákrok je ambulantní, pacient stráví na operačním sále asi dvacet minut, prakticky ihned se vrací do normálního života.

Důležité zajímavosti Kontaktní čočky jsou v kontaktu s tkání s vysokou hustotou nervových zakončení (rohovka, okraj víčka) a často narušují tvorbu a rozprostření slzného filmu. Podle zahraničních studií až 51 % nositelů kontaktních čoček přestalo používat čočky právě kvůli pocitu diskomfortu.

Podle zahraničních výzkumů nošení kontaktních čoček mění mikrobiální strukturu v oku a přibližuje ji mikrobiální struktuře kůže, tudíž je v něm

pak zvýšený výskyt methylobacteria, laktobacilu, acinetobacteru, pseudomonas, streptokoka, stafylokoka a dalších bakterií.

Plavání s kontaktními čočkami: „Ano, s kontaktními čočkami je možné plavat. Ale pouze s jednorázovými. Při kontaktu s vodou čočky po chvíli nabobtnají a přisají se k rohovce. Po vystoupení z vody je nutné počkat několik minut až desítek minut, než se čočka vrátí do původního stavu. Až potom je možné ji z oka vyjmout, jinak hrozí poškození epitelu rohovky,“ varuje MUDr. Valešová.

Oční klinika DuoVize Sokolská 35, Praha 2, tel. 777 643 020 e-mail: info@duovize.cz Oční klinika NeoVize Viniční 235, 615 00 Brno tel. 775 858 700 e-mail: info@neovize.cz

Náklady na kontaktní čočky

Náklady na laserovou operaci

147

kardiologie

Kombinační léčba hypertenze v roce 2016 Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc., MBA Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze Souhrn: Ve světle současných poznatků představuje kombinační léčba hypertenze, především podávání léků ovlivňujících systém renin–angiotenzin aldosteron, blokátorů kalciových kanálů a diuretik, a to ve fixních kombinacích, zlatý standard. Díky rozdílným mechanismům působení jednotlivých látek mají tyto kombinace antihypertenziv výrazný aditivní a synergický antihypertenzní účinek vedoucí k výraznějšímu poklesu krevního tlaku a nižšímu výskytu nežádoucích účinků jednotlivých komponent. Předepisování fixních kombinací také zvyšuje compliance nemocných. Nabídka širokého spektra dávek jednotlivých komponent pak dovoluje jejich podávání nemocným s různými stupni arteriální hypertenze.

Klíčová slova: arteriální hypertenze, kombinační léčba, fixní kombinace, compliance

Úvod Prevalence arteriální hypertenze v České republice ve věkovém rozmezí 25–64 let je podle recentně uveřejněných dat ze studie post-MONICA 43,6 % (50,2 % u mužů a 37,2 % u žen) (1). Trvající vysoký výskyt hypertenze v naší populaci je vysvětlován nárůstem obezity, zejména u mužů, a nadměrným příjmem sodíku v potravě. I přes tento fakt je v posledních 20 letech pozorován pozvolný pokles průměrných hodnot krevního tlaku (TK), provázený snížením kardiovaskulární mortality. U všech hypertoniků v naší populaci bylo dosažení cílových hodnot TK (< 140/90 mm Hg) zjištěno pouze u 24,6 %, u léčených pak u 42,1 %. Ač tyto výsledky nejsou op-

timální, v rámci Evropy patří k velmi dobrým a ve srovnání s předchozími lety je patrný vzrůstající trend lepší kontroly hypertenze v České republice.

Příčiny nedostatečné kontroly hypertenze jsou jistě komplexní, a to jak na straně nemocného (špatná adherence k farmakoterapii, nedodržování nefarmakologických opatření), tak i na straně lékaře (špatný výběr a dávkování antihypertenziva nebo kombinace antihypertenziv, nedostatečné klinické kontroly TK). Příčinou rezistence může být také přítomnost komorbidit (diabetes mellitus, obstrukční spánková apnoe, chronické onemocnění ledvin), užívání léků zvyšujících TK či skutečná rezistentní hypertenze.

Obrázek č. 1 Účinky randomizovaného použití fixní kombinační léčby perindopril/indapamid s/bez vstupního užívání blokátorů kalciového kanálu na závažné kardiovaskulární příhody a úmrtí ve studii ADVANCE CCB.

Monoterapie versus kombinační léčba Samotná monoterapie bývá v kontrole TK účinná u méně než 30 % nemocných s arteriální hypertenzí. Proto současná česká doporučení pro léčbu arteriální hypertenze radí zahájit léčbu rovnou kombinací dvou antihypertenziv v případě, že iniciální hodnoty TK jsou vyšší než 160 mm Hg systolického a/nebo více než 100 mm Hg diastolického TK. Oporou kombinační léčby je publikovaná Waldova metaanalýza 42 studií zahrnující téměř 11 000 hypertoniků, jež ukázala, že kombinace dvou antihypertenziv je přibližně pětkrát účinnější ve snížení systolického TK než zdvojnásobení původní dávky antihypertenziva.

Uvedená data se týkala čtyř základních tříd antihypertenziv (diuretik, β-blokátorů, inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu [ACE] a blokátorů kalciových kanálů) (2). Navíc, jak ukázala italská populační studie 210 000 nově léčených hypertoniků, časné nasazení kombinační léčby při zahájení farmakoterapie oproti monoterapii je schopno snížit riziko kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod během 8 let o 11 % (3).

Fixní kombinace Hlavní výhodou podávání fixní kombinace antihypertenziv je zlepšení compliance nemocného k terapii, neboť menší počet tablet a jednodušší léčebné schéma vede k lepší spolupráci.

Podle nedávno publikovaných studií českých autorů, které využívaly sta-

148

kardiologie novování hladin antihypertenziv, stále jen menšina našich nemocných užívá správně doporučenou kombinační strategii dvou a více léků (4,5). Tento fakt byl potvrzen i metaanalýzou zahrnující téměř 18 000 pacientů, ve které autoři zaznamenali adherenci hypertoniků k léčbě fixní kombinací o 21 % vyšší než v případě volných kombinací. Dlouhodobá perzistence na terapii pak byla až o 54 % vyšší ve srovnání s volnými kombinacemi (6). Základním předpokladem vhodné fixní kombinace je podobná délka antihypertenzního účinku léků, a zejména rozdílný mechanismus působení s aditivním/komplementárním vlivem na snížení TK. Takovou fixní kombinaci tvoří například blokátory systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), tj. inhibitory ACE nebo antagonisté receptoru AT1 pro angiotenzin II (sartany), s blokátory kalciových kanálů nebo blokátory RAAS s diuretiky.

Používání fixních kombinací je vhodnou léčebnou strategií dle současných doporučení již při zahajování léčby hypertenze, především v případě středně závažné a závažné hypertenze (7,8).

Příznivé ovlivnění compliance pomocí fixní kombinace dvou či tří antihypertenziv navíc přináší ve srovnání s volnými kombinacemi i ekonomické úspory pro zdravotní systém (9). Dopo-

ručované používání kombinační léčby již od začátku léčebné strategie snižuje kardiovaskulární riziko (3,10).

Kombinační léčba blokátory RAAS s blokátory kalciových kanálů Jako obzvlášť výhodná se v posledních letech jeví kombinační léčba blokátory RAAS s blokátory kalciových kanálů. Je to především díky kardioprotektivním a renoprotektivním účinkům a metabolické neutralitě, které se ukázaly ve srovnání s jinými dvojkombinacemi antihypertenziv. Blokátory RAAS tlumí aktivaci sympatiku a aktivaci RAAS, kterou vyvolávají blokátory kalciových kanálů. Blokátory RAAS navíc snižují riziko periferních otoků, což jsou typické nežádoucí účinky blokátorů kalciových kanálů. Toto snížení otoků je snadno vysvětlitelné tak, že dihydropyridin způsobuje prekapilární vazodilataci, v jejímž důsledku mohou vzniknout otoky neodstranitelné diuretiky. Blokátory RAAS způsobují postkapilární vazodilataci, což usnadní odtok krve z kapilár a minimalizuje otoky.

Přínos kombinace blokátorů RAAS, konkrétně inhibitorů ACE s blokátory kalciových kanálů dihydropyridinového

typu, byl prokázán v menších studiích FACET (fosinopril/amlodipin), CAMELOT (enalapril/amlodipin) a ANDI (quinapril/amlodipin). Ve velké mezinárodní randomizované studii ASCOT–BPLA byla zjištěna vyšší účinnost kombinace perindopril/amlodipin ve srovnání s léčbou kombinací atenolol/bendroflumethiazid; relativní riziko rozvoje diabetes mellitus bylo sníženo dokonce o třetinu (11,12). Další významná randomizovaná studie ACCOMPLISH prokázala vyšší účinnost kombinační léčby benazepril/amlodipin nad kombinací benazepril/hydrochlorothiazid u hypertoniků s vysokým kardiovaskulárním rizikem v prevenci kardiovaskulárních příhod (13). Tato léčba rovněž výrazněji zpomalovala progresi nefropatie (14).

Kombinační léčba blokátory RAAS s diuretiky Mechanismy účinku těchto dvou lékových skupin se také vhodně doplňují.

Blokátory RAAS kompenzují zvýšení plazmatické aktivity reninu, které je v y voláno diuretiky. Vylučování solí způsobené diuretiky rovněž přispívá k antihypertenznímu působení blokátorů RAAS. Blokátory RAAS navíc tlumí nežádoucí účinky diuretik – upravují

Obrázek č. 2 Změny klinického systolického krevního tlaku před změnou léčby a při léčbě trojkombinací perindopril/indapamid/amplodipin v průběhu studie PIANIST. Systolický krevní tlak se v průběhu sledování výrazně snižoval: a) bez ohledu na stupeň hypertenze při vstupu do studie stejně jako b) bez ohledu na předchozí antihypertenzní léčbu. (Použité zkratky: ACE I – inhibitor ACE, HCT – hydrochlorothiazid, AML – amlodipin).

150

kardiologie elektrolytovou nerovnováhu (především hypokalémii) a kompenzují metabolická rizika (hyperglykémii). Vzhledem k různorodosti skupiny diuretik je třeba zdůraznit, že indapamid je doporučován jako metabolicky neutrální diuretikum, protože na rozdíl od thiazidových diuretik ani ve vyšší dávce nezvyšuje glykemii ani nezhoršuje lipidový profil. Kombinace perindopril + indapamid byla použita například ve studiích PROGRESS, ADVANCE a HYVET. Podávání kombinace perindopril + indapamid populaci diabetiků s vysokým kardiovaskulárním rizikem se ukázalo velmi výhodné právě ve velké randomizované studii ADVANCE (15).

V této studii byl snížen v ýskyt primárního cíle (závažných makrovaskulárních a mikrovaskulárních příhod) o 9 % ( p = 0,041). Kardiovaskulární mortalita byla snížena dokonce o 18 % (p = 0,027).

Kombinační léčba blokátory kalciových kanálů s diuretiky Ve starší studii SYST EUR snížila aktivní léčba hypertenze nitrendipinem (případně kombinací antihypertenziv, kdy byl přidáván enalapril nebo hydrochlorothiazid) celkový počet cévních

mozkových příhod o 42 % (16). Kombinace blokátorů kalciov ých kanálů a diuretik byla s příznivým efektem na sledovaný cílový ukazatel použita ve studiích FEVER s felodipinem, ELSA s lacidipinem a VALUE s amlodipinem. Účinnost dvojkombinace blokátoru kalciového kanálu benidipinu s thiazidovým či thiazidu podobným diuretikem na výskyt fatálních a nefatálních kardiovaskulárních příhod ve srovnání se sartanem či β-blokátorem byla přímo testována teprve v novější studii COPE (17). Kardiovaskulární příhody se vyskytly hraničně méně při kombinaci benidipinu s diuretikum než při kombinaci benidipinu s β-blokátorem (p=0,056). Rozdíl mezi těmito dvěma skupinami dosáhl statistické významnosti při vyhodnocování cévních mozkových příhod (p=0,011). Rimoldiho metaanalýza souhrnně zpracovávající výsledky posledních 4 výše uvedených studií ukázala, že kombinace blokátorů kalciových kanálů a diuretika oproti jiné léčbě snížila výskyt infarktu myokardu o 17 % a výskyt cévních mozkových příhod o 23 % (18). Je však sporné, zda do této analýzy měla být zahrnuta studie FEVER, ve které byla srovnávána dvojkombinace felodipinu s diuretikem oproti monoterapii felodipinem.

Obrázek č. 3 Změny klinického systolického a diastolického krevního tlaku před změnou léčby a po 4 měsících při léčbě trojkombinací perindopril/indapamid/amplodipin v průběhu studie PIANIST u nemocných s různým stupněm arteriální hypertenze.

Trojkombinace inhibitorů ACE, blokátorů kalciových kanálů a diuretik Možné přednosti této trojkombinace nám poskytuje příležitost zhodnotit analýza Chalmerse a spol. ze studie ADVANCE, nazývaná ADVANCE CCB. Přináší v ýsledky porovnání účinků randomizovaného podávání kombinace perindoprilu a indapamidu podskupinám nemocným definovaných užívání blokátorů kalciových kanálů při vstupním vyšetření. Konkrétně bylo hodnoceno ovlivnění závažných kardiovaskulárních příhod, úmrtí z kardiovaskulárních příčin a celkové mortality (19). Aktivní léčba perindopril/indapamid s užíváním blokátorů kalciových kanálů při vstupním vyšetření snížila relativní riziko úmrtí o 28 % oproti 5 % u nemocných bez blokátorů kalciových kanálů a o 14 % v celé populaci.

Podobně i snížení relativního rizika závažných kardiovaskulárních příhod dosáhlo hodnoty 12 % versus 6 % u osob užívajících, resp. neužívajících blokátory kalciových kanálů při zařazení do studie, i když rozdíl nebyl statisticky významný (obr. 1).

Ve studii A DVA NCE CCB nebyla provedena podrobnější analýza podá-

Obrázek č. 4 Změny průměrného systolického a diastolického krevního tlaku během ambulantního monitorování před změnou léčby a při léčbě trojkombinací perindopril/amlodipin/indapamid s postupným uvolňováním ve studii PAINT.

151

kardiologie Obrázek č. 5 Změny průměrného systolického a diastolického krevního tlaku během ambulantního monitorování před změnou léčby a při léčbě trojkombinací perindopril/amlodipin/indapamid s postupným uvolňováním ve studii PAINT u nemocných užívajících před vstupem do studie fixní dvojkombinaci s inhibitorem ACE nebo sartanem.

vaných blokátorů kalciových kanálů, a proto jsou velmi zajímavé výsledky studie PIANIST (20). V této studii byla hodnocena antihypertenzní účinnost konkrétní fixní trojkombinace perindopril/indapamid plus amlodipin u rizikových hypertoniků. Nemocní byli převedeni na léčbu v kombinaci s fixní dávkou perindoprilu 10 mg/indapamidu 2,5 mg při současném podávání amlodipinu (v dávce 2,5; 5,0 nebo 10 mg). Hodnoty systolického krevního tlaku při vstupu do studie po 1 a 4 měsících léčby jsou znázorněny na obr. 2a, b. Cílových hodnot krevního tlaku bylo dosaženo u 72 % nemocných; u 81 % dříve léčených inhibitorem ACE s hydrochlorothiazidem a u 91 % nemocných léčených sartanem s hydrochlorothiazidem. Významného poklesu systolického i diastolického TK bylo dosaženo u všech nemocných bez ohledu na tíži hypertenze (obr. 3).

Téměř současně byly publikovány výsledky studie PAINT, která hodnotila účinnost fixní trojkombinační léčby perindoprilem, amlodipinem a indapamidem u nemocných s nekontrolovanou hypertenzí po předchozí antihypertenzní léčbě (21). Po 4 měsících se hodnoty krevního tlaku snížily o 26,7 ± 13,3 / 12,9 ± 9,4 mm Hg (p <0,001). U 62

152

nemocných bylo provedeno ambulantní monitorování krevního tlaku. U těchto nemocných se významně snížily hodnoty 24hodinového systolického i diastolického krevního tlaku (obr. 4).

Zajímavým zjištěním bylo významné snížení systolického i diastolického TK při 24hodinovém ambulantním monitorování také u nemocných, kteří byli dříve léčeni fixní dvojkombinací blokátoru RAAS a amlodipin, nebo hydrochlorothiazid (obr. 5). Většina nemocných (74, resp. 80 %) dosáhla cílových hodnot ambulantního měření krevního tlaku (<130/80 mmHg).

Studie PIANIST a PAINT tak prokázaly účinnost fixní trojkombinace perindopril arginin/indapamid/amlodipin u velké populace hypertoniků s vysokým a velmi vysokým rizikem, u nichž nebylo při předchozí léčbě dosaženo cílových hodnot krevního tlaku předchozí antihypertenzivní monoterapií nebo dvojkombinací, včetně fixních kombinací blokátoru RAAS a amlodipinu nebo blokátoru RAAS a hydrochlorothiazidu.

Rezistentní hypertenze a širší kombinační léčba Pokud ani trojkombinací antihyper-

tenziv zahrnující diuretikum nedosáhneme snížení TK pod 140/90 mm Hg, hovoříme o rezistentní hypertenzi. Ta postihuje více než 20 % nemocných.

Pro širší kombinační léčbu (4 a více antihypertenzivy) nemáme dostatek dat z velkých studií, a tak se řídíme klinickou situací (komorbiditami, účinností a snášenlivostí léčby). Existuje představa, že v řadě případů rezistentní hypertenze se na špatné kontrole TK podílí retence sodíku a tekutin, a proto přidání dalšího diuretika by mohlo vést k účinnému snížení TK. Data z observačních i z kontrolovaných studií (např. studie ASCOT) svědčí pro to, že u těchto nemocných mohou dobře fungovat blokátory mineralokortikoidních receptorů, konkrétně spironolakton (11). Ve studii PATHWAY-2 snížil spironolakton přidaný k trojkombinační léčbě inhibitorem ACE (lisinopril), blokátorem kalciových kanálů (amlodipin) a diuretikem (bendroflumethiazid) TK u nemocných s rezistentní hypertenzí více než α-blokátor (doxazosin) nebo β-blokátor (bisoprolol); ale i tyto léky snížily TK významně více, než placebo (22). Je však třeba mít na paměti výrazné nežádoucí účinky, které terapie spironolaktonem zvláště u polymorbidních nemocných s renální insufi-

kardiologie ciencí může přinést. Takoví nemocní nebyli do studie PATHWAY-2 zařazeni.

Rozhodně tedy nemůžeme léčbu dalšími léky snižujícími TK zavrhnout.

Volbu léku, který použijeme nad rámec základní trojkombinace při léčbě rezistentní hypertenze, je nutné provést individuálně podle klinické situace, snášenlivosti a výskytu nežádoucích účinků. Současně se musíme vyvarovat určitých chyb a nedostatků, které se v běžné klinické praxi až ve 40 % případů nemocných léčených pro rezistentní hypertenzi stále vyskytují (především současné podávání dvou léků blokujících RAAS, tedy inhibitorů ACE a sartanů stejně jako dvou bradykardizujících léků, tedy β-blokátorů a non-dihydropyridinových blokátorů kalciových kanálů, či opomenutí diuretika) (23). Také bychom neměli zapomenout na možnost sekundární etiologie hypertenze, posouzení compliance (potvrdit užívání antihypertenziv pacientem) a zvážit proto vyšetření nemocného v některém z center pro léčbu hypertenze.

Závěr Kombinační léčba hypertenze by podle současných doporučení měla vždy obsahovat blokátory RAAS a blokátor kalciových kanálů a/nebo diuretikum, a to nejlépe ve fixní kombinaci. Použití fixních kombinací totiž zlepšuje compliance nemocných k farmakologické léčbě, čímž zlepšuje kontrolu hypertenze a může tak zlepšit i prognózu nemocných. Fixní trojkombinace perindopril arginin/indapamid/amlodipin je vhodná u všech nemocných s hypertenzí. Výhodou této fixní trojkombinace je kromě významného antihypertenzního účinku a velmi dobré snášenlivosti i rozsáhlé množství důkazů o příznivém ovlivnění prognózy jednotliv ých komponent. U malého procenta nemocných, kteří přesto nedosahují cílových hodnot TK ani při trojkombinaci antihypertenziv, bychom se měli pokusit přidat další lék, kterým by podle výsledků posledních studií měl být spironolakton, α-blokátor nebo β-blokátor. Vždy bychom pak měli zvážit odeslání nemocného do některého z hypertenzních center k ověření

compliance a vyloučení sekundárního původu hypertenze.

Literatura 1. Cífková R, Škodová Z, Bruthans J et al.

Longitudinal trends in cardiovascular mortality and blood pressure levels, prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the Czech population from 1985 to 2007/2008. Journal of hypertension.

2010; 28: 2196–203.

2. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP and Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. The American journal of medicine.

2009; 122: 290–300.

3. Corrao G, Nicotra F, Parodi A et al. Cardiovascular protection by initial and subsequent combination of antihypertensive drugs in daily life practice. Hypertension.

2011;58:566-72.

4. Ceral J, Habrdová V, Voříšek V, Bima M, Pelouch R and Solař M. Difficult-to-control arterial hypertension or uncooperative patients? The assessment of serum antihypertensive drug levels to differentiate non-responsiveness from non-adherence to recommended therapy. Hypertension Research. 2011; 34: 87–90.

5. Štrauch B, Petrák O, Zelinka T et al. Precise assessment of noncompliance with the antihypertensive therapy in patients with resistant hypertension using toxicological serum analysis. Journal of hypertension.

2013; 31: 2455–61.

6. Gupta AK, Arshad S and Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension. 2010; 55: 399–407.

7. Filipovský J, Widimský J, Ceral J et al.

Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitřní lékařství 2012; 58: 785–801.

8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al.

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of hypertension. 2013; 31: 1281–357.

9. Hess G, Hill J, Lau H, Dastani H and Chaudhari P. Medication Utilization Patterns and Hypertension-Related Expenditures among Patients Who Were Switched from Fixed-Dose To Free-Combination Antihyper-

tensive Therapy. P T. 2008; 33: 652–66.

10. Gradman AH, Parise H, Lefebvre P, Falvey H, Lafeuille MH and Duh MS. Initial Combination Therapy Reduces the Risk of Cardiovascular Events in Hypertensive Patients A Matched Cohort Study. Hypertension.

2013; 61: 309–318.

11. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR et al.

Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:895-906.

12. Poulter NR, Wedel H, Dahlof B et al. Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular event rates noted in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). Lancet. 2005; 366: 907–13.

13. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al.

Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. The New England journal of medicine.

2008; 359: 2417–28.

14. Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR et al.

Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010; 375: 1173–1181.

15. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al.

Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet.

2007; 370: 829–40.

16. Staessen JA, Thijs L, Fagard RH et al. Calcium channel blockade and cardiovascular prognosis in the European trial on isolated systolic hypertension. Hypertension. 1998; 32: 410–416.

17. Matsuzaki M, Ogihara T, Umemoto S et al. Prevention of cardiovascular events with calcium channel blocker-based combination therapies in patients with hypertension: a randomized controlled trial. Journal of hypertension. 2011; 29: 1649–59.

18. Rimoldi SF, Messerli FH, Chavez P, Stefanini GG and Scherrer U. Efficacy and safety of calcium channel blocker/diuretics combination therapy in hypertensive patients: a meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015; 17: 193–9.

Dokončení literatury na straně 159.

153

herbarium

Combretum micranthum (Kinkeliba) Combretum micranthum (Kinkeliba) je většinou keř nebo strom, který dorůstá až do výšky 15 metrů. Přirozeným místem výskytu je subsaharské pásmo, tzv. Sahel, který se táhne napříč Afrikou od Senegalu, přes Nigérii a Kamerun až po Súdán. V Senegalu je čaj z listů Kinkeliby tradičním nápojem. V oblastech, kde je tento nápoj nejvíc používaný, jsou nemoci jater velmi zřídka se vyskytujícím onemocněním.

V rostlině Combretum micranthum (Kinkeliba) byla zjištěna zajímavá biologicky aktivní fytofarmaka, jako combrestatiny, piperidin, 4 druhy kinkeloidů a další sloučeniny, které jsou významnou pomocí při regeneraci jater. Podporuje vylučování žluči, usnadňuje trávení, pomáhá v boji proti nachlazení, posiluje přirozenou obranyschopnost, pomáhá zmírňovat průjmy infekčního původu, může být doplňkem při redukčních dietách.

Combretum micranthum je významným vývozním artiklem do celé Evropy, hlavně Francie, Nizozemí a Ruska, což podporuje i ekologický rozměr. Místní obyvatelé začínají tento strom (keř) chránit jako obnovitelný zdroj příjmů

154

a významný zdroj podpůrných léčebných prostředků.

Zajímavostí je, že Combretum micranthum byla vybrána ze seznamu cca 50 afrických rostlin jako nejzajímavější rostlina, co se týká biologické aktivity a fytomedicínských vlastností. Čaj z Kinkeliby je k dostání i u nás v ČR, dovoz a distribuci zajišťuje firma ACA – African Culture and Art s prodejním místem v Praze 7 – Kamenická 26. Čerpáno z tiskových materiálů firmy ACA – African Culture and Art a z internetu, zpracovala redakce causa subita

algeziologie

Pacient s chronickou bolestí v ambulanci léčby bolesti MUDr. Anna Zelinková Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn: Cílem sdělení je seznámit se spektrem pacientů léčených v ambulancích bolesti a se základními terapeutickými přístupy.

Klíčová slova: chronická bolest, neuropatická bolest, ambulance pro léčbu bolesti

Úvod Dle definice je bolest nepříjemný tělesný a emoční zážitek, spojený se skutečným nebo hrozícím poškozením tkáně nebo je termíny takového poškození popisován. Bolest je vždy subjektivní (1). Akutní bolest je symptomem u řady onemocnění a úrazů. Povětšinou s vyléčením původního onemocnění odeznívá. Ve své chronické podobě bolest provází řadu chronických stavů.

Do popředí se dostávají faktory psychické a sociální. O chronické bolesti obvykle hovoříme, pokud trvá déle než 3 měsíce.

Epidemiologie chronické bolesti Chronická bolest se vyskytuje častěji u žen než u mužů. Lidé ze sociálně znevýhodněných skupin jí trpí častěji. Výskyt chronické bolesti narůstá s věkem. U padesátiletého jedince je pravděpodobnost výskytu dvojnásobná oproti třicetiletému člověku (1).

Spektrum pacientů léčených v ambulancích bolesti Velké procento tvoří pacienti s bolestmi páteře. Tato skupina zahrnuje chronická degenerativní onemocnění páteře, FBSS (failed back surgery syndrom – chronické bolestivé stavy přetrvávající po operacích páteře), bolestivé stavy po frakturách obratlů (často při osteoporóze). U starší populace léčíme pacienty s bolestí při pokročilé artróze nosných kloubů v případě, že u nich pro komorbidity není indikováno operační řešení.

Specifickou skupinu, zejména z pohledu terapie, tvoří pacienti s neuropatickou bolestí. Je popisována jako pálivá, vystřelující, s pocity necitlivosti a mrtvění, svědění, brnění, mravenčení, jako bolest charakteru elektrického výboje. Při fyzikálním vyšetření u pacientů nalézáme v postižené oblasti pozitivní nebo negativní příznaky.

Mezi pozitivní řadíme alodynii (bolest vyvolaná podnětem, který bolest normálně nevyvolává), hyperalgezii

Obrázek 1: Žebříček analgetik dle Světové zdravotnické organizace III. stupeň – silná bolest

II. stupeň – středně silná bolest

I. stupeň – mírná bolest Neopioidní analgetikum +/– koanalgetika

Slabý opioid + neopioidní analgetikum

Silné opioidy +/– neopioidní analgetikum

a méně často i lokální autonomní projev y (změny barv y, teploty, pocení, otok). K negativním příznakům patří hypestezie a motorický deficit (2). Příčinou neuropatické bolesti mohou být radikulární bolesti končetin, postherpetická neuralgie, diabetická periferní neuropatie, neuralgie trigeminu, bolest po úrazech s poškozením nervů nebo jejich pletení (např. chronické bolesti po avulzi brachiálního plexu) a KRBS (komplexní regionální bolestivý syndrom – Sudeckův syndrom).

Zcela specifické postavení má pak centrální neuropatická bolest. Jedná se o bolest v y volanou nebo způsobenou primární lézí nebo dysfunkcí centrálního nervového systému (2).

Vyskytuje se u roztroušené sklerózy, po cévní mozkové příhodě zejména při thalamických lézích, po úrazu páteře s míšní lézí nebo jako fantomová bolest po amputacích.

Kromě pacientů s chronickou nenádorovou bolestí léčíme i pacienty s bolestí v souvislosti s onkologickým onemocněním. Může se jednat jak o bolesti způsobené přímo nádorem, tak i o chronické bolesti vzniklé v souvislosti s terapií. Bolesti jsou nociceptivní i neuropatické, často smíšené. Pooperační bolest u těchto pacientů mívá spíše charakter bolesti akutní. Po chemoterapii či radioterapii se u některých pacientů mohou rozvinout bolestivé neuropatie.

Terapie pacienta s chronickou bolestí Léčba pacienta s chronickou bolestí

155

algeziologie vychází zejména z pečlivě odebrané anamnézy a fyzikálního v yšetření.

V indikovaných případech doplňujeme zobrazovací nebo laboratorní vyšetření. Algeziolog se vzhledem ke spektru diagnóz neobejde bez spolupráce s ostatními obory.

S ohledem na povahu chronické bolesti vnímáme a snažíme se ovlivnit všechny složky vyplývající z biologické, psychologické a sociální podstaty tohoto syndromu. Naším cílem nemůže být vždy úplná úleva od bolesti, spíše se snažíme o co nejlepší funkční stav chronicky nemocného a tím i zlepšení kvality jeho života.

Z léčebných modalit v y užíváme u většiny pacientů farmakoterapii. Při výběru analgetika postupujeme dle doporučených postupů a analgetického žebříčku WHO (obr. č. 1). Vycházíme zejména z intenzity bolesti i z farmakologické anamnézy pacienta a jeho celkového stavu. Analgetika postupně titrujeme, využíváme zejména retardovaných preparátů, respektujeme specifika podávání jednotlivých lékových skupin. U neuropatické bolesti hojně využíváme adjuvantní analgetika, tedy léky ze skupiny antidepresiv a antikonvulziv. Z nových modalit se osvědčuje lokální aplikace kapsaicinu nebo lidocainu ve formě náplastí.

U vybraných pacientů jsou prováděny invazivní výkony. Obstřiky nervů a pletení mají spíše diagnostický efekt.

Epidurální aplikace lokálního anestetika s kortikoidem přinášejí pacientům obvykle delší úlevu podobně jak radiofrekvenční léčba. Tyto metody lze využít u některých pacientů s chronickou bolestí zad. U vybraných pacientů (zejména s diagnózou FBSS s radikulárním syndromem při epidurální fibróze) po vyčerpání ostatních léčebných modalit může být indikována neuromodulace.

U pacientů s chronickou bolestí by neměla být opomíjena též nefarmakologická terapie. Kromě aplikace fyzikálních metod s potenciálním analgetickým efektem jako například TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace), magnetoterapie nebo ultrazvuk se jedná především o individuální fyzioterapii se zácvikem pacienta k samostatnému cvičení. Důležitá je též edukace v ergonomii.

Psychologické faktory mají významný vliv na bolest i na stupeň postižení pacientů. Často mají určující vliv i na celkový výsledek léčby. Důležitým prvkem je postoj pacienta k bolesti a jeho představy o bolesti. Velkou roli hraje míra utrpení, zejména v souvislosti s předchozí léčbou, projevy bolestivého chování a uplatňované zvládací strate-

Nadační fond Africké srdce Fond vznikl letos v červnu přímou iniciativou lékařů pražského Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM): prof. MUDr. Josefa Kautznera, CSc., FESC, přednosty Kliniky kardiologie a MUDr. Michala Pazderníka, lékaře kliniky a expředsedy pracovní skupiny Kardio 35 při České kardiologické společnosti (ČKS). Současně získal aktivní podporu prof. MUDr. Miloše Táborského, Ph.D., FESC, MBA, předsedy ČKS. Cílem nadace je: — Účinná pomoc v léčbě vrozených srdečních vad v Africe.

— Studijní programy v České republice pro africké studenty medicíny.

— Mise mladých českých kardiologů v rozvojových zemích světa.

Více na africkesrdce.cz

156

gie (2). Péče o pacienty s chronickou bolestí musí být vedena nejen s patřičnou mírou empatie, ale i s důslednou podporou pozitivních zvládacích strategií. U velké části pacientů je nutné řešit projevy úzkostných či depresivních poruch, často ve spolupráci s psychiatrem. Soustavná psychoterapie nebývá bohužel často dostupná, mnohdy by však pacientovi mohla napomoci při prožívání složitých životních situací.

Závěr Bolest jako příznak mnohých nemocí a úrazů je běžně léčena lékaři řady odborností. V případě chronické bolesti mohou být pacienti v indikovaných případech odesíláni k vyšetření nebo léčbě na pracoviště léčby bolesti. Je to vhodné u pacientů, u kterých je třeba využít širší spektrum terapeutických metod nebo u složitějších algických stavů.

Literatura 1. Rokyta R., Kršiak M., Kozák J., Bolest, Praha: Tigis, 2006.

2. Brook P., Connell J., Pickering T. Oxford Handbook of Pain Management, Oxford: Oxford University Press, 2011.

KDYŽ VÁS BOLÍ KOLENO, ZAMYSLETE SE NEJDŘÍV NAD ZBYTKEM SVÉHO TĚLA. PR Ů MĚ R NÝ ČLOVĚ K UŽ IJ E 986 LÉ KŮ VE FOR MĚ TAB LET ROČNĚ.

MNOZÍ Z NICH BY SI RÁNO CHTĚLI VZÍT O JEDNU TABLETU MÉNĚ.

Podle průzkumů spolykáme každý rok průměrně 475 léků ve formě tablet. V tom nejsou zahrnuty léky proti bolesti. Těch užíváme 511 ročně. Dohromady to je 986 léků ve formě tablet na osobu (1). Podle nedávné studie polovina dotázaných lidí věří, že brát ráno o jednu tabletu méně je už rozdíl (1).

ALTERNATIVA K LÉKŮM VE FORMĚ TABLET JSOU LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY S ÚČINKEM PŘÍMO V MÍSTĚ BOLESTI. N E PROCHÁZÍ ŽALU DKE M Voltaren® Forte je technologicky propracovaný léčivý přípravek ve formě gelu, který proniká hluboko dovnitř kloubů a zmírňuje bolest po dobu až 12 hodin.

Působí tak, že v kůži vytvoří zásobárnu účinné látky diklofenac. Diklofenac patří mezi nesteroidní protizánětlivá léčiva s účinkem proti bolesti, otoku a zánětu.

Voltaren® Forte stačí použít dvakrát denně - ráno a večer. Působí přímo v místě bolesti. Vstřebávání gelu do krevního oběhu při místní aplikaci je velmi nízké.(2) To je důležitá zpráva pro každého, kdo se obává vedlejších účinků užívání příliš velkého množství léků ve formě tablet.

Tablety se totiž rozpouští v žaludku.

Tím mohou negativně ovlivňovat trávící systém a jiné tělesné orgány.

Muži 1055 léků ve formě tablet, z toho 518 tablet proti bolesti

Ženy 920 léků ve formě tablet, z toho 504 tablet proti bolesti

N E M USÍTE SE BÁT N E PŘÍJ E M NÉ HO ZÁPACH U AN I SKVR N. Voltaren® Forte je kombinací gelu a krému, který Vaši pokožku zklidní a má i chladivý účinek.

Příjemně voní, není ani mastný ani lepkavý. Vmasírujete ho snadno.

Hledejte Voltaren® Forte ve své lékárně.

Více informací inform se dozvíte také na našich internetových stránkách.

Ze zásobárny v kůži se diklofenac postupně uvolňuje k zaníceným kloubům.(2) Díky tomu si můžete užít Vaše oblíbené aktivity.

Pro více informací o Voltarenu® Forte prosím navštivte: www.voltaren.cz Zdroj: (1) Global Pain Index 2015 - (2) SPC léku Voltaren Forte Voltaren® Forte 2,32%, gel je lék ke kožnímu podání. Obsahuje diclofenacum diethylaminum. Před použitím pečlivě čtěte příbalovou informaci.

V případě otázek kontaktujte prosím: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Czech Republic s.r.o., Hvězdova 1734/2c, 140 00 Praha 4, mail:cz.info@gsk.com, tel: +420 222 001 111 Případné nežádoucí účinky prosím hlaste na: cz.safety@gsk.com.

CHCSK/CHVOLT/0006/16

R AD OST Z PO HYB U

pediatrie

Horečky u dětí Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu, Nemocnice Na Homolce, Praha Souhrn: Zvýšená teplota či horečka patří mezi nejčastější příznaky zánětlivých akutních či chronických onemocnění. Nejde tudíž o nemoc, nýbrž příznak. Regulaci teploty zajišťuje „termostat“ v mezimozku. Významnou roli hrají „pyrogeny“ půobící jednak mimotělesně, jednak tvořené v organismu. Samotná horečka není nemocí, nýbž jejím projevem, což ovlivňuje i její léčbu. Léčebné postupy zahrnují jednak fyzikální metody (ochlazování), a jednak farmakoterapii aplikací antipyretik. Kauzální terapie se ovšem týká vyvolavatele základního onemocnění.

Klíčová slova: horečka, hypothalamus, pyrogeny, antipyretika

Tělesná teplota, horečka Lidský organismus patří mezi teplokrevné živočišné organismy, to jest cizím slovem homoiotropní. A udržování stálé teploty (pochopitelně s malým kolísáním v průběhu dne i noci) je nedílnou součástí regulačních mechanismů, jejichž úkolem je jak sledování, tak i úprava úchylek čili udržování homeostázy. Zodpovědným orgánem, zaujímajícím v uvedeném procesu zásadní roli, je mezimozek (hypothalamus).

Není to jeho funkce jediná. Díky antidiuretickému hormonu (ADH), který se v něm tvoří a je posléze transportován do zadní části hypofýzy ovlivňuje a reguluje obsah vody v organismu a následně pak koncentraci moči. Má však i řadu dalších vegetativních funkcí – neovlivnitelných naší vůlí (žízeň, sexuální funkce apod.).

Udržování stálé tělesné teploty je však proces poměrně složitý. Závisí mimo jiné na obsahu vody v organismu, tělesné aktivitě a samozřejmě na věku pacienta. Mimořádnou roli v regulaci tělesné teploty hrají tzv. pyrogeny (od slova pyros čili oheň). Jsou to látky bílkovinné povahy, vznikající jak v organismu (endogenně), tak i mimo něj (exogenně). Nejčastěji jde o bakteriální toxiny, uvolňující se při zánětlivých procesech , a to jak akutních, tak i chronických, k nimž kupříkladu patří autoimunní onemocnění (kolagenózy, tyreotoxikóza a řada jiných afekcí), činících jak diagnostické, tak i terapeutické problémy.

Horečka u těchto afekcí patří mezi základní příznaky. Na tomto místě nutno zdůraznit skutečnost, že horečka není nemoc, nýbrž pouze symptom,

158

příznak – a tudíž její ovlivnění nepatří mezi kauzální léčebné procesy, nýbrž o léčbu symptomatickou. Nicméně při její v ysoké hodnotě ( hyperpyrexii) dochází k řadě metabolických a oběhových změn (například centralizaci minutového objemu), což může v extrémních případech ohrozit i život nemocného. Platí, jak bude ještě zmíněno, v časných obdobích vývoje.

Jak již bylo mnohokráte řečeno, leč, bohužel, méně respektováno, dítě není miniaturou dospělého člověka, nýbrž speciální a individuální jedinec, jehož funkce a reakce se v průběhu růstu a vývoje mění. Kromě toho u mladších probandů není korelace mezi věkem kalendářním a vývojovým. Tyto skutečnosti je nutné respektovat jak v průběhu diagnostických, tak i terapeutických procesů.

Jako klasický příklad zmiňme nejdramatičtější vývojovou fázi, a to novorozencké období. Je charakterické velmi dramatickými změnami a zejména jejich rychlostí. Novorozenec v děloze nedýchá, v jeho plicích existuje výrazná hypertenze, funkce plicní arterie je minimální, ne-li žádná. V okamžiku narození a přerušením pupečníku musí dojít k prvnímu vdechu a spontánní dechové činnosti, což vyžaduje prudký pokles intrapulmonální hypertenze.

Bohužel není tomu tak vždy.

Neméně důležitou okolností je udržování stálé tělesné teploty. Přechod z nitroděložního prostředí na denní podmínky je v podstatě teplotní šok a rychle dochází k podchlazení se všemi oběhovými i metabolickými důsledky. Proto se snažíme z počátku ovlivňovat temperaturu okolního prostředí

(uložením do inkubátoru se stálou kontrolou základních životních funkcí).

Avšak většina donošených novorozenců toto opatření nepotřebuje. Se změnami prostředí se vyrovnají sami.

Jiná je situace u novorozenců, rodících se v nižším gestačním období. U nich je zajišťování stálé teploty v souvislosti s dalšími resuscitačními postupy. V našich podmínkách je tato péče na velmi dobré úrovni, o čemž mimo jiné svdědčí i velmi nízká perinatální úmrtnost ( jsme na třetím místě ve světě!).

Jak již bylo postulováno, zvýšená teplota (za níž považujeme tělesnou teplotu od 38° C, nad tuto mez pak hovoříme o horečce!) není nemocí, nýbrž jejím projevem. V léčebných postupech jde tudíž o terapii symptomatologickou. Samozřejmě nelze opominout kauzální léčbu patologického procesu, který jej vyvolal a jehož jsou projevem (ovšem ne vždy je nutná aplikace antibiotik!).

Léčba horečky Způsob a forma antipyretické léčby závisí na řadě okolností. Především je to biologická dostupnost (časový interval od podání farmaka k dosažení účinné hladiny léku v krvi), jež je ovlivněna rovněž řadou faktorů a okolností.

Mimo jiné ji ovlivňuje i farmaceutická forma léku, což je zejména v pediatrii důležitá, byť individuální okolnost. Je zcela pochopitelné, že v novorozeneckém období jsme závislí na parenterální formě, pokud jde o vážnější problémy, leč častěji se obracíme k tekutým formám, tj. kapkám a sirupu. Naštěstí

pediatrie většina novorozenců teplotami netrpí, ba dokonce naopak. Vznik Febris transitoria neonatorum je připisován přehřátí nebo dehydrataci, kteréžto procesy řešíme jiným, bezpečnějším způsobem.

Podstatně jiná situace je u starších jedinců, kojenců a batolat. I když i u nich k přehřátí rovněž dochází, zejména díky obavám rodičů z chladného prostředí, teploty a horečky provázejí akutní infekty, především virového původu. Velkou chybou, k níž bohužel v pediatrické praxi poměrně často dochází (někdy i díky tlaku rodičů), je nasazení antibiotik v iniciální fázi teplotou provázaného infektu. Jak nás poučují zkušenosti, převážná většiná respiračních onemocnění má virový původ. Jistěže v ambulanci, v prostředí prvního kontaktu, laboratorní rychlé vyšetření poskytující alespoň základní informaci o etiologii procesu je často velmi obtížné. Zejména v odlehlých oblastech a při skromném vybavení ordinace. Dnes však již poměrně rozšířené vyšetření C reaktivního proteinu (CRP) tuto možnost posk y tuje. Nicméně není k dispozici na všech pracovištích.

V každém případě však zahájení terapie antibiotiky hned při prvním kontaktu s pacientem nebo stížnosti rodičů je nevhodné. V převážné většině respiračních infektů dominuje virový infekt.

Klasickou chřipku u dětské populace nevídáme. A tak léčba antibiotiky stejně nepřináší dobrý efekt a v podstatě ani nemocnému neprospívá!

Léčbu horečnatých stavů u dětí a de facto i u dospělých můžeme rozdělit do dvou skupin. Jednak využíváme fyzikální metody a postupy. Byť jsou „prastaré“, jsou efektní a bez nežádoucích

reakcí (kromě osobních nepříjemných pocitů). V současné době se množí pozitivní zkušenosti s koupelemi ve vlažné vodě s postupným ochlazováním vodní lázně. Rovněž tak ledové obklady do třísel jsou příjemnější než celotělové zábaly. Avšak ani ty nejsou škodlivé.

Nutno však varovat před náhlým poklesem tělesné teploty.

Druhou formu léčby horeček reprezentují antipyretika. Ačkoliv jsme z preskripce vyřadili léčiva obsahující kyselinu salicylovou pro její negativní vliv na hemokoagulaci i evenetuální účast v etiologii Rheyova syndromu, je antipyretik na farmaceutickém trhu dostatek. Upřednostňujeme především paracetamol. Má velkou terapeutickou šíři. K jeho předávkování dochází velmi zřídka. Kromě toho má i pestrou nabídku farmaceutických forem, výhodných zejména pro dětský věk (čípky, sirupy).

Velmi pozitivní zkušenosti existují se sirupovou formou. Sirup lze podávat již od věku 3 měsíců. Kontraindikací jsou vážná jaterní poškození, jež jsou však v dětském věku vzácná! Nedoporučujeme však bez lékařské kontroly podávat déle jak 3 dny.

Trvají-li horečky déle, je podezření na závažnější patologický proces, u něhož se zpravidla nevyhneme kauzální terapii onemocnění. Někteří pracovníci v současné době udávají dobré zušenosti s kombinací paracetamolu s ibuprofeny ve střídavých aplikacích. Je třeba zdůraznit, že neexistuje lék, který by nemohl mít nežádoucí účinky. Jde však o situace velmi individuální. V případě paracetamolových preparátů, jakož i ibuprofenů, jsou však velmi vzácné, leč nelze je vyloučit.

Kromě častých příčin zvýšené teploty zejména u dětí, se občas setkáváme i s vlivy psychickými a stresovými. Jde samozřejmě o centrální původ potíží, jejichž léčba vyžaduje toliko antipyretika. Ve vyjímečných případech lze přistoupit i k sedativní terapii.

Pokračování ze strany 153.

rindopril/Indapamide Plus Amlodipine in High-Risk Hypertensives: Results of the PIANIST Study. Am J Cardiovasc Drug. 2014; 14: 137–45.

lol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015; 386: 2059– 68.

19. Chalmers J, Arima H, Woodward M et al.

Effects of Combination of Perindopril, Indapamide, and Calcium Channel Blockers in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus Results From the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation (ADVANCE) Trial. Hypertension.

2014; 63: 259-64.

20. Toth K and Investigators P. Antihypertensive Efficacy of Triple Combination Pe-

21. Pall D, Szanto I and Szabo Z. Triple Combination Therapy in Hypertension: The Antihypertensive Efficacy of Treatment with Perindopril, Amlodipine, and Indapamide SR. Clin Drug Invest. 2014; 34: 701–708.

22. Williams B, MacDonald TM, Morant S et al. Spironolactone versus placebo, bisopro-

Závěr V závěru musíme ještě zdůraznit jednu důležitou okolnost. Vzestup teploty je ve zdrcující většině případů prvním příznakem předcházejícím klinickým projevům.

Není možné ihned stanovit diagnózu a tudíž zahájit kauzální léčbu. Prvním krokem léčebných postupů jsou antipyretika a nikoliv, jak často pacienti vyžadují, antibiotika.

23. Petrák O, Zelinka T, Štrauch B et al. Combination antihypertensive therapy in clinical practice. The analysis of 1254 consecutive patients with uncontrolled hypertension.

Journal of human hypertension. 2016; 30: 35–9.

159

160

oftalmologie

První pomoc v oftalmologii Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole, Praha Souhrn: Lékař první linie se nejčastěji setkává se zánětlivými stavy víček, jako je ječné nebo vlčí zrno, se záněty spojivek a s afekcemi slzných cest. Mnohé z těchto klinických jednotek je možné v terénu i primárně ošetřit a léčit. Zvláštní skupinu v akutní oftalmologii tvoří případy spojené s náhlým snížením nebo ztrátou zraku. Často se s nimi setkáváme u starších lidí s cukrovkou a aterosklerotickými změnami na cévách. Nejčastější příčinou je krvácení do sklivce, zánět zrakového nervu, cévní okluze na sítnici nebo odchlípení sítnice. První pomocí je zde odeslání k odbornému vyšetření ať již internímu, nebo oftalmologickému. Dramaticky probíhající klinický obraz spojený se snížením vidění, bolestí oka a hlavy představuje akutní glaukomový záchvat. Stanovení správné diagnózy je zásadní pro další terapii i prognózu. Problematika úrazů začíná od drobných tržných ranek v okolí kůže oka po menší cizí tělíska na spojivce víčka, které lze vyřešit v terénní praxi. Cizí tělíska na rohovce, větší periokulární kožní rány, kontuze oka, poranění orbity a především penetrující úrazy oka vyžadují již zase specializovanou intervenci. Mimořádně důležitá a klíčová je adekvátní první pomoc při chemickém poleptání a popálení oka. Rychlost, dovednost a pečlivost při první pomoci rozhoduje o prognóze quod visum.

Klíčová slova: konjunktivitida, ztráta zraku, úraz oka, první pomoc, poleptání

Záněty mazových žlázek víčka a záněty spojivek Hordeolum neboli ječné zrno je výsledkem infekčního zánětu mazových žlázek víčka mezi řasami. Klinický nález je charakterizován bolestivým zduřením u okraje víčka. První pomoc spočívá, podle nálezu, ve studených i teplých obkladech, lokálně můžeme aplikovat Ophtalmo-Framykoin nebo O-Septonex mast. V počátku zánětu jsou účinné kortikoidy (např. Ultracortenol nebo Ophtalmo-Hydrocortison).

V akutním stádiu je možné opatrně, sterilní jehličkou, vypustit sekret z „čepičky“ hordeola. Po zklidnění zánětu je někdy nutná chirurgická extirpace zbytku hordeola.

Chalazeon neboli vlčí zrno je lokalizováno dále od okraje víčka, kde hmatáme pod kůží větší bulku. Příčinou je ucpání Meibomské žlázy v tarsální ploténce víčka. Oftalmolog musí někdy provést evakuaci obsahu a extirpaci pouzdra. Hordeolum a chalazeon nikdy nevymačkáváme, teplé obklady mohou urychlit spontánní „dozrání“ a naopak studené obklady tlumí zánět a bolestivost.

Záněty spojivek – konjunktivitidy Záněty spojivek mohou být původu bakteriálního, virového, chlamydiálního nebo alergického podkladu. Afekce spojivek neohrožují pacienta poškozením zraku, ale mohou přejít do chronického stádia. Důležitá je diferenci-

ální diagnostika, abychom nezaměnili příznaky konjunktivitidy s glaukomem nebo iridocyklitidou. Bakteriální konjunktivitida je charakterizována zarudnutím tarsální a bulbární spojivky a hojnou hlenohnisavou sekrecí.

Zvláště po probuzení je nález výraznější a postiženy jsou většinou obě oči.

Subjektivně si pacienti stěžují na slzení.

První pomoc: pokud zánět sám neodezní, aplikujeme lokálně antibiotika ve

Obrázek 1 Everze horního víčka

Obrázek 2 Chalazeon (vlčí zrno) horního víčka

formě kapek (Kanamycin), případně desinfekční kapky O-Septonex. Přes den aplikujeme do spojivkového vaku kapky i po hodině a na noc vkládáme do oka mast. Při terapii konjunktivitid nedáváme obvaz na oči. Je vhodné před zahájením terapie provést stěr ze spojivkového vaku ke zjištění vyvolávajícího agens (Staphylococcus epidermidis, aureus apod.). Doporučujeme také dodržovat zvýšená hygienická opatření v rodině a okolí pacienta, aby se zánět nešířil dál. Virová konjunktivitida probíhá nejčastěji pod klinickým obrazem epidemické keratokonjunktivitidy. Typické je překrvení v oblasti karunkuly a nález folikul na spojivce.

Je také přítomná preaurikulární lymfadenopatie. Sekrece není v ýrazná.

Postiženy bývají obě oči a přidružený zánět rohovky probíhá ve formě keratitidy s patrnými infiltrátky pod epitelem. Subjektivně pacient slzí a stěžuje si na pálení očí. Etiologicky se uplatňuje Adenovirus. První pomoc: spojivkový vak vyplachujeme borovou vodou, doporučujeme nosit tmavé brýle ke snížení světloplachosti a iritace očí. Zánět většinou sám odezní. Při postižení rohovky se mohou aplikovat pod dohledem oftalmologa lokálně kortikoidy ve formě masti a kapek (Maxitrol, Ultracortenol). Prognóza: subjektivní potíže někdy přetrvávají měsíce a výjimečně zánět zanechá trvalé následky.

Chlamydiální konjunktivitida je podobná virové konjunktivitidě a odlišení je možné často až na základě kultivace a serologických testů. Etiologie:

161

oftalmologie zánět je přenášen pohlavním stykem lidmi trpícími uretritidou nebo cervicitidou. Objektivně nacházíme mukopurulentní sekreci a folikulární reakci v dolním fornixu. Terapie spočívá v celkovém podání antibiotik (makrolidová řada) a je nutné přeléčení sexuálních partnerů.

Alergické konjunktivitidy probíhají pod klinickým obrazem sezónní alergické konjunktivitidy, atopické konjunktivitidy nebo vernální konjunktivitidy. Jejich typickým společným znakem je svědění, zarudnutí a slzení. Sezónní alergická konjunktivitida se vyskytuje v pylovém období, atopická konjunktivitida může být spojena s astmatem a ekzémem a má podobné příznaky jako sezónní alergie.

Vernální konjunktivitida ( jarní katar) je doménou dětského věku u atopiků.

Tarsální spojivka bývá hypertrofická, papilomatózního charakteru, patrná může být chemóza bulbární spojivky.

Rohovka může být postižena ve formě makroerozí a keratitidy. První pomoc u alergických konjunktivitid spočívá ve výplachu spojivkového vaku borovou vodu a aplikací studených obkladů, které přinášejí úlevu. Neuškodí indiferentní oční kapky na bázi rostlinných přípravků (např. Ocuflash), možno předepsat i některá antihistaminika ve formě očních kapek (Emadine). V případě recidiv nebo problémů patří další postup do rukou oftalmologa. Opakující se záněty spojivek u kojenců a batolat mohou být z důvodů neprůchodnosti slzných cest. Začínají většinou jako jednostranné slzení s následným sekundárním zánětem postiženého oka.

Později se infekce přenese i na druhé nepostižené oko. Rychlým a trvalým řešením je sondáž a průplach slzných odvodných cest.

Akutní zánětlivé stavy slzných cest Dacryocystitis acuta je akutní zánět slzného vaku. Subjektivně si pacient stěžuje na bolest u vnitřního koutku oka. Pozorujeme vyklenutí a zánětlivé zduření v oblasti slzného vaku, které se šíří i do okolí. Příčinou této afekce je blokáda odvodných cest slzných a současné infekce (např. Staphylococ-

162

cus pyogenes). První pomoc spočívá ve studených obkladech, aplikaci nosních kapek a očních antibiotických kapek ( Pamycon). V některých případech se aplikují antibiotika celkově. Kožní incizi nad oblastí slzného vaku pro akumulaci hnisu raději v terénu neprovádíme. Prognóza záleží na tom, jaké jsou potíže po zvládnutí akutního stádia. Při neprůchodnosti odvodných cest se provádí intubace slzných cest, u dětí často postačí sondáž a průplach slzných cest.

Záněty živnatky a řasnatého tělíska (uveitidy, iridocyklitidy) Většinou se jedná o zánět přední části oka, tzv. přední uveitidy neboli iridocyklitidy. Klinický obraz: bulbus je iritován, sekrece z očí není patrná (na rozdíl od konjunktivitidy), ale je slzení a světloplachost. Pacient si stěžuje na ostrou, bodavou bolest (na rozdíl od konjunktivitidy) zvláště při pohledu na blízko („Když jsem si zapaloval cigaretu, zabolelo mě hrozně oko“). Bolest se někdy šíří do okolí oka a hlavy, a někdy pacient udává zhoršení vidění.

Biomikroskopické vyšetření odhalí na endotelu rohovky tzv. precipitáty, což jsou zánětlivé buňky z přední oční komory. První pomoc spočívá v nakapání

Obrázek 3 Abscess horního víčka

Obrázek 4 Virový zánět spojivek

indiferentních kapek (Ophtalmo-Septonex kapky) a krytí oka obvazem. Uveální záněty mají tendenci k exacerbacím a chronickému průběhu, proto jsou vhodné časté kontroly nebo dispenzarizace u oftalmologa.

Náhlé stavy ohrožující zrakovou ostrost Náhlé zhoršení nebo dokonce ztráta zraku často souvisí s věkem pacienta a jeho celkovým zdravotním stavem, resp. stavem cévního řečiště (ateroskleróza, diabetes). S čím se můžeme setkat v praxi? Krvácení do sklivce vídáme u diabetiků a pacientů s hypertenzí. V anamnéze bývají postiženy obě oči a pacienti si stěžují s různým odstupem na zhoršování vidění. Okluze centrální retinální artérie a okluze centrální retinální vény: Uzávěr sítnicové artérie je dramatický, protože způsobí náhlou ztrátu zraku (pouze vnímání světla). Příčinou je embolizace nejčastěji vmetkem ze srdce nebo z ateromatózně změněné karotidy. Na sítnici dochází k rychlé ischémii a edému. První pomoc: Cílem je obnovení cirkulace v sítnici, případně posunutí vmetku dál do periferie sítnice. To se může povést snížením tlaku v oku.

Proto provádíme v rámci první pomoci rukou lehce masáže oka a podáme per os Diluran 500 mg (tj. 2 tablety).

Další kroky patří oftalmologovi (další hypotonizace oka – paracentéza přední komory, podání fibrinolytik).

Amaurosis fugax způsobí náhlou několikaminutovou ztrátu vidění jednoho oka s postupnou úpravou vidění. Je způsobena okluzí stejnostranné karotidy a uvolňováním drobných trombů z ateromatózních plátů. Tyto pacienty je nutno nechat vyšetřit po interní a angiologické stránce. Okluze retinální žíly postihuje starší pacienty kolem 65 let s hypertenzí a aterosklerózou. Na sítnici sklerotická artérie komprimuje retinální žílu a dojde ke krvácení. Pacient si stěžuje na mlhavé vidění, ale situace není tak dramatická jako u okluze sítnicové artérie. Oftalmolog určí diagnózu a další postup (ošetření sítnice laserem apod.). Přední ischemická optická neuropatie je způsobená okluzí zadních ciliárních artérií oka. Vidíme

oftalmologie ji také spíše u starších pacientů. Začíná náhlým zhoršením zraku a subjektivně pacient udává výpadek zorného pole. Je nutno zjistit, zda příčinou není arteritická forma onemocnění (velkobuněčná arteritida – Hortonova nemoc), u které se aplikují masivně kortikoidy. Odchlípení sítnice se projeví náhlou nebo postupnou ztrátou vidění. Pacient vnímá různě velkou clonu, oponu nebo šmouhy před okem. Úroveň poklesu zraku závisí na tom, zda je postiženo centrum sítnice. Odchlípení se může v yskytnout v souvislosti s úrazem, např. úderem do hlavy, u vysoké krátkozrakosti nebo u pacientů po předchozí nitrooční operaci, např. po operaci šedého zákalu. První pomoc a terapie: Problematika odchlípení sítnice, diagnostika a terapie, je řešena pouze na specializovaných vitreoretinálních pracovištích. Zánět optického nervu postihuje mladší osoby mezi 20–40 rokem věku. Nejčastější příčinou je roztroušená mozkomíšní skleróza, ale mnohdy se etiologicky nedaří nic nalézt. Ztráta zraku je většinou monokulární, rychlá, někdy doprovázena bolestí při pohybech oka. Někdy se zhoršení projeví po horké koupeli nebo fyzické námaze.

Objektivně mimo ztrátu zraku na oku nic patologického nepozorujeme ( jen hůře reagující zornici na přímý osvit).

První pomoc: Pacient patří do rukou oftalmologa a neurologa, kteří doporučí další postup.

Akutní glaukomový záchvat Akutní glaukomov ý záchvat je dramatickou událostí vyžadující urgentní řešení. Příčinou záchvatu je zvýšení nitroočního tlaku k hodnotám 60 až 80 torrů (norma kolem 20 torrů). Vedoucím příznakem je krutá bolest vyzařující z oka do okolí, do hlavy týlu, spojená někdy s nauzeou a zvracením.

První kontakt s pacientem může vést i k mylné diagnóze náhlé příhody břišní, případně migrény. U glaukomu si pacient stěžuje na pokles vidění. Již makroskopicky můžeme pozorovat zašednutí rohovky oka (vypadá jako zamlžené sklíčko od hodinek) a také vidíme, že oko je podrážděno. Často bývá širší, nereagující zornice. Oko je při záchvatu „tvrdé jako kámen“. Ori-

entačně nitrooční tlak zjistíme palpací oka (položíme oba ukazováky na zavřené oči při pohledu dolů a střídavě na bulbus tlačíme). Při vyšetření porovnáváme tvrdost oka s druhým zdravým bulbem. První pomoc: do spojivkového vaku kapeme 1–2% Pilokarpin po 10 minutách a perorálně podáme 1 tabletu acetazolamidu (Diluran a 500 mg). Pacienta co nejdříve odesíláme k oftalmologovi.

Úrazy Oko může být poraněno bud izolovaně nebo jako součást vícečetných poranění (polytrauma). Ve většině případů je poraněno okolí oka, protože vlastní bulbus je důmyslně chráněn přírodou (nos, kostěné části orbity, reflexní otočení hlavy, pohyb oka vzhůru, sevření víček).

Poranění víček a slzného aparátu Překvapivě shledáváme, že i značně rozsáhlé tržně zhmožděné rány víček se po správné adaptaci velmi dobře hojí.

Nebezpečné jsou ale bodné a střelné rány pro riziko poranění hlubokých cév a zasažení vlastního bulbu. Nebezpečné jsou také znečištěné rány a poranění způsobená pokousáním zvířetem. První pomoc spočívá ve zjištění, co vlastně bylo poraněno a v jakém rozsahu.

Nutno vyloučit poranění vlastního oka nebo slzných kanálků (nejčastěji tržné rány v okolí vnitřního koutku a dolního víčka). Drobnou, izolovanou kožní ranku v okolí oka bychom mohli v místním umrtvení zrevidovat a zašít v ordinaci (šicí materiál Prolen 6–0,5–0). Větší rány pouze sterilně kryjeme, ev. při vel-

Obrázek 5 Kovové tělísko v rohovce

kém krvácení aplikujeme tlakový obvaz. Další chirurgickou adaptaci víček provádí oftalmolog, stejné pravidlo je i při narušení kontinuity slzných cest.

Nepenetrující poranění bulbu V praxi jsou nejčastější tržné ranky spojivky, eroze rohovky a cizí tělíska na rohovce či spojivce. V diagnostice cizích tělísek v oku pomáhá anamnéza (vrtání, řezání, exploze, vítr apod.). Při cizím tělísku v oku si pacient stěžuje na neustupující bolest v oku, řezání a slzení. I nejmenší tělísko jej donutí k návštěvě lékaře. Vlastní bulbus je dosti podrážděný a časté je reflexní sevření víček. První pomoc: Protože tělísko či smítko velmi často ulpívá na tarsální spojivce horního víčka, je dobré provést manuální everzi horního víčka.

Tělísko poté setřeme vlhkou štětičkou a do spojivkového vaku aplikujeme indiferentní epitelizační mast, např.

O-Septonex nebo Ophtalmo-Azulen.

Cizí tělísko z rohovky extrahuje oftalmolog a tržné ranky spojivky je také lépe svěřit specialistovi. Eroze rohovky mají podobné příznaky i klinický obraz jako přítomnost cizího tělíska. Terapie spočívá v aplikaci většinou antibiotické masti do oka.

Kontuze oka Mají různý mechanismus, různý stupeň poškození a celou řadu možných komplikací. Po úderu může dojít ke krvácení do přední komory oka nebo do sklivce, k subluxaci čočky, k traumatické kataraktě nebo k odchlípení sítnice.

První pomoc: zhmožděný bulbus sterilně kryjeme obvazem a pacienta odešleme na specializované vyšetření.

Poranění očnice Diagnosticky typické jsou příznaky u zlomeniny spodiny očnice (hydraulická zlomenina, blow-out fraktura), kdy je přítomna diplopie při pohledu vzhůru a omezení pohybu oka. Většinou jde o mechanismus prudkého úderu na malou plochu očnice (např. úder pěstí), při kterém dochází k prolomení kostí spodiny očnice a k uskřinutí dolního přímého očního svalu.

163

oftalmologie Tabulka 1 Diferenciální diagnostika Konjuktivitida bakteriální

Glaukom

Iridocyklitida

Nitrooční tlak

Normální

Oko „tvrdé jako kámen“

Většinou normální

Rohovka

hladká, lesklá

matná z edému epithelu

hladká, lesklá

Zornice

normální reaguje

Mydriáza, zornice vertikálně oválná, téměř nereaguje

mióza, reaguje líně

Celkový stav

normální

alterován

normální

Bolest

pocit písku v očích

nesnesitelná, hemikranická,

snesitelná, lokalizovaná v oku

Vizus

normální

výrazně zhoršený

lehce zhoršený

Injekce

povrchová

hluboká s venostázou

smíšená

Sekrece ze spoj vaku

hlenohnisavá, zalepené oči

slzení

slzení

Začátek

pozvolný

náhlý

pozvolný

Penetrující poranění oka Tato poranění mohou být na první pohled patrná (veliká rána, výhřez nitroočních tkání), ale také je lze přehlédnout (mikroskopická ranka, střelné poranění s uzavřenou vstupní rankou apod.). Rozsáhlá penetrující poranění zvláště ve spojení s cizími tělesy nitroočními mají vždy závažnou prognózu a vyžadují specializovanou terapii. První pomoc: Oko lehce sterilně překryjeme, nic z oční štěrbiny nevytahujeme ani nereponujeme, nedáváme žádné masti ani kapky, ani mastičky.

Chemická poškození očí Mohou skončit těžkým anatomickým a funkčním poškozením oka. Zásadité radikály jsou nebezpečnější pro oční tkáň než kyselé. Alkalická škodlivina proniká povrchem rohovky do hloubi stromatu a způsobí kolikvační nekrózu. Kyseliny působí koagulační nekrózu s menšími následky. První pomoc má zásadní význam. Nejprve se co nejrychleji prudkým a opakovaným výplachem oční štěrbiny snažíme zředit škodlivinu. Pak ihned provedeme mechanickou očistu, při které je nutno odstranit všechny zjevné zbytky materiálu (kousky malty apod.) z oční štěrbiny. Neváháme provést jednoduchou i dvojitou everzi víček. Oko sterilně kryjeme, aplikujeme antibiotickou mast a pacienta urychleně odesíláme k oftalmologovi.

164

Shrnutí první pomoci v oftalmologii a) Pokud jakákoliv konjunktivitida neustupuje po místní terapii do 14 dní, odešleme pacienta k oftalmologovi.

Příčinou opakovaného jednostranného zánětu a slzení u kojenců a batolat bývá neprůchodnost slzných cest. a) U penetrujících poranění oka, těžkých kontuzí a všude tam, kde dochází ke snížení nebo ztrátě zraku, odesíláme pacienta k odbornému vyšetření, protože hrozí ztráta oka. c) U drobných tržných ranek bulbární spojivky je vždy riziko penetrujícího poranění oka (rána může pokračovat až do skléry a do nitroočního prostoru). d) Specifická anamnéza, např. bušení kladivem do kovu nebo do kamene, je často spojena s diagnózou cizího tělíska na spojivce nebo rohovce, ale také s penetrujícím poraněním oka. e) U chemického poškození očí je první pomoc nejdůležitější a neváháme s ní doslova ani minutu.

Otázky 1. Akutní iridocyklitida je spojena a) s nauzeou a zvracením b) s bolestí oka při akomodaci c) se zčervenáním oka, hnisavou sekrecí a zašednutím rohovky a širší zornicí

d) s makroskopicky viditelným nálezem zánětlivých buněk na endotelu rohovky 2. Diplopie po úderu pěstí do oblasti oka je pravděpodobně způsobena a) krvácením do oka b) odchlípením sítnice c) potraumatickým šedým zákalem d) zlomeninou spodiny orbity 3. Akutní záchvat u glaukomu je spojen a) s hnisavou sekrecí b) s bolestí oka a hlavy c) se snížením zrakové ostrosti d) s poruchou hybnosti oka 4. Při penetrujícím poranění oka první pomoc spočívá v a) pokusu o vynětí cizího tělesa z oka b) výplachem oka borovou vodou a aplikací kapek a masti c) přiložení tlakového obvazu d) sterilním krytí oka, bez aplikace lokálních léků Správné odpovědi: 1b, 2d, 3bc, 4d Literatura u autora

Podpořeno CZ.2.16/3.1.00/24022 Podpořeno MZ-ČR-RVO, FN v Motole 00064203

31

urologie

Erektilní dysfunkce z pohledu praktického lékaře MUDr. Marcel Nesvadba, MBA Ordinace praktického lékaře, Turnov Souhrn: Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako přetrvávající neschopnost dosáhnout dostatečné erekce, která zajistí uspokojivý pohlavní styk, a tuto erekci udržet. Ačkoli se jedná o benigní stav, erektilní dysfunkce může narušovat psychické i psychosociální zdraví pacienta a může významným způsobem zhoršovat kvalitu jeho života (QoL) i jeho partnerek (1).

Klíčová slova: erektilní dysfunkce, příčiny, diagnostika a léčba

Úvod Většina pacientů se ostýchá svěřit svému praktickému lékaři s problémy s erekcí. Pro navázání rozhovoru na toto téma musí mezi pacientem a lékařem existovat naprostá důvěra.

Ve většině případů pacienti nechtějí, aby o jejich problémech věděl někdo jiný než ošetřující lékař. Častěji se o mužských potížích svěřují praktickému lékaři partnerky, které nejsou se sexuální aktivitou svého partnera spokojeny a vyžadují pro svého manžela „nějaký lék“. V takovém případě je dobré pozvat si do ordinace oba manžele. Ne vždy je však spolupráce v tomto směru mezi oběma manžely optimální a daří se ji úspěšně vyřešit.

Někteří pacienti, které do ordinace přivedl problém ED, svedli návštěvu na jiné příčiny (nachlazení, stres, psychické problémy, obtíže v zaměstnání apod.) a až při další návštěvě se odvážili o skutečném problému hovořit.

Pokud pacient vyžaduje předepsání již konkrétního preparátu (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil), je nutné, aby nejprve absolvoval klinická a paraklinická v yšetření. Každý pacient by měl podstoupit fyzikální vyšetření zaměřující se na močopohlavní cesty, endokrinní, vaskulární a neurologické systémy, a vyšetření laboratorní (2).

Diagnostika Fyzikální vyšetření může odhalit nečekaná onemocnění jako např. zvětšenou prostatu nebo její asymetrii, uzlovitost nebo známky a symptomy nasvědčující přítomnosti hypogonadismu (malá

166

varlata, změny sekundárních sexuálních znaků atd.) (3). U všech pacientů starších 40 let by mělo být provedeno rektální vyšetření. Dále se doporučuje měření krevního tlaku a tepu (pakliže nebyly měřeny v uplynulých 3-6 měsících). Je známo, že ED může být způsobena řadou onemocnění, jako jsou hypertenze, aterosklerotické změny cév, poranění míchy, roztroušená skleróza, periferní neuropatie, diabetes mellitus, hypotyreóza, hypogonadismus, ale i psychické poruchy (deprese, úzkost).

ED tedy nelze chápat pouze jako fenomén narušující kvalitu života pacienta, ale rovněž jako potenciální varovný signál poukazující na riziko kardiovaskulárního onemocnění (4–7).

Kromě f yzikálního v yšetření je nutné provést i vyšetření laboratorní, které je třeba zvolit individuálně na základě pacientových obtíží a rizikových faktorů. Může být indikováno vyšetření krevního cukru nalačno nebo HbA1c a lipidového profilu, pakliže tyto parametry nebyly hodnoceny v nedávné době. V rámci hormonálních testů se vyšetřuje ranní vzorek celkového testosteronu a v případě indikace je nutné potvrdit hladinu celkového testosteronu případně výpočtem volného testosteronu (8). V několika případech u pacienta, který si stěžoval pouze na ED, bylo diagnostikováno organické onemocnění (např. diabetes mellitus).

Rovněž různé léky, jako jsou např. thiazidová diuretika, spironolakton, metyldopa, klonidin, betablokátory, verapamil, tricyklická antidepresiva, kortikosteroidy a některá antiepileptika mohou negativně ovlivnit erekci.

Léčba Primárním cílem konzultace s pacientem, který trpí ED, je určit příčinu této poruchy a indikovat vhodnou léčbu ED, a nikoli pouze léčit samotné symptomy.

ED může souviset se zvratnými rizikovými faktory, jako jsou např. životní styl pacienta nebo faktory související s medikací. Tyto faktory lze modifikovat před zahájením léčby ED nebo během ní.

Obecně platí, že díky současným možnostem léčby lze ED účinně léčit, ale není možné ji vyléčit. Jedinou výjimkou je erektilní dysfunkce psychogenní etiologie, posttraumatická arteriogenní ED u mladších pacientů a hormonální příčina ED (např. hypogonadismus a hyperprolaktinémie), které lze speciální léčbou potenciálně vyléčit.

Změnu životního stylu a modifikaci rizikových faktorů je nutné pacientovi doporučit před zahájením farmakoterapie nebo současně s ní. Případný přínos změny životního stylu může být patrný zejména u jedinců s ED a specifickými kardiovaskulárními nebo metabolickými poruchami, jako jsou např. diabetes nebo hypertenze (9-11). Modifikaci životního stylu lze pacientovi doporučit jako samostatnou modalitu nebo v kombinaci s aplikací inhibitorů PDE5, které vyvolávají hydrolýzu cGMP v kavernózní tkáni. Inhibice PDE5 vede k relaxaci hladké svaloviny a ke zvýšenému průtoku krve arteriemi, což způsobuje kompresi venózního plexu v subtunice a ztopoření penisu (12).

Významné zlepšení lze očekávat asi po 3 měsících od doby, kdy pacient začal měnit svoje návyky (13). Všechny tyto

urologie výsledky je však nutné potvrdit v kvalitních, kontrolovaných, dlouhodobých studiích.

Vedlejšími účinky při aplikaci léčby inhibitory PDE5 bývají nejčastěji bolest hlavy, zrudnutí, nasální kongesce a dyspepsie. Sildenafil a vardenafil mohou způsobovat abnormality vizu, tadalafil myalgie a bolesti zad. Celkově jsou však nežádoucí účinky léčby PDE5I mírné.

vání všech terapeutických modalit je nutné zohlednit spokojenost pacienta a jeho partnerky a další faktory týkající se kvality života, účinnosti a bezpečnosti léčby.

Závěr

Davis-Joseph B, Tiefer L, Melman A. Accuracy of the initial history and physical examination to establish the etiology of erectile dysfunction. Urology 1995; 45(3): 498–502.

Často se také setkávám s případy, kdy předepsání požadovaných preparátů, nejčastěji inhibitorů diesterázy-5 (PDE5I), požadují pacienti, u nichž je podání tohoto léku spojeno s většími riziky (kardiaci). Někteří z těchto pacientů jsou tak neústupní, že je lepší je odeslat k odbornému lékaři, na jehož radu je možné upravit léčbu základní choroby (vysazení nitrátů, zjištění organické příčiny apod.), a tak umožnit po určité době předepsání PDE5I. Pro volbu optimálního postupu musí být každý lékař obeznámen se všemi dostupnými modalitami léčby. Dialog mezi lékařem a pacientem (případně i jeho partnerkou) má tedy zásadní roli v průběhu celé léčby. Při zvažo-

Literatura Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151(1): 54–61.

Hatzichristou D, Hatzimouratidis K, Bekas M et al. Diagnostic steps in the evaluation of patients with erectile dysfunction. J Urol 2002; 168(2): 615–620.

Lewis RW. Epidemiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28(2): 209–216.

Rosen RC, Riley A, Wagner G et al. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49(6): 822–830.

Mulhall JP, Goldstein I, Bushmakin AG et al.

Validation of the erection hardness score. J Sex Med 2007; 4(6): 1626–1634.

se-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997; 12(7): 439–445.

Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E. Association of specific symptoms and metabolic risks wit serum testosterone in older men. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(11): 4335– 4343.

Derby CA, Mohr BA, Goldstein I et al. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000; 56(2): 302–306.

Moyad MA, Barada JH, Lue TF et al. Prevention and treatment of erectile dysfunction using lifestyle changes and dietary supplements: what works and what is worthless, part I. Urol Clin Nort Am 2004; 31(2): 249– 257.

Moyad MA, Barada JH, Lue TF et al. Prevention and treatment of erectile dysfunction using lifestyle changes and dietary supplements: what works and what is worthless, part II. Urol Clin North Am 2004; 31(2): 259–273.

Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000; 342(24): 1802–1813.

Maio G, Saraeb S, Marchiori A. Physical activity and PDE5 inhibitors in the treatment of erectile dysfunction: results of a randomized controlled study. J Sex Med 2010; 7(6): 2201-2208. Doi: 10.1111/j. 1743-6109.

2010.01783.x.

Whooley MA, Avins AL, Miranda J et al. Ca-

Benefiční výstava Art for Heart podpoří Nadační fond Africké srdce V České republice se ročně narodí asi 500 dětí se srdeční vadou. Většinu vad lze dnes upravit operačním nebo katetrizačním výkonem. Jsou ovšem oblasti na světě, kde je výskyt podobných komplikací mnohonásobně vyšší a účinná pomoc neexistuje.

I z tohoto důvodu vznikl Nadační fond Africké srdce, který chce zajistit účinnou a dlouhodobou pomoc dětem se srdečními problémy tam, kde není zdravotnictví na takovém stupni rozvoje jako v České republice. V prosinci letošního roku se na jeho podporu uskutečnila benefiční výstava v pražském Mánesu s názvem Art for Heart.

Benefiční výstava Art for Heart se uskutečnila v úterý 6. prosince 2016 ve Výstavní síni Mánes od 19.00. Představila se na ní díla předních umělců generace 70. a 80. let, autorů porevoluční výtvarné éry a díla nastupující generace českých vizuálních umělců jako jsou Michael Rittstein, Kurt Ge-

bauer, Vladimír Kokolia, Pasta Oner, Jan Kaláb, Michal Škapa, Adam Kašpar, Samuel Paučo a další. Výtěžek z výstavy bude věnován na konto Nadačního fondu Africké srdce a přímou pomoc dětem se srdečními problémy v rozvojových zemích. „Cílem akce bylo především představení činnosti Nadačního fondu v průběhu prvního půl roku od jeho vzniku. Za tu dobu byla financována léčba desítky dětských pacientů v africkém Súdánu a také studijní program pro studenty medicíny z univerzity v Chartúmu. Chceme s výsledky seznámit širokou veřejnost a představit také plány na rok 2017,“ říká prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, přednosta Kliniky kardiolo-

gie Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) a spoluzakladatel Nadačního fondu Africké srdce. „Touto akcí jsme chtěli více zviditelnit aktivity, které v rámci nadační činnosti děláme a plánujeme. Rádi jsme proto touto cestou pozvali všechny, kterým není lhostejný osud těch, kteří se neobejdou bez naší pomoci,“ dodává prof. MUDr. Miloš Táborský, Ph.D., FESC, MBA, předseda České kardiologické společnosti a člen správní rady Nadačního fondu Africké srdce. Čerpáno z tiskových materiálů Nadačního fondu Africké srdce

167

chirurgie – ortopedie

Metoda MIROS – naše zkušenosti v léčbě komplikovaných zlomenin MUDr. Vladimír Bartl, CSc. Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, Dětská nemocnice, Fakutní nemocnice Brno Souhrn: Operační set MIROS (Minimally Invasive Reduction and Osteosynthesis System), výrobce italská firma Technovare, vychází z šetrnosti osteosyntézy pomocí Kirschnerova drátu. Představuje však oproti použití samotného Kirschnerova drátu výhodu, která spočívá v předpětí Kirschnerova drátu pomocí patentovaných speciálních svorek, které mohou být jedno- až tříetážové a na Kirschnerův drát se nasazují snadno a rychle. Takto prohnutý drát je daleko pevnější, než při běžném zavedení.

Klíčová slova: Kirschnerův drát, operační set MIROS, kazuistiky

Hrot Kirschnerova drátu je zkosený podobně jako konec injekční jehly, a takto vytvořené postranní břity usnadňují zavedení přes kortikalis. Sadu MIROS je možné použít jak intramedulárně, rovněž jako externí fixátor, ale i v konfiguraci hybridní, tj. spojení nitrodřeňové osteosyntézy se zevním fixátorem, a to bez sádrové fixace. Instrumentarium pro zavádění Kirschnerova drátu a aplikaci svorek je jednoduché a uloženo v malém sterilizovatelném kontejneru, a je určeno pro opakovatelné použití. Svorky a Kirschnerův drát jsou určeny k jednorázovému použití a jsou dodávány ve sterilním balení v různých velikostech průměrů i délky Kirschnerových drátů s různými typy

Obrázek 1

168

svorek. Na první pohled sice vypadá tato fixace jako gracilní, ve skutečnosti je však díky předpětí drátů dostatečně pevná a nevyžaduje doplňkovou fixaci obvazy z tvrdnoucích hmot, rovněž je zmenšeno omezení běžných denních činností díky menší velikosti systému na rozdíl od konstrukce u běžných zevních fixátorů. Současně systém umožňuje pohyb v přilehlých kloubech, což zkracuje dobu následné rehabilitace po extrakci materiálu, která je rovněž snadná a proveditelná ambulantně.

Nejčastější indikací pro tuto metodu jsou zlomeniny předloktí a ruky, v bohužel málo početné literatuře jsou popsány i další indikace zlomenin dlouhých kostí horní i dolní končetiny.

Obrázek 2

Obrázek 3

Naše 2 kazuistiky Pacient č. 1 K. M., muž, 18 let, nehojící se zlomenina základního článku 3. prstu pravé ruky. Pacient odeslán z jiného pracoviště pro nehojící se zlomeninu diafýzy základního článku 3. prstu pravé ruky (asi 2,5 týdne po úrazu bez rtg patrných známek tvorby svalku, obr. č. 1 a 2). V předchorobí bez kostního onemocnění. V celkové anestezii na naší klinice dne 3. 11. 2010 provedena zavřená repozice a perkutánní zavedení 2 Kirschnerových drátů (rtg obr. č. 3 a 4) a nasazena svorka MIROS (obr. č. 5). V hojení přetrvává pomalejší tvorba svalku, extrakce provedena dne 28. 12. 2010 v analgosedaci (obr. č. 6

Obrázek 4

chirurgie – ortopedie Obrázek 5

Obrázek 6

a 7). Hybnost prstu plně obnovena za 2 týdny po extrakci. Příčina zpomaleného hojení nezjištěna.

Pacient č. 2 Ž. D., muž, 12 let, s porodní hmotností 750g/32 cm, se zavedeným V-P shuntem pro nitrolební hypertenzi, epilepsií, DMO, s psychomotorickou retardací a inkontinencí moče i stolice, po opa-

Obrázek 9

Obrázek 7

kované kardiopulmonální resuscitaci, po zavedení PEGu, s tracheostomií a recidivujícími bronchopneumoniemi. Po pádu při pokusu o vertikalizaci pacienta došlo k oboustranné dislokované zlomenině v oblasti rozhraní diafýzy a distální metafýzy stehenní kosti, kde na snímcích je patrná prořídlá struktura kosti z inaktivity (obr. č. 8, 9, 10 a 11). V běžné praxi by bylo

Obrázek 10

Obrázek 8

možné ošetřit tento typ zlomeniny buď metodou ESIN (elastická nitrodřeňová osteosyntéza) Prevotovými pruty, nebo pomocí perkutánně zavedených zkřížených Kirschnerových drátů a sádrovou fixací, avšak pro prvně uvedenou metodu byla kontraindikací porotická kost, proti druhé nutnost oboustranné sádrové fixace s problematickou ošetřovatelskou péčí hlavně z důvodu

Obrázek 11

169

chirurgie – ortopedie Obrázek 12

Obrázek 13

inkontinence a nutností přerušit rehabilitační péči dolních končetin kvůli sádrovým obvazům. Z tohoto důvodu jsme se rozhodli po přeložení pacienta z jiné nemocnice pro metodu MIROS s použitím dvouetážové svorky. Operace v celkové anestezii 29. 7. 2011 – zavedení Kirschnerových drátů do nitrodřeňové dutiny obou stehenních kostí vzhledem k prořídlé struktuře kosti bylo realizováno pouze rukou a zavedené dráty napomohly rovněž repozici (obr. č. 12 a 13). Pacient se zhojil bez problémů (obr. č. 14, 15 a 16), extrakce implantátů provedena v celkové anestezii 1. 10. 2011.

Závěr Podle našich dosavadních zkušeností lze systém MIROS hodnotit jako vysoce

Obrázek 14

170

Obrázek 15

variabilní, umožňující provést hybridní osteosyntézu s předepjatým Kirschnerov ý m drátem u komplikovaných zlomenin. Zvládnutí metody je velmi snadné, nitrodřeňovému zavedení pomáhá i odlišný tvar hrotu Kirschnerova drátu, není zapotřebí sádrové nebo jiné rigidní fixace, což má dopad i na zkrácení rehabilitace.

Literatura 1. J Foot Ankle Surg. 2015 Jan–Feb; 54 (1): 51–6. doi: 10.1053/j.jfas.2014.08.021.

Battaglia A1, Catania P1, Gumina S2, Carbone S :Early minimally invasive percutaneous fixation of displaced intra-articular calcaneal fractures with a percutaneous angle stable device.

2. Int Orthop. 2012 Jun; 36 (6): 1267–73. doi: 10.1007/s00264-011-1474-5. Epub 2012 Jan 18.

Obrázek 16

Carbone S1, Tangari M, Gumina S, Postacchini R, Campi A, Postacchini F.:Percutaneous pinning of three- or four-part fractures of the proximal humerus in elderly patients in poor general condition: MIROS® versus traditional pinning.

Dovozce a výhradní zastoupení pro ČR: GMCI s.r.o., Boženy Němcove 68, Chlumec n/C. Kontakt: Martina Pikalová T: 774 088 744 gmcisro@gmail.com

neurochirurgie

Degenerativní nestabilita páteře: Příčinu šetrně odstraní nejmodernější operační technika MIDLIF Bolest zad způsobená degenerativní nestabilitou páteře se pomalu stává symbolem moderní doby, kdy řada lidí celý den sedí u počítače, v autě, nebo provozuje pouze jeden druh sportu. Nezřídka si takové problémy vyžádají chirurgický zákrok. Nejnovější technika operace páteře s názvem MIDLIF, kterou již třetím rokem provádějí lékaři ve Fakultní nemocnici Hradec Králové (FN HK), však dokáže pacienty s těmi nejzávažnějšími postiženími rychle vrátit do normálního života. Díky tomu, že je minimálně invazivní, představuje menší zátěž pro pacienta, než tomu bylo u předešlých druhů operací.

S bolestí zad se v ČR každoročně potýkají tisíce lidí. Jen v roce 2014 Češi s touto diagnózou prostonali dohromady přes 8 milionů dní. Degenerativní postižení páteře pak bylo příčinou pracovní neschopnosti pro téměř 140 tisíc osob. Více než 12 tisíc lidí dokonce bylo s touto diagnózou předloni hospitalizováno.

Pro problémy se zády jsou obvykle klíčové bederní obratle, které nesou většinu váhy horní poloviny těla.

Mezi nimi jsou uloženy meziobratlové ploténky, které postupně degenerují, ztrácejí stabilitu a kompaktnost. To je způsobeno jednak věkem, ale také sedav ým způsobem života a s ním spojeným nedostatkem pravidelného pohybu. Když už se ale člověk hýbe, musí to dělat správně. Jednostranné zatížení těla (např. při sportu) problém s nestabilitou páteře jen prohloubí. Na vině mohou být i dědičné faktory nebo úraz, v jehož důsledku došlo k posunu páteřních obratlů.

Proces degenerace páteře pak v praxi znamená postupné rozvolňování vláken a snižování obsahu vody v ploténce, která tím ztrácí své původní vlastnosti. V důsledku toho dochází k výhřezu meziobratlové ploténky, jež tlačí na nervy v páteřní oblasti. Právě v této chvíli se objevuje neutuchající bolest. Pokud není léčba zahájena včas, může se bolest stupňovat a v pozdější fázi výrazně omezovat pohyblivost těla.

Na řadu tak zpravidla přichází operace. „Pomocí implantátů vrátíme poškozenou ploténku do původní polohy. Abychom se dostali ke správnému místu, musíme proniknout skrze svaly obalující páteř,

vyjmout část obratle a odsunout nervové struktury. Poškozené jádro ploténky odstraníme a do vzniklého prostoru vložíme biokompatibilní implantáty, které nastavují správnou vzdálenost mezi obratli a zároveň podporují tvorbu kostní hmoty spojující obratle dohromady. Postiženou část páteře pak zafixujeme pomocí šroubů,“ vysvětluje průběh chirurgického zákroku MUDr. Tomáš Hosszú, Ph.D., vedoucí lékař operační části Neurochirurgické kliniky FN HK. Operace páteře u řady lidí vyvolává obavy, pacientům Fakultní nemocnice Hradec Králové je ale k dispozici nejmodernější metoda léčby – minimálně invazivní operace páteře technikou MIDLIF. Ta spočívá v cílené implantaci za velmi malého řezu v postiženém místě. „Zásluhou minimálních chirurgických zásahů je zákrok méně bolestivý a šetříme při něm svalstvo, nervové úpony a cévní zásobení v páteřní oblasti.

Pro pacienta to znamená až o několik

měsíců rychlejší rekonvalescenci a s tím spojenou kratší dobu hospitalizace – běžně až o polovinu ve srovnání s předešlými operačními technikami,“ doplňuje doktor Hosszú.

Na neurochirurgické klinice v Hradci Králové provedou každý rok dohromady kolem 800 operací páteře. Téměř dvě třetiny z nich přitom podstupují pacienti s degenerativním postižením.

Implantát zde v loňském roce dostalo 236 těchto pacientů. „Metodu MIDLIF provádíme tři roky, tímto sofistikovaným způsobem každoročně odoperujeme přibližně 20 pacientů. Jsme také školícím pracovištěm pro tuto techniku a účastníme se její výuky v zahraničí, například v Nizozemsku,“ přibližuje doktor Hosszú zkušenosti odborníků z královéhradecké neurochirurgie. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Bison & Rose

171

JEDINEČNÝ PŘÍPRAVEK UDRŽUJÍCÍ ZDRAVOU STŘEVNÍ MIKROFLÓRU PŘI UŽÍVÁNÍ ANTIBIOTIK

klinicky ověřený účinek

avy k str ě n l dop

unikátní lahvičková forma

Probiotikum vhodné při užívání antibiotik (vysoká odolnost proti širokému spektru antibiotik)

praktické jednorázové lahvičky pro děti již od 6 měsíců pohodlné a praktické pro rodiče dětmi oblíbené, velmi chutné Homeopatický léčivý přípravek e-mail: info@inpharm.cz Dovozce / informační servis: inPHARM, tel.: 241 432 133, Dovozce / informační servis: inPHARM, tel.: 241 432 133, e-mail: info@inpharm.cz

farmakologie

Bacillus clausii – probiotikum rezistentní vůči antibiotikům 1

MUDr. Pavel Frühauf, CSc., 2 MUDr. Jiří Slíva, Ph.D., 3 MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D. 1 Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha, 2 Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha, 3 Infekční klinika 2. lékařské fakulty UK a FN Na Bulovce, Praha Souhrn: Častým nežádoucím účinkem podávání širokospektrých antibiotik v dětském věku je střevní dysmikrobie, která se může projevovat např. průjmem. V prevenci tohoto stavu se osvědčilo podávání některých probiotik. Pro účinnost probiotik v této indikaci je důležitá rezistence vůči antibiotikům. Z hlediska bezpečnosti je však také důležité, aby se tato rezistence nešířila z probiotika na patogenní mikroorganismy. Sporulující probiotikum Bacillus clausii, používané řadu let v různých indikacích včetně postantibiotických průjmů, se vyznačuje vysokou rezistencí vůči antibiotikům, která není přenosná na ostatní mikroorganismy, čímž splňuje standardní požadavky účinnosti a bezpečnosti terapie.

Klíčová slova: probiotika, Bacillus clausii, průjem spojený s podáváním antibiotik, postantibiotická dysmikrobie, rezistence vůči antibiotikům

Postantibiotická dysmikrobie a probiotika Střevní mikroflóra představuje v ýznamnou součást lidského organismu a její narušení má za následek různé zdravotní problémy, jejichž závažnost závisí na míře poruchy fyziologické mikroflóry a následném pomnožení patogenních mikroorganismů. Při léčbě širokospektrými antibiotiky (např. po aminopenicilinech, makrolidech, cefalosporinech či chinolonech) se objevuje střevní dysmikrobie v 5–30 % případů.

Projevem postantibiotické dysmikrobie jsou obvykle průjmy, které mohou mít závažný až fatální průběh. Jejich podkladem je nejčastěji postantibiotická kolitida vyvolaná toxinem Clostridium difficile (1).

Jak ukázala metaanalýza klinických studií, byla v rámci prevence i terapie těchto stavů prokázána prospěšnost některých probiotik (2). V doporučení Evropské společnosti pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) z roku 2008 se probiotika na základě řady klinických studií, v nichž byl prokázán jejich vliv na potlačení patogenních kmenů a obnovu fyziologické mikroflóry, uvádějí jako účinný doplněk k léčbě akutních průjmových onemocnění (3). Mezi nejslibnější patří například některé kvasinky rodu Saccharomyces a bakterie rodu Lactobacillus a Bacillus (4).

Pro prospěšnost aplikace probiotik v průběhu antibiotické léčby je důležitá

nejen jejich účinnost, ale i rezistence zvoleného probiotika vůči užívaným antibiotikům. Jen některé z probiotických kmenů mají tuto rezistenci prokázanou a jsou přitom bezpečné i z hlediska šíření rezistence vůči antibiotikům na patogenní mikroorganismy. Třebaže se největšímu zájmu na preklinické i klinické úrovni výzkumu těší například bakterie rodů Lactobacillus, jako velmi zajímavé z hlediska možného využití v prevenci postantibiotické dysmikrobie se jeví bakterie rodu Bacillus , např. B. subtilis, B. coagulans. K v ýznamným probiotikům z této skupiny patří i B. clausii, který patří k nejprozkoumanějším probiotikům z hlediska rezistence vůči antibiotikům a nepřenosnosti této rezistence na patogenní mikroorganismy.

Bacillus clausii

vitu tohoto probiotického kmene vůči širokému spektru patogenů (9).

Rezistence vůči antibiotikům Důležitou vlastností probiotika užívaného při antibiotické léčbě je rezistence vůči antibiotikům. V případě B. clausii je tato vlastnost studiemi in vitro dobře zmapována. Důležitým genem přítomným u B. clausii je gen kódující laktamázu BCL-1, který se shoduje s geny kódujícími penicilinázy PenP. Přítomnost těchto genů u B. clausii je důvodem jeho rezistence nejenom vůči penicilinovým antibiotikům, ale současně i vůči cefalosporinům (10).

Je dok umentována i rezistence B. clausii k makrolidům – erytromycinu, spiramycinu, azithromycinu, streptograminu B a linkosamidům, jako jsou linkomycin či klindamycin (11).

Pro bezpečnost užití probiotik je dů-

Charakteristika Bacillus clausii je probiotikum široce využívané především v Itálii od 60. let 20. století pro léčbu virových průjmů a prevenci projevů postantibiotické dysmikrobie (5). Spóry B. clausii procházejí intaktní kyselým prostředím žaludku a ve střevě přecházejí ve vegetativní formy (6,7). Spóry i vegetativní formy B. clausii se vyznačují vysokou adhezivitou ke střevní sliznici, kterou kolonizují (8). Významné působení B. clausii na patogenní mikroorganismy mapuje studie sledující inhibiční akti-

173

farmakologie ležité, aby se rezistence vůči antibiotiku nešířila přenosem genů na patogenní mikroorganismy. V případě B. clausii ani při opakované snaze přenést cestou konjugace gen erm, který je označován za klíčový pro rezistenci vůči antibiotikům působícím na ribozomální úrovni, nedošlo k přenosu rezistence na žádný ze studovaných mikroorganismů (např.

Enterococcus faecalis) (11).

Zatímco v případě rezistence B. clausii vůči makrolidům či linkosamidům se uplatňuje gen erm, v rezistenci k aminoglykosidům se uplatňuje enzym kódovaný genem aadD2. V práci, v níž byla prokázána rezistence B. clausii ke kanamycinu, tobramycinu a amikacinu, autoři zdůrazňují, že tento gen nebyl přenosný na testované patogenní mikroorganismy (12).

Klonováním bylo dále zjištěno, že B. clausii obsahuje ve svém genomu rovněž gen pro chloramfenikol acetyltransferázu, cat(Bcl), jejíž struktura byla z 85 % identická s týmž enzymem pocházejícím z grampozitivních bakteriálních kmenů. Jedná se o enzym, který inaktivuje chloramfenikol cestou jeho acetylace. I v tomto případě nebyl tento gen přenosný z B. clausii na ostatní mikroorganismy (13).

Bakteriociny – inhibitory růstu patogenních bakterií Při hodnocení účinnosti probiotických mikroorganismů v prevenci střevní dysmikrobie je důležitá schopnost inhibovat růst patogenních bakterií, čehož se dosahuje nejrůznějšími mechanismy.

Jedním z nich je schopnost produkce látek s antimikrobiálním účinkem, jakými jsou např. bakteriociny. Jednou z podskupin bakteriocinů jsou tzv. lantibiotika – antimikrobiální látky syntetizované na ribozomech probiotických mikroorganismů. Tyto látky produkuje i B. clausii. Část lantibiotik vyvolává vznik pórů v cytoplazmatické membráně grampozitivních bakterií, což vede k bakteriolýze. Jiná lantibiotika jsou namířena proti peptidoglykanům, které tvoří strukturální síť složenou z disacharidových jednotek, navzájem spojených peptidovými řetězci. Peptidoglykanová síť umožňuje bakteriální buňce odolávat lýze díky udržování

174

osmotického gradientu bakterie oproti vnějšímu prostředí. Clausin a další lantibiotika produkovaná B. clausii interferují se syntézou prekurzorů peptidoglykanů, a tím inhibují růst patogenních bakterií (14).

6. Ciffo F, Da Carro C, Giovannetti M. Gastric resistance of Bacillus subtilis spores used in oral bacteriotherapy: in vitro studies. Farmacia e terapia 1987; 3: 163–169.

Závěr

8. Angioi A, Zanetti S, Sanna A. Adhesiveness of Bacillus subtilis strains to epithelial cells cultured in vitro. Microbial Ecology in Health and Disease 1995; 8: 71–77.

Probiotika mají v prevenci postantibiotických dysmikrobií důležité místo.

Probiotický kmen Bacillus clausii, používaný již řadu desetiletí v Itálii k léčbě virových průjmů a postantibiotických dysmikrobií, disponuje nejen rezistencí vůči většině běžně podávaných antibiotik, ale i schopností inhibovat růst řady jiných, patogenních mikroorganismů.

Z hlediska bezpečnosti hraje důležitou roli skutečnost, že zmíněná odolnost vůči antibiotikům není vázána plazmidově, ale chromozomálně, což znemožňuje transfer odpovídajících genů do populace patogenních mikroorganismů. Tyto vlastnosti jsou výhodné pro probiotickou léčbu postantibiotických dysmikrobií.

Literatura 1. Hickson M. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile infection. Therap Adv Gastroenterol 2011; 4: 185–97.

2. Szajewska H, Rusczynski M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic associated diarrhoea in children; a meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr. 2006; 149: 367–372.

3. Guarino A. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 619–621.

4. Johnston BC, Supina AL, et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004827.DOI: 10.1002/14651858.

CD004827.pub2.

5. Benoni G, Marcer V, Cuzzolin L, et al. Antibiotic administration and oral bacterial therapy in infants. Chemioterapia 1984; 3: 291–4.

7. Urdaci MC, Bressollier P, Pinchuk I, Bacillus clausii probiotic strains: antimicrobial and immunomodulatory activities. J Clin Gastroenterol 2004; 38: S86–90.

9. Urdaci MC. Bacillus clausii probiotic strains antimicrobial and immunomodulatory activities. J Clin Gastroenterol 2004; 38 (suppl 2): 86–90.

10. Girlich D, Leclercq R, Naas T, Nordmann P. Molecular and biochemical characterization of the chromosome-encoded class A beta-lactamase BCL-1 from Bacillus clausii. Antimicrob. Agents Chemother 2007; 51: 4009–4014.

11. Bozdogan B, Galopin S, Leclercq R. Characterization of a new erm-related macrolide resistance gene present in probiotic strains of Bacillus clausii. Appl Environ Microbiol 2004; 70: 280–284.

12. Bozdogan B, Galopin S, Gerbaud G, et al. Chromosomal aadD2 encodes an aminoglycoside nucleotidyltransferase in Bacillus clausii. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 1343–1346.

13. Galopin S, Cattoir V, Leclercq R. A chromosomal chloramphenicol acetyltransferase determinant from a probiotic strain of Bacillus clausii. FEMS Microbiol Lett 2009; 296: 185–189.

14. Bouhss A, Al Dabbagh B, Vincent M et al.

Specific interactions of clausin, a new lantibiotic, with lipid precursors of the bacterial cell wall. Biophys J 2009; 97: 1390–1397.

KDYŽ VÁS BOLÍ KOLENO, ZAMYSLETE SE NEJDŘÍV NAD ZBYTKEM SVÉHO TĚLA. PR Ů MĚ R NÝ ČLOVĚ K UŽ IJ E 986 LÉ KŮ VE FOR MĚ TAB LET ROČNĚ.

MNOZÍ Z NICH BY SI RÁNO CHTĚLI VZÍT O JEDNU TABLETU MÉNĚ.

Podle průzkumů spolykáme každý rok průměrně 475 léků ve formě tablet. V tom nejsou zahrnuty léky proti bolesti. Těch užíváme 511 ročně. Dohromady to je 986 léků ve formě tablet na osobu (1). Podle nedávné studie polovina dotázaných lidí věří, že brát ráno o jednu tabletu méně je už rozdíl (1).

ALTERNATIVA K LÉKŮM VE FORMĚ TABLET JSOU LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY S ÚČINKEM PŘÍMO V MÍSTĚ BOLESTI. N E PROCHÁZÍ ŽALU DKE M Voltaren® Forte je technologicky propracovaný léčivý přípravek ve formě gelu, který proniká hluboko dovnitř kloubů a zmírňuje bolest po dobu až 12 hodin.

Působí tak, že v kůži vytvoří zásobárnu účinné látky diklofenac. Diklofenac patří mezi nesteroidní protizánětlivá léčiva s účinkem proti bolesti, otoku a zánětu.

Voltaren® Forte stačí použít dvakrát denně - ráno a večer. Působí přímo v místě bolesti. Vstřebávání gelu do krevního oběhu při místní aplikaci je velmi nízké.(2) To je důležitá zpráva pro každého, kdo se obává vedlejších účinků užívání příliš velkého množství léků ve formě tablet.

Tablety se totiž rozpouští v žaludku.

Tím mohou negativně ovlivňovat trávící systém a jiné tělesné orgány.

Muži 1055 léků ve formě tablet, z toho 518 tablet proti bolesti

Ženy 920 léků ve formě tablet, z toho 504 tablet proti bolesti

N E M USÍTE SE BÁT N E PŘÍJ E M NÉ HO ZÁPACH U AN I SKVR N. Voltaren® Forte je kombinací gelu a krému, který Vaši pokožku zklidní a má i chladivý účinek.

Příjemně voní, není ani mastný ani lepkavý. Vmasírujete ho snadno.

Hledejte Voltaren® Forte ve své lékárně.

Více informací inform se dozvíte také na našich internetových stránkách.

Ze zásobárny v kůži se diklofenac postupně uvolňuje k zaníceným kloubům.(2) Díky tomu si můžete užít Vaše oblíbené aktivity.

Pro více informací o Voltarenu® Forte prosím navštivte: www.voltaren.cz Zdroj: (1) Global Pain Index 2015 - (2) SPC léku Voltaren Forte Voltaren® Forte 2,32%, gel je lék ke kožnímu podání. Obsahuje diclofenacum diethylaminum. Před použitím pečlivě čtěte příbalovou informaci.

V případě otázek kontaktujte prosím: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Czech Republic s.r.o., Hvězdova 1734/2c, 140 00 Praha 4, mail:cz.info@gsk.com, tel: +420 222 001 111 Případné nežádoucí účinky prosím hlaste na: cz.safety@gsk.com.

CHCSK/CHVOLT/0006/16

R AD OST Z PO HYB U