Causa Subita 4/2018

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

AS

SIL • • •

CH NÝ

JČ

90 tbl

• • • U N E

TĚ J

I VYUŽÍV A

DVA RIZIKOVÉ FAKTORY – JEDNO ŘEŠENÍ

Ě I BALE

NÍ

N

OV

PRVNÍ FIXNÍ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE A DYSLIPIDÉMIE 1× DENNĚ

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU LIPERTANCE®10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg: SLOŽENÍ*: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg potahované tablety obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per)/5 mg amlodipine (amlo), 20 mg ator/5 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/10 mg amlo, 40 mg ator/10 mg per/10 mg amlo. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. INDIKACE*: Léčba esenciální hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční ve spojení s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou (kombinovanou) hyperlipidemií, jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem, perindoprilem a amlodipinem podávaných současně ve stejné dávce, jaká je obsažena v této kombinaci. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Obvyklá dávka je jedna tableta denně. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: lze podávat pacientům s clearance kreatininu t 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory, nebo deriváty dihydropyridinu, nebo na statiny nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), závažná hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce výtokového traktu levé komory (např. hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edém) souvisejícího s předchozí terapií ACE inhibitory, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR<60 ml/min/1,73 m2), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem**, mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*)**, signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*)**. UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšení aminotransferáz, musí být sledováni až do doby, než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu pomocí jednotlivých složek nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5× ULN) oproti normálním hodnotám, léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10× ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, atd.). Přípravek Lipertance se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Pacienti se srdečním selháním: mají být léčeni s opatrností. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek je kontraindikován u pacientů se závažnou obstrukcí v oblasti výtokového traktu levé komory. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie**. Porucha funkce ledvin: monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. Amlodipin lze používat u pacientů se selháním ledvin v normálních dávkách. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů na hemodialýze: dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Hypersenzitivita/angioedém: okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Souběžné užívání s inhibitory mTOR: zvýšení rizika angioedému. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Před zahájením léčby inhibitory NEP (např. racekadotrilu) u pacientů užívajících perindopril je proto nutné pečlivé zhodnocení přínosu a rizika**. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: během desenzibilizační léčby jedem blanokřídlých (včely, vosy), reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Lipertance má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku. Kombinace s lithiem: nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Primární hyperaldosteronismus: Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje**.

Hladina sodíku: Lipertance obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Dědičné problémy s intolerancí galaktosy, vrozený nedostatek laktázy nebo malabsorpce glukosy a galaktosy: přípravek by neměl být užíván. INTERAKCE*: Kontraindikace: Aliskiren, mimotělní léčba**, sakubitril/valsartan**. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol)**, draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportních proteinů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥3 g/den), racekadotril, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika, zlato, digoxin, atorvastatin, warfarin, cyklosporin, takrolimus, působení inhibitorů rapamycinu (mTOR)**, antihypertenziva a vasodilatancia. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Přípravek Lipertance je kontraindikován během těhotenství a kojení. FERTILITA*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly zaznamenány reverzibilní biochemické změny na hlavové části spermatozoí. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Schopnost reagovat může být narušena při závrati, bolesti hlavy, únavě nebo nauzee. Opatrnost je zapotřebí zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Velmi časté: edém. Časté: nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, vertigo, porucha zraku, diplopie, tinitus, palpitace, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), zčervenání, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, změny způsobu ve vyprazdňování stolice, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, otok kotníků, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, únava, periferní edém, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy spánku, deprese, noční můry, třes, synkopa, hypoestezie, amnezie, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní) rozmazané vidění, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, purpura, změna zbarvení kůže, hyperhidróza, exantém, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest šíje, svalová slabost, poruchy močení, noční močení, polakisurie, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, malátnost, periferní otok, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, snížení tělesné hmotnosti, pád. Vzácné: trombocytopenie, stavy zmatenosti, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, tendonopatie (někdy komplikovaný rupturou), vzestup jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, anafylaxe, hypertonie, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, gastritida, gingivální hyperplazie, žloutenka, jaterní selhání, exfoliativní dermatitida, akutní renální selhání. Není známo: imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, extrapyramidová porucha (extrapyramidový syndrom). U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu.** PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na vazokonstriktor angiotensin II. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. VELIKOST BALENÍ: 30 nebo 90 (3 obaly na tablety po 30 tabletách) potahovaných tablet Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Registrační číslo: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg: 58/428/15-C, Lipertance 20 mg/5 mg/5 mg: 58/429/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/5 mg: 58/430/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg: 58/431/15-C, Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg: 58/432/15-C. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 28. 9. 2018. Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier, s. r. o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Lipertance

2įKXÃ&#x2030;VGLVG GXQNWEK

CGM PRIMARY

'NGMVTQPKEM½ QTFKPCEG UVQNGVÃ&#x2030; Získejte volnost, efektivní chod ordinace C|OPQJGO XÃ&#x2030;EG êCUW PC RCEKGPVC

Propojení Jednoduchost Flexibilita

CGM PRIMARY MH VOX{ED QRYÃ&#x2020; JHQHUDFH SRVN\WXMÃ&#x160;FÃ&#x160; OÃ&#x2020;NDįÅ&#x192;P HOHJDQWQÃ&#x160; įHxHQÃ&#x160; NRPSOHWQÃ&#x160; DJHQG\ RUGLQDFH %XGH 9DxÃ&#x160; SUDYRX UXNRX DQL{ E\ VL QD QøFR KU¾O -H LQWXLWLYQÃ&#x160; D}SRPÅ&#x192;{H 9¾P NRPXQLNRYDW V}RNROQÃ&#x160;P VYøWHP

2įKXÃ&#x2030;VGLVG %)/ 24+/#4; K|XG UXÃ&#x2026; QTFKPCEK YYY EIORTKOCT[ E\

editorial

redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Vážení a milí čtenáři, srdečně Vás vítám u zimního vydání našeho časopisu. Věřím, že i v tomto čísle najdete témata, která Vás zaujmou.

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

Téměř už v závěru roku si Vám dovoluji velice poděkovat za Vaši milou přízeň. Velmi si vážíme a děkujeme za Vaše pozitivní reakce, které jsou pro nás motivační.

Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Za redakční tým Vám přeji příjemné prožití vánočních svátků a v novém roce mnoho úspěchů, zdraví a štěstí.

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C.

Vaše Ika I. Kovačič

Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

#MUFcollage

125

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika I. Kovačič I.M.P. spol. s r.o.

International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

Editorial

125

kardiologie MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA Kombinační léčba hypertenze Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, Ph.D., MHA

128

oftalmologie MUDr. Milan Odehnal, MBA MUDr. Jiří Malec

Vrozené oční vady a oční onemocnění u novorozenců

131

Podceňované chronické žilní onemocnění

134

angiologie MUDr. Petra Zimolová causa subita informuje Společnost CompuGroup Medical definovala budoucnost lékařské praxe představením své vlajkové lodě – služby CGM PRIMARY 138 farmakologie Srovnání nejčastěji používaných blokátorů kalciových kanálů v léčbě hypertenze, jejich výhody a využití

140

Víte, že vám v těle chybí kolagen?

Doplňte si ho

145

MUDr. Milan Luknár, Ph.D. a kolektiv autorů

Jak poznat pacienta s podezřením na PAH

148

MUDr. Milan Luknár, Ph.D.

Test k článku Ako spoznať pacienta s podozrením na PAH 155

MUDr. Petra Vysočanová

www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

advertorial

kardiologie

fyzikoterapie Kazuistiky z cévní fyzikoterapie Bemer

156

Jak se léčí karcinom štítné žlázy u těhotných? Jde to i po porodu

157

Jak prakticky postupovat při indikaci chirurgických a katetrizačních výkonů u nemocných na antiagregační a antikoagulační léčbě

158

Distribuce: Česká pošta, s.p.

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

126

onkologie

kardioangiologie Prof. MUDr. Jan Vojáček, DrSc., FESC, FACC

Wobenzym® kombinovaný enzymový preparát s rutinem významně urychluje: • vstřebávání otoků a hematomů • hojení po operacích a úrazech • léčbu zánětů omezuje bolest spojenou s otoky a záněty zkracuje celkovou dobu léčení při současném podávání s antibiotiky zvyšuje jejich je průnik do tkání a zlepšuje efekt léčby

www.wobenzym.cz

800 tbl.

300 tbl.

200 tbl.

Wobenzym® - zkrácená informace o přípravku: Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická ak¬tivita: 4030 F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě.

Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako alternativa k dosud užívaným postupům – poúrazové otoky, lymfedém, fibrocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba – některé pooperační stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních končetin, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání, artróza (pokročilá stádia), mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující záněty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, močového a pohlavního ústrojí, trávicí trubice, kůže aj.), jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. Kontraindikace: Přecitlivělost na složky přípravku, situace spojené se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou fibrinolýzou. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky: Ojediněle změny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce.

Při užívání vyšších jednotlivých dávek se mohou objevit pocity plnosti, nadýmání, výjimečně nevolnost. Dávkování: Léčba se zahajuje dávkou 3x5 až 3x10 tbl. denně. S ústupem chorobných projevů se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3x3 tbl. denně. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich účinek. Děti: 1 tableta na 6 kg tělesné hmotnosti. Během těhotenství a kojení by mělo být podávání Wobenzymu kriticky zváženo. Balení: po 40, 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25°C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 20.3.2018. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: 800 160 000, +420 267 750 003, e-mail: mucos@mucos.cz Určeno pro odbornou veřejnost.

www.mucos.cz

5

kardiologie

Kombinační léčba hypertenze v kazuistice 1

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, MBA, 2 PhDr. Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, Ph.D., MSc. 1,2 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, 1 Ordinace praktického lékaře Turnov Souhrn: Pro snížení kardiovaskulární mortality je dosažení cílových hodnot krevního tlaku u pacientů s arteriální hypertenzí klíčové. Současná medicína však nabízí moderní kombinované léky, které zjednodušují léčbu arteriální hypertenze. Menší množství užívaných tablet přináší lepší adherenci a compliance pacienta a dochází k lepší spolupráci a tedy i větší úspěšnosti léčby. Příkladem fixní kombinace léčiv je Triplixam.

Klíčová slova: arteriální hypertenze, fixní kombinace, Triplixam

Úvod Terapie arteriální hypertenze je kombinací nefarmakologické a farmakologické léčby. Pokud nefarmakologickou léčbou nedosáhneme normalizace krevního tlaku (TK), pak je nutné zahájit léčbu farmakologickou. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze zdůrazňují nutnost dosažení cílových hodnot krevního tlaku, a to většinou s využitím kombinace antihypertenziv. Podle velkých klinických studií terapie jedním antihypertenzivem dosahuje uspokojivých hodnot pouze u 20 % léčených pacientů. Nedosáhneme-li normalizace krevního tlaku monoterapií, pak je vhodnější kombinovat lék s antihypertenzivem ze skupiny jiné než zvyšovat dávku v monoterapii.

Nedávná metaanalýza 42 studií ukázala, že kombinace jakýchkoliv dvou lékových skupin vede k účinnější kontrole krevního tlaku než zdvojnásobení dávky jediného preparátu. Ze zkušeností víme, že zvýšení dávky může vést častěji ke vzniku výraznějších nežádoucích účinků léku. Proto je vhodné a zároveň se i nabízí využít pro léčbu fixní kombinace. Kombinace antihypertenziv ze skupin s rozdílným, vzájemně se doplňujícím mechanismem účinku, může lépe snížit krevní tlak a současně vyřadit fyziologické regulační mechanismy působící proti účinku terapie. Z hlediska dalších rizikových faktorů u pacientů s hypertenzí je nutné také sledovat metabolické rizikové faktory.

Evropská doporučení zdůrazňují důležitost individuálního přístupu s terapií přímo „na míru“, zejména v situaci zvýšeného kardiovaskulárního a meta-

128

bolického rizika. Kombinovanou léčbu dvěma antihypertenzivy v nižší dávce anebo fixní kombinaci upřednostňujeme při zahajování farmakologické léčby, pokud iniciální hodnoty krevního tlaku jsou 160/100 mm Hg a více.

Doporučené lékové kombinace jsou zastoupené skupinami ACE inhibitoru s diuretikem, AT1-blokátoru s diuretikem, ACE inhibitoru s blokátorem kalciového kanálu nebo AT1-blokátoru s blokátorem kalciového kanálu.

V nedávné době přišla do klinické praxe i na trh první fixní kombinace tří antihypertenziv ve složení inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu – perindopril argininu – blokátoru kalciových kanálků - amlodipinu a diuretika – indapamidu. Hlavním přínosem této fixní kombinace tří antihypertenziv je podstatné zjednodušení léčebného schématu u pacientů, kteří již užívají kombinaci tří a více antihypertenziv. Možnost užívat pouze jednu tabletu místo tří je jednoznačně cestou k lepší compliance a adherenci pacientů s léčbou a také pravděpodobně způsobem jak snížit výskyt nežádoucích účinků díky synergii jednotlivých složek s následnou lepší kontrolou krevního tlaku.

Kazusitika Popisujeme případ 65letého muže, který se léčí pro hypertenzi od svých 50 let. Pacientova anamnéza byla do doby verifikace hypertenze omezena pouze na drobnější chirurgické zákroky (appendektomie v dorosteneckém věku a laserové odstranění varixů na

dolních končetinách) a fraktura pravé klíční kosti před deseti lety po pádu na kole. Žádnou trvalou medikaci do té doby neužíval, pouze občas nějaké potravinové doplňky, alergie negoval.

Rodinná anamnéza byla ze strany matky negativní, co se kardiovaskulárních onemocnění týká, ze strany otce byla známa proběhlá mozková příhoda, která byla údajně i příčinou úmrtí v 62 letech. Jedná se o muže, který nikdy nesportoval a ve volných chvílích chodil pouze na ryby a pracoval na zahradě. Do svých 40 let kouřil 15 cigaret denně, a pak následně úplně přestal, alkohol konzumoval příležitostně, jak sám uvedl, většinou se jednalo o 2–3 jedenáctistupňová piva denně. Laboratorní nález byl v době diagnózy hypertenze v mezích normy. Pouze mírně zvýšená hodnota celkového cholesterolu na 5,7 mmol/l, LDL cholesterolu na 3,8 mmol/l a elevace jaterního enzymu GGT 1,2 mmol/l. Echokardiografické vyšetření bylo bez patologického nálezu a bez známek plicní hypertenze.

Z důvodu perzistujících zv ýšených hodnot krevní tlaku v rámci selfmonitoringu byla před osmi lety zahájena farmakoterapie trandolaprilem. Pacient však tuto léčbu netoleroval z důvodu bolestí hlavy a pocitů nevolnosti a proto tento lék sám vysadil. Následně užíval losartan, který však nevedl k snížení krevního tlaku a jeho užívání bylo doprovázeno občasnými pocity škrábání v krku. Poté mu byla doporučena a předepsána fixní kombinace losartanu s hydrochlorothiazidem. Tato kombinace však podle sdělení pacienta nevedla k uspokojivému snížení hodnot

kardiologie krevního tlaku, a proto jej vysadil. Lze velmi pochybovat o compliance pacienta v posledních dvou letech. Krevní tlak si doma pacient monitoroval automatickým tonometrem na paži, hodnoty krevního tlaku se před naší první kontrolou pohybovaly v rozmezí 170–180/90 mmHg. Subjektivně byl pacient bez obtíží, bolesti na hrudi negoval, stejně tak dušnost a palpitace.

Pouze v posledních několika letech měl pocit zvýšeného pocení.

Fyzikální vyšetření a elektrokardiogram (EKG) při našem vstupním vyšetření byly bez patologického nálezu. Hodnoty krevního tlaku v ordinaci byly při třech následujících měřeních 160/100, 165/92 a 144/90 mmHg. Průměrná hodnota 2. a 3. měření krevního tlaku činila 152/91 mmHg, tepová frekvence 73/min. Biochemická vyšetření a krevní obraz byly v mezích normy.

Vyšetřením ranního vzorku moči nebyla prokázána mikroalbuminurie.

Z důvodu nedostatečně kompenzované arteriální hypertenze byla provedena 24hodinová ambulantní monitorace krevního tlaku. Na základě neuspokojivých hodnot a s vědomím, že pacient léky občas vynechává, jsme změnili medikaci. K léčbě arteriální hypertenze jsme zvolili fixní preparát perindopril arginin/indapamid/amlodipin v dávce 5/1,25/5 mg. Po 2 měsících byla zopakována ambulantní monitorace krevního tlaku, viz obrázek č. 1.

Ze záznamu ambulantní monitorace krevního tlaku vyplývá, že došlo k poklesu systolického i diastolického tlaku v denních hodinách téměř k normálním hodnotám. Pacient byl seznámen s výsledky obou monitorací a připustil, že čím více tablet užívá, tím spíše nějakou vynechá. Během tříměsíční periody nedošlo k žádným nežádoucím účinkům, pro které by pacient musel lék vysadit.

pliance pacienta. Nasazení fixního preparátu obsahujícího perindopril arginin/indapamid/amlodipin v jedné tabletě signifikantně snížilo u pacienta hodnoty krevního tlaku k normálním hodnotám. A to především kombinací léčivých látek s jednoduchostí v dávkování preparátů v jedné tabletě. Vedle klinických účinků je vhodné zmínit farmakoekonomickou stránku, neboť preparát s fixní kombinací perindopril argininu, amlodipinu a indapamidu je cenově dostupnější než jednotlivá kombinace léků.

Složení nové fixní kombinace reflektuje výsledky klinických studií ASCOT, ADVANCE a HYVET, ve kterých byla hodnocena kombinace perindoprilu a indapamidu nebo kombinace amlodipinu a perindoprilu. Výsledky prokázaly statisticky signifikantní snížení celkové úmrtnosti přibližně o 20 %. Antihypertenzní účinnost trojkombinace perindoprilu, indapamidu a amlodipinu byla hodnocena také ve studii PIANIST, ve které došlo u 92 % pacientů k požadovanému snížení krevního tlaku.

Závěrem je tedy možné konstatovat,

Obrázek 1 Holterovské vyšetření

Diskuze Námi uvedený případ demonstruje úpravu krevního tlaku u pacienta s primárně nedostatečně léčenou arteriální hypertenzí způsobenou výskytem nežádoucích účinků trandolaprilu, selháním terapie losartanu s hydrochlorotiazidem a nižší adherence a com-

129

kardiologie že rozsáhlejší používání kombinované léčby povede k lepší kontrole hypertenze, a tím i ke snížení rizika koronárních a cévních příhod, a zároveň k celkovému snížení všech kardiovaskulárních onemocnění. V hodná kombinační léčba přináší také pozitivní účinky na metabolické parametry pacientů. Pro praxi z toho vyplývá, že v léčbě arteriální hypertenze bychom měli používat kombinovanou léčbu častěji než dosud, a to vše v souladu s nejnovějšími doporučeními Evropské společnosti pro hypertenzi.

Literatura 1. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C., A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance.

Clin Ther. 2001 Aug; 23 (8): 1296–310.

2. Flack JM, Nasser SA., Benefits of once-daily therapies in the treatment of hypertension. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:777-87. doi: 10.2147/VHRM.S17207. Epub 2011 Dec 21. Review.

3. Márquez-Contreras E, de la Figuera-Von Wichmann M, Franch-Nadal J, Llisterri-Caro JL, Gil- Guillén V, Martín-de Pablos JL, Casado-Martínez JJ, Martell-Claros N. Do Patients With

High Vascular Risk Take Antihypertensive Medication Correctly? Cumple-MEMS Study.

Rev Esp Cardiol (Engl). 2012 Jun; 65 (6): 544–50.

4. Neldam S, Edwards C, Jones R; TEAMSTA10 Investigators., Switching patients with uncontrolled hypertension on amlodipine 10 mg to single-pill combinations of telmisartan and amlodipine: results of the TEAMSTA- 10 study. Curr Med Res Opin. 2011 Nov; 27 (11): 2145–53 5. Přichází první fixní trojkombinace antihypertenziv. Medical Tribune. Dostupné na: http://www.tribune.cz/clanek/34338-prichazi-prvni-fixni-trojkombinace-antihypertenziv

Evropské i americké studie prokazují: Screening plicní rakoviny funguje, zachraňuje životy Plicní rakovina reprezentuje stále 12,3 % všech nových diagnostikovaných případů rakoviny a ročně touto chorobou onemocní asi 1 400 000 lidí. Kouření cigaret je dobře dokumentovanou příčinou plicní rakoviny a asi 90 % případů tohoto onemocnění je kouřením přímo způsobeno. Pokud totiž nemoc zachytíme v její pozdní fázi, jak je u nás i ve světě zatím obvyklé, je úmrtnost do pěti let zhruba v 85 procentech případů. „Vysvětlení tohoto špatného přežívání je pravděpodobně v rozsahu onemocnění při diagnostice. V době diagnózy má totiž jen 20 % pacientů lokalizovanou chorobu. I v případě, kdy je nádor radiologicky lokalizován, je pětileté přežití jen 30–40 procent,“ vysvětluje MUDr. Jiří Votruba, Ph.D., primář I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí VFN a 1. LF UK v Praze.

Dvojí potvrzení zásadního významu plošného screeningu V roce 2011 byla ukončena studie NLST (National Lung Screening Trial – USA), která na celkově 53 456 probandech s v ysokou zátěží kouřením (aktivní a bývalí kuřáci 55 až 74 let 30 pack/ years zařazení 2002–2004) srovnávala efektivitu screeningu pomocí nízkodávkovaného CT hrudníku proti rentgenovému snímku hrudníku v 0,1 a 2 letech. Výsledkem bylo snížení mortality na bronchogenní karcinom u skupiny sledované pomocí CT o 20,3 % (354 úmrtí oproti původním 442 úmrtí ).

Ještě významnější je však snížení celkové mortality o 8 % u skupiny pacientů screenovaných pomocí CT hrudníku.

Na základě výsledků této studie byl ve

130

Spojených státech zaveden a pojišťovnami proplácen plošný screening rizikových pacientů od konce roku 2014.

Nyní v září 2018 byly v Torontu na mezinárodním kongresu o plicní rakovině uveřejněny výsledky evropské studie Nelson, které výsledky NSLT potvrzují a ukazují, že i v evropských podmínkách screening plicní rakoviny funguje a přináší mnoho zachráněných životů.

Probíhají intenzivní jednání o zavedení pilotního projektu ve VFN jako na jediném pracovišti. V ČR zatím screeningová studie plicní rakoviny není, pneumologická společnost i řada dalších organizací se však snaží o zahájení alespoň pilotního screeningového projektu vypracovaného Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze, o kterém probíhají intenzivní jednání.

Jeho konkrétní podoba: vyšetřováni budou lidé ve věku 55–75 let se silnou kuřáckou zátěží. Ti budou mimo jiné vyšetření pomocí spirometrie, tedy nebolestivého vyšetření dechové kapacity, následně rozděleni do 2 skupin.

• Skupina s mírným a středním rizikem bude dále sledována standardními prostředky: pouze klinicky.

• Skupina s vysokým rizikem bude

vyšetřena pomocí ultra nízkodávkovaného spirálního CT hrudníku. „Tato modifikace nízkodávkovaného CT, která umožní ještě více snížit radiační zátěž vyšetřovaných, byla vyvinuta specialisty ve VFN,“ zdůrazňuje primář Votruba. Interval sledování bude 1 rok, doba sledování bude 5 let. Pozorováno bude mimo jiné percentuální snížení úmrtnosti ve zkoumané skupině pacientů s vysokým rizikem bronchogenního karcinomu a počet nově objevených případů plicní rakoviny v jednotlivých skupinách. Algoristmus vyšetření s velmi nízkou radiační zátěží byl vyvinutý specialisty ve VFN. „Jedná se o pětiletou studii využívající klinické/anamnestické vyšetření a spirometrii pro stratifikaci rizika bronchogenního karcinomu u 3 200 pacientů se spirometrickým nálezem zúžených průdušek. Následně bude tato skupina probandů s nejvyšším rizikem podrobena vyšetření ultra nízcedávkovaným spirálním CT. Algoritmus tohoto vyšetření s velmi nízkou radiační zátěží byl vyvinut specialisty ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze,“ dodává MUDr. Jiří Votruba, Ph.D. Zpracovala redakce causa subita

oftalmologie

Vrozené oční vady a oční onemocnění u novorozenců Prim MUDr. Milan Odehnal, MBA, MUDr. Jiří Malec Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole Souhrn: Škála vrozených očních vad nebo onemocnění u novorozenců je poměrně široká a přitom specifická. Ze závažných vrozených vad očí u novorozenců se můžeme setkat s kongenitální kataraktou nebo kongenitálním glaukomem. Dalším příkladem jsou anomálie a onemocnění sítnice a sklivce. Po porodu nebo spíše několik týdnů po něm se objevují formy tzv. vrozeného šilhání (kongenitální strabismus) nebo vrozeného poklesu víčka (kongenitální ptóza). Patrné jsou i kraniofaciální malformace s postižením očí a jejich okolí a setkat se můžeme s chromozomálně podmíněnými syndromy. U předčasně narozených dětí, především u skupiny velmi nezralých dětí, stoupá riziko vzniku retinopatie nedonošených. V neposlední řadě je nutno zmínit různé druhy zánětů spojivek nebo neprůchodnost slzných cest.

Klíčová slova: vrozené oční vady a onemocnění, příznaky, možnosti terapie

1. Vrozená katarakta neboli kongenitální katarakta Vrozená katarakta neboli kongenitální katarakta má incidenci cca 1 dítě na 4 000 novorozených. Tato vrozená afekce představuje poruchu průhlednosti oční čočky různého stupně s rizikem pro v ý voj zrakov ých funkcí dítěte.

Zvláště jednostranná významná katarakta u novorozence spustí v prvních měsících života kaskádu deprivačních zrakových procesů. Pokud se optická osa vidění brzy neuvolní, jsou změny ireversibilní.

Velikým počinem pro včasný záchyt a následnou terapii novorozenecké katarakty je v ČR zavedený screening vrozené katarakty, který se dnes provádí rutinně ve všech porodnicích u všech novorozenců. Metodologie spočívá ve vyvolání fyziologického červeného reflexu od očního pozadí oftalmoskopem.

Poměrně jednoduchý výkon provádí lékař pediatr, neonatolog či školené sestry. V případě nejasného nálezu je dítě vyšetřeno oftalmologem, a pokud se potvrdí diagnóza, je co nejdříve převezeno na specializované pracoviště.

Významnou, jednostrannou kataraktu indikujeme k operačnímu zákroku co nejdříve, i několik týdnů po porodu. Oboustrannou kataraktu kolem 1.–2. měsíce věku (každé oko s odstupem 5 týdnů). Pokud jsou podmínky v průběhu operace příznivé, zkalenou čočku nahrazujeme umělou nitrooční čočkou. Výběr nitrooční čočky je klíčový pro budoucí zrakový rozvoj i v ohledu na možnost změny refrakce během života. Pokud není možné nitrooční čočky aplikovat, pouze odstraníme

zkalenou čočku a dioptrickou náhradu lomivosti oka provádíme kontaktní čočkou nebo brýlemi. Výsledky včasných operací katarakt jsou lepší, ale je větší incidence komplikací, jako je sekundární glaukom a refrakční změny.

Další péče o děti je kontinuální a dlouhodobá. Opakovaná vyšetření v celkové anestezii, kontrola nitroočního tlaku a refrakce jsou nezbytností.

Pleoptická léčba (léčba tupozrakosti) a pozdější ortoptická cvičení (rozvíjení prostorového vidění) jsou součástí péče podobně jako monitoring zrakových funkcí (např. test vidění u malých dětí – preferential looking).

2. Vrozený zelený zákal neboli kongenitální glaukom Vrozený zelený zákal neboli kongenitální glaukom je onemocnění s incidencí 1 dítě na 10000 narozených. Většina případů je sporadických, ale 10 % je familiárních. Dědičnost je autozomálně recesivní. Příčinou kongenitálního glaukomu je dysgeneze duhovko-rohovkového úhlu spojená s poruchou v odtoku nitroočního komorového moku.

Následkem je zv ýšení nitroočního tlaku s rizikem poškození nervových vláken na zrakovém terči a sítnici. Vrozený glaukom patří mezi časté příčiny dětské nevidomosti.

Prvními příznaky kongenitálního glaukomu jsou slzení, světloplachost a blefarospamus. Velmi brzy se přidává zašednutí povrchu rohovky a zvětšující se rohovka. Palpačně jsou oči často velmi „tvrdé“. Někdy u těchto lokálních očních nálezů nalézáme i systémové

příznaky jako je naevus flameus (Sturge Weber syndrom), neurofibromatozu nebo Marfanův syndrom (skupina sekundárních glaukomů).

Léčba kongenitálního glaukomu patří na specializované pracoviště. Po stanovení diagnózy se primárně aplikují antiglaukomatika s cílem stabilizovat zvýšený nitrooční tlak. Léčba chirurgická navazuje na konzervativní část terapie a u tohoto typu glaukomu převládá. Je indikována při destabilizaci nitroočního tlaku, zvětšování průměru rohovek a zhoršujícím se nálezu na zrakovém terči. Z operačních zákroků se provádějí filtrační mikrochirurgické zákroky k uvolnění odtokových cest s cílem snížit produkci komorového moku. Dispenzarizace dětí je dlouhodobá a prognóza je i v budoucnu nepředvídatelná.

3. Neprůchodnost slzných cest Mezi častá onemocnění u novorozenců patří neprůchodnost slzných cest.

Příčinou je dočasný nebo trvalý uzávěr v odvodné části slzného systému.

Prvním příznakem u novorozence je jednostranná epifora a opakující se záněty jednoho, později i obou očí. Po místní léčbě zánětu spojivek je patrný ústup příznaků, ale následovaný recidivou. V těchto případech je na neprůchodnost slzných cest nutno myslet.

Spontánní úprava u některých dětí do 1 měsíce je možná, (dochází k tzv. spontánní rekanalizaci odtokov ých cest). Při dalším průběhu ale často dochází ke koloběhu nepříjemných očních problémů pro dítě i jeho okolí.

131

oftalmologie V případě neprůchodnosti slzných cest je optimální provést průplach nebo sondáž slzných cest do 4. měsíce věku.

Zákrok prováděný v místní anestezii je rychlý, bezpečný a hlavně efektivní.

Konzervativní léčba spočívající v masážích slzného vaku, čištění nosu a aplikace různých kapek je také možná, ale neřeší anatomickou příčinu tohoto problému, a proto je zdlouhavá.

4. Retinopatie nedonošených U nedonošených dětí se vyskytuje onemocnění sítnice, tzv. retinopatie nedonošených, která postihuje především děti velmi nízkých porodních hmotností.

Onemocnění popsané poprvé v roce 1942 se stalo po roce 1950 hlavní příčinou dětské slepoty. V průběhu vývoje medicínského vývoje a technologií se ale změnil jak klinický obraz, tak jeho prognóza. Retinopatie nedonošených je dnes považována za neovaskulární a proliferativní onemocnění vyvíjející se nezralé sítnice u dětí velmi nízkých porodních hmotností nebo dětí s velmi nízkým gestačním věkem (porodní hmotnost pod 1000 g a gestační věk pod 28. týden). U těchto skupin nedonošených dětí nacházíme nejvážnější oční nálezy.

Onemocnění probíhá na sítnici většinou v pěti stupních, z nichž čtvrtý a pátý jsou z hlediska funkčního významu (zrakové funkce) infaustní. Vývoj retinopatie začíná na hranici vaskularizované a nevaskularizované nezralé sítnice tvorbou neovaskularizací a poté proliferací sítnicové tkáně do sklivcového prostoru. Rizikem je vždy možnost trakčního odchlípení sítnice různého stupně. U velmi nezralých dětí probíhá někdy atypický průběh s lokalizací velmi blízko centrální oblasti (zóna I sítnice) a rychlou progresí.

Prevencí je dobře načasovaný oftalmologický screening prováděný zkušeným dětským oftalmologem. Nejčastěji terapeuticky zasahujeme v tzv. prahovém nebo předprahovém stadiu onemocnění (třetí stupeň). Provádíme ošetření sítnice buď starší metodou kryokoagulace (zmrazení sítnice), nebo ošetřením sítnice modernější fotokoagulací. Cílem je zabránit odchlípení

132

sítnice. U agresivních forem postihující centrální krajinu sítnice se používá intravitreální aplikace antivaskulárních léků s cílem zastavit nežádoucí aktivitu novotvořených cév. V případě další progrese je ve hře vitrektomie, nitrooční náročný v ýkon, který může přinést anatomické výsledky, ale stále sporný funkční benefit. Nedonošené děti s retinopatií by měly být dispenzarizovány z důvodů následných refrakčních změn (krátkozrakost) a možných pozdních očních komplikací (strabismus, pozdní odchlípení sítnice).

5. Vrozený strabismus Vrozené šilhání neboli kongenitální strabismus je poměrně méně častá oční forma strabismu, která se klinicky projevuje výrazným konvergentním šilháním v útlém věku (přesná diagnóza je většinou provedena kolem 6. měsíce – tzv. infantilní strabismus). Vrozené šilhání je spojeno s malou dioptrickou vadou (dalekozrakostí) a někdy i pseudoparezou zevních přímých svalů (vázne zdánlivě abdukce očí). Vrozený strabismus není izolované onemocnění, ale je spojen s celou řadou senzomotorických anomálií (dysfunkce dolních šikmých svalů, zvláštní pohledové syndromy atd.). Proto je také nově nazýván jako syndrom vrozeného strabismu nebo předčasný strabismus.

Příčina předčasného strabismu není známa, jde pravděpodobně o poruchu fuze vznikající již antenatálně.

Léčba se spíše koncentruje do chirurgické úprav y okohybných svalů (oslabení nebo zkrácení okohybných svalů). Operuje se poměrně brzy, kolem 1,5 roku. Kosmetický efekt operačního zákroku je dobrý a cílem je uvolnit konvergentní stah očí stočených k nosu. Zajímavé je, že riziko tupozrakosti není výrazné, ale nelze očekávat rozvoj binokulárních funkcí.

Jiné druhy strabismu u novorozenců – pokud je přítomna významná anatomická vada v oku, např. katarakta, anomálie sítnice, může takto postižené oko jako první příznak šilhat. Proto by frekventní nebo zřetelné šilhání u malých dětí (občasné šilhání může být fyziologické) mělo být vyšetřeno.

6. Neonatální konjunktivitidy Záněty spojivek patří mezi častá onemocnění u novorozenců. Příčinou jsou bakterie nebo viry. Typický je zánět spojivek patrný v průběhu prvních měsíců života. V tomto kontextu jsou nejzávažnější sexuálně přenosné záněty chlamydiovou nebo gonokokovou infekcí.

Gonokokové konjunktivitidy Vznikají na podkladě sexuálně přenosné infekce u matky a dítě se nakazí v průběhu porodu porodními cestami.

Potenciálně jde o nebezpečný zánět pro zrakové funkce a pro vznik systémových komplikací. Tento zánět spojivek postihuje cca 12 % dětí ve vyspělých zemích. Klinicky jde o hyperakutní těžký purulentní zánět, který začíná kolem prvního až třetího dne po porodu. Zánět spojivek může zasáhnout obě oči, ale i rohovku s tvorbou pseudomembrán a chemosou. Léčba celkovým podáním antibiotik a přeléčením matky je indikována.

Chlamydiová konjunktivitida Je nejčastější novorozeneckou konjunktivitidou. Dítě je infikováno v průběhu porodu. Zánět začíná většinou mezi 4.–30. dnem po porodu. Klinicky jde většinou o mukopurulentní sekreci s papilární reakcí spojivek i víček.

Vzácněji se přidává systémové postižení plic, záněty středouší u uší.

Indikována je celková léčba erytromycinem. Genitourinární v yšetření matky i otce jsou potřebná.

Ostatní neonatální konjunktivitidy Jsou způsobeny bakteriemi jako je Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (postačuje léčba lokálními antibiotiky – hnisavá sekrece, otok víček), Haemophilus a Pseudomonas (nutná léčba systémovými antibiotiky pro riziko systémových komplikací, navíc vzniká často keratitida). Začátek těchto zánětů se pohybuje mezi 2.–56. dnem po porodu.

Virové konjunktivitidy Herpetické záněty spojivek nejsou časté, ale mohou být závažné pro oko a pro riziko systémového postižení. Zá-

oftalmologie nět způsobený herpes simplex virem začíná mezi 1.–14. dnem po porodu.

Můžeme pozorovat puchýřky na víčku, mukózní sekreci ze spojivkového vaku, keratitidu, uveitidu i postižení zadního segmentu oka (neuritida optického nervu). Systémové postižení je vzácné, ale fatální (meningoencefalitida, hepatosplenomegalie). Léčba spočívá v aplikaci antivirotik celkově i lokálně.

7. Intrauterinní infekce Kongenitální nitroděložní infekce mají variabilní dopad na nemocnost a mortalitu podle druhu infekce a gestačního věku při postižení dítěte. Screening cestou krevních náběrů – TORCH – (toxoplasma, rubeolla, cytomegalovirus, herpes), resp. detekce protilátek získaných od matky je velmi užitečný. Elevace IgM nebo IgG protilátek u dítěte vyšší než u matky jsou indikativní pro intrauterinní infekci.

Kongenitální toxoplasmosa Transplacentární infekce v prvním trimestru těhotenství je velmi riziková. Spektrum poškození oka je od neškodných ložisek na periferii sítnici až po endoftalmitidu. Ložiska na sítnici nalézáme často náhodně i mnoho let později, pokud nejsou lokalizovaná v centrální krajině sítnice. Někdy se vyskytuje i katarakta, malé oko nebo se nález projeví šilháním.

Systémové změny u toxoplasmozy zahrnují hydrocefalus, intrakraniální kalcifikace, hepatosplenomegalii. Během těhotenství se doporučuje matkám redukovat kontakt s kočkami a omývat ovoce a zeleninu.

Kongenitální rubeolla Virus rubeolly je v ysoce teratogenní s výrazným postižením oka, resp. všech jeho částí. Systémové postižení se koncentruje na poškození plic a srdce. Od očkování počátkem roku 1969 je onemocnění na výrazném ústupu.

8. Vrozené kraniofaciální malformace Vrozené malformace lebky a obličeje mají vliv na vývoj očnice a oka.

Kraniosynostózy Postihují cca 1 dítě na 4000 novorozenců a příčinou malformace je předčasný srůst kraniálních švů. Typickým klinickým znakem je široká lebka s vystupujícím čelem. Malformace může být izolovaná nebo součástí syndromů, jako je syndrom Crouzonův nebo Apertův. Příčinou je mutace genu kódujícího růst fibroblastů. Klinicky se syndromy liší, ale často nacházíme syndaktylie, mentální retardaci, hypertelorismus. Z očních postižení se vyskytují strabimus, keratokonus, ektopie čočky, glaukom nebo atrofie optického nervu.

Rozštěpové vrozené vady Jsou to anomálie postihující obličej, které mnohdy vyžadují brzké a specializované řešení. Nacházíme izolované rozštěpy víčka (především horního) různého rozsahu, ale i celkové postižení v rámci např. syndromu Treacher Collins (mandibulofaciální dysostoza).

Klinicky jsou z očních příznaků typické antimongoloidní oční štěrbiny, kolobomy víček, dermoidní cysty, mandibulární dysplazie atd.

Hemifaciální mikrosomie Jsou to buď izolované defekty, nebo sy ndromové anomálie (Goldenhar syndrom – hypoplasie tváře, lumbální dermoidy, akcesorní boltce, kolobomy víček).

Anoftalmus a mikroftalmus Tyto anomálie jsou buď primární, kdy chybí jakákoliv oční tkáň v očnici, nebo sekundární, kdy nacházíme výrazně zmenšený a nefunkční bulbus.

Příčinná léčba není možná, ale včasnou aplikací konformerů nebo očnicových expanderů lze pozitivně ovlivnit růst očnice a tváře.

10. Hamartomy Jsou to v podstatě vrozené nádory vycházející z tkáně, která je v místě lokalizace normální. Nejčastěji se setkáváme s kapilárním hemangiomem. Tento červený útvarek se obvykle objeví před 2. měsícem věku, plně se rozvine kolem 1. roku a spontánně involuje kolem 6. roku.

Pokud je hemangiom lokalizovaný na horním víčku, kde je nejčastější, způsobuje klinicky významnou ptózu a ruší optickou osu vidění, je indikována terapie buď kortikoidy, nebo betablokátory.

Choristomy Jsou to vrozené nádory z tkáně, která je v místě vzniku abnormální. Patří sem dermoidní cysty typicky umístěné u orbitálního okraje buď temporálně, nebo nasálně u horního víčka. Řešením je chirurgická exstirpace.

9. Vrozené anomálie předního segmentu oka Vrozená aniridie Je charakterizována hypoplasií až téměř totální absencí duhovky oka. Postihuje 1 dítě na 70 000 narozených a ve 2/3 je dědičnost autozomálně dominantní.

Typická je genová mutace (mikrodelece 11p13). Sporadické mutace mohou být sdruženy s Wilmsovým tumorem ledvin do tzv. Wagrova syndromu = Wilmsův tu, genitourinární anomálie a aniridie + kraniofaciální dysmorfie.

Aniridie může být izolovanou anomálí nebo je spojena s jinými vadami oka, jako je katarakta, rohovkové opacity, hypoplasie optického nervu. Častý je výskyt sekundárního glaukomu.

133

angiologie

Podceňované chronické žilní onemocnění MUDr. Petra Zimolová Kardiologická klinika, 2. LF UK a FN v Motole, Praha Souhrn: Chronické žilní onemocnění (chronic venous disease – CVD) se díky své vysoké prevalenci (postihuje přes 50 % populace1) řadí mezi nejčetnější nemoci dnešní doby. Prevalence choroby je u různých etnik rozdílná, poslední data potvrzují vysoký výskyt CVD v západních zemích. Podle recentně publikovaných aktualizovaných Doporučených postupů pro léčbu chronických žilních onemocnění varikózní žíly, které jsou nejčastějším projevem CVD, postihují 25–33 % ženské a 10–14 % mužské dospělé populace1.

Klíčová slova: CVD – rizikové faktory, symptomy, CEAP klasifikace, možnosti léčby, venofarmaka

CVD má „ovlivnitelné“ i „neovlivnitelné“ rizikové faktory. Neovlivnitelným faktorem je jistě genetický podklad, i když specifická báze zůstává nejasná.

Byly identifikovány některé monogenní abnormality spojené s chlopenní insuficiencí, nicméně onemocnění jistě souvisí s polygenetickými poruchami1.

Udává se, že při výskytu varixů u obou rodičů je riziko vzniku téhož onemocnění u dítěte až 89 %. Sedavý styl života i sedavé zaměstnání patří mezi „ovlivnitelné“ rizikové faktory, stejně jako obezita. Dříve uváděné profese jako

kuchař, číšník, kadeřnice jsou dnes doplněny i administrativními pracovníky.

Obezita – tedy BMI ≥ 30 kg/m 2 – pak riziko vzniku CVD potencuje, je však i samostatným rizikovým faktorem.

CVD je onemocnění s nízkou mortalitou, avšak s vysokou morbiditou. Přesto bývá často podceňováno. Řada pacientů přichází k vyšetření až v pozdních fázích nemoci, které mohou být svízelně terapeuticky ovlivnitelné. Nejvyšší stadium CVD, otevřené bércové vředy, postihuje 0,3 % populace v západních zemích1.

Tabulka 1 Klasifikace chronického žilního onemocnění podle CEAP

134

Spojovacím článkem všech stupňů CVD je žilní hypertenze, která vzniká jak primárně, tak sekundárně. Primární vznik žilní hypertenze je podmíněn zánětlivou reakcí nejčastěji v záhybech chlopní (s následným refluxem), sekundární žilní hypertenze se vyvíjí na základě obstrukce po prodělané trombóze hlubokých (méně často povrchových) žil. Pro úplnost je třeba zmínit i žilní hypertenzi vzniklou na podkladě omezené hybnosti v hlezenním kloubu u méně (i) mobilních nemocných, mluvíme o selhání svalové pumpy dolních končetin (DK).

Symptomy CVD jsou rozmanité, často se vzájemně kombinují. Nemocní si stěžují na pocity plnosti, pálení, křečí DK; často i na nevzhlednost DK, kterou se cítí být limitováni. Intenzita potíží nemocných mnohdy nekoreluje se stupněm onemocnění.

Viditelné projevy CVD – znaky – se staly jedním z podkladů tzv. CEAP klasifikace, která je dnes používanou klasifikací této nosologické jednotky (tab. 1). CEAP klasifikace zohledňuje klinické, etiologické, patofyziologické a anatomické faktory; v praxi nejčastěji používáme kritérium C – klinické známky. Z tohoto aspektu rozeznáváme celkem 7 tříd CEAP klasifikace, přičemž nejnižší stupeň, C0, je v yhrazen pro onemocnění s typickou symptomatologií, ale bez klinických známek žilního onemocnění. Nejčastějším projevem CVD jsou varikózní žíly. Rozlišujeme metličkovité (intradermální) a retikulární (subdermální) varikozity (třída C1), kmenové varixy (třída C2). Jedná se o rozšíření lumina žíly do 1 mm či 3 mm, resp. nad 3 mm

angiologie (obr. 1). Dalším stadiem v CEAP klasifikaci je otok žilního původu (třída C3), jehož celodenní přetrvávání signalizuje významně porušenou žilní hemodynamiku. Barevné trofické kožní změny charakterizují stadium C4, zhojený bércový vřed stadium C5 a otevřený bércový vřed stadium C6 CEAP klasifikace.

Ulky dolních končetin jsou z 60–80 % bolestivé, z nich pak ve 20 % se jedná o bolest extrémní2.

Potrombotický syndrom bývá označován jako nejtěžší stupeň onemocnění. Vzniká na podkladě kombinace obstrukce žilního řečiště s insuficiencí chlopní – refluxem. Jeho prevalence je uváděna v různém rozmezí, vždy se však jedná o prevalenci vysokou. Některé práce uvádějí vznik potrombotického syndromu u 20–50 % případů (a z nich 5–10 % s významným projevem) i přes adekvátní antikoagulační léčbu 3 , jindy je zmiňovaná četnost ještě vyšší (35–69 % v průběhu tří let a 49–100 % za pět let od proběhlé flebotrombózy1).

Nemocní s CVD mívají i sníženou kvalitu života (QoL), nejvíce samozřejmě v nejvyšších stadiích onemocnění.

Pro hodnocení kvality života jsou používané různé škály hodnocení. Pro hodnocení QoL pacientů s potrombotickým syndromem byla schválena jako standard „Villalta scale“4, pro hodno-

cení QoL pacientů s CVD používáme nejčastěji „Venous Clinical Severity Score“. Publikované práce prokazují významné snížení kvality života pacientů s bércovými vředy DK žilní etiologie – QoL je přirovnávána ke kvalitě života nemocných s chronickou srdeční nedostatečností5.

Léčba CVD zahrnuje jak metody konzervativní, tak metody chirurgické.

Mezi chirurgické metody patří otevřená chirurgie i skleroterapie, endovaskulární postupy. Endovaskulární léčba řeší nejen varikozity, v indikovaných případech ji můžeme využít i k rekanalizaci chronických uzávěrů pánevních žil u těžkých potrombotických stavů.

Základem konzervativních postupů jsou režimová opatření proti vzniku či progresi CVD – pacienti by měli dbát na dostatečný pohybový režim správně volenými sporty, při nadváze by měli redukovat hmotnost. Nezbytnou součástí konzervativních metod je zevní elastická komprese, která nebývá vždy dobře tolerovaná či dobře prováděná.

Vý znamnou součástí konzer vativních možností léčby je podávání venofarmak. Volba léku by měla být podložena znalostmi o jeho účinnosti i bezpečnosti. Podle aktuálních „Doporučení“ má nejsilnější doporučení pro nejčastější projevy žilního onemocnění MPFF (mikronizovaná purifikovaná fla-

Tabulka 2 Doporučení pro léčbu chronických žilních nemocí z r. 2018: síla doporučení při hodnocení jednotlivých parametrů efektu MPFF

Ruscus

Oxerutiny

HSCE

bolest

silné

silné

silné

silné

tíha

silné

silné

silné

—

pocit otoku

silné

silné

—

—

funkční dyskomfort

silné

—

—

—

křeče

silné

slabé

silné

—

zarudnutí

silné

—

—

—

kožní změny

silné

—

—

—

edém

silné

silné

slabé

silné

kvalita života

silné

—

—

—

parestesie

slabé

silné

—

—

pálení

slabé

—

—

únava konč.

—

silné

—

—

svědění

—

slabé

—

silné

MPFF = mikronizovaná purifikovaná frakce diosminu s hesperidinem, HCSE = výtažek ze semínek jírovce

Ca dobesilát

Slabé

(riziko agranulocytózy)

Obrázek 1 Kmenový varix

vonoidní frakce s obsahem 90 % mikronizovaného diosminu a 10 % flavonoidů ve formě hesperidinu, isorhoifolinu, linarinu a diosmetinu) (tab. 2).

MPFF je také jako jediné venofarmakum doporučována pro léčbu bércových defektů (spolu se zevní kompresní a lokální léčbou)1. Má komplexní vliv na mikrocirkulaci, proto je její podávání prospěšné ve všech stadiích onemocnění, tedy C0–C6 dle CEAP. Způsob účinku hlavních venofarmak dokladuje tabulka 3.

V určitých případech může počáteční podcenění nemoci vyústit až ve velmi obtížně ovlivnitelnou situaci.

Nemocná se zprvu částečně ohraničeným defektem pravé dolní končetiny nedodržovala léčebná doporučení. Solitární defekt progredoval do cirkulárního ulku (obr. 2), který se stal zdrojem mnohaletých strastí pacientky. V průběhu let absolvovala léčbu na několika dermatovenerologických pracovištích, lokální ambulantní léčbu bylo nakonec třeba kombinovat s celkovou terapií za hospitalizace. Při dlouhodobé pracovní neschopnosti pacientka musela omezit své pracovní i mimopracovní aktivity, většinu času jí zabrala péče o bolestivý defekt. Teprve komplexní

135

angiologie léčba vedla k regresi lokálního nálezu (obr. 3), nemocná získala náhled na onemocnění a aktivně se zapojila do řešení problému (dodržuje režimová opatření i pravidelnou farmakoterapii venofarmaky).

Některé prospektivní epidemiologické studie potvrzují progresivní charakter nemoci. Progrese CVD je rychlejší u pacientů s proběhlou hlubokou žilní flebotrombózou, především proximální1.

Vzhledem k vysoké prevalenci má CVD i značný socio-ekonomický dopad.

Pacienti především ve vyšších stadiích nemoci bývají v dlouhodobé pracovní neschopnosti, mohou ztrácet sociální

Obrázek 2 Cirkulární defekt pravé dolní končetiny

Obrázek 3 Regredující defekt pravé dolní končetiny

Tabulka 3 Způsob účinku hlavních venofarmak na základě „evidence-based“ přístupu

Skupina

flavonoidy

léčivý přípravek

vliv na tonus

MPFF

+

rutiny a rutosidy

+

saponiny

+

Ruscus extrakt

+

jiné – rostlinné

Ginkgo extrakt

syntetické látky

kalcium dobesilát

lymfatická drenáž

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

nejsou data +

+

+

Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37 (3):181–254

kontakty. Náklady na léčbu CVD v ČR stoupají až k 350 miliónům Kč za 1 rok6.

Uvedená data podtrhují nutnost včasné a adekvátní léčby jak akutních fází žilních nemocí (s následný mi komplikacemi), tak jejích chronických forem. Cílem léčebných opatření je zabránění vzniku i progrese nemoci, proto bychom se zavedením všech terapeutických možností neměli otálet. Aktivační mechanismus vzniku zánětu v žilní stěně je třeba blokovat již na samém počátku kaskády CVD. Právě z důvodu ovlivnění žilního zánětu hraje významnou roli podávání venofarmak. Podle aktuálních doporučení má nejvyšší kvalitu důkazů mezi venofarmaky MPFF (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce)1. Jak ukázaly studie, MPFF blokuje účinky chronického zánětu jak v mikrocirkulaci, tak v makrocirkulaci1,7. Vzhledem k chronicitě a závažnosti onemocnění by léčba chronické žilní nemoci měla být dlouhodobá a měla by vycházet z nejnovějších vědeckých poznatků.

Literatura 1. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: Guidelines according to scientific evidence. Part I. Int Angiol. 2018 Jun; 37 (3): 181–254.

2. Hyland, M.E, Ley A, Thomson B. Quality of

136

antioxidativní působení

kapilární permeabilita

Vitis vinifera HCSE, escin

hemoreologické parametry

žilní stěna a chlopně

life of leg ulcer patients: questionnaire and preliminary findings. J Wound Care 1994; 3: 294–298.

3. Kahn SR, et al; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, Council on Clinical Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014; 130: 1636–61.

4. Rabinovich A, Kahn SR. The postthrombotic syndrome: current evidence and future challenges. J Thromb Haemost 2017; 15: 230–41.

5. Andreozzi, Int Angiol. 2005; 24: 272–7.

6. Praktická flebologie 2012; Czech Vein Program, 21: 1–28.

7. Maggioli A.Chronic venous disorders:pharmacological and clinical aspects of MPFF. Phlebolymphology. 2016; 23 (2): 82–89

MPFF® t PLNURQL]RYDQ¾ SXULĺNRYDQ¾ ĻDYRQRLGQÊ IUDNFH

ČÍSLO 1

v nových doporučeních 20181

18ta0 blet

&KURQLFNÒ ũLOQĶ RQHPRFQÔQĶ &9'

WEO GHQQĵ

+HPRURLGÀOQĶ RQHPRFQÔQĶ D{ WEO GHQQĵ

Zkrácená informace o přípravku Detralex®. SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku.

Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*: Žádné. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: V experimentálních studiích na zvířatech nebyly zjištěny teratogenní účinky a nebyly prokázány žádné anatomické anomálie ani potíže v chování mláďat během období kojení; nežádoucí účinky nebyly zaznamenány ani u lidí. Z dostupných údajů o podávání přípravku těhotným ženám vyplývá, že nedochází k žádnému nepříznivému ovlivnění těhotenství ani plodu. Studie reprodukční toxicity na zvířatech neprokázaly vliv na fertilitu u samců a samic potkanů. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*: FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30 °C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. DATUM REVIZE TEXTU: 24. 7. 2017. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 85/392/91-C. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. DALŠÍ INFORMACE NA ADRESE: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku 1. Karetová D et al. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – chronické žilní onemocnění. Novelizace 2016. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. SVL ČLS JEP. 2016. * CVD = Chronic Venous Disease

causa subita informuje

Společnost CompuGroup Medical definovala budoucnost lékařské praxe představením své vlajkové lodě – služby CGM PRIMARY Společnost CompuGroup Medical uvedla na trh novou službu – CGM PRIMARY, která znamená přelom v budoucnosti lékařského softwaru v ČR. Představuje klíčový produkt, jímž společnost dále naplňuje svou dlouhodobou vizi plně elektronizovaného zdravotnictví. CGM PRIMARY přináší do světa zdravotnictví nové technologie, ať už se jedná o její cloudové řešení či využití principů umělé inteligence. Díky CGM PRIMARY budou moci lékaři komunikovat se svou ordinací odkudkoliv a kdykoliv. Služba je navíc velmi intuitivní, bezpečná a s tradičně kvalitním servisem. Jeho uživatelům tak odpadne řada starostí, kterými se dosud museli zabývat.

Veškeré informace dostupné odkudkoliv a kdykoliv CGM PRIMARY je služba poskytovaná prostřednictvím webové aplikace. Lékařům tak umožňuje být v komunikaci se svou ordinací odkudkoliv, kde je internetové připojení. Veškeré potřebné informace, například o kmenových pacientech, bude mít lékař k dispozici i mimo své trvalé pracoviště. Systém je zároveň propojený s úložištěm elektronických receptů Státního ústavu pro kontrolu léčiv a se zdravotními pojišťovnami, kterým dokáže zasílat data o poskytnuté péči a jejím vyúčtování.

Umí také přijímat elektronickou formou laboratorní výsledky a je schopný mezi sebou propojovat jednotlivá pracoviště zdravotnických řetězců. Díky cloudovému řešení není služba vázána na předchozí složitou instalaci nebo konkrétní hardwarovou konfiguraci počítače.

Přináší úlevu od starostí Nová služba svým uživatelům ušetří spoustu drahocenného času. Řada sta-

138

rostí spojených s povinnou administrativou a IT procesy, jimiž se museli do této chvíle lékaři zaobírat, odpadne.

CGM PRIMARY se postará o pravidelné zálohování dat nebo například kontrolu, zda jsou vedené informace v souladu s platnou legislativou. Usnadnění přináší i v elektronické komunikaci s pojišťovnami a dalšími subjekty.

Jednoduchost a dostupnost – řešení pro každou ordinaci a uživatele Síla systému CGM PRIMARY tkví rovněž v intuitivnosti jeho uživatelského rozhraní, díky kterému se velmi rychle stane nepostradatelným pomocníkem v každé ordinaci. V moderně laděném a vysoce přehledném rozhraní se každý nový uživatel zorientuje již do půl hodiny od prvního zapnutí.

Lékař například už na první pohled uvidí, kolik pacientů je v konkrétní den objednáno na vyšetření nebo zda někdo sedí v čekárně. Interface aplikace také nabídne přehled o tom, kterou dokumentaci má zrovna lékař rozpracovanou. Po příchodu pacienta do ordinace si lékař jednoduše vyhledá jeho dokumentaci se záznamem o poskytované péči, diagnózách, preskripci a dalších údajích, a může ihned začít se strukturovaným záznamem do moderního dekurzu. Celý program však nabízí mnohem více.

Pozadu v posunu nezůstala ani cena, která se z předchozích mnoha položek omezila pouze na jednu, a sice měsíční paušál. „CGM PRIMARY je služba intui-

tivní, zabezpečená a velmi dobře přístupná všem věkovým kategoriím. Vyvíjeli jsme ji tak, aby přinesla ten největší benefit pro svého uživatele – ušetřila mu čas. Do 20 minut se s ním naučí pracovat téměř každý. Služba také disponuje již tradičně kvalitní podporou, na kterou jsou naši zákazníci zvyklí při využívání stávajících produktů,“ říká produktový manažer společnosti CompuGroup Medical Ing. Vladimír Kryštof.

Víc než produkt – vstup do budoucnosti CGM PRIMARY představuje nejen průlom v budoucnosti českého zdravotnictví, ale zároveň je klíčovým produktem v historii a vývoji společnosti CGM. „Pro naši společnost znamená služba CGM PRIMARY víc než produkt – je to další krok v její samotné evoluci. Během 26 let působení firmy jsme si vytyčili dva základní cíle – odstraňovat administrativní zátěž a přinášet do českého zdravotnictví inovace, které jej budou zlepšovat. Administrativa v dnešní době úzce souvisí i s IT a právě CGM PRIMARY může nejen v této oblasti lékařům výrazně usnadnit práci, aby mohli co možná nejvíce času věnovat péči o své pacienty – na to ostatní mají nás,“ uzavírá generální ředitel společnosti CompuGroup Medical Bc. Vladimír Přikryl.

O skupině CompuGroup Medical SE CompuGroup Medical je jednou z předních světových společností zaměřených

causa subita informuje Základní plocha pro přehled o kalendáři, čekárně, rozpracované práci a vyhledávání pacientů

Strukturovaně vedený dekurz

na eHealth. S celkovými příjmy převyšujícími 580 milionů eur za rok 2017 jsou její softwarové produkty navrženy tak, aby podporovaly všechny odborné a organizační činnosti v lékařských ordinacích a nemocnicích. Informační služby pro všechny subjekty zapojené do procesu poskytování zdravotní péče a sdílení elektronických zdravotních záznamů přispívají k bezpečnější a efektivnější péči o pacienty.

Služby CompuGroup Medical jsou založeny na unikátní zákaznické síti více než 1 milionu uživatelů, která zahrnuje lékaře, zubní lékaře, nemocnice, lékárny a další poskytovatele služeb. Se zastoupením v 19 zemích a se zákazníky v 55 zemích po celém světě je CompuGroup Medical společností s jedním z nejvyšších pokrytí mezi poskytovateli služeb elektronického zdravotnictví.

Přibližně 4 600 vysoce kvalifikovaných zaměstnanců podporuje inovativní řešení pro stále rostoucí požadavky zákazníků na systém zdravotní péče.

O společnosti CompuGroup Medical Česká republika

Přehled vystavených receptů

Společnost CompuGroup Medical Česká republika vznikla v roce 2009 fúzí softwarových firem, jejichž vlastníkem byla mateřská společnost CompuGroup Medical. Vizí společnosti je plně elektronizované zdravotnictví. Společnost je lídrem tuzemského trhu ambulantních informačních systémů. Poskytuje rovněž softwarová řešení pro nemocnice a laboratoře. S jejími produkty a službami jsou lékaři spokojeni, což potvrzují pravidelné průzkumy. Vnímají ji jako společnost, která je flexibilní, inovativní, zajímá se o problémy a potřeby lékařů a v konečném důsledku jim usnadňuje život. Na pobočkách v Praze, Brně, Pardubicích a Ústí nad Orlicí pracuje 110 zaměstnanců. Společnost CompuGroup Medical Česká republika je od května 2012 členem ICT Unie.

Více informací naleznete na internetových stránkách www.cgmprimary.cz Zpracovala redakce časopisu causa subita, čerpáno z tiskových materiálů AMI Communications

139

farmakologie

Srovnání nejčastěji používaných blokátorů kalciových kanálů v léčbě hypertenze, jejich výhody a využití MUDr. Petra Vysočanová Interní kardiologická klinika, FN Brno Souhrn: Dlouhodobě působící kalciové blokátory patří mezi skupinu pěti základních tříd antihypertenziv, u kterých byl prokázán nesporný příznivý účinek na kardiovaskulární a cerebrovaskulární morbiditu a mortalitu. Blokátory kalciových kanálů (CaB) snižují krevní tlak navozením systémové vazodilatace, jsou metabolicky neutrální a během léčby není nutné provádět žádné speciální laboratorní kontroly. CaB jsou zvláště vhodné pro léčbu izolované systolické hypertenze, hypertenze ve stáří a u žen ve fertilním věku a v těhotenství. Nejčastější nežádoucí účinky, jako jsou periferní otoky a zrudnutí obličeje, bývají závislé na dávce, a často se výrazně zmírní po jejím snížení. Verapamil, jako zástupce I. generace CaB, je nevhodný u nemocných se srdečním selháním nebo poruchami převodního systému.

Klíčová slova: blokátory vápníkových kanálů, dělení, indikace, interakce, vedlejší účinky

Blokátory vápníkových kanálů (CaB), od jejichž objevu již uplynulo více než 50 let, jsou heterogenní skupina látek.

A to jak z hlediska chemického, tak farmakodynamického a farmakokinetického, a tím i klinického. Jednotlivé CaB inhibují různou měrou průnik iontů Ca++ do buněk srdeční svaloviny, buněk převodního srdečního systému a buněk hladkého svalstva cévní stěny.

Tímto způsobem CaB snižují kontraktilitu, zpomalují šíření vzruchu a působí vazodilatačně. Krevní tlak při jejich použití klesá, protože snížení volného vápníku v buňce vede k poklesu tonu cévní svaloviny, následně k vazodilataci a snížení periferní cévní rezistence.

Kromě hemodynamických účinků mají některé CaB popsaný i antiaterogenní efekt.

na z CaB vaskulárně selektivní (nejnižší selektivitu má nifedipin). Podmínkou žádoucích i nežádoucích vlastností CaB je přítomnost účinných látek v krvi a jejich farmakokinetika. Klinicky je velmi důležitá zejména rychlost nástupu účinku (tmax) a doba trvání účinku (t1/2). Příliš rychlé navození vazodilatace vede k rychlému poklesu tlaku krve (TK) a současně k nežádoucí aktivaci sympatiku. V minulosti byla publikována celá řada důkazu prokazující klinickou nevýhodnost neretardovaných nebo nedostatečně retardovaných forem (hlavně nifedipinu a isradipinu),

Blokátory vápníkových kanálů můžeme dělit různými způsoby – podle chemické struktury (dihydropyridiny a nondihydropyridiny – verapamil, diltiazem), vazby na vápníkové kanály (blokátory T – kanálu – mibefradil a L – kanálu), generace (I. generace – nifedipin, verapamil, diltiazem a II. – III. generace – ostatní) a specifického účinku (vazodilatační, antiarytmické). V současné době máme k dispozici pouze blokátory vápníkového kanálu typu L. Mimo verapamilu a diltiazemu, látek s přímým kardiálním efektem, je větši-

140

Indikace blokátorů kalciového kanálu – hypertenze – ICHS (hlavně vazospastická angina pectoris) – léčba arytmií (kontrola frekvence u fibrilace síní, AVNRT)

Tabulka 1 Dělení blokátorů vápníkových kanálů, rychlost nástupu účinku (tmax) a doba trvání účinku (t1/2) Skupina

Dělení

vedoucích k tachykardii, zvýšenému riziku arytmií a steal fenomenu v koronárních cévách. Základním požadavkem při léčbě CaB je tedy navodit vyrovnaný pokles TK po celou dobu dávkovacího intervalu (tab. 1).

Dihydropyridiny

látka

Benzothiazepiny

t1/2 (hod)

I. generace

nifedipin

0,5

6-11

II. generace

felodipin

2,5-5,0

11-16

isradipin

7-18

?

lercanidipin

1,5-3,0

8-10

nifedipin GITS

0,5

28

nitrendipin

1-3

10-22

amlodipin

6-12

30-50

barnidipin

5-6

20 13-19

III. generace

Fenylalkylaminy

tmax (h)

lacidipin

0,5-2,5

I. generace

verapamil

1-2

II. generace

verapamil SR

4-5

12-17

I. generace

diltiazem

4-6

3-4,5

II. generace

diltiazem ret.

10-18

4-9,5

farmakologie Hypertenze je v současnosti hlavní indikací k podání CaB. Jejich užití se opírá o řadu důkazů získaných z velkých klinických studií (např. HOT, SYST-EUR, ALLHAT, STO 2, INSIGHT) a CaB v současnosti patří do skupiny 5 základních antihypertenziv. K léčbě vysokého TK používám výhradně zástupce II. generace CaB. Podle současných doporučení nejsou vhodné k léčbě hypertenze žádné krátkodobě působící CaB (a to včetně neretardovaného nifedipinu). V antiarytmické indikaci je dosud používaný krátkodobě působícím CaB – verapamil. CaB, převážně dihydropyridiny II. generace, můžeme využít také v léčbě ischemické choroby srdeční, a to v případě vazospastické anginy pectoris, nebo u stabilní námahové anginy pectoris a němé ischemie. V léčbě srdečního selhání CaB k doporučovaným lékům nepatří.

CaB II. generace použít lze, pokud je k jejich podání další indikace (hypertenze, vazospastická angina pectoris).

Verapamil a diltiazem je u nemocných se srdečním selháním, ev. dysfunkční levou komorou kontraindikován.

Kalciové blokátory v léčbě hypertenze, výběr vhodného preparátu Kalciové blokátory jsou výhodné u: – hypertenze starších osob – isolované systolické hypertenze – hypertenze u žen ve fertilním věku a v těhotenství – hypertenze u nemocných s diabetem, hyperlipidemií a metabolickým syndromem – hypertenze a cévního onemocnění mozku, zvýšeného rizika demence – hypertenze a cévního postižení (ischemická choroba dolních končetin, Reynodův syndrom) CaB patří k 5 základním třídám antihypertenziv a jsou v současné době široce doporučované k léčbě hypertenze jak v kombinaci, tak v monoterapii. Jejich indikace je především léčba izolované systolické hypertenze hlavně u starších osob, dále léčba hypertenze a současné anginy pectoris, ischemické choroby dolních končetin nebo hypertrofie levé srdeční komory. Lze je užít i v těhoten-

142

ství, i když většina výrobců konkrétních preparátů toto použití nedoporučuje. CaB neovlivňují metabolismus lipidů, glycidů, nevedou k bronchokonstrikci, retenci sodíku a vody a příznivě ovlivňují průtok krve ledvinou a periferním cévním řečištěm. První důkazy o prospěšnosti léčby hypertenze s použitím CaB přinesla studie Syst-Eur, která prokázala u starších nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí léčených nitrendipinem pokles kardiovaskulární mortality o 27 %, celkové mortality o 14 % a cévních mozkových příhod o 42 %. Příznivý efekt nejen na snížení TK, ale i na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu byl prokázán rovněž ve studii STOP Hypertension 2 (isradipin, felodipin), INSIGHT (nifedipin GITS), ALLHAT (amlodipin).

Podobné účinky lze očekávat od celé třídy CaB. CaB jsou v současnoti doporučované nejen v monoterapii, ale jsou součástí mnoha kombinovaných antihypertenzních léků společně s blokátory renin-angiotensinového systému (RAAS). Obě dvě lékové skupiny snižují TK vyvoláním vazodilatace, ale odlišnými, vzájemně se doplňujícími mechanismy. Blokátor y R A AS jsou účinnější u nemocných s vyšší hladinou reninu, CaB jsou výhodnější u nemocných s nízkou hladinou reninu (hl. starší nemocní). Další výhodou CaB je, že jejich účinnost v léčbě hypertenze není ovlivněna současným užíváním nesteroidních antiflogistik.

Amlodipin Amlodipin je některými autory řazen do III. generace CaB (společně s lacipidinem a barnedipinem) pro svoji výraznou vazodilatační aktivitu s dlouhodobým účinkem. Vzhledem k výrazné dilataci i na úrovni arteriol je vhodný nejen k léčbě arteriální hypertenze, ale je indikován i k léčbě chronické anginy pectoris nebo vazospastické anginy.

Mechanismus antihypertenzního účinku amlodipinu vyplývá z jeho přímého relaxačního účinku na hladké svalstvo cévní stěny. Přesný mechanismus, kterým amlodipin vyvolává ústup anginózních bolestí, nebyl dosud zcela popsán.

Je však známo, že amlodipin omezuje celkovou ischemickou zátěž srdečního

svalu dvěma mechanismy – jednak rozšiřuje periferní arterioly, a tak snižuje celkový periferní odpor („afterload“) proti němuž musí srdce krev pumpovat, a tím se sníží požadavky srdečního svalu na množství kyslíku, pravděpodobně amlodipin také rozšiřuje hlavní koronární artérie a koronárních arterioly, a to jak ve zdravé, tak v ischemické oblasti a zvyšuje přívod kyslíku do srdečního svalu.

Po perorálním podání v terapeutických dávkách je amlodipin dobře vstřebáván a maximální plazmatické koncentrace je dosaženo mezi 6–12 hodinami po podání, plazmatický poločas vylučování je 35–50 hodin a odpovídá podání jedné denní dávky. Díky pomalému nástupu účinku nedochází při podávání amlodipinu k akutní hypotenzi. Biologická dostupnost amlodipinu není ovlivněna příjmem potravy.

Amlodipin je metabolizován játry na neaktivní metabolity. 10 % substance a 60 % metabolitů je vyloučeno močí.

Pacienti s jaterní nedostatečností mají sníženou clearance amlodipinu. Změny v plazmatických koncentracích amlodipinu nekorelují se stupněm poruchy funkce ledvin, a proto je v této situaci doporučeno normální dávkování.

Nitrendipin Nitrendipin je indikován k léčbě hypertenze v monoterapii nebo kombinaci. Maximálních hladin dosahuje do 2 hodin od užití. Dávkování by mělo být individuální, závislé na vážnosti hypertenze. Obvyklá dávka pro dospělé je 1 tableta (20 mg) jednou denně (každé ráno) nebo ½ tablety dvakrát denně (vždy ráno a večer). Celkovou denní dávku lze zvýšit na 40 mg nitrendipinu rozděleně ve dvou dílčích dávkách (vždy ráno a večer). U nemocných s postižením ledvin není nutné dávku upravovat, opatrnost je nezbytná u pacientů se snížením funkce jater, kde je nutná titrace a použití nižších dávek.

Může zvyšovat plasmatickou koncentraci digoxinu.

Zvláště výhodný je v léčbě starších nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí a zvýšeným rizikem mozkové příhody nebo demence. U starších nemocných je nitrendipin účinnější a lépe

farmakologie tolerován než u mladších hypertoniků.

Ve studii SYST-EUR bylo prokázáno snížení rizika kardiovaskulárních příhod o 31 %, cévní mozkové příhody o 42 % a demence zahrnující Alzheimerovu, vaskulární i smíšenou demenci o 50 %.

Předpokládaným mechanismem je nejen antihypertenzní efekt, ale i přímé působení v mozku. Díky své lipofilitě překračuje hematoencefalickou bariéru a může blokovat vstup kalcia do neuronů a tím snížit jeho ukládání v mozkových buňkách. Nitrendipin neovlivňuje negativně funkci CNS, motorickou aktivitu a gastrointestinální pasáž.

Dále podle pozdějších analýz studie SYST-EUR antihypertenzní léčba zahájená nitrendipinem byla obzvlášť prospěšná u diabetiků, kdy pokles jejich kardiovaskulárního rizika byl tak velký, že výsledná pravděpodobnost, že zemřou nebo utrpí kardiovaskulární příhodu, byla stejná jako u jedinců bez diabetes mellitus, a to přesto, že diabetici měli významně horší celkový rizikový profil (lipidové parametry, stupeň obezity a další).

Felodipin Primárním hemodynamickým účinkem felodipinu je snížení celkové periferní cévní rezistence a následně snížení krevního tlaku. Tento účinek je závislý na dávce. Ke snížení krevního tlaku dochází 2 hodiny po první perorální dávce a trvá alespoň 24 hodin. V terapeutických dávkách vysoce selektivně ovlivňuje hladké svaly arteriol a nemá přímý vliv na srdeční kontraktilitu nebo vedení. Neovlivňuje ani hladké svaly vén a adrenergní vazomotorické mechanismy, a proto není podávání felodipinu spojeno s projevy orthostatické hypotenze. Felodipin má vlastní mírný natriuretický a diuretický účinek, a proto nedochází k retenci tekutin v organismu. Felodipin má antianginózní a antiischemické účinky díky svému vlivu na zlepšení rovnováhy mezi spotřebou a saturací myokardu kyslíkem a díky epikardiálním artériím a arteriolám. Felodipin zlepšuje toleranci zátěže a snižuje výskyt anginózních záchvatů u pacientů se stabilní námahovou anginou pectoris.

Lercanidipin Lercanidipin má velmi vysokou vaskulární selektivitu, relativně dlouhý poločas (8–10 hod), po opakovaném podání účinek přetrvává 24 hodin, plného antihypertenzního efektu dosahuje až po 2 týdnech užívání. Transformuje se v játrech a zvyšuje plazmatické hladiny digoxinu a cyclosporinu. Užívání lercanidipinu se nedoporučuje pacientům se závažnou poruchou funkce jater nebo závažnou poruchou funkce ledvin (glomerulární filtrace < 30 ml/min.). Díky odlišnému typu vazodilatace kapilár proti ostatním CaB je při podání lercanidipinu významně nižší výskyt otoků dolních končetin, než např. při podání amlodipinu, za zachovaném antihypertenzním efektu.

Lacidipin Lacidipin je vysoce lipofilní s výraznou dilatací periferních arteriol s následným poklesem periferního cévního odporu a mírným zvýšením tepové frekvence. Vzhledem k výraznému účinku prvního průchodu játry, kdy dochází k rozsáhlé metabolizaci, je vhodné pečlivě sledovat nemocné s poruchou funkce jater, protože při zvýšené biologické dostupnosti může být zesílený antihypertenzní efekt. U pacientů s poruchou renálních funkcí není nutná úprava dávky. Výsledky studie ELSA u pacientů léčených lacidipinem prokázaly významný efekt na redukci tloušťky intimy a medie arteria carotis, který je známkou antiatherogenního účinku.

Verapamil Je prvním CaB uvedeným na trh, původně jako koronární a periferní vazodilatans. Omezuje vstup vápníku do buněk hladkého svalstva cév, myocytů a srdečního převodního systému.

Tím vyvolává vazodiltaci, i v oblasti koronárního řečiště, a zpomaluje vedení vzruchu v srdci. Má též negativně inotropní účinek a ve vyšších dávkách může vyvolat AV blokádu II. a III. stupně. U většiny pacientů, včetně těch, kteří trpí organickým srdečním onemocněním, je negativní inotropní

účinek verapamilu v ykompenzován snížením afterloadu a srdeční index se obvykle nesníží. Avšak u pacientů se středně těžkou a těžkou srdeční dysfunkcí (pulmonální tlak nad 20 mm Hg, ejekční frakce méně než 35 %) může dojít k akutnímu zhoršení srdečního selhání, a proto je u těchto nemocných kontraindikován.

Nejvyšší hladiny verapamilu v plazmě je dosaženo za jednu až dvě hodiny po podání. Verapamil je metabolizován cytochromy P450 CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 a CYP2C18 a prochází rozsáhlou biotransformací v játrech.

Po perorálním podání je eliminační poločas tři až sedm hodin. Přibližně 50 % podané dávky se vyloučí během 24 hodin ledvinami, 70 % zhruba za pět dní.

Jeho klinickou výhodu, kdy jedním preparátem můžeme léčit hypertenzi, arytmie a anginu pectoris, omezuje vysoké riziko interakcí. U pacienta, který verapamil užívá, nebo o jeho užití uvažujeme, je potřeba ověřit a zhodnotit riziko interakce dané konkrétní lékové kombinace.

Kombinace a interakce CAB s jinými léky – verapamil, diltiazem – vysoké riziko interakcí, zvýšení účinnosti statinů, digoxinu, amiodaronu – rifampicin, třezalka – snížení efektu většiny CaB – inhibitory CYP3A4 – zvýšení účinnosti CaB Dihydropyridiny jsou metabolizovány cytochromem P-450 3A4 (CYP3A4).

Současné podávání těchto preparátů s inhibitory tohoto enzymu (např. amiodaron, antimykotika, klarithromycin) může jejich hladinu výrazně zvýšit. Všechny dihydropyridiny jsou citlivé na inhibici metabolismu grapefruitovou šťávou, což má za následek vzestup jejich systémové dostupnosti a zv ýšení hypotenzního účinku. Na druhou stranu současné podávání s induktory CYP3A4 vede ke snížení jejich účinku. V klinické praxi je to nejčastěji podání antibiotika rifampicinu (hl. léčba infekční endokarditidy, TBC nebo kostních infekcí) nebo uží-

143

farmakologie vání třezalky (bylinné čaje užívané při úzkosti, depresi či nespavosti), které účinky CaB výrazně sníží. Při nutnosti delšího užívání rifampicinu je nutné účinnost podaného CaB zkontrolovat a dávku případně zvýšit.

Zvlášť komplikovaná situace je u verapamilu a diltiazemu. Tyto látky jsou substráty CYP3A4 i transportního proteinu P-gp a oba systémy významně inhibují. Jejich použití je tedy zatíženo enormním rizikem interakcí s celou řadou klinicky často užívaných látek, jako jsou např. statiny, makrolidy, amiodaron nebo digoxin.

Kombinace CaB s jinými léky se využívají hlavně při léčbě hypertenze.

Většinu CaB lze bez potíží kombinovat s ostatními běžně užívanými antihypertenzivy. I zde představuje výjimku verapamil a diltiazem, které nelze kombinovat s betablokátory, a také je není možné podávat u nemocných s dysfunkční levou komorou nebo srdečním selháním.

Vedlejší účinky kalciových blokátorů – – – –

otoky DKK bolest hlavy zrudnutí (flush) zácpa

Jednotlivé CaB se liší vedlejšími účinky, hlavně podle skupiny, do které patří. U dihydropyridinových CaB je vzhledem k vazodilatačnímu působení u většiny popisována bolest hlavy, únava a červenání obličeje (flush). Častěji se setkáváme také s otoky dolních končetin, které jsou pro tuto třídu antihypertenziv typické. Tyto otoky souvisejí s přesunem tekutiny z cév do intersticia při vazodilataci arteriol a tím zvýšením tlaku a propustnosti v kapilárním řečišti. Tento typ otoků není klinicky závažný, ale bývá pacienty špatně snášen a je velmi častým důvodem vysazení léku. Někdy bývá nesprávně považován za projev srdečního selhání a rovněž nesprávně bývá léčen diuretiky, která v tomto případě nemají větší efekt. Velikost otoků závisí na dávce léku a zlepšení lze dosáhnout snížením dávky a kombinací s léky ze

144

skupiny blokátorů RAAS. Tyto léky vyvolají postkapilární vazodilataci, a tím zlepšují žilní tok a snižují tlak v kapilárním řečišti.

Nejčastějším vedlejším účinkem při podávání verapamilu je zácpa, která se vyskytuje až u 25 % léčených osob. Intenzita toho problému je rovněž závislá na dávce a snížením dávky lze projevy podstatně zmírnit. U části nemocných s chronickými průjmy můžeme s výhodou tento vedlejší efekt klinicky využít.

Závažným vedlejším efektem verapamilu je negativně inotropní působení a bradykardie.

Intoxikace kalciovými blokátory – – – – –

výplach žaludku nebo střevní laváž infuze fyziologického roztoku katecholaminy preparáty s vápníkem i.v. glukagon i.v.

Vzhledem k rozšířenému užívání CaB nejsou intoxikace ( jak náhodné, tak úmyslné) vzácností. Užití toxické dávky je spojeno s vystupňovanými, původně terapeutickými, účinky – významnou hypotenzí, s bradykardiemi i srdeční zástavou, křečemi. Otrava CaB je považována za jednu z nejzákeřnějších a nejhůře léčených otrav současnosti (úmrtnost až 30 %!). Léčebné možnosti jsou pouze podpůrné, protože antidotum neexistuje a léky nejsou dialyzovatelné, nebo jen velmi omezeně. Vždy, pokud je to možné, by měla proběhnout snaha o eliminaci požitého léku z trávicího traktu – buď výplachem do 2 hodin od požití, nebo střevní laváží. Je to proto, že při požití většího množství tablet CaB může dojít k jejich vzájemnému slepení do tabletového bezoáru, který se v trávicím traktu chová zcela nepředvídatelně z hlediska rychlosti a množství uvolněné látky. K symptomatické léčbě patří substituce cirkulujícího volumu (např. fyziologickým roztokem), podpora katecholaminy a snaha kompenzovat blokádu přenosu vápníku podáním preparátů obsahujících snadno dosažitelný vápník (CaCl2 nebo Calcium gluconicum) nitrožilně. Srdeční kontraktilitu a frekvenci může zlepšit i intravenózní podání glukagonu.

Závěr Dlouhodobě působící kalciové blokátory patří mezi skupinu pěti základních tříd antihypertenziv, u kterých byl prokázán nesporný příznivý účinek na kardiovaskulární a cerebrovaskulární morbiditu a mortalitu. Jejich užití u léčby hypertenze je výhodné rovněž pro jejich neutrální metabolický efekt, neovlivňují minerální rovnováhu, nevedou k ortostatické hypotenzi či bronchokonstrikci. Jejich výrazný vliv na snížení krevního tlaku a bezpečnost je řadí na přední místo mezi používanými antihypertenzivy, jak v monoterapii, tak hlavně v kombinační léčbě hypertenze.

Literatura u autorky

advertorial

Víte, že vám v těle chybí kolagen?

Doplňte si ho Trápí vás první vrásky, strie, nehezké pigmentové skvrny, křehké nehty či lámavé řídnoucí vlasy? Pokud jste na některou z těchto otázek odpověděla ano, zřejmě vás výsledek nepotěší. Je totiž velmi pravděpodobné, že i vám kolagen v těle už začíná docházet.

Kolagen můžete získat i z kvalitní stravy, je například v tučných rybách, mase nebo v huspenině, tyto potraviny byste však museli mít v jídelníčku pravidelně.

Přirozenou tvorbu kolagenu podporuje zejména červená zelenina a citrusové plody.

Lidské tělo však od 25. roku života postupně ztrácí schopnost kolagen tvořit a po 40. roce ho už netvoří téměř vůbec. Postupný úbytek kolagenu vede ke zhoršení stavu kostí a projevuje se mimo jiné oslabením svalstva, snížením tření uvnitř kloubů, až různými degeneracemi. Pro zachování celkového zdraví, zdravých kloubů a pružné pokožky bez viditelných vrásek je proto důležité jeho doplňování pravidelným vnitřním užíváním. „Syntéza kolagenu s postupujícím věkem klesá. Obdobně syntéza elastinu, což je také jedna z hlavních součástí našich cév, kloubů a kůže, je nejvyšší v dorostovém věku okolo patnáctého roku života. Pak už je vidět, že vrchol padá a dochází k degradaci a stárnutí. Existuje taková poučka, že dostatek kolagenu znamená

zdraví jedince,“ říká ortoped Vladimír Holoubek. Kolagen dnes naleznete v mnoha kosmetických přípravcích.

Nejlepší je dodat jej tělu zevnitř, ideálně v takové formě, která je mu nejbližší. „Kolagen je třeba konzumovat v jakékoliv věkové kategorii. Kolagen se nám projevuje v krásné tváři. Ale abyste si

takovou krásnou tvář zachovali a nedošlo k rychlé degradaci kolagenu, což se projevuje zhoršenou kvalitou kůže, nehtů, vlasů, i zhoršenou kvalitou nervově-svalové tkáně, je třeba kolagen tělu dodávat. Kolagen je potřebný v každém věku,“ dodává Holoubek.

Příznaky nedostatku kolagenu V zimě naše pleť doslova trpí – je dehydratovaná a oslabená. Pokožka totiž nemá dostatek živin, hůře se regeneruje a pak vypadá nezdravě. Souvisí to s tím, že přijímáme méně tekutin a prudce se střídají teploty. Aby vaše pleť byla krásná i v zimě, potřebuje mít právě dostatek kolagenu. Právě ten tvoří až 70 % bílkovin kůže, je zodpovědný za její vypnutí a míru hydratace.

Vlasy potřebují výživu zejména v zimě.

Suchý vzduch, střídání teplot a čepice, to vše je obírá o přirozenou krásu.

Kolagen se postará o jejich pružnost, pevnost a lesk.

145

Mořský kolagen | Doplněk stravy | 100% čistý bez přísad

Dopřejte vašemu tělu krásu a prospěšné účinky 100% mořského kolagenu od Inca Collagen.

Inca Collagen je vhodný pro ženy i muže od 25-ti let věku pro zdravé vlasy, nehty, pokožku i pohybový aparát.

S Inca Collagenem si udržíte krásu a pružnost těla mnohem déle, než příroda naplánovala.

Dostupný je ve všech lékárnách nebo na

www.incacollagen.cz

advertorial i zesvětlit pigmentové skvrny. Navíc zpevňuje a hydratuje pokožku.

Kolagen a vitamin C jsou nerozlučná dvojice. Vitamin C pomáhá správnému vstřebávání kolagenu v těle, proto je výborné doplnit ho tělu současně s kolagenem. Můžete sáhnout po dostupných výživových doplňcích, ale množství vitaminu C najdete také v zelenině a ovoci, čímž zároveň pomůžete svému zdraví a imunitě.

Během zimy netrpí jen naše pokožka či vlasy, ale i nehty. Neustálé změny teploty, rukavice a nedostatečná výživa na nich dokážou nadělat velké škody. I jim v zimě tedy kolagen prospěje.

Kolagen má ještě jednu v ýjimečnou vlastnost – putuje přesně tam, kde si ho tělo žádá nejvíce. Při pravidelném užívání dokáže zlepšit kvalitu vlasů a nehtů, umí vyhladit drobné vrásky

V každém případě platí, že investovat do prémiového produktu se v tomto případě skutečně vyplatí.

Inca Collagen seženete v každé lékárně nebo na webu www.incacollagen.cz

Pro tělo přirozený Aby se však kolagen dobře vstřebal a účinkoval v našem těle tak, jak má, musí být tzv. „živý“ neboli „bio-aktivní.“ Bio-aktivní kolagen je pro lidský organismus nejdostupnější, snadno se vstřebává a má rychlý nástup účinku.

Zpracovává se tak, aby byla zachována jeho biologická hodnota – tzv. studenou technologií. Vyrábí se výhradně ve formě hydrolyzovaného prášku, který se jednoduše rozpustí ve vodě či jiné tekutině a vypije se.

Není kolagen jako kolagen Jak si vybrat ten správný? Poradíme vám. Jistě, ani kvalitním krémem určitě nic nezkazíte a pleti dodáte mnoho prospěšných živin. Ale kolagen si nejúčinněji doplníte jeho pitím.

Inca Collagen je Bio-aktivní mořský kolagen a naše tělo s ním dokáže pracovat jako s vlastním. Inca Collagen obsahuje 100% čistý mořský kolagen bez přísad typu I, II, III. Právě ve formě prášku je nejlépe vstřebatelný a již po měsíci užívání lze pozorovat první výsledky.

Příznivě ovlivňuje buněčnou obnovu a regeneraci a zajišťuje pokožce, vlasům i nehtům optimální stupeň výživy.

V jedné dávce si doplníte až 3000 mg čistého kolagenu bez přísad.

147

PAH JE PROGREDUJร Cร ONEMOCNENร

Zร SKEJTE Nร SKOK

ZKRร CENร INFORMACE O Lร ร IVร M Pร ร PRAVKU OPSUMIT

Nรกzev pรธรญpravku: OSVXPLW 10 PJ SRWDKRYDQp WDEOHW\ SORรงeQรญ: 1 SRWDKRYDQi WDEOHWD REVDKXMH PDFLWHQWDQXP 10 PJ D SRPRFQp OiWN\ TerapeuWLFkp LQGLkaFe: OSVXPLW MH Y PRQRWHUDSLL QHER Y NRPELQRYDQp WHUDSLL LQGLNRYiQ N GORXKRGREp Opฤ Eฤ SOLFQt DUWHULiOQt K\SHUWHQ]H P$+ X GRVSฤ OรฌFK SDFLHQWฤฃ IXQNฤ Qt WฤจtG\ :+O ,, Dรง ,,, ร ฤ LQQRVW E\OD SURNi]iQD X SDFLHQWฤฃ V P$+ Yฤ HWQฤ LGLRSDWLFNp D Gฤ GLฤ Qp P$+ P$+ VSRMHQp V RQHPRFQฤ QtP SRMLYRYp WNiQฤ D P$+ VSRMHQp V NRULJRYDQRX MHGQRGXFKRX YUR]HQRX VUGHฤ Qt YDGRX 'รกvkRvรกQรญ a zpฤฃVRE pRGรกQรญ: OSVXPLW VH Pi XรงtYDW SHURUiOQฤ Y GiYFH 10 PJ 1[ GHQQฤ V MtGOHP QHER EH] MtGOD PRWDKRYDQp WDEOHW\ QHO]H Gฤ OLW D PDMt VH SRO\NDW FHOp D ]DStMHW YRGRX OSVXPLW VH Pi XรงtYDW NDรงGรฌ GHQ Y SฤจLEOLรงQฤ VWHMQRX GREX 9\QHFKi-OL SDFLHQW GiYNX SฤจtSUDYNX Pi VL ML Y]tW LKQHG MDN MH WR PRรงQp D GDOรฅt GiYNX VL Y]tW Y SOiQRYDQpP ฤ DVH 9\QHFKi-OL GiYNX QHPi XรงtW GYฤ GiYN\ QDMHGQRX SWDUรฅt SDFLHQWL 8 SDFLHQWฤฃ VWDUรฅtFK OHW QHQt QXWQi ~SUDYD GiYNRYiQt 8 SDFLHQWฤฃ VWDUรฅtFK OHW MVRX N GLVSR]LFL RPH]HQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL SURWR VH X QLFK PXVt OSVXPLW SRXรงtYDW RSDWUQฤ PDFLHQWL V SRรฅNR]HQtP MDWHU 8 SDFLHQWฤฃ V PtUQรฌP VWฤจHGQฤ ]iYDรงQรฌP DQL Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHQt ~SUDYD GiYN\ QXWQi 1LFPpQฤ V SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX X P$+ VH VWฤจHGQฤ ]iYDรงQรฌP QHER Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHMVRX รงiGQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL PRGiYiQt SฤจtSUDYNX VH QHPi ]DKDMRYDW X SDFLHQWฤฃ V Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU QHER V NOLQLFN\ Yรฌ]QDPQฤ ]YรฌรฅHQรฌPL KODGLQDPL MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] YtFH QHรง 3[ QDG KRUQt KUDQLFL QRUP\ 8/1

PDFLHQWL V SRรฅNR]HQtP OHGYLQ ร SUDYD GiYN\ QHQt SRWฤจHEQi S SRGiYiQtP PDFLWHQWDQX SDFLHQWฤฃP V P$+ V SRรฅNR]HQtP OHGYLQ QHMVRX รงiGQp NOLQLFNp ]NXรฅHQRVWL GRSRUXฤ XMH VH RSDWUQRVW 8 SDFLHQWฤฃ QD GLDOรฌ]H VH OSVXPLW QHGRSRUXฤ XMH PHGLDWULFNi SRSXODFH %H]SHฤ QRVW D ~ฤ LQQRVW PDFLWHQWDQX X Gฤ Wt QHE\OD GRVXG VWDQRYHQD KRQWraLQGLkaFe: +\SHUVHQ]LWLYLWD QD Opฤ LYRX OiWNX QHER NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX 7ฤ KRWHQVWYt รฆHQ\ Y SORGQpP Yฤ NX NWHUp QHSRXรงtYDMt VSROHKOLYRX DQWLNRQFHSFL .RMHQt PDFLHQWL V Wฤ รงNรฌP SRรฅNR]HQtP MDWHU V FLUKy]RX QHER EH] Qt 9รฌFKR]t KRGQRW\ MDWHUQtFK DPLQRWUDQVIHUi] DVSDUWiWDPLQRWUDQVIHUi]\ $S7 D QHER DODQLQDPLQRWUDQVIHUi]\ $/7 !3[ 8/1 ZvOรกรฅWQรญ upRzRrQฤ Qรญ a RpaWรธeQรญ prR pRuรงLWรญ: -DWHUQt IXQNFH PฤจHG ]DKiMHQtP Opฤ E\ E\ Pฤ O\ EรฌW SURYHGHQ\ MDWHUQt WHVW\ PDFLHQWL E\ Pฤ OL EรฌW VOHGRYiQL PRQLWRURYDW KRGQRW\ $/7 D $S7 VH GRSRUXฤ XMH NDรงGรฌ Pฤ VtF OEMHYt-OL VH SฤจHWUYiYDMtFt QHMDVQp NOLQLFN\ Yรฌ]QDPQp ]YรฌรฅHQt KRGQRW DPLQRWUDQVIHUi]\ MH-OL ]YรฌรฅHQt VSRMHQR VH ]YรฌรฅHQtP ELOLUXELQX !2[ 8/1 QHER V NOLQLFNรฌPL Sฤจt]QDN\ SRรฅNR]HQt MDWHU QDSฤจ รงORXWHQND Pi EรฌW WHUDSLH SฤจtSUDYNHP SฤจHUXรฅHQD .RQFHQWUDFH KHPRJORELQX /pฤ ED PDFLWHQWDQHP E\OD VSRMHQD V SRNOHVHP NRQFHQWUDFH KHPRJORELQX 8 Wฤ รงNp DQpPLH VH ]DKiMHQt Opฤ E\ SฤจtSUDYNHP QHGRSRUXฤ XMH PฤจHG ]DKiMHQtP Opฤ E\ VH GRSRUXฤ XMH ]Pฤ ฤจHQt NRQFHQWUDFt KHPRJORELQX D Pฤ ฤจHQt Eฤ KHP Opฤ E\ RSDNRYDW GOH NOLQLFNรฌFK LQGLNDFt POLFQt YHQRRNOX]LYQt QHPRF OEMHYt-OL VH SฤจL SRGiYiQt PDFLWHQWDQX SDFLHQWฤฃP V P$+ Sฤจt]QDN\ SOLFQtKR HGpPX MH QXWQR ]YiรงLW PRรงQRVW WpWR QHPRFL PRXรงLWt X รงHQ Y SORGQpP Yฤ NX /pฤ EX SฤจtSUDYNHP O]H ]DKiMLW SRX]H E\OR-OL Y\ORXฤ HQR Wฤ KRWHQVWYt E\OR SRGiQR YKRGQp SRXฤ HQt R DQWLNRQFHSFL D SRXรงtYi-OL VH VSROHKOLYi DQWLNRQFHSFH รฆHQ\ QHVPฤ Mt RWฤ KRWQฤ W MHรฅWฤ 1 Pฤ VtF SR Y\VD]HQt SฤจtSUDYNX %ฤ KHP Opฤ E\ VH GRSRUXฤ XMH SURYiGฤ W NDรงGรฌ Pฤ VtF Wฤ KRWHQVNp WHVW\ PRPRFQp OiWN\ PDFLHQWL VH Y]iFQรฌPL Gฤ GLฤ QรฌPL SUREOpP\ V LQWROHUDQFt JDODNWy]\ V YUR]HQรฌP GHILFLWHP ODNWi]\ QHER V PDODEVRUSFt JOXNy]\ D JDODNWy]\ E\ SฤจtSUDYHN QHPฤ OL XรงtYDW 7USt-OL SDFLHQW K\SHUVHQVLWLYLWRX QD VyMX OSVXPLW VH QHVPt SRXรงtW IQWerakFe V MLQรฌPL Opฤ LvรฌPL pรธรญpravk\: =D SฤจtWRPQRVWL VLOQรฌFK LQGXNWRUฤฃ &<P3$4 PฤฃรงH GRMtW NH VQtรงHQt ~ฤ LQQRVWL PDFLWHQWDQX .RPELQDFL PDFLWHQWDQX VH VLOQรฌPL LQGXNWRU\ &<P3$4 QDSฤจ ULIDPSLFLQHP WฤจH]DONRX WHฤ NRYDQRX NDUEDPD]HSLQHP D IHQ\WRLQHP MH QXWQR VH Y\KQRXW PฤจL VRXฤ DVQpP SRGiYiQt PDFLWHQWDQX VSROX VH VLOQรฌPL LQKLELWRU\ &<P3$4 QDSฤจ LWUDNRQD]RO NHWRNRQD]RO YRULNRQD]RO NODULWKURP\FLQ WHOLWKURP\FLQ QHID]RGRQ ULWRQDYLU D VDFKLQDYLU MH QXWQi RSDWUQRVW )DUPDNRNLQHWLND PDFLWHQWDQX D MHKR DNWLYQtKR PHWDEROLWX QHE\OD ZDUIDULQHP D F\NORVSRULQHP $ RYOLYQฤ QD SLOGHQDILO QHPฤ O QD IDUPDNRNLQHWLNX PDFLWHQWDQX YOLY ([SR]LFH VLOGHQDILOX Eฤ KHP VRXฤ DVQpKR SRGiYiQt PDFLWHQWDQX E\OD ]YรฌรฅHQD ]DWtPFR H[SR]LFH DNWLYQtPX PHWDEROLWX PDFLWHQWDQX E\OD VQtรงHQD 7\WR ]Pฤ Q\ VH QHSRYDรงXMt ]D NOLQLFN\ UHOHYDQWQt SQtรงHQi ~ฤ LQQRVW KRUPRQiOQtFK NRQWUDFHSWLY se neoรจekรกvรก. Fertilita: 8 PXรงฤฃ neO]e v\OoXรจLW nDUXรฅent sSeUPDWoJene]e. ร ฤ iQk\ Qa VFKRpQRVt รธรญGit a REVluKRvat VtrRMe: 0DFLWenWDn Pฤฃรงe PtW PDOรฌ vOLv nD sFKoSnosW ฤจtGLW neEo oEsOXKovDW sWUoMe. NeรงรกGRuFรญ ~ฤ iQk\: 9eOPL รจDsWp nDsoIDU\nJLWLGD EUonFKLWLGD DnpPLe EoOesWL KODv\ eGpP D UeWenFe WekXWLn. รฟDsWp IDU\nJLWLGD FKฤจLSkD LnIekFe PoรจovรฌFK FesW K\SoWen]e nD]รกOnt konJesFe. PรธeGรกvkRvรกQรญ: PฤจL SฤจeGรกvkovรกnt se PXst GOe SoWฤจeE\ SฤจLMPoXW sWDnGDUGnt SoGSฤฃUnรก oSDWฤจent. 1ent SUDvGฤ SoGoEnp รงe E\ GLDOรฌ]D E\OD ~รจLnnรก. ZvlรกรฅtQรญ RpatรธeQรญ prR uFKRvรกvรกQรญ: 8FKovรกveMWe SฤจL WeSOoWฤ Go 30ย &. %aleQรญ: %tOp neSUฤฃKOeGnp P9& P( P9G& $O EOLsWU\ v SDStUovรฌFK kUDELรจkรกFK oEsDKXMtFtFK 1 neEo 30 SoWDKovDnรฌFK WDEOeW. 'rรงitel rRzKRGQutรญ R reJiVtraFi: $FWeOLon 5eJLsWUDWLon /WG &KLsZLFk 7oZeU 13WK )OooU 38 &KLsZLFk +LJK 5oDG /onGon :4 4$/ 9eOkรก %ULWรกnLe. ReJ ฤ : (8 1 13 8 3 001 D (8 1 13 8 3 002.

ZpฤฃVRE ~KraG\ a vรฌGeMe: PฤจtSUDvek Me vรก]รกn nD OpkDฤจskรฌ SฤจeGSLs D nent KUD]en ] SUosWฤจeGkฤฃ veฤจeMnpKo ]GUDvoWntKo SoMLรฅWฤ nt. 'atuP revize te[tu: 23. 8. 2018.

7HQWR Opฤ LYรฌ SฤจtSUDYHN SRGOpKi GDOรฅtPX VOHGRYiQt 7R XPRรงQt U\FKOp ]tVNiQt QRYรฌFK LQIRUPDFt R EH]SHฤ QRVWL รฆiGiPH ]GUDYRWQLFNp SUDFRYQtN\ DE\ KOiVLOL MDNiNROL SRGH]ฤจHQt QD QHรงiGRXFt ~ฤ LQN\ 3ฤจHG SฤจHGHSViQtP OpNX VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SฤจtSUDYNX KRreVpRQGeQฤ Qรญ aGreVa: :DOWeUovo nรกPฤ sWt 32 1 1 8 00 PUDKD - -LnonLFe AFteliRQ PKarPaFeutiFalV CZ V r R )UDnFoX]skรก 1 1 28 120 00 PUDKD 2 WeO. 420 221 8 00 ZZZ.DFWeOLon.F]

OPS-23-11-18-0414

kardiologie

Jak poznat pacienta s podezřením na PAH 1

MUDr. Milan Luknár, Ph.D., 1 MUDr. Peter Lesný, Ph.D., 2 MUDr. Jana Malinová, 1 Doc. MUDr. Eva Gonçalvesová, CSc. 1 Centrum pre pľúcnu artériovú hypertenziu, Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava, 2 Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava Souhrn: Plicní arteriální hypertenze (PAH) je vzácné invalidizující smrtelné onemocnění, které primárně postihuje drobné plicní tepny. Redukce plicního cévního řečiště způsobuje tlakové přetížení a selhání pravé srdeční komory. Vzhledem k ojedinělému výskytu a nespecifickým projevům zůstává diagnostika opožděná. Včasný záchyt a bezodkladná léčba znamená lepší prognózu. V současnosti máme k dispozici specifickou farmakoterapii, která zmírňuje subjektivní těžkosti, zlepšuje toleranci zatížení, kvalitu života a přežívání pacientů. Cílem tohoto článku je seznámit lékaře primární praxe s jednoduchými ukazateli, které můžou vyvolat podezření na přítomnost PAH a stát se impulzem pro odeslání pacienta na odborné vyšetření za účelem potvrzení diagnózy a včasné léčby PAH. Klíčová slova: PAH – definice, klasifikace, příznaky, diagnostika a terapie

Úvod Plicní hypertenze (PH) je běžný stav, při kterém je přítomný střední tlak v a. pulmonalis (mPAP) ≥25 mm Hg. PH není homogenní jednotka a Světová zdravotnická organizace (WHO) rozeznává vícero skupin PH (tabulka 1) (1).

V rámci syndromu PH je potřeba odlišit skupinu plicní arteriální hypertenze (PAH), která se vyznačuje zvláštními epidemiologickými, patologickoanatomickými, klinickými, terapeutickými a prognostickými projevy. PAH je na rozdíl od syndromu PH vzácné onemocnění s prevalencí asi 15–60 případů na milión obyvatel. Roční incidence představuje 5–10 případů na milión obyvatel. Často postihuje i mladší osoby (1).

Z hemodynamického hlediska se PAH definuje jako PH (mPAP ≥25 mm Hg), při které je tlak v zaklínění v plicnici (tzv. wedge pressure, PAW) ≤15 mm Hg. To odráží absenci poruchy funkce levé komory. Plicní vaskulární rezistence (PVR), která je korelátem plicní vaskulární choroby a dává do vztahu tlak a minutový objem, musí dosahovat >3 Woodovy jednotky. Kromě splnění těchto hemodynamických podmínek se z klinického hlediska zároveň musí vyloučit jiné, běžné příčiny PH, zejména plicní onemocnění s hypoxií, chronický tromboembolismus a jiné, vzácnější stavy (1).

PAH postihuje drobné cévy prekapilárního plicního řečiště procesy va-

zokonstrikce, hypertrofie, remodelace a proliferace. V této lokalizaci vznikají též drobné tromby. Následně se celkový průsvit plicního řečiště redukuje a zvyšuje se odpor, který klade pravé komoře. Pravá komora musí generovat vyšší systolický tlak, ale po vyčerpání kompenzačních mechanismů selhává.

Rozvíjí se obraz nízkého minutového objemu, kongesce a aktivace neurohumorálních mechanismů a onemocnění spěje k úmrtí (2). Onemocnění nepříznivě ovlivňuje všechny aspekty života: fyzický, sociální a emocionální

(3). I přes dostupnost léků, které jsou převážně zaměřené na samotné patologické mechanismy rozvoje plicního vaskulárního onemocnění, je osud pacientů stále špatný. Navzdory zvyšování povědomí o PAH a zdokonalení diagnostických nástrojů zůstává stanovení diagnózy opožděné. V čase určení diagnózy mají pacienti často pokročilé klinické obtíže. Ukázalo se však, že při včasnějším odhalení a léčbě je prognóza pacientů s PAH příznivější. Projevy PAH je možné odhalit už při odběru anamnézy, klinickém vyšetření a zhod-

Tabulka 1 Zjednodušená klinická klasifikace plicní hypertenze (1) 1.

1.1.

1.2 1.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5 1.5

Plicní arteriální hypertenze Idiopatická Hereditární Indukovaná léky a toxiny Asociovaná s jinými stavy: onemocnění pojivové tkáně infekce HIV portální hypertenze vrozené srdeční vady schistozomiáza Perzistující plicní hypertenze novorozenců

1’.

Plicní venookluzivní nemoc a plicní kapilární hemangiomatóza

2.

PH při postižení levostranných srdečních oddílů (systolická anebo diastolická dysfunkce levé komory, chlopňové vady levého srdce a jiné)

3.

PH při plicním postižení anebo hypoxii (chronická obstrukční plicní nemoc, intersticiální postižení, spánkové poruchy dýchání a jiné)

4.

Chronická tromboembolická PH a jiné obstrukce plicnice

5.

PH s nejasnými anebo multifaktoriálními mechanismy (hematologická, systémová a metabolická onemocnění a jiné)

149

kardiologie nocení jednoduchých elektrokardiografických (EKG), rentgenologických a echokardiografických nálezů, které mohou odůvodnit poslání pacienta do specializovaného centra s cílem další diagnostiky a léčby (1).

Klinické vyšetření Příznaky PAH jsou nespecifické a často se mohou považovat za příznaky množství jiných kardiálních a nekardiálních onemocnění. Pacienti si stěžují zejména na neadekvátní dušnost, zpočátku při větší, později i při malé fyzické zátěži či v klidu. Dušnost nebývá noční, což může pomoci pro odlišení dušnosti u levostranného srdečního selhávání. Při podrobnějším pátrání pacienti často připouštějí, že už jako mladí lidé nezvládali vykonávat fyzickou aktivitu zároveň s vrstevníky, neadekvátně se zadýchali při turistice apod. Mezi další symptomy patří únavnost a celková slabost. Mohou se vyskytovat bolesti typu anginy pectoris při ischémii pravé komory a/nebo útlaku hlavního kmene levé koronární tepny, suchý kašel či hemoptýza. Synkopa se obvykle spojuje se zátěží. Někdy se vyskytne dysfonie na základě útlakem způsobené parézy levého rekurentního nervu. Při poruchách srdečního rytmu se vyskytují palpitace s náhlým zhoršením celkového stavu. Ve stadiu selhávání pravé komory srdce si pacienti všimnou otékání nohou, zvětšení objemu břicha a změny hmotnosti při kachektizaci, resp. při otocích.

Při rozboru osobní anamnézy se může zjistit, že pacient byl v dětském věku sledovaný pro šelest na srdci, což upozorní na přítomnost možné vrozené srdeční vady. Z jiných onemocnění cíleně pátráme po překonané trombóze hlubokého žilního systému dolních končetin, infekci HIV, přítomnosti revmatických onemocnění, onemocnění plic, expozici toxickým látkám, užívaní anorektik, antidepresiv, abúzu povzbuzujících látek. Vzhledem na možný hereditární původ je potřeba ptát se na výskyt samotné PAH, ale také časných úmrtí na selhání srdce zejména v mladším věku v pokrevním příbuzenstvu.

V objektivním nálezu můžeme rozlišit tři okruhy znaků – projevy samotné

150

PH, selhávání pravé komory a onemocnění, která se mohou spojovat s PAH. Projev y PH reprezentuje akcentace druhé ozvy nad plicnicí, diastolický šelest nad chlopní plicnice z pulmonální regurgitace, holosystolický šelest nad trikuspidální chlopní ze sekundární trikuspidální regurgitace. Na selhávání PK upozorňuje galopový rytmus, zvýšená náplň jugulárních žil (obrázek 1), obraz pleurálního výpotku, hepatomegalie, ascites, periferní otoky a cyanóza. Je též potřebné pátrat po projevech stavů, které jsou příčinou, predisponují k rozvoji a/nebo jsou asociované s PH, resp. PAH. Patří mezi ně onemocnění pojivové tkáně (např. systémová skleróza s teleangiektázemi, digitálními ulceracemi a sklerodaktylií), vrozené zkratové srdeční vady s cyanózou a pa-

Obrázek 1 Zvýšená náplň jugulárních žil u pacientky s PAH

Obrázek 2 RTG hrudníku u pacientky s idiopatickou PAH. Šipky ukazují na dilataci truncus intermedius pravé a. pulmonalis, dilataci pravé předsíně a obloučku plicnice. Přítomné je oslabení periferní cévní kresby

ličkovitými prsty, portální hypertenze s pavoučkovitými névy a palmárním erytémem a jiné stavy, které se vyznačují charakteristickými klinickými nálezy. Ve fyzikálním nálezu je však možné zjistit i projevy, které nasměrují diagnostiku na jiné skupiny PH než PAH. Krepitace na plicích, obraz emfyzému a bronchiální obstrukce může svědčit pro v ýznamné onemocnění plic. Stáza v malém oběhu a šelesty na chlopních levého srdce zase poukazují na postižení levostranných srdečních oddílů.

Rentgen hrudníku Dalším jednoduchým vyšetřením, které je k dispozici i lékaři primární péče, je rentgen (RTG) hrudníku. Na zadopředním snímku je možné zjistit dilataci obloučku plicnice a truncus intermedius pravé a. pulmonalis. Charakteristické je též oslabení (rarefikace) periferní plicní cévní kresby (obrázek 2). V pozdějších stádiích bývá přítomná dilatace pravé předsíně a kardiomegalie na úkor hypertrofie pravé komory. Pro selhávání pravé komory může svědčit fluidothorax. RTG hrudníku je v době stanovení diagnózy patologický u 90 % pacientů s idiopatickou PAH (4), ale závažnost a pokročilost PAH nekoreluje s rozsahem abnormalit na RTG hrudníku a normální EKG nevylučuje PH. RTG hrudníku má velký význam i při zjišťování jiných příčin PH, jako je například postižení plicního parenchymu a/nebo levostranných srdečních oddílů s venostázou v malém oběhu (5). Při podezření na PAH by měl lékař cíleně požadovat popis snímku se zaměřením na uvedené nálezy.

Elektrokardiogram Na elektrokardiografickém (EKG) záznamu bývají přítomné projevy hypertrofie pravé komory a dilatace pravé předsíně, jako je například tzv. P pulmonale, sklon elektrické osy doprava, obraz hypertrofie a přetížení PK, blokáda pravého Tawarova raménka a deprese segmentu ST v svodech II, III, a VF (obrázek 3). Někdy se mohou mylně považovat za obraz anterolaterální ischémie (1). Výskyt těchto projevů stou-

kardiologie Obrázek 3 Elektrokardiogram pacientky s idiopatickou PAH: P pulmonale, pravotyp, hypertrofie a přetížení pravé komory

pá se závažností PH. Uvedené nálezy mají poměrně vysokou specificitu pro středně významnou prekapilární plicní hypertenzi, ale nízkou specificitu (6).

Jejich absence proto tlakové přetížení PK a PAH nevylučuje. Přítomnost fibrilace předsíní zase poukazuje na možnou diastolickou dysfunkci levé komory spojenou s PH (skupina II PH) (1).

Echokardiografie Rozhodující v ýznam při pátrání po PH má echokardiografie (obrázek 4) (8). Její hlavní úlohou je stanovení pravděpodobnosti přítomnosti PH. Základem odhadu tlaku v plicnici je měření rychlosti gradientu trikuspidální regurgitace při dopplerovském vyšetření a hodnocení nepřímých ukazatelů tlaku v pravé předsíni. Vrcholová rychlost regurgitačního proudu odráží rozdíl systolického tlaku v pravé komoře a tlaku v pravé předsíni. K tomuto tlakovému gradientu je nutné připočítat tlak v pravé předsíni, odhadovaný podle klinických znaků (např. náplň jugulárních žil) a sonograficky určeného průměru a respirační variability dolní duté žíly. Výsledkem je odhadovaný systolický tlak v pravé komoře,

resp. v plicnici. Posuzování přítomnosti PH podle rychlosti trikuspidálního regurgitačního proudu naráží na vícerá úskalí. Nejdůležitější je, že echokardiografie je schopná relativně přesně odhadnout systolický tlak v plicnici, ne střední, který je diagnostickým kritériem. Samotné hodnocení gradientu může být ovlivněno nedostatečnou kvalitou obrazu a nízkým stupněm trikuspidální regurgitace. Vrcholový gradient ve statistickém měřítku sice koreluje se systolickým tlakem v plicnici, měření má však poměrně široký rozptyl a u každého pacienta nemusí být spolehlivé (7).

Při systolické dysfunkci pravé komory v důsledku zvýšeného afterloadu navíc může v pokročilejších fázích onemocnění tlak v plicnici dokonce klesat, což vede k falešnému podhodnocení pravděpodobnosti PH. Proto je potřeba PH při echokardiografii posuzovat v kontextu ukazatelů funkce pravé komory a specifikovaných nepřímých znaků (tabulky 2 a 3). Vzhledem na uvedené limitace echokardiografie, tedy podle odhadu tlaku v plicnici a nepřímých ukazatelů, na závěr vyšetření konstatujeme pravděpodobnost PH, která se při zohlednění klinických

obtíží pacienta může stát rozhodujícím faktorem při rozhodování o pravostranné katetrizaci.

Kromě poukázání na přítomnost PH může echokardiografie odhalit některé příčiny a asociované stavy: vrozené intrakardiální zkraty, systolickou a/nebo diastolickou dysfunkci levé komory, významné chlopňové vady levého srdce, perikardiální konstrikci. Může též

Obrázek 4 Echokardiografický obraz PAH s výraznou dilatací pravé komory a předsíně a útlakem levé komory a předsíně

151

kardiologie Tabulka 2 Echokardiografické hodnocení pravděpodobnosti plicní hypertenze u symptomatických pacientů s podezřením na PH (1) Vrcholová rychlost trikuspidální regurgitace (m/s)

Přítomnost jiných echo „znaků PH“

Echokardiografická pravděpodobnost plicní hypertenze

≤2,8 anebo neměřitelná

ne

nízká

≤2,8 anebo neměřitelná

ano

2,9–3,4

ne

2,9–3,4

ano

>3,4

nevyžaduje se

středně vysoká

vysoká

Tabulka 3 Echokardiografické znaky, které poukazují na přítomnost PH. Měli by být přítomny znaky aspoň ze dvou různých uvedených kategorií (A/B/C) (1).

Záznam z echokardiografického vyšetření při podezření na PAH by měl obsahovat zhodnocení všech uvedených ukazatelů A: Komory

B: Plicnice

C: Dolní dutá žíla a pravá předsíň

poměr bazálního diametru pravé a levé komory >1,0

dopplerovský akcelerační čas ve výtokovém traktu pravé komory <105 m/ s anebo mezosystolický zářez

diametr dolní duté žíly >21 mm se sníženým inspiračním kolapsem (<50 % při hlubokém nádechu anebo <20 % při klidovém nádechu)

zploštění mezikomorového septa (index excentricity levé komory >1,1 v systole anebo diastole)

včasná diastolická rychlost pulmonální regurgitace >2,2 m/s

plocha pravé předsíně (na konci systoly) >18 cm 2

diametr plicnice >25 mm

Tabulka 4 Ukazatele, které svědčí pro dysfunkci levé komory jako příčinu plicní hypertenze (1) Klinické

• věk >65 roků • příznaky selhávaní LK • rysy metabolického syndromu • anamnéza onemocnění srdce • perzistující fibrilace předsíní

Echokardiografické

Další

Organické onemocnění levého srdce • dysfunkce LK • koncentrická hypertrofie anebo zvýšená masa LK • dilatace LP (>42 mm) • přesun předsíňového septa doprava

EKG • obraz hypertrofie LK anebo hypertrofie/ dilatace LP • flutter anebo fibrilace předsíní • blokáda levého raménka • přítomnost vlny Q

Dopplerovské ukazatele zvýšeného plnícího tlaku LK • zvýšený poměr E/e´ • porucha transmitrálního průtoku >2 anebo 3

Jiné zobrazovací metody • Kerleyovy linie B • pleurální výpotek • plicní edém • dilatace levé předsíně

Absence • dysfunkce pravé komory • mezosystolického zářezu na křivce průtoku plicnicí • perikardiálního výpotku

152

poskytnout důležité prognostické informace. Echokardiografické ukazatele prognózy PAH se převážně spojují se systolickou funkcí pravé komory (1).

Kromě uvedených jednoduchých v yšetření může na přítomnost PAH u pacienta bez významného postižení levého srdce poukázat také zvýšená hodnota natriuretických peptidů (např.

NT-proBNP anebo BNP). Korelují se závažností onemocnění, jsou asociované s hemodynamikou a dysfunkcí myokardu a poskytují prognostickou informaci v době stanovení diagnózy (9,10).

Hlavním cílem uvedených iniciálních vyšetření je rozhodnout, zda má pacient podstoupit pravostrannou katetrizaci. Jelikož jde o invazivní vyšetření, které se může spojovat s významnými komplikacemi a z mnoha důvodů není možné ani přínosné katetrizačně vyšetřit všechny pacienty s podezřením na PH, je už v této „předkatetrizační“ fázi důležité odhalit pacienty, kteří mají s vysokou pravděpodobností jiný typ PH, než je PAH, resp. tromboembolickou PH. V těchto případech není rutinně indikovaná specifická farmakoterapie PH a je potřeba léčit její základní příčinu. Jsou to např. pacienti s onemocněním plic (např. chronická obstrukční plicní nemoc, fibróza plic), kteří mají těžký stupeň obstrukce a/ nebo restrikce. Hlavní mechanismus vzniku PH u nich představuje alveolární hypoxie (skupina III PH - tabulka 1). Pro tuto skupinu PH svědčí například těžká restrikční anebo obstrukční ventilační porucha, nález významných intersticiálních změn plic při vysokorozlišovací počítačové tomografii a respirační insuficience. Velmi rozšířená je též PH skupiny II - při postižení levého srdce. Systolická dysfunkce levé komory a významné chlopňové vady levého srdce se odhalí poměrně jednoduše. Komplikovanější je identifikovat diastolickou dysfunkci levé komory jako příčinu PH, kdy je PH součástí syndromu srdečního selhávání se zachovanou ejekční frakcí levé komory.

Už v době klinického vyšetření praktickým lékařem je možné zjistit některé údaje, objektivní nálezy a další znaky, které podporují pravděpodobnost tohoto stavu. Další ukazatele odhalí EKG, echokardiografie a rentgen hrudníku.

kardiologie Některé nálezy, které se spojují s PH při diastolické dysfunkci, jsou uvedeny v tabulce 4.

Závěry pro praxi Plicní arteriální hypertenze je onemocnění, které se navzdory nejnovějším pokrokům v léčbě nadále vyznačuje vážnou prognózou. Ukazuje se, že včasné stanovení diagnózy a neodkladná léčba představují významné faktory úspěšné léčby. Farmakologické způsoby léčby v současnosti dokážou zlepšit subjektivní stav, toleranci zátěže, zvýšit kvalitu a délku života. Vzácný výskyt onemocnění a nespecifičnost klinických projevů, které jsou kompatibilní také s jinými, častějšími onemocněními, způsobují, že stanovení správné diagnózy se i v dnešní době opožďuje.

Průměrný čas od nástupu symptomů po stanovení diagnózy představuje 38 měsíců (11). Určení správné diagnózy je klíčové pro volbu nejvhodnější terapie a vyžaduje komplexní vyšetřovací algoritmus. Konečné slovo si stále zachovává pravostranná katetrizace.

Diagnóza PAH se stanovuje per exclusionem a potřebná jsou vícerá doplňující vyšetření – např. CT anebo přímá pulmoangiografie, vysokorozlišovací CT hrudníku, funkční, sérologické a další.

Vzhledem k vzácnému výskytu a složité a systematické diagnostice pacienti s podezřením na plicní arteriální hypertenzi vyžadují management ve specializovaném centru.

Pacient s PAH si ztěžuje především na dušnost při námaze, celkovou slabost, adynamii. Tyto obtíže bývají přítomné často od mladého věku a pacient je připisuje jiným okolnostem, např. zvýšení tělesné hmotnosti či dekondici. Noční dušnost zpravidla absentuje.

Základní zobrazovací a laboratorní vyšetření nemusí přinést žádné významné patologické nálezy. Při zachované funkci pravé komory echokardiografie nemusí vykazovat výraznější změny.

Tito pacienti jsou často odkazováni na pneumologa, kde se zjistí mírná ventilační porucha, anebo se stav hodnotí jako „námahové astma“. Symptomy však přetrvávají navzdory běžné pneumologické léčbě. V pozdějších stádiích dominují projevy kongesce ve velkém

oběhu s otoky dolních končetin, ascitem a kachektizací.

Na PAH (resp. chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi) je proto potřeba myslet bez ohledu na věk a pohlaví především u pacientů s následujícími charakteristikami: 1. přítomnost uvedených symptomů (např. námahová dušnost, nevýkonnost, otoky DK), 2. vyloučené významné extrakardiální postižení (anémie, onemocnění štítné žlázy, apod.), 3. v yloučené v ýznamné postižení levostranných srdečních oddílů (např. systolická dysfunkce, významná chlopňová vada levého srdce apod.), 4. v yloučené v ýznamné postižení plic, resp. diskrepance mezi intenzitou subjektivních obtíží a stupněm ventilační poruchy, resp. neproporčně nízká difúzní kapacita pro oxid uhelnatý ke stupni ventilační poruchy, 5. obtíže přetrvávají navzdory běžné kardiologické anebo pneumologické léčbě, 6. pacient má onemocnění, které se může asociovat s PAH (např. anamnéza vrozené srdeční vady, onemocnění pojiva, onemocnění s portální hypertenzí apod. – tabulka 1), 7. rodinná anamnéza PAH, 8. anamnéza venózní trombózy anebo trombofilní stav.

Takoví pacienti si zasluhují podrobné a opakované klinické vyšetření, zhodnocení EKG, RTG hrudníku a odkázání na kardiologa s cílenou otázkou pátrání po PAH. Cílem této fáze diagnostického procesu je odeslat pacienta do specializovaného centra s úvahou o pravostranné katetrizaci a doplňujících vyšetřeních.

nary Arterial Hypertension. Heart Fail Clin.

2018; 14(3): 255–269.

3. Delcroix M, Howard L. Pulmonary arterial hypertension: the burden of disease and impact on quality of life European Respiratory Review. 2015; 24: 621–629.

4. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, et al. Primary pulmonary hypertension: a national prospective study. Ann Intern Med 1987; 107: 216–223.

5. Musset D, Maitre S. Imaging of pulmonary hypertension. In: Humbert, M Lynch JP, eds.

Pulmonary Hypertension. Informa Healthcare New York, 2009, 95–121.

6. Goncalvesová E, Luknár M, Lesný P. ECG signs of right ventricular hypertrophy may help distinguish pulmonary arterial hypertension and pulmonary hypertension due to left ventricular diastolic dysfunction. Bratisl Lek Listy. 2011; 112 (11): 614–8.

7. Solík P, Lesný P, Luknár M, et al. Pulmonary artery systolic pressure – direct measurement versus echocardiographic estimation in patients with pulmonary arterial hypertension and pulmonary venous hypertension. Cardiology Lett. 2013; 22, 459–465.

8. Augustine DX, Coates-Bradshaw LD, Willis J, et al. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension: a guideline protocol from the British Society of Echocardiography. Echo Res Pract. 2018; 5 (3): G11–G24.

9. Warwick G, Thomas PS, Yates DH. Biomarkers in pulmonary hypertension. Eur Respir J 2008; 32: 503–512.

10. Berghaus TM, Kutsch J, Faul C, et al. The association of N-terminal pro-brain-type natriuretic peptide with hemodynamics and functional capacity in therapy-naive precapillary pulmonary hypertension: results from a cohort study BMC Pulm Med. 2017; 17 (1): 167.

11. Jansa P, Jarkovsky J, Al-Hiti H, et al.

Epidemiology and long-term survival of pulmonary arterial hypertension in the Czech Republic: a retrospective analysis of a nationwide registry. BMC Pulm Med. 2014; 14:45.

Literatura 1. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al.

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.

Eur Respir J. 2015; 46 (4): 903–75.

2. Dodson MW, Brown LM, Elliott CG. Pulmo-

153

3$+ -( 352*5 ('8- & 21(02&1Ù1 2WHYĘHWH SURVWDF\NOLQRYRX FHVWX V MHGLQ¼P SHURU OQ¬P VHOHNWLYQ¬P ,3 DJRQLVWRX

8'5ļ7( 1 6.2.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU UPTRAVI Název přípravku: Uptravi 200, 400, 600, 800, 1000, 1200, 1400 a 1600 mikrogramů potahované tablety. Složení: 1 potahovaná tableta obsahuje selexipagum 200, 400, 600, 800, 1000, 1200, 1400 a 1600 mikrogramů a pomocné látky. Terapeutické indikace: Uptravi je indikován k dlouhodobé léčbě plicní arteriální hypertenze (PAH) u dospělých pacientů s funkční klasifikací II–III WHO, a to buď v kombinované terapii u pacientů, u nichž není dostatečná léčba antagonistou endothelinového receptoru (ERA) a/nebo inhibitorem fosfodiesterázy typu 5 (PDE-5), nebo v monoterapii u pacientů, kteří nejsou kandidáty pro tyto terapie. Účinnost byla prokázána u populace s PAH, včetně idiopatické a dědičné PAH, PAH spojené s poruchami pojivové tkáně a PAH spojené s upravenou prostou vrozenou srdeční vadou. Dávkování a způsob podání: U pacienta je nutno provést vzestupnou titraci na nejvyšší individuálně tolerovanou dávku, která se může pohybovat od 200 μg 2x denně do 1600 μg 2x denně (individualizovaná udržovací dávka). Doporučená zahajovací dávka je 200 μg 2x denně s odstupem cca 12 hodin. Tato dávka se zvyšuje po 200 μg podávaných 2x denně, obvykle v týdenních intervalech. Nejvyšší tolerovaná dávka dosažená během titrace se má udržovat. Pokud bude léčba časem při dané dávce hůře snášena, je nutno zvážit symptomatickou léčbu a/nebo snížení dávky na nejbližší nižší dávku. Pokud se dávka vynechá, má se užít co nejdříve. Vynechaná dávka se nemá užít, pokud je další dávka plánována v průběhu cca 6 hodin. Vysazení Uptravi se má provést postupně při současném zavádění alternativní léčby. Potahované tablety se užívají perorálně ráno a večer. Ke zlepšení snášenlivosti se doporučuje užívat Uptravi s jídlem a na začátku každé fáze vzestupné titrace užívat první zvýšenou dávku večer. Tablety se nesmí dělit, drtit ani žvýkat a mají se zapíjet vodou. U starších pacientů (≥ 65 let) není nutná žádná úprava dávkovacího režimu. U pacientů starších 75 let jsou klinické zkušenosti omezené, proto se u této populace má Uptravi používat opatrně. Uptravi se nemá podávat pacientům s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh třída C). U pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh třída B) má být zahajovací dávka Uptravi 200 μg 1x denně a ta se zvyšuje v týdenních intervalech o 200 μg 1x denně do výskytu nežádoucích účinků. U pacientů s mírnou poruchou funkce jater (Child-Pugh třída A) není úprava dávkovacího režimu nutná. U pacientů s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce ledvin není úprava dávkovacího režimu nutná. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin není změna zahajovací dávky nutná; titrace dávek se u těchto pacientů má provádět s opatrností. Bezpečnost a účinnost Uptravi u pediatrické populace (< 18 let) nebyla dosud stanovena. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku. Těžká ischemická choroba srdeční nebo nestabilní angina pectoris.

Infarkt myokardu v posledních 6 měsících. Dekompenzované srdeční selhání, pokud není pod pečlivým lékařským dohledem. Závažné arytmie. Cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková příhoda) v posledních 3 měsících. Vrozené nebo získané vady chlopní s klinicky relevantními poruchami funkce myokardu, které nesouvisí s PAH. *Současné užívání silných inhibitorů CYP2C8 (např. gemfibrozil). Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Uptravi má vasodilatační vlastnosti, které mohou vést k hypotenzi. Nutno pečlivě uvážit, zda pacienti s určitými základními chorobami nemohou být vasodilatačními účinky nepříznivě postiženi (např. na antihypertenzní léčbě nebo s klidovou hypotenzí, hypovolémií, závažnou obstrukcí výtoku z levé komory nebo s autonomní dysfunkcí). U Uptravi byl pozorován hyperthyroidismus. Jsou-li přítomny jeho známky, doporučují se dle klinické indikace testy funkce štítné žlázy. U vasodilatačních látek (zejména prostacyklinů) byly při použití u pacientů s plicní venookluzivní chorobou hlášeny případy plicního edému. Pokud se při podávání Uptravi objeví známky plicního edému, je nutno zvážit možnost této choroby. Pokud se tato domněnka potvrdí, léčbu Uptravi je nutno ukončit. *Úprava dávky selexipagu se má zvážit v případě, že se současně podává nebo vysazuje středně silný inhibitor CYP2C8 (např. klopidogrel, deferasirox, teriflunomid). Ženy ve fertilním věku mají během léčby selexipagem používat účinnou antikoncepci. Interakce s jinými léčivými přípravky: Farmakokinetika selexipagu a jeho aktivního metabolitu není ovlivněna warfarinem. *Úprava dávky selexipagu může být nutná při současném podávání induktorů CYP2C8 (např. rifampicin, karbamazepin, fenytoin). Potenciální farmakokinetické interakce se silnými inhibitory UGT1A3 a UGT2B7 nelze vyloučit. Neočekává se klinicky relevantní účinek inhibitorů a induktorů CYP3A4 a inhibitorů transportéru (lopinavir/ritonavir). Použití selexipagu v kombinaci jak s ERA, tak s inhibitorem PDE-5 vedlo k o 30 % nižší expozici aktivnímu metabolitu. Selexipag a jeho aktivní metabolit v klinicky relevantních koncentracích neinhibují enzymy cytochromu P450 a nepředpokládá se, že by indukovaly enzymy cytochromu P450 v játrech a ledvinách.

U selexipagu nebylo zjištěno zvýšení rizika krvácení, včetně situací, kdy byl selexipag podáván s antikoagulancii (heparin, antikoagulancia kumarinového typu) nebo inhibitory agregace trombocytů. Snížení účinnosti hormonálních kontraceptiv se nepředpokládá. Těhotenství a kojení: Podávání Uptravi se v těhotenství a během kojení nedoporučuje. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Dle profilu nežádoucích účinků selexipagu (bolest hlavy nebo hypotenze) má Uptravi mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Velmi časté: bolest hlavy, zrudnutí, nazofaryngitida (neinfekční), průjem, zvracení, nauzea, bolest čelisti, myalgie, artralgie, bolest končetin. Časté: anémie, snížení hemoglobinu, hyperthyroidismus, snížení thyreostimulačního hormonu, snížení chuti k jídlu, snížení tělesné hmotnosti, hypotenze, ucpaný nos, bolest břicha, vyrážka, kopřivka, erytém. Méně časté: sinusová tachykardie. Předávkování: Při předávkování se musí dle potřeby přijmout podpůrná opatření. Dialýza je pravděpodobně neúčinná. Zvláštní opatření pro uchovávání: Nejsou. Balení: Uptravi 200 mikrogramů: blistry v papírových krabičkách s 10, 60 nebo 140 potahovanými tabletami (titrační balení). Uptravi 400, 600, 800, 1000, 1200, 1400 a 1600 mikrogramů: blistry v papírových krabičkách se 60 potahovanými tabletami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Actelion Registration Ltd, Chiswick Tower 13th Floor, 389 Chiswick High Road, London W4 4AL, Velká Británie. Reg. č.: EU/1/15/1083/001, EU/1/15/1083/002, EU/1/15/1083/003, EU/1/15/1083/004, EU/1/15/1083/005, EU/1/15/1083/006, EU/1/15/1083/007, EU/1/15/1083/008, EU/1/15/1083/009, EU/1/15/1083/010 a EU/1/15/1083/011. Způsob úhrady a výdeje: Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum revize textu: 11. 10. 2018 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. * Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku.

Korespondenèní adresa: Walterovo námìstí 329/1, 158 00 Praha 5 - Jinonice Actelion Pharmaceuticals CZ, s.r.o., Francouzská 171/28, 120 00 Praha 2, tel.: + 420 221 968 006, www.actelion.cz

UPT-23-11-18-0413

kardiologie

Test k článku

Ako spoznať pacienta s podozrením na PAH MUDr. Milan Luknár, Ph.D. Centrum pre pľúcnu artériovú hypertenziu, Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava Správná může být pouze jedna odpověď.

1. Platí, že a) pľúcna hypertenzia a pľúcna artériová hypertenzia (PAH) sú zameniteľné pojmy b) PAH je zriedkavou skupinou pľúcnej hypertenzie c) nález pľúcnej hypertenzie pri echokardiografii je vzácny d) pľúcna hypertenzia sa vyskytuje len u starších osôb

8. V objektívnom náleze pacienta s PAH je možné zistiť a) systolický šelest pri trikuspidálnej regurgitácii b) akcentáciu 2. ozvy nad chlopňou pľúcnice c) prejavy zlyhávania pravej komory d) všetko uvedené

2. Pľúcnu artériovú hypertenziu charakterizuje a) stredný tlak v pľúcnici ≥25 mm Hg b) pľúcna vaskulárna rezistencia > 3 Woodove jednotky c) tlak v pľúcnici v zaklinení ≤15 mm Hg d) súčasne všetko uvedené

9. Na PAH na röntgene hrudníka upozorní a) dilatácia oblúčika pľúcnice a truncus intermedius pravej pľúcnice b) obraz pľúcneho edému c) dilatácia srdcového tieňa doľava d) obraz pľúcnej fibrózy

3. PAH sa môže spájať s a) portálnou hypertenziou b) ochorením spojiva c) vrodenou chybou srdca d) všetkým uvedeným

10. Echokardiografia nie je schopná a) odhadnúť systolický tlak v pľúcnici b) posúdiť funkciu pravej komory srdca c) odhaliť nepriame ukazovatele pľúcnej hypertenzie d) dostatočne presne odhadnúť stredný tlak v pľúcnici

4. Z ochorení spojiva sa s PAH najčastejšie asociuje a) systémový lupus erythematosus b) systémová skleróza (sklerodermia) c) reumatická horúčka d) Sjogrenov syndróm

11. Diastolická dysfunkcia ľavej komory môže byť pravdepodobná príčina pľúcnej hypertenzie (skupina II) a) u žien vo vyššom veku s obezitou b) pri dilatácii ľavej predsiene a RTG obraze pľúcneho edému c) pri fibrilácii predsiení a hypertrofii ľavej komory d) pri všetkých uvedených stavoch

6. Na stanovenie diagnózy PAH a) stačí klinické vyšetrenie b) stačí echokardiografia c) je potrebná pravostranná srdcová katetrizácia a ďalšie vyšetrenia d) stačí pravostranná srdcová katetrizácia

12. Na PAH budem myslieť a) u každého pacienta s dýchavicou b) len u starších pacientov c) najmä u pacientov s nevysvetlenou dýchavicou, u ktorých ťažkosti pretrvávajú napriek bežnej kardiologickej alebo pneumologickej liečbe d) u pacientov po infarkte myokardu so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory

Správné odpovědi: 1b, 2d, 3d, 4b, 5b, 6c, 7a, 8d, 9a, 10d, 11d, 12c

5. Následkom PAH je a) zlyhanie ľavej komory srdca b) zlyhanie pravej komory srdca c) globálna respiračná insuficiencia d) pľúcna kongescia

7. Medzi typické príznaky PAH nepatrí a) nočná dýchavica b) námahová dýchavica c) opuchanie nôh d) únavnosť

155

fyzikoterapie

Kazustiky z cévní fyzikoterapie Bemer MUDr. Dagmar Drahorádová Ordinace praktického lékaře pro děti a dorost, Poliklinika Neratovice Souhrn: V minulém čísle jsme se seznámili s principy a možnostmi fyzikálně cévní terapie BEMER. Článek v tomto čísle uvádí kazuistiky z terapie Bemer, které používám ve své ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost.

Klíčová slova: terapie Bemer jako profylaxe, vitalizace organismu, pomoc při terapii autismu, alergii, artroze, artritidě, astmatu, poruchách krevního zásobení, diabetu, kožních onemocněních, oběhových poruchách, migréně, metabolických poruchách, onemocnění kostí a kloubů, poruchách spánku, potence, chronickém hojení ran

Terapie Bemer jako profylaxe Dnes, ještě před tím než uvedu příklady užití Bemer terapie z mé lékařské praxe, bych se chtěla s vámi podělit i o mé vlastní zkušenosti, které jsem s touto terapií učinila. Naučila jsem se tuto terapii používat jako účinnou profylaxi i v průběhu mé ordinace.

Pokud získám podezření, že se některý z mých pacientů se mnou podělil o svůj akutní infekt, použiji tuto terapii okamžitě na posílení své imunity a mohu říci, že téměř vždy se mi podaří včas počínající příznaky infektu pomocí imunologického posilujícího programu Bemer zastavit.

Stejně tak mám velmi dobré zkušenosti při vitalizování organismu při déle trvající zátěži, s kterou se pravidelně – nepravidelně setkává snad každý lékař ve své ordinaci.

Podpora léčby úrazů Rovněž má osobní zkušenost s akutní terapií Bemer je velmi pozitivní. Před rokem jsem měla úraz ramene při crosovém běhu v lese. Zpočátku zranění vypadlo nevinně a vyšetřující lékař doporučil jen závěs končetiny na šátek. Po dodatečném vyšetření po 3 týdnech na CT však došlo ke zjištění, že se jednalo o vícečetnou frakturu hlavice kosti pažní s tím, že naštěstí nedošlo k dislokaci a po 3 týdech, kdy jsem používala Bemer terapii, jsou již známky reparace a není třeba dalšího terapeutického řešení. Do 8 týdnů došlo k úplnému dohojení fraktury a končetina je plně mobilní. Za neuvěřitelné považuji i to, že jsem v práci nechyběla ani den.

Vypovídající je i informace od mého kolegy, který měl stejnou zkušenost na druhé ruce a do srovnatelné mobility

156

se mu podařilo standartními postupy dostat až po devíti měsících.

Využití při léčbě autismu Co se týká zajímavých případů Bemer terapie u mých malých pacientů, zmínila bych terapii autismu. Mám těchto pacientů v péči několik, ale vzpomněla bych toho prvního, který ke mně začal chodit ve 2 letech a po 4. sezení maminka přišla s touto informací: „Paní doktorko, on se mnou navázal oční kontakt!“ Chodili ke mně pravidelně denně po dobu 3 měsíců a chlapec se postupně zlepšoval. Na Vánoce si udělali radost a přístroj si koupili, protože chtěli pro chlapce používat i noční regenerační program. Přístroj užívá nyní celá rodina a kdykoliv malá sestra tohoto pacienta měla počínající akutní zánět středouší, maminka mi jen zavolala, že měli v noci problém, ale po použití programu Bemer vše rychle ustoupilo a jen se poradila o dalším postupu. Z dalších zajímav ých případů bych v yzdvihla velkou pomoc při terapii poporodních pares brachialisu u novorozenců po obtížných porodech. Měla jsem těchto případů několik a v minulosti se jednalo vždy o dlouhodobou intenzivní RHB péči. Při aplikaci Bemer terapie jsem zaznamenala zlepšení vždy do 3 týdnů.

Pomoc při léčbě popálenin a špatně se hojících ran Dále bych zmínila kazuistiku 15letého chlapce, kterému rachejtle způsobila významné popáleniny v obličeji. Přišel celý nešťastný z pohotovosti a rukama si zakrýval obličej. Do 10 dnů se mu tyto popáleniny s pomocí Bemer terapie zahojily.

Jako netypický, ale velmi v ypovídající je i případ po štípnutí sršněm, který jsme řešili přímo na přednášce o terapii Bemer. Jedna ze zúčastněných na přednášce nás požádala, zda by jí Bemer terapie mohla pomoci na otok přednoží dolní končetiny po štípnutí sršněm, ke kterému došlo asi hodinu před jejím příchodem.

Terapie efektivně k všeobecnému překvapení ostatních přítomných „zafungovala“ do 20 minut. Bolestivý otok se zarudnutím končetiny zcela odezněl.

Jako příjemný bonus bylo ošetřenou konstatováno, že má příjemný pocit dynamické regenerace a vitalizace.

Bemer terapie velmi významně pomáhá při běžných akutních problémech s bolestmi zad.

A je významným doplňkem u terapie popálenin a hojení špatně se hojících ran, kterých má každý praktický lékař ve své ambulanci nepočítaně. Zmínila bych kazuistiku dospělého pacienta, který se zcela náhodou doslechl o Bemer terapii, a protože se s defektem, který se nehojil na dolní končetině, léčil již několik měsíců, přál si zkusit i tuto terapii. V průběhu 2 měsíců došlo k významnému zlepšení defektu s tím, že se i objasnil důvod vleklého průběhu, porucha metabolismu lipidů i glycidů a právě díky užívání Bemer programů došlo k ovlivnění celkového metabolismu pacienta a k postupnému hojení defektu.

Závěrem chci konstatovat, že jsem doposud nezaznamenala případ, kdy by se očekávaný doplňkový-podpůrný efekt terapie minul účinkem.

onkologie

Jak se léčí karcinom štítné žlázy u těhotných? Jde to i po porodu Jak a s jakými výsledky se v České republice léčí karcinom štítné žlázy u těhotných? Lékaři Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole ve studii potvrdili, že léčbu těchto pacientek lze posunout až na období po porodu, aniž by to ovlivnilo léčebný efekt.

Studie také prokázala, že výsledky terapie žen s karcinomem štítné žlázy diagnostikovaným v průběhu těhotenství se neliší od výsledků v celé populaci a jsou velmi dobré. Podstoupení chirurgické léčby v průběhu druhého trimestru nezvyšuje riziko ohrožení těhotenství. O výsledcích mezinárodní studie za účasti českých vědců před časem informoval jeden z nejprestižnějších ORL časopisů Laryngoscope.

V České republice se výskyt rakoviny štítné žlázy týká jedné až dvou žen na 100 000 těhotenství. V publikované práci jsou shrnuty výsledky léčby u celkem 40 pacientek mezi lety 2004 až 2016, z nichž 22 bylo léčeno v České republice, právě na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole.

Retrospektivní multicentrická studie, do níž byla kromě nadpoloviční většiny českých pacientek, zapojena také centra z Nizozemí, Itálie, Belgie, Dánska a Španělska, je totiž jednou z mála svého druhu. Dosud nikdo v takovém rozsahu nesledoval jak výsledek léčby karcinomu matky, tak vztah léčby k těhotenství a okolnostem po porodu. Mezinárodní studie takového rozsahu byla umožněna dlouhodobou spoluprací v rámci skupiny INCIP (International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy).

Léčba karcinomu štítné žlázy v tě-

hotenství je specifická tím, že lékaři musí vždy zvažovat rizika a důsledky plynoucí směrem ke dvěma pacientům – těhotné matce a plodu. U všech onkologických onemocnění diagnostikovaných v průběhu těhotenství musí odborníci posoudit jeho závažnost, jakou terapii je možno zahájit již v průběhu těhotenství a jakou naopak odložit až po porodu. „Současný trend upřednostňuje u většiny nádorů takové terapeutické přístupy, které umožní donošení těhotenství.

U pacientek s karcinomy štítné žlázy je klíčové rozhodnutí o načasování operace, kdy nejbezpečnější je provedení totální thyroidektomie – tedy odstranění celé štítné žlázy – v průběhu druhého trimestru, jak tomu bylo u většiny námi hodnocených pacientek. Celkové výsledky léčby a dosavadní zkušenosti však v poslední době vedou k doporučení zvážit odložení operace až po porodu. Ukazuje se, že odložení operace nemá negativní vliv na výsledky léčby,“ vysvětluje hlavní řešitel studie doc. MUDr. Jan Bouček, Ph.D., z Kliniky otorinolaryngologie

a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol. „U pacientek byly sledovány parametry onemocnění, diagnostický protokol, terapie v průběhu těhotenství, léčba po porodu, osud těhotenství, porodnické výsledky a výsledky léčby samotného karcinomu štítné žlázy. Chirurgický zákrok během těhotenství představuje vždy určité riziko, a proto je důležité tyto ženy sledovat nejen během těhotenství, ale i po porodu. Tak je možno zaznamenat i dlouhodobý vliv, který jinak nemusí být hned viditelný,“ říká doc. Bouček a zdůrazňuje, že péče o pacientky s nádorem diagnostikovaným v průběhu těhotenství by měla být soustředěna do rukou zkušeného multidisciplinárního týmu, který doporučí a zajistí optimální postup odpovídající charakteru maligního onemocnění a stádiu těhotenství.

O studii více zde: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/28988434

157

kardioangiologie

Jak prakticky postupovat při indikaci chirurgických a katetrizačních výkonů u nemocných na antiagregační a antikoagulační léčbě Prof. MUDr. Jan F Vojáček DrSc, FESC, FACC 1. interní kardioangiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, Kardiologie Na Bulovce s.r.o.

Souhrn: Indikace k chirurgickému nebo katetrizačnímu výkonu u nemocných na protidestičkové nebo na antikoagulační léčbě či dokonce na jejich kombinaci v rámci „triple therapy“ vyžaduje především stratifikaci rizika trombotických a krvácivých komplikací a stanovení optimálního individuálního postupu u každého jednotlivého nemocného.

Klíčová slova: antitrombotická léčba, účinné látky, příprava na chirurgický výkon, riziko krvácení, riziko trombotických komplikací

V poslední době vzniklo několik doporučení nebo odborných stanovisek shrnujících současná známá data a názory předních odborníků na to, jak u těchto komplikovaných nemocných minimalizovat rizika a zajistit bezpečné provedení operace či katetrizačního výkonu.

K dispozici je mimo jiné doporučení České asociace intervenční kardiologie a České kardiologické společnosti o provádění diagnostických a intervenčních koronárních v ýkonů u pa-

cientů s trvalou indikací k perorální antikoagulační léčbě (1), nová verze stanoviska pracovní komise expertů pro protidestičkovou léčbu Evropské kardiologické společnosti z roku 2017 (2), nová doporučení pro revaskularizaci myokardu (3) stejně jako doporučení České společnosti pro trombózu a hemostázu (4).

Jako antitrombotickou označujeme léčbu antikoagulační nebo protidestičkovou či jejich kombinaci (obr. 1).

Obrázek 1 Současné možnosti antitrombotické léčby (6)

V současné době jsou pro antikoagulační léčbu používány antagonisté vitaminu K, přímé a nepřímé inhibitory trombinu (IIa) či faktoru X (Xa) injekční či perorální, pro léčbu protidestičkovou kyselina acetylsalicylová, která se též uplatňuje i v léčbě duální v kombinaci s ireverzibilními či reverzibilními blokátory destičkových ADP receptorů. Inhibitory destičkových IIb/IIIa receptorů jsou dnes používány zcela výjimečně formou záchranné strategie („bail-out strategy“).

Rozhodování o operaci či invazivním výkonu může být dnes nezřídka nutné u nemocných, kteří jsou na trvalé antikoagulační léčbě pro fibrilaci síní, žilní tromboembolickou nemoc nebo u nemocných s mechanickou chlopenní náhradou.

Chirurgický výkon u nemocného léčeného antikoagulační léčbou Elektivní chirurgický výkon u nemocného léčeného warfarinem.

Warfarin je antikoagulační látka, která brání syntéze koagulačních faktorů, závislých na vitaminu K: faktorů II, VII, IX a X, ale i antikoagulačních proteinů C a S. V terapeutických dávkách warfarin brání v syntéze koagulačních faktorů o 30 až 50 % a současně redukuje i jejich biologickou aktivitu. Warfarin dosahuje plného účinku po 2 až 7 dnech.

158

kardioangiologie Hodnotu INR je třeba stanovit týden před plánovaným chirurgickým zákrokem. Warfarin je třeba vysadit 1 až 5 dnů před chirurgickým zákrokem. U pacientů se zjištěným vysokým rizikem trombózy se jako profylaxe používá subkutánně aplikovaný nízkomolekulární heparin, tento postup je však spojen i s vyšším rizikem výskytu krvácivých příhod.

Délka přerušení léčby warfarinem závisí na hodnotě INR. Warfarin se vysazuje: • 5 dnů před chirurgickým zákrokem, je-li INR > 4,0 • 3 dny před chirurgickým zákrokem, je-li INR = 3,0 až 4,0 • 2 dny před chirurgickým zákrokem, je-li INR = 2,0 až 3,0 INR se stanovuje večer před chirurgickým zákrokem a podává se 0,5 až 1,0 mg vitaminu K perorálně nebo intravenózně, je-li hodnota INR > 1,8.

V den operace je třeba zvážit nutnost podání infuze nefrakcionovaného heparinu nebo profylakticky nízkomolekulárního heparinu. Následujících 5 až 7 dnů po chirurgickém zákroku se pokračuje v subkutánní aplikaci nízkomolekulárního heparinu souběžně se znovu zavedením léčby warfarinem.

Je-li třeba urgentně zr ušit účinek warfarinu, lze aplikovat vitamin K v dávce 2 až 4 mg p.o., přibližně 24 hodin před plánovaným výkonem je možné aplikovat další dávky 1 až 2 mg p.o., v těžších případech vitamin K 10 mg pomalou nitrožilní infuzí, v případě urgence lze podat koncentrát protrombinového komplexu. Vitamin K může být podáván každých 12 hodin.

Pokud dojde k život ohrožujícímu krvácení u nemocných léčených antagonisty vitaminu K, je doporučeno podání koncentrátu protrombinového komplexu obsahujícího čtyři faktory krevní srážlivosti (faktor II, VII, IX a X) derivované z lidské plasmy (Prothromplex TOTAL NF), spíše než čerstvé mražené plasmy nebo rekombinantního aktivovaného faktoru VII. Navíc by měly být podávány opakované 10mg dávky vitaminu K v pomalé nitrožilní injekci.

Při dávkách vitaminu K nad 10 mg je nemocný po dobu až dvou týdnů rezistentní vůči warfarinu.

160

Pacientům, kterým je podáván dabigatran a kteří podstupují chirurgické nebo jiné invazivní výkony, je nutné dabigatran dočasně vysadit a je vhodné monitorovat jeho antikoagulační účinek. Clearance dabigatranu u pacientů s renální insuficiencí může trvat déle (tab. 1).

U neodkladných chirurgických nebo katetrizačních výkonů je třeba podávání dabigatranu dočasně přerušit.

Pokud je nutno antikoagulační účinek dabigatranu rychle zrušit, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumab). Léčbu přípravkem dabigatran lze znovu zahájit 24 hodin po podání idarucizumabu (http://www.csth.cz/index.php?goto=doporucenepostupy).

Pokud lze, je vhodné výkon odložit za 12 hodin od podání poslední dávky dabigatranu.

Při elektivním výkonu je třeba podávání přípravku Pradaxa přerušit nejméně 24 hodin před chirurgickým nebo invazivním výkonem, při vyšším riziku krvácení až 2–4 dny.

Odeznění účinku dabigatranu u pacientů s renální insuficiencí trvá déle.

V přípravě naléhavého chirurgického zákroku či jiné invazivní intervence u nemocného léčeného dabigatran etexilátem ( Pradaxa) se idarucizumab (Praxbind) aplikuje v dávce 5 g (2 × 2,5 g) i.v. nebo kontinuální i.v. infuzí fyziologického roztoku během 10 minut.

Po podání je nutné zkontrolovat KO, aPTT, PT, TT, dTT (Hemoclot) ihned po podání antidota nebo před samotným zákrokem a za 24 hodin po podání antidota. V případě, že není pacient ohrožován krvácením, lze za 24 h po podání antidota pokračovat v podávání léku Pradaxa v obvyklé dávce, v případě, že je pacient ohrožován krvácením a je

nutné pokračování antitrombotické léčby, je možno podávat LMWH v profylaktické až nižší léčebné dávce.

Rivaroxaban je nutné v ysadit při plánovaném chirurgickém výkonu při dávce 2,5 mg minimálně 12 hodin před zákrokem a při dávce 10 mg, 15 mg a 20 mg minimálně 24 hodin před zákrokem, pokud je to možné.

U pacientů s těžkou ledvinovou nedostatečností (clearance kreatininu < 30 ml/min) mohou být plasmatické hladiny rivaroxabanu významně zvýšeny (1,6násobek průměru), což může vést ke zv ýšenému riziku krvácení.

Rivaroxaban je u pacientů s clearance kreatininu 15–29 ml/min nutno používat s opatrností. Použití se nedoporučuje u pacientů s clearance kreatininu < 15 ml/min.

Apixaban má být v ysazen nejméně 48 hodin před elektivní operací se středním nebo vysokým rizikem krvácení a nejméně 24 hodin před elektivní operací s nízkým rizikem krvácení.

Specifický reverzní přípravek andexanet alfa pro fXa inhibitory a univerzální aripazine prokázaly účinnost v rušení antikoagulačních účinků a v redukci krvácivých komplikací po reverzi antikoagulačních parametrů s dobrým bezpečnostním profilem. Andexanet alfa je modifikovaný rekombinantní derivát faktoru Xa (fXa). Účinkuje jako „decoy receptor“ – má v yšší afinitu k inhibitoru fXa než skutečný fXa, a tudíž se inhibitor snáze váže k tomuto léku než k samotnému fXa. Andexanet alfa (Andexxa) v současné době čeká na schválení. V nepřítomnosti robustních klinických údajů a s ohledem na výsledky preklinických dat by mělo být použití koncentrátu protrombinového komplexu (50 U/kg) nebo koncentrátu aktivovaného protrombinového kom-

Tabulka 1 Poločas dabigatranu a doba ukončení před chirurgickým nebo intervenčním výkonem v závislosti na funkci ledvin Funkce ledvin (CrCl v ml/min)

Odhadovaný poločas (v hodinách)

> 80

Podávání dabigatranu ukončit vysoké riziko krvácení

běžné riziko

13

2 dny

24 hodin

50–80

15

2–3 dny

1–2 dny

30–50

18

4 dny

2–3 dny

kardioangiologie kardiologie plexu (80 U/kg) omezeno na pacienty s život ohrožujícím krvácením nebo vyžadující emergentní operaci.

Kyselina acetylsalicylová by neměla být vysazována před kardiochirurgickým výkonem. Riziko zvýšených krevních ztrát je popsáno u nemocných léčených kyselinou acetylsalicylovou při nesrdečních chirurgických výkonech, včetně všeobecně chirurgických výkonů, gynekologických nebo urologických operací, případně u dermatologických výkonů. Vodítkem může bý t prodloužená doba kr vácivosti.

Naproti tomu jiné výkony, například dentální, nezvyšují riziko krvácivých komplikací a zde není nutné přerušovat ani duální antiagregační léčbu. Ve většině případů nemusí být protidestičková monoterapie kyselinou acetylsalicylovou přerušena před elektivními chirurgickými výkony. Výjimkou jsou nitrolební neurochirurgické operace a prostatektomie. Chronické podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové vede k 1,5násobnému zvýšení rizika periprocedurálního krvácení, ale nezvyšuje riziko velkého krvácení ani perioperační mortalitu.

Intervenční výkon u nemocného léčeného antikoagulační léčbou Vysazení antikoagulační léčby před intervenčními výkony může na jedné straně snížit riziko krvácivých komplikací, ale může být spojeno se zvýšením rizika trombotické příhody, kvůli které je antikoagulační léčba podávána.

U kardiovaskulárních v ýkonů je diagnostický i intervenční výkon bezpečný při ponechané antikoagulační léčbě, pokud můžeme použít transradiální přístup (1). Při nutnosti femorální cesty lze provést diagnostický výkon, pokud je INR v terapeutickém rozmezí, intervenční v ýkon pokud je INR pod 1,8. Při nutnosti akutního výkonu u nemocných s perorální antikoagulační léčbou, pokud není známo INR, je nezbytné posoudit poměr rizika odložení výkonu a rizika krvácení. Laboratoře by měly být vybaveny přístrojem CoaguChek k okamžitému posouzení INR, při vyšších hodnotách je vhodné omezit podávání heparinu, nepodávat

inhibitory GP IIb/IIIa a především má být k dispozici použití uzavíracích systémů v místě tepenné punkce, důležitá je i korekce krevního tlaku (1). Při léčbě apixabanem, rivaroxabanem, dabigatranem nebo edoxabanem (DOAC) má být výkon proveden v době před užitím další dávky léku (období nejnižší plasmatické koncentrace). Doba vysazení DOAC je závislá na posouzení renálních funkcí (tabulka 1).

Překrytí doby vysazení perorální antikoagulační léčby heparinem není nutné u nemocných s fibrilací síní, u nichž heparin zvyšuje riziko krvácení, aniž by došlo ke snížení výskytu embolizačních komplikací (5).

U nemocných s vysokým rizikem trombotických komplikací (mechanické chlopenní náhrady, tromboembolická nemoc s v ysokým rizikem) můžeme aplikovat nefrakcionovaný heparin s ukončením 4 hodiny před v ýkonem nebo nízkomolekulárním heparin s poslední dávkou 12 hodin před výkonem (1).

Nová verze stanoviska pracovní komise expertů pro protidestičkovou léčbu 2017 (2) Na sjezdu Evropské kardiologické společnosti 2017 v Barceloně byla prezentována nová verze stanoviska pracovní komise expertů pro protidestičkovou léčbu (Valgimigli M 2017).

Doporučení uvádí možnost zvážení rizikového skóre pro posouzení benefitů a rizik duální protidestičkové léčby.

Pro posouzení duální antiagregační léčby jsou doporučena dvě skóre: PRECISE-DAPT SCORE (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual AntiPlatelet erapy), lze nalézt na http://www.precisedaptscore.com/ predapt/webcalculator.html a DAPT SCORE, jehož kalkulaci lze provést na http://tools.acc.org/DAPTriskapp/#!/ content/calculator/. U pacientů s PRECISE-DAPT SCORE ≥ 25 je riziko krvácení vysoké, upřednostňujeme kratší duální protidestičkovou léčbu, zatímco v případě DAPT SCORE ≥ 2 je vyšší riziko ischemické příhody, a pokud nepřeváží riziko krvácení, volíme du-

ální protidestičkovou léčbu delší než 12 měsíců.

U pacientů s akutním koronárním syndromem je doporučena duální protidestičková léčba na 12 měsíců. V případě vysokého rizika krvácení by mělo být zváženo přerušení duální protidestičkové léčby po 6 měsících. Duální protidestičková léčba přesahující 12 měsíců může být zvážena u pacientů bez krvácivých komplikací.

U pacientů léčených perorálními antikoagulancii (OAC) je doporučeno podávat duální protidestičkovou léčbu (výlučně ASA a klopidogrel) periprocedurálně a trojitá léčba by měla pokračovat po dobu 1 měsíce. Prodloužení trojkombinace, až na 6 měsíců, je třeba zvážit u nemocných s akutním koronárním syndromem nebo u pacientů s vysokým rizikem ischemické příhody. U pacientů s vysokým rizikem krvácení je třeba zvážit dvojkombinaci (OAC + klopidogrel) 1 měsíc namísto trojkombinace. Po 12 měsících by mělo být zváženo přerušení s ponecháním pouze OAC. U pacientů, kteří podstupují elektivní nekardiální chirurgický výkon, je vhodné vysazení inhibitoru P2Y12 po 1 měsíci (bez ohledu na typ implantovaného stentu), pokud může být podávána kyselina acetylsalicylová v celém perioperačním období. Avšak u nemocných s recentním IM nebo s vysokým rizikem ischemické příhody je vhodnější ponechat duální protidestičkovou léčbu a zákrok odložit o 6 měsíců. Podávání tikagreloru by mělo být ukončeno 3 dny, klopidogrelu 5 dnů a prasugrelu 7 dnů před operací.

Zmíněná doporučení z roku 2017 rovněž poskytují souhrn opatření k minimalizaci rizika krvácivých komplikací. Jedná se především o preferenci radiálního přístupu, podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce 75–100 mg při kombinaci s inhibitory receptoru P2Y12. Významné je rutinní doporučení inhibitorů protonové pumpy (PPI) u všech nemocných na duální protidestičkové léčbě vzhledem k tomu, že gastrointestinální krvácení je zodpovědné za velkou část krvácivých komplikací.

Vzhledem k tomu, že nemáme k dispozici žádné randomizované studie pro případy krvácení vyskytující se při du-

161

kardioangiologie ální protidestičkové léčbě, je doporučeno pokračovat v duální protidestičkové léčbě při malém krvácení. Pokud má krvácení za následek pokles hemoglobinu o více než 3 g/dl, je třeba zvážit vysazení duální protidestičkové léčby, s preferenčním podáním P2Y12 inhibitoru, zejména v případě krvácení z horní části gastrointestinálního traktu.

V případě život ohrožujícího krvácení je nutné okamžitě přerušit veškerou antitrombotickou léčbu.

Závěrem je třeba znovu zdůraznit, že postup u nemocných indikovaných k chirurgickému nebo katetrizačnímu výkonu při současně probíhající protidestičkové nebo antikoagulační léčbě či dokonce na jejich kombinaci je nutné individualizovat na základě posouzení klinického stavu nemocného, typu výkonu a zhodnocení rizika ischemických a krvácivých komplikací.

Strategie léčby se s průběhem onemocnění může měnit, rozhodnutí o způsobu a době trvání antitrombotické léčby musí být dynamické a musí být vždy znovu posouzeno při změnách stavu nemocného v průběhu onemocnění.

Literatura 1. Ivo Varvařovský, Martin Mates, Ivo Bernát et al. Odborné stanovisko České asociace intervenční kardiologie a České kardiologické společnosti. Provádění diagnostických a intervenčních koronárních výkonů (PCI) u pacientů s trvalou indikací k perorální antikoagulační léčbě (OAC). Cor et Vasa 2017; 59: e738–e422.

2. Marco Valgimigli, Héctor Bueno, Robert A Byrne et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and

of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 39; 2018: 213–260. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehx419.

3. Franz-Josef Neumann, Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson et al. for the Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal 2018; 40:1–96. doi:10.1093/ eurheartj/ehy394 4. http://www.csth.cz/index.php?goto=doporucenepostupy 5. Douketis JD, Healey JS, Brueckmann M et al. Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interruption among patients who had an elective surgery or procedure. Substudy of the RE-LY trial. Thromb Haemost 2015;113:625-32. doi: 10.1160/TH14-04-0305. Epub 2014 Dec 4.

6. Vojáček J. Ischemická choroba srdeční.

In: Vojáček J. Kettner J. Klinická kardiologie, 3. vydání Maxdorf Jessenius 2017, 1193s.

Lékaři 1. LF UK oceněni za zlepšení diagnostiky cirhózy jater Vědci 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (1. LF UK) byli díky využití proteinu osteopontinu oceněni za zpřesnění prognózy a novou možnost šetrného testování pacientů se závažným onemocněním cirhózou jater.

Lékaři IV. interní kliniky – kliniky gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN v Praze na dlouhodobém sledování velkého množství pacientů s cirhózou ukazují, že osteopontin mimo jiné dobře předvídá dobu přežití této vážné nemoci. Do budoucna by mohlo testování na přítomnost tohoto proteinu v krvi nahradit invazivní vyšetření, která pacienty se závažným onemocněním jater zatěžují. „Naše vědecká skupina lékařů se zabývá problematikou jaterní cirhózy roky, systematicky jsme se jí začali věnovat v devadesátých letech. Řada našich výsledků je dána dlouhodobým sledováním pacientů, a tento úspěch je vyústěním dlouhodobé práce zkoumání prognózy a osudu nemocných s jaterní cirhózou,“ říká vedoucí výzkumu prof. MUDr. Radan Brůha, CSc. Ve vědeckých kruzích, v časopise

162

World Journal of Gastroenterology, informovali odborníci 1. LF UK o tomto výsledku již v roce 2016, v letošním roce za tento výzkum získal vedoucí výzkumného grantu, prof. Brůha, ocenění v prestižní mezinárodní soutěži Dr. Bares Award.

Osteopontin je signální molekula, která pomáhá stabilizovat kostní tkán, v níž byla také poprvé popsána. Molekula se ale uplatňuje v řadě dalších procesů v organismu. Signalizuje například informaci o zánětlivých parametrech, o projevech a stupni porušení tkáně. A právě tuto její schopnost lékaři využili pro sledování pacientů s cirhózou, což je i ve světovém měřítku nový přístup. „Čím je jaterní tkáň poškozenější a obsahuje větší množství vaziva, tím více reaguje i produkcí ostepontinu.

Jeho přítomnost lze vyšetřit snadným testem a výrazně souvisí s prognózou.

Čím vyšší je hodnota osteopontinu, tím je prognóza cirhotického onemocnění horší,“ vysvětluje profesor Brůha, jehož výzkum je ve světovém měřítku ceněn i pro nezvykle velkou, a tudíž dobře vypovídající, skupinu čítající 150 sledovaných pacientů. „Skvělé výsledky dlouhodobé vědecké činnosti týmu našich internistů pomáhají nalézat cestu k šetrnější péči a k většímu komfortu při vyšetření pacientů se závažnými diagnózami. A ukazují, že cesta od základního výzkumu ke klinické praxi vyžaduje kromě invence a prostředků také vytrvalost,“ podtrhuje děkan 1. LF UK prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. Zpracovala redakce časopisu causa subita, čerpáno z tiskových materiálů 1. LF UK

Prevence pneumokokových onemocnění nejen u dětí, ale i u dospělých osob Prokázaná účinnost u osob nad 65 let věku, a to jak proti invazivním pneumokokovým onemocněním, tak proti pneumoniím způsobeným pneumokoky1 Účinnost potvrzena rozsáhlou klinickou studií CAPiTA (84 496 pacientů nad 65 let)1,2 Bezpečnostní profil vakcíny ověřen jak u dětí, tak u dospělých1 U dospělých osob podáván v 1 dávce bez nutnosti přeočkování 1

PLN ÚHR Á A pro o DA s ob í 65 y let 3

starš

Zkrácená informace o pøípravku. Prevenar 13 injekèní suspenze. 3QHXPRNRNRYi SRO\VDFKDULGRYi NRQMXJRYDQi YDNFtQD YDOHQWQt DGVRUERYDQi 6loçení lpèivá láWka: -HGQD GiYND PO REVDKXMH 3QHXPRFRFFDOH SRO\VDFFKDULGXP VpURW\SXV

NJJ NJJ NJJ NJJ $ NJJ % NJJ ) NJJ 9 NJJ NJJ & NJJ $ NJJ ) NJJ ) NJJ .RQMXJRYiQ V QRVQìP SURWHLQHP &50 NJJ D DGVRUERYiQ QD IRVIRUHĀQDQ KOLQLWì PJ KOLQtNX D GDOåt SRPRFQp OiWN\ Indikace: $NWLYQt LPXQL]DFH N SUHYHQFL LQYD]LYQtFK RQHPRFQęQt SQHXPRQLH D DNXWQt RWLWLV PHGLD Y\YRODQìFK Streptococcus pneumoniae X NRMHQFģ GęWt D GRVStYDMtFtFK YH YęNX RG WìGQģ GR OHW $NWLYQt LPXQL]DFH N SUHYHQFL LQYD]LYQtFK RQHPRFQęQt D SQHXPRQLH ]SģVREHQìFK Streptococcus pneumoniae X GRVSęOìFK t OHW D VWDUåtFK SDFLHQWģ Dávkování: .RMHQFL D GęWL YH YęNX WìGQģ OHW 'RSRUXĀXMH VH DE\ NRMHQFL NWHĨt GRVWDOL SUYQt GiYNX SĨtSUDYNX 3UHYHQDU GRNRQĀLOL RĀNRYiQt SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU .RMHQFL YH YęNX WìGQģ PęVtFģ D SĨHGĀDVQę QDUR]HQp GęWL 7ĨL GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtF PH]L GiYNDPL 3UYQt GiYND VH SRGiYi YH YęNX PęVtFģ QHMGĨtYH PģçH EìW SRGiQD YH YęNX WìGQģ ÿWYUWRX GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH YęNX Dç PęVtFģ 8 NRMHQFģ YH YęNX WìGQģ PęVtFģ PģçH EìW DOWHUQDWLYQę SRGiQD VpULH WYRĨHQi GiYNDPL SR PO 3UYQt GiYND PģçH EìW SRGiQD RG YęNX PęVtFģ GUXKi GiYND R PęVtFH SR]GęML 7ĨHWt GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH YęNX Dç PęVtFģ 'ĨtYH QHRĀNRYDQt NRMHQFL D GęWL YH YęNX t PęVtFģ: Kojenci ve vìku 7–11 mìsícù: 'Yę GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtF 7ĨHWt GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH GUXKpP URFH çLYRWD Dìti ve vìku 12-23 mìsícù: 'Yę GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtFH Dìti a dospívající ve vìku 2 – 17 let: -HGQD VDPRVWDWQi GiYND PO .RMHQFL D GęWL GĨtYH RĀNRYDQp SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU: .RMHQFL D GęWL X QLFKç E\OR RĀNRYiQt ]DKiMHQR SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU PRKRX EìW SĨHYHGHQL QD SĨtSUDYHN 3UHYHQDU Y NWHUpPNROL VWDGLX RĀNRYiQt 0DOp GęWL PęVtFģ NRPSOHWQę LPXQL]RYDQp SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU E\ PęO\ GRVWDW MHGQX GiYNX PO SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHMPpQę WìGQģ SR SRVOHGQt GiYFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 'ęWL D GRVStYDMtFt YH YęNX OHW: GiYND SĨtSUDYNX 3UHYHQDU SRNXG E\O\ RĀNRYiQ\ MHGQRX QHER YtFH GiYNDPL SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHMPpQę WìGQģ SR SRVOHGQt GiYFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 'RVSęOt t OHW D VWDUåt SDFLHQWL: -HGQD VDPRVWDWQi GiYND 3RWĨHED UHYDNFLQDFH QiVOHGQRX GiYNRX SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHE\OD VWDQRYHQD %H] RKOHGX QD VWDY SĨHGFKR]t SQHXPRNRNRYp YDNFLQDFH SRNXG MH SRXçLWt YDOHQWQt SQHXPRNRNRYp SRO\VDFKDULGRYp YDNFtQ\ SRYDçRYiQR ]D YKRGQp 3UHYHQDU E\ PęO EìW SRGiQ MDNR SUYQt Speciální populace: -HGLQFģP V FKRUREDPL SUHGLVSRQXMtFtPL N LQYD]LYQtPX SQHXPRNRNRYpPX RQHPRFQęQt QDSĨtNODG VH VUSNRYLWRX DQpPLt QHER +,9 LQIHNFt YĀHWQę MHGLQFģ GĨtYH RĀNRYDQìFK MHGQRX QHER YtFH GiYNDPL YDOHQWQt SQHXPRNRNRYp SRO\VDFKDULGRYp YDNFtQ\ PģçH EìW SRGiQD QHMPpQę MHGQD GiYND SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 8 MHGLQFģ SR WUDQVSODQWDFL KHPDWRSRHWLFNìFK NPHQRYìFK EXQęN +6&7 VH GRSRUXĀHQp LPXQL]DĀQt VFKpPD VNOiGi ]H ĀW\Ĩ GiYHN SĨtSUDYNX 3UHYHQDU SR PO Zpùsob podání: 9DNFtQD VH Pi SRGiYDW IRUPRX LQWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 3ĨHGQRVWQtP PtVWHP SRGiQt MH DQWHURODWHUiOQt ĀiVW VWHKQD X NRMHQFģ QHER GHOWRYì VYDO KRUQt ĀiVWL SDçH GęWt D GRVSęOìFK .onWraindikace: 3ĨHFLWOLYęORVW QD OpĀLYRX OiWNX QHER QD NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX QHER QD GLIWHULFNì WR[RLG 3RGREQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ L DSOLNDFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU Pi EìW RGORçHQD X MHGLQFģ WUStFtFK DNXWQtP ]iYDçQìP KRUHĀQDWìP RQHPRFQęQtP 3ĨtWRPQRVW PtUQp LQIHNFH MDNR MH QDFKOD]HQt E\ QHPęOD EìW SĨtĀLQRX RGGiOHQt RĀNRYiQt ZvláåWní upozornęní: 3UHYHQDU QHVPt EìW DSOLNRYiQ LQWUDYDVNXOiUQę 1HVPt EìW SRGiQ LQWUDPXVNXOiUQę MHGLQFģP V WURPERF\WRSHQLt QHER V MLQìPL SRUXFKDPL NRDJXODFH PģçH EìW SRGiQ VXENXWiQQę Y SĨtSDGę çH SRWHQFLiOQt SĨtQRV SĨHYiçt QDG UL]LNHP SRGiQt 3UHYHQDU FKUiQt SRX]H SURWL VpURW\SģP Streptococcus pneumoniae NWHUp YDNFtQD REVDKXMH D QHFKUiQt SURWL MLQìP PLNURRUJDQLVPģP NWHUp ]SģVREXMt LQYD]LYQt RQHPRFQęQt SQHXPRQLL QHER ]iQęW VWĨHGQtKR XFKD 3RGREQę MDNR MLQp YDNFtQ\ QHPģçH DQL 3UHYHQDU RFKUiQLW YåHFKQ\ RĀNRYDQp MHGLQFH SĨHG SQHXPRNRNRYìP RQHPRFQęQtP -HGLQFL VH VQtçHQRX LPXQLWQt RGSRYęG PRKRX PtW VQtçHQRX SURWLOiWNRYRX RGSRYęĘ QD DNWLYQt LPXQL]DFL InWerakce: .RMHQFL D GęWL YH YęNX WìGQģ Dç OHW: 3UHYHQDU PģçH EìW SRGiYiQ VRXĀDVQę V QęNWHURX ] QiVOHGXMtFtFK YDNFtQ: YDNFtQRX SURWL GLIWHULL SURWL WHWDQX DFHOXOiUQt QHER FHOREXQęĀQRX YDNFtQRX SURWL SHUWXVL YDNFtQRX SURWL Haemophilus influenzae W\SX E LQDNWLYRYDQRX YDNFtQRX SURWL SROLRP\HOLWLGę SURWL KHSDWLWLGę % SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ\ & SURWL VSDOQLĀNiP SĨtXåQLFtP ]DUGęQNiP SURWL SODQìP QHåWRYLFtP D YDNFtQRX SURWL URWDYLUģP 0H]L ² PęVtFL PģçH EìW WDNp SRGiQ VRXĀDVQę V NRQMXJRYDQRX SRO\VDFKDULGRYRX YDNFtQRX SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ $ & : D < D WR GęWHP NWHUp E\O\ DGHNYiWQę SULPiUQę RĀNRYiQ\ SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU 'ęWL D GRVStYDMtFt YH YęNX ² OHW D GRVSęOt YH YęNX OHW: 9 VRXĀDVQp GREę QHMVRX N GLVSR]LFL çiGQp ~GDMH WìNDMtFt VH VRXĀDVQpKR SRGiYiQt V MLQìPL YDNFtQDPL 'RVSęOt YH YęNX OHW D VWDUåt: 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU PģçH EìW SRGiQ VRXĀDVQę VH VH]yQQt WULYDOHQWQt 7,9

L VH VH]yQQt NYDGULYDOHQWQt 4,9 LQDNWLYRYDQRX FKĨLSNRYRX YDNFtQRX 5ģ]Qp LQMHNĀQt YDNFtQ\ PXVt EìW YçG\ SRGiQ\ NDçGi GR MLQpKR PtVWD RĀNRYiQt 7ęKoWensWví a kojení: 1HH[LVWXMt ~GDMH R SRXçLWt SQHXPRNRNRYp YDOHQWQt NRQMXJRYDQp YDNFtQ\ X WęKRWQìFK çHQ 3ĨtSUDYHN E\ SURWR QHPęO EìW SRGiYiQ EęKHP WęKRWHQVWYt 1HQt ]QiPR ]GD MH SQHXPRNRNRYi YDOHQWQt NRQMXJRYDQi YDNFtQD Y\OXĀRYiQD GR PDWHĨVNpKR POpND Neçádoucí ~èink\: 0H]L QHMĀDVWęML KOiåHQp QHçiGRXFt ~ĀLQN\ X GęWt WìGQģ Dç OHW SDWĨLO\ UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt KRUHĀND SRGUiçGęQRVW QHFKXWHQVWYt ]YìåHQi VSDYRVW D QHER QHVSDYRVW X GęWt D GRVStYDMtFtFK YH YęNX OHW QHFKXWHQVWYt SRGUiçGęQRVW UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt VRPQROHQFH QHNOLGQì VSiQHN 9 SĨtSDGę VRXĀDVQpKR SRGiQt SĨtSUDYNX 3UHYHQDU D SĨtSUDYNX ,QIDQUL[ KH[D E\OD SR]RURYiQD ]YìåHQi ĀHWQRVW KOiåHQt NĨHĀt V KRUHĀNRX QHER EH] Qt D K\SRWRQLFNR K\SRUHVSRQ]LYQtFK HSL]RG ++( 8 GRVSęOìFK RVRE E\O\ YHOPL ĀDVWp: VQtçHQt FKXWL N MtGOX EROHVWL KODY\ Y\UiçND DUWUDOJLH P\DOJLH ]LPQLFH ~QDY ]DUXGQXWt UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt RPH]HQi SRK\EOLYRVW SDçH 8 RVRE YH YęNX OHW QHER V +,9 LQIHNFt QHER SR +6&7 SUģMHP D ]YUDFHQt X RVRE OHW QHER V +,9 LQIHNFt QHER SR +6&7 S\UH[LH Pøedávkování: 3ĨHGiYNRYiQt SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU QHQt SUDYGęSRGREQp Y]KOHGHP NH ]SģVREX EDOHQt Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH 8cKovávání: 8FKRYiYHMWH Y FKODGQLĀFH & ² & &KUDĞWH SĨHG PUD]HP 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU MH VWDELOQt SĨL WHSORWiFK GR & SR GREX GQģ 1D NRQFL WpWR GRE\ Pi EìW SĨtSUDYHN SRXçLW QHER ]OLNYLGRYiQ Balení: PO LQMHNĀQt VXVSHQ]H Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH V StVWRYRX ]iWNRX D RFKUDQQìP NU\WHP KURWX V LQMHNĀQt MHKORX QHER EH] Qt -mpno a adresa drçiWele rozKodnuWí o reJisWraci: 3IL]HU (XURSH 0$ ((,* %RXOHYDUG GH OD 3ODLQH %UX[HOOHV %HOJLH ReJisWraèní èísla: (8 DaWum poslední revize We[Wu: 9ìGHM OpĀLYpKR SĨtSUDYNX MH Yi]iQ QD OpNDĨVNì SĨHGSLV 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU MH KUD]HQ ] SURVWĨHGNģ YHĨHMQpKR ]GUDYRWQtKR SRMLåWęQt SUR RVRE\ VSOĞXMtFt SRGPtQN\ GDQp ]iNRQHP Ā 6E Y DNWXiOQtP ]QęQt 3ĨHG SĨHGHSViQtP VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SĨtSUDYNX REFERENCE: 1. 63& 3UHYHQDU 2. %RQWHQ 0- +XLMWV 60 %RONHQEDDV 0 HW DO 1 (QJO - 0HG 3. KWWSV ZZZ Y]S F] SRVN\WRYDWHOH LQIRUPDFH SUR SUD[L RFNRYDQL Y\ND]RYDQL RFNRYDQL SURWL SQHXPRNRNRY\P LQIHNFLP X RVRE VWDUVLFK OHW

Pfizer PFE, spol. s r. o. 6WURXSHçQLFNpKR 3UDKD WHO ID[ ZZZ SIL]HU F]

359