Causa Subita 4/2019

Page 1

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

18ta0 blet

MPFF® t PLNURQL]RYDQ¾ SXULĺNRYDQ¾ ĻDYRQRLGQÊ IUDNFH

ČÍSLO 1

v mezinárodních doporučeních pro léčbu CVD 20181

&KURQLFNÒ ũLOQĶ RQHPRFQÔQĶ WEO GHQQĵ

+HPRURLGÀOQĶ RQHPRFQÔQĶ D{ WEO GHQQĵ

CVD=Chronic Venous Disease Zkrácená informace o přípravku Detralex® SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje**. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit**. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30°C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 2. 1. 2019. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz *Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex 1. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37(3):181-254.

editorial

redakční rada Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny NIP — DIOP Fakultní nemocnice v Motole, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Vážení a milí čtenáři,

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

vítejte u posledního vydání časopisu v roce 2019 a dovolte mi popřát Vám příjemné prožití vánočních svátků a do nového roku hodně zdraví, štěstí a spokojenosti

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

za celý tým redakce Ika I. Kovačič

Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc.

pf 2020

Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

#MUFcollage

135

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika I. Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Editorial

135

Kazuistika: Časné zahájení léčby arteriální hypertenze aneb když hodnoty krevního tlaku nestačí

138

Ohlédnutí za Kongresem integrované medicíny, který se již potřetí konal 25.10.2019 v Praze v Paláci Žofín

142

Test k článku Postavení propafenonu v terapii fibrilace síní

144

Ve stopách skutečného příběhu

148

Syndróm náhlého úmrtia dojčiat

155

Je užívání kolagenu tělu prospěšné? Takto to vidí odborníci

156

Jaké jsou minimální potřebné parametry pro správné pravidelné stanovování rizika progrese PAH?

159

Pneumokoková invazivní onemocnění a současné možnosti jejich prevence očkováním

164

Test k článku Pneumokoková invazivní onemocnění a současné možnosti jejich prevence očkováním

168

Nová fixní kombinace na poli kardiovaskulární prevence

169

kardiologie MUDr. Monika Kamasová, Ph.D.

integrovaná medicína Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

MUDr. Ilona Ludvíková

kardiologie MUDr. Petr Švejda, Ph.D.

causa subita informuje Ing. Jarmila Hedánková redaktorka +420 603 868 081 mila.hedankova@causasubita.cz

pediatrie MUDr. Jiří Jura, Ph.D.

MgA. Denisa Kokošková design a sazba denisa.kokoskova@causasubita.cz Registrace odběratelů +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

advertorial

kardiologie MUDr. David Ambrož

www.causasubita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

epidemiologie MUDr. Jana Kulichová

Předplatné pro jiné odběratele 69 Kč/výtisk Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o. Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998. Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

136

interna MUDr. Eva Tůmová, Ph.D. Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

Inzerce

Wobenzym® • lék pro systémovou enzymoterapii na bázi kombinace živočišných a rostlinných enzymů • vhodná podpůrná léčba recidivujících zánětů1) • významně omezuje frekvenci opakování zánětů • snižuje související spotřebu antimikrobiálních léků 2,3)

www.wobenzym.cz Wobenzym® - zkrácená informace o přípravku:

800 tbl.

300 tbl.

200 tbl.

Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina romelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., ak¬tivita: F.I.P.-j., j celková amylolytická ak tivita: 4030 FI P j celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako alternativa k dosud užívaným postupům – poúrazové otoky, lymfedém, fibrocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba – některé pooperační stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních končetin, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání, artróza (pokročilá stádia), mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující záněty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, močového a pohlavního ústrojí, trávicí trubice, kůže aj.), jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. Kontraindikace: Přecitlivělost na složky přípravku, situace spojené se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou fibrinolýzou. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky: Ojediněle změny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce. Při užívání vyšších jednotlivých dávek se mohou objevit pocity plnosti, nadýmání, výjimečně nevolnost. Dávkování: Léčba se zahajuje dávkou 3x5 až 3x10 tbl. denně. S ústupem chorobných projevů se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3x3 tbl. denně. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich účinek. Děti: 1 tableta na 6 kg tělesné hmotnosti. Během těhotenství a kojení by mělo být podávání Wobenzymu kriticky zváženo. Balení: po 40, 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25°C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 20.3.2018. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: 800 160 000, +420 267 750 003, e-mail: mucos@mucos.cz. Určeno pro odbornou veřejnost. Datum přípravy materiálu: 03/2019 1) SPC přípravku Wobenzym [online]. SÚKL [cit. 03-03-2019]: www.sukl.cz/modules/medication/search.php 2) Adámková E et al. Systémová enzymoterapie v komplexní léčbě recidivujících zánětů dýchacích cest u dětí – postregistrační retrospektivní multicentrické hodnocení. Čes Slov Pediatr 2004;59(10): 513-521 3) Unzeitig V et al. Systémová enzymoterapie v léčbě recidivující vulvovaginální kandidózy. Čes Gynekol 2013;78(2):187-191

kardiologie

Kazuistika: Časné zahájení léčby arteriální hypertenze aneb když hodnoty krevního tlaku nestačí MUDr. Monika Kamasová, Ph.D. I. interní klinika – kardiologická, Fakultní nemocnice Olomouc a LF UP Olomouc Souhrn: Sdělení popisuje důležitost včasného zahájení léčby hypertenze a klade důraz na skríning hypertenzí způsobeného orgánového poškození (HMOD) u pacienta s nově diagnostikovanou arteriální hypertenzí. Klíčová slova: arteriální hypertenze, fixní dvojkombinace, hypertenzí způsobené orgánové poškození

Celosvětová prevalence arteriální hypertenze, stanovená na základě měření krevního tlaku v ordinaci, byla v roce 2015 1,13 bil. (1), z toho 150 mil. ve střední a východní Evropě. Prevalence hypertenze u dospělých se pohybuje kolem 30-45 %, 24 % u mužů a 20 % u žen (2) a stoupá s věkem (ve věku nad 60 let je vyšší než 60 %) (2). Arteriální hypertenze se jenom zřídka objevuje jako izolovaná nemoc, často je asociovaná s jinými KV rizikovými faktory jako je dyslipidémie a porucha glukózové tolerance (3, 4). Kumulace rizikových faktorů zvyšuje kardiovaskulární riziko (KV ) (5). Kvantifikace celkového KV rizika (tj. pravděpodobnost, že se u pacienta v definované době vyskytne KV příhoda) je důležitou součásti stratifikace rizika u pacientů s arteriální hypertenzí. K stratifikaci rizika máme k dispozici od roku 2003 Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE). Tabulk y SCORE odhadují 10leté riziko výskytu první fatální aterosklerotické příhody v závislosti na věku, pohlaví, kouření, celkovém cholesterolu a systolickém krevním tlaku. Faktory, které ovlivňují KV riziko pacienta s arteriální hypertenzí zobrazuje tabulka č. 1. U každého pacienta s arteriální hypertenzí bychom měli stanovit 10leté KV riziko za pomocí SCORE tabulek. Je třeba mít na mysli, že pacienti s ischemickou chorobou srdeční, diabetem mellitem 1. a 2. typu, s hypertenzí 3. stupně nebo chronickým renálním onemocněním (3.–5. st.) jsou automaticky považováni za pacienty s velmi

138

Tabulka 1 Faktory ovlivňující KV riziko u pacientů s arteriální hypertenzí Faktory ovlivňující KV riziko: Pohlaví (muž) Věk Kouření Celkový cholesterol a HDL-C Kyselina močová Diabetes Nadváha a obezita Pozitivní RA předčasné manifestace KV onemocnění (muži <55 let, ženy <65 let) Hypertenze v rodině v mladém věku Časná menopauza Sedavý styl života Psychosociální a socioekonomické faktory Tepová frekvence (klidová TF nad 80/min) Pulzní tlak (u starších pacientů) ≥ 60 mmHg, PVV (carotid-femor.) nad 10 m/s EKG známky hypertrofie LK (Sokolow-Lyon index: výška S vlny ve V1 + výška R vlny ve V5 nebo V6 ≥ 3.5mV (35mm), R vlna v aVL ≥ 1.1mV (11mm), Cornellův index (R v aVL+SV3 nad 20 mm u žen, 28 mm u mužů) Echokardiografie a hodnocení LV mass (LV mass index: muži 50 g/m, ženy 47 g/m, LV mass BSA g/m2 115 (muži) a 95 (ženy) Malá albuminurie (30-300 mg/24 hod), elevace qACR v ranním vzorku moči (30-300 mg/g, 3,4–34 mg/mmol) Středně závažné a závažné chronické renální selhání s eGFR> 30-59 ml/min/1,73 m2 (BSA) nebo eGFR <30 ml/min/1,73 m2) ABI <0,9 Pokročilá retinopatie, hemoragie, edém papily Cerebrovaskulární onemocnění: CMP (ischemická/hemoragická), TIA ICHS Přítomnost AS změn detekovaných zobrazovacími metodami Srdeční selhání ICHDK Fibrilace síní Převzato z 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

kardiologie Tabulka 2 Kategorie kardiovaskulárního rizika Velmi vysoké riziko Osoby s alespoň jedním z následujících faktorů: Osoby s prokázaným KVO: klinická manifestace (proběhlý AKS, stabilní AP, koronární revaskularizace (PCI, CABG), další revaskularizační výkony na jiných tepnách, CMP a TIA, aneuryzma aorty, ICHDK), jednoznačný průkaz pomocí zobrazovacích metod: významné pláty při SKG nebo CT (stenózy ≥50 %) nebo při USG vyšetření karotických tepen. Diabetici se subklinickým orgánovým poškozením (malá albuminurie, retinopatie nebo neuropatie), s hlavními RF (např. hypertenze 3.st. nebo hypercholesterolémie), závažným chronickým renálním onemocněním (GF pod 30 ml/min/1,73 m2), osoby s celkovým KV rizikem podle tabulek SCORE ≥10 %, FH s KVO nebo dalšími hlavními RF Vysoké riziko Osoby s výrazně zvýšenými hodnotami izolovaných RF (celkový cholesterol ≥ 8 mmol/l, LDL cholesterol ≥4,9 mmol/l, hypertenze 3.st. TK ≥180/110 mmHg), FH bez dalších RF, většina ostatních diabetiků bez subklinického orgánového poškození, diabetici s délkou trvání ≥ 10 let nebo za přítomnosti dalších RF (s výjimkou mladých diabetiků 1.typu bez hlavních RF KVO), hypertrofie LK způsobená hypertenzí, středně závažné onemocnění ledvin (GF 30–59 ml/min/1,73m2), osoby s celkovým KV rizikem podle tabulek SCORE ≥ 5 % a pod 10 %. Střední riziko Osoby s celkovým KV rizikem podle tabulek SCORE ≥ 1 % a <5 %. Mladí pacienti s diabetem (DM 1. typu <35 let, DM 2. typu <50 let) s trváním onemocnění <10 let, bez dalších RF. Hypertenze 2. st. Nízké riziko Osoby s celkovým kardiovaskulárním rizikem podle tabulek SCORE <1 %.

Graf 1

Ve skupině pacientů s iniciální fixní kombinační terapii (FDC) bylo prokázané nižší jednoroční riziko hospitalizace pro jakoukoliv KV příhodu (– 21 %, P < 0,01) ve srovnání s monoterapií. U pacientů s manifestní KV příhodou byl výskyt KV příhod mnohem nižší ve skupině s iniciální FDC ve srovnání s dobou na monoterapii (– 56 %, P < 0,01). Ve skupině iniciální FDC bylo prokázáno signifikantně nižší riziko hospitalizace pro ischemickou chorobu srdeční, cévní mozkovou příhodu, srdeční selhání nebo fibrilaci síní.

vysokým rizikem (>10 % KV mortalita) nebo vysokým rizikem (5–10 % KV mortalita), viz. tabulka č. 2 (6), a riziko SCORE z tabulek se u nich proto nestanovuje. Ke správnému zhodnocení rizika je vhodné u každého pacienta s arteriální hypertenzí pátrat po hypertenzí způsobeném orgánovém poškození (hypertension-mediated organ damage, HMOD), které nám může pomoci časně diagnostikovat pacienty ve vysokém a velmi vysokém riziku, kteří byli vstupně SCORE systémem hodnoceni jako nízce rizikoví (7). Kazuistika popisuje případ 48letého muže, který byl vyšetřen v rámci pravidelné preventivní prohlídky před nástupem do zaměstnání. Vstupní krevní tlak v ordinaci byl 153/92 mmHg (průměr 2. a 3. měření ). Jednalo se o kuřáka s obezitou (BMI 32 kg/m 2). Ambulantní monitorování krevního tlaku (24hodinová monitorace) potvrdilo diagnózu hypertenze 1. stupně ( průměr za 24 hodin při AMTK 149/94 mmHg, denní průměry 153/96 mmHg). Kalkulované riziko systémem SCORE bylo 4 %. V rámci skríningu hypertenzí způsobeného orgánového poškození bylo u pacienta doplněno echokardiografické vyšetření, které prokázalo hypertrofii levé komory (LV mass index 60 g/m) a ranní odběr moči s průkazem malé albuminurie (poměr albumin/kreatinin v moči qACR 6 mg/ mmol). Díky tomuto zjištěnému hypertenzí způsobenému orgánovému poškození byl pacient překlasifikován do vysokého kardiovaskulárního rizika, a proto byla ihned zahájena terapie dvojkombinací antihypertenziv, dle doporučených postupů ESC pro léčbu arteriální hypertenze (u většiny pacientů doporučena jako iniciální dvojkombinační terapie hypertenze, monoterapii lze zvážit u nízce rizikové hypertenze 1. st. (systolický krevní tlak <150 mmHg) nebo u starších a fragilních pacientů (≥80 let)) (6). Do terapie byla zvolena kombinace ACEI ( perindopril) a blokátor kalciového kanálu (BKK) (amlodipin). Za 2 měsíce při kontrolním klinickém vyšetření došlo k normalizaci hodnoty TK v ordinaci na 139/85 mmHg (průměr 2.–3. měření). Dobrou kompenzaci krevního

139

kardiologie Obrázek 1 Zahajování antihypertenzní léčby Vysoký normální TK (mmHg) (TK 130–139/85–89)

Hypertenze 1. st. (TK 140–159/90–99 mmHg)

Hypertenze 2. st. (TK 160–179/100–109 mmHg)

Hypertenze 3. st. (TK ≥ 180/110 mmHg)

Režimová opatření

Režimová opatření

Režimová opatření

Režimová opatření

Zvážit farmakologickou léčbu u pacientů s velmi vysokým KV rizikem s KVO, zejména ICHS

Okamžité zahájení léčby u pacientů s velmi vysokým a vysokým rizikem s KVO, renálním selháním nebo s HMOD. Farmakologická léčba u středního a nízkého KV rizika (bez přítomnosti KVO, CHRI nebo HMOD) po 3-6M od zahájení režimových opatření (pokud nedojde ke kompenzaci TK)

Okamžité zahájení farmakologické léčby u všech pacientů. Dosažení kompenzace TK do 3M

Okamžité zahájení farmakologické léčby u všech pacientů. Dosažení kompenzace TK do 3M

tlaku potvrdilo i kontrolní ambulantní monitorování krevního tlaku. Benefit ze vstupní zahájení terapie arteriální hypertenze dvojkombinací prokázala i studie italských kolegů. Pacienti léčeni fixní dvojkombinací měli během jednoročního sledování nižší incidenci KV příhod ve srovnání s pacienty léčenými monoterapií. Časné zahájení léčby arteriální hypertenze fixní dvojkombinací antihypertenziv vede k efektivnější KV protekci ve srovnání s monoterapií (8). Kombinace ACEi a BKK je v současné době nejvíce preferovanou kombinací antihypertenziv, je metabolicky neutrální, a proto je vhodná i pro pacienty s diabetem mellitem, aterosklerotickým postižením, dyslipidémií i metabolickým syndromem. Výhodou této kombinace je také redukce otoků dolních končetin jako typického nežádoucího účinků BKK. Účinnost a bezpečnost této kombinace byla prověřena ve studii ASCOT-BPLA a ACCOMPLISH. Randomizovaná klinická studie ASCOT-BPLA provedená na téměř 20 000 pacientech porovnávala kombinační léčbu perindoprilu s amlodipinem s kombinací atenololu a bendroflumethazidu. Ve skupině pacientů léčených kombinací perindopril + amlodipin bylo dosaženo signifikantní redukce všech kardiovaskulárních příhod i celkové mortality, navíc bylo dosaženo snížení relativního rizika rozvoje diabetu téměř o třetinu (9). Další významnou klinickou studií, která prokázala výhodu kombinace ACE inhibitoru a BKK, je studie ACCOMPLISH. V této studii se jako su-

140

periorní ukázala kombinace benazepril a amlodipin oproti kombinaci benazepril a hydrochlorothiazid u pacientů s arteriální hypertenzí a významným kardiovaskulárním (KV) rizikem. Tato kombinace prokázala také zpomalení progrese nefropatie (10).

Závěr Závěrem lze konstatovat, že skríning hypertenzí způsobeného orgánového poškození by měl být standardním vyšetřením u každého pacienta s arteriální hypertenzí. V mnohých případech může přítomnost HMOD ovlivnit strategii zahájení terapie. Fixní kombinace perindoprilu a amlodipinu je jednou z nejpoužívanějších dvojkombinací antihypertenziv. Fixní kombinační terapie vede ke zlepšení compliance a adherence pacientů k léčbě a tím i časnému dosažení cílových hodnot krevního tlaku.

Literatura 1. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet 2017; 389: 37–55. 2. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al. PURE Study Investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA 2013; 310: 959–968. 3. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. REACH Registry Investigators. International

prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006; 295: 180–189. 4. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, et al. Relationship of office, home, and ambulatory blood pressure to blood glucose and lipid variables in the PAMELA population. Hypertension 2005; 45: 1072–1077. 5. Berry JD, Dyer A, Cai X, et al. Lifetime risks of cardiovascular disease. N Engl J Med 2012; 366: 321–329. 6. Wiliams B., Mancia G., Spiering W., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 01 September 2018, pages 3021–3104. 7. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010; 31: 883–891. 8. F. Rea, G. Corrao, L. Merlino. Early cardiovascular protection by initial two-drug fixed-dose combination treatment vs. monotherapy in hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3654–3661 doi:10.1093/ eurheartj/ehy420. 9. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendrofl umethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895–906. 10. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. for the ACCOMPLISH trial investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008; 359: 2417–2428.

2įÉRTCX[ PC PQXQW GNGMVTQPKEMQW PGUEJQRGPMW 8|ÖVGTÙ êGTXPC RQFGRUCN RTG\KFGPV TGRWDNKM[ PQXGNW \½MQPC Q|PGOQEGPUMÃ…O RQLKwVøPÉ U|RNCVPQUVÉ QF 6Ã…OC GNGMVTQPKEMÃ… PGUEJQRGPM[ MVGTÃ… Wz PøMQNKMT½V WRCFNQ X|\CRQOPøPÉ UG FÉM[ VQOW UVCNQ QRøV CMVW½NPÉO 2TQ XøVwKPW RTCMVKEMÙEJ NÃ…MCįŃ C|PGOCNQW ê½UV CODWNCPVPÉEJ URGEKCNKUVŃ DWFG PC UMNQPMW TQMW \PCOGPCV TG½NPQW \OøPW CFOKPKUVTCVKXPÉEJ RQUVWRŃ RTQ X[UVCXGPÉ RTCEQXPÉ PGUEJQRPQUVK &CLÉ UG V[VQ \OøP[ \XN½FPQWV DG\ UVTGUW!

SRGSRįHQD L}]PøQRX FHONRYÆ ORJLFNÆ VWUXNWXU\ IRUPXO¾įH QHVFKRSHQN\ 7R SUDNWLFN\ ]QDPHQ¾ {H SR QRYÆP URFH X{ QHEXGH PR{QÆ QHVFKRSHQNX Y\VWDYLW eSR VWDUXq D}WR DQL Y}MHMÊ SDSÊURYÆ SRGREø

=NXVPH QDMÊW SRXêHQÊ ]H VLWXDFH QD SįHORPX OHW D} NG\ YHxHO Y}SODWQRVW H5HFHSW %øKHP DGYHQWX UDSLGQø Y]URVWO\ SRêW\ OÆNDįŃ NWHįÊ MHM RG 1RYÆKR URNX SRWįHERYDOL SRX{ÊYDW 3URWR{H ]DYHGHQÊ WDNRYÚFKWR SORxQÚFK ]PøQ Y{G\ SURY¾]HMÊ QøMDNÆ SURFHVQÊ NRPSOLNDFH RGEDYRYDOR VH QD VHUYLVQÊFK OLQN¾FK YÚUREFH DPEXODQWQÊKR LQIRUPDêQÊKR V\VWÆPX D{ WHOHIRQ¾WŃ GHQQø -HQ SUR SįHGVWDYX Eø{QÚ GHQQÊ SUŃPøU SRêWX KRYRUŃ MH RNROR /ÆNDįL SRWįHERYDOL QHMHQ ]DxNROLW DOH WDNÆ Y\VYøWOLW QDSįÊNODG WR MDNÚP ]SŃVREHP VL ]DMLVWLW HOHNWURQLFNÚ FHUWLÆ‚N¾W SRWįHEQÚ SUR Y\G¾Y¾QÊ H5HFHSWŃ 3UYQÊPX ×VSøxQÆPX Y\VWDYHQÊ H5HFHSWX êDVWRNU¾W SįHGFK¾]HOR L}QøNROLN WHOHIRQLFNÚFK NRQ]XOWDFÊ VH ]¾ND]QLFNRX OLQNRX D}QHP¾OR VWUHVX NWHUÚ VL VSHFL¾OQø EøKHP Y¾QRêQÊKR REGREÊ RSUDYGX QLNGR QHSį¾O 1HMYÊFH Q¾V PU]HOR {H ê¾VW OÆNDįŃ VH ]PøQø PXVHOD YøQRYDW SįÊPR PH]L VDPRWQÚPL VY¾WN\ =H ]NXxHQRVWL QHMYøWxÊKR SRVN\WRYDWHOH DPEXODQWQÊFK LQIRUPDêQÊFK V\VWÆPŃ Y} é5 VSROHêQRVWL &RPSX*URXS 0HGLFDO Y\SOÚY¾ {H MH ]DSRWįHEÊ VH QD W\WR VLWXDFH SįLSUDYRYDW Y}SįHGVWLKX 9}SįÊSDGø H1HVFKRSHQN\ MH UL]LNR Y\VRNÆ ]¾Wø{H OÆNDįŃ QD VNORQNX URNX ]PÊUÄ¢RY¾QR X{ RG êHUYQD 3URWR MVPH Y} SUŃEøKX OHWQÊFK SU¾]GQLQ QDY¾]DOL QD VSRNRMHQRVW D} ]NXxHQRVWL FFD OÆNDįŃ NWHįÊ RFHQLOL SįÊQRV\ HOHNWURQLFN\ Y\VWDYRYDQÆ QHVFKRSHQN\ X{ GįÊYH 3URSDJDFÊ EXGRXFÊFK EHQHÆ‚WŃ NWHUÆ WDWR ]PøQD SįLQHVH VH Q¾P SRGDįLOR QD QRYRX H1HVFKRSHQNX SįHGSįLSUDYLW ML{ GDOxÊFK WÆPøį WLVÊF OÆNDįŃ NWHįÊ EXGRX PÊW VWDUW WÆWR QRYLQN\ PQRKHP eSRKRGRYøMxÊq

.Ã…MCįŃO MVGįÉ DWFQW G0GUEJQRGPMW RQWzÉXCV FGPPø UKVWCEK WNGJêÉ V[VQ FXC MTQM[ •

]DMLVWøWH VL UR]xÊįHQÊ VYÆKR DPEXODQWQÊKR V\VWÆPX R}PRGXO QRYÆ H1HVFKRSHQN\ • QDSO¾QXMWH VL Y\]YHGQXWÊ QRYÚFK IRUPXO¾įŃ 3įHVWR{H SįHVQ¾ PHWRGLND MHxWø QHE\OD é66= SXEOLNRY¾QD X{ Q\QÊ ]Q¾PH KODYQÊ ]PøQ\ NWHUÆ VH SURPÊWQRX GR ]SŃVREX Y\VWDYHQÊ H1HVFKRSHQN\ Y}DPEXODQWQÊFK V\VWÆPHFK • /ÆNDį EXGH SRYLQHQ Y\G¾YDW UR]KRGQXWÊ R} GRêDVQÆ SUDFRYQÊ QHVFKRSQRVWL 5'31 D} SRWYU]RYDW WUY¾QÊ GRêDVQÆ SUDFRYQÊ QHVFKRSQRVWL HOHNWURQLFNRX IRUPRX • 3DSÊURYÚ WLVNRSLV 5'31 EXGH PR{QR SRX{ÊW SRX]H Y}SįÊSDGø WHFKQLFNÆKR YÚSDGNX • 3RMLxWøQFL QDPÊVWR GRVDYDGQÊFK GYRX WįÊ GÊOŃ QHVFKRSHQN\ EXGH SįHG¾Q SRX]H SUŃND] GRêDVQø SU¾FH QHVFKRSQÆKR SRMLxWøQFH NWHUÚ EXGH Y\WLxWøQ SR ]SUDFRY¾QÊ QHVFKRSHQN\ $NWX¾OQø P¾WH PR{QRVW SįHêÊVW VL R} FHOÆP WÆPDWX GDOxÊ QHMHQ WHFKQLFNÆ VRXYLVORVWL QD SRUU W¾OH &*0 6YøW YYY EIOUXGV E\ SR ]DG¾QÊ NOÊêRYÆKR VORYD H1HVFKRSHQND VH Y¾P REMHYÊ QøNROLN X{LWHêQÚFK êO¾QNŃ 1D VWHMQÆP PÊVWø VL WDNÆ PŃ{HWH VW¾KQRXW D} SįHêÊVW SOQÆ ]QøQÊ GRSLVX é66= DGUHVRYDQÆKR OÆNDįŃP t <OøP[ X| PGOQEGPUMÃ…O RQLKwVøPÉ QF s G0GUEJQRGPMC 1HER VL XOHKêHWH {LYRW D}REUDĹWH VH X{ WHì QD VYÆKR GRGDYDWHOH DPEXODQWQÊKR V\VWÆPX D} QHFKWH VH SRKRGOQø SURYÆVW FHOÚP SURFHVHP Y}SįHGVWLKX 'REURX ]SU¾YRX MH {H V}FHUU WLÆ‚N¾W\ WR WHQWRNU¾W QHEXGH VOR{LWÆ SURWR{H SUR H1HVFKRSHQNX VH EXGHWH LGHQWLÆ‚NRYDW VWHMQÚP FHUWLÆ‚N¾WHP 6·./ NWHUÚ Q\QÊ SRX{ÊY¾WH SUR H5HFHSW

,CM X[\T½V PC G0GUEJQRGPMW! *NCXPø PGêGMGLVG PC dRTXPÉJQ NGFPCpe 3įÊMHPFHP LQIRUPDFH R QHPRFHQVNÆ MH éHVN¾ VSU¾YD VRFL¾OQÊKR ]DEH]SHêHQÊ 3UR WXWR LQVWLWXFL HOHNWURQL]DFH SURFHVX SUDFRYQÊ QHVFKRSQRVWL ]QDPHQ¾ ]QDêQRX ×VSRUX SUDFQRVWL D}WHG\ VLOQÚ PRWLY SįHMÊW QD HOHNWURQL]DFL RG DYL]RYDQÆKR GDWD W]Q 7DWR VQDKD MH

&TWJÙ \RŃUQD X[UVCXGPÉ PQXÃ… G0GUEJQRGPM[ RQUNQWzÉ NÃ…MCįŃO MVGįÉ LK DWFQW X[UVCXQXCV RQW\G QDêCU 3URVWįHGQLFWYÊP ZHERYÆ DSOLNDFH Y} U¾PFL H3RUW¾OX é66= KWWSV HSRUWDO FVV] F] EXGH PRFL ND{GÚ OÆNDį NG\NROL EH]SODWQø Y\VWDYLW H1HVFKRSHQNX DOH PXVÊ VH SįLKO¾VLW MHGQÊP ]}WøFKWR ]SŃVREŃ • SRPRFÊ V\VWÆPX GDWRYÚFK VFKU¾QHN • HOHNWURQLFNÚP REêDQVNÚP SUŃND]HP H2EêDQND KWWSV LQIR HLGHQWLWD F] HRS • X{LYDWHOVNÚP ×êWHP 1,$ NWHUÚ O]H ]įÊGLW EH]SODWQø SRVWXSHP XYHGHQÚP QD SRUW¾OX HLGHQWLWD F] KWWSV LQIR HLGHQWLWD F] XSV :HERY¾ DSOLNDFH EXGH PÊW RPH]HQÆ PR{QRVWL SRX{LWÊ SUR SDFLHQW\ NWHįÊ PDMÊ MLQÆKR VSU¾YFH SRMLxWøQÊ QH{ é66= QDSį SįÊVOXxQÊFL DUP¾G\ SROLFLH

2TQê DWFQW GZKUVQXCV PC PQXQW PGUEJQRGPMW K|PQXÃ… RCRÉTQXÃ… HQTOWN½įG! <| FŃXQFW VGEJPKEMÙEJ XÙRCFMŃ V\VWÆPX é66= LQWHUQHWX KDUGZDUX QHER VRIWZDUX OÆNDįH 9} WøFKWR RMHGLQøOÚFK VLWXDFÊFK PŃ{H OÆNDį Y} VRXODGX VH ]¾NRQHP Y\VWDYLW 5'31 êL SRWYU]HQÊ R}MHMÊP WUY¾QÊ Y}SDSÊURYÆ SRGREø 0C VKUMQRKUGEJ RCM DWFG WX½FøV FŃXQF X[UVCXGPÉ X| RÉUGOPÃ… HQTOø 2TQ V[VQ ÖêGN[ DWFG M| FKURQ\KEK PQXÙ RCRÉTQXÙ VKUMQRKU 4Q\JQFPWVÉ Q|FQêCUPÃ… RTCEQXPÉ PGUEJQRPQUVK NWHUÚ EXGH GLVWULEXRY¾Q VWHMQø MDNR Y} VRXêDVQRVWL SURVWįHGQLFWYÊP 266=

6øwVG UG PC XÙJQF[ X[UVCXQX½PÉ G0GUEJQRGPM[ RįÉOQ \|XCwGJQ UQHVYCTW 08'U 2OGįLFK .HPSQÚ ]}2VWUDY\ NWHUÚ VL HOHNWURQLFNÆ Y\VWDYRY¾QÊ QHVFKRSHQHN REOÊELO X{ G¾YQR ]PLÄ¢XMH e9\VWDYHQ¾ SUDFRYQÊ QHVFKRSQRVW VH LKQHG HOHNWURQLFN\ RGHxOH YêHWQø YxHFK ]PøQ ,QLFL¾O\ SDFLHQWŃ VH DXWRPDWLFN\ SįHSÊxRX t YxH MH YHOLFH MHGQRGXFKÆ D}SUDNWLFNÆ q /ÆNDįŃP êDVWøML YxDN MHMLFK VHVWU¾P WDN RGSDGQH SRYLQQRVW RGHVO¾QÊ QHVFKRSHQHN SRxWRX D}MHGQR]QDêQø GRMGH N}×VSRįH QøNROLND PLQXW êDVX QD ND{GRX SUDFRYQÊ QHVFKRSQRVW NWHUÆ ]DEÊU¾ Y\SLVRY¾QÊ ]¾NODGQÊFK LQIRUPDFÊ R}SDFLHQWRYL êL MHKR ]DPøVWQDYDWHOL

0½TŃUV WzKXCVGNŃ G4GEGRVW RįGNQO TQMW %įH]HQ #FXGPV C|8½PQEG

·QRU

/HGHQ

3URVLQHF

GYD WÚGHQ GR WÚGHQ SUYQÊ WÚGQ\ GR 9¾QRF WÚGHQ PH]L 9¾QRF 9¾QRêQÊPL Y}OHGQX VY¾WN\

/LVWRSDG

GUXKÚ WÚGHQ Y}OHGQX

ĮÊMHQ

<C %QORW)TQWR /GFKECN é4 $E 6GTG\C jRGVQX½ PDUNHWLQJRY¾ PDQD{HUND

integrovaná medicína

Ohlédnutí za Kongresem integrované medicíny, který se již potřetí konal 25. 10. 2019 v Praze v Paláci Žofín MUDr. Ilona Ludvíková Předsedkyně Homeopatické lékařské asociace, o.s. Souhrn: Využívání CAM metod se v rámci komplexní péče o pacienty celosvětově stále zvyšuje. WHO (Světová zdravotnická organizace) podporuje tyto snahy svým dlouhodobým projektem Traditional Medicine Strategy 2013-2024. https://www.who.int/medicines/publications/traditional/trm_strategy14_23/en/ Klíčová slova: aditivní lékařská homeopatie, elektroakupunktura, EBM a CAM metodika

Cílem kongresu bylo představit možnosti CAM metod v běžné primární péči jako součást komplexního individualizovaného přístupu k řešení běžných klinických situací pacientů. Důraz byl kladen na kvalitu lékařů, kteří si přes výraznou administrativní zátěž pěstují smysl pro nezávislé myšlení, rozvíjejí svou empatii a umějí se opřít o kvalitní anamnézu a spolehlivé detailní pozorování pacienta během vyšetření. Zkušenosti uvedené v prezentovaných kazuistikách potvrzují, že pohlížet na

pacienta komplexně s respektem k jeho individualitě jsou jednoznačným přínosem jak pro ošetřujícího lékaře, tak pro pacienta samotného.

Scientific Society of Homeopathy www. wisshom.de.

Uvědomit si, že člověk je tvor subjektivní, znamená hledat léčebný postup, který reaguje na aktuální změny pacienta, a ve finále znamená zlepšení kvality jeho života (wellbeing).

Vzhledem k vytíženosti pana profesora byl formou skype-diskuze. Pan profesor se věnoval studii provedené na onkologické klinice Clinical Division of Oncology na Medical University ve Vídni https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/26051564.

Právem největší pozornost přitáhl příspěvek Prof. Michaela Frasse, MD z Medical Faculty ve Vídni, člena

Výsledky této studie jasně ukázaly, že celkový zdravotní stav a subjektivní pocit pohody pacientů s rakovinou se

Graf 1 Mezníky – per protocoldi Dr Andreas Gleiss

Interpretace: U pacientĤ stále žijících po 6 mČsících se zdá, že se vyskytuje výhoda pro pĜežití, pokud již užívají doplĖkovou homeopatickou léþbu

Graf 2 Homeopatická léčba ozařováním vyvolaného svědění prsu u pacientek s rakovinou prsu. Prospektivní observační studie Schlappack O. Homeopathy 2004; 93:210-5

Snížení svědění na VAS po homeopatické léčbě z 64mm (rozsah: 20–100mm) na 34mm (rozsah: 0–84mm).

142

integrovaná medicína tě. Aktivní zapojení pacienta do celého procesu uzdravování se ukazuje jako velmi důležitý faktor.

Homeopatie v onkologii – Aditivní homeopatie může působit jako hodnotný nástroj ke zlepšení zdravotního stavu stejně jako kvality života. – Je-li používána profesionálně: žádné nežádoucí účinky, žádné interakce s jinými lékařskými intervencemi – Zvýšení kvality života může zlepšit prognózu (Montazeri)

významně zlepší, je-li použita jako doplňující homeopatická léčba. Dokonce bylo potvrzeno, že homeopatie sehrála důležitou roli i z hlediska délky přežití onkologických pacientů. Velikým příslibem do budoucna je pak zvyšující se zájem mladých lékařů o CAM metody. Doslova vzkazem pro všechny lékaře bylo v ystoupení MUDr. Petera Olšáka z Rehabilitačního oddělení fakultní nemocnice Olomouc, který ve svém příspěvku rozebral pozitiva a úskalí obou léčeb-

Více se dozvíte na těchto odkazech: www.hla-homeopatie.cz https://homeopathyeurope.org/

ných přístupů: těch založených na striktních pravidlech EBM (nedokáží reflektovat aktuální procesy v průběhu léčby, ani individualitu pacienta založenou na jeho subjektivním vnímání), i těch metod, které spadají do CAM systému ( jejichž hodnocení vychází zcela z reálné klinické praxe). Oba přístupy mají své výhody a limity. Zřejmě nás čeká nelehké období hledání rovnováhy mezi oběma přístupy. Konstruktivní dialog mezi odborníky je základem pro další posun medicíny směrem k individualizaci a komplexi-

Prechladnutie a chrípka Kašeľ Nádcha Imunita, ATB Herpes Teplota/horúčka

143

kardiologie

Test k článku

Postavení propafenonu v terapii fibrilace síní MUDr. Petr Švejda, Ph.D. II. interní klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Správná může být více než jedna odpověď.

2. Akutní kontrolu srdeční frekvence zajistíme nejlépe a) betablokátorem b) digitalisem c) amiodaronem d) blokátory kalciového kanálu verapamilem/diltiazemem 3. Pacientům se systolickou dysfunkcí levé komory bychom neměli podávat a) betablokátory b) ACE inhibitory c) sartany d) bradykardizující blokátory kalciového kanálu verapamil/ diltiazem 4. Podle studie DIG (Digitalis Investigation Group) digitalis v porovnání s placebem a) zvyšuje mortalitu b) snižuje mortalitu c) nemá žádný vliv na mortalitu d) snižuje počet hospitalizací 5. U pacientů se sníženou funkcí levé komory podáváme pro akutní kontrolu frekvence a) betablokátor b) amiodaron c) propafenon d) verapamil 6. Výhodou farmakologické kardioverze proti elektrické je a) okamžitá možnost užití bez ohledu na stav lačnění b) nevyžadování součinnosti anesteziologa c) vyšší úspěšnost v restituci sinusového rytmu d) nevyžadování monitorace pacienta 7. Ke kardioverzi pohotovostní tabletou prováděnou pacientem užíváme a) digitalis b) sotalol c) propafenon d) amiodaron

144

8. V případě, že fibrilace síní vzniká jen při námaze, je lékem první volby a) digitalis b) flekainid c) betablokátor d) verapamil 9. Propafenon a) je možné kombinovat s digitalisem b) je kontraindikován při snížení funkce levé komory c) je možné kombinovat s amiodaronem d) mírně prodlužuje interval QRS 10. Dronedaron a) redukuje mortalitu i počet hospitalizací z kardiovaskulárních příčin b) má oproti amiodaronu nižší schopnost zabránit recidivám fibrilace síní c) je možné podávat i při oběhové nestabilitě d) redukuje riziko vzniku mozkové příhody

Správné odpovědi: 1ac, 2acd, 3d, 4cd, 5b, 6ab, 7c, 8c, 9abd, 10abd

1. Strategií léčby fibrilace síní je a) kontrola srdeční frekvence b) kontrola hladin laboratorních markerů pro srdeční selhání c) kontrola srdečního rytmu d) udržování vyrovnaného krevního tlaku

PROFESIONÁLNÍ BĚLENÍ ZUBŮ Komfortní domácí bělení pod dohledem profesionála. Viditelné výsledky za méně než týden používání.

Žádejte u svého zubaře! /WhiteDentalBeautyCZ

www.whitedental.cz

causa subita informuje

Ve stopách skutečného příběhu Každá třetí žena v Evropě je obětí domácího násilí. Terčem domácího násilí nejsou pouze ženy, ale i děti a muži. Domácí násilí začíná nenápadně. Od lehkého vydírání a šikany může přerůst až v násilí, ať psychické či fyzické. Trvalé následky si lidé nesou na celý život. Věnujte pozornost tomu, co se děje ve vaší rodině a u vašich pacientů… Chci odejít. Nechci trpět. Chci lásku. Nechci bolest. Chci a nevzdám to! Nadační fond Abbigail Williams otevírá náruč všem… Nadační fond Abbigail Williams sdílí v rámci projektu Mystory s lidmi životní příběhy, ať už jsou jakékoliv barvy. Na své problémy lidé nejsou sami. Proto jsme tu. Chceme vám díky reálným a mnohdy bolestivým příběhům ukázat, jak dokáže být člověk neuvěřitelně silný. V dnešní době zapomínáme na jednu věc – na zdraví a na lásku vůči sobě. Přinášíme vám zpověď Kateřiny, které se otočil svět naruby. Zažila brutální domácí násilí spolu se svým tříletým synem. Díky její zpovědi chceme lidem ukázat, že pomoc existuje. Máme otevřenou náruč a pomůžeme každému, kdo se dostane do tíživé situace, z níž se těžko hledá cesta ven. Domácí násilí nezažívají jen ženy a děti, ale také muži. Takových případů bohužel stále přibývá. Proto jsme se rozhodli okamžitě reagovat. Na Facebooku jsme založili dvě skupiny s názvem Domácí násilí a Děti a drogy, kam nám chodí během dne nespočet zpráv. Jsou to zprávy, které volají o pomoc, o radu. Za Nadačním fondem stojí odborná pomoc, ať už v jakékoliv oblasti – psychologické, lékařské, právní, sociální… Projekty Nadačního fondu Abbigail Williams jsou rozsáhlé, od osvětových po restriktivní jako je ABBI dealer OFF. Díky nim vděčíme za to, že jsme se stali na sociálních sítích jednou z nejsledovanějších neziskových organizací v Evropě. Své prvenství máme především v České republice a na Slovensku. Počet přímých sledujících dosahuje počtu 21 tisíc, s denním dosahem přes 200 tisíc osob. Svými projekty nadační fond ovlivnil nespočet osob, a proto jsme se rozhodli sdílet jejich příběhy, neboť i špatná zkušenost a její sdílení pomáhá. Naše projekty se věnují aktuální problematice dnešní doby – stresu,

nárůstu užívání psychotropních látek, alkoholu a všemu co s tím souvisí, jako například domácí násilí. Protože odpovídáme za své rodiny a zdraví. Protože chceme žít. Děláme věci jinak. Nesedíme, ale konáme. Jsme ve spojení s lidmi, sdílíme jejich příběhy a pomáháme jim nalézt cestu ven. Abbigail Williams je nezávislý nadační fond, bez dotací a podpory státu pro jeho absolutní nestrannost a volnost. Vše reguluje vlastní silou a realizuje projekty, kterých je nespočet. Jedním z projektů, který vám chceme v tomto vydání představit, nese název Mystory. Jedná se o pořady vysílané na kanálu YouTube, v nichž reální lidé hovoří o svých těžkých osudech s Paulem Williamem Kubasem (pseudonym: Abbigail Williams). V tomto čísle vám z pořadu Mystory přinášíme bolestivou zpověď Kateřiny, které se otočil svět naruby. Zažila domácí násilí, drogy, bolest. V těhotenství a po porodu. S malým synem. Bez pomoci. Bylo jí sotva 20 a poznala peklo. Umřel jí otec, brala drogy a přestala. Potom přišlo něco horšího. Její bývalý přítel, dealer a sám závislý na drogách, Kateřinu a jejího syna denně mlátil a psychicky týral… Tady příběh ještě nekončí… 1. Kateřino, předem Vám velice děkuji, že jste svolila s uveřejněním Vašeho příběhu. Jsem ráda, že společně můžeme otevřeně mluvit o věcech, které jsou velmi bolestivé a intimní. Nedokážu si představit, co teď prožíváte. V těhotenství jste s bývalým přítelem zažila krušné chvíle, kdy Vám ubližoval a týral Vás pod vlivem psychotropních látek. Proč jste situaci neřešila už tehdy? Neměla jste se na koho obrátit, bála jste se? Ptám se proto, abychom mohli pomoci ostatním, kteří prožívají něco podobného. Každý den obdržíme stovky zpráv na stránkách nadačního fondu nebo ve Facebookových soukromých skupi-

nách „Domácí násilí“ a „Děti a drogy“, kde se nám lidé svěřují s problémy. Mámě několik případů, kdy nám píšou týrané ženy, že od svých mužů nedokážou odejít… To je jen těžko pochopitelné… Víte, když se ocitnete v takové situaci, plné nenávisti, ponižování, násilí a strachu, tak je pro vás v tu chvíli odchod nemožný. Zároveň však stále doufáte ve změnu partnera, stále doufáte, že vyplní ty sliby, které po vystřízlivění drog dal, stále doufáte, že i vy budete mít tu možnost mít rodinu „pohromadě“, a že i vy máte přeci právo a zasloužíte si být šťastná matka šťastného dítěte. V tomto období cítíte jistou bezmoc, bezmoc plnou strachu, doufání, obviňování se z toho, že vlastně vy za všechno můžete sama. Bezmoc plnou studu, hrozné nepopsatelné bolesti a lítosti, ale hlavně obav z myšlenky, kterou vám bývalý partner „vtlačoval“ do hlavy. Z myšlenky, že jste opravdu jenom „obyčejná špína, neschopná matka, která se nedokáže o dítě postarat, a kterou opravdu zničí“. 2. Jaké chvíle pro Vás byly nejhorší? Váš bývalý přítel se změnil díky drogám doslova ve zrůdu. Muselo to poznamenat i Vašeho malého synka… Nejhorší pro mě byly chvíle, kdy mne bývalý přítel napadal a ponižoval před zraky našeho syna, nejhorší byl ten pohled do jeho očí plných strachu a slz. 3. Utekla jste od svého bývalého přítele několikrát. Co Vás pokaždé táhlo zpět? Právě ty sliby ohledně nastoupení na léčení (opět máte vidinu šťastné rodiny, ale hlavně vidinu šťastného syna před očima), zároveň i strach.

147

causa subita informuje 4. Upřímně před Vámi smekám. Jste neuvěřitelně silná osoba. Jak jste to vše zvládla, kde se ve Vás zlomilo to „něco“, že jste se rozhodla se svým synem odejít? Co Vám konkrétně pomáhá, aby ta psychická bolest, kterou Vám bývalý přítel způsobil, byla co nejmenší… Přiznám se, že sama tak nějak tápu ve své hlavě, sama nevěřím tomu, že jsem posbírala poslední možné síly a vyškrábala se pomocí tažného lana (mého syna, se kterým mi bývalý partner v posledních týdnech po napadení a vyhození z bytu zakazoval kontakt). Uvědomila jsem si, že nyní je to buď, anebo, uvědomila jsem si, že nemohu již ztratit, ale jen získat. Uvědomila jsem si, že mohu získat svobodu a život se synem bez strachu a bez obav. A hlavně jsem si uvědomila, že si zasloužíme žít šťastně. 5. Jaké jsou možnosti pomoci, pokud se žena či muž rozhodne odejít z domova, kde je psychicky či fyzicky týrán/a? Pokud se rozhodnete odejít, musíte někam hodně daleko. Musíte si vše promyslet. Musíte změnit trvalé bydliště, zajistit novou školku pro dítě, zaměstnání, bydlení. Je to běhání po úřadech, sociálce… Odkud vlastně začít? Na co máme právo? Upřímně na tuto otázku znám jedinou možnou odpověď. Jde o pro mě jedinou možnost, a to ozvat se Nadačnímu fondu Abbigail Williams, a se vším se svěřit a požádat o pomoc. Nejdůležitější je svěřit se, nebát se o tom hovořit. Bez lidí jako je Paul William Kubas (alias Abbigail Williams), Patrik Neuwirth, Karin Shäferová a ostatních členů nadačního fondu bych nedokázala dojít až sem. A za to jim budu do konce života vděčná. Ať už dopadne tento můj boj jakkoli. 6. Nadační fond Abbigail Williams, prostřednictvím svého projektu PersonalSponsor umožňuje lidem stát se patrony postižené rodiny či jednotlivců, kteří prožívají podobný příběh. Jak konkrétně Vám nadační fond pomohl?

148

Jak jsem již zmínila. Nedokážu si představit, kde bych byla v tuto chvíli, kdybych tyto své patrony neměla. Zařídili v podstatě vše. Celý příběh Kateřiny naleznete na kanálu YouTube – Mystory https://www.youtube.com/watch?v=G65slQRHpsE

Zažívají vaši pacienti něco podobného? Napište nám nebo zavolejte. Help Linka: 605 990 995 E-mail: info@awfond.eu

2. Kontaktujte probační službu — www.pmscr.cz Státní bezplatná služba Poskytuje základní právní informace, psychosociální podporu a poradenství Oběti trestných činů se mohou kterýkoliv pracovní den obracet na příslušná střediska probační a mediační služby (dále jen pms), která působí ve všech soudních okresech české republiky. Celkem se jedná o 74 středisek a 4 pobočky. www.awfond.eu

Facebookové skupiny: Domácí násilí www.facebook.com/groups/ 2373278652932062/ Děti a drogy www.facebook.com/groups/ 978879165790170/ Chcete pomoci lidem, kteří prožívají něco podobného? Staňte se jejich patronem. Každá pomoc je světlem pro lepší začátky. Více informací vám rádi poskytneme na: Tel.: 606 877 115 E-mail: klubvlivnych@awfond.eu

Domácí násilí a první pomoc — 2 kroky 1. Kontaktujte Nadační fond Abbigail Williams Bezplatná a okamžitá pomoc Poskytnutí informací, důležitých rad a zázemí Okamžitý převoz a zajištění bydlení (dočasné a následně stálé), zaměstnání Psychosociální, psychologická, psychiatrická a právní podpora

Nadační fond Abbigail Williams Lidická 700/19, Veveří, 602 00 Brno IČO: 07408846, DIČ: CZ07408846

pediatrie

Syndróm náhleho úmrtia dojčiat MUDr. Jiří Jura, Ph.D. Ambulancia všeobecného lekára pre deti a dorast, Terchová Souhrn: Traumatizujúce je úmrtie dojčiat a detí v spánku (umierajú aj deti staršie ako rok), tak pre rodičov ako aj pre lekárov, ktorí mali tieto deti v svojej starostlivosti. Kľúčové slová: SIDS, apnoe, poruchy dýchania, nezrelosť CNS

Úvod Sudden Infant Death Syndrom (SIDS) – syndróm náhleho úmrtia v detstve je definovaný ako smrť, ktorá je náhla a neočakávaná, vzhľadom k predchádzajúcemu stavu dieťaťa u ktorého ani patologicko-anatomický nález nemôže jednoznačne objasniť adekvátnu príčinu úmrtia. Ide o tiché, ničím nealarmujúce úmrtie v spánku. Táto definícia, navrhnutá Bergmanom, bola prijatá v roku 1963 na kongrese v Seattli a platí s drobnými modifikáciami dodnes.

Patologicko-anatomické nálezy Na detailnej a kvalitne vykonanej pitve je možné stanoviť diagnózu syndrómu náhleho úmrtia u dojčiat. Bol to práve patológ prof. Naeye, ktorý ako jeden z prvých napísal: „Ak ste pri pitve nenašli nič, čo by mohlo byť príčinou úmrtia dotyčného dieťaťa, nie je chyba vo vás, ale to dieťa zomrelo na syndróm náhleho úmrtia. Nesnažte sa za každú cenu nájsť príčinu úmrtia“. 30–60 % detí má známky ľahkého infektu, ale tento infekt nie je natoľko závažný, aby sám o sebe mohol byť príčinou úmrtia. Naeye ako prvý uverejnil najčastejšie patologicko-anatomické nálezy, ktoré je možné nájsť u detí, ktoré zomreli náhle a neočakávane a kde nebola zistená prvotná príčina úmrtia. V 70 % SIDS detí boli nájdené petechie na povrchu intratorakálnych orgánov. Nie je to iba obštrukcia horných dýchacích ciest, ale aj dýchacie pohyby a hypoxia, ktoré nakoniec vyvolajú tento sekčný nález. V 45 % SIDS prípadov je možno nájsť akútnu otitídu a ľahký infekt horných dýchacích ciest, ktoré ale nemôžu byť príčinou úmrtia. U v iac ako polov ice zomret ých detí na SIDS Naeye našiel hypetrofiu

a hyperpláziu strednej vrstvy medie v malých pľúcnych artériach v dôsledku pretrvávajúcej alveolárnej hypoxie. Zvyšovaním pľúcneho cievneho odporu dochádza postupne k zvyšovaniu tlaku v pravej komore a konečným výsledkom je hyperplázia myokardu pravej komory a chronické cor pulmonale. Tak isto u týchto detí zistil aj hypopláziu tkaniva v glomus caroticum, a preto dospel k záveru, že v mnohých prípadoch je primárnou príčinou poruchy respiračných funkcií porucha chemoreceptorov. Spolu s tým našiel aj abnormálnu proliferáciu astrogliových vlákien v oblastiach kontrolujúcich respiráciu (pons a medulla oblongata).

Typické patologicko-anatomické nálezy pri SIDS Externé nálezy SIDS deti sú fyziologicky v y vinuté a dobrej výživy. Sú tu isté spoločné epidemiologické rizikové fakty, ktoré sú častejšie u týchto detí ako v kontrolnej skupine. – dobrá výživa a fyziologicky vyvinuté dieťa, sanquinolentná pena v okolí nosa (50 %), cyanóza pier úst a končekov prstov. Interné makroskopické nálezy Typickým nálezom sú petechie pod kapsulou tymusu a na viscerálnej pleure. Väčšina autorov sa domnieva, že je to v dôsledku zvýšeného intratorakálneho tlaku, ako dôsledok obštrukčnej apnoe. Faktom je, že tieto petechie nie je možné nájsť po resuscitácii. Pľúca sú plne rozvinuté v hrudnej dutine. Veľmi častým je nález žalúdočného obsahu v dýchacích cestách, ktorý ale nie je príčinou úmrtia. Ide o terminálnu reakciu v dôsledku asfyxie.

Známky nezrelosti a poruchy vývoja CNS Boli zistené zmeny v neurónoch, ktoré kontrolujú dýchanie a respiračnú činnosť – ide predovšetkým o oblasti nc. solitarius, dorzálne jadrá nc. vagus a retikulárnej formácie. Tieto zmeny sa týkali predovšetkým zmien v zmysle astrogliozitídy, ktoré sú známkami porušenia funkcie týchto neurónov. Iné známky boli napr. zistené v nc. arcuatus externus, ktorý je veľmi dôležitý pri regulácii dýchania. Bola zistená zvýšená neuronálna hustota spolu so zvýšeným počtom back-to-back neurónov, ktorých prítomnosť sa považuje za známku nezrelosti týchto častí mozgu. Okrem toho sa našiel aj zvýšený počet dendritických výbežkov neurónov v mozgovom kmeni, ktorý je tak isto známkou dysgenézy a nezrelosti. Dve najdôležitejšie miesta kardiorespiračnej kontroly, t.j. nucleus n.hypoglossi (n.XII) a nc. n.vagi (n.X) vykazovali v prípadoch SIDS známky poruchy vývoja v zmysle zníženého počtu myelinizovaných vlákien a neuronálnej hustoty v týchto jadrách. Výskum realizovaný Beckerom bol zameraný na počty myelinizovaných a ne-myelinizovaných vlákien cervikálnej časti nervus vagus u SIDS a kontrolnej skupiny. Bolo zistené, že zomreté deti na SIDS mali menej myelinizovaných vlákien nc. n.vagi ako deti kontrolnej skupiny. Je teda možné predpokladať poruchu zrelosti nervus vagus tak v periférii, ako aj v CNS. Tento nález je dôležitý pre objasnenie úlohy spätnej väzby, ktorú hrá nc. vagus pri respirácii. Aferentnými vláknami nervus vagus idú vzruch do nucleus tractus solitarius a odtiaľ do „generátora“ centrálneho rytmu v medulla oblongata. Viac ako 75 % vlákien nc. vagus je aferentných a zbytok je eferentných.

151

pediatrie

Poruchy regulácie dýchania Dve najčastejšie sa vyskytujúce poruchy dýchania u SIDS či ALTE detí boli: apnoické pauzy dlhšie ako 20 sekúnd a krátke 3 sekundové zástavy dychu. Mnohí autori okrem toho zistili častejšiu prítomnosť periodického dýchania a zvýšenie alveolárneho parciálneho tlaku CO2 a oslabenie ventilačnej odpovede na vdychovanie CO2 počas kľudného spánku (charakterizovaného nízkou voltážou na EEG – slow wave sleep). Je samozrejmé, že nie všetky deti SIDS či ALTE mali tieto poruchy. V priebehu aktívneho spánku (REM) dochádza k tonickej inhibícií svalstva a zvýšeniu respiračného odporu, ktorého výsledkom je častejší výskyt obstrukčnej a zmiešanej apnoe. Vzhľadom na to, že centrálna obštrukčná ako aj zmiešaná apnoe je zistiteľná u tých istých pacientov, zdá sa, že porucha leží niekde v oblasti neurónovej regulácie a činnosti respiračných svalov. Abnormality v riadení respirácie a v regulácii alveolárnej ventilácie vedú k záveru, že je tu jeden či viac neuromuskulárnych defektov pravdepodobne v dôsledku ischemického poškodenia mozgu.

Apnoe – prvá skupina Do tejto skupiny je možné zaradiť deti s centrálnou apnoe, u ktorých bolo dokázané poškodenie dýchania, ako napr. apnoe u nezrelých novorodencov či apnoe vyvolaná pri epileptickom záchvate. Tento fenomén nie je nevyhnutne patologickým, môžeme ho pozorovať aj u zdravých dojčiat počas REM spánku. Príčinou takýchto predĺžených apnoických páuz môžu byť poruchy chemoreceptorov, event. mechanizmov v mozgovom kmeni.

Apnoe – druhá skupina Do tejto skupiny by sme mohli zaradiť deti s obštrukčnou apnoe, u ktorých je prítomná prolongovaná absencia inspíria, napriek výraznému dýchavému úsiliu v dôsledku čiastočnej alebo úplnej obštrukcie horných dýchacích ciest. V tomto prípade ide o spazmus svalov nazofaryngu, orofaryngu alebo laryngu (Kahn, 1988). Tento typ ap-

152

noe je možné nájsť aj u zdravých detí, obyčajne počas aktívneho spánku, ktoré ale nie je spojené s prítomnosťou cyanózy. Jednou z možných príčin je pharyngeálna oklúzia. Ako poznamenáva Tonkinová, nie je tu prítomný tak dôležitý pozitívny tlak, ktorý by znova otvoril zatvorený farynx. Ďalšou udávanou hypotézou je nazálna obštrukcia a prechod z dýchania nosom na dýchanie ústami s nasledujúcou asfyxiou. Typickým sekčným nálezom sú petechie na intratorakálnych orgánoch, t.j. na pleure a týme, ktoré svedčia o zvýšenom negatívnom tlaku v dutine hrudníka, ktorý je vyvolaný zvýšeným dychovým úsilím.

Porucha n. vagus Zdá sa, že táto porucha, predovšetkým v zmysle nezrelosti, hrá podstatnú úlohu v patofyziologii vzniku SIDS. Vďaka tomu, že sa podieľa na kontrole srdcovej a dychovej činnosti, akákoľvek odchýlka od fyziológie vedie ku zvýšenej zraniteľnosti celého organizmu. Neuronálna kontrola respirácie je riadená systémom spätnej väzby. Informácie o výmene plynov spolu s informáciou o stave dýchania prichádzajú aferentnými vláknami n.vagus do nc.tractus solitarius a odtiaľto do centrálneho generátora r y tmu lokalizovaného v medula oblongata a po spracovaní informácií do medulárnych dorzálnych a ventrálnych centier kontrolujúcich dýchanie a nadväzne na to s motorickými neurónmi inervujúcimi farynx, larynx, interkostálne svaly a diafragmu. Výsledkom je koordinácia respirácie. Ako už bolo povedané, viac ako 75 % vlákien n.vagus je aferentných a zbytok eferentných. Eferentné vlákna vychádzajú z dorzálnych jadier nc.vagus. Abnormality n.vagus môžu zmeniť aferentné vzruchy z receptorov, napr. z bronchiálnej mukózy. V práci, ktorú uverejnil Becker v roku 1993, je uvedené, že u SIDS prípadov bolo signifikantne menej myelinizovaných vlákien n.vagus než v kontrolnej skupine. To viedlo autorov k záveru o relatívnej nezrelosti vagu u detí s SIDS. Oneskorené vyzrievanie vagu spolu s oneskorenou myelinizáciou centrálneho nervového systému, spo-

lu s oneskorením neurálneho vývoja, môže byť jednou z príčin SIDS.

Katecholamíny Tyrozín-hydroxyláza je katecholamín syntetizujúci enzým. Katecholaminergné neuróny sa nachádzajú ventrolaterálne v medulla oblongata a v nucleus tractus solitarii. Porucha vývoja katecholamino-nergných neurónov v medulla oblongata môže mať vzťah ku zhoršeniu kardiorespiračnej kontroly u SIDS prípadov. Takashima a spol. našli u prípadov SIDS perzistujúce dendritické výbežky v magnocelulárnych jadrách retikulárnej formácie, v jadrách nc.dorsalis a nc. solitarius vagu a v medulla oblongata. Tieto nálezy svedčia pre oneskorenie v ý voja neurónov kontrolujúcich dýchanie. Ako je známe, hustota dendritických výbežkov je do 24. týždňa gestácie nízka a postupne sa zvyšuje s gestačným vekom. Po narodení hustota týchto dendritických výbežkov v nc. magnoceluláris, nc.dorsalis a solitarius n.vagus prudko klesá. U 50–80 % SIDS prípadov nedochádza po narodení k poklesu počtu dendritických vlákien, ako bolo zistené v kontrolnej skupine, ale pretrváva ich zvýšený počet. Táto perzistencia znamená oneskorenie vývoja a vyzrievania katecholaminioergných neurónov v spomínaných jadrách, ktoré hrajú úlohu práve v kontrole respirácie a v procese zobúdzania. Podobné nálezy popisuje aj Kopp, ktorý zistil chýbanie fenyletanol-amin-N-metyltransferázy v nc.gelatinosus, nc.tractus solitarius. Ide o oneskorené vyzrievanie týchto štruktúr, ktoré majú aj vplyv na charakter spánku a zobúdzania. V dôsledku týchto zmien môže dôjsť k poruche citlivosti na vonkajšie podnety pri spánku, ako sú senzorické a chemické stimuly, čoho výsledkom je horšie zobúdzanie. U zdravých novorodencov bol zistený vzostup adrenalínu a noradrenalínu po hyperkapnickom teste, ktorý ale nebol zaznamenaný u prematúrnych novorodencov. Z toho sa dá usudzovať, že u týchto detí je nevyzretý sympatoadrenálny systém. V dôsledku toho je nedostatočná odpoveď na hyperkapniu a z toho sekundárne aj zlá činnosť chemoreceptorov.

pediatrie V prípadoch SIDS boli zistené signifikantne vyššie koncentrácie dopaminu (10x) a noradrenalinu (3x) v glomus caroticus v porovnaní s kontrolnou skupinou. Dopamin inhibuje respiráciu priamo vplyvom na glomus caroticum a dá sa predpokladať, že zvýšené koncentrácie endogénnych katecholamínov môžu ovplyvniť ich normálnu funkciu, minimálne v zmysle zlej odpovede na hypoxiu.

Endorfíny Podobne ako katecholamíny sa na patogenéze SIDS podieľajú aj beta-endorfíny. U detí s apnoickými pauzami a ALTE boli zistené zvýšené koncentrácie beta-endorfínov v cerebrospinálnej tekutine. Beta-endorfíny pravdepodobne vyvolávajú depresiu respirácie a teda ich zvýšenie koncentrácie, tak ako boli zistené v liquore, vedú k apnoe. Zistilo sa, že hypoxia nezvyšuje koncentráciu beta-endorfínov, ale sú to práve zvýšené hladiny týchto endorfínov, ktoré sú príčinou hypoxie, ktorá je charakterizovaná zvýšením koncentrácie hypoxantínu detekovateľného post mortem v sklovci. Deti, u ktorých bola zistená astrogliozitída, mali aj zvýšené koncentrácie beta-endorfínov oproti kontrolnej skupine. Táto teória bola podporená ďalšou prácou, kde boli takisto zvýšené koncentrácie beta-endorfínov v SIDS prípadoch v mediálnej časti mezen-cefala, mediálnej časti pons a laterálnych častiach medully oblangaty. Ako dôkaz útlmu dýchania beta-endorfínmi je podanie ich opiátových antagonistov – ako je naloxan, ktorý bol s úspechom použitý práve pri liečbe apnoe.

Hypocretin Jedním zo systému, ktorý reguluje spánok a prebúdzanie je neuropeptidový hypocretinov ý (orexinov ý) systém v hypotalamu. Hladina hypocretinu v cerebrospinálnom moku (CSM) sa zvyšuje v poslednom trimestri gravidity a je najvyššia v 2.–4. mesiaci po narodení. Má protektívny charakter a ovplivňuje prebúdzanie a bdelosť. U SIDS prípadov bolo zistené, že práve v dobe medzi 2.–6. mesiacom života majú tieto dojčatá nižší počet hypocre-

tinových neuronov ako dojčatá, ktoré zomreli z iných príčin. Táto znížená hladina hypocretinu v CSM a tým aj horšie prebúdzanie je jednou z možných príčin zv ýšenej zraniteľnosti u SIDS. (Lancien 2017). Mnohé matky SIDS prípadov udávajú, že tieto deti boli dobrými spáčmi, v noci sa málo budili.

Poruchy kardiorespiračnej činnosti Ďalšou hypotézou, ktorá hľadala odpoveď na možnú príčinu náhleho a neočakávaného úmrtia u dojčiat, bola hypotéza o kardiálnom zlyhaní. Objavila sa teória, že SIDS môže spôsobiť náhle vzniknutá ventrikulárna fibrilácia z možnej poruchy prevodu, charakterizovaného predĺžením QTc intervalu. Predĺženie tohto intervalu sa interpretuje ako prejav nerovnováhy medzi aktivitou sympatikovej inervácie pravej a ľavej časti srdca. Maron a spol. našli predĺženie QTc intervalu u 39 % súrodencov SIDS, z čoho usudzovali na možný genetický podklad tejto poruchy. Výraznú podporu našla táto hypotéza v Taliansku, kde Schwartz takisto našiel u detí, ktoré neskôr zomreli na SIDS, predĺžený QTc interval. Porovnávala sa frekvencia srdca u detí, ktoré neskoršie zomreli ako SIDS, a u detí kontrolnej skupiny. Herper zistil, že u SIDS obetí bola frekvencia srdca vyššia v porovnaní so zdravými deťmi. Pri sledovaní polohy a srdcovej frekvencie bolo zistené, že pronačná poloha v spánku bola spojená so zníženou kardiálnou odpoveďou na sluchové podnety a bola znížená aj ortosympatiková aktivita. Z toho vyvodil záver, že v tejto polohe dochádza k zníženiu reaktivity na stimuly v REM spánku.

Infekcia Táto hypotéza vychádza z toho, že baktérie, ktoré nastupujú ako sekundárna infekcia po vírusovej infekcii v respiračnom trakte, produkujú toxíny, ktoré môžu byť príčinou úmrtia na SIDS. Ak je mukociliárny klírens poškodený v dôsledku vírusovej infekcie, dochádza k hromadeniu sekrétu a pomnoženiu baktérií, a tým aj k produkcii toxí-

nov, ktorá je zvýšená najmä v nočných hodinách. Toxicita sa dokazovala na kuracích embriách. Enterobaktérie produkujú tak celulárne, ako aj extracelulárne toxíny (endotoxin, haemolysin A a B, termolabilné aj termostabilné toxíny, cytotoxíny a proteázy). Stafylokoky produkujú tiež veľké množstvo extracelulárnych toxínov (exfoliatívny toxín A a B, pyrogénne exotíny A, B a C). Ako sa ukázalo, je možné, že aj stafylokoky ako je Stf. epidermidis, ktorý má nízku toxicitu a je najčastejším nálezom v nasopharyngu, mal pri synergickom efekte s enterobaktériami letálne účinky. Bolo tak isto zistené, že bakteriálne toxíny synergicky účinkujú s chrípkovým vírusom typu A. Veľmi zaujímavým a mnohé vysvetľujúcim bolo zistenie, že nikotín, už vo veľmi nízkych koncentráciách potencuje synergické účinky bakteriálnych toxínov. Izolované bakteriálne toxíny neboli sami o sebe letálne, ale spolu s ďalším bakteriálnym toxínom vykazovali synergický letálny efekt. Tento synergický efekt bol ale výrazne zvýšený, ak bol pridaný nikotín aj vo veľmi nízkych koncentráciach. To by mohlo byť aj jedno z vysvetlení, prečo fajčenie rodičov je rizikovým faktorom. Zaujímavým nálezom je aj zistenie výrazného zníženia tvorby interferónu u SIDS. Skúmané fibroblasty od detí s SIDS neboli schopné tvoriť interferón. Vírusy, ktoré boli izolované od týchto detí, v y volávajú väčšinou ochorenia gastrointestinálneho či respiračného traktu (enterovírusy, adenovírusy, RS vírusy). Zdá sa, že tieto deti zomierajú ešte počas inkubačnej doby, kedy sa vírusy pomnožujú v rôznych orgánoch a kde klinické príznaky a morfologické zmeny na týchto orgánoch nie sú ešte celkom rozvinuté. To by zodpovedalo aj niektorým histopatologickým nálezom na lymfatických uzlinách u tých detí, ktoré pripomínajú stresovú situáciu. Interferónový systém je jeden z prvých a hlavných mechanizmov obrany organizmu proti vírusovej infekcii. Jeho účinok nastupuje takmer okamžite po infekcii, teda oveľa skôr, ako pôsobenie humorálnych protilátok. Práve defekt v tvorbe interferónu by mohol byť jednou z možných príčin vedúcich k SIDS. Túto možnosť podporuje zistenie, že sa

153

pediatrie nenašiel rozdiel v toxigenicite baktérií izolovaných z nasofaryngu SIDS a kontrolnej skupiny, a preto sa domnieval, že je to práve porucha protektívnej imunity, ktorá môže viesť k SIDS.

Hypertermia Začiatkom 90-tych rokov sa v odbornej literatúre začala diskuzia o problematike prehriatia ako jedného z možných faktorov, ktoré môžu viesť k úmrtiu pod obrazom SIDS. Bola sledovaná kontinuálne rektálna teptota v závislosti od fázy spánku u zdravých detí. Deti vo veku 2 týždňov až troch mesiacov strávili vo fáze „kľudného spánku“ od 9–34 % z celkového spánku. Tento „kľudný spánok“ trval od 6 minút do 22 minút. V tejto kľudovej fáze spánku rektálna teplota klesala, ale počas REM spánku teplota stúpala. Táto oscilácia teploty bola spojená so zmenou spánkovej fázy a dýchania, kedy „pravidelné dýchanie“ bolo jedným z markerov „kľudného spánku“. Toto „teplotné vyzrievanie“ behom prvých šiestich mesiacov života je úzko späté s vyzrievaním spánku (narastanie kľudného spánku) a vyzrievaním regulácie dýchania. Preterminálna hypertermia bola signifikantne spojená so zvýšeným rizikom SIDS. Ako známky tejto hypertermie u detí bolo považované potenie na záhlaví a prepotenie oblečenia, ev. aj prikrývky. Toto potenie bolo prítomné u 36 % SIDS. Hypertermia môže byť následkom infekcie, oblečenia priveľmi teplého prádla, prehriatia miestnosti a pod. Ďalšou možnosťou prehrevania dojčiat je spanie s rodičmi v ich posteli. Bolo zistené, že dochádza k zvýšeniu teploty pri tomto typu spania hlavne v non-REM spánku.

Gastroezofageálny reflux Spojitosť GER a SIDS je značne kontroverzná a nie je presne známa. Časť autorov sa domnieva, že zmeny, ktoré je možné nájsť na mukóze ezofagu ako následok pôsobenia žalúdočného obsahu, je možné nájsť iba u malého percenta SIDS prípadov. Je samozrejmé, že deti s výrazným gastroezofageálnym refluxom majú podstatne väčšie riziko vzniku respiračných kompliká-

154

cií. Predpokladá sa, že reflux kyslého obsahu žalúdka do ezofagu môže vyvolať apnoickú pauzu cestou centrálného reflexného mechanizmu cez vagus, ktorý je stimulovaný ezofageálnými a laryngeálnými chemoreceptormi. Ďalší autori zistili vysokú frekvenciu GER a ezofageálnej dyzmotility u detí s vagovou hyperreflexiou. Hypersenzitivita dolného sfinkteru ezofágu spolu s vagovou hyperreflexiou pravdepodobne korešpondujú s dyzmaturitou autonómneho nervového systému a môžu byť príčinou vzniku ALTE. Na vzniku GER sa okrem anatomických faktorov môžu podieľať aj iné činitele. Dolný ezofageálny zvierač výrazne negatívne ovplyvňujú napr. beta-adrenergní antagonisti, serotonín, dopamín, xantíny, glukagón, cholecystokinín, progesterón. U dojčiat, ktoré mali ALTE epizódu a v anamnéze udávané problémy so stravovaním (častejšie vracanie, opakované infekty dolných dýchacích ciest, omodrenie po jedle, zástavy dychu v súvislosti s kŕmením a pod.), je vhodné doplniť vyšetrenia na možný GER. Je predpoklad, že určitý deficit či nezrelosť ezofageálnej motility je spojený so vznikom GER a možným rizikom apnoe. Predpokladajú sa štyri možné mechanizmy, ktorými môže GER vyvolať apnoickú pauzu: • obštrukcia dýchacích ciest žalúdočným obsahom • laryngeálny chemoreceptorový reflex • porucha výmeny pľúcnych plynov • bronchokonstrikcia Je možné, že zvýšený výskyt incidencie GER u dojčiat od 4 - 6 mesiacov môže byť daný do súvislosti so zvýšenou pohybovou aktivitou a vyššou sekréciou žalúdočnej kyseliny. Neskoršie zníženie frekvencie GER je dané zlepšenou funkciou dolného ezofageálneho sfinktera.

Genetické faktory Jedným zo smerov pátrania v problematike SIDS bola snaha zistiť, či vzhľadom na zvýšenú možnosť úmrtia súrodencov v rodinách nie je toto zvýšené riziko podmienené geneticky. Predmetom výskumu boli časti komplementu

C4, lokalizovaného na krátkom ramienku 6 chromozómu a C4A a C4B. Nebol však zistený žiadny signifikatný rozdiel oproti kontrolnej skupine či skupine detí zomretých na infekčné ochorenia. Z toho vyplynul záver, že SIDS deti nie sú viac citlivejšie na infekciu ako ostatné deti. Výskum bol zameraný aj na hľadanie geneticky podmienených detoxikačných komponentov, ako sú cytochrom P450 2DS (CYP2DS) a glutathion S-transferaza (GSTM1 a GSTT1), ktoré sú zodpovedné za detoxikáciu mnohých centrálne pôsobiacich exogénnych a endogénnych bioaktívnych komponentov. Ani v tomto prípade nebol zistený žiaden signifikatný rozdiel medzi SIDS a kontrolnou skupinou.

Epidemiologické rizikové faktory Ide o najsledovanejšiu a dá sa povedať aj o najlepšie zmapovanú časť problematiky syndrómu náhleho úmrtia. Epidemiologické štúdie boli prvé, ktoré hľadali spoločné rizikové faktory u týchto detí. Epidemiologických štúdií, zameraných na rizikové faktory sú na celom svete desiatky a vo všetkých sa zhodli na nasledujúcich rizikových epidemiologických faktoroch: • pronačná poloha v spánku • spanie s rodičmi • etnicita • pasívne fajčenie • sezónnosť

Spanie s rodičmi Jedným z možných rizík, na ktoré sa v poslednej dobe zameral v ýskum, bolo spanie dojčiat spolu s rodičmi, predovšetkým s matkou v jednej posteli (co-sleeping, bed-sharing). Tento spôsob spánku je spojený zo zvýšeným rizikom možnosti náhleho úmrtia. Mechanizmus nie je známy, ale pravdepodobne tu hrá úlohu zvýšená teplota okolia a tým možnosť prehriatia dieťaťa, tak ako sa to popisuje. Na druhej strane ale spanie s rodičmi v jednej miestnosti, tak ako je to desaťročia praktizované u nás (ale nie také časté v anglosaských rodinách), jednoznačne znižuje riziko SIDS.

pediatrie

Pasívne fajčenie Tento najčastejšie uvádzaný rizikový faktor je jedným z tých faktorov, ktorých rizikovosť je veľmi dobre dokumentovaná a dá sa povedať aj jednoznačne dokázaná. Nejde iba o pasívne fajčenie v zmysle vdychovania dymu, ale dojčatá sú vystavené tomuto riziku aj pri dojčení. Pri porovnávaní dojčiat matiek nefajčiarok a fajčiarok bolo zistené, že hladiny cotinínu v moči dojčiat boli závislé na spôsobe výživy. Až 10x vyššie boli tieto koncentrácie u dojčiat matiek-fajčiarok, ktoré boli dojčené oproti tým, ktoré boli živené z fľaše, koncentrácie cotinínu u detí fajčiarok, ktoré boli dojčené, boli na takej istej úrovni ako ich matiek. Je samozrejmé, že dojčatá, ktoré sú v prostredí, v ktorom sa fajčí, majú až 3,5 x vyššie relatívne riziko (odd ratio) ako deti z nefajčiarského prostredia. Toto relatívne riziko samozrejme stúpa s počtom vyfajčených cigariet za deň. Uvádza sa, že pri 1–10 vyfajčených cigaretách matkou bolo relatívne riziko 2,8 x vyššie oproti deťom nefajčiacich matiek, ale pri 11–20 cigaretách už bolo relatívne riziko 6,9. Fajčenie matiek je príčinou fetálnej hypoxie vďaka priamemu vasokonstrikčnému efektu nikotínu. Nikotín bol detekovaný v placente, v amniovej tekutine a fetálnej krvi matiek fajčiacich počas tehotenstva. Je otázkou, či porucha detekcie hypoxie je centrálna či perifér-

na. Zdá sa isté, že pôjde o kombináciu obidvoch porúch.

ventilation hypercarbia test. Acta Paediatr. Scand., 80, 1991, s. 1008–1013.

Sezónnosť

Franco, P., Groswasser, J., Sottiaux, M., et al.: Decreased cardiac responses to auditory stimulation during prone sleep. Pediatrics, 97, 1996, č. 2, s. 174–178.

Zv ýšená incidencia SIDS v zimných (chladných mesiacoch roka) bola jednoznačne preukázaná prakticky v každej epidemiologickej štúdii, ktorá bola robená na oboch pologuliach našej zeme. Táto incidencia súvisí so zvýšeným počtom vírusových infektov, (napr. bronchiolitídy) v tomto období, aj keď sa nepreukázal žiaden špecifický vírus, ktorý by mal priamy vzťah s SIDS. Riziko SIDS je v zime jednoznačne vyššie ako v lete.

Záver SIDS má výrazný multifaktoriálny charakter a iba súhra viacerých faktorov vedie v náhlemu úmrtiu v spánku. Okrem týchto známych príčin sú niektoré ďalšie, napr. vzťah medzi SIDS a slnečnou aktivitou či tektonickými poruchami.

Literatura Byard, R. W. : Possible mechanisms responsible for the sudden infant death syndrome. J. Paediatr. Child Health, 27, 1991, s. 147–157. Dalmaz, Y., Ariagno, R. L., Bellon, G., et al.: Plasma dopamine, norepinephrine, epinephrine and DOPAC levels in preterm infants prior to and immediately after a sleep

Javorka, K., Buchanec, J.: Zvláštnosti kardiorespiračných funkcií pri syndróme náhleho úmrtia dojčiat. Čs. Pediat., 46, 1991, č. 5, s. 281–284. Kahn, A., Groswasser, J., Sottiaux, M., et al.: Prenatal exposure to cigarettes in infants with obstructive sleep apneas. Pediatrics, 93, 1994, č. 5, s. 778–78. Naeye, R.L.: The sudden infant death syndrome. The Lung: Monograph No. 19, The Williams & Wilkins Co., Baltimore 1978, s. 262–270. Opdal, S.H., Vege, A., Saugstad , O.D., et al.: Is partial deletion of the complement C4 genes associated with sudden infant death? Eur. J. Pediatr., 153, 1994, s. 287–290. Oppenheim, B.A., Barcley, G.R., Morris, J., et al.: Antibodies to endotoxin core in sudden infant death syndrome. Arch. Dis. Child., 70, 1994, s. 95–98. Rognum, T.O., Saugstad, O.D.: Hypoxantine levels in vitreous humor: Evidence of hypoxia in most infants who died of sudden infant death syndrome. Pediatrics, 87, 1991, č. 3, s. 306–310. Southall, D.P., Arrowsmith, W.A., Stebbens, A., et al.: QT interval measurements before sudden infant death syndrome. Arch. Dis. Child., 61, 1986, s. 327–333.

Ostatná literatura u autora

inzerce

19. konference dětské pneumologie 2020 4. dubna 2020 Hotel DAP, Praha

www.detskapneumologie.cz t: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

155

advertorial

Je užívání kolagenu tělu prospěšné? Takto to vidí odborníci Užívání, resp. doplňování kolagenu prostřednictvím výživových doplňků je v dnešní době stále běžnější praxí, podobně jako užívání rozličných vitamínů či minerálů. Právě kolagen má v našem těle skutečně nemalý význam. Řeč je přece o nejdůležitější bílkovině v lidském organismu. Nedostatek této látky nemá negativní vliv jen na stav kůže, nýbrž může způsobit řadu dalších zdravotních problémů. Podobným těžkostem lze předcházet pomocí kolagenových doplňků stravy. Jsou však takové preparáty opravdu tělu prospěšné? Relevantní informace a fakta nám mohou nabídnout hlavně odborníci v dané problematice. Jaký je tedy jejich názor na užívání kolagenu?

Význam kolagenu pro naše tělo je nezanedbatelný Kolagen je bílkovina, která konkrétně pozůstává z přibližně dvaceti aminokyselin. Tvoří zhruba 10 % celkové hmotnosti lidského organismu a zároveň více než 70 % tkáně pokožky. Jaká je jeho úloha? Svou přítomností v pojivových tkání jim umožňuje plnit jejich funkci – stahování a roztahování svalů a šlach, pružně odpružit nárazy, a přitom držet pevně pohromadě v případě kloubů, chrupavek, stěn cév a pokožky, změn tvaru u rohovky. „Správné množství kolagenu má vliv na kvalitu kostí a chrupavek, ovlivňuje i kvalitu vlasů, nehtů, zubů a ovlivňuje i kvalitu pokožky, která je díky kolagenu a elastinu, zejména v mládí, pevná, pružná a zvlhčená. Biologický význam kolagenu je proto velký,“ píše v autorském odborném materiálu, publikovaném v odborném časopise Medicus news, Dr. Tumová z Katedry farmakologie a toxikologie Farmaceutické fakulty UK v Bratislavě. Kolagen v pozitivním směru ovlivňuje tělo zvenčí i zevnitř. Zabezpečuje hydrataci pokožky, podporuje hojení ran a regeneraci nehtů či vlasů. Přispívá rovněž ke správné funkci pohybového aparátu. Jeho nedostatek je po určitém čase viditelný a citelný. Při deficitu kolagenu může docházet k prohlubování vrásek, zhoršení stavu pokožky i kvality vlasů a nehtů či problémům s klouby.

Proč je třeba ho doplňovat? Kolagen si naše tělo dokáže vytvářet. Rovněž ho přijímáme s potravou. Problém však spočívá v tom, že není trvalý.

156

V těle probíhá jeho neustálá výměna a stárnutím se jeho produkce snižuje a v těle ho přirozeně ubývá. „Největší úbytek kolagenu nastává zejména po šedesátce, což se projevuje tvorbou většího množství vrásek, vznikem křečových žil na dolních končetinách, ale i v konečníku, a dochází k mnoha dalším degenerativním změnám,“ uvádí emeritní primář ortopedie MUDr. Milan Čarvaš. K postupnému snižování množství kolagenu konkrétně v pokožce dochází už po 25. roku života. Velkým pomocníkem jsou v tomto případě výživové doplňky, které dokážou tělu poskytnout potřebnou dávku kolagenu. „Tělu dodaný kolagen podporuje výživu kostí a chrupavek, pomáhá hojit drobná poranění, zvyšuje pevnost svalů, šlach, vazů i kůže,“ vysvětluje doktor Čarvaš. Na trhu je dostupné obrovské množství rozličných kolagenových doplňků stravy.

Výběr kolagenu je rozhodující V současnosti si lze vybrat mezi mnoha kolagenovými přípravky. Právě proto bychom neměli podceňovat volbu toho správného. Na co všechno si dát

při nákupu pozor? Volit byste v prvé řadě měli klinicky testované produkty, kde je původ kolagenu známý. Preparát by měl být dobře vstřebatelný a čistý, takže by neměl obsahovat žádná barviva, přísady ani příměsi. Proč je právě tato vlastnost kolagenu důležitá, ozřejmuje doktorka Petrová: „Fragmenty kolagenu mohou s různými druhy příměsí reagovat tak, že se příměsi někde na fragmenty uchytí. Tato vazba a to, zda vznikne, závisí na typu příměsi a na charakteristice prostředí. Tato vazba se může, ale nemusí v žaludku rozpadnout. Zůstanou-li příměsi uchycené, mohou omezovat absorpci v zažívacím traktu. Po přechodu do krevního řečiště mohou dále omezovat průnik do tkání, které dokážou fragmenty kolagenu využít k tvorbě nového kolagenu. Jakékoliv cizí látky navázané na kolagenové fragmenty v každém případě omezují jejich využitelnost k syntéze nového kolagenu.“ Inca Collagen představuje ověřený český produkt s obrovským množstvím spokojených zákazníků, který má svoje pevné místo na trhu už 5 let. Obsahuje v jedné dávce až 3000 mg hydrolyzovaného kolagenu. Podporuje obnovu tělu vlastního kolagenu a regeneraci kolagenových vláken, což vede k výrazně pozitivnímu účinku viditelnému jako zlepšení vlastností pokožky, nehtů a vlasů. Vedle těchto zvenčí viditelných vlivů podporuje Inca Collagen obnovu kolagenu v celém těle, což vede k zlepšení funkčnosti všech pojivových tkání. www.incacollagen.cz

Mořský kolagen | Doplněk stravy | 100% čistý bez přísad

PROČ IncaCollagen ?

www.incacollagen.cz

23

kardiologie

Jaké jsou minimální potřebné parametry pro správné pravidelné stanovování rizika progrese PAH? MUDr. David Ambrož II. interní klinika kardiologie a angiologie Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty univerzity Karlovy Souhrn: Plicní arteriální hypertenze je závažné progredující onemocnění. Aktuálně máme k dispozici již relativně široké spektrum specificky působících léků. I přes dostupnou farmakologii není prognóza onemocnění stále uspokojivá. Byla proto vytvořena a úspěšně validována riziková stratifikace nemocných s plicní arteriální hypertenzí. Tato stratifikace rizika nám umožnuje objektivizovat při pravidelných kontrolách efekt léčby a včas ji posílit. Takto řízená léčba vede ke snížení morbidity i mortality. Klíčová slova: plicní hypertenze, skórovací systém, mortalita

Úvod Plicní arteriální hypertenze (PAH) je skupina chorob s podobnou patofyziologickou i patologickou podstatou. Hemodynamicky je definována středním tlakem v plicnici (PAMP) ≥ 25 mm Hg, současně tlakem v zaklínění (PCWP) < 15 mm Hg a plicní cévní rezistencí ≥ 3 Woodovy jednotky (W.U.)(1). Přes podobnou patofyziologickou příčinu rozvoje PAH jako je dysbalance mezi nadbytkem vasokonstrikčně účinkujících endogenních hormonů typu endothelinu 1 a nedostatkem vasodilatačně působících látek typu prostacyklinu a oxidu dusnatého, se nejedná o uniformní chorobu (2). Podle navrhované klasifikace 6. světového symposia PH v NICE 2018 se PAH dělí do několika skupin (tabulka 1).

nám nestačí pouze echokardiografický odhad, ale musíme vycházet z přesného hemodynamického měření při pravostranné srdeční katetrizaci (PSK). Hemodynamická klasifikace PH je sice

založena zejména na hodnotě PAMP (tabulka 2). S prognózou onemocnění, ale daleko více než PAMP, souvisí plicní vaskulární rezistence (PVR) a zejména minutový výdej srdeční (CO) a tlak

Tabulka 1 Rozdělení plicní arteriální hypertenze 1. Idiopatická PAH 2. Hereditární PAH 3. Léky a toxiny vyvolaná PAH 4. PAH asociovaná 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Systémovým onemocněním pojiva HIV infekcí Portální hypertenzí Vrozenou srdeční vadou Schistosomiázou

5. PAH u dlouhodobých vasorespondérů na kalciové blokátory 6. Plicní venooklusivní nemoc

Stratifikace nemocných Rozdělení dle vyvolávající příčiny PAH je velmi důležité. I přes podobný patofyziologický podklad jednotlivých skupin PAH má každá konkrétní skupina jinou prognózu. Nejhorší prognózu mají nemocní s PAH asociovanou s HIV infekcí, mírně lepší nemocní s PAH asociovanou při systémovém onemocnění pojiva. Naopak nejlepší dlouhodobou prognózu mají nemocní s PAH asociovanou s vrozenou srdeční vadou (3). Další faktor, který je spjatý s prognózou onemocnění, je kromě etiologie také tíže plicní hypertenze. Zde

7. Perzistující PH u novorozenců

Tabulka 2 Hemodynamická klasifikace PH

Prekapilární plicní hypertenze

PAMP > 25 mm Hg PCWP ≤ 15 mm Hg PVR ≥ 3 W.U.

Izolovaná postkapilární plicní hypertenze

PAMP > 25 mm Hg PCWP > 15 mm Hg PVR < 3 W.U.

Smíšená pre– a postkapilární plicní hypertenze

PAMP > 25 mm Hg PCWP > 15 mm Hg PVR ≥ 3 W.U.

PAMP – střední tlak v plicnici; PCWP – tlak v zaklínění; PVR – plicní vaskulární rezistence

159

kardiologie Tabulka 3 Riziková stratifikace PAH Nízké riziko <5%

Střední riziko 5–10 %

Vysoké riziko > 10 %

Známky srdečního selhávání

Nepřítomny

Nepřítomny

Přítomny

Progrese symptomů

Bez progrese

Pomalá

Rychlá

Synkopa

Ne

Výjimečně

Opakované synkopy

Funkční třída

I, II

III

IV

6MWT

> 440 m

165–440 m

< 165 m

CPET (VO2 max)

> 15 ml/kg/min

11–15 ml/kg/min

< 11 ml/kg/min

Hodnota NT pro BNP (BNP)

< 300 (50) ng/l

300–1400 (50–300) ng/l

> 1400 (300) ng/l

ECHO plocha pravé síně Přítomnost perikardiálního výpotku

PS < 18 cm 2 ne

PS 18–26 cm 2 minimální

PS > 26 cm 2 ano

Hemodynamika

Tlak v PS < 8 mm Hg CI > 2,5 l/min/m 2

Tlak v PS 8–14 mm Hg CI > 2,0–2,5 l/min/m 2

Tlak v PS > 14 mm Hg CI < 2,0 l/min/m 2

6MWT – test šestiminutové chůze; CPET – spiroergometrie; VO2 max – maximální spotřeba kyslíku, PS – pravá síň; CI – Cardiac index

v pravé síni. Negativním prognostickým parametrem je totiž zejména selhání pravé komory (PK), která již není schopna vygenerovat proti vysoké cévní rezistenci dostatečný CO. Selhávající PK pak generuje naopak vysoké plnící tlaky odrážející se ve vysokém tlaku v pravé síni. Pokles CO a ventilačně perfúzní nepoměr v plicích, a to jak v klidu, tak zejména při zátěži, je důvodem námahové dušnosti nemocných a poklesu jejich fyzické zdatnosti. A proto je výsledek zátěžového vyšetření velmi dobrý prognostický ukazatel. U nemocných s PAH se nejvíce využívá test šestiminutové chůze (6MWT ) a spiroergometrické vyšetření (CPET). Vzhledem k relativně pozdní diagnostice pacientů s PAH přichází většina nemocných ve funkční třídě III dle WHO (4). Tito nemocní většinou nejsou schopni absolvovat CPET pro jeho náročnost a nepřirozenost pohybové aktivity. Jízdu na stacionárním kole nebo chůzi na pásu nejsou schopni nemocní většinou akceptovat. Proto je pro tyto pacienty vhodnější 6MWT. Ten se provádí na rovné chodbě a principem je volná chůze nemocného po dobu šesti minut. Narozdíl od CPET, která je testem maximální zátěže, je

160

6MWT testem submaximální – optimální zátěže. Znamená to tedy, že je sice nemocný poučen o nutnosti ujít co nejdelší vzdálenost, ale zároveň rychlost chůze a intenzitu zátěže si řídí sám, může kdykoliv zmírnit nebo se i zastavit. U symptomatických nemocných dosažená vzdálenost v 6MWT velmi dobře koreluje s tíží a prognózou onemocnění. Hodnota spjatá s negativní prognózou je vzdálenost dosažená v 6MWT menší než 440 metrů, kritická hodnota je pak vzdálenost menší než 165 metrů. U málo symptomatických či asymptomatických pacientů s PAH není 6MWT vhodným testem, protože nemocné dostatečně nelimituje a dosažená vzdálenost je limitována ne sníženou kardiorespirační rezervou, ale je daná spíše antropometrickými charakteristikami (výška, váha, věk, pohlaví). Tito nemocní mají být tedy zatížení pomocí CPET, kdy málo symptomatičtí nemocní jsou schopni toto vyšetření absolvovat. Kritická hodnota, která vypovídá o špatné prognóze je maximální spotřeba kyslíku (VO2 max) pod 11 ml/kg/min. Kromě etiologie, hemodynamických dat, klinického stavu a funkčního vy-

šetření nám ke stanovení prognózy pomáhají kardiospecifické enzymy, a to zejména NT-pro-BNP či BNP. Hodnota NT-pro-BNP nad 300 ng/l, a/nebo BNP nad 50 ng/l je spojená s vyšším rizikem. Poslední běžně dostupné vyšetření, které využíváme k stanovení prognózy, je echokardiografické vyšetření. Zde je klíčová informace přítomnost perikardiálního výpotku, velikost pravé síně, hodnota exkurze trikuspidálního anulu (TAPSE) a funkce PK hodnocená podle frakční změny plochy pravé komory (FAC). Na základě výše uvedených parametrů bylo vytvořeno skórovací schéma, které je uvedeno v Evropských doporučeních pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze (5). Toto schéma využívá mix klinických, hemodynamických a funkčních parametrů. Na základě těchto parametrů se definují skupiny s nízkým, středním a vysokým rizikem úmrtí (tabulka 3). Tento systém byl v y t vořen jako prediktivní model 1leté mortality na základě v ýše uvedených parametrů získaných při diagnóze. Nicméně je nyní validován, i pravidelné hodnocení. V rámci registru COMPERA bylo potvrzeno, že změna skóre pacienta je skutečně spojena se změnou jeho rizika mortality (6). Toto zjištění je velmi důležité, protože samotné faktory, jako jsou zlepšení NYHA třídy, či zlepšení ve vzdálenosti dosažené v 6MWT, nejsou spojeny automaticky se zlepšením prognózy. Další rozšířený skórovací systém byl vytvořen na základě amerického registru nemocných s PAH (7). Tento Reveal registr rics score calculator 2.0 využívá také klinické, hemodynamické a funkční parametry, ale navíc využívá i např. etiologický typ PAH, glomerulární filtraci, hodnotu transfer faktoru pro oxid uhelnatý. Nicméně oba tyto modely nejsou zcela vhodné pro pravidelné sledování léčených pacientů. Katetrizačně získaná data jako tlak v pravé síni, či CO, či hodnota saturace smíšené žilní krve jsou sice velmi silné prediktory další prognózy, ale tato data nemůžeme pravidelně sledovat u všech nemocných. Echokardiografická data jako je funkce pravé komory hodnocená podle TAPSE,

kardiologie Tabulka 4 Terapeutický algoritmus PAH (Upraveno podle ESC guidelines pro plicní hypertenzi 2015)

Plicní arteriální hypertenze

Léčba kalciovými blokátory

pozitivní

Vasodilatační test negativní Riziková stratifikace

Nízké riziko

Střední riziko

Vysoké riziko

Monoterapie

Kombinační terapie Při nízkém CI vždy kombinace prostanoidů

Prostanoidy v kombinační terapii

FAC či Tei indexu, se dají získat bezpečně neinvazivně, ale relativní pracnost a časová náročnost spolu s interindividuální chybou měření limitují možnost rutinního stanovení těchto parametrů u pacientů s PAH. I proto je snaha tento skórovací systém ještě zjednodušit. Recentně byly publikovány výsledky práce francouzských autorů, kteří zjednodušili skórovací systém pouze na tři jednoduše získané parametry, a to funkční třídy podle WHO/NYHA, vzdálenosti dosažené v 6MWT a hodnoty NT pro BNP, respektive BNP (8). S vysokým rizikem jsou spojeny hodnoty funkční třídy WHO/NYHA jiné než I, II, vzdálenost 6MWT menší než 440 metrů a hodnota NT pro BNP nad 300 ng/l nebo BNP vyšší než 50 ng/l. Aby byl skórovací systém, co nejpraktičtější, zjednodušili autoři zařazení nemocných do nízkého, středního a vysokého rizika podle toho, kolika z těchto tří kritérií dosahují. Dosáhl-li nemocný všechna tři kritéria, měl vynikající prognózu. Přežívání v druhém roce bylo 100 %, ve třetím roce 99 % a v pátém roce bylo 97 %. Naopak nedosáhl-li nemocný ani jedno z cílových kritérii, bylo přežívání výrazně horší. Pět let přežívalo méně než 40 %. Výhoda tohoto přístupu je v jednoduchosti a dobrém pochopení cílových parametrů, které chceme při léčbě dosáhnout. Tento skórovací systém byl

validován nejen podle Francouzského registru. S využitím cílových kritérií simplifikovaného francouzského registru na skupinu nemocných z německého registru COMPERA bylo dosaženo obdobného profilu přežívání (9).

Literatura

Praktický postup monitorace nemocných

2. Humbert M, Guignabert C, Bonnet S, Dorfmüller P, Klinger JR, Nicolls MR, et al. Pathology and pathobiology of pulmonary hypertension: state of the art and research perspectives. European Respiratory Journal. 2019; 53 (1): 1801887.

Při stanovení diagnózy a etiologie PAH je potřeba získat všechna požadovaná data do skórovacího systému, zjistit riziko podle platných doporučení ESC toho konkrétního nemocného a v souladu s aktuálními doporučeními (10) zahájit farmakologickou léčbu (tabulka 4). Za tři měsíce bychom měli nemocného nejpozději zkontrolovat ambulantně a znovu ho validovat na simplifikovaném skórovacím systému. Základní minimální data pro kontrolu jsou aktuální funkční třída, hodnota BNP či NT pro BNP, 6MWT či CPET. Dosáhne-li nemocný nízkorizikového profilu (tedy funkční třída WHO/NYHA I nebo II, 6MWT> 440 metrů a NT pro BNP pod 300 ng/l), má vynikají prognózu a není třeba léčbu modifikovat. V případě, že nemocný nedosahuje všech tří kritérií, je třeba léčbu posílit. Aktuálně tedy máme jednoduché skórovací schéma, které je úspěšně validované a umožňuje nám dobře predikovat riziko úmrtí nemocného a podle toho řídit farmakologickou léčbu.

1. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, Denton CP, Gatzoulis MA, Krowka M, et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. European Respiratory Journal. 2019; 53 (1): 1801913.

3. Jansa P, Jarkovsky J, Al-Hiti H, Popelova J, Ambroz D, Zatocil T, et al. Epidemiology and long-term survival of pulmonary arterial hypertension in the Czech Republic: a retrospective analysis of a nationwide registry. BMC Pulm Med. 2014; 14: 45. 4. Humbert M, Sitbon O, Yaici A, Montani D, O‘Callaghan DS, Jais X, et al. Survival in incident and prevalent cohorts of patients with pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2010; 36 (3): 549–55. 5. Galiè N, Humbert M, Vachiery J-L, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). European Heart Journal. 2015; 37 (1): 67–119.

161

kardiologie 6. Hoeper MM, Kramer T, Pan Z, Eichstaedt CA, Spiesshoefer J, Benjamin N, et al. Mortality in pulmonary arterial hypertension: prediction by the 2015 European pulmonary hypertension guidelines risk stratification model. European Respiratory Journal. 2017; 50 (2): 1700740. 7. Farber HW, Miller DP, Poms AD, Badesch DB, Frost AE, Muros-Le Rouzic E, et al. Five-Year outcomes of patients enrolled in

the REVEAL Registry. Chest. 2015; 148 (4): 1043–54.

terial hypertension. Eur Respir J. 2018; 51 (3).

8. Boucly A, Weatherald J, Savale L, Jaïs X, Cottin V, Prevot G, et al. Risk assessment, prognosis and guideline implementation in pulmonary arterial hypertension. European Respiratory Journal. 2017; 50 (2): 1700889.

10. Galie N, Channick RN, Frantz RP, Grunig E, Jing ZC, Moiseeva O, et al. Risk stratification and medical therapy of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2019; 53 (1).

9. Boucly A, Weatherald J, Humbert M, Sitbon O. Risk assessment in pulmonary ar-

52. konference gynekologie dětí a dospívajících 2.–4. 4. 2020 Lázně Bělohrad

www.detskagynekologie.amca.cz t: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

ANGIO 2020

Praha, 13.–15. 2. 2020 Vienna House Diplomat Prague

45. angiologické dny s mezinárodní účastí

www.angiodny.cz 162

t: +420 731 496 062, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

epidemiologie

Pneumokoková invazivní onemocnění a současné možnosti jejich prevence očkováním MUDr. Jana Kulichová Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, Praha Souhrn: Cílem článku je upozornit na závažná invazivní pneumokoková onemocnění zvláště v dospělé populaci, v níž narůstá jak morbidita, tak mortalita. Na vybraných kazuistikách popisujeme typické případy těchto onemocnění, přičemž žádný z uvedených pacientů nebyl proti pneumokokům očkován, ačkoliv většina z nich splňovala doporučované indikace. Na souboru pacientů s invazivním pneumokokovým onemocněním (IPO) hospitalizovaných v Nemocnici Na Bulovce v letech 2014–2018 poukazujeme na současné možnosti vakcinace a limity její efektivity. Polysacharidová konjugovaná vakcína Prevenar 13, která je v současnosti na trhu, by pokrývala 46 % zachycených kmenů ve výše uvedeném souboru pacientů. Na základě této analýzy se domníváme, že i při omezené nabídce spektra vakcín a v nich obsažených očkovacích kmenech, by tato měla být v rizikové populaci široce doporučovaná a aplikovaná. Klíčová slova: invazivní pneumokokové onemocnění (IPO), Prevenar 13

Úvod Bakterie Streptococcus pneumoniae je významným patogenem, který osidluje oblast nosohltanu, vyskytuje se i jako komenzál v horních cestách dýchacích u 5–10 % zdravých dospělých a u 20– 40 % dětí (1). Někteří jedinci bakterii pouze přenášejí, aniž onemocní, přičemž k přenosu dochází kapénkovou infekcí. Vznik a průběh onemocnění závisí na virulenci sérotypu a na aktuálním zdravotním stavu jedince. Nejčastějšími projevy onemocnění vznikající kontinuálním přestupem z nosohltanu jsou méně závažné, ale o to častější záněty vedlejších dutin nosních a středouší. V závažných případech dochází k bakteriémii, která vyvolává invazivní pneumokokové onemocnění (IPO) v sekundárních lokalizacích pod obrazem pneumonie, meningitidy, artritidy a vzácněji endokarditidy či peritonitidy. Pneumonie může vzniknout i aspirací z nosohltanu, mnohdy má závažný průběh s respirační insuficiencí a empyémem hrudníku s nutností plicní ventilace. Streptococcus pneumoniae bývá častou bakteriální superinfekcí chřipky, což se projevuje i na sezónním výskytu IPO s nejvyšší incidencí v únoru a březnu (2). Onemocnění mají závažné následky, po meningitidách se v dětském věku udává až 24,7 % trvalých neurologických následků jako je ztráta sluchu, mentální retardace, porucha hybnosti a křeče (3). Je známo

164

více jak 90 sérotypů Streptococcus pneumoniae, jejichž četnost výskytu kolísá v čase s různou věkovou a geografickou distribucí, též v závislosti na vakcinaci a serotypovém replacementu. Významná je přítomnost genů způsobujících antimikrobiální rezistenci. Infekcí jsou nejvíce ohroženy děti do 2 let a lidé nad 65 let věku. Dle údajů WHO se před zavedením očkování pneumokokovou konjugovanou vakcínou podílelo na ≥ 70 % všech IPO 6-11 sérotypů, přičemž incidence u dětí < 2 roky věku byla v Evropě 44.4/100 000 ročně (3). V roce 2017 v Evropě klesla incidence na 6.2/ 100 000 ročně, z toho v populaci nad 65 let věku na 18.9/ 100 000 a u dětí pod 2 roky na 14.5/100 000. V posledních 2 letech bohužel incidence opět narůstá, především s poklesem proočkovanosti dětské populace. Deset nejčastějších sérotypů 8, 3, 22F, 19A, 12F, 9N, 15A, 10A, 11A and 23B představuje 66 % typizovaných izolátů (4). Výskyt IPO je v České republice zaznamenáván do surveillance databáze. V roce 2017 se jednalo o 444 případů IPO, nemocnost oproti předchozímu roku vzrostla a dosáhla 4,2/100 000 obyvatel. Dle věkového rozložení zůstává nejvíce případů ve skupině pacientů ve věku 65 let a starších (238 případů). Ve věkové skupině do jednoho roku byly zaznamenány 4 případy. Z dat pro rok 2018 vyplývá další vzestup incidence IPO na 481 případů, nemocnost vzrostla

na 4,5/100 000. Nejvíce ve věku nad 65 let, kdy bylo zaznamenáno 256 případů, ale nárůst je pozorován i ve věkové skupině do 1 roku na 10 případů. (8) Bylo nahlášeno 79 úmrtí, což je o 13 úmrtí více než v roce 2016, u dětí ve věku do pěti let nebylo evidováno žádné úmrtí. Úmrtí v roce 2018 bylo 84, tedy o 5 více než v roce 2017, a bohužel se objevilo i 1 úmrtí u dítěte do 5 let. (8) Od roku 2014 zavedla Národní refenční laboratoř (NRL) metodu pro identifikaci a sérotypizaci Streptococcus pneumoniae z klinického materiálu. Nejčastěji se vyskytují sérotypy 3 a 19A (2), které jsou obsaženy ve vakcíně Prevenar 13, což zůstává platné i v roce 2018. (8)

Vlastní pozorování V letech 2014–2018 bylo v Nemocnici Na Bulovce hospitalizováno 88 pacientů s IPO, u nichž byla provedena identifikace typových antigenů Streptococcus pneumoniae z hemokultury či z likvoru. Převažoval sérotyp 3, zachycený 16 x, následován sérotypem 4 zachyceným 6x, sérotyp 8 a 22F po 5 záchytech a sérotyp 19A a 12F po 4 záchytech. 33 pacientů bylo starších 65 let. V 57 případech se jednalo o pneumonii, v 16 případech o purulentní meningitidu a 15 případů představovala sepse bez jednoznačného ložiska. V rizikových anamnestických údajích

epidemiologie jsme zaznamenali nejčastěji chronické kardiovaskulární onemocnění v 27 případech, abúzus alkoholu s hepatopatií v 18, hematoonkologické onemocnění či solidní tumor v 17, diabetes mellitus v 15 a chronickou obstrukční bronchopulmonální chorobu (CHOPN) ve 14 případech. 3 pacienti byli HIV pozitivní. Likvorea byla zaznamenána u 4 pacientů s purulentní meningitidou. Ve 3 případech pneumokoková pneumonie komplikovala onemocnění chřipkou. Celkem zemřelo 21 pacientů, z toho se 5 x jednalo o terminální fázi tumorózního onemocnění, 5x o pacienty s nízkým sociálním statusem provázeným narkomanií či těžkou jaterní cirhózou při abúzu alkoholu, 2 x byla přítomna asplenie.

Kazuistika č. 1 35-ti letá obézní pacientka po úrazu lbi, dosud bez závažných onemocnění, byla poprvé hospitalizována v prosinci 2015 pro bolesti hlavy, opakované zvracení a rozvoj poruchy vědomí. Zdravotní záchrannou službou (ZZS) byla nalezena meningeální a bez kontaktu, proto zaintubována. Po přijetí do nemocnice provedeno CT mozku, které bylo bez známek krvácení, poté lumbální punkce s průkazem purulentní meningitidy. Byl nasazen ceftriaxon a antiedematózní terapie, pokračováno v UPV v běžném ventilačním režimu za podpory oběhu malou dávkou noradrenalinu. Metodou PCR kultivačně byl z likvoru prokázán Streptococcus pneumoniae. Pacientka byla 7. den extubována. Na kontrolním CT mozku bylo vysloveno podezření na komunikaci na bázi lební a za 3 měsíce po propuštění byla provedena plastika v oblasti lamina cribriformis vlevo. Přesně po 3 letech pacientku opět přijímáme na RES JIP zaintubovanou pro poruchu vědomí při suspektní purulentní meningitidě, která následně potvrzena likvorologickým nálezem. Opět zahájena antibiotická a antiedematózní terapie. Z likvoru metodou multiplex PCR prokázán Streptococcus pneumoniae, sérotyp 11A/D. Ceftriaxon s efektem, zánětlivé parametry klesaly, kontrolní lumbální punkce 7. den s výrazně zlepšeným nálezem, na CT mozku uzurace baze

lební neprokázána, likvoreu pacientka neměla. Weaning pro neklid proběhl cestou tracheostomie, dekanylována byla 14. den hospitalizace. Stav vědomí se upravil a léčba antibiotiky ukončena po 21dnech. Po propuštění proběhla kontrola na neurochirurgii, bez indikace k výkonu. Dále je pacientka sledována ambulantně, přetrvává vertigo, bez známek likvorey. Bylo doporučeno přeočkování proti pneumokokům.

Kazuistika č. 2 Pacientka 53 let, HIV ve stadiu A2, 5 let na terapii cAART s dobrou imunologií, počet CD 4 794bb/mm3, nedetekovatelná virová nálož. Stav po splenektomii před 16 lety pro trauma při autonehodě. Očkována polysacharidovými vakcínami proti invazivním formám pneumokokového, meningokokového ani hemofilového onemocnění nebyla. Pacientka byla zpočátku přijata pro průjem a zvracení s podezřením na gastroenteritidu, ale krátce po přijetí dochází k poruše vědomí a rozvoji septického šoku s multiorgánov ým selháním. Byla přeložena na JIP, kde zaintubována, proveden odběr hemokultur a lumbální punkce, v níž nález purulentní meningitidy. Ihned zajištěna šikokospektrými antibiotiky a antiedematózní terapií, byly nasazeny oběhové podpory, probíhala léčba renálního selhání a diseminované intravaskulární koagulace (DIC). Z hemokultury a moku jak kultivačně, tak PCR metodou prokázán Streptococcus pneumoniae, posléze dourčen sérotyp 6C. Pokračováno v antibiotické terapii ceftriaxonem, zánětlivé parametry klesaly, oběhově se stabilizovala, ventilační režim běžný, renální insuficience odeznívala. Ložisko infektu nebylo prokázáno. Pro sekundární pneumonii vyvolanou Klebsiella pneumoniae ESBL bylo antibiotikum změněno za meropenem dle citlivosti. V kontrolním likvorovém vyšetření byl relativně malý cytologický nález, který neodpovídal vysoké proteinorhachii. Od 9. dne hospitalizace se rozvinula anizokorie vpravo, na CT mozku vícečetné hypodenzní oblasti, nejspíše při vazogenním edému oboustranně frontoparietálně v bílé hmotě mozkové. Byla opět nasa-

zena antiedematózní terapie, pacientka klinicky i laboratorně lehce zlepšena, weaning proběhl cestou tracheostomické kanyly, umělá plicní ventilace trvala celkem 26 dnů. Likvorový nález se však nelepší, proto po 34 dnech terapie meropenem přidán linezolid s efektem. Do terapie základního onemocnění navracíme antiretrovirotika. Klinicky zůstávala pacientka v jen minimálním kontaktu, na MR mozku vícečetná ložiska s restrikcí difuse s převahou periventrikulárně, frontálně a parietálně při encephalitidě. Kontrolní suboccipitální punkce byla zlepšena a terapie meropenem a linezolidem byla ukončena po 76 dnech. Neurologický nález stagnoval, trvala triparéze, občas vyhověla základní výzvě. 4. měsíc pobytu proběhla dekanylace. Pacientka ležící, afatická, živena cestou perkutánní gastrostomie. Postupně se celkový stav zhoršoval, podělala další infekty a po 7 měsících pobytu exitovala.

Kazuistika č. 3 23letý pacient v roce 2005 prodělal frakturu baze lební a zlomeninu v oblasti pravé pyramidy a mandibuly, neslyší na pravé ucho. V letech 2006, 2007 a 2011 prodělal 3 x meningitidu etiologie vždy Streptococcus pneumoniae. V roce 2006 měl likvoreu z pravého ucha po paracentéze, proto v roce 2007 podstoupil revizi střední jámy lební s plastikou tvrdé pleny. Na doporučené přeočkování proti pneumokoku a meningokoku, ke kterému byl prokazatelně vyzván, se v roce 2011 nedostavil. V roce 2017 byl přijatý na JIP pro febrilie a poruchu vědomí. Lumbální punkce s nálezem purulentní meningitidy. Podán ceftriaxon, antiedematózní léčba, oxygenoterapie a pro neklid kontinuální tlumení lytickou směsí. Otorinolaryngologem byla provedena paracentéza vpravo, vytéká hnis. Kultivačně z likvoru prokázán Streptococcus penuemoniae, dourčena séroskupina 3. Postupně se rozvinula masivní likvorea z pravého zvukovodu, odhadem až 300ml/24hod. Na CT lbi bylo vysloveno podezření na komunikaci v oblasti ventrální stěny pyramidy. V dalších dnech likvorea postupně ustala, pacient byl přeložen na stan-

165

epidemiologie dardní oddělení a domluven překlad na neurochirurgii k plastice v oblasti pyramidy. Do v ýkonu ponechán na zajišťovací léčbě perorálním cotrimoxazolem. Pacient se na doporučované očkování ani tentokrát nedostavil.

Kazuistika č. 4 23letý dosud zdravý pacient byl přijatý na JIP pro febrilie, dušnost a centrální cyanózu. Pro akutní respirační selhání při pneumonii a sepsi byl pacient napojen na umělou plicní ventilaci, nutná volumoterapie a vazopresorické podpory noradrenalinem. Laboratorně vysoké zánětlivé parametry, známky DIC a na RTG plic byla prokázána oboustranná pneumonie s fluidothoraxem vlevo. Po odběru hemokultur byl empiricky zajištěn ceftriaxonem a ciprofloxacinem. Z hemokultury prokázán Streptococcus pneumoniae, pozitivní i PCR z aspirátu a pneumokokový antigen v moči. Kmen dobře citlivý, terapie byla proto deeskalována na krystalický penicilin. Zánětlivé parametry klesají, po ventilační stránce se pacient zlepšil a mohl být 7. den extubován. Po 2 dnech došlo k rozvoji sekundární pneumonie etiologie Klebsiella penumoniae ESBL, provedena změna antibiotika za meropenem a jako prevence atelektáz intermitentně nasazena neinvazivní plicní ventilace, kterou dobře toleroval. Na CT plic byl 12. den hospitalizace prokázán objemný fluidothorax vlevo a konsolidace pravého dolního plicního laloku, zavedena proto drenáž, ale jen s malým odpadem při výrazně septovaném v ýpotku. Opakovaná drenáž také bez většího efektu, a proto od dalšího pokusu upuštěno. Pacient se po klinické i laboratorní stránce zlepšil a již bez nutnosti oxygenoterapie byl přeložen na standardní oddělení k doléčení antibiotiky po celkovou dobu 21 dnů. Následně dourčen Streptococcus pneumoniae sérotyp 4. Vzhledem k závažnému průběhu pneumonie je nadále sledován ambulantně, imunologickým vyšetřením byla vyloučena porucha imunity a následně proběhlo očkování proti invazivním pneumokokovým a meningokokovým onemocněním.

166

Kasuistika č. 5 48letá žena indické národnosti žijící v Holandsku, v Čechách jako turistka, byla přijata na JIP Infekční kliniky pro somnolenci, bolesti hlavy a levého ucha provázené frustní parézou n.V. Předcházela protrahovaná infekce horních cest dýchacích. V anamnéze před 10 lety stav po hemoragické cévní mozkové příhodě s levostrannou hemiplegií při hypertenzi peripartálně. Lumbální punkce prokázala purulentní meningitidu, empiricky byl nasazen ceftriaxon a antiedematózní terapie. Na CT mozku prokázány zánětlivé změny mastoidů vlevo, bez osteolýzy, otorinolaryngolog doporučuje konzervativní postup. Pacientka zlepšena, zánětlivé parametry klesají, kontrolní vyšetření likvoru s ustupující zánětlivou celulizací, paréza odezněla. Antibiotika ponechána po dobu 21 dnů. Uzavřeno jako otogenní purulentní meningitida, etiologie Streptococcus pneumoniae, dourčen sérotyp 1.

Diskuze Očkování proti pneumokokům je možné v průběhu celého roku. Proočkovanost dětí do jednoho roku v posledních několika letech klesá, v roce 2011 to bylo 81 procent, v roce 2016 již jen 67,9 procenta (5). A dle ústního sdělení prof. Duška z ÚZISu byla proočkovanost alespoň jednou dávkou očkovací látky v roce 2017 u dětí narozených v daném roce 66,9 %. Očkování proti pneumokokovým infekcím je hrazeno všem kojencům a je součástí očkovacího kalendáře. Hlavním úsilím je snaha zvýšit klesající proočkovanost dětské populace. Vakcinace je od 1. září 2015 pro osoby starší 65 let hrazena. (6) Plně hrazena je nejméně ekonomicky náročná varianta, kterou je od 1. 9. 2017 vakcína Prevenar 13. U dětí do 5 let je plně hrazená jako nejméně ekonomicky náročná varianta vakcína Synflorix. Prevenar 13 je u dětí hrazen částečně, část musí doplatit rodiče dítěte. Zůstává vysoká nemocnost a smrtnost seniorů ve věku nad 65 let, k čemuž významnou měrou přispívají komorbidity, zejména chronické kardiovasku-

lární onemocnění, onemocnění plic, jater a diabetes mellitus. Osoby s hematologickými onemocněními, poruchou imunity a osoby po splenektomii jsou též plně indikovány k vakcinaci. Rizikovost významně zvyšuje i kuřáctví a alkoholismus, jak ukazuje i náš soubor. Na uvedených kazuistikách je patrné, že bohužel ani osoby zcela indikované k očkování, ať již pro asplenii či po opakovaných meningitidách, nejsou řádně očkovány a podílí se na tom i jejich odmítavý přístup k vakcinaci a způsob života. Jak ukazují poslední 2 kazuistiky, závažnými formami IPO mohou onemocnět i jedinci zdánlivě nerizikoví. Na trhu jsou v současnosti 2 konjugované pneumokokové vakcíny, Synflorix obsahující sérotypy (4,6B,9V,14,18C,19F,23F,1,5,7F) a Prevenar 13 se spektrem (4,6B,9V,14,18C,19F,23F,1,5,7F,3,6A,19A), přičemž právě druhá jmenovaná pokrývá serotypy 3 a 19A, které se nejčastěji vyskytují v české populaci (2). Imunogenicita Prevenaru 13 je vyšší v porovnání s Pneumo 23, vakcína je bezpečná a dobře tolerovaná (7). Na druhou stranu je skutečností, že očkovací látky nepokrývají celé spektrum sérotypů a při porovnání dat z roků 2010 a 2017 vzrůstá výskyt sérotypů, které nejsou obsaženy v dostupných vakcínách proti pneumokokům (2). Tato skutečnost je patrná i v našem souboru pacientů s IPO, ve které by konjugovaná vakcína Prevenar 13 teoreticky pokrývala 46 % zastoupených kmenů, polysacharidová Pneumo 23 74 % a jejich kombinace 78 % všech zachycených izolátů.

Závěrem I přes veškeré výše uvedené limity by vakcinace proti IPO měla být v rizikové populaci široce doporučovaná a aplikovaná jak v primární, tak sekundární prevenci. Literatura 1) Petroušová L., Rožnovský L.: Pneumokokové infekce u dospělých a jejich prevence. Medicína pro praxi | 2013; 10(3) | www.medicinapropraxi.cz Dokončení článku na straně 174.

Prevence pneumokokových onemocnění nejen u dětí, ale i u dospělých osob Prokázaná účinnost u osob nad 65 let věku, a to jak proti invazivním pneumokokovým onemocněním, tak proti pneumoniím způsobeným pneumokoky.1 Účinnost potvrzena rozsáhlou klinickou studií CAPiTA (84 496 pacientů nad 65 let).1,2 Bezpečnostní profil vakcíny ověřen jak u dětí, tak u dospělých.1 U dospělých osob podáván v 1 dávce. Potřeba revakcinace následnou dávkou nebyla stanovena.1

PLN ÚHR Á A pro o DA s ob í 65 y let 3

starš

Zkrácená informace o pøípravku Prevenar 13 inMekĀní suspenze. Pneumokoková pol\sacKariGová konMuJovaná vakcína 13 valenWní, aGsorEovaná . 6loçení: -HGQD GiYND PO REVDKXMH 3QHXPRFRFFDOH SRO\VDFFKDULGXP VpURW\SXV J J J J $ J % J ) J 9 J J & J $ J ) J ) J .RQMXJRYiQ V QRVQìP SURWHLQHP &50 J D DGVRUERYiQ QD IRVIRUHĀQDQ KOLQLWì PJ KOLQtNX D GDOåt SRPRFQp OiWN\ Indikace: $NWLYQt LPXQL]DFH N SUHYHQFL LQYD]LYQtFK RQHPRFQęQt SQHXPRQLH D DNXWQt RWLWLV PHGLD Y\YRODQìFK 6WUHSWRFRFFXV SQHXPRQLDH X NRMHQFģ GęWt D GRVStYDMtFtFK YH YęNX RG WìGQģ GR OHW $NWLYQt LPXQL]DFH N SUHYHQFL LQYD]LYQtFK RQHPRFQęQt D SQHXPRQLH ]SģVREHQìFK 6WUHSWRFRFFXV SQHXPRQLDH X GRVSęOìFK t OHW D VWDUåtFK SDFLHQWģ Dávkování a zpùsob podání: .RMHQFL D GęWL YH YęNX WìGQģ OHW 'RSRUXĀXMH VH DE\ NRMHQFL NWHĨt GRVWDOL SUYQt GiYNX SĨtSUDYNX 3UHYHQDU GRNRQĀLOL RĀNRYiQt SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU .RMHQFL YH YęNX WìGQģ PęVtFģ D SĨHGĀDVQę QDUR]HQp GęWL 7ĨL GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtF PH]L GiYNDPL 3UYQt GiYND VH SRGiYi YH YęNX PęVtFģ QHMGĨtYH PģçH EìW SRGiQD YH YęNX WìGQģ ÿWYUWRX GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH YęNX Dç PęVtFģ 8 NRMHQFģ YH YęNX WìGQģ PęVtFģ PģçH EìW DOWHUQDWLYQę SRGiQD VpULH WYRĨHQi GiYNDPL SR PO 3UYQt GiYND PģçH EìW SRGiQD RG YęNX PęVtFģ GUXKi GiYND R PęVtFH SR]GęML 7ĨHWt GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH YęNX Dç PęVtFģ 'ĨtYH QHRĀNRYDQt NRMHQFL D GęWL YH YęNX t PęVtFģ .RMHQFL ² PęVtFģ 'Yę GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtF 7ĨHWt GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH GUXKpP URFH çLYRWD 'ęWL YH YęNX PęVtFģ 'Yę GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtFH 'ęWL D GRVStYDMtFt YH YęNX ² OHW -HGQD VDPRVWDWQi GiYND PO .RMHQFL D GęWL GĨtYH RĀNRYDQp SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU .RMHQFL D GęWL X QLFKç E\OR RĀNRYiQt ]DKiMHQR SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU PRKRX EìW SĨHYHGHQL QD SĨtSUDYHN 3UHYHQDU Y NWHUpPNROL VWDGLX RĀNRYiQt 0DOp GęWL PęVtFģ NRPSOHWQę LPXQL]RYDQp SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU E\ PęO\ GRVWDW MHGQX GiYNX PO SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHMPpQę WìGQģ SR SRVOHGQt GiYFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 'ęWL D GRVStYDMtFt YH YęNX OHW GiYND SĨtSUDYNX 3UHYHQDU SRNXG E\O\ RĀNRYiQ\ MHGQRX QHER YtFH GiYNDPL SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHMPpQę WìGQģ SR SRVOHGQt GiYFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 'RVSęOt t OHW D VWDUåt SDFLHQWL -HGQD VDPRVWDWQi GiYND 3RWĨHED UHYDNFLQDFH QiVOHGQRX GiYNRX SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHE\OD VWDQRYHQD %H] RKOHGX QD VWDY SĨHGFKR]t SQHXPRNRNRYp YDNFLQDFH SRNXG MH SRXçLWt YDOHQWQt SQHXPRNRNRYp SRO\VDFKDULGRYp YDNFtQ\ SRYDçRYiQR ]D YKRGQp 3UHYHQDU E\ PęO EìW SRGiQ MDNR SUYQt 6SHFLiOQt SRSXODFH -HGLQFģP V FKRUREDPL SUHGLVSRQXMtFtPL N LQYD]LYQtPX SQHXPRNRNRYpPX RQHPRFQęQt QDSĨtNODG VH VUSNRYLWRX DQpPLt QHER +,9 LQIHNFt YĀHWQę MHGLQFģ GĨtYH RĀNRYDQìFK MHGQRX QHER YtFH GiYNDPL YDOHQWQt SQHXPRNRNRYp SRO\VDFKDULGRYp YDNFtQ\ PģçH EìW SRGiQD QHMPpQę MHGQD GiYND SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 8 MHGLQFģ SR WUDQVSODQWDFL KHPDWRSRHWLFNìFK NPHQRYìFK EXQęN +6&7 VH GRSRUXĀHQp LPXQL]DĀQt VFKpPD VNOiGi ]H ĀW\Ĩ GiYHN SĨtSUDYNX 3UHYHQDU SR PO 9DNFtQD VH Pi SRGiYDW IRUPRX LQWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 3ĨHGQRVWQtP PtVWHP SRGiQt MH DQWHURODWHUiOQt ĀiVW VWHKQD X NRMHQFģ QHER GHOWRYì VYDO KRUQt ĀiVWL SDçH GęWt D GRVSęOìFK Kontraindikace: 3ĨHFLWOLYęORVW QD OpĀLYRX OiWNX QHER QD NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX QHER QD GLIWHULFNì WR[RLG 3RGREQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ L DSOLNDFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU Pi EìW RGORçHQD X MHGLQFģ WUStFtFK DNXWQtP ]iYDçQìP KRUHĀQDWìP RQHPRFQęQtP 3ĨtWRPQRVW PtUQp LQIHNFH MDNR MH QDFKOD]HQt E\ QHPęOD EìW SĨtĀLQRX RGGiOHQt RĀNRYiQt Zvláštní upozornìní: 3UHYHQDU QHVPt EìW DSOLNRYiQ LQWUDYDVNXOiUQę -HGLQFģP V WURPERF\WRSHQLt QHER V MLQìPL SRUXFKDPL NRDJXODFH QHVPt EìW SRGiQ LQWUDPXVNXOiUQę DOH PģçH EìW SRGiQ VXENXWiQQę Y SĨtSDGę çH SRWHQFLiOQt SĨtQRV SĨHYiçt QDG UL]LNHP SRGiQt 3UHYHQDU FKUiQt SRX]H SURWL VpURW\SģP 6WUHSWRFRFFXV SQHXPRQLDH NWHUp YDNFtQD REVDKXMH D QHFKUiQt SURWL MLQìP PLNURRUJDQLVPģP NWHUp ]SģVREXMt LQYD]LYQt RQHPRFQęQt SQHXPRQLL QHER ]iQęW VWĨHGQtKR XFKD 3RGREQę MDNR MLQp YDNFtQ\ QHPģçH DQL 3UHYHQDU RFKUiQLW YåHFKQ\ RĀNRYDQp MHGLQFH SĨHG SQHXPRNRNRYìP RQHPRFQęQtP -HGLQFL VH VQtçHQRX LPXQLWQt RGSRYęGt PRKRX PtW VQtçHQRX SURWLOiWNRYRX RGSRYęĘ QD DNWLYQt LPXQL]DFL Interakce: .RMHQFL D GęWL YH YęNX WìGQģ Dç OHW 3UHYHQDU PģçH EìW SRGiYiQ VRXĀDVQę V QęNWHURX ] QiVOHGXMtFtFK YDNFtQ YDNFtQRX SURWL GLIWHULL SURWL WHWDQX DFHOXOiUQt QHER FHOREXQęĀQRX YDNFtQRX SURWL SHUWXVL YDNFtQRX SURWL +DHPRSKLOXV LQIOXHQ]DH W\SX E LQDNWLYRYDQRX YDNFtQRX SURWL SROLRP\HOLWLGę SURWL KHSDWLWLGę % SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ\ & SURWL VSDOQLĀNiP SĨtXåQLFtP ]DUGęQNiP SURWL SODQìP QHåWRYLFtP D YDNFtQRX SURWL URWDYLUģP 0H]L ² PęVtFL PģçH EìW WDNp SRGiQ VRXĀDVQę V NRQMXJRYDQRX SRO\VDFKDULGRYRX YDNFtQRX SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ $ & : D < D WR GęWHP NWHUp E\O\ DGHNYiWQę SULPiUQę RĀNRYiQ\ SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU 'ęWL D GRVStYDMtFt YH YęNX ² OHW D GRVSęOt YH YęNX OHW 9 VRXĀDVQp GREę QHMVRX N GLVSR]LFL çiGQp ~GDMH WìNDMtFt VH VRXĀDVQpKR SRGiYiQt V MLQìPL YDNFtQDPL 'RVSęOt YH YęNX OHW D VWDUåt 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU PģçH EìW SRGiQ VRXĀDVQę VH VH]yQQt WULYDOHQWQt 7,9 L VH VH]yQQt NYDGULYDOHQWQt 4,9 LQDNWLYRYDQRX FKĨLSNRYRX YDNFtQRX 5ģ]Qp LQMHNĀQt YDNFtQ\ PXVt EìW YçG\ SRGiQ\ NDçGi GR MLQpKR PtVWD Fertilita, tìhotenství a kojení: 1HH[LVWXMt ~GDMH R SRXçLWt SQHXPRNRNRYp YDOHQWQt NRQMXJRYDQp YDNFtQ\ X WęKRWQìFK çHQ 3ĨtSUDYHN E\ SURWR QHPęO EìW SRGiYiQ EęKHP WęKRWHQVWYt 1HQt ]QiPR ]GD MH SQHXPRNRNRYi YDOHQWQt NRQMXJRYDQi YDNFtQD Y\OXĀRYiQD GR PDWHĨVNpKR POpND Neçádoucí ~Āink\: 0H]L QHMĀDVWęML KOiåHQp QHçiGRXFt ~ĀLQN\ X GęWt WìGQģ Dç OHW SDWĨLO\ UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt KRUHĀND SRGUiçGęQRVW QHFKXWHQVWYt ]YìåHQi VSDYRVW D QHER QHVSDYRVW X GęWt D GRVStYDMtFtFK YH YęNX OHW QHFKXWHQVWYt SRGUiçGęQRVW UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt VRPQROHQFH QHNOLGQì VSiQHN 9 SĨtSDGę VRXĀDVQpKR SRGiQt SĨtSUDYNX 3UHYHQDU D SĨtSUDYNX ,QIDQUL[ KH[D E\OD SR]RURYiQD ]YìåHQi ĀHWQRVW KOiåHQt NĨHĀt V KRUHĀNRX QHER EH] Qt D K\SRWRQLFNR K\SRUHVSRQ]LYQtFK HSL]RG ++( 8 GRVSęOìFK RVRE E\O\ YHOPL ĀDVWp VQtçHQt FKXWL N MtGOX EROHVWL KODY\ Y\UiçND DUWUDOJLH P\DOJLH ]LPQLFH ~QDYD ]DUXGQXWt UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt RPH]HQi SRK\EOLYRVW SDçH 8 RVRE YH YęNX OHW QHER V +,9 LQIHNFt QHER SR +6&7 SUģMHP D ]YUDFHQt X RVRE OHW QHER V +,9 LQIHNFt QHER SR +6&7 S\UH[LH Pøedávkování: 3ĨHGiYNRYiQt SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU QHQt SUDYGęSRGREQp Y]KOHGHP NH ]SģVREX EDOHQt Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH Uchovávání: 8FKRYiYHMWH Y FKODGQLĀFH & ² & &KUDĞWH SĨHG PUD]HP 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU MH VWDELOQt SĨL WHSORWiFK GR & SR GREX GQģ 1D NRQFL WpWR GRE\ Pi EìW SĨtSUDYHN SRXçLW QHER ]OLNYLGRYiQ Balení: PO LQMHNĀQt VXVSHQ]H Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH V StVWRYRX ]iWNRX D RFKUDQQìP NU\WHP KURWX V LQMHNĀQt MHKORX QHER EH] Qt -mpno a adresa drçitele rozhodnutí o registraci: 3IL]HU (XURSH 0$ ((,* %RXOHYDUG GH OD 3ODLQH %UX[HOOHV %HOJLH Registraèní èíslo: (8 Datum poslední revize textu: 9ìGHM OpĀLYpKR SĨtSUDYNX MH Yi]iQ QD OpNDĨVNì SĨHGSLV 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU MH KUD]HQ ] SURVWĨHGNģ YHĨHMQpKR ]GUDYRWQtKR SRMLåWęQt SUR RVRE\ VSOĞXMtFt SRGPtQN\ GDQp ]iNRQHP Ā 6E Y DNWXiOQtP ]QęQt 3ĨHG SĨHGHSViQtP VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SĨtSUDYNX REFERENCE: 1. 63& 3UHYHQDU 2. %RQWHQ 0- +XLMWV 60 %RONHQEDDV 0 HW DO 1 (QJO - 0HG 3. 0HWRGLFNì SRVWXS N Y\ND]RYiQt RĀNRYiQt RG 'RVWXSQp QD KWWSV PHGLD Y]SVWDWLF F] PHGLD 'HIDXOW GRNXPHQW\ BPHWRGLFN\BSRVWXSBRFNRYDQLB SGI VWDçHQR Pfizer PFE, spol. s r. o. 6WURXSHçQLFNpKR 3UDKD WHO ID[ ZZZ SIL]HU F]

359

epidemiologie

Test k článku

Pneumokoková invazivní onemocnění a současné možnosti jejich prevence očkováním MUDr. Jana Kulichová Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, Praha Správná je vždy jen jedna odpověď.

2. Infekcí jsou nejvíce ohroženy a) děti do 1 roku věku a lidé nad 75 let b) děti do 2 let věku a lidé nad 65 let c) kojenci a imunosuprimovaní jedinci 3. Nejčastějším invazivním pneumokokovým onemocněním (IPO) je a) meningitida b) pneumonie c) otitis media 4. Nejvyšší incidence onemocnění je v následujících měsících a) v listopadu a prosinci b) v lednu a únoru c) v únoru a březnu 5. Mezi nejčastější závažné následky onemocnění patří a) rozvoj chronického plicního onemocnění b) ztráta sluchu c) slepota 6. Očkování je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění a) všem kojencům a osobám starším 65 let a osobám se závažnými inumodeficity včetně asplenie, hyposplenismu, stavu po transplantaci kostní dřeně a osobám po prodělané IPO a IMO (invazivní meningokokové onemocnění) b) je hrazeno pouze kojencům a osobám starším 65 let žijících v domovech důchodců, domovech s pečovatelskou služkou a v léčebnách dlouhodobě nemocných c) není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění osobám se závažnými inumodeficity včetně asplenie, hyposplenismu, stavu po transplantaci kostní dřeně a osobám po prodělané IPO a IMO 7. Pokles proočkovanosti v dětském věku vede především ke a) zvýšenému výskytu onemocnění u pacientů ve věku nad 65 let b) ke zvýšenému úmrtí v dětském věku do 5 let c) ke zvýšenému výskytu pneumokokových onemocnění ve školním věku

168

8. Vakcína Prevenar je a) sedmivalentní b) třináctivalentní c) dvacetitřívalentní 9. Vakcína Prevenar 13 pokrývá přibližně a) 90 % všech zastoupených kmenů b) 50 % všech zastoupených kmenů c) ani ne 25 % zastoupených kmenů 10. Nejčastěji zachycené serótypy v české populaci jsou a) 3 a 19 A a vakcína Prevenar 13 je obsahuje b) 3 a 19 A a vakcína Prevenar 13 je neobsahuje c) 12F, který vakcína Prevenar 13 neobsahuje 11. Očkování se provádí a) jen na jaře b) jen na podzim c) v průběhu celého roku

Správné odpovědi: 1a, 2b, 3b, 4c, 5b, 6a, 7a, 8b, 9b, 10a, 11c

1. Bakterie Streptococcus pneumoniae se vyskytuje a) v horních cestách dýchacích u 5-10 % zdravých dospělých a 20–40 % dětí b) v horních cestách dýchacích u 20–40 % zdravých dospělých a 5-10 % dětí c) v horních cestách dýchacích u 5-10 % nemocných dospělých a 20–40 % dětí

interna

Nová fixní kombinace na poli kardiovaskulární prevence MUDr. Eva Tůmová, Ph.D., Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, přednosta Prof. MUDr. Michal Kršek, CSc., MBA Souhrn: Na poli kardiovaskulární prevence se v současné době u našich pacientů stále častěji potýkáme s více rizikovými faktory současně, které je nezbytné intervenovat. Kombinační léčba nám umožňuje rychlejší a spolehlivější dosažení terapeutických cílů, ovšem s počtem léků nezřídka klesá ochota pacientů léčbu užívat – především v případě primární kardiovaskulární prevence. Sílí tedy snaha rozšířit paletu fixně kombinovaných preparátů, které svou jednoduchostí vyhovují pacientům a složením s vhodně odstupňovanou dávkou umožňují ošetřujícím lékařům indikovat plně individualizovanou terapii. Vzhledem k opakovanému potvrzení benefitu časného zahájení preventivní léčby je zjednodušení terapie jedním ze základních předpokladů dostatečné compliance. Od října 2019 se naše terapeutické možnosti rozšířily o novu fixní kombinaci atorvastatinu s perindoprilem, která otevírá možnost současné intervence dvou nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních nemocí (hypertenze a dylipidemie) a potažmo cestu k zásadnímu zlepšení výsledků kardiovaskulární prevence. Klíčová slova: kardiovaskulární riziko, kardiovaskulární prevence, fixní kombinace, synergie, dyslipidemie, arteriální hypertenze

Úvod Již v roce 2003 bylo studií INTERHEART (1) prokázáno, že kardiovaskulární riziko se s přibývajícími rizikovými faktory u jednoho pacienta nesčítá, ale násobí, čímž dochází k exponenciálnímu nárůstu individuálního rizika a výrazné progresi aterosklerózy. Účastníci této studie vykazovali v případě pouhé přítomnosti onemocnění arteriální hypertenze své kardiovaskulární riziko dvojnásobně zvýšené než zdraví jedinci, osoby s pouhou dyslipidemií měli toto riziko 3,3 x vyšší než pacienti bez této diagnózy. Pokud se tato

dvě onemocnění vyskytovala v kombinaci, individuální kardiovaskulární riziko stouplo dokonce 6x ve srovnání se zdravou kontrolou. V případě, že se k těmto dvěma diagnózám přidaly další velice významné rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění – diabetes mellitus a nikotinismus, riziko výskytu kardiovaskulární příhody u takového nemocného stoupá čtyřicetkrát. Jakkoli jde o modelový příklad, bohužel se s takovými jedinci v klinické praxi skutečně setkáváme a pouze jeden rizikový faktor aterosklerózy u našich pacientů je spíše raritou.

Kumulace rizikov ých faktorů je prakticky pravidlem u pacientů léčených v sekundární kardiovaskulární prevenci, ale stále více přibývá osob sledovaných v rámci primární prevence, kteří také potřebují komplexní léčbu sestávající kromě důsledných režimov ých opatření z včasné a intenzivní farmakoterapie. U mladších pacientů v primární prevenci typicky vídáme současný výskyt arteriální hypertenze a dyslipidemie – tedy dvou diagnóz, které bývají zjištěné při pravidelné preventivní kontrole a pacient je obvykle zcela bez obtíží, obvykle ne

Odečet vaskulárního věku z tabulky SCORE

Obrázek 1 Odečet vaskulárního věku z tabulky SCORE

Cuende JI et al. European Heart Journal (2010) 31, 2351–2358.

169

interna zcela ochoten své nově diagnostikované onemocnění přijmout a adekvátně se léčit. Naprosto nezbytné je v této fázi věnovat dostatečný prostor rozhovoru s pacientem, přičemž je vhodné rozebrat alespoň základní vysvětlení patogeneze aterosklerózy a její dopady na rozvoj kardiovaskulárních příhod, vliv vhodných režimov ých opatření a případné léčby. Účinným nástrojem pro komunikaci s pacienty může být informace o cévním věku. Ukázalo se, že informace o cévním věku je pro pacienta významnější motivací k dosažení terapeutických opatření než informace o KV riziku v následujících 10 letech (obr. 1) (15,16). Čas věnovaný této diskuzi se nám u mnoha pacientů vrátí v podobě důvěry v náš postup a poctivého užívání léčby. Faktem zůstává, že včasná identifikace rizikového pacienta a stejně tak brzká intervence rizikových faktorů je stále základem péče o naše pacienty. Klasifikace kardiovaskulárního rizika je uvedena v tabulce č. 1 (podle 2). Pilířem léčby je jistě adekvátní úprava životního stylu (nekuřáctví, pravidelná fyzická aktivita, úprava jídelníčku), bohužel již v této fázi se velmi často setkáváme s nedostatečnou compliance pacientů. Pokud touto cestou nedosáhneme požadovaných (a stále ambicióznějších) cílových hodnot (viz tabulka č. 2), mu-

síme zahájit vhodnou farmakologickou léčbu. Bohužel i přes značnou snahu předat pacientům zásadní myšlenky preventivní terapie býváme často neúspěšní a víme z nespočtu průzkumů, že adherence k preventivní léčbě je mezi obecnou populací jednou z nejhorších – pacient je prakticky bez obtíží, značnou roli hraje také stoupající počítačová gramotnost spolu s množícími se nepravdami o léčbě (především hypolipidemické) kolujícími internetem. Pokud pečujeme o jedince s několika rizikovými faktory aterosklerózy současně, situace je o to složitější. Samotná léčba arteriální hypertenze a dyslipidemie, tedy pouze dvou rizikov ých faktorů, vyžaduje často podávání i pěti účinných látek. V takovém případě se skutečně často potýkáme se špatnou adherencí k léčbě, jakkoli správně indikované, což výrazně limituje její žádoucí pozitivní efekt. Dlouhodobé správné užívání racionálně volené farmakoterapie se také snažíme podpořit volením dobře tolerované léčby, kterou lze při dobrém efektu podávat ve formě fixní kombinace kdykoli, kdy je taková forma k dispozici. Omezení počtu tablet, které pacient užívá, se promítne do zlepšení adherence a následně lepšího dosahování léčebných cílů ve srovnání s podáváním totožných účinných látek zvlášť (3).

Současná intervence arteriální hypertenze a dyslipidemie Klinicky významného snížení individuálního kardiovaskulárního rizika lze dosáhnout pouze intervencí více rizikových faktorů současně. Velice častou situací je současný výskyt arteriální hypertenze a dyslipidemie, rizikových faktorů, které se ve svém negativním účinku na kvalitu cévní stěny vzájemně potencují – arteriální hypertenze ovlivňuje kvalitu lipoproteinů ve smyslu zvýšení jejich aterogenicity (stoupá podíl oxidovaných LDL částic, roste produkce volných kyslíkových radikálů), na druhou stranu dyslipidemie se může podílet na zvyšování krevního tlaku cestou navození endoteliální dysfunkce klesající produkcí vazorelaxancií (4,5). Faktem je, že valná většina z téměř 2 milionů hypertoniků v České republice má současně dyslipidemii (6), současná léčba těchto dvou onemocnění je tedy spíše pravidlem. Pokud máme v péči takto rizikového pacienta a naší snahou je krom samotného snížení krevního tlaku i celková redukce kardiovaskulárního rizika s ohledem na progresi aterosklerózy, máme možnost indikovat taková antihypertenziva, pro která jsou v tomto směru klinické důkazy. Jedná se především o inhibitory renin-angiotenzin-

Tabulka 1 Kategorie kardiovaskulárního rizika (dle 2) Velmi vysoké riziko

Vysoké riziko

Střední riziko

Nízké riziko

•

•

•

•

•

• • •

klinicky anebo zobrazovací metodou prokázané KV onemocnění aterosklerotické etiologie (ASKVO); ASKVO zahrnuje předchozí AKS (IM nebo nestab. AP), stabilní AP, koronární revaskularizace (PCI, CABG a jiné arteriální revaskularizace), CMP a TIA a ICHDK; za ASKVO jednoznačně prokázané zobrazovací metodou považujeme nález nemoci více koronárních tepen se stenózou 2 velkých epikardiálních tepen > 50 %), nebo významné AS změny karotid detekované ultrasonograficky DM s orgánovým postižením (mikroalbuminurie, retinopatie nebo neuropatie) anebo přítomnost nejméně 3 velkých RF; časně vzniklý DM1T s dobou trvání > 20 let CKD 4. a 5. stupně (eGFR < 30 ml/min/1,73 m 2) vypočtené riziko fatální KV příhody pomocí SCORE ≥ 10 % FH s ASKVO nebo alespoň jedním dalším velkým rizikovým faktorem

• •

• •

významné zvýšení izolovaného rizikového faktoru, zejména T-C > 8 mmol/l, LDL-C > 4,9 mmol/l nebo TK ≥ 180/110 mm Hg pacienti s FH bez dalších velkých rizikových faktorů pacienti s DM bez orgánového poškození, s dobou trvání DM ≥ 10 let nebo s dalším rizikovým faktorem CKD 2. a 3. stupně (eGFR 30–59 l/min/1,73 m 2) vypočtené riziko fatální KV příhody pomocí SCORE ≥ 5 % a < 10 %

•

mladí pacienti (s DM1T do 35 let věku; DM2T do 50 let věku) s trváním diabetu < 10 let, bez dalších rizikových faktorů vypočtené riziko fatální KV příhody pomocí SCORE ≥ 1 % a < 5%

vypočtené riziko fatální KV příhody pomocí SCORE < 1%

ASKVO – aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění, AKS – akutní koronární syndrom, TK – krevní tlak, CABG – coronary artery bypass graft/aortokoronární bypass, CKD – chronic kidney disease/chronické onemocnění ledvin, CT – computed tomography/výpočetní tomografie, KVO – kardiovaskulární onemocnění, DM – diabetes mellitus, eGFR – estimated glomerular filtration rate/odhadovaná glomerulární filtrace, FH – familiární hypercholesterolemie, LDL-C – low-density lipoprotein cholesterol/cholesterol o nízké hustotě, IM – infarkt myokardu, PCI – perkutánní koronární intervence, SCORE – Systematic Coronary Risk Estimation, T-C – celkový cholesterol, TIA – transitorní ischemická ataka

170

interna -aldosteronového systému, které nejenže zlepšují funkce endotelu, ale také příznivě ovlivňují distenzibilitu tepen a jsou schopné dokonce zpomalit zvětšování aterosklerotického plátu (7,8). ACE-inhibitory navíc snižují degradaci bradykininu, který je sice zodpovědný za nežádoucí účinky této lékové skupiny, na druhou stranu zvyšuje biologickou dostupnost oxidu dusnatého, čímž zprostředkovává vazodilataci a zlepšuje endoteliální funkce (9). Zaměříme-li se na současnou antihypertenzní a hypolipidemickou léčbu a její efekt na kvalitu cévní stěny, je nutno v první řadě zmínit pilotní studii AVALON (10), jejíž autoři sledovali působení kombinační léčby amlodipinem a atorvastatinem na funkce tepen různého kalibru. Dokumentovali de facto shodný efekt obou terapií, ovšem v rozdílných lokalitách tepenného řečiště – zatímco amlodipin zlepšoval poddajnost velkých tepen, atorvastatin byl zodpovědný za tento účinek u arterií malého průsvitu. Proto nepřekvapí, že nejlepší vliv na endoteliální funkce byl zaznamenán u jedinců léčených oběma látkami současně. Rozšíření současně užívaných účinných látek o perindopril přináší další pronikavý efekt. Autoři studie ASCOT (11) přidali k amlodipinu a atorvastatinu ještě perindopril, což přineslo další pokles kardiovaskulárního rizika celkem o 50 % ve srovnání s jedinci léčenými tehdy konvenční antihypertenzní medikací (založené na betablokátoru v kombinaci s thiazidovým diuretikem) a placebem místo atorvastatinu. Trojkombinací amlodipin-atorvastatin-perindopril bylo léčeno více než 4000 pacientů v našich pod-

mínkách v rámci projektu ATRACTIV (12), který přinesl srovnatelné výsledky a potvrdil významný kardiovaskulární benefit této léčby. Tyto výsledky potvrdily favoritní místo inhibitorů ACE v první linii léčby arteriální hypertenze a ukázaly, že jejich kombinace se statinem (konkrétně atorvastatinem) přináší přídatné benefity. Zásadní výhodu z hlediska adherence k léčbě představ uje současné zahájení inter vence arteriální hypertenze a dyslipidemie. Zdá se, že pacient lépe rozumí potřebě udržovat krevní tlak v požadovaných hladinách, ale význam snižování hladin aterogenních lipidů tak pevnou pozici nemá. Bylo zjištěno, že při současném zahájení farmakoterapie antihypertenzivem a statinem stoupá šance udržení dlouhodobé dobré adherence o třetinu (13). V posledních letech máme k dispozici stále více tablet s fixní kombinací kardiovaskulárně protektivních léků – nejen zavedené fixní kombinace antihypertenziv ( již delší dobu k dispozici fixní kombinace dvou účinných látek – např. ACEi/AT1 blokátor + thiazidové diuretikum, ACEi + indapamid, ACEi/AT1 blokátor + blokátor kalciových kanálů, betablokátor + blokátor kalciových kanálů; ale také tří účinných látek – perindopril + amlodipin + indapamid), ale stále přibývajících kombinací hypolipidemik a v poslední době také kombinace dvou rozdílných účinných látek k ovlivnění různých rizikových faktorů. Již několik let s úspěchem využíváme fixní kombinaci atorvastatinu s amlodipinem, v současné době přibý vá nová fixní kombinace atorvastatinu a perindoprilu. Farma-

kologické předpoklady má tato fixní kombinace ideální: obě účinné látky mají dlouhý biologický poločas, velice dobrou snášenlivost, a především synergickou účinnost z hlediska výsledného kardiovaskulárně protektivního efektu. Zahájení takovéto kombinační léčby by ideálně mělo nastat ještě před rozvojem ireverzibilních aterosklerotických změn, což se potvrzuje stále častěji – dřívější intervence přináší pacientovi velmi významnou redukci kardiovaskulárního rizika. Máme důkazy pro to, že již poměrně drobné úpravy rizikových faktorů aterosklerózy mají zásadní dopad. Pouze 10% snížení hladiny krevního tlaku a současný 10% pokles cholesterolemie vede ke snížení rizika kardiovaskulárního onemocnění o celých 45 % (13). Pokud bychom zkoumali celoživotní vliv určitých hodnot těchto rizikových faktorů, pak lze konstatovat, že celoživotní expozice koncentracím LDL-cholesterolu nižším o 1 mmol/l v kombinaci s expozicí systolickému krevnímu tlaku nižšímu o 10 mmHg je spojená s poklesem rizika kardiovaskulárních onemocnění o 80 % a snížením rizika úmrtí z kardiovaskulárních příčin o 68 % (14). Naprosto zásadní roli při vedení kardiovaskulárně rizikového pacienta tedy hraje nejen indikace vhodné terapie, ale i včasné zahájení této léčby, kterou jistě není radno odkládat.

Euvascor – nová fixní kombinace pro kardiovaskulární prevenci V současné době se na český trh dostá-

Tabulka 2 Cílové hodnoty lipidogramu (dle 2) Nízké riziko

Středně zvýšené riziko

Vysoké riziko

Velmi vysoké riziko

Extrémní riziko*

LDL-c (mmol/l)

< 3,0

< 2,6 a současně pokles nejméně o 50 % hodnoty před léčbou

< 1,8 a současně pokles nejméně o 50 % hodnoty před léčbou

< 1,4 a současně pokles nejméně o 50 % hodnoty před léčbou

< 1,0

non-HDL-c (mmol/l)

< 3,8

< 3,4

< 2,6

< 2,2

< 1,8

apoB (g/l)

-

<1

< 0,8

< 0,65

< 0,55

LDL-c – LDL cholesterol, non-HDLc – non-HDL cholesterol, apoB – apolipoprotein B. Primární cílová hodnota je stanovena pro LDL-c. Za sekundární cíle léčby označujeme non-HDL cholesterol a apoB. Hladiny triglyceridů a HDL cholesterolu jsou nadále považovány za důležité modulátory rizika, ne však léčebné cíle. * pacienti v sekundární kardiovaskulární prevenci, kteří i přes adekvátní léčbu prodělají recidivu kardiovaskulární příhody do 2 let od první příhody

171

interna vá další fixní kombinace léčiv sloužící k intervenci dvou nejdůležitějších a nejčastějších rizikových faktorů aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění. Přípravek Euvascor obsahuje 5 až 10 mg perindoprilu a 10 až 40 mg atorvastatinu, tedy účinné látky, které jistě není třeba představovat. Tyto molekuly patří k nejčastěji indikovaným léčivům v klinické praxi, které mají skvěle dokumentované pozitivní účinky na poli kardiovaskulární prevence. Co více, působí synergicky nejen na úrovni cévní stěny (stabilizace aterosklerotického plátu a zpomalení progrese aterosklerózy), ale i na úrovni sledovaných klinických ukazatelů (ovlivnění výskytu kardiovaskulárních příhod a především mortality). Euvascor představuje jednak vhodnou zahajovací strategii u pacientů s nově diagnostikovanou dyslipidemií a arteriální hypertenzí, ale najde své využití i v komplexnějších lékových schématech u polymorbidních nemocných – jedná se tedy o vysoce účinný preparát, který obohacuje naše možnosti při léčbě kardiovaskulárně rizikových pacientů s nadějí na lepší adherenci k léčbě a potažmo dosahování lepších léčebných cílů.

6. Jozífová M, Cífková R, Lánská V et al. Porovnání léčby hypertenze a rizikového profilu hypertoniků v obecné populaci a na specializovaném pracovišti. Cor Vasa 2003, 45: 533–541.

Literaura

12. Vrablík M, Freiberger T, Lánská V et al. Projekt Atractiv: zlepšení kardiovaskulární prevence v podmínkách primární péče v České republice. Vnitr Lek 2008, 54(12): 1131–39.

1. Yusuf S, Haewken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004, 364: 937–52. 2. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. [ESC Scientific Document Group]. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019; pii: ehz455. Dostupné z DOI: <http://dx.doi. org/10.1093/eurheartj/ehz455>. 3. Hatala R, Pella D, Hatalová K, Šidlo R. Optimization of blood pressure treatment with fixed-combination perindopril/amlodipine in patients with arterial hypertension. Clin Drug Investig 2012, 32(9): 603–12. 4. Nickenig G. Should angiotensin II receptor blockers and statins be combined? Circulation. 2004, 110: 1013–20 5. Nickenig G, Harrison G. The AT (1)-type angiotensin receptor in oxidative stress and atherogenesis: Part I: Oxidative stress and atherogenesis. Circulation. 2002, 105: 393–6

172

7. Tropeano AI, Boutouyrie P, Pannier B et al. Brachial pressure-independent reduction in carotid stiffness after long-term angiotensin-converting enzyme inhibition in diabetic hypertensives. Hypertension 2006 Jul, 48(1): 80–6. 8. Bruining N, de Winter S, Roelandt JR et al. Coronary calcium significantly affects quantitative analysis of coronary ultrasound: importance for atherosclerosis progression/ regression studies. Coron Artery Dis 2009, 20(6): 409–14. 9. Golias Ch, Charalapopoulos A, Stagikas D et al. The kinin systém – bradykinin: biological effects and clinical implications. Multiple role of the kinin systém – bradykinin. Hippokratia 2007, 3: 124–128. 10. Messerli FH, Bakris GL, Ferrera D et al. Efficacy and safety of coadministered amlodipine and atorvastatin in patients with hypertension and dyslipidemia: results of the AVALON trial. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006, 8(8): 571–81. 11. Sever P, Dahlof B, Poulter N et al. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressure lowering in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur Heart J 2006, 27: 2982–2988.

13. Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy. Arch Intern Med. 2005 May 23; 165 (10): 1147–52. 14. Ference BA, Bhatt DL, Catapano AL, et al. Association of Genetic Variants Related to Combined Exposure to Lower Low-Density Lipoproteins and Lower Systolic Blood Pressure With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease. JAMA. 2019 Sep 2. doi: 10.1001/ jama. 2019. 14120. 15. Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: A new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J. 2010; 31 (19): 2351–2358. doi:10.1093/eurheartj/ehq205. 16. Lopez-Gonzalez AA, Aguilo A, Frontera M, et al. Effectiveness of the Heart Age tool for improving modifiable cardiovascular risk factors in a Southern European

population: A randomized trial. Eur J Prev Cardiol. 2015; 22(3): 389–396. doi:10.1177/ 2047487313518479.

Zkrácená informace o přípravku EUVASCOR 10 mg/5 mg, 20 mg/5 mg, 40 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg, 40 mg/10 mg:

Složení*: EUVASCOR 10 mg/5 mg, 20 mg/ 5 mg, 40 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/ 10 mg, 40 mg/10 mg tvrdé tobolky obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per), 20 mg ator/5 mg per, 40 mg ator/5 mg per, 10 mg ator/10 mg per, 20 mg ator/10 mg per, 40 mg ator/10 mg per. Obsahuje sacharózu jako pomocnou látku. Indikace*: Euvascor je indikován v rámci léčby ke snížení kardiovaskulárního rizika jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem a perindoprilem podávanými současně ve stejné dávce, ale jako samostatné přípravky. Dávkování a způsob podání*: Obvyklá dávka je jedna tobolka denně ráno před jídlem. Euvascor není vhodný pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Během léčby přípravkem Euvascor má pacient pokračovat v běžné dietě snižující hladinu cholesterolu. Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky: U pacientů, kteří současně užívají tipranavir, ritonavir, telaprevir nebo cyklosporin, nesmí dávka atorvastatinu překročit 10 mg/den. U pacientů, kteří současně užívají boceprevir, elbasvir/grazoprevir, nesmí dávka atorvastatinu překročit 20 mg/ den**. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: Lze podávat pacientům s clearance kreatininu < 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících do 18 let se nedoporučuje. Kontraindikace*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory nebo statiny, nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), současné užívání s antivirotiky glekaprevir/pibrentasvir proti hepatitidě C**, anamnéza angioedému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory

interna ACE, hereditární nebo idiopatický angioneurotický edém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetem mellitem nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m2) (viz bod Interakce*), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem (viz bod Zvláštní upozornění* a Interakce*), mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*), signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*). Upozornění*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Euvascor mají být pravidelně prováděny jaterní funkční testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšení aminotransferáz, musí být sledováni až do doby, než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu pomocí jednotlivých složek nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacientům, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné podávat přípravek Euvascor s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5x ULN) oproti normálním hodnotám, léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10x ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Souběžná léčba s jinými léčivými přípravky: Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Euvascor s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, ketokonazol, tipranavir/ritonavir** atd.). Riziko myopatie může být rovněž zvýšeno současným užíváním gemfibrozilu a dalších derivátů kyseliny fibrové, antivirotik k léčbě hepatitidy C (bocepreviru, telapreviru, elbasviru/grazopreviru)**, erythromycinu, niacinu nebo ezetimibu. Přípravek Euvascor se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Během léčby nebo po léčbě některými statiny byly velmi vzácně hlášeny případy imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM). Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního

onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Euvascor přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek se má podávat s opatrností. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie. Porucha funkce ledvin: Monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. U pacientů na hemodialýze: U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce, má být zváženo použití jiných membrán. Hypersenzitivita/angioedém: Okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/ valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Souběžné užívání mTOR inhibitorů: Zvýšení rizika angioedému. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): Vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou afe-

rézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: Byly zaznamenány během desenzibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých), reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Euvascor má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: Perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: neproduktivní, ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: Léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: Pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku, nebo u pacientů užívajících jiné léčivé přípravky, které mohou způsobovat vzestup sérových koncentrací draslíku (např. heparin, kotrimoxazol). Kombinace s lithiem: Nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): Současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Primární hyperaldosteronismus: Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktosy, malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo nedostatkem sacharaso-isomaltasy by přípravek Euvascor neměli užívat. Hladina sodíku: Euvascor obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v tobolce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Interakce*: Kontraindikace: Aliskiren, mimotělní léčba, sakubitril/valsartan, glekaprevir/ pibrentasvir**. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, inhibitory proteinu rezistence karcinomu prsu (BCRP), aliskiren (u jiných pacientů, než jsou diabetici a pacienti s poruchou funkce ledvin), kotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), současná

173

interna zinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad, poruchy spánku, noční můry, somnolence, synkopa, hypestezie, amnezie, rozmazané vidění, tachykardie, palpitace, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, hyperhidróza, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest šíje, svalová slabost, renální selhání, erektilní dysfunkce, únava, bolest na hrudi, malátnost, periferní edém, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, pád. Vzácné: Trombocytopenie, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, ruptura svalu**, tendinopatie (někdy komplikovaná rupturou), vzestup jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: Rinitida, leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, anafylaxe, stavy zmatenosti, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, arytmie, eosinofilní pneumonie, jaterní selhání, lupus-like syndrom**, akutní renální selhání, gynekomastie, snížení hladiny hemoglobinu a snížení hematokritu. Není známo: Imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie. U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu, Raynaudův fenomén**.

Předávkování*. Farmakologické vlastnosti*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na vazokonstriktor angiotensin II. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: 30 nebo 90 (3 obaly na tvrdé tobolky po 30 tobolkách) tvrdých tobolek Euvascor 10 mg/5 mg, 20 mg/5 mg, 40 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg, 40 mg/10 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační číslo: Euvascor 10 mg/5 mg: 31/985/16-C, Euvascor 20 mg/5 mg: 31/ 986/16-C , Euvascor 40 mg/5 mg: 31/987/ 16-C, Euvascor 10 mg/10 mg: 31/988/16-C, Euvascor 20 mg/10 mg: 31/989/16-C, Euvascor 40 mg/10 mg: 31/990/16-C. Datum poslední revize textu: 1. 11. 2019. Výdej: Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis, od 10/2019. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz

5) Kozáková J.: Aktuální situace invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) v ČR NRL pro streptokokové nákazy Státní zdravotní ústav, Praha, http://www.szu.cz/prezentace-mudr-kozakova-aktualni-situace-ipo

tyofthe13-valentpneumococcalconjugate vaccinecompared to 23-valent pneumococcal polysaccharide in immunocompetent adults: A systematic review and meta-analysis, Vaccine 37 (2019) 1021–1029

3) Summary of Key Points WHO Position Paper on Pneumococcal conjugate vaccines in infants and children under 5 years of age – February 2019 who_pp_pcv_2019_presentation[1].pdf

6) Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP a Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP k vytvoření metodiky pro vykazování a úhrady očkování vyplývající z novelizace vyhlášky č.537/2006 sb. a zákona č. 48/1997 sb.www.szu.cz/ uploads/IMO/IMO_Doporuceni_2018.pdf

8) http://www.szu.cz/publikace/zpravy-epidemiologie-a-mikrobiologie/zpravy-cem-7-cervenec-2019

4) https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/invasive-pneumococcal-disease-annual-epidemiological-report-2017

7) Nirma Khatri Vadlamudi, Kamalpreet Parhar, Kim Lorenzo Altre Malana, Amy Kang, Fawziah Marra: Immunogenicity and safe-

léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportérů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, diuretika nešetřící draslík, racekadotril, imTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus), nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: Kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/antipsychotika/anestetika, zlato, antihypertenziva a vasodilatancia. Těhotenství a kojení*: Přípravek Euvascor je kontraindikován během těhotenství, kojení a u žen plánujících těhotenství, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky. Fertilita* Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje*: U některých pacientů se mohou vyskytnout individuální reakce související s nízkým krevním tlakem, zejména na začátku léčby. Nežádoucí účinky*: Časté: Nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, porucha zraku, tinitus, vertigo, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: Eo-

Dokončení článku ze strany 166 2) Kozáková J., Okonji Z., Šebestová H., Křížová P.: invazivní pneumokokové onemocněni v Česke republice v roce 2017. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie (SZÚ,Praha) 2018; 27(2)

174

*pro úplnou informaci si, prosím, přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku **všimněte si, prosím, změn v informaci o léčivém přípravku

Zkrácená informace o přípravku EUVASCOR 10 mg/5 mg, 20 mg/5 mg, 40 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg, 40 mg/10 mg: Složení*: EUVASCOR 10 mg/5 mg, 20 mg/5 mg, 40 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg, 40 mg/10 mg tvrdé tobolky obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per), 20 mg ator/5 mg per, 40 mg ator/5 mg per, 10 mg ator/10 mg per, 20 mg ator/10 mg per, 40 mg ator/10 mg per. Obsahuje sacharózu jako pomocnou látku. Indikace*: Euvascor je indikován v rámci léčby ke snížení kardiovaskulárního rizika jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem a perindoprilem podávanými současně ve stejné dávce, ale jako samostatné přípravky. Dávkování a způsob podání*: Obvyklá dávka je jedna tobolka denně ráno před jídlem. Euvascor není vhodný pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Během léčby přípravkem Euvascor má pacient pokračovat v běžné dietě snižující hladinu cholesterolu. Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky: U pacientů, kteří současně užívají tipranavir, ritonavir, telaprevir nebo cyklosporin, nesmí dávka atorvastatinu překročit 10 mg/den. U pacientů, kteří současně užívají boceprevir, elbasvir/grazoprevir, nesmí dávka atorvastatinu překročit 20 mg/den**. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: Lze podávat pacientům s clearance kreatininu ≥ 60 ml/ min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících do 18 let se nedoporučuje. Kontraindikace*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory nebo statiny, nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), současné užívání s antivirotiky glekaprevir/pibrentasvir proti hepatitidě C**, anamnéza angioedému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE, hereditární nebo idiopatický angioneurotický edém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetem mellitem nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m2) (viz bod Interakce*), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem (viz bod Zvláštní upozornění* a Interakce*), mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*), signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*). Upozornění*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Euvascor mají být pravidelně prováděny jaterní funkční testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšení aminotransferáz, musí být sledováni až do doby, než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu pomocí jednotlivých složek nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacientům, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné podávat přípravek Euvascor s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5× ULN) oproti normálním hodnotám, léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10× ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Souběžná léčba s jinými léčivými přípravky: Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Euvascor s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, ketokonazol, tipranavir/ritonavir** atd.). Riziko myopatie může být rovněž zvýšeno současným užíváním gemfibrozilu a dalších derivátů kyseliny fibrové, antivirotik k léčbě hepatitidy C (bocepreviru, telapreviru, elbasviru/grazopreviru)**, erythromycinu, niacinu nebo ezetimibu. Přípravek Euvascor se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Během léčby nebo po léčbě některými statiny byly velmi vzácně hlášeny případy imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM). Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Euvascor přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek se má podávat s opatrností. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie. Porucha funkce ledvin: Monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. U pacientů na hemodialýze: U pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce, má být zváženo použití jiných membrán. Hypersenzitivita/angioedém: Okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Souběžné užívání mTOR inhibitorů: Zvýšení rizika angioedému. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): Vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: Byly zaznamenány během desenzibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých), reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Euvascor má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: Perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: neproduktivní, ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: Léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: Pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku, nebo u pacientů užívajících jiné léčivé přípravky, které mohou způsobovat vzestup sérových koncentrací draslíku (např. heparin, kotrimoxazol). Kombinace s lithiem: Nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): Současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Primární hyperaldosteronismus: Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktosy, malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo nedostatkem sacharaso-isomaltasy by přípravek Euvascor neměli užívat. Hladina sodíku: Euvascor obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v tobolce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“. Interakce*: Kontraindikace: Aliskiren, mimotělní léčba, sakubitril/valsartan, glekaprevir/pibrentasvir**. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, inhibitory proteinu rezistence karcinomu prsu (BCRP), aliskiren (u jiných pacientů, než jsou diabetici a pacienti s poruchou funkce ledvin), kotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportérů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, diuretika nešetřící draslík, racekadotril, imTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus), nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: Kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/antipsychotika/anestetika, zlato, antihypertenziva a vasodilatancia. Těhotenství a kojení*: Přípravek Euvascor je kontraindikován během těhotenství, kojení a u žen plánujících těhotenství, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky. Fertilita* Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje*: U některých pacientů se mohou vyskytnout individuální reakce související s nízkým krevním tlakem, zejména na začátku léčby. Nežádoucí účinky*: Časté: Nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, porucha zraku, tinitus, vertigo, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: Eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad, poruchy spánku, noční můry, somnolence, synkopa, hypestezie, amnezie, rozmazané vidění, tachykardie, palpitace, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, hyperhidróza, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest šíje, svalová slabost, renální selhání, erektilní dysfunkce, únava, bolest na hrudi, malátnost, periferní edém, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, pád. Vzácné: Trombocytopenie, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, ruptura svalu**, tendinopatie (někdy komplikovaná rupturou), vzestup jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: Rinitida, leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, anafylaxe, stavy zmatenosti, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, arytmie, eosinofilní pneumonie, jaterní selhání, lupus-like syndrom**, akutní renální selhání, gynekomastie, snížení hladiny hemoglobinu a snížení hematokritu. Není známo: Imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie. U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu, Raynaudův fenomén**. Předávkování*. Farmakologické vlastnosti*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensinkonvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na vazokonstriktor angiotensin II. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: 30 nebo 90 (3 obaly na tvrdé tobolky po 30 tobolkách) tvrdých tobolek Euvascor 10 mg/5 mg, 20 mg/5 mg, 40 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg, 40 mg/10 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační číslo: Euvascor 10 mg/5 mg: 31/985/16-C, Euvascor 20 mg/5 mg: 31/986/16-C, Euvascor 40 mg/5 mg: 31/987/16-C, Euvascor 10 mg/10 mg: 31/988/16-C, Euvascor 20 mg/10 mg: 31/989/16-C, Euvascor 40 mg/10 mg: 31/990/16-C. Datum poslední revize textu: 1. 11. 2019. Výdej: Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis, od 10/2019. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier, s. r. o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz *pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku **všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku

POLOVIČNÍ OCHRANA NESTAČÍ

TLAK A CHOLESTEROL POD KONTROLOU V JEDNÉ KAPSLI

Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.