Causa Subita 5/2013

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

Vážení kolegové, drazí přátelé,

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

benigní hyperplazie prostaty (BHP) je histologicky prokázaná diagnóza, označující proliferaci buněk hladké svaloviny a epiteliálních buněk v přechodové zóně prostaty. Předpokládá se, že zvětšená prostatická žláza přispívá ke vzniku komplexu symptomů dolních močových cest (LUTS), a to minimálně dvěma způsoby: 1. přímo, prostřednictvím obstrukce výtoku z močového měchýře (BOO), která je způsobena zvětšenou prostatickou žlázou (statická komponenta), a 2. v důsledku zvýšeného tonu hladké svaloviny a rezistence ve zvětšené žláze (dynamická komponenta). V minulosti se pro popis LUTS u mužů užívala celá řada termínů, od BHP, klinické BHP, přes BOO až po zvětšení prostaty nebo prostatismus. Začíná však být všeobecně přijímán fakt, že příčina těchto symptomů u starších mužů nemusí vůbec spočívat ve zvětšení prostatické žlázy. Z tohoto důvodu byl navržen termín LUTS nezávislé na BHP a postupně začíná být akceptován odborníky po celém světě. Navzdory tomu je termín LUTS vyvolané BHP (LUTS/BHP) pro lékaře stále užitečný. Ačkoli LUTS v důsledku BHP (LUTS/BHP) nepředstavují obvykle život ohrožující stav, dopad LUTS/BHP na kvalitu života pacienta (QoL) může být zásadní a neměl by být podceňován. Primární cíl léčby tradičně spočíval v úlevě obtěžujících LUTS pramenících ze zvětšené prostatické žlázy. V poslední době se však léčba zaměřuje navíc na změny v progresi onemocnění a prevenci komplikací, jež mohou souviset s BHP/LUTS. Volba vhodné medikamentózní léčby BHP je skutečně složitý a neustále se proměňující fenomén. Pokud LUTS léčí praktický lékař a i po základním postupu jsou přítomny přetrvávající symptomy, které pacienta obtěžují, měl by být odeslán k urologovi. Urolog může indikovat další specializovaná vyšetření. Pacienta je nutné informovat o všech dostupných a přijatelných modalitách vhodných pro léčbu jeho klinického stavu, a rovněž o všech benefitech, rizicích a ceně těchto modalit, aby se mohl aktivně podílet na volbě terapie (společné rozhodování). Spolu s dalším stárnutím mužské populace bude dopad onemocnění prostaty, jako např. BHP, na zdravotní systém významným tématem pro další výzkum. Je tedy nezbytné navrhnout vhodnou koncepci pro delší časový horizont, zaměřující se na podporu a strategii pro lepší porozumění a léčbu benigních onemocnění prostaty.

Na závěr bych si dovolil Vám všem popřát krásné Vánoce a spoustu osobních i pracovních úspěchů nejen v nadcházejícím novém roce 2014.

MUDr. Marcel Nesvadba, MBA Ordinace praktického lékaře, Turnov

179

obsah a tiráž

obsah MUDr. Marcel Nesvadba, MBA I.M.P. spol. s r.o.

International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz

MUDr. Marcel Nesvadba, MBA

Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc.

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc.

MUDr. Hikmet Al-Hiti, Ph.D. a kolektiv

Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

ophtalmologie

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Triangl, a.s.

182

Test k článku Kombinační léčba hypertenze

190

Vliv Detralexu na průběh operační i neoperační léčby hemorhoidální nemoci a varixů dolních končetin

192

Moderní trendy v léčbě PAH

198

Kongenitální ptóza – současný pohled na etiologii, diagnostiku a léčbu

203

Test k článku Rýma v dětském věku

206

Kašel

209

Na český trh přichází jihokorejský ženšen

215

Antibiotika – vždy s rozvahou!

216

angiologie

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz

Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

Léčba BHP a význam fytopreparátů

kardiologie

kardiologie

Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

179

urologie

Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

www.causa-subita.cz

Editorial

Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA

otorinolaryngologie — pediatrie As. MUDr. Katra Rami

pneumologie MUDr. Helena Schneiderová

causa subita informuje

Distribuce: Česká pošta, s.p.

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

otorinolaryngologie — pneumologie Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Vše o plicní hypertenzi najdete na stránkách

WWW.MINIATLAS-PAH.CZ

PLICNÍ HYPERTENZE

Miniatlas

Banner tisk_Plicni hypertenze flipbook_204x50mm.indd 2

4.12.2012 14:44:46

urologie

Léčba BHP a význam fytopreparátů 1

MUDr. Marcel Nesvadba, 2 MUDr. Jaroslav Porš, 3 MUDr. Martina Poršová, 4 MUDr. Ivan Kolombo, FEBU 1 Ordinace Praktického lékaře, Turnov, 2 Urologická ambulance a chirurgické oddělení, Panochova městská nemocnice, Turnov, 3 Urologické oddělení, Oblastní nemocnice, Mladá Boleslav, 4 Centrum robotické chirurgie a urologie, Nemocnice Na Homolce, Praha Souhrn: Péče o tyto pacienty náleží do ordinace urologů, ale základní znalost etiopatogeneze, diagnostiky a léčby by měla usnadnit praktickému lékaři péči o tyto pacienty a vést k další spolupráci s odborným lékařem. Tento článek se zabývá současnými možnostmi ohledně výše zmíněné problematiky.

Klíčová slova: prostata, nezhoubné zvětšení, PSA, sonografie

Nezhoubné zvětšení neboli benigní hyperplazie prostaty (BHP) vzniká v souvislosti se zvyšujícím se věkem a přítomností funkčních varlat, kdy může vést k poruchám močení. Definice je patologicko-anatomická. Co se týká změn histologických, tak ty jsou představovány fibromyoadenomatozní hyperplazií tkáně periuretrálních prostatických žlázek. Postižena je hladká svalovina, vazivo a již výše uvedené prostatické žlázky.

Klinická anatomie prostaty Prostata je žláza, která se pojí k mužskému reprodukčnímu systému a částečně se podílí na tvorbě ejakulátu. Od hrdla močového měchýře po pánevní dno obklopuje uretru. V praxi se popisuje tzv. zonální anatomie prostaty (1), a to na základě rozdílů v histologickém uspořádání. Tato nejlépe koresponduje se sonografií (obrázek č. 1). Samotnou prostatu dělíme do čtyř zón – zóna periferní, zóna centrální, přechodná (transicionální) zóna a přední fibromuskulární stroma. V normální zdravé prostatě zaujímá největší část zóna periferní, a to až 60–70 %. V této části nacházíme nejvíce karcinomů, což je z klinického hlediska velmi důležité.

Zóna centrální tvoří 20–25 % objemu prostaty. Od zóny periferní ji lze odlišit histologicky a výskyt zhoubných nádorů je zde méně častý. Přechodná zóna není vyjádřena a histologicky odpovídá drobným žlázkám periuretrálním, kde může vzniknout BHP a vzácněji i karcinom. Přechodná zóna je často hlavní částí prostaty při rozvoji benigní hyperplazie, a to v podobě postranních

182

uzlů kolem uretry. Celá prostata je obklopena vazivovým pouzdrem, tzv. capsula prostatae.

Etiopatogeneze, epidemiologie a klinický průběh onemocnění Etiologie onemocnění není stále dostatečně objasněná. Faktory, které jsou známé, že podmiňují rozvoj benigní hyperplazie, jsou stárnutí a normální hladina androgenů v krvi. Tyto znalosti však neumožňují dostatečnou prevenci tohoto onemocnění (2).

Postupné zvětšování přechodné zóny působí změny průsvitu prostatické uretry a hrdla močového měchýře, a tím se v určité fázi může vytvořit výtoková obstrukce močového měchýře

neboli subvezikální obstrukce (BOO, bladder outlet obstruction). Samotné zvětšení prostaty zjištěné pouze klinicky bez histologického ověření se nazývá nezhoubné zvětšení prostaty (BPE, benign prostatic enlargement). Je-li obstrukce subvezikální, tak vznikají sekundární změny ve stěně močového měchýře, které bývají hlavním zdrojem klinických příznaků. Morfologické změny nastávají hlavně v detruzoru močového měchýře při snaze překonat překážku odtoku moči. Klinicky se projevují jako příznaky dolních cest močových (LUTS, lower urinary tract symptoms) a tyto v ytvářejí základ klinického obrazu BHP. Při rostoucím tlaku v močovém měchýři dochází k protruzi sliznice měchýře mezi hy-

Obrázek č. 1 Schematické znázornění McNealova modelu tzv. zonální koncepce prostaty

Periferní zóna (60–70 %), centrální zóna (25 %) a přechodná zóna zahrnující rovněž periuretrální tkáň tvoří asi 5–10 % objemu normální prostaty. Zbytek tvoří zvláště v přední části prostaty tkáň fibromuskulárního stromatu bez žlázek.

Doporučte novinku v péči o prostatu DVOJNÁSOBNÁ SÍLA AKTIVNÍCH LÁTEK Saw palmetto extrakt (sitosteroly 5 %)

320 mg

.opʼniYa GYoXGomi extrakt 5 240 mg (ekYiY 200 mg) Zinek

0 mg

Pouze 1 tableta denně Extrakt Saw palmetta s vysokým obsahem sitosterolů pomáhá pečovat o prostatu1 Kopřiva dvoudomá pomáhá udržovat správnou funkci močového ústrojí a navíc vhodně podporuje účinky Saw palmetta2 Zinek hraje významnou roli ve správném fungování prostaty3 a přispívá k udržení normální hladiny testosteronu

NEJOBLÍBENĚJŠÍ PRODUKT Prostenal je dlouhodobě nejprodávanější značkou doplňků stravy pro péči o prostatu4

Denní dávka obsahuje: Saw palmetto extrakt 320 mg (obsah sitosterolů 16 mg), Kopřiva dvoudomá extrakt 240 mg, Zinek 10 mg (100 % DRHP).

Dávkování: 1 tableta denně. Balení: 30 a 60 tablet.

Výrobce: Walmark, a.s., Oldřichovice 44. 739 61, Česká republika.

www.prostenal.cz/pro-odborniky/

Zdroje: 1. Berges RR, Windeler J, Trampisch HJ, Senge T. Randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial of beta-sitosterol in patients with benign prostatic hyperplasia.

Beta-sitosterol Study Group. Lancet. 1995 Jun 17;345(8964):1529-32.

2. Koch E. Extracts from fruits of saw palmetto (Sabal serrulata) and roots of stinging nettle (Urtica dioica): viable alternatives in the medical treatment of benign prostatic hyperplasia and associated lower urinary tracts symptoms. Planta Med. 2001 Aug;67(6):489-500. Review.

3. Christudoss P, Selvakumar R, Fleming JJ, Gopalakrishnan G. Zinc status of patients with benign prostatic hyperplasia and prostate carcinoma. Indian J Urol. 2011 Jan;27(1):14-8.

4. Zdroj: IMS Health, Czech Republic Sales Insight OTC, skupina 12C2 UROLOG. MALE COND. PRODUCTS, MAT 09/2008 – MAT 09/20013

urologie pertrofická vlákna svaloviny a vznikají pseudodivertikly močového měchýře a obraz tzv. trabekulizace detruzoru. Protože dochází k neschopnosti vyprázdnit při močení měchýř zcela, postupně narůstá množství zbytkové (reziduální ) moči a mohou vznikat recidivující infekce dolních močových cest nebo cystolitiáza. Recidivující hematurie je možná většinou ze samotné tkáně prostaty. Také dochází k poruše průchodnosti v oblasti ústí močovodů, kde může vzniknout také obstrukce, a tím potom vznikají sekundární obstrukční megauretery s hydronefrózou.

Tento stav může při dlouhodobé obstrukci vyústit až v postrenální selhání ledvin. U dalších nemocných může dojít k dekompenzaci detruzoru močového měchýře, vzniku retence moče nebo paradoxní ischurie.

Rozlišují se různé formy BHP v souvislosti s onemocněním. Mikroskopická (histologická) BHP je histologicky ověřená biopsií nebo autopsií bez kli-

nických příznaků. Klinická BHP je progrese mikroskopické BHP až do fáze, kdy se dá klinickým vyšetřením či zobrazovacími metodami prokázat zvětšení orgánu (3). Symptomatická BHP je klinická BHP, kde se projevují příznaky dolních cest močov ých (LUTS) (4). Komplikovaná BHP je už pokročilé onemocnění s komplikacemi, které musejí být prokázány klinickým i laboratorním v yšetřením a taktéž zobrazovacími metodami. Jedná se o opakovanou retenci moči, recidivující infekce močových cest, cystolitiázu, recidivující hematurii a renální insuficienci způsobenou BHP. U některých pacientů bý vají prvním příznakem onemocnění až komplikace.

Z etiopatogeneze vyplývá, že BHP vede ke zvětšení prostaty (BPE), to způsobuje vezikální obstrukci (BPO), která zhoršuje funkci močového měchýře s rozvojem symptomů dolních močových cest (LUTS). Toto je však teorie, protože ve skutečnosti jsou vztahy

Obrázek č. 2 IPSS, International Prostate Symptom Score

184

mnohem složitější. Příčinami veškerých obtíží mohou být všechny stavy, které vyvolávají subvezikální obstrukci (BPE karcinom prostaty, striktura uretry, skleróza hrdla močového měchýře), dále to mohou být infekce močových cest, prostatitida, cystolitiáza, karcinom močového měchýře, neurogenní dysfunkce dolních močových cest, postradiační cystitis, intramurální ureterolitiáza a další. Můžeme se setkávat s nemocnými, kteří mají velkou prostatu a nemají žádné známky subvezikální obstrukce a subjektivních obtíží a naopak s nemocnými, kteří mají normální velikost prostaty, s nebo bez známek vezikální obstrukce a výraznými subjektivními obtížemi. Proto je nutné vždy posuzovat každou složku zvlášť.

Symptomatologie Veškeré příznaky způsobené BHP představují celé spektrum mikčních obtíží od neschopnosti vyprázdnit močový

urologie měchýř až po inkontinenci. Dělíme je na příznaky jímací (iritační), mikční (obstrukční) a postmikční. Nutno zdůraznit, že bolest není součástí symptomatologie nekomplikované BHP. Nejlepším a nejběžnějším způsobem vyhodnocování závažnosti symptomů je objektivizace pomocí dotazníků.

Standardním je mezinárodní skóre prostatických symptomů (obrázek č. 2 – IPSS, International Prostate Symptom Score). Jeho význam spočívá v možnosti objektivizace potíží nemocného spolu s hodnocením vlivu onemocnění na kvalitu života pacienta. Výsledek se vyjadřuje v podobě dvou čísel. To první označuje součet bodů z odpovědí na 7 otázek, kdy každá otázka má rozsah odpovědí od 0 do 5, tzn. celkové skóre může být v intervalu 0–35. Skóre 0–7 označuje mírné příznaky, skóre 8–19 střední příznaky a těžké příznaky vyjadřuje skóre 20–35. Kvalita života se hodnotí v rozsahu 0 (výborně) až 6 (nesnesitelně).

Diagnostika Pacient, který přichází na vyšetření pro LUTS, by měl být pečivě dotazován anamnesticky, kde pátráme po kardiálním onemocnění, neurologických onemocněních, diabetu, stavech po operacích v pánvi a užívaných lécích. Dotazujeme se samozřejmě i na výskyt karcinomu prostaty v rodinné anamnéze. Další důležitou součástí vyšetření je vyhodnocení závažnosti symptomů pomocí IPSS skóre. Samotné klinické vyšetření zahrnuje vyšetření prostaty per rektum (obrázek č. 3) a orientační neurologické vyšetření. Hodnotíme velikost prostaty a její ohraničení, konzistenci, palpační bolestivost a přítomnost ložiska. V rámci laboratorních vyšetření se u všech nemocných hodnotí chemické a mikroskopické vyšetření moči, které by mělo pomoci k odhalení leukocyturie a erytrocyturie. Při nálezu hematurie musí být vždy vyloučena jiná příčina, a to zejména nádorové postižení ledvin a močových cest, a pacient s tímto nálezem by měl vždy být odeslán ke specialistovi. Stanovení prostatického specifického antigenu (PSA) je doporučené vyšetření u všech pacientů s LUTS. Pravděpodobnost přítomnosti

karcinomu prostaty souvisí s hodnotou PSA (5). Čím vyšší je hodnota PSA, tím větší je pravděpodobnost, že u pacienta by mohl být diagnostikován karcinom prostaty. PSA a objem prostaty lze velmi dobře použít ke stanovení rizika nutnosti operace nebo rozvoje akutní močové retence. Dále má PSA velmi dobrou prediktivní hodnotu pro hodnocení objemu prostaty (Roehrborn a spol.), (6-8).

Mezi vyšetření, která provádí urolog, patří, mimo výše uvedených, uroflowmetrie (UFM) a stanovení močového rezidua (PMR, postmikční reziduum), které podávají nepřímé informace o přítomnosti případné subvezikální obstrukce. Většinou se doporučuje provádět je dvakrát, a to vzhledem k jejich fyziologické variabilitě. Provedením UFM se hodnotí křivka, která zobrazuje vztah mezi vymočeným objemem a časem (1). Stanovení močového rezidua se provádí bezprostředně po vymočení obvykle sonograficky.

Dále ještě existují vyšetření, která není nutné provádět při prvním vyšetření, ale která mohou v určitých situacích být užitečná a diagnózu upřesnit.

Mezi tato vyšetření patří vedení mikčního deníku, kdy se vedou objektivní údaje o frekvenci mikce a vymočených objemech, sonografické vyšetření ledvin, močových cest a prostaty, studie tlaku a průtoku moči (P/Q studie), což je urodynamické invazivní vyšetření vyžadující zavedení katétru, které hodnotí vztah mezi tlakem v dutině močového měchýře během plnění a mikce

a průtokem moči. Dalším jmenovaným vyšetřením je uretrocystoskopie, která se uplatní především v rámci diferenciální diagnostiky (vyšetření hematurie, striktura uretry, skleróza hrdla močového měchýře, nádor močového měchýře). Mezi zobrazovací vyšetřovací metody patří ještě CT, MR, vylučovací urografie a retrográdní uretrocystografie, které však nejsou doporučovány v rámci diagnostiky BHP.

Léčba Problematika BHP je široká a lze ji léčit několika způsoby od prostého sledování přes farmakoterapii (monoterapie, kombinovaná léčba) až v poslední řadě léčbou chirurgickou. Vše závisí na závažnosti subjektivních obtíží a na výskytu možných komplikací. Operační léčba je určena pro ty pacienty, kde se vyskytly komplikace, a léčba farmakologická byla nedostatečná. Nemocní, kteří mají pouze mírné symptomy (IPSS < 8) a nemají komplikace z obstrukce, lze sledovat a případnou léčbu zahájit až v případě progrese. U těch pacientů, kteří už mají obtíže střední až výrazné (IPSS 8–35) a jsou bez komplikací, je obvykle nutné zahájit farmakologickou léčbu. V současné době máme na trhu řadu preparátů, které mají ověřený efekt na symptomatologii BHP. Můžeme mezi ně počítat antagonisty α-adrenergních receptorů, inhibitory 5α-reduktázy, anticholinergika (ovlivňující především iritační symptomatologii), fytopreparáty a jejich kombinace.

Obrázek č. 3 Vyšetření per rektum

185

urologie Blokátory alfa-adrenergních receptorů Použití těchto preparátů pro léčbu benigní hyperplazie prostaty vychází z jejich fyziologických a farmakologických poznatků. Mezi nejčastěji používané patří alfuzosin, doxazosin, terazosin, tamsulosin. Terapeutická účinnost jednotlivých preparátů je prakticky obdobná, i přes snahu nalézt uroselektivní látku. Pouze tamsulosin působí na receptory α 1A i α 1D. Všechny preparáty mají i obdobné nežádoucí účinky, které jsou mírné a zřídka vyžadují přerušení stávající léčby. Mezi sekundární účinky těchto preparátů patří vazodilatace, závrať, posturální hypotenze, slabost, tachykardie (častěji u terazosinu a doxazosinu), retrográdní ejakulace. Antagonisté α-adrenergních receptorů neovlivňují hladinu PSA a velikost prostaty.

Tato léčba je vhodná pro případ nutnosti rychlého ovlivnění subjektivních potíží pacienta způsobených BHP.

Inhibitory 5α-reduktázy 5α-reduktáza je intracelulární enzym, který katalyzuje přeměnu testosteronu na dihydrotestosteron (DHT). Ten se potom váže na androgenní receptory, které pro něj mají několikanásobně vyšší afinitu než pro testosteron, a je zodpovědný za vývoj a růst prostaty.

Vlivem této terapie je zmenšení objemu prostaty o cca 15–25 %, kdy maximum účinku nastupuje po 6–12 měsících léčby (11,12). V průběhu léčby dochází k poklesu sérové hladiny PSA, což se považuje za klinicky významné.

Pokles bývá o cca 50 % po šestiměsíční léčbě s tím, že další pokles může trvat až 2 roky. Nedochází však k poklesu PSA produkovaného buňkami karcinomu. V současnosti je u nás dostupný finasterid, inhibitor 5α-reduktázy typu II, a to v dávce 5 mg denně. Finasterid u mužů s BHP významně snižuje riziko akutní močové retence a další potřebu chirurgické léčby (2), a tím ovlivňuje progresi a přirozený průběh BHP.

Fytoterapie Léčba těmito preparáty při symptomech dolních cest močových je populární již řadu let a tyto se vyskytují na

186

trhu v podobě doplňků stravy či volně prodejných léků. Tyto látky jsou složeny z různých rostlinných extraktů a bývá obtížné určit, která složka má hlavní biologickou účinnost. Předpokládá se vliv na růstové faktory, protizánětlivý efekt i ovlivnění 5α-reduktázy, i když mechanismy účinku nejsou přesně prokázány. Nejčastějším obsahem všech přípravků bývají především extrakty ze Serenoa repens (americká trpasličí palma, saw palmetto) a Urtica dioica (kopřiva dvoudomá), dále pak Pygeum africanum (slivoň africká), Cucurbita pepo (semena dýně) a Epilobium parvoflorum (vrbovka malokvětá).

Extrakt ze Serenoa repens je účinným inhibitorem různých enzymů a buněčných či biochemických mechanismů zapojených do etiologie BHP. Jeho působení není receptorově ani substrátově specifické. Extrakt obsahuje řadu aktivních substancí. Jeho terapeutický účinek je pravděpodobně výsledkem současného působení účinných látek (adice/synergismus) než vlivem každé z nich samostatně (14). Mezi aktivní látky patří: steroidní saponiny, mastné kyseliny (kapriová, kapryliová, lauriová, palmitová, stearová, linolová, linolenová, arachidonová a olejová a jejich etylové estery), fytosteroly (β-sitosterol, masterol, cykloartenol, terol, lupeol, lupenon), prchavé oleje, pryskyřice a taniny. Výtažek z plodů s vysokým obsahem liposterolů a mastných kyselin, které tvoří 85–95 % extraktu, má antiandrogenní vlastnosti, které specificky působí na úrovni cílového orgánu bez dalších účinků na hypotalamohypofyzární ose. Za nejúčinnější látku je považován β-sitosterol. Četné literární údaje nasvědčují tomu, že výtažek ze Serenoa repens ať už samostatně, nebo v kombinaci (Prostenal Forte) s dalšími fytoterapeutickými látkami zmírňuje u mužů symptomy provázející BHP u více než čtvrtiny pacientů. Působí jako diuretikum a tonikum močového měchýře a při srovnávání s placebem působí pozitivně na nykturii, zvyšuje maximální a průměrný průtok moči močovou trubicí a pozitivně ovlivňuje reziduální močový objem (15). V kombinaci se zinkem a kopřivou dvoudomou (Prostenal Forte) byla zjištěna stejná účinnost

v porovnání se syntetickým léčivem často používaným k léčbě BHP (finasterid), ale bez vedlejších účinků. Zinek je důležitou složkou sekretu prostaty a je známo, že hraje významnou roli ve vývoji a normálním fungování prostaty. Obsah 10 mg zinku v jedné tabletě preparátu Prostenal forte má příznivý vliv na mužskou potenci udržením příznivé hladiny testosteronu v krvi.

Srovnání s finasteridem prokázalo, že výtažek má prakticky stejné účinky na urologickou symptomatologii, má však méně vedlejších účinků (nižší frekvence erektilních dysfunkcí ), je méně toxický a je levnější. Přestože řada provedených klinických studií prokázala jen minimální vliv výtažku ze Serenoa repens na plazmatické hladiny testosteronu, DHT, luteinizačního a folikuly stimulujícího hormonu, byl zaznamenán v ýznamný pokles počtu receptorů pro steroidní hormony a aktivity enzymů, které se významnou měrou podílejí na terapeutickém účinku extraktu.

Urtica dioica – dvě studie zkoumaly účinnost monopreparátů extrahovaných z kopřivy dvoudomé v porovnání s placebem. Jedna studie zkoumala 246 mužů s LUTS/BHP po dobu 52 týdnů; v této fytoterapeutické skupině se významně snížilo pouze skóre IPSS, zatímco Qmax a PVR se v jednotlivých skupinách na konci studie statisticky nelišily. Druhá studie zkoumala 620 pacientů s LUTS/BHP po dobu 26 týdnů; skóre IPSS, Qmax a PVR se v porovnání s placebem významně zlepšily.

Kombinovaná léčba Tato léčba využívá léčiva, která ovlivňují funkci dolních cest močových a prostaty. Proběhla studie MTOPS (Medical therapy of prostatic symptoms trial), do které bylo zařazeno přes 3000 pacientů s LUTS a BHP, a kteří byli léčeni buď placebem, doxazosinem, finasteridem, nebo kombinací doxazosinu a finasteridu (13). Tato kombinovaná léčba snížila riziko progrese jak oproti placebu, tak i proti monoterapii o 60 %. Dále ze studie vyplynulo, že riziko vzniku retence moči lze nejlépe ovlivnit finasteridem a progresi v symptomech užíváním doxazosinu či kombinací doxazosinu

urologie s finasteridem, a samotné riziko potřeby chirurgické intervence užíváním finasteridu. Hlavním poznatkem je to, že kombinovaná terapie je přínosnější v zabránění progrese onemocnění než samotná monoterapie. Anticholinergika (oxybutinin, propiverin, tolterodin, solifenacin, fesoterodin) jsou léčiva, která se používají v léčbě onemocnění, kterému říkáme hyperaktivní močový měchýř (OAB, overactive bladder). Tyto látky snižují kontraktilitu detruzoru močového měchýře, a tím příznivě ovlivňují iritační (uskladňovací) příznaky. OAB bývá u BHP komplikací subvezikální obstrukce či se mohou obě tato onemocnění náhodně kombinovat. Při použití anticholinergik panuje určitá obava z jejich možného vlivu na zhoršení vyprazdňovací schopnosti močového měchýře, snížení průtoku moči, zhoršení močového rezidua a vzniku retence moči. Proto je vždy v průběhu léčby potřeba pečlivě sledovat močové reziduum. Poměrně často se také mohou vyskytovat nežádoucí účinky, jako je sucho v ústech, poruchy vidění, obstipace. Kontraindikací užívání anticholinergik je glaukom s uzavřeným úhlem a recidivující močová retence.

Chirurgická léčba Tato léčba je vyhrazena pouze pro případy komplikované BHP nebo při selhání farmakologické léčby. Způsob operace a rozhodnutí, zda vůbec operovat patří do rukou urologa a zároveň také závisí na příslušném vybavení pracoviště a preferencích pacienta. Základním principem operace je odstranění zbytnělé přechodné zóny, a tím i odstranění subvezikální obstrukce. Je popsána celá řada chirurgických metod, i když v praxi jsou využívány pouze některé z nich.

Jsou založeny na různých fyzikálních principech (mechanické, vysokofrekvenční proudy, laser, radiofrekvenční energie, UZ). U nás se nejčastěji používá transuretrální resekce prostaty nebo transuretrální incize prostaty (TURP, TUIP) a transvezikální prostatektomie (TVPE). Méně často pak celá řada laserových operačních metod jako laserová enukleace prostaty (Ho-LEP) a KTP-laserová fotoselektivní vaporizace prostaty, a operace založené na pů-

sobení tepelné či ultrazvukové energie.

Popis jednotlivých operací je nad rámec tohoto článku. Dlouhodobé komplikace po těchto operacích zahrnují mimo jiné inkontinenci a striktury uretry. Většinu těchto operačních výkonů provází také retrográdní ejakulace.

Závěr Závěrem je nutno podotknout, že pacientů, kteří budou mít mikční obtíže či BHP, bude v ordinacích praktických lékařů stále přibývat a alespoň základní znalost této problematiky by měla usnadnit další spolupráci mezi praktickým lékařem a urologem. Situace, se kterými se každý praktický lékař ve své ordinaci potkává, a které by mu měly umožnit umět se pohybovat v této problematice, jsou podstatné subjektivní potíže pacienta. Součástí každého vyšetření v ordinaci praktického lékaře by mělo být vyšetření moči chemicky a mikroskopicky a před odesláním k urologovi případně vyšetření PSA. Jakákoli přítomnost hematurie, ať mikro či makroskopická vždy vyžaduje urgentní urologické vyšetření. Močový nález či iritační symptomy mohou také dlouho přetrvávat (měsíce) po operaci prostaty, než dojde k zhojení lůžka.

Většinou je toto nutné řešit pokrytím pacienta ATB terapií po předchozím kultivačním vyšetření moči v případě horečky, makroskopické hematurie či výrazných potíží. Mikční obtíže mohou být také způsobeny pooperační strikturou uretry, recidivou BHP apod. a mohou se projevit až po delší době.

V neposlední řadě je nutné sledovat pooperačně PSA u všech pacientů, protože při operaci není odstraněna celá prostata ale pouze její část a mohlo by nadále hrozit riziko vzniku karcinomu.

Literatura 1. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate. Prostate 1981; 2(1): 35–49.

2. Oishi K, Boyle P, Barry JM, et al. Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. In: Denis L, Griffiths K, Knoury S, et al. (eds). Fourth International Consultation on BPH, Paris, July 1997. Plymouth: Health Publications, 1998: 25–59.

3. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewirig LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984; 132: 474–479.

4. Berges RR, Pintka L. Management of the BPH syndrome in Germany: who is treated and how? Eur Urol 1999; 36(Suppl 3): 2127.

5. Belej K. Prostatický syndrom – asymptomatická prostatitida. Urolog. pro Praxi 2007; 8 (6): 281–284.

6. Roehrborn CG, Malice MP, Cook TJ,Girman CJ. Clinical predictors of spontaneous acute urinary retention in men with LUTS and clinical BPH: A comprehensive analysis of the pooled placebo groups of several large clinical trials. Urology 2001; 58: 210–216.

7. Roehrborn CG, Bruskewitz R, Nickel GC, et al. Urinary retention in patiens with BPH treated with finasteride or placebo over 4 years. Characterization of patiens and ultimate outcomes. The PLESS Study Group.

Eur Urol 2000; 37: 528–536.

8. Roehrborn CG, McConnell JD, Saltzman B, et al. PLESS Study Group. Proscar Longterm Efficacy and Safety Study. Storage (irritative) and voiding (obstructive) symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol 2002; 42: 1–6.

9. Abrams P. Objective evaluation of bladder outlet obstruction – review. Br J Urol 1995; 76 (Suppl 1): 11–15.

10. Belej K. Transrektální sonografie v diagnostice onemocnění prostaty: Urolog. pro Praxi 2009; 10(1): 363–366.

11. Andersen JT, Ekman P, Wolf H. Can finasteride reverse the progres sof benign prostate hyperplasia. A two year placebo-controlled study. The Scandinavian BPH Study Group. Urology 1995; 46: 631–637.

12. McConell JD, for the MTOPS Committee. The long term effects cal therapy on the progression of sults from MTOPS trial (Abstrakt Urol 2002; 167 (4, Suppl): 265.

Steering of mediBPH: re1042). J

13. Baptista OM, Kusek JW, Nyberg LM, et al. Study design of Théb Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) trial. Control Clin trials 2003; 24: 224–243.

14. Di Silverio F, Flammia GP, Sciarra A, Caponera M, Mauro M, Buscarini M, Tavani M, D‘Eramo G. Plant extracts in BPH. Minerva Urol Nefrol 1993; 45 (4): 143–9.

15. Cristoni A, Di Pierro F, Bombardelli E. Botanical derivatives for the prostate. Fitoterapia 2000; 71 Suppl 1: S21–8.

Další literatura u autora

187

clarithromycinum Phenoxymethylpenicillinum

MAKROLIDOVĂ ANTIBIOTIKA JSOU NEPOSTRADATELNĂ VÂ AMBULANTNĂ? Ä&#x152;INNOSTI PRAKTICKĂ?CH LĂ&#x2030;KAĹ&#x2DC;ĹŽ PRO DÄ&#x161;TI AÂ DOROST (1)

Ospen 750 Krka mohou uŞívat dÄ&#x203A;ti jiĹž od 3 mÄ&#x203A;sĂ­cĹŻ. (3)

BanĂĄnovĂĄ pĹ&#x2122;Ă­chuĹĽ. (2)

TKU BEZ DOPLA t Ă?JSPLĂ? TQFLUSVN Ă&#x17E;Ç?JOLV t QÇžTPCFOĂ&#x201C; OBÍ&#x2021;UZQJDLĂ? i atypickĂŠ patogeny t EPCSĂ&#x2C6; TOĂ&#x2C6;Ă?FOMJWPTU (2)

t .VLPMZUJLVN QSP EPTQÇ&#x201D;MĂ? a dÄ&#x203A;ti od 1 roku vÄ&#x203A;ku. t 0CTBIVKF MĂ?Ç?JWPV MĂ&#x2C6;ULV ambroxol. t .BMJOPWĂ? BSPNB CF[ DVLSV (4)

PENICILINOVĂ&#x2030; ANTIBIOTIKUM PRO TY NEJMENĹ Ă?

ANTIBIOTIKUM

pouze

ve tĹ&#x2122;ech tabletĂĄch (5)

3 mg/ml sirup

azithromycinum

Základní informace pro předpis nebo doporučení léčivých přípravků: (připraveno podle schválených Souhrnů údajů o přípravcích) Názvy přípravků: Fromilid 250, Fromilid 500, potahované tablety. Fromilid 125 mg / 5ml, granule pro perorální suspenzi, Fromilid UNO, tablety s řízeným uvolňováním. Složení a léková forma: Fromilid 250: Clarithromycinum 250 mg v 1 potahované tabletě; Fromilid 500: Clarithromycinum 500 mg v 1 potahované tabletě; Fromilid 125 mg/5 ml, granule pro perorální suspenzi: Clarithromycinum 125 mg v 5 ml suspenze (1 stříkačka); Fromilid UNO: Clarithromycinum 500 mg v 1 tabletě s řízeným uvolňováním. Indikace: Fromilid 250, 500, Fromilid 125 mg/5 ml. Infekce horních cest dýchacích (tonsilofaryngitida, otitis media, akutní sinusitida), infekce dolních cest dýchacích (akutní bakteriální bronchitida, akutní exacerbace chronické bronchitidy, komunitně získaná pneumonie a atypická pneumonie), infekce kůže a měkkých tkání, infekce vyvolané mykobakteriemi (M. avium complex, M. kansasii, M. marinum, M. leprae) a prevence rozšíření těchto infekcí u pacientů s AIDS, eradikace H. pylori u pacientů se žaludečním nebo duodenálním vředem (vždy v kombinaci s jinými léky). Přípravek Fromilid potahované tablety je určen pro dospělé a děti starší než 12 let. Přípravek Fromilid granule pro perorální suspenzi je určen pro děti ve věku 6 měsíců až 12 let. Fromilid UNO: Infekce horních cest dýchacích (tonsilofaryngitida, akutní sinusitida), infekce dolních cest dýchacích (například bronchitida a pneumonie), infekce kůže a měkkých tkání (např. folikulitida, celulitida, erysipel). Přípravek Fromilid uno je určen pro dospělé a děti starší než 12 let. Dávkování a způsob podání: Fromilid 250, 500, Fromilid 125 mg/ 5 ml. Dospělí a děti starší než 12 let obvykle užívají 250 mg klarithromycinu každých 12 h. K léčbě sinusitidy jiných závažných infekcí a v případech, kdy infekčním patogenem je Haemophilus influenzae se podává 500 mg každých 12 h. K eradikaci H. Pylori se podává 250 až 500 mg 2x denně, po dobu 7 dnů spolu s jinými léky. Doba trvání léčby je obvykle 6 až 14 dní. K léčbě a prevenci rozšíření infekce bakteriemi Mycobacterium avium complex se podává 500 mg každých 12 h. Dávkování je možno zvýšit, léčba je dlouhodobá. Maximální denní dávka je 2 g. Dětí ve věku 6 měsíců až 12 let mají užívat klarithromycin ve formě granulí pro perorální suspenzi. Děti mladší 12 let obvykle užívají 15 mg/ kg tělesné hmotnosti denně ve dvou dávkách. Dávkování u dětí se řídí podle tělesné hmotnosti. Tělesná hmotnost: 8 kg – dávka v ml (stříkačka) 2,5 ml (1/2) 2x denně, 16 kg – 5 ml (1) 2x denně, 24 kg – 7,5 ml (1 ½) 2x denně a 33 kg – 10 ml (2) 2x denně. Doba trvání léčby je obvykle 5 až 10 dní. K léčbě a prevenci rozšíření infekce vyvolané Mycobacterium avium komplexem se dětem podává 15 mg/kg denně ve dvou dávkách. Maximální dávka pro děti je 1 g. Léčba infekcí způsobených Mycobacterium avium komplexem je dlouhodobá. U pacientů s poruchou ledvin s clearance kreatininu menší než 30 ml/minutu se má dávka klarithromycinu snížit na polovinu, tzn. 250 mg 1x denně nebo 250 mg 2x denně u závažnějších infekcí. Léčba u těchto pacientů nemá trvat déle než 14 dní. Tablety se polykají celé a zapíjejí se tekutinou. Neměly by se lámat. Fromilid 125 mg/5 ml, granule pro perorální suspenzi: pro odměření dávky suspenze se použije přiložená stříkačka. Po užití suspenze se doporučuje vypít trochu tekutiny. Suspenze obsahuje drobné granule, které by se neměly kvůli hořké chuti žvýkat. Fromilid UNO: velikost dávek a délka podávání závisí na typu a závažnosti infekce. Dospělí a děti starší než 12 let obvykle užívají jednu 500 mg tabletu každých 24 h. Při závažnějších infekcích se podávají 2 tablety každých 24 h. Léčba obvykle trvá 6 až 14 dní. U pacientů s poruchou ledvin s clearance kreatininu menší než 30 ml/minutu by se Fromilid uno neměl používat, protože tablety nelze rozdělit a není tak možné dávku snížit z 500 mg denně. Tablety se polykají celé, nerozkousané, v průběhu jídla a zapíjejí se tekutinou. Tablety se nesmějí lámat. Kontraindikace: Přecitlivělost na klarithromycin a na jakoukoliv ostatní složku přípravku či jiná makrolidová antibiotika. Klarithromycin ve formě tablet s řízeným uvolňováním je kontraindikován u pacientů s clearance kreatininu nižším než 30 ml/min, protože dávka nemůže být snížena z 500 mg denně. Ostatní formy mohou být u těchto pacientů použity. Souběžné užívání astemizolu, cisapridu, pimozidu, terfenadinu, ergotaminu nebo dihydroergotaminu. Pacienti s anamnézou prodloužení QT intervalu nebo komorové srdeční arytmie včetně torsade de pointes. Klarithromycin se nemá užívat současně s inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny), lovastatinem nebo simvastatinem. Klarithromycin se nemá podávat pacientům s hypokalemií a pacientům, kteří trpí těžkým jaterním selháním v kombinaci s poruchou ledvin. Zvláštní upozornění: Lékař nemá klarithromycin předepsat těhotným ženám bez důkladného zvážení přínosu proti rizikům, zejména během prvních 3 měsíců těhotenství. Opatrnost u pacientů s těžkou insuficiencí ledvin, u pacientů se středně závažnou až těžkou poruchou jater. Pozor na pseudomembranózní kolitidu, exacerbaci nebo zhoršení symptomů myasthenie gravis, u pacientů s onemocněním koronárních tepen, těžkou srdeční insuficiencí, hypomagnesemií, bradykardií, pozor na možnost zkřížené rezistence mezi klarithromycinem a dalšími makrolidy, a také linkomycinem a klindamycinem.

V případě závažné akutní reakce z přecitlivělosti, jako je anafylaxe, Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza, je třeba léčbu klarithromycinem okamžitě přerušit. Spolu s perorálními hypoglykemizujícími léky anebo inzulínem může způsobit významnou hypoglykemii. Fromilid UNO: přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, vrozeným deficitem laktasy nebo glukoso-galaktosovou malabsorbcí by tento přípravek neměli užívat. Přípravek obsahuje sodík. To má být vzato v úvahu u pacientů na dietě s nízkým obsahem sodíku. Perorální suspenze přípravku Fromilid 125 mg/5 ml obsahuje sacharosu. Pacienti s vzácnými dědičnými chorobami, jako jsou intolerance fruktosy, glukoso-galaktosová malabsorpce nebo sacharázo-isomaltázová insuficience, nesmí tento lék užívat. Interakce: Cisaprid, pimozid, astemizol, terfenadin, ergotamin/dihydroergotamin, léky, které jsou induktory CYP3A (např. rifampicin, fenytoin, karbamazepin, fenobarbital, třezalka), efavirenz, nevirapin, rifampicin, rifabutin, rifapentin, flukonazol, ritonavir, atazanavir, sachinavir, inhibitory CYP3A, alprazolam, karbamazepin, cilostazol, cyklosporin, disopyramid, námelové alkaloidy, simvastatin, lovastatin, methylprednisolon, midazolam, omeprazol, perorální antikoagulancia (například warfarin), chinidin, sildenafil, tadalafil, vardenafil, sirolimus, takrolimus, triazolam, vinblastin, fenytoin, theofylin, valproát, tolterodin, kolchicin, digoxin, zidovudin, itrakonazol a verapamil. Těhotenství a laktace: Bezpečnost klarithromycinu během těhotenství a kojení nebyla stanovena; lze podávat pouze ve výjimečných případech, po pečlivém zvážení prospěchu léčby pro oproti potenciálnímu riziku pro plod. Kojení je třeba v průběhu léčby přerušit. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky u dospělých a dětí užívajících klarithromycin jsou bolesti břicha, průjem, nauzea, zvracení, abnormální chuť. Pokud se objeví dlouhotrvající těžký průjem, je nutné vyloučit pseudomembranózní kolitidu. Dále se mohou objevit stomatitida, bolesti hlavy, reakce z přecitlivělosti (urtikárie, anafylaxe, velmi vzácně Stevens-Johnsonův syndrom), přechodné změny chuti, individuální projevy účinků na centrální nervovou soustavu (závratě, zmatenost, pocity strachu, noční můry, insomnie, halucinace). Velmi vzácně může dojít ke zvýšení aktivity jaterních enzymů a ke vzniku cholestatického ikteru. U několika pacientů léčených dalšími léky pro probíhající jiná závažná onemocnění bylo hlášeno fatální selhání jater. Vzácně se uvádí hypoglykémie. Ve většině případů tito pacienti současně užívali hypoglykemika. Balení: Fromilid 250 a 500: 14 potahovaných tablet po 250 nebo 500 mg; Fromilid 125 mg/ 5 ml: 60 ml granulátu pro perorální suspenzi po 125 mg/5ml s přiloženou stříkačkou; Fromilid UNO: 7 a 14 tablet s řízeným uvolňováním po 500 mg. Uchovávání: Fromilid 250, 500: Uchovávejte při teplotě do 25°C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Fromilid 125 mg/ 5 ml, granule pro perorální suspenzi, při teplotě do 30 °C. Suspenze je po naředění použitelná 14 dnů, pokud se uchovává při teplotě do 25 °C. Fromilid UNO: Uchovávejte při teplotě do 30 °C, v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vzdušnou vlhkostí. Doba použitelnosti: Fromilid 250, 500: 5 let, Fromilid 125 mg/5 ml: 2 roky, Fromilid UNO: 3 roky.

Datum poslední revize textu SPC: Fromilid 250, Fromilid 500 a Fromilid 125 mg/5 ml, granule pro perorální suspenzi: 14.11. 2012, Fromilid UNO: 7.11. 2012. Držitel rozhodnutí o registraci: KRKA, d.d., Novo mesto, Slovinsko.

Registrační číslo: Fromilid 250: 15/421/99-C, Fromilid 500:15/422/99-C; Fromilid 125 mg/5 ml: 15/194/02-C, Fromilid UNO: 15/007/05-C. Léčivé přípravky jsou vydávány pouze na lékařský předpis. Léčivé přípravky jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Název přípravku: Ospen 750 KRKA, perorální suspenze. Složení: Phenoxymethylpenicillinum 750000 m.j. (ve formě benzathini phenoxymethylpenicillinum) v 5 ml perorální suspenze (1 odměrka). Indikace: Ospen 750 Krka se užívá k léčbě a profylaxi mírných až středně těžkých infekcí, vyvolaných mikroorganismy citlivými na penicilin, jako je např. angina, Plaut - Vincentova angina, otitida, sinusitida, bakteriální pneumonie. Dále se užívá k léčbě spály, erysipelu, impetiga, furunkulózy, abscesů a flegmon. Přípravek je rovněž indikován k profylaxi streptokokových infekcí a jejich následků, jako je revmatická horečka, chorea minor, endokarditida, artritida a po malých chirurgických výkonech v ústní dutině (tonzilektomie nebo extrakce zubu). Dále je přípravek indikován jako pokračování léčby po injekčně podáváném penicilinu. Přípravek je určen pro dospělé a děti od 3 měsíců. Dávkování a způsob podání: Denní režim dávkování závisí na stáří a tělesné hmotnosti nemocného a na závažnosti onemocnění: Dospělí a děti starší 12 let s hmotností nad 49 kg: 10 ml 3x denně, děti 6 až 12 let (22 až 49 kg): 5 ml 3x denně, 1 až 6 let (10 až 22 kg): 2,5 ml 3x denně, 3 až 12 měsíců (6 až 10 kg): 1,25 ml 3x denně. K přípravku je dodávána odměrka (5 ml = 750000 m.j.) s ryskami 2,5 a 1,25 ml. Doporučené dávky jsou 25000 až 100000 m.j. na kg tělesné hmotnosti denně, podáváné ve 3 dílčích dávkách. Streptokokové infekce by měly být léčeny po dobu 10 dnů. Léčba má pokračovat ještě 3 dny po vymizení příznaků. Pro profylaxi se podává příslušná forma přípravku Ospen 750 Krka v závislosti na věku 2x denně. Revmatická horečka: Kojenci od 3 do 12 měsíců: 1,25 ml 2x denně. Děti od 1 roku do 12 let: 2,5 ml 2x denně. Dospělí a děti starší 12 let: 5 ml 2x denně. Bakteriální endokarditida, při chirurgických výkonech v ústní dutině: Dospělí a děti nad 30 kg: - 1 hodina před výkonem: 20 ml suspenze Ospen 750 Krka, - 6 hodin po počáteční dávce: 10 ml suspenze Ospen 750 Krka. Děti pod 30 kg: - 1 hodina před výkonem: 10 ml suspenze Ospen 750 Krka, - 6 hodin po počáteční dávce: 5 ml suspenze Ospen 750 Krka. Pouze při závažném snížení renálních funkcí (clearance kreatininu nižší než 10 ml/min, t.j. 0,16 ml/s) je třeba zachovat interval mezi dvěma dávkami alespoň 8 hodin. Přípravek se má podávat nejlépe 1 hodinu před jídlem. Kontraindikace: Přípravek nesmí užívat nemocní se známou přecitlivělostí na peniciliny a cefalosporiny (vzhledem k možné zkřížené přecitlivělosti) nebo na kteroukoliv složku přípravku. Přípravek je rovněž kontraindikován u nemocných s poruchami absorpce z gastrointestinálního traktu. Zvláštní upozornění: U nemocných s astmatem a u nemocných s anamnézou alergické reakce vůči jakémukoliv léku nebo jakémukoliv jinému alergenu je větší pravděpodobnost výskytu alergické reakce. U pacientů, u nichž dojde k reakci z přecitlivělosti se musí léčba ihned přerušit s následnou obvyklou léčbou alergické reakce (adrenalin, antihistaminika, kortikosteroidy). Metabolické poruchy, jako je chronický průjem, celiakie nebo malabsorpční syndrom, mohou vést ke klinicky významnému snížení absorpce. Může dojít ke zkřížené alergii na cefalosporiny. U pacientů, kteří jsou dlouhodobě léčeni fenoxymethylpenicilinem se doporučuje sledovat krevní obraz, činnost jater a ledvin. Při dlouhodobé léčbě může dojít k superinfekci bakteriemi nebo kvasinkami. Jestliže dojde k perzistentnímu průjmu, je třeba léčbu přípravkem Ospen 750 Krka přerušit a zahájit příslušnou léčbu. Interakce: Současné podávání přípravku může snižovat účinnost perorálních antikoncepčních přípravků. Probenecid, antiflogistika, antirevmatika a antipyretika (indomethacin, fenylbutazon, salicyláty ve vysokých dávkách), tetracykliny, chloramfenikol, erytromycin, metoklopramid, guarová klovatina. Těhotenství a kojení: Není prokázáno, že fenoxymethylpenicilin podávaný v těhotenství by měl embryotoxické, teratogenní nebo mutagenní účinky. V malém množství přechází fenoxymethylpenicilin do mateřského mléka. Lékař musí zvážit, zda prospěšnost léčby převáží riziko z léčby. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek nemá žádný účinek na psychomotorické schopnosti pro řízení vozidel či ovládání strojního zařízení. Nežádoucí účinky: Přípravek je obvykle dobře snášen. Mohou se vyskytnout gastrointestinální poruchy (žaludeční nevolnost, zvracení a průjem), vzácněji reakce z přecitlivělosti (pruritus, erytém, makulopapulární exantém, urtikárii, angioneurotický edém, erythema multiforme, dermatitis exfoliativa a vzácně anafylaxickou reakci). Vzácně se může vyskytnout anemie, leukopenie a trombocytopenie nebo zmnožení eosinofilů. Podobně jako u všech antibiotik může dojít k superinfekci mikroorganismy Candida nebo Clostridium difficile (moučnivka, pseudomembranózní kolitida). Balení: 60 ml. Doba použitelnosti a uchovávání: 3 roky. Uchovávejte při teplotě 2-8 °C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Datum poslední revize textu SPC: 9.1. 2013. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Registrační číslo: 15/125/88-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Název přípravku: AZIBIOT 500 mg, potahované tablety. Složení: Azithromycinum dihydricum 524 mg, což odpovídá 500 mg azithromycinum v 1 potahované tabletě. Indikace: Azitromycin je indikován k léčbě infekcí způsobených mikroorganismy citlivými na azithromycin, jako jsou: infekce horních a dolních cest dýchacích: zánět středního ucha, sinusitidy, faryngotonsilitidy, bakteriální bronchitidy a akutní exacerbace chronické bronchitidy, pneumonie; infekce kůže a měkkých tkání: erythema migrans (1.stadium Lymské boreliózy), erysipel, impetigo a sekundární pyodermie; pohlavně přenosné choroby: azithromycin je indikován k léčbě nekomplikovaných genitálních infekcí způsobených Chlamydia trachomatis nebo Neisseria gonorrhoeae (uretritida, cervicitida). Rovněž je indikován k léčbě měkkého vředu způsobeného Haemophilus ducreyi. Přípravek je určen pro dospělé a mladistvé od 50 kg tělesné hmotnosti. Dávkování a způsob podání: Azithromycin se užívá jednou denně, tablety mohou být užity s jídlem i před jídlem. Infekce horních a dolních cest dýchacích, infekce kůže a měkkých tkání (kromě migrujícího erytému): Celková terapeutická dávka je 1,5 g azithromycinu, rozdělená do dávek po 500 mg jednou denně po tři po sobě následující dny. Erythema migrans: 1 g azithromycinu (dvě 500 mg tablety) první den a dále 500 mg jednou denně po dobu dalších 4 dnů. Pohlavně přenosné choroby způsobené Chlamydia trachomatis, Heamophilus ducreyi nebo citlivou Neisseria gonorrhoeae: 1 g azithromycinu jednorázově (dvě 500 mg tablety). U pacientů s mírným a středním zhoršením renálních funkcí (clearance kreatininu 10 - 80 ml/min) a s mírnou až střední poruchou funkce jater není třeba dávkování upravovat. U pacientů s těžkým poškozením ledvin (GFR < 10 ml/min) je třeba podávat s opatrností, protože systémová expozice může být zvýšená. Pacienty se závažnější jaterní chorobou je třeba pečlivě sledovat. Kontraindikace: Azithromycin je kontraindikován u pacientů s přecitlivělostí na léčivou látku nebo kteroukoli látku obsaženou v přípravku a při přecitlivělosti na některá příbuzná makrolidová antibiotika. Zvláštní upozornění: Stejně jako na erythromycin a další makrolidová antibiotika byly hlášeny závažné alergické reakce včetně angioedému a anafylaktické reakce (ve vzácných případech končící úmrtím). Téměř u všech antibiotik byla zaznamenána pseudomembranózní kolitida, která může být rozdílné intenzity, až ohrožující život. Při léčbě makrolidovými antibiotiky může dojít k arytmii, zejména u pacientů s prodlouženým intervalem QT. Po léčbě azithromycinem bylo hlášeno torsades de pointes u pacienta s anamnézou arytmie. Může se vyskytnout zkřížená rezistence s jinými makrolidovými antibiotiky. Tento léčivý přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými problémy s intolerancí galaktózy, Lappovou deficiencí laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat. Interakce: Potahové tablety se vzájemně neovlivňují s potravou. Antacida, theofylin, perorální antikoagulancia kumarinového typu (warfarin), karbamazepin, ergotamininové deriváty, cyklosporin, digoxin, terfenadin. Je známo, že makrolidová antibiotika reagují s digoxinem, cyklosporinem, astemizolem, triazolamem, midazolamem či alfentanilem. Ačkoli neexistují žádné údaje o interakci azithromycinu a výše uvedených léků, doporučuje se pečlivé monitorování pacientů při současném podávání těchto léků. Současné užívání azithromycinu a didanosidu nebo rifabutinu může ovlivnit sérové koncentrace obou látek. U pacientů léčených současně azithromycinem a rifabutinem byla pozorována neutropenie. Těhotenství a kojení: Bezpečnost užívání v průběhu těhotenství nebyla zjišťována. U těhotných žen by se měl azithromycin užívat pouze ve zvlášť závažných důvodech bez jiné alternativní možnosti. Azithromycin přechází do mateřského mléka. Protože není známo, zda azithromycin může způsobit nežádoucí účinky u kojeného dítěte, kojení by mělo být během těhotenství přerušeno. Mimo jiné se může u kojeného dítěte vyskytnout průjem, plísňové onemocnění sliznic, stejně jako přecitlivělost. Doporučuje se zlikvidovat mateřské mléko produkované během léčby a ještě dva dny po jejím ukončení. Potom může kojení pokračovat. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Studie sledující účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly prováděny.

Přesto by měla být brána v úvahu možnost výskytu nežádoucích účinků, jako je závrať a křeče, při těchto činnostech. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky jsou většinou mírné, krátce trvající a nejsou důvodem k přerušení léčby. Byly zaznamenány následující časté nežádoucí účinky: nauzea, zvracení, průjem, bolest břicha, křeče v břiše. A dále pak tyto méně časté nežádoucí účinky: závratě, somnolence, bolest hlavy, křeče, porucha vnímání vůně a poruchy chuti, únik stolice (v důsledku dehydratace), flatulence, anorexie, poruchy trávení, alergické reakce zahrnující svědění a vyrážku, artralgie a vaginitida. Balení: 3 potahované tablety po 500 mg. Doba použitelnosti a uchovávání: 5 let. Přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Datum poslední revize textu SPC: 10.8.2011. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka,d.d., Novo mesto, Slovinsko. Registrační číslo: 15/409/07-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Název přípravku: Solvolan 3 mg/ml sirup. Složení: 1 ml sirupu obsahuje 3 mg ambroxoli hydrochloridum, což odpovídá 2,74 mg ambroxolu. 5 ml sirupu (jedna odměrka) obsahuje 15 mg ambroxoli hydrochloridum, což odpovídá 13,68 mg ambroxolu. Indikace: Léčba akutních a chronických onemocnění dýchacího traktu doprovázených kašlem a zhoršeným vykašláváním viskózního hlenu, jako je akutní tracheobronchitida, pneumonie, chronická bronchitida, astma, emfyzém, bronchiektázie. Vykašlávání po vyšetření průdušek. Dávkování a způsob podání: Dávkování je třeba přizpůsobit věku pacienta a jeho potřebám. Přípravek se obvykle dávkuje následovně: Dospělí a děti starší 14 let: 1 (při dlouhodobé léčbě (více než 10 dní)) - 2 odměrky 3x denně. Děti ve věku 5-14 let: 1 odměrka 2-3x denně. Děti ve věku 2-5 let: ½ odměrky 3x denně. Děti ve věku 1-2 roky: ½ odměrky 2x denně. K odměření správné dávky je třeba používat odměrku. Jedna odměrka obsahuje 5 ml sirupu. Sirup by se měl podávat po jídle. Kontraindikace: Hypersensitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Závažné hepatické poškození. Závažné renální poškození. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy intolerance některých cukrů nesmí tento léčivý přípravek užívat. Zvláštní upozornění: Při léčbě přípravkem Solvolan by měli pacienti pít větší množství tekutin než obvykle. Vyskytla se velmi vzácná hlášení těžkých kožních lézí jako Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza (TEN) v časové souvislosti s podáním mukolytických látek, jako je např. ambroxol-hydrochlorid. Proto pokud by se objevily nové kožní nebo slizniční léze, je třeba ihned vyhledat lékaře a preventivně vysadit léčbu ambroxol-hydrochloridem. V případě poškozené funkce ledvin nebo těžké hepatopatie může být přípravek Solvolan užíván jen po konzultaci s lékařem. Tak jako i u jiné léčby podléhající jaternímu metabolismu, která je následována renální eliminací, se může očekávat akumulace metabolitů ambroxolu v játrech v případě závažné renální nedostatečnosti. Solvolan sirup obsahuje sorbitol. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy intolerance fruktózy nesmí tento přípravek užívat. Solvolan sirup obsahuje malé množství etanolu (alkoholu), méně než 100 mg v jedné dávce. Interakce: Nebyly hlášeny žádné klinicky závažné nežádoucí interakce s jinými léčivými přípravky. Těhotenství a laktace: Ambroxol prochází placentární bariérou. Měly by být dodržovány obecné zásady užívání léků během těhotenství. Zvláště v 1. trimestru není užívání přípravku Solvolan doporučeno. Ambroxol přechází do mateřského mléka. Užití přípravku Solvolan se u kojících matek nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Časté (≥1/100 až <1/10): dysgeuzie (např. změny chuti), bolest hlavy, faryngeální hypestezie, nauzea, orální hypestezie. Méně časté (≥1/1 000 až <1/100): zvracení, průjem, dyspepsie, bolest břicha, sucho v ústech. Pokud se vyskytnou závažné nežádoucí účinky, musí se léčba přerušit. Balení: 100 ml. Doba použitelnosti: 3 roky. Po otevření: 3 měsíce. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25° C. Uchovávejte lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Datum poslední revize textu SPC: 9. 5. 2013. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Registrační číslo 52/059/91-S/C. Léčivý přípravek je vydáván bez lékařského předpisu i na lékařský předpis, z veřejného zdravotního pojištění je po předpisu hrazen v indikaci prokázané bronchiektázie.

Dříve než jakýkoli přípravek předepíšete nebo doporučíte, seznamte se, prosím, s úplnými zněními Souhrnů údajů o přípravcích (SPC).

Nepřetržitá veřejná informační služba: tel. /zázn./fax: +420 221 115 150, e-mail: info@krka.cz Literatura: 1. [URL:http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2010/08/04.pdf. (28.11.2013)] 2. SPC Fromilid granule pro perorální suspenzi 3. SPC Ospen 4. SPC Solvolan 3 mg/ml sirup. 5. SPC Azibiot

Krka ČR, s. r. o.

Sokolovská 79/192, 186 00 Praha 8 – Karlín Tel. +420 221 115 115, Fax +420 221 115 116 www.krka.cz info.cz@krka.biz

kardiologie

Test k článku

Kombinační léčba hypertenze Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc. III. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK v Praze Centrum pro výzkum, diagnózu a léčbu arteriální hypertenze Správná může být pouze jedna odpověď.

2. Dosažení cílových hodnot krevního tlaku (<140/90 mm Hg) bylo zjištěno v naší populaci pouze u: a) 24,6 % všech hypertoniků a 42,1 % léčených hypertoniků b) 35,7 % všech hypertoniků a 50,4 % léčených hypertoniků c) 42,6 % všech hypertoniků a 64,2 % léčených hypertoniků 3. Příčinou nedostatečné kontroly hypertenze nebývá: a) nedodržování nefarmakologických opatření b) současné užívání hypolipidemik, především statinů c) špatný výběr a dávkování antihypertenziva 4. Příčinou rezistence na podávanou léčbu nebývá: a) přítomnost komorbidit (diabetes mellitus, obstrukční spánková apnoe, chronické onemocnění ledvin) b) užívání léků zvyšujících krevní tlak c) nevyužívání fixních kombinací antihypertenziv 5) Léčbu hypertenze lze zahájit kombinací dvou antihypertenziv: a) vždy b) v případě, že iniciální hodnoty krevního tlaku jsou vyšší než 160/100 mm Hg c) u velmi rizikových nemocných s manifestním kardiovaskulárním onemocněním 6. Mezi vhodné kombinace antihypertenziv u nekomplikované hypertenze patří: a) kombinace inhibitoru ACE a AT1-blokátoru b) kombinace α-blokátoru a β-blokátoru c) kombinace AT1-blokátoru a blokátoru kalciových kanálů

190

7. Kombinace inhibitoru ACE a diuretika je nejméně vhodná: a) u hypertenze starších osob b) u nemocných po cévní mozkové příhodě c) u nemocných s metabolickým syndromem 8. Indapamid není vhodné diuretikum při léčbě hypertenze u nemocných s: a) pokročilou chronickou renální insuficiencí b) metabolickým syndromem a diabetes mellitus c) pokročilou hypertrofií levé komory 9. Spironolakton přidaný k inhibitoru ACE u hypertenzních nemocných: a) je účinnější ve snížení krevního tlaku než duální blokáda systému RAAS b) není účinnější ve snížení krevního tlaku než duální blokáda systému RAAS c) je stejně účinný ve snížení krevního tlaku jako duální blokáda systému RAAS 10. Není pravda, že léčba α-blokátory u nemocných s rezistentní hypertenzí: a) ovlivňuje příznivě lipidogram nemocných b) přispívá častěji ke vzniku srdečního selhání c) může vést k normalizaci zvýšených glykémií na lačno

Správné odpovědi: 1b, 2a, 3b, 4c, 5b, 6c, 7c, 8a, 9a, 10b

1. Prevalence arteriální hypertenze v České republice podle recentně uveřejněných dat ze studie post-MONICA je: a) 43,6 % (37,2 % u mužů a 50,2 % u žen) b) 43,6 % (50,2 % u mužů a 37,2 % u žen) c) 43,6 % u mužů i u žen

angiologie

Vliv Detralexu na průběh operační i neoperační léčby hemorhoidální nemoci a varixů dolních končetin Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha Souhrn: V poslední době je zvýšený tlak plátců zdravotní péče na snížení výdajů na farmakoterapii některých život neohrožujících onemocnění, jakými je například žilní onemocnění. Navzdory zvyšující se prevalenci chronického žilního onemocnění (CVD, chronic venous disease) v České republice (63 % pacientů trpí objektivními projevy a dokonce 82 % uvádí přítomnost symptomů) (1), byla v loňském roce oduhrazena venofarmaka (s výjimkou jediného – Detralexu). Toto jistě mělo neblahý dopad na vnímání závažnosti onemocnění a odsunutí farmakologické léčby až na pozdější, závažnější stadia. Přitom je známo, že chronické žilní onemocnění, pokud není adekvátně léčeno hned od začátku, se díky svému zánětlivému charakteru vyznačuje poměrně rychlou progresí, která může vést až k ekonomicky nákladné léčbě bércového vředu.

Navíc, jak ukazují průzkumy, právě typické symptomy, hlavně bolest nohou a otok, znepříjemňují život pacientů nejvíce (1).

Klíčová slova: žilní onemocnění, venofarmaka, kazuistiky

Vzhledem k mojí dlouhodobé zkušenosti, kterou z praxe mám, bych chtěl poukázat na přínos použití venoaktivních léků v chirurgické léčbě žilních chorob (hemoroidálního onemocnění a CVD) a zdůraznit důležitost jejich včasného podání. Sám ve své praxi nejčastěji používám Detralex. Koneckonců důvodem, proč plátci zdravotní péče mu ponechali částečnou úhradu v léčbě CVD jako jedinému venofarmaku je to, že Detralex má vysokou klinickou účinnost potvrzenou v řadě studií splňujících EBM kritéria. Navíc, dle nejnovějších mezinárodních Guidelines pro léčbu CVD, které byly poprvé prezentovány na světovém kongresu Mezinárodní flebologické unie (UIP, Union Internationale de Phlébologie) v září 2013 v Bostonu, prokázal právě Detralex mezi všemi aktuálně dostupnými venofarmaky největší klinický přínos ve zmírnění symptomů i objektivních projevů onemocnění, a proto jako jediný mezi venofarmaky získal nejsilnější úroveň doporučení pro podávání se stupněm 1 (2).

V současnosti je na našem farmakologickém trhu řada účinných venofarmak (dříve byl používaný název venotonika, ale vzhledem k tomu, že mnohé mají i další než jen venotonický efekt, se název upravil), která mají velmi dobrý a účinný vliv na průběh akutních onemocnění i průběh pooperačního

192

období u složitějších operací v řešení hemorhoidální nemoci i varixů dolních končetin. Zvláště tam, kde se jedná o chronické stavy, komplikované mohutnými, prolabujícími uzly vnitřních hemorhoidů s opakovanými trombózami, nebo opakujícím se varikózním syndromem, je aplikace venofarmak před operací a po ní velice účinná pro lepší průběh pooperačního hojení: vede ke zmenšení pooperačních hematomů a otoků, k jejich rychlejšímu ústupu, tím i k výraznému zmenšení pooperačních bolestí a nepříjemných tlakových fenoménů v operované krajině.

V poslední době z palety nabízených venofarmak používáme především Detralex, se kterým máme vynikající zkušenosti. Praxe našeho pracoviště je taková, že v indikovaných případech pokročilých stádií hemorhoidální nemoci nebo varixů nasazujeme před zamýšleným operačním výkonem Detralex 2 tbl. ráno po dobu pěti až sedmi dnů před operací. V pooperačním období pokračujeme dále v dávce 2-02 tbl. po dobu dvou týdnů (případně i déle – dle lokálního nálezu) od prvního pooperačního dne. V ojedinělých případech iniciálních fází onemocnění (hemorhoidální uzle I.– II. stupně, akutní anální fissury, menší trombózy oj. uzlů, počínající varikozity DK) došlo i k takovému ústupu, že bylo možné ustoupit od původně zamýšleného operačního řešení.

1. Přínos venofarmak v chirurgické léčbě hemorhoidálního onemocnění Na uvedených kazuistikách případů řešených na klinice GHC - Praha lze doložit tyto naše dobré zkušenosti: Případ 1 76letá pacientka, která od těžkého porodu ve 27 letech měla vnitřní hemorhoidy, často krvácející. Do současnosti se léčila pouze sedacími koupelemi, lokálně mastmi. Stav se postupně zhoršoval – a tak pro strach ze vzniku nádoru konečníku se i v tomto věku rozhodla k radikálnímu řešení a vyhledala chirurgické pracoviště. Při vyšetření byly už prvním pohledem viditelné mohutně prolabující uzly vnitřních hemorhoidů, na několika místech již s bodovou nekrózou – snadno při dotyku krvácející. Po provedené týdenní přípravě Detralexem v dávce 2-0-2 tbl. denně provedena radikální operace – haemorhoidectomia dle Milligana a Morgana. V pooperačním období pokračovala podpůrná léčba Detralexem po dobu jednoho týdne ve stejné dávce (2-0-2), další dva týdny v udržovací dávce 2-0-0 tbl. denně. Pacientka se zhojila velmi dobře a rychle, s minimálními pooperačními otoky a hematomy. Již druhý týden po operaci byla pacientka zcela bez subjektivních obtíží a za čtyři týdny byl vzhled anální krajiny

速

M1

M2

M3

M4

M5

M6

...

D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

angiologie tak zhojen, jako by nikdy k tomuto onemocnění a operaci nedošlo. Ve srovnání se stejnou věkovou kategorií pacientů při podobně pokročilém onemocnění a stejném způsobu operačního řešení bez zajištění premedikace a následné léčby Detralexem je výsledek zcela nepochybně spojen s léčebným účinkem tohoto venofarmaka.

Případ 2 28letá úřednice – mladá pacientka, která od svých 21 let měla opakovaně recidivující trombózy hemorhoidálních uzlů. Byla jí ambulantně na různých chirurgických pracovištích opakovaně provedena incize a exprese trombozovaných uzlů. V minulém roce se v místě jedné incize postupně vytvořil recidivující periproktální absces, který byl opakovaně incidován a drénován.

Výsledkem bylo vytvoření transsfinkterické píštěle. Dvakrát byla provedena fistulektomie, pokaždé s další následnou recidivou. Při příchodu na naše pracoviště bylo patrné inflamované a secernující zevní ústí píštěle perianálně 2 cm od análního otvoru a při vyšetření per rectum hmatné fibrózní vnitřní ústí těsně nad svěrači. V okolí byly další dva prolabující uzly vnitřních hemorhoidů. Opět po předchozím užívání Detralexu byla provedena excize zevního ústí píštěle a částečná excize jejího průběhu až ke svalové mase svěračů. Další průběh píštěle byl řešen klasickou elastickou ligaturou. Současně byla připojena i ablace zbývajících dvou hemorhoidálních uzlů. Po třech týdnech postupného dotahování ligatura prořízla a klientka se velmi rychle zhojila s naprosto neporušenou kontinencí. I toto pooperační období bylo zajištěno podpůrnou léčbou Detralexem. V minulém roce byly pacientce provedeny incize a lokální ošetření 7x.

Byla proto i provedena kolonoskopie a vyšetření na Crohnovu chorobu – vše s negativním výsledkem. Pro opakované stížnosti na bolesti byla dokonce odesílána k psychiatrickému vyšetření.

Nyní je již 6 měsíců zcela bez obtíží a bez známek recidivy. Věřím, že k tak dobrému a rychlému zhojení tohoto závažného a dlouhodobého stavu výrazně napomohl Detralex.

194

Případ 3 32letý ekonom – před několika lety na jiném pracovišti již operován s hemorhoidálními uzly – byly provedeny Baronovy ligatury. V posledním roce pozoroval opakovanou příměs krve ve stolici a opět postupně se zvětšující uzly recidivujících hemorhoidů. Při v yšetření byly prokázány mohutně prolabující recidivující uzly vnitřních hemorhoidů cirkulárně kolem anu, i s částečným prolapsem anorektální sliznice – nález značně pokročilý.

Provedená kolonoskopie byla v souhlasu s tímto lokálním nálezem – hemorhoidální uzly IV. stupně, bez jiných patologických změn tračníku. Stav byl indikován k ideálnímu řešení intraluminárním PPH-staplerem technikou dle prof. Longa, avšak pacient vzhledem ke své sexuální orientaci toto řešení odmítl. Vzhledem k rozsáhlému lokálnímu nálezu bylo přistoupeno k operačnímu řešení. Pět dnů před plánovanou operací byla nasazena léčba Detralexem v dávce 2-0-2 tbl. denně. Operace byla provedena technikou dle Whiteheada (cirkulární excize prolabující anální sliznice s ablací hemorhoidálních uzlů).

V pooperačním období opět podáván Detralex: týden v dávce 2-0-2 tbl. denně, další dva týdny 2-0-0 denně. Tak pokročilý stav hemorhoidální nemoci je nutné řešit – na rozdíl od použití PPH-stapleru – dosti rozsáhlým operačním výkonem v oblasti anu. Také v tomto případě při podávání Detralexu jsme pozorovali výrazně rychlejší ústup pooperačního otoku i rychlejší resorpci hematomů.

V pravidelných pooperačních kontrolách je i v současnosti (3 roky od operačního výkonu) konstatován velmi dobrý výsledek.

Případ 4 48letý podnikatel, často trávící služební cesty s dlouhými jízdami automobilem. V posledních třech letech měl opakovaně příměs krve ve stolici. Byla provedená 2x kontrolní kolonoskopie – vždy diagnostikovány hemorhoidální uzle III.–IV. stupně. Při neúspěchu kons. léčby byly na soukromých proktoklinikách provedeny pokusy o léčbu laserem i Baronovými ligaturami. Stav se však

podstatněji nezměnil – po kratším čase vždy nastalo krvácení nové. V poslední době měl každodenně výrazně krví potřísněné spodní prádlo, někdy i menším množstvím stolice. Při vyšetření byl na první pohled zřejmý výrazný prolaps anorektální sliznice, s mohutnými prolabujícími uzly vnitřních hemorhoidů IV. stupně, v cirkulárním rozsahu. Byl to velice pokročilý stav. Pacientovi předoperačně byla opět nasazena léčba Detralexem v dávce 2-0-2 tbl. denně po dva týdny, poté přistoupeno k operačnímu řešení. Stav byl řešen moderní metodou dle prof. Longa - intraluminárním staplerem PPH. V pooperačním období opět další dva týdny pacient užíval Detralex v dávce 2-0-2 tbl. denně a ještě další měsíc v udržovací dávce 2-0-0 denně. Pooperační období vzhledem k pokročilosti stavu probíhalo velice příznivě: rychlý ústup pooperačního otoku i malých podkožních hematomů, již třetí den po operaci měl stolici a byl propuštěn do domácí péče. Při pravidelných pooperačních kontrolách je vždy konstatován pacientem i lékařem velice uspokojivý výsledek, bez známek recidivy hemorhoidálních uzlů či prolapsu.

2. Přínos venofarmak v chirurgické léčbě varixů Případ 5 74letá, velice svižná a aktivní klientka – přebornice golfu ve své věkové kategorii, se rozhodla vyřešit mohutné a dlouhodobě trvající varikozity obou dolních končetin. Na obou bércích – více vpravo, ojediněle i na stehnech měla v ytvořené rozsáhlé varikózní uzle v povodí v. saphena magna; vena saphena parva neměla patologické změny. Vzhledem k opakovaně prodělaným trombózám některých pletení byl předoperačně nasazen Detralex v dávce 2-0-2 tbl. denně týden před operačním výkonem. Klientka byla rozhodnutá si nechat v jedné operační době vyřešit varikozity obou dolních končetin najednou. Byla operovaná v úterý a před operací mi sdělila, že musím operovat rychle a dobře, protože v sobotu má nesmírně důležitý golfový turnaj,

angiologie který musí aktivně absolvovat. Kdyby chyběla, bylo by to pro ni neúnosné „faux-pas“. Vyslovil jsem se k tomuto požadavku dosti skepticky (už čtvrtý den po operaci obou končetin a v tomto věku?).

Operačním řešením bylo oboustranné provedení safenektomie s ligací proximálních přítoků a lokální exstirpace kolaterálních varikozit podkožně dle Smetany. Již druhý den po operaci pacientka čiperně běhala chodbami oddělení. Ve čtvrtek byl proveden převaz, při kterém bylo patrno velice dobré dosavadní hojení v celém rozsahu, s nepatrnými podkožními hematomy, a klientka byla propuštěna do domácí péče s doporučením kromě jiného i pokračovat v užívání Detralexu, i nadále v dávce 2-0-2 tbl. denně.

Následující týden – desátý den po operaci – se dostavila klientka k pooperační kontrole. Všechny operační rány byly perfektně zhojené p.p., obě končetiny bez nápadněji viditelnějších hematomů i otoků, klientka byla naprosto spokojená. Hlavním a největším důvodem její veliké spokojenosti bylo však to, že se toho kýženého golfového turnaje nejen zúčastnila, ale k mému velkému překvapení jej i vyhrála!

Upřímně a rád jsem přiznal, jak jsem jí původně podcenil. Srovnání tohoto výsledku s průběhem hojení pacientů se stejně pokročilým stavem v této věkové kategorii ale bez užití Detralexu bylo zřetelně patrné.

Případ 6 Je z října tohoto roku: 54letý akademický malíř pozoroval asi deset roků postupně se zvětšující varikozity na pravé dolní končetině. Matka i otec klienta měli rozsáhlá varikózní postižení dolních končetin. Při vyšetření byly patrné velké konvoluty varikózních uzlů v dolní části stehna a horní vnitřní části bérce pravé dolní končetiny.

Levá končetina byla zcela beze změny povrchního žilního systému. Provedené sonografické vyšetření žilního systému DK prokázalo normální nález na hlubokém systému žilním a těžce insuficietní, dilatovanou v. saphena magna, z jejíchž kolaterál vznikly ty mohutné varikózní pleteně. Po naší tra-

diční přípravě léčbou Detralexem bylo přistoupeno k operačnímu řešení – klasické crossektomii, safenektomii a lokální podkožní exstirpaci varikózních pletení dle Smetany. Za tři hodiny po operačním výkonu se začal klient už volně procházet (s pomocí), následující den byl propuštěn do domácí péče. Při převazu nebyly prokázány prakticky žádné hematomy, ani větší otok. Když jsem klientovi za tři dny po operaci telefonoval, abych se informoval o jeho aktuálním stavu, zastihl jsem ho v jeho ateliéru již při pilné práci. I v tomto časném pooperačním období užívá Detralex v dávce 2-0-2 tbl. denně.

Závěr Jsou prezentovány případy pacientů v pokročilém stádiu hemorhoidální nemoci a varixů dolních končetin – některé i ve vyšší věkové kategorii, kde vynucené rozsáhlejší operační řešení bylo vždy podpořeno před- i pooperačním podáváním venofarmaka Detralexu. Ve všech případech jsme pozorovali pozitivní vliv na rychlejší ústup pooperačních otoků, rychlejší resorpci pooperačních hematomů i celkové urychlené hojení nemocných na rozdíl od obdobných případů, kterým Detralex podáván nebyl. V ojedinělých případech počátečních stádií onemocnění došlo k ústupu příznaků a nebylo nutné operační řešení.

Na letošním XVII. světovém kongresu Mezinárodní flebologické unie, který se konal v září letošního roku v Bostonu, byl jednoznačně Detralex uznán a prezentován jako preparát se zcela jasnými a prokazatelnými pozitivními účinky při základní léčbě žilních onemocnění i při zmírnění komplikujících doprovodných jevů.

Své klinické výsledky pochopitelně nemám podloženy vědecko-farmakologickými studiemi tak, jako tomu bylo na zmíněném světovém kongresu, avšak mohu je posoudit mnohaletým pozorováním i porovnáváním v ýsledků v mojí chirurgické praxi.

A tyto výsledky mi zcela jasně ukazují, že Detralex má svoje opodstatněné a zasloužené umístění na farmakologickém trhu.

A ještě moje nutná osobní poznámka na úplný závěr: v současné době nejrůznějších nechutných a špinavých úplatkářských afér zdůrazňuji, že Detralex již zde v tomto časopisu opakovaně vychvaluji naprosto zcela bezúplatně.

Jediným důvodem je moje dosavadní velice dobrá zkušenost a přesvědčení, že pomáhá mým nemocným.

Literatura 1. Vojtíšková J. Czech Vein Program – výsledky epidemiologického programu. Praktická flebologie 2012; 21: 8–13.

2. Perrin M, Nicolaides A. The Updated International Guidelines on ‘The Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs’ and the Place of Venoactive Drugs, Int. Angiol 2013; 32(suppl1): 106–107. Presented at the Union Internationale de Phlébologie Congress; September 8–13, 2013; Boston, USA.

195

causa subita informuje

Nový katalog interiérových svítidel EGLO pro sezónu 2013/2014 EGLO, rakouský výrobce svítidel a světelných zdrojů, představuje každoročně v září nový katalog interiérových svítidel pro nadcházející sezónu. Letošní katalog má zcela novou koncepci – na začátku každé kapitoly je vyobrazen zástupce každé série. Tím je katolog přehlednější, je svěží, barevný a plný krásných imagových obrázků, které Vás jistě inspirují. Každoročně je v něm spousta nových svítidel – namátkou jmenujme série Filetta, Tallego, Forca, Anzino, Tressi, Frassi, Nibbia nebo Petto, které zaujmou originálním – až futuristickým – designem, výraznými barvami a provedením, které vypadá velice moderně a luxusně. Dalších zhruba 1.700 produktů je vyobrazeno na více než 700 stranách. Online katalog je již nyní dostupný na www.eglo.com

LED technologie, která si získává stále více příznivců, a to nejen díky svému modernímu, čistému a elegantnímu vzhledu, ale také pro nesporné úspory energie a peněz, má v novém katalogu opět své místo a přichází s řadou nových modelů. Jmenujme např. stropní svítidla Cabo nebo Cardito, lustry Gaetano nebo Fornes, či spoty Tabbio, Manao 1 nebo Pero. Všechny modely s LED techologií jsou v katalogu viditelně označeny černým podbarvením horního růžku stránky a nápisem LED. Velká pozornost je i letos věnována programu LED STRIPES. Využití LED pásků v interiéru i exteriéru má neomezené možnosti. LED pásky vytvoří kouzelnou atmosféru v kuchyni, koupelně, ložnici, obývacím pokoji, na terase či balkóně, využijete je také jako osvětlení ve skříních, policích a vitrínách. Inspirujte se na stránkách nového katalogu, jak vytvořit neopakovatelnou atmosféru ve svém bytě!

Pro ty, kteří ještě nepropadli kouzlu LED technologie, přináší EGLO i letos široký sortiment energeticky úspor-

196

ných svítidel, ať už jsou to závěsná svítidla, stolní lampičky, bodová svítidla či stojací lampy. Vaši pozornost si jistě získají např. série svítidel Bayman, Hanifa nebo Fenari, a to nejen pro svou luxusně vyhlížející kombinaci skla a chromu, ale i pro krásné světelné odlesky, jež tato svítidla vytvářejí.

Co rozhodně nemůžete přehlédnout, je program s názvem COCOON. Jedná se o svítidla, která jsou vyrobena z jedinečného materiálu s licencí EGLO, který je elastický, velmi odolný a snadný na údržbu. Svítidla COCOON mají díky speciální výrobní technologii naprosto originální tvary, jejich vzhled je působivý, neobvyklý, zajímavý a mnohdy až futuristický. Svítidla jsou velmi lehká a dokáží zaujmout pozornost v každém interiéru.

Jste kreativní a máte rádi změnu?

Pak právě pro Vás je tu nová kolekce MY CHOICE, která umožňuje sestavit si lustr, lampičku nebo bodové svítidlo v pohodlí domova. Podle momentální nálady či barvy interiéru si vyberete „kostru“ svítidla a k němu doladíte

stínidlo nebo sklo. Když Vás svítidlo omrzí nebo vymalujete v jiném barevném tónu, anebo prostě jen zatoužíte po změně a nechcete do ní příliš investovat, jednoduše vyměníte stínidlo za jiné. Nabídka barev, tvarů a vzorů je pestrá – jednobarevná stínidla, proužky, květinové vzory...

Novinek je v katalogu celá řada, proto doporučujeme všem, kteří chtějí získat přehled o celém sortimentu firmy EGLO, aby navštívili webové stránky www.eglo.com či v yužili e-shop na adrese w w w.eglo.cz nebo si přišli prohlédnout svítidla na vlastní oči do nově upraveného showroomu v Praze 9 – Horních Počernicích. Na webových stránkách se dozvíte vše o firmě EGLO a její komplexní nabídce svítidel – EGLO totiž kromě interiérových svítidel vyrábí a dodává také venkovní, solární či vestavná svítidla a světelné zdroje.

Kontakty Sídlo firmy EGLO Česko-moravská svítidla, spol. s r.o.

Náchodská 2479/63 193 00 Praha 9 – Horní Počernice tel.: 281 924 163 fax: 281 925 205 e-mail: info-czechrepublic@eglo.com www.eglo.com, www.eglo.cz Vzorková prodejna a showroom po–pá: 8.00–18.00, so: 9.00–12.00 tel.: 281 923 166 e-mail: prodejna@eglo.com Čerpáno z tiskových materiálů agentury EPIMEDIA, Jorge Zorro, s.r.o.

kardiologie

Moderní trendy v léčbě PAH MUDr. Hikmet Al-Hiti, Ph.D., MUDr. Adrian Reichenbach, MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc. Klinika Kardiologie IKEM, Praha Souhrn: Plicní arteriální hypertenze (PAH) je onemocnění periferních plicních cév. Bez moderní farmakoterapie vede PAH k progredující prekapilární plicní hypertenzi (PH) vedoucí k dilataci, dysfunkci pravé komory srdeční a jejímu selhání. PAH vzniká buď z neznámé příčiny, nebo je asociována se známou vyvolávající příčinou (systémová onemocnění pojiva, jaterní onemocnění, vrozené zkratové srdeční vady, HIV infekce, abúzus některých anorektik). Léčba PAH pomocí prostanoidů, antagonistů receptorů pro endotelin a inhibitorů fosfodiesterázy 5 výrazně ovlivňuje nejen symptomy, ale také prognózu nemocných.

Klíčová slova: plicní arteriální hypertenze, prostanoidy, antagonisté receptorů pro endotelin, inhibitory fosfodiesterázy 5.

Úvod PAH je hemodynamicky definována hodnotou středního tlaku v plicnici ≥ 25 mmHg a tlakem v zaklínění do 15 mmHg. Jedná se o velmi závažné onemocnění plicních cév v malém oběhu, které bez moderní farmakoterapie a časného záchytu onemocnění vede k selhání pravé komory srdeční a předčasnému úmrtí nemocného. Vzniká jak z příčiny neznámé (idiopatická forma PAH), případně v souvislosti s mutací genů (hereditární PAH), tak i v důsledku užívání některých farmak či toxických látek. PAH se může vyskytnout v souvislosti s některými onemocněními, jako jsou: systémová onemocnění pojiva, HIV infekce, portální hypertenze, vrozené srdeční vady, hovoříme o asociovaná formě PAH (1).

Současná farmakoterapie PAH zahrnuje blokátory kalciových kanálů, prostanoidy, inhibitory fosfodiesterázy 5, antagonisty receptorů pro endotelin.

Pouze nemocní s pozitivním testem akutní vazoreaktivity 7–10 % jsou indikováni k léčbě vysokými dávkami blokátorů kalciových kanálů. V případě negativního testu vazoreaktivity je indikována moderní terapie. Díky této terapii příznivě ovlivňujeme kvalitu života, toleranci zátěže, čas do klinického zhoršení tak i prognózu. Nutná je časná diagnóza, tak abychom zahájili terapii včas s cílem zamezení či zpomalení remodelačních cévních změn.

Prostanoidy Prostacyklin je endogenní prostaglandin, který má kromě vazodilatačního účinku také cytoprotektivní vliv, snižuje adhezi leukocytů k cévní stěně, inhi-

198

buje agregaci destiček, snižuje tvorbu a sekreci endotelinu a vede k inhibici migrace a proliferace buněk. V současné době máme několik možností aplikace – peroralní (beraprost – registrován pouze v Japonsku a Jižní Koreji), inhlační (iloprost, treprostinil), subkutánní (treprostinil) a intravenózní (epoprostenol).

Kontinuální aplikace intravenózního epoprostenolu (syntetický prostacyklin, Flolan) prokázala zlepšení hemodynamiky, tolerance zátěže a zlepšené přežívání u nemocných s velmi závažnou PH ve stadiu NYHA III–IV (2).

V letošním roce byla publikována studie EPITOME 2 – otevřená, prospektivní, multicentrická jednoramenná, fáze IIIb. Jedná se o studii, ve které bylo sledováno 41 nemocných s PAH, léčených stabilní dávkou epoprostenolu s pomocnou látkou glycin a manitol (Flolan, GlaxoSmithKline), kteří byli převedeni na epoprostenol s pomocnou látkou arginin a sacharóza (Veletri, Actelion). Účinnost epoprostenolu od firmy GSK je v rozmezí 8 až 12 hodin při pokojové teplotě nebo 24 hodin, kdy je nutno chladit lék s cílovou teplotou 2° C až 8° C. Nová forma epoprostenolu od firmy Actelion prokazuje v závislosti na koncentraci účinnost po dobu až 72 hod při pokojové teplotě. Výsledky studie prokázaly bezpečnost, dobrou toleranci a zlepšení spokojenosti s podáváním stabilnějšího epoprostenolu (3).

Treprostinil je stabilní analog prostacyklinu s biologickým poločasem okolo 3 hod. Výsledky studie, do které bylo zařazeno 469 nemocných, prokázaly zvýšení tolerance zátěže, zlepšení symptomů a příznivé ovlivnění hemodynamiky. Hlavní nežádoucí reakcí je

lokální bolestivost v místě subkutánní aplikace prvních 5-7 dnů od zahájení infuze (4).

Beraprost sodný je první chemicky stabilní perorální analog prostacyklinu (5). Vstřebává se velmi rychle, za 30 min se objevuje peak koncentrace, biologický poločas je 35–40 min (6).

Beraprost je v Japonsku podáván nemocným s PAH od roku 1995. Výsledky retrospektivní studie nemocných s IPAH, kteří byli sledováni po dobu 3 let, prokázaly zlepšení přežívání nemocných (7).

Iloprost je chemicky stabilní analog prostacyklinu, aplikovatelný intravenózně či aerosolem, tedy inhalační cestou. Biologický poločas je 20–2 min (8). Akutní inhalace iloprostu u nemocných s IPAH má větší vazodilatační efekt na plicní řečiště než inhalační NO (9). Podává se 6– 9x denně. Prezentována byla mezinárodní multicentrická studie, kde bylo zařazeno 203 pacientů s PAH. Studie prokázala zlepšení tolerance zátěže, zmírnění symptomů a u nemocných s IPAH pokles PVR (10).

Antagonisté receptorů pro endotelin Endotelin–1 je produkován endoteliálními buňkami a je považován za nejsilnější endogenní vazokonstriktor (11). Faktory, které stimulují uvolňování endotelinu-1, jsou mnohočetné: pulzatilní stres, pH, hypoxie, angiotensin II, trombin, cytokiny a růstový faktor. Endotelin působí prostřednictvím receptorů ET-1 (na oba podreceptory ETA a ETB), které byly nalezeny téměř ve všech buňkách včetně malých svalových buněk cévních. Je prokázáno,

kardiologie že zvýšené hladiny endotelinu-1 mají vztah k přítomnosti a stupni PH. Byly v y vinuty blokátory endotelinov ých receptorů, z nichž nejznámější je bosentan.

Bosentan účinkuje jak na ETA, tak i na ETB receptory (ERAs), je tedy duální endotelinový antagonista. S bosentanem byla provedena řada studií, z nichž největší je BREATHE-1. Do této studie bylo zařazeno 213 pacientů s IPAH a PH sdružená se systémovým onemocněním. Podávání bosentanu vedlo ke zvýšení tolerance zátěže, zmírnění dyspnoe a zlepšení celkové kvality života. Lék byl dobře tolerován (12).

Ambrisentan je také selektivní antagonista endotelinových receptorů (ETA). Výsledky studie jsou pozitivní jako u ERAs (13).

Macitentan je nejnovějším preparátem v léčbě PAH a jediným, který signifikantně snižuje morbiditu a mortalitu pacientů. Do studie SERAPHIN bylo zařazeno celkem 742 pacientů, kteří byli randomizováni do tří skupin. První skupina 250 pacientů užívala 3 mg macitentanu denně, druhá skupina s počtem 242 pacientů užívala 10 mg macitentanu denně a 250 bylo zařazeno do placebové skupiny (placebo skupina byla definována jako nemocní na předchozí stabilní terapii – minimálně 3 měsíce před randomizací byli léčeni inhalačními prostanoidy, PDE-5 inhibitory fosfodiesterázy, CCB, L-argininem a diuretiky, či nemocní bez léčby).

První a jediná morbiditní a mortalitní studie u pacientů s PAH prokázala, že macitentan v dávce 10 mg denně nebo 3 mg denně snižuje morbiditu a mortalitu o 45 %, respektive o 30 % na rozdíl od placebo skupiny (14).

Inhibitory fosfodiesterázy 5 Sildenafil je perorální selektivní inhibitor cGMPfosfodiesterázy 5. Zvyšuje intracelulární koncentraci cyklického guanosin-monofosfátu a následně dochází k vazodilatačnímu účinku v plicním cévním řečišti. Byla provedena řada studií se sildenafilem, které prokázaly zlepšení hemodynamických parametrů a funkční zdatnosti (15).

Tadalafil je zaregistrován pro léčbu PAH v dávce 40 mg jednou denně (16).

Stimulátory solubilní guanylátcyklázy

ble-blind, randomized, placebo-contolled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 800–804

Riociguat stimulátor solubilní guanylátcyklázy prokázal ve studii PATENT-1, kde bylo zařazeno 443 nemocných, zlepšení tolerance zátěže vyjádřeno v šestiminutovém testu chůze. Došlo také k statistick y signifikantnímu poklesu plicní vaskulární rezistence (P<0,001), poklesu NT- pro BNP hodnotě (P<0,001), zlepšení WHO klasifikaci (P =0,003) a poklesu času do klinického zhoršení (P=0,005) (17).

5. Okano Y, Yoshioka T, Schimouchi A, et al.

Orally aktive prostacyclinanaloue in primary pulmonary hypertension. Lancet 1997, 349: 1365

Závěr

8. Krause W, Krais T. Pharmacokinetics and phramacodynamicsoftheprostacyclinanalogueiloprost in man. Rur J ClinPharmacol 1986, 30: 61–68

V posledních dvaceti letech došlo k výraznému pokroku v komplexním přístupu v diagnostice a léčbě PAH. K tomuto pokroku došlo díky pochopení nových patofyziologických cest s následnou moderní farmakoterapií. Došlo také k zlepšení screeningu rizikových skupin nemocných. Přes veškerý pokrok je léčba nemocných s PAH obtížná.

Měla by být omezena na specializovaná centra s dlouhodobými zkušenostmi vzhledem k závažnosti onemocnění a nutnosti provádění komplexních vyšetřovacích metod včetně hemodynamického monitorování a pečlivého testování reverzibility PH. Literatura 1. Galie N, Hoeper M, Humbert M, et al. The Task Force on diagnosis and treatmentofpulmonaryarterialhypertensionoftheEuropean Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatmentofpulmonaryarterialhypertension. Eur Heart J. 2009; 30: 2493–2537 2. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, et al.

A comparisonofcontinuousintarvensouepoprostenol (prostacyclin) withconventionaltherapyforprimarypulmonaryhypertension.

ThePrimaryPulmonaryHypertension Study Group (seecomments). N Engl J Med 1996, 334: 296–302 3.Sitbon O, Delcroix M, Bergot E, et al. EPITOME-2: An open-label study assessing the transition to a new formulation of intravenousepoprostenol in patients with pulmonary arterial hypertension. Article in press AmHeart J 2013 4. Simonneau G, Barts RJ, Galie N, et al. Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclinanalogue, in patinets with pulmonary arterila hypertzension. A dou-

6. Galie N, Manes A, Branzi A. Thenewclinicaltrials on pharmacologicaltreatment in pulmonaryarterialhypertension. Eu Respir J 2002, 20: 1037–1049 7. Nagaya N, Uematsu M, Okano Y, et al. Effectsofberaprost podium, an oral prostacyclinanalouge on survival of outpatients with primary pulmonary hypertension. J AmCollcardiol 1999, 34: 1188–1192

9. Hoeper MM, Olschewski H, Ghofrani HA, et al. A comparison of the acute hemodynamic effects of inhalednitric oxide and aerosolized iloprost in primary pulmonary hypertension. German PPH Study Group. J AmCollCardiol 2000, 35: 176–182 10. Olschewski H, Simonneau G, Galie N, et al. Inhalediloprost in severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002, 347: 322–329 11. Yanagisawa M. Theendotelinsystém .

A new target for therapeutic intervention.

Circulacion 1994, 89: 1320–1322 12. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, et al.

Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002, 346: 869–903 13. Rubin LJ, Galie N, Badesch BD, et al.

Ambisertanimprovesexercise kapacity and clinicalmeasures in pulmonaryarterialhypertension (PAH). Am J Respir Crit Care Med 2004, 169: A210 (Abst) 14. Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, et al, Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013 Aug 29; 369 (9): 809–18 15. Galiè N, Ghofrani HA, Torbicki A, et al.

Sildenafilcitratetherapyforpulmonaryarterialhypertension. N Engl J Med. 2005 Nov 17; 353 (20): 2148–57 16. Galie N, Brundage BH, Ghofrani HA, et al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation 2009; 119: 2894–2903 17.Ghofrani HA, Galiè N, Grimminger F, et. al. Riociguat for thetreatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013 Jul 25; 369 (4): 330–40

199

200

ophtalmologie

Kongenitální ptóza — současný pohled na etiologii, diagnostiku a terapii Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole, Praha Souhrn: Kongenitální ptóza je klinická jednotka s pestrou etiologií i klinickým obrazem. Tato vrozená anomálie může být izolovaná nebo spojená s poruchami postavení nebo motility očí. Příčinou kongenitální ptózy je většinou myopatie, resp. porucha ve vývoji svaloviny zvedače horního víčka. Klinické posouzení ptózy je důležité, protože pokles víčka významně narušuje optickou osu vidění a zvyšuje riziko vzniku deprivační amblyopie. V těchto případech je indikována pleoptická terapie spolu s plastickou úpravou víčka do 1 roku věku. Cílem operace je nastavit podmínky pro rozvoj zrakových funkcí a dosáhnout symetrického postavení víček. Operací je celá řada. U významné ptózy provádíme závěs víčka na frontální sval pomocí faciálního štěpu nebo zkrácení zvedače víčka. U lehčích variant provádíme resekcí tarzální chrupavky. Kosmetické a funkční výsledky jsou obecně dobré.

Klíčová slova: kongenitální ptóza, amblyopie, závěs víčka, blefarofimosis syndrom, Marcus–Gunnův fenomén

Úvod Z oftalmologického pohledu je ptóza patologický pokles horního víčka různé etiologie. Vrozená neboli kongenitální ptóza představuje zvláštní druh anomálie víčka, se kterou se dítě rodí.

V dětství má vrozená ptóza rozměr kosmeticko-psychologický, ale také funkční. Narušení optické osy vidění může způsobit deprivační amblyopii se všemi riziky pro vyvíjející se vidění.

Včasná diagnóza a léčba jsou zásadní kroky pro další vývoj zrakových funkcí dítěte.

Klinické vyšetření u ptózy Pro posouzení ptózy je nutná znalost anatomických a fyziologických hodnot víček. Při stanovení diagnózy a stupně ptózy hodnotíme řadu specifických klinických znaků podle doporučených postupů („guidelines for ptosis“). a) Vertikální šíře očních štěrbin V primárním postavení (hlava je zpříma, pohled přímo vpřed) měříme vzdálenost mezi horním a dolním margem obou víček. Okraj horního víčka fyziologicky překrývá o 2 mm limbus rohovky a okraj dolního víčka fyziologicky překrývá o 1mm limbus rohovky.

c) Funkce levátoru (zvedače) horního víčka V primárním postavení měříme exkurzi horního víčka při pohledu dolů a vzhůru. Je nutné vyloučit vliv účinku frontálního svalu tlakem prstu nad obočím. Tabulka č. 1 ukazuje kritéria při hodnocení stupně ptózy. d) Pozice orbitopalpebrální rýhy na horním víčku Při pohledu dolů měříme vertikální vzdálenost mezi okrajem horního víčka a orbitopalpebrální rýhou. e) Lagoftalmus Vyzveme pacienta k lehkému zavření očí a následně k zavření očí při větším úsilí. V obou případech hodnotíme výšku zbývající oční štěrbiny v milimetrech.

f ) Funkce svěrače víček Zkoušíme manuálně otevřít víčka při jejich aktivním sevření a současně sledujeme rotaci bulbu směrem vzhůru (fyziologický tzv. Bellův fenomén). g) Únavnost víček Pozorujeme změny v postavení víčka, resp. jeho pokles při pohledu vzhůru trvajícím déle než 1 minutu. h) Hodnocení motility očí V devíti pohledových směrech hodnotíme binokulární motilitu obou očí.

U ptózy je důležité posoudit vertikální pohyblivost očí.

Klasifikace kongenitální ptózy Klinickou klasifikaci ptózy ukazuje tabulka č. 2.

Tabulka č. 1 Hodnocení stupně ptózy Stupeň ptózy

Fce levátoru víčka

Horní marginální reflex

lehký

nad 8 mm

4 mm

střední

4–8 mm

2–3 mm

těžký

pod 4 mm

pod 3 mm

Tabulka č. 2 Klinická klasifikace ptózy Kongenitální ptóza

b) Horní marginální reflex V primárním postavení měříme kolmou vzdálenost mezi margem horního víčka a světelným reflexem prvního Purkyňova obrázku situovaného do centra rohovky.

Jednoduchá kongenitální ptóza Ptóza spojena se slabostí elevátorů oka Ptóza spojená s blefarofimózou (blefarofimosis syndrom) Ptóza spojená s Marcus-Gunnovým syndromem

203

ophtalmologie

Klinický obraz a etiologie kongenitální ptózy Etiologie Kongenitální ptóza má podklad ve vývojové anomálii svaloviny zvedače horního víčka (musculus levator palpebrae superioris). Méně časté jsou histologické nálezy aplázie jádra okulomotorického nervu nebo jeho větve pro zvedač horního víčka.

Kongenitální ptóza je většinou jednostranná, někdy spojená s omezenou funkcí okohybných svalů (zvedačů oka – horního přímého a dolního šikmého svalu). Tyto okohybné svaly mají stejný embryologický základ jako zvedač víčka, proto mohou být společně postiženy. Zajímavé je, že Bellův fenomén (stočení očí vzhůru při sevření víček) bývá i při chabosti zvedačů oka do určité míry vždy zachován. Dalším znakem kongenitální ptózy je vyhlazení orbitopalpebrální rýhy, kompenzační záklon hlavy a nadzvednutí brady (dítě si tím zajištuje pohled vpřed v primárním postavení ). Typickým klinickým příznakem u kongenitální ptózy je opožďování pokleslého víčka při pohledu dolů (víčko není schopno relaxace).

Blefarofimosis syndrom je zvláštní druh ptózy charakterizovaný horizontálním zkrácením očních štěrbin, velkou vzdáleností vnitřních koutků (telecantus), inverzními epikanty nebo ektropiem dolních víček.

Obrázek č. 1 Blefarofimosis syndrom – úzké a krátké oční štěrbiny, oboustranný pokles víček, široký kořen nosu, záklon hlavy, typická tvář, familiární výskyt

204

Marcus-Gunnův fenomén (syndrom). Vyskytuje se u 5 % kongenitálních ptóz. Charakteristická je retrakce horního víčka při žvýkání, sání, nebo pohybech dolní čelisti do stran. Jedná se o vrozenou anomální inervaci zvedače víčka.

Diferenciální diagnostika Je nutno vyloučit tzv. pseudoptózu, která imituje“ pravou“ ptózu. Příčinou pseudoptózy může být např. nadbytek kůže víčka (dermatochalasis), pokles obočí, zmenšený bulbus (mikroftalmus, atrofie bulbu, atd.), hematom nebo fakomatóza horního víčka. Ptózu může také imitovat kontralaterální retrakce horního víčka nebo exoftalmus.

Léčba Terapie je komplexní, konzervativní a chirurgická. Děti jsou do 18. roku věku dispenzarizovány dětským oftalmologem.

Konzervativní postup U menších ptóz, kde nejsou zrakové funkce postiženy, je možné v yčkat spontánního zlepšení nebo kosmetický handicap operovat později. V případech, kdy diagnostikujeme amblyopii (zrakovou ostrost můžeme dnes zjistit i u malých dětí do 2 let věku) nebo výraznější dioptrické vady a šilhání, je nutné začít neprodleně s pleoptickým v ýcvikem tupozrakosti a refrakční vadu korigovat brýlemi.

Chirurgický postup Jednostranná kongenitální ptóza, která narušuje optickou osu vidění a nutí dítě trvale zaklánět hlavu, je indikována k operaci. V těchto případech operujeme většinou do jednoho roku věku. Do doby operace i po ní léčíme amblyopii (okluzní terapie), cvičíme prostorové binokulární vidění a korigujeme dioptrické vady, které často pokles víčka doprovázejí. Riziko rozvoje amblyopie je v tomto období veliké a „nadzvednutím“ víčka umožníme otevření optické osy oka a vývoj zrakových funkcí.

U lehčích forem kongenitálních ptóz indikujeme operaci z kosmetických důvodů většinou po 3. roce věku a sna-

žíme se skončit léčbu v předškolním věku.

Typy operací u vrozené ptózy Tarzofrontální závěs (závěs víčka na čelní sval) je indikován u dětí s minimální funkcí levátoru víčka. Při tomto zákroku je výhodou použít biologicky inertní allogenní fasciální štěp nebo silikonové kanyly. Další variantou léčby je myektomie (zkrácení) levátoru víčka. U lehčích forem ptóz provádíme resekci tarzální ploténky horního víčka dle Fassanely-Servata nebo její variantou, tzv. externí tarsoaponeuroectomií.

U Marcus-Gunnova syndromu (pokud je indikace k operaci) je optimální provést excizi levátoru obou víček a potom provést závěs obou víček.

Komplikace operací Jako u každého operačního zákroku se mohou komplikace vyskytnout. a) Podkorigování operace: Víčko se ča-

Obrázek č. 2 Vrozený pokles levého víčka před operací

Obrázek č. 3 Vrozený pokles levého víčka po operaci (tarsofrontální závěs pomocí fascie)

Obrázek č. 4 Vrozený oboustranný pokles víček se snahou dítěte o otevření očí

ophtalmologie Obrázek č. 5 Resekce tarsální ploténky víčka u lehčího stupně ptózy

gické dosažení symetrie očních štěrbin.

Výsledný efekt závisí na funkci zvedače víčka. U těžkých ptóz je někdy nutná i doplňující operace. Tato fakta je potřeba vysvětlit rodičům a srozumitelně jim sdělit, kde jsou limity dnešní plastické chirurgie.

Obrázek č. 6 Tarsofrontální závěs víčka pomocí fascie u těžké ptózy

Závěr

sem „prověsí“ a je nutný doplňující výkon. b) Překorigování operace: není časté.

Přílišné zkrácení víčka způsobuje nedovření oční štěrbiny, lagoftalmus. c) Diplopie – může vzniknout narušením okohybných svalů zvláště zvedačů oka (horní přímý sval, event. dolní šikmý sval). d) Změny v konturách víčka nebo deformity okrajů víček.

Výsledky Kosmetické i funkční výsledky po léčbě vrozené ptózy jsou velmi dobré.

Výsledky operací jsou lepší u oboustranné ptózy, kde je snadnější chirur-

Kongenitální ptóza představuje specifický problém v dětské oftalmologii.

Ptóza, která narušuje optickou osu vidění malých dětí, může narušit vývoj zrakových funkcí dítěte a představuje riziko pro vznik tupozrakosti. Je proto indikována k včasnému provedení plastické operace a k zahájení pleoptického výcviku. Děti s kongenitální ptózou by měly být dispenzarizovány na specializovaném zařízení.

Literatura 1. Anderson RL,Baumgarter SA. Amblyopia in ptosis Arch. Ophtalmol 1980, 98: 1068–9 (PubMed) 2. Crawford JS. Repair of ptosis using frontalis Muscle and fascia lata: a 20 year reviw.

Ophthalmic Surg 1977, 8: 31–40

4. Lemagne JM. Transposition of the levator muscel and its reinervation. Eye 1988, 2: 189–92 (PubMed) 5. Linberg JV,Vasquez RJ,Chao GM. Aponeurotic ptosis repair under local anesthesia.

Ophthalmology 1988, 95: 1046–52 6. Tyers AG, Collin JRO. Color atlas of ophthalmic plastic surgery. 1 st.ed. Edinburgh: Churchil Livingstone,1 995, :131–48

Práce je podpořena CZ-2.16/3l.00/24022 Autor děkuje MUDr. Malcovi za zpracování tabulek a fotografickou dokumentaci.

3. Fox SA. Congenital ptosis II. Frontal.is sling. J Pediatr Ophtalmol 1996, 3: 25–8

Nepodceňujte bolesti a záněty dutin Zánět vedlejších nosních dutin je zpravidla virového původu a imunitní systém si s ním poměrně rychle poradí do týdne. Proto více než polovina pacientů, jež jím onemocní, nemusí podstoupit nějakou konkrétní léčbu.

Jak správně léčit?

Léčba akutního zánětu dutin spočívá v uvolnění nosních dutin, potlačení bolesti a infekce a prevenci přechodu do chronické fáze.

K uvolnění ucpaného nosu nám slouží tzv. dekongestiva, která snižují překrvení zánětem postižené nosní sliznice, čímž dochází k oplasknutí zduřelé nosní tkáně a obnovení nosní průchodnosti i volného dýchání nosem.

Celková dekongestiva dlouhodobě snižují překrvení nosní sliznice a sliznic vedlejších nosních dutin prakticky bez rizika jejich následného zduření.

Protože nedílnou součástí léčby každého onemocnění je terapie bolesti, vhodnou kombinací je Ibalgin Grip. Obsahuje fenylefrin hydrochlorid s ibuprofenem. Fenylefrin hydrochlorid uvolňuje ucpaný nos a snižuje otok v nosní dutině, a tím snižuje tlak, který může způsobovat bolest hlavy.

Ibuprofen je účinný proti zánětu, bolesti a otoku. V případě, že po 5 dnech léčby dochází k zmírnění příznaků a jejich intenzity, následuje fáze doléčení, která bývá někdy problematická. Pokud ale ani po 14 dnech léčby příznaky neustupují, praktický lékař by měl zvážit

konzultaci s odborným lékařem. Nastat může také varianta, kdy se intenzita a míra příznaků po 5 dnech naopak zvyšuje, nosní sekrece je většinou hnisavá a objevují se další příznaky (bolest v čele, tváři apod.). V tomto případě je na místě nasazení antibiotika. Příznaky by pak měly ustupovat během následujících 7 dnů. Pokud ale během 48 hodin po nasazení antibiotika intenzita příznaků nadále stoupá, je již vhodné kontaktovat odborného lékaře. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Element www.ielement.cz

205

otorinolaryngologie — pediatrie

Test k článku

Rýma v dětském věku As. MUDr. Katra Rami Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole, Praha

NA UCPANÝ NOS

Správná může být pouze jedna odpověď.

1. Léčba rýmy je důležitá u: a) nejmenších dětí b) dospělých c) starých osob d) ve všech věkových skupinách 2. Nejčastějším příznakem u akutní rinosinusitidy je: a) kašel b) teploty c) sekrece z očí d) obstrukce nosu 3. Nejčastější původci rinosinusitis jsou: a) bakterie b) viry c) plísně d) pyly 4. Preventivní oplachy nosní sliznice: a) nedoporučujeme b) v určité míře jsou přínosné c) pouze hypertonické roztoky d) jen při rýmě 5. Před aplikací nosních kapek je vhodné: a) vysmrkat nebo odsát nos b) opláchnout nosní sliznici c) nedělat nic d) a) a b) je správně

100% přírodní hypertonický roztok mořské vody pro děti již od 3 měsíců!

206

ter_Baby_60x250_navrh03.indd 1

7. Komplikace rinosinusitid: a) jsou raritní b) vyžadují hospitalizaci c) u dětí se nevyskytují d) nejčastěji jsou vyvolány viry 8. Nejčastějším přidruženým onemocněním při rýmě u dětí je: a) zánět plic b) středoušní zánět c) zánět HCD d) poruchy spánku Správné odpovědi: 1d, 2d, 3b, 4b, 5d, 6c, 7b, 8b

Zdravotnický prostředek

6. Při rýmě navštívím lékaře: a) vždy b) jen když trvá rýma přes týden c) pokud se zhoršují příznaky d) k lékaři nechodím

26.9.13 15:48

NAPLNO DÝCHAT, NAPLNO SE RADOVAT

NOSNÍ KAPKY

NASIVIN SENSITIVE 0,01% SKONCUJÍ S RÝMOU A UCPANÝM NOSEM

Kapky pro novorozence a kojence do 1 roku Speciální aplikační systém takzvané „skákající kapky“** Dlouhá doba působení – účinek přetrvává až 12 hodin*

• • • •

BEZ KONZERVAČNÍCH LÁTEK* Stačí aplikovat 2-3krát denně* S pomocnou látkou glycerol*, který zvlhčuje sliznici S antivirovým, protizánětlivým a vasokonstrikčním účinkem* - LÉČÍ RÝMU!

**Systém

„skákající kapka“ umožňuje aplikaci dnem vzhůru. Bezpečně odměří přesně jednu dávku léčivého přípravku.

léčivý přípravek

Zkrácená informace o přípravcích Nasivin Sensitive 0,01%, Nasivin Sensitive 0,025% a Nasivin Sensitive 0,05%

Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o.

MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel: +420 272 084 211, www.merck.cz, www.nasivin.cz

*zdroj SPC

CH13NA10

Léčivé látky: Oxymetazolini hydrochloridum 0,1 mg (Nasivin Sensitive 0,01%), 0,25 mg (Nasivin Sensitive 0,025%) a 0,5 mg (Nasivin Sensitive 0,05%) v 1 ml roztoku. Pomocné látky: Monohydrát kyseliny citrónové, dihydrát citrátu sodného, glycerol 85 %, čištěná voda. Léková forma: Nosní kapky, roztok s odměřeným dávkováním bez konzervačních látek. Indikace: Akutní, alergická rýma a neinfekční vasomotorická rýma. Posílení odtoku sekretu z vedlejších nosních dutin, zánět sluchové trubice a středního ucha v důsledku rýmy, diagnostická dekongesce sliznic. Dávkování: Nasivin Sensitive 0,01%: Novorozencům do 4. týdne věku 1 kapka 2-3krát denně; dětem od 5. týdne věku do konce 1. roku 1-2 kapky 2-3krát denně do každé nosní dírky. Aplikuje se dnem vzhůru. Nasivin Sensitive 0,025%: Dětem ve věku od 1 do 6 let se aplikuje jedno vstříknutí roztoku do každé nosní dírky 2 až 3krát denně. Oba maximálně 7 dnů. Nasivin Sensitive 0,05%: Dospělým a dětem od 6 let aplikujte jedno vstříknutí roztoku do každé nosní dírky 2 až 3krát denně. Jednotlivá dávka nesmí být podávána více než 3krát denně. Kontraindikace: Při přecitlivělosti na kteroukoliv složku přípravku, rhinitis sicca, po chirurgických výkonech, při kterých dochází k odkrytí dura mater. Nasivin Sensitive 0,01% je kontraindikovan u dětí do jednoho roku věku. Interakce: Kombinace oxymetazolinu a tricyklických antidepresiv, inhibitorů monoaminooxidázy tranylcyprominového typu, léků na léčbu hypertenze může vést ke zvýšení krevního tlaku. Těhotenství a kojení: Použití po pečlivém zvážení poměru přínosu a rizika léčby. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nepředpokládá se žádné ovlivnění. Nežádoucí účinky: Pálení a suchost nosní sliznice, kýchání se mohou objevit často, reakce z hypersensitivity méně často.

Farmakoterapeutická skupina: Dekongesční a jiná nosní léčiva k lokální aplikaci, sympatomimetika jednosložková.ATC kód: R01AA05 Použitelnost: 3 roky, po prvním otevření Nasivin Sensitive 0,01% 6 měsíců, Nasivin Sensitive 0,025% a Nasivin Sensitive 0,05% 12 měsíců. Uchovávání: Nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: Nasivin Sensitive 0,01%: Bílá PE lahvička o objemu 5 ml s dávkovačem z plastu a nerezové oceli (3K-pump systém) uzavřená PE víčkem, krabička. Nasivin Sensitive 0,025% a Nasivin Sensitive 0,05%: Bílá PE lahvička s dávkovačem z plastu a nerezové oceli (3K-pump systém) uzavřená PE víčkem, krabička. Nosní sprej, 10 ml nebo 15 ml. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Selbstmedikation GmbH, Německo.

Registrační číslo: Nasivin Sensitive 0,01%: 69/902/09-C, Nasivin Sensitive 0,025%: 69/901/09-C a Nasivin Sensitive 0,05%: 69/375/12-C. Datum první registrace/prodloužení registrace: 23. 12. 2009.

Výdej léčivých přípravků možný bez lékařského předpisu. Přípravky nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před použitím se seznamte s úplnou informací o přípravcích.

hhh R__RSZd Tk

pneumologie

Kašel MUDr. Helena Schneiderová Pediatrická klinika FN Brno Souhrn: O kašli již byly napsány stovky publikací i monografií, ale stále zůstává jedním z nejčastějších stesků pacientů, navštěvujících ordinace praktického lékaře i specialisty. Často v nás vyvolává rozpaky jak diagnostické, tak i terapeutické. Nejvíce pacientů s kašlem přichází v období akutních respiračních onemocnění sezónně. Jako u každého symptomu, je i zde důležitá pečlivá anamnéza a diferenciální diagnostika.

Od té se dále odvíjí kauzální a symptomatická terapie.

Klíčová slova: kašel, typ kašle, antitussika a expectorancia

Kašel je jedním z primárních obranných reflexů a podílí se na očistě dýchacích cest od nečistot z vdechovaného vzduchu na povrchu sliznic spolu s mukociliárním klírens.

Spouštěcí místa pro kašlací reflex jsou i tam, kde bychom je nepředpokládali, např. v zevním zvukovodu, faryngu, perikardu nebo bránici (viz obrázek).

Kašel může být suchý (bez expektorace) nebo vlhký (s expektorací, většina dětí v prvních letech života však hleny polyká), trvalý nebo záchvatovitý.

Záchvatovitý kašel může být vázán i na určitou denní dobu, činnost nebo např. na příjem stravy (tracheo-ezofa-

Obrázek č. 1

geální píštěl). Podle intenzity může být kašel silný, až vysilující, nebo se jedná jen o pokašlávání bez expektorace a alterace celkového stavu. Okolnosti vzniku záchvatu kašle mohou rovněž přispět k diagnóze (např. podezření na aspiraci cizího tělesa). Charakteristický kašel se vyskytuje v průběhu laryngitidy – tzv. štěkavý kašel.

Dráždiv ý neproduktivní kašel je často spojen s překrvením sliznice dýchacího ústrojí, otokem, bývá bez nadměrné sekrece hlenu, je pro něj typické snížení prahu dráždivosti subepiteliálně uložených receptorů kašle. Dráždivý kašel zhoršuje kvalitu života, omezuje aktivity, vede ke snížení celkové kondice i poruchám spánku.

Kašel může být podceňován a může být příznakem jiného chronického onemocnění.

Nejčastější příčiny kašle Onemocnění dýchacích cest Akutní Vůbec nejčastější příčinou kašle jsou záněty horních dýchacích cest, jako nachlazení (common cold), různé typy rinitid a sinusitid, laryngitid.

Akutní onemocnění dolních dýchacích cest má většinou typické symptomy, podle nichž lze odlišit tracheobronchitidu, bronchiolitidu, pneumonii nebo absces. Zde většinou předchází teplota, únava, schvácenost, bolest na hrudníku a počáteční dráždivý kašel.

Pozdější produkce sputa bývá spíše séromukózní u viróz, purulentní u bakteriálních infekcí. Typický je šokový stav, někdy spojený s hemoptýzou.

Dušnost bývá významná u bronchiolitid, epiglotitidy a těžké pneumonie.

Chronické Výskyt jednotlivých forem chronického kašle může být velmi variabilní, až 95 % všech případů tvoří astma bronchiale, postnasal drip syndrom, postinfekční kašel, chronická bronchitida a bronchiektázie.

Většina příčin se vyskytuje ve všech věkových skupinách, u dětí je častější postnasal drip syndrom a postinfekční kašel, u dospělých chronická bronchitida a bronchiektázie.

Postnasal drip syndrom – retronasální sekrece čili zadní rýma Drážděna je pravděpodobně aferentní větev kašlacího reflexu v horních dýchacích cestách hlenem stékajícím z nosu nebo vedlejších nosních dutin do hypofaryngu. Tento druh kašle vyvolává řada jednotek, např. sezónní alergická rinitida, chronická nealergická rýma, vasomotorická rýma, postinfekční rýma, rýma v těhotenství, chronická sinusitida. Lze prokázat ztluštění a zduření sliznice nosu, orofaryngu nebo vedlejších dutin a sekreci z nosu nebo hlen na zadní stěně nosohltanu.

Nemocní udávají pocit ucpaného nosu, škrabání v krku, chrapot, anamnesticky pak akutní zánět horních dýchacích cest.

Kašel jako ekvivalent astma bronchiale (cough variant astma) AB má velmi typické klinické příznaky spojené s reverzibilní obstrukcí dolních dýchacích cest. Jako jedna z forem se vyskytuje dráždivý perzistující kašel.

Diagnostika se opírá o spirometrii s průkazem bronchiální hyperreaktivity.

209

Pro léčbu suchého a dráždivého kašle

Stopex

Junior 15mg tablety

STOPEX STOP

30mg tablety

suchému kašli

do 30 minut

Pro děti od 6 let Antitusikum s centrálním účinkem.

Nástup účinku po perorálním podání je rychlý, do 30 minut, délka působení 6 hodin.

Osvědčená účinná látka dextromethorfan v ojedinělé tabletové formě.

STOPEX JUNIOR 15 MG TABLETY – Složení: dextromethorphani hydrobromidum monohydricum 15 mg v 1 tabletě. Držitel rozhodnutí o registraci: WALMARK, a. s., Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Česká republika. Indikace: Symptomatická léčba suchého, dráždivého a neproduktivního kašle. Přípravek mohou užívat děti starší 6-ti let a dospělí. Dávkování a způsob podání: Děti ve věku 6–12 let: 1 tableta každých 6–8 hodin. Maximální denní dávka, která nesmí být překročena, jsou 4 tablety za den za předpokladu, že je rozdělena do několika denních dávek. Dospělí a děti starší 12-ti let: 1 tableta každé 4 hodiny. Maximální denní dávka, která nesmí být překročena, je 8 tablet za den za předpokladu, že je rozdělena do několika denních dávek. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku dextromethorphan nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku Stopex. Přípravek nesmí užívat pacienti s kašlem doprovázeným nadměrnou tvorbou hlenu, s rizikem rozvoje respiračního selhání, s poruchami jaterních funkcí nebo s průduškovým astmatem. Současná léčba inhibitory MAO (a 2 týdny po jejím skončení). Podávání dětem do 6-ti let. Těžší jaterní onemocnění. Podávání těhotným a kojícím ženám: je nutné pečlivě zvážit poměr rizika potenciálního poškození plodu ku prospěchu léčby pro matku. Kojícím ženám by se neměl přípravek podávat. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky jsou vzácné. Mohou se vyskytovat závratě, ospalost, gastrointestinální potíže, bronchospasmus a alergické kožní reakce. Upozornění: Opatrnosti je třeba u pacientů s poruchami jaterních funkcí. Datum poslední revize textu SPC: 23. 11. 2011 | Volně prodejný lék, k dostání v lékárně i bez receptu. Není hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

STOPEX 30 MG TABLETY – Složení: dextromethorphani hydrobromidum monohydricum 30 mg v 1 tabletě. Držitel rozhodnutí o registraci: WALMARK, a. s., Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Česká republika. Indikace: Symptomatická léčba suchého, dráždivého a neproduktivního kašle. Přípravek mohou užívat děti starší 6-ti let a dospělí. Dávkování a způsob podání: Dospělí a děti starší 12-ti let: 1 tableta přípravku Stopex 30 mg tablety každých 6 - 8 hodin. Maximální denní dávka, která nesmí být překročena, jsou 4 tablety přípravku Stopex 30 mg tablety za den za předpokladu, že je rozdělena do několika denních dávek. Děti ve věku 6 – 12 let: 1 tableta přípravku Stopex 30 mg tablety každých 12 hodin. Maximální denní dávka, která nesmí být překročena, jsou 2 tablety přípravku Stopex 30 mg tablety za den za předpokladu, že je rozdělena do několika denních dávek. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku dextromethorphan nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku Stopex. Přípravek nesmí užívat pacienti s kašlem doprovázeným nadměrnou tvorbou hlenu, s rizikem rozvoje respiračního selhání, s poruchami jaterních funkcí nebo s průduškovým astmatem. Současná léčba inhibitory MAO (a 2 týdny po jejím skončení). Podávání dětem do 6-ti let. Těžší jaterní onemocnění. Podávání těhotným a kojícím ženám: je nutné pečlivě zvážit poměr rizika potenciálního poškození plodu ku prospěchu léčby pro matku. Kojícím ženám by se neměl přípravek podávat. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky jsou vzácné. Mohou se vyskytovat závratě, ospalost, gastrointestinální potíže, bronchospasmus a alergické kožní reakce. Upozornění: Opatrnosti je třeba u pacientů s poruchami jaterních funkcí.

Datum poslední revize textu SPC: 9. 11. 2011 | Volně prodejný lék. Není hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

pneumologie Chronická bronchitida Produktivní kašel trvající alespoň tři měsíce dva následující roky po sobě je definičním příznakem pro chronickou bronchitidu. Příčinou onemocnění je ve většině případů kouření u dospělých, mnohem méně často profesionální exhalace, obecné znečištění prostředí a časté respirační infekty v dětství. Aktivace aferentní větve kašlacího reflexu je způsobena zánětem bronchiální sliznice, hypersekrecí hlenu a poruchou mukociliárních funkcí.

Bronchiektázie Různé formy bronchiektázií jsou příčinou produktivního kašle s různě velikou expektorací.

Při poklesu četnosti některých dětských infekcí a tuberkulózy klesá i výskyt bronchiektázií, i když jejich podíl na chronickém kašli je stále významný a udává se kolem 4 %. V patogenezi

bronchiektázií se uplatňuje vrozená predispozice a trvalá bakteriální kolonizace dolních dýchacích cest, která vede k aktivaci leukocytů, produkci mediátorů zánětu a narušování bronchiální stěny hlavně na úrovni subsegmentárních a menších bronchů. Hlavními kolonizujícími bakteriemi jsou Hemophillus influenzae, Staphylococcus aureus a Pseudomonas sp.

tivně častá. Někdy jsou souvislosti jednoznačné a příznaky okamžité, jindy dochází k chronickým potížím, právě často spojenými s kašlem. Jedná se o případy, které proběhnou bez účasti dospělé osoby. Dítě je pak vyšetřováno pro bronchitické potíže, astma nebo pneumonii.

Postinfekční kašel Jde o stavy po respiračních infekcích, které vyvolávají přechodnou hyperreaktivitu dechových cest, zvláště při častějším opakování. Může se jednat o mykoplasmatické či chlamydiové infekce, infekce respiračním syncitiálním virem, virem parainfluenzy, Bordetella pertussis nebo B. parapertussis.

Tracheobronchiální kolaps Kašel je často spojen s těžkou záchvatovitou dušností nebo se stridorem. Příčina rozvoje této poruchy není známa, uvažuje se o souvislosti s chronickou bronchitidou a zánětlivými změnami tracheobronchiální stěny. Suverénní diagnostickou metodou je bronchoskopie. Endoskopicky je patrná nestabilita (hypotonie) stěny, její kolabování a významné zužování průdušnice a velkých bronchů.

Aspirace cizího tělesa Aspirace cizího tělesa jsou u dětí rela-

Tabulka č. 1 Klasifikace kašle PODLE DOBY TRVÁNÍ Děti do 15 let

Dospělí

Akutní

1–2 týdny

1–3 týdny

Subakutní

3–4 týdny

4–8týdnů

Chronický

nad 4 týdny

nad 8 týdnů

V PRŮBĚHU 24 HODIN Hlavně ráno

Hlavně večer

Hlavně v noci

Kdykoliv

BĚHEM ROKU Na jaře, na podzim, při infekcích

Na jaře, v létě, v přírodě

Kdykoliv během celého roku

INTENZITA KAŠLE Malá

několikrát přes den, v noci bez kašle

Střední

několikrát za hodinu, hlavně přes den

Těžká

vícekrát za hodinu, buzení kašlem

Výrazná

vyčerpávající častý kašel spojený i s dalšími příznaky (zvracení, dávení, dušnost, změny barvy, pomočení)

PODLE TVORBY SEKRETU Suchý neproduktivní

Vlhký produktivní

SPUTUM

serózní mukózní purulentní putridní hemoptýza

Méně časté příčiny kašle

Intersticiální plicní procesy Jde o rozsáhlou skupinu jednotek s podobnými klinickými a radiologickými projevy (sarkoidóza, plicní fibrózy, pneumokoniózy). Dráždivý kašel může být iniciálním projevem první ataky nebo recidivy procesu, kdy ještě chybí typické změny na skiagramu hrudníku.

Pleurální syndrom Pleurální syndrom je soubor příznaků plynoucích z nahromadění tekutiny v pleurální dutině.

Chronické dráždění vede ke kašli nebo se projeví až postupně narůstající dušností a celkovou slabostí.

Mimoplicní choroby vyvolávající kašel Gastroezofageální reflux (GER), píštěle Mimovolní návrat žaludečního obsahu do jícnu se objevuje poměrně často u kojenců a mizí postupně s věkem.

U 60 % dětí se GER spontánně upravuje do 18. měsíce věku. Predisponujícími faktory GER jsou kromě nezralosti, onemocnění centrálního nervového systému, anomálie jícnu, bronchopulmonální dysplázie, chronická plicní onemocnění léčená např. teofylinem, obezita, obstipace, stres, nepravidelná

211

pneumologie životospráva nebo větší tělesná námaha (např. u vrcholových sportovců).

Kašel je vyvoláván aspirací žaludečního obsahu do oblasti dýchacích cest nebo se jedná o reflexní dráždění vagových zakončení. Častější je reflexně podmíněný dlouhodobý dráždivý denní kašel bez nočních potíží. Nemocní s aspiračními potížemi mohou mít naopak produktivní kašel zhoršující se vleže.

Kardiální příčiny kašle Kašel je vyvolán útlakem bronchů aortou nebo plicnicí, zvětšenou levou síní nebo plicními arteriemi při plicní hypertenzi. Syndrom cévního prstence je způsoben dvojitým aortálním obloukem, pravostranným obloukem, levostranným ligamentem arteriosum nebo anomálií a. innominata a a. pulmonalis (anomálie velkých cév a srdce).

Kardiální plicní edém pomáhají diagnostikovat údaje o srdeční chorobě, hypertenzi, příznaky srdečního selhávání. Projevuje se v nočních a brzkých ranních hodinách (astma kardiale).

Psychogenní a habituální kašel, tiky Psychogenní složka je častější u dívek, je spojována se školními problémy, dospíváním nebo s obavou z vážného plicního onemocnění. Jde o diagnózu per exclusionem po vyloučení všech známých příčin kašle. Kašel se vyskytuje během dne, při bdění.

Polékový kašel – inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE) Inhibitory ACE jsou v současné době jednou z nejčastějších příčin dráždivého kašle s pocitem škrábání v krku.

Tento vedlejší efekt není vázaný na dávku a týká se všech doposud známých lékových substancí této skupiny. Výskyt je častější u žen.

Ke kašli může dojít několik hodin po podání první dávky, nebo se vyvine během týdnů až měsíců. Principem je zvýšení dráždivosti receptorů kašlacího reflexu, ke kterému dojde nahromaděním mediátorů zánětu typu prostaglandinů, bradykininu a substance P. Kašel neustane záměnou ACE inhibitoru nebo snížením dávky, k léčbě

212

hypertenze je tak třeba použít léky jiné skupiny.

Inhalace toxických látek Ve vztahu k toxickému plicnímu edému jsou důležité údaje o expozici inhalačním zplodinám (oxidy dusíku, mořidla, paraquat, chlór, amoniak, oxid siřičitý).

Jiné Útlaky dýchacích cest zvenčí – uzlina, tumor Cystická fibrosa, Kartagenerův syndrom Mukociliární dyskineze Imunodeficity

Ovlivnění kašle Nejdůležitější je vždy odlišit typ kašle dle množství tvorby sekretu.

Suchý kašel je dobré tlumit, užívají se antitusika. Ta přicházejí na řadu před spaním nebo v případě, že vás kašel výrazně obtěžuje i během dne.

Při tvorbě hlenu je třeba jej vykašlat a v takovém případě užíváme léčivé

přípravky na podporu vykašlávání - expektorancia.

Musím připomenout nebezpečí kombinování léků na tlumení kašle s léky podporujícími vykašlávání pro výslednou stagnaci hlenů v dýchacích cestách.

V kombinovaných preparátech – např. Coldrex noční léčba, Paracetamol plus atd. – jsou kromě antitusik obsaženy i látky tlumící bolest v krku, bolest hlavy či snižující horečku.

Antitusika Centrálně působící antitusika inhibují nebo potlačují kašlací reflex útlumem centra kašle v prodloužené míše nebo vyšších centrech.

Jejich hlavním představitelem je kodein. Etylmorfin (Diolan) je polysyntetický derivát morfinu s výrazným antitusickým účinkem. Další opiové deriváty jsou Dinarkon, Neocodin, dále Kodynal, který obsahuje navíc efedrin a emetin, a Phenocodin obsahující navíc fenobarbital. Nepříznivé účinky morfiových antitusik jsou především

Tabulka č. 2 Kašel podle zvuku Štěkavý kašel Jedná se o neproduktivní kašel a současně má pacient chraplavý, zastřený hlas (laryngitida , laryngotracheitida).

Tracheální kašel Suchý typ kašle. Po prodělané virové nebo bakteriální infekci se objevuje přetrvávající, suchý kašel a chrapot bez jiných příznaků. Často je jeho příčinou i kouření rodičů – pasivní kouření dětí, nebo je vyvolán alergií.

Bronchitický kašel Je kašel s expektorací, převážně ráno, pro nějž je charakteristické dlouhodobé trvání. V chladných měsících se objevuje samostatně v rámci bronchitidy nebo se zhoršuje po akutní exacerbaci (CHOPN).

Kašel jako astmatický ekvivalent Záchvaty dráždivého suchého kašle, hlavně v noci, bez typické astmatické dušnosti označujeme jako astmatické ekvivalenty. Tento kašel se zlepšuje po aplikaci bronchodilatancií. Při astmatickém záchvatu se objevuje dráždivý kašel a expektorace bývá již známkou ústupu záchvatu.

Pertussoidní kašel Charakteristický kašel, záchvatovitý, více v noci, spojený často se zvracením, ev. i s typickým zakašláváním, jakoby kokrháním. I u očkovaných dětí může kašel přetrvávat řadu týdnů.

Psychogenní kašel Typ záchvatovitého kašle manifestující se v bdělém stavu. Často přetrvává po běžném infektu dýchacích cest. Vyskytuje se často jako reakce na disharmonii rodičovského či partnerského vztahu a rodičovských funkcí.

pneumologie v možném útlumu dýchání a v rozvoji obstipace.

Nekodeinová antitusika mají periferní účinek, tlumí reflexní zóny kašle v dýchacích cestách a vedení vzruchů v aferentních a eferentních drahách kašlavého reflexu, netlumí dýchací centrum a nevedou k lékové závislosti.

K dispozici jsou např. Sinecod, Tussin a Silomat, Ditustat.

Dextromethorphan – syntetický opioid s centrálním účinkem, je užívaný jako aktivní látka mnoha volně prodejných léčiv. Při dodržování dávkování obvykle nemá žádné vedlejší účinky.

Preparáty s touto látkou jsou zpravidla velmi dobře snášeny, mají rychlý nástup účinku a relativně dlouhodobý efekt (Stopex pro děti sirup od 6 let, Stopex tbl. nebo Robitussin od 2 let).

Antitusika ordinujeme tehdy, je-li kašel velmi dráždivý, vyvolává-li bolesti, je unavující nebo ruší-li spánek. Obvykle stačí krátkodobé podávání (několik dnů), než se v důsledku přirozeného průběhu nemoci objeví expektorace.

Expektorancia Umožňují odstranění hlenu kašlem tak, že zvyšují jeho sekreci a snižují viskozitu. Jsou součástí řady volně prodejných léků.

Mukolytika Snižují vazkost hlenu zásahem do fyzikálně-chemických vlastností.

N-acetylcytein Způsobuje mukolýzu redukcí disulfidických můstků, sníží viskozitu ( již za 10–15minut po inhalaci) – acetylcystein, karbocystein, erdostein.

Ambroxol Má mukolytické i sekretomotorické účinky, vzniká jako metabolit bromhexinu. Jeho v ýhodou je velmi dobrý průnik do plicní tkáně. Působí mukolyticky, stimuluje pneumocyty II. typu k vyšší produkci surfaktantu. Zlepšuje lokální imunitu v dýchacích cestách tím, že aktivuje makrofágy. Podporuje účinnost řady antibiotik zvyšováním jejich koncentrace v séru i dýchacích cestách.

214

Bromhexin Mechanismem účinku je stimulace sekrece surfaktantu a snížení adheze hlenu ke stěně bronchů. Přispívá ke zřeďování sekretu aktivací řasinkového epitelu a zvýšením pohyblivosti řasinek. Tím zlepšuje mukociliární transport. Používá se především tam, kde je porušena sekrece a transport hlenu.

Guaifenesin Volně prodejný preparát Stoptussin je kombinace guaifenesinu – látky, která zřeďuje průduškový hlen (sekretolytikum) a butamirátu – látky na tlumení kašle (periferní antitusikum). Toto tlumení zdaleka nemá intenzitu centrálního útlumu kašlacího reflexu a není spojen s útlumem respiračního centra a následnou hypoventilací.

Sekretolytika Jsou to expectorancia stimulující činnost bronchiálních žlázek. Zvyšují produkci hlenu v dýchacích cestách a snižují viskozitu hlenu.

– rostlinné silice (borovicový a eukalyptový olej) – bylinné extrakty ( jitrocel, břečťan)

Sekretomotorika Usnadňují transport hlenu aktivováním řasinkového epitelu.

Eucalypti etheroleum, menthae piperitae etheroleum, pini pumilionis etheroleum.

Expectorancia obecně není vhodné užívat na noc. Je lepší, když se v noci hlen netvoří a vy můžete klidně spát, aniž byste se budili kašlem. Proto se doporučuje podávání těchto preparátů nejpozději kolem páté hodiny večer.

Závěr Kašel je důležitý protektivní reflex chránící naše dýchací cesty.

Každá změna typu kašle, jeho četnosti či změna sputa signalizuje patologii, kterou je třeba objasnit podrobným vyšetřením. Volíme vždy takový vyšetřovací postup, který stanoví správnou diagnózu a při tom pacienta nezatíží zbytečným vyšetřováním.

Dle zjištěného typu kašle a příčiny pomůžeme pacientovi s výběrem volně prodejných léků pro správnou léčbu.

Literatura 1. Čáp P, Vondra V: Akutní a chronický kašel, teorie a praxe, Mladá fronta a.s. 2013, 2. Kolek V: Chronický kašel – příčiny, diagnostika, léčba, Galerie Vltavín, Praha 2000, 72s 3. Martinek J, Zaťko T, Tatár M, Javorka M. Distinction of cough from other sounds produced by daily activities from the upper airways Bratisl Lek Listy 2011: 112: 120–124 4. BTS guidelines: recommendations for the management of cough in adults Thorax 2006: 61, suppl. 1: 1–124 5. Birring SS: New concepts in the management of chronic coul.Pulm Pharmacol Ter 2011: 24: 334–338

causa subita informuje

Na český trh přichází jihokorejský ženšen Jižní Korea není pouze světový producent aut, ale i jednička v produkci ženšenu Na český trh přichází první firma specializovaná na prodej výrobků z jihokorejského ženšenu GINSENG EUROPE, s. r. o. Společnost přináší komplexní řadu produktů z nejkvalitnějšího korejského ženšenu pro duševní a fyzickou svěžest, podporu sportovního výkonu, zpomalení stárnutí organismu a zvýšení kvality sexuálního života.

Málokdo zná skutečnost, že Jižní Korea je špičkou v exportu ženšenu v přepočtu na jednoho obyvatele s roční produkcí blížící se 30 tisícům tun.

Účinky ženšenu Ženšen je označován za adaptogen, což je produkt přírodní medicíny, který pomáhá člověku přizpůsobit se prostředí, zvládnout stresové situace a posiluje odolnost vůči změnám. Adaptogenní účinky ženšenu potvrzuje výzkum zveřejněný na webu National Center for Biotechnology Information, který dokazuje klidnější reakci myší na vyvolaný stres a zachování účinku i po vysazení ženšenu. Účinné látky v ženšenu jsou nazývány saponiny (ginsenosidy), které působí na centrální nervový systém, zpomalují šíření nádorov ých buněk a stárnutí organismu. Ženšen zlepšuje zrak, reguluje krevní tlak a hladinu cholesterolu, je vhodný při léčbě cukrovky, působí antioxidačně, chrání játra a také tlumí bolesti.

Způsob zpracování a konzumace ženšenu Ženšenové kořeny jsou ze země vytáhnuty speciální pracovní pomůckou, která připomíná motyčku nebo srp. Celý

proces probíhá za přísně hygienických podmínek a pravidel. Kořeny jsou pečlivě tříděny a omyty. Korejský ženšen se dělí na červený a bílý ženšen. Rozdíl mezi nimi spočívá ve způsobu zpracování. Bílý ženšen se jednoduše usuší na slunci, kde ale hrozí napadení parazity. Červený ženšen je nejprve namáčen do

Tabulka č. 1 Obsah ginsenosidů (účinných látek) v různých druzích ženšenu: Korejský ženšen Bílý ženšen

Americký ženšen

Čínský ženšen

Japonský ženšen

30

23

14

15

8

Panaxadiol

18

15

9

6

6

Panaxatriol

11

7

4

9

4

Oleanane

1

1

1

—

1

Porovnání saponinů

Červený ženšen

Součet druhů saponinů

hustého cukrového sirupu, rozložen na speciální mřížku a tepelně zpracován párou, čímž je v podstatě zavařen a také konzervován. Po zpracování párou je kořen nakrájen na tenké plátky. Ve finále se zpracovaný ženšen přidává do pokrmů, jako jsou polévky a další korejské speciality (např. kuře plněné ženšenovou směsí s rýží). Ženšen je možné konzumovat ve formě kapslí, čaje, extraktu, cukrovinek, ale přidává se také do kosmetiky a léčivých mastí pro svoje omlazující a zklidňující účinky. Čerpáno z tiskových materiálů PP Partners Prague Palác Broadway Celetná 38 Praha 1 www.pppartners.cz

215

otorinolaryngologie — pneumologie

Antibiotika — vždy s rozvahou!

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice Na Homolce, Praha Souhrn: Cílem účinné terapie je dosažení terapeutického úspěchu. Závisí však na řadě okolností, jejichž respektování a dodržení správných postupů je nejen základem úspěchu, spokojenosti pacienta, ale i splněním ekonomických kautel. Z pohledu pacienta i farmaka závisí úspěšná farmakoterapie na dosažení dostatečné plazmatické hladiny podaného léku čili biologické dostupnosti. Rozhodují o ní jak charakter pacienta (antropometrické poměry, věk aj.), tak i farmaceutická forma podaného léčiva. V běžných podmínkách ambulantní léčby přichází méně často v úvahu intravenózní podání, a tak čelní místo zajišťuje léčba perorální i lokální, respektující compliance pacienta. K dispozici dnes existuje mnoho variant a forem farmak a tudíž závisí pouze na lékaři, které z nich bude aplikovat.

Klíčová slova: záněty horních dýchacích cest, biologická dostupnost, farmaceutická forma

Léčebný efekt jakéhokoliv farmaka závisí na řadě okolností. Jde jednak o příčiny objektivní, jako je ku příkladu charakter účinné látky a množství jejího podání, jednak o příčiny subjektivní dané snášenlivostí, respektive compliance nemocného jedince. Prvé z uvedených je mimořádně důležité zejména při cíleném použití, jako je tomu ku příkladu v případě onkoterapie nebo při aplikaci antibiotik, čili léčbě kauzální. Naproti tomu při léčbě symptomatické – příznakové – jsou léčebné postupy poněkud benevolentnější. Při obou uvedených je však vždy nutno respektovat individualitu pacienta. Co úspěšně pomáhá jednomu, nemusí být u jiného efektivní. Tuto skutečnost však značná část široké laické veřejnosti nechápe a neakceptuje. S tímto faktem by měl být každý pacient vždy seznámen, respektive měl by být na ni upozorněn, neboť se tak lze vyhnout řadě nedorozumnění a konfliktních situací. Ty jsou bohužel stále častější a intenzivnější. Je třeba si uvědomit, že informovanost pacientů je díky mediálním prostředkům (tisk, webové stránky, velmi podrobné příbalové letáky, televize a podobně) dosti vysoká, ale na druhé straně odborné znalosti jsou u laické populace minimální či dokonce žádné (nelze přijímat častou argumentaci, že: „to bylo v reklamě v televizi“!!).

Základním předpokladem účinné léčby je pochopitelně stanovení správné diagnózy. Všeobecně je známo, že splnění tohoto požadavku závisí jak na objektivních možnostech (technické vybavení pracovišť), tak i na subjektivních okolnostech (znalosti a zkušenosti zdravotnických pracovníků). Jsme sice svědky stále se zlepšující a dostupněj-

216

ší využitelnosti zdravotnické techniky, což se týká především špičkových pracovišť. V linii prvního kontaktu je situace poněkud horší, i když i zde se stav zlepšuje. Řada terénních pracovišť disponuje jednoduchými, leč účelnými metodami, usnadňujícími diagnostický postup. Jako příklad je možné uvést stanovení CRP (C reaktivního proteinu) umožňujícího rychlou orientaci, zda se jedná o zánětlivý – bakteriální – proces, a tudíž zahájení účinného terapeutického postupu. Neméně užitečnou a rychlou orientací je využití Streptestu, do jisté míry nahrazujícího mikrobiologické vyšetření.

Vycházejme ze skutečnosti, že převážnou většinu akutních procesů představují respirační onemocnění. Jejich frekvence je nejvyšší u kojenců a batolat, zejména pak při jejich začleňování do dětských kolektivů. Pozorujeme u nich rychlý nástup klinických příznaků, ale i jejich rozvoj. Kromě toho je třeba respektovat, že vždy v uvedeném věku dítěte se jedná o onemocnění celého organismu, což léčbu pochopitelně ovlivňuje. I velmi častá rýma, ač se jedná o lokální proces, může být doprovázena závažnými, ba dokonce někdy i život ohrožujícími komplikacemi.

(Otitis media, mastoiditida, otogenní meningitida aj.). Postupně s věkem incidence k akutním onemocněním dýchacího sytému klesá a jejich průběh bývá benignější. Na druhé straně však přibývá chronických plicních afekcí.

Jejich diagnostika je však jiná, což platí i o zvolení efektního terapeutického postupu.

Léčebný úspěch velmi úzce závisí na výběru vhodného terapeutika umožňujícího rychlé dosažení terapeutické hla-

diny v plazmě. Jde však o individuální vlastnost – biologickou dostupnost. Ta je ovlivněna jak charakterem podaného farmaka, tak i jeho farmaceutickou formou a způsobem aplikace (intravenózní, perorální, rektální či lokální). Na druhé straně závisí i na vlastnostech léčeného organismu (antropometrické poměry a věk, dále objem tělesných tekutin, zejména vody, množství tělesného tuku apod.). Na rozdíl od adolescentů je v dětském věku mimořádně důležitá farmaceutická forma. Bez sirupových a kapkových přípravků si dnes nedovedeme terapii v mladších či dokonce nejmladších věkových skupinách vůbec představit. Bohužel, poměrně málo léčiv je v čípcích, které u kojenců a batolat jsou nesmírně vhodné. Je pravdou, že antipyretika a analgetika (ba dokonce i kortikoidy či antikonvulziva) jsou v čípcích či rektálním nálevu (Desitin, Rectodelt) již k dispozici. Velmi vhodnou a rozšířenou léčbu představují ale spreje. Týká se to především hojně používaných beta agonistů a inhalačních kortikoidů využívaných u obstruktivních ventilačních poruch, zejména průduškové záduchy. Výhodou těchto sprejových forem je jejich snadná aplikovatelnost, a to i u velmi malých dětí.

Lze totiž použít spacery – inhalační nástavce, buď vybavenými maskou, nebo jen náústkem. Není tudíž potřebné po nádechu zadržet dech. Naopak, spacery umožnují normální ventilaci. Některé jsou dokonce vybaveny zvukovou signalizací, která je jednak kontrolním mechanismem, že je inhalace správná, a jednak nemocné dítě stimuluje a tento způsob je mnohdy považován za zábavu. Avšak vždy je potřeba nemocné dítě „zacvičit“. Výhoda spočívá

otorinolaryngologie — pneumologie i v tom, že výše uvedená farmaka jsou vybavena univerzálními koncovkami a jsou tudíž vhodná pro všechna léčiva používaná při terapii obstruktivních respiračních afekcí. Zejména, jak bylo již zmíněno, u astmatiků. V nedávné době jsme se často setkávali s „tvůrčí“ činností rodičů, že si podobné spacery (volumatika) vyráběli z lahviček od léků. Vycházíme-li ze skutečnosti, že farmaceutická forma ovlivňuje biologickou dostupnost a tudíž i léčebný efekt, je zcela zřejmé, že rychlé dosažení účinné hladiny v plazmě nastává po nitrožilním podání. Leč jednak to není vždy – s ohledem na charakter léčiva – možné, a jednak to není pochopitelně vždy nutné. V řadě případů, zejména u respiračních onemocnění postihujících horní dýchací cesty, v ystačíme ve velké většině případů s lokální aplikací. A to nejen u alergóz (které však nelze považovat za lehce probíhající patologické procesy), nýbrž při zánětech nosohltanu, rýmě a podobně. K dispozici je poměrně široké spektrum léčiv lokálních forem (Septolete, Orofar, Strepsil, Strepfen, Olynth a řada dalších) používaných zejména

při léčbě ovlivňování rýmy či zánětech nosohltanu. Řada z nich plní roli detergencií a desinficiencií. Pokud se rýmy týče, antibiotická terapie de facto při nekomplikovaném průběhu nepřipadá v úvahu, zatímco při faryngitidách býváme často na rozpacích, zejména při předpokládáné virové etiologii. Při rozvaze o způsobu léčby lze dnes využít stanovení C reaktivního proteinu (CRP), jakožto bílkoviny akutní fáze (mezi něž patří mj. i ceruloplazmin či alfa-1 antitrypsin – ovšem hůře použitelné). Stanovení CRP je technicky jednoduché, dostupné i v linii prvního kontaktu ( je neagresivní i ekonomicky nenáročné a výsledek zjistíme za několik minut). Pokud předpokládáme z hlediska etiologie bakteriální agens, je situace pochopitelně složitější. Při přítomnosti pyogenních streptokoků je nasazení antibiotik bezpodmínečné. Zejména pak z obav před vznikem autoimunních chorob se antibiotikům občas nevyhneme. Leč otázkou je, která použijeme, v jaké dávce i v jaké formě.

Obvykle přistupujeme k perorální aplikaci, méně často pak k parenterálnímu podání. Kromě tuhých lékových forem

se velmi vhodně nabízí i lokální terapie (inhalační podání) s využitím antibiotika Fusafunginu, na farmaceutickém trhu distribuovaného pod firemním názvem Bioparox. Jeho léková forma je sprejová a mezi hlavní indikace jeho použití jsou infekce horních cest dýchacích (rhinopharyngitidy, tracheobronchitidy a podobně). Jako každý sprej je snadno aplikovatelný, zejména v dětském období, avšak doporučujeme jej podávat dětem až od věku 3 let. Konstrukce náústku a nosního nástavce ho umožnuje aplikovat jak perorálně, tak i nasálně ve 4 současných dávkách opakovaně po 4 ž 6 hodinách. Pochopitelně, že jako žádná jiná lokální terapie není k dispozici v retardované formě.

Kontraindikace se shodují s kontraindikacemi zjišťovanými a popisovanými i u jiných systémových antibiotik.

Výhoda sprejové formy spočívá v minimálním imunosupresivním efektu.

Vedlejší či nežádoucí účinky ( jež má ostatně každý lék) jsou minimální.

Literatura u autora.

Milí čtenáři, ráda bych Vám za celou naši redakci poděkovala za přízeň.

Všem našim obchodním partnerům a sponzorům děkujeme za podporu a pomoc při tvorbě našeho časopisu.

Přejeme Vám krásné a pohodové vánoční svátky a v novém roce zdraví, štěstí, lásku a hodně pracovních i osobních úspěchů Ika Kovačič šéfredaktorka

218