Causa Subita 5/2014 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

Vážení a milí čtenáři,

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

nesteroidní antiﬂogistika (NSA) jsou dnes nejpoužívanější lékovou skupinou v léčbě mírně až středně bolestivých stavů charakterizovaných přítomnou zánětlivou reakcí. Jde o důsledek jejich dobře doložené terapeutické účinnosti a současně i příznivého bezpečnostního proﬁlu. Jejich evoluce se však neobešla bez slepých uliček…

Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

V 70. letech byl popsán mechanismus působení NSA, v 80. letech byl do klinické praxe uveden první preferenční inhibitor COX-2 a 90. léta byla plná očekávání ze strany koxibů, které bylo před deseti lety vystřídáno velkým zklamáním, především z důvodu jejich kardiovaskulární rizikovosti. Pozdější studie MEDAL v roce 2007 porovnávala bezpečnost etorikoxibu s diklofenakem. Jejím závěrem bylo konstatování, že právě uvedený koxib je kardiovaskulárně v pořádku, neboť daná rizikovost byla srovnatelná s diklofenakem. Ovšem nyní se ukazuje, že diklofenak v systémově podávaných formách není zcela bezpečný a nemocným s kardiovaskulárním rizikem by vůbec neměl být podáván. Za kardiovaskulárně nejméně rizikovou látku ze skupiny NSA je dnes označován naproxen.

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

V oné evoluci připomeňme např. optické izomery (dexketoprofen, dexibuprofen), od kterých jsme si slibovali především spolehlivý terapeutický účinek a lepší bezpečnostní profil. Analogická situace se týká i modifikovaných molekul osvědčených antiflogistik s oxidem dusnatým, tzv. CINODs (v klinické praxi je látka naproxcinod). Bohužel, alespoň prozatím, je třeba konstatovat, že oba uvedené přístupy spíše zaostávají za původním očekáváním. Z dalších, více či méně do budoucna perspektivních, způsobů jak modulovat bolest/zánět muskuloskeletálního aparátu uveďme např. duální inhibitory cyklooxygenázy a lipooxygenázy (látka licofelon aj.), inhibitory metaloproteináz, modulátory nukleárního faktoru kappaB nebo látky, jejichž cílem je ovlivnění sfingosinové kaskády. Jistě nelze opomenout ani možné ovlivnění nociceptinových receptorů OP4, modulaci syntézy oxidu dusnatého nebo kanabinoidního systému včele s látkami inhibujícími amidhydrolázu mastných kyselin. Možných cest je tedy, jak už to bývá, spousta. Do budoucna je možné jistě očekávat i implementaci takových farmakoterapeutických přístupů, které budou nemocnému tzv. šity na míru, tj. budou respektovat jeho genetickou výbavu a přítomné polymorfismy s cílem dosažení maxima účinku při minimalizaci rizika nežádoucích příhod. Prozatím jsme však spíše v roli Jana Nerudy, jenž nesměle vzhlíží vzhůru k nebesům… MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK Praha

179

obsah a tiráž

obsah MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

179

Meloxikam a NSA v léčbě revmatických onemocnění

182

Kazuistika – nově zavedená terapie Prestariem Neo Combi u mladého pacienta

186

Současné možnosti komplexní péče o děti s kongenitální kataraktou

188

Aminokyseliny a jejich moc, uvědomujeme si jejich důležitost dostatečně?

193

Akutní infekce ORL oblasti

196

Čím se u PAH odlišují nemocnost a úmrtnost od cílového ukazatele nazývaného doba od klinického zhoršení?

200

Thajské masáže – jejich tajemství a kouzlo

204

Test k článku Současné možnosti léčby hyperaktivního močového měchýře (OAB)

208

Proč káva prospívá zdraví?

210

Možnosti šetrné léčby bolesti pohybového aparátu

214

farmakologie MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

kardiologie MUDr. Šárka Irová

ophtalmologie Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA a kolektiv autorů

causa subita informuje

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

Editorial

otorinolaryngologie MUDr. Petra Bruthansová

www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Triangl, a.s.

kardiologie Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D.

causa subita informuje

urogynekologie As. MUDr. Oldřich Šottner

Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

causa subita informuje

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

PharmDr. Zdeněk Procházka a kolektiv autorů

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

180

ortopedie

farmakologie

Meloxikam a NSA v léčbě revmatických onemocnění MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha Souhrn: Revmatická onemocnění, včele s osteoartrózou, se svým výskytem řadí mezi nejčastější choroby postihující pohybový aparát, které jsou důvodem bolesti a funkčního omezení. V léčbě se uplatňují nesteroidní antiﬂogistika, mj. zahrnující meloxikam. Tento článek mapuje využití této látky ve schválených indikacích ve vztahu k relevantním publikovaným studiím. Klíčová slova: meloxikam, NSA, cyklooxygenáza, gastrotoxicita, osteoartróza, revmatoidní artritida

Úvod Meloxikam, jakožto preferenční inhibitor cyklooxygenázy 2 (COX-2) je v České republice aktuálně schválen ke krátkodobé symptomatické léčbě exacerbací osteoartrózy a k dlouhodobé symptomatické léčbě revmatoidní artritidy nebo ankylozující spondylitidy. Terapeutické v yužití zástupců lékové skupiny preferenčních inhibitorů COX-2 je dáváno do souvislosti s nižším rizikem gastrointestinálních potíží ve srovnání s neselektivně působícími nesteroidními antiﬂogistiky (NSA) v případě, že jde o systémovou aplikaci. Původně velmi slibná skupina koxibů z velké části doplatila na rizika spojená s kardiovaskulární bezpečností (rofekoxib a valdekoxib) – dnes je užíván pouze celekoxib, etorikoxib a parekoxib. Preferenční COX-2 inhibitory

(v ČR meloxikam a nimesulid) svým způsobem představují rozumnou volbu mezi oběma těmito riziky. Účinnost obou zmiňovaných zástupců se zdá být prakticky srovnatelná, avšak v případě nimesulidu je z hlediska bezpečnosti poukazováno na vyšší riziko hepatotoxicity.

Klinické zkušenosti Terapeutická účinnost meloxikamu v uváděných indikacích je potvrzena několika klinickými studiemi, a stejně tak i téměř patnáctiletými klinickými zkušenostmi. V 12týdenní dvojitě zaslepené a dvojitě matoucí multicentrické studii s nemocnými s koxartrózou nebo gonartrózou (n = 774) byla porovnávána jeho účinnost (dávky 3,75, 7,5 a 15 mg/d)

oproti diklofenaku (50 mg 2x denně) a placebu. Každá z uvedených dávek byla provázena příznivějším bezpečnostním proﬁlem oproti diklofenaku. Dávky 7,5 a 15 mg/den a stejně tak i diklofenak, vedly oproti placebu k výraznému zlepšení hodnoty WOMAC ve srovnání s výchozím stavem. Na dávce závislý účinek meloxikamu byl přitom nejvíce zřejmý v parametru ztuhlosti a bolesti kloubů (1). Srovnatelná účinnost meloxikamu 7,5 mg/den, oproti diklofenaku SR 100 mg byla rovněž zaznamenána i v jiné, 6měsíční studii, přičemž meloxikam byl provázen lepší gastrointestinální snášenlivostí (2). Velmi obdobné výsledky byly dosaženy i při 6měsíčním srovnávání meloxikamu 15 mg/den s piroxikamem 20 mg/ den u 455 osob s artrózou kyčle nebo kolena. Vedle účinnosti meloxikamu je

Obrázek č. 1 Porovnání výskytu nežádoucích účinků mezi meloxikamem a diklofenakem ve studii MELISSA (5)

% of patients treated

Diclofenac Meloxicam

10 **

** **

0 Total Gl Significance: *P < 0.05, *P < 0.001

182

Dyspepsia

Nausea and vomiting

Abdominal pain

Diarrhoea

farmakologie současně poukazováno i na jeho příznivější bezpečnostní profil (3). Na dávce závislý a současně příznivý účinek meloxikamu byl rovněž pozorován u nemocných s revmatoidní artritidou (n = 894). Ve studii s obdobným uspořádáním však byla tentokrát kromě dávek 7,5 a 15 mg/den namísto výše uváděné a ne spolehlivě účinkující dávky 3,75 mg/den zvolena dávka 22,5 mg/ den. Jako pozitivní kontrola byla tentokrát použita vyšší dávka diklofenaku – 75 mg 2x denně. S odstupem 12 týdnů bylo patrné signifikantní zlepšení ve všech hodnocených skupinách (p < 0,001) – sledován počet oteklých kloubů/napjatých šlach, bolest, a to jak ze strany nemocného, tak hodnotitele. Výskyt nežádoucích účinků se významně nelišil mezi oběma látkami ani oproti placebu (4). Obdobné výsledky byly dosaženy i při dávce 7,5 mg/den srovnávané s naproxenem 750 mg/den, přičemž meloxikam byl stran gastrointestinálního traktu lépe snášen (2). Oproti piroxikamu 20 mg/den je popisována při dávce 30 mg/den vyšší účinnost při celkovém hodnocení účinnosti pacientem i lékařem, v parametrech ztuhlosti a Ritchie kloubní index však byly oba přístupy srovnatelné (2). V souvislosti s bezpečností meloxikamu, především s ohledem na riziko gastrotoxicity uváděné při podávání nesteroidních antiflogistik, byly publikovány, a dnes jsou i nejčastěji zmiňovány, dvě rozsáhlé klinické studie MELISSA (5) a SELECT (6).

Studie MELISSA

Studie SELECT

Předmětem studie MELISSA (Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment) bylo porovnání bezpečnosti meloxikamu oproti jednomu z nejčastěji podávaných klasických nesteroidních antiﬂogistik, diklofenaku. Studie byla randomizovaná, dvojitě zaslepená, prospektivní a mezinárodní. Sledováni byli pacienti užívající léčivo pro tlumení příznaků osteoartrózy po dobu 28 dnů. Meloxikam byl podáván v dávce 7,5 mg (n = 4 635) a diklofenak v dávce 100 mg (n = 4 688). U pacientů léčených meloxikamem bylo možné pozorovat výrazně méně nežádoucích účinků – pozorovaný rozdíl se týkal především gastrotoxicity: 13 vs. 19 % (p < 0,001). Z této oblasti se zjištěný rozdíl týkal dyspepsie (p < 0,001), nevolnosti a zvracení (p < 0,05), břišní bolesti (p < 0,001) či průjmu (p < 0,001). Perforace, vřed či krvácení postihly rovněž méně pacientů užívajících meloxikam, avšak rozdíl nebyl statisticky významný (5 vs. 7 nemocných); endoskopicky potvrzený vřed byl zjištěn u 4 pacientů léčených diklofenakem a ani v jednom případě v meloxikamové skupině. Tyto nálezy korelují pouze 5 pacientodnům stráveným v nemocnici u meloxikamu a 121 pacientodnům v případě diklofenaku. Vysazení léčby z důvodu výskytu nežádoucích účinků bylo rovněž výrazně častější v případě diklofenaku: 373 (7,96 %) vs. 254 (5,48 %) – p < 0,001 (5).

SELECT (Safety and Eﬃcacy Large-scale Evaluation of COX-inhibiting erapies) byla rovněž mezinárodní, randomizovaná, multicentrická a dvojitě zaslepená studie, ve které byla sledována bezpečnost meloxikamu v dávce 7,5 mg (n = 4 320) oproti piroxikamu 20 mg (n = 4 336), a to opět u nemocných s osteoartrózou. Dle očekávání byla incidence nežádoucích účinků výrazně nižší v meloxikamové skupině nemocných: 22,5 vs. 27,9 %; p < 0,001, a to opět především v souvislosti s nižším výskytem případů gastrotoxicity: 10,3 % vs. 15,4 %; p < 0,001. Jednalo se především o nižší výskyt dyspepsie (3,4 vs. 5,8 %; p < 0,001), nevolnosti a zvracení (2,5 % vs. 3,4 %; p < 0,05) či bolesti břicha (2,1 % vs. 3,6 %; p < 0,001). Zatímco v meloxikamové skupině bylo pozorováno 7 případů perforace, vředu či krvácení, v případě piroxikamu takto bylo postiženo 16 nemocných (RR: 1,4) (6). Relativně nízké riziko gastrotoxicity u meloxikamu je podpořeno i výsledky poměrně nedávno publikované metaanalýzy – RR: 3,47, naproxen 4,1, ibuprofen 1,84, diklofenak 3,34, nimesulid 3,83 (7). Velmi příznivě však vyznívá i z pohledu možného rizika infarktu myokardu, kde zatímco hodnota RR pro naproxen je 1,06, u meloxikamu má hodnotu 1,25 (8). Při zjišťování schopnosti NSA interferovat s antiagregačním účinkem kyseliny acetylsalicylové (ASA) bylo v loňském roce zjištěno,

Obrázek č. 2 Porovnání výskytu nežádoucích účinků mezi meloxikamem a piroxikamem ve studii SELECT (6) % of patients treated

Proxicam n=4336 Meloxicam n=4320

14 12 10 8 6

0 Total Gl

184

Dyspepsia

Nausea/vom

Abd. pain

Diarrhoea

farmakologie že zatímco ibuprofen i naproxen podané 2 hodiny před aplikací ASA signiﬁkantně snižovaly její protidestičkový účinek, meloxicam ani etorikoxib jeho efekt nikterak nesnížily (9). V kontextu možného ovlivnění koagulace budiž připomenuty výsledky studie provedené na zdravých dobrovolnících, kdy meloxikam nikterak neovlivňoval vazbu R-warfarinu na albumin, z čehož lze usuzovat na nižší pravděpodobnost jejich vzájemné lékové interakce – i přesto je však i v platné verzi SPC přípravků s obsahem meloxikamu uvedeno upozornění na možné ovlivnění koagulace při současném užití obou látek (10).

Závěr Meloxikam je preferenčním inhibitorem cyklooxygenázy 2, terapeuticky využívaný v řadě zemí celého světa. V dávkách 7,5 až 15 mg se ukázal být účinný v léčbě osteoartrózy i revmatoidní artritidy, přičemž oproti aktivním komparátorům použitým v realizovaných studiích vykazoval přinejmenším srovnatelnou účinnost (11). Oproti neselektivním zástupcům NSA však jeho podávání bylo obvykle provázeno příznivějším bezpečnostním proﬁlem.

Literatura 1. Yocum D, Fleischmann R, Dalgin P, Caldwell J, Hall D, Roszko P. Safety and efﬁcacy of meloxicam in the treatment of osteoarthritis: a 12-week, double-blind, multiple-dose, placebo-controlled trial. The Meloxicam Osteoarthritis Investigators. Arch. Intern. Med 2000; 160: 2947–2954. 2. Noble S, Balfour JA. Meloxicam. Drugs 1996; 51: 424–430.

results of the Safety and Efﬁcacy Large-scale Evaluation of COX-inhibiting Therapies (SELECT) trial in osteoarthritis. Br.J Rheumatol 1998; 37: 946–951. 7. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B et al. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf 2012; 35: 1127–1146.

3. Hosie J, Distel M, Bluhmki E. Efﬁcacy and tolerability of meloxicam versus piroxicam in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a six-month double-blind study. Clin Drug Invest 1997; 175–184.

8. Varas-Lorenzo C, Riera-Guardia N, Calingaert B et al. Myocardial infarction and individual nonsteroidal anti-inﬂammatory drugs meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiol.Drug Saf 2013; 22: 559–570.

4. Furst DE, Kolba KS, Fleischmann R et al. Dose response and safety study of meloxicam up to 22.5 mg daily in rheumatoid arthritis: a 12 week multicenter, double blind, dose response study versus placebo and diclofenac. J Rheumatol. 2002; 29: 436-446.

9. Meek IL, Vonkeman HE, Kasemier J, Movig KL, van de Laar MA. Interference of NSAIDs with the thrombocyte inhibitory effect of aspirin: a placebo-controlled, ex vivo, serial placebo-controlled serial crossover study. Eur J Clin Pharmacol 2013; 69: 365–371.

5. Hawkey C, Kahan A, Steinbruck K et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment. Br.J Rheumatol 1998; 37: 937-945.

10. Turck D, Su CA, Heinzel G, Busch U, Bluhmki E, Hoffmann J. Lack of interaction between meloxicam and warfarin in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol 1997; 51: 421–425.

6. Dequeker J, Hawkey C, Kahan A et al. Improvement in gastrointestinal tolerability of the selective cyclooxygenase (COX)-2 inhibitor, meloxicam, compared with piroxicam:

11. Ahmed M, Khanna D, Furst DE. Meloxicam in rheumatoid arthritis. Expert.Opin. Drug Metab Toxicol. 2005; 1: 739–751.

Vista resort & club není jen tenis Vítejte v restauraci Říká se, že láska prochází žaludkem. Proto doufáme, že si naši restauraci zamilujete. Kromě profesionálně vyškoleného personálu se u nás můžete těšit na široký výběr italských specialit a nápojů. V příjemném prostředí naší restaurace bude i pracovní oběd vždy příjemnou záležitostí a večeře s rodinnou či přáteli radostným zážitkem. Uvítá vás klidná příjemná atmosféra se vstřícným personálem a profesionálním přístupem. Prostředí, v jakém se na kvalitu jídla kladou velké nároky a ke každé objednávce se přistupuje s maximální pozorností a péčí. To jsou hlavní ingredience, díky kterým doufáme a věříme, že se k nám budete rádi znovu a znovu vracet. Přijďte ochutnat to nejlepší z naší kuchyně. Restauraci najdete na adrese Nad Hliníkem 1202/2, Praha 5–Motol. Pokud si chcete rovnou rezervovat stůl, kontaktujte nás na tel.: 603 726 477 nebo se můžete podívat na www.vistatenis.cz

185

kardiologie

Kazuistika – nově zavedená terapie Prestariem Neo Combi u mladého pacienta MUDr. Šárka Irová Praktický lékař, Beroun Souhrn: S nutností léčby arteriální hypertenze se v ordinaci praktického lékaře setkáváme stále u mladších pacientů. Někdy postačí k dosažení cílových hodnot jen změna životosprávy, zavedení vhodné pohybové aktivity, popřípadě redukce váhy. Všechna tato opatření tak trochu „bolí“, proto ve většině případů je třeba přistoupit k farmakologické léčbě. U výběru správného léčiva musíme myslet na compliance zaměstnaného člověka s výhledem dlouhodobého užívání. Klíčová slova: kazuistika, arteriální hypertenze, mladý pacient, ﬁxní kombinace perindopril 10 mg/indapamid 2,5 mg

Pacient V. C., 34 let, manuálně pracující, obézní, přišel do ordinace se zprávou z interní ambulance. Byl vyšetřen pro tusigenní synkopu s chvilkovým bezvědomím, bez nutnosti hospitalizace, k dovyšetření. Pacient nebral pravidelně žádné léky, alergie 0, kuřák 20 cigaret/den, alkohol občas, operace ne, úrazy – před rokem fraktura holenní kosti – řešeno pouze sádrovou ﬁxací. Přiznává terapii hypertenze asi před 12 lety (ve staré dokumentaci dohledána kombinační terapie betablokátorem s blokátorem kalciových iontů), ale léčbu nedodržoval. Otec zemřel v 53 letech na CMP, jinak rodinná anamnéza bez pozoruhodností. V ordinaci léčen pouze pro banální infekce horních cest dýchacích, vždy měřen krevní tlak, který byl v pásmu normálního vyššího tlaku, proto byl poučen o nutnosti změny životosprávy. V den záchvatu se cítil dobře, ráno byl v práci, doma si po směně dával pivo, náhle mu zaskočilo, rozkašlal se, zatmělo se před očima a probral se až na zemi. Nic ho nebolelo, dušnost nebyla, jen drobná ranka a otok pod levým okem. Byl pomočený, křeče ne, pokousaný ne. Na pohotovost přišel s manželkou. Interní lékař zjistil vysoký krevní tlak – 185/100 mm Hg, EKG v normě, bez známek akutní ischemie, dýchání čisté.

186

RTG lbi bez patologie. Doporučil dovyšetření příčiny kolapsu ambulantně.

Zvyšuji na perindopril 10 mg / indapamid 2,5 mg.

Z klinického nálezu v ordinaci druhý den: opakovaně krevní tlak 160/95–100, mm Hg AS prav., ozvy bez šelestu, dýchání čisté, u DKK mírné prosáknutí kolem kotníků, varixy ne. Váha 137 kg, výška: 193 cm, BMI 36,7, což odpovídá stupni obezity třídy II.

Při další návštěvě pacient popisuje subjektivní zlepšení stavu – vymizely časté bolesti hlavy, únava, prosáknutí kolem kotníků. Tlak se normalizoval na 145/85 mm Hg. Léčbu toleruje dobře, žádné vedlejší účinky nepopisuje.

V odběrech krve byla glykémie i cholesterol v normě. Pacienta jsem odeslala k vyšetření na neurologii a kardiologii a zahájila jsem léčbu hypertenze kombinací perindoprilu 5 mg / indapamidu 1,25 mg. Volila jsem ihned ﬁxní kombinační preparát s ohledem na špatnou compliance před lety. Výsledky: neurologie – EEG graf v normě, topicky neu nález v normě, nesvědčil pro epilepsii ani jiné neurologické onemocnění. EKG Holter byl hodnocen kardiologem jako mírná, převážně systolická hypertenze se zachovalým nočním poklesem. Vyšetření proběhlo po 13 dnech zavedené antihypertenzní terapie. Během monitorace naměřen průměrně TK 149/89, přes den průměr TK 151/91, max TK 176/111, min TK 113/53. V noci průměr TK 137/72, max TK 146/84, min TK 131/61. Na echokardiografu zjištěna porucha relaxace LK, jinak normální nález. Doporučeno navýšení medikace.

Z uvedených faktů vyplývá, že i u mladého pacienta s rizikovými faktory jako je obezita, pozitivní rodinná anamnéza a počínající porucha srdeční kontrakce je s výhodou zařadit do antihypertenzní terapie ihned mírné šetřivé diuretikum. Proﬁtovat vzhledem k pozitivní RA by měl i ze zvýšene dávky perindoprilu.

ophtalmologie

Současné možnosti komplexní péče o děti s kongenitální kataraktou Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA, MUDr. Jiří Malec, Doc. MUDr. Aleš Filouš, CSc., MUDr. Lenka Píchová, MUDr. Martin Hložánek, FEBO, Prof. MUDr. Dagmar Dotřelová CSc., FEBO Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn: Kongenitální katarakta (KK) neboli vrozený šedý zákal je onemocnění oční čočky, projevující se snížením její průhlednosti diagnostikované hned nebo časně po porodu. Významná vrozená katarakta omezí průnik světelných impulzů přes optickou osu oka k sítnici a rychle navozuje tupozrakost a poruchu binokulárního vidění. Tyto skutečnosti vedou ke zrakovému handicapu na celý život a jsou indikací k rychlé diagnosticko-léčebné intervenci. Cílem včasného, komplexního a dlouhodobého léčebného procesu je zabránit rozvoji tupozrakosti a vytvořit podmínky pro co nejlepší rozvoj zrakových funkcí v raném věku dítěte. Klíčová slova: kongenitální katarakta, etiologie, diagnostika, indikace a terapie

Epidemiologie

Etiologie

Kongenitální katarakta postihuje asi jedno dítě na 5 000 živě narozených. Závažná je informace, že ve světě je 250 000 dětí nevidomých v důsledku kongenitální katarakty.

Příčina KK může být dána genetickou predispozicí, intrauterinní infekcí, může být spojena s celkovým postižením – chromozomálními abnormalitami, vrozenými vadami oka nebo metabolickými vadami.

Anatomické zvláštnosti dětského oka Dětské oko má anatomicko-morfologické zvláštnosti, kterými se liší od oka dospělého. Tyto skutečnosti jsou důležité pro chirurga při operaci KK a pro hodnocení očních nálezů. Dětské oko je celkově menší, má více lomivou rohovku a nižší sklerální rigiditu. Za čočkou často nacházíme různé anomálie ve sklivcovém prostoru. Tyto skutečnosti jsou určitým rizikem k pooperačním problémům a komplikacím.

Klasifikace klinického nálezu Podle laterality nálezu rozlišujeme jednostranné katarakty, které znamenají větší riziko pro vznik tupozrakosti než katarakty oboustranné.

Obrázek č. 1 Oboustranný vrozený šedý zákal spojený se šilháním pravého oka

Poznámky k vývoji zrakových funkcí Zrakové funkce se začínají vyvíjet po narození, kdy do oka začne pronikat okolní světlo. Vývoj zrakových funkcí (zraková ostrost, binokulární funkce) a očních reﬂexů probíhá nejbouřlivěji v prvních měsících života (tzv. kritická perioda vývoje zraku) a bývá z velké části ukončen kolem 7.–8. roku věku. Při vzniku KK dochází k omezenému prostupu světla do nitra oka. U kojenců tímto mechanismem rychle nastupuje organická neboli deprivační amblyopie, která pokud není včas léčena, zanechá trvalé funkční následky.

188

Obrázek č. 2 Centrálně uložený vrozený šedý zákal bránící vidění

Hodnotíme i umístění zákalu a jeho sytost v čočce. Např. zákalek v periferii čočky nemusí ovlivňovat vidění, ale i menší sytý zákalek v centru čočky již narušuje optickou osu.

Screening a diagnostika Včas stanovená diagnóza KK je prvním krokem k naději na zachování zrakových funkcí. Klíčovým momentem bylo zavedení cíleného, technicky relativně jednoduchého a ekonomicky nenáročného screeningu vrozené katarakty. Vyhledávání vrozeného zákalu spočívá ve vybavení červeného reflexu od sítnice ručním oftalmoskopem u všech narozených dětí před propuštěním z porodnice. Toto v yšetření provádí neonatolog, dětský lékař případně zacvičená sestra. Celoplošně probíhá screening v ČR od roku 2005 (vlastní projekt začal v r. 2001 na Oční klinice dětí a dospělých ve FN v Motole pod vedením Doc. MUDr. Aleše Filouše, CSc.). Pokud jsou všechna optická média oka čirá, světlo při vyšetření bez překážky proniká až k sítnici a vybavení červeného reflexu nic nebrání. Pokud je reflex od sítnice nevýbavný či rušený, test je pozitivní, pak je dítě odesláno k očnímu lékaři na další podrobné vyšetření.

Indikace terapie Pokud je zákal čočky malý (parciální) a prakticky neovlivňuje správný vývoj vidění dítěte, je léčba konzervativní

ophtalmologie a spočívá ve stimulaci vidění a pravidelné kontrole rozlišovacích schopností oka metodou preferenčního vidění. Pokud však katarakta svojí lokalizací nebo rozsahem ruší průnik světla k sítnici, je nutné zákal chirurgicky odstranit, a to v poměrně krátké době od diagnózy. V současné době jsou nastavena tato kritéria: Významná jednostranná katarakta představuje zrakový handicap a měla by být operována do 6. týdne života dítěte. Oboustranná signiﬁkantní vrozená katarakta by měla být operována mezi 6.–8. týdnem.

Problematika náhrady oční čočky po operaci a otázky budoucí refrakce Ztrátu optické mohutnosti oka po odstranění zkalené čočky můžeme nahradit třemi způsoby: implantací umělé čočky do nitra oka, kontaktní čočkou nebo brýlovou korekcí či jejich individuální kombinací. Dnešní převládající názor je takový, že optimálním řešením pro budoucí korekci oka, kterému chybí čočka (afakie) je implantace umělé nitrooční čočky. Klíčovým problémem budoucí refrakce dětského oka je ale skutečnost, že s růstem a vývojem oka se mění jeho dioptrické hodnoty. Konkrétně dochází k tzv. mytizaci, resp. růstem oka se prosazuje krátkozrakost a tento stav je nutno, zvláště u implantací, zohlednit před operací výpočtem dioptrické mohutnosti při plánované aplikaci umělé nitrooční čočky. Samotná implantace nitrooční čočky může být ovlivněna přidruženými očními anomáliemi, jako jsou výrazně malé oko, známky proběhlého nitroděložního zánětu živnatky, sklivcové trakce nebo srůsty. Někdy z různých důvodů umělou čočku nelze vložit do pouzdra odstraněné čočky atd. Pokud implantace umělé čočky není technicky možná v době první operace, tak nahrazujeme dioptrie odstraněné čočky pomocí silné kontaktní čočky (mnohdy o síle až +30 dioptrií), později brýlemi. Za příznivých anatomických poměrů je někdy možné umělou nitrooční čočku do oka implantovat druhotně v pozdějším věku.

190

Tabulka č. 1 Operace dětské katarakty na Oční klinice dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol 2005–2013 POČET OČÍ

Kongenitální katarakta

359

Infantilní katarakta

Juvenilní katarakta

6,5

Komplikovaná katarakta

Traumatická katarakta

4,5

CELKEM

535

100

Dalším problémem je, že pokud zkalenou čočku z oka dítěti odstraníme, je třeba se také vypořádat se ztrátou optické lomivosti a schopnosti akomodace dětské čočky. Umělá čočka toho není schopna. Pro děti je tedy potřeba zajistit dodatečnou brýlovou nebo kontaktní čočkou korekci i do blízka. To je významná skutečnost z pohledu vývoje vidění v prvních 18 měsících života. V poslední době je diskutováno použití multifokálních umělých nitroočních čoček u dětí. Tyto implantáty jsou konstruovány tak, aby pacient viděl ostře do dálky i do blízka, ovšem chybí zde přirozené plynulé zaostřování normální lidské čočky. Jejich použití má celou řadu omezení a mnoho z nich se týká právě dětských pacientů.

ziko vzniku sekundárního glaukomu. V poslední fázi operačního zákroku je optimální umístit umělou nitrooční čočku do čočkového pouzdra a ﬁxovat rohovkovou incizi.

Pooperační péče V prvních týdnech po operaci se provádí intenzivní lokální i celková léčba zaměřená na potlačení zánětlivé reakce dětského oka na operační výkon. Spočívá v aplikaci kortikosteroidů lokálně v krátkých časových intervalech a dále v aplikaci kapek rozšiřujících zornici. Dítě zůstává několik dní hospitalizováno z důvodu zabezpečení správné aplikace léků, edukace rodičů v jejich aplikaci a také z důvodu každodenní kontroly pooperačního stavu oka.

Vlastní operace Operace katarakty se u dětí vždy provádí (na rozdíl od dospělých) v celkové anestezii a měl by operovat erudovaný a zkušený mikrochirurg. Role anesteziologa je významná, protože klidná anestezie zajištuje zdárný průběh zákroku. Operační postup má řadu kroků, které se liší od postupu při operaci u dospělých. Úvodní rohovkový řez je následován manuálním otevřením a odstraněním předního čočkového pouzdra. Po něm následuje odsátí čočkových hmot pomocí irigace a aspirace. U kojenců se prakticky vždy dělá i tzv. zadní kapsulorexe (naříznutí zadního pouzdra čočky), aby se snížilo riziko vzniku druhotného šedého zákalu. Tato část výkonu se někdy kombinuje s přední vitrektomií (odstranění části sklivce v jeho přední části). Oba posledně jmenované zákroky snižují i ri-

Výskyt pooperačních komplikací Dětské oko reaguje po operaci KK výraznější zánětlivou reakcí. I přes intenzivní léčbu je častou komplikací tvorba nitroočních srůstů a membrán v oblasti zornice. Ty mohou způsobovat změnu tvaru zornice a omezení její pohyblivosti. Další častou komplikací u dětí je tvorba druhotného šedého zákalu (sekundární katarakty). Tento zákal pokud je sytý a je v centru optické osy, tak vadí vidění a je nutné jej odstranit. U starších dětí se může podařit vyřešit problém ambulantně laserem. Při pravidelných kontrolách sledujeme také výši nitroočního tlaku, jehož zvýšení je další častou komplikací. Mluvíme o druhotném, sekundárním glaukomu. Nitrooční tlak snižujeme lokální léčbou kapkami, případně i kombinací

143

ophtalmologie kapek, někdy bývá nutné tlak snížit chirurgicky. Vzhledem k narušení rovnováhy ve vidění oběma očima se často u pacientů s kataraktou objevuje šilhání. Zpočátku volíme většinou konzervativní léčbu pomocí stimulace vidění a správné dioptrické korekce, často však tuto léčbu musíme doplnit operací okohybných svalů. Mezi vzácnější pooperační komplikace patří odchlípení sítnice, které je potřeba řešit operací. Stejně vážným a naštěstí vzácným problémem je bakteriální zánět nitroočních tkání (endoftalmitida).

Tabulka č. 2 Možné komplikace po operaci kongenitální katarakty srůsty v oblasti zornice druhotný šedý zákal (sekundární katarakta) druhotné zvýšení nitroočního tlaku (sekundární glaukom) strabismus odchlípení sítnice

Naše zkušenosti s léčbou vrozené katarakty

Tato časově dlouhá fáze spočívá ve sledování zrakového vývoje dítěte, v léčbě přítomné tupozrakosti a v diagnostice a léčbě případných pooperačních komplikací (např. strabismu). Vždy je důležitá stimulace vidění, která spočívá v denním několikahodinovém zakrývání lépe vidoucího oka náplasťovým okluzorem neprůhlednou okluzní kontaktní čočkou a aktivní zrakové práci postiženého oka v době okluze. S výcvikem zrakových funkcí velmi pomáhají rodičům zrakoví terapeuti ve Střediscích rané péče a speciálně školení pracovníci v pleoptických ordinacích. Celá tato bezprostřední rehabilitační oční péče je nemyslitelná bez pochopení a spolupráce rodičů.

Na Oční klinice dětí a dospělých, která je specializovaným pracovištěm pro oční onemocnění dětí, je každoročně operováno cca 100 dětí s vrozeným šedým zákalem. Z tohoto počtu se u více než 2/3 implantovala umělá nitrooční čočka nejrůznějších typů: multifokální (aplikované pouze v individuálních případech), torické (používané u astigmatismu), asferické. Specializovaný oční zákrok je umožněn díky personálnímu zabezpečení zkušenými očními mikrochirurgy, technickým vybavením sálů, anesteziologické péči a následnou zrakovou rehabilitací. Na komplexní péči se podílí celá řada odborníků: dětský oftalmolog, vitreoretinální chirurg, pediatr, anesteziolog genetik, optik, zrakový terapeut, ortoptická sestra a také rodiče, kteří jsou od počátku součástí celého procesu. Naše pracoviště je akreditovaným pracovištěm zajištující také

Obrázek č. 3 Operace vrozené katarakty – úvodní rohovkový řez

Obrázek č. 4 Dítě s normální zrakovou ostrostí a s normálním postavením očí

Dispenzarizace a další péče

192

dispenzarizaci všech dětí a můžeme konstatovat, že naše výsledky v léčbě vrozeného šedého zákalu jsou srovnatelné se světovými zahraničními pracovišti.

Závěr Děti s vrozenou kataraktou vyžadují od počátku dlouhodobou komplexní péči se spoluprací mnoha odborností. Koordinace všech diagnosticko-léčebných kroků je prováděna pouze na specializovaném pracovišti. Pokud se podaří správně načasovat a provést všechny fáze odborného léčebného procesu včetně aktivní spolupráce rodičů, je u malého pacienta naděje na zajištění dobrého vývoje zrakových funkcí. Dedikace CZ.2.16/3.1.00/24022 MZČR-RVO, FN v Motole 00064203 Literatura u autorů.

Obrázek č. 5 Operace vrozené katarakty s implantací nitrooční čočky – celá operace probíhá pod mikroskopem

causa subita informuje

Aminokyseliny a jejich moc, uvědomujeme si jejich důležitost dostatečně? Je známo, že lidské tělo obsahuje 20 aminokyselin, které jsou v něm obsaženy od narození. Těmto aminokyselinám říkáme neesenciální. Druhým typem aminokyselin, které lidské tělo dokáže zpracovat, jsou esenciální aminokyseliny. Tento druh si tělo nedokáže vytvořit, ale pro jeho hladký chod je dokáže přijmout z potravy anebo doplňků stravy. Buňky neustále spotřebovávají značné množství energie, jejímž pohotovostním zdrojem je adenosintrifosfát (ATP). Energie je nezbytná pro membránový transport iontů, syntézu makromolekul i další vnitrobuněčné pochody. Nejcitlivější na dostatečnou dodávku ATP je biosyntéza makromolekul (proteinů a RNA/DNA). Na druhém místě je membránový transport sodíkových a vápníkových iontů, nejméně citlivý je elektronový transport v mitochondriích. Při nedostatku energie se omezují procesy, které nejsou v daném okamžiku pro buňku životně důležité. Pro imunitu to znamená, že speciﬁcké buněčné imunitní funkce většinou spojené s přeskupením genů a tvorbou bílkovin, jsou poškozeny ve velmi časné fázi. Jestliže bílkovina obsahuje všechny esenciální aminokyseliny ve správném poměru vyžadované lidským organismem, pak má v ysokou biologickou hodnotu. Jestliže jedna nebo více esenciálních aminokyselin je zastoupeno v příliš malém množství, taková bílkovina má naopak nízkou biologickou hodnotu. Aminokyselina přítomná v nejmenším množství ve vztahu k potřebě, je označována jako limitující aminokyselina. Pokud se budeme dívat na bílkoviny z hlediska využitelnosti, platí v metabolismu aminokyselin dva zákony – Rubnerův a Wolfův. Rubnerův zákon limitní aminokyseliny říká, že využití přijaté bílkoviny závisí na množství nejméně zastoupené esenciální aminokyseliny (v našem případě jde statisticky o L-cystein a L-leucin). To znamená, že do biosyntézy vlastních proteinů se zapojí jen takový obsah ostatních esenciálních aminokyselin, kolik je zmíněné

množství nejméně zastoupené esenciální aminokyseliny. Wolfův zákon zase upozorňuje, že nadbytek jedné esenciální aminokyseliny v množství minimálně čtyřnásobném, zhoršuje využitelnost ostatních aminokyselin a zesiluje projevy limitní aminokyseliny. Otázkou zůstává, jak moc se tyto zákony v organismu projevují. Jsme zastánci toho názoru, že pokud má člověk stravu pestrou, vyváženou a neupřednostňuje schválně některé potraviny na úkor jiných, neméně důležitých, nemusí se obávat, že by si vytvořil v těle aminokyselinovou disbalanci. Toto riziko je zvýšené v zemích (některé chudé africké země), kde je obecný nedostatek výživově kvalitních bílkovin obsahujících kompletní spektrum aminokyselin. V tomto případě se může Rubnerův zákon plně projevit. Ale opravdu v dnešní době a v životě aktivního jedince zatíženého stresem a znečištěným životním prostředím má člověk všechny potřebné aminokyseliny?

Zamyslíme se, co je tedy vhodné? Při únavě a ztrátě energie a při zvýšené fyzické či psychické zátěži jsou vhodné komplexní aminokyselinové preparáty. Komplexní aminokyselinové preparáty působí přímo na příčinu onemocnění. Lze tedy očekávat pozitivní efekt téměř ve všech případech zejména dodáním energie pro metabolické pochody v organismu, kdy mitochondrie získává energetický potenciál pro zlepšené procesy buněčného dýchání s dostatečnou tvorbou ATP a s násled-

nou optimalizací biochemických procesů v organismu.

Kdy se můžeme bavit, že aminokyselinový preparát je komplexní? O komplexní aminokyselinový preparát se jedná v případě, kdy je preparát potencován ještě dalšími látkami, jako jsou minerální látky, L-arginin, L-karnitin, vitamin C a inositol. Inositol se nachází přímo v buněčných membránách. Znamená to, že je součástí našeho srdce, mozku, kostí, svalů i pohlavních orgánů. V těle se podílí na metabolismu mastných kyselin a cholesterolu, čímž se zabrání jejich ukládání v játrech. Uvádí se, že inositol má i zklidňující účinek. Podání přípravku je proto vhodné u osob oslabených častými stresovými situacemi (například po prodělaném dlouhodobém onemocnění, operaci apod.) Ukvapená doba zdraví zrovna nepřeje. V oslabených tkáních dochází velmi rychle k narušení imunitní odpovědi na mikrobiální či jinou toxickou zátěž. Do těchto míst se začnou stahovat nebezpečné toxiny a postupně dochází k degenerativním pochodům, které jsou základnou pro chronická onemocnění. To je okamžik, kdy i imunitní systém již nedokáže na tyto toxiny reagovat. A zde právě nachází svůj prostor patentovaný doplněk stravy Alaﬁt. Díky spuštění fagocytózy posiluje imunitní systém v oslabených tkáních a zahajuje proces regenerace na základě buněčné obnovy. Alaﬁt v těle funguje ve všech oblastech, tak jako ve všech oblastech má

193

causa subita informuje svoji úlohu imunitní systém, který, bude-li vám správně fungovat, nemají alergie, astma, kožní problémy a záněty nejrůznějšího původu šanci. Alaﬁt ® svým působením dokáže zpomalit také průběh autoimunitních onemocnění a řady dalších civilizačních chorob. Oba přípravky jsou svým složením jedinečné, nemají žádné nežádoucí účinky ani žádné interakce a de facto neexistuje žádný dostupný ekvivalent. Navíc synergie při užívání obou přípravků současně je natolik významná, že jen obtížně uvěříte dopadům regeneračních účinků. Reference na společné užívání obou přípravků jsou rozsáhlé a směřují k výrobci téměř z poloviny světa. Doporučuje se pro ty, kdo si chtějí pomoci od příčin civilizačních chorob.

Mechanismus účinku Alaptid jako stabilní a zcela netoxický analog tělu vlastní látky ( hlavní složka v přípravku Alaﬁt) se krevním řečištěm dostane do oslabené tkáně, kde aktivuje příslušné enzymy zcela speciﬁckým mechanismem a dále bílé krvinky, které díky mimořádné schopnosti T-lymfocytů spouštějí obranné reakce (některé bílé krvinky se mění na makrofágy, které v těchto tkáních fagocytují). Fagocytóza je procesem, při kterém makrofágy pohlcují bakterie a „uvězní“ je v membránovém pouzdře nazývaném fagozóm. Poté fagozóm splyne s lysozómem, což je organela nesoucí enzymy, které rozloží bakterii. Fagocytóza je důležitý obranný me-

chanismus organismu, který má význam při odstraňování bakterií, virů a jiných cizorodých látek vč. těžkých kovů z tkání. Tím, že je tkáň zbavena těchto zátěží, dochází následně za vhodných podmínek, tedy při dostatku živin a energie, k dělení zdravých buněk ve stejném fenotypu, a tím i k ozdravení příslušné tkáně. Tímto je zaručena ochrana a podpora obnovy buněk, které jsou pro život a správnou funkci organismu rozhodující. Alaptid v těle nemetabolizuje (obchází systém jaterních isozymů P450 jako jedna z mála látek) a vylučuje se močí v nezměněné struktuře. Veškeré testy prokazují, že i desetinásobek předpokládané denní dávky lze považovat za zcela netoxický a tedy bezpečný. Alaptid není ani mutagenní, ani teratogenní, je to bezpečná látka, která nijak nevstupuje do metabolismu savčích organismů, je to jen spouštěč ozdravného procesu (fyziologické regenerace organismu). Díky jedinečnému a zcela unikátnímu složení přípravku Alafit dochází k postupnému přílivu energie a celkovému zlepšení kondice tělesných systémů s následným kosmetickým účinkem na vlasy, nehty a vrásky (liftingový efekt, tvorba kolagenu apod.). Ostatní látky jsou kombinovány tak, aby v tomto složení potencovaly účinek alaptidu zejména dodáním energie pro výše zmíněný ozdravný proces. Alafit lze užívat při všech poruchách imunitního systému, kde příčinou vzniklých zdravotních problémů je mikrobiální či jiné zatížení (těžké kovy apod.). Užíváním Alafitu dochází

Graf č. 1 Schéma imunitního systému Imunitní systém

Nespecifická imunita (přirozená, vrozená)

Specifická imunita (získaná)

Protilátková imunita

Primární protilátková odpověď

194

Buněčná imunita

Sekundární protilátková odpověď

k odstranění buněk s touto zátěží, nastartování imunitního systému v poškozených tkáních a následně k revitalizaci organismu. Uplatnění je tudíž při všech onemocněních, protože jakákoliv choroba má tuto příčinu. Nově vytvořené buňky po aplikaci alaptidu si zachovávají funkční identitu. Alaptid způsobí, že kostní dřeň zvýší aktivitu T-lymfocytů jejich produkcí v krevním a lymfatickém řečišti. Alaptid zvyšuje mozkové funkce lépe než přípravky na bázi jinanu dloulaločného (AKTIVACE CENTRÁLNÍ MONOAMINERGNÍ TRANSMISE). Podstatou stimulace účinku alaptidu je minim. dávka v souladu se zákonem dle Arndt-Schulze. Alaptidu byl prokázán v ýznamný radioprotektivní efekt a bylo i experimentálně ověřeno, že alaptidem aktivované enzymy udrží v limitu buněčný onkoprotein „pp60“. Imunitní systém představuje vedle centrální nervové soustavy a endokrinního systému jeden ze tří základních řídících pilířů našeho organismu. Produkty imunokompetentních buněk ovlivňují funkci endokrinních buněk a v CNS působí jako neurotransmitery. Stejně tak je zpětně imunita ovlivňována oběma zbývajícími systémy. Zvláště významný vliv přenáší na imunitu prostřednictvím CNS a endokrinního systému stres. S vědomím takto úzkého provázání je třeba přistupovat i k léčebným zásahům, směrovaným primárně na imunitní systém.

Účinky alafitu – podporuje přirozenou obranyschopnost těla – celkově revitalizuje organismus – příznivě ovlivňuje tělesnou kondici – regeneruje kůži, vlasy a nehty a veškeré tkáně, podporuje tvorbu kolagenu – příznivě působí na vnitřní orgány v těle – přirozeně reguluje nadváhu – příznivě působí na nervový systém a činnost mozku – normalizuje biochemické procesy ve tkáních a zpomaluje stárnutí Připravila redakce časopisu causa subita

Ala-energyFIT® Energie pro metabolismus Aminokyselinový doplněk stravy

Nutriþní informace L-karnitin vinan Inositol L-leucin L-cystein HoĜþík Vitamin C L-arginin Zinek

Obsah v1 tobolce (mg)

Účinky jednotlivých složek v tomto doplňku stravy se sčítají, a tak výsledný efekt pro organismus je mnohonásobně vyšší než při použití jednotlivých složek jak v oblasti energie pro tělo, tak v oblasti regenerace. Složení nemá nikde na trhu ekvivalent, je bezkonkurenční.

200 150 135 100 15 25 11 2,5

Příliv energie se dostaví již po ~ 7 dnech užívání. Poté je možno aplikovat doplněk stravy Alaﬁt, jehož hlavním účinkem je buněčná obnova organismu. S užíváním Ala-energyFITu se pokračuje libovolně dlouho tak, jak se klient cítí. Ala-energyFIT® působí přímo na příčinu onemocnění. Dodává energii metabolickým pochodům v organismu, kdy mitochondrie získává energetický potenciál pro zlepšení procesu buněčného dýchání s dostatečnou tvorbou ATP a s následnou optimalizací biochemických procesů v organismu.

Vhodné při únavě a ztrátě energie a při zvýšené fyzické či psychické zátěži. Nebojte se zeptat, rádi vám poradíme v naší poradně www.alaﬁt.com

Alafit® Regenerace organismu na buněčné úrovni, bez nežádoucích účinků Jedinečný patentovaný přípravek svého druhu Alaptid (biologicky aktivní, zcela netoxický a velmi stabilní neurodipeptid jakožto analog tělu vlastní látky „MIF“) – hlavní účinná složka přípravku Alafit se krevním řečištěm dostane do oslabené tkáně, kde aktivuje příslušné enzymy zcela specifickým mechanismem a dále bílé krvinky, které díky mimořádné schopnosti T-lymfocytů spouštějí obranné reakce (některé bílé krvinky se mění na makrofágy, které v těchto tkáních fagocytují). Fagocytóza je důležitý obranný mechanismus organismu, který má význam při odstraňování bakterií, virů a jiných cizorodých látek vč. těžkých kovů z tkání. Tím, že je tkáň zbavena těchto zátěží, dochází následně za vhodných pod-

mínek, tedy při dostatku živin a energie, k dělení zdravých buněk ve stejném fenotypu a tím i k ozdravení příslušné tkáně. Tímto je zaručena ochrana a podpora obnovy buněk, které jsou pro život a správnou funkci organismu rozhodující. Alaﬁt nemá žádné nežádoucí účinky a díky nereaktivním ligandám účinné látky ani žádné interakce; bylo prokázáno, že alaptid v těle nemetabolizuje a tedy nijak neinteraguje s isozymy P450, dále má vliv na zkracování telomerů při buněčném dělení a udrží onkoprotein „pp60“ v buněčném limitu, tudíž ho lze chápat v jistém slova smyslu jako prevenci těch nejzávažnějších civilizačních chorob.

Doporučujeme každému, kdo si chce pomoci od příčin civilizačních chorob. Nebojte se zeptat, rádi vám poradíme v naší poradně www.alaﬁt.com

otorinolaryngologie

Akutní infekce ORL oblasti MUDr. Petra Bruthansová Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha Souhrn: Akutní infekce horních cest dýchacích jsou častou příčinou nemocnosti zejména v podzimních a zimních měsících. Až 80 % onemocnění je virové etiologie a jejich léčba je pouze symptomatická. Prognóza těchto zánětů je velmi dobrá a příznaky obvykle odeznívají do týdne. Celkově podávaná antibiotika nejsou indikována, neboť průběh virové infekce neovlivní, zbytečně zatěžují organismus nemocného, zvyšují náklady na léčbu i riziko vzniku rezistentních kmenů bakterií. Klíčová slova: akutní rinofaryngitida, rinosinusitida, tonzilofaryngitida, příznaky, léčba

Pouze asi pětina infekcí horních cest dýchacích je bakteriálních, tehdy riziko rozvoje komplikací je vyšší a léčbou volby jsou celkově podávaná antibiotika. Mezi nejčastější patogeny vyvolávající respirační infekty patří rhinoviry, coronaviry, RS viry, adenoviry, viry influenzy a parainfluenzy. Z bakteriálních agens se nejčastěji setkáme se streptokoky, pneumokoky, Haemophillem infl. a Moraxellou catarrhalis. Vzhledem k anatomickému uspořádání ORL oblasti je postižení několika lokalit současně téměř pravidlem. Diagnózu následně stanovujeme dle zánětem nejvíce postižené oblasti. Mezi nejčastější stesky nemocných patří bolest v krku, teplota a nosní sekrece, z dalších příznaků kašel a kýchání, zvětšení lymfatických uzlin na krku, bolest a zalehnutí uší, zhoršená nosní průchodnost někdy doprovázená zhoršením čichu a chuti. Správná diagnostika onemocnění, nasazení odpovídající léčby a střídmé užívání celkových antibiotik jsou stejně důležité jako včasné rozpoznání komplikací a odeslání nemocného k vyšetření na specializované pracoviště.

Akutní rinofaryngitida Akutní rinofaryngitida je v naprosté většině případů onemocnění virové (coronaviry, rhinoviry, adenoviry, RS viry, viry influenzy a parainfluenzy). Bakteriální příčina je vzácná a obvykle se jedná o superinfekci virem postižené sliznice bakteriemi kolonizujícími sliznice, méně často exogenními patogeny (Staph. aureus, Haemophillus infl., Str. pneumoniae a pyogenes). Onemocnění se klinicky projevuje pálením a bolestí v krku a nosohltanu,

196

později se zpravidla přidává zhoršená nosní průchodnost s hyposmií a nosní sekrecí. Celkové příznaky nebývají výrazné, nemocní si mohou stěžovat na bolesti svalů, kloubů, bolesti hlavy, teplotu zřídkakdy přesahující 38° C, zimnice a třesavky. Postupný ústup obtíží u nekomplikované rinofaryngitidy nastává po 3–4 dnech probíhajícího onemocnění a úplné uzdravení zpravidla nastává do týdne. Léčba akutní rinofaryngitidy je symptomatická. Nosní obstrukci zmírní anemizační nosní kapky (např. naphasolin, oxymetasolin, xylometasolin). Ty jsou velmi důležité zejména u dětí společně se smrkáním či odsáváním z nosu jako prevence rozvoje akutního středoušního zánětu. Analgetika a antipyretika uleví od celkových příznaků. Z lokálně působících přípravků lze doporučit antiseptické pastilky a spreje či lokálně působící antibiotikum fusafungin (Bioparox), jež snižuje riziko nasedající bakteriální superinfekce, navíc působí i mírně analgeticky a protizánětlivě. Vhodné je také zvýšení příjmu tekutin, vitaminů či Priessnitzův obklad na krk. Celkově podávaná antibiotika nejsou u nekomplikovaného průběhu indikována.

Akutní rinosinusitida Akutní sinusitida označuje virové nebo bakteriální postižení dutiny nosní a jedné nebo více vedlejších dutin nosních. Vyvolavatelé zánětu se neliší od původců akutní rinofaryngitidy. Onemocnění se projevuje nosní obstrukcí a sekrecí často doprovázenou hyposmií. Tlak až bolest v oblasti vedlejší dutiny nosní (v případě postižení čelní dutiny v oblasti čela, čelistní dutiny v oblasti

tváří a při postižení čichových sklípků a klínové dutiny za očima a v hloubi nosu) se typicky zhoršuje s předklonem. Celkové příznaky jako teplota, zimince, třesavky, bolesti svalů, kloubů a bolesti hlavy jsou u zánětu vedlejších dutin nosních pravidlem. Léčbu akutní sinusitidy vede praktický lékař nebo ORL specialista. Prostý rentgenový snímek vedlejších dutin nosních není indikován, pouze v případě podezření na rozvoj komplikace nebo při protrahovaném průběhu onemocnění je indikováno CT nebo MRI vyšetření. Virové rinosinusitidy mají mírnější průběh a nevyžadují systémovou antibiotickou léčbu. Nemocným doporučujeme pouze léčbu symptomatickou, jako jsou anemizační nosní kapky (např. naphasolin, oxymetasolin, xylometasolin), lokální spreje s kortikosteroidy (např. ﬂutikason, mometason, budesonid), analgetika a antipyretika. Není chybou nemocnému doporučit salinické nosní spreje či lokálně působící antibiotikum fusafungin (Bioparox), jež snižuje riziko vzniku bakteriální superinfekce. V případě bakteriální sinusitidy jsou indikována celkově podávaná antibiotika (aminopeniciliny, cefalosporiny I. a II. generace, u pacientů alergických na penicilin volíme makrolidy nebo ﬂuorochinolony). Podpůrná léčba se neliší od zánětů virových. V případě rozvoje orbitocelulitidy, nejčastější komplikace rinosinusitidy, kdy dochází k šíření zánětu do očnice, se stav projeví vznikem periorbitálního otoku, omezením hybnosti očního bulbu, zarudnutím spojivek a diplopií. Kruté bolesti v oblasti vedlejších dutin nosních, otok a zarudnutí nad dutinami (tj. v oblasti tváří a čela) mohou svěd-

otorinolaryngologie čit pro empyém dutiny a přítomnost meningeálního dráždění pro možnou nitrolební komplikaci. Všechny výše zmíněné příznaky jsou vždy důvodem k neprodlenému odeslání nemocného na specializované pracoviště. To se doporučuje, i pokud nedojde při správně zavedené léčbě ke zlepšení stavu do 48 hodin (ATB celkově, lokální kortikosteroidy, dekongestiva).

Akutní tonzilofaryngitida Akutní zánět lymfatické tkáně hltanu, nejčastěji patrové mandle, méně často tonzily lingvální, označujeme jako akutní tonzilitidu. Pokud je současně postižena i okolní sliznice hltanu, označujeme onemocnění jako tonzilofaryngitidu. Nejčastějším vyvolavatelem je β-hemolytický streptokok skupiny A, méně často stafylokoky a pneumokoky. Z virů se uplatňuje virus Epsteina-Barrové jako původce infekční mononukleózy, méně často cytomegalovirus. Klinické projevy bakteriálních i virových zánětů jsou velmi podobné a jejich rozpoznání pouze na základě klinického vyšetření je velmi obtížné. V případě diagnostických rozpaků pomůže laboratorní vyšetření (krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu, CRP, při podezření na infekční mononukleózu JT, vyšetření speciﬁckých protilátek proti EBV či Paul-Bunnelova reakce). Hlavními příznaky onemocnění jsou bolest v krku akcentovaná polykáním, někdy vystřelující do uší, časté jsou vysoké teploty, zimnice a třesavky, může se přidávat i celková schvácenost a bolesti svalů a kloubů. V klinickém vyšetření převládá nález v oblasti postižené mandle. Typické je její zarudnutí, prosáknutí a různě rozsáhlé bělavé až šedo-žlutavé povlaky. Současně může být postižená i sliznice hltanu, kde poté vídáme zarudlé ostrůvky lymfatické tkáně. Reaktivní zvětšení spádových lymfatických uzlin je pravidlem. Léčbu nekomplikované tonzilitidy či tonzilofaryngitidy vede praktický lékař, pouze v případě těžkého průběhu nebo rozvoje komplikací je nutné vyšetření na specializovaném pracovišti. Léčba akutní bakteriální tonzilitidy je antibiotická, lékem volby je Penicilin–V po

198

dobu 10 dnů, lze podat i cefalosporiny I. a II. generace, při alergii na penicilin volíme makrolidy nebo ﬂuorochinolony. Opatrnost je namístě při podání amoxicilinu, který v případě infekční mononukleózy vyvolá celotělový exantém. Podpůrná léčba je stejná jako u virových zánětů hltanu. Léčba virových zánětů je pouze symptomatická. Bolest v krku i teplotu zmírní nesteroidní antirevmatika, lokálně uleví antiseptické pastilky nebo výplachy dutiny ústní desinfekčními ústními vodami, není chybou doporučit lokálně účinkující antibiotikum fusafungin, jež sníží riziko bakteriální superinfekce, vhodný je zvýšený příjem tekutin a vitaminů, nemocnému též uleví Priessnitzův obklad na krk. Nejčastější komplikací angíny je rozvoj peritonzilárního abscesu, který se projeví výraznou jednostrannou bolestí v krku, asymetrií patrových oblouků a medializací tonzily, může se přidávat i trismus žvýkacích svalů. Abscedující lymfadenitida obvykle působí silnou lokální bolest, otok a zarudnutí okolí postižené uzliny, palpačně může být hmatná ﬂuktuace. Rozvoj septického stavu či revmatická horečka jsou v dnešní době poměrně vzácné. Všechny výše zmíněné komplikace jsou jednoznačně indikovány k neprodlené léčbě na specializovaném pracovišti.

klopky hrtanové, vyvolaný nejčastěji Haemophillem inﬂ. Mezi hlavní příznaky onemocnění patří velmi silná bolest v krku, jež často prakticky zamezuje i polykání slin, současně bývá vysoká horečka s celkovou schváceností nemocného. Mírná úleva nastává vsedě v mírném předklonu. Při klinickém vyšetření dominuje zánětlivé prosáknutí příklopky hrtanové a celkově těžký stav nemocného. Nutná je neprodlená hospitalizace na specializovaném pracovišti, intravenózní podání širokospektrých antibiotik a kortikoidů ke zmenšení otoku. Nezřídka je nutné zajištění dýchacích cest tracheotomií. Akutní subglotická laryngitida je formou akutní laryngitidy, ve většině případů virového původu, postihující zejména děti batolecího a předškolního věku. Nejpostiženější oblastí hrtanu je úzká oblast pod hlasivkami, kde dochází k otoku sliznice. To vede k rozvoji inspirační dušnosti se štěkavým dráždivým kašlem. V léčbě subglotické laryngitidy dle závažnosti příznaků doporučujeme intravenózní podání kortikoidů, jež zmenší otok sliznice hrtanu, uleví oxygenoterapie a nebulizace, lze podat mukolytika, v případě neproduktivního dráždivého kašle antitusika. Zejména u menších dětí je vhodná krátkodobá hospitalizace a observace.

Závěr Akutní laryngitida Akutní katarální laryngitida je ze zánětů hrtanu nejčastější, zpravidla virové onemocnění, vyvolané běžnými respiračními viry stejně jako rinofaryngitida a projevuje se bolestí v krku, chrapotem až úplnou ztrátou hlasu, někdy se přidává kašel. Teplota zpravidla nepřesahuje 38° C. V klinickém vyšetření dominuje postižení sliznice nitra hrtanu, která je zarudlá a prosáklá. Léčba nekomplikované laryngitidy je symptomatická, doporučujeme nesteroidní antirevmatika, která zmírní bolest i teplotu, není chybou doporučit inhalace a antiseptické pastilky a spreje. Vhodný je zvýšený příjem tekutin a vitaminů. Příznaky zpravidla vymizí do několika dnů, komplikace jsou vzácné. Akutní epiglotitida je méně častý, velmi závažný, bakteriální zánět pří-

Akutní infekce ORL oblasti patří mezi nejčastější příčinu návštěvy nemocného v ordinaci ORL i praktického lékaře. Virové i bakteriální záněty často probíhají pod stejným klinickým obrazem a odlišení pouze na základě příznaků a vyšetření je nesnadné. V případě diagnostických rozpaků pomohou základní laboratorní vyšetření. Léčba virových zánětů je symptomatická, antibiotická léčba není indikována. Zbytečně by zatížila organismus nemocného, zvýšila riziko vzniku rezistentních kmenů bakterií i nákladů na léčbu. Nekomplikované onemocnění léčí praktický lékař, v případě rozvoje komplikací nebo závažného průběhu onemocnění je zejména nutné jejich včasné rozpoznání a odeslání nemocného k vyšetření na specializované pracoviště. Literatura na straně 218

Zveme všechny lékaře do tenisové rekreační soutěže

Winter Vista Cup Každý s každým

Tenisová zimní soutěž 2014/15 — soutěže se zúčastní 40 rekreačních tenistů — bude se hrát systémem každý s každým — soutěž začíná 31. října 2014 a končí 15. března 2015 — soutěžní utkání se budou hrát ve 20 kolech vždy v hrací dny (pátek, sobota a neděle) — 1 kolo proběhne vždy v pátek, sobotu, neděli a každý hráč odehraje 2 utkání, bude se hrát na 2 vítězné sety — hráči v soutěži budou pla t za pronájem kurtu zvýhodněný cenový tarif — za každé vyhrané utkání hráč získá do tabulky 2 body — hráč umístěný v soutěži na 1. místě získá zimní zájezd do Alp — hráči umístění na 2. a 3. místě získají slevový poukaz na zimní zájezd do Alp — každý hráč odehraje v soutěži 40 zápasů, za každých 10 odehraných zápasů získá dárkový poukaz na pronájem tenisového kurtu na letní sezónu 2015 ve Vista resort & club

Vista resort & club Nad Hliníkem 1202/2 150 00 Praha 5 www.vistatenis.cz

Kontakty pro přihlášení Karel Kala Tel: 776 828 245 karel.kala@vistatenis.cz

kardiologie

Čím se u PAH odlišují nemocnost a úmrtnost od cílového ukazatele nazývaného doba do klinického zhoršení? Doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. 1. interní klinika- kardiologická Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc Souhrn: Plicní hypertenze je klinický syndrom, který vzniká v důsledku působení známých nebo dosud neidentiﬁkovaných rizikových faktorů v terénu určité genetické predispozice na cévní řečiště malého krevního oběhu. Následně dochází vlivem základních patogenetických faktorů (vazokonstrikce, in-situ trombózy, proliferace a zánět) ke komplexní remodelaci vaskulatury plicního řečiště s celou řadou nepříznivých důsledků ovlivňujících kvalitu života a jeho délku (1). Klíčová slova: prognóza pacientů s PAH, endpoint TTCW, studie SERAPHIN

Prevalence (počet pacientů s diagnostikovaným syndromem) plicní arteriální hypertenze (PAH), která je směřována ke specifické léčbě ve všeobecné populaci, je udávána v rozmezí 15–50 případů na 1 milion obyvatel (0.0014–0.005 %) (1). Prognóza pacienta s diagnostikovanou PAH je neobyčejně závažná a 1 rok od stanovení diagnózy bez léčby přežívalo 68 %, 3 roky 48 %, resp. 5 let pouze 34 % jedinců. V současné éře specifické léčby je na základě výsledků registrů a metaanalýz evidentní pozitivní vliv na prognózu pacientů a jejich přežívání, které dosahuje v 1. roce 87 % a ve 3 letech 67 % (1,2,3). Otázka pozitivního ovlivnění zejména dlouhodobé prognózy a reálného klinického stavu pacientů s PAH je klinicky relevantní zejména v současné době, kdy jsou k dispozici léčebné postupy, které významně modifikují skeptický náhled na osud pacientů s PAH, který panoval v širší lékařské populaci až do nedávné minulosti. Klíčov ý mi rozlišujícími faktor y mezi endpointy ve smyslu nemocnosti a úmrtnosti na jedné straně a dobou do klinického zhoršení (time to clinical worsening – TTCW) na straně druhé jsou způsob definování těchto ukazatelů a uspořádání studií, v nichž byly zkoumány. Ačkoliv parametr TTCW byl hodnocen prakticky ve všech studiích zaměřených na specifickou léčbu PAH, tak

200

v těchto projektech byl TTCW hodnocen jako sekundární endpoint. Limitace TTCW hodnoceného v minulosti spočívá také v délce trvání klinických hodnocení, nedostatečné standardizace ( jednotné deﬁnice) a nezávislého hodnocení v ýskytu jednotliv ých komponent parametru TTCW, který je tedy mezi jednotlivými projekty velmi obtížně srovnatelný. Proto nelze jednoduše provést extrapolaci výsledků TTCW a odhadnout vliv na skutečné dlouhodobé výsledky léčby. Také proto byla na 5. světovém sympoziu plicní

hypertenze v Nice navržena 4úrovňová kategorizace endpointů používaných v klinických studiích. Protože tradiční primární endpoint klinických studií – výsledek vzdálenosti dosažené v testu 6minutovou chůzí (6MWT) není považován za dostatečně validní marker průběhu onemocnění a prognostický prediktor PAH, tak by měly být preferenčně používány morbiditně/mortalitní cílové ukazatele studie - endpointy (4,5,6). Tento krok reﬂektuje reálnou situaci na poli medicínské evidence a klinických hodnocení provedených

Graf č. 1 Studie SERAPHIN: Vytvoření spolehlivého složeného primárního výsledného ukazatele nemocnosti-úmrtnosti

Zařazení třetího kritéria pro zhoršení PAH (potřeba léčby PAH dalším léčivem, resp. léčivy) Měřitelná deﬁnice zhoršení PAH (6MWD a FC) Komise pro posuzování příhod Nemocnost/úmrtnost jako primární výsledný ukazatel – řízeno příhodami Jedno kritérium pro deﬁnici zhoršení PAH Sekundární výsledný ukazatel – řízeno časem

1. McLaughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:S97–S107; 2. Pulido T, et al. N Engl J Med 2013;369:809–818.

kardiologie v problematice plicnĂ arteriĂĄlnĂ hypertenze. V roce 2013 byly publikovĂĄny vĂ˝sledky multicentrickĂŠ studie SERAPHIN (Study with an Endothelin Receptor Antagonist in Pulmonary Arterial Hypertension to Improve Clinical Outcome), kterĂĄ posuzovala vliv novĂŠho duĂĄlnĂho antagonisty endotelinovĂ˝ch receptorĹŻ macitentanu na jednoznaÄ?nÄ&#x203A; deďŹ novanĂ˝ sloĹženĂ˝ primĂĄrnĂ vĂ˝slednĂ˝ ukazatel zahrnujĂcĂ nemocnost-Ăşmrtnost hodnocenĂ˝ nezĂĄvislou komisĂ u pacientĹŻ s PAH (7). VĂ˝slednĂ˝ kompozitnĂ endpoint tĂ˝kajĂcĂ se nemocnosti a Ăşmrtnosti ve studii SERAPHIN odrĂĄĹžĂ progresi PAH. DeďŹ nice â&#x20AC;&#x17E;jinĂŠho zhorĹĄenĂ PAHâ&#x20AC;&#x153; pouĹžitĂĄ v tĂŠto studii zahrnovala nĂĄsledujĂcĂ doplĹ&#x2C6;kovĂĄ kritĂŠria: zhorĹĄenĂ vĂ˝sledku 6MWT nejmĂŠnÄ&#x203A; o 15 % potvrzenĂŠ dvÄ&#x203A;ma testy; zhorĹĄenĂ pĹ&#x2122;ĂznakĹŻ PAH, kterĂŠ musĂ zahrnovat buÄ? nĂĄrĹŻst funkÄ?nĂ tĹ&#x2122;Ădy, nebo objevenĂ se Ä?i zhorĹĄenĂ pĹ&#x2122;ĂznakĹŻ pravostrannĂŠho srdeÄ?nĂho selhĂĄnĂ; a poslednĂm kritĂŠriem byla potĹ&#x2122;eba eskalace lĂŠÄ?by PAH. Studie SERAPHIN je dosud nejrozsĂĄhlejĹĄĂ randomizovanĂĄ kontrolovanĂĄ studie, kterĂĄ byla provedena u populace pacientĹŻ s relativnÄ&#x203A; raritnÄ&#x203A; se vyskytujĂcĂm onemocnÄ&#x203A;nĂm PAH a jejĂ jedineÄ?nost spoÄ?ĂvĂĄ v tom, Ĺže srovnala nejen pouze vliv studijnĂ medikace na hemodynamickĂŠ parametry, kvalitu

Ĺživota a vĂ˝konnost pacientĹŻ hodnocenou 6MWT, ale Ĺže se zamÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;ila takĂŠ na klinicky relevantnĂ parametry morbidity a mortality, na kterĂŠ byla primĂĄrnÄ&#x203A; designovĂĄna. Ve studii bylo sledovĂĄno celkem 742 pacientĹŻ ve funkÄ?nĂm stĂĄdiu PAH NYHA/ WHO II-IV (1,9% NYHA IV ), s prĹŻmÄ&#x203A;rnĂ˝mi vstupnĂmi hodnotami stĹ&#x2122;ednĂho tlaku v plicnici 54 mmHg, kteĹ&#x2122;Ă byli randomizovĂĄni ve 3 vÄ&#x203A;tvĂch â&#x20AC;&#x201C; placebo (n = 250), macitentan 3 mg (n = 250), macitentan 10 mg (n = 242). Studie byla komparativnĂ vĹŻÄ?i placebu, nicmĂŠnÄ&#x203A; byla umoĹžnÄ&#x203A;na medikace speciďŹ ckĂ˝mi perorĂĄlnÄ&#x203A; aplikovanĂ˝mi lĂŠky PAH (inhibitory fosfodiesterĂĄzy 5, inhalaÄ?nĂ/perorĂĄlnĂ prostanoidy). Na zĂĄkladÄ&#x203A; statistickĂŠho modelovĂĄnĂ designu studie bylo dosaĹženo primĂĄrnĂho endpointu studie u 287 pacientĹŻ po mediĂĄnu lĂŠÄ?ebnĂŠ periody 115 tĂ˝dnĹŻ. Macitentan v dĂĄvce 10 mg statisticky vĂ˝znamnÄ&#x203A; redukoval relativnĂ riziko primĂĄrnĂho kompozitnĂho endpointu studie o 45 % (97.5 % CI: 24â&#x20AC;&#x201C;61 %; p < 0.001). V porovnĂĄnĂ vlivu macitentanu a placeba na mortalitu z jakĂ˝chkoliv pĹ&#x2122;ĂÄ?in nebo asociovanou s PAH byl evidentnĂ pozitivnĂ trend ve prospÄ&#x203A;ch macitentanem lĂŠÄ?enĂŠ vÄ&#x203A;tve, nicmĂŠnÄ&#x203A; je nutnĂŠ podotknout, Ĺže studie SERAPHIN nebyla navrĹžena jako primĂĄrnÄ&#x203A; mortalitnĂ.

Graf Ä?. 2 Studie SERAPHIN pouĹžĂvĂĄ novĂ˝ robustnĂ sloĹženĂ˝ primĂĄrnĂ vĂ˝slednĂ˝ ukazatel zahrnujĂcĂ nemocnost-Ăşmrtnost Ă&#x161;mrtĂ z libovolnĂŠ pĹ&#x2122;ĂÄ?iny nebo

Doba do 1. morbiditnĂ nebo mortalitnĂ udĂĄlosti

AtriĂĄlnĂ septostomie nebo

Transplantace plic nebo

ZahĂĄjenĂ i. v. nebo s. c. lĂŠÄ?by prostanoidy

ZhorĹĄenĂ vĂ˝sledku 6MWD nejmĂŠnÄ&#x203A; o 15 %, potvrzenĂŠ dvÄ&#x203A;ma testy po dva rĹŻznĂŠ dny a

ZhorĹĄenĂ pĹ&#x2122;ĂznakĹŻ PAH, kterĂŠ musĂ zahrnovat: ÇŠ QÂŁUÄ?VW )& QHER ÇŠ Y]QLN Ă?L ]KRUÄ&#x201C;HQÂŻ SÄ&#x2039;ÂŻ]QDNÄ? 5+) a

PotĹ&#x2122;eba novĂŠ lĂŠÄ?by PAH: ÇŠ SHURUÂŁOQÂŻPL Ă?L LQKDODĂ?QÂŻPL SURVWDQRLG\ ÇŠ SHURUÂŁOQÂŻPL LQKLELWRU\ 3'( ÇŠ (5$ SR Y\VD]HQÂŻ ]NRXPDQÂŤKR OÂŤĂ?LYD ÇŠ LQWUDYHQÂľ]QĂ&#x203A; SRGÂŁYDQÂżPL GLXUHWLN\

nebo

JinĂŠ zhorĹĄenĂ PAH

VĹĄechny pĹ&#x2122;Ăhody jsou zaslepenÄ&#x203A; posuzovĂĄny KomisĂ pro klinickĂŠ pĹ&#x2122;Ăhody

PosuzovĂĄnĂ pĹ&#x2122;Ăhod potvrdĂ, Ĺže jde o pĹ&#x2122;Ăhody klinicky vĂ˝znamnĂŠ a Ĺže jejich klasiďŹ kace je konzistentnĂ Pulido T, et al. N Engl J Med 2013;369:809â&#x20AC;&#x201C;818. Peacock A, et al. Curr Opin Pulm Med 2010;16 (Suppl 1):S1â&#x20AC;&#x201C;S9.

202

ERA: antagonista endotelinovĂ˝ch receptorĹŻ (endothelin receptor antagonist) PDE-5: fosfodiesterĂĄza typu 5 (phosphodiesterase type 5) RHF: pravostrannĂŠ srdeÄ?nĂ selhĂĄnĂ (right heart failure)

VĂ˝sledky studie SERAPHIN takĂŠ potvrdily, Ĺže vzdĂĄlenost dosaĹženĂĄ v 6MWT sice reďŹ&#x201A;ektuje v Ă˝konnost a funkÄ?nĂ stav pacienta, ale nelze ji vyuĹžĂt jako spolehlivĂ˝ prediktor efektu speciďŹ ckĂŠ terapie. Studie SERAPHIN je prvnĂ randomizovanou multicentrickou studiĂ, kterĂĄ byla provedena s primĂĄrnÄ&#x203A; morbiditnÄ&#x203A;/mortalitnĂmi endpointy u velmi speciďŹ ckĂŠ populace pacientĹŻ se syndromem plicnĂ arteriĂĄlnĂ hypertenze, proto ji lze povaĹžovat skuteÄ?nÄ&#x203A; za prĹŻlomovou.

Literatura 1. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30: 2493â&#x20AC;&#x201C;2537. 2. Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M et al. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension: insights from the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation 2010; 122: 164â&#x20AC;&#x201C;72. 3. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A et al. Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 2010; 122: 156â&#x20AC;&#x201C;63. 4. Rich S. The 6-minute walk test as a primary endpoint in clinical trials for pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1202â&#x20AC;&#x201C;03. 5. McLaughlin VV, Badesch DB, Delcroix M, et al. End points and clinical trial design in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54 (Suppl 1): S97â&#x20AC;&#x201C;S107. 6. Rubin L, Simonneau G. Perspective on the optimal endpoints for pulmonary arterial hypertension trials. Curr Opin Pulm Med 2010; 16 (Suppl 1): S43â&#x20AC;&#x201C;S46. 7. Pulido T, Adzerikho I, Channick R, et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013; 369: 809â&#x20AC;&#x201C;818.

causa subita informuje

Thajské masáže – jejich tajemství a kouzlo Thajská masáž nazývaná též jako Nuad Boran nebo tradiční thajská masáž je jednou z nejstarších léčebných metod, které se praktikují dodnes. Její počátky sahají až 2500 let zpět ne do Thajska, ale do Indie, kde žil lékař Jivaka Kumar Bhaccha, dodnes v Thajsku přezdívaný jako „otec medicíny“. Jivaka léčil kombinací ájurvédy a jógy a měl takové úspěchy, že magadhský panovník ho povolal, aby se stal jeho rodinným lékařem. Zde na území Indie se Jivaka setkal s Buddhou a jeho mnichy. Díky dlouholetým zkušenostem a pravidelným meditacím postupně vyvinul zcela nové léčebné umění, které zahrnovalo zdravou výživu, přírodní léčiva, spirituální praktiky a samozřejmě i masáže. Po Jivakově smrti v praktikování léčebných metod pokračovali jeho žáci a ve 3. stol. př.n.l. se masáže spolu s buddhismem dostaly i na území ajska. Tehdejší vládci však masáže poskytované v nově vybudovaných chrámech zakázali, čímž paradoxně napomohli jejich rozšíření. V jejich praktikování pokračovali potulní mniši, kteří techniky relaxace přenesli z chrámů mezi běžné lidi. Později se na královském dvoře utvořil učený styl masáží, který je kombinací medicíny Indie, Číny a islámské tradice, ale především zenu, akupresury a ájurvédy.

Filozofie thajské masáže Základní teorií thajské masáže je nauka o neviditelných čarách energie, na kterých leží důležité akupresurní body člověka. ajskými masážemi těchto čar se uvolňují blokády, a tím se podporuje tok energie v těle. Tato nauka o neviditelných čarách energie vychází z filozofie jógy, která je základem čínského systému akupunktury a akupresury, z něhož se vyvinul i systém japonského shiatsu. Je důležité pochopit filozofii této thajské masáže, jejímž účelem je uvést tělo, mysl a ducha do stavu rovnováhy a harmonie. ajská masáž tak přispívá i k dobrému zdravotnímu stavu.

ajská masáž spočívá v působení síly na tlakové body, uvolňuje svaly, klouby, šlachy, chodidla, natahuje páteř a přináší tělu celkové fyzické a psychické uvolnění. Tím se liší od naší běžné masáže, která pracuje pouze se svaly. Terapeutky při masáži používají palce, dlaně, lokty, kolena a chodidla tak, aby mohly vyvinout tlak kombinovaný

204

s protahováním a akupresurou, aby došlo k odblokování linií energie a v těle navodily celkovou harmonii. Samotná masáž probíhá na masážním lehátku nebo na matraci speciálně k tomuto účelu vyrobené. Nejprve se začínají masírovat chodidla, kde

je velké množství reﬂexních plošek, a ty pak po promasírování pomohou uvolnit problematická místa. Pokračuje se nohama v poloze na zádech přes břicho a horní končetiny, po té následuje poloha na boku a na břiše, končí se vsedě.

causa subita informuje Účinky thajské masáže – – – – – – – – –

při zánětu šlach a nemoci kostí, kdy je nutný klid pro uzdravení, který bychom ošetřením narušili. Při některých zdravotních problémech není thajská masáž doporučena, ale je stále možné ji absolvovat, pokud se ošetření a technika přizpůsobí stavu masírovaného. Mezi tyto případy můžeme počítat čerstvé rány nebo popáleniny. Pokud trpíte alergiemi, je vhodné se informovat na složení a původ oleje. V kvalitních centrech by měl být vždy stoprocentně přírodní, například citron, jasmín, máta, čokoláda atd. Při srdečních onemocněních doporučujeme zdravotní stav před masáží prodiskutovat s vlastním lékařem.

Ulevuje od bolesti Snižuje stres Zvyšuje energii Obnovuje vitalitu Zvyšuje rozsah pohybu v kloubech Zvyšuje cirkulaci Pomáhá držení těla a vyrovnání Hluboce uvolňuje tělo a mysl Vytváří trvalý pocit blaha

Ideální jsou thajské masáže pro lidi, kteří trpí bolestmi zad a svalů, pro osoby vytížené trvalým stresem, pro pacienty v procesu rehabilitace či regenerace, nebo též při onemocněních psychosomatických. Skvělé na thajské masáži je také to, že není namáhavá ani pro masírovaného ani pro maséra, jako to mnohdy bývá u klasických masáží. ajské masáže jsou vynikající medicínou a úžasnou meditací pro tělo i ducha. Je jasné, že jsou velmi starým a dlouho prověřovaným způsobem, jak vyléčit bolavé tělo a posílit vyčerpanou mysl. A proto jsou hlavně v dnešní hektické době thajské masáže tak vyhledávány.

Nejčastější dotazy na thajské masáže Jaké zdravotní problémy může thajská masáž léčit? Pokud máte zablokovaná záda od čas-

tého sezení, zablokovaný krk, který si přeležíte, namožená ramena, lopatky, naražený kotník. Bolest hlavy je jedním z častých důvodů proč klienti navštěvují thajská masážní centra. ajská masáž pomáhá unaveným chodidlům, bolavým kloubům, uvolňuje natažené svaly, posiluje nervový systém, napomáhá správnému oběhu krve. Zejména je pak vhodná jako prevence před všemi těmito zdravotními problémy. Je také přírodní alternativou k mnoha lékům, které často vyvolávají vedlejší efekty.

Jaký je doporučený režim po absolvování thajské masáže? Po thajské masáži je ideální alespoň na krátkou chvíli horká koupel. Vaše šlachy, klouby i svaly jsou uvolněné, a tím přístupnější léčivému teplu. Stejně tak působí koupel na pokožku, kterou zvláčňuje, zbavuje odumřelé tkáně a tím ji regeneruje. Nejdůležitější je však pít hodně teplé vody nebo čaje. Mnoho lidí nedodržuje pitný režim během dne a působením thajské masáže se toxiny v těle množí, proto je dobré požádat o další šálek čaje, který pomůže detoxiﬁkaci organismu. Relaxujte a nechte thajskou masáž alespoň 15 minut doznít.

S jakými zdravotními problémy není možné absolvovat thajskou masáž?

ajskou masáž není vhodné absolvovat při onemocnění rakovinou. Masáž aktivuje jednotlivé orgány v těle a mohla by urychlit šíření nemoci. Z podobných důvodů není dobré absolvovat thajskou masáž také při vysoké horečce. Dalším případem je onemocnění nakažlivou kožní chorobou. Vysoký krevní tlak by mohl být ve výjimečných případech také nebezpečný, jelikož thajská masáž urychluje cirkulaci krve. Kdy není doporučeno absolvovat thajskou masáž?

ajskou masáž bychom nedoporučili krátce po uzdravených zlomeninách, umělých kloubech nebo při dětské obrně. ajská masáž také není vhodná

205

causa subita informuje Jsou thajské masáže limitované věkem?

ajské masáže jsou vhodné pro každého bez omezení. Masérky vždy přihlédnou ke zdravotní kondici každého klienta a masáž přizpůsobí. Obecně se dá říci, že pro malé děti a starší seniory jsou vhodnější relaxační aromatické olejové masáže. Má tradiční thajská masáž bolet nebo to není správně? Tradiční thajská masáž může být někdy bolestivá. Pokud jste nikdy před tím nebyli na masáži nebo jdete po dlouhé době znovu, bude vaše tělo pravděpodobně ztuhlé, a protažení tak může bolet. Dalším důvodem bolesti může být, pokud thajská masérka narazí na nějaký problém, který se masáží pokusí odstranit. Zkráceně tedy bolest není příznakem špatné masáže, jde o odstranění zdravotní obtíže, což může být někdy bolestivé. Mírné pnutí můžete cítit i jeden den po masáži, která doznívá. Může být thajská masáž životu nebezpečná? Ano, každá masáž, tedy i ta thajská, může být životu nebezpečná, pokud nevíme jak ji provádět. Proto při výběru bychom měli dbát na kvalitu masážního centra a jejich terapeutek. Velmi důležitý je také váš zdravotní stav. Pokud máte jakékoli zdravotní obtíže neváhejte je prodiskutovat ve vašem

centru, zaměstnanci by měli být vždy diskrétní a ochotni pomoci s výběrem správné masáže a zaměřením na případné problémové partie. Je možné navštívit thajskou masáž během těhotenství? Ano, tradiční thajská masáž i thajská masáž nohou (tzv. reflexologie) je vhodná a dokonce velmi přínosná pro ženy po velkou část jejich těhotenství. Bohužel mezi lidmi koluje mnoho varování a dohadů pro těhotné a nevyhnuly se jim ani thajské masáže. Z velké míry je to zapříčiněno neznalostí nebo zvláštní opatrností o zdraví plodu. Tím se bohužel mnoho žen ochuzuje o zdravotní benefity, které poskytuje prenatální masáž. Během prvních tří měsíců těhotenství žena může absolvovat thajskou masáž bez omezení dle svého přání a aktuálních potřeb. Od čtvrtého do osmého měsíce by se měla zaměřit na masáž zad a reflexologii nohou. Zádové svalstvo a páteř budou v brzké době velmi namáhány a je potřeba tělo tzv. „připravit“ na zátěž. Reflexologie nohou je velmi důležitá. Je zaměřena na části chodidel, které jsou propojeny s vnitřními orgány těla. Masáží a promačkáváním těchto energetických center dochází ke stimulaci orgánů, které se podílejí na příchodu nového potomka a masáží se tvoří zdravější a silnější podmínky pro ženu i dítě. Těhotné ženy mohou očekávat tyto

přínosy od prenatální masáže: uvolněné svalstvo, kvalitnější spánek, snížení stresu, zvýšenou imunitu a oběh krve, méně únavy, lepší tok kyslíku a živin k plodu. V posledních dvou měsících těhotenství již není doporučováno thajskou masáž absolvovat. V jakém intervalu se thajské masáže doporučují? Jako příjemnou relaxaci můžete absolvovat thajskou masáž, jak často si přejete. Pokud nemáte žádné zdravotní potíže a rádi by jste jim předcházeli, stačí navštěvovat thajské masážní centrum jednou za dva týdny. Předcházíte tak namoženému krku, bolesti hlavy, ztuhlým svalům, prospíváte zdravému oběhu krve, posilujete nervovou soustavu, klidníte mysl a předcházíte mnoha dalším nepříjemným obtížím. Pokud se u vás již objevily zdravotní problémy, je vhodné absolvovat thajskou masáž každý týden a pokud se jedná o bolestivá onemocnění jako zablokovaná záda, krk a mnoho dalších, doporučuje se absolvovat thajskou masáž každý den, dokud problémy nezmizí. Poté můžete pokračovat v prevenci v rytmu 1–2 týdnů. Rozhodnete-li se pro thajskou masáž, věřte, že se jedná o jedinečný zážitek, který přispívá k harmonii duše i těla, ale také ke kráse, a v neposlední řadě pomáhá odstraňovat i závažnější zdravotní problémy. Po návštěvě thajských masáží dosáhnete celkového uvolnění a pocitů harmonie, kterými můžete obohacovat sebe i své okolí. Čerpáno z archivu Tawan

206

urogynekologie

Test k článku

Současné možnosti léčby hyperaktivního močového měchýře (OAB) As. MUDr. Oldřich Šottner Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha Správná může být pouze jedna odpověď.

2. Syndrom hyperaktivního močového měchýře je deﬁnován a) přítomností symptomů b) šířkou stěny močového měchýře c) přítomností zvýšené mobility uretry 3. Příznakem klíčovým při diagnostice syndromu hyperaktivního močového měchýře je a) urgentní inkontinence b) nykturie c) urgence 4. Prevalence syndromu hyperaktivního močového měchýře v populaci „ekonomicky vyspělých“ zemí je a) pod 1 % b) kolem 5 % c) kolem 16 % 5. Hematurie a) je vždy přítomným příznakem syndromu hyperaktivního močového měchýře b) je obvyklým příznakem syndromu hyperaktivního močového měchýře c) není obvyklým příznakem syndromu hyperaktivního močového měchýře 6. Úspěšnou léčebnou modalitou syndromu hyperaktivního močového měchýře a) je léčba konzervativní b) je volná poševní páska c) je opakovaná dilatace uretry 7. Všichni pacienti postižení syndromem hyperaktivního močového měchýře a) se pomočují – mají inkontinenci b) trpí močovou urgencí – trpí náhlým, obtížně odvratitelným až neodvratitelným nucením na močení c) jsou ženy

208

8. Základní léčebnou strategií syndromu hyperaktivního močového měchýře a) jsou režimová opatření (e.g. mikční a pitný režim) a farmakologická léčba b) jsou režimová opatření (e.g. mikční a pitný režim) a operační léčba c) je farmakologická a operační léčba 9. Hlavní lékovou skupinou užívanou při léčbě hyperaktivního močového měchýře jsou a) anticholinergika b) betablokátory c) antidepresiva 10. Významnou nevýhodou anticholinergik při léčbě hyperaktivního močového měchýře a) jsou vedlejší účinky anticholinergní – sucho v ústech, zácpa, xeroftalmie, poruchy akomodace, případně efekt na kognitivní funkce či kardiovaskulární aparát b) nemožnost jejich užití při současné benigní hyperplazii prostaty c) chybějící úhrada z veřejného zdravotního pojištění 11. Novou slibnou lékovou skupinou v léčbě hyperaktivního močového měchýře a) jsou tricyklická antidepresiva – imipramin b) beta3 adrenomimetika – mirabegron c) estrogeny – estriol 12. Léčba syndromu hyperaktivního močového měchýře a) spadá výhradně do kompetence urologa, gynekologa či urogynekologa b) může být při adekvátním terapeutickém úspěchu vedena i lékařem prvního kontaktu c) nemůže být zahájena bez urodynamického vyšetření

Správné odpovědi: 1b, 2a, 3c, 4c, 5c, 6a, 7b, 8a, 9a, 10a, 11b, 12b

1. Označení syndrom „hyperaktivního močového měchýře“ je používané a) od dob starověku b) od přelomu 20. a 21. století c) bylo poprvé užito až v roce 2013

causa subita informuje

Proč káva prospívá zdraví? 23. října 2014 vystoupil doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D. na tiskové konferenci Fóra zdravé výživy. Konference byla monotematická, týkala se kávy, která byla probírána ze všech možných úhlů pohledu. Kromě doc. Kohouta na tiskové konferenci vystoupili také prof. Ing. Jana Dostálová, CSc., MUDr. Jan Piťha, CSc. a barista roku 2012 Adam Neubauer. Semena kávy obsahují kofein, který povzbuzuje činnost srdce, mozku, nervů, ledvin a svalů. Kofein je v současné době nejznámější a nejlépe popsanou účinnou látkou v kávě, ale tento nápoj obsahuje spoustu dalších látek, prospívajících lidskému organismu.

Účinné látky v kávě Káva jako čistě přírodní produkt je výborným zdrojem antioxidantů (má dokonce vyšší procento antioxidantů než zelený čaj a některé druhy ovoce), podílejících se na neutralizaci volných radikálů. Ty se do našeho těla dostávají především vzduchem, potravou a tekutinami, a poškozují naše buňky – způsobují degenerativní poruchy mozku, předčasné stárnutí, oslabení nervového a imunitního systému. Antioxidanty se váží na volné radikály a neutralizují je ještě předtím, než způsobí škodlivou reakci. Vědci odhadují, že káva může dodávat až 70 % antioxidantů přijímaných v potravě, a tím chránit kardiovaskulární systém, případně snížit riziko vzniku rakoviny. Tedy obecně řečeno pozitivně působit na zdraví člověka. Zelená kávová zrna obsahují vodu, tuk, sacharidy, bílkoviny, vlákninu a mnohé další látky, přičemž některé z nich se během zpracování kávy mění a vznikají z nich látky nové. Je dokázáno, že v zelených kávových zrnech je více než 200 ještě neidentiﬁkovaných látek, které mají na náš organismus pravděpodobně pozitivní vliv. Z výživového hlediska reprezentují 7 až 10 % sušiny zelené kávy chlorogenové a kávové kyseliny, 1 až 2 % připadají na kofein. Část z nich je bohužel během pražení zničena, pouze obsah kyseliny nikotinové (vitamin B3) se tímto procesem zvyšuje, a bývá tak asi 25 x vyšší v pražené kávě než v zelené. Minerální látky reprezentují v kávě okolo 4 % sušiny, z výživového hlediska je velmi důležitý zejména ob-

210

sah draslíku a hořčíku. Sacharidy tvoří téměř 50 % sušiny zelených kávových bobů, během procesu pražení však dochází k jejich rozkladu a vzniku jiných látek (20 až 35 % sušiny). Obsah tuku v zelených kávových bobech se pohybuje mezi 8 a 18 %. Mezi dusíkaté látky v kávě patří bílkoviny, aminokyseliny a alkaloidy (kofein).

Vliv kofeinu na zdraví Účinky kávy na lidský organismus už léta zkoumají specializované týmy odborníků na celém světě. Stále více z nich potvrzuje, že konzumace kávy má u zdravého člověka spíše pozitivní účinky, jako je například prevence určitých typů onemocnění. Vědci a lékaři však zároveň upozorňují, že účinky kávy se u každého z nás projevují individuálně. Při posuzování otázek prospěšnosti či škodlivosti káv y by tak mělo být zohledněno několik důležitých faktorů (např. zdravotní stav konzumenta, počet v ypitých šálků nebo druh kávy). Odborníci se shodují na tom, že za přiměřené pití kávy lze

označit denní konzumaci 4–6 šálků denně, což by mělo odpovídat přibližně 300 mg kofeinu. Základní schopností kofeinu je navázat se na adenosin, který si mozek vytváří v okamžiku únavy nebo před spaním. Kofein se dokáže navázat na jeho místo, zablokovat ho a následně oddálit nástup spánku. Na rozdíl od adenosinu kofein stahuje cévy mozku, což má za následek zvýšenou mozkovou činnost, která aktivuje nadledvinky. Ty začnou produkovat adrenalin, který uvádí organismus do pohotovostního stavu – prohloubí dýchání, zrychlí srdeční činnost a stáhne cévy na povrchu těla. Tím se zvýší krevní zásobování svalů a následně i krevní tlak. Adrenalin zároveň zrychluje odbourávání cukrů ve svalech, tedy zásobování svalů glukózou. To znamená, že kofein zvyšuje efektivnost tvorby glukózy ze zásobních látek, výrazně tím prodlužuje působení adrenalinu a tedy i aktivity organismu. Kofein také zvyšuje koncentraci dopaminu, nepostradatelného při přenosu nervového vzruchu v mozku, kde vzbuzuje pocit spokoje-

causa subita informuje nosti a štěstí. Po požití šálku kávy tak dochází k zablokování adenosinových receptorů v mozku a oddálení spánku. Současně s tím se spouští zvýšená tvorba adrenalinu a s ní i zásobování svalů a mozku. Vlivem dopaminu se zase zvyšuje pocit spokojenosti a štěstí. A to není všechno. Kofein způsobuje také rychlejší a jasnější myšlení i lepší koordinaci pohybů těla. Vlivem jeho účinku dochází v organismu rovněž k uvolňování kortizolu a adrenalinu do krve. Tělo reaguje zvýšením krevního tlaku a rychlejší srdeční pulzací, zvýšenou sekrecí žaludeční kyseliny, a tedy i celkovým zrychlením metabolismu. Proto může přemíra kofeinu způsobit naopak nervozitu, neklid, nesoustředěnost a ztrátu schopnosti jemné motorické regulace. Citlivostí ke kofeinu se lidé liší. Někteří z nás mají „gen pomalého metabolizéru“, vylučují kofein z těla mnohem pomaleji a jsou vůči němu i mnohem citlivější. Pití kávy je pro ně proto riskantnější, zejména ve spojení s některými chorobami, jako jsou např. onemocnění srdce. Naproti tomu se u častých konzumentů kávy stimulační vlastnosti kofeinu projevují v menší míře, než je tomu u konzumentů občasných.

Kolik kávy vypijeme Češi jsou přitom poměrně slabými konzumenty kávy, v žebříčku z roku 2011 se Česká republika s konzumací 3,26 kg kávy na osobu a rok umístila na 35. místě. Pomineme-li Lucembursko s nepravděpodobným údajem 24,73 kg kávy na osobu a rok, umístily se na prvých příčkách skandinávské státy – Finsko – 12,17 kg/osobu a rok, Norsko 9,51 a Dánsko 8,21 kg na osobu a rok.

Říká se o kávě, ale není to pravda… …škodí zdraví Přiměřená konzumace kávy představuje prevenci proti celé řadě nemocí, např. Parkinsonově chorobě nebo diabetu mellitu 2. typu. Díky obsahu antioxidantů má káva podobné příznivé antiaterogenní a kardioprotektivní účinky jako zelený čaj nebo červené víno.

…zvyšuje krevní tlak Běžné dávky kávy rizikové nejsou, kávu si mohou dovolit i lidé s kardiovaskulárními nemocemi. U toho, kdo kávu nepije pravidelně, může dojít k mírnému zvýšení krevního tlaku, ale na kofein se rychle vyvine tolerance a tlak se vrátí na výchozí hodnotu. …podporuje vznik rakoviny Původní obavy z možných karcinogenních účinků kávy rozptýlily nejnovější výzkumy a studie týkající se kávy a jejího vlivu na rakovinu. Zjistila se negativní korelace mezi pitím káv y a zhoubnými nádorovými chorobami. Tento ochranný efekt kávy se připisuje obsahu antioxidačních látek. Pozitivní zdravotní účinky kávy (antikarcinogenní, antiaterogenní, antidiabetické a další) jsou dnes už tak zřejmé, že se zmínky o nich dostaly i do učebnic klinické dietologie. …není vhodná pro těhotné a kojící ženy Většina žen se nemusí své oblíbené kávy vzdát ani v tomto období. Studie prokázaly, že malé množství kávy v těhotenství (do 150 mg kofeinu denně, tj. 2 až 3 šálky) nemá negativní vliv na vývoj plodu ani na vznik komplikací. Při kojení je povolená dávka kofeinu 200 mg denně. …dehydratuje, je močopudná Káva organismus nedehydruje, je naopak významným příspěvkem k celkovému dennímu příjmu tek utin. Doporučené denní množství kofeinu představuje 4 až 6 šálků, tj. asi půl litru kávy. Tato dávka nepůsobí silně močopudně. Po počáteční konzumaci kávy se sice zvyšuje potřeba močení, ale ta při další konzumaci již nestoupá. Jinak je tomu v případě přehnaného pití kávy, které se projevuje vylučováním zdraví prospěšných látek z těla (vápník aj. minerální látky) a také celkovým odvodněním. V takovém případě je vhodné doplňovat do organismu vodu. …nemá se pít na lačno Kofein povzbuzuje produkci žaludečních šťáv, a tím připravuje trávicí systém na trávení potravy. Je tedy lepší, pokud je káva následována konzumací

jídla. Přesto by u zdravého člověka neměla vyvolat zdravotní obtíže. U pacientů se zánětem žaludku nebo vředovou chorobou žaludku je vhodné si kávu odpustit. …způsobuje žloutnutí zubů I když se traduje, že pití kávy negativně působí na zabarvení a kvalitu zubní skloviny a souvisí s tvorbou zubního plaku, odborné studie to vyracejí. Italští vědci z Anconské univerzity zato narazili při laboratorních testech na látku, která zabraňuje šíření bakterií napadajících zuby a způsobujících jejich kazivost. …espresso je silnější a účinnější Účinky kofeinu jsou závislé především na dávce kávy a v ní obsaženém množství kofeinu, ale také na rychlosti, jakou kávu vypijeme. Pocit při pití kávy ovlivňuje i množství použité vody. Stejné množství mleté zrnkové kávy bude chutnat v espressu s malým množstvím vody jako silná káva. Navíc ho vypijeme podstatně rychleji než velký objem překapávané káv y. Proto espresso, zejména vypité rychle a na lačno, bude mít větší účinky než překapávaná káva, vypitá postupně, s mlékem a navíc spolu s jídlem. Přitom množství použité kávy a tedy i kofeinu může být stejné. …mléko potlačuje účinky kofeinu Mléko tlumí účinek kofeinu pouze na sliznici žaludku, proto je káva s mlékem doporučována u onemocnění žaludku. Mléko a ještě více smetana však zpomaluje vyprazdňování žaludku a s ním i rychlost vstřebávání kofeinu. Nástup účinku kofeinu je proto pomalejší, doba působení delší a konzument může mít pocit, že káva s mlékem je svými účinky slabší než samotná černá káva. Stejně ale působí i jídlo konzumované společně s kávou. Nejrychlejší nástup účinku má káva konzumovaná na lačno. …po povzbuzení přichází větší útlum Povzbuzující účinek kávy je nejzřetelnější, když se káva konzumuje ve stavu přirozené únavy. Například při pití kávy v nočních hodinách při práci nebo

211

causa subita informuje studiu za účelem povzbuzení bdělosti a psychického výkonu. Po dočasném povzbuzení a zlepšení psychomotorického výkonu však nastává útlum a vystupňovaný pocit únavy. Následná únava ovšem není přímým účinkem kofeinu. Jde o kombinovaný efekt ukončení psychostimulačního účinku kofeinu a pokročilejšího stupně fyziologické únavy, ke které by došlo i bez konzumace kávy. …může vyvolat závislost U kávy se nedá hovořit o klasické závislosti, avšak může nastat určitá podoba zvýšené tolerance k účinkům kofeinu, který stimuluje centrální nervovou soustavu. Protože kofein se na rozdíl od tradičních drog užívá orálně a v průběhu dne, jeho absorpce je zpomalená, což

snižuje riziko vzniku závislosti. U drog dávka potřebná k dosažení požadované euforie nebo posilujících účinků roste v čase a podněcuje k braní stále většího množství drogy. Většina konzumentů kávy udržuje svoji spotřebu na celkem konstantní úrovni. …nemůže vyvolat akutní otravu Za smrtelnou dávku kofeinu přijatou perorálně se považuje jednorázová dávka 150 mg kofeinu na 1 kg tělesné hmotnosti, to znamená kolem 10 g kofeinu u normálního člověka. Předávkování ( jednorázová dávka kofeinu kolem 0,5 až 1 g) se projeví neklidem, agitovaností, zrychlenou srdeční akcí, nespavostí, častým močením. Člověk je při vědomí, velmi vzrušivý, ale případné informace není schopen uložit – přehnaná konzu-

mace kávy proto rozhodně není vhodná pro studenty. …zelená káva – zázrak na hubnutí Pokud se týká zelené kávy, výtěžnost získání jak alkaloidů, tak antioxidantů je poměrně malá, bylo by to podobné, jako bychom se snažili konzumovat pšeničné zrno bez uvaření – syrové, též výtěžnost získání sacharidů či stravitelnost by byla velmi mizivá, podobně je tomu i u zelené kávy. Pohlížet tedy na zelenou kávu jako na zázračný prostředek k hubnutí, je naprosto neopodstatněné. Doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph.D. Fórum zdravé výživy, Institut kávy

Chcete ještě zdravější kávu? Máte výčitky ohledně možného překyselení? Představujeme gurmánskou kávu s ganodermou lucidum ve farmaceutické čistotě 99,9% a s patentem, že káva je bez příchutě ganodermy.

Ganoderma lucidum je nejzásaditější rostlinou na světě (také Reishi či Ling-Zhi) není ve světě ničím novým, již po několik tisíc let je používána v tradiční čínské medicíně pro léčbu široké škály onemocnění a zdravotních potíží. Ganoderma lucidum se v poslední době dostává do povědomí širší veřejnosti a je doporučována lékaři k podpoře léčby řady zdravotních problémů a onemocnění, a to bez vedlejších účinků.

V čem pomáhá Ganoderma? – – – – – –

Posiluje imunitní systém Podporuje a urychluje detoxikaci organismu Snižuje únavu a zvyšuje vitalitu Antiaging efekt Zvyšuje odolnost těla vůči nemocem a alergiím Působí preventivně proti vzniku nádorových onemocnění – Podpora proti insomnii Ganoderma lucidum (také Reishi či Ling-Zhi) – Podporuje zažívací systém a je vhodným doplňkem při snižování váhy – Podporuje normalizaci krevního tlaku

212

– Působí pozitivně na činnost ledvin, cévní a lymfatický systém – Podporuje snižování obsahu cholesterolu a volných tuků v krvi – Pomáhá při snižování hladiny krevního cukru a regulaci činnosti slinivky – Podporuje léčbu průduškového astmatu – Pomáhá regenerovat játra po zatížení chemickými léčivy, alkoholem či u hepatitid – Pomáhá při chorobách srdce a krevního oběhu – Má pozitivní vliv na plodnost a potenci – Okysličuje tělo O jaké produkty se jedná? O unikátní!

causa subita informuje

Ochutnejte prémiovou kávu a čaj se 100% organickou ganodermou

Černá káva – výrazná chuť a aroma čerstvé kávy obohacené ganodermou Káva Latté – bohatá smetanová chuť kávy arabiky té nejvyšší kvality obohacená ganodermou Káva Mocha – kombinace nejlepšího kakaa a kávy s ganodermou Čokoláda – unikátní chuť jemné a bohaté čokolády ve spojení s ganodermou Bio zelený čaj – chutná variace nejlepších čajových lístků v biokvalitě v kombinaci s výhodami ganodermy Černý čaj – osvěžující čaj z nejlepšího černého čaje se dvěma ingrediencemi, uctívanými v Číně již po tisíciletí, cordycepsem a ganodermou Černý Ice tea – prémiový černý ledový čaj s přídavkem povzbuzující guarany a ganodermy vás nastartuje v kterýkoliv okamžik dne

Certifikáty produktů

GLOBAL G.A.P. Certifikát zahrnuje péči o životní prostředí, zdraví a bezpečnost zaměstnanců. Systém řízení kvality analyzuje rizika při kontrole. Více se dozvíte na www.globalgap.org China organic product Čínsky organický produkt. Organický znamená, že produkt je pěstovaný bez chemických látek, antibiotik, genetických modifikací a použita jsou jen přírodní hnojiva... Více se dozvíte na www.ota.com Kosher Certifikát pro židovskou komunitu. Znamená čistotu a kvalitu pro každodenní spotřebu. Halal Certifikát pro arabskou komunitu. Znamená, že daný produkt byl důkladně zkoumaný a uznaný v souladu s islámským zákonem. Více na webových stránkách a telefonu www.parties-cafe.organogold.com parties-cafe@email.cz, T: +420 721 717 717 Organizujeme pravidelné ochutnávky kávy v Praze.

USDA Organic Národní organický program pro USA. Zabezpečuje spotřebitelům, že výrobek, který si kupují, je ekologický, při jeho pěstovaní nebyly použity žádné chemikálie, antibiotika, genetické modiﬁkace, ... Více se dozvíte na www.usda.gov Ecocert Výrobky s tímto certiﬁkátem obsahují jen složky rostlinného původu získané ekologicky šetrným způsobem. Více se dozvíte na www.ecocert.com

213

ortopedie

Možnosti šetrné léčby bolesti pohybového aparátu 1

PharmDr. Zdeněk Procházka, 1 MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., 1 PharmDr. Lucie Kotlářová, 2 Prof. MUDr. Leonello Milani, 3 Prof. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA, 4 Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., 4 Prim. MUDr. Hana Jarošová, 5 MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. 1 Edukafarm Praha, 2 Neurologická klinika A.I.O.T., Milán, 3 Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, 4 Revmatologický ústav, Praha, 5Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha Souhrn: V poslední době se v praxi lékařů prosazuje - vedle stávajících terapeutických postupů – inovativní metoda léčby bolestí pohybového aparátu založená na injekčním podávání kolagenu, přičemž podáním tohoto biomateriálu do speciﬁckých míst se kolagen nejen umístí tam, kde je ho nedostatek, ale výrazně se zlepší i jeho proﬁl a mikrostruktura. Klíčová slova: šetrná léčba bolesti pohybového aparátu, kolagenové injekce, fyziologická regenerace opěrného aparátu, ochablé a hypermobilní kloubní systémy, kombinace kolagenových injekcí s analgetickou léčbou, progresivní degenerace chrupavky

Jednou z nejvýznamnějších příčin bolesti pohybového aparátu je ochablost vnitřních a vnějších stabilizačních kloubních systémů. Důvodem mohou být úrazy, pooperační stavy, špatné držení těla, fyziologické degenerativní změny či revmatologické choroby. Ochablé podpůrné systémy vyvolávají například kloubní hypermobilitu, především v nefyziologickém směru a úhlech, při níž dojde z jedné strany k předčasnému opotřebení a následně pak i k opotřebení podpůrných systémů, což působí na progresivní degeneraci chrupavky. Ochablé nebo hypermobilní prvky kloubní podpěry způsobují stimulaci lokálních receptorů bolesti, tenzi a nadměrné vypětí. Jejich zpevnění není pouze otázkou regenerační, ale také řešením antalgickým. Výsledkem aplikace kolagenu je velmi dobrý účinek ve smyslu analgetického, protizánětlivého efektu a funkčního zlepšení. Mechanický podklad, dodaný zvnějšku in loco kolagenem, tak představuje efektivní přirozenou oporu ( bio-scaﬀold) a sv ým regeneračním účinkem působí i analgeticky. Kolagen podávaný injekčně tedy nejenže zlepšuje kloubní mobilitu, ale přispívá i k uvolnění a fyziologické funkci svalstva v dané oblasti. Odstraňuje tak příčinu bolesti a přispívá k jejímu vymizení. Kolagen je základní stavební jednotkou pojivových tkání kloubních systémů, a proto jeho mikrosuplementace zlepšuje proﬁl kolagenového vlákna.

214

Kolagen tedy reprezentuje účinek strukturální, tj. chrání a posiluje kloubní pouzdro, vazy, šlachy, a proto zpevňuje ochablé a hypermobilní kloubní systémy.

Terapie bolesti v ortopedii a revmatologii a její limity K léčbě bolesti pohybového aparátu se v ortopedii a revmatologii užívá několik skupin léčiv. Jejich použití je limitováno kontraindikacemi, nežádoucími účinky a interakcemi těchto látek. Analgetika Analgetika jsou základem léčby bolesti pohybového aparátu. Nejčastěji se jedná o zánětlivou bolest nociceptivní, ale v některých případech i s neuropatickou složkou. Mezi neopioidní analgetika patří analgetika-antipyretika, např. paracetamol (pozor u pacientů s prokázanými hepatopatiemi, maximální dávka 4g/den) a nesteroidní antirevmatika. Paracetamol je lékem první volby při léčbě bolesti zad a osteoartrózy. Pro léčbu bolesti je možné zvýšit analgetický účinek paracetamolu slabými opioidy (kodeinem, tramadolem). Opioidy jsou užívány k léčbě chronické bolesti ve II. a III. stupni žebříčku WHO. Klasická systémová nesteroidní antirevmatika (NSA) Do této skupiny zařazujeme salicyláty,

dále tzv. neselektivní inhibitory cyklooxygenázy – deriváty kyseliny propionové (ibuprofen, ketoprofen), kyseliny fenyloctové (diklofenak) – a preferenční inhibitory cyklooxygenázy 2 – např. derivát sulfonanilidů nimesulid. Mezi nejčastější nežádoucí účinky NSA patří gastrointestinální toxicita (ulcerace, krvácení z horní části gastrointestinálního traktu, perforace nebo obstrukce) a renální toxicita (projevuje se retencí natria a kalia, intersticiální nefritidou, papilární nekrózou). Bez významu není ani hepatotoxicita NSA (u nimesulidu nebyla potvrzena), dále kardiovaskulární, dermatologická a hematologická toxicita. Kožní reakce většinou mizí po vysazení léku. Není zanedbatelné, že NSA ovlivňují krevní tlak ve smyslu jeho zvýšení. Nízké dávky NSA jsou používány u osteoartrózy jen po omezenou dobu při přítomnosti zánětu, jsou lékem druhé volby u bolesti zad. Efekt NSA u revmatoidní artritidy je pouze symptomatický, NSA snižují bolestivost, zlepšují funkční schopnosti, celkovou kvalitu života, nezpomalují však rentgenovou progresi nemoci. S opatrností by se měla podávat u hypertoniků, diabetikům na PAD z řady sulfonylurey a u warfarinizovaných pacientů. Koxiby Tzv. selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 tvoří skupinu novějších nesteroidních antirevmatik s vylepšeným

ŠETRNÁ LÉČBA BOLESTÍ POHYBOVÉHO APARÁTU

zmírnění bolesti a zlepšení pohyblivosti svalů, kloubů a páteře bez lékových interakcí nežádoucí účinky nebyly pozorovány

MD-Knee (koleno) MD-Lumbar (záda) MD-Hip (kyčel) MD-Shoulder (rameno) MD-Muscle (svaly) MD-Neural (nervy)

GUNA-MD přípravky pomáhají odstranit bolest a zlepšit pohyblivost pohybového ústrojí včetně kloubů, a to vždy v té oblasti, pro kterou jsou určeny. Zároveň zmírňují poškození způsobená stárnutím, nesprávným držením těla, průvodními chronickými onemocněními, poraněními a úrazy. Seznam lékařů aplikujících GUNA-MD přípravky je na www.inpharm.cz

Informační servis: inPHARM tel.: 241 432 133 e-mail: inpharm@inpharm.cz www.inpharm.cz zdravotnický prostředek

ortopedie gastrointestinálním bezpečnostním proﬁlem. Mají menší počet endoskopicky zjistitelných lézí i nižší počet závažných komplikací. Jsou doporučovány pacientům s vyšším stupněm rizika vzniku NSA indukované gastropatie. Dle prohlášení SÚKL je však užívání koxibů spojeno s rizikem vzniku gastrointestinálních nežádoucích účinků, které je závislé na podané dávce. Relativní riziko je v porovnání s konvenčními NSA jako skupinou nižší, avšak významné, a konzistentní výhoda koxibů z pohledu gastrointestinálních nežádoucích účinků nebyla prokázána. Proto se doporučuje zvýšená opatrnost u pacientů z rizikových skupin (starší pacienti, konkomitantní užívání dalších NSA nebo onemocnění gastrointestinálního traktu v anamnéze). Pro všechny koxiby se riziko vzniku gastrointestinálních nežádoucích účinků zvyšuje, jestliže jsou podávány současně s kyselinou acetylsalicylovou (a to i v malé dávce), v porovnání se samotnými koxiby. Všechny koxiby jsou kontraindikované u nemocných s kardiovaskulárním nebo cerebrovaskulárním onemocněním, nevhodné je jejich podávání i u nemocných s více rizikov ými faktory aterosklerózy (zejména hypertenzí, hyperlipidemií, diabetem mellitus, kouřením). Méně jasná je situace u mladých zdravých osob s nízkým rizikem.

Další léčiva užívaná při bolestech pohybového aparátu Další skupiny léčiv, užívaných v ortopedii a v revmatologii, působí na patogenetický proces různými mechanismy. Bolest neovlivňují přímo, ale prostřednictvím svého vlivu na patogenezi například revmatických chorob. DMARDs Chorobu modiﬁkující antirevmatické léky tvoří hlavní arzenál terapie této nemoci. Do této skupiny patří antimalarika chlorochin a hydroxychlorochin, sloučeniny zlata, sulfasalazin, methotrexát, azathioprin či cyklofosfamid.

216

Obrázek č. 1 Trojitá šroubovice (tři alfa-řetězce) tropokolagenu, základní jednotky vyzrálého kolagenu. Molekula je stabilizovaná přítomností (v alfa-řetězcích) aminokyselin s hydroxylovými skupinami, které vzájemnými vodíkovými vazbami zajišťují robustnost a pevnost kolagenu

Biologická léčiva Představují novou lékovou skupinu. Využívají se zejména monoklonální protilátky proti klíčovým prozánětlivým cytokinům nebo proti jejich receptorům, patří sem infliximab, etanercept a adalimumab. Z bezpečnostních a ekonomických důvodů biologická léčba v této fázi podléhá zatím přísnému protokolu a je vyhrazena jen pro vybraná centra. V současné době Evropská léková agentura (EMA) zaměřila svoji pozornost na bezpečnost uvedené biologické farmakoterapie, jelikož frekvence výskytu závažných nežádoucích účinků relativizuje prospěch této léčby, a to na úrovni benefit/risk. Kortikosteroidy Jsou užívány pro své protizánětlivé a imunosupresivní působení. Celkově se podávají např. u systémového lupus erythematodes, polymyozitidy a dermatomyozitidy. Intraartikulární léčba kortikosteroidy se uplatňuje např. u osteoartrózy. I přes zmíněnou praxi je u kortikosteroidů velmi diskutabilní prospěch, jelikož s ohledem na délku podávání mohou převážit rizika. Z řady nežádoucích účinků jsou nejvíce závažné účinky imunosupresivní (snížení rezistence vůči virovým a bakteriálním infekcím), snížení fibroblastických procesů (zpomalení hojení ran, atrofie podkoží a kůže), ovlivnění CNS (nespavost, deprese, cefalea, výkyvy nálady) a GIT (vředová choroba, střevní perforace). Chondroprotektiva Zatímco výše zmíněné farmakoterapeutické přístupy reprezentují léčbu podmíněnou výskytem mnohdy závažných nežádoucích účinků, šetrnou terapeutickou možnost pro léčbu osteoartrózy představují chondroprotektiva (označovaná také zkratkou SYSADOA), např. chondroitin sulfát, glukosamin sulfát a kyselina hyaluronová. Tzv. viskosuplementace kyselinou hyaluronovou (nebo hylanem G-F 20), podávanou především do kolene, kyčle nebo ramene, je založena na doplňkové výživě kloubní chrupavky. Kyselina hyaluronová dodává vizkozitu a elasticitu

ortopedie pouze kloubní chrupavce, nemá tedy účinek strukturální na pojivovou tkáň kloubního systému a není tedy schopna tento systém zpevnit. Viskosuplementace nahrazuje obvykle degradovanou kyselinu hyaluronovou v synoviální tekutině kloubů pacientů postižených osteoartrózou a posiluje tak kloubní chrupavku, která v kloubu funguje jako tlumič nárazu. Nicméně léčivé účinky kyseliny hyaluronové u osteoartrózy, respektive gonartrózy, jsou považovány za doplňkové, jelikož klinická evidence je v této oblasti nejednoznačná. Například na základě názorů 21 expertů Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) se použití kyseliny hyaluronové v léčbě gonartrózy umístilo až na 13. místě z 23 hodnocených způsobů léčby. Alternativu ke kyselině hyaluronové představuje aplikace růstových faktorů získaných z vlastní krevní plazmy odebrané pacientovi. Dobrých výsledků lze dosáhnout zejména u mladších pacientů a s menším postižením chrupavky. Nicméně tato metoda léčby je limitována přípravou ad hoc z biologického materiálu pacienta, nejasným mechanismem účinku a těžko obhajitelnou vysokou cenou, přičemž výsledný přípravek obsahuje účinné látky ve fyziologických, tj. velmi nízkých koncentracích.

Kolagenové MD injekce — šetrná možnost léčby bolesti Pro pacienty s bolestivým onemocněním pohybového aparátu jsou léčiva obvykle užívaná k léčbě, tj. analgetika a nesteroidní antirevmatika včetně koxibů, zatěžující, nebo dokonce kontraindikovaná, a to z důvodů nežádoucích účinků či lékových interakcí. Pro tyto pacienty může představovat možnost volby injekční podání kolagenu (viz obr. č. 1). Kolagenové injekce obsahují kromě strukturálně působícího kolagenu (tělu vlastní látky) další pomocné látky přírodního původu. Cílem injekčně podaného kolagenu je znovu umístit kolagen tam, kde je ho nedostatek, a tím posílit, strukturovat a ochránit chrupavky, vazy, šlachy, kloubní pouzdra. Výsledný účinek kolagenu snižuje hypermobilitu bolestivého kloubu, která

je častou příčinou vzniku bolestivých stavů. U degenerativních stavů provázených fyziologickou down regulací metabolismu kolagenu (stárnutí ) je možné pravidelným podáváním/mikrosuplementací kolagenu zpomalit progresi onemocnění (viz obr. č. 2). MD injekce se aplikují subkutánně, intradermálně, periartikulárně nebo intraartikulárně, a to do spoušťových bodů (tzv. trigger points). K indikacím patří například artralgie velkých i drobných kloubů horních a dolních končetin, rizartróza palce, koxartróza, gonartróza, bolesti zad degenerativního původu, kořenová bolest v oblasti krční a hrudní páteře, syndrom karpálního tunelu, epikondylitidy, neuralgie trigeminu, syndrom bolestivého ramene, bolest způsobená osteoporózou hrudní páteře. Pro konkrétní indikace jsou určeny konkrétní kolagenové injekce (např. pro gonartrózu MD-Knee, koxartrózu MD-Hip, syndrom zmrzlého ramene MD-Shoulder, lumbalgie MD-Lumbar, svalovou bolest MD-Muscle, neuropatickou bolest MD-Neural). Kolagenové injekce se podávají samostatně, nebo se s výhodou kombinují s dalšími léčivy, v případě předpokládané synergie v mechanismu působení. Příkladem je současné podávání s vis-

Obrázek č. 2 Fotografie pořízené elektronovým mikroskopem. A – Integrita kolagenních vláken, B – Posttraumatická obnova kolagenních vláken

kosuplementací (kyselinou hyaluronovou, HA), kde se dociluje synergického účinku na úrovni lubrikace kloubní chrupavky v kombinaci se strukturálním posílením kloubu prostřednictvím kolagenové mikrosuplementace. Zásadním beneﬁtem daného terapeutického přístupu je léčba bolesti bez rizika lékových interakcí (kolagen nezasahuje do farmakokinetiky ostatních léčiv, např. warfarinu), bez významných nežádoucích účinků (kolagen je tělu vlastní látka dodávaná v mikrosuplementační dávce), bez alergických reakcí (nebyly zaznamenány žádné alergické reakce ani u polyalergických jedinců). Výhodou kombinované léčby NSA s kolagenem je následné možné snížení spotřeby analgetik, čímž se snižuje zatížení organismu nežádoucími účinky, výše uvedenými u jednotlivých skupin. Tuto skutečnost potvrdila také nedávno skončená postregistrační, jednoduše zaslepená klinická studie v Revmatologickém ústavu v Praze, realizovaná na souboru 100 probandů s indikací low back pain. Pro dosažení dlouhodobé a v obou skupinách srovnatelné úlevy od bolesti zad bylo ve skupině s trimekainem spotřebováno dvojnásobné množství záchranné medikace (paracetamolu) než ve skupině s kolagenovými MD injekcemi.

Zkušenosti českých a slovenských lékařů

O svých povzbudivých zkušenostech s MD přípravky referoval nedávno slovenský ortoped MUDr. Alexander Murgaš v časopise Slovenské lékařské komory. V období 9/2010 – 3/2013 vyšetřil soubor 1637 pacientů (M a Ž v poměru 1:3, průměrný věk 63 r., nejmladší 19 let, nejstarší 90 let), kteří podstoupili léčbu kolagenovými MD injekcemi. Výsledkem je pozitivní konstatování, že už po 4., resp. 5. aplikaci docházelo ke zmírňování obtíží a ústupu bolestí, signiﬁkantně se zlepšila kvalita života pacientů a v průběhu léčby se nevyskytly žádné závažné NÚ. Zároveň bylo pozorováno významné snížení potřeby užití i celkové spotřeby základní analgeticko-antiﬂogistické léčby a MD

217

otorinolaryngologie injekce byly tolerovány i polymorbidními nemocnými. Zajímavé zkušenosti prezentovala na několika seminářích a také v odborných publikacích primářka Revmatologického ústavu v Praze MUDr. Hana Jarošová. Ve své praxi aplikovala kolagenové MD injekce více než 1500 pacientům, nejčastěji při diagnóze bolestivého syndromu krční a horní hrudní oblasti, syndromu bolestivého ramene, gonartrózy, artrózy drobných kloubů rukou a koxartrózy, s velmi dobrým účinkem již po 4.–5. injekční aplikaci. Dále publikovala řadu kazuistik pacientů s ﬁbromyalgií, které léčila obstřiky MD-Neural a MD-Muscle do spoušťových bodů (trigger points) s pozitivním, klinicky významným výsledkem na vizuální analogové škále.

Závěr Léčba bolesti pohybového aparátu je mnohdy svízelná a dlouhodobá, proto

by proﬁl podávaného léčiva měl vyhovovat nejen z hlediska účinnosti, ale i vysoké bezpečnosti léčby. Do ortopedické a revmatologické praxe vstupují často pacienti polymorbidní a s polypragmázií, u nichž je nutno zohledňovat nejen samotný zdravotní stav, ale i riziko lékových interakcí a možné další nežádoucí účinky. Léčiva užívaná běžně k léčbě bolesti (analgetika, nesteroidní antirevmatika, kortikosteroidy) jsou účinná, mají však své závažné nežádoucí účinky, a tudíž je jejich dlouhodobé podávání pro pacienta zatěžující, resp. kontraindikované. Proto by měla být vždy preferována léčba šetrná, která nevykazuje závažné nežádoucí účinky ani riziko lékových interakcí, a to dodáním tělu vlastních látek, jež přispívají k fyziologické regeneraci opěrného aparátu a k ústupu bolestí. Takovou možnost představují kolagenové injekce, které lze použít u bolestí pohybového aparátu samostatně nebo

v kombinaci s analgetickou léčbou. Poměr přínosu a rizika léčby je významně posunut u kolagenových injekcí ve prospěch přínosu, na rozdíl od nesteroidních analgetik (riziko gastropatií), popřípadě opioidní léčby (obstipace, útlum dechového centra) či kortikosteroidů (imunosuprese, vředová choroba, zpomalení hojení ran). Své opodstatnění má již zmíněná kombinovaná léčba analgetiky a kolagenovými injekcemi, která vede ke snížení nutných podávaných dávek analgetik, a tím i ke snížení nežádoucích účinků používaných analgetik. Toto je velmi podstatné hledisko terapie například u seniorů.

2. Beneš J. Infekční lékařství. Praha: Galén 2009. 652 s.

5. Lalwani A. Current diagnosis & Treament in Otolaryngology Head and Neck Surgery. USA: Lange- The McGraw-Hill companies 2008. 1002 s.

Vyšlo v periodiku Zdravotnictví a medicína 10/2013.

otorinolaryngologie Pokračování článku ze strany 196 Literatura 1. Becker W, Neumann H, Pfaltz C. Ear Nose and Throat diseases. New York: Thieme Medical Publisher, Inc. 1993. 583 s.

3. Kastner J. Kapesní průvodce EPOS. Otorinolaryngologie a foniatrie 2009; 58: 50–62. 4. Klozar J. et al. Speciální otorinolaryngologie. Praha: Galén 2008. 224 s.

6. Lochmann O. Základy antimikrobiální terapie. Praha: Triton 1999. 127 s.

Milí čtenáři, ráda bych Vám za celou naši redakci poděkovala za přízeň. Všem našim obchodním partnerům a sponzorům děkujeme za podporu a pomoc při tvorbě našeho časopisu. Přejeme Vám krásné a pohodové vánoční svátky a v novém roce zdraví, štěstí, lásku a hodně pracovních i osobních úspěchů Ika Kovačič šéfredaktorka

218

PRO PACIENTY S HYPERCHOLESTEROLÉMIÍ, KTEŘÍ NEDOSAHUJÍ CÍLOVÝCH HODNOT LDL-CHOLESTEROLU PŘI MONOTERAPII STATINEM

VÝRAZNÉ SNÍŽENÍ LDL-CHOLESTEROLU PROSTŘEDNICTVÍM DUÁLNÍ INHIBICE 1, 2

Reference: 1. Shepherd J. The role of the exogenous pathway in hypercholesterolaemia. Eur Heart J Suppl. 2001;3(suppl E):E2–E5. 2. Bays H. Ezetimibe. Expert Opin Investig Drugs. 2002;11(11):1587–1604. ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU A VYBRANÉ BEZPEČNOSTNÍ INFORMACE EZETROL® 10 MG TABLETY ÚČINNÁ LÁTKA: EZETIMIBUM. INDIKACE: PRIMÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLÉMIE  EZETROL PODÁVANÝ SPOLU S INHIBITOREM REDUKTÁZY HMGCOA STATINEM JE INDIKOVÁN JAKO PŘÍDATNÁ TERAPIE K DIETĚ U PACIENTŮ S PRIMÁRNÍ HETEROZYGOTNÍ FAMILIÁRNÍ NEBO NEFAMILIÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLÉMIÍ, U KTERÝCH NENÍ ODPOVĚĎ NA LÉČBU PŘI PODÁVÁNÍ STATINU SAMOTNÉHO DOSTATEČNÁ. EZETROL V MONOTERAPII JE INDIKOVÁN JAKO PŘÍDATNÁ TERAPIE K DIETĚ U PACIENTŮ S PRIMÁRNÍ HETEROZYGOTNÍ FAMILIÁRNÍ NEBO NEFAMILIÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLÉMIÍ, U KTERÝCH NENÍ PODÁVÁNÍ STATINU POVAŽOVÁNO ZA VHODNÉ NEBO NENÍ TOLEROVÁNO. PŘÍZNIVÝ VLIV PŘÍPRAVKU EZETROL NA KARDIOVASKULÁRNÍ MORBIDITU A MORTALITU NEBYL PROKÁZÁN. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: PACIENT MUSÍ DODRŽOVAT PŘÍSLUŠNOU HYPOLIPIDEMICKOU DIETU A MUSÍ V TÉTO DIETĚ BĚHEM LÉČBY PŘÍPRAVKEM EZETROL POKRAČOVAT. DOPORUČENÁ DÁVKA JE JEDNA TABLETA EZETROL 10 MG DENNĚ, V KTEROUKOLI DENNÍ DOBU, SPOLU S JÍDLEM NEBO BEZ NĚJ. POKUD JE EZETROL PŘIDÁN KE STATINU, MĚLO BY SE POKRAČOVAT V PODÁVÁNÍ BUĎ INDIKOVANÉ OBVYKLÉ POČÁTEČNÍ DÁVKY KONKRÉTNÍHO STATINU, NEBO JIŽ STANOVENÉ VYŠŠÍ DÁVKY STATINU. U STARŠÍCH OSOB NENÍ NUTNO DÁVKU NIJAK UPRAVOVAT. DĚTI A DOSPÍVAJÍCÍ ≥ 10 LET PUBERTÁLNÍ STATUS: CHLAPCI: TANNERŮV STUPEŇ II A VYŠŠÍ; DÍVKY: ALESPOŇ JEDEN ROK PO PRVNÍ MENSTRUACI: ÚPRAVA DÁVKY NENÍ NUTNÁ. KLINICKÉ ZKUŠENOSTI U PEDIATRICKÝCH A DOSPÍVAJÍCÍCH PACIENTŮ VE VĚKU 10 AŽ 17 LET JSOU VŠAK OMEZENÉ. DĚTI > 6 AŽ < 10 LET: U TÉTO VĚKOVÉ SKUPINY JSOU K DISPOZICI OMEZENÉ ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE BEZPEČNOSTI A ÚČINNOSTI. DĚTI < 6 LET: NEJSOU DOSTUPNÉ ŽÁDNÉ ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL U TÉTO VĚKOVÉ SKUPINY. U PACIENTŮ S MÍRNOU JATERNÍ NEDOSTATEČNOSTÍ CHILDPUGH SKÓRE 56 NENÍ NUTNO DÁVKU NIJAK UPRAVOVAT. LÉČBA PŘÍPRAVKEM EZETROL SE NEDOPORUČUJE U PACIENTŮ SE STŘEDNĚ ZÁVAŽNOU CHILDPUGH SKÓRE 79 NEBO ZÁVAŽNOU SKÓRE > 9 PODLE CHILDPUGH JATERNÍ DYSFUNKCÍ. U PACIENTŮ S PORUCHOU RENÁLNÍ FUNKCE NENÍ NUTNO DÁVKU NIJAK UPRAVOVAT. KONTRAINDIKACE: HYPERSENZITIVITA NA LÉČIVOU LÁTKU NEBO NA KTEROUKOLI POMOCNOU LÁTKU TOHOTO PŘÍPRAVKU. POKUD SE EZETROL PODÁVÁ SPOLU SE STATINEM, ŘIĎTE SE, PROSÍM, SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU SPC PŘÍSLUŠNÉHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU. TERAPIE PŘÍPRAVKEM EZETROL V KOMBINACI SE STATINEM JE KONTRAINDIKOVÁNA BĚHEM TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ. PODÁVÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL SPOLU SE STATINEM JE KONTRAINDIKOVÁNO U PACIENTŮ S AKTIVNÍM JATERNÍM ONEMOCNĚNÍM NEBO NEVYSVĚTLENÝM PŘETRVÁVAJÍCÍM ZVÝŠENÍM SÉROVÝCH TRANSAMINÁZ. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO POUŽITÍ: KOSTERNÍ SVAL: PŘI MONOTERAPII PŘÍPRAVKEM EZETROL VŠAK BYLA VELMI VZÁCNĚ POPISOVÁNA RHABDOMYOLÝZA A TATO BYLA VELMI VZÁCNĚ POPISOVÁNA I PŘI PŘIDÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL K OSTATNÍM LÉKŮM, O NICHŽ JE ZNÁMO, ŽE JSOU SPOJENY SE ZVÝŠENÝM RIZIKEM RHABDOMYOLÝZY. POKUD EXISTUJE PODEZŘENÍ NA MYOPATII, JE NUTNO EZETROL, VŠECHNY STATINY A VEŠKERÉ TYTO JINÉ LÉKY, KTERÉ PACIENT SOUČASNĚ UŽÍVÁ, OKAMŽITĚ VYSADIT. VŠECHNY PACIENTY, U NICHŽ SE ZAHAJUJE LÉČBA PŘÍPRAVKEM EZETROL, JE NUTNO UPOZORNIT NA RIZIKO MYOPATIE A POŽÁDAT JE, ABY URYCHLENĚ INFORMOVALI LÉKAŘE O PŘÍPADNÉ NEVYSVĚTLITELNÉ SVALOVÉ BOLESTI, CITLIVOSTI NEBO SLABOSTI. V KLINICKÝCH STUDIÍCH BYLA CPK > 10X ULN HLÁŠENA U PACIENTŮ PŘI PODÁVÁNÍ SAMOTNÉHO PŘÍPRAVKU EZETROL NEBO V KOMBINACI SE STATINEM. JATERNÍ ENZYMY: V KONTROLOVANÝCH STUDIÍCH SPOLEČNÉHO PODÁVÁNÍ PŘÍPRAVKŮ U PACIENTŮ, KTEŘÍ DOSTÁVALI EZETROL SE STATINEM, BYLO OPAKOVANĚ POZOROVÁNO ZVÝŠENÍ TRANSAMINÁZ ≥ 3KRÁT HORNÍ HRANICE NORMÁLU UPPER LIMIT OF NORMAL, ULN. POKUD SE EZETROL PODÁVÁ SOUČASNĚ SE STATINEM, JE NUTNO PROVÉST PŘI ZAHÁJENÍ TERAPIE JATERNÍ TESTY A ŘÍDIT SE DOPORUČENÍMI PRO DANÝ STATIN. JATERNÍ NEDOSTATEČNOST: LÉČBA PŘÍPRAVKEM EZETROL SE NEDOPORUČUJE U PACIENTŮ SE STŘEDNĚ ZÁVAŽNOU CHILDPUGH SKÓRE 79 NEBO ZÁVAŽNOU SKÓRE > 9 PODLE CHILDPUGH JATERNÍ DYSFUNKCÍ. FIBRÁTY: BEZPEČNOST A ÚČINNOST PŘÍPRAVKU EZETROL PODÁVANÉHO SPOLU S FIBRÁTY NEBYLY STANO VENY. CYKLOSPORINY: POKUD JSOU UŽÍVÁNY CYKLOSPORINY, JE TŘEBA DBÁT OPATRNOSTI PŘI ZAHÁJENÍ PODÁVÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL. U PACIENTŮ UŽÍVAJÍCÍCH EZETROL A CYKLOSPORIN JE NUTNO SLEDOVAT KONCENTRACE CYKLOSPORINU. INTERAKCE: EZETIMIB NEINDUKUJE CYTOCHROMY P450. ANTACIDA: KLINICKY NEVÝZNAMNĚ SNIŽUJÍ RYCHLOST ABSORPCE EZETIMIBU. KOLESTYRAMIN:TOUTO INTERAKCÍ SE MŮŽE OSLABIT POSTUPNÉ SNIŽOVÁNÍ HLADIN CHOLESTEROLU NÍZKODENZITNÍCH LIPOPROTEINŮ. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: EZETROL BY MĚL BÝT PODÁVÁN TĚHOTNÝM ŽENÁM, POUZE POKUD JE TO NEZBYTNĚ NUTNÉ. OHLEDNĚ POUŽITÍ PŘÍPRAVKU EZETROL BĚHEM TĚHOTENSTVÍ NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ KLINICKÉ ÚDAJE. EZETROL NESMÍ BÝT UŽÍVÁN BĚHEM KOJENÍ. O VLIVU EZETIMIBU NA LIDSKOU FERTILITU NEJSOU K DISPOZICI ŽÁDNÉ ÚDAJE Z KLINICKÝCH STUDIÍ. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: INCIDENCE NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ EZETIMIBU A ČASTOST VYSAZENÍ PRO NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY BYLA PODOBNÁ U EZETIMIBU A PLACEBA. MONOTERAPIE: ČASTÉ  BOLEST BŘICHA; PRŮJEM; FLATULENCE; ÚNAVA. DALŠÍ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY PŘI UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU EZETROL SOUČASNĚ SE STATINEM: ČASTÉ  ZVÝŠENÍ ALT A/NEBO AST; BOLEST HLAVY; MYALGIE. EZETROL PODÁVANÝ SPOLEČNĚ S FIBRÁTEM: ČASTÉ  BOLEST BŘICHA. DALŠÍ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY BYLY HLÁŠENY V NIŽŠÍCH FREKVENCÍCH. ZKUŠENOSTI PO UVEDENÍ NA TRH: TROMBOCYTOPÉNIE; PŘECITLIVĚLOST, VČETNĚ VYRÁŽKY, KOPŘIVKY, ANAFYLAXE A ANGIOEDÉMU; DEPRESE; ZÁVRAŤ; PARESTEZIE; DYSPNOE; PANKREATITIDA; ZÁ CPA; HEPATITIDA; CHOLELITIÁZA; CHOLECYSTITIDA; MYALGIE; MYOPATIE/RHABDOMYOLÝZA; ASTENIE; ERYTHEMA MULTIFORME. LÉKOVÁ FORMA: TABLETY. UCHOVÁVÁNÍ: PŘI TEPLOTĚ DO 30 °C. VELIKOST BALENÍ: 28 X 10 MG, 30 X 10 MG. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: MERCK SHARP & DOHME B.V., WAARDERWEG 39, 2031 BN HAARLEM, NIZOZEMSKO. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: 31/267/03C. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 04/12/2013. DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. PŘÍPRAVEK JE VÁZÁN NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A JE ČÁSTEČNĚ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2013. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111 www.msdi.cz

03-15-CARD-1077290-0000

KAR 14 CCO 7

Fixní kombinace pro léčbu hypertenze

Zkrácená informace o přípravku: Concor Combi 5 mg/5 mg, Concor Combi 5 mg/10 mg, Concor Combi 10 mg/5 mg. Složení: 5 mg nebo 10 mg bisoprololi fumaras/5 mg nebo 10 mg amlodipinum v jedné tabletě. Indikace: K léčbě hypertenze jako substituční léčba u pacientů náležitě léčených jednotlivými přípravky podávanými souběžně ve stejných dávkách jako v kombinovaném přípravku, ale ve formě samostatných tablet. Kontraindikace: Těžká hypotenze, šok (včetně kariogenního, obstrukce výtokového traktu levé komory, hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním IM, akutní srdeční selhání, atrioventrikulární blokáda II nebo III stupně, syndrom chorého sinu, sinoatriální blokáda, bradykardie (méně než 60 tepů/min) před zahájením léčby, hypotenze (systolický TK méně než 100 mmHg), těžké bronchiální astma nebo chronická obstrukční plicní nemoc, těžké formy periferního arteriálního okluzního onemocnění nebo Raynaudova syndromu, neléčený feochromocytom, metabolická acidosa, přecitlivělost na amlodipin, deriváty dihydropyridinu, bisoprolol a/nebo na kteroukoli pomocnou látku. Upozornění: Opatrnost při diabetes mellitus, přísné dietě, probíhající desenzibilizační léčbě, A-V blokádě I. stupně, Prinzmetalově angině pectoris, poruše krevního oběhu, psoriáze, feochromocytomu, bronchiálním astmatu. Více informací viz úplné SPC. Nežádoucí účinky: Časté (>=1/100 až <1/10): Bolesti hlavy, závratě, ospalost (zejména na počátku léčby), palpitace, zčervenání, bolesti břicha, otoky kotníků, edém, únava, gastrointestinální potíže, jako je nevolnost, zvracení, průjem, zácpa. Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v nižších frekvencích. Interakce: Účinek amlodipinu projevující se snížením krevního tlaku zesiluje účinky jiných antihypertenziv. Nedoporučené kombinace: antagonisté kalcia typu verapamilu a v menší míře typu diltiazemu, centrálně působící antihypertenziva. Kombinace vyžadující pozornost: meflochin, inhibitory monoaminooxidázy (s výjimkou inhibitorů MAO-B), rifampicin, deriváty ergotaminu. Více informací viz úplné SPC. Gravidita a kojení: Nedoporučuje se přípravek užívat. Dávkování: Doporučená denní dávka je 1 tableta dané síly. Užívá se ráno, s jídlem nebo bez něj, nerozkousává se. Balení: 28, 30, 56 nebo 90 tablet v blistru a papírové krabičce. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel registračního rozhodnutí: Merck spol. s r.o., Praha 4, Česká republika. Registrační čísla: 41/975/10-C, 41/976/10-C, 41/977/10-C. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Datum poslední revize textu: 7. 8. 2014. Výdej na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku. Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o. MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel.: 272 084 211, www.merck.cz