Causa Subita 5/2015 by International Medical Publications, s.r.o.

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa

Vážení a milí čtenáři,

Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

nevím, jak vnímáte tempo dnešní doby Vy, ale mně se zdá přímo raketové a mám pocit, že neustále graduje. Potom se objevují díky tomuto tempu také chyby, které všichni občas děláme, vznikající právě z návalu úkolů a úkonů, které činíme. V každém případě je tady doba předvánoční, která přináší spoustu stresu, ale pojďme si ten stres nepřipustit a užívejme každou vzácnou chvilku, ve které se cítíme naplněni, kterou si doslova můžeme užít a vychutnat, podpořila bych a vyzvedla naléhavost rčení „Carpe diem”.

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Věřím, že si v našem pátém letošním vydání každý z Vás najde pro Vás atraktivní téma, a také doufám, že se budeme těšit Vaší přízni i v příštím roce. Chci Vám srdečně poděkovat touto cestou za Vaše milé emaily, které dostávám, jsou příjemnou inspirací do další práce. Nyní si už dovoluji jenom Vám, milí čtenáři a také Vám, milí naši obchodní partneři, jménem celé naší redakce a naší společnosti, vyslovit toto vánoční přání:

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Přejeme Vám a všem Vašim blízkým krásné a klidné Vánoce a v novém roce pevné zdraví, mnoho štěstí, osobních i pracovních úspěchů a spokojenosti S úctou Vaše Ika Kovačič šéfredaktorka

179

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz

Doc. MUDr. Radim Bečvář, CSc.

Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc.

MUDr. Mgr. Marcel Nesvadba, MBA

MUDr. Dana Vondráčková

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

180

186

Inkontinence

188

Test k článku Chronická bolest a její léčení

192

Vybrané aspekty patogenézy a diagnostiky pľúcnej hypertenzie pri systémovej skleróze

194

Akutní infekce ORL oblasti – kazuistiky

200

Sucho trápí přírodu i naše zdraví. Šíří se laryngitida a záněty

203

Černá ředkev (Raphanus nigra)

204

Klíšťová encefalitida a její prevence očkováním

206

Diferenciální diagnostika bolestí dolních končetin

208

Test k článku Fibrilace síní

212

Alterum medica

214

Alergické konjunktivitidy u dětí

215

kardiologie MUDr. Milan Luknár a kol.

causa subita informuje

herbarium

Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Test k článku Kombinační léčba hypertenze

farmakologie

MUDr. Petra Bruthansová

Distribuce: Česká pošta, s.p.

182

urologie

otorinolaryngologie

Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

Komentář k Doporučením EULAR pro léčbu systémové sklerodermie

kardiologie

www.causa-subita.cz

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz

179

revmatologie

Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, neurologům, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2

Editorial

epidemiologie Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc. angiologie Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D. a kolektiv autorů kardiologie MUDr. Jaroslav Šimon

novinky v diagnostice

ophtalmologie Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA

revmatologie

Komentář k Doporučením EULAR pro léčbu systémové sklerodermie Doc. MUDr. Radim Bečvář, CSc. Revmatologický ústav, Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha Souhrn: Systémová sklerodermie (SSc) postihuje kůži a řadu vnitřních orgánů, vede ke vzniku ﬁbrózy a rozvoji nevratných funkčních a morfologických změn. Skupina EULAR zabývající se klinickým a základním výzkumem systémové sklerodermie vytvořila doporučení pro léčbu SSc založená na důkazech, která by bylo možné použít v klinické praxi. Správná léčba SSc musí být komplexní a zahrnuje otázky časné diagnózy postižení vnitřních orgánů, určení pacientů s rizikem progrese nemoci a nefarmakologickou léčbu. Hlavním cílem předkládaných doporučení je poskytnout návod revmatologům jak přistupovat k nemocným se SSc. Bylo vypracováno 14 doporučení pro léčbu různých orgánových manifestací SSc a v roce 2015 byla tato doporučení upravena a rozšířena. Klíčová slova: systémová sklerodermie, orgánové manifestace, doporučení k léčbě, klinická hodnocení

Úvod Systémová sklerodermie (SSc) postihuje kůži a řadu vnitřních orgánů a vede ke vzniku ﬁbrózy. Evropská Liga proti Revmatismu ( e European League Against Rheumatism, EULAR) a skupina zabývající se klinickým a základním výzkumem SSc (EULAR Scleroderma Trials and Research group, EUSTAR) si uvědomily potřebu vytvořit doporučení pro léčbu SSc založená na důkazech, která by bylo možné použít v klinické praxi. Podle standardních postupů EULAR byla pro tento účel vytvořena skupina odborníků. Správná léčba SSc musí být komplexní a zahrnuje otázky časné diagnózy postižení vnitřních orgánů, určení pacientů s rizikem progredující nemoci a nefarmakologickou léčbu. Již se objev ují nové slibné léčebné postupy vedle již několika užívaných terapií, které nebyly dosud dostatečně ověřeny, aby mohly být zařazeny do současných doporučení, ale mohou být přínosné v individuálních případech. Hlavním cílem předkládaných doporučení je poskytnout návod revmatologům jak přistupovat k nemocným se SSc. Nejsou zde uvedena žádná doporučení, co neprovádět a jaké jsou kontraindikace některých léčebných postupů. Právě tak nebyly zařazeny žádné farmako ekonomické úvahy, neboť se náklady na léčbu v různých zemích zásadně liší. Tato doporučení nemohou nikdy nahradit klinický úsudek ošetřujícího lékaře. Měla by být vnímána v souvislosti s individuálním

182

zhodnocením lékaře jako rovnováha mezi účinností a toxicitou léčení určitého jedince. Přehled doporučení v ytvořených Kowal-Bieleckou se spolupracovníky je uveden v tabulce 1 (1), kde ve třetím sloupci je uvedena síla doporučení daná kvalitou medicínských důkazů. Aktualizace těchto doporučení vytvořená stejným kolektivem byla prezentovaná na kongrese EULAR v roce 2015 a jednotlivé změny jsou uvedeny v následujícím textu (2).

Digitální vaskulopatie – vředy na prstech a Raynaudův fenomén Doporučení č. 1. Z hlediska ceny a dostupnosti experti doporučují antagonisty kalcia jako léky první linie v terapii Raynaudova fenoménu (RAF) při SSc (3). Při selhání antagonistů kalcia je doporučeno podání intravenózních prostanoidů. Je třeba dodat, že k těmto skupinám léků se často přidávají další preparáty při léčbě SSc-RAF. Jelikož obě uvedené skupiny léků mohou vyvolávat vedlejší nežádoucí účinky cévního původu, experti doporučují zvláštní opatrnosti při léčbě kombinací prostanoidů s antagonisty kalcia. Obecné zkušenosti ukazuje část nemocných SSc – mají nižší krevní tlak, a proto špatně snášejí antagonisty kalcia v terapeutické dávce. Naproti tomu prostanoidy jsou obvykle lépe tolerovány, což jistě souvisí se způsobem podání.

Doporučení č. 2. Intravenózní prostanoidy, zejména iloprost, je považován za lék volby při léčbě aktivních vředů na distálních článcích prstů (DU) u pacientů se SSc. Navíc intravenózní kontinuální podávání epoprostenolu při terapii těžké plicní arteriální hypertenze při SSc (SSc-PAH) vedlo ke snížení počtu nově vzniklých DU (o 50 %). Podle našich zkušeností musí léčba intravenózními prostanoidy trvat alespoň 3 týdny a k podpoře hojení je vhodné navázat měsíční kúrou hyperbaroxie. Doporučení č. 3. Bosentan nemá prokazatelný účinek v léčbě aktivních DU, ale má významné prevetivní působení proti vzniku nových DU. To je provázeno významným zlepšením funkce ruky. Naproti tomu antagonisté kalcia a prostanoidy mají daleko slabší preventivní účinek, ale jejich toxicita je významně nižší a dlouhodobé klinické zkušenosti ukazují dobrý bezpečnostní proﬁl. Jsou známy dva hlavní problémy užití bosentanu a dalších antagonistů receptorů pro endotelin, a sice hepatotoxicita a teratogenita. Hormonální kontraceptiva mohou být méně spolehlivá při současném podání s těmito preparáty, protože bosentan může snižovat jejich účinnost kvůli interferenci s cytochromem P450. V klinické praxi se ukazuje hepatotoxicita bosentanu jako častý jev a vede k redukci dávky nebo úplnému ukončení podávání. V updatu doporučení prezentovaném v roce 2015 (2) bylo doplněno jako nové doporučení použití inhibi-

revmatologie Tabulka 1 Doporučení k léčbě systémové sklerodermie (upraveno dle Kowal-Bielecke O et al.) (1) Manifestace

kaci není s tímto lékem v ČR dostatek klinických zkušeností. Síla doporučení

Č.

Doporučení

Blokátory Ca kanálů typu dihydropyridinu, nifedipin a i.v. iloprost redukují frekvenci a závažnost atak RAF. Blokátory Ca typu dihydropyridinu a nifedipin – léky první linie pro terapii RAF, intravenózní prostanoidy pro těžké formy RAF.

Intravenózní prostanoidy (zejména iloprost) jsou účinné při léčbě DU.

Bosentan nemá prokázaný účinek v léčbě aktivních DU, bylo pouze prokázáno preventivní působení u mnohočetných DU u difúzní formy SSc. Jeho užití je vhodné po selhání blokátorů Ca a obvykle prostanoidů.

Bosentan zlepšuje funkční zdatnost, funkční třídu a některé hemodynamické parametry. Proto je doporučen pro léčbu PAH.

A/B

Sitaxentan zlepšuje funkční zdatnost, funkční třídu a některé hemodynamické parametry. Proto je doporučen pro léčbu PAH.

A/B

Sildenaﬁl zlepšuje funkční zdatnost, funkční třídu a některé hemodynamické parametry. Proto je doporučen pro léčbu PAH.

A/B

Kontinuální intravenózní podávání epoprostenolu zlepšuje funkční zdatnost, funkční třídu a hemodynamické parametry.

III. Kožní postižení

Metotrexát zlepšuje kožní skóre u časné difúzní SSc. Jeho účinky na orgánové projevy nebyly zjištěny. Je doporučen k léčbě časné difúzní SSc.

IV. Intersticiální plicní nemoc

Přes známou toxicitu je cyklofosfamid vhodný k léčbě intersticiální plicní nemoci u SSc.

V. Sklerodermická renální krize

ACE inhibitory jsou považovány za vhodné k léčbě sklerodermické renální krize.

Léčba kortikosteroidy je spojena s vyšším rizikem vzniku sklerodermické renální krize. Při této terapii je nutné monitorování krevního tlaku a renálních funkcí.

Je vhodné podávat inhibitory protonové pumpy k prevenci gastroesofageálního reﬂuxu, vředů a striktur jícnu.

Je vhodné podávat prokinetika k léčbě poruch motility (dysfagie, reﬂux, předčasný pocit sytosti, nadýmání, pseudoobstrukce atd.).

Když je malabsorbce vyvolána přerůstáním bakterií, je vhodné střídání antibiotik.

I. Digitální vaskulopatie (DU a RAF)

II. Plicní arteriální hypertenze

VI. Gastrointestinální postižení

RAF Raynaudův fenomén, DU digitálkní ulcerace, PAH plicní arteriální hypertenze, ACE angiotenzin konvertující enzym

toru fosfodiesterázy-5 sildenafilu. V ČR je možno předepsat sildenafil pouze off-label po schválení revizním léka-

184

řem zdravotní pojišťovny. Novinkou je také doporučení použití antidepresiva ﬂuoxetinu k potlačení RAF. V této indi-

Plicní arteriální hypertenze Doporučení č. 4. Na základě výsledků randomizovaných klinických hodnocení byl bosentan doporučen Americkou společností hrudní medicíny pro léčbu těžké PAH (funkční třída dle WHO III/ IV) (4). Klinické zkušenosti u nemocných s SSc-PAH ukazují, že monoterapie bosentanem bývá nedostačující a je třeba jej kombinovat obvykle s prostanoidy i dalšími léky. Doporučení č. 5. Dvě velmi kvalitní randomizovaná klinická hodnocení ukázala zlepšení funkční kapacity, funkční třídy dle WHO a některých hemodynamických parametrů u PAH. Proto byl sitaxentan považován za vhodný k léčbě SSc-PAH. Pro výraznou hepatotoxicitu sitaxentanu bylo jeho užívání zakázáno, a tak v aktualizaci z roku 2015 bylo toto doporučení vyřazeno. Doporučení č. 6. Jedno vysoce kvalitní randomizované klinické hodnocení s inhibitorem fosfodiesterázy-5 sildenaﬁlem prokázalo zlepšení funkční kapacity, funkční třídy dle WHO a hemodynamických ukazatelů u PAH. V klinické praxi se u SSc-PAH tento preparát podává buď v kombinaci s prostanoidy a současně s bosentanem, nebo jej nahrazuje pro jeho vysazení pro hepatotoxicitu. Doporučení č. 7. Jedno vysoce kvalitní randomizované klinické hodnocení prokázalo, že intravenózně podávaný epoprostenol zlepšuje funkční kapacitu, snižuje funkční třídu dle WHO a hemodynamické ukazatele u SSc-PAH (5). Náhlé vysazení léku může ohrozit život nemocného. V současnosti je tato léčba považována za základní u těžších forem SSc-PAH a bývá součástí kombinace, jak bylo uvedeno výše. V aktualizaci doporučení byl nově zařazen riociguat a dále byly prezentovány nové poznatky o účincích antagonistů endotelinových receptorů, analogů prostacyclinu a inhibitorů fosfodiesterázy-5.

revmatologie

Kožní postižení Doporučení č. 8. Dvě randomizovaná klinická hodnocení ukázala, že metotrexát zlepšuje kožní skóre u časné difúzní SSc (6). Pozitivní účinek na jiné orgánové manifestace nebyl zatím prokázán. V běžné praxi je metotrexát podáván v dávkách do 30 mg týdně, pokud to kožní postižení umožní, ve formě subkutánních injekcí.

Intersticiální plicní nemoc Doporučení č. 9. Na základě dvou vysoce kvalitních randomizovaných klinických hodnocení i přes svou známou toxicitu je cyklofosfamid vhodný k léčbě intersticiálního postižení plic při SSc (7). Je nutno zdůraznit, že léčba je účinná zejména při aktivní alveolitidě. Aplikuje se ve formě sérií intravenózních pulzů, často až k dosažení toxické kumulativní dávky léku.

Sklerodermická renální krize Doporučení č. 10. Přes chybění randomizovaných klinických hodnocení odborníci věří, že inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu by se měly užívat v léčbě sklerodermické renální krize (8). Zásadní pro prognózu nemocného je včasné nasazení těchto preparátů. Doporučení č. 11. Čtyři retrospektivní klinická hodnocení dokazují, že kortikosteroidy zvyšují riziko vzniku sklerodermické renální krize. U nemocných SSc léčených kortikosteroidy je nutno monitorovat krevní tlak a renální funkce. V praxi je třeba redukovat dávku kortikosteroidů na minimum a pokud možno tuto léčbu ukončit. Současné monograﬁe již použití kortikosteroidů při léčbě SSc nedoporučují.

Gastrointestinální postižení Doporučení č. 12. Přes nedostatek speciﬁckých randomizovaných klinických hodnocení odborníci soudí, že inhibitory protonové pumpy je třeba podávat v prevenci gastroesofageálního reﬂuxu, jícnových vředů a striktur (9). Účinnost inhibitorů protonové pumpy v běžné

populaci je dobře dokumentována v metaanalýzách. V současné praxi se preparáty stále užívají u symptomatických nemocných často v sub- nebo maximálních dávkách. Jejich podání je také indikováno u nemocných s úporným kašlem bez prokázané plicní fibrózy, kdy dochází při refluxu k malým aspiracím. Doporučení č. 13. Přes nedostatek specifických randomizovaných klinických hodnocení odborníci soudí, že prokinetika je třeba užívat k léčbě poruch motility při SSc, jako jsou dysfágie, gastroesofageální reflux, časný pocit sytosti, nadýmání, pseudoobstrukce a další. Malá randomizovaná klinická hodnocení ukázala, že krátkodobé užívání cisapridu příznivě působí na vyprazdňování žaludku a na tlaky v dolním jícnovém svěrači. Doporučení č. 14. Přes nedostatek specifických randomizovaných klinických hodnocení odborníci soudí, že když malabsorbce při SSc je vyvolána přerůstáním bakterií, je vhodné léčení střídáním (rotací) antibiotik (10).

Závěr Závěrem je nutno připomenout, že v aktualizaci doporučení se objevila snaha ovlivnit současně několik orgánových manifestací. Nové doporučení určené pacientům s rychle progredující formou SSc obsahující metodu autologní transplantace kmenových buněk. V léčbě SSc se užívají další přístupy, jako fyzioterapie, edukace a nové experimentální metody. Tyto způsoby léčby nemohly být zahrnuty do tohoto projektu, protože u nich nebylo dosaženo konsenzu odborníků. Z hlediska heterogenity onemocnění, obtížnosti diagnostického zhodnocení a široké palety léčebných možností odborníci soudí, že je třeba pacienty s SSc odesílat přednostně do specializovaných center. Tento komentář byl vypracován za podpory projektu Ministerstva zdravotnictví ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace č. 023728 (Revmatologický ústav).

Literatura 1. Kowal-Bielecka O, Landewé R, Avouac R, and the EUSTAR co-authors EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2009; 68: 620–8. 2. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J, and the EUSTAR co-authors. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2015; 74 (Suppl 2): 90. 3. Thompson AE, Shea B, Welch V, et al. Calcium-chanel blockers for Raynaud´s phenomenon in systemic sclerosis Artritis Rheum 2001; 44: 1841–7. 4. Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, Robbins IM, Frost A, Tapson VF, et al. Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study. Lancet 2001; 358: 1119–23. 5. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, Parent F, Garcia G, Herve´ P, et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognosticfactors and survival. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780–8. 6. van den Hoogen FH, Boerbooms AM, Swaak AJ, Rasker JJ, van Lier HJ, van de Putte LB. Comparison of methotrexate with placebo in the treatment of systemic sclerosis: a 24 week randomized double-blind trial, followed by a 24 week observational trial. Br J Rheumatol 1996; 35: 364–72. 7. Hoyles RK, Ellis RW, Wellsbury J, Lees B, Newlands P, Goh NS, et al. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of corticosteroids and intravenous cyclophosphamide followed by oral azathioprine for the treatment of pulmonary ﬁbrosis in scleroderma. Arthritis Rheum 2006; 54: 3962–70. 8. Steen VD, Medsger TA Jr. Long-term outcomes of scleroderma renal crisis. Ann Intern Med 2000; 133: 600–3. 9. Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reﬂux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112: 1798–810. 10. Fiorucci S, Distrutti E, Bassotti G, Gerli R, Chiucchiù S, Betti C, et al. Effect of erythromycin administration on upper gastrointestinal motility in scleroderma patients. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 807–13.

185

kardiologie

Test k článku

Kombinační léčba hypertenze Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc. III. interní klinika VFN a 1. LF UK Praha Správná může být pouze jedna odpověď.

2. Při nedostatečné kontrole krevního tlaku pacientů léčených monoterapií: a) zdvojnásobíme dávku podávaného léku b) přidáme další antihypertenzivum c) změníme dobu podání léku d) přidáme další lék ve ﬁxní dvojkombinaci 3. Kombinace blokátorů RAAS s diuretikem je výhodná pro všechny pacienty z důvodu: a) úpravy elektrolytové rovnováhy b) kompenzace metabolického rizika c) úpravy elektrolytové rovnováhy a kompenzace metabolického rizika d) kompenzace metabolického rizika, ale nikoliv úpravy elektrolytové rovnováhy 4. Fixní trojkombinace perindopril + amlodipin + indapamid je vhodná pro pacienty: a) pouze s 3. stupněm hypertenze b) s 1., 2. i 3. stupněm hypertenze c) s 1. a 2. stupněm hypertenze d) s 2. a 3. stupněm hypertenze 5. Ve studii ADVANCE s aktivní léčbou perindopril + indapamid vs. placebo byli pacienti zařazení do studie: a) starší 70 let b) diabetici c) s ICHS d) s renálním postižením 6. ADVANCE CCB prokázala při léčbě perindopril + indapamid + blokátor kalciového kanálu snížení celkové mortality o: a) 14 % b) 18 % c) 24 % d) 28 %

186

7. Studie PIANIST potvrdila účinnost trojkombinace: a) lisinopril + felodipin + hydrochlorothiazid b) telmisartan + amlodipin + hydrochlorothiazid c) perindopril + amlodipin + indapamid d) ramipril + amlodipin + indapamid 8. Ve studiích PIANIST a PAINT prokázala léčba trojkombinací antihypertenziv: a) metabolickou neutralitu, zlepšení lipidového spektra a zlepšení glykemie b) metabolickou neutralitu a zlepšení lipidového spektra, ale nikoliv zlepšení glykemie c) zlepšení lipidového spektra, zlepšení glykemie, ale nikoliv metabolickou neutralitu d) metabolickou neutralitu, zlepšení glykemie, ale nikoliv zlepšení lipidového spektra 9. Studie PAINT prokázala: a) snížení sTK i dTK u léčby fixní dvojkombinací vč. 24 hodinové kontroly TK b) pouze snížení sTK c) snížení sTK i dTK u léčby fixní trojkombinací vč. 24 hodinové kontroly TK d) pouze snížení sTK i dTK u pacientů předtím neléčených fixní dvojkombinací 10. Studie PIANIST prokázala účinnost fixní trojkombinace u pacientů nedostatečně kompenzovaných dvojkombinací: a) sartan + amlodipin, sartan + hydrochlorothiazid, ACE inhibitor + amlodipin, ACE inhibitor + hydrochlorothiazid b) betablokátor + sartan, sartan + amlodipin, sartan + hydrochlorothiazid, ACE inhibitor + amlodipin c) amlodipin + indapamid, sartan + hydrochlorothiazid, sartan + amlodipin, ACE inhibitor + hydrochlorothiazid d) verapamil + trandolapril, sartan + amlodipin, sartan + hydrochlorothiazid, ACE inhibitor + hydrochlorothiazid

Správné odpovědi: 1a, 2d, 3c, 4b, 5b, 6d, 7c, 8a, 9c, 10a

1. Optimální trojkombinační léčbu podle výsledků nejnovějších studií a doporučení představují: a) ACE inhibitor + blokátor kalciového kanálu + diuretikum b) ACE inhibitor + betablokátor + diuretikum c) ACE inhibitor + blokátor kalciového kanálu + spironolakton d) ACE inhibitor + blokátor kalciového kanálu + centrálně působící antihypertenzivum

VÍTĚZNÁ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE

SPĚŠN KÚ É O

Z TEN E V Č ER

ČBY HYP LÉ

1× denně

Zkrácená informace o přípravku TRIPLIXAM®: SLOŽENÍ*: Triplixam 2,5 mg/0,625 mg/5 mg obsahuje 2,5 mg perindoprilu argininu/ 0,625 mg indapamidu/ 5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/5 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/10 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/10 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/10 mg amlodipinu. INDIKACE*: Substituční terapie pro léčbu esenciální hypertenze u pacientů, kteří již dobře odpovídají na léčbu kombinací perindopril/indapamid a amlodipinu, podávanými současně v téže dávce. DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ*: Jedna tableta denně, nejlépe ráno a před jídlem. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčba. Je-li nutná změna dávkování, dávka jednotlivých složek by měla být titrována samostatně. Pediatrická populace: přípravek by se neměl podávat. KONTRAINDIKACE*: Dialyzovaní pacienti. Pacienti s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Závažná porucha funkce ledvin (Clcr < 30 ml/min). Středně závažná porucha funkce ledvin (Clcr 30–60 ml/min) pro Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg a 10 mg/2,5 mg/10 mg. Hypersenzitivita na léčivé látky, jiné sulfonamidy, deriváty dihydropyridinu, jakýkoli jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku. Anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edému) souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE. Dědičný/ /idiopatický angioedém. Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body Upozornění a Těhotenství a kojení). Kojení (viz bod Těhotenství a kojení). Hepatální encefalopatie. Závažná porucha funkce jater. Hypokalémie. Závažná hypotenze. Šok, včetně kardiogenního šoku. Obstrukce výtokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Současné užívání přípravku Triplixam s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body Interakce a Farmakodynamické vlastnosti). UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění: Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): zvýšení rizika hypotenze, hyperkalémie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Pokud je léčba duální blokádou považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.** Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: postupujte opatrně v případě kolagenového vaskulárního onemocnění, imunosupresivní léčby, léčby allopurinolem nebo prokainamidem, nebo kombinace těchto komplikujících faktorů, zvláště při existující poruše funkce ledvin. Monitorování počtu leukocytů. Hypersenzitivita/angioedém, intestinální angioedém: přerušte léčbu a sledujte pacienta až do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: postupujte opatrně u alergických pacientů léčených desenzibilizací a nepoužívejte v případě imunoterapie jedem blanokřídlých. Alespoň 24 hodin před desenzibilizací dočasně vysaďte inhibitor ACE. Anafylaktoidní reakce během LDL-aferézy: před každou aferézou dočasně vysaďte inhibitor ACE. Hemodialyzovaní pacienti: zvažte použití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenziv. Těhotenství: nezahajovat užívání během těhotenství, v případě potřeby zastavit léčbu a zahájit vhodnou alternativní léčbu. Hepatální encefalopatie: ukončit léčbu. Fotosenzitivita: ukončit léčbu. Opatření pro použití: Renální funkce: U některých hypertoniků s existujícími zjevnými renálními lézemi, u nichž renální krevní testy ukazují funkční renální insuficienci, by měla být léčba ukončena a je možno ji znovu zahájit v nízké dávce nebo pouze s jednou složkou. Monitorujte draslík a kreatinin, a to po dvou týdnech léčby a dále každé dva měsíce během období stabilní léčby. V případě bilaterální stenózy renální artérie nebo jedné fungující ledviny: nedoporučuje se. Riziko arteriální hypotenze a/nebo renální insuficience (v případech srdeční insuficience, deplece vody a elektrolytů, u pacientů s nízkým krevním tlakem, stenózou renální artérie, městnavým srdečním selháním nebo cirhózou s edémy a ascitem): zahajte léčbu dávkami nižší dávce a postupně je zvyšujte. Hypotenze a deplece vody a sodíku: riziko náhlé hypotenze v přítomnosti preexistující deplece sodíku (zejména, je-li přítomna stenóza renální artérie): sledujte hladinu elektrolytů v plazmě, obnovte objem krve a krevní tlak, znovu zahajte léčbu nižším snížené dávce nebo pouze jednou složkou přípravku. Hladina sodíku: kontrolovat častěji u starších a cirhotických pacientů. Hladina draslíku: hyperkalémie: kontrolovat plazmatickou hladinu draslíku v případě renální insuficience, zhoršení funkce ledvin, vyššího věku (> 70 let), diabetes mellius, přidružené komplikace, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současné užívání kalium-šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahující draslík nebo jiných léků spojených se zvyšováním hladiny draslíku v séru. Hypokalémie: riziko u starších a/nebo podvyživených osob, cirhotických pacientů s edémem a ascitem, koronárních pacientů, u pacientů se selháním ledvin nebo srdečním selháním, dlouhým intervalem QT: sledovat plazmatickou hladinu draslíku. Může napomoci rozvoji torsades de pointes, které mohou být fatální. Hladina vápníku: hyperkalcémie: před vyšetřením funkce příštitných tělísek ukončete léčbu. Renovaskulární hypertenze: v případě stenózy renální artérie: zahajte léčbu v nemocnici v nízké dávce; sledujte funkci ledvin a hladinu draslíku. Suchý kašel. Ateroskleróza: u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární ischémií zahajte léčbu nízkou dávkou. Hypertenzní krize. Srdeční selhání/ těžká srdeční insuficience: v případě srdečního selhání postupujte opatrně. Těžká srdeční nedostatečnost (stupeň IV): zahajte léčbu nižšími iniciálními dávkami pod lékařským dohledem. Stenóza aortální nebo mitrální chlopně/ hypertrofická kardiomyopatie: v případě obstrukce průtoku krve levou komorou postupujte opatrně. Diabetici: V případě inzulin-dependentního diabetes mellitus zahajte léčbu iniciální nižší dávkou pod lékařským dohledem; během prvního měsíce a/nebo v případě hypokalémie sledujte hladinu glukózy v krvi. Černoši: vyšší incidence angioedému a zjevně menší účinnost při snižování krevního tlaku ve srovnání s jiným rasami. Operace/anestezie: přerušte léčbu jeden den před operací. Porucha funkce jater: mírná až středně závažná: postupujte opatrně. Podání inhibitorů ACE mělo vzácně souvislost se syndromem počínajícím cholestatickou žloutenkou a progredujícím až v náhlou hepatickou nekrózu a (někdy) úmrtí. V případě žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů ukončete léčbu. Kyselina močová: hyperurikémie: zvýšená tendence k záchvatům dny. Starší pacienti: před zahájením léčby vyšetřit renální funkci a hladiny draslíku. Dávku zvyšovat opatrně. INTERAKCE*: Kontraindikován: Aliskiren u diabetických pacientů nebo pacientů s poruchou funkce ledvin. Nedoporučuje se: lithium, aliskiren u jiných pacientů než diabetických nebo pacientů s poruchou funkce ledvin, souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru pro angiotenzin, estramustin, kalium-šetřící léky (např. triamteren, amilorid,...), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Vyžadující zvláštní opatrnost: baklofen, nesteroidní antiflogistika (včetně kyseliny acetylsalicylové ve vysokých dávkách), antidiabetika (inzulín, perorální antidiabetika), Kalium-nešetřící diuretika a kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton), léky vyvolávající „Torsades de pointes“, amfotericin B (i.v. podání), glukokortikoidy a mineralkortikoidy (systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa, srdeční glykosidy, alopurinol (současná léčba s indapamidem může zvýšit výskyt reakcí hypersenzitivity na alopurinol)**, induktory CYP3A4, inhibitory CYP3A4. Vyžadující určitou opatrnost: antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika, jiná antihypertenziva a vazodilatancia, tetrakosaktid, alopurinol (současné podávání s inhibitory ACE), cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, anestetika, diuretika (thiazid nebo kličková diuretika), gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, zlato, metformin, jodované kontrastní látky, vápník (soli), cyklosporin, atorvastatin, digoxin, warfarin nebo cyklosporin, simvastatin. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství a při kojení. Nedoporučuje se během prvního trimestru těhotenství. FERTILITA*: Reverzibilní biochemické změny na hlavové částí spermatozoií u některých pacientů léčených blokátory kalciového kanálu. SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Může být narušena v důsledku nízkého krevního tlaku, který se může vyskytnout u některých pacientů, zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: závratě, bolest hlavy, parestézie, vertigo, somnolence, dysgeusie, zhoršení zraku, tinitus, palpitace, zčervenání, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), kašel, dušnost, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nausea, zvracení, pruritus, vyrážka, makulopapulární vyrážka, svalové křeče, otok kotníku, asténie, únava, edém. Méně časté: hypersenzitivita, eozinofilie, hypoglykémie, hyperkalémie vratná po přerušení léčby, hyponatrémie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), deprese, poruchy spánku, hypoestézie, třes, synkopa, diplopie, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, rinitida, sucho v ústech, změny ve vyprazdňování střeva, kopřivka, angioedém, alopecie, purpura, změna zabarvení kůže, hyperhidróza, exantém, fotosenzitivní reakce, pemfigoid, artralgie, myalgie, bolest v zádech, poruchy močení, močení během noci, časté nucení na močení, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest, bolest na hrudi, nevolnost, periferní edém, horečka, zvýšení hmotnosti, snížení hmotnosti, zvýšení sérové hladiny urey, zvýšení sérové hladiny kreatininu, pád. Vzácné: zmatenost, zvýšení sérové hladiny bilirubinu, zvýšení hladiny jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, aplastická anémie, pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu, leukopenie, neutropenie, hemolytická anémie, trombocytopenie, hyperglykémie, hyperkalcémie, hypertonie, periferní neuropatie, angina pectoris, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní), infarkt myokardu, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; cévní mozková příhoda, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; eozinofilní pneumonie, gingivální hyperplázie, pankreatitida, gastritida, hepatitida, žloutenka, abnormální hepatální funkce, erythema multiforme, Stevens-Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza, Quinckeho edém, akutní renální selhání. Frekvence neznámá: Deplece draslíku s hypokalémií, u určitých rizikových populací zvláště závažná, torsades de pointes (potenciálně fatální), možný rozvoj hepatální encefalopatie v případě jaterní insuficience, možnost zhoršení stávajícího generalizovaného lupus erythematodes, EKG: prodloužený interval QT, zvýšená hladina glukózy v krvi, zvýšená hladina kyseliny močové v krvi, extrapyramidové poruchy (extrapyramidový syndrom)**, myopie**, rozmazané vidění**. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. VLASTNOSTI*: Perindopril je inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (inhibitor ACE), který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II. Indapamid je derivát sulfonamidů s indolovým kruhem, farmakologicky příbuzný thiazidovým diuretikům. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. BALENÍ*: 30 a 90 tablet. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti: 2 roky. Doba použitelnosti po prvním otevření je 30 dní. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/099/14-C, 58/100/14-C, 58/101/14-C, 58/102/14-C, 58/103/14-C. Datum poslední revize textu: 23. 9. 2015. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek je k dispozici v lékárnách. Přípravek je na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz *pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Triplixam SERVIER s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1

urologie

Inkontinence MUDr. Mgr. Marcel Nesvadba, MBA Vysoká škola Zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n.o., Bratislava Ordinace praktického lékaře, Turnov Souhrn: Inkontinence se vyskytuje u řady vrozených i získaných onemocnění, a patří k nejčastějším onemocněním, kterým trpí až 25 % dospělé ženské populace, z nichž některá jsou systémová nebo vůbec nemusejí souviset s močovým ústrojím. Vzhledem k širokému spektru, které může být příčinou u ženy (i u muže), je dělení možné z několika hledisek. Mezi její hlavní typy patří stresová (SUI) a urgentní inkontinence (UUI) a jejich kombinace – smíšená inkontinence. SUI je deﬁnována jako mimovolní únik moči při námaze a vypětí nebo smíchu a kašli, UUI jako mimovolní únik moči doprovázený urgencí. Klíčová slova: inkontinence, močový měchýř, uretra

Úvod Inkontinence moči (IM) patří k nejčastějším onemocněním, kterým trpí až 25 % dospělé ženské populace. Dle Mezinárodní společnosti pro inkontinenci (ICS – International Continence Society) je deﬁnovaná jako jakýkoliv nechtěný únik moči. Mezi její hlavní typy patří stresová (SUI) a urgentní inkontinence (UUI) a jejich kombinace – smíšená inkontinence. SUI je deﬁnována jako mimovolní únik moči při námaze a vypětí nebo smíchu a kašli, UUI jako mimovolní únik moči doprovázený urgencí. Zatímco léčba UUI je převážně farmakologická, v léčbě SUI má mnohem větší roli operační léčba. Základem pro indikaci správného léčebného postupu, stejně jako pro vývoj nových operačních metod bylo a je proto správné pochopení mechanismů kontinence a patofyziologie jejích poruch. Inkontinence se vyskytuje u řady vrozených i získaných onemocnění, z nichž některá jsou systémová nebo vůbec nemusejí souviset s močovým ústrojím. Vzhledem k širokému spektru, které může být příčinou u ženy (i u muže), je dělení možné z několika hledisek. Hlavně jsou to funkční poruchy, které vedou ke změně tlakových poměrů v oblasti dolních močových cest (močový měchýř a uretra) při nedokonalém uzávěrovém mechanismu močové trubice, event. její zvýšené mobilitě, a také zvýšená aktivita svalu močového měchýře (hyperaktivita detrusoru). Kromě těchto zásadních důvodů může být dán únik moči u ženy také vrozenými vadami a píštělemi, které

188

vedou k tzv. extrauretrální inkontinenci.

Anatomické struktury důležité pro kontinenci ženy – – – – – –

močový měchýř uretra pochva se závěsným aparátem stěna malé pánve pánevní dno speciální struktury (pubouretrální ligamenta, endopelvická fascie, pubovezikální ligamentum, musculus rectovaginalis)

Ženská uretra hraje velmi výraznou roli při zajištění kontinence, takže stresová inkontinence může být způsobena také stavem nedostatečné kvality uretrální tkáně – intrinsic sphincter deﬁciency (ISD). Může vyústit až do podoby otevřeného uretrálního ústí, kdy je příčinou alterace uretrální mukózy, nebo tzv. vezikalizace defektem struktur samotné uretry nebo periuretrálních tkání. Příčiny mohou být buď organické, nebo funkční.

Dělení inkontinence moči a posouzení její závažnosti International Continence Society (ICS) uvádí následující dělení inkontinence moči (IM): 1. extrauretrální – vrozená – extroﬁe, ektopie ureteru – píštěle – ureterální, vezikální, uretrální 2. uretrální – urgentní – mimovolní únik moči je

spojen se silným nucením k mikci (zahrnuje jak motorickou urgenci při nestabilním detrusoru, tak senzorickou urgenci při hypersenzitivitě detrusoru) – reflexní – jedná se o projev zvýšené aktivity mikčního reflexu, který není tlumen aktivitou centrálního nervového systému – paradoxní ischurie, overflow – jde o retenci v důsledku funkční či mechanické překážky, moč odtéká mimovolně z přeplněného močového měchýře – stresová (genuinní) – jedná se o mimovolní únik moči v situaci, kdy intravezikální tlak převýší tlak intrauretrální – ovšem bez přítomné kontrakce detrusoru (SI). Může docházet i ke kombinaci těchto nálezů, v případě kombinace stresové a urgentní inkontinence mluvíme o tzv. smíšené formě inkontinence.

Epidemiologie Frekvence a důvody v ýskytu IM se mění s věkem a liší se u obou pohlaví. Každá druhá žena, včetně žen mladých, má během života potíže s udržením moči. Např. incidence stresové IM se odhaduje 0,1–0,2 %, prevalence na 21 % u multipar a 5 % u nulipar. Urgentní IM se vyskytuje rovnoměrně ve všech věkových skupinách, stresová IM častěji u rodivších žen, a ve věku 45-55 let. Asi polovinu všech případů inkontinence u žen představují případy čisté stresové inkontinence, ve 20 % případů se vyskytuje stresová inkontinence v kombinaci s urgentní, asi ve 30 % je čistá urgentní inkontinence.

urologie

Příčiny inkontinence moči Příčiny IM (podle etiopatogeneze) jsou různorodé (morfologické, funkční a jiné): 1. morfologické příčiny: extroﬁe močového měchýře, ektopie ureteru, epispadie uretry, subvezikální obstrukce (striktura uretry, karcinom uretry), cystolitiáza, cystitida, tumor měchýře, descenzus pánevního dna; 2. funkční příčiny: non-neurogenní, neurogenní (kongenitální – spinální dysraﬁsmy, získané traumatické – míšní trauma, trauma CNS, trauma pánevního plexu po operaci v malé pánvi, získané non-traumatické – syndrom natažené míchy, nádory a infekce CNS, m. Parkinson, sclerosis multiplex, endokrinopatie – DM, tyreopatie; 3. jiné příčiny (většinou přechodné): komatózní stavy, imobilizace pacienta, cévní mozkové příhoda, obstipace, vliv léků (hypnotika, diuretika, anticholinergika, spazmolytika, antiparkinsonika, alfa-lytika, alfa-mimetika) a prostředí.

Rizikové faktory pro vznik inkontinence moči Na vzniku a rozvoji stresové inkontinence u žen se podílí řada rizikových faktorů. Zásadní je obvykle vrozená dispozice, s ní se potom spojují ostatní rizikové faktory. Obezita má podle většiny údajů významnou souvislost se stresovým typem úniku moči. Stejně tak i nadměrná fyzická námaha, kterou žena vykonává po delší dobu (svou roli tedy hraje typ zaměstnání). Dalšími rizikov ými faktor y jsou poruchy funkce pánevního svalstva – zvláště jeho ochablost ( hormonální nedostatečnosti po přechodu, po operačním odstranění dělohy), větší počet porodů a velikost dítěte (nad 4000 g) – poranění při porodu může mít za následek porušení nervového zásobení pánevního svalstva, stejně jako těžká fyzická práce či chronická zácpa.

Anamnéza Lékař hodnotící inkontinenci moči musí brát v úvahu všechny okolnosti, které

190

k únikům moči vedly a vedou (obecné anamnestické údaje, včetně medikace, infekce močových cest, gynekologický a neurologický nález, těhotenství a porody, gynekologické operace, sexuální život). Příznaky lze dělit do 2 základních skupin – ty, které doprovázejí poruchy jímání moči (frekventní močení, nykturie, urgence, polakisurie), a ty, které doprovázejí poruchy vyprazdňování močového měchýře (retardace startu mikce, pocit zbytku v močovém měchýři, slabý proud moči). Pomůckou, která může vést další diagnostiku správným směrem, bývá tzv. mikční karta (přehled o příjmu a výdeji tekutin, únicích moči, epizodách urgencí a event. výměně vložek). Pro další postup (hlavně rozhodnutí o léčebných možnostech) je velice důležité základní rozlišení typu inkontinence. Dalším zásadním údajem bývá stanovení stupně závažnosti. Pro hodnocení stupně postižení stresovou inkontinencí se v klinické praxi ujala klasiﬁkace podle Ingelmanna-Sundberga: I. stupeň je charakterizován únikem moči po kapkách při kašli, smíchu, kýchnutí a zvedání těžkých předmětů. K úniku moči dochází jen v situacích spojených s poměrně náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku. Moč uniká jen intermitentně. II. stupeň – moč uniká v situacích, kdy je podstatně nižší vzestup intraabdominálního tlaku než při stupni prvním, např. při běhu, chůzi, chůzi po schodech a lehčí fyzické práci. III. stupeň – k úniku moči dochází již při velmi nízkém vzestupu intraabdominálního tlaku. Moč uniká téměř permanentně při pomalé chůzi či i v klidu ve vzpřímené poloze.

na ty, jejichž výpovědní hodnota byla statisticky ověřena. Tyto dotazníky jsou považovány za základní parametr při vyhodnocování závažnosti obtíží a úspěšnosti léčby zejména u onemocnění, která mají obdobný charakter jako inkontinence moči a hyperaktivní měchýř, kde nemáme k dispozici jiná spolehlivá kritéria aktivity onemocnění. Jedná se např. o dotazník CONTILIFE (určený pro ženy se stresovou inkontinencí, hodnotí se vliv na běžné denní aktivity, bývá používán k hodnocení efektu operační léčby metodou TVT). Dotazník King´s Health Questionnaire se používá k hodnocení různých skupin pacientů obou pohlaví se stresovou i urgentní inkontinencí. Speciálně pro hodnocení kontinentních i inkontinentních pacientů s hyperaktivním měchýřem byl vytvořen dotazník Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q). Je zřejmé, že z velkého množství dotazníků, kterými urologové a urogynekologové disponují, je vhodné vybrat vždy ten nejvhodnější podle toho, k čemu bude užíván (hodnocení léčby či statistické hodnocení klinických studií).

Nedostatkem výše uvedené klasiﬁkace ovšem je subjektivní hodnocení, proto se doporučuje k rozlišení inkontinence používat řadu dotazníků a metod k objektivnímu určení množství uniklé moči – to však již náleží do kompetence specializovaného lékaře – urologa. Symptomové dotazníky (např. Gaudenzův dotazník) nejsou již pro svou nízkou výpovědní hodnotu doporučovány. Měly by být vždy užívány dotazníky zaměřené na kvalitu života, a to zejmé-

Je mimovolní únik moči, při kterém intravezikální tlak převýší tlak intrauretrální bez současného stahu svalu močového měchýře. V etiologii hraje patrně největší roli dislokace uretry z oblasti působení nitrobřišního tlaku, který se pak při svých změnách na ni nepřenáší (znemožnění transmise). Uvažuje se také o dvou faktorech – kvalitě uretry jako sﬁnkteru a mobilitě uretry. Nejúčinnější je sice operační léčba stresové inkontinence, přesto je

Urodynamické vyšetření při IM Indikací k němu je: – nedostatečná anamnéza – smíšené symptomy inkontinence – mikční problémy – bolesti a krev při močení – selhání konzervativní terapie – defekty pánevního dna – neurogenní postižení mikce – stav před operační léčbou inkontinence a stavy před opakovanou operací

Stresová inkontinence (SI)

urologie vhodné zahájit léčbu konzervativními metodami: rehabilitace a gymnastika svalů pánevního dna, elektrostimulace, event. suplementace estrogenů cca 2 měsíce u žen v menopauze. V případě urodynamicky potvrzené stresové inkontinence moči provázené sestupem stěn poševních a dělohy nebo nadměrnou pohyblivostí uretrovezikální junkce je indikována operační léčba rovnou.

Možnosti farmakologické léčby stresové inkontinence moči Z historického pohledu nelze nejmenovat α-adrenergní agonisty, které stimulují kontrakci svaloviny uretry – efedrin, fenylpropanolamin. Selektivně na α1-receptorech působí poměrně bezpečný, ale málo účinný lék midodrin. Tricyklická antidepresiva (imipramin) zvyšují schopnost kontrakce hladké svaloviny uretry a snižují kontraktilitu svalu měchýře, podávají se však málo pro závažné nežádoucí účinky. Lokálně i celkově podávané estrogeny zlepšují troﬁku pochvy, zvyšují senzitivitu α-adrenergních receptorů a mohou působit proti močovým infekcím. Počet epizod inkontinence a zlepšení kvality života při zachování plné kontinence u některých pacientek zabezpečuje inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (duloxetin).

Předepisování v praxi Pomůcky pro inkontinentní pojištěnce předepisuje smluvní lékař zdravotní pojišťovny (odbornosti – praktický lékař, urolog, gynekolog, neurolog nebo geriatr) na tzv. Poukaz. Nárok na předpis vzniká při splnění indikací od 3 let věku pojištěnce, a to pouze při prokázané inkontinenci. V případě, že pomůcky předepisuje odborný lékař, v jehož péči je inkontinentní pojištěnec, je povinen písemně informovat praktického lékaře pojištěnce o vyšetření a předepsání pomůcky. Uvedené pomůcky mohou být předepsány na Poukaz nejvýše na dobu 3 měsíců. Indikací pro předpis na pomůcky pro inkontinentní pacienty je inkontinence dělená do tří stupňů na lehkou, střední a těžkou. Nejedná se o diagnózu, ale o stupeň

ﬁnanční náročnosti na ošetřování a zajištění inkontinentního pacienta: – stupeň: lehká inkontinence – především stresová inkontinence všech stupňů, kde se zpravidla volí vložky pro lehkou inkontinenci. Používání pomůcek je nepravidelné. Ztráty moči jsou 50-100 ml v průběhu 4 hodin, únik moči nastává při kašli, smíchu, kýchnutí či zvedání předmětů. – stupeň: střední inkontinence – ostat ní typy inkontinence, zejména u mobilních pacientů. Využívány jsou především pleny absorpční. Používání pomůcek je nutné denně. Ztráty moče při tomto stupni se pohybují do 200 ml za 4 hodiny, únik moči nastává při změně polohy, při běhu, chůzi, chůzi po schodech, při fyzické námaze. – stupeň: těžká inkontinence – ostatní typy inkontinence v pokročilém stadiu především u ležících pacientů, spojené také s inkontinencí stolice. Využívány jsou hlavně kalhotky absorpční. Používání pomůcek je trvalou nutností a ztráty moče jsou větší než 200 ml za 4 hodiny, případně kombinované s retencí stolice. Moč, příp. stolice uniká trvale, bez možnosti jakkoli kontrolovat tento stav.

Závěr Vysoký výskyt inkontinence moči v populaci zůstává i nadále mnohdy tabuizovaným problémem. Proto jen okolo 30-ti % žen vyhledá účinnou pomoc lékaře. Jeho úkolem pak zůstává zvolit ten nejvhodnější způsob režimových opatření a moderní medikamentózní léčby u urgentní inkontinence a nejúčinnější a nejbezpečnější způsob chirurgické léčby stresového typu inkontinence, která už patří do rukou specialisty.

mittee of the International Continence Society. Urology 2003; 61(1): 37–49. HANNESTAD YS, RORTVEIT G, SANDVIK H, HUNSKAAR S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of incontinence in the county of Nord-Trondelag. J Clin Epidemiol 2000; 53(11): 1150–1157. HANUŠ T. Epidemiologie inkontinence moči. Urol list 2004; 1: 14–18. ABRAMS, P., CARDOZO, L., FALL, M., et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology, 2003, 61, p. 37-49. KRHUT, J. Neurourologie. 1. vydání, Praha : Galén, 2005, 141 s. KROFTA, L. Operační léčba stresové inkontinence moči. Urolog pro Praxi, 2005, 6, s. 67–73. HALAŠKA, M. Urogynekologie. 1. vydání, Praha : Galén, 2004, 256 s. ZACHOVAL, R., KRHUT, J., ZÁMEČNÍK, L., et al. Dotazníky hodnotící kvalitu života u pacientů s inkontinencí moči a hyperaktivním měchýřem. Urolog pro Praxi, 2006, 7, s. 286–296. KOLOMBO, I., KOLOMBOVÁ, J., PORŠOVÁ, M., et al. Stresová inkontinence u žen - 2. část. Urolog pro Praxi, 2009, 10, s. 11–20. DZVINČUK, P., MULLER, O., LÁTALOVÁ, E. Inkontinence moči z pohledu gynekologa. Interní Med, 2008, 10, s. 90–95. VIDLÁŘ, A., VRTAL, R., ŠTUDENT, V. Patofyziologie stresové inkontinence u žen. Urolog pro Praxi, 2008, 9, s. 133–136. COLOMBO, M., SCALAMBRINO, S., MAGGIONY, A. Burch kolposuspension versus modiﬁed Marshall-Marchetti-Krantz uretropexy for primary genuine stress urinary incontinence: a prospective, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171, p. 1573–1579. ULMSTEN, U., FALCONER, C., JOHNSON, P., et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 1998, 9, p. 210–213.

Literatura

DELORME, E. Transobturator urethral suspension: miniinvasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol, 2001, 11, p. 13061313.

ABRAMS P, CARDOZO L, FALL M, GRIFFITHS D, ROSIER P, ULMSTEN U, VAN KERREBROECK P, VICTOR A, WEIN A. Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-com-

DE LEVAL, J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape: inside-out. Eur Urol, 2003, 44, p. 724–730. HUVAR, I. TOT - nový „zlatý standard“ v řešení ženské stresové inkontinence? Urol List, 2009, 7, s.

191

farmakologie

Test k článku

Chronická bolest a její léčení MUDr. Dana Vondráčková Ambulance pro léčbu bolesti NCH a NOK ÚVN Praha Správná může být více než jedna odpověď.

2) Chronická bolest má tyto charakteristiky: a) neliší se od akutní bolesti b) je syndromem c) příčina nemusí být vždy zřejmá 3) K léčení chronické bolesti se užívají léky a) rychle působící i.m. s.c. i perorální b) antiepileptika c) převážně perorální a transdermální formy 4) Ke koanalgetikům patří a) nesteroidní analgetika b) antibiotika c) antiepileptika a psychofarmaka 5) Pro akutní bolest platí tyto charakteristiky kromě: a) je fyziologický příznak b) příčinu bolesti nalezneme podle lokalizace bolesti c) je většinou provázena depresí 6) Léčba chronické bolesti zahrnuje postupy: a) nefarmakologické b) rehabilitační c) jen neopioidní analgetika 7) Z patofyziologického hlediska dělíme bolest na: a) viscerální a dysautonomní b) nociceptivní a neuropatickou c) nociceptivní, neuropatickou, psychogenní, smíšenou 8) Chronickou bolest léčíme: a) podle žebříčku WHO b) od nejnižší dávky analgetika c) rychle působícími analgetiky včetně injekčních forem 9) Hodnocení bolesti u geriatrických pacientů je obvykle obtížnější než u mladých, protože je komplikováno následujícími stavy kromě: a) špatného zdravotního stavu b) deprese c) dobré paměti

192

10) Léčení geriatrických pacientů s chronickou bolestí je komplikované: a) renální insuﬁciencí b) interakcemi se současně podávanými léky c) omezenou schopností pohybu 11) Nesteroidní antirevmatika jsou riziková u geriatrických pacientů pokud: a) je užívají dlouhodobě a v plné dávce b) užívají antidiabetika c) mají vředovou chorobu v anamnéze d) všechny body jsou pravdivé 12) Opioidy jsou často předepisované i geriatrickým pacientům. Mohou však být provázeny nežádoucími účinky. Které jsou méně pravděpodobné? a) zácpa b) zmatenost, halucinace c) krvácení z trávicího traktu

Správné odpovědi: 1ac, 2bc, 3bc, 4c, 5c, 6ab, 7c, 8ab, 9ab, 10ab, 11ac, 12c

1) Akutní bolest je stav, pro který platí: a) je signál, že došlo nebo může dojít k poškození tkání b) trvá i po vyléčení příčiny c) je příznakem

Při BOLESTECH HLAVY až o účinnější

37 %

*,1,2 + než samotný paracetamol*,1,2,

Zkrácená informace o přípravku Název: PANADOL Extra. Složení: Paracetamolum 500 mg, Coffeinum anhydricum 65 mg. Léková forma: Potahované tablety. Terapeutické indikace: Léčba mírné až středně silné bolesti jako je bolest hlavy včetně migrény, bolest zubů, neuralgie různého původu, menstruační bolest, revmatické bolesti zejména při osteoartróze, bolest zad, bolest svalů, kloubů a bolest v krku při chřipce a akutním zánětu horních cest dýchacích. Současně snižuje horečku. Dávkování: Dospělí (včetně starších osob) a mladiství od 15 let: 1-2 tablety podle potřeby až 4x denně s časovým odstupem nejméně 4 hodiny. Jedna tableta je vhodná u osob tělesnou hmotností 34-60 kg, 2 tablety u osob s tělesnou hmotností nad 60 kg. Nejvyšší jednotlivá dávka je 1g (2 tablety), maximální denní dávka je 4 g (8 tablet). Při dlouhodobé terapii (déle než 10 dnů) by dávka za 24 hodin neměla překročit 2,5 g. Mladiství 12-15 let: 1 tableta až 3x denně v časovém odstupu nejméně 6 hodin. Přípravek není vhodný pro děti do 12 let. Kontraindikace: Přípravek je kontraindikován při známé přecitlivělosti na paracetamol, kofein nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku, při těžké hepatální insuficienci, akutní hepatitidě, při těžké hemolytické anémii. Zvláštní upozornění a opatření: Při podávání paracetamolu nemocným se změnami jaterních funkcí a u pacientů, kteří užívají dlouhodobě vyšší dávky paracetamolu se doporučuje pravidelná kontrola jaterních testů. Po dobu léčby se nesmějí pít alkoholické nápoje. Paracetamol může být již v dávkách nad 6-8g denně hepatotoxický. Dlouhodobá konzumace alkoholu významně zvyšuje riziko hepatotoxicity paracetamolu. Paracetamol by měl být užíván se zvýšenou opatrností při deficitu enzymu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy a u nemocných s renálním poškozením. Pití nadměrného množství kávy nebo čaje spolu s užíváním tablet může způsobit pocit napětí a podrážděnosti. Interakce: Rychlost absorpce paracetamolu může být zvýšena metoclopramidem nebo domperidonem, snížena cholestyraminem. Antikoagulační efekt warfarinu nebo jiných kumarinových přípravků může být zvýšen spolu se zvýšeným rizikem krvácení dlouhodobým pravidelným denním užíváním paracetamolu. Občasné používání nemá signifikantní efekt. Hepatotoxické látky mohou zvýšit možnost kumulace a předávkování paracetamolem. Paracetamol zvyšuje plazmatickou hladinu kyseliny acetylsalicylové a chloramfenikolu. Probenecid ovlivňuje vylučování a koncentraci paracetamolu v plazmě. Induktory mikrosomálních enzymů (rifampicin, fenobarbital) mohou zvýšit toxicitu paracetamolu vznikem vyššího podílu toxického epoxidu při jeho biotransformaci. Těhotenství a kojení: Epidemiologické studie prováděné během těhotenství neprokázaly škodlivé účinky paracetamolu užívaného v doporučených dávkách. Kofein není doporučován k použití v průběhu těhotenství pro možné zvýšení rizika spontanního potratu spojeného s jeho konzumací. Kofein v mateřském mléku může mít stimulační efekt na kojené dítě ale signifikantní intoxikace nebyla pozorována. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky paracetamolu jsou při dodržování terapeutických dávek vzácné. Někdy se může objevit přecitlivělost projevující se kožní vyrážkou, zcela ojediněle bronchospazmus. K nejčastějším nežádoucím účinkům kofeinu patří nausea způsobená drážděním gastrointestinálního traktu a nespavost a neklid v důsledku stimulace centrálního nervového systému. Držitel rozhodnutí o registraci: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, GlaxoSmithKline Export Ltd., Brentford, TW8 9GS, Velká Británie. Registrační číslo: 07/164/92-C. Datum první registrace/datum prodloužení registrace: 19.2.1992 / 30.6.2010. Datum revize textu: 15.10.2014. Lék je volně prodejný a není hrazený z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Případné nežádoucí účinky prosím hlaste také na cz.safety@gsk.com. Panadol je lék k vnitřnímu užití. Pečlivě čtěte příbalovou informaci. O správném použití se poraďte se svým lékařem nebo lékárníkem. Reference: 1. Laska EM, Sunshine A, Mueller F et al. Kofein jako adjuvantní analgetikum. JAMA. 1984;251(13):1711-1718. 2. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Kofein jako adjuvantní analgetikum pro akutní bolest u dospělých (revize). The Cochrane Collaboration. 2012 * Účinné látky léčivého přípravku Panadol® Extra jsou při léčbě širokého spektra bolestí hlavy až o 37 % účinnější než samotný paracetamol * 1, 2 + Metaanalýza zahrnující 2625 hodnocených pacientů; údaje získány ze studií týkajících se poporodních a děložních křečí, extrakcí zubů a bolestí hlavy.1 CHCSK/CHPAN/0035/15

kardiologie

Vybrané aspekty patogenézy a diagnostiky pľúcnej hypertenzie pri systémovej skleróze 1

MUDr. Milan Luknár, 1 MUDr. Peter Lesný, 2 MUDr. Alena Tuchyňová, 2 Prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., 1 Doc. MUDr. Eva Gonçalvesová, CSc. 1 Centrum pre pľúcnu artériovú hypertenziu, Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava, 2 Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany Súhrn: Systémová skleróza (SSc) je zriedkavé ochorenie, ktoré postihuje orgány nahradením funkčného tkaniva kolagénovým väzivom. Najčastejšou príčinou úmrtia pacientov sú pľúcne a kardiovaskulárne následky SSc. Jedným z najnebezpečnejších dôsledkov SSc je pľúcna artériová hypertenzia (PAH). V súčasnosti máme k dispozícii špeciﬁckú farmakoterapiu, ktorá zmierňuje subjektívne ťažkosti, zlepšuje toleranciu záťaže, kvalitu života a snáď aj prežívanie pacientov. Zlepšenie prognózy pacientov umožňuje skríning a včasná diagnostika. Od PAH je navyše potrebné odlíšiť iné typy pľúcnej hypertenzie, najmä pľúcnu venóznu hypertenziu pri diastolickej dysfunkcii ľavej komory a hypoxickú pľúcnu hypertenziu. Základné patomechanizmy jednotlivých typov PH sú rozdielne. Cieľom tohto článku je upozorniť na heterogénny charakter pľúcnej hypertenzie pri SSc, keďže liečebný postup sa pri jednotlivých druhoch pľúcnej hypertenzie zásadne líši a terapeutický úspech závisí od správneho stanovenia diagnózy. Kľúčové slová: systémová skleróza, pľúcna hypertenzia, pľúcna artériová hypertenzia, pľúcna ﬁbróza, diastolická dysfunkcia ľavej komory

Úvod Systémová skleróza (SSc) je chronické získané ochorenie spojivového tkaniva nejasnej etiológie, ktoré postihuje kožu, pohybový aparát a vnútorné orgány. Vyznačuje sa poškodením mikrovaskulatúry, poruchami humorálnej a celulárnej imunity, nadprodukciou kolagénu s ﬁbroproduktívnymi zmenami spojivového tkaniva. Tieto procesy spôsobujú široké spektrum klinických manifestácií, najmä v dôsledku isché-

mie a náhrady funkčného tkaniva kolagénom a inými glykoproteínmi (1). SSc má najvyššiu letalitu zo všetkých reumatických chorôb (2). V minulosti predstavovala najčastejšiu príčinu smrti pacientov so SSc tzv. renálna kríza so zlyhaním obličiek. V súčasnosti sa do popredia dostali úmrtia na pľúcne príčiny – pľúcnu ﬁbrózu a pľúcnu artériovú hypertenziu (PAH) (obr. 1) (3). Diagnostika pľúcnej hypertenzie (PH) u pacientov so SSc sa spája s viacerými

Obrázok 1 Zmeny príčin úmrtí súvisiacich so SSc v rokoch 1972 až 2001. GI – gastrointestinálne, Heart – kardiálne, PAH – pľúcna artériová hypertenzia, PF – pľúcna fibróza, multiorgan – multiorgánové, SRC – sklerodemická renálna kríza (3)

194

úskaliami. Vzhľadom na multiorgánový charakter postihnutia sa v patogenéze PH môže uplatňovať viacero mechanizmov. Úlohou diagnostického procesu je preto okrem dôkazu PH aj určenie dominantného mechanizmu vzniku a rozvoja PH. Od správnej klasiﬁkácie sa odvíja optimálny terapeutický postup, ktorý je pri jednotlivých triedach PH zásadne odlišný.

Pľúcna artériová hypertenzia asociovaná so SSc (trieda I) a jej včasná diagnostika PH je stav, pri ktorom je prítomný stredný tlak v a. pulmonalis ≥ 25 mm Hg. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) rozoznáva 5 tried pľúcnej hypertenzie (tab. 1) (4), pričom SSc sa môže komplikovať alebo asociovať s každou z nich. PAH (trieda I) sa deﬁnuje ako PH, pri ktorej je tlak v zaklinení ≤ 15 mm Hg (čo odráža dobrú funkciu ľavej komory) a pľúcna vaskulárna rezistencia (ktorá dáva do vzťahu tlak a minútový objem) ≥ 3 Woodove jednotky. Zároveň musia byť vylúčené iné, bežné príčiny PH, najmä chronický tromboembolizmus, pľúcne ochorenie s hypoxiou a iné, vzácnejšie ochorenia (4). PAH pri SSc vzniká následkom vaskulárneho postihnutia lokalizovaného v oblasti drobných tepien a kapilár funkčného pľúcneho riečiska a vyznačuje sa va-

Teraz. Pre liecbu plĂşcnej artĂŠriovej hypertenzie (PAH).

NĂ DEJ NA BUDUCNOST. S VAĹ OU POMOCOU.

SKRĂ TENĂ INFORMĂ CIA O LIEĂ&#x2C6;IVOM PRĂ?PRAVKU OPSUMIT

NĂĄzov prĂpravku: Opsumit 10 mg filmom obalenĂŠ tablety. =OoĂ§HQLH: 1 filmom obalenĂĄ tableta obsahuje 10 mg macitentanu a pomocnĂŠ lĂĄtky. THrapHuWLFkp LQGLkĂĄFLH: Opsumit je v monoterapii alebo v kombinovanej terapii indikovanĂ˝ na dlhodobĂş lieĂ¨bu pÂžĂşcnej artĂŠriovej hypertenzie 3$+ u dospelĂ˝ch pacientov s funkĂ¨nou triedou :+O ,, aĂ§ ,,,. Ă&#x201D;ĂïnnosÄ˘ bola preukĂĄzanĂĄ u pacientov s 3$+ vrĂĄtane pacientov s idiopatickou a dediĂ¨nou 3$+ 3$+ spojenou s ochoreniami spojivovĂŠho tkaniva a 3$+ spojenou s korigovanou jednoduchou vrodenou srdcovou chybou. 'ĂĄvkovaQLH a Vp{VoE poGaQLa: Opsumit sa mĂĄ uĂ§tvaÄ˘ perorĂĄlne v dĂĄvke 10 mg 1Ă° denne s jedlom alebo bez jedla. )ilmom obalenĂŠ tablety sa nedelia a majĂş sa hltaÄ˘ celĂŠ a zaptjaÄ˘ vodou. Opsumit sa mĂĄ uĂ§tvaÄ˘ kaĂ§dĂ˝ deÄ&#x17E; pribliĂ§ne v rovnakom Ăäse. $k pacient vynechĂĄ dĂĄvku lieku mĂĄ ju uĂ§iÄ˘ Ă¨tm sk{r a Ä&#x2DC;alĂĽiu dĂĄvku mĂĄ uĂ§iÄ˘ v plĂĄnovanom Ăäse. $k dĂĄvku vynechĂĄ nemĂĄ uĂ§iÄ˘ dve dĂĄvky naraz. 6tarĂĽt pacienti 8 pacientov starĂĽtch ako rokov nie je potrebnĂĄ Ăşprava dĂĄvkovania. 8 pacientov starĂĽtch ako rokov sĂş k dispoztcii len obmedzenĂŠ klinickĂŠ skĂşsenosti preto sa u nich must Opsumit pouĂ§tvaÄ˘ s opatrnosÄ˘ou. 3acienti s poĂĽkodentm peĂëne 8 pacientov s miernym stredne zĂĄvaĂ§nĂ˝m ani zĂĄvaĂ§nĂ˝m poĂĽkodentm peĂëne nie je potrebnĂĄ Ăşprava dĂĄvky. $vĂĽak s podĂĄvantm macitentanu u 3$+ so stredne zĂĄvaĂ§nĂ˝m alebo zĂĄvaĂ§nĂ˝m poĂĽkodentm peĂëne nie sĂş Ă§iadne klinickĂŠ skĂşsenosti. 3rtpravok sa nemĂĄ zaĂäÄ˘ podĂĄvaÄ˘ pacientom so zĂĄvaĂ§nĂ˝m poĂĽkodentm peĂëne alebo s klinicky vĂ˝znamne zvĂ˝ĂĽenĂ˝mi hladinami peĂëÄ&#x17E;ovĂ˝ch aminotransferĂĄz viac ako Ă° nad hornou hranicou normy >8/1@ . 3acienti s poĂĽkodentm obliĂïek Ă&#x201D;prava dĂĄvky nie je potrebnĂĄ. 6 podĂĄvantm macitentanu pacientom s 3$+ a poĂĽkodentm obliĂïek nie sĂş Ă§iadne klinickĂŠ skĂşsenosti odporĂşĂä sa opatrnosÄ˘. 8 pacientov na dialĂ˝ze sa Opsumit neodporĂşĂä. 3ediatrickĂĄ populĂĄcia %ezpeĂ¨nosÄ˘ a ĂşĂïnnosÄ˘ macitentanu u dett neboli doteraz stanovenĂŠ. KoQWraLQGLkĂĄFLH: +ypersenzitivita na lieĂïvĂş lĂĄtku alebo ktorĂşkoÂžvek pomocnĂş lĂĄtku. 7ehotenstvo. ĂŚeny v plodnom veku ktorĂŠ nepouĂ§tvajĂş spoÂžahlivĂş antikoncepciu. 'ojĂënie. 3acienti so zĂĄvaĂ§nĂ˝m poĂĽkodentm peĂëne s cirhyzou alebo bez nej . 9Ă˝chodiskovĂŠ hodnoty peĂëÄ&#x17E;ovĂ˝ch aminotransferĂĄz aspartĂĄtaminotransferĂĄzy >$67@ a alebo alantnaminotransferĂĄzy >$/7@ ! Ă° 8/1 . OVoELWQp upozorQHQLa a opaWrHQLa prL pouĂ§LWĂ: 3eĂëÄ&#x17E;ovĂŠ funkcie 3red zahĂĄjentm lieĂ¨by by sa mali vykonaÄ˘ peĂëÄ&#x17E;ovĂŠ testy. 3acienti by mali byÄ˘ sledovant odporĂşĂä sa monitorovaÄ˘ hodnoty $/7 a $67 kaĂ§dĂ˝ mesiac. $k sa objavt pretrvĂĄvajĂşce nevysvetliteÂžnĂŠ klinicky vĂ˝znamnĂŠ zvĂ˝ĂĽenie hodn{t aminotransferĂĄzy alebo ak je zvĂ˝ĂĽenie sprevĂĄdzanĂŠ zvĂ˝ĂĽentm bilirubtnu ! Ă° 8/1 alebo klinickĂ˝mi prtznakmi poĂĽkodenia peĂëne napr. Ă§ltaĂ¨ka mĂĄ sa lieĂ¨ba prtpravkom preruĂĽiÄ˘. KoncentrĂĄcia hemoglobtnu /ieĂ¨ba macitentanom bola spojenĂĄ s poklesom koncentrĂĄcie hemoglobtnu. 8 zĂĄvaĂ§nej anĂŠmie sa zahĂĄjenie lieĂ¨by prtpravkom neodporĂşĂä. 3red zahĂĄjentm lieĂ¨by sa odporĂşĂä odmeraÄ˘ koncentrĂĄciu hemoglobtnu a meranie poĂäs lieĂ¨by opakovaÄ˘ podÂža klinickĂ˝ch indikĂĄcit. 3ÂžĂşcna venookluztvna choroba $k sa pri podĂĄvant macitentanu pacientom s 3$+ objavia prtznaky pÂžĂşcneho edĂŠmu je potrebnĂŠ zvĂĄĂ§iÄ˘ moĂ§nosÄ˘ tohto ochorenia. 3ouĂ§itie u Ă§ien v plodnom veku /ieĂ¨ba prtpravkom sa m{Ă§e zahĂĄjiÄ˘ len v prtpade Ă§e u Ă§eny bolo vylĂşĂënĂŠ tehotenstvo bolo jej podanĂŠ vhodnĂŠ pouĂënie o antikoncepcii a pouĂ§tva spoÂžahlivĂş antikoncepciu. ĂŚeny nesmĂş otehotnieÄ˘ eĂĽte 1 mesiac po vysadent prtpravku. 3oĂäs lieĂ¨by sa odporĂşĂä kaĂ§dĂ˝ mesiac vykonaÄ˘ tehotenskĂ˝ test. 3omocnĂŠ lĂĄtky 3acienti so vzĂĄcnymi dediĂ¨nĂ˝mi problĂŠmami s intoleranciou galaktyzy s vrodenĂ˝m deficitom laktĂĄzy alebo s malabsorpciou glukyzy a galaktyzy by prtpravok nemali uĂ§tvaÄ˘. $k mĂĄ pacient hypersenzitivitu na syju Opsumit nesmie uĂ§tvaÄ˘. IQWHrakFLa V LQĂŹPL OLHÄ&#x20AC;LvĂŹPL prĂpravkaPL: =a prttomnosti silnĂ˝ch induktorov &<3 $ m{Ă§e d{jsÄ˘ ku zntĂ§eniu ĂşĂïnnosti macitentanu. 7reba sa vyhnĂşÄ˘ kombinĂĄcii macitentanu so silnĂ˝mi induktormi &<3 $ napr. rifampictn Âžubovntk bodkovanĂ˝ karbamazeptn a fenytoin . 3ri sĂşĂäsnom podĂĄvant macitentanu spolu so silnĂ˝mi inhibttormi &<3 $ napr. itrakonazol ketokonazol vorikonazol klaritromyctn telitromyctn nefazodon ritonavir a sachinavir je potrebnĂŠ zachovaÄ˘ opatrnosÄ˘. )armakokinetika macitentanu a jeho aktivneho metabolitu nebola Zarfartnom a cyklosportnom $ ovplyvnenĂĄ. 6ildenafil nemal na farmakokinetiku macitentanu vplyv. ([poztcia sildenafilu poĂäs sĂşĂäsnĂŠho podĂĄvĂĄnia macitentanu bola zvĂ˝ĂĽenĂĄ zatiaÂž Ăö e[poztcia akttvnemu metabolitu macitentanu bola zntĂ§enĂĄ. 7ieto zmeny sa nepovaĂ§ujĂş za klinicky relevantnĂŠ. =ntĂ§enĂĄ ĂşĂïnnosÄ˘ hormonĂĄlnej antikoncepcie sa neoĂäkĂĄva. FHrWLOLWa: 8 muĂ§ov sa nedĂĄ vylĂşĂïÄ˘ naruĂĽenie spermatogenĂŠzy. Ă&#x201D;Ä&#x20AC;LQk\ Qa VFKopQoVÄ˘ rLaGLÄ˘ a oEVOuKovaÄ˘ VWroMH: 0acitentan m{Ă§e maÄ˘ malĂ˝ vplyv na schopnosÄ˘ riadiÄ˘ alebo obsluhovaÄ˘ stroje. NHĂ§LaGuFH ~Ä&#x20AC;LQk\: 9eÂžmi ĂästĂŠ nazofaryngittda bronchittda anĂŠmia bolesti hlavy edĂŠm a zadrĂ§iavanie tekuttn. ĂżastĂŠ faryngittda chrtpka infekcia moĂövĂ˝ch ciest hypotenzia upchatĂ˝ nos. PrHGĂĄvkovaQLH: 9 prtpade predĂĄvkovania musia byÄ˘ podÂža potreby vykonanĂŠ ĂĽtandardnĂŠ podpornĂŠ opatrenia. 1ie je pravdepodobnĂŠ Ă§e by dialĂ˝za bola ĂşĂïnnĂĄ. OVoELWQp opaWrHQLa prH uFKovĂĄvaQLH: 8chovĂĄvajte pri teplote do 0 &. %aOHQLH: %iele nepriehÂžadnĂŠ 39& 3( 39d& $l blistre v papierovĂ˝ch ĂĽkatuÂžkĂĄch obsahujĂşcich 1 alebo 0 filmom obalenĂ˝ch tabliet. 'rĂ§LWHÄ&#x153; rozKoGQuWLa o rHJLVWrĂĄFLL: $ctelion 5egistration /td &hisZick 7oZer 1 th )loor &hisZick +igh 5oad /ondon : $/ 9eÂžkĂĄ %ritĂĄnia. RHJ Ä&#x20AC; : (8 1 1 001 a (8 1 1 00 . Sp{VoE ~KraG\ a vĂŹGaMa: 3rtpravok je viazanĂ˝ na lekĂĄrsky predpis a nie je hradenĂ˝ z prostriedkov verejnĂŠho zdravotnĂŠho poistenia. 'ĂĄWuP rHvĂzLH WH[Wu: 6eptember 01 .

7ento lieĂ¨ivĂ˝ prtpravok podlieha Ä&#x2DC;alĂĽiemu sledovaniu. 7o umoĂ§nt rĂ˝chle ztskanie novĂ˝ch informĂĄcit o bezpeĂ¨nosti. ĂŚiadame zdravotntckych pracovntkov aby hlĂĄsili akĂŠkoÂžvek podozrenie na neĂ§iaduce ĂşĂ¨inky. 3red predptsantm lieku sa prostm oboznĂĄmte s Ăşplnou informĂĄciou o prtpravku.

AFWHOLoQ PKarPaFHuWLFaOV C= V r o )rancouzskĂĄ 1 1 3raha 1 0 00 tel 0 1 011 ZZZ.actelion.cz

O36 10 1 0

kardiologie zokonstrikciou, cievnou remodeláciou a proliferáciou na tejto úrovni. Medzi histologické nálezy patria proliferácia a ﬁbróza intimy, plexiformné lézie, hyperplázia hladkých svalových buniek médie, ﬁbrotické zhrubnutie adventície a obliterácia arteriol, ako aj tvorba drobných trombov (5). Tieto zmeny spôsobujú progresívne znižovanie celkového priesvitu funkčného pľúcneho riečiska. Narastá pľúcna vaskulárna rezistencia – odpor, ktorý toku krvi z pravej komory kladie funkčné pľúcne riečisko. Aby sa udržal minútový objem, musí pravá komora srdca generovať vyšší tlak. Po vyčerpaní kompenzačných mechanizmov tlakového preťaženia pravej komory sa rozvíja pravostranné srdcové zlyhávanie, minútový objem klesá, manifestujú sa klinické prejavy (dýchavičnosť, únavnosť, synkopa) a ochorenie progreduje k smrti (6). Prevalencia PAH v neselektovanej populácii pacientov so SSc sa odhaduje na približne 7 % (7). Nedávno boli publikované výsledky štúdie DETECT, v ktorej 466 selektovaných pacientov

so SSc a vyšším rizikom prítomnosti PAH – trvanie ochorenia vyše 3 roky a difúzna kapacita pre oxid uhoľnatý (DLCO) < 60 % – podstúpilo pravostrannú katetrizáciu a neinvazívne vyšetrenia. PAH bola prítomná v 19 % prípadov, pričom väčšinou bola asymptomatická alebo málo symptomatická – 64 % pacientov s PAH bolo vo funkčných triedach WHO I a II (8). Aj v ére špeciﬁckej liečby PH ostáva PAH naďalej jednou z najčastejších príčin smrti u pacientov so SSc a výrazne skracuje ich život (3). Keďže podmienkou diagnózy je stanovenie stredného tlaku v pľúcnici, diagnostika PH/PAH si vyžaduje pravostrannú srdcovú katetrizáciu. Echokardiograﬁcké vyšetrenie dokáže relatívne presne odhadnúť len systolický tlak v pravej komore/pľúcnici a spája sa s nezanedbateľnou odchýlkou (9). Uvádza sa, že hornou hranicou normy stredného tlaku v pľúcnici je 20 mm Hg (4). U časti pacientov, ktorí sú v rámci skríningu poukázaní na pravostrannú katetrizáciu, sa zisťujú hodnoty stredného tlaku v pľúcnici v „sivej

Tabuľka 1 Zjednodušená klinická klasifikácia pľúcnej hypertenzie (4) 1. Pľúcna artériová hypertenzia 1.1. Idiopatická 1.2 Hereditárna 1.3 Indukovaná liekmi a toxínmi 1.4 Asociovaná s inými stavmi: 1.4.1 ochorenia spojivového tkaniva 1.4.2 infekcia HIV 1.4.3 portálna hypertenzia 1.4.4 vrodené chyby srdca 1.4.5 schistozomiáza 1.5 Perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodencov 1’. Pľúcna venookluzívna choroba a pľúcna kapilárna hemangiomatóza 2. PH pri postihnutí ľavostranných srdcových oddielov (systolická alebo diastolická dysfunkcia ľavej komory, chlopňové chyby ľavého srdca a iné) 3. Pľúcna hypertenzia pri pľúcnom postihnutí alebo hypoxii (chronická obštrukčná choroba pľúc, intersticiálne postihnutia, spánkové poruchy dýchania a iné) 4. Chronická tromboembolická PH a iné obštrukcie pľúcnice 5. PH s nejasnými alebo multifaktoriálnymi mechanizmami (hematologické, systémové a metabolické ochorenia a iné)

196

zóne“ medzi normou a jednoznačnou PH (t.j. 21 až 24 mm Hg). Klinický a prognostický význam tohto nálezu síce nie je úplne objasnený, no ukazuje sa, že pacienti so SSc a hodnotami tlaku v tomto rozmedzí sú ohrození rizikom vývoja PAH a mali by byť pravidelne sledovaní (10). Ďalšou nejednoznačnou situáciou je prítomnosť záťažou indukovanej PH. Údaje z britského registra naznačujú, že u časti (19 %) pacientov so vzostupom stredného tlaku v pľúcnici pri záťaži na hodnoty >30 mm Hg sa neskôr vyvinie pokojová PAH (11). Presný prognostický význam záťažou indukovaného vzostupu stredného tlaku v pľúcnici alebo pľúcnej vaskulárnej rezistencie zatiaľ nie je uspokojivo vysvetlený. Nie sú známe hraničné hodnoty, kedy tieto ukazovatele nadobúdajú negatívny prognostický význam, rovnako ako potreba a prínos liečby tohto stavu. Z týchto dôvodov sa zatiaľ rutinné vyšetrenie záťažovej hemodynamiky u pacientov so SSc neodporúča. Ukazuje sa, že včasná diagnostika a liečba PAH pri SSc môže znamenať zlepšenie osudu chorých. Päťročné prežívanie francúzskych pacientov s PAH asociovanou so SSc, u ktorých bola PAH odhalená formou skríningu, bolo signifikantne lepšie (73 %) než pacientov poukázaných pre subjektívne ťažkosti z bežnej klinickej praxe (25 %) (12). K dispozícii je niekoľko metód skríningu PAH u pacientov so SSc. Európska kardiologická spoločnosť (ESC) odporúča skríning na podklade pravidelnej echokardiografie (4), ktorý sa však spája s viacerými limitáciami, napr. trikuspidálna regurgitácia pri echokardiografii často nie je prítomná alebo spoľahlivo hodnotiteľná. Australian Scleroderma Interest Group (ASIG) využíva spirometrické hodnoty a NT-proBNP (13). Algoritmus DETECT sa opiera o viacero reumatologických, spirometrických, elektro- a echokardiografických ukazovateľov v dvojstupňovom procese, ktorý zvýšil senzitivitu skríningu až na 96 % (8). Nedávno publikovaná štúdia, ktorá retrospektívnym spôsobom porovnávala jednotlivé skríningové algoritmy, ukázala, že postupy podľa ASIG a DETECT boli efektívnejšie než algoritmus podľa ESC, ich senziti-

kardiologie vita a negatívna prediktívna hodnota bola 100 %. Najvyššiu špeciﬁcitu dosiahol skríningový postup podľa ASIG (54,5 %). Voľba vhodnej skríningovej metódy však bude závisieť aj od lokálnych zvyklostí, dostupnosti vyšetrovacích postupov a nákladov (14).

Systémová skleróza a PH pri ochorení ľavého srdca (trieda II) Na základe novších prác, ktoré využívali magnetickú rezonanciu, sa odhaduje, že fibróza postihuje myokard veľkej časti (až 66 %) pacientov so SSc (15). Táto sa od myokardiálnej fibrózy pri koronárnej ateroskleróze líši viacerými črtami. Má lineárny charakter, zasahuje strednú časť myokardu a vyskytuje sa najčastejšie v bazálnych a stredných segmentoch ľavej komory. Distribúcia fibrózy nekopíruje oblasti zásobenia jednotlivými koronárnymi artériami. Klinicky môže fibróza myokardu spôsobovať systolickú alebo diastolickú dysfunkciu ľavej komory, ktorá sa manifestuje chronickým kongestívnym srdcovým zlyhávaním (16), ako aj poruchy tvorby a vedenia elektrických vzruchov. Systolická dysfunkcia ľavej komory so zníženou ejekčnou frakciou a zjavné srdcové zlyhávanie sa zisťujú v pokročilejších prípadoch SSc. Často však ostávajú klinicky nemé alebo sa odhaľujú len pomocou pokročilejších metód. Napriek excesívnej fibróze môže byť ejekčná frakcia ľavej komory dobre zachovaná (15) a dominantným mechanizmom rozvoja srdcového zlyhávania sa stáva diastolická dysfunkcia. Táto je u pacientov so SSc veľmi častá (v závislosti od skúmanej populácie a metodológie 27–60 %) (17). Patogenéza PH pri dysfunkcii ĽK a chlopňových chybách ľavého srdca (t.j. pľúcnej venóznej hypertenzie) je komplexná a zahŕňa viacero mechanizmov. Pri zníženom odčerpávaní krvi z pľúcneho riečiska sa pasívne zvyšuje koncovodiastolický tlak v ľavej komore. Zvýšenie sa prenáša do ľavej predsiene, pľúcnych vén, kapilár a vetiev pľúcnice. Pri prekročení kapacity kompliancie pľúcneho riečiska hrozí nebezpečenstvo vzniku pľúcneho edému, preto sa

rozvíjajú reaktívne zmeny v prekapilárnej časti, ktoré zabránia intersticiálnemu a alveolárnemu priesaku tekutiny. Ide predovšetkým o vazokonstrikciu a remodeláciu pľúcnej vaskulatúry (18). Miesto vzniku PH sa čiastočne presúva do prekapilárnej časti. U pacientov so SSc z databá z y PHAROS s dobrou systolickou funkciou ľavej komory a rizikom rozvoja PAH, ktorí mali echokardiografický odhad systolického tlaku v pravej komore >35 mm Hg, sa potvrdila diagnóza pľúcnej venóznej hypertenzie v dôsledku postihnutia ľavostranných srdcových oddielov u 7 (10 %) zo 71 osôb s katetrizačne dokumentovanou PH (19). V spomínanej štúdii DETECT malo tento typ PH takmer 6 % pacientov (8). Systolická dysfunkcia a chlopňové chyby ako príčina PH sa odhalia pomerne jednoducho pomocou echokardiografie a ďalších zobrazovacích techník. Problémom ostáva odlíšenie diastolickej dysfunkcie od prekapilárnych typov PH, keďže echokardiografický nález môže byť podobný. V katetrizačnom obraze pre túto triedu svedčí postka-

pilárny hemodynamický charakter PH. U pacientov so symptómami srdcového zlyhávania, u ktorých sa diuretickou liečbou dosiahne relatívne hypovolemický stav, sa však môže zistiť aj katetrizačný nález, ktorý by zodpovedal prekapilárnej pľúcnej hypertenzii. V prípade klinického podozrenia na diastolickú dysfunkciu ľavej komory ako príčinu PH, najmä pri hraničných hodnotách tlaku v zaklinení, je pri katetrizácii možné zvážiť použitie niektorého z provokačných testov, ktoré odhalia zvýšenie plniaceho tlaku ľavej komory maskované napr. diuretikami indukovanou hypovolémiou. Medzi tieto metódy patrí napr. objemové zaťaženie rýchlou infúziou fyziologického roztoku alebo fyzická záťaž (20). Postupy jednotlivých pracovísk sa však metodicky líšia a v súčasnosti tiež nie sú k dispozícii hraničné hodnoty, ktoré by odlišovali pacientov s prekapilárnou od „okultnej“ postkapilárnej pľúcnej hypertenzie, ani štandardizovaná a validovaná metodika. Pred deﬁnitívnym odporúčaním je potrebný podrobnejší výskum a štandardizácia (4). Primárnym cieľom liečby PH pri

Obrázok 2 Schéma hodnotenia rozsahu pľúcnej fibrózy na základe HRCT a funkčného vyšetrenia pľúc. HRCT – vysokorozlišovacia počítačová tomografia, FVC – forsírovaná vitálna kapacita (27)

197

kardiologie postihnutí ľavostranných srdcových oddielov je manažment základného ochorenia (liečba zlyhávania srdca pri systolickej dysfunkcii a korekcia významnej chlopňovej chyby). Možnosti liečby srdcového zlyhávania/PH pri diastolickej dysfunkcii sú limitované a obmedzujú sa na symptomatické podávanie diuretík. Údajov o používaní prostriedkov špeciﬁckej medikamentóznej liečby pri PH na podklade dysfunkcie ľavostranných srdcových oddielov je málo a vo všeobecnosti sú nekonkluzívne. Špeciﬁckú liečbu v tomto prípade zatiaľ nie je možné odporúčať (4).

Systémová skleróza a hypoxická pľúcna hypertenzia (trieda III) U pacientov so SSc sa často vyskytuje intersticiálne postihnutie pľúc. V kohorte 3 656 pacientov z databázy European Scleroderma Trials and Research Group (EUSTAR) bola pľúcna fibróza prítomná u 53 % pacientov s difúznou kutánnou a u 35 % pacientov s limitovanou formou SSc (21). Napriek pokroku v liečbe predstavuje samotné intersticiálne postihnutie pľúc hlavnú príčinu smrti u pacientov so SSc – na pľúcnu fibrózu stále zomiera až 36 % chorých (3). Z histologického hľadiska sa pľúcna fibróza vyznačuje prítomnosťou aktivovaných fibroblastov, zvýšenou produkciou proteínov extracelulárnej matrix a expresiou biologických mediátorov, ktoré sú zodpovedné za zápal a fibrózu. Znižuje sa schopnosť pľúcnej výmeny plynov. Klinicky sa rozvíja reštrikčná ventilačná porucha so znížením pľúcnej kompliancie a vitálnej kapacity a poklesom pokojového paO2 (22, 23). Pľúcna fibróza vedie k PH viacerými mechanizmami. Alveolárna hypoxia indukuje pľúcnu vazokonstrikciu. K nej sa pripájajú anatomické faktory, ako sú deštrukcia tkaniva, strata pľúcneho vaskulárneho riečiska a kompresia malých ciev (23). Vzhľadom na v ysokú prevalenciu pľúcnej fibrózy pri SSc býva niekedy problém presne stanoviť významnosť fibrózy pri rozvoji PH, a teda rozlíšiť PH v dôsledku alveolárnej hypoxie

198

(trieda III PH) a prítomnosť dvoch nezávislých stavov – PAH a nevýznamnej pľúcnej fibrózy (trieda I PH). Jedným z pomocných kritérií je pomer forsírovanej vitálnej kapacity (FVC) a DLCO. Argumentom v prospech prítomnosti PAH (oproti hypoxickej PH) špecificky u pacientov so SSc je pomer nameraných percentuálnych hodnôt FVC/DLCO presahujúci 1,4 (24), niektorí auto ri túto hodnotu posúvajú až na 1,8 či 2,0 (25, 26). Zo zobrazovacích vyšetrení má v tejto súvislosti najväčší význam vysokorozlišovacia počítačová tomografia (HRCT) pľúc, ktorá poskytuje detailný pohľad na pľúcne interstícium a odhalí prítomnosť pľúcnej fibrózy. Významným pomocným rozhodovacím kritériom pri rozlíšení PAH a PH pri fibróze pľúc by sa mohol stať rozsah fibrózy pomocou semikvantitatívneho hodnotenia rádiológom spolu s automatickým systémom, ktorým sa stanoví percentuálne rozpätie rozsahu fibrózy (22). S následným použitím funkčného vyšetrenia pľúc je tak možné rozdeliť klinické pľúcne postihnutie na limitované alebo rozsiahle (obr. 2) (27). Ďalšie kritériá na rozlíšenie PH triedy I a III u pacientov so SSc by bolo možné odvodiť zo záťažového vyšetrenia, pričom pre PH na podklade fibrózy pľúc by mohol svedčiť vzostup stredného tlaku v pľúcnici a súčasný pokles paO2 pri záťaži (23). Niektoré potenciálne diskriminačné kritériá zhŕňa tabuľka 2 (28). Základným terapeutickým opatrením pri PH asociovanej s hypoxiou

u pacientov so SSc ostáva liečba základného postihnutia pľúc a suplementácia kyslíka, a to napriek tomu, že význam dlhodobej kyslíkovej liečby na progresiu PH nie je celkom jasný. Liečba konvenčnými vazodilatanciami (blokátory vápnikového kanála) sa neodporúča, keďže môžu inhibovať hypoxickú pľúcnu vazokonstrikciu, a tak narúšať výmenu plynov. Ich dlhodobá účinnosť sa tiež nedokázala. Použitie špecifickej liečby pri tomto type PH sa pre nedostatok medicínskych dôkazov zatiaľ neodporúča. Ak sa úloha pridruženej pľúcnej fibrózy v patogenéze PH zhodnotí ako nevýznamná, je možné podávať špecifickú liečbu, pričom je potrebné dôsledne kontrolovať progresiu pľúcneho postihnutia a odpoveď na liečbu hodnotiť v kontexte možnej progresie pneumopatie. (4)

Záver Systémová skleróza je zriedkavé invalidizujúce a letálne ochorenie, ktoré postihuje orgány nahradením funkčného tkaniva kolagénovým väzivom. Vyznačuje sa celým spektrom orgánového poškodenia. Pľúcne a kardiovaskulárne následky SSc sú najčastejšou príčinou úmrtia. Jedným z najnebezpečnejších dôsledkov SSc je pľúcna artériová hypertenzia. V prípade PAH je k dispozícii špeciﬁcká liečba, ktorá zmierňuje subjektívne ťažkosti a zlepšuje funkčnú kapacitu. Dostupné údaje navyše poukazujú na to, že skríning a včasná

Tabuľka 2 Diferenciálna diagnóza medzi PAH (trieda I) a PH v dôsledku postihnutia pľúc (trieda III). FVC – forsírovaná vitálna kapacita, PH – predikovaná hodnota, CO – minútový objem, HRCT – vysokorozlišovacia počítačová tomografia (upravené podľa 28) kritériá v prospech triedy I

ukazovateľ

kritériá v prospech triedy III

FVC > 70 % PH

ventilačná funkcia

FVC <70% PH

absentujúce alebo len mierne abnormality parenchýmu pľúc

HRCT

prítomné charakteristické zmeny parenchýmu pľúc

spiroergometrické

prejavy vyčerpanej respiračnej rezervy: – znížená dychová rezerva – normálny pulzový kyslík – normálny sklon CO/CO2 – zmiešaná venózna saturácia O2 nad dolným limitom

ukazovatele vyčerpanej cirkulačnej rezervy: – zachovaná dychová rezerva – znížený pulzový kyslík – nízky sklon CO/VO2 – zmiešaná venózna saturácia O2 na dolnej hranici

kardiologie diagnostika umožňuje odhaliť menej pokročilé prípady PAH asociovanej so SSc, skôr iniciovať terapiu a zlepšiť prognózu pacientov. Pľúcna hypertenzia sa však môže vyvinúť aj následkom iných procesov, ako je postihnutie pľúc alebo ochorenie ľavého srdca. Terapeutický postup pri týchto stavoch je zásadne odlišný od PAH. Preto je potrebné tieto ochorenia dôsledne odlíšiť. Diferenciálna diagnostika môže byť spojená s viacerými problémami a niekedy dokonca nie je možné určiť dominantný mechanizmus vzniku PH. Smernice ESC odporúčajú zaraďovať pacientov s neadekvátnou PH pri ochorení ľavého srdca alebo pri postihnutí pľúc do klinických štúdií so špeciﬁckou liečbou PH. Tento postup však v prípade pacientov so SSc môže narážať na problémy, lebo ich účasť v klinických skúšaniach môže byť limitovaná závažnými komorbiditami vyplývajúcimi zo základného ochorenia. Objem medicínskych dôkazov pre túto populáciu preto stále ostáva nedostatočný a mnoho pacientov si vyžaduje individuálne diagnostické a terapeutické zhodnotenie. Literatúra 1. Lukáč J. Systémová skleróza. In: Ďuriš I, Hulín I, Bernadič M (Eds). Princípy internej medicíny 2. Bratislava: Slovak Academic Press; 2001: 1439–1444. 2. Denton CP, Black CM. Targeted therapy comes of age in scleroderma. Trends Immunol 2005; 26: 596–602. 3. Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972–2002. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 940–944. 4. Galie N Humbert M, Vachiery JL et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2015; 46 (4): 903–75. 5. Humbert M, Morrell N, Archer S et al. Cellular and molecular pathobiology of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: S13–24. 6. McLaughlin VV. Medical management of primary pulmonary hypertension Expert Opin Pharmacother. 2002; 3 (2): 159–65. 7. Jansa P, Becvar R, Ambroz D et al. Pulmonary arterial hypertension associated with systemic sclerosis in the Czech Republic. Clin Rheumatol. 2012; 31 (3): 557–61. 8. Coghlan JG, Denton CP, Grünig E et al.

Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Ann Rheum Dis. 2014; 73 (7): 1340–9. 9. Solík P, Lesný P, Luknár M et al. Pulmonary artery systolic pressure – direct measurement versus echocardiographic estimation in patients with pulmonary arterial hypertension and pulmonary venous hypertension Cardiology Lett. 2013; 22, 459–465.

description of study population. J Rheumatol. 2011 Oct; 38 (10): 2172–9. 20. Robbins IM, Hemnes AR, Pugh ME, Brittain EL, Zhao DX, Piana RN, et al. High prevalence of occult pulmonary venous hypertension revealed by ﬂuid challenge in pulmonary hypertension. Circ Heart Fail 2014; 7 (1): 116–22.

10. Condliffe R, Howard LS. Connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension. F1000Prime Reports 2015, 7: 06 (doi:10.12703/P7-06)

21. Walker UA, Tyndall A, Czirják L et al. Clinical risk assessment of organ manifestations in systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials And Research group database. Ann Rheum Dis 2007; 66: 754–763.

11. Condliffe R, Kiely DG, Peacock AJ, et al. Connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension in the modern treatment era. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 151–7.

22. Tan A, Denton CP, Mikhailidis DP, et al. Recent advances in the diagnosis and treatment of interstitial lung disease in systemic sclerosis (scleroderma): a review Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl. 65): S66–S74.

12. Humbert M, Yaïci A, de Groote P et al. Screening for pulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis: clinical characteristics at diagnosis and long-term survival. Arthritis Rheum. 2011; 63 (11): 3522–30.

23. Weitzenblum E, Chaouat A, Canuet M, et al. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease and interstitial lung diseases. Semin Respir Crit Care Med. 2009; 30 (4): 458–70.

13. Thakkar V, Stevens MW, Prior D, Moore OA, Byron J, Liew D, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in a novel screening algorithm for pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: a case– control study. Arthritis Res Ther. 2012; 14: R143–53. 14. Hao Y, Thakkar V, Stevens W et al. A comparison of the predictive accuracy of three screening models for pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Arthritis Res Ther. 2015; 17: 7 15. Tzelepis GE, Kelekis NL, Plastiras SC, et al. Pattern and distribution of myocardial ﬁbrosis in systemic sclerosis: a delayed enhanced magnetic resonance imaging study. Arthritis Rheum. 2007; 56: 3827–3836. 16. Meune C, Avouac J, Wahbi K, et al. Cardiac involvement in systemic sclerosis assessed by tissue-doppler echocardiography during routine care: A controlled study of 100 consecutive patients. Arthritis Rheum. 2008; 58 (6): 1803–9.

24. Steen VD, Graham G, Conte C, et al. Isolated diffusing capacity reduction in systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1992; 35: 765–767. 25. Zisman DA, Ross DJ, Belperio JA, et al. Prediction of pulmonary hypertension in idiopathic pulmonary ﬁbrosis Respir Med. 2007; 101 (10): 2153–2159. 26. Hsu VM, Moreyra AE, Wilson AC, et al. Assessment of pulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis: comparison of noninvasive tests with results of right-heart catheterization. J Rheumatol. 2008; 35 (3): 458–65. 27. Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S, et al. Interstitial lung disease in systemic sclerosis: a simple staging system. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177 (11): 1248–54. 28. Seeger W, Adir Y, Barberà JA, et al Pulmonary hypertension in chronic lung diseases. J Am Coll Cardiol. 2013; 62 (25 Suppl): D109–16.

17. Plastiras SC, Toumanidis ST. Systemic Sclerosis: The Heart of the Matter. Hellenic J Cardiol 2012; 53: 287–300. 18. Luknár M. Pľúcna hypertenzia pri zlyhávaní ľavej komory. In: Goncalvesová E: Srdcové zlyhávanie. Bratislava: Pro Litera; 2015: 489–496. 19. Hinchcliff M, Fischer A, Schiopu E, et al. Pulmonary Hypertension Assessment and Recognition of Outcomes in Scleroderma (PHAROS): baseline characteristics and

199

otorinolaryngologie

Akutní infekce ORL oblasti – kazuistiky MUDr. Petra Bruthansová Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha Souhrn: Akutní infekce horních cest dýchacích patří mezi nejčastější příčinu návštěvy nemocného v ambulanci praktického lékaře, který následně většinu onemocnění diagnostikuje i léčí. Pouze v případě těžkého průběhu nebo při rozvoji komplikací odesílá pacienta k vyšetření na specializované pracoviště. Klíčová slova: etiologie onemocnění, příznaky, léčba, kazuistiky

Velmi důležité je, že až 80 % těchto onemocnění je primárně virové etiologie. Klinicky se bakteriální i virová onemocnění projevují velmi podobně, proto je v případě diagnostických rozpaků na místě provedení základního laboratorního v yšetření (KO + dif., CRP). U bakteriálních zánětů je léčba primárně antibiotická. Lékem volby je v případě bakteriální tonzilitidy Penicilin-V po dobu sedmi až deseti dnů. Pouze v případě alergie na antibiotika penicilinové řady volíme makrolidy nebo chinolony. Virové infekce léčíme symptomaticky, vhodné jsou antiseptické pastilky a spreje, lokální antibiotika (fusafungin), analgetika a antipyretika. Ty pick ým projevem zánětlivého postižení horních cest dýchacích a polykacích je bolest v krku, která může vystřelovat k úhlu dolní čelisti nebo do ucha a je často zhoršována polykáním. Mezi časté příznaky dále patří pálení a dyskomfort v krku vedoucí ke kašli, chrapot, na počátku onemocnění je pravidlem zvýšená teplota, mohou být i zimnice a třesavky. Nezřídka se přidává i pálení v nose a nosohltanu.

Kazuistika 1: Akutní tonzilitida s komplikací – peritonzilární absces 24-letá žena, pracující jako kadeřnice. Z osobní anamnézy je sledována endokrinologem pro lehkou autoimunitní thyroiditidu, užívá Euthyrox 50ug denně. Alergii na žádné léky neudává. Pro bolest v krku se subfebriliemi do 38° C trvající dva dny navštívila praktického lékaře. Volně dostupné léčivé přípravky užívané k léčbě bolesti v krku byly bez efektu, teploty reagovaly na antipyretika pouze dočasně.

200

Praktickým lékařem byl nasazen Klacid 500 mg po 12 hodinách. Po třech dnech užívání předepsaného antibiotika nedošlo ke zlepšení stavu, navíc se začala bolest v krku stupňovat, trvaly nyní i febrilie. Při vyšetření v ambulanci ORL lékaře si nemocná stěžovala na krutou bolest v oblasti levé krční mandle, jež vystřelovala k úhlu dolní čelisti a do ucha. Od rána navíc pro bolest obtížně otevírala ústa, pro bolest nejedla, vypila pouze

Obrázek 1 Peritonzilární absces vlevo: medializace tonzily s patrným ulkem, vyklenutí předního patrového oblouku vlevo.

Obrázek 2 Akutní rinofaryngitida Aktivované lymfatické provazce (1), proužek hlenu stékající z nosohltanu (2).

malé množství tekutin. V klinickém vyšetření dominoval zastřený huhňavý hlas, při otevření úst byl naznačený trismus způsobený reﬂexním stažením žvýkacích svalů. Přední patrový oblouk vlevo byl vyklenutý a při pokusu o fonaci nehybný. Levá tonzila byla mírně medializovaná. Laryngoskopické vyšetření neprokázalo žádnou patologii. Při palpačním vyšetření krku byla přítomna reaktivní lymfadenopatie pod úhlem dolní čelisti oboustranně. U pacientky bylo při velmi suspektním klinickém nálezu vysloveno podezření na zformování peritonzilárního abscesu. V lokální anestezii Lidocainem spr. byla provedena diagnostická punkce, při které byl aspirován smetanový hnis. Pacientka byla hospitalizována na ORL pracovišti a pod clonou širokospektrých antibiotik (Amoksiklav 1,2g i.v. á 8 hod.) byla v celkové anestezii provedena jednostranná tonzilektomie. Předoperační laboratorní vyšetření ukázalo výraznou lymfocytózu (20,3x109), CRP 178,9mg/l, ostatní hodnoty byly bez pozoruhodností. Operační výkon proběhl bez komplikací. Pacientce se po tonzilektomii výrazně ulevilo, bolesti i febrilie během 24 hodin ustoupily. Od druhého do osmého pooperačního dne pacientka užívala Amoksiklav 1g tbl. p.o. po 12 hodinách. Dimise nastala třetí pooperační den. Během následujících deseti dní pacientka dodržovala klidový režim a požívala pouze měkkou stravu. Pooperační průběh byl bez komplikací.

Kazuistika 2: Akutní rinofaryngitida Mladý muž, který dosud vážněji nestonal, byl vyšetřen pro 2 dny trvající bolest v krku a pálení v nosohltanu.

otorinolaryngologie Chronickou medikaci neužíval, neudával žádnou lékovou alergii. Z hlavních příznaků si stěžoval na pálivou až řezavou bolest v krku zhoršovanou polykáním, zhoršenou nosní průchodnost a počínající rýmu. Teploty nepřesáhly 38° C, na počátku onemocnění měl krátkou zimnici a třesavky, udával i bolesti svalů a kloubů. Při klinickém vyšetření dominovaly prosáklé sliznice v nose, v obou nosních průchodech byla patrná serózní sekrece.

Intraorálně byl bělavě povleklý jazyk, oblouky patrové i krční mandle byly klidné, maximum změn bylo patrných na zadní stěně hltanu, kde byly patrné aktivované lymfatické provazce a stékající proužek hlenu z nosohltanu. Laryngoskopický nález byl v normě, zevně na krku nebyla hmatná výrazná patologie. Nemocnému byly doporučeny anemizační nosní kapky ke zmírnění nosní obstrukce (např. Sanorin, Nasivin, Olynth) a antibiotický sprej (Bioparox),

který snižuje riziko bakteriální superinfekce a současně působí mírně analgeticky a antiﬂogisticky, k tlumení bolestí a snížení teploty volně prodejné medikamenty. Též byl nemocnému doporučen dostatečný přísun tekutin a vitaminů a klidový režim. Při kontrole s odstupem 48 hodin se nemocný cítil lépe, teploty i bolesti vymizely.

ADHD v dětství i v dospělosti Dětská ADHD je už docela dobře známa. Problém s diagnostikou a léčbou mohou činit jen delší objednací lhůty dětských psychiatrů. Dříve se tato porucha označovala jako lehká mozková dysfunkce (LMD) a soudilo se, že se jedná o poškození mozku v době nitroděložního vývoje, v průběhu porodu či velmi raném dětství, ze kterého dítě „vyroste“. Nyní je prokázáno, že se jedná o tzv. neurovývojovou poruchu - odlišné vyzrávání mozku, které má z největší části vrozený/genetický podklad. Porucha sídlí v tzv. prefrontální mozkové kůře a v jejím spojení s dalšími tzv. podkorovými mozkovými strukturami. Celý mozek má menší objem a odchylky jsou i ve struktuře některých mozkových center. U části dětských pacientů mozek v průběhu dospívání „dozraje“, ale u přibližně poloviny dětí tyto mozkové změny a problémy přetrvávají až do dospělosti. Vlivy z okolí (konzumace alkoholu, drog a kouření matky v těhotenství, poranění při porodu, škodlivé rodinné prostředí a negativní životní události) však k rozvoji ADHD také přispívají.

Příznaky dospělé ADHD V dětství obvykle převažuje hyperaktivita, ale hyperaktivity zpravidla s věkem ubývá a k výrazným znakům dospělé ADHD patří: • problémy s udržením pozornosti, • vnitřní neklid, • impulzivní chování, • výkyvy nálad, výbuchy vzteku, popudlivost, • denní snění,

202

• neefektivní organizování času, • potíže dokončovat práci, prokrastinace, • selhávání v práci a v sociální oblasti, • problémy s plánováním budoucnosti.

ročných na přesnost a systematičnost. Mohou ale naopak excelovat v kreativních a nesystematických činnostech, často v počítačových oborech, v umění anebo ve sportu.

Co nemocné trápí: • vnitřní neklid, • snížené sebevědomí pro opakované neúspěchy, • frustrace, • bezmoc, • úzkost a deprese, • chaotický a neuspokojivý osobní život, • zneužívání návykových látek.

ADHD se diagnostikuje pohovorem s psychiatrem: při pohovoru se důkladně rozebere pacientova minulost, průběh jeho potíží a příznaků ADHD od dětství (včetně školního prospěchu) do současnosti a zhodnotí se, nakolik tyto příznaky ovlivňují fungování jedince a zda úroveň jeho fungování odpovídá jeho schopnostem. Neexistuje žádný další speciﬁcký objektivní test, laboratorní vyšetření nebo rentgenový snímek, který by toto onemocnění potvrdil a „objektivizoval“. Diagnóza se stanoví splněním diagnostických kritérií v psychiatrické klasiﬁkaci, stejně jako je tomu například u deprese anebo u dalších psychických poruch.

Z epidemiologických studií vyplývá, že pacienti s ADHD jsou častěji účastníky dopravních nehod, mají více úrazů, častější nezaměstnanost, nižší dosažené vzdělání, vyšší rozvodovost a taktéž se u nich často (až v 75 % případů) vyskytují další psychiatrické problémy (deprese, úzkosti, návykové poruchy, asociální chování, poruchy osobnosti apod.). Lidé trpící nepozorností selhávají zejména v monotónních činnostech ná-

Diagnostika ADHD

Více na: www.adhd.cz www.nepozorni.cz Čerpáno z tiskových materiálů agentury YourComm s.r.o.

causa subita informuje

Sucho trápí přírodu i naše zdraví. Šíří se laryngitida a záněty Topná sezóna obvykle startuje ve chvíli, kdy venkovní teplota dlouhodobě klesne pod 13° C. Topení s sebou ovšem přináší další vysušování vzduchu v interiérech a s ním se pojí řada zdravotních problémů. Škrábání v krku, ucpaný nos, pálení očí či chronická onemocnění horních i dolních cest dýchacích. To jsou nejčastější problémy způsobené vzduchem, jehož vlhkost klesá pod 40 %. Pomoct přitom může i obyčejné prostěradlo. Podle výzkumů tráví lidé průměrně 80 % svého života v uzavřených místnostech. Ideální pro lidský organismus je situace, kdy se teplota vzduchu v místnosti pohybuje mezi 20 a 21°C (v ložnici přibližně o 5° C méně) a relativní vlhkost vzduchu v rozmezí 40–60 % ( přičemž 0 % představ uje absolutně suchý vzduch a 100 % pak dokonale vlhký vzduch prosycený párou).

Hrozí chronické záněty průdušek a ekzémy Jenže právě topná sezóna v zimním období je důvodem toho, že vlhkost vzduchu v domácnosti klesá pod 40 %, v krajních případech až pod 20 %. „Suchý vzduch způsobuje překrvení, otok a vysychání sliznic, zhoršení imunitní bariéry sliznic, takže dochází k častějšímu onemocnění horních a dolních cest dýchacích. Překrvení sliznice nosohltanu vede k pocitům ucpaného nosu a opakovaným laryngitidám, především u dětí. Vysychání kůže má často za následek vznik chronického zánětu pokožky a ekzému. Vlivem nadměrné perspirace dochází v suchém vzduchu k únavě, fyzické skleslosti, ztrátě výkonnosti a zvýšenému pocitu žízně. U starších lidí a dětí hrozí v suchém prostředí rychlejší dehydratace,“ vysvětluje praktický lékař MUDr. Michal Hondl.

Co ještě může způsobovat sucho? Pokud je tělo dehydrováno a v organismu chybí 0,5 % váhové vody, což odpovídá přibližně 0,3–0,5 litru tekutin, je krevní oběh v tu chvíli namáhán na výkon 125 % a mozek pracuje pouze na 75 % svých možností.

Suchem trpí i zrak Na příliš suchý vzduch reagují velmi citlivě také oči. „Na jemné kůži kolem očí může suchý vzduch vyvolat změny podobné zánětu, které v důsledku vedou k omezení funkce víčkových mazových žlázek a k suchému oku. Onemocněním suchého oka trpí velké procento naší populace. Jedná se o obtíže spojené s pálením, řezáním, zarudnutím očí a obtížným zaostřováním s nutností častého mrkání. Stav suchých očí se objeví v okamžiku, kdy slzný ﬁlm přestane zvlhčovat a zvláčňovat povrch oka. Příčinou suchých očí může být nevhodné složení slz či jejich nedostatečná produkce, často se tyto potíže objevují právě v důsledku nadměrného odpařování slzného ﬁlmu v místnostech s ústředním vytápěním,“ vysvětluje MUDr. Eva Jerhotová, oční lékařka kliniky DuoVize, a dodává: „V souvislosti se suchým vzduchem může dojít také k překrvení spojivek, čímž se vytváří živná půda pro pomnožení bakterií a tedy i pro infekci, v lehčím případě spojivek, v těžším případě infekci rohov-

ky.“ Vlhkost vzduchu má prokazatelný vliv i na nemocnost školních dětí. Ve třídách, kde byl během topné sezóny zvlhčován vzduch, byl počet onemocnění z nachlazení poloviční než u dětí ve třídách, v nichž se vlhkost nezvyšovala, protože mikroorganismům způsobujícím nemoci z nachlazení se daří v suchém prostředí.

Jak dostat vodu do vzduchu? Při pokojové teplotě 20° C by se v každém metru krychlovém vzduchu mělo vyskytovat přibližně 8 g vody. V průměrném panelákovém bytě o rozloze 50 m2 s výškou 2,5 metru je přibližně 75 m3 vzduchu (nepočítáme-li prostor zabraný nábytkem). Do něj je tudíž potřeba natrvalo „dostat“ zhruba 600 ml vody. Jak na to? Tipů na zv yšování relativní vlhkosti vzduchu je několik. Jednoduché a efektivní je přehodit přes radiátor mokré prostěradlo či ručník. Samotné sušení prádla v bytě vlhkost zvyšuje. Součástí mnohých radiátorů jsou odpařovače, ale stačí jen na topné těleso postavit misku s vodou, kterou můžete osvěžit několika kapkami citronové nebo pomerančové šťávy. Důležitá je ovšem údržba a pravidelné čištění těchto odpařovačů, v jejichž zbytkové vodě se mohou tvořit škodlivé mikroorganismy. Vlhkost vzduchu zvyšuje také koupelna, pračka i provoz v kuchyni. Udržet zdravé klima v bytě pomáhá přítomnost rostlin a květin.Nákladnější variantou jsou pak ultrazvukové zvlhčovače a čističky vzduchu. Kvalitní přístroje dokáží denně odpařit 8–9 litrů vody. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Guideline s.r.o a kliniky DuoVize

203

herbarium

Černá ředkev (Raphanus nigra) Černá ředkev se jako zelenina pěstovala již před 4 tisíci lety v Číně, ještě o něco dříve ji pravděpodobně znali Egypťané, kteří ji pojídali spolu se stroužky česneku při stavbě pyramid. Slované ji objevili až ve středověku, oceňovali ji však nejen jako chutnou zeleninu, ale i jako účinnou léčivou rostlinu. V našich zemích pak na dlouho upadla téměř v zapomnění, dnes se vrací na výsluní.

Popis rostliny Ředkev je bylina se vzácnou bohatou nutriční hodnotou, je pěstovaná v mnoha variantách a odrůdách, k léčebným účelům se však používá pouze černá odrůda ředkve seté, varianta Raphanus nigra, která je bohatší na účinné látky. Jedná se o jednoletou až dvouletou bylinu s masitou hlízou, kulatou, podlouhlou až vřetenovitou, černou, velmi štiplavé chuti. Listy jsou široce

lyrovitě peřenolaločné. Květy jsou bílé nebo lilákové, ﬁalově žilkované. Plodem je naduřený struk, vejčitě podlouhlý až válcovitý a zobanitý. Kvete od června do srpna. Užívaná část je čerstvý kořen, případně šťáva z něj. V případě černé ředkve je sušená rostlina méně účinná než šťáva, která vždy obsahuje vysoké množství vitaminu C, dále E, B1, B2, B6 a beta-karotenu. Z minerálů jsou v ní hojně zastoupeny železo, síra,

měď, vápník, hořčík, draslík a fosfor. Důležitou složkou jsou i hořčičné silice obsahující síru. Právě jim totiž ředkev vděčí nejen za svou nenapodobitelnou štiplavou chuť, ale i za svůj blahodárný vliv na naše játra. Černá ředkev výrazně podporuje sekreci žluči, pomáhá čistit játra a detoxikovat. Tyto blahodárné účinky se uvádějí při požití malého množství drogy, velké množství může dráždit játra až k zánětům.

inzerce

RABANON BIO — doplněk stravy Jediný výrobek se 100% šťávou z černé ředkve, která je u nás k dostání v lékárnách, je belgický preparát RABANON BIO — jediný doplněk stravy, jehož dávkování je přizpůsobené tak, aby nepodráždil játra. Další výhody tohoto přípravku spočívají v tom, že zpracovaná černá ředkev pochází z ekologického zemědělství, neobsahuje žádné potravinářské či chemické přísady. Ihned po sklizni je černá ředkev vylisována a odstředěna, čímž se šťáva oddělí od dřeně. Poté se čistá šťáva co nejrychleji plní do ampulek: tento postup zaručuje, že ve šťávě zůstanou aktivní všechny rostlinné látky, které jsou zdrojem účinku a proslulosti černé ředkve. Účinky RABANON BIO na játra Černou ředkev užívají především lidé trpící nedostatečnou funkcí jater. Ta se může projevovat například zvýšenou únavou, bolestmi hlavy, páchnoucím dechem, trávicími obtížemi, žlutavým zbarvením povlaku jazyka či očního bělma. V zátěžových obdobích, jakými jsou změna ročního období, nezdravé stravování nebo nadmíra alkoholu, je však zhruba dvacetidenní čistící jaterní kúra vhodná téměř pro každého.

204

Účinky RABANON BIO na žlučník a trávicí systém Blahodárné účinky ředkve na lidské zdraví ocení i lidé trpící trávicími obtížemi, jako je zácpa, nadýmání a pocit těžkosti po jídle. Doporučuje se také pacientům s problémy žlučníku a žlučových cest, po operaci a při doléčování. Podporuje tvorbu žluči a napomáhá tak trávení tuků a usnadňuje průchod tráveniny střevem. Také napomáhá rozpouštět žlučové kaménky. Obsah balení je 20 ampulí x 10 ml. Návod k použití RABANON BIO Časté a prudké zhoršení formy, nedostatek elánu... je projevem špatné funkce jater, trávení, průchodu střev... Abyste byli opět ve formě, přesvědčte se nejprve o správném fungování svého trávicího ústrojí. V zátěžových obdobích, jakými jsou změna ročního období, nezdravé stravování nebo nadmíra alkoholu, užívejte každé ráno nalačno obsah 2 ampulek rozpuštěný

ve sklenici vody po dobu 20 dnů. Tato kúra dokonale vyčistí organismus a obnovuje harmonii jeho funkcí. Doporučujeme opakovat kúru dle potřeby, nebo alespoň 3x ročně, při změně ročního období. Informace a zásilková služba: Tarapharm, s.r.o. Tel/fax: +420 318 586 061 e-mail: info@tarapharm.cz www.tarapharm.cz

JEMNĚ A ÚČINNĚ SNIŽUJE HOREČKU A BOLEST

9 S oblíbenou

jahodovou příchutí

9 Pro děti od 2 měsíců* 9 Bez cukru a barviv 9 Nezanechává skvrny 9 Plastová lahvička s bezpečnostním uzávěrem

9 Dávkovací stříkačka pro snazší aplikaci léku

Panadol® JE JEMNÝ K DĚTSKÉMU ŽALUDKU K vnitřnímu užití. Obsahuje paracetamol. Panadol je registrovaná ochranná známka společností GSK. * Ke snížení horečky po očkování.

Zkrácená informace o produktu Název: Panadol pro děti jahoda 24 mg/ml. Složení: Paracetamolum 120 mg v 5 ml. Léková forma: Perorální suspenze. Terapeutické indikace: Panadol pro děti jahoda 24 mg/ml je určen ke snížení horečky a bolesti provázející chřipku, akutní záněty horních cest dýchacích, infekční choroby dětského věku a ke snížení zvýšené teploty po očkování, je též vhodný k tlumení bolestí při prořezávání zoubků a bolesti zubů. Dávkování a způsob podání: Tento lék je určen pro použití u dětí od 3 měsíců. Dětem ve věku 2 – 3 měsíce se podává v pouze po očkování k symptomatické úlevě. Jednotlivá dávka je 2,5 ml (120 mg/5 ml). Odstup mezi dávkami je 6 hodin. Jednotlivá dávka pro děti od 3 měsíců do 12 let je 10 – 15 mg/kg. Celková denní dávka nesmí přesáhnout 60 mg/kg tělesné hmotnosti u dětí do 6 let, 1500 mg u dětí od 6 do 12 let s hmotností 21 – 25 kg a 2000 mg při hmotnosti 26 – 40 kg. Minimální interval mezi dvěma dávkami jsou 4 hodiny. Nepodávají se více než 4 dávky během 24 hodin. Kontraindikace: Přípravek je kontraindikován při známé přecitlivělosti na paracetamol nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku, při těžké hepatální insuﬁcienci a akutní hepatitidě a při těžké hemolytické anémii. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky paracetamolu jsou při dodržování terapeutických dávek vzácné. Nejčastějšími vedlejšími účinky jsou kopřivka a zvýšení jaterních transamináz, které se vyskytují u 0,01% – 0,1 % léčených pacientů. V tabulce jsou uvedeny dosud hlášené nežádoucí účinky a frekvence jejich výskytu. Doba použitelnosti: 2 roky. Po prvním otevření 1 rok. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v původním obalu při teplotě do 30 °C, chraňte před mrazem. Držitel rozhodnutí o registraci: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, GlaxoSmithKline Export Ltd., Brentford, TW8 9GS, Velká Británie. Registrační číslo: 07/261/92-C. Datum registrace a datum prodloužení registrace: 18. 3. 1992 / 30. 6. 2010. Datum poslední revize textu: 4. 4. 2012. Lék je volně prodejný a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Případné nežádoucí účinky prosím hlaste také na cz.safety@gsk.com. CHCSK/CHPAN/0058/15

epidemiologie

Klíšťová encefalitida a její prevence očkováním Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc. IPVZ Praha, Ústav epidemiologie II. LF UK v Praze, Centrum očkování a cestovní medicíny, Hradec Králové Souhrn: Klíšťová encefalitida (KE) je neuroinfekce, která je významným zdravotním problémem v tzv. euroasijském pásu. Původce se vyskytuje v charakteristických přírodních ohniscích a lokalitách, kde je vázán na nízké listnaté porosty. Zde bývá vlhké a teplé počasí, které zvyšuje aktivitu klíšťat hlavně od května do září. Klinický průběh bývá bifázický a neurologických komplikací po prodělaném onemocnění přibývá s věkem. Nejvyšší počet hlášených případů byl v ČR roce 2006 (graf č. 1), kdy se ve statistikách poprvé objevila roční incidence vyšší než 1000 případů onemocnění. Klíčová slova: klíšťová encefalitida, očkování

Očkování vakcínou Encepur K dispozici jsou na našem trhu dvě očkovací látky. V naší ordinaci máme větší zkušenost s očkovacími látkami Encepur pro děti a Encepur pro dospělé. Vakcína Encepur obsahuje inaktivovaný virus kmene K23 pomnožený na buněčných kulturách kuřecích ﬁbroblastů, který je také adsorbován na sůl aluminia. Dospělá verze vakcíny obsahuje 1,5 mcg antigenu a je adjustována do 0,5 ml, zatímco dětská verze vakcíny obsahuje 0,75 mcg antigenu a je adjustována do 0,25 ml. Vakcíny jsou určeny k aktivní imunizaci proti KE u dětí a dospělých ve věkovém rozmezí: Encepur® Pro děti (1–11 let), Encepur® Pro dospělé (≥ 12 let). Základní očkování se provádí buď jako běžné (konvenční) očkovací schéma, kdy se aplikuje první dávka v den 0, druhá za 1–3 měsíce po první dávce a třetí dávka za 9–12 měsíců po druhé dávce. Podání druhé dávky je možné urychlit a podat již dva týdny po první dávce. Běžné očkovací schéma je preferovaným schématem pro jednotlivce se stálým rizikem infekce. Po ukončení základního očkování přetrvávají titry protilátek nejméně po dobu 3 let, kdy se doporučuje podat první posilovací dávku. Sérokonverzi lze očekávat dva týdny po druhé dávce. U jednotlivců, kteří vyžadují rychlou imunizaci, lze použít alternativní očkovací schéma, kdy se aplikuje první dávka v den 0, druhá pak 7. den a třetí 21. den. Sérokonverzi je možno očekávat podobně jako u běžného schématu, tj. nejdříve za 14 dnů po 2. dávce, to

206

je 21 dnů po první dávce. Po ukončení zrychleného základního očkování přetrvávají titry protilátek nejméně po dobu 12 až 18 měsíců, kdy se doporučuje podat první posilovací dávku.

Závěr Proočkovanost proti KE je v ČR velmi nízká a to i přesto, že každoročně onemocní několik stovek osob. Za posledních 10 let na KE zemřelo nejméně 15 nemocných. Praktičtí lékaři by měli co nejvíce podporovat v prevenci KE očkování a své registrované pojištěnce. Je nutné přejít z fáze přeočkovávání osob s již zahájeným očkováním proti KE na zís-

kávání dalších imunitně naivních osob a u nich zahajovat základní schémata očkovaní. Praktičtí lékaři by měli z mnoha důvodů pro své pojištěnce preferovat základní konvenční schéma vakcinace. Mezi důležité argumenty patří to, že konvenční schéma vytváří velmi solidní imunitní paměť. Ekonomickým argumentem může být např. to, že zahájení očkování v listopadu jednoho roku, znamená dokončené očkování za dva roky. To pro pojištěnce v praxi znamená, že mu zdravotní pojišťovna v každém roce přispěje alespoň jednou 500 Kč na dávku vakcíny – tj. na celé základní schéma očkování. V běžné praxi nemusí vakcíny garan-

Graf 1 Počty nových onemocnění KE v jednotlivých letech v České republice v letech 1965–2014 y

Poznámka: Incidence onemocnění má za půl století stále vzestupný trend. Počty zemřelých osob byly: 2008 – 3, 2009 – 2, 2010 – 3, 2011 – 5, 2013 – 2 osoby.

epidemiologie tovat výsledky dosažené v klinických studiích. Aplikace vakcíny může být spojena s nežádoucími účinky, které jsou popsány v příbalových informacích přípravků. Zkrácená informace o přípravku Encepur je dosažitelná na dále uvedených webových odkazech. Článek byl sepsán za podpory GSK. CZ/VAC/0187/15, Schváleno: 11/2015

Literatura

SPC Encepur pro děti:

Doc. MUDr. B. Kříž, CSc., MUDr. Č. Beneš. Situace ve výskytu klíšťové encefalitidy do roku 2013 v České republice:

http://www.sukl.cz/modules/medication/ detail.php?code=0042470&tab=texts Přístup dne 29/10/2015

http://www.szu.cz/uploads/Epidemiologie/ Klistova_encefalitida_do_roku_2013_CR. pdf Přístup dne 29/10/2015

Výskyt KE v ČR:

SPC Encepur pro dospělé:

http://www.szu.cz/publikace/data/vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech-2003-2012-absolutne Přístup dne 29/10/2015

http://www.sukl.cz/modules/medication/ detail.php?code=0032827&tab=texts Přístup dne 29/10/2015

causa subita informuje

Hlavní viník: cukr? Spotřeba cukru je v ČR v posledních desetiletích v porovnání s odbornými doporučeními téměř dvojnásobná. Jedním z viníků tohoto stavu je i vysoká spotřeba potravin, do kterých se cukr přidává - vedou sladkosti, cukrářské i pekárenské výrobky a slazené nápoje. Lidé často, ve víře ve zdravotní prospěšnost, používají různé alternativy slazení a místo cukru volí med, sirupy, aj. V mnoha případech je to ale jen řešení „z bláta do louže“. Navíc, další strůjci našich zdravotních problémů (např. nasycené nebo transmastné kyseliny) nepřestali škodit jen proto, že se o nich tolik nemluví. I když možná právě snaha o jejich omezení bez většího rozmyslu přispívá ke zvyšování cukru v naší stravě. „Vysokosacharidová dieta se ukazuje jako velmi riziková, a to i u onemocnění, která jsou spojována zejména s konzumací nevhodných tuků,“ uvádí RNDr. Pavel Suchánek, člen Fóra zdravé výživ y, a doplňuje: „Jedná se zejména o stravu bohatou na jednoduché sacharidy a potraviny obsahující škrob, ale zároveň mající i vyšší glykemický index.“ Taková strava zvyšuje riziko abdominální obezity a s ní spojené kardiovaskulární komplikace. Neznamená to však, že by tuky byly očištěny a rizikovost nadměrné konzumace tuků s převahou nasycených mastných kyselin se stávala nedůležitou. Je tomu naopak. „Nasycené tuky je i nadále třeba omezovat, ale jejich místo v jídelníčku nesmíme nahrazovat jednoduchými sacharidy a potravinami s vysokým glykemickým indexem,“ shodují se odborníci z Fóra zdravé výživy. Cukr je v dnešní době vnímán více negativně než tuky. Vyplývá to i z miniprůzkumu Fóra zdravé výživy. Respondenti, ať už se jedná o odborníky na výživu, či laickou veřejnost, vnímají

v necelých 39 % cukr jako škodlivější, ve více než 40 % cukr a tuk za stejně škodliv ý a pouhých 5 % vnímá jako škodlivější tuk. Sacharidy jsou pro nás nejdůležitějším a nejrychleji využitelným zdrojem energie. Podle složení je můžeme rozdělit do několika skupin. Samotné rozdělení a názvosloví není pro každého dobře srozumitelné. „Sacharidy dělíme dle počtu sacharidových jednotek ve složení na monosacharidy (například glukóza, fruktóza), oligosacharidy s podskupinou disacharidů (např. sacharóza – cukr řepný a třtinový, laktóza – cukr mléčný aj.) a polysacharidy (škrob, složky vlákniny, např. pektin, celulóza, aj.), ke kterým řadíme i sacharidy složené ( komplexní ),“ uvádí prof. Ing. Jana Dostálová, CSc., členka Fóra zdravé výživy, a dodává: „Velmi často se setkáváme i se zastaralými termíny, jako jsou uhlovodany, uhlohydráty, karbohydráty nebo glycidy, které veřejnost ještě více matou.“ Přitom správné názvy a pochopení, jaké druhy sacharidů jsou výhodnější, jaké méně a kde je najdeme,

je pro sestavení správného jídelníčku důležité. O výběru potravin, které obsahují sacharidy, je potřeba přemýšlet v širších souvislostech a nezaměřovat se jen na jeden parametr, kter ý m je například právě cukr. „Nízký obsah cukru v potravině ještě nemusí znamenat pro zdraví výhodné složení,“ upozorňuje Mgr. Tamara Starnovská, členka Fóra zdravé výživy, a dodává: „Z hlediska vhodnosti v rámci dané potravinové skupiny je třeba vnímat mimo jiné i celkové složení, tedy například vedle obsahu cukru současně i množství tuku, případně soli.“ Více informací na www.fzv.cz. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Quent.

207

angiologie

Diferenciální diagnostika bolestí dolních končetin Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., MUDr. Petr Vlček, Ph.D., Prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc. I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Souhrn: Na bolest musíme nazírat ve dvou odlišných klinických formách s rozdílnými patofyziologickými mechanismy. Bolest lze vnímat pozitivně i negativně. Základní pozitivní úloha bolesti je funkce ochranná, tedy obrana organismu před poškozením. Tato ochranná funkce platí především pro bolest akutní. Bolesti chronické jsou následek závažných onemocnění, jejichž příčinu musíme dobře diagnostikovat. Diferenciální diagnostika pomůže stanovit exaktní diagnózy, aby po té mohla následovat adekvátní léčba v rámci doporučených postupů či standardů. Klíčová slova: bolest, dolní končetiny, diferenciální diagnostika

„Bolest je to, co člověk cítí, když říká, že ho to bolí“ Margo Mc. Caffery (1) Bolest je nepříjemný smyslový a emoční prožitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo popisovaný výrazy pro takové poškození. Bolest je vždy subjektivní pocit. (2) Bolest lze vnímat pozitivně i negativně. Základní pozitivní úlohou je funkce ochranná, tedy obrana organismu před poškozením. Tato ochranná funkce platí především pro bolest akutní; bolesti chronické jsou následek závažných onemocnění, jejichž příčinu nelze odstranit, pouze se ji snažíme utlumit. Práh bolesti je moment, kdy začíná člověk určitou bolest vnímat; čím vyšší je práh bolesti, tím více bolesti dotyčný vydrží. Rozdílný práh bolesti je

ovlivněn pohlavím, genetickou výbavou i výchovou. Bolest je mnohdy spojená se strachem. Vnímání bolesti ovlivňuje výrazně psychika. (3) Bolest obecně můžeme dělit podle příčiny (tab. 1), intenzity (tab. 2) a lokality (tab. 3).

Měření intenzity bolesti Bolest je subjektivní pocit, proto neexistuje žádná možnost jejího objektivního měření. Nejčastěji používána je tzv. vizuální analogová škála (VAS) 0 až 10, resp. 0 až 100. Pacient si má představit, že 0 představuje bolest žádnou a 10 (resp. 100) představuje maximální představitelnou bolest (obr. 1). Vedle VAS existují i slovní škály měření bolesti. Tyto škály mají většinou 3 nebo 5 stupňů. Třístupňová škála dělí bolest na: mírnou, střední, silnou. Pěti-

Tabulka 1 Dělení bolesti podle příčiny Somatická

povrchová zhmoždění, zlomeniny, řezné rány

Viscerální

bolest z vnitřních orgánů, nádorová bolest

Neurogenní

poškození nervů: – centrální neurogenní bolest, – periferní neurogenní bolest

Příčina bolesti

Tabulka 2 Dělení bolesti podle délky trvání

Akutní

Bolest ostrá, dobře lokalizovaná, většinou kožní, kloubní a kolikovitá viscerální bolest; signalizuje náhlé poškození. Trvá krátce, délka jejího trvání odpovídá vyvolávající příčině. Není delší než 3 měsíce. Pokud je delší než 6 týdnů, hovoříme o subakutní bolesti.

Chronická

Bolest trvající týdny, měsíce, resp. délkou svého trvání neodpovídá vyvolávající příčině. Nemá varovný charakter, mění psychiku i životní styl, návyky, výkonnost nemocného.

Délka trvání bolesti

208

stupňová většinou na: 1. velmi mírná, 2. mírná, 3. střední, 4. silná, 5. velmi silná.

Bolest dolních končetin Velmi častá příčina návštěvy lékaře pacientem je stesk nemocného na bolesti nohou. Tato je charakterizována jako bolest či diskomfort kdekoliv v dolní končetině. Charakter bolesti dolních končetin se může pohybovat od mravenčení, přes tupou až po ostrou bolest např. spojenou s pohybem. Existuje mnoho příčin bolesti nohou, nicméně pouze některé z nich jsou zdravotně závažné. Příčiny bolestí dolních končetiny jsou: • Trauma • Infekční onemocnění • Infekce, absces • Neoplastická onemocnění • Alergie a autoimunní onemocnění • Metabolická onemocnění • Vrozená onemocnění • Degenerativní onemocnění • Cévní onemocnění • Otoky končetin Výsledky mnoha studií ukázaly, že zdravotničtí pracovníci mají obecně sklon k podceňování intenzity bolesti pociťované pacienty. Tento sklon byl pozorován ve velice rozličných prostředích klinické praxe. Několik studií se snažilo analyzovat a identiﬁkovat hlavní chyby, které stojí za diskrepancí mezi intenzitou bolesti sdělenou pacientem a hodnocením klinika. (4)

angiologie Tabulka 3 Dělení bolesti podle lokalizace Bolest hlavy a krku Bolest na hrudníku Bolest břicha Bolest vertebrogenní Bolest končetiny a kloub

Obrázek 1 VAS

Obrázek 2 Převzato a upraveno (9) Interakce leukocyt/endotel

Uvolnění mediátorů zánětu (bradykinin, serotonin, prostaglandin, leukotrieny, inetrleukiny)

Aktivace nociceptorů (C vlákna)

SYMPTOMY

Nelokalizovaný nociceptivní vjem Difuzní nepříjemná bolest DK s negativním vlivem na kvalitu života pacienta

Zjistilo se, že v průměru je bolest pacienta více podceňovaná, pokud je chronická, těžce popsatelná nebo hůře lokalizovatelná, nebo obojí. Zejména je podhodnocená tehdy, pokud nejsou jasně určeny spouštěcí mechanismy a není-li přítomna žádná objektivní příčina, která by vysvětlovala sdělované stesky. Chronická bolest nohou je nejčastějším steskem pacientů s onemocněním žil. Bolest dolních končetin udává 40-60 % jedinců s chronickým žilním

210

onemocněním (CVD, chronic venous disorders). Několik epidemiologických studií prokázalo, že přítomnost a intenzita symptomů v oblasti dolních končetin pravděpodobně souvisejících s CVD nekoreluje s klinickým hodnocením závažnosti onemocnění. Ve studii „Edinburgh Vein Study“ na populaci 1 500 osob ve věku 18 až 64 let prokázal Bradbury et al, že přibližně 40 % asymptomatických pacientů mělo při klinickém vyšetření varikózní žíly, zatímco 45 % pacientů stěžujících si na bolest nohou kompatibilní s CVD nemělo při vyšetření žádný nález varikózních žil! Podobně nebyla pozorována žádná korelace mezi přítomností bolesti a nálezem refluxu u povrchových nebo hlubokých žil na dopplerovském ultrazvuku. (5-8) Jestliže je hypoxie hlavním spouštěčem žilní bolesti, dá se jednoduše předpokládat, že se u daného pacienta, např. po dlouhém stání, přechodně vyskytnou početné bolestivé hypoxické stavy. Bolest může být lokalizovaná v místech varikózně rozšířené žíly (aniž by se jednalo o superficiální tromboflebitidu) nebo může mít difuzní charakter, a to i u jedinců bez klinických známek onemocnění. Intenzita bolesti je velmi variabilní, ne vždy odpovídá klinickým projevům a je také ovlivněna vnímavostí nemocného. Pojem bolesti vyjadřuje pocity od mírné bolesti až po silnou bolest u akutní lipodermatosklerózy, atrophia blanche či u bércového vředu. Bolest provázející onemocnění žil dolních končetin se těžko popisuje. Na druhou stranu, kontext a podmínky, ve kterých se bolest obvykle objevuje (dlouhodobé stání, příznak hlavně večer), obecně naznačují žilní původ bolesti. Bolest je více či méně difuzní a je těžké jí lokalizovat. Pacienti mají mnohdy potíže přesně definovat typ bolesti a často používají vágní termíny, které úplně nepatří mezi výrazy popisující bolest (nepříjemné pocity, pocity napětí, tíhy v nohou atd.). V některých případech je přítomna výrazná neshoda mezi relativně nízkou intenzitou bolesti na jedné straně a silným emocionálním vlivem a výrazným dopadem na kvalitu života na straně druhé. (10) Pro pochopení patofyziologie bolesti

v průběhu žilního onemocnění musíme vzít v úvahu vlastnosti venózních a perivenózních receptorů, jakož i zánětlivé mechanismy, které charakterizují žilní onemocnění od jejich nejčasnějších stadií. Příčina bolesti dolních končetin u žilního onemocnění spočívá ve strukturálních a funkčních abnormalitách žilního systému dolních končetin. Podle nejnovější teorie se vysvětluje vznik bolesti tím, že zánětlivé mediátory ( bradykinin, serotonin, prostaglandin, leukotrieny, interleukiny), které se uvolňují na začátku interakce leukocytů a endotelu žilní stěny, mohou stimulovat C nociceptory v žilní stěně a zapříčiňovat nepříjemnou, difuzní bolest žil. Rovněž sensorická vlákna sympatiku kolem venul mají nociceptivní receptory, které jsou citlivé na zánětlivé mediátory a zprostředkovávají pocit bolesti. (11) Předpokládá se tedy, že bolest při chronickém žilním onemocnění je dána interakcí leukocyt – endotel s kaskádou zánětlivých mediátorů, které se uvolňují a působí již v časné fázi onemocnění (C0s stadium dle CEAP klasiﬁkace CVD) (obr. 2). Ke stanovení správné klinické diagnózy vede mnoho cest. V některých oblastech medicíny lze některá lehce objektivizovaná data zpracovat elektronicky, ale nadále objektivní zpracování celého nekonečného množství informací a pozorování nutných ke stanovení diagnózy jednoho nemocného zůstává doménou mozku lékaře. Diagnostika má dva aspekty, metoda per exclusionem, tj. vylučováním možností informací vyplývajících z dané symptomatologie, a druhou možností je aﬁrmativní diagnóza, při které si správnost pracovní diagnózy potvrzujeme prováděnými vyšetřeními. Diferenciální diagnostika pomůže stanovit exaktní diagnózy, aby poté mohla následovat adekvátní léčba dle doporučených postupů či standardů ať již léčba konservativní (v případě bolesti související s CVD má největší množství klinických důkazů potvrzených dlouholetou vlastní praxí na zmírnění žilní bolesti venofarmakum MPFF = Detralex, který má také jako jediné venofarmakum nejvyšší stupeň doporučení v nových mezinárodních Guidelines z roku 2014) (12), nebo chi-

angiologie rurgická. Diferenciální diagnostika je velmi složitá problematika, jež jde napříč všemi klinickými obory. Bolesti v končetině mohou imitovat i klaudikační obtíže, přesto, že se nejedná o onemocnění tepenného řečiště. Hovoříme o tzv. „pseudoklaudikaci“ (tabulka 4).

Závěr Diferenciální diagnostika bolestí dolních končetin je velmi složitá problematika, jež jde napříč všemi klinickými obory. Pregnantní stanovení diagnózy je možné na základě pečlivého posouzení a nepodcenění všech symptomů, které nemocné provázejí. Každodenní klinická praxe naznačuje, že kvůli chabé korelaci mezi intenzitou bolesti vyjádřenou pacienty a stádiem onemocnění (např. bolest v počátečních stádiích onemocnění žil, kdy klinické a dopplerovské nálezy mohou být zcela normální) se setkáme s podceňováním těchto symptomů a stesků pacienta. Toto podceňování bolesti v klinické praxi může otevřít propast nedorozumění mezi pacientem a lékařem a podpořit rozhodnutí pacienta čelit bolesti sám, mnohdy zcela nevhodnými prostředky (riziko samoléčby např. doplňky stravy). Pokud bude lépe chápána představa o mechanismech vzniku bolesti vnímanou pacientem, tak zajisté dojde nejen ke zlepšení vztahu lékař a pacient, ale hlavně ke zlepšení samotné léčby bolesti.

Tabulka 4 Diferenciální diagnostika bolestí v dolních končetinách Možná příčina

Projev

Vertebrogenní obtíže

Bolest se objevuje při dlouhém stání a nikdy nemizí tak rychle jako klaudikace.

Potrombotické stavy

Při váznoucím žilním odtoku a městnání v končetině je chůze spojena s tlakem v končetině.

Akutní ﬂebotrombóza

Trvalá tlaková bolest v končetině, zhoršující se vertikalizací.

Chronické žilní onemocnění

Difúzní bolest zhoršující se hlavně večer po celodenním stání, doprovázená pocitem těžkých, oteklých nohou a křečemi; úleva po elevaci.

Neuropatie

Polymorfní obtíže, palčivé, škubavé bolesti, pocit neklidných nohou.

Svalové křeče

Náhlý dramatický začátek.

Artróza kyčelního či kolenního kloubu

Bolesti v hýžďové oblasti, resp. v lýtku.

Typ bolesti

Lokalizace bolesti

Bolest při pohybu

Bolest při stání

Úleva od bolesti

Jiné

Trauma

akutní prudká

dle místa úrazu

ano

odlehčení a ﬁxace

anamnéza úrazu

Neurologické postižení

parestezie, mravenčení, prudká, ostrá, vystřelující

hýždě, kyčel, stehno, lýtko, noha

variabilní

většinou ano

změna polohy bývá variabilní

anamnéza bolestí zad

Tepenný systém

křečovitá, po námaze

hýždě, kyčel, stehno, lýtko, noha

ano

zastavení

chybí pulzace nebo je šelest nad tepnami

Žilní systém

pálivá, tlak, napětí, tíha

stehno, lýtko,

ano

elevace končetin

otok, anamnéza

Artropatie

bolest startovací

kyčel, koleno, kotník

ano

změna polohy

obtíže v oblasti kloubů

Literatura 1. Pain Assessment in the Nonverbal Patient: Position Statement with Clinical Practice Recommendations: McCAFFERY, MARGO RN, MS Pain managemn Nursing June 2006Volume 7, Issue 2, Pages 44–52 2. Merskey, H. (1964), An Investigation of Pain in Psychological Illness, DM Thesis, Oxford. 3. Základy diefernciálnální diagnostiky v chirurgii: Čapov, Souček, LFMU Brno, 2014 4. Prkachin KM, Solomon PE, Ross J. Underestimation of pain by health-care providers: towards a model of the process of inferring pain in others. Can J Nurs Res.2007; 39: 88–106.

5. Vital A. Int J Angiol 2010; 19: 73–77. 6. Gilly R, Phlebology. 1994;9:67-70. 7. Bergan JJ Schmid-Schonbein GW, Colerin GW Coleridge-Smith PD, et al. N Engl J Med. 2006; 355: 488–498. 8. Garner RC, Garner JV, Gregory S, et al. JV, Gregory S, et al, J Pharm. 2. Sci. 2002; 93: 32–40.

11. Danziger N. Physiopathologie de la douleur au cours de la maladie veineuse. JMal Vasc. 2007; 32: 1–7. 12. Perrin M, Nicolaides A, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientiﬁc evidence. Int Angiol. 2014;33 (2):126139.

9. Danziger N. Rev. Neurol 2001; 157: 1565– 1569. 10. Cervero F. Visceral nociception: peripheral and central aspects of visceral nociceptive systems. Philod Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1985; 308: 325–337

211

kardiologie

Test k článku

Fibrilace síní MUDr. Jaroslav Šimon Komplexní kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce, Praha Správná může být jen jedna odpověď.

2. Na vzniku fibrilace síní se nejvíce podílí: a) infarkt myokardu b) chronická ischemická choroba srdeční c) myxom v levé síni d) arteriální hypertenze 3. O tzv. „lone atrial fibrillation“ hovoříme: a) pouze u mladých jedinců b) po prodělaném infarktu myokardu c) při prokázaném strukturálním onemocnění srdce d) pokud není prokázáno strukturální onemocnění srdce 4. Pro stratifikaci rizika trombembolie u fibrilace síní se užívá klasifikace: a) EHRA skóre b) HAS-bled skóre c) CHA2DS2-VASC skóre d) není zatím žádná klasifikace 5. Maximální počet bodů u CHA2DS2-VASC skóre je: a) 7 b) 8 c) 9 d) 10 6. Ablace AV junkce je metodou volby u: a) první ataky fibrilace síní b) paroxysmální fibrilace síní c) fibrilace síní s pomalou odpovědí komor d) dlouhodobě perzistující fibrilace síní, kdy nelze dobře kontrovat AV převod 7. Mezi nová antikoagulancia nepatří: a) dabigatran b) rivaroxaban c) apixaban d) dronedaron

212

8. Has-bled skóre se užívá pro: a) klasifikaci symptomů u fibrilace síní b) riziko stratifikace trombembolie c) pro riziko krvácivých komplikací d) v praxi se dosud nepoužívá 9. Nejúčinnějším antiarytmikem v léčbě paroxysmální fibrilace síní se považuje: a) sotalol b) dronedaron c) propafenon d) amiodaron 10. K farmakologické verzi v domácích podmínkách se nejčastěji doporučuje použít: a) sotalol b) amiodaron c) dronedaron d) propafenon Správné odpovědi: 1a, 2d, 3d, 4c, 5c, 6d, 7d, 8c, 9d, 10d

1. Spouštěcím mechanismem paroxysmální ﬁbrilace síní jsou zpravidla: a) síňové extrasystoly b) komorové extrasystoly c) ﬂutter síní d) mechanismus není dosud objasněn

novinky v diagnostice

Alterum medica — novinky v diagnostice Diagnostickými metodami se dají odhalit už preklinická stadia nemocí, takže i hrozby a rozvraty v organismu, které možná člověk hned nepociťuje. Lékaři tedy mohou zahájit preventivní opatření, aby nemoci, či poruchy nepropukly. Na klinice Alterum medica jsou k dispozici následující nestandardní diagnostické metody:

Obrázek 1 Neinvazivní vyšetření krve

Neinvazivní vyšetření krve Expresní 6minutové vyšetření, bez vpichu do žíly; výsledkem je 131 naměřených hodnot krve a stavu vnitřních orgánů.

Mamografie bez RTG záření Vyšetření prsů, které není limitované věkem, frekvencí vyšetření, vhodné je i pro těhotné ženy. Přístroj je citlivější na patologické změny v mléčné žláze.

Radiometrické vyšetření Vyšetření prsů, kůže a jiných orgánů těla určí teplotní anomálie do hloubky 5–7 cm, které identiﬁkují nádorové bujení v tkáních.

Obrázek 2 Mamografie bez RTG zařízení

Dynamické vyšetření infrakamerou Nezanedbatelná klinická diagnostika zánětlivých procesů u revmatoidní artritidy, poškození páteře, zánětu žil,

zánětlivých procesů žlučníku a štítné žlázy.

Vyšetření srdce EKG s 3D vizualizací Určí raná stadia patologických změn na srdci, jejich lokalizaci, průtoky krve srdcem anebo arytmii.

Vyšetření arteriálního tlaku a stavu artérií Sleduje správnost léčby hypertenze, mechanických funkcí srdce a roztažitelnost artérií.

Vyšetření stresového zatížení organismu Analýza fyzického, psychického stresu a stresové rezistence. Využití těchto všech diagnostických metod je k dispozici na klinice Alterum medica v Bratislavě, více na www.alterummedica.sk

214

ophtalmologie

Alergické konjunktivitidy u dětí Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn: Sezónní konjunktivitida a celoroční konjunktivitida patří mezi nejčastější formy očních alergií. Mezi méně časté, ale klinicky závažnější alergické formy, se řadí vernální keratokonjunktivitida, která je charakteristická pouze pro dětský věk a raritní atopická ketarokonjunktivitida. Hlavní subjektivní obtíží u alergických konjunktivitid je svědění, slzení a světloplachost. Chemóza spojivek, otok víček a zčervenání oka hrají roli při klinické diagnóze. Prevence u alergických konjunktivitid je omezená. Terapie akutní alergické konjunktivitidy je založena na místní aplikaci antihistaminik a stabilizátorů žírných buněk. Optimální v úvodu léčby je jejich kombinace. U chronických konjunktivitid nebo závažných forem keratokonjunktivitid může docházet k anatomickým změnám, jako je papilární hypertroﬁe spojivek nebo i poškození povrchu rohovky. V těchto případech je nutné krátkodobé použití lokálních kortikosteroidů, ale s potřebou sledovat vedlejší účinky, mezi které patří sekundární glaukom a komplikovaná katarakta. Klíčová slova: alergická konjunktivitida, svědění, slzení, antihistaminika, stabilizátory žírných buněk, kortikoidy

Úvod Alergické záněty spojivek tvoří 20 % všech dětských alergií a v sezóně až 75 % všech konjunktivitid. I když většina alergických zánětů oka spontánně odezní nebo je dobře léčitelná, není možné, vzhledem k velké frekvenci v ýsky tu a možných dalších obtíží, tyto záněty podceňovat (1). Sužující obtíže, snížení kvality života, omezení denních a školních aktivit a nakonec i ekonomický dopad hrají důležitou roli v komplexním pohledu na tuto problematiku.

Poznámky k imunopatogenezi alergických zánětů Oko bývá často místem akutní alergické reakce. Na přímý atak alergenu, v rámci první nebo opakované reakce, reaguje především spojivka oka, protože obsahuje lymfocyty, žírné a dendritické buňky, eozinoﬁlní a bazoﬁlní granulocyty a imunoglobuliny. Podobná situace je i u nosní sliznice, která má úzké anatomické a fyziologické vazby k povrchu oka. V patogenezi alergických konjunktivitid se uplatňují dva typy přecitlivělosti (2).

Typ I (tzv. časná přecitlivělost) Typ I se účastní při vzniku sezónní a celoroční alergické konjunktivitidy. Časná forma přecitlivělosti je charakterizována okamžitou reakcí antigenu s protilátkami IgE (imunoglobulin E), které se vážou na povrchu žírných, bazoﬁlních a dendritických buněk. Alergický proces vede k degranulaci žírných buněk s uvolněním mediátorů zánětlivé reakce. Mezi hlavní mediátory akutního zánětu patří histamin, serotonin, leukotrieny a prostaglandiny. Tímto mechanismem se klinicky prezentuje otok postižených tkání, zčervenání spojivky a svědění.

Obrázek 1 Schéma oční alergie Typ IV (tzv. pozdní přecitlivělost) Jde o reakci na přítomnost antigenu bez účasti protilátek. Tato reakce je oproti typu I opožděna a klinicky se projeví třeba až za několik dní. Hlavním aktérem děje jsou T-lymfocyty (thymus dependentní buňky).

Klasifikace dětských alergických konjunktivitid – Akutní sezónní alergická konjunktivitida – Celoroční chronická alergická konjunktivitida – Atopická alergická keratokonjunktivitida – Vernální keratokonjunktivitida

Akutní sezónní (sporadická) alergická konjunktivitida (SAC) Je v dětském věku nejčastější a bývá běžně spojena s alergickou rhinitidou

215

ophtalmologie a probíhá pak pod obrazem akutní alergické rhinokonjunktivitidy (senná rýma). Incidence se pohybuje v rozmezí 0,8 –14,9 % u dětí ve věku 6–7 let a v rozmezí 1,4–39 % u dětí ve věku 13–14 let. Alergická konjunktivitida je závislá na výskytu vzdušných alergenů, pylů, kterým je jedinec senzibilován. Nejčastěji se s touto konjunktivitidou setkáme v jarních měsících a později i v časném létě (3). Symptomy: Klinické projevy jsou sužující. Nejcharakterističtějším znakem je svědění. Bez tohoto příznaku nemůžeme mluvit o alergické oční reakci. Svědění je provázeno tendencí k mnutí očí, a to zhoršuje situaci. Dalším znakem je menší světloplachost a slzení. Klinický obraz: Klinický obraz se může v y vinout okamžitě po styku s alergenem, ale častěji začíná pozvolněji ve stupních. Oči mají často jakoby skelný vzhled. Rodiče nejvíce zneklidní chemóza spojivky (otok, resp. její nadzvednutí exudátem), která je viditelná makroskopicky. Otok víček začíná asi 15 až 30 minut po expozici alergenu, zužuje oční štěrbinu a odeznívá pomalu. Sekrece je spíše vodnatá a je způsobená nadměrnou slzivostí.

Celoroční chronická alergická konjunktivitida (PAC) Vyskytuje se mnohem méně. Hlavním alergenem je trus roztočů, domácí prach, plísně, alergeny domácích zvířat (kočky, psi, morčata). Klinické příznaky jsou podobné, ale značně mírnější než u sezónní konjunktivitidy a je patrná spíše chronicita zánětu nebo jeho exacerbace (4).

Obrázek 3

216

Atopická keratokonjunktivitida (AKC) V dětské populaci není tak častá, tvoří cca 15 % všech alergických dětských konjunktivitid, ale je závažnější. Jde o hereditární onemocnění, které se manifestuje nejen očním a periokulárním postižením, ale i kožními abnormalitami (u 25 % pacientů nacházíme atopickou dermatitidu s typickou lokalizací na vnitřní straně zápěstí a v ohybu loktů) a dysfunkcemi respiračního traktu (bronchiální astma, rinitida). Příznaky začínají v pozdní pubertě. Nejčastější ataky onemocnění bývají v zimě. Symptomy: Subjektivně si pacienti stěžují na svědění, pálení, fotofobii a mlhavé vidění. Při postižení rohovky je přítomna bolest. Klinický obraz: Atopická blefaritida je charakterizovaná ztluštěním okrajů víček (blefarokonjunktivitida)) a otokem víček. V oblasti zevních koutků bývají kožní ragády, způsobené drbáním. Tarzální spojivka je edematózní s hypetroﬁí, která může vést až k jizvení spojivky a vzniku srůstů. Rohovka může být postižena formou tečkovité keratopatie se zvýšením rizika hlubšího zánětu rohovky.

Symptomy: Prvním příznakem je svědění, pocit cizího tělíska, postupně se rozvíjí extrémní světloplachost, která nutí děti zdržovat se ve tmě a křečovitě svírat víčka. Přítomnost bolesti (pocit cizího tělíska v oku) indikuje postižení rohovky. Klinický obraz: Z pohledu klinické praxe se VKC dělí na dvě formy. a) Palpebrální forma VKC se nejčastěji projevuje přítomností papil na tarzální spojivce horního víčka, které připomínají dlažební kostky. V klidové fázi jsou relativně ve stabilizovaném stavu, ale na jaře se výrazně zvětší a zduří do ﬂoridního stádia. K dalším příznakům patří hojná bělavá sekrece a překrvení s otokem bulbární spojivky (7). b) U limbální formy VKC je postižen okraj rohovky jeho inﬁltrací gelatinózními hmotami a někdy je přítomna i novotvorba povrchov ých cév na periferii rohovky. Mezi vážné komplikace patří postižení rohovky formou keratopatie, nebo dokonce vředu rohovky.

Diferenciální diagnostika

VKC je zánětlivé onemocnění, které má často chronický celoroční průběh, i když incidence, jak z názvu vyplývá, je největší na jaře. VKC představuje 1% alergických konjunktivitid. Průměrně začíná ve věku 7 let a chlapci jsou postiženi výrazně více než děvčata (5,6).

Alergické konjunktivitidy se mohou zaměnit s bakteriálním nebo virovým zánětem spojivky. U bakteriálních zánětů je vedoucím příznakem výrazná hnisavá sekrece, pálení, zarudnutí někdy i bolest. U virových zánětů je charakteristické slzení a zarudnutí oka, minimální sekrece a u dětí často zduření preaurikulárních uzlin. Pokud oko nebo jeho okolí dítě bolí, může být ve hře postižení víčka ječným nebo vlčím zrnem, případně i cizí tělísko v rohovce nebo pod víčkem. Při velkém otoku ví-

Obrázek 4

Obrázek 5

Vernální keratokonjunktivitida (VKC)

ophtalmologie 3. Teplota místnosti 20–22 st. C 4. Odstranit volatilní alergeny, jejichž zdrojem může být nábytek, koberce, barvy, chemikálie 5. V pylové sezóně co nejméně vycházet ven 6. Zamezit mnutí očí a zvýšit hygienu rukou 7. V pylové sezóně příliš nevětrat, pokud možno použít domácí klimatizaci 8. Zvířata držet pouze venku 9. Mytí rukou po styku se zvířecí srstí 10. Nošení tmavých brýlí s bočními ochrannými klapkami 11. Důsledné odstraňování prachu 12. Zamezení výskytu plísní

ček je u dětí v rozvaze počínající orbitocelulitida, spojená se záněty vedlejších dutin nosních a rýmou (8).

Prevence a léčba alergických konjunktivitid Prevence alergických konjunktivitid V rámci preventivních opatření můžeme stanovit obecné zásady úpravy životního prostředí s cílem eliminovat alergeny. Tato patření vhodná pro děti v alergické sezóně ukazuje níže uvedený seznam: 1. Nekuřácké prostředí 2. Redukovat relativní vlhkost místnosti na rozmezí 30–50 %

Tabulka 1 Přehled léčby alergických konjunktivitid Indikace preskripce očních antialergických léků Název látky

Léky

Indikace

A) Blokátory H1-receptorů Levocabastin

Livostin gtt