Causa Subita 4/2012

Vyvážená kombinace

Složení: 2,5 mg bisoprololi fumaras a 6,25 mg hydrochlorothiazidum v 1 tabletě Combiso 2,5 mg / 6,25 mg; 5 mg bisoprololi fumaras a 6,25 mg hydrochlorothiazidum v 1 tabletě Combiso 5 mg / 6,25 mg; 10 mg bisoprololi fumaras a 6,25 mg hydrochlorothiazidum v 1 tabletě Combiso 10 mg / 6,25 mg.

Farmakoterapeutická skupina: Kombinace (ß1-selektivního) beta-blokátoru a thiazidového diuretika. Indikace: Mírná až středně těžká hypertenze.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na bisoprolol, hydrochlorothiazid nebo pomocné látky. Bisoprolol: Těžké astma nebo chronická obstrukční plicní nemoc těžkého stupně; neléčené srdeční selhání; kardiogenní šok; syndrom chorého sinu (včetně SA bloku); AV blok II. nebo III. stupně (bez zavedeného kardiostimulátoru); bradykardie (pod 50 tepů/min); Prinzmetalova angina pectoris (v čistých formách a jako monoterapie); feochromocytom (kromě předchozí léčby blokátory alfa receptorů); Raynaudův syndrom těžkého stupně a závažná forma ischemické choroby dolních končetin; hypotenze; současná léčba floktafeninem nebo sultopridem. Hydrochlorothiazid: Přecitlivělost na sulfonamidy; závažné poškození funkce ledvin (clearance kreatininu ≤ 30 ml/min), těžké poškození funkce jater. Všeobecně by hydrochlorothiazid neměl být kombinován s lithiem nebo léky, které mohou vyvolat komorové tachykardie typu torsade de pointes a nepatří k antiarytmikům. Přípravek by neměl být užíván v průběhu kojení. Nežádoucí účinky: Nevolnost, zvracení, průjem, zácpa, pocit chladu nebo necitlivosti končetin, zvláště na začátku léčby únava, vyčerpanost, závratě, bolest hlavy. Vzestup triglyceridů a cholesterolu, hyperglykemie a glykosurie, hyperurikemie, hypokalemie a hyponatremie, hypomagnesemie, hypochloremie, hypokalcemie, metabolická alkalóza, vzácně alergické kožní reakce. Interakce: Bisoprolol: Současné užívání s antagonisty kalcia typu diltiazem, verapamil může vyvolat bradykardii, převodní poruchy a srdeční selhání. Při kombinaci s amiodaronem, propafenonem, chinidinem, disopyramidem mohou nastat poruchy kontraktility, automaticity a konduktivity. Hydrochlorothiazid: Současné užívání s astemizolem, terfenadinem, erythromycinem i.v., chinidinem, disopyramidem, amiodaronem a sotalolem může vyvolat komorové tachykardie typu torsade de pointes; s ACE inhibitory hypotenzi; s metforminem laktátovou acidózu; s nesteroidními antiflogistiky nebo jodovými kontrastními látkami akutní selhání ledvin. Upozornění: U diabetiků může bisoprolol zastřít příznaky hypoglykemie. Léčba bisoprololem musí být vysazována postupným snižováním dávky. Před operačním výkonem je nutno informovat anesteziologa o léčbě bisoprololem. Hydrochlorothiazid může způsobit hypokalemii, u pacientů s poškozením jater může způsobit jaterní encefalopatii a u hyperurikemických pacientů může dojít ke zvýšení rizika záchvatu dny. Nedoporučuje se podávat přípravek dětem. Dávkování a způsob podání: Obvyklá úvodní dávka je 1 tableta obsahující bisoprolol 2,5 mg / hydrochlorothiazid 6,25 mg 1× denně. Při nedostatečné účinnosti by se dávka měla zvýšit na 1 tabletu 5 mg bisoprololu / 6,25 mg hydrochlorothiazidu denně a pokud by byla odpověď stále nedostatečná, je možné dávku zvýšit na 1 tabletu 10 mg bisoprololu / 6,25 mg hydrochlorothiazidu denně.

Tablety se užívají ráno a mohou se užívat zároveň s jídlem, polykají se celé a zapíjejí se dostatečným množstvím tekutiny. U pacientů s lehkým až středně závažným poškozením jater a ledvin (clearance kreatininu > 30 ml/min) není nutná úprava dávkování. Balení: 30 a 100 tablet po 2,5 mg / 6,25 mg, 5 mg / 6,25 mg a 10 mg / 6,25 mg. Datum revize textu: 3. 8. 2011. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 480 092 promed@promed.cz / www.promed.cz

011158563

Combiso 2,5 mg / 6,25 mg Combiso 5 mg / 6,25 mg Combiso 10 mg / 6,25 mg

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. Přednostka Ústavu farmakologie UK a LF, Hradec Králové

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Ředitel Endokrinologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Chirurgické oddělení Nemocnice Na Františku, Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Ředitel Revmatologického ústavu, Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Vážení a milí čtenáři, rýma a bolest v krku jsou snad nejčastějším projevem chorob horních cest dýchacích. Všichni se s podobnými obtížemi setkáváme, a to jak u našich pacientů, tak u svých příbuzných, známých a často i sami u sebe. Ve valné většině případů se jedná o běžné nachlazení, které po několika dnech samo odezní. V některých případech se však může jednat o prodromální příznaky vážnějšího onemocnění, nebo příznaky postupně progredují a můžeme pak bojovat s komplikovaným zánětem v oblasti hlavy a krku s velmi vážnými důsledky. Rozhodování, zda se jedná o banální infekci nebo počátek komplikujících se stavů, je na lékařích prvního kontaktu. Máme k dispozici vyšetřovací metody, které nám rozhodování mohou ulehčit, ale zásadní otázka dalšího postupu a rozhodnutí o terapii je stále na každém jednotlivém lékaři. Rozhodnutí o nasazení či nenasazení antibiotik je pak často zásadní. Zbytečná terapie antibiotiky, navíc typem antibiotik, která buď nezahrnují nejčastější spektrum daných patogenů nebo jej naopak zbytečně přesahují, je nejen nehospodárná, ale velmi často i pro organismus pacienta zbytečně zatěžující.

Zvyšování rezistence na ATB terapii je pak dlouhodobým důsledkem, který je pozorován v celém civilizovaném světě. Terapie antibiotiky má být vždy cílená, při dávkování využíváme především horní hranice, abychom snížili právě selekci případných rezistentních kmenů v organismu, a léčbu udržujeme po dostatečnou dobu. Na druhou stranu využívání nejrůznějších preparátů pro příznakovou terapii není třeba v akutní fázi onemocnění omezovat. Pacient může mnoho příznaků utlumit a celkový průběh choroby není pak zbytečně omezující. Ačkoliv se jedná o často jasné a známé skutečnosti, pokouším se je shrnout v mém článku v tomto čísle. Snad alespoň pro některé z Vás budou tyto souhrnné informace přínosné.

MUDr. Petr Jirák Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku Nemocnice Na Homolce, Praha

147

obsah a tiráž

obsah Editorial

147

Rhinofaryngitida

150

Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

Indapamid v léčbě vysokého krevního tlaku

156

MUDr. Petra Vysočanová

Test k článku Ambulantní monitorování krevního tlaku — historie a současnost

160

Léčba pacientů po ischemickém iktu — je indikace podávání vinpocetinu?

162

Chirurgická léčba hemoroidální nemoci s pohledem na moderní farmakoterapii

166

Dopad nočního pomočování na pozdější život

170

Moderní technologie v medicíně

172

Víčkové implantáty v terapii lagoftalmu

174

Úspěšná léčba digitálních ulcerací u pacientky s překryvným syndromem systémové a revmatoidní artritidy

178

Otravy metylalkoholem mohou být jen špičkou ledovce

182

Kombinace omega-3 nenasycených mastných kyselin, koenzymu Q10 a selenu

183

MUDr. Petr Jirák I.M.P. spol. s r.o.

International Medical Publications V Jámě 1, 110 00 Praha 1

otorinolaryngologie MUDr. Petr Jirák kardiologie

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. Ing. Ika Kovačič šéfredaktorka gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka tel.: +420 224 162 533 gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů tel.: 224 162 469, fax: 224 162 591 e-mail: redakce@causa-subita.cz www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, kardiologům, ORL, gynekologům a mikrobiologům v ČR podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: KVTISK, s.r.o.

Distribuce: Česká pošta, s.p.

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

148

neurologie Prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO

angiologie Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc.

urologie – causa subita informuje

estetická medicína Ing. Tomáš Köhler ophtalmologie MUDr. Milan Odehnal, MBA revmatologie MUDr. Andrea Smržová a kolektiv autorů

causa subita informuje

Léčba ED není jen o návratu erekce1…

…nabídněte svým pacientům VÍC

i l i ž í Sn cenu jsme

CZCLS00159

Denní léčba ED 2,3 Prověřená účinnost Bezpečnost Minimální nežádoucí účinky Jistota, že mohou mít sex kdykoli přijde ta správná chvíle

ZKRÁCENÝ SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU* Cialis 2,5 mg*; 5 mg*; 10 mg nebo 20 mg potahované tablety. 1 tableta obsahuje 2,5 mg; 5 mg; 10 mg nebo 20 mg tadalafilu. Selektivní a reverzibilní inhibitor fosfodiesterázy typu 5 (PDE5). Indikace: Léčba erektilní dysfunkce. Dávkování a způsob podávání*: K perorálnímu užití. Doporučená dávka je 10 mg nejpozději 30 minut před sexuální aktivitou, nezávisle na příjmu potravy. Pokud dávka 10 mg tadalafilu nevede k přiměřenému účinku, je možno použít dávku 20 mg. Maximální četnost užití dávky je jedenkrát denně. Tadalafil 10 a 20 mg je určen k užití před předpokládanou sexuální aktivitou a nedoporučuje se k trvalému každodennímu použití. U pacientů dobře reagujících na podání přípravku CIALIS podle potřeby, a kteří předpokládají jeho častější užívání tj. alespoň dvakrát týdně), může být vhodné zvážit dávkování s nejnižšími dávkami přípravku CIALIS jednou denně. U těchto pacientů se doporučuje dávka 5 mg jednou denně v přibližně stejnou dobu. Dávku je možné snížit na 2,5 mg jednou denně podle snášenlivosti pacienta. Vhodnost kontinuálního podávání jednou denně se má pravidelně přehodnocovat. U starších mužů, u pacientů s lehkou až středně závažnou poruchou funkce ledvin a u diabetiků není nutná úprava dávky. K dosažení účinku přípravku CIALIS je nezbytné sexuální dráždění. Kontraindikace: Současné použití s organickými nitráty v jakékoliv formě. U pacientů s onemocněním srdce, pro které není sexuální aktivita vhodná. Infarkt myokardu v uplynulých 90 dnech, nestabilní angina pectoris, srdeční selhání (NYHA 2 a závažnější) v posledních 6 měsících, neléčené poruchy rytmu, hypotenze nebo neléčená hypertenze, cévní mozková příhoda v uplynulých 6 měsících, přecitlivělost na účinnou látku nebo pomocné látky, ztráta zraku na jednom oku v důsledku NAION a věk do 18 let. Zvláštní upozornění*: Před zahájením léčby erektilní dysfunkce posoudit kardiovaskulární stav pacienta. Je třeba zvážit poměr rizika a přínosu léčby tadalafilem u pacientů se závažným poškozením funkce jater. Opatrnosti je třeba při užití u pacientů užívajících alfablokátory, pacientů s anatomickými deformacemi penisu nebo onemocněními, která mohou predisponovat ke vzniku priapismu. Pacienti s erekcí přetrvávající déle než 4 hodiny by měli neodkladně vyhledat lékařské ošetření. Přípravek nesmí být předepisován pacientům s dědičnými poruchami, jako je nesnášenlivost galaktózy, Lappův nedostatek laktázy nebo porucha vstřebávání glukózy – galaktózy. Současné použití tadalafilu s jinými formami léčby erektilní dysfunkce nebo s doxazosinem se nedoporučuje. Pacienti by měli znát svoji reakci na přípravek dříve, než budou řídit motorové vozidlo nebo obsluhovat stroje. V případě náhle vzniklé poruchy zraku je nutné přerušit léčbu a vyhledat lékaře. Na začátku léčby tadalafilem jedenkrát denně je zapotřebí klinické zvážení případné úpravy dávky antihypertenzivní terapie. Dávkování přípravku CIALIS jednou denně se nedoporučuje u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin.* Interakce: Opatrnost je nezbytná při současném podávání tadalafilu s ketokonazolem, ritonavirem a saquinavirem, erytromycinem, klaritromycinem, itrakonazolem a grapefruitovou šťávou. Pacienti užívající antihypertenziva by měli být upozorněni na možné mírné snížení krevního tlaku. Nežádoucí účinky*: Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky při léčbě Cialisem 10 nebo 20 mg podle potřeby nebo Cialisem 2,5 nebo 5 mg jednou denně byly bolesti hlavy, dyspepsie, bolest břicha, refluxní choroba jícnu, bolest zad a svalů, zduření nosní sliznice, palpitace, návaly a závratě.

Ve srovnání s placebem byl u pacientů léčených jednou denně tadalafilem hlášený mírně zvýšený výskyt abnormalit EKG, především sinusové bradykardie. Nežádoucí účinky hlášené v souvislosti s léčbou Cialisem byly přechodné a všeobecně mírné až středně závažné. Těhotenství a laktace: Přípravek není indikován k použití u žen. Balení*: Cialis 2,5 mg 28 tablet v balení; Cialis 5 mg 28 tablet v balení; Cialis 10 mg 4 tablety v balení; Cialis 20 mg 2 nebo 4 tablety v balení. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Registrační číslo a datum poslední revize textu: EU/1/02/237/001-008, 18. 3. 2010. Držitel rozhodnutí o registraci: Eli Lilly Nederland B. V. Grootslag 1-5, Nl-3991 RA, Houten, Nizozemsko. Před předepsáním přípravku si pečlivě prostudujte úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění Souhrnu údajů o přípravku obdržíte na webových stránkách VPOIS spol. Lilly: https://www.lilly.cz/info/default-page/vpois nebo na adrese: ELI LILLY ČR, s.r.o., Pobřežní 12/394, 186 00 Praha 8, tel.: 234 664 111, fax: 234 664 891. * všimněte si prosím změn ve zkráceném souhrnu údajů o přípravku Literatura: 1. Hatzichristou D. et al. Patterns of switching phosphodiesterase type 5 inhibitors in the treatment of erectile dysfunction: results from the Erectile Dysfunction Observational Study. Int J Clin Pract, November 2007, 61, 11, 1850 -1862. 2. Donatucci CF, et al. Efficacy and safety of tadalafil once daily: considerations for the practical application of a daily dosing option. CMRO 2008; 24(12): 3383-3392. 3. Wrishko R et al. Safety, efficacy and pharmacokinetic overview of low-dose daily administration of tadalafil. J Sex Med 2009; 6:2039–2048.

ELI LILLY ČR, s.r.o., Pobřežní 12/394, 186 00 Praha 8, tel.: 234 664 111, fax: 234 664 891, www.cialis.cz

otorinolaryngologie

Rhinofaryngitida MUDr. Petr Jirák Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku, Nemocnice Na Homolce, Praha Souhrn: Rhinofaryngitida jako diagnostická jednotka se projevuje jako společný zánět sliznice horních cest dýchacích a cest polykacích.

Vzhledem k anatomické spojitosti těchto cest v oblasti meso- a hypofaryngu je nejčastěji vnímána jako bolestivé polykání, zhoršení nosní průchodnosti, zahlenění. Může být doprovázena zvýšenou teplotou. Z hlediska četnosti jde o velmi běžné onemocnění. Podle příznaků a klinického nálezu převládá jedna z lokalit postižení jako horší.

Klíčová slova: rhinosinusitida, faryngitida, tonsilitida, rinofaryngitida – příznaky, terapie

Podle anatomického rozdělení jsou v literatuře členěny jednotlivé nosologické jednotky. Rozeznáváme tedy rhinitidy, dle studie EP3OS mluvíme o rhinosinusitidách, a faryngitidy. Právě podle příznaků a podle klinického nálezu velmi často jednotlivé diagnózy splývají nebo se prolínají.

O akutní rhinosinusitidě mluvíme, pokud příznak y tr vají maximálně 12 týdnů, pokud omezíme své zaměření na akutní virovou rhinosinusitidu (v angl. literatuře nazývanou „common cold“), příznaky by měly v nekomplikované variantě vymizet do 10 dnů.

Nejčastěji pacienty přivádí k vyšetření obstrukce nosní, přední nebo zadní sekrece z nosu, zhoršený čich, případně i tlak a bolest nad vedlejšími dutinami nosními.

Způsobena je nejčastěji rhinoviry s inkubační dobou 1–3 dny. Přenáší se kapénkovou infekcí nebo kontaktem.

V běžné formě počíná prodromálním stadiem, kdy v popředí potíží jsou celkové příznaky – únava, porucha chuti, tlak nebo bolesti hlavy, zvýšená teplota a lokální příznaky – suchost v nose, pálení a bolest v krku.

Po několika hodinách následuje druhé stadium, které se projevuje nosní obstrukcí, slzením, dočasnou ztrátou nebo poruchou čichu, vydatnou nosní sekrecí (přední i zadní) a zhoršováním příznaků celkových. Tyto obtíže postupně slábnou a do týdne až 10 dnů by měly ustoupit. V některých případech dojde k bakteriální superinfekci, kterou charakterizuje žlutá či zelenavá sekrece nosní. Bakteriální superinfekce původně virové rhinitidy může být příčinou rozvoje akutní sinusitidy či méně často mesotitidy.

Primární katarální stadium je však typické nejen pro rhinoviry, ale podobně začíná infekce chřipkovými viry, adenoviry, coronaviry, nebo například také enteroviry, myxoviry a RS viry.

V takových případech však s uvedenými příznaky či v následujících stádiích přicházejí potíže v dolních dýchacích cestách, GIT apod.

Nejčastějším typem rýmy jako takové je však rýma alergická. Projevuje se nejčastěji typickými alergickými příznaky pro inhalační (často pylovou či prachovou) alergii. Šimrání a pálení v nose, čirá vodnatá sekrece z nosu

(přední i zadní) a očí, kýchání, často opět s tlakem v hlavě, podráždění spojivek, obstrukce nosní a hyposmie až anosmie – to jsou hlavní příznaky této formy rýmy.

Dr u hou a natom ickou loka l itou skrytou již v názvu rhinofaryngitid je farynx. Nejvýše umístěná sublokalita faryngu – epifarynx přímo navazuje na nosní průchody v zadní části, níže umístěný mesofar ynx (orofar ynx) a hypofarynx jsou místem křížení jak dýchacích, tak polykacích cest.

Akutní katarální faryngitida se projevuje bolestí v krku, pálením, někdy škrábáním nebo šimráním, pocitem suchosti a zvýšenou teplotou – příznaky velmi podobnými jako výše zmíněné u rhinitidy, jen v jiné anatomické lokalizaci. V některých případech může docházet i k vystřelování bolesti do uší.

Pacient se cítí nemocen. Původcem je v převážné většině případů opět virová infekce. Podobně se však může projevovat i prodromální stádium některých dalších nemocí – takto může začínat spála, spalničky nebo i zarděnky a další.

Primární příčinou vzniku akutní faryngitidy však může být i chemické po-

Obrázek 1 Faryngitida

Obrázek 2 Lakunární tonsillitida

Obrázek 3 Vybočení přepážky nosní

150

otorinolaryngologie škození, popálení v oblasti dutiny ústní a orofaryngu či poleptání žíravinami.

Na takto poškozené sliznice nasedá většinou již bakteriální superinfekce.

Při v yšetření nacházíme zarudlé a prosáklé sliznice orofaryngu, typicky u virové faryngitidy můžeme pozorovat oschlou sliznici měkkého patra.

Podle stadia choroby je přítomno zahlenění – v prvních fázích čirým hlenem, v dalších je hlen s hnisavou příměsí barvy žlutavé či zelenavé.

V něk ter ých př ípadech dochází během virové formy onemocnění k postupnému přechodu do formy bakteriální – mluvíme o bakteriální superinfekci. Při klinickém vyšetření pak vídáme akcentaci některých původních obtíží – elevace teploty, znovu akcentují bolesti v krku a bolesti při polykání. V některých případech opět bolesti vystřelují do uší nebo se zesilují při otevírání úst.

Takové projevy má akutní tonsilitida. V klinickém obraze nacházíme dobře známé povláčky na prosáklých a často zarudlých patrových tonsilách.

U pacientů, kteří prodělali oboustran-

nou tonsilektomii může být podobný nález patrný na kořeni jazyka (oblasti lingvální tonsily), nebo na ostrůvcích lymfatické tkáně v oblasti laterálních krčních pruhů.

Akutní tonsilitida je typicky způsobena beta-hemolytickým streptokokem sk. A. V případě popisované bakteriální superinfekce po virové infekci se však ke slovu dostávají i méně častí původci, jako jsou například streptokoky jiných skupin než skupiny A, stafylokoková infekce, infekce pneumokoková, hemophilová či infekce způsobená E. coli.

Mnohé z bakterií, které můžeme v takovém případě kultivovat při provedení výtěru z krku, nacházíme jako běžnou floru v oblasti dutiny ústní a orofaryngu. Právě zhoršenými podmínkami obranyschopnosti při probíhajícím či doznívajícím virovém onemocnění sliznice (či jiném jejím poškození) se pak stávají původcem akutní bakteriální tonsilitidy či tonsilofaryngitidy.

Kombinovaným postižením sliznice v oblasti nosu a orofaryngu popisujeme onemocnění jako rhinofaryngitidu. Příznaky vyplývají z uvedeného – jedná se

o kombinaci příznaků akutní rhinitidy a akutní faryngitidy, které jsou většinou vnímány jako subjektivně velmi nepříjemné a omezující.

Existují faktory, které mohou vznik tohoto onemocnění podněcovat nebo opakovaně v y volávat. Zde je třeba zmínit kouření, poby t v prostředí s dráždivými látkami ve vdechovaném vzduchu a především dlouhodobou poruchu nosní průchodnosti. Nejčastější příčinou zhoršené nosní průchodnosti je vybočení přepážky nosní ( jak vrozené, tak získané – často poúrazově), navíc většinou doprovázeno hypertrofií dolních nosních skořep. Polypóza nosní – chronická rhinosinusitida – nebo zvětšená nosohltanová mandle (adenoidní vegetace) bývají též příčinou dlouhodobého zhoršení nosní průchodnosti. Ve výše zmíněných případech však dlouhodobé zhoršení nosní průchodnosti zapříčiní noční a později i denní dýchání ústy. Tím mizí nebo je omezena filtrační, ohřívací a zvlhčovací funkce nosu a sliznice orofaryngu je přímo vystavena suchému nefiltrovanému chladnému vzduchu. To je i sa-

otorinolaryngologie mo o sobě oslabujícím faktorem pro obranyschopnost sliznice, navíc pak přímo může docházet k opakovaným infekcím jak viry, tak bakteriemi při kapénkovém způsobu přenosu - častěji než při dýchání nosem.

Léčba virové rhinofaryngitidy je symptomatická. Podáváme dostatek tekutin, někteří pacienti s oblibou pijí bylinné čaje (heřmánek, šalvěj) s medem, někdy je doporučováno i teplé mléko. Lokální aplikace dezinficiencií a lokálních anestetik ať už ve formě kloktadel, sprejů nebo cucavých tablet či bonbonů je pro pacienta ulevující. Podávání paracetamolu nebo ibuprofenu, u dospělých i kyseliny acetylsalicylové, je přínosné především v počátku onemocnění, a to jak pro jejich antipyretický, tak i analgetický účinek.

Podávání lokálních antibiotických přípravků (např. fusafunginu) v inhalační formě není v literatuře paušálně doporučováno, ale může být přínosné.

Jejich použití inhalací nosem i ústy by mělo být vnímáno jak lékařem, tak pacientem jako prevence před přechodem virové formy onemocnění sliznic v oblasti nosu a faryngu do formy bakteriální. Působí na bakteriální kmeny, které jsou častými původci bakteriálních superinfekcí – streptokoky skupiny A, pneumokoky, stafylokoky, některé kmeny Neisserií a anaerobních mikrobů a Mycoplasma pneumoniae. Druhým úhlem pohledu na podávání lokálního antibiotika, které se projeví především při dlouhodobém podávání, je ale fakt, že kolonizace sliznic v oblasti horních cest dýchacích a v dutině ústní je sama o sobě jedním ze stupňů obrany před patogeny. Aplikace lokálního antibiotika pak může zapříčinit likvidaci běžné flory a „uvolnění místa“ pro patogeny zvenčí.

Dále je k dispozici i využití výtažků z léčivých rostlin ve formě kapek – např. výtažek z pelargonie. Popisováno je zmírnění příznaků a aktivace obranyschopnosti organismu především proti virové infekci. Obdobně bývá doporučováno užívání kombinovaných preparátů, nejčastěji ve formě cucavých tablet pro podporu obranyschopnosti (cíleně zvyšují množství sekrečního IgA na sliznicích).

152

V neposlední řadě je nutno zmínit využití pseudoefedrinu ať už samostatně, nebo v kombinovaných preparátech (s antihistaminiky, s ibuprofenem nebo s paracetamolem). Pseudoefedrin zmírňuje překrvení a otok sliznic, čímž výrazně zlepšuje (především subjektivně) celkov ý průběh onemocnění.

Tento efekt je nejvýraznější v oblasti nosu a vedlejších dutin nosních, neboť zabraňuje obstrukci nosní i obstrukci v oblasti ústí vedlejších dutin nosních a tím vzniku akutních sinusitid. Je ale třeba upozornit na možné kontraindikace podávání přípravků s pseudoefedrinem ( především hypertenze, ICHS, hypertrofie prostaty, glaukom a další).

Vedle uvedeného pseudoefedrinu při terapii příznaků akutní virové rhinitidy, která je též symptomatická, používáme běžné nosní kapky se naphazolinem, xylometazolinem či oxymetazolinem, ev. v kombinaci například s hyaluronátem. V zahraničí jsou často podávány kombinované lokální přípravky nejčastěji jako nosní sprej či kapky, které obsahují lokální kortikosteroidy a antibiotika. U nás je obdobná kombinace v míchaných tzv. „Bendových“ kapkách, které obsahují kromě sanorinu a mucosolvanu ještě hydrokortison a framykoin. Zahraniční studie dokazují, že efekt kombinace kortikoid + ATB aplikované lokálně zlepšují průběh nemoci a snižují výskyt komplikací. Na druhou stranu lokální aplikace antibiotik neomycinu a bacitracinu na sliznici nosní (nevyrovnaná koncentrace, navíc když obě složky zatékají přes nosohltan do polykacích a zčásti zřejmě i do dýchacích cest) může podle mikrobiologů být příčinou zvyšování rezistence mikrobů dýchacích cest k ATB terapii.

Jak bylo popisováno výše – rhinofaryngitida má tendenci v některých případech přejít do protrahované varianty komplikované bakteriální superinfekcí, a to na všech etážích postižení. Původně symptomatická terapie u akutní virové faryngitidy se podle převládajících příznaků a postižení a dle klinického vyšetření mění.

U akutní tonsilitidy jsou indikována celkově podávaná antibiotika. Pokud je k dispozici výsledek výtěru z počát-

ku onemocnění, můžeme se orientovat podle kultivace a citlivosti patogenů k ATB. Pokud však výsledek výtěru nemáme k dispozici, saháme po šetrném antibiotiku – penicilinu – v dostatečné dávce. Při alergii na penicilin podáváme běžný klaritromycin, a to v dostatečné dávce 2 x denně. Tento způsob podání preferujeme před formami s prodlouženým uvolňováním (formy SR užívané 1x denně). Použití širokospektrých antibiotik jako potencovaných aminopenicilinů a podobně není u běžné nekomplikované akutní tonsilitidy indikováno. Převládají-li však projevy bakteriální superinfekce v oblasti nosu a vedlejších dutin nosních, zaměřujeme celkovou ATB terapii na nejčastější původce bakteriální rhinosinusitidy.

Zde podáváme aminopeniciliny buď samostatně, nebo potencované (klavulanátem) v dostatečné dávce, v případě alergie podáváme makrolidová ATB ( již zmíněný klaritromycin nebo azitromycin). Alternativou je cotrimoxazol nebo cefalosporiny II. generace (cefuroxim axetil či cefprozil).

Při sledování a odhalení případného přechodu virové formy onemocnění do formy bakteriální nám kromě uvedených příznaků může pomoci i rychlé vyšetření CRP přímo v ambulanci (orientačně - nejčastěji hodnoty do 20mg/l u virové infekce přecházejí do hodnot přesahujících 40mg/l u infekce bakteriální).

Pokud se objeví příznaky typické pro akutní maxillární sinusitidu (nejčastěji jednostranné tlaky či bolesti ve tváři progredující při předklonu), je na místě ORL vyšetření a případně provedení punkce – tedy drenáže prokázaného hnisu z čelistní dutiny.

Další komplikace bakteriálních superinfekcí v oblasti nosu, vedlejších dutin nosních a faryngu překračují rozsahem zde vymezený prostor a patří do péče specialisty.

Závěr Rhinofaryngitidy jsou spolu s dalšími infekcemi horních cest dýchacích velmi častým problémem, který řeší lékaři prvního kontaktu, ale též specialisté na ORL ambulancích. Doba, která

otorinolaryngologie stále rychleji reaguje na většinu dění kolem nás, nahrává přístupu pacientů, kteří žádají být nejlépe ihned zbaveni nepříjemných a obtěžujících příznaků. Jejich překvapení nad neexistencí kauzální terapie virových onemocnění tohoto typu je velmi časté, stejně jako nelibost nepředepsání celkové ATB léčby při jasně virové etiologii potíží. I proto je osvěta v této oblasti stále potřeba.

Pro léčbu suchého a dráždivého kašle

Stopex Junior

Literatura

15mg tablety

Becker, W.: Ear, nose and throat diseases :a pocket reference. 1994.

ISBN 3-13-671202-1.

Sičák, M.: Rinológia, chrooby nosa a prinosových dutín. 2006. ISBN 80-969292-1-6.

Hybášek, I.: Ušní, nosní a krční lékařství. 1999. ISBN 80-7262-017-7.

Hybášek, I.: eOtorinolaryngologie. ISSN 1803-280X. Markalous, B., Charvát, F., Nejedlý, J., Zýková, E.: Rhinitidy, Sinusitidy a nosní polypy, 2009, ISBN 978-80-7387-260-1.

STOP suchému kašli

do 30 minut

STOPEX 30mg tablety

Astl, J.: Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. 2012. ISBN 978-80246-2053-4.

Karen, I., Havlík, J., Kolek, V., Matoušková, M.: Racionální antibiotická terapie respiračních a kožních infekcí, ISBN: 978-80-86998-41-1 Bébrová, E., Beneš, J., Čížek, J., Dostál, V., Galský, J., Chmelík, V., Jindrák, V., Karen, I., Kolář, M., Marek, J., Marešová, V., Novák, I., Nyč, O., Urbášková, P.: Doporučený postup pro antibiotickou léčbu respiračních infekcí v primární péči. http://www.cls.cz/dalsi-odborne-projekty EP3OS 2007 – Evropsky konsensus o rhinosinusitidě a nosní polypóze. http://www.ep3os.org

causa subita informuje

Jak motivovat dobrovolné dárce krve?

Jak ukázal průzkum veřejného mínění Všeobecné zdravotní pojišťovny, lidé nemají k darování krve dostatečnou motivaci. Pouze 30 % populace bylo někdy darovat krev, opakovanými dárci je jenom 8 lidí ze sta.

Daruj krev s VZP je celostátní osvětový projekt, jehož cílem je zvýšit povědomí veřejnosti o významu dobrovolného dárcovství krve. Nedílnou součástí kampaně je mobilní aplikace, díky které se dárci snadno a rychle dostanou ke kompletnímu přehledu všech 79 odběrných míst po celé České republice.

Jejím hlavním přínosem je možnost zveřejňovat aktuální stav krevních zásob v jednotlivých transfuzních odděleních. Aplikace tedy slouží jako nástroj k přímé komunikaci mezi transfuzními stanicemi a potenciálními dárci.

Mobilní aplikace Daruj krev s VZP je zdarma ke stažení pro iPhony, iPady a telefony s Androidem. Podrobnější informace o projektu Daruj krev s VZP naleznete na www.facebook. com/darujkrevsvzp nebo na www.vzp.cz/daruj-krev. Čerpáno z tiskovým materiálů agentury AMI Communications ve spolupráci s VZP

Pro děti od 6 let

Antitusikum s centrálním účinkem.

Nástup účinku po perorálním podání je rychlý, do 30 minut, délka působení 6 hodin.

Osvědčená účinná látka dextromethorfan v ojedinělé tabletové formě.

STOPEX JUNIOR 15 MG TABLETY – Složení: dextromethorphani hydrobromidum monohydricum 15 mg v 1 tabletě. Držitel rozhodnutí o registraci: WALMARK, a. s., Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Česká republika. Indikace: Symptomatická léčba suchého, dráždivého a neproduktivního kašle. Přípravek mohou užívat děti starší 6-ti let a dospělí. Dávkování a způsob podání: Děti ve věku 6–12 let: 1 tableta každých 6–8 hodin. Maximální denní dávka, která nesmí být překročena, jsou 4 tablety za den za předpokladu, že je rozdělena do několika denních dávek. Dospělí a děti starší 12-ti let: 1 tableta každé 4 hodiny. Maximální denní dávka, která nesmí být překročena, je 8 tablet za den za předpokladu, že je rozdělena do několika denních dávek.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku dextromethorphan nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku Stopex.

Přípravek nesmí užívat pacienti s kašlem doprovázeným nadměrnou tvorbou hlenu, s rizikem rozvoje respiračního selhání, s poruchami jaterních funkcí nebo s průduškovým astmatem. Současná léčba inhibitory MAO (a 2 týdny po jejím skončení).

Podávání dětem do 6-ti let. Těžší jaterní onemocnění. Podávání těhotným a kojícím ženám: je nutné pečlivě zvážit poměr rizika potenciálního poškození plodu ku prospěchu léčby pro matku. Kojícím ženám by se neměl přípravek podávat. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky jsou vzácné. Mohou se vyskytovat závratě, ospalost, gastrointestinální potíže, bronchospasmus a alergické kožní reakce. Upozornění: Opatrnosti je třeba u pacientů s poruchami jaterních funkcí. Datum poslední revize textu SPC: 23. 11. 2011 | Volně prodejný lék, k dostání v lékárně i bez receptu. Není hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

STOPEX 30 MG TABLETY – Složení: dextromethorphani hydrobromidum monohydricum 30 mg v 1 tabletě. Držitel rozhodnutí o registraci: WALMARK, a. s., Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Česká republika. Indikace: Symptomatická léčba suchého, dráždivého a neproduktivního kašle. Přípravek mohou užívat děti starší 6-ti let a dospělí. Dávkování a způsob podání: Dospělí a děti starší 12-ti let: 1 tableta přípravku Stopex 30 mg tablety každých 6 - 8 hodin. Maximální denní dávka, která nesmí být překročena, jsou 4 tablety přípravku Stopex 30 mg tablety za den za předpokladu, že je rozdělena do několika denních dávek.

Děti ve věku 6 – 12 let: 1 tableta přípravku Stopex 30 mg tablety každých 12 hodin. Maximální denní dávka, která nesmí být překročena, jsou 2 tablety přípravku Stopex 30 mg tablety za den za předpokladu, že je rozdělena do několika denních dávek.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku dextromethorphan nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku Stopex.

Přípravek nesmí užívat pacienti s kašlem doprovázeným nadměrnou tvorbou hlenu, s rizikem rozvoje respiračního selhání, s poruchami jaterních funkcí nebo s průduškovým astmatem. Současná léčba inhibitory MAO (a 2 týdny po jejím skončení).

Podávání dětem do 6-ti let. Těžší jaterní onemocnění. Podávání těhotným a kojícím ženám: je nutné pečlivě zvážit poměr rizika potenciálního poškození plodu ku prospěchu léčby pro matku. Kojícím ženám by se neměl přípravek podávat. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky jsou vzácné. Mohou se vyskytovat závratě, ospalost, gastrointestinální potíže, bronchospasmus a alergické kožní reakce. Upozornění: Opatrnosti je třeba u pacientů s poruchami jaterních funkcí. Datum poslední revize textu SPC: 9. 11. 2011 | Volně prodejný lék. Není hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

9

kardiologie

Indapamid v léčbě vysokého krevního tlaku Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. Přednosta II. interní kliniky MU a FN u sv. Anny, Brno Souhrn: Indapamid je řazen k saluretikům s nižším diuretickým účinkem, ale současně je to diuretikum s výborným vazodilatačním účinkem, a je vhodný pro kombinační terapii nejlépe s inhibitory RAS. Indapamid má řadu dat ze studií, zejména se jedná o studie v kombinační terapii.

Již první studie, které srovnávaly hydrochlorothiazid (HCTH) s indapamidem ukázaly, že indapamid je velmi účinný na snižování krevního tlaku u starších jedinců. Jeho pozitivní metabolické účinky je možné využít nejen v léčbě hypertenze u diabetiků, ale hlavně u prediabetiků.

Klíčová slova: antihypertenziva, diuretika, indapamid, kombinační léčba

Úvod Diuretika patří mezi klasická antihypertenziva a zůstávají jedním ze základních kamenů v léčbě hypertenze.

Diuretika dělíme na saluretika, jejichž hlavním účinkem je zvýšené vylučování sodíku a následně vody a na kalium šetřící diuretika (spironolakton, eplerenon, amilorid, triamteren). V první skupině je furosemid, krátkodobě působící silné saluretikum a jeho použití se omezuje na nemocné s renální insuficiencí, kde nelze použít jiné preparáty. Zdaleka nejčastěji užívaná jsou thiazidová diuretika a jejich analoga, která se na rozdíl od furosemidu vyznačují dlouhým biologickým poločasem. Z druhé skupiny mají specifické postavení v léčbě hypertenze antagonisté aldosteronu, které užíváme při hypertenzi vzniklé na podkladě hyperaldosteronismu a které lze také použít u těžké esenciální hypertenze (1).

Indapamid je saluretikum se slabším diuretickým účinkem, ale na druhé straně má výhodný účinek vazodilatační. Využíváme jej v kombinační terapii nejlépe s inhibitory RAS (ACEi a AT1 blokátory). Indapamid nezhoršuje koncentraci glykémie ve 2. hodině orálního glukózového tolerančního testu, a to jak nalačno, tak postprandiálně. Zachovává také koncentraci glykovaného hemoglobinu u pacientů s diabetem po 24týdenní terapii (2).

Farmakodynamické vlastnosti indapamidu Indapamid je derivát sulfonamidu s idolovým kruhem. Patří mezi nethiazidová diuretika, která mají přímý va-

156

zodilatační účinek a dále natriuretické a diuretické vlastnosti. Snižuje vstřebávání sodíku, tím podporuje jeho vylučování, a to současně s vylučováním vody a draslíku.

Indapamid snižuje periferní cévní rezistenci a má tak vlastnosti kalciov ých antagonistů, které zabraňují vstupu vápníku do buněk, snižuje reaktivitu hladké svaloviny cév k vazoaktivním látkám, jako je noradrenalin a angiotenzin. Kromě toho indapamid stimuluje syntézu prostacyklinů, zvyšuje hladinu cirkulujících prostacyklinů a potencuje vazodilataci pomocí endoteliálního relaxačního faktoru.

Současně brání tvorbě vazokonstrikčního eikonosanoidu a tromboxanu.

Indapamid redukuje hypertrofii levé komory. U indapamidu stejně jako u thiazidů se terapeutický účinek nad určitou dávku již dále nezvyšuje, zatímco nežádoucí účinky se dále zhoršují, proto v případě nedostatečného účinku nelze dávku dále zvyšovat. Studiemi u hypertoniků bylo zjištěno, že indapamid neinterferuje s metabolismem lipidů: triglyceridů, LDL-cholesterolem, HDL-cholesterolem.

Farmakokinetické vlastnosti Indapamid je po perorální aplikaci ihned a kompletně absorbován z gastrointestinálního traktu. Maximální plazmatické koncentrace je dosaženo za 1–2 hod. po perorálním podání. Indapamid je lipofilní substance, která je distribuována v tělesných tkáních.

Biologický poločas plazmatické hladiny indapamidu je 14–24 hodin. Na proteiny v plazmě se váže 71–79 % užité dávky

indapamidu, nejvíc na 1 alfa-glykoprotein. Bylo zjištěno, že indapamid je nejvíce vázán na plazmatické proteiny u pacientů se zánětlivým onemocněním, méně u jaterní insuficience a nejméně u pacientů s renálním selháním.

Distribuční objem indapamidu je 25 l při přepočtení podle hladiny léku v krvi na 60–100 l, když je kalkulace založena na hladině léku v plazmě. Indapamid je převážně reverzibilně vázán v erytrocytech periferní krve. Celkový poměr krev/plazma je 6:1 v době vrcholové hladiny v krvi, postupně se snižuje, aby dosáhl poměru 3,5:1 za 6 hod. Lék je reverzibilně vázán na karbonanhydrázu v erytrocytech. Indapamid je intenzivně metabolizován v játrech. Vylučování indapamidu a jeho metabolitů močí je bifázické, s terminálním eliminačním poločasem 26 hodin. Kolem 60 % požité dávky indapamidu je vylučováno močí za 48 hodin a 16–23 % je vylučováno stolicí, biliární eliminací.

Přípravek je určen k léčbě a kontrole mírné a středně těžké hypertenze, samotný nebo v kombinaci s ostatními antihypertenzivy. Medikace s ostatními antihypertenzivy (betablokátory, blokátory kalciového kanálu, ACE inhibitory, AT1 blokátory) vede ke zlepšení kontroly krevního tlaku ve srovnání s monoterapií.

Kontraindikace: hypersenzitivita na indapamid, deriváty sulfonamidů, těžké jaterní nebo renální selhání, akutní mozkové krvácení a hypokalémie.

Nežádoucí klinické účinky: nausea, zvracení, průjem, žaludeční dráždění, bolesti a křeče břicha, zácpa, časté močení, polyurie, exantém, svědění,

® 4, 8 PMCS Perindopril

mg

perindoprilum erbuminum

Vysoký krevní tlak – nepřítel, kterého nevidíte!

Složení: Perindoprilum erbuminum 4 mg nebo 8 mg v jedné tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Antihypertenzivum, ACE inhibitor. Indikace: Hypertenze; srdeční selhání; stabilní ICHS (snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace); prevence recidivy cévní mozkové příhody v kombinaci s indapamidem u pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním v anamnéze. Kontraindikace: Přecitlivělost na perindopril, pomocné látky nebo na jiný inhibitor ACE; angioneurotický edém v anamnéze, 2. a 3. trimestr těhotenství.

Nedoporučuje se kojícím ženám a v 1. trimestru těhotenství. Nežádoucí účinky: Bolesti hlavy, závratě, parestézie, kašel, dyspnoe, hypotenze, poruchy vidění, hučení v uších, nauzea, zvracení, bolesti břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, vyrážka, svědění, svalové křeče. Laboratorně může dojít ke zvýšení močoviny a kreatininu v séru a hyperkalémii. Interakce: Současné podání s léky snižujícími krevní tlak, s celkovými anestetiky, tricyklickými antidepresivy nebo antipsychotiky vede k prohloubení hypotenze. Současné užívání s kalium šetřícími diuretiky či s doplňky draslíku zvyšuje riziko hyperkalémie. Nesteroidní antiflogistika mohou snížit antihypertenzní účinek perindoprilu. Upozornění: U pacientů léčených diuretiky je třeba před zahájením léčby perindoprilem diuretika vysadit a snížit tak pravděpodobnost vzniku hypotenze. U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem musí být během prvního měsíce léčby perindoprilem pečlivě monitorována glykémie pro riziko hypoglykémie. Dávkování a způsob podání: Perindopril se podává v jedné denní dávce, nejlépe ráno před jídlem. Hypertenze: doporučená úvodní dávka je 4 mg denně. V případě potřeby může být dávka zvýšena na 8 mg denně. Srdeční selhání: doporučená úvodní dávka je 2 mg denně.

Dávka může být zvýšena na 4 mg denně, pokud je tato dávka tolerována. Stabilní ICHS: doporučená úvodní dávka je 4 mg denně, poté by měla být zvýšena na 8 mg denně. Prevence recidivy cévní mozkové příhody: doporučená úvodní dávka je 2 mg denně, poté by měla být zvýšena na 4 mg denně, následně by měl být přidán indapamid. Při insuficienci ledvin je třeba dávkování přizpůsobit clearance kreatininu. Při poruše funkce jater není úprava dávkování nutná. Balení: 30 a 100 tablet po 4 mg nebo 8 mg. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Datum revize textu: 13. 10. 2010. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 480 092 promed@promed.cz / www.promed.cz

011128408 011128612

Perindopril PMCS 4 mg, Perindopril PMCS 8 mg

kardiologie vaskulitida, ortostatická hypotenze, palpitace, bolesti hlavy, závrať, únava, úzkost, deprese, poruchy zraku, impotence, snížení libida, hubnutí, suchost v ústech.

Zřídka se mohou vyskytnout další nežádoucí účinky: purpura, horečka, žloutenka, dechová tíseň, anafylaktická reakce.

Indapamid nemá toxické účinky až do dávky 40 mg. Během užívání indapamidu je nutná kontrola hladin draslíku a kyseliny močové v krvi. Dávkování 1 x denně 1,25–2,5 mg, v kombinaci s jinými antihypertenzivy je možná dávka již 0,625 mg.

Srovnání hydrochlorothiazidu, chlortalidonu a indapamidu Hydrochlorothiazid a chlortalidon (CHDT) byly zavedeny na trh téměř současně. Již na začátku bylo známo, že při stejných dávkách je CHDT účinnější, a to 1,5–2 x a má také podstatně delší biologický poločas: u HCTH je to 8–15 hodin, u CHTD 45–60 hodin. Přesto byl HCTH úspěšněji zaveden do klinické praxe a v USA, kde oba léky byly původně uvedeny na trh, HCTH představuje v dnešní době 95 % a CHDT pouze 5 % preskripce. U nás je situace obdobná.

V polovině 70. let se objevilo nové diuretikum s podobným účinkem jako thiazidy: indapamid. Tento lék se rozšířil do klinické praxe a je dnes hojně využíván. Z hlediska medicíny založené na důkazech bohužel chybějí velké randomizované studie srovnávající starší

bylo výsledkem studie LIVE (6). Studie NESTOR porovnávala vliv indapamidu SR 1,5 mg a enalaprilu 10 mg u 570 pacientů s diabetes mellitus 2. typu na mikroalbuminurii. Indapamid ji snížil o 35 % a enalapril o 39 %. Madkour et al. publikoval dvouletou studii u nemocných s mírnou renální insuficiencí a mírnou hypertenzí, kde HCTH způsobil pokles glomerulární filtrace o 17 %, zatímco podávání indapamidu vedlo k jejímu nárůstu o 28,5 % (7). Ve studii u starších hypertoniků se ukázalo, že indapamid vedl k mírně lepší kontrole TK, především u izolované systolické hypertenze, než HCTH nebo amlodipin (8).

thiazidy s indapamidem (3). Bohužel neexistují ani dlouhodobé prospektivní randomizované studie z hlediska ovlivnění morbidity a mortality a neexistují ani data, která by tato diuretika porovnávala z hlediska pro-diabetogenního účinku. Existují ale data, která porovnávala antihypertenzní účinek indapamidu s hydrochlorothiazidem, amlodipinem, lercainidipinem, atenololem, enalaprilem, ramiprilem, candesartanem a valsartanem u 9094 pacientů sledovaných krátkodobě v 72 studiích. Z této analýzy vyplývá, že indapamid z uvedených antihypertenziv nejvíce snižuje systolický tlak (4). Ve studii X-CELLENT byl srovnáván účinek indapamidu SR 1,5 mg, candesartanu 8 mg, amlodipinu 5 mg s placebem na systolický a diastolický krevní tlak. Hypertonici byli sledováni po dobu 12 týdnů. Všechna tři antihypertenziva významně snížila krevní tlak ve srovnání s placebem. Ve skupině s izolovanou systolickou hypertenzí, věk vyšší než 60 let, byl účinek indapamidu na systolický tlak větší než na tlak diastolický, který zůstal v normě.

Při terapii indapamidem byla zjištěna hypokalemie pouze u 3,6 % jedinců a nebyly zaznamenány změny v metabolismu glukózy a lipidů (5). Indapamid snižuje více systolický krevní tlak a je vhodný především u nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí.

Indapamid SR 1,5 mg vede k významné regresi hypertrofie levé srdeční komory ve srovnání s 20 mg enalaprilu, což

Graf č. 1

Indapamid v léčbě hypertenze u pacientů nad 80 roků Studie HY VET představuje první prospektivní, dvojitě zaslepenou studii hodnotící účinnost antihypertenzní léčby ve věkové skupině 80 let a více.

Bylo randomizováno 3845 pacientů v průměrném věku 83,6 let na aktivně léčenou skupinu a na placebovou skupinu. Aktivní léčbu tvořil retardovaný indapamid v dávce 1,5 mg. K aktivní léčbě mohl bý t přidán perindopril v dávce 2 mg nebo 4 mg, pokud nebylo dosaženo cílových hodnot TK pod 150/80 mm Hg. Po dvou letech trvání studie byl průměrný TK vsedě v aktivně léčené skupině o 15,0/6,1 mm Hg nižší oproti placebové skupině. Cílových hodnot TK bylo dosaženo téměř u 50 % pacientů. Studie byla předčasně ukončena

Graf č. 2 Studie ADVANCE (citace 11)

HYVET: ovlivnČní celkové mortality

Kombinovaný primární cíl

Hlavní makro a mikrovaskulární komplikace

Snížení relativního rizika: 21%

p = 0,02

20

Kumulativní incidence (%)

Poþet pĜíhod/ 100 pacientĤ

prospěch z léčby indapamidem+/- perindoprilem byl zřejmý již během 1.roku sledování

Placebo Perindopril-Indapamid

10

Snížení relativního rizika 9%: 95% CI: 0 - 17% p=0,041 0 0

6

12

18

24

30

36

Sledování (mČsíce) Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. N Engl J Med. 2008;358:1887-98

158

42

48

54

60

kardiologie pro významný rozdíl v celkové mortalitě a ve výskytu fatálních cévních mozkových příhod ve prospěch aktivně léčené skupiny. Celková mortalita byla snížena o 21 % (p = 0,02), (graf č. 1), výskyt fatálních cévních mozkových příhod o 39 % (p = 0,045) a incidence srdečního selhání o 64 % (p < 0,001).

Studie HYVET přináší velmi důležité důkazy o tom, že léčba hypertenze u velmi starých osob, která je založena na indapamidu, ke kterému byl u více než 70 % pacientů přidán perindopril, přináší výrazně příznivý účinek těmto nemocným a vede ke snížení rizika úmrtí ze všech příčin, snížení fatálních cévních mozkových příhod a snížení incidence srdečního selhání (9).

Protektivní účinek kombinace perindopril/indapamid První velkou studií, kde byl v kombinaci s perindoprilem použit indapamid, byla studie PROGRESS (Perindopril Protection against Reccurent Stroke Study). Studie byla randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná, multicentrická, prospektivní. Bylo zařazeno 5105 nemocných po cévní mozkové příhodě, a to jak hypertoniků, tak nemocných bez hypertenze. Pacienti byli randomizováni na skupinu léčenou 4 mg perindoprilu nebo kombinaci 4 mg perindoprilu s 2 nebo 2,5 mg indapamidu a na skupinu léčenou 1 tabletou placeba nebo 2 tabletami placeba. Primárním cílem studie byl výskyt recidivy ischemické nebo hemoragické cévní mozkové příhody, definované jako akutní ložisková porucha neurologické funkce se symptomy trvajícími déle než 24 hodin. Systolický krevní tlak poklesl v aktivně léčené skupině v průměru o 9,0 mm Hg, diastolický tlak poklesl průměrně o 4,0 mm Hg. Aktivní léčba vedla k statisticky významnému snížení výskytu recidiv cévních mozkových příhod o 28 %. Aktivní léčba zabránila ve studii PROGRESS recidivám jak u hypertoniků, tak u nemocných bez hypertenze. Sekundárně preventivní účinek léčby byl přítomný u diabetiků i u nemocných bez diabetu. Účinek kombinované terapie perindopril + indapamid byl podstatně výraznější oproti monoterapii perindoprilem (10).

Kombinace perindopril/indapamid

představuje nejen účinnou kontrolu krevního tlaku, ale zlepšení mikrocirkulace a tkáňové perfuze na úrovni myokardu, mozku a ledvin, snížení arteriální tuhosti, zlepšení funkce endotelu, redukci hypertrofie LK, snížení závažných vaskulárních příhod a snížení celkové i kardiovaskulární mortality.

Studie ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicronN-MR Controlled Evaluation trial), byla koncipována jako randomizovaná, prospektivní, multicentrická a placebem kontrolovaná. Do studie byli zařazeni pacienti s diabetem 2. typu starší 55 let. Pro zařazení museli mít nejméně jeden rizikový faktor pro rozvoj kardiovaskulárních komplikací, nebo musela u nich být přítomna nejméně jedna mikrovaskulární či makrovaskulární komplikace diabetes mellitus. Cílem studie bylo zjistit účinek snížení krevního tlaku a intenzivní kontroly glykémie u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Snížení krevního tlaku se opíralo o fixní kombinaci inhibitoru ACE (perindopril) a diuretika (indapamid) v počáteční dávce 2,0 mg perindoprilu a 0,625 mg indapamidu denně, která se zvýšila po 3 měsících na dávku 4,0 mg perindoprilu a 1,25 mg indapamidu denně, v porovnání s placebem. Primární kombinovaný parametr (vznik makro- a mikrovaskulárních komplikací) byl léčbou významně snížen o 9 % (graf č. 2). Výskyt makronebo mikrovaskulárních příhod samotných vykazoval rovněž pokles, který však nebyl statisticky významný. Ze sekundárních parametrů bylo významné především snížení celkové mortality o 14 %. Taktéž kardiovaskulární mortalita významně poklesla o 18 % vlivem fixní kombinace perindoprilu s indapamidem. Všechny koronární příhody byly významně sníženy o 14 %.

Z parametrů ledvinné funkce byl významně snížen výskyt nově vzniklé mikroalbuminurie o 2 % (10).

Závěr Dlouhodobě působící diuretika, tj. thiazidy a jejich analoga, stále patří mezi základní antihypertenziva. Jsou vhodná především pro kombinační léčbu, kdy zvyšují účinky dalších antihypertenziv, především ACE inhibi-

torů a AT blokátorů. Mají dobrý efekt u starších hypertoniků, po cévní mozkové příhodě a u izolované systolické hypertenze. Indapamid má jako jediné diuretikum spolehlivá data o prospěšnosti při podávání diabetikům.

Literatura 1. Stříbrná J, Widimský J. Diuretika. In: Widimský J, et al. Hypertenze. Triton, Praha 2008, třetí vydání, str. 259–298.

2. Rosolová H. Diuretika a jejich fixní kombinace: mýty a fakta. Medical Tribune 2012; 12.

3. Filipovský J. Postavení diuretik v léčbě hypertenze. In.: Arteriální hypertenze – současné klinické trendy X. Triton 2012, str.

129–138.

4. Baguet JP, Robitail S, Boyer L et al.

A metaanalytical approach to the efficacy of antihypertensive drugs in reducing blood pressure. Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5: 131–140.

5. London G, Schmieder R, Calvo C et al.

Indapamid SR versus candesartan and amlodipin in hypertension: X-CELLENT Study. Am J Hypertens 2006; 19: 113–121.

6. Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F et al.

Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1,5 mg versus enalapril 20mg; the LIVE study. J Hypertens 2000; 18: 1465– 1475.

7. Madkour H., et al. comparison between the effects of indapamide and hydrochlorothiazide on kreatinine clearance in patients with impaired renal function and hypertension. Am J Nephrol. 1995; 15(3): 251–5.

8. Emeriau J.P., et al. A comparison of indapamide SR 1,5 mg with both amlodipine 5mg and hydrochlorothiazide 25 mg in elderly hypertensive patients: a randomized double-blind controlled study. J Hyrpertens.

2001 Feb; 19(2): 343–350.

9. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. for the HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887–1898.

10. PROGRESS Colaborative Group. Randomised trial of perindopril-based blood-pressure-lowering regiment among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033– 1041.

11. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with Type 2 dibetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007: 370: 829–840.

159

kardiologie

Test k článku

Ambulantní monitorování krevního tlaku – historie a současnost MUDr. Petra Vysočanová Interní kardiologická klinika, FN Brno Správná může být pouze jedna odpověď.

1. Poprvé neinvazivním způsobem změřil krevní tlak a) fyziolog Stephan Harles v r. 1973 b) italský lékař Riva Rocii v r. 1896 c) ruský vojenský lékař Nikolaj Sergejevič Korotkov v r. 1905

7. Normální tlaková zátěž (tzn. % hodnot vyšších než je norma) při AMTK za 24 hodin je méně než a) 20 % b) 30 % c) 50 %

2. Nejvyšší krevní tlak u pacienta bývá obvykle a) TK kauzální – měřený v ordinaci b) průměrný TK zjištěný domácím monitorováním TK c) průměrný TK zjištěný při ambulantním monitorování TK

8. Hodnota TK zjištěná AMTK koreluje s orgánovým postižením u hypertonika a) stejně jako hodnota TK zjištěná v ordinaci b) méně než hodnota TK zjištěná v ordinaci c) lépe než hodnota TK zjištěná v ordinaci

4. AMTK se doporučuje provádět a) u každého hypertonika k ověření kontroly TK b) před zahájením léčby u nově diagnostikované hypertenze c) při diskrepanci mezi TK měřeným v ordinaci lékaře a v domácích podmínkách 5. Použití AMTK se nedoporučuje a) u pacientů obézních nebo pacientů s tremorem horních končetin b) u pacientů s fibrilací síní c) v těhotenství 6. Normální hodnota průměrného TK za 24 hodin při AMTK je a) < 130/80 b) < 135/85 c) < 140/90

160

9. Blokátor vápníkových kanálů nitrendipin je zvláště vhodný v léčbě hypertenze a) u pacientů s anginou pectoris b) u pacientů s migrénou c) u pacientů vyššího věku, zvláště s izolovanou systolickou hypertenzí 10. Ve studii Syst-Eur došlo při léčbě hypertenze nitrendipinem ke statisticky významnému poklesu výskytu a) cévních mozkových příhod b) akutního infarktu myokardu c) srdečního selhání

Správné odpovědi: 1b, 2a, 3b, 4c, 5a, 6a, 7b, 8c, 9c, 10a

3. Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) se v medicíně využívá a) 70 let b) 50 let c) 40 let

Prosím, zadejte se…

… a tančete ve správném rytmu

Jedinečnost v p v přír řírodě odě?? Vodo Vodoměr domě m ka!

Tlak jejich nohou je v dokonalé rovnová ováze ze s p s ovrchovým napětím ím vody. Správné rozložení tla tlakku jí umoožňu žňuje je naa hla hladin d ě i tančit.

Nyní popprvé v historii přichází o svoji jedinečnost.

Přichází Rivocor®, mi misstr ideálního tlakku. Prosím, zadejte se.

Bisoprolol vysoce selektivní betablokátor bez ISA

HYPERTENZE ISCHEMICK Á CHOROBA SRDEČNÍ TACHYARYTMIE Složení: Bisoprololi fumaras 5 mg nebo 10 mg v 1 potahované tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Antihypertenzivum, β1-sympatolytikum. Indikace: Arteriální hypertenze; ICHS: námahová AP, němá ischemie myokardu, nestabilní AP; subakutní fáze infarktu myokardu; stav po infarktu myokardu; v kombinaci s nitráty či antagonisty kalcia možno podat i u variantní anginy pectoris; poruchy srdečního rytmu, zejména tachyarytmické formy (supraventrikulární i komorové). Kontraindikace: Hypersenzitivita na bisoprolol nebo na kteroukoli pomocnou látku, akutně zhoršené srdeční selhání, kardiogenní šok, AV blok 2. a 3. st., syndrom chorého sinu, těžký SA blok, bradykardie, hypotenze, těžké bronchiální astma, CHOPN těžkého stupně, feochromocytom (kromě předchozí léčby blokátory alfa-receptorů), Raynaudův syndrom těžkého stupně , závažná forma ICHDK, Prinzmetalova angina pectoris (v čistých formách a jako monoterapie), metabolická acidóza. V graviditě a laktaci by přípravek neměl být užíván. Nežádoucí účinky: Závratě, bolesti hlavy, pocit chladu nebo necitlivosti v končetinách, parestezie, ortostatická hypotenze, zácpa, průjem, nauzea, bolesti břicha, deprese, poruchy spánku. Interakce: Bisoprolol prohlubuje hypotenzi při současném podání s jinými antihypertenzivy. Při kombinaci s antagonisty kalcia typu verapamilu či některými antiarytmiky se může objevit bradykardie a snížení kontraktility. Současné užívání s centrálně působícími antihypertenzivy (klonidin, methyldopa, moxonidin, rilmenidin) může vést ke snížení srdeční frekvence a srdečního výdeje. Při kombinaci s antagonisty kalcia dihydropyridinového typu (např. nifedipin) může dojít k hypotenzi. Digitalisové glykosidy mohou vyvolat zpoždění převodu srdečního vzruchu a tím snížení srdeční frekvence. Upozornění: U diabetiků může bisoprolol zastřít příznaky hypoglykemie (tachykardie, palpitace, pocení). Před operačním výkonem v celkové anestezii nutno informovat anesteziologa o léčbě bisoprololem. Léčbu bisoprololem je třeba ukončit postupným snižováním dávky. Dávkování a způsob podání: Léčbu zahajujeme 5–10 mg bisoprololu v jedné, zpravidla ranní dávce. Při nedostatečné účinnosti možno zvýšit dávku až na 20 mg denně. U pacientů s těžkým postižením jater a ledvin (clearance kreatininu pod 20 ml/min) by neměla být překročena denní dávka 10 mg. Tablety se užívají ráno nalačno nebo při jídle s dostatečným množstvím tekutiny. Balení: 30 a 90 potahovaných tablet po 5 mg nebo 10 mg. Datum revize textu: 29. 2. 2012. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 480 092 promed@promed.cz / www.promed.cz

011098612

Rivocor 5, Rivocor 10

neurologie

Léčba pacientů po ischemickém iktu — je indikace podávání vinpocetinu?

Prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc Souhrn: Cévní mozková příhoda představuje na celém světě jednu z nejčastějších příčin morbidity a mortality, ale také dlouhodobé invalidity.

Podle platných doporučení EuropeanStrokeOrganisation není v současné době žádné doporučení léčby pacientů s ischemickým iktem neuroprotektivy. Vinpocetin je látka s komplexním působením, zlepšující metabolismus a prokrvení mozku i reologické vlastnosti krve. V řadě studií byl prokázán jeho pozitivní efekt, a to především u pacientů s chronickým cerebrovaskulárním postižením. Jeho pozitivní neuroprotektivní a nootropní účinky známé ze studií s malým počtem pacientů i z běžné klinické praxe je třeba ověřit ve velkých, randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných, dlouhodobých studiích.

Klíčová slova: cévní mozková příhoda, iktus, ischémie, léčba, vinpocetin

Úvod Cévní mozková příhoda (CMP, iktus) představuje na celém světě jednu z nejčastějších příčin morbidity a mortality, ale také dlouhodobé invalidity. Ve většině vyspělých zemí včetně České republiky jsou CMP již po mnoho let třetí nejčastější příčinou mortality (1).

V České republice umírá na iktus ročně asi 5000 mužů a 7000 žen a incidence CMP je zde až dvojnásobná ve srovnání se zeměmi západní Evropy (2).

Péče o pacienty s ischemickým iktem se řídí platnými doporučeními EuropeanStrokeOrganisation z roku 2008. V těchto doporučeních se mimo jiné uvádí: „V současné době není žádné doporučení léčby pacientů s ischemickým iktem neuroprotektivy“ (3). Do uvedené skupiny neuroprotektiv patří i vinpocetin, který je přesto široce používán k léčbě cerebrovaskulárních onemocnění v řadě zemí, jako například v Japonsku, Maďarsku, Německu, Polsku a Rusku (4). Také na našem pracovišti máme pozitivní zkušenosti s jeho podáváním pacientům v subakutní fázi ischemického iktu, ale také u pacientů s intermitentní cévní mozkovou insuficiencí po ischemickém iktu prodělaném v minulosti, a to po dobu 10 dnů v intravenózní infúzi v dávce 20 mg denně, přičemž po této sérii infúzí pacienti medikují vinpocetin dlouhodobě perorálně v dávce 3 x 10 mg denně.

Charakteristika vinpocetinu Vinpocetin je látka s komplexním působením, zlepšující metabolismus

162

a prokrvení mozku i reologické vlastnosti krve. Vinpocetin zvyšuje spotřebu glukózy a kyslíku mozkovou tkání, zlepšuje toleranci hypoxie mozkovými buňkami. Po intravenózní aplikaci pod 0,1–1,0 mg/kg zvyšuje průtok v a. carotis interna a a. vertebralis snížením rezistence. Zvýšení perfúze je výraznější v oblastech po vazokonstrikci – čím vyšší byl tedy původní cévní tonus, tím výraznější je zvýšení průtoku. Zvyšuje se i venózní průtok v centrálním nervovém systému. Periferní cirkulaci ovlivňuje podstatně méně. Vinpocetin přesunuje metabolismus glukózy na energeticky v ýhodnější aerobní pochody a zvyšuje koncentrace adenosintrifosfátu (ATP) v mozku. Zvyšuje i koncentrace cyklického adenosinmonofosfátu a cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP) inhibicí fosfodiesteráz v různých tkáních. Inhibuje kalmodulin-dependentní cGMP-fosfodiesterázu, což by mohlo být odpovědné za jeho selektivní účinek. Významně zabraňuje zvýšení koncentrace laktátu v séru a zvyšuje koncentraci ATP, což signalizuje zlepšení aerobního metabolismu glukózy v mozku. Vinpocetin zvyšuje cerebrální metabolismus noradrenalinu a serotoninu, stimuluje ascendentní noradrenergní systém a zlepšuje kognitivní funkce. Selektivně inhibuje uvolňování noradrenalinu ze sympatických nervových zakončení, což ukazuje na zábranu vazokonstrikce, nikoli na aktivní vazodilataci. Vinpocetin inhibuje příjem adenosinu erytrocyty, takže prodlužuje účinek adenosinu, jakožto regulátoru krevního průtoku. Zvyšuje

transport kyslíku do mozkové tkáně.

Vinpocetin selektivně a intenzivně zvyšuje krevní průtok mozkem i cerebrální frakci srdečního výdeje, snižuje cerebrální vaskulární rezistenci bez ovlivnění systémové cirkulace.

Mírně se může zvýšit periferní rezistence. Nižší dávky neovlivní tepovou frekvenci, vyšší dávky mohou vyvolat přechodnou tachykardii. Vinpocetin zřetelně zlepšuje mozkovou mikrocirkulaci, inhibuje agregaci trombocytů, snižuje patologicky zvýšenou viskozitu krve, zvyšuje deformabilitu erytrocytů.

Jeho účinek na srdce přitom není biologicky významný a neovlivňuje také perfúzi ledvin a produkci moči. Nevyvolává „stealeffect“, naopak zlepšuje prokrvení postižené oblasti, zatímco cirkulace jiných oblastí zůstává nezměněna (tzv. „inverzní stealeffect“). Dále zvyšuje vazodilataci vyvolanou hypoxií. Jeho bezpečnost byla prokázána v předklinických studiích i v běžné klinické praxi (5).

Studie s vinpocetinem u ischemického iktu V experimentálních studiích se zvířaty bylo prokázáno, že vinpocetin oddaluje nástup ischemických křečí a prodlužuje přežití zvířat s experimentální cerebrální ischémií (5). Následně byla u pacientů s ischemickým postižením mozku provedena řada klinických studií k ověření mechanismů neuroprotektivního účinku vinpocetinu.

V pilotní randomizované studii s 30 pacienty s akutním ischemickým ik-

VITÁLNÍ MYŠLENÍ PO GENERACE Zkrácená informace o přípravku Cavinton aa Cavinton Cavinton forte tablety: Složení: vinpocetinum 5 mg a 10 mg v jedné tabletě. Indikace: symptomatická léčba cerebrovaskulárních poruch různého původu: ischemická hypoperfúze, různé formy ischemických hypoperfúzních stavů, vaskulární demence. Snížení psychických a neurologických následků poruchy prokrvení mozku. Dávkování: obvykle se užívá třikrát denně 5–10 mg (15–30 mg denně). Tablety se užívají vždy po jídle. Nemocní s renálním nebo jaterním onemocněním mohou být léčeni obvyklými dávkami. Podle dlouholetých klinických zkušeností nevzniká s vinpocetinem „rebound fenomén“ ani žádné riziko při náhlém vysazení. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocnou látku přípravku, porucha tolerance galaktózy (přípravek obsahuje monohydrát laktózy). Upozornění: doporučuje se kontrolovat ekg u nemocných se syndromem prodloužení qt intervalu nebo při současné léčbě přípravky, které mohou prodloužení úseku qt vyvolat. Těhotenství a kojení: vzhledem k nedostatku údajů je kontraindikováno podávání v těhotenství a kojení. Nežádoucí účinky: nevolnost, sucho v ústech bolest břicha, průjem, zácpa, zvracení, pocit tepla, ovlivnění tlaku krve, bolest hlavy, somnolence, euforická nálada.

Vzácně trombocytopenie, anorexie, porucha chuti, změny srdeční akce, svědění, pocení kopřivka, rash, erytém, změny některých laboratorních hodnot. Interakce: v průběhu klinických studií nebyla dosud pozorována interakce vinpocetinu s následujícími přípravky: beta-blokátory, klopamid, glibenklamid, digoxin, acenokumarol nebo hydrochlorothiazid. Vzácně popsaná potenciace hypotenzivního účinku alfametyldopy vinpocetinem, při současném podávání vyžaduje pravidelné sledování krevního tlaku. V zásadě se doporučuje opatrnost při současném podávání vinpocetinu s léky působícími na cns, s antiarytmiky a při antikoagulační léčbě. Balení: cavinton 50 tablet v blistru, cavinton forte 30 a 90 tablet v blistru. Držitel registrace: Gedeon Richter PLC. Gyömröi út 19-21, 1103 Budapešť, Maďarsko. Datum poslední revize textu: 11. 2. 2009.

Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Tato zkrácená informace je platná ke dni tisku materiálu 19.9.2012.

Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o., Na Strži 65, Praha 4, 140 00, tel. recepce: +420 261 141 200, fax: +420 261 141 201 www.richtergedeon.cz, richtergedeon@richtergedeon.cz, Lékařská informační služba: +420 261 141 215

neurologie tem vedlo přidání vinpocetinu k nízkomolekulárnímu dextranu ke zlepšení výsledného klinického stavu po 3 měsících, a to bez významných nežádoucích účinků (4). V přehledu provedeném v Cochrane Database byly hodnoceny dvě studie s cílem posoudit, zda po podání vinpocetinu v průběhu 2 týdnů od rozvoje akutního ischemického iktu dojde k ovlivnění časné (během 1 měsíce) a pozdní (mezi 3 a 6 měsíci) úmrtnosti a také funkční nezávislosti pacientů. V těchto dvou studiích, zahrnujících celkem jen 70 pacientů, nebyl pozitivní efekt vinpocetinu prokázán.

Byla nicméně potvrzena jeho bezpečnost, neboť po jeho podání nebyly zjištěny nežádoucí účinky (6).

Ve studii zahrnující 100 pacientů bylo po podání vinpocetinu zjištěno signifikantní a relativně rychlé zlepšení reverzibilního cévního postižení, jako hypertenzní encefalopatie, intermitentní cévní mozkové insuficience a časného stadia nebo lehkých případů mozkové aterosklerózy. Podle výsledků dalších studií podání vinpocetinu pacientům s mozkovou cévní insuficiencí zlepšuje mozkovou cirkulaci a paměťové funkce (4). Například u pacientů s chronickým ischemickým iktem byly při vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET) po jednorázovém podání vinpocetinu zjištěny signifikantní změny regionálního cerebrálního mozkového průtoku (rCBF) a regionálního cerebrálního metabolismu glukózy (rCMRglc). Tyto změny byly pozitivní v oblastech mozku v okolí ischemického ložiska a také ve zdravé mozkové tkáni (7). V další studii byla PET použita ke sledování efektu 14denního parenterálního podávání vinpocetinu pacientům s chronickým ischemickým iktem. Také v této studii byly potvrzeny změny rCBF a rCMRglc svědčící, že uvedená terapie může účinně napomoci redistribuci rCBF u pacientů s chronickým ischemickým iktem (8).

V 10leté studii sledující efekt podávání vinpocetinu 967 pacientům s různým cerebrovaskulárním postižením bylo zjištěno, že nejúčinnější je u časných a dále primárně chronických forem onemocnění a také u ischemického iktu (4).

164

Další studie byly zaměřené na sledování ovlivnění hemoreologických parametrů u pacientů s chronickým cerebrovaskulárním postižením. V jedné z nich bylo prokázáno, že vysoké dávky parenterálního vinpocetinu zlepšují u těchto pacientů hemoreologické parametry signifikantním snížením agregace erytrocytů a viskozity plazmy i celé krve. Navíc bylo další snížení viskozity plazmy a krve zjištěno i u pacientů po 3měsíční přídatné perorální léčbě vinpocetinem. V další studii s 30 pacienty s chronickým cerebrovaskulárním postižením bylo zjištěno po 7denním podávání vinpocetinu v dávce 70 mg/d signifikantní snížení hematokritu, agregace erytrocytů a viskozity plazmy i krve. Po dávce 30 mg/d došlo ke snížení agregace erytrocytů. Signifikantní zlepšení deformability erytrocytů po 3měsíčním podávání vinpocetinu bylo zjištěno i v další studii, a to bez rozvoje nežádoucích účinků (4).

Závěr V dosud provedených studiích byla prokázána bezpečnost vinpocetinu a jeho účinnost především u pacientů s chronickým cerebrovaskulárním onemocněním. V některých zemích je vinpocetin podáván pacientům s mozkovou ischémií s cílem zlepšit kvalitu jejich života a také kognitivní funkce vzhledem k jeho neuroprotektivnímu a nootropnímu účinku. K ověření jeho účinnosti a bezpečnosti na principu evidence based medicine je však třeba provést velké, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, dlouhodobé studie.

Literatura 1. Tegos TJ, Kalodiki E, Daskalopoulou SS, Nicolaides AN. Stroke: epidemiology, clinical picture, and risk factors – Part I of III. Angiology 2000; 51 (10): 793–808.

2. ÚZIS. Zemřelí v České republice v roce 2010. Praha: ÚZIS ČR; 2011.

3. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25(5): 457–507.

4. Patyar S, Prakash A, Modi M, Medhi B. Role of vinpocetine in cerebrovascular diseases. Pharmacol Rep 2011; 63(3): 618-28.

5. Available from: URL: http://www.sukl. cz/download/spc/SPC28556.pdf 6. Bereczki D, Fekete I.Vinpocetine for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD000480.

7. Szakáll S, Boros I, Balkay L, Emri M, Fekete I, Kerényi L, et al. Cerebral effects of a single dose of intravenous vinpocetine in chronic stroke patients: a PET study.J Neuroimaging 1998; 8(4): 197–204.

8. Szilágyi G, Nagy Z, Balkay L, Boros I, Emri M, Lehel S, et al. Effects of vinpocetine on the redistribution of cerebral blood flow and glucose metabolism in chronic ischemic stroke patients: a PET study. J NeurolSci 2005; 229–230: 275–84.

Omluva a oprava autora testu z minulého čísla v zadání otázky č. 5: Test k článku Současné postavení beta-blokátorů v léčbě arteriální hypertenze Doc. MUDr. Robert Holaj, CSc. Oprava v zadání ot. č. 5: Beta-blokátory jsou vhodné jako léky první volby u nemocných: (původně uvedeno nesprávně: …nejsou vhodné…)

Správná byla odpověď c) s arteriální hypertenzí v těhotenství

www.hotelfrymburk.cz

10 km

Š

Český Krumlov

Horní planá

U

R

A

M

K

Černá v Pošumaví L I A PN H V A O Frymburk Lipno nad Vltavou

O

U

S

K

O

Wellness & Congress Wellness hotel Frymburk se nachází v jedinečné oblasti Lipenského jezera, na jehož břehu leží. Vedle kongresového centra nabízíme klientům mnoho rozličných wellness & spa služeb, včetně aquaparku, saunového světa a indoorových sportovních aktivit.

WELLNESS HOTEL FRYMBURK

• 14 kongresových místností a salónků • moderní audiovizuální technika • bezplatné připojení na internet • denní světlo • bezbariérový přístup • zajištění cateringu (coffee breaky, servírovaná menu, rauty, grilování, bufety) • teambulding na míru • zajištění společensko-kulturního programu • zajištění sportovně-zábavních akcí

Wellness Hotel Frymburk, CZ - 382 79 Frymburk 140, tel.: +420 380 735 208, fax: +420 380 300 310, info@hotelfrymburk.cz

10% sleva na ubytování a wellness služby Sleva platí pro čtenáře časopisu causa subita po předložení tohoto inzerátu na recepci hotelu.

angiologie

Chirurgická léčba hemoroidální nemoci s pohledem na moderní farmakoterapii Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC Praha a chirurgické oddělení Nemocnice Na Františku, Praha Souhrn: Výskyt hemoroidálních uzlů je stále jednou z nejčastějších chorob řešených gastroenterology i chirurgy. Jedná se převážně o civilizační onemocnění, zapříčiněné nejčastěji špatnou životosprávou, nevhodným životním stylem a v neposlední řadě i dědičnou dispozicí. U žen často vzniká po probíhajícím (zvl. opakovaném) těhotenství.

Klíčová slova: hemoroidální nemoc, příznaky, prevence, léčba

V horkých dnech letošního léta pozorovalo množství pacientů výrazné zhoršení dosud latentně probíhající hemoroidální nemoci. Zvláště na zahraniční dovolené je nástup příznaků velice nepříjemnou epizodou a často pokažením celé dovolené, protože akutně vzniklé krvácení, trombózy uzlů či trvalý pruritus mohou pohodové chvíle i nejkrásnější dovolené zcela zničit.

A tak je vhodné opakovat několik zásad o prevenci a léčbě hemoroidální nemoci, potažmo s pohledem na dostupnou moderní podpůrnou farmakoterapii.

Nemocným toto onemocnění působí řadu obtíží: od nepříjemných stavů typu svědění, pálení a bolestí v oblasti řitě, až po rektoragie, prolaps anorektální sliznice a její exulcerace, doprovázené již závažným krvácením - mnohdy i s výrazným poklesem krevního obrazu. V hraničních případech jsou známé dokonce i kolapsové stavy na WC při defekaci s akutní velkou ztrátou krve.

V neposlední řadě pacienta tíží i hygienické důsledky nemoci: potřísněné spodní prádlo, častý úporný pruritus, obtížně udržitelná čistota řitní krajiny, ve zvláště pokročilých stavech i občasná inkontinence.

Světové statistiky dokazují, že důsledkem komplikovaného a dlouhodobě neléčeného průběhu může být v určitém procentu případů i vznik nádorového onemocnění konečníku.

A naopak: vzniklé hemoroidální uzly mohou být příznakem nádoru konečníku. Ze všech těchto poznámek je patrné, že hemoroidální nemoc musí být včas a dobře řešena: nejprve dokonalým vyšetřením a dále i příslušnou

166

léčbou. Přirozený stud vede u pacientů k bagatelizaci a zastírání obtíží, u lékařů pak často k opomíjení tak důležitého vyšetření per rectum. Obojí je špatné a vede mnohdy k tragickým komplikacím značně pokročilého onemocnění.

Proto nezbytnou a důležitou součástí celkového tělesného screeningu musí být chirurgické vyšetření s provedením vyšetření per rectum.

K vyšetření – kromě obvyklé anamnézy a vyšetření celkového – patří vyšetření per rectum, ano-rektoskopie a při častém, větším krvácení je nutné i provedení kolonoskopie. Dříve předoperačně prováděná irrigioskopie dnes ustupuje právě vyšetření kolonoskopickému.

Jsou dva druhy léčby hemoroidální nemoci: 1. léčba konzervativní – farmakologická, která je účinná pouze v počátečních, nekomlikovaných stádiích (I. stupeň). V současné době jsou na trhu k dispozici kvalitní venofarmaka, mající současně venotonický i antihemoroidální účinek: Ginkor-fort (Beaufour Ipsen) a Detralex (Servier).

V počátečních fázích i v období tzv. „he-

moroidálních krizí“ je tato léčba velice účinná a onemocnění může zastavit nebo výrazně zmírnit obtíže (obvyklé dávky – Ginkor-fort: v období krize týden 2-0-2 kapsle, udržovací dávka 1-0-1 tbl. d., Detralex v období krize 2-0-2 tbl., s možností zvýšení na maximálně 2-2-2, udržovací dávka pak 2-0-0 tbl.).

Lokálně lze doplnit léčbu aplikací Procto-glyvenol krému, dále vyráběným gelem z dubové kůry, event. bylinnými sedacími koupelemi (dubová kůra, směs heřmánek–jitrocel–řepík aj.), případně i vodní perličkovou masáží.

Nutno ještě jednou zdůraznit, že tato forma léčby je vhodná a účinná pouze v iniciálním stádiu choroby a v období akutní hemoroidální krize ke zklidnění floridních zánětlivých změn.

2. léčba invazivní (instrumentální – operační) je určena již pokročilému stádiu hemoroidální nemoci (II., III. a IV. stupeň s event. prolapsem anorektální sliznice). Lokální ošetření laserovou technikou je možné a účinné u lehkých forem této skupiny. Nevýhodou je nutnost opakování výkonu a častá recidivita – má svoje místo a oprávnění hlavně ve skupině II. Některá pracoviště laserový přístroj nemají a nejsou schopna tuto metodu používat.

Jednotlivé hemoroidální uzly lze operačně řešit segmentární ablací pomocí Barronových ligatůr. Po zaškrcení krčku uzlu gumovou elastickou gumičkou uzel podlehne nekróze a spontánně se po několika dnech odloučí. Klasické operační metody jsou v mnoha rozličných modifikacích: jednak asi nejvíce používaná Milligan-Morganova hemoroidektomie jednotlivých uzlů, či

M1

M2

M3

M4

M5

M6

...

D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

angiologie méně používaná a technicky náročnější cirkulární excize celé hemoroidální pleteně dle Whiteheada.

Dále existuje i řada jiných operačních metod a postupů, používaných dle zvyklostí jednotlivých pracovišť. Velmi významným předělem v chirurgické léčbě hemoroidální nemoci je od devadesátých let minulého století nová metoda prof. Longa z lékařské fakulty univerzity v Palermu, řešící hemoroidální uzly intraluminárním – transanálním staplerem PPH. Při operačním výkonu stapler resekuje cirkulárně tubus rektální sliznice nad linea dentata, současně přeruší tepenné cévní zásobení uzlů a výrazně elevuje sliznici krajiny uzlů proximálně. Hemoroidální uzly tím mají omezený arteriální přísun krve, kolabují a postupným zjizvením obliterují. Je to tedy významný posun v operační léčbě hemoroidální nemoci, protože zatímco všechny předchozí metody řeší pouze důsledek (a tím hrozí velké nebezpečí recidivy), Longova metoda řeší příčinu, a tím i snižuje pravděpodobnost recidiv. Naše pracoviště v Nemocnici na Františku má s touto progresivní metodou bohaté zkušenosti ( jsme referenčním centrem Longovy operační metody staplerem PPH) a můžeme z dosavadních zkušeností tyto teoretické předpoklady dokázat výsledky z vlastního praktického používání (do současnosti bylo provedeno na obou zmíněných pracovištích již více než 1000 operačních výkonů touto technikou).

Z našich zkušeností je vhodné zmínit i pozitivní léčebný efekt preparátem Detralex. Je to velice účinné venofarmakum, podílející se na zpevnění žilní stěny hemoroidálních pletení a často dostačující v léčbě počínající hemoroidální nemoci či tzv. akutní hemoroidální krize (akutní trombózy uzlů s bolestmi, pruritus, akutní anální fissura aj.).

V nárazové aplikaci se nám osvědčilo dávkování 2-0-2 tbl. denně, v udržovací dávce 2-0-0 tbl. denně. Těsně před operací větších uzlů se nám osvědčilo několik dní v přípravě pacientovi podávat nárazovou dávku – a ještě jeden až dva týdny v tomto dávkování pokračovat po provedené operaci. Pozorovali jsme výrazně menší pooperační otoky operované krajiny, rychlý ústup event.

168

pooperačních hematomů, bolestivého napětí anální krajiny i ostatních nepříjemných fenoménů.

Nedílnou a stejně důležitou součástí léčebných metod je ovšem i spoluúčast pacienta: úprava celkové životosprávy a dietního režimu, dostatek aktivního pohybu, posilování pánevního dna, lokální hygiena. Důležitá je též pravidelná, úplná defekace. Té je nutno věnovat patřičný čas – neprovádět ji ve spěchu. Rezidua stolice v konečníku spolupůsobí při vzniku hemeroidů i dalších onemocnění konečníku. Podmínkou dobrého výsledku léčby jsou ovšem i pravidelné kontroly v příslušné proktologické ambulanci.

K tomuto teoretickému úvodu přidávám několik zajímavých případů z praxe za poslední období, kdy chirurgická léčba byla doplněna venofarmakem.

Případ 1.

Mladý, 23letý muž, pornoherec zaměstnaný natáčením erotických filmů, se dostavil k ambulantnímu vyšetření pro několik dnů trvající značné bolesti v oblasti anu – v klidu, ale výrazně se stupňující při defekaci. Pozoroval i nepatrné množství krve na toaletním papíru. Při klinickém vyšetření v G-P poloze měl u č. 2–3 jeden trombozovaný uzel prolabujícího vnitřního hemoroidu, dále u č. 12 akutní a poměrně hlubokou anální slizniční trhlinu.

Laboratorní vyšetření bylo v normě, test HIV negativní. V krátké celkové anestezii bylo akutně provedeno snesení trombozovaného hemoroidálního uzlu a nenásilná divulse anu. Operační výkon doplněn podáváním Detralexu v nárazové denní dávce 2-0-2 tbl. denně.

Do 48 hodin byl klient bez bolestivých obtíží, do týdne zcela zhojen.

Případ 2.

36letá klientka – úřednice se sedavým zaměstnáním – měla řadu měsíců po stolici drobné krvácení a opakované trombózy hemoroidálních uzlů. Měla provedenou kolonoskopii, která kromě hemeroidů neprokázala jiné patologické změny. Při vyšetření byly patrné v G-P poloze u č. 3, 7 a 9 prolabující větší uzly vnitřních hemoroidů se známkami po proběhlé trombóze a u č. 12 byla patrná chronická řitní slizniční trhlina již s fibrózní spodinou. Stav byl vyřešen operačním výkonem – snesením jednotlivých hemoroidálních uzlů dle Milligana a Morgana, s excizí chronické, fibrózní fissury. V pooperačním období opět aplikován podpůrně Detralex – v dávce 2-0-2 tbl.d. po dva týdny, dále do měsíce od operace v udržovací dávce 2-0-0 tbl.d. Klientka do měsíce byla již zcela dobře zhojená.

Případ 3.

56letá klientka, značně obézní, po třech porodech, trpící opakovanými hemoroidálními krizemi: bolesti v krajině anu, s pruritem, krvácením při stolici a občasnými trombózami jednotlivých uzlů. V tropických vedrech letošního června pozorovala výrazné zhoršení těchto obtíží, dokonce i s opakovaným malým, ale neovladatelným únikem stolice. V rámci celotělového screeningu při vyšetření per rectum byly prokázány mohutné, cirkulárně prolabující hemoroidální uzly IV. stupně i s částečným prolapsem anorektální sliznice. Byly patrné stopy po proběhlých trombózách jednotlivých uzlů.

Klientce bylo doporučeno operativní řešení a byla jí provedena preventivní kolonoskopie, která neprokázala jiné patologické změny. Týden před plánovaným operačním výkonem byl opět nasazen Detralex – v nárazové dávce 2-0-2 tbl. denně. Po předoperační přípravě byla provedena operace – takto pokročilý stav byl plně indikován k operačnímu řešení metodou prof. Longa – intraluminárním staplerem PPH. V pooperačním období bylo pokračováno podpůrnou léčbou Detralexem – týden po operaci ještě v dávce 2-0-2 tbl. denně, dále tři týdny v dávce udržovací 2-0-0 tbl. denně. Vzdor tak pokročilému nálezu se klientka zhojila velice rychle

angiologie a dobře, s minimálním pooperačním otokem krajiny anu a s rychle obnovenou pasáží GIT. Případ 4.

Mladá, šestnáctiletá dívka, trpící častými obstipacemi. Po jedné atace tvrdé stolice pocítila prudkou, řezavou bolest v krajině anu i s malým množstvím krve na toaletním papíru. Stalo se to dva dny před odjezdem na dovolenou do zahraničí. Značně vystrašená – hlavně z přítomnosti krve – se dostavila k vyšetření. V G-P poloze u č. 12 byla dobře viditelná jasná akutní slizniční fissura, značně při indagaci bolestivá.

Ostatní nález per rektum nevykázal jiné patologické změny. Klientce – kromě úpravy diety (2 dny pouze tekutá strava), byl ordinován Detralex v nárazové dávce 2-2-2 tbl. denně a lokální aplikace vyráběného gelu z dubové kůry, perorálně při bolesti Veral tbl. Po dvou dnech byla zhojená a zcela bez problémů, na svojí plánovanou dovolenou odjela.

Případ 5.

Tento případ je z posledních dnů – a odstrašující svým příkladem nesvě-

domitého vyšetření. 22letý mladík se dostavil k obvodnímu (praktickému) lékaři, kterému sdělil, že několik dnů má v oblasti řitního otvoru zatvrdlou a bolestivou bulku, která se pomalu zvětšuje, někdy i mírně krvácí. Lékař – aniž by pacienta vyšetřil – prohlásil, že je to jistě trombozovaný hemoroidální uzel. Předepsal pacientovi Detralex a doporučil mu sedací koupele z dubové kůry. Poté pacienta bez určení termínu nějaké další kontroly – pouze s receptem na Detralex – propustil z ordinace. Protože se stav nelepšil, pacient navštívil ambulanci kliniky GHC – Praha. Obvodní lékař měl v určené diagnóze pravdu – jednalo se o velký, trombozovaný uzel vnitřního hemoroidu. Avšak s touto symptomatologií pacienta propustit bez vyšetření per rectum je trestuhodné! Před krátkým časem jsem s podobnou symptomatologií zachytil klienta s perianálním spinocelulárním karcinomem, ještě dříve i s melanoblastomem stejné oblasti. Byli oba okamžitě po záchytu operováni. Pacientovi s trombózou uzlu byla provedena akutně v místním znecitlivění discize uzlu s expresí trombu a stav se během dvou dnů upravil. Tedy

znovu připomínám – v yšetření per rectum je absolutně nevyhnutelnou, nutnou součástí léčby všech anorektálních onemocnění.

Závěrem Hemoroidální onemocnění – zvláště jeho akutní krize – je nepříjemné, často psychicky stresující onemocnění. Bolesti, častý pruritus, krvácení, omezení aktivity, estetické problémy i narušené hygienické zvyklosti – to vše je důvodem k navození správného léčebného postupu. V počátečních stádiích léčbou konzervativní, v pokročilých stádiích léčbou operační. Avšak je nutné zde opakovaně zdůraznit, jak nesmírně důležité je komplexní vyšetření pacienta – často včetně provedené kolonoskopie. Protože pouze při dokonale zjištěné anamnéze, podrobným klinickým vyšetřením a hlavně vyšetřením per rectum – event. kolonoskopií lze hemoroidální onemocnění odlišit od daleko závažnějšího – nádorového onemocnění. Zkušenost obou našich pracovišť s podpůrnou léčbou venofarmakem dokazuje urychlené pooperační hojení.

causa subita informuje

Nová kolekce interiérových svítidel značky EGLO EGLO — přední světový výrobce a dodavatel svítidel — představil novinky v programu interiérového osvětlení. Nová kolekce je k dispozici od 26. září 2012.

Podrobné informace o firmě EGLO a jejích produktech zájemci získají na webových stránkách www.eglo.com, kde je možné se seznámit s celým sortimentem svítidel včetně obrázků a technických detailů. Podstatná část produkce EGLO je k vidění v prostorách showroomu v Praze 9 – Horních Počernicích. Svítidla lze rovněž nakupovat z pohodlí domova prostřednictvím e-shopu na adrese www.eglo.cz. Čerpáno z tiskových materiálů agentury Epimedia, www.epimedia.cz

169

urologie â&#x20AC;&#x201C; causa subita informuje

Dopad noÄ?nĂ­ho pomoÄ?ovĂĄnĂ­ na pozdÄ&#x203A;jĹĄĂ­ Ĺživot PomoÄ?ovĂĄnĂ­ u dÄ&#x203A;tĂ­ starĹĄĂ­ch pÄ&#x203A;ti let mĂĄ negativnĂ­ dopad na duĹĄevnĂ­ pohodu a kvalitu jejich Ĺživota. SvÄ&#x203A;tovĂ˝ den enurĂŠzy (noÄ?nĂ­ho pomoÄ?ovĂĄnĂ­) by mÄ&#x203A;l zĂĄvaĹžnost tohoto problĂŠmu pĹ&#x2122;ipomenout zejmĂŠna rodiÄ?ĹŻm, kteĹ&#x2122;Ă­ ho berou na lehkou vĂĄhu a nevÄ&#x203A;nujĂ­ mu dostateÄ?nou pozornost. V zĂĄĹ&#x2122;Ă­ 2011 byla na kongresu MezinĂĄrodnĂ­ spoleÄ?nosti pro kontinenci (ICS) v britskĂŠm Glasgow pĹ&#x2122;edstavena novĂĄ fakta o pĹ&#x2122;etrvĂĄvĂĄnĂ­ noÄ?nĂ­ho pomoÄ?ovĂĄnĂ­ do dospÄ&#x203A;losti a vzniku nykturie (Ä?astĂŠ probouzenĂ­ kvĹŻli moÄ?enĂ­ v noci).

To, Ĺže SvÄ&#x203A;tovĂ˝ den enuretikĹŻ pĹ&#x2122;ipadĂĄ na 25. listopad, svĂĄtek sv. KateĹ&#x2122;iny, nenĂ­ nĂĄhoda. SvatĂĄ KateĹ&#x2122;ina byla jiĹž od stĹ&#x2122;edovÄ&#x203A;ku povaĹžovĂĄna za patronku lidĂ­ trpĂ­cĂ­ch noÄ?nĂ­m pomoÄ?ovĂĄnĂ­m.

Modlitby ke svatĂŠ KateĹ&#x2122;inÄ&#x203A; nebo svatĂŠmu VĂ­tovi mÄ&#x203A;ly pomĂĄhat odstranit tento problĂŠm. NoÄ?nĂ­ pomoÄ?ovĂĄnĂ­ je Ä?astĂĄ dÄ&#x203A;tskĂĄ nemoc, kterou je schopna modernĂ­ medicĂ­na ĂşÄ?innÄ&#x203A; lĂŠÄ?it. PĹ&#x2122;esto mnoho rodiÄ?ĹŻ spolĂŠhĂĄ na samovolnĂ˝ Ăşstup potíŞí. Mimoto, 80 procent rodiÄ?ĹŻ se navĂ­c nesprĂĄvnÄ&#x203A; domnĂ­vĂĄ, Ĺže hlavnĂ­ pĹ&#x2122;Ă­Ä?inou pomoÄ?ovĂĄnĂ­ dÄ&#x203A;tĂ­ je strach a stres.

Ve spĂĄnku se pomoÄ?uje 15 % pÄ&#x203A;tiletĂ˝ch a 10 % ĹĄestiletĂ˝ch dÄ&#x203A;tĂ­. TĂŠmÄ&#x203A;Ĺ&#x2122; polovina rodiÄ?ĹŻ problĂŠm ignoruje a tĂŠmÄ&#x203A;Ĺ&#x2122; tĹ&#x2122;etina odklĂĄdĂĄ rozhodnutĂ­ jednat aĹž do chvĂ­le, kdy se dĂ­tÄ&#x203A; pomoÄ?uje nejmĂŠnÄ&#x203A; pÄ&#x203A;tkrĂĄt za tĂ˝den. Existuje mylnĂ˝ nĂĄzor, Ĺže dÄ&#x203A;ti z pomoÄ?ovĂĄnĂ­ â&#x20AC;&#x17E;vyrostouâ&#x20AC;&#x153;, ovĹĄem Ăşdaje tĂ˝kajĂ­cĂ­ se dospÄ&#x203A;lĂ˝ch osob ukazujĂ­ opak. Studie provedenĂŠ v Hong Kongu naznaÄ?ujĂ­, Ĺže 2,5 % vĹĄech osob do 40 let vÄ&#x203A;ku stĂĄle trpĂ­ tĂ­mto onemocnÄ&#x203A;nĂ­m, vĂ­ce neĹž 50 % z nich se pomoÄ?uje tĹ&#x2122;ikrĂĄt tĂ˝dnÄ&#x203A; nebo Ä?astÄ&#x203A;ji.

NÄ&#x203A;meckĂĄ skupina lĂŠkaĹ&#x2122;ĹŻ v Ä?ele s Danielou Marschall-Kehrelovou provedla

studii dokazujĂ­cĂ­ vĂ˝znamnou souvislost mezi pomoÄ?ovĂĄnĂ­m v dÄ&#x203A;tskĂŠm vÄ&#x203A;ku a nykturiĂ­ v dospÄ&#x203A;losti. Z odpovÄ&#x203A;dĂ­ 1.201 respondentĹŻ vyĹĄlo najevo, Ĺže pomoÄ?ovĂĄnĂ­ v dÄ&#x203A;tskĂŠm vÄ&#x203A;ku je indikĂĄtorem pro symptomy nykturie v pozdÄ&#x203A;jĹĄĂ­m vÄ&#x203A;ku. UroloĹžka Marschall-KehrelovĂĄ k tomu dodĂĄvĂĄ: â&#x20AC;&#x17E;Ă&#x161;daje ukazujĂ­, Ĺže vÄ?asnĂĄ a cĂ­lenĂĄ lĂŠÄ?ba noÄ?nĂ­ho pomoÄ?ovĂĄnĂ­ je nesmĂ­rnÄ&#x203A; dĹŻleĹžitĂĄ â&#x20AC;&#x201C; nejen kvĹŻli duĹĄevnĂ­ pohodÄ&#x203A; dĂ­tÄ&#x203A;te, ale takĂŠ kvĹŻli minimalizaci rizika budoucĂ­ch zdravotnĂ­ch potíŞí v jeho pozdÄ&#x203A;jĹĄĂ­m ĹživotÄ&#x203A;.â&#x20AC;&#x153; S tĂ­mto nĂĄzorem souhlasĂ­ takĂŠ MUDr. ZdenÄ&#x203A;k DĂ­tÄ&#x203A; z UrologickĂŠ kliniky 1. LF UK a VFN v Praze: â&#x20AC;&#x17E;Celou Ĺ&#x2122;adou rodin a bohuĹžel â&#x20AC;&#x201C; Ä?asto i praktickĂ˝ch lĂŠkaĹ&#x2122;ĹŻ â&#x20AC;&#x201C; je problĂŠm zlehÄ?ovĂĄn, neboĹĽ neohroĹžuje Ĺživot pacienta. NoÄ?nĂ­ pomoÄ?ovĂĄnĂ­ nesmĂ­ bĂ˝t pĹ&#x2122;ehlĂ­Ĺženo, protoĹže pĹ&#x2122;inĂĄĹĄĂ­ tÄ&#x203A;Ĺžkou psychickou a socioekonomickou zĂĄtÄ&#x203A;Ĺž, nÄ&#x203A;kdy aĹž psychiatrickĂŠ problĂŠmy.

DĂ­tÄ&#x203A; starĹĄĂ­ pÄ&#x203A;ti let by se jiĹž nemÄ&#x203A;lo v noci pomoÄ?ovat, nutnĂĄ je nĂĄvĹĄtÄ&#x203A;va lĂŠkaĹ&#x2122;e.

PrvnĂ­m krokem k Ĺ&#x2122;eĹĄenĂ­ nynÄ&#x203A;jĹĄĂ­ch a prevenci budoucĂ­ch potíŞí dĂ­tÄ&#x203A;te by mÄ&#x203A;la bĂ˝t nĂĄvĹĄtÄ&#x203A;va u oĹĄetĹ&#x2122;ujĂ­cĂ­ho lĂŠkaĹ&#x2122;e, pĹ&#x2122;Ă­padnÄ&#x203A; dÄ&#x203A;tskĂŠho urologa nebo nefrologa.â&#x20AC;&#x153; NoÄ?nĂ­ pomoÄ?ovĂĄnĂ­ je neuvÄ&#x203A;domÄ&#x203A;lĂŠ vypuĹĄtÄ&#x203A;nĂ­ moÄ?i bÄ&#x203A;hem spĂĄnku u dÄ&#x203A;tĂ­

starĹĄĂ­ch pÄ&#x203A;ti let, kterĂŠ netrpĂ­ Şådnou vadou centrĂĄlnĂ­ nervovĂŠ soustavy. Jednou z nejÄ?astÄ&#x203A;jĹĄĂ­ch pĹ&#x2122;Ă­Ä?in je nerovnovĂĄha mezi kapacitou moÄ?ovĂŠho mÄ&#x203A;chĂ˝Ĺ&#x2122;e a mnoĹžstvĂ­m moÄ?e vytvoĹ&#x2122;enĂŠ v prĹŻbÄ&#x203A;hu noci. U vÄ&#x203A;tĹĄiny pomoÄ?ujĂ­cĂ­ch se dÄ&#x203A;tĂ­ je doÄ?asnÄ&#x203A; nevyzrĂĄlĂĄ budĂ­cĂ­ reakce mozku na signĂĄly, kterĂŠ mu naplnÄ&#x203A;nĂ˝ mÄ&#x203A;chĂ˝Ĺ&#x2122; vysĂ­lĂĄ. Ĺ&#x2DC;adu uĹžiteÄ?nĂ˝ch informacĂ­ o noÄ?nĂ­m pomoÄ?ovĂĄnĂ­ pro VĂĄs a VaĹĄe pacienty najdete na www.nocvusuchu.cz Ä&#x152;erpĂĄno z tiskovĂ˝ch materiĂĄlĹŻ agentury QUENT, zpracovala redakce Ä?asopisu causa subita

ÄťBEV VäJUFĹ&#x2DC;OâDI JOGPSNBDĂ&#x201C; P OPĹ&#x2DC;OĂ&#x201C;N QPNPĹ&#x2DC;PWĂ&#x2C6;OĂ&#x201C; OBKEFUF OB XXX OPDWTVDIV D[ /PĹ&#x2DC;OĂ&#x201C; QPNPĹ&#x2DC;PWĂ&#x2C6;OĂ&#x201C; KF WFMNJ Ĺ&#x2DC;BTUĂ? EĹ&#x17E;UTLĂ? POFNPDOĹ&#x17E;OĂ&#x201C; LUFSĂ? OĹ&#x17E;LEZ USWĂ&#x2C6; Bä EP EPTQĹ&#x17E;MPTUJ

/FCPKUF TF PCSĂ&#x2C6;UJU OB MĂ?LBĹźF LUFĹźĂ&#x201C; 7Ă&#x2C6;N NPIPV TOBEOP B SZDIMF QPNPDJ ,POUBLUZ OB PECPSOĂ&#x201C;LZ OBKEFUF OB XXX OPDWTVDIV D[

170

6

/PĹ&#x2DC;OĂ&#x201C; QPNPĹ&#x2DC;PWĂ&#x2C6;OĂ&#x201C; KF Ĺ&#x2DC;BTUP TLSZUĂ? B VUBKPWBOĂ?

estetická medicína

Moderní technologie v medicíně Ing. Tomáš Köhler www.indubia.cz Souhrn: Mnoho lékařů se nás stále častěji ptá, jaké vybavení bychom jim doporučili, která technologie je nejlepší, která nejúčinnější, čím se odlišit a jak je naučit pacienty hradit si nadstandardní péči. Všechny tyto dotazy mají jednu společnou odpověď – moderní přístrojové vybavení, které je o krok napřed před svými konkurenty, je cenově dostupné, a které má zaručené výsledky znamenající spokojenost pacientů a jejich návrat a dobré reference. V minulých číslech odborné publikace Causa Subita jsme se pokoušeli na tuto problematiku podívat z hlediska výkonů prováděných sestrami, nyní Vám přinášíme pohled čistě lékařský.

Klíčová slova: E-light, frakční radiofrekvence, laser, multiplatforma, Indubia

Pokusili jsme se pro Vás v ybrat 3 technologie, které splňují všechny předpoklady pro dlouhý a spokojený provoz, rychlou návratnost, a které mají desítky spokojených uživatelů v lékařských ordinacích v Čechách i na Slovensku a stovky ve světě. Základem úspěchu každé technologie je zdravotnická certifikace dle norem 93/42/EEC, řádné zaškolení a vlastní zkušenosti s technologií a servisem. Jak Vám může poradit distributor, který nemá žádné zkušenosti s provozem vlastních ordinací a center?

Obrázek 1 E-light přístroj AMICULA

E-light IPL přístroje AMICULA Zajímá Vás technologie s nejrychlejší návratností a zaručeným úspěchem?

Přístrojová řada AMICULA slouží k trvalé epilaci, fotoomlazení, odstranění hyperpigmentací, červených cévek a redukci akné. Tyto moderní přístroje kombinují Intenzivní Pulzní Světlo a bipolární radiofrekvenční technologii s dokonalým nastavením pulzu dle pohlaví, fototypu, barvy, intenzity a typu ochlupení. Pouze díky takto přesnému nastavení profilu ošetřujícího pulsu je možné dosáhnout maximální efektivity ve využití energií bez rizika popálení či poranění pokožky pacienta. Kombinace zajímavé ceny s profilací pulsu na míru představuje z řady AMICULA nejuniverzálnější přístroje na našem trhu.

Laserová multiplatforma LASERMAX 3000 Chcete svým pacientům nabídnout zákroky, které může provádět pouze lékař a zbavit je modrých a fialových cévek, kožních výrůstků, névů, veruk, tetování, pigmentací, ochlupení či jizev po akné a hlubokých vrásek? Unikátnost celé multiplatformy LASERMAX spočívá v duální fokusaci všech laserových paprsků a jejich dvojnásobném jištění pro přesný přenos energií a čistotu paprsku. Laserová multiplatfor-

172

ma se skládá ze základového přístroje, který obsahuje kompletní softwarové vybavení v češtině, vysokovýkonné kapacitátory a zároveň hlavní řídící jednotku s automatickou detekcí připojené hlavice, které si volíte dle výkonů, které chcete provádět. Výběr hlavic je pouze na Vás a můžete si kdykoli svoji multiplatformu rozšířit o další hlavice, aniž byste museli jakkoli měnit základovou stanici. Základními hlavicemi pro přístroj LASERMAX jsou – Nd: YAG long pulse, Nd:YAG Q-Switch, Er: YAG, Er:Glass, RF, IPL,... Každá hlavice v sobě obsahuje vysoce účinný zdroj laserového paprsku, který je zcela ne-

Obrázek 2 Laserová multiplatforma LASERMAX 3000

estetická medicína

Obrázek 3 VIVACE

závislý na samotném přístroji. Výkon jednotlivých hlavic dosahuje 2-3 násobku výkonu běžně používaných přístrojů na našem trhu. Pokud chcete skutečně léčit a vidět hmatatelné výsledky, Vaše volba nebyla snažší.

Frakční mikrojehličková radiofrekvence Rádi využíváte nejnovější technologie, které se derou do popředí? Frakční radiofrekvence nabízí řešení pro problematickou pleť, v yhlazení vrásek a jizev, odstranění hyperpigmentací a strií. Pouze přístroj VIVACE Vám jako jediný na trhu nabídne možnost volby izolovaných/neizolovaných jehliček, volby mezi 1/2 MHz pulzem, volbu červeného či modrého podsvícení, volbu počtu jehliček a unikátní výkon až 70W. Mikrojehličkové frakční radio-

frekvence jsou diskutovány ve Všech odborných magazínech – Derma, Referátový výběr z dermatovenerologie,... i ve všech periodikách zaměřených na krásu a zdraví – Estetika, Dieta, Žena a život. Čtenáři i odborníci se shodují, že tato technologie přináší revoluci v oblasti celoročního využití frakční technologie s maximálními výsledky.

Proč volit pouze omezená řešení?

Inspirace? Laserová centra Indubia Víme, že není snadné se v dnešní době rozhodnout pro rozšíření v nabídce sv ých služeb a mnozí se obávají konkurence a návratnosti svých investic. Jako příklad a inspirace by Vám mohla sloužit síť našich vlastních laserových center – Indubia. Velmi rádi se s Vámi podělíme o naše zkušenosti s vybudováním fungujícího centra od základů a poradíme vám nejen v oblasti přístrojového vybavení (které vše plně využíváme v našich centrech), marketingu, hygieny, apod.

Zajímá Vás více informací a rádi byste technologie vyzkoušeli osobně? Neváhejte nás kontaktovat! Více na www. indubia.cz

ophtalmologie

Víčkové implantáty v terapii lagoftalmu MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn: Omezení mechanismu uzavírání oční štěrbiny u obrny lícního nervu vede ke vzniku lagoftalmu. Důsledkem je chronické osychání oka, při kterém dochází k poškození povrchu rohovky s rizikem vzniku vředu nebo i perforace rohovky se všemi důsledky pro zrakovou ostrost.

Cílem oftalmologické léčby je udržet integritu rohovkového epitelu. Tradiční léčebné postupy jsou často svízelné a léčba je dlouhodobá. Moderním řešením lagoftalmu je aplikace víčkových implantátů. Implantáty, fixované do podkoží horního víčka, umožňují uzavírání oční štěrbiny a tím optimální a trvalou ochranu rohovky.

Klíčová slova: obrna lícního nervu, lagoftalmus, víčkový implantát, zlatý implantát

Úvod Obrna lícního nervu navozuje kaskádu patologických procesů narušujících fyziologické funkce horního i dolního víčka. Mimo vznikající ektropium dolního víčka, dermatochalasis horního víčka, sekundární retrakci zvedače horního víčka a pokles obočí je primárně narušena funkce svěrače víčka. Vznikající lagoftalmus je příčinou nedokonalé ochrany povrchu rohovky, která zůstává v různém rozsahu trvale v kontaktu s vnějším prostředím. Expoziční keratitida je první vážnou komplikací a může skončit ireverzibilním zničením celé části rohovky (tabulka 1).

Hlavním úkolem oftalmologa je v jakékoliv fázi onemocnění udržet integritu rohovky.

K dispozici je několik tradičních léčebných možností: a) Použití umělých slz Preparátů ve formě umělých slz a protektivních médií je na trhu celá řada. Platí, že čím více je viskózní složky v preparátu, tím déle a lépe je chráněna rohovka i spojivka oka. Tato terapie je dlouhodobá, nejistá a mnohdy pro celkově nemocné pacienty obtížná. b) Aplikace Botulotoxinu Aplikace Botoxu do horního víčka nebo do stropu očnice zajistí za dva dny po aplikaci až 20 dní trvající arterficielní ptózu víčka (redukuje se retrakce horního víčka). Pro dočasný efekt a pro riziko diplopie je tato metoda kontroverzní. c) Tarsorafie Zúžení oční štěrbiny fixačními stehy víček – tarsorafie – je poměrně účinnou

174

protekcí rohovky. Ať částečná nebo úplná tarsorafie ale omezuje zorné pole pacienta a není optimální z kosmetického hlediska.

svalů, aplikaci silikonových proužků do podkoží víček a dalších úkonů.

d) Vlhká komůrka Při pokračujícím osychání rohovky lze použít účinnou, ale na údržbu náročnou vlhkou komůrku. Tuto terapii lze kombinovat s aplikací kontaktních čoček.

Myšlenka částečně nahradit funkci svěrače víčka předmětem vloženým na povrch víčka nebo do jeho podkoží byla impulsem k použití řady důmyslných mechanismů. Zkoušely se speciální brýle, pérka, různá závaží fixovaná v obočí nebo kolem očnice. Nakonec se prosadily svou jednoduchostí tzv. víčkové implantáty (závaží, destičky). Implantáty fungují na principu využití hmotnosti a gravitace. Hmotnost implantátu stačí k překonání odporu zvedače víčka a zároveň zachovává schopnost elevace víčka. Implantát má tvar lehce prohnutého obdélníku velikosti 3 x 1 cm.

Vnitřní strana je konkávní a zevní strana konvexní. Tato „destička“ je tvarem přizpůsobená fyziologickému zakřivení víčka a má na svém povrchu 3 miniaturní otvory pro fixační stehy. Materiál implantátů prošel také dlouhým vývojem a dnes nejčastěji používáme titan, platinu nebo ušlechtilou ocel.

Optimálním se ale jeví zlato (obrázek 1, 2). Čisté zlato je inertní kov, který je dobře a dlouhodobě snášen lidským organismem.

e) Plastické operace víček Korekce ektropia dolního víčka pomáhá při udržení zvlhčování rohovky. f) Chirurgické výkony v oblasti obličeje Další možností léčby jsou složité chirurgické postupy spočívající v reanimaci lícního nervu, transferu obličejových

Obrázek 1 Zlatý implantát s bočními otvůrky pro stehy

Obrázek 2 Řetízkový zlatý implantát

Víčkové implantáty

Operační zákrok Operační řez vedeme v orbitopalpebrální rýze horního víčka. Následně preparujeme svalovinu svěrače víčka a mobilizujeme přední plochu tarzální ploténky. Tarzální ploténku horního víčka obnažíme směrem dolů až k okraji víčka. Otvory v implantátu provlékáme šicí materiál a destičku symetricky

ophtalmologie Obrázek 3 Obnažení tarsální chrupavky

Obrázek 4 Příprava fixace implantátu

Obrázek 5 Implantát přišitý k tarsální chrupavce víčka

fixujeme na přední plochu tarsální ploténky (obrázek 3, 4, 5). Po stabilizaci implantátu a kontrole jeho uložení adaptujeme po jednotlivých vrstvách operační ránu. Výkon končíme krytím sterilním obvazem a aplikací lokálních antibiotik.

pacienta, např. na probíhající chemoterapii či aktinoterapii, stavu imunity organismu apod.

traumatech hlavy, nitrolebních krváceních, cévních mozkových příhodách a pozánětlivých stavech. U několika dětí lagoftalmus vznikl z důvodů vrozeného zkrácení víček nebo jako důsledek úrazů a operací víček (tabulka 2). Doba trvání lagoftalmu se pohybovala od osmi měsíců do čtyř let. Téměř u všech pacientů jsme zaznamenali patologické změny na rohovce vzniklé vlivem chronického osychání povrchu oka.

Přesnost výběru definitivního implantátu zajišťujeme sadou tzv. zkušebních implantátů, které slouží k stanovení optimální hmotnosti definitivního implantátu. Materiálem všech implantátů

Pooperační rehabilitace S implantátem se pacient velmi rychle naučí ovládat víčka, uzavírat a otevírat oční štěrbinu. Pacientům doporučujeme zpočátku spát v polosedě. Peroperační nebo pooperační komplikace nebývají časté. Patří mezi ně ptóza víčka, riziko poškození papil řas horního víčka a omezení mrkání na straně implantátu. Pacient se musí naučit koordinovat mrkání s druhou, zdravou stranou.

Komplikace Prevence komplikací spočívá především ve správném operačním postupu. Při operačním výkonu dáváme při preparaci vrstev víčka pozor na porušení orbitálního septa nebo aponeurózy zvedače víčka. Při obnažení konce tarzální ploténky bychom neměli porušit folikuly řas horního víčka. Pro správnou funkci implantátu je důležitá fixace destičky až k dolní části tarsální ploténky. Pokud destičku přišijeme výše (do horních partií tarzu) je efekt implantátu výrazně omezen. Správné uložení implantátu má také význam pro jeho stabilitu a zamezení nežádoucí migrace v podkoží. Vyloučení implantátu není časté. Implantát lze znovu aplikovat již měsíc po jeho vyloučení.

Prognóza také záleží na celkovém stavu

Vlastní zkušenosti Na Oční klinice dětí a dospělých FN v Motole jsme propracovali metodiku operace a používáme víčkové implantáty již od r. 2005. Celkem jsme operovali 49 pacientů. Z toho bylo šest dětí.

Téměř všichni naši pacienti měli lagoftalmus těžkého stupně v rámci obrny n.VII. Etiologicky se jednalo o stavy po nitrolebních operacích, operacích v orofaciální oblasti, komplikacích po

Tabulka 1 Stupně poškození rohovky Stupeň

Popis

0

Žádná keratopatie

1

Jemná povrchová tečkovitá keratopatie, kdekoli na rohovce.

Barví se fluoresceinem

2

Povrchová tečkovitá keratopatie v dolní 1/4 rohovky

3

Povrchová tečkovitá keratopatie v dolní 1/4 až 1/2 rohovky

4

Povrchová tečkovitá keratopatie ve více než polovině rohovky, nebo eroze kdekoli na rohovce

Tabulka 2 Etiologie obrny lícního nervu v souboru, n= 49 Etiologie

Muži

Ženy

Nádory mozku + stavy po operacích

10

5

Úraz

11

2

Diabetes melllitus

6

4

Vrozená anomálie víčka

3

2

CMP*

3

3

celkem

33

16

*centrální mozková příhoda

175

ophtalmologie Obrázek 6 Lagoftalmus u obrny lícního nervu před operací

Obrázek 7 První den po implantaci

bylo zlato („zlatá destička“). Hmotnost vybraného implantátu se pohybovala podle potřeby od 1,6 do 1,9 g. Všechny operace jsme prováděli v celkové anestezii. Operační zákrok trval kolem 20 minut. U všech pacientů došlo ke zlepšení objektivního a subjektivního nálezu (obrázek 6, 7, 8). Zlepšil se biomikroskopický nález povrchu rohovky, zlepšilo se dovírání oční štěrbiny a po operaci došlo k signifikantnímu zmenšení lagoftalmu (v průměru redukce o 1,5 mm). Dotazník subjektivní spokojenosti po operaci ukazoval na zlepšování kvality života pacientů.

Peroperační nebo pooperační komplikace jsme zaznamenali pouze u dvou pacientů. U 85leté pacientky došlo k eliminaci implantátu asi rok po jeho zavedení. Příčinou, dle našeho názoru, byla fragilita a extrémní tenkost senilní kůže na horním víčku, špatný imunitní a celkový stav pacientky (nádorová etiologie). Další pacientkou byla mladá 18letá žena, která z psychologických důvodů (odmítla mít pod víčkem „cizí tělísko“) si nechala implantát po 2 letech od operace vyjmout.

Diskuze Časový faktor v indikaci aplikace implantátu je diskutabilní. Někteří autoři implantují již několik dní po vzniku lagoftalmu, jiní později. Implantát ponecháváme ve víčku do obnovy funkcí svěrače víčka. V případě trvajícího postižení ponecháváme implantát in situ.

Na naší klinice doporučujeme vyčkat 6 měsíců na spontánní úpravu funkce svěrače víčka, podobně jako u obrny okohybných svalů, a teprve poté indikujeme operaci.

Efektivita implantátů podle literárních údajů se pohybuje mezi 85–95 %.

To je významná skutečnost, která je založena na dlouhodobém pozorování a shromážděných empirických údajích.

Stejnou měrou se na úspěchu této metody podílí subjektivní kladné hodnocení operovaných pacientů (tabulka 3).

Pacienti popisují dle našich zkušeností redukci ve frekvenci aplikace kapek a mastí, lepší a bezpečnější krytí rohovky víčkem ve spánku, zřetelné kosmetické vylepšení vzhledu okolí oka a s tím spojené zlepšení kvality života. Nejvýznamnějším prvkem, z medicínského hlediska, je ale dlouhodobá ochrana povrchu rohovky a prevence jejího osychání.

Závěr Víčkové implantáty jsou moderní, osvědčenou a efektivní léčebnou variantou lagoftalmu. Umožňují přirozené uzavírání oční štěrbiny a tím i ochranu citlivé části rohovky. Zmírňují objektivní nález a subjektivní potíže, mají pozitivní kosmetický efekt a přispívají ke zlepšení kvality života dospělých i dětských pacientů.

Tabulka 3 Hodnocení funkce svěrače víčka podle House-Brackmana Stupeň

Funkce svěrače víčka

I

Normální funkce svěrače víčka

II

Oční štěrbina uzavřena s minimálním úsilím

III

Oční štěrbina uzavřena s maximálním úsilím

IV

Oční štěrbina neúplně uzavřena do 1/3 šíře s maximálním úsilím

V

Oční štěrbina neúplně uzavřena do 1/2 šíře s maximálním úsilím

VI

Oční štěrbina zcela otevřená s maximálním úsilím

176

Obrázek 8 Ektropium dolního víčka u obrny n.VII

Podpořeno: CZ.16/3.1.OO/24022 Literatura 1) Cline D, Hofstetter HW. Dictionary of visual science. 4th ed. Boston: Butterworth-Heinemann 1997.

2) Rubin LR, Lee GW, Simpson RL. Reanimation of the long-standing partial facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 41–49.

3) Smellie GD. Restoration of the blinking reflex in facial palsy by a simple lid-load operation. Br J Plast Surg 1966; 19: 279–283.

4) Odehnal M, Malec J, Dotrelova D. The first experience with gold eyelid implants in facial nerve palsies. Cesk Slov Oftalmol 2008 May; 64 (3): 95–9.

5) Kao CH, Moe KS. Retrograde weight implantation for correction of lagophthalmos. Laryngoscope 2004; 114: 1570–1575.

6) Snyder MC, Johnson PJ, Moore GF, Ogren FP. Early versus late gold weight implantation for rehabilitation of the paralyzed eyelid. Laryngoscope 2001; 111: 2109–2113.

7) Choi M, Driscoll CF. Fabrication of a custom eyelid implant prosthesis: a clinical report. J Prosthodont 2004; 13: 101–103.

8) Grisius MM, Hof RL. Treatment of lagophthalmos of the eye with a custom prosthesis. J Prosthet Dent 1993; 70: 333–335.

revmatologie

Úspěšná léčba digitálních ulcerací u pacientky s překryvným syndromem systémové sklerodermie a revmatoidní artritidy MUDr. Andrea Smržová, prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., MUDr. Martina Skácelová, MUDr. Ladislav Faltýnek, CSc. III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická FN a LF UP Olomouc Souhrn: Digitální ulcerace mohou být komplikací Raynaudova fenonému. Jejich torpidní průběh může velmi omezovat pacienty při běžných úkonech. Předkládaný případ pacientky s těžkými orgánovými komplikacemi poukazuje na velmi důležitý aspekt, kdy efektní léčba digitálních ulcerací může nemocné vrátit do běžného života. Kazuistika navazuje na teoretický článek v předchozím čísle časopisu.

Klíčová slova: digitální ulcerace, Raynaudův fenomén, systémová sklerodermie, revmatoidní artritida, bosentan

Popis případu Případ popisuje 43letou pacientku s diagnózou systémové sklerodermie, limitovanou formu, zjištěnou v roce 1997. První příznaky spojené s touto diagnózou se datují od deseti let nemocné. V této době se poprvé objevil Raynaudův fenomén, který postupně progredoval až do úporných poruch prokrvení prstů sezónního charakteru jak horních, tak v menší míře i dolních končetin. Následoval vývoj pro sklerodermii typického postižení kůže se sklerodaktylickým postavením rukou, fibrózou kůže předloktí a změnami v obličeji (mikrostomie, radiální rýhování kolem úst, napjatá a tuhá kůže obličeje s omezením mimiky, obr. 1).

Kapilaroskopický nález koreloval s diagnózou sklerodermie. Terapeuticky byl zvolen penicilamin s malými dávkami glukokortikoidů v zajištění blokátory protonové pumpy a vazodilatancii.

Pravidelné kúry intravenózních prostaglandinů (alprotadil) se realizovaly jednou až dvakrát ročně, vždy pouze s částečným efektem. Jedná se o exfumatorku, která nekouří od zjištění diagnózy. V roce 1995 byla zjištěna přechodná hyperfunkce štítné žlázy s krátkým užíváním karbimazolu, nyní je dlouhodobá eufunkce štítné žlázy.

V roce 2005 pacientka přichází poprvé k hospitalizaci pro ulcerace vzniklé na bříškách prstů periungálně na obou ukazovácích a levém prostředníku. Byl

178

proveden obstřik ganglion stelatum s minimálním efektem, navrhovanou radiofrekvenční ablaci hrudního sympatiku pacientka odmítla. V tomto období se také verifikovala dilatace distální části jícnu s esofagogastrickým reflexem a lehká restriktivní ventilační porucha s korelátem minimálních intersticiálních změn. Penicilamin byl vyměněn za azathioprin, byla nasazena prokinetika a pro progresi Raynaudova fenoménu blokátory vápníkových kanálů a ACE inhibitor. V létě 2006 došlo

Obrázek 1 Typická fasies sclerodermica

k progresi onemocnění, kdy pacientka byla hospitalizována pro zhoršení dušnosti a artritidu drobných kloubů rukou. Echokardiografický nález neukázal žádné patologické změny na srdci, plicní hypertenze nebyla přítomna. Bylo patrno zhoršení respiračních funkcí a následně i na HRCT zhoršení nálezu intersticiálních fibrotických změn, cy tologie bronchoalveolární laváže verifikovala neutrofilní alveolitidu. Pacientka byla zaléčena pulzymetylprednisolonem a byla zahájena

revmatologie Obrázek 2 Digitální ulcerace v říjnu 2010

imunosupresní terapie intravenózním cyklofosfamidem. Radiografické změny na drobných kloubech rukou byly zhodnoceny jako artritické a pro pozitivní revmatoidní faktor a anti CCP protilátky byla diagnóza systémové sklerodermie rozšířena na překryvný syndrom sklerodermie a revmatoidní artritidy.

Léčba měla velmi dobrý konečný efekt, nicméně byla komplikována několika respiračními infekty a dokonce jednou aspirační pneumonií při těžkém esofagogastrickém reflexu, moniliázou jícnu a ulcerativním procesem sliznice střední a distální části jícnu. Terapie CFA byla ukončena po šesti aplikacích

(v červnu r. 2007), postižení plic i jícnu je až dosud stabilizováno a od plánovaného chirurgického řešení reflexu bylo možno zatím upustit. Vzhledem k překryvu s RA byl nasazen leflunomid, dále poračovala v léčbě blokátorem vápníkového kanálu, ACEi, vazodilatanciemi, inhalačními i perorálními bronchodilatancii a byla zahájena léčba osteoporózy. Od léta 2006 pacientka užívala dvojkombinaci antidepresiv – psychiatrem byla stanovena anxiózně depresivní porucha s reaktivní složkou při chronickém onemocnění.

I přes zatím úspěšnou stabilizaci orgánov ých změn se od roku 2007 objevily torpidní digitální ulcerace, které se vyskytly nejdříve na III. prstu bilaterálně, postupně se projevily i na dalších konečcích, a to v maximálním počtu šesti ulcerací na konci roku 2010 (obr. 2). Defekty na rukou byly velmi bolestivé a omezující v běžných domácích pracech. I přes opakovanou cca půl roční terapii prostaglandiny i lokální terapii antibiotiky se ulcerace nehojily. Koncem roku 2010 byla podána žádost na úhradu bosentanu při nově schválené indikaci digitálních ulcerací.

Po schválení pacientka zahájila léčbu v červnu 2011. Již při první návštěvě pacientka oznamovala hojení se největšího defektu na II. prstu vpravo, který dosud přetrvával 4 roky, nové defekty se neobjevily.

V říjnu 2011 jsme mohli konstatovat úplné zhojení všech stávající ulcerací.

Stávající efekt terapie trval do jara, kdy se opět mírně zaktivovala dřívější největší ulcerace, ale při poslední kontrole bylo opět patrno hojení a nové defekty se neobjevovaly (obr. 3). Tolerance bosentanu je dobrá, bez nežádoucích účinků. Na pacientku tato skutečnost

Obrázek 3 Stav po roční léčbě – únor 2012

zapůsobila i velice dobře psychicky, našla si přivýdělek při stávajícím plném invalidním důchodu jako kosmetická poradkyně a postupně bylo možné redukovat antidepresiva.

Při poslední kontrole v lednu 2012 je orgánové postižení stabilizováno, pacientka dokonce udává i vymizení zbytkové námahové dušnosti a pozoruje snížení napětí kůže, zvláště v oblasti obličeje.

Léčba digitálních ulcerací by neměla být opomíjena a jejich úspěšné zvládnutí může velmi zlepšit kvalitu života pacientů.

Léčba roztroušené sklerózy Problematika léčby roztroušené sklerózy a tzv. čekacích listin byla od počátku roku 2012 častým tématem mnoha mediálních diskusí. Informace o počtech pacientů na čekacích listinách byly ale natolik různé, že se VZP ČR rozhodla počty čekajících pacientů v jednotlivých centrech zmonitorovat, a to na základě údajů poskytnutých samotnými zdravotnickými zařízeními.

Z výsledků vyplynulo, že v roce 2011 byly celkové náklady na léčbu o cca 44 % vyšší než v roce 2007 a léčeno bylo téměř o 70 % více pojištěnců. Úhrada za léčivé přípravky podávané pro diagnózu roztroušená skleróza v centrech se zvláštní smlouvou v loňském roce činila 980 miliónů Kč. Čerpáno z tiskových materiálů AMI Communications

181

causa subita informuje

Otravy metylalkoholem mohou být jen špičkou ledovce MUDr. Petr Popov, předseda Společnosti pro návykové nemoci České lékařské společnosti J. E. Purkyně, zpracoval pro potřebu médií komentář k aktuální situaci v ČR v souvislosti s otravami metylalkoholem: „Uvádí se, že aktuální počet otrav (intoxikovaných osob) i s nimi spojených závažných poškození zdraví a úmrtí je nyní v ČR nejvyšší od konce 2. světové války. V posledních letech byl počet případů otrav metylalkoholem velmi nízký, pohyboval se v řádu jednotek za rok, avšak celkový počet otrav alkoholem (tedy nejčastěji etylalkoholem) za rok čítá několik set, aniž by to vzbudilo patřičnou pozornost. Může to být strašlivá shoda okolností, ale může to být také špička ledovce, projev problému zvaného alkoholismus, resp. projev problému vyvolaného alkoholismem.“ Kdy a proč k otravám metylalkoholem dochází prim. Petr Popov uvádí: • K otravě metylalkoholem může dojít nešťastnou náhodou i u člověka, který se napije výjimečně, ačkoliv pravidelně, nebo často nepije (alkoholický nápoj mu nabídne někdo, komu věří, a tudíž nemá důvod prověřovat kvalitu nabízeného nápoje).

• S větší pravděpodobností k otravě dojde u člověka, který alkohol (etylalkohol, alkoholické nápoje) konzumuje pravidelně, ve velkém množství, pije nekvalitní alkohol, alkohol neznámého původu, tedy u člověka, který pije rizikově, škodlivě, případně je na alkoholu závislý.

• V ČR je dlouhodobě a trvale vysoká spotřeba alkoholických nápojů (viz statistika WHO), počet závislých na alkoholu v ČR stoupá, zvyšuje se tedy i počet osob, které jsou rizikem otravy metylalkoholem ohrožené více.

• Závislý na alkoholu je ohrožen více pro nedostatek nebo podcenění informací o metylalkoholu: informace se k němu vůbec nedostane, dostane se k němu pozdě nebo ve formě, které nerozumí.

Na závislého na alkoholu je nutno pohlížet jako na člověka se zvýšeným rizikem intoxikace metylalkoholem se špatnou prognózou: • Závislý na alkoholu bývá často (pravidelně, stále) podnapilý či opilý, takže počáteční příznaky otravy metylalkoholem u něj mohou uniknout pozornosti, protože jsou považovány za obvyklou „obyčejnou“ opilost.

• Závislý na alkoholu se obává kontaktu s policií, zdravotníky, úředníky

182

Obrázek 1 Molekula methanolu

2. Nepít alkohol neznámého původu, bez možnosti ověření původu výroby (oficiální prodejci, kolky apod.)

3. Nepít destiláty. U piva a vína je riziko otravy metylalkoholem minimální.

Zde však hrozí riziko primární otravy etylalkoholem, je-li konzumované množství piva a vína velké. Riziko představuje kombinace s destiláty a snížená ostražitost pod vlivem v ypitého etylalkoholu. Podnapilý a opilý člověk snadněji vypije destilát neznámého a rizikového původu.

a dalšími „úředními“ osobami a aktivně se jim vyhýbá, takže pomoc v případě otravy může přijít pozdě, nebo se jí dotyčný dokonce brání.

• I v případě léčby intoxikace metylalkoholem může být závislý na alkoholu rizikovějším pacientem z těchto důvodů: 1. Jeho celkový zdravotní stav často není dobrý.

2. Jeho zvýšená tolerance vůči etylalkoholu (při otravě metylalkoholem jej lze použít jako lék) způsobuje, že jej metabolizuje (odbourává) rychleji a tudíž potřebuje častěji a větší dávky etylalkoholu.

Jak postupovat při podezření na požití metylalkoholu 1. Pokusit se získat vzorek nápoje a poskytnout jej k laboratorní toxikologické analýze.

2. Informovat lékaře, policii, zástupce samosprávy o existenci/zdroji podezřelého alkoholického nápoje.

3. Urychleně vyhledat lékařskou pomoc a spolupracovat při léčbě.

Léčba otravy metylalkoholem je velmi nákladná, částka za jeden den pobytu na oddělení urgentní medicíny (ARO, metabolické jednotce) je tak velká, že by se z ní dala plně uhradit několikaměsíční odvykací léčba závislosti, léčba pro několik pacientů.

Prevence otravy metylalkoholem 1. Nepít alkohol vůbec (= absolutní jistota).

Příznaky otravy metylalkoholem Prvními – nespecifickými – příznaky otravy bývají opilost, zánět a bolesti žaludku.

Varovné signály se objevují někdy až po 30 hodinách: poruchy zraku, slepota, křeče, po nichž následují bezvědomí a smrt.

Při současném požití s alkoholem se doba do výskytu varovných příznaků prodlužuje.

Slepota může nastat již po požití 15 ml metylalkoholu, smrt po 30 až 240 ml.

Pokračování článku v příštím čísle.

causa subita informuje

Kombinace omega-3 nenasycených mastných kyselin, koenzymu Q10 a selenu Jakou (nezastupitelnou) roli hraje v souvislosti s kardiovaskulárním zdravím?

Pohled do historie a klinické podklady Výzkum vlivu omega-3 nenasycených mastných kyselin na kardiovaskulární systém přináší první ucelené poznatky v r. 1956. Byl objasněn vztah mezi deficiencí esenciálních mastných kyselin a časnějším nástupem aterosklerotických změn a příznaků. Bylo upozorněno na možnost vztahu mezi nedostatkem PUFA omega-3 a incidencí infarktu myokardu či ischemické choroby srdeční.

Studie GISSI-Preventione zahrnovala 11 324 pacientů po infarktu myokardu a prokázala, že podání 0,85 g/d EPA+ DHA vedlo k signifikantnímu snížení rizika náhlé smrti, fatálního a nefatálního infarktu myokardu. Ve studii Chicago s 1 822 pacienty, zaměřené na primární prevenci, bylo snížení rizika úmrtí na KVO tím vyšší, čím vyšší byl příjem rybího masa v dietě (téměř poloviční riziko u skupiny s více než 35 g rybího masa denně). Přesto některé studie ukazují, že omega-3 mastné kyseliny srdeční diastolickou funkci nezlepšují.

PUFA ( vícenenasycené mastné kyseliny) omega-3 a kardiovaskulární systém Pozitivní vliv PUFA omega-3 na kardiovaskulární systém je široce zkoumán pro svůj význam medicínský, sociální i ekonomický. Vliv na kardiovaskulární systém je komplexní a lze ho shrnout do několika proudů: Úprava rheologických vlastností krve PUFA omega-3 v ý razně zlepšují schopnost deformability červených krvinek, pružnost jejich membrány,

snižují viskozitu krve, snižují agregaci trombocytů, akcelerují trombolýzu.

Komplexní antiaterogenní efekt vede u osob s KVO k vyšší stabilitě aterosklerotických plátů a k mírnému zlepšení angiografických nálezů.

Hypolipidemický efekt EPA (kyselina eikosapentaenová) a DHA (kyselina dokosahexaenová) Za prokázané lze považovat příznivé působení omega-3 mastných kyselin na koncentraci triglyceridů. Při konzumaci EPA a DHA v množství 2-3g/d se v játrech snižuje endogenní lipogeneze a následně tak dochází ke snížení lipémie. EPA a DHA inhibují produkci LDL-cholesterolu (LDL-C). Peroxidace, které probíhají v LDL-C, vedou k následné urychlené akumulaci cholesterolu v cévní stěně. Dieta obohacená rybím olejem může změnit chování LDL. Stabilizace myokardu Dieta rozšířená o 1 g denně EPA a DHA průkazně snižuje riziko fatálních koronárních onemocnění. Děje se tak stabilizací myokardu a sníženým rizikem maligních arytmií. PUFA omega-3 vlivem na fosfolipidovou složku membrány stabilizují ultrastrukturu membrány. Prodlužují vedení (působí negativně dromotropně a chronotropně), zároveň působí negativně inotropně. Antiarytmické působení by mohlo být způsobeno zvýšením prahu. Jestliže se v dietě objeví rybí olej v dostatečném množství, dojde i k aktivaci K+ (ATP-dependentních) a k inhibici Ca2+ kanálů.

EPA na zvířecím modelu signifikantně snižuje koncentraci intracelulárního kalcia, a to nižším transmembranózním influxem, nikoli vyšším efluxem.

Regenerace cévního endotelu Suplementace diety rybím olejem nebo koncentráty PUFA omega-3 má pozitivní důsledky na obnovné procesy v cévním endotelu.

Snižují rozsah ischemického poškození Zlepšují dříve zhoršené f unkce v důsledku ischemické choroby srdeční a vlivu hypoxemie. PUFA omega-3 při pokusech na potkanech průkazně snížily postischemickou acidózu, koncentraci draslíku, zlepšily kontraktilitu a následnou rekuperaci. Při vysokém obsahu PUFA omega-3 v organismu dojde při ischemii k podstatně menší devastaci.

Pozitivní ovlivnění metabolického syndromu Dietní aplikace PUFA omega-3 vede ke zlepšení glukózové tolerance, zlepšení stavu inzulinové rezistence, k poklesu glykémie, lipémie apod.

Negativně působí současný výživový trend v západních zemích, a to překračování doporučeného příjmu PUFA omega-6/PUFA omega-3 v neprospěch omega-3. Zvýšený podíl omega-6 vede mimo jiné ke snížení citlivosti na inzulin. PUFA omega-3 naopak pozitivně ovlivňují expresi transportních mechanismů na membránách pro glukózu.

PUFA omega-3 a imunita Ovlivnění imunitního systému suplementací PUFA omega-3 je zajímavé jednak pro imunitu samotnou, jednak pro možný podíl imunitních reakcí na zánětlivé geneze aterosklerózy.

Bylo prokázáno, že antiinflamatorní účinek se skutečně váže na PUFA omega-3. Dlouhodobá aplikace rybího

183

causa subita informuje oleje nebo koncentrátu PUFA omega-3 vede k průkaznému zlepšení imunitního systému. Zlepšení lze pozorovat i u zdrav ých jedinců, kdy případné disbalance jsou díky dietě bohaté na PUFA omega-3 mnohem dříve a účinněji vyrovnávány. EPA ve vyšších dávkách zkracuje průběh zánětlivých procesů.

Vliv PUFA omega-3 na imunitu se snaží vysvětlit protektivní a benefiční účinky EPA a DHA v oblasti kardiovaskulárních onemocnění a jejich prevence. Jde o potlačení proinflamatorních cytokinů (IL 1, IL 6, TNF-ALFA).

PUFA omega-3 a centrální nervový systém Psychiatrická onemocnění Údaje se váží především ke schizofrenii a bipolární poruše. Suplementace rybím olejem v dietě, indikovaná původně ze zcela jiných důvodů, vedla ke zjištění, že se dostavil příznivý účinek i v oblasti funkcí CNS (paměť, vybavování si), zlepšily se také komplexní vztahy jedince ke společnosti, vzrostla zájmová aktivita atd. Jedná se o PUFA omega-3, především o DHA, která je pro vývoj CNS jedním z esenciálních substrátů.

Nedostatek esenciálních mastných kyselin (MK) v průběhu zrání CNS vede k retardaci tohoto procesu. Vzájemný poměr v membránách obou řad nenasycených MK (tj. PUFA omega-6/PUFA omega-3) a pravděpoedobně i jednotlivých MK (AA, EPA, DHA) je zřejmě důležitý pro funkci CNS. PUFA omega-3 ve výživě V ČR je množství prodaných potravin na jednoho obyvatele téměř o polovinu vyšší, než je požadavek racionání výživy. Alarmující je vysoká spotřeba tuků a zároveň nedostatečný příjem nenasycených mastných kyselin, především PUFA omega-3. PUFA omega-3 jsou obsaženy v lososu, makrele, sledi, pstruhu. Obsahují je vlašské ořechy, řepka, sója a jejich oleje. PUFA omega-6 obsahují slunečnicová semena, pšeničné klíčky, sezam, vlašské ořechy, sója, kukuřice, některé druhy margarínů.

Prokázané účinky EPA a DHA na snížení rizika KVO vedly American Heart Association (AHA) k doporučení:

184

1. V primární prevenci jíst minimálně 2 × týdně rybí maso.

2. U pacientů s prokázaným KVO podávat 1g EPA a DHA denně, přednostně z rybích olejů, včetně podání dietetik – doplňků stravy.

3. U pacientů s hypertriglyceridémií podávat 2–4 g EPA a DHA denně ve formě kapslí – doplňků stravy.

V ČR existují a jsou průběžně aktualizována výživová doporučení pro obyvatelstvo České republiky.

Léčebné využití PUFA omega-3 PUFA omega-3 jsou jako lék používány od roku 2002 v Rakousku, v USA byly schváleny jako léčebný prostředek k léčbě dyslipidémie v roce 2004 (Public Health Service, Food and Drug Administration, NDA 21-654). Doporučená dávka je 1–4 g/den. Indikací je dietou neuspokojivě kontrolovaná hypertriglyceridémie a smíšená hyperlipoproteinémie v kombinaci se statiny.

Nyní přichází na trh novinka OmegaPrim. Je to nový doplněk stravy, který obsahuje právě omega-3, ale také koenzym Q10 a selen.

OmegaPrim je optimální kombinací 3 důležitých látek zvolených pro účinnou prevenci srdečně-cévních onemocnění.

Zdravotní fakta Srdečně-cévní onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí v České republice, mají na svědomí více než 58 % všech úmrtí. Jejich vznik a vývoj lze u mnoha pacientů výrazně ovlivnit změnou životosprávy a omezením rizikových faktorů.

Nejčastějším srdečním onemocněním je ateroskleróza, neboli kornatění cév, kdy dochází k tvorbě tukových usazenin v tepenných stěnách. Prvotní příčinou je vysoká hladina cholesterolu.

Ten se shromažďuje ve stěně cévy, vytváří aterosklerotický plát, který brání průtoku krve přinášející kyslík a živiny do všech orgánů. Tělo musí následně zvyšovat tlak krve, hrozí utržení plátu, ucpání cévy a tím může dojít ke vzniku infarktu nebo mozkové mrtvice.

Kornatění cév postihuje bez rozdílu muže i ženy, často v nejproduktivnějším věku. Je o to nebezpečnější, že je

v raných fázích bez zjevných příznaků.

Ke vzniku rizikových faktorů vede převážně nevhodný životní styl, kouření, obezita a stres.

Doplňky stravy nemohou nahradit zdrav ý způsob života, ale současný výzkum potvrzuje, že některé látky působí na srdce velmi prospěšně. Patří mezi ně zejména omega-3 nenasycené mastné kyseliny.

Omega-3 nenasycené mastné kyseliny – tuky z mořských ryb – jsou tzv. esenciální, pro lidský organismus nepostradatelné látky. Tělo si je neumí vyrobit samo, proto je musí získávat z vhodné stravy nebo ve formě potravinových doplňků.

Rybí olej Obsahuje vysoké množství omega-3 nenasycených mastných kyselin – kyselinu eikosapentaenovou (EPA) a kyselinu dokosahexaenovou (DHA). Účinky DHA a EPA • pozitivní vliv na srdce a cév y, na správnou činnost kardiovaskulárního systému a snížení hladiny cholesterolu • působí významně na činnost mozku. U dětí podporují správný vývoj mozkových funkcí a pomáhají udržovat koncentraci. V dospělém věku zpomalují stárnutí mozku spojené s vývojem Alzheimerovy choroby.

• jsou důležité již v těhotenství, u plodu podporují správný vývoj mozku a nervové soustavy a jsou důležité i po narození pro zdravý vývoj kojenců.

• příznivě ovlivňují rovněž vývoj a udržení zrakových funkcí Koenzym Q10 Výskyt a funkce Tato sloučenina je funkčně podobná vitaminům a je obsažena ve většině lidských buněk. Koenzym Q10 významně přispívá ke konverzi energie z potravy do chemické energie ATP. Nejvíce Q10 tedy obsahují srdce, plíce a játra, tedy orgány s největšími požadavky na energii.

Koenz y m Q10 má dvě zák ladní funkce. Jednak pomáhá v přeměnách v elektronovém transportním řetězci na membráně mitochondrií, za druhé

causa subita informuje slouží jako antioxidant v mitochondriích a lipidových membránách, brání tyto struktury před volnými radikály.

Koenzym Q10 je z části syntetizován v těle, z části je přijímán potravou.

S věkem klesá podíl vlastní syntézy.

V orgánech dochází k poklesu tkáňové koncentrace Q10.

Q10 a stárnutí Stárnutí bý vá spojováno s poklesem Q10 v mitochondriálním obsahu.

Mitochondriální respirační řetězec je mocným zdrojem volných kyslíkových radikálů. Tyto reaktivní kyslíkové sloučeniny indukují mutace mitochondriální DNA, což mimo jiné vede k narušení produkce energie. Jelikož Q10 je integrální součástí respiračního řetězce, nachází se tedy přímo u zdroje volných kyslíkových radikálů, je jeho antioxidační kapacita velmi důležitá pro celkovou antioxidační kapacitu mitochondrie.

Také v kůži s věkem klesá obsah Q10.

Stárnutí kůže vede ke tvorbě vrásek a vyšší náchylnosti k poškození zářením. Q10 se ukázal efektivní proti UVA způsobenému oxidativnímu stresu v lidských keratinocytech a v prevenci poškození DNA. Pozitivní působení koenzymu Q10 byl také pozorováno u Parkinsonovy choroby. Suplementace vysokými dávkami Q10 (1200 mg denně) snížila až o 44% projev y úpadku funkce CNS, včetně denních aktivit.

Q10 a kardiovaskulární choroby Srdeční selhání Koenzym Q10 má přímý antiaterogenní efekt. Na zvířecím modelu byla suplementace Q10 schopna snížit koncentraci lipidových hydroperoxidů v aterosklerotických lézích a zmenšit velikost aterosklerotických plátů v aortě. Úbytek Q10 ve stárnoucím srdci společně s nálezem, že Q10 je navíc redukován u četných kardiovaskulárních chorob, vedl k hypotéze, že podávání Q10 může být účinné v léčbě kardiologických pacientů. Metaanalýza klinických studií s pacienty se srdečním selháním ukázala signifikantní a klinicky relevantní zlepšení parametrů srdeční funkce, zmírnění dušnosti, lepší výkonnost a zlepšení kvality života.

186

Obrázek 1 Myokard – srdeční sval Zdroj: Wikipedia

U pacientů s chronickým srdečním selháním došlo také ke snížení počtu dní hospitalizace. Objevují se doporučení používat koenzym Q10 jako adjuvantní terapii u pacientů s chronickým srdečním selháním.

Infarkt myokardu U pacientů po akutním infarktu myokardu suplementovaných Q10 došlo ke snížení anginy, celkových arytmií a dysfunkce levé komory. Navíc bylo prokázáno signifikantní snížení celkových srdečních příhod. Koenzym Q10 může mít rychlé protektivní účinky, pokud se podá pacientům během 3 dnů od nástupu symptomů. U infarktu myokardu koenzym Q10 pomáhá minimalizovat ischemické poškození srdce zvláště ovlivněním tzv. šedé zóny ischemie. Po proběhlém infarktu pomáhá koenzym Q10 lépe zvládnout rehabilitaci a návrat do běžného života.

Antioxidační efekt na lipidy a plasmatické lipoproteiny Q10 inhibuje peroxidaci lipidů v buněčné membráně a také lipoproteinů v cirkulaci, což je důležité v procesu rozvoje aterosklerózy. Q10 kromě toho, že reaguje přímo s peroxidovými radikály, efektivně redukuje alfa-tokoferoxylové radikály zpět na alfa-tokoferol, tím eliminuje potenciálně prooxidativní radikály a regeneruje aktivní formu vitaminu E. Studie ukazují, že v časném stádiu oxidativního procesu je Q10 nejaktivnější antioxidant.

Zvláště důležité je užívání koenzymu Q10 běhen léčby statiny (léčiva snižující hladinu cholesterolu v krvi). Vlastní biosyntéza koenzymu v organismu je totiž v jedné fázi blokována statiny, a může se tak vyvinout výrazný nedostatek koenzymu Q10.

Jak působí selen?

Lidské tělo potřebuje dostatečný přísun všech vitaminů a minerálů, aby mohlo optimálně fungovat. Selen je jedním z nejzajímavějších stopových prvků, je nezbytný pro četné procesy v organismu. Je přítomný všude v těle, ale největší množství je ho v ledvinách, játrech, slezině, slinivce a ve varlatech.

Selen je hluboce začleněn do celé řady biochemických dějů, zvláště ve vazbě na antioxidační enzym glutathionperoxidázu (GSHpx), o kterém je známo, že: - chrání buněčnou stěnu - zabraňuje poškození nukleové kyseliny DNA - podporuje imunitní soustavu - váže škodlivé těžké kovy - zvyšuje ochranu organismu proti rakovině GSHpx může fungovat pouze, je-li přítomen selen. I menší nedostatky selenu, způsobené buď špatnou stravou, nebo působením znečištění životního prostředí, které ohrožuje dostupnost selenu přítomného v těle, zřejmě ovlivňují fungování enzymu GSHpx. Naopak nepatrné zvýšení hladiny selenu ve formě zlepšení stravy či potravinových doplňků může mít významný vliv na stav našeho zdraví. Selen má příznivý vliv na zdraví vlasů a nehtů, je důležitý při tvorbě spermií, čímž příznivě ovlivňuje mužskou plodnost. Jeho protirakovinný účinek má zřejmě také souvislost s jeho schopností chránit DNA před poškozením volnými radikály.

Obsah selenu v potravinách značně záleží na jeho obsahu v půdě. V naší populaci je příjem selenu velmi nízký – v půdě se prakticky nevyskytuje a z potravin jsou jediným přijatelným zdrojem mořské ryby, dále potraviny živočišného původu jako např. ledviny, játra, vepřové maso nebo vejce. Další možností dodání nezbytného selenu pro náš organismus jsou doplňky stravy.

Nový doplněk stravy OmegaPrim, který se již objevil na našem trhu, obsahuje všechny zmíněné látky – tedy omega-3, koenzym Q10 a selen – ve vyváženém poměru.

Zpracovala redakce časopisu causa subita, zdroj: Wikipedia

PRO PACIENTY S HYPERCHOLESTEROLÉMIÍ, KTEŘÍ NEDOSAHUJÍ CÍLOVÝCH HODNOT LDLCHOLESTEROLU PŘI MONOTERAPII STATINEM

EFEKTIVNÍ LÉČBA LDLCHOLESTEROLU PROSTŘEDNICTVÍM DUÁLNÍ INHIBICE 1, 2

Reference: 1. Shepherd J. The role of the exogenous pathway in hypercholesterolaemia. Eur Heart J Suppl. 2001;3(suppl E):E2–E5.

2. Bays H. Ezetimibe. Expert Opin Investig Drugs. 2002;11(11):1587–1604.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU A VYBRANÉ BEZPEČNOSTNÍ INFORMACE INEGY® 10 MG/10 MG, 10 MG/20 MG, 10 MG/40 MG, 10 MG/80 MG TABLETY. LÉČIVÁ LÁTKA: 10 MG EZETIMIBUM A 10, 20 NEBO 40 MG SIMVASTATINUM. INDIKACE: PRIMÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLÉMIE NEBO SMÍŠENÁ HYPERLIPIDÉMIE: PŘÍPRAVEK INEGY JE INDIKOVÁN JAKO PŘÍDATNÁ LÉČBA K DIETĚ U PACIENTŮ, U NICHŽ JE LÉČBA KOMBINOVANÝM PŘÍPRAVKEM NA MÍSTĚ: U PACIENTŮ, U NICHŽ LÉČBA SAMOTNÝM STATINEM NEDOSÁHLA DOSTATEČNÉ ÚPRAVY; U PACIENTŮ, KTEŘÍ SE JIŽ LÉČÍ STATINEM A EZETIMIBEM. PŘÍPRAVEK INEGY OBSAHUJE EZETIMIB A SIMVASTATIN. U SIMVASTATINU V DÁVCE 2040 MG JE PROKÁZÁNO, ŽE SNIŽUJE ČETNOST KARDIOVASKULÁRNÍCH PŘÍHOD. STUDIE, KTERÉ BY PROKAZOVALY ÚČINNOST PŘÍPRAVKU INEGY NEBO EZETIMIBU V PREVENCI KOMPLIKACÍ ATEROSKLERÓZY, NEBYLY PROVEDENY. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB UŽÍVÁNÍ: PŘÍPRAVEK INEGY BY SE MĚL UŽÍVAT V JEDNÉ DÁVCE NAVEČER, A TO S JÍDLEM NEBO NALAČNO. PACIENT BY MĚL DODRŽOVAT ŘÁDNOU NÍZKOTUČNOU DIETU. DÁVKOVÉ ROZMEZÍ JE 10/10 MG DENNĚ AŽ 10/80 MG DENNĚ. TYPICKÁ DÁVKA JE 10/20 MG AŽ 10/40 MG DENNĚ. DÁVKA 10/80 MG SE DOPORUČUJE POUZE U PACIENTŮ S TĚŽKOU HYPERCHOLESTEROLÉMIÍ A S VELKÝM RIZIKEM KARDIOVASKULÁRNÍCH KOMPLIKACÍ. UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU INEGY BY MĚLO BÝT NAČASOVÁNO BUĎ ≥ 2 HODINY PŘED, NEBO ≥ 4 HODINY PO UŽITÍ SEKVESTRANTŮ ŽLUČOVÝCH KYSELIN. U PACIENTŮ UŽÍVAJÍCÍCH SOUČASNĚ S PŘÍPRAVKEM INEGY CYKLOSPORIN NEBO DANAZOL DÁVKA PŘÍPRAVKU INEGY NESMÍ PŘESÁHNOUT 10/10 MG DENNĚ. U PACIENTŮ UŽÍVAJÍCÍCH SOUČASNĚ S PŘÍPRAVKEM INEGY AMIODARON, VERAPAMIL ČI NIACIN V DÁVCE SNIŽUJÍCÍ KONCENTRACI TUKŮ ≥1 G/DEN DÁVKA PŘÍPRAVKU INEGY NESMÍ PŘESÁHNOUT 10/20 MG DENNĚ. VÝJIMKU TVOŘÍ PŘÍPADY, KDY BY KLINICKÝ PŘÍNOS LÉČBY PŘEVÝŠIL ZVÝŠENÉ RIZIKO ROZVOJE MYOPATIE A RHABDOMYOLÝZY. UŽÍVAJÍLI PŘÍPRAVEK INEGY ČÍNŠTÍ PACIENTI ZEJMÉNA V DÁVCE 10/40 MG A VÍCE SPOLU S PŘÍPRAVKY OBSAHUJÍCÍMI NIACIN V DÁVKÁCH, JEŽ VEDOU KE SNÍŽENÍ KONCENTRACE TUKŮ V KRVI ≥1 G/DEN, JE ZAPOTŘEBÍ OPATRNOSTI. UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU INEGY V DÁVCE 10/80 MG SPOLU NIACINEM ≥1 G/DEN ČÍNSKÝMI PACIENTY NENÍ DOPORUČENO. U PACIENTŮ UŽÍVAJÍCÍCH SOUČASNĚ S PŘÍPRAVKEM INEGY DILTIAZEM DÁVKA PŘÍPRAVKU INEGY NESMÍ PŘESÁHNOUT 10/40 MG DENNĚ. VÝJIMKU TVOŘÍ PŘÍPADY, KDY BY KLINICKÝ PŘÍNOS LÉČBY PŘEVÝŠIL ZVÝŠENÉ RIZIKO ROZVOJE MYOPATIE A RHABDOMYOLÝZY. U PACIENTŮ S MÍRNÝM SELHÁNÍM JATER CHILDPUGH SKÓRE 5 AŽ 6 A S MÍRNÝM AŽ STŘEDNĚ TĚŽKÝM SELHÁNÍM LEDVIN NENÍ ZAPOTŘEBÍ ÚPRAVY DÁVKOVÁNÍ. JELI LÉČBY PŘÍPRAVKEM INEGY ZAPOTŘEBÍ U PACIENTŮ S TĚŽKÝM SELHÁNÍM LEDVIN CLEARANCE KREATININU ≤30 ML/MIN, MĚLY BY DÁVKY NAD 10/10 MG DENNĚ BÝT UŽÍVÁNY JEN S VELKOU OPATRNOSTÍ. PŘÍPRAVEK INEGY NENÍ DOPORUČEN PRO UŽÍVÁNÍ DĚTMI. KONTRAINDIKACE: PŘECITLIVĚLOST NA EZETIMIB, SIMVASTATIN ČI JAKOUKOLI JINOU PŘÍDATNOU SLOŽKU. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: AKTIVNÍ ONEMOCNĚNÍ JATER NEBO PŘETRVÁVAJÍCÍ ZVÝŠENÍ SÉROVÝCH TRANSAMINÁZ NEZNÁMÉHO PŮVODU. SOUBĚŽNÉ UŽÍVÁNÍ POTENTNÍCH INHIBITORŮ CYP3A4 NAPŘ. ITRAKONAZOL, KETOKONAZOL, ERYTROMYCIN, KLARITROMYCIN, TELITROMYCIN, INHIBITORY PROTEÁZ HIV A NEFAZODON. INTERAKCE: PŘI SOUČASNÉM PODÁNÍ S CYKLOSPORINEM, DANAZOLEM NEPŘEKROČIT DÁVKU PŘÍPRAVKU INEGY 10/10 MG DENNĚ; S AMIODARONEM, VERAPAMILEM, NIACINEM ≥ 1 G/DEN* NEPŘEKROČIT DÁVKU 10/20 MG DENNĚ; S DILTIAZEMEM NEPŘEKROČIT DÁVKU 10/40 MG DENNĚ. SPOLEČNÉ PODÁVÁNÍ S FIBRÁTY SE NEDOPORUČUJE. VYVAROVAT SE POŽITÍ GREPOVÉ ŠŤÁVY BĚHEM PODÁVÁNÍ PŘÍPRAVKU. PŘÍPRAVEK INEGY JE NUTNO PODÁVAT ≥ 2 HODINY PŘED NEBO ≥ 4 HODINY PO PODÁNÍ SEKVESTRANTU ŽLUČOVÝCH KYSELIN. U PACIENTŮ, U NICHŽ BYL PŘÍPRAVEK INEGY PŘIDÁN K WARFARINU NEBO FLUINDIONU, JE NUTNO ŘÁDNĚ SLEDOVAT INR. PŘI SOUČASNÉM PODÁVÁNÍ KYSELINY FUSIDOVÉ JE MOŽNO ZVÁŽIT DOČASNÉ PŘERUŠENÍ LÉČBY PŘÍPRAVKEM INEGY. UPOZORNĚNÍ: MYOPATIE/RHABDOMYOLÝZA: SIMVASTATIN STEJNĚ JAKO OSTATNÍ INHIBITORY HMGCOA REDUKTÁZY VZÁCNĚ ZPŮSOBUJÍ RHABDOMYOLÝZU, KTERÁ SE PROJEVUJE JAKO BOLEST, CITLIVOST ČI SLABOST SVALŮ SE ZVÝŠENÍM KONCENTRACE KREATINKINÁZY CK NAD DESETINÁSOBEK HORNÍ HRANICE NORMÁLU. MYOPATIE SE NĚKDY PROJEVÍ JAKO RHABDOMYOLÝZA, JEŽ MŮŽE, ALE NEMUSÍ, BÝT DOPROVÁZENÁ AKUTNÍM SELHÁNÍM LEDVIN NÁSLEDKEM MYOGLOBINURIE, VE VELMI VZÁCNÝCH PŘÍPADECH VEDOUCÍ K ÚMRTÍ. RIZIKO MYOPATIE JE ZVÝŠENO PŘI VYSOKÉ MÍŘE AKTIVITY INHIBITORŮ HMGCOA REDUKTÁZY V PLAZMĚ. U PACIENTŮ, U NICHŽ BĚHEM LÉČBY PŘÍPRAVKEM INEGY DOJDE K VÝSKYTU BOLESTI, SLABOSTI ČI KŘEČÍ SVALŮ, JE DOPORUČENA KONTROLA KONCENTRACE KREATINKINÁZY. UKÁŽELI SE, ŽE JE JEJÍ KONCENTRACE VÝZNAMNĚ NAD PĚTINÁSOBEK HORNÍ HRANICE NORMÁLU ZVÝŠENA, ANIŽ BY PACIENT PODSTOUPIL ZNAČNOU TĚLESNOU NÁMAHU, NEBO EXISTUJELI Z JAKÉHOKOLI JINÉHO DŮVODU PODEZŘENÍ NA MYOPATII, JE TŘEBA UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU INEGY PŘERUŠIT. VŠICHNI PACIENTI, KTEŘÍ ZAČÍNAJÍ PŘÍPRAVEK INEGY UŽÍVAT NEBO U NICHŽ BYLA DÁVKA PŘÍPRAVKU INEGY ZVÝŠENA, MUSÍ BÝT POUČENI O RIZIKU MYOPATIE A O TOM, ABY BEZ PRODLENÍ NAHLÁSILI JAKOUKOLI NEOBJASNĚNOU BOLEST, CITLIVOST ČI SLABOST SVALŮ. U PACIENTŮ S PREDISPOZIČNÍMI FAKTORY PRO ROZVOJ RHABDOMYOLÝZY JE TŘEBA ZVÝŠENÉ OPATRNOSTI. JATERNÍ ENZYMY: V KONTROLOVANÝCH STUDIÍCH SOUČASNÉHO UŽÍVÁNÍ EZETIMIBU SPOLU SE SIMVASTATINEM BYLO POZOROVÁNO POSTUPNÉ ZVÝŠENÍ KONCENTRACE TRANSAMINÁZ ≥ TROJNÁSOBEK HORNÍ HRANICE NORMÁLU. JE DOPORUČENO PROVÉST KONTROLU JATERNÍCH ENZYMŮ PŘED POČÁTKEM LÉČBY PŘÍPRAVKEM INEGY A POTÉ PODLE KLINICKÉ INDIKACE. ZVLÁŠTNÍ OPATRNOSTI JE ZAPOTŘEBÍ U PACIENTŮ, U NICHŽ DOJDE KE ZVÝŠENÍ KONCENTRACE SÉROVÝCH TRANSAMINÁZ. JE NUTNO UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU INEGY PŘERUŠIT U PACIENTŮ, U NICHŽ DOJDE K PROGRESIVNÍMU ZVÝŠENÍ KONCENTRACE TRANSAMINÁZ, A ZEJMÉNA DOJDELI KE ZVÝŠENÍ NAD TROJNÁSOBEK HORNÍ HRANICE NORMÁLU, JEŽ JE SETRVALÉ. VE STUDIÍCH SOUČASNÉHO UŽÍVÁNÍ VÍCE LÉKŮ DOSÁHL VÝSKYT KLINICKY VÝZNAMNÉHO ZVÝŠENÍ SÉROVÉ KONCENTRACE TRANSAMINÁZ ALT PŘÍPADNĚ AST NAD TROJNÁSOBEK HORNÍ HRANICE NORMÁLU, PO SOBĚ JDOUCÍ U PACIENTŮ LÉČENÝCH PŘÍPRAVKEM INEGY HODNOTY 1,7 %. SELHÁNÍ JATER: PŘÍPRAVEK INEGY NENÍ DOPORUČEN U PACIENTŮ SE STŘEDNĚ TĚŽKÝM CHILDPUGH SKÓRE 7 AŽ 9 ČI TĚŽKÝM CHILDPUGH SKÓRE > 9 SELHÁNÍM JATER. FIBRÁTY: SOUČASNÉ UŽÍVÁNÍ PŘIPRAVKU INEGY A FIBRÁTŮ SE NEDOPORUČUJE. INTERAKCE S JINÝMI LÁTKAMI: NEPIJTE GRAPEFRUITOVÝ DŽUS. PACIENTY UŽÍVAJÍCÍ SOUČASNĚ KYSELINU FUSIDOVOU A PŘÍPRAVEK INEGY JE TŘEBA PEČLIVĚ SLEDOVAT A MŮŽE BÝT ŽÁDOUCÍ UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU INEGY DOČASNĚ PŘERUŠIT. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: ČASTÉ: BOLEST HLAVY, FLATULENCE, MYALGIE, ZVÝŠENÍ KONCENTRACÍ SÉROVÝCH TRANSAMINÁZ. DALŠÍ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY BYLY POZOROVÁNY V NIŽŠÍCH FREKVENCÍCH A PO UVEDENÍ PŘÍPRAVKU NA TRH*. LÉKOVÁ FORMA: TABLETY. UCHOVÁVÁNÍ: PŘI TEPLOTÁCH DO 30 °C. VELIKOST BALENÍ: 28 A 98 X 10 MG/10 MG A 10 MG/20 MG, 28 X 10 MG/40 MG A 10 MG/80 MG. NA TRHU NEMUSÍ BÝT VŠECHNY VELIKOSTI BALENÍ. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: MSDSP LTD., HERTFORD ROAD, HODDESDON, HERTFORDSHIRE EN11 9BU, VELKÁ BRITÁNIE. REGISTRAČNÍ ČÍSLA: INEGY 10 MG/10 MG TABLETY: 31/286/06C, INEGY 10 MG/20 MG TABLETY: 31/287/06C, INEGY 10 MG/40 MG TABLETY: 31/288/06C, INEGY 10 MG/80 MG TABLETY: 31/289/06C. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 17/03/2010. * VŠIMNĚTE SI, PROSÍM, ZMĚN V INFORMACÍCH O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU. DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. PŘÍPRAVEK JE VÁZÁN NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A JE ČÁSTEČNĚ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.

Copyright © 2012 Merck/Schering-Plough Pharmaceuticals, a subsidiary of Merck & Co., Inc. All rights reserved.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika tel.: +420 233 010 111, IČO 284 62 564, www.msdi.cz

03-13-CARD-1033356-0001