Hospic do kapsy (3. vydání)

Alžběta Marková a kolektiv

HOSPIC DO KAPSY

Příručka pro domácí paliativní týmy

Alžběta Marková a kolektiv

HOSPIC DO KAPSY

Příručka pro domácí paliativní týmy

ISBN: 978-80-88126-77-5

Držíte v ruce příručku pro členy paliativních týmů, kteří pečují o nevyléčitelně nemocné a umírající lidi v domácím prostředí. V multidisciplinárních týmech mobilních hospiců ji využijí především lékaři, zdravotní sestry a ošetřovatelé, ale jistě i sociální pracovníci, psychologové, dobrovolníci a pastorační pracovníci. Věříme, že bude užitečná i pro paliativní týmy v lůžkových hospicích a dalších zařízeních, kde lidé umírají. Poslouží i začátečníkům v paliativní péči nebo studentům. Některé části příručky mohou poučit i pečující laiky – členy rodiny nebo dobrovolníky v hospicové péči. Knížka je koncipovaná jako publikace pracovní: ke každé kapitole jsou připojeny volné stránky pro vaše vlastní postřehy, zkušenosti, poznámky. Každý člen týmu si může dotvořit knihu podle sebe tak, jak potřebuje. Třetí vydání Hospice do kapsy je pečlivě aktualizováno na základě nejnovějších výzkumů a zkušeností v důležitých detailech (např. léky a jejich dávkování), byly dodány tři nové kapitoly: Nespavost, Konopí pro léčebné použití a Dříve vyslovené přání – rady pro zdravotníky. Jiné kapitoly byly nově doplněny. Při práci na tomto vydání jsme vděčně vycházeli také ze zkušeností českých paliativních týmů, které s předchozími vydáními knihy pracují. Děkujeme za všechny připomínky. Autoři budou nadále vděčni za doplňující informace a zkušenosti z vaší praxe, aby je mohli vzít v úvahu při dalším vydání knihy.

Doufáme, že naše kapesní kniha vám pomůže na vašich cestách k těm, kterým budete pomáhat.

Autoři

1 CO JE PALIATIVNÍ PÉČE

Paliativní péče je přínosem pro všechny nemocné s život ohrožující nemocí bez ohledu na prognózu. Jednoznačně zlepšuje kvalitu jejich života, snižuje utrpení spojené s nevyléčitelným onemocněním, některým nemocným prodlužuje život až o několik měsíců. Zároveň snižuje výdaje na zdravotní péči mimo jiné snížením frekvence návštěv na pohotovosti, snížením počtu hospitalizací, zkrácením doby hospitalizací a také snížením objemu poskytované zbytečně agresivní intenzivní péče. Paliativní péče může být poskytována zároveň s léčbou základního onemocnění, tedy například zároveň s protinádorovou léčbou.

O hospicové péči obvykle mluvíme tam, kde se prognóza nemocného pohybuje v řádu týdnů či měsíců. Tedy tam, kde nemocný vstupuje do poslední fáze svého onemocnění.

Paliativní péče

• se neodvrací od nevyléčitelně nemocných, ale chrání jejich důstojnost a klade hlavní důraz na kvalitu života,

• dokáže úspěšně zvládat bolest a další průvodní jevy závěrečných stádií smrtelných onemocnění,

• je založena na interdisciplinární spolupráci a na celostním pohledu na nemocného člověka, a zahrnuje proto v sobě lékařské, psychologické, sociální, existenciální a spirituální aspekty,

• vychází důsledně z individuálních přání a potřeb pacientů, respektuje jejich hodnotové priority a chrání právo pacienta na sebeurčení,

• zdůrazňuje význam rodiny a nejbližších přátel nemocných, nevytrhává nemocné z jejich přirozených sociálních vazeb, ale umožňuje jim, aby poslední období života prožili v důstojném a vlídném prostředí a ve společnosti svých blízkých,

• nabízí všestrannou účinnou oporu příbuzným a přátelům umírajících a pomáhá jim zvládat jejich zármutek i po smrti blízkého člověka,

• vychází ze zkušenosti, že existuje zásadní rozdíl mezi špatnou a kvalitní péčí o umírající a že umírání nemusí být provázeno strachem, nesnesitelnou bolestí a nesmyslným utrpením.

Většina nevyléčitelně nemocných si přeje strávit závěr života v domácím prostředí s rodinou.

Citujeme mezinárodně uznávanou definici z Doporučení Rec (2003) 24 Výboru ministrů Rady Evropy členským státům o organizaci paliativní péče:

„Paliativní péče je aktivní, na kvalitu života orientovaná péče poskytovaná nemocným, kteří trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo terminálním stádiu. Jejím cílem není primárně vyléčení pacienta či prodloužení jeho života, ale prevence a zmírnění bolesti a dalších tělesných i duševních strádání, zachování pacientovy důstojnosti a podpora jeho blízkých.“

2 CO JE MOBILNÍ HOSPIC

2.1 Multidisciplinární tým

Mobilní hospic nebo též domácí hospic je tým terénních pracovníků, kteří poskytují komplexní péči nevyléčitelně nemocným pacientům a jejich rodinám, které se o ně doma starají.

2.1.1 Běžné složení týmu

Lékař, zdravotní sestra, sociální pracovník, ošetřovatel, psychoterapeut nebo psycholog, někdy též koordinátor dobrovolníků, terapeut pro pozůstalé, pastorační pracovník.

2.1.2 Cíl týmu

Cílem práce paliativního týmu je to, aby pacient mohl zůstat v domácím prostředí a dostal v něm co nejkvalitnější specializovanou paliativní péči a aby byla naplněna jeho relevantní přání a očekávání v oblasti sociální, psychologické a duchovní. Není vůbec lehký úkol mít pacienty tu i onde po celém městě či kraji, sledovat jejich stav a promptně reagovat, účinně jim pomáhat, zkoordinovat služby poskytované jednotlivými členy týmu, nezatížit rodinu, ale naopak jí prospět, zajistit efektivní předávání informací a dobrou celkovou komunikaci mezi jednotlivými profesemi v týmu, využít službu dobrovolníků. Je proto třeba, aby každý člen týmu zodpovědně plnil vše, co souvisí s jeho odborností, nepřekračoval meze svých kompetencí, měl v úctě své spolupracovníky a dokázal svoji práci zaměřit na co nejlepší péči o pacienta tak, jak si ji pacient přeje.

2.2 Etický kodex členů týmu mobilního hospice

Zaměstnanci a dobrovolníci mobilních hospiců se snaží předcházet vzniku častých a obtížných dilemat, usilují o jejich včasnou identifikaci a snaží se je řešit. Jde především o etická dilemata spojená se specifickými postupy, jakými jsou například odstoupení od léčby (včetně umělé výživy a hydratace nebo antibiotické léčby), dodržení dříve vyslovených přání pacientů týkajících se například resuscitace nebo paliativní sedace. (Viz kap. 29, Dříve vyslovené přání.)

2.2.1 Péče mobilního hospicového týmu zahrnuje tyto skutečnosti:

• Středem zájmu týmu je pacient, jeho přání a očekávání, která tvoří základ plánu péče.

• Každý člen týmu, který k pacientovi přichází, reprezentuje organizaci a její zásady.

• Každý člen týmu musí dávat přednost své profesionální odpovědnosti před svými soukromými zájmy. Služby, které poskytuje, musejí být na nejvyšší odborné úrovni.

• Každý člen týmu respektuje postavení, profesionalitu a zodpovědnost svých kolegů i dalších odborných pracovníků.

• Při své práci každý člen týmu zachovává úctu k životu, respektuje lidská práva a důstojnost každého jednotlivce bez ohledu na věk, pohlaví, rasu, národnost, víru, politické přesvědčení a sociální postavení.

2.2.2 Zásady ve vztahu k pacientům Zaměstnanci i dobrovolníci, kteří s rodinou pracují, respektují hodnoty, na nichž pacientovi a rodině záleží, a podle zdravotního stavu pacienta a možností rodiny jim je pomáhají udržet či rozvíjet. Respektují názory pacienta a jeho rodiny v oblasti kulturní, politické i duchovní. Nesmějí zneužívat ve vztahu k pacientovi a jeho rodině jejich důvěru a závislost.

• Jednotliví zaměstnanci v rozsahu své odbornosti a pravomocí poskytují pacientům a rodinám informace, které jim pomáhají převzít spoluzodpovědnost za jejich zdravotní stav a případnou léčbu.

• Zaměstnanci se snaží při poskytování péče docílit vztahu založeného na důvěře, který ctí práva pacienta, reagují na jeho aktuální rozpoložení.

• Zaměstnanci považují informace o pacientech a rodině za důvěrné a jsou si vědomi povinnosti zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dozvěděli v souvislosti s poskytováním péče.

• Zaměstnanci jsou povinni chránit informace o těch, kterým poskytují své služby, bez ohledu na způsob, jakým jsou tyto informace získávány, shromažďovány a uchovávány.

• Není přípustné, aby zaměstnanec či dobrovolník vnucoval klientům své politické názory či náboženské přesvědčení. V této oblasti je třeba vzhledem k situaci být zvláště citlivý, decentní a zdrženlivý – je namístě podrobit reflexi i příliš nápadné ozdoby náboženského charakteru, v neposlední řadě i své oblečení a vystupování.

• Zaměstnanec a dobrovolník pomáhá se stejným úsilím a bez jakékoliv formy diskriminace všem klientům. Při žádné formě diskriminace nespolupracuje a nezúčastní se jí.

• Zaměstnanec a dobrovolník chrání klientovo právo na soukromí a důvěrnost jeho sdělení.

• Zaměstnanec a dobrovolník ctí platné zákony ČR a základní morální a etické normy a v jejich rámci za svoji organizaci v rodině jedná.

• Zaměstnanci dbají na dodržování Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, na dodržování práv pacientů, tak jak jsou vyjádřena v Chartě práv pacientů a v Chartě práv hospitalizovaných dětí.

2.2.3 Zásady ve vztahu k zaměstnavateli a vyšším instancím

• Zaměstnanec a dobrovolník vstupuje do rodiny zpravidla sám, vždy však tam zastupuje svoji organizaci a ctí její platné standardy a pečuje o její dobrou pověst, v tomto smyslu také komunikuje s pacientem a jeho rodinou.

• Podobně vystupuje zaměstnanec a dobrovolník i na veřejnosti. Pokud má nějaké výhrady vůči svému zaměstnavateli, neřeší je před pacientem a rodinou, ale standardním interním postupem.

• Pokud pacient nebo rodina vyžadují po zaměstnanci či dobrovolníkovi úkony, které se neslučují s jeho přesvědčením, má právo je odmítnout vykonat, o tomto odmítnutí musí vždy informovat svého nadřízeného.

• Pokud se pacientem žádané úkony neslučují se standardy mobilního hospice, s platnou legislativou ČR a se základními morálními a etickými normami nebo poškozují dobré jméno organizace, má zaměstnanec a dobrovolník povinnost takové úkony odmítnout vykonat a informovat svého zaměstnavatele.

2.2.4 Zásady ve vztahu ke spolupracovníkům a k sobě

• Zaměstnanci a dobrovolníci respektují znalosti a zkušenosti svých kolegů i dalších spolupracujících odborníků a mají úctu k jejich práci.

• Zaměstnanci se navzájem podporují ve svých odborných rolích a aktivně rozvíjejí úctu k sobě i druhým.

• Jsou si vědomi možností i mezí své odbornosti. Možnosti maximálně využívají tak, aby za ně nemuseli pracovat jiní, meze nepřekračují, aby nezasahovali tam, kam jejich kompetence nesahá. Využívají možnosti supervize.

• Zaměstnanci jsou odpovědni za kvalitu jimi poskytované péče a za co nejvyšší odbornou úroveň svého vzdělávání.

3 BOLEST

3.1 Celková bolest

Koncept

„celkové bolesti (total pain)“ pochází od Dame

Cicely Saundersové, která pochopila, že umírající člověk trpí bolestí nejen tělesnou, ale i spirituální, duševní a sociální, a ty všechny je třeba léčit.

Bez komplexního přístupu k nemocnému a k jeho bolesti se může snadno stát, že se léčba nebude dařit, bolest bude i přes zvyšující se dávky léků přetrvávat a nemocného invalidizovat. Proto zvláště tehdy, když se léčba bolesti nedaří, bychom měli opakovaně hodnotit další možné zdroje pacientova utrpení. Znamená to, že technokratickému, lékařskému a ošetřovatelskému zvládání umírání (tlumení všech obtíží) je NADŘAZENA podpora umírajícího člověka a jeho končícího života, tedy podpora jeho důstojnosti, smysluplnosti a osobnosti.

Z toho přímo vyplývá, že moderní paliativní péče vytváří chráněný prostor, kde lidé zůstávají sami sebou, jsou v kontaktu s rodinou či jinou nejbližší sociální skupinou a paliativní péče je podpůrně doprovází. Má a musí léčit „celkovou bolest“, a tedy umenšit utrpení, ctít život a naději, posílit smysl života a jistotu kontaktu s nejbližšími lidmi.

3.2 Zásady léčby bolesti

Bolest je to, co nemocný vnímá jako bolest, nejde jen o bolest nervových zakončení. Je nutné akceptovat pacientovo hodnocení bolesti, případně sdělení jeho blízkých.

Správné zhodnocení bolesti předpokládá podrobné klinické vyšetření. Pacient může mít více než jeden typ bolesti. Analgetický žebříček bolesti Světové zdravotnické organizace představuje schématický návod k volbě analgetika a adjuvantního léku (koanalgetika) v závislosti na intenzitě a charakteru bolesti. Pokud terapeutická dávka léku pacientovi neuleví od bolesti, je nutné postoupit na žebříčku o stupeň výš, ne předepisovat léky na stejné úrovni.

Na trvalé bolesti je nutné podávat analgetika v pravidelných intervalech („around­the­clock“), nikoli „podle potřeby“.

Nemocný musí mít vždy dostatečnou záchrannou dávku analgetik na průlomovou bolest v případě potřeby. Záchranná dávka průlomové analgezie by měla činit 1/6 celkové denní dávky opioidů.

Analgetika je vhodné podávat co nejméně invazivním způsobem. Přednostně se užívají perorální formy s prodlouženým účinkem nebo formy transdermální.

3.3 Hodnocení bolesti

Hodnotit intenzitu bolesti a účinek analgetické terapie může jen pacient sám!

Každé číselné hodnocení musí být doplněno slovním upřesněním, jak bolest limituje život nemocného, jaký má vliv na jeho každodenní život apod.

Jednoduchým vodítkem k zjištění intenzity bolesti jsou tzv. škály intenzity bolesti. Nejčastěji používaná je numerická škála v rozmezí 0–10, kdy pacient přiřazuje číslo podle intenzity své bolesti, hodnota nula představuje žádnou bolest a hodnota 10 nejhorší představitelnou bolest. Verbální škála nabízí pacientovi pro hodnocení bolesti slovní výrazy (např. žádná, mírná, středně silná nebo silná bolest).

K hodnocení nádorové bolesti se ve světě nejčastěji užívá dotazník Brief Pain Inventory (BPI), k hodnocení nenádorové bolesti je často užíván McGillův dotazník.

standardy pro kontrolu symptomů

3.3.1 Numerická a verbální škála bolesti 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Žádná střední silná

3.3.2 Dotazník bolesti (BPI)

1. Po celý život většinu z nás čas od času něco zabolí (hlava, výron kotníku, zub). Cítil(a) jste dnes jinou bolest, než takovou všední?

Ano Ne

2. Na obrázku vybarvěte místa, která Vás bolí. Nejbolestivější místo nebo místa označte X.

3. Ohodnoťte, prosím, svou bolest zakroužkováním čísla, které odpovídá

Vaší nejhorší bolesti za posledních 24 hodin (větší bolest znamená více bodů).

4. Ohodnoťte, prosím, svou bolest zakroužkováním čísla, které odpovídá

Vaší nejmenší bolesti za posledních 24 hodin.

5. Ohodnoťte, prosím, svou bolest zakroužkováním čísla, které odpovídá

Vaší průměrné bolesti za posledních 24 hodin.

6. Ohodnoťte, prosím svou bolest zakroužkováním čísla, které vypovídá, jakou bolest máte právě teď.

7. Jaké užíváte léky proti bolesti či jakou léčbu bolesti jste podstoupil(a)?

8. Jak velkou úlevu Vám přinesla léčba nebo léky proti bolesti v posledních 24 hodinách?

9. Označte procento, které nejlépe vypovídá o tom, jak moc Vám léky nebo léčba uleví.

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %

10. Označte číslo, které popisuje, jak během posledních 24 hodin bolest ovlivnila Vaši

a)

b)

c)

g)

3.3.3 Analgetický žebříček Světové zdravotnické organizace

Základní pilíř léčby nádorové bolesti

1. mírná bolest

Neopioidní analgetika paracetamol metamizol

NSAID

2. střední bolest Slabé opioidy codein dihydrocodein tramadol

Zvážit koanagetika na každém stupni

3. silná bolest Silné opioidy morfin fentanyl oxykodon hydromorphon buprenorfin pethidin

3.4 Neopioidní

analgetika

Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik

3.5 Slabé opioidy

Přehled nejčastěji užívaných slabých opioidních analgetik

3.6 Silné opioidy

Přehled silných opioidů dostupných v ČR

Obvyklá počáteční dávka Max. denní dávka Poznámka

10 mg po 4 h není stanovena ekvianalgetické poměrné dávky: p.o.: p.r. = 1: 1 p.o.: s.c. = 2–3: 1 p.o.: i. v. = 3: 1

30 mg po 12 h není stanovena

20 μg/h s.c./i. v. není stanovena v paliativní péči se užívá především ve formě kontinuální s.c. infuze

12–25 μg/h není stanovena

Individuální: 50-800 ug(viz poznámka)

viz poznámka nejvyšší jednotlivá dávka pro léčbu epizody průlomové bolesti: nazsální sprej 400ug, tablety k bukální a sublingvální aplikaci a bukální film 800ug

10 mg po 12 h není stanovena u pacientů s výraznou zácpou vyvolanou opioidy je možné podat kombinovaný přípravek oxycodon+naloxon (Targin)

5–20 mg není stanovena lék je určen k řešení průlomové bolesti nebo k iniciální titraci dávky

35 μg/h 140 μg/h novější klinická data naznačují, že lze bezpečně podat i dávky vyšší

4 mg po 12 h není stanovena

1,5 mg–2,5 mg po 8 h není stanovena titraci dávky je potřeba provádět pomalu. Ke zhodnocení efektu dané dávky je třeba vyčkat 3–5 dnů.

Při rotaci z jiného opioidu je třeba vycházet z ekvianalgetické tabulky pro metadon (relativní analgetická potence metadonu  závisí na dávce původního opioidu)

15 mg/s.c./i. v. není stanovena

2 μg/h s.c./i. v. není stanovena v paliativní péči se užívá především ve formě kontinuální s.c. infuze

50 μg/h s.c./i. v. není stanovena kontinuální s.c. infuze

3.6.1 Ekvianalgetické dávky opioidů

Základním porovnávacím parametrem je analgezie navozená 10 mg morfinu s.c. Přepočet má orientační hodnotu a je nutno brát v úvahu četné interindividuální diference (věk, aktuální bolest, vedlejší efekty, vnímavost na opioidy, cestu podání, opioid, na který se rotuje). Podle toho je vhodné vypočtenou dávku ještě přizpůsobit.

(Zdroj: Bolest,

Supplementum 1/2004)

* Platí pro chronické p.o. dávkování morfinu (poměr 1:3). Pro jednorázové podání je poměr 1:3–6. (10 mg morfinu s.c. odpovídá spíše 60 mg morfinu p.o.) V závorkách uvádíme pro příklad firemní název jednoho či více z možných konkrétních léčiv.

Převodní poměr při rotaci z jiného opioidu na metadon

Dávka původního opioidu vyjádřená jako ekvivalent morfinu per os (mg)

3.7

Průlomová bolest

K tišeníprůlomové (epizodické) bolesti je potřeba volit rychle působící lékové formy. Cílem je rychlý nástup účinku a krátké trvání účinku. Vhodné je parenterální podání léku nebo rychle působící perorální léky.

K zvládnutí průlomové bolesti je potřeba podat tzv. záchrannou (SOS) dávku rychle působícího analgetika. U opioidů obvykle stačí 10–20 % celkové denní dávky, někdy i 50 % této dávky, u neopioidního analgetika se doporučuje asi 30 % celkové denní dávky. Nesmí se ovšem překročit maximální denní dávka.Při řešení průlomové bolesti jsou v poslední době častěji využívány tzv. transmukózní formy fentanylu: nosní sprej (Instanyl, Pecfent nosní spray, použití u pacientů, kteří užívají alespoň Fentanyl 25 μg či jinou ekvianalgetickou dávku jiného opioidu alespoň 1 týden, evenutálně další nové preparáty), bukální tablety (Lunaldin a Effentora) a bukální film (Breakyl). Léčebnou dávku je třeba vždy individuálně stanovit.

3.8 Rotace opioidů

Rotace opioidů je změna druhu podávaného opioidu v případech

• kdy zvolený opioid nedostatečně účinně tlumí bolest a nelze dávky zvyšovat kvůli výskytu závažných nežádoucích účinků (zvracení, zmatenost, zácpa),

• nebo se bolest zmírnila, ale léčba působí závažné nežádoucí účinky.

Postup při rotaci opioidů

1. vypočítat celkovou denní dávku původního opioidu, tj. součet pravidelných i záchranných dávek za 24 h,

2. pomocí tabulky ekvianalgetických dávek vypočítat dávku nového opioidu (viz tabulka str. 26–27),

3. pokud je rotace indikovaná z důvodu výskytu nežádoucích účinků (zmatenost, sedace), redukovat vypočítanou ekvianalgetickou dávku nového opioidu o 50 %,

4. pokud je důvodem rotace kombinace nežádoucích účinků (zácpa, nevolnost) a nedostatečně tlumená

bolest, lze podat plnou vypočítanou ekvianalgetickou dávku, popř. provést redukci o 10–20 %,

5. vypočítat velikost jednotlivé dávky a stanovit dávkový interval,

6. vypočítat a předepsat záchrannou dávku pro případ průlomových bolestí.

Přepočty jsou pouze orientační, je nutné se řídit vždy individualitou nemocného a podle toho dávky upravit (věk, vnímání bolesti, cesta podání aj.).

3.9 Nežádoucí účinky opioidů

Při léčbě opioidy výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení léčby, ale naopak výzvou k řešení nežádoucích účinků (NÚ).

3.9.1 Ospalost, únava

Dočasná mírná ospalost je velmi častá v prvních dnech podávání opioidů. Po několika dnech většinou ustoupí. Pokračuje se nadále v podávání opioidů a čeká se do odeznění ospalosti.

Řešení, pokud ospalost trvá déle nebo nemocného zatěžuje

• vysazení ostatních sedativních léků

• rotace opioidů

• kofein může pomoci

• podání psychostimulancia

3.9.2 Zmatenost, delirium

Častý NÚ zvláště u starých lidí v prvních dnech podávání opioidů.

• vyloučit jinou příčinu viz kap. 11, Zmatenost/neklid/delirium

• antipsychotika: např. Haloperidol 0,5–2 mg p.o. nebo s.c. po 4–6 h, Tiapridal 100 mg p.o. nebo s.c. 1–3× denně

• rotace opioidů

3.9.3 Myoklonus

Jedná se o záškuby kosterního svalstva. Může se vyskytnout častěji u nemocných užívajících antidepresiva, antipsychotika a NSAID (nesteroidní antirevmatika).

• vyloučit renální selhání

• snížit dávku opioidů

• benzodiazepiny: diazepam (Diazepam, Apaurin) 5–10 mg 1–2× denně, clonazepam (Rivotril) 0,5–1 mg 2–3× denně

• gabapentin (Neurontin, Gabapentin, Gabalept) 600–1 200 mg/24 h v dílčích dávkách

• rotace opioidů

3.9.4 Zácpa

Obvykle je přítomna po celou dobu podávání opioidu. U náplasťových forem je méně častá. Fentanyl v náplasťové formě může způsobovat menší zácpu než morfin.

• dostatečná hydratace

• osmotická laxativa: Lactulosa 20–80 ml/den

• stimulační laxativa: bisacodyl (Fenolax) 10–30 mg/den, senna

• někdy je vhodná kombinace více laxativ

• rotace opioidů nebo přechod na jinou formu podání

• více informací v kapitole 7, str. 56

• u pacientů s těžkou zácpou vyvolanou opioidy lze zvážit podání opioidního antagonisty naloxegolu (Moventig) nebo provést rotaci na kombinovaný přípravek oxycodon/naloxon (Targin)

3.9.5 Nevolnost a zvracení Obvykle ustoupí během prvního týdne podání. Nemocný musí být informován a vybaven léky k jejímu řešení. Většinou dobře odpovídá na:

• haloperidol 0,5–2 mg 1–3× denně (p.o., s.c., i. v.)

• metoclopramid (Cerucal, Degan) 10 mg po 4–6 h

• thietylperazin (Torecan) 6,5 mg 1–3× denně (p.o., p.r.)

• rotaci opioidů

• pokud nevolnost a zvracení přetrvává, je nutné pátrat po další příčině

3.9.6 Pocení

• vyloučit jiné příčiny pocení

• rotace opioidů

3.9.7 Svědění Vyskytuje se častěji při intraspinálním podání opioidů.

• vyzkoušet antagonisty H1 receptorů – cetirizin (Zyrtec), loratadin (Claritin, Flonidan)

• rotace opioidů

3.9.8 Močová retence

Vyskytuje se při intraspinálním podání u starších nemocných s tumory v pánevní oblasti.

• zavedení močového katétru, popřípadě cévkování

• antagonisté 5HT3 receptorů – ondansetron (Zofran, Ondamet, Ondansetron)

• rotace opioidů

3.9.9 Útlum dechového centra

U nemocných léčených dlouhodobě opioidy pro chronickou bolest je riziko velmi nízké. Hrozí především u opioid­naivních pacientů při i. v. podání.

• okamžité snížení dávky

• zastavení infuze nebo dávkovače

• převedení na opioidy s rychlým a krátkodobým účinkem

• u nemocných s dechovou frekvencí pod 8 dechů/min s projevy respiračního selhání je indikováno podání malých dávek Naloxonu

• 0‚4–2 mg Naloxonu i. v. každé 2–3 minuty do efektu nebo celkové dávky 10 mg

• při léčbě retardovanou formou opioidů je nutné v podání Naloxonu pokračovat několik hodin (infuzní podání: 2 amp Naloxonu do 250 ml 5% glukózy)

• podání vysokých dávek může vést ke zhoršení bolesti a rozvoji abstinenčních příznaků

• u nemocných v terminálním stádiu POZOR! Nepravidelnost dechové frekvence, bradypnoe a apnoické pauzy jsou jedním z projevů umírání.

3.10 Předávkování opioidy

Předávkování opioidy je v paliativní a hospicové péči v našich podmínkách velmi vzácné. Většinou jde o neúmyslné či náhodné požití velké dávky opioidu. Riziko představuje kombinace s benzodiazepiny a alkoholem ve větším množství. Pacienti se selháním jater či ledvin a starší pacienti jsou rizikovější skupinou.

Hlavním příznakem je deprese dechového centra – nemocný je neprobuditelný, případně nesrozumitelně mumlá, je chladně opocený, může mít periferní cyanózu, jeho dechová i tepová frekvence klesají. Vždy je potřeba zvážit, zda nevolat 155 (zdravotnickou záchrannou službu). Jinak je postup stejný jako u útlumu dechového centra popsaného výše.

3.11 Ketamin

• je disociativní anestetikum s výrazným analgetickým účinkem,

• může být podán p.o., i. v., s.c. i epidurálně,

• používá se k léčbě neuropatické, zánětlivé a ischemické bolesti nebo k jinak nezvládnutelným bolestem v terminálním stádiu,

• p.o. se začíná obvykle dávkou 10 mg (injekční roztok se naředí např. v džusu) po 6 h, podle účinku a snášenlivosti lze denně dávku zvýšit o 20–30 mg až do denní dávky 50 mg po 6 h p.o. Obvykle současně podáváme malé dávky benzodiazepinu, např. Diazepam 2 mg 1–0–1. Ty se podají před zahájením užívání ketaminu,

• při s.c. podání se doporučuje kontinuální s.c. infuze rychlostí 50–70 mg/24 h. Ke snížení rizika dysforie a halucinací se do infuze přidá 5–10 mg midazolamu. Dávku lze zvyšovat o 50–100 mg denně až na celkovou denní dávku 500 mg/24 h,

• vzhledem k možnosti nežádoucích účinků (halucinace, neurotoxicita, jaterní poškození) by mělo být podávání ketaminu zahajováno za hospitalizace.

Ketamin patří do rukou zkušených algeziologů!

3.12 Adjuvantní analgetika (koanalgetika)

Primárně se tyto léky používají pro jiné stavy než léčení bolesti. Přesto mohou mít významný analgetický efekt.

Koanalgetika lze použít jako pomocné léky k analgetiku na kterémkoli stupni analgetického žebříčku, dávkování je pravidelné, nikoli podle potřeby.

3.12.1 Koanalgetika pro různé bolestivé stavy

Kortikoidy

Indikace: míšní útlak, bolesti z postižení kostí, bolesti ze zvětšených orgánů.

Analgetický účinek je poměrně rychlý. Pokud během 5–7 dnů nedojde k úlevě, je vhodné kortikoidy zcela vysadit. Jinak se postupně dávka snižuje (během dní až týdnů) na nejnižší účinnou dávku.

Alfa2 – agonisté Intraspinálně podávaný clonidin (Catapresan) je účinný v léčbě některých neuropatických bolestí. V paliativní péči se užívá omezeně.

Tizanidin (Sirdalud) je užíván jako myorelaxans, případně u bolestí s výraznou myofasciální složkou. Název léku

1–2× denně individuální

methylprednisolon (Medrol, Solu-Medrol) 4–8 mg 1× denně individuální

α2 – agonisté clonidin (Catapresan) 0,1 mg p.o. 1× denně individuální tizanidin (Sirdalud) 2 mg na noc individuální (až 36 mg denně)

V závorkách uvádíme pro příklad firemní název jednoho či více z možných konkrétních léčiv.

3.12.2 Koanalgetika k léčbě neuropatické bolesti Neuropatické bolesti mohou být způsobeny vlastním nádorem nebo jeho léčbou. Zvláštním druhem bolesti je bolest provázející herpes zoster (postherpetická neuralgie).

Vyžaduje kombinaci opioidních i neopioidních analgetik a koanalgetik.

Antidepresiva Obvykle se používají nižší dávky, než jsou obvyklé v psychiatrických indikacích. Analgetický účinek se může dostavit po 1–2 týdnech. Antidepresiva III. generace mají sedativní účinek.

amitryptilin (Amitryptilin)

nortriptylin (Nortrilen)

dosulepin (Prothiaden)

SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor)

citalopram (Seropram, Citalec, Citalopram)

p.o. na noc

na noc

1–3× denně

3× denně

2–3× denně

1× denně

NaSSA (noradrenergic and specific sertoninergic antidepresants)

mirtazapin (Remeron, Esprital)

SNRI (serotonin noradrenalin reuptake inhibitors)

venlafaxin (Efectin ER), duloxetin (Cymbalta)

Antikonvulziva

1× denně

Antagonisté NMDA receptorů Ketamin (Narcamon, Calypsol) – neexistuje standardní dávkování, viz samostatná podkapitola 3.11, str. 32.

3.12.3 Koanalgetika k léčbě bolesti z kostních metastáz Bisfosfonáty ovlivňují metabolismus kostní tkáně.

Název léku Počáteční dávka Obvyklá účinná dávka

Kortikoidy viz výše 22, str. 122

Bisfosfonáty

clodronát (Bonefos)

zoledronát (Zometa)

pamidronát (Pamitor, Aredia)

ibandronát (Bondronat)

800 mg p.o. 2× denně nalačno

4 mg i. v. po 3–4 týdnech

60–90 mg i. v. po 3–4 týdnech

6 mg i. v. po 3–4 týdnech

3.12.4 Koanalgetika k léčbě muskuloskeletální bolesti

Tento typ bolesti je způsoben např.:

• svalovými spasmy způsobenými postižením CNS

• reflexními svalovými spasmy při metastatickém postižení páteře

• svalovými dysbalancemi např. po rozsáhlých operačních výkonech

Název léku Počáteční dávka Obvyklá účinná dávka

Myorelaxancia

tolperison (Mydocalm) 50–100 mg na noc 100–150 mg 3× denně

mephenoxalon (Dimexol, Dorsiflex) 200 mg na noc 200 mg 3× denně

tizanidin (Sirdalud) 2 mg na noc individuální

baclofen (Baclofen)

3× denně

3.12.5 Koanalgetika k léčbě bolesti z maligní střevní obstrukce Maligní střevní obstrukce se nejčastěji vyskytuje u nádorů ovaria a kolorekta.

Projevuje se kromě nevolnosti a zvracení také bolestí způsobenou roztažením střev a často viscerální ischemií. Tento stav je většinou doprovázen záchvatovitými kolikovitými bolestmi.

Název léku Počáteční dávka Obvyklá účinná dávka Butylscopolamin (Buscopan) 20–40 mg/den

Kortikoidy

dexamethason (Dexona)

kontinuálně s.c. 60–80 až 120 mg kontinuálně s.c.

4 mg 2× denně individuální

8–12 mg 2–3× denně 16–24 mg 3× denně octreotid (Sandostatin)

methylprednisolon (Medrol)

0,3 mg/den

kontinuálně s.c.

individuální

V závorkách uvádíme pro příklad firemní název jednoho či více z možných konkrétních léčiv.

4 SYNDROM ANOREXIE–KACHEXIE

Tento syndrom provází pokročilá stádia nádorových, ale i nenádorových onemocnění. Typický je například v konečném stádiu srdečního selhání nebo demence. Příčina nechutenství je komplexní a jen zčásti je vysvětlitelná metabolickými změnami.

4.1 Přispívající faktory

• bolest

• postižení dutiny ústní – afty, soor, sucho v ústech, špatně padnoucí zubní protéza, ragády, zánět sliznice (viz kap. 10, Ústní dutina), změny chuti

• žaludeční a střevní problémy – ztížené polykání, neprůchodnost zažívacího traktu, nevolnost a zvracení, zpomalená peristaltika, zácpa

• dušnost

• únava

• deprese

• stres

• metabolický rozvrat

• změny čichu a chutí

4.2 Praktické rady

• zrušit všechna neúčelná dietní omezení

• v závislosti na prognóze zvážit konzultaci s nutričním specialistou

• umělá výživa cestou PEG nebo plná parenterální výživa jsou u této skupiny nemocných indikovány zcela výjimečně, protože vliv na prodloužení života nebyl prokázán a jsou naopak provázeny komplikacemi

• zvýšit nutriční hodnotu jídla (přidat cukr, med, smetanu, máslo)

• při změnách chuti: marinovat/přidat výrazné koření a zkusit jiná jídla. Studená jídla mohou být vhodnější, pokud pachy z vaření pacientovi vadí

• jemně povzbudit pacienta v tom, co dokáže sám sníst

• podávat malé porce 6–8× denně, přitažlivě upravené

• dovolit jíst méně, zato častěji

• nemluvit o jídle pořád, pokud nemá pacient chuť k jídlu, nemá „chuť“ na nic

• povzbuzovat pacienta v účasti na společenské stránce stravování, je­li to možné

• pivo nebo víno, pokud ho měl pacient dříve rád, může zmírnit pocit plnosti, snížit stres a dodat kalorie navíc

• mléčné výrobky jsou obvykle dobře tolerovány a jsou dobře dostupné

• mít pohotově k dispozici kvalitní přesnídávky

• vhodné jsou potraviny bohaté na bílkoviny

• nutriční nápoje, event. práškové formy nutriční výživy přidávat do běžně stravy

• udržovat pravidelnou fyzickou aktivitu přiměřenou stavu pacienta

• pečovat o dutinu ústní

4.3 Medikace

4.3.1 Kortikoidy

U pacientů s rakovinou v pokročilém stádiu byl prokázán

účinek kortikoidů na krátkodobé zlepšení chuti k jídlu (3–4 týdny). Mohou dodat „pocit energie“ a všeobecně zlepší stav, ale nemají významnější dopad na stav výživy a ani na délku přežití nemocného. Kromě zvýšení chuti k jídlu se využívá i jejich účinku např. antiemetického a analgetického.

Vedlejší účinky: zadržování vody a tuku v těle, onemocnění svalové tkáně (myopatie a sarkopenie), soor v ústech, podráždění žaludku až vznik peptického vředu, zvýšení glykémie. Kortikoidy musí být vysazovány postupně, pokud je nemocný užíval déle než 5 dní.

Počáteční dávka: dexamethason (Fortecortin) 4 mg denně nebo prednisolon (Prednison) 20 mg ráno.

Užívat jeden týden, není­li viditelný výsledek, léčbu ukončit. Pokud je léčba s efektem, snižovat každý týden dávku až na nejnižší účinnou hodnotu.

4.3.2 Megasterolacetát (např. Megaplex, Megace)

Syntetický gestagenní hormon může zlepšit chuť k jídlu, příjem kalorií, stav výživy, snížit únavu a navodit všeobec­

ně dobrý pocit. Nástup pozitivních účinků může trvat několik týdnů, ale účinky trvají delší dobu. Proto je použití vhodnější pro pacienty s delší prognózou.

Vedlejší účinky (obvykle mírné): nevolnost, edémy, zvýšená glykémie. Lék má mírnou glukokortikoidní aktivitu. Při náhlém vysazení může dojít ke zhoršení celkového stavu, rozvoji slabosti až letargie, obdobě Adisonské krize.

Počáteční dávka: megasterol acetátu 160–800 mg denně. Pro tabletovou formu stačí obvykle 480 mg denně, pro formu suspenze jen 400–600 mg (15 ml suspenze), v obou případech v jedné ranní dávce. Udržovat na nejnižší účinné dávce, zastavit léčbu, pokud nepřináší účinek.

4.3.3 Prokinetika

Užitečná pro pacienty trpící předčasným pocitem sytosti či nevolností. Indikována při gastroparéze (ochabnutí žaludeční svaloviny).

Dávkování: metoclopramid (Degan, Cerucal) 10–20 mg 3× denně 30 minut před jídlem. Domperidon (Motilium) 10–20 mg 3× denně (má méně dlouhodobých vedlejších účinků). Metoclopramid je kontraindikován u pacientů s Parkinsonovým syndromem.

4.4 Výživa

4.4.1 Doplňky výživy

Existuje celá řada nutričních doplňků jako např. Nutridrink, Diasip (přípravek vhodný pro diabetiky), Cubitan (vhodný při rozsáhlých kožních defektech), Nutrilac, Calogen. Obvykle mívají mléčný, jogurtový nebo ovocný základ a nejchutnější jsou podávané chlazené či s ledem. Mohou se podávat ve formě mražených kostek, kuliček, mírně namražené drti či nanuků. Některé příchutě, jako například čokoládovou, je možné podávat teplé.

Některé přípravky lze dochutit instantní kávou, čokoládou, kakaem, čerstvým ovocem nebo přidat do běžných jídel (pudinků, nápojů).

4.4.2 Střevní umělá výživa PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie), nasogastrická/nasojejunální sonda.

Existují hotové výrobky připravené k použití pro úplnou nebo doplňkovou umělou výživu.

4.4.3 Úplná parenterální výživa Je indikována u nemocných s prognózou delší než 4–6 měsíců, kteří nemají funkční zažívací trakt. U nemocných s prognózou kratší jednoznačně převažují rizika nad prospěchem pro nemocného. U nemocných s prognózou v řádu dnů, nejvýše pár týdnů, je obvykle potřeba objem umělé výživy podávané jak enterálně tak parenterálně pozvolna snižovat tak, aby se předešlo opakovaným aspiracím, úniku tekutin do třetích prostor, městnání tekutiny v malém oběhu či přetížení trávicího ústrojí s průjmy.

4.4.4 Konzultace s nutričním specialistou Konzultaci je možné a užitečné zvážit za následujících okolností:

• odhadovaná životní prognóza se pohybuje alespoň kolem 4–6 měsíců

• je­li možné předpokládat problémy s výživou, např. u radioterapie hlavy a krku

• zhoršený příjem potravy kvůli úplné či rozvíjející se poruše polykání tekuté a/nebo pevné stravy, suchosti či bolestem v dutině ústní, potížích se zuby či žvýkáním, změně vnímání chutí, nevolnosti a zvracení, zácpě, předčasné sytosti či nechutenství

• již zavedená podpůrná výživa, např. tekutá výživa (výživové doplňky) a/nebo výživa sondou

• obtíže s vylučováním, které lze ovlivnit dietetickou úpravou

• pacient či pečující požaduje informace o výživě a/nebo radu nutričního specialisty

U pacientů v terminálním stavu obvykle nejsou konzultace s nutričním specialistou ani specifické nutriční intervence přínosné.

5 NEVOLNOST A ZVRACENÍ

5.1 Pálení žáhy

Pálení žáhy je způsobeno návratem žaludečního obsahu zpět jícnem, někdy až do úst, v důsledku porušené funkce jícnového svěrače. Projevuje se pálivou bolestí za hrudní kostí a pocitem hořko­kyselé chuti v dutině ústní. Někteří nemocní mohou zvýšeně říhat nebo trpět jinak nevysvětlitelným kašlem.

Nejčastější příčiny se neliší od běžné populace:

• nevhodné jídlo (těžké, tučné, smažené)

• nevhodné nápoje (káva, alkohol)

• poloha vleže po jídle

• refluxní nemoc jícnu

• porušení jícnového svěrače např. nádorem

Léčba:

• dietní a režimová opatření

• přípravky, které vedou k okamžité úlevě – tzv. antacida, většinou volně prodejná (např. Rennie, Maalox)

• léky, které upravují kyselost žaludku – dnes především blokátory protonové pumpy (např. Omeprazol, v síle 10mg volně prodejný, dávkování 1–2 x denně)

• léky, které upravují motilitu trávicího ústrojí (prokinetika – např. metoclopramid 3x 1 tbl)

• postižení sliznice žaludku

• porucha evakuace žaludku

• úporná zácpa

• hepatomegalie

• soor dutiny ústní a hrdla

• dráždění při obtížné expektoraci velkého množství hlenů

• anatomická nebo funkční obstrukce GIT (gastrointestinálního traktu)

5.2 Nevolnost a zvracení – příčiny

• metabolické: hyperkalcémie, hyperglykémie, hyponatrémie, acidóza, systémové infekce, insuficience jater, ledvin, nadledvin

• léky (cytostatika, opioidy a jiné)

• radioterapie (oblasti břicha a mozku)

• zvýšený nitrolební tlak

• bolest, strach, úzkost

Kde lze, snažíme se ovlivnit příčiny kauzálně. Nesmíme zapomínat na zácpu jako poměrně častou příčinu nevolnosti a zvracení. Režimová opatření rovněž mohou nemocnému ulevit. Antiemetika a prokinetika podáváme v pravidelných intervalech a jejich účinnost opakovaně kontrolujeme.

Pokud pacient zvrací nebo není jistota vstřebání léku podaného p.o. → podat lék s.c. (pomocí dávkovače) nebo per rectum.

Pokud má pacient již zavedený žilní vstup (port, PICC katétr), je vhodné podání antiemetik nitrožilně.

Možné příčiny Klinický obraz

léky (včetně opioidů)

karcinomatóza peritonea

urémie

hyperkalcémie

opioidy, anticholinergika

lokální tumor

hepatomegalie

peptický vřed

chemický/metabolický přetrvávající, často silná nevolnost, malá úleva po zvracení nebo odříhnutí

žaludeční stáza, porucha vyprázdnění žaludku občasná nevolnost, častá úleva po zvracení

Léčba

haloperidol, thietylperazin levomepromazin

prokinetika

1. metoclopramid s.c. nebo perorálně

2. thietylperazin s.c., p.o. i. v., p.r.

3. dexamethason 4–6 mg p.o. (při metastázách v játrech/ vnější kompresi)

onemocnění jícnu nebo mezihrudí regurgitace dysfagie, malá nevolnost nebo úleva po zvrácení jídla

abdominální nádory

autonomní neuropatie vyloučit zácpu!

neprůchodnost střev může být částečná nebo zpočátku občasná nevolnost, často polevující po zvracení, kolika, zvracení stolice při pokročilé/úplné neprůchodnosti

stent /laser

radio/chemoterapie

dexamethason (6–8 mg/denně)

a) selhání peristaltiky metoclopramid (prokinetikum)

b) mechanická neprůchodnost

1. butylscopolamin (při kolice)

2. thietylperazin

3. levomepromazin

4. haloperidol

5. levomepromazin

6. haloperidol

zvážit zavedení NSG sondy, pokud zvracení přetrvává

↑ intrakraniální tlak radioterapie postižení mozkového kmene nebo mozkových plen

postižení vestibulárního ústrojí tumor spodiny lebeční nebo lebky

nevolnost při pohybu

příčina nejasná/více příčin

neurologické příznaky bolesti hlavy +/- známky meningeálního dráždění

souvislost s pohybem

1. dexamethason 8–16 mg/den (při zvýšeném intrakraniálním tlaku)

1. thietylperazin

2. metoclopramid

3. levomepromazin

4. metoclopramid

5. levomepromazin

1. thietylperazin

2. metoclopramid (není-li kolika)

3. haloperidol

4. zkusit dexamethason

5.3 Nefarmakologické postupy

• vyhýbat se intenzivním pachům a vůním z jídel, jíst v dobře větrané místnosti

• jíst častěji v malých dávkách, pomalu, beze spěchu, odpočívat po jídle, nejlépe ve vzpřímené poloze

• vyhýbat se tučnému, mastnému a smaženému jídlu, lépe je tolerována suchá a nízkotučná strava, chlazené potraviny

• poloha vsedě při jídle omezuje reflux (návrat) obsahu ze žaludku do jícnu

• volný oděv, neškrtící na břiše ani krku

• každodenní pečlivá hygiena dutiny ústní, pasující zubní protéza

5.4 Farmakologická terapie

5.4.1 Antiemetika v paliativní péči

Skupina Generický název (preparát)

Obvyklá denní dávka Vlastnosti, poznámky

prokinetika metoclopramid (Degan, Cerucal) 40–120 mg p.o., 40 mg i.m.

nevhodná u obstrukce střeva

NÚ: mírně sedativní, extrapyramidové účinky

itoprid (Ganaton) 150 mg p.o. domperidon (Motilium) 30–60 mg p.o., 120–240 mg p.r.

fenothiaziny chlorpromazin (Plegomazin) 50–100 mg., i.v thiethylperazin (Torecan) 6,5 mg p.o., p.r., i.m., i. v. levomepromazin (Tisercin) 5–25 mg p.o., i.m.

menší nežádoucí účinky, neboť má minimální průnik do CNS

butyrofenony haloperidol (Haloperidol) 2–10 mg p.o., s.c., i.m.

antagonisté

5–HT3 receptorů

ondansetron (Zofran) 8 mg p.o., i. v., s.c.

granisetron (Kytril) 2 mg p.o., 1 mg i. v., s.c. palonosetron (Aloxi) 0,25 mg i. v., s.c., 1× za 5 dnů

gestageny megestrolacetát (Megace)

medroxyprogesteronacetát (Provera)

kortikoidy dexamethason (Fortecortin)

160–800 mg p.o., 1× denně

500–1000 mg

8–16 mg p.o., s.c.

vhodnější než chlorpromazin, vhodný k léčbě úporného zvracení nereagujícího na jiná antiemetika

účinek setronů je potencován současným podáním kortikoidů, prevence akutního

zvracení po chemoterapii a radioterapii (v prvních 24 hod po podání chemoterapie)

atypická antipsychotika olanzapin (Zyprexa)

5–20mg

výrazně potencují účinek antiemetik, vhodné při

zvracení v důsledku

zvýšeného intrakraniálního

tlaku

mají velmi výrazný antiemetický účinek, lze je podat s.c.

V závorkách uvádíme pro příklad firemní název jednoho či více z možných konkrétních léčiv.

5.4.2 Farmakologické ovlivnění střevní neprůchodnosti

Redukce edému střevní stěny, snížení sekrece

• dexamethason (Dexona): 2–24 mg i. v. nebo s.c. /24 hod Pokud je účinný, je vhodné pokračovat a v dalších dnech dávku snižovat na 4–8 mg. Pokud po týdnu nedojde ke zlepšení, kortikoidy vysadit.

Stimulace střevní motility

• tam, kde nejsou známky kompletní mechanické obstrukce, lze zkusit metoclopramid (Degan, Cerucal): 30–120 mg/24 hod i. v. nebo s.c. (tj. 3–12 amp), bolusově nebo kontinuální infuzí/dávkovačem

Nevolnost a zvracení

• metoclopramid (Cerucal, Degan): dávkování a způsoby aplikace viz výše

• haloperidol (Haloperidol): 2–5 mg s.c., i. v. po 6–8 hodinách, popř. 10–15 mg/24 hod kontinuálně s.c. nebo i. v. Vhodné, pokud metoclopramid vede ke zhoršení kolikovitých bolestí. Lze podávat také současně s metoclopramidem

• thietylperazin (Torecan): 20mg/24hod p.o., p.r., i.m., i. v.

• levomepromazin (Tisercin): 12,5–25 mg 1–2× denně s.c. nebo i. v., vzhledem k dlouhému poločasu lze zkusit také 50 mg s.c. nebo i. v. na noc

• chlorpromazin (Plegomazin): 25–50 mg i. v. nebo i.m. ve 2 denních dávkách

• setrony (ondansetron–Zofran): 8 mg po 12 hod s.c. nebo i. v., lze také subl.(sub linguam)

• octreotid (Sandostatin): 0,3–0,6 mg s.c. infuze /24 hod: účinná zvláště u obstrukcí ve vyšších etážích. Vede k významnému snížení sekrece střevních šťáv. Indikován u karcinoidu. Finančně velmi náročná varianta, z toho důvodů v domácím prostředí použitelná výjimečně.

Kolikovitá bolest

• butylscopolamin (Buscopan): 20 mg inj s.c./i. v. bolusově po 4–6 hodinách nebo 80 až 120 mg/24 hod v kontinuální infuzi/dávkovači

• dotaverin (No­Spa): 40 mg s.c./i. v. do denní dávky

120 mg

• metamizol (Novalgin): 500–1 000 mg s.c., i. v./i.m. po 6–8 hodinách

• opioidní analgetika i zde mají své místo, zpomalují střevní motilitu!

Jiná než kolikovitá bolest

• podle analgetického žebříčku – nesteroidní analgetika a opioidy

• v případě nezvládnutelných bolestí při masivní střevní distenzi, ale také refrakterní nevolnosti a zvracení na standardní léčbu je indikovaná paliativní sedace, nejčastěji kontinuálně s.c. midazolam event. s opioidním analgetikem a/nebo antipsychotikem

5.4.3 Pravidla k léčbě antiemetiky

• Při dlouhodobém užívání antiemetik provádějte pravidelné revize. Pokud se původní příčina nevolnosti vyřešila, ukončete léčbu.

• Haloperidol může způsobit extrapyramidové příznaky (hypokineze/ třes) při vysokých dávkách nebo při dlouhodobém užívání. Je kontraindikován u pacientů s Parkinsonovým syndromem.

• Levomepromazin je účinný a širokospektrý. Při nízkých dávkách se méně setkáváme se sedací a hypotenzí. S.c. dávka je polovina perorální dávky.

• Metoclopramid může způsobit extrapyramidové problémy při dlouhodobém užívání. Opatrně u nemocných mladších 20 let.

• Prokinetický účinek blokují anticholinergika, jako např. butylscopolamin, amitriptylin.

• Kortikoidy je nejlepší podávat před 14. hodinou odpolední. Revidujte a snižte na nejnižší účinnou dávku. Pozvolna ukončete léčbu, jakmile přestanou účinkovat. Relativní glukokortikoidní potence: dexamethason 1 mg = prednisolon 5 mg (viz Kortikoidy, str. 122).

6 MALIGNÍ STŘEVNÍ OBSTRUKCE

6.1 Příčiny a projevy

Syndrom maligní střevní obstrukce je častý u pacientů s nádory dutiny břišní a pánevní. Často ohlašuje blížící se úmrtí. Je způsoben překážkou volného pohybu obsahu trávicím traktem většinou nádorovými hmotami, srůsty nebo ischemií střevní stěny. Mnoho pacientů v paliativní péči již není kandidáty chirurgického řešení, a proto je nutné zvládnout symptomatologii farmaky. K obstrukci může dojít na kterékoli etáži trávicího ústrojí, někdy je obstrukce víceetážová. Může být částečná nebo kompletní. Někdy bývá intermitentní.

Stěna trávicího ústrojí vyloučí 7–8 litrů tekutin denně, které se při obstrukci nemohou zpětně vstřebat. Příznaky obvykle zahrnují nechutenství, nevolnost, zvracení, distenzi břicha, bolest břicha. Bolesti mají různou intenzitu a charakter, od stálých po kolikovité.

6.2 Nefarmakologické postupy

U pacientů, kteří zvracejí velké objemy, je obvykle doporučováno zavedení nasogastrické sondy (NGS). Část nemocných ji ale velmi špatně toleruje a raději opakovaně zvrací. Nejsou dostupná žádná data, která by porovnávala frekvenci aspirací u nemocných s a bez NGS. Dlouhodobě zavedená NGS může způsobit komplikace. Shoda není ani v tom, zda mají být nemocní uměle zavodňováni. Pravděpodobně je hydratace formou s.c. infuze namístě tam, kde dochází k rozvoji deliria způsobeného dehydratací, nebo tam, kde se rozvíjí selhání ledvin s akumulací metabolitů opioidů.

6.3 Farmakologické postupy

6.3.1 Analgetika

Základem léčby bolesti jsou opioidy. Jejich vliv na zpomalení peristaltiky je v tomto případě irelevantní. Prioritou je úleva od bolesti. Postupy viz kap. 3, Bolest.

6.3.2 Antiemetika

Používáme haloperidol a metoclopramid – viz kap. 5, Nevolnost a zvracení. Postupy se neliší od jiných příčin nevolnosti a zvracení.

6.3.3 Antisekreční léky

K omezení sekrece tekutin do trávicího ústrojí se obvykle používá butylscopolamin, který zároveň snižuje kolikovité bolesti. Podáváme v dávce 80–120 mg/den s.c. Dále používáme kortikoidy, které mohou pomoci také antiedematozním účinkem. Dávkujeme např. dexamethason 24 mg/ den s.c.

Octreotid je většinou pro mobilní paliativní týmy nedostupný.

7 ZÁCPA

Zácpa je obtížné vyprazdňování tuhé stolice. Postihuje až

80 % pacientů v paliativní péči.

7.1 Nefarmakologické postupy v prevenci a léčbě

• dostatečný příjem tekutin

• zvýšený příjem vlákniny, pokud je tolerován (ovoce, zelenina, luštěniny, celozrnné pečivo, semena, oříšky), projeví se až po delší době, nevhodný u terminálně nemocných

• do stravy přidat olej (saláty s olejem, lžíce oleje nalačno)

• pravidelný pohyb

• určení a využití vhodného času pro defekaci (nejlépe ráno 30–40 min po jídle)

• vyhovět pocitu nucení na stolici, zajistit soukromí při defekaci, umožnit polohu vsedě

• pozor na paradoxní průjem – jde o falešný průjem způsobený obtékáním zpečené stolice v konečníku tekutinou vylučovanou střevní stěnou ve snaze tuhou stolici vypudit

Čajová směs

Odstraňuje křeče, podporuje trávení a působí projímavě:

20 g plodu anýzu

20 g plodu fenyklu

20 g listu senny

20 g kmínu

20 g máty peprné

1 polévková lžíce na 1 šálek, 5 min louhovat

Nálev – klyzma

Je namístě, pokud selhala nefarmakologická a farmakologická léčba, při uzávěru rekta tuhou stolicí.

Druhy nálevů

mikroklyzma – Yal gel nebo malé množství olivového oleje

(podané Janetovou stříkačkou)

kapénkové klyzma – pomalé podání 0,5–1 l tekutiny kapénkovou infuzí

velký nálev – 0,5 l vlažné tekutiny výplach střev – podání velkého množství tekutin (8 l), pozor na hyperhydrataci!

Manuální vybavení stolice Před manuálním vybavením stolice z konečníku se doporučuje nemocného připravit podáním midazolamu nebo diazepamu (Dormicum 5 mg s.c, Diazepam 5 mg p.o.). Podle stavu nemocného a výrazné bolestivosti je vhodné podat morfin (Morfin 10 mg s.c.).

Cílem je zajistit, aby docházelo k vyprazdňování pravidelně alespoň jednou za 3–4 dny.

Nemocný neměl stolici během posledních 3–4 dnů

Per rectum: tuhá stolice v rektu – výplach střev retenčním (snaha udržet přes noc) nálevem z olivového oleje večer a velký nálev následující ráno. Při neúspěchu je namístě manuální (digitální) vybavení stolice (příprava Midazolamem nebo Diazepamem, někdy současně s opioidy).

Per rectum: měkká stolice v rektu – podat bisacodyl a/ nebo mikroklyzma (Yal gel) nebo kapénkové olejové klyzma. Při neúspěchu podat velký nálev.

7.2 Farmakologická terapie

Přehled laxativ používaných v paliativní medicíně

Lék/Výrobek Indikace

pikosulfát sodný (Agiolax, Gutalax, Laxygal)

senna tablety & sirup

7,5 mg = 1 tableta = 5 ml sirupu

prevence a léčba zácpy

prevence a léčba zácpy

lactulóza (Lactulosa, Duphalac) sirup

glycerol (glycerinové čípky)

docusat (Yal gel) mikroklyzma

bisacodyl (Fenolax, Bisacodyl, Dulcolax) tbl

macrogol (Movicol, Fortrans)

nálev z olivového oleje (100 ml) 1:1 ředěný vodou

olivový olej

nálev z arašídového oleje (130 ml)

prevence a léčba zácpy

léčba zácpy

prevence a léčba zácpy

prevence a léčba zácpy

prevence a léčba zácpy

prevence a léčba zácpy

při zácpě, pokud orální laxativa a čípky neúčinkují

V závorkách uvádíme pro příklad firemní název jednoho či více z možných konkrétních léčiv.

Bisacodyl má nejrychlejší nástup účinku, pokud je podán tak, že je v přímém kontaktu se sliznicí rekta (dostupný jako Dulcolax čípky).

Dávkování a způsob použití Indikační skupina a nástup účinků

počáteční dávka: 5 mg

zvýšit až na 10 mg

počáteční dávka: 15 mg VEČER

na opioidech: 15 mg 2× denně

v případě nutnosti zvýšit dávku na (2 nebo 3 tablety nebo 15–22,5 mg)

3× denně

počáteční dávka: 15 ml 2× denně, upravit podle reakce

až na 3×30 ml

1–2 čípky denně

nutné podat přímo do masy stolice v rektu

stimulant 6–12 hodin

stimulant 8–12 hodin

Nežádoucí účinky

střevní spasmy, průjem (málo vhodný kvůli nežádoucím účinkům)

střevní kolika průjem

osmoticky aktivní

12–48 hodin

osmoticky aktivní, změkčující stolici 10–20 min

obsah jednoho nálevu dle potřeby osmoticky aktivní 20–60 min

10 mg stoupat až na 30 mg

stimulant 5–10 hod

1 sáček do litru vody osmoticky aktivní 16–24 hodin

jeden nálev

olej lze použít i per os (1 lžíce 3× denně), přidávat do salátů, pokrmů

fekální změkčovač, lubrikant 15–20 min per rektum 6–12 hodin per os

obsah jednoho nálevu podle potřeby fekální změkčovač a lubrikant

nadýmání plynatost střevní kolika

lokální podráždění

lokální podráždění

střevní kolika, meteorismus (dobré zkušenosti!)

nauzea, zvracení, pocit střevní distenze (dobré zkušenosti!)

místní podráždění, nepoužívat při alergii na arašídy!

7.3 Léčba zácpy u paraplegického nemocného

(pokud pacient vyprazdňování necítí)

• odstranit tuhé zbytky stolice, zvýšit příjem tekutin, pravidelně podávat kombinaci změkčujících a stimulačních projímadel, (Macrogol, Forlax ± Senna, Lactulosa)

• pokud nedojde k vyprázdnění do třetího dne, aplikovat čípky nebo střevní výplach podle možností

• při neúspěchu zvážit manuální vybavení stolice. Může být nutná sedace.

7.4 Léčba zácpy u pacienta s kolostomií

Ošetření by se mělo řídit stejnými principy, jako je uvedeno výše, avšak

• provést kontrolu směru střeva jemným vyšetřením prstem před zavedením jednotlivých přípravků

• vzít v úvahu, že čípky a nálevy pacient jen stěží udrží

8.1 Základní otázky

Dušnost je subjektivní pocit dechového dyskomfortu a nedostatku vzduchu. Její intenzita nekoreluje s objektivními parametry ventilace, jako je např. saturace O2 měřená pulsním oxymetrem. Cílem léčby dušnosti je mírnit dechový dyskomfort a nikoliv normalizovat saturaci O2.

• Je léčba základního onemocnění odpovídající?

• Je léčba přidružených komplikací odpovídající? (infekce, anémie, plicní embolie aj.)

8.2 Obecné zásady terapie dušnosti

• zjistit a řešit příčiny, které jsou řešitelné, např. infekce, aspirace, akutní srdeční selhání, bronchiální obstrukce

• pokud řešení příčiny není možné, zaměřit se na symptomatické postupy ovlivňující vnímání dušnosti a kvalitu života

• nedílnou součástí léčby dušnosti je rehabilitace, psychosociální podpora, anxiolytická a antidepresivní léčba

• vždy přehodnocovat, zda míra zátěže a riziko nežádoucích účinků léčby nepřiměřeně nepřeváží její prospěch (opakovaná vyšetření, dlouhodobé hospitalizace)

8.3 Symptomatická farmakoterapie dušnosti

8.3.1 Opioidy

Záchvatovitá nebo akutní dušnost – morfin 5–10 mg s.c. nebo perorálně Sevredol 10–20 mg. U chronické dušnosti jsou někdy vhodnější retardované formy opioidů (např. Vendal Durogesic).

8.3.2 Anxiolytika

Alprazolam (Xanax, Neurol) tbl 0,25–1,0 mg 3–4× denně, bromazepam (Lexaurin) tbl 3× 1,5–3 mg denně, midazolam (Dormicum) 3× 2–5 mg s.c. nebo i. v.

U těžké dušnosti terminálně nemocných je někdy nutné

přistoupit k paliativní sedaci – základem sedace je midazolam a morphin. Obvykle se dávkuje morfin 20–40 mg/24 hod,

midazolam 20–50 mg/24 hod v kontinuální infuzi i. v. nebo s.c. Morphin se někdy ani nemusí použít.

Hloubka sedace závisí na stavu pacienta a závažnosti jeho dyskomfortu. Cílem není pacientovi farmakologicky navodit stav bezvědomí, ale dosáhnout jeho tělesného komfortu při umírání.

8.3.3 Kortikoidy

Kortikoidy jsou indikovány tam, kde se předpokládá přítomnost edému kolem nádorových ložisek nebo bronchokonstrikce. Dexamethason 8–32 mg i. v. nebo p.o., prednisolon 20–60 mg p.o., methylprednisolon 40–250 mg i. v. (nejrychlejší nástup účinku). Pro dlouhodobé podávání obvykle stačí dávky dexamethasonu tbl 0,5–4 mg/ den, prednisolonu tbl 5–20 mg/den, methylprednisolonu 4–16 mg/den.

8.3.4 Bronchodilatancia

U dušnosti s podílem obstrukce dýchacích cest (chronická obstrukční plicní nemoc CHOPN, bronchiální astma, akutní bronchitida) aminophylin (Aminophylline, Syntophylline) v tabletové, injekční a čípkové formě.

Beta2­sympatomimetika, fenoterol (Berotec), salbutamol (Ventolin), terbutalin (Bricanyl).

Preparát obsahující beta­mimetikum a cholinergikum je Berodual.

8.4 Některé specifické syndromy

8.4.1 Syndrom horní duté žíly (HDŽ)

Příznaky

• otok obličeje

• zarudnutí obličeje, rozšířené žíly hlavy, krku, horních končetin, žilní kongesce

• dušnost, respirační selhání, dysfagie, dystonie, kašel, hemoptýza, bolest hrudníku

• somnolence, závratě, nauzea, poruchy vidění Charakteristické je zhoršování příznaků vleže nebo v předklonu. Rozvoj klinického obrazu je většinou postupný (týdny).

Léčba

• dexamethason 24–32 mg/denně i.m., i. v., p.o.

• radioterapie nebo chemoterapie může přinést symptomatickou úlevu i zmenšení tumoru a zprůchodnění HDŽ i u pacientů, u kterých již byla „ukončena onkologická léčba“

• zavedení stentu do HDŽ – zvážit dle časové prognózy nemocného konzultaci intervenčního radiologa

• praktické rady: elevace horní části těla, podání O2 při dušnosti, morfin 5–10 mg s.c. po 4–6 hod, furosemid 20–40 mg p.o, s.c., i. v., anxiolytika

• další informace viz kapitola 15, str. 98

8.4.2 Karcinomatózní lymfangoitida, mnohočetné metastatické postižení plic Způsobuje velkou dušnost.

Dexamethason 8–24 mg denně s postupným snižováním na nejnižší účinnou dávku. Často nutná oxygenoterapie.

8.4.3 Chronické obstrukční onemocnění plic, již dříve reagující na steroidy

Zkusit kortikoidy: dexamethason 4–8 mg dvakrát denně p.o. Pokud léčba zabírá, snížit postupně dávku až na nejnižší účinné množství. Pokud nepřináší účinek, zastavit léčbu v průběhu jednoho týdne.

8.4.4 Úzkost doprovázející stavy dušnosti

Anxiolytika: Alprazolam (Neurol, Xanax) 0‚25–1‚0 mg 3–4× denně, bromazepam (Lexaurin) tbl. 3 × 1‚5–3 mg denně, v injekční formě midazolam (Dormicum) 3 × 2–5 mg s.c. nebo i. v.

8.4.5 Nejisté příčiny

Zkusit použít inhalátor: salbutamol±ipratropium (Atrovent) nebo chlorid sodný 0,9 %.

8.4.6 Klidová dušnost

• dobře vyvětrat místnost (ventilátor a/nebo otevřené okno), úprava polohy nemocného (vsedě nebo polosedě, opřené horní končetiny)

• zkusit kyslík, zda bude s efektem, sledovat saturaci O2. Pozor na hyperkapnii!

• efektivní jsou stolní ventilátory, proud vzduchu na tvář vede reflexně k mírné úlevě dušnosti

• podat opioidy – morfin s rychlým uvolňováním (Sevredol) každých 4–6 hodin nebo podle potřeby

• pacient už užívá opioidy kvůli bolestem – může být vhodná menší dávka, např. čtvrtina 24hodinové dávky tablet morfinu, podle potřeby

• pacient je opioid naivní (dosud opioidy neužíval) nebo je jeho nemoc nezhoubná – morfin s rychlým uvolňováním 2,5 mg každých 6–8 hodin nebo na noc lze dávky zvyšovat. POZOR! Při dechové únavě může dojít k útlumu dechového centra

• při nemožnosti p.o. podání použít dávkovače

• multidisciplinární přístup k nemocnému i rodině, např. pomoc fyzioterapeuta, psychoterapeuta, sociálních služeb aj.

Trpí pacient úzkostí nebo záchvaty paniky?

• jednoduché dechové cviky

• relaxační trénink

• pátrat po příčinách úzkosti/strachu a pokusit se nemocného utišit, pokud je to možné

• úprava medikace (akutně vhodná anxiolytika, dlouhodobě SSRI­selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) např. citalopram, escitalopram, paroxetin

• zvážit konzultaci s psychologem/psychoterapeutem, zvláště pokud je delší prognóza

Zhoršující se klidová dušnost

Může znamenat krátkou prognózu, nejsou­li zjištěny léčitelné příčiny.

Nutné řešit zvládání dušnosti v konečné fázi spolu s týmem, pacientem a rodinou včetně:

• použití léků (např. opioidů, benzodiazepinů)

• možnosti podání sedativ v konečné fázi v případě velkého utrpení

8.4.7 Závažná dušnost v posledních dnech nebo hodinách

• prodiskutovat s rodinou, vysvětlit, že je žádoucí zmírnit utrpení spojené s vážnou dušností. Pacientovi nemusí tato dušnost vždy působit dyskomfort

• polohovat s ohledem na komfort nemocného

• pečovat o dutinu ústní

• zajistit použití opioidů ke zmírnění dýchacích obtíží, a to jak pravidelné, tak „podle potřeby“. V případě nutnosti s.c.

• midazolam 2,5–5 mg s.c., podle potřeby ± 5–10 mg midazolamu /24 hodin pomocí dávkovače při úzkosti či strachu. Zvyšovat podle nutnosti pro zvládnutí obtíží.

8.4.8 Chrčivé dýchání

• objevuje se v posledních hodinách před úmrtím

• je způsobeno ochabnutím svalů hrtanu a hromaděním tekutiny

• změna polohy (vypodložená hlava, ne v záklonu, poloha na boku)

• poklepové drenáže a masáže hrudníku

• odsávání jen v případě zajištěných dýchacích cest (tracheostomie)

• důkladná péče o dutinu ústní, zvlhčování sliznice dutiny ústní

• butylscopolamin (Buscopan) 40 mg s.c. po 4–6 hodinách nebo 40 mg/24 hodin s.c. do dávkovače

• vysvětlení blízkým, že chrčivé dýchání obvykle nemocnému nevadí, že mohou jeho dyskomfort sledovat případně z klidného/neklidného výrazu obličeje nebo jiných jeho známých projevů

9.1 Dělení léků k léčbě kašle

9.1.1 Codeinová antitusika

Generický název

Codein

Dextromethorphan

Příklad přípravku Dávkování

Codein tbl 15–30 mg po 4–8 hod

Stopex tbl, Robitussin sir 30 mg po 6-8 hod 10 ml po 4 hod

9.1.2 Necodeinová antitusika

Generický název

Butamirát

Dropropizin

Příklad přípravku Dávkování

Sinecod tbl, gtt, sir 15 mg 3–4× denně

Tussin gtt 50 mg 2–3× denně

Ditustat gtt 20 ml 6–8× denně

9.1.3 Přehled mukolytik a sekretomotorik

Mukolytika používáme velmi uvážlivě, jejich přínos pro nemocného není jasně prokázán a může naopak zahlenění zhoršit.

• ambroxol (Mucosolvan, Ambrobene, Ambrosan)

• bromhexin (Bromhexin, Paxirasol)

• acetylcystein (ACC, Solmucol, Mucobene)

• guaifenesin (Gaujacuran, Stoptussin)

• sol. kalii iodati

9.2

• infekce dých. cest, bronchopneumonie – zvážit indikaci k antibiotické léčbě při delší prognóze

• exacerbace CHOPN – bronchodilatancia, mukolytika, kortikoidy, ATB

• dehydratace s tvorbou vazkého sputa – hydratace a zkusit opatrně mukolytika

• hromadění sekretu s obtížným vykašláváním – mobilizace, vyzkoušet opatrně sekretomotorika + mukolytika (Ambrobene 2–4 ml 3×, Sol. kalii iodati), polohová, poklepová drenáž

Zásady léčby kašle

• aspirace, gastroezofageální reflux (GER) – metoclopramid (Degan 3×1 tbl, 30 min před jídlem), itoprid (Ganaton 3×1 tbl), omeprazol (Helicid 1 tbl 1–2× denně)

Při výběru léku rozlišovat, zda je kašel produktivní či neproduktivní.

Při nejistotě vyzkoušet nejdříve mukolytika, potom antitusika.

Kombinace antitusik a mukolytik je možná.

V ranních a dopoledních hodinách mukolytika, expektorancia, na noc antitusika.

10 ÚSTNÍ DUTINA

Důležitost dobré péče o dutinu ústní by nikdy neměla být podceňována!

10.1 Zdravá ústa

• kontrolovat dutinu úst každý den

• čistit zuby i dásně měkkým kartáčkem/pastou po každém jídle a před spaním. Při nesnášenlivosti lze použít k čištění houbičku, tampon nebo gázu

• zubní protézy na noc namočit do čisticího roztoku (čisticí tablety Corega, Lacalut, Protefix apod.)

• používat ústní vodu 2× denně, nebo je vhodné vyplachovat fyziologickým roztokem (NaCl 0,9 %) nebo roztokem hydrogenkarbonátu (NaHCO3 4,2 % nebo 8,4 %), jako prevence plísňových infekcí vhodná okyselená voda (pár kapek citronu, octa)

• promazávat rty (nesolené sádlo, olivový olej, máslo, kosmetické přípravky)

10.2 Ústa suchá/s povlakem

• častá základní péče (viz výše)

• provést revizi léků

• grapefruitový džus v tekuté nebo mražené podobě, kousky čerstvého grapefruitu

• kousky ananasu/kostky ledu ochuceného ananasem, ananasový džus

• žvýkačka bez cukru, bonbony s citrónovou příchutí

• perlivý výplach úst, např. minerálkou, kousky effervescentních tablet vitamínu C přímo na jazyk

10.3

Suchá

sliznice (xerostomie)

• pilocarpin 4 % oční kapky 2–3 kapky do vody (do ovocné šťávy)

• „umělé sliny“ ve spreji (jen magistraliter, recept viz níže)

• zvlhčující ústní gel (Oralbalance)

Suchá sliznice dutiny ústní a pocit sucha v ústech není u paliativních pacientů vždy znamením dehydratace!

Recept na „umělé sliny“

D.S. Umělá slina 3× denně 1 čajová lžička

1 měsíc

10.4 Afty/soor/záněty v ústech

10.4.1 Mykotická infekce

• místně: clotrimazol (Clotrimazol AL), vaginální tablety rozpustit ve vodě a vytírat dutinu ústní 1–3× denně

• podpůrná terapie: chlorhexidine (Corsodyl) výplach úst 2× denně

• antimykotika systémově: (interakce s jinými léky)!

– fluconazol (Mycomax, Diflucan) tbl 150–200 mg p.o. 1× denně

– itraconazol (Sporanox sol) 100–200 mg p.o. 2× denně

10.4.2 Bakteriální infekce

• výplachy chlorhexidinu (Corsodyl)

• Tantum verde – výplachy roztokem

• pastilky, Septolete

• čaje a odvary – heřmánek, šalvěj, tymián

10.4.3 Herpetická infekce

• lokálně aciclovir (Herpesin, Zovirax ung)

• systémově (Herpesin) 200–400 mg p.o. po 4 hod 5× denně s noční pauzou

10.4.4 Bolestivá/s vřídky

• orální gel (Mundisal, Kamistad senzitiv)

• zvážit podání analgetik, opioidů – vhodné podat půl hodiny před jídlem

• aplikace anestetik do dutiny ústní (1 % mesocain, lidocain = Xylocain spray)

10.5 Pacient v bezvědomí

• péče o dutinu ústní minimálně každé 2 hodiny

• péče o rty mastí 50/50 z tekutiny a bílého měkkého parafínu nebo balzámem na rty, nesoleným sádlem, máslem

• je vhodné zapojit pečující osoby

• k vytírání a desinfekci lze použít štětičky, např. Pagavit

• dostatečná hydratace (v terminálním stádiu přiměřená hydratace)

11 ZMATENOST/NEKLID/ DELIRIUM

11.1 Diagnóza

• akutní nástup a kolísavý průběh

• dezorientace v čase, místě, osobách

• nepozornost – snadno se rozptýlí

• chaotické přemýšlení – blábolení nebo nesouvislý hovor, rychlé změny témat

• změněná úroveň vědomí – hyperaktivní nebo hypoaktivní

11.2 Příčiny

Může jich být současně několik a jejich zjišťování a snaha o specifickou kauzální léčbu nemusejí být pro pacienta přínosné. Jinak se nabízí široká škála možností viz dále.

11.2.1 Nemoci centrální nervové soustavy

• demence, jiné psychické onemocnění

• cerebrovaskulární choroba

• nádor na mozku/metastázy

11.2.2 Léky/drogy

• opioidy (někdy zpočátku po zahájení léčby, častěji pak při vyšších dávkách)

• kortikoidy

• tricyklická antidepresiva

• neuroleptika

• benzodiazepiny

• anticholinergika

• závislost na alkoholu, nikotinu, antidepresivech, benzodiazepinech, kortikoidech atd. v minulosti

11.2.3 Fyzické

• silné bolesti

• zácpa

• hromadění moči/retence

• krvácení

11.2.4 Metabolické

• infekce

• hypoxie

• urémie (chronické selhání ledvin)

• selhání jater

• hyperkalcémie

• glykémie (vysoká nebo nízká hladina)

• nízká hladina sodíku, nízká hladina hořčíku

• dehydratace

11.2.5 Psychické potíže/utrpení

Psychické potíže a utrpení jsou často zdrojem zmatenosti a rozrušení.

11.3 Obecné principy intervence

• udržovat hydrataci (mohou být vhodné tekutiny s.c.)

Podezření na delirium vyvolané dehydratací je jednou z mála indikací k umělému podávání tekutin umírajícímu

• zajistit nemocnému tiché, dobře osvětlené prostředí a pokud možno omezit častou výměnu personálu u nemocného

• zajistit bezpečné a přehledné prostředí – známé předměty (oblíbená dečka, polštář, obrázek)

• zapojit klíčové členy rodiny a nabídnout jim podporu a informace

• využít jasných chvil pacienta k vytvoření blízkého vztahu, věnovat pozornost obavám, starostem nemocného

• nevyčítat nemocnému jeho nedostatky, komunikovat jednoduše a jasně

• udržovat normální cyklus usínání – probouzení

11.4 Nefarmakologické postupy

• vysadit nepotřebné léky

• je­li to možné, řešit příčinu

• používat pouze nezbytné minimální dávky léků, které je nutné pravidelně revidovat, zvláště když se stav upraví

• používat perorální léčbu, je­li to možné

• v případě akutních abstinenčních příznaků při závislosti na alkoholu použít k profylaktické léčbě benzodiazepiny

11.5 Farmakoterapie deliria

• risperidon (Rispen) 0,5–1 mg p.o. večer, postupně zvyšovat na 1 mg 2× denně

• levomepromazin (Tisercin) 25 mg p.o. počáteční dávka

• tiaprid (Tiapridal) 100–200 mg p.o. 1–3× denně

• Haloperidol 1 ­ 15mg p.o., s.c., i. v.

• melperon (Buronil) 25 mg 1–3× denně. V případě jinak neřešitelného terminálního deliria lze zahájit paliativní sedaci.

11.6 Přehled nejčastěji užívaných léků k léčbě deliria

Mladší pacienti (pod 60 let)

zmatenost, ospalost a celková utlumenost (hypoaktivní delirium) sedativní účinek léčby není žádoucí nesedativní antipsychotika

• haloperidol (Haloperidol 1,5–3 mg 1–2× denně p.o./s.c./i. v.

• risperidon (Rispen) 0,5–1 mg 2× denně p.o.

agitované (hyperaktivní) delirium, mírná až střední agitovanost sedativní účinek léčby je žádoucí sedativní antipsychotika

• levomepromazin (Tisercin) 25–50 mg p.o./s.c./i. v. 1–3× denně

• chlorpromazin (Plegomazin) 25–50 mg p.o./i.m./i. v. 3–4× denně

• dále např. haloperidol 10–15 mg/den, tiaprid 400–600 mg/d

akutní hyperaktivní delirium s výraznou agitovaností, popř. agresivitou k sobě a okolí sedativní účinek je žádoucí

vhodné jsou léky, které lze bezpečně aplikovat i ve vysokých dávkách (nutnost titrace dávky).

• haloperidol 5 mg s.c./i.m./i. v. + diazepam (Apaurin, Diazepam Biotika) 10 mg i. v./i.m., dávku haloperidolu lze opakovat za 20–30 min

• haloperidol 5 mg s.c./i.m./i. v. + midazolam (Dormicum) 2 mg s.c./i. v., dávky lze po 20–30 minutách opakovat

akutní delirium v rámci abstinenčního syndromu (alkohol, nikotin, benzodiazepiny)

• tiaprid 200–300 mg p.o./i. v./s.c. podle potřeby až 4× denně

• diazepam 10 mg i. v./i.m./p.r./p.o. 2–4× denně

terminální delirium

• midazolam 10–40 mg/24 h formou kontinuální s.c. nebo i. v. infuze. Lze přidat haloperidol 5–10 mg/24 h

• diazepam 10 mg i. v. nebo p.r. po 8 h

V závorkách uvádíme pro příklad firemní název jednoho či více z možných konkrétních léčiv.

Statim: Haloperidol

rorálně.

Udržování: 2,5–10 mg/24 hodin

p.o. 2× denně.

Starší pacienti (nad 60 let)

nesedativní antipsychotika s nižším rizikem extrapyramidových NÚ

• risperidon (Rispen) 0,5 mg p.o. na noc nebo 2× denně

• tiaprid (Tiapridal) 100 mg p.o./i. v./s.c. 1–3× denně

• haloperidol (Haloperidol) 0,5–1 mg p.o./s.c. na noc

sedativní antipsychotika s nižším rizikem extrapyramidových NÚ

• levomepromazin (Tisercin) 12.5–25 mg na noc nebo 2–3× denně

• melperon (Buronil) 25 mg p.o. 1–3× denně

• olanzapin (Zyprexa) 2,5 mg p.o. na noc

• dále např. tiaprid 400–600 mg/d

• haloperidol 2,5 mg s.c./i.m./i. v., + diazepam 5–10 mg i.m./i. v., dávku haloperidolu lze po 30 min opakovat

• tiaprid 100–200 mg i. v./i.m./s.c. + diazepam 5–10 mg i. v./i.m., dávku tiapridu lze opakovat po hodině

Orální benzodiazepiny samotné mohou delirium zhoršit.

1,25–5 mg s.c. nebo 0,5–5 mg pe­

s.c. pomocí dávkovače nebo 0,5–3 mg

11.7 Zklidnění akutně neklidného nemocného

Haloperidol 2,5–5 mg i.m. ± midazolam 2,5 mg i.m. nebo rektálně diazepam 5–10 mg.

Opakovat za 30–60 minut, je­li třeba. Statnější, fyzicky zdatnější pacienti mohou potřebovat vyšší dávky.

11.8 Úzkost a neklid v posledních dnech života

Farmakologické utlumení (sedace) může být nejvhodnějším léčebným postupem.

Pacient je zmatený/neklidný/má halucinace

statim + podle potřeby haloperidol 2,5 mg s.c. a opakujte každé 4 hodiny podle potřeby

dávkovač haloperidol 5–10 mg/24 hodin

statim + podle potřeby levomepromazin (Tisercin) 12,5 mg s.c. a opakujte každé 2–4 hodiny podle potřeby

dávkovač levomepromazin 25–100 mg/24 hodin

Pacient je úzkostný/vyděšený

statim + podle potřeby diazepam 2 mg p.o. 3× denně nebo midazolam 2,5–5 mg s.c. po 1–2 hodinách

statim + podle potřeby levomepromazin 12,5 mg s.c. a opakujte každé 2–4 hodiny podle potřeby

dávkovač midazolam 10 mg/24 hodin zvyšte podle potřeby na 80 mg/24 hod maximální dávky jsou uváděny 200400mg/24 hodin levomepromazin 25–100 mg/24 hodin

V léčbě deliria u pacienta v terminálním stavu obvykle nejsou účinná opioidní analgetika. Ta mohou zmatenost a neklid ještě prohloubit. Opioidy jsou indikované pro léčbu neklidu, který je vyvolán bolestí nebo dušností.

Nespavost patří mezi velmi časté obtíže nemocných v paliativní péči. Dopad nespavosti na celkový komfort pacienta i pečujících je významný, proto bychom se na kvalitu nočního spánku měli vždy zeptat a případnou nespavost se pokusit rychle a efektivně řešit.

12.1 Definice

Nespavost je nemožnost usnout nebo spánek udržet po adekvátně dlouhou dobu. Není definována délkou spánku, protože ta je i u zdravých lidí velmi individuální, spíše jde o subjektivní pocit nedostatečného odpočinku během noci. Nemocný může mít problém s usínáním, příliš povrchním spánkem, opakovaným nočním probouzením, nočním neklidem nebo buzením se velmi časně ráno. Někdy jde o špatné načasování spánku během dne (spánkovou inverzi) nebo o spánek bez náležitého pocitu odpočinku a regenerace.

12.2 Nejčastější příčiny

• Tělesné symptomy – bolest, dušnost, kašel, nevolnost, zvracení, škytavka, svědění, nykturie,

• úzkost a obavy z budoucnosti – časté jsou potíže s usínáním, někdy opakované noční probouzení provázené i vegetativními projevy (bušení srdce, pocení, křeče v břiše),

• deprese – typické je probouzení velmi brzy ráno (často již před 4 hodinou) s nemožností dále usnout, intenzivní smutek a další depresivní projevy,

• postižení CNS (demence, delirium) – častá je spánková inverze, somnolence přes den a noční neklid, někdy i s psychotickými projevy (halucinace),

• některé léky – kortikoidy, některá antihypertenziva, stimulační antidepresiva, bronchodilatancia, psychostimulancia,

• odnětí návykových látek (alkohol, cigarety, léky, drogy) –může vést až k deliriu. Je­li to možné, je často lepší látku podat v redukovaném množství či zajistit substituci,

• nedostatek klidu ke spánku – běžný v lůžkových zařízeních, kde se pacienti mohou rušit navzájem nebo mohou být rušeni provozem na oddělení.

12.3 Nefarmakologická léčba

Je vhodné dodržovat pravidelný režim dne i s obvyklým časem vstávání a usínání, samozřejmě s ohledem na celoživotní zvyklosti nemocného. U pacientů v hospicové péči ale nelze trvat na obecných pravidlech spánkové hygieny, tedy nepobývat přes den v posteli a omezit denní podřimování, protože většina nemocných je v závěru života zcela upoutána na lůžko s velkou potřebou odpočinku i během dne. Pokud je však nemocný ještě schopen nějaké pohybové či sociální aktivity a přináší mu radost, je vhodné mu ji přes den dopřát.

Večer je dobré již množství podnětů omezit, týká se to i puštěné televize, náročných rozhovorů či pozdních návštěv. Noční spánek může být rušen i jídlem konzumovaným pozdě večer včetně výživy podávané do PEG či NGS. Je důležité zajistit co nejpříjemnější podmínky pro spaní, pohodlnou postel s dobrou matrací (lépe se osvědčují antidekubitální matrace z paměťové pěny než aktivní nafukovací), před spaním vyvětrat. Některým nemocným lépe vyhovuje na spaní tma, někdo dává přednost tlumenému světlu. Také je třeba pamatovat na to, aby byl pacient schopen přivolat pečovatele, pokud se během noci probudí (zvonek, chůvička) a nezůstával dlouho v úzkosti a osamělý.

Nespavost pacienta bývá v domácím prostředí velkou zátěží pro pečující. Je nutné nabídnout jim podporu, možnost vystřídání (jiný člen rodiny, dobrovolník). Dochází­li síly, zvážit přesun nemocného do lůžkového zařízení (např. respitní pobyt v hospici apod.)

Ke klidnému spánku přispěje, když se daří naplňovat všechny potřeby nemocného včetně psychických a spirituálních, je jasný plán péče a v okolí nemocného vládne pokojná a laskavá atmosféra. Proto dříve než vystřílíme všechna farmaka, která jistě mohou být v léčbě nespavosti užitečná, zkusme s nemocným i pečujícími promluvit o jejich starostech a obavách a nebojme se na pomoc přizvat i psychoterapeuta či kaplana.

Velmi často budí nemocného ze spaní nepříjemné tělesné symptomy, proto se snažíme o jejich efektivní léčbu. S výhodou přitom využíváme léky, které mají vedlejší sedativní efekt, např. Sevredol na bolest či dušnost, Codein k potlačení dráždivého kašle, Dithiaden či Mirtazapin na svědivku apod.

• Benzodiazepiny, v běžné populaci indikované s velkou opatrností pro riziko rychlého rozvoje tolerance a závislosti a riziko zhoršení kognice a pádů, u pacientů v hospicové péči využíváme poměrně často. Mají nejen hypnotický, ale i anxiolytický efekt a v případě nemožnosti polykání je můžeme snadno převést na s.c. formu (midazolam). Raději volíme benzodiazepiny s kratším poločasem (alprazolam, oxazepam, midazolam). U benzodiazepinů s dlouhým účinkem (diazepam, klonazepam) hrozí kumulace dávky a protrahovaný útlum i během dne. Také se můžeme setkat s paradoxní reakcí na benzodiazepiny, zvláště u nemocných s dysfunkcí CNS.

• Nebenzodiazepinová hypnotika zolpidem a zopiclon mají krátký poločas a nemají žádné aktivní metabolity, při jejich užití v první polovině noci by tedy neměly mít reziduální účinky během následujícího dne. U pacientů s respirační insuficiencí jsou bezpečnější než benzodiazepiny, při dlouhodobém užívání však závislost hrozí také.

• Antidepresiva se sedativním účinkem jsou indikována především u pacientů s klinickými známkami deprese. Vzhledem k tomu, že efekt nastoupí až po 2–3 týdnech užívání, rozhodujeme se pro ně spíše u pacientů s delší prognózou (alespoň v řádu týdnů či měsíců). Sedativní efekt však nastupuje dříve, proto někdy má smysl je zkusit i u nemocných s prognózou velmi nejistou, kteří by však mohli profitovat právě z ostatních účinků těchto léků. Mirtazapin působí i anxiolyticky, zlepšuje chuť k jídlu a pomáhá při některých typech svědivky, amitriptylin se používá též jako koanalgetikum, především u bolestí neuropatického charakteru, trazodon bývá dobře tolerovaný i u starších pacientů a nemocných s demencí.

• Antipsychotika používáme v léčbě nespavosti hlavně u pacientů s delirantními stavy. U geriatrických pacientů s demencí nejčastěji tiapridal, melperon či kvetiapin. Dále u delirantních pacientů máme k dispozici risperidon, olanzapin, haloperidol či levopromazin. U pacientů s jinak neřešitelným deliriem v závěru života zvažujeme paliativní sedaci kontinuálním podáváním tišících léků lineárním dávkovačem. Blíže viz podkapitola 11.6.

Smutek a slzy samy o sobě, dokonce i když jsou spojeny s chvilkovými myšlenkami na sebevraždu, nedávají důvod k diagnostikování deprese nebo k předepsání antidepresiv; často bývají součástí potíží spojených s prožíváním těžké životní situace. Někteří pacienti jsou spíše demoralizovaní než klinicky depresivní a dobře reagují na léčbu symptomů a psychosociální podporu.

13.1 Zhodnocení deprese

13.1.1

Vyšetření

U 40–50 % pacientů s pokročilým stádiem rakoviny se vyvine závažná deprese. Aby došlo včas k jejímu rozpoznání, položte všem pacientům následující nebo podobné otázky: „Jakou máte poslední dobou náladu?“ „Jste smutný, skleslý?“ „Už jste někdy dříve měl vážnou depresi? Je to teď podobné?“ Většina nemocných dovede dobře odpovědět na otázku: „Cítíte se spíše smutný, nebo spíše depresivní?“

13.1.2 Hodnoticí pohovor

Máte­li podezření na depresi, zkoumejte pacientovu náladu podrobněji s ohledem na symptomy vypovídající o klinické depresi. Tyto symptomy jsou následující:

• trvale pokleslá nálada (tj. po většinu každého dne po několik týdnů)

• trvalá ztráta zájmu/potěšení ze života (anhedonie)

• změny v průběhu dne (tj. horší dopoledne a lepší večer)

• probouzení výrazně dříve než obvykle (např. o 1–2 hodiny) s „hroznými“ pocity

• pocity beznaděje/bezcennosti, sklíčenost

• přemíra viny/sebeobviňování

• odtažení se od rodiny a přátel

• chronická bolest nereagující na léčbu

• přetrvávající myšlenky na sebevraždu a/nebo sebevra­

činy

• žádosti o euthanasii

13.3.3 Diferenciální diagnóza Symptomy deprese a rakoviny a symptomy deprese a smutku se překrývají. Jsou­li pochybnosti, zda pacient trpí depresí, potížemi spojenými s těžkou životní situací nebo smutkem, opakujte šetření po 1–2 týdnech a/nebo konzultujte stav nemocného s odborníkem (psychiatrem).

13.3.4 Medicínské příčiny deprese Deprese může být důsledkem:

• onemocnění: neurologická (Parkinsonova choroba), metabolická (hyperkalcémie, urémie, hypoxie, deficit vitaminu B12), cerebrovaskulární (stav po cevní mozkové příhodě), endokrinní, autoimunní (systémový lupus erythematodes), infekční (hepatitis, HIV)

• nedostatečného mírnění bolesti a dalších symptomů

• léků, např. cytotoxik, benzodiazepinů, antipsychotik, kortikoidů, antihypertensiv

13.2 Léčba

Věnovat pozornost příznakům, které jsou zvládnutelné, jako je silná bolest a další závažné symptomy.

13.2.1 Nefarmakologická léčba

• vysvětlení a ujištění, že symptomy je možné zmírnit

• otevřená empatická komunikace a podpůrná psychoterapie (měl by být schopen zvládnout každý zdravotník)

• pacientům s depresí často prospěje prostředí denního centra/stacionáře (u nás zatím nedostupné)

• další psychosociální odborníci, např. duchovní, psychoterapeut, mají terapeutickou roli, nevyčerpat nemocného množstvím konzultací najednou

13.2.2 Farmakologická léčba

• antidepresiva první linie, trpí­li pacient klinickou depresí a je­li prognóza více než 4 týdny (viz tabulka str. 90–91)

• SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) jsou první volbou. Bývají dobře snášeny a jsou účinné.

• existují důkazy o tom, že TCA (tricyklická antidepresiva) jsou účinnější při těžké depresi, ale obecně jsou hůře snášena

•

antidepresiv

• pokud pacient nemůže snášet protikladné účinky léku nebo pokud se reakce nedostaví do 4 týdnů,

presiv druhé linie

Farmakoterapie deprese v paliativní péči

Název léku Obvyklá počáteční dávka SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu)

• sertralin (Serlift)

• citalopram (Seropram, Citalec)

tricyklická antidepresiva

• amitriptylin (Amitriptylin)

• dosulepin (Prothiaden)

ostatní

• mirtazapin (Remeron)

• venelafaxin (Effectine)

• trazodon (Trittico)

psychostimulancia*

• methylphenidat (Ritalin)

10–20 mg 1× denně

10–20 mg 1× denně

12,5–25 mg na noc

10–25 mg na noc

15 mg na noc

37,5 mg 1× denně

75 mg na noc

10 mg ráno

* psychostimulancia sice nepatří do skupiny antidepresiv, ale k léčbě deprese je možné je použít.

počáteční a pokračovací dávky

jsou obecně nižší u oslabených pacientů ve srovnání s pacienty v dobré fyzické kondici

zaměňte TCA → SSRI nebo naopak, nebo zvažte použití antide­

Obvyklá účinná dávka Poznámky

20–40 mg 1× denně

20–40 mg 1× denně

zpočátku může způsobit nárůst úzkosti, přidat večerní sedaci pokud nemocný užívá warfarin, může být nutné dávku warfarinu snížit, kontrola INR

25–50 mg 1–3× denně

50–150 mg na noc

30–45 mg na noc

50–100 mg 2–3× denně 150–300 mg na noc

univerzálně dostupný při minimálních nákladech NÚ: suchost v ústech, sedace

jsou dražší, mají méně nežádoucích účinků

30 mg denně ne při riziku sebevražedného chování

V závorkách uvádíme pro příklad firemní název jednoho či více z možných konkrétních léčiv.

Farmakoterapie úzkosti v paliativní péči (podle Paliativní medicíny pro praxi, O. Sláma, L. Kabelka, J. Vorlíček)

Léková skupina Dávka Poznámka

benzodiazepiny

• oxazepam (Oxazepam)

• alprazolam (Neurol, Xanax)

10–30 mg denně 0,25–0,5 mg 3× denně, zvýšit až na 3–4 mg denně

oxazepam je vhodný i u těžkého jaterního selhání

antipsychotika Indikace

• haloperidol (Haloperidol)

• tiaprid (Tiapridal)

• olanzapin (Zyprexa)

• risperidol (Rispen)

antidepresiva

• dosulepin (Prothiaden)

• citalopram (Citalec)

• trazodon (Trittico)

1,5–10 mg 3–4× denně, někdy až 80 mg denně individuální dle stavu, 100–300 mg denně a dále zvyšovat 5–10 mg i.m. optimální dávka 4–6 mg /den, > 10 mg může vést k extrapyramidovým symptomům

10–20 mg na noc, zvýšit až na 60–100 mg/ den 10–20 mg v jedné denní dávce počáteční dávka 75 mg na noc obvyklá účinná dávka 150–300 mg na noc

– úzkost, která nereaguje na benzodiazepiny – úzkost v organickém psychosyndromu a při deliriu

vhodné v případě úzkostí při agitované depresi

vhodné při úzkostných stavech a nespavosti

V závorkách uvádíme pro příklad firemní název jednoho či více z možných konkrétních léčiv.

14 SYNDROM MÍŠNÍ KOMPRESE (SMK)

14.1 Známky míšní komprese

• bolesti v zádech 90 %

• slabost v nohou

• zvýšené reflexy

• poruchy čití

• poruchy vyprazdňování (pozdní příznak)

14.2 Příčiny

Výskyt nejčastěji u mnohočetného myelomu, karcinomu prsu, prostaty a plic

• komprese míchy a nervů expanzí nádorové tkáně do páteřního kanálu

• míšní komprese způsobená metastatickým postižením

těla obratle 80 %

– zborcení obratle

– expanze nádorové hmoty

– porucha prokrvení

Lokalizace míšní komprese: hrudní páteř 70 %, lumbosakrální oblast 20 %, krční páteř 10 %

14.3 Klinický obraz

Patologická fraktura obratle s kompresí nervové tkáně

• náhlá prudká bolest

• nově vzniklá porucha hybnosti a citlivosti v končetinách

Komprese míchy a nervů expanzí nádorové tkáně

• plíživý rozvoj příznaků

• bolesti v zádech

• pocit slabosti nohou, často spojen s jemnými motorickými a senzitivními poruchami

• svíravá, tahavá bolest, hlavně při kašli a kýchání

• zhoršující se chůze a rozvoj výraznějších senzitivních poruch

• bolest lumbální páteře a sfinkterové obtíže

• při další progresi paraparéza a paraplegie dolních končetin

14.4 Včasná diagnostika

Je důležité myslet na riziko míšní komprese, komunikovat, informovat. Někdy je nutno zvažovat kvalitu života oproti riziku míšní komprese.

• vždy počítat s touto komplikací u nemocných s metastatickým postižením páteře, hlavně u nádorů prsu, plic, prostaty a při palpační citlivosti obratle v postiženém místě

• nepodceňovat bolesti v zádech, změny citlivosti a hybnosti končetin, poruchy vyprazdňování

• v případě podezření rozvoje syndromu míšního útlaku je třeba vždy rychle zhodnotit, zda je pacient schopen případného ozáření anebo operace, a pokud ano, tak ho odeslat k vyšetření na specializované pracoviště (onkologie nebo neurologie)

14.5 Léčba

• antiedematozní léčba: dexamethason bolus 24 mg, poté 8 mg 3× denně i. v.

• chirurgická dekomprese a případná stabilizace páteře –dle stavu a prognózy nemocného

• radioterapie dle celkového stavu nemocného

• chemoterapie v případě chemosenzitivního nádoru (karcinom prostaty, prsu, mnohočetný myelom)

14.6

Multidisciplinární přístup

• prevence proleženin

• zajištění mobility na lůžku

• vyprazdňování moči a stolice

• psychosociální podpora

15 SYNDROM HORNÍ DUTÉ ŽÍLY (HDŽ)

15.1 Příčina vzniku

• zevní útlak HDŽ nádorem

• trombóza HDŽ

• přímé prorůstání nádoru do HDŽ

Karcinom bronchu 75 %, lymfom 15 %, nádory prsu, tlustého střeva, jícnu 10 %.

15.2 Klinický obraz

• otok obličeje, krku a horních končetin

• otoky víček

• rozšířené žíly na krku, hrudníku a pažích

• dušnost (otok nebo útlak hrtanu, bronchu), respirační selhání, dysfagie, dystonie, kašel, hemoptýza

• bolesti hlavy (edém mozku), bolest hrudníku, pravostranný pleurální výpotek

• poruchy vidění, závratě, nauzea

• papilloedema

Charakteristické zhoršování obtíží při předklonu nebo vleže.

15.3 Léčba

• dexamethason 24–32 mg denně, nebo methylprednisolon 120–160 mg

• furosemid 20–40 mg

• oxygenoterapie

• morfin k léčbě dušnosti 5–10 mg po 4–6 hod

• konzultovat onkologa, který by zvážil radioterapii, chemoterapii, antikoagulační a trombolytickou léčbu

• zvážit zavedení stentu do HDŽ

16.1 Příčina

• základní nádorové onemocnění

• nesteroidní antiflogistika způsobující žaludeční a duodenální eroze, podávání antikoagulancií (warfarin, nízkomolekulární hepariny)

• krvácivé stavy: trombocytopenie, jaterní selhání

16.2 Léčba

16.2.1 Neakutní mírné krvácení

• radioterapie v případě povrchových nádorů, nádorů bronchu nebo urogenitálních nádorů

• lokálně – tranexamová kyselina (Exacyl) nebo adrenalin (1:1000) – obklad nebo koupel

• sucralfat (Venter) – při krvácení ze žaludeční sliznice –v kombinaci s inhibitory protonové pumpy (lansoprazol)

• hemostyptika

– tranexamová kyselina (Exacyl) 1–2 amp (250–500 mg) i. v. nebo i.m. po 6 hod

– etamsylát (Dicynone) 1–2 amp (250–500 mg) i. v. nebo i.m. po 6 hod

Oba preparáty je možné podat i perorálně ve stejných dávkách a intervalech jako v parenterální formě (při hematurii renálního původu může dojít k mechanické anurii v důsledku vzniku krevní sraženiny v ureteru).

16.2.2 Krvácení většího rozsahu

• akutní masivní krvácení u většiny terminálních pacientů končí smrtí, přítomnost personálu může pomoci zvládnout obtížnou situaci

• připravené tmavé ručníky, látky, aby se minimalizoval nepříjemný vizuální vjem, minimalizovat osvětlení

• příbuzní a všichni přítomní potřebují podporu

• pokud krvácení nekončí rychle nastupujícím úmrtím, je vhodné podat diazepam 10 mg, p.r., nebo midazo­

lam 5–10 mg, s.c., na nosní sliznici – k potlačení strachu, úzkosti nemocného eventuálně zahájit paliativní sedaci

Přítomné pečující je nutné vhodně a citlivě připravovat na tuto akutní komplikaci. Veškeré postupy je potřebné diskutovat s nemocným i pečujícími, připravit potřebnou záchrannou medikaci dle potřeby a podrobně dokumentovat postupy řešení náhlé situace.

17 EPILEPTICKÉ ZÁCHVATY

17.1 Akutní fáze záchvatu

• zabránit pádu a poranění

• sledovat a udržet průchodnost dýchacích cest (nemocný se může pokousat)

• diazepam i.m., i. v., (Apaurin, Diazepam Biotika) 10 mg, popř. Diazepam Desitin rectal tube 10 mg, dávku lze podle potřeby po ½ hodině jednou opakovat

• pokud se jedná o první epizodu epileptického záchvatu, je třeba pátrat po jeho příčině a provést většinou za hospitalizace vyšetření k vyloučení mozkových metastáz

• u opakovaných záchvatů známého průběhu je možné jen sledovat stav a k léčbě přistoupit pouze při delším nebo jiném průběhu záchvatu

17.2 Stabilizační terapie

• úvod: léčba u nemocných s delší prognózou patří do rukou neurologa, při prognóze v řádu hodin či dní je třeba postupovat symptomaticky – např. aplikovat clonazepam či midazolam s.c. i kontinuálně, případně diazepam per rectum

• parciální záchvat: lékem první volby je carbamazepin (Biston, Neurotop) 100–1000 mg podle věku a projevů a případných nežádoucích účinků, dávku je nutné titrovat

• parciální záchvat se sekundární generalizací: carbamazepin nebo valporát (Depakin, Convulex, Orfiril), lékem druhé volby je phenytoin (Epilan, Sodanton) nebo primidon (Liskantin)

• generalizovaný tonicko-klonický záchvat, absence, myoklony a atonické záchvaty: lékem první volby valporát, titrovat dávku od 10–15 mg /kg hmotnosti nemocného až do klinického účinku

17.3 Status epilepticus

Lékem první volby je pomalá aplikace Diazepamu i. v. 10–20 mg, kterou lze s odstupem 10 min opakovat. Lékem

druhé volby je phenytoin (Epanutin inj, Phenydan inj)

a valporát (Depakine inj).

Epileptické záchvaty u pacientů v konečné fázi onkologické nemoci – obvykle podání parenterálního nebo rek­

tálního diazepamu.

18 PODKOŽNÍ PODÁVÁNÍ LÉKŮ A INFUZÍ

Podávání léků a infuzí do podkoží (hypodermoklýza) je v domácí hospicové péči a vůbec v paliativní péči jednoznačně preferovaný způsob parenterálního podávání léků. Jde o způsob účinný, bezpečný, pro nemocného pohodlnější a méně bolestivý než podání intramuskulární nebo intravenózní a pro pečující rodinu nejlépe dostupný.

Do podkoží lze podat lék jednorázově pomocí podkožní jehly, při opakovaném podávání je výhodnější podkožní kanyla, kovová nebo plastová.

18.1 Postup

Místo vpichu

• podkoží přední části hrudníku

• podkoží břišní stěny (hlavně při s.c. podání infuzí)

• záda (u neklidných pacientů)

• eventuálně podkoží paží

Místa vpichu je nutné střídat.

Vyhýbat se místům s poškozenou kůži, otokem, zjizvením nebo po předchozí radioterapii, na straně, kde byla provedena mastektomie nebo poblíž stomie.

Infuzní roztoky: F1/1, isotonické roztoky

Materiál

• podkožní kovová nebo plastová kanyla a prodlužovací hadičkou (Valu­Set, Venofix) vel. modrá 0‚6 × 20 mm, oranžová 0‚5 × 13 mm nebo zelená 0‚8 × 20 mm, nebo subkutánní či intramuskulární jehla

• desinfekční čtverečky, sterilní krytí, náplast, lepení

• spojovací hadička, ostatní jako k podávání infuzí i. v.

Technika vpichu

Technika vpichu je stejná jako při aplikaci subkutánní injekce s následnou aplikací léků.

Při podání hydratace po zavedení subkutánní jehly napojíme infuzní set se spojovací hadičkou a jehlu sterilně kryjeme a fixujeme. Jehlu je možné ponechat i několik dní

(3–5) a infuzní set je odpojován bez použití heparinu. Jehlu je možné ponechat také k opakované aplikaci s.c. medikace.

Rychlost podání

Infuze se podává gravitačně bez použití infuzní pumpy. Podává se bolusovým podáním 500 ml roztoku po dobu 1–2 hod nebo celonoční infuze 60 až 120 ml/hod. Pro hydrataci v domácím prostředí je tolerována dávka až 1 500 ml/24 hod.

Místo vpichu je nutné pravidelně kontrolovat. V místě vpichu se může vytvořit viditelné depo, které se pozvolna vstřebá. Pokud není místo vpichu nebo okolí zarudlé nebo horké, není takové depo známkou žádné komplikace.

Podkoží používáme také ke kontinuálnímu podávání léků – například k paliativní sedaci. Kompatibilitu jednotlivých léků v injekční stříkačce lze zkontrolovat na www. palliativedrugs.com

Z každé lékové skupiny, kterou v paliativní a hospicové péči využíváme, lze do podkoží aplikovat následující léky:

anxiolytika, sedativa: midazolam, phenobarbital

analgetika: fentanyl, morphin, tramadol, ketamin; naloxon

antipsychotika: haloperidol, tiaprid, olanzapin, levomepromazin

kortikoidy: dexamethason

antiemetika: metoclopramid, ondansetron, granisetron spasmolytika: butylscopolamin

další léky, které lze podat s.c.: furosemid, clonazepam

principy použití léků

19 KONOPÍ PRO LÉČEBNÉ POUŽITÍ

Přípravky ze sušeného konopí jsou hojně využívány v lidovém léčitelství pro řešení celé řady symptomů a obtíží. Samostatnou oblastí je užívání konopí k rekreačním účelům. V ČR je možné za splnění určitých podmínek konopí pacientům předepsat na recept jako léčebný přípravek. Předepsané konopí je do dávky 30 g/měsíc dokonce hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Podrobné informace o administrativních aspektech předepisování konopí jsou uvedeny na webu Státní agentury pro konopí pro léčebné účely (www.sakl.cz).

Přestože proběhlo pouze málo klinických studií, které by prokázaly účinnost konopí v paliativní péči, existuje řada pacientů, u kterých může konopí vést ke zmírnění některých symptomů a zlepšení celkové kvality života

19.1

Typy léčebného

konopí

Přípravky z konopí se liší zastoupením hlavních kanabinoidů (tetrahydrokanabinol – THC, kanabidiol – CBD). Vzájemný poměr THC a CBD má vliv na celkový účinek. Na předpisu je vždy třeba typ konopí upřesnit (viz tabulka).

Příklady často využívaných typů léčebného konopí v ČR

Léčebné konopí je distribuováno ve formě sušených samičích květů. Jediné přípustné aplikační formy konopí v ČR jsou inhalační (tzv. vaporizace – inhalace výparů vzniklých zahřátím sušené rostliny na 190o C ve vaporizéru),

perorálně (tobolky připravené v lékárně ze sušených rostlin) nebo formou spreje k orální aplikaci.

19.2 Podávání léčebného konopí

Formy podání a dávkování léčebného konopí

Sušená rostlina k inhalaci (vaporizaci)

Sušená rostlina obsahuje kromě kanabinoidů řadu dalších organických látek: terpenoidů a flavonoidů. Počáteční dávka sušené rostliny je 25–100 mg (25–50 mg při obsahu THC > 10 %, až 100 mg při nižším obsahu THC), dávku můžeme po 2–3 dnech zvyšovat po 2‚5–5 mg THC (odpovídá podle typu konopí 25–100 mg sušené rostliny). Obvykle pacienti vaporizují konopí 1– 4x denně.

užití Želatinové tobolky připravované jako IVLP v lékárně procesem tepelné dekarboxilace. Obvyklá gramáž tobolek je 62‚5 mg nebo 125 mg. Počáteční dávka 1 cps na noc, po 3–4 dnech můžeme zvyšovat na 1-0-1, 1-0-2, 1-1-2 atd. U většiny pacientů dosáhneme příznivého efektu dávkami v rozmezí 125–250 mg/den.

Tobolky k perorálnímu

Oromukózní sprej –nabiximol (SATIVEX)

Extrakt z konopí, který obsahuje vyrovnaný poměr THC:CBD, a dále terpenoidy a flavonoidy. V jednom vstřiku je 2‚7 mg THC a 2‚5 mg CBD. Obvyklé dávkování: 1 vstřik den první a druhý. 2 vstřiky den třetí a čtvrtý. Poté postupně zvyšujeme podle účinku a tolerance. Maximální dávka je 12 vstřiků denně.

Lék je v ČR registrován, není ale hrazen ze zdravotního pojištění a kvůli vysoké ceně se prakticky neužívá.

19.3 Klinické problémy a symptomy, které lze ovlivnit léčebným konopím

• bolest

• úzkost

• poruchy spánku

• deprese

• nechutenství

• nevolnost/zvracení

Léčebné konopí může být zvláště přínosné u pacientů, kteří současně trpí bolestí, úzkostí a poruchou spánku. Léčebné konopí podáváme k zavedené standardní symptomové medikaci, nikoliv místo této medikace.

U kterých pacientů zvažovat užití léčebného konopí

• Pacienti, kteří měli/mají dobrou zkušenost s marihuanou v rámci rekreačního užití nebo s jinými formami ko­

nopí v rámci lidového léčitelství (např. „Fénixovy slzy“ nebo koláčky s konopím),

• pacienti, kteří mají sami zájem léčebné konopí použít a mají od něj vysoká očekávání,

• pacienti, u kterých se nedaří dostatečně zmírnit symptomy standardními kombinacemi a dávkami symptomových léků (analgetik, antiemetik, anxiolytik, antidepresiv atd.).

19.4 Možné nežádoucí účinky konopí

• celkový útlum, ospalost

• zmatenost, halucinace

• pocení, tachykardie, hypotenze

Závažnost nežádoucích účinků závisí na individuálních charakteristikách pacienta, na dávce konopí a aplikační formě a na dalších současně užívaných lécích.

19.5 Rady a zkušenosti z praxe

Při nasazení léčebného konopí do medikace není třeba automaticky snižovat dávky ostatních léků (např. opioidů, antidepresiv, neuroleptik). Po 2–3 dnech je ale třeba zhodnotit, jak konkrétní pacient na přidání léčebného konopí reaguje, a dle toho případně medikaci upravit.

Pacienty bychom měli motivovat, aby přešli z nelegálních forem konopí (např. kouření marihuany, užívání Fénixových slz či jiných extraktů) na legální lékárenské konopí s definovaným obsahem účinných látek, a navíc hrazené ze zdravotního pojištění. U pacientů s velmi limitovanou prognózou (poslední týdny až dny života), kteří užívají nelegální formy konopí a udávají, že jim tato léčba příznivě ovlivňuje kvalitu života, doporučujeme pokračovat v zavedené formě a dávce.

Užití léčebného konopí má vždy charakter individuálního terapeutického pokusu. Po 1–2 týdnech užívání je třeba vyhodnotit, zda přínosy převažují nad nežádoucími účinky.

20 POSLEDNÍ DNY ŽIVOTA

20.1 Doporučené postupy

V závěru života se kvalita péče nesnižuje, ale zaměřuje se individuálně na dobré umírání člověka.

20.1.1 Stanovit diagnózu umírání

• zhoršování každým dnem

• velká slabost (pacient je v podstatě připoután na lůžko)

• ospalost/netečnost nebo snížené vědomí

• snížený příjem potravy/tekutin a potíže s polykáním, nemožnost podání léků p.o.

Je­li zhoršení neočekávané, diagnostiku a léčbu zvážit dle prognózy a s ohledem na přání nemocného a jeho blízkých.

20.1.2 Informovat rodinu, že nemocný umírá Dát prostor otevřené komunikaci a vyjádření emocí.

20.1.3 Přehodnotit péči o nemocného

• přestat s léčbou, ošetřeními a monitorováním, které nejsou potřebné pro kontrolu symptomů

• provést revizi umělého zavodňování/výživy; nadměrné zavodnění zvyšuje sekreci v dýchacích cestách, proto je vhodné je snížit i úplně zastavit

• pokračovat s častou péčí o dutinu ústní

• přesunout nemocného na vhodnou postel/matraci (s ohledem na pohodlí a přání nemocného i pečujících), nejlépe elektrickou polohovací postel/aktivní antidekubitní matraci

• zdokumentovat cíl péče. Přehodnotit pokaždé, kdy se stav nemocného změní

20.1.4 Dohodnout s pečujícím místo poslední péče (domov, nemocnice, hospic)

• pokud je nemocný doma nebo je právě propouštěn domů, pečlivě naplánovat zajištění adekvátní podpory pečujícím

• komunikace s rodinou, praktickým lékařem, případně

dalšími službami (agentury domácí péče a charitní ošetřovatelské služby, odlehčovací služby)

20.1.5 Věnovat pozornost nevyřízeným záležitostem

• často právní (sepsání závěti, pokud se to nestalo již dříve), vztahové nebo duchovní, event. finanční

• kontaktovat, poradit příslušného specialistu

20.1.6 Identifikovat osoby, které ztráta blízkého člověka

může zasáhnout silněji

• vícenásobná ztráta blízké osoby v minulosti anebo ztráta nedávná

• ambivalentní nebo závislý vztah

• nízké sebevědomí, osamělý život, pocit nedostatku opory

• děti

• psychické onemocnění v minulosti, psychologické problémy, zneužívání návykových látek

• kontaktovat, odkázat na příslušné specializované pracovníky nebo zařízení

21 KONTROLA SYMPTOMŮ V POSLEDNÍCH DNECH ŽIVOTA

(viz také kapitoly Bolest, Dušnost, Nevolnost a zvracení, Zmatenost/Neklid/Delirium)

Je nutné předepsat a zajistit „záchrannou medikaci dle potřeby“ pro případ různých komplikací v terminální fázi onemocnění (např. bolest, dušnost atd.), kterou by mohl pacient sám, poučený člen rodiny nebo sestra v domácím prostředí bezodkladně aplikovat.

Nejčastější symptomy:

• bolest/dušnost: Pacient opioidy dosud neužíval – Sevredol tbl (morfin) s okamžitým uvolňováním 2,5 mg/5 mg p.o., nebo p.r., morfin 2,5 mg s.c. (nejlépe zavést s. c. vstup) po 4–6 hod dle potřeby Pacient opioidy užívá – ekvivalent 10–20% 24hodinové dávky pacientova obvyklého opioidu

• nevolnost/zvracení: haloperidol 1,25–2,5 mg s.c. po 8 hodinách nebo metoclopramid 10 mg s.c. po 8 hodinách

• neklid/úzkost: midazolam 2,5–5 mg s.c. po 1–2 hodinách nebo diazepam 10 mg p.r. po 6–8 hodinách

• zmatenost/neklid: haloperidol 2,5–5 mg s.c. nebo levomepromazin 6,25–12,5 mg s.c.

• sekrece v dýchacích cestách (chrčivé dýchání): butylscopolamin 20 mg po 4–6 hodinách s.c.

• akutní příhody (např. dušení, krvácení): midazolam 10–20 mg i. v. nebo i.m. nebo s.c. Je také možná intranasální aplikace roztoku, případně nakapání do úst. Pokud je u nemocného riziko akutní příhody, je nutné pamatovat na zajištění záchranné medikace dle potřeby včas.

Poznámky k vybraným lékům

Název léku

analgetika

Obvyklá dávka za 24 hodin

Poznámky

morfin morfin v monoterapii je nevhodný k navození sedace u umírajících pacientů fentanyl transdermální nepřerušovat léčbu fentanylem v náplastech, když pacient umírá

NSAID (perorálně, p.r., s.c.) pokračovat, pokud léčba byla dříve důležitá pro zvládání bolesti

antiemetika

metoclopramid (p.o., i.m.) 30–80 mg prokinetikum, nepoužívat při kolice

levomepromazin (p.o., s.c.) 6–25 mg širokospektré antiemetikum, ve vyšších dávkách sedativní

sedativa

midazolam (s.c.)

2,5–80 mg anxiolytikum, myorelaxans (5–10 mg), antikonvulzivum (20–30 mg), sedativum (10–80 mg). Krátké účinky (1–2 hodiny), takže vhodné dávkovat s.c. dávkovačem pro udržení kontroly symptomů

diazepam (p.r.)

10–30 mg anxiolytické sedativum, antikonvulzivum.

Užitečný, pokud je potřeba delší účinek levomepromazin (s.c.)

25–100 mg účinné antipsychotické sedativum a antiemetikum

↓ práh epi záchvatů, přidat benzodiazepiny při riziku epi záchvatů

haloperidol (p.r., s.c.)

léky ke snížení sekrece butylscopolamin (s.c.)

2,5–10 mg méně sedativní než levomepromazin Antipsychotikum. Extrapyramidální vedlejší účinky při vyšších dávkách

20–100 mg může snížit sekreci v dýchacích cestách, není sedativní

principy použití léků

22 KORTIKOIDY

22.1 Působení

• katabolické působení na proteiny, sacharidy a metabo­

lismus tuků

• protizánětlivý účinek

• ovlivňují vodní a elektrolytové hospodaření

• potlačují imunitní reakce

22.2 Indikace

• snížení otoku

• zlepšení chuti k jídlu, zlepšení tělesné a fyzické pohody

• astmatické stavy, alergické reakce

• příznivý účinek kortikoidů na symptomy pokročilého onemocnění obvykle trvá 3–5 týdnů, poté postupně klesá a začínají nabývat na významu nežádoucí účinky

22.3 Použití dexamethasonu v paliativní péči

V paliativní léčbě kortikoidy je dexamethason nejčastější volbou.

Indikace Obvyklá denní dávka dexamethasonu

nechutenství

slabost

bolest způsobená edémem kolem nádoru

zlepšení fyzické i tělesné pohody

bolest způsobená útlakem nervu

bolest způsobená napětím jaterního pouzdra

nevolnost

střevní obstrukce

poradiační zánětlivé reakce

zvýšený nitrolební tlak

syndrom horní duté žíly

karcinomatosa lymfatických cév

maligní míšní komprese

2–4 mg

4–8 mg

12–16 mg

22.4 Vedlejší účinky kortikoidů

• zvýšení glykémie

• náchylnost k infekcím (soor v dutině ústní)

• zadržování tekutin

• svalová slabost, především proximální svalová myopatie – slabost stehenních a hýžďových svalů, která pacienty významně omezuje při pohybu

• náchylnost k poškození žaludeční sliznice a vzniku peptického vředu

• nespavost a agitovanost může vést k poruchám duševní rovnováhy

• zvýšená krvácivost (modřiny)

• Cushingův syndrom (měsíčkovitý obličej, úbytek svaloviny, obezita)

• osteoporóza

22.5 Relevantní účinky a ekvivalentní dávky kortikoidů

principy použití léků

22.5.1 Snižování dávek kortikoidů

Dávka dexamethasonu > 2 mg denně – snižovat o 2 mg kaž­

dých 5–7 dní (před každým dalším snížení dávky provést kontrolu symptomů) až na 2 mg

Dávka dexamethasonu ≤ 2 mg – snižovat o 0,5 mg kaž­

dých 5–7 dní

22.6 Pravidla podávání kortikoidů

• snížit dávku na minimální účinnou dávku

• posoudit podávání kortikoidů každý týden, vysadit kortikoidy, pokud po jednom týdnu není vidět užitek

• pokud nemocný užívá kortikoidy déle než 2 týdny nebo je na vysokých dávkách, je nutné dávku snižovat postupně, až na nejnižší účinnou dávku

U nemocných v terminálním stádiu, kdy není možné podávat kortikoidy p.o., je nutné individuálně zvážit další parenterální podávání kortikoidů.

Dávka dexamethasonu > 4 mg/den může po několika týdnech vést k projevu nežádoucích účinků.

Dávky < 4 mg/den jsou většinou dobře tolerovány i pro dlouhodobé podávání.

Dávka < 4 mg/den, pokud je podávána krátkodobě (max. 3 týdny), může být zpravidla vysazena okamžitě.

Vliv kortikoidů na chuť k jídlu a celkovou kvalitu života obvykle po několika týdnech významně klesá.

23 PÉČE O RÁNY

23.1 Péče o chronické rány

Jako chronickou ránu označujeme sekundárně se hojící ránu, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6–9 týdnů tendenci k hojení.

23.1.1 Základní typy chronických ran v paliativní péči

• exulcerované nádory

• dekubity

• diabetické defekty

• rozpadlé operační rány

• bércové vředy

23.1.2 Příčiny vzniku chronických ran

• poruchy prokrvení

• poruchy inervace a imunity

• primární poškození kůže (otlaky, ragády, macerace, plísně)

• kontaminace, kolonizace, infekce

23.1.3 Vyšetřování chronických ran Abychom mohli posoudit efektivitu léčby, je potřeba alespoň 1× týdně zhodnotit stav rány. Jestliže do 14 dnů nedojde ke zlepšení, je třeba léčbu změnit. U umírajících pacientů je prioritou analgezie a hygiena rány, zhojení nemusí být realistickým cílem. U chronické rány posuzujeme:

• spodinu (povlaky, nekrózy, epitelizační ostrůvky, nové granulace)

• okraj (navalitý, podminovaný, plochý, prominující)

• okolí (barva, teplota, bolest, narušená pokožka)

• sekrece z rány (množství, zápach, barva, konzistence)

• rozměry rány

23.1.4 Bolesti v ráně Některé chronické rány mohou být zdrojem velkých bolestí. Především při ošetřování takových ran je potřeba postupovat maximálně šetrně a v některých případech ošetřovat v premedikaci. Premedikujeme buď jen analgetikem urče­

ným k léčbě průlomové bolesti, tedy s rychlým nástupem a krátkým poločasem, ale můžeme přidat i sedativum, nejčastěji midazolam.

23.1.5 Léčebné postupy

Před zahájením léčby je potřeba stanovit cíl léčby. Základní metodou v ošetřování chronických ran v paliativní péči jsou metody vlhkého hojení. Rána nesmí vyschnout, jinak bolí a nehojí se.

Fázové hojení TIME

• T(tissue) – 1. fáze: čištění rány

• I(inflammation) – 2. fáze: kontrola infekce

• M(moisture) – 3. fáze: zajištění dostatečné vlhkosti, podpora výživy a okysličení granulační tkáně

• E(epithelisation) – 4. fáze: epitelizace

1. fáze

V první fázi je potřeba ránu zbavit odumřelých tkání (debridement)

• mechanické postupy (chirurgické) – nekrektomie, exkochleace, stírání sekrece

• enzymatické masti – Fibrolan, Iruxol

• autolytický debridement – nejčastěji prováděný postup čištění ran při používání vlhké terapie (hydrogely na suchou nekrózu, TenderWet, algináty u silně secernujících ran, Hydrofiber)

• „jet efect“ – omývání fyziologickým roztokem pod tlakem a odsávání

• VATS – vakuová terapie

• biologické postupy – larvoterapie

2. fáze

Ve druhé fázi je třeba dostat pod kontrolu bakteriální osídlení rány. Chronická rána je obvykle kontaminovaná a kolonizovaná řadou mikrobiálních kmenů, ale to samo o sobě nebrání hojení rány. Bakterie však nesmějí pronikat do tkání v okolí rány, vyvolávat bolest a celkové příznaky infekce. Pokud jsou přítomny příznaky celkové nebo místní infekce, je nutno do bakteriálního osídlení zasáhnout:

• antiseptika: roztoky – Octenilin, Debriecasan, Actimaris, Prontosan, Betadine (1:10)

• antibiotika: celkově i místně

• aktivní stříbro (Aquacel Ag, Silvercel atd.)

3. fáze

Ve třetí fázi podporujeme růst a výživu granulační tkáně, která defekt vyplní a vytvoří podmínky pro epitelizaci.

• vhodně vybrané materiály pro vlhké hojení (hydrokoloidy, polyuretany, hydrogely, Hydrofiber…)

• nutriční podpora (Cubitan, Cubison…)

4. fáze

K epitelizaci dochází z okrajů rány nebo z epitelizačních ostrůvků v ráně. K podpoře epitelizace používáme:

• tenké hydrokoloidy

• transparentní filmová krytí

• polyuretanové pěny

• neadherentní krytí

• hydrogely

23.1.6 Roztoky vhodné k aplikaci do rány

• Dermacyn

• Prontosan

• Ringerův roztok

Méně vhodné, ale stále používané jsou Betadine, roztok hypermanganu. Roztoky nevhodné k aplikaci do rány (jsou cytotoxické): Persteril, Rivanol, Jodisol, genciánová violeť, Solutio Novikov, peroxid vodíku.

23.1.7 Základní přehled moderních obvazových materiálů

a) kontaktní neadherentní obvazy (Atrauman, Grassolind, Lomatuell H, Mepitel)

• krytí charakteru mastného tylu

• některé jsou impregnovány mastí, většinou indiferentní

• brání po určitou dobu přilnutí obvazu k ráně a tím po­

škození spodiny

• chrání granulační tkáň a dovolují oplach

• nevytvářejí bakteriální bariéru

• neabsorbují, a proto vyžadují savé sekundární krytí

b) antiseptické obvazy (Inadine, Bactigras, Ialugen, Braunovidon)

• jsou vyrobeny z netkaného porézního materiálu napuštěného antimikrobiální látkou

• využívají se v profylaxi a terapii lokální infekce

• rána nesmí příliš secernovat, protože by došlo k rychlému vyplavení účinné látky

c) obvazy s aktivním uhlím (Actisorb plus s obsahem stříbra, Carbonet, Vliwaktiv, Askina Carbosorb)

• aktivní uhlíková tkanina, absorbuje toxiny a zápach

• používá se pro silně exsudující infikované rány

• ideální k úvodní terapii povleklých a zapáchajících defektů

• je nutné ji krýt sekundárním krytím

• mění se při vyčerpání savých vlastností

• není vhodná na suché rány

d) hydrokoloidy (Hydrocoll, Comfeel, Suprasorb H, Granuflex)

• krytí, které propouští plyny, ale nikoliv sekret a bakterie

• indikací jsou rány středně secernující

• při kontaktu krytí s exsudátem se vytváří na povrchu rány gel

• hydrokoloidy nepatří na suché rány a na rány infikované

• nutná ochrana okrajů rány před macerací (např. sprejem Opsite či Cavilon)

e) hydrofibre (Aquacel Ag)

• speciální obvaz z koloidních dutých vláken s velkou absorpční schopností

• při kontaktu s exsudátem gelovatí a dochází ke srážení, je tedy třeba, aby při aplikaci přesahoval o 1–2 cm

• indikací jsou středně až silně exsudující rány

• neměl by přijít na rány s klinicky patrnou infekcí

f) hydrogely

(Suprasorb G, Hydrosorb, Curagel, NU­GEL, GranuGEL, Purilon, Suprasorb G, Askina Gel – v tubě)

• obvazy z hydrofilních polymerů, které obsahují velké množství vody

• základní funkcí je hydratace spodiny defektu, pomoc v čištění a granulaci rány

• kromě hydratace absorbují také exsudát z rány

• indikované u slabě až středně secernujících ran

• vhodné k rehydrataci suché nekrózy

• jako výplň do kavit a hlubokých defektů

• kontraindikací jsou silně exsudující rány

g) pěny, polyuretany (Biatain, Suprasorb P, Syspur­derm, Tielle, Allevyn plus)

• polopropustné neadherentní krytí z polyuretanu

• vhodné pro neinfikované, mírně až středně exsudující rány ve fázi granulace a epitelizace

• vhodné k vyplnění hlubokých ran (Askina cavity, Allevyn cavity)

• nehodí se na suché rány

h) algináty

(Askina Sorb, Kaltostat, Sorbalgon, Suprasorb A)

• absorpční krytí vyrobené jako polymer z mořských řas

• má bakteriostatický a hemostatický účinek

• při absorpci exsudátu se mění v neadherentní gel, který udržuje v ráně vlhkost

• používají se na rány se střední až silnou sekrecí, včetně ran infikovaných

• podporují čištění spodiny a granulaci, částečně absorbují zápach

• nevhodné na suché rány

i) transparentní filmová krytí (Bioclusive, Hydrofilm, OpSite, Tegaderm, Askina Derm)

• tenké průhledné krytí z polyuretanového filmu

• polopropustné, působí jako bakteriální bariéra a brání eventuální kontaminaci rány

• vhodný pro povrchní rány bez sekrece nebo s minimální sekrecí

• v kombinaci s hydrogely pro autolytický debridement u suché nekrotické rány

• ochrana kůže v rizikových oblastech (proti působení vlhkosti a exkrementů)

• na drobné trhliny u pergamenové kůže

• k fixaci kanyl

• existují také filmy ve spreji či na tampónu (Cavilon, OpSite), které jsou výborné k ochraně okrajů rány před macerací

• nevhodné pro secernující a infikované rány

j) obvazy se stříbrem (Acticoat, Actisorb Plus, Aquacel Ag, Atrauman Ag, Calgitrol Ag)

• různé druhy krytí obsahující aktivní ionty stříbra (pěny, algináty, aktivní uhlí)

• základní indikací je obraz klinické kolonizace či infekce v defektu

• většina krytí obsahující Ag musí být vlhká, aby se ionty stříbra mohly uvolňovat, je­li rána sušší, musí se vlhčit

• většina těchto krytí nemá klinicky okamžitý efekt, ale většinou během 1 až 2 týdnů dojde k vyčištění spodiny

• tato krytí by na ráně neměla být zbytečně dlouho a měli bychom je nahradit jinými materiály, jakmile pomine indikace k jejich aplikaci

23.1.8 Krytí rány podle typu

Rána

povleklá hydrogely, oplachové roztoky, obvazy s aktivním uhlím, hydrokoloidy, Hydrofiber, debridement, antiseptika, algináty infikovaná obvazy s aktivním uhlím, antiseptické obvazy a krytí s Ag, oplachové roztoky, algináty

epitelizující transparentní filmová krytí, tenké hydrokoloidy, polyuretanové pěny, neadherentní krytí, hydrogely granulující polyuretanové pěny, Hydrofiber, hydrokoloidy, bioaktivní krytí, kolageny, hydroaktivní krytí, hydrogely nekrotická hydrogely, debridement, aktivní uhlí

23.2 Péče o maligní rány

Cílem je:

• potlačení zápachu

• léčba nadměrné sekrece

• prevence a léčba krvácení

• péče o kůži v okolí rány

• prevence a léčba infekce

23.2.1 Omývání

Nádorové hmoty neustále omýváme a přikládáme obvazy s antiseptiky. Převazovat se musí i několikrát denně, v premedikaci (použití SOS analgetické dávky, eventuálně společně se sedativem – např. midazolam) a velmi šetrně. K nebolestivému odstranění přischlého krytí, k udržení vlhkého prostředí v ráně, k odstranění odumřelých a odloučených tkání, k eliminaci zápachů z rány, k vyplavení patogenních bakterií a k urychlení hojení v ráně se používají oplachové roztoky – Octenilin, Debriecasan, Prontosan.

23.2.2 Léčba zápachu

Hlavním způsobem léčby zápachu je odstraňování nekrotické tkáně (autolytické a enzymatické čištění). Účinná je i místní léčba antibiotiky – lokální podání metronidazolu ve formě gelu (lze nahradit rozdrcenými tabletami Entizolu). Další možnost je použití obvazového materiálu s aktivním uhlím, případně použít k překrytí nepropustnou folii (běžná folie na potraviny).

Při silném zápachu je vhodné na obvaz nakapat několik kapek aromatického oleje, který bude nemocnému a pečujícím příjemný. K potlačení zápachu lze využít také pohlcovač pachů do místnosti, event. kočkolit s touto schopností – lze zakoupit v potřebách pro domácí zvířata.

23.2.3 Krytí

Maligní rány často produkují velké množství exsudátu a tomu je nutné přizpůsobit výběr krytí (vhodné jsou například algináty). Na méně secernující rány je třeba vybírat krytí s nízkou absorbencí, aby nedošlo k vysušení a přilnutí k ráně. Vhodné je použití kontaktních neadherentních obvazů, které brání přilnutí sekundárního krytí ke spodině a jejímu poškození při převazu. Okolí rány můžeme chránit před macerací ochranným filmem ve spreji (Cavilon, OpSite).

23.2.4 Krvácení

K rychlému zastavení krvácení z maligní rány je možné použít Gelaspon nebo lze lokálně použít Adrenalin. Velkým problémem může být bolest v ráně, zvláště při převazu, proto se doporučuje pacienta premedikovat. Při velké bolestivosti lze opioidy aplikovat i lokálně do rány.

23.2.5 Proleženiny u umírajícího pacienta U umírajících pacientů nemusí být realistickým cílem zcela zabránit rozvoji proleženiny – vynucená poloha, kachexie, porucha prokrvení, to vše významnou měrou přispívá v této fázi k rozvoji dekubitů. Je pak důležité vysvětlit rodině, že nic nezanedbali, že rozvoji proloženiny nelze zabránit za všech okolností. Cílem péče je zde především, aby rána nemocného co nejméně obtěžovala. Rozsáhlé a složité převazy a hygiena mohou bezprostředně umírajícího vyčerpávat a ohrožovat více než samotná proleženina.

24 O ŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PORT, PICC KATÉTR A BROVIAC KATÉTR

24.1 Základy péče o port

Implantabilní port je systém určený k zabezpečení dlouhodobého bezpečného žilního přístupu. Je tvořen komůrkou se speciální silikonovou membránou a vlastním katétrem, který na komůrku nasedá. Katétr vede podkožním tunelem do velké cílové cévy (nejčastěji přes vena subclavia do horní duté žíly). Port je nejčastěji fixován pod kůží na hrudi nebo na paži (armport) nemocného.

Membránu komůrky je možné propichovat pouze speciálními Huberovými jehlami, které membránu nepoškozují (speciální úhel seříznutí jehly). Huberova jehla má hrot tvarovaný tak, aby při průchodu jehly nebyla poškozena membrána komůrky portu. Jehla může mít různou délku (15–25 mm), tvar (rovná, zahnutá, se spojovací hadičkou s přistřikováním) a vnitřní průsvit (G18–G20). Jehlu volíme podle plánovaného použití, lokalizace portu a individuálních okolností na straně pacienta.

Všechny porty se již dělají bez Heparinu, to znamená, že k péči o port není třeba mít Heparin.

Důležité!

• Používat vždy jen speciální Huberovy jehly (jiné jehly poškozují silikonovou membránu portu),

• nepracovat nikdy se stříkačkou o menším objemu než 10 ml (nebezpečí velkého tlaku v katétru s jeho následným poškozením),

• jehly se spojovací hadičkou je nutno před zavedením do portu předplnit fyziologickým roztokem, do katétru se nesmí dostat vzduch (riziko embolie),

• každý nemocný se zavedeným portálním katétrem je vybaven tzv. Průkazem nositele. Tento průkaz obsahuje datum zavedení portu, typ zavedeného portu, jeho šarži a exspiraci. Zde se zaznamenávají veškeré informace

o péči o port – proplachy portu, převazy, komplikace při zavedení jehly aj.

24.2 Postup při novém zavedení jehly, výměně jehly, proplachu portu

Pomůcky jsou stejné, jehlu a krytí zvolte dle účelu použití.

Postup pro zavedení jehly do portu a jeho proplach Pomůcky: Desinfekční roztok na ruce a pokožku, sterilní i nesterilní rukavice, sterilní tampony, Huberova jehla velikosti podle účelu použití (hloubka portu v podkoží) a podle doby zavedení (jednorázová/vícedenní), 1× prázdná stříkačka 10 ml, 1× stříkačka 10–20 ml s fyziologickým roztokem, sterilní krytí (transparentní pro dlouhodobé použití nebo netransparentní pro krátkodobé použití), náplast k fixaci, bezjehlový uzávěr (při delším ponechání jehly), 2× emitní miska, nádoba na ostrý odpad.

1. Informujte pacienta o postupu provedení výkonu,

2. připravte si pomůcky na vhodné místo za sterilních podmínek,

3. vyhmatejte port v podkoží, zhodnoťte místo portu a okolí,

4. u portu na paži uložte nemocného do vhodné polohy –paže bude natažená v rozpažení, vhodně vypodložená,

5. oblékněte sterilní rukavice,

6. proveďte desinfekci pokožky nad portovou komůrkou – krouživými odstředivými pohyby (10 × 10 cm), nechte desinfekci působit minimálně 15 sekund,

7. požádejte pacienta o nádech a zadržení dechu (není třeba u armportu) a zaveďte kolmým vpichem jehlu s nasazenou prázdnou stříkačkou do portové komůrky, ověřte návrat krve,

8. spojte kónus portové jehly se stříkačkou s 10–20 ml fyziologického roztoku (nesmí obsahovat žádné bublinky!),

9. aplikujte 0‚9% fyziologický roztok do portu – proplach provádějte metodou start­stop: cca 2 ml roztoku s 3sekundovou pauzou,

10. přitlačte dvěma prsty komůrku portu k hrudi nebo paži nemocného tak, abyste mohli bezpečně vytáhnout

jehlu z portové komůrky; za stálého proplachu vytahujte jehlu z portu, abyste dodrželi pozitivní přetlak,

11. přiložte sterilní tampon a přelepte vpich sterilním krytím, pokud jehla zůstává déle, použijte krytí transparentní,

12. zlikvidujte odpad a proveďte záznam do dokumentace a do Průkazu nositele,

13. naplánujte další čas proplachu portu (4–6 týdnů).

24.3 Postup při odběru krve a aplikaci léčiv do portu

Odběr krve

Pomůcky jako u proplachu portu, navíc budete potřebovat 1× prázdnou 10–20 ml stříkačku.

Postup je podobný jako při proplachu portu až do bodu 8.

9. Po napíchnutí portu odeberte 5–10 ml krve, 10. poté odeberte požadované množství krve k laboratornímu vyšetření – provádí se přes přechodku k odběrovým zkumavkám,

11. proveďte proplach portu 20 ml fyziologického roztoku, a dále postupujte od bodu 10 (přitlačte dvěma prsty…).

Aplikace léčiv Před zahájením aplikace vždy proveďte proplach portu. Mezi jednotlivými léčivy proveďte proplach 10–20 ml fyziologického roztoku metodou start­stop.

Aplikace výživy portem Pokud je ordinována aplikace výživy portem, zvolte jehlu o síle 20G s hadičkou.

Port, kterým je aplikována výživa a zároveň slouží k odběrům krve nebo k aplikaci dalších léčiv, je vždy více ohrožen ucpáním a infekcí systému, proto je nutné věnovat ošetřování a údržbě portu mimořádnou pozornost.

24.4 Komplikace u portu

• Není návrat krve z portu: – po proplachu portu, který jde volně, není návrat

krve: zkuste změnu polohy pacienta, nádech, zakašlání, zvedněte horní končetinu,

– pokud nic nepomůže, informujte lékaře a zaznamenejte do dokumentace a do Průkazu nositele.

• Port nejde propláchnout i přesto, že se pravidelně udržuje, nebo po aplikaci léčiv:

– při proplachu zkuste vyvinout mírný tlak,

– pokud nejde, informujte lékaře a zaznamenejte do dokumentace a do Průkazu nositele.

• Port je neudržovaný:

– jeho použití je možné vždy až po konzultaci s lékařem nebo specializovaným pracovištěm.

24.5 PICC katétr

PICC katétr (periferně zavedený centrální žilní katétr) je ohebný katétr zavedený do centrální žíly cestou povrchových žil horní končetiny. Lze ho tunelizovat např. na hrudníku, břiše z důvodu lepší manipulace a obsluhy pacientem. Zavedení je možné i cestou v. femoralis – tunelizace v horní části stehna, viz obrázek. Zavádí se nejčastěji z důvodu podávání chemoterapie, když je limitovaný žilní přístup nebo neúspěšná implantace portu.

Zásady

• vstup nad loketní jamkou, případně na paži, se přelepuje transparentním krytím, které se obvykle ponechává

7–14 dní,

• manipulace se neliší od péče o klasické centrální kanyly,

• katétr není fixován stehy ke kůži, proto při manipulaci hrozí riziko dislokace,

• katétr je stabilizován systémem SecurAcath, který se zavádí při implantaci katétru a zůstává po celou dobu životnosti katétru, nebo fixací StatLock, kterou je třeba pravidelně měnit,

• není dovoleno používat stříkačky menšího objemu než 10 ml,

• je možné použít i pro odběry krve,

• snadnější manipulace než u zavedeného portu,

• Péči o PICC je nutné zaznamenat do Průkazu nositele.

PICC­midline a Mini­midline katétry mají omezenou životnost. Při jakékoli aplikaci je třeba dbát pokynů výrobce.

Postup při proplachu, odběru krve a aplikaci léčiv do PICC katétru

Pomůcky: Desinfekční prostředek na ruce a pokožku, nesterilní a sterilní rukavice, savá podložka pod ošetřovanou končetinu, sterilní tampony, průhledné (transparentní) sterilní krytí, injekční stříkačky 10 ml nebo 20 ml s fyziologickým roztokem, 1× prázdná injekční stříkačka k aspiraci, 2× emitní misky, náplast, pruban (dostatečná velikost), bezjehlový vstup, desinfekční uzávěr (SwabCap, Curos), při odběru odběrové zkumavky, přechodka pro odběr z katétru.

• Umyjte a desinfikujte si ruce,

• vysvětlete pacientovi, co budete dělat,

• po desinfekci bezjehlového konektoru (mění se při proplachu) nasaďte 20 ml stříkačku s fyziologickým roztokem, zjistěte aspirací návrat krve a proveďte proplach 20 ml fyziologického roztoku,

• pokud budete aplikovat více léčiv, tak po každém léčivu proveďte proplach fyziologickým roztokem 0‚9% meto­

dou start­stop: cca 2 ml roztoku s 3sekundovou pauzou (touto metodou se v katétru vytvoří malý vír, který důkladně opláchne vnitřní stěny katétru),

• na závěr vždy proveďte proplach 20 ml fyziologického roztoku metodou start­stop,

• při odběru krve odeberte nejdříve cca 10 ml krve, kterou nepoužijete k laboratornímu vyšetření,

• odeberte potřebné množství krve pro laboratorní vyšetření, označte odebrané vzorky krve,

• na závěr proveďte proplach katétru metodou start­stop 20 ml fyziologického roztoku,

• o proplachu, odběru krve, návratu krve proveďte záznam do Průkazu nositele PICC katétru.

Převaz PICC katétru

• Nachystejte si pomůcky k převazu – desinfekci na kůži, i. v. krytí Tegaderm CHG, fixaci StatLock, sterilní rukavice,

• umyjte a desinfikujte si ruce,

• vysvětlete pacientovi, co budete dělat,

• odstraňte šetrně staré krytí,

• minimalizujte riziko dislokace katétru, kontrolujte vnější část dle číselné kalibrace, případnou dislokaci zhodnoťte,

• použijte sterilní rukavice,

• desinfikujte místo vstupu katétru, počkejte na zaschnutí desinfekce,

• místo vpichu a katétr přelepte transparentním krytím přiměřené velikosti,

• fixujte k paži Prubanem,

• na konec katétru dejte desinfekční uzávěr, nebo pokud se do PICC budou podávat léčiva, je vhodnější použít bezjehlový uzávěr,

• při hygieně je nutné krýt katétr potravinovou folií.

Komplikace PICC katétru

• Zarudnutí v místě vpichu – nutný častější převaz a krytí Inadine + Tegaderm CHG,

• krvácení z místa vpichu – desinfekce, důkladné očištění, transparentní krytí, je možné použít Gelaspon, sterilní čtverec, chlazení, sledování místa vpichu, při větším krvácení nutno informovat lékaře,

• není návrat krve – informujte lékaře, zapište do průkazu nositele PICC katétru.

Péče o PICC katétr

• Proplachy metodou start­stop 1× týdně,

• pokud je katétr kryt Tegadermem CHG, tak se výměna krytí provádí každých 14 dní, ale proplach se stále provádí každý 7. den.

24.6 Broviac katétr

Broviac (Hickman, Groshong) je dlouhodobý centrální žilní katétr, RTG kontrastní, vyrobený ze speciálního silikonu, vyústěný podkožním tunelem a fixovaný v podkoží manžetou. Místo zavedení: vena jugularis, vena subclavia, vena cava inferior, vena anonyma, vena femoralis.

Používá se pro dlouhodobé podávání parenterální výživy a souvisejícího lékového zabezpečení v domácích podmínkách a při hospitalizaci. Musí zůstat dlouhodobě funkční, a proto:

• Používá se pouze směrem do těla pacienta,

• není určen pro použití při běžných zdravotních výkonech typu podání transfuze, aplikace analgetik apod.,

• nikdy by neměl být použit k odběru krve, leda z vitální indikace nebo po dohodě s lékařem,

• k jiným účelům se smí použít pouze po důkladné úvaze ošetřujícího lékaře.

Pomůcky pro provedení převazu

1. Povrchová desinfekce,

2. sterilní rouška na zakrytí pracovní plochy,

3. sterilní tampony/štětičky,

4. sterilní pinzeta a nůžky,

5. desinfekce na kůži,

6. krycí materiál (např. transparentní Tegaderm CHG, transparentní Tegaderm, netransparentní Curapore, netransparentní Mefix + sterilní čtverce 5 × 5 cm),

7. zkumavka na sputum,

8. sterilní čtverce 10 × 10 cm,

9. ethanol 70% na alkoholizaci katétru,

10. stříkačka 2 ml na ethanol,

11. růžová jehla,

12. bezjehlový vstup (např. bionecteur, Vygon, McClave),

13. desinfekční uzávěr (např. SwabCap, Curos),

14. fixační náplast,

15. ochranné pomůcky pro zdravotnický personál (ústenka, sterilní rukavice).

Postup provedení převazu

Po zavedení katétru provádějte převaz denně. Je­li bez známek sekrece, převaz provádějte po 7–10 dnech. Je vhodné převaz provádět po celkové toaletě pacienta. Používejte jen materiál na jedno použití včetně proplachu katétru.

1. Připravte si pomůcky potřebné k převazu,

2. pacienta uložte do vhodné polohy na zádech nebo do polosedu,

3. proveďte hygienickou desinfekce rukou, poté si nasaďte ochranné pomůcky – rukavice a ústenku (ústenku i pacientovi),

4. zakryjte přítomné stomie sterilní rouškou,

5. odstraňte krytí katétru,

6. vyměňte si rukavice,

7. zkontrolujte místo výstupu z kůže a případné známky zánětu nahlaste lékaři,

8. desinfikujte kůži v okolí katétru (min. 30 s). Před první manipulací desinfikujte katétr v celé délce od podkožního tunelu,

9. nasaďte si sterilní rukavice,

10. sterilním tamponem/štětičkou očistěte kůži směrem od místa výstupu katétru z kůže. Na každý tah použijte nový sterilní tampon/štětičku, cca 8–10 tahů,

11. sterilním tamponem/štětičkou otřete katétr směrem od místa výstupu z kůže,

12. celý postup desinfekce a čištění ještě 1× opakujte,

13. přiložte sterilní krytí (např. transparentní Tegaderm

CHG výměna za 7–10 dnů, transparentní Tegaderm výměna za 3 dny, netransparentní Curapor nebo Mefix výměna každých 24 hodin),

14. uzavřete katétr tlačkou,

15. odstraňte starý bezjehlový vstup,

16. ponořte konec katétru do zkumavky se 70% ethanolem na 30 sekund,

17. 2 ml 70% ethanolu ve stříkačce s jehlou opatrně zasuňte do plastové části konce katétru a proudem vypláchněte, nebo aplikujte 1,5–2 ml 70% ethanolu do katétru – ponechejte 2 hodiny a poté propláchněte 20 ml fyziologického roztoku do těla pacienta,

18. našroubujte nový bezjehlový vstup (např. Bionecteur, Vygon, Mc Clave),

19. bezjehlový vstup a SwabCap/Curos zabalte do sterilního čtverce a poté do alobalu,

20. katétr fixujte náplastí k tělu.

Pomůcky pro napojení nebo odpojení infuze

1. Ochranné pomůcky pro zdravotnický personál (ústenka, rukavice),

2. 10 ml fyziologický roztok jednorázový,

3. sterilní čtverce 10×10cm,

4. nesterilní alobal 10×10cm,

5. desinfekce na vstupy,

6. TauroLock speciální zátka již připravená ve stříkačce,

7. náplast.

Postup pro napojení infuze

1. Připravte si potřebné pomůcky k napojení infuze,

2. proveďte hygienickou desinfekci rukou, poté si nasaďte ochranné pomůcky – ústenku a rukavice,

3. odlepte konec katétru a odstraňte krytí bezjehlového vstupu (např. SwabCap, Curos, Kombi zátka),

4. desinfikujte bezjehlový vstup (min. 15 s),

5. otevřete tlačku katétru,

6. katétr propláchněte 10 ml fyziologického roztoku metodou start­stop,

7. na bezjehlový vstup napojte infuzní set,

8. spoj set – katétr zabalte do sterilního čtverce a alobalu.

Postup pro odpojení infuze

1. Připravte si pomůcky potřebné k odpojení infuze,

2. proveďte hygienickou desinfekci rukou, poté si nasaďte ochranné pomůcky – rukavice, ústenku,

3. rozbalte krytí ze spoje set – katétr,

4. odpojte set,

5. desinfikujte (min. 15 sekund),

6. propláchněte katétr 10 ml fyziologického roztoku metodou start­stop,

7. aplikujte TauroLock,

8. uzavřete tlačku katétru,

9. na bezjehlový vstup nasaďte SwabCap/Curos apod.,

10. bezjehlový vstup a SwabCap/Curos zabalte do sterilní­

ho čtverce a alobalu,

11. konec katétru fixujte náplastí k tělu,

12. proveďte zápis do zdravotnické dokumentace pacienta.

24.7 Postup pro použití zátky

Taurolidinové zátky (TauroLock HEP 100, HEP 500, bezheparinový, IntraLock)

1. Ampule s TauroLockem již dále neřeďte,

2. 2 ml TauroLocku aplikujte do katétru po předchozím proplachu 10 ml fyziologického roztoku metodou start­stop, zbytek ampule zlikvidujte,

3. před napojením parenterální výživy zátku s TauroLockem proplachujte pomalu do těla pacienta,

4. TauroLock zátku ponechte max. 7 dnů, pak vyměňte.

TauroLock používejte při odpojení na více než 8 hodin.

25 PEDIATRICKÁ PALIATIVNÍ PÉČE

Stejně jako paliativní péče o dospělé nemocné, i paliativní péče o dětské pacienty se snaží především o mírnění utrpení nemocného dítěte (od novorozence po dospívajícího) a jeho nejbližších.

Podobně jako u dospělých může být paliativní péče poskytována zpočátku současně s léčbou zaměřenou na vyléčení nebo prodloužení života dítěte. Nabývá pak na intenzitě, když tyto formy péče přestanou být vhodné nebo smysluplné. Na rozdíl od dospělé populace převažují v paliativní a hospicové péči dětští pacienti s nenádorovými nemocemi. Většinou se jedná o vrozené vývojové vady a chromozomální anomálie, komplexní onemocnění srdce a neurodegenerativní onemocnění, případně poúrazové stavy.

Trajektorie onemocnění u dětí se částečně liší od dospělých. Z praktických důvodů rozlišujeme 4 kategorie:

kategorie 1 – život ohrožující onemocnění, kde kurativní přístup je možný, ale může selhat. Paliativní péče může být potřebná také během akutních krizí (např. nádorová onemocnění).

kategorie 2 – onemocnění, které nevyhnutelně povede k předčasné smrti, kde ale existuje dlouhé období, po které intenzivní léčba může život prodlužovat (např. cystická fibróza, myopatie, tj. Duchennova svalová dystrofie).

kategorie 3 – progresivní onemocnění, u něhož není známá žádná kurativní léčba. Léčba je výlučně paliativní, průběh na mnoho let (např. mukopolysacharidózy).

kategorie 4 – ireverzibilní, ale neprogredující onemocnění, které vede k disabilitě a zvyšuje riziko zdravotních komplikací a předčasné smrti (např. dětská mozková obrna).

Paliativní péče o dětské pacienty může být náročnější v tom smyslu, že je emočně vypjatější a může přinášet složitější etická dilemata. I pro dětské pacienty a jejich nejbližší ale existuje mnoho důkazů o tom, že otevřená a citlivá komunikace o diagnóze, léčebných možnostech a prognóze zlepšuje spolupráci rodiny, vyrovnávání se s těžkou životní situ­

ací a v případě úmrtí dítěte snižuje riziko komplikovaného truchlení či posttraumatické stresové poruchy.

Pro potřeby lékařů a sester pracujících v pediatrické paliativní péči lze doporučit příručku Justin Amery: Opravdu praktický průvodce dětskou paliativní péčí, 2018.

26 KOMUNIKACE S PACIENTEM A RODINOU

Dobrá terénní paliativní péče dává co největší prostor nemocnému a maximálně respektuje jeho přání a potřeby. Nabízí dobrou lékařskou a ošetřovatelskou péči a pravdivou a citlivou komunikaci, poskytuje sociální, psychickou a duchovní podporu a celostní doprovázení nemocného i jeho rodiny.

V terénní paliativní péči je často prvním a velmi důležitým komunikačním prostředkem telefon.

26.1 Základní

zásady prvního kontaktu s klientem

• představujte se srozumitelně a klidně,

• klientovi zřetelně dejte najevo již v první odpovědi, že jste tu pro něj a máte na něj čas,

• buďte přívětiví, laskaví, vstřícní,

• pro hovor volte pokud možno klidné a tiché místo,

• ujistěte klienta o tom, že jste připraveni naslouchat. Hovor nepřerušujte s tím, že zvoní mobil nebo druhý telefon, naopak uklidněte klienta, že ač zvoní telefon, je pro vás stále na prvním místě klient a na telefon se ozvete později nebo jej vyřídí kolega z týmu,

• dejte klientovi prostor, aby vysvětlil svou situaci. Reagujte a pokládejte otevřené otázky,

• při delším hovoru je vhodné občas oslovit klienta jménem, zvláště je­li rozrušený, smutný, plačící, mlčící. Klienty do ničeho nenuťte, nicméně jim můžete dodávat odvahu, podporu a rozhovor vést,

• při loučení stručně zopakujte, na čem jste se dohodli. Musí být jasné, co má kdo udělat, kdo vyčkává, kdo znovu zavolá a kdy.

26.2 Sdělování závažné diagnózy

O diagnóze, prognóze a výsledcích vyšetření by měl nemocného informovat lékař, který jej zná, a to nejlépe osobně.

26.2.1 Příprava na závažný rozhovor Naplánujte setkání podle přání nemocného, buď o samotě, nebo za přítomnosti jeho blízkých; zajistěte si dostatek času, připravte si písemné zprávy, poznámky, další informace. Zvolte klidné nerušené místo (v terénní péči je to většinou byt nemocného: je tedy třeba požádat další členy rodiny o možnost soukromí). Všechna níže uvedená doporučení platí samozřejmě i pro rozhovor s blízkými lidmi nemocného člověka.

26.2.2 Několik pravidel pro sdělování závažných informací

• mluvte upřímně a pravdivě, vyjadřujte se citlivě, ale jasně, jednoduše, bez dvojsmyslů

• zjistěte, kolik toho pacient již ví, zvažte, co potřebuje vědět

• zeptejte se, jestli pacient chce znát pravdu o svém vážném stavu

• vysvětlete současnou situaci a podejte nové informace

• novinky sdělujte pomalu, po krocích, dopřejte dost času na vstřebání informace

• vyjasněte si, jestli nemocný chápe situaci a jestli slyšel to, co jste řekli

• vyzvěte nemocného, ať se zeptá na všechno, čemu nerozumí nebo co jej zajímá

• povzbuďte nemocného, aby vyjádřil své obavy a strach, projevte soucit

• shrňte, co nemocného trápí, a pomozte mu určit priority

• poraďte nemocnému s dalšími kroky týkajícími se jeho nemoci a léčby

• ujistěte nemocného, že nezůstane v těžké situaci sám a bez pomoci

Na konci rozhovoru nabídněte

• písemné informace a letáky

• možnost dalšího setkání

• zeptejte se, jestli v dané chvíli nepotřebuje nemocný ještě něco jiného

• podle situace také nabídněte možnost rozhovoru s psychologem, psychoterapeutem nebo pastoračním pracovníkem

26.2.3 Další kroky O rozhovoru informujte další členy týmu, případně ošetřujícího nebo praktického lékaře.

Hlavní body a krátkou reflexi rozhovoru zaznamenejte do zdravotní dokumentace.

27 ÚMRTÍ DOMA

Pokud je pacient v péči domácího paliativního týmu a je doma, je rodina většinou přítomna jeho úmrtí.

27.1 Jak postupovat

Jak poznáte, že člověk zemřel?

• nereaguje ani na silné podněty

• není patrné dýchání

• puls není hmatný ani na krčních tepnách

• při rozevření oka je zornice široká a nereaguje na světlo, někdy oči zůstávají otevřené a nejdou zavřít

Podrobný popis, jak postupovat

• konstatovat smrt může jen lékař, obvykle praktický lékař zemřelého nebo lékař zdravotnické záchranné služby či koroner,

• zavolejte lékaře, ohlašte, že se jedná o očekávané úmrtí, vyčkejte příjezdu lékaře, teprve poté můžete zemřelého omýt a obléci,

• s mrtvým tělem zacházejte pozorně a s úctou,

• odpojte zemřelého od dávkovačů, kyslíku či jiných přístrojů, vyjměte cévku a případně ostatní vstupy do těla,

• položte zemřelého na záda do vodorovné polohy, bez polštáře nebo jen s malým polštářkem pod hlavou. Je lepší, když necháte tělo přikryté dekou, pomaleji dochází k jeho vychladnutí,

• zavřete opatrně oční víčka, můžete položit navlhčený tampónek na asi 1 hodinu na oční víčka, aby zůstala zavřená,

• pokud jsou ústa vpadlá, nasaďte opatrně zubní protézy do úst. Zdá­li se vám to příliš násilné, nemusíte to dělat,

• aby ústa zůstala zavřená, můžete na nějaký čas srolovat malý ručník a položit jej pod bradu, lze také bradu podvázat obvazem nebo šátkem a zavázat na uzel na temeni hlavy,

• pokud si to rodina přeje, můžete vlasy a tělo člověka umýt, můžete jej oholit. Jedná se spíš o obřad, ne o důkladnou hygienu. Očistu tedy konejte klidně a jemně.

Někdy dochází ještě k mimovolnému vyprázdnění,

a proto je vhodné po umytí dát čistou plenu, která zůstává pod oblečením,

• můžete obléci zemřelého k pohřbu. Není žádný předpis, do čeho jej obléci. Zvolte takový oděv, který měl rád nebo který mu slušel. Není třeba oblékat spodní prádlo. Postačí plenkové kalhotky a přes ně svrchní oděv. Osobní šperky můžete zemřelému sejmout, nebo mu je můžete ponechat. Pokud má šperky či zubní náhrady ze žlutého kovu, je třeba, aby to lékař zapsal do „Listu o prohlídce zemřelého“, pokud mu je rodina nechce ponechat, je tedy třeba, aby je včas sundala,

• ztlumte topení, otevřete okno,

• navrhněte rodině, že mohou zavolat dalším příbuzným, aby se také mohli se zemřelým rozloučit.

Co přichystat před příjezdem lékaře

• občanský průkaz zemřelého

• kartičku pojištěnce

• případně rodný a oddací list

• lékařské zprávy

Lékař, který přijede prohlédnout zemřelého, vystaví List o prohlídce zemřelého v několika exemplářích. V domácnosti zůstávají dva z nich. Na každém z nich je nadepsáno, k jakému účelu byl vystaven. List o prohlídce zemřelého pro osobu zajišťující pohřbení zůstává vám. List o prohlídce zemřelého pro provozovatele pohřební služby je určen pro pohřební službu. Pokud lékař nařídí pitvu, je třeba, aby lékař vyplnil Příkaz ke zdravotnímu transportu. Tento transport hradí zdravotní pojišťovna.

27.2 Pohřební služba

Pohřební službu vybírá rodina. Pohřební služba odveze zesnulého a vezme s sebou vezme s sebou List o prohlídce zemřelého pro pohřební službu. Rodinu informuje též o tom, kam zemřelého odvážejí, a také, kde je možné sjednat pohřeb (v kanceláři, doma).

27.3 Úmrtí doma z pohledu právníka

• Oznámení úmrtí: Úmrtí je nutno oznámit bezodkladně praktickému lékaři, mimo jeho ordinační hodiny lékař­

podpora pacientů, rodin a pečovatelů

ské službě první pomoci. Lékař následně provede ohledání těla.

• Volání policie: Policii ČR nutno volat při úmrtí v důsledku trestného činu nebo při sebevraždě. Lékař může také vyrozumět policii v případě, když zemřelý neměl v místě úmrtí trvalé bydliště. V takovém případě před příjezdem policie s tělem nijak nemanipulujte.

• Zacházení se zemřelým: Se zemřelým nutno zacházet důstojně a tak, aby nedošlo k ohrožení veřejného zdraví.

• Manipulace se zemřelým (jeho omytí a oblečení) není zakázána, doporučuje se ale omývat a oblékat až po odjezdu ohledávajícího lékaře.

• Konstatování smrti a prohlídku mrtvého provede lékař. Ten také vyplní List o prohlídce zemřelého. Pokud nařídí pitvu, jdou všechny vyplněné formuláře s tělem na pitvu, kde se doplní informace o příčinách smrti. Lékař je v tomto případě povinen zabezpečit odvoz těla na pitvu. Pokud pitvu nenařídí, jednu kopii si nechává ohledávající lékař a zbývající formuláře zůstávají s tělem.

• Pitva: U osob, které zemřely doma a u nichž se smrt očekávala v důsledku vážné nemoci, se pitva většinou neprovádí. Povinná je u dětí, u žen v souvislosti s těhotenstvím, u osob s aplikovanými zářiči nebo implantovanými předměty, které lze opakovaně použít. U dětí v paliativní péči je pitva sice povinná, ale i tak lze od ní upustit, pokud je příčina úmrtí jasná a známá.

• Výběr pohřební služby a její objednání náleží pouze vypravovatelům pohřbu (většinou rodině zemřelého). Pokud přijede služba, kterou si vypravovatelé neobjednali, nejsou povinni platit za její příjezd. Rovněž je nepřípustná jakákoli forma reklamy ze strany lékaře a dalších zdravotních profesionálů při volbě pohřební služby – za porušení lze uložit pokutu až 50 000 Kč.

• Lékař je povinen vybrat a zavolat pohřební službu jenom v případě, že o zemřelého se nemá kdo postarat (např. o bezdomovce na ulici apod.).

• Povolené způsoby převozu zemřelého jsou transportní rakve a transportní vaky. Tělo nemusí být transportováno ve vaku, ale zákon to umožňuje. Pouze na místo pohřbení (na obřad) je vždy nutný transport v rakvi.

• Zdravotní pojišťovny hradí prohlídku zemřelého pojištěnce, případnou pitvu a dopravu vztahující se k pitvě.

• Ve věci závěti poradí nemocnému a rodině notář.

28.1 Obecné zásady

Péče o duchovní (spirituální) rozměr člověka je přirozenou součástí komplexní péče, kterou hospice a paliativní týmy poskytují. Duchovní život člověka se odehrává v existenciální, hodnotové, etické a náboženské oblasti a jeho stabilita či naopak rozháranost se odráží ve fyzickém a psychickém stavu člověka i v jeho sociálních vazbách.

Všichni profesionální i dobrovolní hospicoví pracovníci proto přistupují k duchovnímu světu pacientů s vnímavostí a respektem.

Je vhodné, aby hospic spolupracoval s odborníkem (zpravidla zvaným kaplan) na spirituální péči (knězem, farářem, pastoračním asistentem, duchovním, nejlépe školeným nemocničním kaplanem).

Kaplan pečuje o pacienty, o jejich blízké i o členy hospicového týmu. Duchovní péče musí být poskytována v souladu s mezinárodními úmluvami, standardy a v rámci legislativy ČR (viz evropské Standardy kaplanství ve zdravotnictví a Dohoda ERC a ČBK o duchovní péči ve zdravotnictví http://www.nemocnicnikaplan.cz/).

28.2 Cíl poskytování péče

Cílem poskytované duchovní péče je podpořit a posílit zdravou, stabilní spiritualitu a doprovázet v duchovních otázkách, v hledání a trápení s respektem k jedinečnosti každého člověka.

28.3 Poslání a doporučení

Kaplan respektuje a chrání nedotknutelnou hodnotu a důstojnost každého člověka.

S úctou a pozorností naslouchá a nehodnotí ani neposuzuje.

Nabízí čas a prostor vyslechnout životní příběh.

Je zvláště vnímavý k otázkám spojeným s utrpením, umíráním a smrtí.

Citlivě otvírá možnosti nového pohledu na tyto otázky a nové interpretace.

Posiluje původní duchovní opory (víru) pacienta.

Chrání pacienta před jakýmkoli duchovním nátlakem ze strany třetích osob.

Věnuje pozornost vztahům a působí jako prostředkující a smírčí osoba v konfliktních situacích.

Zachovává mlčenlivost o důvěrných skutečnostech. Specificky náboženskou podporu (modlitby, rituály) poskytuje jen tehdy, jestliže k tomu má vzdělání a oprávnění odpovídající příslušné tradici, a jestliže si to pacient přeje.

Doprovází tichou přítomností i tam, kde už nelze verbálně komunikovat.

Doprovází pozůstalé.

podpora pacientů, rodin a pečovatelů

29 DŘÍVE VYSLOVENÉ PŘÁNÍ –RADY PRO ZDRAVOTNÍKY

Český právní systém nabízí možnost sepsat svá přání a představy, jak, případně kde chceme nebo nechceme být léčeni v době, kdy nebudeme ze zdravotních důvodů schopni rozhodnout sami. Je to důležitý nástroj pro optimalizaci péče o pacienta v souladu s jeho přáními. Součástí tohoto dříve vysloveného přání, které si člověk sepisuje, musí být vyjádření lékaře.

Dříve vyslovené přání může pomoci projasnit situace, kdy není zřejmé, jaký má být další postup péče o pacienta.

Vzorová situace

Pacient, 78 let, léčen pro karcinom jícnu s metastázami. Před několika měsíci byl pacientovi s jeho souhlasem zaveden PEG pro polykací obtíže způsobené progresí nádoru. Protinádorová léčba byla ukončena. Poté došlo k rozvoji cévní mozkové příhody, pacient ochrnul na levou polovinu těla a zcela ztratil schopnost komunikovat. Byl převezen do hospice. Rodina nemocného (děti a manželka) sdělují ošetřujícímu personálu, že pacient dříve mluvil opakovaně o tom, že při zhoršení stavu, když by si již nemohl užívat života a rodiny, nechtěl by být jakkoliv „uměle udržován při životě“.

Personál hospice se ptá, jak nyní s celou situací naložit?

Lze výživu do PEG sondy ukončit (ne technicky, ale eticky)?

A nebylo by dobře, kdyby tento pacient měl sepsáno své dříve vyslovené přání?

Co je dříve vyslovené přání

Dříve vyslovené přání je termín, kterým se označuje projev vůle osoby starší 18 let ohledně toho, jakou léčbu si do budoucna přeje a jakou nepřeje.

Pokud dojde k situaci, že nemocný člověk již o sobě a své léčbě není schopen rozhodovat z důvodu svého nepříznivého zdravotního stavu sám, musejí o jeho záležitostech

rozhodovat jiní. Ti pak mohou zohlednit jeho vůli podle jeho dříve vysloveného přání.

Dříve vyslovené přání má dvě části. Jednou jsou samotné instrukce pacienta ohledně rozsahu a obsahu zdravotní péče. Druhou, nedílnou součástí je poučení pacienta sepsané jeho praktickým lékařem nebo oborově příslušným specialistou. Míru a rozsah poučení zákon dále neupřesňuje.

Co projednat s pacientem

Odstavec 2 § 36 zákona o zdravotních službách říká, že „bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s nímž dříve vyslovené přání souvisí“.

Je třeba pacientovi doporučit dostatek času na promýšlení toho, co by chtěl nebo nechtěl, co pro sebe považuje za ještě přirozené a již nepřirozené, přijatelné, nebo už extrémní a proč, a to v situacích, kdy již nebude schopen o péči o sebe rozhodovat nebo se k ní vyjadřovat.

Je rovněž vhodné mít pro pacienty a jejich rodiny k dispozici nějaký srozumitelný a přehledný tištěný materiál, který se týká dříve vysloveného přání. 1 Můžeme jej nabízet i těm svým pacientům, které aktuálně neohrožuje žádná vážná nemoc.

Doba na rozmyšlenou

Doba na rozmyšlenou má umožnit pacientovi nejen vnitřní reflexi, ale také otevřené rozhovory s jeho rodinou, s jeho lékařem, případně právníkem, duchovním, psychologem.

Především pro rodinu to může být velmi významné období, kdy se otevírají otázky týkající se konce života. Vstupuje­li dnes v naší zemi rodina do rozhodování o pacientovi, měla by znát důsledky pacientova přání a měla by být s těmito důsledky srozuměna.

1 Lze doporučit například podrobný leták KREJČÍKOVÁ, Helena: Dříve vyslovené přání – Manuál nejen pro pacienty. Praha: Cesta domů, 2020.

Konkrétní obsah diskuse o dříve vysloveném přání

29.1 Právní a etický rámec dříve vysloveného přání

29.1.1 Pacient by měl vědět, že podobně jako u informovaného souhlasu, i v souvislostech s  dříve vysloveným přáním je právně i eticky oprávněn rozhodovat o tom, co se s ním bude dít. Že on je tou poslední instancí, která rozhodne. Jde především o  princip respektu k autonomii pacienta. Z pohledu práva lze dříve vyslovené přání chápat jako pacientův informovaný souhlas nebo nesouhlas s platností do budoucna. Dříve vyslovené přání má přednost před tzv. stavem nouze, kdy má za normálních okolností zdravotník povinnost zachraňovat pacientův život. To znamená, že existuje­li dříve vyslovené přání odmítající určitý zákrok a současně není pacient v rozhodnou dobu schopen o tomto zákroku nově rozhodovat, pak by neměl být tento zákrok proveden ani v situaci, kdy je nezbytný pro záchranu pacientova života.

29.1.2 Pacient by měl být poučen o článku 9 Úmluvy o biomedicíně, kde se pojednává o tom, že na dříve vyslovené přání pacienta bude brán zřetel při rozhodování o terapii. Je také vhodné zdůraznit, že tato úmluva je již od roku 2001 nadzákonnou českou právní normou, tedy že dříve vyslovená přání nejsou v ČR žádnou novinkou.

Pacient by měl vědět i to, že žádné dříve vyslovené přání není pro zdravotníky závazné absolutně. Zdravotník se vždy může od vůle pacienta odchýlit, třebaže byla vyjádřena ve dříve vysloveném přání. Učiní­li tak však bezdůvodně nebo svévolně, jedná protiprávně.

29.1.3 Pacientovi by měly být vysvětleny právní souvislosti. Především by měl být seznámen se zněním § 36 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (vždy v platném znění), případně § 34 téhož zákona. Podle § 36 odst. 2 zákona o zdravotních službách podmínkou nutnou pro platnost dříve vysloveného přání je písemné poučení ze strany lékaře.

29.1.4 Je třeba vědět, že žádný pacient nesmí být k sepsání dříve vysloveného přání nucen. Rovněž není možné podmi­

ňovat pobyt ve zdravotnickém zařízení sepsáním dříve vysloveného přání.

29.1.5 Je sice pravda, že s právním vymáháním plnění dříve vysloveného přání jsou v ČR zatím jen minimální zkušenosti, ale je nepochybné, že v zájmu zdravotníka je, aby se předem dobře zorientoval v tom, co pacient pro sebe v budoucnu chce a co nechce.

29.1.6 Nemocný nemůže prostřednictvím dříve vysloveného přání p ožadovat léčbu, která z medicínského pohledu není indikována.

29.2 Co nejpřesnější popis situace

29.2.1 Je třeba co nejpřesněji popsat situaci, ve které má být dříve vyslovené přání pacienta plněno, aby zdravotník s co největší jistotou věděl nebo odhadl, že konkrétní situace již nastala.

29.2.2 V literatuře nalezneme podobné formulace, jako jsou tyto: „Budu­li například šest měsíců v hlubokém bezvědomí nebo v permanentním vegetativním stavu / ve stavu hluboké demence, kdy není rozumná naděje na zlepšení, pak…“ Nebo: „V situaci bezprostředního umírání nebo v konečné fázi léčebně již neovlivnitelné nemoci nařizuji následující…“

29.2.3 Český právní řád tuto okolnost, tedy konkrétní zdravotní situaci, nijak blíže neupravuje.

29.3 Postoj pacienta ke konkrétním medicínským opatřením

V případě závažné poruchy životních funkcí si může pacient přát využít veškeré léčebné prostředky, které moderní medicína nabízí. Může ale chtít tyto postupy a prostředky využít jen tehdy, když bude reálná naděje na zlepšení zdravotního stavu, návrat do původního stavu zdraví a podobně. Může dokonce chtít, aby takové postupy nebyly využity za žádných okolností. V takovém případě je ale důležité, kromě výčtu toho, co by si nemocný nepřál, uvést i to, co by si na­

opak přál (viz body 29.3.1. a další). I když to zákon výslovně nepožaduje, měly by být všechny níže uvedené postupy nemocnému srozumitelně objasněny – co mohou přinést dobrého a čím mohou nemocného zatížit, co lze od těchto postupů očekávat a co naopak nikoli.

29.3.1 Mají se lékařská opatření zaměřit na tišení obtíží, tedy bolesti, neklidu, strachu, dušnosti nebo nevolnosti, a to i tehdy, když nelze vyloučit, že přijatá opatření mohou vést ke zkrácení života?

29.3.2 Jaký má pacient v předjímané situaci postoj k umělému podávání výživy (nasogastrická sonda, PEG sonda, intravenózní přístup apod.)? Přeje si umělé podávání výživy, nebo ne? Přeje si dopomoc s přirozeným (per os – ústy) příjmem potravy, nebo ne? Pokud si pacient nebude přát umělé podávání výživy a nebude efektivní ani dopomoc s přirozeným (per os – ústy) podáváním potravy, bude podávání výživy zcela přerušeno. Jak pacient nahlíží na to, že by tak přestal úplně přijímat potravu?

29.3.3 Jaký je pacientův postoj k umělému podávání tekutin? Přeje si umělé podávání tekutin (nasogastrická sonda, PEG sonda, parenterální přístup), či nikoliv? Případný pocit žízně by byl pak tišen buď pomocí přirozeného (per os) podávání tekutin, nebo jen zvlhčováním sliznice dutiny ústní.

29.3.4 Přeje si pacient oživovací pokusy (umělé dýchání, stimulace srdce, kardiopulmonální resuscitace) v případě dechové a srdeční zástavy?

29.3.5 Přeje si pacient dechovou podporu? Přeje si pacient zavedenou dechovou podporu ukončit?

29.3.6 Jaký má pacient postoj k případné podpoře krevního oběhu léky, tzv. vasoaktivní podpoře?

29.3.7 Přeje si pacient umělou náhradu funkce ledvin, tzn. dialýzu? Pokud ne, má se již zavedená dialýza ukončit?

29.3.8 Přeje si pacient podávání antibiotik?

29.3.9 Jak se pacient staví k paliativní sedaci?

29.3.10 Jaký je pacientův postoj k eventuální hospitalizaci?

29.3.11 Přeje si pacient zůstat doma a mít zajištěnou adekvátní péči tam, bude­li to možné s ohledem na jeho konkrétní situaci?

29.3.12 Bere pacient na vědomí, že některé jeho volby mu mohou zkrátit život?

29.4 Výstupy z diskuse s pacientem

Na základě odpovědí na výše položené otázky je vhodné připravit strukturovaný, jasný a přehledný text, ze kterého bude patrno, v jaké situaci se má pacientovo dříve vyslovené přání naplňovat a co přesně pacient odmítá nebo co si pro sebe v té situaci přeje.

Je také nezbytné, aby tento dokument byl součástí dokumentace pacienta, a to i při eventuálních převozech do různých zařízení nebo míst pobytu. Je důležité, aby všichni, kdo o pacienta aktuálně pečují, přesně věděli, kde je dokument uložen a co obsahuje.

V závěru toho, o čem by měli zdravotníci s pacienty diskutovat, je také poučení o stávající české právní situaci ve vztahu k eutanazii a k asistované sebevraždě. Protože eutanazie není v ČR legální, považovalo by se zřejmě její provedení za vraždu nebo zabití. Asistovanou sebevraždu by český právní řád považoval za trestný čin účasti na sebevraždě. Etický kodex České lékařské komory považuje eutanazii a asistovanou sebevraždu za nepřípustné.

29.5 Jak sepsat dříve vyslovené přání

Zákon v zásadě rozlišuje dvě varianty dříve vyslovených přání. V první variantě se jedná o  dříve vyslovené přání, které pacient sepisuje – zjednodušeně řečeno – sám jako svůj vlastní dokument, byť k němu potřebuje součinnost lékaře. Varianta druhá je dříve vyslovené přání zapsané do zdravotnické dokumentace pacienta při přijetí do péče lůžkového zařízení nebo kdykoliv během hospitalizace.

30 LABORATORNÍ HODNOTY

Níže uváděné laboratorní hodnoty nemusejí být zcela směrodatné, mohou se lišit i podle jednotlivých laboratoří. Zde je nabízíme jako orientační pomoc pro zdravotníky v terénu.

Plazma

Glykémie 3,5–6 mmol/l

Sérum

Ionty

Na 133–150 mmol/l

K 3,8–5,5 mmol/l

Cl 97–108 mmol/l

Urea 2,0–7,5 mmol/l

Kreatinin 35–110 μmol/l muži 35–100 μmol/l ženy

Celkový bilirubin do 20 μmol/l

Bílkoviny

Celková bílkovina 65–80 g/l

Albumin 32–45 g/l

Onkotický tlak 3,3–3,5 kPa

CRP do 5,8 mg/l muži do 4,0 mg/l ženy

Enzymy

ALT do 0,8 μkat/l muži do 0,55 μkat/l ženy

AST do 0,65 μkat/l muži do 0,5 μkat/l ženy

ALP do 2,7 μkat/l muži do 2,3 μkat/l ženy

AMS (amylázy) 1,25–5,0 μkat/l

Lipáza do 3,0 μkat/l (↑ pankreatitis)

CHE (cholinesteráza) 80–190 μkat/l (↓ poškození jater. parenchymu)

Tumorové markery

Alfafetoprotein do 10 IU/ml (↑ ca jater, pankreatu, teratokarcinomy, ovariální a testikulární tu, hepatitis)

CEA do 6,6 IU/ml (↑ tu střev prsu, plic, štítnice, pankreatu, ovaria, kuřáci)

PSA 0–5 μg/l muži (↑ tu prostaty, hyperplazie prostaty, tu prsu)

f-PSA (volná frakce) nad 25% celkového muži (↑ tu prostaty, hyperplazie prostaty, tu prsu)

CA50 do 25 U/ml

CA125 do 3,5 U/ml (↑ ovariální tu, tumory tlustého střeva)

CA15–3 do 2,5 U/ml (↑ tumory prsní žlázy, meta do kostí)

CA195 (↑ tu pankreatu, tlustého střeva)

CA19–9 do 37 U/ml (↑ GIT malignity, zejména pankreatu)

CA242 do 20 U/ml (↑ při kolorektálním karcinomu)

CA549 do 11 U/ml (↑ tumory prsu)

CA72–4 do 6 U/ml (↑ rakovina žaludku, ovaria, plic)

CAM26 (↑ nádory z epitelu)

CAM29 (↑ nádory z epitelu)

CYFRA21–1 do 3,3 μg/l (↑tu plic, jícnu, dělohy, cervixu, hlavy a krku, močového měchýře)

SCC do 1,5 μg/l (↑ rakovina jícnu, dělohy, plic, čelistní a obličejové nádory)

betaHCG do 5 U/l muži a netěhotné (↑ rakovina ovaria, varlat)

NSE (neuron specif.enoláza) do 13 μg/l (↑ bronchogenní karcinomy, neuroblastomy, karcinoidy, inzulinomy)

TPA (tkáňový polypeptidový antigen) do 85 U/l (↑ nádory ledvin, moč. měchýře)

TPS (↑ rakovina tl. střeva, prsu, ovaria, dělohy)

MCA (↑ rakovina prsu)

MSA

CASA

TATI SP1 (↑ seminomy)

Moč Hustota moči 1010–1020 kg/m3

Urea 67,0–580,0 mmol/d

Kreatinin 4,5–18,0 mmol/d

Kyselina močová 1,2–1,5 mmol/d

Enzymy

Amyláza 1,7–26,0 μkat/l (↑ pankreatitis, maligní procesy v mezihrudí)

Základní vyšetření + sediment (↑ infekce, konkrementy, nádory urogenitálního traktu)

Erytrocyty 0–4 j.

Leukocyty 0–4 j. (↑ proteinurie)

Válce 0 j.

Hamburgerův sediment (↑ glomerulonefritis, konkrementy, infekce)

Erytrocyty do 2000 j/min (infekce)

Leukocyty do 4000 j/min (proteinurie)

Hematologie

záněty)

viróze)

(↑ při bakteriálních zánětech)

24–44%

Monocyty do 10%

Hemokoagulace

ACT

(aktivovaný koagulační čas)

70–120 s

APTT 25–39 s

(↑ při léčení Heparinem)

(↑ při defektech faktorů V, VIII, IX, X, (aktivovaný parciální tromboplastinový test) XI, XII)

Krvácivost (DUKE) do 5 min

Krvácivost (IVY) 2–7 min

Protrombinový čas (Quick) 10–13 s

0,8–1,2 INR

Trombinový čas do 150% s normálu

(↑ při poruchách funkce a koncentrace fibrinogenu (cave–heparin)

31 INFORMACE NA INTERNETU

Paliativní informace a rady (nejen) pro odborníky www.paliativnimedicina.cz – Česká společnost paliativní medicíny

www.umirani.cz – Umírání.cz, všestranný informační paliativní portál paliativnicentrum.cz – Centrum paliativní péče, vědecké a výzkumné zázemí pro budování paliativní péče v ČR

www.cestadomu.cz/vzdelavani – Cesta domů: Vzdělávací centrum v paliativní péči – vzdělávání odborné, osvětové, e­learning

knihovna.cestadomu.cz – paliativní knihovna Cesta domů

Přehled sociálních služeb

iregistr.mpsv.cz – přehled všech sociálních služeb v ČR registrovaných u MPSV

www.alzheimer.cz/databaze­sluzeb – služby pro seniory v ČR, veškeré užitečné kontakty i na stacionáře a odlehčovací pobyty

www.mpsv.cz/web/cz/pusobnost­mpsv – informace o sociálních službách na stránkách Ministerstva práce a sociálních věcí ČR

www.mpsv.cz/web/cz/pruvodce – tamtéž, o službách a jak se v nich vyznat

Další užitečné odkazy pro pečující, rady, kontakty, pomoc www.peceorodice.cz – zprostředkování kontaktu mezi pečovateli a rodinami, jasné a užitečné informace z oblasti pečování, mapa

www.nastarakolena.cz – virtuální domov pro seniory, cenné informace pro důchodový věk

www.pecujdoma.cz – všestranná podpora neformálních pečujících a bezplatná poradenská linka

www.osobniasistence.cz – informační portál osobní asistence: osobní asistence, ošetřování dekubitů, hospicová péče

www.zivot90.cz – všestranná pomoc včetně tísňové péče o seniory (tísňové tlačítko)

Informace pro lidi pečující o své blízké s dg. Alzheimerovy choroby

www.alzheimer.cz – Česká alzheimerovská společnost, kontaktní centrum

www.pecujdoma.cz – všestranné rady i pro péči o pacienty s demencí

Informace pro lidi s roztroušenou sklerózou

www.roska.eu – Roska, poradenství

Půjčovny koncentrátorů kyslíku

www.sivak.cz – firma Sivak, služby pro tělesně hendikepované, půjčovna zdravotních pomůcek

www.linde­gas.cz – firma Linde Gas a. s., partner pro medicinální plyny

Plicní ventilace

www.dechzivota.cz – Dech života, domácí umělá plicní ventilace DUPV, zdravotničtí profesionálové pomáhají přejít do domácí péče

www.procare.cz/domaci­umela­plicni­ventilace – ProCare Medical se účastní v pilotním projektu VZP v péči o ventilované pacienty, zajistí intenzivní péči klientům s plicní ventilací

Organizace nabízející podporu a pomoc lidem s dlouhodobým zdravotním postižením www.svaztp.cz – Svaz tělesně postižených v ČR

www.ligavozic.cz – Liga vozíčkářů, všestranná podpora klientů s postižením

www.helpnet.cz – Informační portál pro osoby se specifickými potřebami

Pomůcky

www.prvnikrok.cz – spolek První krok a jeho informační centrum se zaměřuje na soustřeďování informací potřebných pro lidi se zdravotním postižením a seniory

www.linet.cz/zdravotnicka­technika/vyrobky – společnost Linet vyrábí a půjčuje široké spektrum zdravotních pomůcek včetně polohovacích postelí

www.medipos.cz – společnost Medipos se zabývá prodejem zdravotnického materiálu a techniky

adresáře a seznamy

www.umirani.cz/adresar­sluzeb – Portál Umírání.cz, kontakty na různé půjčovny zdravotních pomůcek po celé ČR

Seznam všech občanských poraden

www.obcanskeporadny.cz – Asociace občanských poraden, které poskytují nezávislé, odborné, nestranné a bezplatné sociální poradenství a pomáhají řešit problémy občanů

Státní sociální pomoc a podpora, Ministerstvo práce a sociálních věcí portal.gov.cz – všeobecný informační portál veřejné správy

www.mpsv.cz/web/cz/davky­a­prispevky – sociální poradce o dávkách, příspěvcích a další podpoře

www.mpsv.cz/pomoc­v­hmotne­nouzi – informace o dávkách pomoci v hmotné nouzi

www.mpsv.cz/web/cz/statni­socialni­podpora – informace o dávkách státní sociální podpory

Informace v souvislosti s pohřbem a pohřebními službami www.pohreb.cz – informace o pohřbech, pohřebních službách a praktické rady pro pozůstalé včetně internetové poradny

mmr.cz/cs/ministerstvo/pohrebnictvi – Ministerstvo pro místní rozvoj, obecné i aktualizované informace o státní správě v oblasti pohřbívání

Informace o vdovských a sirotčích důchodech –Česká správa sociálního zabezpečení

www.cssz.cz/web/cz/call­centra­cssz – Call centrum ČSSZ

www.cssz.cz/web/cz/vdovsky­vdovecky­duchod – konkrétní a srozumitelné informace o důchodech

Pozn.: Kontakty uvedené v této kapitole jsou aktuální k 31. prosinci 2020. Děkujeme za pochopení.

ZÁVĚREČNÉ PODĚKOVÁNÍ

Tato příručka vychází ze zkušeností domácích paliativních týmů a z několika paliativních publikací. Hlavní inspirací se stal manuál Tayside Palliative Care Guidelines. Knihu věnovala týmu Cesty domů Dr. Pamela Levacková, paliativní lékařka ze skotského regionu Tayside, při své návštěvě Prahy. Zdravotníci v Tayside příručku používají jako pomůcku pro poskytování paliativní péče jak v lůžkových zařízeních, tak i v domácí péči.

Dalším zdrojem informací byla učebnice Paliativní medicína pro praxi našich předních lékařů v paliativní oblasti – Ondřeje Slámy, Ladislava Kabelky a Jiřího Vorlíčka. S její pomocí jsme mohli sjednotit současné informace a doporučené postupy.

Doplňující informace zejména z psychosociální oblasti a z oboru ošetřovatelství jsou čerpány z knihy Oxford Handbook of Palliative Care autorů Maxe Watsona, Caroline Lucasové, Andrewa Hoye a Iana Backa a rovněž z příručky Palliativpflege: Richtlinien und Pflegestandards z maltézské nemocnice v Bonnu sestavené Martinou Kernovou.

Autoři příručky dále děkují všem, kteří se na ní spolupodíleli. Nejprve Pamele Levackové, která dala první impuls k jejímu vzniku a souhlasila s použitím svého díla jako hlavního zdroje informací. Děkují rovněž Janě Kozlíkové, která se podílela na překladech původních zdrojů do češtiny. Dále děkují paliativním lékařům Regině a Ondřeji Slámovým a Ladislavu Kabelkovi za odbornou revizi textu.

Alžběta Marková a kolektiv autorů: Hana Baštová, Helena Krejčíková, Anna Krutská, Tereza Lepešková, Jaromír Matějek, Kateřina Menčíková, Kateřina Münzová, Ivana Pičmanová, Pavel Pokorný, Jiří Prokop, Jindřiška Prokopová, Rostislav Silný, Ondřej Sláma, Bohdana Škrdlantová, Jana Valjentová, Irena Závadová

POUŽITÁ LITERATURA

1. KERN, Martina. Palliativpflege: Richtlinien und Pflegestandards. Bonn: Pallia­Med Verlag, 2000. 75 s. ISBN 3­93315442­1.

2. LEVACK, Pam. Tayside palliative care guidelines. Dundee: Tayside Hospital, [200–]. 73 s.

3. SLÁMA, Ondřej, KABELKA, Ladislav, VORLÍČEK, Jiří. Paliativní medicína pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 362 s. ISBN 978­80­7262­505­5.

4. WATSON, Max S., et al. Oxford handbook of palliative care. 1st edition. Oxford: Oxford University Press, 2005. 819 s. ISBN 0­19­850897­2.

Další použitá a doporučená literatura

5. ADAM, Jim. ABC of Palliative Care: The last 48 hours. BMJ. 1997, no. 315, s. 1600–1603.

6. AMERY, Justin. Opravdu praktický průvodce dětskou paliativní péčí pro doktory a zdravotní sestry kdekoli na světě. Přeložila Lucie HRDLIČKOVÁ. V Praze: pro Českou společnost paliativní medicíny vydalo nakladatelství Cesta domů, 2017. ISBN 978­80­88126­34­8.

7. BUREŠ, Ivo. Rozdělení a základní přehled moderních obvazových materiálů. Pomocník diabetologa 2006: Informační publikace pro lékaře a zdravotníky z oboru diabetologie. 2006, roč. 7.

8. DOLEŽAL, T., et al. Metodické pokyny pro farmakoterapii nádorové bolesti. Bolest. 2006, roč. 9, Supplementum 3, s. 4–8.

9. Changing Gear: Guidelines for Managing the Last Days of Life in Adults. London: The National Council for Hospices and Specialist Palliative Care Services, 2006. 34 s.

ISBN 1 898 915 10 5.

10. KAISER, Hanns. Cortisonderivate in Klinik und Praxis. 7. überarb. Auflage. Stuttgart: Thieme, 1977. 270 s.

ISBN 3133572075.

11. KALVACH, Zdeněk. Manuál paliativní péče o umírající pacienty. Praha: Cesta domů, 2019. 155 s. ISBN 978­80­

88126­54­6

12. KREJČÍKOVÁ, Helena. Dříve vyslovené přání: Manuál nejen pro pacienty. Praha: Cesta domů, 2016. Leták, 8 s.

13. LANDA, Leoš a Jan JUŘICA. Léčebné konopí v současné medicínské praxi. Praha: Grada Publishing, 2020. ISBN 978­80­247­3967­0.

14. MATĚJEK Jaromír a Irena ZÁVADOVÁ. Dříve vyslovené přání: Manuál pro lékaře. Praha: Cesta domů, 2015. Leták, 8 s.

15. O organizaci paliativní péče: doporučení Rec (2003) 24 Výboru ministrů Rady Evropy členským státům. 1. vyd. Praha: Cesta domů, 2004. 46 s. ISBN 80­239­4332­4.

16. O’CONNOR, Margaret, ARANDA, Sanchia. Paliativní péče: pro sestry všech oborů. Jana Heřmanová. 1. české vyd. Praha: Grada, 2005. 324 s. ISBN 80­247­1295­4.

17. STRYJA, Jan. Repetitorium hojení ran. 1. vyd. Semily: Geum, 2008. 199 s. ISBN 978­80­86256­60­3.

18. The pharmacological basis of therapeutics. 7th edition. Edited by Alfred Goodman Gilman

et al.,

authors

R. C. Haynes, F. Murad. New York: Macmillan, 1985. Adrenocortical steroids.

19. Úmrtí v domácnosti: Co dělat při úmrtí v domácí péči [online]. 18. 9. 2015 [cit. 2020–11–03]. Dostupný z WWW: https://www.umirani.cz/rady­a­informace/umrti­v­domacnosti­a­organizace­pohrbu

Alžběta Marková a kolektiv

hospic do kapsy

Příručka pro domácí paliativní týmy

Vydala Cesta domů v roce 2021

3. aktualizované vydání

Odpovědné redaktorky Štěpánka Ryšavá a Martina Špinková

Na obálce byla použita ilustrace Marie Muravski.

Design a sazba Designiq

Sazba písmem John Sans a Baskerville (Storm Type Foundry)

Tisk Tiskárna Daniel s. r. o.

© Cesta domů 2021

www.cestadomu.cz/nakladatelstvi

www.cestadomu.cz

Kontakt pro vaše zkušenosti a připomínky: nakladatelstvi@cestadomu.cz

ISBN 978-80-88126-77-5

Vydání knihy podpořilo Ministerstvo zdravotnictví ČR.

Děkujeme!

Hospic do kapsy nejvíce užijí ti, kteří potřebují

mít v terénu moudrého rádce vždy pohotově při sobě: zdravotní sestry, lékaři a další členové paliativních týmů. Je to zároveň užitečná rukověť pro praktické lékaře a pro všechny, kteří pracují s těžce nemocnými pacienty na konci života. Do knihy vložilo své zkušenosti mnoho paliativních odborníků, ve třetím vydání byla kniha pečlivě aktualizována a rozšířena.

Je připravena i na vaše zkušenosti – ke každé kapitole patří pár volných stránek na vaše poznámky.

Ať vám kniha dobře slouží!

ISBN 978-80-88126-77-5