Factores de Riesgo asociados a la gĂŠnesis de la Hemorragia Intracraneana
Factores de Riesgo ! Derivados de la Inmadurez Neurológica l
Factores de Riesgo Anatómicos
l
Inmadurez Funcional del SNC
! Derivados de la Inestabilidad Ventilatoria ! Derivados de la Patología de Base
Factores de Riesgo ! RNPT asfixiado (Apgar < 7 min.) ! RNPT < 32 SEG cursando con SDR ...y con registros
de PAM bajo el LEH ! RNPT < 1000 grs. de peso ! RNPT con registros hemodinámicos por fuera del
LEH
Consideraciones anatómicas • Los RNPT < 30-32 SEG poseen una matriz germinal inmadura, con gran cantidad de capilares de paredes delgadas. • Durante los desordenes cardiovasculares estas paredes pueden no ser capaces de soportar ↑ de la PA y causar HIC. (Baenzinger, O Pediatr Neurol 11:319-324, 1994)
Derivados de la Inmadurez Funcional del SNC ! Inicialmente el RNPT muestra valores
hemodinámicos por debajo del rango de autorregulación
(Jorch y Jorch, 1987)
! Primeras 36 hrs. de vida en RNPT, fase más
inestable del FSC en neonatos.
(Baenzinger et al. 1994).
Valores de Referencia (PAM,PAS, PAD y Rango de Autorregulaci贸n) PESO
PAS
PAD
44 (34-54)
24 (14-34)
1000 34.5 49 GRS. (25-44) (39-59) (Valores en mm Hg.)
26 (15-36)
750 GRS.
PAM 33 (24-42)
Plateau de Autorregulaci贸n (PAM): RNPT < 1000 grs. 30 - 70 mm Hg. (Perry, E. 1990) RNPT > 1000 grs. hasta 120 mm Hg ( Perry)
Inmadurez Funcional del SNA • El SNS no está totalmente desarrollado en RNPT (Rogers et al,1980) no logrando controlar los ↑ PA (HIC) • El SNS en RNT está íntimamente asociado con la autorregulación del FSC (Monin et al. 1990) • El SNpS es menos maduro que el SNS especialmente en RNPT, no logrando compensar las ↓ en la PA por bajo el LEH (provocando isquemia)
“PAM fuera del Plateau de Autorregulación puede causar HIC” PAM
PAM Disminución del FSC Recuperación inicial lenta de la PA, frecuentemente exagerada.
Incrementa el estrés flujo - presión sobre el lado arterial
Destrucción de delgadas redes capilares frecuentemente situadas en la matriz germinal cerebral inmadura (30-32 SEG)
Aumenta excesivamente el FSC
Relación tamaño cerebral/peso corporal ! El cerebro del RNPT extremo es el 20 %
del peso corporal ! Requiere una gran proporción del gasto
cardíaco
(Cooke 1989)
! Cuando cae la PAM también cae el FSC
al existir CCPP
Rol del Locus Ceruleus • Durante la vida fetal los núcleos del tronco cerebral no están totalmente desarrollados • El locus ceruleus, uno de los mayores núcleos noradrenérgicos del cerebro es igualmente sensible a estímulos nocivos como inocuos, en el RNPT. (Nakamura et al,1987) • Al madurar se hace menos sensible a estímulos inocuos (ej. Tacto) y más sensible a las noxas.
Rol del Locus Ceruleus Parcialmente explica porqué el RNPT reacciona a eventos inocuos como la ”manipulación” , con hipoxemia y cambios en la presión arterial.
PPC y PAM ! Miall-Allen y col. (1987), demostraron que RNPT < 31
SEG la ↓ PAM < 30 mm Hg. se asocia a severa HIC, isquemia cerebral o muerte. ! Normalmente es compensado por el efecto Cushing:
↑ Presion Arterial ! Respuesta compensadora parcial en RNPT por
inmadurez del SNA (parasimpático)
Condicionantes Gasométricas en la PAVC • La hipoxemia, hipercapnia y la acidosis podrían causar PAVC al incidir sobre la hemodinamia sistémica • Siempre y cuando el efecto deteriorante se mantenga en el tiempo
Condicionantes Gasométricas en la PAVC HIPOXEMIA
HIPERCAPNIA ¿TAQUICARDIA INICIAL?
¡BRADICARDIA! HIPOTENSION
PAVC
ACIDOSIS
PCO2 y FSC • En el cerebro maduro la PaCO2 tiene un fuerte efecto sobre el FSC • En el RNPT después de la primeras 24 hrs., el FSC ↑ con el ↑ PaCO2 (van Bel et al,1988) • La hiperventilación causa un fuerte efecto vasoconstrictor sobre las arterias cerebrales • Su uso requiere estricto monitoreo del FSC y la PIC
Fisiolog铆a de RN, FSC e Hiperventilaci贸n Hyperventilation : Historical management more harm than good, without monitoring. CBF Pre-hiperventilation
CBF Post-hiperventilation
Originally adapted from research by Skippen et al. (1997) Critical Care Medicine, 25 from: ALL-NET Pediatric Critical Care Textbook www.med.ub.es/All-Net/english/neuropage/protect/vent-5htm
PO2 y FSC • En el feto la circulación cerebral depende significativamente de la PaO2
Cuando cae bajo 50 mm Hg. (6.7 Kpa) Rápido ↑ FSC y VSC = ↑ PIC
• La hiperoxia tiene un fuerte efecto sobre el FSC, al administrar 100 % O2 se produce una ↓ del FSC de 33 % comparado con un 12 % en el adulto (Donnegan, 1986)
Hiperoxigenación como medida Preventiva ! La KTR PUEDE deteriorar la hemodinamia ! En prematuros extremos la principal
respuesta es HIPOTENSIÓN ! Su origen: ↓ PO2 (múltiples estímulos externos en SNC inmaduro) ! ↑ FIO2 100 %, ha mostrado ser más efectivo clinicamente que otras elecciones (punto crítico a investigar)
Hiperoxigenación con 100 % O2 ! Crea un “colchón” hiperóxico ante
variaciones de la PO2 ! Ante una respuesta tardía y exagerada
del SNC evita el ↑ FSC ! El efecto amortiguador del ↑ FIO2
estabiliza la variación en la PAM
PA y FC
Gráfico 1: Variaciones de la PAM, PAS, PAD y FC durante SET en RN PT extremo, usando medidas anti HIC.
140 130 120 110 100 90 80
PAM cae 1ª SET 30 a 28
2ª PAM sube SET de 32 a 36
70 60 50 40 30 20 10 0
Tiempo PAM PAS PAD
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
5
3
1
FC tpo. (min.)
RNPT 27 SEG, < 1000 grs. En VM, con BN perinatal, PAM= 30 mmHg P/P 17/3, FR=40, FIO2= 60 %, edad = 3 días
EFECTO DE LA KTR EN RNPT EN VMI CON RIESGO HEMODINÁMICO CEREBRAL (TRABAJO NO PUBLICADO) Hijo de
Fecha Naci APGAR 1'
APGAR 5' Fecha de Ev EG al Nacer
Peso al nacer EG medición Peso medición N° de Ficha
1. Patricia Salazar M
19-11-2005
5"
7"
28-11-2005
29 SG
994 gr
30 SG
1120
689700
2. Patricia Salazar M
19-11-2005
5"
7"
28-11-2005
29 SG
994 gr
30 SG
1120
689700
3. Nathaly Morales M
04-11-2005
1"
7"
22-11-2005
25 SG
882 gr
27 SG
930
689079
4. Juana Navarro M
13-03-2004
4"
7"
30-03-2004
24 SG
673 gr
26 SG
899
660581
5. Cecilia Rojas Silva T F
10-04-2004
1"
2"
13-04-2004
23 SG
590 gr
24 SG
600
662088
6. Deysi Cataldo Pardo F
24-03-2003
5"
8"
28-03-2003
27 SG
808 gr
27 SG
920
642866
7. Deysi Cataldo Pardo F
24-03-2003
5"
8"
27-03-2003
27SG
808 gr
27 SG
920
642866
8. Patricia Salazar M
19-11-2005
5"
7"
29-11-2005
29 SG
994 gr
30 SG
1190
689700
9. Silvia Sepulveda M
22-09-2005
2"
5"
30-09-2005
29 SG
1340 gr
30 SG
1177 gr.
687192
10. Silvia Sepulveda M
22-09-2005
2"
5"
03-10-2005
29 SG
1340 gr
31 SG
1257 gr.
687192
11. Silvia Sepulveda M
22-09-2005
2"
5"
29-09-2005
29 SG
1340 gr
30 SG
1136 gr.
687192
12. Claudia Gutierrez M
19-12-2005
8"
8"
29-12-2005
26 SG
763 gr
27 SG
722 gr.
691053
13. Claudia Gutierrez M
19-12-2005
8"
8"
05-01-2006
26 SG
763 gr
27 SG
743 gr.
691053
14. Damary Gonzalez Soto Gemelo 1 M 31-12-2005
6"
8"
05-01-2006
27 SG
1043 gr
27 SG
967 gr.
691615
15. Adelina de la Rivera T M
31-05-2004
6"
1"
14-06-2004
24 SG
668 gr
31 SG
1230
64668
16. Patricia Urra M
19-08-2005
1"
5"
24-08-2005
29 SG
1290 gr
29 SG
1206 gr.
685370
17. Patricia Urra M
19-08-2005
1"
5"
24-08-2005
29 SG
1290 gr
29 SG
1206 gr.
685370
18. Nathaly Morales M
04-11-2005
1"
7"
17-11-2005
25 SG
882 gr
27 SG
980
689079
19. Nathaly Morales M
04-11-2005
1"
7"
21-11-2005
25 SG
882 gr
27 SG
980
689079
20. Patricia Salazar M
19-11-2005
5"
7"
30-11-2005
29 SG
994 gr
30 SG
1240
689079
Descriptive Statistics
FIO2
N
Minim um
Maxim um
Mean
Std. Deviation
BASAL
20
0,21
0,7
0,401
0,153
INTRA
20
1
1
1
0
POST3
20
0,25
0,9
0,71
0,14654
POST6
20
0,21
0,7
0,463
0,11221
POST9
20
0,21
0,6
0,3935
0,11212
POST12 Valid N (listw ise)
20
0,21
0,6
0,3645
0,13012
20
Descriptivos SAO2 Estadísticos descriptivos Mínimo
N
Máximo
Media
Desv. típ.
BASAL
20
90
99
95
2,406
INTRA
20
89
99
96,1
2,989
POST3
20
96
100
98,1
1,165
POST6
20
92
99
96,35
2,277
POST9
20
88
99
95,2
2,802
POST12
20
90
99
94,75
2,425
N válido (según lista)
20
Descriptivos FC Estadísticos descriptivos N Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
BASAL
20
118
181
151,55
11,856
INTRA
20
83
168
136,2
23,588
POST3
20
135
190
154,85
13,804
POST6
20
126
195
154,85
16,171
POST9
20
131
190
155,1
13,135
POST12
20
133
186
151,15
13,208
N válido (según lista)
20
Descriptivos PAM Estadísticos descriptivos N Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
BASAL
20
24
67
43,7
9,21155
INTRA
20
33
75
52,4
12,08914
POST3
20
27
70
45
12,77745
POST6
20
28
70
45,45
12,9918
POST9
20
27
69
43,4
12,00175
POST12
20
26
68
44,25
12,55671
N válido (según lista)
20
Descriptivos PAM Estadísticos descriptivos N Mínimo
Máximo
Media
Desv. típ.
BASAL
20
24
67
43,7
9,21155
INTRA
20
33
75
52,4
12,08914
POST3
20
27
70
45
12,77745
POST6
20
28
70
45,45
12,9918
POST9
20
27
69
43,4
12,00175
POST12
20
26
68
44,25
12,55671
N válido (según lista)
20
! Conclusión: l
El uso de 100 % de FIO2 durante la KTR es una medida protectora de la variación hemodinámica en prematuros con riesgo de hacer HIC
! Discusión: l
Por los efectos no evidenciados aún del uso de 100 % de FIO2 en periodos cortos de intervención, es recomendable hacer el mismo estudio con valores de FIO2 más bajos.
Resumen: Factores de Riesgo Hemodinámico Cerebral ! RNPT asfixiado (Apgar < 7 min.) ! RNPT < 32 SEG cursando con SDR ...y con registros de
PAM bajo el LEH ! RNPT < 1000 grs. de peso ! RNPT con registros hemodinámicos por fuera del LEH
(Inmadurez SNA y Locus Ceruleus) ! RNPT < 36 hrs. de vida ! RNPT < 32 SEG (consideración anatómica) ! Condicionantes gasométricas (PO2, PCO2, PH)