PREMATURO EXTREMO
Dra. Susana Vega S. Hospital Clínico Félix Bulnes
Ø En Chile 96% de la población accede a una atención profesional del parto. Ø 75 a 80 % se a=ende en Sistema Pùblico de Salud. Año 2009 Ø RNV: 171.697 Ø Bajo peso de Nac (< 2500 gr): 7.2 % Ø RN Muy Bajo peso de Nac: • < de 1500 gr: 1.23 % (2113 RN) • < de 1000 gr: 0.56 % ( 960 RN) • Prematuro Extremo: < de 32 sem o < de 1500 gr
MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE Ø Mortalidad Infan=l (< 1 año) • 1999 :10.1 %oNV 2009: 7.9%o
Ø M . Neonatal (0 – 28 ds) • 5.4%o ( 68% de M. Infan=l)
Ø M. NN precoz (0 – 7 ds) • 4.2 %o
q 40 a 50 % de M. NN es por prematurez
• Desde el 1° enero 2000 se inició, oficialmente, el seguimiento coordinado de Prematuros < 32 sem y/o < 1500 gr, en los Servicios Públicos de Salud. • El año 2005 se inició el sistema AUGE o GES que ofrece, con protección financiera adicional, garanaas de atención oportuna de sus problemas más relevantes, es decir: ü Sindrome de Dificultad Respiratoria del RN (SDR) ü Displasia broncopulmonar (DBP) ü Re=nopaaa del prematuro ü Hipoacusia Neurosensorial Bilateral
Sobrevida del RN < de 1500 gr. o < de 32 sem. Chile.
Quinquenio 2000-2004
Se analiz贸 la sobrevida de los RNV en las 28 maternidades con UTI neonatal.
Comisi贸n Nacional de Seguimiento, MINSAL
Sobrevida por año y tramos de peso. 2000-2004
Grupos de peso (g)
2000 % (n)
2001 (n)
%
< 500
0
0
500 – 749
23
(63)
27
(54)
750 - 999
58
(220)
62
1000 – 1249
79
(368)
1250 – 1499
89
> 1500
87
TOTAL
70 (1266)
2002 (n)
%
2003 (n)
%
2004 (n)
%
Quinquenio % (n)
22
(2)
5
(1)
17
(5)
13
(8)
30
(80)
36
(96)
35
(96)
30
(387)
(253)
65 (246)
67
(263)
70
(246)
64
(1228)
83
(375)
83 (411)
89
(417)
84
(367)
84
(1939)
(504)
91
(516)
92 (537)
92
(579)
90
(492)
91
(2627)
(111)
95
(223)
93 (278)
91
(274)
92
(262)
92
(1148)
76 (1421)
77 (1554)
78
(1630)
76
(1469)
76
(7337)
SOBREVIDA POR AÑO Y TRAMO DE PESO HFB (2007-‐2011) PESO 500-‐699 700-‐999 1000-‐1249 1250-‐1500 Ø 1500
Total
2007 % (n)
2008 % (n)
2009 % (n)
2010 % (n)
2011 % (n)
QUINQUENIO
% (n)
28.6 (2/7)
37.5 (3/8)
50 (2/4)
33 (2/6)
16.6 (1/6)
86.7 (13/15)
63.6 (7/11)
86 (12/14)
63.1 (12/19)
72.2 (13/18)
73.6 (14/19)
88.8 (16/18)
89 (8/9)
92 (12/13)
100 (13/13)
93.3 (14/15)
100 (21/21)
91 (20/22)
90 (9/10)
85 (23/27)
100 (8/8)
88.8 (8/9)
100 (6/6)
100 (5/5)
92 (12/13)
(39/41)
79.7
82.6
87.2
80.8
80.5
81.0
(51/64)
(57/69)
(48/55)
(38/47)
(62/77)
32.2
(10/31)
74
(57/77)
87.5
(63/72)
91.6
(87/95)
95.1
(256/316)
Sobrevida por a単o y por Edad Gestacional 2000 -2004
EG (sem)
2000 % (n)
2001 % (n)
2002 % (n)
2003 % (n)
2004 % (n)
Quinquenio % (n)
23
3
(1)
0
3
(1)
8
(4)
12
(6)
6
(12)
24
21
(16)
22
(15)
16
(10)
27
(22)
24
(24)
23
(87)
25
24
(26)
40
(37)
45
(53)
41
(39)
53
(58)
41
(213)
26
53
(70)
49
(65)
59
(83)
58
(79)
63
(83)
56
(380)
27
65
(88)
66
(104)
69
(118)
80
(127)
68
(99)
70
(536)
28
71
(167)
73
(191)
76
(171)
81
(188)
78
(163)
76
(880)
29
81
(158)
84
(145)
83
(173)
83
(192)
89
(193)
84
(861)
30
84
(245)
87
(253)
90
(319)
88
(303)
89
(264)
88
(1384)
31
87
(156)
96
(277)
92
(294)
92
(309)
92
(286)
92
(1322)
Total
66
(927)
73 (1087)
75 (1176)
73
(5675)
75 (1222)
76 (1263)
La sobrevida desde el año 2000 ha mejorado en todos los tramos de peso y edades gestacionales
• El límite de sobrevida significa=vo /país ha variado desde las 26 sem en 2000, 25 sem al finalizar quinquenio 2004 y actualmente son las 24 sem.
LIMITE DE LA VIABILIDAD
ZONA GRIS
12/06/11
• Parto muy prematuro -> cuando el feto debería estar creciendo aceleradamente, con todos los sistemas corporales madurando rápidamente y el cerebro en su etapa de desarrollo más rápido. • Apoyo y manejo activo en este grupo puede resolver o disminuir potenciales problemas posteriores, que son una fuente identificada de discapacidad importante en la población. Necesidad de seguimiento, provisto por las unidades de Neonatología
Riesgos en el prematuro extremo
RESPIRATORIO DBP, O2 DEP
SEPSIS NOSOCOMIAL, ECN
NUTRICIONAL RETRASO PONDOESTATURAL IMPACTO CO0GNITIVO
INFECCIOSO
CARDIO VASCULAR DAP
HEMATO LOGICO ANEMIA TRANSF.
NEURO HIV, LMPV, DCD SENSORIAL SORDERA, ROP
Incidencia de SDR en < de 32 sem (2000 – 2004) EG
n
SDR %
• • •
(n)
Sobrevida Quinquenio % (n)
23
203
49
(100)
6
(12)
24
386
71
(274)
23
(87)
25
524
89
(467)
41
(213)
26
675
89
(604)
56
(380)
27
768
90
(695)
70
(536)
28
1162
87
(1014)
76
(880)
29
1027
81
(835)
84
(861)
30
1572
75
(1172)
88
(1384)
31
1433
68
(978)
92
(1322)
Total
7750*
79
(6139)
73
(5675)
En el 75% el dg. fue Membrana Hialina (déficit surfactante, EMH). De éstos, 83 % recibió surfactante (programa nacional desde1998) La incidencia EMH en el < 32 sem fue 59% global, 6% asociado a BN connatal y en 4% se complicó con Hemorragia pulmonar, Neumotorax o Enfisema inters=cial, que elevan la mortalidad..
Dias de VM promedio en EMH simple y Complicada Global
EG
31 29 27 25 23
0
5
10
15
20
25
30 Glo
23
24
25
26
27
28
29
30
31
d í a s V M / E M H c
17
19
30
25
25
18
16
14
11
16
d í a s V M / E M H
1
5
10
14
12
11
8
5
4
7
bal
El promedio de días ventilados por EMH en prematuros < 32 semanas fue de 7 + 15 días, período que aumenta a 16 + 22 días en caso de complicaciones. Comisión Nacional de Seguimiento, MINSAL
Displasia Broncopulmonar (DBP) • O2 a los 28 dias: 33% en el < 1500 gr. • O2 a las 36 sem: 22% • La incidencia DBP va de 67% a las 23 sem. a 8% a las 31 sem • 7% O2 domiciliario REHOSPITALIZACIÓN 1° año IRA otros Sin rehosp. • 2000 -‐ 2004: 41% 16% 43% • 2005 – 2008: 31% 10% 59%
30/06/11: 18 días
ESTADO NUTRICIONAL 1995-96
2004-05
n=536
P
2002-03 n=188
Edad alta (ds)
59,3 ± 29
NS
64,2 ± 35
NS
68,4 ± 38
NS
Peso alta (g)
2214 ± 380
0,01
2454 ± 634
0,03
2589 ± 697
0,000
Talla alta (cm)
44,7 ± 3,3
NS
45,4 ± 3,5
CC alta (cm)
33,2 ± 2,1
NS
33,7 ± 2,7
P
n = 268
Peso 40 sem (g)
2740 ± 533
0,01
2906 ± 556
0,00
3208 ± 537
0,00
Talla 40 sem (cm)
46,4 ± 2,5
NS
46,7 ± 2,7
NS
47,9 ± 2,5
NS
CC 40 sem (cm)
34,7 ± 1,7
NS
34,8 ± 1,5
NS
35,8 ± 2,7
NS
P
• Los cambios en el manejo neonatal han contribuido a mejorar la sobrevida y el estado nutricional en los 10 úl=mos años. • La intervención nutricional post alta con leches especiales para prematuros, c o m p l e m e n t a n e l m a n e j o intrahospitalario y permiten mantener el crecimiento acelerado con el que egresa el niño, logrando recuperación de peso y cc a las 40 sem EC
-‐ A los 24 meses, los niños alimentados con fórmulas para prematuros tenían mejor recuperación en Peso y en talla. -‐ % de masa grasa troncal, en alimentados con LP 21-‐22% y en alimentados con F Prem, 19%. Esto se relaciona con Sindrome Metabólico del Adulto (obesidad, enf. CV)
Ductus Arterioso Persistente » DAP es un problema frecuente que complica la evolución de SDR / MH . Prolongando la ven=lación mecánica. » Conges=ón pulmonar que altera aún más la función respiratoria del prematuro. » Terapia de elección es Indometacina EV (alterna=va Ibuprofeno ) que es programa nacional desde 2002 y provoca cierre medicamentoso. Cuando éste fracasaà cirugía » Incidencia global en < 32 sem: 26% (40% a las 27 sem). » En 82% de estos se u=lizó Indometacina » Requirieron cirugía un 13% de DAP diagnos=cados, 26% los de 24 semanas.
Riesgos en el prematuro extremo
RESPIRATORIO DBP, O2 DEP
SEPSIS NOSOCOMIAL, ECN
NUTRICIONAL RETRASO PONDOESTATURAL IMPACTO CO0GNITIVO
INFECCIOSO
CARDIO VASCULAR DAP
HEMATO LOGICO ANEMIA TRANSF.
NEURO HIV, LMPV, DCD SENSORIAL SORDERA, ROP
ReWnopaXa del Prematuro Chile, 2000-‐2004
ReJnopaMa por E.G. • En el menor de 24 sem. la incidencia es de 24 %. • 5% requirió cirugía: 20% en el de 24 sem. , 4% en el de 28 sem. • 3% (92) de los prematuros con R O P q u e d ó c o n s e v e r o s impedimentos visuales.
ReJnopaMa por grupo de peso Peso al nacer (g)
% de ROP
1499 - 1250
11
1249 - 1000
22
999 - 750
41
749 - 500
50
TOTAL
22
Comisión Nacional de Seguimiento, MINSAL
Incidencia de alteraciones ultrasonográficas en < 32 semanas. Chile 2000 -‐2004 EG
N
HIC Grado I – II (%)
HIC Grado III – IV o LMPV. (%)
Total (%)
23
12
25
42
67
24
87
22
28
50
25
213
17
27
44
26
379
21
16
37
27
536
21
16
37
28
880
17
13
30
29
861
16
11
27
30
1384
13
7
20
31
1322
9
4
13
GLOBAL
5674
15
13
28
El riesgo de PC y RDSM se correlaciona fuertemente con el tipo de alteraciones en ecografía cerebral encontradas en el período neonatal. Comisión Nacional de Seguimiento, MINSAL
Parálisis cerebral • Principal causa de discapacidad Qsica en al infancia • Frecuencia en población general es de 1.5 a 2.5 /1000 RNV. Ha permanecido estable en úlWmas décadas. • 8 a 10 % en el menor de 32 semanas. Aumenta a 17 a 35 % en el menor de 27 semanas , en diferentes estudios. • Más frecuente a menor EG y en sexo masculino. • Más frecuente Wpo diplejia, con mayor severidad en distribución caudal (daño en la cápsula interna). • LMPV quísWca es la lesión más frecuentemente asociada y puede no hacerse evidente hasta las 32-‐34 sem EGC.
SECUELAS NEUROLÓGICA A 2 AÑOS • Años 2000 -‐2004 8%
5%
5% 5%
77%
•
Sin secuela Alteraciones no invalidantes Otros
Alteraciones invalidantes Alt. Del Lenguaje
• La detección temprana de PC no siempre es fácil. Signos clásicos aparecen más tardíamente. • Dg. a los 2 años
La detección precoz es una forma de prevención ya que identifica la presencia posible o establecida de desviaciones del desarrollo antes de que sea demasiado tarde, permitiendo actuar en etapas tempranas para impedir que empeoren , o como guía anticipada para prevenir futuras discapacidades neurológicas. • Al maximizar estímulos normales para lograr respuestas normales se aprovecha la neuroplasticidad del SNC.
NeuroplasWcidad o El cerebro humano en infancia es altamente plás=co: ac=vo crecimiento de dendritas y formación de sinapsis. o La experiencia influye y modela el cerebro y conduce a cambios estructurales (Brodal 2010, Westcoq 2012) , el numero de sinapsis que se desarrollan, su posición y funcionamiento, así como la eliminación de sinapsis que no se necesitan. o Las habilidades motoras pueden ser altamente influenciadas por la intervención temprana, porque los vías motoras que forman el tracto cor=coespinal muestran madurez de mielina a la edad de término y la mielinización puede ser ac=vidad – dependiente. (Kinney 1988, Fields 2004)
NEUROPLASTICIDAD o Recuperación de injuria en SNC en niños : • nuevo crecimiento de motoneuronas y • creación de nuevas sinapsis. Más aún: esa parte del cerebro no está aún determinada para tareas específicas y puede ser desarrollada para otros usos de los originalmente des=nados. o La intervención temprana, personalizada, orientada, individual puede ser de gran importancia para el desarrollo de la calidad del movimiento y su función en prematuros
Causas de déficit en Neurodesarrollo • Además de las circunstancias perinatales como enf. materna, uso de cor=coides prenatales , condiciones del parto, necesidad de reanimación, enfermedades asociadas ( SDR, DAP, HIC, Infecciones, etc) … existen otros mecanismos patogénicos que pueden producir alteración en el cerebro en formación UCIN
Experiencias necesarias, a veces, para la sobrevida y nocivas para el desarrollo neurológico como: Dolor , stress, separación de la madre, ruido, luminosidad, posicionamiento inadecuado, es=mulación inadecuada y excesiva, duelo an=cipatorio, dificultad para establecer apego, alteración períodos de sueño – vigilia, alteración de patrones de succión – deglución-‐lactancia.
Trastorno de la coordinación del desarrollo(DCD) es una alteración de e=ología desconocida que interfiere significa=vamente con la capacidad del niño para realizar tareas motoras diarias (ej; atar sus zapatos, andar en bicicleta)
s
• Sexo masculino, MBPN y esteroides postnatales son factores de riesgo significa=vo para el desarrollo de DCD. • Usando las Guias de la Academia Europea de Discapacidad, sobre 40% de RN muy Prem puede cumplir los criterios dg. • DCD puede iden=ficarse antes de la entrada al colegio permi=endo intervención
Resultados neurocogniWvos adversos • PronósJco temprano (2ª) • • • • • • •
Bajo puntaje test de desarrollo Parálisis cerebral Ceguera Sordera Distonía transitoria Dificultad en alimentación Retraso en lenguaje
Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2004
• Resultado edad escolar • Impedimentos cogni=vos • Impedimento motor • Problema percepción visual-‐ espacial • Déficit atencional /hiperac=vidad • Síntomas siquiátricos • Impedimentos oculares • Pobre discriminación audi=va • Necesidades educacionales especiales
Paradoja de la discapacidad
Katherine 1994, 690 gr. al nacer 28 semanas.