Dra vega 2013

PREMATURO EXTREMO

Dra. Susana Vega S. Hospital Clínico Félix Bulnes

Ø En Chile 96% de la población accede a una atención profesional del parto.

Ø 75 a 80 % se a=ende en Sistema Pùblico de Salud.

Año 2009 Ø RNV: 171.697 Ø Bajo peso de Nac (< 2500 gr): 7.2 % Ø RN Muy Bajo peso de Nac: • < de 1500 gr: 1.23 % (2113 RN) • < de 1000 gr: 0.56 % ( 960 RN) • Prematuro Extremo: < de 32 sem o < de 1500 gr

MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE Ø Mortalidad Infan=l (< 1 año) • 1999 :10.1 %oNV 2009: 7.9%o

Ø M . Neonatal (0 – 28 ds) • 5.4%o ( 68% de M. Infan=l)

Ø M. NN precoz (0 – 7 ds) • 4.2 %o

q 40 a 50 % de M. NN es por prematurez

• Desde el 1° enero 2000 se inició, oficialmente, el seguimiento coordinado de Prematuros < 32 sem y/o < 1500 gr, en los Servicios Públicos de Salud.

• El año 2005 se inició el sistema AUGE o GES que ofrece, con protección financiera adicional, garanaas de atención oportuna de sus problemas más relevantes, es decir: ü Sindrome de Dificultad Respiratoria del RN (SDR) ü Displasia broncopulmonar (DBP) ü Re=nopaaa del prematuro ü Hipoacusia Neurosensorial Bilateral

Sobrevida del RN < de 1500 gr. o < de 32 sem.

Chile.

Quinquenio 2000-2004

Se analiz贸 la sobrevida de los RNV en las 28 maternidades con UTI neonatal.

Comisi贸n Nacional de Seguimiento, MINSAL

Sobrevida por año y tramos de peso.

2000-2004

Grupos de peso (g)

2000 % (n)

2001 (n)

%

< 500

0

0

500 – 749

23

(63)

27

(54)

750 - 999

58

(220)

62

1000 – 1249

79

(368)

1250 – 1499

89

> 1500

87

TOTAL

70 (1266)

2002 (n)

%

2003 (n)

%

2004 (n)

%

Quinquenio % (n)

22

(2)

5

(1)

17

(5)

13

(8)

30

(80)

36

(96)

35

(96)

30

(387)

(253)

65 (246)

67

(263)

70

(246)

64

(1228)

83

(375)

83 (411)

89

(417)

84

(367)

84

(1939)

(504)

91

(516)

92 (537)

92

(579)

90

(492)

91

(2627)

(111)

95

(223)

93 (278)

91

(274)

92

(262)

92

(1148)

76 (1421)

77 (1554)

78

(1630)

76

(1469)

76

(7337)

SOBREVIDA POR AÑO Y TRAMO DE PESO HFB (2007-­‐2011) PESO 500-­‐699 700-­‐999 1000-­‐1249 1250-­‐1500 Ø 1500

Total

2007 % (n)

2008 % (n)

2009 % (n)

2010 % (n)

2011 % (n)

QUINQUENIO

% (n)

28.6 (2/7)

37.5 (3/8)

50 (2/4)

33 (2/6)

16.6 (1/6)

86.7 (13/15)

63.6 (7/11)

86 (12/14)

63.1 (12/19)

72.2 (13/18)

73.6 (14/19)

88.8 (16/18)

89 (8/9)

92 (12/13)

100 (13/13)

93.3 (14/15)

100 (21/21)

91 (20/22)

90 (9/10)

85 (23/27)

100 (8/8)

88.8 (8/9)

100 (6/6)

100 (5/5)

92 (12/13)

(39/41)

79.7

82.6

87.2

80.8

80.5

81.0

(51/64)

(57/69)

(48/55)

(38/47)

(62/77)

32.2

(10/31)

74

(57/77)

87.5

(63/72)

91.6

(87/95)

95.1

(256/316)

Sobrevida por a単o y por Edad Gestacional 2000 -2004

EG (sem)

2000 % (n)

2001 % (n)

2002 % (n)

2003 % (n)

2004 % (n)

Quinquenio % (n)

23

3

(1)

0

3

(1)

8

(4)

12

(6)

6

(12)

24

21

(16)

22

(15)

16

(10)

27

(22)

24

(24)

23

(87)

25

24

(26)

40

(37)

45

(53)

41

(39)

53

(58)

41

(213)

26

53

(70)

49

(65)

59

(83)

58

(79)

63

(83)

56

(380)

27

65

(88)

66

(104)

69

(118)

80

(127)

68

(99)

70

(536)

28

71

(167)

73

(191)

76

(171)

81

(188)

78

(163)

76

(880)

29

81

(158)

84

(145)

83

(173)

83

(192)

89

(193)

84

(861)

30

84

(245)

87

(253)

90

(319)

88

(303)

89

(264)

88

(1384)

31

87

(156)

96

(277)

92

(294)

92

(309)

92

(286)

92

(1322)

Total

66

(927)

73 (1087)

75 (1176)

73

(5675)

75 (1222)

76 (1263)

La sobrevida desde el año 2000 ha mejorado en todos los tramos de peso y edades gestacionales

• El límite de sobrevida significa=vo /país ha variado desde las 26 sem en 2000, 25 sem al finalizar quinquenio 2004 y actualmente son las 24 sem.

LIMITE DE LA VIABILIDAD

ZONA GRIS

12/06/11

• Parto muy prematuro -> cuando el feto debería estar creciendo aceleradamente, con todos los sistemas corporales madurando rápidamente y el cerebro en su etapa de desarrollo más rápido.

• Apoyo y manejo activo en este grupo puede resolver o disminuir potenciales problemas posteriores, que son una fuente identificada de discapacidad importante en la población.

Necesidad de seguimiento, provisto por las unidades de Neonatología

Riesgos en el prematuro extremo

RESPIRATORIO DBP, O2 DEP

SEPSIS NOSOCOMIAL, ECN

NUTRICIONAL RETRASO PONDOESTATURAL IMPACTO CO0GNITIVO

INFECCIOSO

CARDIO VASCULAR DAP

HEMATO LOGICO ANEMIA TRANSF.

NEURO HIV, LMPV, DCD SENSORIAL SORDERA, ROP

Incidencia de SDR en < de 32 sem (2000 – 2004)

EG

n

SDR %

• • •

(n)

Sobrevida Quinquenio % (n)

23

203

49

(100)

6

(12)

24

386

71

(274)

23

(87)

25

524

89

(467)

41

(213)

26

675

89

(604)

56

(380)

27

768

90

(695)

70

(536)

28

1162

87

(1014)

76

(880)

29

1027

81

(835)

84

(861)

30

1572

75

(1172)

88

(1384)

31

1433

68

(978)

92

(1322)

Total

7750*

79

(6139)

73

(5675)

En el 75% el dg. fue Membrana Hialina (déficit surfactante, EMH).

De éstos, 83 % recibió surfactante (programa nacional desde1998) La incidencia EMH en el < 32 sem fue 59% global, 6% asociado a BN connatal y en 4% se complicó con Hemorragia pulmonar, Neumotorax o Enfisema inters=cial, que elevan la mortalidad..

Dias de VM promedio en EMH simple y Complicada Global

EG

31 29 27 25 23

0

5

10

15

20

25

30 Glo

23

24

25

26

27

28

29

30

31

d í a s V M / E M H c

17

19

30

25

25

18

16

14

11

16

d í a s V M / E M H

1

5

10

14

12

11

8

5

4

7

bal

El promedio de días ventilados por EMH en prematuros < 32 semanas fue de 7 + 15 días, período que aumenta a 16 + 22 días en caso de complicaciones.

Comisión Nacional de Seguimiento, MINSAL

Displasia Broncopulmonar (DBP) • O2 a los 28 dias: 33% en el < 1500 gr.

• O2 a las 36 sem: 22% • La incidencia DBP va de 67% a las 23 sem. a 8% a las 31 sem • 7% O2 domiciliario REHOSPITALIZACIÓN 1° año

IRA otros Sin rehosp.

• 2000 -­‐ 2004: 41% 16% 43% • 2005 – 2008: 31% 10% 59%

30/06/11: 18 días

ESTADO NUTRICIONAL 1995-96

2004-05

n=536

P

2002-03 n=188

Edad alta (ds)

59,3 ± 29

NS

64,2 ± 35

NS

68,4 ± 38

NS

Peso alta (g)

2214 ± 380

0,01

2454 ± 634

0,03

2589 ± 697

0,000

Talla alta (cm)

44,7 ± 3,3

NS

45,4 ± 3,5

CC alta (cm)

33,2 ± 2,1

NS

33,7 ± 2,7

P

n = 268

Peso 40 sem (g)

2740 ± 533

0,01

2906 ± 556

0,00

3208 ± 537

0,00

Talla 40 sem (cm)

46,4 ± 2,5

NS

46,7 ± 2,7

NS

47,9 ± 2,5

NS

CC 40 sem (cm)

34,7 ± 1,7

NS

34,8 ± 1,5

NS

35,8 ± 2,7

NS

P

• Los cambios en el manejo neonatal han contribuido a mejorar la sobrevida y el estado nutricional en los 10 úl=mos años.

• La intervención nutricional post alta con leches especiales para prematuros, c o m p l e m e n t a n e l m a n e j o intrahospitalario y permiten mantener el crecimiento acelerado con el que egresa el niño, logrando recuperación de peso y cc a las 40 sem EC

-­‐ A los 24 meses, los niños alimentados con fórmulas para prematuros tenían mejor recuperación en Peso y en talla.

-­‐ % de masa grasa troncal, en alimentados con LP 21-­‐22% y en alimentados con F Prem, 19%. Esto se relaciona con Sindrome Metabólico del Adulto (obesidad, enf. CV)

Ductus Arterioso Persistente » DAP es un problema frecuente que complica la evolución de SDR / MH .

Prolongando la ven=lación mecánica. » Conges=ón pulmonar que altera aún más la función respiratoria del prematuro. » Terapia de elección es Indometacina EV (alterna=va Ibuprofeno ) que es programa nacional desde 2002 y provoca cierre medicamentoso. Cuando éste fracasaà cirugía » Incidencia global en < 32 sem: 26% (40% a las 27 sem). » En 82% de estos se u=lizó Indometacina » Requirieron cirugía un 13% de DAP diagnos=cados, 26% los de 24 semanas.

Riesgos en el prematuro extremo

RESPIRATORIO DBP, O2 DEP

SEPSIS NOSOCOMIAL, ECN

NUTRICIONAL RETRASO PONDOESTATURAL IMPACTO CO0GNITIVO

INFECCIOSO

CARDIO VASCULAR DAP

HEMATO LOGICO ANEMIA TRANSF.

NEURO HIV, LMPV, DCD SENSORIAL SORDERA, ROP

ReWnopaXa del Prematuro Chile, 2000-­‐2004

ReJnopaMa por E.G. • En el menor de 24 sem. la incidencia es de 24 %.

• 5% requirió cirugía: 20% en el de 24 sem. , 4% en el de 28 sem.

• 3% (92) de los prematuros con R O P q u e d ó c o n s e v e r o s impedimentos visuales.

ReJnopaMa por grupo de peso Peso al nacer (g)

% de ROP

1499 - 1250

11

1249 - 1000

22

999 - 750

41

749 - 500

50

TOTAL

22

Comisión Nacional de Seguimiento, MINSAL

Incidencia de alteraciones ultrasonográficas en < 32 semanas. Chile 2000 -­‐2004 EG

N

HIC Grado I – II (%)

HIC Grado III – IV o LMPV. (%)

Total (%)

23

12

25

42

67

24

87

22

28

50

25

213

17

27

44

26

379

21

16

37

27

536

21

16

37

28

880

17

13

30

29

861

16

11

27

30

1384

13

7

20

31

1322

9

4

13

GLOBAL

5674

15

13

28

El riesgo de PC y RDSM se correlaciona fuertemente con el tipo de alteraciones en ecografía cerebral encontradas en el período neonatal.

Comisión Nacional de Seguimiento, MINSAL

Parálisis cerebral • Principal causa de discapacidad Qsica en al infancia • Frecuencia en población general es de 1.5 a 2.5 /1000 RNV. Ha permanecido estable en úlWmas décadas.

• 8 a 10 % en el menor de 32 semanas. Aumenta a 17 a 35 % en el menor de 27 semanas , en diferentes estudios.

• Más frecuente a menor EG y en sexo masculino.

• Más frecuente Wpo diplejia, con mayor severidad en distribución caudal (daño en la cápsula interna).

• LMPV quísWca es la lesión más frecuentemente asociada y puede no hacerse evidente hasta las 32-­‐34 sem EGC.

SECUELAS NEUROLÓGICA A 2 AÑOS • Años 2000 -­‐2004 8%

5%

5% 5%

77%

•

Sin secuela Alteraciones no invalidantes Otros

Alteraciones invalidantes Alt. Del Lenguaje

• La detección temprana de PC no siempre es fácil. Signos clásicos aparecen más tardíamente.

• Dg. a los 2 años

La detección precoz es una forma de prevención ya que identifica la presencia posible o establecida de desviaciones del desarrollo antes de que sea demasiado tarde, permitiendo actuar en etapas tempranas para impedir que empeoren , o como guía anticipada para prevenir futuras discapacidades neurológicas.

• Al maximizar estímulos normales para lograr respuestas normales se aprovecha la neuroplasticidad del SNC.

NeuroplasWcidad o El cerebro humano en infancia es altamente plás=co: ac=vo crecimiento de dendritas y formación de sinapsis.

o La experiencia influye y modela el cerebro y conduce a cambios estructurales (Brodal 2010, Westcoq 2012) , el numero de sinapsis que se desarrollan, su posición y funcionamiento, así como la eliminación de sinapsis que no se necesitan. o Las habilidades motoras pueden ser altamente influenciadas por la intervención temprana, porque los vías motoras que forman el tracto cor=coespinal muestran madurez de mielina a la edad de término y la mielinización puede ser ac=vidad – dependiente. (Kinney 1988, Fields 2004)

NEUROPLASTICIDAD o Recuperación de injuria en SNC en niños : • nuevo crecimiento de motoneuronas y • creación de nuevas sinapsis.

Más aún: esa parte del cerebro no está aún determinada para tareas específicas y puede ser desarrollada para otros usos de los originalmente des=nados.

o La intervención temprana, personalizada, orientada, individual puede ser de gran importancia para el desarrollo de la calidad del movimiento y su función en prematuros

Causas de déficit en Neurodesarrollo • Además de las circunstancias perinatales como enf. materna, uso de cor=coides prenatales , condiciones del parto, necesidad de reanimación, enfermedades asociadas ( SDR, DAP, HIC, Infecciones, etc) … existen otros mecanismos patogénicos que pueden producir alteración en el cerebro en formación

UCIN

Experiencias necesarias, a veces, para la sobrevida y nocivas para el desarrollo neurológico como:

Dolor , stress, separación de la madre, ruido, luminosidad,

posicionamiento inadecuado, es=mulación inadecuada

y excesiva, duelo an=cipatorio, dificultad para

establecer apego, alteración períodos de sueño – vigilia,

alteración de patrones de succión – deglución-­‐lactancia.

Trastorno de la coordinación del desarrollo(DCD) es una alteración de e=ología desconocida que interfiere significa=vamente con la capacidad del niño para realizar tareas motoras diarias (ej; atar sus zapatos, andar en bicicleta)

s

• Sexo masculino, MBPN y esteroides postnatales son factores de riesgo significa=vo para el desarrollo de DCD. • Usando las Guias de la Academia Europea de Discapacidad, sobre 40% de RN muy Prem puede cumplir los criterios dg.

• DCD puede iden=ficarse antes de la entrada al colegio permi=endo intervención

Resultados neurocogniWvos adversos • PronósJco temprano (2ª) • • • • • • •

Bajo puntaje test de desarrollo Parálisis cerebral Ceguera Sordera Distonía transitoria Dificultad en alimentación Retraso en lenguaje

Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2004

• Resultado edad escolar • Impedimentos cogni=vos • Impedimento motor • Problema percepción visual-­‐ espacial • Déficit atencional /hiperac=vidad • Síntomas siquiátricos • Impedimentos oculares • Pobre discriminación audi=va • Necesidades educacionales especiales

Paradoja de la discapacidad

Katherine 1994, 690 gr. al nacer 28 semanas.