XVIII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica SLIPE 2019 CARTAGENA DE INDIAS - COLOMBIA
Las vacunas no son solo para niños. Las vacunas en adolescentes
Actualidades de la vacunación contra el dengue con Dengvaxia® Dr. Eduardo López Medina
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press a partir de la conferencia del Dr. Eduardo López Medina, en el marco del XVIII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica (SLIPE 2019), realizado en Cartagena de Indias, Colombia.
Actualidades de la vacunación contra el dengue con Dengvaxia® Dr. Eduardo López Medina Universidad del Valle, Cali, Colombia. La carga de enfermedad por dengue se incrementó en las últimas décadas por el mundo. En 15 años, el número de casos se multiplicó por 10, principalmente, en América. A pesar de los programas de control del vector, se observan picos de enfermedad cada 3 a 4 años. La vacuna contra el dengue CYD-TDV (Dengvaxia®) es la herramienta de prevención disponible en la actualidad. Dengvaxia® está formada por una base estructural del virus de la fiebre amarilla al que se le clonaron genes de la estructura y de la premembrana de los virus de dengue. Esta vacuna es genéticamente estable, no revierte en mutaciones atenuadas, no se transmite por vectores e induce una respuesta inmunológica celular. Los estudios de eficacia que se desarrollaron en niños entre 2 y 16 años, con un esquema de tres dosis a los 0, 6 y 12 meses,
mostraron una eficacia a los 25 meses del 59.2% en todas las edades y del 65.6% en los mayores de 9 años. La eficacia fue superior para los serotipos 3 y 4 y menor para el 1 y 2, y fue mayor al 90% para prevenir los casos de dengue grave y dengue hemorrágico en los mayores de 9 años1. Se realizó una vigilancia de seguridad a largo plazo y se observó que, a los 5 años, la protección para prevenir hospitalizaciones era del 60% en los sujetos mayores (ver Cuadro 1). Desde el punto de vista de la salud pública, cabe destacar que la vacunación disminuye la transmisión, la carga de la enfermedad y la inequidad y el impacto en el sistema de salud. Los individuos con infección asintomática son un reservorio para la transmisión de dengue en la población, dado que el número de casos
Hospitalización en >9 años Seguimiento a largo plazo (5 años)
CUADRO 1
Tasa de incidencia anual (%)
Fase activa de seguimiento luego de 3, 4 y 5 años 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0
1.1 0.8 0.5
0.5
0.7
0.6
0.7 0.4
0.2
<0.1
Año 1
Año 2
Fase activa de vigilancia RR (IC 95%)
0.39 (0.12-1.17)
0.08 (0.01-0.25)
0.3
Año 3
0.3
Año 4
Año 5
Resultado acumulados
Periodo de seguimiento de seguridad 0.57 (0.18-1.86)
0.73 (0.34-1.61)
0.54 (0.23-1.30)
Grupo de vacuna
0.42 (0.28-0.62)
Grupo control
Se realizó una vigilancia de seguridad a largo plazo y se observó que, a los 5 años, la protección para prevenir hospitalizaciones era del 60% en los sujetos mayores Adaptado de Eduardo López Medina en el marco del XVIII Congreso Latinoamericano de Infectologia Pediatrica (SLIPE 2019), realizado en Cartagena de Indias, Colombia.
asintomáticos es cuatro veces superior a los casos sintomáticos y porque estos sujetos transmiten el virus al mosquito con una frecuencia 10 veces mayor. La vacunación previene los casos de dengue asintomático con una eficacia del 38.6% y brinda protección a la comunidad. Se evaluó también la incidencia de enfermedad prevenible por la vacunación IPPV (número prevenido por 100.000 personas vacunadas) y el número necesario de vacunar NNV (número de personas vacunadas para prevenir una infección). Los resultados mostraron que fueron comparables a otras vacunas ya implementadas en América latina, como la antineumocócica y contra Haemophylus influenzae tipo B (ver Cuadro 2).2 Con respecto al estado inmunológico previo de los sujetos vacunados, se observó que la eficacia de la vacunación a los 25 meses era mayor en los sujetos seropositivos comparados con los seronegativos.
En los seropositivos, la eficacia para prevenir enfermedad virológicamente confirmada fue del 76% (aumentando a mayor la edad), y en los seronegativos del 39%. Sin embargo, a largo plazo (5 años), aunque la prevención contra hospitalización o dengue severo en los seropositivos fue del 80%, en los seronegativos, se observó un aumento en el riesgo de estas complicaciones. Para estimar el riesgo-beneficio de Dengvaxia® a nivel poblacional, se calculó el número de hospitalizaciones y casos severos prevenidos en sujetos vacunados seropositivos por cada caso severo en vacunados seronegativos según la seroprevalencia, en la región. A mayor seroprevalencia se observó mayor beneficio (ver Cuadro 3). Según un modelo de predicción del efecto de la vacuna, vacunando 1.000.000 de personas entre 9 y 16 años en una región con el 80% de seroprevalencia, habría un aumento de
Impacto de la vacunación Vacunas
CUADRO 2
Puntos finales
Dengue
Strep. Pneumo
Haemophylus influenzae
Eficacia
Todos los casos DCV
65%
Todos los casos de hospitalización por DCV
80%
Todos los casos graves de DCV
96%
Enfermedad invasiva por neumococo serotipo específica
100%
Neumonía consolidada adquirida en la comunidad
22%
Sospecha clínica de neumonía
9%
Todas las neumonías hospitalizadas con consolidación, derrame, estertores, aumento de la VSG
26%
IPPV x 100.000
NNT
2019
201
28 661 1779 1552
448 135
2050
Dato no disponible
Adaptado de Gessner and Wilder Smith. Vaccine 2016;34(20):2397-2401.
Hospitalización y casos severos de Dengue prevenidos en vacunados seropositivos comparado a cada caso de Dengue en vacunados seronegativos Seronegativos
Tasa de transmisión 70% seroprevalencia 80% seroprevalencia 90% seroprevalencia
Seropositivos
Hospitalización por Dengue
+1
-7
Dengue severo
+1
-4
Hospitalización por Dengue
+1 +1
-13 -7
+1 +1
-28 -16
Dengue severo Hospitalización por Dengue Dengue severo
Adaptado de Sridhar S, et al. N Engl J Med 2018. DOI:10.1056/NEJMoa1800820 & Supplementary appendix.
CUADRO 3
1.000 hospitalizaciones y 500 casos de dengue severo en seronegativos, pero se prevendrían 12.000 hospitalizaciones y 3.000 casos severos en los seropositivos, con un balance total positivo.3 Esta evidencia generó una revisión en la recomendación por parte del Grupo Asesor de Seguridad para Eventos (SAGE) de la OMS, quien confirmó el beneficio de CYD-TDV a nivel de salud pública para disminuir la creciente carga de enfermedad mundial en ausencia de otras soluciones, y así minimizar el riesgo en los seronegativos. Las estrategias recomendadas por la OMS para minimizar este riesgo son: 1. Realizar el tamizaje prevacunación con pruebas de alta sensibilidad y especificidad. Se dispone de varios test rápidos con alta especificidad. 2. Vacunación masiva en sitios de alta seroprevalencia (>80%) a los mayores de 9 años. Cada país debe elegir la estrategia basado en información epidemiológica y consideraciones locales.
Conclusiones Desde el punto de vista de la salud pública, cabe destacar que: • La vacunación disminuye la transmisión, la carga de la enfermedad y la inequidad y el impacto en el sistema de salud. • La vacunación previene los casos de dengue asintomático con una eficacia del 38.6% y brinda protección a la comunidad.
Referencias: 1. Hadinegoro S, et al. Efficacy and Long-Term Safety of a Dengue Vaccine in Regions of Endemic Disease. N Engl J Med, 2015; 373, 11951206. 2. Gessner B, et al. Estimating the public health importance of the CYDtetravalent dengue vaccine: Vaccine preventable disease incidence and numbers needed to vaccinate. Vaccine. 2016; 29,34(20):2397-401. 3. Sridhar S, et al. Effect of Dengue Serostatus on Dengue Vaccine Safety and Efficacy. N Engl J Med. 2018; 26,379(4):327-340.
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