XVIII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica
SLIPE 2019
Vacuna
combinada Vacunas contra poliomielitis: visión de sociedades científicas regionales Dra. Silvia González Ayala
CARTAGENA DE INDIAS - COLOMBIA
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press a partir de la conferencia de la Dra. Silvia González Ayala, en el marco del XVIII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica (SLIPE 2019), realizado en Cartagena de Indias, Colombia.
Vacunas contra poliomielitis: visión de sociedades científicas regionales Dra. Silvia González Ayala Universidad de La Plata, La Plata, Argentina.
La poliomielitis es una enfermedad altamente transmisible de reservorio exclusivamente humano. Es producida por los poliovirus salvaje (serotipos 1, 2 y 3), también puede haber casos de poliomielitis por los virus vacunales Sabin (difieren genéticamente en menos del 1% con los del virus vacunal) y casos por virus derivados de la vacuna (difieren genéticamente entre 1% y 5%). La transmisión es respiratoria, fecal-oral u oral-oral, y el período de transmisión es prolongado, desde 7 a 10 días antes de la aparición de los síntomas hasta 3 semanas después. El mayor impacto de la enfermedad es en los niños menores de 15 años. La mayoría de las infecciones son asintomáticas (72% a 95%), las formas meningoencefalíticas representan hasta un 4% y las paralíticas entre 0.1% a 1%. La primera vacuna contra la poliomielitis fue la vacuna inactivada inyectable trivalente (IPV), desarrollada por Jonas Salk en 1955. Es altamente efectiva al inducir una inmunidad humoral mayor al 99% después de la tercera dosis. En 1963 se licenció la vacuna oral trivalente a virus vivo atenuado (tOPV), desarrollada por Albert Sabin, de fácil administración y bajo costo, la cual induce inmunidad a nivel de la mucosa orofaríngea e intestinal de duración prolongada. Otra ventaja muy importante de esta vacuna es la protección indirecta en la comunidad a través de los virus excretados en las heces. Algunas cuestiones a considerar sobre la vacuna oral son la menor inmunogenicidad humoral por competencia con otros virus o por malnutrición o diarrea del individuo vacunado, la recombinación genética con otros enterovirus virus en el medio ambiente, los casos aislados de parálisis por virus vacunal y la aparición de epidemias con parálisis por virus derivados vacunales. La poliomielitis por virus vacunal ocurre en 1 caso cada 790.000 a 1.400.000 de primeras dosis
aplicadas y el riesgo es mayor en los mayores de 18 años y en los huéspedes inmunocomprometidos. Los virus polio derivados vacunales (VDPV) se clasifican en: a) circulantes (cVDPV, la transmisión resulta en más de 1 persona con parálisis), b) los obtenidos de personas con inmunodeficiencia (iVDPV), y c) los ambiguos (aVDPV). El primer caso de polio por virus Sabin derivado vacunal fue en 1998 y la primera epidemia en América ocurrió en el año 2000 en la isla La Española. La poliomielitis fue una enfermedad endémica hasta el siglo XX cuando se volvió epidémica, y la última pandemia fue entre 1955 y 1957. El control de la enfermedad se logró a través de la introducción de la vacuna tOPV en los Calendarios Nacionales de Inmunizaciones. A partir de 1977, la OPS implementó el Programa Ampliado de Inmunizaciones en América y este fue el primer continente en el mundo en alcanzar la eliminación del virus en 1994 (ver Cuadro 1 y 2). En 1988, la OMS creó la Iniciativa Global para la Erradicación de la Poliomielitis y en el año 2004 estableció el Plan Estratégico para la Erradicación Global cuyos objetivos eran interrumpir globalmente la transmisión del poliovirus salvaje, asegurar la certificación global de la erradicación de la enfermedad y preparar el cese global de la administración de la vacuna tOPV en niños. En 2012, la Asamblea Mundial declaró la emergencia de la erradicación y se desarrolló el Plan Estratégico para la Fase Final 2013-2018 que comprendía detectar e interrumpir la circulación de todos los poliovirus, fortalecer el programa de inmunizaciones y eliminar el uso de tOPV, contener los poliovirus y certificar la interrupción de la transmisión y planificar el legado de la poliomielitis.
Poliomielitis: eliminación y erradicación (OMS)
CUADRO 1
Iniciativa global para la erradicación de la poliomielitis (1998)
• Meta de erradicación “por un mundo sin polio en el año 2000” • Refuerzo de las actividades de la Organización Panamericana de la Salud (iniciadas en 1977) Plan estratégico de la iniciativa para la erradicación global de la poliomielitis, 2004. Requisitos: • Interrumpir globalmente la transmisión de poliovirus salvaje • Asegurar la certificación global de la erradicación de la poliomielitis • Preparar el cese global de la administración de la OPV en los niños Adaptado de la conferencia de la Dra. Silvia González Ayala, en el marco del XVIII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica (SLIPE 2019), realizado en Cartagena de Indias, Colombia.
Poliomielitis: erradicación (OMS)
CUADRO 2
Declaración de la Asamblea Mundial de la Salud 2012
• Erradicación de la poliomielitis constituye una emergencia global en salud • Refuerzo de las actividades de la Organización Panamericana de la Salud (iniciadas en 1977) Plan estratégico de la poliomielitis y Plan estratégico para la fase final 2013-2018 • Detectar e interrumpir la transmisión de todos los poliovirus • Fortalecer los programas de inmunizaciones y eliminar el uso de la OPV • Contener los poliovirus y certificar la interrupción de la transmisión • Planificar el legado de la poliomielitis Adaptado de la conferencia de la Dra. Silvia González Ayala, en el marco del XVIII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica (SLIPE 2019), realizado en Cartagena de Indias, Colombia.
La circulación de los poliovirus salvajes ha disminuido significativamente. Se interrumpió la transmisión del virus tipo 2 en 1999 y del tipo 3 en 2012 y en la actualidad se redujo más de un 99.9% el número de casos de poliomielitis por virus salvaje en el mundo. Hasta agosto del 2019 solo se registraron 65 casos de tipo 1 en el año, en dos países endémicos (Afganistán y Pakistán) (ver Cuadro 3). Para reducir el riesgo de poliomielitis asociado a la vacuna oral se implementó una fase de transición hacia un esquema de inmunización completo con IPV. En abril del 2016 se retiró la vacuna tOPV de los calendarios nacionales mundiales y se introdujo un esquema con IPV (al menos la primera dosis) y OPV bivalente (bOPV, virus Sabin 1 y 3). Las bajas coberturas con la primera dosis de IPV se asocian a un riesgo de enfermedad por cVDPV. La Estrategia Final 2019-2023 de la Iniciativa
Global establece interrumpir la circulación del poliovirus salvaje e interrumpir la transmisión de los virus derivados vacunales, dentro de los 120 días de la detección del brote y eliminar el riesgo de emergencia futura. Los grupos asesores técnicos de la OMS y la OPS recomendaron usar 2 o 3 dosis fraccionadas de IPV por vía intradérmica (1/5 de la dosis intramuscular). Expertos de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica y de la Asociación Latinoamericana de Pediatría consideraron que la implementación de la administración intradérmica no es viable en la región y que la fase de transición debe incluir al menos dos dosis de IPV1. En Argentina, un consenso del año 2018 de las sociedades científicas de infectología, infectología pediátrica y vacunología determinó la implementación de un esquema completo de IPV (3 dosis en el primer año más 1 dosis a los 18 meses o 6 años).
Poliomielitis: erradicación 1988: 350.000 casos estimados >125 países endémicos1
CUADRO 3 2019: 65 casos wP1 (14 agosto) Dos países endémicos: Afganistán (n=12) y Pakistán (n=53)2
PV2: erradicado 1999; alta eficacia de la OPV PV3: ningún caso de PAF desde noviembre 2012 (Nigeria)1
>99.9% reducción del número de casos
Adaptado de: 1-http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx Acceso 16 de agosto de 2019. 2-http://polioeradication.org/polio-today/polio-now/ Acceso 16 de agosto de 2019.
Las acciones a futuro para alcanzar las metas planteadas comprenden: • Modificar los Calendarios Nacionales de Inmunización • Adoptar la mejor estrategia según la disponibilidad de vacuna y la sustentabilidad • Alcanzar y mantener coberturas vacunales ≥95% • Aumentar la calidad de vigilancia de las parálisis fláccidas agudas • Incorporar la vigilancia ambiental de poliovirus. Referencias: 1.
Arbo A, et al. Consideraciones referentes a la posibilidad de introducir la dosis fraccionada de la vacuna antipoliomielitis inactivada en el calendario de Inmunizaciones del Niño Latinoamericano. Rev Chilena de Infectol. 2018; 35:395-402.
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