XVIII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica
SLIPE CARTAGENA DE INDIAS COLOMBIA
2019
Vacuna influenza Vacunas tetravalentes contra influenza: nuevo estándar de prevención Dra. Patricia Cervantes Reunión de expertos latinoamericanos en influenza Dr. Sarbelio Moreno Espinosa
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press a partir de la conferencia de la Dra. Patricia Cervantes, en el marco del XVIII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica (SLIPE 2019), realizado en Cartagena de Indias, Colombia.
Vacunas tetravalentes contra influenza: nuevo estándar de prevención Dra. Patricia Cervantes Directora Médica para América Latina Sanofi Pasteur, México.
Las primeras vacunas monovalentes contra influenza datan del año 1933, y desde 1973 existen las vacunas inactivadas trivalentes (IIV3). En el año 2002 se evidenció la co-circulación de los dos linajes de virus de influenza B, Victoria y Yamagata, lo cual motivó el desarrollo de las vacunas inactivadas tetravalentes (IIV4). En la actualidad, las recomendaciones de la OMS y del CDC de EE.UU. para la formulación de las vacunas estacionales incluyen las cuatro cepas.
Varios estudios muestran que la carga de enfermedad para virus B es significativa. En un estudio realizado en Francia, a lo largo de 10 temporadas de influenza con más de 14.400 muestras, se observó que el cuadro clínico entre A y B era indistinguible. En algunos años predominó la cepa B y cuando no predominaba, la mayoría de los casos se detectaban después del pico epidémico de A.
Influenza A y B: admisión a UCI, por grupo de edad en Europa temporadas 2017/18
CUADRO 1
Admisión a Unidades de Cuidado Intensivo durante las temporadas de influenza 2017/2018 en Europa: Los virus B afectan a todas las edades pero una gran mayoría de virus B (81%) fueron detectados en UCI en pacientes de 50 años y mayores
Número de detecciones
1400 1200 1000 800
A no subtipificado (n=1614) A (H3N2) (n=234) A (H1N1)pdmo9 (n=650) B sin linaje (n=2195) B/Victoria (n=3) B/Yamagata (n=58)
600 400 200 0
0-9
10-9
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
Edad en años por grupos Distribución de casos de influenza confirmados por laboratorio admitidos en la UCI, por grupo de edad y tipo/subtipo reportados en la Unión Europea, temporada 2017/18 (n=4754) Adaptado de https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2018.23.13.18-00146. Aceeseed date June 12.2018.
Las infecciones por B eran más frecuentes en el grupo de 5 a 14 años (OR 2.15, IC 95% 1.87-2.47), y en este grupo etario, los signos y síntomas eran más severos en pacientes con una infección por el linaje Victoria1. Otro estudio prospectivo de vigilancia activa de influenza en niños de 0 a 16 años en 12 hospitales en Canadá, mostró que la mortalidad fue mayor por influenza B que por virus A (OR 2.65, IC 95% 1.185.94), y que en los mayores de 10 años, que eran previamente sanos, la infección por B se asoció con el ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) (OR 5.79, IC 95% 1.91-17.57)2. La información de la Unión Europea de la temporada 2017-2018, muestra que la participación del virus B en los casos hospitalizados en UCI es importante en todas las edades (ver Cuadro 1). En EE.UU. este virus fue responsable del 25% de todas las muertes por influenza entre 1976 y 1999, y del 22% al 44% de las muertes en pediatría (2004-2011). En las temporadas que predominó el virus B, causó más del 50% de los casos fatales en los mayores de 60 años.
En relación a la circulación de los virus en nuestra región, en un estudio realizado en 10 países de América Latina durante 8 temporadas (20042012), de un total de 37.087 casos identificados, 21% fueron por B y este predominó en el 9% de las temporadas3. Es interesante destacar que existe protección cruzada entre los dos linajes de B. Para el linaje incluido en la vacuna IIV3, la eficacia es entre 70%77%, y para el linaje no incluido es de alrededor del 50% (ver Cuadro 2)4. Desde la perspectiva de la salud pública, los estudios fármaco-económicos mostraron que la vacunación con IIV4 es costo-efectiva. Entre los años 1999-2009, el uso de IIV4 comparado con IIV3 hubiera evitado 2.7 millones de casos de influenza, 21.400 hospitalizaciones y 1.300 muertes y hubiera generado un ahorro de US$ 0.3 billones por costos directos y US$ 2.8 billones por costos indirectos5,6. El desarrollo de la vacuna IIV4 demostró seguridad, como también que los títulos de anticuerpos para IIV4 eran no inferiores a IIV3 para las cepas
Protección cruzada entre los linajes B Revisión sistemática y metaanálisis comparando eficacia
CUADRO 2
Eficacia vs. cepas B es alta contra infecciones por linajes B relacionados1 Estas revisiones sugieren que existe alguna protección cruzada entre las diferentes cepas de B, pero que la eficacia puede caer alrededor de 20%-25% cuando las cepas no coinciden. La eficacia relativa contra la cepa contenida puede ser tan alta como 67%-70%1,2 Revisión sistemática y metaanálisis comparando eficacia1,2 Eficacia vs. cepa B Versus correlación linaje B
Versus cepa linaje B
Diaz Granados et al.1 30 RCT 1976-2011 ~90.000 participantes
%
IC 95%
%
IC 95%
Niños (LAIV) y adultos (TIV)
71
52-82
49
32-61
Tricco et al. 34 RCT 2003-2011
Adultos (TIV)
77
18-94
52
19-72
2
Adaptado de: 1-Diaz Granados CA, et al. Vaccine 2012;31(1):49. 2-Tricco AC, et al. BMC Med 2013;11:153.
compartidas y superior para el linaje B adicional, y que los niños-naive vacunados con IIV4 tuvieron una respuesta similar a los primo-vacunados. También se realizó un estudio de eficacia en más de 5800 niños de 6 a 35 meses en diferentes países del hemisferio norte y sur, durante las temporadas de gripe 2014 a 2016. Los resultados demostraron una
eficacia del 68.4% para prevenir enfermedad por influenza virológicamente confirmada por cepas similares a la vacuna, y una eficacia de 50.98% para influenza virológicamente confirmada por cualquier cepa. En este estudio también se observó una eficacia de 68% para prevenir otitis media aguda, y de 60% para evitar el uso de antibióticos7.
Referencias: 1. Mosnier A et al. Clinical Characteristics Are Similar across Type A and B Influenza Virus Infections. Plos One. 2015; 10(9) e0136186. 2. Tran D et al Hospitalization for Influenza A Versus B. Pediatrics. 2016; 138(3). pii: e20154643. 3. Caini S et al. Characteristics of seasonal influenza A and B in Latin America: Influenza surveillance data from ten countries. Plos One 2017; 12(3):e0174592 4. Diaz Granados CA et al. Seasonal influenza vaccine efficacy and its determinants in children and non-elderly adults: a systematic review with meta-analyses of controlled trials. Vaccine. 2012; 31(1):49-57. 5. Reed C et al. Public health impact of including two lineages of influenza B in a quadrivalent seasonal influenza vaccine. Vaccine. 2012; 30(11):1993-8. 6. Lee B et al. The economic value of a quadrivalent versus trivalent influenza vaccine. Vaccine. 2012; 30:7443-7446 7. Pepin S et al. Efficacy, immunogenicity, and safety of a quadrivalent inactivated influenza vaccine in children aged 6-35 months: A multi-season randomised placebo-controlled trial in the Northern and Southern Hemispheres. Vaccine. 2019; 37(13):1876-1884.
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press a partir de la conferencia de la Dr. Sarbelio Moreno Espinosa, en el marco del XVIII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica (SLIPE 2019), realizado en Cartagena de Indias, Colombia.
Reunión de expertos latinoamericanos en influenza Dr. Sarbelio Moreno Espinosa Hospital Infantil de México, Ciudad de México, México.
En Agosto de 2018, SLIPE convocó a un grupo de 17 expertos latinoamericanos en influenza para llegar a un consenso sobre la prevención de esta enfermedad. Escenario latinoamericano de los 44 países miembros de la región: • 40 países tienen política de vacunación contra influenza • 38 aplican las vacunas a adultos mayores y personal de la salud • 35 las aplican a personas con factores de riesgo • 27 países las aplican a mujeres embarazadas • 25 aplican las vacunas a niños sanos • 5 países también las aplican a niños con condiciones de riesgo. El consenso concluyó que la vacunación contra influenza es la mejor estrategia para prevenir la enfermedad y su muerte asociada. Independientemente de la efectividad de la vacuna, sigue siendo la mejor estrategia de prevención. La vacunación debería ser universal, con predilección en los grupos de riesgo (embarazadas, niños menores de 5 años, mayores de 60 años, trabajadores de la salud, diabéticos y otras comorbilidades). Se deben considerar los escenarios conflictivos para la cobertura vacunal (el narcotráfico, la violencia social y política,
la expulsión, etc.). Las vacunas no necesitan prescripción. Por otro lado, se recomienda la vacunación anual y universal a partir de los 6 meses de vida. La tasa anual de ataque en el adulto es del 5%-10%, y en los niños del 20%-30%. Existe evidencia de que vacunar a la población sana protege a la población vulnerable. Todos los niños entre 6 meses y 5 años deben vacunarse. Este grupo etario es un gran diseminador de la infección viral. Se necesita vacunar 30 personas para evitar un caso de influenza en un adulto mayor, pero tan solo a 5 niños para evitar un caso de influenza. Por cada 100 niños que faltan a la escuela, los padres pierden 195 días de trabajo. Además, todos los escolares deberían vacunarse. Los niños entre 5 y 18 años tienen una tasa de ataque entre 30%-50% (mayor que en cualquier otro grupo etario). Los escolares excretan el virus en mayor cantidad y por períodos más prolongados. Las mujeres embarazadas deben ser vacunadas en cualquier trimestre del embarazo, para beneficio directo y del recién nacido. La vacuna es segura en el embarazo, protege contra la hospitalización y las formas graves. Durante la pandemia de 2009, uno de los grupos de mayor riesgo fue el de las
embarazadas. Además, la vacunación protege a los menores de 6 meses dado que no hay vacuna para esta edad. Previene un 20% de nacimientos pretérmino. En el recién nacido, reduce el riesgo de enfermedad símil influenza en un 67% y las hospitalizaciones por influenza en un 81%. Todos los profesionales de la salud deben vacunarse todos los años para su protección individual y para reducir el riesgo de diseminación. La tasa de ataque
en este grupo que trabaja con pacientes con influenza alcanza al 59%. Es una responsabilidad ética del profesional para la protección de sus pacientes. Las vacunas tetravalentes son el estándar actual de prevención. La predicción de circulación de cepas B puede ser errática entre los linajes Victoria y Yamagata. Su introducción es costo-efectiva. La incorporación de vacunas tetravalentes sería primeramente en niños, adaptable a cada país.
CONCLUSIÓN Del Consenso se desprenden los siguientes puntos desctacados: • La vacunación contra influenza es la mejor estrategia para prevenir la enfermedad y su muerte asociada • La vacunación es la mejor estrategia de prevención contra la influenza • La vacunación debería ser universal, con predilección en grupos de riesgo • Las vacunas no necesitan prescripción • La vacuna tetravalente justifica su costo y es costo-efectiva en comparación con la trivalente.
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El contenido de este trabajo representa un análisis, revisión bibliográfica y síntesis editorial. Los conceptos y las conclusiones pertenecen a los autores y no representan las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante. La información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Resumen elaborado por el staff de Circle Press. Imagen de tapa: shutterstock.com
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