ACR 2019 AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY Atlanta, EE.UU.
Crosstalk: perspectivas compartidas entre enfermedad inflamatoria intestinal y artropatĂas con foco en espondiloartritis
ACR
2019
American College of Rheumatology
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press a partir de las conferencias del Dr. Evan Siegel y Dra. Sally Dillehay durante el Simposio ACR en Atlanta.
Crosstalk: perspectivas compartidas entre enfermedad inflamatoria intestinal y artropatías con foco en espondiloartritis Dr. Evan Siegel Profesor de Medicina en Georgetown University School of Medicine, Washington D.C., EE.UU.
Dra. Sally Dillehay, Jefa Médica en ClintrialSolutions, Roswell, EE.UU.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se caracteriza por manifestaciones gastrointestinales, como dolor abdominal, diarrea, hematoquesia, proctorragia y tenesmo, entre otros, y por manifestaciones asociadas como fiebre, fatiga, pérdida de peso y deterioro del estado general y manifestaciones extra-gastrointestinales que incluyen el compromiso ocular, articular y cutáneo1. Las espondiloartritis (SpA) son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por el compromiso articular periférico y axial y se presentan con manifestaciones articulares como artritis, entesitis y dolor lumbar inflamatorio, manifestaciones asociadas como fatiga o pérdida de peso y manifestaciones extraarticulares que incluyen el compromiso gastrointestinal, cutáneo y ocular2. La artritis asociada a EII es una de las entidades que forma parte de este espectro de enfermedades.
Así, existe una superposición entre ambas entidades, con manifestaciones comunes como la inflamación ocular (uveítis, escleritis, epiescleritis), la inflamación intestinal, la psoriasis, la sacroileitis y el compromiso articular periférico. En pacientes con EII, un 2-46% presentan SpA asociada y entre los pacientes con SpA, un 7% presentan EII asociada3,4. Esto crea algunos problemas específicos en pacientes con superposición EII-SpA, por ejemplo en el uso de antiinflamatorios, donde pacientes con SpA podrían requerirlos para el manejo de su condición articular y esta exposición ambiental podría desatar una EII que previamente se mantenía de forma subclínica. En muchos pacientes, las manifestaciones extraintestinales pueden aparecer antes del diagnóstico de la EII, donde las manifestaciones articulares son frecuentes y están entre las primeras en aparecer. Así, por ejemplo, en un
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Las manifestaciones extraintestinales reumáticas pueden preceder al diagnóstico de EII
• En un estudio de cohorte de pacientes con EII (n=1249), 29% (n=366) presentaron una o más manifestaciones extraintestinales • La artritis periférica y la artropatía axial estuvieron entre las manifestaciones extraintestinales mas comunes y entre las primeras en aparecer • Entre los pacientes con manifestaciones extraintestinales, 26% de los pacientes las presentaron antes del diagnóstico de EII • Estas incluyeron: 20% de pacientes con artritis periférica (n=256), 39% de pacientes con espondiloartritis axial (n=60)
CUADRO
1
% de pacientes que experimentaron manifestaciones extraintestinales antes del diagnóstico de EII Artritis periférica (n=256)
20%
Úlceras orales (n=79)
28%
Espondiloartritis axial (n=60)
39%
Uveítis (n=50)
52%
Eritema nodoso (n=46)
14%
Colangitis esclerosante (n=24)
24%
Pioderma gangrenoso (n=18)
14%
Psoriasis (n=10)
50% 0
Pacientes presentando manifestación extraintestinal antes del diagnóstico de EII
Pacientes presentando manifestación extraintestinal luego del diagnóstico de EII
Vavricka SR, et al. Inflamm Bowel Dis. 2015;21:1794-1800.
estudio de cohorte de Suiza con más de 1000 pacientes con EII, 20% de los pacientes presentaron artritis periférica antes del diagnóstico de EII y 39% signos de SpA axial antes del diagnóstico (ver Cuadro 1)5. Las señales de alarma, banderas rojas o “red flags” que los reumatólogos deben tener en cuenta para sospechar una EII en sus pacientes con SpA son el antecedente familiar de EII, la presencia de síntomas sugestivos como diarrea frecuente o nocturna, el dolor abdominal crónico, la pérdida de peso, el sangrado rectal o la fiebre persistente, la evidencia actual o historia de fístulas o abscesos perianales y la presencia de anemia. Así mismo, el dosaje de calprotectina fecal puede ayudar a diferenciar procesos inflamatorios intestinales de trastornos funcionales como el síndrome de intestino irritable.
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La artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, como parte de las SpA, puede presentar manifestaciones articulares periféricas como artritis, entesitis y dactilitis, y manifestaciones axiales, como lumbalgia inflamatoria y la sacroileitis. Existen dos tipos de artropatía
inflamatoria asociadas a EII: la tipo I, que suele comprometer <5 articulaciones, en su mayoría grandes, de forma asimétrica, tiene curso autolimitado en cuestión de semanas y cursa de forma paralela a la actividad de la inflamación intestinal y se asocia a otras manifestaciones extraintestinales, y la tipo II, que es poliarticular, puede ser simétrica o asimétrica, afecta articulaciones grandes o pequeñas, puede ser erosiva, no se limita de forma espontánea y cursa de forma independiente a la inflamación intestinal, asociándose únicamente con uveítis (ver Cuadro 2)6. Así mismo, hasta 25% pueden presentar sacroileitis y 3-12% cumplen criterios clasificatorios para espondilitis anquilosante. Ya que muchas de estas condiciones (SpA, EII, psoriasis, entre otras) pueden superponerse, a veces es difícil determinar cuál es la manifestación principal: frente a un paciente dado, ¿se está frente a una EII con manifestaciones extraintestinales articulares o frente a una SpA con manifestaciones extraarticulares intestinales? El enfoque actual lleva a pensar en manejar las manifestaciones específicas, ya que se considera a la superposición de estas
Artropatía periférica en enfermedad inflamatoria intestinal
Tipo 1 (oligoarticular)
Tipo 1 ~35%
CUADRO
Ocurrencia en colitis ulcerosa
2
Tipo 2 (poliartricular)
Tipo 2 ~24%
<5 articulaciones, principalmente grandes
>5 articulaciones, principalmente pequeñas
Compromiso asimétrico
Compromiso simétrico o asimétrico, puede ser erosivo
Curso paralelo a la inflamación intestinal
Curso independiente de la inflamación intestinal
Episodios autolimitados, generalmente en <10 semanas
Episodios persistentes MCF
Asociado a manifestaciones extraintestinales
IFP
MCF Asociado a uveítis
Ocurrencia Tipo 1 Tipo 2 ~29% en enfermedad ~20% de Crohn
MCF: Metacarpofalángicas IFP: Interfalángicas proximales Vavricka SR, et al. Inflamm Bowel Dis. 2015;21:1982-1992.
Mediadores en enfermedades inflamatorias crónicas
Enfermedades inflamatorias crónicas
TNF
IL-6R
IL-1
IL-12/23
CUADRO
IL-17A
IL-23
Integrina
3 JAK
Artritis reumatoide Artritis idiopática juvenil/enfermedades autoinflamatorias Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Psoriasis
Artritis psoriásica
Espondilitis anquilosante
Arteritis de células gigantes Eficacia Clínica Confirmada Datos preliminares de eficacia clínica
Efecto agravante de enfermedad Datos limitados o falta de eficacia clínica demostrada Schett G, et al. Nat Med. 2013;19(7): 822-824.
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condiciones como parte de las manifestaciones del espectro de las espondiloartritis. Por lo tanto, los tratamientos específicos deben ajustarse a las manifestaciones que presente el paciente específico.
Referencias: 1 Lichtenstein GR, et al. Am J Gastroenterol. 2009;104:465-483. 2 Taurog J en Longo DI et al, eds. Harrison´s Principles of Internal Medicine. 18th ED. 2012:2774-85. 3 Karreman MC, et al. J Crohns Colitis. 2017:11:631-642. 4 Stolwijk C, et al. Ann Rheum Dis. 2015;74:65-73.
Existen citoquinas y mediadores que son importantes tanto para el compromiso gastrointestinal como para el articular, como el TNF-a, la IL-12, la IL-17 y la IL-23, entre otras. El estudio sistemático de los mecanismos de enfermedad ha llevado a un progresivo mejor entendimiento de las patologías, logrando definir qué ejes inflamatorios son relevantes a cada patología. Esta comprensión nos ha enseñado que el TNF-a es una citoquina relevante en el compromiso articular periférico y axial, la inflamación intestinal (sea esta con un fenotipo de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), la psoriasis y la uveítis, mientras que otras citoquinas son importantes únicamente en algunas de estas, como la IL-17, que carece de acción a nivel intestinal o incluso puede empeorar el cuadro, las anti integrinas, que son efectivos para el componente intestinal pero no para el articular o los inhibidores de IL-23, que no tienen efectividad para el compromiso axial (ver Cuadro 3). Debido a la compleja relación que existe entre la EII y las SpA, es importante el manejo interdisciplinario entre reumatólogos y gastroenterólogos para un manejo óptimo de la patología.
5 Vavricka SR, et al. Inflamm Bowel Dis. 2015;21:1794-1800. 6 Vavricka SR, et al. Inflamm Bowel Dis. 2015;21:1982-1992.
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Revista de divulgación científica, de distribución gratuita y dirigida a profesionales de la salud. Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Las opiniones de este artículo pertenecen a los autores y conferencistas y no reflejan recomendaciones o sugerencias del laboratorio patrocinante. Resumen elaborado por el staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio.
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