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Vacunación a lo largo de la vida: no es solo una cosa de niños Vacunación en pacientes con enfermedades crónicas y el adulto mayor Dra. Ana Belén Araúz
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press a partir de la conferencia del Dra. Ana Belén Araúz durante el VACCINE SUMMIT 2019 en Ciudad de Panamá, Panamá.
Vacunación en pacientes con enfermedades crónicas y el adulto mayor Dra. Ana Belén Araúz Hospital Santo Tomé, Ciudad de Panamá, Panamá.
Los grupos poblacionales con enfermedades crónicas presentan mayor riesgo de enfermedades infecciosas. Se deben conocer la carga de la enfermedad y la severidad de las mismas, así como la efectividad y el costo-efectividad de la vacunación. Los aspectos más importantes de las vacunas a considerar en estos grupos son la seguridad, la inmunogenicidad, la eficacia y efectividad, y las contraindicaciones. En general, estas contraindicaciones no son muchas: las
reacciones severas o la anafilaxia, la inmunodeficiencia severa, el embarazo e inmunosupresión en especial, para las vacunas de agentes vivos. Hay muchas vacunas que se recomiendan en pacientes con enfermedades crónicas (ver Cuadro 1). Dado que las infecciones respiratorias tienen una carga de enfermedad elevada en estos pacientes, las vacunas contra influenza y neumococo son cruciales.
¿Cualés vacunas?
CUADRO
Influenza
Tdap HPV
Meningococco
Zóster
Hepatitis B
Neumococo
Adaptado de la conferencia del Dra. Ana Belén Araúz durante el VACCINE SUMMIT 2019 en Ciudad de Panamá, Panamá.
1
Las enfermedades cardiovasculares y la diabetes son las enfermedades crónicas más prevalentes en los países desarrollados y es importante considerar que un 25% a 50% de los pacientes tienen dos o más comorbilidades, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas (ver Cuadro 2). La diabetes es una patología cuya incidencia está en aumento en el mundo. En Latinoamérica se espera un incremento del 62% en los próximos 25 años. Los pacientes diabéticos con gripe tienen un riesgo tres veces mayor de hospitalizaciones y cuatro veces mayor de ingresar a una Unidad de Cuidados Intensivos1. La efectividad de la vacunación está comprobada, disminuye en más de un 50% las complicaciones, las hospitalizaciones y las muertes por influenza2. Los diabéticos también deben vacunarse contra la hepatitis B.
Los pacientes con enfermedades cardiovasculares deben recibir las vacunas contra influenza y neumococo. Está comprobado que el virus de influenza duplica el riesgo de tener un infarto agudo de miocardio (IAM)3, y que la vacuna de influenza tiene una efectividad entre 15 y 45% para prevenir el IAM4. El Streptococcus pneumoniae es otro patógeno que provoca neumonía y complicaciones cardiovasculares como IAM, insuficiencia cardíaca y arritmias5. También estos pacientes deben vacunarse contra herpes zóster y dTpa. Los pacientes inmunosuprimidos se dividen en dos categorías de acuerdo al nivel de inmunosupresión, bajo o alto (ver Cuadro 3). Aquellos con nivel bajo pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados, pero estas vacunas están contraindicadas en los
Múltiples comorbilidades
CUADRO
2
60%
50%
49.2%
47.3%
44.6%
44.4% 39.0%
40%
32.9%
31.2%
30%
36.1% 36.3%
32.7% 29.3% 26.1%
28.3%
24.5%
29.3%
27.6%
23.5%
17.9%
20%
10%
0%
Cancer
CKD
COPD
Depresión
Única condición
Diabetes
Otra condición
Insuficiencia cardíaca
Dos o más personas
Adaptado de Hajat C, Stein E. Preventive Medicine Reports. Preventive Medicine Reports. Elsevier; 2018 Dec 1;12:284 93.
Inmunosuprimidos
CUADRO
Bajo nivel
Alto nivel
• Prednisona <20 mg/d o equivalente • Metotrexato ≤0.4 mg/kg/ sem • Azatioprina ≤3 mg/kg/d • 6 mercaptopurina ≤1.5 mg/kg/d
• Prednisona ≥20 mg por ≥14 días. • Recibe moduladores biológicos inmunes, como bloqueantes de TNF-alfa (TNF-α) o rituximab
Adaptado de la conferencia del Dra. Ana Belén Araúz durante el VACCINE SUMMIT 2019 en Ciudad de Panamá, Panamá.
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pacientes con nivel alto de inmunosupresión. Se recomienda vacunar un mes antes del inicio de los tratamientos inmunosupresores (ver Cuadro 4). En los pacientes con infección por VIH están indicadas las vacunas contra hepatitis B, dTpa influenza, neumococo y virus del papiloma humano (VPH). La mayor causa de muerte en estos pacientes son las neumonías, y aunque prevalecen patógenos oportunistas, es fundamental prevenir las infecciones por influenza y neumococo aun en los pacientes en tratamiento con antirretrovirales que presentan niveles de CD4 superiores a 500. En los Hombres que tienen Sexo con Hombres (HSH) que conviven con VIH, la incidencia de infección anal por VPH es un 60% más elevado que en HSH sin VIH, y los primeros tienen un 30% menos de probabilidad de eliminar el virus6. En casos de asplenia, es fundamental vacunar contra gérmenes capsulados como el neumococo y el meningococo, y también contra la influenza.
El adulto mayor tiene disminución de sus defensas por un proceso de inmunosenescencia y las infecciones más prevalentes en los mayores de 50 años son las neumonías (ver Cuadro 5). Un meta-análisis mostró que la vacunación contra influenza tiene una efectividad de 14% para prevenir las hospitalizaciones en adultos mayores7. El estudio CAPITA de la vacuna conjugada contra el neumococo en adultos mayores, mostró una eficacia de 45% para la prevención de neumonía adquirida en la comunidad por serotipos vacunales8. El riesgo de padecer herpes zóster y de neuralgia post-herpética también aumenta después de los 50 años y esta dolencia se puede prevenir mediante la vacunación. A pesar de toda esta evidencia, las coberturas de vacunación en los adultos mayores y pacientes con enfermedades crónicas son bajas y se deben aunar esfuerzos para mejorar el uso de las vacunas en estas poblaciones.
¿Cuándo es el mejor momento para vacunar al paciente?
CUADRO
Vacuna
Inmunosupresión de moderado o bajo grado
Inmunosupresión de alto grado
Influenza inactiva
Recomendada anual
Recomendada anual
Influenza viva atenuada
Contraindicada
Contraindicada
S. pneumoniae*
Recomendada PCV13 + PPV23
Recomendada PCV13 + PPV23
Hepatitis B
Recomendada
Recomendada
Hepatitis A
Recomendada según epidemiología local o factores de riesgo
Recomendada según epidemiología local o factores de riesgo
Varicela
Considerar si usa medicamentos a baja dosis. Precaución
Contraindicada
Zóster
Considerar si usa medicamentos a baja dosis. Precaución
Contraindicada
dT
Según las recomendaciones generales de la población adulta
Según las recomendaciones generales de la población adulta
Fiebre amarilla
En principio contraindicada. Considerar si usa medicamentos a baja dosis y vive en zona endémica. Precaución. Consulte con especialista
Contraindicada
Rabia
Indicada si hay exposición
Indicada si hay exposición
VPH
Indicada en hombre y mujeres de 9 a 26 años
Indicada en hombre y mujeres de 9 a 26 años
Meningococo
Si tiene indicación
Si tiene indicación
Adaptado de Manual de vacunación de API. 2017
4
Carga de NAC en Latinoamérica: Incidencia por 100.000 habitantes (≥50 años)
CUADRO
5
3000 2750 2500 2250 2000 1750 1500 1250 1000 750 500 250 0 50-59 años
60-69 años
70-79 años
>80 años
Adaptado de Isturiz et al. Int J Infect Dis. 2010; 14:e852 e856.
Referencias 1. Allard R et al. Diabetes and the severity of pandemic influenza A (H1N1) infection. Diabetes Care. 2010;33 (7):1491-3. 2. Looijmans-Van den Akker I et al. Clinical effectiveness of first and repeat influenza vaccination in adult and elderly diabetic patients. Diabetes Care. 2006;29 (8):1771-6. 3. Barnes M et al. Acute myocardial infarction and influenza: a meta-analysis of case-control studies Heart. 2015; 101(21):1738-47. 4. MacIntyre CR et al. Influenza vaccine as a coronary intervention for prevention of myocardial infarction. Heart. 2016;102(24):1953-1956. 5. Restrepo MI et al. Pneumonia as a cardiovascular disease. Respirology. 2018; 23(3):250-259. 6. Mooij SH et al. The effect of HIV infection on anal and penile human papillomavirus incidence and clearance: a cohort study among MSM. AIDS. 2016;30(1):121-32. 7. Restivo V el al. Influenza vaccine effectiveness among high-risk groups: A systematic literature review and meta-analysis of case-control and cohort studies. Hum Vaccin Immunother. 2018; 14(3):724-735. 8. Bonten M et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015;372(12):1114-25.
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El contenido de este trabajo representa un análisis, revisión bibliográfica y síntesis editorial. Los conceptos y las conclusiones pertenecen a los autores y no representan las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante. La información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Resumen elaborado por el staff de Circle Press. Imagen de tapa: shutterstock.com
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