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Vacunación a lo largo de la vida: no es solo una cosa de niños Vacunación en la mujer embarazada: ¿en qué etapa es mejor vacunar? Dr. Francisco Espinosa Rosales
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press a partir de la conferencia del Dr. Francisco Espinosa Rosales durante el VACCINE SUMMIT 2019 en Ciudad de Panamá, Panamá.
Vacunación en la mujer embarazada: ¿en qué etapa es mejor vacunar? Dr. Francisco Espinosa Rosales Centro de Inmunología, Alergia y Pediatría, Hospital Ángeles Lomas, Ciudad de México, México.
El sistema inmunológico presenta un componente de inmunidad innata que comprende el complemento y los fagocitos (neutrófilos y macrófagos), y uno de inmunidad adaptativa que incluye los linfocitos B y T. Ambos componentes se comunican entre sí a través de las citocinas (ver Cuadro 1). Cuando ingresa un patógeno al organismo, es fagocitado por los macrófagos y presentado a nivel de los ganglios linfáticos a los linfocitos T cooperadores. Estos se replican y desencadenan diferentes tipos de respuestas. Una respuesta es la de tipo Th1, liberando interferón gamma e interleucina 2 y activando a su vez a los linfocitos T8 (en el caso de infecciones virales y gérmenes intracelulares). Otra respuesta es la de tipo Th2, que estimula a los
linfocitos B para producir anticuerpos IgE y activa la liberación de interleucina 5 atrayendo a los eosinófilos al sitio de la infección (en infecciones parasitarias). Cuando se alcanza un equilibrio entre la respuesta Th1 y Th2, se generan anticuerpos tipo IgG de memoria. Por el otro lado, a nivel de las mucosas se produce una respuesta reguladora tipo Th3, con producción de IgA secretora. Por último, en infecciones por hongos y bacterias extracelulares, los neutrófilos inducen una respuesta Th17. La primera fase de la respuesta inmunológica del sistema innato, con activación de macrófagos y liberación de citocinas, ocurre a las pocas horas de la infección, y la respuesta adaptiva con la producción de anticuerpos ocurre después de unos 7 a 10 días.
xxxxx Compartimentos del sistema inmune
CUADRO
Inmunidad innata
Inmunidad adaptativa
Complemento
Linfocitos B
“Minas terrestres”
“Fuerza aérea Fábrica y dispara misiles”
Defensas del huésped Fagocitos
Linfocitos T
“Los soldados”
“Los generales” “Los asesinos” “Los psicólogos”
Neutrófilos
Macrófagos
Adaptado de esquema cortesia Dr. Troy Torgerson, Seattle University.
Citocinas & quimiocinas
1
En el embarazo se genera una respuesta inmunológica muy particular1. Inicialmente, se produce una respuesta inflamatoria de tipo Th1 que activa a las células dendríticas del epitelio uterino permitiendo la implantación del blastocito en la pared del útero. Las bacterias del epitelio uterino juegan un rol importante en este proceso inflamatorio. A su vez, el blastocito expone bajas dosis de antígeno para evitar ser rechazado por el sistema inmunológico de la madre e induce una respuesta de tolerancia materna, similar a lo que ocurre en las micrometástasis cancerígenas. En el segundo trimestre del embarazo disminuye la respuesta inflamatoria y predomina la tolerancia inmunológica a través de una respuesta de tipo Th2. Al final del embarazo predominan nuevamente las respuestas de tipo inflamatorio Th1 y se desencadena el trabajo de parto (ver Cuadro 2). También en el embrión y el feto prevalece la respuesta inmunológica tipo Th2 de tolerancia, para no rechazar a las células maternas. Muy temprano en el desarrollo embrionario ocurren reacciones inmunológicas. Aproximadamente a la semana 5 de gestación hay actividad de macrófagos, timocitos y células pre-B en el hígado. Después de la semana 15, ya se observan linfocitos T y B que terminan de madurar y de ser funcionales hacia el final del embarazo. Los recién nacidos que nacen antes de término no tienen desarrollado su sistema inmuno-
lógico de defensa por lo cual presentan mayor susceptibilidad a las infecciones. Después de nacer, el bebé amamantado toma contacto con la microbiota de la leche materna (lactobacillus, bifidobacterias) que genera una respuesta inflamatoria tipo Th1 produciendo un equilibrio regulador entre las reacciones inmunológicas tipo Th1 y Th22. ¿Por qué vacunar a la madre en el embarazo? El recién nacido tiene un sistema inmune sin experiencia y propenso a infecciones graves. Por otra parte, requiere de varias dosis de vacunas para inducir una respuesta inmunológica protectora. Para algunas enfermedades, como influenza o sarampión, no existen vacunas efectivas y seguras que se puedan aplicar antes de los 6 a 12 meses de vida. La vacunación durante el embarazo refuerza la inmunidad materna y mejora la calidad/cantidad de anticuerpos que pasan al feto y que protegen luego al recién nacido hasta que completa su esquema de vacunación. A su vez, la embarazada presenta mayor riesgo de tener infecciones graves, como por ejemplo influenza, por lo cual debe vacunarse para protegerse. No solo se transmiten anticuerpos maternos a través de la placenta, también hay pasaje de antígenos vacunales que estimulan el sistema inmune del feto induciendo la producción de IgM y de linfocitos T de memoria3.
Tres etapas de la RI durante el embarazo
Primer trimestre
Segundo trimestre
• Implantación • Inflamación
Célula epitelial endometrial
Lumen del útero
Trompa de Falopio Ovario
Revestimiento uterino
CUADRO
• Crecimiento del feto • TH2-type response
Útero
Uterus
Saco vitelino Blastocisto Embrión
Cervix Colon
Saco amniótico
Vejiga
Vagina
Placental cells Adaptado de Mor G, Aldo P, Alvero AB. Nat. Rev. Immunol. 2017;17(8):469-482.
Placenta Cordón umbilical
2
Tercer trimestre • Inflamación • TH1-type response • Parto
Recomendación de vacunas en el embarazo Vacuna contra influenza: en un meta-análisis de 16 estudios de vacunación contra influenza en mujeres embarazadas, se observó que era mayor el pasaje de anticuerpos en las mujeres vacunadas en el tercer trimestre de embarazo comparado con el primero o el segundo4. No obstante, se recomienda que las embarazadas se vacunen en el otoño cuando comienza la temporada de gripe en cuanto haya disponibilidad de la vacuna. Vacuna contra el tétanos: gracias a la vacunación materna disminuyó el tétanos neonatal un 96% en
el mundo. En mujeres no inmunes se recomiendan dos dosis con un mes de intervalo. En los países que recomiendan la vacunación contra pertussis en embarazadas, las mujeres reciben una dosis de vacuna triple bacteriana acelular que contiene antígeno tetánico en cada embarazo. Vacuna contra pertussis: la vacunación materna es más costo-efectiva que la estrategia de capullo para proteger al recién nacido. Se recomienda vacunar con triple bacteriana acelular en cada embarazo entre las semanas 27 y 36 de gestación.
Referencias 1. Mor G et al. The unique immunological and microbial aspects of pregnancy. Nat Rev Immunol. 2017; 17(8):469-482. 2. Macpherson A et al. How nutrition and the maternal microbiota shape the neonatal immune system. Nat Rev Immunol. 2017; 17: 508-517. 3. Wilcox CR et al. Beyond Passive Immunity: Is There Priming of the Fetal Immune System Following Vaccination in Pregnancy and What Are the Potential Clinical Implications? Front Immunol. 2018; 9:1548. 4. Cuningham W et al. Optimal timing of influenza vaccine during pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir Viruses. 2019;13(5):438-452.
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El contenido de este trabajo representa un análisis, revisión bibliográfica y síntesis editorial. Los conceptos y las conclusiones pertenecen a los autores y no representan las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante. La información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Resumen elaborado por el staff de Circle Press. Imagen de tapa: shutterstock.com
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