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Vacunación a lo largo de la vida: no es solo una cosa de niños Polio: retos para su erradicación Dra. Luiza-Helena Falleiros-Arlant
Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press a partir de la conferencia de la Dra. Luiza-Helena Falleiros-Arlant durante el VACCINE SUMMIT 2019 en Ciudad de Panamá, Panamá.
Polio: retos para su erradicación Dra. Luiza-Helena Falleiros-Arlant Universidad Metropolitana de Santos, Santos, Brasil.
La poliomielitis afecta principalmente a niños menores de 5 años. Uno de cada 200 niños infectados presenta parálisis, generalmente de miembros inferiores, y 5% a 10% fallece. Hasta mediados del siglo XX no se contaba con vacunas para prevenir la poliomielitis. En el año 1953, el Dr. Jonas Salk desarrolló la vacuna inactivada IPV, de administración intramuscular, y en 1960, Alfred Sabin desarrolló la vacuna atenuada oral OPV, de más bajo costo y más fácil administración. La historia del control de la enfermedad presenta hitos importantes. En 1994, se certificó la erradicación de la poliomielitis salvaje en el continente americano. En 2015 se certificó la erradicación del virus salvaje tipo 2 y en noviembre de 2019 la erradicación del virus salvaje tipo 3, alcanzando una reducción del 99% de los casos de poliomielitis en el mundo.
El uso de la vacuna oral, por su fácil administración y por ser una vacuna segura y efectiva, permitió prevenir 16 mil millones de casos de polio en los últimos 10 años en el mundo. A partir del año 2000 comenzaron los brotes de enfermedad por el virus derivado de la vacuna oral. Los primeros ocurrieron en Egipto y en la isla La Española (República Dominicana y Haití) por el virus Sabin tipo 1 (ver Cuadro 1). Los virus atenuados de la vacuna oral pueden producir parálisis. Provocan polio por el virus de la vacuna sin mutaciones, llamados por su sigla en inglés VAPP (vaccine associated paralytic poliomielitis) 1, 2 y 3 (son casos aislados y los virus no circulan). También provocan parálisis los virus derivados de la vacuna con mutaciones, llamados por su sigla en inglés VDPV (vaccine derived paralytic poliomielitis) 1, 2 y 3, que a su vez pueden ser circulantes (llamados
Cobertura de OPV TRIVALENTE en niños menores de 1 año y casos de polio en las Américas. 1975-2016
CUADRO 100
7000
2000
80 70 60 50 40 30 20
1000
10
0 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10 Años
Adaptado de Datos de la OMS.
12 14 16
0
Cobertura
3000
90 Introducción de IPV & Switch
4000
Último caso de PVS tipo 3
5000
Brote de cVDPV tipo 1 21 casos
Último caso de PVS en las Américas
Cobertura Último caso de PVS tipo 2
Casos 6000
1
desafíos que plantea este uso son: la menor inmunogenicidad, comparado a la administración IM, la ausencia de estudios de protección a largo plazo, la dificultad en la técnica de aplicación, el riesgo de contaminación y la baja en la cobertura1.
cVDPV), ambiguos (aVDPV) o aislados de pacientes inmunosuprimidos (iVDPV); la diferencia depende del grado de divergencia genética entre la cepa circulante y el virus Sabin vacunal. Hasta el 5 de noviembre de 2019, hubo en el mundo 122 casos de parálisis derivados del virus Sabin circulante tipo 2 (cVDPV) y 6 por el cVDPV tipo 1. El riesgo de polio por cVDPV siempre va a existir mientras se continúe usando la vacuna OPV. Este riesgo es mayor si hay bajas coberturas vacunales y si la vigilancia de las parálisis fláccidas es ineficiente. La manera de controlar estos brotes es mantener altas coberturas vacunales con la vacuna inactivada (ver Cuadro 2). En el año 2016 se retiró la vacuna OPV trivalente y se reemplazó por la OPV bivalente 1-3 (switch).
No se está haciendo una buena vigilancia de los casos de parálisis fláccida aguda (PFA) en la región. Por ejemplo, en Brasil, en el año 2018, 25% de los 349 casos de PFA no tuvieron definición, ni seguimiento, después de 90 días de notificado el caso. La evaluación del riesgo de reintroducción de la enfermedad en la región, que realiza la OPS, indica que 3 países (Venezuela, Haití y Guatemala) tienen alto riesgo y 18 tienen mediano riesgo.
Las vacunas disponibles actualmente son la IPV (de uso IM o intradérmico), la OPV bivalente 1 y 3, la OPV monovalente 2 para control de brotes, y está en estudio una nueva OPV tipo 2 de la Fundación Gates, más estable genéticamente. En el continente americano, las coberturas vacunales no son buenas en muchos países de América Central y del Sur (excepto en Colombia Y Chile) (ver Cuadro 3). Además son heterogéneas porque algunos municipios no alcanzan un 50% de cobertura. Según datos de la OPS, en América Latina 4 de cada 10 niños viven en áreas con <80% de cobertura para las 3 dosis de vacuna, 28% de los distritos tienen coberturas <80% y 7 millones de niños menores de 5 años no están vacunados o lo están parcialmente.
Los problemas que enfrentan los países son: los bolsones de bajas coberturas, la limitación de los recursos para invertir en salud, la inadecuada supervisión y monitoreo, la falta de recursos para la vigilancia de las PFA, las dificultades y los costos de realizar vigilancia ambiental y la mala administración de las agendas de salud. Otros retos y desafíos para el control de la enfermedad son: los pacientes inmunosuprimidos que eliminan el virus polio vacunal, la situación de los países que nunca utilizaron IPV (y que por lo tanto los niños no tienen protección para el polio 2), la inadvertida utilización de OPV trivalente, como ocurrió en 2018 en la India después del switch del 2016 y los accidentes de laboratorio con escapes de OPV trivalente2.
Debido a la posible escasez en el suministro de la vacuna IPV, se evaluó la posibilidad de introducir en los programas de inmunización el uso de una dosis fraccionada de IPV por vía intradérmica. Los
Los objetivos que deben cumplir los países son: mejorar la vigilancia de PFA (detectar los casos de polio salvaje importados, cVDPV, iVDPV, y VAPP), mejorar la vigilancia ambiental, asegurar la contención
Altas coberturas vacunales con vacuna inactivada
CUADRO
cVDPV2 aVDPV2 Control de brotes a través de mOPV2
Población no vacunada
Disemina más PV2 en la poblacion
Casos de polio por PV2 en la comunidad
Adaptado de Luiza-Helena Falleiros-Arlant,2019.
2
Coberturas vacunales en el continente americano
CUADRO
3
Pendientes
COBERTURA
¿Son las coberturas de vacunación lo suficientemente altas para evitar la circulación de poliovirus salvaje o la emergencia de un cVDPV?
Sí No
Adaptado de Resultados de la revisión de la RCC de los informes anuales 2017. 10a Reunión del RCC, octubre 2018.
adecuada de los poliovirus en los laboratorios, mantener un suministro de IPV suficiente, y mantener altas coberturas vacunales de al menos dos dosis de IPV (en carácter transitorio usar bOPV) hasta poder cambiar en un futuro próximo a un esquema completo de 4 dosis de IPV.
Referencias 1. Arbo A et al. Consideraciones referentes a la posibilidad de introducir la dosis fraccionada de la vacuna antipoliomielitis inactivada en el calendario de Inmunizaciones del Niño Latinoamericano. Rev. chil. infectol. 2018; 35: 4. 2. Falleiros Arlant LH. El desafío del cambio de la vacuna inactivada contra poliomielitis en América Latina: Declaración de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE). Rev. chil. infectol. 201431(5): 590-596.
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El contenido de este trabajo representa un análisis, revisión bibliográfica y síntesis editorial. Los conceptos y las conclusiones pertenecen a los autores y no representan las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante. La información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Resumen elaborado por el staff de Circle Press. Imagen de tapa: shutterstock.com
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