NEURO JOURNAL
NÚMERO II Año 2020
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NEURO JOURNAL II Número II - Año 2020
INTRODUCCION En este segundo número de la revista NEURO buscamos traer información actualizada acerca de dos interrogantes a los que, en la práctica diaria, se enfrentan los neurólogos que atienden pacientes con esclerosis múltiple. El paciente con frecuencia busca el consejo de su médico en relación a los riesgos y beneficios de colocarse una vacuna, ya sea porque deberá realizar un viaje, por la promoción de las vacunas para la población general, porque iniciará labores como profesional de la salud, entre otras. En el ECTRIMS de Estocolmo, en 2019, el Dr. Correale y la Dra. Frederiksen detallaron los estudios existentes en relación con los posibles riesgos de la vacunación y el desarrollo de esclerosis múltiple, o bien, de desencadenar una recaída. La Dra Vukusic, por su parte, presentó las recomendaciones realizadas por la Sociedad Francesa de Esclerosis Múltiple, y describió la información disponible acerca de cómo la efectividad de algunas vacunas se ve modificada por el uso concomitante de fármacos modificadores de la enfermedad. Otra pregunta que se repite en el consultorio es la utilidad del trasplante de células madre para controlar la enfermedad, o inclusive, para revertir las secuelas que ha dejado. El Dr. Burman y el Dr. Hauser, en forma de debate, nos dieron a conocer en ECTRIMS 2019 la evidencia que se ha obtenido en cuanto a la eficacia y seguridad del trasplante de células madre hematopoyéticas, dejando claro que, al igual como ocurre con el resto de tratamientos aprobados para esclerosis múltiple, el nivel de éxito dependerá de la adecuada selección del paciente a tratar y el inicio temprano del tratamiento. El Dr. Uccelli expuso información novedosa acerca del trasplante de células madre mesenquimales. El uso de células mesenquimales ha mostrado efectos beneficiosos en neuro-reparación y control del proceso inflamatorio en modelos animales de esclerosis múltiple; existen también reportes de casos o pequeños estudios realizados en humanos con resultados alentadores. En ECTRIMS 2019 brindó resultados parciales del estudio MESEMS, el primero cuyo diseño metodológico proporcionará evidencia de alta calidad para definir si esta terapéutica tiene un espacio en el manejo de la esclerosis múltiple. En este número compartimos esta información con la convicción de que el continuo crecimiento en el conocimiento de esta enfermedad y la proliferación en las opciones de tratamiento será un reto para el médico encargado de la atención de pacientes con esclerosis múltiple. En la actualidad, muchas veces el acervo científico crecerá empujado por los interrogantes de los pacientes.
Dr. Alejandro Díaz - Director Médico Neurólogo Clínico Graduado del Hospital General San Juan de Dios por la Universidad de San Carlos de Guatemala en 2010. Encargado de Atención de pacientes con Esclerosis Múltiple desde 2014 en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presencia en simposios internacionales y la revisión de estudios científicos.
Trasplante de células madres en el tratamiento de esclerosis múltiple Dr. Joachim Burman, Neurólogo, Hospital Universitario de Uppsala, Suecia. Dr. Stephen L. Hauser, Director UCSF Weill Institute for Neuroscience, San Francisco, California. Dr. Antonio Uccelli, Universidad de Genoa y Hospital Policlínico San Martino, Génova, Italia.
Cada vez con más frecuencia el paciente con esclerosis múltiple (EM) cuestiona al neurólogo en relación con la utilidad del trasplante de células madre en el tratamiento de la enfermedad. Más allá de iniciar con la explicación de la diferencia entre las células madre hematopoyéticas y las mesenquimales, en el ECTRIMS 2019, realizado en Estocolmo, se brindó información útil en relación con este tema.
Trasplante de células madre hematopoyéticas Para la realización del trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) se siguen 3 pasos: movilización, acondicionamiento y el trasplante. Existen, según los medicamentos usados en el proceso de acondicionamiento, esquemas de intensidad leve, intermedia o alta. Los esquemas actuales en general se enfocan en una intensidad intermedia.1
El proceso de movilización implica el uso de ciclofosfamida (CFM), seguida de un factor estimulador de colonias de granulocitos, como filgrastim. Esto va seguido del acondicionamiento de inmunoablación, siendo el más tóxico el que incluye busulfán, que puede realizarse con: 1) CFM por 4 días + globulina antitimocito (ATG) de conejo por 5 días + metilprednisolona (MTP) por 5 días, seguido de descenso con prednisona.
Progresión confirmada de discapacidad en estudio MIST
CUADRO
Pacientes con progresión, %
100
80
Fármaco Modificador de la Enfermedad
60
40
Trasplante de células madre hematopoyéticas
20
0 0
6
12
Trasplante de células madre hematopoyéticas
52
52
51
Fármaco modificador de la enfermedad
54
54
43
24
36
48
60
51
50
49
48
30
26
24
23
Meses
No. en riesgo
1
2) BEAM (BCNU, etopósido, arabinósido de citocina y melfalán) + ATG. 3) Busulfán + CFM + ATG. Para finalmente realizar el autotrasplante de células CD34+ calculado por kg de peso. Los efectos secundarios varían según el esquema que se utilice. El Dr. Burman brindó información actualizada que apoya la eficacia y seguridad del trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés). Recientemente se publicó el estudio MIST (Burt JAMA 2019) en el que se aleatorizó pacientes a HSCT o FME estándar (era posible realizar escalamiento, de ser necesario). Se incluyó pacientes con EMR, EDSS de 2 a 6 puntos, 2 o más recaídas en el año previo y al menos 6 meses de uso de una terapia aprobada. En el diseño se permitió cambio de grupo si se alcanzaba el objetivo primario de progresión confirmada de discapacidad
(CDP, por sus siglas en inglés). El seguimiento fue de 60 meses.2 Casi 80% de los pacientes tratados con FME experimentaron CDP mientras que en el grupo de HSCT lo presentó el 10% (ver Cuadro 1). En objetivos secundarios se consideró la tasa anualizada de recaídas (ARR) que en el 1er año fue menor en los pacientes con HSCT, 0.78 frente a 0.02 (97.5% de reducción de riesgo). El EDSS empeoró de 3.3 a 4.0 con FME y mejoró de 3.4 a 2.4 en HSCT. La mejora en EDSS se presentó en 8.2% vs. 56% de los pacientes con FME y HSCT, respectivamente. El puntaje de la escala de calidad de vida (SF36) se mantuvo sin cambios en los pacientes con FME y mejoró de 51 a 70 puntos con HSCT. Se mantuvo NEDA 3 en 10% vs. 80% de pacientes con FME y HSCT, respectivamente (ver Cuadro 2).2 Una de las críticas realizadas a este estudio es que se incluyó pacientes con uso de terapias de moderada eficacia en el grupo de FME. Sin embargo, la mitad de los pacientes
incluidos usaron natalizumab, y mantuvieron menos de 25% de NEDA 3 a los 4 años. Siendo difícil poder debatir la alta eficacia del HSCT en los pacientes con EMR, la seguridad del procedimiento ha sido parte de los argumentos en contra (ver Cuadro 3). Hoy en día, la seguridad ha mejorado en comparación con lo conocido en 2005. El riesgo de mortalidad ahora es de 0.3%, siendo mucho menor si se utiliza un régimen de acondicionamiento de intensidad leve, donde la mortalidad es de 0%.3 En el MIST los eventos adversos serios más frecuentes estuvieron relacionados a descontrol en electrolitos (hipofosfatemia, hipocalemia) y a neutropenia febril (cultivos negativos), y no hubo muertes. También pudo observarse casos de herpes zóster de un dermatoma y autoinmunidad secundaria (enfermedad de tiroides, trombocitopenia).2
NEDA 3 en estudio MIST
CUADRO
FME vs. HSCT
Porcentaje de libres de actividad de enfermedad
100
80
60
HSCT FME
40
20
0
6
12
24
36
48
60
Meses HSCT
53
53
52
44
48
45
45
FME
53
23
13
10
8
7
7
2
Si bien hay muchas características favorables del HSCT para aplicarse a los pacientes con EMR, el Dr. Stephen Hauser defendió por qué este es aun un tratamiento experimental y cuál podría ser su posicionamiento frente a los FME de alta eficacia, más novedosos y selectivos. Uno de los argumentos que expuso fue el hecho de que con las terapias de alta eficacia actualmente puede suprimirse la actividad de la enfermedad en un porcentaje alto de pacientes. Así mismo, el uso de estas terapias de alta eficacia ha hecho más evidente la existencia del fenómeno de la progresión de discapacidad independiente de recaídas (PIRA), el cual se consideraba que existía solamente en la EM progresiva (EMP).4 El HSCT si bien ha demostrado una alta eficacia en la EMR, no lo ha logrado en los casos de EMP. Aun cuando en los pacientes con EMP
la anulación de la respuesta inmune humoral autorreactiva en el sistema nervioso central, documentándose la ausencia de bandas oligoclonales en más del 50% de los pacientes tratados con HSCT,9 por lo que este tema es aun controversial.
los resultados iniciales con HSCT pueden ser alentadores, la eficacia a largo plazo no lo es necesariamente (ver Cuadro 4).5 Adicional a ello, con las nuevas terapias como ocrelizumab se ha observado cifras de alta eficacia en evitar la CDP.6 En el análisis que se realizó del efecto de ocrelizumab, según la dosis efectiva real, la cual era más alta en pacientes con un peso menor. Se observó que los pacientes que se encontraban en el cuartil de dosis efectiva más alta, la CDP a 2 años se dio en tan solo 5% de los pacientes (ver Cuadro 5).7
Finalmente, la seguridad a largo plazo es una preocupación por la presencia de autoinmunidad secundaria (9-26%), infertilidad especialmente en hombres, riesgos a largo plazo de cáncer desconocidos.3
Trasplante de células madre mesenquimales
Otro concepto importante es que no se tiene información de alta calidad de si el HSCT logra “resetear” el sistema inmune del paciente y evitar así una recurrencia de la autoinmunidad con el tiempo. De hecho, existe evidencia de que luego de pasado un tiempo del HSCT, se espera que emerjan de nuevo células T CD4+ reactivas a la mielina.8 Al mismo tiempo, existen estudios que demuestran
En julio de 2019 se ha culminado un estudio de trasplante de células madre mesenquimales (MSCT, por sus siglas en inglés) en el tratamiento para EM. Los datos iniciales los presentó el Dr. Antonio Uccelli en ECTRIMS 2019. Las células madre mesenquimales (MSC) pueden obtenerse del
NEDA 3 con medicamentos modificadores de la enfermedad frente HSCT 100%
Proporción de pacientes con NEDA
80%
n=41
70%
3
Grupos con placebo en ensayos clínicos Grupos con tratamiento en ensayos clínicos Datos del cohorte CLIMB, diversos tratamientos Evaluación de NEDA a largo plazo Pacientes tratados con HSCT en HALT-MS Pacientes suecos tratados con HSCT
n=25
90%
CUADRO
60% 50% 40% 30% 20%
n=216
10% 0% 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Años
Adaptado de Scalfari, et al. 2018.
estroma de diferentes tejidos, el mejor caracterizado es el obtenido de la médula ósea (ver Cuadro 6).10 La razón para utilizar MSCT en EM proviene de la demostración hace alrededor de 15 años de que su administración por vía intravenosa o
anecdótica de su eficacia en seres humanos.12
intratecal, en el modelo animal de encefalitis autoinmune experimental (EAE), inducía inmunotolerancia, neuroprotección y neurogénesis endógena.11 Algunos estudios de Fase I realizados en Francia demostraron la seguridad de su uso e información
Se organizó un grupo de consenso de especialistas de diferentes países de Europa, Norteamérica y Asia, el MSCT Study Group, para desarrollar
NEDA 3 con medicamentos modificadores de la enfermedad frente HSCT
CUADRO
4
Fenotipo de EM al inicio 1.0
p=0.007 0.8
0.6
Recurrente remitente
0.4
- Estudio observacional retrospectivo - 281 pacientes de 25 centros - 78% con EM progresiva - Diferentes intensidades de acondicionamiento (baja, intermedia y alta)
Secundaria progresiva
0.2
Primaria progresiva 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tiempo después de HSCT, años
No. en riesgo Recurrente remitente Secundaria progresiva Primaria progresiva
53
53
44
38
29
17
11
9
6
4
1
162
162
121
90
71
32
18
10
4
2
1
24
24
11
6
3
1
Adaptado de Scalfari, et al. 2018.
Diferencia en CDP a 6 meses según cuartiles de dosis total efectiva de ocrelizumab Favorece OCRE menos progresión
CUADRO
Favorece INF más progresión
Proporción de pacientes con CDP a 6 meses (%)
20 0.20 (0.41-1.19, p=0.19) n=196 0.85 (0.52-1.30, p=0.52) n=197
10
0.47 (0.25-0.87, p=0.02) n=196 0.34 (0.17-0.70, p=0.004) n=197 0 0.
12
24
36
48
60
72
84
Tiempo para la aparición de CDP (semanas)
96
108 0.0
0.5
1.0
1.5 OCR Q1 (min - 15.4 µg/mL) OCR Q2 (15.4 - 18.7 µg/mL) OCR Q3 (18.7 - 22.2 µg/mL) OCR Q4 (22.2 - max) IFN beta-1a
5
un protocolo único para la realización del trasplante, recolección de los datos y su posterior análisis.13 El estudio se diseñó como un estudio aleatorizado entre cruzamiento,
para valorar el paradigma de inicio temprano frente a inicio tardío del MSCT. Los pacientes se aleatorizaron a recibir MSCT o placebo. Luego, a los 6 meses, todos los pacientes que recibieron placebo recibieron
MSCT y viceversa, realizándose, posteriormente, seguimiento de 6 meses más.14 Se evaluaron resultados primarios de seguridad (número de eventos
Potencial de diferenciación de las células mesenquimales Nicho hematopoyético
Potencial estromal
CUADRO
Progenitores
Mieloides
Auto renovación
HSC
6
Comprometidas Linfoides
Estroma Hematopoyesis
MSC
Plasticidad
Neuroectodermo
Potencial de diferenciación
Endotelio
Adipocito Condrocito
Músculo liso vascular Mesodermo
Osteoblastos
Regenerative Med. (2006) 1(4), 497-509.
Tasa anualizada de recaídas en el estudio MESEMS
CUADRO
MESEMS: Objetivo secundario Efecto en ARR a 24 semanas
Tasa anualizada de recaídas (ARR)
1.40 1.20 1.00
RR=0.64, IC 95% 0.36 - 1.14, p=0.13 Reducción del 36%
0.80 0.60 0.40 0.20 0.00
MSC
Placebo
7
adversos serios) y eficacia (número de lesiones captantes de gadolinio en la resonancia magnética cerebral) a las 24 semanas. Incluyeron pacientes con EMR y EMP.14 También se midieron otros resultados secundarios como volumen de lesiones T2, tasa anualizada de recaídas (ARR), aumento del EDSS, puntajes de los test MSFC y SDMT, entre otras variables de neuroftalmología, neuropsicología, análisis inmunológico y técnicas avanzadas de IRM (atrofia cerebral).14 Se logró aleatorizar 144 pacientes, 69 con MSCT y 75 con placebo,
inicialmente. Las características demográficas fueron similares entre los grupos: promedio de 40 años de edad, 60% de sexo femenino, 7 años desde el primer síntoma de EM, 65% con EMR.15 El resultado primario de número de lesiones captantes de gadolinio no alcanzó diferencia estadísticamente significativa (RR=0.94, IC 95% 0.581.49, p=0.78). No hubo diferencia entre los grupos en el número de eventos adversos. Fueron más frecuentes los eventos adversos serios en el grupo tratado con placebo (2.9% vs. 16%).15
Conclusiones: • El uso de HSCT en pacientes con EMR ha mostrado resultados de eficacia muy altos, la tolerabilidad al procedimiento ha mejorado sustancialmente con esquemas de intensidad intermedia. Sin embargo, la seguridad a largo plazo de este procedimiento no se conoce y su uso no garantiza evitar que en algún momento la autoinmunidad se reactive. No se tiene evidencia de cuál sería la mejor conducta terapéutica en esos casos. • Se cuenta hoy en día con FME, más selectivos en su mecanismo de acción y con resultados de alta eficacia para controlar la enfermedad, con un perfil de seguridad mejor conocido. • En casos de pacientes con EMP, donde la manifestación predominante es la progresión independiente de recaídas los FME y HSCT han logrado demostrar solo resultados modestos. • El uso de MSCT no logró demostrar ser mejor que placebo en el control temprano de la actividad derecaídas o lesiones en resonancia magnética que captan gadolinio. • Hace falta más experiencia y estudios bien diseñados para poder incluir el HSCT o MSCT en los protocolos de manejo de EM. Por el momento deben considerarse estrictamente como terapias experimentales, con todo lo que ello implica.
Tampoco hubo diferencia en la tasa anualizada de recaídas entre los grupos, aunque se observó una tendencia en favor del grupo de MSCT en el análisis a 6 meses, con una reducción del 36% en la ARR (RR= 0.64, IC 95% 0.36-1.14, p=0.13) (ver Cuadro 7).15 El análisis de la información es todavía parcial y se espera ver qué resultados arrojaron otros parámetros clínicos, radiológicos e inmunológicos.
Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Hauser S. Presentación en Plataforma. ECTRIMS, Estocolmo 11 Sept 2019 Burt et al. JAMA 2019 Jan 15;321(2):165-174 Sormani MP, et al. Neurology 2017;88:2115–2122 Muraro PA, et al. Nat Rev Neurol 2017 Jul;13(7):391-405 Muraro PA, et al. JAMA Neurol 2017 Apr 1; 74(4): 459-469 Hauser SL, et al. Presentado en AAN 2019. Poster P3.2-054 Hauser SL, et al. Presentación en plataforma. AAN, Filadelfia 8 May 2019 Darlington PJ, et al. Ann Neurol 2013 Mar;73(3):341-54 Larsson D, et al. Multiple Sclerosis Journal 2019; doi: 10.1177/1352458519863983 Delorme B, et al. Regenerative Med 2006; 1(4): 497509 Zappia E, et al. Blood. 2005 Sep 1;106(5):1755-61 Connick P, et al. Lancet Neurol 2012; 11:150-56 Freedman M, et al. Mult Scler. 2010 Apr;16(4):503-10 Uccelli A, et al. Trials. 2019; 20:263 Uccelli A. Presentación en Plataforma. ECTRIMS, Estocolmo 11 Sept 2019
Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presencia en simposios internacionales y la revisión de estudios científicos.
Vacunación en esclerosis múltiple: riesgos y recomendaciones Dra. Jette Lautrup Frederiksen, Rigshospitalet-Glostrup, Copenhague, Dinamarca. Dr. Jorge Correale, Centro para la Investigación de Enfermedades Neuroinmunológicas, Buenos Aires, Argentina.
A lo largo de los años se han conocido reportes de casos en los que se ha relacionado la administración de alguna vacuna con la presencia de recaídas en EM o con el desarrollo de la enfermedad, por lo que en algún momento se puso en duda la seguridad de su administración a los pacientes con esclerosis múltiple. Es comprensible que existan estos reportes, sobre todo en aquellas poblaciones en las que se utiliza con frecuencia la vacunación, ya que habrán más sujetos expuestos y por coincidencia podría presentarse una recaída en relación temporal con la vacunación.1 Por otro lado, hay que tener en cuenta que la mortalidad por procesos infecciosos está aumentada en los pacientes con EM. Los casos de mortales por virus de influenza están aumentados 21.9 veces en comparación con la población general y en los casos de neumonía 4.6 veces.2 Uno de los principales retos para obtener una respuesta clara de la posible asociación entre las vacunas y el desarrollo o recaídas de EM, se refiere a la calidad de los estudios que se han desarrollado con el objetivo de dar una respuesta a este problema. Muchos de ellos son estudios de
cohortes retrospectivos, realizados en un número pequeño de pacientes, que utilizan para la obtención de datos la vigilancia pasiva, o bien que el diseño de los estudios puede ser inadecuado. Todos estos factores pueden llevar a una serie de sesgos que reducen el valor de la información obtenida.3 Por otro lado, en EM existe un retraso entre el verdadero inicio de la enfermedad, la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico, por lo que los estudios realizados podrían ser de muy corta duración como para detectar una asociación.3 También debe tomarse en cuenta que en algunos casos la vacuna para determinada infección cambia en el tiempo en su composición, siendo el mejor ejemplo, la vacuna estacional contra el virus de la influenza.1 El grupo francés dirigido por Lebrun y Vukusic, et al. publicaron en 2019 las recomendaciones de la sociedad francesa de esclerosis múltiple, donde afirman el concepto de que no existe un aumento de riesgo de un primer evento desmielinizante luego de la vacunación en general, incluidas las vacunas contra virus de hepatitis B (VHB) y virus de papiloma humano (VPH).4
También sus contrapartes en la Academia Americana de Neurología, Farez y col., desarrollaron una revisión sistemática y recomendaciones acerca de la vacunación en EM, en 2019. Entre las conclusiones a las que se llegó en esta revisión se encuentra que existe un menor riesgo de desarrollar EM en aquellos sujetos vacunados contra el VPH, tétanos, pertussis y viruela. Los datos fueron de calidad insuficiente para poder afirmar o negar la asociación de EM con las vacunas contra difteria, hepatitis B, sarampión, MMR, polio, rubéola, fiebre tifoidea, fiebre amarilla, BCG, varicela.5 Reafirmando la seguridad de la vacunación Hapfelmeier A y col. realizaron un estudio retrospectivo con más de 12 mil pacientes con EM, 133 mil con psoriasis, 21 mil con enfermedad de Crohn y 210 mil controles, revisando la vacunación recibida durante los 5 años antes del diagnóstico. Ellos no encontraron ninguna relación entre ninguna de las enfermedades autoinmunes estudiadas y la vacunación.6 Los estudios que se han realizado para valorar la influencia de las vacunas sobre la aparición de recaídas cubre a las vacunas contra virus de hepatitis B, tétanos, tuberculosis,
TBE (encefalitis por picadura de garrapata), influenza estacional, virus H1N1, fiebre amarilla. No se encontró aumento del riesgo de recaídas con ellas. Únicamente con la vacuna
de fiebre amarilla se encontró un aumento del riesgo potencial, en un estudio muy pequeño.7
Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Frederiksen JL. Presentación en plataforma. ECTRIMS. Estocolmo, 11 septiembre 2019. Sumelathi ML, et al. Multiple Sclerosis Journal. 2010; (16)12: 1437-1442. Correale J. Presentación en plataforma. ECTRIMS. Estocolmo, 11 septiembre 2019. Lebrun C, et al. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2019; 31: 173–188. Farez M, et al. Neurology. 2019; 93: 584-594. Hapfelmeier A, et al. Neurology 2019; 93:e1-e9. Mailand M, Frederiksen JL. J Neurol 2017;264(6):1035-1050.
Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presencia en simposios internacionales y la revisión de estudios científicos.
Vacunas y fármacos modificadores de la enfermedad para esclerosis múltiple Dra. Sandra Vukusic, Departamento de Esclerosis Múltiple, Enfermedades de la Mielina y Neuroinflamación, Lyon, Francia.
En el contexto de los nuevos fármacos modificadores de la enfermedad en esclerosis múltiple (FME) existen interrogantes en relación con la vacunación, entre ellos: • ¿Cuál es la efectividad de las vacunas con estos medicamentos nuevos? • ¿Cuáles son los riesgos potenciales de infección que deben
prevenirse con estos nuevos tratamientos? • ¿Cuál es el esquema mejor adaptable en estos casos?
tratamiento con FME (ver Cuadro 1). Existen aun vacíos en la información disponible con los medicamentos aprobados recientemente.4
En relación con el primer interrogante se han realizado estudios controlados y observacionales, con lo que se tiene información parcial de la efectividad de ciertas vacunas durante el
En los casos de alemtuzumab y cladribina, la información también es insuficiente para la evaluación de la efectividad de las vacunas con estos tratamientos. Se considera que será
Eficacia de las Vacunas en pacientes que usan FME para esclerosis múltiple
CUADRO
Vacunación contra Virus de influenza Interferones Beta* A. Glatiramer* Teriflunomida** Dimetil Fumarato** Fingolimod*** Natalizumab* Ocrelizumab***
+++ + + ND + + +
Pneumococo +++ ND ND +++ ND ND +
Meningococo
Difteria/tétanos
Tétanos
+++ ND ND +++ ND ND ND
+++ ND ND +++ ND ND ND
ND ND ND ND + +++ +
*Comparado con controles sanos, **Comparado con pacientes usando interferón beta, ***Comparado con sujetos sanos y pacientes usando interferón beta, +++Respuesta igual al comparador, +Respuesta reducida frente al comparador, ND= no hay datos
1
dependiente del momento en que se administre la vacuna. Durante los primeros 3 a 6 meses luego del uso del FME, la respuesta inmune se espera que sea inadecuada. Por lo tanto, debiera realizarse la vacunación antes del uso del FME o en un rango posterior a los 6 meses.1 La Dra. Vukusic realizó algunas recomendaciones, de acuerdo con el Alto Consejo de Salud Pública de Francia:1 • Durante la terapia con esteroides la administración de vacunas vivas está contraindicada, desde una dosis de 10 mg de prednisona al día por más de 2 semanas. Los bolus de altas dosis por corto tiempo, contraindican el uso de vacunas vivas por los siguientes 3 meses. • El esquema de vacunación que se aplica a la población general debe brindarse a todo paciente con EM, a menos que haya alguna contraindicación específica. • Es recomendable actualizar la vacunación de los pacientes tan
pronto se realiza el diagnóstico de EM y antes de introducir cualquier FME. • La vacunación estacional contra la influenza se recomienda a los pacientes con EM tratados con inmunosupresores o que tienen una discapacidad significativa, a menos que haya contraindicación específica. Al resto de pacientes con EM, se les podría proponer la vacuna estacional de influenza. • No hay ninguna restricción en la vacunación en pacientes que usan inmunomoduladores, como interferones y glatiramer. • En presencia de inmunosupresores las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas. Las vacunas recomendadas son las de la población general, más las dirigidas a personas inmunosupresas (especialmente contra virus de influenza y pneumococo). • En caso que un paciente no acceda a vacunarse. Una estrategia a implementar puede ser brindar las vacunas a las personas del ambiente cercano del paciente,
para aumentar así la protección al paciente, incluyendo la vacuna contra la influenza estacional y contra el virus de varicela, si la serología es negativa. Estos lineamientos de forma general, se deben de implementar de acuerdo a los esquemas de vacunación de nuestra región en específico. La Dra. Frederiksen, según la experiencia en Dinamarca, recomienda prestar especial atención a los esquemas de vacunación en aquellos pacientes mayores de 50 años y que se planifique usar, o ya estén en usando, fármacos inmunosupresores.2
Bibliografía 1. 2.
Lebrun C, et al. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2019; 31: 173–188. Frederiksen JL. Presentación en plataforma. ECTRIMS. Estocolmo, 11 septiembre 2019.
NEURO Journal Número II, Año 2020
Neuro Journal es una publicación periódica, dirigida a médicos especialistas de Centroamérica y Caribe y que cuenta con el aval de la Sociedad Panameña de Neurología, la Asociación Costarricense de Ciencias Neurológicas y el Foro Centroaméricano y del Caribe de Esclerosis Múltiple. Distribución gratuita.
Revista de divulgación científica, de distribución gratuita y dirigida a profesionales de la salud. El contenido de este trabajo representa un análisis, revisión bibliográfica y síntesis editorial. Los conceptos y conclusiones pertenecen a los autores y no representa las opiniones o recomendaciones de nuestra editorial. La información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Resumen elaborado por el staff de Circle Press.
GZPAC.GZ.20.03.0041 03/20
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