ECCO 2020 by Circles Press

European Crohn's and Colitis Organisation

Remisión “transmural” en enfermedades inflamatorias intestinales: ¿es momento de ser más ambiciosos?

FEBRERO, 2020 VIENA, AUSTRIA

Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press a partir de la conferencia del Dr. Subrata Gosh, en el marco del European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO 2020), realizado en Viena, Austria.

¿Por qué apuntar al tratamiento “transmural” en EII? Dr. Subrata Gosh Birmingham Biomedical Research Centre, Birmingham, Reino Unido. El tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) apunta a cambiar el curso crónico y progresivo de las mismas. En este sentido, existe un fuerte interés en identificar las metas terapéuticas que modifiquen la historia natural con el objetivo de mejorar los resultados obtenidos. En este punto, deben recordarse las diferencias que existen entre la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), al momento de evaluar los resultados de la curación mucosa (CM) a partir de la observación de remisión mediante la endoscopia. Así, la cicatrización mucosa es un objetivo mucho más claro y relevante en CU dado que la afectación está limitada a la mucosa y submucosa, en tanto la EC presenta un

compromiso transmural que conlleva un mayor desafío diagnóstico, de tal modo que la pregunta clave es si la endoscopia es suficiente o si se requiere una técnica de imagen como enterografía por resonancia magnética nuclear (RMN), ecografía trans-abdominal, tomografía computada (ver Cuadro 1). De este modo, debe considerarse que la visión de CM en EC puede no reflejar la inflamación y el daño intestinal que ocurre debajo de una mucosa aparentemente “curada” endoscópicamente. Adicionalmente, la mejoría endoscópica en aquellos pacientes que presentan EC fistulizante o estenosante también puede ser insuficiente1.

Niveles diferenciales en el tratamiento de EII

Cuadro

Cicatrización “transmural”: ¿más es mejor?

Cicatrización histológica Cicatrización transmural (RMN, ecografía transabdominal)

Cicatrización histológica

Cicatrización mucosa (colonoscopia)

Cicatrización mucosa (colonoscopia) Calprotectina fecal

Calprotectina fecal

Adaptado de la presentación del Dr. Subrata Gosh en el marco del European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO 2020).

Enfermedad de Crohn La enfermedad de Crohn (EC) es una patología inflamatoria crónica caracterizada por un amplio espectro de fenotipos de enfermedad, con variabilidad en la localización de la misma (tracto gastrointestinal superior [GI], intestino delgado, colon, extraintestinal) y comportamiento (fistulizante o penetrante, inflamatorio o estenosante). En la mayoría de los pacientes con un diagnóstico incidental de EC, el comportamiento inflamatorio parece predominar durante los primeros años2 y tiende a seguir un curso crónico y recurrente con posibles complicaciones como fístulas, abscesos y formación de estenosis. Las manifestaciones clínicas varían desde síntomas inespecíficos, como dolor abdominal y astenia, a otros más específicos, como fístulas perianales, diarrea sanguinolenta o síntomas obstructivos, dada la naturaleza transmural de esta patología (ver Cuadro 2). Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Crohn (EC) no se correlacionan de manera confiable con la actividad endoscópica. Inicialmente, el

tratamiento destinado a lograr la remisión clínica no demostró una mejoría sustancial de los resultados ni una modificación clara del curso natural de la enfermedad. En lo relacionado a medidas objetivas como la curación de la mucosa (CM), una revisión sistemática y meta-analítica comparó los resultados a largo plazo de pacientes con EC activa que alcanzaron CM en comparación con aquellos que no lo hicieron3. Este estudio identificó doce trabajos científicos que habían incluido a 673 pacientes en quienes se observó que la CM al momento del primer control endoscópico, se asoció a mayores tasas de remisión clínica a largo plazo (≥50 semanas) y a un mejor mantenimiento de la CM. Así se identificó que los pacientes que alcanzaron cicatrización mucosa tuvieron una OR de 2.80 (IC 95% 1.91–4.10) en la remisión clínica a largo plazo, 2.22 (IC 95% 0.86–5.69) para la tasa de tiempo libre de cirugías relacionadas a EC y 14.30 (IC 95% 5.57–36.74) para la CM a largo plazo vs. no biológicos (ver Cuadro 3).

Compromiso transmural de la enfermedad de Crohn

Cuadro

¿Se debería apuntar a la cicatrización transmural en EC? Serosa Muscularis Pared engrosada Inflamación Granuloma crónica transmural Folículo linfoideo

Perforación Fístulas intestinales

• Al progresar la enfermedad, aparecen las complicaciones: - Ulceración profunda - Estenosis - Fístulas - Abscesos - Pérdida de la función intestinal

Ulceración linear

Absceso

• La inflamación transmural conduce al engrosamiento de la pared intestinal y al estrechamiento luminal

Linfadenitis granulomatosa

• La información sobre la cicatrización transmural es provista por imágenes de “corte” seccional tal como RMN, usualmente concordante y complementaria con la endoscopia

1. Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis. 2011;17:1415-22. 2. Panés J, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16:1037-9

La cicatrización mucosa (CM) está asociada a mayores tasas de remisión clínica en enfermedad de Crohn

Cuadro

Meta-análisis: asociación de CM con remisión clínica a largo plazo No CM CM Eventos/total Eventos/total Baert 2010 Bjorkesten 2013 Cohen 2014 Czaja-Bulsa 2012 Dai 2014 Froslie 2007 Fukuchi 2014 Grover 2014 Reinisch 2015 Rutgeerts 2010

Total

6/22 20/32 3/4 5/8 21/31 22/88 13/17 0/11 27/53 14/42

17/24 8/10 3/3 2/2 65/78 22/53 5/5 7/15 54/70 10/20

131/308

193/280

Favorece no CM

Favorece CM

2.80 (1.91-4.10) 0.01

0.1

100

Odds ratio (IC 95%) Shah SC, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:317-33.

Enfermedad de Crohn: experiencia en pediatría Al considerar EC en Pediatría debe mencionarse el trabajo de Weinstein Nakar y col. (ImageKids), quienes examinaron la asociación entre la CM evaluada por endoscopia y por RMN en 151 niños (edades, 6-18 años). Los investigadores definieron CM como un puntaje endoscópico simple para EC (SES-CD) de 2 o menos. Para la RMN, midieron la evaluación global del radiólogo (EGR) en una escala analógica visual (0–100 mm) y utilizaron el valor de corte de <19.5 mm para definir CM. Los resultados del estudio ImageKids, interpretados en el contexto de la evidencia existente, corroboran los hallazgos de que la endoscopia y la RMN proporcionan información complementaria en la evaluación de la EC, pero ambos exámenes no siempre son estrictamente necesarios. La elección entre endoscopia y RMN para la evaluación de la actividad de la EC está dictada por el propósito clínico y/o de investigación. Para la identificación de pacientes con lesiones inflamatorias graves, la RMN tiene una alta precisión y, en comparación con la endoscopia, proporciona información adicional sobre la presencia de lesiones penetrantes y las características de lesiones estenosantes que pueden ser muy

relevantes para guiar el manejo del paciente. Asimismo, la RMN también es confiable en la evaluación de la respuesta terapéutica. También este estudio confirma el valor de los biomarcadores, particularmente la calprotectina, para el diagnóstico de curación: un valor de corte de 100 μg/ml tuvo una sensibilidad del 71% y una especificidad del 92% para diagnosticar la CM y la transmural, mientras que un valor de corte de 300 μg/ml tuvo una sensibilidad del 80% y una especificidad del 81% para diagnosticar CM (ver Cuadro 4). Esta observación implica que los valores de calprotectina inferiores a 100 μg/ml pueden clasificar con precisión a los pacientes con curación, pero los niveles más altos deberían llevar a realizar estudios por imágenes (endoscopia o RMN) para certificar la presencia de lesiones inflamatorias, si esto condujera a un cambio en recomendaciones terapéuticas. No obstante, la precisión de estos valores es solo moderada y los médicos deben estar familiarizados con los valores predictivos de cada punto de corte antes de incorporarlos en la toma de decisiones clínicas.

Cicatrización mucosa (CM), cicatrización transmural (CT) y cicatrización profunda (CP) en EC: ¿cuán”profundo” es suficientemente “profundo”? (ImageKids) Calprotectina fecal (CF) en CM, CT y CP

p<0.001 p=0.009 p=0.006

p=0.003

p=0.005

28 24

p=0.013

810

p=0.08

10 CP (n=21)

569

p=0.76

CT sin CM (n=38)

p=0.13

117 CN sin CT (n=9)

PCR mg/g

CF mg/g

p<0.001 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Proteína C reactiva (PCR) en CM, CT y/o CP

p<0.001

Cuadro

Sin CM ni CT (n=83)

5 1

CP (n=18)

CN sin CT (n=7)

CT sin CM Sin CM ni CT (n=36) (n=77)

Weinstein-Nakar I, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16:1089-97.

Cicatrización transmural y evolución a largo plazo La curación de la mucosa es aceptada actualmente como uno de los mayores objetivos terapéuticos en EC. Sin embargo, incluso en pacientes con CM sostenida, la inflamación de la pared intestinal residual todavía se puede detectar mediante imágenes transversales. Recientemente, Fernandes y col. informaron sobre los beneficios a largo plazo de obtener la curación transmural (CT) mediante un estudio que incluyó a 214 pacientes con EC con una enterografía RMN y una colonoscopia realizada dentro de un intervalo de 6 meses. Los pacientes se clasificaron en CT (RMN y colonoscopia inactiva), CM (RMN activa con colonoscopia inactiva) o sin curación (colonoscopia activa). Se evaluaron la necesidad de cirugía, el ingreso hospitalario y el

aumento de la administración de medicación a los 12 meses de seguimiento. Como resultados se informó que los pacientes con CT presentaron tasas más bajas de ingreso hospitalario, requerimiento de medicamentos y cirugía que los pacientes con CM o sin curación. En el análisis de regresión logística, la remisión endoscópica (OR 0.33, IC 95% [0.178-0.614], p<0.001) y la remisión identificada por RMN (OR 0.270, IC 95% [0.130-0.564], p<0.001) se asociaron independientemente a una menor probabilidad de alcanzar cualquier resultado desfavorable (ver Cuadro 5). De este modo, los autores concluyeron en que la CT estaría asociada a mejores resultados a largo plazo en la EC y puede ser un objetivo más adecuado que CM.

Beneficios clínicos a largo plazo con respecto a cirugía, ingresos hospitalarios y escalamiento terapéutico

Cuadro

La cicatrización completa de todas las capas intestinales evaluadas por RMN y endoscopia está asociada a mejores resultados a largo plazo en el tratamiento de EC Sin internaciones hospitalarias

Sin cirugía 1.00

Sobrevida %

0.97 p<0.05

0.94

1.00

0.95

0.90

p<0.05 p=0.008

0.85

0.91

Sin escalamiento terapéutico

1.00

0.80

0.60

0.88

0.75

0.50

0.85

0.70 0

p<0.05

0.70

p<0.001 p<0.05

0.40 0

Tiempo desde la evaluación, meses Cicatrización transmural (RMN y endoscopia normal) Cicatrización mucosa (endoscopia inactiva; RMN activa) Sin cicatrización (endoscopia activa, independientemente de RMN) Fernandes SR, et al. Infamm Bowel Dis. 2017;23:1403-9

Colitis ulcerosa La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad de inflamación crónica del colon que se manifiesta clásicamente con sangrado rectal y diarrea. Dado que la remisión clínica (RC) no es absolutamente confiable al momento de correlacionarla con la actividad endoscópica, el paradigma en el tratamiento se ha focalizado en medidas objetivas tal como lo constituye la cicatrización mucosa (CM). Adicionalmente, algunos datos indirectos sugerían que la CM se asocia a mejores resultados evidenciados por RC sostenida, RC sin corticosteroides, disminución de hospitalización y mejoría de la calidad de vida6. Frente a lo antedicho, Shah y col. realizaron una revisión sistemática y un meta-análisis para identificar y analizar los estudios que comparan los resultados a largo plazo de pacientes con CM frente a aquellos que no alcanzaban esta condición7.

Estos autores utilizaron 3 grandes bases de datos identificando trece estudios prospectivos que incluían pacientes con CU activa (n=2073) y analizaban los resultados en función de presentar CM o no, teniendo como objetivo primario la RC a largo plazo. Como se observa en el Cuadro 6, los pacientes con CM tenían un odds ratio de 4.50 para lograr una RC a largo plazo (después de al menos 52 semanas) (IC 95% 2.12-9.52), 4.15 para permanecer libre de colectomía (IC 95% 2.53– 6.81), 8.40 para lograr CM a largo plazo (IC 95% 3.13–22.53) y 9.70 para lograr remisión clínica libre de corticosteroides (IC 95% 0.94–99.67), en comparación con pacientes sin CM. De este modo, puede concluirse que la CM se asocia a resultados favorables respecto a RC a largo plazo, a evitar colectomía y a RC libre de corticosteroides, pudiéndose considerar a CM como un objetivo apropiado de la terapéutica de CU.

Asociación de CM, remisión clínica (RC), tasa de seguimiento libre de colectomía y RC libre de corticosteroides

Cuadro

La remisión endoscópica (índice endoscópico Mayo ≤1) está asociada con mejores resultados a largo plazo en CU Meta-análisis: remisión endoscópica en la primera evaluación luego de iniciar tratamiento de CU se asoció a mejores resultados a largo plazo Remisión endoscópica vs. remisión no endoscópica (Odds ratio; IC 95%) Remisión clínica a largo plazo n=1381

4.50 (2.12, 9.52)

Tasa de seguimiento libre de colectomía n=1480

4.15 (2.53, 6.81)

Cicatrización mucosa a largo plazo n=823

8.40 (3.13, 22.53)

Remisión clínica a largo plazo libre de GC n=576

9.70 (0.94, 99.67)

0.01

0.1

100

No a favor de A favor de remisión remisión endoscópica endoscópica Shah SC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:1245-55.e8

Cicatrización mucosa y riesgo de malignidad La CU de larga data es un factor de riesgo ya establecido para el desarrollo de cáncer colorrectal (CCR). Numerosos estudios observacionales han sugerido que la evidencia de inflamación de la mucosa (endoscópica o histológica) se asocia con un mayor riesgo de CCR frente a la cicatrización mucosa. Así, un estudio de Flores y col. analizó de manera sistemática los estudios destinados a identificar el efecto de la inflamación endoscópica y/o histológica sobre el riesgo de CCR y, de este modo, sugerir estrategias de vigilancia en estos casos. Este trabajo, analizando 6 estudios que cumplían los criterios de inclusión, incorporaron

resultados de 1443 pacientes en quienes la proporción de CCR fue de 3.5 (IC 95% 2.6-4.8, p<0.001) en aquellos con cualquier inflamación de la mucosa y 2.6 (IC 95% 1.5-4.5, p=0.01) en aquellos con histología inflamación, en comparación con aquellos con curación de la mucosa8. Así, los autores concluyeron que la presencia de evidencia objetiva de inflamación de la mucosa durante el seguimiento en pacientes con CU se asocia con un mayor riesgo de CCR respecto a aquellos que exhibían curación mucosa, debiendo considerarse esta condición en las pautas sobre intervalos de vigilancia para estos pacientes (ver Cuadro 7).

Odds ratio agrupado para CCR en función de presencia de inflamación histológica

Cuadro

La inflamación histológica incrementa el riesgo de cáncer colorrectal en colitis ulcerosa (meta-análisis) OR agrupadas de neoplasia colorrectal si existe inflamación histológica Estudio

Odds ratio (IC 95%)

Peso %

Gupta etal, 2007

3.00 (1.42, 6.36)

21.60

Rubin et al, 2013

2.56 (1.45, 4.53)

26.11

Rutter et al, 2004

6.30 (1.22, 32.53)

8.54

Nieminen et al, 2014

8.50 (1.44, 50.29)

7.54

Korelitz et al, 2014

1.50 (1.40, 1.60)

36.21

Overall (I2=69.2%; p=0.011)

2.58 (1.49, 4.46)

100.00

0.1

0.5

10 Flores BM, et al. Gastrointest Endosc. 2017;88:1006-11.

Remisión histológica en terapias biológicas Entre los medicamentos que se utilizan en CU cuando fallan los tratamientos convencionales (aminosalicilatos, inmunomoduladores orales y corticosteroides) incluyen medicamentos biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) (infliximab, adalimumab y golimumab) y vedolizumab, un anticuerpo anti-integrina.

mayor de pacientes en el grupo de vedolizumab que en el grupo de adalimumab (31.3% vs. 22.5%, diferencia de 8.8 puntos porcentuales, IC 95% 2.5-15.0, p=0.006), al igual que la mejoría endoscópica (39.7% vs. 27.7%, diferencia de 11.9 puntos porcentuales, IC 95% 5.3-18.5, p<0.001).

La efectividad comparativa de medicaciones biológicas fue el objetivo de VARSITY9, un estudio aleatorizado, doble ciego, de Fase 3b, realizado en 245 centros de 34 países, en el cual se comparó vedolizumab con adalimumab en adultos con CU de moderada a severamente activa. Así, los pacientes fueron asignados para recibir infusiones de 300 mg de vedolizumab el día 1 y en las semanas 2, 6, 14, 22, 30, 38 y 46 (más inyecciones de placebo) o inyecciones subcutáneas de 40 mg de adalimumab, con un total dosis de 160 mg en la semana 1, 80 mg en la semana 2 y 40 mg cada 2 semanas a partir de entonces hasta la semana 50 (más infusiones de placebo).

En cuanto al análisis de los cambios anátomo-patológicos, se observó una actividad histológica mínima de la enfermedad según lo indicado por un puntaje de Geboes inferior a 3.2 en la semana 52 en el 33.4% de los pacientes en el grupo de vedolizumab y en el 13.7% en el grupo de adalimumab (diferencia de 19.6 puntos porcentuales, IC 95% 13.8-25.5). Asimismo, se reportó una actividad histológica mínima según lo indicado por una puntuación del índice de histopatología de Robarts (IHR) inferior a 5 en la semana 52 en el 42.3% de los pacientes en el grupo de vedolizumab y en el 25.6% en el grupo de adalimumab (diferencia de 16.6 puntos porcentuales, IC 95% 10.0-23.1) (ver Cuadro 8).

Así, se incluyeron un total de 769 pacientes quienes recibieron al menos una dosis de vedolizumab (383 pacientes) o adalimumab (386 pacientes). En la semana 52, se observó remisión clínica en un porcentaje

De este modo, vedolizumab demostró ser superior a adalimumab en el logro de la remisión clínica y la mejoría endoscópica e histológica.

Cambios histológicos mínimos en la semana 52

Cuadro

La ausencia de enfermedad histológica activa en la semana 52 fue significativamente mayor en pacientes que recibieron vedolizumab vs. adalimumab (VARSITY) Vedolizumab 300 mg IV cada 8 semanas

Adalimumab 40 mg SC cada 2 semanas

IHR<5

Score Geboes <3.2 ∆= 19.6% (IC 95% 13.8% 25.5%)

∆= 16.6% (IC 95% 10.0% 23.1%)

33.4

13.7 383

386

Pacientes %

42.3 40

25.6 20

383

386 Sands BE, et al. N Engl J Med 2019,381;1215-26.

Eliminación (clearance) de la enfermedad: un nuevo concepto en CU El tratamiento de CU, más allá de la curación endoscópica, ha mostrado una reducción de recaídas e internaciones a partir la adopción de la remisión histológica en la práctica clínica y los protocolos de investigación. La colitis ulcerosa ahora se considera una enfermedad progresiva dado los riesgos de extensión proximal, estenosis, pseudopoliposis, dismotilidad intestinal, disfunción anorrectal, colectomía, hospitalización, cáncer colorrectal y discapacidad. Por la antedicho, el concepto recientemente desarrollado por Danese y col. denominado “eliminación de la enfermedad” resulta

atractivo10. Estos autores han sugerido que el “clearance” de esta patología tiene claramente como objetivo final a la remisión sintomatológica, endoscópica e histológica. Finalmente, debe mencionarse que el concepto de “eliminación” de la enfermedad en CU necesitará una definición estandarizada y validada y posiblemente evolucionará más allá de la curación histológica a la curación molecular con restauración de vías moleculares específicas involucradas en la etiopatogenia de la enfermedad utilizando medicamentos dirigidos a pasos fisiopatológicos específicos de cada paciente.

European Crohn's and Colitis Organisation

Referencias: 1. Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P, Cortot A. Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2011; 140: 1785–1794 2. De Cruz P, Kamm MA, Prideaux L, Allen PB, Moore G. Mucosal healing in Crohn’s disease: a systematic review. Inflamm Bowel Dis 2013; 19: 429–444 3. Shah SC, Colombel JF, Sands BE, Narula N.Systematic review with metaanalysis: mucosal healing is associated with improved long-term outcomes in Crohn’s disease.Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(3):317-333. 4. Weinstein-Nakar I, Focht G, Church P y col. Associations Among Mucosal and Transmural Healing and Fecal Level of Calprotectin in Children With Crohn’s Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018;16:1089–1097 5. Fernandes, S.R.; Rodrigues, R.V.; Bernardo S y col. Transmural Healing Is Associated with Improved Long-term Outcomes of Patients with Crohn’s Disease. Inflammatory Bowel Diseases 2017; 23: 14031409 6. Lichtenstein, G.R. and Rutgeerts, P. Importance of mucosal healing in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2010; 16: 338–346 7. Shah S, Colombel JF, Sands BE, Narula N. Mucosal Healing Is Associated With Improved Long-term Outcomes of Patients With Ulcerative Colitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Sep;14(9):1245-1255 8. Flores BM, O’Connor A, Moss AC. Impact of mucosal inflammation on risk of colorectal neoplasia in patients with ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis.Gastrointest Endosc. 2017 Dec;86(6):1006-1011. 9. Sands BE, Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr ,y col. Vedolizumab versus Adalimumab for Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis. N Engl J Med. 2019;381(13):1215-1226. 10. Danese S, Roda G, Peyrin-Biroulet L. Evolving therapeutic goals in ulcerative colitis: towards disease clearance. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020;17(1):1-2.

Revista de divulgación científica, de distribución gratuita y dirigida a profesionales de la salud. Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Las opiniones de este artículo pertenecen a los autores y conferencistas y no reflejan recomendaciones o sugerencias del laboratorio patrocinante. Resumen elaborado por el staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio. Imágen de tapa: shutterstock.com

Material exclusivo para el médico

INFORMACIÓN PARA PRESCRIBIR versión corta

Takeda S.A.S Calle 64 no. 93-11 Bogotá, Colombia Takeda S.A.S

Material exclusivo para el médico.

C-APROM/CO//0140

ENTYVIO® (vedolizumab). Cada vial contiene 300 mg de vedolizumab. Indicaciones: Colitis ulcerativa: Vedolizumab está indicado para el tratamiento en pacientes adultos con colitis ulcerativa activa moderada a grave, que hayan tenido una respuesta inadecuada, presenten pérdida de respuesta o sean intolerantes a INFORMACIÓN PARA PRESCRIBIR versión corta corticosteroides, inmunomoduladores o a un antagonista del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). Enfermedad de Crohn: Vedolizumab está indicado para el tratamiento en pacientes adultos de la enfermedad de Crohn activa moderada a grave, que hayan tenido respuesta inadecuada, presenten pérdida de Colitis respuesta o sean ENTYVIO® (vedolizumab). Cada vial una contiene 300 mg de vedolizumab. Indicaciones: ulcerativa: intolerantes a corticosteroides, inmunomoduladores o a un antagonista del factor de necrosis tumoral Vedolizumab está indicado para el tratamiento en pacientes adultos con colitis ulcerativa activa moderada alfa a (TNFα). especiales de pacientes: Pacientes pediátricos: Norespuesta se ha estudiado la seguridad grave, Poblaciones que hayan tenido una respuesta inadecuada, presenten pérdida de o sean intolerantes a y eficacia de vedolizumab en niños de 0 a 17 años de edad. Pacientes de edad avanzada: No es necesario corticosteroides, inmunomoduladores o a un antagonista del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). Enfermedad el ajuste de la dosis en pacientes de la tercera Los análisis farmacocinéticos la población que de Crohn: Vedolizumab está indicado para eledad. tratamiento en pacientes adultos de lade enfermedad de mostraron Crohn activa la moderada edad no tiene efecto. Pacientes con insuficiencia renal o hepática: Vedolizumab no se ha estudiado a grave, que hayan tenido una respuesta inadecuada, presenten pérdida de respuesta o seanen pacientes cona corticosteroides, insuficiencia renal o hepática. Contraindicaciones: intolerantes inmunomoduladores o a un antagonista delHipersensibilidad factor de necrosis(como tumoraldisnea, alfa (TNFα). Poblaciones especiales de pacientes: Pacientesen pediátricos: No se ha estudiado la seguridad y a broncoespasmo, urticaria, enrojecimiento facial y aumento la frecuencia cardíaca) al principio activo o eficacia niños de 0 a y17Advertencias: años de edad.Entyvio® Pacientesdebe de edad avanzada: Nopor es un necesario el alguno de de losvedolizumab excipientes. en Precauciones ser administrado profesional de la dosis en pacientes de la reacciones tercera edad. análisis farmacocinéticos la población que se deajuste la salud preparado para controlar deLos hipersensibilidad incluyendodeanafilaxis, en mostraron caso de que la edad no Pacientes con insuficiencia renal o hepática: Vedolizumab no se ha estudiado en se presenten. Se tiene debeefecto. disponer de un monitoreo y soporte médico apropiado para su uso inmediato cuando pacientesEntyvio®. con insuficiencia renal o hepática. Contraindicaciones: Hipersensibilidad (como disnea, administra Se debe monitorizar a los pacientes durante la infusión y hasta que ésta esté completa. broncoespasmo, urticaria, enrojecimiento facial y aumento en la frecuencia principio activo o ade Durante los ensayos clínicos, se notificaron reacciones relacionadas con lacardíaca) infusión al(RRI) y reacciones alguno de los excipientes. Precauciones y Advertencias: Entyvio® debe ser administrado por un profesional hipersensibilidad, la mayoría con una gravedad de leve a moderada. Si se presenta una RRI grave, una reacción de la salud preparado para controlar reacciones de hipersensibilidad incluyendo anafilaxis, en caso deeque se anafiláctica u otra reacción grave, se debe interrumpir la administración de Entyvio® inmediatamente iniciarse presenten. Se debe disponer de un monitoreo y soporte médico apropiado para su uso inmediato cuando se el tratamiento adecuado (por ejemplo, epinefrina y antihistamínicos). Si se produce una RRI de leve a moderada, administra Entyvio®. Se debe monitorizar a los pacientes durante la infusión y hasta que ésta esté completa. puede interrumpirse la infusión o disminuir su velocidad, e iniciar un tratamiento adecuado. Una vez que Durante los ensayos clínicos, se notificaron reacciones relacionadas con la infusión (RRI) y reacciones de desaparezca la RRI leve a moderada, continúe con la infusión. Los médicos deben considerar un pre tratamiento hipersensibilidad, la mayoría con una gravedad de leve a moderada. Si se presenta una RRI grave, una reacción (por ejemplo, con antihistamínicos, hidrocortisona y/o paracetamol) antes de la siguiente infusión en el caso de anafiláctica u otra reacción grave, se debe interrumpir la administración de Entyvio® inmediatamente e iniciarse pacientes con antecedentes de RRI leves a moderadas por administración de Entyvio®, con el objetivo de el tratamiento adecuado (por ejemplo, epinefrina y antihistamínicos). Si se produce una RRI de leve a moderada, reducir al mínimo los riesgos. Potencial aumento del riesgo de infecciones oportunistas o infecciones para las puede interrumpirse la infusión o disminuir su velocidad, e iniciar un tratamiento adecuado. Una vez que que el intestinola RRI funciona una continúe barrera defensora. El Los tratamiento Entyvio® noundebe iniciarse en desaparezca leve acomo moderada, con la infusión. médicos con deben considerar pre tratamiento pacientes con infecciones graves activas como tuberculosis, sepsis, citomegalovirus, listeriosis e (por ejemplo, con antihistamínicos, hidrocortisona y/o paracetamol) antes de la siguiente infusión en elinfecciones caso de oportunistas, hasta que dicha infección esté acontrolada. los médicosdedeben considerar interrupción pacientes con antecedentes de RRI leves moderadasAdemás, por administración Entyvio®, con ellaobjetivo de temporal tratamiento en pacientes que desarrollen una infección graveoportunistas durante el tratamiento con reducir del al mínimo los riesgos. Potencial aumento del riesgo de infecciones o infeccionescrónico para las Entyvio®. Se debe tener precaución al considerar el uso de vedolizumab en pacientes con una infección grave que el intestino funciona como una barrera defensora. El tratamiento con Entyvio® no debe iniciarse en crónica controlada o antecedentes de infecciones recurrentes graves. Se debe monitorear cerca a los pacientes con infecciones graves activas como tuberculosis, sepsis, citomegalovirus, listeriosis de e infecciones pacientes en busca de infecciones, antes, durante y después del tratamiento. No se han reportado casos de oportunistas, hasta que dicha infección esté controlada. Además, los médicos deben considerar la interrupción LMP en losdelestudios clínicos del Entyvio®. Sin embargo, los profesionales del cuidado de la crónico salud deben temporal tratamiento en pacientes que desarrollen una infección grave durante el tratamiento con monitorear losdebe pacientes tratados con vedolizumab en de busca de la aparición o empeoramiento de cualquier Entyvio®.aSe tener precaución al considerar el uso vedolizumab en pacientes con una infección grave crónica controlada o antecedentes de infecciones recurrentes graves. Se debe dese cerca a los Si signo o síntoma neurológico y deben considerar remitir al paciente al neurólogo en monitorear caso de que presente. antes,temporalmente durante y después del tratamiento. No se han casos de sepacientes sospechaen debusca LMP, de se infecciones, debe suspender el tratamiento con Entyvio®. Si reportado se confirma, se debe LMP en definitivamente los estudios clínicos del Entyvio®. Sin embargo, los profesionales delmayor cuidado la saludcon deben suspender el tratamiento. El riesgo de neoplasias malignas es en de pacientes colitis monitorear a los pacientes en busca de la aparición o empeoramiento ulcerativa y enfermedad de tratados Crohn. con Los vedolizumab medicamentos inmunomoduladores pueden aumentardeelcualquier riesgo de signo o síntoma neurológico deben considerar al paciente en caso de de quevedolizumab se presente. Si neoplasias malignas. No se ydispone de datosremitir clínicos sobre al el neurólogo uso concomitante con se sospecha de LMP, se debe suspender temporalmente el tratamiento con Entyvio®. Si se confirma, se debe inmunosupresores biológicos. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Entyvio® en dichos pacientes. Antes de suspender definitivamente el tratamiento. El riesgo de neoplasias malignas mayor pacientes con colitis iniciar el tratamiento con Entyvio®, todos los pacientes deben tener al día es todas las en vacunas recomendadas. ulcerativa y enfermedad de Crohn. Los medicamentos inmunomoduladores pueden aumentar el riesgo de Reacciones Adversas: Nasofaringitis, bronquitis, infección del tracto respiratorio superior, influenza, sinusitis, neoplasias malignas. No se dispone de datos clínicos sobre el uso concomitante de vedolizumab con cefalea, dolor oro faríngeo, tos, náuseas, sarpullido, prurito, artralgia, dolor de espalda, dolor en extremidades, inmunosupresores biológicos. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Entyvio® en dichos pacientes. Antes de pirexia. Presentación Comercial: Caja x 1 vial de 20mL. Registro Sanitario: INVIMA 2016M-0016873. Venta iniciar el tratamiento con Entyvio®, todos los pacientes deben tener al día todas las vacunas recomendadas. bajo fórmula médica. Información para prescribir versión completa disponible a solicitud en la Dirección Médica Reacciones Adversas: Nasofaringitis, bronquitis, infección del tracto respiratorio superior, influenza, sinusitis, de Takeda SAS. Tel. (571) 430 6195. Versión para prescribir versión corta basada en 150505 CCDS 1.0. cefalea, dolor oro faríngeo, tos, náuseas, sarpullido, prurito, artralgia, dolor de espalda, dolor en extremidades, pirexia. Presentación Comercial: Caja x 1 vial de 20mL. Registro Sanitario: INVIMA 2016M-0016873. Venta bajo fórmula médica. Información para prescribir versión completa disponible a solicitud en la Dirección Médica de Takeda SAS. Tel. (571) 430 6195. Versión para prescribir versión corta basada en 150505 CCDS 1.0.