Secuenciación en cáncer de próstata resistente a la castración metastásico: optimizando para prolongar la sobrevida global
- Cápsula 5 -
Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la conferencia dictada por el del Dr. Juan Pablo Sade, Oncólogo Clínico del Instituto Alexander Fleming, Hospital Universitario Austral y del Sanatorio Británico de Rosario.
Secuenciación en cáncer de próstata resistente a la castración metastásico: optimizando para prolongar la sobrevida global Para discutir el manejo actual del cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPCRm) debemos saber de dónde venimos y poner en contexto histórico todas las alternativas de tratamientos que se tienen en la actualidad. En el año 2004, con la aparición de los estudios SWOG 99161 y el TAX3272, surge la medicina basada en la evidencia en cáncer de próstata, docetaxel es el primer medicamento que logra prolongar la supervivencia global de los pacientes con CPCRm. A pesar de esto el promedio de vida de un paciente es ese momento era apenas de 18 meses. Con esta nueva alternativa de tratamiento se crearon 3 espacios artificiales, los pacientes tratados con docetaxel, y el espacio pre y post docetaxel. Si nos situamos en el año 2014, luego de 10 años de la publicación de estos estudios, se puede observar que la supervivencia de los pacientes con CPCRm pasa de ser 18 meses a 36 meses, gracias a la utilización y secuencia de medicamentos con utilidad en esta situación, justamente la supervivencia demostrada en el estudio PREVAIL3, con enzalutamida en la etapa pre docetaxel (ver Cuadro 1). Llegamos a la situación actual donde se dispone de un menú de opciones, con muchos medicamentos que pueden utilizarse tanto antes como después de la quimioterapia, con una excepción en cabazitaxel4, un medicamento que queda para el final.
Un hecho importante a tener en cuenta es saber cuándo la enfermedad se ha hecho resistente al tratamiento y, por ende, cuándo debemos rotar el tratamiento en CPCRm. Los pacientes van a tener 3 etapas en la progresión, la primera es bioquímica, la segunda es la progresión radiográfica y la tercera es la progresión sintomática o progresión clínica. Es en la segunda etapa, o si se combinan 1 y 3 (elevación del PSA y progresión clínica), cuando se debe rotar el tratamiento, no solo cuando se eleva el PSA. Para elegir el mejor tratamiento y la mejor secuencia, se puede dividir a los pacientes en tres grupos. El primer grupo, aquellos con una enfermedad de más gravedad, son los que debutan con metastástasis y alto volumen de enfermedad. En esta situación se dispone de 7 estudios que demuestran que docetaxel, abiraterona, enzalutamida y apalutamida utilizados en la etapa sensible a la castración prolongan la supervivencia global. Luego, cuando los pacientes progresen a la situación de CPCRm, se irá a utilizar una terapéutica que no tenga resistencia cruzada. Si recibió docetaxel recibirá hormonas, si recibió hormonas recibirá docetaxel, siendo el radium 223 también una opción (en pacientes CPCRm con compromiso óseo exclusivo). La mayoría de los pacientes corresponden al segundo grupo, los que recibieron tratamiento para el tumor
primario, luego de esto recibieron terapia de deprivación androgénica (TDA) y progresan lentamente, habitualmente están apenas sintomáticos, están con valores de testosterona en castración más de un año y no tienen enfermedad visceral (o la tienen en bajo volumen). En estos pacientes es donde los estudios COU 3025 con abiraterona y el estudio PREVAIL3 con enzalutamida demostraron prolongar la supervivencia global, siendo también radium 223 una opción de acuerdo a los resultados del estudio ALSYMPCA. Cabe destacar una diferencia fundamental entre el COU 302 y el PREVAIL, la cual es que este último sí incluyó pacientes con enfermedad visceral (10% de los pacientes incluidos). El tercer grupo corresponde a los pacientes que debutaron con enfermedad localizada y luego, bajo TDA, progresaron a enfermedad metastásica, tienen una rápida progresión con síntomas como dolor, rápida duplicación del PSA, metástasis viscerales o bulky ganglionares o un Gleason muy alto en el primario y un PSA bajo (signos de una la presencia de un tumor indiferenciado). Este grupo de pacientes fueron los incluidos
en los estudios pivotales TAX 327 y SWOG 9916 con docetaxel y deben ser tratados con quimioterapia. Lo más común es que haya una buena respuesta a la quimioterapia y, si esto es así, es posible tratarlos con las hormonas que no se utilizaron previamente con evidencia en los estudios COU 3016 (con abiraterona) y AFFIRM7 (con enzalutamida) así como radium 223, ya que el estudio ALSYMPCA8 incluyó pacientes tanto en la etapa pre docetaxel como en la etapa post docetaxel. El otro escenario es el grupo de pacientes que tienen enfermedad refractaria a la quimioterapia, con muy mala respuesta y progresan rápidamente. El estudio más enriquecido con este tipo de pacientes es el estudio TROPIC4, con cabazitaxel, siendo esta la mejor opción para este subgrupo. El estudio CARDS9, presentado en ESMO del 2019, refuerza la idea de que cabazitaxel es la mejor opción en una tercera línea de tratamiento, luego de hormonas de nueva generación con abiraterona y enzalutamida y luego de docetaxel (ver Cuadro 2).
Progreso en el tratamiento del cáncer de próstata resistente a la castración metastásico Abiraterona (post quimioterapia)
Cuadro
Abiraterona (pre quimioterapia)
Enzalutamida (post quimioterapia)
SG 18.9 meses Docetaxel
1
SG 35.3 meses Enzalutamida (pre quimioterapia)
Cabazitaxel
Mitoxantrona 2004
2010
2011
2012
2013
2014
Sipuleucel-T
Ácido zoledrónico
Denosumab
Radium-223 Adaptado de Fred Saad at Genitourinary Cancers Symposium 2016
En el futuro próximo se deberá agregar dos situaciones a este algoritmo, el cuadro de testear genes de la recombinación homóloga, ya que olaparib ha sido aprobado recientemente por la FDA para pacientes con estas mutaciones y, por otro lado, la utilización de
radiofármacos como lutecio PSMA ha demostrado ser una opción válida en comparación con cabazitaxel, y seguramente va utilizar un lugar importante en esa tercera línea.
Algoritmo de tratamiento del cáncer de próstata metastásico Cáncer Próstata metastásico
Alto volumen o M1 de novo TDA + docetaxel TDA + abiraterona/enzalutamida /apalutamida CPRC Radium 223 abiraterona o enzalutamida cabazitaxel
Cuadro
2
TDA CPRC
Asintomático
Dolor
Sensibilidad TDA + 1 año
Rápida progresión (PSA DT)
NO mets visceral
Mts visceral o bulky ganglionar
2da línea: abiraterona o enzalutamida
Gleason alto -PSA bajo
Testear iPARP
Radium + DES o cortic
DOCETAXEL Rápida progresión o NO respuesta
Buena respuesta No 2da línea o abiraterona prolongado
Mts óseas
Abiraterona o enzalutamida
Abiraterona o enzalutamida previos
Radium 223
CABAZITAXEL
CABAZITAXEL
PSMA Lutecio
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Revista de divulgación científica, de distribución gratuita y dirigida a profesionales de la salud. El contenido de este trabajo representa un análisis, revisión bibliográfica y síntesis editorial. Los conceptos y conclusiones pertenecen a los autores y no representa las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante. La información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen sólo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Resumen elaborado por el Staff de Circle Press.
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