Utilidad y valor de las herramientas de evaluaciรณn de sangrado en el estudio de las alteraciones de la coagulaciรณn Cรกpsula 6
Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la conferencia dictada por la Dra. Aura Milena Reina Soler, Profesora Hemostasia Universidad de Ciencias de la Salud, Universidad Militar, Bogotá, Colombia.
Utilidad y valor de las herramientas de evaluación de sangrado en el estudio de las alteraciones de la coagulación
Cápsula 6
Utilidad y valor de las herramientas de evaluación de sangrado en el estudio de las alteraciones de la coagulación Los sangrados excesivos de diferentes orígenes son el primer orientador ante la sospecha de una alteración de la coagulación, estos sangrados pueden provenir de las fallas de la función plaquetaria, la enfermedad de von Willebrand o deficiencias de factores de la coagulación. Sin embargo, los sangrados suelen ser subjetivos en el tiempo y dependerán de una completa evaluación clínica y anamnesis dentro de un amplio diagnóstico diferencial1. Múltiples sangrados como la menorragia, la epistaxis y el sangrado quirúrgico han sido también observados en población normal, así como algunos componentes genéticos y polimorfismos también han sido determinados2. Gracias a este comportamiento es necesario establecer una aproximación a la verdadera tendencia hemorrágica por varias razones: predecir el riesgo hemorrágico, mejorar la precisión diagnóstica, disminuir la realización de pruebas especiales no justificadas, establecer los mecanismos de prevención necesarios y determinar las mejores opciones de tratamiento2. Durante varios años se han realizado diferentes publicaciones que demuestran la necesidad de estandarizar cuestionarios de sangrado que permitan discriminar los individuos con una marcada sintomatología bajo parámetros cuantitativos orientadores de las conductas de estudio. Las investigaciones publicadas realizadas en individuos sanos y con clínica hemorrágica han determinado diferentes sensibilidades y especificidades en herramientas conocidas como Bleeding Assessment Tools (BATs), esta herramienta fue desarrollada por primera vez en el año 2005 por el subcomité
de estandarización de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis (SSC-ISTH) para la definición de sangrado mucocutáneo relevante en Enfermedad de von Willebrand (EVW)3. Cuestionarios posteriores como Vicenza intentaron mejorar la sensibilidad con la ampliación del score y la inclusión de intervenciones clínicas significativas como la reposición de factor y el control del sangrado quirúrgico, versión utilizada en el 2006 para el estudio europeo multicéntrico de marcadores clínicos y moleculares para la EVW Tipo 1 (MCMDM-1 VWD). En el año 2009, el comité pediátrico de la ISTH estableció el cuestionario para esta población Pediatric Bleeding Questionnaire (PBQ), mientras que en el 2010 se condensa el cuestionario BAT para ser desarrollado en un tiempo máximo de 20 minutos, con una versión web disponible en https://bh.rockefeller. edu/ISTH-BATR/4. Los valores anormales en el score de la ISTH-BAT han sido definidos como ≥3 en niños, ≥4 para hombres adultos y ≥6 para mujeres adulta5. El cuestionario de sangrado pretende evaluar la frecuencia y severidad de la hemorragia en órganos específicos que incluyen piel, nariz, cavidad oral, sistema gastrointestinal y urogenital, articulaciones, músculos, sangrado asociado a lesiones menores, procedimientos dentales, cirugía, requerimientos de transfusión, sangrados por medicamentos que afectan la hemostasia e historia familiar6. Herramientas específicas han sido diseñadas, el Pictorial Bleeding Assessment Chart (PBAC) para el seguimiento al sangrado menstrual como uno de los mayores síntomas reportados por las mujeres en la que
se considera el número de tampones o toallas íntimas, la cantidad de sangrado y la presencia de coágulos en un ciclo menstrual. Un puntaje superior a 100 se considera incluyente y clínicamente relevante con un sangrado de más de 80 mL de pérdida de sangre menstrual, conocida como menorragia7. Más recientemente un nuevo cuestionario de 11 preguntas ha sido descrito en mujeres con PBAC >100 y exámenes pélvicos normales con historia familiar previa y deficiencia de hierro que mejoraron la sensibilidad hasta el 95%8. La población pediátrica tiene un especial comportamiento de la fisiología de la coagulación que normaliza entre los 6 meses y los 15 años en donde particularmente la epistaxis y los hematomas son frecuentes9. Las presentaciones hemorrágicas difieren de los adultos y podrían no ser reconocidas en deficiencias leves hasta la menarquia en las mujeres o ante retos hemostáticos importantes, por lo cual, en esta población es más relevante el sangrado de cordón umbilical y el sangrado en la circuncisión2. Un sistema de score de epistaxis (ESS) fue publicado, desarrollado en menores con sangrado frecuente y duradero, con historia familiar de diátesis hemorrágica, anemia, deficiencia de hierro, cauterización nasal y pruebas de coagulación anormales10.
BATs son una herramienta de gran valor en la identificación de sangrados anormales tanto en adultos como en menores. La utilidad clínica de las herramientas de evaluación de sangrado debe ser ejecutada en el contexto específico de la investigación primaria ante una sospecha de un desorden congénito de la coagulación con lo cual se busca estandarizar y orientar las actuaciones, el enfoque diagnóstico y la severidad. Los estudios deben ser evaluados teniendo en cuenta las particularidades de sensibilidad, los síntomas hemorrágicos incluidos y los potenciales sesgos calculando la puntuación de sangrado (Bleeding Score “BS”) consistente con los reportes de laboratorio11. Es importante mencionar que la predicción o NO del sangrado es difícil en un esquema heterogéneo de alteraciones de la coagulación, por lo cual en la actualidad aun es un reto la estandarización de las herramientas bajo la consideración de la afinidad y ocupación en la práctica clínica, la utilidad de las preguntas y su objetivo discriminatorio de enfermedad.
Una versión auto-administrada de la ISTH-BAT parece ser comparable a la administrada por los clínicos especialmente en mujeres con EVW, herramienta también aplicable a la población pediátrica12.
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